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B978-3-437-44080-9.00005-2

10.1016/B978-3-437-44080-9.00005-2

978-3-437-44080-9

Knochen und Gelenke der unteren Extremität, Membrium inferius, rechts. Ansicht von ventral.

Traglinie des Beins (mikulicz-Linie). BeinTraglinie (Mikulicz-Linie)Ansicht von ventral. Normales Kniegelenk (links), Genu valgum (Mitte) und Genu varum (rechts).

Becken (Pelvis). Ansicht von ventral kranial.

Becken, Pelvis.

  • a

    Becken einer Frau.

  • b

    Becken eines Mannes.

Hüftbein, Os coxae, rechts. Ansicht von ventral.

Hüftbein, Os coxae, rechts. Ansicht von lateral.

Gelenke und Bänder des Beckens. Ansicht von ventral.

Gelenke und Bänder des Beckens. Ansicht von dorsal.

Gelenke und Bänder des Beckens im Mediansagittalschnitt. Ansicht von medial.

Oberschenkelknochen, Femur, rechts. a Ansicht von ventral, b Ansicht von dorsal.

Proximales Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts. a Darstellung des CCD-Winkels, Ansicht von dorsal. b Darstellung des Antetorsionswinkels, Ansicht von proximal.

Schnitt durch das proximale Ende des Oberschenkelknochens, Femur, rechts. Darstellung der Spongiosastruktur und des CCD-Winkels. a Coxa valga. b Coxa vara. „Zugbündel“, „Druckbündel“

Hüftgelenk, Articulatio coxae,HüftgelenkArticulatio(-nes)coxae mit Bändern, rechts. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Blutversorgung des Hüftgelenks, HüftgelenkBlutversorgungArticulatio coxae, rechts. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Bewegungsumfang im Hüftgelenk. HüftgelenkBewegungsumfanga Extension/Flexion. b Abduktion/Adduktion. c, d Außenrotation/Innenrotation.

Ventrale Muskeln des Hüftgelenks. Ansicht von ventral.

Dorsolaterale Muskeln des Hüftgelenks. Ansicht von dorsal. a Oberflächliche Schicht. b Tiefe Schicht.

Pelvitrochantäre Muskeln. Ansicht von dorsal.

Adduktoren des Hüftgelenks. Ansicht von ventral.

Knochen des Unterschenkels und Gelenkverbindungen. UnterschenkelGelenkverbindungenAnsicht von ventral.

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts. Ansicht von ventral.

[E460]

Kniegelenk, Articulatio genus, rechts. Ansicht von medial. a Streckstellung b Beugestellung.

Schematische Darstellung der Gelenkkapsel des Kniegelenks. Ansicht von proximal.

[L126]

Klinische Untersuchung eines Kniegelenkergusses. Ansicht von lateral.

[L126]

Menisken, Menisci. Ansicht von proximal.

Blutversorgung der Menisken. a Aufsicht. b Querschnitt. b

[L126]

Läsionen des Innenmeniskus. InnenmeniskusVerletzungenAnsicht von proximal.

[L126]

Kreuzbänder, Ligg. cruciata, rechts. Ansicht von ventral in Kniebeugestellung.

Seitenbänder, Ligg. collateralia, rechts. Ansicht von ventral.

Bursen des Kniegelenks, rechts. Ansicht von lateral.

Bewegungsumfang im Kniegelenk. a Extension/Flexion. b Außenrotation/Innenrotation. c Verschiebung der Transversalachse.

Stabilisierung des Kniegelenks KniegelenkStabilisierungdurch Kreuz- und Kollateralbänder, rechts. Ansicht von ventral. Angespannte Bandanteile sind rot dargestellt. a Streckstellung. b Beugestellung.

[L126]

Klinische Tests zur Untersuchung der Bandfunktionen am Kniegelenk. a Untersuchung des vorderen Kreuzbandes (Schubladenzeichen). b Untersuchung des Innenbands.

[L126]

Ventrale Muskeln des Kniegelenks, rechts. Ansicht von ventral. a M. quadriceps femoris. b M. sartorius.

Dorsale Muskeln des Kniegelenks, rechts. Ansicht von dorsal.

Skelett des Fußes, rechts. a Ansicht von dorsal. b Ansicht von plantar.

Oberes Sprunggelenk mit Bändern, rechts. Ansicht von medial.

Oberes Sprunggelenk mit Bändern, rechts. Ansicht von lateral.

WEBER-Klassifikation Weber-FrakturenFibulafrakturenWeber-KlassifikationFibulafrakturen mit Beteiligung des oberen Sprunggelenks. Von Sprunggelenk(e)oberesFrakturenlinks nach rechts WEBER-A-, WEBER-B- und WEBER-C-Fraktur.

Unteres Sprunggelenk, distale Gelenkfläche, rechts. Ansicht von proximal.

Achsen und Bewegungsumfänge von oberem und unterem Sprunggelenk.

a Dorsalextension/Plantarflexion. b Pronation/Supination und Eversion/Inversion. c Achsen von OSG und USG.

Bewegungsumfänge der Zehengelenke. FußgelenkeBewegungsumfanga Abduktion/Adduktion. b Dorsalextension/Plantarflexion.

Distaler Fuß mit Hallux valgus, rechts. Ansicht von dorsal.

[L126]

FußgewölbeKnochenKnochen des Fußgewölbes, rechts. a Ansicht von dorsal. b Ansicht von plantar.

Längsgewölbe des Fußes, rechts. Ansicht von medial.

[L126]

Quergewölbe des Fußes, rechts.

[L126]

Wirkung der Muskeln des Unterschenkels auf die Sprunggelenke. Ansicht von dorsal. Verlauf der Endsehnen zur Achse des oberen Sprunggelenks (links) und des unteren Sprunggelenks (rechts).

[L126]

Ventrale Gruppe der Muskeln des Unterschenkels, rechts. Ansicht von ventral.

Laterale Gruppe der Muskeln des Unterschenkels, rechts. UnterschenkelmuskelnlateraleAnsicht von lateral.

Dorsale Gruppe der Muskeln des Unterschenkels, rechts. Ansicht von dorsal. a Oberflächliche Plantarflexoren. b Tiefe Plantarflexoren.

Muskeln des Fußrückens. Ansicht von dorsal.

Muskeln der Fußsohle,Fußsohlenmuskeln rechts. Ansicht von plantar. a Nach Entfernung der Plantaraponeurose. b Nach Entfernung des M. flexor digitorum brevis.

Hautnerven und segmentale Innervation der unteren Extremität. a HautnervenHautnervenExtremitätuntereExtremität(en)untereHautnerven, rechts, Ansicht von ventral. b Hautnerven, rechts, Ansicht von dorsal. c Dermatome, rechts, Ansicht von ventral. d Dermatome, rechts, Ansicht von dorsal.

Aufbau des Plexus lumbosacralis und Symptomatik bei Läsionen. a Tumor im Plexus lumbalis. b Läsion im Plexus sacralis.

links [L126]; rechts [L238]

Verlauf und Versorgungsgebiete der Nerven des Plexus lumbalis.

Meralgia paraesthetica.

[L238]

Verlauf und Versorgungsgebiete der Nerven des Plexus sacralis.

Verlauf des N. fibularis communis, rechts. Ansicht von lateral.

Verlauf des N. tibialis, rechts. Ansicht von dorsal.

Übersicht über die Arterien des Beins, rechts. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Arterien des Beckens, BeckenArterienrechts. Ansicht von ventral.

A. femoralis. Ansicht von ventral nach Entfernung von M. sartorius und Teilen des M. rectus femoris.

[S010-2-16]

Parietale Äste der A. iliaca interna rechts, Anastomosenregion mit Ästen der A. femoralis. Arteria(-ae)femoralisAnastomosenregionAnsicht von lateral nach Entfernung von Teilen der Mm. glutei maximus et medius.

[S010-2-16]

Arterien des Unterschenkels,UnterschenkelArterien rechts. a Ansicht von dorsal. b Ansicht von ventral.

[S010-2-16]

Arterien der Fußsohle, rechts. FußsohleArterienAnsicht von plantar. a Oberflächliche Gefäße nach Entfernung der Plantaraponeurose. b Tiefe Gefäße nach Entfernung der langen und kurzen Flexoren.

[S010-2-16]

Gliederungsprinzip des venösen Abflusses am Bein, oberflächliche und tiefe Beinvenen mit Klappen.

Venen des Beins, rechts. Ansicht von ventral.

Tiefe Beinvenenthrombose mit der möglichen Folge einer Embolie.

[L266]

Oberflächliche Lymphbahnen des Beins, rechts. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Oberflächliche Leistenlymphknoten und Einzugsgebiete, rechts.

Lacuna vasorum und Lacuna musculorum, rechts. Ansicht von ventral.

Topografie von Hüfte, Hüfte, TopografieOberschenkelTopografieKniegelenkTopografieOberschenkel und Kniegelenk, rechts. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal.

Innere weibliche Beckenmaße (Abb. 5.4a).DiameterveraDiameteranatomicaDiameterdiagonalisDiametertransversa

Tab. 5.1
Name Verlauf Größe
Diameter vera Rückseite der Symphyse bis Promontorium 11 cm
Diameter anatomica Oberrand der Symphyse bis Promontorium 11,5 cm
Diameter diagonalis Unterrand der Symphyse bis Promontorium 12,5 cm
Diameter transversa Größter querer Durchmesser zwischen den beiden Lineae terminales 13,5 cm

Bewegungsumfang im HüftgelenkHüftgelenkBewegungsumfang.

Tab. 5.2
Bewegung Bewegungsumfang
Extension/Flexion 10°–0°–130°
Abduktion/Adduktion 40°–0°–30°
Außenrotation/Innenrotation 50°–0°–40°

Funktionen der Hüftgelenksbänder.HüftgelenkBänder, FunktionenLigamentum(-a)iliofemoraleLigamentum(-a)pubofemoraleLigamentum(-a)ischiofemorale

Tab. 5.3
Bewegung Hemmung durch
Extension
  • Lig. iliofemorale

  • Lig. pubofemorale

  • Lig. ischiofemorale

Abduktion Lig. pubofemorale
Adduktion Lig. ischiofemorale
Außenrotation Lig. pubofemorale
Innenrotation Lig. ischiofemorale

Ventrale Muskeln des Hüftgelenks.PlexuslumbalisMusculus(-i)iliacusMusculus(-i)psoasmajorMusculus(-i)psoasminor

Tab. 5.4
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. iliopsoas (besteht aus M. iliacus und M. psoas major)
Plexus lumbalis (Rr. musculares)
  • M. iliacus: Fossa iliaca

  • M. psoas major:

    • oberflächliche Schicht: Seitenfläche des Körpers des XII. Brust- bis IV. Lendenwirbels, Disci intervertebrales

    • tiefe Schicht: Proc. costalis des I.–IV. Lendenwirbels

Trochanter minor Lendenwirbelsäule:
  • Lateralflexion

Hüftgelenk:
  • Flexion (wichtigster Muskel)

  • Außenrotation aus Innenrotationsstellung

M. psoas minor (inkonstanter Muskel)
Plexus lumbalis (Rr. musculares) Körper des XII. Brust- und I. Lendenwirbels Faszie des M. iliopsoas, Arcus iliopectineus Lendenwirbelsäule:
  • Lateralflexion

Dorsolaterale Muskeln des HüftgelenksHüftgelenkmuskelndorsolaterale.Nervus(-i)gluteusinferiorMusculus(-i)gluteusmaximusNervus(-i)gluteussuperiorMusculus(-i)gluteusmediusMusculus(-i)gluteusminimusMusculus(-i)tensorfasciae latae

Tab. 5.5
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. gluteus maximus
N. gluteus inferior
  • Facies glutea des Os ilium dorsal der Linea glutea posterior

  • Facies posterior des Os sacrum

  • Fascia thoracolumbalis

  • Lig. sacrotuberale

  • kranialer Anteil: Tractus iliotibialis

  • kaudaler Anteil: Tuberositas glutea

Hüftgelenk:
  • Extension (wichtigster Muskel), Außenrotation (wichtigster Muskel)

  • kranialer Teil: Abduktion

  • kaudaler Teil: Adduktion

Kniegelenk:
  • Stabilisierung in der Streckstellung

  • Zuggurtung des Femurs

M. gluteus medius und minimus
N. gluteus superior Facies glutea des Os ilium:
  • M. gluteus medius: zwischen Lineae gluteae anterior et posterior

  • M. gluteus minimus: zwischen Lineae gluteae anterior et inferior

Spitze des Trochanter major Hüftgelenk:
  • Abduktion (wichtigster Muskel)

  • ventraler Anteil: Flexion, Innenrotation (wichtigster Muskel)

  • dorsaler Anteil: Extension, Außenrotation

M. tensor fasciae latae
N. gluteus superior Spina iliaca anterior superior über Tractus iliotibialis, Tibia unterhalb des Condylus lateralis Hüftgelenk:
  • Flexion

  • Abduktion

  • Innenrotation

Kniegelenk:
  • Stabilisierung in der Streckstellung

  • Zuggurtung des Femurs

Pelvitrochantäre Muskeln des Hüftgelenks.Musculus(-i)piriformisPlexussacralisMusculus(-i)obturatoriusMusculus(-i)gemellusMusculus(-i)gemellusMusculus(-i)quadratusMusculus(-i)obturatorius

Tab. 5.6
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. piriformis
Plexus sacralis
(Rr. musculares)
Facies pelvica des Os sacrum Spitze des Trochanter major Hüftgelenk:
  • Außenrotation

  • Abduktion

M. obturatorius internus
Plexus sacralis
(Rr. musculares)
knöcherner Rand des Foramen obturatum, mediale Fläche der Membrana obturatoria Spitze des Trochanter major Hüftgelenk:
  • Außenrotation

Mm. gemelli superior et inferior
Plexus sacralis
(Rr. musculares)
  • M. gemellus superior: Spina ischiadica

  • M. gemellus inferior: Tuber ischiadicum

Sehne des M. obturatorius internus Hüftgelenk:
  • Außenrotation

M. quadratus femoris
Plexus sacralis
(Rr. musculares)
Tuber ischiadicum Crista intertrochanterica Hüftgelenk:
  • Außenrotation

  • Adduktion

M. obturatorius externus
N. obturatorius knöcherner Rand des Foramen obturatum, laterale Fläche der Membrana obturatoria Fossa trochanterica Hüftgelenk:
  • Außenrotation

  • Adduktion

AdduktorenHüftgelenkmuskelnAdduktoren des Hüftgelenks.Nervus(-i)femoralisMusculus(-i)pectineusNervus(-i)obturatoriusMusculus(-i)gracilisMusculus(-i)adductorbrevisMusculus(-i)adductorlongusMusculus(-i)adductormagnusNervus(-i)ischiadicus

Tab. 5.7
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. pectineus
N. femoralis und
N. obturatorius
Pecten ossis pubis Trochanter minor und Linea pectinea des Femurs Hüftgelenk:
  • Adduktion

  • Flexion

  • Außenrotation

M. gracilis
N. obturatorius Corpus ossis pubis, Ramus inferior ossis pubis Condylus medialis der Tibia („Pes anserinus superficialis“) Hüftgelenk:
  • Adduktion

  • Flexion

  • Außenrotation

Kniegelenk:
  • Flexion

  • Innenrotation

M. adductor brevis
N. obturatorius Ramus inferior ossis pubis proximales Drittel des Labium mediale der Linea aspera Hüftgelenk:
  • Adduktion

  • Flexion

  • Außenrotation

M. adductor longus
N. obturatorius Os pubis bis zur Symphyse mittleres Drittel des Labium mediale der Linea aspera Hüftgelenk:
  • Adduktion

  • Flexion

  • Außenrotation

M. adductor magnus 1
  • Hauptteil: N. obturatorius

  • dorsaler Teil: tibialer Anteil des N. ischiadicus

  • Hauptteil: Ramus inferior ossis pubis, Ramus ossis ischii

  • dorsaler Teil: Tuber ischiadicum

  • proximale zwei Drittel des Labium mediale der Linea aspera

  • Epicondylus medialis des Femurs

  • Septum intermusculare vastoadductorium

Hüftgelenk:
  • Adduktion

  • Außenrotation

  • Hauptteil: Flexion

  • dorsaler Anteil: Extension

1

Eine unvollständige proximale Abspaltung des M. adductor magnus wird als M. adductor minimus bezeichnet.

Bewegungsumfang im KniegelenkKniegelenkBewegungsumfang.

Tab. 5.8
Bewegung Bewegungsumfang
Extension/Flexion 5°–0°–140°
Außenrotation/Innenrotation 30°–0°–10°

Funktionen der Bänder des KniegelenksKniegelenkBänderFunktionen.

Tab. 5.9
Bewegung Hemmung durch
Extension
  • Kollateralbänder

  • Kreuzbänder (mediale Anteile)

Flexion
  • Kreuzbänder (laterale Anteile)

Innenrotation
  • Kreuzbänder

  • Kollateralbänder (bei gestrecktem Knie)

Außenrotation
  • Kollateralbänder (bei gestrecktem und gebeugtem Knie)

Ventrale Muskeln des KniegelenksKniegelenkmuskelnventrale.Nervus(-i)femoralisMusculus(-i)quadriceps femorisMusculus(-i)vastusmedialisMusculus(-i)vastuslateralisMusculus(-i)vastusintermediusMusculus(-i)sartorius

Tab. 5.10
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. quadriceps femoris
N. femoralis M. rectus femoris:
  • Spina iliaca anterior inferior

  • kranialer Rand des Acetabulums

M. vastus medialis:
  • Labium mediale der Linea aspera

M. vastus lateralis:
  • Trochanter major

  • Labium laterale der Linea aspera

M. vastus intermedius:
  • Facies anterior des Femurs

  • Patella

  • Tuberositas tibiae über Lig. patellae

  • Bereiche seitlich der Tuberositas tibiae über Retinacula patellae

Hüftgelenk (nur M. rectus femoris): Flexion
Kniegelenk: Extension (einziger Strecker!)
M. sartorius
N. femoralis Spina iliaca anterior superior Condylus medialis der Tibia („Pes anserinus superficialis“) Hüftgelenk:
  • Flexion

  • Außenrotation

  • Abduktion

Kniegelenk:
  • Flexion

  • Innenrotation

Dorsale Muskeln des KniegelenksKniegelenkmuskelndorsale.Nervus(-i)ischiadicusMusculus(-i)bicepsfemorisCaputlongum(M. biceps femoris)Caputbreve(M. biceps femoris)Musculus(-i)semitendinosusMusculus(-i)semimembranosusMusculus(-i)popliteus

Tab. 5.11
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. biceps femoris
  • Caput longum (zweigelenkig): Tibialis-Anteil des N. ischiadicus

  • Caput breve (eingelenkig): Fibularis-Anteil des N. ischiadicus

  • Caput longum: Tuber ischiadicum

  • Caput breve: Labium laterale der Linea aspera

Caput fibulae Hüftgelenk:
  • Extension

  • Außenrotation (wichtigster Muskel), Adduktion

Kniegelenk:
  • Flexion

  • Außenrotation

M. semitendinosus
Tibialis-Anteil des
N. ischiadicus
Tuber ischiadicum Condylus medialis der Tibia („Pes anserinus superficialis“) Hüftgelenk:
  • Extension

  • Innenrotation

Kniegelenk:
  • Flexion

  • Innenrotation

M. semimembranosus
Tibialis-Anteil des
N. ischiadicus
Tuber ischiadicum Condylus medialis der Tibia („Pes anserinus profundus“) Hüftgelenk:
  • Extension

  • Innenrotation

Kniegelenk:
  • Flexion (wichtigster Muskel)

  • Innenrotation (wichtigster Muskel)

M. popliteus
Tibialis-Anteil des
N. ischiadicus
Condylus lateralis des Femurs, Hinterhorn des Außenmeniskus Facies posterior der Tibia oberhalb der Linea musculi solei Kniegelenk:
  • Innenrotation

  • verhindert Einklemmung des Meniskus

Bewegungsumfang der FußgelenkeFußgelenkeBewegungsumfang.

Tab. 5.12
Gelenk Bewegung Bewegungsumfang
oberes Sprunggelenk Dorsalextension/
Plantarflexion
30°–0°–50°
unteres Sprunggelenk Eversion/Inversion 20°–0°–35°
unteres Sprunggelenk und übrige Gelenke der Fußwurzel und des Mittelfußes Pronation/Supination 30°–0°–60°

Bewegungsumfänge der Zehengelenke.

Tab. 5.13
Bewegung Bewegungsumfang
Dorsalextension/Plantarflexion 60°–0°–40°
Abduktion/Adduktion 10°–0°–20°

Stabilisierung der FußgewölbeFußgewölbeStabilisierung.PfannenbandLigamentum(-a)plantare longumPlantaraponeuroseMusculus(-i)flexorhallucis longusMusculus(-i)flexordigitorum longusMusculus(-i)tibialisposteriorMusculus(-i)fibularislongusMusculus(-i)adductorhallucis

Tab. 5.14
Passive Stabilisierung Aktive Stabilisierung
Längsgewölbe
  • Pfannenband

  • Lig. plantare longum

  • Plantaraponeurose

  • M. flexor hallucis longus

  • M. flexor digitorum longus

  • M. tibialis posterior

  • kurze Fußmuskeln

Quergewölbe
kurze plantare Bänder zwischen den Knochen der Fußwurzel und des Mittelfußes
  • M. fibularis longus

  • M. tibialis posterior

  • M. adductor hallucis

Ventrale Gruppe der Muskeln des UnterschenkelsUnterschenkelmuskelnventrale.Nervus(-i)fibularisprofundusMusculus(-i)tibialisanteriorNervus(-i)ischiadicusMusculus(-i)extensorhallucis longusMusculus(-i)extensordigitorum longus

Tab. 5.15
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. tibialis anterior
N. fibularis profundus (N. ischiadicus) Facies lateralis der Tibia, Fascia cruris, Membrana interossea Os metatarsi I, Os cuneiforme mediale
  • oberes Sprunggelenk: Dorsalextension (wichtigster Muskel)

  • unteres Sprunggelenk: Supination (schwach)

M. extensor hallucis longus
N. fibularis profundus (N. ischiadicus) Facies medialis der Fibula, Membrana interossea, Fascia cruris Endphalanx des Hallux
  • oberes Sprunggelenk: Dorsalextension

  • unteres Sprunggelenk: Pronation (schwach)

  • Gelenke der Großzehe: Extension

M. extensor digitorum longus
N. fibularis profundus (N. ischiadicus) Condylus lateralis der Tibia, Margo anterior der Fibula, Membrana interossea cruris, Fascia cruris Dorsalaponeurosen der 2.–5. Zehe
  • oberes Sprunggelenk: Dorsalextension

  • unteres Sprunggelenk: Pronation

  • Zehengelenke: Extension

Laterale Gruppe der Muskeln des UnterschenkelsUnterschenkelmuskelnlaterale.Musculus(-i)fibularislongusMusculus(-i)fibularisbrevisNervus(-i)fibularissuperficialis

Tab. 5.16
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. fibularis (peroneus) longus
N. fibularis superficialis (N. ischiadicus) Caput fibulae, proximale zwei Drittel der Fibula, Fascia cruris Tuberositas ossis metatarsi I, Os cuneiforme mediale
  • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion

  • unteres Sprunggelenk: Pronation (wichtigster Muskel)

M. fibularis (peroneus) brevis
N. fibularis superficialis (N. ischiadicus) distale Hälfte der Fibula Tuberositas ossis metatarsi V
  • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion

  • unteres Sprunggelenk: Pronation

Dorsale oberflächliche Gruppe der Muskeln des UnterschenkelsUnterschenkelmuskelndorsaleoberflächliche.Nervus(-i)tibialisMusculus(-i)tricepssuraeCaputmediale(M. gastrocnemius)Caputlaterale(M. gastrocnemius)Musculus(-i)soleusMusculus(-i)plantarisAchillessehneTendo calcaneusAchillessehneTendo calcaneus

Tab. 5.17
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. triceps surae 1
N. tibialis (N. ischiadicus)
  • M. gastrocnemius, Caput mediale: Condylus medialis des Femurs

  • M. gastrocnemius, Caput laterale: Condylus lateralis des Femurs

  • M. soleus: proximales Drittel der Fibula, Facies posterior der Tibia (Linea musculi solei), Arcus tendineus musculi solei

Tuber calcanei
  • Kniegelenk (nur M. gastrocnemius): Flexion

  • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion (wichtigster Muskel)

  • unteres Sprunggelenk: Supination (wichtigster Muskel)

M. plantaris
N. tibialis (N. ischiadicus) Condylus lateralis des Femurs Tuber calcanei
  • Kniegelenk: Flexion

  • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion

  • unteres Sprunggelenk: Supination

1

Die breite Sehne des M. triceps surae wird als achilles-Sehne (Tendo calcaneus) bezeichnet.

Dorsale tiefe Gruppe der Muskeln des UnterschenkelsUnterschenkelmuskelndorsaletiefe.Musculus(-i)tibialisposteriorMusculus(-i)flexordigitorum longusMusculus(-i)flexorhallucis longus

Tab. 5.18
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. tibialis posterior
N. tibialis (N. ischiadicus) Membrana interossea, Tibia und Fibula Tuberositas ossis navicularis, Plantarfläche der Ossa cuneiformia I–III, Ossa metatarsi II–IV
  • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion

  • unteres Sprunggelenk: Supination

M. flexor digitorum longus
N. tibialis (N. ischiadicus) Facies posterior der Tibia und der Fibula Endphalanx der 2.–5. Zehe
  • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion

  • unteres Sprunggelenk: Supination

  • Zehengelenke: Flexion

M. flexor hallucis longus
N. tibialis (N. ischiadicus) distale Facies posterior der Fibula, Membrana interossea Endphalanx der großen Zehe
  • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion

  • unteres Sprunggelenk: Supination

  • Gelenke der Großzehe: Flexion

Muskeln des FußrückensFußrückenMuskeln.Nervus(-i)fibularisprofundusMusculus(-i)extensordigitorum brevisMusculus(-i)extensorhallucis brevis

Tab. 5.19
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. extensor digitorum brevis
N. fibularis profundus (N. ischiadicus) dorsale Fläche des Calcaneus Dorsalaponeurose der 2.–4. Zehe Zehengelenke II–IV: Extension
M. extensor hallucis brevis
N. fibularis profundus (N. ischiadicus) dorsale Fläche des Calcaneus Phalanx proximalis der Großzehe Großzehengrundgelenk: Extension

Mediale Muskeln der FußsohleFußsohlenmuskelnmediale.Nervus(-i)plantarismedialisMusculus(-i)abductorhallucisMusculus(-i)flexorhallucis brevisCaputmediale(M. flexor hallucis brevis)Caputlaterale(M. flexor hallucis brevis)Musculus(-i)flexorhallucis brevisNervus(-i)plantarislateralisNervus(-i)plantarislateralisMusculus(-i)adductorhallucisNervus(-i)tibialisCaputobliquum (M. adductor hallucis)Caputtransversum(M. adductor hallucis)Ligamentum(-a)metatarsale transversum profundum

Tab. 5.20
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. abductor hallucis
N. plantaris medialis (N. tibialis) Proc. medialis des Tuber calcanei, Aponeurosis plantaris, Retinaculum musculorum flexorum mediales Sesambein des Großzehengrundgelenks, Grundphalanx der Großzehe Großzehengrundgelenk: Abduktion, Flexion, Verspannung der medialen Fußlängswölbung
M. flexor hallucis brevis
  • Caput mediale: N. plantaris medialis (N. tibialis)

  • Caput laterale: N. plantaris lateralis (N. tibialis)

Plantarfläche der Ossa cuneiformia, plantare Bänder
  • Caput mediale: mediales Sesambein des Großzehengrundgelenks, Grundphalanx der Großzehe

  • Caput laterale: laterales Sesambein des Großzehengrundgelenks, Phalanx proximalis der Großzehe

Großzehengrundgelenk: Flexion, Verspannung der Fußlängswölbung
M. adductor hallucis
N. plantaris lateralis (N. tibialis)
  • Caput obliquum: Os cuboideum, Os cuneiforme laterale, plantare Bänder

  • Caput transversum: Kapseln der Grundgelenke der 3.–5. Zehe, Lig. metatarsale transversum profundum

laterales Sesambein der Kapsel des Großzehengrundgelenks, Grundphalanx der Großzehe Großzehengrundgelenk: Adduktion zur 2. Zehe, Flexion, Verspannung der Fußlängs- und -querwölbung

Muskeln der Fußsohlenmitte.

Tab. 5.21
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. flexor digitorum brevis 1
N. plantaris medialis (N. tibialis) Plantarfläche des Tuber calcanei, Aponeurosis plantaris Mittelphalanx der 2.–5. Zehe Grund- und Mittelgelenke der Zehen: Flexion, Verspannung der Fußlängswölbung
M. quadratus plantae
N. plantaris lateralis (N. tibialis) Plantarfläche des Calcaneus, Lig. plantare longum lateraler Rand der Sehne des M. flexor digitorum longus unterstützt M. flexor digitorum longus
Mm. lumbricales pedis I–IV
Nn. plantares medialis (I) und lateralis (II–IV) (N. tibialis) M. lumbricalis pedis: Sehnen des M. flexor digitorum longus
  • I: einköpfig

  • II–IV: zweiköpfig

mediale Seite der Grundphalanx der 2.–5. Zehe Grundgelenke der Zehen: Flexion, Adduktion
Mm. interossei plantares pedis I–III
N. plantaris lateralis (N. tibialis) Plantarfläche der Ossa metatarsi III–V, Lig. plantare longum mediale Seite der Grundphalanx der 3.–5. Zehe Grundgelenke der Zehen: Flexion, Adduktion zur 2. Zehe
Mm. interossei dorsales pedis I–IV (zweiköpfige Muskeln)
N. plantaris lateralis (N. tibialis) einander zugewandte Seiten der Ossa metatarsi I–V, Lig. plantare longum Grundphalanx der 2.–4. Zehe (2. beidseits, 3. und 4. Zehe von lateral) Grundgelenke der Zehen: Flexion, Abduktion der 2. Zehe nach medial, der 3. und 4. Zehe nach lateral

1

Die Sehnen dieses Muskels werden kurz vor ihrem Ansatz von den Sehnen des M. flexor digitorum longus durchbohrt.

Laterale Muskeln der FußsohleFußsohlenmuskelnlaterale.Nervus(-i)plantarislateralisMusculus(-i)abductordigiti minimi (Pes)Musculus(-i)flexordigiti minimi brevisMusculus(-i)opponensdigiti minimi(Pes)

Tab. 5.22
Innervation Ursprung Ansatz Funktion
M. abductor digiti minimi
N. plantaris lateralis
(N. tibialis)
Proc. lateralis des Tuber calcanei, Aponeurosis plantaris Tuberositas ossis metatarsi V, Grundphalanx der 5. Zehe Grundgelenk der 5. Zehe: Abduktion, Flexion, Verspannung der Fußlängswölbung
M. flexor digiti minimi brevis
N. plantaris lateralis
(N. tibialis)
Basis des Os metatarsi V,
Lig. plantare longum
Grundphalanx der 5. Zehe Grundgelenk der 5. Zehe: Flexion, Verspannung der Fußlängswölbung
M. opponens digiti minimi (inkonstanter Muskel)
N. plantaris lateralis (N. tibialis) Basis des Os metatarsi V, Lig. plantare longum Os metatarsi V Grundgelenk der 5. Zehe: Opposition, Flexion, Verspannung der Fußlängswölbung

Einzugsgebiete und Abflusswege der Lymphknoten des Beins, von distal nach proximal.Nodus(-i) lymphoideus(-i)popliteisuperficialesNodus(-i) lymphoideus(-i)popliteiprofundiNodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalessuperficialesNodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalesprofundiNodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciexterniNodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciinterniNodus(-i) lymphoideus(-i)iliacicommunes

Tab. 5.23
Nodi lymphoidei Einzugsgebiet Hauptabfluss zu
Nodi lymphoidei poplitei superficiales oberflächliche Abschnitte des
  • dorsalen Unterschenkels

  • lateralen Fußrands

Nodi lymphoidei poplitei profundi
Nodi lymphoidei poplitei profundi tiefe Abschnitte von
  • Unterschenkel

  • Fuß

Nodi lymphoidei inguinales profundi
Nodi lymphoidei inguinales superficiales
  • oberflächliche Anteile des Beins, abgesehen von dorsaler Wade und Fußaußenseite

  • untere Bauchwand

  • unterer Rücken

  • Dammregion, Gesäßregion

  • unterer Analkanal

  • äußeres Genitale

  • Frau: untere Abschnitte der Vagina und Fundus uteri

Nodi lymphoidei inguinales profundi
Nodi lymphoidei inguinales profundi
  • tiefe Regionen des Beins

  • oberflächliche Anteile des Beins via Nodi lymphoidei inguinales superficialis und Nodi lymphoidei poplitei

Nodi lymphoidei iliaci externi
Nodi lymphoidei iliaci externi
  • Beckeneingeweide

  • Nodi lymphoidei inguinales profundi

Nodi lymphoidei iliaci communes
Nodi lymphoidei iliaci interni
  • Beckeneingeweide

  • Beckenwand inkl. Glutealmuskeln

  • tiefe Dammregion

Nodi lymphoidei iliaci communes
Nodi lymphoidei iliaci communes
  • Nodi lymphoidei iliaci externi

  • Nodi lymphoidei iliaci interni

Nodi lymphoidei lumbales

Inhalt von Lacuna vasorum und Lacuna musculorum.

Tab. 5.24
Lacuna vasorum (von medial
nach lateral)
Lacuna musculorum (von medial nach lateral)
  • tiefe Leistenlymphknoten und Lymphbahnen

  • V. femoralis

  • A. femoralis

  • R. femoralis des N. genitofemoralis

  • N. femoralis

  • M. iliopsoas

  • N. cutaneus femoris lateralis

Begrenzung und Inhalt des SchenkeldreiecksSchenkeldreieckInhalt und Begrenzung.

Tab. 5.25
Begrenzung Inhalt
  • kranial: Leistenband

  • kaudal: M. sartorius

  • medial: M. gracilis

  • dorsal: M. iliopsoas und M. pectineus

  • Lacuna vasorum und musculorum

  • Aufzweigung des N. femoralis

  • Aufzweigung der A./V. femoralis mit Venenstern

  • Leistenlymphknoten

Begrenzung und Inhalt des Adduktorenkanals.

Tab. 5.26
Begrenzung Inhalt
  • ventral: Septum intermusculare vastoadductorium (bedeckt vom M. sartorius)

  • dorsal: M. adductor longus

  • lateral: M. vastus medialis

  • medial: M. adductor magnus

  • A./V. femoralis

  • N. saphenus

  • A. descendens genus

Foramen supra- und infrapiriforme und durchtretende Leitungsbahnen.

Tab. 5.27
Foramen Lage Leitungsbahnen
Foramen suprapiriforme zwischen M. gluteus medius/minimus und M. piriformis
  • N. gluteus superior

  • A./V. glutea superior

Foramen infrapiriforme zwischen M. piriformis und M. gemellus superior
  • N. ischiadicus

  • N. gluteus inferior

  • N. pudendus

  • N. cutaneus femoris posterior

  • Muskeläste für pelvitrochantäre Muskeln

  • A./V. glutea inferior

  • A./V. pudenda interna

Begrenzung und Inhalt der Kniekehle.

Tab. 5.28
Begrenzung Inhalt (von oberflächlich nach tief)
  • kranial lateral: M. biceps femoris

  • kranial medial: M. semitendinosus und M. semimembranosus

  • kaudal: M. gastrocnemius

  • N. fibularis communis (lateral)

  • N. tibialis (mittig)

  • V. poplitea

  • A. poplitea

Untere Extremität

Volker Spindler

Jens Waschke

  • 5.1

    Überblick201

  • 5.2

    Becken202

    • 5.2.1

      Aufbau und Form202

    • 5.2.2

      Knochen des Beckens203

    • 5.2.3

      Gelenke und Band-verbindungen des Beckens204

    • 5.2.4

      Mechanik der Beckengelenke205

  • 5.3

    Oberschenkel206

    • 5.3.1

      Oberschenkelknochen206

    • 5.3.2

      Hüftgelenk208

    • 5.3.3

      Mechanik des Hüftgelenks209

    • 5.3.4

      Muskeln des Hüftgelenks209

    • 5.3.5

      Fascia lata und Tractus iliotibialis213

  • 5.4

    Unterschenkel213

    • 5.4.1

      Knochen des Unterschenkels214

    • 5.4.2

      Verbindungen zwischen Tibia und Fibula215

    • 5.4.3

      Kniegelenk215

    • 5.4.4

      Mechanik des Kniegelenks218

    • 5.4.5

      Muskeln des Kniegelenks220

  • 5.5

    Fuß222

    • 5.5.1

      Knochen des Fußes223

    • 5.5.2

      Gelenke des Fußes224

    • 5.5.3

      Mechanik der Fußgelenke226

    • 5.5.4

      Fußgewölbe227

    • 5.5.5

      Muskulatur von Unterschenkel und Fuß229

    • 5.5.6

      Hilfseinrichtungen der Muskulatur im Bereich des Unterschenkels und des Fußes235

  • 5.6

    Nerven der unteren Extremität236

    • 5.6.1

      Gliederung des Plexus lumbosacralis236

    • 5.6.2

      N. ischiadicus241

  • 5.7

    Arterien der unteren Extremität243

    • 5.7.1

      A. iliaca externa244

    • 5.7.2

      A. femoralis244

    • 5.7.3

      A. poplitea245

    • 5.7.4

      A. tibialis anterior247

    • 5.7.5

      A. tibialis posterior247

  • 5.8

    Venen der unteren Extremität247

  • 5.9

    Lymphgefäße der unteren Extremität248

    • 5.9.1

      Lymphbahnen248

    • 5.9.2

      Leistenlymphknoten250

    • 5.9.3

      Beckenlymphknoten250

  • 5.10

    Topografisch wichtige Aspekte des Beins251

    • 5.10.1

      Lacuna musculorum und Lacuna vasorum251

    • 5.10.2

      Schenkeldreieck und Adduktorenkanal251

    • 5.10.3

      Gesäßregion252

    • 5.10.4

      Kniekehle253

Klinischer Fall

Achillessehnenruptur

Anamnese

Ein 56-jähriger Mann wird Extremität(en)untereAchillessehnenrupturabends von Freunden in die Notaufnahme der Klinik gebracht. Er gibt an, wie jeden Mittwochabend mit seiner Mannschaft Volleyball gespielt zu haben. Beim kraftvollen Absprung aus der Hocke habe er plötzlich einen Schlag hinten am rechten Unterschenkel verspürt. Gleichzeitig sei ein laut schnalzendes Geräusch zu hören gewesen. Seitdem habe er starke Schmerzen und könne nur noch humpeln. Er sei sonst als passionierter Läufer regelmäßig sportlich aktiv. Er gibt an, dass er nach langen Läufen ab und zu für einige Tage Schmerzen im hinteren Bereich der Unterschenkel hatte.

Untersuchungsbefund

Der Patient ist bei vollem Bewusstsein, die Vitalparameter sind im Normbereich. Am rechten Unterschenkel ist eine Schwellung des distalen Drittels auffällig. Bei der Untersuchung lässt sich eine etwa 1 cm lange Einsenkung eine Handbreit oberhalb des Fersenbeins tasten. Der Patient kann mit dem rechten Bein nicht auf Zehenspitzen stehen. Die Untersuchung der Sprunggelenke ist unauffällig.

Diagnostik

Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine Ruptur der Achillessehne. Die Lücke zwischen den beiden gerissenen Enden der Sehne ist 8 mm breit. Ein Röntgenbild im lateralen Strahlengang ergibt keine Hinweise auf einen Ausriss eines Knochenfragments am Ansatz der Sehne am Tuber calcanei oder auf sonstige Frakturen.

Diagnose

Achillessehnenruptur rechts.

Therapie

Nach sorgfältiger Aufklärung wird ein konservatives Vorgehen beschlossen. Der Patient bekommt einen Therapieschuh mit 3 cm Fersenerhöhung angepasst, sodass der Fuß in 20°-Plantarflexionsstellung fixiert wird. Eine Vollbelastung des Beins ist sofort möglich. Der Patient wird mit der Instruktion entlassen, den Schuh für 12 Wochen Tag und Nacht zu tragen. Außerdem muss der Fuß plantarflektiert gehalten werden, wenn der Schuh z. B. zum Duschen abgenommen wird.

Weiterer Verlauf

Nach 3 Wochen wird mit Physiotherapie begonnen. Die Fersenkeile werden schrittweise auf 2 cm und 1 cm Erhöhung reduziert. Nach 12 Wochen ist der Patient ohne Therapieschuh beschwerdefrei.

Überblick

Die obere und die untere Extremität sind grundsätzlich ähnlich aufgebaut, weisen jedoch als Anpassung an ihre unterschiedliche Funktion verschiedene Eigenheiten in ihrem Bau auf. Der Arm ist als Greifwerkzeug auf größtmögliche Bewegungsfreiheit zur Interaktion mit der Umgebung ausgelegt (z. B. durch Ermöglichung von Umwendbewegungen des Unterarms oder durch hohe Beweglichkeit des Daumens). Die untere ExtremitätExtremität(en)untereLauf- und Stützorgan dagegen hat sich evolutionär beim Übergang zum aufrechten Gang an die Aufgabe als Lauf- und Stützorgan angepasst. Die zum Tragen des Körpers nötige Stabilität wird durch eine feste Koppelung der Hüftknochen an die Wirbelsäule und durch massivere Knochen gewährleistet. Feste Bänder stabilisieren die Gelenke und schränken die Bewegungen derart ein, dass ein ermüdungsarmes Stehen bei gleichzeitig gut erhaltener Bewegungsmöglichkeit für das Laufen ermöglicht wird. Im Gegensatz zur oberen Extremität ist die Muskulatur des Beines und besonders des Fußes mehr auf Stabilität (z. B. durch Verspannung des Fußgewölbes) als auf Feinmotorik ausgelegt. Trotz dieser stabilen Konstruktion sind degenerative Gelenkerkrankungen wie Arthrose und traumatische Verletzungen (z. B. Oberschenkelhalsfraktur) extrem häufig und daher für jeden Arzt relevant.
Die untere Extremität (Membrum inferius) gliedert sich in den BeckengürtelBeckengürtel (Cingulum pelvicum)Cingulumpelvicum und das Bein (Abb. 5.1). Das Bein wird weiterhin in OberschenkelOberschenkel (Femur),Femur UnterschenkelUnterschenkel (Crus)Crus(-ra) und FußFuß (Pes)Pes unterteilt. Die Längsachsen des Schaftes von Ober- und Unterschenkelknochen bilden nach lateral den Knieaußenwinkel von 174°.
Das Gewicht des Körpers lastet nicht genau auf den Längsachsen der langen Beinknochen, sondern auf der Verbindungslinie zwischen Hüftgelenk und der Mitte des oberen Sprunggelenks (mikulicz-Linie)Mikulicz-Linie (Abb. 5.2). Diese als Traglinie des Beins bezeichnete Achse verläuft im Idealfall weitgehend zentriert durch das Kniegelenk. Abweichungen des Kniegelenks von dieser Linie in der Frontalebene werden als X-Bein (Genu valgum)Genuvalgum (X-Bein)Genuvarum (O-Bein) X-Bein (Genu valgum)O-Bein (Genu varum)oder O-Bein (Genu varum) bezeichnet:
  • Beim X-Bein befindet sich das Kniegelenk medial der Traglinie, der Knieaußenwinkel verringert sich. Der Abstand zwischen rechtem und linkem Knie ist verkleinert. Beim Genu valgum ist das laterale Kompartiment des Kniegelenks stärker belastet als das mediale.

  • Beim O-Bein ist es umgekehrt, das Kniegelenk befindet sich lateral der Traglinie, der Knieaußenwinkel wird größer und der Abstand zwischen beiden Kniegelenken ist erhöht. Beim Genu varum ist das mediale Kompartiment durch größeren Druck betroffen.

Wenn die Traglinie mittig durch das Kniegelenk verläuft, werden die rechte und linke Seite des Kniegelenks gleichmäßig belastet (durch Pfeile in Abb. 5.2 dargestellt).

Klinik

Abweichungen des Kniegelenks von der Traglinie sind sehr häufig und gerade während des Wachstums nicht unnormal. So findet sich bei Säuglingen physiologisch ein Genu varum, das häufig nach einigen Jahren in ein Genu valgum übergeht. In der Regel „verwachsen“ sich diese Fehlstellungen innerhalb der ersten Dekade. Starke Fehlstellungen im Erwachsenenalter können jedoch aufgrund der andauernden Fehlbelastungen der Kniegelenksflächen und der Menisken zur Arthrose des KniegelenksKniegelenkArthrose (Gonarthrose)Gonarthrose führen. Bei schweren Fehlstellungen kann zur Korrektur während des Wachstums ein Teil der Wachstumsfuge, z. B. des Femurs, verklammert werden (temporäre Epiphyseodese, verhindert das Wachstum des lateralen oder medialen Knochenendes). Beim Erwachsenen kann unter Umständen eine bessere Zentrierung der Traglinie durch Entfernung eines Knochenkeils erreicht werden (Umstellungsosteotomie).UmstellungsosteotomieGonarthrose

Becken

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses BeckenLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • den Aufbau und die wesentlichen Strukturen des knöchernen Beckens zu zeigen sowie die Unterschiede zwischen männlichem und weiblichem Becken zu erläutern

  • die Verbindungen der Beckenknochen untereinander sowie zur Wirbelsäule darzulegen und hierbei den Verlauf und die Funktion der beteiligten Bänder zu erläutern

  • die Funktion des Beckenrings für die Stabilität des aufrechten Gangs zu erklären

Aufbau und Form

Das Becken (syn.: BeckengürtelBeckengürtel, PelvisCingulum pelvicum)Cingulumpelvicum bildet die Verbindung von Bein und Rumpf. Es ist aus rechtem und linkem HüftbeinHüftbein (Os coxae) Os(-sa)coxaesowie aus dem KreuzbeinKreuzbein (Os sacrum) Os(-sa)sacrumaufgebaut (Abb. 5.3). Ventral sind die beiden Ossa coxae über eine Synarthrose, die SchambeinfugeSchambeinfuge (Symphysis pubica), Symphysispubicaverbunden. Dorsal vereinigen sich rechtes und linkes Hüftbein mit dem Kreuzbein über je eine Amphiarthrose, das SakroiliakalgelenkSakroiliakalgelenk (Articulatio sacroiliaca).Articulatio(-nes)sacroiliaca Somit entsteht ein stabiler knöcherner Ring, der aber noch eine gewisse Flexibilität besitzt.
Man unterscheidet kranial das große BeckenBeckengroßesPelvismajor (Pelvis major) vom kleinen BeckenBeckenkleinesPelvisminor (Pelvis minor) kaudal. Der Übergang von großem zu kleinem Becken ist die Linea terminalisLinea(-ae)terminalis pelvis. Diese verläuft von der Symphysis pubica über den Pecten ossis pubis und der Linea arcuataLinea(-ae)arcuata zum Promontorium des Kreuzbeins. Das kleine Becken bildet einen knöchernen „Kanal“ mit einer oberen Öffnung, Apertura pelvis superiorAperturapelvissuperior, und einer unteren Öffnung, Apertura pelvis inferiorAperturapelvisinferior.
Männliches und weibliches Becken BeckenmännlichesBeckenweiblichesunterscheiden sich in ihrer Form. Bei der Frau ist der größte Durchmesser der BeckeneingangsebeneBeckeneingangsebene horizontal gestellt (Abb. 5.4a), beim Mann dagegen sagittal (Abb. 5.4b). Beim Mann ist die Öffnung daher leicht herzförmig, bei der Frau queroval. Beim Mann treffen sich die unteren Schambeinäste an der Symphyse in einem relativ spitzen Winkel (Angulus subpubicus).Angulussubpubicus Bei der Frau ist dieser Winkel dagegen flacher und wird daher als Arcus pubicusArcuspubicus bezeichnet. Auch sind bei der Frau die Beckenschaufeln größer und weiter ausladend.
Die inneren Beckenmaße Beckenmaßeinneregeben Aufschluss über die Weite des kleinen Beckens (Abb. 5.4a). Dies ist bei der Frau wichtig zur Beurteilung, ob eine normale Geburt möglich ist. Dabei können die in Tab. 5.1 genannten Maße angegeben werden.

Klinik

Bei der normalen vaginalen Geburt Geburtvaginale, Beckenmaßedurchquert das Kind das kleine Becken, das die engste Stelle des Geburtskanals darstellt. Ein Missverhältnis zwischen Größe des Kindes (relevant ist hierbei der Kopfdurchmesser) und den Beckenmaßen kann eine normale Geburt unmöglich machen. Entscheidend ist hierbei primär die Diameter vera Diametervera(klinisch Conjugata veraConjugata vera genannt), da diese den engsten Abstand der Wände des kleinen Beckens darstellt. Während der Schwangerschaft werden Sakroiliakalgelenk und Symphysis pubica durch Hormone gelockert (z. B. Relaxin). Dies führt zur Verlängerung der Diameter vera um etwa 1 cm.

Bei Verdacht auf ein Missverhältnis zwischen Becken und Kopf des Kindes können vor der Geburt die Beckenmaße mittels MRT bestimmt werden. Ist wegen mangelnden Geburtsfortschritts ein Kaiserschnitt (Sectio caesarea)Sectio caesarea (Kaiserschnitt) Kaiserschnitt (Sectio caesarea)nötig, kann während der OP das Becken direkt ausgemessen werden. Somit kann bei einer erneuten Schwangerschaft rechtzeitig entschieden werden, ob eine vaginale Geburt möglich oder ein geplanter Kaiserschnitt sinnvoller ist.

Knochen des Beckens

Das BeckenBeckenKnochen ist aus dem KreuzbeinKreuzbein (Os sacrum, Kap. 3.3.2) Os(-sa)sacrumund 2 HüftbeinenHüftbeinOs(-sa)coxae (Ossae coxae) aufgebaut. Das Hüftbein (Os coxae) ist aus 3 Knochenanteilen aufgebaut (Abb. 5.5, Abb. 5.6):
  • DarmbeinDarmbein (Os ilium): Os(-sa)iliumbildet den kranialen Teil des Os coxae

  • SitzbeinSitzbein (Os ischii):Os(-sa)ischii liegt kaudal dorsal

  • SchambeinSchambein (Os pubis):Os(-sa)pubis befindet sich kaudal ventral

Die anfangs vorhandenen Knorpelfugen zwischen den einzelnen Knochen verknöchern zwischen dem 13. und 18. Lebensjahr.
Os ilium
Das Os iliumOs(-sa)iliumDarmbein bildet die DarmbeinschaufelDarmbeinschaufel (Ala ossis ilii). Ala(-ae)ossis iliiDiese ist nach medial hin konkav geformt (Abb. 5.5). Der vordere Abschnitt der Medialseite wird durch dieFossailiaca Fossa iliaca eingesenkt, die den Ursprung des M. iliacus bildet. Dorsal der Fossa iliaca befindet sich die Facies sacropelvica, Faciessacropelvicaan der sich mit der Facies auricularis Faciesauricularisdie Gelenkfläche zum Kreuzbein befindet. Die Tuberositas iliaca Tuberositasiliacaist ein wichtiger Befestigungspunkt für den Bandapparat des Sakroiliakalgelenks (Articulatio sacroiliaca). Das kraniale Ende des Darmbeins ist die Crista iliaca. Crista(-ae)iliacaAn ihrem Labium internum, der Linea intermedia und dem Labium externum befestigen sich jeweils Bauchmuskeln. Vorne bzw. hinten läuft die Crista iliaca in die Spina iliaca anterior superior Spinailiacaanterior inferior/superiorSpinailiacaposterior inferior/superiorund Spina iliaca posterior superior aus. Entsprechend befindet sich kaudal dieser beiden Strukturen jeweils ein weiterer Vorsprung, die Spina iliaca anterior inferior und Spina iliaca posterior inferior. Unter der Spina iliaca posterior inferior kerbt sich die Incisura ischiadica major ein. Auf der Lateralseite (Facies glutea) Faciesgluteader Darmbeinschaufel sind mit der Linea glutea anterior, Linea glutea inferior und Linea glutea posterior wichtige Ursprünge für die dorsolateralen Hüftmuskeln ausgeprägt (Abb. 5.6).
Os ischii
Das Os ischiiOs(-sa)ischii trägt den SitzbeinhöckerSitzbeinhöckerSitzbein (Tuber ischiadicum). FaciesgluteaNach kranial läuft der Körper des Sitzbeins (Corpus ossis ischii) Corpus(-ora)ossis ischiiin der Spina ischiadica Spinaischiadicaaus, kaudal verbindet sich der Ramus ossis ischii Ramus(-i)ossis ischiimit dem Os pubis. Unter der Spina ischiadica befindet sich die Incisura ischiadica minor (Abb. 5.6).
Os pubis
Das Os pubisOs(-sa)pubisSchambein gliedert sich in Corpus, Ramus inferior und Ramus superior und bildet mit der Facies symphysialisFaciessymphysialis die Verbindung zur Gegenseite. Nahe dieser Gelenkfläche dient das Tuberculum pubicum als Ansatz für das Leistenband (Lig. inguinale), LeistenbandLigamentum(-a)inguinaledas als Bindegewebsstrang mit Ursprung von der Spina iliaca anterior superior präparatorisch darstellbar ist (Abb. 5.7). Das Leistenband ist daher kein Band im eigentlichen Sinne, sondern entsteht durch Vereinigung der Ansatzaponeurose des M. obliquus externus abdominis mit der Faszie des M. iliopsoas. Es ist eine wichtige Begrenzung für 2 Durchtrittsstellen von Leitungsbahnen:
  • Boden des LeistenkanalsLeistenkanalCanalis(-es)inguinalis (Canalis inguinalis): Durchtritt von der Bauchhöhle zum äußeren Genitale (Kap. 3.1.4)

  • Dach der Lacuna musculorumLacuna(-ae)musculorum und Lacuna vasorumLacuna(-ae)vasorum (Kap. 5.10.1)

Auf dem R. superior ist ein Knochenkamm, der Pecten ossis pubis, Pectenossis pubisausgeprägt, der sich als Linea arcuata in Richtung Sakroiliakalgelenk fortsetzt.
Das Acetabulum Acetabulumist die Gelenkpfanne des Hüftgelenks und nimmt den Kopf des Oberschenkelknochens auf. Sie wird aus Anteilen aller 3 Knochen des Hüftbeins gebildet. Die Einsenkung (Fossa acetabuli) wird durch eine sichelförmige Fläche, die Facies lunata, fast vollständig umschlossen. Diese ist nur an der Incisura acetabuli Incisuraacetabulinach kaudal unterbrochen. Im Limbus acetabuli Limbusacetabuliist das Acetabulum nach außen ringförmig aufgeworfen.
Kaudal der Fossa acetabuli bilden Ramus und Corpus des Os ischii sowie Ramus superior und Ramus inferior des Os pubis einen knöchernen Ring um die größte Öffnung im Beckenknochen, das Foramen obturatum. Foramen(-ina)obturatumDieses ist von einer Bindegewebsplatte (Membrana obturatoria) ausgefüllt, die auf der Innen- und Außenseite den gleichnamigen Muskeln (Mm. obturatorii internus et externus) als Ursprung dient. Eine Öffnung (Canalis obturatorius) dient als Austritt von Leitungsbahnen (A./V. obturatoria, N. obturatorius) aus dem kleinen Becken zum Bein (Kap. 5.10.2).

Klinik

Die Crista iliacaCrista(-ae)iliacaKnochenmarkpunktionKnochenmarkpunktionCrista iliaca ist auch bei adipösen Menschen meist gut zu tasten, da sie nahe unter der Hautoberfläche gelegen ist. Da dort auch beim älteren Menschen noch blutbildendes, rotes Knochenmark vorhanden ist, wird bei Störung der Blutbildung oder Verdacht auf Erkrankungen der Blutzellreihen des Knochenmarks (z. B. bei Leukämien) eine Stanzbiopsie aus dem Beckenkamm gewonnen (Knochenmarkpunktion). Das so gewonnene Knochenmark wird histologisch aufgearbeitet und dann von einem Pathologen begutachtet.

Gelenke und Bandverbindungen des Beckens

Drei Gelenke lassen aus den Knochen des BeckensBeckenBandverbindungenBeckengelenke einen stabilen Ring werden (Abb. 5.7):
  • Articulatio sacroiliaca Articulatio(-nes)sacroiliacadorsal jeweils rechts und links

  • Symphysis pubica Symphysispubicaventral

Bei den Articulationes sacroiliacae handelt es sich um Diarthrosen, die Symphysis pubica dagegen ist eine Synarthrose.
Bei der Articulatio sacroiliaca Articulatio(-nes)sacroiliacaSakroiliakalgelenkverbinden sich die Facies auriculares des Hüftbeins mit der Facies auricularis des Kreuzbeins. Die bogenförmigen Gelenkflächen sind durch Bänder straff verspannt und das Gelenk ist im Sinne einer Amphiarthrose nur sehr gering beweglich.
Die Symphysis pubica Symphysispubicawird durch die beiden Facies symphysiales der beiden Hüftbeine (genauer: der Schambeine) gebildet. Beide Knochen sind durch den Discus interpubicus verbunden, der aus Faserknorpel besteht.
Folgende Bänder sichern die Articulatio sacroiliaca:
  • Lig. sacroiliacum anterius, Ligamentum(-a)sacroiliacumanteriusüberbrückt den Gelenkspalt ventral

  • Lig. sacroiliacum interosseum Ligamentum(-a) sacroiliacum interosseum

  • Lig. sacroiliacum posterius, Ligamentum(-a)sacroiliacumposteriusverläuft wie das Lig. sacroiliacum interosseum dorsal des Gelenkspalts zwischen Tuberositas iliaca und dem Kreuzbein

Während die vorderen Bänder den Gelenkspalt ventral überbrücken, bilden die interossären und hinteren Bänder einen mächtigen Bandapparat dorsal des Gelenks (Abb. 5.8).
Zusätzlich verbindet das Lig. iliolumbale Ligamentum(-a)iliolumbaledie Procc. costales der beiden unteren Lendenwirbel mit der Crista iliaca und lagert sich in Teilen dem Lig. sacroiliacum anterius an.
Kaudal des Sakroiliakalgelenks befinden sich 2 weitere starke Bänder:
  • Lig. sacrotuberale: Ligamentum(-a)sacrotuberaleDas sakrotuberale Band zieht von der Dorsalseite des Kreuzbeins absteigend zum Tuber ischiadicum und zum Ramus inferior des Schambeins.

  • Lig. sacrospinale: Ligamentum(-a)sacrospinaleDieses Band verläuft von der Dorsalseite des Kreuzbeins horizontal zur Spina ischiadica und unterteilt die Öffnung zwischen Hüftknochen (Incisurae ischiadicae major et minor), Kreuzbein und Lig. sacrotuberale in ein kraniales Foramen ischiadicum majus und ein kaudales Foramen ischiadicum minus (Abb. 5.9).

Die SymphysispubicaSymphysis pubica wird durch 2 Bänder verklammert:
  • Das Lig. pubicum superius Ligamentum(-a)pubicumsuperiusLigamentum(-a)pubicuminferiusverbindet auf der Oberseite des Gelenks die beiden Schambeinknochen.

  • Das Lig. pubicum inferius befindet sich auf der Unterseite (Abb. 5.7).

Mechanik der Beckengelenke

Das BeckenBeckengelenkeMechanik mit seinen 3 Knochen bildet einen Ring, der durch die Gelenke und Bänder so verbunden ist, dass einerseits Stabilität für die Übertragung des Körpergewichts auf die Beine sichergestellt wird, andererseits aber auch eine gewisse federnde Beweglichkeit gewährleistet ist. Dies ist vor allem bei dynamischen Bewegungen wie beim Laufen oder beim Sprung wichtig, um die auftretenden Kraftspitzen zu dämpfen.
Das Sakroiliakalgelenk SakroiliakalgelenkMechanikmuss die komplette Last der oberen Körperhälfte auf die Hüftknochen übertragen. Hierzu wird es durch den starken Bandapparat zu einer AmphiarthroseAmphiarthrosenSakroiliakalgelenk, sodass nur geringe Bewegungen möglich sind. Diese leichten Bewegungen (max. 10°) dienen der Abschwächung starker auf das Gelenk einwirkender Lastspitzen. Wie an der V-förmigen Stellung vor allem der Anteile des mächtigen Bandapparats des Lig. sacroiliacum posterius Ligamentum(-a)sacroiliacumposteriusersichtlich wird (Abb. 5.8), ist das Kreuzbein zwischen rechter und linker Facies sacropelvica eingehängt. Das Kreuzbein drückt also nicht durch das Körpergewicht auf die Hüftknochen, sondern ist mittels des Bandapparats „aufgehängt“. Dies führt zu einer Verteilung der Kräfte über die gesamte Tuberositas sacroiliaca, die hier überwiegend auf Zug belastet wird. Durch diese Zugbelastung werden gleichzeitig die Hüftknochen an das Kreuzbein gepresst, was zusammen mit den Bändern ein Abrutschen des Kreuzbeins nach kaudal verhindert.
Eine Belastung des Os sacrum und des Sakroiliakalgelenks führt zu Zugkräften an der Symphysis pubica. SymphysispubicaEin Auseinanderweichen im Bereich des Faserknorpels wird durch die transversal verlaufenden Ligg. pubica verhindert. Die gleiche Funktion übt das Lig. iliolumbale für das Sakroiliakalgelenk aus.
Im Stand befindet sich der Schwerpunkt des Körpers ventral des Sakroiliakalgelenks. Dies würde zur Rotation des Kreuzbeins um eine transversale Achse führen, sodass die Kreuzbeinspitze nach dorsal oben ausgelenkt und der Rumpf nach ventral kippen würde (Abb. 5.9, gestrichelte Pfeile). Diese Rotation wird durch das Lig. sacrospinale und das Lig. sacrotuberale verhindert. Die Ligg. sacroiliaca sind wegen ihres geringen Hebelarms hierfür alleine nicht ausreichend.

Merke

Die Ligg. sacroiliaca Ligamentum(-a)sacroiliacaverhindern das Abrutschen des Kreuzbeins nach kaudal, während die Ligg. sacrospinalia und sacrotuberalia Ligamentum(-a)sacrotuberaleLigamentum(-a)sacrospinaleeine Rotation um die Transversalachse unterbinden.

Oberschenkel

Kompetenzen

Nach Bearbeitung diesesOberschenkel Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • den Aufbau des Femurs und seine Blutversorgung, insbesondere von Femurhals und -kopf, zu erläutern

  • den Aufbau und die Funktion des Hüftgelenks sowie den Verlauf und die Funktion der Hüftgelenksbänder zu erklären und am Skelett zu zeigen

  • alle Hüftmuskeln mit Ursprung, Ansatz und Funktion zu kennen und ihren Verlauf am Skelett bzw. Präparat zu demonstrieren

Oberschenkelknochen

Der OberschenkelknochenOberschenkelknochen (Femur) Femurist der größte Knochen des menschlichen Körpers (Abb. 5.10). Er gliedert sich in einen Kopf (Caput), einen Hals (Collum) und einen Schaft (Corpus).
Eine kleine Einsenkung am Kopf, die Fovea capitis femoris, dient der Befestigung des Lig. capitis femoris. Der Kopf verjüngt sich zum Femurhals, der im Bereich der beiden Rollhügel in den Schaft übergeht. Der große Rollhügel (Trochanter major) TrochantermajorTrochanterminorzeigt nach dorsolateral, der kleine Rollhügel (Trochanter minor) nach dorsomedial. Die Rollhügel dienen als Ansatz für Muskeln, die das Hüftgelenk bewegen. Zwischen Trochanter major und Trochanter minor verläuft auf der Ventralseite die Linea intertrochanterica, Linea(-ae)intertrochantericaauf der Dorsalseite ist die Crista intertrochanterica Crista(-ae)intertrochantericastärker aufgeworfen. Unterhalb des Trochanter minor setzt sich die Linea pectinea Linea(-ae)pectineaals Ansatz des M. pectineus fort. Lateral von dieser liegt die Tuberositas glutea, Tuberositasgluteader Ansatz für den M. gluteus maximus.
Der Femurschaft Femurschaftist im Durchmesser weitgehend kreisförmig, nur dorsal findet sich eine knöcherne Leiste, die Linea asperaLinea(-ae)aspera mit einem Labium mediale und einem Labium laterale. Nach distal verbreitert sich der Schaft zum Epicondylus medialis und lateralis und läuft dann in den beiden walzenförmigen Gelenkfortsätze für das Kniegelenk aus (Condyli medialis et lateralis). Condylusmedialis(Femur)Condyluslateralis(Femur)Zwischen den beiden Kondylen befindet sich eine Vertiefung für die Kreuzbänder des KniegelenksKreuzbänderKniegelenk, die Fossa intercondylaris. FossaintercondylarisDie Vorderfläche der Femurkondylen wird als Facies patellaris Faciespatellarisbezeichnet, an der Hinterfläche findet sich die Facies poplitea Faciespoplitea(Abb. 5.10).
Am FemurFemurWinkelmaße werden 2 Winkelmaße unterschieden:
  • Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel (CCD-Winkel): Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel (CCD-Winkel)zwischen Femurhals und Femurschaft (Abb. 5.11a).

  • Antetorsionswinkel: Antetorsionswinkel, FemurFemurAntetorsionswinkelzwischen der Verbindungslinie der beiden Kondylen (entspricht etwa der Transversalachse des Kniegelenks) und der Längsachse des Femurhalses (Abb. 5.11b).

Der CCD-Winkel ist altersabhängig und beträgt beim Erwachsenen etwa 126°. Beim Neugeborenen sind es 150°, die sich im Laufe des Lebens auf 120° beim alten Menschen verringern. Beträgt der Winkel mehr als 130°, spricht man von einer CoxavalgaCoxa valga (Abb. 5.12a), bei einem Winkel von weniger als 120° von einer Coxa vara (Abb. 5.12b).
Wie in Abb. 5.2 zu sehen ist, verläuft die Traglinie des Beines nicht entlang der Längsachse des Femurschafts. Durch den Femurhals werden die proximalen Anteile des Schafts nach lateral der Traglinie verschoben, erst das distale Ende des Femurs liegt wieder in der Traglinie. Diese Lateralisierung ist wichtig, um den kleinen Glutealmuskeln (verlaufen vom Beckenring zum Trochanter major) einen größeren Hebelarm zu verschaffen. Dieser wird benötigt, um z. B. beim Einbeinstand ein Herabsinken des Beckens zur kontralateralen Seite zu verhindern. Das „Ausstellen“ des Trochanter major hat jedoch den Nachteil, dass der Femurschaft und vor allem der Hals nicht axial, sondern schräg belastet werden. Im Hals finden sich somit Zonen, die vorwiegend auf Druck belastet werden ( in Abb. 5.12), und Areale, die vor allem auf Zug belastet werden ( in Abb. 5.12). Um diese Belastung auszugleichen, ordnen sich die Spongiosabälkchen den auftretenden Kräften entlang an (den Trajektorien). Man spricht somit von einer trajektoriellen Ausrichtung der Bälkchen, die entweder auf Zug oder auf Druck belastet werden.
Bei einer Coxa vara ist X-Bein (Genu valgum)O-Bein (Genu varum)der Hals gegenüber dem Schaft stärker abgeknickt, was zu einer höheren Zugbelastung der Spongiosatrabekel in den kranialen Abschnitten des Femurhalses führt ( in Abb. 5.12b). Entsprechend werden die Trabekel in den unteren Anteilen des Femurhalses bei einer CoxavalgaCoxa valga vermehrt auf Druck belastet ( in Abb. 5.12a).
Der Antetorsionswinkel Antetorsionswinkel, FemurFemurAntetorsionswinkelbezeichnet die Verdrehung des Schafts gegenüber der Kniegelenkachse. Der Femurhals ist gegenüber dieser Achse um etwa 14° nach vorne gedreht, steht also in Antetorsionsstellung. Auch dieser Winkel ist altersabhängig unterschiedlich. Beim Kleinkind ist er mit 30° noch deutlicher ausgeprägt. Die Antetorsion führt dazu, dass die Kniescheibe etwas nach medial zeigt. Bei einer vermehrten Antetorsion zeigen die Fußspitzen beim Laufen weiter nach innen, bei zu geringer Antetorsion nach außen.

Klinik

CCD- und Antetorsionswinkel haben große pathophysiologische Bedeutung. Deutliche Abweichungen dieser Winkel führen zu veränderter Kraftübertragung im Hüftgelenk. Hierdurch kommt es durch die Fehlbelastung des Gelenkknorpels zu verstärkter Abnutzung und häufig zur Entstehung einer Hüftgelenksarthrose (Koxarthrose).HüftgelenkArthroseKoxarthrose

Durch die schräge Belastung des Femurhalses ist er prädisponiert für Frakturen („Schenkelhalsfrakturen“).Schenkelhalsfrakturen Diese sind vor allem bei älteren Menschen in Kombination mit Osteoporose sehr häufig. Typischerweise sind Stürze der Auslöser. Um eine längere Immobilisierung des Patienten zu vermeiden, werden Oberschenkelhalsfrakturen häufig mit einem künstlichen Hüftgelenk Hüftgelenkkünstliches(Totalendoprothese = TEP)Totalendoprothese (TEP), Hüftgelenk versorgt. Eine TEP besteht aus Gelenkpfanne und Gelenkkopf mit einem künstlichen Femurhals. Kopf und Hals werden unter Erhalt der beiden Rollhügel im Femurschaft fixiert.

Hüftgelenk

Das HüftgelenkHüftgelenk (Articulatio coxae) Articulatio(-nes)coxaeist ein Kugelgelenk mit KugelgelenkeHüftgelenk3 Freiheitsgraden. Die Pfanne wird vom Os coxae gebildet, der Kopf des Femurs bildet das Gegenstück.
Die Facies lunata ist mit Gelenkknorpel ausgekleidet. Eine bindegewebige Lippe, das Labrum acetabuli, vergrößert die Gelenkfläche und überspannt mit dem Lig. transversum acetabuli die Incisura acetabularis. Diese Gelenklippe reicht über den Äquator des Femurkopfs, sodass dessen Kugelfläche etwa zu zwei Dritteln von der Gelenkpfanne bedeckt wird. Diese Sonderform eines Kugelgelenks wird als NussgelenkHüftgelenkNussgelenk (Articulatio cotylicaArticulatio(-nes)cotylica, Enarthrosis)Enarthrosis bezeichnet. Entsprechend der Bedeckung durch die Pfanne ist auch der größere Teil des Gelenkkopfs mit Knorpel ausgekleidet.

Klinik

Die Gelenkpfanne erreicht ihre endgültige Tiefe erst nach der Geburt. Es ist wichtig, dass der Hüftkopf schon im Säuglingsalter zentriert in der noch flachen Pfanne gelegen ist. Daher wird beim Säugling die Stellung des Hüftkopfs mittels Sonografie untersucht. Liegt eine Fehlstellung vor, kann nur in dieser Phase, z. B. durch eine Spreizhose, eine einfache Korrektur er reicht werden. Bleiben solche Hüftdysplasien Hüftdysplasie/-luxation(fehlende „Überdachung“ des Hüftkopfs durch das Os coxae) unkorrigiert, ist häufig eine Arthrose im Hüftgelenk die Folge. Der Hüftkopf kann sogar die Pfanne verlassen (Hüftluxation) Hüftdysplasie/-luxationund oberhalb des Acetabulums zur Ausbildung einer neuen, jedoch funktionsuntüchtigen Gelenkfläche führen.

Die Gelenkkapsel entspringt am Limbus acetabuli und überbrückt den Hüftkopf und den größten Teil des Halses. Sie inseriert vorne an der Linea intertrochanterica, hinten ist sie etwas weiter proximal befestigt. Drei Bänder verstärken von außen die Gelenkkapsel und stabilisieren das Hüftgelenk (Abb. 5.13):
  • Lig. iliofemorale: Ligamentum(-a)iliofemoraleentspringt distal der Spina iliaca anterior inferior und zieht zur Linea intertrochanterica und zum Trochanter major (stärkstes Band des menschlichen Körpers!)

  • Lig. pubofemorale: Ligamentum(-a)pubofemoraleverläuft vom Ramus superior des Os pubis zum Trochanter minor

  • Lig. ischiofemorale:Ligamentum(-a)ischiofemorale zieht vom Corpus des Os ischii zum Trochanter major (Pars superior) und zum Trochanter minor (Pars inferior)

Das Lig. capitis femoris Ligamentum(-a)capitisfemorishat dagegen keine Haltefunktion. Es zieht innerhalb der Gelenkhöhle von der Incisura acetabuli zur Fovea capitis femoris. In diesem Band verläuft der R. acetabularis der A. obturatoriaRamus(-i)acetabularis (A. obturatoria) Arteria(-ae)obturatoriazum Hüftkopf und beteiligt sich an dessen Blutversorgung. Beim Kleinkind übernimmt er dabei noch den Großteil der Blutversorgung, beim Erwachsenen nur noch etwa 20–30 %. Die hauptsächliche Blutversorgung teilen sich die A. circumflexa femoris medialis und die A. circumflexa femoris lateralis (Abb. 5.14), die aus der A. profunda femoris hervorgehen:
  • Die A. circumflexa femoris medialis Arteria(-ae)circumflexafemoris medialisArteria(-ae)circumflexafemoris lateraliszieht dorsal des Femurhalses und gibt mehrere Äste ab, die zwischen Gelenkkapsel und Periost zum Femurkopf verlaufen. Sie versorgt die Rückseite des Halses und den größeren Teil des Kopfes.

  • Die A. circumflexa femoris lateralis Arteria(-ae)circumflexafemoris lateralisverläuft auf der Ventralseite des Halses, die sie überwiegend versorgt, und gibt ebenfalls kleine Äste zum Kopf ab.

Die Hüftpfanne wird von ArterienHüftpfanneArterien versorgt, die aus dem kleinen Becken kommen. Hierbei beteiligen sich Äste der A. obturatoria und der A. glutea superior. Beide Gefäße entstammen der A. iliaca interna.

Klinik

Die Tatsache, dass der Femurkopf überwiegend durch Blutgefäße vom Femurhals aus versorgt wird, ist klinisch höchst relevant. Bei Frakturen insbesondere des Femurhalses oder bei Luxationen des Gelenks werden diese Gefäße häufig verletzt. Hierdurch kann es durch die Unterversorgung des Kopfs zum Untergang von Knochengewebe, zur Femurkopfnekrose, Femurkopfnekrosekommen. Diese Komplikation ist ebenfalls ein Grund dafür, wieso bei Femurhalsfrakturen meist eine Totalendoprothese eingesetzt wird.

Mechanik des Hüftgelenks

Das HüftgelenkHüftgelenkMechanik kann um 3 Achsen bewegt werden (Abb. 5.15, Tab. 5.2):
  • Flexion und Extension um die Transversalachse, Beugung und Streckung des Oberschenkels

  • Abduktion und Adduktion um die Sagittalachse, Abspreizen bzw. Heranführen des Beins

  • Innenrotation und Außenrotation um die Longitudinalachse, Einwärtsdrehen (Kniescheibe zeigt mehr nach medial) und Auswärtsdrehen (Kniescheibe zeigt nach lateral) des Oberschenkels

Vor allem die Extension lässt sich nur bei fixiertem kontralateralem Hüftgelenk exakt bestimmen. Wenn man im Stand versucht, ein Bein möglichst weit nach dorsal zu bewegen, kommt es immer auch zu einer Beugung im kontralateralen Hüftgelenk. Daher lässt sich die Extension am besten in Bauchlage bestimmen. Innen- und Außenrotation müssen in Beugestellung im Kniegelenk untersucht werden. Hierdurch schaltet man zusätzliche Rotationsmöglichkeiten in den anderen Gelenken des Beines aus.
Im Hüftgelenk kann nur sehr wenig extendiert (wichtig für die Standstabilität), dafür aber sehr gut gebeugt werden (wichtig beim Gang). Dies wird durch die Bänder des Hüftgelenks erreicht, die alle bei einer Extension gespannt, aber bei der Beugung entspannt werden (Tab. 5.3). Diese Funktion erklärt sich durch den spiraligen Verlauf der Bänder um den Hüftkopf herum (Abb. 5.13). Zusätzlich hemmen die Bänder noch übermäßige Adduktion und Abduktion sowie extreme Innen- und Außenrotation.
Die Extensionssicherung ist auch beim längeren Stehen wichtig. Hierbei schiebt man die Hüfte etwas nach vorne, wodurch die Bänder durch die dabei stattfindende leichte Extension im Hüftgelenk angespannt werden. Man stützt sich somit beim längeren Stehen „auf seinen Bändern ab“, was sehr energiesparend ist.

Muskeln des Hüftgelenks

Man unterscheidet 4 Gruppen an MuskelnHüftgelenkmuskeln, die auf die Bewegung des Hüftgelenks einwirken:
  • ventrale Muskeln Hüftgelenkmuskeln ventrale

    • M. iliacusMusculus(-i)iliacus (Teil des M. iliopsoas)

    • M. psoas majorMusculus(-i)psoasmajor (Teil des M. iliopsoas)

    • M. psoas minorMusculus(-i)psoasminor (Teil des M. iliopsoasMusculus(-i)iliopsoas, inkonstant)

  • dorsolaterale Muskeln Hüftgelenkmuskeln dorsolaterale

    • M. gluteus maximusMusculus(-i)gluteusmaximus

    • M. gluteus mediusMusculus(-i)gluteusmedius

    • M. gluteus minimusMusculus(-i)gluteusminimus

    • M. tensor fasciae lataeMusculus(-i)tensorfasciae latae

  • pelvitrochantäre (mediale) Muskeln pelvitrochantere Muskeln Hüftgelenkmuskeln pelvitrochantäre (mediale)

    • M. piriformisMusculus(-i)piriformis

    • M. obturatorius internusMusculus(-i)obturatoriusinternus

    • M. gemellus superiorMusculus(-i)gemellussuperior

    • M. gemellus inferiorMusculus(-i)gemellusinferior

    • M. quadratus femorisMusculus(-i)quadratusfemoris

    • M. obturatorius externusMusculus(-i)obturatoriusexternus

  • Adduktorengruppe Hüftgelenkmuskeln Adduktoren

    • M. pectineusMusculus(-i)pectineus

    • M. gracilisMusculus(-i)gracilis

    • M. adductor brevisMusculus(-i)adductorbrevis

    • M. adductor longusMusculus(-i)adductorlongus

    • M. adductor magnusMusculus(-i)adductormagnus

Die Adduktorengruppe wird auch zu den Muskeln des Oberschenkels gezählt, da sie medial des Femurs gelegen ist. Einige andere Muskeln des Oberschenkels bewegen ebenfalls das Hüftgelenk. Da ihre Hauptfunktion im Gegensatz zur Adduktorengruppe aber in der Bewegung des Kniegelenks liegt, werden sie dort abgehandelt.
Ventrale Muskeln
Alle ventralen MuskelnHüftgelenkmuskelnventrale zusammen bilden den M. iliopsoasMusculus(-i)iliopsoas (Abb. 5.16, Tab. 5.4). Ihre gemeinsame Endsehne inseriert am Trochanter minor des Femurs. Die Muskeln verlaufen ventral des Hüftgelenks, sodass ihre Hauptfunktion in der Beugung des Gelenks zu sehen ist. Hierfür ist der M. iliopsoas auch der wichtigste Muskel. Der Muskel beteiligt sich aber auch an der Außenrotation, vor allem bei gebeugtem Oberschenkel.

Klinik

Der Ausfall des M. iliopsoas Musculus(-i)iliopsoasführt zu Beschwerden beim Gehen, da die Flexion im Hüftgelenk beeinträchtigt ist. Weiterhin ist bei einer beidseitigen Lähmung des Muskels das Aufrichten des Oberkörpers im Hüftgelenk aus der Liegeposition nicht mehr möglich.

Dorsolaterale Muskeln
Die dorsolateralen MuskelnHüftgelenkmuskelndorsolaterale bilden die oberflächliche Muskelgruppe der Regio glutealis. Der massige M. gluteus maximus (Abb. 5.17, Tab. 5.5)Musculus(-i)gluteusmaximus ist verantwortlich für die Ausprägung des Reliefs der Gesäßregion. Alle seine Fasern verlaufen dorsal der Transversalachse des Hüftgelenks, daher ist er der wichtigste Extensor und essenziell für die Streckung aus der Beugestellung heraus. Die kranialen Teile überqueren das Hüftgelenk oberhalb der Sagittalachse, die kaudalen Teile dagegen unterhalb. Daher kann die obere Hälfte des Muskels Abduktionsbewegungen ausführen, die untere Hälfte beteiligt sich dagegen an der Adduktion. Durch seine Lage dorsal der Longitudinalachse ist der M. gluteus maximus der wichtigste Außenrotator. Neben seinem Ansatz am Femur hat der M. gluteus maximus noch einen Ansatz am Tractus iliotibialisTractusiliotibialis. Dies ist ein Verstärkungszug der Oberschenkelfaszie (Fascia lata) auf der Lateralseite, der unterhalb des Condylus lateralis der Tibia inseriert. Der Tractus iliotibialis hat die Aufgabe, die Biegespannungen, die auf den Oberschenkelhals wirken, im Sinne einer Zuggurtung zu reduzieren.

Klinik

Bei einer Lähmung des M. gluteus maximus Musculus(-i)gluteusmaximusLähmungist die Extension im Hüftgelenk stark eingeschränkt. Besonders deutlich wird dies beim Treppensteigen, da hier aus der Beugestellung heraus das Bein gestreckt werden muss. Dies ist bei einem Ausfall des Muskels nicht mehr möglich, da er für das Anheben des gesamten Körpergewichts essenziell ist.

Der M. gluteus medius Musculus(-i)gluteusmediusMusculus(-i)gluteusminimusund der M. gluteus minimus bilden funktionell eine Einheit und werden auch als „kleine Gluteen“ bezeichnet (Abb. 5.17, Abb. 5.18, Tab. 5.5) Sie entspringen vorne und kranial an der Facies glutea des Hüftbeins und ziehen schräg nach lateral unten zum Trochanter major. Sie sind daher die wichtigsten Abduktoren. Da ein Großteil der Fasern ventral der Longitudinalachse gelegen sind, sind diese Muskeln ebenfalls die wichtigsten Innenrotatoren.
Die Muskeln sind essenziell für den aufrechten Gang. Beim Gehen steht ein Bein stabil auf dem Boden (Standbein), während das andere Bein nach vorne schwingt (Spielbein). M. gluteus medius und M. gluteus minimus verhindern hierbei das Absinken der Hüfte zur Seite des Spielbeins, wodurch der Beckenring waagrecht ausgerichtet bleibt.

Klinik

Eine Läsion des N. gluteus superior Nervus(-i)gluteussuperiorkann bei fehlerhafter intramuskulärer Injektion in die Glutealregion zum Ausfall von M. gluteus medius und M. gluteus minimus führen. Eine Schwächung der Muskeln resultiert als Spätfolge aus einer Hüftdysplasie mit Luxation (s. o.) Die Muskeln sind meist aktiv insuffizient, da sie sich aufgrund des zu hoch stehenden Hüftkopfes nicht ausreichend verkürzen können. Dies verhindert eine kräftige Abduktion. Die Patienten können in diesen Fällen nicht auf dem Bein der geschädigten Seite stehen (Einbeinstand unmöglich) und leiden dann vor allem unter dem gestörten Bewegungsablauf beim Gehen. Die Hüfte sinkt in Richtung der kontralateralen (!) Spielbeinseite ab, da durch Ausfall der Muskeln der Beckenring nicht mehr in der Waagrechten gehalten werden kann (trendelenburg-Zeichen).Trendelenburg-ZeichenN. gluteus superior, Läsion Um beim Gehen das Absinken auszugleichen, wird der Rumpf zur Seite der Läsion nach lateral flektiert, um den Schwerpunkt zu verlagern und ein Absinken der Hüfte zu verhindern. Dieses charakteristische Gangbild wird als „duchenne-Hinken“Duchenne-HinkenN. gluteus superior, Ausfall bezeichnet.

Der M. tensor fasciae latae Musculus(-i)tensorfasciae lataehat einen kurzen Muskelbauch, der im Tractus iliotibialis ausläuft (Abb. 5.17, Tab. 5.5). Der M. tensor fasciae latae wirkt somit nicht nur auf das Hüftgelenk (Flexion, Abduktion, Innenrotation), sondern stabilisiert auch das Kniegelenk in der Streckstellung und unterstützt die Zuggurtung.
Pelvitrochantäre (mediale) Muskeln
Die pelvitrochantärenHüftgelenkmuskelnpelvitrochantäre (mediale)pelvitrochantere Muskeln Muskeln liegen kaudal der Mm. glutei medius et minimus (Abb. 5.18, Tab. 5.6). Sie sind alle Außenrotatoren im Hüftgelenk, da sie hinter der Longitudinalachse verlaufen. Ihr Verlauf ist teilweise recht kompliziert. So entspringt der M. obturatorius internus Musculus(-i)obturatoriusinternusauf der Medialseite des Hüftbeins an der Membrana obturatoria. Er tritt durch das Foramen ischiadicum minus, wird dann am Corpus ossis ischii im Bereich der Incisura ischiadica minor umgelenkt und inseriert am Trochanter major. Ihm lagern sich die Mm. gemelli Musculus(-i)gemellussuperiorMusculus(-i)gemellusinferioran.
Eine wichtige Orientierungsmarke ist der M. piriformis. Musculus(-i)piriformisEr ist nach Durchtrennung des M. gluteus maximus durch seine Kegelform immer gut zu erkennen. Oberhalb und unterhalb des Muskels befinden sich 2 Öffnungen, das Foramen suprapiriforme und Foramen infrapiriforme, die von verschiedenen Leitungsbahnen als Austrittsort aus dem kleinen Becken genutzt werden (Kap. 5.10.3). Der kranial gelegene M. piriformis abduziert im Hüftgelenk, während die kaudal befindlichen M. quadratus femoris Musculus(-i)quadratusfemorisund M. obturatorius externus Musculus(-i)obturatoriusexternusan der Adduktion beteiligt sind. Der M. obturatorius externus ist entwicklungsgeschichtlich der Adduktorengruppe (s. u.) zuzuordnen und wird daher als einziger Muskel aus dem Plexus lumbalis innerviert.

Merke

Alle pelvitrochantären Muskeln dienen der Außenrotation. Ausfälle dieser Muskeln haben daher eine Schwächung dieser Bewegung zur Folge. Der wichtigste Außenrotator ist jedoch der M. gluteus maximus.

Adduktorengruppe
Die Adduktoren nehmenHüftgelenkmuskelnAdduktoren mit ihrem Ursprung die gesamten unteren Anteile der Hüftbeine rings um das Foramen obturatum ein (Abb. 5.19, Tab. 5.7). Neben der Hauptfunktion der Adduktion im Hüftgelenk beteiligen sich alle Muskeln an der Flexion und der Außenrotation, da sie ventral über das Hüftgelenk verlaufen und von medial zur Rückseite des Femurs ziehen. Nur die dorsalen Anteile des M. adductor magnus befinden sich hinter der Transversalachse, sodass diese im Hüftgelenk strecken. Der M. gracilis Musculus(-i)gracilisist der einzige zweigelenkige Muskel dieser Gruppe, sodass er auch auf das Kniegelenk wirkt (Beugung, Innenrotation). Die Adduktorengruppe hat eine wichtige Funktion zur Balance beim Einbeinstand. Hier gleichen sie die Kräfte aus, die durch die Abduktoren ausgeübt werden, und sind somit auch essenziell beim Gang.
Die verschiedenen Muskeln der Adduktorengruppe sind nicht einfach zu unterscheiden. Am weitesten lateral und kranial befindet sich der kleine M. pectineus. Medial und kaudal von ihm liegt der M. adductor longusMusculus(-i)adductorlongus, gefolgt vom M. gracilis. Hinter dem M. adductor longus befinden sich der M. adductor brevisMusculus(-i)adductorbrevisMusculus(-i)adductormagnus (kranial) und der M. adductor magnus (kaudal). Zwischen den beiden Ansätzen des M. adductor magnus (Labium mediale der Linea aspera und medialer Femurepikondylus) befindet sich eine Öffnung.Hiatusadductorius Dieser Hiatus adductorius dient der A. und V. femoralis als Durchtrittsort zur Kniekehle.

Klinik

Die Adduktoren können bei plötzlichen heftigen Abduktionsbewegungen gereizt und verletzt werden (z. B. Grätschen beim Fußball), was oft alsLeistenzerrung „Leistenzerrung“ bezeichnet wird. Eine dauerhafte Kontraktion (spastische Lähmung) der Adduktoren beobachtet man z. B. nach frühkindlichen Hirnschädigungen (z. B. Morbus littleMorbusLittle). Little-SyndromHierdurch sind Stehen und Gehen nicht mehr möglich.

Fascia lata und Tractus iliotibialis

Die Fascia lata Fascialataumhüllt die Muskeln der Glutealregion und des Oberschenkels. Diese sehr stabile Bindegewebshülle befestigt sich proximal am Schambein, am Leistenband, am Darmbeinkamm und am Kreuzbein. Distal überspannt sie das Kniegelenk und geht in die Muskelfaszie des Unterschenkels, Fascia cruris, über. An der Außenseite wird sie durch das Einstrahlen der Endsehnen von M. gluteus maximus und M. tensor fasciae latae verstärkt. Dieser als Tractus iliotibialis Tractusiliotibialisbezeichnete Strang inseriert lateral an der Tibia und funktioniert nach dem Prinzip der Zuggurtung (s. o.).
Zwei derbe Bindegewebszüge trennen als Teil der Fascia lata die Beugerseite von der Streckerseite am Oberschenkel ab: Das Septum intermusculare femoris mediale Septumintermuscularefemoris laterale/medialeliegt medial, das Septum intermusculare femoris laterale bildet die Scheidewand auf der Außenseite. In das Septum intermusculare vastoadductoriumSeptumintermuscularevastoadductorium, das an der Begrenzung des Adduktorenkanals (Kap. 5.10.2) beteiligt ist, strahlt die Endsehne des M. adductor magnus ein.

Unterschenkel

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die knöchernen Strukturen des UnterschenkelsUnterschenkelCrus(-ra) sowie Aufbau und Funktion des Kniegelenks am Präparat zu zeigen

  • den Verlauf der Binnen- und Außenbänder des Kniegelenks und ihre Lage zur Gelenkkapsel zu erklären sowie die Symptomatik und Grundzüge der klinischen Tests bei Verletzungen dieser Bänder zu erläutern

  • die Funktionen der Bänder in Abhängigkeit von der Stellung des Kniegelenks zu erklären

  • Aufbau, Funktion und Blutversorgung der Menisken sowie ihre Beziehung zu den Kollateralbändern zu kennen

  • alle Muskeln des Kniegelenks mit Ursprung, Ansatz und Funktion zu kennen und am Skelett oder Präparat zu zeigen

Knochen des Unterschenkels

Wie auch am Unterarm wird das Skelett am UnterschenkelUnterschenkelKnochen (Crus) durch 2 Knochen gebildet (Abb. 5.20):
  • Schienbein (Tibia)

  • WadenbeinWadenbein (Fibula)Fibula

Proximal sind beide Knochen durch die Articulatio tibiofibularisArticulatio(-nes)tibiofibularis verbunden, distal über die Syndesmosis tibiofibularisSyndesmosis tibiofibularis. Beide Knochen zusammen beteiligen sich am Aufbau des oberen SprunggelenksSprunggelenk(e)oberes (Articulatio talocruralis).Articulatio(-nes)talocruralis
Tibia
Die TibiaTibiaSchienbein ist ein im Querschnitt dreieckiger Knochen, der proximal plateauförmig ausläuft. Am Schaft (Corpus) unterscheidet man 3 Flächen (Facies lateralis, medialis et posterior) und 3 Kanten (Margines anterior, lateralis et interosseus). Die Facies medialis und die Margo anterior liegen direkt unter der Haut und sind daher gut zu tasten. Die Tuberositas tibiae dient als Ansatz des M. quadriceps femoris über das Lig. patellae. Auf der Facies posterior befindet sich mit der Linea musculi solei eine Leiste als Ursprung für den M. soleus. Das „Tibiaplateau“Tibiaplateau wird durch die beiden Tibiakondylen (Condylus medialis und lateralis)Condylusmedialis(Tibia)Condyluslateralis(Tibia) gebildet. Auf der Oberseite befindet sich eine Erhebung, die Eminentia intercondylaris Eminentiaintercondylarismit Tuberculum intercondylare mediale und laterale. Vorne mittig am Plateau liegt die Area intercondylaris anterior,Areaintercondylarisanterior hinten die Area intercondylaris posterior. AreaintercondylarisposteriorBeide Kondylen zusammen tragen oben die Facies articularis superior als Gelenkfläche für das Kniegelenk. Am distalen Ende der Tibia befindet sich die Gelenkfläche für das obere Sprunggelenk (Facies articularis inferior). Medial lässt sich der InnenknöchelInnenknöchel (Malleolus medialis) Malleolusmedialisgut tasten, der mit seiner Facies articularis malleoli medialis ebenfalls am Aufbau des oberen Sprunggelenks beteiligt ist.
Fibula
Die FibulaFibula besitzt wie die Tibia 3 Seiten und 3 Kanten (Facies lateralis, medialis et posterior; Margines anterior, posterior et interosseus). Proximal des Corpus befinden sich ein Halsabschnitt (Collum fibulae) Collumfibulaeund das FibulaköpfchenFibulaköpfchen (Caput fibulae). CaputfibulaeDieses artikuliert mit dem Condylus lateralis der Tibia. Das distale Ende der Fibula wird durch den Außenknöchel gebildet (Malleolus lateralis), der die Facies articularis malleoli lateralis für das obere Sprunggelenk trägt.

Klinik

Die oberflächliche Lage der TibiaTibiaintraossärer Zugangintraossärer ZugangTibia wird in der Notfallmedizin dazu genutzt, um über einen intraossären Zugang Flüssigkeit zu verabreichen. Sollte ein großkalibriger venöser Zugang nicht möglich sein, kann die Tibia distal der Tuberositas tibiae notfallmäßig angebohrt und eine Kanüle appliziert werden.

Die Fibula wird als Knochenersatzmaterial KnochenersatzmaterialFibulaFibulaKnochenersatzmaterialin der Mund-Kiefer-Gesicht-Chirurgie verwendet. Da die Fibula kein Teil des Kniegelenks ist und die Traglinie des Beins im Regelfall nur durch die Tibia verläuft, sind die proximalen und mittleren Abschnitte entbehrlich. Diese können z. B. als Ersatz für Teile des Unterkiefers eingesetzt werden, die bei einem Karzinom der Mundhöhle entfernt werden mussten.

Verbindungen zwischen Tibia und Fibula

Proximal sind Tibia und Fibula über ein echtes Gelenk, Articulatio tibiofibularis, Articulatio(-nes)tibiofibularisverbunden (Abb. 5.20). Durch 2 Bänder (Ligg. capitis fibulae anterius et posterius) Ligamentum(-a)femorisanterius/posteriusist dieses Gelenk eine Amphiarthrose AmphiarthrosenArt. tibiofibularisohne größere Bewegungsmöglichkeiten.
Tibia und Fibula sind über die flächige Membrana interossea cruris Membranainterosseacrurisaneinander gekoppelt. Diese spannt sich zwischen den beiden Margines interosseae beider Knochen aus. Das distale Ende der Membran verschließt den Spalt an der Kontaktfläche zwischen Tibia und Fibula, dem distalen Tibiofibulargelenk. TibiofibulargelenkdistalesHier handelt es sich somit um eine Syndesmose (Syndesmosis tibiofibularis).Syndesmosis tibiofibularis Diese wird außerdem durch 2 Bänder (Ligg. tibiofibularia anterius et posterius) Ligamentum(-a)tibiofibulareanterius/posteriusverstärkt, wodurch die Knöchel zur „Malleolengabel“ verbunden werden.

Kniegelenk

Im KniegelenkKniegelenkArticulatio(-nes)genus (Articulatio genus) artikulieren die Femurkondylen zum einen mit den Tibiakondylen und zum anderen mit der Rückfläche der KniescheibeKniescheibe (Patella).Patella Hierdurch kann man das Kniegelenk in 2 Teilgelenke gliedern, die auch als Articulatio femorotibialis Articulatio(-nes)femorotibialisArticulatio(-nes)femoropatellarisund Articulatio femoropatellaris bezeichnet werden (Abb. 5.21). Die Gelenkkapsel umgibt beide Teilgelenke.
Die walzenförmigen Femurkondylen Femurkondylensind in der Seitenansicht nicht rund, sondern queroval (Abb. 5.22). Die Krümmung der Gelenkfläche nimmt nach dorsal hin zu. Dies bedeutet, dass in der Streckstellung die Kontaktfläche zur Tibia hin größer ist als in Beugestellung.
Die Gelenkflächen der beiden Tibiakondylen Tibiakondylensind unterschiedlich geformt. Während die des Condylus medialis leicht eingesenkt ist (konkav), ist sie am Condylus lateralis plan oder sogar leicht konvex geformt.
Diese schlechte Passgenauigkeit (Kongruenz) zwischen den gebogenen Gelenkflächen des Femurs und seiner Gegenstücke des „Tibiaplateaus“ Tibiaplateauwird durch die aus Faserknorpel bestehenden Menisken ausgeglichen (Abb. 5.22).
Kniescheibe (Patella)
Die PatellaPatellaKniescheibe ist etwa tropfenförmig, mit einer nach distal weisenden Spitze (Apex patellae) und einer proximal gelegenen gebogenen Basis patellae (Abb. 5.21). Die Rückseite trägt die Facies articularis zur Verbindung mit den beiden Femurkondylen. Mit ihrer Facies anterior ist sie in die Endsehne des M. quadriceps femoris eingelagert. Distal der Patella wird die Sehne als Lig. patellae bezeichnet, das an der Tuberositas tibiae befestigt ist. Die Kniescheibe ist somit ein Sesambein SesambeineKniescheibeund dient als Hypomochlion für die Sehne des M. quadriceps femorisMusculus(-i)quadriceps femoris. Diese bekommt hierdurch einen größeren Abstand zur Transversalachse des Kniegelenks, sodass sich das Drehmoment des Muskels durch den verlängerten virtuellen Hebelarm deutlich erhöht. Im Stand befindet sich die Patella auf der Facies patellaris der Femurkondylen und somit größtenteils oberhalb des Gelenkspalts zwischen Femur und Tibia.
Gelenkkapsel
Die GelenkkapselKniegelenkGelenkkapsel umgibt mit einigen Millimetern Abstand die mit Knorpel überzogenen Anteile der Gelenkflächen von Femur und Tibia. Die Kniescheibe mit dem Lig. patellae ist in die vordere Wand der Kapsel eingelagert. Ventral dehnt sich die Kapsel nach oben hin unter die Sehne des M. quadriceps femoris aus (Recessus suprapatellaris). RecessussuprapatellarisStreng genommen handelt es sich hierbei um einen Schleimbeutel (Bursa suprapatellaris), der aber in der Regel in offener Verbindung mit der Gelenkkapsel vorliegt. Die Membrana fibrosa Membranafibrosa(Art. genus)Membranasynovialis(Art. genus)und Membrana synovialis liegen meist nicht eng aneinander, sondern sind über große Abschnitte getrennt (Abb. 5.23). Vorne unter der Patella ist der Raum zwischen den beiden Schichten mit einem Fettkörper (Corpus adiposum infrapatellare, hoffa-Fettkörper) ausgefüllt. Dieser besitzt nach außen hin Falten (Plicae alares) und ist über die bandförmige Plica synovialis infrapatellaris mit dem vorderen Kreuzband verbunden. Dorsal weichen ebenfalls die beiden Blätter der Gelenkkapsel voneinander ab. Die Membrana synovialis zieht in die Tiefe des Gelenks bis vor das vordere Kreuzband. Somit liegen die Kreuzbänder KreuzbänderKniegelenkKniegelenkKreuzbänderextrasynovial zwischen den beiden Blättern der Gelenkkapsel.

Klinik

Ein Kniegelenkerguss,KniegelenkErguss d. h. vermehrte Flüssigkeitsansammlung in der Gelenkkapsel, ist relativ häufig. Er kann z. B. bei akuten Verletzungen (Brüche, Meniskusläsionen), Entzündungen (z. B. rheumatoide Arthritis) oder degenerativen Veränderungen (Arthrose) entstehen. Um einen Erguss durch klinische Untersuchung festzustellen, wird zuerst der Recessus suprapatellaris von proximal nach distal ausgestrichen. Bei größeren Flüssigkeitsansammlungen kommt es dadurch zum Phänomen der „tanzenden Patella“ (Abb. 5.24). Bei Druck auf die Kniescheibe fühlt man einen federnden Widerstand, da die Patella auf dem Gelenkerguss „schwimmt“. Kleinere Ergüsse können zuverlässig durch Ultraschall nachgewiesen werden.

Menisken (Menisci)
Die zum Großteil aus Faserknorpel bestehenden MeniskenMeniskenKniegelenkKniegelenkMenisken dienen dazu, die Inkongruenzen zwischen den Gelenkflächen des Kniegelenks zu reduzieren. Der Meniscus medialis ist in der Aufsicht eher oval und etwa wie ein großes „C“ geformt, der etwas kleinere Meniscus lateralis dagegen eher rund (Abb. 5.25). Im Querschnitt sind die Menisken keilförmig, die dickere Randzone außen läuft in der flachen Innenzone aus. Die Dicke des lateralen Meniskus ist weitgehend konstant. Der mediale Meniskus dagegen ist an seinen hinteren Abschnitten (Hinterhorn) deutlich dicker als im vorderen Bereich (Vorderhorn). Die Enden des medialen Meniskus sind an den Tubercula intercondylaria der Eminentia intercondylaris und an den Areae intercondylaria befestigt. Die entsprechenden Faserzüge werden auch als „Ligg. meniscotibialia anterius et posterius“ bezeichnet. Der mediale Meniskus ist zudem mit demKollateralbänderKniegelenkKniegelenkKollateralbänder medialen Kollateralband des Kniegelenks verwachsen. Der laterale Meniskus ist mit seinen Hörnern ebenfalls an den Areae intercondylaria sowie über die Ligg. meniscofemoralia anterius et posterius Ligamentum(-a)meniscofemorale anterius/posteriusmit den Kreuzbändern verbunden. Er ist nicht mit dem lateralen Kollateralband des Kniegelenks verwachsen. Auf der Ventralseite sind beide Menisken noch über das Lig. transversum genus verbunden.
Durch die über Bänder verbundenen Menisken wird das „Tibiaplateau“ somit zu einer Gelenkfläche erweitert, die 2 pfannenartige Vertiefungen besitzt.
Die MeniskenMeniskenBlutversorgung werden von Ästen der A. poplitea Arteria(-ae)popliteaversorgt (Abb. 5.26a). Besonders wichtig sind hier die Aa. inferiores lateralis und medialis genus sowie die A. media genus. Die Gefäße bilden mit ihren Ästen ein perimeniskeales Gefäßnetz, das von der Außenseite her in den Meniskus eintritt. Die Gefäße versorgen vor allem die dickere Randzone der Menisken, die inneren Anteile werden dagegen über die Synovialflüssigkeit durch Diffusion ernährt (Pfeile in Abb. 5.26b).

Klinik

Aufgrund seiner stärkeren Fixierung und seiner inhomogeneren Form ist der InnenmeniskusInnenmeniskusVerletzungen verletzungsanfälliger. Typischerweise kommt es zu Verletzungen durch eine plötzliche Rotation in Beugestellung (z. B. Verdrehung des Skis in der Hocke bei der Abfahrt), bei der der stärker fixierte Innenmeniskus die bei der Rotation nötige Gleitbewegung nicht mitmachen kann. So entstehen neue Risse oder es werden bereits bestehende degenerative Veränderungen zu Rissen vergrößert (Abb. 5.27). Seltener können auch ganze Fragmente abscheren und z. B. die Streckung des Gelenks behindern, indem sie zwischen den Gelenkkörpern eingeklemmt werden. Eine KniegelenkspiegelungKniegelenkSpiegelung (Arthroskopie) (Arthroskopie)ArthroskopieKniegelenk ist zur Entfernung der Fragmente nötig. Wenn die Innenmeniskusläsion mit weiteren Verletzungen kombiniert ist, dann sind dies häufig Läsionen des Innenbands und vorderen Kreuzbands, was als „unhappy triad“unhappy triad bezeichnet wird.

Quer- oder Längsrisse können auch aufgrund degenerativer Veränderungen MeniskenVeränderungen, degenerativeauftreten. Kleinere Risse können sich mit der Zeit vergrößern. Tritt ein Riss in der gut durchbluteten Randzone auf, ist eine Spontanheilung oft noch möglich. In den schlechter versorgten inneren Bereichen ist dies unwahrscheinlicher. Meniskusläsionen können zur Arthrose des Kniegelenks führen (Gonarthrose). Ob allerdings auch bei degenerativen Veränderungen eine operative (Teil-)Entfernung der Menisken den klinischen Verlauf verbessert, ist aktuell in der Diskussion.

Bänder des Kniegelenks
Man unterscheidet 3 BandgruppenKniegelenkBänder:
  • Kreuzbänder (Binnenbänder)

  • Kollateralbänder (Außenbänder)

  • zusätzliche Bänder zur Verstärkung der Kapsel

Kreuzbänder
Die KreuzbänderKreuzbänderKniegelenkKniegelenkKreuzbänder (Ligg. cruciata)Ligamentum(-a)cruciatum anterius/posterius befinden sich innerhalb des Gelenkspalts zwischen Femur und Tibia (Abb. 5.28). Sie liegen jedoch nicht frei innerhalb der Gelenkhöhle, sondern sind von der Membrana synovialis der Gelenkkapsel umgeben. Sie befinden sich also zwischen den beiden Blättern der Gelenkkapsel. Man bezeichnet die Lage daher als intrakapsulär, aber extrasynovial (Abb. 5.23).
Das vordere Kreuzband (Lig. cruciatum anterius) Ligamentum(-a)cruciatum anterius/posteriuszieht von der Innenfläche des lateralen Femurkondylus zur Area intercondylaris der Tibia. Es verläuft also von hinten lateral oben nach vorne medial unten (wie die Hand in der Jackentasche).
Das hintere Kreuzband (Lig. cruciatum posterius) zieht von der Innenfläche des medialen Femurkondylus zur Area intercondylaris posterior der Tibia, also von vorne medial oben nach hinten lateral unten.

Merke

Verlauf der Kreuzbänder:

  • Lig. cruciatum anterius: „wie die Hand in der Jackentasche“ (hinten lateral oben nach vorne medial unten)

  • Lig. cruciatum posterius: entgegengesetzt (vorne medial oben nach hinten lateral unten)

Kollateralbänder
Die KollateralbänderKollateralbänderKniegelenkKniegelenkKollateralbänder (Ligg. collateralia) befinden sich an den Außenseiten des Knies (Abb. 5.29).
Das Lig. collaterale tibiale Ligamentum(-a)collaterale(-ia)tibiale(Innenband, mediales Band) ist relativ breit und verläuft vom Epicondylus medialis des Femurs zur Medialfläche des Schienbeinkopfs (auch Abb. 5.22). Es ist sowohl mit der Gelenkkapsel als auch mit dem Innenmeniskus verwachsen.
Das schmale Lig. collaterale fibulare Ligamentum(-a)collaterale(-ia)fibulare(Außenband, laterales Band) verbindet den lateralen Epicondylus des Femurs mit dem Kopf der Fibula. Im Gegensatz zum medialen Seitenband ist es weder mit der Gelenkkapsel noch mit dem Meniskus verwachsen. Der Spaltraum zwischen Kapsel und Band wird durch den M. popliteusMusculus(-i)popliteus sowie das Lig. popliteum arcuatumMusculus(-i)bicepsfemoris ausgefüllt (Abb. 5.23). Ein zusätzlicher Bandzug vom lateralen Epicondylus des Femurs zum Condylus lateralis der Tibia wird als anterolaterales Ligament (klinisch „anterolateral ligament“, ALL)anterolateral ligament (ALL) bezeichnet.
Zusätzliche Bänder zur Verstärkung der Kapsel
Mehrere BänderKniegelenkBänder verstärken die Membrana fibrosa der Gelenkkapsel:
  • Das Lig. patellae Ligamentum(-a)patellaeverlängert die Sehne des M. quadriceps femoris von der Patella zur Tuberositas tibae.

  • Die Retinacula patellae Retinaculum(-a)patellae(mediale und laterale) sind Abspaltungen der Sehne des M. quadriceps femoris jeweils seitlich der Patella (Abb. 5.29) und besitzen oberflächliche longitudinale und tiefe transversale Anteile.

  • Das Lig. popliteum obliquum Ligamentum(-a)popliteumobliquumist eine Abspaltung der Endsehne des M. semimembranosus und verläuft auf der Dorsalseite der Kapsel von medial unten nach lateral oben.

  • Das Lig. popliteum arcuatum Ligamentum(-a)popliteumarcuatumzieht bogenförmig ebenfalls auf der Hinterwand der Kapsel zum Caput fibulae.

Bursen des Kniegelenks
Im Bereich des Knies findet sich eine Vielzahl von SchleimbeutelnKniegelenkSchleimbeutel (Bursen) (Bursae synoviales) (Abb. 5.30). Diese Bursen dienen als Gleitlager und unterfüttern in der Regel die Ansatzsehnen der Muskeln. Einige stehen mit der Gelenkkapsel in Verbindung wie die Bursa suprapatellaris Bursa(-ae)suprapatellarisunter der Ansatzsehne des M. quadriceps femoris oder die Bursa subpoplitea Bursa(-ae)subpopliteaunter dem M. popliteus. Andere Bursen wirken zusätzlich als Dämpfer bei Belastung, z. B. beim Knien (Bursa subfascialis prepatellarisBursa(-ae)subfascialis prepatellaris vor der Patella oder Bursa infrapatellaris profundaBursa(-ae)infrapatellaris profunda unter dem Lig. patellae) Bursa(-ae)subfascialis prepatellarisoder als Gleitlager für Ursprungs- und Ansatzsehnen (Bursa m. semimembranosiBursa(-ae)m. semimembranosi, Bursae subtendineae musculi gastrocnemii medialis et lateralisBursa(-ae)subtendineam. gastrocnemii lateralis/medialis).

Klinik

Starke Belastungen der Knie, z. B. bei häufigen knienden Tätigkeiten (Fliesenleger, Straßenbau!) können zur Entzündung von Schleimbeuteln (Bursitis) BursitisKniegelenkKniegelenkBursitisführen. Eine chronische Bursitis ist eine anerkannte Berufserkrankung. Auch chronische Gelenkentzündungen z. B. bei rheumatischen Erkrankungen können zur Aussackung oder Fusion von Bursen führen, die dann als Raumforderungen in der Kniekehle in Erscheinung tretenBaker-Zyste (baker-Zyste).

Mechanik des Kniegelenks

Das KniegelenkKniegelenkMechanik ist ein bikondyläres Gelenk. In ihm sind Bewegungen um 2 Achsen möglich (Abb. 5.31a und b, Tab. 5.8):
  • Transversalachse: Flexion/Extension

  • Longitudinalachse: Außen-/Innenrotation

Funktionell handelt es sich also um ein Drehscharniergelenk. DrehscharniergelenkKniegelenkIm Gegensatz zum Hüftgelenk bedeutet Flexion hier nicht Beugung nach ventral, sondern nach dorsal. Bei der Außenrotation zeigen die Zehen nach lateral, bei der Innenrotation nach medial.
Die Beugung ist eine kombinierte Bewegung aus Rollen und Drehen. Zu Beginn der Beugung (etwa während der ersten 25°) rollen die Femurkondylen auf der Tibia (wie ein Autoreifen auf dem Asphalt). Dadurch verschiebt sich das Femur gegenüber der Tibia nach hinten. Bei stärkerer Beugung dreht der Femurkondylus dann auf der Stelle (wie ein „durchdrehender“ Autoreifen). Aus dieser Kombination aus Gleit- und Drehbewegung folgt, dass die Transversalachse während der Beugebewegung nicht an ihrer Position verbleibt, sondern nach hinten wandert (Abb. 5.31c). Da der Krümmungsradius der Femurkondylen dorsal kleiner als ventral ist, kommt es letztlich zu einer bogenförmigen Verlagerung der Achse. Eine weitere Dorsalverschiebung des Femurs wird durch die Kreuzbänder verhindert (Tab. 5.9). In Beugestellung sind insbesondere die lateralen Anteile der Kreuzbänder angespannt. Die Kollateralbänder sind entspannt (Abb. 5.32b).
Bei der Beugung gleiten die beiden Menisken zusammen mit den Femurkondylen auf dem Tibiaplateau nach dorsal. Hier legt der laterale Meniskus den größeren Weg zurück.
Die Bewegungen des Femurs gegenüber der Tibia laufen nicht in beiden Kompartimenten gleich ab. Beim lateralen Kondylus überwiegt das Rollen, während der mediale Kondylus vor allem eine Drehbewegung vollzieht. Dies ist auch eine Folge davon, dass der stärker fixierte mediale Meniskus (am medialen Kollateralband verwachsen!) die Verschiebebewegung nach dorsal vermindert.
Eine Extension wäre von der Form der Gelenkflächen her problemlos möglich. Grund für die sehr geringe Extensionsmöglichkeit (5°) sind vor allem die beiden Außenbänder (Tab. 5.9). Da diese mit ihren größten Anteilen hinter der Transversalachse verlaufen, sind sie aufgrund des ventral größeren Krümmungsradius der Femurkondylen in Streckstellung maximal angespannt und verhindern eine Überstreckung sowie zusätzlich die Ab- und Adduktionsbewegungen und die Rotation (s. u.) (Abb. 5.31, Abb. 5.32a). Gleichzeitig sind dann auch die medialen Anteile der Kreuzbänder gespannt. Eine Extension über 5° hinaus wird als „Genu recurvatum“ bezeichnet und kann seine Ursache z. B. in einem schwachen Bandapparat haben.
Die RotationsachseKniegelenkRotationsachse des Kniegelenks verläuft exzentrisch etwa durch das Tuberculum intercondylare mediale (Abb. 5.21). Eine Rotation ist in Streckstellung nicht durchführbar, dies verhindern die Kollateralbänder effektiv. In Beugestellung sind die Kollateralbänder dagegen aufgrund des dorsal kleineren Krümmungsradius der Femurkondylen erschlafft, sodass eine Rotation möglich ist.
Bei der Innenrotation wickeln sich die Kreuzbänder verstärkt umeinander, bei Außenrotation dagegen voneinander ab. Deshalb ist die Außenrotation in größerem Umfang möglich als die Innenrotation. Erst bei größerer Außenrotation werden die Kollateralbänder angespannt und verhindern die weitere Drehung (Tab. 5.9).
Beim vollständigen Strecken im Kniegelenk kommt es zur sogenannten Schlussrotation. Da hierbei Teile des vorderen Kreuzbands angespannt werden, rotiert die Tibia um etwa 5–10° nach außen.

Klinik

Eine einfache Methode zur Funktionsprüfung der Kreuzbänder KreuzbänderKniegelenkFunktionsprüfungKniegelenkKreuzbänderFunktionsprüfungist das SchubladenzeichenSchubladenzeichenKreuzbänder, Kniegelenk. Bei leicht gebeugtem Knie (zur Relaxierung der Kollateralbänder!) und fixiertem Fuß bewegt der Untersucher den proximalen Unterschenkel gegenüber dem Femur nach vorne oder nach hinten (Abb. 5.33a). Eine abnorme Verschiebbarkeit nach vorne („vordere Schublade“) deutet auf eine (alte) Verletzung des vorderen Kreuzbandes hin, eine vergrößerte Beweglichkeit nach dorsal („hintere Schublade“) auf eine (alte) Ruptur des hinteren Kreuzbandes.

Die Untersuchung der Kollateralbänder KollateralbänderKniegelenkUntersuchungKniegelenkKollateralbänderUntersuchungmuss in Streckstellung durchgeführt werden, da hierzu die Kollateralbänder angespannt sein müssen. Eine Adduktion (Vergrößerung des Knieaußenwinkels, „laterale Aufklappbarkeit“) deutet auf eine Läsion des Lig. collaterale fibulareLigamentum(-a)collaterale(-ia)fibulareLäsion hin. Umgekehrt lässt eine verstärkte Abduktion (Verkleinerung des Knieaußenwinkels, „mediale Aufklappbarkeit“) auf eine Läsion des Lig. collaterale tibialeLigamentum(-a)collaterale(-ia)tibialeLäsion schließen (Abb. 5.33b).

Muskeln des Kniegelenks

Die Muskeln für die Bewegungen im KniegelenkKniegelenkmuskeln liegen überwiegend ventral bzw. dorsal am Oberschenkel. Einzig der M. popliteus sowie Teile des M. triceps surae sind am Unterschenkel gelegen. Da bei Letzterem aber die Hauptfunktion in der Bewegung des Fußes zu sehen ist, wird der M. triceps surae dort besprochen.
Ventrale Muskeln
Die ventrale Gruppe wirdKniegelenkmuskelnventrale nur aus 2 Muskeln gebildet (Abb. 5.34, Tab. 5.10):
  • M. quadriceps femoris

  • M. sartoriusMusculus(-i)sartorius

Die wichtigste Bewegung, die der M. quadriceps femoris Musculus(-i)quadriceps femorisbewirkt, besteht in der Streckung des Kniegelenks. Er ist der einzige Muskel, der diese Funktion ausüben kann. Mit seinen 4 Anteilen macht er den größten Teil der Muskelmasse des Oberschenkels aus. Er inseriert überwiegend über die in seine Endsehne eingelagerte Patella und dem Lig. patellae an der Tuberositas tibiae. Zusätzlich setzen Anteile über die Retinacula patellae seitlich der Tuberositas tibiae an. Nur ein Anteil des M. quadriceps femoris, der M. rectus femoris, Musculus(-i)rectusfemorisist ein zweigelenkiger Muskel und wirkt zusätzlich beugend im Hüftgelenk.

Merke

Da der M. quadriceps femoris Musculus(-i)quadriceps femorisüberwiegend aus dem Rückenmarkssegment L3 versorgt wird, ist er ein Kennmuskel für Schädigungen dieses Segments. Zusätzlich ist der Patellarsehnenreflex reduziert, bei dem durch Schlag auf das Lig. patellae eine Streckbewegung im Knie ausgelöst wird.

Der M. sartorius Musculus(-i)sartoriusist ein langer schlanker Muskel, der von lateral oben schräg nach medial unten zum Condylus medialis der Tiba zieht (Abb. 5.34, Tab. 5.10). Seine Endsehne bildet mit einem von dorsal kommenden Muskel, M. semitendinosus, und dem M. gracilis (aus der Adduktorengruppe) einen Sehnenfächer, der auch als Pes anserinus superficialis Pesanserinussuperficialisbezeichnet wird. Durch seinen schrägen Verlauf überkreuzt er alle Bewegungsachsen des Hüftgelenks und des Kniegelenks. Er flektiert und abduziert im Hüftgelenk und rotiert nach außen. Im Kniegelenk beteiligt er sich an der Flexion und der Innenrotation.

Klinik

Bei Ausfall des M. quadriceps femoris Musculus(-i)quadriceps femorisist die Streckung im Kniegelenk nicht mehr möglich. Dies wird beim Treppensteigen besonders deutlich, das nicht mehr durchgeführt werden kann. Aber auch leichtes Einsinken in die Knie kann nicht mehr gebremst werden, der Patient knickt unkontrolliert nach hinten ein. Eine gestörte Funktion des M. sartorius ist funktionell unbedeutend, da es für alle Bewegungen kräftigere Muskeln gibt.

Dorsale Muskeln
Auf der Dorsalseite Kniegelenkmuskelndorsalebefinden sich 4 Muskeln (Abb. 5.35, Tab. 5.11):
  • M. biceps femoris

  • M. semitendinosusMusculus(-i)semitendinosus

  • M. semimembranosusMusculus(-i)semimembranosus

  • M. popliteusMusculus(-i)popliteus

M. biceps femorisMusculus(-i)bicepsfemoris (Caput longum), M. semitendinosus und M. semimembranosus sind zweigelenkige Muskeln, die vom Tuber ischiadicum zum Unterschenkel ziehen.ischiokrurale Muskeln Daher werden sie auch unter dem Begriff ischiokrurale Muskeln zusammengefasst. Alle 3 Muskeln strecken im Hüftgelenk und beugen im Kniegelenk. Der M. biceps femoris zieht nach lateral zum Caput fibulae, er ist der effektivste Außenrotator. M. semitendinosus und M. semimembranosus verlaufen nach medial zum Condylus medialis der Tibia. Beide Muskeln sind auch Innenrotatoren, wobei der M. semimembranosus der kräftigste ist. Der breitflächige Ansatz dieses Muskels wird auch als Pes anserinus profundus Pesanserinusprofundusbezeichnet.
Der M. popliteus Musculus(-i)popliteuswird aufgrund seiner Innervation durch den N. tibialis auch zu den tiefen Muskeln des Unterschenkels gezählt (Abb. 5.50b). Er wirkt allerdings nur auf das Knie und ist hier ein Innenrotator. Er kann zudem die Gelenkkapsel spannen, da seine Sehne in die Membrana fibrosa eingebettet ist.

Klinik

Beim Funktionsausfall der ischiokruralen Muskelnischiokrurale MuskelnFunktionsausfall sind die Beugung und die Außenrotation im Knie gestört. Gehen, Stehen und Treppensteigen sind aber möglich, solange der M. gluteus maximus nicht betroffen ist (wichtigster Strecker im Hüftgelenk!). Durch das Überwiegen des M. quadriceps femoris auf der Ventralseite kommt es jedoch zu einer Überstreckung im Kniegelenk, Genu recurvatumGenurecurvatum.

Zusammenfassend sind folgende Muskeln an den jeweiligen Bewegungen des Kniegelenks beteiligt (wichtigster Muskel fett gedruckt):
  • Extension:

    • M. quadriceps femoris Musculus(-i) quadriceps femoris

  • Flexion:

    • M. semimembranosus Musculus(-i) semimembranosus

    • M. semitendinosusMusculus(-i)semitendinosus

    • M. biceps femorisMusculus(-i)bicepsfemoris

    • M. gracilisMusculus(-i)gracilis

    • M. sartoriusMusculus(-i)sartorius

  • Außenrotation:

    • M. biceps femoris

    • M. tensor fasciae lataeMusculus(-i)tensorfasciae latae

  • Innenrotation:

    • M. semimembranosus

    • M. semitendinosusMusculus(-i)semitendinosus

    • M. popliteus

    • M. sartorius

    • M. gracilis

Merke

Der M. quadriceps femoris ist der einzige Strecker im Kniegelenk! Alle ischiokruralen Muskeln beugen im Kniegelenk und strecken im Hüftgelenk. Alle Muskeln, die ihren Ansatz medial am Unterschenkel haben, rotieren im Kniegelenk nach innen! Alle Muskeln, die ihren Ansatz lateral haben, rotieren nach außen.

Fuß

Kompetenzen

Nach FußPesBearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Knochen des Fußskeletts mit den wesentlichen Strukturen zu zeigen

  • Aufbau, Bewegungsumfang und Mechanik der Sprunggelenke und in Grundzügen der übrigen Gelenke des Fußes zu erklären

  • den Verlauf und die Funktion der Bänder zur Sicherung der Sprunggelenke und in Grundzügen der Bänder der übrigen Gelenke des Fußes zu erläutern

  • den Aufbau und die Bedeutung der Fußgewölbe samt der dazu nötigen Bänder und Muskeln zu kennen

  • die Muskeln des Unterschenkels mit Ursprung, Ansatz und Funktion zu kennen und am Skelett oder Präparat zu zeigen sowie die kurzen Fußmuskeln und deren Innervation zu benennen

Am Fuß unterscheidet man die FußwurzelFußwurzel (Tarsus),TarsusFußwurzel den MittelfußMittelfuß (Metatarsus) Metatarsusund die FußzehenFußzehen (Digiti pedis).Digitus(-i)pedis
Der große Zeh wird als HalluxHallux (Digitus primus [I]) bezeichnet. Entsprechend werden die weiteren Zehen durchnummeriert. Der zweite Zeh wird als Digitus secundus (II), der dritte als Digitus tertius (III), der vierte als Digitus quartus (IV) und der kleine Zeh als Digitus minimus (V) bezeichnet.
Die FußsohleFußsohle (Planta pedis)Planta pedis ist zum Boden hin konkav geformt. Man unterscheidet ein Längsgewölbe von einem Quergewölbe. An der Ausprägung der Gewölbe sind sowohl die Form der Knochen, verspannende Bandsysteme sowie Zug durch Muskulatur beteiligt.

Knochen des Fußes

Das Skelett des FußesFußKnochen teilt man in die FußwurzelknochenFußwurzelknochen (Ossa tarsi), Os(-sa)tarsidie MittelfußknochenMittelfußknochen (Ossa metatarsi) Os(-sa)metatarsiund die ZehenknochenZehenknochen (Ossa digitorum, Phalanges) Os(-sa)digitorum pedisPhalanges(Pes)ein (Abb. 5.36). Ähnlich wie am Handgelenk werden bei den Fußwurzelknochen eine proximale und eine distale Reihe unterschieden:
  • proximale Reihe (2 Knochen):

    • SprungbeinSprungbein (Talus)Talus

    • FersenbeinFersenbein (Calcaneus)Calcaneus

  • distale Reihe (5 Knochen):

    • KahnbeinKahnbein (Os naviculare)Os(-sa)naviculare

    • 3 KeilbeineKeilbein:

      • Os cuneiforme mediale Os(-sa) cuneiforme mediale

      • Os cuneiforme intermedium Os(-sa) cuneiforme intermedium

      • Os cuneiforme laterale Os(-sa) cuneiforme laterale

    • WürfelbeinWürfelbein (Os cuboideum)Os(-sa)cuboideum

Der Talus istTalus sowohl Teil des oberen Sprunggelenks als auch Gelenkkörper für das untere SprunggelenkSprungbein. Er trägt oben die Talusrolle (Trochlea tali) als TrochleataliGelenkfläche für das obere Sprunggelenk. Man unterscheidet außerdem einen Kopf (Caput), einen Hals (Collum) und einen Körper (Corpus). Unten befindet sich der Sulcus tali, der die Trennlinie zwischen der vorderen und hinteren Kammer des unteren Sprunggelenks darstellt. Vorne am Kopf befindet sich die Facies articularis navicularis, unten die Facies articularis anterior und Facies articularis media sowie dorsal die Facies articularis posterior als Gelenkflächen für das untere Sprunggelenk.
Der hintere Abschnitt des länglichen Calcaneus Calcaneuswird als Tuber calcanei Tubercalcaneibezeichnet. Er besitzt 2 Aufwerfungen, Proc. lateralis tuberis calcanei und Proc. medialis tuberis calcanei. Der Sulcus calcaneiSulcus(-i)calcanei bildet zusammen mit dem direkt oberhalb gelegenen Sulcus taliSulcus(-i)tali einen Tunnel, den Sinus tarsiSinustarsi. Medial stülpt sich ein Vorsprung vor, Sustentaculum tali. Sustentaculum taliDer Calcaneus trägt insgesamt 4 Gelenkflächen: vorne die Facies articularis cuboidea, oben ventral die Facies articularis talaris anterior und Facies articularis talaris media und oben dorsal die Facies articularis talaris posterior.

Klinik

Am Proc. medialis des Tuber calcanei kann sich an der Befestigung der Plantaraponeurose nach ventral hin ein Knochenfortsatz ausbilden, was als Fersensporn Fersenspornbezeichnet wird. Belastungsabhängige entzündliche Veränderungen an diesem Fersensporn können zu starken Schmerzen führen.

Das Os naviculare Os(-sa)naviculareKahnbeinliegt medial und artikuliert nach distal hin mit den 3 Keilbeinen und nach lateral mit dem WürfelbeinWürfelbein, das wiederum mit dem Fersenbein artikuliert. Das schmale Ende der Keilbeine zeigt nach plantar, wodurch eine wichtige Voraussetzung zur Ausbildung des Fußquergewölbes geschaffen wird.
Die 5 Mittelfußknochen (Ossa metatarsi) MittelfußknochenOs(-sa)metatarsiwerden wie die Zehen von medial nach lateral mit I–V durchnummeriert. Wie an der Hand unterscheidet man Basis, Corpus und Caput. Als Besonderheit befinden sich unter dem Os metatarsi I in der Regel 2 Sesambeine. Die Tuberositas ossis metatarsi ITuberositasossis metatarsi I/V dient als Ansatz für den M. tibialis anteriorMusculus(-i)tibialisanterior, die Tuberositas ossis metatarsi V bildet den Ansatz für den M. fibularis brevisMusculus(-i)fibularisbrevis.

Klinik

Eine bei Mädchen in der Pubertät gehäuft auftretende Erkrankung ist der Morbus köhler II, MorbusKöhler I/IIKöhler-Syndrom Typ I/IIbei der es zu einer aseptischen Nekrose meist des 2. oder 3. Metatarsalkopfes kommt. Eine Nekrose des Os naviculare wird als Morbus köhler I bezeichnet.

Der Hallux besteht aus Grund- und Endphalanx (Phalanx proximalis und Phalanx distalis) während die Zehen II–V wie die Finger an der Hand aus 3 Knochen bestehen (Phalanx proximalis, Phalanx media und Phalanx distalis). Auch hier unterscheidet man an jeder Phalanx Basis, Corpus und Caput.

Gelenke des Fußes

Die beiden großen Gelenke des FußesFußgelenke sind
  • oberes SprunggelenkSprunggelenk(e)oberes (Articulatio talocruralis)Articulatio(-nes)talocruralis

  • unteres SprunggelenkSprunggelenk(e)unteres (bestehend aus Articulatio subtalaris Articulatio(-nes)talocruralisund Articulatio talocalcaneonavicularis)Articulatio(-nes)talocalcaneonavicularis

In der Klinik werden diese beiden Gelenke mit OSG und USG abgekürzt. Die weiteren Gelenke der Fußwurzel und des Mittelfußes werden nach den miteinander in Verbindung stehenden Knochen bezeichnet (Articulatio talonavicularis, Articulatio calcaneocuboidea, Articulatio cuneonavicularis, Articulationes intercuneiformes, Articulatio cuneocuboidea, Articulationes tarsometatarsales, Articulationes intermetatarsales).
Die Articulatio tarsi transversa Articulatio(-nes)tarsi transversa(zwischen der proximalen und distalen Reihe der Fußwurzelknochen) wird auch als chopart-Gelenklinie“ Chopart-Gelenkliniebezeichnet. Die Articulationes tarsometatarsales Articulatio(-nes)tarsometatarsaleszwischen Fußwurzel und Mittelfuß bilden die lisfranc-Gelenklinie“ Lisfranc-Gelenklinie(Abb. 5.36a). Die Linien haben eine gewisse Relevanz bei Amputationen.
Die Zehengelenke werden als
  • Articulationes metatarsophalangeae Articulatio(-nes) metatarsophalangeae

  • Articulationes interphalangeae pedis Articulatio(-nes) interphalangeae pedis

bezeichnet.
Oberes Sprunggelenk
Das obere SprunggelenkSprunggelenk(e)oberes (Articulatio talocruralis)Articulatio(-nes)talocruralis ist die Verbindung zwischen Unterschenkel und Fuß. Hier artikulieren der Malleolus medialis der Tibia und der Malleolus lateralisMalleoluslateralisMalleolusmedialis der Fibula sowie das distale Tibiaende mit der Talusrolle. Letztere ist ventral etwas breiter als dorsal, was bedeutsam für die Stabilität des oberen Sprunggelenks ist.
Man unterscheidet mediale und laterale Bänder, die das obere SprunggelenkSprunggelenk(e)oberesBänder stabilisieren. Medial befindet sich das breitflächige Lig. collaterale mediale, Ligamentum(-a)collaterale(-ia)medialees wird häufig auch als „Delta-Band“ (Lig. deltoideum)Ligamentum(-a)deltoideum bezeichnet (Abb. 5.37). Es hat 4 Anteile:
  • Pars tibionavicularis

  • Pars tibiocalcanea

  • Pars tibiotalaris anterior

  • Pars tibiotalaris posterior

Auf der Lateralseite liegen 3 schwächere Einzelbänder (Abb. 5.38):
  • Lig. talofibulare anterius Ligamentum(-a) talofibulare anterius

  • Lig. talofibulare posterius Ligamentum(-a) talofibulare posterius

  • Lig. calcaneofibulare Ligamentum(-a) calcaneofibulare

Sie werden zwar zum Lig. collaterale lateraleLigamentum(-a)collaterale(-ia)laterale zusammengefasst, stellen im Gegensatz zum Delta-Band aber keine Einheit dar.
Streng genommen sichern nur die Bandanteile zwischen Tibia bzw. Fibula und Talus ausschließlich das obere Sprunggelenk. Die anderen Bandzüge überspannen zusätzlich auch das untere Sprunggelenk und wirken somit dort zusätzlich stabilisierend.
Für die Stabilität im oberen Sprunggelenk ist zusätzlich die Verklammerung von Tibia und Fibula über die Membrana interossea cruris und die Ligg. tibiofibulariaLigamentum(-a)tibiofibulareSprunggelenk(e)oberesFrakturen entscheidend.

Klinik

Frakturen im Bereich der Gelenkflächen des OSG gehören zu den 5 häufigsten Frakturen. Häufig betreffen sie das distale Ende der Fibula. Die gebräuchliche Einteilung nach weber (Abb. 5.39) kategorisiert die Brüche nach der Lage der Wadenbeinfraktur in Relation zum distalen TibiofibulargelenkTibiofibulargelenkdistalesSyndesmosis tibiofibularis (Syndesmosis tibiofibularis):

  • WEBER A: Fraktur imWeber-Frakturen Außenknöchel distal der Syndesmose; Syndesmose intakt

  • WEBER B: Fraktur auf Höhe der Syndesmose mit Verletzung der tibiofibulären Bänder, auch die Syndesmose selbst kann verletzt sein

  • WEBER C: Fraktur proximal der Syndesmose, Riss der Membrana interossea, meist mit Dislokation der Syndesmose

Zusätzliche Frakturen, z. B. des Talus oder der distalen Tibia, können ebenfalls auftreten.

Der Schweregrad der Verletzung nimmt von A bis C zu. weber-A-Frakturen können häufig konservativ mit einer Schiene behandelt werden. Essenziell ist hierbei ein stabiles oberes Sprunggelenk (Gelenkspalt im Röntgenbild überall gleich breit, Zehenstand möglich). weber-C-FrakturenWeber-C-Frakturen dagegen sind hochgradig instabil und müssen immer operativ versorgt werden.

Unteres Sprunggelenk
Im unteren SprunggelenkSprunggelenk(e)unteres artikulieren Talus, Calcaneus und Os naviculare. Das Gelenk ist kompliziert aufgebaut und besteht aus 2 Einzelgelenken, die durch den Sinus tarsi getrennt werden (Abb. 5.40):
  • Articulatio subtalaris (dorsal)

  • Articulatio talocalcaneonavicularis (ventral)

In der Articulatio subtalaris Articulatio(-nes)subtalaristrifft die Facies articularis calcanea posterior des Talus auf die Facies articularis talaris posterior des Calcaneus. Dieses Gelenk ist durch das Lig. talocalcaneum interosseum, das den Sinus tarsi ausfüllt, vom vorderen Gelenk getrennt.
Die Articulatio talocalcaneonavicularisArticulatio(-nes)talocalcaneonavicularis besitzt 3 artikulierende knöcherne Gelenkflächen:
  • Facies articularis navicularis des Talus mit dem Os naviculare

  • Facies articulares calcanea anterior et media des Talus mit Facies articularis talaris anterior et media des Calcaneus

Bei Betrachtung des Fußskeletts von plantar (Abb. 5.36b) wird deutlich, dass eine knöcherne Lücke zwischen Calcaneus und Os naviculare klafft. Die beiden Knochen sind durch das Pfannenband (Lig. calcaneonaviculare plantare) PfannenbandLigamentum(-a)calcaneonaviculareplantareverbunden. Dieses vervollständigt die Gelenkpfanne des unteren Sprunggelenks (Abb. 5.40). Da dieses Band einen Teil der Gelenkfläche bildet, ist es wie die anderen knöchernen Gelenkflächen auf seiner Oberseite mit Knorpel bedeckt.
Das untere Sprunggelenk wird teilweise durch die Bänder des oberen Sprunggelenks sowie durch Bänder stabilisiert, die Talus und Calcaneus miteinander verbinden (Abb. 5.37, Abb. 5.38).
Übrige Gelenke des Fußes
Die übrigen Gelenke der Fußwurzel sind überwiegend Amphiarthrosen AmphiarthrosenFußwurzelgelenkeund straff verspannt. Die entsprechenden Bänder verlaufen meist zwischen 2 benachbarten Knochen und werden entsprechend nach diesen Knochen benannt. Vereinfacht unterscheidet man zwischen Bändern auf der Dorsalseite (Ligg. tarsi dorsalia), Ligamentum(-a)tarsidorsaliaLigamentum(-a)tarsiplantariaauf der Plantarseite (Ligg. tarsi plantaria) und Bändern zwischen den Knochen (Ligg. tarsi interossea). Ligamentum(-a)tarsiinterosseaDas Lig. bifurcatumLigamentum(-a)bifurcatum ist gegabelt (Abb. 5.38) und überbrückt die chopart-GelenklinieChopart-Gelenklinie (Lig. calcaneonaviculareLigamentum(-a)calcaneonaviculare und Lig. calcaneocubideumLigamentum(-a)calcaneocuboideum).
Auch bei den Amphiarthrosen zwischen Fußwurzel und Mittelfuß sowie zwischen den Mittelfußknochen werden dorsale, plantare und interossäre Bänder unterschieden.
Die Zehengelenke werden durch plantare Bänder und seitlich verlaufende KollateralbänderKollateralbänderZehengelenkeZehengelenkeKollateralbänder stabilisiert.

Mechanik der Fußgelenke

Beim oberen Sprunggelenk Sprunggelenk(e)oberesBewegungsumfang/Mechanikhandelt FußgelenkeMechanikes sich um ein Scharniergelenk (Abb. 5.41).ScharniergelenkeSprunggelenk, oberesSprunggelenk(e)oberesScharniergelenk Es sind nur Bewegungen um eine Achse möglich, die durch die Spitzen der beiden Knöchel geht. Die entsprechenden Bewegungen werden als Dorsalextension und als Plantarflexion bezeichnet. Statt „Dorsalextension“ findet sich auch in einigen Büchern der Begriff Dorsalflexion. Das obere Sprunggelenk ist nicht in jeder Stellung gleich stabil. Dies resultiert vor allem aus der unterschiedlichen Breite der Trochlea tali als unterer Gelenkfläche. Diese ist ventral bis zu 5 mm breiter als dorsal. In Dorsalextensionsstellung befindet sich die Malleolengabel über dem breiteren vorderen Ende der Talusrolle. Die Gelenkflächen von Malleolus lateralis und Malleolus medialis liegen dem Talus beidseits fest an. Hierfür müssen auch die Ligg. tibiofibularia etwas nachgeben, die „Zinken“ der Gabel werden also etwas gespreizt. In Plantarflexionsstellung befindet sich die Malleolengabel über dem schmaleren dorsalen Ende der Trochlea tali. Die Gelenkflächen liegen dadurch nicht mehr straff dem Talus an, wodurch dieser etwas mehr Spiel bekommt. Durch den schlechteren Gelenkschluss verringert sich in dieser Stellung die Stabilität.

Klinik

Verletzungen des oberen Sprunggelenks sind sehr häufig. Meist handelt es sich hierbei um das klassische „Supinationstrauma“,SupinationstraumaSprunggelenk, oberesSprunggelenk(e)oberesSupinationstrauma bei dem es zu einem „Umknicken“ nach lateral kommt. Bedingt durch die geringere Stabilität findet dieses „Umknicken“ häufig in Plantarflexionsstellung statt, z. B. beim Bergabgehen oder beim Tragen von Schuhen mit hohen Absätzen. Oft werden hierbei auch „Außenbänder“ verletzt (besonders Lig. talofibulare anteriusLigamentum(-a)talofibulareanterius). Je nach Schweregrad der Verletzung ist eine konservative Behandlung ausreichend oder die Bandverletzung muss operativ versorgt werden.

Die Bewegungen im unteren Sprunggelenk Sprunggelenk(e)unteresBewegungsumfang/Mechanikfinden immer in beiden Kompartimenten gleichzeitig statt, wodurch sie funktionell eine Einheit bilden (Abb. 5.41, Tab. 5.12). Das Gelenk hat einen Freiheitsgrad. Die Achse verläuft von vorne medial oben durch Os naviculare und Talus nach hinten lateral unten durch den Tuber calcanei (Abb. 5.41c). Funktionell kann das Gelenk daher am besten als atypisches Radgelenk bezeichnet werden. Die Bewegungen um diese schräge Achse werden als Inversion und Eversion bezeichnet. Bei Blick von hinten auf die Achse bedeutet Inversion eine Drehung im Uhrzeigersinn, bei der der Rückfuß nach medial rotiert wird. Eversion ist dagegen die Drehung gegen den Uhrzeigersinn mit Rotation des Rückfußes nach lateral.
Inversion und Eversion sind nicht zu verwechseln mit Pronation und Supination (Abb. 5.41). Mit Pronation ist das Heben des lateralen Fußrandes gemeint, mit Supination das Heben des medialen Fußrandes. Während die Inversion/Eversion nur um die Achse des unteren Sprunggelenks stattfindet, sind für Pronation/Supination zusätzliche Bewegungen in den überwiegend straff verspannten anderen Gelenken der Fußwurzel und des Mittelfußes nötig. Die Articulatio tarsi transversaArticulatio(-nes)tarsi transversa („CHOPART-Gelenk“)Chopart-Gelenklinie ist hierbei keine Amphiarthrose, sondern stärker beweglich.
Diese zusätzlichen Gelenke erlauben in ihrer Gesamtheit eine „Verwringung“ des Fußes um eine sagittale Achse (etwa durch den zweiten Zehenstrahl). Somit können die vorderen und hinteren Abschnitte des Fußes nochmals leicht gegeneinander verdreht werden. Zusätzlich entsteht durch die straffe Bandsicherung dieser Gelenke vor allem im Bereich des Metatarsus eine federnde Knochenplatte, die auch in der Lage ist, Bodenunebenheiten auszugleichen.
Bei den Zehengrundgelenken ZehengrundgelenkeBewegungsumfang/Mechanikhandelt es sich um Kugelgelenke. KugelgelenkeZehengrundgelenkeJedoch sind durch die straffe Bandsicherung nur Bewegungen um 2 Achsen möglich (Abb. 5.42, Tab. 5.13), eine Rotation findet nicht statt:
  • Dorsalextension/Plantarflexion

  • Abduktion/Adduktion

Abduktion bedeutet hierbei das Abspreizen der Zehen, mit Adduktion ist die Bewegung der Zehen zur Mittellinie des Fußes gemeint. Vor allem im Grundgelenk des Hallux ist eine Dorsalextension zumindest passiv sehr weit (oft über 90°) möglich. Dies ist wichtig für die Abrollbewegung beim Gehen.
Die Mittel- und Endgelenke der Zehen sind ScharniergelenkeScharniergelenkeZehenmittel-/-endgelenke. Die Bewegung beschränkt sich auf eine relativ geringe Dorsalextension sowie eine Plantarflexion (Abb. 5.42, Tab. 5.13).

Klinik

Der Hallux valgus Halluxvalgusist eine häufige Fehlstellung der großen Zehe (Abb. 5.43). Es kommt zu einer Valgusstellung im GroßzehengrundgelenkGroßzehengrundgelenkValgusstellung, d. h., der Winkel zwischen den Längsachsen von Os metatarsi I und Phalanx proximalis der Großzehe vergrößert sich. Dies geht einher mit einer Vergrößerung des Winkels zwischen den Längsachsen von Os metatarsi I und II. Somit ragt der Kopf des Os metatarsi schmerzhaft nach medial vor und die Spitze der Großzehe über- oder unterlagert die zweite Zehe. Ausgelöst wird diese Fehlstellung häufig durch Veranlagung und dauerhaftes Tragen von zu engem Schuhwerk bei einem verbreiterten Vorfuß (meist wegen eines Spreizfußes)Spreizfuß. Das veränderte Muskelgefüge unterstützt die Symptomatik dann noch, indem der Zug der langen Muskelsehnen der Großzehe die Valgusstellung verstärkt. Durch die Lateralisierung des medialen Sesambeins kann aus dem M. abductor pollicis sogar ein Adduktor im Grundgelenk werden. Größere Fehlstellungen mit entsprechenden Schmerzen müssen operativ versorgt werden.

Fußgewölbe

Beim Stand wird dasFußgewölbe Gewicht des Körpers über die Sprunggelenke auf das restliche Fußskelett übertragen. Vereinfacht lassen sich ein medialer und ein lateraler Strang unterscheiden, die die Last weiterleiten (Abb. 5.44). Hierbei dient der Talus als Verteiler, da über das obere Sprunggelenk und die Trochlea tali das komplette Gewicht auf ihm lastet. Der mediale Strang besteht aus den ersten 3 Fußstrahlen und zieht sich über das Os naviculare, die Ossa cuneiformia und die Ossa metatarsi I–III zu den ersten 3 Zehen. Der 4. und der 5. Fußstrahl bilden den lateralen Strang, der über den Calcaneus, das Os cuboideum und die Ossa metatarsi IV und V zu den beiden äußeren Zehen verläuft.
Mittelfuß und Fußwurzel sind nach plantar hin konkav gewölbt. Während die Köpfchen der Ossa metatarsi weitgehend plan aufliegen, steigen Corpus und Basis zu den Fußwurzelknochen hin an. Scheitel des Längsgewölbes FußLängsgewölbeist der Talus. Der Calcaneus, dessen vordere Anteile ebenfalls aufgerichtet sind, steigt nach dorsal hin ab und bildet das hintere Ende der Wölbung. Auch im Querschnitt zeigt sich eine Wölbung, die am stärksten im Bereich der Keilbeine und des Würfelbeins ausgebildet ist (Scheitelpunkt des Quergewölbes: FußQuergewölbeOs cuneiforme intermedium). Diese Wölbungen führen dazu, dass bei normaler Fußstellung nur 3 Knochenpunkte in Kontakt mit dem Boden sind (Abb. 5.44b):
  • Tuber calcanei

  • Kopf des Os metatarsi I

  • Kopf des Os metatarsi V

Die Wölbungen des Fußes werden erst im Laufe des Wachstums mit den steigenden Anforderungen durch Stand und Gang ausgebildet. Beim Säugling ist die Wölbung nur sehr gering ausgeprägt. Erst im Laufe der ersten Lebensjahre richtet sich das Fußskelett auf und bildet Quer- und Längswölbung vollständig aus.
Die Fußwölbungen werden sowohl passiv durch Bänder als auch aktiv durch Muskeln aufrechterhalten (Abb. 5.45, Abb. 5.46). Das Längsgewölbe wird durch 3 Bandsysteme passiv stabilisiert, die in Etagen angeordnet sind:
  • obere Etage: Pfannenband Pfannenband(Lig. calcaneonaviculare plantare);Ligamentum(-a)calcaneonaviculareplantare vom Sustentaculum tali zum Os naviculare

  • mittlere Etage: Lig. plantare longum; Ligamentum(-a)plantare longumvon der Unterseite des Calcaneus zum Os cuboideum und zu den Basen der Ossa metatarsi II–V

  • untere Etage: Plantaraponeurose (Aponeurosis plantaris);Aponeurosisplantaris Plantaraponeurosespannt sich zwischen Tuber calcanei und den Köpfen der Ossa metatarsi aus

Die kurzen Fußmuskeln auf der Plantarseite sind wichtig für die aktive Verspannung des Längsgewölbes (Abb. 5.45). Auch die Sehnen aller tiefen Wadenmuskeln (M. flexor hallucis longus, M. flexor digitorum longus und M. tibialis posterior) wirken der Abflachung im Längsgewölbe entgegen (Tab. 5.14). Als Gegenspieler wirkt hier der M. triceps surae, der durch Zug über die Achillessehnen am Tuber calcanei einer übermäßgen Steilstellung des Calcaneus (und damit eine Verstärkung des Längsgewölbes) entgegenwirkt. Somit sind über die aktive Verspannung durch Muskeln eine Feinregulierung des Gewölbes und eine Anpassung an Belastungen möglich.
Das Quergewölbe FußQuergewölbewird passiv durch die kurzen Bänder zwischen den Knochen der Fußwurzel und des Mittelfußes auf der Plantarseite verklammert. An der aktiven Unterstützung beteiligen sich der M. fibularis longusMusculus(-i)fibularislongus und der M. tibialis posteriorMusculus(-i)tibialisposterior (Abb. 5.46) sowie als einziger kurzer Fußmuskel der M. adductor hallucis (Tab. 5.14). Der M. fibularis longus wird an der Lateralseite des Würfelbeins zur Fußsohle hin umgelenkt. Er unterquert schräg die Fußsohle und setzt am medialen Fußstrahl an, sodass sein Zug den Krümmungsradius des Quergewölbes verstärkt.
Durch die Ausbildung der Fußgewölbe wird die auf den Talus übertragene Last aufgeteilt und zu den Auflagepunkten geleitet. Dies wird am Beispiel des Längsgewölbes besonders deutlich, bei dem die Kräfte in den Tuber calcanei und in die Metatarsalknochen abgeleitet werden (Abb. 5.45). Hierdurch werden die verspannenden Strukturen des Längsgewölbes auf Zug belastet (horizontale Pfeile). Dies garantiert eine gewisse Stoßdämpferfunktion des Fußgewölbes, das so Kraftspitzen abfedern kann.

Klinik

Abflachungen des Fußgewölbes durch Versagen der passiven und aktiven Verspannungsmechanismen sind häufige Erkrankungen, die aufgrund der Fehlbelastungen und der damit häufig reduzierten Stoßdämpferfunktion zu starken Schmerzen und degenerativen Veränderungen führen können. Bei einerFußLängsgewölbeAbflachung Abflachung des Längsgewölbes kommt es zum Absinken von Calcaneus und Talus, was als Platt- oder SenkfußSenkfußPlattfuß (Pes planus)Pesplanus bezeichnet wird. Oft knickt dabei auch der Talus nach medial, KnickfußKnickfuß (Pes valgus).Pesvalgus

Eine Abflachung des QuergewölbesFußQuergewölbeAbflachung kommt durch ein Absinken der Ossa metatarsalia II–IV zustande. Dies führt zu einer Verbreiterung des Vorfußes (Spreizfuß, Pes transversoplanus). Neben der oft schmerzhaften zusätzlichen Belastung der mittleren Metatarsalknochen kommt es auch gehäuft zu einem Hallux valgus (s. o.). Eine verstärkte Fußwölbung wird als HohlfußHohlfuß (Pes excavatus)Pesexcavatus bezeichnet.

Die häufigste angeborene Fußdeformität ist der KlumpfußKlumpfuß (Pes equinovarus).Pesequinovarus Hierbei steht der unbelastete Fuß in Plantarflexionsstellung und ist supiniert. Intrauterin ist diese Stellung physiologisch, im Normalfall nimmt der Fuß bis zur Geburt jedoch die Normalstellung an.

Muskulatur von Unterschenkel und Fuß

Muskeln der Sprunggelenke
Die Muskeln, die Sprunggelenk(e)Muskulaturden Fuß in den UnterschenkelMuskulaturSprunggelenken bewegen, befinden sich am Unterschenkel. Man unterscheidet hier 3 Gruppen:
  • ventrale Gruppe (Dorsalextensoren)

  • laterale Gruppe (Fibularis- oder Peroneusgruppe, Pronatoren)

  • dorsale Gruppe (Plantarflexoren)

Bei den PlantarflexorenFußmuskelnPlantarflexoren wird nochmals eine oberflächliche von einer tiefen Gruppe unterschieden:
  • ventrale Gruppe (von medial nach lateral) Unterschenkelmuskelnventrale

    • M. tibialis anteriorMusculus(-i)tibialisanterior

    • M. extensor hallucis longusMusculus(-i)extensorhallucis longus

    • M. extensor digitorum longusMusculus(-i)extensordigitorum longus

  • laterale Gruppe (von proximal nach distal) Unterschenkelmuskelnlaterale

    • M. fibularis longusMusculus(-i)fibularislongus

    • M. fibularis brevisMusculus(-i)fibularisbrevis

  • dorsale oberflächliche Gruppe Unterschenkelmuskeln dorsale oberflächliche

    • M. triceps suraeMusculus(-i)tricepssurae

    • M. plantarisMusculus(-i)plantaris

  • dorsale tiefe Gruppe (von medial nach lateral) Unterschenkelmuskelndorsaletiefe

    • M. flexor digitorum longusMusculus(-i)flexordigitorum longus

    • M. tibialis posteriorMusculus(-i)tibialisposterior

    • M. flexor hallucis longusMusculus(-i)flexorhallucis longus

Jede Gruppe verläuft in einem eigenen osteofibrösen Kanal, in ihrer Gesamtheit als Compartimenta crurisCompartimenta cruris bezeichnet. Diese MuskellogenUnterschenkelMuskellogen werden durch die UnterschenkelfaszieUnterschenkelfaszie (Fascia cruris),Fasciacruris deren Abspaltungen sowie den Knochen des Unterschenkels gebildet. Besonders die Extensorenloge (Compartimentum anterius) ist sehr straff und erlaubt wenig zusätzliche Ausdehnung.

Klinik

Eine Druckerhöhung in einer der Logen wird als Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrombezeichnet. Häufig ist hierbei die Extensorenloge betroffen (Tibialis-anterior-Syndrom).Tibialis-anterior-Syndrom Dies kann z. B. aufgrund übermäßiger Belastung (langes Laufen), einer Einblutung nach einer Fraktur oder einer Operation geschehen. Der gesteigerte Druck führt zur Kompression der in der Loge verlaufenden Arterien und Nerven, was letztlich in eine Nekrose der Muskeln münden kann. Daher kann notfallmäßig eine Spaltung der Faszie nötig sein.

Alle langen Muskeln ziehen sowohl über das obere wie auch über das untere Sprunggelenk hinweg, die meisten von ihnen inserieren im Bereich der vorderen Abschnitte der Fußwurzel. Somit beteiligen sich alle Muskeln sowohl an der Flexion/Extension (oberes Sprunggelenk) als auch an der Pronations- und Supinationsbewegung (unteres Sprunggelenk und weitere Gelenke des Fußes). Die Funktion des jeweiligen Muskels ist dabei abhängig vom Verlauf seiner Endsehne (Abb. 5.47).

Merke

Alle Muskeln, deren Endsehne ventral der Flexions-/Extensions-Achse des oberen Sprunggelenks verlaufen, Sprunggelenk(e)Dorsalextensorensind Dorsalextensoren (linke Abbildung in Abb. 5.47, rot). Muskeln, deren Sehne dorsal dieser Achse verläuft, sindSprunggelenk(e)Plantarflexoren Plantarflexoren (linke Abbildung in Abb. 5.47, blau). Muskeln, die medial der Achse des unteren Sprunggelenks verlaufen, sind Sprunggelenk(e)SupinatorenSupinatoren (heben den medialen Fußrand, rechte Abbildung in Abb. 5.47, blau). Alle Muskeln, deren Endsehne lateral der Achse verläuft, fungieren alsSprunggelenk(e)Pronatoren Pronatoren (heben den lateralen Fußrand) (rechte Abbildung in Abb. 5.47, rot).

Ventrale Gruppe
Von allen Extensoren istUnterschenkelmuskelnExtensoren Unterschenkelmuskelnventraleder M. tibialis anterior Musculus(-i)tibialisanteriorder wichtigste (Abb. 5.48, Tab. 5.15). Er entspringt an der Lateralseite der Tibia und muss daher in seinem distalen Verlauf die Tibia überkreuzen. Aufgrund seines Ansatzes medial am Fußskelett ist er zusätzlich ein Supinator. Die Endsehnen der anderen Muskeln verlaufen dagegen weiter lateral, daher sind sie Pronatoren (Abb. 5.47, Tab. 5.15).
M. extensor hallucis longusMusculus(-i)extensorhallucis longus und M. extensor digitorum longusMusculus(-i)extensordigitorum longus sind vor allem für die Dorsalextension in den Zehengelenken verantwortlich. Eine gelegentlich vorhandene Abspaltung des M. extensor digitorum longus mit Ansatz am Os metatarsi V wird als M. fibularis tertiusMusculus(-i)fibularistertius bezeichnet.

Merke

Der M. tibialis anteriorMusculus(-i)tibialisanterior ist ein Kennmuskel für das Segment L4, der M. extensor hallucis longus Musculus(-i)extensorhallucis longusfür das Rückenmarkssegment L5. Bei Schädigung von L5 (z. B. durch einen Bandscheibenvorfall) kommt es daher zur Abschwächung der Extension des Hallux.

Klinik

Bei Ausfall der Muskeln der ventralen Gruppe ist eine Dorsalextension nicht mehr möglich und der Fuß hängt schlaff herab (Spitzfußstellung).Spitzfußstellung Die Patienten müssen beim Gehen kompensatorisch den Oberschenkel stärker anheben, um ein Schleifen des herabhängenden Fußes auf dem Boden zu vermeiden (Steppergang).Steppergang

Laterale Gruppe
Der M. fibularis longus UnterschenkelmuskelnlateraleMusculus(-i)fibularislongusentspringt proximal an der Fibula und liegt dorsal des Musculus(-i)fibularisbrevis M. fibularis brevis Musculus(-i)fibularistertius(Abb. 5.49, Tab. 5.16). Beide Muskeln ziehen dorsal des Außenknöchels zum Fuß. Der M. fibularis longus wechselt im Bereich des Os cuboideum vom lateralen Fußrand zur Fußsohle, unterkreuzt (von plantar gesehen) alle dort verlaufenden Muskeln und inseriert am medialen Rand des Fußskeletts. Er ist der kräftigste Pronator und beteiligt sich aufgrund seines queren Verlaufs im Bereich der Fußsohle an der Verspannung des Quergewölbes. Zusätzlich zur Pronation wirken beide Muskeln bei der Plantarflexion mit.

Klinik

Ein Ausfall der Fibularisgruppe führt zur Supinationsstellung FußSupinationsstellungdes Fußes durch Überwiegen der antagonistischen Muskeln.

Dorsale Gruppe
Dorsal liegen die WadenmuskelnWadenmuskelnUnterschenkelmuskelndorsale. Das dorsale oberflächliche Kompartiment wird überwiegend von den Muskelbäuchen des M. triceps suraeMusculus(-i)tricepssurae eingenommen, der sich aus den beiden Köpfen des M. gastrocnemiusMusculus(-i)gastrocnemiusMusculus(-i)soleus und dem M. soleus zusammensetzt (Abb. 5.50a, Tab. 5.17). Alle Endsehnen konvergieren zur AchillessehneAchillessehne (Tendo calcaneus). Tendo calcaneusDies ist die stärkste und dickste Sehne des menschlichen Körpers. Sie ist in sich nochmals spiralig verdreht und inseriert flächig am Unterrand des Tuber calcanei. Ein Schleimbeutel (Bursa tendinis calcanei) Bursa(-ae)tendinis calcaneiunterfüttert die Sehne in ihrem Verlauf entlang des Hinterrands des Calcaneus.
Der M. triceps suraeMusculus(-i)tricepssurae ist der stärkste Plantarflexor und zusätzlich auch der stärkste Supinator (die Achillessehne inseriert medial der Achse des unteren Sprunggelenks!).

Merke

Der M. triceps surae Musculus(-i)tricepssuraeist der Kennmuskel für das Segment S1. Bei Verletzungen in diesem Segment fällt schon früh ein Ausfall des Achillessehnenreflexes auf. Im Normalfall kommt es durch Beklopfen der Achillessehne mit dem Reflexhammer zur Kontraktion des M. triceps surae und damit zur Plantarflexion.

Sein größter Anteil, der M. gastrocnemius, Musculus(-i)gastrocnemiusentspringt am Oberschenkelknochen und kann daher zusätzlich im Kniegelenk beugen. Musculus(-i)soleusDer M. soleus entspringt mit seinem lateralen Anteil an der Fibula und seinem medialen Teil an der Tibia. Beide Ursprünge werden durch einen Sehnenbogen verbunden (Arcus tendineus m. solei), unter dem die Leitungsbahnen des Unterschenkels (A./V. tibialis posterior und N. tibialis) durchziehen.
Der manchmal fehlende M. plantaris Musculus(-i)plantarishat nur einen sehr kurzen Muskelbauch und eine lange Endsehne, die ebenfalls in die Achillessehne einstrahlt. Auch er entspringt am Femur, weshalb er in der Lage ist, im Kniegelenk schwach zu beugen (Tab. 5.17). Aufgrund seines außergewöhnlichen Reichtums an Muskelspindeln (Rezeptoren für die Messung der Länge eines Muskels) wird ihm eine Rolle bei der Orientierung des Körpers im Raum (Propriozeption)PropriozeptionM. plantaris zugeschrieben.

Klinik

Ein alleiniger Ausfall des M. triceps surae entsteht bei Ruptur der Achillessehne. AchillessehnenrupturEine oft durch viele kleine Verletzungen chronisch geschädigte Achillessehne kann bei akuter Belastung (z. B. Hochspringen beim Badminton) reißen, was als Knall deutlich vernehmbar sein kann.

Bei einem Ausfall des M. triceps suraeMusculus(-i)tricepssurae ist der Gang erschwert. Insbesondere der Zehenstand ZehenstandM. triceps surae, Ausfallist nicht mehr möglich, da dies nicht durch die tiefen Flexoren kompensiert werden kann. Zusätzlich verstärkt sich die Fußwölbung durch Überwiegen der an der Fußsohle gelegenen Muskeln (Hohlfuß).Hohlfuß

Nach Entfernung der oberflächlichen Gruppe wird die im Vergleich zum M. triceps surae relativ schmächtige tiefe Flexorengruppe UnterschenkelmuskelnFlexorenzwischen Tibia und Fibula sichtbar (Abb. 5.50b, Tab. 5.18). Am weitesten medial entspringt der M. flexor digitorum longusMusculus(-i)flexordigitorum longus, mittig der M. tibialis posteriorMusculus(-i)tibialisposterior und lateral der M. flexor hallucis longusMusculus(-i)flexorhallucis longus. M. flexor hallucis longus und M. flexor digitorum longus beugen in allen Zehengelenken. Der M. tibialis posterior ist ein starker Supinator und verspannt Längs- und Quergewölbe des Fußes.

Klinik

Ein Ausfall des M. tibialis posterior Musculus(-i)tibialisposterior(z. B. durch eine Sehnenruptur) resultiert in einer Pronationsstellung des Fußes, da das supinatorische Gegengewicht zu den Pronatoren reduziert ist.

Ein Ausfall aller Flexoren UnterschenkelmuskelnFlexorenAusfall(tiefe und oberflächliche) führt zu einer Anhebung der Fußspitze durch Überwiegen der Dorsalextensoren (Hackenfuß)Hackenfuß. Gang und Stand sind erschwert, ein Abrollen ist nicht mehr möglich. Die Patienten müssen sich nur auf dem Calcaneus fortbewegen. Im Stand ist selbst eine leichte Hockstellung nicht möglich, da durch den Ausfall der Flexoren kein Abbremsen der Absinkbewegung möglich ist.

Alle tiefen Flexoren ziehen zur Medialseite des Unterschenkels und hinter dem Innenknöchel entlang zur Fußsohle. Auf ihrem Weg überkreuzen sie sich (Abb. 5.50b): Am distalen Unterschenkel überkreuzt (von dorsal aus betrachtet) der M. flexor digitorum longus den M. tibialis posterior (Chiasma crurale). ChiasmacruraleAn der Fußsohle überkreuzt er dann den M. hallucis longus (Chiasma plantare). ChiasmaplantareVor seinem Ansatz an den Endphalangen durchbohrt der M. flexor digitorum die gespaltenen Ansatzsehnen des M. flexor digitorum brevis.

Merke

Chiasma cruris: M. flexor digitorum longus überkreuzt M. tibialis posterior

Chiasma plantare: M. flexor digitorum longus überkreuzt M. flexor hallucis longus.

Zusammenfassend sind folgende Muskeln an den jeweiligen Bewegungen in den Sprunggelenken beteiligt (wichtigster Muskel fett hervorgehoben):
Dorsalextension: Sprunggelenk(e) Dorsalextension
  • M. tibialis anterior Musculus(-i) tibialis anterior

  • M. extensor digitorum longusMusculus(-i)extensordigitorum longus

  • M. fibularis tertiusMusculus(-i)fibularistertius

  • M. extensor hallucis longusMusculus(-i)extensorhallucis longus

Plantarflexion: Sprunggelenk(e) Plantarflexion
  • M. triceps surae Musculus(-i) triceps surae

  • M. flexor hallucis longusMusculus(-i)flexorhallucis longus

  • M. tibialis posteriorMusculus(-i)tibialisposterior

  • M. flexor digitorum longusMusculus(-i)flexordigitorum longus

  • M. fibularis longusMusculus(-i)fibularislongus

  • M. fibularis brevisMusculus(-i)fibularisbrevis

Supination: Sprunggelenk(e) Supinatoren
  • M. triceps surae

  • M. tibialis posterior

  • M. tibialis anteriorMusculus(-i)tibialisanterior

  • M. flexor digitorum longus

  • M. flexor hallucis longusMusculus(-i)flexorhallucis longus

Pronation: Sprunggelenk(e) Pronatoren
  • M. fibularis longus Musculus(-i) fibularis longus

  • M. fibularis brevisMusculus(-i)fibularisbrevis

  • M. extensor digitorum longusMusculus(-i)extensordigitorum longus

  • M. fibularis tertiusMusculus(-i)fibularistertius

  • M. extensor hallucis longus

Kurze Muskeln des Fußes
Die kurzen FußmuskelnFußmuskelnkurze haben ihren Ursprung am Fußskelett und besitzen keine Funktion in den Sprunggelenken. Ihre Hauptfunktion ist weniger in der Bewegung der Zehen zu sehen als in der Verspannung des Fußgewölbes. Dies ist an der Hand deutlich unterschiedlich, bei der die kurzen Handmuskeln essenziell für die Feinmotorik der Finger sind.
Man unterscheidet 4 Gruppen an kurzen Fußmuskeln:
Die einzelnen Muskeln jeder Gruppe können den Muskeltabellen entnommen werden. Die Funktionen auf die Zehengelenke entsprechen weitgehend dem Namen des jeweiligen Muskels.
Die Muskeln des Fußrückens FußrückenMuskelnunterstützen die Dorsalextension in den Zehengelenken (Abb. 5.51), ziehen aber nicht zur Kleinzehe. Alle Muskeln der Fußsohle Fußsohlenmuskelnunterstützen die Plantarflexion in den Zehengelenken und verhindern ein Vorwärtskippen in den Zehengelenken bei nach vorne gebeugtem Oberkörper (Abb. 5.52). Zusätzlich können sie adduzieren bzw. abduzieren. Die Muskeln der Fußsohle entsprechen dabei in Verlauf, Funktion und Innervation weitgehend denen an der Hand. Die Mm. interossei plantaresMusculus(-i)interosseiplantares verlaufen allerdings an den Zehenstrahlen 3–5 (und nicht 2, 4 und 5 wie an der Hand) und die Mm. interossei dorsalesMusculus(-i)interosseidorsales pedis inserieren beidseits an der 2. Zehe (statt am 3. Finger).
Zwei Muskeln dagegen haben keine Entsprechung an der Hand:
  • M. flexor digitorum brevis: Musculus(-i)flexordigitorum brevisEr verläuft vom Tuber calcanei zu den Mittelphalangen 2–5 und entspricht damit dem M. flexor digitorum superficialis am Unterarm.

  • M. quadratus plantae: Musculus(-i)quadratusplantaeEr zieht vom Calcaneus in der hinteren Hälfte der Fußsohle zur Sehne des M. flexor digitorum longus und unterstützt diesen.

Hilfseinrichtungen der Muskulatur im Bereich des Unterschenkels und des Fußes

Wie an der Hand UnterschenkelmuskelnHilfseinrichtungenFußmuskelnHilfseinrichtungenwerden auch die langen Muskeln des Fußes durch Verstärkungszüge (Retinacula) der Muskelfaszie, in diesem Fall der Fascia cruris, geführt. Die Retinacula verhindern das Abheben der Muskelsehnen von ihrer Unterlage. Zusätzlich verlaufen die langen Fußmuskeln mit ihren Endsehnen in Sehnenscheiden. Diese sind besonders im Bereiche der Retinacula ausgebildet.
Ventral überspannt das Retinaculum musculorum extensorum Retinaculum(-a)musculorumextensorum pedisin Höhe der Sprunggelenke die Muskeln der Extensorenloge, die jeweils von einer eigenen Sehnenscheide umgeben werden (Abb. 5.51).
Lateral überspannt das Retinaculum musculorum fibularium Retinaculum(-a)musculorumfibulariumdie Strecke zwischen Außenknöchel und Calcaneus und fixiert die beiden Fibularis-Muskeln meist in einer gemeinsamen Sehnenscheide. Auf der Medialseite findet sich mit dem Malleolenkanal Malleolenkanalein Tunnel (Tarsaltunnel), der durch die Überbrückung der Lücke zwischen Innenknöchel und Calcaneus durch das Retinaculum musculorum flexorum Retinaculum(-a)musculorumflexorum pedisentsteht. Ihn durchziehen, ebenfalls in eigenen Sehnenscheiden, die 3 tiefen Plantarflexoren sowie die Leitungsbahnen der Fußsohle (A./V. tibialis posterior, N. tibialis).

Nerven der unteren Extremität

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Extremität(en)untereNervenLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • den Aufbau des Plexus lumbosacralis zu erläutern und die Symptomatik bei Plexusläsionen zu erklären

  • den Verlauf, die Funktion und die genaue Symptomatik bei Ausfall der Nerven der unteren Extremität zu kennen und diese am Präparat zu zeigen

An der Innervation der unteren Extremität beteiligen SpinalnervenExtremität, untere, Innervationsich die Spinalnerven T12–S4. Die Rr. anteriores der Spinalnerven T12–L4 bilden den Plexus lumbalis, Plexuslumbalisder mit dem Plexus sacralis (L4–S5, Co1) zum Plexus lumbosacralisPlexuslumbosacralis zusammengefasst wird.
Aus diesem Plexus gehen schließlich die eigentlichen Nerven des Beins, des Beckenbodens und der kaudalen Abschnitte der Bauchwand hervor.
Folgende Nerven gewährleisten die sensorische Innervation der Haut der unteren Extremität und der Dammregion (Abb. 5.53a und b):
  • Plexus lumbalis:

    • N. iliohypogastricusNervus(-i)iliohypogastricus

    • N. ilioinguinalisNervus(-i)ilioinguinalis

    • N. genitofemoralisNervus(-i)genitofemoralis

    • N. cutaneus femoris lateralisNervus(-i)cutaneusfemoris lateralis

    • N. femoralisNervus(-i)femoralis

    • N. obturatoriusNervus(-i)obturatorius

  • Plexus sacralisPlexussacralis:

    • N. cutaneus femoris posteriorNervus(-i)cutaneusfemoris posterior

    • N. ischiadicusNervus(-i)ischiadicus

    • N. pudendusNervus(-i)pudendus

Zusätzlich innervieren die lateralen Äste der Rr. posteriores der Segmente L1–L3 als Nn. clunium superiores und der Segmente S1–S3 als Nn. clunium medii die Gesäßregion sensorisch. Wie am Arm sind die Hautareale am Bein meist überlappend von den Hautästen verschiedener Nerven innerviert.
Auch die Dermatome des BeinsDermatome (Hautwurzelfelder)ExtremitätuntereExtremität(en)untereDermatome (Hautwurzelfelder) (Abb. 5.53c und d) verlaufen ähnlich wie beim Arm entlang der Längsachse. Die Dermatome der lumbalen Spinalnerven verlaufen auf der ventralen Beinseite von lateral schräg absteigend nach medial. Die dorsale Beinseite mit lateralem Fußrand wird von den sakralen Spinalnerven innerviert. Die Dermatome verlaufen hier annähernd longitudinal.

Merke

  • Ventralseite des Beins: L1–L5 (schräg absteigend vom Leistenband bis zum Fuß)

  • medialer Fußrand: L4

  • Großzehe und zweite Zehe: L5

  • Kleinzehe und lateraler Fußrand: S1

  • Dorsalseite des Beins: S1–S5 (von lateralem Fußrand longitudinal aufsteigend bis zum Gesäß)

Klinik

Bandscheibenvorfälle Bandscheibenvorfallbetreffen vor allem die Bandscheiben zwischen 4. und 5. LWK sowie zwischen 5. LWK und Kreuzbein. Nach Ruptur des Anulus fibrosus wölbt sich der Nucleus pulposus in den Spinalkanal vor und komprimiert dort eine oder mehrere Nervenwurzeln. Zusätzlich zu Schmerzen im Bereich der

Läsion kommt es zu Beschwerden im jeweiligen Dermatom und zu Ausfällen des Kennmuskels der entsprechenden Nervenwurzel. Bei einer Kompression von L5 ist also eine Symptomatik typisch, bei der es zu Schmerzen mit Ausstrahlung in das Bein bis zum Fuß kommt. Dies geht einher mit einem Sensibilitätsverlust der Haut und einer Schwäche bei der Extension der Großzehe (Kennmuskel L5: M. extensor hallucis longus)Musculus(-i)extensorhallucis longus.

Gliederung des Plexus lumbosacralis

Plexus lumbalis (T12–L4) PlexuslumbalisPlexuslumbosacralisPlexussacralisund Plexus sacralis (L4–S5, Co1) werden zum Plexus lumbosacralis zusammengefasst. Die Spinalnerven von L4 und L5 bilden den Truncus lumbosacralis, der die Verbindung zwischen den beiden Nervengeflechten darstellt. Die Äste des Plexus lumbalis verlaufen ventral des Hüftgelenks und ziehen zur Vorderseite des Beins. Die Äste des Plexus sacralis dagegen liegen dorsal des Hüftgelenks und ziehen zur Beinrückseite.

Klinik

Der Plexus lumbosacralis kann durch Tumoren (z. B. der Gebärmutter), durch Blutergüsse (Hämatome in der Faszie des M. iliopsoas) oder durch Frakturen des Beckens geschädigt werden. An eine Plexusläsion muss gedacht werden, wenn das klinische Bild nicht auf den Ausfall eines einzelnen Nervs beschränkt ist:

  • Bei einer Läsion des Plexus lumbalis PlexuslumbalisLäsion(T12–L4) zeigen sich Schmerzen und Störungen der Sensorik an der Vorderseite des Oberschenkels (Abb. 5.54a). Motorisch sind die Beugung und Adduktion im Hüftgelenk sowie Kniestreckung betroffen. Stand und Gang sind erschwert.

  • Die Läsion des Plexus sacralis (L4–S5, Co1) PlexussacralisLäsionist durch Schmerzen und sensorische Defizite am dorsalen Oberschenkel (Abb. 5.54b) sowie am Unterschenkel gekennzeichnet. Es können die Streckung und die Abduktion (trendelenburg-ZeichenTrendelenburg-ZeichenPlexus-sacralis-Läsion positiv, s. u.) in der Hüfte sowie die Kniebeugung und die gesamte Muskulatur des Unterschenkels und des Fußes ausfallen. Vegetative Störungen können entstehen, weil die Äste des Plexus sacralis parasympathisch die Beckeneingeweide und die äußeren Geschlechtsorgane versorgen. Dies kann zu Verlust der Erektionsfähigkeit des Penis bzw. zu beeinträchtigter Schwellkörperfüllung der Klitoris führen. Ein Ausfall der Innervation des Beckenbodens kann sich in Harn- und Stuhlinkontinenz äußern.

Eine isolierte Läsion der beiden Plexusanteile ist jedoch selten. Meist sind sowohl der Plexus lumbalis als auch der Plexus sacralis betroffen.

Plexus lumbalis
Die Rr. anteriores derPlexuslumbalis Spinalnerven von T12–L4 bilden den Plexus lumbalis (Abb. 5.55). Sie treten durch die Foramina intervertebralia zwischen den Ursprüngen des M. psoas major aus und formieren sich zu folgenden Nerven:
Die Rr. musculares (T12–L4) sind kurze, rein motorische Äste zu den M. iliopsoas, M. quadratus lumborum und Mm. intertransversarii.
Der N. iliohypogastricus Nervus(-i)iliohypogastricus(L1, Abb. 5.53a, b, Abb. 5.55) verläuft hinter der Niere, durchbohrt den M. transversus abdominis und zieht zwischen diesem und dem M. obliquus internus abdominis das Leistenband entlang nach vorne. Er innerviert mit Rr. musculares den M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis. Mit dem R. cutaneus lateralis versorgt er die Haut über dem Beckenkamm und mit dem R. cutaneus anterior ein Hautareal medial über dem Leistenband.
Der N. ilioinguinalis (L1, Abb. 5.53a, Abb. 5.55) Nervus(-i)ilioinguinalisverläuft etwas weiter kaudal als der N. iliohypogastricus und innerviert die gleichen Bauchmuskeln. Sein Endast lagert sich dem Samenstrang an (verläuft außerhalb) und zieht mit diesem durch den Leistenkanal. Er versorgt die Haut des äußeren Genitales über die Rr. scrotales bzw. Rr. labiales anteriores.

Klinik

Durch die räumliche Nähe von N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis können entzündliche Prozesse in der Niere oder der Nierenkapsel zu Schmerzen im Versorgungsgebiet dieser beiden Nerven führen (z. B. in der Leistenregion).

Der N. genitofemoralis Nervus(-i)genitofemoralis(L1–L2, Abb. 5.53a, Abb. 5.55) durchbohrt den M. psoas major und läuft auf seiner Vorderseite (wichtiges Erkennungszeichen!) abwärts. Er unterkreuzt den Ureter und teilt sich auf in:
  • R. genitalis: Ramus(-i)genitalis (N. genitofemoralis)Er zieht medial durch den Leistenkanal und verläuft im Samenstrang zum Scrotum. Beim Mann innerviert er den M. cremaster und zusammen mit dem N. ilioinguinalis die vorderen Anteile des äußeren Genitales sensorisch.

  • R. femoralis: Ramus(-i)femoralis (N. genitofemoralis)Er verläuft unter dem Leistenband in der Lacuna vasorumLacuna(-ae)vasorum lateral der Gefäße und versorgt die Haut unter dem Leistenband sensorisch.

Der N. cutaneus femoris lateralis Nervus(-i)cutaneusfemoris lateralis(L2–L3, Abb. 5.53a, b, Abb. 5.55) ist der einzige rein sensorische Nerv des Plexus lumbalis und zieht lateral durch die Lacuna musculorumLacuna(-ae)musculorum, tritt medial der Spina iliaca anterior superior aus und versorgt die Haut des lateralen Oberschenkels.

Klinik

Bei Läsion des N. genitofemoralis kommt es zum Ausfall des Cremaster-Reflex beim Bestreichen des medialen Oberschenkels.

Tragen von zu engen Hosen oder zu straff gespannten Gürteln kann zur Meralgia paraesthetica („Jeans-Krankheit“)Meralgia paraesthetica (Jeans-Krankheit) führen. Durch Kompression des N. cutaneus femoris lateralis unter dem Leistenband kommt es zu Schmerzen und Missempfindungen am lateralen Oberschenkel (Abb. 5.56).

Der N. femoralis Nervus(-i)femoralis(L2–L4, Abb. 5.53a, b, Abb. 5.55) innerviert die vordere Muskelgruppe des Oberschenkels und sensorisch die Vorderseite des gesamten Beins. Er verläuft medial in der Lacuna musculorumLacuna(-ae)musculorum zum Trigonum femoraleTrigonumfemorale, wo er sich ca. 5 cm unterhalb des Leistenbands in seine Endäste auffächert:
  • Rr. musculares: innervieren den M. iliopsoas, M. sartorius, M. pectineus und M. quadriceps femoris

  • Rr. cutanei anteriores: versorgen die Vorderseite des Oberschenkels sensorisch

  • N. saphenus: Nervus(-i)saphenusAls Endast des N. femoralis begleitet er die A. femoralis in den Adduktorenkanal und durchbricht dort das Septum intermusculare vastoadductorium, um epifaszial mit der V. saphena magna in Richtung Fuß zu ziehen. Er versorgt mit einem R. infrapatellaris die Haut unterhalb der Kniescheibe und mit Rr. cutanei cruris mediales die mediale Unterschenkelseite.

Klinik

Da der N. femoralis Nervus(-i)femoralisAusfallsich sofort unter dem Leistenband aufzweigt, sind komplette Ausfälle (z. B. durch Schnittverletzungen am Oberschenkel) selten. Er kann aber auch noch vor der Aufzweigung, z. B. bei Leistenhernien-OPs, verletzt werden. Es zeigen sich sensorische Ausfälle auf der Oberschenkelvorderseite und der Medialseite des Unterschenkels. Defizite entstehen auch bei der Beugung im Hüftgelenk (wichtigster Muskel: M. iliopsoas) sowie der Streckung im Kniegelenk (einziger Muskel: M. quadriceps femoris).

Der N. obturatorius Nervus(-i)obturatorius(L2–L4, Abb. 5.53a, b, Abb. 5.55) innerviert die mediale Adduktorengruppe am Oberschenkel und sensorisch ein kleines Hautgebiet medial oberhalb des Knies. Er zieht medial des M. psoas major und etwas unterhalb des Ovars nach unten und tritt dann durch den Obturator-Kanal (Canalis obturatorius) zur Oberschenkelinnenseite. Er innerviert den M. obturatorius externus und teilt sich in:
  • R. anterior: verläuft vor dem M. adductor brevis und innerviert motorisch die M. pectineus, M. gracilis sowie Mm. adductores brevis et longus und sensorisch die mediale Oberschenkelhaut (R. cutaneus) bis zum Knie sowie die Kniegelenkkapsel

  • R. posterior: liegt hinter dem M. adductor brevis und innerviert den M. adductor magnus

Klinik

Tumoren oder entzündliche Prozesse der Eierstöcke können, bedingt durch die räumliche Nähe, zu Ausfallerscheinungen des N. obturatorius Nervus(-i)obturatoriusAusfallund zu Schmerzen auf der Oberschenkelinnenseite und des Knies (romberg-Kniephänomen)Romberg-KniephänomenN. obturatorius, Ausfall führen. Eine Verletzung des Nervs ist ebenfalls bei Beckenbrüchen oder Schenkelhernien möglich. Bei einem kompletten Ausfall ist die Adduktion im Hüftgelenk nicht mehr möglich, die Beine können nicht übereinandergeschlagen werden.

Plexus sacralis
Die Rr. anteriores Plexussacralisder Spinalnerven von L4–S5 und Co1 bilden den Plexus sacralis (Abb. 5.57). Sie treten durch die Foramina intervertebralia (L4–L5) über den Truncus lumbosacralis bzw. durch die Foramina sacralia anterioria des Kreuzbeins ins kleine Becken ein und formieren sich dort zum Plexus. Die Äste des Nervengeflechts verlassen größtenteils das kleine Becken durch das Foramen ischiadicum majus zur Regio glutealis. Folgende Äste bilden sich:
Muskeläste zu pelvitrochantären Muskeln (M. piriformis, M. obturatorius internus und Mm. gemelli superior et inferior, M. quadratus femoris) erreichen die Muskeln durch das Foramen infrapiriforme.
Der N. gluteus superior Nervus(-i)gluteussuperior(L4–S1, Abb. 5.57) verläuft durch das Foramen suprapiriforme zwischen den Mm. glutei medius et minimus und innerviert diese. Zusätzlich versorgt er den M. tensor fasciae latae.
Der N. gluteus inferior Nervus(-i)gluteusinferior(L5–S2, Abb. 5.57) zieht durch das Foramen infrapiriforme und innerviert den M. gluteus maximus.

Klinik

Beide Nn. glutei können durch fehlerhafte intramuskuläre Injektion geschädigt werden:

  • Ein Ausfall des N. gluteus superior Nervus(-i)gluteussuperiorführt zum trendelenburg-ZeichenTrendelenburg-ZeichenN. gluteus superior, Läsion. Beim Einbeinstand auf dem Bein der verletzten Seite sinkt das Becken zur gesunden Gegenseite ab, da es durch Ausfall der Mm. glutei medius et minimus nicht mehr in der Waagrechten gehalten werden kann. Beim Gang führt dies zum duchenne-HinkenDuchenne-HinkenN. gluteus superior, Ausfall, bei dem die Patienten den Rumpf zur kranken Seite hin neigen, um das Absinken zu kompensieren.

  • Beim Ausfall des N. gluteus inferior Nervus(-i)gluteusinferiorkommt es zu schweren Störungen der Streckung und der Außenrotation im Hüftgelenk. Treppensteigen und Aufrichten aus der Hocke sind unmöglich, da der M. gluteus maximus der wichtigste Strecker im Hüftgelenk ist.

Der N. cutaneus femoris posterior Nervus(-i)cutaneusfemoris posterior(S1–S3, Abb. 5.53b, Abb. 5.57) tritt durch das Foramen infrapiriforme aus und gibt die Nn. clunium inferiores zur sensorischen Innervation der unteren Gesäßregion und Rr. perineales zur Dammregion ab. Er verläuft subfaszial bis zur Mitte des hinteren Oberschenkels, tritt dort durch die Faszie und versorgt die Haut der Oberschenkelrückseite.
Der N. ischiadicus Nervus(-i)ischiadicus(L4–S3) ist der stärkste Nerv des menschlichen Körpers (Kap. 5.6.2).
Der N. pudendus Nervus(-i)pudendus(S2–S4, Abb. 5.57) tritt durch das Foramen infrapiriformeForamen(-ina)infrapiriforme aus und zieht dann durch das Foramen ischiadicum minusForamen(-ina)ischiadicumminus unter dem Lig. sacrotuberaleLigamentum(-a)sacrotuberale in die Fossa ischioanalis. Dort verläuft er auf dem M. obturatorius internus, bedeckt durch dessen Faszie (= alcock-Kanal)FossaischioanalisAlcock-Kanal (Canalis pudendalis)Canalis(-es)pudendalis (Alcock-Kanal) nach ventral. Er hat 3 Äste:
  • Nn. rectales inferioresNervus(-i)rectales inferiores: versorgen den M. sphincter ani externus und die Perianalhaut

  • Nn. perinealesNervus(-i)perineales:

    • Nn. scrotalesNervus(-i)scrotalesNervus(-i)labiales/labiales posteriores zur Haut des äußeren Genitales

    • Rr. musculares zur Versorgung der Dammmuskulatur (Mm. transerversus perinei profundus et superficialis, M. bulbospongiosus, M. ischiocavernosus)

  • N. dorsalis Nervus(-i)dorsalispenispenis/clitoridisNervus(-i)dorsalisclitoridis zur sensorischen Versorgung von Penis bzw. Klitoris

Klinik

Der Ausfall des N. pudendus Nervus(-i)pudendusAusfallist durch Harn und StuhlinkontinenzStuhlinkontinenzN. pudendus, AusfallHarninkontinenzN. pudendus, Ausfall (Ausfall der willkürlichen Schließmuskeln) sowie durch Störungen der Geschlechtsfunktionen gekennzeichnet.

Die Nn. splanchnici pelvici Nervus(-i)splanchnicipelvici(S2–S4) sind präganglionäre parasympathische Nervenfasern zur Versorgung der Beckeneingeweide (sakraler Teil des parasympathischen Nervensystems).
Die Rr. musculares (S3–S4) versorgen die BeckenbodenmuskulaturBeckenbodenmuskulaturInnervation (M. levator ani und M. ischiococcygeus).
Kleine sensorische Äste (S2–S5, Co1) versorgen die Haut über dem Tuber ischiadicum (N. cutaneus perforans) und die Haut zwischen Anus und Steißbeinspitze (N. coccygeus).

N. ischiadicus

Der dickste Nerv desNervus(-i)ischiadicus menschlichen Körpers versorgt alle dorsalen Muskeln des Ober- und Unterschenkels und alle Fußmuskeln; sensorisch innerviert er die Wade und den gesamten Fuß. Er verläuft durch das Foramen infrapiriforme und zieht, zunächst bedeckt vom M. gluteus maximus, über die pelvitrochantären Muskeln hinweg und dann weiter unter dem M. biceps femoris nach distal. Er teilt sich meist am Übergang zum distalen Oberschenkel auf in:
  • N. fibularis communis Nervus(-i)fibulariscommunis(L4–S2)

  • N. tibialis (L4–S3)Nervus(-i)tibialis

Schon vor der Gabelung liegen die beiden Anteile getrennt vor und sind nur durch eine Bindegewebshülle zusammengefasst. Daher können auch entsprechende Innervationsgebiete schon oberhalb der Teilung unterschieden werden:
  • Fibularis-Anteil:Nervus(-i)ischiadicusFibularis-AnteilNervus(-i)ischiadicusTibialis-Anteil innerviert das Caput breve des M. biceps femoris

  • Tibialis-Anteil: versorgt die übrigen ischiokruralen Muskeln (M. semitendinosus, M. semimembranosus, Caput longum des M. biceps femoris) und den dorsalen Teil des M. adductor magnus

Die Teilung des N. ischiadicus kann auch schon sehr weit proximal (vor dem Austritt aus dem Foramen infrapiriforme) erfolgen (hohe Teilung, etwa 10 % der Fälle). Hierbei durchbohrt der N. fibularis communis meist den M. piriformis, der N. tibialis nimmt den regulären Weg.

Klinik

Der N. ischiadicus kann Nervus(-i)ischiadicusLäsionwie der N. gluteus superior durch fehlerhafte Injektionen geschädigt werden. Eine Läsion führt zum Ausfall der ischiokruralen Muskulatur (Streckdefizit im Hüftgelenk, Ausfälle der Beugung und der Rotation im Kniegelenk) und zusätzlich zur Symptomatik des Ausfalls der Endäste N. tibialis und N. fibularis communis (s. u.)

Bei der hohen Teilung des N. ischiadicus kann eine Reizung beim Durchtritt durch den M. pirifomis eine Symptomatik vergleichbar mit einem Bandscheibenvorfall hervorrufen.

Eine starker Schmerz im Versorgungsgebiet des N. ischiadicus tritt beim lasègue-Zeichen auf. Lasègue-ZeichenDer Untersucher hebt beim liegenden Patienten das gestreckte Bein an, wodurch es zu einem Zug am N. ischiadicus kommt. Die entstehende Schmerzsensation kann auf einen Bandscheibenvorfall mit Kompression von L5 oder S1 hinweisen, aber auch auf eine Hirnhautentzündung (Meningitis). MeningitisLasègue-Zeichen

N. fibularis communis
Nach der Teilung verläuft der N. fibularis communisNervus(-i)fibulariscommunis entlang dem M. biceps femoris am Rand der Kniekehle und schlingt sich um das Fibulaköpfchen (Abb. 5.58). Er gibt den N. cutaneus surae lateralis Nervus(-i)cutaneussurae lateraliszur sensorischen Innervation der lateralen Wade ab und hat über den R. communicans fibularis Ramus(-i)communicansfibularisVerbindung zum N. cutaneus surae medialis (N. tibialis). Dann zieht er unter den M. fibularis longus und teilt sich erneut auf:
  • N. fibularis superficialis: Nervus(-i)fibularissuperficialisEr verläuft in der Fibularis-Loge nach distal und versorgt mit Rr. musculares die Mm. fibulares longus et brevis. Er durchbohrt am distalen Unterschenkel die Faszie und versorgt als N. cutaneus dorsalis medialis und intermedius die Haut des Fußrückens.

  • N. fibularis profundusNervus(-i)fibularisprofundus: Tritt in die Extensorenloge über und versorgt mit Rr. musculares die ventralen Muskeln der Sprunggelenke. Sein sensorischer Endast durchbohrt weit distal am Fußrücken die Faszie und versorgt nur die Haut zwischen Großzeh und der zweiten Zehe.

Klinik

Am häufigsten kommt es zur Läsion des N. fibularis communis Nervus(-i)fibulariscommunisLäsionim Bereich des Fibulaköpfchens. Dieses befindet sich gut tastbar direkt unter der Haut. Somit kann der hier sehr exponiert liegende Nerv leicht geschädigt werden. Typischerweise geschieht dies durch Frakturen der Fibula oder durch chronische Druckschädigung bei ständigem Übereinanderschlagen der Beine („crossed legs palsy“).crossed legs palsy

Ein Ausfall des N. fibularis communis führt zur Spitzfußstellung durch Ausfall der Extensoren mit kompensatorischem Steppergang (stärkere Hüftbeugung beim Gehen, um ein Schleifen des Fußes am Boden zu vermeiden). Der Ausfall der Fibularis-Gruppe führt zur Supinationsstellung. Die Sensorik der Haut des Fußrückens und der lateralen Wade ist aufgehoben.

Eine alleinige Läsion des N. fibularis profundusNervus(-i)fibularisprofundusLäsion entsteht beim KompartmentsyndromKompartmentsyndromN. fibularis profundus, Läsion der Extensorenloge (s. o.) mit SpitzfußstellungSpitzfußstellungN. fibularis profundus, Läsion und SteppergangSteppergangN. fibularis profundus, Läsion. Ein Ausfall der Sensorik im ersten Zehenzwischenraum ist häufig der erste Hinweis auf ein beginnendes KompartmentsyndromKompartmentsyndromN. fibularis profundus, Läsion, kann aber auch durch Kompression unter dem Retinaculum musculorum extensorum entstehen („vorderes Tarsaltunnelsyndrom“), Tarsaltunnelsyndromvorderesbei dem keine Fehlstellung des Fußes auftritt. Daher muss die Berührungsempfindlichkeit in diesem Bereich nach einer Operation am Unterschenkel oder nach Anlage eines Unterschenkelgipses regelmäßig geprüft werden! Die Sensibilität am restlichen Fußrücken bleibt dabei normal.

Eine isolierte Läsion des N. fibularis superficialis Nervus(-i)fibularissuperficialisLäsionist sehr selten, da der Nerv geschützt zwischen den beiden Fibularis-Muskeln verläuft. Hier sind die Supinationsstellung des Fußes sowie die aufgehobene Sensorik des Fußrückens (abgesehen vom 1. Zehenzwischenraum!) auffällig.

N. tibialis
Der N. tibialisNervus(-i)tibialis setzt den Verlauf des N. ischiadicus durch die Kniekehle fort (Abb. 5.59). Er verläuft hier oberflächlich von A. und V. poplitea, zieht zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius und unter dem Sehnenbogen des M. soleus nach distal und verläuft am Unterschenkel zwischen den oberflächlichen und tiefen Wadenmuskeln zusammen mit A./V. tibilialis posterior. Distal des Innenknöchels teilt er sich in seine beiden Äste für die Fußsohle.
In seinem Verlauf gibt der N. tibialis insgesamt 5 Äste ab:
  • Rr. musculares zur Innervation aller Wadenmuskeln

  • N. interosseus cruris:Nervus(-i)interosseuscruris zieht auf der Membrana interossea nach distal und versorgt mit Rr. calcanei mediales die Haut über dem Innenknöchel und der Ferse

  • N. cutaneus surae medialis: Nervus(-i)cutaneussurae medialisHautast, verläuft zusammen mit der V. saphena parva und bildet mit dem R. communicans fibularis (aus dem N. fibularis communis) den N. suralis. Nervus(-i)suralisDieser versorgt die Haut des dorsalen Unterschenkels, mit Rr. calcanei laterales die Haut über dem Außenknöchel und mit dem R. cutaneus dorsalis lateralis die Haut des lateralen Fußrands.

Bereits im Malleolenkanal teilt sich der N. tibialisMalleolenkanalN. tibialis, Teilung in seine 2 Endäste:
  • N. plantaris medialis: Nervus(-i)plantarismedialisverläuft mittig auf der Fußsohle entlang des M. quadratus plantae und teilt sich in 3 Nn. digitales plantares communesNervus(-i)digitalesplantares communes mit je 2 Nn. digitales plantares propriae auf. Er innerviert sensorisch die Plantarseite der medialen 3½ Zehen und die Haut über den entsprechenden Endgliedern. Der Nerv entspricht somit dem N. medianus an der Hand. Er versorgt daher motorisch folgende Muskeln:

    • die meisten Muskeln der Großzehe (außer M. adductor hallucis und das Caput laterale des M. flexor hallucis brevisMusculus(-i)flexorhallucis brevis)

    • den M. lumbricalisMusculus(-i)lumbricalespedis I

    • den M. flexor digitorum brevisMusculus(-i)flexordigitorum brevis

  • N. plantaris lateralis: Nervus(-i)plantarislateraliszieht zur Lateralseite der Fußsohle und teilt sich erneut in einen R. superficialis und R. profundus. Der oberflächliche Ast bildet Nn. digitales plantares communes und Nn. digitales plantares propriae zur Versorgung der Plantarseite der lateralen 1½ Zehen und deren Endglieder dorsal. Er entspricht dem N. ulnaris an der Hand. Motorisch innerviert er:

    • alle Muskeln der Kleinzehe

    • an der Großzehe den M. adductor hallucis und das Caput laterale des M. flexor hallucis brevis

    • die Mm. lumbricales II–IV

    • den M. quadratus plantae

N. plantaris medialis und lateralis innervieren zusammen die gesamten kurzen Fußmuskeln auf der Plantarseite.

Klinik

Eine hohe Läsion des N. tibialis Nervus(-i)tibialisLäsion(z. B. in der Kniekehle) führt zum Ausfall der gesamten Beuger des Unterschenkels. Der Fuß steht dorsal extendiert (Hackenfuß) und in Pronationsstellung, das Stehen auf den Zehenspitzen (Zehenstand) ist unmöglich.

Durch Ausfall der plantaren Fußmuskeln entsteht ein Krallenfuß. Die Sensibilität an der medialen Wade, der Ferse, der Fußsohle und des lateralen Fußrandes ist aufgehoben. Häufig wird der Nerv auch am distalen Unterschenkel beim Durchtritt durch den Malleolenkanal unter dem Retinaculum flexorum Tarsaltunnelsyndromhinteres(„hinteres Tarsaltunnelsyndrom“) oder bei Verletzungen des Sprunggelenks geschädigt. Hierbei beschränkt sich die Symptomatik auf Ausfälle der Sensorik an der Fußsohle und Paresen der kurzen Fußmuskeln.

Arterien der unteren Extremität

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • alle Arterien der unteren ExtremitätExtremität(en)untereArterien zu kennen und am Präparat zu identifizieren

  • Orte zur Pulsmessung zu kennen

  • Gefäßanastomosen im Bereich der Hüfte zu erklären

Die untere Extremität wird mit Blut aus der A. iliaca communis Arteria(-ae)iliacacommunisversorgt. Die Gesäßregion und der Damm erhalten das Blut überwiegend über die parietalen Äste der A. iliaca interna. Da diese auch für die Versorgung der Beckenorgane zuständig ist, wird sie dort besprochen (Kap. 8.8.2).
Die für das Bein zuständige Arterie ist die A. iliaca externa Arteria(-ae)iliacaexterna(Kap. 5.7.1). Sie setzt sich nach Durchtritt unter dem Leistenband in die A. femoralis Arteria(-ae)femoralisfort (Abb. 5.60, Kap. 5.7.2). Diese wechselt auf die Dorsalseite des Beins zur Kniekehle und wird dort zur A. popliteaArteria(-ae)poplitea (Kap. 5.7.3). Im weiteren Verlauf teilt sie sich in eine Arterie für die Vorderseite des Unterschenkels und den Fußrücken (A. tibialis anterior, Kap. 5.7.4) Arteria(-ae)tibialisanteriorund eine Arterie für die Rückseite und die Fußsohle (A. tibialis posterior, Kap. 5.7.5) Arteria(-ae)tibialisposteriorauf.

Klinik

An folgenden Stellen lassen sich die Pulse am BeinPulstastungam Bein tasten:

  • A. femoralisArteria(-ae)femoralisPulstastung: in der Leistenbeuge

  • A. popliteaArteria(-ae)popliteaPulstastung: in der Kniekehle

  • A. dorsalis pedisArteria(-ae)dorsalispedisPulstastung: am Fußrücken lateral der Sehnen des M. extensor hallucis longus

  • A. tibialis posteriorArteria(-ae)tibialisposterior: hinter dem Innenknöchel

Die Tastbarkeit der Fußpulse gibt wichtige Hinweise darauf, in welchem Abschnitt der Beinarterien es zu einem Verschluss einer Arterie, z. B. durch Arteriosklerose oder ein Blutgerinnsel, gekommen ist.

A. iliaca externa

Das Gefäß bildet sich aus der A. iliaca communis nach Abgabe der A. iliaca interna (Abb. 5.61). Die A. iliaca externaArteria(-ae)iliacaexterna zieht medial des M. psoas major zum Leistenband, das sie in der Lacuna vasorumLacuna(-ae)vasorum unterquert. Vorher gibt sie 2 Äste ab:
  • A. epigastrica inferior: Arteria(-ae)epigastricainferiorSie verläuft auf der Rückseite des M. rectus abdominis nach kranial in einer Falte, die von der Bauchhöhle aus sichtbar ist (Plica umbilicalis lateralis).Plica(-ae)umbilicalislateralis Sie anastomosiert mit der A. epigastrica superior (A. thoracica interna).

    • R. pubicus: Ast nach medial, der mit dem R. obturatorius eine Anastomose mit der A. obturatoria eingeht

    • A. cremastericaArteria(-ae)cremasterica: dünne Arterie beim Mann für die Hodenhüllen, verläuft durch den Leistenkanal

    • A. ligamenti teretis uteriArteria(-ae)ligamenti teretis uteri: entsprechende Arterie bei der Frau, die mit dem Lig. teres uteri durch den Leistenkanal zieht

  • A. circumflexa ilium profunda: Arteria(-ae)circumflexailium profundaSie zieht innen am Leistenband und am Darmbeinkamm nach lateral und anastomosiert mit der A. iliolumbalisArteria(-ae)iliolumbalis (aus der A. iliaca interna).

Klinik

Wenn die Anastomose zwischen A. epigastrica inferior und A. obturatoria stark ausgebildet ist, kann sie bei Leisten- bzw. Schenkelhernienoperationen verletzt werden. Da dies früher aufgrund der starken Blutung häufig tödlich verlief, wurde diese Variation als „Corona mortisCorona mortisbezeichnet. In 20 % der Fälle entspringt die A. obturatoria nicht aus der A. iliaca interna, sondern aus der A. epigastrica inferior.

A. femoralis

Die A. femoralis Arteria(-ae)femoralisbeginnt nach Austritt aus der Lacuna vasorum unter dem Leistenband (Abb. 5.61). Sie verläuft hier zwischen N. femoralis (lateral) und V. femoralis (medial). Das Gefäß zieht durch den Adduktorenkanal und wechselt so auf die Dorsalseite des Beins. Die A. femoralis gibt 5 Äste ab (Abb. 5.62):
  • Die A. epigastrica superficialis Arteria(-ae)epigastricasuperficialiszieht als dünnes Gefäß epifaszial über das Leistenband nach kranial.

  • Die A. circumflexa ilium superficialisArteria(-ae)circumflexailium superficialis verläuft ebenfalls epifaszial unter dem Leistenband nach lateral zur Spina iliaca anterior superior.

  • Die Aa. pudendae externae Arteria(-ae)pudendae externaeverlaufen nach medial und versorgen die äußeren Geschlechtsorgane (Rr. labiales/scrotales anteriores).

  • Die A. profunda femoris Arteria(-ae)profundafemorisist der stärkste Ast (s. u.).

  • Die A. descendens genus Arteria(-ae)descendens genuswird im Adduktorenkanal abgegeben und bildet Rr. articulares zum Kniegelenk und einen R. saphenus, der den N. saphenus bis etwa zum Knie begleitet.

Klinik

Durch ihre oberflächliche Lage unter dem Leistenband (tastbarer Puls!) ist die A. femoralis leicht zugänglich. Sie wird deshalb ebenso wie die A. radialis am Arm häufig dazu benutzt, Blut für eine arterielle Blutgasanalyse BlutgasanalyseA. femoralisHerzkatheteruntersuchungA. femoralisArteria(-ae)femoralisHerzkatheteruntersuchungArteria(-ae)femoralisBlutgasanalysezu gewinnen. Außerdem ist sie ein Standardzugangsweg für eine Herzkatheteruntersuchung.

A. profunda femoris
Die A. profunda femoris Arteria(-ae)profundafemorisist das wichtigste Gefäß zur Versorgung des Oberschenkels inkl. des Femurkopfs. Sie tritt ca. 5 cm unterhalb des Leistenbands in die Tiefe und zieht parallel zur A. femoralis weiter nach distal. Auf ihrem Weg gibt sie 3 Äste ab (Abb. 5.62):
  • A. circumflexa femoris medialis: Arteria(-ae)circumflexafemoris medialisSie zieht nach medial und hinten und teilt sich weiter auf:

    • R. ascendens für die vorderen Anteile der Adduktoren

    • R. profundus für die hinteren Anteile der Adduktoren, die ischiokruralen Muskeln und den Femurkopf

    • R. acetabularis zum Hüftgelenk; verbindet sich mit dem R. acetabularis der A. obturatoria und zieht im Lig. capitis femorisLigamentum(-a)capitisfemoris zum Hüftkopf

  • A. circumflexa femoris lateralis: Arteria(-ae)circumflexafemoris lateralisSie verläuft nach lateral unter den M. rectus femoris und hat folgende Äste:

    • R. ascendens nach proximal zu den Glutealmuskeln und zum Schenkelhals; anastomosiert mit der A. circumflexa femoris medialis und der Aa. gluteae superior et inferior

    • R. transversus nach lateral zum M. vastus lateralisMusculus(-i)vastuslateralis

    • R. descendens zum M. quadriceps femoris

  • Aa. perforantes Arteria(-ae)perforantes(typischerweise 3): Sie durchbohren rechtwinklig zum Verlauf der A. profunda femoris die Adduktoren und die ischiokruralen Muskeln und versorgen diese sowie den Femurschaft.

Die Aa. circumflexae femoris medialis et lateralis entspringen zu je etwa 20 % direkt aus der A. femoralis. Sie bilden einen Arterienring um den Femurhals (auch Abb. 5.14) und versorgen diesen und große Teile des Hüftkopfs. Hierdurch entsteht ein Anastomosengeflecht aus Ästen der A. iliaca interna (Aa. glutea superior et inferior, A. obturatoria) und Ästen der A. profunda femoris (A. circumflexa femoris medialis) (Abb. 5.63).

Klinik

Die in ihrer Ausprägung sehr variablen Gefäßanastomosen können bei akuten Verschlüssen oder Abbinden der A. femoralis proximal des Abgangs der A. profunda femoris die Versorgung des Beins sicherstellen.

Merke

Die A. profunda femoris Arteria(-ae)profundafemorisversorgt den Oberschenkel sowohl auf der Vorderseite als auch auf der Rückseite!

A. poplitea

Mit dem Arteria(-ae)popliteaAustritt aus dem Adduktorenkanal im Hiatus adductorius geht die A. femoralis in die A. poplitea über (Abb. 5.64a). Diese durchquert dann die Kniekehle (Fossa poplitea), bis sie sich auf Höhe der Tibiakondylen in die Aa. tibiales anterior et posterior Arteria(-ae)tibialisanteriorArteria(-ae)tibialisposterioraufteilt. Sie gibt 6 weitere Äste ab und bildet mit diesen ein Gefäßnetz vor dem Kniegelenk (Rete articulare genus):
  • A. superior medialis und lateralis genus Arteria(-ae)superiormedialis genusArteria(-ae)superiorlateralis genusum den medialen/lateralen Femurkondylus

  • A. media genus Arteria(-ae)media genuszum Kniegelenk

  • A. inferior medialis und A. lateralis genus Arteria(-ae)inferiormedialis genusArteria(-ae)inferiorlateralis genusum die proximale Tibia/das Fibulaköpfchen

  • Aa. surales Arteria(-ae)suraleszu den Wadenmuskeln

Klinik

Trotz der vielen Zuflüsse sind die Anastomosen des Rete articulare genus meist nicht ausreichend, um eine Versorgung des Beins bei Unterbindung der A. poplitea gewährleisten zu können.

A. tibialis anterior

Das Gefäß durchbohrt die Arteria(-ae)tibialisanteriorMembrana interossea cruris und zieht auf dieser in der Extensorenloge nach distal (Abb. 5.64b). Hierbei wird sie vom N. fibularis profundus begleitet. Auf Höhe der Sprunggelenke bildet sie die A. dorsalis pedis. Am Unterschenkel gibt die A. tibialis anterior 4 Äste ab:
  • Aa. recurrentes tibialis anterior et posterior: Arteria(-ae)recurrenstibialis anterior/posteriorverlaufen vor und nach dem Durchtritt durch die Membrana interossea zum Kniegelenk zurück

  • Aa. malleolares anteriores medialis et lateralis Arteria(-ae)malleolaris anterior medialis/lateraliszum Gefäßnetz auf dem Innen- und Außenknöchel

A. dorsalis pedis
Sie setzt die Arteria(-ae)dorsalispedisVerlaufsrichtung der A. tibialis anterior zur Medialseite des Fußrückens fort und gibt insgesamt 4 Äste ab (Abb. 5.64b):
  • Aa. tarsales medialis et lateralis Arteria(-ae)tarsalis medialis/lateraliszum medialen und lateralen Fußrand

  • A. arcuata: Arteria(-ae)arcuataSie verläuft bogenförmig über die Basen der Mittelfußknochen und gibt Aa. metatarsales dorsales ab, die sich über Aa. digitales dorsales an der Versorgung der Zehen beteiligen.

  • A. plantaris profunda:Arteria(-ae)plantarisprofunda Sie durchbohrt den ersten Zehenzwischenraum und anastomosiert mit dem Arcus plantaris profundusArcusplantarisprofundus der Fußsohle.

Klinik

Ein nicht tastbarer Puls der A. dorsalis pedis Arteria(-ae)dorsalispedisPulstastungbei gleichzeitig vorhandener Tastbarkeit der Pulse der A. poplitea und der A. tibialis posterior deutet auf einen Verschluss der A. tibialis anterior hin. Dies kann durch Arteriosklerose bedingt sein, aber auch ein Kompartmentsyndrom der Extensorenloge anzeigen (s. o.).

A. tibialis posterior

Die A. tibialis posterior Arteria(-ae)tibialisposteriorsetzt den Verlauf der A. poplitea fort (Abb. 5.64a). Sie begleitet den N. tibialis zwischen tiefen und oberflächlichen Wadenmuskeln nach distal hinter den Innenknöchel, den sieRamus(-i)malleolaresmediales (A. tibialis posterior) mit Rr. malleolares mediales versorgt, und gibt Rr. calcanei Ramus(-i)calcanei (A. tibialis posterior)zur Medialseite der Ferse ab. Sie zieht durch die Gefäß-Nerven-Straße im Malleolenkanal Malleolenkanalzur Fußsohle. Hauptast ist die:
  • A. fibularis: Arteria(-ae)fibularisSie zieht hinter der Fibula entlang parallel zur A. tibialis posterior nach distal und gibt Rr. malleolares lateralesRamus(-i)malleolareslaterales (A. fibularis) zum Außenknöchel und Rr. calcanei zur Lateralseite der Ferse ab.

An der Fußsohle teilt sich die A. tibialis posterior in ihre beiden Endäste:
  • A. plantaris medialis Arteria(-ae)plantarismedialis(Abb. 5.65a): Sie verläuft medial des M. flexor digitorum brevis und verbindet sich mit dem Arcus plantaris profundus.

  • A. plantaris lateralis: Arteria(-ae)plantarislateralisSie zieht unter den M. flexor digitorum brevis und bildet den Arcus plantaris profundusArcusplantarisprofundus (Abb. 5.65b). Dieser „tiefe“ Bogen (ein oberflächlicher Bogen ist meist nicht ausgebildet) liegt unter den Basen der Ossa metatarsi und gibt die Aa. metatarsales plantaresArteria(-ae)metatarsales plantares ab. Diese versorgen mit Aa. digitales plantares communes und Aa. digitales plantares propriaeArteria(-ae)digitalesplantares propriae die Unterseite der Zehen.

Venen der unteren Extremität

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • das grundlegende Prinzip des venösen Abflusses der unteren ExtremitätExtremität(en)untereVenen zu verstehen

  • die großen epifaszialen Venen zu kennen und am Präparat zu zeigen

Das venöse Blut der unteren Extremität wird über die V. iliaca communis in die untere Hohlvene drainiert. Das Blut der Hüftregion gelangt hierbei über Äste der V. iliaca internaVena(-ae)iliacainterna (Kap. 8.8.3) und über Äste der V. iliaca externaVena(-ae)iliacaexterna in die V. iliaca communisVena(-ae)iliacacommunis. Die Äste der V. iliaca externaVena(-ae)iliacaexterna (V. epigastrica inferiorVena(-ae)epigastricainferior und V. circumflexa ilium profunda)Vena(-ae)circumflexailium profunda entsprechen mit Namen und Verlauf den Arterien.
Das Blut des gesamten Beins wird über die V. femoralis Vena(-ae)femoralisgesammelt. Hier unterscheidet man ein oberflächliches (epifasziales) und ein tiefes (arterienbegleitendes) System. Beide Systeme sind über Perforansvenen (Vv. perforantesVena(-ae)perforantes) verbunden (Abb. 5.66). Diese mit Klappen versehenen Venen erlauben nur den Blutfluss vom oberflächlichen zum tiefen System. Letztlich wird daher der größte Teil des Blutes vom Bein (85 %) über das tiefe System geleitet.
Von den sehr zahlreichen Perforansvenen Perforansvenensind 3 Gruppen klinisch wichtig:
  • dodd-VenenDodd-Venen: auf der Medialseite des Oberschenkels

  • boyd-VenenBoyd-Venen: auf der Innenseite des proximalen Unterschenkels

  • cockett-VenenCockett-VenenBeinVenen: auf der Medialseite des distalen Unterschenkels

Die Venen des tiefen Systems begleiten die Arterien. Wie auch am Arm tragen Arterien und Venen daher den gleichen Namen (Abb. 5.67). Am Unterschenkel und Fuß begleiten in der Regel 2 Venen die entsprechende Arterie. Die V. popliteaVena(-ae)popliteaBeinVenen sowie die Venen am Oberschenkel kommen meist nur einfach vor.

Klinik

Bei einer tiefen Beinvenenthrombose Beinvenenthrombose, tiefeLungenembolieBeinvenenthrombose, tiefeverschließt ein Blutgerinnsel eine Vene des tiefen Systems (Abb. 5.68). Häufig sind die V. poplitea, die V. femoralis an der Einmündung der V. saphena magna oder die Iliakalvenen betroffen. Mögliche Ursachen sind Gerinnungsstörungen (verstärkte Gerinnbarkeit des Blutes), Immobilisierung (lange Flugreise, Bettlägerigkeit, OP) und orale Kontrazeptiva („Pille“, vor allem in Kombination mit Rauchen).

In 30 % der Fälle kommt es zur lebensbedrohlichen Lungenembolie. Dabei lösen sich Teile des Thrombus in der Beinvene ab, werden über die rechte Herzkammer in den Lungenkreislauf transportiert und verschließen dort einen Ast der A. pulmonalis. Bei Verschluss größerer Arterien kommt es zur Rechtsherzbelastung (akutes Cor pulmonale),Corpulmonale die zur Herzinsuffizienz und zum Tod führen kann. Fast immer tritt durch die Minderperfusion der Lunge akute Atemnot auf.

Das oberflächliche System besteht aus 2 großen Venenstämmen und vielen variablen Seitenästen (Abb. 5.67)
  • V. saphena magna

  • V. saphena parva

Beide Venen beginnen am Fuß und werden dort vor allem von Gefäßen des Fußrückens (Rete venosum dorsale pedis und Arcus venosus dorsalis pedis) gespeist. Im weiteren Verlauf ziehen die Gefäße im subkutanen Fett, bis sie schließlich die Faszie durchbrechen und in Venen des tiefen Systems münden.
Die V. saphena magna Vena(-ae)saphenamagnaformiert sich am medialen Fußrand, zieht vor dem Innenknöchel zum Unterschenkel und an der Medialseite des Beins weiter nach proximal. Sie gelangt in einer Öffnung der Faszia lata (Hiatus saphenus) knapp unter dem Leistenband in die Tiefe und mündet in die V. femoralis. Diese bogenförmige Einmündung wird klinisch auch als „Krosse“Krosse bezeichnet. Am Hiatus saphenusHiatussaphenus nimmt die V. saphena magna noch die Venen der vorderen Hüftregion auf, was als „Venenstern“Venenstern bezeichnet wird:
  • V. epigastrica superficialisVena(-ae)epigastricasuperficialis

  • V. cirumflexa ilium superficialisVena(-ae)circumflexailium superficialis

  • V. saphena accessoriaVena(-ae)saphenaaccessoria

  • Vv. pudendae externaeVena(-ae)pudendae externae

Die V. saphena parva Vena(-ae)saphenaparvaentspringt am lateralen Fußrand und zieht hinter dem Außenknöchel zur Rückseite des Unterschenkels. Hier zieht sie epifaszial weiter nach proximal und durchbohrt die Fascia cruris, um in der Kniekehle in die V. poplitea zu münden.

Klinik

Bei Funktionsverlust der Venenklappen VenenklappenInsuffizienzist der Rückfluss des Blutes zum Rumpf bei aufrechter Körperhaltung vermindert. Die dadurch entstehenden knotig erweiterten Venen des oberflächlichen Systems werden im Volksmund als Krampfadern bezeichnet (Varikosis).Krampfadern (Varikosis)Varikosis (Krampfadern) Bei Insuffizienz der PerforansvenenklappenPerforansinsuffizienz oder Verlegung der tiefen Beinvenen nach einer tiefen Beinvenenthrombose kann es zur Strömungsumkehr in diesen Gefäßen kommen (das Blut fließt dann vom tiefen zum oberflächlichen System), was zu einer Varikosis der Oberflächenvenen beitragen kann.

Lymphgefäße der unteren Extremität

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses Lehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • die Prinzipien des LymphabflussesExtremität(en)untereLymphabfluss der unteren Extremität zu kennen

  • die Lymphknotenstation des Beins und des Beckens mit ihren Drainagegebieten zu erklären

Lymphbahnen

Die großen LymphbahnenExtremität(en)untereLymphabfluss (Kollektoren) der unteren Extremität verlaufen im Wesentlichen entlang der großen Venen. Daher kann man auch hier ein oberflächliches (epifasziales) von einem tiefen (subfaszialen) System unterscheiden. Entsprechend finden sich am Bein oberflächliche und tiefe Lymphknotengruppen.
Über das oberflächliche System wird der größere Teil der Lymphe des Beins abtransportiert. Es besteht aus 2 großen Kollektorenbündeln (Abb. 5.69):
  • Das ventromediale Bündel verläuft entlang der V. saphena magna und zu den oberflächlichen Lymphknoten im Bereich des Leistenbands (Nodi lymphoidei inguinales superficiales)Nodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalessuperficiales. Diese geben die Lymphe dann in die tiefen Leistenlymphknoten weiterNodus(-i) lymphoideus(-i)inguinalesprofundi (Nodi lymphoidei inguinales profundi). Das ventromediale Kollektorenbündel drainiert den größten Teil der Lymphe des Beins, abgesehen vom dorsalen Unterschenkel und von der Lateralseite des Fußes.

  • Das dorsolaterale Bündel zieht mit der V. saphena parva nach proximal und mündet in die oberflächlichen Lymphknoten im Bereich der Kniekehle (Nodi lymphoidei poplitei superficiales) Nodus(-i) lymphoideus(-i)popliteisuperficialesund weiter über die Nodus(-i) lymphoideus(-i)popliteiprofundiNodi lymphoidei poplitei profundi zum tiefen System und zu den tiefen Leistenlymphknoten. Das dorsolaterale Bündel drainiert den dorsalen Unterschenkel und den Fußaußenrand.

Das tiefe System drainiert die Lymphe der tiefen Beinregionen direkt in die tiefen poplitealen und inguinalen Lymphknoten. Die Kollektoren verlaufen mit den großen Gefäßen. Weil es nur wenige Lymphgefäße sind, wird über das tiefe System weniger Lymphe als über das oberflächliche System geleitet.

Merke

Epifasziales System (via oberflächliche Leistenlymphknoten) und subfasziales System laufen in den Nodi lymphoidei inguinales profundi zusammen. Somit wird nahezu die komplette Lymphe der freien unteren Extremität durch die tiefen Leistenlymphknoten geleitet!

Leistenlymphknoten

Die LymphknotenLeistenlymphknoten teilen sich in die epifaszialen Nodi lymphoidei inguinales superficiales und die subfaszialen Nodi lymphoidei inguinales profundi auf.
Die bis zu 25 oberflächlichen Lymphknoten liegen auf der Fascia lata lateral und medial am Leistenband (superolaterale und superomediale Gruppe) sowie im Bereich des Hiatus saphenus (inferiore Gruppe) (Abb. 5.70). In die oberflächlichen Lymphknoten wird neben der Lymphe des Beins auch die Lymphe der unteren Anteile von Bauch und Rücken, des äußeren Genitales, des Damms sowie der unteren Abschnitte von Vagina und Analkanal geleitet (Abb. 5.70). Zusätzlich erhalten Lymphgefäße bei der Frau über das Lig. teres uteri von den kranialen Abschnitten des Uterus (Fundus uteri und „Tubenwinkel“) Anschluss an die oberflächlichen Leistenlymphknoten. Efferente Lymphbahnen leiten die Lymphe vor allem zu den tiefen Leistenlymphknoten weiter.

Klinik

Eine Vergrößerung der oberflächlichen LymphknotenLeistenlymphknotenoberflächliche, Vergrößerung kann viele Ursachen haben. Hierzu gehören Verletzungen oder Entzündungen am Bein, aber auch tiefsitzende Rektum- und Analkarzinome oder auch Tumoren des äußeren Genitales oder des Uterus (Endometriumkarzinome). Ein sorgfältiges Abtasten der Leistenregion nach vergrößerten Lymphknoten gehört deswegen zu jeder klinischen Untersuchung dazu.

Die 1–3 tiefen Leistenlymphknoten Leistenlymphknotentiefeliegen unter der Fascia lata im Bereich des Hiatus saphenus und leiten die Lymphe weiter zu den Beckenlymphknoten im Bereich der V. iliaca externa (Nodi lymphoidei iliaci externi).Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciexterni

Beckenlymphknoten

Entlang der großen Gefäße imBeckenLymphknoten Becken befinden sich 3 Lymphknotenstationen (Tab. 5.23), in die neben der Lymphe vom Bein auch die Lymphe der Beckenregion geleitet wird (Kap. 8.8.4):
  • Nodi lymphoidei iliaci externi Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciexternientlang der V. iliaca externa erhalten die Lymphe von den tiefen Leistenlymphknoten sowie aus Eingeweiden des kleinen Beckens.

  • Nodi lymphoidei iliaci interni Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliaciinternientlang der V. iliaca interna drainieren ebenfalls die Beckeneingeweide.

  • Nodi lymphoidei iliaci communes Nodus(-i) lymphoideus(-i)iliacicommunesum die V. iliaca communis erhalten die Lymphe der Nodi lymphoidei iliaci interni und externi und geben sie an die lumbalen Lymphknoten (Nodi lymphoidei lumbalesNodus(-i) lymphoideus(-i)lumbales) weiter. Von dort wird die Lymphe über die Trunci lumbales in den Ductus thoracicusDuctusthoracicusTruncus(-i)lumbales als Hauptlymphstamm des Körpers geleitet (Kap. 8.8.4).

Topografisch wichtige Aspekte des Beins

Kompetenzen

Nach Bearbeitung dieses BeinTopografieLehrbuchkapitels sollten Sie in der Lage sein:

  • Begrenzungen und Inhalte von Lacuna musculorum und Lacuna vasorum zu zeigen

  • Inhalt und Aufbau von Schenkeldreieck, Obturator-Kanal und Adduktorenkanal zu erläutern

  • den Aufbau der Gesäßregion zu erklären sowie die durch Foramina supra- et infrapiriforme durchtretenden Leitungsbahnen zu identifizieren

  • den Aufbau der Kniekehle sowie die Anordnung der dort verlaufenden Leitungsbahnen darzulegen

Lacuna musculorum und Lacuna vasorum

Das Leistenband (Lig. inguinale)Leistenband Ligamentum(-a)inguinalezieht von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum direkt neben der Symphyse (Abb. 5.71). Die derbe Bindegewebsstruktur wird durch die Aponeurose des M. obliquus externus abdominis und des M. iliopsoas unter Einstrahlen verschiedener Faszien der Rumpfwand (Fascia transversalis) und der Bein- und Beckenregion gebildet (Fascia lata, Fascia pelvis parietalis).
In der Lücke zwischen Leistenband und Hüftknochen treten die Leitungsbahnen aus dem Becken auf ihrem Weg zur Vorderseite des Oberschenkels durch. Der Arcus iliopectineus (eine Verstärkung der Faszie des M. iliopsoas) trennt hier die lateral unter dem Leistenband gelegene Lacuna musculorum Lacuna(-ae)musculorumvon der medial befindlichen Lacuna vasorum Lacuna(-ae)vasorumab (Abb. 5.71, Tab. 5.24).

Merke

Mit der Abkürzung iVAN lässt sich die Abfolge der Leitungsbahnen gut einprägen

  • innen

  • Vene → V. femoralis in Lacuna vasorum

  • Arterie → A. femoralis in Lacuna vasorum

  • Nerven → R. femoralis des N. genitofemoralis in Lacuna vasorum, N. femoralis in Lacuna musculorum, N. cutaneus femoris lateralis in Lacuna musculorum

Zwischen der V. femoralis und der medialen Begrenzung der Lacuna vasorum (Lig. lacunareLigamentum(-a)lacunare, Abspaltung des Leistenbands) befindet sich eine Lücke, die durch eine Bindegewebsschicht (Septum femorale)Septumfemorale verschlossen ist. Dieses wird von den Lymphbahnen des Beins durchbrochen, auch einige der tiefen Leistenlymphknoten befinden sich dort.

Klinik

Die Lacuna vasorumLacuna(-ae)vasorumSchenkelhernien ist die Bruchpforte für Schenkelhernien. SchenkelhernienDabei wird das Septum femorale durchbrochen und es bildet sich eine Öffnung aus, die in Analogie zum Leistenkanal als Schenkelring („Anulus femoralis“)Anulusfemoralis bezeichnet wird. Im Gegensatz zu den Leistenhernien treten Schenkelhernien also nicht über dem Leistenband, sondern darunter aus. Schenkelhernien sind die häufigsten Hernien bei Frauen. Sie sind schwierig zu diagnostizieren, da nur sehr große Hernien unter dem Leistenband tastbar sind.

Schenkeldreieck und Adduktorenkanal

Schenkeldreieck
Das Schenkeldreieck (Trigonum femoris) Schenkeldreieckist Trigonumfemorisein dreieckiges Gebiet auf der Vorderseite des Oberschenkels, in dem die unter dem Leistenband (in der Lacuna vasorum und Lacuna musculorum, s. o.) durchtretenden Leitungsbahnen weiter verlaufen bzw. sich aufteilen (Abb. 5.72a). Es wird oben vom Leistenband, lateral vom M. sartorius und medial von M. gracilis begrenzt (Tab. 5.25). Den Boden bilden medial der M. pectineus und lateral der M. iliopsoas.
Entfernt man den M. pectineus, werden darunter (und damit dorsal des Schenkeldreiecks) der N. obturatorius und die A./V. obturatoria sichtbar, die das Becken durch den Canalis obturatorius, Canalis(-es)obturatoriuseine Lücke in der Membrana obturatoriaMembranaobturatoria, verlassen haben.
Im Schenkeldreieck teilt sich der N. femoralis in seine Endäste auf und die A. femoralis gibt hier die A. profunda femoris zur Versorgung des Oberschenkels ab. Knapp unter dem Leistenband bilden die epifaszialen Venen den „VenensternVenenstern“, von dem die V. saphena magna durch den Hiatus saphenus in die Tiefe tritt und in die V. femoralis mündet.
Adduktorenkanal
Distal am Oberschenkel verlaufen die A. und V. femoralis zusammen mit dem N. saphenus (sensorischer Endast des N. femoralis) durch den AdduktorenkanalAdduktorenkanal (Canalis adductorius)Canalis(-es)adductorius zur Kniekehle. Der Kanal wird ventral durch das Septum intermusculare vastoadductorium und den M. sartorius, dorsal durch den M. adductor longus, lateral durch den M. vastus medialisMusculus(-i)vastusmedialis und medial durch den M. adductor magnus begrenzt (Tab. 5.26). Das Septum intermuscululare vastoadductorium ist eine Ansatzaponeurose des M. adductor magnus, zieht zum M. vastus medialis und vervollständigt dadurch den Adduktorenkanal zum Tunnel. Der N. saphenus durchbricht das Septum und verläuft epifaszial weiter zum Unterschenkel. Die Vasa femoralia dagegen ziehen medial am Oberschenkelknochen vorbei nach dorsal und unter dem Hiatus adductorius Hiatusadductoriusdurch in die Kniekehle. Der Hiatus adductorius ist ein Sehnenbogen des M. adductor magnus zwischen seinen Ansätzen am Labium mediale der Linea aspera und am Epicondylus medialis.

Gesäßregion

Die Gesäßregion (Regio glutealis)Gesäßregion Regio(-nes)glutealisGlutealregionbefindet sich hinter dem Hüftgelenk zwischen Beckenkamm und dem Sulcus glutealisSulcus(-i)glutealis, einer im Stehen sicht- und tastbaren, horizontal verlaufenden Einsenkung der Haut. Diese wird durch straffes Bindegewebe hervorgerufen und entspricht daher nicht dem Unterrand des M. gluteus maximusMusculus(-i)gluteusmaximus. Nach Entfernung dieses Muskels werden der M. gluteus mediusMusculus(-i)gluteusmedius und die pelvitrochantären Muskeln, das Lig. sacrotuberaleLigamentum(-a)sacrotuberale und die Leitungsbahnen freigelegt (Abb. 5.72b). Der M. gluteus minimusMusculus(-i)gluteusminimus liegt dorsal des M. gluteus medius und wird erst sichtbar, wenn dieser abgesetzt wird. Der kaudal des M. gluteus medius gelegene M. piriformisMusculus(-i)piriformis ist immer gut erkennbar, kaudal von ihm finden sich das Triplett aus M. obturatorius internusMusculus(-i)obturatoriusinternus und den beiden Mm. gemelli („M. triceps coxae“).Musculus(-i)tricepscoxae Weiter unten liegt der viereckige M. quadratus femorisMusculus(-i)quadratusfemoris, der entfernt werden muss, um den M. obturatorius externusMusculus(-i)obturatoriusexternus darzustellen.
Der M. piriformis Musculus(-i)piriformisunterteilt das Foramen ischiadicum majus Foramen(-ina)ischiadicummajusoberhalb des Lig. sacrotuberale in 2 Lücken: Foramen suprapiriforme Foramen(-ina)suprapiriformeForamen(-ina)infrapiriformeund Foramen infrapiriforme. Beide Lücken dienen als Durchtrittsorte für Leitungsbahnen der Glutealregion, der Dammregion, des äußeren Genitales sowie des Beins (Tab. 5.27).

Klinik

Die Regio glutealis wird immer noch häufig für intramuskuläre Injektionen Glutealregionintramuskuläre Injektionenintramuskuläre InjektionenGlutealregionverwendet, obwohl sich für die meisten Injektion der M. deltoideus besser eignet. Die Injektion darf dabei zum Schutz der Leitungsbahnen nicht in den M. gluteus maximus vorgenommen werden, sondern muss weiter ventral in den M. gluteus medius erfolgen. Bei der Technik nach von-hochstetter wirdVon-Hochstetter-Injektion der Zeigefinger der linken Hand auf die rechte Spina iliaca anterior superior gelegt und der Mittelfinger abgespreizt. Die Injektion wird dann zwischen Zeige- und Mittelfinger vorgenommen.

Kniekehle

Die KniekehleKniekehleFossapoplitea (Fossa poplitea) ist ein rautenförmiger Bereich hinter dem Kniegelenk (Abb. 5.72b). Oben wird sie lateral vom M. biceps femoris und medial von M. semimembranosusMusculus(-i)semimembranosus und M. semitendinosusMusculus(-i)semitendinosus begrenzt. Den unteren Rand bilden die beiden Köpfe des M. gastrocnemius (Tab. 5.28). Die großen Leitungsbahnen vom Oberschenkel durchziehen die Kniekehle auf ihrem Weg zum Unterschenkel (Tab. 5.28):
  • Am weitesten oberflächlich liegen der N. tibialisNervus(-i)tibialis (mittig) und der N. fibularis communisNervus(-i)fibulariscommunis (lateral).

  • Darunter befindet sich die V. popliteaVena(-ae)poplitea.

  • Am tiefsten liegt die A. poplitea. Hier gibt sie auch ihre Äste zur Versorgung des Kniegelenks ab. Der Puls der A. poplitea ist aufgrund ihrer tiefen Lage häufig nur schwer zu tasten.

Merke

Von oberflächlich nach tief ordnen sich die Leitungsbahnen in der Kniekehle wie folgt an:

  • N. tibialis und N. fibularis communis

  • V. poplitea

  • A. poplitea

Merkwort: „NiVeA

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