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B978-3-437-41195-3.00005-9

10.1016/B978-3-437-41195-3.00005-9

978-3-437-41195-3

Entwicklung der unteren Atemwege.

Rechte Nasenhöhle nach Entfernung der Nasenscheidewand.

Teile der Nasenmuscheln sind entfernt, um die von ihnen verdeckten Verbindungen zu den Nasennebenhöhlen und die Einmündung des Tränennasengangs sichtbar zu machen.

Knöcherne laterale Wand der rechten Nasenhöhle.

Gefäßversorgung der Nasenhöhle.

  • a)

    Arterien der seitlichen Nasenwand und des Gaumens.

  • b)

    Arterien des Nasenseptums.

Nervenversorgung der Seitenwand der Nasenhöhle und ihrer Muscheln sowie des Gaumens.

Die Nebenhöhlen der Nase, nach aufgehellten Präparaten eingetragen.

Kehlkopf von außen mit Zungenbein; linke Seite von schräg vorne.

Innere Kehlkopfmuskeln nach Entfernung der linken Platte des Schildknorpels.

Frontalschnitt durch den Kehlkopf.

Blick von dorsal auf die ventrale Hälfte.

Skelett des Kehlkopfs mit Zungenbein und Bandapparat.

Der Schildknorpel ist durchsichtig nur mit seiner Kontur dargestellt.

Kehlkopfknorpel und Stimmbänder im horizontalen Schnitt (Schema).

  • a)

    Stimmritze bei Ruheatmung mit geschlossener Pars intermembranacea; die Pars intercartilaginea ist dreieckig geöffnet.

  • b)

    Stimmritze fest geschlossen in Phonationsstellung. Der M. vocalis ist gespannt.

  • c)

    Stimmritze maximal erweitert bei tiefer Inspiration. Die Öffnung erscheint fünfseitig.

Luftröhre, Speiseröhre und Aorta von ventral.

Thoraxsitus, Rippenbogen und Brustbein sind entfernt.

Mediastinale Fläche (a) der rechten Lunge und (b) der linken Lunge.

Schematische Darstellung der Segmente in der transparent gedachten Lunge.

  • a)

    Ansicht beider Lungen von ventral;

  • b) und c)

    Ansicht der rechten Lunge von ventral; (b: ventrale Segmente; c: dorsale Segmente durchscheinend);

  • d) und e)

    Ansicht der rechten Lunge von medial.

Halbschematische Darstellung der Pulmonalgefäße der rechten Lunge und der Lymphgefäße und ihrer Abflusswege.

Der Stamm der aus der A. pulmonalis hervorgehenden Segmentarterie verläuft mit dem Segmentbronchus im Zentrum des Segments, wie am Segment V des Mittellappens gezeigt. Die großen Pulmonalvenen verlaufen an der Oberfläche eines Segments subpleural oder intersegmental, wie am Segment IV illustriert. An demselben Segment sind die subpleuralen und intersegmentalen Lymphgefäße dargestellt und am Segment V die peribronchialen Lymphgefäße einschließlich ihrer Lymphknoten und Abflusswege.

Darstellung der Lungengrenzen (starke Linie) und der Pleuragrenzen (schwache Linie) bei Atemmittellage in ihrer Projektion auf den Brustkorb,

  • a)

    in Ventralansicht, b) in Dorsalansicht.

Atemsystem

Das Atemsystem (Systema respiratorium) hat als Grundfunktion die äußere Atmung, d.h. Sauerstoff aufnehmen und Kohlendioxid abgeben. Die Lungen, Pulmones, besitzen Lungenbläschen (Alveolen), in denen der Gasaustausch durch Diffusion zwischen der eingeatmeten Luft und dem Blut in den Lungenkapillaren stattfindet. Über das Blutgefäßsystem gelangt das Blut zu den Geweben, wo der Sauerstoff durch Diffusion aus dem Kapillarblut in die Zellen gelangt und dort durch innere Atmung in den Mitochondrien zur Energiegewinnung verwendet wird.

Das Atemsystem wird in obere Atemwege (1. Nasenhöhle, 2. Rachen) und untere Atemwege (1. Kehlkopf, 2. Luftröhre, 3. Lungen) untergliedert. Die oberen Atemwege dienen der 1. Leitung, 2. Anfeuchtung und 3. Anwärmung der Atemluft. Der Kehlkopf, Larynx, besitzt einen 1. Verschlussmechanismus gegen den Pharynx beim Schluckakt und 2. den Stimmapparat.

Merke

Die oberen Atemwege umfassen Nasenhöhle und Rachen. Zu den unteren Atemwegen gehören Kehlkopf, Trachea und Lunge.

Entwicklung

Aus dem Endoderm der Vorderdarmbucht entwickelt sich im Bereich des Pharynx in der 4. Woche die Laryngotrachealrinne, die das Material für die Epithelien von Larynx, Trachea und Lungen stellt (Abb. 5.1). Bindegewebe, glatte Muskulatur und Blutgefäße entwickeln sich aus dem umliegenden Mesoderm.
Mund- und Nasenhöhle: Die Riechplakoden, die die primären Nasenhöhlen bilden, senken sich zu den Riechgruben ein, die durch die Rachenmembran (Bukkopharyngeal-Membran) von der Vorderdarmbucht abgegrenzt sind. Nach Einreißen der Rachenmembran in der 4. Woche und der Mund-Nasen-Membran in der 6. Woche kommunizieren Nasenhöhle und Mundbucht, Stomatodeum, mit dem Vorderdarm. Mundbucht und Nasenhöhle werden später voneinander durch den Gaumen getrennt. Die Nasennebenhöhlen entwickeln sich überwiegend nach der Geburt durch Vorwachsen der Nasenschleimhaut in die umliegenden Schädelknochen.
Kehlkopf und Trachea: Seitlich der Laryngotrachealrinne des Pharynx bilden sich Mesenchymfalten, die nach medial zusammenwachsen und das Septum oesophagotracheale bilden. Durch dieses werden Lungenanlage, Trachea und Larynx von der Ösophagusanlage abgegliedert (Abb. 5.1). Das Mesoderm des 4.–6. Schlundbogens bildet Knorpel und Muskeln des Larynx.

Klinik

Störungen der tracheo-ösophagealen Abgliederung führen zu Ösophagotracheal-Fisteln, oft verbunden mit einem blind endenden Ösophagus (Ösophagusatresie).

Pleurahöhle und Lunge: In der 5. Woche wachsen die Lungenknospen in die noch offene Verbindung zwischen Perikard- und Peritonealhöhle ein, den Canalis pericardioperitonealis (Abb. 5.1). Dieser wird so zur Anlage der Pleurahöhlen, die von Pleura parietalis ausgekleidet werden, die aus der Somatopleura hervorgeht. Die Pleura visceralis entsteht dagegen aus der Splanchnopleura. In der 6. Woche wird die Pleurahöhle durch die Pleuroperikardmembran vom Perikard und von der Peritonealhöhle durch das Septum transversum und die Membrana pleuroperitonealis abgeschlossen. Die Entwicklung der Lunge wird in drei überlappende Phasen unterteilt:
  • pseudoglanduläre Phase (5.–17. Woche): Entstehung des luftleitenden Bronchialbaums einschließlich der Bronchioli terminales

  • kanalikuläre Phase (13.–26. Woche): Entstehung des gasaustauschenden Bronchialbaums bis zu den Bronchioli respiratorii

  • alveoläre Phase (23. Woche–8. Lebensjahr): Entstehung der Alveolen, die postnatal von ca. 50 Mio. auf die definitive Zahl von 300–400 Mio. zunehmen

Merke

Die Lungenentwicklung ist bei der Geburt nicht abgeschlossen, da die Zahl der Alveolen noch bis zum 8. Lebensjahr zunimmt.

Ab der 28. Woche wird in den Alveolen Surfactant produziert, das deren Oberflächenspannung reduziert und damit eine Spontanatmung bei Frühgeburt ermöglicht.
Vasa publica: Die Lungenarterien sind ein Derivat der 6. Schlundbogenarterien, die links auch den Ductus arteriosus bilden. Der gemeinsame Stamm der Lungenarterien, Truncus pulmonalis, entsteht in der 4. Woche durch Abgliederung (Septum aorticopulmonale) aus dem Truncus arteriosus der Herzanlage. In der 5. Woche sprosst vom linken Teil des Herzvorhofs ein Lungenvenenstamm aus, dessen vier Verzweigungsäste in den expandierenden Vorhof einbezogen werden.
Vasa privata: Die Bronchialarterien entwickeln sich in der 9. Woche als Äste der Aorta und der Interkostalarterien, die Bronchialvenen münden in die V. azygos oder hemiazygos.
Bei der Geburt wird die Lunge belüftet und die Lungenflüssigkeit durch Mund und Nase ausgestoßen bzw. in den ersten Stunden mit dem Blut abtransportiert.

Klinik

Da die Lunge erst nach der Geburt mit Luft gefüllt ist und daher leichter ist als Wasser, kann man bei Kindstod feststellen, ob das Kind bereits geatmet hat (positive Schwimmprobe) oder vor der Geburt gestorben ist (negative Schwimmprobe).

Obere Atemwege

Nasenhöhle

Die Nasenhöhle, Cavitas nasi, wird durch die Nasenscheidewand, Septum nasi, in eine rechte und linke Nasenhöhle unterteilt. Die Nasenlöcher, Nares, münden in den Nasenvorhof, Vestibulum nasi, der durch das Limen nasi von der Haupthöhle, Cavitas nasi propria, abgegliedert wird (Abb. 5.2). Die hinteren Nasenöffnungen, Choanae, stellen die Verbindung zur Pars nasalis des Pharynx her. Die Seitenwand jeder Nasenhöhle bilden drei übereinanderliegende Nasenmuscheln, Conchae nasales. Die oberste Muschel ist die kleinste und liegt hinten. Unter jeder Muschel verläuft ein Nasengang, Meatus nasi superior, medius und inferior, die zwischen den Nasenmuscheln und dem Septum zum Meatus nasi communis verbunden sind. Über der oberen Muschel liegt der Recessus sphenoethmoidalis, in den die Keilbeinhöhle mündet. Die Öffnung zu den hinteren Siebbeinzellen liegt unter der oberen Muschel, die Öffnungen zu den mittleren und vorderen Siebbeinzellen sowie zur Stirn- und Kieferhöhle sind unter der mittleren Muschel im Bereich des Hiatus maxillaris, der von Proc. uncinatus und Bulla ethmoidalis des Siebbeins unterteilt und weitgehend von Schleimhaut verschlossen wird. Seine bleibende sichelförmige Öffnung ist der Hiatus semilunaris (Abb. 5.2, Abb. 5.3). Der Ductus nasolacrimalis mündet unter der unteren Muschel. Der hintere Teil der Nasenhöhle wird durch die Schädelknochen gebildet, der vordere Teil (Nasenflügel) wird von den Nasenknorpeln versteift. Zum Skelett der Nasenhöhle Kap. 4.2.5.

Merke

Über der oberen Muschel (Recessus sphenoethmoidalis) mündet die Keilbeinhöhle, unter der oberen Muschel (Meatus nasi superior) münden die hinteren Siebbeinzellen, unter der mittleren Muschel (Meatus nasi medius) münden die mittleren Siebbeinzellen, die Stirn- und die Kieferhöhle, unter der unteren Muschel (Meatus nasi inferior) mündet der Ductus nasolacrimalis.

Der Nasenvorhof wird von äußerer Haut mit mehrschichtigem verhorntem Plattenepithel bekleidet und trägt Haare, Vibrissae, als Schutzfilter. Am Limen nasi beginnt das mehrreihige Flimmerepithel der Pars respiratoria. Die Riechschleimhaut der Pars olfactoria nimmt ein beidseits wenige Quadratzentimeter großes Areal über der oberen Muschel und am gegenüberliegenden Septum ein. Auf der mittleren und unteren Nasenmuschel und dem Nasenseptum liegen venöse kavernöse Schwellkörper (Plexus cavernosus conchae), früher Kiesselbach-Wulst genannt.

Klinik

Hier kann es bei mechanischer Reizung zu heftigem Nasenbluten kommen.

Leitungsbahnen
A: 1. A. sphenopalatina aus A. maxillaris mit Aa. nasales posteriores laterales und Rr. septales posteriores für die hinteren zwei Drittel der Nasenhöhle, 2. A. ethmoidalis anterior aus der A. ophthalmica für das vordere Drittel (Abb. 5.4)
V: Vorne zur V. facialis und über Vv. ethmoidales in die V. ophthalmica superior, hinten durch das Foramen sphenopalatinum in den Plexus pterygoideus
L: Vorne zu den Lnn. submandibulares und cervicales superficiales, hinten in die Lnn. retropharyngeales und cervicales profundi
I: Sensorisch durch den N. trigeminus: 1. Nn. nasales posteriores aus dem N. maxillaris für die hinteren zwei Drittel der Nasenhöhle. 2. N. ethmoidalis anterior aus dem N. ophthalmicus mit Rr. nasales interni laterales et mediales für das vordere Drittel (Abb. 5.5).
Vegetativ: Die Drüsen und Gefäße werden sympathisch und parasympathisch innerviert. Postganglionäre sympathische Fasern aus dem Ggl. cervicale superius gelangen über den Plexus caroticus internus und N. petrosus profundus nach Durchlaufen des Ggl. pterygopalatinum über die Nn. nasales posteriores in die Nasenhöhle. Parasympathische Fasern aus dem Intermediusanteil des N. facialis gelangen über den N. petrosus major zum Ggl. pterygopalatinum, von wo aus sie sich nach Umschaltung als postganglionäre Fasern den Nn. nasales posteriores anschließen.

Klinik

Der Parasympathikus bewirkt Anschwellen, der Sympathikus Abschwellen des kavernösen Schwellkörpers. Diesen Mechanismus nutzen die üblichen „Schnupfensprays“ und Nasentropfen, die über sympathische α-adrenerge Rezeptoren eine Vasokonstriktion bewirken.

Nasennebenhöhlen (Abb. 5.2, Abb. 5.3, Abb. 5.6)

Folgende Nebenhöhlen, Sinus paranasales, stehen als variable luftgefüllte Räume mit der Haupthöhle der Nase in Verbindung:
  • Die Siebbeinzellen, Cellulae ethmoidales, liegen zwischen oberer Nasenhöhle und Orbita im Siebbein. Die vorderen und mittleren Siebbeinzellen münden im Hiatus semilunaris unter der mittleren Muschel, die hinteren unter der oberen Muschel. Die größte Siebbeinzelle ist die Bulla ethmoidalis oberhalb des Hiatus semilunaris.

  • Die Kieferhöhle, Sinus maxillaris, in der Maxilla ist die größte Nebenhöhle und mündet im Hiatus semilunaris. Sie grenzt oben an den Orbitaboden und unten an den Zahnbogen.

Klinik

Dadurch können Kieferhöhlenentzündungen durch Reizung der Nerven Zahnschmerzen verursachen. Bei Extraktion von Zähnen kann die Höhle eröffnet und infiziert werden.

  • Die Stirnhöhle, Sinus frontalis, im Stirnbein grenzt unten an das Orbitadach und medial an die Siebbeinzellen. Das Septum steht meist paramedian, sodass rechte und linke Höhle ungleich ausgebildet sind. Die Mündung liegt am oberen Ende des Hiatus semilunaris.

  • Die Keilbeinhöhle, Sinus sphenoidalis, liegt im Keilbeinkörper und ist durch ein Septum in eine linke und rechte Höhle unterteilt, die in den Recessus sphenoethmoidalis oberhalb der obersten Muschel münden.

Merke

Die Nasennebenhöhlen dienen der Leichtbauweise des Schädels und bilden außerdem einen Resonanzraum und Klangkörper für die Sprachlaute.

Klinik

Zur Entfernung von Hypophysentumoren bildet die Keilbeinhöhle einen geeigneten operativen Zugang zur Hypophyse von der Nasenhöhle aus.

Leitungsbahnen
A:
  • Siebbeinzellen und Stirnhöhle durch die Aa. ethmoidales, die Kieferhöhle zusätzlich durch Äste der A. maxillaris (A. infraorbitalis und A. alveolaris superior posterior).

V und L: analog der Nasenhöhle.
I: Sensorisch aus dem N. ophthalmicus: N. ethmoidalis posterior für die Keilbeinhöhle und die hinteren Siebbeinzellen, N. ethmoidalis anterior für die übrigen Sinus. Kieferhöhle zusätzlich von Nn. alveolares superiores aus dem N. maxillaris.

Nasopharynx

Der oberste Teil des Rachens, Pars nasalis pharyngis, der Epipharynx oder Nasopharynx, reicht von den Choanen bis zum weichen Gaumen.
Die Detailbesprechung des Pharynx erfolgt in Kap. 6.

Untere Atemwege

Kehlkopf

Der Kehlkopf, Larynx, ragt von ventral in den oberen Hypopharynx hinein. Vorne wird er von der unteren Zungenbeinmuskulatur bedeckt. Unten ventral (Ringknorpel) und seitlich dem Schildknorpel teilweise anliegend befindet sich die Schilddrüse. Bei Neugeborenen projiziert sich der Kehlkopf auf den 2. – 4. Halswirbel, bei Erwachsenen auf den 5.–7. Halswirbel.
Für die Bewegung des Kehlkopfes ist sein Aufhängeapparat verantwortlich. Durch die Membrana thyrohyoidea ist der Schildknorpel am Zungenbein aufgehängt (Abb. 5.7). Der Zug der Trachea setzt sich über das Lig. cricotracheale auf den Kehlkopf fort.
Gehoben wird der Kehlkopf durch die 1. oberen Zungenbeinmuskeln (M. digastricus, M. stylohyoideus, M. mylohyoideus, M. geniohyoideus) sowie durch die an ihm inserierenden Muskeln und die Pharynxmuskulatur: 2. M. thyrohyoideus, 3. M. palatopharyngeus (schwach) und die (schräg) kranio-kaudal verlaufende Pharynxmuskulatur: 4. M. stylopharyngeus sowie 5. M. constrictor pharyngis inferior. Gesenkt wird der Kehlkopf indirekt durch den 1. M. sternohyoideus und 2. M. omohyoideus sowie direkt durch den 3. M. sternothyroideus.
Der Eingang in den Kehlkopf, Aditus laryngis (Abb. 5.8), wird ventral vom Kehldeckel, Epiglottis, begrenzt, von dem die Plica aryepiglottica nach hinten zu den Stellknorpeln verläuft. In der Plica liegen lateral das Tuberculum cuneiforme und medial das Tuberculum corniculatum, die die mediane Incisura interarytenoidea einfassen. Beidseits lateral des Kehlkopfeingangs ist der vordere Eingang des Hypopharynx als Recessus piriformis abgegliedert.

Merke

Kenntnisse über die Grenzstrukturen des Aditus laryngis sind bei der Intubation als Orientierungshilfen wichtig.

Der Binnenraum des Kehlkopfes, Cavitas laryngis, wird durch zwei Paar Schleimhautfalten in drei Etagen unterteilt (Abb. 5.9):
  • Vestibulum laryngis, Vorhof (4–5 cm hoch), nach unten durch die Taschenfalten, Plicae vestibulares, begrenzt.

  • Ventriculus laryngis (5 mm hoch), zwischen Taschenfalten und Stimmfalten, Plicae vocales, die die Stimmritze, Rima glottidis, begrenzen.

  • Cavitas infraglottica, die in das Lumen der Luftröhre übergeht.

Die beiden Stimmfalten bilden die Glottis, den wichtigen Verschlussapparat der unteren Luftwege. Die Stimmritze gliedert sich in die lange vordere Pars intermembranacea und die kurze dorsale Pars intercartilaginea.
Skelett und Bänder
Das Skelett des Kehlkopfs besteht aus drei großen unpaaren und einem paarigen Knorpel (Abb. 5.7, Abb. 5.8, Abb. 5.10):
  • Der Schildknorpel, Cartilago thyroidea, besteht aus zwei seitlichen Platten, die im Angulus kielartig zusammenlaufen. Der oberste Teil des Kiels steht als Prominentia laryngea vor (Adamsapfel), darüber liegt die Incisura thyroidea superior. Hinten besitzt der Schildknorpel nach oben ein Horn, Cornu superius, und nach unten ein Cornu inferius. Dazwischen liegt die Linea obliqua. Die Membrana thyrohyoidea ist im Lig. thyrohyoideum medianum und laterale verstärkt.

  • Der Ringknorpel, Cartilago cricoidea, hat Siegelringform und besteht aus dem vorderen Ring, Arcus, und einer dorsalen Platte, Lamina. Vorne liegt das Lig. cricothyroideum medianum.

Merke

Das Lig. cricothyroideum medianum (klin.: Lig. conicum) wird bei der Koniotomie in der Notfallmedizin eingeschnitten, wenn die Atemwege oberhalb verlegt sind. Dabei dient die Prominentia laryngea als wichtige tastbare Orientierungsmarke.

  • Die beiden Stellknorpel, Cartilago arytenoidea, sind pyramidenförmig. Oben sitzt die Cartilago corniculata auf, am vorderen Proc. vocalis ist das Stimmband befestigt, am seitlichen Proc. muscularis inserieren Muskeln.

  • Der Kehldeckelknorpel, Cartilago epiglottica („Epiglottis“), ist mit seiner basal gelegenen Spitze, Petiolus epiglottidis, mit dem Lig. thyroepiglotticum innen am Schildknorpel und oben mit dem Zungenbein durch das Lig. hyoepiglotticum verbunden. Vor dem Kehldeckel liegt ein Fettkörper, Corpus adiposum preepiglotticum, der beim zum Schlucken angehobenen Kehlkopf den Kehldeckel auf den Kehlkopfeingang herabdrückt.

Merke

Schild-, Ring- und Aryknorpel bestehen aus hyalinem Knorpel, der nach der Pubertät verkalkt. Die notwendige Verformbarkeit der Epiglottis beim Schluckakt wird durch elastischen Knorpel ermöglicht.

Die unter der Schleimhaut gelegene Membrana fibroelastica laryngis bildet unten um die Cavitas infraglottica den kräftigen Conus elasticus, der sich kranial in die beiden Stimmbänder, Ligg. vocalia, fortsetzt, die die Stimmfalten, Plicae vocales, unterfüttern. Die Ligg. vocalia sind vorne an der Innenseite des Schildknorpels und hinten mit dem Proc. vocalis des Stellknorpels verbunden. Die männliche Stimme ist tiefer, weil nach der Pubertät die Stimmbänder länger sind. Der mit dem pubertären Wachstum einhergehende Stimmbruch beruht auf Anpassungsschwierigkeiten der neuromuskulären Koordination. In der oberen Cavitas laryngis ist die Membrana fibroelastica laryngis nur schwach als Membrana quadrangularis ausgebildet und bildet kaudal die Taschenbänder, Ligg. vestibularia, in den Taschenfalten, Plicae vestibulares.
Gelenke
In der Art. cricothyroidea, einem typischen Scharniergelenk, sind unteres Horn des Schildknorpels und hintere Seitenfläche der Ringknorpelplatte miteinander verbunden (Abb. 5.10). Um die horizontale Achse erfolgen Kippbewegungen des Ringknorpels gegen den festgestellten Schildknorpel. Dadurch wird Länge und Spannung der Stimmbänder reguliert.
Die Art. cricoarytenoidea ist ein Dreh-Gleit-Scharniergelenk und besteht aus einer Gelenkpfanne, der Basis des Stellknorpels, und einer konvexen Gelenkfläche auf der Oberkante der Ringknorpelplatte. Die Gelenkkapsel ist nur dorsal durch das Lig. cricoarytenoideum gesichert. Durch Scharnierbewegungen werden die beiden Procc. vocales bei der Abduktion angehoben und voneinander entfernt oder bei der Adduktion gesenkt und einander genähert. Durch Gleitbewegungen werden die Procc. vocales einander genähert oder voneinander entfernt, verstärkt durch Drehbewegungen um die senkrechte Rotationsachse. In diesem Gelenk wird die Öffnung der Stimmritze bei forcierter Atmung und ihr Verschluss bei der Stimmbildung reguliert. Bei Ruheatmung ist nur die Pars intercartilaginea geöffnet (Abb. 5.11).

Merke

Kippbewegungen des Schildknorpels in der Art. cricothyroidea dienen der Spannung der Stimmbänder. Drehbewegungen der Stellknorpel in der Art. cricoarytenoidea ermöglichen die Regulation der Stimmritzenweite.

Muskeln
M. cricothyroideus
U: Äußere Fläche des Ringknorpelbogens
A: Unterer Rand und Unterhorn des Schildknorpels
F: Grobe Spannung der Stimmbänder (wichtigster Spanner!)

Merke

Der Posticus ist der einzige Öffner der Stimmritze. Sein beidseitiger Ausfall (durch Rekurrens-Schädigung bei Schilddrüsen-OP) führt daher zu schweren Atemstörungen. Der M. cricothyroideus ist der wichtigste Spanner der Stimmbänder und damit Regulator der Tonhöhe. Die Feineinstellung der Bänderspannung erfolgt durch den M. vocalis.

M. cricoarytenoideus posterior [posticus]
U: Hinterfläche der Ringknorpelplatte
A: Proc. muscularis des gleichseitigen Aryknorpels
F: Einziger Öffner der Stimmritze
M. cricoarytenoideus lateralis [lateralis]
U: Oberer Rand des seitlichen Teils des Ringknorpelbogens
A: Proc. muscularis des gleichseitigen Aryknorpels
F: Verschluss der Pars intermembranacea
M. arytenoideus transversus (unpaar)
U: Laterale Kante und hintere Fläche des Aryknorpels
A: An gleichen Abschnitten der Gegenseite
F: Verschluss der Pars intercartilaginea
M. arytenoideus obliquus
U: Proc. muscularis des einen Aryknorpels
A: Spitze des anderen Aryknorpels, von dorsal an Seitenrand der Epiglottis (M. aryepiglotticus)
F: Verschluss der Pars intercartilaginea, Verengung der Kehlkopföffnung durch Zug der Epiglottis nach dorsal (M. aryepiglotticus)
M. thyroarytenoideus
  • U:

    Innenfläche der Schildknorpelplatte

    • a) Pars externa

  • A:

    Laterale Fläche des Aryknorpels

  • F:

    Verengung der Pars intermembranacea

    • b) Pars interna (M. vocalis)

  • A:

    Proc. vocalis und Vorderfläche des Aryknorpels

  • F:

    Vollständiger Schluss der Stimmritze, Feinregulation der Spannung der Stimmbänder

    • c) Pars thyroepiglottica (M. thyroepiglotticus)

  • A:

    Von ventral an den Seitenrand der Epiglottis

  • F:

    Erweiterung der Kehlkopföffnung

Innervation: N. laryngeus superior (nur M. cricothyroideus), N. laryngeus inferior (alle anderen Muskeln)!

Merke

Nur der M. cricotyroideus wird vom N. laryngeus superior innerviert, alle anderen Kehlkopfmuskeln vom N. laryngeus inferior als funktionell wichtigster Ast des N. recurrens.

Der einzige Öffner der Stimmritze ist der M. cricoarytenoideus posterior! Er zieht den Proc. muscularis nach hinten, sodass der Proc. vocalis nach außen geführt wird (Abb. 5.11c). Als Schließer der Stimmritze wirken der 1. M. cricoarytenoideus lateralis, der 2. M. arytenoideus transversus, 3. M. arytenoideus obliquus und 4. M. vocalis (Abb. 5.11b) zusammen.
Der M. cricoarytenoideus lateralis zieht den Proc. muscularis nach vorne, sodass die Pars intermembranacea der Stimmritze geschlossen wird. Die Mm. arytenoideus transversus und obliquus ziehen die Stellknorpel zur Mitte und bewirken dadurch einen Schluss der Pars intercartilaginea. Der M. vocalis lagert sich dem Lig. vocale von der Seite her an und bewirkt durch seine Kontraktionsverdickung den Feinverschluss der Stimmritze.
Leitungsbahnen
A: 1. A. laryngea superior aus der A. thyroidea superior, dem ersten Ast der A. carotis externa, 2. A. laryngea inferior, ein Ast der A. thyroidea inferior, aus dem Stromgebiet der A. subclavia
V: Analog zu den Arterien, Abfluss in die V. jugularis interna
L: Lnn. paratracheales und Lnn. cervicales profundi
I: Sensorisch: 1. oberhalb der Stimmritze durch R. internus des N. laryngeus superior des N. vagus, 2. unterhalb vom N. laryngeus inferior aus dem N. laryngeus recurrens des Vagus. Die autonomen efferenten Fasern – parasympathische des N. vagus und sympathische aus dem Halsgrenzstrang – schließen sich den beiden Kehlkopfnerven an.

Merke

Die Stimmritze ist die Grenze der Versorgungsgebiete durch die oberen und unteren Laryngeal-Arterien und -Nerven.

Klinik

Da der aufsteigende N. recurrens der Schilddrüse rückseitig anliegt, kann er bei ihrer Resektion geschädigt oder durchtrennt werden. Einseitig hat das Stimmbandlähmung dieser Seite und Heiserkeit zur Folge. Doppelseitige Stimmbandlähmung führt zu schweren Atemstörungen, da die Stimmritze nicht weit genug geöffnet werden kann.

Funktionen des Kehlkopfs
Der Verschluss des Kehlkopfs beim Schluckakt ist von größter Bedeutung. Dabei wird der Kehlkopf durch die Kehlkopfheber (s.o.) unter das Corpus adiposum preepiglotticum gezogen, das seinerseits den Zungengrund als Widerlager hat.
Stimmbildung, Phonation: Dabei werden die Stimmfalten geschlossen und gespannt. Durch den exspiratorischen Druck werden die Stimmfalten auseinandergedrängt und in Schwingungen versetzt. Die Höhe der Frequenz und damit des Tons hängt von der Länge (je länger, desto tiefer) und der Spannung der Stimmfalten (je gespannter, desto höher) ab, während die Lautstärke vom Volumen und damit von der Strömungsgeschwindigkeit des austretenden Luftstroms bestimmt wird.

Klinik

Zugang zum Kehlkopf: Bei der indirekten Laryngoskopie wird ein Kehlkopfspiegel in den Rachen geführt. Die Vorder- und Hinterwand des Kehlkopfes sind dabei nur schwer zu überblicken. Dies gelingt mit der direkten Laryngoskopie mittels eines flexiblen Endoskops, das über Nasen- oder Mundhöhle und Rachen vorgeschoben wird.

Bei der Intubation zur Beatmung wird mit einem starren Laryngoskop der Zungengrund nach vorne unten gedrängt, sodass die Epiglottis folgt und der nun weite Eingang direkt sichtbar wird.

Luftröhre und Hauptbronchien

Die Luftröhre, Trachea, verbindet den Kehlkopf mit den beiden Hauptbronchien, Bronchus principalis dexter und sinister, die sich beim Eintritt am Lungenhilum verzweigen (Abb. 5.12). Die Trachea ist 10–13 cm lang, bei tiefer Einatmung verlängert sie sich um bis zu 5 cm. Ihr Beginn am unteren Ringknorpel projiziert sich auf den 7. Halswirbel, ihr unteres Ende, die Bifurcatio tracheae, auf den 4.–5. Brustwirbel. Durch ihre Knorpelspangen, die auf der Rückseite offen sind und hier nur durch Bindegewebe und glatte Muskulatur verbunden werden, wird der Luftweg stets offen gehalten.
Die Pars cervicalis der Trachea wird vorne und seitlich von der Schilddrüse umfangen. Vor der Pars thoracica liegt oben der Thymus, unten der Aortenbogen und die linke V. brachiocephalica. Hinten steigt zwischen Trachea und Ösophagus der N. laryngeus recurrens bis zum Kehlkopf auf.
Die Bifurkation ist leicht nach rechts verschoben, in ihrem Lumen liegt ein Sporn, die Carina tracheae.
Der Winkel zwischen beiden Hauptbronchien beträgt 55–65° (Abb. 5.12). Der rechte Hauptbronchus ist stärker, kürzer (1–2,5 cm) und steht steiler, während der linke Hauptbronchus doppelt so lang (4,5–5 cm) und stärker abgewinkelt ist. Von der Vorderfläche der Bifurkation und der Hauptbronchien entspringt die Membrana bronchopericardiaca.

Klinik

Eine vergrößerte Schilddrüse kann hinter dem Manubrium sterni durch Kompression der Trachea zum Ersticken führen (retrosternale Struma). Wegen der steileren Stellung gelangen aspirierte Fremdkörper häufiger in den rechten Hauptbronchus.

Merke

Der rechte Hauptbronchus steht steiler als der linke. Daher gelangt aspiriertes Material häufiger in die rechte Lunge.

Zur mikroskopischen Anatomie s. BD, Kap. 6.3.2.
Leitungsbahnen
A: Trachea aus der A. thyroidea inferior, Rr. tracheales und Rr. bronchiales aus A. thoracica interna und Brustaorta
V: Plexus thyroideus impar zur V. thyroidea inferior sowie mit Venen des Ösophagus in V. azygos/hemiazygos
L: Über Lnn. paratracheales und über Lnn. cervicales profundi zum Truncus jugularis, oder mit Lnn. tracheobronchiales zum Truncus bronchomediastinalis
I: Parasympathisch über Rr. tracheales aus dem N. laryngeus recurrens und Rr. bronchiales aus dem Vagus, sympathisch aus dem Grenzstrang

Lungen

Makroskopie
Jede der beiden Lungen, Pulmo dexter und sinister, füllt eine der beiden Pleurahöhlen aus, die in der Median-Sagittalebene durch das Mediastinum (zwischen Sternum und Wirbelsäule) voneinander vollständig getrennt sind (Abb. 5.13). Die Lungen haben ein Gesamtvolumen von 2–3 l und bei maximaler Einatmung 5–8 l, links ist das Volumen 10–20% kleiner. Die gesamte Gasaustauschoberfläche beträgt 70–140 m2.
Jede Lunge ist bis auf das Hilum vollständig von Serosa überzogen, der Pleura visceralis oder dem Lungenfell. Die Pleura visceralis ist durch den befeuchteten Pleuraspalt von der Pleura parietalis getrennt (bestehend aus Pleura costalis, diaphragmatica und mediastinalis, Kap. 5.4). Der befeuchtete Pleuraspalt ermöglicht die leichte Verschieblichkeit der Lungen gegen die Wände der Pleurahöhle. Die Umschlagfalte der Pleura visceralis auf die Pleura parietalis umschließt die Lungenpforte, Hilum pulmonis, mit dem Hauptbronchus und allen Lungengefäßen und -nerven, und ist unten zum Lig. pulmonale ausgezogen (Abb. 5.14), das bis zum Zwerchfell herabreicht.
Den größten Teil der Oberfläche der Lungen nimmt die stark gewölbte Facies costalis ein. Sie geht oben in die Lungenspitze, Apex pulmonis, über, welche die obere Thoraxapertur bis 5 cm überragt. Vorne lagern sich A. und V. subclavia an.

Klinik

Bei Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) in die V. subclavia kann es bei Durchstoßen der Pleurakuppel zur Verletzung der Lunge mit Ausbildung eines Pneumothorax kommen, bei dem die Lunge kollabiert, da der Unterdruck im Pleuraspalt durch die aus der perforierten Lunge in den Spalt ausströmende Luft aufgehoben wird.

Die Facies costalis geht dorsal am stumpfen Margo posterior und ventral über den scharfkantigen Margo anterior in die mediale Fläche, Facies mediastinalis, über (Abb. 5.14). Rechts liegen kranial des Lungenhilums 1. V. cava superior, 2. A. subclavia und 3. V. azygos und kaudal 4. Ösophagus und 5. Perikard an. Links liegen 1. Aortenbogen, darüber die 2. A. und V. subclavia und unterhalb des Hilums 3. das Herz (Impressio cardiaca). Durch die Herzbucht weist die Vorderkante der linken Lunge eine Incisura cardiaca auf, durch welche die Lingula pulmonis ausgebildet wird.
Die Unterfläche der Lunge, Basis pulmonis, ist die stark konkav gewölbte Facies diaphragmatica. Der Margo inferior ist zur Facies costalis scharf und zur mediastinalen Lungenoberfläche stumpf ausgebildet.
Die rechte Lunge ist in drei Lappen gegliedert (Abb. 5.14, Abb. 5.15), den Oberlappen, Lobus superior, den Mittellappen, Lobus medius, und den Unterlappen, Lobus inferior. Der Unterlappen ist hinten vom Oberlappen und vorne vom Mittellappen durch die schräge Fissura obliqua getrennt. Mittel- und Oberlappen werden vorne durch die Fissura horizontalis getrennt.
Die linke Lunge wird nur durch die schräge Fissura obliqua in den Oberlappen, Lobus superior, und den Unterlappen, Lobus inferior, unterteilt. Im Lungenhilum bilden der Hauptbronchus und die Gefäße und Nerven die Lungenwurzel, Radix pulmonis (Abb. 5.14). Der Hauptbronchus liegt am weitesten dorsal im Lungenhilum. Die vor dem Bronchus eintretende Lungenarterie liegt im linken Hilum weiter kranial als der Bronchus, im rechten Hilum liegt der Hauptbronchus höher. Die Lungenvenen liegen stets unterhalb. Zwischen den Gefäßen liegen die Hilumlymphknoten. Um den Hauptbronchus und die Pulmonalgefäße herum treten Äste des Plexus pulmonalis sowie die Rr. bronchiales und Vv. bronchiales ein und aus.

Merke

Die linke Lunge hat ein Segment weniger als die rechte Lunge, weil das Herz auf der linken Seite den Raum des mediobasalen Segments (Segment VII) einnimmt. Im rechten Hilum liegt der Bronchus oben, im linken Hilum die Arterie oben. Die Venen liegen stets vorne unten.

Lungengliederung und Bronchialbaum
Der innere Aufbau der Lungen wird bestimmt durch die Aufzweigungen des Bronchialbaums, denen die Lungenarterien folgen. Man unterscheidet den proximalen luftleitenden (konduktiven) Abschnitt und den distalen gasaustauschenden Abschnitt. Das Volumen des konduktiven Abschnitts (Totraumvolumen) beträgt 150–170 ml.
Bronchien und Pulmonalarterien versorgen die kegelförmigen Lungensegmente, Segmenta bronchopulmonalia, die an der Oberfläche durch Bindegewebesepten unvollständig abgegrenzt sind. In diesen verlaufen die Pulmonalvenen. Die rechte Lunge hat 10 Segmente, 3 im Oberlappen, 2 im Mittellappen und 5 im Unterlappen, die linke Lunge meist 9 Segmente, 5 im Ober- und 4 im Unterlappen. Das Segment 7 fehlt meist aufgrund der Herzbucht (Abb. 5.15).
Damit verzweigt sich der Hauptbronchus in rechts 3 und links 2 Lappenbronchien, Bronchi lobares, aus denen rechts 10 und links 9 Segmentbronchien, Bronchi segmentales, hervorgehen. Diese verzweigen sich 6- bis 12-mal in die mittleren und kleinen knorpelhaltigen Bronchi. Auf sie folgen die knorpelfreien Bronchioli, deren erste Generation jeweils ein Läppchen, Lobulus pulmonis, versorgt, in dem sich die Bronchioli 3- bis 4-mal zu den Bronchioli terminales aufteilen. Aus diesen gehen die gasaustauschenden, alveolentragenden Bronchioli respiratorii und aus diesen die Ductus und Sacculi alveolares hervor (10 Generationen). Die aus einem Bronchiolus terminalis hervorgehenden Endaufzweigungen bilden einen Acinus pulmonis. Im Unterschied zu den Azini lassen sich die Grenzen zwischen den Lobuli als polygonale Felderung auf der Oberfläche erkennen.

Klinik

Diese Gliederung hat Bedeutung bei Erkrankungen und Operationen: Eine Lungenentzündung kann nur einen Lappen erfassen (Lobärpneumonie). Eine Kenntnis der Lungensegmente ist notwendig bei der Lungenspiegelung (Bronchoskopie), um angeben zu können, aus welchen Teilen der Lunge Biopsien entnommen wurden. Vielfach wird versucht, bei multiplen Lungenmetastasen einzelne Segmente operativ zu entfernen, während bei Lungenkarzinomen die gesamte Lunge der gleichen Seite entfernt wird.

Zur mikroskopischen Anatomie s. BD, Kap. 6.3.3.
Leitungsbahnen
A und V: Die Aa. und Vv. pulmonales bilden mit den zwischengeschalteten alveolären Kapillaren den Lungenkreislauf, zu dem auch der rechte Ventrikel und der linke Vorhof gehören. Diese Gefäße führen das Körperblut zum Gasaustausch durch die Lunge (Vasa publica). Die Rr. bronchiales (aus der Brustaorta und oftmals rechts aus Ästen der 3./4. Interkostalarterie) und Vv. bronchiales dienen als Vasa privata der Versorgung des Lungengewebes. In der Alveolarregion kommunizieren beide Gefäßkreisläufe.

Merke

Im Lungenkreislauf führen die Arterien sauerstoffarmes und die Venen sauerstoffreiches Blut.

Klinik

Dies hat Bedeutung bei einer Lungenembolie, wenn durch einen Thrombus plötzlich ein Ast der A. pulmonalis ganz verschlossen wird. Die Gefahr besteht in der Herzinsuffizienz (akutes Cor pulmonale), wenn der notwendige Druckanstieg nicht überwunden werden kann. Wenn dieses Ereignis überlebt wird, kann das von der A. pulmonalis nicht mehr durchblutete Lungengebiet nun über die bronchialen Anastomosen versorgt werden. Daher sind Lungeninfarkte selten.

L: Die Lunge hat zwei Lymphsysteme, das peribronchiale oder periarterielle System und das subpleurale und septale Lymphgefäßsystem, die sich am Hilum vereinigen (Abb. 5.16). Die ersten Lymphknoten des peribronchialen Lymphgefäßsystems finden sich im Bereich der Aufteilung der Lappen- in die Segmentbronchien, Lnn. intrapulmonales. Es folgen im Hilum die Lnn. bronchopulmonales und an der Bifurkation die Lnn. tracheobronchiales inferiores und superiores. Diese an den Segment-, Lappen- und Hauptbronchien gelegenen Knoten sind die Hilumlymphknoten der Kliniker. Die Lymphe fließt dann über Lnn. paratracheales oder direkt in den Truncus bronchomediastinalis, unterhalb der Hauptbronchien auch direkt in den Ductus thoracicus (Abb. 3.155).
Die ersten Lymphknoten des subpleuralen und septalen Lymphgefäßsystems sind im Hilum die Lnn. tracheobronchiales.
I: Sensorisch, parasympathisch und sympathisch innerviert, die Nervenfasern verlaufen mit Ästen des N. vagus (N. laryngeus recurrens, Rr. bronchiales) und des Truncus sympathicus (Rr. pulmonales). Die sympathischen Fasern innervieren die glatte Atemwegsmuskulatur und bewirken über β-Rezeptoren eine Erweiterung der Bronchien (Bronchorelaxation), der Parasympathikus eine Verengung (Bronchospasmus).

Pleurahöhlen

Die Pleurahöhlen sind von der Pleura parietalis (Rippenfell) ausgekleidet. Sie wird in eine Pars mediastinalis (das Mediastinum überziehend), Pars costalis (die Brustwand auskleidend) und Pars diaphragmatica (das Zwerchfell bedeckend) untergliedert (Abb. 5.13).
Die rechte und die linke Pleurahöhle, Cavitas pleuralis dextra und sinistra, werden durch das Mediastinum getrennt (Kap. 3.6.8). Kranial überragt die Pleurahöhle die obere Thoraxapertur um bis zu 5 cm mit ihrer Pleurakuppel, Cupula pleurae. Die ventrale Umschlagfalte der Pars costalis in die Pars mediastinalis liegt unter der Sternummitte. Kranial davon weichen die Umschlagfalten zu dem kleineren Trigonum thymicum, in dem der Thymus dem Brustbein direkt anliegt, und kaudal zum größeren, nach links verschobenen Trigonum pericardiacum auseinander, das durch die Anlagerung des Herzbeutels gebildet wird (Abb. 5.17).
SternallinieMedioklavikularlinieMittlere AxillarlinieParavertebrallinie
Pleuragrenze6. Rippe7. Rippe9. Rippe12. Rippe ≙ 12. Dornfortsatz
Lungengrenze6. Rippe6. Rippe8. Rippe11. Rippe ≙ 10. Dornfortsatz
Die Pleurahöhlen laufen ventral zwischen Mediastinum und Brustwand und kaudal zwischen Diaphragma und Brustwand in vier Reserveräume aus, Recessus pleurales (Abb. 5.17), in die bei tiefer Inspiration Anteile der Lunge eintreten:
  • Der Recessus costodiaphragmaticus ist der tiefste Reserveraum und reicht lateral in der mittleren Axillarlinie 5 cm zwischen Diaphragma und Brustwand. Er gelangt rechts hinter dem rechten Leberlappen, links hinter Magen und Milz nach kaudal und kann sogar den oberen Nierenpol erreichen.

  • Der Recessus costomediastinalis besteht ventral (besonders links in der Herzbucht) zwischen Mediastinum und Brustwand.

  • Der Recessus phrenicomediastinalis liegt dorsal zwischen Zwerchfell und Mediastinum.

  • Der Recessus vertebromediastinalis liegt dorsal des Mediastinums neben der Wirbelsäule.

Klinik

Krankheitsprozesse der Lungenspitze können auf die Leitungsbahnen des Armes und den Grenzstrang übergreifen. Bronchialkarzinome in Lungenspitzenbereichen (Pancoasttumor) oder tuberkulöse Entzündungsherde können so Blutungen aus der V. subclavia oder ein Horner-Syndrom hervorrufen, bei dem die sympathischen Nervenfasern geschädigt werden, die vom Grenzstrang zur glatten Muskulatur des Auges ziehen. Dadurch kommt es zu Pupillenverengung (Miosis), hängendem Oberlid (Ptosis) und ggf. Einsinken des Augapfels (Enophthalmus). Näheres siehe Kap. 11.10.2.

Bei der Perkussion (Abklopfen) ergibt sich über dem lufthaltigen Lungengewebe der laute Lungenschall, über kompakten Organen ein leiserer Gewebeschall. So kann man die Region der absoluten Herzdämpfung (Klopfschall leise) im Trigonum pericardiacum, in der das Herz im Perikard der Brustwand direkt anliegt, von der relativen Herzdämpfung (Klopfschall laut) im Recessus

costomediastinalis abgrenzen, in dem die vordere Lungenkante bei tiefer Inspiration zwischen Perikard und Brustwand eingeschoben wird. Während das Feld der absoluten Herzdämpfung sehr variabel ist und keine diagnostische Bedeutung besitzt, kann aus dem Feld der relativen Herzdämpfung die Herzgröße abgeschätzt werden. Erstreckt es sich links bis über die Medioklavikularlinie, liegt eine Vergrößerung des linken Ventrikels vor. Ebenso kann durch den Leberschall die Lebergröße perkutorisch festgestellt werden. Beim sitzenden Patienten kann ein Pleuraerguss im Recessus costodiaphragmaticus perkutiert werden. Ein Pneumothorax ist durch einen lauten, hypersonoren Klopfschall charakterisiert.

Leitungsbahnen
A und V: Interkostalgefäße (Pars costalis), Vasa pericardiacophrenica und musculophrenica (Pars mediastinalis und diaphragmatica)
L: Lnn. intercostales, parasternales und mediastinales anteriores und posteriores; Lnn. phrenici superiores
I: Sensorisch, Interkostalnerven (Pars costalis), N. phrenicus (Pars mediastinalis und diaphragmatica)

Merke

Nur die parietale Pleura ist nozizeptiv innerviert und damit auch schmerzempfindlich.

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