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B978-3-437-41195-3.00003-5

10.1016/B978-3-437-41195-3.00003-5

978-3-437-41195-3

Schematische Darstellung der Wirbelsäulenentwicklung nach Frontalschnitten (a, b) und einem Sagittalschnitt (c) von Embryonen unterschiedlicher Entwicklungsstadien. Alle Strukturen, die ein definitives Segment (Wirbel und Bandscheibe) sowie die dazugehörige Muskulatur bilden, sind blau (Wirbel und Bandscheibe) bzw. orange (Muskulatur) markiert.

  • a)

    Zustand nach Bildung der epithelialen Somiten. Jeder Somit ist in ein kraniales und kaudales Kompartiment unterteilt. Neuralleistenzellen besiedeln ausschließlich die kranialen Somitenhälfte.

  • b)

    In den lateralen, myotomnahen Bereichen verdichtet sich das Anlagematerial, das den kaudalen Somitenhälften entstammt. Die Verdichtungszonen stellen die Anlagen des Wirbelbogens, der Bogenwurzel und der Rippe (bzw. Rippenhomologe) dar. Aus den oberen Somitenhälften gehen im lateralen Anlagegebiet Spinalnerven mit ihren Wurzeln und Ganglien hervor. Das Mesenchym wird hier zum zirkumnervalen Bindegewebe, das insbesondere in Höhe der Spinalganglien zunehmend vaskularisiert wird. Angrenzend an die Chorda dorsalis hat sich das Mesenchym zur Perichordalröhre verdichtet. Im axialen Anlagegebiet treten mesenchymale Verdichtungszonen auf, die Bandscheibenanlagen darstellen. Sie begrenzen gleichzeitig die Wirbelkörperanlagen.

  • c)

    Aus den lateralen Verdichtungszonen sind die Bogenelemente und die Rippen entstanden. Sie haben Anschluss an die aus dem axialen Anlagematerial hervorgegangenen Wirbelkörper und Bandscheiben bekommen. Ein Wirbelkörper entwickelt sich demnach aus den kaudalen Hälften zweier Somiten und den kranialen Hälften der kaudal angrenzenden Somiten.

Formen der Skelettmuskeln des Menschen.

Beispiele: (a) M. palmaris longus, (b) M. obliquus externus abdominis, (c) M. sphincter ani externus, (d) M. orbicularis oculi, (e) M. extensor hallucis longus, (f) M. flexor digitorum longus, (g) M. rectus abdominis, (h) M. biceps brachii, (i) M. omohyoideus.

Schematischer Aufbau der Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris des Menschen in Höhe des Retinaculum extensorum. (a) Querschnitt, (b) Längsschnitt. Das Stratum synoviale ist auf das Mesotendineum und benachbarte Abschnitte des Hilums und Sehnenscheidenbodens beschränkt. Blutgefäße treten über das Mesotendineum in das Hilum der Sehne ein.

Vektoren der Muskel- und Sehnenkraft am Beispiel des M. levator scapulae und der Mm. rhomboidei. Beim M. levator scapulae ist der Hauptvektor der Muskelkraft (FM) in Zugrichtung der Sehne gelegen. Deshalb entspricht die auf die Sehne übertragene Muskelkraft (Sehnenkraft, FS) weitgehend der Muskelkraft. Bei den Mm. rhomboidei verlaufen die Muskelfasern schräg zum Ansatz am medialen Rand (Margo medialis) des Schulterblattes (Scapula). Die vertikale Sehnenkraft ist gegenüber FM um den Faktor cos α und die transversale Sehnenkraft um den Faktor sin α reduziert.

Anatomische Grundbegriffe der Skelettmuskulatur.

Die auf die Sehne übertragene Kontraktionskraft (Sehnenkraft) der Muskeln a–c ist in etwa gleich groß. Die Sehnenkraft des langen, gefiederten Muskels (d) ist doppelt so groß wie die der anderen.

Die Hauptmuskeln des Elenbogengelenks und ihre anatomischen (realen) Hebelarme (rote Linien). Die Wirkung der Beugemuskeln erfolgt über einarmige Hebel, die des Streckmuskels (M. triceps brachii) über einen zweiarmigen Hebel.

Einteilung der Synarthrosen.

Bauelemente einer Diarthrose. Die Gelenkkapsel setzt sich aus der Membrana fibrosa und der Membrana synovialis zusammen.

Einteilung der Diarthrosen nach der Form der Gelenkkörper.

Die Hauptdrehachsen (Rotationsachsen) sind auch eingetragen. Translationsbewegungen sind nicht berücksichtigt. (a) Planes Gelenk (Art. plana), (b) Kugelgelenk (Art. spheroidea), (c) Eigelenk (Art. ellipsoidea), (d) bikondyläres Gelenk (Art. bicondylaris), (e) Radgelenk (Art. trochoidea), (f) Sattelgelenk (Art. sellaris), (g) Scharniergelenk (Ginglymus).

Lage der Hauptachsen des Schultergelenks (a) mit Darstellung der korrespondierenden Bewegungen des Humerus. Gezeigt ist jeweils nur eine Bewegungsrichtung.

  • b)

    Bewegung um die transversale Achse Ante- und Retroversion.

  • c)

    Bewegung um die sagittale Achse Ab- und Adduktion.

  • d)

    Bewegung um die longitudinale Achse Innen- und Außenrotation.

Längsschnitt durch den Humerus (Oberarmknochen) eines jungen Erwachsenen.

Längsschnittmodell eines Röhrenknochens zur Veranschaulichung des Prinzips der Zuggurtung.

  • a)

    Zentrale Belastung bewirkt nur Gewichts-Druckspannungen.

  • b)

    Durch Angriff des Gewichts über einen Hebelarm entsteht ein Biegemoment mit resultierenden Biegespannungen (gleichzeitige Druck- und Zuspannungen in einem Querschnitt).

  • c)

    Aufhebung der Biegespannung bei Verdopplung der Gewichts-Druckspannung durch ein Gegengewicht.

  • d)

    Aufhebung der Biegespannung bei Verdopplung der Gewichts-Druckspannung durch Zuggurtung.

Linkes Schulterblatt von ventral (a), lateral (b) und dorsal (c); linke Clavicula von unten (d) und oben (e).

Linker Humerus.

a) Ansicht von ventral. b) Ansicht von dorsal.

Bänder des Schultergürtels von ventral.

Links Art. sternoclavicularis und Art. sternocostalis (II) eröffnet.

Bewegungsumfang des Schultergürtels, gemessen aus der Neutral-Null-Stellung, ausgehend vom proximalen Schlüsselbeingelenk.

(a) Heben, Senken in der Frontalebene, (b) Vor- und Rückführung in der Horizontalebene.

Einblick in das eröffnete rechte Schultergelenk, Art. humeri, mit Rotatorenmanschette.

Schleimbeutel am Schultergelenk. Ansicht von ventral.

Bewegungsumfänge des Arms im Schultergelenk (dünne Linien) und als Kombinationsbewegung in den Schulter- und Schlüsselbeingelenken (fette Linien). Gestrichelt: Neutral-Null-Stellung. In (c) ist der Unterarm wie ein Zeiger im Ellenbogengelenk rechtwinklig gestellt.

Oberflächliche Schicht der Rückenmuskeln: Rumpf-Arm- und Rumpf-Schultergürtel-Muskeln.

Muskeln der seitlichen Rumpfwand.

Die Muskelschleifen des Schulterblatts: 1. kraniokaudale Muskelschleife, 2. transversale Muskelschleife, 3. obere schräge Muskelschleife, 4. untere schräge Muskelschleife. Bei der Drehung des Schulterblatts wird der Angelus lateralis nach oben und der Angulus inferior nach vorne lateral gebracht. Dazu ist das Zusammenwirken von Komponenten der oberen und unteren schrägen Schleife notwendig: M. trapezius (Pars descendens), M. serratus anterior (Pars convergens).

Unterarmknochen des linken Arms von ventral.

Unterarmknochen des linken Arms von dorsal.

Rechtes Ellenbogengelenk von ventral, Gelenkkapsel entfernt.

Bewegungsumfänge des Ellenbogengelenks (nach der Neutral-Null-Methode): links Extension und Flexion, rechts Supination und Pronation.

Muskeln der rechten Schulter und des Oberarms auf der Beugeseite.

Muskeln der rechten Schulter und des Oberarms von dorsal.

Umriss des Deltoideus gestrichelt.

Wichtige Muskeln zur Pronation und Supination des Unterarms und ihre topografischen Beziehungen zum N. radialis und N. medianus.

Querschnitt durch den rechten Radius in Höhe der Tuberositas radii (roter Pfeil). Blick von proximal. Die Bizepssehne wickelt sich bei Pronation um den Radius und bewirkt beim Abwickeln die Supination.

Umrisse der linken Hand mit Skelett (a) von dorsal und (b) von palmar.

Flachschnittpräparat durch den Handwurzelbereich einer rechten Hand.

Bänder der Handwurzel, halbschematisch.

  • a)

    Bänder der Dorsalseite.

  • b)

    Bänder der Palmarseite.

gelb:Bänder zwischen Unterarmknochen und Karpus
blau:Bänder im Bereich des Karpus
rot:Bänder zwischen Karpus und Metakarpus
grün:Bänder zwischen den Basen der Ossa metacarpi

Verkehrsfläche des Handgelenks aus der Neutral-Null-Stellung. Die Spitze des Mittelfingers bestreicht die Verkehrsfläche auf der Oberfläche eines Kugelausschnitts. Ausgangsstellung am Schnittpunkt des O-Meridians und des Äquators.

Winkelmaße der Radial- und Ulnarabduktion der Hand aus der Mittelstellung.

Bewegungsumfänge der Fingergelenke.

  • a)

    Fingergrundgelenke: Flexion

  • b)

    Fingergrundgelenke: Extension

  • c)

    Fingermittel- und -endgelenke: Flexion.

Oberflächliche Muskeln auf der Beugeseite des rechten Unterarms.

  • a)

    Darstellung ausgewählter Muskeln des Unterarms und der Hand. Der Flexor digitorum superficialis verdeckt fast vollständig den Flexor digitorum profundus. An der Hand sind der Flexor digiti minimi brevis und Abductor digiti minimi entfernt.

  • b)

    Die langen Fingerbeuger.

    Flexor digitorum profundus mit Flexor pollicis longus, Pronator quadratus und Interossei palmares.

Variationen der palmaren Sehnenscheiden, bei denen die Entstehung einer V-Phlegmone möglich ist.

  • a)

    Normaltyp

  • b)

    Übergreifen der gemeinsamen Beugerscheide auf den Ringfinger

  • c)

    Daumensehnenscheide hüllt im Karpalkanal die Beugersehne des Zeigefingers mit ein

  • d)

    Sehnenscheide der Beuger geteilt.

Oberflächliche Muskeln des rechten Unterarms von dorsal.

Dorsalansicht des rechten Unterarms mit Hand.

Der Extensor digitorum, der Extensor carpi ulnaris und der Extensor digiti minimi sind entfernt, um die tiefe Muskulatur darzustellen. (Gezeichnet nach einem Präparat von Studenten des Präparierkurses an der Universität Marburg)

Dorsalansicht der Muskeln, Sehnen und Bänder der rechten Hand.

Die Sehnenfächer unter dem Retinaculum extensorum sind mit Zahlen versehen. Als Varietät besitzt diese Hand einen M. extensor digiti brevis (III). (Gezeichnet nach einem Präparat von Studenten aus dem Präparierkursus in Marburg.)

Muskeln der rechten Hohlhand.

Lange Fingerbeuger entfernt.

Schema der Lage der Mm. interossei und ihre Wirkung auf die Abduktion/Adduktion der gestreckten Finger.

Bau des Beuge- und Strecksehnenapparates der Finger. Die anulären (A1–A5) und kruziformen (C1–C3) Abschnitte der fibrösen Sehnenscheiden (Ringbänder und Kreuzbänder) sind entsprechend einer internationalen Vereinbarung mit A1–A5 (Ringbänder) bzw. C1–C3 (Kreuzbänder) abgekürzt. (a) Gestreckter Finger. (b) Beugesehnen und fibröse Sehnenscheiden beim gebeugten Finger.

Beugemechanismen der Finger. (a) Die Beugung im Endgelenk wird vom M. flexor digitorum profundus bewirkt. Dadurch gerät das Landsmeer-Band unter Spannung und leitet die Beugung im Mittelgelenk ein. (b und c) Die Beugung im Mittelgelenk wird aktiv durch den M. flexor digitorum superficialis unterstützt. (d) Im Grundgelenk beugen die Mm. interossei und schwächer die Mm. lumbricales, wobei sie durch die Beugung im Mittelgelenk bereits unter Spannung gebracht werden.

  • a)

    Die A. axillaris und ihre Äste nach Entfernung von M. pectoralis major und minor.

  • b)

    Übersicht über die Arterien des Schulterblatts und Schultergelenks von dorsal mit Darstellung der wichtigsten Umgehungskreisläufe der A. axillaris. Die nach ventral abzweigenden Arterien (A. thoracica interna, A. thoracoacromialis, A. thoracica lateralis) sind nicht eingezeichnet.

  • c)

    Äste der A. subclavia und Darstellung ihres Verlaufs.

A. brachialis.

Der N. ulnaris ist entfernt.

Arterien der oberen Extremität. Übersicht.

Arterien der Beugeseite des rechten Unterarms und der Hohlhand.

Arterien der Beugeseite des rechten Unterarms und der Hohlhand nach Wegnahme der oberflächlichen Muskelschicht des Unterarms.

Der Arcus palmaris profundus ist nicht dargestellt.

Arterien der Finger und tiefen rechten Hohlhand.

Epifasziale (a) und subfasziale (b) Venen und Lymphgefäße von ventral.

Lymphknotenstationen.

Schematische Zusammenstellung der wichtigsten Lymphknoten, die Lymphe aus der Mamma empfangen. I, II, III, die drei Stockwerke („Levels“) der Axilla. Bezugsstruktur ist der M. pectoralis minor. Die Lnn. parasternales liegen in den Interkostalräumen entlang der V. thoracica int.

Die Lymphabflüsse der Mamma und die Axillarlymphknoten.

Grundbauplan des Plexus brachialis.

Zuflüsse und Äste des Fasciculus posterior sind braun gefärbt.

Topografie des Plexus brachialis.

Dorsalansicht der proximalen oberen Extremität mit Darstellung der Nn. suprascapularis, axillaris und radialis.

Übersicht über den Verlauf des N. radialis.

Pronationsstellung. N. radialis farblich hervorgehoben.

Hautnerven des Arms.

Durch makroskopische Präparation erfassbare Gebiete hellgelb, Autonomiegebiete dunkelgelb.

Nerven der Hohlhand.

Die Sehnen der langen Fingerbeuger und der M. adductor pollicis sind teilweise entfernt.

Ausfälle bei Schädigung des N. ulnaris, N. medianus und N. radialis am Oberarm (blau = Innervationsgebiete der Haut).

  • a, b)

    Ulnarislähmung. „Krallenhand“ und eingefallene Intermetakarpalräume, negative Daumen-Kleinfinger-Probe. Nur die Zeige- und Mittelfingerkuppen können vom Daumen berührt werden.

  • c, d)

    Medianuslähmung. „Schwurhand“, negative Daumen-Finger-Probe: Keine Fingerkuppe kann mit dem Daumen berührt werden.

  • e)

    Radialislähmung. „Fallhand“ mit gebeugtem Ellenbogengelenk wegen gleichzeitigen Ausfalls des M. triceps brachii.

Hüftbein mit Kreuzbein von lateral rechts.

Rechtes Hüftbein von medial.

Bänder des Beckengürtels und des Hüftgelenks von dorsal.

Bänder der Hüftgelenke und des Beckengürtels von ventral.

Die Bänder des linken Hüftgelenks sind schematisiert. Der linke Oberschenkelhals und -kopf sind entfernt, um den Verlauf des Lig. ischiofemorale sichtbar zu machen.

Femur. a) Ansicht von vorn. b) Ansicht von hinten.

Bewegungsumfänge des Hüftgelenks.

a) Extension (auch durch Beckenkippung möglich); b) Flexion; c) Abduktion und Adduktion; d und e) Innen- und Außenrotation.

Muskeln der Hüfte und der Vorderseite des Oberschenkels.

Oberschenkelmuskulatur von lateral und Tr. iliotibialis.

Muskeln der Rückseite des Oberschenkels und der Hüfte.

Linke Tibia und Fibula von vorn.

Belastungsverteilung des Kniegelenks bei unterschiedlichen Beinachsen.

Die Belastung ist durch Pfeile symbolisiert. Links normales Bein: Die Gelenkflächen des Kniegelenks werden annähernd gleichmäßig belastet. Mitte Genu valgum (X-Bein): Überlastung der lateralen Gelenkfläche und des lateralen Meniskus. Rechts Genu varum (O-Bein): Überlastung der medialen Gelenkfläche und des medialen Meniskus. Rote Linie = Traglinie des Beins.

Linkes Kniegelenk von ventral.

Der laterale Femurkondylus ist zur Darstellung der artikulierenden Oberfläche des lateralen Meniskus (grün) nur in Umrissen gezeichnet.

Rechtes Kniegelenk von vorne eröffnet.

Die Vorderwand der Gelenkkapsel ist mit der Patella nach unten geklappt.

Plateau der rechten Tibia, Menisci und Ligg. cruciata genus in der Ansicht von proximal.

Untersuchung des Schubladenzeichens in leichter Beugestellung des Kniegelenks bei Verdacht auf Kreuzbandriss. Bei Riss des vorderen Kreuzbandes (unten) besteht ein positives vorderes Schubladenzeichen.

Rechtes Kniegelenk von dorsal.

Schleimbeutel des Kniegelenks; Darstellung der Gelenkhöhle durch Kunststoffinjektion; Ansicht des rechten Knies von lateral.

Beugungsumfang des Kniegelenks.

Der Beugungsumfang des Kniegelenks hängt von der Beugestellung im Hüftgelenk ab. Bei gestrecktem Hüftgelenk ist eine aktive Beugung von 100–125° möglich, bei gebeugtem Hüftgelenk bis 140° (aktive Insuffizienz der ischiokruralen Muskulatur).

Muskeln der Hüfte und des Oberschenkels von hinten.

Skelett des linken Fußes.

(a) dorsal, (b) plantar. Die beiden vom Kalkaneus ausgehenden Randstrahlen sind heller getönt.

Bänder des rechten Fußes von vorne lateral.

Die Achse des unteren Sprunggelenks ist eingezeichnet. Fuß in Plantarflexion.

Bänder der rechten Sprunggelenke von hinten.

Darstellung von Achsen und Bewegungsumfängen a) im oberen Sprunggelenk, OSG, (Dorsalextension/Plantarflexion), a, b, e) unteren Sprunggelenk, USG, (Eversion/Inversion), c) Vorderfuß (Supination/Pronation) und b, d) Zehengrundgelenken der Groß- und Kleinzehe (Abduktion/Adduktion, Dorsalextension/Plantarflexion).

Bänder des Fußes von medial unten, Fuß in Plantarflexion.

Zuggurtung der Längswölbung des Fußes durch die drei wichtigsten longitudinalen Bandsysteme. Diese wirken den Zugkräften des M. triceps surae über die Achillessehne und den spreizenden Kräften (Zugkräften) der Körperlast entgegen.

Lage (Projektion) der Sehnen der langen Fußmuskeln zu den Achsen der Sprunggelenke.

  • a)

    Oberes Sprunggelenk. Die Extensorensehnen rot, die Flektorensehnen blau.

  • b)

    Unteres Sprunggelenk. Die Sehnen der Pronatoren rot, die der Supinatoren blau.

Muskeln des rechten Unterschenkels und Fußes von vorn.

Muskeln des rechten Unterschenkels von lateral.

Tiefe Schicht der Flexoren des rechten Unterschenkels sowie tiefe Schicht der Planta pedis.

Muskeln der Fußsohle des rechten Fußes, oberflächliche Schicht. Aponeurosis plantaris in der distalen Hälfte der Fußsohle entfernt.

Muskeln der rechten Fußsohle, tiefste Schicht.

Muskeln der rechten Fußsohle nach Entfernung des M. flexor digitorum brevis und des M. abductor hallucis.

Die Aa. iliacae und ihre Äste.

Die A. femoralis und ihre Äste. Der M. sartorius ist entfernt.

Die Arterien des Beins. Übersicht. (a) Ansicht von ventral; (b) von dorsal.

Die Arterien des rechten Unterschenkels. Beugeseite.

Die Arterien der Streckseite des rechten Unterschenkels und Fußrückens.

Oberflächliche Arterien der rechten Fußsohle nach Entfernung der Plantaraponeurose.

Tiefe Arterien der rechten Fußsohle.

Gleiches Objekt wie vorige Abb. nach Entfernung der Muskulatur.

Venen des Beins, Ansicht von ventral.

Epifasziale Lymphbahnen des Beins; Ansicht von ventral (a) und dorsal (b).

Schematische Darstellung klinisch wichtiger Verläufe von Lymphgefäßen mit Lymphknoten.

Die manuelle Lymphdrainage (ML) wird vornehmlich in Richtung des Lymphflusses (kleine grüne Pfeile) der Hauptkollektoren oder Kollektorenbündel durchgeführt. Im Rahmen der ML werden aber auch afferente Nebenkollektoren zu den Hauptkollektoren (dicke helle Pfeile) im Bereich der Extremitäten und zu den Lymphknoten des Kopfes zur Kontraktion angeregt. Die dicken hellen Doppelpfeile am Rumpf markieren Kollateralen zwischen den axillären und inguinalen Lymphknoten über die „Wasserscheiden“ zwischen den vier Rumpfquadranten (grau oder rot markiert). Beachte am rechten und linken Arm den dorsolateralen Kollektor als Kollaterale des medialen Oberarmbündels. Das am rechten und linken Bein dargestellte ventromediale Bündel entspricht jeweils einer originalen Präparationssituation des Kollektorennetzes (Berliner-Blau-Markierung). Beachte, dass der gefäßarme (Bildeinsatz links) oder gefäßreiche (Bildeinsatz rechts) Typ stets bilateral und nicht wie dargestellt unilateral bei einer Person vorhanden ist.

Übersicht über die wichtigsten Lymphknotenstationen.

Am linken Arm und Bein sind die tiefen Lymphknoten dargestellt.

Grundbauplan des Plexus lumbosacralis.

Der Plexus sacralis und seine Äste sind braun gefärbt.

Topografische Beziehung der aus dem Plexus lumbalis (gelb) und aus dem Plexus sacralis (braun) hervorgehenden Nerven zum Skelett.

Stellen, an denen die Hautäste die Faszien durchbrechen, sind markiert.

Topografie des Plexus lumbosacralis und seiner Äste.

Auf der linken Körperseite sind der M. psoas, der M. pectineus und der M. adductor longus entfernt.

Übersicht über die Ausbreitungsgebiete der Hautnerven des Beines.

Durch makroskopische Präparation erfassbare Gebiete hellgelb, Autonomiegebiete dunkelgelb.

Nerven der tiefen Glutealregion und der Beugeseite des Oberschenkels.

Verzweigung des N. fibularis communis.

Nerven der Fußsohle.

Muskeln, Nerven und Arterien von Damm und Beckenboden bei der Frau in der Ansicht von kaudal.

Das Fettgewebe der Fossa ischioanalis ist ausgeräumt. Ein M. transversus perinei profundus ist bei der Frau nicht ausgebildet.

Wirbelsäule, Columna vertebralis.

  • a)

    Ansicht von ventral

  • b)

    Ansicht von dorsal

  • c)

    Ansicht von lateral.

Grundform der Wirbel am Beispiel eines 6. Brustwirbels.

  • a)

    Ansicht von kranial

  • b)

    Ansicht von links

Verschiedene Halswirbel.

  • a)

    Atlas [C I] von kaudal

  • b)

    Axis [C II] von dorsal

  • c)

    5. Halswirbel [C V] von kranial.

Verschiedene Brust- und Lendenwirbel.

  • a)

    10. Brustwirbel [T X] von kranial

  • b)

    5. Lendenwirbel [L V], Seitenansicht.

Einstellung der Gelenkflächen der Wirbelgelenke in der Transversalebene (rote Linien). Die Gelenke sind in allen Bewegungssegmenten so eingestellt und geformt, dass sie in der Lage sind, nach ventral gerichtete Scherkräfte aufzunehmen. Die Bandscheiben werden damit vor zu großen Scherkräften geschützt.

Entwicklung der Parietalspangen (Rippenanlagen). Ansichten von kaudal (a), von kranial (b–e)

  • a)

    Atlas.

  • b)

    6. Halswirbel.

  • c)

    1. Brustwirbel mit rechter und linker 1. Rippe und Manubrium sterni.

  • d)

    2. Lendenwirbel.

  • e)

    Kreuzbein.

Kreuzbein ().

a) Ansicht von ventral, Facies pelvica. b) Ansicht von kranial. c) Ansicht von dorsal, Facies dorsalis.

Halbschematische Darstellung der Wirbelverbindungen anhand von Mediansagittalschnitten.

a) Zervikales Bewegungssegment (5./6. HW), b) Lumbales Bewegungssegment (2./3. LW)

Halbschematische Darstellung der Funktion des Nucleus pulposus.

  • a)

    Vorbeugung

  • b)

    Rückbeugung

Laterale Bandscheibenprotrusion zwischen dem 3. und dem 4. Lendenwirbelkörper. Im Canalis vertebralis die quer getroffene Cauda equina.

Wirbelbogenverbindungen.

  • a)

    Ansicht der Bögen der Brustwirbelsäule von ventral nach Durchtrennung der Pediculi.

  • b)

    Ansicht der Brustwirbelsäule von dorsal.

Kopfgelenke.

  • a)

    Bänder der Kopfgelenke von dorsal. Die Membrana tectoria ist zum Teil entfernt.

  • b)

    Medianschnitt durch den Bereich des okzipitozervikalen Übergangs; vergrößert dargestellt.

Brustkorb von ventral.

Stufenschnitt durch einen 4. Brustwirbel und seine Verbindungen zu den angrenzenden Rippen.

Um die Längsachse des Collum costae können die Rippen gedreht und damit gehoben (Inspiration) und gesenkt (Exspiration) werden.

Seitenansicht eines Abschnitts der Brustwirbelsäule mit den Rippen-Wirbel-Verbindungen.

Lateraler Trakt der autochthonen Rückenmuskulatur.

Auf der linken Seite sind der M. longissimus und der M. iliocostalis mit Ursprüngen und Ansätzen schematisch dargestellt.

Bandapparat der Lendenwirbelsäule und Fascia thoracolumbalis. Beachte die durch die beiden Blätter der Fascia thoracolumbalis und die angrenzenden Anteile der Wirbelsäule gebildete osteofibröse Röhre.

Querschnitt durch Wirbelsäule und Rumpfwand in Höhe des 2. Lendenwirbels.

Gliederung der autochthonen Rückenmuskultatur und ihre Beziehung zur Fascia thoracolumbalis. Aus deren beiden Blättern, den Bändern und den angrenzenden Wirbelanteilen wird eine osteofibröse Röhre gebildet.

Tiefe Schicht der autochthonen Rückenmuskulatur.

Tiefe Hals- und Nackenmuskeln.

Rumpf schräg von vorn seitlich.

Vorderes Blatt der rechten Rektusscheide entfernt.

Aufbau der Bauchdecke und Hüllen von Samenstrang und Hoden.

  • a)

    Übersicht. Auf der linken Bildhälfte sind die Hüllen des Samenstrangs und des Hodens dargestellt, auf der rechten der Verlauf des M. cremaster. Schnittebene von Abb. 3.135b

  • b)

    Querschnitt durch den Funiculus spermaticus.

Vordere Bauchwand mit Nabelbändern und Leistengruben von dorsal.

Becken frontal in Höhe der Hüftgelenkpfannen durchgesägt. Rechts im Bild sind parietales Peritoneum und Fascia transversalis zur Darstellung der Chorda arteriae umbilicalis und der A., V. epigastrica inferior entfernt.

Vordere Bauch- und Brustwand von dorsal."

Das Bauchfell ist entfernt. Auf der linken Seite sind die hintere Rektusscheide und der M. transversus abdominis abgetragen.

Durchtrittsräume von der Bauchhöhle zum Oberschenkel: Lacuna musculorum und Lacuna vasorum.

Wände des Leistenkanals.

Leistenkanal und Leistenbrüche.

Schräge Schnitte durch die Bauchwand, beginnend oberhalb des Leistenbandes, absteigend in der Richtung des Leistenkanals. Aus didaktischen Gründen sind der Samenstrang und das Skrotum in diese Ebene mit einbezogen sowie die Hodenhüllen eingezeichnet.

  • Fossa supravesicalis

  • ∗∗

    Fossa inguinalis medialis

  • ∗∗∗

    Fossa inguinalis lateralis (Anulus inguinalis profundus)

  • a)

    Normale Verhältnisse des Leistenkanals. In der linken Bildhälfte ist der Regelfall abgebildet. Rechts ist ein (noch) nicht zurückgebildeter Proc. vaginalis peritonei vorhanden, was eine Prädisposition für eine angeborene (laterale, indirekte) Leistenhernie darstellt.

  • b)

    Leistenbrüche (Inguinalhernien). In der linken Bildhälfte ist die Situation der lateralen, indirekten Leistenhernie dargestellt. Häufig folgt sie einem nicht zurückgebildeten (angeborenen) Proc. vaginalis peritonei bis in die Cavitas scroti. Die A. epigastrica inferior ist bei dieser Hernie medial der vom Anulus inguinalis gebildeten inneren Bruchpforte tastbar. Die rechte Bildhälfte zeigt die Verhältnisse bei einer medialen, direkten Leistenhernie. In diesem Fall ist der Bruchsack immer erworben. Die innere Bruchpforte liegt in der Fossa inguinalis medialis; die A. epigastrica kommt lateral davon zu liegen. Beide Formen der Leistenhernien benützen als äußere Bruchpforte den Anulus inguinalis superficialis.

Zwerchfell (extremer Hochstand = Leichenstellung) im Thorax von vorn und etwas von oben gesehen. Teile des Brustkorbs entfernt.

Zwerchfell mit durchtretenden Gefäßen und Nerven von kaudal.

Makroskopische Anatomie der Mamma.

Sagittalschnitt (Schema). Vier Lobi (Einzeldrüsen) sind dargestellt, jeder Lobus wird durch einen eigenen Ductus lactifer colligens drainiert.

Die A. subclavia und ihre Äste.

Die Halseingeweide und die Muskulatur sind weitgehend entfernt, und die 1. Rippe ist zum Teil reseziert. Die Pleura ist freigelegt.

Übersicht über die großen Arterien des Körperkreislaufs.

Die Aorta mit wichtigsten Ästen.

Aortenbogen und Arterien des Halses in der Ansicht von ventral. Die Mm. sternocleidomastoidei sind entfernt. Links ist ein Stück aus der A. carotis communis weggenommen.

Bauchaorta und untere Hohlvene. Retrositus.

Äste des Truncus coeliacus (a, b) mit Hauptvarianten der Leberschlagadern (c–f).

Die Arterienversorgung des Dickdarms. Das Querkolon ist hochgeklappt.

Schematische Darstellung der großen Venenstämme des menschlichen Körpers.

Das Pfortadergebiet ist durch violette Färbung hervorgehoben.

Schematische Darstellung der Hautvenen auf der ventralen Körperseite

Prävertebrales Venensystem nach Entfernung der Eingeweide und des M. psoas major.

Der kraniale Abschnitt der V. cava inferior ist unterhalb der Vv. renales reseziert worden.

Die wichtigsten Lymphbahnen des Mediastinums.

Pfeile zeigen die Flussrichtung der Lymphe an.

Innervation der vorderen Rumpfwand.

Nerven der Nacken- und Hinterhauptsregion.

Bewegungsumfang im Schultergelenk.

Tab. 3.1
Schultergelenk allein mit Schlüsselbeingelenken
Anteversion 90° 170°
Retroversion 40° 40°
Abduktion 90° 180°
Adduktion 40° 40°
Innenrotation 70° 100°
Außenrotation 60° 90°

Bewegungen im Schultergelenk und die dabei beteiligten Muskeln.

Die für die jeweilige Bewegungsrichtung wichtigsten Muskeln sind durch Fettdruck hervorgehoben.

Tab. 3.2
Anteversion
  • 1.

    M. pectoralis major: Die Pars clavicularis und obere Pars sternalis sind am stärksten wirksam

  • 2.

    M. deltoideus: Pars clavicularis

  • 3.

    M. biceps brachii: Das Caput longum ist wirksamer als das Caput breve

  • 4.

    M. coracobrachialis

Retroversion
  • 1.

    M. latissimus dorsi

  • 2.

    M. triceps brachii: Caput longum

  • 3.

    M. teres major: nur bei Widerstand aktiv

  • 4.

    M. deltoideus: Pars spinalis

  • 5.

    M. subscapularis: Pars inferior

Adduktion
  • 1.

    M. pectoralis major

  • 2.

    M. latissimus dorsi

  • 3.

    M. teres major

  • 4.

    M. coracobrachialis

  • 5.

    M. biceps brachii: Caput breve

  • 6.

    M. deltoideus: Pars spinalis (Hemmung der durch 1. und 2. verursachten Innenrotation). Die Pars clavicularis ist weniger wirksam

Abduktion
  • 1.

    M. deltoideus: Pars acromialis, ab 60° auch Pars spinalis und clavicularis

  • 2.

    M. supraspinatus: Abduktion über 60° ist ohne Unterstützung dieses Muskels nicht möglich

  • 3.

    M. infraspinatus (M. teres minor): Aktivitätszunahme mit steigendem Abduktionswinkel

Innenrotation
  • 1.

    M. subscapularis

  • 2.

    M. pectoralis major

  • 3.

    M. deltoideus: Pars clavicularis

  • 4.

    M. latissimus dorsi

  • 5.

    M. teres major

Außenrotation
  • 1.

    M. infraspinatus

  • 2

    . M. teres minor

  • 3

    . M. deltoideus: Pars spinalis

  • 4

    . M. biceps brachii: Caput longum

Nichtautochthone Muskulatur des Rückens (von Rr. anteriores der Spinalnerven innerviert).

Tab. 3.4
I. Spinokostale Muskeln
M. serratus posterior superior
M. serratus posterior inferior
II.
1.
Spinohumerale und spinoskapuläre Muskeln
Rumpf-Arm-Muskeln1
M. latissimus dorsi
2. Rumpf-Schultergürtel-Muskeln2
M. rhomboideus major
M. rhomboideus minor
M. levator scapulae
M. trapezius

1

Zu den Rumpf-Arm-Muskeln gehört auch der von der ventralen Rumpfwand entspringende M. pectoralis major.

2

Zu den Rumpf-Schultergürtel-Muskeln gehört auch der von der ventralen Brustwand entspringende M. pectoralis minor.

Bewegungsapparat

Entwicklung

Entwicklung des Rückens

Die Sklerotome der Somiten sind die Anlagen der Wirbel, Bandscheiben und Rippen. An der Bildung eines Wirbelkörpers beteiligen sich dabei jeweils die kaudale Hälfte eines Somiten und die kraniale Hälfte des nächsttieferen Somiten, Wirbelbögen und Rippen gehen aus der kaudalen Hälfte hervor. Die Bandscheiben entstehen beidseits der Wirbelkörper (Abb. 3.1). Die Chorda dorsalis wird in die Bildung der Nuclei pulposi der Bandscheiben einbezogen. Die paarigen Bogenanlagen wachsen hinter dem Neuralrohr aufeinander zu und vereinigen sich in der Mittellinie, wodurch der Wirbelkanal nach dorsal geschlossen wird. Die Verknöcherung der Wirbel beginnt am Ende des dritten Schwangerschaftsmonats. Die oberen 4½ Somiten werden in das Hinterhauptbein (Os occipitale) einbezogen. Die beiden ersten Halswirbel (Atlas und Axis) entstehen aus den folgenden 2½ Somiten, wobei der Dens axis aus dem eigentlichen Atlaskörper hervorgeht. Der kranialste Teil der Chorda wird zum Lig. apicis dentis.

Klinik

Unterbleibt die Verschmelzung der Wirbelbögen, so entsteht eine Spina bifida. Reste der Chorda dorsalis können zur Bildung von Tumoren (Chordome) im Nacken- und Schädelbasisbereich führen.

Aus den Myotomen, die nun zwei Wirbel miteinander verbinden, entwickelt sich die Rückenmuskulatur. Ihre tiefen Schichten bleiben segmental gegliedert, während die oberflächlichen Anteile zu langen, segmentübergreifenden Muskeln werden.

Entwicklung von Brust- und Bauchwand

Die Somatopleura bildet das Bindegewebe der ventrolateralen Körperwand und das Sternum. Die Brust- und Bauchmuskulatur entsteht aus den lateralen Teilen der Dermomyotome, die in die Somatopleura einwachsen.

Entwicklung der Extremitäten

Die Extremitäten entwickeln sich als Falten der ventrolateralen Körperwand. Die Armanlage ist ab dem 26. Tag, die Beinanlage am 28. Tag nachweisbar. Sie bestehen aus einem mesodermalen Kern und einer ektodermalen epithelialen Hülle, deren distaler Rand zur Randleiste verdickt ist, die durch die Abgabe von Fibroblastenwachstumsfaktoren (FGFs) und BMPs das Extremitätenwachstum steuert. Die Extremitätenmuskulatur wächst unter dem Einfluss von HGF (Hepatocyte Growth Factor) aus den Dermatomyotomen in die Extremitäten ein. Die Untergliederung des Extremitätenskeletts erfolgt durch Apoptose. Die Verknöcherung beginnt mit zwei Ossifikationszentren im Schlüsselbeinkörper in der 6. Woche (hier ausschließlich durch membranäre Ossifikation). Die Verknöcherung der Diaphysen der langen Röhrenknochen setzt in der 7. Woche ein, gefolgt von Schulterblatt, Mittelhand und Phalangen (8.–12. Woche). Die Ossifikation der Handwurzelknochen erfolgt zwischen Geburt und 10. Lebensjahr.

Klinik

Thalidomid (Wirkstoff des früheren Schlafmittels Contergan®) führte in den Frühstadien der Extremitätenentwicklung dazu, dass die Arme vollständig fehlten (Amelie) oder die Hände unmittelbar auf die Schulter folgten (Phokomelie = „Robbengliedrigkeit“). In der distalen Femurepiphyse und der proximalen Tibiaepiphyse sind zum Zeitpunkt der Geburt Knochenkerne vorhanden. Sie werden als Reifezeichen des Neugeborenen angesehen. Röntgenuntersuchungen des Extremitätenskeletts, besonders der Handwurzel, geben Aufschluss über das sog. Knochenalter, anhand dessen die zu erwartende Körpergröße des Erwachsenen vorausgesagt werden kann.

Entwicklung der Hals- und Kopfmuskulatur

Die meisten Hals- und Nackenmuskeln entstammen wie auch die Zungenmuskeln den Somiten. Die äußeren Augenmuskeln entwickeln sich als drei paarige Anlagen aus Material der Prächordalplatte. Die Muskulatur der Schlundbogenderivate (vor allem Kaumuskulatur, mimische Muskulatur, Muskulatur von Pharynx und Kehlkopf, Kap.4.1.1) entstammt neben der Prächordalplatte auch dem paraxialen Kopfmesoderm. Diese Muskulatur differenziert sich bis in das mittlere Drittel der Speiseröhre zu quer gestreiftem Muskelgewebe, während die übrigen Abschnitte des Verdauungskanals nur glatte Muskulatur aufweisen, die der Splanchnopleura entstammt.
Aus dem 1. Schlundbogen (Pharyngealbogen; Abb. 2.7, Tab. 4.1) entwickeln sich die vier Kaumuskeln, der M. mylohyoideus, der vordere Bauch des M. digastricus sowie die Mm. tensor tympani und tensor veli palatini. Alle diese Muskeln werden durch den N. trigeminus innerviert.
Derivate des 2. Schlundbogens sind der M. stapedius, der M. stylohyoideus, der hintere Bauch des M. digastricus und die gesamte mimische Muskulatur. Die Innervation dieser Muskeln erfolgt durch den N. facialis.
Aus dem 3.–6. Schlundbogen gehen im Wesentlichen die Muskeln der Rachenwand und des Kehlkopfes hervor. Die zugehörigen Nerven sind der N. glossopharyngeus und der N. vagus. Da wahrscheinlich auch die Mm. trapezius und sternocleidomastoideus aus dem paraxialen Kopfmesoderm und dem 1. Somiten entstammen, ist ihre Innervation durch einen Hirnnerv (N. accessorius) verständlich.
Details der Entwicklung des Bewegungsapparats und besonders der molekularen Mechanismen s. BD, Kap. 5.1.

Allgemeine Muskellehre

Muskelbau

Der Begriff Musculus (musculus, lat.: Mäuschen) wurde offenbar wegen der mäuseähnlichen Spindelform mancher Muskeln verwendet. Muskelformen: Verschiedene Muskelformen sind in Abb. 3.2 dargestellt. Muskeln können flächenhaft platt sein (M. planus) oder eine bauchige Verdickung (Muskelbauch, Venter) aufweisen (spindelförmiger Muskel, M. fusiformis). An den Körperöffnungen kommen ringförmige Verschlussmuskeln vor (M. sphincter, M. orbicularis). Das Muskelgewebe kann auch durch Zwischensehnen (Intersectiones tendineae) in mehrere hintereinander gestaffelte Bäuche untergliedert sein (mehrbäuchiger Muskel) oder mit mehreren Teilen entspringen (mehrköpfiger Muskel).
Fiederung: Die Muskelfasern können annähernd parallel (parallelfaserig) oder schräg (gefiedert) zur Zugrichtung verlaufen. Man unterscheidet einfach gefiederte (M. unipennatus; penna, lat.: Feder) von zwei- bis mehrfach gefiederten Muskeln (M. bipennatus, M. multipennatus).

Hilfseinrichtungen der Skelettmuskulatur

Sehne, Aponeurose und Raphe
Die Muskelfasern sind über Sehnen am Knochen befestigt. Sehnen setzen sich stets in das Muskelgewebe fort, wodurch die Kontaktfläche zwischen Muskel und Sehne vergrößert wird. Platte, flächenhafte Endsehnen von Muskeln werden Aponeurosen genannt (Abb. 3.2). Die zugfesten Elemente der Sehnen sind Kollagenfasern. Sie strahlen in das Knochengewebe ein (Sharpey-Fasern). Eine Raphe ist ein sehniger Bindegewebestrang, in den Muskelfasern von zwei Seiten einstrahlen.
Schleimbeutel und Sehnenscheide
Beide Strukturen wirken als Gleitlager bzw. Druckverteiler.
Schleimbeutel (Bursa): Schleimbeutel sind bis mehrere Zentimeter lange Gebilde, die mit Synovialflüssigkeit gefüllt sind. Die Wand der Bursa besteht aus einem äußeren Stratum fibrosum und einem inneren Stratum synoviale.

Klinik

Bursen können bei stärkeren mechanischen Beanspruchungen neu gebildet werden oder schmerzhaft entzündlich verändert sein (Bursitis).

Sehnenscheiden (Vaginae tendinium) sind schlauchförmige Bursen, die die Sehne vollständig umhüllen (Abb. 3.3). Der umschlossene Spaltraum ist die Cavitas synovialis tendinis. Wie bei den Bursen besteht die Wand aus einem Stratum fibrosum (Vagina fibrosa) und einem Stratum synoviale (Vagina synovialis). Das Stratum synoviale ist über eine Falte, das Mesotendineum, mit dem Hilum der Sehne verbunden. Über dieses treten Blutgefäße in die Sehne ein.
Retinaculum
An den Hand- und Sprunggelenken werden die Sehnen durch Rückhaltebänder (Retinacula) am Skelett fixiert, um eine Verschiebung der Sehnen bei den Bewegungen der Skelettelemente zu verhindern. Unterhalb der Retinacula sind die Sehnenfächer lokalisiert.
Sesambein
Sesambeine sind Knochen innerhalb von Sehnen, meistens an Stellen erhöhter Druckbeanspruchung. Beispiele: Kniescheibe (Patella) in der Endsehne des M. quadriceps femoris, Erbsenbein (Os pisiforme) in der Endsehne des M. flexor carpi ulnaris.
Hypomochlion
Dieser Begriff umfasst Knochenabschnitte oder Retinacula, an denen Sehnen, Bänder oder Muskeln ihre Verlaufsrichtung ändern. Dadurch wirken sie als Dreh- und Stützpunkte. Durch die Änderung des Verlaufs wird der Hebelarm der Sehnen (Muskeln) für bestimmte Bewegungen vergrößert. Beispiele: Die Kniescheibe wirkt als Hypomochlion für die Sehne des M. quadriceps femoris.

Punctum fixum und Punctum mobile, Ursprung und Ansatz

Die Befestigungsstelle des Muskels an dem nicht (gering) bewegten Skelettelement wird als Punctum fixum und die am bewegten Skelettelement als Punctum mobile bezeichnet. In der Regel wird das Punctum fixum als Ursprung (Origo) und das Punctum mobile als Ansatz (Insertio) eines Muskels bezeichnet. Bei den Extremitätenmuskeln liegt der Ursprung stets proximal. Die Rückenmuskeln und alle Muskeln, die den Kopf bewegen, besitzen ihre Ursprünge kaudal von den Ansätzen (Ausnahmen: M. serratus posterior superior, Mm. levatores costarum). Bei den ventralen Rumpfmuskeln liegen die Ursprünge kranial von den Ansätzen (Ausnahmen: Mm. intercostales interni, M. obliquus internus abdominis).

Anatomischer und physiologischer Querschnitt

Der anatomische Querschnitt wird senkrecht zur Hauptachse im dicksten Teil des Muskels gelegt. Der physiologische Querschnitt verläuft senkrecht zu allen Muskelfasern. Bei gefiederten Muskeln ist der physiologische Querschnitt größer als der anatomische Querschnitt (Abb. 3.5).

Muskel- und Sehnenkraft, Verkürzungsvermögen

Die Kraft eines Muskels hängt direkt von seinem physiologischen Querschnitt ab und beträgt bei einer Querschnittsfläche von 1 cm2 etwa 40 N (Gewichtskraft von 4 kg). Die auf die Sehne übertragene Kontraktionskraft (Muskelkraft, FM) wird als Sehnenkraft (FS) bezeichnet. Die Muskelkraft (FM) und die Sehnenkraft (FS) sind bei einem parallelfaserigen Muskel gleich groß (Abb. 3.5).
Bei gefiederten Muskeln setzen die Muskelfasern schräg zur Zugrichtung der Sehne an. Dadurch wird nur ein Teil ihrer Muskelkraft in Zugrichtung der Sehne übertragen. Die Sehnenkraft ist proportional der Muskelkraft und dem Kosinus des Fiederungswinkels (FS = FM · cos α). Vergleichbare Überlegungen gelten auch für senkrecht und schräge zwischen Skelettelementen verlaufenden Muskeln (Abb. 3.4).

Merke

Die auf die Sehne übertragene Kraft eines Muskels ist proportional zum physiologischen Querschnitt und zum Cosinus des Fiederungswinkels.

Die Reißfestigkeit des Muskels beträgt annähernd 100 N/cm2. Dagegen ist die Reißfestigkeit der Sehne ungefähr 100-fach so groß! Das physiologische Verkürzungsvermögen (Hubhöhe) parallelfaseriger Muskeln beträgt etwa 40% der Länge des gedehnten Muskels. Der Vorteil langer gefiederter Muskeln besteht in ihrer größeren Kontraktionskraft (physiologischer Querschnitt) gegenüber gleich langen parallelfaserigen Muskeln. Letztere haben dagegen den Vorteil einer größeren Hubhöhe (Abb. 3.5).

3.2.6 Muskelwirkungen an Gelenken, Muskelarbeit

Damit Skelettelemente um die Drehachse eines Gelenks bewegt werden können, muss ein Muskel über einen Hebelarm angreifen können. Die Länge des Hebelarms (a) ist als der Abstand zwischen Drehachse des Gelenks und Ansatz des Muskels definiert. Für die Darstellung des Drehmoments (MM) ist die Einführung eines virtuellen Hebelarms (av) sinnvoll (Abb. 3.6). Dieser ist als senkrechte Strecke zwischen Drehachse des Gelenks und Muskelsehne definiert. Das jeweilige Drehmoment kann als Produkt der Sehnenkraft (FS) und des virtuellen Hebelarms beschrieben werden (MM = FS · av).

Merke

Das Drehmoment des Muskels ist das Produkt der auf die Sehne übertragenen Kontraktionskraft (Sehnenkraft) und des Hebelarms (Abstand zwischen Sehne und Drehpunkt des Gelenks).

Muskeln mit kurzem Hebelarm können stärkere Bewegungsausschläge erzeugen, das Muskelmoment ist aber geringer als bei längerem Hebelarm. Bei der Beugung im Ellenbogengelenk wirken Muskeln mit sehr kurzem Hebelarm (M. brachialis) und solche mit längeren Hebelarmen (M. biceps brachii, M. brachioradialis) zusammen und erzielen dadurch große Bewegungsausschläge bei gleichzeitig günstigem Summen-Drehmoment.
Die von einem Muskel geleistete Arbeit (W) ist das Produkt aus der Hubhöhe (H) und der Sehnenkraft (FS) (W = FS · H).

3.2.7 Agonismus, Antagonismus und Synergismus

Muskeln, die eine gewünschte Bewegung ausführen, sind Agonisten. Muskeln, die dieser Bewegung entgegenwirken, werden als Antagonisten bezeichnet. Synergisten sind Muskeln, die die Arbeit eines Agonisten unterstützen. Im Unterschied zu direkten Synergisten greifen indirekte Synergisten nicht direkt in die gewünschte Gelenkbewegung ein, sondern verbessern die Aktion der Agonisten durch eine günstigere Gelenkstellung bzw. Vordehnung der Agonisten. Indirekte Synergisten der Fingerbeugung sind die Strecker der Handgelenke, die durch Dorsalextension der Hand die langen Fingermuskeln dehnen. Dadurch wird die Hubhöhe der langen Fingermuskeln vergrößert und ein kraftvoller Faustschluss ermöglicht.

Halte- und Bewegungsmuskeln, Zuggurtung

Haltemuskeln dienen im Unterschied zu Bewegungsmuskeln der Stabilisierung bestimmter Skelettverbindungen. Haltemuskeln führen hauptsächlich isometrische Kontraktionen, die Bewegungsmuskeln isotonische Kontraktionen aus. Bei einer isometrischen Kontraktion wird der Muskel bei gleichbleibender Länge in Kontraktionsspannung gesetzt. Verkürzt sich ein Muskel dagegen bei gleichbleibender Spannung, liegt eine isotonische Kontraktion vor. Alle Bewegungen beginnen zunächst mit einer isometrischen Kontraktionsphase. Sobald die isometrische Spannung stärker ist als die Spannung der Antagonisten, setzt die isotonische Phase ein. Streng genommen ändert sich auch in der isotonischen Phase die Spannung. Eine solche Kombination aus isotonischer und isometrischer Kontraktion wird als auxotonisch bezeichnet. Viele Muskeln erfüllen gleichzeitig die Aufgabe der Zuggurtung, d.h., sie vermindern die bei bestimmten Beanspruchungen im Knochen auftretenden Biegespannungen. Beispielsweise kann die Unterarmmuskulatur bei Sturz auf den ausgestreckten Arm die Bruchgefahr der Unterarmknochen mindern.

Eingelenkige und mehrgelenkige Muskeln, aktive und passive Insuffizienz

Muskeln, die über ein Gelenk hinwegziehen, sind eingelenkige Muskeln. Überspringen die Muskeln mehrere Gelenke, werden sie als mehrgelenkig bezeichnet.
Aktive Insuffizienz: Das Verkürzungsvermögen eines Muskels reicht oftmals nicht aus, um die gewünschte Bewegung um eine Gelenkachse maximal ausführen zu können. Die aktive Insuffizienz ist besonders stark ausgeprägt bei mehrgelenkigen Muskeln (z.B. bei gestrecktem Hüftgelenk eingeschränkte Kniebeugung durch die ischiokrurale Muskulatur).
Passive Insuffizienz: Eine gewünschte Bewegung kann durch einen Muskel nicht maximal ausgeführt werden, weil eine unzureichende Dehnungsfähigkeit der Antagonisten dieses verhindert (z.B. Beugung im Hüftgelenk ist bei gestrecktem Knie wegen gleichzeitiger Dehnung der ischiokruralen Muskulatur stärker gehemmt als bei gebeugtem Knie).

Allgemeine Gelenk- und Knochenlehre

Ein Gelenk (Articulatio, gr.: arthron; Abkürzung: Art.) ist als Kontaktstelle zwischen Skelettelementen definiert, in der die Skelettelemente gegeneinander verstellt (bewegt) werden können.
In einer Diarthrose (Art. synovialis) sind die artikulierenden Gelenkflächen durch einen Gelenkspalt getrennt (diskontinuierliches Gelenk).
Eine Synarthrose (Art. fibrosa, Art. cartilaginea) besitzt keinen Gelenkspalt. Anstelle dessen liegt straffes Bindegewebe (Syndesmosis) oder Knorpel (Synchondrosis) als Verbindungsgewebe vor (kontinuierliches Gelenk).

Gelenke

Synarthrosen
Artt. fibrosae (Bandhaften): Bei der Syndesmose (Abb. 3.7) sind die Skelettenden durch straffes Bindegewebe verbunden. Beispiel: Schädelnähte (Suturen). Als Gomphosis wird die Verbindung zwischen Zahnwurzel und Kieferknochen bezeichnet (Art. dentoalveolaris).
Artt. cartilagineae (Knorpelhaften): Erfolgt die Verbindung durch hyalinen Knorpel, spricht man von einer Synchondrose (Abb. 3.7). Beispiel: Knorpelhaften zwischen Knochen der Schädelbasis (u.a. Synchondrosis sphenopetrosa). Als Symphyse (Abb. 3.7) werden Verbindungen aus Faserknorpel bezeichnet. Beispiel: Symphysis pubica, Symphysis intervertebralis.

Klinik

Hemiarthrosen: Im Bereich von Symphysen (u.a. Bandscheiben der Halswirbelsäule) entstehen im Laufe des Lebens häufig Spaltbildungen innerhalb des Knorpels. Solche Übergangsformen zu Diarthrosen werden Hemiarthrosen genannt und können zu Beschwerden führen.

Pseudoarthrosen: Sie entstehen meist als Folge von nicht verheilten Knochenbrüchen. Die Verbindung zwischen den Knochenstücken erfolgt über Bindegewebe.

Funktion: Synarthrosen erlauben eine geringe Bewegung. Syndesmosen werden überwiegend auf Zug beansprucht, Synchondrosen dagegen auf Druck. Symphysen werden durch Zug und Druck beansprucht. Synarthrosen bleiben nur dann erhalten, wenn sie durch ständige Bewegungen an der Verknöcherung gehindert werden. Solche knöchernen Verbindungen zwischen ehemals voneinander getrennten Knochen werden als Synostosen bezeichnet.
Diarthrosen
Die kraftübertragenden Kontaktflächen der Skelettelemente (Facies articulares) sind von einer Knorpelschicht bedeckt (Cartilago articularis). Diese besteht meistens aus hyalinem Knorpel (Abb. 3.8). Nur selten liegt Faserknorpel vor (Kiefergelenk, Sternoklavikulargelenk). Der Gelenkknorpel besitzt kein Perichondrium. Zwischen den artikulierenden Flächen liegt der Gelenkspalt. Dieser ist Bestandteil der Gelenkhöhle (Cavitas articularis). Die Gelenkhöhle wird von einer Gelenkkapsel (Capsula articularis) umschlossen und enthält Gelenkschmiere (Synovia) (Abb. 3.8).
Der Gelenkknorpel hat mechanische Funktionen: Er ermöglicht ein 1. reibungsarmes Gleiten der Gelenkflächen und durch seine viskoelastischen Eigenschaften eine 2. gleichmäßige Kraftübertragung. Die Ernährung des Gelenkknorpels findet durch Diffusion aus der Synovialflüssigkeit statt. Der Stoffaustausch erfordert ein ständiges Durchwalken des Knorpels durch intermittierende Druckbeanspruchung.

Klinik

Regeneration: Der Gelenkknorpel enthält zeitlebens syntheseaktive und einige teilungsfähige Zellen (Chondroblasten), die begrenzt in der Lage sind, kleine Gewebedefekte nach Verletzungen der Gelenke zu heilen.

Degeneration: Hohe Druckbeanspruchungen des Knorpels führen zum Untergang des Knorpelgewebes mit begleitender Schädigung des Knochens (Arthrosen).

Die Gelenkhöhle wird von einer Gelenkkapsel vollständig umschlossen. Diese besteht aus einer äußeren Membrana fibrosa und einer inneren Membrana synovialis (Abb. 3.8). Die fibröse Kapsel besteht aus straffem kollagenfaserigem Bindegewebe und ist mit dem Knochen durch überbrückende Kollagenfasern (Sharpey-Fasern) verwachsen. Sie besitzt oft verdichtete Kollagenfaserzüge, die als Kapselbänder bezeichnet werden.
Die Synovialmembran kann faltenförmig aufgeworfen sein (Plicae synoviales) oder fingerförmige Ausstülpungen besitzen (Villi synoviales). Mikroskopisch kann man zwei Schichten unterteilen, die Intima und Subintima. Die Intima ist zellreich und bildet die Schicht der Synoviadeckzellen. Ihre A-Zellen gehören zum monozytären Phagozytensystem und entstammen dem Knochenmark, die B-Zellen sind spezialisierte Fibroblasten. Die Subintima besteht aus lockerem bis straffem Bindegewebe. Sie enthält die Leitungsbahnen und stellt die mechanische Verbindung mit der fibrösen Kapsel her.
In der Gelenkkapsel sind mechanorezeptive Endorgane vom Typ der Pacini- und Ruffini-Körperchen sowie freie Nervenendigungen (vor allem Schmerzrezeptoren) vorhanden.
Die Gelenkhöhle ist von der Synovialflüssigkeit ausgefüllt. Die Zusammensetzung der Synovia entspricht weitgehend einem Dialysat des Blutes und ist durch einen hohen Gehalt an Hyaluronsäure gekennzeichnet. Die wichtigsten Funktionen bestehen 1. in einer Schmierung der Gelenkflächen (durch die Hyaluronsäure), 2. in einer Stoßdämpfung und 3. in der Nährstoffversorgung des Gelenkknorpels.

Klinik

Bei entzündlichen Veränderungen oder nach Verletzungen können die Produktion und das Volumen der Synovia stark zunehmen (Gelenkergüsse).

Intraartikuläre Strukturen
Disci articulares sind scheibenförmige Gebilde aus Faserknorpel und straffem kollagenfaserigem Bindegewebe, die ein Gelenk in zwei voneinander getrennte Kammern unterteilen.
Menisci articulares sind nur im Kniegelenk regelmäßig ausgebildet. Es handelt sich um sichelförmige Strukturen aus straffem kollagenfaserigem Bindegewebe mit Faserknorpelabschnitten.
Labrum articulare: Gelenklippen treten im Schulter- und Hüftgelenk auf. Es sind aus Faserknorpel bestehende Auflagerungen zur Vergrößerung der Oberfläche.
Intraartikuläre Bänder und Sehnen: Manche Gelenke besitzen intraartikuläre Bänder, die unterschiedliche Struktur und Bedeutung haben können. Das Lig. capitis femoris ist Leitstruktur für eine Arterie, die den Gelenkkopf ernährt. Dagegen stehen bei den Kreuzbändern (Ligg. cruciata) des Kniegelenks mechanische Funktionen im Vordergrund.
Systematik der Diarthrosen
Im einfachen Gelenk (Art. simplex) stehen zwei Skelettelemente miteinander in Kontakt (Beispiele: Schultergelenk, Hüftgelenk, Fingergelenke). Artikulieren mehr als zwei Skelettelemente miteinander, liegt ein zusammengesetztes Gelenk (Art. composita) vor (Beispiele: Ellenbogengelenk, Kniegelenk, proximale und distale Handgelenke).
Amphiarthrosen
Diarthrosen, die aufgrund kräftiger Bandführung und der Form der Gelenkflächen in ihrer Beweglichkeit stark eingeschränkt sind, werden als Amphiarthrosen bezeichnet (straffe Gelenke). Beispiele: viele Gelenkverbindungen im Bereich der Fuß- und Handwurzel, Iliosakralgelenk.
Formen der Gelenkkörper
Die meisten Gelenkflächen sind mehr oder weniger stark gekrümmt. Häufig artikuliert ein konvex gewölbter Gelenkkörper mit einem konkav geformten Gegenstück.
Die konvex gewölbten Gelenkkörper werden als Kopf (Caput) bezeichnet, wenn sie annähernd kugel- oder eiförmig sind, als Walze (Trochlea), wenn sie eine walzenförmige Form besitzen, und als Rolle (Condylus), wenn sie in zwei Ebenen konvex gekrümmt sind (Form eines Reifensegments).
Die artikulierenden konkaven Gelenkabschnitte werden als Pfannen bezeichnet. Eine flache Gelenkpfanne ist die Fovea oder Cavitas articularis, eine vertiefte Pfanne wird als Fossa articularis und eine rinnenförmige Vertiefung (Einschnitt) als Incisura articularis bezeichnet.
Einteilung der Diarthrosen nach ihrer Form (Abb. 3.9)
Planes Gelenk (Art. plana): Die Gelenkflächen sind annähernd plan. Gleitbewegungen sind in allen Richtungen in der Ebene der Gelenkflächen möglich, werden aber meistens durch kräftige Hemmbänder stark eingeschränkt. Beispiel: Intervertebralgelenke.
Kugelgelenk (Art. spheroidea): Der Gelenkkörper ist annähernd halbkugelförmig. Umgreift die Pfanne den Kopf über dessen Äquator hinaus, spricht man von einem Nussgelenk (Enarthrosis). Beispiele: Hüftgelenk, Schultergelenk, Fingergrundgelenke.
Eigelenk (Art. ellipsoidea): Der Gelenkkopf ist eiförmig, Beispiel: proximales Handgelenk (Art. radiocarpea).
Bikondyläres Gelenk (Art. bicondylaris): Die gelenkigen Verbindungen bestehen aus zwei Kondylen (Rollen). Beispiele: Kniegelenk, Atlantookzipitalgelenk.
Rad- oder Zapfengelenk (Art. trochoidea): Ein zapfenförmiger Kopf wird von einem Führungsring umfasst. Beispiele: proximales Radioulnargelenk, medianes Atlantoaxialgelenk.
Sattelgelenk (Art. sellaris): Die artikulierenden Gelenkflächen sind sattelförmig. Beispiel: Daumensattelgelenk.
Scharniergelenk (Ginglymus): Der Gelenkkopf besitzt Walzenform. Er kann von einer zangenförmigen, konkaven Gelenkfläche partiell umfasst werden und dadurch eine knöcherne Führung erhalten. Beispiele: ulnarer Teil des Ellenbogengelenks, oberes Sprunggelenk.
Freiheitsgrade der Bewegung, Achsen, Bewegungsrichtungen
Jede Gelenkbewegung kann auf zwei Grundbewegungen zurückgeführt werden:
  • Translationsbewegung: Dabei gleitet das bewegte Skelettelement auf dem unbewegten Element.

  • Rotationsbewegung (Drehbewegung): Die Kontaktflächen bleiben am Ort, während das bewegte Skelettelement bei der Drehbewegung seine Orientierung im Raum ändert. Entsprechend den drei Raumkoordinaten x, y und z gibt es drei Freiheitsgrade der Translation und drei Freiheitsgrade der Rotation, also maximal sechs Freiheitsgrade der Beweglichkeit. Kombinationen aus Rotations- und Translationsbewegungen finden z.B. bei der Beugung und Streckung des Kniegelenks statt.

In Abb. 3.10 sind Drehbewegungen und Hauptachsen am Beispiel des Schultergelenks illustriert.
  • Longitudinale Achse: Die Achse folgt der Längsachse des Knochens. Bewegungsrichtungen: Innenrotation und Außenrotation.

  • Transversale Achse: Die Achse liegt in der Horizontalebene. Bewegungsrichtungen: Anteversion (Vorführen) bzw. Retroversion (Rückführen).

  • Sagittale Achse: Senkrecht zur transversalen Achse. Bewegungsrichtungen: Abduktion (Abspreizen) bzw. Adduktion (Heranführen).

Einteilung der Gelenke nach der Zahl der Freiheitsgrade
  • Einachsige Gelenke: 1. Scharniergelenke, 2. Rad-(Zapfen-)Gelenke.

  • Zweiachsige Gelenke: 1. Eigelenk, 2. Sattelgelenk, 3. bikondyläres Gelenk.

  • Dreiachsige Gelenke: Kugelgelenke.

Klinik

Für die Dokumentation des Bewegungsumfangs wurde die Neutral-Null-Methode eingeführt. Als Neutral-Null-Stellung ist der aufrechte Stand mit Knöchelschluss der Füße und angelegten Handflächen (Daumen vorn) definiert. Diese Stellung entspricht weitgehend der anatomischen Null-Stellung, bei der jedoch die Handinnenflächen nach vorn zeigen (Daumen nach außen).

Knochen

Das knöcherne Skelett besteht in der Regel aus 210 anatomisch abgrenzbaren Knochen. Entsprechend ihrer Form lassen sich platte Knochen (Ossa plana; Beispiele: Schulterblatt, Darmbein, Rippen, Schädeldachknochen), unregelmäßig geformte Knochen (Ossa irregularia, z.B. die Wirbel), kleine polygonale Knochen (Ossa brevia) und lange Knochen (Ossa longa), deren Schaft (Diaphysis, Corpus) röhrenförmig ist, unterscheiden (Abb. 3.11).
Die Enden des Schafts (Epiphysen) tragen die Gelenkflächen. Zwischen Epiphyse und Diaphyse liegt ein meistens verbreiterter Knochenabschnitt, Metaphyse, der Vorsprünge für die Befestigung von Muskeln, Sehnen und Bändern besitzt. Die metaphysären Vorsprünge (Apophysen) werden aufgrund ihrer individuellen Formen als Trochanter (nur am Femur), Tuberculum (Höcker), Epicondylus (Vorsprünge nahe der Kondylen) oder Malleolus (Knöchel) bezeichnet. Dort, wo Bänder und Sehnen nur eine aufgeraute, leicht höckerige Oberfläche am Knochen hervorrufen, spricht man von Tuberositas. Kamm- oder leistenförmige Knochenerhebungen werden als Crista (Kamm), Labium (Lippe), Linea (linienförmige Rauigkeit) oder Eminentia (Erhebung) bezeichnet.
Zwischen Epi- und Metaphyse von Röhrenknochen liegt die Epiphysenfuge, die gegen Abschluss des Skelettwachstums verknöchert. Epiphysen und Metaphysen bestehen hauptsächlich aus spongiösem Knochen (Spongiosa) mit einer relativ dünnen Kortikalis aus kompaktem Knochengewebe.
Blutbildendes Knochenmark (Medulla ossium rubra) erfüllt beim Erwachsenen die Zwischenräume der Spongiosa der proximalen Epi- und Metaphysen von Humerus und Femur (Kinder auch noch weiter distal) sowie der planen, irregulären und kurzen Knochen. Im Bereich der Diaphysen von Röhrenknochen fehlt Spongiosa weitgehend. Die hier mehrere mm bis über 1 cm dicke Knochenwand aus kompaktem Knochen wird als Substantia compacta bezeichnet. Sie umschließt die Markhöhle (Cavitas medullaris), die gelbes Knochenmark enthält (Medulla ossium flava). Außen wird der Knochen von Knochenhaut (Periost) bedeckt, das in das Stratum fibrosum und Stratum osteogenicum unterteilt wird.
Möglichkeiten zur Reduktion von Biegespannungen
Der Knochen besitzt eine geringere Stabilität gegenüber Zugspannungen als gegenüber Druckspannungen (Verhältnis 2 : 3). Deshalb ist es wichtig, dass Schutzmechanismen existieren, die besonders die Zugkomponente der Biegespannungen reduzieren (Abb. 3.12). Biegespannungen können durch das Prinzip der Zuggurtung reduziert werden. Der muskulären Zuggurtung dient am Unterarm der M. brachioradialis, als Beispiel für eine ligamentäre Zuggurtung gilt der Tr. iliotibialis an der Außenseite des Femurs.

Merke

Zuggurtung dient der Reduktion von Biegespannungen und senkt damit das Risiko von Knochenbrüchen.

Knochenbildung
Knochengewebe entsteht aus Mesenchymverdichtungen. Der direkte Verknöcherungsvorgang wird als membranäre oder desmale Ossifikation (Ossificatio membranalis) bezeichnet. Der daraus hervorgehende Knochen wird Bindegewebe-, Deck- oder Belegknochen genannt. Durch membranäre (desmale) Ossifikation entstehen der Schlüsselbeinschaft und die Knochen des Schädeldachs und des Gesichtsschädels. Die zweite Form der Knochenbildung, durch die das übrige Skelett entsteht, ist die indirekte oder chondrale (kartilaginäre) Ossifikation (Ossificatio cartilaginea), bei der Knorpel als Matrize (Modell) für die Knochenbildung dient.
Bauprinzipien des Knochens
Leichtbauweise: Der Hauptvorteil der Spongiosabauweise besteht darin, dass mit sehr wenig Material eine optimale Stabilität erreicht wird. Für die Architektur der Spongiosa gilt: 1. Die Ausrichtung der Spongiosa ist trajektoriell. Sie folgt den Zug- und Druckspannungslinien. 2. Die Zugtrabekel verlaufen an den Kreuzpunkten mit den Drucktrabekeln vornehmlich im rechten Winkel zueinander. 3. Die Trabekel passen sich veränderten mechanischen Belastungen durch Umorientierung an. 4. Da die Trabekel ausgesprochen dünn sind und sich in Richtung der Normalspannungen (isolierter Druck oder Zug) ausrichten, werden sie nicht auf Biegung (gleichzeitiger Druck und Zug innerhalb eines einzelnen Trabekels), sondern entweder auf Druck oder auf Zug beansprucht.
Kompositbauweise: Die verschiedenartigen Beanspruchungen erfordern vom Knochen kombinierte Eigenschaften wie Elastizität und Härte. Die Kombination aus organischen und anorganischen Materialien schafft die gewünschten Eigenschaften des Knochens, nämlich eine gewisse Elastizität durch die Kollagenfasern (≈ 30% der Trockensubstanz) und die Härte durch eingelagerte Mineralien (≈ 70% der Trockensubstanz). Eine Kombination von Materialien mit unterschiedlichen Eigenschaften, deren Vorteile sich ergänzen, wird als Kompositbauweise bezeichnet (Beispiel aus Technik: Stahlbeton). Die Ausrichtung der Kollagenfasern in den Lamellen ist konzentrisch mit longitudinalen, transversalen und gemischten Verläufen, wobei der Steigungswinkel der Fibrillen von Lamelle zu Lamelle innerhalb eines Osteons meist wechselt.

Klinik

Adaption: Knochengewebe reagiert auf wechselnde Beanspruchungen mit Umbauprozessen. Verminderte Beanspruchung führt zu einer Reduktion des Kalzifizierungsgrades und der organischen Bestandteile des Knochens (Inaktivitätsatrophie).

Obere Extremität

Die Obere Extremität, Membrum superius, besteht aus Schultergürtel (Schulterblatt, Schlüsselbein), Arm (Oberarm, Unterarm) und Hand (Handwurzel, Mittelhand, Finger). Arm und Hand bilden die freie obere Extremität. Der Knochen des Oberarms, Humerus, ist im Schultergelenk mit dem Schultergürtel verbunden und wird dort besprochen.

Schultergürtel

Knochen
Schlüsselbein, Clavicula
Die Clavicula (lat. von Clavis = Schlüssel) ist ein S-förmig gebogener Knochen (Abb. 3.13). Die Konvexität liegt medial. Auf der Unterseite des aufgetriebenen sternalen Endes, Extremitas sternalis, liegt die Impressio ligamenti costoclavicularis. Das Mittelstück, Corpus claviculae, trägt auf der Unterseite eine flache Rinne, die durch den M. subclavius hervorgerufen wird (Impressio m. subclavii). Die Extremitas acromialis ist abgeplattet und zeigt unten die Tuberositas ligamenti coracoclavicularis, bestehend aus Tuberculum conoideum (medial) und Linea trapezoidea (lateral).

Klinik

Beim Krankheitsbild der Dysostosis cleidocranialis fehlt die Clavicula kombiniert mit Fehlbildungen von Schädelknochen. Ursache ist die Mutation des Transkriptionsfaktors CBFA1.

Schulterblatt, Scapula
Der Knochen bildet eine dreieckige Platte mit drei Kanten: Margo medialis, superior, lateralis und drei Ecken (Winkeln): Angulus superior, lateralis, inferior. Die Hinterfläche, Facies posterior (Abb. 3.13), wird durch die Schultergräte, Spina scapulae, in eine Fossa supra- und infraspinata zerlegt. Die Spina endet mit einem platten Fortsatz, dem Acromion. Die Vorderfläche, Facies costalis, ist flach ausgehöhlt (Fossa subscapularis). Bei dem Bau des Schulterblatts handelt sich um eine Rahmenkonstruktion, die eine Reduktion der Knochenstärke ermöglicht. Das Halsstück, Collum scapulae, trägt die Gelenkpfanne, Cavitas glenoidalis, für den Humeruskopf. An deren Oberrand liegt das Tuberculum supraglenoidale, an dem die Sehne des langen Bizepskopfs entspringt. Unterhalb davon liegt das Tuberculum infraglenoidale. Hier entspringt ein Teil der Sehne des langen Trizepskopfes.
Medial vom Collum liegt am Margo superior der hakenförmig nach vorn gekrümmte Rabenschnabelfortsatz, Proc. coracoideus. Acromion und Coracoid sind durch ein breites Band, Lig. coracoacromiale, verbunden und bilden das Schulterdach. An der Wurzel des Proc. coracoideus liegt die Incisura scapulae, die durch das Lig. transversum scapulae sup. überbrückt wird.

Klinik

Das Band kann verknöchern und damit den durchziehenden N. suprascapularis komprimieren.

Oberarmknochen, Humerus
Der Kopf, Caput humeri, bildet mit dem Schaft, Corpus humeri, einen Winkel von 150–180° (Kollodiaphysenwinkel) und wird durch eine leichte Einschnürung, Collum anatomicum, gegen das Tuberculum majus (lateral) und minus (vorne) abgegrenzt (Abb. 3.14). Beide laufen in eine Muskelleiste aus: Crista tuberculi majoris und minoris. Im Sulcus intertubercularis liegt, durch das Lig. transversum humeri bedeckt, die Ursprungssehne des langen Bizepskopfes. Die leichte Einschnürung unterhalb der beiden Tubercula bildet das Collum chirurgicum, das häufig Ort von Knochenbrüchen ist.
Der Schaft trägt lateral fast auf der Mitte seiner Länge die Tuberositas deltoidea für den Ansatz des M. deltoideus. Unter der Tuberositas verläuft von der Hinterfläche, Facies posterior, schraubig zur Vorderfläche, Facies anterior, absteigend der Sulcus n. radialis für den gleichnamigen Nerv. Die Seitenkanten des Humerus, Margo medialis und lateralis, laufen über die Crista supraepicondylaris medialis und lateralis in Knochenvorsprünge aus: Epicondylus medialis und lateralis. Dorsal auf dem Epicondylus medialis liegt in seiner Rinne dicht unter der Haut der N. ulnaris (Sulcus n. ulnaris). Wird er gegen den Knochen gepresst, können schmerzhafte Missempfindungen (Parästhesien) entstehen („Musikantenknochen“). Das distale Ende des Schaftes bildet den Condylus humeri, der lateral das halbkugelige Capitulum humeri, und medial eine Rolle, Trochlea humeri, aufweist. Oberhalb der Gelenkflächen sind Vertiefungen, in die die gleichnamigen Fortsätze der Unterarmknochen eintauchen. Ventral liegt über der Trochlea die Fossa coronoidea, über dem Capitulum humeri die Fossa radialis. Auf der Rückseite findet sich die tiefe Fossa olecrani.

Klinik

Das Längenwachstum des Humerus findet hauptsächlich in der proximalen Epiphyse statt (zu ⅔). Bei Sturz oder Zug kann es im Kindesalter zu einer Epiphysenlösung kommen. Eine bleibende Verkürzung des Arms kann die Folge sein. In der Adoleszenz wandert die Epiphysenfuge in den Bereich der Tubercula und ist dann wesentlich besser geschützt.

Band- und Gelenkverbindungen des Schultergürtels
Schlüsselbeingelenke
Das mediale Schlüsselbeingelenk, Art. sternoclavicularis, wird durch einen faserknorpeligen Discus articularis in zwei Kammern zerlegt (Abb. 3.15). Bänder: 1. Lig. sternoclaviculare anterius und 2. posterius (zum Sternum), 3. Lig. interclaviculare (zwischen den beiden Schlüsselbeinen), 4. Lig. costoclaviculare (zur 1. Rippe).
Das laterale Schlüsselbeingelenk, Art. acromioclavicularis, besitzt manchmal einen Discus. Bänder: 1. Lig. acromioclaviculare (verstärkt die Gelenkkapsel), 2. Lig. coracoclaviculare (zum Proc. coracoideus), untergliedert in das mediale Lig. conoideum und das laterale Lig. trapezoideum.
Beweglichkeit: Die meisten Bewegungen werden im medialen und lateralen Schlüsselbeingelenk gemeinsam ausgeführt. Beide Gelenke sind funktionell Kugelgelenke, die um drei aufeinander senkrecht stehende Achsen beweglich sind (Abb. 3.16). Neben Rotationsbewegungen um die Längsachse bis zu 45° sind eine Hebung um 40° und eine Senkung um 10° möglich. Die Bedeutung der Schlüsselbeingelenke liegt in einer Steigerung des Bewegungsumfangs.

Klinik

Bei einer kompletten Ruptur des Lig. coracoclaviculare und Lig. acromioclaviculare (nach Tossy: Grad 3) springt die Clavicula durch den Zug des M. trapezius hoch (Klaviertastenphänomen). Im Unterschied zu einer Zerrung (Tossy Grad 1) oder einer Teilruptur (Grad 2) muss hier eine operative Stabilisierung erfolgen.

Schultergelenk, Art. humeri
Die Schulterpfanne, Cavitas glenoidalis, wird durch die faserknorpelige Pfannenlippe, Labrum glenoidale, vergrößert. Die Gelenkkapsel, Capsula articularis, bildet unten eine Kapselfalte (Recessus axillaris). Die Sehnen der Muskeln der Rotatorenmanschette (1. M. supraspinatus, 2. M. infraspinatus, 3. M. subscapularis, 4. M. teres minor) strahlen in dorsosuperiore und ventrale Abschnitte der Kapsel ein. Der zwischen Supraspinatus- und Subskapularissehne gelegene (obere) Kapselabschnitt wird als Rotatorenintervall bezeichnet.

Merke

Zur Rotatorenmanschette des Schultergelenks zählen nur die Muskeln, deren Sehnen die Kapsel verstärken (1. M. supraspinatus, 2. M. infraspinatus, 3. M. subscapularis, 4. M. teres minor), nicht aber der M. deltoideus oder der M. teres major.

Bänder: 1. Lig. coracohumerale (strahlt nach hinten in die Kapsel ein), 2. Ligg. glenohumeralia (oberes, mittleres und unteres Segment) an der Innenwand der Kapsel (Abb. 3.17). Eine Besonderheit des Schultergelenks besteht in dem Einschluss der langen Bizepssehne in die Gelenkhöhle, die von innen das Rotatorenintervall der Kapsel schützt. Nebenkammern des Gelenks sind beim Erwachsenen zum einen eine Verbindung der 1. Bursa subcoracoidea (an der Wurzel des Korakoids) mit der 2. Bursa subtendinea m. subscapularis (unter der Ansatzsehne) (Abb. 3.18) und weiterhin eine Verbindung der 3. Bursa subacromialis (unter dem Schulterdach) mit der 4. Bursa subdeltoidea (unter dem Deltoideus). Außerdem gibt es die 5. Bursa subtendinea m. infraspinati (unter der Ansatzsehne) sowie eine 6. Bursa subcutanea acromialis (unter der Haut).

Klinik

Luxation: Die häufigste Ausrenkung im Schultergelenk geht nach vorn, wobei der Kopf unter das Korakoid (Luxatio subcoracoidea) gerät. Die Einrenkung nach Arlt erfolgt durch axialen Zug am rechtwinkelig gebeugten Unterarm, die Einrenkung nach Kocher durch Außenrotation des Humerus (Auswärtsbewegung des rechtwinklig gebeugten Unterarms) in Adduktionsstellung mit anschließender Anteversion. Dabei springt der Kopf in die Pfanne.

Wenn die Ligg. glenohumeralia und das Lig. coracohumerale zerreißen, kann sich daraus eine Neigung zur Luxation entwickeln (habituelle Luxation).

Überlastungen können zu Kalkablagerungen in der Bursa subacromialis mit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen führen.

Bedeutung der Gelenke für die Beweglichkeit des Oberarms
Das Schultergelenk ist das beweglichste Kugelgelenk des Körpers. Die Beweglichkeit des Gelenks, nach der Neutral-Null-Methode gemessen, erfolgt um die drei Hauptachsen des Kugelgelenks (Abb. 3.10, 3.19): Um eine transversale Achse erfolgt das Vor- und Rückheben (Anteversion, Retroversion), um eine sagittale Achse das Abspreizen (Abduktion) und Heranführen (Adduktion) und um eine longitudinale Achse die Innenrotation und Außenrotation (Tab. 3.1):
Der Bewegungsumfang des Arms im Schultergelenk wird durch Mitbewegungen des Schultergürtels wesentlich erweitert!
Die Hebung (aus Abduktion oder Anteversion) über 90° (Elevation) wird durch Mitwirkung des Schultergürtels und der Wirbelsäule erreicht, wobei die Mitbewegung der Scapula und die Wirbelsäulenstreckung bereits einsetzen, bevor der Arm die 90°-Stellung (Transversalebene) erreicht hat.

Merke

Das Schultergelenk besitzt von allen Gelenken des menschlichen Körpers den größten Bewegungsumfang und die geringste Bandhemmung. Es ist daher besonders anfällig für Luxationen.

Muskeln zur Bewegung der Schulter und des Oberarms
Eine ausführliche Darstellung der Muskeln siehe in BD Kap. 5.4.2.
Abkürzungen: U, Ursprung; A, Ansatz; I, Innervation; F, Funktion.
Spinoskapuläre und spinohumerale Muskeln (Abb. 3.20)
M. latissimus dorsi
U: Procc. spinosi der 6 unteren BW und aller LW, Facies dorsalis des Os sacrum, Labium externum der Crista iliaca, oberflächliches Blatt der Fascia thoracolumbalis, 9.–12. Rippe, Angulus inferior der Scapula
A: Crista tuberculi minoris
F: Retroversion aus Anteversionsstellung (Hiebbewegung), Innenrotation, schwache Adduktion, Exspiration („Hustenmuskel“)
I: N. thoracodorsalis
M. trapezius
U: Protuberantia occipitalis externa, Linea nuchae superior, Procc. spinosi der HW und BW
A: Pars descendens: laterales Drittel der Clavicula, Pars transversa: Acromion, Pars ascendens: Spina scapulae
F: Zieht Schulterblatt nach medial, die P. descendens hebt, P. ascendens senkt, Drehung des Schulterblatts, Dorsalflexion von HWS und Kopf, (geringe) Drehung des Kopfes zur Gegenseite
I: N. accessorius (Pars descendens), Plexus cervicalis (Pars transversa und ascendens)
M. rhomboideus minor und major
U: Procc. spinosi der beiden unteren HW (minor) und der 4 oberen BW (major)
A: Margo medialis des Schulterblatts
F: Hebt das Schulterblatt nach medial oben (Antagonist des Serratus anterior)
I: N. dorsalis scapulae
M. levator scapulae
U: Tubercula posteriora der 4 oberen Halswirbelquerfortsätze
A: Angulus superior des Schulterblatts
F: Hebt das Schulterblatt nach medial oben (wie Rhomboidei!)
I: N. dorsalis scapulae

Klinik

Bei Lähmung des M. trapezius steht der Margo medialis bei Abduktion von oben lateral nach unten medial, sodass die Cavitas glenoidalis nach unten weist. Die Elevation ist nicht möglich! Die Lähmung des M. latissimus dagegen ist funktionell weniger bedeutend.

Ventrale Rumpf-Arm- und Rumpf-Schultergürtel-Muskeln (Abb. 3.21)
M. pectoralis major
U: Pars clavicularis: mediale Hälfte der Clavicula. Pars sternocostalis: Manubrium und Corpus sterni, 2.–7. Rippenknorpel. Pars abdominalis: vorderes Blatt der Rektusscheide
A: Crista tuberculi majoris
F: Anteversion (wichtigster Muskel!), Adduktion (wichtigster Muskel!), „Schwimmermuskel“, Retroversion aus Anteversionsstellung (Hiebbewegung), Innenrotation, Inspiration (Rippenhebung) bei aufgestützten Armen (Atemhilfsmuskel)
I: N. pectoralis medialis und lateralis
M. pectoralis minor
U: 3.–5. Rippe, 1–2 cm von der Knorpel-Knochen-Grenze
A: Proc. coracoideus
F: Zieht das Schulterblatt nach vorn unten, Inspiration (Rippenhebung) bei aufgestützten Armen (Atemhilfsmuskel)
I: N. pectoralis medialis und N. pectoralis lateralis
M. subclavius
U: Vordere Fläche der 1. Rippe an der Knorpel-Knochen-Grenze
A: Untere Fläche der Extremitas acromialis der Clavicula
F: Stabilisiert das Sternoklavikulargelenk, schützt die Vasa subclavia
I: N. subclavius
M. serratus anterior
U: Seitlich mit Ursprungszacken von der 1.–9. Rippe (Pars superior: 1.–2. Rippe. Pars divergens: 2.–3. Rippe. Pars convergens: 4.–9. Rippe)
A: Pars superior: Angulus superior der Scapula; Pars divergens: Margo medialis; Pars convergens: Angulus inferior
F: Wichtigster Muskel bei der Elevation (sein unterer Teil dreht die Scapula), hält die Scapula am Thorax; Atemhilfsmuskel
I: N. thoracicus longus

Klinik

Bei Lähmung des M. serratus anterior steht der Margo medialis flügelartig ab: Scapula alata. Am deutlichsten tritt das in Erscheinung beim Vorheben der Arme in die Transversalebene. Die Elevation ist nicht möglich! Bei Lähmung des M. pectoralis major können die Arme in der Horizontalen nicht überkreuzt werden!

Merke

Der M. pectoralis major ist der wichtigste Muskel der Anteversion und Adduktion im Schultergelenk. Die Retroversion ist aus Anteversionstellung am kraftvollsten (Hiebbewegung). Sie wird durch den M. pectoralis major und M. latissimus dorsi bewirkt. Der M. serratus anterior ist der wichtigste Muskel bei der Elevation, weil er das Schulterblatt dreht.

Muskeln der Schulter (Abb. 3.21 und Abb. 3.28)
M. deltoideus
U: Pars clavicularis: laterales Drittel der Clavicula; Pars acromialis: Acromion; Pars spinalis: Spina scapulae
A: Tuberositas deltoidea
F: Pars clavicularis: Innenrotation, Adduktion, Abduktion bei über 60°-Stellung, Anteversion
Pars acromialis: Abduktion, der M. deltoideus ist der wichtigste Abduktor, benötigt bei > 70° Mithilfe des M. supraspinatus
Pars spinalis: Außenrotation, Adduktion, Abduktion bei über 60°-Stellung, Retroversion
I: N. axillaris
M. supraspinatus
U: Fossa und Fascia supraspinata
A: Obere Facette des Tuberculum majus, Gelenkkapsel
F: Abduktion (unterstützt M. deltoideus endständig), geringe Außenrotation nur in Abduktionsstellung
I: N. suprascapularis
M. infraspinatus
U: Fossa und Fascia infraspinata
A: Mittlere Facette des Tuberculum majus, Gelenkkapsel
F: Wichtigster Außenrotator!
I: N. suprascapularis
M. teres minor
U: Margo lateralis der Scapula
A: Untere Facette des Tuberculum majus, Gelenkkapsel
F: Außenrotation, Adduktion
I: N. axillaris
M. teres major
U: Angulus inferior der Scapula
A: Crista tuberculi minoris
F: Nur gegen Widerstand (sonst nicht aktiv): Innenrotation, Adduktion, Retroversion (wie Latissimus!)
I: N. thoracodorsalis oder N. subscapularis
M. subscapularis
U: Fossa subscapularis
A: Tuberculum minus, Gelenkkapsel
F: Wichtigster Innenrotator! Aktiver Schutz gegen vordere Luxation des Humerus
I: N. subscapularis

Merke

Der M. deltoideus ist der wichtigste Abduktor, der M. infraspinatus der wichtigste Außenrotator und der M. subscapularis der wichtigste Innenrotator im Schultergelenk.

Klinik

Bei Lähmung des M. deltoideus ist die Abduktion nahezu unmöglich! Eine geringfügige Abduktion durch den M. supraspinatus bleibt erhalten. Bei Lähmung des M. subscapularis ist es kaum möglich, die Hände auf den Rücken zu bringen.

Mediale und laterale Achsellücke
Teres major und minor verhalten sich wie die Schenkel eines V, dessen Spitze am Schulterblatt liegt und dessen freie Enden den Humerus zwischen sich fassen. Der Spalt wird durch den langen Kopf des Trizeps in die dreiseitige mediale und die vierseitige laterale Achsellücke zerteilt (Abb. 3.28). Die laterale Achsellücke ist ein Durchlass für die A. und V. circumflexa humeri posterior und den N. axillaris, die mediale Achsellücke für die A. und V. circumflexa scapulae. Darunter liegt der Trizepsschlitz als Durchlass für N. radialis und A., V. profunda brachii.
Bewegende Kräfte des Schulterblatts
Die Verschiebungen des Schulterblatts werden von vier Muskelschlingen bewirkt (Abb. 3.22):
  • kraniokaudale Muskelschlinge: Levator scapulae – unterer Trapeziusanteil (Pars ascendens)

  • transversale Muskelschlinge: mittlerer Trapeziusteil (Pars transversa) – Pars divergens, Pars superior des Serratus anterior

  • obere schräge Schlinge: oberer Trapeziusanteil (Pars descendens) – Pectoralis minor

  • untere schräge Schlinge: Rhomboidei – unterer Serratus anterior (Pars convergens).

Diese Muskeln verschieben die Scapula nach allen Richtungen, die beiden Anteile einer Schlinge wirken als Antagonisten. Für das Heben des Arms über die Horizontale (Elevation) ist eine Drehung des Schulterblatts erforderlich, besonders durch die untere schräge Schlinge. Der Angulus lateralis wird dabei durch den oberen Trapezius gehoben und der Angulus superior durch den Levator scapulae und Rhomboideus minor sowie den mittleren Trapezius festgehalten. Bei einer Lähmung des Serratus anterior kann der Arm nicht mehr über die Horizontale gehoben werden. Eine gleichzeitige Kontraktion beider Anteile einer Schlinge presst das Schulterblatt an den Thorax. Besonders wichtig ist hierbei die transversale Schlinge.
Fixierung der Scapula: Die obere Schlinge verhindert das Absinken der Schulter beim Tragen von Lasten, die unteren Muskelteile der Schlingsysteme sowie der Pectoralis major und Latissimus dorsi verhindern das Hochstauchen des Schulterblatts beim Aufstützen des Arms.
Bewegende Kräfte des Schultergelenks
Das Schultergelenk wird im Wesentlichen durch vier Muskeln der Rotatorenmanschette geführt, deren Endsehnen der Kapsel eng anliegen bzw. mit ihr verwachsen sind: M. subscapularis (vorn), M. supraspinatus (oben), M. infraspinatus und M. teres minor (hinten oben). Der M. deltoideus bildet eine zweite äußere Muskelmanschette.
Zur Beteiligung der Muskeln an Bewegungen im Schultergelenk Tab. 3.2.

Klinik

Die Sehne des M. supraspinatus ist den stärksten physiologischen Beanspruchungen ausgesetzt, da sie bei Abduktion unter dem Schulterdach (Acromion, Lig. acromioclaviculare) hindurchgleiten muss. Dabei kann es durch Einklemmung (engl.: impingement) zu bewegungsabhängigen Schmerzen oder Riss der Sehne kommen (Supraspinatussehnen-Syndrom). Die Patienten vermeiden deshalb jede Abduktionsbewegung. Kapselschrumpfung mit erheblicher Bewegungseinschränkung sind die Folge. Therapie: peritendinöse Injektion von entzündungshemmenden Mitteln, Dekompression des Lig. coracoacromiale, evtl. auch Teilresektion des Akromions.

Arm

Oberarm, Brachium, und Unterarm, Antebrachium, sind im Ellenbogengelenk miteinander gelenkig verbunden, Unterarm und Hand dagegen im proximalen Handgelenk. Im Ellenbogengelenk artikuliert der Humerus mit den beiden Unteramkochen Elle, Ulna und Speiche, Radius. Gelenkige Verbindungen zwischen Radius und Ulna in den Radioulnargelenken ermöglichen Wendebewegungen (Supination, Pronation) des Unterarms.
Oberarm- und Unterarmknochen liegen bei gestrecktem Ellenbogengelenk nicht in einer geraden Linie; der lateralwärts offene „Armaußenwinkel“ beträgt beim Mann durchschnittlich 170°, bei der Frau 168°. Bei Werten unter 165° spricht man vom Cubitus valgus.
Knochen des Unterarms
Speiche, Radius
Der Radius (Abb. 3.23, Abb. 3.24) trägt proximal einen Kopf, Caput radii, der zur Gelenkverbindung mit dem Capitulum humeri die Fovea articularis und zur Anlagerung an die Ulna die Circumferentia articularis aufweist. Distal des Collum radii liegt die kräftige Tuberositas radii (Ansatzstelle der Bizepssehne). Am Schaft unterscheidet man: Margo interosseus (zur Ulna), anterior und posterior sowie Facies anterior, posterior und lateralis. Das distale Radiusende trägt die Gelenkfläche des Radiokarpalgelenks, Facies articularis carpalis (für das Os scaphoideum und Os lunatum). Die Incisura ulnaris radii bildet die Gelenkfläche zur Ulna. Lateral befindet sich der Griffelfortsatz (Proc. styloideus), dorsal das Tuberculum dorsale.

Klinik

Sturz auf die Hand kann eine distale Radiusfraktur verursachen, die mit einer Schädigung des R. superficialis des N. radialis einhergehen kann.

Elle, Ulna
Das proximale Ende besitzt die Incisura trochlearis für die Rolle des Humerus (Abb. 3.23, Abb. 3.24). Der hintere Fortsatz ist das Olecranon, der vordere der Proc. coronoideus. Lateral liegt die Incisura radialis für den Radiuskopf. Distal vom Proc. coronoideus findet sich die Tuberositas ulnae zur Insertion des M. brachialis. Am Schaft unterscheidet man: Margo interosseus (zum Radius), anterior und posterior sowie Facies anterior, posterior und medialis. Distal verschmälert sich der Schaft zum Caput ulnae, dessen laterale (radiale) Gelenkfläche (Circumferentia articularis) mit dem Radius artikuliert. Medial (ulnar) liegt der Proc. styloideus ulnae.
Die Membrana interossea antebrachii verbindet die Margines interosseae beider Knochen. Proximal wird sie von einem Faserzug, Chorda obliqua, verstärkt, der die entgegengesetzte Faserrichtung besitzt.
Ellenbogengelenk, Art. cubiti (Abb. 3.25)
Das Gelenk umschließt mit seiner Kapsel die gelenkigen Verbindungen dreier Knochen. Die Art. humeroulnaris ist ein Scharniergelenk mit Knochenführung. Hier artikulieren die Trochlea humeri mit der Incisura trochlearis ulnae. Die Art. humeroradialis ist ein Kugelgelenk, in dem aber durch die Bänderfesselung des Radius an die Ulna (Lig. anulare radii) keine Seitenbewegungen möglich sind. Das Capitulum humeri artikuliert mit der Fovea articularis (radii). In der Art. radioulnaris proximalis (Radgelenk) gleitet die überknorpelte Circumferentia articularis radii wie ein Rad in der Incisura radialis ulnae. Durch das Lig. anulare radii, das mit der Gelenkkapsel verbunden ist, wird die kleine überknorpelte Pfanne zu einem Ring ergänzt.

Merke

Durch Knochenführung und Kollateralbänder sind im Ellenbogengelenk keine Ab- und Adduktion möglich.

Klinik

Bei plötzlichem starkem Zug am Unterarm kann der Radiuskopf aus der ligamentären Schlinge herausgleiten (perianuläre Luxation).

Die Gelenkkapsel umgreift die überknorpelten Gelenkenden der drei Knochen, dazu die Fossae coronoidea und radialis. Die Epikondylen des Humerus sowie die Muskelansätze an Radius und Ulna bleiben außerhalb des Gelenks. Bursen: 1. Bursa bicipitoradialis (unter Bizepsansatz), 2. Bursa subtendinea m. tricipitis brachii (auf Olecranon), 3. Bursa subcutanea olecrani (unter der Haut).
Bänder: 1. Das Lig. collaterale ulnare geht vom Epicondylus medialis humeri aus mit einem vorderen Strang (Pars anterior) zum Proc. coronoideus und einen hinteren Teil (Pars posterior) zum Olecranon. Die beiden Teile sind durch Querzüge (Pars obliqua) verbunden. 2. Das Lig. collaterale radiale kommt vom Epicondylus lateralis und strahlt in das 3. Lig. anulare radii. Dadurch erhält der Radius Rotationsfreiheit. Das Lig. anulare ist vorn und hinten an der Ulna befestigt und umschlingt den Radiuskopf. Darunter ist die Kapsel zum Recessus sacciformis proximalis ausgebuchtet.
Bewegungsumfang: Die Achse des Scharniers geht durch die Mitte des Oberarmköpfchens und bleibt unterhalb der Epikondylen. Die Streckstellung des Unterarms entspricht der Neutral-Null-Stellung. Eine Überstreckung um etwa 10° kommt bei Frauen häufiger als bei Männern und bei Kindern vor. Die äußerste Beugung liegt bei 150° (Abb. 3.26).

Klinik

Das Olecranon und die beiden Epikondylen liegen in Streckstellung in einer geraden Linie, in Beugestellung bilden sie ein gleichschenkliges Dreieck (Hueter-Dreieck). Abweichungen von dieser Regel zeigen pathologische Verschiebungen der Knochenenden an.

Art. radioulnaris distalis
In der Art. radioulnaris distalis artikuliert die Incisura ulnaris radii mit der Circumferentia articularis der Ulna. Zwischen Ulna und Handwurzel liegt ein dreieckiger Discus articularis, der lateral am Radius und medial am Proc. styloideus ulnae befestigt ist (Abb. 3.32). Die Kapsel setzt an den Gelenkrändern und am Diskus an und ist wie im proximalen Radioulnargelenk ausgedehnt (Recessus sacciformis distalis). In beiden Radioulnargelenken, die Radgelenke darstellen, finden durch Rotation des Radius die Pro- und Supination um jeweils 90° statt (Abb. 3.26). Die gemeinsame Achse der Gelenke läuft vom Caput radii zum Caput ulnae.
Muskeln des Oberarms
Die ventrale Beugergruppe (Abb. 3.27) ist von den dorsalen Streckern (Abb. 3.28) durch die Septa intermuscularia brachii mediale und laterale getrennt.
Eine ausführliche Darstellung der Muskeln s. BD Kap. 5.4.3.
M. biceps brachii
U: Caput longum: Tuberculum supraglenoidale oberhalb der Cavitas glenoidalis, Caput breve: Proc. coracoideus
A: Tuberositas radii; mit der Aponeurosis m. bicipitis brachii („Lacertus fibrosus“) an der Fascia antebrachii
F: Schulter: Abduktion (Caput longum), Adduktion (Caput breve), Anteversion, Innenrotation; Ellenbogen: wichtigster Beuger, bei gebeugtem Arm wichtigster Supinator
I: N. musculocutaneus
M. coracobrachialis
U: Proc. coracoideus
A: Medialseite Humeruschaft
F: Anteversion, Adduktion, Innenrotation, Fixierung des Humeruskopfes in der Pfanne (wie Caput breve des Bizeps!)
I: N. musculocutaneus
M. brachialis
U: Vorderfläche Humerus
A: Tuberositas ulnae, Gelenkkapsel
F: Beugt im Ellenbogengelenk, spannt die Gelenkkapsel
I: N. musculocutaneus (lateraler Abschnitt meist N. radialis)
M. triceps brachii
U: Caput longum: Tuberculum infraglenoidale. Caput laterale: dorsal am Humerus, prox. und lat. des Sulcus n. radialis. Caput mediale: dorsal am Humerus, distal und medial vom Sulcus n. radialis
A: Olecranon
F: Schulter: Adduktion, Retroversion (Caput longum); Ellenbogen: wichtigster Strecker!
I: N. radialis
M. anconeus
U: Epicondylus lateralis humeri
A: Olecranon, Facies posterior der Ulna
F: Streckung
I: N. radialis
Der M. biceps brachii ist der wichtigste Beuger im Ellenbogengelenk sowie bei gebeugtem Arm der wichtigste Supinator. Dagegen ist der M. supinator (s.u.) der wichtigste Supinator bei gestrecktem Ellenbogen. Der M. triceps brachii ist der wichtigste Strecker.
Das Beuger-Strecker-Kräfteverhältnis im Ellenbogengelenk liegt bei 1,6 : 1.

Merke

Der M. biceps brachii und der M. brachialis sind die wichtigsten Beuger im Ellenbogengelenk, der M. triceps brachii ist der wichtigste Strecker. Der M. biceps brachii (Bizepsreflex) ist der Kennmuskel für die Funktion des Rückenmarksegments C6, der M. triceps brachii (Trizepsreflex) ist der Kennmuskel für C7.

Da an der Beugung im Ellenbogen auch Unterarmmuskeln beteiligt sind (in absteigender Reihe die Mm. brachioradialis, pronator teres, extensor carpi radialis longus), die vom N. radialis und N. medianus innerviert werden, bleibt bei Läsion des N. musculocutaneus noch eine geringe Beugefunktion erhalten!

Klinik

Die Streckerlähmungen machen ein Aufstützen und Abstützen mit dem Arm unmöglich. Sie sind aber weniger gravierend als Lähmungen der Beuger, weil die meisten Handarbeiten eine Beugung des Unterarms erfordern.

Pronation und Supination
Im Ellenbogengelenk finden neben Scharnierbewegungen auch die Pronation und Supination um die Diagonalachse des Unterarms statt. Unter Pronation versteht man die Drehbewegung des Unterarms (Radius), bei der der Handrücken nach vorne (oben) und der Daumen nach medial gewendet wird. Bei der Supination wird die Daumenseite nach außen und die Hohlhand nach vorne (oben) gewendet, die Unterarmknochen stehen parallel. In der Neutral-Null-Stellung (Semipronationsstellung) ist die Membrana interossea straff gespannt.

Merke

Bei der Supination wird die Handfläche nach vorne gedreht, der Daumen zeigt nach außen, Ulna und Radius stehen dann parallel. Bei der Pronation befindet sich der Handrücken vorne, der Daumen zeigt nach innen und die Unterarmknochen überkreuzen sich.

Klinik

Bei Brüchen beider Unterarmknochen schient man in Semipronationsstellung, weil in allen anderen Stellungen die Unterarmknochen einander näher kommen und durch überschießende Knochenbildung im Bruchspalt (Kallusbildung) miteinander verwachsen könnten.

Der Spielraum für die reinen Umwendbewegungen der Hand beträgt 160–180° (Abb. 3.26). Die Prüfung von Pro- und Supination muss bei angelegtem Oberarm und gebeugtem Ellenbogengelenk erfolgen, um Mitbewegungen im Schultergelenk auszuschalten! Durch kombinierte Umwendbewegungen unter Beteiligung des Schultergürtels kann die Hand um 360° gedreht werden. Pronatoren und Supinatoren sind Muskeln, die die Gelenkachse kreuzen! Alle wichtigen Pronatoren und Supinatoren haben ihren Ansatz am Radius, den sie dadurch drehen können (Abb. 3.29)!
Supinatoren
M. supinator
U: Crista m. supinatoris (ulnae), Epicondylus lateralis (humeri), Lig. collaterale radiale, Lig. anulare radii
A: An der Vorder- und Seitenfläche des Radius (proximales Drittel)
F: Supination, wichtigster Supinator bei gestrecktem Arm
I: N. radialis (R. profundus, der ihn durchbohrt)
M. brachioradialis
U: Crista supracondylaris und Margo lateralis des Humerus, Septum intermusculare brachii laterale
A: Proximal des Proc. styloideus radii
F: Beugung im Ellenbogengelenk, aus jeweils entgegengesetzter Stellung Pro- oder Supination
I: N. radialis

Klinik

An seinem sehnig umfassten Eintritt in den M. supinator (Frohse-Fränkel-Arkade) kann der R. profundus des N. radialis durch Hypertrophie des Muskels komprimiert werden („Supinatorsyndrom“).

Therapie: Durchtrennung des epikondylären Ursprungs des M. supinator zur Dekompression des R. profundus des N. radialis.

Starke Supinatoren sind der Bizeps und der Supinator. Während der Bizeps bei rechtwinklig gebeugtem Unterarm der stärkste Supinator ist, hat der Supinator in allen Stellungen ein fast gleich großes Drehmoment. Die Ansatzsehne des Bizeps wird bei der Pronationsbewegung um den Schaft des Radius herumgewickelt und kann bei Kontraktion daher eine kraftvolle Supination bewirken (Abb. 3.30). Die Supinatoren sind dadurch bei gebeugtem Unterarm wesentlich stärker als die Pronatoren. In Anpassung an diese Situation sind Bohrwerkzeuge und Schrauben, die für den Gebrauch der rechten Hand bestimmt sind, rechts gewunden im Sinne der Supinationsbewegung! Weitere Muskeln mit supinatorischer Bewegungskomponente sind die radialen Extensoren der Hand (s.u.).

Merke

Alle wichtigen Pronatoren und Supinatoren haben ihren Ansatz am Radius! Der M. biceps brachii ist bei gebeugtem Unterarm der wichtigste Supinator. Dagegen kann der M. supinator unabhängig von der Gelenkstellung, also auch bei gestrecktem Ellenbogen, supinieren.

Pronatoren
M. pronator teres
U: Caput humerale: Epicondylus medialis (humeri). Caput ulnare: Proc. coronoideus der Ulna
A: Laterale Fläche des mittleren Radius
F: Beugung, Pronation
I: N. medianus
M. pronator quadratus
U: Distal an der Vorderfläche der Ulna, Membrana interossea
A: Distal an der Vorderseite des Radius, Kapsel des Radioulnargelenks
F: Pronation
I: N. interosseus antebrachii anterior des N. medianus
Bei gestrecktem Ellenbogengelenk ist die pronatorische Kraft größer als die supinatorische, da auch die Innenrotatoren des Oberarms für die Innendrehung des gesamten Arms zur Hilfe genommen wird (z.B. M. pectoralis major). Bei gebeugtem Unterarm bekommen die Supinatoren das Übergewicht, weil der Bizeps in dieser Stellung maximale supinatorische Kraft entfaltet.

Hand

Die Abschnitte der Hand sind Handwurzel, Carpus, Mittelhand, Metacarpus, und Fingerknochen, Ossa digitorum. Die Handinnenfläche, der Handteller, ist die Palma manus, der Handrücken das Dorsum manus. Die Gelenke sind:
  • 1.

    das proximale und distale Handgelenk und Nebengelenke der Handwurzel mit großem Bewegungsumfang

  • 2.

    die straffen Karpometakarpalgelenke (Amphiarthrosen) der Fingerstrahlen II–IV

  • 3.

    das sehr bewegliche Daumensattelgelenk (Karpometakarpalgelenk I)

  • 4.

    die Fingergrundgelenke (Metakarpophalangealgelenke) als Kugelgelenke mit hauptsächlicher Scharniergelenkfunktion

  • 5.

    Fingergelenke (Interphalangealgelenke) mit Scharniergelenkfunktion

Handwurzel, Carpus
Der Carpus besteht aus einer proximalen und einer distalen Reihe von kleinen Handwurzelknochen. Sie heißen in der proximalen Reihe, an der Radialseite beginnend: Os scaphoideum (Kahnbein), Os lunatum (Mondbein), Os triquetrum (Dreiecksbein). Dem Letzteren liegt als Sesambein das Os pisiforme (Erbsenbein) an. In der distalen Reihe befinden sich, radial beginnend: Os trapezium (großes Vielecksbein), Os trapezoideum (kleines Vielecksbein), Os capitatum (Kopfbein) und Os hamatum (Hakenbein) (Abb. 3.31, Abb. 3.32).
Das palmare Tuberculum des Skaphoids und das des Trapeziums bilden die radiale „Eminentia carpi radialis“. Das Os pisiforme und der Hamulus ossis hamati liegen an der Ulnarseite die „Eminentia carpi ulnaris“. Diese ergänzen die konkave Palmarfläche des Carpus zum Sulcus carpi. Der Sulcus wird durch das Retinaculum (musculorum) flexorum zum Karpaltunnel, Canalis carpi, ergänzt. Dieser dient den Beugesehnen und dem N. medianus (Abb. 3.38, Abb. 3.43) als Durchlass.

Klinik

Eine Kompressionsschädigung des N. medianus im Karpaltunnel kann zu ausstrahlenden Schmerzen und Taubheit in der radialen Handinnenfläche und den Fingern führen und schließlich durch Ausfall des Nervs eine Atrophie der Daumenballenmuskulatur verursachen (Karpaltunnelsyndrom). Dekompression wird durch operative Spaltung des Retinaculum flexorum erreicht.

Frakturen betreffen häufig das Kahnbein. Diagnostischer Hinweis: Ein Druckschmerz am radialen Rand des Carpus (in der Tabatière, s.u.). Oft wird die Blutversorgung abgeschnitten mit nachfolgender Nekrose.

Mittelhand, Metacarpus
Die fünf langen Knochen lassen je Basis, Corpus und Caput unterscheiden. Das Os metacarpi III besitzt dorsal einen Proc. styloideus. Die Köpfe der Mittelhandknochen II–V sind durch das Lig. metacarpale transversum profundum verbunden.
Fingerknochen, Ossa digitorum
Mit Ausnahme des Daumens, Pollex (Digitus primus), besitzt jeder Finger drei Knochen: Phalanx proximalis (Grundphalanx), Phalanx media (Mittelphalanx) und Phalanx distalis (Endphalanx). Dem Daumen fehlt die Mittelphalanx (Abb. 3.31). Jedes Glied hat jeweils Basis, Corpus und Caput. Die Endglieder sind palmar rau, Tuberositas phalangis distalis. Dort strahlen Bindegewebsbündel vom Tastballen ein.
Handgelenke
Es gibt ein proximales Handgelenk, Art. radiocarpalis, und ein distales Handgelenk, Art. mediocarpalis. Dazu treten kleine Nebengelenke, die eine gegenseitige Verschieblichkeit der Handwurzelknochen ermöglichen (Abb. 3.32).
Proximales Handgelenk, Art. radiocarpalis
Die proximale Reihe der Handwurzelknochen bildet den Gelenkkopf des Ellipsoidgelenks (Abb. 3.32). Die Gelenkpfanne wird vom Radiusende und vom ulnarwärts anschließenden Discus articularis gebildet. Der Radius artikuliert mit Scaphoideum und Lunatum, der Diskus mit dem Triquetrum. Die Gelenkkapsel entspringt am Gelenkrand.

Klinik

Von der Gelenkkapsel aus können sich dorsal bei Überanstrengungen Aussackungen bilden, die prall mit Synovialflüssigkeit gefüllt sein können und dann als Überbeine („Ganglien“ der Kliniker) bezeichnet werden.

Distales Handgelenk, Art. mediocarpalis
Der Gelenkspalt ist wellenförmig, da jede der beiden Reihen einen Gelenkkopf und eine Pfanne bildet (Abb. 3.32). Auf diese Weise sind beide Reihen gleichsam ineinander verzahnt, es verhält sich passiv wie ein Kugelgelenk, aktiv wie ein Eigelenk (2 Achsen). Durch straffe Bandverbindungen (Ligg. intercarpalia dorsalia, palmaria und interossea) hat die zweite Reihe der Handwurzelknochen einen festeren Zusammenhalt als die erste Reihe.

Merke

Die Handgelenke liegen weiter proximal der Palma im Bereich der drei Hautfurchen des distalen Uterarms: Die proximale Furche projiziert auf die distale Epiphysenfuge der Unterarmknochen, die mittlere (Restricta) auf das proximale und die distale (Rascetta) auf das distale Handgelenk.

Erbsenbeingelenk, Art. ossis pisiformis
Die von Pisiforme und Triquetrum gebildeten Gelenkflächen sind von einem weiten Kapselsack umgeben. Als Sesambein ist das Pisiforme eingelassen in die Sehne des M. flexor carpi ulnaris, die sich in zwei Bänder fortsetzt: das Lig. pisohamatum zum Hamulus ossis hamati und das Lig. pisometacarpale zu den Basen der Ossa metacarpi IV und V.
Handwurzel-Mittelhandgelenke, Art. carpometacarpales und intermetacarpales
Die Karpometakarpalgelenke II–V kommunizieren über die Intermetakarpalgelenke miteinander. Durch kräftige Bandzüge (Ligg. metacarpalia und Ligg. carpometacarpalia) sind diese beiden Gelenke so straff (Amphiarthrosen), dass hier fast keine Beweglichkeit besteht.
Beweglichkeit und Bänder des distalen und proximalen Handgelenks
Dorsalextension und Palmarflexion betragen je 60°. Passiv beträgt die maximale Dorsalextension 100° und die Palmarflexion 80°. Ulnar- und Radialabduktion betragen jeweils etwa 30° (Abb. 3.34, Abb. 3.35). Die Abduktionsbewegungen erfolgen zu ¾ ihres Umfangs im proximalen Handgelenk. Die Dorsalextension findet zu etwa ⅔ im distalen Handgelenk statt (dorsal-distal), wohingegen die Palmarflexion zu ⅔ im proximalen Handgelenk (proximal-palmar) erfolgt. Das proximale und das distale Handgelenk besitzen eine gemeinsame dorsopalmare Abduktionsachse, die durch die Mitte des Kapitatums verläuft. Flexions- und Extensionsbewegungen finden um zwei transversale Achsen statt, wobei eine proximale Achse durch die proximale Handwurzelreihe und eine distale Achse durch die distale Reihe verläuft.

Merke

Die Dorsalextension findet überwiegend im distalen (dorsal-distal), die Palmarflexion dagegen im proximalen Handgelenk statt (proximal-palmar).

Bänder (Abb. 3.33):
  • Ligg. radiocarpalia dorsale und palmare ziehen vom distalen Radius zur ulnaren Hälfte der Handwurzel, hemmen die Ulnarabduktion.

  • Lig. collaterale carpi ulnare: dorsale und palmare Züge, hemmen die Radialabduktion.

  • Lig. collaterale carpi radiale, zum Skaphoid, hemmt die Ulnarabduktion.

  • Lig. intercarpale palmare, dorsale und interosseum, verbindet die distalen und proximalen Handwurzelknochen untereinander, hemmt die Palmarflexion im distalen Handgelenk.

  • Lig. carpi radiatum: Bänder, die sternförmig auf das Kapitatum zustrahlen.

Klinik

V-Bänder. In der Handchirurgie werden schräg verlaufende Lig. radiocarpalia und Teile der Interkarpalbänder zusammen als V-Bänder bezeichnet (Abb. 3.33).

Daumensattelgelenk, Art. carpometacarpalis I
Das Daumensattelgelenk besitzt im Gegensatz zu den anderen Karpometakarpalgelenken eine hohe Beweglichkeit. Schlüsselband des Gelenks ist das Lig. trapeziometacarpale. Der Daumen kann um etwa 30° nach dorsal (Extension) und um etwa 40° nach vorn gebracht werden (Flexion). Um die senkrecht zu der Flexionsachse verlaufende Abduktionsachse kann der Daumen adduziert und abduziert werden. In Ruhestellung steht der Daumen um etwa 30–40° abduziert. Aus dieser Stellung kann er noch um etwa 10° abduziert und um 30–40° adduziert werden (Anpressen des Daumens an den Zeigefinger). Beim Daumenkreisen (Zirkumduktion) findet eine Kombination von Adduktion, Abduktion, Flexion und Extension statt. Als Opposition wird eine Kombinationsbewegung aus Adduktion, Flexion und Innenrotation des Daumens verstanden.

Klinik

Der relativ lockere Bandapparat des Gelenks erleichtert Ausrenkungen (Luxationen) des Sattelgelenks (typische Skistockverletzung!). Bei der Luxationsfraktur (Bennett-Fraktur) platzt der vordere Vorsprung des Metakarpale I ab.

Fingergelenke
Die Fingergrundgelenke, Artt. metacarpophalangeales, sind morphologisch Kugelgelenke. Aktive Bewegungen sind Beugung (90°), Streckung (30°) sowie radiale und ulnare Abduktion (Abb. 3.36). Eine willkürliche Rotation ist nicht möglich, jedoch treten passive Drehbewegungen in Kombination mit den Hauptbewegungen auf.
Bänder: 1. Ligg. collateralia, dorsal von den Metakarpalköpfen nach distal palmarwärts zur Grundphalanx. 2. Lig. palmare (palmare Platte), auf der Palmarseite der Kapsel eingewoben und mit den Kollateralbändern verwachsen. 3. Lig. metacarpale transversum profundum, verbindet die palmaren Platten und dadurch die Köpfe der Ossa metacarpi II–V. Es verhindert ihre Spreizung.
Das Grundgelenk des Daumens, Art. metacarpophalangealis (pollicis), ist ein reines Scharnier. Es besitzt sehr starke Kollateralbänder. Zwei kleine Sesambeine sind palmar in die Kapsel eingelassen.
Die Mittel- und Endgelenke der Finger, Artt. interphalangeales manus, sind (aufgrund einer Rinne auf den Köpfen und Leiste auf den Basen) reine Scharniergelenke mit 1. Ligg. collateralia und 2. Ligg. palmaria (palmare Platten). Im Mittelgelenk beträgt der Beugungsumfang etwa 100°, im Endgelenk etwa 90° (Abb. 3.36).
Palmaraponeurose, Aponeurosis palmaris
Die Palmarfläche der Mittelhand ist durch eine derbe Kollagenfaserplatte (Aponeurosis palmaris) verspannt, in die der M. palmaris longus einstrahlt (Abb. 3.37). Sie ist proximal am Retinaculum flexorum und distal am Lig. metacarpale transversum profundum und an den Sehnenscheiden der Fingerbeuger befestigt. Sie besteht aus Längszügen (Fasciculi longitudinales) und Querzügen (Fasciculi transversi) und besitzt durch das Lig. metacarpale transversum superficiale eine Querverstrebung proximal der Fingergrundgelenke.

Klinik

Die derbe Verspannung verhindert entzündliche Schwellungen in der Hohlhand, die zum Handrücken ausweichen. Daher muss auch bei dorsalen Schwellungen auf mögliche palmare Verletzungen geachtet werden!

Die Dupuytren-Kontraktur ist eine lokale Verhärtung und Schrumpfung der Palmaraponeurose mit nachfolgender Beugung einzelner (besonders des 4. und 5.) Fingers. Die Krankheit tritt hauptsächlich bei Männern ab dem 4. Lebensjahrzehnt auf, gelegentlich gepaart mit Verhärtungen in der Plantaraponeurose (Morbus Ledderhose) und der Penisfaszie (Induratio penis plastica).

Lange Finger- und Handmuskeln am Unterarm

Der Epicondylus medialis ist Ursprungszentrum für die ventrale Muskelgruppe, die Beuger, während die dorsale Gruppe, die Strecker, den Epicondylus lateralis besetzt.

Merke

Die Beuger von Hand und Fingern werden überwiegend vom N. medianus und zusätzlich vom N. ulnaris (M. flexor carpi ulnaris, M. flexor digitorum profundus, Mm. interossei) innerviert, alle Strecker dagegen vom N. radialis.

Ventrale Muskelgruppe (Flexoren der Hand und Finger)
Diese Muskeln liegen in einer oberflächlichen Schicht und einer tiefen Schicht. Zwischen beiden verläuft im tiefen Blatt der Unterarmfaszie der N. medianus. Alle oberflächlichen Muskeln entspringen dem Epicondylus medialis humeri, die tiefen von der Ulna, der Membrana interossea und dem Radius.
Oberflächliche Schicht (Abb. 3.37)
M. flexor carpi radialis
U: Epicondylus medialis (humeri), Unterarmfaszie
A: Palmar am Os metacarpi II
F: Radialabduktion, Beugung im Handgelenk (gering im Ellenbogen), Pronation
I: N. medianus
M. palmaris longus
U: Epicondylus medialis (humeri)
A: Palmaraponeurose
F: Beugt im Handgelenk, spannt die Palmaraponeurose (kann fehlen)
I: N. medianus
M. flexor carpi ulnaris
U: Caput humerale: Epicondylus medialis; Caput ulnare: Olecranon und proximale Ulna
A: Os pisiforme, über das Lig. pisohamatum am Hamulus ossis hamati und über das Lig. pisometacarpale am Os metacarpi V
F: Ulnarabduktion, Beugung im Handgelenk
I: N. ulnaris
M. flexor digitorum superficialis
U: Caput humeroulnare: Epicondylus medialis (humeri) und Proc. coronoideus (ulnae); Caput radiale: Radius
A: Palmar an den Mittelphalangen des 2.–5. Fingers
F: Beugung: im Handgelenk, in den Fingermittelgelenken (wichtigster Muskel!), gering in Grundgelenken und im Ellenbogen
I: N. medianus
Ein kräftiger Faustschluss ist nur in Dorsalextension möglich, da hier die Fingerbeuger vorgedehnt werden, während sie in Beugestellung aktiv insuffizient sind!
Tiefe Schicht (Abb. 3.38)
M. flexor digitorum profundus
U: Vorderfläche der Ulna und Membrana interossea antebrachii
A: Palmar an den Endphalangen des 2.–5. Fingers
F: Beugung aller Handgelenke und Fingergelenke, besonders der Endgelenke (wichtigster Muskel!)
I: Muskelbauch für Phalangen II und III: N. interosseus antebrachii anterior des N. medianus; für Phalangen IV und V: N. ulnaris
M. flexor pollicis longus
U: Vorderfläche des Radius, Membrana interossea antebrachii, in 40% am Epicondylus medialis humeri oder Proc. coronoideus ulnae
A: Palmar an der Endphalanx des Daumens
F: Beugung in den Hand- und Daumengelenken, besonders des Endgelenks (einziger Muskel!)
I: N. interosseus antebrachii anterior aus dem N. medianus
Sehnenscheiden der Fingerbeuger
Im Canalis carpi werden die Sehnen der Fingerbeuger von Vaginae synoviales digitorum manus umschlossen. Die radiale Scheide umgibt die Sehne des langen Daumenbeugers, die ulnare umgreift die übrigen Sehnen. Nur an Daumen und Kleinfinger reichen sie bis zum Endglied (Abb. 3.39). Außen liegen die Vaginae fibrosae digitorum manus mit geschlossenen Abschnitten im Bereich der Diaphysen (Pars anularis) und kreuzförmigen Abschnitten im Bereich der Gelenke (Pars cruciformis).

Klinik

Dieses Verhalten der Sehnenscheiden ist von klinischer Bedeutung, da bakterielle Infektionen in diesen Röhren schnell fortgeleitet werden können (Phlegmone). Vom Daumen kann sich die Entzündung auf die karpalen Sehnenscheiden und von dort zum Kleinfinger ausbreiten oder umgekehrt (V-Phlegmone). Dies kann eine Versteifung der ganzen Hand zur Folge haben.

Dorsale Muskelgruppe (Extensoren der Hand und Finger)
Die Extensoren der Hand und der Finger können in eine oberflächliche und eine tiefe Gruppe unterteilt werden. Alle Extensoren werden vom N. radialis innerviert!
Oberflächliche (radiale und ulnare) Schicht (Abb. 3.40)
M. extensor carpi radialis longus
U: Crista supraepicondylaris bis Epicondylus lateralis humeri
A: Dorsal am Os metacarpi II
F: Streckung in den Handgelenken, Radialabduktion, Beugung im Ellenbogen, Pronation aus Supinationsstellung
I: N. radialis
M. extensor carpi radialis brevis
U: Epicondylus lateralis (humeri)
A: Dorsal am Os metacarpi III
F: Streckung in den Handgelenken, Radialabduktion, Beugung im Ellenbogen, Pronation aus Supinationsstellung
I: N. radialis oder R. profundus des N. radialis vor Durchtritt durch den Supinator
M. extensor digitorum
U: Epicondylus lateralis (humeri) und Fascia antebrachii
A: Dorsalaponeurose des 2.–5. Fingers
F: Streckung in den Grund- und Mittelgelenken (wichtigster Muskel!) und den Handgelenken
I: R. profundus des N. radialis
M. extensor digiti minimi
U: Epicondylus lateralis (humeri) und Fascia antebrachii
A: Dorsalaponeurose des 5. Fingers
F: Streckung in den Grund- und Mittelgelenken des 5. Fingers (wichtigster Muskel!) und den Handgelenken
I: R. profundus des N. radialis
M. extensor carpi ulnaris
U: Caput humerale: Epicondylus lateralis (humeri); Caput ulnare: Olecranon sowie Rückseite der Ulna
A: Dorsal am Os metacarpi V
F: Ulnarabduktion, Streckung im Handgelenk
I: R. profundus des N. radialis

Klinik

Tennisellenbogen, Epicondylitis lateralis humeri: Bei mechanischer Überlastung (u.a. bei Fließbandarbeit, Tennisspielen) können die Ursprungssehnen der Extensoren am Epicondylus lateralis gereizt werden. Die Schmerzen werden durch Reizung des N. radialis hervorgerufen. Auch eine Irritation des Nervs im Bereich der Frohse-Fränkel-Arkade des M. supinator kann zu dieser Symptomatik führen.

Therapie: Injektion entzündungshemmender Mittel, Spaltung der proximalen Ursprungssehnen, ggf. Nervendekompression durch Spaltung am Ursprung des M. supinator.

Tiefe Schicht (Abb. 3.41)
M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis
U: Dorsal von Ulna, Membrana interossea antebrachii und Radius
A: Os metacarpi I (und Trapezium) (M. abductor); Grundphalanx (M. extensor)
F: Abduktion im Sattelgelenk (Abduktor) und Grundgelenk des Daumens (Extensor)
I: R. profundus des N. radialis
M. extensor pollicis longus
U: Dorsal von Ulnamitte und Membrana interossea antebrachii
A: Dorsal an der Endphalanx des Daumens
F: Streckung im Grund- und Endgelenk des Daumens (wichtigster Muskel!)
I: R. profundus des N. radialis
M. extensor indicis
U: Dorsal von distaler Ulna und Membrana interossea antebrachii
A: Dorsalaponeurose des Zeigefingers
F: Streckung in den Zeigefingergelenken, Adduktionsbewegung des Zeigefingers an den Mittelfinger
I: R. profundus des N. radialis
Unterarmfaszie und Sehnenfächer am Handrücken
Die Fascia brachii (brachialis) setzt sich auf den Unterarm als Fascia antebrachii fort. Im Bereich der Palmarseite der Handwurzel geht die Fascia antebrachii in quer verlaufende oberflächliche Züge, 1. Lig. carpi palmare, und tiefe Verstärkungszüge, 2. Retinaculum flexorum, über. Ulnarwärts wird der Spaltraum zwischen diesen Zügen (Guyon-Loge) als Durchtritt der A. und V. ulnaris und des R. profundus des N. ulnaris zur Hohlhand genutzt.

Klinik

In der Guyon-Loge kann nach Verletzungen oder Bindegewebewucherungen der R. profundus des N. ulnaris eingeklemmt werden (Kompressionssyndrom) und zu schweren Funktionsstörungen der Hand führen.

An der Dorsalseite des Handgelenks treffen die Unterarmfaszie und die dorsale Handfaszie im Retinaculum extensorum zusammen. Darunter liegen die Durchtrittsstellen für die Extensorensehnen (sechs Sehnenfächer) (Abb. 3.42). Von radial:
  • 1. Fach: Abductor pollicis longus und Extensor pollicis brevis

  • 2. Fach: Extensor carpi radialis longus und brevis

  • 3. Fach: Extensor pollicis longus

  • 4. Fach: Extensor digitorum und Extensor indicis

  • 5. Fach: Extensor digiti minimi

  • 6. Fach: Extensor carpi ulnaris

Muskelwirkungen an den Handgelenken
Die sechs am Carpus und Metacarpus angreifenden Muskeln bewegen die Hand um zwei Achsen. Palmarflexoren sind: Mm. flexores carpi radialis und ulnaris, M. palmaris longus. Dorsalextensoren: Mm. extensores carpi radialis longus und brevis sowie carpi ulnaris. Radialabduktoren: M. flexor carpi radialis, Mm. extensores carpi radialis longus und brevis. Ulnarabduktoren: Mm. flexor und extensor carpi ulnaris. Die fehlende dritte Achse wird durch Supination und Pronation in den Radioulnargelenken ersetzt, sodass die Hand den vollen Bewegungsumfang eines Kugelgelenks besitzt. Die Muskeln, die auf die Handgelenke wirken, erfüllen im Wesentlichen drei Aufgaben: 1. Vergrößerung des Arbeitsraums für die Hand, 2. Übertragung von Lasten auf den Unterarm, 3. Unterstützung der Fingermotorik.

Klinik

Trommlerlähmung: Spontanriss der Sehne des M. extensor pollicis longus nach stumpfen Handgelenksverletzungen oder bei chronischen Überbelastungen der Sehne (Bildhauer, Schmiede, Trommler, Kellner etc.).

Schnellender Finger: Die Sehnen der langen Fingerbeuger können durch Überbeanspruchung im Bereich der Grundgelenke verdickt sein und bei der Beugung bzw. Streckung ruckartig in den Sehnenscheiden gleiten. Therapie: Massagen, lokale Injektionen entzündungshemmender Stoffe, evtl. chirurgische Exzision der Verdickungen.

Tendovaginitis stenosans: chronisch schmerzhafte Entzündung des 1. Sehnenfachs, meist als Folge von mechanischer Überbelastung. Die Abduktion und Extension des Daumens ist schmerzhaft. Therapie: Injektion entzündungshemmender Mittel, evtl. operative Längsschlitzung des 1. Fachs.

Kurze Handmuskeln

Verschiedene Bewegungen von Fingern und Daumen wie die Beugung der Fingergrundgelenke, Strecken der Fingerendgelenke und Spreizen der Finger werden durch kurze Muskeln der Hand bewirkt. Diese können in drei Gruppen untergliedert werden: 1. Muskeln von Handteller und Zwischenknochenräumen, 2. Muskeln des Kleinfingerballens, Hypothenar, 3. Muskeln des Daumenballens, Thenar.
Muskeln von Handteller und Zwischenknochenräumen (Abb. 3.43, Abb. 3.44)
Mm. lumbricales (I–IV)
U: Sehnen des M. flexor digitorum profundus
A: Lateraler Trakt (Radialseite) der Dorsalaponeurosen des 2.–5. Fingers
F: Streckung in den Endgelenken (wichtigste Muskeln), schwache Beugung in den Grundgelenken
I: N. medianus (I und II), R. profundus des N. ulnaris (III und IV)
Mm. interossei palmares (I–III, einköpfig)
U: Ulnar am Os metacarpi II, radial an Ossa metacarpi IV und V
A: Seitenfläche der Grundphalangen und Dorsalaponeurosen des 2., 4. und 5. Fingers
F: Beugung in den Grundgelenken (wichtigste Muskeln), Streckung in den Mittel- und Endgelenken, Adduktion zum Mittelfinger
I: R. profundus des N. ulnaris
Mm. interossei dorsales (I–IV, zweiköpfig)
U: Einander zugekehrte Flächen der Ossa metacarpi I–V
A: Seitenfläche der Grundphalangen und Dorsalaponeurosen des 2., 3. (beidseitig!), 3. und 4. Fingers
F: Beugung in den Grundgelenken (wichtigste Muskeln), Streckung in den Mittel- und Endgelenken, Abduktion (Abspreizen) des Zeige- und Ringfingers, Abduktion und Adduktion des Mittelfingers
I: R. profundus des N. ulnaris
Muskeln des Kleinfingerballens, Hypothenar (Abb. 3.43)
M. palmaris brevis
U: Palmaraponeurose
A: Haut des Kleinfingerballens
F: Hält die Haut beim Greifen, schützt die ulnaren Leitungsbahnen
I: R. superficialis des N. ulnaris
M. abductor digiti minimi
U: Retinaculum flexorum, Os pisiforme
A: Grundphalanx des Kleinfingers
F: Abduktion des Kleinfingers
I: R. profundus des N. ulnaris
M. flexor digiti minimi brevis
U: Retinaculum flexorum, Hamulus ossis hamati
A: Basis der Grundphalanx des Kleinfingers
F: Beugung im Grundgelenk des Kleinfingers
I: R. profundus des N. ulnaris
M. opponens digiti minimi
U: Retinaculum flexorum, Hamulus ossis hamati
A: Os metacarpi V
F: Zieht Os metacarpi V nach palmar, dadurch Opposition des Kleinfingers
I: R. profundus des N. ulnaris.
Muskeln des Daumenballens, Thenar (Abb. 3.43)
M. abductor pollicis brevis
U: Retinaculum flexorum, Eminentia carpi radialis
A: Grundphalanx des Daumens, radiales Sesambein
F: Abduktion
I: N. medianus
M. flexor pollicis brevis
U: Caput superficiale: Retinaculum flexorum; Caput profundum: Trapezium, Capitatum
A: Grundphalanx und Dorsalaponeurose des Daumens, radiales Sesambein
F: Beugung im Grundgelenk, Streckung im Endgelenk, Abduktion (Caput superficiale), Adduktion (Caput profundum)
I: N. medianus (meistens Caput superficiale), R. profundus des N. ulnaris (meistens Caput profundum)
M. opponens pollicis
U: Retinaculum flexorum, Eminentia carpi radialis
A: Radiale Kante des Os metacarpi I
F: Innenrotation im Sattelgelenk, dadurch Opposition
I: N. medianus
M. adductor pollicis
U: Caput obliquum: Ossa metacarpi II–IV, Capitatum, Hamatum; Caput transversum: Os metacarpi III
A: Grundphalanx des Daumens, ulnares Sesambein
F: Adduktion, Beugung im Grundgelenk
I: R. profundus des N. ulnaris
Dorsalaponeurose der Finger
Jeder Finger ist auf der Dorsalseite von einer derben, verschieblichen Aponeurose bedeckt (Abb. 3.42). Der mittlere Trakt besteht aus den Endsehnen der langen Extensoren und reicht bis zur Mittelphalanx (Abb. 3.45). In den lateralen Trakt, der bis zur Endphalanx reicht, strahlen die Endsehnen der Mm. lumbricales der Mm. interossei ein. Die Mm. interossei geben jedoch nur relativ wenig Sehnenmaterial in den Tr. lateralis ab und sind daher vor allem die Hauptbeuger in den Grundgelenken, die Mm. lumbricales sind die Hauptstrecker der Endgelenke (Abb. 3.45).

Merke

Die Mm. interossei sind die wesentlichen Beuger der Grundgelenke, die Mm. lumbricales sind die wichtigsten Strecker der Endgelenke der Finger. Die Mm. interossei dorsales dienen auch der Spreizung (Abduktion) der Finger, die Mm. interossei palmares der Adduktion.

Klinik

Strecksehnenrupturen: Wird die Dorsalaponeurose über dem Grundgelenk durchtrennt, dann kann der Finger nicht mehr im Grundgelenk gestreckt werden, jedoch noch im Mittel- und Endgelenk (Zug der Mm. interossei und Mm. lumbricales). Nach einiger Zeit rutscht dann der laterale Trakt palmarwärts ab und gelangt unter die Beugeachse des Mittelgelenks. Daraus resultieren dann eine Beugung des Mittelgelenks und eine Überstreckung des Endgelenks (Knopflochdeformität). Der häufigste Riss der Dorsalaponeurose findet über dem Endgelenk statt. Die Folge ist ein kompletter Streckverlust der Endphalanx (Hammerfinger).

Funktionelle Gesichtspunkte der kurzen Handmuskeln
Daumen und Kleinfinger besitzen zur Unterstützung der Unterarmmuskeln kurze Handmuskeln zur Abduktion, Adduktion, Flexion und Opposition. Besonders die Opposition, die für das Greifen und Halten kleiner Gegenstände wie einen Bleistift (Spitzgriff, Daumen-Fingerspitzen-Schluss) entscheidend ist, bleibt ohne die Opponens-Muskeln unvollständig. An den Fingern werden diese Funktionen von den Muskeln des Handtellers übernommen.
Die Interossei sind die wirksamsten Beugemuskeln in den Grundgelenken, die Mm. lumbricales sind dagegen die Hauptstreckmuskeln der Fingerendgelenke. Zudem dienen die Interossei palmares neben den langen Beugern der Adduktion und die Interossei dorsales neben den langen Streckern der Abduktion (Spreizung) (Abb. 3.44).

Merke

An muskulär bedingten Bewegungsstörungen des Daumens können alle drei langen Nerven des Armes beteiligt sein: Extension: N. radialis, Flexion: N. medianus, Adduktion (M. adductor pollicis): N. ulnaris.

Beugung und Streckung der Finger
Jedes Fingergelenk hat einen bevorzugten Beugemuskel. Das Endgelenk wird allein vom Flexor digitorum profundus gebeugt, das Mittelgelenk vom Flexor digitorum superficialis (und profundus), das Grundgelenk hauptsächlich von den Interossei (Abb. 3.45, Abb. 3.46).
Die Streckung von Grundphalanx und Mittelphalanx wird dagegen nur vom Extensor digitorum, die der Endphalanx hauptsächlich von den Lumbricales bewirkt (Abb. 3.46).

Leitungsbahnen der oberen Extremität

Arterien
A. axillaris (Abb. 3.47)
Sie ist die Fortsetzung der A. subclavia (Kap. 4.10.1) und reicht vom unteren Rand der 1. Rippe bis zum unteren Rand des M. pectoralis major. Sie liegt zwischen den beiden Zinken der Medianusgabel. Sechs Äste:
  • A. thoracica superior (variabel): versorgt Mm. pectorales und oberste Interkostalräume.

  • A. thoracoacromialis: entspringt im Trigonum deltoideopectorale, teilt sich in Äste, die Knochen u. Muskeln versorgen: R. clavicularis, R. acromialis, R. deltoideus, Rr. pectorales.

  • A. thoracica lateralis: verläuft hinter dem M. pectoralis minor und versorgt ihn, Rr. mammarii laterales zur Brust.

  • A. subscapularis: kurzes starkes Gefäß, teilt sich in:

    • A. circumflexa scapulae, läuft durch die mediale Achsellücke zur Rückseite der Skapula, anastomosiert mit der A. suprascapularis und A. dorsalis scapulae (Abb. 3.47b).

    • A. thoracodorsalis: Endast zwischen M. serratus anterior und M. latissimus dorsi, die sie versorgt.

  • A. circumflexa humeri anterior: dünn, schlingt sich von vorn um das Collum chirurgicum humeri.

  • A. circumflexa humeri posterior: stärker, tritt mit N. axillaris durch die laterale Achsellücke unter den Deltoideus, den sie versorgt.

Klinik

Durch die Anastomosen der A. suprascapularis mit der A. circumflexa scapulae besteht ein Umgehungskreislauf, der es ermöglicht, die A. axillaris vor dem Abgang der A. subscapularis zu unterbinden, ohne die Blutversorgung des Armes zu gefährden (Abb. 3.47b).

A. brachialis
Als Fortsetzung der A. axillaris verläuft sie im Sulcus bicipitalis medialis in die Ellenbeuge, wo sie sich in A. radialis und A. ulnaris teilt (Abb. 3.48, Abb. 3.49). Sie versorgt die Muskeln des Oberarms und das Ellenbogengelenk. Entwicklungsgeschichtlich bedingt besteht oft eine zweite A. brachialis, die in der Ellenbeuge oberflächlich liegt (Schädigung bei Blutabnahme oder intraarterieller Injektion möglich!) und sich in die A. radialis fortsetzt. Der Ellenbogengelenkbereich wird vom Oberarm aus von vier Aa. collaterales erreicht. Dazu treten von den Unterarmarterien drei rückläufige Äste, Aa. recurrentes, die gemeinsam ein Arteriennetz, Rete articulare cubiti, bilden. Drei Äste:
  • A. profunda brachii: verläuft mit N. radialis durch den Sulcus n. radialis auf die Rückseite des Humerus. Außer Zweigen für Deltoideus, Trizeps und Humerus (Aa. nutriciae humeri) teilt sie sich in:

    • A. collateralis media. Verläuft durch den Trizeps dorsal zum Rete articulare cubiti.

    • A. collateralis radialis verläuft im Septum intermusculare laterale mit dem N. radialis abwärts. Endäste: R. palmaris mit dem N. radialis auf die Beugeseite des Ellenbogengelenks, R. dorsalis zum Rete articulare.

  • A. collateralis ulnaris superior: verläuft mit N. ulnaris dorsal zum Rete articulare.

  • A. collateralis ulnaris inferior: dicht über der Ellenbeuge zum Rete articulare.

Klinik

Die Anastomosen erlauben eine Unterbindung distal vom Abgang der A. profunda brachii und in der Ellenbeuge. Zwischen der A. circumflexa posterior humeri und der A. profunda brachii darf nicht unterbunden werden (Abb. 3.47b, Abb. 3.49).

A. radialis (Abb. 3.50, Abb. 3.51)
Sie folgt dem Radius. Ihr Puls ist am Handgelenk zwischen M. brachioradialis und M. flexor carpi radialis zu fühlen. Sie gelangt durch den von den Endsehnen des M. extensor pollicis brevis und longus begrenzten Raum („Fovea radialis“, sog. Tabatière) nach dorsal und dann zwischen den Köpfen des M. interosseus dorsalis I in die Hohlhand und bildet den Hauptzufluss des Arcus palmaris profundus.
Acht Äste:
  • A. recurrens radialis: Läuft unter M. brachioradialis zurück, Anastomose mit A. collateralis radialis (R. palm.).

  • R. carpalis palmaris: Läuft in den Karpalkanal und zum Retinaculum flexorum.

  • R. palmaris superficialis: Durchsetzt Daumenballen, bildet mit A. ulnaris den Arcus palmaris superficialis.

  • R. carpalis dorsalis: Bildet das Handrückennetz, Rete carpale dorsale.

  • Aa. metacarpales dorsales (aus dem Handrückennetz, Rr. perforantes mit Aa. metacarpales palmares) gabeln sich in Aa. digitales dorsales, die dorsal den 2.–5. Finger bis zum Mittelglied versorgen. Die A. digitalis dorsalis des Daumens kommt direkt aus A. radialis.

  • A. princeps pollicis: Bei Durchtritt durch M. interosseus dorsalis I, versorgt die palmaren Ränder des Daumens.

  • A. radialis indicis: Kurz vor Arcus palmaris profundus oder von A. princeps pollicis, radial zum Zeigefinger.

  • Arcus palmaris profundus (tiefer Hohlhandbogen, Abb. 3.52): Querverbindung mit R. profundus der A. ulnaris. Liegt mit R. profundus n. ulnaris in der Tiefe auf den Basen des 2.–4. Metakarpale und gibt drei Aa. metacarpales palmares zu den Mm. interossei ab.

A. ulnaris (Abb. 3.49, Abb. 3.50, Abb. 3.51)
Sie verläuft zwischen oberflächlichen und tiefen Fingerbeugern an Ulnarseite, dann an der Handwurzel durch Guyon-Loge, Hauptzufluss des Arcus palmaris superficialis. Ihr Puls ist am Handgelenk medial des M. flexor carpi ulnaris zu fühlen.
Fünf Äste:
  • A. recurrens ulnaris: unter Pronator teres zum Rete articulare cubiti.

  • A. interossea communis: stärkster Ast, teilt sich in:

    • A. interossea anterior: auf der Membrana interossea bis zum M. pronator quadratus, dann in Rete carpi dorsale über:

    • A. comitans nervi mediani: schwacher Ast zum N. medianus

    • A. interossea posterior: durch Lücke in Membrana interossea zum R. profundus des N. radialis, gibt A. interossea recurrens ab (unter M. anconeus zum Rete articulare cubiti), dann zwischen oberflächlichen und tiefen Streckmuskeln zur Handwurzel.

  • R. carpalis dorsalis und R. carpalis palmaris.

  • R. palmaris profundus: bildet mit A. radialis den Arcus palmaris profundus.

  • Arcus palmaris superficialis (oberflächlicher Hohlhandbogen): Querverbindungen mit R. palmaris superficialis der A. radialis. Verläuft zwischen Palmaraponeurose und Beugersehnen, entsendet die Aa. digitales palmares communes, deren Aa. digitales palmares propriae beidseits die Finger bis zum Endglied versorgen.

So versorgt die A. ulnaris die drei ulnaren Finger und die Ulnarseite des Zeigefingers. Der Daumen und die Radialseite des Zeigefingers sind dagegen auf die A. radialis angewiesen.

Merke

An der oberen Extremität werden bei einer klinischen Untersuchung die Pulse der A. radialis und A. ulnaris auf der Palmarseite im Bereich der Handgelenke getastet.

Venen
Man unterscheidet oberflächliche und tiefe Venen des Arms (Abb. 3.53). Die tiefen Venen entsprechen den Arterien. Zwei Vv. brachiales vereinigen sich schließlich zur V. axillaris. Diese nimmt noch die V. thoracoepigastrica von der seitlichen Rumpfwand auf. Die oberflächlichen Venen liegen unter der Haut und sind recht variabel. Aus den oberflächlichen Venennetzen der Hand (dorsal: Rete venosum dorsale manus und Vv. metacarpales dorsales, palmar: venöse Hohlhandbögen) gehen zwei Hauptvenen, die V. cephalica und die V. basilica, hervor.
  • Die V. cephalica antebrachii entsteht aus dem Venennetz des Handrückens an der Dorsalseite des Daumens, zieht zur radialen Beugeseite und verbindet sich in der Ellenbeuge durch die V. mediana cubiti mit der V. basilica. Am Oberarm steigt sie als V. cephalica in der lateralen Bizepsfurche aufwärts und mündet im Trigonum clavipectorale (Mohrenheim-Grube) in die V. axillaris.

  • Die V. basilica antebrachii beginnt am ulnaren Rand des Handrückens und gelangt auf die Beugeseite. In der Ellenbeuge nimmt sie die V. mediana cubiti oder V. mediana basilica auf und verläuft als V. basilica in der medialen Bizepsfurche. In der Mitte des Oberarms mündet sie im Hiatus basilicus in eine der beiden Vv. brachiales.

Variationen: Es kann eine kräftige V. mediana antebrachii oder ein Ast der V. cephalica auf der Beugeseite ausgebildet sein und sich in der Ellenbeuge zu einer V. mediana basilica und V. mediana cephalica gabeln. Auch eine zweite V. cephalica accessoria auf der Streckseite kann vorkommen.

Klinik

Die epifaszial in der Ellenbeuge liegenden Venen werden häufig zur Injektion von Pharmaka oder zur Blutentnahme aufgesucht. Dabei ist an das Vorkommen einer A. brachialis superficialis als Varietät zu denken.

Die V. cephalica wird wegen ihrer Zugänglichkeit für die Implantation von Herzschrittmachern oder Port-Systemen (für Chemotherapie oder parenterale Ernährung) genutzt. Durch die Abflüsse aus der Hohlhand können Entzündungen zum Handrücken fortgeleitet werden und ein Ödem erzeugen.

Lymphbahnen
Man unterscheidet epifasziale und subfasziale Kollektoren (Abb. 3.53): Die epifaszialen Kollektoren bilden am Unterarm ein radiales, ulnares und mediales Unterarmbündel und am Oberarm ein mediales Oberarmbündel um die V. basilica mit Anschluss an die axillären LK und ein dorsolaterales Oberarmbündel um die V. cephalica mit zusätzlichem Anschluss an die supraklavikulären LK (Abb. 3.54). Selten können oberflächliche Lymphknoten als Lnn. deltoideopectorales im dorsolateralen Oberarmbündel oder häufiger als Lnn. cubitales superficiales im medialen Oberarmbündel am Hiatus basilicus eingeschaltet sein.
Die subfaszialen Kollektoren drainieren Muskeln und Gelenke entlang den Arterien in die axillären Lymphknoten. Tiefe Lymphknoten können als Lnn. brachiales um die A. brachialis oder als Lnn. cubitales profundi eingeschaltet sein.

Klinik

Wenn das dorsolaterale Oberarmbündel auch den Unterarm drainiert, kommt es nach Entfernung der axillären Lymphknoten in der Regel nicht zur Ausbildung eines Lymphödems im Arm.

Lymphknoten der Axilla (Abb. 3.54, Abb. 3.55)
In der Regel drainieren 8 bis 50 Lnn. axillares die Lymphe aus Arm und oberer Hälfte der Brustwand sowie des Rückens. Sie werden in Stockwerke I–III (engl.: levels) unterteilt, die für die Klinik des Brustdrüsenkrebses wichtig sind:
  • Stockwerk I: Lnn. axillares pectorales um die A. thoracica lateralis und medial von ihnen die Lnn. paramammarii, Lnn. axillares subscapulares um die A. subscapularis, Lnn. axillares laterales um die A. axillaris

  • Stockwerk II: Lnn. interpectorales zwischen den Pectoralis-Muskeln, Lnn. axillares centrales um die Nn. intercostobrachiales

  • Stockwerk III: Lnn. axillares apicales (= Lnn. infraclaviculares) subfaszial im Trigonum clavipectorale.

Eine exakte Zuordnung zu oberflächlichen oder tiefen LK-Gruppen ist nicht möglich, doch erhalten die apikalen LK Zuflüsse aus allen anderen LK-Gruppen und sind damit letzte Station vor dem Truncus subclavius.

Klinik

Der Brustdrüsenkrebs (Mammakarzinom, Mamma-Ca) metastasiert am häufigsten in die zentrale LK-Gruppe, seltener aber auch in die parasternalen LK, die chirurgisch nicht entfernt werden. Bei der Lymphadenektomie sollen mindestens 10 LK der Axilla auf Metastasen untersucht werden. Das ist nicht immer leicht, da häufig nur 10 bis 12 LK in der Axilla vorhanden sind. Alternativ wird zurzeit die weniger invasive „Sentinel-Lymphadenektomie“ getestet, bei der nur die ersten LK, die ein Gebiet drainieren („Wächter“), entfernt werden. Diese werden durch Farbstoff/Kontrastmittel-Injektion in den Tumor identifiziert. Durch diese schonende Operationstechnik kann der Entstehung eines Lymphödems im Arm entgegengewirkt werden.

Nerven
Plexus brachialis
Die Rr. anteriores der Spinalnerven C5–T1 (mit Verbindungen aus C4 und T2) bilden den Plexus brachialis (Abb. 3.56, Abb. 3.57). Im Bereich der Skalenuslücke bilden sie den Truncus superior (C5–C6), Truncus medius (C7) und Truncus inferior (C8–T1). Auf Höhe des Schlüsselbeins findet eine Umgruppierung zu den Faszikeln statt:
Die dorsalen Äste aller drei Trunci vereinigen sich zum Fasciculus posterior (hinter A. axillaris, Fasern aus C5–T1), die ventralen Äste des Truncus superior und medius verbinden sich zum Fasciculus lateralis (lateral der A. axillaris, C5–C7), während der ventrale Ast des Truncus inferior den Fasciculus medialis bildet (medial der A. axillaris, C8–T1).

Klinik

Die Spinalnerven C5–C7 sind beim Austritt aus den Foramina intervertebralia stärker fixiert als die von C8 und T1 (Ausrisse der Letzteren daher häufiger). Irritationsmöglichkeiten bestehen bei Entzündung der Pleura (Pleuritis) oder durch Lungenspitzentumoren. Halsrippen können zu Einengungen im Bereich der Skalenuslücke führen. Traumata mit Verlagerung von Schulter und Arm (Motorradunfälle, Lageanomalien bei Geburt, falsche Lagerungen auf dem OP-Tisch) können oft zu Plexus-Lähmungen führen:

Obere Plexuslähmung (Erb): Betroffen sind Wurzeln des oberen Truncus (C5 und C6) mit Parese (Muskellähmung) von Abduktoren und Außenrotatoren des Schultergelenks und Beugern des Ellenbogengelenks. Pathomechanismus: gewaltsame Vergrößerung des Abstandes zwischen Hals und Schulter.

Mittlere Plexuslähmung: Betroffen sind die Wurzel C7 und der Fasciculus posterior und damit vor allem das Innervationsgebiet des N. radialis (Kennmuskel ist der M. triceps brachii).

Untere Plexuslähmung (Klumpke): Betroffen sind Wurzeln des unteren Truncus (C8 und T1) mit Parese meist der langen Fingerbeuger, stets der kurzen Handmuskeln, z.T. Horner-Syndrom (Kap. 11.10.2). Pathomechanismus: Vergrößerung des Abstands zwischen Rumpf und Schulter.

Merke

Die Plexusläsionen beziehen sich auf den jeweilig verletzten Truncus und sind nicht mit Läsionen der peripheren Nerven gleichzusetzen! So sind bei der Läsion des Truncus inferior sowohl vom N. ulnaris als auch vom N. medianus innervierte kleine Handmuskeln betroffen. Eine Krallenhand, die typisch für eine Läsion des N. ulnaris ist, tritt nicht in Erscheinung.

Topografisch unterteilt man den Plexus brachialis in supraklavikuläre (aus Wurzeln oder Trunci) und infraklavikuläre (aus Faszikeln) Äste.
Supraklavikuläre Äste (Abb. 3.56, Abb. 3.57)
  • Kurze Äste zu den Mm. scaleni und zum M. longus colli (C5–C8)

  • N. dorsalis scapulae (C3–C5): durchbohrt und innerviert den M. scalenus medius, verläuft dann am Unterrand des M. levator scapulae, den er zusammen mit den Mm. rhomboidei innerviert.

Klinik

Schädigung: Scapula nach lateral verschoben, vom Thorax leicht abstehend.

  • N. thoracicus longus (C5–C7): durchbohrt M. scalenus medius, zieht hinter dem Plexus brachialis und dann auf dem M. serratus anterior, den er innerviert.

Klinik

Schädigung: Margo medialis scapulae nach medial verschoben und abstehend (Scapula alata). Oft bei Tragen schwerer Rucksäcke, da der Nerv unter Clavicula und Plexus eingequetscht wird.

Merke

Aufgrund seiner exponierten Lage an der seitlichen Brustwand kann der N. thoracicus longus isoliert geschädigt werden. Daraus resultiert das Bild der Scapula alata.

  • N. suprascapularis (C4–C6): vom Truncus superior nach dorsal, durch die Incisura scapulae zu M. supraspinatus und infraspinatus, die er innerviert.

Klinik

Schädigung: Außenrotations- und geringe Abduktionsschwäche.

  • N. subclavius (C5–C6): innerviert M. subclavius, gibt evtl. einen Ast zum N. phrenicus ab (Nebenphrenikus)

Infraklavikuläre Äste (Abb. 3.56, Abb. 3.57)
  • Fasciculus posterior: 1. N. axillaris (C5–C6), 2. N. radialis (C5–T1), 3. Nn. subscapulares (C5–C7), 4. N. thoracodorsalis (C6–C8)

  • Fasciculus lateralis: 1. N. musculocutaneus (C5–C7), 2. N. medianus, Radix lateralis (C6–C7), 3. N. pectoralis lateralis (C5–C7)

  • Fasciculus medialis: 1. N. medianus, Radix medialis (C8–T1), 2. N. ulnaris (C8–T1), 3. N. cutaneus brachii medialis (C8–T1), 4. N. cutaneus antebrachii medialis (C8–T1), 5. N. pectoralis medialis (C8–T1)

Nerven der Schulter
  • N. pectoralis lateralis (C5–C7): entspringt im Trigonum deltoideopectorale, innerviert vor allem den M. pectoralis major, mit wenigen Fasern auch den M. pectoralis minor.

Klinik

Schädigung: Adduktionsschwäche. Die Arme können nicht vor dem Körper überkreuzt werden.

  • N. pectoralis medialis (C8–T1): entspringt im Trigonum deltoideopectorale, dringt in den M. pectoralis minor ein, den er innerviert. Einige perforierende Fasern laufen zum M. pectoralis major weiter.

  • Nn. subscapulares (C5–C7): meist zwei, innervieren die M. subscapularis, manchmal auch M. teres major.

Klinik

Schädigung: Innenrotationsschwäche.

  • N. thoracodorsalis (C6–C8): begleitet die A. thoracodorsalis und innerviert den M. latissimus dorsi, an dessen Innenseite er liegt, sowie M. teres major.

Klinik

Schädigung: Schwächung der Adduktion des retroflektierten Armes. Verstreichen der hinteren Achselfalte.

  • N. axillaris (C5–C6): verläuft mit der A. circumflexa humeri posterior durch die laterale Achsellücke, innerviert M. deltoideus und den M. teres minor (Abb. 3.58, Abb. 3.59), mit N. cutaneus brachii lateralis superior als Endast am hinteren Rand des M. deltoideus die Haut über dem Muskel.

Klinik

Schädigung: Abduktionsstörung, Ausfall der Sensorik über dem Spitzendrittel des M. deltoideus. Gefährdet bei Luxation der Schulter und proximalen Oberarmfrakturen.

Merke

Bei Läsion des N. axillaris ist die Abduktion des Arms im Schultergelenk stark beeinträchtigt.

Nerven des Arms
1. N. radialis (C5–T1) (Abb. 3.56, Abb. 3.57, Abb. 3.58, Abb. 3.59, Abb. 3.60)
Versorgt die Streckmuskeln am Ober- und Unterarm, dazu den M. brachioradialis und den M. supinator. Sensorisch versorgt er die Streckseite des Armes und der radialen Hälfte der Hand. Verlauf: zwischen lateralem und medialem Kopf des M. triceps brachii (Trizepsschlitz) nach dorsal, umschlingt im Sulcus n. radialis den Humerus und gelangt zwischen den Mm. brachioradialis und brachialis (Radialis-Tunnel) von lateral in die Ellenbeuge, wo er sich in den oberflächlichen und tiefen Ast teilt. Sieben Äste:
  • N. cutaneus brachii posterior: Abgang vor dem M. triceps, versorgt sensorisch dorsalen Oberarm.

  • N. cutaneus brachii lateralis inferior: Abgang vor Sulcus n. radialis, versorgt sensorisch lateralen Oberarm.

  • Muskeläste für den M. triceps brachii: Abgang vor Sulcus n. radialis.

  • N. cutaneus antebrachii posterior: Abgang im Sulcus n. radialis.

  • Muskeläste für Mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus und brevis, Abgang vor Teilung in seine Endäste.

  • R. superficialis: Er verläuft mit der A. radialis, unterkreuzt dann den M. brachioradialis zum Handrücken und teilt sich nach Abgabe des R. communicans cum nervo ulnari in Nn. digitales dorsales zur sensorischen Innervation der radialen 2½ Finger bis zur Mittelphalanx (Abb. 3.60).

  • R. profundus: Er tritt unter einer sichelförmigen Faszienarkade (Frohse-Fränkel-Arkade) durch den M. supinator (Supinator-Kanal), den er innerviert, und gelangt um den Radius herum auf die Streckseite, gibt Muskeläste für alle übrigen Strecker des Unterarms ab und verläuft als N. interosseus antebrachii posterior zwischen der oberflächlichen und tiefen Schicht der Streckmuskeln bis zum Handgelenk, das er sensorisch versorgt.

Autonomiegebiet: radialer Handrücken, besonders im Spatium interdigitale I.

Merke

Der N. radialis innerviert motorisch alle Strecker des Unterarms, der Hand und der Finger und sensorisch die Rück- und Außenseite des Oberarms sowie dorsal die radialen 2½ Finger.

Klinik

Radialis-Schädigung

Läsionsorte: 1. Axilla (hohe proximale Läsion), 2. Sulcus n. radialis an der Dorsalseite des Humerus (mittlere Läsion), 3. beim Eintritt des R. profundus in den M. supinator (Frohse-Fränkel-Arkade), 4. distaler Unterarm (tiefe distale Läsion).
Ursachen: 1. akute Traumen (Radius- oder Oberarmfraktur, Schnittverletzungen), 2. Druckschäden (durch Krücken oder bei Lagerung im OP, „Parkbankdruckschaden“ bei Alkoholikern), 3. Einklemmung im Supinatorbereich (S. 39).
Ausfälle: Bei tiefer Läsion ist die Motorik nicht betroffen, da der R. superficialis rein sensorisch ist. Es besteht nur der Ausfall der Sensorik auf der Dorsalseite des Daumens und Zeigefingers. Bei mittlerer Läsion besteht zusätzlich: 1. Fallhand (Abb. 3.62), die durch Unvermögen der Streckung der Finger und der Handgelenke gekennzeichnet ist. 2. Die Supination bei gestrecktem Ellenbogen ist nicht möglich (M. supinator). 3. Die Streckung der Finger- und Daumengelenke fällt aus. 4. Kein kräftiger Faustschluss möglich (aufgrund der aktiven Insuffizienz der Fingerbeuger). 5. Die Sensorik dorsal am Unterarm ist beeinträchtigt.
Nur bei hoher Läsion sind zusätzlich der M. triceps (1. Streckdefizit im Ellenbogen) und die Sensorik auf der dorsalen und lateralen Seite des Oberarms betroffen, da diese Nervenfasern bereits vor dem Sulcus n. radialis abgehen. Wird der R. profundus selektiv geschädigt, sind die Mm. extensores carpi radiales noch intakt und es tritt keine Fallhand auf, es besteht auch kein sensorischer Ausfall.

Merke

Der N. radialis wird am häufigsten im Bereich des Oberarms (z.B. Humerusschaftfraktur) geschädigt. Es resultiert eine Fallhand, weil alle Extensoren der Handgelenke ausfallen. Die Streckung im Ellbogen (Funktion des Trizeps) dagegen ist nicht beeinträchtigt, da dessen motorische Nervenäste hauptsächlich vor dem Sulcus n. radialis abgegeben werden.

2. N. musculocutaneus (C5–C7) (Abb. 3.56, Abb. 3.57, Abb. 3.60)
Durchbohrt M. coracobrachialis (wichtig für die Orientierung bei der Präparation des Plexus brachialis!). Versorgt die Beugemuskeln des Oberarms (Mm. biceps brachii, coracobrachialis und brachialis), tritt als N. cutaneus antebrachii lateralis lateral zwischen Biceps und Brachialis aus und versorgt den lateralen (radialen) Unterarm sensorisch.

Merke

Der N. musculocutaneus innerviert motorisch die beiden wichtigsten Beuger des Ellenbogens und sensorisch die Außenseite des Unterarms.

Klinik

Musculocutaneus-Schädigung

Deutliche Schwächung der Beugung im Ellenbogengelenk. Kompensatorisch können die Mm. pronator teres (N. medianus) und brachioradialis (N. radialis) eingreifen. Der sensorische Ausfall am lateralen Unterarm kann gering sein, da Überlappungen und Anastomosen mit dem N. radialis vorkommen.

Merke

Bei Schädigung des N. musculocutaneus ist die Beugung im Ellenbogen stark beeinträchtigt, aber nicht komplett aufgehoben, weil der M. brachioradialis und M. pronator teres als zusätzliche Beuger nicht betroffen sind.

3. N. medianus (C6–T1) (Abb. 3.56, Abb. 3.57, Abb. 3.60, Abb. 3.61)
Er versorgt die meisten Beuger des Unterarms und des Daumenballens sowie die Mm. lumbricales I und II und sensorisch die radialen 3½ Finger palmar.
Verlauf: Seine beiden Wurzeln aus dem medialen und lateralen Faszikel bilden die Medianusgabel, er verläuft im Sulcus bicipitalis medialis bis in die Ellenbeuge, tritt zwischen den beiden Köpfen des Pronator teres hindurch und zieht zwischen oberflächlichem und tiefem Fingerbeuger zur Hand. Am Handgelenk liegt er oberflächlich (Schnittverletzungen!), tritt durch den Canalis carpi und teilt sich in seine Endäste. Fünf Äste:
  • Muskeläste für die Beuger des Unterarms, außer M. flexor carpi ulnaris und ulnarer Teil des M. flexor digitorum profundus.

  • N. interosseus antebrachii anterior: verläuft mit der A. interossea anterior auf der Membrana interossea zum M. pronator quadratus. Innerviert auch M. flexor pollicis longus und M. flexor digitorum profundus (Anteil für Zeige- und Mittelfinger).

  • R. palmaris: sensorischer Ast über dem Daumenballen.

  • Nn. digitales palmares communes (drei): die sich nach Abgabe der motorischen Äste für die Daumenballenmuskeln (außer Adduktor!) und die Lumbricales I und II sowie Verbindung zum N. digitalis communis IV des N. ulnaris (R. communicans) in sieben Nn. digitales palmares proprii zur Versorgung der Haut der radialen 3½ Finger palmar (Endglieder auch dorsal) teilen.

Merke

Der N. medianus innerviert motorisch die langen Beuger von Fingern und Handgelenken (Ausnahme: M. flexor carpi ulnaris, ulnare zwei Köpfe des M. flexor digitorum profundus) und die Thenarmuskeln (Ausnahme: M. adductor pollicis). Am Oberarm gibt er keine Äste ab.

Autonomiegebiet: Endglieder des Zeige- und Mittelfingers.

Klinik

Medianus-Schädigung

Läsionsort: 1. hohe/proximale Läsion: medialer Oberarm, Ellenbeuge und zwischen den Köpfen des Pronator teres (Pronator-teres-Schlitz), 2. tiefe/distale Läsion: Karpaltunnel.
Ursachen: 1. akute Traumen (distale Oberarmfraktur, Blutentnahme/i.v. Injektion, Schnittverletzungen in suizidaler Absicht), 2. chronische Druckschäden im Karpaltunnel (berufsbedingtes Aufstützen auf die Handwurzel, rheumatische Erkrankungen).
Ausfälle: hohe Läsion: 1. Schwurhand, d.h., Daumen und Zeigefinger können nicht mehr in den Mittel- und Endgelenken gebeugt werden. 2. Affenhand, d.h., Daumen steht in Adduktionsstellung (der M. adductor pollicis wird durch den N. ulnaris versorgt) und Atrophie des Daumenballens. 3. negative Daumen-Kleinfinger-Probe (M. opponens pollicis). 4. Flaschenzeichen (Gegenstände wie eine Flasche können wegen unvollständiger Abduktion des Daumens nicht fest zwischen Daumen und Fingern gegriffen oder umschlossen werden). Tiefe Läsion: Bei Karpaltunnelsyndrom besteht keine Schwurhand! Beide Läsionen gehen mit sensorischen Ausfällen im Bereich der Palmarseite von Daumen, Zeige- und Mittelfinger einher sowie Funktionsausfall von Thenarmuskeln und Lumbricales I und II (Abb. 3.62).

Merke

Die Schwurhand tritt nur bei der hohen Läsion des N. medianus proximal der Ellenbeuge auf. Bei Läsionen auf Höhe der Handgelenke (meistens im Karpaltunnel: Karpaltunnelsyndrom) treten sensorische Störungen (Haut der Palmarseite und Dorsalseite der Endglieder der radialen 3½ Finger) und Teilstörungen der Daumenmotorik auf (u.a. Verlust der Opposition. Daumen-Kleinfinger-Probe negativ).

4. N. ulnaris (C8–T1) (Abb. 3.56, Abb. 3.57, Abb. 3.59, Abb. 3.60, Abb. 3.61)
Er versorgt den M. flexor carpi ulnaris und die ulnaren Köpfe des M. flexor digitorum profundus, an der Hand die Muskeln des Hypothenars, sämtliche Mm. interossei, die beiden ulnaren Mm. lumbricales, den tiefen Kopf des M. flexor pollicis brevis und den M. adductor pollicis; dazu die Haut des ulnaren Handbereichs.
Verlauf: Zunächst im Sulcus bicipitalis medialis, gelangt auf die Streckseite und in den Sulcus n. ulnaris des Epicondylus medialis humeri („Musikantenknochen“). Er verläuft dann mit der A. ulnaris unter dem M. flexor carpi ulnaris und am Handgelenk durch die Guyon-Loge, wo er sich in seinen oberflächlichen und tiefen Ast teilt.
Sechs Äste:
  • R. articularis cubiti zum Ellenbogengelenk.

  • Muskeläste für M. flexor carpi ulnaris und die ulnaren zwei Köpfe des M. flexor digitorum profundus.

  • R. dorsalis n. ulnaris: Abgang Mitte des Unterarms, zieht unter der Sehne des M. flexor carpi ulnaris zur Streckseite. Aufteilung in Nn. digitales dorsales zur sensorischen Innervation der 2½ ulnaren Finger (Abb. 3.61).

  • R. palmaris: versorgt sensorisch den Kleinfingerballen.

  • R. profundus: verläuft mit tiefem arteriellem Hohlhandbogen, innerviert: Hypothenarmuskeln, alle Mm. interossei, Mm. lumbricales III und IV, M. adductor pollicis und tiefen Kopf des M. flexor pollicis brevis.

  • R. superficialis: ein N. digitalis palmaris communis mit insgesamt drei Nn. digitales palmares proprii für die sensorische Innervation von Kleinfinger und ulnarer Hälfte des Ringfingers von palmar (Endphalanx auch dorsal) sowie einem Muskelast für den M. palmaris brevis.

Autonomiegebiet: Endglied des Kleinfingers.

Merke

Der N. ulnaris innerviert motorisch die beiden ulnaren Köpfe des tiefen Fingerbeugers, den M. flexor carpi ulnaris, den Adduktor des Daumens, alle Hypothenarmuskeln, alle Mm. interossei und die beiden ulnaren Mm. lumbricales. Sensorisch innerviert er die ulnaren 1½ Finger palmar und 2½ Finger dorsal. Am Oberarm gibt er keine Äste ab.

Klinik

Ulnaris-Schädigung

Läsionsorte: 1. Dorsalseite des Epicondylus ulnaris humeri (Musikantenknochen), 2. Guyon-Loge.
Ursachen: 1. Akute Traumen (z.B. Ellenbogenfrakturen, Schnittverletzungen), 2. chronische Druckschäden (berufsbedingtes Aufstützen auf den Epicondylus ulnaris oder die Handwurzel).
Ausfälle: 1. Krallenhand: Unvermögen, die Fingergrundgelenke zu beugen (Ausfall der Mm. interossei), sodass beim Versuch, die Faust zu schließen, die Finger in den Mittel- und Endgelenken gebeugt, im Grundgelenk gestreckt sind (Krallenform). Bei gestreckten Fingern kann das Endglied des Klein- und Ringfingers nicht vollständig gestreckt werden, wegen Ausfall der Mm. lumbricales III und IV. 2. Negative Daumen-Kleinfinger-Probe: Adduktion des Daumens (M. adductor pollicis) und die Opposition des Kleinfingers (M. opponens digiti minimi) sind gehemmt. 3. Froment-Zeichen: Der Ausfall des M. adductor pollicis wird bei Halten eines Papiers durch Beugung des Daumenendglieds (M. flexor pollicis longus, N. medianus) kompensiert. 4. Einfallen der Zwischenknochenräume durch Atrophie der Mm. interossei. Sensorisch: palmare 1½ und dorsale 2½ Finger (Abb. 3.62).

Merke

Die Schädigung des N. ulnaris im Bereich des Musikantenknochens ist die häufigste Nervenläsion der oberen Extremität. Die Ausfallerscheinungen an der Hand (Krallenhand!) unterscheiden sich nicht wesentlich von distalen Läsionen im Bereich der Handgelenke.

5. N. cutaneus brachii medialis (C8, T1) (Abb. 3.56, Abb. 3.57, Abb. 3.60)
Dünn, Anastomose mit dem N. intercostobrachialis (Ast des 2. [3.] Interkostalnervs), verästelt sich bereits in der Haut der Achselhöhle.
6. N. cutaneus antebrachii medialis (C8, T1) (Abb. 3.56, Abb. 3.57, Abb. 3.60)
Verläuft im Sulcus bicipitalis medialis und durchbricht mit der V. basilica zusammen die Faszie, spaltet sich in einen R. anterior und einen R. ulnaris für die sensorische Innervation des Unterarms.

Untere Extremität

Die untere Extremität, Membrum inferius, besteht aus dem Beckengürtel/Becken (Kreuzbein und Hüftbeine), Bein (Oberschenkel, Unterschenkel) und Fuß (Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen). Bein und Fuß bilden die freie untere Extremität. Der Knochen des Oberschenkels, Femur, ist im Hüftgelenk mit dem Becken verbunden und wird dort beschrieben.

Becken, Hüftgelenk

Die beiden Hüftbeine (Ossa coxae) sind mit dem Kreuzbein (Os sacrum) durch die Artt. sacroiliacae verbunden und vereinigen sich vorn in der Schamfuge, Symphysis pubica.
Hüftbein
Das Hüftbein, Os coxae, besteht aus dem Darmbein, Os ilium, dem Sitzbein, Os ischii, und dem Schambein, Os pubis (Abb. 3.63, Abb. 3.64). Das Darmbein, Os ilium, wird in ein Corpus und eine Ala unterteilt. Das Corpus ossis ilii bildet den kranialen Anteil der Hüftpfanne. Die Darmbeinschaufel, Ala ossis ilii, bildet innen die Darmbeingrube, Fossa iliaca, und ist unten durch die Linea arcuata begrenzt, die sich aufsteigend zur Gelenkfläche mit dem Kreuzbein, Facies auricularis, erstreckt. Die Linea arcuata bildet den dorsokranialen Abschnitt der Grenzlinie, Linea terminalis, zwischen „großem“ und „kleinem“ Becken. Dorsal der Facies auricularis liegt die Facies sacropelvica, die eine aufgeraute Oberfläche für die sakroiliakalen Bänder aufweist, Tuberositas iliaca. An ihrem dorsalen Rand liegen zwei Knochenvorsprünge, Spinae iliacae posteriores superior und inferior. Der freie Rand der Darmbeinschaufel bildet den Darmbeinkamm, Crista iliaca. Dieser besitzt eine äußere und eine innere Lippe, Labium externum und internum, dazwischen die Linea intermedia.

Klinik

Aufgrund seiner subkutanen Lage eignet sich die Spina iliaca posterior superior zur Entnahme von Knochenproben und Knochenmark für diagnostische Zwecke (Beckenkammpunktion).

Vorn läuft die Crista in der Spina iliaca anterior superior aus. Kaudalwärts folgen die Spina iliaca anterior inferior, der flache Vorsprung der Eminentia iliopubica. In der flachen Bucht zwischen dieser Erhebung und der Spina iliaca anterior inferior zieht der M. iliopsoas aus dem Becken zum Bein. Die Außenfläche des Darmbeins, Facies glutea, zeigt an den Ursprungsfeldern der Gesäßmuskeln die Linea glutea anterior, posterior und inferior.
Das Sitzbein, Os ischii, bildet einen Corpus und einen Ramus, der das Foramen obturatum begrenzt. An seinem Scheitel liegt der Sitzbeinhöcker, Tuber ischiadicum. Oberhalb des Sitzhöckers ragt die Spina ischiadica [sciatica] auf, die die Incisura ischiadica major von einer kleineren unteren Incisura ischiadica minor trennt.
Das Schambein, Os pubis, besteht aus Corpus, R. superior und R. inferior. Am oberen Ast befindet sich ein Verstärkungszug, Pecten ossis pubis. Dieser endet am Tuberculum pubicum des Corpus. Das Corpus besitzt medial die längsovale Facies symphysealis, die mit dem Discus interpubicus der Schambeinfuge, Symphysis pubica, verwachsen ist. Auf der Vorderseite des Corpus liegt die tastbare Crista pubica. Die beiden unteren Schambeinäste begrenzen den Winkel Angulus subpubicus (beim Mann) bzw. den mehr abgerundeten Arcus pubicus (bei der Frau).
Das Foramen obturatum wird durch straffes Bindegewebe, die Membrana obturatoria, verschlossen. Oben medial liegt eine Aussparung, die durch eine Knochenrinne des R. superior, Sulcus obturatorius, zum Canalis obturatorius ergänzt wird.

Klinik

Der Kanal stellt die Durchtrittspforte für A., V., N. obturatoria/us dar und kann durch Erweiterung zur Bruchpforte für Eingeweide des Beckens werden (Obturatumhernie). Da bei der Obturatumhernie häufig der N. obturatorius in Mitleidenschaft gezogen wird, können Schmerzen bis in den medialen Kniebereich ausstrahlen (Romberg-Kniephänomen) und zu Fehldiagnosen führen.

Die Hüftpfanne, Acetabulum, ist dorsal verstärkt, Limbus acetabuli, und nach unten offen, Incisura acetabuli. Der Boden der Pfanne ist die Fossa acetabuli, die teilweise überknorpelt ist, Facies lunata.

Klinik

Bei starker Gewalteinwirkung kann der dünnwandige Pfannenboden einbrechen und der Oberschenkelkopf durchtreten (sog. „zentrale Hüftluxation“).

Sakroiliakalgelenk
Die Art. sacroiliaca (Abb. 3.65, Abb. 3.66) ist eine Amphiarthrose.
Bänder:
  • Ligg. sacroiliaca anteriora auf der Vorderseite

  • Ligg. sacroiliaca posteriora und interossea dorsal zwischen Tuberositas iliaca und Kreuzbein

  • Lig. iliolumbale vom Proc. costalis des 4. und 5. Lendenwirbels zur Crista iliaca

  • Lig. sacrotuberale vom Tuber ischiadicum

  • Lig. sacrospinale zur Spina ischiadica

Die Ligg. sacrotuberalia und sacrospinalia verhindern dorsale Kippbewegungen der Kreuzbeinspitze. Die Lig. sacroiliaca posteriora und interossea verlaufen schräg vom Ileum zum Sacrum abwärts und sind die mächtigste Bandmasse des Körpers, an der das Rumpfskelett am Ileum aufgehängt ist. Die Bänder verhindern ein Abrutschen des Sacrums in die Beckenhöhle.
Durch das Lig. sacrotuberale und Lig. sacrospinale werden die Incisurae ischiadicae dorsal zu Löchern ergänzt, sodass ein Foramen ischiadicum majus (kranial des Lig. sacrospinale) und minus (zwischen Lig. sacrospinale und sacrotuberale) gebildet werden. Durch das Foramen ischiadicum majus verläuft der M. piriformis vom Kreuzbein zum Trochanter major des Femurs und teilt es in das Foramen suprapiriforme und infrapiriforme. Durch das Foramen ischiadicum minus verläuft der M. obturatorius internus, weiterhin sind diese Spalten wichtige Durchtritte für Leitungsbahnen.
Austritt durch das Foramen suprapiriforme: 1. N. gluteus superior, 2. A. und V. glutea superior.
Austritt durch das Foramen infrapiriforme: 1. N. gluteus inferior, 2. A. und V. glutea inferior, 3. N. pudendus, 4. A. und V. pudenda interna, 5. N. ischiadicus, 6. N. cutaneus femoris posterior, 7. Muskeläste für pelvitrochantäre Muskeln.
Eintritt durch das Foramen ischiadicum minus: 1. N. pudendus, 2. A. und V. pudenda interna.

Klinik

Das Sakroiliakalgelenk ist bei verschiedenen chronischen entzündlichen Erkrankungen bevorzugt befallen (u.a. Morbus Bechterew, Psoriasis-Arthritis). Da Nervenfasern des Plexus lumbosacralis direkt über den Gelenkspalt hinwegziehen, können Nervenreizungen über den Ischiasnerv in das Bein ausstrahlen.

Schamfuge
Die Symphysis pubica stellt eine Synarthrose (Symphyse) dar: Die Facies symphysiales sind durch einen Discus interpubicus aus Faserknorpel verbunden. Dorsal wird die Symphyse durch das Lig. pubicum superius und kaudal durch das Lig. pubicum inferius überbrückt (Abb. 3.65, Abb. 3.66).
Beim zweibeinigen Stand ruht das Becken in den Hüftgelenken auf beiden Femurknochen, die Symphyse wird durch Zugspannung beansprucht, die durch den Discus interpubicus und die Ligg. pubicum superius und inferius aufgefangen werden. Beim Sitzen wird die Symphyse dagegen überwiegend auf Druck beansprucht.

Klinik

Bei Verletzungen der Symphyse ist das Sitzen oder der Stand nur mit Schmerzen oder überhaupt nicht möglich. Da der Beckenring im Bereich des Schambeins am wenigsten stabil ist, treten hier Beckenfrakturen am häufigsten auf.

Beckenmaße
Die Grenzlinie zwischen großem und kleinem Becken, die Linea terminalis (Abb. 3.66), verläuft vom Promontorium entlang der Linea arcuata zum oberen Rand der Symphyse und umrahmt den Beckeneingang, Apertura pelvis superior. Die Beckeneingangsebene bildet mit der Horizontalen einen Winkel von 50–70°, den Beckenneigungswinkel. Der Beckenausgang, Apertura pelvis inferior, ist hinten von der Steißbeinspitze, seitlich von den Sitzbeinhöckern, vorn vom Unterrand der Schamfuge und vom anschließenden Schambeinwinkel begrenzt.

Merke

Die Beckenmaße dienen in der Geburtshilfe vor allem der Abschätzung der Weite der Apertura pelvis superior. Zu den inneren Beckenmaßen zählen die geraden (sagittalen) Conjugatae und die queren (transversalen) und schrägen (diagonalen) Diameter. Die äußeren Beckenmaße werden als Distantiae bezeichnet.

Klinik

Unter den inneren Beckenmaßen hat der gerade Durchmesser des Beckeneingangs, Conjugata vera, die größte praktische Bedeutung. Dieses Maß bezeichnet den kürzesten Abstand des Promontoriums vom Hinterrand der Symphyse. Es beträgt bei der Frau durchschnittlich 11 cm. Ist der Durchmesser kleiner als 10 cm, können Geburtshindernisse auftreten. In der Geburtshilfe sind ebenfalls die schrägen Durchmesser (Diameter obliqua I/II) für die Beurteilung der Lage des Kindskopfes während der Geburt wichtig: Abstand zwischen Art. sacroiliaca rechts (I) und links (II) zur gegenseitigen Eminentia iliopubica (12,5 cm). Bei der regelrechten vorderen Hinterhauptslage stellt sich der Kindskopf in den I. schrägen Durchmesser ein.

Geschlechtsunterschiede des Beckens
  • Das weibliche Becken ist flacher und weiter.

  • Beim Mann hat es durch Vorspringen des Promontoriums Kartenherzform, bei der Frau Ellipsenform.

  • Bei der Frau sind der Abstand der Sitzbeinhöcker und die Incisura ischiadica major weiter.

  • Der Schambeinwinkel ist bei der Frau größer („Arcus pubicus“ im Unterschied zum „Angulus subpubicus“ beim Mann).

Klinik

Bei Deformierungen des Beckens kann der Geburtsvorgang erschwert bis unmöglich sein. Deshalb ist eine Untersuchung des Beckens während der Schwangerschaft obligat, um abzuklären, ob ein Kaiserschnitt notwendig ist.

Oberschenkelknochen, Femur
Der Schaft des Oberschenkelknochens, Corpus femoris, trägt auf seiner Rückseite eine Leiste, Linea aspera (Abb. 3.67). Sie bildet eine mediale und laterale Lippe, Labium mediale und Labium laterale. Der Femurkopf (Schenkelkopf, Hüftkopf), Caput femoris, ist annähernd kugelförmig und weist eine kleine Grube, Fovea capitis, auf. In dieser setzt das Lig. capitis femoris an. Der Schenkelhals, Collum femoris, bildet mit dem Schaft den Kollodiaphysenwinkel (CCD-Winkel = Centrum-Collum-Diaphysenwinkel) von 125°. Ist er kleiner als 120°, liegt eine Coxa vara vor, bei Werten über 130° eine Coxa valga.

Merke

Coxa vara: CCD zu klein mit Abwinkelung des Femurschafts nach innen.

Coxa valga: CCD zu groß mit Abwinkelung des Femurschafts nach außen.

Klinik

Der Schenkelhals kann im Alter bei Osteoporose brechen (Schenkelhalsfraktur). Meist müssen dann Kopf und Hals entfernt und durch eine totale Endoprothese aus Stahllegierungen (TEP) ersetzt werden.

Bei (zumeist) Jungen kann in der Pubertät eine Degeneration des Femurkopfes einsetzen, mit Abrutschen des Kopfes nach unten (Perthes-Erkrankung).

Am Übergang zwischen Collum und Corpus befinden sich zwei mächtige Apophysen, Trochanter major und minor, die hinten durch eine Knochenleiste, Crista intertrochanterica, vorn durch die niedrige Linea intertrochanterica verbunden werden. An der medialen Fläche ist der Trochanter major vertieft (Fossa trochanterica). Die laterale Lippe der Linea aspera erhebt sich zur Tuberositas glutea für den Ansatz des M. gluteus maximus. Am distalen Ende liegen die beiden Femurgelenkrollen, Condylus medialis und Condylus lateralis, die durch einen tiefen Einschnitt, Fossa intercondylaris, getrennt und seitlich durch den Epicondylus medialis und lateralis flankiert sind. An der Vorderfläche der Kondylen liegt die Facies patellaris, hinten darüber die dreieckigen Facies poplitea.
Hüftgelenk, Art. coxae
Bau des Hüftgelenks (Abb. 3.65, Abb. 3.66)
Die überknorpelte Facies lunata des Acetabulums bildet die Pfanne für den Femurkopf. Der Rand der Hüftpfanne, Limbus acetabuli, wird durch das faserknorpelige Labrum acetabuli erweitert, das als Lig. transversum acetabuli die Incisura acetabuli überbrückt. Dadurch umgibt die Hüftpfanne mehr als die Hälfte des Femurkopfes (Nussgelenk, Enarthrose).
Die Gelenkkapsel entspringt am knöchernen Rand der Hüftpfanne sowie am Lig. transversum acetabuli, sodass das Labrum acetabulare frei in das Gelenk hineinragt, und umhüllt den Kopf und den größten Teil des Schenkelhalses. Sie befestigt sich vorn an Trochanter major und Linea intertrochanterica, hinten etwas proximal von der Crista intertrochanterica. Die Kapsel ist entspannt, wenn der Oberschenkel etwas angehoben, abduziert und auswärts gedreht ist. Diese Entspannungslage wird reflektorisch bei Entzündung des Hüftgelenks eingenommen.
Die Blutgefäßzufuhr des Hüftkopfes erfolgt beim Kind überwiegend durch das Lig. capitis femoris, das den R. acetabularis der A. obturatoria enthält. Nach der Pubertät verschließt sich die Arterie. Die Versorgung erfolgt dann durch die tiefen Äste der A. profunda femoris (besonders R. profundus der A. circumflexa femoris medialis).

Klinik

Bei Schenkelhalsbrüchen oder Luxation kommt die Trochanterspitze nicht mehr auf der Roser-Nélaton-Linie zu liegen (Verbindungslinie zwischen Tuber ischiadicum und Spina iliaca anterior superior). Bei einer intrakapsulären Schenkelhalsfraktur ist die Gefäßversorgung durch das Lig. capitis femoris meist nicht ausreichend, sodass es zu Nekrosen des Hüftkopfes kommen kann. Daher wird zunehmend der sofortige operative Hüftkopfersatz durch eine Endoprothese vorgenommen. Die Frühdiagnose einer angeborenen Luxatio coxae aufgrund einer Fehlbildung von Pfanne oder Hüftkopf (1 : 1.500 der weiblichen Neugeborenen) mittels Ultraschalluntersuchung kann Folgeschäden verhindern, wenn sofort eine längere Abduktionstherapie (mithilfe einer Spreizhose) erfolgt.

Bänder des Hüftgelenks (Abb. 3.66)
  • Das Lig. iliofemorale (stärkstes Band des menschlichen Körpers) verläuft vorne oben von der Spina iliaca anterior inferior fächerförmig zur Linea intertrochanterica und zum Trochanter minor (Pars longitudinalis) sowie zum Trochanter major (Pars transversa). Es hemmt Extension, Außen- und Innenrotation und die Adduktion.

  • Das Lig. pubofemorale verläuft vorne unten vom oberen Schambeinabschnitt zum Trochanter minor und hemmt die Abduktion, Extension und Außenrotation.

  • Das Lig. ischiofemorale läuft hinten vom Corpus ossis ischii zu Trochanter major (Pars superior) und Trochanter minor (Pars inferior) und hemmt die Adduktion und Extension, die Pars superior zusätzlich noch die Innenrotation.

  • Die dorsale Verflechtung dieser Bandzüge wird als Zona orbicularis bezeichnet.

Die Extensionssicherung erfolgt vor allem durch das Lig. iliofemorale und entlastet die Beugemuskulatur des Hüftgelenks in Ruhehaltung beim zweibeinigen Stand. Die Abduktionshemmung (Lig. pubofemorale) ist beim Grätschen der Beine wirksam (Entlastung der Adduktoren). Die Adduktionssicherung (Lig. ischiofemorale) entlastet die Glutealmuskeln der Standbeinseite bei einbeiniger Belastung. Eine schwache Stelle zwischen Lig. iliofemorale und Lig. pubofemorale wird vorn durch den M. iliopsoas überdeckt, der durch einen Schleimbeutel, Bursa iliopectinea, von der Gelenkkapsel getrennt ist.

Merke

Alle Bänder hemmen die Überstreckung (Bänderschraube). Das Lig. iliofemorale ist das kräftigste Band des Körpers. Das Lig. pubofemorale und das Lig. ischiofemorale haben weitgehend antagonistische Funktionen auf Abduktion und Adduktion.

Klinik

Zwischen Lig. pubofemorale und Lig. ischiofemorale kann bei Gewalteinwirkung in Abduktionsrichtung der Femurkopf die Pfanne verlassen (Luxatio coxae = Hüftausrenkung).

Bewegungen im Hüftgelenk
Im Hüftgelenk sind folgende Bewegungsumfänge von der Nullstellung aus möglich (Abb. 3.68):
Streckung bzw. Retroversion10–15°Beugung bzw. Anteversion120–130°
Adduktion20–30°Abduktion30–45°
Außenrotation40–50°Innenrotation30–45°

Klinik

Eine Beugestellung des rechten Beins wird häufig auch bei einer Appendizitis (Blinddarmentzündung) eingenommen, um die Faszie des M. psoas major (s.u.) zu entspannen, die bindegewebig mit dem Bauchfell der Appendixregion verbunden ist. Ähnliches gilt auch für Entzündungen der Eierstöcke.

Muskeln des Hüftgelenks
Die Muskeln, die über das Hüftgelenk hinwegziehen, können hinsichtlich ihrer Hauptfunktion in Flexoren, Extensoren, Abduktoren, Adduktoren, Außen- und Innenrotatoren unterteilt werden. Die meisten Muskeln haben mehr als eine Funktion. Nach ihrem Ursprung am Beckengürtel unterscheidet man innere und äußere Hüftmuskeln.
Innere Hüftmuskeln (Abb. 3.69)
M. iliopsoas
U: M. psoas major: ventrale Schicht: 12. BWK, 1.–4. LWK; dorsale Schicht: Procc. costales aller Lendenwirbel. M. iliacus: Fossa iliaca
A: Trochanter minor
F: Wichtigster Beuger! Außenrotation aus Innenrotationsstellung, Aufrichtung des Rumpfes aus der Rückenlage, Lateralflexion der LWS
I: Plexus lumbalis und N. femoralis
M. psoas minor (inkonstant)
U: 12. BWK und 1. LWK
A: Fascia iliaca, Arcus iliopectineus
F: Unterstützung der Lateralflexion der Wirbelsäule
I: Plexus lumbalis

Klinik

Bei Lähmung des M. iliopsoas ist die Hüftbeugung gehemmt und bei doppelseitiger Lähmung eine Aufrichtung des Rumpfes nicht möglich!

Die Fascia iliaca ist die gemeinsame Faszie von M. psoas major und M. iliacus. An ihrem medialen Rand ist sie mit dem Leistenband verwachsen und zwischen Leistenband und Eminentia iliopubica verstärkt (Arcus iliopectineus). Der Arcus teilt den Raum unter dem Leistenband (Fossa iliopectinea) in die lateral gelegene Lacuna musculorum (Inhalt von lateral: 1. N. cutaneus femoris lateralis, 2. M. iliopsoas, 3. N. femoralis) und die mediale Lacuna vasorum (Inhalt von lateral: 1. R. femoralis des N. genitofemoralis, 2. A. femoralis, 3. V. femoralis, 4. tiefe Leistenlymphknoten).

Klinik

Abszesse von der Wirbelsäule (z.B. bei Knochentuberkulose) können sich im Faszienschlauch bis unter das Leistenband senken (Senkungsabszesse); dabei befindet sich das Bein durch die Reizung des M. iliopsoas in leichter Beuge- und Außenrotationsstellung.

Äußere Hüftmuskeln
Dorsolaterale Gruppe (Abb. 3.70, Abb. 3.71)
M. gluteus maximus
U: Dorsale Fläche des Kreuzbeins, am Darmbein dorsal von der Linea glutea posterior, Fascia thoracolumbalis, Lig. sacrotuberale
A: Tr. iliotibialis und Fascia lata, Tuberositas glutea, Septum intermusculare femoris laterale
F: Wichtigster Strecker und Außenrotator!, der obere Teil abduziert, der untere adduziert. Zuggurtung des Femurs über Tr. iliotibialis
I: N. gluteus inferior
Zwischen Sehne und Trochanter major liegt ein Schleimbeutel, die Bursa trochanterica m. glutei maximi.
M. gluteus medius und minimus
U: M. gluteus medius: zwischen Linea glutea anterior, posterior und Crista iliaca. M. gluteus minimus: zwischen Linea glutea anterior und inferior unter dem Medius
A: Spitze des Trochanter major
F: Wichtigste Abduktoren und Innenrotatoren! Verhindern bei einbeinigem Stand das Absinken des Beckens zur Gegenseite, Beugung (vordere Teile), Streckung (hintere Teile)
I: N. gluteus superior
M. tensor fasciae latae
U: Spina iliaca anterior superior
A: Tr. iliotibialis
F: Abduktion, Beugung, Innenrotation (Sprintermuskel), Zuggurtung des Femurs über Tr. iliotibialis
I: N. gluteus superior

Klinik

Bei Lähmung des M. gluteus maximus sind Aufstehen und Treppensteigen kaum möglich!

Ausfall des Gluteus medius und minimus: Der Einbeinstand ist auf der Seite der Läsion nicht möglich! Absinken des Beckens zur gesunden Seite (Trendelenburg-Zeichen). Der Gang wird watschelnd, weil die Bodenfreiheit des Spielbeins durch Seitwärtsbeugen des Rumpfes zur Gegenseite geschaffen wird (Duchenne-Hinken). Ein Watschelgang kann ebenfalls auftreten, wenn der Trochanter major oder das Femur abnorm nach oben verlagert sind (Coxa vara, angeborene Hüftluxation) und die Muskeln dadurch aktiv insuffizient werden. Die intramuskuläre Injektion erfolgt in den M. gluteus medius. Aufgrund der vielen Leitungsbahnen im medialen Quadranten (Foramina ischiadica, besonders N. ischiadicus, Nn. glutei) ist eine Injektion dort obsolet.

Merke

Bei Ausfall der Mm. glutei medius und minimus ist der Einbeinstand nicht möglich, weil das Becken zur gesunden Seite absinkt: Trendelenburg-Zeichen.

Pelvitrochantäre Muskeln (mediale Gruppe) (Abb. 3.71)
M. piriformis
U: Vorderseite des Kreuzbeins
A: Spitze des Trochanter major
F: Außenrotation, Abduktion
I: N. ischiadicus oder direkt aus Plexus sacralis (N. m. pirifomis)
M. obturatorius internus
U: Membrana obturatoria, knöcherner Rand des Foramen obturatum
A: Spitze (Innenseite) des Trochanter major
F: Außenrotation
I: Plexus sacralis (N. m. obturatorii interni)
M. gemellus superior und inferior
U: M. gemellus superior: Spina ischiadica; M. gemellus inferior: Tuber ischiadicum
A: Sehne des M. obturatorius internus
F: Außenrotation
I: Plexus sacralis (Sup.: N. m. obturatorii interni; Inf.: N. m. quadrati femoris)
M. quadratus femoris
U: Tuber ischiadicum
A: Crista intertrochanterica
F: Außenrotation, Adduktion
I: N. ischiadicus oder Plexus sacralis (N. m. quadrati femoris)
M. obturatorius externus
U: Membrana obturatoria, knöcherner Rand des Foramen obturatum
A: Fossa trochanterica
F: Außenrotation, Adduktion
I: N. obturatorius

Merke

Der M. iliopsoas ist der wichtigste Beuger, der M. gluteus maximus der wichtigste Strecker und Außenrotator der Hüfte. Die Mm. glutei medius und minimus sind die wichtigsten Abduktoren und Innenrotatoren. Die pelvitrochantären Muskeln dienen alle der Außenrotation.

Adduktorengruppe (Abb. 3.69)
M. pectineus
U: Pecten ossis pubis
A: Trochanter minor und Linea pectinea
F: Beugung, Adduktion, Außenrotation
I: N. femoralis und in 10% zusätzlich durch N. obturatorius
M. adductor longus
U: Corpus ossis pubis, Symphysis pubica
A: Labium mediale der Linea aspera (mittleres Femurdrittel)
F: Adduktion, Beugung, Außenrotation und Innenrotation je nach Ausgangsstellung
I: N. obturatorius
M. gracilis
U: Corpus ossis pubis und R. inferior
A: Condylus medialis der Tibia (mittlerer Teil des als Pes anserinus superficialis bezeichneten Sehnenblatts)
F: Hüftgelenk: Adduktion, Beugung. Kniegelenk: Beugung, Innenrotation
I: N. obturatorius
M. adductor brevis
U: R. inferior ossis pubis
A: Labium mediale der Linea aspera (oberes Femurdrittel)
F: Adduktion, Beugung, Außenrotation und Innenrotation je nach Ausgangsstellung
I: N. obturatorius
M. adductor magnus
U: Hauptteil: R. inferior ossis pubis (M. adductor minimus), R. ossis ischii; dorsaler Teil: Tuber ischiadicum
A: Labium mediale der Linea aspera, Epicondylus medialis des Femurs, Septum intermusculare vastoadductorium
F: Hauptteil: Adduktion, Beugung. Dorsaler Teil: Streckung, Innenrotation
I: N. obturatorius (Hauptteil) und N. tibialis (dorsaler Teil)
Die Muskeln der Adduktorengruppe sind wesentlich an der Bildung des Adduktorenkanals (Canalis adductorius) beteiligt.
Begrenzung:
  • Septum intermusculare vastoadductorium (ventral)

  • M. adductor longus (dorsal)

  • M. adductor magnus (medial)

  • M. vastus medialis (lateral)

Inhalt: 1. A. und V. femoralis, 2. N. saphenus. Im Kanal verlassen die A. descendens genus und der N. saphenus den Kanal nach medial durch das Septum intermusculare vastoadductorium, sodass nur die A. und V. femoralis den Kanal durch den Hiatus adductorius (vom M. adductor magnus gebildet) in die Kniekehle verlassen.

Klinik

Beim Fußballspielen kann es zu einer schmerzhaften Reizung der Adduktorenursprünge kommen. Bei einer nervalen Übererregung der Muskulatur (Adduktorenspasmus), z.B. nach frühkindlichem Hirnschaden (Morbus Little), entsteht das sog. „Kreuzungsphänomen“ der Beine; Stehen und Gehen sind dann unmöglich („spastische Lähmung“).

Bein

Oberschenkel, Femur (Kap. 5.5.1), und Unterschenkel, Crus, mit den Skelettelementen Tibia und Fibula, sind im Kniegelenk miteinander gelenkig verbunden.
Knochen des Unterschenkels
Tibia
Die Tibia, das Schienbein (Abb. 3.72), ist proximal zum Tibiakopf verbreitert, der vorne die Tuberositas tibiae trägt. Der Kopf wird von den Condyli medialis und lateralis mit je einer Facies articularis superior gebildet. Zwischen den beiden Gelenkflächen befinden sich die Area intercondylaris anterior und posterior und die Eminentia intercondylaris mit den Tubercula intercondylaria mediale und laterale. An den Tibiakopf schließt sich das dreiseitige (Facies medialis, lateralis, posterior) und dreikantige (Margo anterior, medialis, interosseus) Corpus tibiae (Schaft) an (Abb. 3.74). An der hinteren Fläche verlaufen im proximalen Abschnitt die Linea musculi solei und darüber die Facies articularis fibularis. Das distale Endstück trägt medial den inneren Knöchel, Malleolus medialis, und auf der Unterseite die Facies articularis inferior. Diese setzt sich auf der Innenseite des Knöchels, Facies articularis malleoli, fort. Zusammen mit dem lateralen Knöchel (der Fibula) wird eine knöcherne Gabel gebildet (Malleolengabel).
Fibula
Das Wadenbein besitzt proximal das Caput fibulae und am distalen Drittel den lateralen Knöchel, Malleolus lateralis. Das Caput fibulae, ist zu einer Spitze, Apex capitis, ausgezogen und besitzt eine Gelenkfläche zur Tibia, Facies articularis capitis fibulae. Der Malleolus lateralis trägt medial die Facies articularis malleoli sowie hinten eine Furche, Sulcus malleolaris, für die Sehnen der Mm. fibulares. Am Schaft lassen sich drei Kanten unterscheiden, Margo anterior, posterior und interosseus, sowie drei Seiten: Facies medialis, lateralis und posterior. Im proximalen Abschnitt der Hinterfläche befindet sich die Crista medialis, die die laterale Ansatzlinie des M. tibialis posterior markiert.
Achsen und Fehlstellungen des Beins
Ober- und Unterschenkel bilden einen lateral offenen Abduktionswinkel von 174°. Die Verbindungslinie zwischen Hüftgelenk- und Knöchelachse bezeichnet man als Traglinie des Beins, klinisch: Mikulicz-Linie (Abb. 3.73).

Klinik

Rückt das Kniegelenk nach lateral neben die Traglinie, liegt eine O-Bein-Stellung vor (Genu varum); im umgekehrten Fall besteht eine X-Bein-Stellung (Genu valgum). Ein X-Bein findet man ebenso wie die Coxa valga bei Muskelschwäche, während O-Bein und die Coxa vara eher bei einer kräftigen Muskulatur auftreten. Diese unphysiologischen Belastungsverhältnisse können zu Knorpelschädigung im medialen (Varusgonarthrose) oder lateralen Kompartiment (Valgusgonarthrose) des Kniegelenks führen.

Merke

Genu varum: O-Bein mit lateral verschobenem Kniegelenk und Schädigung im medialen Kompartiment.

Genu valgum: X-Bein mit medial verschobenem Kniegelenk und Schädigung im lateralen Kompartiment.

Kniegelenk
Das Kniegelenk, Art. genus, ist ein zusammengesetztes Gelenk (bikondyläres Gelenk), in dem die Femurkondylen mit den Tibiakondylen im Femorotibialgelenk (Art. femorotibialis) und das Femur mit der Kniescheibe (Patella) im Femoropatellargelenk (Art. femoropatellaris) artikulieren. Beide Gelenke sind von einer gemeinsamen Gelenkkapsel eingeschlossen.
Patella
Die Kniescheibe ist ein Sesambein in der Sehne des M. quadriceps femoris (Abb. 3.69, Abb. 3.74, Abb. 3.75), das als Hypomochlion für die Quadrizepssehne wirkt. Die Sehnenfasern treten an der Basis patellae ein und an der unteren Spitze, Apex patellae, als Lig. patellae aus, das an der Tuberositas tibiae befestigt ist. Die Facies anterior enthält Foramina nutricia für die Blutversorgung. Die glatte Rückfläche, Facies articularis, ist durch einen längs verlaufenden First in eine große laterale und kleinere mediale Facette unterteilt.

Klinik

Bei Fehlbildungen der Patella oder des femoralen Gleitlagers sowie bei Störungen der neuromuskulären Kontrolle kann es zu Luxationen der Patella nach lateral kommen. Therapie: krankengymnastisch Training des Vastus medialis oder operativ (Raffung der medialen Kapsel oder Medialverlagerung der Tuberositas tibiae).

Menisken
Die Menisken (Abb. 3.74, Abb. 3.76) sind annähernd C-förmig, bestehen aus Faserknorpel und besitzen einen keilförmigen Querschnitt. Die freien Enden (Vorder- und Hinterhorn) sind in der Area intercondylaris und an den Tubercula intercondylaria der Tibia befestigt. Der mediale Meniskus ist sichelförmig und an seinen Hörnern über das „Lig. meniscotibiale anterius und posterius“ mit der Tibia verbunden. Der mediale Meniskus ist mit dem medialen Kollateralband verwachsen.
Der laterale Meniskus ist eher kreisförmig und nicht mit dem lateralen Kollateralband verwachsen. Er besitzt Faserzüge zum vorderen bzw. hinteren Kreuzband, Lig. meniscofemorale anterius und posterius. Vorn sind beide Menisken durch ein Querband, Lig. transversum genus, miteinander verbunden. Im Ganzen bilden sie eine verformbare Ergänzung der Pfanne.

Klinik

Meniskusverletzungen betreffen am häufigsten den medialen Meniskus, da er durch seine Befestigung am medialen Kollateralband weniger beweglich ist als der laterale Meniskus. Eingeklemmte Menisken sind außerordentlich schmerzhaft. Nach Entfernung der Menisken sind die Bewegungsstörungen gering, längerfristig treten jedoch Knorpelschäden auf, die zur Arthrose führen können.

Merke

Aufgrund seiner stärkeren Fixierung wird der mediale Meniskus am häufigsten verletzt.

Bänder
Kreuzbänder
Die Ligg. cruciata genus (Abb. 3.74, Abb. 3.76) sind von der Membrana fibrosa, nicht aber der Membrana synovialis der Gelenkkapsel bedeckt (intrakapsuläre, aber extrasynoviale Lage). Das vordere Kreuzband, Lig. cruciatum anterius, ist an der inneren Fläche des lateralen Femurkondylus befestigt und verläuft von dort zur Area intercondylaris anterior (von oben hinten lateral nach unten vorn medial). Das hintere Kreuzband, Lig. cruciatum posterius, ist an der Innenfläche des medialen Femurkondylus befestigt und verläuft von dort schräg zur Area intercondylaris posterior (von vorn oben medial nach hinten unten lateral).

Merke

Das vordere Kreuzband entspringt vom äußeren und das hintere Kreuzband vom inneren Femurkondylus.

Funktion der Kreuzbänder: Die Kreuzbänder sind so positioniert, dass einzelne Anteile in fast allen Stellungen in Spannung geraten. Bei Beugung spannt sich vor allem das vordere Band. Bei der Streckung spannen sich der vordere Anteil des vorderen Kreuzbands und der hintere Anteil des hinteren Kreuzbands. Bei der Innenrotation des Unterschenkels wickeln sich die Kreuzbänder umeinander.

Klinik

Zerreißungen der Kreuzbänder ermöglichen Schubladenbewegungen. Bei Riss des vorderen Kreuzbandes kann die Tibia nach vorne gezogen werden („vordere Schublade“), bei Riss des hinteren Kreuzbandes nach hinten („hintere Schublade“) (Abb. 3.77).

Seitenbänder (Abb. 3.74)
Das mediale Seitenband, Lig. collaterale tibiale, verbindet den Epicondylus femoris medialis mit der medialen Fläche des Schienbeinkopfes und ist 1. mit der Gelenkkapsel und 2. mit dem medialen Meniskus verwachsen.
Das laterale Seitenband, Lig. collaterale fibulare, verläuft vom Epicondylus femoris lateralis zum Wadenbeinkopf und ist nicht mit der Kniegelenkkapsel und dem lateralen Meniskus verwachsen. Durch den Spalt zwischen Band und Kapsel treten der M. popliteus und die Endsehne des M. biceps femoris.
Funktion: Die beiden Seitenbänder sind für die Kniegelenkfunktion außerordentlich wichtig. In Streckstellung sind die Seitenbänder gespannt und verhindern Ab- und Adduktion (seitliches Aufklappen). Bei gebeugtem Kniegelenk sind aufgrund der Lockerung der Seitenbänder in begrenztem Maße Abduktions- und Adduktionsbewegungen möglich.

Klinik

Die Prüfung auf Kollateralbandrisse erfolgt in leichter Beugestellung. Bei Riss des medialen Seitenbandes kann das Knie medial „aufgeklappt“ werden (der Unterschenkel lässt sich nach lateral abduzieren), bei Riss des lateralen Seitenbandes ist ein „Aufklappen“ des lateralen Gelenkspalts möglich.

Merke

Bei Durchreißung der Kreuzbänder treten Schubladenbewegungen auf, bei Läsion der Seitenbänder sind seitliche Aufklappbewegungen möglich.

Gelenkkapsel
Die Capsula articularis folgt den Knorpelflächen der Femurkondylen (in ca. 1 cm Abstand) und den Tibiapfannen (in wenigen mm Abstand). Zwischen den beiden Schichten liegt das Corpus adiposum infrapatellare (Hoffa-Fettkörper) mit seinen seitlichen Falten, Plicae alares (Abb. 3.75). Dieser ist durch die bandförmige, frei durch die Gelenkhöhle verlaufende Synovialfalte (Plica synovialis infrapatellaris) mit dem vorderen Kreuzband verbunden.
Auf der Rückseite der Kapsel trennen sich Membrana synovialis und Membrana fibrosa. Die Membrana synovialis folgt den Gelenkflächen in die Tiefe und umkleidet die Außenseite der Kreuzbänder. Dadurch liegen die Kreuzbänder extrasynovial. Die Gelenkkapsel ist außerdem mit dem medialen und lateralen Meniskus verwachsen.
In der Vorderwand der Gelenkkapsel liegt die Kniescheibe, an deren Seiten Sehnenfasern des Quadrizeps zur Tibia ziehen, Retinaculum patellae longitudinale mediale und laterale. Oberhalb der Kniescheibe dehnt sich die Gelenkhöhle als Recessus suprapatellaris unter die Quadrizepssehne aus und übernimmt dort die Funktion eines Schleimbeutels. Die Hinterwand der Kapsel ist durch das Lig. popliteum obliquum (eine Abspaltung der Endsehne des M. semimembranosus), das von medial unten nach lateral oben verläuft, und das Lig. popliteum arcuatum, das sich lateral zum Fibulakopf wendet, verstärkt (Abb. 3.78).

Klinik

Bei entzündlichen Kniegelenkergüssen oder Gelenkblutungen kann die Patella vom Femur abheben. Bei dem Versuch, sie nach unten zu drücken, weicht sie dann meistens seitlich aus (tanzende Patella).

Schleimbeutel
Das Kniegelenk ist von bis zu 30 Schleimbeuteln umgeben (Abb. 3.79):
  • Bursa suprapatellaris (vorne oben unter der Quadrizepssehne, kommuniziert meist mit der Gelenkhöhle, Recessus suprapatellaris)

  • Bursa subpoplitea (hinten unten unter dem M. popliteus, kommuniziert oft mit der Gelenkhöhle, Recessus popliteus)

  • Bursa musculi semimembranosi und Bursa subtendinea musculi gastrocnemii lateralis und medialis liegen unter den jeweiligen Muskeln

  • Bursa prepatellaris (vor der Kniescheibe in unterschiedlicher Tiefe) als Bursa subcutanea prepatellaris (unter der Haut), Bursa subfascialis prepatellaris (unterhalb der Faszie), Bursa subtendinea prepatellaris (auf der Knochenfläche subtendinös)

  • Bursa infrapatellaris (subcutanea und profunda) (zwischen Lig. patella und Schienbeinkopf)

  • Bursa subcutanea tuberositas tibiae (vor der Tuberositas tibia)

Klinik

Bei Personen, die viel im Knien arbeiten (Bodenleger, Reinigungskräfte), können die prä- und infrapatellaren Schleimbeutel mechanisch gereizt werden und sich entzünden (engl.: „housemaid‘s knee“). Injektionen in das Kniegelenk oder Entnahme von Synovia erfolgt am Oberrand der Patella (Proc. suprapatellaris).

Mechanik des Kniegelenks
Das Femorotibialgelenk ist funktionell ein Trochoginglymus (Drehscharniergelenk). Es erlaubt Scharniergelenkbewegungen (Ginglymus) um eine transversale und Rotationsbewegungen um eine longitudinale Achse (Trochoidgelenk).
Beugung, Streckung (Abb. 3.80): Die aktive Beugung bis 125° kann bei gebeugtem Hüftgelenk durch Vordehnung der ischiokruralen Muskulatur (aktive Insuffizienz) auf 140° gesteigert werden, die passive Beugung beträgt 160°. Die Streckung erfolgt bis zur Neutral-Null-Stellung, passiv kann eine Überstreckung um 5–10° erfolgen. Eine Extension über diesen Wert hinaus wird als Genu recurvatum bezeichnet. Die Beugebewegung ist eine kombinierte Abroll-Dreh-Bewegung, bis etwa 25° rollen die Femurkondylen nach dorsal ab, danach drehen sie auf der Stelle.
Rotation, Schlussrotation: Eine Rotation der Tibia gegen das Femur ist nur in Beugestellung möglich, wenn Seitenbänder und Kapsel entspannt sind. Der Umfang der Innenrotation (10°) ist wesentlich geringer als der der Außenrotation (30°). Während der Endphase der Streckung findet durch die Spannung des vorderen Kreuzbandes eine zwangsläufige Außenrotation um 5–10° statt (Schlussrotation).
Vordere Muskeln des Oberschenkels (Abb. 3.69)
M. sartorius
U: Spina iliaca anterior superior
A: Condylus medialis der Tibia (vorderer Teil des als Pes anserinus superficialis bezeichneten Sehnenblatts, in das auch die Sehnen des M. semitendinosus und M. gracilis einstrahlen)
F: Hüftgelenk: Beugung und Außenrotation, Kniegelenk: Beugung und Innenrotation
I: N. femoralis
M. quadriceps femoris
U: M. rectus femoris: Spina iliaca anterior inferior und Acetabulum; M. vastus intermedius: Vorderseite des Femurs; M. vastus medialis und lateralis: Labium mediale bzw. laterale der Linea aspera
A: Über Patella und Lig. patellae an Tuberositas tibiae sowie über Retinacula patellae (Mm. vasti) an Patella
F: Einziger Strecker im Kniegelenk, M. rectus femoris: zusätzlich Beugung in der Hüfte
I: N. femoralis

Merke

Der M. quadriceps (Patellarsehnenreflex) ist der Kennmuskel für die Funktion des Rückenmarksegments L3.

Klinik

Bei Lähmung des M. quadriceps sind eine Aufrichtung aus der Hocke und Treppensteigen unmöglich! Die Beugung des Knies kann nicht gebremst werden; die Patienten knicken ein, sobald der Körperschwerpunkt nach dorsal gerät.

Hintere Muskeln des Oberschenkels, ischiokrurale Muskelgruppe (Abb. 3.81)
Diese Muskeln entspringen am Tuber ischiadicum und verlaufen zum Unterschenkel, Crus (deshalb ischiokrurale Muskeln). Sie sind zweigelenkig: Sie beugen das Knie und strecken die Hüfte. Dazu gehört auch der M. gracilis, der vom Os pubis entspringt und bei den Adduktoren beschrieben wird (s.o.).
M. biceps femoris
U: Caput longum: Tuber ischiadicum; Caput breve: Labium laterale der Linea aspera (distales Femurdrittel)
A: Caput fibulae
F: Hüftgelenk: Streckung, Außenrotation; Kniegelenk: wichtigster Beuger und Außenrotator!
I: Caput longum: N. tibialis; Caput breve: N. fibularis
M. semitendinosus
U: Tuber ischiadicum
A: Condylus medialis der Tibia (hinterer Teil des als Pes anserinus superficialis bezeichneten Sehnenblatts)
F: Hüftgelenk: Streckung; Kniegelenk: Beugung, Innenrotation
I: N. tibialis
M. semimembranosus
U: Tuber ischiadicum
A: Condylus medialis der Tibia (Pes anserinus profundus), bildet Lig. popliteum obliquum
F: Hüftgelenk: Streckung; Kniegelenk: Beugung, Innenrotation
I: N. tibialis

Merke

Der M. quadriceps femoris ist der einzige Strecker im Kniegelenk! Die ischiokruralen Muskeln sind die wichtigsten Beuger. Der M. biceps femoris ist der wichtigste Außenrotator, die Mm. semimembranosus und semitendinosus die wichtigsten Innenrotatoren.

Klinik

Bei einer Lähmung der Muskeln bleiben das Stehen, Gehen, Aufstehen und Treppensteigen fast ungestört, solange der M. gluteus maximus erhalten ist. Am Kniegelenk kommt es zu einer Überstreckung (Genu recurvatum).

Zur Kontrolle der Körperhaltung im Hüft- und Kniegelenk s. BD, Kap. 5.5.7.
Fascia lata
Die Oberschenkel- und Gesäßmuskeln werden von der stabilen Fascia lata bedeckt. Diese ist proximal am Leistenband, am Darmbeinkamm, am Kreuzbein und unteren Schambeinast befestigt und geht im Kniebereich kontinuierlich in die Unterschenkelfaszie über. An der Außenseite des Oberschenkels ist sie durch die Sehne des M. tensor fasciae latae und des M. gluteus maximus zum Tr. iliotibialis verstärkt. Der Tractus reduziert die laterale Biegebeanspruchung des Femurs aufgrund eines Zuggurtungsprinzips. Zwischen Fascia lata und Femur erstrecken sich zu beiden Seiten an den hinteren Rändern der Mm. vasti derbe bindegewebige Scheidewände, das Septum intermusculare femoris laterale und mediale. Im Bereich des Trigonum femorale unterhalb des Leistenbandes und medial des M. sartorius wird die Fascia lata von der V. saphena magna durchbrochen. Durch diese als Hiatus saphenus bezeichnete Öffnung gelangt die Vene in die Tiefe zur V. femoralis.
Proximales und distales Tibiofibulargelenk und Membrana interossea cruris
Das proximale Gelenk (Art. tibiofibularis) ist eine Amphiarthrose, stabilisiert durch die Ligg. capitis fibulae anterius und posterius. Die distale Syndesmosis tibiofibularis hat die Ligg. tibiofibularia anterius und posterius.
Die Membrana interossea cruris (Abb. 3.76, Abb. 3.84) ist zwischen den Margines interossei beider Unterschenkelknochen ausgespannt. Die Fasern verlaufen hauptsächlich von der Tibia schräg abwärts zur Fibula. Von beiden Seiten der Membran entspringen Muskeln. Im proximalen Teil findet sich eine ovale Öffnung für den Durchtritt der A. und V. tibialis anterior.

Klinik

Bei Einwirkung stärkerer Gewalt kann die Fibula oberhalb des Knöchels brechen (Weber-Fraktur, Typ C). Diese Fraktur führt meist gleichzeitig zu einer Sprengung des distalen Tibiofibulargelenks.

Fuß

Der Fuß wird in Fußwurzel, Tarsus, Mittelfuß, Metatarsus, Zehen, Digiti pedis, Fußsohle, Planta pedis, und Fußrücken, Dorsum pedis, unterteilt. Am Skelett des Fußes unterscheidet man Fußwurzelknochen, Ossa tarsi (tarsalia), Mittelfußknochen, Ossa metatarsi (metatarsalia), und Zehenknochen, Ossa digitorum bzw. Phalanges. Die distale Reihe des Tarsus besteht am Innenrand aus den drei Keilbeinen, Ossa cuneiformia (mediale, intermedium, laterale) und dem Kahnbein, Os naviculare, sowie lateral dem Würfelbein, Os cuboideum. Die proximale Reihe besteht aus dem Sprungbein, Talus, und dem Fersenbein, Calcaneus. Zwischen beiden Reihen liegt die Chopart-Gelenklinie.
Fußwurzelknochen (Abb. 3.82)
Talus
Das Sprungbein, Talus, besteht aus Corpus tali, oben mit der Gelenkrolle, Trochlea tali, sowie Collum tali und Caput tali. An der hinteren Seite besteht ein Fortsatz, Proc. posterior tali, der medial den Sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi begrenzt. Am Taluskopf liegt die Facies articularis navicularis, plantar die Facies articularis calcanea anterior und media, durch den Sulcus tali von der hinteren Gelenkfläche (Facies articularis calcanea posterior) getrennt. Die Furche wird durch eine entsprechende Rinne des Calcaneus zum Sinus tarsi erweitert.
Calcaneus
Dorsal ist das Fersenbein, Calcaneus, zu einem Fortsatz verbreitert, Tuber calcanei. Der Sulcus calcanei unterteilt oben Facies articularis talaris posterior und die beiden ventral gelegenen Facies articularis talaris media und anterior. Medial liegt das Sustentaculum tali mit einer Rinne, Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi, die Sehne des M. flexor hallucis longus. Vorne befindet sich die Facies articularis cuboidea. Lateral liegt der Sulcus tendinis musculi fibularis longi.
Os naviculare, Ossa cuneiformia, Os cuboideum
Das Kahnbein, Os naviculare, besitzt medial plantar die Tuberositas ossis navicularis. Es artikuliert vorne mit den drei Keilbeinen, Ossa cuneiformia mediale, intermedium und laterale, und lateral mit dem Os cuboideum. Das Würfelbein, Os cuboideum, grenzt proximal an den Calcaneus und distal an die Mittelfußknochen IV und V. Um seine laterale Seite schlingt sich die Sehne des M. fibularis longus nach plantar.

Klinik

Eine im 3. bis 8. Lebensjahr auftretende spontane Nekrose des Os naviculare (30% doppelseitig) wird als Morbus Köhler I bezeichnet. Durch Schuheinlagen, die das Längsgewölbe stützen, tritt meist eine Spontanheilung ein.

Mittelfußknochen und Zehenknochen (Abb. 3.82)
Die fünf Mittelfußknochen, Ossa metatarsi (metatarsalia) I–V, sind in Basis, Corpus und Caput gegliedert. Das Os metatarsi I hat plantar die Tuberositas ossis metatarsi primi sowie zwei Sesambeine und das Os metatarsi V lateral eine Tuberositas ossis metatarsi quinti für den Ansatz des M. fibularis brevis. An den Zehen, Digiti, unterscheidet man die Grund-, Mittel- und Endphalanx, Phalanx proximalis, media und distalis. Die Großzehe, Hallux, besitzt wie der Daumen, Pollex, nur zwei Phalangen.

Klinik

Ermüdungs- oder Marschfrakturen betreffen hauptsächlich den 2. Metatarsalknochen (distales Drittel). Weiterhin kann es in der Pubertät zu spontanen Knochennekrosen der Mittelfußköpfe kommen (Morbus Köhler II).

Fußgelenke
Am Fuß unterscheiden wir zwei Hauptgelenke (Abb. 3.83, Abb. 3.84), das obere Sprunggelenk, Art. talocruralis, in dem Dorsalextension und Plantarflexion erfolgen, sowie das untere Sprunggelenk, Art. talocalcaneonavicularis, das aus zwei Kammern besteht, für Adduktion des Rückfußes nach medial (Inversion) und Abduktion des Rückfußes nach lateral (Eversion).
Oberes Sprunggelenk, Art. talocruralis
Die distalen Enden der Unterschenkelknochen bilden die Malleolengabel, die mit der Talusrolle ein Scharniergelenk bildet (Abb. 3.84). Die Gelenkkapsel entspringt an den Gelenkrändern und greift vorn auf den Talushals über. Die Knöchel bleiben außerhalb des Gelenks.

Merke

Da die Trochlea tali vorne breiter ist als hinten, liegt nur bei Dorsalextension eine sichere Knochenführung im oberen Sprunggelenk vor.

Bänder: Medial liegt das 1. Lig. mediale [deltoideum], untergliedert in Partes tibiotalares anterior und posterior, Pars tibionavicularis und Pars tibiocalcanea. Lateral werden drei Bänder unterschieden: 2. u. 3. Ligg. talofibularia anterius und posterius, 4. Lig. calcaneofibulare.

Klinik

Verletzungen des oberen Sprunggelenks sind außerordentlich häufig. Die häufigste Bänderverletzung des Menschen ist das „Supinationstrauma“ mit Zerreißungen der lateralen Bänder, besonders des Lig. talofibulare anterius und des Lig. calcaneofibulare. Als Weber-Fraktur (Typ A) wird die Abscherung des Malleolus lateralis distal der Syndesmose bezeichnet.

Unteres Sprunggelenk
Das Gelenk besteht aus zwei Abteilungen, die durch die Bänder im Sinus tarsi getrennt werden und zusammen ein atypisches Drehgelenk bilden.
Das hintere Gelenk, Art. subtalaris, besteht aus hinteren Gelenkflächen des Calcaneus und des Taluskörpers.
Im vorderen Gelenk, der Art. talocalcaneonavicularis, wird die Gelenkpfanne gebildet durch die Facies talaris anterior und media des Calcaneus, die eiförmige Pfanne des Navicularis sowie plantarwärts durch das Pfannenband, Lig. calcaneonaviculare plantare. Der Kopf wird von Caput und Facies calcanea anterior und media des Talus gebildet. Die Gelenkkapseln umschließen jede Kammer des unteren Sprunggelenks für sich und sind in der Peripherie der Gelenkflächen befestigt.
Bänder: 1. Lig. talocalcaneum interosseum (im Sinus tarsi), 2. Lig. talocalcaneum laterale (lateral und hinten), 3. Lig. talocalcaneum mediale (hinten), 4. Lig. talonaviculare (dorsal) und die 5. Ligg. calcaneonavicularia (medial und lateral).
Bewegungen in den Sprunggelenken
Das obere und das untere Sprunggelenk stellen eine funktionelle Einheit dar. Im oberen Sprunggelenk sind Bewegungen um eine Achse möglich, die durch die Spitzen der Malleolen verläuft (Abb. 3.85): Extension oder Dorsalflexion bis 30° und eine Senkung des Vorfußes oder Plantarflexion) bis 50° möglich. Im unteren Sprunggelenk tritt die Achse vorn medial oben in den Hals des Sprungbeins ein und lateral am Fersenbeinhöcker aus (Abb. 3.85). Die Inversion (Bewegung des Rückfußes nach medial) beträgt bis 35°, Eversion (Bewegung nach lateral) bis 20°. Durch Mischbewegungen mit den übrigen Fußgelenken entstehen die Pronation (Hebung des lateralen Fußrandes, 30°) und die Supination (Hebung des medialen Fußrandes, 60°).
Übrige Gelenke der Fußwurzel und des Mittelfußes (Abb. 3.83)
Die Beweglichkeit in den vorderen Fußgelenken ist gering; es handelt sich um Amphiarthrosen. Durch sie wird der Fuß zu einer federnden Platte.
Die Art. calcaneocuboidea bildet mit der Art. talonavicularis die Art. tarsi transversa (Chopart-Gelenklinie), die gelegentlich als Amputationsfläche genutzt wird. Sie wird dorsal durch das Lig. bifurcatum, bestehend aus Lig. calcaneonaviculare und Lig. calcaneocuboideum, stabilisiert.
Die Artt. cuneonavicularis und cuneocuboidea sowie die Artt. intercuneiformes sind durch plantare, dorsale und interossäre Bänder (Ligg. tarsi interossea) verbunden. Ebenso die Gelenklinie zwischen den Tarsalia und den Metatarsalia: Artt. tarsometatarsales (Lisfranc-Gelenklinie, ebenfalls eine Amputationslinie). Die Gelenkspalten setzen sich auch zwischen die Seitenflächen des 2.–5. Metatarsale fort und bilden dabei die Intermetatarsalgelenke, die auch plantare, dorsale und interossäre Ligg. metatarsalia aufweisen.
Zehengelenke (Abb. 3.83)
Die Zehengrundgelenke, Artt. metatarsophalangeales, sind Kugelgelenke. Die Mittel- und Endgelenke der Zehen, Artt. interphalangeales proximales und distales stellen dagegen Scharniergelenke dar. Alle Zehengelenke sind durch Seitenbänder, Ligg. collateralia und plantare Ligg. plantaria, verbunden. Die Köpfe der Mittelfußknochen haben Querverbindungen, das Lig. metatarsale transversum profundum. Durch diese Bänder ist die Bewegung in den Grundgelenken auf zwei Freiheitsgrade reduziert (Flexion: 40°, Extension 60°; Adduktion zur Mittellinie 20°, Abduktion 10°). Die Beweglichkeit der übrigen Gelenke ist gering.
Bandsysteme der Fußwölbung
Die stärksten Bänder finden sich plantar, Ligg. tarsi plantaria, wo sie hauptsächlich in drei Etagen in Längsrichtung verlaufen (Abb. 3.86, Abb. 3.87):
  • Obere Etage: Lig. calcaneonaviculare plantare (vom Sustentaculum tali des Calcaneus zur Unterseite des Naviculare).

  • Mittlere Etage: Lig. plantare longum (vom Calcaneus zu den Metatarsalia II–V und Cuboid, Lig. calcaneocuboideum plantare). Am medialen Fußrand wird es ergänzt durch die Sehne des M. tibialis posterior und des M. fibularis longus.

  • Untere Etage: Die Plantaraponeurose, Aponeurosis plantaris (vom Tuber calcanei zu den Bändern der Zehengrundgelenke). Neben Fasciculi longitudinales gibt es die quer verlaufenden Faserzüge des Lig. metatarsale transversum superficiale.

Funktion: Aufrechterhaltung der Längswölbung im Sinne einer Zuggurtung gegen die Last des Rumpfes.

Klinik

Am Tuber calcanei entsteht häufig ein nach vorne gerichteter Knochensporn am Ansatz des Bandes, der Fersensporn. Durch Druck auf die Weichteile können schmerzhaft entzündliche Veränderungen im Gewebe entstehen.

Fehlstellungen des Fußes gehören zu den wichtigsten Krankheitsbildern in der Orthopädie. Der angeborene Klumpfuß ist die häufigste Extremitätenfehlbildung der Säuglinge: Der Fuß befindet sich in plantarflektierter und supinierter Stellung. Dem zumeist erworbenen Platt- oder Senkfuß liegt ein Versagen der Haltevorrichtungen zugrunde (u.a. bei Übergewicht und Muskelschwäche), was schließlich zum Abrutschen des Talus nach medial führt. Der Tuber calcanei gerät nach außen, sodass zusätzlich ein Knickfuß besteht (Knickplattfuß). Im Gegensatz zum Plattfuß ist beim Hohlfuß die Fußwölbung verstärkt.

Bei der Hammer- oder Krallenzehe verschiebt sich das Grundglied auf den Rücken des Metatarsalkopfes. Beim Hallux valgus ist die Großzehe im Grundgelenk stark adduziert und schiebt sich distal über oder unter die 2. Zehe. Der Metatarsalkopf ragt dann an der Medialseite des Vorfußes vor („Überbein“).

Muskeln des Unterschenkels
Die Muskeln bilden drei Gruppen: 1. vordere oder Extensorengruppe, 2. laterale oder Fibularisgruppe, 3. hintere oder Flexorengruppe. Alle Muskeln, die vor der Achse des oberen Sprunggelenks verlaufen, wirken als Fußheber (Dorsalextensoren) und diejenigen, die hinter der Achse liegen, als Fußsenker (Plantarflektoren). Alle Muskeln, deren Sehnen lateral an der Achse des unteren Sprunggelenks vorbeiziehen, sind Pronatoren (Evertoren), die medial verlaufenden Supinatoren (Invertoren) (Abb. 3.88).
Die Fußsenker können mehr als viermal so viel Kraft aufbringen wie die Fußheber. Die langen Zehenbeuger können etwa dreimal so viel Kraft aufbringen wie die Strecker.
Die äußere Hülle ist die Unterschenkelfaszie, Fascia cruris, von der Septa intermuscularia cruris anterius und posterius in die Tiefe zur Fibula ziehen und die Fibularisloge von der Strecker- und Beugerloge abgrenzen. Ferner spannt sich zwischen dem Trizeps surae und den tiefen Beugern ein tiefes Blatt der Fascia cruris aus. Oberhalb der Malleolen ist die Fascia cruris auf der Streckseite durch quer verlaufende Fasern zum Retinaculum musculorum extensorum superius und inferius sowie lateral zum Retinaculum musculorum fibularium und medial zum Retinaculum musculorum flexorum verstärkt. Durch die Retinacula werden die Sehnen, die sich sonst bei der Kontraktion von der Unterlage abheben würden, zurückgehalten. Die Extensoren und tiefen Flexoren besitzen jeweils eigene Sehnenscheiden (Vaginae tendinum) während die Fibularis-Muskeln eine gemeinsame Vagina musculorum fibularium communis besitzen. Auf dem Fußrücken setzt sie die Faszie als Fascia dorsalis pedis fort.

Klinik

Bei Durchblutungsstörungen, Verletzungen oder starker Beanspruchung der Muskeln der Streckerloge kann es zu Schwellungen der Muskeln kommen. Dadurch geraten sie und die sie versorgenden Blutgefäße unter starke Kompression (Tibialis-anterior-Syndrom, Kompartmentsyndrom). Um Nekrosen der Muskeln zu verhindern, muss ggf. die Fascia cruris längs gespalten werden.

Extensorengruppe (Abb. 3.89, Abb. 3.90)
M. tibialis anterior
U: Laterale Fläche der Tibia, Membrana interossea cruris, Fascia cruris
A: Plantar am Os cuneiforme mediale und Os metatarsi I
F: Dorsalextension (wichtigster Strecker im oberen Sprunggelenk!), schwache Supination
I: N. fibularis profundus

Merke

Der M. tibialis anterior ist ein Kennmuskel für die Funktion des Rückenmarksegments L4.

M. extensor hallucis longus
U: Mitte der Fibula, Membrana interossea cruris
A: Dorsal an der Endphalanx der Großzehe
F: Dorsalextension in oberem Sprunggelenk und Gelenken der Großzehe, schwache Pronation
I: N. fibularis profundus

Merke

Der M. extensor hallucis longus ist ein Kennmuskel für die Funktion des Rückenmarksegments L5.

M. extensor digitorum longus, M. fibularis tertius (inkonstant)
U: Condylus lateralis der Tibia, Vorderkante der Fibula, Membrana interossea cruris, Fascia cruris
A: Dorsalaponeurose der 2.–5. Zehe (M. fibularis tertius: Sehnenabzweigung zur Basis des Os metatarsi V)
F: Dorsalextension im oberen Sprunggelenk sowie in den Gelenken der 2.–5. Zehe, Pronation
I: N. fibularis profundus

Klinik

Bei Lähmung der Extensoren, besonders des M. tibialis anterior, sinkt die Fußspitze herab (Spitzfußstellung), eine Dorsalextension des Fußes ist dann nicht mehr möglich! Durch vermehrte Hüft- und Kniebeugung muss dafür gesorgt werden, dass die Fußspitze des Schwungbeins nicht auf dem Boden schleift („Steppergang“).

Fibularisgruppe (Peroneusgruppe) (Abb. 3.90)
M. fibularis longus
U: Kopf und oberer Schaft der Fibula, Septa intermuscularia und Fascia cruris
A: Plantarseite von Os cuneiforme mediale und Os metatarsi I
F: Plantarflexion, wichtigster Pronator! Verspannung und Stabilisierung des unteren Sprunggelenks
I: N. fibularis superficialis
M. fibularis brevis
U: Distale Fibula, Septa intermuscularia
A: Tuberositas ossis metatarsi V
F: Plantarflexion, Pronation
I: N. fibularis superficialis

Klinik

Bei Lähmung der Fibularis-Muskeln gerät der Fuß in Supinationsstellung.

Tiefe Wadenmuskeln (Abb. 3.91)
M. tibialis posterior
U: Membrana interossea cruris, Fibula, Tibia
A: Tuberositas ossis navicularis, Ossa cuneiformia
F: Plantarflexion im oberen Sprunggelenk, zweitwichtigster Supinator! Verspannung und Stabilisierung des unteren Sprunggelenks
I: N. tibialis
M. flexor hallucis longus
U: Am weitesten distal an der Fibula, Membrana interossea cruris. Verläuft unter dem Sustentaculum tali des Calcaneus (Hypomochlion) zur Großzehe
A: Endphalanx der Großzehe, über abzweigende Faserbündel zu Sehnen des M. flexor digitorum longus
F: Beugung in den Großzehengelenken, Plantarflexion, Supination, Verspannung der Fußlängswölbung
I: N. tibialis
M. flexor digitorum longus
U: Rückseite der Tibia, Fibula
A: Basis der Endphalangen II–V
F: Beugung in den Zehengelenken, Plantarflexion, Supination, Verspannung der Fußlängswölbung
I: N. tibialis
M. popliteus
U: Condylus lateralis femoris, Hinterhorn des Außenmeniskus
A: Tibia oberhalb der Linea m. solei
F: Schwache Streckung im Kniegelenk, Innenrotation, verhindert die Einklemmung von Kniegelenkkapsel und Meniskus
I: N. tibialis

Klinik

Bei Lähmung besonders des Tibialis posterior gelangt der Fuß in Pronationsstellung (Knickfuß, Pes valgus). Wenn bei einer Spastik der Fuß in Supinationstellung fixiert ist, kann es notwendig sein, durch Injektion von Botulinumtoxin neben dem Trizeps surae auch den Tibialis posterior auszuschalten.

Chiasma cruris und plantare (Abb. 3.91): Der Flexor digitorum überkreuzt (Aufsicht von dorsal) oberhalb des inneren Knöchels die Sehne des Tibialis posterior (Chiasma cruris) und überkreuzt an der Sohle (Aufsicht von plantar) die Sehne des Flexus hallucis longus (Chiasma plantare). Im Sulcus malleolaris medialis (dorsal und plantar des Innenknöchels) liegen von oben nach unten die Sehnen in folgender Reihenfolge: 1. Tibialis posterior, 2. Flexor digitorum longus, 3. Flexor hallucis longus.
Oberflächliche Wadenmuskeln (Abb. 3.90, Abb. 3.91)
Der zweiköpfige M. gastrocnemius und der M. soleus bilden zusammen den M. triceps surae.
M. triceps surae
U: M. gastrocnemius: Condylus medialis und lateralis (femoris); M. soleus: obere Fibula, Tibia und Sehnenarkade zwischen beiden (Arcus tendineus m. solei)
A: Mit der Achillessehne am Tuber calcanei
F: Plantarflexion (Zehenstand) und Supination (wichtigster Beuger und Supinator), Beugung im Kniegelenk (nur M. gastrocnemius)
I: N. tibialis

Merke

Der M. triceps surae (Achillessehnenreflex) ist ein Kennmuskel für die Funktion des Rückenmarksegments S1.

M. plantaris (inkonstant)
U: Condylus lateralis (femoris), Gelenkkapsel
A: Achillessehne
F: Innenrotation und Beugung im Kniegelenk, schwache Unterstützung des M. triceps surae
I: N. tibialis

Klinik

Ist der Trizeps gelähmt, wird die Fußspitze gehoben (Hackenfuß, Pes calcaneus). Zehenstand (= Plantarflexion gegen Widerstand) und ein Abrollen des Fußes sind nicht mehr möglich! Ebenfalls ist der Stand bei mäßig gebeugtem Knie (leichte Hocke) kaum möglich.

Merke

Der M. tibialis anterior ist der wichtigste Strecker, der M. fibularis longus der wichtigste Pronator und der M. triceps surae der stärkste Beuger und Supinator in den Sprunggelenken.

Achillessehne, Tendo calcaneus
Die Achillessehne verläuft als die stärkste Sehne des Körpers zum Tuber calcanei. Unter dem Ansatz befindet sich die Bursa tendinis calcanei.

Klinik

Extreme Belastung und erworbene Degeneration können zur Achillessehnenruptur führen. Im Ansatzgebiet der Achillessehne kann sich auch ein dorsaler Fersensporn entwickeln, der zu schmerzhaften entzündlichen Veränderungen in diesem Bereich führen kann (Haglund-Ferse).

Kurze Fußmuskeln
Die Hauptwirkung der kurzen Muskeln an der Fußsohle besteht nicht so sehr in der Bewegung der Zehen, sondern in der Verspannung der Fußwölbung gegen die Last des Körpers. Die feinmotorische Bedeutung der einzelnen Muskeln ist somit weit geringer als an der Hand!
Funktion der kurzen Fußmuskeln
Durch eine Längs- und Querwölbung liegt der Fuß nur an drei Punkten dem Boden auf: Köpfe der Metatarsalia I und V sowie Tuber calcanei. Die kurzen Muskeln verleihen dem Fuß die aktive Anpassungsfähigkeit und dienen als Ergänzung zu den Bandsystemen der Fußsohle (s.o.) der aktiven Verspannung der Fußwölbung. Zusätzlich zu den langen Beugemuskeln stabilisieren sie überwiegend die Längswölbung. Sie wirken antagonistisch zum M. triceps surae. Beide Systeme stehen in einem Gleichgewichtszustand. Zusammen mit dem Fibularis longus bildet der Tibialis posterior einen wirksamen Kreuzverband unter der Fußwurzel, durch den auch die Querwölbung verspannt wird. Der einzige Sohlenmuskel, der die Querwölbung des Vorderfußes stabilisiert, ist der M. adductor hallucis (Caput transversum).

Klinik

Wird die Plantaraponeurose durchtrennt, so flacht sich die Fußwölbung ab. Diese Operation wird beim Hohlfuß (Pes cavus) ausgeführt. Wird die Achillessehne, z.B. bei einem Unfall, durchtrennt oder der Muskel gelähmt, so wird die Fußwölbung höher. Beim Plattfuß ist die Längswölbung, beim Pes transversus die Querwölbung abgeflacht.

Beweglichkeit der Zehen
Die Bewegung der Zehen wird aktiv in erster Linie durch die langen Beuger und Strecker durchgeführt. Der Extensor brevis unterstützt die aktive Streckung. Die Extension der Kleinzehe erfolgt nur durch den Extensor longus, da ein gesonderter Zug des Extensor brevis zur Kleinzehe fehlt. Alle plantaren Muskeln unterstützen die Beugung, einschließlich der Abduktoren und Adduktoren. Der M. quadratus plantae fixiert die große Flexorensehne und kann als schwacher akzessorischer Flexor wirken.
Die Hauptfunktion der Beuger besteht darin, den Körper im Vorfuß abzustützen und ihn an einem Vorwärtsfallen zu hindern. Die willkürliche Abduktion und Adduktion der Zehen durch die Mm. interossei und lumbricales ist stark eingeschränkt. Die Mm. interossei plantares adduzieren, die Mm. interossei dorsales abduzieren. Bei Spreizbewegungen der Zehen verbleibt die 2. Zehe in Ruhestellung (an der Hand ist es der Mittelfinger), weil sie von medial und lateral mit je einem M. interosseus dorsalis versehen ist. Die Lumbricales und Interossei können die Zehen im Gegensatz zu den Fingern der Hand nicht im Endgelenk strecken, da sie nicht in die Dorsalaponeurose der Zehen einstrahlen.

Merke

Die Funktion der kurzen Fußmuskeln liegt vor allem in der aktiven Verspannung des Fußgewölbes, weniger in der Bewegung der Zehen selbst. Sie sind daher für den aufrechten Stand wichtig.

Muskeln des Fußrückens (Abb. 3.89)
M. extensor digitorum brevis und M. hallucis brevis
U: Dorsale Fläche des Calcaneus, Retinaculum Mm. extensorum inf.
A: Dorsalaponeurose der 2.–4. Zehe bzw. Grundphalanx der Großzehe
F: Dorsalextension der 2.–4. Zehe bzw. im Großzehengrundgelenk
I: N. fibularis profundus
Muskeln der Großzehenloge (Abb. 3.92, Abb. 3.93, Abb. 3.94)
M. abductor hallucis
U: Proc. medialis tuberis calcanei, Retinaculum Mm. flexorum, Aponeurosis plantaris
A: Mediales Sesambein, Gelenkkapsel und Grundphalanx der Großzehe
F: Plantarflexion, Abduktion, Verspannung der medialen Fußlängswölbung
I: N. plantaris medialis
M. adductor hallucis
U: Caput obliquum: Cuboideum, Cuneiforme laterale, plantare Bänder; Caput transversum: Grundgelenkkapseln 3–5, Lig. metatarsale transversum profundum
A: Laterales Sesambein, Großzehengrundphalanx
F: Adduktion und Beugung im Großzehengrundgelenk, verspannt die Fußlängs- und -querwölbung
I: N. plantaris lateralis
M. flexor hallucis brevis
U: Ossa cuneiformia, plantare Bänder
A: Über das mediale (Caput mediale) und laterale (Caput laterale) Sesambein an der Grundphalanx der Großzehe
F: Beugt im Großzehengrundgelenk, Verspannung der Fußlängswölbung
I: N. plantaris medialis (Caput mediale) und N. plantaris lateralis (Caput laterale)
Muskeln der Kleinzehenloge (Abb. 3.92, Abb. 3.93, Abb. 3.94)
M. abductor digiti minimi
U: Proc. lateralis und medialis tuberis calcanei, Aponeurosis plantaris
A: Grundphalanx der Kleinzehe, Tuberositas ossis metatarsi V
F: Beugung, Abduktion, Verspannung der Fußlängswölbung
I: N. plantaris lateralis
M. flexor digiti minimi brevis
U: Basis des Os metatarsi V, Lig. plantare longum
A: Grundphalanx der Kleinzehe
F: Beugung im Grundgelenk, Verspannung der Fußlängswölbung
I: N. plantaris lateralis
M. opponens digiti minimi (inkonstant)
U: Basis des Os metatarsi V, Lig. plantare longum
A: Os metatarsi V (lateraler Rand)
F: Opposition, Verspannung der Fußlängswölbung
I: N. plantaris lateralis
Muskeln der mittleren Loge (Abb. 3.92, Abb. 3.93, Abb. 3.94)
M. flexor digitorum brevis
U: Tuber calcanei, Aponeurosis plantaris
A: Plantar an Mittelphalanx der 2.–5. Zehe
F: Beugung in den Grund- und Mittelgelenken der 2.–5. Zehe, Verspannung der Fußlängswölbung
I: N. plantaris medialis
M. quadratus plantae
U: Calcaneus, Lig. plantare longum
A: Sehne des M. flexor digitorum longus
F: Unterstützt M. flexor digitorum longus
I: N. plantaris lateralis
Mm. lumbricales (4 Muskeln)
U: Sehnen des M. flexor digitorum longus (I einköpfig, II–IV zweiköpfig)
A: Von medial her an Grundphalangen (selten auch Dorsalaponeurose) 2–5
F: Beugung und Adduktion im Grundgelenk der 2.–5. Zehe
I: N. plantaris medialis (I, selten II), N. plantaris lateralis (II–IV)
Mm. interossei plantares (3 Muskeln, 1-köpfig)
U: Plantarseite am 3.–5. Os metatarsi, Lig. plantare longum
A: Mediale Fläche der Grundphalangen 3–5
F: Beugung und Adduktion im Grundgelenk
I: N. plantaris lateralis
Mm. interossei dorsales (4 Muskeln, 2-köpfig)
U: Einander zugekehrte Flächen der Ossa metatarsi I–V
A: Grundphalanx 2.–4. Zehe (2. beidseits, 3. und 4. von lateral)
F: Beugung im Grundgelenk, Adduktion (Nr. 1, 2), Abduktion (Nr. 2, 3 und 4)
I: N. plantaris lateralis
Zu übergreifenden Betrachtungen von Gehen und Laufen und Koordination der Extremitäten s. BD, Kap. 5.5.17.

Übersicht über die Muskeln der unteren Extremität, ihre Funktion und Innervation. Die für eine betreffende Bewegung jeweils wichtigsten Muskeln sind durch Fettdruck hervorgehoben.

Tab. 3.3
BewegungMuskelNervRadikuläre Segmente
Hüftgelenk
Flexion
(130°)
M. iliopsoas
M. tensor fasciae latae
M. rectus femoris
M. sartorius
M. gracilis
Mm. adductores brevis und longus (bis 40°)}
M. pectineus (bis 40°)
Plexus lumbalis
N. gluteus sup.
N. femoralis
N. femoralis
N. obturatorius
N. obturatorius
N. femoralis
N. obturatorius
L1–L4
L4–L5
L2–L4
L2–L3
L2–L4
L2–L4
L2–L3
L3–L4
Hüftgelenk
Extension
(15°)
M. gluteus maximus
Mm. glutei medius und minimus (dorsale Portionen)
M. adductor magnus (langer, dorsaler Kopf)
Ischiokrurale Muskeln
N. gluteus inf.
N. gluteus sup.
N. ischiadicus (Tibialisanteil)
N. tibialis
L5–S2
L4–S1
L4–L5
L5–S2
Abduktion
(45°)
Mm. glutei medius und minimus
M. gluteus maximus (obere Portion)
M. piriformis
N. gluteus sup.
N. gluteus inf.
Plexus sacralis
L4–S1
L5–S2
L5–S2
Adduktion
(30°)
Mm. adductores brevis und longus
M. adductor magnus
(tiefer, vorderer Abschnitt)
M. pectineus
M. gracilis
M. gluteus maximus (untere Portion)
N. obturatorius
N. obturatorius
N. femoralis/N. obturatorius
N. obturatorius
N. gluteus inf.
L2–L4
L2–L4
L2–L4
L2–L4
L5–S2
Innenrotation
(45°)
Mm. glutei medius und minimus
(vordere Portionen)
M. tensor fasciae latae
M. adductor magnus (langer, dorsaler Kopf)
N. gluteus sup.
N. gluteus sup.
N. ischiadicus (Tibialisanteil)
L4–S1
L4–S1
L4–L5
Außenrotation
(50°)
M. gluteus maximus
M. gluteus medius (hintere Portion)
M. iliopsoas
M. sartorius
Adduktoren (teilweise)
Pelvitrochantäre Muskeln:
  • M. quadratus femoris

  • M. obturatorius internus

  • Mm. gemelli

  • M. obturatorius externus

  • M. piriformis

N. gluteus inf.
N. gluteus sup.
Plexus lumbalis
N. femoralis
N. obturatorius
Äste des Plexus sacralis
L5–S2
L4–S1
L1–L4
L2–L3
L3–L4
L5–S2
Kniegelenk
Flexion
(140°)
Ischiokrurale Muskeln:
  • M. biceps femoris

  • M. semitendinosus

  • M. semimembranosus

    M. sartorius

    M. gracilis

    M. gastrocnemius (nicht bei plantarflektiertem Fuß)

N. ischiadicus
N. tibialis
N. tibialis
N. femoralis
N. obturatorius
N. tibialis
L5–S2
L5–S2
L5–S2
L2–L4
L2–L4
S1–S2
Extension
(5°)
M. quadriceps femoris
M. gluteus maximus (über den Tr. iliotibialis)
M. tensor fasciae latae
N. femoralis
N. gluteus inf.
N. gluteus sup.
L2–L4
L5–S2
L4–S1
Innenrotation
(5–10°)
M. semimembranosus
M. semitendinosus
M. sartorius
M. popliteus
M. gracilis
N. tibialis
N. tibialis
N. femoralis
N. tibialis
N. obturatorius
L4–S3
L4–S3
L2–L4
L5–S1
L2–L4
Außenrotation
(30°)
M. biceps femoris
Caput longum
Caput breve
Muskeln des Tr. iliotibialis
(M. gluteus maximus, M. tensor fasciae latae)
N. ischiadicus (Tibialisanteil)
N. ischiadicus (Fibularisanteil)
N. gluteus sup.
N. gluteus inf.
L5–S1
L5–S1
L4–S1
L5–S2
Oberes Sprunggelenk
Dorsalextension
(30°)
M. tibialis anterior
M. extensor digitorum longus
M. extensor hallucis longus
N. fibularis prof.
N. fibularis prof.
N. fibularis prof.
L4–L5
L5–S1
L5–S1
Plantarflexion
(50°)
M. triceps surae
M. flexor hallucis longus
M. fibularis longus
M. fibularis brevis
M. tibialis posterior
M. flexor digitorum longus
N. tibialis
N. tibialis
N. fibularis superf.
N. fibularis superf.
N. tibialis
N. tibialis
S1–S2
L5–S2
L5–S1
L5–S1
L5–S1
L5–S2
Unteres Sprunggelenk
Eversion
(30°)
Mm. fibulares long. et brev.
M. fibularis tertius
M. extensor digitorum longus
M. extensor hallucis longus
N. fibularis superfic.
N. fibularis superfic.
N. fibularis prof.
N. fibularis prof.
L5–S1
L5–S1
L5–S1
L5–S1
Inversion
(60°)
M. triceps surae
M. tibialis posterior
M. flexor digitorum longus
M. flexor hallucis longus
M. tibialis anterior
N. tibialis
N. tibialis
N. tibialis
N. tibialis
N. fibularis prof.
S1–S2
L5–S1
L5–S2
L5–S2
L4–L5

Muskeln der Zehengelenke s. BD, Tab. 5.5-1

Leitungsbahnen der unteren Extremität

Arterien
A. iliaca externa (Abb. 3.95)
Sie verläuft medial vom M. iliopsoas unter dem Leistenband zur Lacuna vasorum. Zwei Äste:
  • A. epigastrica inferior: Steigt auf der Innenfläche des M. rectus abdominis bis über den Nabel (bildet Pilca umbilicalis lateralis) und anastomosiert dort mit der A. epigastrica superior.

    • R. pubicus: Ast zur Symphyse, Anastomose mit R. pubicus der A. obturatoria

    • A. cremasterica: durch den Leistenkanal zum M. cremaster und zu den Hüllen des Hodens

    • A. ligamenti teretis uteri: bei der Frau mit dem Lig. teres uteri durch den Leistenkanal

  • A. circumflexa ilium profunda: innen am Leistenband und Darmbeinkamm, Anastomose mit dem R. iliacus der A. iliolumbalis.

A. femoralis (Abb. 3.96)
Fortsetzung der A. iliaca externa unterhalb des Leistenbandes, unter dem man ihren Puls fühlen kann. Tritt in der Mitte des Oberschenkels hinter dem Septum intermusculare vastoadductorium in den Adduktorenkanal ein, den sie durch den Hiatus adductorius als A. poplitea in die Kniekehle verlässt.
Fünf Äste:
  • A. epigastrica superficialis: steigt in der Haut der vorderen Bauchwand zum Nabel.

  • A. circumflexa ilium superficialis: läuft unterhalb des Leistenbands zur Spina iliaca anterior superior.

  • Aa. pudendae externae: zur Haut der äußeren Geschlechtsorgane (A. pudenda externa superficialis) und zu Scrotum/Labia majora (A. pudenda externa profunda mit Rr. scrotales anteriores/Rr. labiales anteriores). Rr. inguinales im Bereich der inguinalen Lymphknoten.

  • A. profunda femoris (s.u.).

  • A. descendens genus: im Adduktorenkanal mit Rr. articulares zum Rete articulare genus und R. saphenus, der mit dem N. saphenus bis zur Medialseite des Knies zieht.

Klinik

Zum Anlegen eines Herzkatheters oder zur Blutentnahme wird das Gefäß etwa einen Fingerbreit unterhalb des Leistenbands aufgesucht (liegt lateral der V. femoralis). Hier kann man durch den Druck gegen den Beckenkamm das Gefäß augenblicklich verschließen und lebensrettende Hilfe leisten.

A. profunda femoris
Zweigt 3–6 cm distal vom Leistenband aus A. femoralis ab (Abb. 3.96). Ist das Haupternährungsgefäß für den Oberschenkel.
Drei Äste:
  • A. circumflexa femoris medialis (in 20% direkt aus A. femoralis): Medialwärts nach hinten:

    • R. ascendens und descendens sowie R. superficialis an der Vorderfläche der Adduktoren, Anastomose mit A. obturatoria

    • R. profundus für M. quadratus femoris, Gelenkkapsel, M. adductor magnus und ischiokrurale Muskeln. Nach der Pubertät ist dieser Ast entscheidend für die Versorgung des Hüftkopfes!

    • R. acetabularis mit dem gleichnamigen Ast der A. obturatoria zur Pfanne des Hüftgelenks.

  • A. circumflexa femoris lateralis (in 20% direkt aus A. femoralis): nach lateralwärts:

    • R. ascendens zu den kleinen Glutealmuskeln, dem Schenkelhals und der Kapsel des Hüftgelenks, Anastomose mit der A. circumflexa femoris medialis und den Aa. gluteae

    • R. transversus läuft nach lateral zum Trochanter major

    • R. descendens zu den Streckmuskeln.

  • Aa. perforantes: meist drei, durchbohren und versorgen Adduktoren und ischiokrurale Muskeln.

Merke

Die A. profunda femoris versorgt das Hüftgelenk und die gesamte Oberschenkelmuskulatur, die übrige A. femoralis übernimmt hier keine Versorgungsfunktionen.

Klinik

Durch Anastomosen mit der A. obturatoria und Aa. gluteae aus dem Stromgebiet der A. iliaca interna besteht die Möglichkeit eines Kollateralkreislaufs für das Bein, falls die A. femoralis proximal der A. profunda abgebunden werden muss. Die Anastomosen sind aber variabel und meist schwach.

A. poplitea
Fortsetzung der A. femoralis nach dem Durchtritt durch den Hiatus adductorius (Abb. 3.97, Abb. 3.98) in der Kniekehle. Hier Reihenfolge von lateral oberflächlich nach medial tief: 1. N. fibularis, 2. N. tibialis, 3. V. poplitea, 4. A. poplitea („NVA“). Daher ist ihr Puls manchmal schwierig zu tasten (wird bei gebeugtem Knie getastet)! Die Äste bilden das Rete articulare genus, das auch die Patella überzieht (Rete patellare). Am unteren Rand des M. popliteus Teilung in A. tibialis anterior und posterior.
Acht Äste:
  • A. superior medialis genus: über den Condylus medialis zum Rete articulare genus

  • A. superior lateralis genus: über den lateralen Condylus zum Rete articulare genus

  • A. media genus: zwischen beiden Kondylen zum Kniegelenk

  • Aa. surales zu Wadenmuskeln und Haut darüber

  • A. inferior medialis genus: um den medialen Condylus tibiae nach vorne

  • A. inferior lateralis genus: über den Kopf der Fibula nach vorn zum Kniegelenk

  • A. tibialis anterior für die Vorderseite des Unterschenkels

  • A. tibialis posterior setzt Verlaufsrichtung fort

Klinik

Die Anastomosen des Rete articulare reichen nicht aus, um einen Kollateralkreislauf zu bilden. Daher darf die A. poplitea nicht unterbunden werden.

A. tibialis anterior (Abb. 3.99)
Durchsetzt proximal die Membrana interossea cruris und verläuft auf dieser mit dem N. fibularis profundus zum Fußrücken, wo sie die A. dorsalis pedis bildet.
Vier Äste:
  • A. recurrens tibialis posterior: vor dem Durchtritt durch die Membrana interossea cruris zur Hinterfläche des Kniegelenks

  • A. recurrens tibialis anterior: nach dem Durchtritt durch die Membrana interossea zum Gelenknetz

  • A. malleolaris anterior lateralis: nahe dem Fußgelenk zum Rete malleolare laterale (Gefäßnetz des lateralen Knöchels)

  • A. malleolaris anterior medialis zum Rete malleolare mediale

Klinik

Aufgrund des Arterienkranzes auf Knöchelhöhe besteht bei Verschluss einer der beiden Aa. tibiales deshalb keine unmittelbare Gefahr für die Blutversorgung des Fußes. Die Kompression der A. tibialis anterior durch Muskelschwellung nach Verletzung oder langen Märschen kann zu Muskelnekrosen führen (Tibialis-anterior-Syndrom, Kompartmentsyndrom): notfallmäßige Spaltung der Fascia cruris zur Dekompression!

A. dorsalis pedis (Abb. 3.99)
Endast der A. tibialis anterior. Ihr Puls ist zwischen den Sehnen des M. extensor hallucis longus und M. extensor digitorum longus zu tasten.
Vier Äste:
  • A. tarsalis lateralis: läuft quer über die Fußwurzel und gibt Äste zum Rete dorsale pedis ab.

  • Aa. tarsales mediales zum medialen Fußrand.

  • A. arcuata: verläuft quer über den Tarsometatarsalgelenken und entsendet die Aa. tarsales dorsales, die über Aa. metatarsales dorsales schwache Aa. digitales dorsales zu den dorsalen Rändern der Zehen abgeben.

  • R. plantaris profundus: durch den 1. Spatium interosseum zur Fußsohle, Verbindung zum Arcus plantaris.

A. tibialis posterior (Abb. 3.98, Abb. 3.100, Abb. 3.101)
Verläuft mit dem N. tibialis unter dem Sehnenbogen des M. soleus hindurch zwischen dem M. soleus und den tiefen Beugemuskeln (Wadenkanal). Sie gelangt über die Gefäß-Nerven-Straße am Innenknöchel (wo auch ihr Puls zu tasten ist) zur Fußsohle und teilt sich dort in die A. plantaris medialis und lateralis.
Sieben Äste:
  • A. fibularis: vom Anfang der A. tibialis posterior an der Dorsalseite der Fibula abwärts

    • R. perforans: oberhalb des lateralen Knöchels durch die Membrana interossea zum Rete dorsale pedis

    • R. communicans: Querverbindungen zur A. tibialis posterior aus dem Endstück der A. fibularis

    • Rr. malleolares laterales in das Rete malleolare laterale

    • Rr. calcanei zur lateralen Seite des Kalkaneus (Rete calcaneum).

Merke

Der Gefäßabschnitt der A. tibialis posterior bis zum Abgang der A. fibularis wird in der Gefäßchirurgie oft als Truncus tibiofibularis bezeichnet.

  • A. nutricia fibulae und A. nutricia tibialis: versorgen die Knochen

  • Rr. malleolares mediales: laufen den Ästen der vorderen Knöchelarterien entgegen

  • Rr. calcanei zur medialen Seite der Ferse ins Rete calcaneum

  • A. plantaris medialis: bildet mit V. und N. plantaris medialis den medialen Gefäß-Nerven-Strang, R. profundus zum Arcus plantaris, ein R. superficialis zur A. metatarsalis plantaris I.

  • A. plantaris lateralis: bildet zusammen mit V. und N. plantaris lateralis den lateralen Gefäß-Nerven-Strang, dann den

  • Arcus plantaris profundus (ein oberflächlicher Arterienbogen ist meist nicht ausgebildet); daraus: Aa. metatarsales plantares, die über Aa. digitales plantares communes in die Aa. digitales plantares propriae übergehen.

Merke

An der unteren Extremität werden bei einer Routineuntersuchung die Pulse der A. femoralis (in der Leiste), der A. poplitea (in der Kniekehle), der A. dorsalis pedis (am Fußrücken) und der A. tibialis posterior (hinter dem Innenknöchel) getastet, um die Durchgängigkeit des Gefäßsystems zu prüfen.

Klinik

Aufgrund der guten arteriellen und entsprechenden venösen Blutversorgung der Tibia (Vasa nutricia) ist es möglich, bei Notfallsituationen über eine intraossäre Kanüle große Mengen Flüssigkeit in das Knochenmark zu infundieren, wenn kein peripherer Zugang gefunden werden kann. Bei einer vollständigen körperlichen Untersuchung werden die Pulse an A. femoralis, A. poplitea, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior getastet. Ein Fehlen kann ein Hinweis auf einen Gefäßverschluss durch Embolie oder Arteriosklerose sein.

Venen
Die V. iliaca externa gelangt medial von der Arterie in die Lacuna vasorum und wird distal vom Leistenband als V. femoralis bezeichnet (Abb. 3.102). Sie nimmt die V. epigastrica inferior und die V. circumflexa ilium profunda auf, die als Begleitvenen der gleichnamigen Arterien doppelt auftreten.
Das Gebiet der V. femoralis wird in ein tiefes und ein oberflächliches System eingeteilt. Diese sind durch die Perforans-Venen miteinander verbunden, die aufgrund nach innen gerichteter Venenklappen das Blut von den oberflächlichen in die tiefen Venen leiten. Das tiefe System entspricht den Verzweigungen der Arterien, am Unterschenkel werden diese jeweils von paarigen Venen begleitet.
Die wichtigsten Gruppen der Perforans-Venen sind:
  • 1.

    Dodd-Venen: Innenseite des Oberschenkels im mittleren Drittel

  • 2.

    Boyd-Venen: Innenseite des proximalen Unterschenkels

  • 3.

    Cockett-Venen: Innenseite des distalen Unterschenkels

Merke

Das venöse Blut der Unterschenkel gelangt über Perforans-Venen von den oberflächlichen zu den tiefen Beinvenen. Von dort fließt es, u.a. angetrieben von der Muskelpumpe, zum Herzen zurück.

Das oberflächliche System der V. femoralis wird von einem Netz epifaszialer Venen gebildet: Am Fußrücken steht das Rete venosum dorsale pedis mit dem Arcus venosus dorsalis pedis (Abb. 3.102) in Verbindung, der die Vv. digitales dorsales pedis, aber auch von der Plantarseite die Vv. digitales plantares aufnimmt und an den Fußrändern über die Vv. marginales medialis und lateralis in die beiden größten epifaszialen Venen des Unterschenkels, die V. saphena magna und V. saphena parva, übergeht.
  • Die V. saphena parva entsteht am lateralen Fußrand und läuft hinter dem Malleolus lateralis über die Wade zur Kniekehle, wo sie in die V. poplitea mündet.

  • Die V. saphena magna entspringt am medialen Fußrand und läuft vor dem Malleolus medialis an der medialen Seite des Unterschenkels neben dem N. saphenus empor und dann an der Innenseite am Hiatus saphenus zur Mündung in die V. femoralis. Hier nimmt sie im sog. Venenstern 1. die V. epigastrica superficialis, 2. die V. circumflexa ilium superficialis, 3. die V. saphena accessoria und 4. die Vv. pudendae externae auf. Es bestehen zahlreiche Verbindungsgefäße (Vv. perforantes) mit tiefen Venen.

Klinik

Da das Blut aus dem Bein überwiegend über die kräftigen tiefen Beinvenen in Richtung auf das Herz zurückfließt, wird verständlich, warum eine Thrombose der tiefen Beinvenen, nicht aber eine Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen durch Ablösung und Verschleppung der Gerinnsel zu einer potenziell tödlichen Lungenembolie führen können.

Lymphbahnen
Auch im Bereich der unteren Extremität werden epifasziale von subfaszialen Kollektorenbündeln unterschieden.
Die epifaszialen Kollektoren laufen mit den Venen (Abb. 3.103). Die V. saphena magna wird von 8–13 netzartig verschalteten Kollektoren (ventromediales epifasziales Kollektorenbündel) (Abb. 3.104) flankiert, die den Hauptabflussweg der unteren Extremität stellen, und in die Leistenlymphknoten drainiert. Die V. saphena parva wird von 1–3 Kollektoren (dorsolaterales epifasziales Kollektorenbündel) flankiert, die ein kleines Hautareal am lateralen Fußrand, an der Ferse und Wade, in die Lnn. poplitei superficiales und profundi und weiter in subfaszial gelegene Kollektoren um die A. femoralis drainieren.
Die subfaszialen Kollektoren verlaufen mit Blutgefäßen und gelangen schließlich zu den tiefen Leistenlymphknoten. Über Kollektoren entlang dem N. ischiadicus bestehen Kollateralwege zu den Lnn. iliaci interni. Aufgrund der geringen Anzahl von Kollektoren ist die Lymphdrainagekapazität des subfaszialen Systems geringer als die der epifaszialen Kollektoren.

Klinik

Bei medial angesetzten operativen Schnitten können Lymphödeme durch Zerstörung der Kollektoren folgen. Beim Venenstripping zur Behandlung von Krampfadern ist eine Gefährdung von Kollektoren im Bereich des Oberschenkels nicht gegeben, wenn neue schonende Operationstechniken zur Entfernung variköser Stammvenen der Haut zum Einsatz kommen.

Bei der manuellen Lymphdrainage kann ein distales Lymphödem bei Stauung innerhalb des ventromedialen Bündels über das dorsolaterale Bündel in die tief gelegenen Kollektoren des Oberschenkels umgeleitet werden.

Leistenlymphknoten (Lnn. inguinales)
Unterhalb des Lig. inguinale im Trigonum femorale liegen auf der Fascia lata 4–25 Lnn. inguinales superficiales (Abb. 3.105, links) und unter der Oberschenkelfaszie 1–3 Lnn. inguinales profundi (Abb. 3.105, rechts).
Die oberflächlichen Leistenlymphknoten bilden vor allem unterhalb des Leistenbandes (superiolaterale und superiomediale Gruppe) einen horizontalen Zug und beidseits der V. saphena magna einen vertikalen Zug (inferiolaterale und inferiomediale Gruppe). Die superiore Gruppe drainiert die unteren Quadranten von Bauch und Rücken, die äußeren Genitalien und das Perineum sowie Analkanal und vordere Abschnitte der Vagina. Bei der Frau können Kollektoren aus dem Uterus über das Lig. teres uteri zu den Leistenlymphknoten ausgebildet sein. Efferente Kollektoren der oberflächlichen Leistenlymphknoten können mit tiefen Leistenlymphknoten oder direkt Lnn. iliaci externi in Verbindung stehen.

Klinik

Selten können bei der Frau Tumorzellen aus dem Uterus (Endometriumkarzinom) den Metastasierungsweg in die Leiste nutzen. Beim Mann fließt die Lymphe von Penis und Scrotum in die Leistenlymphknoten (Peniskarzinom), während die Lymphe des Hodens und Nebenhodens in die lumbalen Lymphknoten (Hodentumoren) drainiert wird. Um diese Lymphwege nicht zu verbinden und Tumorzellen zu verschleppen, dürfen daher bei Verdacht auf einen Hodentumor Biopsien nicht transskrotal entnommen werden!

Lymphödeme des äußeren Genitales können bei Blockade der Abflusswege in Leiste oder Becken mit einem Beinlymphödem assoziiert sein, indem Lymphe in das Scrotum oder die Labia majora zurückgestaut wird.

In den Tropen treten z.T. monströse Umfangsvermehrungen (Elephantiasis) am Bein und an den Genitalien durch Parasiten (Filarien) auf.

Beckenlymphknoten
Im Becken gibt es sehr zahlreiche Lymphknoten (Abb. 3.104). Man unterscheidet:
  • Lnn. iliaci externi: Fortsetzung der inguinalen Lymphbahn entlang der Vasa iliaca externa. Diese Knoten erhalten neben der Lymphe aus den unteren Extremitäten auch Zufluss aus den Eingeweiden des kleinen Beckens.

  • Lnn. iliaci interni entlang der Vasa iliaca interna mit Zufluss aus den Beckeneingeweiden.

  • Lnn. iliaci communes: aus Lnn. iliaci externi und interni in einer medialen, intermediären und lateralen Kette entlang der Vasa iliaca communes zu den lumbalen LK an der Aortenbifurkation.

Nerven
Plexus lumbosacralis (Rr. anteriores der Nn. lumbales und sacrales)
Die Rr. anteriores der Lumbalnerven treten aus dem Wirbelkanal durch die Foramina intervertebralia aus, die der 1.–5. Sakralnerven durch die Foramina sacralia anteriora, der 5. Sakralnerv und der Kokzygealnerv (N. coccygeus) durch den Hiatus sacralis. Die Nerven vereinigen sich zum Plexus lumbosacralis. Dieser wird in einen Plexus lumbalis (T12–L4) und einen Plexus sacralis (L4–S5, Co1) unterteilt. Der Truncus lumbosacralis (L4–L5) stellt eine Verbindung beider Plexus dar. Die aus dem Plexus lumbalis hervorgehenden Äste verlaufen ventral des Hüftgelenks, die des Plexus sacralis dorsal des Hüftgelenks.

Klinik

Entzündungen des Iliosakralgelenks bei rheumatischen Erkrankungen (Morbus Bechterew, Psoriasisarthropathie) oder Verletzungen des Gelenks können durch Reizung des Truncus lumbosacralis ausstrahlende Schmerzen verursachen.

Plexus lumbalis (T12–L4)
Der Plexus lumbalis (Abb. 3.106, Abb. 3.107, Abb. 3.108) liegt zwischen den Ursprüngen des M. psoas major.
Sieben Äste:
  • Rr. musculares (T12–L4): versorgen die Mm. iliopsoas, quadratus lumborum, intertransversarii laterales lumborum.

  • N. iliohypogastricus (L1): hinter der Niere über den M. quadratus lumborum, durchdringt den M. transversus abdominis und läuft zwischen diesem und M. obliquus internus abdominis nach vorne:

    • Rr. musculares an die Mm. transversus abdominis und obliquus internus abdominis

    • R. cutaneus lateralis an die Haut der Hüfte

    • R. cutaneus anterior an die Haut oberhalb des Leistenkanals und an Mons pubis.

  • N. ilioinguinalis (L1): gleicher Verlauf kaudal des N. iliohypogastricus, gibt Äste an die Bauchmuskeln ab, verläuft durch den Leistenkanal außerhalb des Samenstrangs und versorgt die Haut der Leistengegend mit Rr. scrotales anteriores/Rr. labiales anteriores.

  • N. genitofemoralis (L1–L2): verläuft an der Vorderfläche des M. psoas major abwärts und gabelt sich in zwei Endäste:

    • R. genitalis: verläuft im Samenstrang bzw. entlang Lig. teres uteri zu Scrotum/Hoden bzw. Labia majora (sensorisch). Innerviert M. cremaster

    • R. femoralis: verläuft unter dem Leistenband (Lacuna vasorum) zur Haut um den Hiatus saphenus (sensorisch)

  • N. cutaneus femoris lateralis (L2–3): tritt medial von der Spina iliaca anterior superior durch die Lacuna musculorum. Er versorgt sensorisch die laterale Oberschenkelhaut.

Klinik

Läsion: Bei operativen Eingriffen in Beckenkammnähe oder Einklemmung unter dem Leistenband durch enge Hosen: Parästhesien (Meralgia paraesthetica), Schmerzen oder sensorische Ausfälle.

  • N. femoralis (L2–L4) (Abb. 3.107, Abb. 3.109): Zieht zwischen den Mm. psoas und iliacus durch die Lacuna musculorum, wo er sich fächerförmig in seine Endäste teilt:

    • Rr. musculares zu den Mm. iliopsoas, pectineus, sartorius, quadriceps femoris

    • Rr. cutanei anteriores: versorgen sensorisch die vordere Oberschenkelhaut

    • N. saphenus: begleitet die A. femoris in den Adduktorenkanal, durchbricht das Septum intermusculare vastoadductorium und gibt an der medialen Seite des Knies den R. infrapatellaris zur Haut unter der Patella und verläuft subkutan in Begleitung der V. saphena magna an der medialen Seite des Unterschenkels abwärts, die er sensorisch mit Rr. cutanei cruris mediales versorgt.

Klinik

Läsion: Störung der Hüftbeugung und Kniestreckung (Treppensteigen unmöglich!). Ausfall des Patellarsehnenreflexes, Gefühllosigkeit der Haut an der Vorderseite des Oberschenkels und der medialen Unterschenkelseite.

  • N. obturatorius (L2–L4) (Abb. 3.107, Abb. 3.108): tritt durch Canalis obturatorius, gibt dort einen Ast an den M. obturatorius externus ab und teilt sich (durch den M. adductor brevis getrennt):

    • R. anterior: Rr. musculares für Mm. pectineus, adductor brevis und longus, gracilis. R. cutaneus sensorisch für mediale Oberschenkelhaut

    • R. posterior: Rr. musculares für M. adductor magnus

Klinik

Läsion bei Beckenbrüchen, Ovarialkarzinom oder Obturatumhernien. Der Schenkelschluss ist unmöglich, das kranke Bein kann nicht mehr über das andere geschlagen werden. Schmerzen im Kniebereich können Kniegelenkerkrankungen vortäuschen (Romberg-Kniephänomen).

Merke

Der N. iliohypogastricus und der N. ilioinguinalis innervieren motorisch die Bauchmuskulatur, der N. genitofemoralis den M. cremaster. Sensorisch versorgt der N. iliohypogastricus die seitliche Bauchregion, Nn. ilioinguinalis und genitofemoralis die Leistenregion und Teile des äußeren Genitales. Der N. femoralis innerviert sensorisch die Vorderseite des Ober- und des Unterschenkels und motorisch die Beugemuskeln der Hüfte, der N. obturatorius die Adduktoren.

Plexus sacralis (L4–S5, Co1)
Die Äste treten durch das Foramen ischiadicum majus aus (Abb. 3.108, Abb. 3.109, Abb. 3.110, Abb. 3.111, Abb. 3.112). Verschiedene kleine Muskeläste können auch aus dem N. ischiadicus oder dem N. pudendus entspringen. Neun Äste:
  • N. gluteus superior (L4–S1) tritt durch das Foramen suprapiriforme zwischen Mm. gluteus medius und minimus, die er innerviert. Ein unterer Ast versorgt außerdem den M. tensor fasciae latae.

Klinik

Läsion: Abduktionsschwäche im Hüftgelenk, Seitwärtskippen des Beckens auf die Spielbeinseite bei jedem Schritt (Trendelenburg-Zeichen, Watschelgang).

  • N. gluteus inferior (L5–S2): Durch das Foramen infrapiriforme, innerviert M. gluteus maximus.

Klinik

Läsion: schwere Störung der Hüftstreckung (Treppensteigen unmöglich!).

  • Muskeläste für pelvitrochantäre Muskeln (N. m. quadrati femoris, N. m. obturatorii interni, N. m. piriformis) durch Foramen infrapiriforme zu M. quadratus femoris, M. obturatorius internus, Mm. gemelli und M. piriformis.

  • N. cutaneus femoris posterior (S1–S3) tritt durch das Foramen infrapiriforme, gibt Nn. clunium inferiores zur unteren Gesäßhaut und Rr. perineales zum Damm bis zur Haut des Hodensacks bzw. der Labia majora ab. Läuft dann subfaszial bis Mitte des Oberschenkels und versorgt dann sensorisch die hintere Oberschenkelhaut.

  • Sensorische Äste zur Haut im Bereich von Tuber ischiadicum und Steißbeinspitze (N. cutaneus perforans durchbohrt das Lig. sacrotuberale, N. coccygeus)

  • N. ischiadicus (L4–S3) (Abb. 3.106, Abb. 3.107, Abb. 3.110)Verlauf: tritt durch das Foramen infrapiriforme, bedeckt zunächst vom M. gluteus maximus und dann vom M. biceps femoris. Meist am Übergang zum distalen Drittel des Oberschenkels Teilung in N. tibialis und N. fibularis (peroneus) communis. Die Teilung kann aber auch weiter proximal erfolgen, da beide Nerven nur durch eine Bindegewebshülle (Epineurium) zu einem Nerven zusammengefasst werden. Daher ist bereits am Oberschenkel eine Zuordnung der Muskeläste zu einem der beiden Teile möglich. Tibialis-Anteil: M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. biceps femoris (Caput longum), M. adductor magnus (dorsaler Teil). Fibularis-Anteil: M. biceps femoris (Caput breve). Bei hoher Teilung (12%) tritt der N. fibularis communis als separater Nerv oft durch den M. piriformis. Innervationsgebiet: Der N. ischiadicus innerviert sämtliche ischiokruralen Muskeln (Kniebeuger) und alle Unterschenkel- und Fußmuskeln sowie die Haut von Unterschenkel und Fuß (außer medial).

Klinik

Bei hoher Teilung kann der N. fibularis communis beim Durchtritt durch den M. piriformis gereizt werden und zu ausstrahlenden Schmerzen führen, die an einen Bandscheibenvorfall denken lassen könnten. Als Lasègue-Phänomen bezeichnet man eine durch Dehnung des Nervs ausgelöste starke Schmerzsensation, die auf eine Ischiasreizung bei Bandscheibenvorfall oder Hirnhautentzündung (Meningitis) hinweist. Bei der ärztlichen Prüfung versucht man, beim Liegenden das im Kniegelenk gestreckte Bein in der Hüfte zu beugen.

Bei Läsion des N. ischiadicus, z.B. durch falsche intragluteale Injektion, kommt es zur starken Beeinträchtigung der Streckung im Hüftgelenk, der Außenrotation des Oberschenkels und der Kniebeugung. Hinzu kommen Ausfallserscheinungen der betroffenen Endäste, der Nn. tibialis und fibularis communis. Letztlich resultiert daraus ein Schleifen des Fußes beim Gehen (Steppergang).

    • a) N. fibularis (peroneus) communis (L4–S2) (Abb. 3.111).

      Verlauf: durch die Fossa poplitea nach lateral um das Caput fibulae in die Fibularisloge, wo er sich in seine Endäste, die Nn. fibulares superficialis und profundus, teilt. Drei Äste:

      • N. cutaneus surae lateralis: versorgt sensorisch die laterale Wade, gibt meist einen R. communicans fibularis zum N. cutaneus surae medialis ab.

      • N. fibularis superficialis: Steigt in Fibularisloge ab (Muskeläste für M. fibularis longus und brevis) und gelangt am distalen Drittel des Unterschenkels nach epifaszial und teilt sich in unterschiedlicher Höhe in die sensorischen N. cutaneus dorsalis medialis (medialer Fußrücken, Hautbereich zwischen II. und III. Zehe) und N. cutaneus dorsalis intermedius (mittlerer Fußrücken). Aus beiden gehen Nn. digitales dorsales pedis zur Versorgung der Haut bis zu den Mittelphalangen hervor. Die Endglieder werden – wie bei der Hand – von plantaren Nerven versorgt.

      • N. fibularis profundus: durch das Septum intermusculare in die Streckmuskelloge (Muskeläste für Mm. tibialis anterior, extensor hallucis longus und extensor digitorum longus und auf dem Fußrücken den M. extensor digitorum brevis und M. extensor hallucis brevis), steigt hier mit A. tibialis anterior ab, bildet dann neben der A. dorsalis pedis die Nn. digitales dorsales pedis für die einander zugekehrten Seiten der Großzehe und II. Zehe.

Klinik

Läsion (häufigste Nervenläsion der unteren Extremität) durch hohe Fibula-Frakturen, enge Skischuhe, Übereinanderschlagen der Beine. Dorsalextension des Fußes ist unmöglich, Herabhängen der Fußspitze und des äußeren Fußrandes (Spitzfuß) wegen Überwiegen der Beuger; Steppergang (Storchengang): Durch stärkere Hebung der Oberschenkel wird das Schleifen der Fußspitze verhindert. Die Sensorik der lateralen Wade und des Fußrückens ist reduziert. Läsion nur des N. fibularis profundus tritt beim Kompartmentsyndrom durch Drucksteigerung in der Streckerloge nach traumatischer Muskelschwellung auf. Bei Trauma der Fibularisloge kann der N. fibularis superficialis betroffen sein. Bei Ausfall des N. fibularis profundus Spitzfußstellung und Steppergang und selektiver Sensorikverlust zwischen erster und zweiter Zehe! Bei Ausfall des N. fibularis superficialis steht der Fuß in Supinationsstellung, die Sensorik fehlt am Fußrücken.

    • b) N. tibialis (L4–S3) (Abb. 3.110, Abb. 3.112).Verlauf: oberflächlich der Vasa poplitea durch die Kniekehle, dann zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius im Wadenkanal unter dem Sehnenbogen des M. soleus mit A. tibialis posterior weiter, dann zwischen oberflächlichen und tiefen Beugern zur Gefäß-Nerven-Straße am Innenknöchel, wo er sich in seine plantaren Endäste teilt. Fünf Äste:

      • Rr. musculares für alle Beuger am Unterschenkel (M. triceps surae, M. plantaris, M. popliteus, M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus, M. flexor hallucis longus)

      • N. interosseus cruris: auf der Membrana interossea bis zum Innenknöchel, Rr. calcanei mediales zur Fersenhaut

      • N. cutaneus surae medialis mit der V. saphena parva: versorgt sensorisch mediale Wade, nach Verbindung mit dem R. communicans fibularis bildet er den N. suralis, der Rr. calcanei laterales zur Haut der Ferse abgibt und als N. cutaneus dorsalis lateralis zur sensorischen Innervation des lateralen Fußrandes ausläuft.

      • N. plantaris medialis: auf der Fußsohle Teilung in drei Nn. digitales plantares communes mit je zwei Nn. digitales plantares proprii für die sensorische Innervation der medialen 3½ Zehen von plantar und deren Endglieder auch von dorsal (entspricht N. medianus an der Hand). Rr. musculares zu folgenden Muskeln: M. abductor hallucis, medialer Kopf des M. flexor hallucis brevis, M. flexor digitorum brevis und Mm. lumbricales I (II).

      • N. plantaris lateralis: Der R. superficialis bildet den N. digitalis plantaris communis mit Nn. digitales proprii für die sensorische Innervation der lateralen 1½ Zehen von plantar (Endglied auch dorsal). Der Hautnerv und der R. profundus entsenden Rr. musculares zu folgenden Muskeln: Mm. flexor hallucis brevis (Caput laterale), M. adductor hallucis, M. quadratus plantae, Mm. lumbricales II, III und IV, Mm. interossei sowie allen Kleinzehenmuskeln (entspricht N. ulnaris an der Hand).Autonomiegebiet: Haut über der Planta pedis.

Klinik

Läsion: Fuß in Dorsalextension (Hackenfuß). Zehenstand ist unmöglich, Ausfall des Achillessehnenreflexes. Plantarflexion des Fußes weitgehend gestört (schwache Plantarflexion durch Fibularismuskulatur noch möglich). Plantarflexion, Spreizen und Adduzieren der Zehen sind unmöglich (Krallenfuß). Hautsensorik an der Rückseite des Unterschenkels, an der Ferse, Planta pedis und lateralem Fußrand gestört.

Merke

Der N. ischiadicus innerviert mit seinen Ästen die Beuger des Kniegelenks sowie alle Muskeln des Unterschenkels und des Fußes. Komplette Läsionen durch falsche intragluteale Injektionen haben daher schwerste Bewegungseinschränkungen zur Folge! Sensorisch versorgt er die Wade und den kompletten Fuß.

  • N. pudendus (S2–S4) (Abb. 3.113).

    Verlauf: Durch das Foramen infrapiriforme, gelangt mit der A. pudenda interna um die Spina ischiadica herum durch das Foramen ischiadicum minus in die Fossa ischioanalis. An deren lateralen Wand zieht er bedeckt von der Faszie des M. obturatorius internus (= Alcock-Kanal). Drei Äste:

    • Nn. rectales inferiores: innervieren M. sphincter ani externus und sensorisch die Haut der Perianalgegend.

    • Nn. perineales: innervieren die Dammmuskulatur (Mm. transversus perinei superficialis und profundus, M. sphincter urethrae externus, Mm. bulbospongiosus und ischiocavernosus) und sensorisch Scrotum (Nn. scrotales posteriores) bzw. Schamlippen (Nn. labiales posteriores).

    • N. dorsalis penis/N. dorsalis clitoridis: sensorisch für Penis/Klitoris.

Klinik

Läsion: Funktionsuntüchtigkeit der Sphinkteren von Blase und Darm (Inkontinenz) und Störungen der Geschlechtsfunktionen.

Merke

Der N. pudendus ist der wichtigste sensorische Nerv der Dammregion und des äußeren Genitales. Er innerviert jedoch nicht den muskulären Beckenboden!

  • N. splanchnici pelvici (S2–S4) = präganglionäre parasympathische Fasern zu den Eingeweiden des Beckens.

  • Rr. musculares (S3–S4): von kranial zur Muskulatur des Beckenbodens (M. levator ani und M. ischiococcygeus).

Rami posteriores der Nn. lumbales und sacrales
Die Rr. posteriores der fünf Lumbal- und Sakralnerven (Austritt der Sakralnerven: Foramina sacralia posteriora und Hiatus sacralis) teilen sich in mediale und laterale Äste, die motorisch die autochthone Rückenmuskulatur innervieren. Die lateralen Äste von L1–L3 treten am lateralen Rand der autochthonen Muskeln über den Darmbeinkamm und innervieren als Nn. clunium superiores sensorisch die laterale Gesäßhaut, die lateralen Äste aus S1–S3 durchbohren den Ursprung des M. gluteus maximus und innervieren als Nn. clunium medii die mediale Gesäßhaut.

Rumpf

Am Rumpf werden drei Abschnitte unterschieden: 1. Brust, Thorax (vom Brustkorb, Cavea thoracis, und von der Brustwirbelsäule gebildet); umschließt die Brusthöhle, Cavitas thoracis. 2. Bauch, Abdomen (von Bauchwand, Rücken und Lendenwirbelsäule begrenzt); enthält die Bauchhöhle, Cavitas abdominis. 3. Becken, Pelvis (von Hüftbeinen und Kreuzbein gebildet); enthält die Beckenhöhle, Cavitas pelvis. Der Rücken, Dorsum, wird als eigene Region betrachtet. Seine Grundlage bildet die Wirbelsäule, von der im Brustbereich die Rippen ausgehen. Er beginnt kranial am Hals, Collum, unterhalb des Nackens und reicht bis zur Gesäßregion.

Wirbelsäule, Columna vertebralis

Die Wirbelsäule besteht aus sieben Halswirbeln, Vertebrae cervicales, 12 Brustwirbeln, Vertebrae thoracicae, und fünf Lendenwirbeln, Vertebrae lumbales. Es folgen Kreuzbein, Os sacrum (Vertebrae sacrales I–V) und Steißbein, Os coccygis (Vertebrae coccygeae I–IV). Insgesamt bestehen 28–31 knöcherne Elemente (Abb. 3.114).
Die menschliche Wirbelsäule besitzt eine doppelt S-förmige Krümmung in der Sagittalebene. Hals- und Lendenwirbelsäule sind nach vorne gewölbt, was als Halslordose und Lendenlordose bezeichnet wird. Demgegenüber findet sich bei der Brustkyphose und ebenso im Sakralbereich eine Wölbung nach hinten. Zwischen Kreuzbein und Lendenwirbelsäule gibt es den Lumbosakralwinkel von 120–164°. Die am weitesten in den Beckeneingang vorspringende Kante des lumbosakralen wird als Promontorium bezeichnet.
Funktion der WS: 1. statische Funktion (Beibehaltung bestimmter Körperhaltungen), 2. dynamische Funktion (Beweglichkeit des Rumpfes), 3. kompensatorische Funktion (Aufnahme von Stößen).

Merke

Konvexe Wölbungen nach ventral heißen Lordosen (HWS, LWS), konvexe Wölbungen nach dorsal sind Kyphosen (BWS, Os sacrum).

Klinik

Im Alter wird die Wirbelsäule kürzer, da die Bandscheiben durch den Flüssigkeitsverlust ihres Gallertkerns an Höhe verlieren. Durch Abflachung der Brustwirbelsäule durch Gewebeschwund (Osteoporose) entsteht die Alterskyphose. Seitliche Verbiegungen (Skoliose) können bei stärkeren Ausmaßen zu Bewegungseinschränkung und Atembeschwerden führen.

Grundform des Wirbels
Man kann Wirbelkörper, Corpus vertebrae, und den Wirbelbogen, Arcus vertebrae, mit seinen Fortsätzen, Processus, unterscheiden (Abb. 3.115). Das Wirbelloch, Foramen vertebrale, bildet den Raum für das Rückenmark. Die Endflächen der Wirbelkörper, Facies intervertebrales, sind mit Ausnahme der Randleiste, Epiphysis anularis, von einer hyalinen Knorpelplatte bedeckt. Mit diesen Flächen sind die Zwischenwirbelscheiben (= Bandscheiben) fest verbunden. Zwischen zwei Wirbeln bleibt das Zwischenwirbelloch, Foramen intervertebrale, zum Durchtritt der Spinalnerven frei. Diese Öffnung wird begrenzt durch die Wurzeln der Wirbelbögen, Pediculi arcus vertebrae, die hier kranial und kaudal etwas eingezogen sind, Incisurae vertebrales inferior und superior. Vom abgeplatteten Anteil des Wirbelbogens, Lamina arcus vertebrae, gehen nach oben und unten je zwei Gelenkfortsätze, Procc. articulares superiores und inferiores, aus. Querfortsätze, Procc. transversi, tragen am 1. bis 10. Brustwirbel eine Gelenkfläche, Fovea costalis proc. transversi, für das Rippenhöckerchen. Am 11. und 12. Brustwirbel fehlt die Gelenkfläche. Nach dorsal ragt der Dornfortsatz, Proc. spinosus, der am 7. Halswirbel besonders lang ist (Vertebra prominens).
Form der Wirbel
Hals-, Brust- und Lendenwirbel (Abb. 3.116, Abb. 3.117)
Das Foramen vertebrale ist bei Brustwirbeln rund, im Hals- und Lendenbereich dagegen dreieckig. Die Procc. articulares sind im Halsbereich schräg nach dorsal abflachend, im Brustbereich frontal und im Lendenbereich sagittal eingestellt (Abb. 3.118). Die Stellung der Gelenkflächen bestimmt die Beweglichkeit der jeweiligen Abschnitte der Wirbelsäule: Die HWS ist in alle Richtigungen gut beweglich, während in der BWS die Streckung und in der LWS die Rotation eingeschränkt sind.
Die beiden ersten Halswirbel, Atlas und Axis, weichen stark von der typischen Grundform der Wirbel ab. Der Atlas besitzt anstelle eines Körpers einen vorderen Bogen, Arcus anterior, der innen die Fovea dentis für eine entsprechende Gelenkfläche des Zahns des Axis und außen das Tuberculum anterius trägt. Seitlich schließen sich die Massae laterales und dorsal der Arcus posterior mit Tuberculum posterius an. An den Massae laterales finden sich kranial Gelenkflächen, Facies articulares superiores, zur gelenkigen Verbindung mit dem Hinterhauptsbein und kaudal die Facies articulares inferiores zur Artikulation mit dem Axis. Die Querfortsätze sind vom Foramen transversarium durchbrochen. Im Sulcus arteriae vertebralis liegt die gleichnamige Arterie. Der Körper des Axis ist nach kranial zum Dens axis ausgezogen, der an seiner Vorderfläche die Facies articularis anterior und an der Hinterfläche die Facies articularis posterior für das Lig. transversum atlantis besitzt. Die Procc. articulares superiores weisen nach dorsolateral.
Die Endflächen der Körper des 2. bis 7. Halswirbels sind gewölbt. Die obere bildet nach lateral die Hakenfortsätze, Unci corporum, aus. Im Brustbereich trägt der Wirbelkörper kranial und kaudal je eine kleine überknorpelte Gelenkgrube, Foveae costales superior und inferior.
Der Proc. transversus der Halswirbel besitzt eine Öffnung, Foramen transversarium, in der vom 6. bis 1. Halswirbel die A. vertebralis, vom 1. bis zum 7. das Geflecht der V. vertebralis verläuft. Sie haben je zwei Höckerchen, Tuberculum anterius und posterius, die Rippenreste darstellen (Abb. 3.119) und dazwischen eine Rinne für den Rückenmarksnerv, Sulcus n. spinalis. Beim 6. Halswirbel ist das vordere Höckerchen kräftig und steht in Beziehung zur A. carotis communis (Tuberculum caroticum).
Die Querfortsätze des 1. bis 10. Brustwirbels stehen mit den Rippen in gelenkiger Verbindung und haben eine Fovea costalis proc. transversi. Am 11. und 12. Brustwirbel fehlen die Gelenkflächen an den Querfortsätzen. An den Lendenwirbeln ist der Querfortsatz zum Proc. accessorius reduziert. Der nach lateral ausladende Proc. costalis ist ein Rippenrest (Abb. 3.119). Am oberen Gelenkfortsatz findet sich der Proc. mamillaris.
Der Dornfortsatz, Proc. spinosus, der Halswirbel ist gegabelt. In der Brustwirbelsäule sind sie lang, abwärts geneigt und decken sich dachziegelartig, in der Lendenwirbelsäule sind sie kurz und stehen horizontal.

Klinik

Die Tubercula anteriora und posteriora der Querfortsätze der Halswirbel und die Proc. costales der Lendenwirbel entstehen aus Rippenanlagen (Rippenrudimente).Diese können sich nicht selten auch zu akzessorischen Halsrippen (C7) oder Ledenrippen (L1) entwickeln.

Im Bereich der Lendenwirbelsäule erlauben die Zwischenräume der sich hier nicht überlagernden Dornfortsätze die Gewinnung von Hirn- und Rückenmarksflüssigkeit, Liquor cerebrospinalis. Dazu wird zwischen dem 3. und 4. oder dem 4. und 5. Dornfortsatz bis in den Subarachnoidalraum eingestochen (Lumbalpunktion).

Kreuzbein und Steißbein (Abb. 3.120)
Das Kreuzbein, Os sacrum, besitzt kranial eine Basis ossis sacri mit den Procc. articulares superiores, lateral die Alae ossis sacri, und verschmälert sich kaudalwärts zum Apex ossis sacri. Die Vorderfläche, Facies pelvica, trägt Querleisten, Lineae transversae. Die verschmolzenen Wirbelbögen umgeben den Canalis sacralis, der sich kaudal mit dem Hiatus sacralis öffnet.

Klinik

An dieser Stelle erfolgt die Epiduralanästhesie (Betäubung der Nervenwurzeln, die innerhalb des Canalis sacralis aus dem Duralsack austreten, Anwendung bei Operationen im Bereich des kleinen Beckens).

Die Dornfortsätze bilden auf der Facies dorsalis einen gezackten Kamm, Crista sacralis mediana. Die Gelenkfortsätze seitlich davon sind zu je einer niedrigen Crista sacralis medialis verschmolzen, den Procc. accessorii entspricht die Crista sacralis lateralis. Nur der oberste Gelenkfortsatz ist funktionell (Proc. articularis superius) zur gelenkigen Verbindung mit dem 5. Lumbalwirbel erhalten. Nach lateral folgen die Tuberositas ossis sacri und als Gelenkfläche für das Os ilium die Facies auricularis. Vom Sakralkanal öffnen sich die Foramina sacralia anteriora und posteriora für Spinalnerven und Gefäße.
Das Steißbein, Os coccygis, besteht aus drei bis fünf Wirbeln und hat kranial die Cornua coccygea. Zum Apex ossis sacri befindet sich meist ein gelenkähnlicher Spalt, Art. sacrococcygea.

Klinik

Halsrippen ragen in die Skalenuslücke, durch die Plexus brachialis und A. subclavia ziehen, und können Sensibilitäts- und Durchblutungsstörungen des Arms verursachen. Die operative Entfernung führt zur Beseitigung der Beschwerden. Die Einbeziehung des 5. Lendenwirbels in das Kreuzbein (Sakralisation) und eine Abgliederung des 1. Sakralwirbels (Lumbalisation) können Kreuzschmerzen verursachen. Ähnlich ist die Einbeziehung des 1. Halswirbels in den Schädel, Atlasassimilation.

Besonders am Kreuzbein kann es dorsale Spaltbildungen geben, Rachischisis bzw. Spina bifida, die auf einen unvollständigen Schluss der Wirbelbögen zurückzuführen sind. Diese kann auf die Wirbelsäule begrenzt bleiben, Spina bifida occulta, oder auch das Rückenmark betreffen und dann mit Lähmungen einhergehen.

Spondylolysen sind Spaltbildungen zwischen oberen und unteren Gelenkfortsätzen des 5. oder 4. Lendenwirbels und können zu einem Abgleiten des betroffenen Wirbels und mit ihm der ganzen Wirbelsäule nach vorn führen (Spondylolisthesis).

Disci intervertebrales
Die Eigenform der Wirbelsäule wird wesentlich von der Form der Zwischenwirbelscheiben, Disci intervertebrales, aus Faserknorpel, bestimmt (Abb. 3.114). Sie machen ein Viertel der Gesamtlänge aus, verbinden die Wirbelkörper synchondrotisch miteinander (Symphysis intervertebralis) und sind schwach keilförmig gestaltet. Die Höhe der Scheiben nimmt in kraniokaudaler Richtung zu. In der HWS und der LWS sind sie vorne höher als hinten; in der BWS dagegen vorne etwas niedriger.
Jede Zwischenwirbelscheibe besteht aus einem zentral gelegenen Gallertkern, Nucleus pulposus, der von einem konzentrisch angeordneten Faserring, Anulus fibrosus, umgeben ist (Abb. 3.122). Die äußeren Faserlamellen gehen in den hyalinen Knorpel der Wirbeldeckplatten über. Durch das Körpergewicht kann die Körperlänge am Abend bis zu 3 cm geringer sein als am Morgen. Die Disci dämpfen Stöße ab, die beim Laufen auf die WS einwirken. Dabei verteilt der Nucleus pulposus den Druck auf Wirbel und Anulus fibrosus (Abb. 3.122).

Klinik

Durch degenerative Veränderungen im Anulus fibrosus drängt der unter Druck stehende Nucleus pulposus den geschwächten Faserring nach außen (Bandscheibenprotrusion, Abb. 3.123). Bricht der Faserring ganz auf, so entsteht durch den austretenden Nucleus der Bandscheibenprolaps, meist zwischen L5–S1 oder L4–L5, und es kommt zur Kompression der Nervenwurzeln des folgenden Segments (also S1 oder L5) und der Begleitgefäße im Foramen intervertebrale. Schmerzhafte Verspannungen der Rückenmuskulatur, Sensibilitätsstörungen (Dermatome!) und Lähmungen (Kennmuskeln!) an den unteren Extremitäten sowie Inkontinenz können die Folge sein.

Bei Störungen des Aufbaus der hyalinen Knorpelplatten kann Bandscheibenmaterial in die Wirbelkörper gepresst werden (sog. „Knorpelknötchen“ nach Schmorl bei Scheuermann-Krankheit).

Merke

Bandscheibenvorfälle gehören zu den häufigsten Folgen degenerativer Veränderungen und betreffen vor allem die untere HWS (C5/C6, C6/C7) und die untere LWS (L4/L5, L5/S1).

Artt. zygapophysiales
In den paarigen Wirbelbogengelenken, Artt. zygapophysiales, artikulieren die Gelenkfortsätze, Procc. articulares superiores und inferiores. Bei den Halswirbeln sind sie plan und nach hinten unten geneigt. Daher sind ausgiebige Bewegungen nach allen Seiten möglich. Bei den Brustwirbeln sind sie frontal gestellt und leicht konvex. Beugung und Streckung sind gering, Drehung und seitliche Neigung gut möglich. An den Lendenwirbeln sind die Gelenkflächen sagittal ausgerichtet und begrenzen damit Drehung und Seitenneigung, Beugung und Streckung sind gut möglich. Die Membrana fibrosa der Lendenwirbelgelenke ist durch sehr feste Ligg. transversa verstärkt.

Klinik

Segmentale Bewegungseinschränkungen („Blockierungen“) können zu Schmerzzuständen führen, die in den Rumpf und die Extremitäten ausstrahlen. Dies muss bei der Abklärung von Schmerzursachen berücksichtigt werden (z.B. pseudo-anginöser Schmerz und echte Angina pectoris; Abgrenzung von neurologischen Symptomen).

Bänder der Wirbelsäule
Es gibt Bänder zwischen den Wirbelkörpern (1–2), -bögen (3) und -fortsätzen (4–7) (Abb. 3.121, Abb. 3.124):
  • 1. Lig. longitudinale anterius: verbindet die Wirbelkörper vorne, überspannt die Disci ohne Verbindung mit diesen.

  • 2. Lig. longitudinale posterius: verbindet Zwischenwirbelscheiben, überspringt die Wirbelkörper.

  • 3. Ligg. flava (gelbe Farbe durch elastische Fasern): innen zwischen den Wirbelbögen.

  • 4. Ligg. interspinalia: zwischen den Dornfortsätzen.

  • 5. Lig. supraspinale: zwischen den Spitzen der Dornfortsätze.

  • 6. Lig. nuchae: von Protuberantia occipitalis externa zum Lig. supraspinale der HWS.

  • 7. Ligg. intertransversaria: zwischen Procc. transversi.

Die Bänder der Mittellinie (1–6) limitieren vor allem Beugung (2–5) und Streckung (1), die Ligg. intertransversaria vor allem Seitenneigung zur Gegenseite und Drehung. Die Ligg. flava wirken der nach vorne beugenden Schwerkraft elastisch entgegen.
Verbindungen der Wirbelsäule mit dem Schädel (Kopfgelenke)
Hinterhauptsbein, Os occipitale, Atlas und Axis bilden ein eigenes Bewegungssystem mit drei Gelenken und ihren Bändern (Abb. 3.125). Das obere Kopfgelenk, Art. atlantooccipitalis, wird von den Gelenkfortsätzen des Os occipitale (Condyli occipitales) und den Facies articulares superiores der Massae laterales des Atlas gebildet. Als unteres Kopfgelenk bezeichnet man die Kombination aus Art. atlantoaxialis lateralis und Art. atlantoaxialis mediana. Lateral artikulieren die Facies laterales des Atlas mit den Procc. articulares superiores der Axis (Art. atlantoaxialis lat.), in der Mitte ist der Zahn des Axis seiner Facies articularis anterior mit der Fovea dentis des vorderen Atlasbogens und dorsal mit seiner Facies articularis posterior mit dem Lig. transversum atlantis gelenkig verbunden (Art. atlantoaxialis mediana).
Bänder:
  • Lig. atlantooccipitale laterale: verstärkt die Gelenkkapsel.

  • Membrana atlantooccipitalis anterior: zwischen vorderem Atlasbogen und Vorderrand (außen) des Foramen magnum, hemmt die Überstreckung des Kopfes.

  • Membrana atlantooccipitalis posterior: vom hinteren Atlasbogen zur Hinterrand des Foramen magnum.

  • Lig. transversum atlantis (zwischen Massae laterales): zusammen mit Fasciculi longitudinales (vom Körper des Axis und Lig. longitudinale posterius zum Vorderrand innen des Foramen magnum) bilden das Lig. cruciforme.

  • Membrana tectoria: Verlauf wie Fasciculi longitudinales, nur oberflächlicher und damit direkt unter der Dura.

  • Lig. apicis dentis: vom Dens axis zum Unterrand des Foramen magnum.

  • Ligg. alaria: vom Dens axis seitlich zum Rand des Foramen magnum.

Merke

Die wichtigsten Bänder zur Stabilisierung der Kopfgelenke sind das Lig. transversum atlantis und die Ligg. alaria.

Klinik

Bei der Subokzipitalpunktion zur Gewinnung von Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit, Liquor cerebrospinalis, sticht man in der Mitte der Verbindungslinie zwischen Protuberantia occipitalis externa und Proc. spinosus axis etwa 7–8 cm durch Membrana atlantooccipitalis posterior und Dura in die Cisterna cerebellum medullaris des Subarachnoidalraums.

Das Lig. transversum und die Ligg. alaria verhindern, dass der Dens das verlängerte Mark, Medulla oblongata, mit seinen lebenswichtigen Zentren beim Kopfnicken komprimiert. Reißt dieses Band oder bricht der Dens beim Erhängen oder bei einer schweren Verletzung, so hat das den Tod zur Folge („Genickbruch“).

Die Bewegungen im oberen und im unteren Kopfgelenk können nicht völlig isoliert voneinander durchgeführt werden. Die Sagittalflexion, Vor- und Rückbeugung, geschieht durch eine Kippbewegung in beiden Gelenken und erreicht etwa 20–35°. Die Rotation von etwa 30° nach jeder Seite findet fast ausschließlich im unteren Kopfgelenk statt. Die Lateralflexion in beiden Gelenken zusammen beträgt 10–15°.
Kreuzbein-Steißbein-Verbindung
Die Artt. sacrococcygea und das Gelenk zwischen 1. und 2. Steißwirbel sind meistens Amphiarthrosen mit Faserknorpel. Bänder: Ligg. sacrococcygea anterius, lateralia und posterius Abb. 3.65, Abb. 3.66).

Klinik

Die Beweglichkeit des Gelenks ist besonders bei der Frau während der Geburt von Bedeutung.

Brustkorb, Cavea thoracis (Thorax)

Brustwirbelsäule, Rippen und Brustbein bilden gemeinsam den Brustkorb, Cavea thoracis (Abb. 3.126), die knorpelig-knöcherne Grundlage des Brustteils des Rumpfes, Thorax. Die obere Thoraxapertur (Apertura thoracis superior) wird von dem 1. Rippenpaar, dem 1. Brustwirbelkörper und dem oberen Sternalrand umrahmt. Das Brustbein zeigt am oberen Rand einen Einschnitt, Incisura jugularis. Hier sinkt die Haut zur Drosselgrube („Fossa jugularis“) ein. Die untere Thoraxapertur (Apertura thoracis inferior) wird vom Rippenbogen, von den freien Rippen, vom 12. Brustwirbel und vom Brustbein gebildet. Vorne entsteht aus den beiden Rippenbögen ein nach kaudal offener Winkel, Angulus infrasternalis.

Merke

Der Thorax ist der Brustabschnitt des Rumpfes und wird meist fälschlicherweise mit dem Brustkorb gleichgesetzt.

Rippen und ihre Gelenke
Im Allgemeinen gibt es 12 Paar Rippen. Jede Rippe setzt sich zusammen aus dem Rippenknochen, Costa, und vorne dem Rippenknorpel, Cartilago costalis. Nur 7 der 12 Rippenpaare erreichen als echte Rippen, Costae verae, das Brustbein direkt. Von den übrigen 5 Rippenpaaren, den falschen Rippen, Costae spuriae, sind 3 Paare indirekt über den Rippenbögen, Arcus costalis, am Sternum befestigt (Costae affixae; Abb. 3.126); die beiden letzten Rippen, Costae fluctuantes, enden frei in der Bauchwand.
Der Rippenkopf, Caput costae, liegt mit seiner Facies articularis capitis costae gelenkig den Wirbelkörpern an und hat meist zwei durch eine Kante, Crista capitis costae, geschiedene Gelenkfacetten. Die 2. bis 10. Rippe verbindet sich in der Art. capitis costae mit jeweils zwei aufeinander folgenden Wirbelkörpern (Abb. 3.127, Abb. 3.128), während die 1., 11. und 12. Rippe nur mit je einem Wirbelkörper artikuliert. Die Gelenkkapsel wird vorn durch das Lig. capitis costae radiatum verstärkt. Der Teil des Rippenkopfes, der an die Zwischenwirbelscheibe stößt, verbindet sich mit dieser durch das Lig. capitis costae intraarticulare, das den Gelenkraum in zwei Kammern unterteilt.
Über das Collum costae folgt das Tuberculum costae, das sich mit dem Querfortsatz des Brustwirbels verbindet (Art. costotransversaria; Abb. 3.127). Die Hauptbewegungsachse der Rippe folgt dem Rippenhals. Die Kapsel ist an der Spitze des Querfortsatzes durch das Lig. costotransversarium laterale verstärkt. Zusätzlich ist der Rippenhals durch das Lig. costotransversarium superius am nächsthöheren Querfortsatz und medial am gleichen Segment durch das Lig. costotransversarium befestigt.
Das Corpus costae biegt im Angulus costae nach vorne um. An der 1. Rippe liegt auf der Oberseite die A. subclavia im Sulcus a. subclaviae, ventral davon der Sulcus v. subclaviae, getrennt durch das Tuberculum musculi scaleni anterioris für den Ansatz des M. scalenus anterior. An der Außenseite der 2. Rippe findet sich die Tuberositas musculi serrati anterioris. Die 7. Rippe ist die längste. Am unteren Rand der Rippeninnenfläche verläuft der Sulcus costae, dem entlang die Interkostalgefäße und -nerven ziehen (von oben nach unten V., A., N.). Nur die 11. und 12. Rippe besitzen keine Furche.
Die hyalinen Rippenknorpel der 6. und 7. Rippe, seltener die der 5. und 6. oder 7. und 8. sind durch Querbrücken miteinander verbunden, wobei es zur Bildung echter Gelenke kommen kann, Artt. interchondrales.

Merke

Im Sulcus costae liegen die interkostalen Leitungsbahnen (von oben nach unten V., A., N.).

Brustbein und Gelenke
Man unterscheidet am Brustbein, Sternum, das Manubrium, das Corpus und den Schwertfortsatz, Proc. xiphoideus (Abb. 3.126). Das Manubrium sterni besitzt oben zu beiden Seiten eine Grube zur Gelenkverbindung mit den Schlüsselbeinen, Incisurae claviculares. Zwischen diesen liegt die mediane Incisura jugularis. Am Seitenrand findet sich die Incisura costalis zur Verbindung mit dem Knorpel der 1. Rippe. An den lateralen Kanten folgen die Incisurae costales für die 2. bis 7. Rippe. Die 2. Rippe trifft auf die Verbindungsstelle zwischen Manubrium und Corpus sterni (Abb. 3.126). Hier besteht eine Synchondrose, Synchondrosis (Symphysis) manubriosternalis (bei ca. 10% Synostose), in der beide Knochenteile oft etwas abgeknickt sind, „Angulus sterni“ (Ludovici).
Die sternokostale Verbindung besteht bei der 1., 6. und 7. Rippe aus Synchondrosen. Bei der 2. bis 5. Rippe ist in der Regel je ein Gelenkspalt ausgebildet, Art. sternocostales. Die Gelenkhöhle der 2. (seltener der 3. bis 5.) Rippe wird meist durch das Lig. sternocostale intraarticulare unterteilt. Vom Rippenknorpel zur Vorder- und Rückseite des Brustbeins verlaufen die Ligg. sternocostalia radiata. An der Vorderfläche entsteht dadurch die Membrana sterni. Von der 6. und 7. Rippe zum Schwertfortsatz ziehen die Ligg. costoxiphoidea.

Klinik

Sternalpunktion: Die leichte Zugänglichkeit des Brustbeins wurde zur Gewinnung von Knochenmark genutzt. Sie wurde von der Beckenkammpunktion abgelöst, da bei dieser auch eine Knochenstanze für die Diagnostik gewonnen werden kann.

Abzählen der Rippen:

Da die 2. Rippe im Bereich des tastbaren Angulus sterni ansetzt, kann man hier die Interkostalräume zur Orientierung abzählen, z.B. beim Abhören des Herzens.

Rückenmuskeln

Die oberflächliche Muskelgruppe ist von ventral, größtenteils von der Anlage der oberen Extremität her, zum Rücken eingewandert (sekundäre Rückenmuskeln) und wird entsprechend ihrer Herkunft von den Rr. anteriores der Spinalnerven bzw. N. accessorius versorgt. Sie entspringt im Wesentlichen von den Dornfortsätzen der Wirbel und zieht zum Humerus (spinohumeral) bzw. zu den Knochen des Schultergürtels (spinoscapulär) oder zu den Rippen (spinocostal) (Tab. 3.4).
Spinokostale Muskelgruppe (Abb. 3.129)
M. serratus posterior superior
U: Dornfortsätze der beiden unteren Hals- und beiden oberen Brustwirbel
A: 2.–5. Rippe lateral vom Angulus costae
F: Mitwirkung bei der Inspiration durch Hebung der Rippen, Streckung der BWS
I: Rr. anteriores der Spinalnerven
M. serratus posterior inferior
U: Dornfortsätze der unteren Brust- und oberen Lendenwirbel, Fascia thoracolumbalis
A: Untere Ränder der 9.–12. Rippe
F: Senkung der Rippen
I: Rr. anteriores der Spinalnerven
Die tiefe, primäre Muskelgruppe hat sich ortsständig (autochthon) entwickelt und wird dementsprechend von den Rr. posteriores der Spinalnerven C1–S1 innerviert.
Autochthone Rückenmuskeln
Die autochthone Rückenmuskulatur bildet in ihrer Gesamtheit beidseits je zwei dicke Stränge. Als M. erector spinae wird die longitudinale Gruppe zusammengefasst, bestehend aus M. iliocostalis, M. longissimus und M. spinalis.

Merke

Die kräftigen longitudinalen Muskelsysteme (M. iliocostalis, M. longissimus und der M. spinalis) bilden den M. erector spinae. An der Aufrichtung des Rumpfes ist vor allem auch das transversospinale System beteiligt, das auch für die Stabilisierung der Wirbelsegmente bei der Rumpfdrehung zuständig ist.

Die Rinnen beiderseits der Dornfortsätze werden durch die derbe Fascia thoracolumbalis zu je einem osteofibrösen Kanal ergänzt (Abb. 3.131). Das oberflächliche Blatt ist an den Procc. spinosi sowie an der Facies dorsalis ossis sacri befestigt (Abb. 3.130). Das tiefe Blatt spannt sich zwischen den Procc. costales der Lendenwirbel, den letzten Rippen und dem Darmbeinkamm aus. Der Teil, der die 12. Rippe mit dem Proc. costalis des 1. Lendenwirbels verbindet, ist besonders derb (Lig. lumbocostale). Am seitlichen Rand der tiefen Rückenmuskeln vereinigen sich beide Blätter.

Klinik

Bei operativen Eingriffen am Rücken, z.B. beim dorsalen Zugang zur Niere, stellt das tiefe Blatt der Fascia thoracolumbalis eine wichtige Orientierungsschicht dar.

Die Muskeln des medialen Trakts liegen zwischen den Procc. spinosi und Procc. transversi, die des lateralen Trakts liegen oder inserieren zumindest weiter lateral.
Aufgrund ihrer Lage in der Tiefe des Nackens und ihres funktionellen Zusammenwirkens bei der Feinsteuerung der Beweglichkeit in den Kopfgelenken werden die Mm. suboccipitales zusammengefasst. Die Fasern des medialen Trakts, der von den medialen Ästen der Rr. posteriores innerviert wird, verlaufen entweder von Dornfortsätzen zu Dornfortsätzen (spinales System) oder schräg aufsteigend von Querfortsätzen zu Dornfortsätzen (transversospinales System).
Der laterale Trakt, dessen Innervation über die lateralen Äste der Rr. posteriores erfolgt, besteht am Rücken vorwiegend aus langen Muskelzügen vom Os sacrum und Os ilium zu den Rippen und zum Kopf (sakrospinales System) sowie Muskeln, die sich zwischen den Querfortsätzen ausspannen (intertransversales System). Im Nackenbereich werden sie ergänzt durch platte Muskeln, die alle tiefer gelegenen Muskeln umhüllen und fixieren (spinotransversales System), im Thoraxbereich durch die Mm. levatores costarum.
Wirkung der Rückenmuskeln
In ihrer Gesamtheit beeinflusst die Rückenmuskulatur Haltung und Bewegungen des Rumpfes:
  • Aufrechterhaltung des Körpergleichgewichts und Stabilisierung der Wirbelsäule durch Zuggurtung. Sie wirken der Schwerkraft entgegen.

  • Streckung (beidseitige Aktivierung des M. erector spinae) und Neigung zur Seite (einseitige Aktivierung intertransversaler und langer transversospinaler Züge zusammen mit schrägen Bauchmuskeln).

  • Drehung zur Gegenseite (transversospinale Züge zusammen mit schrägen Bauchmuskeln) zur gleichen Seite (spinotransversale Züge).

  • Propriozeption (Ortung der Körperposition im dreidimensionalen Raum, besonders tiefe Halsmuskeln, die außerordentlich viele Muskelspindeln enthalten).

Klinik

Bei ihrer Lähmung ist es weder möglich, die Brust- und Lendenwirbelsäule in etwas vorgeneigter Stellung festzuhalten, noch, diese allein durch Muskeln des Stammes wieder aufzurichten. Die Patienten lehnen im Stand den Oberkörper mit tiefer Lendenlordose zurück, sodass der Schwerpunkt genügend weit hinten liegt. Bei einseitiger Lähmung kann eine seitliche Verbiegung der Wirbelsäule, Skoliose, mit der Konvexität nach der gelähmten Seite entstehen.

Medialer Trakt (Abb. 3.129, Abb. 3.132, Abb. 3.133)
I spinales System
Mm. interspinales (lumborum, thoracis [fehlen meist], cervicis [doppelt])
U, A:Dornfortsätze in der Medianebene
F:Geringe Streckung der WS
M. spinalis (thoracis, cervicis, capitis [fehlt meist])
U, A:Dornfortsätze seitlich der Medianebene, M. spinalis capitis: Ansatz an Linea nuchalis superior
F:Einseitig: geringe Neigung, beidseitig: Streckung der WS bzw. des Kopfes
II transversospinales System
Mm. rotatores (lumborum, thoracis, cervicis)
U:Querfortsätze
A:Dornfortsätze des nächsthöheren (breves) oder übernächsten (longi) Segments
F:Einseitig: geringe Drehung zur Gegenseite und Neigung; beidseitig: geringe Streckung der WS
M. multifidus (lumborum, thoracis, cervicis) (Fasern überspringen 2–3 Wirbel)
U:Facies dorsalis des Os sacrum, Querfortsätze der LWS und BWS, Procc. articulares der unteren HWS
A:Dornfortsätze der LWS, BWS sowie HWS bis zum Axis
F:Einseitig: Drehung der Wirbelsäule zur Gegenseite; beidseitig: Streckung
M. semispinalis (thoracis, cervicis, capitis) (Fasern überspringen 4–7 Wirbel)
U:Mm. semispinalis thoracis, cervicis: Querfortsätze der BWS; M. semispinalis capitis: 3. Hals- bis 6. Brustwirbel
A:Dornfortsätze der HWS (M. s. thoracis, cervicis), Linea nuchalis superior (M. s. capitis)
F:Einseitig: geringe Drehung zur Gegenseite und Neigung; beidseitig: geringe Streckung der Wirbelsäule oder des Kopfes
Lateraler Trakt (Abb. 3.129, Abb. 3.132, Abb. 3.133)
I sakrospinales System
M. longissimus (thoracis, cervicis, capitis)
U:Facies dorsalis des Os sacrum, Dornfortsätze der Lendenwirbel, Querfortsätze der BWS und HWS bis 3. HW
A:Querfortsätze der LWS und BWS, Winkel der 2.–12. Rippe, Tubercula posteriora des 2.–7. HW; Proc. mastoideus: (M. l. capitis)
F:Einseitig: Neigung von Wirbelsäule und Kopf, Drehung des Kopfes zur gleichen Seite; beidseitig: Streckung von Wirbelsäule und Kopf
M. iliocostalis (lumborum, thoracis, cervicis)
U:Crista iliaca, Facies dorsalis des Os sacrum, Fascia thoracolumbalis, Rippenwinkel 3.–12. Rippe
A:Rippenwinkel aller Rippen, Tubercula posteriora des 3.–6. HW
F:Über Senkung der Rippen Wirkung auf WS; einseitig: Neigung; beidseitig: Streckung, Exspiration
II spinotransversales System
M. splenius (cervicis, capitis)
U:Proc. spinosus des 3. HW bis 6. BW, Lig. nuchae
A:Tubercula posteriora des 1.–3. HW (M. s. cervicis), laterale Hälfte Linea nuchalis superior bis Proc. mastoideus (M. s. capitis)
F:Einseitig: Drehung der HWS und des Kopfes zur gleichen Seite; beidseitig: Streckung von HWS und Kopf
III intertransversales System
Mm. intertransversarii
U, A: Procc. accessorii und mamillares der LW, Querfortsätze der BW und HW
F: Einseitig: Neigung; beidseitig: Streckung
Die Muskeln sind im Hals- und Lumbalbereich jederseits paarig angelegt, sind teils von ventral eingewandert und werden daher zusätzlich auch von Rr. anteriores innerviert.
IV Mm. levatores costarum
U: Querfortsätze des 7. HW bis 11. BW
A: Nächsttiefere Rippe (breves), übernächsttiefere Rippe (longi)
F: Einseitig: Neigung und Drehung der Wirbelsäule zur gleichen Seite; beidseitig: Streckung der Wirbelsäule, außerdem Haltefunktion für Rippen
I: Rr. posteriores und Rr. anteriores
Mm. suboccipitales (Abb. 3.132, Abb. 3.133)
I: Alle Mm. suboccipitales werden vom N. suboccipitalis, dem dorsalen Ast des 1. Zervikalnervs, innerviert
F: Bewegungskoordination der Kopfgelenke, Sensoren der Kopfstellung (sehr große Zahl von Muskelspindeln)
M. rectus capitis posterior major
U: Proc. spinosus des Axis
A: Mittleres Drittel der Linea nuchalis inferior
F: Einseitig: Drehung und Neigung des Kopfes zur gleichen Seite; beidseitig: Streckung des Kopfes
M. rectus capitis posterior minor
U: Tuberculum posterius des Arcus posterior des Atlas
A: Medial unterhalb der Linea nuchalis inferior
F: Einseitig: Neigung des Kopfes zur gleichen Seite; beidseitig: Streckung des Kopfes
M. obliquus capitis superior
U: Proc. transversus des Atlas
A: Laterales Drittel der Linea nuchalis inferior
F: Einseitig: Neigung des Kopfes zur gleichen Seite; beidseitig: Streckung des Kopfes
M. obliquus capitis inferior
U: Proc. spinosus des Axis
A: Proc. transversus des Atlas
F: Einseitig: kräftige Drehung des Kopfes zur gleichen Seite; beidseitig: Streckung des Kopfes
M. rectus capitis posterior major, M. obliquus capitis superior und M. obliquus capitis inferior begrenzen das Trigonum suboccipitale, in dem die A. und V. vertebralis und der N. suboccipitalis liegen.
Begrenzung und Oberflächenrelief des Rückens
Der Rücken wird kranial von einer Horizontalen zwischen Dornfortsatz des 7. HW und Acromion begrenzt sowie kaudal von Darmbeinkämmen und Steißbeinspitze. Lateral trennt die hintere Achselfalte (gebildet durch den lateralen Rand des M. latissimus dorsi) den Rücken von der seitlichen Rumpfwand. Die Mittelfurche über den beiden Dornfortsätzen wird von den beiden Muskelwülsten des M. erector spinae flankiert. Das Sakraldreieck wird seitlich durch Hautdellen über den beiden Spinae iliacae posteriores superiores und den Beginn der Gesäßfurche begrenzt. Durch eine flache Grube über dem 5. lumbalen Dornfortsatz wird es zur Lendenraute (= Michaelis-Raute) ergänzt.

Klinik

Die Form von Sakraldreieck/Lendenraute gibt Hinweise auf die Gestalt des Beckens, bei deformiertem Becken, z.B. bei Rachitis, verlängert sich ihre Querachse, während sie bei einer Skoliose asymmetrisch wird.

Merke

Aus der Form der Michaelis-Raute kann auf Fehlbildungen des Beckens und Fehlhaltungen der unteren Extremität geschlossen werden.

Bauchwand

Der untere Thorax und der obere Rand des Beckens sind durch eine mehrschichtige Muskel-Sehnen-Platte miteinander verbunden. In dieser bilden die drei seitlichen Muskeln beidseits eines in der Mittellinie gelegenen Sehnenstreifens, Linea alba, eine derbe Hülle, die Rektusscheide, Vagina musculi recti abdominis, für den M. rectus abdominis (Abb. 3.134, Abb. 3.135, Abb. 3.137). Diese ist in einer transversalen Zone etwas kaudal des Nabels unterschiedlich aufgebaut.
Oberhalb dieses in der hinteren Rektusscheide sichtbaren arkadenförmigen Sehnenstreifens (Linea arcuata) spaltet sich die Aponeurose des M. obliquus internus abdominis in ein vorderes und in ein hinteres Blatt (Lamina anterior und posterior), während die Aponeurose des M. obliquus externus abdominis sich dem vorderen, die des M. transversus abdominis dem hinteren Blatt anlegt. Der Übergang in die aponeurotische Endsehne des M. transversus abdominis in die Rektusscheide erfolgt in einer nach außen konvexen Linie (Spieghel-Linie).
Unterhalb der Linea arcuata verschmelzen die Aponeurosen aller drei seitlichen Muskeln im vorderen Blatt der Rektusscheide. In der Linea alba gelangen die Sehnenzüge auf das jeweils andere Blatt und setzen sich in gleich gerichtete Muskelfasern der Gegenseite fort. Der Nabel wird von ringförmigen Kollagenfasern umkreist, Anulus umbilicalis. Die Rektusscheide ermöglicht somit das Zusammenwirken des geraden und der drei seitlichen Bauchmuskeln.
Auch die Pars abdominalis des M. pectoralis major tritt durch Sehnenzüge mit dem M. obliquus internus der Gegenseite in Verbindung. Durch diese gekreuzten Muskelsehnenbänder erhält die Bauchwand zur Quergurtung noch Schräggurte. So wird verständlich, dass der M. obliquus externus der einen Seite mit dem M. obliquus internus der anderen Seite, z.B. bei Drehung des Rumpfes, über das vordere Blatt der Rektusscheide eine funktionelle Einheit bildet.

Merke

Unterhalb der Linea arcuata wird das hintere Blatt der Rektusscheide nicht durch Aponeurosen der Bauchmuskeln verstärkt. Dadurch entsteht in der Hinterwand des Leistenkanals ein Locus minoris resistentiae, der das Auftreten von Leistenhernien (Leistenbrüchen) begünstigt.

Klinik

Der Chirurg vermeidet es, dieses Gefüge zu zerstören, indem er jede Muskellage in deren Längsrichtung spaltet (sog. Wechselschnitt). Ist in der Schwangerschaft, bei Adipositas oder Aszites die Bauchdecke dauernd stark gespannt, so können die Mm. recti auseinanderweichen (Rektusdiastase). Durch diese Lücken können Bauchfell und Organe austreten (Hernie). Brüche im Bereich der Linea alba (Herniae lineae albae) werden durch den Nabel in epigastrische und hypogastrische Hernien geteilt, oberhalb der Symphyse heißen sie supravesikale Hernien. Brüche durch die Spieghel-Linie heißen Hernia ventralis lateralis oder Spieghel-Hernie. Im unteren Abschnitt gibt es Schwachstellen der Bauchwand, die das Auftreten von Leistenhernien (oberhalb des Leistenbandes) und Schenkelhernien (unterhalb des Leistenbandes) begünstigen.

Wirkung der Bauchmuskeln
Die Muskeln der Bauchwand wirken nicht als Muskelindividuen, sondern in einem übergeordneten System von Muskelschlingen, die mit den Rückenmuskeln zusammenwirken.
  • Beugung und damit Aufrichtung des Rumpfes

  • Drehung des Rumpfes

  • Seitneigung des Rumpfes

  • Spannung der Bauchdecken, dadurch Drucksteigerung im Bauchraum (Bauchpresse) bei Kot- und Harnentleerung, Geburt und forcierter Ausatmung durch Vorschieben des Zwerchfells in den Thorax

  • bei forcierter Atmung Unterstützung der Ausatmungsmuskeln

Klinik

Bei Entzündungen in der Bauchhöhle (Peritonitis) wird die Bauchdecke reflektorisch gespannt.

Bauchmuskeln (Abb. 3.134, Abb. 3.135, Abb. 3.137)
M. obliquus externus abdominis
U: Außenfläche der 5. oder 6.–12. Rippe
A: Labium externum der Crista iliaca, Lig. inguinale, vorderes Blatt der Rektusscheide
F: Einseitig, zusammen mit gegenseitigem Internus: Drehung des Rumpfes zur Gegenseite, Neigung; beidseitig: Beugung des Rumpfes, Bauchpresse, Ausatmung
I: Kaudale Interkostalnerven
M. obliquus internus abdominis
U: Fascia thoracolumbalis, Linea intermedia der Crista iliaca, Lig. inguinale
A: Unterrand der 9.–12. Rippe, vorderes und hinteres Blatt der Rektusscheide (unterhalb der Linea arcuata nur vorderes Blatt)
F: Einseitig, zusammen mit gegenseitigem Externus: dreht den Rumpf zur gleichen Seite, Neigung; beidseitig: Beugung des Rumpfes, Bauchpresse, Ausatmung
I: Kaudale Interkostalnerven, Plexus lumbalis (N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis)
M. transversus abdominis
U: Innenfläche der 6 kaudalen Rippenknorpel, Fascia thoracolumbalis, Procc. costales der LW, Labium internum der Crista iliaca, Lig. inguinale
A: Hinteres Blatt der Rektusscheide (unterhalb der Linea arcuata vorderes Blatt der Rektusscheide)
F: Einschnürung der Taille, Beugung des Rumpfes, Bauchpresse, Ausatmung
I: Kaudale Interkostalnerven, Plexus lumbalis (N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis)
M. cremaster
U: Abspaltung aus dem M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis
A: Umgreift den Hoden, bei der Frau das Lig. teres uteri
F: Hebt den Hoden
I: Kaudale Interkostalnerven, Plexus lumbalis, vor allem N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis
M. rectus abdominis
U: Außenfläche des 5.–7. Rippenknorpels, Ligg. costoxiphoidea
A: Symphysis pubica bis zum Tuberculum pubicum, durch 3 (4) Intersectiones tendineae untergliedert
F: Beugung des Rumpfes
I: Kaudale Interkostalnerven (L1)
M. pyramidalis (inkonstant)
U: Symphysis pubica, vor dem M. rectus abdominis
A: Linea alba
F: Spannt die Linea alba
I: Kaudale Interkostalnerven
M. quadratus lumborum
U: Labium internum der Crista iliaca
A: 12. Rippe, Procc. costales des 1.–4. Lendenwirbels
F: Seitneigung des Rumpfes (dadurch Unterstützung der seitlichen Beckenhebung der Spielbeinseite), Stabilisierung der Lendenwirbelsäule
I: Kaudale Interkostalnerven, Plexus lumbalis
Leistenband, Lacuna musculorum und vasorum (Abb. 3.135a, Abb. 3.137, Abb. 3.138)
Das Leistenband, Lig. inguinale verbindet Spina iliaca anterior superior und Tuberculum pubicum. Zwischen diesem und dem Beckenknochens gliedert die Faszie des M. iliopsoas, Fascia iliaca, als Arcus iliopectineus, die laterale Lacuna musculorum (Inhalt von lateral: 1. N. cutaneus femoris lateralis, 2. M. iliopsoas, 3. N. femoralis) von der medialen Lacuna vasorum (Inhalt von lateral: 1. R. femoralis des N. genitofemoralis, 2. A. femoralis, 3. V. femoralis, 4. Lymphbahnen). Medial wird die Lacuna vasorum vom Lig. lacunare begrenzt, unten durch das Lig. pectineum auf dem oberen Schambeinast. Zwischen V. femoralis und Lig. lacunare liegt eine durch Bindegewebe erfüllte Lücke, Septum femorale. Hier treten Lymphgefäße durch, gelegentlich ist die Lücke durch einen Lymphknoten, den sog. Rosenmüller-Lymphknoten ausgefüllt. Zur Bauchhöhle hin ist die Lacuna vasorum von der Fascia transversalis und vom Bauchfell, Peritoneum, abgedeckt.

Merke

Durch die Lacuna vasorum verlaufen die Leitungsbahnen unter dem Leistenband aus dem Becken zur unteren Extremität (Reihenfolge von innen: V. femoralis, A. femoralis, N. genitofemoralis, Merkwort: IVAN), durch die lateral davon gelegene Lacuna musculorum verlaufen N. femoralis und N. cutaneus femoris lateralis.

Klinik

Wenn Darmschlingen das Peritoneum und die Fascia transversalis durch das Septum femorale (innere Bruchpforte) bis zum Hiatus saphenus, einer dünnen Stelle der Fascia lata, unterhalb des Leistenbandes (äußere Bruchpforte) hindurch verlagern, bildet sich der Schenkelkanal, Canalis femoralis (Schenkelbruch, Hernia femoralis). Therapie: Fixieren der Mm. transversus und obliquus internus an Schambeinast und Lig. pectineum (OP nach McVay-Lotheissen).

Leistenkanal, Samenstrang und Innenrelief der Bauchwand (Abb. 3.135, Abb. 3.137, Abb. 3.138, Abb. 3.139)
Oberhalb des Leistenbandes wird die Bauchwand vom Leistenkanal, Canalis inguinalis, durchsetzt, der von hinten lateral nach vorn medial verläuft und 5 cm lang ist. In der Entwicklung steigt der Hoden entlang einer Bauchfellausstülpung (Proc. vaginalis peritonei) in den Hodensack ab (Descensus testis). Dabei nimmt er die Schichten der Bauchwand mit, die zusammen den Samenstrang, Funiculus spermaticus, bilden.
Hüllen des Samenstrangs: 1. Fascia spermatica externa (aus Faszie des M. obliquus externus abdominis und Fascia superficialis), 2. M. cremaster (aus M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis), 3. Fascia spermatica interna (aus Fascia transversalis), 4. Tunica vaginalis testis mit Lamina parietalis und visceralis und dazwischen der Cavitas serosa scroti (aus Proc. vaginalis).
Inhalt des Samenstrangs (Abb. 3.135b): 1. Ductus deferens, 2. A. ductus deferentis, 3. A. testicularis, 4. Plexus pampiniformis, 5. A. cremasterica, 6. R. genitalis des N. genitofemoralis, 7. N. ilioinguinalis, 8. vegetative Nervenfasern, 9. Lymphbahnen.
Bei der Frau ist der Leistenkanal kürzer und dünner. Er enthält das 1. Lig. teres uteri, das innen am Tubenwinkel und außen in den großen Schamlippen, Labia majora pudendi, befestigt ist, sowie die 2. A. lig. teretis uteri und 3. Lymphgefäße, über die der Lymphabfluss vom Uterus zu den Leistenlymphknoten erfolgen kann.
Wände des Leistenkanals: vordere Wand: Aponeurose des M. obliquus externus; Dach: M. obliquus internus und M. transversus abdominis; Boden: Lig. inguinale und medial Lig. reflexum; Hinterwand: Fascia transversalis mit Verstärkungszug (Lig. interfoveolare) und Peritoneum.
Er hat eine innere Mündung, Anulus inguinalis profundus, und einen Anulus inguinalis superficialis, der fingerbreit lateral vom Ansatz des Leistenbandes durch Fasern der Aponeurose des M. obliquus externus (Crus mediale und laterale, Fibrae intercrurales) begrenzt wird. Der äußere Leistenring ist beim Mann durch die Haut zu tasten, indem man mit der Fingerkuppe dem Samenstrang folgt und die verschiebliche Haut der Hodensackwurzel einstülpt.
Die Innenseite der Bauchwand wird durch drei Bauchfellfalten, verursacht durch die drei Nabelbänder (Abb. 3.136, Abb. 3.137), auf jeder Seite in drei Gruben untergliedert. In der Medianebene verläuft zwischen Harnblase und Nabel die Plica umbilicalis mediana (Inhalt: Urachus = obliterierter Allantoisgang). Zwischen dieser und der Plica umbilicalis medialis (Inhalt: obliterierte Nabelarterie) liegt die Fossa supravesicalis. Lateral von ihr reicht die Fossa inguinalis medialis, auf die sich der Anulus inguinalis superficialis projiziert, bis zur Plica umbilicalis lateralis (besteht aus Vasa epigastrica inferiora und Lig. interfoveolare). Lateral von dieser liegt der Anulus inguinalis profundus (medial verstärkt durch die Falx inguinalis) in der Fossa inguinalis lateralis.

Klinik

Wenn, begünstigt durch schwere körperliche Arbeit („Bruch heben“), Eingeweide die schwache Wand der medialen Leistengrube nach außen drücken, entstehen mediale oder direkte Leistenhernien, Herniae inguinales mediales oder directae (Abb. 3.140). Dringen hingegen von der Fossa inguinalis lateralis Baucheingeweide vor, laterale oder indirekte Hernien (Herniae laterales oder indirectae), so folgen sie dem Leistenkanal und können bis in den Hodensack gelangen. Die Grenze zwischen diesen Bruchpforten bildet das Lig. interfoveolare, dem die Vasa epigastrica in der Plica umbilicalis lateralis anliegen.

Während die medialen Leistenbrüche stets erworben sind, können die indirekten Hernien auch angeboren sein. Dabei bleibt der Proc. vaginalis peritonei als kontinuierliche Verbindung zwischen Bauchhöhle und Cavitas serosa scroti bestehen, in dem sich der Bruchsack befindet (angeborene Hernie, bei Kindern häufiger). Im Unterschied zu Schenkelhernien treten aufgrund des Samenstranges Leistenbrüche zu 90% bei Männern auf.
Therapie: Fixieren der Mm. transversus und obliquus internus am Leistenband (OP nach Bassini). Optimiert wurde die Technik durch Doppelung und Fixierung der Fascia transversalis am Leistenband (OP nach Shouldice).
Bei wiederholten Brüchen wird ein Kunststoffnetz in der Rückwand des Leistenkanals eingelegt (OP nach Stoppa). Selten können Hernien auch dorsal im Trigonum lumbale zwischen M. obliquus externus und M. latissimus dorsi durchtreten, Lumbalhernien (Petit-Hernien) oder die Wand des kleinen Beckens betreffen (Herniae obturatoria, ischiadica und perinealis).

Muskeln des Thorax (Abb. 3.137, Abb. 3.141, Abb. 3.142)

Zwerchfell (Diaphragma)
U: Pars sternalis (unpaar): Rückseite Proc. xiphoideus, Rektusscheide
Pars costalis (paarig): Innenseite von Rippenbogen (7.–10. Rippe) und den 6 kaudalen Rippen
Pars lumbalis (paarig): Mit rechter Hälfte (Crus dextrum) und linker Hälfte (Crus sinistrum). Jede Hälfte ist untergliedert in Pars medialis (U: LWK 1–3 und Sehnenbogen an Aorta: Lig. arcuatum medianum) und Pars lateralis (U: Sehnenbögen von LWK 1–2 über Psoas zum Proc. costalis I: Psoasarkade, Lig. arcuatum mediale. Sehnenbogen von dort über M. quadratus lumborum zur Spitze der 12. Rippe: Lig. arcuatum laterale, Quadratusarkade)
A: Centrum tendineum
F: Inspiration (wichtigster Atemmuskel)!, Widerlager für die Bauchmuskeln bei der Bauchpresse
I: N. phrenicus, gelegentlich Nebenphrenicus aus N. subclavius
Mm. intercostales externi
U: Unterrand der Rippen, zwischen den Rippenknorpeln (vorne) als Membrana intercostalis externa
A: Oberrand der nächsttieferen Rippe. Faserverlauf von oben lateral nach unten medial
F: Inspiration
I: Interkostalnerven (Rr. anteriores der thorakalen Spinalnerven)
Mm. intercostales interni und intimi
U: Oberrand der Rippen, von den Rippenwinkeln zur WS (hinten) als Membrana intercostalis interna
A: Unterrand der nächsthöheren Rippe vor (Interni) und hinter (Intimi) Sulcus costae (Verlauf wie Interni)
F: Exspiration
I: Interkostalnerven (Rr. anteriores der thorakalen Spinalnerven)
Mm. subcostales
U: Oberrand der kaudalen Rippen medial des Rippenwinkels
A: Innenseite der übernächsten oder höherer Rippen, Faserverlauf von oben medial nach unten lateral
F: Exspiration
I: Interkostalnerven (Rr. anteriores der thorakalen Spinalnerven)
M. transversus thoracis
U: Dorsal am Proc. xiphoideus und Corpus sterni
A: Mit 5 Zacken zum 2.–6. Rippenknorpel
F: Exspiration
I: Interkostalnerven (Rr. anteriores der thorakalen Spinalnerven)

Klinik

Bei einseitiger Lähmung der Interkostalmuskulatur kann es durch größere Kraftübertragung auf die WS auf der gesunden Seite zu einer skoliotischen Krümmung der Wirbelsäule zur gesunden Seite hin kommen.

Zwerchfell
Das Zwerchfell, Diaphragma, ist ein Muskel, dessen Teile, Pars lumbalis, Pars costalis und Pars sternalis, an einer zentralen sehnigen Platte, Centrum tendineum, ansetzen (s.o.) (Abb. 3.141, Abb. 3.142). Die Kuppel des Diaphragmas steht in mittlerer Atemlage rechts im 4. ICR, links einen halben ICR tiefer. Dazwischen liegt das Herz auf (Herzsattel). Unter der rechten Zwerchfellkuppel befindet sich die Leber, unter der linken Magen und Milz.
Die zur Brusthöhle und zur Bauchhöhle gewandten Oberflächen sind von einer Faszie bedeckt, Fascia phrenicopleuralis und Fascia diaphragmatica inferior, denen kranial die Pars diaphragmatica der Pleura parietalis und kaudal das Peritoneum parietale als seröse Häute anliegen.

Merke

Das Zwerchfell ist der wichtigste Atemmuskel!

Entwicklung: Das Zwerchfell entsteht aus 4 Teilen: 1. Septum transversum (aus dem Seitenplattenmesoderm, wird zum Centrum tendineum), 2. dorsales Mesenterium des Ösophagus (wird zu den Crura), 3. Somatopleura der Leibeswand (wird zur Pars sternalis und costalis), 4. pleuroperitoneale Membranen (untergliedern die Leibeshöhle in Pleurahöhle und Peritonealhöhle, werden zu einem kleinen Bereich nahe dem Trigonum lumbocostale). Das Zwerchfell nimmt bei seinem Deszensus die Myoblasten aus den zervikalen Somiten samt ihrer Innervation (N. phrenicus, C3–5) mit.

Klinik

Hernien durch das Trigonum lumbocostale (Bochdalek-Hernien) können daher auch angeboren sein und sind durch mangelnde Ausbildung der pleuroperitonealen Membranen bedingt, die links häufiger auftritt. Die zervikale Innervation ist aber auch ein relativer Schutz, da Querschnittslähmungen (durch Verkehrsunfälle) oder auch angeborene Nervenlähmungen der unteren Körperhälfte nicht zum Ersticken führen.

Leitungsbahnen
A: Auf der Oberseite 1. A. pericardiacophrenica und 2. A. musculophrenica aus der A. thoracica interna, 3. A. phrenica superior (aus Brustaorta), auf der Unterseite 4. A. phrenica inferior (aus Bauchaorta)
V: Analog zu den Arterien. V. phrenica inferior links oft doppelt mit Einmündung in V. cava sowie V. suprarenalis
I: N. phrenicus, gelegentlich Nebenphrenicus (meist aus N. subclavius), motorisch und sensorisch
Spalten und Öffnungen
  • Trigonum sternocostale (Larrey-Spalte, vorne zwischen Pars sternalis und costalis; Klin.: rechts: Morgagni-, links: Larrey-Spalte), Durchtritt für A. und V. thoracica interna, die unterhalb die Vasa epigastrica superiora bilden

  • Trigonum lumbocostale (Bochdalek-Dreieck, hinten zwischen Pars lumbalis und costalis), hier Kontakt zur Niere

  • Hiatus aorticus (unter Lig. arcuatum medianum), Durchtritt für Aorta und vor ihr Ductus thoracicus

  • Hiatus oesophageus (im Crus mediale), Durchtritt für Ösophagus, Trunci vagales und oft R. phrenicoabdominalis des linken N. phrenicus

  • Foramen v. cavae (im Centrum tendineum), Durchtritt für V. cava inferior und oft R. phrenicoabdominalis des rechten N. phrenicus

  • Öffnung im Crus mediale, Durchtritt für Nn. splanchnici und V. azygos/V. hemiazygos

  • Öffnung zwischen Crus mediale und laterale, Durchtritt für den Grenzstrang des Sympathikus

Klinik

Zwerchfellhernien, Herniae diaphragmaticae, können durch den Hiatus oesophageus (Hiatushernien) oder durch das Trigonum sternocostale, meist rechts, wo Bedeckung durch Herzbeutel fehlt, Morgagni-Hernien (Larrey-Hernien), von der Bauchhöhle in die Brusthöhle gleiten. Am häufigsten kommen Hiatushernien vor. Sie sind meist axiale Gleithernien und führen durch Magensäurereflux zur Entzündung der Ösophagusschleimhaut (Refluxösophagitis) und zu unangenehmen Schmerzen, die als retrosternales Brennen und Druck empfunden werden und damit eine Differenzialdiagnose zur Angina pectoris darstellen. Bei den selteneren paraösophagealen Hiatushernien können Magenteile zur Verdrängung der Lunge mit Atemnot führen.

Unter Schluckauf, Singultus, versteht man unwillkürliche krampfhafte Zuckungen der Zwerchfellmuskulatur, die mit einem unverkennbaren Einatmungsgeräusch einhergehen. Zu anhaltendem Singultus kann es bei entzündlichen Reizungen des Zwerchfells (z.B. bei Pleuritis und Peritonitis) kommen.

Zur Ruhigstellung einer Zwerchfellseite (z.B. bei Lungentuberkulose) wurde früher der entsprechende N. phrenicus auf dem M. scalenus anterior aufgesucht und durchtrennt (Phrenikotomie). Beidseitiger Phrenikusausfall (z.B. traumatisch) kann zur Erstickung führen.

Bei Lähmung des Zwerchfells kann die Atmung teilweise durch die thorakalen Atemmuskeln aufrechterhalten werden. Man beobachtet dann eine paradoxe Beweglichkeit, da sich das atonische Zwerchfell infolge des intrathorakalen Druckabfalls während der Inspiration nach kranial statt nach kaudal verschiebt.

3.6.6 Atemmechanik

Man kann zwischen Bauchatmung (Zwerchfellatmung) und Brustatmung (Rippenatmung) unterscheiden. Bei der Zwerchfellatmung flachen beide Kuppeln durch Kontraktion ab und führen damit zur Erweiterung des Brustraums (Inspiration). Bei der Rippenatmung werden die Rippenringe durch Drehbewegungen um die Kostovertebralgelenke (Achse im Rippenhals) gehoben.
Auf die Rippen wirken inspiratorisch die 1. Mm. scaleni, die 2. Mm. intercostales externi und die 3. parasternalen Teile der Mm. intercostales interni (Mm. intercartilaginei), bei tiefer Inspiration auch der 4. M. sternocleidomastoideus sowie gering auch der 5. M. serratus posterior superior. Der M. serratus posterior inferior fixiert Rippenbögen an den Processi spinosi und wirkt so als Widerlager für die Zwerchfellkontraktion (Zug der Rippen nach innen). Atemhilfsmuskeln sind auch die 1. Mm. pectorales major und minor und der 2. M. serratus anterior, wenn die Arme aufgestützt werden.
Die Basis der exspiratorisch wirkenden Kräfte bilden die inspiratorisch im Thorax gespeicherte Verformungsenergie (z.B. durch Torsion der Rippenknorpel) und die Retraktionskräfte des elastischen Lungengewebes. Als aktive Exspiratoren wirken die lateralen Anteile der 1. Mm. intercostales interni, 2. die Mm. subcostales, die 3. Mm. transversus thoracis und 4. abdominis und bei forcierter Ausatmung auch die 5. schrägen Bauchmuskeln und 6. der M. latissimus dorsi („Hustenmuskel“) und vermutlich auch der 7. M. iliocostalis.
Die Wirkungsweise der Interkostalmuskeln lässt sich von ihren unterschiedlichen Drehmomenten her erklären. Der Hebelarm und damit das Drehmoment der Mm. intercostales externi ist, bezogen auf die jeweilige untere Rippe, zunehmend länger, was zu einer Hebung der Rippen führt. Bei den Mm. intercostales interni dagegen sind die Verhältnisse umgekehrt.

Merke

Inspiratorisch wirksame Muskeln heben, exspiratorische Muskeln senken die Rippen. Das Zwerchfell vergrößert durch Kontraktion das Thoraxvolumen gegen das Abdomen, die Bauchmuskulatur wirkt exspiratorisch (Senkung der Rippen, Einengung des Abdomens).

3.6.7 Brust, Mamma

Die weibliche Brust (Mamma) besteht aus in Lappen gegliedertem Drüsengewebe sowie Fett- und Bindegewebe (Stroma). Die Mamma liegt größtenteils dem M. pectoralis major und teilweise dem M. serratus ant. auf (Abb. 3.143). Sie ist durch lockeres Bindegewebe verschieblich mit der Fascia pectoralis verbunden (retromammärer Raum) und über Ligg. suspensoria mammaria verankert. Das Stroma macht 80% des Volumens aus und ist für Größe und Form bestimmend. Die Brustwarze (Papilla mammaria) ist vom Warzenhof (Areola mammae) umgeben, an beiden ist die Haut verstärkt pigmentiert. Die Brustdrüsen entstehen entlang einer leistenförmigen Epithelverdickung (Milchleiste), die von der Axilla bis in die Inguinalregion verläuft.

Klinik

Der Brustkrebs (Mammakarzinom) ist der häufigste bösartige Tumor der Frau überhaupt (bei 10% aller Frauen im Laufe des Lebens). In seltenen Fällen können sich akzessorische Brustdrüsen oder Brustwarzen im Bereich der Milchleiste entwickeln. Beim Mann unterbleibt die weitere Ausbildung der Brustdrüse infolge des hemmenden Effekts der Androgene. Bei gestörtem Verhältnis von Androgenen zu Östrogenen oder bei erhöhten Blutspiegeln von Prolactin im Rahmen von endokrinen Erkrankungen oder Arzneimittelnebenwirkungen kann es auch beim Mann zur Vergrößerung der Brust kommen (Gynäkomastie).

Leitungsbahnen
A: Hauptversorgung durch 1. Rr. mammarii mediales (aus der A. thoracica interna), daneben 2. Rr. mammarii laterales (aus der A. thoracica lateralis und aus den Rr. cutanei laterales der Aa. intercostales) sowie 3. A. thoracoacromialis und 4. A. thoracodorsalis
V: Analog zu den Arterien. Aus Interkostalvenen in die V. azygos, V. hemiazygos und V. thoracica interna
L: Über Lnn. paramammarii in 1. axilläre LK (75% der Lymphe), in 2. Lnn. parasternales (interkostale Abflussbahn) entlang den Vasa thoracica interna (Abb. 3.54) sowie in 3. kutane Abflussbahnen zum Hals, zur Gegenseite und nach kaudal zum Epigastrium und von da aus ins Abdomen.
Die axilläre Abflussbahn wird relativ zum M. pectoralis minor in 3 Stockwerke eingeteilt:
    • untere Axilla, lateral des Muskels: Lnn. paramammarii, Lnn. axillares pectorales, Lnn. axillares subscapulares und Lnn. axillares lat

    • mittlere Axilla, hinter und vor dem Muskel: Lnn. axillares centrales, Lnn. interpectorales

    • apikale Axilla, medial des Muskels: Lnn. axillares apicales, erhält Lymphe aus unterer und mittlerer Axilla sowie direkt aus den oberen Quadranten der Mamma

  • N:

    Sensorische und sympathische Nervenfasern über die Rr. mammarii med. und lat. aus den Interkostalnerven 2–6

Klinik

Die Lymphabflusswege spielen für Lymphknotenmetastasen beim Mammakarzinom eine Rolle. Daher sollte bei Frauen bei vergrößerten LK in der Axilla ein Mammakarzinom ausgeschlossen werden! Da die Interkostalvenen mit den Venengeflechten der Wirbelsäule kommunizieren, könnte dies die häufige Entstehung von Knochenmetastasen beim Mammakarzinom erklären.

3.6.8 Organe des Thorax, Mediastinum

Die Organe werden in den Kapiteln zu den jeweiligen Organsystemen beschrieben (Hinweise in Klammern). Ebenso werden die Nerven, die durch die Brusthöhle ziehen und an der Innervation ihrer Organe beteiligt sind, in den Kapiteln zu den Regionen beschrieben, in denen sie entspringen.
Bei Eröffnung des Thorax liegen beidseits in den Pleurahöhlen die beiden Lungen (Kap. 5), getrennt durch das Mittelfell, Mediastinum. Die Lungenspitzen überragen die obere Thoraxapertur um bis zu 5 cm und gelangen so hinter die Gefäß-Nerven-Straße des Arms. Das Mediastinum gliedert sich in das untere Mediastinum, in dem sich das Herz befindet, und das obere Mediastinum (Abb. 8.9, Abb. 8.10a). Das untere Mediastinum wird in einen vorderen (Mediastinum anterius), mittleren (Mediastinum medium) und hinteren (Mediastinum posterius) Abschnitt unterteilt.
Das vordere Mediastinum ist ein schmaler retrosternaler Raum mit Fett, Lymphbahnen (u.a. retrosternale Lymphabflüsse der Brustdrüse). Die subpleural verlaufenden Vasa thoracica internae werden nicht dazugerechnet.
Im mittleren Mediastinum liegen das Herz (Kap. 8) mit seinen herznahen Venenabschnitten (Vv. pulmonales, Vv. cavae, terminale V. azygos) sowie der N. phrenicus (Kap. 4) zusammen mit den Vasa pericardiacophrenica (zwischen Perikard und Pleura mediastinalis).
Im hinteren Mediastinum verlaufen Aorta thoracica, Oesophagus (Kap. 6), N. vagus (Kap. 4), Ductus thoracicus (rechts neben der Aorta) sowie die Nn. splanchnici (Kap. 11), V. azygos, V. hemiazygos und die rechten Vasa intercostalia auf den Wirbelkörpern.
Das obere Mediastinum enthält die Trachea einschließlich der Aufzweigung in die Stammbronchien (Bifurcatio trachea), Ventral davon verlaufen Aorta ascendens mit Aortenbogen bis zum Abgang von A. carotis communis sinistra, Truncus brachiocephalicus, V. cava superior, Vv. brachiocephalicae, Nn. phrenici, Vasa thoracica interna und Thymus (Kap. 9). Dorsal befinden sich Oesophagus, Ductus thoracicus, Truncus bronchomediastinalis, linker N. laryngeus recurrens (Kap. 4) und Nn. vagi. Nach Abgang des linken N. recurrens, um den Aortenbogen (Lig. arteriosum), wendet sich der linke N. vagus nach dorsal und verläuft wie der rechte N. vagus dorsal vom Lungenhilum in das hintere Mediastinum.

3.6.9 Leitungsbahnen des Rumpfes

Arterien
Die Arterien der Rumpfwand entspringen aus verschiedenen Gefäßen, die teilweise bei den Extremitäten oder beim Hals abgehandelt werden (Hinweise in Klammern). Umgekehrt versorgen Aorta und A. thoracica interna auch die Brustorgane und zusätzlich die Baucheingeweide. Daher werden hier alle Gefäßabgänge systematisch aufgeführt und die Äste zu den Organen in den jeweiligen Kapiteln beschrieben.
Arterien der vorderen Rumpfwand:
  • A. thoracica interna (s.u.)

  • A. epigastrica superior (Endast der A. thoracica interna)

  • A. epigastrica inferior aus der A. iliaca externa

  • A. epigastrica superficialis aus der A. femoralis

  • A. circumflexa ilium profunda aus der A. iliaca externa

  • A. circumflexa ilium superficialis aus der A. femoralis

Arterien der hinteren Rumpfwand:
  • parietale Äste der Aorta thoracica und Aorta abdominalis

  • parietale Äste der A. iliaca interna im Bereich des Beckens

  • Truncus costocervicalis aus der A. subclavia im Bereich des oberen Thorax und Nackens

  • Äste aus A. subclavia (A. vertebralis, A. transversa cervicis, A. cervicalis ascendens) im Bereich des Nackens

  • Äste aus A. carotis externa (A. occipitalis, A. auricularis posterior) im Bereich des oberen Nackens

A. thoracica interna (Abb. 3.144): entspringt aus A. subclavia und läuft 1 cm lateral zum Brustbeinrand abwärts, innen bedeckt von Fascia endothoracica und M. transversus thoracis. Am Knorpel der 6. oder 7. Rippe teilt sie sich in ihre Endäste, die A. musculophrenica und A. epigastrica superior. 9 Äste:
  • Rr. mediastinales, schwache Gefäße in das obere und das vordere untere Mediastinum

  • Rr. thymici zum Thymus

  • Rr. bronchiales, Rr. tracheales zur Trachea und zu den Bronchien

  • A. pericardiacophrenica mit dem N. phrenicus zwischen Herzbeutel und Pleura zum Zwerchfell

  • Rr. perforantes zu Brustmuskulatur und Hautdecke, mit Rr. mammarii mediales für die Brustdrüse

  • Rr. sternales zum Sternum

  • Rr. intercostales anteriores der Interkostalräume (ICR) 1–6, anastomosieren mit den Aa. intercostales posteriores

  • A. musculophrenica: versorgt mit Rr. intercostales anteriores den 7. bis 10. ICR und das Zwerchfell

  • A. epigastrica superior: gelangt im oder neben dem Trigonum sternocostale durch das Zwerchfell, anastomosiert mit der A. epigastrica inferior (Kollateralkreislauf zur Aorta)

Die Aorta ist der zentrale Arterienstamm, aus dem alle Arterien des Körperkreislaufs hervorgehen (Abb. 3.145, Abb. 3.146). Sie gliedert sich in eine 1. Pars ascendens aortae, krümmt sich dann als 2. Aortenbogen, Arcus aortae, nach links und geht nach einer Verjüngung, 3. Isthmus aortae, in die 4. Pars descendens aortae über. Diese bildet innerhalb der Brusthöhle die a) Pars thoracica aortae und nach Durchtritt durch das Zwerchfell die b) Pars abdominalis aortae. Diese teilt sich in Höhe des 4. Lendenwirbels in die Aa. iliacae communes.

Klinik

Der Isthmus kann abnorm eng sein: Isthmusstenose. In diesem Fall bilden sich Kollateralkreisläufe über die Aa. thoracicae internae und Interkostalarterien aus, die Dellen (Usuren) in den Rippen erzeugen (Röntgenbild!). Der Durchmesser der Aorta zeigt alters-, geschlechts- und körpergrößenabhängig eine weitgehende Konstanz. Daher kann eine erhebliche Erweiterung der Aorta (Aortenaneurysma) als krankhafte Veränderung zum Beispiel beim Marfan-Syndrom, eine Bindegewebeerkrankung aufgrund fehlgebildeter elastischer Fasern, von diagnostischer Bedeutung sein. Die Topografie ergibt, dass große Aneurysmen durch Druck auf die Vv. brachiocephalicae, die Trachea und den N. laryngeus recurrens venöse Stauungserscheinungen auf Hals, Kopf und Arme sowie Atembeschwerden und Heiserkeit verursachen können.

Die Aorta ascendens gibt die beiden Koronararterien, Aa. coronariae dextra et sinistra, ab, die das Herz versorgen.
Vom Aortenbogen entspringen aus einem kurzen gemeinsamen Stamm (1. Truncus brachiocephalicus) die A. carotis communis dextra und A. subclavia dextra. Dann folgen als Abgänge 2. A. carotis communis sinistra und 3. A. subclavia sinistra (Abb. 3.147). In etwa 10% der Fälle entspringt vom Aortenbogen oder Truncus brachiocephalicus eine 4. A. thyroidea ima zur Schilddrüse.
Die Pars thoracica aortae entsendet parietale Äste zum Brustkorb und viszerale Äste zu den Eingeweiden.
Pars thoracica aortae, parietale Äste:
  • Aa. intercostales posteriores, 9 Arterien zu den Interkostalräumen (die beiden ersten entspringen aus dem Truncus costocervicalis). Nach Abgabe eines R. dorsalis mit Muskel- und Hautästen (R. cutaneus medialis und lateralis) zum Rücken und mit einem R. spinalis für den Rückenmarkskanal verlaufen sie zwischen Vene und Interkostalnerv („VAN“) am unteren Rand der Rippe zwischen den Interkostalmuskeln im Sulcus costae. Am Rippenwinkel steigt der R. collateralis zum Oberrand der nächsttieferen Rippe ab. Nach Abgabe der Rr. cutanei laterales mit Rr. mammarii laterales anastomosieren die Interkostalarterien mit den Rr. intercostales anteriores der A. thoracica interna ein.

  • A. subcostalis: Die letzte der Interkostalarterien liegt unter der 12. Rippe.

  • A. phrenica superior: kleine Äste zur Pars lumbalis des Zwerchfells.

Klinik

Pleurapunktionen werden am oberen Rand der Rippen ausgeführt, um die Gefäß-Nerven-Straße nicht zu verletzen.

Pars thoracica aortae, viszerale Äste:
  • Rr. bronchiales zu den Bronchien: Das rechte Gefäß entspringt häufig aus der A. intercostalis III.

  • Rr. oesophageales: 3–6 Äste zur Speiseröhre

  • Rr. mediastinales: kleine Äste zu den Lymphknoten im hinteren Mediastinum sowie zum Perikard (Rr. pericardiaci)

Die Bauchaorta, Pars abdominalis aortae (Abb. 3.146, Abb. 3.148), wird rechts von der V. cava inferior und rechts dorsal vom Ductus thoracicus begleitet.
Die Aorta abdominalis gibt ebenfalls parietale und viszerale Äste ab.
Pars abdominalis aortae, parietale Äste:
  • A. phrenica inferior zum Zwerchfell, gibt Aa. suprarenales superiores zu den Nebennieren ab.

  • Aa. lumbales: vier Arterien auf jeder Seite, deren Äste den Interkostalarterien entsprechen.

Klinik

Aus dem R. spinalis der oberen Lumbalarterien (meistens links) entspringt oft eine besonders kräftig entwickelte Wurzelarterie (Klin.: „A. radicularis magna“) zur Versorgung des Rückenmarks. Die Verletzung dieser Arterie bei Operation kann zu Querschnittslähmungen führen.

Pars abdominalis aortae, viszerale Äste:
Truncus coeliacus (Abb. 3.149): Er entspringt unpaar unmittelbar unter dem Hiatus aorticus und versorgt die Oberbauchorgane. Der kurze, dicke Stamm teilt sich am oberen Rand des Pankreas in 3 große Äste:
  • A. gastrica sinistra: anastomosiert mit der A. gastrica dextra an der kleinen Kurvatur.

  • A. hepatica communis: am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse nach rechts, teilt sich in:

    • A. hepatica propria: versorgt Leber und Gallenblase. Gibt meist die A. gastrica dextra ab, die sich an der kleinen Kurvatur des Magens mit der A. gastrica sinistra vereinigt.

    • A. gastroduodenalis: hinter Pylorus oder Duodenum, teilt sich in A. gastroomentalis dextra und A. pancreaticoduodenalis superior anterior und posterior, die mit der A. pancreaticoduodenalis inferior aus der A. mesenterica superior anastomosieren und Pankreaskopf sowie Duodenum versorgen.

  • A. splenica: verläuft am oberen Rand des Pankreas. Äste:

    • Rr. pancreatici zur Bauchspeicheldrüse, u.a. A. pancreatica dorsalis

    • A. gastroomentalis sinistra: von links zur großen Kurvatur des Magens, anastomosiert mit der A. gastroomentalis dextra

    • Aa. gastrici breves: kurze Gefäße zur Kardia und zum Fundus des Magens

    • A. gastrica posterior zur Hinterwand des Magens

    • Rr. splenici, Endäste zur Milz

A. mesenterica superior (Abb. 3.150): Sie entspringt unpaar unterhalb des Truncus coeliacus hinter dem Pankreas, tritt ins Mesenterium ein und versorgt das distale Duodenum, den gesamten Dünndarm sowie den Dickdarm bis etwa zu ⅔ des Colon transversum:
  • A. pancreaticoduodenalis inferior: R. anterior und posterior anastomosieren mit A. pancreaticoduodenalis superior.

  • Aa. jejunales und ileales: 4–5 Arterien zum Jejunum und 12 Gefäße zum Ileum.

  • A. colica media: entspringt rechts, Anastomosen mit A. colica dextra und der A. colica sinistra aus der A. mesenterica inferior (Riolan-Anastomose).

  • A. colica dextra: bildet die Gefäßarkaden am Colon ascendens.

  • A. ileocolica: versorgt distales Ileum, proximales Colon ascendens sowie Wurmfortsatz.

Merke

Durch Verbindungen der oberen und unteren Aa. pancreaticoduodenales steht das Versorgungsgebiet der A. mesenterica superior mit dem Truncus coeliacus in Verbindung.

A. suprarenalis media: paarig zu den Nebennieren.
A. renalis: paarig in Höhe des 2. Lumbalwirbels. Gibt A. suprarenalis inferior zur Nebenniere ab.
A. testicularis/ovarica: paarig, beim Mann zum Samenstrang, bei der Frau durch das Lig. suspensorium ovarii zum Ovar.

Merke

Durch den Deszensus des Hodens/Ovars ist es zu erklären, dass diese Organe von der Bauchaorta und nicht durch Beckenarterien versorgt werden.

A. mesenterica inferior (Abb. 3.150): unpaar, entspringt vor der Bifurcatio aortae und versorgt das linke Kolon:
  • A. colica sinistra: zum Colon descendens, anastomosiert mit A. colica media aus A. mesenterica superior (Riolan-Anastomose).

  • Aa. sigmoideae: zum Colon sigmoideum.

  • A. rectalis superior: zu oberem Rektum und dessen Corpus cavernosum.

Merke

Die Riolan-Anastomose verbindet das Versorgungsgebiet von A. mesenterica superior und A. mesenterica inferior und bietet daher einen wirksamen Schutz gegen Durchblutungsstörungen und Darminfarkte bei Verschluss eines dieser Gefäße.

Pars abdominalis aortae, Endäste:
A. sacralis mediana: dünne Fortsetzung der Aorta auf dem Kreuzbein (Abb. 3.146, Abb. 3.148). Gibt 5. A. lumbalis ab.
A. iliaca communis: Endäste auf LWK 4, teilt sich in der Nähe des Iliosakralgelenks in die stärkere A. iliaca externa und die schwächere A. iliaca interna.
Venen
Die Venen der vorderen Rumpfwand entsprechen den Arterien. Die V. thoracica interna begleitet paarig beidseits die Arterie. Oberflächlich liegt an der seitlichen Rumpfwand die V. thoracoepigastrica mit Anastomose zur V. epigastrica superficialis und Abfluss zur V. axillaris (Abb. 3.153). An der hinteren Rumpfwand entsprechen die V. azygos und hemiazygos und die V. cava superior und inferior der Aorta mit ihren Ästen. Durch zahlreiche Anastomosen können die Venen der Rumpfwände Umgehungskreisläufe (kavokavale Anastomosen) zwischen den beiden Hohlvenen ausbilden, wenn eine V. cava oder ein zuführendes Gefäß verschlossen ist. Folgende 4 Anastomosen sind wichtig (Abb. 3.153, Abb. 3.152):
  • V. epigastrica inferior (zur V. iliaca externa) mit V. epigastrica superior (zur V. thoracica interna)

  • V. epigastrica superficialis (zur V. femoralis) mit V. thoracoepigastrica (zur V. axillaris)

  • Vv. lumbales (zur V. cava inferior) über re/li V. lumbalis ascendens mit V. azygos/hemiazygos (zur V. cava superior)

  • Plexus venosus vertebralis internus und externus mit Verbindung zu V. iliaca interna und V. azygos/hemiazygos

Klinik

Bei Verschluss der V. cava inferior oder einem ihrer Zuflüsse durch Thrombose, Nierentumoren etc. oder einer Kompression der V. cava superior (obere Einflussstauung) bei starker Vergrößerung der Schilddrüse (Struma) oder Lungentumoren kann der Umgehungskreislauf durch sichtbare Erweiterung der Venen an der vorderen Rumpfwand erkennbar sein.

Die V. cava superior sammelt das Blut von Kopf, Hals, Arm und Brustwand. Sie entsteht rechts durch Zusammenfluss der beiden Vv. brachiocephalicae hinter dem 1. Sternokostalgelenk (Abb. 3.154). An ihrem Eintritt in den Herzbeutel mündet von hinten rechts die V. azygos.
Die V. azygos (rechts) und V. hemiazygos (links) liegen dicht an der Wirbelsäule und entstehen unterhalb des Zwerchfells aus der entsprechenden V. lumbalis ascendens, die unter dem Psoas eine Verbindung zwischen den Vv. lumbales darstellt (Abb. 3.152, Abb. 3.154). Die V. hemiazygos steigt nach ihrem Durchtritt durch das Zwerchfell links von der Aorta auf der linken Seite der Wirbelkörper empor und mündet in Höhe des 10.–7. Brustwirbels in die V. azygos, die rechts vorne auf der Wirbelsäule aufsteigt und in Höhe des 4.–5. Brustwirbels unmittelbar oberhalb des Herzbeutels von dorsal in die V. cava superior einmündet. Links bildet sich aus den oberen Interkostalvenen meist eine V. hemiazygos accessoria, die in die V. azygos oder V. hemiazygos oder in die V. brachiocephalica sinistra mündet. Zuflüsse:
  • Vv medistinales aus den Organen des Mediastinums (Vv. oesophageales, Vv. bronchiales, Vv. pericardiacae)

  • Vv. intercostales posteriores: Nehmen aus beiden Rumpfwänden Blut auf und über ihren R. dorsalis:

    • R. spinalis, der über die Vv. intervertebrales Blut aus dem Rückenmark und den Plexus venosi vertebrales interni, den im Wirbelkanal epidural gelegenen Wirbelvenengeflechten, aufnimmt.

    • Plexus venosi vertebrales externi (anterior et posterior), äußere Wirbelvenengeflechte, auf den Wirbelkörpern/Wirbelbögen. Vv. basivertebrales innerhalb der Wirbelkörper verbinden diese mit dem inneren Wirbelgeflecht.

Die Aa. iliacae und ihre Äste.

Mediansagittalschnitt durch das Becken. Die Beckeneingeweide sind entfernt.

Merke

Das Azygos-System (V. azygos, hemiazygos, hemiazygos accessoria) entspricht in vielen Zuflüssen den Ästen der thorakalen Aorta und mündet in die V. cava superior. Das System ist damit wichtiger Teil kavokavaler (von der V. cava inferior) und auch portokavaler (von der V. portae über die Vv. oesophageales) Umgehungskreisläufe!

Merke

Kavokavale Anastomosen (zwischen Vv. cavae superior und inferior) werden bei Schluss der Iliakalvenen oder der V. cava inferior als Umgehungskreisläufe genutzt. Wichtige Anastomosengebiete bilden die vorderen und seitlichen Rumpfwandvenen, das retroperitoneale Lumbalvenensystem, das mit dem Azygos-System anastomosiert, und Venengeflechte im Wirbelkanal.

Die V. cava inferior (Abb. 3.154) entsteht rechts zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel durch Vereinigung der beiden Vv. iliacae communes. Hinter der Leber liegt sie in deren Sulcus v. cavae, tritt dann im Foramen v. cavae durch das Zwerchfell in den Herzbeutel ein und mündet nach wenigen Millimetern in den rechten Vorhof. Nicht selten findet man entwicklungsgeschichtlich bedingte Gefäßanomalien (z.B. Verdoppelung). Zuflüsse:
  • Vv. hepaticae, drei (Vv. hepaticae dextra, intermedia und sinistra)

  • V. renalis dextra und sinistra, vor den Arterien. Links münden 1. die V. suprarenalis sinistra, 2. die V. testicularis/ovarica und meist 3. die V. phrenica inferior

  • V. suprarenalis dextra, links Einmündung in V. renalis

  • V. testicularis (ovarica) dextra, links Einmündung in V. renalis

  • V. phrenica inferior dextra, links Einmündung in V. renalis

  • Vv. lumbales

  • V. sacralis mediana

  • Vv. iliacae communes

Merke

Links münden die 1. V. suprarenalis sinistra, 2. V. testicularis/ovarica und meist die 3. V. phrenica inferior nicht direkt in die V. cava inferior, sondern in die V. renalis.

Lymphbahnen
Die Rumpfwand wird in vier Territorien (Quadranten) eingeteilt, die jeweils in die axillären bzw. inguinalen Lymphknoten drainieren (Abb. 3.155). Grenze zwischen den Quadranten ist der Nabel.

Klinik

Tumoren können bei Lymphstau auch in ein benachbartes Territorium metastasieren. Diese transterritorialen Lymphgefäßverbindungen werden auch im Rahmen der manuellen Lymphdrainage zur Ableitung der Lymphe genutzt.

In der Brusthöhle unterscheidet man zwischen parietalen (für die innere Brustwand) und viszeralen (für die Eingeweide selbst) Lymphknoten (Abb. 3.155).
Die parietalen Lymphknoten der Brusthöhle umfassen:
  • Lnn. parasternales: Entlang der Vasa thoracica interna. Zufluss aus Zwischenrippenräumen, Pleura parietalis, Mamma und Zwerchfell. Abfluss zum Truncus subclavius.

  • Lnn. intercostales: dorsal zwischen den Rippenköpfchen. Zufluss aus den Interkostalräumen münden direkt in den Ductus thoracicus.

Die viszeralen Lymphknoten der Brusthöhle lassen sich in eine dorsale und eine ventrale Gruppe gliedern:
  • Hintere mediastinale Lymphknoten: entlang Bronchien und Trachea (Lnn. bronchopulmonales, tracheobronchiales und paratracheales). Zufluss aus Lunge und Pleura, Herz mit Perikard sowie Ösophagus (Lnn. juxtaoesophageales). Die Lymphbahnen der rechten und linken Lunge sind über die Mittellinie hinweg miteinander verbunden. Abfluss in den Truncus bronchomediastinalis.

  • Vordere mediastinale Lymphknoten: beidseits der großen Gefäße. Zufluss aus Lunge und Pleura, Zwerchfell (Lnn. phrenici superiores), Herz und Perikard (Lnn. prepericardiaci und pericardiaci laterales) sowie vom Thymus. Abfluss geht zum Truncus bronchomediastinalis.

Auch in der Bauchhöhle wird zwischen parietalen (lumbalen) und viszeralen Lymphknoten unterschieden:
Die Lnn. lumbales sind die Fortsetzung der Lymphbahnen der unteren Extremität. Außerdem münden hier Lymphbahnen aus Niere und Nebenniere, aus Organen des kleinen Beckens und aus dem Colon descendens, dem Sigmoid und dem Rectum. Die viszeralen Lymphbahnen der übrigen Bauchorgane sammeln sich zum Truncus intestinalis:
  • Lnn. lumbales (Abb. 3.104): 3 Ketten von Knoten in Fortsetzung der iliakalen Lymphbahnen um die unpaaren großen Gefäße vor der Wirbelsäule. Aus ihnen gehen die beiden Trunci lumbales hervor.

    • Lnn. lumbales sinistri: Dies sind die Lnn. aortici laterales, preaortici und retroaortici, auch klinisch paraaortale Lymphknoten genannt. Zufluss aus den linken iliakalen LK, linksseitigen Dickdarmabschnitten, der linken Niere und Nebenniere, Hoden, Nebenhoden und Ovar (entlang V. testicularis bzw. ovarica). Abfluss zum Truncus lumbalis sinister.

    • Lnn. lumbales intermedii: Zwischen Aorta und V. cava, Zufluss aus rechten und linken iliakalen LK, aus der rechten Niere und Nebenniere. Abfluss zum Truncus lumbalis dexter.

    • Lnn. lumbales dextri: Dies sind die Lnn. cavales laterales, precavales und postcavales. Zufluss aus rechten iliakalen LK, der rechten Niere und Nebenniere sowie aus dem kleinen Becken. Abfluss zum Truncus lumbalis dexter.

  • Lnn. viscerales (Abb. 6.32): Die 100–200 Lnn. mesenterici superiores liegen zunächst dicht neben dem Darmrohr, dann entlang den mesenterialen Arterienästen und schließlich eine große Gruppe am Stamm der A. mesenterica superior. Zufluss aus Jejunum und Ileum sowie aus dem Caecum, Colon ascendens und Colon transversum. Abfluss in die einen oder mehrere Trunci intestinales (Abb. 6.32). Die Lymphe aus dem Colon descendens und Sigmoid wird dagegen über Lnn. mesenterici inferiores zu den paraaortalen Lymphbahnen drainiert. Die Lnn. coeliaci am Abgang des Truncus coeliacus erhalten Zufluss von Magen, Duodenum, Pankreas und Milz. Abfluss in den Truncus intestinalis. Wegen ihrer sekundär retroperitonealen Lage gewinnen die pankreatikoduodenalen und pankreatikosplenischen Lymphbahnen auch Anschluss an paraaortale Knoten. Eine weitere Beschreibung der Lymphbahnen erfolgt mit den Leitungsbahnen des jeweiligen Organs.

Ductus thoracicus (Milchbrustgang)
Er ist der unpaare Hauptstamm des Lymphgefäßsystems (Abb. 3.105) und entsteht unmittelbar unter dem Zwerchfell rechts von der Aorta in einem erweiterten Zusammenfluss (Cisterna chyli) der Lymphstämme aus beiden unteren Extremitäten (Trunci lumbales) und aus den Baucheingeweiden (Trunci intestinales). Er zieht mit der Aorta durch den Aortenschlitz des Zwerchfells, verläuft im hinteren Mediastinum zwischen Aorta und V. azygos, in Höhe des 3. Brustwirbels verlässt er den Aortenbogen und steigt bis zum 7. Halswirbel hinter der Speiseröhre hoch. Dann zieht er über die linke Pleurakuppel und mündet in den linken Venenwinkel. Der Ductus thoracicus führt die Lymphe aus 1. beiden unteren Extremitäten, 2. Bauchdecke, 3. linkem Brustwandquadranten, 4. linker oberer Extremität, 5. linker Hälfte von Kopf und Hals, 6. Becken-, Bauchorganen und 7. Teilen der Brusteingeweide.
Zuflüsse:
  • Truncus lumbalis dexter und sinister: Zufluss aus den Lnn. lumbales um V. cava inferior und Aorta.

  • Trunci intestinales: Zufluss aus unpaaren Bauchorganen über LK um Truncus coeliacus und A. mesenterica superior. Dieser transportiert die resorbierten Fette aus der Nahrung in Form von Lipoproteinen (Chylomikronen), sodass diese nicht wie die übrigen Nährstoffe mit dem Pfortaderblut direkt zur Leber gelangen. Von der dadurch trüben, milchigen Farbe kommt der Name Milchbrustgang für den Ductus thoracicus.

  • Truncus bronchomediastinalis sinister: Zuflüsse aus Mediastinum mit Thymus, Lunge, Herz, und Brustwand. Die zugehörigen Lymphbahnen können aber auch direkt in den Ductus thoracicus münden.

  • Truncus subclavius sinister: Zufluss aus der linken oberen Extremität sowie der Brust.

  • Truncus jugularis sinister: aus dem größeren Plexus jugularis profundus entlang V. jugularis interna und dem Plexus jugularis externus entlang V. jugularis externa. Zufluss aus Hals und Kopf.

Klinik

Wenn es durch Tumoren aus den Pleurahöhlen (Bronchialkarzinome, Lymphome) zur Beschädigung des Ductus thoracicus kommt, können ausgeprägte milchige (chylöse) Pleuraergüsse die Folge sein. An der Einmündung des Ductus thoracicus liegt links supraklavikulär der Virchow-Lymphknoten, der bei Metastasen aus der Bauch- und Beckenhöhle (meist bei Magenkarzinomen) tastbar vergrößert sein kann. Bei diesem Befund muss der Arzt die Systematik des Lymphsystems vor Augen haben, um Tumoren im Bauchraum ausschließen zu können.

Entsprechend dem Ductus thoracicus mündet auf der rechten Seite der Ductus lymphaticus dexter (1 cm lang) in den rechten Venenwinkel (Abb. 3.105). Er sammelt die Lymphe vor allem aus 1. rechter Hälfte von Kopf und Hals, 2. rechtem Arm, 3. rechter Brustwand, 4. Lunge, 5. Herz.
Zuflüsse:
  • Truncus jugularis dexter: aus zwei Lymphgefäßen entlang V. jugularis interna und externa, Zufluss aus Hals und Kopf.

  • Truncus subclavius dexter: Zufluss aus Arm, Schulter und Brust.

  • Truncus bronchomediastinalis dexter: Zuflüsse aus Mediastinum mit Thymus, Lunge, Herz, und Brustwand.

Merke

Der Ductus thoracicus mündet im linken Venenwinkel und führt die Lymphe aus beiden unteren Extremitäten und den Becken- und Baucheingeweiden sowie der linken Brusthöhle in das Venensystem. In den linken Venenwinkel drainiert auch die Lymphe vom linken Arm, der linken Thoraxhälfte und der linken Kopf-Hals-Hälfte.

Nerven
Die vordere Rumpfwand wird durch die Rr. anteriores der Nn. thoracici innerviert. Im Übergangsbereich zum Hals sind die Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis beteiligt, unterhalb des Nabels der N. iliohypogastricus und der N. ilioinguinalis aus dem Plexus lumbalis. Die hintere Rumpfwand einschließlich des Nackens wird durch die Rr. posteriores von Nn. cervicales, Nn. thoracici sowie Nn. lumbales und sacrales versorgt.
Die Rr. anteriores der Nn. thoracici (T1–T12) (Abb. 3.156) bilden in den Interkostalräumen die Nn. intercostales. Sie verlaufen im Sulcus costae zwischen Mm. intercostales interni und intimi. Der 12. Interkostalnerv wird auch als N. subcostalis bezeichnet. Äste:
  • Muskeläste für Interkostalmuskeln, Thorax- und Bauchmuskulatur einschließlich der Mm. serratus post. und inf.

  • Hautäste für Haut von Brust- und Bauchwand (Abb. 3.156):

    • Rr. cutanei laterales pectorales und abdominales: teilen sich in ventrale und dorsale Äste. Die Rr. dorsales T2 (T3) verbinden sich als Nn. intercostobrachiales mit dem N. cutaneus brachii medialis. Die oberen Rr. ventrales sind die Rr. mammarii laterales

    • Rr. cutanei anteriores pectorales und abdominales: Die 2. bis 4. Interkostalnerven versorgen als Rr. mammarii mediales die Haut der Mamma.

  • Viszerale Äste: Äste nach innen für Pleura costalis und Peritoneum parietale.

Klinik

Läsionen der Thorakalnerven

Motorische Störungen: „Einfallen“ der Interkostalräume mit geringer Störung der Atmung, Schwächung von Bauchpresse und Rumpfbewegungen, paralytische Bauchwandhernien.

Störungen der Sensorik: Segmental, daher sind Reizerscheinungen der Rumpfnerven schwer von Head-Zonen zu unterscheiden.

Vegetative Störungen: Störungen der Piloarrektion, Schweißsekretion und Durchblutung, wenn die Läsion distal vom Einstrahlen des R. communicans griseus erfolgt.

Die Rr. posteriores der Nn. cervicales versorgen Muskeln und Haut des Nackens (Abb. 3.157). Teilen sich in mediale und laterale Äste, wobei die lateralen Äste die Rückenmuskulatur innervieren und die medialen Äste sensorisch sind (außer C1):
  • N. suboccipitalis (C1): ein Muskelnerv. Im Trigonum suboccipitale teilt er sich in zwei oder mehrere Äste, versorgt die tiefen kurzen Nackenmuskeln sowie den M. semispinalis capitis.

  • N. occipitalis major (C2): Im Trigonum suboccipitale durchbricht er M. semispinalis capitis und Trapezius, begleitet abschnittsweise Äste der A. occipitalis und versorgt die Nackenhaut bis zum Scheitel.

  • N. occipitalis tertius (C3): kaudal und medial des N. occipitalis major, Versorgung der Nackenhaut

  • Rr. posteriores (C4–C8) für die Haut des unteren Nackens.

Die Rr. posteriores der Nn. thoracici (T1–T12) versorgen mit Rr. mediales und laterales den medialen bzw. lateralen Trakt der autochthonen Rückenmuskulatur und sensorisch die Haut über dieser.

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