© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-41195-3.00007-2

10.1016/B978-3-437-41195-3.00007-2

978-3-437-41195-3

Lage und Ausdehnung der Vor- und Urniere in einem 6,3 mm großen Embryo (5. Entwicklungswoche). Die Nachniere wird in Höhe des 1.–4. Sakralsegments angelegt.

Aszensus der Nieren. (a) Fetus 6. Woche vor Aszensus. (b) Normaler Aszensus, (c) fehlender Aszensus links (Beckenniere), (d) gestörter Aszensus bei Hufeisenniere.

Frühe sexuelle Differenzierung der Gonaden und sexuell indifferentes Stadium der Genitalwege (etwa 8. Entwicklungswoche).

Entwicklung der männlichen Genitalorgane.

Entwicklung der weiblichen Genitalorgane.

Bauchfell und Beckenorgane in der rechten Beckenhälfte beim Mann.

Bauchfell und Beckenorgane in der rechten Beckenhälfte der Frau.

Die A. iliacae und ihre Äste.

Mediansagittalschnitt durch das Becken. Die Beckeneingeweide sind entfernt.

Hintere Arterien der Hüftregion.

Die Mm. glutei maximus und medius sind größtenteils entfernt.

  • a)

    M. levator ani und M. ischiococcygeus in der Ansicht von kranial. Auf der rechten Bildhälfte ist der M. puborectalis nach Wegnahme des M. pubococcygeus zu erkennen.

  • b)

    Sagittalschnitt durch ein horizontal eingestelltes weibliches Becken mit Darstellung der Ursprünge des M. levator ani und des M. ischiococcygeus.

Dammregion beim Mann.

Muskeln, Nerven und Arterien von Damm und Beckenboden bei der Frau in der Ansicht von kaudal. Das Fettgewebe der Fossa ischioanalis ist ausgeräumt. Ein M. transversus perinei profundus ist bei der Frau meist nicht deutlich ausgebildet oder fehlt.

Topografische Beziehungen der Hinterfläche beider Nieren. Dargestellt ist auf beiden Seiten die Projektion der 11. und 12. Rippe auf die Niere, auf der linken Seite zusätzlich der N. subcostalis (1), der N. iliohypogastricus (2) und der N. ilioinguinalis (3). Anlagerungsflächen für Diaphragma (4 und 4‘); linken und rechten M. quadratus lumborum (5 und 5‘); linken und rechten M. transversus abdominis (6 und 6‘); linken und rechten M. psoas (7 und 7‘); rechte und linke A. renalis (8 und 8‘); 9 = Aorta abdominalis; 10 = V. cava inf.

Lage der rechten Niere im Retroperitonealraum. Horizontalschnitt in Höhe des 3. Lendenwirbels. Ansicht von kaudal. Das Peritoneum ist grün, die Fascia transversalis (1) ist braun tingiert, ebenso die damit zusammenhängenden Blätter der Fascia renalis, das vordere (2), das hintere (3) sowie die Faszie des M. quadratus lumborum und des M. psoas (4). 5 = Capsula adiposa renis; 6 = M. transversus abdominis; 7 = M. quadratus lumborum; 8 = M. psoas; 9 = Flexura coli dextra; 10 = V. cava inf.; 11 = Aorta.

Topografische Beziehungen der Vorderfläche beider Nieren. Die der Nierenfaszie aufliegenden Anteile des Peritoneum parietale sind grün dargestellt. Die gestrichelt auf die Niere projizierten Grenzlinien sollen das Verständnis erleichtern. Anlagerungsflächen für: Leber (1); rechte Nebenniere (2); Pars descendens duodeni (3); Flexura coli dextra (4); Dünndarmschlinge (5); linke Nebenniere (6); Magen (7); Milz (8); Lig. splenorenale (9); Pankreas (10); Flexura coli sinistra und Colon descendens (11); Mesocolon transversum (12); Dünndarmschlingen (13); rechter und linker Ureter (14 und 14‘); rechte und linke A. renalis (15 und 15‘); rechte und linke V. renalis (16 und 16‘).

Halbschematische Darstellung eines Koronarschnitts durch die linke Niere in der Ansicht von hinten. Gefäße und Nierenbecken zum Teil plastisch ergänzt. 1 = Columna renalis; 2 = Papille; 3 = Calix; 4 = A. renalis, deren R. principalis posterior regelrecht hinter dem Nierenbecken (6) verläuft; 5 = V. renalis, ohne einen retropelvischen Zufluss.

Verlauf der arteriellen Gefäße (oben), der venösen Gefäße (Mitte) und der Nephrone (unten) der menschlichen Niere, schematisch dargestellt an einem Koronarschnittsektor. Die Rinde ist grau, durch bogenförmige Linien abgesteckt sind die Markstrahlen der Rinde; das Mark ist weiß, unterteilt in Außenzone und Innenzone mit Papille. 1 = Nierenkelch; 2 und 2‘ = A. und V. interlobaris; 3 und 3‘ = A. und V. arcuata; 4 = A. corticalis radiata (A. interlobularis); 5 und 5‘ = arterielle und venöse Vasa recta; 6 = V. stellata; 7 = Vv. corticales radiatae; 8 = Nephron mit kortikaler, 9 = Nephron mit kurzer, 10 = Nephron mit langer Schleife; 11 = Sammelrohr, das auf der Papillenspitze ins Nierenbecken ausmündet, 12 = Glomeruli.

Schleimhautrelief der Harnblase und des proximalen Teils der männlichen Harnröhre.

Männliche Genitalorgane. Lage der akzessorischen Geschlechtsdrüsen. (a) Ansicht von lateral, (b) Ansicht von dorsal.

Linker Hoden mit Hodenhüllen.

Querschnitt durch den Hoden eines 19-jährigen Mannes. Azan. Vergr. 2,6-fach.

Lymphabflusswege der inneren und äußeren männlichen Geschlechtsorgane.

Gliederung der Prostata.

Digitale Untersuchung der Prostata und Gl. vesiculosa vom Rektum aus.

Längsschnitt durch den Penis mit Eröffnung der Harnröhre.

Penis, Querschnitt in der Mitte des Penisschafts.

Arterien und Venen des Penis.

Äußeres Genitale (Vulva) einer Frau.

Die Projektion der Gl. vestibularis major auf die Oberfläche ist auf der rechten Körperseite rot punktiert eingetragen.

Übersicht über die weiblichen Geschlechtsorgane, ihre Blutversorgung und die Lage des Ureters.

Bimanuelle Tastuntersuchung von Vagina und Uterus.

Schematischer Sagittalschnitt durch die Medianebene des Uterus.

Der Peritonealüberzug ist grün hervorgehoben.

Medianer Sagittalschnitt durch das weibliche Becken zur Darstellung der räumlichen Anordnung der Uterusachsen.

Rot = Korpusachse; blau = Zervixachse; grün = Vaginalachse. α = Winkel der Flexio, β = Winkel der Versio des Uterus. Der Pfeil markiert die Lage des Levatortors.

Lymphabflusswege der äußeren und inneren weiblichen Geschlechtsorgane.

Schema der Innervation des weiblichen Genitales.

Schema der reifen menschlichen Plazenta mit Nabelschnur.

Rechts dargestellt ist ein Sektor des Organs mit vier Zottenbäumen. In der Uteruswand sind mehrere mütterliche Gefäße (uteroplazentare Arterien und Venen) dargestellt. Die Pfeile im intervillösen Raum symbolisieren den mütterlichen Blutstrom.

Links unten: Querschnitt durch eine Nabelschnur mit V. umbilicalis (V) und zwei Aa. umbilicales (A), eingebettet in gallertiges Bindegewebe. Reste des Allantois- und Dottergangs sind hier nicht zu sehen.

Embryonale Anlagen der inneren Genitalorgane und deren Abkömmlinge (Organe und Rudimente) bei Mann und Frau.

Tab. 7.1
Mann Embryonale Anlage Frau
Hoden Indifferente Gonade Ovar
Mesonephros (Urniere)
Kranialer, epigenitaler Teil (oberes Geschlechtsband oder Zwerchfellband der Urniere)
Lig. suspensorium ovarii
Gubernaculum testis (Hunter) Kaudaler, paragenitaler Teil Lig. ovarii proprium und Lig. teres uteri
Rud.: Ductuli aberrantes superiores Urnierenkanälchen Rud.: Appendices vesiculosae (ungestielte und gestielte Hydatide Morgagni)
Ductuli efferentes Rud.: Ductuli transversi des Epoophorons
Rud.: Paradidymis
Rud.: Ductuli aberrantes inferiores (Haller)
Rud.: Paroophoron
Rete testis Urnierenkörperchen Rud.: Rete ovarii
Rud.: Appendix epididymidis (gestielte Hydatide)
Ductus epididymidis
Ductus deferens
Gl. vesiculosa
Wolff-Gang
(Ductus mesonephricus)
Rud.: Ductus longitudinalis des Epoophorons
Rud.: Gartner-Gang
Ureter, Pelvis, Sammelrohre der Niere Ureterknospe Ureter, Pelvis, Sammelrohre der Niere
Rud.: Appendix testis (ungestielte Hydatide Morgagni) Müller-Gang
(Ductus paramesonephricus)
Fimbria tubae uterinae
Rud.: Utriculus prostaticus Tuba uterina
Uterus
Vagina
Harnblase Sinus urogenitalis
Pars pelvina
Harnblase
Urethra (oberer Teil der Pars prostatica) Urethra
Prostata Gll. urethrales (Skene-Drüsen)

Harn- und Genitalsystem

Entwicklung des Harn- und Genitalsystems

Niere und ableitende Harnwege

Nieren und ableitende Harnwege entstehen beidseits aus dem intermediären Mesoderm, das eine perlschnurartige Anlage, den nephrogenen Strang, bildet. Aus dem kranialen Abschnitt entwickelt sich die Vorniere (Pronephros), aus den folgenden Abschnitten die Urniere (Mesonephros), und aus dem kaudal gelegenen Teil die definitive Niere oder Nachniere (Metanephros). Damit entstehen räumlich getrennt und zeitlich versetzt drei paarige Nierenanlagen. Die Vornieren bilden sich vollständig zurück, ohne je Harn produziert zu haben. Die Urnieren haben vorübergehend Ausscheidungsfunktion und wandeln sich ab der 7. Entwicklungswoche, wenn die Nachnieren funktionstüchtig werden, zu Teilen der (männlichen) Gonaden um. Die Nachnieren verlagern sich während ihrer Ausreifung in kranialer Richtung (Aszensus), bis sie ihre definitive Lage im oberen Lendenabschnitt erreicht haben (Abb. 7.1, Abb. 7.2). Die Gefäßversorgung der Nierenanlage wechselt im Verlauf ihres Aszensus. Während die Niere anfangs mit Ästen der Iliakalgefäße Verbindung hat, wird sie in der Folge von den segmentalen Ästen der lumbalen Aorta versorgt.

Merke

In kraniokaudaler Richtung entstehen nacheinander drei Generationen von Nieren (Vorniere, Urniere, Nachniere). Die eigentliche Niere entsteht aus der Nachniere im Bereich des Beckens und steigt dann in die Lumbalregion auf (Aszensus).

Die primitiven Harnleiter (Urnierengänge, Wolff-Gänge) entstehen in den Urnierenanlagen (Ductus mesonephrici) und erhalten Anschluss an den untersten Teil des Darmrohrs, die Kloake. Dieser vordere endodermale Teil der Kloake (Sinus urogenitalis) entwickelt sich mit umgebendem Mesenchym zur Harnblase, Urethra und Prostata. Der Wolff-Gang bildet eine Ureterknospe als Anlage der definitiven Harnleiter, des Nierenbeckens und der Sammelrohre der Niere. Jeder definitive Ureter induziert im metanephrogenen Blastem die Entwicklung einer Nachniere (Metanephros). Die Harnblase hat eine Verbindung zum Allantoisdivertikel (Urachus, Abb. 7.2). Dieser obliteriert und bleibt als bindegewebiges Rudiment in der Plica umbilicalis mediana und teilweise auch Nabelschnur erhalten.

Merke

Die Ureterknospe, die vom Wolff-Gang ausgeht, induziert die Differenzierung der Nachniere und entwickelt sich zu Sammelrohren, Nierenbecken und Harnleiter.

Klinik

Die Ureterknospe verzweigt sich an ihrer Spitze und bildet so die Anlage des Nierenbeckens und der Sammelrohre. Wenn diese Verzweigung rückläufig den Stiel der Knospe erfasst, resultiert eine partielle (Ureter fissus) oder vollständige (Ureter duplex) Verdopplung des Ureters. Während dem Ureter fissus meist kein Krankheitswert zukommt, ist der Ureter duplex von Bedeutung, da es oft zu Fehleinmündungen kommt. In der Regel mündet der aus dem höher gelegenen Nierenbecken kommende Ureter an einer tiefer gelegenen Stelle der Harnblase oder noch tiefer in der Harnröhre. Beide Ureteren überkreuzen sich deshalb (Meyer-Weigert-Regel). Im höher einmündenden (also unteren) Ureter kommt es häufig zum Harnreflux in den Ureter, der obere Ureter kann wegen Einmündung in Urethra oder Vagina zur Inkontinenz führen. Wenn der Anschluss der Nephrone an das Sammelrohr unterbleibt, entsteht eine funktionslose kongenitale Zystenniere. Obliteriert der Urachus nicht, können bei Kindern Harnfisteln zum Bauchnabel bestehen. Bleibt eine der vorübergehenden Gefäßverbindungen erhalten, resultiert eine aberrierende, meist zusätzliche Nierenarterie. Unterbleibt der Aszensus, so findet man eine Beckenniere (Abb. 7.2). Eine Hufeisenniere entsteht, wenn die kaudalen Abschnitte beider Nierenanlagen fusionieren. Der Aszensus der Nieren kann dann durch die A. mesenterica inf. versperrt werden und zur Bildung einer Beckenniere führen.

Innere Genitalorgane

Obwohl bereits in der Zygote das chromosomale oder genetische Geschlecht festgelegt ist, entwickelt sich der Embryo morphologisch bis in die 7. Woche in einer sexuell nicht festgelegten Form: Hoden und Ovar werden als indifferente Gonade angelegt. Die ableitenden Genitalwege (z.B. Ductus deferens oder Tuba uterina) sind durch zwei parallel laufende Gangpaare, den Wolff-Gang (Ductus mesonephricus) und den Müller-Gang (Ductus paramesonephricus) bei beiden Geschlechtern zunächst gleichgeschlechtlich repräsentiert (Abb. 7.3). Am Ende der 7. Woche entwickelt sich aus der indifferenten Gonade entweder ein Hoden oder ein Ovar (gonadales Geschlecht). Der Hoden entwickelt sich unter dem Einfluss des SRY-Gens des Y-Chromosoms. Durch Abgabe von Testosteron (aus Leydig-Zellen) und dem Anti-Müller-Hormon (AMH) aus Sertoli-Zellen erfolgen die Entwicklung des männlichen und die Unterdrückung des weiblichen Genitales. AMH führt zur Rückbildung der Müller-Gänge und verhindert damit die Bildung des weiblichen Genitales. Die Ausbildung der äußeren Genitalorgane und der sekundären Geschlechtsmerkmale (körperliches Geschlecht) sowie die sexuelle Prägung des Gehirns (psychisches Geschlecht) erfolgt durch die Wirkung der Sexualhomone (Testosteron, Östrogene).

Merke

Bei männlichem Geschlecht bewirken Testosteron und das Anti-Müller-Hormon (AMH) aus dem Hoden die Entwicklung des Wolff-Gangs zu den männlichen Genitalwegen und verhindern die Differenzierung des Müller-Gangs zu den weiblichen Genitalwegen. Wenn kein Hoden gebildet wird, entsteht ein weibliches Genitale.

Tabelle 7.1 gibt Auskunft über die Anlagen der inneren Genitalorgane und ihre Derivate.

Klinik

Beim Turner-Syndrom, bei dem nur ein X- und kein Y-Geschlechtschromosom vorhanden ist (X0-Konstitution), entwickelt sich eine streifenförmige Gonade, die keine Keimzellen enthält. Die ableitenden Genitalwege und sekundären Geschlechtsmerkmale bleiben zurück, sind aber weiblich. Ähnlich bei der testikulären Feminisierung, die auf einen angeborenen Defekt im Testosteronrezeptor zurückzuführen ist: Trotz der Differenzierung eines Hodens entwickelt sich ein weibliches Erscheinungsbild. Ungestört ist allerdings die durch AMH gesteuerte Rückbildung der Müller-Gänge, sodass keine Tuba uterina und kein Uterus vorhanden sind. Beim Klinefelter-Syndrom (XXY-Konstitution) haben diese Patienten kleine, aber eindeutig testikulär differenzierte Gonaden und äußerlich ein männliches Erscheinungsbild.

Sexuell indifferente Gonaden
Die Gonadenanlage entsteht in unmittelbarer Nachbarschaft zur Urniere als Genitalleiste. Zunächst bilden sich hieraus primitive Keimstränge, die die einwandernden Urkeimzellen aufnehmen.
Hoden
In der 7. Woche beginnt die Umformung der sexuell indifferenten Gonade zum Hoden. Hierfür ist der geschlechtsspezifische Transkriptionsfaktor, SRY (sex-related factor on the Y chromosome), in der Gonadenanlage entscheidend, der auf dem kurzen Arm des Y-Chromosoms platziert ist. Die männlichen Keimzellen treten im Unterschied zu den weiblichen nicht vor der Pubertät in die Meiose ein und werden zeitlebens durch Mitose und anschließende Meiose nachgebildet. Der Hoden steht über das kurz gebliebene Mesorchium mit der Urniere in Verbindung. Dieses bildet das Gubernaculum testis (Abb. 7.4). Im Zusammenhang mit dem allgemeinen Körperwachstum wird der Hoden nach kaudal verlagert. Er wechselt dabei seine Blutgefäßversorgung nicht, sodass die A. testicularis auch beim Erwachsenen aus der Aorta abdominalis entspringt. In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft bildet das Peritoneum eine Aussackung (Proc. vaginalis), die sich am Gubernaculum testis entlang bis in die Labioskrotalfalte vorschiebt. In der Wand um den Proc. vaginalis verlaufen Muskelfaserzüge des M. obliquus internus als Anlage des M. cremaster. Die Ausstülpungen der Fascia transversalis und des M. obliquus externus werden zur inneren und äußeren Fascia spermatica. In der Regel ist dieser Descensus testis zum Zeitpunkt der Geburt abgeschlossen. Kurz vor oder nach der Geburt schließt sich der Proc. vaginalis und wird als obliterierter Strang Bestandteil des Funiculus spermaticus.

Merke

Männliche Keimzellen werden in fast unbegrenzter Zahl zeitlebens gebildet und treten erst nach der Pubertät in die Meiose ein (meiotische Vermehrung ab der Pubertät). Der begrenzte Vorrat an weiblichen Keimzellen (Eizellen) wird bis zum 7. Fetalmonat angelegt. Eine meiotische Vermehrung findet postnatal nicht mehr statt.

Klinik

Ein offen gebliebener Proc. vaginalis kann Ursache für eine kongenitale Leistenhernie sein. Zystenbildungen können durch unvollständigen Verschluss des Proc. vaginalis hervorgerufen werden (Hydrozelen). Bis zu 3% der termingerecht geborenen Jungen haben einen unterbliebenen Hodendeszensus (Hodenhochstand, Kryptorchismus). Diese Fehlbildung muss frühzeitig z.T. operativ behoben werden, da sonst in der späteren Entwicklung die Spermatogenese wahrscheinlich durch eine zu hohe Umgebungstemperatur in Peritonealhöhle oder Leistenkanal gefährdet ist und außerdem gehäuft Hodentumoren auftreten.

Ovar
Die weibliche Gonade entwickelt sich im gleichen Zeitraum wie der Hoden. Im Gegensatz zur männlichen Keimzelle tritt die weibliche bereits vor der Geburt in die Meiose ein und wird in der Prophase der ersten Reifeteilung arretiert. Dabei liegen die Eizellen in von Epithel (Follikelepithel) umgebenen Follikeln. Die Proliferation der Keimzellen hält nur bis zum 7. Monat an, gleichzeitig beginnt jedoch die Degeneration, sodass die Zahl der Keimzellen bis zur Geburt auf 1–2 Mio. und bis zum Beginn des zeugungsfähigen Alters in der Pubertät auf 500.000 Eizellen reduziert wird.
Wie der Hoden verlagert sich auch das Ovar in der weiteren Entwicklung nach kaudal bis an den Rand des kleinen Beckens. Dabei bildet sich jedoch das kraniale Keimband nicht zurück, sondern wird zum Lig. suspensorium ovarii (Abb. 7.5). Es führt die A. ovarica, die auf Höhe der ursprünglichen Gonadenanlage aus der lumbalen Aorta entspringt. Über eine Peritonealfalte (Mesovarium) bleibt das Ovar an der dorsalen Leibeswand aufgehängt und behält seine intraperitoneale Lage. Das kaudale Keimband wird zum Lig. ovarium proprium und Lig. teres uteri.

Merke

Hoden und Ovar werden in der Entwicklung von ihrer lumbalen Anlage nach kaudal verlagert, der Hoden in das Scrotum, das Ovar in das kleine Becken. Beide Organe bleiben mit ihren lumbalen Leitungsbahnen verbunden. Das erklärt u.a., warum Hodentumoren in lumbale Lymphknoten und nicht in Inguinallymphknoten metastasieren.

Sexuell indifferente Genitalwege
Anders als die Gonaden entwickeln sich die ableitenden Genitalwege von Mann und Frau zum größten Teil aus zwei verschiedenen Organanlagen. Der Wolff-Gang bildet Nebenhoden und Ductus deferens, die Müller-Gänge bilden Tuba uterina, Uterus und Vagina (Abb. 7.3, Abb. 7.4, Abb. 7.5). An der Bildung der distalen Abschnitte der Genitalwege (Prostata, Urethra und unterer Abschnitt der Vagina) ist außerdem der unpaare Sinus urogenitalis beteiligt.
Als Erstes entsteht beidseits der Wolff-Gang (Ductus mesonephricus), da er zunächst als Ausführungsgang der Vor- und Urniere dient. Am Ende der 5. Woche induziert der Wolff-Gang die Bildung der Müller-Gänge (Ductus paramesonephricus). Ihre Lage erklärt die retroperitoneale Lage vieler Abkömmlinge vom Wolff-Gang (z.B. Ductus deferens, Gl. vesiculosa) und die intraperitoneale Lage der Abkömmlinge vom Müller-Gang (z.B. Tuba uterina, Fundus des Uterus).

Merke

Der Wolff-Gang bildet Nebenhoden, Ductus deferens und Gl. vesiculosa, die Müller-Gänge bilden Tuba uterina, Uterus und Vagina.

Männliche Genitalwege
Sobald sich in der 6.–7. Woche aus der sexuell indifferenten Gonade ein Hoden entwickelt hat, nehmen die somatischen Zellen des Hodens über Hormone und Wachstumsfaktoren Einfluss auf die weitere Entwicklung der Wolff- und Müller-Gänge: Das in den Leydig-Zwischenzellen produzierte Testosteron stimuliert die Differenzierung des Wolff-Gangs. Sein proximaler Abschnitt wird zum Ductus epididymidis des Nebenhodens, der distale Abschnitt wird zum Ductus deferens und zur Gl. vesiculosa. Etwa 6 Urnierentubuli werden zu den Ductuli efferentes im Kopf des Nebenhodens (Abb. 7.4). Dagegen entsteht aus dem kaudalen Abschnitt des Sinus urogenitalis die Prostata. Der Müller-Gang wird bei der männlichen Entwicklung zurückgebildet. Dafür ist das von den Sertoli-Zellen gebildete Anti-Müller-Hormon (AMH) verantwortlich.
Weibliche Genitalwege
Bei der frühen weiblichen Entwicklung ist eine aktive hormonelle Steuerung der weiteren Entwicklung von Wolff- und Müller-Gang nicht bekannt. Die frühe Entwicklung des weiblichen Genitaltrakts wird daher auf das Fehlen der stimulierenden Wirkung des Testosterons zurückgeführt. Ab der 12. Woche beginnen die Müller-Gänge zu proliferieren und bilden proximal die Tuba uterina und distal durch Vereinigung parallel verlaufender Gangabschnitte den uterovaginalen Kanal. Aus seinem kranialen Abschnitt entwickelt sich der Uterus, an der Nahtstelle zwischen Müller-Gängen und Sinus urogenitalis entsteht die Vagina (Abb. 7.5). Als Rest der Urnierentubuli können ein Epoophoron (analog zur Epididymis in Höhe des Ovars gelegen) und ein Paroophoron (zwischen Ovar und Tubenwinkel gelegen) verbleiben. Vom Wolff-Gang können Reste innerhalb der lateralen Uterus- und Vaginalwand als Gartner-Gänge übrig bleiben.

Klinik

Wird die Vereinigung der Müller-Gänge gestört, entsteht eine geringfügige seitliche Aussackung des Fundus bis komplette Verdopplung des Uterus (Uterus bicornis, Uterus duplex). Bleiben zwischen den Gängen Wandstrukturen erhalten, kann das Uteruslumen in zwei Hälften teilweise oder komplett aufgeteilt sein (Uterus subseptus, Uterus septus).

Äußere Genitalorgane

An der Bildung der äußeren Genitalorgane beteiligen sich der kaudale Abschnitt des Sinus urogenitalis (unterhalb der Einmündung der Wolff-Gänge), das Ektoderm und das umliegende Mesenchym.
Sexuell indifferente äußere Genitalorgane
Nach Aufgliederung der Kloake in Sinus urogenitalis und Rektum senkt sich die Urogenitalmembran, d.h. der ventrale Teil der Kloakenmembran, der den Sinus verschließt, von außen als Sulcus urogenitalis zwischen zwei Falten ein, die dann als Genitalfalten die Sinusöffnung begrenzen. Ventral des Sulcus urogenitalis erhebt sich im Ektoderm der Genitalhöcker und lateral der Genitalfalten die Labioskrotalwülste. Auf der Innenseite formt sich aus dem kaudalen Teil des Sinus urogenitalis eine enge Pars pelvina und eine weit offene Pars phallica. Das Endoderm des Sinus urogenitalis bildet die Urethralrinne.
Männliche äußere Genitalorgane
Unter der Wirkung der vom Hoden produzierten Androgene wächst der Genitalhöcker zum Penis. Die Genitalfalten schließen sich über der Urethralrinne zur Pars spongiosa der Harnröhre. Die Nahtstelle bleibt weiterhin am Damm, am Hodensack und an der Unterseite des Penis als Raphe perinei, scroti und penis sichtbar. Gleichzeitig werden die Labioskrotalwülste größer und vereinigen sich zum Scrotum. Die Pars prostatica und die Pars membranacea der Urethra entstehen aus der Pars pelvina des Sinus urogenitalis. Aus dem gefäßführenden Bindegewebe des Penis entwickeln sich Corpus spongiosum und die beiden Corpora cavernosa. Die Cowper-Drüsen, Gll. bulbourethrales, entstehen aus dem Harnröhrenepithel.

Klinik

Fehlbildungen der äußeren männlichen Genitalien betreffen vor allem den unvollständigen Verschluss der Urethralrinne. Dies äußert sich in Form einer abnormen Lage oder in multiplen Urethralöffnungen an der distalen Penisunterseite oder als ausgedehnte Rinne: Hypospadie. Bei der Epispadie tritt die Urethra an der dorsalen Fläche des Penis aus.

Weibliche äußere Genitalorgane
Bei der Entwicklung der weiblichen äußeren Genitalorgane unterbleibt der Verschluss der Urethralrinne und des Sinus urogenitalis. Aus dem Sinus urogenitalis entwickeln sich die Urethra, die Vagina und die Bartholin-Drüsen (Gll. vestibulares). Die kleinen Schamlippen, Labia minora pudendi, entstehen aus den Genitalfalten. Die Klitoris ist ein Derivat des Genitalhöckers. Die Labioskrotalwülste entwickeln sich zu den großen Schamlippen, Labia majora pudendi. Sie vereinigen sich ventral in Form des Mons pubis und in geringerem Maße als Commissura labiorum posterior.

Klinik

Angeborene Hyperplasien der Klitoris oder der Labia minora entstehen durch androgene Hormoneinflüsse von mütterlicher Seite oder im Rahmen eines adrenogenitalen Syndroms, bei dem die fetalen Nebennieren vermehrt Androgene ausschütten.

Merke

Klitoris und Penis entstehen aus den Genitalhöckern. Die männliche Pars spongiosa der Harnröhre entsteht durch Schluss der Genitalfalten über der Urethralrinne. Bei unvollständigem Schluss kommt es zur Hypospadie.

Beckenhöhle und Beckenboden

Die Beckenhöhle, Cavitas pelvis, ist die kaudale Fortsetzung des Bauchraums. Die Grenze zwischen Bauch- und Beckenhöhle wird durch die schräge Beckeneingangsebene (Apertura pelvis superior) markiert, die der Linea terminalis des knöchernen Beckens entspricht. Die Apertura pelvis inferior wird von den unteren Schambeinästen, den Sitzbeinhöckern und der Steißbeinspitze begrenzt und durch die Muskulatur des Beckenbodens, Diaphragma pelvis, kaudal unvollständig abgeschlossen. Im Beckenboden ist eine Öffnung für die Beckenorgane eingerichtet, Hiatus levatorius (Levatortor). Dieses wird vom Dammkörper (Corpus perineale), M. transversus perinei superficialis und, beim Mann, vom M. transversus perinei profundus teilweise verschlossen (die Muskeln wurden früher Diaphragma urogenitale genannt). Die Auskleidung der Bauchhöhle durch das Peritoneum parietale setzt sich in die Beckenhöhle fort (Cavitas peritonealis pelvis). Hier überzieht das Bauchfell Teile der Beckenwand und -organe. Letztere sind jedoch weitestgehend in Binde- und Fettgewebe unter- bzw. außerhalb der Peritonealhöhle eingebettet und liegen demzufolge extraperitoneal, Spatium extraperitoneale pelvis (Subperitonealraum). Das subperitoneale Beckenbindegewebe geht dorsokranial ohne scharfe Grenze in den Retroperitonealraum über und steht mit dem Bindegeweberaum des Damms, Perineum, in Verbindung. In dem vorderen Abschnitt (Regio urogenitalis) der Dammregion, Regio perinealis, finden sich neben Muskeln und Schwellkörpern die Leitungsbahnen für die äußeren Geschlechtsorgane. Die hintere Dammregion (Regio analis) besteht aus einem pyramidenförmigen, mit Fett angefüllten Raum neben dem Analkanal, Fossa ischioanalis.

Merke

Das Becken kann in 3 Etagen gegliedert werden: 1. Oben liegt die Cavitas peritonealis pelvis (unten begrenzt durch das Peritoneum), 2. darunter der Subperitonealraum (nach unten begrenzt durch den muskulären Beckenboden), 3. unterhalb des Beckenbodens befindet sich die Fossa ischioanalis (hinten) und der tiefe und oberflächliche Dammraum (vorne).

Inhalt der Beckenhöhle
Im männlichen Becken sind 1. Harnblase (Vesica urinaria), 2. Harnleiter (Ureter), 3. Bläschendrüsen (Gll. vesiculosae), 4. Samenleiter (Ductus deferentes), 5. Vorsteherdrüse (Prostata) und 6. Rektum (Rectum) untergebracht (Abb. 7.6).
Das weibliche Becken beinhaltet 1. Harnblase, 2. Harnleiter, 3. Gebärmutter (Uterus), 4. Scheide (Vagina), 5. Eierstöcke (Ovaria), 6. Eileiter (Tubae uterinae) und 7. Rektum (Abb. 7.7).

Peritonealhöhle des Beckenraums (Cavitas peritonealis pelvis)

Cavitas peritonealis pelvis beim Mann
Das Peritoneum parietale schlägt von der vorderen Bauchwand auf den Apex der Harnblase um und überzieht deren gesamte obere Fläche. Seitlich der Harnblase ist das Peritoneum beiderseits zur Fossa paravesicalis eingesenkt, die lateral durch eine vom Ductus deferens aufgeworfene Falte begrenzt wird. Nach kaudal reicht das Peritoneum bis zu den Einmündungen der Ureteren und den Bläschendrüsen. Nicht in den peritonealen Überzug einbezogen wird der Harnblasengrund. Das Bauchfell geht unter Bildung der Excavatio rectovesicalis von der Rückwand der Harnblase auf die Vorderwand des Rektums über. Die Excavatio rectovesicalis stellt beim Mann den tiefsten Punkt der Bauchhöhle dar und wird beidseits durch die Plica rectovesicalis begrenzt. Darin liegt der vegetative Plexus hypogastricus inferior.

Merke

Die Excavatio rectovesicalis und rectouterina bilden den tiefsten Punkt der männlichen/weiblichen Peritonealhöhle.

Cavitas peritonealis pelvis bei der Frau
Da im weiblichen Becken Uterus und Vagina zwischen Harnblase und Rektum liegen, weichen die Peritonealverhältnisse von denen des männlichen Beckens ab. Das Peritoneum schlägt von der Harnblase auf die Vorderfläche des Uterus und die Adnexe, d.h. Eileiter und Eierstöcke, um. Das Peritoneum reicht kaudal über den Gebärmutterhals bis auf das hintere Scheidengewölbe. Dann schlägt es auf die Vorderfläche des Rektums über. Uterus, Eileiter und Eierstöcke sind durch Bindegewebezüge (Parametrien), die zum großen Teil in einer gemeinsamen Peritonealduplikatur liegen (Lig. latum uteri), mit der seitlichen Beckenwand verbunden. Der kaudale Abschnitt des Lig. latum wird als Mesometrium bezeichnet. Es enthält einen Venenplexus, die A. uterina und den Endabschnitt des Ureters. Im oberen, freien Rand des Lig. latum uteri verläuft die Tuba uterina. Diese besitzt über ein dünn ausgezogenes vorderes Blatt des Lig. latum uteri ein eigenes peritoneales Aufhängeband, Mesosalpinx. Das Ovar ist mit seinem Mesovarium mit dem Lig. latum uteri verbunden. Von kraniolateral zieht eine Peritonealfalte mit den Ovarialgefäßen, Lig. suspensorium ovarii, zum Ovar.
Der Peritonealraum des weiblichen Beckens wird durch das Lig. latum uteri und den Uterus in eine vordere und hintere Bauchfelltasche, Excavatio vesicouterina und Excavatio rectouterina (Douglas-Raum), geteilt. Die Excavatio rectouterina stellt den tiefsten Punkt der Bauchöhle der Frau dar und wird beiderseits durch eine Plica rectouterina begrenzt. Diese Falten enthalten subperitoneal das faserreiche Bindegewebe des Lig. rectouterium und den Plexus hypogastricus inferior.

Merke

Das kleine Becken enthält nur bei der Frau intraperitoneale Organe (Uterus, Tube, Ovar).

Klinik

Der Douglas-Raum ist vom hinteren Scheidengewölbe nur durch dünne Gewebeschichten getrennt, sodass er von vaginal untersucht werden kann. Eiteransammlungen (Douglas-Abszesse) können von hier aus durch Punktion entfernt werden. Man kann auch von hier ein Endoskop einführen und Uterus, Eileiter, Eierstöcke sowie die Rektumvorderwand betrachten.

Subperitonealraum (Spatium extraperitoneale pelvis)

Das Beckenbindegewebe wird in Faszien und Räume, Spatien, gegliedert. Bei den Faszien wird eine wandständige Fascia pelvis parietalis von einer Beckeneingeweidefaszie, Fascia pelvis visceralis, unterschieden.
Subperitonealraum beim Mann
Vor dem Kreuzbein liegt ein kleiner präsakraler Raum. Er enthält den Plexus venosus sacralis und wird nach ventral von der kräftigen Fascia presacralis (regionale Bezeichnung der Fascia pelvis parietalis) abgegrenzt. Die Gefäß-Nerven-Straßen (A., V. iliaca interna und ihre Äste, Plexus sacralis, Plexus hypogastricus inferior) beider Seiten umfassen das dorsal gelegene Rektum und den perirektalen Bindegeweberaum, in dem die A. rectalis superior und die rektalen Lymphknoten zu finden sind. Die Harnblase wird seitlich und vorn vom Parazystium umgeben. Die unterhalb der Harnblase gelegene Prostata wird vom Rectum durch die Fascia rectoprostatica (Denonvillier-Faszie) getrennt. Der Raum zwischen Symphyse und Harnblase, Spatium retropubicum, wird vom Lig. puboprostaticum durchzogen und in eine obere und untere Abteilung gegliedert. Die obere liegt ventral der Harnblase, Spatium prevesicale. Die untere wird von den Vasa dorsalia penis ausgefüllt.

Klinik

Bei Operationen in der Beckenhöhle kann es bei Eröffnung des präsakralen Raums zu Verletzungen dieser Venen und damit zu starken Blutungen kommen. Bei Operationen von bösartigen Rektumtumoren wird das perirektale Binde- und Fettgewebe („Mesorektum“) mitsamt der regionären Lymphknoten und den Vasa rectalia superiora entfernt.

Subperitonealraum bei der Frau
Auch im weiblichen Becken liegt vor dem kaudalen Wirbelsäulenende ein präsakraler Raum. Das den Gebärmutterhals umgebende Bindegewebe heißt Parametrium. Die Vagina wird durch die Fascia rectovaginalis vom Rektum getrennt. Das Bindegewebe lateral der Cervix uteri wird vom Kliniker als „Parazervix“, das lateral der Vagina als „Parakolpium“ bezeichnet, Bandstrukturen vom Gebärmutterhals zur Beckenwand als „Ligg. cardinalia“. Dorsal verläuft das Lig. rectouterium vom Gebärmutterhals zur parietalen Beckenfaszie. Die Gliederung des Spatium retropubicum in eine obere und untere Abteilung erfolgt über dünne Ligg. pubovesicalia. Die untere Abteilung enthält die Vasa dorsalia clitoridis.
Leitungsbahnen
Zu diesen zählen die 1. A. und V. iliaca interna (s.u.), 2. A. und V. iliaca externa (Kap. 3), 3. Lnn. iliaci interni und externi (Kap. 3), der 4. Plexus sacralis (Kap. 3), der 5. Plexus hypogastricus inferior (Kap. 11).
Die A. iliaca interna gelangt medial vom Psoas ins kleine Becken und teilt sich in einen vorderen und einen hinteren Stamm, aus denen parietale Äste für die Beckenwand und viszerale Äste für die Beckeneingeweide entspringen (Abb. 7.8, Abb. 7.9).

Merke

Die A. iliaca interna besitzt 5 parietale und 6 viszerale Äste. Die viszeralen Äste versorgen die Beckenorgane, die parietalen Äste u.a. Hüftmuskulatur, Beckenboden, äußeres Genitale, proximale Adduktoren.

Parietale Äste
  • A. iliolumbalis: Der R. iliacus zur Beckenschaufel versorgt M. iliacus, anastomosiert mit A. circumflexa ilium profunda. Der R. lumbalis versorgt M. psoas und M. quadratus lumborum, anastomosiert mit A. lumbalis. R. spinalis zum Rückenmark.

  • Aa. sacrales laterales: Rr. spinales für den Sakralkanal, anastomosieren mit A. sacralis mediana.

  • A. obturatoria: Läuft mit N. obturatorius durch den Canalis obturatorius. R. pubicus anastomosiert mit R. pubicus der A. epigastrica inferior. Ein R. anterior zu Symphyse und Adduktoren, anastomosiert mit A. circumflexa femoris medialis. Ein R. posterior zu Glutealmuskeln und Tuber ischiadicum. Ein R. acetabularis gelangt durch die Incisura acetabuli in das Lig. capitis femoris zum Gelenkkopf.

  • A. glutea superior: durch Foramen suprapiriforme zur Glutealmuskulatur.

  • A. glutea inferior: durch das Foramen infrapiriforme zum M. gluteus maximus, A. comitans n. ischiadici, die den Nerv begleitet und versorgt.

Klinik

Wenn die Anastomose der A. obturatoria mit der A. epigastrica inferior stark ausgebildet ist oder vollständig aus der A. epigastrica inferior oder der A. iliaca externa entspringt, wird dies als Corona mortis bezeichnet, da sie bei Leistenbruchoperationen verletzt werden kann und früher zu tödlichen Blutungen geführt hat.

Eine Verletzung der Gefäße der Gesäßgegend kann zu lebensbedrohlichen Blutungen führen. Über Anastomosen zu Ästen der A. profunda femoris können sich Kollateralkreisläufe

ausbilden, die bei proximalem Verschluss der A. femoralis der Blutversorgung des Beines dienen. Zur Vermeidung unbeabsichtigter Injektionen in ein Blutgefäß müssen intramuskuläre Injektionen in der Gesäßgegend in das gefäßarme Feld des oberen äußeren Quadranten (M. gluteus medius) erfolgen.

Viszerale Äste
  • A. umbilicalis: Der distale Teil obliteriert zum Lig. umbilicale mediale, proximal gehen die Aa. vesicales superiores zum Blasenapex und die A. ductus deferentis ab.

  • A. vesicalis inferior: Äste zu Blasengrund, Prostata und Samenblasen; bei der Frau zur Vagina.

  • A. uterina: Rr. vaginales, R. ovaricus (Anastomose mit A. ovarica), R. tubarius, Rr. helicini zum Uterus.

  • A. vaginalis

  • A. rectalis media: verzweigt sich an der Ampulla recti.

  • A. pudenda interna (Abb. 7.11). durch das Foramen infrapiriforme und ischiadicum minus an die Seitenwand der Fossa ischioanalis, wo sie in der Faszie des M. obturatorius internus (Alcock-Kanal) zum Beckenboden zieht.Äste:

    • A. rectalis inferior: zum After, Anastomose mit der A. rectalis media

    • A. perinealis: zum Damm, Rr. scrotales posteriores/bei der Frau Rr. labiales posteriores

    • Endäste: A. bulbi penis zum Bulbus des Corpus spongiosum penis, bei der Frau als A. bulbi vestibuli, A. profunda penis und clitoridis zu den Corpora cavernosa. A. dorsalis penis und clitoridis dorsal zu Penis/Clitoris.

Die V. iliaca interna liegt hinter der Arterie, die viszeralen Äste bilden Venenplexus, sodass einzelne Venenzweige nicht unterscheidbar sind. Die parietalen Äste entsprechen den Arterien (Abb. 3.154).
Die Plexus im kleinen Becken bilden schwellfähige Blutpolster.
  • Der Plexus venosus rectalis steht durch die V. rectalis superior mit der V. portae, durch andere Abflüsse mit der V. iliaca interna in Verbindung.

  • Der Plexus venosus vesicalis liegt am Blasengrund und hängt mit Plexus venosus rectalis und Plexus venosus prostaticus, bei der Frau mit Plexus venosus uterinus und vaginalis zusammen.

  • Der Plexus venosus uterinus und der Plexus venosus vaginalis umgeben Uterus und Vagina.

  • Der Plexus venosus prostaticus nimmt die V. dorsalis profunda penis (Hauptabfluss aus den Schwellkörpern!) auf, Anastomosen zu den venösen Wirbelgeflechten.

Klinik

Anastomosen zu den venösen Wirbelgeflechten erklären die häufig auftretenden Wirbelsäulenmetastasen beim Prostatakarzinom.

Beckenboden (Diaphragma pelvis)

Der Ausgang der Beckenhöhle (Apertura pelvis inferior) wird durch das Diaphragma pelvis verschlossen, das sich beiderseits aus dem M. levator ani und dem M. ischiococcygeus zusammensetzt (Abb. 7.10). Die Levatorschenkel weichen vorn auseinander und umfassen den „Hiatus levatorius“ (Levatortor). Beim Mann Durchtritt für Urethra, bei der Frau Durchtritt für 1. Urethra und 2. Vagina. Der M. levator ani wird zur Beckenhöhle von der Fascia diaphragmatica pelvis superior und auf der Außenfläche von der Fascia diaphragmatica pelvis inferior überzogen.

Merke

Der Beckenboden besteht aus dem M. levator ani und dem M. ischiococcygeus, die beide durch direkte Äste aus dem Plexus sacralis und nicht über den N. pudendus innerviert werden. Der Beckenboden ist für Harn- und Stuhlkontinenz von besonderer Bedeutung.

M. levator ani
U: M. pubococcygeus und M. puborectalis: Innenfläche des oberen Schambeinastes; M. iliococcygeus: Arcus tendineus m. levatoris ani (Verstärkung der Faszie des M. obturatorius internus)
A: M. pubococcygeus und M. iliococcygeus: unteres Kreuz- und Steißbein; M. puborectalis: Muskeln beider Seiten bilden kaudal des M. pubococcygeus eine Muskelschlinge dorsal der Rektumwand
F: Stabilisieren Beckenorgane, gewährleisten damit Harn- und Stuhlkontinenz, M. puborectalis: Stuhlkontinenz
I: Muskeläste aus dem Plexus sacralis (S3, S4), M. puborectalis auch durch N. pudendus
M. ischiococcygeus
U: Spina ischiadica und Lig. sacrospinale
A: Steißbein
F: Stabilisiert Beckenorgane, gewährleistet damit Harn- und Stuhlkontinenz
I: Muskeläste aus dem Plexus sacralis (S3/4)

Klinik

Nach mehrfacher vaginaler Geburt kann es zur Beckenbodeninsuffizienz kommen, bei der es durch Deszensus der Harnblase (Zystozele) und des Rektums (Rektozele) zu Harn- und Stuhlinkontinenz kommen kann. Dies soll durch muskuläres Training bei der Beckenbodengymnastik verhindert werden.

Dammregion, Regio perinealis

Die Dammregion, Regio perinealis, reicht von der Symphyse bis zur Spitze des Os coccygis und wird untergliedert in die Regio urogenitalis (umfasst vorn Teile der äußeren Geschlechtsorgane) und die Regio analis (um den Analkanal). Der Damm, Perineum, ist lediglich die Weichteilbrücke zwischen Anus und Urogenitalorganen. Bei der Frau ist er kurz und erstreckt sich bis zu den großen Schamlippen, beim Mann ist er länger und reicht bis zum Scrotum. Der Damm ist sehr fest, da verschiedene Muskeln im derben Bindegewebe des Corpus perineale zusammenlaufen.
Der vordere Abschnitt der Dammregion wird in einen tiefen und oberflächlichen Dammraum gegliedert. Der hintere Abschnitt enthält die Fossa ischioanalis.

Merke

Die Dammregion (Regio perinealis) wird in die vordere Regio urogenitalis und die hintere Regio analis untergliedert. Der eigentliche Damm (Perineum) ist das Areal zwischen Anus und Geschlechtsorganen.

Klinik

Unter der Geburt kann es zu Dammrissen mit Beteiligung des M. levator ani und des äußeren oder inneren Analsphinkters kommen. Ein vom Geburtshelfer durchgeführter Dammschnitt, Episiotomie, soll dies verhindern.

Tiefer Dammraum (Spatium profundum perinei)
Die vom M. levator ani gebildete Öffnung wird durch das Corpus perineale in den vorderen Hiatus urogenitalis und den hinteren „Hiatus analis“ (Durchtritt für Rectum) zweigeteilt. Der Hiatus urogenitalis wird beim Mann durch den M. transversus perinei profundus (Abb. 7.11) verschlossen, von dem der M. sphincter urethrae externus zu Urethra und Prostata zieht. Am Unterrand des Muskels verdichtet sich das Bindegewebe zur Membrana perinei.
Bei der Frau ist der M. transversus perinei profundus nicht deutlich ausgebildet, da die kurze Urethra direkt in den Scheidenvorhof mündet, wo sie vom M. sphincter urethrae externus und M. sphincter urethrovaginalis umfasst wird (Abb. 7.12).

Merke

Der tiefe Dammraum wird beim Mann vom M. transversus perinei profundus durchquert. Bei der Frau ist ein M. transversus perinei meist nicht deutlich ausgebildet. Ein muskuläres „Diaphragma urogenitale“ existiert nicht.

M. transversus perinei profundus
U: Unterer Schambeinast
A: Corpus perineale, umschließt Urethra (M. sphincter urethrae externus)
F: Begrenzt Hiatus urogenitalis, Harnkontinenz
I: N. pudendus
Inhalt
Beim Mann: 1. Urethra und 2. Gll. bulbourethrales. Bei der Frau: Vagina mit Einmündung der Urethra. Bei beiden Geschlechtern: 1. Nn. cavernosi penis/clitoridis (parasympathisch), 2. Endäste der A. pudenda interna (A. bulbi penis/A. bulbi vestibuli, A. profunda penis/clitoridis, A. dorsalis penis/clitoridis), 3. Endäste des N. pudendus (N. dorsalis penis/clitoridis).
Anmerkung: Die Mm. transversus perinei superficialis und profundus wurden früher als Diaphragma urogenitale bezeichnet.
Oberflächlicher Dammraum (Spatium superficiale perinei)
Der oberflächliche Dammraum schließt sich außen an die Faszie auf der Unterseite des M. transversus perinei profundus (Membrana perinei) an und enthält den meist schwach ausgebildeten M. transversus perinei superficialis sowie M. ischiocavernosus und M. bulbospongiosus (Abb. 7.11, Abb. 7.12). Die Fascia perinei trennt den oberflächlichen Dammraum von der subkutanen Fettschicht (Saccus subcutaneus perinei).
M. transversus perinei superficialis
U: R. ossis ischii
A: Corpus perineale
F: Keine (nur schwach ausgebildet)
I: N. pudendus
M. ischiocavernosus
U: R. ossis ischii
A: Crus penis/clitoridis
F: Schwellkörperstabilisierung, Ejakulation
I: N. pudendus
M. bulbospongiosus
U: Corpus perineale, beim Mann auch Raphe penis
A: Umfasst Bulbus penis (Mann), Bulbi vestibuli (Frau)
F: Schwellkörperstabilisierung, Ejakulation
I: N. pudendus
Inhalt
Beim Mann: 1. Crura des Penis mit Corpora cavernosa, 2. Bulbus penis. Bei der Frau: 1. Crura der Clitoris mit Corpora cavernosa, 2. Bulbus vestibuli, 3. Gll. vestibulares. Bei beiden Geschlechtern: 1. A. perinealis aus der A. pudenda interna mit Rr. scrotales posteriores/Rr. labiales posteriores, 2. Nn. perineales aus N. pudendus mit Nn. scrotales posteriores/Nn. labiales posteriores.

Klinik

Der Saccus subcutaneus perinei ist ein Ausbreitungsweg für Infektionen zu Scrotum/großen Schamlippen oder bis zur vorderen Bauchwand.

Fossa ischioanalis
In der hinteren Dammregion befindet sich außerhalb des Beckenbodens die pyramidenförmige Fossa ischioanalis, die von einem Fettkörper, Corpus adiposum fossae ischioanalis, ausgefüllt wird. Die Basis dieses Raums wird von perinealer Haut, seine mediale Wand vom M. sphincter ani externus und M. levator ani gebildet (Abb. 7.11). Die laterale Wand besteht aus Tuber ischiadicum und M. obturatorius internus. Die Spitze liegt an der Stelle, wo M. levator ani und M. obturatorius internus zusammentreffen. Vorne reicht die Fossa bis an den Hinterrand des tiefen Dammraums und mit einem Ausläufer bis zur Symphyse, dorsal bis zum M. gluteus maximus und Lig. sacrotuberale.
Inhalt
In der lateralen Wand verlaufen die 1. A. und V. pudenda interna und der 2. N. pudendus in einer Faszienduplikatur des M. obturatorius internus, Canalis pudendalis (Alcock-Kanal). A., V., und N. rectalis inferior ziehen durch die Fossa zum Anus.
M. sphincter ani externus (Pars profunda, superficialis, subcutanea)
U: Lig. anococcygeum
A: Corpus perineale
F: Stuhlkontinenz
I: N. pudendus

Klinik

Zur Pudendusanästhesie in der Geburtshilfe kann die Punktionsnadel von vaginal in Richtung auf die Spina ischiadica gerichtet werden, wo der Stamm des N. pudendus verläuft. Anorektale Abszesse und Fisteln können sich in der Fossa ischioanalis ausbreiten und zu erheblichem Druckschmerz führen.

Nieren

Die paarigen Nieren liegen retroperitoneal im Bauchraum. Sie enthalten die harnbildenden Strukturen (Nephrone und Sammelrohre) sowie im Sinus renalis die harnsammelnden Strukturen (Nierenkelche und Nierenbecken). Der Harnleiter ist die Verbindung zur Harnblase. Funktion der Nieren:
  • Konstanterhaltung (Homöostase) der Körperflüssigkeiten (Menge, Osmolarität, pH-Wert, Ionenkonzentrationen)

  • Ausscheidung von Stoffwechselendprodukten (Harnstoff) und körperfremden Stoffen

  • endokrine Funktionen (Renin-Angiotensin-System, Vitamin D3, Erythropoetin).

Form und Lage

Die Niere, Ren oder Nephros, ist bohnenförmig („nierenförmig“). Man unterscheidet einen oberen und einen unteren Pol, eine Vorder- und Rückseite. Medial liegt das Nierenhilum, Hilum renale, das den Zugang zum Sinus renalis darstellt. Durch das Hilum treten Ureter, Gefäße und Nerven (Abb. 7.13). Die Nieren sind von einer Capsula fibrosa überzogen und liegen mit den Nebennieren in einem gemeinsamen Fettgewebelager (Capsula adiposa), das von einem Fasziensack, Fascia renalis (Gerota-Faszie), eingehüllt wird. Dieser ist nach medial zum Hilum und nach unten für den Durchtritt der großen Gefäße und des Ureter offen. Das vordere Faszienblatt liegt hinter dem Peritoneum parietale und hat seitlich Verbindung zur Fascia transversalis (Abb. 7.14). Gewicht: 120–200 g; Größe: 10–12 cm lang, 5–6 cm breit, 4 cm dick.
Die Nieren liegen neben der Wirbelsäule im Retroperitonealraum in der Rinne zwischen M. psoas major und M. quadratus lumborum (Abb. 7.14). Die linke Niere projiziert vom Oberrand des 12. Brustwirbels (11. Rippe) bis zum Oberrand des 3. Lendenwirbels, rechts wegen der Leber etwa einen halben Wirbel tiefer. Sie besitzt Atemverschieblichkeit, bei tiefer Einatmung senkt sie sich um 2–3 cm.

Merke

Die Niere reicht rechts vom 12. BWK (11. Rippe links, 12. Rippe rechts) bis zum 3. LWK. Das Hilum liegt auf Höhe des 2. LWK.

Nach lateral besteht Kontakt zum M. transversus abdominis, nach oben zum Zwerchfell. Oben medial liegen die Nebennieren an. An der Hinterfläche verlaufen 1. N. subcostalis, 2. N. iliohypogastricus und 3. N. ilioinguinalis (Abb. 7.13). Der N. genitofemoralis liegt hinter dem Ureter.

Merke

Der Kontakt der Nierenrückseite zum N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis erklärt, dass bei Erkrankungen der Niere Schmerzen bis in die Inguinalregion ausstrahlen können.

Den Vorderseiten (Abb. 7.15) liegen auf der rechten Seite an: 1. Pars descendens duodeni, 2. rechter Leberlappen, 3. Flexura coli dextra, 4. Dünndarmschlingen. An der linken Seite: 1. Magen, 2. Milz, 3. Pankreas, 4. Radix mesocolica, 5. Flexura coli sinistra, 6. Dünndarmschlingen.

Aufbau der Niere

Die Niere besteht aus Nierenrinde, Cortex renalis, und Nierenmark, Medulla renalis (Abb. 7.16), und ist entwicklungsgeschichtlich in 14 Lobi renales gegliedert, die miteinander verwachsen, sodass die Oberfläche meist glatt ist. Eine persistierende Lappung, Ren lobatus, kommt in ca. 7 % der Fälle vor. Jeder Lobus besteht aus einem Markabschnitt, Pyramide, Pyramis renalis, und um diese herum einen Rindenabschnitt, Columna renalis. Die Pyramiden sind zur Nierenpapille, Papilla renalis, ausgezogen, die sich zu 8 Papillen (7–9, selten mehr oder weniger) vereinigen und in das Nierenbecken hineinragen.
Segmente: Es werden 5 Segmente unterschieden: 1. Segm. superius, 2. Segm. anterius superius, 3. Segm. anterius inferius, 4. Segm. inferius, 5. Segm. posterius. Diese entsprechen den Versorgungsgebieten der Äste der A. renalis (s.u.): Beim Versorgungstyp 1 gehören die Segmente 1–4 zum R. principalis anterior, das Segm. posterius zum R. principalis posterior. Beim Typ 2 gehört das Segm. inferius zum R. principalis inferior.
Die mikroskopische Baueinheit der Niere ist das Nephron (ca. 1 Mio.) (Abb. 7.17). Die Nephrone bestehen aus einer Filtereinheit, dem Nierenkörperchen mit einem Kapillarknäuel (Glomerulus) und einem sich anschließenden Nierentubulus. Die Tubuli vereinigen sich zu den Sammelrohren, die an den Nierenpapillen in das Nierenbecken münden. Im Glomerulus wird das Blutplasma gefiltert, im anschließenden Nierentubulus und Sammelrohr werden ein Großteil des Filtrats selektiv rückresorbiert und andere ausscheidungspflichtige Stoffe hinzugefügt bis schließlich der endgültige Harn an die Kelche des Nierenbeckens abgeben wird.
Zur mikroskopischen Anatomie s. BD Kap. 8.3.3.
Leitungsbahnen
  • A:

    Die Nierenarterien, A. renalis dextra und sinistra, entspringen aus der Aorta und liegen hinter den Venen (die rechte auch hinter der V. cava [Abb. 7.13, Abb. 7.15]). Es gibt zwei Aufteilungstypen (Abb. 7.16): Beim Typ 1 versorgt der R. principalis anterior (direkte Fortsetzung der Nierenarterie) den vorderen Teil der Niere und den unteren Pol. Der R. principalis posterior versorgt die Rückseite. Beim Typ 2 ist zusätzlich ein R. principalis inferior für den unteren Pol vorhanden. Die Rr. principales teilen sich in die Aa. interlobares, die zwischen den Lobi zur Mark-Rinden-Grenze vordringen, sich dort in die bogenförmigen Aa. arcuatae teilen (Abb. 7.17). Aus diesen steigen die Aa. corticales radiatae (= Aa. interlobulares) zur Rindenoberfläche auf. Diese entsenden die Arteriolae afferentes zum Kapillarknäuel des Glomerulus, aus dem dann die efferenten Arteriolen hervorgehen.

Merke

Akzessorische Nierenarterien sind persistierende Aortenäste, die während des Aszensus der Niere nicht rückgebildet wurden.

Klinik

Akzessorische Nierenarterien sind häufig und müssen bei Operationen bedacht werden. Sie ersetzen entweder den R. principalis posterior oder den R. principalis inferior oder einen ihrer Sekundäräste. Als aberrante Nierenarterien bezeichnet man solche, die nicht durch das Hilum, sondern direkt in das Nierenparenchym und dann fast immer am oberen oder unteren Pol eintreten. Da es keine nennenswerten Anastomosen zwischen den Arterien gibt, sind die Äste der Nierenarterie Endarterien. Dies erklärt das relativ häufige Vorkommen von Niereninfarkten.

  • V: Aus den efferenten Arteriolen gehen in der Rinde peritubuläre Kapillaren und im Mark die Vasa recta hervor (Abb. 7.17). Diese münden über Vv. corticales radiatae und Vv. arcuatae in die Vv. interlobares, aus denen über mehrere Stämme die Vv. renales hervorgehen. Diese münden in die V. cava inferior, wobei die linke Nierenvene noch die 1. V. suprarenalis, 2. V. testicularis/ovarica und die 3. V. phrenica inferior der linken Seite aufnimmt.

Klinik

Da Nierentumoren oft in die Nierenvenen einwachsen, kann es bei einem linksseitigen Tumor zu einem Rückstau in der V. testicularis mit einer knäuelartigen Erweiterung im Scrotum kommen (Varikozele).

L: Lnn. lumbales, Lnn. aortici laterales (links) und Lnn. postcavales (rechts).
I: Sympathische postganglionäre Fasern aus dem Ggl. aortorenale bilden um die A. renalis den Plexus renalis.

Harnwege

Zu den harnableitenden Organen zählen 1. Nierenbecken, Pelvis renalis, 2. Harnleiter, Ureter, 3. Harnblase, Vesica urinaria, und 4. die Harnröhre, Urethra.

Nierenbecken

Das Nierenbecken, Pelvis renalis, liegt im Sinus renalis (Abb. 7.16). Es entsteht aus dem Zusammenfluss der Nierenkelche, Calices renales, die in der Regel jeweils eine Nierenpapille umfassen. Beim plumpen ampullären Typ sind die Kelche kurz und münden in ein weites Nierenbecken, beim verzweigten dendritischen Typ sind sie gestielt, vereinigen sich zu Kelchgruppen und münden in ein kleineres Nierenbecken.
Die Leitungsbahnen entsprechen denen der Niere.

Klinik

Es gibt zwei röntgenologische Methoden, um das Nierenbecken am Patienten sichtbar zu machen. Beim Urogramm wird ein jodhaltiges Kontrastmittel intravenös appliziert, das danach von der Niere ausgeschieden wird. Beim retrograden Pyelogramm wird ein Kontrastmittel retrograd mit einem Katheter in den Ureter appliziert.

Harnleiter

Der Harnleiter, Ureter, ist ein 25–30 cm langes, ca. 5 mm dickes Rohr, welches das Nierenbecken mit der Harnblase verbindet (Abb. 7.6, Abb. 7.7). Es gibt drei Ureterengen:
  • am Abgang vom Nierenbecken

  • an der Überkreuzung A. iliaca communis (oder A. iliaca externa) beim Übertritt in das kleine Becken

  • beim Durchtritt durch die Blasenwand (sie ist die engste!)

Klinik

Abgehende Nierensteine können an den Engstellen stecken bleiben und Nierenkoliken auslösen.

Der Ureter hat drei Teile: die Pars abdominalis im Retroperitoneum, die Pars pelvica im kleinen Becken und die Pars intramuralis in der Harnblasenwand.
Die Pars abdominalis liegt vor dem N. genitofemoralis und rechts hinter 1. Duodenum, 2. Vasa testicularia/ovarica, 3. A. colica dextra und 4. Radix mesenterii. Auf der linken Seite liegt er hinter 1. A. mesenterica inferior (oder A. colica sinistra), 2. A., V. testicularis/ovarica. Beim Übertritt ins kleine Becken überkreuzt der linke Ureter die Aufteilungsstelle der A. iliaca communis, der rechte die A. iliaca externa.
Die Pars pelvica liegt beim Mann hinter dem Ductus deferens, bei der Frau hinter der A. uterina. Die Mündungsostien, Ostia ureteris, bilden die beiden seitlichen Ecken des Trigonum vesicae und liegen etwa 3–5 cm voneinander entfernt (Abb. 7.18).

Merke

Über-unter-über-unter-Regel: Der Ureter läuft über den N. genitofemoralis, zieht unter den A., V. testicularis/ovarica durch, überquert dann die Vasa iliaca und unterkreuzt schließlich beim Mann den Ductus deferens und bei der Frau die A. uterina.

Klinik

Die Nähe zur A. uterina muss bei Entfernung des Uterus bedacht werden, um eine Verletzung oder Ligation des Ureters, die zu Verlust der Niere führen können, zu vermeiden.

Leitungsbahnen
A: Pars abdominalis: Äste von A. renalis, Aorta abdominalis, A. testicularis/ovarica, A. iliaca communis
Pars pelvica: Äste aus A. iliaca interna, A. vesicalis inferior, bei der Frau häufig aus A. uterina
V: Die Venen münden in die V. testicularis, in die V. iliaca interna und in den Plexus venosus vesicalis.
L: Lnn. lumbales und iliaci interni
I: Viszeroefferente (sympathische und parasympathische) und viszeroafferente Fasern (Schmerzfasern)

Klinik

Nierenkoliken sind durch heftigste, wellenartige Schmerzverläufe gekennzeichnet.

Harnblase

Die Harnblase, Vesica urinaria (Abb. 7.18), besteht aus einem Harnblasenkörper, Corpus vesicae, der nach oben in den Scheitel, Apex vesicae, übergeht. Von diesem verläuft das Lig. umbilicale medianum, der obliterierte Urachus, aufwärts bis zum Nabel (Abb. 3.136, Abb. 7.7). Der Blasengrund, Fundus vesicae, liegt subperitoneal. In ihn münden von seitlich hinten die Ureteren. Das normale Fassungsvermögen der Blase liegt bei 500 cm3, ab 300 cm3 tritt Harndrang auf. Die Blase ist vom paravesikalen Fettkörper umgeben und beiderseits durch das Lig. pubovesicale (bei der Frau) und Lig. puboprostaticum (beim Mann) befestigt. Diese Bänder enthalten glatte Muskelzüge (M. pubovesicalis und M. puboprostaticus). Vor der Harnblase liegt das Spatium retropubicum.

Klinik

Hier kann bei gefüllter Blase über der Symphyse von vorne ohne Verletzung des Peritoneums punktiert werden, um einen suprapubischen Blasenkatheter anzulegen.

Beim Mann ist die Unterfläche der Blase mit der Prostata verwachsen. Hinten liegen von medial nach lateral: 1. die Ampulle des Ductus deferens, 2. Bläschendrüsen und 3. Ureteren (Abb. 7.19). Das Peritoneum erstreckt sich von der vorderen Bauchwand über die Hinterfläche der Blase und schlägt hier unter Ausbildung der Excavatio rectovesicalis auf das Rectum über.

Merke

Dem Harnblasenkörper des Mannes lagern sich dorsal von medial nach lateral 1. Ductus deferens, 2. Bläschendrüse und 3. Ureter an.

Bei der Frau bildet die entsprechende Umschlagstelle des Peritoneums zwischen Harnblase und Corpus uteri die Excavatio vesicouterina aus. Nach unten grenzt die Harnblase an die Cervix uteri und die Vagina (Abb. 7.7).
Das Trigonum vesicae liegt zwischen den beiden schlitzförmigen Einmündungsöffnungen der Ureteren (Ostia ureteris) und dem nach vorne und unten schauenden Ostium urethrae internum. Zwischen den beiden Ureteröffnungen bildet die Plica interureterica die hintere Kante des Trigonum vesicae. Beim Mann buckelt zwischen beiden Öffnungen die Prostata die Uvula vesicae vor. Die Ureterostien sind normalerweise geschlossen und öffnen sich nur, wenn Harn abgegeben wird.
Die Wand besteht aus einer Schleimhaut, einer kräftigen Muskelschicht (M. detrusor vesicae) und dort, wo von Peritoneum bedeckt, einer Tunica serosa.
Leitungsbahnen
A: Aa. vesicales superiores und inferiores
V: Plexus venosus vesicalis über Vv. vesicales in die V. iliaca interna
L: Lnn. iliaci interni und externi
I: Die parasympathischen Fasern aus dem Plexus hypogastricus inferior innervieren den M. detrusor vesicae und veranlassen dessen Kontraktion bei der Miktion

Weibliche Harnröhre

Die Urethra der Frau, Urethra feminina, ist nur 3–5 cm lang. Sie beginnt am Ostium urethrae internum und endet mit dem Ostium urethrae externum unmittelbar vor dem Ostium vaginae. In der Vorderwand der Vagina wirft sie die Crista urethralis vaginae auf.

Klinik

Da die Urethra kurz ist, haben es Bakterien einfach, in die Harnblase zu gelangen; Blasenentzündungen (Zystitiden) sind bei der Frau sehr viel häufiger als beim Mann.

Die Leitungsbahnen entsprechen denen der Harnblase.
Zur männlichen Harnröhre Kap. 7.5.6.

Verschluss der Harnblase – Miktion

Verschluss von Harnblase und Harnröhre:
  • glatte Muskulatur der Ringmuskelschicht der Urethra („M. sphincter urethrae internus“), sympathisch innerviert. Ein echter Sphinkter ist morphologisch nicht abgrenzbar.

  • M. sphincter urethrae externus: Beim Mann eine Abspaltung des M. transversus perinei profundus, der bei der Frau keinen abgrenzbaren eigenständigen Muskel bildet. Dieser quergestreifte Muskel ist vom N. pudendus innerviert und bewirkt einen willkürlichen Verschluss der Harnwege.

Bei der Miktion kommt es durch 1. Erschlaffen des Beckenbodens zum Tiefertreten der Blase, 2. kontrahiert sich die Detrusormuskulatur, 3. erschlaffen die Muskulatur der Urethra und der M. sphincter urethrae externus. Die Miktion beginnt. Am Ende kontrahieren sich Beckenboden und M. sphincter urethrae externus, der Blasenhals wird nach oben geschoben, das Ostium internum urethrae schließt sich.

Männliche Geschlechtsorgane

Man unterscheidet innere männliche Geschlechtsorgane, Organa genitalia masculina interna, von den äußeren Geschlechtsorganen, Organa genitalia masculina externa (Abb. 7.6, Abb. 7.19). Die inneren männlichen Geschlechtsorgane umfassen 1. Hoden, Testis, 2. Nebenhoden, Epididymis, 3. Samenleiter, Ductus deferens, 4. Samenstrang, Funiculus spermaticus, und die akzessorischen Geschlechtsdrüsen, und zwar die 5. Bläschendrüse, Gl. vesiculosa, 6. Vorsteherdrüse, Prostata, und 7. Cowper-Drüse, Gl. bulbourethralis. Die äußeren männlichen Geschlechtsorgane umfassen 1. das Glied, Penis, mit der 2. Harnröhre, Urethra masculina, und 3. den Hodensack, Scrotum.

Merke

Hoden und Nebenhoden zählen zu den inneren männlichen Geschlechtsorganen, weil sie aus dem Bauchraum stammen und zusammen mit einer Peritonealhülle (Cavitas serosa scroti) nach außen in das Scrotum verlagert wurden.

Im Hoden werden die Samenzellen, Spermatozoen, gebildet. Von dort gelangen sie über den Nebenhodengang, Ductus epididymidis und den Samenleiter, Ductus deferens, in die Harnröhre, Urethra. Bei der Passage durch die ableitenden Samenwege werden den Samenzellen Sekrete der akzessorischen Geschlechtsdrüsen beigegeben. Das Endprodukt ist der Samen, Ejakulat.

Hodenhüllen und Scrotum

Hoden und Nebenhoden liegen im Hodensack, Scrotum, und sind dort von mehreren Hüllen umgeben (Abb. 7.20). Das Epiorchium ist eine seröse Haut, die dem Hoden direkt anhaftet und auch den Nebenhoden bedeckt. Dorsal schlägt sich das Epiorchium über das Mesorchium in das Periorchium. Epiorchium und Periorchium sind das viszerale und parietale seröse Blatt der Tunica vaginalis testis. Der Spaltraum zwischen ihnen ist die Cavitas serosa scroti. Die Serosa entsteht während der Fetalzeit durch Ausstülpung eines Fortsatzes der Peritonealhöhle, Proc. vaginalis peritonei, der zusammen mit dem Hoden in das Scrotum gelangt.
Dem Periorchium folgen nach außen: 1. Fascia spermatica interna (Ausstülpung der Fascia transversalis der Bauchhöhle), 2. M. cremaster (Abspaltung des M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis), 3. Fascia spermatica externa (Fortsetzung der äußeren Körperfaszie und der Faszie des M. obliquus externus abdominis). Die Wand des Scrotums besteht aus einer kontraktilen, subkutanen Tunica dartos und der Skrotalhaut. Die Tunica dartos ermöglicht durch Verschiebung der Skrotalhaut eine Temperaturregulation, wobei ein Wert von 2 °C unter der Körpertemperatur angestrebt wird. In der Mitte des Scrotums findet man eine Hautleiste, Raphe scroti, die eine ventrale Fortsetzung der Dammnaht, Raphe perinei, ist.

Klinik

Bleibt die Verbindung des Proc. vaginalis peritonei zur Bauchhöhle bestehen, kann dies zu angeborenen Leistenhernien führen. Unter krankhaften Bedingungen kann die Cavitas serosa scroti durch eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung ballonartig aufgetrieben sein (Hydrocele testis). Ist das Mesorchium dünn und flexibel, besteht die Gefahr einer Stieldrehung des Hodens, Hodentorsion, die durch Strangulierung der Blutgefäße zu einer irreversiblen Schädigung des Hodens führen kann. Durch Bestreichen der Innenseite des Oberschenkels kann der M. cremaster reflektorisch zur Kontraktion gebracht werden, Kremasterreflex. Der Reiz wird afferent über den R. femoralis des N. genitofemoralis und Hautäste des N. obturatorius geleitet und efferent über den R. genitalis des N. genitofemoralis beantwortet. Bleibt der Hoden im Leistenkanal oder in der Bauchhöhle liegen (Kryptorchismus), findet beim Erwachsenen eine Bildung von Samenzellen meistens nicht statt, da die höhere Körpertemperatur das Hodenparenchym schädigt.

Leitungsbahnen
A: Hodenhüllen: A. cremasterica (Ast der A. epigastrica inferior); Scrotum: A. pudenda interna
V: Über V. pudenda externa in V. saphena magna oder über V. pudenda interna in V. iliaca interna
L: Lnn. inguinales
I: Rr. scrotales des N. ilioinguinalis und N. pudendus

Samenstrang

Der Samenstrang, Funiculus spermaticus (Abb. 3.135, Abb. 7.20), verbindet den Hoden mit der Bauchhöhle. Er hat von außen nach innen folgende Hüllen: Fascia spermatica externa – M. cremaster – Fascia spermatica interna.
Inhalt:
  • Ductus deferens (als harter Strang zu tasten)

  • A. ductus deferentis aus der A. umbilicalis

  • zwei Aa. testiculares aus der Bauchaorta

  • Plexus pampiniformis, Venengeflecht, aus dem die V. testicularis hervorgeht

  • R. genitalis des N. genitofemoralis, aus Plexus lumbalis (Abb. 3.139)

  • vegetative Nervenfasern (Plexus testicularis), die aus den Geflechten der Bauchaorta stammen

  • Lymphbahnen, die zu den lumbalen Lymphknoten ziehen

Außen lagern sich dem Samenstrang an:
  • N. ilioinguinalis aus Plexus lumbalis

  • A. cremasterica aus der A. epigastrica inferior, V. cremasterica

Klinik

Unterbindung des Ductus deferens (Vasektomie) im Samenstrang kann den Mann zeugungsunfähig machen.

Hoden und Nebenhoden

Der Hoden, Testis, ist eiförmig, beim Erwachsenen 40–45 mm lang und 30 mm dick. Der Hoden wiegt zusammen mit dem Nebenhoden 20–30 g. Man unterscheidet einen oberen und unteren Pol, eine mediale und laterale Seite sowie einen vorderen und hinteren Rand (Abb. 7.19). Dorsal liegt der Nebenhoden, Epididymis, an und reicht als 5–10 mm dickes längliches Organ vom kranialen bis zum kaudalen Hodenpol. Er ist gegliedert in Nebenhodenkopf, Caput, Nebenhodenkörper, Corpus, und Nebenhodenschweif, Cauda epididymidis. Haltebänder, Lig. epididymidis superius und inferius, fixieren ihn am Hoden. Am kaudalen Hodenpol biegt der Nebenhoden um und geht nach kranial in den Ductus deferens über.
Hoden und Nebenhoden sind von einer Kapsel, Tunica albuginea, aus derbem Bindegewebe umgeben (Abb. 7.21). Der Hoden wird durch Septen (Septula testis) in Läppchen (Lobuli testis) gegliedert, die die stark aufgeknäuelten Samenkanälchen enthalten. Im Keimepithel der Hodenkanälchen bilden sich die Keimzellen (Spermatogenese). Zwischen den Kanälchen produzieren Leydig-Zellen Testosteron, das wichtigste männliche Geschlechtshormon.
Der Nebenhoden enthält die aus dem Hoden herausführenden Kanälchen und den Nebenhodengang. Die Passage durch den Nebenhoden dient der Reifung der Spermatozoen.
Zur mikroskopischen Anatomie s. BD Kap. 8.5.3. und 8.5.4.
Anhänge von Hoden und Nebenhoden:
  • Appendix testis: sitzt als 3–4 mm breites Relikt des Müller-Ganges am oberen Hodenpol

  • Appendix epididymidis: Fortsatz am oberen Pol des Nebenhodenkopfes, Relikt des Wolff-Ganges

Leitungsbahnen
Wichtig ist, dass der Hoden bei seinem Deszensus in der Fetalzeit seine Leitungsbahnen mitgenommen hat, sodass diese im Lumbalbereich entspringen oder münden, was klinisch relevant ist!
A:A. testicularis, entspringt aus der Bauchaorta direkt unterhalb der Nierenarterie, im Samenstrang Aufteilung in 2–3 Äste
V:Plexus pampiniformis, Venengeflecht, Äste vereinigen sich im Leistenkanal und münden als V. testicularis dextra in die V. cava inferior und als V. testicularis sinistra in die linke V. renalis
L:Über Lymphbahnen des Samenstrangs zu den Lnn. lumbales (!) im Retroperitonealraum (Abb. 7.22)
I:Plexus testicularis mit vorwiegend sympathischen Fasern besonders aus Plexus intermesentericus und renalis

Merke

Die Leitungsbahnen des Hodens entspringen aus der Lumbalbregion; sie sind dem Hoden bei seinem Deszensus gefolgt.

Klinik

Erweiterungen von Plexus pampiniformis/Vv. testiculares (Varikozele) führen zu einer Veränderung der Blutzirkulation im Hoden, die mit einer Reduzierung der Samenbildung einhergeht. Als Ursache muss ein Nierentumor auf der linken Seite ausgeschlossen werden, da Nierentumoren oft in die Nierenvenen vorwachsen und auf der linken Seite den Abfluss der einmündenden V. testicularis behindern können.

Aufgrund der Lymphabflussverhältnisse finden sich Metastasen von Hodentumoren zuerst im Retroperitonealraum und nicht in der Leistenregion! Die Lymphgefäße des Scrotums haben ihre erste regionäre Lymphknotenstation in der Leiste. Eine Verbindung zwischen

den Lymphbahnen des Hodens und der Hodenhüllen besteht in der Regel nicht. Daher darf bei Verdacht auf einen Hodentumor nie eine transskrotale Biopsie entnommen werden, da so Metastasen in die Leisten-Lymphknoten verschleppt werden können.

Samenleiter

Der Samenleiter, Ductus deferens, verbindet den Nebenhoden mit der Harnröhre (Abb. 7.19). Er beginnt mit der Pars epididymica ductus deferentis, es folgen die im Samenstrang gelegene Pars funiculi spermatici, eine durch den Leistenkanal ziehende Pars inguinalis, eine im kleinen Becken liegende Pars pelvica und eine Erweiterung vor dem Eintritt in die Prostata, die Ampulla ductus deferentis, und ein Ductus ejaculatorius, der an der Einflussöffnung der Bläschendrüsen beginnt, durch die Prostata verläuft und auf dem Colliculus seminalis in die Harnröhre mündet (Abb. 7.18). Der Ductus deferens hat eine Gesamtlänge von 35–40 cm und 3 mm Durchmesser.
Der Samenleiter besitzt eine starke Muskelschicht, die für die Emission der Spermien wichtig ist (s.u.), und ist daher durch Tasten im Samenstrang identifizierbar.
Leitungsbahnen
A: A. ductus deferentis aus der A. umbilicalis
V: Plexus pampiniformis
L: Lnn. iliaci interni und externi
I: Dichte Innervation mit sympathischen Fasern aus Abschnitten des Plexus hypogastricus inferior im kleinen Becken (Plexus vesicalis, Plexus prostaticus)

Akzessorische Geschlechtsdrüsen

Akzessorische Geschlechtsdrüsen sind: die paarige Bläschendrüse, die unpaare Vorsteherdrüse und die paarige Cowper-Drüse (Abb. 7.19).

Merke

Das Sekret der akzessorischen Geschlechtsdrüsen ist Hauptbestandteil des Ejakulats und für die Befruchtungsfähigkeit der Spermien notwendig.

Bläschendrüse
Die Bläschendrüse, Gl. vesiculosa, liegt hinter der Harnblase und lateral von der Ampulla ductus deferentis. Sie ist oval (5 cm lang, 1 cm breit, 1 cm dick). Nach dorsal bestehen enge Lagebeziehungen zum Rektum.

Klinik

Vom Rektum aus kann der Arzt bei der digitalen Untersuchung die Bläschendrüsen abtasten oder durch Druck ihren Inhalt in die Harnröhre auspressen, um Infektionen abzuklären.

Das Sekret der Bläschendrüse stellt 50–80% der Flüssigkeitsmenge des Ejakulats. Zur mikroskopischen Anatomie s. BD Kap. 8.5.8.
Leitungsbahnen
A: A. vesicalis inferior, A. rectalis media und A. ductus deferentis
V: Plexus venosus vesicalis und prostaticus
L: Lnn. iliaci interni und externi
I: Hauptsächlich sympathische Fasern aus Abschnitten des Plexus hypogastricus inferior (Plexus vesicalis, Plexus prostaticus)
Vorsteherdrüse
Die Vorsteherdrüse, Prostata, ist ein etwa 3 cm langes, 4 cm breites und 2 cm dickes Organ mit einem Gewicht von ca. 20 g. Sie ist an ihrer nach oben gerichteten Basis mit dem Boden der Harnblase verwachsen (Abb. 7.19). Ihre nach unten gerichtete Spitze, Apex, sitzt dem Beckenboden auf (Facies inferolateralis). Die Ampulle des Rektums liegt ihrer Facies posterior durch die Fascia rectoprostatica (Denonvillier-Faszie) getrennt von dorsal an. Das Lig. puboprostaticum fixiert ihre Facies anterior am Schambein.
Die Prostata ist ein kompaktes Organ, bei dem eine Lappengliederung eigentlich nicht besteht. Trotzdem werden seit Langem immer wieder Hinter-, Vorder-, Unter- und Seitenlappen beschrieben. Die Gliederung in Lobus dexter und sinister ist dagegen sinnvoll, um diagnostische Befunde zuordnen zu können.
Durch die Prostata zieht der erste Abschnitt der Harnröhre, die Pars prostatica urethrae. Die Ductus ejaculatorii dringen vom hinteren oberen Rand in die Prostata ein und münden auf dem Colliculus seminalis (Abb. 7.23).

Merke

Die Prostata ist über die Fascia rectoprostatica (Denonvillier-Faszie) mit dem Rectum verbunden und kann von rektal untersucht werden.

Zonengliederung der Prostata
Die Prostata wird von einer derben bindegewebigen Kapsel umgeben und besteht aus einem fibromuskulären Stroma mit viel glatter Muskulatur, in das 30–50 Drüsen eingelagert sind, die jeweils eigenständig in die Harnröhre einmünden. Die schmale periurethrale Drüsenzone umgibt die Harnröhre oberhalb des Colliculus seminalis. Vor der Harnröhre liegt die fibromuskuläre anteriore Zone (Zona anteromediana), die keine Drüsen enthält. Die Innenzone (Zona centralis) reicht trichterförmig von kranial ebenfalls bis etwa zum Colliculus seminalis und schließt die Ductus ejaculatorii ein. Zwischen ihr und der periurethralen Zone liegt beidseits die Transitions- oder Übergangszone (Zona transitionis). Die Außenzone (Zona peripheralis) stellt die Hauptmasse des Drüsengewebes (Abb. 7.23).
Zur mikroskopischen Anatomie s. BD Kap. 8.5.8.

Merke

Die Zonengliederung der Prostata ist klinisch wichtig: Das gutartige Prostataadenom entsteht vor allem in der Transitionszone und das bösartige Prostatakarzinom meistens in der Außenzone.

Das Prostatasekret liefert 15–30% der Flüssigkeitsmenge des Ejakulats.

Klinik

Die Prostata ist bei rektaler Untersuchung ca. 4–6 cm vom After entfernt tastbar (Abb. 7.24). Dadurch können ihre Größe und dorsale Oberfläche beurteilt und Krankheiten diagnostiziert werden. Eine häufige Erkrankung älterer Männer ist die gutartige Vergrößerung der Prostata (Prostatahyperplasie oder Prostataadenom) im Bereich der Innenzone. Das Urinieren wird behindert, weil das vermehrte Drüsengewebe die Harnröhre einengt.

Das Prostatakarzinom tritt überwiegend in der Außenzone der Drüse auf. Es ist der häufigste Tumor des über 50-jährigen Mannes und ist der digitalen Untersuchung durch das Rektum gut zugänglich. Das Prostatakarzinom wird in seinem Wachstum durch Androgene gefördert.

Leitungsbahnen
A: A. rectalis media, A. vesicalis inferior und A. pudenda interna
V: Plexus venosus vesicalis und prostaticus
L: Lnn. iliaci interni und externi
I: Vegetative (vorwiegend sympathische) Fasern aus Plexus hypogastricus inferior (Plexus prostaticus)
Cowper-Drüsen
Die beiden Cowper-Drüsen, Gll. bulbourethrales, sind etwa linsengroß und liegen dorsal der Harnröhre in der Ebene des Beckenbodens. Die Drüsen münden mit einem 5 cm langen Ausführungsgang in die Pars spongiosa der Harnröhre ein. Bei sexueller Erregung sondern die Drüsen ein klares, schleimhaltiges Sekret ab, das als Gleitmittel wirkt.

Männliches Glied (Penis)

Das männliche Glied, Penis, besteht aus den paarigen Penisschwellkörpern, Corpora cavernosa penis, und dem Schwellkörper der Harnröhre, Corpus spongiosum urethrae (Abb. 7.25). Der Penisschaft ist in erschlafftem Zustand ca. 10 cm und bei Erektion ca. 15 cm lang und an der Basis ca. 4 cm dick. Die Corpora cavernosa beginnen als Radix penis an den unteren Schambeinästen mit zwei Schenkeln, Crura penis, die sich zum Penisschaft, Corpus penis, vereinigen. Die blutgefüllten Kavernen der Corpora cavernosa penis ermöglichen die Erektion des Gliedes (s.u.). Die Corpora cavernosa sind von einer derben Tunica albuginea umgeben und durch das Septum penis getrennt (Abb. 7.26). Außen werden sie zusammen mit dem Corpus spongiosum von der Fascia penis umhüllt.
Das Corpus spongiosum urethrae beginnt zwischen den Crura penis als Bulbus penis, nimmt die Urethra in sich auf und endet vorne mit der Eichel, Glans penis. Diese wird durch die Corona glandis abgesetzt und von der Vorhaut, Preputium, bedeckt, die an der Unterseite durch das Frenulum preputii fixiert ist.
Das Glied ist durch einen Bandapparat an der Symphyse und an der Linea alba der vorderen Rumpfwand aufgehängt: Das oberflächliche Lig. fundiforme penis umschlingt den Penis, das tiefe Lig. suspensorium penis zieht zu seinem Rücken, Dorsum penis.

Klinik

Hat die Vorhaut eine zu enge Öffnung und lässt sie sich nicht über die Glans zurückstreifen (Phimose), kann es zu Entzündungen in der Vorhauttasche kommen.

Leitungsbahnen
  • A:

    Die Arterien stammen aus der A. pudenda interna. Es gibt drei paarige Äste (Abb. 7.27):

      • Die A. dorsalis penis zieht subfaszial auf dem Corpus cavernosum zu beiden Seiten der V. dorsalis profunda penis nach vorn und versorgt Penishaut, Präputium und Glans.

      • Die A. profunda penis tritt in das Crus penis ein und speist mit den Aa. helicinae die Corpora cavernosa.

      • Die A. bulbi penis erreicht den Bulbus penis und versorgt die Harnröhre und das Corpus spongiosum.

  • V:

    Es gibt drei Venensysteme:

      • Die unpaare subfasziale V. dorsalis profunda penis führt das Blut aus den Schwellkörpern in die Plexus venosus vesicalis und prostaticus.

      • Die paarige epifasziale V. dorsalis superficialis penis führt das Blut aus der Penishaut über die V. pudenda externa zur V. saphena magna.

      • Die V. bulbi penis aus dem Bulbus penis mündet in die V. dorsalis profunda penis.

  • L:

    Lnn. inguinales (Abb. 7.22)

  • I:

    Sensorisch über N. dorsalis penis aus dem N. pudendus, vegetative Fasern aus Plexus hypogastricus inferior lagern sich über die Nn. cavernosi penis, die durch den Beckenboden treten, dem N. dorsalis penis an. Der Sympathikus wirkt vasokonstriktiv, der Parasympathikus vasodilatatorisch und damit erigierend (s.u.).

Merke

Die parasympathischen Fasern aus dem Plexus hypogastricus inferior erzeugen Erektion durch Vasodilatation der A. profunda penis und daraus resultierende vermehrte Blutfülle der Corpora cavernosa.

Klinik

Die parasympathischen Nervenfasern bewirken Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO), das zur Relaxation der glatten Muskulatur des Corpus cavernosum führt. Dieser Mechanismus wird klinisch genutzt, indem der Abbau des durch NO erhöhten sekundären Botenstoffs cGMP pharmakologisch durch Phosphodiesterasehemmer verlangsamt wird. Durch Gabe eines cGMP-Phosphodiesterase-Inhibitors (z.B. Viagra®) lässt sich die Erektion verbessern.

Männliche Harnröhre
Die Harnröhre, Urethra masculina, geht vom Boden der Harnblase, am Ostium urethrae internum, ab und ist bis zum Ostium urethrae externum ungefähr 20 cm lang. Man unterscheidet folgende Abschnitte (Abb. 7.25):
  • Die Pars intramuralis ist kurz und zeigt eine dorsale längs verlaufende Falte, Crista urethralis, die sich nach kaudal in den Colliculus seminalis fortsetzt.

  • Die Pars prostatica (3,5 cm lang) durchsetzt die Prostata. Hier münden auf dem Colliculus seminalis die beiden Ductus ejaculatorii.

  • Die Pars membranacea (1–2 cm lang) durchsetzt den Beckenboden und wird hier vom quergestreiften M. sphincter urethrae externus umschlossen.

  • Die Pars spongiosa (15 cm lang) tritt in das Corpus spongiosum ein. Hier münden von dorsal die Ausführungsgänge der Cowper-Drüsen und die Littre-Drüsen, Gll. urethrales. Unmittelbar vor ihrer sagittal gestellten schlitzförmigen Öffnung auf der Glans erweitert sich die Harnröhre zur Fossa navicularis.

Sexuelle Reaktion des Mannes, Ejakulat und Fertilität

Erektion
In der Erregungsphase erfolgt durch das parasympathische Erektionszentrum im Rückenmark (S3) die Erektion des männlichen Gliedes. Sie ist auf eine extrem pralle Füllung der Corpora cavernosa zurückzuführen. Durch die vasodilatatorische Wirkung des Parasympathikus (s.o.) werden die Aa. helicinae geöffnet, und mit jeder Pulswelle strömt Blut in die Kavernen der Corpora cavernosa. Wenn die Kavernen gefüllt sind, wird der venöse Abfluss gedrosselt, da die Corpora cavernosa die Tunica albuginea gegen die Fascia penis drücken, und die zwischengelagerte V. dorsalis profunda penis komprimieren (Abb. 7.26). Durch Kontraktion der Mm. ischiocavernosi steigt der Druck in den Corpora cavernosa auf Höhe des 10-Fachen des normalen systolischen Blutdrucks (etwa 1.200 mmHg) und das männliche Glied wird steif und hart.

Klinik

Bei bestimmten Formen der Leukämie kann es zu einer Behinderung des Blutflusses im Penis und damit zu einer schmerzhaften Dauererektion (Priapismus) kommen.

Emission
In der Orgasmusphase wird durch das sympathische Ejakulationszentrum in den Rückenmarkssegmenten L2/L3 die Emission des Samens aus dem Ductus deferens in die Harnröhre ausgelöst.
Ejakulation
Die Urethra wird zur Harnblase hin verschlossen, damit es nicht zu retrograder Ejakulation kommt. Durch rhythmische Kontraktionen vor allem des M. bulbospongiosus (umgreift Bulbus penis) und weniger des M. ischiocavernosus wird der Samen durch die Harnröhre aus dem Penis geschleudert.

Merke

Die Erektion wird durch Parasympathikus, die Emission und Entleerung der Geschlechtsdrüsen durch den Sympathikus und die Ejakulation durch die somatomotorische Fasern des N. pudendus (M. bulbospongiosus) vermittelt.

Ejakulat
Das Ejakulat weist drei Fraktionen auf:
  • Die Vorfraktion besteht aus einer weißlichen Flüssigkeit, die in der Prostata gebildet wird.

  • Die Hauptfraktion ist farblos mit gallertigen Bestandteilen und enthält die Spermatozoen.

  • Die Schlussfraktion bildet eine leicht gelbliche, gallertige Flüssigkeit, die aus den Bläschendrüsen stammt.

Fertilität
Die Zeugungsfähigkeit des Mannes wird als „Potenz“ bezeichnet. Unter Potentia coeundi versteht man die Fähigkeit, Geschlechtsverkehr durchzuführen. Unter Potentia generandi versteht man die Fähigkeit, befruchtungsfähige Samenzellen zu ejakulieren und sich damit fortzupflanzen. Die Potentia coeundi und die Potentia generandi können bis ins hohe Alter erhalten bleiben.

Klinik

Sind Potentia coeundi und generandi bei einem Mann uneingeschränkt vorhanden, wird er als fertil bezeichnet. Das Gegenteil von Fertilität ist Infertilität oder Sterilität.

Weibliche Geschlechtsorgane

Die weiblichen Geschlechtsorgane werden in das äußere und innere Genitale, Organa genitalia feminina externa und interna, eingeteilt. Das äußere Genitale, Pudendum femininum oder Vulva, umfasst 1. Schamberg, Mons pubis, 2. große (Labia majora pudendi) und kleine Schamlippen (Labia minora pudendi), 3. Kitzler, Clitoris, 4. Scheidenvorhof, Vestibulum vaginae, und 5. die Scheidenvorhofdrüsen, Gll. vestibulares major und minores. Es reicht bis an das Jungfernhäutchen, Hymen, wo die inneren Genitalorgane mit der Scheide beginnen.
Funktion: Die Schamlippen dienen dem Verschluss der Genitalöffnung zum Infektionsschutz, die Klitoris der Vermittlung sexueller Erregung und die Vorhofdrüsen der Abwehr und der Lubrikation des Scheideneingangs.
Zum inneren Genitale gehören 1. Scheide, Vagina, 2. Gebärmutter, Uterus, 3. Eileiter, Tuba uterina, und 4. Eierstock, Ovar. Eierstöcke und Eileiter sind paarig angelegt und werden als Adnexe (Anhänge) bezeichnet.
Funktion: Die inneren Geschlechtsorgane sind Fortpflanzungs- und Sexualorgane. Die Eierstöcke dienen der Bildung von Eizellen und Geschlechtshormonen. Die Eileiter nehmen die Eizelle nach der Ovulation auf und sind Ort der Befruchtung. Im Uterus findet anschließend die Embryonal- und Fetalentwicklung statt. Die Vagina hat Abwehrfunktionen, ist Kohabitationsorgan und Hauptteil des Geburtsweges.

Vulva

Vom Schamberg (Mons pubis) ziehen die großen Schamlippen (Labia majora pudendi) zum Damm, Perineum (Abb. 7.28). Beide sind geschlechtsspezifisch behaart (Schamhaare, Pubes). Die beiden großen Schamlippen laufen in der Commissura labiorum anterior und posterior zusammen. In den Schamlippen bildet ein Venenplexus den Schwellkörper des Vorhofs, Bulbus vestibuli (Abb. 7.29). Er wird vom M. bulbospongiosus bedeckt. Die Ligg. teretes uteri enden in den großen Schamlippen.
Die kleinen Schamlippen, Labia minora pudendi, sind unbehaart, bedecken den Scheideneingang, Introitus vaginae, und die Mündung der Harnröhre. Bei geschlossenen Oberschenkeln werden sie von den großen Schamlippen größtenteils bedeckt. Ventral ziehen sie als Frenula clitoridis zur Clitoris und gehen in die Kitzlervorhaut, Preputium clitoridis, über. Dorsal laufen sie im Frenulum labiorum pudendi zusammen und umfassen die Fossa vestibuli vaginae.
Der Kitzler, Clitoris, ist ein reich sensorisch innerviertes Organ, das entwicklungsgeschichtlich dem männlichen Penis entspricht. Die Funktion der Clitoris ist die Aufnahme erregender sexueller Reize. Zwei kurze Schwellkörper, Corpora cavernosa clitoridis, bilden von der Fascia clitoridis umhüllt den Klitoriskörper, Corpus clitoridis, der mit der Eichel, Glans clitoridis, endet. Sie entspringen als Crura clitoridis am Unterrand der Schambeinäste und sind durch die Mm. ischiocavernosi verankert. Die Klitoris selbst ist durch das Lig. suspensorium clitoridis am unteren Symphysenrand befestigt.
Zwischen den kleinen Labien und dem Hymen liegt der Scheidenvorhof, Vestibulum vaginae, in den 1. Urethra (vorne), 2. Vagina (hinten) und 3. die Gll. vestibulares majores (Bartholin-Drüsen) und minores (lateral) münden. Letztere entsprechen den Gll. bulbourethrales (Cowper) des Mannes und befeuchten den Scheidenvorhof bei sexueller Erregung. Zwischen Harnröhrenöffnung und Scheidenvorhof verläuft die Crista urethralis.

Merke

In das Vestibulum vaginae münden vorne die Urethra, hinten die Vagina und hinten seitlich die Bartholin-Drüsen.

Klinik

Die Bartholin-Drüsen können durch Eitererreger wie Gonokokken infiziert werden, sodass sich bis hühnereigroße Abszesse bilden können (Bartholin-Abszess).

Leitungsbahnen
A: Aus A. pudenda interna ziehen 1. Rr. labiales posteriores zu den kleinen Schamlippen, 2. A. bulbi vestibuli zum Bulbus vestibuli, 3. A. profunda clitoridis zum Crus clitoridis und die 4. A. dorsalis clitoridis zur Glans clitoridis. Die 5. Rr. labiales anteriores der A. pudenda externa versorgen Teile der großen Schamlippen.
V: Die Äste der V. pudenda interna entsprechen den Arterien 1. V. dorsalis profunda clitoridis aus Corpus und Glans zum Plexus venosus vesicalis. 2. V. dorsalis superficialis clitoridis und 3. Vv. labiales anteriores zur V. pudenda externa.
L: Lnn. inguinales
I: Sensorisch: 1. Nn. labiales anteriores aus dem N. ilioinguinalis, 2. Nn. labiales posteriores und 3. N. dorsalis clitoridis vom N. pudendus, 4. Rr. genitales aus dem N. genitofemoralis. Vegetative Fasern aus Plexus hypogastricus inferior über N. cavernosi clitoridis

Vagina

Die Scheide, Vagina (gr.: kolpos), ist ein fibromuskulärer 10 cm langer Schlauch, der aus Schleimhaut, einer Muskelschicht (glatte Muskulatur) und Adventitia besteht.
Form und Lage: Die Vagina liegt subperitoneal und grenzt ventral an Harnröhre und Harnblase, dorsal an das Rectum (Abb. 7.7). Sie wird durch das Jungfernhäutchen (Hymen) vom Introitus getrennt und reicht bis zur Gebärmutter. Defloration und Geburt führen zu Zerreißungen des Hymens, sodass nur noch Reste (Carunculae hymenales) zurückbleiben. Die Vagina wird in Vorder- und Hinterwandabschnitt (Paries anterior und posterior) untergliedert. Oben führt die Einmündung der Portio vaginalis cervicis des Uterus zur Bildung des Scheidengewölbes, Fornix vaginae. Dieses wird in vordere, hintere und seitliche Teile (Pars anterior und posterior, Partes laterales) eingeteilt. Das hintere Scheidengewölbe grenzt dorsal, nur durch die dünne Vaginalwand und das Peritoneum getrennt, an die Excavatio rectouterina (Douglas-Raum), den tiefsten Punkt der Bauchhöhle bei der Frau.

Merke

Das hintere Scheidengewölbe grenzt an den Douglas-Raum (Excavatio rectouterina), den tiefsten Punkt der weiblichen Peritonealhöhle, der vom hinteren Scheidengewölbe aus diagnostisch zugänglich ist.

Funktion: Die Vagina ist Kopulationsorgan und gehört zum Geburtskanal. Durch physiologische Besiedlung mit Milchsäure bildenden Bakterien entsteht durch Verstoffwechslung von Glukose aus abgeschilferten Epithelzellen des Vaginalepithels ein saures Vaginalmilieu, das vor Infektionen schützt.

Klinik

Bei der gynäkologischen Untersuchung kann die Scheide ausgetastet und auf krankhafte Veränderungen (u.a. Tumoren) der Scheide und der angrenzenden Beckenhöhle untersucht werden (Abb. 7.30). Durch gleichzeitige Palpation durch die Bauchdecke kann auch der Uterus getastet werden.

Leitungsbahnen
A: A. vaginalis aus A. iliaca interna, Rr. vaginales aus A. uterina, A. vesicalis inferior und A. rectalis media
V: Über Plexus venosus vaginalis in V. iliaca interna
L: Oberer Teil: Lnn. iliaci interni und externi; unterer Teil: Lnn. inguinales superficiales
I: Sensorisch: N. pudendus. Vegetativ: Plexus uterovaginalis

Uterus

Die Gebärmutter, Uterus (gr.: metra), ist ein birnenförmiges, 7–8 cm langes, 5 cm breites, muskulöses Hohlorgan mit einem Gewicht von 30–120 g (Abb. 7.19). Das Lumen (Cavitas uteri) reicht vom äußeren Muttermund, Ostium uteri, bis zur oberen Kuppe, Fundus uteri. Das untere Drittel wird Gebärmutterhals, Cervix uteri, die oberen zwei Drittel werden Gebärmutterkörper, Corpus uteri, genannt (Abb. 7.31). Diese sind durch den 0,5–1 cm langen Isthmus uteri getrennt. Der Korpus ist im Isthmus gegen die Zervix nach vorn abgeknickt (Anteflexio), ebenso wie der Uterus gegenüber der Vagina (Anteversio) (Abb. 7.32). Die Position (Positio uteri) beschreibt die Lage der Portio (Uterus) im Becken (z.B. Dextro positio = Verlagerung des Uterus nach rechts).
Funktion: Die Gebärmutter als Fruchthalter dient dem Schutz und der Ernährung des Ungeborenen und der Austreibung des Fetus unter der Geburt.
Die Wandschichten des Uterus heißen Endometrium (Uterusschleimhaut), Myometrium (glattmuskuläre Muskelwand) und dort, wo eine Peritonealbedeckung vorliegt, Perimetrium.
Zur mikroskopischen Anatomie s. BD Kap. 8.6.3.
Cervix
Der Gebärmutterhals, Cervix uteri, liegt subperitoneal und ragt in die Scheide, Portio vaginalis, vor. Der im Parametrium verankerte Teil heißt Portio supravaginalis (Abb. 7.31). Die Cervix endet am inneren Muttermund, Ostium anatomicum uteri internum und ragt mit Portio vaginalis cervicis und äußerem Muttermund, Ostium uteri, in die Scheide vor. Die bindegewebigen Verbindungen zur Umgebung (Parametrien) sind die wichtigsten Elemente des Halteapparates des Uterus.
Corpus
Der Gebärmutterkörper, Corpus uteri, hat eine Kuppe, Fundus uteri, oberhalb der Abzweigung der Eileiter (Tubenwinkel) sowie Vorder- (Facies vesicalis oder anterior) und Rückseite (Facies intestinalis oder posterior). Vom Tubenwinkel verläuft das Lig. teres uteri durch Leistenkanal zu den großen Schamlippen (Abb. 7.29).
Das Peritoneum, Perimetrium, bedeckt beidseits den intraperitoneal gelegenen Korpus und kleidet die Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) aus (Abb. 7.31). Eine beiderseits streifenförmige seitliche Zone (Margo uteri) ist perimetriumfrei.Von hier strahlt eine transversal von Bauchfell überzogene Platte, das Lig. latum (Mesometrium), beidseits zur Beckenwand aus (Abb. 7.7). In ihm und den Parametrien liegen die Leitungsbahnen des Uterus.

Klinik

Nach Brust, Darm und Lunge ist die Gebärmutter derzeit das am vierthäufigsten von Krebs befallene Organ der Frau (Endometrium- und Zervixkarzinom). Durch Vorsorgeuntersuchungen und Impfung gegen das krebsauslösende HPV-Virus ist das Zervixkarzinom rückläufig.

Wenn die Müller-Gänge sich nicht regelrecht vereinigen, entstehen Septierungen (Uterus subseptus oder septus) oder Doppelbildungen (Uterus duplex).

Leitungsbahnen
A: Rr. helicini der A. uterina steigen an der Margo uteri aufwärts bis zu den Tubenwinkeln
V: Vv. uterinae münden in den Plexus venosus uterinus, von dort in die Vv. iliacae internae
L: Cervix: Lnn. iliaci interni und sacrales. Corpus: zusätzlich in Lnn. lumbales sowie entlang dem Lig. teres uteri in die Lnn. inguinales superficiales (Abb. 7.33)
I: Vegetativ (auch viszeroafferent): Plexus uterovaginalis, eine Abzweigung des Plexus hypogastricus inferior (Abb. 7.34)

Tube

Der Eileiter, Tuba uterina (gr.: salpinx), ist 10–14 cm lang und verbindet Ovar und Uterus (Abb. 7.29). Er liegt intraperitoneal, angeheftet an die Mesosalpinx. Man unterscheidet vier Abschnitte:
  • Der Tubentrichter, Infundibulum tubae uterinae (1–2 cm lang), bildet den ovariellen Pol der Tube. Die abdominale Öffnung (Ostium abdominale) ist trichterförmig mit fransenartigen Fortsätzen, Fimbriae tubae.

  • Die Ampulle, Ampulla tubae uterinae (7–8 cm lang), verläuft geschlängelt um das Ovar.

  • Der Isthmus, Isthmus tubae uterinae (3–6 cm lang), ist gegenüber der Ampulle deutlich verengt.

  • Der intramurale Teil, Pars uterina tubae, mündet mit dem Ostium uterinum tubae in den Uterus.

Merke

Das Tubenlumen steht am Ostium abdominale in offener Verbindung mit der Peritonealhöhle.

Halteapparat: 1. Mesosalpinx (Verbindung zum Lig. latum uteri). 2. Lig. suspensorium ovarii (Verbindung zur Beckenwand) (Abb. 7.29).
Funktion: Der Eileiter nimmt beim Eisprung die Eizelle auf, ist Ort der Befruchtung, und transportiert den Keim zum Uterus (Abb. 2.1).
Zur mikroskopischen Anatomie s. BD Kap. 8.6.4.

Klinik

Verbleibt der Keim in der Tube (meist wegen entzündlicher Stenosen), kann es zu einer Tubarschwangerschaft mit schweren Komplikationen kommen (Tubenruptur mit lebensgefährlichen Blutungen).

Leitungsbahnen
A: A. ovarica (über Lig. suspensorium ovarii), R. tubarius der A. uterina
V: Plexus venosus uterinus, von dort in die Vv. iliacae internae
L: Lnn. iliaci interni und Lnn. lumbales (über Lig. suspensorium ovarii)
I: Vegetativ: Plexus ovaricus aus Plexus coeliacus entlang der A. ovarica und weniger Plexus hypogastricus inferior (aufsteigend im Lig. latum)

Ovar

Die Eierstöcke (Ovarien) sind intraperitoneal gelegene mandelförmige Organe, messen durchschnittlich 3 × 1,5 × 1 cm und sind 7–14 g schwer (Abb. 7.29). Man unterscheidet eine Facies medialis von einer Facies lateralis und einen lateralen oberen Pol (Extremitas tubaria) von einem medialen unteren Pol (Extremitas uterina). Vom oberen Pol zieht das Lig. suspensorium ovarii zur seitlichen Beckenwand, vom unteren Pol aus verläuft das Lig. ovarii proprium zum Uterus. Am vorderen Rand (Margo mesovaricus) ist das Ovar am Mesovar befestigt. Der hintere Rand ist frei (Margo liber). Ovar, Mesovar und beide Ligamente sind von Peritoneum überzogen. Leitungsbahnen gelangen über das Mesovar in das Hilum ovarii.
Dorsal vom Ovar verlaufen 1. Ureter und kaudal 2. A. umbilicalis und 3. A. und N. obturatoria/us.

Klinik

Die Nachbarschaft des Ovars zum N. obturatorius erklärt, dass bei entzündlichen Erkrankungen des Ovars Schmerzen bis zur Innenfläche der Oberschenkel ausstrahlen können.

Funktionen: Bildung von Eizellen und weiblichen Geschlechtshormonen (Östrogene, Gestagene).
Zur mikroskopischen Anatomie s. BD Kap. 8.6.5.
Leitungsbahnen
A: A. ovarica (über Lig. suspensorium ovarii), R. ovaricus der A. uterina. Beide Gefäße anastomosieren
V: Vv. ovaricae, die links in die V. renalis und rechts in die V. cava inferior einmünden
L: Lnn. lumbales (!) (über Lig. suspensorium ovarii) (Abb. 7.33)
I: Vegetativ: hauptsächlich Plexus ovaricus entlang der A. ovarica v.a. aus Plexus intermesentericus und renalis

Merke

Die regionären Lymphknoten des Ovars (und Hodens) liegen lumbal. Hier sind primäre lymphogene Metastasen von Ovarial-/Hodentumoren zu erwarten. In Deutschland sterben mehr Frauen am Ovarialkarzinom als am Uteruskarzinom.

Sexuelle Reaktion

Die anatomisch-physiologischen Veränderungen bei sexueller Erregung lassen sich im Wesentlichen auf zwei Grundreaktionen zurückführen: Vasokongestion (venöse Blutfülle) und Zunahme des Muskeltonus. Die funktionelle Anatomie der sexuellen Reaktion wird bei beiden Geschlechtern in 4 Phasen eingeteilt. Die längste Phase ist die Erregungsphase, der bei anhaltender sexueller Erregung die Plateauphase folgt. Diese geht spontan in die meistens nur wenige Sekunden dauernde Orgasmusphase über. In der Auflösungsphase bilden sich die Organveränderungen in der Reihenfolge ihres Auftretens wieder zurück. In der Erregungsphase wird die Gleitfähigkeit des Introitus durch die Gl. vestibulares erhöht. Die Reizung der Klitoris dient der Aufnahme der sexuellen Erregung. Die Corpora cavernosa und die Glans clitoridis schwellen an, wobei die beteiligten Mechanismen der Erektion des Mannes gleichen. In der Plateauphase erweitern sich die oberen Abschnitte der Vagina, während es unten durch gesteigerte Durchblutung zur Bildung der orgastischen Manschette kommt. In der Orgasmusphase kontrahieren sich die orgastische Manschette, Uterus und Beckenbodenmuskulatur.

Plazenta

Das gemeinsam von Mutter und Kind gebildete Organ, das Ernährung, Atmung und Austausch zwischen Fetus und Mutter vermittelt, ist der Mutterkuchen, Plazenta. Der Stoffaustausch erfolgt durch Diffusion und aktive Transportvorgänge zwischen dem fetalen und maternalen Blutkreislauf zur Entwicklung der Plazenta (Kap. 2).
Bau: Im 4. Monat nimmt die Plazenta die definitive Struktur an. Zum Zeitpunkt der Geburt ist sie scheibenförmig und misst ca. 20 cm im Durchmesser (Abb. 7.35). Sie ist 3–4 cm dick und wiegt 350–700 g. Die reife Plazenta enthält 30–50 reich verzweigte Zottenbäume (Kotelydonen), in deren Inneren die fetalen Blutgefäße liegen und die außen im intervillösen Raum (IVR) von mütterlichem Blut umspült werden (Abb. 7.35). Die Zotten sind durch Bedeckung mit einer besonders undurchlässigen Zellschicht, dem Synzytiotrophoblast, streng vom mütterlichen Blut getrennt und immunologisch geschützt (wichtigster Teil der Plazentaschranke). Die Plazenta besteht aus:
  • Chorionplatte: begrenzt den IVR gegenüber der Amnionhöhle und ist vom Amnion bedeckt

  • Zottenbäume: hängen baumartig verzweigt von der Chorionplatte in den IVR und enthalten fetale Blutgefäße

  • intervillösem Raum (IVR): Zirkulationskompartiment für das mütterliche Blut

  • Basalplatte: begrenzt den IVR zur Uteruswand hin

Funktionen der Plazenta:
  • Transport von Atemgasen, Nährstoffen, Stoffwechselabbauprodukten, Hormonen

  • Hormonproduktion: Östrogen und Progesteron zur Aufrechterhaltung der Endometriumschleimhaut. Humanes Choriongonadotropin (hCG) zur Aufrechterhaltung des Corpus luteum. hCG wird beim Schwangerschaftstest nachgewiesen

  • Immuntoleranz, um die Abstoßung des Kindes zu verhindern

Nabelschnur (Abb. 7.35): Die Nabelschnur verbindet den Fetus mit der Plazenta. Sie ist zum Geburtstermin ca. 50 cm lang. Die zwei Nabelarterien sind spiralig um die Nabelvene gewunden und verbinden den fetalen Kreislauf mit den Zottengefäßen der Plazenta. In dem Raum zwischen den drei Blutgefäßen sind häufig die obliterierten Anteile des Ductus vitellinus (Dottersackgang) und der Allantois enthalten.

Merke

Die rechte und linke Umbilikalarterie führen sauerstoffarmes Blut zur Plazenta. Die singuläre Nabelvene führt sauer- und nährstoffreiches Blut zum Fetus zurück.

Eihäute, Amnionhöhle: Am Rand der Plazenta verschmelzen Chorionplatte und Basalplatte unter Verödung des IVR zum Chorion laeve (Abb. 7.35). Das Chorion laeve wird wie die Chorionplatte nach innen vom Amnion bedeckt. Amnion und Chorion laeve bilden zusammen mit anhaftendem Endometrium die Eihäute. Diese umhüllen die Amnionhöhle (Fruchthöhle) und bilden mit ihr zusammen die Fruchtblase. Diese enthält am Ende der Schwangerschaft 1 Liter Fruchtwasser, von dem täglich 700 ml produziert (hauptsächlich fetale Urinausscheidung) und wieder resorbiert werden (zur Hälfte durch fetales Schlucken).
Zur mikroskopischen Anatomie s. BD Kap. 8.7.4, 8.7.6, 8.7.7.
Zu Schwangerschaft und Geburt s. BD Kap. 8.6.7.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen