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B978-3-437-41195-3.00009-6

10.1016/B978-3-437-41195-3.00009-6

978-3-437-41195-3

Schema der Kompartimentierung des Lymphknotens.

Außer Gliederung in Kortex, Parakortex und Medulla sind die Lokalisation der Lymphozytenarten, der dendritischen Zellen sowie der Lymphstrom (gelb) und der Blutfluss dargestellt (HEV = hochendotheliale Venule).

Facies visceralis der menschlichen Milz.

Am Hilum sind nur die Arterien belassen. Im Lig. splenorenale befinden sich zwei Nebenmilzen.

Schema des Aufbaus der menschlichen Milz mit einem Gewebeschnitt.

Als weiße Pulpa wird das lymphatische Gewebe (Begleitscheiden, Follikel) bezeichnet, das sich von der roten Pulpa (4) strukturell deutlich abhebt. 1 Kapsel, 2 Trabekel, 3 Keimzentrum, 4 rote Pulpa. HE, Vergr. 60-fach.

Lymphatisches System

Die Hauptfunktion des lymphatischen Systems besteht in der Abwehr von Erregern und Fremdzellen einschließlich von Tumorzellen. Es ist das zentrale Element des Abwehrsystems (Immunsystems) des Organismus und vermittelt spezifische Abwehr. Diese Abwehr beruht vor allem auf der Produktion von Immunglobulinen (Antikörper) (humorale Abwehr) durch Differenzierung von B-Lymphozyten zu Plasmazellen und Bereitstellung von zytotoxischen T-Lymphozyten als spezialisierte Abwehrzellen (zelluläre Abwehr).

Das lymphatische System gliedert sich in primäre und sekundäre lymphatische Organe. Der Thymus ist das einzige primäre lymphatische Organ. Die sekundären lymphatischen Organe sind 1. Lymphknoten, 2. Milz, 3. Tonsillen und das 4. mukosaassoziierte lymphatische Gewebe.

  • Der Thymus ist verantwortlich für Reifung und Proliferationen von T-Lymphozyten, die anschließend die anderen lymphatischen Organe besiedeln.

  • Lymphknoten sind als Filterstationen in das System der Lymphbahnen eingeschaltet.

  • Die Milz ist Hauptabwehrorgan von in die Blutbahn eingedrungenen Erregern.

  • Tonsillen und das mukosaassoziierte lymphatische Gewebe dienen vor allen Dingen der Überwachung der Schleimhäute des Verdauungs- und Atemsystems.

Das Knochenmark zählt nicht zum lymphatischen System, enthält aber Lymphozyten und lymphatische Stammzellen und übernimmt dadurch Funktionen eines primären lymphatischen Organs.

Zu Zellen und Mechanismen s. BD Kap. 10.1.

Thymus

Der Thymus ist ein primäres lymphatisches Organ. Seine Hauptfunktion liegt in der Selektion und Vermehrung (Proliferation) von T-Lymphozyten, die anschließend den Thymus verlassen und die sekundären lymphatischen Organe besiedeln und vor allem die Grundlage der zellulären Abwehr bilden.
Der Thymus entsteht aus dem Endoderm der dritten Schlundtasche und ektodermalen Anteilen der dritten Schlundfurche.
Makroskopie

Merke

Der Thymus liegt im Trigonum thymicum direkt der Dorsalfläche des Sternums an. Bei Erwachsenen bleibt ein fettgewebereicher Restkörper übrig, der sich durch eine erhöhte Blutgefäßdichte vom übrigen Mediastinum abhebt.

Der Thymus besteht aus zwei Lappen, die im oberen und vorderen Mediastinum liegen und vom oberen Rand des Sternums bis zum Knorpel der 4. Rippe reichen. Er liegt vor 1. Aorta, 2. V. cava superior, 3.Vv. brachiocephalicae und 4. vor oberen Abschnitten des Herzbeutels. Das Gewicht beträgt knapp 30 g bei Einjährigen und bleibt ab der Pubertät mit ca. 20 g zeitlebens relativ konstant, wobei nach der Pubertät die Rinde deutlich reduziert und durch Fettgewebe ersetzt wird, sodass beim alten Menschen das spezifische Thymusgewebe stark reduziert ist.
Zur mikroskopischen Anatomie s. BD Kap. 10.2.3.
Leitungsbahnen
A: Kleine, variable Äste der A. thoracica interna und A. thyroidea inferior
V: Kleine Äste zu den Vv. brachiocephalicae
L: Efferente Lymphgefäße führen zu mediastinalen Lymphknoten
I: Vegetative Nervenfasern des Sympathikus und Vagus

Lymphknoten

Die Lymphknoten (LK), Nodi lymphoidei oder Lymphonodi (Lnn.), sind in die Lymphbahnen eingeschaltete Filterstationen. Die Aufgaben sind allgemeine Filterfunktionen und Immunreaktionen. Die ersten LK entstehen in der 8. Woche nach der Ausbildung eines primitiven Lymphgefäßsystems als Lymphsäcke im Seitenplattenmesoderm.
Makroskopie

Merke

Die größten auch an der fixierten Leiche darzustellenden Lymphknoten befinden sich in Trigonum caroticum, Axilla, Mesenterien und Inguinalregion.

Sie haben ei- oder bohnenförmige Gestalt (Abb. 9.1). Die Größe schwankt von wenigen Millimetern bis über 1 cm in der Länge. Es gibt keine genauen Angaben zur Gesamtzahl (zwischen 300 und 700). Lymphknoten, die die erste Filterstation für ein Organ bilden, werden als regionäre Lymphknoten bezeichnet. Lymphknoten der nachfolgenden Stationen, die gefilterte Lymphe von verschiedenen regionären Lymphknoten erhalten, werden Sammellymphknoten genannt.
Die regionären Lymphknoten der einzelnen Körperregionen und Organe werden bei diesen abgehandelt.
Lymphknoten besitzen eine bindegewebige Kapsel. Im Inneren sind die Lymphozyten knötchenartig in Follikeln angeordnet, die der Ort der B-Lymphozyten-Vermehrung sind. Die Lymphe gelangt durch mehrere zuführende Lymphgefäße (Vasa afferentia), die die Kapsel durchbohren, in den Lymphknoten hinein und verlässt sie am Hilum durch efferente Lymphgefäße (Vasa efferentia).
Leitungsbahnen
Am Hilum treten kleine Äste der umliegenden Arterien und Nerven ein und Venen und efferente Lymphbahnen aus.

Klinik

Meist können die oberflächlichen inguinalen Lymphknoten palpiert werden, während Lymphknoten von über 1 cm Größe in der Achselhöhle als Zeichen einer Erkrankung gewertet werden müssen. Hier muss bei Frauen immer ein Brustkrebs (Mammakarzinom) ausgeschlossen werden. Die Filterfunktion erklärt, warum Lymphknoten in der Nähe einer Tätowierung Farbpartikel oder Lungenlymphknoten durch die Ansammlung von Rußpartikeln eine schwarze Farbe angenommen haben (Anthrakose). Auch Bakterien, Gewebetrümmer, Zellreste und Tumorzellen gelangen auf dem Lymphweg in Lymphknoten und werden dort meist eliminiert. Tumorzellen können aber oft nicht beseitigt werden, proliferieren weiter und bilden dann eine Tumorabsiedlung (Lymphknotenmetastase). Deshalb ist die Kenntnis der Lymphwege und regionären Lymphknoten von jedem Organ bei der Diagnostik der Ausbreitung und Therapie von Tumoren wichtig. Bei Metastasen müssen alle drainierenden Lymphknoten entfernt werden. Mit nuklearmedizinischen Methoden kann man den wichtigsten drainierenden Lymphknoten, z.B. einer Hautregion, identifizieren und dann gezielt diesen sog. Vorposten- oder Wächter-Lymphknoten (engl.: sentinel lymph node) bei einem Hauttumor entfernen.

Milz

Die Milz, Splen (Lien), liegt intraperitoneal im linken Oberbauch. Die Milz kann mit einem in die Blutbahn eingebauten Filter verglichen werden, der aus dem Blutstrom defekte Zellen und Erreger herausfiltern und gegen sie Antikörper bilden kann. Diese Filterfunktion findet vor allen Dingen in der roten Pulpa statt, während das lymphatische Gewebe der weißen Pulpa für Immunantworten auf Antigene im Blut zuständig ist. Die Milz entsteht in der 5. Embryonalwoche im Mesoderm des dorsalen Mesogastriums.
Makroskopie

Merke

Eine unter dem Rippenbogen tastbare Milz ist immer vergrößert. Eine unter dem Rippenbogen in der Medioklavikularlinie hervortretende Leber ist dagegen nicht immer Zeichen einer Vergrößerung.

Die Milz liegt intraperitoneal im linken Oberbauch. Sie hat eine nierenförmige Gestalt und ist etwa 11 cm lang, 7 cm breit und 4 cm dick, mit einem Gewicht von 150 g (Abb. 9.2). Die Milzlängsachse entspricht dem Verlauf der 10. Rippe. Die Milz ist durch die Rippen geschützt und bei normaler Größe nicht zu tasten. Die konvexe Fläche der Milz schmiegt sich dem Zwerchfell an (Facies diaphragmatica). Die konkave Fläche (Facies visceralis) liegt dem Magen, der linken Kolonflexur und der Niere an. Der Pankreasschwanz kann hier bis an die Milz heranreichen. Der vordere, nach oben gerichtete Rand der Milz (Margo superior) ist oft mehrfach gekerbt (Margo crenatus der Kliniker), während der untere Rand (Margo inferior) glatt ist. Leitungsbahnen treten an der Milzpforte, Hilum splenicum, ein und aus.
Die Milz ist durch Peritonealduplikaturen fixiert: das nach ventral zum Magen ziehende Lig. gastrosplenicum und das nach dorsokaudal ziehende Lig. splenorenale (Lig. phrenicosplenicum), in dem Milzvene und Milzarterie zur Milz ziehen. Der Margo inferior liegt auf einer Peritonealduplikatur zur Anheftung der linken Kolonflexur am Zwerchfell (Lig. phrenicocolicum = „Milznische“).
Von der Kapsel der Milz aus unterteilen Milztrabekel das Parenchym, das in eine rote Pulpa aus blutgefülltem, retikulärem Bindegewebe und eine weiße Pulpa aus lymphatischem Gewebe mit Lymphfollikeln untergliedert wird (Abb. 9.3).
Leitungsbahnen
A: A. splenica, die sich meist vor Eintritt in das Milzhilum in 6–30 Rr. splenici teilt. Die Arterien verlaufen zunächst in den Trabekeln (Trabekelarterien). In der Pulpa verzweigen sie sich in kleinere Äste, die in die venösen Blutgefäße (Sinus venulares) der roten Pulpa einmünden (geschlossener Kreislauf) oder offen im Interstitium mit seinen Abwehrzellen (Makrophagen) enden (offener Kreislauf).
V: Die Sinus führen über Pulpavenen zu den Trabekelvenen, aus denen am Hilum die V. splenica hervorgeht, die mit der V. mesenterica superior zur V. portae zusammenfließt.
L: Lnn. splenici am Hilum, von dort zu Lnn. coeliaci
I: Vegetative Nervenfasern des Sympathikus und Vagus bilden um die Milzarterie den Plexus splenicus.

Klinik

Besonders wichtig ist die Milz für Immunreaktionen auf Bakterien, die in die Blutbahn gelangt sind, insbesondere solche mit Polysaccharidkapseln wie Pneumokokken. Diese werden im offenen Kreislauf der roten Pulpa abgefiltert. Daher ist die Gefahr der Überschwemmung des Blutes mit solchen Bakterien (Sepsis) besonders nach der Entfernung der Milz (Splenektomie) groß. Deshalb versucht der Chirurg bei Milzrupturen (u.a. nach Trauma) die Milz zu erhalten (Kapselnähte, Teilresektionen) und nicht komplett zu entfernen.

Die Milz kann vergrößert (und dann auch unter dem Rippenbogen tastbar) sein bei: 1. Leukämien, 2. Viruserkrankungen, 3. defekten Erythrozyten bei Malaria oder Sichelzellen, oder auch 4. durch Blutrückstau bei Leberzirrhose und Milzvenenthrombose. Daraus kann eine Anämie oder ein Mangel an Blutplättchen (Thrombozytopenie) resultieren.

In 5–30% finden sich knötchenförmige, vom Hauptorgan getrennte Nebenmilzen, die meist im Lig. gastrosplenicum, am Pankreasschwanz, im großen Netz oder in der Nähe des Milzhilums liegen (Abb. 9.2). Wenn die Milz entfernt werden muss (z.B. bei Leukämien, besonderen hämatologischen Erkrankungen), sollte nach Nebenmilzen gesucht werden, da sonst die Erkrankung wieder auftreten kann.

Innerhalb der Milz gibt es keine wesentlichen Anastomosen zwischen Arterien, weshalb man von einer segmentalen Blutversorgung spricht. Wegen dieses Gefäßverlaufs kann der Chirurg einzelne Milzsegmente bei Verletzungen belassen und muss nicht das gesamte Organ entfernen.

Tonsillen und mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe

Tonsillen

Am Übergang vom Mund- und Nasenraum in den Rachen befinden sich Ansammlungen von lymphatischem Gewebe unter dem Epithel der Schleimhaut: Tonsillen oder Mandeln. Sie kommen dort mit Krankheitserregern der Nahrung und der Atemluft in Kontakt und leiten immunologische Abwehrreaktionen ein. Die Tonsillenbucht und die in ihr gelegene Tonsilla palatina entstehen aus der 2. Schlundtasche.

Klinik

Die Topografie erklärt die Beschwerden, die bei Vergrößerungen der Tonsillen auftreten. Eine vergrößerte Rachenmandel kann z.B. den oberen Nasen-Rachen-Raum verlegen. Dadurch kann eine starke Behinderung der Nasenatmung entstehen und die Ventilation des Mittelohrs über die Tubae auditivae gestört werden. Infektionen der Nase und Nasennebenhöhlen sowie des Mittelohrs können die Folge sein. Vergrößerte Rachenmandeln (Polypen) müssen in solchen Fällen entfernt werden.

Makroskopie
Man unterscheidet vier Tonsillen, die als lymphatischer Rachenring (Anulus lymphoideus pharyngis nach Waldeyer) zusammengefasst werden: die unpaarige Rachenmandel, Tonsilla pharyngea (Abb. 5.2, Abb. 6.11), die paarigen Gaumenmandeln zwischen den Gaumenbogen, Tonsillae palatinae (Abb. 6.2, Abb. 6.11), die unpaarige Zungenmandel am Zungengrund, Tonsilla lingualis (Abb. 6.7), und die paarigen Tubenmandeln an der Rachenhinterwand, Tonsillae tubariae. Die Tubenmandeln können sich von der Öffnung der Tuba auditiva aus unterschiedlich weit als „Seitenstränge“ nach kaudal erstrecken.
Das lymphatische Gewebe ist in Form von Lymphfollikeln als B-Zell-Regionen, mit dazwischen liegenden T-Zellen organisiert.
Leitungsbahnen
A: A. palatina ascendens und descendens (Tonsilla palatina), A. pharyngea ascendens (Tonsilla pharyngea), A. lingualis (Tonsilla lingualis)
V: Über Plexus pharyngeus in die V. jugularis interna
L: Über Lnn. submandibulares (Tonsilla palatina und Tonsilla lingualis) und die Lnn. retropharyngeales (Tonsilla pharyngea) in die Lnn. cervicales profundi
I: N. glossopharyngeus und N. vagus

Mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe

In der Mukosa des Magen-Darm-Kanals und teilweise auch der unteren Atemwege befinden sich Lymphozyten und lymphatisches Gewebe in besonderen Organisationsformen, die unter dem Oberbegriff des mukosaassoziierten lymphatischen Gewebes (MALT) zusammengefasst werden. Die Tonsillen werden vielfach auch zum MALT gerechnet. Am besten untersucht ist das lymphatische Gewebe in der Darmschleimhaut (GALT, engl.: gut-associated lymphoid tissue). Komponenten:
  • Noduli lymphoidei solitarii (Solitärfollikel) und Noduli lymphoidei aggregati (Peyer-Plaques)

  • lymphozytenreiche Zotten.

Der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) stellt wegen der zahlreichen Lymphfollikel einen besonders differenzierten Abschnitt des GALT dar.

Lymphgefäße

Täglich strömen 2–3 l Flüssigkeit aus den Blutgefäßen in das Interstitium der Gewebe und gelangen als Lymphe über Lymphkapillaren und die mit Klappen versehenen Präkollektoren in die Lymphsammelgefäße, Kollektoren. Sie bringen die Lymphe als Vasa afferentia in die regionären Lymphknoten, aus denen die Vasa efferentia zu nachgeschalteten Knoten der sekundären, tertiären usw. Lymphstationen führen. Aus dem Zusammenfluss von Kollektoren entstehen proximal große Lymphstämme, Trunci lymphatici. Sie münden in den Ductus thoracicus oder in den Ductus lymphaticus dexter, die im linken bzw. rechten Venenwinkel die Lymphe in das Stromgebiet der V. cava superior abgeben (Kap. 3.6.9).

Merke

Lymphstämme sind dünnwandig und besitzen ein kleines Kaliber (< 5 mm), sodass sie meist schwer zu erkennen sind. Der Ductus thoracicus kann an seiner Einmündung retrograd mit Blut gefüllt sein und dort mit Venen verwechselt werden.

Klinik

  • Lymphödem: Schwellungen der abhängigen Körperpartien durch Abflussstörung der Lymphe. Ursachen: a) Verlegung von Lymphknoten durch Krebsmetastasen oder radikale Operationen (Beispiel: Lymphödem eines Arms bei Verlegung oder Entfernung axillärer Lymphknoten bei Brustkrebs), b) Befall und Verschluss von Lymphbahnen der unteren Extremität und der Genitalien durch tropische Fadenwürmer, Filarien.

  • Lymphangitis: Durch Eindringen von Erregern in Wunden kann es zu entzündlichen Veränderungen der drainierenden Lymphgefäße kommen. Subkutane Lymphbahnen werden dann häufig als „roter Streifen“ durch die Haut sichtbar.

  • Lymphbahnen als Metastasierungsweg

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