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B978-3-437-41195-3.00006-0

10.1016/B978-3-437-41195-3.00006-0

978-3-437-41195-3

Gliederung des Verdauungssystems.

Einblick in die Mundhöhle nach Einschnitt der Wangen vom Mundwinkel aus.

Schema der Muskeln des weichen Gaumens, Palatum molle.

Links ist die Innervation der Gaumenmuskeln durch die Gehirnnerven V, IX und X angezeigt, rechts die sensorische Innervation des Zungengrundes durch den IX. Gehirnnerv.

Topografie der großen Speicheldrüsen und ihrer Ausführungsgänge in der Ansicht von lateral.

Die Mundhöhle ist durch Abtragen von Teilen der Mandibula, des M. buccinator und der Unterlippe eröffnet. Die oberflächlichen Faszien der großen Drüsen sind entfernt.

Form und Lagebeziehungen der Zähne (linke Gebisshälfte).

Schematische Darstellung der Struktur des menschlichen Zahnes (Schneidezahn) und seines Halteapparates im Längs- und Querschnitt.

Innervation des menschlichen Gebisses durch den N. trigeminus.

Dorsalansicht der Zunge (a) bei Lupenvergrößerung (b) des Übergangsbereichs zwischen Corpus und Radix linguae.

Unterfläche der Zunge und Mundboden mit Caruncula sublingualis und Plica sublingualis.

Zungen- und Schlundmuskulatur von lateral mit schematischer Darstellung der Wirkung der für die Zungenbewegung wichtigsten Muskelzüge.

Die Topografie des Pharynx in einem medianen Sagittalschnitt durch den Kopf.

Pharynxwand von dorsal nach Ablösung der Faszie.

Beachte das obere muskelfreie Feld (Fascia pharyngobasilaris) und die beiden muskelschwachen Areale (Laimer/Killian-Dreieck) am Übergang zum Ösophagus. Die dachziegelartige Überlappung der drei Konstriktoren ist von dorsal besonders deutlich.

Die drei Engen des Ösophagus und ihre topografischen Beziehungen.

Schematische Darstellung in der Ansicht von ventral.

Vollständiger Querschnitt durch den Ösophagus des Menschen in der kranialen Hälfte. Die äußere Längsmuskulatur besteht noch fast völlig aus quergestreiften Muskelfasern. Die Zirkulärmuskelschicht ist gemischt glatt und quergestreift. Die Lamina muscularis mucosae wird überwiegend aus längs orientierten Bündeln glatter Muskulatur gebildet. H.E.; Vergr. 7-fach.

Brust- und Bauchsitus von ventral. Das Omentum majus ist entfernt. Verdeckte Organkonturen sind gestrichelt ergänzt.

Die Entwicklung der Bursa omentalis Ende der 4. (a), Anfang der 5. (b) und Anfang der 7. (c) Entwicklungswoche.

Halbschematische Querschnitte durch den Oberbauch menschlicher Embryonen. (a) 40-fache Vergrößerung, (b) 30-fache Vergrößerung und (c) 20-fache Vergrößerung. Die Serosa des Peritoneums ist grün wiedergegeben, während die Serosa des Recessus pneumato-entericus bzw. der Bursa omentalis violett hervorgehoben ist. M = Magen; NN = Nebenniere; U = Urniere; V = V. cava inferior im Bereich der Area nuda hepatis.

a–d) Schematische und sehr vereinfachte Darstellung der „Darmdrehungen“.

Magen und Mesogastrien sind gelb, Duodenum und Mesoduodenum ocker, Jejunum und Ileum mit zugehörigem Mesenterium blau sowie Kolon und Mesokolon grau-braun wiedergegeben. Die Darmdrehungen erfolgen gegen den Uhrzeigersinn. Der distale Schenkel wird durch den wesentlich stärker wachsenden proximalen Schenkel nach oben und schließlich nach rechts verlagert (Pfeile in b). Der Dünndarm ist in (c) und (d) stark verkürzt gezeichnet worden, um die Verlagerungen der Mesenterien darstellen zu können. Das dorsale Mesogastrium wächst anschließend zum Lig. gastrocolicum und Omentum majus aus (Pfeile in d).

e) Schematischer Paramedianschnitt zur Darstellung der Entstehung des Lig. gastrocolicum und des Omentum majus. Entsprechend der Farbgebung in Abb. 6.17 ist die Peritonealauskleidung der Bursa omentalis violett hervorgehoben, während das übrige Peritoneum grün dargestellt ist. Die punktierten grünen und roten Linien symbolisieren das Auswachsen des großen Netzes, die schwarz gestrichelte Spalte deutet die Verwachsung des Bodens der Bursa omentalis (B. o.) mit dem Mesocolon transversum an.

Oberbauchsitus mit heruntergeklapptem Magen und eröffnetem Omentum minus. Der natürliche Zugang zur Bursa omentalis durch das Foramen omentale ist durch Einführung einer Sonde veranschaulicht.

Unterbauchsitus mit hochgeschlagenem Omentum majus und nach rechts heraus verlagertem Dünndarmkonvolut.

a) Magen nach Prallfüllung durch Kontrastmittelgabe.

Durchzeichnung eines Röntgenbilds mit anatomischen Bezeichnungen.

b) Menschlicher Magen, von vorne her eröffnet, mit starkem Faltenrelief der Schleimhaut (Plicae gastricae).

Dreidimensionales Schema der menschlichen Magenwand im Korpus-Fundus-Bereich.

Äste des Truncus coeliacus (a, b) mit Hauptvarianten der Leberschlagadern (c–f).

Lymphabfluss und regionäre Lymphknoten des menschlichen Magens.

Die gestrichelten Linien bezeichnen die ungefähre Grenze zwischen den drei großen Abflussgebieten.

Halbschematische Darstellung der parasympathischen Nervenversorgung des menschlichen Magens.

Die Fasern zum Pylorus und zum Antrum laufen in den Rr. hepatici und trennen sich somit frühzeitig von den zum Fundus ziehenden Rr. gastrici. Bei Ulkusentstehung durch therapieresistente Magensäureüberproduktion kann man durch die selektive proximale Vagotomie (gestrichelte Linie) die Vagusäste durchtrennen, die die Parietalzellen tragenden Fundus- und Korpusareale innervieren. Die Gastrin produzierenden Antrum- und Pylorusbereiche bleiben dabei innerviert, sodass die gastrale Phase der Magensaftproduktion und die Motorik des Magenausgangs erhalten bleiben.

Topografie der sekundär retroperitoneal gelegenen Duodenumabschnitte.

Abschnitte des Duodenums.

Die Blutversorgung des Duodenums erfolgt durch einen doppelten Gefäßbogen, der aus dem Stromgebiet des Truncus coeliacus und aus der A. mesenterica superior gespeist wird.

Die Äste der A. mesenterica superior.

Die Dünndarmschlingen sind nach links, das Colon transversum ist nach kranial umgelegt. Die A. appendicularis kommt hier aus dem R. ilealis der A. ileocolica (Variation).

Segment aus dem Colon transversum in der Ansicht von ventro-kaudal.

Das Omentum majus ist nach oben geschlagen und in der Nähe der Verwachsungsfläche mit dem Colon transversum abgeschnitten. Rechts ist der Dickdarm ein Stück weit eröffnet und aufgeklappt.

Blinddarm mit Wurmfortsatz.

Ansicht von ventral nach Entfernung der vorderen Wandanteile.

Die Arterienversorgung des Dickdarms. Das Querkolon ist hochgeklappt.

Lymphgefäße und regionäre Lymphknoten von Dünndarm und Dickdarm.

Sagittalschnitt durch das Kontinenzorgan beim Mann. * Pecten analis

Arterielle Versorgung des Rektums (Schema).

Ansicht von dorsal. Der Sudeck-Punkt der Chirurgen (Kreuz) bezeichnet die Stelle der A. rectalis superior, unterhalb deren keine Anastomosen mehr zu den Aa. sigmoideae vorkommen.

Ansicht der Leber von der Viszeralfläche.

Der Peritonealüberzug ist hellgrün wiedergegeben. In der Leberpforte sind der Ductus cysticus, hepaticus communis und das Collum vesicae biliaris dunkelgrün, die A. hepatica rot und die V. portae violett hervorgehoben. Das Organ ist entsprechend der international üblichen Betrachtungsweise von Computertomogrammen so orientiert, wie es beim auf dem Rücken liegenden Patienten erscheint, d. h., dorsal ist unten und ventral oben im Bild. Die römischen Zahlen bezeichnen die Lebersegmente, deren Grenzen durch gestrichelte Linien angedeutet sind.

Ansicht der Leber von ventral (a) und dorsokranial (b).

Schematische Darstellung der intrahepatischen Gefäße und Gallengänge in Beziehung zu den Lebersegmenten (ventrale Ansicht).

Läppchengliederung des Leberparenchyms.

Einzugsgebiete der V. portae (violett) und des V.-cava-Systems (hauptsächlich V. cava inferior) (blau) mit wichtigen portokavalen Anastomosen (eingekreist).

Ein im Text nicht näher beschriebenes Anastomosengebiet befindet sich zwischen linken Hoden-/Ovarvenen und Ästen der V. colica sinistra.

Der Truncus coeliacus und die Blutversorgung von Leber und Magen.

Die A. hepatica propria verläuft ventral von der V. portae (violett). In der Tiefe liegt die V. cava inferior (blau).

Gallenblase und Ductus cysticus des Menschen in einem durch Längsschnitt eröffneten Präparat.

Trigonum cholecystohepaticum (Calot-Dreieck) mit A. cystica.

Papilla duodeni major mit den häufigsten Variationen der Einmündungen von Ductus choledochus (DC), Ductus pancreaticus (DP) und Ausbildung einer Ampulla hepatopancreatica (A).

Entwicklungsstadien des menschlichen Pankreas.

Rechte Abschnitte der ventralen Pankreasanlage gelangen in der 6. Woche durch Darmdrehungen in eine Position kaudal der dorsalen Anlage und verschmelzen mit ihr.

Abschnitte des Pancreas mit Darstellung von Ductus pancreatici und Papillae duodeni.

Die arterielle Versorgung des menschlichen Pankreas.

Zahnformel.

Tab. 6.1
rechts 3 M 2 P 1 C 2 I 2 I 1 C 2 P 3 M links
3 M 2 P 1 C 2 I 2 I 1 C 2 P 3 M
oder kürzer
rechts 3 2 1 2 2 1 2 3 links
3 2 1 2 2 1 2 3

Verdauungssystem (Systema digestorium)

Gliederung

Das Verdauungssystem besteht aus Verdauungskanal und Drüsen, die in ihn einmünden (Mundspeicheldrüsen, Bauchspeicheldrüse und Leber). Der Verdauungskanal gliedert sich in Kopfdarm und Rumpfdarm.
Der Kopfdarm umfasst (Abb. 6.1):
  • Cavitas oris (Mundhöhle): Vestibulum oris (Mundvorhof), Cavitas oris propria (Mundhaupthöhle), Fauces (Schlund)

  • Pharynx (Rachen): Pars nasalis (Nasopharynx), Pars oralis (Oropharynx), Pars laryngea (Hypopharynx)

Der Rumpfdarm gliedert sich in (Abb. 6.1):
  • Oesophagus (Speiseröhre)

  • Gaster (Magen)

  • Intestinum tenue (Dünndarm): Duodenum (Zwölffingerdarm), Jejunum (Leerdarm), Ileum (Krummdarm)

  • Intestinum crassum (Dickdarm): Caecum (Blinddarm), Colon (Grimmdarm), Rectum (Mastdarm), Canalis analis (Analkanal)

  • Alle Abschnitte des Rumpfdarms besitzen in ihrem Wandbau innen eine Schleimhaut, gefolgt von einer Ring- und Längs-Muskelschicht aus glatter Muskulatur (Ausnahme Oesophagus, enthält auch reichlich Skelettmuskulatur), die für die Peristaltik zum Transport des Nahrungsbreis verantwortlich ist, und außen eine bindegewebige Hülle. Diese besteht aus einer Tunica adventitia (bei extraperitonealer Lage) oder (bei intraperitonealer Lage) einer Tunica serosa (Peritoneum) mit einem einschichtigen, sich befeuchtenden Plattenepithel (Peritonealepithel) zur Gleitfähigkeit der Organe und Abgrenzung gegen die Bauchhöhle.

Im Kopfdarm fehlen glatte Muskulatur und eine Tunica serosa. Die quergestreifte und überwiegend willkürlich innervierte Muskulatur (Wangen-, Schlundmuskulatur) ist über eine Tunica adventitia im Bindegewebe der Umgebung verankert.

Mundhöhle

Die Mundhöhle (Cavitas oris) gliedert sich in drei Abschnitte (Abb. 6.2):
  • Vestibulum oris (Vorhof), angrenzend an die Mundspalte, Rima oris

  • Cavitas oris propria (die Mundhöhle im engeren Sinne)

  • Isthmus faucium (Schlundenge), die in den Rachenraum, Pharynx, überleitet.

Das Vestibulum oris liegt zwischen Lippen/Wangen und Zähnen. Hier mündet der Ausführungsgang, Ductus parotideus, der Ohrspeicheldrüse, Gl. parotidea. Die beiden anderen großen Speicheldrüsen (Gl. submandibularis, Gl. sublingualis) münden in die Cavitas oris propria. Die Schleimhaut des Vestibulums bildet auf den Kieferknochen das Zahnfleisch, Gingiva. In dem Gewölbe, Fornix, befindet sich oben und unten ein sagittal eingestelltes Lippenbändchen, Frenulum labii superioris und inferioris. Das Dach der Cavitas oris propria wird vom harten und weichen Gaumen, Palatum durum und molle, gebildet. Dem Gaumen gegenüber liegt die Zunge, Lingua. Der Isthmus faucium ist durch den vorderen und den hinteren Schlundbogen, Arcus palatoglossus und palatopharyngeus gebildet, zwischen diesen liegt die Tonsillarbucht, Fossa tonsillaris, mit der Gaumenmandel, Tonsilla palatina.

Gaumen

Die knöcherne Grundlage des harten Gaumens, Palatum durum, wird von drei Knochen gebildet: 1. der Maxilla (Proc. palatinus), 2. Os incisivum und 3. Os palatinum (Lamina horizontalis). In seiner Schleimhaut sind quer stehende Falten, Rugae palatinae, ausgebildet. Rachenwärts schließt sich der weiche Gaumen, Palatum molle, mit dem Gaumensegel, Velum palatinum, und dem Zäpfchen, Uvula, an. Die Schleimhaut enthält hier muköse Drüsen, Gll. palatinae. Die Grundlage des weichen Gaumens wird von einer Aponeurose (Aponeurosis palatina) gebildet, die den Gaumenmuskeln als Ursprung und Ansatz dient.
Muskeln des Gaumens (Abb. 6.3)
M. tensor veli palatini
U: Fossa scaphoidea, Felsenbein und Abschnitte der Tuba auditiva
A: Aponeurosis palatina, seine Sehne biegt dabei um den Hamulus pterygoideus (Hypomochlion!)
F: Spannung des Gaumensegels zum Verschluss des Nasopharynx beim Schlucken, dabei Erweiterung der Tuba auditiva.
I: N. trigeminus (V)
M. levator veli palatini
U: Unterseite des Felsenbeins und Teile der Tuba auditiva
A: Aponeurosis palatina
F: Hebung des Gaumensegels zum Verschluss des Nasopharynx beim Schlucken, dabei Erweiterung der Tuba auditiva
I: Plexus pharyngeus (N. glossopharyngeus IX und N. vagus X)

Merke

Die Mm. tensor und levator veli palatini dienen der Bewegung und Stabilisierung des Gaumensegels als klappenförmiger Abschluss des Oropharynx gegen den Nasopharynx. Beide Muskeln bewirken außerdem die Öffnung der Ohrtrompeten zum Druckausgleich zwischen Mittelohr und Pharynx.

M. uvulae
U: Aponeurosis palatina
A: Spitze der Uvula
F: Beteiligung bei Verschluss des Nasopharynx beim Schlucken
I: Plexus pharyngeus (N. glossopharyngeus IX und N. vagus X)
M. palatoglossus und M. palatopharyngeus
U: Aponeurosis palatina
A: Rand der Zunge (M. palatoglossus, vorne), Seitenwand des Pharynx (M. palatopharyngeus, hinten)
F: Verengung des Isthmus faucium
I: N. glossopharyngeus (IX)

Klinik

Schädigungen des N. vagus (X) und des N. glossopharyngeus (IX) können die Beweglichkeit des Gaumensegels einschränken und Schluckbeschwerden hervorrufen. Bei einseitiger Lähmung wird die Uvula zur gesunden Seite gezogen!

Leitungsbahnen
A: A. palatina ascendens aus A. facialis und A. palatina descendens aus A. maxillaris
V: V. palatina ascendens und V. palatina descendens in Plexus pterygoideus
L: Lnn. cervicales profundi
I: Sensorisch: Nn. palatini aus N. maxillaris (V2). Parasympathisch: aus N. petrosus major des N. facialis (VII) zum Ggl. pterygopalatinum, dort Umschaltung auf postganglionäre Fasern, die in den Nn. palatini zum Gaumen ziehen. Sympathisch: Umschaltung auf postganglionäre Fasern im Halsgrenzstrang, über Plexus caroticus und N. petrosus profundus zum Ggl. pterygopalatinum, dann über Nn. palatini.

Lippen und Wangen

Grundlage der Lippen, Labia, und der Wangen, Buccae, ist eine von der Skelettmuskulatur gebildete Muskelplatte, die innen von Schleimhaut und außen von Haut bedeckt ist.
Bei den Lippen wird die Muskelplatte vom M. orbicularis oris gebildet. Das Lippenrot ist ein Übergangsbereich zwischen Haut und Mundschleimhaut. Die Kapillaren scheinen durch das dünne Epithel hindurch und bedingen die rötliche Farbe.

Klinik

Bei Blutarmut ist das Lippenrot blass; „blaue“ Lippen beobachtet man bei Krankheiten, die zu einer verminderten Sauerstoffsättigung des Blutes führen (u.a. Herzfehler, Lungenerkrankungen), oder bei Unterkühlung mit Weitstellung des venösen Schenkels des Kapillarbetts.

Die muskulöse Grundlage der Wange wird durch den M. buccinator gebildet, dem außen der Wangenfettpfropf, Corpus adiposum buccae (Bichat-Fettpfropf), aufliegt. Der M. buccinator wird vom Ductus parotideus durchbohrt (Abb. 6.4).
Leitungsbahnen
A: A. facialis mit einem arteriellen Ring um die Mundspalte
V: V. facialis. Anastomose zur V. ophthalmica und dadurch Anschluss an den Sinus cavernosus im Schädelinneren!
L: Lnn. submandibulares sowie Lnn. submentales (Unterlippe) oder Lnn. cervicales profundi (Oberlippe)
I: Sensorisch: N. infraorbitalis des N. maxillaris aus N. trigeminus (V) (Oberlippe), N. mentalis und N. buccalis des N. mandibularis aus N. trigeminus (Unterlippe und Wange). Motorisch (M. orbicularis oris und M. buccinator): N. facialis (VII)

Klinik

Durch die venösen Verbindungen zum Plexus cavernosus im Inneren der Schädelhöhle können Oberlippenfurunkel durch Verschleppung der Bakterien zu einer lebensbedrohlichen Sinus-cavernosus-Thrombose führen.

Speicheldrüsen

In die Mundhöhle münden Ausführungsgänge zahlreicher kleiner Speicheldrüsen (Gll. salivariae minores):
  • Gll. labiales (Lippendrüsen)

  • Gll. buccales und molares (Wangendrüsen)

  • Gll. palatinae (Gaumendrüsen)

  • Gll. linguales (Zungendrüsen)

Das Sekret der kleinen Speicheldrüsen ist überwiegend mukös.
Die großen Speicheldrüsen (Gll. salivariae majores) werden unterteilt in:
  • Gl. parotidea (Parotis)

  • Gl. submandibularis

  • Gl. sublingualis

Diese Drüsen produzieren große Mengen von dünnflüssigem, serösem Speichel (Gl. parotidea, Gl. submandibularis) und mukösem Gleitspeichel (Gl. sublingualis).
Ohrspeicheldrüse
Die Gl. parotidea (Parotis) ist rein serös. Der von einer Faszie, Fascia parotidea, umhüllte Drüsenkörper liegt auf dem M. masseter vor dem Ohr und reicht in die Tiefe der Fossa retromandibularis (zwischen dem Hinterrand des R. mandibulae und dem M. sternocleidomastoideus) (Abb. 6.4). Hier sind V. retromandibularis, A. carotis externa und N. facialis mit dem Plexus intraparotideus in die Drüse eingebettet. Vorne verlässt der Ductus parotideus die Drüse. Er ist 3–5 cm lang und zieht etwa 1 cm unter dem Jochbogen nach vorne über den M. masseter hinweg, durchbohrt den M. buccinator und mündet in der Papilla parotidea gegenüber dem zweiten oberen Molaren in das Vestibulum oris (Abb. 6.4). Der Ductus parotideus wird von einzelnen Läppchen (Gl. parotidea accessoria) begleitet, ebenso von der A. und V. transversa faciei und einem starken Ast der Rr. zygomatici des N. facialis.

Merke

Der Ductus parotideus mündet auf Höhe des 2. oberen Molaren in das Vestibulum oris. Die Ausführungsgänge von Gll. submandibularis und sublingualis münden an der Caruncula sublingualis des Mundhöhlenbodens.

Klinik

Die fächerförmig ausstrahlenden Äste des N. facialis treten vorne aus der Drüse radiär in die Gesichtsmuskulatur (Plexus intraparotideus). Einschnitte in die Gesichtshaut und die Parotis werden daher radiär und nicht quer zum Verlauf der Fazialisäste angelegt.

Zur Diagnostik von Tumoren oder Speichelsteinen kann das Ausführungsgangsystem der Speicheldrüsen mit Kontrastmittel röntgenologisch dargestellt werden (Sialografie).

Bei Entzündung der Ohrspeicheldrüse (u.a. bei Mumps) sind die Kaubewegungen schmerzhaft.

Leitungsbahnen
A: A. maxillaris und A. temporalis superficialis aus der der A. carotis externa
V: V. retromandibularis
L: Lnn. parotidei innerhalb der Drüsenkapsel
I: Sensorisch: N. auriculotemporalis des N. mandibularis aus N. trigeminus (V). Parasympathisch: Aus dem Ncl. salivatorius inferior über den N. tympanicus des N. glossopharyngeus (IX) zum N. petrosus minor und Ggl. oticum (Jacobson-Anastomose). Die postganglionären parasympathischen Fasern schließen sich dem N. auriculotemporalis des N. mandibularis an und gelangen über eine Anastomose (Rr. communicantes cum nervo faciali) mit dem N. facialis in die Drüse. Sympathisch: aus dem Halsgrenzstrang über periarterielle Geflechte.

Merke

Die Parotis wird parasympathisch vom unteren Speichelkern über die Nn. glossopharyngeus und N. auriculotemporalis innerviert. Die Gll. submandibularis und sublingualis werden vom oberen Speichelkern über die Chorda tympani und den N. lingualis innerviert.

Unterkieferdrüse und Unterzungendrüse
Die Unterkieferdrüse, Gl. submandibularis, ist überwiegend serös und liegt in der Nische zwischen Unterkiefer und den beiden Bäuchen des M. digastricus (Trigonum submandibulare) (Abb. 6.4). Ein Fortsatz kann um den hinteren Rand des Diaphragma oris (M. mylohyoideus) herum die Unterzungendrüse erreichen. Den gleichen Weg nimmt der 5–6 cm lange Ausführungsgang, Ductus submandibularis, der lateral vom Zungenbändchen auf der Caruncula sublingualis mündet.
Die Unterzungendrüse, Gl. sublingualis, ist überwiegend mukös (Abb. 6.4). Die meisten Ausführungsgänge (Ductus sublinguales minores) münden einzeln auf der Plica sublingualis. Der vordere Teil der Drüse mündet über den Ductus sublingualis auf der Caruncula sublingualis.
Leitungsbahnen
A: A. submentalis aus A. facialis (Gl. submandibularis) und A. sublingualis aus der der A. lingualis (Gl. sublingualis)
V: Weitgehend wie Arterie
L: Lnn. submentales und submandibulares
I: Sensorisch: N. lingualis aus N. mandibularis des N. trigeminus (V3). Parasympathisch: aus dem Ncl. salivatorius superior über den N. facialis (VII) zum Ggl. pterygopalatinum (via N. petrosus major und N. canalis pterygoidei) und zum Ggl. submandibulare (via Chorda tympani und N. lingualis). Vom Ggl. pterygopalatinum aus werden die Gaumen- und Oberlippendrüsen versorgt. Die postganglionären Fasern des Ggl. submandibulare versorgen die Gl. submandibularis, Gl. sublingualis sowie die Drüsen der Unterlippe und der vorderen zwei Drittel der Zunge. Sympathisch: aus dem Halsgrenzstrang über die periarteriellen Geflechte der Blutgefäße.
Speichel
Die täglich produzierte Speichelmenge beträgt 0,5–1,5 l. Der Ruhespeichel entstammt überwiegend den Submandibularisdrüsen, der stimulierte Speichel zu über 50% aus der Parotis. Der Speichel dient zur Erleichterung des Schluckens und enthält Verdauungsenzyme sowie antibakterielle Substanzen und Antikörper zur Immunabwehr. Der Parasympathikus stimuliert den Speichelfluss (dünnflüssiger, voluminöser Speichel), der Sympathikus reduziert den Speichelfluss (trockener, klebriger Mund bei Stress).

Klinik

Verminderter Speichelfluss (Xerostomie) kann psychisch bedingt oder Nebenwirkung von Medikamenten sein (u.a. durch Hemmstoffe des Parasympathikus). Vermehrter Speichelfluss (Sialorrhö) wird bei Reizungen und Erkrankungen der Mundhöhle beobachtet. Durch Kalkabscheidungen können sich in den großen Ausführungsgängen (besonders Gl. submandibularis) Speichelsteine bilden, die extrem schmerzhaft sind, weil sie den Speichelabfluss blockieren.

Zähne

Das menschliche Gebiss besteht aus verschieden geformten Einzelzähnen (heterodont) und hat nur einen einmaligen Zahnwechsel (diphyodont). Zuerst erscheinen die Milchzähne, Dentes decidui, darauf die bleibenden Zähne, Dentes permanentes. Im permanenten Gebiss (Abb. 6.5) unterscheidet man oben und unten in jeder Kieferhälfte zwei Schneidezähne, Incisivi, einen Eckzahn, Caninus, zwei Prämolaren, Premolares und drei Mahlzähne, Molares, zusammen 32 Zähne (Tab. 6.1). Im Milchgebiss fehlen die Molaren, anstelle der Prämolaren gibt es zwei Milchmolaren. Das Milchgebiss hat somit insgesamt 20 Zähne.

Merke

Das permanente Gebiss hat 32 Zähne, das Milchgebiss nur 20.

Morphologie
An jedem Zahn können Krone, Corona, Wurzel, Radix, mit Wurzelspitze, Apex, und Zahnhals, Cervix dentis, unterschieden werden. Der Zahnhals ist der Teil des Zahns, der aus der Alveole des Kieferknochens hervorsteht und vom Zahnfleisch, Gingiva, bedeckt ist. Die Hauptmasse des Zahns besteht aus Zahnbein, Dentinum. Innen liegt die Pulpahöhle, Cavitas dentis, mit Wurzelkanälen, Canalis radicis dentis, und Foramen apicis dentis. Die in die Mundhöhle hereinragende Krone ist von Schmelz, Enamelum, überzogen; der Zahnhals und die Wurzel sind von Zement, Cementum, bedeckt. Die Pulpahöhle ist von einem gefäßführenden Bindegewebe, Pulpa dentinalis, erfüllt, das zahlreiche Nervenfasern enthält (Abb. 6.6).

Merke

Nur die Pulpahöhle ist durchblutet, die Hartsubstanzen (Dentin, Schmelz und Zement) sind gefäßfrei.

Lagebezeichnungen:
  • bukkal: der Wange zugekehrt (vestibulär)

  • labial: den Lippen zugekehrt (vestibulär)

  • lingual: der Zunge zugekehrt (Unterkieferzähne)

  • palatinal: dem Gaumen zugekehrt (Oberkieferzähne)

  • mesial: dem Scheitelpunkt (vorn) des Zahnbogens zugekehrt

  • distal: dem hinteren Ende des Zahnbogens zugekehrt

  • apikal: zur Wurzelspitze hin

  • zervikal: zum Zahnhals hin

  • okklusal: zur Kaufläche hin

Die Schneidezähne, Dentes incisivi, dienen dem Abbeißen (Abb. 6.5). Die Krone ist meißelförmig, die Wurzel einfach. Die Eckzähne, Dentes canini, dienen zum Abreißen von zähen Bissen. Die Wurzel ist einfach (selten hat der untere Eckzahn 2 Wurzeln). Die Prämolaren, Dentes premolares, liegen zwischen Eckzahn und Mahlzähnen. Der obere 1. Prämolar besitzt meist 2 Wurzeln. Wenn der 1. obere Prämolar nur eine Wurzel besitzt, enthält diese stets 2 Wurzelkanäle. Die Prämolaren haben eine zylindrische Krone und 2 Kronenhöcker. Die Mahlzähne, Dentes molares, sind die Kauzähne und besitzen 4 bis 5 Kronenhöcker. Die oberen Molaren haben stets 3 Wurzeln (eine lingual und zwei vestibulär). Die unteren Molaren haben dagegen nur 2 Wurzeln. Der 1. Molar ist stets größer als der 2. und der 3., der als sog. Weisheitszahn oft verkümmert ist.
Zahnwechsel
Der Durchbruch des Milchgebisses beginnt im 6.–7. Lebensmonat und ist mit etwa 2 Jahren beendet. Auf den medialen Schneidezahn folgen der laterale, dann der 1. Milchmolar, der Eckzahn und der 2. Milchmolar.
Als erster Zahn des bleibenden Gebisses erscheint im 6.–7. Lebensjahr der 1. Molar. Es folgen die Schneidezähne, der 1. Prämolar, Eckzahn, 2. Prämolar, 2.–3. Molar. Die Reihenfolge entspricht damit der Reihenfolge des Milchgebisses, zeitlich umrahmt vom Erscheinen der Molaren!

Klinik

Vorzeitiger Verlust von Milchzähnen kann zu Zahnfehlstellungen oder partiellem Ausbleiben des Wechsels (retinierter Eckzahn) führen. Weisheitszähne bleiben oft ganz oder teilweise retiniert. Entzündliche Taschenbildungen können die Folge sein. Infektionen der Kieferhöhle können Zahnschmerzen hervorrufen und durch Reizung von Nerven sogar Schmerzen an Zähnen vortäuschen, die längst gezogen sind (Phantomschmerz).

Leitungsbahnen
A: Oberkiefer: A. alveolaris superior posterior (hinten) und Aa. alveolares superiores anteriores und mediae aus der A. infraorbitalis (vorne). Diese sind Äste der A. maxillaris.
Unterkiefer: A. alveolaris inferior aus der A. maxillaris.
V: Weitgehend wie Arterie mit Anschluss an den Plexus pterygoideus
L: Lnn. submentales und submandibulares, aus dem Oberkiefer teilweise direkt in die Lnn. cervicales profundi
I: Oberkiefer: Nn. alveolares superiores posteriores (Molaren) sowie Nn. alveolares anteriores und medii (Schneidezähne, Eckzähne, Prämolaren) des N. infraorbitalis, und N. nasopalatinus (Schneide- und Eckzahn), alles Äste des N. maxillaris des N. trigeminus (V2)
Unterkiefer: N. alveolaris inferior vom N. mandibularis des N. trigeminus (V3) (Abb. 6.7)

Klinik

Zur Anästhesie größerer Gebiete erfolgt in der Zahnheilkunde die Leitungsanästhesie: Im Unterkiefer wird dabei der N. alveolaris inferior am Foramen mandibulae betäubt. Dabei wird zur Orientierung die Lingula mandibulae am Unterrand dieser Öffnung von oral getastet.

Beim Oberkiefer müssen je nach Zahn verschiedene Nerven ausgeschaltet werden. Schneide- und Eckzähne werden durch Infiltration am Foramen infraorbitale (N. infraorbitalis) und an den Foramina incisiva (N. nasopalatinus) unempfindlich gemacht. Die Molaren werden im Bereich des Tuber maxillae (Nn. alveolares superiores posteriores) betäubt. Der Zugang ist meist von intraoral. Gelegentlich wird auch der harte Gaumen im Bereich des Foramen palatinum majus in die Anästhesie einbezogen.

Merke

Die erfolgreiche Betäubung der Zähne durch Leitungsanästhesie erfordert genaue Kenntnisse der Nervenverläufe und Nervenaustrittspunkte.

Zunge

Die Zunge, Lingua, ist ein mit Schleimhaut überzogener Muskelkörper. Sie dient 1. der Beförderung der Bissen, 2. der Lautbildung sowie 3. der taktilen, thermischen und gustatorischen Kontrolle der Nahrung.
Entwicklung
An der Bildung der Zunge sind vier Pharyngealbögen beteiligt. Sie bilden die Zungenwülste. Die Grenze zwischen dem Material aus dem 1. und 2. Pharyngealbogen wird durch den Sulcus terminalis und das Foramen caecum gebildet. Im Foramen caecum ist das Material für die Schilddrüse nach kaudal ausgesprosst. Die Zungenwurzel entsteht aus 2.–4. Pharyngealbogen. Die Innervation der Schleimhaut erfolgt durch die vier Pharyngealbogennerven (N. trigeminus, N. facialis, N. glossopharyngeus, N. vagus).
Makroskopie
Man unterscheidet Zungenkörper, Corpus linguae, mit Zungenspitze, Apex linguae, und die Zungenwurzel, Radix linguae (Abb. 6.8). An der Oberfläche wird der Zungenrücken, Dorsum linguae, durch den V-förmigen Sulcus terminalis in einen vorderen und einen hinteren Teil und den Sulcus medianus in eine rechte und linke Hälfte gegliedert. Der Zungenrücken beginnt an der Zungenspitze und reicht bis zum Foramen caecum, das in der nach hinten gerichteten Spitze des V-förmigen Sulcus terminalis liegt. Die Zunge ist unter der Schleimhaut durch die straffe Aponeurosis linguae zum Ansatz für Muskeln stabilisiert, die in der Mittellinie die Raphe linguae bildet.
Am Rand der Zunge, Margo linguae, geht der Zungenrücken in die Unterfläche, Facies inferior, über (Abb. 6.9). Dort kann eine Längsfalte, Plica fimbriata, vorkommen, weiterhin mündet hier die Gl. lingualis anterior (Nuhn-Drüse). In der Medianebene liegt das unpaare Zungenbändchen, Frenulum linguae. Hinter dem Sulcus terminalis beginnt die Zungenwurzel, Radix linguae, mit der Zungenmandel, Tonsilla lingualis. Zum Kehldeckel spannen sich Schleimhautfalten, Plicae glosso-epiglotticae mediana und lateralis, dazwischen liegt die Vallecula epiglottica.
Papillen
Die Oberfläche der Schleimhaut ist durch Papillen, Papillae linguales, vergrößert, die der Aufnahme von Sinnesreizen dienen.
Vier Papillenformen werden unterschieden (Abb. 6.8):
  • Papillae filiformes (fadenförmig), in allen Regionen des Zungenrückens, dienen der Tastempfindung

  • Papillae fungiformes (pilzförmig), tragen Geschmacksknospen, für Geschmacksempfindung und Mechano-/Thermorezeption

  • Papillae vallatae (Wallpapillen), 7–12 der größten Papillen vor dem Sulcus terminalis, dienen der Geschmacksempfindung. Sie sind von einem Ringwall umgeben und enthalten 270 Geschmacksknospen

  • Papillae foliatae (Blätterpapillen), am hinteren Zungenrand, zur Geschmackswahrnehmung

Außer den Papillae filiformes, die der Tastempfindung dienen, tragen alle Papillen Geschmacksknospen.

Klinik

Bei manchen Krankheiten des Verdauungstraktes kann ein weißlich-gelblicher Belag auf der Zunge diagnostisch wichtig sein. Bei Vitamin-B12-Mangel findet sich eine Atrophie der Schleimhaut, bei Scharlach eine gerötete Zunge, die als Himbeer- oder Erdbeerzunge bezeichnet wird. Die gut durchblutete Schleimhaut der Zungenunterfläche ist zur Resorption von Arzneimitteln geeignet (perlinguale Resorption).

Muskulatur
Der Muskelkörper der Zunge selbst besteht aus den sog. Außenmuskeln, die an einem Skelettteil befestigt sind, und aus Binnenmuskeln. Beide Muskelsysteme werden vom N. hypoglossus (XII) innerviert. Die Fasern der Binnenmuskulatur verlaufen in den drei Richtungen des Raumes und dienen der Formänderung. Man unterscheidet M. longitudinalis superior und inferior, M. verticalis linguae und M. transversus linguae.

Merke

Die Außenmuskeln dienen der Bewegung, die Binnenmuskulatur der Verformung der Zunge. Alle Zungenmuskeln sind vom N. hypoglossus innerviert.

Außenmuskeln der Zunge (Abb. 6.10)
M. genioglossus
U: Spina mentalis superior des Unterkiefers
A: Aponeurosis linguae
F: Hervorziehen der Zunge nach vorne unten
M. hyoglossus
U: Großes Zungenbeinhorn und der anschließende Teil des Zungenbeinkörpers
A: Aponeurosis linguae
F: Zieht die Zunge nach hinten unten
M. styloglossus
U: Proc. styloideus des Os temporale
A: Aponeurosis linguae
F: Zieht die Zunge nach hinten oben
I: Der gesamten Zungenmuskulatur: N. hypoglossus (XII)

Klinik

Der Ausfall des M. genioglossus bei der Hypoglossuslähmung bedingt, dass die Zunge auf der gelähmten Seite nicht mehr herausgestreckt werden kann. Daraus resultiert, dass die Spitze der herausgestreckten Zunge zur gelähmten Seite zeigt (gedrückt wird).

Weiterhin strahlen Muskeln in die Zunge ein, die vom N. glossopharyngeus (IX) innerviert sind:
  • M. palatoglossus: verbindet die Aponeurose des Gaumensegels mit der Zunge und bildet den vorderen Gaumenbogen

  • M. glossopharyngeus: bildet den untersten Teil des M. constrictor pharyngis superior.

Leitungsbahnen
A: A. lingualis
V: Analog zu A
L: Lnn. submentales und Lnn. submandibulares
I: Sensorisch: Corpus linguae durch N. lingualis aus dem N. mandibularis des N. trigeminus (V), Radix linguae vom N. glossopharyngeus (IX), Vallecula epiglottica aus dem N. laryngeus superior des N. vagus (X)
Geschmack:
  • Vordere zwei Drittel, Zungenkörper (Papillae fungiformes) über N. lingualis und durch die Chorda tympani. Die Perikaryen beider Afferenzen liegen im Ggl. geniculi. Von hier verlaufen die Axone im N. facialis (VII) zum Ncl. tractus solitarii des Rautenhirns.

  • Hinteres Zungendrittel (Papillae vallatae und foliatae) über N. glossopharyngeus (IX) mit Perikaryen in dessen unterem Ganglion (Ggl. petrosum) zum Solitarius-Kernkomplex (Ncll. tractus solitarii).

  • Hintere Zungenwurzel, Vallecula epiglottica, Epiglottis, Pharynx und Larynx über N. vagus (X) mit Perikaryen im unteren Vagus-Ganglion (Ggl. nodosum) zum Solitarius-Komplex.

Motorisch: sämtliche Zungenmuskeln vom N. hypoglossus (XII).

Merke

Die afferente Innervation der Geschmacksknospen erfolgt durch die Chorda tympani des N. facialis (vordere ⅔ der Zunge), die Rr. linguales des N. glossopharyngeus (hinteres ⅓ der Zunge) und den R. lingualis des N. vagus (hintere Zungenwurzel, Vallecula, Kehldeckel).

Klinik

Zungenkarzinome metastasieren frühzeitig über submentale Knoten zu den submandibulären Lymphknoten.

Herpes zoster im Bereich des N. mandibularis (Gürtelrose, Virusinfektion) kann auch die Schleimhaut in den vorderen zwei Dritteln der Zunge einbeziehen.

Schlundenge

Die Schlundenge, Isthmus faucium, wird durch Zunge und Gaumenbögen, Arcus palatoglossus und Arcus palatopharyngeus, sowie das vom Gaumensegel, Velum palatinum, herabhängende Zäpfchen, Uvula, gebildet. Die Gaumenbögen, deren muskuläre Grundlage die beiden gleichnamigen Gaumenmuskeln sind (s.o.), begrenzen die Tonsillarbucht, Fossa tonsillaris, in der die Gaumenmandel, Tonsilla palatina, liegt (Abb. 6.11). Sie ist 1 × 2 cm groß und besitzt lateral und kaudal eine Kapsel. Zur Schlundenge münden 10–20 Fossulae tonsillares. Diese Einsenkungen, die als Krypten in die Tiefe reichen, sind von lymphatischem Gewebe umgeben.

Klinik

Sie können bei bakteriellen Entzündungen (Mandelentzündungen) mit Leukozyten, abgeschilferten Epithelien und Bakterien (sog. Detritus) als weißliche Pünktchen in Erscheinung treten. Dabei können die Gaumenmandeln durch Anschwellen Schlucken und Sprache behindern und die Lymphknoten vergrößert sein.

Leitungsbahnen
A: Hauptgefäß ist A. palatina ascendens aus der A. facialis, weiterhin A. pharyngea ascendens sowie A. palatina descendens aus der A. maxillaris
V: Über zahlreiche kleine Venen in die V. jugularis interna
L: Lnn. submandibulares sowie Lnn. cervicales profundi
I: N. glossopharyngeus (IX)

Rachen

Der Rachen, Pharynx, ist ein 13 cm langer, fibrös-muskulöser Schlauch, der von der Schädelbasis bis zum Ösophagusmund und damit bis zum Unterrand des Ringknorpels in Höhe des 5.–6. Halswirbels reicht (Abb. 6.11). Er steht über die 1. Choanen nach ventral mit der Nasenhöhle, 2. über die Schlundenge mit der Mundhöhle, 3. über den Aditus laryngis mit dem Kehlkopf und 4. nach lateral über die Tuba auditiva mit dem Mittelohr in Verbindung.
Die Rachenhöhle, Cavitas pharyngis, lässt sich in drei Stockwerke gliedern (Abb. 6.11):
  • Pars nasalis pharyngis = Epipharynx

  • Pars oralis pharyngis = Mesopharynx

  • Pars laryngea pharyngis = Hypopharynx

Die Pars nasalis pharyngis reicht vom Rachendach bis zum Gaumensegel. Verbindung durch die Choanen mit der Nasenhöhle die Tuba auditiva mit dem Mittelohr. Die Tubenöffnung, Ostium pharyngeum tubae auditivae, wird nach hinten und oben von einem Schleimhautwulst, Torus tubarius, begrenzt, der durch den Tubenknorpel vorgewölbt wird. Unten liegt der Torus levatorius, hervorgerufen durch den M. levator veli palatini. Lymphatisches Gewebe um die Tubenöffnung wird als Tonsilla tubaria bezeichnet. Hinter dem Tubenwulst öffnet sich nach lateral der Recessus pharyngeus. Im Rachendach, Fornix pharyngis, liegt die Rachentonsille, Tonsilla pharyngealis (Abb. 6.11).
Die Pars oralis pharyngis reicht nach kaudal bis zur Plica pharyngo-epiglottica. Hier kreuzen sich Atemweg und Speiseweg.
Die Pars laryngea pharyngis enthält den Zugang zum Kehlkopf, Aditus laryngis. Der obere Rand wird vorne von der Epiglottis und seitlich von den beiden Plicae aryepiglotticae gebildet, in deren Mitte sich die Incisura interarytenoidea befindet. Zu beiden Seiten liegt der Recessus piriformis mit der durch den N. laryngeus superior hervorgerufenen Plica nervi laryngei.

Klinik

Verschluckte Fremdkörper bleiben bevorzugt am Ringknorpel oder im Recessus piriformis stecken.

Wand des Pharynx

Der Wandbau entspricht histologisch dem allgemeinen Wandbau des Kopfdarms. In seinem obersten, muskelfreien Abschnitt wird er hinten durch eine derbe bindegewebige Membran verstärkt, Fascia pharyngobasilaris, die an der Schädelbasis befestigt ist. Die Pharynxmuskulatur besteht aus den drei Schlundschnürern, Mm. constrictores pharyngis, und den Schlundhebern, Mm. levatores pharyngis.
Schlundschnürer (Abb. 6.12)
M. constrictor pharyngis superior
U: Vier Abteilungen (Pars pterygo-, bucco-, mylo- und glossopharyngea) am Proc. und Hamulus pterygoideus, der Raphe pterygomandibularis, der Linea mylohyoidea des Unterkiefers, der Zunge
A: Raphe pharyngis
F: Abschluss der Nasenhöhle beim Schlucken durch Aufwerfen des sog. Passavant-Ringwulsts
M. constrictor pharyngis medius
U: Kleines Zungenbeinhorn (Pars chondropharyngea), großes Zungenbeinhorn (Pars ceratopharyngea)
A: Raphe pharyngis
F: Vorschieben der Bissen in Richtung auf die Speiseröhre
M. constrictor pharyngis inferior
U: Pars thyropharyngea vom Schildknorpel, Pars cricopharyngea vom Ringknorpel. Dazwischen liegt das Killian-Dreieck.
A: Fasern durchflechten sich. Die Pars cricopharyngea hat aufsteigende (Fibrae ascendentes), zirkuläre (Fibrae transversae) und zum Ösophagus absteigende Züge (Fibrae descendentes). Zwischen den Fibrae transversae und descendentes liegt das Laimer-Dreieck des Ösophagus.
F: Beteiligung am Verschluss des Aditus laryngis durch Heben des Kehlkopfes
I: Alle Schlundschnürer werden vom Plexus pharyngeus (N. glossopharyngeus und N. vagus) innerviert.
Schlundheber (Abb. 6.12)
M. stylopharyngeus
U: Proc. styloideus
A: Von lateral in die Pharynxwand und zum Hinterrand des Schildknorpels
M. palatopharyngeus
U: Aponeurosis palatina. Die aus der Gaumenaponeurose stammenden Fasern strahlen von innen her in die Seitenwand.
A: Lateral in die Pharynxwand und zum Hinterrand des Schildknorpels
M. salpingopharyngeus
U: Tuba auditiva und Hamulus pterygoideus
A: Sie treten, in einer Plica salpingopharyngea verlaufend, von innen her in die Pharynxwandmuskulatur ein.
F: Alle Schlundheber verkürzen den Pharynx und ziehen ihn beim Schlucken über den Bissen. Auch Beteiligung am Verschluss des Aditus laryngis durch Heben des Kehlkopfes
I: Alle Schlundheber werden vom N. glossopharyngeus (IX) innerviert.

Klinik

Das Killian-Dreieck ist eine Prädilektionsstelle für das Auftreten von nach dorsal gerichteten Schleimhautausstülpungen, Pulsionsdivertikel (Zenker-Divertikel), die über Faustgröße erreichen können. Ursache scheint eine mangelnde Erschlaffung des M. cricopharyngeus mit nachfolgendem Druckanstieg zu sein. Obwohl von Chirurgen oft als Ösophagusdivertikel bezeichnet, handelt es sich nach ihrer Lage um Hypopharynxdivertikel.

Luftweg und Schluckakt

Im Rachen findet eine Überkreuzung von oberem Luftweg und Speiseweg statt. Dass diese Überkreuzung beider Wege vorhanden ist, hat jeder beim „Verschlucken“ erfahren. Daher werden beim Schluckakt Schutzmechanismen in Gang gesetzt. Folgende Vorgänge finden beim Schluckakt, z.T. auch gleichzeitig statt:
  • Verschluss des Nasopharynx durch Hebung des Gaumensegels und Aufwerfen des Passavant-Wulstes durch den M. constrictor pharyngis superior

  • Verschluss des Kehlkopfes durch Hebung des Kehlkopfes gegen den Kehldeckel durch die Mundbodenmuskulatur und Schlundheber

  • Schieben des Bissens in Richtung Speiseröhre durch die Zungenmuskulatur und die Schlundschnürer. Verkürzung des Pharynx über den Bissen hinweg durch die Schlundheber.

Lymphatischer Rachenring

An den Eingängen in den Rachen findet sich gut entwickeltes lymphatisches Gewebe, das in seiner Gesamtheit als lymphatischer Rachenring (Waldeyer) bezeichnet wird und zum mukosaassoziierten lymphatischen Gewebe (Malt) gehört. Hier findet der erste Kontakt von über die Atemluft und Nahrung eindringenden Erregern mit dem Immunsystem statt. Neben kleineren Komplexen, die als Seitenstränge bezeichnet werden, zählen dazu die Tonsillen (T. palatina, T. lingualis, T. pharyngealis, T. tubaria).

Klinik

Wenn pathogene Keime eine Entzündung hervorrufen, die sich in der Mandel ausbreitet, entsteht eine Tonsillitis. Dringt Eiter in die bindegewebige Nachbarschaft, dann entsteht ein peritonsillärer Abszess.

Bei einer Hypertrophie der Rachenmandeln im Kindesalter (Polypen) ist die Infektionsgefahr für die unteren Atemwege erhöht und bei Verlegung des Ostium pharyngeum tubae auditivae tritt Schwerhörigkeit auf, sodass solche Kinder in der Entwicklung gehemmt werden können.

Leitungsbahnen

A: Hauptgefäß ist A. pharyngea ascendens, weiterhin A. palatina ascendens aus der A. facialis, A. palatina descendens aus der A. maxillaris sowie A. thyroidea superior und A. thyroidea inferior
V: Ähnlich wie Arterien unter Bildung eines sehr kräftig ausgebildeten submukösen Plexus venosus pharyngei
L: Lnn. retropharyngeales oder direkt zu Lnn. cervicales profundi
I: Plexus pharyngeus, aus Fasern des N. glossopharyngeus (IX) und N. vagus (X) gebildet. Pars nasalis pharyngis vorwiegend von IX, Pars laryngea bevorzugt von X

Speiseröhre

Makroskopie

Die Speiseröhre, Oesophagus, ist ein muskulöser Schlauch, der der Beförderung der Bissen vom Pharynx in den Magen dient. Der Ösophagus beginnt am unteren Rand des Ringknorpels in Höhe des 6.–7. Halswirbels. Er ist etwa 25 cm lang und mündet in Höhe des 10.–11. Brustwirbels in die Kardia des Magens. Man unterscheidet drei Abschnitte (Abb. 6.13):
  • Pars cervicalis (5–8 cm)

  • Pars thoracica (16 cm)

  • Pars abdominalis (1–4 cm)

Merke

Die Pars abdominalis des Ösophagus liegt intraperitoneal. Sie ist daher von einer Tunica serosa (viszerales Peritoneum) überzogen.

Die Pars cervicalis liegt der Wirbelsäule an, die Pars thoracica entfernt sich zunehmend von ihr. Der Brustteil kreuzt den Aortenbogen (Abb. 6.13), der ihm von links dorsal her eine im Röntgenbild sichtbare Delle eindrückt, und verläuft am linken Hauptbronchus vorbei. Weiter abwärts verläuft er, nur durch das Perikard getrennt, an der Hinterwand des linken Vorhofs entlang.

Klinik

Vergrößerungen des linken Vorhofs führen deshalb immer zu einer umschriebenen Lageveränderung des Ösophagus. Durch die Nähe zum Herzen ist es möglich, das Herz mit Ultraschall über einen im Ösophagus befindlichen Schlauch darzustellen (transösophageale Echokardiografie). Starke Vergrößerung des linken Vorhofs oder Perikardergüsse können Schluckbeschwerden hervorrufen.

Im Verlauf der Speiseröhre gibt es drei Engen (Abb. 6.13):
  • Obere Enge: die Ringknorpelenge (engste Stelle, Höhe HWK 6). Hier liegt ein echter Sphinkter vor.

  • Mittlere Enge: die Aortenenge (Höhe BWK 4), hervorgerufen durch die Aorta von links.

  • Untere Enge: die Zwerchfellenge (Höhe BWK 10) liegt im Zwerchfellschlitz. Hier umgibt die Zwerchfellmuskulatur den Ösophagus zusammen mit elastischen Fasern (Lig. phrenico-oesophageale). Ein eigentlicher Sphinkter fehlt!

Merke

Verschluckte Fremdkörper bleiben bevorzugt an den drei Engstellen des Ösophagus stecken.

Merke

Der distale Ösophagus wird durch einen angiomuskulären Dehnungsverschluss gegen den Magen abgedichtet. Die dazu notwendige Längsspannung (Dehnung) wird u.a. durch den nach oben abgewinkelten Magenfundus (Incisura cardiaca, His-Winkel < 80°) bewirkt.

Bei Betrachtung mit dem Ösophagoskop ist die Lichtung im Halsteil meist verschlossen, im Brustteil dagegen entfaltet und im Bauchteil wiederum geschlossen.

Klinik

Wichtig für die Stabilisierung des Ösophagus im Hiatus oesophageus ist der Winkel zwischen Kardia und Fundus (His-Winkel). Eine Lockerung der Speiseröhre führt zu einer Hiatushernie, bei der die Pars abdominalis sowie Teile des Magens in die Brusthöhle durchtreten können. Dies prädisponiert zur Refluxerkrankung, bei der Magensäure die Schleimhaut des Ösophagus angreift. Bei der operativen Korrektur muss der His-Winkel wiederhergestellt werden. Dazu wird der Magenfundus um den Ösophagus geschlungen und vorne mit der Magenwand vernäht (Fundoplicatio).

Der Wandbau des Ösophagus zeigt die für den gesamten Magen-Darm-Kanal charakteristische Schichtung in Schleimhaut, Muskelschicht und Bindegewebshülle (Adventitia). Der abdominale Teil ist von einer Tunica serosa (Peritoneum) bedeckt (Abb. 6.14).

Leitungsbahnen

A: Halsteil: hauptsächlich A. thyroidea inferior (A. subclavia, A. vertebralis, Truncus costocervicalis, A. pharyngea ascendens)
Brustteil: Äste aus der Aorta und aus den rechten Interkostalarterien
Bauchteil: A. gastrica sinistra und A. phrenica inferior sinistra
V: Starkes adventitielles Geflecht mit Anschluss an V. azygos und hemiazygos und von dort in die V. cava superior. Im Halsgebiet auch V. thyroidea inferior, im Bauchteil durch Verbindungen mit den Magenvenen Abfluss zur V. portae
L: Lnn. mediastinales posteriores, tracheales und tracheobronchiales superiores und inferiores sowie zu den Lnn. cervicales profundi und Lnn. gastrici
I: Parasympathisch: N. vagus (X). Unterhalb der Bifurcatio tracheae bilden beide N. vagi in der Adventitia den Plexus oesophageus, aus dem schließlich ein Truncus vagalis anterior und posterior hervorgehen und mit dem Ösophagus durch den Hiatus oesophageus des Zwerchfells in die Bauchhöhle ziehen. Postganglionäre sympathische Fasern stammen aus dem Brust-Hals-Grenzstrang.

Klinik

Die zu den portokavalen Anastomosen zählende Verbindung des Venenplexus der Speiseröhre mit dem Pfortaderkreislauf ist von großer klinischer Bedeutung; denn bei krankhafter Druckerhöhung im Pfortadergebiet kann das Pfortaderblut über Ösophagusvenen in Richtung V. cava superior abfließen und zu Venenaussackungen führen (Varizen). Ruptur solcher Ösophagusvarizen kann lebensbedrohliche Blutungen zur Folge haben. Ösophagusvarizen können auch bei Thrombose der V. splenica entstehen. In diesem Fall fließt das venöse Milzblut über die Vv. gastricae breves in die Ösophagusvenen ab. Die Grenze, ab der der venöse Blutfluss von kranial nach kaudal wechselt, scheint die Höhe der Trachealbifurkation zu sein. Daher treten bei Tumoren (Ösophaguskarzinome) oberhalb dieser Grenze die ersten Fernmetastasen eher in der Lunge auf, bei Tumoren unterhalb der Bifrukation eher in der Leber.

Eine unzureichende Öffnungsfähigkeit des gastroösophagealen Übergangs, als Kardiospasmus oder Achalasie bezeichnet, beruht auf Degeneration des intramuralen Nervensystems meist ungeklärter Ursache. Bei der südamerikanischen Chagas-Krankheit wird die Degeneration der Nervenzellen durch ein parasitäres Neurotoxin ausgelöst. Ein mangelhafter Verschlussmechanismus führt zur Kardiainsuffizienz mit Übertritt von Magensaft in die Speiseröhre und daraus resultierender Schleimhautentzündung (Sodbrennen, Refluxösophagitis).

Da die unteren Atemwege embryonal aus der Ösophagusanlage (Vorderdarm) auswachsen, kann die Trennung zwischen Luft-und Speiseröhre unvollständig bleiben (Ösophagotrachealfistel). Häufigkeit: 1 : 1.000 bis 1 : 1.500. Nach der Geburt kommt es zu Erstickungsanfällen, die sofort chirurgisch behandelt werden müssen. Begleitend tritt oft ein Verschluss der Speiseröhre auf (Ösophagusatresie).

Bauchsitus und Peritonealhöhle

Die Bauchhöhle, Cavitas abdominalis, wird in Oberbauch und Unterbauch unterteilt. Der Oberbauch wird vom unteren Thorax umschlossen. Der Unterbauch liegt zwischen Oberbauch und Beckeneingang. Die Grenze zwischen Ober- und Unterbauch wird ventral durch das Querkolon gebildet. Die seröse Höhle innerhalb des Bauch- und Beckenraums ist die Peritonealhöhle, Cavitas peritonealis. Sie gliedert sich in die Cavitas peritonealis abdominis und die Cavitas peritonealis pelvis. Die Peritonealhöhle wird vom Peritoneum ausgekleidet, das die Tunica serosa bildet. Das Peritoneum gliedert sich in Peritoneum parietale (die Wandungen bedeckend) und Peritoneum viscerale (die Organe bedeckend). Zwischen parietalem Blatt und den Wandungen der Bauchhöhle befindet sich der Extraperitonealraum (Spatium extraperitoneale). Dorsal ist er zum Retroperitonealraum (Spatium retroperitoneale) erweitert und setzt sich kaudal in das Spatium extraperitoneale pelvis, den Subperitonealraum, fort. Im Retroperitonealraum befinden sich beidseits der Wirbelsäule die Nieren mit Harnleiter und die Nebennieren sowie die Aorta, V. cava inferior und andere Leitungsbahnen. In der Peritonealhöhle des Abdomens liegen die intraperitonealen Anteile des Magen-Darm-Kanals, die Leber und die Milz. Die Bauchspeicheldrüse und die retroperitonealen Abschnitte des Darms lagen während der Entwicklung vorübergehend auch intraperitoneal. Sie sind später in den Retroperitonealraum verlagert worden (sekundär retroperitoneal), sodass nur noch ihre Vorderwand vom Peritoneum bedeckt wird. Die Umschlagfalte zwischen parietalem und viszeralem Peritoneum wird Mesenterium genannt. Die Organe sind durch Peritonealduplikaturen (Ligamenta) verbunden. Eine Peritonealfalte (Omentum majus) liegt schürzenartig vor den Eingeweiden des Unterbauchs (Abb. 6.15).

Gliederung des Magen-Darm-Kanals (Abb. 6.1, Abb. 6.15)

Der Magen, Gaster oder Ventriculus, liegt intraperitoneral im linken Oberbauch. Der Dünndarm, Intestinum tenue, hat eine Länge von etwa 4–6 m und besteht aus mehreren Unterabschnitten. Der Zwölffingerdarm, Duodenum hat eine sekundär retroperitoneale Lage. Intraperitoneal folgen der Leerdarm, Jejunum, und ohne scharfe Grenze der Krummdarm, Ileum.
Der Dickdarm, Intestinum crassum, beginnt mit einem Blindsack, Caecum, dessen blindes Ende in den Wurmfortsatz, Appendix vermiformis, mündet. Nach aboral folgen: Colon ascendens, das meist sekundär retroperitoneal gelegen ist; das intraperitoneale Colon transversum; das wieder sekundär retroperitoneal angeheftete Colon descendens und das intraperitoneal bewegliche Colon sigmoideum. Der Mastdarm (Rectum) liegt retro- und extraperitoneal und reicht bis zum After, Anus.

Entwicklung der Peritonealverhältnisse

Nach der Abgliederung des Embryos vom Dottersack wird der Körper von einem Endodermrohr durchzogen, das über den Dottergang, Ductus vitellinus, und den Allantoisgang noch mit dem Dottersack in Verbindung steht. Dieses Endodermrohr wird vom Mesoderm umgeben, in dem durch Spaltbildung die Leibeshöhle entsteht. Das Mesoderm bedeckt von beiden Seiten her das Endodermrohr (viszerales Mesoderm) und schlägt an der vorderen bzw. hinteren Körperwand in das parietale Mesoderm um. So entstehen das viszerale und das primäre parietale Peritoneum. Das viszerale Mesoderm der beiden Körperseiten bildet die Mesenterien, in denen später die Leitungsbahnen verlaufen. Ein ventrales Mesenterium gibt es nur im Oberbauch. Das dorsale Mesenterium wird nach den Abschnitten des Magen-Darm-Kanals benannt. Zwischen der Peritonealhöhle und der Wirbelsäule erstreckt sich der Retroperitonealraum. Organe, die hier entstehen, werden primär retroperitoneal genannt. Die Leibeshöhle wird durch das Einwachsen des Septum transversum, aus dem das Zwerchfell hervorgeht, in der Transversalebene in je eine Pleura- und Peritonealhöhle getrennt.

Entwicklung des oberen Bauchsitus

Merke

Ein Verständnis der komplizierten topografischen Verhältnisse des Bauchsitus erfordert detaillierte Kenntnis der embryologischen Grundlagen: Der Magen rotiert um seine Längsachse um 90°, sodass die ehemalige linke Seite zur Vorderseite wird. Der Darm dreht sich um eine sagittale Achse durch den Bauchnabel (ehemalige Lage der Nabelschleife) um 270° gegen den Uhrzeigersinn.

Etwa am 22.–24. Tag der Entwicklung tritt an dem Abschnitt des Darmrohrs, aus dem später das Duodenum hervorgeht, eine nach ventral gerichtete Endodermaussprossung in Erscheinung (Abb. 6.44). Aus ihr gehen die Gallengänge, die Gallenblase und die Leber sowie ein Teil des Pankreaskopfes hervor. Folgende Vorgänge laufen teilweise gleichzeitig ab (Abb. 6.16):
  • Die Leberanlage wächst in das Mesogastrium ventrale und untergliedert es in ein Mesohepaticum ventrale und dorsale.

  • Im Mesogastrium dorsale treten Spalten auf (Recessus pneumato-entericus). Während der linke Rezessus schnell wieder verschwindet, wird der rechte zur Bursa omentalis.

  • Der Magen wird durch das Leberwachstum nach links verlagert und dreht sich um 90° um seine Längsachse. Dadurch weist die ehemals linke Magenseite nach vorn, und das Mesogastricum ventrale gerät in eine frontale Stellung. Aus ihm geht das kleine Netz, Omentum minus, hervor. Es bildet einen Teil der Vorderwand der Bursa omentalis und lässt sich später in ein Lig. hepatogastricum und ein Lig. hepatoduodenale unterteilen.

  • Im Mesogastrium dorsale haben sich inzwischen die dorsale Anlage des Pankreas und die Anlage der Milz gebildet.

  • Durch die Linksverlagerung des Magens und Frontalstellung des Mesogastricums ventrale sowie die Aussackung des Mesogastricums dorsale nach links wird die Bursa omentalis vergrößert.

  • Das Pankreas gerät in eine sekundär retroperitoneale Lage. Die Milz bleibt dagegen intraperitoneal.

Das Mesogastrium ventrale wird gegliedert in:
  • Mesohepaticum ventrale (von der ventralen Bauchwand zur Leber). Sein oberer Rand wird zum Lig. coronarium. Sein kaudaler Rand bildet das Lig. falciforme hepatis. Im kaudalen Abschnitt verläuft die Nabelvene, die zum Lig. teres hepatis obliteriert.

  • Mesohepaticum dorsale (von der Leber zu Magen und Duodenum). Es wird zum Omentum minus (Abb. 6.18), geteilt in Lig. hepatogastricum und Lig. hepatoduodenale. Im Lig. hepatoduodenale verlaufen die drei großen Leitungsbahnen (Trias) der Leber (Ductus choledochus, A. hepatica propria, V. portae).

Das Mesogastrium dorsale wird gegliedert in:
  • Lig. gastrosplenicum: Verbindung zwischen großer Kurvatur und Milz

  • Lig. splenorenale vom Hilum der Milz zur dorsalen Bauchwand

  • Omentum majus am Unterrand der großen Magenkurvatur, bedeckt zwischen Magen und Querkolon die Bursa omentalis von ventral und legt sich wie eine Schürze über Querkolon und Darmschlingen.

Entwicklung des unteren Bauchsitus

Folgende Vorgänge laufen teilweise gleichzeitig ab (Abb. 6.17):
  • Entstehung der Nabelschleife: Durch vermehrtes Längenwachstum des Darmrohrs entsteht eine nach ventral gerichtete Schlinge (Nabelschleife), die sich vorübergehend aus dem Embryo in die Nabelschnur erstreckt (physiologischer Nabelbruch). Der Scheitel ist zunächst durch den dünnen Dottergang, Ductus vitellinus, mit dem Dottersack verbunden. Bei mangelhafter Rückbildung kann ein sog. Meckel-Divertikel zwischen Darm und Nabel erhalten bleiben. Aus dem oralen Schenkel der Nabelschleife geht der überwiegende Teil des Dünndarms hervor, aus dem aboralen Schenkel der Dickdarm bis einschließlich zum Colon transversum. Der distale Dickdarm entsteht aus dem Enddarm und unterscheidet sich daher in seinen Leitungsbahnen von den proximalen Abschnitten.

  • Durch Längenwachstum erfolgt eine Drehung der Darmschleife um 270° gegen den Uhrzeigersinn. Nach dem Abschluss der Darmdrehungen umgreift das Kolon das Dünndarmpaket wie ein Bilderrahmen das Bild.

  • Das Colon ascendens und descendens gelangen in eine sekundär retroperitoneale Lage.

Klinik

Meckel-Divertikel kommen bei 3% aller Menschen vor und liegen 50–120 cm oberhalb der Valvula ileocaecalis. Versprengte Magenschleimhautinseln im Meckel-Divertikel können zu Geschwüren und heftigen Blutungen führen und so eine „Blinddarmentzündung“ vortäuschen. Eine durch eine Hypo- oder Hyperrotation des Dickdarms bewirkte abnorme Lage des Proc. vermiformis kann z.B. bei einer Appendizitis zum Auftreten der Krankheitszeichen an einer ganz ungewöhnlichen Stelle führen. Ebenso kann ein Situs inversus der Baucheingeweide, d.h. eine spiegelbildlich verkehrte Topografie des Bauchsitus, diagnostische Schwierigkeiten verursachen.

Topografie des fertigen Oberbauchsitus, Bursa omentalis

In der rechten Regio hypochondriaca ist die Leber über das Lig. falciforme hepatis an der vorderen Bauchwand befestigt (Abb. 6.18). Der untere Rand dieses Bandes ist durch das Lig. teres hepatis verdickt. Zwischen Zwerchfell und Leber befindet sich der Recessus subphrenicus dexter und sinister zu beiden Seiten des Lig. falciforme hepatis. Dieser wird durch das Lig. triangulare in einen oberen und unteren Abschnitt untergliedert. Im linken Hypochondrium liegt der Magen. Entlang der großen Kurvatur des Magens erstreckt sich das Lig. gastrocolicum und im Anschluss das Omentum majus. Das Omentum minus verbindet das Hilum und die Eingeweidefläche der Leber mit der kleinen Kurvatur des Magens und dem Duodenum (Lig. hepatogastricum und Lig. hepatoduodenale).

Merke

Die Bursa omentalis ist eine Peritonealtasche, die am Foramen omentale mit dem Peritoneum kommuniziert. Sie bildet einen Verschiebespalt für die Oberbauchorgane.

Das Omentum minus bildet zusammen mit dem Magen die Vorderwand der Bursa omentalis (Abb. 6.17e, Abb. 6.18) Ihr Zugang (Foramen omentale) wird nach ventral vom Lig. hepatoduodenale begrenzt. Darin verlaufen in der Reihenfolge von vorne rechts nach hinten links 1. der Ductus choledochus, 2. die V. portae und 3. die A. hepatica propria. In der Hinterwand des Foramen omentale liegt parietales Peritoneum, das die V. cava inferior bedeckt. Die kraniale Begrenzung wird durch die Unterfläche der Leber (hauptsächlich Lobus caudatus) gebildet. Kaudal liegt die Pars superior duodeni.

Merke

Im Lig. hepatoduodenale verlaufen von vorne rechts nach hinten links 1. Ductus choledochus, 2. V. portae und 3. A. hepatica propria.

Die Bursa omentalis wird in drei Abschnitte unterteilt:
  • Vestibulum (vorn durch das Omentum minus begrenzt), reicht mit dem Recessus superior nach oben bis zur Pars affixa der Leber.

  • Isthmus (vorne durch den Magen und hinten durch das Tuber omentale des Pankreas begrenzt), eingeengt durch zwei Peritonealfalten, die Plica hepatopancreatica (enthält A. hepatica communis) und die Plica gastropancreatica (enthält A. gastrica sinistra).

  • Hauptraum der Bursa omentalis mit Recessus splenicus, der nach links dorsal bis zum Milzhilum reicht, und Recessus inferior, der sich nach kaudal bis zum Mesenterialansatz am Querkolon erstreckt.

Klinik

Bei Operationen im Oberbauch kann der Chirurg auf drei Wegen in die Bursa omentalis eindringen: von vorne durch das Omentum minus, unterhalb des Magens durch das Lig. gastrocolicum oder von kaudal her durch das Mesocolon transversum.

Topografie des Unterbauchsitus

Etwa in Höhe des 2. Lendenwirbels geht links von der Wirbelsäule in der Flexura duodenojejunalis das retroperitoneal gelegene Duodenum in das intraperitoneal gelegene Jejunum über. Neben der Flexura duodenojejunalis befinden sich zwei durch Mesenterialfalten begrenzte Nischen, der Recessus duodenalis superior und inferior (Abb. 6.19).

Klinik

In besonders weite Recessus können sich Darmschlingen einklemmen (Treitz-Hernien). Das kann zum Darmverschluss (Ileus) führen.

Der gesamte Dünndarm mit einer Länge von 4–6 m ist an einem Mesenterium aufgehängt, das wie eine Halskrause aufgefaltet ist. Seine Wurzel, Radix mesenterii, reicht von der Flexura duodenojejunalis schräg nach rechts unten in die Fossa iliaca und ist in der Regel nur etwa 12–15 cm lang.
Kranial von der Einmündung des Ileums liegt ein Recessus ileocaecalis superior (Abb. 6.19). Er wird durch eine Bauchfellfalte, Plica caecalis vascularis, hervorgerufen, die durch einen Endast der A. ileocolica aufgeworfen wird. Weiterhin unterscheidet man einen Recessus ileocaecalis inferior, der durch eine Bauchfalte, Plica ileocaecalis, zwischen Ileum und Appendix hervorgerufen wird, und einen Recessus retrocaecalis, der durch eine Plica caecalis am rechten Verwachsungsfeld des Dickdarms entsteht.
Das Colon ascendens geht in der rechten Regio hypochondriaca in der Flexura coli dextra in das Colon transversum über, das sich in der Flexura coli sinistra in das Colon descendens fortsetzt. Beidseits des Kolons liegen die Recessus paracolici. Das Colon descendens ist über das Lig. phrenicocolicum mit der Rumpfwand verbunden und geht in der linken Fossa iliaca in das Colon sigmoideum über. In der S-förmigen Wurzel des Mesosigmoideums kann ein Recessus intersigmoideus vorhanden sein (Abb. 6.19). Es folgt der Mastdarm, Rectum.

Klinik

In jedem dieser Recessus kann es zu Einklemmung von Eingeweiden (innere Hernien) oder Absiedelungen von Tumorzellen (Peritonealkarzinose) oder Bildung von Entzündungsherden (Peritonealempyem) kommen. Man spricht deshalb von Drainageräumen. Zwischen dem Colon ascendens/descendens und der Radix mesenterii befinden sich ein rechter und ein linker mesenteriokolischer Spalt. Diese stehen wie die beiden parakolischen Spalten nach kaudal zum kleinen Becken hin offen, beim Mann zur Excavatio rectovesicalis und bei der Frau zur Excavatio rectouterina (Douglas-Raum). In diesem tiefsten Abschnitt der Bauchhöhle sammelt sich bevorzugt Exsudat oder Eiter an, wenn der Entzündungsherd im Unter- bauch gelegen ist. Bei Entzündungen im Oberbauch findet sich Eiter bevorzugt im rechten Recessus subphrenicus, da die Peritonealflüssigkeit durch die Zwerchfellexkursion einer nach kranial gerichteten Zirkulation unterliegt, die auf der linken Seite durch das Lig. phrenicocolicum eingeschränkt wird.

Peritoneum, Mesenterien, Omentum majus

Das Peritoneum (Bauchfell) entspricht einer Tunica serosa (s.o.). Die Oberfläche wird von einem Plattenepithel (Peritonealepithel) mit lokalen Unterbrechungen (Lymphkapillaröffnungen, Stomata) bedeckt und beträgt durchschnittlich 1 m2. Davon entfallen 10% auf das parietale und 90% auf das viszerale Peritoneum.

Klinik

  • Aszites (Bauchwassersucht): Steigt der venöse Blutdruck (Stauungen der V. portae als Folge einer Lebervernarbung = Leberzirrhose, bei Herzinsuffizienz), bei Eiweißmangel oder bei Entzündungen und Tumormetastasen, sammelt sich vermehrt Peritonealflüssigkeit in der Bauchhöhle.

  • Peritonitis: Gelangen Bakterien in die Bauchhöhle, z.B. bei Durchbruch einer Appendizitis oder Gallenblasenentzündung, dann kann eventuell eine Ausbreitung von Bakterien über die gesamte Peritonealhöhle (Peritonitis) und von dort ins Blut (Sepsis) erfolgen. Dies ist ein lebensbedrohlicher Zustand, weil über die große resorbierende Oberfläche des Peritoneums der Bauchhöhle erhebliche Mengen von Bakterientoxinen in das Blut gelangen (Sepsis) und schwere generalisierte Effekte auslösen können.

  • Intraperitoneale Injektion und Peritonealdialyse: Die Resorptionsfähigkeit des Peritoneums kann zur Injektion von Medikamenten in der Notfallmedizin genutzt werden, wenn akut kein venöser Zugang erreichbar ist. Bei Nierenversagen und Vergiftungen können durch wiederholtes Einfüllen von 1–2 l einer Elektrolytlösung die harnpflichtigen Substanzen/Giftstoffe aus dem Blut entfernt werden (Peritonealdialyse).

Mesenterien sind breite bindegewebige und fetthaltige Platten, die auf beiden Seiten von viszeralem Peritoneum überzogen werden. Sie enthalten die Mesenterialarterien und -venen, Lymphgefäße und Lymphknoten. Die Eingeweidenerven (viszeroafferente und viszeroefferente Fasern) bilden bevorzugt Geflechte um die Mesenterialgefäße und erreichen über diese die Darmwand. Das Vorhandensein von freien Nervenendigungen macht die bekannte Zug- und Schmerzempfindlichkeit der Mesenterien verständlich.
Das Omentum majus (großes Netz) ist an einem Längsmuskelstreifen, Taenia omentalis, des Querkolons befestigt und hängt wie eine Schürze vor den Unterbaucheingeweiden. Es besteht aus: 1. Lig. gastrocolicum, 2. Lig. gastrosplenicum, 3. Lig. gastrophrenicum, 4. freiem schürzenförmigem Abschnitt.
Funktion: 1. Immunabwehr durch Ansammlungen von Leukozyten (Milchflecken), 2. Sekretion und Resorption von Peritonealflüssigkeit, 3. mechanischer Schutz, 4. thermische Isolation.
Leitungsbahnen des Omentum majus
A: Rr. omentales aus der rechten und linken A. gastroomentalis
V: Verlauf weitgehend wie Arterien, Anschluss an das Portalvenensystem
L: Abfluss zu Lymphbahnen und -knoten entlang der großen Magenkurvatur
I: Sympathische und parasympathische (viszeroefferente) Nervenfasern, die die Blutgefäße begleiten, kaum viszeroafferente Nervenfasern und daher geringe Schmerzempfindlichkeit

Einteilung der Bauchorgane nach ihrer Lage

Intraperitoneal liegen: 1. Pars abdominalis des Ösophagus, 2. Magen, 3. Pars superior duodeni, 4. Jejunum, 5. Ileum, 6. Caecum, 7. Appendix vermiformis, 8. Colon transversum, 9. Colon sigmoideum, 10. Leber, 11. Gallenblase, 12. Milz sowie von den Beckenorganen 13. Uterus und 14. Adnexe (Ovar und Tuba uterina).
Sekundär retroperitoneal liegen: 1. übrige Teile des Duodenums, 2. Colon ascendens, 3. Colon descendens, 4. Rectum (größter Teil), 5 Pancreas.
Primär retroperitoneal liegen: 1. Nieren, 2. Nebennieren.

Merke

Bei den retroperitoneal gelegenen Organen besteht bei Operationen neben dem transperitonealen Zugang auch die Möglichkeit des extraperitonealen Zugangs, der weniger Komplikationen durch postoperative Verwachsungen zur Folge hat.

Magen

Der Magen liegt im Oberbauch und wird in vier Abschnitte untergliedert (Abb. 6.20):
  • Mageneingang (Kardia)

  • Magenfundus (Fundus gastricus) mit Kuppel (Fornix gastricus)

  • Magenkörper (Corpus gastricum)

  • Magenausgang, Pars pylorica, mit Pförtner (Pylorus)

Der Magen ist durch annähernd frontal gestellte Peritonealduplikaturen mit der Leber (Omentum minus), dem Querkolon (Lig. gastrocolicum) und der Milz (Lig. gastrosplenicum) verbunden.
Der Magen erfüllt folgende Aufgaben:
  • 1.

    Zwischenspeicher der Nahrung

  • 2.

    Aufbereitung der Nahrung durch Säuredenaturierung, Zerkleinerung sowie partielle Verdauung

  • 3.

    Abtötung der meisten Bakterien durch Salzsäure (pH 2)

  • 4.

    Bildung des intrinsischen Faktors, der für die Resorption von Vitamin B12 im Ileum notwendig ist.

Makroskopie

Der Magen liegt intraperitoneal im Epigastrium, sein größter Teil liegt links, der Pylorus reicht teilweise auf die rechte Seite herüber. Der tiefste Punkt befindet sich in Höhe des 2.–3. Lendenwirbels. Zwischen dem linken Leberlappen, der ihn überwiegend überlagert, und dem linken Rippenbogen liegt der Magen vorne der Bauchwand unmittelbar an (Magenfeld) (Abb. 6.15). Die Hinterwand des Magens grenzt an die Bursa omentalis und das Pankreas.
Der Magen besitzt eine Vorder- und eine Hinterwand, Paries anterior und posterior. Diese sind durch den Ansatz des Omentum minus an der kleinen Kurvatur, Curvatura minor gastrica, und des Lig. gastrosplenicum und gastrocolicum an der großen Kurvatur, Curvatura major gastrica, voneinander getrennt (Abb. 6.20).
Der Magen wird in mehrere Abschnitte untergliedert: Die Öffnung des Ösophagus, Ostium cardiacum, wird von der Pars cardiaca umgeben. Anschließend folgen der Fundus gastricus mit seiner Kuppel (Fornix gastricus). An den Fundus schließen das Corpus gastricum und die Pars pylorica an. An der kleinen Kurvatur ist der Beginn der Pars pylorica durch einen in das Innere vorstehenden Knick, Incisura angularis, markiert. Die Pars pylorica wird in das Antrum pyloricum und den Canalis pyloricus untergliedert. Es folgt der Pylorus (Pförtner) mit dem Ostium pyloricum, das die Verbindung zum Duodenum herstellt.
Das maximale Fassungsvermögen des Magens beträgt etwa 1.500 ml (1½ Maß Bier).
Die Wand des Magens ist nur wenige Millimeter dick und entspricht dem allgemeinen Wandbau der Wand des Rumpfdarms. Die Magenschleimhaut besitzt Strukturen zur Oberflächenvergrößerung (Abb. 6.21):
  • Falten, Plicae gastricae: Sie sind längs orientiert (Magenstraße) (Abb. 6.20).

  • Diese zeigen eine beetartige Felderung, Areae gastricae,

  • die in sich vorwölbende Strukturen, Plicae villosae, besitzen.

  • Zwischen diesen münden die Magengrübchen, Foveolae gastricae, aus denen in der Tiefe

  • die Magendrüsen, Gll. gastricae, abgehen.

Die Drüsen Kardia und Pylorus bilden den Magenschleim. Die Hauptkomponenten des Magensafts (Salzsäure, intrinsischer Faktor, Vorstufe von Pepsin = Pepsinogen) werden von den Korpus- und Fundusdrüsen sezerniert. Der Magensaft (täglich 2–3 l) ist daher sauer (pH-Wert von 2–2,5).

Klinik

Das Erbrechen wird durch Kontraktionen der Bauchmuskeln und des Zwerchfells bewirkt. Unter diesem Außendruck weicht der Mageninhalt zur Kardia aus, da hier kein Sphinkter vorhanden ist. Bei der Pylorusstenose besteht eine Hypertrophie der Pylorusmuskulatur. Ständiges Erbrechen und Abmagerung können eine operative Längsspaltung der verdickten Ringmuskulatur erfordern. Bei einem Missverhältnis zwischen Magensäuresekretion und Schutzmechanismen des Oberflächenepithels kann es zur Bildung eines Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni kommen. In den letzten Jahren wurde gezeigt, dass über 80% aller Ulcera ventriculi et duodeni durch das Bakterium Helicobacter pylori hervorgerufen werden.

Leitungsbahnen

  • A:

    Alle drei Hauptäste des Truncus coeliacus geben Arterien ab, die den Magen versorgen (Abb. 6.22).

    Gefäßarkade an der kleinen Kurvatur:

    • A. gastrica sinistra, direkt aus dem Truncus coeliacus

    • A. gastrica dextra, aus der A. hepatica propria oder der A. hepatica communis

    Gefäßarkade an der großen Kurvatur:

    • A. gastroomentalis dextra, ein Ast der A. gastroduodenalis, die aus der A. hepatica communis hervorgeht

    • A. gastroomentalis sinistra, aus dem distalen Teil der A. splenica

    Zum Fundus: Aa. gastricae breves, am Milzhilum aus der A. splenica.

    Zur Magenrückseite: A. gastrica posterior, aus der A. splenica (in 30–60 % der Fälle vorhanden).

Klinik

Bei Eröffnung der direkt an der Magenwand gelegenen großen Arterien durch Ulzera kann es zu tödlichen Ulkusblutungen kommen.

  • V:

    Analog zu den Arterien. Die Venen der kleinen Kurvatur (Vv. gastricae dextra und sinistra und V. prepylorica) bilden einen Gefäßbogen (klinisch als V. coronaria ventriculi bezeichnet), münden direkt in die V. portae und gewinnen Anschluss an die Vv. oesophageae, die über die V. azygos bzw. hemiazygos in das Gebiet der V. cava superior abfließen. Durch diese Venen werden das portale und das kavale Kreislaufgebiet miteinander verbunden (= portokavale Anastomosen). Die Venen der großen Kurvatur münden indirekt in die V. portae. Die V. gastro-omentalis dextra über die V. mesenterica superior, die V. gastro-omentalis sinistra wie auch die Vv. gastricae breves über die V. splenica.

Klinik

Bei Druckerhöhung im Portalkreis (z.B. bei Leberzirrhose) oder in der V. splenica (z.B. Milzvenenthrombose) kann es durch Stromumkehr zur Ausbildung von Ösophagusvarizen kommen (s.o.).

  • L:

    Es lassen sich drei große Abflussgebiete unterscheiden (Abb. 6.23), die in drei hintereinandergeschaltete Abflussstationen gegliedert sind:

    • Kardiabereich, kleine Kurvatur: Lnn. gastrici direkt an der Kurvatur werden entlang der A. gastrica sinistra zu den Lnn. coeliaci abgeleitet

    • Oberer linker Quadrant: Lnn. splenici am Hilum der Milz. Von dort entlang der A. splenica ebenfalls zu den Lnn. coeliaci

    • Untere zwei Drittel der großen Kurvatur, Pylorus: Lnn. gastroomentales entlang der großen Kurvatur und Lnn. pylorici werden über Lymphbahnen entlang der A. hepatica communis (Lnn. hepatici) zu den Lnn. coeliaci abgeleitet. Über Verbindungen entlang der V. gastro-omentalis dextra zu der Lnn. mesenterici kaudal vom Pankreas.

Die LK entlang der Kurvaturen bilden die 1. Station, die LK entlang den Ästen des Truncus coeliacus entsprechen der 2. Station. Die Lymphe aus den Lnn. coeliaci am Abgang des Truncus coeliacus (3. Station) mündet in die Trunci intestinales.

Klinik

Die Kenntnis der Lage der Lymphknoten und ihrer Abflusswege ist wichtig für die operative Therapie von Magenkarzinomen. In der üblichen Stadieneinteilung der Verschleppung (Metastasierung) werden die Karzinome in Stadien eingeteilt, die den drei Stationen entsprechen. Bei Stadium 1 und 2 werden die LK zusammen mit dem Magen entfernt. Bei Stadium 3 ist eine Heilung nicht mehr möglich. Dann erfolgt keine operative Entfernung des Magens. Diese Entscheidung, von der das Leben des Patienten abhängt, muss vom Chirurgen am OP-Tisch getroffen werden.

I:Sympathisch: aus dem Plexus coeliacus, verlaufen entlang den Blutgefäßen. Die präganglionären Fasern gelangen über den Grenzstrang in die Nn. splanchnici und werden im Ggl. coeliacum auf postganglionäre Neurone umgeschaltet. Der Sympathikus bewirkt Gefäßverengung, Abnahme der Sekretion und Hemmung der Magenbewegungen. In den sympathischen Nerven verlaufen auch afferente Fasern, insbesondere Schmerzfasern.
Parasympathisch: aus dem Truncus vagalis anterior und posterior (Abb. 6.24), eine Fortsetzung des Plexus oesophageus des N. vagus. Die embryonale Magendrehung erklärt, dass der vordere Truncus vorwiegend Fasern aus dem linken, der hintere Truncus vorwiegend aus dem rechten N. vagus erhält. Auch hier sowohl viszeroefferente als auch viszeroafferente Nervenfasern. Der N. vagus bewirkt vermehrte Durchblutung, vermehrte Sekretion von Salzsäure und Magensaft sowie Zunahme der Magenperistaltik.

Klinik

Die früher zur Ulkusbehandlung durchgeführte operative Durchtrennung der zur Magenschleimhaut verlaufenden Vagusäste (selektive Vagotomie) ist heute kaum mehr gebräuchlich, da die Magensäureproduktion medikamentös sehr effektiv unterbunden werden kann.

Dünndarm

Der Dünndarm, Intestinum tenue, gliedert sich in drei Abschnitte (Abb. 6.25, Abb. 6.26): 1. Duodenum (Zwölffingerdarm), 2. Jejunum (Leerdarm), 3. Ileum (Krummdarm).
Er ist 4–6 m lang und wird oral durch den Pylorus und aboral durch die Bauhin-Klappe (Valva ileocaecalis) gegenüber Magen und Dickdarm verschlossen. Die Hauptaufgabe des Duodenums besteht in der Verdauung der Nahrung und Resorption von Wasser, Elektrolyten und Nährstoffen. Dazu wird der Magenbrei mit enzymhaltigem Pankreassekret und fettemulgierender Galle versetzt.

Merke

Der Übergang zwischen Duodenum und Jejunum ist durch die Flexura duodenojejunalis festgelegt, an der das retroperitoneal gelegene untere Duodenum in das intraperitoneal gelegene Jejunum übergeht. Zwischen Jejunum und Ileum gibt es keine klare Grenze.

Makroskopie

Duodenum
Der Zwölffingerdarm, Duodenum, ist 25–30 cm lang und liegt mit Ausnahme seiner Pars superior sekundär retroperitoneal (Abb. 6.18, Abb. 6.25). Er umgreift den Kopf der Bauchspeicheldrüse. Bei leerem Magen beginnt das Duodenum normalerweise rechts von der Wirbelsäule in Höhe von LI, reicht mit der Pars horizontalis bis in die Höhe von LIII und steigt dann zur Flexura duodenojejunalis auf, die in Höhe von LII angetroffen wird.
Das Duodenum wird in vier Abschnitte unterteilt (Abb. 6.26):
  • Die Pars superior liegt intraperitoneal. Sie ist etwa 5 cm lang und durch das Lig. hepatoduodenale (verdickter unterer Rand des Omentum minus) mit der Leber verbunden. Der Anfangsteil ist erweitert (Ampulla oder Bulbus duodeni).

Klinik

Die Pars superior duodeni hat enge Lagebeziehungen zur Unterfläche der Gallenblase. Bei Entzündungen kann es zu Verklebungen und Ruptur kommen, durch die Gallensteine oder Eiter aus der Gallenblase in das Duodenum gelangen können. Diese können einen Darmverschluss (Dünndarmileus) hervorrufen.

  • Pars descendens: Ab der Flexura duodeni superior ist das Duodenum sekundär retroperitoneal rechts von der Wirbelsäule gelegen. In diesen Abschnitt des Duodenums münden die Ausführungsgänge von Leber (Gallengang, Ductus choledochus) und Bauchspeicheldrüse (Ductus pancreaticus). Sie kommen von dorsal und werfen eine 2 cm lange longitudinale Schleimhautfalte, Plica longitudinalis duodeni, auf. Beide Gänge vereinigen sich in der Regel zur Ampulla hepatopancreatica und münden auf einer warzenförmigen Erhebung der Schleimhaut, Papilla duodeni major (Vateri), die 8–10 cm vom Pylorus entfernt ist. Etwa 2 cm magenwärts von der Papilla duodeni major liegt vielfach eine kleinere Papilla duodeni minor (Santorini), auf der ein akzessorischer Pankreasgang münden kann. Die Pars descendens des Zwölffingerdarms geht in der Flexura duodeni inferior in die Pars horizontalis über.

Klinik

Die Papillen sind der endoskopischen Untersuchung zugänglich und ermöglichen eine retrograde Kontrastmittelfüllung des Gallengangsystems bzw. des Ductus pancreaticus mit anschließender röntgenologischer Darstellung (ERCP, endoskopische retrograde Cholezystopankreatikographie). Auch eingeklemmte Gallensteine können endoskopisch entfernt werden.

  • Die Pars horizontalis verläuft nach links über die Wirbelsäule und wird von der A. und V. mesenterica superior und der Radix mesenterica bedeckt.

  • Pars ascendens: Links von der Wirbelsäule wendet sich das Duodenum nach kranial. Es geht in der Flexura duodenojejunalis in das Jejunum über, das intraperitoneal liegt. Die Pars ascendens duodeni ist durch glatte Muskulatur (M. suspensorius duodeni, Treitz-Muskel) und kräftige Kollagenfaserzüge (Lig. suspensorium duodeni) am aortalen Ursprung der A. mesenterica superior befestigt.

Klinik

Der Treitz-Muskel definiert die Grenze zwischen einer oberen und einer unteren gastrointestinalen Blutung.

Jejunum und Ileum
In Höhe des LII beginnt an der Flexura duodenojejunalis das intraperitoneal gelegene Dünndarmkonvolut. Jejunum (obere ⅖) und Ileum (untere ⅗) sind nicht scharf voneinander abgrenzbar (Abb. 6.1). Das Ileum reicht bis zum Caecum und endet hier in der Valva ileocaecalis (Bauhin-Klappe).
Der Wandbau des Dünndarms entspricht dem allgemeinen Bau des Rumpfdarms. Die für die Resorption der Nährstoffe wichtige Oberfläche der Schleimhaut ist durch Kerckring-Falten (Plicae circulares, ca.5 mm hoch, Abb.6.45) und Darmzotten (Villi intestinales, bis 1 mm hoch) um das 20- bis 30-Fache vergrößert.

Leitungsbahnen

A: Duodenum: vorderer und hinterer Gefäßbogen aus (Abb. 6.27):
    • A. pancreaticoduodenalis superior anterior und posterior, Ast der A. gastroduodenalis (aus Truncus coeliacus)

    • A. pancreaticoduodenalis inferior mit R. anterior und posterior, aus der A. mesenterica superior.

Jejunum und Ileum: 4–5 Aa. jejunales und etwa 12 Aa. ileales aus der A. mesenterica superior (Abb. 6.28).
Die Dünndarmarterien hängen untereinander durch Arkaden zusammen. Man kann Hauptarkaden, sekundäre und tertiäre Arkaden unterscheiden.
V: Analog zu den Arterien. Die V. mesenterica superior vereinigt sich hinter dem Pankreas mit der V. splenica (die die V. mesenterica inferior aufgenommen hat) zum Stamm der V. portae.
L: 100–200 mesenteriale Lymphknoten: Über Lnn. mesenterici juxtaintestinales entlang der primären bis tertiären Arkaden zu Nodi mesenterici superiores am Ursprung der A. mesenterica superior, dann über die Trunci intestinales entweder in den linken Truncus lumbalis oder direkt in die Cisterna chyli.
I: Sympathisch: durch die drei Nn. splanchnici (Th5–Th12) über den Plexus coeliacus und den Plexus mesentericus superior.
Parasympathisch: aus dem Vagus. Afferente Fasern verlaufen im Vagus und Sympathikus und den rechten N. phrenicus ins Halsmark (C3, C4).

Merke

Die Arterien des Dünndarms stammen aus dem Truncus coeliacus (Teile des Duodenums) und der A. mesenterica superior (restlicher Dünndarm). Diese können bei Gefäßverschlüssen als Umgehungskreisläufe zwischen beiden Stromgebieten dienen.

Dickdarm

Der Dickdarm, Intestinum crassum, ist etwa 1,5 m lang. Er gliedert sich in (Abb. 6.1):
  • Caecum (Blinddarm) mit Appendix vermiformis (Wurmfortsatz)

  • Colon (Grimmdarm) mit Colon ascendens, transversum, descendens und sigmoideum

  • Rectum (Mastdarm)

  • Canalis analis (Analkanal)

Caecum, Colon transversum und Colon sigmoideum liegen intraperitoneal. Colon ascendens und descendens sowie der größte Teil des Rectums liegen sekundär retroperitoneal. Der Analkanal befindet sich subperitoneal.
Der aus dem Dünndarm übergetretene Chymus wird durch die Resorption von durchschnittlich etwa 1,5 l Wasser eingedickt.
Der Dickdarm besitzt den typischen Wandbau des Rumpfdarms. Im Unterschied zum Dünndarm besitzt er drei typische Merkmale (Abb. 6.29, Abb. 6.30):
  • Tänien: Die Längsmuskulatur ist zu drei Streifen verdickt. Die Taenia libera ist sichtbar, an der Taenia mesocolica inseriert das Mesocolon und an der Taenia omentalis des Colon transversum/das große Netz.

  • Haustren und Plicae semilunares: Die Haustren sind Ausstülpungen zwischen Falten, Plicae semilunares. Letztere sind im Gegensatz zu den strukturell fixierten Schleimhautfalten (Plicae circulares) des Dünndarms vorübergehende Peristaltikfalten (Kontraktionsfalten der Darmwand).

  • Appendices epiploicae: In der Subserosa des Kolons befinden sich lappenförmige, mit Fettgewebe gefüllte Anhängsel.

Merke

Der Dickdarm unterscheidet sich äußerlich vom Dünndarm durch seinen größeren Durchmesser sowie durch Haustren, Tänien und Appendices epiploicae.

In der Schleimhaut fehlen Zotten, die Krypten (Gll. intestinales) sind erhalten.

Caecum (Zäkum) und Appendix vermiformis

An dem Ostium ileale (Bauhin-Klappe) beginnt der Blinddarm, Caecum (Abb. 6.30). Das Ostium wird oft von einer oberen (Labrum ileocolicum) und unteren Lippe (Labrum ileocaecale) begrenzt, die nach lateral in eine Schleimhautfalte übergehen, Frenulum ostii ilealis. Das Caecum liegt in der Regel intraperitoneal im rechten Unterbauch.
Medial am Caecum befindet sich der Wurmfortsatz, Appendix vermiformis. Der Wurmfortsatz wird umgangssprachlich oft mit dem Blinddarm gleichgesetzt („Blinddarmentzündung“ statt fachlich korrekt „Appendizitis“). Im Unterschied zum Rest des Kolons besitzt die Appendix eine einheitliche Lage der Längsmuskulatur. Sie dient der Immunabwehr und enthält daher massenhaft Lymphfollikel.

Merke

Bei einer Appendizitis ist nicht der Blinddarm entzündet.

Klinik

Für das Caecum gibt es für den Chirurgen wichtige Lagevarianten: Neben dem beweglichen, von Peritoneum überzogenen Caecum mobile gibt es ein mit einem Mesocaecum ausgestattetes Caecum liberum sowie ein Caecum fixum, das mit der Bauchwand verwachsen ist und sekundär retroperitoneal liegt.

Die Appendix liegt meist (ca. 65%) intraperitoneal nach oben geklappt, retrozäkal. Vielfach (ca. 31%) weist die Appendix aber auch nach unten in das kleine Becken. Sie hat ein kurzes Gekröse, Mesoappendix, in dem die Leitungsbahnen verlaufen. Bei sekundär retroperitoneal fixiertem Caecum und retrozäkaler Lage der Appendix kann die Mesoappendix fehlen.

Klinik

Die Abgangsstelle der Appendix projiziert sich auf den McBurney-Punkt (rechter Drittelpunkt zwischen Spina iliaca anterior superior und Nabel). Bei absteigender Lage projiziert die Spitze auf den Lanz-Punkt (rechter Drittelpunkt zwischen beiden Spinae iliacae anteriores superiores).

Leitungsbahnen
A: A. ileocolica aus der A. mesenterica superior (Abb. 6.31), daraus R. ilealis zum unteren Ileum (anastomosiert mit der untersten A. ilealis) und ein R. colicus zum Colon ascendens (anastomosiert mit A. colica dextra). Der Stamm teilt sich in eine A. caecalis anterior und posterior und eine A. appendicularis.
V: Analog zu den Arterien
L: Lnn. ileocolici, von dort zu Lnn. mesenterici superiores
I: Sympathische und parasympathische über periarterielle Geflechte aus Plexus mesentericus superior

Colon

Der Grimmdarm, Colon, begrenzt seitlich und oben das Dünndarmkonvolut. Er wird in vier Abschnitte gegliedert: 1. Colon ascendens, 2. Colon transversum, 3. Colon descendens und 4. Colon sigmoideum.
Das Colon ascendens steigt von der Valva ileocaecalis auf und geht in der Flexura coli dextra in das Colon transversum über. Dieses liegt am unteren Pol oder vor der rechten Niere und grenzt nach oben an den rechten Leberlappen. Das Colon transversum wird von der Leber überlagert und hat Berührung mit der Gallenblase. An der Flexura coli sinistra besteht nach lateral zur Bauchwand eine kollagenfaserreiche Peritonealfalte, das Lig. phrenicocolicum. Durch diese Anheftung an das Zwerchfell wird die Milznische gebildet. Hier beginnt das Colon descendens und zieht lateral von der linken Niere nach unten. In der linken Fossa iliaca erfolgt der Übergang in das Colon sigmoideum, das eine S-förmige Schlinge bildet, den Ureter und die Vasa iliaca überquert und in Höhe des 2. oder 3. Sakralwirbels in den Mastdarm, Rectum, übergeht.
Leitungsbahnen
Entwicklungsgeschichtlich bedingt wechseln an der linken Kolonflexur die Gefäßversorgung, der Lymphabfluss und die Innervation.
A:Colon ascendens und Colon transversum: A. colica dextra und A. colica media (aus der A. mesenterica superior) (Abb. 6.31) Die A. colica dextra anastomosiert mit dem R. colicus der A. ileocolica und mit der A. colica media. Die A. colica media anastomosiert ihrerseits mit der A. ascendens der A. colica sinistra (aus der A. mesenterica inferior) (Riolan-Anastomose).
Colon descendens, Colon sigmoideum und Rectum: durch A. mesenterica inferior mit ihren Ästen 1. A. colica sinistra, 2. A. sigmoidea, 3. A. rectalis superior.
V:Entspricht Verlauf der Arterien. Die V. mesenterica superior vereinigt sich hinter dem Pankreaskopf mit der V. splenica, die meist die V. mesenterica inferior aufnimmt, zur V. portae.
L:Colon ascendens und Colon transversum (Abb. 6.32): über Lnn. paracolici zu den Lnn. mesocolici entlang der A. colica dextra und media, weiter zu Lnn. mesenterici superiores und schließlich in die Trunci intestinales.
Colon descendens und Colon sigmoideum über Lnn. epiploici und paracolici zu den entlang der A. mesenterica inferior gelegenen Lnn. mesenterici inferiores, die Anschluss an die paraaortalen LK und Trunci lumbales erhalten.
I:Colon ascendens und Colon transversum: sympathisch aus dem Plexus mesentericus superior, in dessen Ganglien die Fasern auf postganglionäre Neurone umgeschaltet werden und dann entlang der Blutgefäße ihren Zielort erreichen. Parasympathisch aus N. vagus (das Ende des Versorgungsgebietes des Vagus wird traditionell als Cannon-Böhm-Punkt bezeichnet).
Colon descendens und Colon sigmoideum: sympathisch aus Plexus mesentericus inferior. Parasympathisch: aus sakralem Parasympathikus. Die Perikaryen liegen in den Segmenten S2–S4, treten als Nn. splanchnici pelvici aus dem Rückenmark aus, gelangen nach Umschaltung auf postganglionäre Neurone im Plexus hypogastricus inferior zum Plexus mesentericus inferior und verlaufen zusammen mit den sympathischen Fasern entlang den Gefäßen zur Darmwand.

Merke

An der linken Kolonflexur wechseln die Versorgungsgebiete der wichtigsten Leitungsbahnen: A. mesenterica superior/inferior, Parasympathikus des Vagus/Beckenparasympathikus, Lnn. mesenterici superiores/inferiores.

Rectum und Analkanal

Mastdarm, Rectum und Teile des Analkanals, Canalis analis, sind entwicklungsgeschichtlich verschiedener Herkunft: Rectum und oberer Analkanal aus dem Hinterdarm (Endoderm), unterer Analkanal aus der Analbucht (Ektoderm).
Rectum
Makroskopie
Das Rectum beginnt in Höhe des 2. oder 3. Sakralwirbels und ist etwa 12 cm lang. Es liegen ein extraperitoneales Rectum fixum und ein retro- oder intraperitoneales Rectum mobile vor. In einer dorsal gerichteten Biegung, Flexura sacralis, läuft es nach vorne und wendet sich vor der Spitze des Steißbeins in einer ventralen Biegung nach dorsal (Flexura perinealis). Hier beginnt der 3–4 cm lange Analkanal, Canalis analis, der den Beckenboden durchbricht. Zusätzlich bestehen in der Frontalebene drei Biegungen, denen innen Querfalten, Plicae transversae recti, entsprechen. Die kräftigste ist die Kohlrausch-Falte (von rechts und dorsal), 6–7 cm über dem Anus. Darunter liegt die erweiterte Ampulla recti. Beim Mann ist die Prostata vorne vom Darm aus zu tasten.

Merke

Tumoren unterhalb der Kohlrausch-Falte können durch rektale Untersuchung getastet werden.

Wandbau
Die Wand des Rectums unterscheidet sich von der des Colons durch Fehlen von Tänien, Haustren und Appendices epiploicae. Von seinem Beginn an besitzt das Rectum eine durchgehende Schicht an Längsmuskulatur.

Merke

Das Rectum besitzt eine geschlossene Längsmuskulatur und keine Haustren.

Analkanal
An der Flexura perinealis geht das Rectum in den 3–4 cm langen Analkanal, Canalis analis, über. Sein Beginn wird durch die Junctio anorectalis markiert, an der die typische Dickdarmschleimhaut von einem unregelmäßig gebauten Epithel abgelöst wird. Es folgen 3 Abschnitte des Analkanals (Abb. 6.33):
  • „Zona columnaris“: Die längs eingestellten Schleimhautfalten, Columnae anales, werden von einem Schwellkörper („Corpus cavernosum recti“) aufgeworfen. An ihrem unteren Ende sind sie durch segelartige Querfalten, Valvae anales, miteinander verbunden. Hinter den Valvae liegen unterschiedlich tiefe Einsenkungen, die Analkrypten, Sinus anales, aus denen Analdrüsen abzweigen. Die Valvae anales markieren die Linea pectinata (klinisch: Linea dentata) und bilden die Grenze zum

  • Pecten analis: 1 cm breite Zone, in der die Oberfläche von einem unverhornten mehrschichtigen Plattenepithel bedeckt und aufgrund ihrer Färbung auch als „Zona alba“ bezeichnet wird. Diese grenzt an der unscharfen Linea anocutanea an die

  • „Zona cutanea“, die von Außenhaut bedeckt ist.

Klinik

Die Proktodealdrüsen können zum Ausgangspunkt tief reichender Analfisteln werden.

Sphinktersystem
Der Analkanal ist von einem kompliziert gebauten Sphinktersystem umgeben, das aus glatten und quergestreiften Muskelfasern besteht. Die glatten Muskelfasern stellen die Fortsetzung der Rectummuskulatur dar, die quergestreiften Fasern werden von der Beckenbodenmuskulatur gebildet.
  • M. sphincter ani internus (glatt und damit unwillkürlich, Fortsetzung der Ringmuskulatur). Dauerkontraktion, die nur während der Defäkation unterbrochen wird. Er wird durch die sympathischen Fasern angespannt und damit aktiviert und durch nitrerge Fasern aus Neuronen des Rectums relaxiert.

  • M. corrugator ani (glatt und damit unwillkürlich, Fortsetzung der Längsmuskulatur). Er inseriert in der Haut und zieht diese nach innen.

  • M. sphincter ani externus (quergestreift und damit willkürlich). Drei Abschnitte: Pars profunda, Pars subcutanea und Pars superficialis. Er umgibt den Analkanal wie eine Klemme und wird durch den N. pudendus versorgt.

  • M. puborectalis (quergestreift und damit willkürlich), Teil des M. levator ani. Er umgreift den Enddarm von hinten her wie eine Schlinge und ist für die Ausbildung der Flexura perinealis wichtig. Er wird durch Fasern aus S4 versorgt, die direkt oder über den N. pudendus den Muskel erreichen.

Merke

Das anale Sphinktersystem besteht aus dem willkürlichen quergestreiften M. sphincter ani externus und dem unwillkürlichen, glattmuskulären M. sphincter ani internus.

Leitungsbahnen von Rectum und Analkanal
Die Linea pectinata ist eine wichtige Orientierungslinie für die Leitungsbahnen des Rectums. Die Leitungsbahnen kommunizieren jedoch ausgiebig! Proximal von ihr (Zona columnaris) stammt das Blut aus der A. mesenterica inferior, das venöse Blut fließt in den Portalkreislauf und die Lymphe fließt in die unteren mesenterialen LK. Distal von ihr (Zona alba und cutanea) kommt das Blut aus der A. iliaca interna, das venöse Blut fließt in den Körperkreislauf und die Lymphe fließt zu den Leistenlymphknoten an der Körperoberfläche.

Merke

An der Linea pectinata wechselt das Drainagegebiet der Lymphbahnen: außerhalb Abfluss in inguinale Lymphknoten, innerhalb in lumbale Lymphknoten. Die Linea dentata ist deshalb eine wichtige Orientierungslinie bei der Einteilung und Operabilität von Tumoren.

Klinik

Dies ist besonders wichtig für die Ausbreitung von Rektumkarzinomen, die nach Lage des Tumors daher in sehr verschiedene Richtungen erfolgen kann.

A: Rectum mit Zona columnaris (Abb. 6.34): A. rectalis superior, Endast aus der A. mesenterica inferior (unpaar)
Zona alba und cutanea: A. rectalis media und inferior aus A. iliaca interna (paarig).
V: Rectum mit Zona columnaris: über V. rectalis superior in den Portalkreislauf
Zona alba und cutanea: über V. rectalis media und inferior in V. iliaca interna
L: Rectum mit Zona columnaris: über Lnn. rectales superiores zu den Lnn. mesenterici inferiores, Lnn. iliaci interni
Zona alba und cutanea: Lnn. inguinales superficiales
I: Rectum mit Zona columnaris: sympathisch über den Plexus mesentericus inferior, parasympathisch aus dem sakralen Parasympathikus-Zentrum (S2–S4), über Nn. splanchnici pelvici und den Plexus hypogastricus inferior
Zona alba und cutanea: sensorisch über den N. pudendus (schmerzempfindlich)

Klinik

Das Corpus cavernosum recti kann sich zu Hämorrhoiden vergrößern, die somit aus den Arterien der Zona columnaris gespeist werden. Bei portalem Hochdruck können Verbindungen zwischen der zum Stromgebiet der V. mesenterica inferior gehörenden V. rectalis superior und den zur V. iliaca abfließenden unteren Rektalvenen als portokavale Anastomosen erweitert werden. Diese werden manchmal irrigerweise als „äußere Hämorrhoiden“ bezeichnet, die venösen Blutgefäßen entsprechen. Da das Blut aus dem Venenplexus um den Analkanal über die V. iliaca interna zur V. cava abgeleitet wird, gelangen Pharmaka in Form von Zäpfchen unter Umgehung des Portalkreislaufs in den großen Kreislauf.

Kontinenz und Defäkation
Das Vermögen, den Stuhl zu halten, Kontinenz, wird ebenso wie der Vorgang der Stuhlentleerung, Defäkation, durch ein vom Zentralnervensystem gesteuertes „Kontinenzorgan“ gewährleistet, das neben 1. After und 2. Sphinkteren auch 3. das Corpus cavernosum recti umfasst.
Der Anus ist normalerweise durch die Dauerkontraktion von Sphinkteren geschlossen. Das Corpus cavernosum recti bewirkt den gasdichten Verschluss. Mechanische Dehnung des Analkanals führt zur reflektorischen Kontraktion der Sphinkteren und Beckenbodenmuskeln, die bestrebt sind, den Anus zu schließen. Umgekehrt setzt eine Dehnung der Ampulla recti auf reflektorischem Wege den Defäkationsmechanismus in Gang. Der Defäkationsreflex läuft über das Sakralmark (S2–S4), z.T. aber auch im enterischen Nervensystem des Rectums ab. Impulse von parasympathischen Fasern führen zur Kontraktion der Muskulatur von Rectum und Sigmoid und zur Relaxation des M. sphincter ani internus sowie über somatoefferentere Reflexe zur Relaxation des M. sphincter ani externus (N. pudendus).

Leber und Gallenblase

Die Leber, Hepar, ist das zentrale Stoffwechselorgan und wiegt 1.200–1.800 g. Sie liegt intraperitoneal und wird in einen rechten und linken Leberlappen mit 8 Segmenten unterteilt. Funktionen:
  • Stoffwechselleistungen: Bildung von Blut- und Gerinnungsproteinen sowie Cholesterin. Für Glukose dient die Leber als ein zentrales Synthese- und Speicherorgan (Glykogenspeicher).

  • Entgiftung ausscheidungspflichtiger körpereigener und körperfremder Verbindungen.

  • Exokrine Drüse: Sie produziert die Galle, die der Ausscheidung und der Fettverdauung dient.

  • Speicherung von fettlöslichen Vitaminen (besonders Vitamin A).

  • Immunabwehr: Phagozytose (Kupffer-Zellen), Plasmaproteine (Komplement-System, Akute-Phase-Proteine).

  • Während der Fetalperiode ist die Leber ein zentrales Organ der Blutbildung.

Entwicklung

Das Epithel von Leber und Gallensystem stammt aus dem Endoderm der ventralen Duodenumanlage (Abb. 6.16, Abb. 6.44). Am 22. Tag tritt eine Endodermverdickung (hepatische Platte) in Erscheinung, die zum Leberdivertikel wird. Das Epithel wächst in das Mesenchym des Septum transversum ein, in dem Inseln der Blutbildung entstehen, die sich nach dem 7. Monat zurückbilden.

Leber

Makroskopie und Topografie
Die Leber liegt intraperitoneal. Sie hat eine dem Zwerchfell anliegende Facies diaphragmatica und eine den Eingeweiden aufliegende Unterfläche, Facies visceralis, vorne getrennt durch den Margo inferior. Die Facies diaphragmatica ist in einem kleinen Bezirk mit dem Zwerchfell fest verwachsen (Area nuda). Der untere Leberrand fällt rechts bis zur Medioklavikularlinie mit dem Rippenbogen zusammen. Wenn die Leber in diesem Bereich tastbar wird, sind Rückschlüsse auf die Organgröße nur bedingt möglich, da die Lage der Leber vor allem von der Stellung der Zwerchfellkuppel abhängt.
Von außen betrachtet (Abb. 6.35, Abb. 6.36) gliedert sich die Leber in einen rechten und einen linken Lappen, Lobus dexter und sinister, getrennt durch das Lig. falciforme. An dessen freiem unterem Rand liegt das Lig. teres hepatis in der Incisura lig. teretis. Die sagittal verlaufende Furche, Fissura lig. teretis, wird durch die Leberpforte, Porta hepatis, mit den sagittalen Fossa vesicae biliaris und Sulcus v. cavae zu einer H-förmigen Figur ergänzt. Durch die H-förmig angeordneten Furchen werden im rechten Leberlappen ventral der Lobus quadratus und dorsal der Lobus caudatus abgegrenzt. Die anliegenden Eingeweideteile verursachen beim fixierten Organ Eindellungen, Impressiones (Abb. 6.35). An der Leberpforte vereinigen sich Ductus hepaticus dexter und sinister, medial davon liegen V. portae und A. hepatica sowie zahlreiche Nervenfaserbündel. Diese Strukturen liegen im Lig. hepatoduodenale (s.o.).
Der größte Teil der Leber wird vom viszeralen Peritoneum (Serosa) überzogen, das durch das Bindegewebe der Tela subserosa mit der Leberkapsel (Tunica fibrosa) verbunden ist. Die Leberpforte wird vom kleinen Netz umfasst. Das Lig. falciforme setzt sich kranial in das Lig. coronarium fort, das rechts und links in je ein Lig. triangulare ausläuft. Dieses endet auf der linken Seite im strangartigen Appendix fibrosa hepatis, das mit dem Diaphragma verwachsen ist.

Merke

Die Leber ist an vier Stellen nicht von Peritoneum bedeckt: Area nuda, Porta hepatis, Fossa vesicae biliaris, Sulcus v. cavae.

Segmentgliederung

Merke

Die Leber kann in acht Segmente unterteilt werden: Die drei Vv. hepaticae verlaufen in den senkrechten Segmentgrenzen. Der linke und rechte Hauptstamm der V. portae (begleitet von Stämmen des Ductus hepaticus und der A. hepatica propria) markieren die transversale Grenze zwischen oberen und unteren Lebersegmenten.

Die Äste von V. portae, A. hepatica und Gallengängen („Trias“) verzweigen sich gemeinsam in der Leber und bewirken zusammen mit dem Verzweigungsmuster der ableitenden Vv. hepaticae (die zur V. cava führen) eine segmentale Gliederung der Leber, die nicht der äußeren Lappengliederung entspricht. Wie in Abb. 6.35, Abb. 6.36 und Abb. 6.37 veranschaulicht, zweigt sich die Leitungsbahn-Trias in eine rechte und eine linke Hauptgruppe auf. Die Lage der Grenze zwischen den dadurch gebildeten rechten und linken funktionellen Leberteilen (Partes hepatis dextra und sinistra) entspricht in etwa einer sagittalen Ebene vom Gallenblasenlager zur V. cava („Cava-Gallenblasen-Ebene“). Diese Grenze kann für Lappenresektionen herangezogen werden. Nach ihrer Blutversorgung gehören die Lebersegmente I–IV zum linken Leberlappen und die Segmente V–VIII zum rechten Leberlappen (Abb. 6.37).

Klinik

Die Segmentgliederung ist wichtig für Operationen, da sie eine blutungsarme Resektion von Leberteilen ermöglicht.

Das Parenchym der Leber ist in Läppchen untergliedert, die sich um die Endaufzweigungen der Lebervenen, die Zentralvenen, organisieren (Abb. 6.38).

Klinik

Bei Schädigung des Leberparenchyms durch Alkohol, Hepatitisviren etc. kann es zu einer bindegewebigen Vernarbung kommen, die den Läppchenaufbau stört. Diese strukturellen Veränderungen sind charakteristisch für die Leberzirrhose und können schließlich die Blutgefäße in der Leber komprimieren, sodass das Blut in der V. portae gestaut wird (portale Hypertension).

Leitungsbahnen

Merke

Die Leber besitzt ein venöses Kapillarbett (venöses Wundernetz), das aus Verzweigungen der V. portae hervorgeht. Die Kombination von zwei hintereinandergeschalteten Kapillarsystemen von unpaaren Bauchorganen und Leber, die durch die V. portae miteinander verbunden sind, bezeichnet man als Portalkreislauf.

Die Leber erhält Blut aus zwei zuführenden Gefäßen, der Pfortader und der A. hepatica. Die Pfortader, V. portae, ist das Vas publicum und führt das venöse Blut aus den unpaaren Bauchorganen (Magen, Darm, Pankreas und Milz) in die Leber. Ihre Endäste speisen die Sinusoide, von denen das Blut über die Zentralvenen und die Vv. hepaticae zur V. cava fließt. Die A. hepatica propria ist das Vas privatum, das Leber und Gallenwege versorgt. Ihr arterielles Blut mischt sich in den Sinusoiden mit dem venösen Blut der V. portae.
V. portae
Die V. portae hat Zuflüsse aus den unpaaren Bauchorganen über drei große Venen. Sie entsteht hinter dem Pankreaskopf aus dem Zusammenfluss der V. mesenterica superior und der V. splenica. Die V. mesenterica inferior mündet meist in die V. splenica.
Die Zuflüsse der V. portae sind (Abb. 6.39):
1. Direkt einmündende Venen:
  • V. cystica

  • Vv. paraumbilicales, führen über Venen im Lig. teres hepatis teilweise Blut aus Venen der Bauchwand in V. portae

  • V. gastrica dextra und sinistra

  • V. pancreaticoduodenalis superior posterior (dorsal vom Pankreaskopf)

2. Vorgeschaltete Venen:
  • V. splenica, sammelt das Blut aus Milz und Teilen von Pankreas und Magen:

    • Vv. gastricae breves: drainieren den Fundus und den oberen Teil der großen Kurvatur

    • V. gastroomentalis sinistra

    • V. gastrica posterior (inkonstant)

    • Vv. pancreaticae: vorwiegend aus dem Schwanzteil des Pankreas

  • V. mesenterica superior:

  • V. gastroomentalis dextra mit Vv. pancreaticoduodenales

    • Vv. pancreaticae (von Kopfteil und Körper des Pancreas)

    • Vv. jejunales und ileales

    • V. ileocolica

    • V. colica dextra

    • V. colica media

  • V. mesenterica inferior: Sie mündet in 70 % der Fälle in die V. splenica, sonst in die V. mesenterica superior:

    • V. colica sinistra

    • Vv. sigmoideae

    • V. rectalis superior: drainiert den größten Teil des Rectums; hat Verbindung zur V. rectalis media und inferior, die zur V. cava inferior abfließen.

Klinik

Bei portaler Hypertension sind folgende portokavalen Anastomosen als Umgehungskreisläufe der Leber zu der oberen und unteren Hohlvene wichtig:

  • V. gastrica dextra und sinistra über Ösophagusvenen zur V. azygos, damit Anschluss an V. cava superior. Eine Blutung aus erweiterten Ösophagusvenen (Ösophagusvarizen) kann lebensbedrohliche Blutungen zur Folge haben (häufigste Todesursache bei Leberzirrhose).

  • Vv. paraumbilicales und weiter über V. epigastrica superior und inferior (tief) und V. thoracoepigastrica und V. epigastrica superficialis (oberflächlich) zur V. cava superior bzw. inferior. Eine charakteristische Erweiterung der oberflächlichen Venen um den Nabel wird als Caput medusae bezeichnet und ist von diagnostischer Bedeutung.

  • V. rectalis superior, über V. rectalis media und inferior zur V. iliaca interna und damit zur V. cava inferior (klinisch bedeutungslos).

  • Retroperitoneale Anastomosen, z.B. zwischen Ästen der V. mesenterica inferior und V. testicularis (ovarica), damit Anschluss an V. cava inferior.

A:A. hepatica propria aus der A. hepatica communis (des Truncus coeliacus; Abb. 6.40). Teilt sich im Lig. hepatoduodenale nach Abgabe der A. gastrica dextra an der Leberpforte in R. dexter und sinister. Aus dem R. dexter entspringt die A. cystica. Variationen: Ursprung der A. hepatica propria oder des R. dexter aus der A. mesenterica superior (≈ 20%) oder R. sinister aus der A. gastrica sinistra (20%).
V:V. hepatica dextra, sinistra und intermedia: V. hepatica intermedia vereinigt sich in ca. ⅔ der Fälle mit der V. hepatica sinistra (Truncus hepaticus sinister). Kleine Lebervenen münden direkt in die V. cava.
L:Es gibt zwei Lymphgefäßnetze: 1. Das subperitoneale und 2. das intraparenchymatöse Lymphgefäßnetz. Letzteres folgt teilweise Lebertrias (periarteriell) und auch Lebervenen (perivenös).
Hauptabflusswege:
    • über das Leberhilum (Lnn. hepatici) und in den Bereich des Truncus coeliacus (Lnn. coeliaci) (aus periarteriellen und subperitonealen Bahnen der Facies visceralis)

    • durch das Zwerchfell in vordere und hintere mediastinale LK (aus subperitonealen Bahnen der Facies diaphragmatica und aus perivenösen Gefäßen)

Außerdem Anschluss:
    • über das Lig. teres hepatis und Lymphbahnen der vorderen Rumpfwand zu axillären und inguinalen LK

    • vom linken Leberlappen zu LK des Magens und des Pankreas.

Klinik

Lebertumoren können über diese Bahnen thorakale Lymphknoten befallen.

  • I:

    Sympathisch: postganglionäre Fasern aus Ggl. coeliacum bilden um die A. hepatica den Plexus hepaticus.

Parasympathisch: aus dem Truncus vagalis anterior (Abb. 6.25) und verlaufen in einem R. hepaticus zum Plexus hepaticus.
Sensorisch: Die mit Peritonealepithel überzogene Leberkapsel wird von Rr. phrenicoabdominales aus dem rechten N. phrenicus innerviert.

Klinik

Die Innervation der Leberkapsel durch den N. phrenicus (C4–C5) erklärt, warum Patienten bei Leberpunktionen einen Projektionsschmerz im rechten Schulterbereich empfinden (Dermatom C4–C5 = Schulter).

Gallenblase und Gallenwege

Die Gallenblase, Vesica biliaris, ist intraperitoneal gelegen. Ihr Ductus cysticus vereinigt sich mit dem Ductus hepaticus communis zum Ductus choledochus, der an der Papilla duodeni major in das Duodenum einmündet. Die Gallenblase wird durch Rückstau aus dem Ductus choledochus gefüllt, die hier eingedickt und gespeichert wird. Bei Bedarf wird Galle über die extrahepatischen Gallenwege in den Dünndarm abgegeben.
Intrahepatische Gallengänge
Die zwischen den Leberzellen verlaufenden feinsten Gallengänge münden in die interlobulären Gallengänge (Ductuli interlobulares biliferi; Abb. 6.37). Diese erhöhen das Gallenvolumen durch Sekretion um 30%. Sie vereinigen sich zu immer größeren Stämmen, aus denen schließlich ein rechter und ein linker Ductus hepaticus hervorgehen (Abb. 6.37, Abb. 6.41).
Extrahepatische Gallengänge
Die Ductus hepaticus dexter et sinister vereinigen sich an der Leberpforte zum Ductus hepaticus communis (Abb. 6.41).
Meist noch in Hilumnähe vereinigt sich dieser mit dem Gallenblasengang (Ductus cysticus) zum Ductus choledochus und beide zusammen begrenzen mit der Unterfläche der Leber das Trigonum cholecystohepaticum (Calot-Dreieck) (Abb. 6.42). Der Ductus hepaticus ist durchschnittlich 4 cm lang. Bei tiefer Mündung des Ductus cysticus ist der Ductus hepaticus communis länger als der Ductus choledochus.

Klinik

Das Calot-Dreieck ist eine wichtige Orientierungsstruktur für die operative Entfernung der Gallenblase. In 75% der Fälle entspringt die A. cystica im Calot-Dreieck aus dem R. dexter der A. hepatica propria (Abb. 6.42). Vor der Entfernung der Gallenblase müssen alle genannten Strukturen identifiziert werden, bevor die A. cystica und der Ductus cysticus unterbunden werden.

Der Ductus choledochus ist durchschnittlich 6 cm lang und 0,4–0,9 cm dick. Er verläuft mit seiner Pars supraduodenalis im Lig. hepatoduodenale ventral der V. portae, dann hinter das Duodenum (Pars retroduodenalis), durch den Pankreaskopf (Pars pancreatica) und die Wand des Duodenum descendens (Pars intraduodenalis) und mündet auf der Papilla duodeni major (Vateri). In 60% der Fälle vereinigt sich der Ductus choledochus mit dem Ductus pancreaticus zur Ampulla hepatopancreatica (Abb. 6.41, Abb. 6.43).

Klinik

Da der Ductus choledochus durch das Pankreas verläuft, kann es bei entzündlichen Vernarbungen (chronische Pankreatitis) oder Pankreaskarzinomen zu einem Gallerückstau (Cholestase) in das Blut kommen, der zu einer Ablagerung von Gallefarbstoffen im Bindegewebe und so zu einer Gelbfärbung der Haut (Stauungsikterus) führt. Bei einer Erweiterung des Ductus choledochus im Ultraschallbild auf über 1 cm besteht der Verdacht auf Cholestase, bei der neben den genannten Erkrankungen des Pankreas in der Papilla duodeni eingeklemmte Gallensteine sowie entzündliche/bösartige Verengungen der Gallenwege abgeklärt werden müssen.

Die glatte Muskulatur bildet den M. sphincter ductus choledochi, dessen Pars superior den Ductus choledochus umschlingt und dessen Pars inferior Ampulle und Mündung umgreift: M. sphincter ampullae (Oddi). Der Pankreasgang besitzt einen eigenen M. sphincter ductus pancreatici. Die Vereinigung dieser Gänge ist variabel und kann unterbleiben (Abb. 6.43b), sodass zwei getrennte Papillen vorhanden sind.
Gallenblase
Die Gallenblase, Vesica biliaris, liegt in der Fossa vesicae biliaris der Leber und ist auf der dem Darm zugewandten Seite mit Peritoneum bedeckt (Abb. 6.36, Abb. 6.37, Abb. 6.41). Makroskopisch unterscheidet man Corpus vesicae biliaris, Fundus vesicae biliaris und Collum vesicae biliaris mit Anschluss an den Ductus cysticus, der durch eine Falte, Plica spiralis (Heister), verschlossen ist. Fassungsvermögen: 40–70 ml, unter Druck, bei Dilatation aber bis zu 200 ml. Die Gallenblase wird durch Rückstau der Galle bei tonischem Verschluss der Papille (Sphincter choledochi) passiv gefüllt und entleert sich durch Öffnung der Papille und Kontraktion der Wandmuskulatur.
Die Wand der Gallenblase ist 0,3–0,4 mm dick und besteht aus Schleimhaut, Muskelschicht und Adventitia. Die freie, leberabgewandte Oberfläche ist von Peritoneum (Tunica serosa) bedeckt.

Merke

Die Galle enthält Gallensäuren, die wichtig für die Fettverdauung sind. Die Gallenblase unterstützt als Speicher für Galle diese Funktion, kann aber ohne große funktionelle Ausfälle bei Entzündungen entfernt werden.

Leitungsbahnen
A: A. cystica aus dem R. dexter der A. hepatica propria (Abb. 6.42)
V: Analog zu den Arterien, Abfluss direkt in V. portae
L: Über Lnn. hepatici zu Lnn. coeliaci
I: Sympathisch und parasympathisch aus dem Plexus hepaticus
Sensorisch: rechter N. phrenicus

Klinik

Die Versorgung durch den rechten N. phrenicus erklärt das oft beobachtete Ausstrahlen von Schmerzen in die rechte Schultergegend, z.B. bei Entzündungen der Gallenblase (s.o.).

Bauchspeicheldrüse

Die Bauchspeicheldrüse, Pancreas, ist eine exokrine Drüse mit endokrinen Zellgruppen (Langerhans-Inseln) in sekundär retroperitonealer Lage. Sie ist die wichtigste Verdauungsdrüse des Körpers.

Entwicklung

Am 28. Tag tritt zwischen Gallenblasenanlage und Duodenalanlage die ventrale und dorsale Pankreasknospe in Erscheinung (Abb. 6.44). Diese verschmelzen aufgrund von Darmdrehungen miteinander in der 6.–7. Woche zusammen mit ihren Ausführungsgängen. Es entstehen ein Ductus pancreaticus, der zusammen mit dem Ductus choledochus in das Duodenum mündet (Papilla duodeni major), und ein Ductus pancreaticus accessorius, der den ehemaligen Ausführungsgang der dorsalen Anlage darstellt und oberhalb der Papilla duodeni major in das Duodenum mündet (Papilla duodeni minor). Schon in der 7. Woche sind endokrine Zellen nachweisbar.

Klinik

Der Ductus pancreaticus accessorius kann in 10% den Hauptausführungsgang darstellen, wenn die Verschmelzung der beiden Anlagen unterbleibt (Pancreas divisum). Dies kann zu Sekretstau und zu einer Selbstverdauung des Pankreas (akute Pankreatitis) führen. Wenn das Duodenum ringförmig von Pankreasgewebe umschlossen wird (Pancreas anulare), kann es zum Darmverschluss kommen (Ileus). Ektopisches (versprengtes) Pankreasgewebe kann auch an anderen Abschnitten des Mitteldarms entstehen.

Makroskopie

Die Bauchspeicheldrüse ist ein 40–120 g (Durchschnitt: 70 g) schweres, längliches Organ (14–20 cm lang), das in Caput, Collum, Corpus und Cauda untergliedert wird (Abb. 6.45).
Der Pankreaskopf, Caput pancreatis, liegt in der Konkavität der Duodenalschlinge. Er reicht mit dem hakenförmigen Proc. uncinatus hinter die Vasa mesenterica superiora. Als Hals, Collum pancreatis, wird der schmale Übergangsbereich vor der A./V. mesenterica superior links von der Incisura pancreatis bezeichnet. Der Körper, Corpus pancreatis, beginnt links vom Collum, liegt in der Höhe des 1. oder 2. Lendenwirbels und reicht von der rechten auf die linke Körperseite herüber. Die Facies posterior des Körpers ist mit der hinteren Bauchwand verwachsen, die Facies anterior wird vom Peritoneum überzogen und liegt in der Hinterwand der Bursa omentalis. Beide Seiten werden durch den Margo superior und Margo inferior begrenzt. Am Margo inferior ist die Radix mesocolica befestigt. Der von der Wirbelsäule in die Bursa omentalis vorgewölbte Teil wird Tuber omentale genannt. Der ventral der Vasa mesenterica gelegene Pankreasstreifen wird als Collum pancreatis bezeichnet. Der Schwanz, Cauda pancreatis, reicht bis zum Milzhilum.
Der Hauptausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, Ductus pancreaticus (Wirsung), ist etwa 3–5 mm dick. Er verläuft nahe der Hinterfläche durch die gesamte Länge der Drüse. In der Mehrzahl der Fälle vereinigen sich Ductus pancreaticus und Ductus choledochus und münden gemeinsam auf der Papilla duodeni major (Vateri) in das Duodenum (Abb. 6.45). In seltenen Fällen münden die beiden Gänge auf zwei getrennten Papillen, die bis zu 2 cm auseinander liegen können. In etwa 65% kommt ein akzessorischer Ausführungsgang, Ductus pancreaticus accessorius (Santorini), vor, der etwa 2 cm oberhalb der Papilla duodeni major auf einer Papilla duodeni minor mündet.

Merke

Das Pankreassekret wird zusätzlich zum Hauptausführungsgang häufig auch noch durch einen akzessorischen Ausführungsgang oberhalb der großen Duodenalpapille in das Duodenum abgegeben.

Klinik

Die Mündungsweise des Ductus pancreaticus major in das Duodenum ist von klinischer Bedeutung: Setzt sich bei Fehlen eines akzessorischen Pankreasganges ein Gallenstein in der Ampulle fest, so kann es zu einer Rückstauung von Verdauungssaft und Galle in das Pankreas und dadurch zu einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse kommen (akute Pankreatitis). Diese Gefahr ist geringer, wenn ein akzessorischer Pankreasgang vorhanden ist, wenn keine Ampulle ausgebildet ist oder wenn der Ductus pancreaticus getrennt vom Ductus choledochus mündet.

Das Pankreas ist eine exokrine seröse Drüse, die aus mehreren tausend Läppchen besteht, die täglich 1,5–2 l Pankreassekret bilden. Dieses besteht aus 1. Wasser, 2. Verdauungsenzymen, die im Pankreas als inaktive Vorstufen (Zymogene) gespeichert werden, und 3. Bikarbonationen, die das Sekret auf einen pH-Wert von etwa 8 einstellen, bei dem die Verdauungsenzyme ihr Wirkungsoptimum haben. Im Pankreas sind ca. 1 Mio. Langerhans-Inseln eingestreut (höchste Dichte im Schwanzbereich), welche die endokrinen Zellgruppen enthalten. Diese bilden die blutzuckerregulierenden Hormone Insulin und Glukagon.

Leitungsbahnen

A: Caput: doppelter Gefäßkranz vorne und hinten aus A. pancreaticoduodenalis superior (aus der A. gastroduodenalis) und inferior (aus der A. mesenterica superior) (Abb. 6.46)
Collum, Corpus,Cauda: Rr. pancreatici, A. pancreatica dorsalis und A. pancreatica inferior, alle aus A. splenica
V: ~ A. Abfluss über V. mesenterica superior und V. splenica in die V. portae
L: Caput: Lnn. pancreaticoduodenales anteriores und posteriores entlang der Arterien zu Lnn. hepatici und teils direkt zu den Lnn. mesenterici superiores
Collum, Corpus: Lnn. pancreatici superiores entlang der A. splenica und den Lnn. pancreatici inferiores am unteren Rand zu Lnn. coeliaci und mesenterici superiores. Verbindungen bestehen zu den Lnn. lumbales
Cauda: zusätzlich zu Lnn. splenici
I: Sympathisch: aus dem Ggl. coeliacum. Parasympathisch: N. vagus (Trunci vagales)

Klinik

Die ausgedehnte Blutzufuhr verhindert das Auftreten von Infarkten. Die zahlreichen Lymphabflusswege erklären, warum bei Pankreaskarzinomen meist ausgedehnte Lymphknotenmetastasierungen vorliegen, die eine Heilung durch Operation verhindern.

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