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B978-3-437-24705-7.00027-7

10.1016/B978-3-437-24705-7.00027-7

978-3-437-24705-7

Sonografisches Bild einer frischen Einblutung in die Bauchhöhle mit wenig Blut zwischen Leber (oben) und Niere (unten).

[M733]

Algorithmus zur konservativen und operativen Behandlung von Patienten mit stumpfem Bauchtrauma.

[L127]

a) CT eines 32-jährigen Patienten mit stumpfem Bauchtrauma und chronischer Pankreatitis. Sichtbar sind jeweils eine zystische Raumforderung in Milz und Pankreasschwanz.

b) MRT desselben Patienten. Die Signalintensität erlaubt die Unterscheidung zwischen Milzhämatom (hell) und Pankreaspseudozyste (dunkel).

[M733]

Messerstichverletzung in suizidaler Absicht. Der Patient wird zur operativen Revision ohne Entfernung des Fremdkörpers in den Operationssaal gebracht.

[M733]

26-jähriger Patient mit Polytrauma, stumpfem Bauchtrauma und zentraler Leberruptur.

a) Die als Packing eingebrachten Bauchtücher sind durch die Kontraststreifen im Übersichtsbild erkennbar.

b) CT 4 Tage nach Bauchtuchtamponade. Die zentrale Leberruptur ist deutlich sichtbar. Die Leber ist vollständig von Bauchtüchern umgeben.

c) CT 14 Tage nach Trauma. Die zentrale Leberverletzung ist weitgehend abgeheilt, die Bauchtücher wurden nach 5 Tagen entfernt und die Bauchhöhle definitiv verschlossen.

[M733]

Abdominales Trauma

Hubertus J.C. Wenisch

unter ehemaliger Mitarbeit von

Albrecht Encke

  • 27.1

    Vorbemerkung418

  • 27.2

    Verletzungsmuster418

    • 27.2.1

      Stumpfes Trauma418

    • 27.2.2

      Penetrierende Verletzungen418

  • 27.3

    Klinische Erstbeurteilung418

    • 27.3.1

      Atemwege und Respiration418

    • 27.3.2

      Bewusstseinslage und Neurologie419

    • 27.3.3

      Herz-Kreislauf-System419

  • 27.4

    Diagnostik419

    • 27.4.1

      Basisdiagnostik419

    • 27.4.2

      Erweiterte Diagnostik420

  • 27.5

    Prioritäten in der Akutphase421

    • 27.5.1

      Isoliertes stumpfes Bauchtrauma421

    • 27.5.2

      Begleitverletzungen421

    • 27.5.3

      Penetrierende Verletzungen421

  • 27.6

    Therapie422

    • 27.6.1

      Sofortmaßnahmen422

    • 27.6.2

      Antibiotikaprophylaxe und -therapie422

    • 27.6.3

      Lagerung und Zugangswege422

    • 27.6.4

      Technik der operativen Revision422

    • 27.6.5

      Methoden der Blutstillung423

    • 27.6.6

      Spezielle Versorgung von Organverletzungen424

  • 27.7

    Frühpostoperative enterale Ernährung427

  • 27.8

    Langzeitergebnisse427

Vorbemerkung

Abdominaltrauma\"\r\"Abdominaltrauma In Mitteleuropa sind stumpfe Trauma, abdominales\t \"Siehe AbdominaltraumaBauchtraumata nach Verkehrs-, Arbeits- oder Sportunfällen wesentlich häufiger als penetrierende Verletzungen. Über 75 % aller Bauchverletzungen entstehen im Rahmen von Verkehrsunfällen. Beim Polytrauma finden sich in 20–40 % Verletzungen der Bauchhöhle, die genauso häufig für einen letalen Ausgang verantwortlich sind wie Schädel-Hirn-Verletzungen [2]. Akut operationspflichtige Verletzungen der Bauchorgane verursachen keinen Anstieg der Gesamtletalität im Vergleich zu Polytraumata ohne abdominale Verletzungen, allerdings steigt die Letalität polytraumatisierter Patienten in der 6. Lebensdekade signifikant an. Eine relativ häufige Todesursache sind hingegen primär übersehene Verletzungen von Organen der Bauch- oder Brusthöhle. In der Bauchhöhle sind die parenchymatösen in folgender Häufigkeit betroffen: Milz 32 %, Leber 20 %, Magen-Darm-Trakt 12 %, Pankreas 6 %, Mesenterium 4 %, Zwerchfell 3 % der Fälle [5], [8]. Es ist daher von großer prognostischer Bedeutung, bei Mehrfachverletzten oder polytraumatisierten Patienten nach einer suffizienten Erstversorgung ein standardisiertes diagnostisches und therapeutisches Protokoll durchzuführen, den weiteren Verlauf individuell genau zu überwachen und rechtzeitig klinische Konsequenzen zu ziehen [7]. Isolierte Bauchtraumata erfordern ein analoges Vorgehen.

Verletzungsmuster

Stumpfes Trauma

Ein stumpfes Bauchtrauma wird durch direkte oder indirekte Krafteinwirkung verursacht.

Eine Dezeleration oder ein plötzlicher Druckanstieg in der Bauchhöhle verursachen Ausrisse entlang ligamentärer Aufhängungen von Leber oder Milz. Plötzlich auftretende Scherkräfte führen zu Verletzungen der Darmwand oder des Mesenteriums v. a. im Bereich anatomisch fixierter Punkte des Intestinums wie der Flexura duodenojejunalis oder des ileozökalen Übergangs. Durch Kompression oder Quetschung prall gefüllter Hohlorgane gegen die Wirbelsäule können Berstungsverletzungen entstehen. Die Kompression parenchymatöser Organe kann zu Kontusionen mit inneren Hämatomen oder Rupturblutungen führen. Die Kompression der Wand von Hohlorganen, namentlich des Darms, kann Nekrosen mit sekundären Perforationen zur Folge haben.

Penetrierende Verletzungen

Im Vergleich zu stumpfen Traumata werden penetrierende Verletzungen in Mitteleuropa seltener beobachtet. Stichverletzungen mit Perforation der Bauchwand müssen nicht in jedem Fall zu intraabdominalen Organverletzungen führen, da die flexibel aufgehängten Organe der Bauchhöhle dem eindringenden Gegenstand ausweichen können.Abdominaltrauma:penetrierende Verletzung

Bei Verletzung der Oberbauchorgane oder der großen Blutgefäße des Retroperitoneums bestehen unmittelbare Lebensgefahr und schneller Handlungsbedarf.

In jedem Fall ist eine Revision der Bauchhöhle erforderlich, um nicht eine primäre Verletzung von Hohlorganen zu übersehen, die sekundär zu schweren septischen Komplikationen führt.
Verletzungen durch Schusswaffen sind abhängig von Art des Projektils, Mündungsgeschwindigkeit und Schussdistanz. Kleinkalibrige Projektile verursachen häufig glatte Durch- oder Steckschüsse. Großkalibrige Munition oder Spezialmunition führt zu flächenhaften organüberschreitenden Gewebezertrümmerungen.

Bei Abdominaltrauma:PfählungsverletzungPfählungsverletzungen ist im Rahmen der Erstversorgung peinlich darauf zu achten, den in die Bauchhöhle eingedrungenen Gegenstand an Ort und Stelle zu belassen und möglichst wenig daran zu manipulieren.

Klinische Erstbeurteilung

Die Erstuntersuchung von Schwerverletzten dient der Diagnostik und Therapie von Störungen der Vitalfunktionen [7]. Dies betrifft zunächst die Atemfunktion, den neurologischen Status und die Herz-Kreislauf-Funktion. Erst nach der Akut- oder Reanimationsphase kann die genauere Abklärung erfolgen und eine symptomgerichtete Therapie eingeleitet werden.

Atemwege und Respiration

Bei der klinischen Beurteilung deuten Symptome wie Stridor, Dyspnoe und Zyanose auf eine Beeinträchtigung der Abdominaltrauma:AtmungsstörungenAtemfunktion hin. In Zusammenhang mit dem Unfallmechanismus sind das Vorhandensein von Thoraxverletzungen oder die Einschränkung der Atemexkursion von Bedeutung. Eine Untersuchung der Sauerstoffsättigung oder der Blutgase ist hilfreich, wenn kein sofortiger Handlungsbedarf angezeigt ist. Lassen sich die Atemwege, z. B. bei Verletzung der Kopf-Hals-Region, nicht intubieren, ist die notfallmäßige Tracheotomie, AbdominaltraumaTracheotomie oder Koniotomie, AbdominaltraumaKoniotomie indiziert. Beim Spannungspneumothorax:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:SpannungspneumothoraxSpannungspneumothorax ist für die sofortige Entlastung durch Punktion und/oder Drainage zu sorgen.

Bewusstseinslage und Neurologie

Die fortlaufende Dokumentation des Pupillenstatus beim Bewusstlosen ist notwendig. Der Wachheitsgrad lässt sich mit der Glasgow-Coma-Scale (GCS)Glasgow-Coma-Scale (GCS) beurteilen und ist bei grenzwertigen Situationen kontinuierlich zu überprüfen. Der zeitliche Ablauf zur Planung einer CT des Schädels oder zur notwendigen Platzierung einer Hirndrucksonde richtet sich nach den Ergebnissen und der Gewichtung der neurologischen Befunde nach dem GCS.

Herz-Kreislauf-System

Bei der Mehrheit polytraumatisierter Patienten entwickelt sich ein hämorrhagischer Abdominaltrauma:hämorrhagischer SchockSchockSchock:hämorrhagischer durch äußere oder innere Abdominaltrauma:BlutverlustBlutverluste. Durch Sonografie lassen sich größere Flüssigkeitsmengen in der Bauchhöhle schnell orten. Gerade bei jungen Patienten wird der intravasale Volumenverlust sehr lange kompensiert und äußert sich zunächst durch eine abnehmende Urinproduktion. Die Beurteilung der Kapillarperfusion ist klinisch wichtig, der zentralvenöse Venendruck ist anfangs häufig ein unzuverlässiger Parameter. Für den weiteren Verlauf entscheidend ist eine großzügige Volumenzufuhr, für die ausreichend viele und großkalibrige venöse Zugangswege geschaffen werden müssen. Zum Volumenersatz eignen sich in der Initialphase kristalline Lösungen [3]. Bei erkennbar großen Blutverlusten ist nicht selten die Transfusion von 0-negativen Blutkonserven erforderlich, da die Beschaffung von blutgruppengleichen ungekreuzten Konserven auch unter optimalen Bedingungen einen zeitlichen Vorlauf erfordert.

Diagnostik

Basisdiagnostik

Die detaillierte Anamnese stützt sich meist auf Angaben von Begleitpersonen oder Rettungspersonal. Es ist von großer Bedeutung, ein möglichst genaues Bild des Unfallmechanismus zu erhalten.Abdominaltrauma:Diagnostik
Bei der klinischen Abdominaltrauma:klinische AnamneseUntersuchung ist auf wichtige Hinweise wie Kontusionsmarken, Hautabschürfungen, penetrierende Wunden der Körperoberfläche oder Blutaustritt aus natürlichen Körperöffnungen subtil zu achten. Liegt eine Damm- oder Beckenverletzung vor, ist die rektale Untersuchung unverzichtbar. Bei perforierenden Verletzungen soll der Fremdkörper bis zur Einleitung der Therapie in situ belassen werden.
Nach initialer Überprüfung der Vitalfunktionen ist die Beurteilung des Abdomens häufig nur sehr eingeschränkt möglich. Eine Fehleinschätzung des klinischen Befunds erfolgt bei bis zu über 40 % der Fälle. In jedem Fall ist die orientierende Untersuchung des knöchernen Thorax, des Beckens und der Extremitäten notwendig.
Die wiederholte Sonografie:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:SonografieSonografie als Bedside-Methode hat die Peritoneallavage abgelöst (Abb. 27.1). Die Sensitivität und Spezifität der Methode für den Nachweis freier Flüssigkeit liegt bei über 95 %. Die Sonografie eignet sich, um beim Nachweis geringer Flüssigkeitsmengen den Verlauf zu dokumentieren und bei Bedarf sofort weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Die diagnostische Peritoneallavage:diagnostische, AbdominaltraumaAbdominaltrauma:PeritoneallavagePeritoneallavage wurde wegen einer Komplikationsrate von 1,4 % und des Auftretens schwerer Komplikationen bei 0,5 % in den meisten Kliniken verlassen [5]. Neben der Komplikationsrate hat sich als nachteilig herausgestellt, dass nach negativem Resultat einer Lavage die weitere Überwachung mit weniger invasiven Methoden wie der Sonografie nur eingeschränkt anwendbar ist.
Native Abdominaltrauma:RöntgendiagnostikRöntgenaufnahmen der Becken- und Thoraxorgane sind wichtig für die Diagnose von Begleitverletzungen des Skeletts, haben in Hinblick auf die Verletzung parenchymatöser Organe mit Ausnahme des Nachweises freier Luft jedoch nur wenig Aussagekraft.
In Hinblick auf einen hämorrhagischen Schock hat die initiale und wiederholte Bestimmung des Blutbildes nur sehr eingeschränkte Aussagekraft. Bei größeren Blutverlusten ins Körperinnere ist erst nach 2–3 Stunden mit einem deutlichen Absinken der Hämoglobin- und Hämatokritwerte zu rechnen. Bei initialer Verabreichung größerer Mengen kristalliner Lösung führt eine Verdünnung zur Überschätzung des tatsächlichen Blutverlustes.

Erweiterte Diagnostik

Erscheint eine Erweiterung der Diagnostik notwendig, muss der Patient unter Volumensubstitution kreislaufstabil sein.

Die Entscheidung für zusätzliche diagnostische Maßnahmen hängt von der lokalen Infrastruktur, der zur Verfügung stehenden Gerätetechnik und dem Vorhandensein von Spezialisten für die zeitnahe Interpretation der Befunde ab (Abb. 27.2).
Moderne Spiral-CT-Abdominaltrauma:ComputertomografieAbdominaltrauma:ComputertomografieGeräte ermöglichen mit minimalem zeitlichem Aufwand die Untersuchung aller Körperhöhlen in einem Untersuchungsgang [16]. Durch eine Angio-CT lassen sich zusätzliche Befunde erheben, wenn die Aussagekraft bei nativer Untersuchung nicht ausreichend erscheint (Abb. 27.3a und b). Die Bestimmung der Dichtewerte erlaubt die zuverlässige Unterscheidung zwischen Blut und anderen Flüssigkeitsansammlungen in Körperhöhlen. Parenchymläsionen lassen sich exakt darstellen, und im Bereich der Oberbauchorgane sind durchblutungsbedingte Veränderungen des Parenchyms erkennbar. Verletzungen der Nieren und Hämatome im Retroperitoneum sind gut darstellbar. Ein Schwachpunkt der CT ist die Beurteilung von Verletzungen des Pankreas oder des Dünndarms. Diese lassen sich häufig erst bei Folgeuntersuchungen im Vergleich zum Erstbefund diagnostizieren. Das Resultat der Untersuchung lässt sich durch orale oder intravenöse Kontrastmittelgabe verbessern, um Aussagen zur Perfusion oder zu Defekten parenchymatöser Organe zu gewinnen. Bei unklaren Befunden oder zunächst abwartender Haltung lässt sich die Untersuchung kurzfristig wiederholen und die Verlaufsbeurteilung in das therapeutische Konzept mit einbeziehen. Die CT hat die intravenöse Pyelografie weitgehend verzichtbar gemacht.
Bei komplexen Beckenverletzungen, Pfählungsverletzungen oder Blutaustritt aus der Urethra ist die retrograde Abdominaltrauma:UrethrozystografieUrethrozystografie vor Platzierung eines Blasenkatheters notwendig.
Darstellungen des Gastrointestinaltrakts mit wasserlöslichem Abdominaltrauma:KontrastmitteluntersuchungKontrastmittel sind nur bei Verdacht auf eine Ösophagusverletzung oder linksseitige Zwerchfellruptur indiziert. Obwohl eine ERCP die sensitivste Untersuchungsmethode zur Diagnostik einer Pankreasruptur ist, wird sie in der Notfalldiagnostik kaum jemals indiziert sein.
Die Aussagen einer diagnostischen Angiografie lassen sich meist ebenso durch Doppler-Sonografie oder Kontrastmittel-CT erzielen. Nur in seltenen Fällen bei Planung einer organerhaltenden Resektion, z. B. einer Nierenresektion, wird das Ergebnis wirklich benötigt. Bei komplexen retroperitonealen Verletzungen mit Gefäßbeteiligung und erheblicher Hämatombildung kann die Möglichkeit einer Katheterembolisation, AbdominaltraumaAbdominaltrauma:KatheterembolisationKatheterembolisation zur Blutstillung genutzt werden, wenn die instrumentellen und personellen Voraussetzungen vorhanden sind [13] (Kap. 21).
In den meisten Fällen ist bei Polytraumatisierten eine primäre, zeitraubende Laparoskopie:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:LaparoskopieLaparoskopie zu diagnostischen Zwecken nicht indiziert. In der Befundkontrolle nach Primärversorgung kann eine Laparoskopie hilfreich sein, wobei bedacht werden muss, dass Teile parenchymatöser Organe, die Kontinuität des Darms und vor allem das Retroperitoneum nicht eingesehen werden können [9]. Eine gute Indikation zur diagnostischen Laparoskopie besteht bei penetrierenden isolierten Bauchverletzungen. Zunächst lässt sich eindeutig klären, ob die Bauchdecke in allen Schichten perforiert wurde; allerdings bestehen auch hier die Schwierigkeiten im Hinblick auf Verletzungen der Darmwand und des Retroperitoneums. Im Zweifel muss eine explorative Laparotomie angeschlossen werden.

Prioritäten in der Akutphase

Die Vorgehensweise in der Akutphase konzentriert sich auf wenige Kernpunkte. Nach Beurteilung der Gesamtsituation ist abzuklären, ob schnell behandlungsbedürftige Begleitverletzungen vorliegen oder ein isoliertes abdominales, stumpfes oder penetrierendes Trauma. Die wichtigsten Informationen sind die Kreislaufsituation, der Volumenbedarf und der sonografische Nachweis freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Gerade bei unabdingbarer Zusatzdiagnostik oder zeitraubender Behandlung von Begleiterkrankungen müssen diese Parameter fortlaufend kontrolliert werden, um bei Bedarf die sofortige Laparotomie durchführen zu können.Abdominaltrauma:Akutphase\"\r\"AT_Akutphase

Isoliertes stumpfes Bauchtrauma

Wichtigster Parameter ist die kontinuierliche Kreislaufüberwachung des Patienten und deren Dokumentation. Lässt sich sonografisch freie Flüssigkeit nachweisen und ist die Kreislaufsituation instabil, muss die sofortige Laparotomie erfolgen. Bei stabilen Kreislaufverhältnissen kann eine CT zur weiteren Abklärung des Verletzungsmusters erfolgen. Erfolgt die Laparotomie nicht sofort, ist die weitere Überwachung notwendig, um bei Veränderung der Situation sofort laparotomieren zu können. Bei stabilen Kreislaufverhältnissen und Nachweis freier Flüssigkeit ist trotz nachgewiesener Parenchymverletzungen durchaus ein konservativer Behandlungsversuch möglich und indiziert. Dies gilt nicht bei Verdacht auf Verletzungen von Hohlorganen. Hinweise auf eine fortdauernde Blutung wie kontinuierlicher Volumenverlust, Absinken des Hämatokriten, Zunahme der intraabdominalen Flüssigkeitsmenge und Zeichen der Peritonitis erfordern ebenfalls die operative Intervention (Abb. 27.2).Abdominaltrauma:stumpfesAbdominaltrauma:isoliert stumpfes Bauchtrauma

Begleitverletzungen

Liegt ein komplexes Verletzungsmuster vor, ist die Reihenfolge diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen ggf. zu modifizieren. Bei einem GCS von < 12 ist beim hämodynamisch stabilen Patienten die CT-Untersuchung des Schädels indiziert. Dies lässt sich meist mit einer CT anderer Körperhöhlen ohne nennenswerten Zeitverlust kombinieren [14]. Die Röntgen-Untersuchung der Thoraxorgane im Schockraum erlaubt die grobe Beurteilung größerer Verletzungen. Ein Hämato- oder Abdominaltrauma:PneumothoraxAbdominaltrauma:HämatothoraxPneumothorax kann unmittelbar drainiert werden. Ebenso schnell durchgeführt werden kann eine Beckenübersichtsaufnahme, die Aussagen zur Stabilität des Beckens gestattet. Bei komplexeren Fragestellungen ist die CT indiziert.

Penetrierende Verletzungen

Auch für penetrierende Verletzungen gilt, dass weitere diagnostische Maßnahmen nur bei stabilen Kreislaufverhältnissen erfolgen können. Beim gleichzeitigen Vorliegen von Blutverlusten in Pleurahöhle und Abdomen wird zunächst der Hämatothorax drainiert. Ist eine Penetration der Bauchdecke anzunehmen, ist die Laparoskopie indiziert [17]. Hat eine Stichverletzung zur Verletzung der Leber geführt und lassen sich durch die Stichrichtung weitere Verletzungen ausschließen, ist die Laparotomie mit weiterführender Exploration überflüssig. Grundsätzlich gilt, dass bei laterokaudal gelegenen Verletzungen im Zweifel die Laparotomie erfolgt. Immer muss die Laparotomie bei instabiler Kreislaufsituation erfolgen. Obwohl die CT in der Beurteilung des Retroperitoneums hilfreich ist, muss auf sie in dieser Situation häufig verzichtet werden.Abdominaltrauma:penetrierende Verletzung
Bei Schussverletzungen ist immer die Revision durch eine Laparotomie nötig. Eine etwaige Zusatzdiagnostik kann bei stabilen Kreislaufverhältnissen vorher erfolgen.
Bei Pfählungsverletzungen der ventrolateralen Bauchdecken ist immer eine Laparotomie erforderlich. Liegt die Verletzung im Dammbereich, sollte nach digitaler rektaler Untersuchung zunächst eine Prokto- oder Rektoskopie erfolgen.

Therapie

Sofortmaßnahmen

Wichtigste Sofortmaßnahme ist die großzügige Abdominaltrauma:VolumenzufuhrVolumenzufuhr über mehrere großvolumige Zugänge. Bei Schocksymptomatik sollte die Intubation mit Abdominaltrauma:Intubation, BeatmungBeatmung schon während der Primärdiagnostik erfolgen.

Analgetika sollten intravenös appliziert werden. Frühzeitig erfolgt die Anlage eines zentralvenösen Zugangs. Nach Ausschluss einer Symphysenverletzung erfolgt die transurethrale Katheterisierung. Liegt eine Schambeinverletzung vor, muss zunächst die Urethra mit Kontrastmittel dargestellt werden. Alternativ ist unter sonografischer Kontrolle eine suprapubische Blasenpunktion möglich.
Bei perforierenden Verletzungen ist die Abdominaltrauma:TetanusimmunisierungTetanusimmunisierung zu überprüfen und im Zweifel durchzuführen. Der perforierende Gegenstand sollte in keinem Fall entfernt werden (Abb. 27.4).

Antibiotikaprophylaxe und -therapie

In der Viszeralchirurgie und der Chirurgie des muskuloskeletalen Systems ist die Antibiotikaprophylaxe:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:AntibiotikaprophylaxeAntibiotikaprophylaxe standardisiert. Eine Antibiotikaprophylaxe richtet sich nach dem zu erwartenden Erregerspektrum. Dabei sollten aerobe und anaerobe Keime sowie die üblichen Darmkeime abgedeckt werden. Bei Verletzungen von Hohlorganen wird ein intraoperativer Abstrich entnommen und die Therapie auf 3–5 Tage ausgedehnt. Dies gilt auch für Verletzungen von Milz und Leber.

Lagerung und Zugangswege

Die Abdeckung sollte großzügig erfolgen und im Rahmen des Eingriffs den Abdominaltrauma:operativer ZugangZugang zur Thoraxhöhle ermöglichen. Bei Verletzungen im Dammbereich werden die Beine beweglich gelagert, um ohne Umlagerung den Zugang sowohl zur Bauchhöhle als auch zum Perineum zu gewährleisten. Gerade bei unklarem Verletzungsmuster empfiehlt sich die mediane Laparotomie, die beliebig lang gestaltet und bei Bedarf problemlos T-förmig zur rechten oder linken Seite erweitert werden kann. Nur bei nachgewiesener isolierter Verletzung von Oberbauchorganen ist die quere Laparotomie indiziert. Diese erleichtert zwar die Versorgung komplexer Leberverletzungen, allerdings lässt sich der Unterbauch nur sehr unzureichend einsehen. Kombinierte thorakoabdominale Zugänge sind nur in Ausnahmesituationen erforderlich.

Technik der operativen Revision

Nach Eröffnung der Bauchhöhle empfiehlt sich das Absaugen des Blutes mit einem Cell-Saver-System. Eine Rücktransfusion darf allerdings erst erfolgen, wenn Verletzungen von Hohlorganen sicher ausgeschlossen wurden. Die orientierende Exploration zur Grobeinschätzung umfasst alle 4 Quadranten. Durch Tamponade mit Bauchtüchern lassen sich die meisten Blutungen zunächst kontrollieren und nach Stabilisierung der Situation gezielt angehen.Abdominaltrauma:Operationstechnik

Unter Reanimationsbedingungen oder bei stark blutenden arteriellen Verletzungen empfiehlt sich eine supradiaphragmale Abklemmung der Aorta.

Hierfür ist meist die anterolaterale Thorakotomie:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:ThorakotomieThorakotomie links erforderlich. Gerade bei komplexen Begleitverletzungen setzt die Freilegung der A. abdominalis unterhalb des Zwerchfells eine spezielle Expertise voraus und ist mit einem gewissen Zeitaufwand verbunden. Eine eingelegte Magensonde erleichtert die Orientierung im Retroperitoneum. Bis zur Freilegung kann die Aorta durch Druck gegen die Wirbelsäule digital komprimiert werden.
Die genaue Exploration richtet sich nach den Quadranten der Bauchhöhle und beginnt typischerweise im linken oberen Quadranten. Bei Milzverletzungen:AbdominaltraumaMilzverletzungenAbdominaltrauma:Organverletzungen ist es notwendig, die Bursa omentalis zu eröffnen und das Organ so zu mobilisieren, dass die Oberfläche eingesehen und versorgt werden kann. Beurteilt werden können außerdem der linke Leberlappen, der Pankreasschwanz, die große Magenkurvatur, die linke Niere und das linksseitige Zwerchfell.
Es folgt die Beurteilung des rechten oberen Quadranten. Bei Gefäßverletzungen der Leberverletzung:AbdominaltraumaLeberAbdominaltrauma:Organverletzungen kommt es häufig zu massiven venösen Blutungen. Eine komplette Beurteilung der Leber setzt die vollständige Mobilisierung aus dem subphrenischen Aufhängeapparat voraus, die relativ zeitaufwendig ist. Um den Blutverlust so gering wie möglich zu halten, empfiehlt sich zunächst die Anlage eines Tourniquets um das Lig. hepatoduodenale (Pringle-Pringle-ManöverManöver)Leberverletzung:Pringle-ManöverLeberverletzung:Hämostase, durch das alle arteriellen und portalvenösen Blutungen akut gestoppt werden. Bei zentralen Verletzungen großer Lebervenen reicht diese Maßnahme nicht aus. Der schnellste Zugang zur V. cava inferior ist durch die Pars membranacea des Zwerchfells möglich. Jetzt lässt sich die untere Hohlvene im Herzbeutel mit dem Finger oder einem stumpfen Instrument umfahren und ein Tourniquet anlegen. Eine komplette Gefäßokklusion erfordert darüber hinaus die Abklemmung der V. cava inferior unterhalb der Leber, möglichst kranial der Einmündungsstellen der Nierenvenen.
Zur Beurteilung etwaiger Verletzungen des Duodenums und der ableitenden Gallenwege ist die komplette Mobilisierung nach Kocher erforderlich. Ist die Bursa omentalis noch nicht ausreichend eröffnet, geschieht dies im Anschluss zum Nachweis von Pankreasverletzungen. Auch die Magenhinterwand kann jetzt komplett exploriert werden. Es schließt sich die sorgfältige Inspektion des Unterbauchs und des gesamten Intestinums an, beginnend am Treitz-Band bis zum Rektum, wobei auf Verletzungen sowohl des Mesenteriums als auch der Serosa geachtet werden muss.
Zeitaufwendige rekonstruktive Maßnahmen sind nur bei stabilen Kreislaufverhältnissen, ausgeglichenem Volumenbedarf, Ausgleich einer Azidose und nicht wesentlich kompromittierter Blutgerinnung möglich. Im Zweifelsfall kann eine mehrzeitige Versorgung sinnvoll sein, obwohl hierfür keine etablierten Leitlinien existieren. Gerade beim Vorliegen noch nicht exakt diagnostizierter Begleitverletzungen kann eine passagere Tamponade (Packing) mit provisorischem Abdominaltrauma:temporärerer VerschlussVerschluss der Bauchhöhle sehr hilfreich sein. Ist eine Tamponade nicht erforderlich, stehen zum temporären Verschluss Kunststoffinterponate zur Verfügung, die die Bauchhöhle ohne Kompression wasserdicht verschließen und zur Vermeidung eines abdominalen Kompartmentsyndroms mit entsprechenden Folgeveränderungen dienen. Ebenfalls industriell angeboten werden einnähbare Reißverschlusssysteme. Ist zur Blutstillung eine nur geringe Kompression bei Tamponade notwendig, empfiehlt sich der fortlaufende Hautverschluss über eingelegten Bauchtüchern bei Offenlassen der Faszie.

Der Zeitpunkt der Revisionsoperation richtet sich nach dem klinischen Verlauf und ist in der Regel frühestens nach 24 bis 48 Stunden möglich.

Definitionsgemäß liegt ein Kompartmentsyndrom:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:KompartmentsyndromKompartmentsyndrom vor, wenn der Druck in der Bauchhöhle auf über 20 mmHg ansteigt [4]. Die Druckmessung kann entweder direkt oder indirekt erfolgen. Üblich, allerdings auch störanfällig sind indirekte Messungen z. B. über einen Blasenkatheter. Kompartmentsyndrome können entweder unmittelbar posttraumatisch oder auch im weiteren Verlauf der Behandlung sekundär entstehen. Inzwischen sind 4 Schweregrade in die Literatur eingeführt. Der Erfolg verschiedener Therapiemaßnahmen ist schwer zu evaluieren, da das Patientengut häufig polypragmatisch behandelt wird. Therapieziel ist eine sichere Druckentlastung der Organe der Bauchhöhle [18]. Ein definitiver Verschluss der Bauchhöhle darf erst nach Abklingen der Schwellung und Ausschluss oder Abheilung infektiöser Komplikationen vorgenommen werden, häufig in langem zeitlichem Abstand von der ursprünglichen Verletzung [6].

Methoden der Blutstillung

Bei Verletzungen intraabdominaler Organe ist oberstes Prinzip die Parenchymerhaltung und die Vermeidung zusätzlicher Schäden durch Nekrosen. Aufwendige Rekonstruktionen von Einzelorganen sind bei Mehrfachverletzten nicht indiziert. Durch Verlängerung der Rekonstruktion steigt die Komplikationsrate an, die das spätere Ergebnis belastet.Hämostase:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:Hämostase
Die temporäre Textiltamponade eignet sich hervorragend zur Versorgung großflächiger Verletzungen von Leber, Milz oder Niere [11]. Voraussetzung ist eine ausreichende Mobilisation des Organs, um eine zirkumferenzielle Kompression zu gewährleisten (Abb. 27.5a–c). Eine Second-Look-Operation erfolgt frühestens nach 48 Stunden, gelegentlich sind auch zeitlich längere Tamponaden nötig. Die Zahl der eingebrachten und entfernten Bauchtücher ist genau zu dokumentieren. Bei Entfernung der Tamponade sollte ein Stoffstreifen zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt werden. Eine Kombination mit externen Drainagen ist nicht sinnvoll.
Bei flächenhaften Parenchymdefekten von Leber, Milz oder Niere können alle Maßnahmen zur Blutstillung unzureichend sein. Für das sog. Mesh-Mesh-Wrapping, AbdominaltraumaWrapping von Milz und Niere stehen vorgefertigte, resorbierbare Kunststoffnetze oder -beutel zur Verfügung, in die das Organ bei milder Kompression eingepackt werden kann. Vorteile der Methode sind, dass eine übergroße Kompression anderer Organe der Bauchhöhle vermieden und Folgeeingriffe reduziert werden können. Nachteile sind eine unbedingt notwendige komplette Mobilisation des Organs und Schwierigkeiten bei der Kontrolle des Erfolgs. Nicht selten ist im weiteren Verlauf eine CT indiziert, um die Folgen der Organkompression einschätzen zu können.
Gefäßligaturen und Umstechungen sollten nur gezielt erfolgen, um Parenchymnekrosen infolge blinder durchgreifender Nähte zu vermeiden. Große Gefäße sollten immer umstochen oder im venösen Bereich übernäht werden, um das Risiko zweizeitiger septischer Arrosionen bei kompliziertem Verlauf zu minimieren.
Zur Parenchymversiegelung wurde eine breite Palette technischer Möglichkeiten entwickelt. Einfachstes Instrument ist der Infrarotkoagulator oder der Einsatz eines Argon-Beamers. Durch Kombination verschiedener Verfahren – mit oder ohne Fibrinkleber und Kollagenvlies – lässt sich häufig die definitive Blutstillung parenchymatöser Oberflächen und von Kapselverletzungen erreichen.

Spezielle Versorgung von Organverletzungen

Im Folgenden werden die Prinzipien der operativen Behandlung von Organverletzungen Organverletzungen, Abdominaltrauma\"\r\"AT_OrganverletzungAbdominaltrauma:Organverletzungen\"\r\"AT_Organverletzungdargestellt.
Leber
Die moderne bildgebende Diagnostik hat zu einem Paradigmenwechsel bei der Behandlung von Verletzungen der Leber im Rahmen eines stumpfen Bauchtraumas geführt. Leitlinie für die Behandlung bietet die Einteilung nach Moore [10]. Bei entsprechender Diagnostik und intensivmedizinischer Überwachung können 50–80 % aller Leberverletzungen in fast 95 % dieser Fälle erfolgreich konservativ geheilt werden. In der Regel handelt es sich dabei um Verletzungen geringer Schweregrade unter kreislaufstabilen Bedingungen. Aber auch tiefer reichende Verletzungen rechtfertigen bei Kreislaufstabilität und fehlenden größeren Flüssigkeitsmengen in der Bauchhöhle zunächst einen konservativen Behandlungsversuch. Schwere Leberverletzungen mit Beteiligung der hilusnahen Gefäße lassen sich häufig nur durch Kombination verschiedener Blutstillungsmechanismen kontrollieren. In der Akutsituation ist meist die allseitige Bauchtuchtamponade der Leber erfolgreich, auch wenn im weiteren Verlauf zusätzliche Maßnahmen erforderlich werden. Voraussetzung ist die Mobilisation des Organs. In neueren Fallserien war eine Tamponade der Leber im Rahmen der Erstrevision in 17 % der Fälle notwendig [5]. Eine Leberverletzung:AbdominaltraumaLeberresektion:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:LeberresektionResektionAbdominaltrauma:Organverletzungen ist nur indiziert, wenn der Teilabriss nicht mehr durchbluteter großer Lebersegmente komplettiert werden muss. Nach komplexen Verletzungen sind häufig Revisionsoperationen wegen Nachblutungen erforderlich, die gelegentlich zur zweizeitigen Tamponadebehandlung führen. Gerade bei kompliziertem Verlauf sind die Angiografie und bei Bedarf interventionelle Verfahren hilfreich. Abszesse und Gallenfisteln lassen sich meist durch perkutane Drainagen, ggf. in Kombination mit per ERCP platzierten Stents, beherrschen.
Bei der operativen Erstrevision sollte immer geprüft werden, ob der Patient nicht nach Stabilisierung mit liegender Tamponade in ein Zentrum mit größerer operativer Erfahrung verlegt werden kann.
Milz
Milzverletzungen sind die häufigsten Organverletzungen der Bauchhöhle nach stumpfen Traumata. Die Einteilung der Schweregrade erfolgt ebenfalls nach Moore (Tab. 20.3). Eine abwartende Haltung ist in bis zu 90 % der Fälle gerechtfertigt. Besonders gilt dies für Verletzungen ohne Beteiligung des Milzhilus. Bei Verletzungen im Bereich eines Milzpols sind Resektionen mit Teilerhalt des Organs möglich. In Kombination mit schweren Begleitverletzungen ist im Zweifelsfall eine Splenektomie:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:SplenektomieSplenektomieAbdominaltrauma:Organverletzungen vorzunehmen.
Gefürchtet ist das Auftreten zweizeitiger Milzrupturen, die sich bis zu 10–14 Tage nach dem Trauma ereignen können und dann meist zum Organverlust führen [12].
Kompliziert wird die konservative Behandlung durch die Notwendigkeit zur Mobilisation des Organs. Bei einem Verlust oder Teilverlust der Milz kann eine Thrombozytose über 500.000/μl zur Thromboseprophylaxe eine Thrombozytenaggregationshemmung erfordern, die ihrerseits die Blutungsgefahr erhöht.
Pankreas
Verletzungen der Pankreasverletzung:AbdominaltraumaBauchspeicheldrüseAbdominaltrauma:Organverletzungen sind selten, aber leicht zu übersehen. In großen Fallserien wurden Verletzungen des Pankreas nur in 0,21 % beobachtet [15]. Die Einteilung in Schweregrade ist ähnlich derjenigen für Leber und Milz. Bestehen bildgebend Hinweise auf eine Verletzung, muss das Organ freigelegt werden. Zur Exploration des Pankreas gehören die Eröffnung der Bursa omentalis und die komplette Mobilisation des Duodenums nach Kocher. Verletzungen treten meist in Kombination mit Wirbelfrakturen auf. Sollbruchstelle ist das Pankreaskorpus in Höhe der darunter liegenden Pfortader. Die Serosa der Organvorderfläche kann erhalten sein, und erst durch Abtasten des vollständigen Organs lässt sich die Rupturstelle nachweisen. Die operative Behandlung ist komplex und richtet sich nach dem Ausmaß der Verletzung [1]. Sinnvoll ist meist die abschließende Ableitung des rechts- und/oder linksseitigen Pankreas in eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge. Primär übersehene Pankreasverletzungen sind außerordentlich komplikationsträchtig und haben eine hohe Letalität.
Gastrointestinaltrakt
Die Prognose von Verletzungen der Hohlorgane hängt im Wesentlichen vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und vom perforierten Organ ab. Während normaler Mageninhalt weitgehend steril ist, führt eine Kontamination der Bauchhöhle mit Dickdarmstuhl sehr schnell zur bakteriellen Kontamination. Auch beim Polytraumatisierten lassen sich Hohlorgandefekte von unter 50 % der Zirkumferenz organerhaltend übernähen. Bei ausgedehnten Zerreißungen ist der Einsatz von Klammernahtgeräten sinnvoll, um einen weiteren Austritt von Inhalt zu vermeiden. Die eigentliche Versorgung mit aufwendigen Anastomosen kann im späteren Verlauf der Operation erfolgen.Gastrointestinaltrakt:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:Organverletzungen
Isolierte Verletzungen des intraabdominalen Ösophagus sind eher selten. Bei Verdacht auf eine Ösophagusverletzung:AbdominaltraumaÖsophagusrupturAbdominaltrauma:Organverletzungen empfiehlt sich die Darstellung mit wasserlöslichem Kontrastmittel über eine Magensonde, wenn dies die Gesamtsituation gestattet. Die Versorgung einer Ösophagusruptur erfolgt mit resorbierbarem Nahtmaterial ohne Einengung der Passage. Es ist zweckmäßig, distale Übernähungen durch eine Fundoplicatio zusätzlich zu sichern.
Magenverletzung, AbdominaltraumaMagenverletzungenAbdominaltrauma:Organverletzungen sind meist komplex und führen zu Zerreißungen der Magenwand. Die Exploration erfordert eine subtile Revision der Magenhinterwand. Bei Zerstörung größerer Abschnitte oder Durchblutungsminderung kann eine – meist atypische – Resektion notwendig werden.
Verletzungen der Duodenalverletzung, AbdominaltraumaDuodenalwandAbdominaltrauma:Organverletzungen sind selten und meistens mit Pankreasverletzungen kombiniert. Das Duodenum muss komplett mobilisiert werden. Die Versorgung muss absolut spannungsfrei gelingen. Im Zweifel kann eine Dünndarmanastomose, AbdominaltraumaAbdominaltrauma:DünndarmanastomoseDünndarmanastomose nach dem Roux-en-Y-Prinzip die Passage sicherstellen. Die Sicherung der Verletzungsstelle durch vor- und/oder nachgeschaltete Ausleitungen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Eine Diversion des Duodenums ist nur in Ausnahmefällen erforderlich, allerdings ist dabei peinlich auf den Erhalt der Papilla Vateri zu achten. Wegen des möglichen komplizierten Verlaufs ist die Indikation zu einer Second-Look-Operation großzügig zu stellen.
Isolierte Dünndarmverletzung, AbdominaltraumaDünndarmverletzungenAbdominaltrauma:Organverletzungen sind häufiger Folge penetrierender als stumpfer Traumen und können in der Regel laparoskopisch versorgt werden. Auch die Resektion längerer Darmsegmente führt selten zu postoperativen Komplikationen. Durch die gute Durchblutung entwickeln sich nur ausnahmsweise Wundheilungsstörungen im Bereich von Anastomosen.
Verletzungen des Kolonverletzung, AbdominaltraumaKolonsAbdominaltrauma:Organverletzungen sind gelegentlich schwer zu erkennen und erfordern im Zweifelsfall eine ausgedehnte Mobilisation des Dickdarms. Gerade beim kreislaufinstabilen Patienten bieten sich Diskontinuitätsresektionen mit endständigen Stomata an, da dies die sicherste Art der Primärversorgung ist. Eine primäre Dickdarmanastomose. AbominaltraumaAbdominaltrauma:DickdarmanastomoseDickdarmanastomose sollte nur bei sehr stabilen Patienten nach ausgedehnten Spülungen erfolgen. Im weiteren Verlauf ist frühzeitig eine Relaparotomie anzustreben, wenn Hinweise auf ein septisches Geschehen vorliegen.
Bei Verletzungen des Rektumverletzung, AbdominaltraumaRektumsAbdominaltrauma:Organverletzungen empfiehlt sich entweder die Durchführung einer Diskontinuitätsresektion oder, bei möglicher lokaler Rekonstruktion, die Anlage eines protektiven Stomas. Auch bei extraperitonealer Verletzung wird die Versorgung mit einem vorgeschalteten Stoma kombiniert.
Retroperitoneum
Bei intaktem Peritoneum sollte das Retroperitoneum Abdominaltrauma:retroperineales HämatomAbdominaltrauma:Organverletzungenmöglichst nicht eröffnet werden. Retroperitoneale Hämatome lassen sich in Abhängigkeit von der Lokalisation verschiedenen Zonen zuordnen. Man unterscheidet zentrale mediale Hämatome von solchen im Flankenbereich oder im Bereich des Beckens. Vor allem bei zentralen Hämatomen ist mit der Verletzung großer Gefäße oder von deren Abgängen zu rechnen. Die Blutungskontrolle ist meist wie die Orientierung außerordentlich schwierig. Es kann sinnvoll sein, bei stabilen Patienten zunächst eine Gefäßdarstellung mit der Möglichkeit einer Intervention anzustreben.
Werden Hämatome im Bereich des Beckens eröffnet, ist eine Blutstillung meist nur durch Tamponade möglich. Voraussetzung hierfür ist die vorangegangene Stabilisation knöcherner Beckenverletzungen, da sonst keine ausreichende Kompression erzielt wird.
Bei Hämatomen im Bereich der retroperitonealen Aufhängung des Duodenums besteht immer ein Verdacht auf das Vorliegen einer Duodenalverletzung. Gallenwege und Duodenum müssen sorgfältig freigelegt werden. Hämatome der Nierenkapsel sollten nicht ohne vorherige CT-Diagnostik eröffnet werden, um einen möglichen Organerhalt planen zu können.
Bei Hämatomen im Bereich der fixierten Kolonanteile muss die Darmwand genau auf Läsionen überprüft werden. Ist dies nicht mit ausreichender Sicherheit möglich, empfiehlt sich die Anlage eines protektiven Stomas.
Gedeckte Verletzungen der großen Gefäßverletzung:AbdominaltraumaAbdominaltrauma:GefäßverletzungGefäße sind eine technische Herausforderung. Zur Versorgung ist es nötig, den Zu- und Abfluss, z. B. mit Tourniquets, zu drosseln. Häufig müssen auch segmentale Gefäßabgänge zusätzlich abgeklemmt oder komprimiert werden, um Übersicht zu gewinnen. Bei perforierenden Verletzungen der V. cava inferior empfiehlt sich zunächst die Naht der Hinterwand durch das eröffnete Gefäß. Geringgradige Einengungen können in Kauf genommen werden.
Auch höhergradige Nierenverletzung, AbdominaltraumaNierenverletzungenAbdominaltrauma:Organverletzungen werden heute meist konservativ behandelt. Bei primär operativer Behandlung ist ein Verlust des Organs in 40–60 % der Fälle zu erwarten. Zur Versorgung von Gefäßverletzungen kann der Nierenstiel bis zu 30 Minuten abgeklemmt werden. Bei schweren Begleitverletzungen und massiver Blutung ist eine Nephrektomie die Therapie der Wahl. Dabei ist darauf zu achten, Arterie und Vene separat zu versorgen, um die spätere Entstehung arteriovenöser Fisteln zu vermeiden. Bei Verletzung und Versorgung der ableitenden Harnwege ist die Sicherung durch einen Stent erforderlich. (Weitere Hinweise Kap. 21.)
Zwerchfell und Bauchdecken
Die Diagnostik von Verletzungen des ZwerchfellsAbdominaltrauma:OrganverletzungenZwerchfellruptur:Abdominaltrauma bei intubierten und beatmeten Patienten ist schwierig. Meist ist die linke Seite betroffen. Rupturen entstehen meist radiär um das Centrum tendineum, seltener ist das muskuläre laterale Zwerchfell betroffen. In der Regel genügt nach Reposition verlagerter Organe und deren Überprüfung die direkte Naht. Bei großen Defekten kommen auch nichtresorbierbare Kunststoffnetze zur Anwendung. Die Versorgung in der Akutsituation erfolgt von der Bauchhöhle aus. Für den weiteren Verlauf ist die primäre Diagnostik und Versorgung von Zwerchfellverletzungen von erheblicher Bedeutung, da eine unversorgte Ruptur Beatmungsprobleme und spätere pulmonale Komplikationen begünstigt.
Defektverletzungen der Bauchwandverletzung, AbdominaltraumaBauchwandAbdominaltrauma:Organverletzungen erfordern die schnelle operative Revision. Der Verschluss der Bauchwand erfolgt abhängig vom Verletzungsmuster und der Art der Therapie. Bei einer Tamponadebehandlung ist ein Verschluss notwendig, um ausreichend Druck in der Bauchhöhle aufbauen zu können. Es ist zweckmäßig, in dieser Situation auf Drainagen zu verzichten. Ist die Blutstillung erreicht und entwickelt sich ein abdominales Kompartmentsyndrom, empfiehlt sich eine möglichst geringe Kompression. Dies lässt sich in weniger ausgeprägten Fällen durch Offenlassen der Faszie mit Naht der äußeren Haut erreichen. Bei ausgeprägter Druckerhöhung sollte zur Protektion der Bauchhöhle passager ein Kunststoffnetz fortlaufend in die Bauchdecke eingenäht werden. Bei der Entscheidung ist abzuwägen zwischen der Vermeidung einer Rezidivblutung und der Gefahr eines abdominalen Kompartmentsyndroms. Bei septischen Komplikationen ist das Abdomen apertum eine gute Lösung, um einerseits den Infekt zu kontrollieren, andererseits jederzeit einen Zugang zur Bauchhöhle zu ermöglichen. Die definitive Versorgung erfolgt erst nach Abschluss der Primärbehandlung, meist in Form der operativen Korrektur einer Narbenhernie.

Frühpostoperative enterale Ernährung

Mehrere prospektive Studien konnten nachweisen, dass Schwerverletzte oder polytraumatisierte Patienten von einer frühzeitigen enteralen Ernährung erheblich profitieren. Werden immunmodulierende Substanzen appliziert, sinkt das Risiko für schwere Komplikationen wie SIRS und Multiorganversagen statistisch signifikant. Neben der Applikation über nasoduodenale Sonden ist im Rahmen einer Revisionslaparotomie leicht die Anlage einer Katheterjejunostomie möglich. Es empfiehlt sich, die enterale Applikation zunächst mit Flüssigkeit zu beginnen und innerhalb von 3–4 Tagen auf die gewünschte Menge zu steigern.Abdominaltrauma:enterale Ernährung, frühpostoperative

Langzeitergebnisse

In der Literatur wird nach isolierten stumpfen Bauchtraumata ohne genauere Aufschlüsselung eine Letalität von mindestens 20 % angegeben, die in Abhängigkeit vom Alter und Verletzungsmuster noch deutlich zunehmen kann. Entscheidende postoperative Komplikationen entstehen in erster Linie durch Blutungen oder septische Komplikationen [5]. Kompliziert wird der Verlauf bei Ausbildung eines Organversagens. Steht für die Sicherung des Überlebens die Akutversorgung im Vordergrund, ist die Lebensqualität auf längere Sicht häufig abhängig vom Ergebnis notwendiger Folgeoperationen.Abdominaltrauma:Prognose

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