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B978-3-437-24705-7.00023-X

10.1016/B978-3-437-24705-7.00023-X

978-3-437-24705-7

Darstellung der Symptomenkomplexe beim akuten Abdomen.

[L127]

Schematische Darstellung derjenigen Stellen, an denen es bei verzögertem Erkennen der Notfallsituation zu einem für den Patienten fatalen Zeitverlust kommen kann.

[L127]

Zeit- und Verlaufsprofil der verschiedenen Schmerztypen.

[L106]

Abdomenübersichtsaufnahme mit Nachweis freier Luft als Zeichen der Hohlorganperforation.

[M772]

Sonografischer Nachweis freier Luft als Zeichen der Hohlorganperforation.a) Interkostalschnitt mit 3,5 Mhz in der B-Mode-Sonografie mit Darstellung von freier Luft über der Leber direkt unter dem Peritoneum.b) Längsschnitt mit 3,5 Mhz in B-Mode und Darstellung von freier Luft direkt unter dem Peritoneum sowie daneben einer luftgefüllten Darmschlinge; hier folgt der Luftreflex im Gegensatz zur freien Luft dem gekrümmten Darmquerschnitt und kann somit unterschieden werden.

[M770]

Computertomografie mit oraler, intravenöser und rektaler Kontrastmittelgabe mit Nachweis freier Luft als Zeichen der Hohlorganperforation.

[M772]

Darstellung der negativen Korrelation zwischen der Diagnostik und der OP-Dringlichkeit in Abhängigkeit von den Leitsymptomen.

[L108]

EBM-Studien zu wesentlichen Morbiditäts- und Mortalitätsfaktoren bei perforiertem Magen-/Duodenalulkus.

Tab. 23.1
Publikation Patientenzahl (n) Morbiditäts-/Mortalitätsfaktor Evidenzniveau
Noguiera et al. 2003 [24] 210 Perforationszeitpunkt > 24 Stunden 3
Begleiterkrankungen, Operationsausmaß
Testini et al. 2003 [33] 149 Perforationszeitpunkt > 24 Stunden 3
Alter > 65 Jahre, Begleiterkrankungen, postoperative Wundkomplikationen
Kujath et al. 2002 [15] 102 Perforationszeitpunkt > 24 Stunden 3
Alter > 65 Jahre, Begleiterkrankungen
Chou et al. 2000 [6] 179 Perforationszeitpunkt > 24 Stunden 3
Begleiterkrankungen
Sillakivi et al. 2000 [29] 394 Alter > 65 Jahre, Begleiterkrankungen 3
Svanes et al. 1994 [32] 1.292 Perforationszeitpunkt > 24 Stunden 3
Begleiterkrankungen
Hamby et al. 1993 [11] 84 Perforationszeitpunkt > 24 Stunden 3
Alter > 43 Jahre, Begleiterkrankungen
Walgenbach et al. 1992 [34] 90 Perforationszeitpunkt > 24 Stunden 3

Wesentliche klinische Zeichen mit Darstellung des Untersuchungsgangs und dadurch ausgelöste Schmerzsymptomatik.

Tab. 23.2
Bezeichnung Beschreibung
Anschütz-Zeichen Sonorer Klopfschall bei massiver Zäkumdilatation infolge Dickdarmstenose.
Blumberg-Zeichen Tiefe Palpation in der Fossa iliaca links erzeugt bei rascher Lösung des Drucks einen messerstichartigen Schmerz in der rechten Fossa iliaca bei einer Appendizitis.
Courvoisier-Zeichen Tastbare schmerzlose hydropische Gallenblase bei ikterischen Patienten bei peripherem Gallengangsverschluss.
Cullen-Zeichen Bläulich-rote Veränderungen der paraumbilikalen Bauchhaut mit Ödem weisen auf eine schwere nekrotisierende Pankreatitis hin.
Grey-Turner-Zeichen Gräulich marmorierte Veränderungen in den Flanken sowie Ödem deuten auf eine schwere akute Pankreatitis hin.
Herczel-Zeichen Vaginales Verschieben der Portio und Anheben des Uterus verursacht Schmerzen bei einer Adnexitis, wohingegen bei einer Appendizitis kein Schmerz auszulösen ist.
Kehr-Zeichen Bei Milzruptur Ausstrahlung der Schmerzen in die linke Schulter.
Lanz-Zeichen Bei akuter Appendizitis ist ein negativer rechter Kremasterreflex auszulösen.
Murphy-Zeichen Druck der flach aufgelegten Hand unter dem rechten Rippenbogen erzeugt bei tiefer Einatmung Schmerzen, sobald das Organ durch das Tiefertreten des Zwerchfells gegen die Hand gedrückt wird, z. B. bei Cholezystitis.
Obturator-Zeichen Extremität der schmerzhaften Seite wird rechtwinkelig im Knie- und Hüftgelenk gebeugt und erzeugt bei Innenrotationsbewegung bei entzündlichen Erkrankungen Schmerzen im Obturatoriusbereich, z. B. bei Appendizitis, Adnexitis.
Psoas-Zeichen Anheben des gestreckten Beins gegen Widerstand verursacht eine Schmerzzunahme in der Tiefe, z. B. bei Appendizitis.
Romberg-Zeichen In Seitenlage wird das in Knie- und Hüftgelenk angebeugte Bein maximal abduziert; bei Obturatorhernie wird so ein Schmerzreiz ausgelöst.
Rovsing-Zeichen Ausstreichen des Colon descendens Richtung Colon transversum löst bei der Appendizitis Schmerzen im rechten Unterbauch aus.

Allgemeine Differenzialdiagnosen zum akuten Abdomen.

Tab. 23.3
Leitsymptome Anamnese Schmerzcharakter(Abb. 23.3) klinische Untersuchung Diagnose OP-Dringlichkeit
Druckschmerz rechter Unterbauch, Krankheitsgefühl, positive Infektparameter kurzer Krankheitsverlauf; Übelkeit und Erbrechen Typ 3 positive Peritonealzeichen Appendizitis dringliche Operation
lokalisierte Abwehrspannung rechter Unterbauch zunehmende Verschlechterung nach symptomfreiem Intervall Typ 3 lokalisierte Peritonitis Perforierte
Appendizitis
Notfalloperation
Schmerz rechter Unterbauch kurzer Krankheitsverlauf oder bekannte Anamnese (Stuhlfrequenz hoch, blutige Stühle) Typ 2/Typ 3 Druckschmerz im rechten Unterbauch, Konglomerattumor tastbar akuter Schub
Morbus Crohn
zunächst konservativ, bei Peritonitiszeichen Notfalloperation
Portioschiebeschmerz lange Anamnese; diffuse Schmerzen mit P. m. hinter Symphyse Typ 2/Typ 3 Druckschmerz bei tiefer Palpation mit P. m. paramedian Adnexitis konservativ
generalisierte Bauchschmerzen und Ileus keine; Alter < 15 Jahre Typ 3/Typ 2 tastbare Walze Invagination Notfalloperation
Schmerzen im Unterbauch ohne Infektzeichen keine Typ 1 sonografischer Nachweis einer Zyste, freie Flüssigkeit stielgedrehte Ovarialzyste dringliche Operation
Druckschmerz unter dem rechten Rippenbogen bekannte Gallensteine, Z. n. Koliken Typ 2 lokalisierter Druckschmerz bis Abwehrspannung, ggf.
Hydrops
Cholezystitis, Cholangitis, Gallenblasenempyem, Gallenblasenhydrops entscheidend sind Allgemeinzustand und Verlauf;1. dringliche Operation bei Abwehrspannung oder Verschlechterung2. elektive Operation
Druckschmerz linker Unterbauch bei typischem Alter rezidivierende Schmerzen Typ 2 tastbarer Tumor linker Unterbauch Sigmadivertikulitis konservativ; elektive Operation im freien Intervall; dringliche Operation bei freier Perforation; frühelektiv bei gedeckter Perforation
Abwehrspannung im Epigastrium akuter Schmerzbeginn; Analgetikaabusus, bekanntes Ulkusleiden Typ 1 Peritonitis im Epigastrium Ulkusperforation Notfalloperation
Druckschmerz Oberbauch mit reduziertem Allgemeinzustand akuter Schmerzbeginn; Alkoholabusus, Z. n. Pankreatitis Typ 1 Abwehrspannung; generalisierte Schocksymptomatik nekrotisierende Pankreatitis Intensivstation; dringliche bis elektive Operation nach CT-Befund oder
Verlauf
Schmerzsymptomatik abnehmend bei progredienter Verschlechterung des Allgemeinzustands Rhythmusstörung; Darmkoliken Typ 2 wenig klinische
Hinweise, ggf. Ileus
Mesenterialischämie Notfalloperation
akute Rückenschmerzen und beginnende Schocksymptomatik Alter; Gefäßerkrankungen; Anamnese mit Rückenschmerzen Typ 1 Schockzeichen; im Ultraschall freie
Flüssigkeit
Aneurysmaruptur Notfalloperation

EBM-Studien zu Morbiditäts- und Mortalitätsrate, der stationären Aufenthaltsdauer und der Konversationsrate bei frühen vs. verzögerten laparoskopischen Cholezystektomien aufgrund einer akuten Galle.

Tab. 23.4
Studie Patientenzahl(n) Gruppe 1:frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie < 48 Stunden Gruppe 2:verzögerte Operation > 48 Stunden stationäre Aufenthaltsdauer Mortalität/Morbidität Konversionsrate Evidenzniveau
Serralta et al. 2003 [28] 169 82 89 Gruppe 1 signifikant kürzer n. s. Gruppe 1 signifikant niedriger 1b
Johansson et al. 2003 [12] 145 74 71 Gruppe 1 signifikant kürzer n. s. n. s. 1b
Lo et al. 1998 [17] 99 49 50 Gruppe 1 signifikant kürzer Gruppe 2 Komplikationsrate höher (p = 0,07) 1b
Lai et al. 1998 [16] 104 53 51 Gruppe 1 signifikant kürzer n. s. n. s. 1b
Pessaux et al. 2000 [25] 62 Gruppe 1 signifikant kürzer Gruppe 1 < Gruppe 2 Gruppe 1 signifikant kürzer 2a
Madan et al. 2002 [19] 31 Gruppe 1 signifikant kürzer n. s. Gruppe 1 signifikant kürzer 3
Chau et al. 2002 [4] 73 31 42 Gruppe 1 signifikant kürzer Morbidität Gruppe 1 < Gruppe 2 nicht bewertet 3
Lo et al. 1996 [18] 52 27 25 Gruppe 1 signifikant kürzer n. s. n. s. 3

Mögliche Differenzialdiagnosen der gynäkologischen Erkrankungen, die mit dem klinischen Befund eines akuten Abdomens einhergehen.

Tab. 23.5
gynäkologische Ursachen andere Ursachen
stielgedrehte Ovarialzyste Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
Uterustorsion Ileus
Uterusruptur Durchblutungsstörungen, Embolie
beginnender Abort Cholezystitis/Cholangitis
schmerzhafte Gravidität Pankreatitis

Akutes Abdomen

Kia Homayounfar

Annegret Müller-Dornieden

  • 23.1

    Allgemeines352

    • 23.1.1

      Definition352

    • 23.1.2

      Erster Kontakt352

  • 23.2

    Diagnostik353

    • 23.2.1

      Anamnese353

    • 23.2.2

      Klinische Untersuchung354

    • 23.2.3

      Labordiagnostik354

    • 23.2.4

      Apparative Diagnostik355

    • 23.2.5

      Invasive Diagnostik356

    • 23.2.6

      Allgemeine Differenzialdiagnosen356

  • 23.3

    Operatives Vorgehen356

    • 23.3.1

      Aufklärung356

    • 23.3.2

      Operationsvorbereitung358

    • 23.3.3

      Prinzip der operativen Behandlung358

  • 23.4

    Krankheitsbilder des gesamten Abdomens358

    • 23.4.1

      Peritonitis358

    • 23.4.2

      Bauchtrauma358

    • 23.4.3

      Intraperitoneale Blutung359

  • 23.5

    Problematik der Konsiliartätigkeit360

  • 23.6

    Akutes Abdomen während der Schwangerschaft360

Allgemeines

Definition

Der Begriff „akutes Abdomen“ beschreibt ein plötzlich auftretendes Krankheitsbild, welches potenziell lebensbedrohlich ist und daher der meist notfallmäßigen Operation bedarf. Das Leitsymptom ist in der Regel die abdominelle Abwehrspannung. Ausnahmen bilden beispielsweise penetrierende Traumata, bei denen das akute Abdomen durch den Fremdkörper und die erzeugte Organverletzung evident ist. Die zugrunde liegende Erkrankung kann unter Umständen erst intraoperativ identifiziert werden. Die Diagnose „akutes Abdomen“ bedeutet immer eine Notfallsituation; ohne unnötigen Zeitverlust muss auf Basis der körperlichen Untersuchung und einer gezielten minimalen Diagnostik eine Operationsindikation gestellt oder ausgeschlossen werden (Abb. 23.1).Akutes Abdomen\"\r\"Abdomen_akutesAkutes Abdomen:DefinitionAbdomen:akutes\t \"Siehe Akutes Abdomen

Der Begriff „akutes Abdomen“ sollte immer dann verwandt werden, wenn als (Leit-)Symptom eine Abwehrspannung vorliegt.

Das akute Abdomen ist mit einer hohen Akutes Abdomen:Letalität/MorbiditätLetalität assoziiert. Hauptursachen für diese hohe Letalität sind die Entwicklung einer Sepsis sowie ein Volumenmangel.
Die richtige Einschätzung dieser Notfallsituation stellt eine Herausforderung an den jeweiligen erstbehandelnden Arzt dar. Jeder Patient mit Verdacht auf ein akutes Abdomen muss unverzüglich einem Chirurgen vorgestellt werden, in dessen fachliche Verantwortlichkeit dieses Krankheitsbild und damit die Diagnosestellung fällt. Der frühestmögliche Einsatz einer kausalen Therapie kann die Prognose günstig beeinflussen (Abb. 23.2).
So liegt nach Beger [2] die Letalität einer Ulkusperforation bei einer Operation innerhalb der 6-Stunden-Grenze bei unter 10 %, während bei einer Verzögerung der Therapie auf länger als 24 Stunden die Letalität auf über 35 % ansteigt. Eine Vielzahl weiterer Untersuchungen hat bestätigt, dass das Zeitintervall von der Perforation bis zur Operation ein entscheidender Prognosefaktor ist (Tab. 23.1). Aufgrund dieser Daten hat beispielsweise das Danish National Indicator Projekt ein Zeitintervall bis zur Operation von maximal 6 Stunden als Qualitätskriterium definiert [22], vgl. [31].
Auch für die akute Mesenterialischämie ist ein prognostische Bedeutung für das Zeitintervall zwischen dem Auftreten der ersten Symsptome und der Operation gezeigt. In einem chirurgisch therapierten Kollektiv von 43 Patienten mit mesenterialer Ischämie lag die Gesamtmortalität bei 70 %; erfolgte die chirurgische Intervention nach mehr als 12 Stunden, war dies mit einer signifikant schlechteren Prognose verbunden. Eine aktuelle Studie von Aliosmanoglu et al. bestätigt den relevanten Einfluss der zeitlichen Verzögerung auf das Outcome [1].

Erster Kontakt

Eine entscheidende Bedeutung kommt daher dem Arzt zu, der zuerst zum Patienten hinzugezogen wird und die für das „Outcome“ des Patienten maßgebende Schlüsselfunktion innehat. Für den weiteren Behandlungspfad ist besonders die Abgrenzung zwischen der Notfallsituation eines akuten Abdomens und einem unklaren Abdomen wichtig, bei dem längerfristig bestehende oder rezidivierende abdominale Schmerzen beschrieben werden, deren Ursache bisher nicht ärztlich untersucht worden ist.

Der erstbehandelnde Arzt muss die Notfallsituation „akutes Abdomen“ erkennen und die notwendige direkte Vorstellung beim Chirurgen veranlassen.

Diagnostik

Anamnese

Beim akuten Abdomen ist eine kurze, aber gezielte Anamnese von erheblicher Wichtigkeit. Fragen nach früheren Operationen oder Verletzungen im Abdominalbereich sowie der Einnahme von Medikamenten können Aufschluss über die mögliche Ursache des akuten Abdomens geben. Für eine gezielte Akutes Abdomen:SchmerzanamneseSchmerzanamneseAkutes Abdomen:Diagnostik empfiehlt sich folgende Fragensystematik:
  • 1.

    Zeitpunkt des Schmerzbeginns;

  • 2.

    Art des Schmerzbeginns;

  • 3.

    Intensität der Schmerzen;

  • 4.

    Verlauf der Schmerzsymptomatik;

  • 5.

    Lokalisation und Ausstrahlung der Schmerzen;

  • 6.

    Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme;

  • 7.

    andere besondere Ereignisse oder berufliche Tätigkeiten vor dem Einsetzen der akuten Schmerzen.

Zu berücksichtigen ist, dass u. a. aufgrund einer eingeschränkten Bewusstseinslage oder bereits verabreichter Analgetika die anamnestischen Angaben lückenhaft oder unkorrekt sein können. In diesen Fällen, aber auch bei Kindern oder älteren Menschen sind fremdanamnestische Angaben hilfreich.
Die detaillierte Erfassung des Schmerzcharakters (Abb. 23.3), des Stuhl- und Miktionsverhaltens und ggf. der letzten Menstruation vervollständigen die Anamnese. Auch hier empfiehlt es sich, nach einem systematischen Fragenkatalog vorzugehen.
Noch während der Anamneseerhebung und vor Beginn der eigentlichen klinischen Untersuchung muss ein Eindruck vom Allgemeinzustand des Patienten gewonnen werden. Zusätzliche wichtige Krankheitssymptome sind Fieber, Nausea, Diarrhö, Kreislaufdysregulation bis hin zum Schock.

Klinische Untersuchung

Der abdominale Untersuchungsgang folgt der IAP-Regel, d. h., zuerst erfolgt die Inspektion, dann die Auskultation und letztlich die Palpation (Tab. 23.2).
Die allgemeine Inspektion Akutes Abdomen:Diagnostikerfolgt wie dargestellt während der Anamneseerhebung. Bei der Inspektion des Abdomens beim bereits entkleideten Patienten ist auf Hautveränderungen wie Prellmarken, Hautverfärbungen, z. B. gräuliche Verfärbung der Flanken, sowie Darmsteifung oder rötliche überwärmte Areale als Hinweis für entzündliche Prozesse zu achten.
Die Auskultation Akutes Abdomen:Diagnostikmuss an mehreren Stellen des Abdomens vorgenommen werden und dient im Wesentlichen der Abklärung, ob ein paralytischer oder mechanischer Ileus vorliegt.
Stenosegeräusche können eine Zusatzinformation für das Vorliegen eines Aortenaneurysmas ergeben.
Die Palpation Akutes Abdomen:Diagnostikerfasst das Punctum maximum (P. m.) des Schmerzes sowie den Tonus der Bauchwandmuskulatur. Die bimanuell durchgeführte Palpation beginnt an der am wenigsten schmerzempfindlichen Region. Routinemäßig sollen der Pulsstatus erhoben, die Hernienöffnungen abgetastet und beim Mann die äußeren Genitalien untersucht werden. Hierbei wird die Schmerzreaktion im Gesicht des Patienten beobachtet, was besonders bei Kindern erst die Möglichkeit eröffnet, den maximalen Schmerzpunkt zu ermitteln.
Anschließend werden Perkussionsschmerz Akutes Abdomen:Perkussionsschmerzund Loslassschmerz Akutes Abdomen:Loslassschmerzuntersucht. Beide prüfen den Erschütterungsschmerz des Peritoneums als Hinweis auf eine Peritonitis. Peritonitis:akutes AbdomenAkutes Abdomen:PeritonitisDie rektale Untersuchung gehört zu jeder eingehenden klinischen Untersuchung und sollte grundsätzlich auch bei Patienten mit akutem Abdomen durchgeführt werden.
Ein vorhandene reflektorische Abwehrspannung Akutes Abdomen:Abwehrspannung(lokalisiert oder generalisiert) ist klinisch pathognomonisch für eine Peritonitis und stellt die Indikation zur Notfalloperation dar. Ausnahmen und die Entscheidung für eine stationäre Beobachtung sind nur gestattet bei sicherer Diagnose und Festlegung eines Therapiekonzepts, wie z. B. eine konservative Therapie bei nichtperforierter Sigmadivertikulitis mit Operation im freien Intervall.

Labordiagnostik

Grundsätzlich hat die Labordiagnostik bei einem Patienten mit akutem Abdomen keinen hohen Stellenwert. In 80 % der Fälle ergeben Anamnese und klinische Untersuchung zusammen eine sichere Verdachtsdiagnose und damit die Entscheidung der Operationsindikation.Akutes Abdomen:Diagnostik
Bei differenzialdiagnostisch schwierigen Befunden, zur Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung oder zur allgemeinen Operationsvorbereitung sollten die laborchemischen Basisuntersuchungen wie Blutbild, Elektrolytanalyse, Leber- und Nierenwerte, Gerinnungsstatus und die Urinanalyse durchgeführt werden. Eine erweiterte Labordiagnostik wie Amylase- und Lipasebestimmung bei Verdacht auf akute Pankreatitis sowie CK/CK-MB, LDH und Troponin I zum Ausschluss eines Herzinfarkts können in begründeten Einzelfällen hilfreich sein.

Apparative Diagnostik

Grundsätzlich sollte beim akuten Abdomen nur eine Minimaldiagnostik durchgeführt werden, um einen unnötigen und für den Patienten nachteiligen Zeitverlust zu vermeiden. Welche Diagnostik sinnvoll und hilfreich ist, hängt ab von deren Verfügbarkeit sowie der Expertise des Untersuchers. In der Vergangenheit wurde die konventionelle Röntgen-AbdomenuntersuchungAkutes Abdomen:Diagnostik zum Nachweis oder Ausschluss freier intraperitonealer Luft als Standard empfohlen. Vorteil der Untersuchung ist, dass sie kaum untersucherabhängig und zudem flächendeckend etabliert ist. Die über die genannte Fragestellung hinausgehende Aussagekraft der Untersuchung ist allerdings sehr begrenzt. Demgegenüber hat die B-Mode-Sonografie:akutes AbdomenSonografieAkutes Abdomen:Diagnostik des Abdomens deutliche Vorteile. Sie ist nicht invasiv, kann am Bett des Patienten durchgeführt und jederzeit auch wiederholt werden und erlaubt – bei Verfügbarkeit eines zeitgemäßen Sonografiegeräts – eine dezidierte abdominale Diagnostik.
Bei durchschnittlicher Expertise des Untersuchers lassen sich neben dem Nachweis freier Flüssigkeit auch relevante entzündliche Prozesse wie z. B. eine Cholezystitis oder Sigmadivertikulitis zuverlässig nachweisen. Bei hoher Expertise des Untersuchers sind auch freie intraperitoneale Luft und Appendizitiden regelhaft sonografisch diagnostizierbar. Entscheidend ist, dass die Sonografie vom Chirurgen vor Ort durchgeführt werden kann und nicht einen zeitlich aufwendigen und für den Patienten belastenden Transport erfordert.
Ist die Diagnose klinisch oder sonografisch gestellt, kann auf jegliche Röntgenaufnahme verzichtet werden. Falls es die Situation erlaubt, kann eine Röntgen-Thoraxübersichtsaufnahme präoperativ mögliche kardiale oder pulmonale Risiken aufdecken, die Einfluss auf die Narkoseform haben.
Radiologische Zusatzuntersuchungen kommen in Betracht, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen und die Operationsindikation nicht eindeutig gestellt werden kann. In der Regel wird heute bei weitgehend gegebener flächendeckender Verfügbarkeit und unter Berücksichtigung von Strahlenbelastung, Personalaufwand und Informationsgehalt die Schnittbilddiagnostik der konventionellen Röntgendiagnostik vorgezogen. Das heißt, wenn die abdominale Sonografie und ggf. die Röntgen-Abdomenübersichtsaufnahme keine ausreichende Diagnosestellung erlauben, ergibt sich die Indikation zu einer abdominalen ComputertomografieAkutes Abdomen:Diagnostik mit oraler, intravenöser und rektaler Kontrastmittelgabe. Nur im Einzelfall können die konventionelle Angiografie oder der Kolonkontrasteinlauf eine sinnvolle Alternative sein. Die Durchführung eines Bariumkontrasteinlaufs ist obsolet und kontraindiziert, da der Austritt von Barium in die freie Bauchhöhle bei einer Perforation zu einer schweren Peritonitis führt (Abb. 23.4,Abb. 23.5,Abb. 23.6).

Die abdominale Sonografie und die Röntgen-Abdomenübersichtsaufnahme sind diagnostische Standardverfahren beim akuten Abdomen. Die vorhandene Expertise und Verfügbarkeit entscheiden über die Priorität. Wenn beide Verfahren keine ausreichende Diagnosestellung erlauben, ist die Computertomografie mit oraler, intravenöser und rektaler Kontrastmittelapplikation der Standard.

Der Nachweis von freier Luft ist nach Ausschluss anderer Ursachen, wie z. B. einer stattgehabten Laparoskopie, immer ein Hinweis auf eine Akutes Abdomen:HohlorganperforationHohlorganperforation und stellt damit eine Indikation zur Operation dar. Umgekehrt schließt der fehlende Nachweis die Perforation nicht aus, da diese durch anatomisch benachbarte Organe gedeckt sein kann.
Der Nachweis einer Spiegelbildung Akutes Abdomen:Spiegelbildunghat noch keinen beweisenden Krankheitswert und kann sich innerhalb kurzer Zeit verändern. Spiegelbildungen weisen jedoch auf eine Motilitätsstörung des Darms hin, die sich auch zu einem manifesten Ileus entwickeln kann. Bei entsprechender Klinik kann somit auch eine Operationsindikation bestehen; bei fehlender Klinik ist eine klinische und ggf. radiologische Verlaufsbeurteilung angezeigt.
Die konventionelle Angiografie dient bei der Diagnostik des akuten Abdomens im Wesentlichen dem Ausschluss bzw. Nachweis einer intraabdominalen bzw. retroperitonealen Blutungsquelle. Sie ist allerdings wegen ihrer aufwendigen Technik mit selektiver Darstellung des Truncus coeliacus und der A. mesenteria superior überwiegend durch die CT-Angiografie abgelöst worden.

Invasive Diagnostik

Die ultraschallgesteuerte Punktion bei Nachweis von freier Flüssigkeit bietet die Möglichkeit, zwischen Aszites, Blut, Stuhl oder entzündlichem Sekret zu unterscheiden. Die Komplikationsrate ist gering, sodass die Indikation zur Punktion großzügig gestellt werden sollte. Die Maßnahme sollte von jedem Chirurgen beherrscht werden.Akutes Abdomen:Diagnostik
Die endoskopische Diagnostik steht beim akuten Abdomen im Hintergrund. Sie kann jedoch gerade bei komplexen Intensivpatienten indiziert sein, bei denen eine mesenteriale Ischämie vermutet wird. Da die Endoskopie grundsätzlich die Endstrecke der Durchblutung beurteilt, kann sie der Computertomografie überlegen sein, deren Sensitivität auf die zentralen Gefäßverschlüsse beschränkt ist.

Allgemeine Differenzialdiagnosen

Mögliche Differenzialdiagnosen sowie die Operationsdringlichkeit bei akutem Abdomen sind inTab. 23.3 dargestellt.Akutes Abdomen:Differenzialdiagnostik

Operatives Vorgehen

Aufklärung

Die Art und der Umfang der Aufklärung richten sich beim akuten Abdomen nach der Dringlichkeit, mit welcher der Eingriff vorgenommen werden muss.

Ist der Patient bewusstlos oder aus physischen oder psychischen Gründen nicht ansprechbar, kann der Eingriff ohne ausdrückliches Einverständnis vorgenommen werden. Dabei muss der Arzt allerdings die mutmaßliche Einwilligung des Kranken unterstellen. Dies gilt auch, wenn eine derart akute Notfallsituation gegeben ist, dass ohne jeden Verzug auf der Stelle gehandelt werden muss. In diesen Fällen dient das etwaige Gespräch mit den Angehörigen in keinem Fall der Einholung der Operationseinwilligung, sondern dem Versuch, sich über den mutmaßlichen Willen des Patienten ein Bild zu verschaffen.
Ist der Patient ansprechbar, hat eine Aufklärung nach den von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen zu erfolgen. Das Ausmaß und die Art des operativen Eingriffs können allerdings beim akuten Abdomen häufig nicht genau angegeben werden. Deshalb ist es wichtig, dem Patienten vor allem zu erläutern, dass über das Ausmaß der Operation erst intraoperativ entschieden werden kann.
Da in der Regel ein schriftliches Einverständnis des Patienten nicht einzuholen ist, soll in der Patientenakte ein schriftlicher Vermerk über stattgehabte Gespräche geführt werden.

Operationsvorbereitung

Die Operationsvorbereitung muss in enger Absprache mit den Kollegen der Narkoseführung erfolgen. Dabei empfiehlt sich eine genaue Klärung, wie viel Zeit aus chirurgischer Sicht für die Stabilisierung bzw. Einleitung zur Verfügung steht. Üblicherweise ist heute auch bei grenzwertig kreislaufstabilen oder instabilen Patienten eine primäre Stabilisierung auf der Intensivstation nicht mehr notwendig. Großlumiger zentralvenöser Zugang, arterieller Zugang, Magensonde und Blasenkatheter sind die vier Basiszugänge für jeden Patienten mit akutem Abdomen.Akutes Abdomen:Operationsvorbereitung

Prinzip der operativen Behandlung

Ist die Indikation zur Operation gestellt, sollte die Dringlichkeit des Eingriffs festgelegt werden.Akutes Abdomen:Operationsindikation
In Bezug auf das Zeitintervall zwischen Erstkontakt und Operation unterscheidet man vier definierte Dringlichkeiten (Abb. 23.7):
  • 1.

    Notfalloperation,

  • 2.

    dringliche Operation (< 12 Stunden),

  • 3.

    frühelektive Operation (< 36 Stunden),

  • 4.

    elektive Operation (> 72 Stunden).

Die Indikationsstellung und das Nichteinhalten von Zeitgrenzen haben medikolegale Konsequenzen. Neben der ärztlichen Fehlentscheidung spielt hier in der Regel noch ein Organisationsverschulden eine Rolle.
Bei der diffusen Peritonitis wird der Eingriff ohne sichere Diagnose begonnen. Als Operationslagerung sollte hier grundsätzlich die Steinschnittlage gewählt werden, um auch einen adäquaten Zugang ins kleine Becken zu haben. Als Schnittführung empfiehlt sich der Medianschnitt mit Linksumschneidung des Nabels. Dieser kann ohne Probleme nach oben oder unten verlängert werden. Bei lokaler Peritonitis und sicherer Diagnose beispielsweise einer akuten Cholezystitis oder Appendizitis ist auch in der Notfallsituation ein laparoskopisches Vorgehen nicht nur erlaubt, sondern sogar in mehreren Studien als günstigstes Verfahren empfohlen (Tab. 23.4).

Krankheitsbilder des gesamten Abdomens

Peritonitis

Eine ausführliche Darstellung des Krankheitbildes der Peritonitis findet sich inKap. 24.

Bauchtrauma

Eine Verletzung des Abdomens (Kap. 27) durch äußere Gewalt führt ebenfalls zum klinischen Bild eines akuten Abdomens. Hier werden nach der Ätiologie das perforierende und das stumpfe Bauchtrauma unterschieden. Während das perforierende Bauchtrauma bereits makroskopisch durch einen Stichkanal oder bereits prolabierte Darmanteile zu erkennen ist, wird die Schwere der Verletzung beim stumpfen Bauchtrauma häufig unterschätzt.Bauchtrauma:OperationsindikationAkutes Abdomen:Bauchtrauma
Zu beachten ist, dass intramuskuläre Blutungen oder Verletzungen als akutes Abdomen imponieren und eine ungerechtfertigte Laparotomie provozieren können. Penetrierende Fremdkörper oder prolabierte Eingeweide dürfen unter keinen Umständen reponiert werden, sondern sollen lediglich mit einem sauberen Tuch abgedeckt werden.
Bei Stichwunden ohne Hinweis für parenchymatöse Verletzung ist die Exploration der Stichwunde obligat. Durchdringt der Stichkanal das Peritoneum, ist eine Laparotomie oder Laparoskopie indiziert; bei Letzterer besteht jedoch ein erhöhtes Risiko, dass Verletzungen des Dünndarms oder Pankreas übersehen werden.
Bei einem stumpfen Bauchtrauma ist auf Prellmarken, z. B. Hämatome im Gurtbereich bei Autounfall, zu achten, die einen Rückschluss auf das vorangegangene Trauma zulassen und eine stationäre Überwachung unabdingbar machen. Unter der Vorstellung einer Verletzung der parenchymatösen Organe Leber oder Milz ist der Nachweis von wenig freier Flüssigkeit, freie, akutes AbdomenFlüssigkeit bei der initialen Sonografie kein Grund für eine Notfall-Laparotomie, wenn der Patient kreislaufstabil ist. Bei Zunahme der freien Flüssigkeit im Verlauf weniger Stunden sowie bei sich entwickelnder Akutes Abdomen:KreislaufinstabilitätKreislaufinstabilität ist jedoch die umgehende chirurgische Exploration indiziert. Zu bedenken ist bei freier Flüssigkeit jedoch immer eine Verletzung des Dünndarms oder des Pankreas. Wenn dies im Hinblick auf Unfallmechanismus und Diagnostik wahrscheinlich ist, sollte die Indikation zur Exploration auch bei bestehender Kreislaufstabilität großzügig gestellt werden.

Intraperitoneale Blutung

Ein akutes Abdomen bei intraperitonealer Blutung:intraperitonealeAkutes Abdomen:Blutung, intraperitonealeBlutung kann durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden und vermittelt dementsprechend ein vielfältiges klinisches Bild. Wichtige Hinweise auf das akute Ereignis liefern die Anamnese, z. B. ein vorausgegangenes stumpfes Bauchtrauma, therapieresistente Rückenschmerzen bei AortenaneurysmaAkutes Abdomen:AortenaneurysmaAortenaneurysma oder Zyklusunregelmäßigkeiten bei Tubargravidität.
Der Krankheitsverlauf wird im Wesentlichen durch das Ausmaß und die Geschwindigkeit des Blutverlustes und die Begleitverletzungen bestimmt. Das therapeutische Ziel besteht im Ersatz des Blutverlustes sowie der Substitution verlorener Gerinnungsfaktoren. Bei instabilen Akutes Abdomen:OperationsindikationKreislaufverhältnissen besteht die sofortige Indikation zur Operation, wobei in die freie Bauchhöhle perforierte Aortenaneurysmen sowie sehr ausgedehnte Akutes Abdomen:LeberparenchymverletzungLeberparenchymverletzungen trotz schnell eingeleiteter Therapie meist tödlich verlaufen.

Problematik der Konsiliartätigkeit

Im Rahmen der Akutes Abdomen:KonsiliaruntersuchungKonsiliartätigkeit wird der Chirurg häufig mit der Frage konfrontiert, ob ein „akutes Abdomen“ vorliegt, wenn plötzlich bei einem Patienten Bauchschmerzen auftreten.
Die Schwierigkeit der Diagnostik in diesen Situationen besteht darin, einen bereits behandelten Patienten vorzufinden, über dessen Gesamtsituation man sich in aller Kürze einen Eindruck verschaffen muss. Eine besondere Herausforderung stellen dabei Patienten dar, die aufgrund eines komplizierten Behandlungsverlaufs bereits auf einer Intensivstation betreut werden. Insbesondere septische Akutes Abdomen:SepsisPatienten können rezidivierend mit Phasen der Kreislaufdepression oder des Anstiegs der Infektparameter auffallen, in denen sich dann die Frage nach einem abdominalen Fokus stellt.
Neben der ausführlichen Anamneseerhebung, soweit aufgrund der Bewusstseinslage des Patienten möglich, müssen alle vorhandenen Unterlagen durchgesehen werden. Das Ausmaß der möglicherweise durchgeführten Operation inkl. intraoperativer Auffälligkeiten ist ebenso wie die bisher durchgeführte medikamentöse Therapie gezielt zu erfragen. Internistische Allgemeinerkrankungen, die das Bild eines akuten Abdomens aufweisen können, z. B. Stoffwechselerkrankungen, sind auszuschließen, nötigenfalls durch die Veranlassung weiterer Konsile.
Insgesamt gelten aber die aufgeführten Grundsätze zur Diagnostik und Behandlung eines akuten Abdomens, wobei die Beurteilung der eigenen Untersuchung nicht durch das Drängen anderer Untersucher beeinflusst werden sollte.

Akutes Abdomen während der Schwangerschaft

Die Beurteilung abdominaler Beschwerden von graviden Patientinnen ist durch die funktionellen, mechanischen und biochemischen Veränderungen während der Schwangerschaft erschwert.Schwangerschaft:akutes AbdomenAkutes Abdomen:Schwangerschaft
Die häufigste chirurgische Komplikation in der Schwangerschaft stellt die „Appendicitis in graviditate“ dar, die in fast 90 % der Fälle als akutes Schwangerschaft:AppendizitisAppendizitis:SchwangerschaftAbdomen imponiert. Mit zunehmender Schwangerschaftsdauer wird die Diagnosestellung nicht nur durch Verlagerung der Organe erschwert, zudem fehlt auch die Abdeckung der Appendix durch Darmschlingen im letzten Trimenon. Daraus resultiert die erhöhte Anzahl von perforierten Appendizitiden sowie gangränösen Befunden.
Die klinischen Symptome der klassischen Appendizitis finden sich nur im ersten Trimenon, später sind eigentlich nur noch zwei spezielle Symptome aussagekräftig:
  • Uterusschiebeschmerz, AppendizitisUterusschiebeschmerz (Schmerzzunahme bei Verschiebung der Gebärmutter nach rechts),

  • Alders-Alders-Zeichen, AppendizitisZeichen (bei Einnahme der Linksseitenlage wandern Schmerzen bei Entzündung der Appendix nicht mit).

Die schwierige Diagnosestellung sowie die Vielzahl an möglichen DifferenzialdiagnosenAkutes Abdomen:Differenzialdiagnostik (Tab. 23.5) zeigen sich auch in der Letalität. Die mütterliche Letalität steigt von 2 auf 11 %, die fetale Letalität von 3,5 auf 17 % im letzten Trimenon.
Die chirurgische Abklärung ist daher im Verdachtsfall uneingeschränkt indiziert. Je nach Schwangerschaftsdauer (SSW > 32) kann eine simultane Sectio, in bestimmten Fällen sogar eine Hysterektomie indiziert sein. Weitere spezielle chirurgische Erkrankungen während der Schwangerschaft sind sehr selten. Infrage kommen (in absteigender Rangfolge) der Ileus (mechanisch), die Cholezystitis, die akute Pankreatitis sowie Ulzera im Gastrointestinaltrakt. Ein akutes Abdomen mit den klinischen Zeichen eines Volumenmangelschocks weist in erster Linie auf eine gynäkologische Ursache (Uterusruptur, Plazentaablösung) hin.

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