© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24705-7.00019-8

10.1016/B978-3-437-24705-7.00019-8

978-3-437-24705-7

Lagevarianten der Appendix in Abhängigkeit von der Lokalisation des Zökalpols. 1 subhepatische Lage; 2 mesozöliakale Lage bei Coecum mobile; 3 im kleinen Becken.

[L123]

In der Gravidität verlagert sich das Zökum und mit ihm verlagern sich die Appendix und der klinische Befund nach außen und kranial. Gegen Ende der Schwangerschaft ist eine subhepatische Position eingetreten, die die Verwechslung einer Appendizitis mit einer Cholezystitis oder Pyelitis möglich macht.

[L123]

Algorithmus zur Diagnostik der akuten Appendizitis.

[L106]

Appendizitis

Claus Franke

  • 19.1

    Klinik und Diagnostik278

  • 19.2

    Sonografie278

  • 19.3

    Indikation279

  • 19.4

    Spezielle Aufklärung280

  • 19.5

    Operationsvorbereitung280

  • 19.6

    Operationstechnik280

    • 19.6.1

      Laparoskopische Appendektomie280

    • 19.6.2

      Offene Appendektomie281

    • 19.6.3

      Vorgehen bei Fehldiagnose281

    • 19.6.4

      Drainage und Spülung281

    • 19.6.5

      Antibiotika281

  • 19.7

    Komplikationen281

Klinik und Diagnostik

Die Entzündung der Appendix ist der häufigste viszeralchirurgische Notfall. Die derzeitige Inzidenz Appendizitis:Inzidenzhat sich nach einer deutlichen Abnahme in den vergangenen Jahrzehnten in Europa/Nordamerika bei etwa 100–110 pro 100.000 Einwohner eingependelt. In Deutschland werden pro Jahr ca. 130.000 Appendektomien vorgenommen. Die Perforationsrate Appendizitis:Perforationsrateist mit ca. 20 pro 100.000 Einwohner konstant, bei Säuglingen und Kleinkindern erreicht sie allerdings 50 % und mehr. Als Risikofaktoren Appendizitis:Risikofaktorenkönnen Alter (Altersgipfel: 10–22 Jahre), Geschlecht (6,7 % der Frauen und 8,6 % der Männer erleiden im Verlauf des Lebens eine akute Appendizitis) und Ethnizität als gesichert angesehen werden. Ernährung und Hygiene sind entgegen früherer Annahmen von untergeordneter Rolle.
Die Letalität beträgt heute < 1 %.
Entsprechend der Ausprägung der Entzündung werden unterschieden:
  • sog. appendizitischer Primäraffekt als früheste mikroskopisch fassbare Veränderung;

  • phlegmonöse Appendizitis;

  • ulzero-phlegmonöse Appendizitis;

  • gangränöse Appendizitis.

Komplikationsmöglichkeiten sind der perityphlitische Abszess und die Perforation mit Peritonitis.
Die Diagnose einer chronisch subakuten oder katarrhalischen Appendizitis ist als Verlegenheitsdiagnose nicht anzuerkennen. Eine Sonderform stellt die sog. neurogene Appendizitis:Appendikopathie, neurogeneAppendikopathie, neurogeneAppendikopathie dar. Diese zeigt Nervenzellwucherungen in der Appendix und kann eine ähnliche Beschwerdesymptomatik auslösen wie die akute Appendizitis. Über 90 % dieser Patienten sind nach einer Appendektomie ebenfalls beschwerdefrei. Die Diagnose gelingt in der Hämatoxylin-Eosin-Färbung oder in der Immunhistochemie mit S-100-Antikörpern. In einer eigenen Untersuchung wurde diese Form der Erkrankung in fast 50 % der histopathologisch negativen Appendektomien registriert und stellt somit eine eigene Krankheitsentität dar.
Die Diagnose einer akuten Appendizitis:akute, DiagnoseAppendizitis wird hauptsächlich durch Erhebung der Anamnese und Durchführung einer gründlichen körperlichen Untersuchung gestellt. Hier spielt der klinische Befund des lokalen Druckschmerzes und der Abwehrspannung im rechten Unterbauch, des Loslassschmerzes (ipsi- und/oder kontralateral) sowie der Wanderung des Schmerzes vom Epigastrium oder paraumbilikal in den rechten Unterbauch die entscheidende Rolle. Die Temperaturerhöhung (> 37,5 °C) mit Differenz rektal/oral über 0,5 °C, erhöhte Pulsfrequenz und Leukozytose können begleitend vorhanden sein, sind aber eher als unspezifische Zeichen zu werten und müssen daher nicht unbedingt vorhanden sein.
Ist die Diagnose nach Anamnese, klinischer Untersuchung und Sonografie sowie Labor (Abb. 19.3) nicht eindeutig, sollte, um unnötige negative Appendektomien zu vermeiden, die Indikation zur stationären Beobachtung großzügig gestellt werden. Nur dadurch kann eine Wiederholung der Diagnostik zeitnah (und engmaschig) mit entsprechenden Konsequenzen durchgeführt werden.

Sonografie

Die sonografische Untersuchung des Abdomens sollte heute bei allen Bauchschmerzen obligater Bestandteil der klinischen Untersuchung sein. Sie kann sowohl zur Bestätigung des Befundes einer akuten Sonografie:AppendizitisAppendizitis:DifferenzialdiagnosenAppendizitis:bildgebende DiagnostikAppendizitis als auch zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer evtl. Differenzialdiagnose (z. B. Harnaufstau/Harnleiterstein, gynäkologische Ursachen, Cholezystolithiasis, tumoröse Raumforderungen) eingesetzt werden. Hierbei sollte der Durchmesser der Appendix < 7 mm betragen. Die fehlende Kompressibilität, ein Appendikolith und Flüssigkeit um die Appendix oder im Douglas-Raum sind ebenfalls als pathologischer Befund zu werten und können ein Hinweis auf das Vorliegen einer akuten Appendizitis sein. Auf der anderen Seite stellt ein unauffälliger Ultraschallbefund bei eindeutiger Klinik keine Kontraindikation gegen eine Appendektomie dar, da aufgrund der Nichtdarstellbarkeit der Appendix eine Entzündung letztendlich nicht ausgeschlossen werden kann. Zudem ist die Ultraschalluntersuchung extrem untersucherabhängig. In Metaanalysen werden Sensitivitäten von bis zu 88 % und Spezifitäten von bis zu 94 % berichtet.
Im zweifelhaften Fall, d. h., wenn nach Anamnese, klinischer Untersuchung und Durchführung eines Ultraschalls sowie laborchemisch die Diagnose weiterhin unklar bleibt, hat sich die CT der Appendix/des Bauchraums als Methode der Wahl herauskristallisiert. Als Alternativmethode gerade bei Schwangeren und Kindern nimmt das MRT an Bedeutung zu. Die Verwendung von speziellen Dokumentationsbögen oder Scoring-Systemen hat sich hingegen nicht zur Diagnoseunterstützung bewährt.

Auf mögliche Lagevarianten muss bei der Untersuchung, v. a. auch in der Gravidität, geachtet werden (Abb. 19.1 und Abb. 19.2).Schwangerschaft:Appendix, Lagevarianten

Bei chronisch rezidivierenden Unterbauchbeschwerden kann bevorzugt eine laparoskopische Abklärung indiziert sein.

Bei jeder Form der akuten Entzündung besteht die Indikation zur raschen Appendektomie.

Indikation

Die Therapie der Wahl einer akuten Appendizitis ist die Appendektomie. Es handelt sich in der Regel um einen risikoarmen Eingriff. Die Operation muss rasch nach entsprechender Vorbereitung erfolgen. Eine simultane Appendizitis:OperationsindikationAppendektomie:simultaneAppendektomie:IndikationAppendektomie bei anderen Eingriffen kann durchgeführt werden, wenn hierzu das Einverständnis des Patienten vorher eingeholt wurde, der Zugang und die allgemeinen Operationsbedingungen günstig sind und man mit der Ausweitung des Eingriffs eine weitere Operation in voroperiertem Gebiet mit erhöhten Komplikationsmöglichkeiten vermeiden möchte.
Stellt sich bei der Laparoskopie/Laparotomie die Diagnose „Appendizitis“ als Fehldiagnose heraus und besteht ein Tuben-/Ovarialabszess bzw. eine Ovarialzyste, sollte nach Therapie dieser Erkrankung keine Appendektomie vorgenommen werden.
Eine fortgeschrittene Appendizitis kann über eine gedeckte Appendizitis:PerforationPerforation zu einem lokal abgegrenzten Abszess führen. Dieser perityphlitische Appendizitis:Abszess, perityphlitischerAbszess:perityphlitischer, ApendizitisAbszess findet sich im Bereich des Zökalpols und penetriert nur selten den Psoas. Wenn keine Mitbeteiligung des übrigen Abdomens vorliegt und der Abszess abgekapselt ist, wird zunächst eine Behandlung mit einer sonografisch oder CT-gesteuerten perkutanen Drainage und zunächst parenteraler, später auch oraler Antibiotikatherapie versucht. Auch durch einen extraperitonealen Zugang kann der Abszess entlastet werden. Hierdurch kann eine vorschnelle und möglicherweise unnötige Ileozökalresektion vermieden werden. Nach Ausheilung kann dann eine Appendektomie semielektiv geplant und durchgeführt werden. Dieses Vorgehen ist jedoch im Einzelfall zu entscheiden.

Besteht nur der geringste Verdacht auf eine Perforation und lokale oder diffuse Peritonitis, muss die Indikation zur Laparotomie und Lavage großzügig gestellt werden.

Spezielle Aufklärung

Im Prinzip handelt es sich um eine Operation mit einer äußerst geringen Letalität. Der Patient muss aber auf das Risiko einer möglichen Insuffizienz des Appendixstumpfes mit Peritonitis oder Stuhlfistel, einer Nachblutung, ggf. auch einer Reoperation hingewiesen werden. Die Morbidität hängt mit dem Ausprägungsgrad der Appendizitis zusammen (Wundheilungsstörungen mit einer Rate bis zu 15 %). Da die Lage der Appendix äußerst variabel ist, ist in seltenen Fällen auch eine Erweiterung des Zugangs notwendig.Appendektomie:Patientenaufklärung

Operationsvorbereitung

Eine Nahrungskarenz braucht, da es sich um einen Notfall handelt, nicht eingehalten zu werden. Bei Verdacht auf Peritonitis und gleichzeitiger Entgleisung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts sind zunächst eine entsprechende Substitution und ein Ausgleich der Elektrolytverschiebung besser als ein Eingriff in schlechtem Kreislaufzustand bei Störung des Säure-Basen-Haushalts.Appendektomie:Flüssigkeits/-Elektrolytsubstitution

Operationstechnik

Die entscheidende Frage in Bezug auf die Operationstechnik ist, ob im Zeitalter der minimalinvasiven Chirurgie (MIC) die Appendix offen oder laparoskopisch entfernt werden soll.Appendektomie:VerfahrensvergleichAppendektomie:Operationstechnik\"\r\"Appendektomie_Verfahren Zur Klärung dieser Frage sind in den letzten Jahren zahlreiche Studien veröffentlicht worden (darunter auch 7 Metaanalysen mit hohem Evidenzgrad). Fazit ist: Die laparoskopische Appendektomie (LAE) erlaubt eine schnellere Genesung als das offene Vorgehen (OA); die Vorteile der LAE sind allerdings gering und hängen von vielen Faktoren ab. Nachteile der LAE sind die immer noch etwas längeren OP-Zeiten und die deutlich höheren Kosten, hauptsächlich durch höhere OP-Kosten bedingt, die auch durch die schnellere Entlassung und den geringeren Schmerzmittelbedarf nicht ausgeglichen werden. Erfahrungen aus der eigenen Klinik zeigen jedoch keine Verlängerung der OP-Zeiten. Ein weiterer Vorteil der LAE ist die bessere intraoperative Übersicht und damit die Abklärung und möglicherweise der Ausschluss differenzialdiagnostischer Erkrankungen. Als Komplikationen werden für die OA mehr Wundinfekte verzeichnet; dem steht eine höhere Rate an intraabdominalen Abszessen bei der LAE gegenüber (ältere Studie!). Bei freier Flüssigkeit sollte eine mikrobiologische Untersuchung des Sekrets erfolgen.
Fazit ist die flächendeckende Bevorzugung der LAE in Studien und Umfragen.

Laparoskopische Appendektomie

Zugang
Die LAE hat sich als Standardverfahren zunehmend durchgesetzt. Diese erfolgt mittels dreier Trokare (periumbilikal [5 oder 10 mm] und zweier weiterer Trokare im rechten [5 mm] und linken Unterbauch [10 bis 13 mm]). An dieser Stelle müssen Single Ports (SILS) und die Verwendung von normalen Körperöffnungen als Zugangswege (Scheide, Magen: NOTES) erwähnt werden.Laparoskopie:Appendektomie\t \"Siehe Appendektomie, laparoskopischeAppendektomie:laparoskopische
Vorgehen
Nach Skelettierung des Mesenteriolums wird die Appendix basisnah durch spezielle Clips, Endo-GIA® oder Roeder-Schlinge verschlossen und abgetragen. Der Stumpf wird nicht zwingend versenkt. Bei den Inzisionen über 5 mm erfolgen Fasziennähte, der Hautverschluss kann mit resorbierbarem Nahtmaterial erfolgen.
Alternativ wird bei fortgeschrittenem Befund, dadurch bedingten Adhäsionen (Abszess) und „normaler Basis“ beschrieben, die Appendix zunächst an der Basis zu durchtrennen und anschließend das Mesenteriolum zu skelettieren und ggf. auch mit einem weiteren Endo-GIA®-Magazin zu durchtrennen. In diesen Fällen sollte die Appendix nicht durch einen Trokar, sondern über einen Bergebeutel geborgen werden, um eine Kontamination der Hautschichten und eine daraus resultierende erhöhte Wundinfektionsgefahr zu vermeiden. Das OP-Gebiet sollte gründlich gespült, ein Abstrich gewonnen und ggf. eine Drainage platziert werden.
Bei unklarem Befund wird die Laparoskopie auch als Diagnostikum eingesetzt und erst bei Sicherung einer akuten Appendizitis eine laparoskopische Appendektomie oder eine diagnosegerechte andere Therapie durchgeführt. Hierauf ist in der Aufklärung besonders hinzuweisen und einzugehen.

Offene Appendektomie

Zugang
Bei sicherer Diagnose sowie schlanken Patienten und (Klein-)Kindern ist ein unterer lateraler Wechselschnitt angebracht. Bei einem Patienten in reduziertem Allgemeinzustand, der älter ist, sollte ein Pararektalschnitt rechts vorgezogen werden, da hier die Präparation insgesamt leichter ist und der Schnitt besser erweitert werden kann. Bei Verdacht auf eine Unterbauchperitonitis oder bei unklarem präoperativem Befund ist die mediane Unterbauchlaparotomie der Zugang der Wahl.Appendektomie:offene
Vorgehen
Das Zökum wird durch seine Tänien und die Einmündung des Ileums identifiziert und möglichst vor die Bauchwand luxiert. Die Appendix wird durch Anklemmen des Mesenteriolums zur Skelettierung vorbereitet, bei entzündlicher Verlötung nach stumpfer Lösung mit dem Finger, bei retrozökaler Fixierung nach Inzision des parietalen Peritoneums. Die Appendix wird an ihrer Basis gequetscht, ligiert und abgetragen. Der Stumpf wird in der Regel durch Tabaksbeutelnaht versenkt (und ggf. zusätzlich durch Z-Naht gesichert), kann aber durchaus auch nur ligiert werden. Ist die Basis in den entzündlichen Prozess mit einbezogen, kann auch hier der Verschluss der Basis mittels Endo-GIA® sinnvoll sein. Bei fortgeschrittenem Befund sollte das OP-Gebiet gründlich gespült und je nach Befund eine Drainage platziert werden. Es schließt sich ein schichtweiser Wundverschluss an. Der Hautverschluss kann außer bei Vorliegen einer Perforation und putrider Sekretion aus dem OP-Gebiet auch intrakutan fortlaufend mit resorbierbarem Nahtmaterial erfolgen.

Vorgehen bei Fehldiagnose

Hier muss der Bauchraum einschließlich des Dünndarms und Dickdarms zum Ausschluss einer Divertikulitis, einer ovarialen Pyosalpinx oder einer Ovarialzyste revidiert werden. Auch sollte ein Meckel-Divertikel, das bis zu 1,5 m entfernt vor der Ileozökalklappe lokalisiert sein könnte, ausgeschlossen werden.Appendektomie:Revision bei Fehldiagnose

Drainage und Spülung

Wurde bei der Eröffnung des Abdomens eine putride Flüssigkeit gefunden und liegt ein ulzerophlegmonöser Befund mit oder ohne Perforation vor, ist, wie bereits weiter oben erwähnt, nach ausgiebiger Spülung des OP-Gebiets und Gewinnung von Flüssigkeit zur mikrobiologischen Untersuchung die Einlage einer Drainage sinnvoll.Appendektomie:Drainage, Spülung
Bei Vorliegen einer generalisierten eitrigen Peritonitis infolge Appendixperforation muss nach Erweiterung des Schnittes eine Peritonitisbehandlung ggf. mit geplanter Relaparotomie (Etappenlavage) durchgeführt werden (Kap. 24).

Antibiotika

Nach Daten der Cochrane Library vermindert die Antibiotikaprophylaxe (Single Shot) das Auftreten von Komplikationen. Bei Vorliegen einer ulzerophlegmonösen Entzündung mit lokaler Peritonitis kann die Antibiose entsprechend den Regeln der Kolonchirurgie mit einem Zephalosporinpräparat der ersten, zweiten oder dritten Generation bzw. einem Penizillinderivat in Kombination mit Metronidazol als Therapie fortgesetzt werden, im Falle einer Perforation sollte diese durchgeführt und entsprechend dem Antibiogramm später modifiziert und angepasst werden.Appendektomie:Antibiose
Die Antibiotikatherapie als Alternative zur Appendektomie Appendizitis:Antibiotikatherapiewird in Studien immer wieder erwähnt, hat sich aber bislang nicht durchgesetzt. Die guten Studienergebnisse sind auch durch die eingeschränkte Qualität dieser Studien zu erklären.

Komplikationen

Postoperativ kann ein Ileus Ileus:postoperativer, AppenektomieAppendektomie:Komplikationenauftreten (früh postoperativ, aber auch bis Jahre nach einer Appendektomie). Eventuell ist die Ursache eine weiter bestehende lokale oder generalisierte Peritonitis. Nach Ausschöpfen der konservativen Möglichkeiten muss rechtzeitig eine Relaparotomie erfolgen.
Wundheilungsstörungen können vorwiegend bei weiter fortgeschrittenen Entzündungen eintreten.Appendektomie:Wundheilungsstörung
Bei einem subkutanen Abszess Appendektomie:Abszesse, postoperativeAbszess:postoerativer, Appendektomiewird eine Spaltung und Eröffnung der Wunde notwendig. Bewährt hat sich hier die Einlage einer Drainage in die Wunde. Insbesondere bei adipösen Patienten kann sich die Wundheilung sehr langwierig gestalten. Eine tägliche Spülung mit Kochsalz- bzw. Chloraminlösung ist hilfreich. In letzter Zeit hat sich bei tiefen Wundheilungsstörungen aufgrund lokaler Entzündung die Anlage einer Vakuumversiegelung bewährt, die auch ambulant durchgeführt werden kann und somit zur Kostenersparnis beiträgt. Inwiefern eine Antibiotikagabe entsprechend dem Antibiogramm notwendig ist, hängt vom Allgemeinzustand und auch vom Ausmaß der Entzündung ab.
Besteht der Hinweis auf einen intraabdominalen Abszess, ist eine Relaparotomie notwendig oder die Anlage einer interventionell eingelegten Spüldrainage indiziert.
Bei einem isolierten subphrenischen oder Douglas-Abszess ist ebenfalls eine sonografisch oder CT-gesteuerte Punktion mit Einlage einer Abszessdrainage zu erwägen.
Nur in den wenigsten Fällen tritt eine Narbenhernie Narbenhernie:AppendektomieAppendektomie:Narbenhernieauf. Entstandene Narben nach Wundheilungsstörungen können im Zeitabstand von 12–18 Monaten plastisch versorgt werden. Ca. 1–3 % aller appendektomierten Patienten müssen wegen eines Bridenileus operiert werden.

Literatur

[1]

D.G. Adiss N. Shaffer B.S. Fowler R.V. Tauxe The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States Am J Epidem 132 1990 910 925

[2]

B.R. Andersen F.L. Kallehave H.K. Andersen Antibiotics vs. placebo for prevention of postoperative infection after appendectomy Cochrane Database Syst Rev; 2: CD001439 2003

[3]

M. Binnebösel Akute Appendizitis. Moderne Diagnostik – der chirurgische Ultraschall Chirurg 80 7 2009 579 587

[4]

W.F. Caspary Erkrankungen des Dünndarms J.R. Siewert F. Harder M. Allgöwer A.L. Blum W. Creutzfeldt L.F. Hollender H.-J. Peiper Chirurgische Gastroenterologie, Bd. 2 1990 Springer Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 925 937

[5]

A. Encke D.K. Hossfeld Maligne Tumoren des Dünndarmes Deutsche Krebsgesellschaft Maligne Tumoren und Systemerkrankungen 1989 Deutscher Ärzte-Verlag Köln

[5]

S. Eriksson L. Granstrom Randomized controlled trial of appendectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis Br J Surg 82 1995 166 169

[6]

C. Franke Ultrasonography for diagnosis of acute appendicitis: results of a prospective multicenter trial World J Surg 23 1999 141 146

[7]

C. Franke Neurogenic appendicopathy: a clinical disease entity? Int J Colorectal Dis 17 3 2002 May 185 191

[8]

C.D. Gerharz H.E. Gabbert Pathomorphologische Aspekte der akuten Appendizitis Chirurg 68 1997 6 11

[9]

B. Lembcke Resorptionstests M. Classen J.R. Siewert Gastroenterologische Diagnostik 1993 Schatauer Stuttgart 323 342

[10]

C. Ohmann C. Franke M. Kraemer Q. Yang Neues zur Epidemiologie der akuten Appendizitis Chirurg 73 2002 769 776

[11]

S. Sauerland T. Jaschinski E.A. Neugebauer Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 (10): CD001546

[12]

I.M. Wilms D.E. de Hoog D.C. de Visser H.M. Janzing Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis."Cochrane database of systematic reviews (Online)." Cochrane Database Syst Rev 2011 Nov 9 (11): CD008359

[13]

A. Zielke Appendizitis Moderne Diagnostik Chirurg 73 2002 782 790

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen