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B978-3-437-24705-7.00004-6

10.1016/B978-3-437-24705-7.00004-6

978-3-437-24705-7

Physiologische Blutstillung.

[L127]

Zellbasiertes Schema der Gerinnung.

Am zellulär exprimierten Tissue-Factor (TF) bildet sich ein TF-Faktor-VIIa-Komplex, der die Faktoren X und IX aktivieren kann. Zellgebundener Faktor Xa aktiviert Faktor V und der entstehende Xa-Va-Komplex führt zur langsamen und mengenmäßig geringen Thrombinbildung (Initiation). Thrombin aktiviert Thrombozyten und die Faktoren V, VIII und XI. Faktor XIa aktiviert zusätzlich Faktor IX (Amplifikation). Auf der aktivierten Thrombozytenoberfläche bildet sich der Tenasekomplex (Faktoren VIIIa, IXa, X); der entstehende Faktor Xa bildet mit Faktor Va und Prothrombin (Faktor II) den ebenfalls zelloberflächengebundenen Prothrombinasekomplex. Dadurch wird rasch und in großen Mengen Thrombin gebildet (Propagation) und Fibrinogen wird zu löslichem Fibrin und dann – mithilfe des ebenfalls durch Thrombin aktivierten Faktors XIII – zu stabilem Fibrin polymerisiert (Clot formation). Thrombozytäre Thrombusretraktion und Fibrinolyse führen zusammen mit vaskulären Reparaturvorgängen zum bleibenden Endzustand mit oder ohne Gefäßwiedereröffnung (Remodelling). Diese Abläufe werden u. a. durch die plasmatischen Gerinnungsinhibitoren Tissue-Factor Pathway Inhibitor (TFPI), Antithrombin (AT) und das Protein-C-/Protein-S-System (PC-/PS-System) gehemmt.

[T675, L106]

Analyse der plasmatischen Gerinnungsfaktoren durch Globaltests. Die Vitamin-K-abhängigen Faktoren sind fett hervorgehoben. HMW = High Molecular Weight.

[L127]

Folgen der Blutungskomplikationen an den Extremitäten bei Hämophilie A und B.

[L127]

Plasmatische Gerinnungsfaktoren.

Tab. 4.1
Faktor Synonym Plasmakonzentration (mg/dl) Halbwertszeit (h) Substitutionsmöglichkeit
I Fibrinogen 200–400 96–120 Konzentrat, FFP
II Prothrombin 5–15 40–75 PPSB, FFP
V Proakzelerin 1 24–36 FFP
VII Prokonvertin 0,05 2–5 Konzentrat, PPSB, FFP
VIII antihämophiles Globulin A 0,01–0,02 10–14 Konzentrat, FFP
IX Christmas-Faktor 0,3 18–30 Konzentrat, FFP
X Steward-Prower-Faktor 1 20–42 PPSB, FFP
XI „Plasma Thromboplastin Antecedent“ 0,5 60–70 FFP
XII Hagemann-Faktor 3 50–70 FFP
XIII fibrinstabilisierender Faktor 6 120–150 Konzentrat, FFP
vWF Von-Willebrand-Faktor 2–4 6–12 vWF-haltiges F-VIII-Konzentrat, FFP

FFP = Fresh frozen Plasma; PPSB = Prothrombinkonzentrat

Allgemeine Symptomatik thrombozytär-vaskulärer und plasmatischer hämorrhagischer Diathesen.

Tab. 4.2
Blutungstyp Thrombozytär-vaskuläre Blutungsneigung Plasmatische Koagulopathie
Häufigkeit und Schweregrad der Blutungen
Blutungen nach oberflächlichen
Verletzungen
oft profus und verlängert im Allgemeinen nicht besonders ausgeprägt
Prellungen und Hämatome klein und oberflächlich, häufig multipel oft ausgedehnt und tief, gewöhnlich lokalisiert
Haut- und Schleimhautblutungen sehr häufig selten
Gelenkblutungen sehr selten relativ selten, außer bei angeborenen, schwergradigen Formen
Blutungen bei tiefen Gewebeverletzungen, Zahnextraktion im Allgemeinen sofort nach Verletzungen, häufig lokale Behandlung erfolgreich häufig verspätetes Einsetzen, lokale Behandlung ohne Erfolg
Häufigste Manifestationen
Purpura und Ekchymosen tiefe Weichteilblutungen (spontan oder posttraumatisch)
Epistaxis Haut- oder Muskelblutungen
Menorrhagien verlängerte postoperative und posttraumatische Nachblutung
gastrointestinale Blutungen

Dekompensation des Hämostasepotenzials – gerinnungsanalytische Parameter.

Tab. 4.3
Parameter Dekompensation Normalbereich
I. Blutungsgefährdung
Blutungszeit > 5 min 2–4 min
Thrombozytenzahl < 30.000/μl 150.000–300.000/μl
Quick-Wert < 50 % 80–100 %
PTT > 50 s 36–45 s
Fibrinogen < 100 mg/dl 200–360 mg/dl
II. Thrombosegefährdung
Fibrinmonomer positiv negativ
D-Dimer-Test > 0,5 mg/l < 0,5 mg/l
Antithrombin < 65 % 80–100 %

PTT = partielle Thromboplastinzeit

Angeborene Koagulopathien.

Tab. 4.4
X-chromosomal-rezessiv
  • Hämophilie A (Faktor-VIII-Mangel)

  • Hämophilie B (Faktor-IX-Mangel)

Autosomal-dominant
  • Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWS)

  • Dysfibrinogenämie

Autosomal-rezessiv (selten!)
  • Mangel an den Faktoren I, II, V, VII, X, XI, XII und XIII, Präkallikrein, HMW-Kininogen, α2-Antiplasmin

Hämophilie-A-Substitutionstherapie: Dosierungsrichtlinien gemäß Schweregrad und Lokalisation der Blutungskomplikation.

Tab. 4.5
Blutungslokalisation erforderliche initiale
Mindestaktivität (%)
F-VIII-Dosis
(IE/kg)
Therapiedauer
(Tage)
spontane Gelenk- und Muskelblutung 20 20–40 2–3
Blutungen und Hämatome mit Folgen für Organfunktionen 40 40–60 3–5
Zahnextraktionen, kleine Operationen 25–40 15–40 1–5
intrakraniell, intrathorakal, gastrointestinal, große Operationen 80–100 (> 50!) 40–70 14–21

Erworbene Koagulopathien.

Tab. 4.6
  • Verbrauchskoagulopathie und Hyperfibrinolyse

  • transfusionsbedingte Gerinnungsstörungen (Massentransfusion)

  • Immunokoagulopathien

  • hepatogene Hämostasedefekte

  • Vitamin-K-Mangelsyndrom, orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten

  • Hämostasestörungen bei chronischen Nierenkrankheiten

Pathogenese von erworbenen Umsatzstörungen (Verbrauchskoagulopathien): prädisponierende Krankheitsbilder.

Tab. 4.7
Akute und chronische Formen
Akute Umsatzstörungen
verschiedene Formen des Schocks
  • kardiogen, traumatisch, hämorrhagisch

  • endotoxisch, septisch, anaphylaktisch

  • Verbrennungsschock

hämolytische Syndrome
  • Transfusionszwischenfälle

  • hämolytische Anämien

  • hämolytisch-urämisches Syndrom

  • thrombotisch-thrombozytopene Purpura

akute Organnekrosen
  • akute Pankreatitis

  • akute Lebernekrose

postoperativ
  • nach Eingriffen an Lunge, Pankreas, Leber, Herz, Prostata

  • nach extrakorporaler Zirkulation

  • nach Transplantationen (Niere, Leber)

nach traumatischem Geschehen
  • Fettembolie

  • ausgedehnte Weichteilverletzungen

geburtshilfliche Komplikationen
  • Abruptio placentae

  • Fruchtwasserembolie

  • verhaltener Abort

Septikämien
  • gramnegative Erreger

  • Purpura fulminans

  • exanthematische Viruserkrankungen

  • Rickettsiosen

  • Malaria

Chronische Verlaufsformen
Zirkulationsstörungen infolge von Fehlbildungen oder Anomalien der Blutgefäße
  • kongenitale zyanotische Herzvitien

  • Riesenhämangiom

  • Morbus Osler

  • portal dekompensierte Leberzirrhose

  • portokavaler Shunt

metastasierende Karzinome
  • Prostatakarzinom

  • Magenkarzinom

  • Pankreaskarzinom

  • Schilddrüsenkarzinom

  • maligne Erkrankungen des blutbildenden Systems

Diagnostik und Therapie der akuten DIC (Verbrauchskoagulopathie).

Tab. 4.8
Stadium Laborbefunde Therapie
initiale Aktivierung
(Hyperkoagulabilität)
PTT (↓)
Fibrinogen (↑)
AT ↓
Thrombozytenzahl↓
D-Dimere ↑
100–500 IE Heparin/h i. v. (Perfusor)
u. U. AT (wenn < 70 %)
Frischplasma
Dekompensation der Hämostase Thrombozytenzahl ⇊
PTT ↑
Quick-Wert ↓
Fibrinogen ↓
AT ↓
D-Dimere ⇈
kein Heparin. u. U. AT, FFP
vollständiger Zusammenbruch der Gerinnung und reaktive Fibrinolyse Thrombozytopenie!
PTT ⇈ und Quick ⇊
Fibrinogen ↓
AT ↓
D-Dimere ↑↑↑
Frischplasma
AT,
ggf. Faktorensubstitution, TK und u. U. Tranexamsäure

AT = Antithrombin; FFP = Fresh frozen Plasma; PTT = partielle Thromboplastinzeit; TK =Thrombozytenkonzentrat

Vaskuläre hämorrhagische Diathesen.von-Hippel-Lindau-SyndromSklerodermieSchoenlein-Henoch-SyndromPurpura:simplex, hereditärePurpura:rheumaticaPeriarteriitis nodosaParaproteinämieMorbus Rendu-Osler-WeberKasabach-Merritt-SyndromImmunkomplexvaskulitisEndothelläsion:toxisch-infektiöseEndokrinopathieEhlers-Danlos-SyndromDermatomyositis

Tab. 4.9
Angeborene und erworbene Erkrankungen
Angeborene Vasopathien
  • Hereditäre Teleangiektasie (Morbus Rendu-Osler-Weber)

  • Riesenhämangiom (Kasabach-Merritt-Syndrom)

  • Retinozerebrale Angiomatose (von-Hippel-Lindau)

  • Ehlers-Danlos-Syndrom

  • Hereditäre Purpura simplex

Erworbene vaskuläre hämorrhagische Diathesen
  • Infektiös-toxisch, infektiös-allergisch:

    • Purpura rheumatica Schönlein-Henoch

    • Allergische Vaskulitiden bei Infektionskrankheiten

    • Immunkomplexvaskulitis

    • Toxisch-infektiöse Endothelschädigung

  • Autoimmunologisch induziert (Kollagenosen):

    • SLE

    • Periarteriitis nodosa

    • Sklerodermie

    • Dermatomyositis

    • Rheumatoide Arthritis

  • Endokrinopathie:

    • Morbus Cushing

    • Diabetes mellitus

  • Paraproteinämie:

    • Plasmozytom

    • Makroglobulinämie Waldenström

    • Kryoglobulinämie

    • Amyloidose

  • Medikamentös-toxisch

  • Medikamentös-allergisch

  • Nutritiv: Vitamin-C-Avitaminose (Skorbut)

Die Primärtherapie der akuten TVT und der LE.

Tab. 4.10
Bei begründetem Verdacht u. U. bereits vor definitiver Diagnosesicherung!
Initial:
  • NMH oder Fondaparinux s. c, DOAC (Rivaroxaban) in zulassungskonformer Dosierung

Sekundärprophylaxe:
  • Überlappende Umstellung auf Vitamin-K-Antagonisten (Ziel-INR: 2–3) oder DOAC

  • (Rivaroxaban) für 3–6 Monate

Alternativ:
  • NMH mit 50–100 % Therapiedosis s. c. insbesondere bei Malignompatienten

In seltenen Situationen (z. B. schwere Niereninsuffizienz):
  • 5.000 IE unfraktioniertes Heparin als Bolus, dann 30.000 IE/24h i. v. (therapeutischer Bereich: Verlängerung der PTT auf das 1,5- bis 3-Fache)

Auswahl relevanter Risikofaktoren für eine TVT nach Operationen oder Traumen.Thrombophilie

Tab. 4.11
Ausgedehnte Gewebeschädigung
Längere Operationszeit (> 60 Minuten)
Zusätzliche Risikofaktoren
  • Thrombophilie

    • Venöse Thrombose in der Anamnese

    • Angeborene oder erworbene thrombophile Hämostasedefekte (z. B. Antiphospholipidsyndrom, Antithrombinmangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, APC-Resistenz/Faktor-V-Leiden-Mutation, thrombophiler Prothrombinpolymorphismus u. a.)

  • Malignom

  • Schwangerschaft und Postpartalperiode

  • Höheres Alter (> 50 Jahre); Risikozunahme mit dem Alter

  • Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (inkl. Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie)

  • Chronisch venöse Insuffizienz

  • Schwere systemisch wirksame Infektion

  • Starkes Übergewicht (BMI > 30)

  • Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV)

  • Nephrotisches Syndrom

  • Myeloproliferative Neoplasie

  • Entzündliche Darmerkrankungen

VTE-Risiko in der Allgemeinchirurgie (ohne medikamentöse Thromboembolie:RisikokollektiveThromboembolieprophylaxe; Europäische Konsensuskonferenz 1992).

Tab. 4.12
Risikokategorie Risiko für TVT Risiko für tödliche LE
Distale
Beinvenen
Proximale
Beinvenen
Hohes Risiko
allgemeinchirurgische und urologische Operationen bei Patienten > 50 Jahre und frühere TVT oder LE
  • ausgedehnte Becken- oder Bauchchirurgie bei Karzinom

  • größere Eingriffe an den unteren Extremitäten

40–80 % 10–30 % 1,0–5,0 %
Mittleres Risiko
allgemeinchirurgische Operationen bei Patienten
  • > 50 Jahre mit OP-Dauer von mindestens 30 Minuten

  • < 50 Jahre mit oraler Kontrazeption

10–40 % 1–10 % 0,1–1,0 %
Niedriges Risiko
  • unkomplizierte Operationen bei Patienten < 50 Jahre ohne zusätzliche Risikofaktoren

  • kleinere Eingriffe (< 30 Minuten) bei Patienten > 50 Jahre ohne zusätzliche Risikofaktoren

< 10 % < 1 % < 0,1 %

LE = Lungenembolie; TVT = tiefe Venenthrombose

Physikalische und medikamentöse Thromboembolieprophylaxe.

Tab. 4.13
Physikalische Maßnahmen
  • Angepasste Kompressionsstrümpfe

  • Intermittierende pneumatische Wadenkompression

  • Aktive Muskelarbeit („Bettfahrrad“)

Medikamentöse Prophylaxe
  • (orale Antikoagulanzien mit VKA – ungeeignet)

  • NMH

  • (UFH – nur bei schwerer Niereninsuffizienz)

  • Fondaparinux

  • (Danaparoid – nicht verfügbar)

  • DOAC (nur bei elektiver Hüft- oder Knie-TEP zugelassen)

VKA = Vitamin-K-Antagonisten; NMH = niedermolekulares Heparin; UFH = unfraktioniertes Heparin; DOAC = direkte orale Antikoagulanzien

Transfusion von Blutkomponenten und Plasmaderivaten.

Tab. 4.14
Erythrozytenkonzentrate
  • regelhaft: leukozytendepletiert

  • gewaschen

Thrombozytenkonzentrate
  • plättchenreiches Plasma

  • gepooltes Konzentrat

  • Einzelspender-Apheresekonzentrat

gefrorenes Frischplasma (FFP)
Humanalbuminlösungen
Plasmaproteinlösungen
Faktorenkonzentrate
Inhibitorenkonzentrate

für besondere Indikationen stehen weitere Modifikationen zur Verfügung (z. B. bestrahlt, kryokonserviert)

Übertragungsrisiko von Infektionen bei homologer Bluttransfusion in Deutschland.

Tab. 4.15
Hepatitisviren
  • Hepatitis-B-Übertragungsrisiko: < 1:100.000 obligate Testung seit 1970

  • Hepatitis-C-(Non-A-non-B-)Übertragungsrisiko: < 1:10.000.000 obligate Testung seit 1999

HIV
  • Übertragungsrisiko < 1:1.000.000obligate Testung auf Antikörper gegen HIV-1 seit 1985, HIV-2 seit 1990

  • Zytomegalieviren (CMV) und Epstein-Barr-Viren (EBV)

(Erkrankungsrisiko nur für immunkompromittierte Patienten)
Bakterien und andere Erreger
(für EK/TK etwa 1:500.000/1:2.000)

Maßnahmen zur Vermeidung von Fremdbluttransfusionen.

Tab. 4.16
Präoperativ
  • Präoperative Planung

  • Eigenblutspende

  • Plasmapherese

Intraoperativ
  • Operationstechnik

  • Maschinelle Autotransfusion (Cell-Saver)

  • Normovolämische Hämodilution

  • Kontrollierte Hypotension

Postoperativ
  • Tolerierte niedrige Hämatokritwerte

  • „Wundmanagement“

  • „second look“

Blutungen und Thrombosen

Hanno Riess

unter ehemaliger Mitarbeit von

Albrecht Encke

  • 4.1

    Blutung und Blutstillung42

    • 4.1.1

      Vorbemerkungen42

    • 4.1.2

      Physiologie der Hämostase42

    • 4.1.3

      Einteilung der Blutgerinnungsstörungen45

    • 4.1.4

      Hämorrhagische Diathesen45

    • 4.1.5

      Koagulopathien46

    • 4.1.6

      Thrombozytäre hämorrhagische Diathesen52

    • 4.1.7

      Vaskuläre hämorrhagische Diathesen53

  • 4.2

    Venöse Thrombose, Lungenembolie, Thromboembolieprophylaxe54

    • 4.2.1

      Pathophysiologie54

    • 4.2.2

      Diagnostik und Therapie der venösen Thrombose und Lungenembolie54

    • 4.2.3

      Perioperative Thromboembolieprophylaxe55

  • 4.3

    Blutersatz und Bluttransfusion57

    • 4.3.1

      Vorbemerkungen57

    • 4.3.2

      Transfusion von Blutkomponenten und Plasmaderivaten58

    • 4.3.3

      Indikationen für die Transfusion von Blut und Blutkomponenten58

    • 4.3.4

      Risiken von Fremdbluttransfusionen59

    • 4.3.5

      Alternativen zur Fremdbluttransfusion – blutsparende Verfahren60

    • 4.3.6

      Die Bedeutung der „chirurgischen“ Blutung und lokaler Blutstillungsverfahren60

Blutung und Blutstillung

Vorbemerkungen

Die Aufrechterhaltung der Fließeigenschaft des Blutes innerhalb des Gefäßbetts und die zügige Blutstillung im Bereich von Gefäßverletzungen durch das komplexe Zusammenwirken von Gefäßwand, Blutzellen und Plasmafaktoren sind essenzielle Voraussetzungen für die Homöostase des Organismus ebenso wie bei chirurgischen Maßnahmen. Von der Möglichkeit, hämostaseologisch qualifizierte Ärzte hinzuzuziehen, sollte bei komplexeren Hämostasestörungen großzügig Gebrauch gemacht werden.

Physiologie der Hämostase

Spontane Blutstillung
An der spontanen Blutstillung sind folgende Ereignisse beteiligt (Abb. 4.1):Hämostase\"\r\"BlutstillungBlutstillung\t \"Siehe Hämostase
  • Vasokonstriktion

  • Adhäsion von Hämostase:spontaneThrombozyten (und Leukozyten) an der verletzten Gefäßwand mit Ausbildung eines kleinere Defekte verschließenden Zellpropfs (primäre Hämostase) und Freisetzung prothrombogener und vasokonstriktorischer Mediatoren

  • Parallel gehende Aktivierung des plasmatischen Gerinnungssystems mit Stabilisierung des Wundverschlusses durch gebildetes Fibrin (sekundäre Hämostase)

  • Organisation des Plättchen-Fibrin-Gerinnsels im Sinne der Wundheilung und Reparatur des Gefäßdefekts unter Einsprossung von Fibroblasten, Bildung von Bindegewebe sowie Wiedereröffnung des Gefäßlumens durch Gerinnselretraktion, Fibrinolyse und Endothelneubildung

Unter physiologischen Bedingungen gewährleisten Blutfluss, Endothelfunktion und das Zusammenspiel von Gerinnungs- und Fibrinolysesystem einschließlich ihrer Inhibitoren die Aufrechterhaltung der Fluidität des Gefäßinhalts und die Integrität der unverletzten Gefäßwand. Fluidität, BlutflussAuftretende Gefäßalterationen initiieren die Blutgerinnung, wobei Thrombozyten (und Leukozyten) sowie die Fibrinbildung im Rahmen der plasmatischen Gerinnung die lokale Blutstillung gewährleisten, andererseits die Fibrinolyse sowie die Gerinnungsinhibitoren eine überschießende Gerinnselbildung verhindern. Dynamik und Ausmaß der Fibrinbildung werden dabei durch die lokale Konzentration und Aktivität der zellulären Komponenten, Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren moduliert.

Die regelrechte Interaktion der verschiedenen Hämostasekomponenten dämpft unterschwellige Auslenkungen in die prohämorrhagische oder prothrombotische Richtung. Qualitative und quantitative Störungen im Bereich einzelner Hämostasekomponenten treten klinisch meist erst in Erscheinung, wenn eine Aktivitätsminderung auf weniger als 30 % oder eine Aktivitätssteigerung auf über 150 % besteht.

Die Bereitstellung des Hämostasepotenzials resultiert aus der Bilanz zwischen Synthese der spezifischen Komponenten in Knochenmark (Thrombozyten, Leukozyten), Leber (plasmatische Faktoren des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems einschließlich ihrer Inhibitoren) und bestimmten Blut-, Gewebs- und Endothelzellen (Aktivatoren, Inhibitoren), aus deren Umsatz in der Kreislaufperipherie („latente Gerinnung und Fibrinolyse“) sowie aus der Elimination aktivierter Zellen und Stoffwechselprodukte durch das retikuloendotheliale System.
Hämostatische Funktion der Thrombozyten
Bei einer vaskulären Thrombozyten:hämostatische FunktionHämostase:Thrombozyten, FunktionEndothelläsion werden die Thrombozyten (und Leukozyten) vermittelt durch Endothelläsion:HämostaseGlykoprotein-Rezeptoren (GP-Rezeptoren) an Gefäßläsionen adhärent, erfahren eine morphologische Veränderung und Aktivierung, wodurch die lokale Aggregation von Plättchen und Initiierung der plasmatischen Gerinnung eingeleitet werden (Abb. 4.1). Dabei werden biologisch aktive Mediatoren wie Adenosindiphosphat (ADP), Adenosintriphosphat (ATP), Serotonin, β-Thromboglobulin, Plättchenfaktor 4 und Thromboxan A2 (TXA2) freigesetzt oder synthetisiert. Veränderungen der Zellmembranen machen gerinnungsfördernde negativ geladene Phospholipoproteinoberflächen verfügbar (Plättchenfaktor 3), die einen optimalen Ablauf der durch Tissue Factor (TF, Gewebefaktor) initiierten plasmatischen Gerinnungskaskade gewährleisten. Proteasen der plasmatischen Gerinnung modulieren rezeptorvermittelt zelluläre Funktionen. So führt z. B. Thrombin zu Fibrinbildung, FibrinbildungPlättchenaktivierung und Mediatorfreisetzung aus Endothel und Leukozyten. PlättchenaktivierungFibrinogen vermittelt im Rahmen der Aggregation die Brückenbildung der GP IIb/IIIa Fibrinogenbenachbarter aktivierter Plättchen. Zeitlich verzögert bewirken die Thrombozyten die Retraktion des Gerinnsels, welche zusammen mit der Fibrinolyse zur Lumenwiederherstellung führen kann.
Aktivierung des Gerinnungssystems
Die plasmatischen Gerinnungssystem, AktivierungGerinnungsfaktoren (Tab. 4.1) werden mit Ausnahme Gerinnungsfaktoren, plasmatischedes Faktors VIII und des Von-Willebrand-Faktors (vWF) in der Leber gebildet. Dabei erfolgt die Synthese der Faktoren des Prothrombinkomplexes (F II, VII, IX, X) Vitamin-K-abhängig.
Die Prothrombinkomplex, BlutgerinnungAktivierung des Gerinnungssystems erfolgt vorrangig am zellulär exprimierten Tissue Factor (TF) (Abb. 4.2) mit initial sehr Tissue Factor (TF), Blutgerinnunggeringer Thrombinbildung, die dann ihrerseits durch Aktivierung der Faktoren V, VIII und XI im Rahmen der limitierten Proteolyse des Tenase- und Prothrombinasekomplexes an aktivierten Zell-/Plättchenoberflächen zur quantitativ bedeutsamen Thrombin- und konsekutiven Fibrinbildung führt.
Aktivierung des Fibrinolysesystems
Plasmin FibrinbildungThrombinbildungentsteht durch Plasminogen-Aktivatoren Fibrinolyse:Aktivierungproteolytisch aus Plasminogen. Die wichtigsten Plasminogen-Plasminogen-AktivatorenAktivatoren sind der Gewebe-Plasminogenaktivator (Tissue-Type Plasminogen Activator t-PA) sowie die Urokinase (Urokinase-Type Plasminogen Activator u-PA). Schwächere endogene Plasminogenaktivatoren sind Faktor XIIa, hochmolekulares Kininogen und Präkallikrein. t-PA ist eine endotheliale Serinprotease mit hoher Spezifität für Plasminogen und kurzer Halbwertszeit. Seine proteolytische Aktivität wird durch Fibrin verstärkt, wodurch die am Thrombus lokalisierte Fibrinbildung gefördert wird. Dort baut Plasmin Fibrin in sogenannte Fibrinspaltprodukte (u. a. D-Dimere) ab, freies Plasmin kann auch Fibrinogen zu Fibrinogenspaltprodukten degradieren.

Im Rahmen der Gerinnungsaktivierung kommt es stets auch zu einer Aktivierung des Fibrinolysesystems.

Inhibitorpotenzial
Die aktivierten Faktoren und Enzyme des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems werden durch verschiedene Hemmstoffe spezifisch inhibiert. Dieses Inhibitorpotenzial ist im Überschuss vorhanden. Die wichtigsten Hemmstoffe im Gerinnungssystem sind das in aktiver Form zirkulierende Inhibitorpotenzial, BlutstillungAntithrombin (AT) Hämostase:Inhibitorpotenzialund der Tissue-Factor Pathway AntithrombinInhibitor (TFPI). Demgegenüber bedarf das Vitamin-K-abhängig Tissue-Factor Pathway-Inhibitorgebildete Protein-C-/Protein-S-System der rezeptorvermittelten Aktivierung durch entstandenes Thrombin. Antithrombin neutralisiert vorwiegend die Thrombinwirkung und hemmt außerdem den Faktor Xa, klinisch weniger bedeutsam auch die Faktoren XIa, XIIa, Plasmin, Kallikrein und C1 des Komplementsystems. Es wird in seiner Hemmwirkung durch Heparin potenziert (Heparinkofaktor).
Fibrinolysespezifische Inhibitoren sind vor allem der Plasminogenaktivator-Inhibitor-1 (PAI-1) sowie der Plasmin-Inhibitor (Plasminogenaktivator-Inhibitor-1Antiplasmin), die freies t-PA bzw. Plasmin hocheffizient hemmen. Der Mangel an Antiplasmineinzelnen Inhibitoren der plasmatischen Gerinnung ist klinisch mit einer erhöhten Thromboseneigung vergesellschaftet, während ein Antiplasminmangel mit einer leicht erhöhten Blutungsneigung einhergehen kann.

Einteilung der Blutgerinnungsstörungen

Entsprechend der skizzierten Physiologie der Blutgerinnung unterscheidet die klinisch orientierte Einteilung der Blutgerinnungsstörungen:Hämostasestörung\t \"Siehe GerinnungsstörungBlutgerinnungsstörung\t \"Siehe Gerinnungsstörung
  • hämorrhagische Diathesen:

    • Gerinnungsstörung\"\r\"Gerinnungsstörung– plasmatische Gerinnungsstörungen: Koagulopathien;

    • thrombozytäre Hämostasedefekte: Thrombozytopenien und Thrombozytopathien;

    • vaskuläre Blutungsneigungen;

  • thromboembolische Erkrankungen der Venen, Arterien und der Mikrozirkulation.

Unter Berücksichtigung pathogenetischer Gesichtspunkte werden angeborene und erworbene Hämostasedefekte sowie Bildungs- und Umsatzstörungen unterschieden.

Hämorrhagische Diathesen

Klinische Symptomatik
Der Blutungstyp ist das entscheidende klinische Leitsymptom einer hämorrhagischen Hämorrhagische DiatheseDiathese. Thrombozytär-vaskuläre und plasmatische Gerinnungsstörung:hämorrhagische DiatheseBlutungsneigung weisen unterschiedliche Manifestationsmerkmale auf (Tab. 4.2). Unter Berücksichtigung eigen- und familienanamnestischer Angaben sowie der klinischen Symptomatik (Manifestationsalter, Lokalisation) lässt sich ein Hämostasedefekt bis zu einem gewissen Grad eingrenzen. Die exakte Identifizierung bleibt der gerinnungsanalytischen Untersuchung vorbehalten, deren Ergebnis Grundlage für die Festlegung der spezifischen und therapeutischen Maßnahmen ist. Während hereditäre Hämostasedefekte überwiegend eine Hämostasekomponente betreffen, sind an Hämostasedefekt:hereditärererworbenen hämorrhagischen Diathesen meist unterschiedliche plasmatische und zelluläre Hämostasedefekt:erworbenerKomponenten beteiligt, wobei die Kenntnis von zugrunde liegenden Organfunktionsstörungen oder exogenen Noxen eine erste Einordnung ermöglichen kann. Die gerinnungsanalytische Abklärung sowie regelmäßige Verlaufskontrollen erlauben eine genaue Einordnung und Aussagen über die Dynamik, aber auch die Wirksamkeit gezielter therapeutischer Maßnahmen.
Diagnostik
Zur detaillierten Identifizierung von Hämostasedefekten steht ein umfangreiches Hämostasedefekt:gerinnungsanalytische Parameterdiagnostisches Methodenspektrum zur Verfügung. In der Regel kommen zunächst Global- und Gruppentests, dann erst die Bestimmung von Einzelfaktoren zum Einsatz (Abb. 4.3 und Tab. 4.3).
Zur Beurteilung der Thrombozytenfunktion werden in der klinischen Routine die Thrombozytenfunktion, BeurteilungThrombozytenzahl, unter Umständen ein orientierender Funktionstest, wie die In-vitro-Blutungszeit mit dem PFA100®, und nur bei spezieller Fragestellung die aufwendigeren Funktionsuntersuchungen zu Aggregation, Adhäsion und Freisetzung oder auch durchflusszytometrische Untersuchungen zur Plättchencharakterisierung durchgeführt.
Schwerwiegendere Koagulopathien und plasmatische Defekte werden durch die Globaltests Thromboplastinzeit (TPZ/Quick-Wert) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (ThromboplastinzeitaPTT oder PTT) ermittelt oder ausgeschlossen. Dadurch werden auch höhergradige Mangelzustände einzelner Gerinnungsfaktoren (mit Ausnahmefaktor XIII!) erfasst.

Die Bestimmung von Einzelfaktoren erfolgt nur mit gezielter Fragestellung.

Der Nachweis erhöhter D-Dimere (Fibrinspaltprodukte) ist unspezifisch und weist auf einen D-Dimere, erhöhteerhöhten prothrombogenen Umsatz u. a. im Sinne einer vaskulären Thromboembolie oder einer Verbrauchskoagulopathie hin; im Referenzbereich liegende D-Dimere machen aber eine akute Thromboembolie eher unwahrscheinlich. Eine klinische, selten dominierende Hyperfibrinolyse lässt sich durch verlängerte plasmatische Gerinnungszeit, HyperfibrinolyseHypofibrinogenämie und verminderte Fibrinogen-Halbwertszeit nachweisen. Bei der Bestimmung der Gerinnungsinhibitoren kommt dem Antithrombin und den Proteinen C und S besondere Bedeutung zu.
Therapie
Therapeutische Maßnahmen zur Behebung einer Hämostasestörung basieren auf folgenden Ansätzen:
  • Wiederherstellung eines ausreichenden Hämostasepotenzials durch Substitutionstherapie

  • Hämostasepotenzial:SubstitutionstherapieVerbesserung der Syntheseleistung (z. B. Vitamin-K-Substitution)

  • Beendigung bzw. Pausieren des Einsatzes von Vitamin-K-SubstitutionPharmaka mit antithrombotischen Effekten

  • Indirekte Verbesserung der Hämostasefunktion durch Hemmung der Fibrinolyse (z. B. Tranexamsäure), Freisetzung des FVIII-von-Willebrand-Faktors aus endothelialen Depots (z. B. mittels Desmopressin – DDAVP) oder Verbesserung der Gefäßabdichtung (z. B. Kortikosteroidgabe)

Koagulopathien

Angeborene Koagulopathien
Die klinisch wichtigsten Koagulopathien sind die X-chromosomal-rezessiv vererbte Hämophilie A (Faktor-VIII-Mangel) und B (Faktor-IX-Mangel) sowie das meist autosomal-dominant vererbte Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWS), seltener Hypo- und Dysfibrinogenämien sowie die autosomal-rezessiv vererbten Mangelzustände der Faktoren II, V und VII (Tab. 4.4).Koagulopathie\"\r\"Koagulopathie
Hämophilie A und Hämophilie B
Beides sind Koagulopathie:angeboreneangeborene Koagulopathien mit X-chromosomal-rezessivem Erbgang. Der Defekt führt i. d. R. nur bei Männern zur klinischen Manifestation einer lebenslangen Blutungsneigung mit unterschiedlichem Schweregrad entsprechend der Restaktivität des betroffenen Gerinnungsfaktors.
Koagulopathie:Hämophilie A/BDie männlichen Nachkommen eines hämophilen Mannes und einer Hämophilie A/Bgesunden Frau sind alle gesund, alle weiblichen Nachkommen Konduktorinnen. Die männlichen Nachkommen einer Konduktorin und eines gesunden Mannes haben eine Chance von 50 %, gesund oder hämophil zu sein, für die weiblichen Nachkommen besteht die gleiche Chance, gesund oder Konduktorin zu sein.
Typische klinische Manifestationsmerkmale sind:
  • rezidivierende intraartikuläre Blutungslokalisationen, Hämophilie A/BBlutungen in die großen Gelenke mit der Folge schwerer Arthrosen, Inaktivitätsatrophien und Kontrakturen der Muskulatur,

  • Muskel- und Weichteilblutungen mit nachfolgender Blutungsanämie und Kompressionsschäden (z. B. des N. femoralis durch eine Blutung in den M. iliopsoas) (Abb. 4.4).

Einzelne Patienten erleiden intrakranielle Blutungen. Lebensbedrohliche Blutungen finden sich außerdem im Bereich des Zungengrundes, des Mundbodens, des Perikards und der Pleura. Retroperitoneale, intraabdominale und Darmwandblutungen gehen häufig mit der Symptomatik eines akuten Abdomens einher und erfordern eine differenzialdiagnostische Abklärung gegenüber anderen akuten Baucherkrankungen. Die typische postoperative Komplikation ist eine Nachblutung nach initialer (thrombozytär bedingter) Blutstillung.
Die Substitutionstherapie akuter Blutungskomplikationen besteht in der angemessenen Gabe von Faktor-VIII- bzw. Faktor-IX-Konzentraten – sehr wirksam und faktorensparend in Form einer kontinuierlichen Gabe. Perioperativ sind dabei vom Blutungsrisko abhängige Minimalspiegel der jeweiligen Faktorenaktivität und eine ausreichende Substitutionsdauer zu gewährleisten. Mittels einer regelmäßigen prophylaktischen Anwendung können stärkere Blutungskomplikationen und deren bleibende Folgen verhindert werden (Tab. 4.5). Die Substitutionstherapie kann allerdings zu – dann z. T. schwerwiegenden – Komplikationen führen: 5–10 % der regelmäßig substituierten Hämophiliepatienten (meist Kinder) bilden einen Hemmstoff gegen Faktor VIII oder Faktor IX, der die zugeführte Aktivität neutralisiert und die spezifische Faktorensubstitution wirkungslos macht. Durch Gabe von geeigneten Faktorenkonzentraten wie rekombinantem humanem F VIIa (rhF VIIa) oder auch aktiviertem Prothrombinkomplexkonzentrat gelingt es in der Regel dennoch, akut eine ausreichende Blutstillung in dieser Situation zu erreichen; längerfristig wird meist erfolgreich versucht, die Hemmkörperbildung durch immunmodulatorische Maßnahmen zu unterbinden.
Das Risiko der Übertragung von Hepatitis-B-, Hepatitis-C- oder HI-Viren ist heute durch eine entsprechende Spenderselektion und Untersuchung von Spenderplasma sowie durch den konsequenten Einsatz von Virusabreicherungsverfahren bei Plasmakonzentraten bzw. den Einsatz von rekombinanten Konzentraten minimal.
Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWS)
Die verschiedenen Formen des vWS werden meist autosomal-dominant mit unterschiedlicher Expressivität vererbt und betreffen dementsprechend beide Geschlechter. Zahlreiche Varianten sind beschrieben. Klinisch imponieren hämorrhagische Phänomene mehr vom thrombozytär-vaskulären Blutungstyp mit Schleimhautblutungen, Epistaxis, Haut- und Muskelhämatomen sowie Menorrhagien.Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom

Gerinnungsanalytisch auffällig sind u. a. die verlängerte Blutungszeit sowie typabhängige Verminderungen des vWF (Antigen und/oder Aktivität) und/oder der Faktor-VIII-Aktivität.

Die Substitution geschieht mit Koagulopathie:Von-Willebrand-Jürgens-SyndromvWF-reichen Faktor-VIII-Konzentraten (z. B. initial 40 IE/kg, als Erhaltungsdosis 20 IE/kg KG/48 Stunden). Bei einigen Formen genügt oft die Gabe des Vasopressin-Analogons DDAVP (Desmopressin), das den vWF aus Endotheldepots freisetzt.

Die Störung manifestiert sich klinisch nicht selten erstmals anlässlich einer Operation oder Zahnbehandlung.

Hypo- und Dysfibrinogenämien HypofibrinogenämieDysfibrinogenämiesind durch eine milde klinische Symptomatik Koagulopathie:Hypo-/Dysfibrinogenämiegekennzeichnet und werden oft nur zufällig in der Gerinnungsanalyse entdeckt. Sie können bei operativen Eingriffen mit einer Blutungsneigung, im Falle der Dysfibrinogenämie auch mit thromboembolischen Komplikationen einhergehen, erfordern aber nur selten eine Substitution.
Autosomal-rezessiv vererbte Koagulopathien
Hierbei handelt es sich um ein Fehlen, eine Verminderung oder einen qualitativen Defekt einzelner oder selten auch mehrerer Faktoren (I, II, V, VII, X, XI, XII, XIII). Heterozygote zeigen in der Regel keine spontanen Blutungsphänomene. Der Faktor-XII-Mangel führt zwar zu einer deutlichen Verlängerung der aPTT, ist klinisch allerdings – auch perioperativ – nicht mit einer Erhöhung des Blutungsrisikos verbunden. Der Faktor-XIII-Mangel wird mit den Gruppentests der TPZ und PTT nicht erfasst. In seiner schweren Ausprägung treten Nabelschnurblutungen und lebensbedrohliche Nachblutungen 2–5 Tage nach einem Gewebstrauma auf, eine verzögerte Wundheilung und Keloidbildung ist charakteristisch. Die Substitutionstherapie erfolgt mit spezifischen Faktorenkonzentraten oder Frischplasma (Tab. 4.1).
Erworbene Koagulopathien
Koagulopathie:autosomal-rezessiv vererbteErworbene Koagulopathien sind sekundäre plasmatische Gerinnungsstörungen. Sie werden im Rahmen zahlreicher Grunderkrankungen angetroffen. Pathogenetisch liegt meist eine Beeinträchtigung der Synthese, des Umsatzes oder des Abbaus mehrerer Komponenten des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems im Rahmen der Grunderkrankung zugrunde (Tab. 4.6). Es werden Umsatz- und Bildungsstörungen unterschieden. Neben dem plasmatischen System können auch das thrombozytäre und das vaskuläre System mit einbezogen sein.
Verbrauchskoagulopathie und Hyperfibrinolyse
Koagulopathie:erworbeneDie Verbrauchskoagulopathie oder disseminierte intravasale Gerinnung (DIC, disseminated intravascular coagulation) VerbrauchskoagulopathieHyperfibrinolyseist eine Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)\t \"Siehe Verbrauchskoagulopathiekomplexe erworbene Gerinnungsstörung. Hervorgerufen wird sie durch eine generalisierte intravasale Aktivierung des Gerinnungssystems infolge prokoagulatorischer Stimulation im Rahmen meist schwerer Grunderkrankungen (Tab. 4.7).
PathomorphologieDas entscheidende pathomorphologische Substrat ist ein disseminierter intravasaler Gerinnungsprozess mit Verlegung der Mikrozirkulation und sekundärer Organdysfunktion. Durch die Umsatzsteigerung werden in der Zirkulation Thrombozyten, plasmatische Faktoren, Inhibitoren und Fibrinogen verbraucht, und damit wird das Hämostasepotenzial kritisch vermindert und das Blutungsrisiko erhöht. Die im Rahmen der DIC stimulierte sekundäre Fibrinolyse ist individuell und abhängig von der auslösenden Noxe unterschiedlich ausgeprägt. Sie kann einerseits dazu beitragen, Störungen der Mikrozirkulation zu reduzieren, andererseits kann sie aber auch auch Anteil an einer klinisch im Vordergrund stehenden hämorrhagischen Diathese haben. Typische Beispiele akuter „chirurgischer“ Verbrauchskoagulopathie:SchockVerbrauchskoagulopathien sind septische und traumatische hämorrhagische Schock:VerbrauchskoagulopathieSchockzustände (Tab. 4.7). Eher chronische Umsatzsteigerungen finden sich bei schweren Verbrauchskoagulopathie:Umsatzsteigerung, chronischeLebererkrankungen und präseptischen Zuständen. Insbesondere bei geburtshilflichen Komplikationen und bei bestimmten Malignomen (z. B. Prostatakarzinom) kann die Hyperfibrinolyse Malignom:Immunkoagulopathiepathophysiologisch im Vordergrund stehen (primäre Hyperfibrinolyse).
Klinische SymptomatikDie Verbrauchskoagulopathie ist klinisch charakterisiert durch Verbrauchskoagulopathie:SymptomeOrgandysfunktionen sowie Blutungsphänomene vom thrombozytären (Petechien, Petechien, VerbrauchskoagulopathieSchleimhautblutungen, Schleimhautblutung, VerbrauchskoagulopathieStichkanäle) und plasmatischen Typ (Stichkanäle:VerbrauchskoagulopathieEkchymosen), gefolgt von EkchymoseGewebsnekrosen vorwiegend an den Akren sowie an Gewebsnekrose, VerbrauchskoagulopathieDruckstellen. Schwere Blutungen sind bei Verbrauchskoagulopathie selten und eher Ausdruck einer sekundären Hyperfibrinolyse.

Die DIC manifestiert sich klinisch häufig durch Organdysfunktionen und/oder Blutungen.

Beim Schockpatienten sind die auslösenden Pathomechanismen (HyperfibrinolyseSIRS, Sepsis, intravasale Thromboplastin- und Endotoxineinschwemmung) Induktionsfaktoren des intravaskulären Gerinnungsprozesses. Die Verbrauchskoagulopathie erscheint erst später. Die klinische Analyse lässt typische prädisponierende Krankheitsbilder (Tab. 4.7) erkennen.
GerinnungsanalyseGerinnungsanalytisch sind dynamische Hämostaseveränderungen beweisend:
  • Thrombozytopenie,

  • Nachweis erhöhter D-ThrombozytopenieDimere,

  • D-Dimere, erhöhteHypofibrinogenämie

  • Mangel an Gerinnungsinhibitoren (AT, PC) sowie

  • Hypofibrinogenämie• progrediente Verlängerung aller Globaltests (PTT, PTZ; Tab. 4.8).

TherapieIm Vordergrund stehen die Behandlung der Grunderkrankung bzw. die Verbrauchskoagulopathie:TherapieAusschaltung der Ursache der gesteigerten Gerinnung und die Aufrechterhaltung einer adäquaten Kreislauffunktion zur Vermeidung einer Mikrozirkulationsstörung (Volumentherapie). Prognostisch bestimmend sind die erfolgreiche Therapie der Grunderkrankung (bzw. die Ausschaltung der Ursache der gesteigerten Gerinnung) und die Aufrechterhaltung einer adäquaten Organfunktion. Hämostasemodulierende Maßnahmen haben einen Zeitgewinn zur Wirksamwerdung der Kausaltherapie zum Ziel. Bei ausreichenden Thrombozytenzahlen und fehlenden Zeichen einer Hämorrhagie können nieder dosiertes Heparin und/oder die laborkontrollierte Substitution von Heparin:VerbrauchskoagulopathieGerinnungsinhibitoren (Antithrombin) die Unterbrechung der prokoagulatorischen Situation bewirken. Zur AntithrombinAufrechterhaltung eines ausreichenden Hämostasepotenzials wird gefrorenes Frischplasma eingesetzt. Laborkontrolliert können unter Frischplasma:VerbrauchskoagulopathieUmständen weitere Faktoren- und Thrombozytenkonzentrate, insbesondere zur Therapie einer manifesten Blutungsneigung, sinnvoll sein. Die Substitution von Fibrinogen ist selten erforderlich, ebenso die vorsichtige Gabe von Antifibrinolytika (Tranexamsäure). (Tab. 4.8).

Wichtigste Maßnahme ist die Ausschaltung der Ursachen bzw. die Behandlung der Grunderkrankung (Tab. 4.7)!

Transfusionsbedingte Gerinnungsstörungen
Die Volumen- und Transfusionstherapie als intensivmedizinische Maßnahme bei großen akuten Blutverlusten unter den Bedingungen der Massivtransfusion ruft eine vielschichtige Gerinnungsstörung – insbesondere Thrombozytopenie – hervor. Sie ist teils bedingt durch einen Verdünnungseffekt infolge Blutverlust und Volumenersatz mit Plasmaersatzmitteln, andererseits Ausdruck einer grundkrankheitsbedingten Umsatzsteigerung sowie einer unzureichenden Substitution mit Plasma. Bereits bei laboranalytischen Zeichen einer Hämostasestörung, vor manifester Blutungsneigung, erfolgt die notwendige Substitution mit Fresh-frozen Plasma (1 Einheit FFP pro Erythrozytenkonzentrat).
Hepatogene Hämostasedefekte
Gerinnungsstörung:transfusionsbedingteDie Leberzelle ist Bildungsstätte fast aller Gerinnungs- und Fibrinolysefaktoren einschließlich deren Inhibitoren. Etwa die Hälfte der gesamten RES-Clearance-Kapazität wird in der Leber durch die Kupffer-Sternzellen repräsentiert. Folgende pathogenetische Mechanismen führen zu einer leberbedingten Gerinnungsstörung:
Direkte Schädigung der Leberzellen mit Verminderung Hämostasedefekt:hepatogenerder SyntheseleistungSie führt zur typischen erworbenen Bildungsstörung aller Faktoren, auch der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsproteine (Faktoren II, VII, IX, X, Protein C, Protein S). Die Faktoren V und VII sind wegen ihrer kurzen Halbwertszeit besonders betroffen. Das Inhibitorpotenzial ist reduziert, das Substrat der Fibrinolyseaktivierung (Plasminogen) vermindert.
Leberzellnekrosen mit Freisetzung lysosomaler Enzyme und intrazellulärer ProteasenSie Leberzellnekrose:Hämostasedefekt, hepatogenerbegünstigen die prokoagulatorische Stimulation und Hämostasedefekt:Leberzellnekrosedie fibrinolyseaktivierenden Mechanismen. Hierdurch wird eine Umsatzstörung in Gang gesetzt. Die Verminderung des Inhibitorpotenzials und die Störung der Leberperfusion (Schock, portale Hypertension, Varizenblutungen) mit Einschränkung der zirkulatorischen und phagozytären RES-Clearance verstärken das Risiko einer Verbrauchskoagulopathie.
Toxische KnochenmarksschädigungDiese begünstigt ebenso wie das Hämostasedefekt:Knochenmarksschädigung, toxischeHyperspleniesyndrom Hämostasedefekt:Hyperspleniesyndrombei portaler Hypertension mit Ausbildung von HyperspleniesyndromUmgehungskreisläufen zusätzlich die Ausbildung einer Thrombozytopenie und Thrombozytopathie.

Die leberbedingte Gerinnungsstörung ist der häufigste nicht operativ erworbene Hämostasedefekt und wird vorwiegend bei Leberzirrhose angetroffen.

BlutungsneigungDie Blutungsneigung manifestiert sich in Form von (Ösophagus-)Ösophagusvarizen:SubstitutionstherapieÖsophagusvarizen:BlutungsneigungVarizenblutungen, Varizenblutung:SubstitutionstherapieEkchymosen sowie Schleimhautblutungen und hat überwiegend die Merkmale des Ekchymosethrombozytären Blutungstyps. Akut verlaufende Leberzellnekrosen zeigen eher die Blutungscharakteristika plasmatischer Koagulopathien. Komplexe Hämostasestörungen werden bei chronisch aktiver Hepatitis und autoimmun bedingten Lebererkrankungen angetroffen. Sie umfassen Vitamin-K-Verwertungsstörungen, Immunthrombozytopenien, Verbrauchsreaktionen mit Hyperfibrinolyse sowie toxisch oder medikamentös aggravierte Thrombozytopenien.
TherapieDie therapeutischen Maßnahmen bestehen in der Substitutionstherapie bei akuten Blutungskomplikationen (FFP, ggf. Thrombozytenkonzentrate), Plasmapherese mit FFP-Gabe bei akuter Leberzellnekrose zur Aufrechterhaltung ausreichender Faktor-V-Leberzellnekrose:SubstitutionstherapieSpiegel. Laborkontrolliert kann es sinnvoll sein, einzelne Hämostasekomponenten gezielt zu substituieren, dies kann auch die Gabe vom PPSB – nach vorheriger AT-Gabe zur Anhebung des Inhibitorpotenzials – notwendig machen.
Sonderfall: Lebertransplantation
Für die präoperative Phase gelten die Ausführungen zur Störung der Hämostase bei chronischen Lebererkrankungen. Eine „Kosmetik“ von Laborbefunden, d. h. ohne Klinik, wird nicht empfohlen. Beim akuten, fulminanten Leberversagen wird die Abgrenzung von schwerer Synthesestörung und Lebertransplantation:HämostasestörungGerinnungsstörung:LebertransplantationVerbrauchskoagulopathie, ggf. mit reaktiver Hyperfibrinolyse, Verbrauchskoagulopathie:Lebertransplantationschwierig. Intraoperativ sind Aufrechterhaltung von Normothermie und Normovolämie entscheidend. Es werden drei Phasen unterschieden.
Präanhepatische PhaseWährend der Explantation der Lebertransplantation:prähepatische Phase, Blutungerkrankten Leber des Empfängers stehen das chirurgische Trauma und die Blutung aus Kollateralgefäßen der Leber, v. a. bei portaler Hypertension, im Vordergrund. In dieser Phase wird das Blut aus dem Operationsfeld mittels „Cell-Saver“ abgesaugt und für die spätere Reinfusion aufbereitet.
Anhepatische PhaseIn dieser Phase sistieren Lebertransplantation:anhepatische Phase, HämodynamikClearance- und Syntheseleistung der Leber vollständig. Der Einsatz eines veno-venösen Bypasses, der das Blut der unteren Körperhälfte zum Herzen leitet, führt zu hämodynamischen Vorteilen inkl. einer besseren Nierendurchblutung. Durch die Verwendung schonender Rotationspumpen und heparinbeschichteter Schläuche wird die Gefahr der Hämolyse und Hämostaseaktivierung durch den Kontakt mit Fremdoberflächen minimiert. Eine systemische Heparinisierung während der Operation kann vermieden werden.
Postanhepatische PhaseLebertransplantation:postanhepatische Phase, BlutungsrisikoVon besonderer Bedeutung ist die dritte, Blutungsrisiko, Lebertransplantationpostanhepatische oder Reperfusionsphase. Innerhalb weniger Minuten kann es zu einer diffusen Blutung im vorher trockenen Operationsgebiet kommen, die im Wesentlichen durch eine Hyperfibrinolyse und eine Thrombozytopenie bzw. Thrombozytopathie gekennzeichnet ist. Pathogenetisch werden für diese Hämostasestörung aus dem Transplantat eingeschwemmte Mediatoren und Reste der Konservierungslösung verantwortlich gemacht. Der Schweregrad der Gerinnungsstörung ist vom Grad der Ischämieschäden der Spenderleber abhängig. Die vorbestehende Thrombozytopenie und Thrombozytopathie wird passager durch vermehrte Adhäsion und Aggregation der Thrombozyten in den hepatischen Sinusoiden der Spenderleber verstärkt.
Die postoperative Restitution des Hämostasepotenzials ist nicht zuletzt von der Hämostasepotenzial:Restitution, LebertransplantationFunktionsaufnahme der transplantierten Leber abhängig. Hinzu kommen die üblichen postoperativen Einflüsse nach großen Oberbaucheingriffen. Bei regelhafter Funktion der Spenderleber ist mit einer Wiederaufnahme der Clearance- und vieler Syntheseleistungen der Leber innerhalb von 6–36 Stunden zu rechnen. Einen guten prognostischen Hinweis geben der Quick-Wert, die PTT und der Faktor-V-Spiegel.
Die Lebertransplantation:Substitutionstherapie, Gerinnungsfaktorengerinnungsanalytische Überwachung des Transplantierten muss engmaschig, die Substitution von Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren individuell erfolgen. Die Substitution geschieht optimal durch FFP und EK (1:1). Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die prophylaktische Anwendung von Antifibrinolytika der Entwicklung einer Hyperfibrinolyse entgegenwirkt und den intraoperativen Transfusionsbedarf signifikant senken kann. Bei intra- oder postoperativen Blutungen werden zusätzlich meist Thrombozytenkonzentrate und u. U. auch Fibrinogen- und PPSB-Konzentrate notwendig.
Sonderfall: der Patient unter Antikoagulation
Viele Patienten stehen unter einer oralen Langzeitantikoagulation mit Vitamin-K-Vitamin-K-AntagonistenAntikoagulation:LangzeitantikoagulationAntagonisten (VKA), z. B. wegen Vorhofflimmern, Antikoagulation:Vitamin-K-AntagonistenHerzklappenersatz, einer kardialen, arteriellen oder venösen Thromboembolie. Das therapeutische Monitoring geschieht mittels der International Normalized Ratio (INR), abgeleitet aus der Thromboplastinzeit (Quick-Wert). Der angestrebte therapeutische Bereich der Gerinnungshemmung liegt meist bei einer INR von 2,0–3,0, seltener bei 3,0 bis 4,5. Bei mittleren und großen elektiven Operationen empfiehlt sich die vorübergehende Umstellung der oralen Antikoagulation auf Antikoagulation:perioperativHeparin i. v. oder s. c. („bridging“), da das Heparin:perioperative Antikoagulationlangsame, schwer vorhersagbare Abklingen der VKA-Wirkung vor chirurgischen Eingriffen ein relativ hohes Thromboembolierisiko in sich birgt. Bei Notfalleingriffen kann durch PPSB-Gabe die Antikoagulation durch Vitamin-K-Antagonisten unmittelbar ggf. teilweise aufgehoben werden.
Die für verschiedene Indikationen neuerdings verfügbaren direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) besitzen eine günstigere Pharmakokinetik als die VKA; sie benötigen kein routinemäßiges Monitoring, sind nicht antagonisierbar und erleichtern aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit das perioperative Management.
Immunkoagulopathien
Immunkoagulopathien sind selten vorkommende, durch Antikörper („Hemmkörper“) hervorgerufene erworbene Gerinnungsstörungen, die mit einer Blutungsneigung – aber auch mit einer Thromboseneigung (z. B. „Lupusantikoagulans“) – verbunden sein können. Der meist zur IgG-Klasse gehörende Antikörper kann in seiner Inhibitorwirkung spezifisch gegen einen Gerinnungsfaktor (z. B. Faktor VIII) gerichtet sein oder mit einer bestimmten Phase (Prothrombinaktivierung, Kontaktphase) der plasmatischen Gerinnung interferieren. Derartige Immunkoagulopathien finden sich nach ImmunkoagulopathieSchwangerschaft, bei Autoimmunerkrankungen, medikamentös-Schwangerschaft:Immunkoagulopathieallergisch bedingt, bei Malignomen (v. a. bei Lymphomen) und auch ohne definierbare Malignom:ImmunkoagulopathieUrsache (v. a. bei älteren Menschen).
Die Behandlung besteht bei akuten Blutungskomplikationen in der Substitutionstherapie – gelegentlich mit Faktorkonzentraten („Überfahren“ des Inhibitors) – meist in der hämostyptischen Gabe von Tranexamsäure, rhF VIIa oder aktiviertem PPSB; selten in der zusätzlichen Plasmapherese bzw. Immunabsorption. Frühzeitig wird zusätzlich zur Elimination des Inhibitors mit Medikamenten wie Kortikosteroiden, Cyclophosphamid oder Azathioprin sowie dem monoklonalen Anti-B-Zell-Antikörper Rituximab behandelt.
Verwirrung lösen immer wieder sog. Lupusantikoagulanzien aus. Ihnen liegen Antiphospholipid-Antikörper zugrunde, die –Lupusantikoagulanzien in vitro – zu einer Verlängerung phospholipidabhängiger Gerinnungszeiten (meist PTT) führen. Sie sind aber klinisch ohne Blutungsneigung (es sei denn aufgrund einer schweren begleitenden Immunthrombozytopenie). In der Regel sind sie vielmehr mit vermehrten venösen und/oder arteriellen Thromboembolien und einer gesteigerten Abortrate vergesellschaftet. Sie bedürfen daher in der Regel trotz verlängerter Gerinnungszeit einer antithrombotischen Medikation.
Renale Hämostasedefekte
Im Rahmen chronischer Nierenerkrankungen wird eine Vielzahl von pathogenetisch uneinheitlichen Hämostasedefekten beobachtet. Die urämische Blutungsneigung ist vor allem durch thrombozytäre und vaskuläre Störungen charakterisiert. Diese Veränderungen korrelieren mit den Harnstoffwerten und sind nach Dialysetherapie oder Nierentransplantation rückläufig. Gelegentlich sind Thrombozytentransfusionen notwendig.

Thrombozytäre hämorrhagische Diathesen

Hier sind Thrombozytopenien und Thrombozytopathien zu unterscheiden. Die Verminderung der Plättchenzahl unter 30.000/μl führt zum erhöhten Risiko hämorrhagischer Phänomene mit petechialen Blutungen der Haut und der Schleimhaut. Die Blutungszeit ist verlängert.Hämostasedefekt:renaler
Im Knochenmark kann die Diathese:thrombozytäre hämmorhagischeMegakaryozytenbildung gestört oder vermindert sein, im Rahmen von Immunthrombozytopenien ist der periphere Umsatz der Plättchen gesteigert (Morbus Werlhof, AITP). Bei Thrombozytopathien sind meist mehrere, selten einzelne Partialfunktionen gestört. Eine Thrombozytose (> 350.000/μl) kann mit gestörter Plättchenreaktivität und klinisch u. U. mit thromboembolischen und/oder hämorrhagischen Komplikationen einhergehen.
Angeborene Thrombozytopenien oder Thrombozytopathien sind selten. Die thrombozytäre Blutungsneigung ist oft mit weiteren Defekten der Hämatopoese und mit Fehlbildungen kombiniert. Bei der Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli ist die Thrombozytenadhäsion, beim Bernard-Soulier-Syndrom die Thrombozytenaggregation gestört.
Erworbene Thrombozytopenien
Etwa 60–70 % aller klinisch relevanten Hämostasedefekte sind auf erworbene Thrombozytopenien zurückzuführen. Das Ursachenspektrum ist vielfältig und erfordert ggf. die Hinzuziehung eines erfahrenen Hämostaseologen. Essenziell ist die Anamnese v. a. bezüglich zurückliegender Infektionen und eingenommener Medikamente (Antibiotika, Antihypertensiva und Diuretika, Antirheumatika und Analgetika, Kardiaka, Neuropharmaka, orale Antidiabetika u. a.). Eine Thrombozytopenie:erworbenePseudothrombozytopenie, d. h. eine antikoagulanzabhängige Plättchenaggregatbildung Pseudothrombozytopeniein vitro mit resultierender Fehlbestimmung der Thrombozytenzahl, muss beim Patienten ohne Blutungszeichen durch geeignete Labordiagnostik ausgeschlossen werden. Bezüglich der heparininduzierten Plättchenstörung siehe Kap. 4.2.
Auch beim Moschcowitz-Syndrom (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura) und beim hämolytisch-Moschcowitz-Syndromurämischen Syndrom sind die hämorrhagischen Phänomene Ausdruck der Hämolytisch-urämisches SyndromThrombozytopenie.
Klinische Symptomatik
Je nach Ausmaß der Thrombozytopenie stellen sich ubiquitäre petechiale Hautblutungen, meist verstärkt an den unteren Köperpartien, ein, begleitet von Epistaxis und Gingivablutungen und gefolgt von Ekchymosen und Sugillationen. Zerebrale Blutungen sind am häufigsten bei Thrombozytopenien im Gefolge von Hämoblastosen. Der Nachweis erfolgt durch Thrombozytenzahlbestimmung (Thrombozytopenie; < 150.000/μl). Die Blutungszeit ist verlängert.

Die hämorrhagischen Phänomene manifestieren sich meist erst bei Plättchenzahlen unter 30.000/μl.

Therapie
Die Therapie hat symptomadaptiert die Anhebung der Plättchenzahl in den hämostatisch aktiven Bereich (> 30.000/μl) zum Ziel. Dies erfolgt durch die Ausschaltung von Noxen (Medikamente, toxische Substanzen) und infektiös-toxischen Einflüssen, die Unterbrechung immunologischer oder allergischer Mechanismen sowie eine Behebung der metabolischen Störung, z. B. bei Endokrinopathien, Vitaminmangel und Urämie. Akute Blutungskomplikationen bedürfen der symptomatischen und u. U. prophylaktischen (< 5.000 bis 10.000/μl) Behandlung durch Thrombozytenkonzentrat(TK)-Gabe. Bei immunologisch bedingten Thrombozytopenien wird die TK-Gabe auf lebensbedrohliche Blutungen beschränkt.
Die Indikation zum Einsatz von Kortikoiden, hoch dosierten Immunglobulinen, anderen immunmodulierendern Therapien und der Splenektomie muss kritisch geprüft werden. Das Gleiche gilt für die Gabe von Thrombopoetin(THPO)-Mimetika bei immunologisch bedingten Thrombozytopenien (Umsatzstörungen). Hier ist ein hämatologisches/hämostaseologisches Konsil dringend anzuraten.
Autoimmunthrombozytopenie (AITP)
Die idiopathische Immunthrombozytopenie in ihrer akuten Form ist eine i. d. R selbstlimitierte, meist postinfektiöse Thrombozytopenie, der eine beschleunigte Elimination der Thrombozyten durch die Einwirkung eines thrombozytären Autoantikörpers zugrunde liegt. Im akuten Schub erfolgt die Therapie mit Kortikoiden und hoch dosierten Gaben von Immunglobulinen sowie, ausschließlich bei vital bedrohlicher Blutungsneigung, u. U. mit TK-Transfusion. Selten resultiert ein chronischer Verlauf (> 6 Monate; → AITP, Morbus Werlhof).Autoimmunthrombozytopenie (AITP)
Führt bei chronischer AITP Thrombozytopenie:Autoimmunthrombozytopenie (AITP)die Kortikoidtherapie nicht zu dem Ziel, die Thrombozytenzahl über 30.000/μl dauerhaft anzuheben, ist die Splenektomie die wirksamste Therapiemaßnahme. Die Milz gilt als Ort der Autoantikörperbildung und als Sequestrations- und Eliminationsorgan für die Plättchen. Alternative Therapieansätze betreffen die wiederholte Gabe hoch dosierter Immunglobuline (bzw. von Anti-D bei Rhesus-positiven Patienten) mit evtl. passagerem Thrombozytenanstieg, Immunmodulation mit Azathioprim oder Rituximab sowie die Gabe von TPO-Mimetika u. v. a.
Myeloproliferative Neoplasien und Thrombozytose
Bei myeloproliferativen Neoplasien, v. a. der essenziellen Neoplasie:myeloproliferativeThrombozytämie (ET) Thrombozytose, reaktivesind deutlich erhöhte Thombozytenzahlen (oft > 600.000/μl) Thrombozytämiehäufig und klinisch durch Blutungskomplikationen sowie thromboembolische Komplikationen charakterisiert. Die Therapie besteht in der Zytoreduktion durch Hydroxyurea oder Anagrelid, u. U. in der Gabe von ASS.
Reaktive Thrombozytosen kommen v. a. nach Splenektomien, anderen chirurgischen Eingriffen und bei Splenektomie:Thrombozytose, reaktiveAkutphasereaktionen vor, die mit einem erhöhten Thromboembolierisiko verbunden sind und i. d. R. der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe bedürfen. Es besteht keine enge Korrelation zwischen Thromboembolierisiko und Plättchenzahl.

Vaskuläre hämorrhagische Diathesen

Den vaskulären hämorrhagischen Diathesen liegen umschriebene Wandveränderungen oder eine generell erhöhte Gefäßpermeabilität und -fragilität zugrunde. Der Blutungstyp ist meist petechial, soweit die Hämorrhagien nicht von lokalen Gefäßanomalien ausgehen. Neben Haut- und Schleimhautblutungen sind bei den angeborenen vaskulären Leiden die charakteristischen, typisch lokalisierten Gefäßanomalien und -fehlbildungen (Angioma) auffällig.
Gerinnungsanalytisch lässt sich in der Regel Diathese:vaskuläre hämorrhagischeein intaktes Hämostasesystem demonstrieren. Nur gelegentlich werden im Rahmen ausgedehnter Gefäßfehlbildungen und schwerer entzündlicher Vaskulitiden Umsatzstörungen (bis hin zur DIC) beobachtet. Einen Überblick gibt Tab. 4.9.
Angeborene Vasopathien
Die wesentlichen angeborenen vaskulären Diathesen sind die hereditäre Teleangiektasie (Morbus Rendu-Osler-Weber) und das Riesenhämangiom (Kasabach-Merritt-Syndrom). Bei beiden Krankheitsbildern können lebensbedrohliche Blutungen aus der Ruptur der Gefäßanomalien und Zeichen der Herzinsuffizienz aufgrund großer Shuntvolumina resultieren.
Erworbene Vasopathien
Die Purpura Schönlein-Henoch ist Vasopathietypischerweise ein pädiatrisches postinfektiöses bzw. medikamentös-allergisches Krankheitsbild.
Die wesentlichen klinischen Symptome des akuten Krankheitsbildes sind Fieber, ein makulopapulöses, vorwiegend an den Streckseiten und in Gelenknähe lokalisiertes Exanthem mit Begleithämorrhagien, eine akute Arthritis der großen Gelenke und abdominale Schmerzen. Häufig besteht Schleimhautbeteiligung (GI-Blutungsrisiko), seltener eine Nierenbeteiligung (Glomerulonephritis, Herdnephritis) und eine Polyserositis. Die Therapie ist symptomatisch.
Weitere Vasopathien
Das Endothel ist Zielorgan zahlreicher direkter und indirekter Noxen. Die Zuordnung der möglichen Pathomechanismen ergibt sich aus Tab. 4.9. In der Regel sind die hämorrhagischen Symptome sekundäre Phänomene der entsprechenden Grunderkrankung. Durch zunehmende Intensität zeigen sie meistens einen prognostisch ungünstigen Verlauf der Erkrankung an. Die Therapie richtet sich vorwiegend gegen die Grunderkrankung und ist ansonsten symptomatisch (z. B. Kortikosteroide).

Venöse Thrombose, Lungenembolie, Thromboembolieprophylaxe

Pathophysiologie

Die Pathomechanismen der Entstehung venöser Thrombosen sind vielseitig. Sie lassen sich auch heute am besten durch die „Virchow-Trias“ erklären:Thrombose, venöse\"\r\"ThromboseLungenembolie\"\r\"Thrombose
  • 1.

    Schädigung der Gefäßwand (Thromboembolieprophylaxe\"\r\"ThromboseTrauma, Operation, Hypoxie, Endotoxine, Phlebitis)

  • 2.

    systemische und/oder lokale Zirkulationsstörungen (Immobilisation, Herzinsuffizienz, Paresen, Varizen, postthrombotisches Syndrom, Kompression)

  • 3.

    Änderung des Gefäßinhalts durch:

    • Erhöhung prokoagulatorischer Faktoren (Thromboplastineinschwemmung nach Trauma, Operation, bei Tumoren, Thrombozytose, Hyperfibrinogenämie)

    • Verminderung des Inhibitorpotenzials der Gerinnung und/oder der Fibrinolyse, z. B. bei Mangelzuständen an Antithrombin, Protein C, Plasminogen

    • Hyperviskosität (Hämatokriterhöhung, Hyperfibrinogenämie, Paraproteinämien)

Venöse Thrombosen entstehen ganz überwiegend in den unteren Extremitäten. Lokale Endothelschäden sind der wesentliche kausale und lokalisierende Faktor für Armvenenthrombosen durch venöse Verweilkatheter oder beim Thoracic-Outlet-Syndrom.
Abgelöste Thromben führen bei einmaliger oder rezidivierender größerer Embolie zur akuten Lungenembolie unterschiedlichen Schweregrades, evtl. mit akuter Drucksteigerung in der Pulmonalarterie bis hin zum akuten Rechtsherzversagen. Sekundär oder bei rezidivierenden subklinischen Embolien können sie eine progrediente pulmonale Hypertension und ein Cor pulmonale zur Folge haben.

Diagnostik und Therapie der venösen Thrombose und Lungenembolie

Die klinische Symptomatik der venösen Thrombose ist vielfältig, oft uncharakteristisch. Schmerzen, Entzündungszeichen und eine Schwellung stellen bereits klinische Spätzeichen dar. Häufig ist das Auftreten einer Lungenembolie (LE) erster Hinweis auf eine abgelaufene tiefe venöse Thrombose (TVT).
Bei geringer klinischer Thrombose, venöse:LungenembolieWahrscheinlichkeit erlaubt der Nachweis normaler D-Dimer-Werte den weitgehenden Ausschluss venöser Thromboembolien (VTE). Die apparative bildgebende Diagnostik umfasst den Thromboembolie:DiagnostikUltraschall, selten noch die Phlebografie.
Von besonderer klinischer Relevanz ist die Phlegmasia coerulea dolens mit extremer Schwellung, Blaufärbung, starken Schmerzen und eventuell fehlenden arteriellen Pulsen. Sie entsteht durch vollständige Thrombosierung des gesamten venösen Querschnitts einer Extremität und zwingt zur schnellstmöglichen Wiederherstellung des venösen Rückflusses durch venöse Thrombektomie oder Thrombolyse.
Die Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen imponiert mit lokalem Druckschmerz und Thrombophlebitisentzündlicher Verhärtung der Vene.
Die initiale Behandlung der frischen TVT erfolgt durch Thrombose, venöse:TherapieAntikoagulation, mit niedermolekularem Antikoagulation:Thrombose, venöseHeparin (NMH), Fondaparinux oder DOAC (Rivaroxaban) (Tab. 4.10)Heparin:Thrombose, venöse. Bei ausgedehnten frischen Bein- und/oder Beckenvenenthrombosen kann u. U. eine Thrombolyse oder venöse Thrombektomie erwogen werden (s. o.). Häufige Spätfolge des auch nach Rekanalisation gestörten venösen Rückflusses ist das „postthrombotische Syndrom“, dessen Häufigkeit und Schweregrad durch konsequente Kompressionsbehandlung reduziert werden können.
Die Symptomatik der akuten LE beginnt mit thorakalen Schmerzen, Atemnot, Tachykardie und in Lungenembolie:Symptomeschweren Fällen mit einem Blutdruckabfall, der auf Volumengabe nicht anspricht. Kleine LE verlaufen oft unbemerkt und führen u. U. später zu einem Lungeninfarkt mit atemabhängigen pleuritischen Schmerzen.
Die Diagnose wird mit der Computertomografie, ausnahmsweise mit der Lungenperfusions-/Ventilationsszintigrafie gesichert.
Die Therapie der LE besteht in einer sofortigen Antikoagulation:LungenembolieAntikoagulation und einer dem Schweregrad und den Lungenembolie:AntikoagulationBegleiterkrankungen angepassten Intensivüberwachung und -therapie. Im Stadium II (hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion) kann, im Stadium III oder IV (Schock bzw. reanimationspflichtig) sollte die Indikation zur Thrombolyse, u. U. zur pulmonalen Embolektomie gestellt werden.
Nach VTE ist i. d. R. eine längerfristige – meist für 3 Monate – sekundärprophylaktische Antikoagulation durchzuführen.
Detaillierte Handlungsempfehlungen finden sich u. a. in der AWMF-Leitlinie „Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie“ [11].

Perioperative Thromboembolieprophylaxe

Über die prinzipielle Notwendigkeit, bei den meisten der operierten Patienten neben einer konsequent angewandten Frühmobilisation und physikalischen Maßnahmen eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe Thromboembolieprophylaxe:perioperativedurchzuführen, besteht inzwischen Thrombose, venöse:Risikofaktoren, postoperativeallgemeiner Konsens. Ohne eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe werden in der Allgemein- und Viszeralchirurgie mittels objektiver Diagnoseverfahren abhängig von den dispositionellen Risiken der Patienten sowie der Art und Dauer des operativen Eingriffs in bis zu 50 % postoperativ TVT diagnostiziert. Sie sind in knapp einem Drittel der Fälle oberhalb des Kniegelenks lokalisiert. Damit stellen sie eine besondere Gefährdung dar bezüglich eines nachfolgenden postthrombotischen Syndrom wie auch einer klinisch relevanten Lungenembolie. Der Postthrombotisches SyndromAnteil klinisch manifester LE schwankt zwischen 0,2 und 10 % (Tab. 4.11 und Tab. 4.12).

Ungefähr 80 % der tödlichen Lungenembolien ereignen sich ohne klinische Ankündigung, d. h. ohne vorher diagnostizierte oder klinisch vermutete venöse Thrombose.

Die Unmöglichkeit der klinischen Frühdiagnose einer TVT erklärt sich aus dem Umstand, dass eine beginnende Thrombose noch keine entzündlich-schmerzhafte Reaktion der Gefäßwand oder eine fassbare venöse Abflussstörung bewirkt. Andererseits ist zu diesem Zeitpunkt das Risiko einer LE durch Ablösung des sehr lockeren Gerinnsels am größten. Mit dem Einsetzen der klinischen Symptomatik (Schmerzen, Entzündungszeichen, Ödem) gehen eine innigere Wandhaftung des Thrombus und eine abnehmende Emboliegefährdung einher.
Bisher steht kein verlässlicher Test zur Ermittlung des individuellen Thromboserisikos zur Verfügung. Da die asymptomatische Thrombose jedoch zur Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms führen und Quelle einer Lungenembolie sein kann, erscheint eine Thromboembolieprophylaxe für Risikokollektive sinnvoll. Dabei sollen in der klinischen Praxis allgemeine Risikofaktoren (Tab. 4.11) und Eingriffe mit niedrigem, mittlerem und hohem perioperativem Thromboembolierisiko (Tab. 4.12) unterschieden werden. Das Gesamtrisiko bestimmt dann auch die Wahl der geeigneten prophylaktischen Maßnahmen.
Allgemeine Maßnahmen
Bei jedem chirurgischen Patienten müssen allgemeine prophylaktische Basismaßnahmen (Frühmobilisation, Vermeidung bzw. zeitliche Reduktion der Thromboembolieprophylaxe:MobilisationImmobilisation, soweit möglich; aktive Krankengymnastik, adäquate Kreislauf- und Volumentherapie, Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch etc.) beachtet werden. Diese Maßnahmen alleine genügen aber nicht, um bei Patienten mit mittlerem und hohem Thromboembolierisiko die Rate einer TVT und LE ausreichend zu reduzieren. Zu diesem Zweck stehen spezielle physikalische und medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung (Tab. 4.13).
Physikalische Thromboembolieprophylaxe
Sogenannte Antiemboliestrümpfe führen in kontrollierten Studien zu einer wirksamen Senkung des Thromboembolierisikos, wenn sie einen Druckgradienten von ca. 18 mmHg am Fußgelenk und bis 6–8 mmHg im proximalen Oberschenkelbereich aufweisen. Bei gutem Sitz der Strümpfe gelingt es dann, die Häufigkeit postoperativer Thrombosen durch diese Maßnahme in Studien um bis 60 % zu reduzieren. Andere wirksame physikalische Maßnahmen wie die intermittierende pneumatische Wadenkompression während der Operation und in der frühen postoperativen Phase sowie aktive und passive Bewegungsübungen („Bettfahrrad“, Sprunggelenksbewegungsschiene) sind leider sehr aufwendig und deshalb weniger praktikabel. Die physikalische Thromboembolieprophylaxe muss i. d. R. bei entsprechendem Risiko mit einer medikamentösen Prophylaxe kombiniert werden.
Medikamentöse Thromboembolieprophylaxe
Durch zahlreiche Studien ist belegt, dass eine geeignete medikamentöse Prophylaxe die Häufigkeit der TVT um bis zu 85 %, die von LE um mindestens 50 % reduziert.Thromboembolieprophylaxe:physikalische
VKA sind im Prinzip wirksam. Der Thromboembolieprophylaxe:medikamentöseverzögerte Wirkungseintritt, die individuell unterschiedliche Wirkung mit der Notwendigkeit und Problematik einer regelmäßigen Kontrolle und exakten INR-Einstellung sowie die schlechte Steuerbarkeit mit entsprechender Thrombose- oder Blutungsgefahr lassen sie aber weiterhin als ungeeignet erscheinen.
Thrombozytenfunktionshemmer werden zur Vermeidung postoperativer TVT in der ThrombozytenfunktionshemmerAllgemein- und Viszeralchirurgie als nicht ausreichend angesehen.
Niedrig dosierte Heparine haben sich als Standardverfahren zur perioperativen Heparin:ThromboembolieprophylaxeThromboembolieprophylaxe etabliert. Niedermolekulare Heparine (NMH: mittleres Molekulargewicht 4.000–7.000 Dalton) zeichnen sich durch eine längere Halbwertszeit als UFH, eine höhere Bioverfügbarkeit und eine stärker ausgeprägte Hemmwirkung auf den aktivierten Gerinnungsfaktor X im Vergleich zu ihrer Hemmwirkung auf Thrombin aus (Abb. 4.2). Sie sind in ihrer antithrombotischen Wirkung dem UFH bei gleich niedriger Blutungsfrequenz überlegen und erfordern nur eine einmalige Subkutangabe pro Tag. NMH haben daher das UFH im klinischen Alltag der Thromboembolieprophylaxe ersetzt. Das chemisch synthetisierte Pentasaccharid Fondaparinux hat eine gegenüber NMH längere Halbwertszeit von etwa 15 Stunden und wird täglich einmal s. c. appliziert. Es hat kein Risiko für HIT Typ II (s. u.) und war in klinischen Studien im orthopädisch-unfallchirurgischen Hochrisikobereich wirksamer als NMH.
Die DOAC (Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban) sind bei postoperativ beginnender oraler Einnahme im Hochrisikobereich der Knie- und Hüftgelenksersatzoperationen im Vergleich zu NMH mindestens gleichwertig wirksam und sicher, z. T. bei gleich niedrigem Blutungsrisiko wirksamer.

Jede Art der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe geht mit einem leicht erhöhten Blutungsrisiko einher.

In diesem Zusammenhang muss aber auf die sehr viel größere Bedeutung operationstechnisch bedingter Blutungen hingewiesen werden.
Unerwünschte Arzneimittelwirkung bei der prophylaktischen Antikoagulation: Blutungskomplikationen sind selten. Antikoagulation:BlutungskomplikationenKlinisch bedeutsame Blutungen sind sehr selten und in Metaanalysen etwa doppelt so häufig wie in der Placebogruppe. Bei unkontrollierten Blutungen muss in erster Linie an eine fehlerhafte Dosierung oder eine chirurgische Blutung gedacht werden. Im Rahmen der Heparinanwendung hat die heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) besondere Bedeutung erlangt. Unterschieden Thrombozytopenie:heparininduzierte (HIT)werden die Typen I und II. Die Häufigkeit der HIT Typ I liegt bei etwa 5–15 %, der Abfall der Thrombozyten ist mäßig (< 30 %) und tritt schon kurz nach Behandlungsbeginn auf. Bei Weiterbehandlung mit Heparin steigen in den nächsten Tagen die Thrombozytenzahlen wieder an. Dieser Typ hat keine klinische Bedeutung.
Die HIT Typ II ist eine seltene, aber gefährliche Form der medikamentösen Immunthrombozytopenie und beruht vorrangig auf der Bildung von Thrombozytopenie:ImmunthrombozytopenieAntikörpern gegen ein multimolekulares Antigen (u. a. den Heparin-PF4-Komplex). Die entstehenden Antigen-Antikörper-Komplexe interagieren mit Thrombozyten und Endothel und können so zur Plättchen- und Endothelaktivierung führen, ferner zu thromboembolischen Komplikationen trotz Thrombozytopenie und „Antikoagluation“ (periphere Arterien, Zerebralgefäße, Viszeralarterien und -venen, TVT, LE). Es resultierten oft Amputationen und andere schwere Residualzustände; die Letalität durch HIT Typ II wurde mit bis zu 20 % angegeben, durch zunehmende Vertrautheit mit dieser seltenen Komplikation der Heparintherapie sind schwere klinische Verläufe sehr viel seltener geworden. Die Inzidenz wird für die mehrtägige Gabe von UFH mit 2–3 % angegeben. Sie ist für NMH geringer. Sie tritt bei Fondaparinux und DOAC nicht auf.

Bei Verdacht auf HIT Typ II sind die sofortige Unterbrechung der Heparingabe, Einleitung einer klärenden Diagnostik und Umsetzung auf ein alternatives Antikoagulans (Argatroban, Lepirudin, Danaparoid oder auch Fondaparinux oder DOAC) notwendig.

Besondere Gesichtspunkte
Bei Eingriffen in rückenmarksnaher Leitungsanästhesie mit dem interventionsspezifischen Blutungsrisiko sollte grundsätzlich nicht auf eine Thromboseprophylaxe verzichtet werden. Im Einzelfall Thromboembolieprophylaxe:Leitungsanästhesieempfiehlt sich die Abwägung der thromboembolischen und hämorrhagischen Risiken, z. B. bei vorbestehenden Gerinnungsstörungen, gemeinsam mit dem Anästhesisten. Die auch für NMH wie für die neueren Antikoagulanzien belegte Wirksamkeit des postoperativen Beginns der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe erlaubt dabei auch die Berücksichtigung von blutungsrisikoerhöhenden technischen Problemen der rückenmarksnahen Punktion. Dringend empfohlen wird das Einhalten antikoagulansspezifischer Intervalle zwischen Medikamentengabe und Beginn der Spinal- oder Periduralanästhesie bzw. der Entfernung eines Periduralkatheters, gemäß den aktuellen AWMF-Leitlinien.
Die Vereinfachung und Sicherheit der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe mit NMH, Fondaparinux und DOAC Thromboembolieprophylaxe:ambulante Weiterführunglässt diese heute auch für eine ambulante Weiterführung der Prophylaxe als geeignet erscheinen. Dies ist Voraussetzung für die Praxis einer mehrwöchig fortgeführten medikamentösen Thromboembolieprophylaxe im Bereich der Orthopädie und nach größeren Malignomoperationen mit ihrem längerfristig fortbestehenden Thromboserisiko. Auch bei ambulanten Eingriffen oder nur sehr kurzen postoperativen stationären Behandlungszeiten kann so die leitliniengemäße VTE-Prophylaxe durchgeführt werden.
Die Operationsdauer, der erhöhte intraabdominale Druck auf die V. cava und der erhöhte intrathorakale Druck mit Verminderung des pulmonalen Blutflusses durch das Pneumoperitoneum bei laparoskopischen Eingriffen lassen hier ein gleich hohes Thromboembolierisiko wie Thromboembolie:Laparaskopiebei konventionellen Eingriffen erwarten.
Nachdem in zahlreichen randomisierten kontrollierten Studien der Wert einer medikamentösen Thromboembolieprophylaxe nachgewiesen wurde, sehen sich Ärzte Thromboembolieprophylaxe:forensische Aspektenach Eintritt einer Thromboembolie ohne Prophylaxe zunehmend forensischen Vorwürfen ausgesetzt. Die individuelle Indikationsstellung zur medikamentösen perioperativen Thromboseprophylaxe, die Aufklärung über deren Nutzen und Risiko sowie ihre Alternativen mit entsprechender Dokumentation sind deshalb wichtige Bestandteile jeder operativen Therapie.

Auch bei Befürwortung einer generellen medikamentösen Prophylaxe müssen die Risiken eines thromboembolischen Ereignisses und einer prophylaxebedingten Blutung bei jedem Patienten individuell bei der Indikationsstellung zum operativen Eingriff abgewogen werden. Die leitliniengerechte Durchführung der Thromboembolieprophylaxe kann das Thromboembolierisiko nur vermindern und nicht beseitigen. Bei Verzicht auf eine Komponente der Thromboembolieprophylaxe sollte dies im Krankenblatt begründet werden.

Detaillierte Handlungsempfehlungen finden sich in der gemeinsamen AMWF-Leitlinie „Prophylaxe der venösen Thromboembolie“ der operativen Fachgesellschaften, der Anästhesie und der an der Thematik besonders interessierten konservativen Fachgesellschaften [9].

Blutersatz und Bluttransfusion

Vorbemerkungen

Der Ersatz von Blutverlusten kann durch Fremdblut, autologes Blut und sog. Blutersatzmittel erfolgen. Da nach Fremdbluttransfusionen trotz Festlegung hoher Qualitätsstandards zu Blutspende, Spenden-Screening, Blutgruppenbestimmung und Durchführung der Bluttransfusion ein Restrisiko bleibt, haben fremdblutsparende Maßnahmen besondere Bedeutung erlangt. Durch präoperative Planung und blutsparende Operationstechniken kann bei elektiven Eingriffen der Bedarf an homologen Bluttransfusionen auf ein Minimum reduziert oder ganz vermieden werden. Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten rechtzeitig vor einem elektiven Eingriff auf die Risiken von Bluttransfusionen, auch auf die – sehr geringe – Möglichkeit der Übertragung von Hepatitis und HIV, und auf mögliche alternative Verfahren hinzuweisen. Bei der Herstellung und Verwendung homologer Blutkonserven und von deren Bestandteilen sind zusätzlich zu den Bestimmungen des Transfusionsgesetzes die jeweils aktuellen „Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Bludbestandteilen unter Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)“ [1] und die „Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ [2] der Bundesärztekammer zu beachten.Blutersatz\t \"Siehe Bluttransfusion

Transfusion von Blutkomponenten und Plasmaderivaten

Die Transfusion von Blut erfolgt möglichst durch Blutkomponenten und Plasmaderivate (Tab. 4.14) unter Beachtung der hierfür erlassenen Richtlinien.Bluttransfusion\"\r\"BlutersatzPlasmaderivate, TransfusionBluttransfusion:Blutkomponenten
Der Blutspendedienst ist für die Untersuchung Bluttransfusion:Plasmaderivatedes Blutspenders auf seine Spendertauglichkeit verantwortlich. Hierzu gehört insbesondere auch die Bluttransfusion:Blutkonserven, SicherheitAusschlussuntersuchung jeder Konserve vor ihrer Freigabe auf HbsAg, HCV-Genom sowie HCV-, HIV-1-, HIV-2- und Treponema-pallidum-Antikörper. Durch diese zwingend vorgeschriebenen Untersuchungen und andere Maßnahmen wie Spenderaufklärung und Spenderselbstausschluss ist das Risiko der HIV- bzw. Hepatitis-B- oder -C-Übertragung deutlich gesenkt worden (s. u.).
Die Pflicht des transfundierenden Arztes ist es, unmittelbar vor der Transfusion einen AB0-Identitätstest („bedside“-Test) am Empfänger vorzunehmen. Er überprüft persönlich, ob das vorgesehene Blutpräparat für den Empfänger bestimmt ist, die Blutgruppe der Konserve dem Blutgruppenbefund des Empfängers entspricht, die Konservennummern mit den Angaben des Begleitscheins identisch sind, das Blutbehältnis unversehrt ist und das Haltbarkeitsdatum eine Transfusion zulässt. Er hat die Einleitung der Transfusion selbst zu überwachen. Sowohl für die zellulären Produkte als auch für gefrorenes Frischplasma und Gerinnungsfaktorenkonzentrate besteht eine Chargendokumentationspflicht.
Die Transfusion von Blut und seinen Komponenten geschieht über ein Transfusionsgerät mit Standardfilter und einen venösen Zugang. Eröffnete Blutkonserven sind innerhalb von 6 Stunden zu transfundieren. Die Entnahme von Blutproben aus verschlossenen Blutbehältnissen zu Untersuchungszwecken ist nicht erlaubt. Bei speziellen Indikationen wie Massivtransfusionen sowie Transfusionen bei Neugeborenen und bei Patienten mit hochtitrigen Kälteantikörpern muss mithilfe von Anwärmgeräten dafür Sorge getragen werden, dass das Blut die vorschriftsmäßige Temperatur annimmt. Aufgetaute Kryopräparate müssen ausreichend erwärmt so schnell wie möglich transfundiert werden.

Indikationen für die Transfusion von Blut und Blutkomponenten

Um Erythrozytenverluste auszugleichen bzw. die Sauerstofftransportkapazität des zirkulierenden Blutes zu steigern, sind grundsätzlich Erythrozytenkonzentrate geeignet. Andere Blutderivate mit spezifischer Indikation sind Thrombozytenpräparate, gefrorenes Frischplasma, Humanalbumin- und Plasmaproteinlösungen (Tab. 4.14).
Blutverluste vor und während elektiver Eingriffe Bluttransfusion:Indikationenund bei Notfalloperationen werden durch Erythrozytenkonzentrate, ggf. in Kombination mit Frischplasma, ersetzt. Sie werden als Erythrozytenkonzentrat, perioperative Transfusionkonventionelles Erythrozytenkonzentrat „buffy coat“-frei, leukozytendepletiert und nur bei besonderen Indikationen als „gewaschene“ Erythrozyten bereitgestellt. Für besondere Indikationen stehen weitere Modifikationen zur Verfügung. Erythrozytenkonzentrate in Kombination mit kristalloiden und/oder kolloidalen Lösungen können Blutverluste bis zu 2,5 Liter beim Erwachsenen ausgleichen. Bei noch stärkeren Blutverlusten oder vorbestehenden Hämostasestörungen sollte stattdessen Frischplasma (FFP) eingesetzt werden.
Thrombozytopenien und Thrombozytopathien, die zu akuten Blutungen führen oder solche bei operativen Eingriffen befürchten lassen, werden durch thrombozytenreiches Plasma oder Thrombozytenkonzentrate (gepoolt oder von Einzelspendern = Thrombozytenkonzentrat, IndikationApheresekonzentrat) therapiert. Nach Transfusion qualitativ guter ApharesekonzentratThrombozytenpräparate soll die Wiederfindungsrate 60–70 % betragen, wenn beim Empfänger keine Umsatzsteigerung vorliegt. Die In-vivo-Lebenszeit von transfundierten Plättchen beträgt maximal 6 Tage, bei Vorliegen antithrombozytärer Antikörper ist sie wesentlich kürzer. Thrombozytenkonzentrate sind leukozytendepletiert und können bei 22 °C maximal 120 Stunden aufbewahrt werden. Für besondere Indikationen stehen auf Zytomegalievirus (CMV) getestete oder/und bestrahlte Thrombozytenkonzentrate zur Verfügung.
Die Indikation zur Transfusion von Thrombozytenpräparaten stützt sich auf folgende Empfehlungen:
  • Thrombozytenzahlen < 5.000/μl bei fehlender Blutungsneigung

  • Thrombozytenzahlen um < 10.000–20.000/μl bei bestehender Blutungsneigung

  • Thrombozytenzahlen < 30.000–50.000/μl bei elektiven Eingriffen oder schweren Traumen

Bei geplanten Eingriffen mit vorbestehender Immunthrombozytopenie (z. B. Morbus Werlhof) sollten präoperativ die Möglichkeiten der Thrombozytenzahlerhöhung (Kortikosteroide, hoch dosierte Immunglobulingaben etc.) ausgeschöpft werden. Konzentrate werden zurückhaltend eingesetzt und ggf. möglichst erst intra- und/oder postoperativ nach Unterbrechung des zugrunde liegenden Pathomechanismus (durch Splenektomie) oder bei manifester Blutung (s. o.) gegeben werden.
Gefrorenes Frischplasma (Fresh Frozen Plasma, FFP) enthält alle Plasmaproteine einer einzelnen Blutspende und Frischplasma:gefrorenesdamit auch alle Gerinnungsfaktoren in physiologischer Konzentration. Ihre Aktivität beträgt nach dem Auftauen noch mindestens 70 % der Ausgangsaktivität. Daher ist Frischplasma bei klinisch manifesten plasmatischen Blutgerinnungsstörungen und Massivtransfusionen indiziert (Kap. 4.1.5, Abschnitt „Verbrauchskoagulopathie und Hyperfibrinolyse“).
Humanalbuminlösungen sind hepatitissicher und können unabhängig von der Blutgruppe des HumanalbuminlösungEmpfängers infundiert werden. Sie werden bei Volumenmangel mit Hypalbuminämie eingesetzt, die Indikation sollte wegen unklarer Evidenzlage, hoher HypalbuminämieKosten und der begrenzten Verfügbarkeit streng gestellt werden. Als angemessene Indikationen gelten derzeit eine akute schwere Hypoproteinämie, insbesondere bei Verbrennungskrankheit, schwerem Ileus und hämolytischen Erkrankungen von Neugeborenen. Humanalbumin ist nicht indiziert zur Volumensubstitution des hypovolämischen Schocks. Als Volumenersatz eignen sich dagegen Plasmaersatzstoffe, u. U. auch Plasmaproteinlösung (PPL). Diese Präparate sind ebenfalls hepatitissicher und werden Plasmaproteinlösungblutgruppenunabhängig übertragen.

Risiken von Fremdbluttransfusionen

Die Gefahr der Übertragung von Infektionskrankheiten hat mit der Entwicklung sehr empfindlicher serologischer und molekularer Testmethoden und der strengen Auswahl der Blutspender deutlich abgenommen. Ein Restrisiko lässt sich aber bei homologer Bluttransfusion nicht ganz ausschließen (Tab. 4.15).
Das Übertragungsrisiko einer Hepatitis Fremdbluttransfusion:RisikenB muss heute mit weniger als 1:100.000 Hepatitis B, FremdbluttransfusionTransfusionen angenommen werden. Ungefähr 80–90 % aller Posttransfusionshepatitiden, die nach Einführung des HBsAg-Screenings (1970) diagnostiziert wurden, sind durch das parenteral übertragenen Hepatitis-C-Virus verursacht worden. Seit Einführung des Anti-Hepatitis-C-Tests (1990) und des HCV-Genom-Nachweises (1999) hat sich das Hepatitis-C-Infektionsrisiko stark reduziert und wird zzt. auf weniger als 1:1.000.000 Bluteinheiten geschätzt.
Das Risiko, sich durch homologe Bluttransfusion mit HIV zu infizieren, wird seit der Einführung HIV-Infektion:Fremdbluttransfusionserologischer Testverfahren auf 1:1–10 Mio. pro Transfusion geschätzt. Dabei wird routinemäßig auf Antikörper gegen HIV-1 und HIV-2 untersucht. Eine „diagnostische Lücke“ ergibt sich zwischen dem Zeitpunkt der Infektion und der Antikörperbildung (Serokonversion), die 4 Wochen bis 6 Monate betragen kann.
Wegen der relativ starken Durchseuchung der Bevölkerung besteht mit jeder Transfusion das Risiko einer CMV- oder Epstein-Barr-Virus(EBV)Zytomegalievirus:Fremdbluttransfusion-Übertragung. Durch Epstein-Barr-Virus (EBV), FremdbluttransfusionLeukozytendepletion und ggf. die Auswahl CMV- bzw. EBV-Antikörper-negativer Spenden kann dieses Risiko, das vor allem bei immunkompromittierten Empfängern, z. B. nach Organtransplantation, eine Rolle spielt, weitgehend vermieden werden. Bei immunkompetenten Patienten verlaufen CMV- und EBV-Übertragungen dagegen in der Regel inapparent. Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen bei der Vorbereitung einer Fremdbluttransfusion können immunologische Reaktionen auftreten. Fremdbluttransfusion:ImmunreaktionSchwere oder tödliche Transfusionszwischenfälle sind aber in den meisten Fällen auf eine unsachgemäße Handhabung zurückzuführen.
In der Onkologie wird diskutiert, ob eine transfusionsbedingte Immunsuppression, u. a. nachweisbar durch Immunsuppression:transfusionsbedingte, TumorrezidivrisikoZunahme der T-Suppressorzell-Aktivität sowie Abnahme von T-Helferzell-/Suppressor-Quotient und Killerzellaktivität, zu einer erhöhten Inzidenz an Tumorrezidiven nach operativer Tumorentfernung mit Mehrfachtransfusionen führen kann. Diese Erwägungen gelten neben der Infektionsgefahr als zusätzliches wichtiges Argument für die Einsparung von Fremdbluttransfusionen.

Alternativen zur Fremdbluttransfusion – blutsparende Verfahren

Zur Vermeidung von Risiken der Fremdbluttransfusion haben in den letzten Jahren verschiedene Alternativen an Bedeutung gewonnen. Wesentlich sind dabei auch eine Absenkung der Transfusionstrigger für Erythrozytenkonzentrate unter Berücksichtigung der individuellen kardiovaskulären Situation sowie die Fortschritte bei den Methoden der intraoperativen Blutstillung. Weitere Möglichkeiten betreffen u. a. in der präoperativen Phase die Eigenblutspende Fremdbluttransfusion:blutsparende Verfahrenbei elektiven Eingriffen und die präoperative Eigenblutspende, präoperativePlasmapherese zur Gewinnung eines autologen Plasmas mit einem Plasmapherese, präoperativeintakten, ausgewogenen Gerinnungspotenzial (Tab. 4.16). Die Eigenblutspende erfordert eine gute Kooperation zwischen Chirurg, Anästhesist und Blutspendedienst. Nach anfänglicher Zurückhaltung wird sie inzwischen auch bei Tumoroperationen angewandt.
Intraoperativ haben sich die normovolämische Hämodilution zu Beginn des Eingriffs und die Hämodilution, normovolämische, intraoperativmaschinelle Autotransfusion (Cell-Saver) als sehr wertvoll erwiesen (Tab. 4.16).
Mit der Autotransfusionnormovolämischen Hämodilution kann ein intraoperativer Blutverlust bis zu 2.000 ml ausgeglichen werden. Das unmittelbar präoperativ entnommene Blut wird mit einem kolloidalen Volumenersatzmittel im Verhältnis 1:1 substituiert und dem Patienten nach Beendigung des Eingriffs zurückgegeben.
Mit dem Cell-Saver wird intraoperativ verlorenes Blut schonend abgesaugt, aufgearbeitet und Cell-Saverals gewaschenes Erythrozytenkonzentrat dem Patienten zurückgegeben. Eine Kontraindikation für dieses Verfahren ergibt sich bei septischen Eingriffen und in der Tumorchirurgie. Bei größeren Blutverlusten muss Frischplasma substituiert werden.
Zukünftige Perspektiven für alternative Blutersatzverfahren betreffen den präoperativen Einsatz von rekombinantem humanem Erythropoetin, z. B. in der Tumorchirurgie, die Entwicklung von artifiziellem Hämoglobin und die klinische Einsetzbarkeit modifizierter Fluorocarbon-Lösungen.

Die Bedeutung der „chirurgischen“ Blutung und lokaler Blutstillungsverfahren

Am Ende dieses Kapitels muss die große Bedeutung der Minimierung des Blutverlustes durch sorgfältiges, gewebeschonendes Operieren sowie einer zuverlässigen intraoperativen Blutstillung und eines rechtzeitigen Rezidiveingriffs bei Verdacht auf eine andauernde Blutung oder eine Nachblutung hervorgehoben werden. Auf die speziellen Techniken wird in den einzelnen Organkapiteln eingegangen.
Zur Blutstillung kleiner Gefäße mit schlecht isolierbaren Stümpfen Hämostase:kleine Blutgefäßeeignen sich neben der klassischen Umstechung Clips aus Metall oder resorbierbarem Kunststoff (Polyglykolsäure), bei parenchymatösen und flächenhaften Blutungen die Hämostase:parenchymatöse BlutungElektrokoagulation, ElektrokoagulationInfrarotkoagulation und der Argon-InfrarotkoagulationBeam. Letztere haben die Anwendung lokaler Argon-BeamHämostyptika (Fibrinklebung, Kollagenvlies, Tabotamp etc.) stark Hämostyptika, lokalezurückgedrängt. Die kostenintensivere Laserapplikation hat gegenüber der Elektrokoagulation und vor allem dem ebenfalls berührungslosen Argon-Beam keinen Vorteil.

Zuletzt sei darauf hingewiesen, dass der Operateur neben einer gerinnungsbedingten Blutung primär immer auch eine chirurgische Blutung mit bedenken muss und beide Blutungsursachen parallel existieren können.

Literatur

[1]

Bundesärztekammer Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen unter Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) Köln: Deutscher Ärzteverlag 2010

[2]

Bundesärztekammer. Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, Stand 2011. Abruf unter www.bundesaerztekammer.de/downloads/Querschnittsleitlinie_Gesamtdokument-deutsch_07032011.pdf (letzter Zugriff: 26. Oktober 2013).

[3]

J.L. Callum S. Rizoli Assessment and management of massive bleeding: coagulation assessment, pharmacologic strategies, and transfusion management Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012 2012 522 528

[4]

D.M. Cohn Thrombophilia testing for prevention of recurrent venous thromboembolism Cochrane Database Syst Rev 12 2012 Dec 12

[5]

R.W. Colman Hemostasis and thrombosis – basic principles and clinical practice 2012 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia

[6]

H.C. Diener Treatment of acute ischaemic stroke with thrombolysis or thrombectomy in patients receiving anti-thrombotic treatment Lancet Neurol 12 7 2013 Jul 677 688

[7]

R.P. Dutton Haemostatic resuscitation Br J Anaesth 109 Suppl 1 2012 Dec i39 i46

[8]

W. Gogarten European Society of Anaesthesiology. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 27 12 2010 Dec 999 1015

[9]

A. Enke I. Kopp S. Sauerland AMWF-Leitlinie 003/001 „Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)“ Abruf unter www.awmf.org/leitlinien/;detail/ll/003–001.html Letzte Aktualisierung Mai 2010 (letzter Zugriff: 8. November 2013)

[10]

G. Guyatt The ninth ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy: evidence-based guidelines Chest 2012 141 ff

[11]

V. Hach-Wunderle AMWF-Leitlinie 065/002 „Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie“ Abruf unter www.awmf.org/leitlinien/;detail/ll/065–002.html Stand: 1 Juni 2010 (letzter Zugriff: 8. November 2013)

[12]

E. Lindhoff-Last B. Luxembourg I. Pabinger Update Thrombophilie Hämostaseologie 28 5 2008 Dec 365 375

[13]

A. Loew H. Riess Medikamentöse Thromboseprophylaxe in der Intensivmedizin Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 47 4 2012 Apr 254 263

[14]

H. Riess Erworbene Koagulopathien Hämostaseologie 4 2004 242 251

[15]

S. Schulman Advances in the management of venous thromboembolism Best Pract Res Clin Haematol 25 3 2012 Sep 361 377

[16]

D.R. Spahn L.T. Goodnough Alternatives to blood transfusion Lancet 381 9880 2013 May 25 1,855 1,865

[17]

T. Steiner Recommendations for the emergency management of complications associated with the new direct oral anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban Clin Res Cardiol 102 6 2013 Jun 399 412

[18]

F. Tahir The new oral anti-coagulants and the phase 3 clinical trials – a systematic review of the literature Thromb J 11 1 2013 Sep 3 18

[19]

U. Trappe H. Riess Pathophysiologische Grundsätze bei Sepsis Hämostaseologie 2 2005 175 182

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