© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24705-7.00010-1

10.1016/B978-3-437-24705-7.00010-1

978-3-437-24705-7

Entwicklung zentraler Indikatoren der Krankenhäuser (1991 = 100).

[L106]

Anstieg der Operationshäufigkeit in den Jahren nach DRG-Einführung (2005–2011).

[M771]

Zahl der Krankenhausbehandlungen je 1.000 Einwohner. OECD-Vergleich 2010.

[M771]

Die Bedeutung des Fallmanagements

a) für die Erlössituation

b) zur Kostensteuerung.

[M771, L106]

Anstrengungen der Krankenhäuser zur Prozessoptimierung seit Einführung des DRG-Systems.

[G117]

Anteil ambulanter Operationen bei Leistenhernien im internationalen Vergleich.

[L106]

G-DRG Update 2013. Resektionen von Nachbarorganen, die in Verbindung mit Kolon- und Rektumeingriffen zu einer Höhergruppierung führen.

Tab. 10.1
OPS-Kode Eingriff
5–413.- Splenektomie
5–434.- bis 5–443.- Resektion des Magens
5–454.- Resektion des Dünndarms
5–501.- bis 5–502.- Resektion der Leber
5–524.- bis 5–525.- Pankreasresektion
5–553.- bis 5–554.- Nephrektomie
5–575.- bis 5–576.- Teilresektion der Harnblase
5–604.- Resektion der Prostata
5–685.- Uterusexstirpation
5–687.- Exenteration des weiblichen kleinen Beckens

Eingriffe in deutschen Kliniken – OECD-Vergleich je 100.000 Einweisungen (OECD Health Data 2012).

Tab. 10.2
Art des Eingriffs Deutschland OECD-Durchschnitt
Brusterhaltende OP 232 108
Knieendoprothese 213 122
Hüftendoprothese 295 154
Katarakt-OP 178 118
Tonsillektomie 157 80
Perkutane Koronarintervention 624 177

Beispiele für unterschiedliche Erlöse beim ambulanten Operieren.

Tab. 10.3
Eingriff Erlöse
Ambulantes Operieren Stationär Normallieger Stationär Kurzlieger
Implantation von venösen Katheterverweilsystemen 555,20 € 1.146,42 € 605,05 €
Leistenbruchverschluss mit Netzeinlage 639,40 € 2.185,73 € 1.444,61 €

Chirurgie und neue Entgeltsysteme

Hartwig Bauer

  • 10.1

    Die Fallpauschalenverordnung und ihre Auswirkungen auf die stationäre Leistungserbringung138

  • 10.2

    Behandlungspfade als zentrales Steuerungsinstrument142

  • 10.3

    Fallzahlkonzentration und Veränderung der Krankenhausstrukturen143

  • 10.4

    Auswirkungen auf die Facharztweiterbildung144

  • 10.5

    Handlungsbedarf: Chancen und Risiken146

Ärztliches Handeln wird zunehmend von externen Faktoren beeinflusst. So sehen sich auch Chirurgen Herausforderungen gegenüber, die primär außerhalb ihres eigentlichen Kompetenzbereichs liegen. Deshalb sollen neben patientenbezogenen diagnose- und therapierelevanten Themen in diesem Lehrbuch auch gesundheitspolitische und ökonomische Sachverhalte angesprochen werden. Die Einführung des Systems der diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG, Diagnosis-Related Diagnosis-Related Groups (DRG)Groups) als neues pauschaliertes Entgeltsystem in die Krankenhausfinanzierung ab 2004 brachte die gravierendsten Veränderungen, denen sich die Krankenhäuser und im besonderen Maße die chirurgischen Fächer bisher gegenübersahen. Bei den sich stetig wandelnden Rahmenbedingungen mit kontinuierlicher Anpassung und Ausdifferenzierung der Fallpauschalen und der Kodierrichtlinien soll vorwiegend auf die systemisch bedingten Strukturveränderungen und die daraus resultierenden Herausforderungen für die Krankenhäuser eingegangen werden.

Die Fallpauschalenverordnung und ihre Auswirkungen auf die stationäre Leistungserbringung

Die für die Systemauswahl zuständigen Organe der Selbstverwaltung hatten sich für das australische AR-DRG-System FallpauschalenverordnungAR-DRG-Systementschieden, das vor allem durch eine einfache und transparente Abrechnungslogik beeindruckte. Damit sollte das alte System der Finanzierung über tagesgleiche Pflegesätze mit dem ihm zugrunde liegenden Kostendeckungsprinzip durch eine diagnose- bzw. fallbezogene Vergütung abgelöst werden. Patienten werden anhand medizinischer Daten (Diagnosen, durchgeführte Behandlungen) und patientenindividueller Größen zu Abrechnungszwecken in Fallgruppen klassifiziert. Diese dienen jedoch nicht der Bestimmung der medizinischen Behandlung, sondern berücksichtigen den erforderlichen typischen Aufwand (Behandlungskosten). Die Fallgruppen werden mit einer sogenannten Bewertungsrelation, FallgruppenBewertungsrelation (BR) belegt, in der sich die unterschiedlichen Behandlungskosten der jeweiligen Fallgruppe widerspiegeln. Als Ausdruck des Schweregrades der behandelten Patienten berechnet sich der Case Mix Index aus dem Case Mix (Summe der Gewichte aller erbrachten DRGs) geteilt durch die Fallzahlen. Die DRG werden mithilfe eines vom Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus (InEK) freigegebenen Computerprogramms („Grouper“) aus den Diagnose- und Prozedurenkatalogen (ICD-10-GM und OPS) sowie den zusätzlichen fallbezogenen Variablen (z. B. Alter des Patienten, Verweildauer, Zahl der Stunden maschineller Beatmung usw.) generiert.
Das DRG-DRG-System:IntentionSystem wurde als Grundlage für mehr Transparenz und Vergleichbarkeit der Leistungen, als Anreiz für mehr Wirtschaftlichkeit und Wettbewerb und damit als Instrument zur Begrenzung des Kostenanstiegs in den Krankenhäusern gepriesen. Die Übertragung der AR-DRGs auf deutsche Verhältnisse (German-DRG, G-DRG) führte jedoch zu größeren Problemen als ursprünglich angenommen. Durch deutlich kompliziertere Klassifikationen und Kodierregeln und die Vorgabe, nahezu alle Krankenhausfälle abzubilden (100 %-Ansatz), ist ein Abrechnungssystem entstanden, das so weder in Australien noch in anderen Ländern mit unterschiedlichen DRG-Systemen hinsichtlich seiner Praktikabilität im Krankenhausalltag und seiner ökonomischen Auswirkungen geprüft worden ist.
Die inhaltliche Ausgestaltung des Systems ist durch eigene Kostenkalkulationen und Ermittlung deutscher Relativgewichte sowie kontinuierliche Anpassungen der Fallklassifikationen in den Folgejahren sicher transparenter und damit auch planbarer geworden („lernendes System“).
Durch eine Optimierung der medizinischen Dokumentation und eine Verbesserung der innerklinischen Ablaufsteuerung haben die Ärzte dabei einen entscheidenden Beitrag zur künftigen Erlössituation ihrer Krankenhäuser zu leisten. Dabei galt es vor allem Lösungen zu finden, die eine hohe Codierqualität sicherstellen und die Ärzte von den ihnen übertragenen, nicht patientenbezogenen Tätigkeiten entlasten.

Die Einführung des DRG-Systems hat lediglich einen bereits seit Langem in Gang gekommenen Veränderungsprozess in den Klinikstrukturen (Reduktion der vorgehaltenen Betten, der Belegungstage und der Verweildauer) weiter befördert.

Das DRG-System hat längst schon in Gang gekommene Veränderungen der Krankenhausstrukturen, erkennbar an den zentralen Indikatoren der Krankenhäuser, sicher befördert, sie aber keineswegs so beschleunigt, wie das ursprünglich angenommen wurde (Kap. Abb. 10.1).
Ein Wandel in den Versorgungsstrukturen mit sektorübergreifenden Angeboten (integrierte Versorgung, medizinische Versorgungszentren), eine verstärkte „Ambulantisierung“ der Medizin, Fallzahlkonzentrationen durch Mindestmengenregelungen sowie verstärkte Transparenz durch gesetzlich vorgegebene Qualitätsberichte haben sich auf die DRG-System:Auswirkungen auf VersorgungsangeboteVersorgungsangebote ausgewirkt. Markt und Wettbewerb greifen heute stärker regulierend ein als die bisherigen Vorgaben einer weiter in Verantwortung der Länder liegenden Krankenhausplanung.
Eine gemeinsame DRG-Kommission der Fachgesellschaften und des Berufsverbands hat sich frühzeitig mit der Systematik der DRGs und deren Auswirkung auf die chirurgische Versorgung auseinandergesetzt. Ziel war es, durch kontinuierliche Publikationen, informative Praxisbeispiele und einen umfangreichen Kommentar auf die Umsetzung des neuen Entgeltsystems und seiner ständigen Weiterentwicklung vorzubereiten (Beispiel+Tab. 10.1).
Nachdem die Qualität der DRG-DRG-System:KodierungKodierung in besonderem Maße die Höhe des Budgets einer Klinik beeinflusst, muss alles getan werden, um hier bessere Voraussetzungen für das Medizin-Controlling, v. a. auf Abteilungsebene, zu schaffen. Bei der Ausstattung der Krankenhäuser mit effizienten und nutzerfreundlichen EDV-Lösungen, ohne die sich diese Aufgaben nicht bewältigen lassen, besteht bis heute z. T. noch erheblicher Handlungsbedarf.
Dass diese zeitaufwendigen Dokumentations- und Kodierarbeiten bei den sehr knappen Personalschlüsseln letztlich zulasten der für die Patientenversorgung verfügbaren Zeit gehen, darauf wurde immer wieder warnend hingewiesen. Wenn auch der ärztliche Arbeitsaufwand für rein administrative Dokumentationsaufgaben – nach einer Studie des Deutschen Krankenhausinstitutes zu Zeiten der Einführung des DRG-DRG-System:DokumentationsaufwandSystems arbeitstäglich mit 40 Minuten berechnet – heute etwas geringer sein dürfte, ist er in seinem Umfang dennoch nicht akzeptabel, zumal der Aufwand für die patientenbezogene Dokumentation im gleichen Zeitraum zugenommen hat. Dies alles geschieht vor dem Hintergrund eines sich abzeichnenden gravierenden Ärztemangels. Hier sind dringend weitere Veränderungen im Sinne der konsequenten Übertragung der Kodierarbeiten auf dafür geschultes nichtärztliches Personal notwendig. Der ärztliche Part sollte auf eine Supervision durch Ärzte innerhalb des medizinischen Controllings beschränkt werden. Verschiedene Studien haben bewiesen, dass Kodierfehler durch den Einsatz professioneller „Kodierer“ erheblich reduziert werden und der Zeitaufwand pro Fall für speziell geschultes Personal deutlich geringer ist. Bei gleichzeitig verbesserter Dokumentationsqualität ist so eine Entlastung der knappen Ressource Arzt zu erreichen. Die Kosten für das Kodierpersonal werden durch die verbesserte Erlössituation kompensiert, die aus der erhöhten Kodierqualität resultiert.

Systemimmanente Fehlanreize fördern Fallzahlsteigerungen insbesondere bei operativen Leistungen und ein überproportionales Wachstum infolge starker Mengendynamik.DRG-System:Fehlanreize

Kritisch müssen ökonomische Fehlanreize im DRG-System gesehen werden, was vor allem eine Indikationsausweitung zur Fallzahlsteigerung anbelangt. Letztere lag in Vergleichsstatistiken der OECD-Länder deutlich über den durchschnittlichen Steigerungsraten bzw. populationsbezogenen Häufigkeiten, wobei dies weniger für Eingriffe im Bereich der Viszeralchirurgie als vor allem für Operationen am Bewegungsapparat zutrifft (Kap. Abb. 10.2,Kap. Tab. 10.2).
Zu systemimmanenten Fehlanreizen zählen auch eine mögliche Selektion von Krankheitsfällen, z. B. von DRGs mit geringen Kosten, die frühzeitige Verlegung oder Entlassung besonders aufwendiger Krankheitsfälle, ein Fallsplitting zur Erlössteigerung und die geplante Wiederaufnahme von Patienten. Hier sind im Gegensatz zu den USA im G-DRG-System allerdings Einschränkungen gegeben: Für die Wiederaufnahme eines Patienten wegen der gleichen Erkrankung oder ihr zuzurechnender Komplikationen innerhalb von 30 Tagen wurde eine DRG-System:FallzusammenführungFallzusammenführung festgelegt. Eine zu frühe Entlassung von Patienten („blutige Entlassung“) sollte dadurch verhindert werden, dass sie zu einer Reduzierung der Vergütung führt. Die dazu eingeführte untere Grenzverweildauer (uGVD)DRG-System:Grenzverweildauer mit Vergütungsabschlägen bei deren Unterschreitung hat sich seitens der Kostenträger zu einem überzogenen Rabattierungsinstrument entwickelt. Sie ist der hauptsächliche Grund für Auseinandersetzungen mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bei insgesamt ständig zunehmenden Prüfverfahren, welche die Kliniken erheblich belasten.
Der Leistungszuwachs vergangener Jahre in den Krankenhäusern gründet sich insbesondere auf eine starke Mengendynamik von DRG-Leistungen und weniger auf die demografisch bedingten Entwicklungen. Mit Kennzahlen wie Betten oder Kliniken, gemessen an der Bevölkerung, am Verhältnis der Behandlungskosten zum Bruttoinlandsprodukt oder der Häufigkeit angewandter Therapien, liegt Deutschland deutlich über dem OECD-Durchschnitt (Kap. Abb. 10.3).
Die für die Versorgung zuständigen Bundesländer genehmigen zwar immer noch Krankenhäuser und Fachabteilungen, doch werden die Kosten de facto weit überwiegend von den Kassen getragen. Denn aus den Investitionen in Gebäude und Großgeräte, für welche die Länder im Rahmen der dualen Finanzierung aufzukommen hätten, haben sie sich längst zurückgezogen. Die Kliniken sind gezwungen, aus den dafür nicht kalkulierten Fallpauschalen auch noch Anteile für Investitionen „herauszupressen“, was wiederum den Mengenausweitungen Vorschub leistet.

Bei der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) wurde 2012 mit der Einführung des Paragrafen 137e SGB V und der Neuregelung des Paragrafen 137c SGB V die bisherige Systematik wesentlich umgestaltet.

Die 2012 erfolgte Neuregelung zur Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)DRG-System:neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) in die gesetzliche Krankenversicherung brachte für Krankenhäuser einige Besonderheiten. Mit der Einführung des § 137e SGB V und der Neuregelung des § 137c SGB V hat die bisherige Systematik eine wesentliche Umgestaltung erfahren, auch wenn die Differenzierung zwischen ambulantem Sektor und stationärem Bereich bestehen blieb. NUB bedürfen in der ambulanten Versorgung der Zulassung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), man spricht vom sogenannten Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. Hingegen gilt im stationären Sektor die Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt.
§ 137c SGB V sieht nunmehr eine gestufte Überprüfungsmöglichkeit des Nutzens einer neuen Methode vor. Die Bewertung von NUB, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, knüpft nunmehr an die Frage an, ob die Methode das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative aufweist. In diesem Fall beschließt der GBA eine Richtlinie zur Erprobung, um genauere Erkenntnisse über die Methode zu erlangen. Insofern rechtfertigt allein der fehlende Nutzenbeleg nicht mehr den Ausschluss einer Methode aus der stationären Versorgung. Zugleich kann der GBA für die Erbringung der fraglichen Methode auch außerhalb der Erprobung Anforderungen an die Qualität festschreiben. Demgegenüber erhalten zwar solche Krankenhäuser, die an der Erprobung teilnehmen, eine Zusatzvergütung in Form einer Aufwandsentschädigung. Allerdings ist die Erprobung ohnehin mit hohen Zusatzkosten – schon wegen der umfangreichen Dokumentationskosten – verbunden. Die Neuregelung bleibt nicht zuletzt deshalb mit vielen Fragen verbunden. Die praktische Implementierung und die Fortentwicklung des Systems sind daher kritisch zu begleiten.
G-DRG-Begleitforschung
Vom Gesetzgeber war zwar bereits mit Einführung des neuen Systems eine Begleitforschung zu den dadurch ausgelösten Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung vorgeschrieben; diese wurde aber erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung während der Folgejahre aufgenommen. Der 2013 vorgelegte Abschlussbericht des dritten Forschungszyklus zur G-DRG-Begleitforschung hat den Zeitraum von 2008 bis 2010 und damit das Ende der Konvergenzphase auf Landesebene bzw. den Übergang in den Routinebetrieb des Fallpauschalensystems untersucht.DRG-System:Begleitforschung
Im Zusammenhang mit der Einführung der DRG konnten weder Qualitätsverschlechterungen noch Änderungen beim Verlegungsverhalten festgestellt werden. Die DRG-System:Fallzahlen, EntwicklungFallzahlen veränderten sich unmittelbar nach Einführung des DRG-Systems zunächst kaum, stiegen dann aber an (2006–2008: jährlich um 2,1 Prozent, 2008–2010: jährlich um 1,5 Prozent). Sowohl bei der Fallzahl als auch beim Case-Mix haben sich deutliche Verschiebungen hin zu Leistungen mit einem überdurchschnittlichen Sachkostenanteil gezeigt. Danach gab es insbesondere mehr Bandscheibenoperationen, mehr Defibrillatorimplantationen, mehr Endoprotheseneingriffe am Kniegelenk und mehr endovaskuläre Herzklappenimplantationen (Kap. Tab. 10.2).
Neben den Auswirkungen auf die Leistungen ließ sich feststellen, dass sich die Krankenhäuser aufgrund der aus dem DRG-System resultierenden Anreize für eine wirtschaftliche Leistungserbringung zu vielfältigen Reorganisationsmaßnahmen veranlasst sahen.
Nach Auswertung der GKV-Routinedaten (Abrechnungsdaten) kommt die Begleitforschung zu dem Schluss, dass es durch die Einführung des Fallpauschalensystems nicht zu einer systematischen Verschlechterung der Versorgungsqualität in Form von steigenden poststationären DRG-System:Auswirkungen auf MortalitätsratenMortalitätsraten kam. So hat die Sterblichkeit während eines stationären Aufenthalts und bis zu 30 Tage danach im Jahr 2010 um 7,8 Prozent unter der im Jahr 2004 gelegen. Auch die nach § 137 SGB V von der externen Qualitätssicherung gemessenen und über den Zeitraum 2004 bis 2010 vergleichbaren Ergebnisqualitätsindikatoren zeigten eine positive Entwicklung. Das Gleiche gilt für die in die Untersuchung einbezogenen Indikatoren der Prozessqualität.
In den Rehabilitationskliniken stieg der Anteil der Patientenzugänge aus dem Krankenhaus in der DRG-Einführungsphase (2004–2006) deutlich von 32,7 auf 40 Prozent, ist seit 2006 aber nahezu konstant geblieben. Damit konnte sich ein in einer früheren Untersuchung festgestellter Trend nicht bestätigen, dass nach der Einführung des pauschalen Vergütungssystems in Krankenhäusern zahlreiche Patienten ihre Reha-Maßnahmen mit einem deutlich schlechteren Gesundheitszustand begannen. Als Grund dafür wurden die verkürzten Liegezeiten in den Kliniken angesehen. Da die Zahl der Fälle und der Pflegetage in den Rehakliniken aber sowohl vor als auch nach Einführung der Fallpauschalen stark schwanken, gibt es insgesamt keine Belege dafür, dass es zu einer durch das DRG-System bedingten Übertragung von Leistungen aus der akutstationären Versorgung in den Bereich der Rehabilitation gekommen ist.

Behandlungspfade als zentrales Steuerungsinstrument

Entscheidend ist eine verbesserte Ablaufplanung, die nicht nur die zeitliche Schiene des Patientendurchgangs durch das Krankenhaus (Termin- und Kapazitätsplanung), sondern ganz wesentlich auch die notwendige Art und Zahl einzelner Diagnose- und Therapieleistungen umfasst.Behandlungspfade
Die Erlössituation des Krankenhauses wird wesentlich davon bestimmt, inwieweit sich durch konsequentes Fallmanagement innerhalb der vorgegebenen Erlöskomponenten (DRG-Pauschale, Zusatzentgelte/ZE, vereinbarte Zuschläge für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/NUB und Erlöse aus Privatliquidation) zumindest ein ausgeglichenes Budget erreichen lässt (Kap. Abb. 10.4).
Während die unter medizinisch-wissenschaftlichen Aspekten formulierten Leitlinien definieren, „wie man es macht“ (oder machen sollte), beschreiben Behandlungspfade, „wie wir es machen“. Der Weg von der Leitlinie zum Behandlungspfad geht über die Benennung dessen, was getan werden soll (spezifische Intervention), wann es zu tun ist (Herstellung des exakten Zeitbezugs, z. B. innerhalb zwei Stunden nach Aufnahme), wer es tun soll (exakte Zuweisung einer Tätigkeit an bestimmte Mitarbeiter/Funktion) und wie es getan werden soll (Beschreiben des Vorgehens). Zusammengefasst geht es um die praktische Umsetzung von wissenschaftlichen Leitlinien in klinikindividuelle, „maßgeschneiderte“ Behandlungspfade.
In den Kliniken bestehen teilweise noch erhebliche Vorbehalte gegen die Definition und Implementierung von derartigen Behandlungspfaden. Ihre Akzeptanz und richtige Bewertung durch die verantwortlichen Ärzte ist im neuen Entgeltsystem unverzichtbar. Ganz wesentlich kommt es dabei auf den interdisziplinären und berufsgruppenübergreifenden Ansatz an, z. B. die Abstimmung zwischen Chirurg, Anästhesist, Internist, Radiologe, dem Funktions- und Pflegedienst und der Physiotherapie. Behandlungspfade dienen wesentlich dazu, Schnittstellenprobleme, Reduzierung durch BehandlungspfadeSchnittstellenprobleme abzubauen. Entscheidend wird es sein, nicht nur die Behandlung in einzelnen Schritten festzulegen, sondern deren Erbringung auch zu überprüfen. Nur so kann die Etablierung klinischer Ablaufpfade zu einer Qualitätsverbesserung durch Minderung der Fehlerquote führen. Eine verbesserte Transparenz des klinischen Ablaufs sollte für den Patienten genutzt werden mit dem Ziel, ihn in einer entsprechenden Patientenversion schon zu Beginn seiner Behandlung zu informieren.

Die Verbesserung der Dokumentation verbessert die Kodierqualität und damit die Erlössituation. Die Optimierung der medizinischen Ablaufsteuerung innerhalb des Krankenhauses ist als Beitrag zur Fallkostensenkung eine weitere wichtige ärztliche Aufgabe.

Vielerorts muss noch Bewusstseinsbildung betrieben werden und das Verständnis dafür wachsen, dass es sich bei Behandlungspfaden nicht primär um Instrumentarien für eine Nivellierung jeglicher individueller Patientenversorgung und der unverzichtbaren Handlungsfreiheit des Arztes handelt. Es gibt mittlerweile genügend Daten, die die positiven Auswirkungen von Behandlungspfaden auf die Versorgungsqualität des Patienten mit gleichzeitiger Verkürzung der Verweildauer und einer damit verbundenen Fallkostenreduktion belegen.

Fallzahlkonzentration und Veränderung der Krankenhausstrukturen

Neben einer Verbesserung der klinikinternen Abläufe bedarf es einer auch unter Qualitätsaspekten zu fördernden abteilungs- und klinikübergreifenden Zentralisierung, VersorgungsangeboteKrankenhausstrukturen, VeränderungenFallzahlkonzentrationZentralisierung des Versorgungsangebot, ZentralisierungVersorgungsangebots. Die Notwendigkeit derartiger Umstrukturierungsprozesse resultiert schon aus einem Strukturwandel in der Medizin mit Verschiebungen der Fachbereichsgrenzen. Deutlich wird dies z. B. in der interdisziplinären Tumortherapie, wo Chirurgie, Onkologie, Strahlentherapie, Radiologie und Pathologie im engsten Verbund zusammenarbeiten müssen. Unter Bildung problem- oder krankheitsorientierter Zentren steht der Patient mit seinem individuellen Problem im Mittelpunkt und nicht mehr eine historisch gewachsene und methodengeprägte Fächergliederung mit einem in erster Linie abteilungsbezogenen Angebot. Ein heute häufig noch übliches innerklinisches „Verlegungskarussell“ mit konsekutiven Doppeluntersuchungen, zeitraubenden Kompetenzlücken durch unzureichende fachliche Abstimmung und mangelnde Interdisziplinarität sollte baldmöglichst der Vergangenheit angehören. Hier ist Raum für mannigfache Prozessanpassungen (Kap. Abb. 10.5).
Eine Konzentrierung von Leistungen führt durch den sog. High-Volume-Effekt zu einer Qualitätsverbesserung, wobei diese durch die gesetzliche Vorgabe der Mindestmengenregelung eine besondere Bedeutung erhält. Für Eingriffe mit hohem Risikoprofil, etwa Ösophagus- und Pankreasresektionen sowie Organtransplantationen, lässt sich belegen, dass High-Volume-Hospitäler bessere Resultate aufweisen. Dies hängt weniger mit der Operationsfrequenz pro Abteilung oder einzelnem Chirurgen zusammen, sondern ganz wesentlich mit dem Komplikationsmanagement, das heißt damit, wie eine Klinik mit ihrer gesamten Erfahrung und ihrer personellen und technischen Infrastruktur mit sonst möglicherweise letalen Komplikationen fertig wird. Für komplexe Interventionen gibt es einen evidenzbasierten Bezug zwischen Häufigkeit und Qualität der Leistungserbringung.
Für einzelne Schwellenwerte gibt es allerdings keine Evidenz. Deren Festlegung ist ein administrativer Akt mit dem Ziel einer Steuerung des Versorgungsgeschehens. Die Leistungsmenge ist lediglich ein Surrogatparameter. Entscheidender sind die Strukturen und Prozesse mit dem durch das Hospital Volume geprägten Kompetenzlevel.

Das DRG-System wird sicher eine weitere sinnvolle Abstimmung der Leistungsstrukturen innerklinisch, aber auch zwischen den einzelnen Krankenhäusern und den ambulanten Einrichtungen bewirken.

Zweifellos werden in Zukunft neben dem medizinischen Fortschritt, der per se zu vermehrter Zentrenbildung zwingen wird, auch andere Mechanismen einen stärkeren Einfluss auf Fallzahlkonzentrationen haben. Infolge einer negativen Korrelation zwischen Behandlungsmengen und -kosten (Skalenökonomie) wird sich der ökonomische Druck verstärken. Dabei bleibt zu klären, ob die dann vermehrt leistungserbringenden Krankenhäuser auch unter Berücksichtigung der fallpauschalierten Finanzierung die Leistungsmengen der ausgeschiedenen Krankenhäuser überhaupt übernehmen können und wollen. Am Beispiel des Ösophaguskarzinoms lässt sich darstellen, dass bei den jetzigen Kalkulationen des InEK (Mischkalkulation von Ösophagus- und Magenkarzinom in einer Gruppe mit deutlich höherem Anteil von Letzteren) die Ösophaguschirurgie insgesamt eindeutig unterfinanziert ist.
Die gesamte Behandlungskette der Patienten wird einschneidende Veränderungen erfahren. Die bisher bestehenden Ansätze integrierter Versorgung durch regionale Arztnetze (horizontale ambulante Integration) sowie die beschriebenen krankheitsorientierten interdisziplinären Zentren und Stationen in den Kliniken (horizontale stationäre Integration) werden durch eine Kooperation zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten sowie mit Rehabilitationseinrichtungen (vertikale übergreifende Integration) und die Institutionalisierung von Gesundheitszentren eine deutliche Ausweitung erfahren.

Auswirkungen auf die Facharztweiterbildung

Die Systematik und die Richtlinien der ärztlichen Weiterbildung, ärztlicheFacharztweiterbildungWeiterbildung, wie in der seit 2004 gültigen Weiterbildungsordnung vorgegeben, stellen nur ein Rahmenwerk dar, das die Weiterbildung in der Viszeralchirurgie künftig bestimmen wird. Neben gesetzlichen Vorgaben (Arbeitszeitgesetz, Facharzturteil, Entgeltverordnung, neue Versorgungsformen) sind es vor allem die strukturellen Veränderungen, die sich im Gesundheitswesen, strukturelle VeränderungenGesundheitswesen sowie in Klinik und Praxis vollziehen, die erhebliche Auswirkungen auf die Weiterbildungsmöglichkeiten für den Nachwuchs und letztlich wohl auch auf die zu vermittelnden Inhalte haben werden.
Das Fallpauschalengesetz und die Folgeverordnungen haben Klinik und Praxis strukturbildend beeinflusst. Die Folge wird eine Verdichtung und Zentralisierung des Leistungsangebots sein, in dem weder der „Einzelkämpfer“ in der Praxis noch das Krankenhaus mit klassischen starren Abteilungsstrukturen ihre frühere Bedeutung haben werden. Neben der Zunahme tagesklinischer und ambulanter Behandlungen trägt der weitere, durch die Einführung der DRGs verstärkte Rückgang der Verweildauer mit einer Steigerung des Patientendurchgangs pro Bett dazu bei, dass die Bettenzahl nicht mehr Spiegel der Leistungsstärke eines Hauses oder einer Abteilung ist und damit auch nicht mehr Bezugspunkt für Weiterbildungsbefugnisse sein kann.
Dass alle diese strukturellen Entwicklungen, die vorwiegend die Krankenhäuser als nahezu alleinige Träger der ärztlichen Weiterbildung betreffen, spürbare Auswirkungen auch auf die chirurgische Weiterbildung in der Zukunft haben werden, ist evident. Bei einem noch hohen Potenzial für ambulante DRG-System:Leistungsverlagerung, ambulanteLeistungsverlagerungen wie etwa bei Leistenhernienoperationen (Kap. Abb. 10.6) wird es ein vordringlich zu lösendes Problem sein, wie die chirurgische Weiterbildung in ambulanten Strukturen (Praxis, Medizinische Versorgungszentren) sichergestellt werden kann.
Das ambulante Substitutionspotenzial wird allerdings nur dann weiter auszuschöpfen sein, wenn es zu einer grundsätzlichen Korrektur der Vergütungsregelung für ambulant in Klinik oder Praxis erbrachte Eingriffe kommt (Kap. Tab. 10.3).
Die Erlöse bei einer nach DRG-Fallpauschale vergüteten stationär durchgeführten Leistenbruchoperation und einem ambulant in der Praxis oder im Krankenhaus durchgeführten und nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) der Vertragsärzte abzurechnenden Eingriff unterscheiden sich um den Faktor 2–3.
Eine besondere Herausforderung für die Chirurgen besteht heute darin, sich als konzeptionelle Entscheidungspartner bei den vielfältigen Umstrukturierungsprozessen aktiv einzubringen. Derzeit erkennbaren Tendenzen, in einem durch die DRG-Anpassung als notwendig erachteten Fallmanagement diese Aufgaben externen „Fallmanagern“ oder Nachbardisziplinen wie der Anästhesie zu übertragen, muss auch im Sinne einer gesicherten umfassenden Weiterbildung des Chirurgennachwuchses gegengesteuert werden. Chirurgen dürfen sich nicht auf das „operative Kerngeschäft“ zurückziehen oder sich von außen darauf reduzieren lassen.

Die Umstrukturierung von Abteilungen, insbesondere die Bereitschaft zur Kooperation und Bildung von Verbünden mit neuer Aufgabenverteilung, ist auch eine Voraussetzung zur Sicherstellung qualifizierter Weiterbildung.

Die Ökonomisierung der Leistungserbringung, die durch das neue Entgeltsystem gefördert wird, verleitet manche Kliniken dazu, bei den vorgegebenen fallbezogenen Vergütungen aus Kostengründen die Leistungen vorwiegend von Fachärzten erbringen zu lassen. Der Hinweis, dass ein für die Weiterbildung erforderlicher erhöhter Einsatz von Personal und Zeitressourcen – z. B. durch Lehrassistenzen bei Operationen – nicht ausreichend vergütet würde, ist so allerdings nicht zutreffend. Die Kalkulationen wurden, wie schon im alten Fallpauschalensystem, auch an Kliniken durchgeführt, in denen Weiterbildung stattfindet. Dieser Aufwand sollte deshalb in den Kalkulationswerten enthalten sein. Zweifellos werden vor allem die kleineren Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung besonders unter Druck geraten. Auch hier kann ein Lösungsweg nur die Umstrukturierung, insbesondere die Bereitschaft zur Kooperation und Bildung von Verbünden mit neuer Aufgabenverteilung, sein. Fest steht, dass man nicht, wie vielfach angenommen, mit der Gliederung der Weiterbildungsordnung die Strukturen der Chirurgie in Klinik und Praxis vorgeben kann, sondern dass davon auszugehen ist, dass die künftigen Versorgungsstrukturen die Weiterbildungsordnung beeinflussen werden. Zukünftige Krankenhausstrukturen und Facharztweiterbildung stehen in einer engen Beziehung.

Handlungsbedarf: Chancen und Risiken

In den sich abzeichnenden Veränderungen der gesamten Behandlungskette liegen neben den Risiken auch Chancen. Der Handlungsbedarf ist durch die gesundheitspolitischen und ökonomischen Bedingungen vorgegeben. Die Krankenhäuser sollten ihre Chance darin sehen, die notwendigen Umstrukturierungsprozesse aktiv mitzugestalten. Zahlreiche tradierte Tätigkeitsprofile müssen auf den Prüfstand kommen und langjährige, scheinbar bewährte Abläufe hinterfragt und ggf. geändert werden. Den Ärzten kommt, nicht nur durch die Einführung der DRGs, bei der Unternehmenssteuerung eine zentrale Aufgabe zu. Sie reicht weit über die Kodierproblematik und das Einfordern von fachlich begründeten Anpassungen des als „lernend“ konzipierten Entgeltsystems hinaus. Die Transparenz in der Kosten- und Leistungssituation verbindet dabei Medizin und Ökonomie und kann mittel- und langfristige Managemententscheidungen erleichtern.
„Chirurgie ist Handwerk, Wissenschaft und Kunst.“ Dieses Zitat von Erich Lexer hat auch heute noch Gültigkeit. Kunst hat mit Begabung, Kreativität und Intuition zu tun, Eigenschaften, die ganz wesentlich die Persönlichkeit eines Chirurgen bestimmen. Für die beiden Säulen Handwerk und Wissenschaft ergeben sich die erwähnten Handlungsansätze, mit denen auf die Herausforderungen, welche die heutigen Strukturveränderungen für die Chirurgie bringen, aktiv reagiert werden sollte.

Literatur

[1]

R. Bartkowski Diagnose- und Prozedurenkodierung 2013: Chirurgisch relevante Änderungen bei ICD-10-GM und OPS Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 42 2013 37 45

[2]

R. Bartkowski G-DRG 2013: Update für die Chirurgie Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 42 2013 116 121

[3]

H. Bauer Chirurgie und neue Entgeltsysteme H. Becker A. Encke H.D. Röher Viszeralchirurgie 2. Aufl 2006 Elsevier Urban & Fischer 213 222

[4]

H. Bauer R. Bartkowski Auswirkungen auf die Chirurgie F. Rau N. Roeder P. Hensen Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland. Standortbestimmung und Perspektiven 2009 Stuttgart Kohlhammer 173 181

[5]

K. Blum M. Offermanns P. Perner DKI Krankenhausbarometer 2008. Deutsches Krankenhausinstitut e. V., Düsseldorf 2008 Abruf unter www.dkgev.de/media/file/5111.Bericht_KH_Barometer_2008.pdf (letzter Zugriff: 10. Oktober 2013)

[6]

T. Fürstenberg G-DRG-Begleitforschung gem. § 17b Abs. 8 KHG Endbericht des dritten Forschungszyklus (2008–2010) IGES-Institut im Auftrag des deutschen DRG-Instituts, Berlin 2013 Abruf unter www.g-drg.de/cms/content/view/full/4095 (letzter Zugriff: 10. Oktober 2013)

[7]

J. Flintrop DRG-Einführung „Insgesamt keine Belege für eine Verringerung der Qualität …“ Deutsches Ärzteblatt 110 2013 812

[8]

J. Klauber M. Geraedts J. Friedrich J. Wasem Krankenhausreport Schwerpunkt: Mengendynamik: mehr Menge, mehr Nutzen? Schattauer 2013 Stuttgart 2013. Zusammenfassung unter www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_krankenhaus/wido_kra_khr2013_abstract_1212.pdf (letzter Zugriff: 10. Oktober 2013)

[9]

A. Manzeschke T. Pelz Die Auswirkungen von DRG und fallpauschaliertem Medizin- und Qualitätsmanagement auf das Handeln in Krankenhäusern Eine sozialwissenschaftliche Untersuchung und sozialethische Bewertung Universität Bayreuth 2007 Abruf unter www.ethik.uni-bayreuth.de/diakonie_oekonomie.html (letzter Zugriff: 10. Oktober 2013)

[10]

W. Quentin Hospital Payment Based On Diagnosis-Related Groups Differs In Europe And Holds Lessons For The United States Health Aff 32 4 2013 713 723

[11]

Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung. Mengenentwicklungen und Mengensteuerung stationärer Leistungen. Endbericht Forschungsprojekt im Auftrag des GKV Spitzenverbandes (April 2012). Abruf unter www.rwi-essen.de/media/content/pages/publikationen/rwi-projektberichte/PB_GKV_Menge_stat_Leistung.pdf (letzter Zugriff: 10. Oktober 2013).

[12]

M. Schönstein A. Kumar Managing Hospital Volumes – Germany and Experiences from OECD Countries OECD, Paris April 2013 Abruf unter http://docs.dpaq.de/3354-oecd_hospital_volumes_germany.pdf (letzter Zugriff: 10. Oktober 2013)

[13]

C. Toftgard G. Parmentier International Terminology in Ambulatory Surgery and its Worldwide Practice, in: Day Surgery – Development and Practice International Association for Ambulatory Surgery 2006

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen