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B978-3-437-24705-7.00006-X

10.1016/B978-3-437-24705-7.00006-X

978-3-437-24705-7

Schematische Darstellung der Wirkspektren von Antibiotika (die Lage der Farbfelder zu den vier Quadranten des Achsenkreuzes, nicht aber Größe und Form sind von Bedeutung).

[L106]

Algorithmus zur Wahl des Antibiotikums bei Nachweis von Haufenkokken vor Kenntnis der Resistenz.

[L127]

Algorithmus zur Wahl des Antibiotikums bei Nachweis von gramnegativen Stäbchen vor Kenntnis der Resistenz.

[L106]

Antibiotikagruppen und Problemfelder bei der Behandlung gramnegativer Infektionen

Tab. 6.1
Antibiotikagruppen Leitsubstanz Problem Maßnahme
ESBL machen Cephalosporine und oft Acylaminopenicilline sowie Carbapeneme unwirksam.
Bei 3-facher Resistenz in den 4 Hauptgruppen 3MRGNBei 4-facher Resistenz 4MRGN
Acylaminopenicilline Piperacillin Ohne β-Lactamase-Hemmer Tazobactam oder Sulbactam praktisch unwirksam.
Wirksamkeit bei ESBL ggf. reduziert oder fehlend
Bei ESBL-Nachweis Einsatz nur bei leichten Infektionen, sorgfältiges Therapiemonitoring
Cephalosporine
Gruppe 3
Cefotaxim Enterokokken- und VRE-Selektion, Unwirksamkeit bei ESBL Andere Substanzgruppe, ggf. Wirksamkeit von Gruppe 3b und 4
Gyrasehemmer Ciprofloxacin Hohe Resistenzrate, z. B. ca. 30 % bei Escherichia Coli Andere Substanzgruppe, ggf. Kombination
Carbapeneme Imipenem/Cilastatin Unwirksam bei hohen Konz. ESBL + AmpC und bei Carbapenemasen Andere Substanzgruppe, ggf. Kombination, sorgfältiges Monitoring, bei ESBL-Nachweis nur für leichtere Infektionen
Reserveantibiotika gegen gramnegative Keime Aminoglykoside Gentamicin Amikacin Hohe Nephro- und Ototoxizität Spiegelbestimmung Dosierung 1×/Tag
Glycylcycline Tigacyl Bei vielen Stämmen nur bakteriostatisch wirksam Bei primärer oder sekundärer Resistenz andere Substanzgruppe, ggf. Kombination

Antibiotika:SubstanzgruppenAntibiotika:SubstanzgruppenSubstanzgruppen

Tab. 6.2
Penicilline Penicillin G
Aminopenicilline
  • Ampicillin1

  • Amoxicillin1

Isoxazolylpenicilline
  • Oxacillin2

Acylaminopenicilline
  • Mezlocillin1

  • Piperacillin1

Cephalosporine Basis-Cephalosporine (Gruppe 13)
  • Cefazolin

Intermediär-Cephalosporine (Gruppe 23)
  • Cefuroxim2

Breitspektrum-Cephalosporine (Gruppe 33)
  • Cefotaxim2

  • Ceftriaxon2

erweiterte Breitspektrum-Cephalosporine (Gruppe 4)
  • Ceftazidim

  • Cefepim

Aminoglykoside
  • Gentamicin

  • Tobramycin

  • Netilmicin

  • Amikacin

Carbapeneme Gruppe 1
  • Imipenem/Cilastatin

  • Meropenem

Gruppe 2
  • Ertapenem

Chinolone Gruppe 2b 3
  • Ciprofloxacin2

Gruppe 3 3
  • Levofloxacin2

Gruppe 4 3
  • Moxifloxacin2

ORSA-wirksame 4 Glykopeptide
  • Vancomycin

  • Teicoplanin

Pristinamycine
  • Quinupristin/Dalfopristin

Oxazolidinone
  • Linezolid

Glycylcycline
  • Tigecyclin5

Cephalosporine
  • Ceftarolin5

Lipopeptide
  • Daptomycin

Sonstige Makrolide
  • Clarithromycin

Lincosamide
  • Clindamycin

Anaerobier-Antibiotika
  • Metronidazol

1)

empfehlenswert nur in Kombination mit β-Lactamase-Hemmern;

2)

stellvertretend für andere Substanzen dieser Gruppe;

3)

Gruppeneinteilung entsprechend den Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft;

4)

Die Reihenfolge der Substanzen gibt nicht Qualität oder Wirksamkeit an.

5)

Breitspektrum-Antibiotika mit Wirkung auch im gramnegativen Bereich

Übersicht über Generika, Handelsnamen und Dosierung

Tab. 6.3
Generikum Handelsname1 Dosierung
Penicillin G
Ampicillin
Ampicillin+Sulbactam
Piperacillin
Sulbactam
Penicillin G
Binotal2
Unacid
Pipril2
Combactam
3 × 10 Mega3
3 × 2 g
3 × 3 g
3 × 4 g
3 × 1 g
Cefazolin
Cefotaxim
Ceftriaxon
Ceftazidim
Cefepim
Gramaxin2
Claforan2
Rocephin
Fortum
Maxipime
3 × 2 g
3 × 2 g
1 × 2 g
3 × 2 g
3 × 1,5 g
Imipenem/Cilastatin
Meropenem
Ertapenem
Zienam
Meronem
Invanz
3 × 1 g
3 × 1 g
1 × 1 g
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ciprobay2
Tavanic
Avalox
2 × 400 mg i. v., 2 × 500 mg p. o.3
1 × 400 mg i. v., 1 × 500 mg p. o.3
1 × 400 mg i. v., 1 × 500 mg p. o.3
Gentamicin
Amikacin
Refobacin2
Biklin2
1 × 3–4 mg/kg KG
1 × 1 mg/kg KG
Clindamycin Sobelin2 3 × 900 mg3
Vancomycin
Teicoplanin
Quinupristin/Dalfopristin
Linezolid
Ceftarolin
Daptomycin
Vancomycin
Targocid
Synercid
Zyvoxid
Zinforo
Cubicin
4 × 500 mg (Spiegelbest.!)
komplex, Aufsättigungsschema
3 × 5 mg/kg KG
2 × 600 mg
2 × 600 mg
4 mg/kg/Tag
Tigecyclin Tigazyl 2 × 50 mg
Metronidazol Clont2 2 × 500 mg
Clarithromycin Klacid 2 × 500 mg

Oral verfügbare Antibiotika:oral verfügbareAntibiotika mit Bedeutung in der Chirurgie.

Tab. 6.4
Substanz Handelsname orale vs. parenterale Dosierung/Verfügbarkeit
Ampicillin
(+ Sulbactam)
Unacid 1,5 g vs. 9 g/Tag
Amoxicillin
(+Clavulansäure)
Augmentan 3,6 vs. 6,6 g/Tag
Ciprofloaxin Ciprobay 2 × 500 vs. 2 × 400 mg
Levofloxacin Tavanic 1 × 500 vs. 1 × 400 mg
Moxifloxacin Avalox 1 × 500 vs. 1 × 400 mg
Clindamycin Clindamycin 60–75 % orale Resorption
Clarithromycin Klacid In Deutschland nur oral
Vancomycin Vancomycin Oral 4 × 25 mg zur Behandlung der pseudomembranösen Enterokolitis

Faktoren mit Einfluss auf Ausmaß und Verlauf von Infektionen.

Tab. 6.5
  • Anzahl der eingedrungenen Bakterien

  • Lokales Milieu

  • Eingesetzte chirurgische Technik

  • Pathogenität der Bakterien

  • Abwehrlage des Organismus

Typische Abszesslokalisationen.Abszess:Lokalisationen

Tab. 6.6
  • Kutan und subkutan fast ubiquitär

  • Eitrige Haarfollikelentzündungen (Follikulitis, Furunkel, Karbunkel)

  • Schweißdrüsenabszess, am häufigsten in der Achselhöhle

  • Infizierter Sinus pilonidalis

  • Eitrige Proktodealdrüseninfektion (periproktitisch oder perianal)

  • Abszess in parenchymatösen Organen (z. B. Leber, Milz)

  • Intraabdominale Abszesse (Hohlorganperforation oder postoperativ)

Indikationen zur Antibiotikatherapie bei Abszessen.

Tab. 6.7
  • Immunkompromittierte Patienten (inkl. Diabetes mellitus)

  • Fieber und andere systemische Symptome

  • Sich lokal ausbreitende Infektion (flächenhafte Rötung, Lymphangitis)

  • Endokarditisprophylaxe bei kardiologischen Risikopatienten

Behandlungsschema der Weichteilinfektionen.

Tab. 6.8
chirurgische Therapie Antibiotika
Abszess Inzision u. Drainage
Phlegmone/Erysipel nur bei Einschmelzung Penicillin G
3 × 10 Mio. IE
nekrotisierende Weichteilinfektionen radikales Débridement Typ I:
Breitspektrum-Antibiotikum
Typ II:
Penicillin G
3 × 10 Mio. IE und Clindamycin
3 × 600 mg

Die häufigsten multiresistenten Erreger

Tab. 6.9
Grampositiv Abk. Gramnegativ Abk.
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSA Extended-Spectrum-β-Lactamasen bei Enterobakterien ESBL
Vancomycin-resistente Enterokokken VRE gramnegative Erreger mit Resistenzen gegen 3 der 4 Hauptantibiotikagruppen 3MRGN
gramnegative Erreger mit Resistenzen gegen alle 4 Hauptantibiotikagruppen 4MRGN

Prävalenz nosokomialer Infektionen in Deutschland

Tab. 6.10
1. Nationale Prävalenzstudie 2. Nationale Prävalenzstudie nach dem ECDC-Protokoll Prävalenzstudie der Universität Jena
Kürzel NIDEP ALERTS
Jahr der Erhebung 1994 2011/12 2012
Gesamtrate 3,8 % 3,8 % 4,3 %

ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control

Die häufigsten nosokomialen Infektionen

Tab. 6.11
1. Nationale Prävalenzstudie 2. Nationale Prävalenzstudie nach dem ECDC-Protokoll ∗ Prävalenzstudie der Universität Jena
Harnwegsinfektion 35,4 % 23,2 % 40 %
Wundinfektion 33,5 % 24,3 % 15 %
Atemwegsinfektion 7,4 % 21,7 % 20 %
Katheterinfektion 5,7 % 8 %
Clostridium-difficile-Infektion 6,4 %

Einwirkzeit der verschiedenen Antiseptika

Tab. 6.12
Präparat Einwirkzeit
Octenidinhydrochlorid 0,5–5 Min.
Polyhexanid 5–20 Min.
PVP-Jod 0,5–5 Min.

Einsatz von Wundauflagen

Tab. 6.13
Phase der sekundären Wundheilung Auflage
Entzündungsphase Superabsorber
Alginate
Granulationsphase/Reparationsphase Hydrokolloide
Schaumstoffe

Klassifizierung chirurgischer Wunden nach Kontaminationsgrad

Tab. 6.14
Kategorie Klassifikation Eingriffsart Wundinfektionsrate Beispiele
I sauber alle Eingriffe außerhalb von Hohlorgansystemen und ohne bakterielle Kontamination < 2 %
  • Hernien

  • Schilddrüse

II sauber/kontaminiert Eingriffe am Hohlorgan mit geringer bakterieller Kontamination 2–8 %
  • Magen

  • Gallenblase

  • Pankreas

  • Dünndarm

III kontaminiert Eingriffe am Hohlorgan mit erheblicher bakterieller Kontamination 9–15 %
  • Dickdarm

  • Mastdarm

  • Appendix

IV schmutzig eitrige Prozesse 25–40 %
  • Eitrige Infektionen

Eingangs-MRSA-Screening aller Patienten

Tab. 6.15
Jahr Abstriche Positiv Nosokomial
2011 25
2012 9.572 176 (1,8 %) 9 (5 %)
2013 4.993 77 (1,5 %) 5 (6,5 %)

1. Halbjahr

MRSA-Eradikation im Nasenrachenraum (Dauer der Sanierungsmaßnahme: 5 Tage).

Tab. 6.16
Ort Antiseptikum Dosierung
Nasenvorhof Mupirocin-Salbe 3 × tgl.
Rachenraum 0,1 % Chlorhexidin- oder Octenidinlösung 3 × tgl.

Chirurgische Infektionen

Prophylaxe und Therapie

Ansgar Röhrborn

Wilhelm Gross-Weege

  • 6.1

    Resistenzentwicklung79

    • 6.1.1

      Grampositive Bakterien79

    • 6.1.2

      Gramnegative Bakterien79

  • 6.2

    Antibiotikaentwicklungen81

  • 6.3

    Indikationen81

    • 6.3.1

      Therapie81

    • 6.3.2

      Prophylaxe81

    • 6.3.3

      Grundsätzliche Therapieerwägungen82

  • 6.4

    Mikrobiologie82

  • 6.5

    Substanzgruppen84

    • 6.5.1

      Penicilline84

    • 6.5.2

      Cephalosporine86

    • 6.5.3

      Carbapeneme (Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Ertapenem)87

    • 6.5.4

      Chinolone/Gyrasehemmer (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)87

    • 6.5.5

      Tigecyclin88

    • 6.5.6

      Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin)88

    • 6.5.7

      Clindamycin88

    • 6.5.8

      Glykopeptide, Linezolid, Daptomycin, Quinupristin/Dalfopristin88

    • 6.5.9

      Clarithromycin89

    • 6.5.10

      Vancomycin oral, Fidaxomicin und Clont bei pseudomembranöser Enterokolitis89

  • 6.6

    Bakterielle Indikationen89

    • 6.6.1

      Grampositive Haufenkokken89

    • 6.6.2

      Grampositive Kettenkokken90

    • 6.6.3

      Grampositive Anaerobier91

    • 6.6.4

      Gramnegative Stäbchen (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)91

    • 6.6.5

      Anaerobe Darmbakterien92

    • 6.6.6

      Mischinfektionen92

  • 6.7

    Mykosen92

  • 6.8

    Pathophysiologie der Infektion93

  • 6.9

    Infektionsformen93

    • 6.9.1

      Abszess93

    • 6.9.2

      Erysipel94

    • 6.9.3

      Phlegmone94

    • 6.9.4

      Nekrotisierende Weichteilinfektionen94

  • 6.10

    Nosokomiale Infektionen95

    • 6.10.1

      Wundinfektionen96

    • 6.10.2

      Harnwegsinfektionen97

    • 6.10.3

      Prävention nosokomialer Infektionen98

    • 6.10.4

      MRSA-Screening im Krankenhaus98

Infektion, chirurgische\"\r\"Chir_InfektionenIn den chirurgischen Fächern stößt man in den meisten Fällen auf ein eingeschränktes Spektrum infektiöser Probleme: In der Viszeralchirurgie dominieren die endogenen Infektionen mit gramnegativen Darmkeimen, in der Implantatchirurgie wird am häufigsten Staphylococcus aureus als Haut- und Umweltkeim angetroffen. Dies bedeutet, dass man aus dem großen Spektrum von Antibiotika vorzugsweise einige Substanzen, aber bei Weitem nicht alle im chirurgischen Alltag einsetzt. Eine kompakte Darstellung der chirurgisch relevanten Infektionsprobleme und ihrer antibiotischen Behandlung kann daher für den Chirurgen eine erhebliche Arbeitserleichterung darstellen.

Die Szenarien von Unwirksamkeit der Antibiotikatherapie, zunehmenden Resistenzen und fehlenden Neuentwicklungen, die schon über Jahrzehnte sowohl in der Laienpresse als auch in der Fachliteratur immer wieder beschworen wurden, sind seit dem Erscheinen der letzten Auflage dieses Buches im Jahr 2006 von der Realität nahezu eingeholt worden. Waren seinerzeit Oxacillin-resistente (ORSA) und Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und die resistenten Enterokokken die dominierenden Problemkeime, so haben nun die gramnegativen Bakterien in erschreckender Weise aufgeholt. Diese Situation macht die Auswahl des geeigneten Antibiotikums erheblich schwieriger. Es muss in viel höherem Maße abgeschätzt werden, welche Substanz in der gegebenen infektiologischen Situation unter dem Gesichtspunkt von Wirksamkeit gegen die vermuteten oder nachgewiesenen Erreger und auch unter dem Aspekt der Resistenzsituation der eigenen Klinik sowie der eventuell durch die Therapie geförderten Selektion und Resistenzentwicklung einzusetzen ist. Diese Problematik macht die Antibiotikabehandlung anspruchsvoller und verantwortungsvoller und erfordert somit ein umfangreicheres Wissen. In vielen Fällen wird der Einsatz eines Antibiotikums somit die Konsultation eines Mikrobiologen erfordern, um die komplexen Fragen von Resistenz, Selektionsdruck und lokaler Wirksamkeit ausreichend sicher zu behandeln.

Resistenzentwicklung

Grampositive Bakterien

Antibiotikaresistenz:grampositive BakterienDie Resistenzsituation bei den Staphylokokken:oxacillinresistente (ORS)Staphylokokken:methicillinresistente (MRS)Antibiotikaresistenz:StaphylokokkenStaphylokokken, von denen schon seit Jahren ca. 20 % gegen Methicillin/Oxacillin unempfindlich sind, galt immer als kritisch und gefährlich. Dementsprechend waren alle Hygienebemühungen von Screeninguntersuchungen über besondere Hygienemaßnahmen bis zur Isolierung der Patienten vor allem gegen die Verbreitung dieser Bakterien gerichtet. Die Wirksamkeit dieser Bemühungen kann einerseits leicht am Beispiel der Niederlande kontrolliert werden, die schon seit vielen Jahren eine besonders rigorose Nachweis- und Isolierungspolitik verfolgen. Sie wird aber auch in Deutschland erkennbar, wo der Anteil dieser Keime an den Staphylokokken von 2008 auf 2009 zunächst von 21,2 % auf 24,2 % signifikant angestiegen, dann aber bis 2011 wieder auf 22,4 % abgefallen ist, was wiederum eine signifikante Veränderung darstellt [12].Antibiotikaresistenz\"\r\"Resistenzen

Gramnegative Bakterien

Antibiotikaresistenz:gramnegative BakterienWesentlich anders stellt sich jedoch das Spektrum der gramnegativen Bakterien dar. Hier haben verschiedene Resistenzmechanismen, die unterschiedliche Antibiotikagruppen betreffen, zugenommen, sodass im Zusammenspiel dieser Effekte eine kritische Situation entstanden ist.
Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (KRINKO) hat versucht, die Resistenzsituation zu kategorisieren, indem sie 4 Hauptgruppen von Antibiotika definiert, die bei gramnegativen Stäbchen einsetzbar sind. Dies sind die Acylaminopenicilline, die Cephalosporine der Gruppen 3 und 4, die Gyrasehemmer und die Carbapeneme. Die Glycylcycline werden ebenso wie die Aminoglykoside hierbei nicht berücksichtigt, da Erstere in ihrer Wirksamkeit nicht sicher einzuschätzen sind, Letztere wegen ihrer Toxizität nicht mitberücksichtigt wurden.
Bei der Resistenzentwicklung spielen zunächst die „Extended-Spectrum-β-Lactamasen (ESBL)Extended-Spectrum-<03B2>-Lactamasen (ESBL)“ eine herausragende Rolle. Dabei handelt es sich um eine Vielzahl von verschiedenen Enzymen, die in gramnegativen Bakterien gebildet werden und denen gemeinsam ist, dass sie die typischerweise als β-Lactamase-stabil angesehenen Cephalosporine und z. T. auch die den Penicillinen hinzugefügten β-Lactamase-Hemmer unwirksam Beta-Lactamasehemmermachen. Der Anteil von Stämmen, insbesondere von Escherichia coli, Escherichia coli, AntibiotikaresistenzKlebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae, Antibiotikaresistenzund Proteus mirabilis, Proteus mirabilis, Antibiotikaresistenzdie diese Fähigkeit aufweisen, hat europaweit von 5 % auf ca. 12 % zugenommen. Diese Zunahme gilt vor allem bei Escherichia coli auch für Deutschland, während bei Klebsiellen in den letzten Jahren keine signifikanten Veränderungen der Häufigkeit von ESBL-Bildnern zu beobachten waren. In vielen Fällen inaktivieren die ESBL alle Cephalosporine der Gruppen 3 und 4. Dies ist aber nicht immer der Fall, sodass unter Umständen ein gegen Cefotaxim resistenter Erreger mit Cefepim behandelbar ist.
Die Zunahme der Resistenzen gegen Cephalosporine ist jedoch nur ein Anteil des insgesamt zunehmenden gramnegativen Resistenzspektrums. Auch die Empfindlichkeit gegenüber Chinolonen und deren Leitsubstanz Ciprofloxacin hat erheblich abgenommen. So nahm die Anzahl resistenter Escherichia coli im eigenen Krankengut von 2007 bis 2013 von 2 % auf 28 % zu. Diese Zahlen werden in der Literatur z. T. noch übertroffen [2]. Damit ist ein wichtiges Therapeutikum gegen gramnegative Erreger zumindest in der kalkulierten Therapie nicht mehr einsetzbar.
Die dritte große Gruppe der gegen gramnegative Bakterien wirksamen Substanzen, die Acylaminopenicilline, wurde ohnehin auch schon in der jüngeren Vergangenheit nicht mehr ohne Schutz durch die β-Lactamase-Inhibitoren Tazobactam, TazobactamClavulansäure oder ClavulansäureSulbactam verwendet. Diese SulbactamHemmsubstanzen können den erweiterten β-Lactamasen widerstehen, und zwar in der Reihenfolge Sulbactam, Tazobactam und Clavulansäure mit zunehmender Sicherheit. Sie können aber auch zerstört werden, sodass man nicht sagen kann, dass der Nachweis von ESBL auch diese Substanzen generell unwirksam macht, wenngleich dies oft der Fall ist.
Gefährlich ist die Tatsache, dass die Substanzen in vitro wirksam, in vivo aber dennoch unwirksam sein können, sodass man sich bei ihrer Anwendung in falscher Sicherheit wiegen kann.
Somit verbleiben aus dem Spektrum der gegen gramnegative Bakterien wirksamen Substanzen noch die Carbapeneme, die über 25 Jahre Carbapenemeohne wesentliche Einschränkung ihrer Wirksamkeit einsetzbar waren. Auch hier sind jedoch seit einiger Zeit Resistenzen bekannt, die auf Carbapenemasen oder auch auf ESBL, sofern diese in hoher Konzentration vorliegen, beruhen können. Glücklicherweise sind solche Keime bisher in Deutschland noch sehr selten nachgewiesen worden.
Multiresistene gramnegative Bakterien (MRGN)
Resistenzentwicklung:multiresistente gramnegative Bakterien (MRGN)Es wird klar, dass die vormals mit einem Arsenal von Breitspektrum-Antibiotika behandelbaren gramnegativen Infektionen somit zu großen Schwierigkeiten führen können. Die KRINKO hat aus Gründen der Vereinfachung der klinischen Handhabung den Begriff der 3MRGN- und der 4MRGN-Bakterien gebildet, womit die Anzahl der oben genannten Antibiotika-Hauptgruppen, gegen die diese Keime resistent sind, bezeichnet wird (Tab. 6.1). Konsequenterweise sind mit diesen Begriffen auch Hygiene- und Isolationsvorschriften verbunden, sodass die Situationen, in denen solche Maßnahmen analog der Isolation bei ORSA-Patienten erforderlich werden, klar definiert sind.
Trotz dieser Voraussetzungen muss die Therapieentscheidung noch andere Aspekte mitberücksichtigen. Die Resistenzgene können zwischen verschiedenen Spezies sehr schnell ausgetauscht werden. Darüber hinaus stellt die antibiotische Therapie in jedem Fall einen Selektionsdruck dar, der zu Resistenzbildung in dem bekämpften Bakterium führen kann oder aber zur Ausbreitung resistenter Bakterien, die bisher aufgrund ihrer geringen Keimzahl nicht erkannt wurden. Diese Aspekte erschweren zusätzlich die Wahl der geeigneten Therapie. Daher sollte zumindest in kritischen Situationen, z. B. bei schwerkranken Patienten oder bei einer polymikrobiellen Besiedlung, ein Mikrobiologe oder Infektiologe in die Entscheidungsfindung über die antibiotische Therapie mit einbezogen werden. Auch die Weiterbildung eines klinischen Mitarbeiters zum „Antibiotic Steward“ scheint eine sinnvolle Maßnahme gegen unkritische und kurzsichtige Therapieentscheidungen zu sein.

Antibiotikaentwicklungen

Antibiotika:NeuentwicklungenWährend die Resistenzentwicklung der Bakterien erhebliche Fortschritte gemacht hat, kann man auf dem Gebiet der Antibiotika nur drei Neuentwicklungen erwähnen, nämlich Tigecyclin (Tigacyl®) Ceftarolinfosamil (Zinforo®) und Fidaxomicin (Dificlir®).
Tigecyclin ist die einzige TigecyclinSubstanz aus der Gruppe der Glycylcycline. Die Substanz ist den Tetrazyklinen verwandt und wie diese lediglich bakteriostatisch wirksam. Das Spektrum ist sehr weit und umfasst auch die grampositiven Problemkeime, jedoch nicht Pseudomonas. Die Substanz erwies sich in der Zulassungsstudie bei schweren intraabdominalen Infektionen gegenüber Carbapenemen als nur geringfügig schwächer und nicht signifikant weniger wirksam.
Ceftarolin ist in vieler Hinsicht Ceftarolinden Drittgenerations-Cephalosporinen ähnlich, ist wie sie bakterizid und weist als Spektrumserweiterung eine bakterizide Wirksamkeit gegen MRSA/ORSA und gegen Koagulase-negative Staphylokokken, nicht jedoch gegen Enterokokken auf, was gegenüber der Cefotaxim-Gruppe und Cefepim zu einer Einstufung als Fünftgenerations-Cephalosporin führt.
Die dritte Neuentwicklung fällt aus dem Rahmen der übrigen Antibiotika, da sie nur für die pseudomembranöse Kolitis eine therapeutische Option darstellt. Fidaxomicin (Dificlir®) kann Fidaxomycinzur Therapie dieser immer häufiger diagnostizierten Durchfallerkrankung verwendet werden und besitzt gegenüber Vancomycin bei ansonsten etwa gleicher Wirksamkeit den Vorteil, auch gegen Vancomycin-resistente Enterokokken wirksam zu sein, sodass keine Selektion dieser Keime vorkommt.

Indikationen

Therapie

Antibiotikatherapie:IndikationenIn früheren Jahrzehnten galt die Regel, dass der Einsatz von Antibiotika auf dem mikrobiologischen und klinischen Nachweis einer Infektion basierte. Klassische Behandlungsdiagnosen waren Phlegmone, Erysipel, Peritonitis, postoperative Pneumonie und ähnliche klar definierte Erkrankungen. Diese Indikationen bestehen selbstverständlich weiterhin, jedoch ist niemals prospektiv randomisiert die Wirkung von Antibiotika z. B. bei einer Peritonitis gegenüber Placebo geprüft worden und ein solches Vorgehen verbietet sich auch vollständig aus ethischen Gründen, sodass für solcherart selbstverständliche Therapien nur ein Evidenzgrad 4 besteht.
Das Indikationsspektrum ist in der Vergangenheit jedoch deutlich erweitert worden. Die zunehmend komplexer gewordenen chirurgischen Eingriffe, aber auch die Zusammensetzung des Krankengutes mit multimorbiden oder immunsupprimierten Patienten erfordern nicht selten den Einsatz von Antibiotika in einer ausreichend begründeten Verdachtssituation [21]. Es handelt sich hier um die sogenannte kalkulierte Antibiotikatherapie, Antibiotikatherapie:kalkuliertedie in Kenntnis des zu erwartenden bakteriellen Spektrums eine Substanz oder eine Kombination einsetzt, ohne die Wirksamkeit sicher beurteilen zu können [22]. Diese Vorgehensweise ist durch die dargestellten Resistenzentwicklungen erheblich schwieriger und unsicherer geworden. Aber auch bei der Therapie eines nachgewiesenen Erregers kann die Entscheidung über das anzuwendende Antibiotikum schwierig sein, da unter Umständen die zu erwartende Resistenzbildung in die Überlegung mit einbezogen werden muss. Darüber hinaus ist es wichtig geworden, abgestuft zu therapieren, das heißt, dass bei leichteren Infektionen vorübergehend auch das Risiko der Unwirksamkeit in Kauf genommen werden muss, während bei lebensbedrohlichen Situationen größtmögliche Sicherheit anzustreben ist.

Prophylaxe

Antibiotika:Prophylaxe, IndikationenAuf der anderen Seite hat sich der Bereich der prophylaktischen Antibiotikagabe etabliert. In zahlreichen randomisierten doppelblinden Untersuchungen konnte zweifelsfrei nachgewiesen werden, dass die Gabe eines adäquaten Antibiotikums unmittelbar vor der Operation die Rate an postoperativen Wundinfektionen senkt [1]. Das Gleiche gilt für das gesamte Gebiet der Implantatchirurgie [7] (Evidenzgrad 1a). Auch für sterile Eingriffe ohne Implantate, wie Leistenhernien, konnte ein Vorteil nachgewiesen werden (Evidenzgrad 1a), aber durch die hohe Anzahl von Prophylaxe-Gaben, die erforderlich ist, bevor eine Infektion verhindert wird, ist hier die Indikation strittig [18]. Dagegen kann die Antibiotika-Prophylaxe z. B. bei Dickdarmeingriffen Behandlungstage und Kosten ebenso wie belästigende und schmerzhafte Komplikationen für den Patienten sparen [19].
Im Gegensatz zu therapeutischen Indikationen, die auch den Einsatz neuester Präparate mit entsprechenden Kosten erfordern können, sind in der Prophylaxe in erster Linie ältere Antibiotika eingeführt [6]. Das Ziel der Antibiotika-Prophylaxe besteht darin, während der Operation in den freigelegten Geweben Antibiotikaspiegel zu gewährleisten, die die Entwicklung einer Infektion aus einer intraoperativen Kontamination verhindern. Diese Aufgabe wird auch von Präparaten mit nur mäßiger Wirksamkeit gegen die beteiligten Keime erfüllt, sodass z. B. Basiscephalosporine oder gegen Basiscephalosporineβ-Lactamasen geschützte Aminopenicilline geeignete AminopenicillineProphylaktika in der Darmchirurgie darstellen können. Viel entscheidender als ein alle Keime erfassendes Wirkspektrum ist die zeitgerechte Gabe vor Beginn der Operation. Generell wird eine einzige Dosis gegeben. Unter Umständen muss bei lang dauernden Eingriffen eine zweite Gabe erfolgen [23] (Evidenzgrad 1b), aber im Prinzip ist die Äquivalenz der Single-Shot-Therapie gegenüber allen längeren Intervallen nachgewiesen (Evidenzgrad 1a). Ziel dieser Maßnahme ist die Reduktion von Wundinfektionen und Fremdkörperinfektionen, die auch im Bereich der Viszeralchirurgie durch die zunehmende Verbreitung von Fremdmaterialien bei der Behandlung von Hernien eine große Rolle spielen. Es gibt allerdings aus dem Bereich der Bauchchirurgie auch Hinweise auf eine verminderte Anzahl intraabdominaler Abszesse [1] unter antibiotischer Single-Shot-Prophylaxe.

Grundsätzliche Therapieerwägungen

Der Arzt muss bei einer Infektion aus dem Spektrum der verfügbaren Substanzen diejenige auswählen, mit der sich der Therapieerfolg bei günstiger Nebenwirkungsrate und geringsten Kosten realisieren lässt. Daher wird man bei bekannten Erregern meist auf ältere, nicht mehr patentgeschützte preiswerte Substanzen mit entsprechend gut charakterisiertem Nebenwirkungsspektrum zurückgreifen, während die moderneren Breitspektrum-Antibiotika als kalkulierte Therapie bei schweren Infektionen vor Errgernachweis oder in lebensbedrohlichen Situationen einzusetzen sind.
Ein weiteres wichtiges Therapieprinzip stellt die sogenannte Deeskalationstherapie dar. Hierbei wird entweder mit einem Breitspektrum-Antibiotikum begonnen und dann auf ein Präparat mit schmalerem Spektrum gewechselt, nachdem der Erreger bekannt geworden ist, oder eine anfänglich sehr hohe Dosierung wird im Rahmen der Konsolidierung der Erkrankung reduziert. Schließlich gehört zu diesen Therapiekonzepten auch die Sequenztherapie, bei der zunächst mit einer parenteralen Behandlung begonnen wird, die nach Abklingen der hochakuten Entzündungssituation auf ein oral wirksames Präparat umgesetzt werden kann. Dies ist im Besonderen in der Gruppe der Chinolone realisierbar.

Mikrobiologie

Antibiotika:mikrobiologische AspekteFür einen sinnvollen Einsatz der Antibiotika in der Chirurgie ist die Kenntnis grundlegender Bakteriengruppen und der entsprechenden Wirksamkeiten von Antibiotikagruppen unerlässlich. So sind zunächst grampositive und gramnegative Bakterien zu unterscheiden, wobei die Ersteren mit dem Leitkeim Staphylococcus aureus vorwiegend als Umwelt- und Hautkeime in der Chirurgie eine Rolle spielen, während Letztere mit dem Leitkeim Escherichia coli den Magen-Darm-Trakt und hier vornehmlich den Dickdarm besiedeln. Dementsprechend spricht man von exogenen Infektionen, die durch grampositive Keime verursacht werden, während endogene Infektionen in vielen Fällen durch die gramnegative Flora des Dickdarms verursacht werden. Die Auswahl des geeigneten Antibiotikums muss diese Unterscheidungen berücksichtigen.
Eine dritte Bakteriengruppe stellen die Anaerobier dar, wobei auch hier wiederum eine weitere Differenzierung sinnvoll ist, nämlich in diejenigen überwiegend gramnegativen Anaerobier, die vorzugsweise im Magen-Darm-Trakt zu finden sind, wie z. B. Bacteroides, Proprionibakterien und Fusobakterien, und die grampositiven sporenbildenden Bakterien der Clostridiengruppe. Wiederum sind die Darmkeime Verursacher endogener Infektionen, während die Clostridien Bodenbakterien sind und entsprechend z. B. in verschmutzten Wunden auftreten. Auf der Seite der Antibiotika finden sich korrelierend Substanzen, die mehr zur Behandlung von grampositiven Infektionen geeignet sind, und andere, deren gramnegatives Spektrum dominiert (Abb. 6.1).
Grampositive Bakterien
Bakterien:grampositiveAntibiotika:grampositive BakterienDie Ursprungssubstanz Penicillin ist nur gegen grampositive Erreger wirksam, sodass die Weiterentwicklung dieser Substanz einerseits in der Gruppe der Penicilline, andererseits aber auch durch Entwicklung anderer Substanzgruppen eine Erweiterung zum gramnegativen Spektrum zum Ziel hatte. Die frühen Folgesubstanzen des Penicillins, Ampicillin und Amoxicillin, sind tatsächlich auch gegen einige gramnegative Keime wirksam, werden aber doch in erster Linie als Basistherapie zur Bekämpfung grampositiver Infektionen eingesetzt. Das Gleiche gilt für das Basis-Cephalosporin Cefazolin. In den allermeisten Fällen kann mit diesen Substanzen eine grampositive Infektion sehr wirkungsvoll behandelt werden. Es sei aber bereits an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass Ampicillin und Amoxicillin nur in Verbindung mit β-Lactamase-Hemmern eingesetzt werden sollten, während die Cephalosporine primär gegen β-Lactamasen stabil sind. Die bereits erwähnten β-Lactamasen mit erweitertem Spektrum spielen in diesem Zusammenhang keine Rolle, da sie nur bei gramnegativen Erregern auftreten.
Bei Nachweis von Staphylokokken können auch die Isoxazolylpenicilline (Oxacillin Isoxazolylpenicillineund Derivate) eingesetzt werden. Diese Substanzen sind Penicillinase-stabil, haben aber eine erheblich geringere Wirksamkeit gegen Staphylokokken als Penicillin G (wenn die Erreger empfindlich sind) und sind auch weniger wirksam als gegen β-Lactamasen geschütztes Ampicillin und Amoxicillin.
Weiterhin kommt in diesem Bereich das Lincosamid Clindamycin zum Einsatz. Die Therapie von Infektionen mit nachgewiesenen grampositiven Erregern durch Breitspektrum-Antibiotika, wie z. B. Mezlocillin, Piperacillin, Imipenem, Cefepim, ist nicht sinnvoll. Eine Ausnahme stellen unter Umständen die Chinolone Levofloxacin und LevofloxacinMoxifloxacin dar, die durch ihre Moxifloxacinhervorragende orale Resorbierbarkeit eine therapeutische Alternative darstellen.
Makrolide (Erythromycin) und Tetrazykline haben in diesem Bereich in der Chirurgie keine Indikation.
Oxacillin-/Methicillin-resistente Staphylo-kokken (ORSA, MRSA), Enterokokken
Antibiotika:MRSAAntibiotika:EnterokokkenIn den 1960er-Antibiotika:ORSAJahren traten erste Infektionen mit Staphylokokken:ResistenzentwicklungStaphylokokken auf, gegen die auch die seinerzeit gegen Penicillin-resistente Staphylokokken verwendeten Isoxazolylpenicilline unwirksam waren. Ursprünglich als MRSA (Methicillin-resistenter MRSAStaphylococcus aureus) bezeichnet, spricht man in Deutschland in der Regel von ORSA – ORSA\t \"Siehe MRSAentsprechend der hier eingeführten Substanz Oxacillin – und analog von OxacillinOSSA (Oxacillin-sensible OSSAStaphylokokken). Neben den ORSA hat Enterococcus faecium Enterokokken:Resistenzentwicklungpraktisch immer das gleiche Resistenzspektrum und Enterococcus faecalis kann eine solche Resistenz sekundär entwickeln, sodass dann für diese drei Bakterien die gleichen therapeutischen Erwägungen gelten.
Koagulase-negative Staphylokokken, wie z. B. Staphylococcus epidermidis, Staphylokokken:Koagulase-negativedie eigentlich als apathogen gelten, können ebenfalls eine infektiologische Bedeutung erhalten, wenn sie z. B. aus einer Blutkultur oder von einer Venenkatheterspitze gezüchtet werden. Auch diese Keime können im Resistenzspektrum den ORSA entsprechen und müssen dann antibiotisch auch so behandelt werden. Bei diesen Infektionen stehen seit Jahren die Glykopeptidantibiotika zur Verfügung. In jüngerer Zeit sind zusätzlich mehrere weitere Wirkstoffe aus anderen Substanzgruppen verfügbar geworden.
Gramnegative Bakterien
Bakterien:gramnegativeAntibiotika:gramnegative BakterienZur Behandlung gramnegativer Infektionen kommen 6 Substanzgruppen infrage. Die vier wichtigen Gruppen wurden bereits unter dem Begriff der Resistenzbildung erwähnt. Es handelt sich um die Aminopenicilline, die Cephalosporine der Gruppen 3, 4 Cephalosporineund 5, die Chinolone oder Gyrasehemmer und Chinolonedie Carbapeneme.
Zwei der Gruppen spielen heute eine untergeordnete Rolle. Dies sind die Glycylcycline (Tigecyclin) und Glycylcyclinedie Aminoglykoside, die wegen ihrer Aminoglykosidehohen Oto- und Nephrotoxizität problematisch sind. Tigecyclin wird unter Mikrobiologen kontrovers beurteilt. Einige Autoren werten es als schwache Substanz ab, da es oft nur bakterizid wirkt, andere Fachleute sehen in dieser Substanz eine wesentliche Erweiterung der therapeutischen Optionen. Zunehmende Resistenzprobleme der Hauptgruppen können die Bedeutung dieser beiden Gruppen in der Zukunft erheblich verändern.
Anaerobier
Bakterien:AnaerobierDie Antibiotika:Anaerobieranaeroben grampositiven Kokken (Clostridien) Clostridienwerden in Bakterien:Clostridienhervorragender Weise durch Penicillin abgedeckt. Zur Behandlung der Darmanaerobier ist die Substanz der Wahl Metronidazol, das die frühere Anwendung von Clindamycin weitgehend abgelöst hat. Bei Einsatz gegen β-Lactamase geschützter Aminopenicilline und Acylaminopenicilline ist die zusätzliche Behandlung von Anaerobiern ebenso wie bei Carbapenemen und bei den Chinolonen Levofloxacin und Moxifloxacin nicht erforderlich.

Antibiotika-Merksätze

  • Cephalosporine haben eine Enterokokkenlücke und können Enterokokken sowie ESBL-Bildner selektionieren und ESBL-Bildung induzieren.

  • Bei Auftreten von ESBL (Extended-Spectrum-Beta-Lactamase) sowie 3MRGN und 4MRGN Therapie schwerer Infektionen in Abstimmung mit Mikrobiologen.

  • Aminopenicilline und Acylaminopenicilline mit β-Lactamase-Hemmer sowie Carbapeneme und Moxifloxacin decken Anaerobier ab.

  • ORSA sind für den befallenen Patienten nicht virulenter als OSSA, die Probleme sind die notwendige Isolation des Patienten und die eingeschränkte Anzahl wirksamer Antibiotika.

  • Bei unklaren Infektsituationen breit und hoch dosiert beginnen, bei Spezifizierung der Erreger und Konsolidierung des Infektes deeskalieren.

  • Bei schweren Infektionen parenterale Therapie, ggf. Kombination.

Substanzgruppen

Tab. 6.2und Tab. 6.3bieten einen Überblick über die Substanzgruppen und die im Handel erhältlichen Präparate. Oral verfügbare Antibiotika mit Bedeutung für die Chirurgie sind in Tab. 6.4 zusammengefasst.

Penicilline

Penicillin G
Penicillin\"\r\"PenicillinePenicillin GAntibiotika:Penicilline\"\r\"PenicillineDie Muttersubstanz Penicillin ist heutzutage noch ein hervorragendes Antibiotikum zur Bekämpfung von Streptokokken-Infektionen und zur Bekämpfung von sporenbildenden grampositiven Anaerobiern (Clostridien). Die infrage kommenden Infektionen stellen in der Regel schwere Krankheitsbilder dar, sodass die parenterale Form in hoher Dosierung (3 × 10 Mio. Einheiten) zum Einsatz gelangt. Als Zusatz zu einer Kombinationstherapie ist Penicillin G außerdem bei der nekrotisierenden Fasziitis indiziert, selbst wenn nicht bekannt ist, ob die Infektion dem Typ 2, der durch Streptokokken verursacht wird, zugehört. Die zusätzliche Gabe von Penicillin G bei der Fasziitis Typ 1 schadet nicht.

Penicillin G: Streptokokken und Clostridien

Aminopenicilline (Ampicillin und Amoxicillin)
Penicillin:AminopenicillineAmpicillinAmoxicillinBeide Substanzen Aminopenicillinesind heutzutage nur noch sehr begrenzt einsetzbar. Bedeutung haben sie als Basistherapie bei den häufiger werdenden Enterokokkeninfektionen, wobei die Wirksamkeit durch Kombination mit Gentamicin gesteigert werden kann, da die Einwirkung der Aminopenicilline die Aufnahme des Gentamicins in die Bakterienzelle und damit Bakterizidie ermöglicht. Angesichts der gravierenden Nebenwirkung der Aminoglykoside stellt diese Kombinationstherapie jedoch eher eine Ausnahmeindikation dar.
Aminopenicilline dürfen nicht bei unbekanntem Erreger als kalkulierte Therapie eingesetzt werden, da ihr Spektrum zu schmal ist. Sie können jedoch als kalkulierte Therapie mit Cephalosporinen oder Chinolonen kombiniert werden, um ggf. deren „Enterokokkenlücke“ zu schließen. Amoxicillin ist auch oral verfügbar.

Aminopenicilline: Enterokokken

Aminopenicilline mit β-Lactamase-Hemmer
Ampicillin Beta-Lactamasehemmerwurde mit dem β-Lactamase-Hemmer Sulbactam, Amoxicillin mit Clavulansäure kombiniert, um die Wirksamkeit gegen β-Bakterien:Beta-Lactamase-bildendeLactamase bildende Bakterien Beta-Lactamasezu gewährleisten. Die so entstandenen Kombinationen sind für einige Indikationen sinnvolle Kompromisse. Problematisch ist die Tatsache, dass die Clavulansäure eine späte ClavulansäureHepatotoxizität entwickelt und Sulbactam nur ein schwacher SulbactamHemmer der β-Lactamase ist. Bei Nachweis von ESBL kommen diese beiden Substanzen ohnehin in der Regel nicht als Therapie infrage, weil sie auch in Abwesenheit der inaktivierenden Enzyme die Keime nicht erfassen. Es kann aber sein, dass die β-Lactamase-Hemmer auch gegen die erweiterten β-Lactamasen wirksam sind. Dies ist eher bei der Clavulansäure der Fall. Man sollte solche Therapieversuche aber nur riskieren, wenn ein Scheitern nur vorübergehende und keinesfalls tödliche Folgen haben kann.
Die Wirksamkeit im grampositiven Bereich ist jedoch unbestritten. So eignen sich die Substanzen einerseits zur Behandlung von extern infizierten Wunden, auch bei befürchteter Beteiligung von Anaerobiern ebenso wie zur Prophylaxe, andererseits ist auch eine Wirksamkeit gegen gramnegative Keime vorhanden, sodass z. B. bei einer Magenperforation durchaus der Einsatz dieser Präparate möglich ist. Ein Vorteil besteht gegenüber anderen Antibiotika in der Verfügbarkeit einer oralen Applikationsform. Die oral applizierbare Dosis ist jedoch deutlich geringer als die parenterale.

Aminopenicillin mit β-Lactamase-Hemmer: Staphylokokken (OSSA), Prophylaxe in Abdominal- und Implantatchirurgie

Acylaminopenicilline (Mezlocillin, Piperacillin)
PiperacillinPenicillin:AclaminopenicillineMezlocillinDie letzte AcylaminopenicillineEntwicklungsstufe der Penicilline stellen die Acylaminopenicilline dar, die ein breites Spektrum im gramnegativen Bereich aufweisen. Dabei ist Piperacillin eines der wenigen Präparate, die auch gegen PseudomonasPseudomonas wirksam Bakterien:Pseudomonassind. Im grampositiven Bereich haben diese Substanzen nur bei Mischinfektionen, an denen wahrscheinlich auch gramnegative Keime beteiligt sind, und bei unbekanntem Erreger eine Indikation.
Aufgrund des bekannten Problems der β-Lactamase-Instabilität sollen diese Substanzen heutzutage grundsätzlich nicht mehr ohne Kombination mit einem β-Lactamase-Hemmer entweder in freier Kombination durch Hinzufügen von Sulbactam oder als fixe Kombination von Piperacillin und Tazobactam angewendet werden.
Indikationen ergeben sich vor allem für Piperacillin z. B. bei sekundärer Peritonitis, aber auch bei anderen Infekten mit unbekanntem Erreger. Das breite Spektrum der Substanz unter Einschluss von Enterokokken und Anaerobiern macht es meist überflüssig, Kombinationen mit anderen Antibiotika zu bilden.
Das Vorliegen von ESBL bedeutet nicht zwingend, dass die Substanzen, kombiniert mit β-Lactamase-Inhibitoren, unwirksam sind. Piperacillin und Tazobactam können in solchen Situationen wirksam sein, aber man muss davon ausgehen, dass die Wirksamkeit eingeschränkt oder nur in vitro vorhanden ist. Im Zweifelsfall muss die Problematik mit einem Mikrobiologen besprochen werden. Bei schweren Infektionen und Nachweis von ESBL sollte wegen unsicherer Wirksamkeit auf andere Substanzen ausgewichen werden.

Acylaminopenicilline: Mischinfektionen mit unbekannten Erregern oder Kombination von gramnegativen und grampositiven Bakterien. Cave: ESBL-Bildner

Cephalosporine

Antibiotika:CephalosporineUrsprünglich teilte Cephalosporineman die Cephalosporine nach Generationen ein. Dieses Prinzip ist aber weitgehend verlassen. Stattdessen bezeichnet man Basiscephalosporine, Intermediär-Cephalosporine, Breitspektrum-Cephalosporine und Pseudomonas-Cephalosporine. Die Einteilung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft bezeichnet die Gruppen mit Zahlen. Alle Cephalosporine sind unwirksam gegen Enterokokken und, mit Ausnahme des hier nicht besprochenen Cefoxitins, gegen Anaerobier. Die Oralcephalosporine spielen in der Chirurgie aufgrund der sehr schwachen oralen Resorption praktisch keine Rolle.
Basis-Cephalosporine (Cefazolin, Gruppe 1)
Cephalosporine:BasiscephalosporineCefazolinCefazolin ist geeignet zur gezielten Behandlung von Staphylokokken- und Streptokokkeninfektionen, bei gramnegativen Erregern nur bei nachgewiesener Sensibilität. Eine besondere Domäne ergibt sich in der Prophylaxe. Cefazolin ist in der Prophylaxe sowohl von Abdominaleingriffen, ggf. in Kombination mit Metronidazol, als auch mit seiner guten Gewebspenetration und Staphylokokkenwirksamkeit in der Fremdkörperimplantatchirurgie bei traumatologischen, orthopädischen, gefäßchirurgischen, viszeralchirurgischen und herzchirurgischen Eingriffen gleichermaßen anwendbar. Die Substanz kann nur parenteral appliziert werden.

Cefazolin: Staphylokokken (OSSA), Prophylaxe in Abdominal- und Implantatchirurgie

Intermediär-Cephalosporine (Cefuroxim, Gruppe 2)
Cephalosporine:Intermediär-CephalosporineCefuroximDiese Substanzen haben gegenüber Cefazolin ein deutlich erweitertes Spektrum im gramnegativen Bereich, ohne jedoch im grampositiven Spektrum wesentlich an Wirksamkeit eingebüßt zu haben. Dennoch sind sie in den letzten Jahren ein wenig in den Hintergrund getreten, weil sie den echten Breitspektrum-Cephalosporinen nicht entsprechen und bei Verdacht auf Mischinfektionen von gramnegativen und grampositiven Keimen heute andere Substanzen mit breiterem Spektrum und daher mit einer höheren Sicherheit bei unbekanntem Erreger zur Verfügung stehen.
Breitspektrum-Cephalosporine (Cefotaxim, Ceftriaxon, Gruppe 3)
Cephalosporine:Breitspektrum-CephalosporineDie Cephalosporine der Gruppe 3 waren über Jahrzehnte hochwirksame und nebenwirkungsarme Therapeutika bei gramnegativen Infektionen wie z. B. der sekundären Peritonitis. Im zurückliegenden Jahrzehnt ist die Anwendung dieser Substanzen jedoch zunehmend problematisch geworden, weil sie einerseits durch die ESBL inaktiviert werden und andererseits ihr Einsatz die Bildung von ESBL und das Überwuchern von ESBL-Bildnern induzieren kann. Demgegenüber wiegt die früher als Argument gegen die Therapie mit Cephalosporinen angeführte Überwucherung mit resistenten Enterokokken weniger schwer, obwohl auch dies als entscheidender Nachteil dieser Gruppe galt.
Insgesamt ist nicht nur die objektiv geringe Wirksamkeit gegen einige Bakterien, die derzeit im Großen und Ganzen 15 % nicht überschreitet, das gravierende Problem, sondern vor allem die Unklarheit darüber, ob man mit der Therapie resistente Keime selektioniert oder Resistenzen induziert. Dies wird im Einzelfall schwierig zu entscheiden sein, es bleibt aber festzuhalten, dass man die Cephalosporine der Gruppe 3 nicht mehr bei lebensbedrohlichen Infektionen als alleiniges Therapeutikum einsetzen soll.
In unserer Praxis werden sie jedoch durchaus bei sekundären Peritonitis:AntibiotikatherapiePeritonitiden Antibiotikatherapie:Peritonitiswie nach perforierter Appendizitis:AntibiotikatherapieAppendizitis Antibiotikatherapie:Appendizitisoder Sigmadivertikulitis, AntibiotikatherapieAntibiotikatherapie:SigmadivertikulitisSigmadivertikulitis eingesetzt, wenn keine besonders kritische Situation vorliegt. Die Tatsache, dass die wesentliche Säule der Therapie hier die Operation ist, kann ein solches Vorgehen rechtfertigen. Wir begrenzen den Einsatz dieser Substanzen aber auf Patienten, die keine besonderen Resistenzrisiken wie vorherige Antibiotikatherapie, vorhergehender Krankenhausaufenthalt oder Wohnsitz im Altenpflegeheim aufweisen.

Cefotaxim, Ceftriaxon: Escherichia coli, Proteus, Klebsiellen, Serratia in unkritischen Situationen

Pseudomonas-Cephalosporine (Ceftazidim, Cefepim, Gruppe 4)
Cephalosporine:PseudomonasGegenüber den Cephalosporinen der Gruppe 3 stellen diese beiden Substanzen Erweiterungen der Therapieoptionen dar. Ceftazidim ist gegen CeftazidimPseudomonaden wirksam und sollte zur Vermeidung unnötiger Resistenzbildungen auf diese Indikation beschränkt bleiben. Wegen der Gefahr relativ rascher Resistenzentwicklung ist hier eine Kombinationsantibiotikatherapie empfehlenswert. Cefepim ist gegen viele Cefepimgramnegative Erreger stärker wirksam als andere Cephalosporine und auch als andere Substanzgruppen und deckt ebenfalls Pseudomonas mit ab. Da die Problematik der ESBL-Bildner in gleicher Weise wie für die Gruppe 3 auch für diese beiden Substanzen gilt, sollten beide nur bei kritischer Wertung der Indikation und nachgewiesener Sensibilität verwendet werden.

Ceftazidim, Cefepim: Pseudomonas

Ceftarolin (Gruppe 5)
Die Cephalosporine:CeftarolinSubstanz Ceftarolin ist eine der wenigen Antibiotikaneuentwicklungen. Sie verfügt über die bemerkenswerte Eigenschaft einer Bakterizidie bei ORSA-Keimen und bei Koagulase-negativen Staphylokokken. Damit füllt das Antibiotikum zweifelsohne eine wichtige Lücke. Bislang konnten ORSA mit Vancomycin oder VancomycinDaptomycin bakterizid erfasst Daptomycinwerden, aber Daptomycin ist nicht geeignet zur Behandlung von Pneumonien und Vancomycin hat den Nachteil einer schlechten Gewebsdiffusion und erheblicher Nephrotoxizität. Hier ist die gute Verträglichkeit der Cephalosporine von Vorteil. Die Substanz ist ansonsten im gramnegativen Bereich der Gruppe 3 vergleichbar, aber einerseits werden Mischinfektionen mit gramnegativen Erregern und ORSA sehr selten sein, andererseits gelten auch für Ceftarolin die durch die ESBL bedingten Wirksamkeitseinschränkungen im gramnegativen Bereich.

Ceftarolin: ORSA

Carbapeneme (Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Ertapenem)

Antibiotika:CarbapameneDie Carbapeneme sind Carbapenemeüber viele Jahre unverzichtbarer Bestandteil der Therapie schwerer Infektionen gewesen und sind in diesem Bereich auch weiterhin wirksam. Durch die ESBL, die bei hoher Konzentration auch Carbapeneme zerstören können, und durch Carbapenemasen sind jedoch Resistenzen aufgetreten, die die Einsetzbarkeit begrenzen. Wenn bei Nachweis von ESBL Carbapeneme noch wirksam sind, sollte mit dem Mikrobiologen Kontakt aufgenommen werden, um zu klären, ob die Substanzen mit ausreichender Sicherheit auch bei schweren Infektionen angewandt werden können. Wenn eines der Carbapeneme unwirksam geworden ist, müssen nicht zwangsläufig auch gegen die anderen Substanzen Resistenzen vorliegen.
Die Indikationen bestehen weiterhin bei schweren Infektionen, wie Sepsis bei unbekanntem Erreger, da hier das gramnegative wie das grampositive Spektrum (Meropenem erfasst keine MeropenemEnterokokken) wirkungsvoll abgedeckt wird. Bei immunkompromittierten Patienten und Fällen von postoperativer Peritonitis, die bereits antibiotisch anbehandelt worden sind, empfiehlt sich wegen der möglichen Selektion von Enterococcus faecium die Kombination mit einem Glykopeptid. Die neue Substanz Ertapenem verfügt nicht über alle ErtapenemVorteile der beiden ursprünglichen Carbapeneme; denn sie deckt Pseudomonas nicht ab und ist gegen grampositive Erreger schwächer wirksam, ist aber zurzeit die wirksamste Substanz gegen die übrigen gramnegativen Bakterien, sofern keine Resistenzen vorliegen.

Imipenem, Meropenem: schwere Mischinfektionen, Infektionen mit unbekanntem Erreger. Cave: ESBL

Chinolone/Gyrasehemmer (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)

Die ChinoloneChinolone, nach Antibiotika:Chinoloneihrem Angriffsort auch als Gyrasehemmer Gyrasehemmer\t \"Siehe Chinolonebezeichnet, befinden sich als hochwirksame oral und parenteral mit gleicher Wirksamkeit applizierbare Antibiotika seit ca. 15 Jahren auf dem Markt. Über viele Jahre war Ciprofloxacin die CiprofloxacinReferenzsubstanz und bestimmte die Ausrichtung dieser Antibiotika auf das gramnegative Spektrum. Neuere Präparate erfassen in höherem Maße auch grampositive Keime, die Resistenz gegen Chinolone hat jedoch in den letzten Jahren dramatisch zugenommen und liegt bei ca. 30 % für Escherichia coli als Leitkeim.
Eine Besonderheit, die für Chinolone allgemein gilt, liegt in der gleichzeitigen Verfügbarkeit und praktisch gleichen Wirksamkeit von oraler und parenteraler Applikationsform. Eine Einschränkung der klinischen Anwendbarkeit muss gemacht werden, da vor Nebenwirkungen von Levofloxacin und Moxifloxacin in Rote-Hand-Briefen gewarnt wurde. Einige der Nebenwirkungen betreffen nur die orale Applikationsform, andere auch die parenterale Form. Dies resultiert in der Empfehlung, diese Antibiotika nur dann anzuwenden, wenn andere wirksame Präparate nicht zur Verfügung stehen. Da angesichts der geringen Anzahl von oral anwendbaren Antibiotika diese Situation nicht selten sein wird, muss umso sorgfältiger auf etwaige Nebenwirkungen geachtet werden.
Ciprofloxacin
Das Chinolone:CiprofloxacinSpektrum von Ciprofloxacin umfasst vor allem Ciprofloxacindie gramnegativen Keime einschließlich Pseudomonas. Für grampositive Infektionen sollte Ciprofloxacin ebenso wenig eingesetzt werden wie als Monosubstanz bei unbekanntem Erreger. Auch Enterokokken und Anaerobier werden von dem Präparat nicht erfasst, sodass ggf. auch diese Lücken geschlossen werden müssen. Schwere septische Krankheitsbilder sollten angesichts der Resistenz von ca. 30 % der Stämme bei Escherichia coli nicht mit Ciprofloxacin als Monosubstanz behandelt werden.

Ciprofloxacin: Pseudomonas, in Kombination bei schweren gramnegativen Infektionen, Enterobacter

Levofloxacin
Chinolone:LevofloxacinLevofloxacin ist das Levofloxacinlinksdrehende Enantiomer des Razemats Ofloxazin und stellt die wirksame Komponente des Gemischs dar. Die Pharmakokinetik ermöglicht eine effektive Therapie mit nur einer täglichen Gabe sowohl parenteral als auch oral. Levofloxacin ist im gramnegativen Bereich etwas schwächer, im grampositiven Bereich etwas stärker wirksam als Ciprofloxacin und erfasst zusätzlich die atypischen Pneumonieerreger, Anaerobier und Enterokokken.

Levofloxacin: Mischinfektionen mit unbekanntem Erreger oder mehreren sensiblen Erregern, Kombination!

Moxifloxacin
Chinolone:MoxifloxacinDer neueste Vertreter Moxifloxacinder drei wichtigen Gyrasehemmer ist Moxifloxacin, eine Substanz, die im grampositiven Bereich wesentlich wirksamer ist als Ciprofloxacin und hier auch dem Levofloxacin überlegen ist. Dabei ist die Wirkung im gramnegativen Bereich schwächer, aber dennoch so ausgeprägt, dass Moxifloxacin sich für die kalkulierte Therapie von Mischinfektionen eignet. Moxifloxacin muss ebenfalls nur einmal pro Tag verabreicht werden und erfasst ebenfalls Anaerobier und atypische Erreger.

Moxifloxacin: Mischinfektionen mit Leitkeim Staphylokokken; Staphylokokken und Streptokokken bei Penicillin-Allergie

Tigecyclin

Antibiotika:TigecyclinSeit einigen Jahren Tigecyclinist die Substanz Tigecyclin, ein Glycylcyclin, auf dem Markt. Es besteht strukturelle Verwandtschaft zu den Tetracyklinen, aber keine Kreuzresistenz. Die Substanz ist gegen Staphylokokken, Pneumokokken und auch gegen MRSA sowie Vancomycin-resistente Enterokokken wirksam. Im gramnegativen Bereich sprechen Escherichia coli gut an, Klebsiellen und Enterobacter sowie Proteus sind weniger empfindlich, Pseudomonas ist resistent. Überwiegend wirkt Tigecyclin bakteriostatisch, gegen einige Keime aber auch bakterizid. In der Zulassungsstudie wurde Tigecyclin als Monosubstanz mit Imipenem/Cilastatin bei schwerer abdominaler Sepsis verglichen und war nicht signifikant unterlegen. Von daher kann es eine wichtige Alternative mit zunehmender Bedeutung bei resistenten gramnegativen Stämmen sein.

Tigecyclin: Reserveantibiotikum, grampositiv und gramnegativ, wirksam bei ESBL und Carbapenemasen

Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin)

GentamicinAmikacinDie AminoglykosideSubstanzgruppe der Aminoglykoside ist Antibiotika:Aminoglykosidenach wie vor im gramnegativen Bereich nahezu ohne Wirksamkeitsverlust einsetzbar. Spiegelbestimmungen sind jedoch auch bei der heute üblichen täglichen Einmalgabe der Gesamttagesdosis unumgänglich. Somit ergibt sich eine Indikation nur noch als Zweitsubstanz bei der Behandlung von schweren Pseudomonasinfekten. Amikacin kann bei Keimen mit besonders ausgeprägtem Resistenzspektrum noch wirksam sein, während andere Aminoglykoside ineffektiv geworden sind.
Die Problematik von ESBL und Carbapenemasen kann aber im Bereich der Aminoglykoside in der Zukunft das Anwendungsspektrum wieder weiter werden lassen, denn gegenüber Aminoglykosiden haben sich aufgrund der seltenen Anwendung nur wenig Resistenzen ausgebildet, sodass die Gruppe auch als Reserveantibiotikum im gramnegativen Bereich gelten kann.

Gentamicin, Amikacin: Pseudomonas, Reserveantibiotikum im gramnegativen Bereich

Clindamycin

Antibiotika:ClindamycinClindamycin war über viele Jahre ein probates Mittel gegen β-Lactamase bildende Staphylokokken und weist dementsprechend eine gute Wirksamkeit im grampositiven Bereich auf. Aufgrund der Verfügbarkeit einer oralen Darreichungsform wurde es in der Vergangenheit vielfach zur Langzeitbehandlung von Osteomyelitiden mit grampositiven Erregern eingesetzt. Es ist gleichermaßen wirksam im Anaerobierbereich und galt lange Zeit in der Kombination mit Aminoglykosiden als die Standardtherapie der bakteriellen Peritonitis. Clindamycin hat jedoch unter allen Antibiotika das stärkte Risiko der Entwicklung einer pseudomembranösen Enterokolitis und ist daher heutzutage in vielen Indikationen hinter andere Antibiotika zurückgetreten.

Glykopeptide, Linezolid, Daptomycin, Quinupristin/Dalfopristin

Antibiotika:GlykopeptideEine Achillesferse Glykopeptideantibiotischer Therapie stellten über viele Jahre Oxacillin-resistente Staphylokokken dar. Das gleiche Resistenzspektrum weist aber auch Enterococcus faecium auf, während Enterococcus faecalis Enterokokken:oxacillin-resistentees erwerben kann. Das Glykopeptidantibiotikum Vancomycin ist bis heute gegen Vancomycindie meisten dieser Keime wirksam, hat aber den Nachteil einer recht deutlichen Nephrotoxizität und der Erfordernis der Spiegelbestimmung. Die Nephrotoxizität ist bei Teicoplanin, einer TeicoplaninWeiterentwicklung aus der gleichen Substanzgruppe, geringer. Enterococcus faecium kann gegen Vancomycin resistent werden, gegen Teicoplanin aber unter Umständen noch empfindlich sein. Bei schweren Infektionen mit Staphylokokken sollten die Glykopeptide mit Rifampicin kombiniert werden, Rifampicinbei schweren Enterokokkeninfektionen mit Gentamicin.
Ein inzwischen Gentamicinschon seit vielen Jahren eingesetztes Antibiotikum ist das ORSA-AntibiotikaOxazolidinonderivat Linezolid. Es hat aufgrund der Linezolidwesentlich geringeren Molekülgröße eine bessere Diffusionsfähigkeit als Glykopeptide, ist aber nur bakteriostatisch wirksam. So tauchen die Keime relativ oft in einigem zeitlichem Abstand nach einer Behandlungsphase mit dem Präparat wieder auf. Die Substanz ist nebenwirkungsarm und zeichnet sich durch hohe Bioverfügbarkeit auch bei oraler Therapie aus, zudem sind bisher noch keine Resistenzen gegen Linezolid bekannt geworden.
Als weiteres ORSA-Antibiotikum steht Daptomycin zur Verfügung. Die DaptomycinSubstanz ist ebenfalls gut diffusionsfähig und bakterizid wirksam, eignet sich aber nicht zur Behandlung von Pneumonien.
Seit einigen Jahren steht ein Präparat aus einer anderen Substanzgruppe, der Pristinamycine, zur Verfügung. PristinamycineDas Handelspräparat enthält zwei Substanzen, nämlich Quinupristin und QuinupristinDalfopristin. Auch diese DalfopristinKombination ist gegen ORSA und Enterococcus faecium wirksam, und dies sogar, wenn Resistenz gegen Glykopeptide besteht. Sie wirkt gegen Enterococcus faecalis jedoch schwächer als andere Präparate.
Die Behandlungsmöglichkeit der ORSA-Infektionen mit Ceftarolin wurde bereits bei den Cephalosporinen erwähnt. Auch Tigecyclin ist gegen ORSA wirksam, wird aber als Breitspektrum-Antibiotikum und Reservesubstanz bei reinen grampositiven Infektionen eher nicht indiziert sein.
Die Auswahl eines geeigneten Präparats aus der Gruppe der „ORSA-Antibiotika“ ist auch eine wirtschaftliche Entscheidung, da die neueren Präparate weitaus teurer sind als Vancomycin. Dennoch kann in den entsprechenden Fällen die wirksamere und nebenwirkungsärmere Therapie die wirtschaftlich günstigere Option darstellen.

Glykopeptide, Linezolid, Daptomycin, Quinupristin/Dalfopristin: ORSA, resistente Enterokokken

Clarithromycin

Antibiotika:ClarithromycinMakrolide haben Clarithromycintypischerweise keine Indikation bei chirurgischen Krankheitsbildern. Eine Ausnahme macht die Besiedlung des Magens beim Ulcus ventriculi mit Helicobacter pylori. Heliobacter pyloriBakterien:Heliobacter pyloriClarithromycin ist hier ein Standardantibiotikum der sogenannten Eradikationstherapie.

Vancomycin oral, Fidaxomicin und Clont bei pseudomembranöser Enterokolitis

Antibiotika:VancomycinBei der Vancomycinpseudomembranösen Enterokolitis, Enterocolitis, pseudomembranösedie durch Clostridium difficile verursacht wird und als Folge jeder Antibiotikatherapie auftreten kann, wurde Vancomycin als nicht resorbierbare Substanz oral in der Dosierung von 4 × 125 mg verabfolgt. Man ist von dieser Therapie vielerorts abgewichen, weil in der Folge Vancomycin-resistente Enterokokken auftraten. Alternativ wird Clont verwendet. ClontFidaxomicin, eine neue Substanz Fidaxomycinaus der Gruppe der Makrozykline, ist ebenso gut wirksam wie Vancomycin, scheint aber seltener von Rezidiven gefolgt zu sein. Die Indikation ist jedoch derzeit sicherlich noch durch die hohen Tagestherapiekosten begrenzt.
Die Bewertung der sogenannten Fäkaltransplantation als Therapie der pseudomembranösen Enterokolitis ist an dieser Stelle nicht möglich.

Bakterielle Indikationen

Antibiotika:erregerspezifische Therapie\"\r\"Antibiose_erregerspezifischNicht selten sieht sich der Arzt mit der Situation konfrontiert, dass er angesichts einer Infektion zwar bereits den Erreger oder eine Erregergruppe eingrenzen kann, aber noch keine detaillierten Kenntnisse über die Chemosensibilität des Keims zur Verfügung stehen. In solchen Fällen ist eine Therapie, die auf der Kenntnis der Wirksamkeit gegebener Antibiotika gegen bestimmte Erreger basiert, von elementarer Bedeutung.
Die bloße Kenntnis eines verursachenden Keims und in der Regel sogar nur der Erregergruppe bei einer Infektion ermöglicht die sinnvolle Auswahl eines Antibiotikums für die kalkulierte Ersttherapie. Andererseits ist aber auch bei vorliegender Resistenzbestimmung nicht unbedingt die ideale Therapie sichergestellt, denn bei Nachweis z. B. von Staphylokokken wird bei unproblematischer Resistenzlage auch Ceftriaxon oder Ciprofloxacin nach der In-vitro-Testung als wirksam klassifiziert sein. Ohne grundlegende Kenntnis der sinnvollen Einsatzgebiete verschiedener Antibiotika hat der Arzt keine Möglichkeit, aus der vorliegenden Auswahl (Tab. 6.3) unter den Gesichtspunkten mikrobiologischer Wirksamkeit einerseits und resistenzepidemiologischer Erwägungen sowie wirtschaftlicher Aspekte andererseits ein für die Therapie geeignetes Präparat zu wählen. Daher seien hier für die verschiedenen häufig in der Chirurgie anzutreffenden Situationen Überlegungen zur Auswahl eines geeigneten Antibiotikums aufgeführt.

Grampositive Haufenkokken

Antibiotika:GenerikaBakterien:Haufenkokken, grampositiveDies Haufenkokken, grampositivebedeutet in aller Regel den Nachweis von Antibiotikatherapie:Haufenkokken, grampositiveStaphylokokken. Man muss unterscheiden, ob ein Risiko einer „ORSA-Infektion“ vorliegt oder ob mit ausreichender Wahrscheinlichkeit ein unproblematisches Resistenzspektrum zu erwarten ist. In aller Regel sind die Keime im Fall unproblematischer Resistenz mit Aminopenicillinen in Kombination mit β-Lactamase-Hemmern behandelbar. Diese Therapie kann auch oral appliziert werden, sofern die geringeren oral erzielbaren Wirkstoffspiegel als ausreichend angesehen werden können (Tab. 6.4). Das Chinolon Moxifloxacin, aber auch Levofloxacin ist hervorragend oral und parenteral geeignet, aber aufgrund seines breiten Wirkungsspektrums eher komplexen Situationen vorbehalten. Auch Clindamycin ist gegen Staphylokokken sehr wirksam, ist ebenfalls oral verfügbar und stellt somit bei Penicillin- oder Cephalosporin-Allergie eine gute Alternative dar.
Wird eine parenterale Zufuhr gewählt, so stellt Cefazolin ein hochwirksames Präparat dar. Cefazolin und die Aminopenicilline sind die preiswertesten gegen Staphylokokken wirksamen Antibiotika. Es ist dabei hervorzuheben, dass bei Oxacillin-Sensibilität kein neueres und moderneres Antibiotikum eine bessere Wirksamkeit als diese Substanzen entfaltet.
Liegen Oxacillin-resistente Erreger vor oder ist die Infektsituation so akut, dass in jedem Fall eine wirksame Behandlung noch vor Anfertigung des Resistogramms erforderlich ist und somit ORSA eingeschlossen werden müssen, so existieren heute eine Vielzahl von Substanzen, die für diese Behandlungen geeignet sind (Abb. 6.2). In der klinischen Praxis sind ORSA-Infektionen als Erstmanifestation der ORSA-Besiedlung jedoch rar. Viel eher werden die Keime in einem bekannten Infektherd nach längerer antibiotischer Behandlung bei Kontrollabstrichen nachgewiesen oder finden sich bei Eingangs-Abstrichuntersuchungen. Dann sind Hygienemaßnahmen, nicht aber eine antibiotische Behandlung erforderlich.

Grampositive Kettenkokken

Kettenkokken, grampositiveBakterien:Kettenkokken, grampositiveKettenkokken Antibiotikatherapie:Kettenkokkenumfassen Streptokokken und Enterokokken. StreptokokkenStreptokokken sind nach wie vor eine Domäne der Behandlung mit Penicillin G, sodass der Nachweis von Kettenkokken auf jeden Fall Penicillin G in hoher parenteraler Dosierung einschließen sollte. Da Enterokokken gegenüber EnterokokkenPenicillin resistent sind, empfiehlt sich in den Fällen, in denen auch ein Bakterium dieser Gruppe infrage kommt, die Therapie oder auch Kombination einem Aminopenicillin mit β-Lactamase-Hemmer. Bei sicherem Nachweis von Streptokokken ist in der Regel Penicillin G das Medikament der Wahl.
Wenn sich die Keime als Enterokokken erweisen, besteht die Basistherapie aus einem Aminopenicillin. Andere Substanzen sind nicht besser wirksam als diese, jedoch ist zu bedenken, dass bei Mischinfektionen zwar nicht die Enterokokken, aber die Begleitkeime β-Lactamasen bilden können. Daher sind entweder Kombinationen mit anderen Antibiotika oder zumindest wieder mit β-Lactamase-Hemmern zu wählen.
Das Resistenzspektrum von Enterococcus faecium entspricht dem der ORSA, wobei jedoch auch Vancomycin und Teicoplanin unwirksam sein können. Enterococcus faecalis kann dieses Resistenzspektrum erwerben. Typischerweise aber taucht dieser Keim erst nach mehreren anderen Antibiotikatherapien oder bei resistenzgeschwächten Patienten auf.

Grampositive Anaerobier

Bakterien:AnaerobierBei Nachweis dieser AnaerobierKeime handelt es sich in der Regel um Clostridien, wobei in der ClostridienChirurgie als Wundinfektionskeim in erster Linie Clostridium perfringens von Bedeutung ist. Schon bei Verdacht auf diesen Keim ist Penicillin G in höchster Dosierung einzusetzen. Der Nachweis von Clostridium perfringens ist aber, vor allem im Bauchraum nach Darmperforation, keinesfalls mit einer Gasbranderkrankung gleichzusetzen.

Gramnegative Stäbchen (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

Bakterien:Stäbchen, gramnegativeDiese Stäbchen, gramnegativeErreger stellen eine typische bakterielle Problematik der Viszeralchirurgie dar, da sie die pathogenen Keime des Darmtrakts und hier vor allem des Dickdarms sind. Heutzutage steht ein breites Spektrum von Präparaten verschiedener Substanzgruppen zur Verfügung, aber während man früher nur bei Pseudomonas mit ernsthaften Resistenzproblemen konfrontiert wurde, sind die Resistenzen gegen die Hauptgruppen von Antibiotika inzwischen so weitverbreitet, dass generelle Empfehlungen sehr schwierig sein können. Beim Befund einer Infektion mit gramnegativen Stäbchen ist wieder nach der Schwere der Infektion und den Umständen vorzugehen. Bei lebensbedrohlichen Infektionen muss von vornherein praktisch das gesamte gramnegative Spektrum abgedeckt werden, was eine Therapie mit Carbapenemen, gegebenenfalls kombiniert mit Ciprofloxacin, erfordert (Abb. 6.3). Zunehmende Resistenzen können den Einsatz von Tigecyclin oder Aminoglykosiden rechtfertigen. Ist die Situation weniger bedrohlich, kann Piperacillin/Tazobactam eingesetzt werden. Cephalosporine der Gruppe 3 können zur Anwendung kommen, wenn ein vorübergehendes Scheitern der Therapie keine schwerwiegenden Konsequenzen hat und, wie z. B. bei der Behandlung einer Peritonitis, die chirurgische Maßnahme eine zweite Säule der Therapie darstellt.
Pseudomonas
Bakterien:PseudomonasDie Anzahl der gegen PseudomonasPseudomonas wirksamen Antibiotika ist begrenzt. Einsetzbar sind hier Piperacillin in Kombination mit einem β-Lactamase-Hemmer, Ceftazidin, Cefepim, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Aminoglykoside und Carbapeneme. Bei schweren Infektionen sollte eine Kombinationstherapie gewählt werden, da kein Antibiotikum mehr als ca. 85 % der Stämme erfasst und außerdem einer frühzeitigen Resistenzentwicklung und damit Unwirksamwerden der Therapie begegnet wird.
Bei den Aminoglykosiden kann Amikacin noch wirksam sein, wenn gegen die anderen Substanzen Resistenzen bestehen. Bei der Auswahl des Chinolons sollte Ciprofloxazin aufgrund höherer Wirksamkeit der Vorzug gegeben werden

Anaerobe Darmbakterien

Darmbakterien, anaerobeBakterien:Darmbakterien, anaerobeGramnegative Anaerobier sind die gegenüber den gramnegativen Stäbchen mit 1:1.000 überwiegenden Bewohner des Dickdarms. Die Erreger sind allein nur wenig virulent, gelangen aber bei Darmverletzungen in Kombination mit gramnegativen Stäbchen in die Bauchhöhle. Daraus ergibt sich ein bakterieller Synergismus, in dem die Anaerobier nach tierexperimentellen Ergebnissen für die Ausbildung von Abszessen verantwortlich sind. Sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch wird in der Regel Metronidazol eingesetzt. Die gegen β-Lactamasen geschützten Penicilline ebenso wie Moxifloxacin, Levofloxacin und die Carbapeneme sind ebenfalls gegen diese Keime wirksam. Clindamycin ist aus Kostengründen und wegen seiner Nebenwirkungen in dieser Indikation weitgehend verlassen.

Mischinfektionen

Bei Bakterien:MischinfektionenNachweis mehrerer Erreger können die oben ausgeführten Empfehlungen kombiniert werden. Wenn lediglich der Verdacht auf eine Mischinfektion besteht, wird man ein antibiotisches Konzept anwenden, das – abgestellt auf die Schwere der Infektion – mehr oder weniger das gesamte Spektrum der Erreger abdeckt. Entsprechende Präparate/Kombinationen können z. B. Piperacillin und β-Lactamase-Hemmer oder bei schwereren Infektionen Imipenem und Teicoplanin oder Ciprofloxacin, Teicoplanin und Metronidazol sein, wobei Teicoplanin hier gegen Enterococcus faecium oder resistente Faecalis-Stämme gerichtet ist.

Mykosen

Auch Mykose:Antibiotikatherapiein der Chirurgie spielen Pilzinfektionen Pilzinfektion\t \"Siehe Mykosezunehmend eine Rolle, wenn auch die Bedeutung nicht an die Probleme immunsupprimierter Patienten in der inneren Medizin heranreicht. Der Nachweis der verschiedenen Candida-Formen erfolgt meist aus dem Abdomen bei Revisionseingriffen sowie aus Wund- und Trachealabstrichen und Urinkulturen. Aber auch Blutkulturen und Peritonealkulturen bei Perforationsperitonitiden oder bei nicht ausheilenden chronischen Zuständen kommen vor. Zumeist wird Candida albicans nachgewiesen. Candida albicansDaneben kommen Candida glabrata, Candida krusei und Candida tropicalis vor.
Der einzige andere relevante Pilz ist AspergillusAspergillus, der Mykose:Lungenaspergilloseals Lungenaspergillose, selten als Aspergillom in einer präformierten Kaverne auftritt. Während der Nachweis von Candida in der Blutkultur wohl immer und im Urin zumeist eine Behandlungsindikation darstellt, ist das Vorkommen in Wundabstrichen und der Peritonealhöhle als Befund bei der Erstoperation einer Peritonitis:MykosePeritonitis und im Mykose:PeritonitisTracheobronchialbaum weniger eindeutig zuzuordnen. Der Darm und die Körperostien sind oft Candida-besiedelt und von daher sind Kontaminationen häufig. In der Peritonealhöhle finden sich häufig Hefen nach Perforation von Magenulzera, ohne dass daraus eine Therapieindikation abzuleiten ist. Bei alten oder immunsupprimierten Patienten kann eher eine Therapie empfohlen werden. Anders verhält es sich beim Candida-Nachweis im Rahmen einer nicht ausheilenden, sogenannten tertiären Peritonitis oder nach mehrfachen abdominalen Revisionen. Hier ist eine intensive Therapie unumgänglich.
Candida-Nachweis im Trachealsekret ist insofern nicht zwingend zu therapieren, als eine Candida-Pneumonie unbekannt und von daher eine absteigende Infektion nicht zu befürchten ist. Dennoch wird man bei schwerkranken Patienten auf der Intensivstation nicht selten eine Therapie anordnen, damit nicht eine weitere Besiedlung des geschwächten Patienten erfolgt. Wundkontaminationen sind ähnlich einzuschätzen.
Der Nachweis von Aspergillus, zumal im Tracheobronchialsekret oder auch nur durch die typischen Lungenveränderungen im Thoraxröntgenbild oder heute zumeist im CT, muss eine entsprechende Therapie nach sich ziehen.
Antimykotische Therapie
Antibiotika:AntimykotikaBei chirurgischen AntimykotikaPatienten reduziert sich die Vielzahl der auf dem Markt verfügbaren Antimykotika auf einige wenige Präparate, denn eine große Zahl der Antimykotika ist nur oral verabreichbar, sodass sie bei den zumeist schwerkranken Patienten der Chirurgie nicht infrage kommen. Durch Einführung des Conazolderivats Fluconazol ist die Fluconazolantimykotische Therapie gegenüber der früheren alleinigen Therapieoption mit Amphotericin B bei chirurgischen Amphotericin BPatienten wesentlich erleichtert worden. Allerdings stößt dieses Präparat bei schweren Organmykosen rasch an die Grenzen der Wirksamkeit. Außerdem sind die Antibiotikaresistenz:Candida-StämmeStämme Candida tropicalis, krusei und glabrata zwar nicht per se resistent, entwickeln aber doch häufig Resistenzen. Dennoch ist das Präparat bei Infektionen mit Candida albicans und insbesondere auch bei noch unsicherer Indikation aufgrund seiner Nebenwirkungsarmut sehr gut geeignet.
Bei resistenten Stämmen und schweren Organmykosen kommen Voriconazol und VoriconazolEchinocandine infrage. EchinocandineResistente Candida-Stämme scheinen am besten mit Echinocandinen, Aspergillus mit Voriconazol behandelbar zu sein. Voriconazol interferiert aufgrund der Metabolisierung über das Cytochrom-P450-System mit zahlreichen anderen Arzneimitteln und muss somit in der Dosierung ebenso wie jene anderen Präparate ggf. angepasst werden. Beide Präparate werden schon allein wegen des Preises nur in wirklich gesicherten Fällen eingesetzt.
Demgegenüber haben das frühere Standardantimykotikum Amphotericin B aufgrund seiner zahlreichen Nebenwirkungen und die lipidverkapselte Applikationsform Ambisome® aufgrund ihres Preises kaum mehr eine Indikation.

Pathophysiologie der Infektion

Infektion, chirurgische:PathophysiologieEine der elementarsten Voraussetzungen für das Eindringen von Bakterien in den menschlichen Organismus stellt das Überwinden der wirksamsten Barrieren, nämlich der Haut und der Schleimhaut, dar. Gelingt Bakterien der Eintritt ins Gewebe, finden sich hier die Voraussetzungen, sich zu vermehren und den Organismus durch Toxine zu schädigen (Tab. 6.5).
Es liegt auf der Hand, dass eine hohe Zahl eingedrungener Bakterien die Entstehung einer Infektion begünstigt. Aber auch das lokale Milieu, wie durchblutungsgestörtes Gewebe und Nekrosen, Hämatome und vorhandenes Fremdmaterial, begünstigt seinerseits das bakterielle Wachstum. Andererseits kann der Chirurg durch schichtgerechtes und atraumatisches Operieren, durch korrekte Anastomosentechniken und sorgfältige Blutstillung das Infektionsrisiko niedrig halten.
Die Pathogenität der Bakterien Bakterien:Pathogenität, Toxinewird über Toxine vermittelt. Exotoxine sind im Zytoplasma Exotoxinegebildete Proteine, die aktiv von Bakterien freigesetzt werden. Endotoxine sind Moleküle der EndotoxinZelloberfläche gramnegativer Bakterien, die nur bei einer Zellteilung oder beim Zelltod in die Umgebung gelangen. Während Exotoxine Wirtszellen direkt schädigen, wird Endotoxin an Makrophagen gebunden, die dadurch aktiviert werden und eine Reihe von inflammatorischen Zytokinen freisetzen. Die Zytokine sind der Zündstoff für die Aktivierung des körpereigenen Infektabwehrsystems. Der kontrollierte Ablauf der Entzündungsreaktion führt zur Restitutio ad integrum. Erst die inadäquat oder überschießend ablaufende Entzündungsreaktion, wie z. B. massive Freisetzung proinflammatorischer Zytokine, führt zur Schädigung des Makroorganismus, zur Sepsis mit und ohne Organversagen.

Infektionsformen

Abszess

Infektion, chirurgische:Abszess

Ein Abszess ist eine eitrige Infektion, gekennzeichnet durch eine umschriebene Rötung, Schwellung und Schmerzhaftigkeit.

Abszess:AntibiotikatherapieDie Mikrobiologie reflektiert den Ausgangspunkt der Infektion (Tab. 6.6). So verursachen Staphylokokken kutane und subkutane Abszesse, während perianale und intraabdominale Abszesse eher eine Mischflora mit grampositiven und -negativen Bakterien enthalten. Diese Zusammenhänge sind bei einer geplanten Antibiotikatherapie zu berücksichtigen (Tab. 6.7).
Während umschriebene kleinere Abszesse (z. B. Follikulitiden, kutane Abszesse) spontan perforieren und abheilen können, bedürfen größere Abszesse in der Regel einer Inzision und Drainage.
Zur Vermeidung einer Keimverschleppung und ausreichenden Analgesie wird der Eingriff in der Regel in Allgemeinnarkose durchgeführt. Die Abszessinzision erfolgt über der Abszesskuppe, nach Entlastung des Abszesses wird ein Abstrich für die Mikrobiologie entnommen, die Abszesshöhle wird anschließend mit einem scharfen Löffel ausgekratzt. Es ist dafür zu sorgen, dass die Abszessöffnung ausreichend weit ist, um ein zu frühes Verkleben der Inzision zu vermeiden. In der Regel wird eine Drainage eingelegt, damit nachlaufendes Sekret ungehindert abfließen kann.
Intraabdominal abgegrenzte Abszesse können Ultraschall- oder CT-gesteuert punktiert und drainiert werden. Dabei werden Saug-/Spülkatheter verwendet, über die täglich Kochsalzlösung appliziert wird, um eine Verdünnung der teilweise sehr zähen Abszessflüssigkeit zu erreichen. Häufig kann damit der Abszess zur Abheilung gebracht werden.

Erysipel

Infektion, chirurgische:Erysipel

Ein Erysipel ist eine flächenhafte Infektion der Kutis, gekennzeichnet durch ein scharf begrenztes, hochrotes und druckschmerzhaftes Erythem.

Mikrobiologisch Erysipelfinden sich fast ausschließlich β-hämolysierende Streptokokken. Das Erysipel betrifft überwiegend die unteren Extremitäten und hier die Unterschenkelregion. Anders als bei der Phlegmone tritt die Schwellung mehr in den Hintergrund. Charakteristisch ist die intensive Rötung der Haut mit scharfer Randbegrenzung. Der Infektionsbeginn ist häufig durch Schüttelfrost und Fieberanstieg mit Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens gekennzeichnet. Therapeutisch steht die konservative Therapie ganz im Vordergrund. Entscheidend ist die frühzeitige Gabe von Penicillin G, das hier Mittel der Wahl ist. In der Regel klingt diese Form der Entzündung innerhalb einer Woche ab.
Lokalisiert sich die Entzündung auf die untere Extremität, ist aufgrund der Immobilisation stets eine Thromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin indiziert.

Phlegmone

Infektion, chirurgische:Phlegmone

Eine Phlegmone ist eine flächenhafte Infektion von Haut und Subkutis, gekennzeichnet durch eine äußerst druckschmerzhafte, ödematöse Schwellung und ein unscharf begrenztes, livid rotes Erythem.

Phlegmonöse PhlegmoneEntzündungen finden sich am häufigsten an den Extremitäten. Mikrobiologisch stehen β-hämolysierende Streptokokken ganz im Vordergrund. Phlegmonöse Entzündungen sind in erster Linie einer konservativen Therapie zuzuführen mit Ruhigstellung und kühlenden Umschlägen. Neben diesen physikalischen Maßnahmen ist eine Antibiotikatherapie indiziert. Bei begrenzter Ausdehnung der Phlegmonen können diese Antibiotika oral gegeben werden. Bei allen fortgeschrittenen Phlegmonen mit Beeinträchtigung des körperlichen Wohlbefindens sollte eine hoch dosierte parenterale Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Bei täglichen Verbandswechseln wird der Verlauf der Phlegmone beurteilt. Im Normalfall klingt die Entzündung innerhalb von 5–7 Tagen ab, die Antibiotikatherapie sollte nicht länger als 10 Tage durchgeführt werden.
Bei nicht abklingenden systemischen Infektzeichen (Fieber, Leukozytose, Allgemeinzustand) und persistierendem lokalem Befund oder Verdacht auf subkutane Einschmelzung ist die operative Revision (Inzision, Gegeninzision und Drainage) angezeigt.

Nekrotisierende Weichteilinfektionen

Infektion, chirurgische:Weichteilinfektion, nekrotisierende

Bei den nekrotisierenden Weichteilinfektionen handelt es sich um verschiedene Krankheitsbilder (nekrotisierende Fasziitis, Myositis, Fournier-Gangrän), die charakteristische Gemeinsamkeiten aufweisen: rasch fortschreitende Nekrosebildung von Haut, Unterhaut, Faszie und Muskulatur, verbunden mit systemischer Sepsis.

Entsprechend der mikrobiologischen Pathogenese lassen sich zwei Infektionstypen mit unterschiedlichem Schweregrad unterscheiden:Weichteilinfektion, nekrotisierende:Pathogenese
Typ I ist gekennzeichnet durch eine bakterielle Mischinfektion mit anaeroben und aeroben grampositiven und -negativen Bakterien. In diese Gruppe gehört z. B. die Fournier-Gangrän.
Typ II wird ausgelöst durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Als Hauptvirulenzfaktor gilt dabei das auf der Zelloberfläche lokalisierte M-Protein, das zusammen mit weiteren Toxinen zu einer raschen Vermehrung der Bakterien im Gewebe führt mit progredientem septischem Schock.
Die Eintrittspforte der Bakterien ist häufig eine Bagatellverletzung der Haut. Die Infektion beginnt typischerweise an den Subkutan- und Muskelfaszien und respektiert keine anatomischen Gewebsgrenzen. Die Haut erscheint zunächst unbeteiligt, lässt aber im Verlauf durch livid-bläuliche Verfärbung die fortschreitende Nekrosebildung erkennen.

Aufgrund der raschen Ausbreitung der Infektion ist ein konsequentes chirurgisches Vorgehen entscheidend.Weichteilinfektion, nekrotisierende:Therapie

Problematisch ist dabei, dass anfänglich die Diagnostik durch fehlende Hautveränderungen erschwert wird. Therapeutisch ist einzig die radikale Exzision der entzündeten und nekrotischen Weichteile wirksam. Großzügig angelegte, längs verlaufende Inzisionen oder Entdachungen der betroffenen Hautbezirke verschaffen Zugang zu den tiefer liegenden Schichten. Die Haut wird zur Ausräumung ggf. noch vorhandener subkutaner Abszesse mit dem Finger unterminiert. Es folgt ein ausgedehntes Débridement allen nekrotischen Gewebes unter Inkaufnahme von kosmetischen und auch funktionellen Einbußen.
Die Antibiotikatherapie ist obligat und erfolgt rasch und kalkuliert. Typ-I-Infektionen werden mit Breitspektrum-Antibiotika behandelt, Typ-II-Infektionen mit Penicillin G und Clindamycin (Tab. 6.8).
Wegen der erschwerten Diagnostik und des damit verbundenen verzögerten operativen Vorgehens schwankt die Letalität trotz moderner Intensivtherapie zwischen 20 und 50 %.

Nosokomiale Infektionen

Nosokomiale Infektion\t \"Siehe Infektion, nosokomiale Infektion, chirurgische:nosokomiale\t \"Siehe Infektion, nosokomiale

Eine Krankenhausinfektion ist eine jede durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion, die im kausalen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt steht, unabhängig davon, ob Krankheitssymptome bestehen oder nicht.

Die Infektion, nosokomialekonsequente Weiterentwicklung der Medizin mit neuen invasiven diagnostischen und therapeutischen Verfahren hat dazu geführt, dass ältere und auch multimorbide Patienten erfolgreich behandelt werden können. Vor allem bei schweren Krankheitsfällen sind sowohl der notwendige Intensivaufenthalt als auch der gesamte Krankenhausaufenthalt dann häufig verlängert. Ergänzt durch patientenbezogene Risikofaktoren und einen zu unkritischen Umgang mit Antibiotika, sind dies die wesentlichen Voraussetzungen für das Auftreten nosokomialer Infektionen.
Erschwerend kommt hinzu, dass in Keimisolaten bei nosokomialen Infektionen der Anteil multiresistenter Bakterien in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen hat. Während der Anstieg des zahlenmäßig häufigsten Problemkeims (MRSA) durch verschiedene Maßnahmen (Kap. 6.10.3) gebremst werden konnte, gewinnen gramnegative multiresistente Erreger (ESBL, 3MRGN, 4MRGN) zunehmend an Bedeutung (Tab. 6.9).Resistenzentwicklung:nosokomiale InfektionenInfektion, nosokomiale:Keimspektrum
Um die klinischen Konsequenzen dieser Entwicklung einzudämmen, hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) Empfehlungen erstellt. Diese Empfehlungen werden fortlaufend aktualisiert und ergänzt und sollten von Krankenhäusern und Ärzten beachtet und konsequent umgesetzt werden (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/kommission_node.html, letzter Zugriff: 16.12.2013).
Zur Frage der Häufigkeit und Verteilung nosokomialer Infektionen Infektion, nosokomiale:Prävalenzwurde in Deutschland erstmals 1994 eine Prävalenzstudie (NIDEP-1) durchgeführt. Lange gab es danach keine aktualisierten Daten. Inzwischen hat das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ein einheitliches europäisches Protokoll erarbeitet und die Mitgliedsländer aufgefordert, nach diesem Protokoll eine aktuelle Prävalenzstudie durchzuführen. Aktuelle Daten aus dieser Erhebung liegen nunmehr vor. Unabhängig davon hat die Universität Jena ein Projekt gestartet, wissenschaftliche Grundlagen zu schaffen und zu zeigen, dass hierdurch die Rate an nosokomialen Infektionen gesenkt werden kann (www.alerts.uniklinikum-jena.de, letzter Zugriff: 16.12.2013).
Die erhobenen Daten der jeweiligen Prävalenzstudien sind in Tab. 6.10zusammengefasst.
Neben Prävalenzdaten wurden auch die häufigsten nosokomialen Infektionen erfasst (Tab. 6.11). Obwohl die Erhebung der Daten zu unterschiedlichen Erfassungszeiten erfolgte und unterschiedliche Protokolle angewendet wurden, ist es zu keiner generellen Reduktion der Prävalenz gekommen, und das, obwohl seit 1994 Surveillance-Maßnahmen eingeführt wurden. Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass sich das Patientenspektrum in den letzten 18 Jahren deutlich geändert hat. Eine weitere Auffälligkeit betrifft die deutliche Zunahme von Clostridium-difficile-Infektionen als Zeichen für einen zunehmenden Antibiotikaverbrauch im Betrachtungszeitraum.
Gerade auch im Hinblick auf die Entstehung und Zunahme von Antibiotikaresistenzen wird es in Zukunft immer wichtiger sein, Grundlagen für einen rationalen Einsatz von Antibiotika zu schaffen. Genau diesen Weg verfolgt das Antibiotic Stewardship (ABS). Mit ABS ist ein programmatisches, nachhaltiges Bemühen einer medizinischen Institution um Verbesserung und Sicherstellung einer rationalen Antibiotikaverordnungspraxis gemeint. Darunter werden Strategien bzw. Maßnahmen verstanden, die die Qualität der Antibiotikabehandlung bezüglich Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer sichern.
(www.antibiotic-stewardship.de, letzter Zugriff: 16.12.2013)
Aus chirurgischer Sicht sind Wund- und Harnwegsinfektionen am häufigsten anzutreffen, eine detaillierte Darstellung dieser Infektionen soll hier erfolgen.

Wundinfektionen

Wundinfektion, postoperative\"\r\"Chir_Wundinfektion Infektion, chirurgische:Wundinfektion

Postoperative Wundinfektionen sind definiert als Infektionen, die innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auftreten.

Wundinfektionen können prinzipiell nach jeder chirurgischen Hautinzision auftreten. Je mehr Keime eindringen, umso höher ist das Infektionsrisiko. Es gilt heute als gesichert, dass ab einer Zahl von 105 Bakterien pro mm3 eine manifeste Infektion entsteht.

Die Behandlung einer oberflächlichen Wundinfektion, postoperative:WundbehandlungWundbehandlungInfektion, chirurgische:WundbehandlungWundinfektion (Haut- und Subkutangewebe) besteht je nach Ausdehnung der Infektion in der teilweisen oder totalen Eröffnung der Operationswunde. Die Wundinfektion, postoperative:WundreinigungWunde wird anschließend mit Kochsalzlösung oder Leitungswasser gereinigt. Das Ausduschen der Wunde ist die einfachste Prozedur zum Säubern der Wunde und nach heutigem Kenntnisstand unbedenklich. Vorhandener Zelldetritus, Blut- und Plasmabestandteile sowie Gewebsnekrosen werden vorsichtig aus der Wunde entfernt (Débridement).
Anschließend wird die Wunde desinfiziert. Dafür stehen heute Wundinfektion, postoperative:AntiseptikaSubstanzen zur Verfügung, die rasch bakterizid wirken (Tab. 6.12) und keine Gewebstoxizität aufweisen (Octenidinhydrochlorid, Polyhexanid, PVP-Jod). Die Bakterienkonzentration in der Wunde wird reduziert und beeinflusst damit den weiteren Verlauf der Wundheilung nur unwesentlich. Den höchsten Stellenwert in der Heilung sekundärer Wunden hat das feuchte Wundmilieu.
Die feuchte Wundbehandlung gilt heute als Standard bei sekundär heilenden Wunden. Die Auflagensysteme schaffen ein feuchtes Mikroklima, in dem Keime und Zelldetritus sicher aufgenommen und Voraussetzungen für die Bildung von Granulationsgewebe geschaffen werden.
Die WundauflageInfektion, chirurgische:WundauflageWundauflagen müssen einen engen Kontakt zum Wundgrund haben. Da infizierte Wunden unterschiedliche Exsudatmengen produzieren, gibt es von den Herstellern verschiedene Produkte für sehr stark sezernierende, stark bis mäßig sezernierende und austrocknungsgefährdete Wunden. Bei der Vielzahl verfügbarer Produkte unterschiedlicher Hersteller ist es für den Anwender schwierig, einen Überblick zu bekommen (vgl. Kap. 5.7).
Hilfreich für die indikationsgerechte Auswahl der Wundauflagen ist die Kenntnis der Physiologie der Wundheilung (vgl. Kap. 5.4):
  • Die Entzündungsphase Wundheilung:Exsudationist Exsudation, Wundheilunggekennzeichnet durch ein Exsudat, das Keime, Schmutz und abgestorbene Zellen enthält. Der Wundverband muss das Exsudat sicher aufnehmen und so die Wunde vor erneuter Kontamination schützen. Gleichzeitig soll die Wunde zur Unterstützung der körpereigenen Infektabwehr feucht gehalten werden.

  • Die Granulationsphase Wundheilung:GranulationsphaseGranulationsphase, Wundheilungbeginnt, wenn Gefäßneubildung und Proliferation von Bindegewebe einsetzen. Der Verband muss in dieser Phase zwar noch Sekret absorbieren, aber die Wunde auf jeden Fall feucht halten, um ein Verkleben mit dem Verband zu verhindern. Des Weiteren muss der Wundverband nach außen ein Eindringen von Keimen der Umgebung verhindern.

  • Die Reparationsphase wird auch Wundheilung:EpithelisationsphaseEpithelisierungsphase Epithelisation, Wundheilunggenannt und kennzeichnet die letzte Phase der sekundären Wundheilung durch Einsprießung von Epithelzellen. Nur wenig Sekret sezerniert die Wunde. Der Verband muss dieses aufnehmen und gleichzeitig die Wunde vor Schorfbildung schützen, also feucht halten.

In der Entzündungsphase mit hoher Sekretion sind Superabsorber aus Polyacrylat Superabsorber, Wundauflageindiziert. Kein anderes Verbandsmaterial besitzt eine so starke Saugkraft. Das erhöht auch den Patientenkomfort, wenn der Verband nicht mehr mehrfach täglich durchnässt und unangenehm riecht. Gerade wegen der hohen Flüssigkeitsaufnahme muss darauf geachtet werden, dass die Wunde nicht austrocknet. Bei weniger stark sezernierenden Wunden kommen Alginate zum Einsatz. Alginat, WundauflageDie Kalziumionen im Alginat werden gegen Natriumionen aus dem Wundexsudat ausgetauscht. Dadurch entsteht ein lösliches Natriumalginat, das auf der Wundoberfläche ein feuchtes Gel bildet. Das Gel ist hydrophil, nimmt sehr viel Flüssigkeit auf und schließt aufgenommene Bakterien fest ein. Zur Verhinderung einer Kontamination von außen wird die Wunde mit einem Hydrokolloidverband oder Polyurethanschaumverband abgedeckt (Tab. 6.13).
Bei trockenen Wunden mit Nekrosen kommen Hydrogele zum Einsatz. Hydrogel:WundauflageHydrogele lösen Nekrosen und Fibrin und halten dabei ein feuchtes Wundmilieu aufrecht.
In der Granulations- und Reparationsphase werden Hydrokolloidverbände Hydrokolloid, Wundauflageangewendet. Sie bestehen aus zwei Anteilen. Die äußere Polyurethanschicht ist eine halbdurchlässige Membran, die Flüssigkeit von innen nach außen durchlässt, aber nicht umgekehrt. Im inneren des Verbandes befindet sich eine Matrix, die aus Zellulose oder einem anderen Geliermittel gebildet wird. Aufgrund der Semipermeabilität der äußeren Membran ist der Hydrokolloidverband duschdicht (Tab. 6.13).
Bei oberflächlichen Wunden werden Schaumstoffe angewendet. SchaumstoffverbandDie Schaumstoffe geben selbst keine Feuchtigkeit ab, sondern halten die Wunde durch Exsudataufnahme feucht. Zusätzlich besitzen Schaumstoffe eine gute polsternde Eigenschaft.
Bei größeren, tieferen oder stark sezernierenden Gewebsdefekten insbesondere nach chirurgischem Débridement wird die Vakuumversiegelung Wundbehandlung:VakuumversiegelungVakuumversiegelung, Wundbehandlungangewendet. Hierbei wird ein offenporiger Schaumstoff in die Wunde eingebracht, mit einer dichten Folie abgedeckt und über einen Drainageschlauch an eine Vakuumpumpe angeschlossen. Die Pumpe kann einen kontinuierlichen oder intermittierenden Sog aufbauen. Da der intermittierende Sog für den Patienten schmerzhaft ist, wird im Alltag in der Regel ein kontinuierlicher Sog aufgebaut. Wundsekret, Bakterien und Zelldetritus werden kontinuierlich abgesaugt und die Bildung von Granulationsgewebe wird gefördert. Die Vakuumversiegelung hat einen hohen Patientenkomfort und ist auch hygienisch vorteilhaft. Je nach Größe der Wunde und des eingelegten Schwammes sind Verbandswechsel nach 48–72 Std. erforderlich. Ist die Wunde komplett mit Granulationsgewebe ausgekleidet, kann die Vakuumversiegelung beendet werden. Die Wunde kann nunmehr durch eine Sekundärnaht direkt verschlossen oder weiter mit Wundauflagen behandelt werden.
Ist bei einer tiefen Wundinfektion, postoperative:nach LaparotomieWundbehandlung:Revision, operativeWundinfektion nach einer Laparotomie die Faszie ebenfalls infiziert, droht die Dehiszenz der Fasziennaht. Hier ist die operative Revision angezeigt. Analog der Behandlung einer nekrotisierenden Fasziitis muss das gesamte infizierte und/oder nekrotische Gewebe radikal entfernt werden. Unter Umständen ist danach ein primärer Faszienverschluss nicht mehr möglich, sodass ein Defektverschluss in der Regel mit einem Vicrylnetz durchgeführt wird. Auch hier kommt die Vakuumversiegelung zum Einsatz. Wichtig ist, dass der Schwamm keinen direkten Kontakt mit dem Darm bekommt, da sonst durch die Vakuumversiegelung ein hohes Risiko für die Entstehung einer enteralen Fistel besteht. Auch ein eventuell eingenähtes Vicrylnetz schützt den Darm nicht davor. Hier muss zum Schutz des Darms ein Silikonnetz unter dem Schwamm gelegt werden.
Trotz dieser Erweiterungen der Behandlungsmöglichkeiten bei Wundinfektionen wird es bei einem Teil der Patienten aufgrund des steigenden Patientenalters und der Anzahl der Komorbiditäten weiterhin Problemfälle geben. Ein besonderes Augenmerk muss daher auf die Prävention von Wundinfektionen gelegt werden.

Harnwegsinfektionen

Infektion, chirurgische:HarnwegsinfektionHarnwegsinfektion, katheterassoziierteFast alle Harnwegsinfektionen treten katheterassoziiert auf, vor allem durch transurethrale Harnblasenkatheter, die überdies zu lange liegen. Bereits eine Einmalkatheterisierung führt in 1–5 % zu einer Bakteriurie. Bei postoperativen Kathetern steigt das Risiko mit zunehmender Liegedauer. Nach 7–10 Tagen findet sich fast bei jedem zweiten Patienten eine Bakteriurie. Der Katheter stellt die Leitschiene dar, an der Bakterien von außen oder von innen den Weg in die Harnblase finden. Einmal dort angekommen, können sich bereits geringe Mengen (ca. 100 Keime/ml) in 24–48 Stunden massenhaft vermehren (> 105). Dabei haften die Bakterien an der Katheteroberfläche und umgeben sich mit einer extrazellulären Matrix und entziehen sich so den körpereigenen Abwehrzellen und einer Antibiotikatherapie.
Aus diesem Grund sollte die Indikation für einen transurethralen Blasenkatheter, InfektionsprophylaxeBlasenkatheter eng gestellt werden. Der Katheter sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt entfernt werden. Vor allem bei laparotomierten Patienten sollte statt des transurethralen ein suprapubischer Katheter angelegt werden, der einige Vorteile aufweist:
  • Umgehen der Harnröhre

  • Keine postinstrumentelle Urethritis, Prostatitis oder Epididymitis

  • Deutlich reduzierte Bakteriurie-Rate

  • Spontanmiktion und Restharnbestimmung möglich

  • Geringer Pflegeaufwand

  • Geringe subjektive Patientenbelästigung

Während es keine generelle Empfehlung zur Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie gibt, sollte der unkomplizierte Harnwegsinfekt (Bakteriurie mit Symptomen) mit einem oralen Antibiotikum behandelt werden. In schweren Fällen (Bakteriurie mit systemischen Infektzeichen) sollte ein parenterales Antibiotikum mit Wirksamkeit im gramnegativen Bereich gegeben werden.

Die Antibiotika-Prophylaxe bei Katheterismus ist obsolet.

Prävention nosokomialer Infektionen

Infektion, nosokomiale:PräventionObwohl in der Behandlung nosokomialer Infektionen Fortschritte erzielt wurden, bekommt die Prävention einen immer höheren Stellenwert insbesondere wegen der Zunahme multiresistenter Erreger.
Auf der Basis der aktuellen Erkenntnisse zur Prävention nosokomialer Infektionen ist es die Aufgabe und das Ziel der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), entsprechende Empfehlungen zu erstellen. Diese Kommission ist beim Robert Koch-Institut angesiedelt. Die Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen schließen solche zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene, zum Hygienemanagement sowie Methoden zur Erkennung, Erfassung, Bewertung und gezielten Kontrolle dieser Infektionen ein (Näheres s. www.rki.de/DE/Content/Infekt/IfSG/Nosokomiale_Infektionen/nosokomiale_infektionen_node.html, letzter Zugriff: 16.12.2013).
Im Alltag ist es im Krankenhaus insbesondere die konsequente Händedesinfektion, die ein Übertragen von Keimen verhindert. So wurde 2008 die „Aktion Saubere Hände“ ins Leben gerufen zur Verbesserung der Compliance der Händedesinfektion in deutschen Gesundheitseinrichtungen (www.aktion-sauberehaende.de, letzter Zugriff: 16.12.2013).
Von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention wurden Empfehlungen für den perioperativen Verlauf erarbeitet, die nachweislich Einfluss nehmen auf die Rate postoperativer (Wund-)Infektionen:Wundinfektion, postoperative:Prophylaxe
  • Präoperative Hospitalisierung so kurz wie möglich

  • Infektionen außerhalb des OP-Gebietes präoperativ erkennen und behandeln

  • Präoperative Rasur, wenn überhaupt, dann kurzfristig präoperativ und nur elektrisch

  • Evidenzbasierte Antibiotika-Prophylaxe

  • Intraoperative Aufrechterhaltung der Körpertemperatur

Gerade bei der Antibiotika-Prophylaxe ist es wichtig, streng nach Evidenz vorzugehen. Hierfür ist die Kontamination der Wunde entscheidend.
Die Kontamination der Wundinfektion, postoperative:Klassifizierung/KontminationsgradWunde ist abhängig von Art, Eingriffslokalisation und Dauer der Operation. Diese Zusammenhänge sind seit Mitte der 1960er-Jahre bekannt. Seitdem werden chirurgische Eingriffe in 4 verschiedene Kategorien eingeteilt (Tab. 6.14).
Bei sauberen Eingriffen der Kategorie I (z. B. Hernien, Schilddrüse) sollte die Wundinfektionsrate unter 2 % liegen. Bei Werten deutlich über 2 % müssen Lücken in der Hygiene angenommen und verfolgt werden.
Alle Eingriffe der Kategorien II und III profitieren eindeutig von einer Antibiotika-Prophylaxe, die regelhaft als Single-Shot vor Beginn des Eingriffs (Hautschnitt) gegeben werden sollte. Dauert die Operation länger als 3 Stunden, sollte das Antibiotikum ein zweites Mal gegeben werden. Der Effekt weiterer Antibiotika-Gaben in prophylaktischer Hinsicht ist nicht belegt und im Hinblick auf eine bakterielle Resistenzentwicklung auch nicht sinnvoll.

MRSA-Screening im Krankenhaus

Da eine nasale MRSA:ScreeningBesiedlung mit MRSA Quelle und Risikofaktor für nachfolgende Infektion, nosokomiale:MRSA-ScreeningInfektionen mit dem Erreger darstellt, wird zunehmend von Krankenhäusern entweder ein Screening von Risikopatienten oder aller Patienten vor Aufnahme im Krankenhaus durchgeführt. Im Eingangsscreening aller Patienten, die stationär aufgenommen werden, liegt die MRSA-Prävalenz in Deutschland bei 1,6 %. In einer eigenen Erhebung seit 2012 (eigene Daten, Kath. Klinikum Ruhrgebiet Nord, Betriebsstätte St. Elisabeth Krankenhaus Dorsten) liegt die MRSA-Rate in einem vergleichbaren Größenwert (Tab. 6.15). Seit Einführen des Eingangsscreenings konnte in zwei aufeinanderfolgenden Jahren die Rate an nosokomialen MRSA von 25 auf 9 bzw. 10 gesenkt werden. Dies entspricht einer Reduktion um mehr als 50 %.
Bei vorstationär detektiertem MRSA werden die MRSA:DekolonisierungPatienten vor stationärer Aufnahme dekolonisiert. Die Sanierung ist erfolgreich, wenn Abstriche an drei aufeinanderfolgenden Tagen negativ sind, frühestens drei Tage nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen (Tab. 6.16).
Patienten, die nicht entlassen werden können, werden nach dem MRSA-Nachweis isoliert. Zur Verhinderung einer Ausbreitung von MRSA werden folgende leitlinienkonforme Maßnahmen durchgeführt:
  • MRSA:ProphylaxeIsolierung oder Kohortenisolierung

  • Strikte Händehygiene des medizinischen Personals

  • Tragen eines patientenbezogenen Schutzkittels bei Betreten des Zimmers

  • Tragen von Einmalhandschuhen und Mund-Nasen-Schutz bei Maßnahmen am Patienten

  • Tägliche Wischdesinfektion aller patientennahen und potenziell kontaminierten Flächen

  • Verwendung von patientenbezogenen Untersuchungsmaterialen (Stethoskope, Thermometer etc.)

  • Information von Patienten und Angehörigen

Trotz aller Bemühungen werden nosokomiale Infektionen nie ganz vermeidbar sein. Maßnahmen zur Prävention sollten stetig evaluiert, aktualisiert und ergänzt werden.

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