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B978-3-437-24705-7.00013-7

10.1016/B978-3-437-24705-7.00013-7

978-3-437-24705-7

Standarduntersuchungsgang Abdomen (a–c) und Verkürzung der Untersuchung in der Notfalldiagnostik mit FAST (d).

[L106]

Zustand nach Abdominaltrauma.a) Longitudinalschnitt links paramedian unterhalb des Zwerchfells mit Nachweis freier Flüssigkeit subdiaphragmal und subhepatisch.b) Longitudinalschnitt rechts lateral in der mittleren Axillarlinie. Freie Flüssigkeit zwischen Leber und Bauchwand sowie zwischen Leber und Niere im Morrison-Pouch.c) Longitudinalschnitt links lateral in der hinteren Axillarlinie: Zweihöhlenverletzung nach Verkehrsunfall (Gurtverletzung) mit freier Flüssigkeit subphrenisch und lateral der Milz sowie oberhalb des Zwerchfells mit Verdrängung der Lunge nach kranial durch den Hämatothorax.d) Medianer Longitudinalschnitt suprasymphyseal mit freier Flüssigkeit im Unterbauch und Verdrängung der Darmschlingen von der Harnblase nach kranial. Die Harnblase stellt sich zum rechten Bildrand hin als kleiner flüssigkeitsgefüllter Raum dar. Kranial davon findet sich viel freie Flüssigkeit hinter der Bauchmuskulatur.

[M412]

Intraoperative Sonografie bei Echinococcus cysticus.Die glatt konturierte, multipel septierte Echinokokkuszyste zeigt geringe Verkalkungen und eine relative distale Schallverstärkung (a). In der Farbdopplersonografie rechts (b) zeigt sich die starke Vaskularisation in direkter Umgebung der Zyste, aber auch die enge Nachbarschaft zu einer großen Lebervene und einem portal venösen Hauptstamm.

[M412]

Lebermetastase.Querschnitt im rechten Oberbauch mit etwa 5 cm großer Metastase lateral in Segment VII an der Grenze zu Segment VIII. Der Fluss über der rechten Lebervene bricht in Höhe des Tumors ab; die Metastase überschreitet hier die Grenze zu Segment VIII.

[T673]

Schilddrüsenkarzinom.Querschnitt durch den linken Schilddrüsenlappen, der scharf zur Muskulatur (M) abgegrenzt scheint. Die Kapsel der Schilddrüse allerdings ist nicht mehr intakt und mehrfach punktuell durch das Karzinom (CA) durchbrochen. Dorsal des echoarmen, mit gezacktem Rand konturierten Karzinoms findet sich eine kleine Kokarde als Ausdruck eines blanden Adenoms (SD). Lateral davon sind die A. carotis communis (AC) und die V. jugularis interna (V) dargestellt. Medial des linken Schilddrüsenlappens ist die Trachea (Tr) dorsal des Isthmus (I) dargestellt. Direkt dorsal des Schilddrüsenadenoms findet sich noch der Anschnitt des als halbe Kokarde quer getroffenen Ösophagus.

[M412]

Pankreastumor.a) Kleines echoarmes Pankreaskopfkarzinom am dorsalen Rand des Organs nahe der V. portae. Links ist die rechte Niere, oberhalb davon die Gallenblase und zwischen Pankreas und Bauchwand der Magen dargestellt. [M412]b) Transgastrale Darstellung eines Insulinoms im Pankreasschwanz mit der Endosonografie.

[M738]

Appendizitis.a) Quer getroffene Kokarde mit wenig freiem Exsudat; zum rechten Bildrand hin Darstellung des quer getroffenen terminalen Ileums.b) Zugehöriger Längsschnitt der Appendix mit Darstellung des nur gering aufgetriebenen Fundus, dessen Wand allerdings verdickt ist. Am rechten Bildrand die Basis der Appendix, die sich aus dem Zökum entwickelt.c) Appendicitis phlegmonosa mit Kokarde bei deutlich verdickter Wand. Zwischen Appendixkokarde und Bauchwand findet sich der echoreiche Halosaum.

[M412]

Invagination. „Zwiebelschalen-Phänomen“ einer distendierten Dünndarmschlinge mit einem eingeschlossenen Gasreflex im flüssigkeitsgefüllten Darmlumen. Bei 5 Uhr findet sich ein in das Lumen vorragender Tumor (a). Operationspräparat (b): Ursache der Invagination ist eine peritoneale Metastasierung eines Melanoms.

[M412]

Symptomatisches infrarenales Bauchaortenaneurysma.a) Querschnitt in Höhe des Abgangs der Nierenarterien bds. Der Durchmesser beträgt 3,95 × 3,57 cm. Das Aneurysma reicht also über den Abgang der Nierenarterien hinaus nach kranial in den Abschnitt IV.b) Darstellung des Flussprofils. Deutlichere Kontrastierung des ventralen, nichtperfundierten Anteils des Aneurysmas. Dorsal ist eine „Nase“ in der Hinterwand unmittelbar prävertebral zu erkennen. Das Aneurysma war aber dennoch nicht symptomatisch.c) Längsschnitt über der Aorta in derselben Höhe wie die beiden Schnitte oben. Der dorsale perfundierte Anteil kontrastiert sich nun auch im Real Time-Bild deutlich gegenüber dem ventralen, nichtperfundierten Anteil.d) Weiter kaudal infrarenal beträgt der größte Querdurchmesser 6,32 cm. Der perfundierte Anteil liegt weiterhin exzentrisch, jetzt aber zum rechten oberen Quadranten des Gesamtlumens hin verlagert. Aufgrund dieses Durchmessers besteht eine Indikation zur offenen Ausschaltung des asymptomatischen Aortenaneurysmas. Die Prothese konnte nach suprarenalem Ausklemmen unmittelbar unterhalb des Abgangs der Nierenarterien implantiert werden.

[T674]

Divertikulitis. Darstellung der entzündlich verdickten Wand (W) des quer getroffenen Sigmas (sk = Sigmakokarde) mit dem als Folge der entzündlichen Wandverdickung rarefizierten Lumen (L). Zwischen Sigmakokarde und lateraler Beckenwand findet sich ein Abszess (A) bei gedeckter Sigmaperforation.

[T405]

Ileus. Links finden sich in der Röntgenübersicht des Abdomens im Stehen (a) gasgeblähte Darmschlingen mit Spiegelbildung, rechts zeigt sich das korrespondierende Ultraschallbild mit distendierten Dünndarmschlingen und dem sog. Klaviertastenphänomen (b), verursacht durch die ödematösen Kerckring-Falten. Zwischen den Darmschlingen stellt sich Aszites dar.

[M412]

PTCD einer extra- und intrahepatischen Cholestase bei Klatskin-Tumor. Die transhepatisch verlaufende Drainage ist als echoreiche Doppelkontur ebenso gut zu erkennen wie der von ihr entlastete Gallengang und sein Abbruch durch einen Ausläufer des Tumors.

[T673]

EUS bei Rektumkarzinom.a) Zwischen 2 und 5 Uhr SSL wächst ein Tumor in der inneren echoarmen Schicht (Mukosa). In dieser Vergrößerung ist nicht zu erkennen, ob es sich um ein Adenom, eine nicht invasiv wachsende Neoplasie oder ein invasiv wachsendes T1-Karzinom handelt. Der Befund ist zunächst mit uT1 zu klassifizieren. Erst bei stärkerer Vergrößerung findet sich an einer umschriebenen Stelle die Infiltration des Tumors in den mittleren echoreichen Ring, die Submukosa. Somit handelt es sich um ein invasiv wachsendes T1-Karzinom. Erst die histopathologische Aufarbeitung des transanal gewonnenen Vollwandexzidats kann dann differenzieren, ob es sich abhängig vom Grading um ein „Low-Risk“- (G1, 2) oder „High-Risk“-Karzinom (G 3, 4) handelt.b) Semizirkulär wachsender Tumor bei 6–12 Uhr SSL. Eine Wandschichtung ist nicht mehr zu erkennen und auch der äußere echoreiche Ring ist multipel durchbrochen. Es handelt sich um einen uT3-Befund. Der Tumor liegt unterhalb der peritonealen Umschlagfalte. uT3 bedeutet daher die Infiltration in das perirektale Fettgewebe. Bei 9 Uhr findet sich eine echoarme zirkuläre Raumforderung, die sich im Längsverlauf bei Vorschieben und Zurückziehen des Schallkopfes nicht weiter verfolgen lässt. Hier handelt es sich um einen echoarmen malignen Lymphknoten („uN1“). [M412]c) Zwischen 7 und 9 Uhr wächst ein scheinbar kleiner Tumor in der inneren echoarmen Schicht. Ventral des Rektums ist die echofreie Harnblase dargestellt. Wiederum scheint der Tumor in der Übersicht als uT1 klassifiziert werden zu müssen. d) Eine stärkere Vergrößerung des digital archivierten Befundes zeigt jedoch eindeutig eine umschriebene Infiltration in die Lamina muscularis propria, sodass es sich um ein uT2-Karzinom handelt (bei 9 Uhr). Neben dieser Infiltration zeigt sich extramural eine kleine echoarme runde Raumforderung. Hier handelt es sich nicht um einen pathologischen Lymphknoten, sondern um ein quer getroffenes Blutgefäß.

[M412]

Diagnostische Strategie bei chirurgischen Erkrankungen.

Tab. 13.1
I Anamnese
II klinische Untersuchung:
  • Inspektion

  • Palpation

  • Perkussion

  • Auskultation

III apparative Primärdiagnostik:
  • EKG

  • Endoskopie

  • Sonografie

  • Röntgen-Übersicht

  • Basislabor

IV spezielle klinische und apparative Sekundärdiagnostik:
  • Konsiliardienste

  • CT

  • MRT

  • röntgenologische Kontrastmitteluntersuchung

  • Funktionsdiagnostik

  • Szintigrafie

  • Speziallabor

Übersicht über das Spektrum der chirurgischen SonografieSonografie:chirurgische.

Tab. 13.2
Anwendungsbereich Diagnostik
Abdomen
Bauchwand Hernien, Hämatom, Adhäsionen von Abdominalorganen, Abszesse/Wundheilungsstörungen, Peritonealkarzinose
Bauchhöhle freie Flüssigkeit (z. B. Blutung, Aszites, Peritonitis), Abszess, freie Luft (subdiaphragmal!), Peritonealkarzinose, Zwerchfellruptur
Leber Zyste, kapilläres/kavernöses Hämangiom, Karzinom (HCC/CCC), Metastase, Lymphom, Adenom, fokal noduläre Hyperplasie, Abszess, Echinococcus cysticus/alveolaris, Budd-Chiari-Syndrom, intrahepatische Cholestase, Aerobilie, Hepatomegalie, Zirrhose, Fettleber, Stauungsleber, Leberruptur
Gallenblase Cholelithiasis, (akalkulöse) Cholezystitis, Empyem, Schrumpf-, Porzellangallenblase, Adenom, Karzinom
ableitende Gallenwege extrahepatische Cholestase, Choledocholithiasis, Choledochuszyste, Karzinom
Pankreas akute/chronische Pankreatitis, Pseudozyste, Karzinom, Zystadenom, Zystadenokarzinom, endokrine Neoplasie (z. B. Insulinom), Pankreasruptur
Milz Splenomegalie, Metastase, Lymphom, Adenom, Lipom, Nebenmilz, Milzruptur
Gastrointestinaltrakt Peristaltik/Paralyse, obstruktiver Ileus, pathologische Kokarde bei Tumor oder Ulkus, Invagination, Morbus Crohn, Kolitis, Divertikulitis, Appendizitis, Karzinom
Uterus, Adnexe Zyste, benigne/maligne Tumoren, Gravidität (auch extrauterin)
Harnblase Harnretention, benigne/maligne Tumoren, Balkenblase, Blasenkatheter, Restharnvolumen
Retroperitoneum paraaortale Lymphome, Blutung, Abszess
Niere Nephrolithiasis, Harnstauung (Hydronephrose I–IV), Zyste, Hypernephrom, Nephritis, Schrumpfniere, Nierenruptur
Nebenniere Hyperplasie, Adenom, Karzinom, Phäochromozytom
große Gefäße (z. T. nur in Kombination mit Farb-Doppler-Sonografie!) Aneurysma, Dissektion, Stenose, venöse Stase, Thrombose, arteriovenöse Fistel, Leck („Leakage“ nach Stent), Tumorinfiltration
Thorax gekammerter oder freier Erguss, Hämatothorax, basale und brustwandnahe Tumoren, Atelektase, Pleuraempyem, Perikarderguss/Hämoperikard, ggf. mit Tamponade
Mamma Zyste, solide benigne und maligne Tumoren, Hämatom, Abszess
Hals Lymphome
Schilddrüse Struma nodosa, Struma colloides, Thyreoiditis, Morbus Basedow, Zyste, Adenom, Karzinom
Epithelkörperchen primärer Hyperparathyreoidismus (Hyperplasie, Adenom), Karzinom, Pseudozyste
Extrakranielle Hirngefäße Stenose, Kinking, Coiling, Aneurysma, Dissektion
Bewegungs- und Stützapparat Gelenkverletzung, Sehnenruptur, Muskelriss, Ruptur der Schulterrotatorenmanschette, Gelenkerguss/Hämarthros, Meniskusläsion, Kreuzbandläsion, Hämatom, Abszess, benigne/maligne Tumoren, lumbaler Bandscheibenprolaps
interventionelle Sonografie diagnostische und therapeutische Punktion, Drainage, Radiofrequenzablation, Markierung nichtpalpabler Mammatumoren, Nephrostoma, perkutane Gallenblasen-/Gallengangdrainage (PTCD), transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPSS), Kryotherapie, interstitielle Laser- oder Kryotherapie
intraoperative Sonografie Leber: Tumornachweis, Tumor-Staging, Prüfung der Resektabilität, Definition der Segmentgrenzen nach Couinaud
Pankreas Differenzierung eines Karzinoms in der chronischen Pankreatitis, Nachweis endokriner Neoplasien, Aufsuchen des Ductus Wirsungianus für Drainageoperation, Beurteilung der Resektabilität von Karzinomen (Farb-Doppler-Sonografie, insb. auch im Rahmen der Staging-Laparoskopie)
Gefäßchirurgie Qualität von Anastomosen
Gallengänge Choledocholithiasis (Laparosonografie!), cholangioläre Zyste, Gallengangkarzinom
Lunge thorakoskopische Sonografie zum Nachweis thorakoskopisch okkulter Metastasen
Endosonografie Tumorinfiltrationstiefe am oberen und unteren GIT, regionäre Lymphknotenmetastasierung, perianale Fisteln/Abszesse, Beurteilung pathologischer Befunde in topografisch benachbarten Organen: Herz, zentrales Bronchialsystem, mediastinale Lymphknoten, Pankreas, Gallenwege, Prostata, Samenblasen, Uterus

Untersuchungspunkte und anatomische Zielstrukturen bei FAST.Notfallsonografie:ZielstrukturenNotfallsonografie:Schallkopfposition Prinzip: 4 Longitudinalschnitte zeigen Einblutungen in Abdomen, Thorax und Retroperitoneum.

Tab. 13.3
Schnitt Position Struktur
1 „LLP“
links longitudinalparamedian
unmittelbar links lateral des Processus xiphoideus und über der Aorta absteigend Herz mit Perikard, Zwerchfell, Subphrenium
Aorta (Leitstruktur!)
Leber (li. Lappen), subhepatischer Raum,Magen, Pankreas,
Bursa omentalis (nur bei Einblutung sichtbar)
2 „RLL“
rechts longitudinallateral
mittlere Axillarlinie rechts von Interkostalraum (ICR) 4/5 bis kaudal der 10. Rippe re. Lunge, Sinus phrenicocostalis, Zwerchfell, Subphrenium, Leber, re. Niere Recessus hepatorenalis (Morrison-Pouch)
3 „MLS“
median longitudinalsuprasymphyseal
median über Symphyse, unterer Schallkopfrand mit Knochenkontakt, durch Auflagedruck anguliert Schallachse in das Becken Harnblase, Uterus/Prostata, supravesikaler Raum, Darm
(Peristaltik!), prävesikaler Raum (Cavum Retzii), retrovesikaler Raum (Douglas-Pouch/Recessus rectovesicalis)
4 „LLL“
links longitudinallateral
hintere Axillarlinie links
von ICR 4/5 bis kaudal der 10. Rippe
li. Lunge, Sinus phrenicocostalis,
Zwerchfell, Subphrenium, Milz, li. Niere
Recessus splenorenalis (Koller-Pouch)

Diagnostische und interventionelle Sonografie

Heinrich O. Steitz

  • 13.1

    Einleitung176

    • 13.1.1

      Warum soll ein Chirurg auch noch „schallen“?176

    • 13.1.2

      Begriffsbestimmung „chirurgische Sonografie“177

  • 13.2

    Wahl des geeigneten Schallkopfs178

  • 13.3

    Befunddokumentation179

    • 13.3.1

      Standardisierter Untersuchungsgang Abdomen180

    • 13.3.2

      Standarduntersuchungsgang nach stumpfem Abdominal- und Thoraxtrauma (FAST)180

  • 13.4

    Abdominale Sonografie183

    • 13.4.1

      Präoperative Sonografie183

    • 13.4.2

      Postoperative Sonografie194

    • 13.4.3

      Interventionelle Sonografie (IVUS)194

    • 13.4.4

      Intraoperative offene (IOUS) und laparoskopische Sonografie (LIOUS)196

  • 13.5

    Endoluminale Sonografie197

Einleitung

Sonografie\"\r\"Sonografie Die Ultraschalldiagnostik\t \"Siehe SonografieSonografie ist als integraler Bestandteil der apparativen Primärdiagnostik chirurgischer Erkrankungen etabliert (Tab. 13.1). Das primär non-invasive und den Patienten somit nicht belastende bildgebende Verfahren zeigt in der Diagnostik bei chirurgischem Krankengut eine ebenso hohe Effizienz wie Effektivität und stellt eine ideale Ergänzung von Anamnese und körperlicher Untersuchung dar. Nicht umsonst wurde früher immer wieder gerne die Metapher vom Ultraschall als dem verlängerten palpierenden Finger und der bildgebenden Ergänzung des Stethoskops gebraucht.

Warum soll ein Chirurg auch noch „schallen“?

Es hat sich bewährt, dass der Chirurg entgegen dem zunehmenden Trend der Delegation bei seinem Krankengut die Sonografie:diagnostische, ZuständigkeitUltraschalldiagnostik selbst durchführt und bewertet. Eine trotz aller Standardisierungsbemühungen letztlich subjektive Untersuchungsmethode sollte definitiv nicht an den „Diagnostiker“ des eigenen oder benachbarten Gebietes delegiert werden. Dies gilt in besonderer Weise mit Blick auf den forensischen Aspekt der Indikationsstellung. Gerade der routinierte Kliniker vertraut bei der klinischen und eben auch der sonografischen Untersuchung den Eindrücken der eigenen Sinne und seiner Erfahrung.
Das gern gebrauchte Argument des „Zeitmangels im zunehmend verdichteten Arbeitsalltag“ greift nicht, da die Sonografie im Gegenteil sogar hilft, Zeit einzusparen. Sonografie:ökonomische AspekteStatt auf den „Spezialisten“ (in der Realität des Klinikalltages meist der Assistent in Weiterbildung, oft fachfremd aus Radiologie oder Innerer Medizin) zu warten, dem ggf. noch Aspekte der Anamnese und die detaillierte Fragestellung zu erläutern sind, wird Zeit gewonnen durch eine direkt der körperlichen Untersuchung folgende, gründliche und doch auch zielgerichtete Sonografie, wobei im selben Arbeitsgang „nebenbei“ dem Patienten im Rahmen der Untersuchung der Befund, damit auch meist die Diagnose und die daraus abzuleitende Behandlung erläutert werden können. Abgesehen von der Zeitersparnis bei routiniertem Einsatz dieser Prozedur darf auch der vertrauensbildende Aspekt aus Perspektive des Patienten, der in einem Arbeitsgang die Ursache seiner Beschwerden und die notwendige Behandlung erfährt, nicht unterschätzt werden.
Die Methode Sonografie:organisatorische Aspekteist rasch, im Notfall ohne Transport oder Vorbereitung des Patienten „bedside“ durchführbar und kann bei Bedarf unabhängig von der Bewusstseinslage beliebig oft ohne schädliche Nebenwirkungen wiederholt werden. Damit kann der Dynamik sich allmählich entwickelnder Befunde optimal gefolgt werden, die zunächst schlecht oder gar nicht, später aber immer besser darstellbar sind, wie es z. B. bei posttraumatischen Sickerblutungen in die freie Bauchhöhle der Fall sein kann. Am Ende der Untersuchung kann in der Synopse von Anamnese, klinischer Untersuchung, Laborparametern und Sonografie bereits in vielen Fällen eine eindeutige Diagnose gestellt oder zumindest eine Ausschlussdiagnostik definiert werden. Der Untersucher kann als Ergebnis seiner Befragung und Untersuchung direkt eine adäquate Therapie einleiten. Dies gilt natürlich nur unter der Prämisse, dass seine Qualifikation diagnostische und therapeutische Professionalität gleichermaßen inkludiert. Bei dem Bild des akuten Abdomens ist die beschriebene Vorgehensweise „vom Schall zur Operation“ (bzw. zu der adäquaten Behandlung) etwa bei 60 % der Patienten möglich. Weitere, spezielle diagnostische Prozeduren müssen nur bei den 40 % der Fälle veranlasst werden, in denen nach Anamnese, Untersuchung und der apparativen Primärdiagnostik tatsächlich die Diagnose noch unklar bleibt. In der Begrenzung weiterer bildgebender Maßnahmen wie CT und MRT auf sonografisch nicht einwandfrei beurteilbare Situationen liegt bei entsprechender Sorgfalt und Qualität der Ultraschalluntersuchung ein beträchtliches Sparpotenzial. Eine Vielzahl der Anforderungen teurer Schnittbildverfahren resultiert gerade aus der Unsicherheit einer chirurgischen Indikation, die sich gründet auf einen fremd erhobenen, subjektiven Sonografiebefund, der durch CT oder MRT „objektiviert“ werden muss. Eine solche Verschwendung von Zeit und Budget kann sich in einer Arbeitswelt, die auch geprägt ist von Arbeitszeitgesetz und Fallpauschalen, eigentlich niemand mehr leisten. So bietet die im Rahmen der Sonografie:QualifikationWeiterbildung des „common trunc“ leicht zu erwerbende Kompetenz und spätere routinierte Pflege des Trainingszustands zur Sicherung der Qualität eine probate Möglichkeit der Schonung ökonomischer Ressourcen. Sonografie ist primär keine Methode für Spezialisten, sondern eine Prozedur des Alltags! Routine mündet in Erfahrung, deren Fehlen als Alibi für die Delegation merkwürdigerweise in etablierten „Fachkreisen“ noch immer akzeptiert ist.
Postoperative Befunde sind ohnehin am besten für den Operateur verständlich, der den Situs und – gerade nach großen Abdominaleingriffen – die veränderte Kompartimentierung kennt und daher die Echomorphologie des Ultraschallbefundes sicher am besten zu deuten und differenzialdiagnostisch zu bewerten vermag.
Diese Überlegungen verdeutlichen, dass die elementaren Grundlagen der sonografischen Befunderhebung und -interpretation genau wie die Fähigkeit zur Erhebung einer präzisen, wegweisenden Anamnese, einer subtilen körperlichen Untersuchung und die Beherrschung der Operationsverfahren zum Rüstzeug eines Chirurgen gehören. Eine adäquate Weiterbildung und Supervision sind selbstverständlich. Durch Integration interventioneller Techniken kann darüber hinaus die Sonografie auch bei gegebener Indikation alternativ zu traditionell operativen Verfahren mit therapeutischem Anspruch eingesetzt werden. Natürlich wird es immer auch Fälle geben, in denen die Expertise des Spezialisten aus dem eigenen oder Nachbargebiet benötigt wird – aber eben nicht zum Ausgleich eines defizitären Weiterbildungs- oder Trainingszustands.

Begriffsbestimmung „chirurgische Sonografie“

Die „chirurgische Sonografie“ ist die Ultraschalluntersuchung bei chirurgischen Erkrankungen in der Hand des Chirurgen. Der Begriff zielt keineswegs auf eine provokative Abgrenzung gegenüber Sonografeuren anderer Gebiete, sondern richtet sich als Appell an die eigenen Fachkollegen, die Bedeutung der Methode für das eigene tägliche Handeln zu akzeptieren. Regional und methodisch definiert sich das Tätigkeitsprofil (Tab. 13.2) durch die transkutane Untersuchung von Abdomen und Retroperitoneum, Thorax, Mamma, Hals, Gefäßsystem sowie von Bewegungs- und Stützapparat. In der Gefäß- und in der Viszeralchirurgie sind darüber hinaus spezielle Erfahrungen mit den diversen Dopplertechniken (Continuous Wave, gepulst, farbcodiert, Power-Mode) unverzichtbar.Sonografie:chirurgische
Ergänzt wird diese transkutane, non-invasive Diagnostik durch die folgenden invasiven Applikationen:
  • „Kontrastmittel“-verstärkte Sonografie Sonografie:Kontrastmittel-verstärktemit Injektion von Echosignalverstärkern („Bubbles“) zur Optimierung der Darstellung und Dignitätsbeurteilung von Tumoren und verbesserten Identifikation von Strömungsverhältnissen sowie Gefäßleckagen.

  • Interventionelle Sonografie Sonografie:interventionelle (IVUS)mit diagnostischer oder therapeutisch intendierter Punktion solider und liquider Raumforderungen, die ggf. auch ultraschallkontrolliert drainiert werden können. Die Methode eröffnet auch die Möglichkeit zur perkutanen oder intraoperativen Navigation der interstitiellen Ablation nichtresektabler Metastasen, speziell in der Leber.

  • Intraoperative Sonografie, Sonografie:intraoperative (IOUS)v. a. bei Operationen an Leber und Pankreas, mit Einschränkung auch an den Gallenwegen und in der endokrinen Chirurgie. Bei offenen und laparoskopischen wie auch thorakoskopischen Eingriffen ermöglicht das Verfahren ein intraoperatives Tumor-Staging und eine anatomiegerechte Definition von Resektionsgrenzen. Die Qualität von Gefäßanastomosen kann intraoperativ sowohl durch peri- wie auch endovaskuläre Applikation überprüft werden.

  • Endoluminale Sonografie oluminalevon oberem und unterem Gastrointestinaltrakt einschließlich der Gallengänge („intraduktaler Ultraschall“) sowie von topografisch benachbart liegenden Strukturen sowohl im Rahmen des präoperativen Tumor-Stagings und der postoperativen Tumornachsorge als auch bei der Beurteilung entzündlicher und tumoröser Prozesse in der Umgebung des untersuchten Hohlorgans.

Aus diesem umfangreichen Gesamtkatalog der chirurgischen Sonografie wird sich der Anwender in seiner täglichen Praxis auf die prä-, intra- und postoperativen Applikationen in dem von ihm bevorzugt ausgeübten Schwerpunkt beschränken und für darüber hinaus erforderliche Maßnahmen den jeweils speziell weitergebildeten Kollegen hinzuziehen.

Wahl des geeigneten Schallkopfs

Ultraschallfrequenz und Auflösungsvermögen verhalten sich direkt proportional, Frequenz und Eindringtiefe der Schallwellen jedoch umgekehrt proportional.

Die Erhöhung der Sendefrequenzen, SonografieSendefrequenz ist gekoppelt mit einer verbesserten Auflösung um den Preis einer geringeren Eindringtiefe der Schallwellen in den Körper. Als Konsequenz muss der Untersucher bei der Wahl des Scanners einen Kompromiss finden zwischen der notwendigen Eindringtiefe der Schallwellen, Sonografie, EindringtiefenSchallwellen und der maximal möglichen Sendefrequenz in Hinblick auf die optimale Auflösung. In der Praxis kann die transkutane Untersuchung der Oberbauchorgane z. B. Eindringtiefen deutlich über 20 cm bei entsprechend adipösen Patienten erfordern. Diese Untersuchung wird meist mit einer Sendefrequenz von 3,5 MHz durchgeführt. Hingegen macht die sonografische Abklärung der Appendix eine höhere als die mit 3,5 MHz erreichbare Auflösung erforderlich. Da die Appendix trotz aller Lagevariationen meist ausreichend nahe der Bauchdecke liegt, ist für diese Fragestellung eine Frequenz von 5 MHz, bei schlanken Patienten besser 7,5 MHz zu empfehlen. Auch Mamma und Halsorgane werden mit 7,5 MHz untersucht. Traumatologische Untersuchungen des Bewegungs- und Stützapparates erfordern Sendefrequenzen von 5–7,5 MHz. Bei der intraoperativen (intrakorporalen) Sonografie wird ebenfalls mit 5–7,5 MHz Sendefrequenz gearbeitet. Bei der endoluminalen Sonografie am Gastrointestinaltrakt kommen zur Beurteilung der Wandstrukturen Sendefrequenzen von 7–16 MHz und bei der Beurteilung topografisch benachbarter Strukturen 5–10 MHz zur Anwendung. Das Spektrum der Sendefrequenzen in der Gefäßdiagnostik reicht von 2 MHz (transkranielle gepulste Doppler-Sonografie) bis 20 MHz (endovaskuläre Applikation).
Neben der Sendefrequenz ist die Konfiguration ein Kriterium bei der Wahl des für die jeweilige Fragestellung geeigneten Schallkopfes. So erfordert z. B. die Suche nach einem suspekten Verhalt bei postoperativ entwickeltem Fieber unklarer Ursache einen Schallkopf mit möglichst kleiner Auflagefläche, aber großem „Blickfeld“ hinter der Körperoberfläche (= Sektor-Scanner)Sonografie:Sektor-Scanner, Scanner, Sonografie:Sektor-Scannerum trotz der zwischen Verbänden und ausgeleiteten Drainagen beengten kutanen Ankopplungsfläche des Applikators die Tiefe des Wundgebietes möglichst umfassend beurteilen zu können.
Wenn oberflächen- und somit schallkopfnahe Strukturen analysiert werden sollen (Gelenke, Muskulatur, Hals, Mamma, intraoperative Organuntersuchung), sollte ein linearer Scanner Sonografie:linearer ScannerScanner, Sonografie:linearer Scanner(„parallel array“) bevorzugt werden, um ein hinreichend großes Beurteilungsfeld schallkopfnah zu gewährleisten. Diese Untersuchungen erfordern obligatorisch auch eine hohe Nahauflösung. Für Untersuchungen des Abdomens sind als eine Art „Kompromiss“ zwischen den Extremen des Sektor- und Linearschallkopfes Konvexschallköpfe („curved arrays“) Sonografie:KonvexschallkopfScanner, Sonografie:Konvexschallkopfetabliert.

Befunddokumentation

Die Sonografie ist methodisch bedingt trotz aller technischen Möglichkeiten und individuellen Bemühungen um Einhaltung von Standards immer ein außerordentlich subjektives Verfahren. Jede Untersuchung muss exakt dokumentiert werden. Im Mittelpunkt der Dokumentation steht der schriftliche Befundbericht. Wesentliche Details werden durch Bilddokumente belegt. Der Text des Befundberichts soll die Fragestellung, die sonomorphologische Befunddarstellung und daraus folgend eine Interpretation – nach Möglichkeit mit Formulierung einer Diagnose – enthalten, wenn die Sonografie aufgrund ihrer in Qualitätskontrollen erwiesenen Sensitivität, Spezifität und Vorhersagewerte eine solche Korrelation zum Befund gestattet. Der erfahrene Untersucher wird abschließend eine Empfehlung zum weiteren Prozedere aussprechen. Der Bericht muss die Schlussfolgerung zulassen, dass die untersuchte Region vollständig eingesehen wurde, der Untersuchungsbefund folglich valide ist. Einschränkungen dieser Vollständigkeit werden begründet. Pathologische Befunde sollen in zwei Ebenen, also in Längs- und Querschnitt fotodokumentiert werden. Auch Sonografie:VerlaufsbeobachtungSonografie:BefunddokumentationVerlaufsbeobachtungen können nur mit Bilddokumenten definierter und reproduzierbarer Schnittebenen in Ergänzung zum schriftlichen Befund nachvollziehbar belegt werden. Besser als jedes noch so gute Foto eines „eingefrorenen“ Standbildes demonstriert eine analog oder digital archivierte Videosequenz von Real-Time-Bildern den Situs.

Empfehlenswert ist die Dokumentation auf einem strukturierten, den Erfordernissen der jeweiligen Abteilung angepassten Anforderungs- und Befundbogen mit der Möglichkeit, vorgegebene Befundmerkmale anzukreuzen und am Ende zusammenfassend zu interpretieren. Optimal ist eine digitale Befund- und Bilddokumentation, die eingebunden wird in das Klinik-Informationssystem (KIS) mit der Möglichkeit einer Bild-/Videodemonstration in Klinikkonferenzen über ein Picture Archive and Communication System (PACS).

Der Bericht gibt kurz und prägnant Auskunft über Lage, Größe, Form und Sonografie:EchomusterEchomuster, SonografieEchomuster der dargestellten Organe. Auch spezifische Kriterien einer dynamischen Real-Time-Untersuchung, etwa die Fixierung oder die Beweglichkeit einer Struktur bei Atemexkursionen oder Änderung der Körperlage, Auslösen einer Schmerzempfindung sowie die Konsistenz einer Struktur bei sonografisch gezielter Palpation gehören in das Befundprotokoll.
Bei irregulären Befunden wird beschrieben, ob es sich um diffuse oder umschriebene Veränderungen handelt. Umschriebene Veränderungen können solitär oder multipel zu finden sein. Sie werden exakt zweidimensional sonometriert und dann bezüglich der Kriterien Lage, Form, periphere Echokontur und zentrale Echotextur beschrieben. Die Kontur wird beschrieben als scharf, unscharf oder nicht abgrenzbar, glatt oder irregulär, echoarm oder echogen, mit oder ohne perifokalem Saum. Die Textur kann homogen oder inhomogen, echofrei oder echogen sein, wobei im zweiten Fall unterschieden wird zwischen echoarm und echoreich. Gleiche Echogenität, SonografieEchogenität benachbarter Strukturen wird als isoechogen beschrieben. Sofern darstellbar, werden auch Veränderungen des distal der Formation abgebildeten, nachgeschalteten Echomusters („Schallschatten“ bzw. „-auslöschung“, „relative Schallverstärkung“) und evtl. Formveränderungen bei Bewegung oder Kompression protokolliert.

Standardisierter Untersuchungsgang Abdomen

Prinzipiell zielt jede sonografische Untersuchung einer Region (Abdomen, Thorax, Mamma, Hals, Extremität, Gefäßsystem) auf das vollständige Verständnis der Sonoanatomie.

Die Untersuchung beginnt mit der Wahl des geeigneten Schallkopfes. Für das Abdomen wäre z. B. ein „curved array“ mit einer Sendeleistung von 3,5 MHz zu konnektieren. Die modernen Ultraschallgeräte bieten die Möglichkeit zum Anschluss von Breitbandgeneratoren, die z. B. ein Frequenzspektrum von 3,5 bis 7,5 MHz Sendeleistung produzieren können. Der Vorteil eines solchen „Multifrequenzschallkopfs“ Scanner, Sonografie:Multifrequenzschallkopfbesteht darin, dass nicht nur Patienten mit unterschiedlich starkem Körperbau mit ein und demselben Schallkopf untersucht werden können, sondern dass auch innerhalb einer Untersuchung die Sendefrequenz den lokalen anatomischen Bedingungen angepasst werden kann. So kann die Exploration der Leber mit 3,5 MHz, des Gastrointestinaltrakts mit 5 MHz und der Appendix mit 7,5 MHz erfolgen, ohne den Schallkopf zu wechseln.

Primär wird im „Eichschnitt“ links longitudinal Sonografie:Eichschnittparamedian über der Aorta mit Blick auf linken Leberlappen und Herz die Kompensation (Abb. 13.1) der intrakorporalen Schallabschwächung, der sogenannte Tiefenausgleich („gain“), den individuellen Erfordernissen entsprechend adjustiert und die Ausrichtung des Bildes am Monitor korrekt eingestellt: Bei transkutaner Sonografie:transkutanSchallapplikation repräsentiert der obere Bildschirmrand das Nahfeld (proximale Echos) und der untere Rand das Fernfeld (distale Echos). Bei Sonografie:LongitudinalschnittLongitudinalschnitten wird „von rechts in den Patienten geblickt“: Der linke Bildrand am Monitor zeigt bei Aufsicht nach kranial und der rechte Bildrand nach kaudal. Bei Sonografie:TransversalschnittTransversalschnitten wird analog dem CT „von unten in den Patienten geblickt“, d. h., bei Aufsicht entspricht der linke Bildschirmrand der rechten Patientenseite („Leberseite“) und umgekehrt der rechte Bildschirmrand der linken Patientenseite („Milzseite“). Der Wechsel von einem Longitudinalschnitt in einen Transversalschnitt erfolgt entgegen dem Uhrzeigersinn, von einem Transversalschnitt in den Longitudinalschnitt im Uhrzeigersinn. Die zwei obligatorischen Schrägschnitte rechts infrakostal werden zeitsparend in diese

Sequenz integriert. Die Darstellung der Gallenblase wird aus dem medioklavikularen Längsschnitt, die Abbildung der Strukturen des Lig. hepatoduodenale aus dem Querschnitt medial über der V. lienalis jeweils unter permanenter Bildkontrolle am Monitor dynamisch entwickelt.

Standarduntersuchungsgang nach stumpfem Abdominal- und Thoraxtrauma (FAST)

Die Notfallsonografie FAST, Sonografie:siehe Notfallsonografieist als diagnostische Standardprozedur nach stumpfem Bauchtrauma allgemein akzeptiert, seitdem nachgewiesen werden konnte, dass vital bedrohliche Blutungen mit einer Sensitivität und Spezifität von jeweils mindestens 95 % nachgewiesen werden. Thoraxtrauma:SonografieAbdominaltrauma:SonografieDurch Verkürzung des Untersuchungsgangs auf vier standardisierte Longitudinalschnitte, das „diagnostische O der Notfallsonografie“ (Hölscher,Abb. 13.1), ist innerhalb einer Minute die vital bedrohliche Blutung in Abdomen, Retroperitoneum und Thorax zu erkennen (Abb. 13.2). Dabei ist auf Detailbeobachtungen zu verzichten und einzig auf das Zielkriterium freier oder subkapsulärer FlüssigkeitSonografie:Blutungsnachweis zu fokussieren. Auch die Einblutung in das Perikard bis hin zur Perikardtamponade wird registriert. An den Untersuchungspunkten (Tab. 13.3) wird der Scanner angesetzt, nach kurzer Orientierung langsam kaudal bis an das Ende des Feldes gezogen und danach sofort in die folgende Schnittebene umgesetzt. Nach Abschluss des gesamten Notfallmanagements oder im Rahmen einer ggf. indizierten Kontrolluntersuchung sollte ein Standarduntersuchungsgang Abdomen gewährleisten, dass im Rahmen von FAST kein relevanter Begleitbefund übersehen wurde.
Diese von deutschen Chirurgen in den 80er-Jahren des 20. Jahrhunderts entwickelte Notfalluntersuchungstechnik gilt heute als Standard und wird international als „FAST“ (focused assessment with sonography for trauma) bezeichnet. Die tabellarische Übersicht (Tab. 13.3) zeigt zusammenfassend die Schallkopfpositionen und die jeweils einsehbaren Strukturen und Kompartimente.
Das Plädoyer für die Sonografie und gegen die CT als primäres Diagnostikum von freier Flüssigkeit in Abdomen, Retroperitoneum und Thorax sollte nicht apodiktisch missverstanden werden. Wenn in einem Traumazentrum im Schockraum ein CT installiert ist, kann selbstverständlich bei einem polytraumatisierten Patienten das CT primär eingesetzt werden, weil damit nicht nur die vital bedrohliche Blutung, sondern auch die Verletzungen des Schädels, der Wirbelsäule und des Beckens erfasst werden. Ein solches Verletzungsmuster erfordert ohnehin das CT. Aber auch in einer solchen Einrichtung wird dennoch meist die Sonografie als rasche Orientierung über Vorliegen oder Ausschluss einer vital bedrohlichen Blutung primär durchgeführt. Beide Untersuchungen können zwar heute fast schon in vergleichbarer Nettountersuchungszeit durchgeführt werden, wobei die CT aber eine Umlagerung und Kontrastmittelinjektion erfordert und daher weiterhin deutlich mehr Zeit beansprucht als der Ultraschall. Wenn im Schockraum kein CT installiert ist – wie noch immer in der Mehrzahl der Kliniken –, sollte die Sonografie als primäre Untersuchung immer durchgeführt werden, weil aus vitaler Indikation möglicherweise eine Notfalllaparotomie oder -thorakotomie durchgeführt werden muss, bevor der Patient in die Röntgenabteilung zur CT verbracht werden kann.
Generell sollte keine Zeit damit verschwendet werden, nach einer Blutungsquelle zu fahnden, da derartige Aussagen bei der nativen Real-Time-Sonografie nur mit Ratewahrscheinlichkeit zu treffen sind und somit zwangsläufig die Glaubwürdigkeit des Untersuchers diskreditieren! Zielkriterien sind einzig der qualitative Nachweis freier Flüssigkeit und die ohnehin schon schwierige orientierende Abschätzung des sequestrierten Volumens und somit des Gefährdungsgrades. Sofern keine Laparotomie unter Notfallbedingungen, sondern Verlaufs-kontrollen indiziert sind, kann mit einer „Kontrastmittel“-verstärkten Untersuchungstechnik die Frage nach der BlutungsquelleSonografie:Blutungsquelle meist beantwortet werden. Im Schockraum ist die Fahndung nach einer Blutungsquelle schon deshalb unsinnig, weil im Falle einer notfallmäßigen Laparotomie grundsätzlich unabhängig von der präoperativen Angabe einer Blutungsquelle das gesamte Abdomen exploriert wird!
Indikationsstellung zur Notfalloperation
Prinzipiell wird die Indikation zu einer Notfalloperation:Indikationsstellung, SonografieNotfalloperationSonografie:Notfalloperation, Indikationsstellung immer aus der Synopse der drei Parameter klinischer Befund (Schockindex), Labor- (Hämoglobin) und Ultraschallbefund abgeleitet. Diskrepante Befunde werden umgehend überprüft. Beispielsweise würde bei Nachweis einer größeren intraabdominalen Flüssigkeitskollektion ohne relevante Korrelation von klinischem und Laborbefund eine diagnostische Punktion der Flüssigkeit unter Ultraschallkontrolle den differenzialdiagnostischen Nachweis eines Aszites zur Folge haben.
Zeigt die Erstuntersuchung keine freie Flüssigkeit, so kann bei ausgewiesener Erfahrung des Untersuchers auf Kontrolluntersuchungen verzichtet werden. Allerdings muss der Patient klinisch überwacht bleiben, um bei sekundären Veränderungen der Parameter Schockindex und Hämoglobin umgehend mit einer Kontrollsonografie reagieren zu können. Trotz vorhandener Blutungsquelle kann die primäre Fahndung nach einer Blutung im Schockraum ergebnislos bleiben, wenn es sich entweder um eine kleine Sickerblutung oder zwar um eine größere Blutungsquelle bei gleichzeitig aber stark blutenden Begleitverletzungen und/oder ein kardiozirkulatorisches Versagen handelt. In diesen Fällen wird der sonografische Nachweis erst gelingen, wenn genügend Blut in das freie Kompartiment sequestriert wurde. Im Fall des relevanten „Kollateralschadens“ wird erst nach Reanimation (Resuszitation), Blutstillung der Begleitverletzungen und Auffüllung des intravasalen Kompartimentes durch Volumensubstitution die Voraussetzung zum sonografischen Nachweis der Abdominalverletzung erfüllt.
Intervalle für Kontrolluntersuchungen
Wenn bei der Erstuntersuchung zwar freie Flüssigkeit im Abdomen dargestellt wird, aber der Patient dadurch nicht vital gefährdet ist, sollte der Befund bei Kreislaufstabilität zur Beurteilung der Blutungsdynamik nach 2 und 4 Stunden, in Grenzsituationen auch noch einmal 10 und 24 Stunden nach der Erstuntersuchung überprüft werden. Unabhängig von der durch das Arbeitszeitgesetz eingeschränkten Verfügbarkeit ist es wünschenswert, Primär- und Folgeuntersuchungen möglichst von demselben Untersucher ausführen zu lassen, um eine Fehlinterpretation durch individuell unterschiedliche Schallkopfpositionen und -angulierungen auszuschließen. Die Indikation zur Kontrolluntersuchung im weiteren Verlauf besteht auch bei Nachweis subkapsulärer Sonografie:Kontrolluntersuchung, IntervalleHämatomeSonografie:Nachweis subkapsulärer Hämatome in Milz oder Leber, die in den folgenden 48, insgesamt also 72 Stunden täglich weiter sonografisch kontrolliert werden müssen. Zweizeitige Milzrupturen können sich aber auch noch 2 Wochen post traumam ereignen, weshalb bei dem klinisch überwachten Patienten sporadische Untersuchungen über das Intervall von 72 Stunden hinaus zu erfolgen haben.
Die Einblutung in die freie BauchhöhleSonografie:Blutungsnachweis, die als irreguläre echofreie Raumforderung zu erkennen ist, erfordert ein Mindestvolumen von 200–500 ml, um sonografisch nachgewiesen werden zu können. Das sonografisch nachweisbare Mindestvolumen ist direkt proportional dem Konstitutionstyp des Patienten. Je größer der intraabdominale Verteilungsraum, desto mehr Flüssigkeit muss zusammenfließen, damit der bildgebende Nachweis gelingen kann. Daher sind Patienten mit großer Leibeshöhle bei Nachweis freier Flüssigkeit bereits mehr gefährdet als schlanke Patienten mit einem kleinen intraabdominalen Verteilungsraum, bei denen bereits geringere Flüssigkeitsansammlungen sicher nachgewiesen werden können. Kleine intraabdominale Kompartimente wie der Douglas-Raum und die Bursa omentalis können bereits nach Füllung mit weniger als 10 ml Flüssigkeit erkennbar werden; am Thorax wird ein Mindestvolumen von 30–70 ml für den Nachweis freier Flüssigkeit benötigt.

Abdominale Sonografie

Bei chirurgischen Erkrankungen des Abdomens werden mit der transkutanen Sonografie:AbdomenSonografieAbdominalsonografie\t \"Siehe auch Sonografie prä- und postoperativ Befunde erhoben, mit denen die Strategie der weiteren Behandlung definiert werden kann. Im Sinne der Allgemein- und Viszeralchirurgie werden die endokrinen Halsorgane Schilddrüse und Epithelkörperchen/Nebenschilddrüsen in die Betrachtung von Abdomen und Retroperitoneum einbezogen.

Präoperative Sonografie

Präoperativ werden Abdomen, Retroperitoneum und Hals bei Schmerzen und funktionellen Störungen durch Entzündungen, benigne und maligne Tumoren, Gefäßerkrankungen sowie Erkrankungen des endokrinen Systems sonografisch exploriert. Eine Domäne der Abdominalsonografie ist die Abklärung der Ursache des akuten Abdomens bzw. einer Blutung. Eine spezielle chirurgische Fragestellung ist der Nachweis von Adhäsionen sowohl im Rahmen der Abklärung von Verwachsungsbeschwerden als auch vor laparoskopischen Operationen bei bereits abdominal voroperierten Patienten.Abdominalsonografie:präoperative
Tumor-Staging und Leber
Tumoröse Raumforderungen lassen sich bei der Exploration von Abdomen und Retroperitoneum prinzipiell in allen parenchymatösen Organen, teilweise aber auch durchaus am Gastrointestinaltrakt sonografisch darstellen. Tumor-Staging:AbdominalsonografieAbdominalsonografie:Tumor-StagingWährend am Gastrointestinaltrakt Tumoren durch polypöses, evtl. auch lumenobstruierendes Wachstum mit konsekutiver Passagestörung oder aber durch das Phänomen der sog. pathologischen Kokarde auffallen, imponieren sie in parenchymatösen Organen als echoarme oder echogene Raumforderungen oder aber ebenfalls als Kokarden. Eine KokardeKokarde, Sonografie ist eine runde oder ovaläre Struktur mit einem echoarmen Ring um ein echogeneres Zentrum (auch „Target-“ oder „Bull-Eye-Phänomen“)Sonografie:Target-Phänomen. Am Gastrointestinaltrakt:SonografieGastrointestinaltraktSonografie:Gastrointestinaltrakt entsteht ein Kokardenphänomen bei querem Anschnitt der tubulären Struktur. Dem echoarmen äußeren Ring entspricht die Wand des Hohlorgans und hier vornehmlich die Lamina muscularis propria. Das echogenere Zentrum entspricht dem Lumen mit Ingesta. Besonders ausgeprägt kommen Kokardenphänomene am Gastrointestinaltrakt zur Darstellung, wenn die Wand des Hohlorgans verdickt ist, was im Bereich eines Sphinkterapparates (Kardia, Pylorus) als physiologische Kokarde, bei Ulzerationen, Entzündungen (Morbus Crohn, Enteritis/Ileus, Kolitis, Divertikulitis, Appendizitis) oder Tumoren als pathologische Kokarde bezeichnet wird.
Der Nachweis einer tumorsuspekten Struktur in Abdomen und Retroperitoneum zieht ebenso ein Tumor-Staging nach sich wie der diagnostische Nachweis eines MalignomsMalignom:Tumor-Staging, Abdominalsonografie in einer anderen Region (z. B. Bronchialkarzinom, Mammakarzinom). Im Rahmen des Tumor-Stagings von Karzinomen, Lymphomen und Sarkomen werden Leber, Milz und die Lymphknotenstationen paraaortal und parailiakal sowie im Lig. hepatoduodenale und im Milzhilus sorgfältig exploriert. Suspekte Lymphknoten imponieren als echoarme, überwiegend glatt und scharf konturierte Raumforderungen ohne distales Schallphänomen. Häufig fallen sie vor allem durch die Impression von Nachbarstrukturen und die Verdrängung von Gefäßen aus ihrer natürlichen Verlaufsrichtung auf. Gefäße können auch komprimiert werden, was bei Venen zu einer prästenotischen Stauung und bei Einsatz des Farbdopplers zum Nachweis von Strömungsbeschleunigungen und turbulentem Fluss führt.
Beurteilung der Operabilität
Das sonografische Tumor-Staging der LeberLeber:Tumor-Staging, Abdominalsonografie dient keinesfalls nur allein der Tumorklassifikation, sondern auch der Beurteilung der Operabilität. Bei Raumforderungen in der Leber interessieren grundsätzlich die Resektabilität des Prozesses und die Definition der Strategie (laparoskopisch oder offen; atypische oder anatomiegerechte Resektion).
Demzufolge müssen nicht nur fokale Raumforderungen in der Leber erkannt und sonometriert werden, sondern es muss auch eine topografische Zuordnung der Raumforderung zu den Lebersegmenten in der Einteilung nach Couinaud beschrieben werden. Die Kenntnis und die Fähigkeit zur Erarbeitung der SegmenttopografieLeber:Segmenttopografie, Sonografie nach Couinaud sind unabdingbare Voraussetzungen für die Definition der operativen Strategie. Sowohl die prinzipielle Resektabilität einer hepatischen Raumforderung als auch das Resektionsausmaß werden direkt aus der Lagebeziehung des Tumors zu den intrahepatischen Gefäßen abgeleitet. Diese Segmenttopografie lässt sich sowohl präoperativ perkutan als auch intraoperativ mit direktem Organkontakt nach suffizienter Freilegung der Leber zügig erarbeiten.
Die Bewertung des Schweregrades allgemeiner Parenchympathologien erfolgt im Rahmen der Beurteilung der allgemeinen Operabilität. Bei der Leberzirrhose Leberzirrhose:AbdominalsonografieAbdominalsonografie:Leberzirrhoseist je nach Stadium der Erkrankung eine Hepatomegalie ebenso möglich wie eine normale Lebergröße oder eine Organschrumpfung. Der Rand ist mit Fortschreiten der Erkrankung abgerundet und die Oberfläche klein- oder grobknotig. Die zentrale Echotextur ist vergröbert und die Echogenität gesteigert. Regeneratknoten erscheinen echoarm und können mit malignen Raumforderungen verwechselt werden. Wie bei fortgeschrittener Steatosis kommt es auch bei der Zirrhose zu einer progredienten Rarefizierung der Gefäßarchitektur. Besonders betroffen sind davon aber zunächst die Lebervenen. Insbesondere im Hilusbereich erscheint die Pfortader kaliberverstärkt, bei der Doppler-Sonografie zeigt sich allerdings ein verlangsamter Fluss als Ausdruck der portalen Hypertension. Als sekundäre Zeichen finden sich bei fortgeschrittener Zirrhose ein progredienter Aszites, eine Stauung der V. mesenterica superior und der V. lienalis und eine Splenomegalie.
Ein seltener, aber gerade im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen wichtiger Befund ist das Budd-Chiari-Syndrom. Budd-Chiari-Syndrom, AbdominalsonografieAbdominalsonografie:Budd-Chiari-SyndromBei einer Lebervenenthrombose oder einem durch eine Raumforderung bedingten subphrenischen Abflusshindernis der V. cava inferior oder der zentralen Lebervenen kommt es zu einem klinisch bedrohlichen Bild mit Schmerzen, Dyspnoe, Hepatomegalie und drohendem Leberversagen. Als sonografisches Korrelat finden sich neben der Stauung der zuführenden Lebervenen eine Hepatomegalie und eine Splenomegalie. Irreguläre echoarme Areale („Leopardenfell“) reflektieren stauungsbedingte Parenchymnekrosen. Bei der Doppler-Sonografie findet sich ein fehlender Fluss in den betroffenen Lebervenen, auch eine Flussumkehr ist möglich.
Fokale Veränderungen
Die fokalen Veränderungen stehen natürlich im Mittelpunkt des Tumor-Stagings. Raumforderungen mit 1 cm Durchmesser können in der Leber recht sicher lokalisiert werden. Kleinere Raumforderungen werden mit fallender Sensitivität auch noch erkannt bis zu einem minimalen Durchmesser von etwa 3 mm. Generell gilt, dass eine Raumforderung leichter zu detektieren ist, wenn sie sich gegenüber dem umgebenden Parenchym kontrastreich darstellt. Umgekehrt können selbst ausgeprägte Befunde wie eine Metastasenleber bei nur geringem Sprung der akustischen Impedanz und daraus resultierender Isoechogenität zwischen Metastase und normalem Parenchym bei oberflächlicher Untersuchung leicht übersehen werden. Diese Problematik disqualifiziert die Sonografie keineswegs im Vergleich zu konkurrierenden Schnittbildverfahren, die, nativ eingesetzt, meist deutlich weniger Aussagen gestatten als der Ultraschall und erst nach Einsatz von Kontrastmitteln gegenüber dem nativen Ultraschall teilweise überlegene Aussagekraft gewinnen.Abdominalsonografie:fokale Veränderungen, Tumor-Staging
Während die Sensitivität der nativen Sonografie bei der perkutanen Untersuchung für die Darstellung von Lebermetastasen nur etwa 70 % beträgt, kann eine deutliche Verbesserung der diagnostischen Wertigkeit durch Einsatz von Echosignalverstärkern („Ultraschallkontrastmittel“)Sonografie:Kontrastmittel-verstärkte erzielt werden. Es handelt sich dabei um „Bubbles“, die unter Einwirkung der Schallintensität bei der Sonografie bersten. Dieser Vorgang wird begleitet von einer charakteristischen Veränderung der Echogenität und einem spezifischen Verhalten bei der An- und Abflutung der Signalverstärkung, die mit hoher Sensitivität nicht nur auch kleine Raumforderungen erkennen, sondern sogar eine Artdiagnose der Raumforderung stellen lässt. Ähnlich wie in den konkurrierenden Verfahren CT und MRT ermöglichen diese „Kontrastmittel“ einen methodischen Quantensprung und stellen die Wertigkeit der Sonografie bei der Leber z. B. über die CT auf ein Niveau mit der MRT.
Intraoperativ wird die native Sonografie immer in Kombination mit dem Tastbefund eingesetzt und stellt mit einer Sensitivität von über 95 % ein exzellentes und der kontrastmittelverstärkten Computertomografie bzw. Kernspintomografie überlegenes oder zumindest gleichwertiges Verfahren dar. Die Ergebnisse fallen bei laparoskopischer Anwendung und daher naturgemäß fehlender Möglichkeit zur Palpation etwas schwächer aus.
Differenzierung von Raumforderungen
Eine traditionelle Domäne der Sonografie ist die Differenzierung zwischen soliden und liquiden Raumforderungen. Bei dieser Fragestellung wird der Ultraschall als Referenz bei unklarem CT-Befund angefordert. Die Zyste Abdominalsonografie:Nachweis von RaumforderungenZyste, Sonografiestellt sich glatt konturiert, echofrei und mit relativer distaler Schallverstärkung dar. Von den beiden tangential getroffenen Rändern entwickelt sich nach distal ein zarter echoarmer Streifen, das „Abträufphänomen“. Während diese flüssigkeitsgefüllten, „unkomplizierten“ dysontogenetischen Raumforderungen mit epithelialer Auskleidung im Allgemeinen als asymptomatischer Zufallsbefund entdeckt werden, können sehr große Zysten infolge ihrer raumfordernden Dehnung der Leberkapsel auch durch Schmerzen symptomatisch werden. Die „komplizierte Zyste“ bei Einblutung zeigt zentral irreguläre Formationen mit Septierung. Sie ist differenzialdiagnostisch zu trennen von der ebenfalls septierten Zyste des Echinococcus cysticus Echinokokkenzyste, Sonografie(Abb. 13.3), die zusätzlich auch Kalkeinlagerungen zeigen kann. Die Zysten können solitär oder multipel auftreten. Bei multiplen Zysten finden sich häufig auch zystische Formationen in Milz, Nieren und seltener auch Pankreas. Die Zystenleber Zystenleber, Sonografiezeigt das Bild einer polyzystischen Erkrankung mit echofreien, teilweise gekammerten Zysten, die kaum noch normales Lebergewebe erkennen lassen und häufig in Koinzidenz mit einer polyzystischen Nierenerkrankung auftreten.
Der Leberabszess Sonografie:LeberabszessLeberabszess. Sonografiekann ebenfalls echoarm, aber auch echogen, häufig komplex mit Septen und Wandverdickung, teilweise auch mit Nachweis von Gas- und Spiegelbildungen auffallen.
Das Hämangiom Sonografie:HämangiomHämangiom, Sonografiestellt sich in seiner kapillären Form als homogen echoreicher, glatt begrenzter Prozess ohne distales Schallphänomen dar. Der Durchmesser liegt meist unter 3 cm. Größere Hämangiome erscheinen inhomogen, echoarm und korrespondieren mit dem Bild eines kavernösen Hämangioms.
Das Adenom Sonografie:AdenomAdenom, Sonografieist ein relativ glatt begrenzter, inhomogen echoarmer Tumor ohne distales Schallphänomen. Bei Einblutung kann der Prozess schmerzhaft werden und rupturieren. Im Sonogramm stellt sich die Einblutung als inhomogene echoarme Raumforderung dar. Nach der Ruptur findet sich im Sonogramm ein irregulärer perihepatischer echoarmer Saum als Ausdruck der Blutung in die freie Bauchhöhle.
Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH)Hyperplasie, fokal noduläre, Sonografie Sonografie:Hyperplasie, fokal noduläreist in ihrem sonografischen Erscheinungsbild variabel. Sie ist die wichtigste Differenzialdiagnose des echoarmen Adenoms, kann aber auch echogen oder aber isoechogen zum normalen umgebenden Leberparenchym erscheinen. In diesen Fällen fällt sie nur bei Unregelmäßigkeiten der Organkontur auf.
Primäre Malignome und Metastasen der Leber
Von den primären Malignomen der Leber:Tumoren/Metastasen, SonografieLeberSonografie:Lebertumoren/-metastasen seien hier nur das hepatozelluläre (HCC) und das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) erwähnt. Das HCC entwickelt sich häufig auf dem Boden einer posthepatitischen Leberzirrhose und stellt sich als meist glatt und scharf begrenzte, überwiegend echoarme, insbesondere bei größeren Tumoren auch gemischt echogene Raumforderung ohne distales Schallphänomen dar. Häufig finden sich v. a. in direkter Nähe des Haupttumors kleinere echoarme Satellitentumoren. Bei fortgeschrittener Zirrhose findet sich als Begleitbefund Aszites. Das CCC ist im Allgemeinen ebenfalls glatt begrenzt, überwiegend echoarm, aber auch häufig echoinhomogen und teilweise verkalkt. Als Klatskin-Tumor manifestiert es sich extrahepatisch an der Hepatikusgabel. Sonografisch ist eine Klassifikation aufgrund der Stauung des vorgeschalteten intrahepatischen Gallengangsystems möglich, allerdings nur eingeschränkt, da die Darstellbarkeit des eigentlichen Tumors häufig limitiert ist. In der Leber können sich auch maligne Lymphome Leber:malignes Lymphom, Sonografie\"_XE\"Sonografieals relativ flau echogene, glatt begrenzte, meist multipel anzutreffende Raumforderungen ohne distales Schallphänomen manifestieren.
Die Lebermetastasen können in Abhängigkeit von Primärtumor und Tumorstadium solitär oder multipel, echoarm oder echoreich und häufig unter dem Bild einer Kokarde (Abb. 13.4) auftreten. Ein distales Schallphänomen fehlt. Bei kapselnahem Wachstum führen sie zu einer Deformierung der Leberkontur. Es kann eine innige Nachbarschaftsbeziehung zu lebernahen anderen Organen entstehen. Häufig ist dann erst in der zweiten Ebene zu klären, in welchem Organ der Tumor wächst.
Umgekehrt manifestieren sich mitunter auch lebernahe TumorenLeber:lebernahe Tumoren, Sonografie (Nebennierentumor, Karzinom von Niere, Pankreas, Magen) mit so ausgeprägter Impression der Leber, dass sie unter Umständen nur schwer von Lebertumoren abgegrenzt werden können. Bei weitgehender Isoechogenität von Metastase und umgebendem Leberparenchym kann die morphologische Abgrenzbarkeit der Metastase aufgehoben sein. Dann führen erst sekundäre Veränderungen wie die Verziehung von intrahepatischen Gefäßen aus ihrem normalen Verlauf, die Stauung der intrahepatischen Gefäße einschließlich der Gallengänge oder aber Konturunregelmäßigkeiten dazu, eine Metastase als Ursache dieser Veränderungen zu erkennen.
Sonografie der endokrinen Organe
Einen besonderen Stellenwert hat die Sonografie in der präoperativen Diagnostik der endokrinen Organe gefunden, wobei teilweise neben der Diagnostik im engeren Sinne die Sonografie auch maßgeblich einbezogen ist in die präoperative Planung der operativen Strategie und die Lokalisation der teilweise sehr kleinen Raumforderungen (primärer Hyperparathyreoidismus, endokrin aktive Pankreastumoren). Die Untersuchung der Halsorgane Schilddrüse und Nebenschilddrüsen erfolgt bei rekliniertem Kopf hochauflösend mit einer Sendefrequenz von 7,5 MHz. Lediglich bei großen Strumen kann eine Untersuchung mit einem 5-MHz-Schallkopf indiziert sein. Pankreas und Nebennieren werden im Rahmen der standardisierten abdominalen Untersuchung exploriert.Sonografie:endokrine Organe
Schilddrüse
Die normale Schilddrüse, SonografieSchilddrüseSonografie:Schilddrüse ist glatt begrenzt und zeigt ein homogenes echoarmes Parenchymmuster. Obligatorisch wird für jeden Lappen das Volumen nach folgender Formel ermittelt:
V = 0,5 × Länge × Breite × Tiefe
In diese Volumetrie geht in jeder Dimension der größte Durchmesser ein. Der Isthmus wird nur separat quantifiziert, wenn er augenfällig vergrößert ist (Normdurchmesser kraniokaudal und a.-p. jeweils ≤ 5 mm). Die Norm des Schilddrüsenvolumens beträgt bei Männern < 25 ml, bei Frauen < 20 ml.
In der gut beurteilbaren Schilddrüse können Raumforderungen ab 2–3 mm Durchmesser sicher abgegrenzt werden. Fokale Raumforderungen können echofrei (Zyste), echoarm (Adenom, Karzinom, Einblutung, Abszess, Thyreoiditis de Quervain) oder echogen (Adenom, Fibrose, Verkalkung) erscheinen.
In der Diagnostik der Schilddrüse nimmt die Sonografie einen hohen Stellenwert ein. In Zusammenschau mit der klinischen Untersuchung, dem hormonellen (TSH, ggf. auch freies T3 und T4) und szintigrafischen Funktionstest sowie bei Abklärung des Verdachts auf Malignität, ggf. mit einer sonografisch gestützten Feinnadelpunktion, wird die Pathologie der Schilddrüse aufgeklärt. Bei Tumorverdacht werden zusätzlich noch als Marker Thyreoglobulin und Kalzitonin im Blut analysiert.
Unter den fokalen Schilddrüsenveränderungen ist die Schilddrüsenzyste glatt konturiert, zentral echofrei und zeigt distal eine Schallverstärkung sowie distal der beiden tangentialen Anschnitte das Abträufphänomen. In der Schilddrüse können Tumoren unter dem Bild der „komplizierten Zyste“ auch intrazystisch wachsen und müssen dann z. B. gegenüber einer Kolloidablagerung oder einer Einblutung in die Zyste abgegrenzt werden.
Das Schilddrüsenadenom zeigt ein typisches ausgeprägtes Kokardenphänomen und zentral ein homogenes echoarmes, isoechogenes oder auch echoreiches Texturmuster.
Das Schilddrüsenkarzinom (Abb. 13.5) imponiert sonografisch als echoarmer Tumor mit unscharfer Kontur und inhomogener zentraler Textur. Echogene Mikroverkalkungen sind möglich, bei entsprechender Größe und Lokalisation des Tumors ist die Organkontur buckelig. Bei fortgeschrittenem Befund kann ein invasives, organüberschreitendes Wachstum erkannt werden. Gegebenenfalls finden sich pathologisch vergrößerte Lymphknoten in der Gefäß-Nerven-Scheide oder medial davon im zentralen Halskompartiment. Farbdopplersonografisch finden sich eine v. a. peripher verstärkte Vaskularisation und bei fortgeschrittenen Befunden eine Thrombose der ipsilateralen V. jugularis interna. Im Gegensatz zu zystischen Strukturen mit Kolloideinlagerungen zeigen die Malignome bei sonografisch kontrollierter Kompression keine Kompressibilität. Die histologische Differenzierung in ein papilläres, follikuläres, medulläres und anaplastisches Karzinom findet sonografisch kein Korrelat.
Nebenschilddrüsen
Abgesehen von Nebenschilddrüsenzysten, Sonografie:NebenschilddrüsenzysteNebenschilddrüsenzyste, Sonografiebei denen es sich im Gegensatz zu epithelialisierten Schilddrüsenzysten meist um Pseudozysten handelt, die aber sonomorphologisch dennoch Schilddrüsenzysten entsprechen, zielt die Abklärung der Epithelkörperchen im Wesentlichen auf die Diagnostik des Hyperkalziämiesyndrom, SonografieHyperkalziämiesyndromsSonografie:Hyperkalziämiesyndrom. Der primäre Hyperparathyreoidismus Sonografie:HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus, Sonografieist am häufigsten auf ein benignes Adenom der Epithelkörperchen zurückzuführen, das im sonografischen Befund echoarm und glatt begrenzt erscheint. Farbdopplersonografisch ist die Vaskularisation gut darstellbar. Die kleinen regelrechten Epithelkörperchen können vereinzelt auch dargestellt werden. Teilweise projiziert sich das dorsal der Schilddrüse liegende Adenom nach intrathyreoidal. Die Sonografie ist das wichtigste Lokalisationsverfahren in der präoperativen Diagnostik und unabdingbare Voraussetzung für die Planung einer Therapie in minimalinvasiver Technik. Die Sensitivität ist vergleichbar mit der nuklearmedizinischen Konkurrenzmethode MIBI-Szintigrafie.
Pankreas
Die endokrin aktiven Pankreastumoren Sonografie:PankreastumorPankreastumor, Sonografiesind häufig sehr klein (Durchmesser ≤ 5 mm) und daher bei der präoperativen perkutanen Sonografie infolge der Gasüberlagerung und der eingeschränkten Beurteilbarkeit des Organs nur schwer darstellbar. Bei guter „Sicht“ auf das Pankreas können aber durchaus auch solche kleinen Befunde dargestellt werden, wenn diese echoarmen Raumforderungen gegenüber dem umgebenden normalen Pankreasparenchym einen ausreichend großen akustischen Impedanzsprung aufweisen und dadurch ausreichend „kontrastiert“ erscheinen. Deutlich besser ist die Darstellbarkeit bei der endoluminalen transgastralen Sonografie. Nach Diagnosestellung und Indikation zur operativen Ausschaltung des endokrin aktiven Pankreastumors wird der Herd palpatorisch und mit der intraoperativen Sonografie aufgesucht. Die Sensitivität des intraoperativen Nachweises, z. B. eines Insulinoms, beträgt in dieser kombinierten Technik 95 %.
Das echoarme Pankreaskarzinom (Abb. 13.6) ist sonografisch oft erst in relativ weit fortgeschrittenem Stadium darstellbar. Mitunter führen Sekundärveränderungen zum Nachweis des Tumors, etwa die Stauung von Ductus pancreaticus und Ductus hepatocholedochus, Lebermetastasen, höckerige Organkontur, Stauung der Vv. mesenterica superior und lienalis, ggf. mit Splenomegalie. Besonders schwierig ist die morphologische Abgrenzung des Karzinoms in der chronischen Pankreatitis.
Bei den zystischen Pankreasprozessen ist zu differenzieren zwischen seltenen „semiliquiden“ Tumoren und den häufigen postpankreatitischen Pankreaspseudozysten, Sonografie:PankreaszystePankreaszyste, Sonografiedie überwiegend glatt begrenzt und zentral echofrei mit distaler Schallverstärkung imponieren. Die Pseudozysten können auch durch Septen gekammert sein und sind besonders häufig im Pankreasschwanz lokalisiert. Wichtige Differenzialdiagnosen sind das makrozystische Zystadenom und das Zystadenokarzinom, das allerdings überwiegend unscharf konturiert erscheint. Die Echosignalverstärkung und die Farb-Doppler-Sonografie sind wichtige Instrumente bei der Abgrenzung dieser vaskularisierten Tumoren.
Nebenniere
Die gesunde Nebenniere ist sonografisch schlecht oder oft gar nicht abgrenzbar. Ihre Architektur aus Rinde und Mark ist sonografisch nicht zu differenzieren. Die rechte Nebenniere ist lagebedingt über dem oberen Pol der rechten Niere dorsal der Leber und bei Anpeilung von lateral zur V. cava inferior hin noch besser abgrenzbar als die linke Nebenniere, die medial des kranialen linken Nierenpols zur Aorta hin lokalisiert ist. Tumoröse Raumforderungen der Nebenniere sind prinzipiell gut zu erkennen. Bei größeren Raumforderungen muss die Organtopografie erarbeitet werden und es kann schwierig sein, den Tumor von einem Nieren- oder Lebertumor abzugrenzen.Nebenniere, SonografieSonografie:Nebenniere
Ein „Inzidentalom“ Sonografie:InzidentalomInzidentalom, Nebennierewird als asymptomatischer Zufallsbefund entdeckt: meist handelt es sich um eine benigne Raumforderung der Nebenniere. Bei unauffälliger endokriner Diagnostik wird die Indikation zur Adrenalektomie von der Größe und Konsistenz der Raumforderung bestimmt. Herde mit einem Durchmesser ≤ 3 cm und größere zystische Prozesse werden konservativ behandelt und im Verlauf sonografisch kontrolliert. Bei soliden Tumoren > 3 cm sollte die Indikation zur Exstirpation gestellt werden. Die glatt begrenzten echoarmen Formationen sind von endokrin aktiven Adenomen sonomorphologisch nicht abzugrenzen. Auch auf das Hormonprodukt der Adenome bei Conn-, Cushing- oder adrenogenitalem Syndrom kann sonografisch nicht zurückgeschlossen werden. Sogar die Abgrenzung gegenüber dem Phäochromozytom als vom Nebennierenmark ausgehendem Tumor ist schwierig. Lediglich wenn Phäochromozytome groß werden und eine zentrale Nekrose entwickeln, ist diese als echoarme Raumforderung mit distaler Schallverstärkung in einer tumorös vergrößerten Nebenniere ein auffallender Befund. Auch Metastasen (wichtiger Staging-Befund bei Bronchialkarzinomen!) und Nebennierenkarzinome fallen lediglich als echoarme, teilweise sehr große Raumforderung in Projektion auf die Nebennierenregion mit pathologischen, echoarmen Lymphknoten parakaval und paraaortal auf. Die Sonografie erlaubt also keine Beurteilung der Artdiagnose, wohl aber den Nachweis der pathologischen Raumforderung und der Differenzierung zystisch versus solide.
Adhäsionssonografie (AUS)
Mit der Expansion der Sonografie:AdhäsionssonografieAdhäsionssonografie (AUS)LaparoskopieLaparoskopie:Adhäsionssonografie wurde es wichtig, bei offen voroperierten Patienten, die meist Verwachsungen gerade auch zwischen Abdominalorganen und Bauchdecke haben, die laparoskopische Operationstechnik einzusetzen unter Vermeidung eines inadäquat hohen Risikos für trokarindizierte Läsionen der AbdominalorganeAdhäsionssonografie (AUS):trokarindizierte Läsion. Die Frequenz trokarinduzierter Läsionen beträgt ohne Voroperation 0,2 %, nach Voroperation infolge Verwachsungen zwischen Abdominalorganen und Bauchwand ≥ 2 %. Präoperativ werden die Verwachsungen zur Bauchdecke nachgewiesen und markiert. In Abschnitten ohne sonografisch nachweisbare Adhäsionen kann direkt in Trokartechnik operiert und zuvor über Punktion mit der Veress-Kanüle das Kapnoperitoneum installiert werden. Die Minilaparotomie allein ist keine geeignete Alternative, da einerseits vorhandene Adhäsionen gerade am Ort der üblichen Insertion des primären Trokars periumbilikal besonders häufig stark ausgeprägt sind und andererseits nur ein Zugang im Umfeld der Hautinzision gesucht und hier mehr oder weniger mühsam präpariert werden kann.
Dagegen können mit AUS modifizierte Primärtrokarinsertionspunkte, z. B. pararektal, identifiziert werden, über die trotz erheblicher Verwachsungen im Bereich einer Laparotomienarbe gefahrlos Trokare eingebracht werden können. Auch die Präparationsstrecke zwischen dem modifizierten Primärtrokarinsertionspunkt und dem eigentlichen Operationsgebiet (z. B. Leistenhernie) lässt sich natürlich bezüglich Adhäsionen so weit abklären, dass die über einen alternativen Primärtrokarinsertionspunkt begonnene laparoskopische Operation nicht doch noch verwachsungsbedingt wegen strategischer Unerreichbarkeit des eigentlichen Operationsfelds abgebrochen werden muss.
Höhergradige und somit relevante Adhäsionen zwischen der Bauchdecke einerseits sowie Darm, Netz, Leber, Magen und Harnblase andererseits können mit einer Sensitivität von etwa 95 % bei einer Spezifität von 98 % herausgefiltert werden. Tief intraabdominale, pelvine und speziell interintestinale Adhäsionen können nicht detektiert werden, was aber auch nicht nötig ist, weil diese Verwachsungen dem laparoskopischen Zugang kein primäres Hindernis entgegenstellen. Im tieferen Unterbauch nahe der Symphyse, z. B. nach Laparotomie via Pfannenstiel-Schnitt, ist die Sensitivität ebenfalls ungenügend, was aber wiederum nicht bedeutsam ist, weil der Primärtrokar im Allgemeinen periumbilikal oder alio loco etwa in Höhe des Nabels eingeführt wird.
AUS hat sich so gut in der klinischen Praxis bewährt, dass die Methode inzwischen häufiger bei Patienten mit Verdacht auf verwachsungsinduzierte Bauchschmerzen oder mechanischen Ileus eingesetzt wird als bei voroperierten Patienten, die vor einer geplanten laparoskopischen Intervention stehen. Da sonometrisch eine Klassifikation des Schweregrades von Verwachsungen in 3 Stufen möglich ist, kann die Methode in die komplexe Indikation zur Adhäsiolyse einbezogen werden, obwohl die histologische Klassifikation von Verwachsungen 4 Schweregrade beschreibtAdhäsionssonografie (AUS):Klassifikation von Adhäsionen. Die histologischen Grade 0 und 1 entsprechen sonografisch dem Grad 0. Der histologische Grad 2 korreliert eng mit dem sonografischen Grad I. Alle diese Befunde bedürfen keiner Adhäsiolyse, weil sie praktisch immer asymptomatisch sind. Ausnahmen kann es selten bei einer Bride mit histologischer Klassifikation Grad 2 geben, die eine akute Schmerzsymptomatik auslöst. Die histologischen Verwachsungen Grad 3 können sonografisch je nach Ausbreitungsfläche als Grad II oder bereits als Grad III zur Darstellung kommen und der histologische Grad 4 entspricht sonografisch immer Grad III. Bei eindeutig zuzuordnender rezidivierender Schmerzsymptomatik mit hohem Leidensdruck oder akutem Abdomen bei Ileus stellen die sonografischen Verwachsungen Grad II und III eine Indikation zu offener oder laparoskopischer Adhäsiolyse dar. Mit AUS können also symptomatische Verwachsungen objektiviert und die Indikation zur Adhäsiolyse und zum geeigneten Operationsverfahren (laparoskopisch versus offen) rational gestellt werden.
Sonografie bei akutem Abdomen

Das Bild des akuten Abdomens kann auch durch extraabdominale Erkrankungen hervorgerufen werden, die sonografisch „blind“ bleiben.

Sonografisch erkennbare Ursachen des akuten Abdomens
Sofern das akute Abdomen durch eine Erkrankung eines abdominalen oder retroperitonealen Organs induziert wird, ist häufig die Darstellung der Erkrankungsursache mit der Sonografie möglich. Die topografische Zuordnung der Schmerzen in den Ober-, Mittel- und Unterbauch ist häufig nicht möglich, da einerseits die Schmerzen häufig gerade bei fortgeschrittenen Befunden nicht auf eine Region des Abdomens beschränkt bleiben und andererseits das akute Abdomen eine Dynamik zeigt, in deren Verlauf die Schmerzlokalisation wandern kann. Dennoch ist es aber häufig möglich, aus einer Erkundung der Schmerzlokalisation, insbesondere in der frühen Phase der Erkrankung, auf das ursächliche Krankheitsbild zurückzuschließen. Mit berücksichtigt werden muss bei schwangeren Frauen mit akuten Bauchschmerzen auch die Größenzunahme des Uterus, die zusätzlich zur Verlagerung von typischen Schmerzpunkten (Appendizitis) führen kann. Gerade in der Schwangerschaft ist die Sonografie ergänzend zu Anamnese und klinischer Untersuchung das bildgebende Diagnostikum der Wahl.
Sonografische Differenzialdiagnose der „chirurgischen“ Ursachen des akuten Abdomens
Bei der differenzialdiagnostischen Abklärung des akuten AbdomenAkutes Abdomen:Differenzialdiagnostik müssen die in das Abdomen projizierten Krankheitsbilder von den hier näher zu erörternden „chirurgischen“, häufig vom Gastrointestinaltrakt mit seinen Anhangsorganen sowie von der Bauchwand ausgehenden Erkrankungen abgegrenzt werden. Generell erfordert die sonografische Exploration der Darmpathologien den Einsatz eines hochauflösenden Schallkopfs mit einer Sendefrequenz von > 5 MHz. Selbst bei einer schon klinisch auffallenden peritonealen Reizung ist die sonografische Exploration bei vorsichtiger, dosierter Kompression der Bauchwand und Anwendung eines subjektiv als angenehm empfundenen kühlen Ultraschallgels im Allgemeinen problemlos möglich.
Appendizitis
Die Appendizitis (Abb. 13.7) stellt sich im Ultraschallbild als pathologische kleine Kokarde im rechten Unterbauch dar. Das inhomogen echoarme Lumen wird abgegrenzt durch einen kräftigen echoreichen Reflex, der umgeben ist von einer echoarmen äußeren Schicht, die dem entzündlichen Wandödem entspricht. Im typischen Fall ist diese Kokarde umgeben von einem echoreich dargestellten, kräftigen periappendizitischen Fettsaum („Halo“). Die normale Appendix hat einen Durchmesser von etwa 6 mm, ab einem Durchmesser von 8 mm gilt die Appendix als sicher pathologisch vergrößert.Appendizitis:SonografieSonografie:Appendizitis

Je ausgeprägter die phlegmonöse oder gar ulzerophlegmonöse Komponente der Entzündung entwickelt ist, desto sicherer gelingt der sonografische Nachweis der Appendizitis. Die katarrhalische Appendizitis kann im nativen Real-Time-Modus sonomorphologisch nicht von der normalen Appendix abgegrenzt werden.

Konsequent auch bei klinisch zweifelsfreien Situationen eingesetzt, wächst beim Untersucher eine subjektive Erfahrung, die dann, wenn die klinische Beurteilung keine klare Indikationsstellung erlaubt, die Senkung der negativen Laparotomie- oder Laparoskopierate auf < 10 % gestattet.
Morbus Crohn
Der Morbus Crohn kann im Querschnitt als Kokarde, klassischerweise im Bereich des terminalen Ileums, aber natürlich nicht nur dort, zur Darstellung kommen. Das betroffene Segment hat im Allgemeinen eine Länge von mehreren Zentimetern. Die echoarme Wandverdickung kann mehr als 10 mm betragen. In der Umgebung des entzündeten Darmabschnitts können inflammatorisch vergrößerte Lymphknoten meist relativ echogen zur Darstellung kommen. Eine Domäne der sonografischen Diagnostik sind die Komplikationen des Morbus Crohn. Die transmurale Fistel mit oder ohne Abszessbildung, das regionale entzündliche Exsudat oder der entzündliche Konglomerattumor, in den die benachbarten Dünndarmschlingen bzw. das Zökum und Colon ascendens einbezogen sein können, erleichtern die sonografische Diagnose.Sonografie:Morbus CrohnMorbus Crohn:Sonografie
Invagination
Die Invagination (Abb. 13.8) ist bei Kindern, hier v. a. als ileokolische Intussuszeption, gemeinsam mit der akuten Appendizitis die häufigste Ursache des akuten Abdomens. Bei Erwachsenen kommt das Krankheitsbild selten, dann meist nicht als passagere, sondern als persistierende Einstülpung benachbarter Dünndarmsegmente vor allem im Zusammenhang mit einem Tumorleiden vor. Als sonografisches Korrelat findet sich ein Zwiebelschalen-(Zielscheiben- oder Bulls-Eye-)Phänomen. Die persistierende Invagination geht einher mit einem Wandödem, das als echoarme Wandverdickung zu erkennen ist. Die Peristaltik fehlt; vorgeschaltete Darmabschnitte sind lumenerweitert und zeigen eine Hyperperistaltik und infolge der Obstruktion eine Distension.Invagination, SonografieSonografie:Invagination
Leberhämatom und Leberabszess
Das subkapsuläre Leberhämatom Sonografie:LeberhämatomLeberhämatom, SonografieLeberabszess, Sonografiestellt sich in Abhängigkeit von der Manifestationsdauer als echoarme oder zunehmend inhomogene Raumforderung mit Verdrängungseffekt der intrahepatischen benachbarten Strukturen dar. Je nach Ausdehnung des Hämatoms kann ein mehr oder weniger ausgeprägtes relatives distales Schallverstärkungsphänomen beobachtet werden. Bei Leberruptur, SonografieLeberrupturSonografie:Leberruptur kommt es zusätzlich zum Nachweis von intraabdominaler freier Flüssigkeit, die sich echoarm irregulär und keineswegs nur in Umgebung der Leber darstellt.
Der Leberabszess Sonografie:Leberabszessstellt sich vielgestaltig dar. Er kann je nach Zusammensetzung und Ursache sowie Keimbesiedlung echoarm, inhomogen oder auch partiell echoreich, bei Besiedlung mit gasbildenden Keimen mit echoreichen und schallschattenproduzierenden Einzelreflexen im Ultraschallbild erscheinen. Je liquider der Prozess, desto deutlicher ist distal eine relative Schallverstärkung nachzuweisen. Je ausgeprägter die Gasbildung, desto mehr wird diese Schallverstärkung durch die Gasartefakte überlagert. Diagnose und Therapie erfolgen in einer Sitzung. Der sonografische Nachweis eines Abszesses sollte grundsätzlich in derselben Sitzung die ultraschallgezielte diagnostische, ggf. therapeutische Punktion oder aber die Platzierung eines sonografisch navigierten Katheterspülsystems nach sich ziehen. Kleinere solitäre Abszesse bis max. 100 ml können durch Punktionen evakuiert und therapiert werden, in den anderen Fällen wird ein perkutan eingebrachtes Saug-/Spülkathetersystem (PCD) eingebracht werden müssen.
Cholezystolithiasis
Bei der symptomatischen Cholezystolithiasis finden sich lagevariable Raumforderungen in der Gallenblase. Diese Konkremente können je nach chemischer Zusammensetzung in Abhängigkeit von ihrer Kalzifizierung das Phänomen der distalen Schallauslöschung verursachen. Bei stark kalzifizierten Konkrementen ist die Steinmorphologie eventuell nicht mehr erkennbar, und von dem Konkrement sind möglicherweise nur ein echoreicher Eintrittsreflex sowie direkt von dort ausgehend die distale Schallauslöschung zu erkennen. Nichtkalzifizierte Konkremente können hingegen morphologisch vollständig dargestellt sein und dann ggf. eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zu Gallenblasenwandpolypen oder -karzinomen durch Prüfung der Lagevariabilität erforderlich machen. Bei einem die Gallenblase weitgehend oder vollständig ausfüllenden verkalkten Tonnenstein kann das Organ selbst gar nicht mehr darstellbar sein. In Projektion auf das Gallenblasenlager findet sich dann nur ein die Größe des Tonnensteins reflektierender, meist bogenförmig aufgespannter Eintrittsreflex mit kräftiger distaler Schallauslöschung. Sonografisch gut darstellbare Sonderformen der Cholezystolithiasis nach chronisch rezidivierender Cholezystitis sind die Porzellangallenblase als verkalkte Präkanzerose und die Schrumpfgallenblase als vernarbtes, nüchtern nicht mehr auffüllbares, starres Organ.Cholezystolithiasis, SonografieSonografie:Cholezystolithiasis
Cholezystitis
Als Komplikation der Cholezystolithiasis kann sich eine akute Cholezystitis, ggf. unter Bildung eines Gallenblasenempyems, entwickeln. Die Gallenblasenwand ist dann zunehmend verdickt und im fortgeschrittenen Bild geschichtet darstellbar. Ein äußerer und innerer echoreicher Saum umgibt den zentralen echoarmen Anteil (Halo-Phänomen). Der echoarme Anteil reflektiert die ödematös aufgetriebene Gallenblasenwand.Cholezystitis, SonografieSonografie:Cholezystitis
Die geschichtete Wand zeigt bei weiterem Fortschreiten der Entzündung wiederum eine umschriebene Ausdünnung. Dann liegt der sichere Hinweis auf eine drohende Perforation vor. Bei der akuten Cholezystitis kann sich zwischen Leber und Gallenblasenwand ein mehr oder weniger kräftiger echoarmer Saum in Projektion auf das benachbarte Leberparenchym entwickeln. Dieses perivesikale Ödem ist Hinweis auf eine fortgeschrittene Entzündung und kann eine drohende gedeckte Perforation reflektieren. Beim Mirizzi-Syndrom Sonografie:Mirizzi-SyndromMirizzi-Syndrom, Sonografieverursacht die Entzündung der steingefüllten Gallenblase im Bereich des Infundibulums eine Schwellung des Organs mit Druck auf das benachbarte Gallengangsystem. Der Ductus hepaticus communis wird dadurch eingeengt und in seinem Abfluss behindert, was eine extra- und intrahepatische Cholestase zur Konsequenz hat. Die Cholestase entwickelt sich auch als Folge der Choledocholithiasis, Sonografie:CholedocholithiasisCholedocholithiasis:Sonografiedie kolikartige Schmerzen und Ikterus im klinischen Vollbild entstehen lässt. Die cholangiolären Konkremente können sehr klein und dann – besonders präpapillär und bei fehlender Verkalkung – schwer darstellbar sein, wohingegen größere Steine mit einem Durchmesser > 3 mm insbesondere bei Verkalkung leicht sonografisch erkennbar sein sollten.
Eine akalkulöse Cholezystitis entsteht als entzündliche Komplikation z. B. im Rahmen eines Entzündungs- oder Schockgeschehens nach Kreislaufzentralisation mit konsekutiver Minderperfusion der Gallenblase. Die steinfreie Gallenblase zeigt eine verdickte, im Vollbild dreischichtige Wand. In derselben Sitzung sollte nach der Diagnosestellung die Therapie durch eine sonografisch kontrollierte perkutane transhepatische Drainage der Gallenblase (PTCD) erfolgen. Eine spätere Cholezystektomie ist nach Ausheilung und Entfernung der Drainage nicht erforderlich. Wichtig ist der sicher transhepatische Punktionsweg, um ein Auslaufen der Galle in die freie Bauchhöhle während der Platzierung, besonders aber auch nach Entfernung der Drainage zu vermeiden.
Pankreatitis
Die akute Pankreatitis ist im Frühstadium sonografisch „blind“. Die Diagnose wird in Kenntnis der typischen Amylasämie und Lipasämie gestellt. Im Verlauf kommt es ab dem 3. Tag zu einer deutlichen ödematösen Schwellung des Organs, die sich sonografisch in einer „Glättung“ der normalerweise etwas gezackten Organkontur zeigt. Das Pankreas wird dadurch echoärmer, was sich besonders gut bei konsequenter Verlaufsbeobachtung erkennen lässt. Es entwickelt sich peripankreatisches Sekret, insbesondere in der Bursa omentalis. Diese Veränderungen sind sonografisch gut zu erkennen. Obwohl ein engmaschiges bildgebendes Monitoring des Pankreas in dieser Situation wünschenswert ist, kann die Sonografie nur in etwa 60 % der Patienten den Übergang der ödematösen in die hämorrhagisch nekrotisierende Form der akuten Pankreatitis abbilden, weil mit zunehmender Entzündungsdauer eine reflektorische Paralyse des Darms einsetzt und infolge Gasüberlagerung die Beurteilung des Pankreas zunehmend erschwert. Die Defizite der Sonografie als Folge des begleitenden paralytischen Ileus machen im Allgemeinen den Einsatz der CT erforderlich, um den Zeitpunkt der operativen Intervention zu definieren, bei der nach Nekrosektomie nach Möglichkeit ein geschlossenes Spülsystem eingebracht wird.Pankreatitis:SonografieSonografie:Pankreatitis
Die chronische Pankreatitis bietet v. a. in der Phase der rezidivierenden akuten Schübe in der Sonografie häufig ein buntes, teilweise schwer verständliches Bild. Das Parenchym wird infolge des progredienten bindegewebigen Umbaus echogen und zunehmend rarefiziert. Der Ductus pancreaticus kommt glatt oder lakunenartig („Chain-of-Lakes“-Phänomen) erweitert mit einem Kaliber bis ≥ 1 cm zur Darstellung.
Verkalkungen im umgebenden Gewebe mit dem sonografischen Korrelat aus Eintrittsreflex und distaler Schallauslöschung können die Interpretation zusätzlich erschweren. Als Konsequenz der chronisch rezidivierenden Pankreatitis können sich teils imposante Pseudozysten, Sonografie:PankreaspseudozystePankreaspseudozyste:Sonografiev. a. im Pankreasschwanz, entwickeln, die zentral echofrei, bei Kammerung septiert erscheinen, einen Randsaum vermissen und eine ausgeprägte distale Schallverstärkung erkennen lassen.
Bauchaortenaneurysma
Das Bauchaortenaneurysma ist in 80 % infrarenal lokalisiert. Es stellt sich als eine umschriebene Erweiterung der Aorta auf einen Durchmesser von mehr als 3 cm dar. Die Erweiterung des Aortendurchmessers auf < 3 cm wird als Ektasie beschrieben. Das Aneurysma zeigt arteriosklerotische Wandveränderungen mit Plaques, Thromben und Verkalkungen (Abb. 13.9). Schon mit der nativen Real-Time-Sonografie, erst recht aber mit der Farb-Doppler-Sonografie ist eine gute Differenzierung von perfundiertem und thrombosiertem Lumen möglich. Sonografisch werden die genaue Längenausdehnung und der größte Durchmesser, die Nachbarschaftsbeziehung zu den Abgängen der viszeralen Gefäße und zur Aortenbifurkation, ggf. die Verlängerung des Aneurysmas in die Iliakalstrombahn beschrieben. In Hinblick auf das Rupturrisiko ist auch eine Beschreibung der Form des Aneurysmas (fusiform oder sacciform) von Bedeutung. Als Korrelat der Penetration kann eine Einblutung der Gefäßwand ebenso dargestellt werden wie die gedeckte Ruptur mit retroperitonealem extraluminalem Blut. Ein Aneurysma dissecans Sonografie:BauchaortenaneurysmaBauchaortenaneurysma, SonografieAneurysma dissecans, Sonografiestellt sich durch Nachweis einer intraluminal flottierenden Dissektionsmembran dar, besonders gut farbdopplersonografisch. Mit dem nativen Ultraschall kann allerdings im Allgemeinen nicht zwischen wahrem und falschem Lumen unterschieden werden. Nit der Farbdopplersonographie ist dies hingegen aufgrund des unterschiedlichen Strömungsverhaltens möglich.
Nabelhernie
Die inkarzerierte Nabel- oder Narbenhernie kann sonografisch in Ergänzung zur klinischen Diagnostik leicht dargestellt werden. Die Lücke in der Bauchwand ist als Unterbrechung in der Schicht der inneren Faszie und ggf. der Bauchwandmuskulatur meist schon ohne Provokationstest zu erkennen. Auch der Bruchinhalt, bei dem es sich um entzündliches Exsudat, ggf. auch Anteile des Omentum majus oder Darmschlingen handeln kann, ist meist gut zu differenzieren. Die Inkarzeration verhindert im Valsalva-Manöver die Ausprägung des klassischen sonografischen Nachweises der Hernie, nämlich die Dynamik der Vorwölbung über das Niveau der Faszie mit anschließendem Rückgleiten in Abhängigkeit von der Atemlage.Narbenhernie:SonografieNabelhernie, SonografieSonografie:Nabel-/Narbenhernie
Divertikulitis
Während bei der Kolitis der Dickdarm langstreckig wandverdickt imponiert, zeigt die Divertikulitis segmental eine Verdickung der Kolonwand, an der endoluminal oft kräftige Gasreflexe fixiert und ohne Beteiligung an der segmental spärlichen Peristaltik zur Darstellung kommen. Diese Reflexe korrelieren mit der intradivertikulären Gasansammlung. Auch inkarzerierte Kotsteine können in den Divertikeln dargestellt werden. Das Kaliber des Kolons ist verdickt aufgrund der Wandverdickung. Das Lumen des entzündeten Darmabschnitts ist deutlich verengt (Abb. 13.10). Während das gesunde Kolon infolge von Gasüberlagerung sonografisch kaum darstellbar ist, stellt sich das entzündete Kolon infolge der Ödembildung in der Wand, im Mesokolon und in den Appendices epiploicae bei simultaner Lumenreduktion und vermindertem intraluminalem Gasgehalt gut kontrastiert dar. Die Kolonwand ist in der Divertikulitis inflammatorisch ödematös auf 5–10 mm verdickt (Target-Phänomen). Ein echoreicher Randsaum (Halo-Zeichen) mit einer Breite von etwa 2–3 mm kommt als Ausdruck der Peridivertikulitis bei etwa 40 % der Patienten zur Darstellung. Die Sensitivität für den Nachweis der Divertikulitis liegt mit der Sonografie bei 80 %. Der durch einen entzündlichen Konglomerattumor aus herangezogenen Dünndarmschlingen abgegrenzte perikolische, ggf. in den Douglas-Raum reichende Abszess und die freie Perforation können bei freiem entzündlichem Exsudat gut dargestellt werden.Divertikulitis:SonografieSonografie:Divertikulitis
Extraluminales Gas mag gelegentlich dorsal der vorderen Bauchwand zu erkennen sein. Sonografisch sicher ist freies Gas nur dort darstellbar, wo luminales Gas ausgeschlossen werden kann. Dies ist der Fall bei Gasreflexen zwischen Zwerchfell/Bauch-/Thoraxwand einerseits und der Leber oder Milz andererseits. Ein „Training“ dieser Diagnostik bietet sich bei frisch operierten und besonders laparoskopierten Patienten an.
Peritonitis
Die generalisierte Peritonitis ist bei entsprechender klinischer Symptomatik und Konstellation der Laborbefunde sonografisch dann nachweisbar, wenn sich diffus peritonitisches Exsudat in ausreichender Menge intraabdominal findet. Bei zunehmender Chronifizierung der Peritonitis findet sich eine Verdickung aller darstellbaren Darmwandabschnitte. Die Peritonitis geht jedoch mit einer progredienten Paralyse des Darms einher, die infolge von Gasüberlagerung die sonografische Exploration zunehmend erschwert. Das freie Exsudat muss bei fehlendem Keimnachweis und klinischem Verdacht auf eine diffuse Peritonitis durch eine sonografisch gestützte Punktion asserviert und mikrobiologisch diagnostiziert werden.Peritonitis:SonografieSonografie:Peritonitis
Ileus
Der Ileus ist praktisch immer Teil des Symptomenkomplexes des akuten Abdomens. Der mechanische Darmverschluss kann die Ursache des akuten Abdomens sein. Die meisten Krankheitsbilder, die mit einer ernsteren Verlaufsform des akuten Abdomens einhergehen, münden wie auch der mechanische Ileus früher oder später in die Phase des paralytischen Ileus ein.Ileus:SonografieSonografie:Ileus
  • Der mechanische Ileus ist sonografisch gut diagnostizierbar. Häufig kann auch der Ort der Obstruktion mit dem Ultraschall nachgewiesen werden. Der mechanische Ileus ist gekennzeichnet durch Hyperperistaltik des Darms, die dem Ziel dient, die Ingesta über das Hindernis voranzutreiben. Je länger der Ileuszustand bei umschriebener Stenosierung dauert, desto ausgeprägter entwickelt sich ein Wandödem in dem vorgeschalteten Darmabschnitt. In diesen Fällen ist der wandverdickte Darm gut gegenüber dem nicht wandverdickten, der Obstruktion nachgeschalteten „Hungerdarm“ abzugrenzen. Weitere sonografische Zeichen sind die zunehmende Distension der flüssigkeitsgefüllten Darmschlingen, ggf. das „Leiter-“ oder „Klaviertastenphänomen“ (Abb. 13.11) als Korrelat der ödematösen Kerckring-Falten und die Pendelperistaltik vor dem Hindernis. Das Bild der Leiter und Klaviertasten resultiert aus unterschiedlichen Anschnitten des Darmes. Verläuft die Ebene zentral durch den Darm, so werden die Falten bilateral an der Wand als „Klaviertasten“ abgebildet, während bei mehr tangentialem Anschnitt die Falten fortlaufend als „Leiter“ zu sehen sind.

  • Im paralytischen Ileus ist die sonografische Exploration infolge der Gasüberlagerung durch zunehmende Atonie erschwert und schließlich unmöglich, sodass andere bildgebende Verfahren (Röntgen-Übersicht, CT) eingesetzt werden müssen.

Postoperative Sonografie

Während in der späten postoperativen Phase die Sonografie als Verlaufskontrolle (z. B. nach prothetischem Ersatz eines abdominalen Aortenaneurysmas) und in der Tumornachsorge maligner Neoplasien indiziert ist, liegt die Intention der Ultraschalldiagnostik in der frühen postoperativen Phase überwiegend in der Fahndung nach Komplikationen, wobei es sich um eine Blutung oder Verhaltbildung bei Fieber unbekannter Ursache („FUO“ = fever of unknown origin) handeln kann. Obwohl sich gerade nach Laparotomien ohnehin freie Luft im Abdomen befindet und daher eine Exploration der Bauchhöhle infolge Störartefakten zwangsläufig sehr problematisch ist, kommt dieser Fragestellung in der Chirurgie ein besonderes Gewicht zu. Auch die postoperativ ausgeleiteten Drainagen und die Wundverbände erschweren die sonografische Diagnostik durch Behinderung der luftfreien Ankoppelung des Schallkopfes erheblich. Andererseits handelt es sich bei diesen Patienten oft um Schwerkranke, häufig um Patienten der Intensivstation, denen ein Transport in die CT oder eine explorative Relaparotomie nach Möglichkeit erspart werden sollte. Gerade bei diesem instabilen, schweren Krankengut müssen unter schwierigsten technischen Bedingungen gravierende Entscheidungen bezüglich der Indikation zur Revision getroffen werden. Daher setzt diese Indikation große klinische und operative Erfahrung und die exakte Kenntnis der Anatomie nach den entsprechenden Voroperationen voraus; dies kann nur durch konsequente Schulung im Rahmen des intensivmedizinischen Weiterbildungsabschnitts sinnvoll erlernt werden. Ein umschriebener Verhalt kann bei Darstellung eines sicheren Zugangsweges direkt unter sonografischer Kontrolle punktiert und ggf. in derselben Sitzung drainiert werden.Sonografie:postoperative

Interventionelle Sonografie (IVUS)

Sonografie ist nicht nur eine deskriptive Methode, mit der morphologische Auffälligkeiten dargestellt werden, sondern auch ein Navigationsverfahren für die weitere Abklärung sonomorphologisch unklarer Raumforderungen oder für eine interventionelle Therapie. Unter sonografischer Kontrolle werden suspekte Raumforderungen mit folgender Intention punktiert:Sonografie:interventionelle (IVUS)
  • Diagnosesicherung Sonografie:Biopsie, Kontrolledurch Materialgewinnung für die bakteriologische, zytologische oder histologische Aufarbeitung.

  • Mit therapeutischem Anspruch Sonografie:Drainage, Kontrolledurch Entlastung liquider, umschriebener Raumforderungen (z. B. Serom, Biliom, Hämatom, Abszess, Pankreaspseudozyste, Hydronephrose, Milchgangzyste der Mamma, intraartikulärer Erguss oder Gelenkempyem, Aszites, Pleuraerguss, Herzbeuteltamponade). In diesen Komplex gehören auch die perkutane transhepatische Drainage der Gallenwege (PTCD) unter sonografischer Kontrolle bei intra- oder extrahepatischer Cholestase, die perkutane transhepatische Gallenblasendrainage bei akalkulöser Cholezystitis und die Nephrostomie bei Hydronephrose.

Die Sonografie kann aber auch als Navigationsverfahren dienen bei der transkutanen, intraoperativen, auch unter den Bedingungen der Laparoskopie möglichen Destruktion von Lebertumoren durch Radiofrequenzablation (RFA; Syn. RITA, radiofrequency interstitial tissue ablation, als temperaturkontrollierte Spezialapplikation), Kryotherapie oder interstitielle Laserkoagulation (LITT, laser-induced thermotherapy). Die Kryotherapie ist inzwischen wegen des Risikos der Nachblutung wieder weitgehend verlassen und auch LITT wird wegen der effektiveren Tumordestruktion größerer Herde (> 3 cm) durch die RFA kaum noch eingesetzt.

Diese Interventionen sind operative Eingriffe! Der Patient muss daher wie vor jeder Operation aufgeklärt werden. Präinterventionell sollten die Gerinnungsparameter bestimmt und sonografisch von allen möglichen der sicherste und risikoärmste Zugang festgelegt werden.

Die Intervention wird unter sterilen Kautelen in Lokalanästhesie durchgeführt. Die Punktionsnadeln haben Kaliber von 23–16 G (entspricht 0,64–1,65 mm).

Das Kaliber von Kanülen wird in G (Gauge) angegeben. Zwischen G und mm besteht keine lineare Beziehung; je höher der Wert in Gauge, desto kleiner ist die Kanüle. Das Kaliber von Drainagen wird in F (French) oder Ch (Charrière) angegeben.

(1 F = 1 Ch = 0,33 mm).

Diagnostische PunktionenSonografie:Punktion, diagnostische zur Dignitätssicherung einer tumorösen Raumforderung können nach dem Prinzip der Aspiration als Stanzbiopsie oder mit Schneidebiopsiekanülen als ausgeschnittener Stanzzylinder gewonnen werden. Für die Feinnadelpunktion werden Kanülen mit einem Kaliber von 23–20 G (0,64–0,89 mm) eingesetzt. Das Aspirat muss auf einem Objektträger ausgestrichen und zytologisch untersucht werden. Die Treffsicherheit der Methode wird entscheidend beeinflusst durch die zielgenaue Punktion, sachgerechte Aufarbeitung des Punktats und die Erfahrung des zytologisch untersuchenden Pathologen. StanzbiopsienSonografie:Stanzbiopsie können sowohl mit Fein- als auch mit Grobnadeln (19–14 G = 1,07–2,11 mm) durchgeführt werden (Sure-Cut-Nadeln). Die Materialgewinnung erfolgt in beiden Fällen durch Aspiration. Bei Schneidebiopsien kann Gewebe aus einer tumorösen Raumforderung in einer in die Nadel eingelassenen Biopsiekammer durch Schieben einer Nadelhülse über die Biopsienadel mit scharfem Schnitt geborgen werden (True-cut-Nadeln mit einem Kaliber von 18–14 G = 1,25–2,11 mm). Der Gewebezylinder wird in Abhängigkeit vom untersuchten Präparat und nach Rücksprache mit dem untersuchenden Pathologen in physiologische Kochsalzlösung oder Formalin eingebracht und histologisch untersucht. Dabei können bei Bedarf neben den Routinemaßnahmen auch z. B. immunologische Spezialfärbungen eingesetzt werden.
Feinnadelpunktionen Sonografie:Feinnadelpunktiondürfen bei Fehlen eines anderen Punktionsweges auch transintestinal oder transpulmonal durchgeführt werden. Mit Komplikationen im Sinne von Blutungen, Infektionen oder Entwicklung eines Pneumothorax ist nicht in relevanter Frequenz zu rechnen. Transintestinale oder transpulmonale Punktionen mit Grobnadeln sollten nach Möglichkeit vermieden werden. Ein transintestinales Vorgehen ist bei der Platzierung von Drainagen wegen der resultierenden Fistel absolut kontraindiziert. Auch die Ableitung eines Abszesses durch ein anderes Kompartiment muss im Sinne der Begrenzung des Infektgeschehens unbedingt verhindert werden. So dürfen subphrenische Abszesse nicht mit Drainagen durch den Recessus phrenicocostalis ausgeleitet werden, damit aus der Einhöhlen- keine Zweihöhleninfiltration wird. Immer wieder wird das Risiko der Verschleppung von Tumorzellen nach diagnostischer Punktion diskutiert. In großen Studien und Sammelstatistiken wird das Risiko von Komplikationen mit unter 1 Promille, das Risiko von Impfmetastasen z. B. im Stichkanal mit deutlich unter 0,1 Promille angegeben.
Empyeme oder Abszesse können mit Ausnahme kleinerer Leberabszesse (bis 100 ml) nicht durch eine singuläre Punktion, sondern nur durch Einbringen einer perkutanen Sonografie:perkutane Katheterdrainage (PCD)KatheterdrainageKatheterdrainage, perkutane, Sonografie (PCD), im Idealfall einer Saug-Spül-Drainage (Abb. 13.12), in Seldinger-Technik saniert werden. Bilumendrainagen ermöglichen bei Bedarf eine kontinuierliche oder auch diskontinuierliche Spülung größerer Volumina, allerdings mit dem Risiko schwindender Effektivität bei Entwicklung von „Spülstraßen“ im inflammatorischen Prozess. Die PCD bleibt in situ, bis Fieber und Leukozytose remittiert, das sezernierte Sekret serös und der Verhalt nach sonografischen Kriterien entleert sind. Abszessdrainagen sollten unter periinterventioneller antibiotischer Prophylaxe platziert werden, da sich während der Bougierung des Drainagekanals eine massive Bakteriämie durch Einschwemmung von Keimen in die Blutbahn entwickeln kann. Obwohl die Drainagen im Vergleich zu operativ eingebrachten Ableitungen sehr dünn sind, lässt sich mit ihnen eine effektive Abszessevakuierung erzielen. Einzige Voraussetzung ist die tägliche Spülung der Drainage mit geringen Volumina an physiologischer NaCl-Lösung, um einen freien Ablauf über das Drainagelumen zu sichern.

Intraoperative offene (IOUS) und laparoskopische Sonografie (LIOUS)

Eine spezifisch chirurgische Applikation ist (L)IOUS. In Europa und den USA wird als Indikation vorwiegend die Untersuchung parenchymatöser Organe (Leber, Pankreas) und der extrahepatischen Gallengänge, in Japan auch die Suche nach paraaortalen und parailiakalen Lymphknoten in der Chirurgie kolorektaler Karzinome gesehen. Eine ursprünglich prognostizierte Indikation bei der Qualitätskontrolle von Gefäßanastomosen hat sich bislang in der Breite nicht durchsetzen können. In der offenen Chirurgie der Gallenwege könnte mit der IOUS eine vergleichbare Treffsicherheit erzielt werden wie mit der Cholangiografie oder -skopie. Dieses Thema wurde im letzten Dezennium des 20. Jahrhunderts jedoch rasch abwegig angesichts der schwindenden Indikation zur offenen Cholezystektomie infolge der allgemeinen Verbreitung des minimalinvasiven Vorgehens.Sonografie:intraoperative (IOUS)Sonografie:laparoskopische intraoperative (LIOUS)
Staging-Laparoskopie
Ein wichtiges Anwendungsgebiet für die LIOUS stellt heute in einigen Kliniken die prätherapeutische Diagnostik im Rahmen der erweiterten Staging-Laparoskopie bei Pankreaskarzinomen dar. Die lokale Operabilität lässt sich laparoskopisch in Verbindung mit dem LIOUS-Farbdoppler prüfen und macht die offene Probefreilegung in vielen Fällen ebenso überflüssig wie eine präoperative Splenoportografie, die aber bei dem erreichten qualitativen Standard der KM-verstärkten CT oder MRT ohnehin keine Indikation mehr hat. Sie ist die ideale Ergänzung einer präoperativen kontrastmittelverstärkten CT in Spiraltechnik. Auch das Lymphknotenstaging kann mit LIOUS optimiert und bioptisch histologisch verifiziert werden.Staging-Laparoskopie, Sonografie, intraoperative
Eine weitere Indikation für die LIOUS, wiederum in Verbindung mit dem Farbdoppler, wird gelegentlich für das laparoskopische Deroofing von subkapsulären, oberflächlich nicht gut zu identifizierenden, symptomatischen Leberzysten beschrieben, wobei die symptomatischen Zysten eigentlich so groß sind, dass ein Aufsuchen mit dem Ultraschall bei guter Sicht am Videomonitor nur einen unnötigen Zeitverlust darstellt. Laparoskopische LeberresektionenLeberresektion:Sonografie, intraoperative und vor allem auch laparoskopische, sonografisch gestützte interventionelle Destruktionen von Lebermetastasen sind nur mit LIOUS möglich.
Pankreaschirurgie
In der Chirurgie des Pankreas wird mit IOUS versucht, die häufig schwierige Diagnose eines Karzinoms in einem chronisch entzündlich veränderten Organ zu erleichtern. Dabei wird durch sonografisch kontrollierte Punktion der suspekten Läsion und histologische Schnellschnittdiagnostik das weitere operative Vorgehen festgelegt. Bei chronischer Pankreatitis und Indikation zu einer Drainageoperation kann mit IOUS problemlos der Ductus Wirsungianus aufgesucht und längs eröffnet werden. Damit kann eine Seit-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie (z. B. nach Partington-Rochelle) unter Vermeidung einer unnötig großen Wundfläche am Pankreas konstruiert werden. Meist wird heute jedoch ein resezierendes Verfahren bevorzugt. Dennoch können auch dabei die Darstellung des Ducuts pancreaticus und die Definition des optimalen Resektionsrandes mit IOUS hilfreich sein.Pankreaschirurgie, Sonografie, intraoperative
Bei endokriner Pankreaschirurgie ermöglicht die IOUS die Lokalisation kleiner, endokrin aktiver Tumoren (z. B. Insulinom, Glukagonom) im Pankreas, die sonst nur unter Einsatz zeitraubender aufwendiger Venenblutanalysen mit dem teuren RIA-Assay für Insulin oder andere pankreatogene Hormone intraoperativ aufzuspüren wären.
Leberchirurgie
In der Leberchirurgie wird IOUS eingesetzt, um nichtpalpable Tumore aufzufinden, ihre Dignität durch sonografisch gezielte Punktion und Schnellschnittdiagnostik zu prüfen und die genaue (sub)segmentale Lokalisation durch Darstellung der zugehörigen Gefäßtopografie zu erarbeiten. IOUS beeinflusst somit die Entscheidung über die Resektabilität von Tumoren. Die Segmentgrenzen können mit IOUS nicht nur exakt topografisch nach Couinaud definiert, sondern auch durch sonografisch kontrollierte Injektion von Indigokarmin in die okkludierten zuführenden Portalvenenäste in der Technik nach Bismuth kontrastiert werden. In der Folge färbt sich das zu resezierende Lebersegment blau. Dadurch wird eine blutarme, parenchymsparende und dennoch sicher im Gesunden geführte Resektion ermöglicht und die Radikalität der onkologischen Chirurgie durch Mitnahme nicht palpabler, aber sonografisch detektierter Satelliten deutlich verbessert. Auch bei primären Leberkarzinomen wird das intraoperative Staging mit IOUS zur Fahndung nach Satellitenmetastasen ergänzt und ist Voraussetzung einer resezierenden anatomiegerechten Therapie unterhalb der Ausdehnung der Hemihepatektomie.Leberchirurgie, Sonografie, intraoperative
Mit IOUS lässt sich schließlich die Technik der Perizystektomie von Echinokokkuszysten optimieren und leichter eine akzidentelle Eröffnung der Zysten vermeiden, vor allem aber durch Darstellung der Gefäßanatomie der Eingriff blutärmer gestalten.

Endoluminale Sonografie

Im Routineprogramm von präoperativer Diagnostik und postoperativer Nachsorge von Erkrankungen des oberen (Ösophagus, Magen, Duodenum) und unteren (Kolon, Rektum) Gastrointestinaltrakts (GIT) sowie direkt benachbarter Organe hat die endoluminale Sonografie (EUS) ihren festen Platz gefunden. Im oberen GIT und im Kolon wird mit flexiblen Endoskopen gearbeitet, an deren Spitze ein rotierender mechanischer Sektorscanner montiert ist. Zunehmend werden elektronische Scanner mit Parallel- oder Curved Array, ggf. mit integriertem Farbdoppler, eingesetzt, deren Domäne die Abklärung von Formationen in topografisch benachbarten Organen ist, während mit den rotierenden Sektorscannern die Tumorinfiltrationstiefe in der Wand des Gastrointestinaltrakts optimal zu explorieren ist. Die Geräte sind teuer und das Verfahren ist aufwendig; daher ist diese Applikation eher speziell eingerichteten Zentren vorbehalten. Während im oberen GIT und im Rektum die Methode wegweisend für das weitere Prozedere ist, wird im Kolon grundsätzlich und stadienunabhängig primär die operative Resektion angestrebt, weshalb EUS am Kolon inzwischen eher als l'art pour l'art zu diffamieren ist.Sonografie:endoluminale
Bei RektumtumorenRektumkarzinom, Sonografie, endoluminale\"\r\"Rektumkarzinom Sonografie:endoluminalehingegen ist EUS als Standardverfahren im Tumor-Staging etabliert. Durch das starre Rektoskop wird ein Stab mit einem rotierenden Sektorscanner an der Spitze eingeführt. EUS im Tumor-Staging des Rektumkarzinoms sollte ausschließlich mit diesen rotierenden Sektorscannern durchgeführt werden, da eine ökonomische und dennoch sicher vollständige Untersuchung der Wandstrukturen des Hohlorgans nur durch das von diesem Schallkopftyp erzeugte 360-Grad-Panoramablickfeld ermöglicht wird. Der Schallkopf wird im Allgemeinen durch Auffüllen eines übergestülpten Ballons mit Wasser gasfrei als Vorlaufstrecke möglichst unter Vermeidung von Druck an die Wand des Rektums angekoppelt.
Wichtigste Indikation ist das präoperative Tumor-StagingTumor-Staging:Sonografie, endoluminale maligner Tumoren, die endoskopisch identifiziert und zur Dignitätssicherung biopsiert werden. Tumorinfiltrationstiefe und lokoregionärer Lymphknotenstatus werden endosonografisch bestimmt. In Anlehnung an das TNM-System wird das sonografisch ermittelte Tumorstadium als uTx, uNx klassifiziert. Die Treffsicherheit der EUS ist hoch für die Tumorinfiltrationstiefe, SonografieTumorinfiltrationstiefeSonografie:endoluminale (Sensitivität 70–90 %, Spezifität > 85 %) und eingeschränkt für den Lymphknotenstatus, Sonografie, endoluminaleLymphknotenstatusSonografie:Tumorinfiltrationsrate (Sensitivität 60–80 %, Spezifität > 80 %) bei differenzialdiagnostischer Unsicherheit zwischen maligne infiltrierten und begleitend inflammatorisch vergrößerten Lymphknoten sowie der Problematik der nicht detektierbaren Mikroinfiltration kleinerer Lymphknoten und der Lymphangiosis carcinomatosa.
Mit EUSSonografie:Darmwand werden bei einer Sendefrequenz von etwa 7 MHz folgende Wandschichten von innen nach außen separiert dargestellt: Mukosa (echoarm), Submukosa (echoreich) und Lamina muscularis propria (echoarm). Am Übertritt der Schallwellen von der Wasservorlaufstrecke in die Darmwand und bei Verlassen der Darmwand kommt ein helles, echoreiches „Interface“ zur Darstellung (Abb. 13.13). Dieses Artefakt entsteht als Folge des Impedanzsprunges bei Auftreffen und Verlassen der Wand des Gastrointestinaltrakts. Während das interne Interface ein reines Artefakt ohne morphologisches Korrelat darstellt, projiziert sich das ebenfalls echoreiche externe Interface auf die äußerste, anatomisch nicht exakt dargestellte Schicht des Gastrointestinaltrakts, nämlich die Serosa. Die einzige Ausnahme stellt das tiefe Rektum dar. Unterhalb der peritonealen Umschlagfalte ist das Rektum nämlich nicht mehr von Serosa überzogen. Hier korrespondiert das externe Interface mit dem Übertritt der Schallwellen in das perirektale Fettgewebe. Bei einer Sendefrequenz von ≥ 10 MHz lassen sich diese beschriebenen 5 Ringe noch weiter differenzieren. Die Lamina muscularis propria wird durch einen zarten echoreichen Ring noch einmal unterteilt in die innere Ring- und die äußere Längsmuskulatur dargestellt. Für die Beurteilung der Tumorinfiltrationstiefe in der Wand des Gastrointestinaltrakts werden hochauflösende Schallköpfe mit einer Sendefrequenz von 10–16 MHz eingesetzt.
Prozesse in der Nachbarschaft des GIT (z. B. Neoplasien von Pankreas, Gallenwegen und den Organen im kleinen Becken, pararektale Fisteln und Abszesse) werden mit guter Sensitivität dargestellt, wobei CT und MRT in moderner Technik zumindest gleichwertig, teilweise auch überlegen zu beurteilen sind. Beispielsweise können die häufig sehr kleinen endokrin aktiven Tumoren des Pankreastumor, SonografiePankreasSonografie:endoluminale (z. B. Insulinom, Glukagonom) mit der EUS transgastral hochaufgelöst diagnostiziert und lokalisiert werden.
Mit EUS gelingt ein subtiles präoperatives Staging als Voraussetzung für eine differenzierte Therapie des Rektumkarzinoms. An dieser Stelle sei angemerkt, dass mit konkurrierenden Schnittbildverfahren (CT oder MRT) eine solche differenzialtherapeutische Strategie nicht gleichwertig abzuleiten ist, da mit diesen Verfahren die Wandschichten des Gastrointestinaltrakts trotz Einsatzes modernster Techniken bislang nicht analog differenziert werden können wie mit der hochauflösenden EUS. Bei fortgeschrittenen Rektumkarzinomen und bei der Beurteilung des Mesorektums ist die MRT in moderner Technik überlegen, bei uT1 noch immer EUS. CT und MRT sind deutlich überlegen im Staging der Lymphknoten jenseits der regionären Station N1.
Bewährt hat sich eine digitale AufzeichnungSonografie:Nachbefundung, offline des Untersuchungsgangs, der dann bei Bedarf offline nach Extraktion des Schallkopfes aus dem GIT des Patienten beliebig oft nachanalysiert werden kann. Während die technische Durchführung von EUS am Rektum durch geschultes ärztliches oder auch nichtärztliches Personal durchgeführt werden kann, setzt die Offline-Nachbefundung methodisch besondere Erfahrung in der Chirurgie des Rektumkarzinoms und die genaue Kenntnis der klinischen Konsequenzen des jeweiligen Befundes einschließlich der Indikation für die neoadjuvante Therapie voraus.
Eine besondere Problematik ergibt sich bei den tiefen Karzinomen noch durch die topografische Nähe zum Sphinkterapparat. In der zweidimensionalen EUS ist diese Nachbarschaftsbeziehung teilweise nicht so exakt zu erarbeiten, wie es für die Planung der operativen Strategie wünschenswert wäre. Aus diesem Grund ist die Erweiterung der primär zweidimensionalen Methode zum Modus der 3-D-Sonografie eine wertvolle Ergänzung.
Auch im Gallen- und Pankreasgangsystem Sonografie:endoluminalekönnen im Rahmen einer ERCP endoluminale Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden, deren Stellenwert für die Tumordiagnostik (Papillen-, Pankreaskopf-, Gallengangkarzinom, chronische Pankreatitis) aber umstritten ist. Diese sterilisierbaren, flexiblen Sonden haben ein Kaliber von 6,2 F und eine Sendeleistung von 12,5 MHz. Sie werden durch den Arbeitskanal des Endoskops vorgeschoben und unter endoskopischer Kontrolle in das zu untersuchende Gangsystem bei der endobiliärenSonografie:endobiliäre Diagnostik oder endopankreatischenSonografie:endopankreatische Diagnostik Diagnostik eingeführt (IDUS, intraduktaler Ultraschall). Dieselben Sonden können auch bei höhergradig stenosierenden Tumoren des oberen und unteren GIT („Minisonden“) eingesetzt werden.

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