© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24705-7.00014-9

10.1016/B978-3-437-24705-7.00014-9

978-3-437-24705-7

Flexible Endoskopie im Gastrointestinaltrakt; Routineverfahren in Praxis und Klinik.

a) Gastroskopie. (I) hohe Inversion; (II) tiefe Inversion; (III) Inspektion der ersten Jejunalschlinge.

b) Koloskopie. (I) Inversion im Rektum für proktologische Diagnostik und Interventionen; (II) Passage der Ileozökalklappe; (III) Inspektion des terminalen Ileums.

c) Bronchoskopie.

d) ERCP. Die dargestellten Strukturen (Gallenblase, Gallenwege und Pankreasgangsystem) werden durch Kontrastmittelinjektion sichtbar gemacht bzw. die größeren Gänge direkt per Mini-Endoskopie inspiziert.

Enteroskopie und Kapselendoskopie siehe oben und Abb. 14.3.

[L257]

Moderne flexible Endoskopie.

a) Routine-VideogastroskopVideogastroskop (d = 9,5 mm, Bildauflösung > 400.000 Pixel).

b) Verschiedene Zangen, Greifer und Fangkörbchen.

c) Spitze eines Seitblick-DuodenoskopDuodenoskops für ERCP (d = 12,8 mm). In den Instrumentierkanal (d = 4,2 mm) ist ein Baby-Endoskop (d = 2,5 mm) eingeschoben, das selbst einen weiteren Instrumentierkanal (d = 1,2 mm) – hier mit eingeschobenem Steinfangkörbchen – und einen Spülkanal besitzt.

d) Verschiedene Nadelmesser.

e) Interventionsinstrumente: Injektionsnadel, Papillotom, Polypektomieschlinge.

[M737]

a) Telemetrische Kapsel, die vom Patienten geschluckt wird und während der Passage vom Mund bis zum Anus Videobilder nach außen sendet.

b) Normaler Dünndarm.

c) Angiodysplasien im mittleren Dünndarm als Ursache einer gastrointestinalen Blutung.

[M737]

a) Lupenendoskopisches Bild aus dem Duodenum: zentral eine Insel mit dystoper Magenschleimhaut (→ beachte die Detailstrukturen).

Chromoendoskopie:

b) Ösophagusfrühkarzinom,

c) nach Färbung mit Lugol-Lösung,

d) suspektes Adenom im Kolon (IIa/IIc) nativ und

e) nach Indigokarmin-Färbung.

[M737]

a) Abtragung problematischer Polypen; Risiko der unvollständigen Abtragung (←) bzw. der Perforation. Problemlösung durch submuköse Injektionstechnik (SIT).

b) Bei großflächigen Adenombeeten erzeugt man durch adäquate Injektionstechnik ein Flüssigkeitskissen in der Submukosa, das thermisch isoliert und eine Sicherheitszone für die Resektion schafft.

[L257]

Selbst große Polypen und Adenome (hier > 60 × 40 mm) sind onkologisch korrekt resezierbar, wenn noch keine Submukosainfiltration vorliegt. Nach korrekter Abtragung liegt anschließend die Muscularis propria frei. Auch eine endoskopische Abtragung nur zum histologischen Staging ist sinnvoll anstelle einzelner Biopsien. Obere Reihe: vor Abtragung, untere Reihe: nach Abtragung (siehe klar exponierte Muscularis propria).

[M737]

Frühkarzinom im distalen Ösophagus.

a) Vor Resektion mit der Ligaturmethode (⇊)

b) Abtragungsstelle nach kompletter Resektion.

[M737]

Stenosetherapie.

a) Savary-Gilliard-Bougies mit Führungsdraht.

b) Dilatationsballons.

c) Ballon in situ.

d) „Trans-Ballon“-Blick.

[M737]

Argon-Plasma-Koagulation (APC): Hochfrequenzenergie wird kontaktlos durch ionisiertes Argongas (= Argon-Plasma) auf das Zielgewebe übertragen.

[M737]

a) Selbstexpandierende Metall- und Plastik-Stents zur Verwendung im Gastrointestinaltrakt. Inzwischen unübersehbare Typenvielfalt. [M737]

b) Implantation eines SEMS zur Rekanalisation eines Ösophaguskarzinoms. Phasen der Implantation in einem stenotischen, geknickten Tumor. 1. Stent auf Trägerkatheter mit Faden fixiert, über einen Führungsdraht in den Tumor eingeführt. 2. Proximaler Stent-Anteil über Zugfaden freigesetzt. Kontrolle über Endoskop (E) und/oder Röntgen-Durchleuchtung. 3. Weitere Freisetzung bis zum Tumorunterrand. 4. Stent vollständig freigesetzt in korrekter Position. Träger, Katheter und Draht entfernt. Tumor vollständig überbrückt und begradigt. Optimale Passage.

[L108]

Double-Stenting in Ösophagus und Trachea zum Verschluss einer großen hochsitzenden ösophagotrachealen Fistel. Dichtigkeitsprüfung durch Kontrastmittelschluck (Stentoberränder: Trachea ➜, Ösophagus →).

[M737]

Stent-Implantation bei rezidivierenden Passagestörungen

a) nach Billroth II und

b) bei Lokalrezidiv nach Gastrektomie an der Ösophagojejunostomie.

[M737]

Stenting a) im Magen und b) gastroduodenal bei ausgedehntem Magenkarzinom bzw. Einbruch eines Pankreaskarzinoms ins Duodenum (Stentränder →).

[M737]

Stent-Implantation im Kolorektum.

[M737]

Anastomosenstenosen.

a) Ösophagojejunostomie (d ≈ 3 mm nach Klammernaht).

b) Nach Ballondilatation (d ≈ 18 mm) Blick in den abführenden Schenkel und den „Krückstock“ bei Roux-Y-Rekonstruktion. Beachte die Nahtklammer bei 11 Uhr (Kontraindikation für hochfrequenz-chirurgische Methoden!).

c) Descendorektostomie (d ≈ 5 mm) nach Handnaht. Hartnäckige rezidivierende Stenose trotz Ballondilatation.

d) Zustand nach Inzision mittels Nadelpapillotom und ausgiebiger APC-Koagulation der Ränder (jetzt d ≈ 20 mm), Heilung.

[M737]

Pneumatische Dilatation einer Achalasie mittels „Huckepack“-Ballon (OTS). Inversionssicht auf den ösophagokardialen Übergang.

a) Positionierung des leeren Ballons in der Engstelle.

b), c) Stufenweise Inflation (50–250 mmHg).

d) Rotationsprobe: Ballon in der Stenose fixiert, keine Blutung, keine Rissbildung.

[M737]

Lithotripsie (→ Dormia-Körbchen) und Extraktion eines großen Konkrements (➜) aus dem Ductus choledochus.

[M737]

Ballondilatation einer postoperativen proximalen Hepatikusstenose (→ Ballon). Beachte die Clips der laparoskopischen Cholezystektomie als Ursache der Stenose (➜).

[M737]

Endoskopisch gesteuerte perkutane Jejunostomie (EPJ): endoskopisch kontrollierte Direktpunktion des Jejunums nach dem Prinzip der PEG (Fadendurchzugsmethode).

a) Zielpunktion mit langer „Anästhesienadel“ und interne Fixation mit Alligatorzange.

b) Parallelpunktion mit dicker Kanüle zum Fadeneinschub (ebenfalls interne Fixation).

c) Fassen des Fadens und Herausziehen mit dem Endoskop bis vor den Mund.

d) Passgenauer Sitz der inneren Andruckplatte nach Durchzug eines PEG-Systems ins Jejunum.

[M737]

EPJ in der 2./3. Jejunalschlinge (zur Anlage wurde ein Kinderkoloskop mit 1,5 m Länge verwendet). → Sondeneintritt in den Dünndarm plus innere Halteplatte, ➜ äußere Halteplatte, weiterer Verlauf des Schlauchs außerhalb des Patienten.

[M737]

Anastomoseninsuffizienz (→) nach Ösophagusresektion und Magenhochzug. Mediastinal/pleurale Insuffizienzhöhle (➜).

a) Implantation eines (gecoateten) Metall-Stents sowie suffiziente Spüldrainage der Höhle (interventionell/radiologisch angelegt).

b) Stent verhindert Narbenstenose während/nach der Abheilung.

[L108]

Verschiedene Fremdkörper, die endoskopisch geborgen werden mussten.

a) Löffelstiel, inkarzeriert im Zökum.

b) Tablette in scharfkantiger Blisterpackung im Ösophagus.

c) Zahnstocher (steckte quer im Zökum, veranlasste eine Appendektomie, blieb dabei unentdeckt [!], dann endoskopische Bergung).

[M737]

Bulimie-Patientin.

a) und b) Versehentlich verschluckte Gabel, die den Magen ausfüllt.

c) Extraktion mittels auf das Endoskop aufgesetzter Latex-Schutzhülle.

d) geborgener Fremdkörper.

[M737]

Typisches Zenker-Divertikel.

a) vor, b) 6 Wochen nach endoskopischer Septumspaltung. [M737]

c) endoskopischer Aspekt vor Beginn der Septotomie.

ZD: Zenker-Divertikel, Oe: Ösophagus, S: Septum, MS: Magensonde.

[L257]

Schema der endoskopischen Septotomie.

a) Ausgangsbefund.

b) Spaltung des Septums mittels Nadelmesser (hook-knife).

c) Kraniale Hälfte des Septums durchtrennt (reicht meist für Beschwerdefreiheit).

d) Anpassung der Anatomie im Verlauf.

[L257]

Endoskopische Eingriffe als Ersatz für konventionelle oder laparoskopische Operationen.

Tab. 14.1
Eingriff mit dem flexiblen Endoskop oft
Polypektomie OP (Kolotomie, Resektion)
Tumorabtragung, EMR, ESD OP (Resektion)
Endoskopische Papillotomie/Steinextraktion OP (Choledochusrevision)
Endoskopische Blutstillung OP (Notfall, Umstechung, Resektion)
Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) und Jejunostomie (EPJ) OP, Sonde, parenterale Ernährung, Katheterjejunostomie
Dekompression (Sonde, Stent) OP (Notfall, Anus praeter)
Fistelverschluss (Clip, Klebung) OP, endloses Abwarten, Resignation
Zystendrainage, Débridement, Nekrosektomie OP (Nekrosektomie, Drainage)
Endoskopische palliative Tumortherapie mittels:
  • Rekanalisation

    • LASER bzw. heute Argon-Plasma-Koagulation (APC)

    • Protheseneinlegung: Stent (SEMS/SEPS)

    • Bougierung, Dilatation (Ballon)

  • Substitutions-/Ernährungstherapie über PEG bzw. endoskopische perkutane Jejunostomie (EPJ)

  • Palliativoperation (Resektion, Bypass) bzw. therapeutischer Nihilismus bzw. Resignation

  • Progrediente Exsikkose und Kachexie

  • Ileus (akut, chronisch)

  • Nasogastrische Sonde, parenterale Ernährung

Zenker-Divertikel-Spaltung OP (offen) bzw. Stapler-Verfahren transoral

Methoden der endoskopischen Blutstillung. Beachte: Alle Injektionsmethoden wirken primär als mechanische Kompression, alle thermischen Methoden ebenfalls mechanisch durch Gewebeschrumpfung, Koagulation und Desikkation.Hämostase:thermische endoskopischeHämostase:mechanische endoskopischeHämostase:Injektionsmethoden, endoskopische

Tab. 14.2
Verfahren Technik Kommentar
Mechanisch
  • Clips verschiedener Art

  • Voraussetzung: „fassbares“ Gefäß und elastische Wand

  • Gummibandligatur

  • z. T. umständliche Applikation

  • nur für Varizen

  • Heater-Probe

  • zusätzliche Kompression möglich

  • Praktikabilität problematisch

Thermisch
  • Hochfrequenzkoagulation

  • „Festkleben“ der Elektrode möglich

  • Elektrohydrothermosonde

  • Perforationsgefahr

  • Argon-Plasma-Koagulation (APC)

  • hohe Praktikabilität

  • definierte Eindringtiefe

  • hohe Effektivität

  • für größere Arterien nicht geeignet

Allen thermischen Techniken gemeinsam:
  • Gefahr von thermischen Nekrosen

  • Eindringtiefe nicht oder schwer kalkulierbar (Ausnahme: APC)

Injektionsmethoden
  • klassisch: NaCl 0,9 % (bis 20 %)

  • einfache Applikation, effektiv

  • kurze Wirkung (4–6 Stunden) wegen schneller Resorption und Diffusion

  • NaCl mit Adrenalin (103:1 bis 105:1)

  • längere Wirkung durch Gefäßkonstriktion

  • hydropische Verquellung

  • flächige Ischämien

  • Fibrinkleber (Fibrinogen + Thrombin synchron oder sequenziell)

  • permanente Kompression

  • Induktion der Wundheilung

  • trainingsbedürftige Dübel-Anker-Technik

  • Cyanacrylat (streng intravasal!, wirkt als Embolisation)

  • nur für Fundus-(und Ösophagus-)Varizen

  • sehr effektiv

  • kritische Injektionstechnik

  • Toxizität? Kanzerogenität?

  • Sklerosanzien (Polidocanol, Alkohole, Phenole) sind OBSOLET (keine Vorteile, Nekrose- und Perforationsgefahr!)

Einteilung der Ulkusblutung:Einteilung nach ForrestUlkusblutung nach Forrest. Beachte: Stadien Ia und IIa unterscheiden sich in der Regel nur bezüglich des Beobachtungszeitpunkts, nicht bezüglich Pathophysiologie oder Rezidivblutungsrisiko.

Tab. 14.3
Forrest-Stadium Kommentar
I akute Blutung
  • zwingende Indikation zur endoskopischen Blutstillung; Ausnahme: Massenblutung, dann → sofortige Operation

Ia spritzende Blutung
Ib Sickerblutung
  • klare Indikation zur endoskopischen Blutstillung

II Zeichen der stattgehabten Blutung
  • alle Stadien II sollten endoskopisch therapiert werden:

  • Festlegung nach visuellen Kriterien unsicher

  • Objektivierung durch endoskopischen Doppler

  • u. U. endoskopische Entfernung des Koagels in Therapiebereitschaft

IIa Gefäßstumpf, Visible Vessel
IIb haftendes Koagel
IIc dunkler Ulkusgrund oder andere Zeichen
III keine sicheren Zeichen einer stattgehabten Blutung
  • Cave: nicht selten Invisible Vessel, v. a. unter dem Ulkusrand → in dubio prophylaktische endoskopische Therapie

Vergleich von konsequent endoskopischen und frühelektiv-operativen Konzepten bezüglich der entscheidenden Ergebnisparameter.

Tab. 14.4
Rezidivblutung Re-Endoskopie Re-Therapie OP-Rate Letalität
endoskopisch 5–10 % 20–50 % 10–40 % 5–10 % 5–10 %
früh-elektive OP 3–10 % 5–15 % 2–5 % 40–50 % 3–10 %

Indikation zur chirurgischen Nachresektion nach endoskopischer Abtragung eines Adenoms mit fokalem Karzinom.Adenomektomie:Lymphknotenmetastasen, Risikofaktoren

Tab. 14.5
Histopathologische Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasen bei Adenomen mit Karzinom(d. h. Operationsindikation!)
  • Tiefeninvasion (sm2), sm3, T1

  • wenig differenziertes Adenokarzinom (G3–G4)

  • undifferenziertes Karzinom

  • Siegelringzellkarzinom

  • Invasion von Blut- und/oder Lymphgefäßen

  • Karzinomzellen im Resektionsrand (R1)

Ergebnisse der Stent-Implantationen im Gastrointestinaltrakt (n > 1.500, Chirurgische Endoskopie Tübingen 1992 bis 2012).

Tab. 14.6
Ösophagus Kolorektum MDDA
technischer Erfolg 98 % 91 % 89 %
funktioneller Erfolg 92 % 70 % 80 %
keine oder geringe Beschwerden 89 % 60 % 73 %

MDDA: Magen, Duodenum, Dünndarm, Anastomosen

Ergebnisse der biliären Prothetik mit Plastikprothesen.

Tab. 14.7
technischer Erfolg
  • distal (papillennahe)

  • proximal (hilusnahe)

> 90 %
> 70 %
funktioneller Erfolg (Bilirubinabfall > 50 %) 90 %
Prothesenfunktion (Dauer) 60–300 Tage
Frühkomplikationen (Blutung, Perforation, Dislokation, Pankreatitis) < 10 %
Spätkomplikationen (Okklusion, Cholangitis, Dislokation, Cholezystitis) 10–40 %
Letalität
  • Insertion

  • 30 Tage

2 (0,7–3,4) %
18 (0–20) %

Endoskopische Verfahren in der Chirurgie

Karl E. Grund

  • 14.1

    Einleitung200

    • 14.1.1

      Bedeutung für die (Viszeral-)Chirurgie200

    • 14.1.2

      Einteilung endoskopischer Eingriffe200

  • 14.2

    Stand der endoskopischen Technik201

  • 14.3

    Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge202

  • 14.4

    Diagnostische endoskopische Verfahren202

    • 14.4.1

      Oberflächeninspektion202

    • 14.4.2

      Chromoendoskopie202

    • 14.4.3

      Endomikroskopie203

    • 14.4.4

      Endosonografie203

    • 14.4.5

      Biopsieverfahren203

  • 14.5

    Interventionen203

    • 14.5.1

      Hämostase203

    • 14.5.2

      Tumortherapie kurativ205

    • 14.5.3

      Stenosetherapie207

    • 14.5.4

      ERCP und assoziierte Verfahren211

    • 14.5.5

      Sonden, PEG und assoziierte Verfahren213

    • 14.5.6

      Endoskopie im Rahmen der Intensivtherapie214

    • 14.5.7

      Spezialindikationen214

  • 14.6

    Zusammenfassung217

  • 14.7

    Aktuelle Entwicklungen217

Einleitung

Bedeutung für die (Viszeral-)Chirurgie

Bei der Endoskopie, definiert als Inspektion innerer Körperoberflächen, wird klassischerweise unterschieden zwischen starrer und flexibler Endoskopie – abgeleitet von der Art des endoskopischen Instruments.
Während die starre Endoskopie in allen operativen Fachgebieten im Rahmen der minimalinvasiven Medizin seit der Jahrtausendwende einen enormen Aufschwung genommen und auch das „Weltbild“ dieser Disziplinen entscheidend verändert hat, sind die ebenfalls spektakulären Entwicklungen der flexiblen Endoskopie weniger ins Bewusstsein der Chirurgen gedrungen.
In der Viszeralchirurgie beruht inzwischen ein Großteil der Diagnostik auf Methoden der flexiblen Endoskopie und auch die interventionellen/operativen Indikationen nehmen ständig zu. Allerneueste Entwicklungen (wie bei NOTES) scheinen jetzt eine Kombination zwischen starrer und flexibler Endoskopie einzuleiten.
Inzwischen sind viele flexibel-endoskopische Verfahren an die Stelle einer konventionellen Operation getreten und bieten bei deutlich verringertem Risiko für den Patienten einen Gewinn an Sicherheit und Lebensqualität bei verringerter Belastung (Tab. 14.1).
Risiko und Nutzeffekte verschiedener Behandlungsalternativen sind freilich – wie überall in der Chirurgie und in der Medizin – sorgfältig abzuwägen und individuelle Faktoren des Patienten dürfen nicht vernachlässigt werden.

Einteilung endoskopischer Eingriffe

Nach Lokalisation
Derzeitige endoskopische Routinemethoden sind:
  • Spiegelung des oberen Gastrointestinaltrakts von der Mundhöhle bis in den Bereich des proximalen Jejunums („Gastroskopie“) (Abb. 14.1a).GastroskopieEndoskopie:Gastroskopie

  • Spiegelung des unteren Gastrointestinaltrakts vom Anus bis ins terminale Ileum („hohe Koloskopie“) (Abb. 14.1b).KoloskopieEndoskopie:Koloskopie

  • Untersuchung des gesamten Dünndarms im Sinne einer EnteroskopieEndoskopie:EnteroskopieEnteroskopie von oral oder anal her mit einem (Single- oder Doppel-)Ballonenteroskop. Alternativ werden telemetrische Minikapseln mit eingebauten Kameras vom Patienten geschluckt. Die Kapseln senden während des Durchgangs durch den Gastrointestinaltrakt Bilder nach außen, die von einer Gürtel-Antenne empfangen und per Computer ausgewertet werden.

  • Spiegelung des Tracheobronchialsystems vom Nasengang bis in die Bronchialsegmente zweiter und dritter Ordnung („Bronchoskopie“)Endoskopie:BronchoskopieBronchoskopie, eventuell auch kombiniert mit einer (Epi-, Meso-, Hypo-)PharyngoskopieEndoskopie:PharyngoskopiePharyngoskopie im Rahmen einer sog. PanendoskopieEndoskopie:PanendoskopiePanendoskopie (Abb. 14.1c).

  • Darstellung des biliopankreatischen Systems von der Papilla Vateri bis in die peripheren Verzweigungen des Gallengang- und Pankreasgangsystems (ERCP und assoziierte Verfahren) (Abb. 14.1d). Neben dem kombiniert endoskopisch-radiologischen Verfahren, der konventionellen ERCP (endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatografie)Pankreatografie (ERCP)Endoskopie:ERCP, bei der die Gangsysteme durch endoskopisch gesteuertes Einspritzen von Röntgenkontrastmittel dargestellt werden, ist auch die direkte endoskopische Betrachtung der Gänge durch Mini-Endoskope, z. B. im Rahmen eines sog. Mother-Baby-Systems, möglich (Abb. 14.3).

Chirurgiespezifische Aspekte der flexiblen Endoskopie
Im chirurgischen Kontext unterscheidet man präoperative, intraoperative und postoperative Endoskopie, wobei hier die Endoskopie statt eines operativen Eingriffs eine besondere Bedeutung hat (Tab. 14.1).
Präoperative Endoskopie
Sie ist entscheidend für die Diagnostik vieler viszeralchirurgischer Erkrankungen. Lokalisation, makroskopische Beurteilung und histologische Sicherung von Läsionen sind Voraussetzungen für eine zuverlässige Planung der Operation. Neben der reinen Endoskopie spielt hier auch die Endosonografie als Verbindungsglied zwischen Endoskopie und Sonografie zunehmend eine unentbehrliche Rolle, v. a. bei Tumoren im Rektum oder im oberen Gastrointestinaltrakt (Kap. 13).Endoskopie:präoperative
Notfallendoskopien haben das Ziel, eine prognostisch stets ungünstigere Notfalloperation zu ersetzen, zu vermeiden oder die Notfallsituation in eine Elektivsituation zu bringen.
Intraoperative Endoskopie
Hier geht es v. a. um die Identifikation präoperativ nicht sichtbarer, nicht markierter oder bei der Operation nicht palpabler Läsionen oder Blutungsquellen; v. a. sind Angiodysplasien und kleine oder flache Tumoren betroffen, ebenso gibt es Indikationen bei Choledocho- oder Pankreatolithiasis bzw. bei der Kontrolle einer Anastomose.Endoskopie:intraoperative
Postoperative Endoskopie
Sie hat ihren besonderen Stellenwert in der Diagnostik und Therapie postoperativer Früh- oder Spätkomplikationen. Die immer noch weit verbreiteten Bedenken bzgl. einer frühpostoperativen Endoskopie („Schädigung der Anastomose“) sind bei kunstgerechter Durchführung der Spiegelung gegenstandslos. Im Gegenteil bringen endoskopische Methoden entscheidende Vorteile bei der Diagnostik und Therapie von Anastomoseninsuffizienzen mit sich. Ähnliches gilt für Anastomosenstenosen und Fisteln (Kap. 14.5.7).Endoskopie:postoperative
Auch in der Intensivtherapie gewinnt die Endoskopie einen immer höheren Stellenwert (Kap. 14.5.6) vor allem im postoperativen Verlauf.
Endoskopische Methoden sind im Übrigen im Rahmen der Nachsorge bei vielen Malignomen sowie v. a. bei kolorektalen Polypen und Adenomen unentbehrlich.

Stand der endoskopischen Technik

Die derzeit verfügbaren oskope, flexibleEndoskopEndoskope und ihr Zubehör sind inzwischen sehr weit entwickelt (Abb. 14.2); revolutionäre neue Techniken, v. a. in Mikro- und Nanotechnologie, in Robotik und Materialwissenschaften (Memory-Metalle!), sowie Fortschritte in Elektronik und Bildverarbeitung werden weitere Möglichkeiten eröffnen.
Für die unterschiedlichen Anwendungsbereiche (s. o.) ist eine Vielzahl flexibler Endoskope mit verschiedenen Längen und Durchmessern verfügbar, die inzwischen ausschließlich mit Videotechnologie ausgestattet sind, d. h., der Bildaufnehmer, ein miniaturisierter CCD- oder MOS-Chip, sitzt direkt in der Spitze des Endoskops. Damit sind brillante Bilder und eine echte Teamarbeit bei der Intervention möglich.
Inzwischen werden auch verschluckbare videoendoskopische telemetrische Endoskopie:telemetrische KapselKapseln routinemäßig zur Diagnostik eingesetzt (Abb. 14.3).

Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge

Alle Eingriffe, auch die mit einem flexiblen Endoskopie:Vorbereitung, Durchführung, NachsorgeEndoskop, bedürfen einer sorgfältigen und überlegten Vorbereitung. Dies betrifft sowohl den Patienten selbst (Nüchternheit, Darmreinigung etc.) als auch die sorgfältige Aufklärung nach allen Kriterien einer chirurgischen Operation. Die meisten flexibel-endoskopischen Eingriffe sind prinzipiell ambulant und ohne Allgemeinnarkose durchführbar, dem Patienten wird in der Regel eine Sedierung (meist mit Midazolam oder Propofol) angeboten, bei interventionell-operativen Eingriffen evtl. in Kombination mit einem Analgetikum; Allgemeinnarkosen sind Ausnahmefällen vorbehalten. In der Nachsorge sind ambulante Patienten mit hoher Aufmerksamkeit nach den Kriterien der tageschirurgischen Betreuung zu führen.

Diagnostische endoskopische Verfahren

Oberflächeninspektion

Bei den heute verfügbaren Videoendoskopen mit hoher und höchster Auflösung kann man die inneren Oberflächen mit guter Übersicht und hoher Detailauflösung betrachten (Abb. 14.4a). Inzwischen sind neben optisch/elektronischen Methoden der Kontrastanhebung auch Vergrößerungen bis zum Faktor 1.000 möglich (Kap. 14.4.3).Endoskopie:OberflächeninspektionEndoskopie:diagnostische\"\r\"EndoDiagnostik

Chromoendoskopie

Erhebliche Bedeutung hat inzwischen die Anfärbung von Oberflächenstrukturen mit Vitalfarbstoffen oder Kontrastfarben gewonnen, bei der Strukturen sichtbar werden, die der reinen optischen Betrachtung entgehen (Abb. 14.4b–e). Dies gewinnt entscheidende Bedeutung für Dysplasien und Frühkarzinome, hat aber auch tief greifende Konsequenzen für Screening-Programme. Neueste Entwicklungen ermöglichen eine virtuelle Chromoendoskopie durch spezielle elektronische Bildverarbeitung.Endoskopie:ChromoendoskopieChromoendoskopie
Durch Tuscheinjektionen, die wie ein Tattoo über Jahre sichtbar sind, lassen sich Läsionen und Abtragungsstellen zur Kontrolle mukosal und serosal dauerhaft markieren.

Endomikroskopie

Völlig neue Möglichkeiten der endoskopischen Diagnostik ergeben sich durch Einsatz von Hochtechnologieverfahren wie der Laserscanning-Mikroskopie, die eine intravitale Mikroskopie mit bis zu 1000-facher Vergrößerung ermöglichen. Die Bilder sind analog einem histologischen Präparat auszuwerten und repräsentieren einen Schritt hin zur „optischen Biopsie“, auch wenn Fragen der topischen Repräsentanz und der Übertragbarkeit noch ungeklärt sind.Endoskopie:EndomikroskopieEndomikroskopie

Endosonografie

In diesem sich ebenfalls rasant entwickelnden Gebiet einer Kombination zwischen Endoskopie und hochauflösender Sonografie werden Spezialendoskope oder Spezialsonden verwendet, die eine direkte Ankopplung der Schallwandler an die intestinale Oberfläche und Auflösungen im Submillimeterbereich ermöglichen (Kap. 13).EndosonografieEndoskopie:Endosonografie

Biopsieverfahren

Entscheidender Vorteil endoskopischer Methoden gegenüber allen anderen bildgebenden Verfahren (Radiologie, CT, MRT, Sonografie etc.) ist die Möglichkeit der unmittelbaren und gezielten zytologischen oder histologischen Sicherung. Besonders hoher Aufwand ist hier z. B. beim Verdacht auf ein Lymphom, ein diffuses Magenkarzinom (Szirrhus) oder auf einen Pankreaskopftumor erforderlich. Auch Gesamtabtragungen einer Läsion zur optimalen onkologisch-histologischen Aufarbeitung gewinnen an Bedeutung (siehe Kap. 14.5.2).Endoskopie:BiopsieverfahrenBiopsie, endoskopische

Interventionen

Die flexible Endoskopie beschränkt sich schon lange nicht mehr nur auf die reine Diagnostik, sondern hat ihren Schwerpunkt zunehmend im interventionell-operativen Bereich.Endoskopie:interventionelle

Hämostase

Nicht nur beim blutenden peptischen Ulkus, sondern auch bei Blutungen aus Ösophagus- und Fundusvarizen, aus Anastomosen oder bei Tumorblutungen hat die endoskopische Blutstillung die Therapie revolutioniert. Sie gilt hier als Goldstandard und hat mit primären Blutstillungsraten von mehr als 90 % die übliche konservative bzw. operative Behandlung abgelöst.Hämostase:endoskopische\"\r\"EndoHämostase
Methoden
Für verschiedene Indikationen stehen unterschiedliche endoskopische Blutstillungsverfahren zur Verfügung, die sich bezüglich Effizienz, Risiko, Praktikabilität und Kosten unterscheiden. Letztlich beruhen sie aber auf demselben Prinzip, nämlich auf mechanischer Kompression der Blutungsquelle. Das mechanische Prinzip liegt auch Injektionsmethoden und thermischen Verfahren zugrunde (Tab. 14.2).
Medikamente, Tamponadeverfahren, interventionell-radiologische Methoden oder operative Verfahren sind heute nur noch als Alternative oder ergänzende Methoden anzusehen.
Akute Blutungen erfordern in der Regel ein standardisiertes Vorgehen im Sinne einer sog. NotfallendoskopieGastrointestinalblutung:NotfallendoskopieNotfallendoskopie; diese wird so früh wie möglich während der Stabilisierung des Patienten unter klaren indikatorischen und zeitlichen Vorstellungen durchgeführt, um rechtzeitig die notwendigen therapeutischen Schritte in die Wege leiten zu können. Für die Notfallendoskopie werden bevorzugt Großkanal- oder Zweikanalendoskope verwendet, die Indikation zur trachealen Intubation wird bei oberen gastrointestinalen Blutungen zur Prophylaxe einer Aspiration großzügig gestellt.
Chirurgisch relevante Blutungen
Ösophagus- und Fundusvarizenblutung
Die klassische Therapie mit Ballonsonden (nach Sengstaken-Blakemore bzw. Linton-Nachlas) ist inzwischen von endoskopischen Verfahren abgelöst. Eine initiale medikamentöse Therapie (Vasopressinanaloga etc.) ergänzt die endoskopische Behandlung. Als Standard gelten derzeit die endoskopische Gummibandligatur (mit Praktikabilitätsproblemen bei akuter Blutung), die Embolisation mit Cyanacrylat, v. a. für Fundusvarizen, und der Einsatz von Spezial-Stents. Mit diesen Methoden lässt sich die extrem hohe Letalität einer akuten Varizenblutung (40–60 %!) entscheidend senken. Zur Intervallbehandlung und Sekundärprophylaxe dienen Gummibandligatur und Sklerosierungsbehandlung neben interventionell-radiologischen Verfahren (TIPSS).Varizenblutung:endoskopische TherapieEndoskopie:Varizenblutung
Gastroduodenale Ulkusblutung
Trotz der Möglichkeiten der effektiven medikamentösen Säureblockade (Protonenpumpeninhibitoren: PPI) stellt das gastroduodenale Ulkus immer noch den Hauptanteil aller gastrointestinalen Blutungen. Abhängig von der Lokalsituation und dem Forrest-Stadium (Tab. 14.3) können entsprechend der individuellen Situation verschiedene Blutstillungsverfahren zum Einsatz kommen, deren Effizienz für die primäre Blutstillung bei über 90 % liegt. Die Rezidivblutungsgefahr – das entscheidende Kriterium für den Verlauf einer solchen Blutung – lässt sich durch den gezielten Einsatz endoskopischer Verfahren (Tab. 14.2) entscheidend auf unter 10 % senken (Tab. 14.4). Trotzdem hat die frühelektive Operation bzw. der angiografische Gefäßverschluss immer noch einen Stellenwert im therapeutischen Spektrum, der allerdings umso geringer wird, je höher die endoskopische Kompetenz vor Ort ausgeprägt ist.Ulkusblutung:EndoskopieEndoskopie:gastroduodenale Ulkusblutung
Ähnliche Aussagen wie für das gastroduodenale Ulkus lassen sich heute für das immer häufiger auftretende Ulkus Dieulafoy (= Exulceratio simplex) machen, auch hier ist die Endoskopie Therapie der Wahl.
Angiodysplasieblutungen
Neben echten Angiodysplasien (typischerweise im rechten Kolon) sind hier v. a. der sog. Wassermelonenmagen (watermelon stomach, GAVE-Syndrom) und die immer häufiger auftretenden teleangiektatiformen Wandschäden nach Bestrahlungstherapie mit chronischer Blutung und chronischer Anämie zu nennen (z. B. Strahlenproktitis). Auch diese Befunde sind heute mit entsprechenden endoskopischen Verfahren (Argon-Plasma-Koagulation, APC) effektiv zu therapieren und eine Operation ist nur noch in Ausnahmefällen nötig.Endoskopie:AngiodysplasieblutungAngiodysplasieblutung, Endoskopie
Ähnliches gilt für andere gastrointestinale Blutungen, z. B. aus Mallory-Weiss-Läsionen, aus Anastomosen, postinterventionell sowie für Spezialfälle.

Tumortherapie kurativ

Polypektomie und Adenomektomie
Seit Jahrzehnten gehört die Entfernung von gestielten Tumortherapie:endoskopische\"\r\"EndoTumortherapiePolypektomie, endoskopischeEndoskopie:Tumortherapie\"\r\"EndoTumortherapieEndoskopie:PolypektomieAdenomektomie:endoskopischePolypen aus dem Gastrointestinaltrakt – v. a. aus dem Kolon – zu den Routinemaßnahmen der interventionellen Endoskopie mit unbestritten hohem Nutzen im Sinne der Karzinomprävention. Inzwischen können auch große (> 20 mm) und sehr große, breitbasige Endoskopie:AdenomektomieAdenome und schwierige Polypen sicher und effektiv mittels flexibler Technik entfernt werden (Abb. 14.5)
Gerade im Kontext onkologisch-diagnostischer Fragen ist die vollständige Abtragung großer Adenomanteile und großer Polypen sinnvoll, da auch multiple Zangenbiopsien keine repräsentative Beurteilung bezüglich Dysplasie (siehe Nomenklatur der intraepithelialen Neoplasien (IEN)) oder Malignität erlauben. Neue Verfahren wie die endoskopische Mukosaresektion, endoskopischeEndoskopie:MukosaresektionMukosaresektion (EMR), endoskopische Submukosadissektion, endoskopische (ESD)Submukosadissektion (ESD)Endoskopie:Submukosaresektion und endoskopische Submukosaresektion, endoskopische (ESR)Submukosaresektion (ESR) erlauben eine onkologisch adäquate Entfernung im Sinne einer Resektion im Niveau der tiefen Submukosa. Postinterventionell liegt die Muscularis propria sauber frei (Abb. 14.6).
Es gibt klare Kriterien, in welchen Fällen auch nach erfolgreicher endoskopischer Ektomie bei Vorliegen von Dysplasie oder Malignität eine chirurgische Segmentresektion nach onkologischen Kriterien erforderlich ist und wann das endoskopische Verfahren genügende Sicherheit bietet, um dem Patienten eine größere Operation mit allen Risiken und Komplikationsmöglichkeiten zu ersparen (Tab. 14.5). Voraussetzung für ein solches differenziertes Vorgehen sind optimale Vorbereitung und Aufklärung des Patienten, adäquate Erfahrungen mit diesen anspruchsvollen Techniken der interventionellen Endoskopie und ein erfahrener Pathologe.
Im Rahmen der möglichen Komplikationen ist auf das PostpolypektomiesyndromPostpolypektomiesyndrom hinzuweisen. Dabei zeigen sich die klinischen Zeichen einer peritonealen oder retroperitonealen Reizung (ohne Nachweis einer perforierenden Wandläsion), die innerhalb von Stunden oder Tagen wieder verschwinden. Hier ist eine engmaschige klinische Kontrolle unabdingbar und die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu einer echten Perforation mit Peritonitis unbedingt erforderlich.
Dysplasien und Frühkarzinome
Viele Jahre war der Stellenwert der flexiblen Endoskopie:DysplasieDysplasie, endoskopische TherapieEndoskopie für die kurative Behandlung von Dysplasien und Frühkarzinom, endoskopische TherapieEndoskopie:FrühkarzinomFrühkarzinomen im Gastrointestinaltrakt sehr umstritten; neuere Studien zeigen allerdings klar, dass z. B. Karzinome vom Mukosatyp (bis sm1) sicher durch entsprechende endoskopische Verfahren therapierbar sind (Abb. 14.7). Ähnliches gilt für die sog. Barrett-Dysplasie bzw. das Barrett-Frühkarzinom u. ä. Läsionen. Allerdings sind hier in jedem Einzelfall eine subtile Diagnostik sowie eine standardisierte Aufarbeitung des Resektats erforderlich, um einer Untertherapie vorzubeugen. Derzeit gelten sm2- und sm3-Tumoren (d. h. mit Einbeziehung der Submukosa unterhalb der Tunica muscularis mucosae) immer noch als operationspflichtig im Sinne einer klassischen onkologischen Resektion (Tab. 14.5).
Größere Tumoren
Auch größere Tumoren, z. B. gastrointestinale Stroma-Tumoren (GIS) Endoskopie:Stroma-Tumor, gastrointestinalerlassen sich heute mit dem flexiblen Endoskop (u. U. kombiniert mit Laparoskopie als sog. Hybrideingriff) ausschälen bzw. abtragen; der logistische Aufwand und die Operationszeiten sind jedoch noch sehr hoch. Weitere Entwicklungen und Fortschritte auf diesem Gebiet sind zu erwarten.

Stenosetherapie

Diagnostik
Für die Erkennung und Behandlung neoplastischer, entzündlicher, peptischer und narbiger Stenosetherapie:endoskopischeStenose:Diagnostik, endoskopischeEndoskopie:StenosetherapieStenosen stehen verschiedene endoskopische Verfahren zur Verfügung.
Schon in der Diagnostik bietet die unmittelbare Inspektion (evtl. mit einem Feinkaliberendoskop) die Möglichkeit der direkten und gezielten Kontrastmittelapplikation durch den Instrumentierkanal. Das schafft wesentlich bessere Beurteilungsmöglichkeiten als die konventionelle Diagnostik allein. Außerdem erlauben Biopsie und Drahtexploration auf endoskopischem Wege eine Beurteilung der Dignität und der Stenosecharakteristik.
Für die Wahl der endoskopischen Therapie sind Genese, Lokalisation und Charakteristik der Engstelle neben den Resultaten der Diagnostik entscheidend; außerdem spielen Erfahrungen und Ausrüstung des Endoskopikers eine Rolle: Seine kritische Indikationsstellung und sein handwerkliches Geschick entscheiden über Ergebnisse und Komplikationsraten.
Rekanalisationsmethoden
Unter den endoskopischen Verfahren zur StenosetherapieStenosetherapie:endoskopische sind dilatative, ablative und prothetische zu besprechen:
Die dilatativen Methoden gliedern sich in BougierungsverfahrenStenosetherapie:endoskopische und BallondilatationsmethodenStenosetherapie:endoskopische (Abb. 14.8).
Ablative Verfahren (Abb. 14.9) werden zur Abtragung, zur Inzision und zur Destruktion verwendet, wobei hier hochfrequenzchirurgische Methoden im Vordergrund stehen. Für die Destruktion steht die Argon-Plasma-Koagulation (APC)Stenosetherapie:Argon-Plasma-KoagulationArgon-Plasma-Koagulation (APC) im Vordergrund, die den Nd:YAG-Laser abgelöst hat.
Im Rahmen der prothetischen Verfahren Stenosetherapie:endoskopischesind die klassischen Plastiktuben inzwischen von selbstexpandierenden Prothesen Stent, selbstexpandierenderaus Metall bzw. Kunststoff ersetzt (SEMS bzw. SEPS = selbstexpandierende Metall-/Plastik-Stents), deren Vorteil in der entscheidend niedrigeren Komplikationsrate und der besseren Toleranz durch die Patienten liegt. Die Entwicklung dieser neuartigen Prothesen hat zu einer Vielzahl von Stenttypen mit neuen Formen, Materialien und Freisetzungssystemen geführt (Abb. 14.10a). In aller Regel ist die Stent-Stent-Implantation:EndoskopieEndoskopie:Stent-ImplanatationImplantation für Routinefälle (Abb. 14.10b) und vor allem für schwierige Situationen (Abb. 14.11, Abb. 14.12 und Abb. 14.14) weitaus schonender hinsichtlich Toleranz, Schluckvermögen, Intestinalpassage und Lebensqualität als Alternativmethoden (Tab. 14.6). Konventionelle chirurgische Verfahren haben daher hier nur noch eine sehr begrenzte Indikation. Selbst schwierige Anastomosenrezidive sind heute einer solchen endoskopischen Therapie zugänglich (Abb. 14.13).
Entscheidend für den Erfolg einer Stenosetherapie ist die Vermeidung monomanen Denkens. Die verschiedenen Methoden müssen von Anfang an sinnvoll kombiniert werden, wobei der zeitliche Ablauf und der Therapieeffekt besonderer Beachtung bedürfen (Abb. 14.15). Eine strikte Individualisierung der Stenose und jedes Patienten, die Nutzung vorteilhafter neuer Technologien und v. a. eine kritische Verfahrenswahl sind, neben handwerklichem Geschick, der Schlüssel zum Erfolg. Auch wenn eine endoskopische Behandlung bei manchen Stenosen mehrfach wiederholt werden muss (was meist ambulant möglich ist), gestaltet sie sich in der Regel wesentlich risikoärmer als eine alternative operative Therapie.
Entscheidend für die praktische Durchführung der endoskopischen Intervention ist eine gefühlvolle Balance zwischen „ineffektiver Vorsicht“ und „komplikativem Mut“.
Palliative Tumortherapie
Heute besteht darüber Konsens, dass es in der Tumortherapie:palliative, endoskopischeEndoskopie:Tumortherapie, palliativePalliativtherapie weniger um eine Lebensverlängerung geht als vielmehr um die Erhaltung und Optimierung der Lebensqualität. In der palliativen Tumortherapie sind die eben beschriebenen Verfahren (Dilatation, Ablation und Prothetik), je nach betroffenem Organ und der Art des Tumors, der individuellen Gesamtsituation entsprechend einzusetzen. Wegweisend sind die Wirkung der Therapie und der Krankheitsverlauf. Schematisches Denken ist fehl am Platz. Auch der Wechsel der Therapieschiene darf kein Tabu sein. Die Therapiezeit soll in einem sinnvollen Verhältnis zur erwarteten Überlebenszeit stehen, das heißt, operative Eingriffe mit Komplikationsrisiken und längerem stationärem Aufenthalt sind ebenso fragwürdig wie länger dauernde Bestrahlungsbehandlungen, deren Effekt erst verzögert einsetzt. Demgegenüber bieten endoskopische Methoden in der Regel eine schnelle, effektive und sichere Behebung der Symptome, die Möglichkeit der ambulanten Führung und niedrige Komplikationsraten. Zusätzlich sind supportive Maßnahmen (Schmerztherapie, Ernährungstherapie, PEG-Sonde etc.) sinnvoll in einem individuell maßgeschneiderten Gesamtkonzept einzusetzen. Schematisierte Therapierichtlinien sind in der Palliativtherapie nicht hilfreich.
Benigne Stenosen
Auch für benigne Stenosen gelten die oben beschriebenen endoskopischen Therapieverfahren. Für die Chirurgie relevant sind vor allem peptische Stenosen, Anastomosenstenosen und entzündlich bedingte Engstellen, z. B. durch einen Morbus Crohn, sowie radiogene Stenosen und funktionelle Probleme wie die Achalasie (Abb. 14.16).Stenosetherapie:endoskopische
Peptische Stenose:peptische, EndoskopieStenosen mit relativ kurzer Anamnese werden durch Bougierung oder besser Ballondilatation eröffnet und heilen unter konsequenter Säureblockade in der Regel ab. Grundsätzlich ist bei jeder derartigen Veränderung aber durch multiple Biopsien ein Malignom auszuschließen. Therapeutische Probleme bereiten in der Regel chronische peptische Stenosen oder die Folgen von Verätzungen; hier ist oft der Einsatz des gesamten endoskopischen Arsenals erforderlich und entsprechende Geduld vonnöten.
Im chirurgischen Kontext spielen Endoskopie:AnastomosenstenoseAnastomosenstenose, EndoskopieAnastomosenstenosen eine große Rolle. Diese meist kurzstreckigen narbigen Veränderungen sind allein durch Dilatation in der Regel nicht suffizient zu therapieren, oft ist zusätzlich eine gezielte Inzision oder Ablation erforderlich. Im Einzelfall kann auch eine intermittierende Prothesenimplantation dem Patienten einen erneuten operativen Eingriff ersparen.
Bei Crohn-Endoskopie:Crohn-StenoseCrohn-Stenose, EndoskopieStenosen ist derzeit noch unklar, welchen Stellenwert eine endoskopische Dilatation hat und ob solche Maßnahmen langfristig dem Patienten eine Resektion ersparen.
Die endoskopische pneumatische Dilatation, endoskopische pneumatischeDilatation sowie die Injektion von Botulinustoxin in den Ösophagussphinkter gelten bei einer gesicherten Endoskopie:AchalasieAchalasie, EndoskopieAchalasie als Standardverfahren. Die in der Literatur angegebenen relativ hohen Komplikationsraten der pneumatischen Dilatation (bis zu 15 % Perforationen!) lassen sich durch geduldiges und schrittweises Vorgehen unter direkter endoskopischer Sicht in Inversion erheblich verringern.
Besonders schwierig ist die Therapie radiogener Endoskopie:radiogene StenoseStenosenStenosetherapie:endoskopische, die mit zunehmendem Einsatz von neoadjuvanten Therapiekonzepten (Radiochemotherapie) immer häufiger werden. Diese typischerweise betonharten Veränderungen der Organwand nach der Bestrahlung widerstehen oft selbst forcierten mechanischen Dilatationsversuchen, die Rupturgefahr ist hoch und das torpide, reaktionsarme Gewebe macht die Therapie zusätzlich anspruchsvoll. Da aber auch die operative Resektion durch hohe Insuffizienzraten äußerst risikobehaftet ist, bleibt oft nur die Implantation einer weichen, hochelastischen Prothese, die bezüglich ihrer Abmessungen und ihrer mechanischen Eigenschaften sehr sorgfältig ausgewählt und eingesetzt werden muss, um ein befriedigendes Ergebnis zu erzielen. Trotz aller Schwierigkeiten lohnen sich in Anbetracht der desolaten Lebensqualität vieler Patienten und der fehlenden therapeutischen Alternativen endoskopische Therapieversuche.
Sonstige Stenosen
Sonstige Stenosen wie Webs, funktionelle Engstellen, hohe Achalasie im oberen Ösophagussphinkter, Impressionen von außen etc. bedürfen der situationsangepassten individuellen Methodenwahl.

ERCP und assoziierte Verfahren

Mehr als zwei Jahrzehnte lang war die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP)Endoskopie:Cholangiopankreatikografie, retrogade (ERCP)Cholangiopankreatikografie (ERCP) als Kombination von endoskopischem und radiologischem Verfahren (Abb. 14.1d) entscheidendes Diagnostikum für Krankheiten im biliopankreatischen System. Aufgrund der nicht unerheblichen Rate an relevanten Komplikationen (bis zu 5 %) hat inzwischen das Magnetresonanzverfahren MRCP die Rolle als Basisdiagnostikum in diesem Bereich übernommen. Für den direkten Einblick in die Gangsysteme (Cholangio-Pankreatoskopie) zur Gewinnung von Histologie und Zytologie ist aber die Endoskopie nicht zu ersetzen. Auch für therapeutische Eingriffe am biliopankreatischen System sind die Techniken der ERCP unabdingbar.
Mit einem Seitblickendoskop wird die Papilla Vateri eingestellt, mit einem Führungsdraht das biliäre und pankreatische Gangsystem selektiv kanüliert und vorsichtig mit Röntgenkontrastmittel dargestellt. Für den Zugang zu den Gangsystemen selbst mit größerkalibrigen Instrumenten oder zur Steinextraktion ist in der Regel eine endoskopische Papillotomie/Sphinkterotomie:endoskopische (EST)Papillotomie, endoskopische (EPT)Endoskopie:SphinkterotomieEndoskopie:PapillotomieSphinkterotomie (EPT/EST) Voraussetzung. Dazu werden mittels hochfrequenzchirurgischer Schneidetechniken das Papillendach und die Gangsphinkteren möglichst selektiv durchtrennt, wobei als Komplikationen Blutung, Perforation, Cholangitis und Pankreatitis mit ca. 2–10 % zu beachten und mit dem Patienten vorher zu besprechen sind.
Hauptindikationsgebiet für Interventionen am biliopankreatischen System sind Obstruktionen durch Tumoren oder Steine; durch endoskopische Steinextraktionsmanöver lässt sich in der Regel eine komplette Steinfreiheit der extrahepatischen Endoskopie:Gallen(gang)steine, ExtraktionGallenwege erreichen, größere Steine (mehr als 15 mm Durchmesser) werden zuerst lithotripsiert, d. h. instrumentell zerkleinert (Abb. 14.17) und dann ins Duodenum extrahiert. Auch Endoskopie:Pankreas(gang)steine, ExtraktionPankreasgangsteine sind in ähnlicher Weise endoskopisch anzugehen, wobei hier jedoch die komplizierteren anatomischen Verhältnisse und die ungünstige Steinzusammensetzung die Erfolgsrate begrenzen.
Liegen gleichzeitig in der Gallenblase und im Gallengang Steine vor, wird von den meisten Chirurgen das sog. therapeutische Splitting bevorzugt, bei dem zunächst auf endoskopischem Wege die extrahepatischen Gallenwege von Steinen befreit werden und dann in zweiter Sitzung eine laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt wird.
Besondere Bedeutung hat die zeitgerechte (d. h. sofortige) endoskopische Entfernung eines Papillenverschlusssteins bei akuter biliärer Pankreatitis:Papillenverschlussstein, EndoskopiePankreatitis oder Cholangiosepsis, Papillenverschlussstein, EndoskopieCholangiosepsis. Dies ist ein echter Notfalleingriff, der innerhalb weniger Stunden nach Einsetzen der Symptome durchgeführt werden muss, um schwere Verlaufsformen beider Krankheitsbilder zu verhindern oder zumindest abzuschwächen.
Einen hohen Stellenwert haben die erwähnten endoskopischen Verfahren (inkl. Prothetik) auch für die Palliativtherapie bei Tumoren oder Metastasen, die den Galleabfluss Tumortherapie, palliativeEndoskopie:Tumortherapie, palliativebehindern. Bei gesicherter Palliativsituation (cave: vorschnelle Klassifizierung des Patienten als inoperabel) ist die endoskopische Protheseneinlegung meist die beste Lösung (Tab. 14.7). Nach Papillotomie wird ein Führungsdraht über die Stenose vorgeschoben und über diesen Draht dann die Prothese platziert; ihr distales Ende überragt die Papille ins Duodenallumen. Falls für den Patienten eine längere Überlebenszeit erwartet werden kann, ist die Verwendung einer selbst expandierenden Metallprothese (SEMS) wahrscheinlich günstiger als eine Kunststoffprothese, die in der Regel wegen zunehmender Inkrustation nach ca. 3 Monaten gewechselt werden muss. Auch extrahepatische Gallengangverschlüsse durch Lymphknoten und Metastasen werden bevorzugt prothetisch behandelt, in speziellen Fällen kann bei hilusnahen Gallenwegverschlüssen auch im sog. Rendezvousverfahren kombiniert endoskopisch-transpapillär und perkutan-transhepatisch vorgegangen werden. In Diskussion ist derzeit die endoskopisch applizierte und kontrollierte photodynamische Therapie (ePDT).
Es ist nochmals ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass bei Patienten mit einem Malignom immer die Möglichkeiten einer kurativen chirurgischen Resektion ausgelotet werden müssen, bevor eine palliative Situation postuliert und entsprechend therapiert wird.
Auch für postoperative Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen an den Gallenwegen oder nach Lebertransplantation (ZystikusstumpfinsuffizienzZystikusstumpfinsuffizienz, postoperative, Endoskopie, Choledochusstenose, EndoskopieCholedochusstenose [ Abb. 14.18], Leckagen etc.) sind endoskopisch-interventionelle Maßnahmen (z. B. für Stenosen die Ballondilatation oder Stent-Implantation, für Leckagen die endoskopische Papillotomie oder die intermittierende Schienung des Ductus choledochus mit Endoprothesen) das Verfahren der Wahl und einer Relaparoskopie oder Relaparotomie primär vorzuziehen.

Sonden, PEG und assoziierte Verfahren

Zur Ernährung oder zur Dekompression ist die Einlegung von Ernährungssonde, EndoskopieEndoskopie:ErnährungssondeSonden eine weitverbreitete und wichtige Maßnahme. Unter Verwendung endoskopischer Methoden sind solche Interventionen wesentlich präziser und zielgerichteter möglich als bei „blindem“ oder radiologischem Vorgehen und damit ist der höhere Aufwand gerechtfertigt. Zunehmende Bedeutung – auch in der Intensivtherapie – gewinnen Dekompressionsverfahren bei Obstruktion und Ileus, sei es von oral her (z. B. endoskopisch von proximal her in den Dünndarm eingelegte Dennis-Sonde oder die Rekanalisierung einer kolorektalen Stenose von aboral her durch Sonde oder Stent)Ileus:Rekanalisation, endoskopischeIleus:Dekompression, endoskopische. Solche endoskopischen Rekanalisations- bzw. Dekompressionsverfahren können sowohl bei mechanischem wie bei funktionellem Darmverschluss die Situation des Patienten entscheidend verbessern. Vor allem bei einem akuten Dickdarmileus im linken Kolon kann die sofort durchgeführte endoskopische Rekanalisation den Patienten vor einer Notfalloperation mit mehrzeitigen Folgeoperationen bewahren. Stattdessen wird nach wenigen Tagen ein elektiver einzeitiger Eingriff mit primärer Anastomose ohne Kolostomie möglich („Bridge to Surgery“). Wird dieser endoskopische Rekanalisationsversuch in der Vorbereitungsphase der Notfalloperation ausgeführt, entstehen für den Patienten kein nennenswertes zusätzliches Risiko und kein Zeitverlust; er kann nur profitieren.
Eine Sonderform der Sondentherapie ist die transabdominale Sondeneinlage zur Ernährung im Sinne einer perkutanen endoskopischen Enterostomie; sie wird am häufigsten als perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)Gastrostomie, perkutane endoskopische (PEG)Endoskopie:Gastrostomie, perkutane endoskopische (PEG) durchgeführt und ist seit 25 Jahren Standard weltweit. Eine Weiterentwicklung ist die Möglichkeit der direkten endoskopischen Dünndarmpunktion zur Sondeneinlegung (endoskopische perkutane Jejunostomie, EPJ) (Abb. 14.19 und Abb. 14.20); das Verfahren kann in vielen Fällen eine operativ anzulegende Katheter-Jejunostomie ersetzen und dem Patienten die Operation ersparen. Diese intestinalen Stomieverfahren könnten möglicherweise auch für weitere Indikationen (Stomaanlage!) in Zukunft Bedeutung gewinnen.

Endoskopie im Rahmen der Intensivtherapie

Auch in der Intensivmedizin:EndoskopieIntensivtherapie finden in Diagnostik und Therapie zunehmend endoskopische Methoden Eingang. So sind endoskopische Verfahren, z. B. für die Differenzialdiagnose Kolitis, endoskopische DifferenzialdiagnoseKolitis (pseudomembranöse Form vs. ischämische Form), für die Differenzialdiagnose einer Mykose:Differenzialdiagnose, endoskopischeMykose, zur Beurteilung des gastroösophagealen Refluxes oder der Säuresuppression (endoskopischer Kongorot-Kongorot-Test, endoskopischerTest!), besser geeignet als konventionelle Alternativen. Vor allem gilt dies für die Diagnostik und Therapie von Endoskopie:AnastomoseninsuffizienzAnastomoseninsuffizienzen; hier kann das Kontrastmittel durch das Endoskop direkt an den Ort des Geschehens gebracht und die Insuffizienzdiagnostik wesentlich verbessert werden; außerdem sind die Durchblutungsverhältnisse der anastomosennahen Region beurteilbar. Entscheidend ist aber die sofortige Therapiemöglichkeit mit endoskopischen Methoden (Spülung, prothetische Abdichtung, Schwammtherapie etc.) (Kap. 14.5.7 und Abb. 14.21).
Auf therapeutischem Gebiet steht, v. a. bei beatmeten Patienten, die bronchopulmonale Obstruktion als Zielindikation im Vordergrund. Hier sind die Methoden der diagnostischen und therapeutischen Endoskopie:BronchoskopieBronchoskopieBronchoskopie mit gezielter Absaugung anzuwenden. Neben der Beseitigung der Schleimobstruktion können auch bakteriologische Analysen (evtl. seitengetrennt) von entscheidender Bedeutung sein, z. B. bei Immunsuppression durch Zytostatika oder nach Transplantation. Solche endoskopischen Bronchialtoiletten sind auch am nicht intubierten Patienten ohne Sedierung in Lokalanästhesie möglich und können problemlos wiederholt werden.
In der Intensivtherapie immer relevanter werden auch Hämostase:endoskopischeEndoskopie:HämostaseBlutungen aus dem Tracheobronchialsystem und dem Gastrointestinaltrakt, die mit endoskopischen Methoden im Bedside-Verfahren optimal diagnostiziert und therapiert werden können. Hierbei spielen im Intensivbereich Stressläsionen, Sondenläsionen und therapieinduzierte Blutungen (Heparin, neue Antikoagulanzien!) eine zunehmende Rolle.

Spezialindikationen

Endoskopische Diagnostik und Therapie bei Perforationen und Anastomoseninsuffizienzen
Eine der häufigsten und wohl die für das Schicksal des Patienten relevanteste Komplikation in der Viszeralchirurgie ist eine Anastomoseninsuffizienz. Anastomoseninsuffizienz, EndoskopieHier hat sich in Diagnostik und Therapie durch die Endoskopie ein Paradigmenwechsel ergeben: Die konventionelle Röntgen-/CT-Untersuchung als Goldstandard der Diagnostik ist zunehmend durch endoskopische Methoden ergänzt oder verdrängt worden (Abb. 14.21). Besonders relevant ist die Endoskopie für die Therapie dieser schwerwiegenden Komplikation. Durch endoskopische Methoden lassen sich die anerkannten Prämissen der sog. septischen Chirurgie, nämlich Entfernung von Eiter und Detritus (… ubi pus, ibi evacua …), Verschluss der Infektquelle, Spülung, Therapie und Prophylaxe von weiteren Komplikationen (Drainage, Therapie des funktionellen Ileus durch Dekompressionsmethoden etc.) in nahezu idealer Weise verwirklichen. Bei Insuffizienzen im unteren Gastrointestinaltrakt bietet die endoskopisch geführte Implantation eines Systems zur Vakuumschwammtherapie entscheidende Vorteile und führt auch bei komplexen Situationen oft zur Heilung.
Alle diese Maßnahmen sind endoskopisch mit geringstmöglicher Belastung des Patienten (Vermeidung einer Re-Operation mit hohem Risiko!) minimalinvasiv und ohne zusätzliches Narkoserisiko sehr effektiv durchführbar. Voraussetzung ist allerdings entsprechende Erfahrung und Kompetenz in einem breiten Feld der endoskopischen Diagnostik und Therapie.
Ähnliche Grundsätze wie für die Therapie der Anastomoseninsuffizienz gelten inzwischen auch für die Therapie von intestinalen Perforation, intestinale, EndoskopieEndoskopie:Perforation, intestinalePerforationen, die in geeigneten Fällen ebenfalls endoskopisch anzugehen sind (Clipping, Stent, endoskopische Naht); auch hier sind allerdings die Gesetze der septischen Chirurgie, v. a. bezüglich einer externen Drainage (eventuell sonografisch oder radiologisch interventionell gelegt), essenziell.
Fremdkörper
Ein weiteres wichtiges Arbeitsgebiet der interventionellen Fremdkörperentfernung:endoskopischeEndoskopie:FremdkörperentfernungEndoskopie ist die Fremdkörperentfernung aus dem Gastrointestinaltrakt oder dem Tracheobronchialsystem, wozu im Einzelfall viel Erfahrung, Geduld und Spezialinstrumentarium erforderlich sein können (Abb. 14.22 und Abb. 14.23). Entscheidend ist die korrekte Indikationsstellung, wobei zu berücksichtigen ist, dass einerseits mechanisch bedingte Atemnotsyndrome immer als absolute Notfälle zu behandeln sind, andererseits mehr als 90 % aller verschluckten Fremdkörper problemlos per vias naturales abgehen; Ausnahmen sind Batterien und Fremdkörper, die im Ösophagus oder in einer Engstelle verkeilt sind. Hier ist die sofortige Entfernung obligat.
Zenker-Divertikel
Unter den neueren endoskopischen Verfahren ist die Spaltung des Zenker-Divertikels mittels flexibler Techniken zu erwähnen, was gerade bei Hochrisikopatienten eine günstige Alternative zu den gängigen konventionellen oder starr-endoskopischen intrakavitären Operationsverfahren darstellt (Abb. 14.24 und Abb. 14.25). Statt einer Allgemeinnarkose genügt jetzt eine Analgosedierung, die für die Stapler-Divertikulotomie erforderliche – aber bei betagten Patienten kaum mehr mögliche – maximale Reklination des Kopfes entfällt bei der Intervention mit dem flexiblen Endoskop. Hier wird das Septum zwischen Divertikel und Ösophagus eingestellt und schrittweise mit dem Nadelmesser unter Sicht gespalten; damit ist auch gleich die notwendige Myotomie durchgeführt. Die Patienten sind in der Regel schon nach der ersten Sitzung von ihrer Dysphagie befreit, die Anatomie des pharyngoösophagealen Übergangs passt sich in kurzer Zeit den Normalverhältnissen an. Komplikationen sind selten, meist genügt eine Nacht zur stationären Überwachung.Zenker-Divertikel, Spaltung, endoskopischeEndoskopie:Zenker-Divertikel, Spaltung
Pankreaspseudozysten und -nekrosen
Die Ableitung einer „reifen“ Pankreaspseudozyste:Ableitung, endoskopischeEndoskopie:Pankreaspseudozyste, AbleitungPankreaspseudozyste in den Magen oder ins Duodenum auf endoskopischem Weg (transmurale Punktion der Zyste vom Intestinallumen her, Schaffung eines Drainagekanals und Einbringen von Drainagen) stellt eine erprobte Alternative zur sonografischen Drainage nach außen oder zur offenen und laparoskopischen Operation dar, sofern die anatomischen Gegebenheiten den endoskopischen Zugang zulassen.
In den letzten Jahren werden zunehmend sogar die Entlastung und das Débridement einer akut nekrotisierenden Pankreatitis (= Pankreasnekrose)Pankreasnekrose, Endoskopie – wesentlich schonender als bei einem chirurgischen Eingriff – endoskopisch transgastral durchgeführt. Durch Entlastung, aktives Débridement, wiederholte Spülungen und suffiziente Drainage nach intraluminär lässt sich der septische Fokus effektiv beseitigen. Für solche Eingriffe ist die zusätzliche sonografische oder endosonografische Visualisierung eine hilfreiche Unterstützung.
Für all diese komplexen endoskopischen Interventionen ist – wie für eine Operation – eine kritische Indikationsstellung entscheidend.
Notes
Über Verfahren der Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)Endoskopie:NOTES wird derzeit noch heftig diskutiert. Hier wird über natürliche Körperöffnungen und Zugangswege (oberer bzw. unterer Gastrointestinaltrakt, Vagina, Urethra) nach Eröffnung der entsprechenden Hohlorgane (Ösophagus, Magen, Duodenum, Dünndarm, Kolon, Rektum, hinteres Scheidengewölbe, Harnblase) mit einem flexiblen Endoskop intraperitoneal operiert. Trotz ausgedehnter Tierversuche mit allen nur denkbaren Operationen sind die Auswirkungen auf die klinische Praxis bislang bescheiden. Bis dato wurde nur die kombinierte transvaginale Cholezystektomie bei größeren Patientenserien realisiert, über die transgastrale (flexible) Appendektomie wird derzeit diskutiert, andere Operationen befinden sich noch im Stadium der Tierversuche. Ob und inwieweit sich NOTES-Verfahren durchsetzen werden, ist derzeit noch völlig unklar. Wahrscheinlich sind erst weitreichende technologische Verbesserungen der Endoskope und ihrer Plattformen erforderlich, bis weitere Fortschritte erzielt werden können.

Zusammenfassung

Während die starre Endoskopie in der Viszeralchirurgie – insbesondere als Laparoskopie und Thorakoskopie – einen nicht für möglich gehaltenen Paradigmenwechsel herbeigeführt hat, ist der entscheidende und zunehmende Stellenwert der flexiblen Endoskopie für die Viszeralchirurgie noch nicht ausreichend im Bewusstsein der Chirurgen verankert.
Neben ihrer Rolle als Basisdiagnostikum für den gesamten Gastrointestinaltrakt und das Tracheobronchialsystem sind vor allem die zunehmenden therapeutischen Möglichkeiten der operativen flexiblen Endoskopie für die Chirurgie unverzichtbar. Hämostase, kurative und palliative Tumor- und Stenosetherapie, Eingriffe im biliopankreatischen System, endoskopische perkutane Sondeneinlegungen für Zufuhr und Dekompression, Eingriffe auf Intensivstation sowie vor allem Diagnostik und Therapie von Perforationen und Anastomoseninsuffizienzen und anderen postoperativen Komplikationen machen neben weiteren Indikationsfeldern eine kompetent durchgeführte flexible Endoskopie unentbehrlich für die Viszeralchirurgie. Hier liegt der hohe Stellenwert einer chirurgischen Endoskopie, die chirurgisches Denken, klare Indikationsstellung und manuelles Geschick auf dem Boden einer chirurgischen Ausbildung vereinigt.

Aktuelle Entwicklungen

Mit der rasanten Weiterentwicklung endoskopischer Instrumente und Verfahren wird auch ihr Anwendungsspektrum ständig erweitert. Nach Fertigstellung dieses Kapitels zeichnen sich folgende Entwicklungen ab:
  • Die virtuelle Chromoendoskopie und die endomikroskopischen Verfahren zur Frühdiagnostik von Neoplasien wurden inzwischen weiter verfeinert.

  • Die transnasale Feinkaliber-Gastroskopie erlaubt dank verbesserter Endoskope eine komplette diagnostische Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts ohne Sedierung.

  • Die Direktpunktions-PEG nach endoskopisch kontrollierter Gastropexie erfährt einen zunehmenden Stellenwert; mit dieser sicheren Technik lässt sich unter anderem unstillbares Erbrechen in der Palliativsituation (z. B. bei Peritonealkarzinose) patientenschonend im Sinne einer Entlastungs-PEG beheben.

  • Neue Clips (OTSC = Over-the-Scope-Clip) zur Blutstillung und vor allem zum Wandverschluss nach Perforationen und bei Insuffizienzen werden immer mehr zur Routine.

  • Endoskopisch kontrollierte Vakuum-Schwamm-Verfahren zur Therapie von Insuffizienzen und Abszesshöhlen, vor allem im unteren, zunehmend aber auch im oberen Gastrointestinaltrakt werden zu einer effektiven Therapiealternative.

  • Endoskopische Verfahren zur Therapie der Adipositas (Implantation von intragastralen Ballons und von Barriere-Schläuchen duodeno-jejunal) werden zunehmend eingesetzt, auch im Vorfeld bariatrischer Operationen.

  • Die Ergebnisse erster Patientenstudien zu einer neuen Form der endoskopischen Therapie bei Achalasie (POEM: Perorale endoskopische Myotomie) liegen inzwischen vor. Hier wird mit dem Endoskop nach Fensterung der Mukosa in die Submukosa eingegangen und die Muskelschicht des Ösophagus unter Sicht langstreckig bis in den Bereich des proximalen Magens gespalten.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen