© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24705-7.00026-5

10.1016/B978-3-437-24705-7.00026-5

978-3-437-24705-7

Unterschiedliche Blutungsaktivitäten bei der Notfallendoskopie.

a) Arteriell-spritzende Blutung aus einem Duodenalhinterwandulkus (Blutungsstadium 1A).

b) Sickerblutung aus einem supraangulären Ulcus ventriculi (Blutungsstadium 1B).

c) Sichtbarer Gefäßstumpf im Ulkusgrund, ebenfalls Duodenalhinterwand (Blutungsstadium 2A).

d) Anhaftendes Koagel im Ulkusgrund (Blutungsstadium 2B).

[M740]

Ulkus an der Duodenalhinterwand mit Arrosionsblutung der A. gastroduodenalis. Situs bei frühelektiver Operation (Längsduodenotomie) mit sichtbarem Gefäßstumpf nach endoskopischer Blutstillung.

[M740]

Penetriertes kallöses Ulcus ventriculi mit Arrosion der Milzarterie. Notfalleingriff bei endoskopisch unstillbarer Blutung. Bursa eröffnet, Blick auf die Hinterwand des hochgeklappten Magens (M) mit großem Ulkusdefekt und auf das Pankreas (P). Sonde im rupturierten Gefäßlumen.

[M740]

Therapeutisches Vorgehen bei peptischer Ulkusblutung [37]. ˆ = Ereignispunkt (chance node), ☐ = Entscheidungspunkt (decision node).

[M740]

Standardzugang zu Magen und Duodenum über eine mediane Laparotomie, ggf. mit Linksumschneidung des Nabels (gepunktete Schnittführung).

[L108]

Extraluminäre Gefäßligatur und kreuzförmige Ulkusumstechung.

a) Die A. gastroduodenalis ist am Duodenaloberrand, die A. gastroepiploica dextra am Duodenalunterrand extraluminal ligiert.

b) Die A. gastroduodenalis ist mit ihrem Wanddefekt von intraluminal her kreuzförmig umstochen.

[L108]

Extraluminäre Gefäßligatur.

Der in das Foramen epiploicum eingeführte Zeigefinger der linken Hand drückt dem Operateur die Abgangsstelle der A. gastroduodenalis entgegen und spannt sie durch den auf dem Duodenum liegenden Daumen. Gezieltes Isolieren mit einer Overholt-Klemme und Unterbindung.

[L123]

Exklusion eines penetrierenden Ulkus an der Duodenalhinterwand.

Nach Mobilisierung der Ulkusränder wird die Hinterwand mit Einzelknopfnähten über dem belassenen Ulkusgrund vernäht.

[L123]

Ulkusexzision an der Hinterwand.a) Nach Längsgastrotomie Eingehen mit dem Zeigefinger durch das kleine Netz an die Magenhinterwand und Entgegenschieben des Exzisionsareals.

b) Exzisionstiefe unter Kontrolle des Zeigefingers nur bis in das fibröse Ulkuslager.

c) Verschluss des Exzisionsdefekts von innen mit Einzelknopfnähten, die ihren Halt im fibrösen Ulkuslager finden.

[L123]

Doppelballon-Endoskop.

[G150]

Kleinere Blutung aus Angiodysplasie.

[G150]

Blutungsursachen im Dünndarm.

a) Jejunumdivertikulose mit transfusionspflichtiger Blutung.

b) Blutendes Leiomyosarkom des Jejunums, Diagnosestellung intraoperativ.

c) Blutender gastrointestinaler Stromatumor (GIST) im Dünndarm; nach kontralateraler Längsduodenotomie ist auf der Tumorkuppe ein kleines sickerblutendes Schleimhautulkus erkennbar.

d) Großes Meckel-Divertikel mit eigener Gefäßversorgung und transfusionspflichtiger Blutung.

[M740]

Benignes Solitärulkus im mittleren Dünndarm mit intermittierender Blutung.

a Schnürring an der Ulkuslokalisation, Blutkoagel im Darmlumen erkennbar.

b Nahezu zirkuläres Ulkus im resezierten Dünndarmsegment.

[M740]

Aktiv blutendes Meckel-Divertikel.

a) Nachweis der Blutungsquelle im rechten Unterbauch durch Erythrozytenszintigramm.

b) Intraoperativer Befund mit Koagel-gefüllten Darmschlingen.

[M740]

Nachweis einer Dünndarmblutung mittels Angio-CT bei einem 84-jährigen Patienten.

[G150]

Angiografie mit superselektiver Darstellung der Mesenterialarkaden (gleicher Patient wie in Abb. 26.15).

a) Übersichtsaortografie.

b) Ortung der Blutungsquelle durch Nachweis eines intraluminalen Kontrastmittelextravasats im Dünndarm, in Verbindung mit dem Angio-CT am ehesten Angiodysplasie.

c) Superselektive Darstellung des Blutungsgefäßes mittels Mikrokatheter.

d) Blutungsstopp nach superselektiver Embolisation, keine Embolisatverschleppung.

[G150]

Intraoperative Enteroskopie mit Diaphanoskopie bei akut blutender Angiodysplasie im oberen Ileum.

[M740]

Management bei akuter unterer Gastrointestinalblutung (ÖGD = Ösophagogastroduodenoskopie).

[M740, L106]

Signifikante Prognosefaktoren bei der peptischen Ulkusblutung

(modifiziert nach Thon und Stöltzing 2000 [37]).

Tab. 26.1
Prognosefaktor Evidenzniveau
endoskopische Blutstillung 1b
Rezidivblutung 1b
Schockindex > 1 1b
Alter > 60 Jahre 1b
Co-Morbidität 2
initial niedriger Hb-Wert 3

Klassifikation der Blutungsaktivität

(modifiziert nach Forrest et al. 1974 [6]).

Tab. 26.2
Stadium 1 sichtbar-aktive Blutung:
  • A: arteriell-spritzend

  • B: kapillar (Sickerblutung)

Stadium 2 Zeichen der vorausgegangenen Blutung:
  • A: sichtbarer, nicht blutender Gefäßstumpf

  • B: adhärentes Koagel, hämatinbedeckter Ulkusgrund, frisches Blut oder Koagel im oberen Gastrointestinaltrakt

Stadium 3 keine sichtbaren Blutungszeichen bei stattgehabter Blutung mit Hämatemesis und/oder Meläna innerhalb der letzten 48 Stunden vor Klinikaufnahme

Endoskopisch feststellbare Merkmale für ein Ulkusblutung, peptische:Rezidivblutungsrisikoerhöhtes Rezidivblutungsrisiko.

Tab. 26.3
Risikofaktor Evidenzniveau
Blutungsaktivität (Stadien 1A und 2A) 1b
Gefäßdurchmesser > 2 mm 1b
positives Doppler-Signal 1b
Blutungsintensität (Schockindex > 1) 2
Ulkuslokalisation (Duodenalhinterwand) 2
Ulkustiefe, Ulkusgröße 3

Gastrointestinale Blutung

Klaus-Peter Thon

Susanne Thon

  • 26.1

    Einleitung400

  • 26.2

    Obere Gastrointestinalblutung400

    • 26.2.1

      Epidemiologie400

    • 26.2.2

      Risiko- und Prognosefaktoren401

    • 26.2.3

      Notfallendoskopie401

    • 26.2.4

      Endoskopische Blutstillung401

    • 26.2.5

      Chirurgische Therapie403

    • 26.2.6

      Überwachung des Blutungspatienten408

  • 26.3

    Untere Gastrointestinalblutung409

    • 26.3.1

      Differenzialdiagnose409

    • 26.3.2

      Diagnostik411

Einleitung

Gastrointestinalblutung\"\r\"Gastrointestinalblutung Die rasche und genaue Ursachenklärung der akuten gastrointestinalen Blutung ist bei der Vielfalt möglicher Blutungsquellen nach wie vor eine klinische Herausforderung und verlangt eine disziplinierte, systematische und effiziente diagnostische Weichenstellung für eine zeitgerechte Therapieplanung, synchron zur Stabilisierung des Patienten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass etwa 85–90 % der Blutungsquellen im oberen Gastrointestinaltrakt liegen. Für die Chirurgie stellen Magen- und Duodenalulzera die wichtigsten Blutungsquellen dar. Ungleich seltener sind dagegen operationsbedürftige Blutungen aus Mallory-Weiss-Einrissen im Kardiabereich oder beim Ulcus Dieulafoy, bei dem es sich um eine oft nur linsengroße, meist im Fundus gelegene, akut aufgetretene Läsion handelt, deren Blutung aus einem rupturierten Mikroaneurysma einer kleinkalibrigen submukösen Arterie stammt. Blutungen aus Ösophagus- oder Ösophagusvarizen:HämostaseFundusvarizen, HämostaseFundusvarizen werden üblicherweise konservativ mittels drucksenkender vasoaktiver Medikamente oder semiinvasiv mittels Ballontamponade, endoskopischer Therapie (Sklerosierung, Gummibandligatur) oder transjugulärer portosystemischer Stent-Einlage (TIPS) versorgt. Portosystemische Shunt-Operationen und sog. Sperr- oder Devaskularisierungsoperationen an Magenfundus oder Ösophagus kommen nur bei konservativ oder interventionell nicht beherrschbaren Blutungen als Ausnahmeindikation zur Anwendung.

85–90 % der Blutungen stammen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt

Die akuten Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt sind definiert als ein abnormer Blutverlust distal des Treitz-Bands. Als Synonym aus dem angloamerikanischen Sprachgebrauch übernommen, werden sie als „untere gastrointestinale Blutungen“ bezeichnet, obwohl der Magen definitionsgemäß als Blutungsquelle ausscheidet. Unklar ist die Blutung dann, wenn der Ort der Blutung endoskopisch nicht erreichbar ist oder die Lokalisation der Blutungsquelle trotz potenzieller endoskopischer Erreichbarkeit aus anderen Gründen, z. B. wegen intermittierend auftretender Blutungsepisoden bei Divertikelkrankheit, nicht gelingt.
Als Blutungsquellen kommt eine Vielzahl unterschiedlichster Läsionen infrage, denen allesamt eine akute oder chronische Desintegration der intestinalen Schleimhaut zugrunde liegt. Art und Ort der Läsion bestimmen zusammen mit der Intensität der Blutung auch im unteren Gastrointestinaltrakt die klinischen Zeichen des Blutverlustes. Dieser kann sich dabei okkult als chronische Anämie oder sichtbar in Form eines transanalen Blutabgangs in unterschiedlicher Ausprägung als Blutbeimengung im Stuhl, Meläna oder Hämatochezie bemerkbar machen. Dieses Kapitel fokussiert sich auf die schwere, transfusionspflichtige und unter Umständen vital gefährdende Blutung, die zu dringlichen diagnostischen und therapeutischen Interventionen zwingt.

Obere Gastrointestinalblutung

Epidemiologie

Parallel zur rückläufigen Inzidenz der chronischen Ulkuskrankheit scheint in den letzten Jahren auch die Häufigkeit der gastroduodenalen Ulkusblutung Ulkusblutung, peptischeGastrointestinalblutung:obereGastrointestinalblutung:obereGastrointestinalblutung:oberekontinuierlich abzunehmen. Da zumindest in der westlichen Welt mehr als die Hälfte aller Hämorrhagien des oberen Gastrointestinaltrakts aus Magen- und Duodenalulzera stammt, nimmt damit auch generell die Inzidenz der oberen Gastrointestinalblutung ab. So fiel in den USA innerhalb eines 5-Jahres-Zeitraums von 2004 bis 2009 die Inzidenz der Krankenhausaufnahmen wegen einer oberen Gastrointestinalblutung um 24 % von 85 auf 65 pro 100.000 Einwohner [16]. Dieses Phänomen erklärt sich trotz zunehmenden Gebrauchs nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAID) vermutlich aus einer konsequenteren Einnahme gastroprotektiver Medikamente [34]. In Deutschland werden nach wie vor jährlich etwa 50–100 Patienten pro 100.000 Einwohner wegen einer oberen Gastrointestinalblutung stationär behandelt [2], [31]. Ebenfalls kaum verändert hat sich die überwiegend durch die peptische Ulkusblutung bestimmte Letalität der nichtvarikösen oberen Gastrointestinalblutung, die in den letzten zwei Jahrzehnten weitgehend konstant um 10 % geblieben ist [4], [35]. Damit stellt die Ulkusblutung auch heute noch ein beinahe alltägliches klinisch und sozioökonomisch bedeutsames Problem dar.

Letalität der peptischen Ulkusblutung um 10 %.

Vor dem Hintergrund hocheffektiver Medikamente (H2-Blocker, Protonenpumpeninhibitoren) und einer kausal wirkenden Eradikationstherapie hat die elektive Chirurgie des peptischen Gastroduodenalulkus nahezu vollständig an Bedeutung verloren. Die Zahl der Notfalleingriffe wegen Ulkusblutung, peptische:Notfalloperation, InzidenzUlkusblutung ist demgegenüber nur wenig rückläufig. So liegt zwar der durchschnittliche Anteil an Notfalloperationen in retrospektiven Versorgungsstudien zur Behandlung der nichtvarikösen oberen Gastrointestinalblutung bei 2 % [9], in kontrollierten Studien zur endoskopischen Therapie der Ulkusblutung dagegen immer noch bei 5–10 %. Hierbei ist außerdem zu berücksichtigen, dass in den Studien zur Ulkusblutung Patienten, die wegen der Schwere ihrer Blutung primär operiert werden mussten, per se ausgeschlossen wurden [19]. Diese Annahme gilt vermutlich auch für die höchst unterschiedlichen und stark altersabhängigen Daten zur Letalität der Ulkusblutung, die je nach Patientenselektion und Studiendesign zwischen 1,6 [26] und 23 % [23] liegen.

Risiko- und Prognosefaktoren

Die Blutung aus einem peptischen Ulkusblutung, peptische:Risiko-/PrognosefaktorenUlkusGastrointestinalblutung:obere ist nach wie vor ein lebensbedrohendes Krankheitsereignis mit einer generellen Todeswahrscheinlichkeit von etwa 10 %. In den zurückliegenden zwei Dekaden haben Fortschritte auf dem weiten Feld endoskopischer Blutstillungstechniken und ein besseres Verständnis über die Blutungsdynamik die Überlebenschancen verbessert. Basis für die Möglichkeit zur Risikominderung ist aber unverändert die Notfallendoskopie, deren prognostischer Informationsgehalt über den weiteren Verlauf der Blutung in die Behandlungsstrategie einfließen sollte [36]. Dabei gilt es insbesondere, operationsbedürftige Blutungen per se oder nach initialer endoskopisch erfolgreicher Blutstillung rechtzeitig zu identifizieren und von denjenigen abzugrenzen, die auch ohne Operation einen benignen selbstbegrenzenden Verlauf nehmen.
Voraussetzungen hierfür sind Detailkenntnisse über Art, Ort und Ausmaß der blutenden Läsion und die Berücksichtigung von Faktoren, die den Verlauf und die Prognose der Ulkusblutung beeinflussen können (Tab. 26.1). Diese beziehen sich im Wesentlichen auf die biologische Reservekapazität des Patienten (Alter, Begleiterkrankungen) sowie die Aktivität und Schwere der Blutung, die ihrerseits wiederum abhängig ist von der Tiefe und Lokalisation der Blutungsquelle.
In mehreren multivariaten Analysen [15], [28] hat sich neben dem initialen Schockindex die Rezidivblutung als herausragender Prognosefaktor erwiesen. Unter Voraussetzung einer adäquaten Basistherapie mit ausreichendem Volumen- und Blutersatz wird daher die Verhinderung des Blutungsrezidivs vor allem beim älteren und alten Patienten zum vorrangigen Behandlungsziel. Somit ist der Therapieerfolg in erster Linie abhängig von der Qualität der notfallendoskopischen Blutstillung, aber auch des operativen Eingriffs und damit des Chirurgen selbst.

Die Prognose des Blutungspatienten wird wesentlich dadurch bestimmt, ob eine drohende Rezidivblutung zuverlässig verhindert werden kann.

Notfallendoskopie

Während der diagnostische Wert der Notfallendoskopie von Anbeginn an unumstritten war, wurde ihr prognostischer Nutzen noch zu Beginn der 80er-Jahre des 20. Jahrhunderts stark infrage gestellt [7], [25]. Erst unter dem Einfluss endoskopischer Blutstillungsmöglichkeiten ist diese anfängliche Skepsis zunehmend einer befürwortenden Betrachtungsweise gewichen.Gastrointestinalblutung:obere

Da pauschal betrachtet annähernd 80 % aller Ulkusblutungen spontan zum Stillstand kommen, müssen vor allem diejenigen Patienten identifiziert werden, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit auch nach endoskopischer Blutstillung und supportiver medikamentöser Therapie eine Rezidivblutung zu erwarten ist.

Die Aktivität der notfallendoskopisch festgestellten Blutung spielt dabei eine herausragende Rolle (Tab. 26.2 und Abb. 26.1). Zwar zeigt die Notfallendoskopie nur eine Momentaufnahme im zeitlichen Ablauf des Blutungsgeschehens; bei Nachweis einer arteriell-spritzenden Blutung oder eines sog. sichtbaren – auch nicht blutenden – Gefäßstumpfes erlaubt sie aber eine eindeutige Aussage über das Rezidivblutungsrisiko. Tab. 26.3 zeigt diejenigen endoskopisch feststellbaren Merkmale, die auf ein erhöhtes Rezidivblutungsrisiko hinweisen.
Ein optimales Management beinhaltet die rasche Identifikation der Blutungsquelle mit verlässlicher endoskopischer Therapie im Stadium 1A und 1B. Findet sich bei der Notfallendoskopie keine aktive Blutung, muss dennoch die Läsion genauestens inspiziert und von anhaftenden Koageln befreit werden. Dafür ist es oftmals erforderlich, den Ulkusblutung, peptische:KlassifikationUlkusgrund mit Kochsalzlösung freizuspülen und mittels Biopsiezangen oder Zytologiebürsten zu reinigen, um einen darunter verborgenen Gefäßstumpf identifizieren und ggf. prophylaktisch unterspritzen oder klippen zu können bzw. den Patienten frühelektiv operativ zu versorgen (Abb. 26.4).

Der notfallendoskopisch Befund ist die Basis für eine Therapieentscheidung.

Endoskopische Blutstillung

Die endoskopische Therapie zur Blutstillung bei aktiver Blutung oder als präventive Maßnahme beim Blutungsstadium 2A kann heute als Standard in der Behandlung der peptischen Ulkusblutung, peptische:endoskopische HämostaseHämostase:endoskopischeUlkusblutungGastrointestinalblutung:obere angesehen werden. Sie gelingt im Stadium 1B nahezu immer, sofern die sickerblutende Läsion endoskopisch einzustellen ist. Bei arteriell-spritzender Blutung beträgt die initiale Blutstillungsrate über 90 %. Dies bedeutet aber, dass bei knapp 10 % der Betroffenen die Blutung wegen zu starker Intensität oder Vorliegen von anatomischen Hindernissen endoskopisch nicht gestillt werden kann. In dieser Situation ist die Indikation zur chirurgischen Blutstillung unumstritten.
In zwei kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass die frühe Notfallendoskopie unter Einschluss endoskopischer Blutstillungsmaßnahmen das Rezidivblutungsrisiko (p < 0,004) und den Transfusionsbedarf (p < 0,025) senkt, die Rate notwendiger Operationen reduziert (p < 0,002) und den Krankenhausaufenthalt verkürzt [3], [8]. Diese Studienergebnisse finden ihre aktuelle Bestätigung in einer prospektiven multizentrischen Untersuchung aus England, an der sich 212 Kliniken mit insgesamt 4.478 Patienten beteiligten [12]. Die Effektivität der verschiedenen Blutstillungsmethoden ist in einer Vielzahl von kontrollierten Studien verglichen und in Metaanalysen mehrfach untersucht worden. Dabei scheint die endoskopische Injektionstherapie gegenüber den anderen Blutstillungsverfahren wie Thermokoagulation („heater probe“, Argon-Plasma-Koagulation) oder Verwendung von Hämo-Clips Vorteile mit Blick auf Anwendbarkeit und Rezidivblutungsrate zu haben. Nicht zuletzt deshalb hat sich in vielen Kliniken die Injektionstherapie etabliert, wobei neben verdünnter Epinephrinlösung (1:10.000) in erster Linie verschiedene Thrombin-Fibrinogen-Gemische (sog. Fibrinkleber) oder die Kombination von beiden zur Anwendung kommen.
Da aber bei Patienten mit hohem Rezidivblutungsrisiko (arterielle Blutung oder sichtbarer Gefäßstumpf mit einem Durchmesser von 2 mm oder mehr) trotz initialer Fibrinkleberunterspritzung in bis zu 50 % Wiederholungsblutungen auftreten [11], stellt sich die Frage nach einem programmierten „endoskopischen Verbandswechsel“. Eine große europäische multizentrische Studie [30], in der diese beiden Substanzen verglichen wurden, zeigte, dass mit wiederholten Injektionen von Fibrinkleber im 24-Stunden-Intervall in höherem Ausmaß eine dauerhafte Blutstillung zu erreichen war als durch eine einmalige Unterspritzung mit Fibrin oder Polidocanol (Evidenzniveau 1b). Allerdings ergab eine Metaanalyse randomisierter Studien zum Wert von systematischen „second look“-Endoskopien und bedarfsmäßigen Wiederholungsinjektionen [21] trotz Senkung der Rezidivblutungsrate keinen Vorteil in Bezug auf die Operationshäufigkeit und die Mortalität (Evidenzniveau 1a).
Zahlreiche Erfahrungsberichte (Evidenzniveau 3 und 4) geben aber Anlass zu der Vermutung, dass Rezidivblutungen durch endoskopische Reinterventionen erfolgreich und schließlich dauerhaft kontrolliert werden können. Dennoch wird bei einer Untergruppe von Patienten in den Blutungsstadien 1A und 2A nur mit einem operativen Eingriff die Blutungsproblematik zu beherrschen sein. Diese Hochrisikogruppe gilt es zu definieren und rechtzeitig nach initial gelungener Blutstillung noch vor Auftreten einer Rezidivblutung einem frühelektiven Eingriff zuzuführen. Neue, z. T. noch in Erprobung befindliche endoskopische Blutstillungstechniken sind die Applikation von Hämospray (Nanopowder TC-325) oder sog. Over-the-Scope-Clips (OTSC), wie sie mittlerweile zum Verschluss gastrointestinaler iatrogener oder spontaner Perforationen und Fisteln eingesetzt werden. Inwieweit sich diese Techniken bei den Läsionen mit hohem Rezidivblutungsrisiko nicht nur als „Bridging-Maßnahme“, sondern auch zur definitiven Blutstillung eignen, ist derzeit noch offen [14], [20], [32].

Chirurgische Therapie

Operationsindikation
Etwa die Hälfte aller Patienten mit Rezidivblutung nach initialer Blutstillung bedarf schließlich doch einer operativen Behandlung [15]. Überwiegend trifft diese Aussage für die besonders rezidivblutungsgefährdeten Ulzera an der Hinterwand des Bulbus duodeni und im Bereich der kleinen Kurvatur des Magens oberhalb des Angulus zu [33]. Das Versagen der endoskopischen Therapie lässt sich zum einen auf technische Schwierigkeiten bei der Endoskop-Positionierung in diesen Regionen, zum andern auf die in diesen Abschnitten besonders großkalibrigen Organarterien zurückführen. So können Duodenalulzera an der Bulbushinterwand zur Arrosion der Aa. gastroduodenalis oder pancreaticoduodenalis und hoch an der kleinen Kurvatur des Magens zur Arrosion von Ästen der A. gastrica sinistra, ja sogar der Milzarterie führen (Abb. 26.2 und Abb. 26.3).Gastrointestinalblutung:obereGastrointestinalblutung:obere
Da in dieser Gruppe die Letalität verständlicherweise am höchsten ist, muss diesen Ulkuslokalisationen also besondere Beachtung geschenkt werden. Bei einem beträchtlichen Teil dieser Patienten lässt sich entweder die Blutung endoskopisch nicht zum Stillstand bringen oder aber das Rezidivblutungsrisiko auch durch wiederholte endoskopische Blutstillung nicht eliminieren. Diese Gruppe von Patienten mit endoskopisch nicht kontrollierbarer Blutung stellt dann eine extrem negative Selektion dar und erklärt schlüssig die weltweit unverändert hohe Letalität von 20–30 % einer im Blutungsrezidiv vorgenommenen Notoperation [13], [23].
Wann also soll welcher Patient von wem operiert werden?
Für die Beantwortung dieser Frage bieten sich als Entscheidungshilfe prinzipiell zwei Möglichkeiten an. Der üblicherweise beschrittene Weg basiert auf einer retrospektiven Analyse der Kreislaufparameter, des Transfusionsbedarfs oder externer Zeichen eines kontinuierlichen oder intermittierenden Blutverlustes wie erneute Hämatemesis oder Meläna. Diese „Wait-and-see“-Philosophie hat aber im Falle einer Operationserfordernis den entscheidenden Nachteil der erneuten Notfallsituation mit verzögerter Indikationsstellung, da erst die Sekundärzeichen des Blutungsrezidivs wie Kreislaufinstabilität, Hb-Abfall oder Blutkonservenverbrauch die Operationsindikation beeinflussen.
Demgegenüber erlaubt der Informationsgehalt der Notfallendoskopie mit möglichst realer Einschätzung der Erfolgsaussicht einer definitiven endoskopischen Blutstillung eine prospektive Therapieentscheidung. Scheint trotz anfänglich gelungener Hämostase der definitive Blutstillungserfolg fragwürdig, sollten Ulzera mit Rezidivblutungsgefährdung aus großkalibrigen oder endoskopisch schlecht zugänglichen Gefäßen nach zügiger Kreislaufstabilisierung und unter Bereitstellung eines geeigneten Operateurs frühelektiv chirurgisch versorgt werden [37]. Nur so lässt sich der drohenden, die Prognose verschlechternden Rezidivblutung wirksam begegnen.

Endoskopische Blutstillungsmaßnahmen als alleinige Therapie sind nur dann indiziert, wenn das Risiko einer lebensbedrohlichen Rezidivblutung gering ist.

Von dieser Strategie profitieren in besonderem Maße ältere Patienten, deren Funktionsreserven durch Rezidivblutungsereignisse rasch erschöpft sind. Höchste Priorität hat daher das Vermeiden des chirurgischen Traumas unter Notfallbedingungen.
Die Erfolgsrate der endoskopischen Blutstillungsmaßnahmen hängt zweifelsfrei auch von der Expertise des Endoskopikers ab. Ebenso ist das Gelingen einer Operation untrennbar mit der Qualität des Chirurgen und seiner Indikationsstellung verknüpft. Es ist deshalb ärztliche Aufgabe, sich im interdisziplinären Gespräch und nach Evaluierung der eigenen Ergebnisse Klarheit über die vorhandene Behandlungskompetenz zu verschaffen und gemeinsame Konzepte auf dem Boden klinikinterner personeller und struktureller Gegebenheiten zu entwickeln. Nur so lässt sich die ubiquitär noch immer hohe Letalität der Ulkusblutung weiter senken.
Ob sich bei multimorbiden Patienten mit fehlgeschlagenem endoskopischem Blutstillungsversuch und hohem Operationsrisiko die arterielle Embolisation des rupturierten Gefäßes als Alternative zum Notfalleingriff durchsetzen wird, bleibt abzuwarten. Immerhin konnte in einer Serie von 18 Patienten mit endoskopisch nicht stillbarer Blutung (n=13) oder Rezidivblutung nach vorausgegangener Notfalloperation wegen Ulkusblutung (n=5) bei 17 der Betroffenen eine definitive Hämostase erreicht werden [18].
Eine individualisierte Indikationsstellung unter Einbeziehung der örtlichen Gegebenheiten und der in den Tab. 26.2 und Tab. 26.3 aufgeführten Risikofaktoren, die sich in erster Linie auf den notfallendoskopisch festgestellten Befund stützen, sollte daher Kernstück einer fachübergreifenden Behandlungsstrategie sein. Eine klare Indikation zur frühelektiven Operation ist beim Duodenalhinterwandulkus mit rezidivblutungsgefährdeter Arrosionsblutung der A. gastroduodenalis oder einem eindeutig erkennbaren großen Gefäßstumpf im Ulkusgrund gegeben (Abb. 26.4).
Operationstechnik
Mehr als zwei Drittel der operationspflichtigen Blutungen stammen aus einem solchen an der Hinterwand des Bulbus duodeni gelegenen Ulkus. Vordringlichstes Ziel ist der sichere Nahtverschluss des arrodierten Blutgefäßes. Im Gegensatz zu früheren Auffassungen erübrigt sich heute dank hochpotenter säureblockierender und Helicobacter-eliminierender Medikamente eine Eingriffserweiterung im Sinne einer ulkusspezifischen Therapie. Nur in Ausnahmesituationen kann sich sowohl beim Ulcus duodeni als auch beim Ulcus ventriculi die Indikation zur Billroth-II- respektive Billroth-I-Resektion ergeben.
Zugangsweg
Auch in Gegenwart minimalinvasiver Techniken gilt die mediane Laparotomie:obere GastrointestinalblutungOberbauchlaparotomieGastrointestinalblutung:obere, ggf. mit Linksumschneidung des Nabels, nach wie vor als Standardzugang (Abb. 26.5). Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird ein Rochard-Haken in den epigastrischen Winkel eingesetzt und werden die Bauchdeckenränder mit einem Bauchdeckenspreizer auseinandergedrängt. Auch die Notfallsituation bietet meist Zeit für eine rasche orientierende Exploration des Abdomens. Je nach Füllungszustand der Blase wird entweder zu Beginn oder während des Eingriffs ein suprapubischer Harnblasenkatheter transkutan eingebracht, sofern nicht schon präoperativ ein transurethraler Verweilkatheter eingelegt wurde.
Blutendes Ulcus duodeni
Die verlässliche Versorgung einer Arrosionsblutung aus der A. gastroduodenalis beinhaltet einige beachtenswerte operative Maßnahmen. Nach Quer- oder Ulcus-duodeni-BlutungUlcus-duodeni-Blutung:DuodenotomieLängsduodenotomieGastrointestinalblutung:obere und Einstellung des Ulkusgrunds mit Retraktionshaken wird bei aktiver Blutung zunächst das spritzende Gefäß mit dem Finger oder einem kleinen Präpariertupfer bis zum Blutungsstillstand komprimiert, um sich Klarheit über die anatomischen Verhältnisse zu verschaffen. Danach folgt die kreuz- oder U-förmige Umstechung der im Ulkusgrund arrodierten Arterie mittels einer relativ kleinen, aber kräftigen Nadel mit Fadenstärke 2/0 oder 0 (Abb. 26.6a und b). Die Nähte müssen unter Beachtung des retroduodenalen Gallenganganteils alle Zuflüsse zum rupturierten Gefäß verschließen.

Cave: Bei Umstechung im Ulkusgrund und bei der extraluminären Gefäßligatur an die Nachbarschaft des Gallenganges denken!

Extraluminäre GefäßligaturUlcus-duodeni-Blutung:Gefäßligatur, extraluminäreDas Aufsuchen der A. gastroduodenalis am Oberrand des Duodenums geschieht durch Darstellung der A. hepatica communis. Unterstützend können durch die ins Foramen Winslowi eingebrachten Zeige- und Mittelfinger der linken Hand die Gefäßstrukturen exponiert und die darüber liegende Duodenalwand nach kaudal abgedrängt werden (Abb. 26.7). Anschließend wird am Unterrand des Duodenums die A. pancreaticoduodenalis als möglicher Zuflussweg zum Ulkusgrund ligiert. Ob sich die Unterlassung einer extraluminären Ligatur bei ansonsten chirurgisch korrekt versorgter Blutungsquelle tatsächlich negativ auswirkt, ist unbewiesen. Kontrollierte Studien zu dieser Frage fehlen.
UlkusexklusionUlcus-duodeni-Blutung:UlkusexklusionViel entscheidender scheint dagegen die Ausschaltung des Geschwürs aus der Intestinalpassage durch Vernähung der Ulkusränder im Sinne eines Schleimhautverschlusses zu sein (Evidenzniveau 3). Beim penetrierenden Ulkus ist eine Exzision des Ulkusgrunds wegen der topografischen Nachbarschaftsbeziehung zum Pankreaskopf und Gallengang kaum möglich. Der Ulkusgrund wird deshalb belassen (Abb. 26.8). Nach vorsichtiger Unterminierung und Inzision des Ulkusrands wird die Duodenalhinterwand möglichst spannungsfrei über den Ulkuskrater gezogen und mit Einzelknopfnähten anastomosiert (sog. Exterritorialisierung). Anschließend erfolgt der Verschluss der Duodenotomie mittels fortlaufender, allschichtig adaptierender, einreihiger Naht oder mit Einzelknopfnähten. Eine Längsduodenotomie kann bei sorgfältiger Stichführung in den meisten Fällen auch längs verschlossen werden, eine quere Inzision wird auch wieder quer vernäht.
Sinngemäß gelten diese Aussagen auch für die frühelektive Situation, wenn der Eingriff im blutungsfreien Intervall durchgeführt wird.
Die Ulkusversorgung kann allerdings bei anatomisch ungünstiger Situation (Riesenulkus, Papillennähe) schwierig oder gar unmöglich sein, sodass sich die Ausnahmeindikation zur Billroth-II-Resektion mit atypischem Duodenalverschluss, z. B. nach Nissen, ergibt. Auch hier wird die Blutungsquelle „exterritorialisiert“, indem die Duodenalvorderwand eingeschlagen und zunächst mit dem aboralen, nachfolgend mit dem kranialen Ulkusrand vernäht wird. Damit ist das Ulkus komplett von der Duodenalwand überdeckt und ebenfalls aus der Duodenalpassage exkludiert. Ein ausgiebiges Kocher-Manöver und eine subtile, ischämievermeidende Nahttechnik sind hier Voraussetzungen für einen sicheren Verschluss des Duodenalstumpfes.
Blutendes Ulcus ventriculi
Viel seltener als beim Ulcus duodeni erfordert eine Blutung aus einem Ulcus ventriculi einen notfallmäßigen Eingriff. Operationsprinzip ist auch hier die verlässliche Elimination der Blutungsquelle. In Gegenwart einer effektiven medikamentösen Behandlungsmöglichkeit der zugrunde liegenden Ulkuskrankheit gilt in der Notfallsituation die alleinige Ulkusexzision als ausreichend. Die früher häufig geübte simultane Vagotomie muss heute als obsolet angesehen werden.Ulcus-ventriculi-BlutungGastrointestinalblutung:obere
Da im Gegensatz zum Ulcus duodeni ein Magengeschwür potenziell bereits entartet sein kann bzw. ein kleines ulzeröses Magenkarzinom fälschlicherweise bei der Notfallendoskopie als Magenulkus interpretiert werden könnte, ist die Ulkusexzision für die histologische Dignitätssicherung unabdingbar. Sofern keine Schnellschnittuntersuchung zur Verfügung steht, muss dann ggf. in einem zweiten Eingriff eine Resektionsbehandlung nach den Kriterien der onkologischen Chirurgie erfolgen.

Operationsprinzip beim blutenden Ulcus ventriculi ist im Regelfall die alleinige Ulkusexzision ohne simultane Vagotomie.

Im Ausnahmefall kann allerdings bei topografisch ungünstiger Ulkuslokalisation, bei Magenausgangsstenose oder beim penetrierendem Riesenulkus (Abb. 26.3) auch primär ein resezierendes Verfahren (Billroth I und II) erforderlich werden.
Die Exzision des meist minorseitig im Angulusbereich liegenden Ulkus erfordert eine kurzstreckige Skelettierung des betroffenen Magenwandabschnitts unter Sichtschonung des Latarjet-Nervs (R. antralis n. vagi). Bei ausgeprägter perifokaler Entzündungsreaktion oder bei starken Vernarbungen gelingt die Nerverhaltung nicht immer. Im Zweifelsfall muss deshalb die Ulkusexzision mit einer Pyloroplastik oder Pyloromyotomie kombiniert werden. Je nach den anatomischen Verhältnissen wird der Defektverschluss nach Ulkusexzision durch einreihige, alle Schichten adaptierende, atraumatische Naht der Fadenstärke 3/0 oder 4/0 vorgenommen.
Liegt die Blutungsquelle an der Magenhinterwand, erfolgt der Zugang über eine Längsgastrotomie in der Mitte der Vorderwand zwischen Haltefäden. Die quere Exzision des Ulkus an der Hinterwand kann mit dem elektrischen Messer über die eröffnete Vorderwand, also transgastrisch, durchgeführt werden. Dabei empfiehlt es sich, nach Eröffnung der Bursa omentalis durch Inzision des Omentum minus das Ulkus von außen her mit ein oder zwei Fingern anzuheben und sich entgegenzuschieben (Abb. 26.9a bis c). Wenn möglich, sollte die Exzision nur bis auf das fibröse Ulkuslager vorgenommen werden. Der Verschluss des Exzisionsdefekts erfolgt ebenfalls von innen mit Einzelknopfnähten oder fortlaufender Naht über dem „schienenden“ Zeige- oder Mittelfinger. Die Vorderwandinzision wird einreihig fortlaufend verschlossen.

Bei der Methodenwahl steht heute nicht mehr die Ulkuskrankheit im Vordergrund, sondern die operative Blutstillung.

Aufgrund des neuen pathogenetischen Verständnisses der Ulkusentstehung und der damit verbundenen Eradikationstherapie ist eine dauerhafte Heilung der Ulkuskrankheit bei Helicobacter-positiven Patienten möglich geworden. Deshalb ist eine Gewebegewinnung zur Helicobacter-Testung auch beim Notfalleingriff obligat, um den aktuellen Empfehlungen nach unmittelbar postoperativem Beginn der Eradikationstherapie gerecht zu werden.
Exulceratio simplex Dieulafoy
Bei oberer gastrointestinaler Blutung und nicht identifizierbarer Blutungsquelle muss an ein Ulcus Ulcus-Dieulafoy-BlutungExulceratio simplex Dieulafoy\t \"Siehe Ulcus DieulafoyDieulafoyGastrointestinalblutung:obere gedacht werden. Diese Veränderung ist selten. Weit überwiegend sind Männer betroffen. Es handelt sich um eine kongenitale arteriovenöse Malformation des Magens (Mikroaneurysma); der Terminus „Ulkus“ ist pathohistologisch somit nicht korrekt.
Die Prädilektionsstelle ist meist subkardial minorseitig an der Magenhinterwand. Die Blutung tritt aus heiterem Himmel ohne Magenvorgeschichte (Risikofaktoren nicht bekannt) auf. Eine exakte Lokalisation ist nur in der akuten Blutung möglich – die Diagnose wird demnach oft erst bei der Wiederholungsendoskopie gestellt. Als Therapie bietet sich die Applikation eines oder mehrerer Hämoclips ebenso an wie die endoskopische Fibrinklebung, die wegen der fehlenden Nekrosebildung einen pathophysiologisch sinnvollen Ansatz für eine adäquate Blutstillung darstellt. Rezidivblutungen zwingen zur Re-Endoskopie mit erneutem Blutstillungsversuch. Gelingt dieser auf endoskopischem Weg nicht, erfolgt die definitive Blutstillung auf chirurgischem Weg via Gastrotomie, wobei eine vorherige endoskopische Clip- oder Farbstoffmarkierung der Läsion u. U. die intraoperative Suche nach der Blutungsquelle wesentlich erleichtert.
Stressulkusblutung
Die früher gefürchtete Stressulkusblutung im postoperativen bzw. intensivmedizinischen Verlauf ist aufgrund des verbesserten anästhesiologischen Managements und hochpotenter Medikamente zur Ulkusprophylaxe zur Rarität geworden. Eine Vielzahl von Publikationen definiert heutzutage ohnehin nur noch einen Bruchteil des intensivmedizinischen Krankengutes als stressulkusgefährdet. Stressulkusgefährdet sind intensivmedizinische Patienten mit:StressulkusblutungGastrointestinalblutung:obere
  • schwerem Schädel-Hirn-Trauma,

  • schweren Verbrennungen,

  • schwerer Sepsis mit Organinsuffizienz.

Andere Blutungsquellen
Mallory-Weiss-Syndrom, Angiodysplasien, ErosionenDas Mallory-Weiss-Mallory-Weiss-SyndromSyndromGastrointestinalblutung:obere, AngiodysplasieAngiodysplasienGastrointestinalblutung:obere und Erosionen sind zunächst therapeutische Domäne der Endoskopie. Nur wenn auf endoskopischem Wege keine Blutstillung gelingt, werden die Läsionen via Gastrotomie dargestellt und gezielt umstochen.
Blutende PolypenGastrointestinalblutung:obereKleinere blutende gastrale oder duodenale Polypen werden üblicherweise endoskopisch mit der Schlinge abgetragen. Bei endoskopisch nicht abtragbaren Befunden erfolgt die lokale Exstirpation via Gastro- oder Duodenotomie.
Blutungen aus gutartigen TumorenGastrointestinalblutung:obere Die meist submukösen Tumoren (z. B. Leiomyome, Neurinome etc.) sind einer endoskopischen Gewebegewinnung und Abtragung meist nicht zugänglich. Deshalb erfolgt ein den Magenpolypen analoges Vorgehen mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung, falls möglich.
HämobilieDie HämobilieGastrointestinalblutung:HämobilieHämobilie (Blutung in die Gallenwege bzw. aus der Papilla Vateri) entsteht durch pathologische Verbindungen zwischen Gefäßen und den intra- oder extrahepatischen Gallenwegen. Sie kann traumatisch bedingt sein (stumpfes Bauchtrauma, Stich- und Schussverletzungen, Leberpunktion, Aneurysma, perkutane transhepatische Cholangiografie, Operationen) oder spontan auftreten (Ascariasis, Schistosomiasis, Echinococcosis, Cholangitis, Aneurysma, Leberabszess). Die Diagnose orientiert sich an der typischen Trias:
  • Blutung aus der Papille,

  • Gallenkoliken,

  • Verschlussikterus.

Die Diagnosesicherung erfolgt durch Endoskopie und selektive Angiografie. Die therapeutischen Möglichkeiten bestehen in Katheterembolisation, endoskopischer temporärer Ballonkatheterokklusion, selektiver Arterienligatur oder Leberresektion.
Aortale FistelnFistel:aortaleGastrointestinalblutung:obereAortogastrale oder aortoduodenale Fisteln kommen extrem selten vor, das klinische Erscheinungsbild kann sich dafür umso dramatischer präsentieren. Hinweise können aortale Aneurysmen, vorausgegangene Implantationen von Gefäßprothesen oder Magenvoroperationen geben. Die Fistelöffnung kann klein sein. Häufig versagt deshalb die Angiografie. Therapie der Wahl ist die adäquate Versorgung der Gefäßläsion, ggf. mit prothetischem Ersatz des meist aneurysmatisch erweiterten Aortenabschnitts, und die Übernähung der gastralen oder duodenalen Fistel. Als interventionelle Maßnahme bietet sich bei den häufig instabilen und aortal voroperierten Patienten das endovaskuläre Einbringen eines selbst expandierenden Aortenstents an.
Eingriffsspezifische Komplikationen
Intraoperativ
Die unbemerkte Einbeziehung des retroduodenalen Gallenganganteils in die Umstechungsligatur am Ulkusgrund oder beim atypischen Duodenalverschluss nach Nissen sowie die Verwechslung der A. gastroduodenalis mit der zentralen Leberarterie stellen sicherlich die fatalsten eingriffsspezifischen Komplikationen dar. Durch intraoperative Cholangiografie und routinemäßige Überprüfung einer arteriellen Pulsation im Lig. hepatoduodenale lassen sich diese Komplikationen vermeiden oder nach ihrer Realisierung beheben. Bei den resezierenden Verfahren können je nach anatomischer Situation Verletzungen an Milz und Pankreas oder benachbarten Gefäßen auftreten.Gastrointestinalblutung:obere
Postoperativ
Intraluminale Rezidivblutungen Gastrointestinalblutung:oberetreten bei etwa 10 % der notfallmäßig operierten Patienten auf. In Analogie zur Initialblutung werden sie endoskopisch diagnostiziert und therapiert. Der noch frische Nahtverschluss an Magen oder Duodenum stellt bei schonender Durchführung hierfür keine Kontraindikation dar. Während es sich nach Ulkusumstechung im Duodenum um echte, meist revisionsbedürftige Rezidivblutungen handelt, entstehen nach Resektionsbehandlung Blutungsrezidive häufig unmittelbar im Anastomosen- oder Exzisionsbereich oder an den Nahtstellen der Gastrotomie.
Extraluminale Nachblutungen erfordern entsprechend ihrem Ausmaß eine rechtzeitige Reintervention.
Nahtinsuffizienzen Gastrointestinalblutung:oberebedürfen immer dann einer dringlichen Relaparotomie mit Peritonitisbehandlung, wenn sie in den ersten 4–5 Tagen auftreten. Spätinsuffizienzen können unter temporärer Nahrungskarenz und erhöhter Aufmerksamkeit bei guter externer Sekretdrainage auch konservativ zur Ausheilung gebracht werden.

Überwachung des Blutungspatienten

Bei allen Patienten mit einem erhöhten Rezidivblutungsrisiko ist ein engmaschiges Monitoring mit Kreislaufüberwachung und wiederholter Bestimmung der Blutwerte so lange erforderlich, bis die programmierte Kontrollendoskopie unter Berücksichtigung des klinischen Verlaufs quasi Entwarnung gibt. Im Regelfall wird die Überwachung auf einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station für mindestens 2–3 Tage nötig sein, da etwa 80 % der Rezidivblutungen innerhalb dieses Zeitraums auftreten. Sinngemäß gilt dies auch für das intraluminäre postoperative Blutungsrezidiv. Es empfiehlt sich, die Magensonde für diesen Zeitraum zu belassen, um das Refluat auf frische Blutungszeichen hin zu beobachten, wobei der wache Patient bei geöffneter Sonde trinken darf – nach frühelektiver Operation bereits am ersten postoperativen Tag.Gastrointestinalblutung:obere
Nach endoskopischer Blutstillung erfolgt bei konservativer Weiterbehandlung die erste Kontrollendoskopie nach 12–24 Stunden. In Abhängigkeit vom Endoskopiebefund wird ggf. die Läsion erneut mit einem Fibrinkleber unterspritzt oder ein weiter Clip appliziert. Je nach Befund wird dann der Zeitpunkt der nächsten Kontrolluntersuchung festgelegt. Patienten mit einer Blutungsaktivität im Stadium 1B können wegen ihres geringen Rezidivblutungsrisikos nach endoskopischer Therapie auch ohne nasogastrale Sonde auf der Regelstation überwacht werden. Dies trifft auch für die Blutungsstadien 2B und 3 zu.
Supportive TherapieGastrointestinalblutung:obereUnabhängig vom Blutungsstadium gilt die hoch dosierte Gabe eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) zumindest derzeit als medikamentöse Therapie der Wahl, wobei der initialen Bolusinjektion von 40–80 mg eine Dauerinfusion mit 4–8 mg/h für mindestens 3 Tage folgen sollte. Danach kann die PPI-Therapie auf eine orale Einnahme umgestellt werden [1]. Bei Helicobacter-positiven Patienten ist die Eradikationstherapie, deren Erfolg mittels Kontrollendoskopie nach 6–8 Wochen überprüft werden sollte, obligat.

Untere Gastrointestinalblutung

Differenzialdiagnose

Dünndarmblutungen
Blutungen aus dem Dünndarm sind selten und machen etwa 3–5 % aller akuten gastrointestinalen Blutungen aus. Es gilt daher zunächst, die viel häufigeren Blutungsquellen in den anderen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts auszuschließen. Gelingt der Ausschluss zuverlässig, ist mit einer Häufigkeit von 70–80 % eine Angiodysplasie als wahrscheinlichste Ursache der Dünndarmblutung anzunehmen.Gastrointestinalblutung:untere\"\r\"GB_untereGastrointestinalblutung:DünndarmblutungDünndarmblutung
Anders als im oberen Gastrointestinaltrakt und im Kolon mit überwiegend endoskopischer Ursachenklärung sind Blutungsquellen im Dünndarm meist erst nach aufwendiger und häufig auch redundanter angiografischer und szintigrafischer Diagnostik lokalisierbar. In den letzten Jahren haben die Videokapsel-Endoskopie, die Push-Enteroskopie und die Doppelballon-Endoskopie mit etwa 2 Meter langen Instrumenten das diagnostische Spektrum erweitert. Sie ermöglichen sowohl fotografische als auch direkte Einblicke in den Dünndarm (Abb. 26.10). Allerdings eignet sich die zeitaufwendige „Kapselendoskopie“ nicht für eine rasche Lokalisationsdiagnostik bei akuter Blutung, sondern eher für die Abklärung eines chronischen Blutverlustes bei okkulter Hämorrhagie [22]. Mit Doppelballon-Enteroskopen können erstmals auch endoskopische Blutstillungsmaßnahmen in Abschnitten des Intestinaltrakts vorgenommen werden, die mit konventionellen Endoskopen bisher nicht einsehbar waren. In besonderem Maße gilt das für kleinere Blutungen aus Angiodysplasien, sofern diese mittels Enteroskopie geortet werden können (Abb. 26.11).
Da allerdings nur bei etwa jedem 4. Patienten eine komplette Enteroskopie gelingt und nach endoskopischer Blutstillung in über 40 % Rezidivblutungen auftreten [24], bedarf die überwiegende Mehrheit aller Dünndarmblutungen jedoch nach wie vor einer chirurgischen oder radiologisch-interventionellen Maßnahme. Beim Blick auf die Ursachenvielfalt wird diese Aussage verständlich. So reicht das Spektrum an potenziellen Blutungsquellen vom klassischen Meckel-Divertikel im Ileum über Divertikel im oberen Jejunum bis hin zu malignen oder benignen Neubildungen (Abb. 26.12a–d). Spontane oder postoperativ nach Aneurysmachirurgie auftretende Blutungen aus aorto-enterischen Fisteln stellen immer ein lebensbedrohliches Ereignis dar. Ebenfalls selten, aber weniger dramatisch äußert sich eine intestinale Blutung aus einem Schleimhautulkus im Dünndarm (Abb. 26.13a und b).
Dickdarmblutungen
Als Ursprungsort für eine untere Gastrointestinalblutung ist das Kolorektum etwa 3–4-mal häufiger betroffen als der Dünndarm. So liegt der schweren intestinalen Blutung mit 5–30 % eher eine kolorektale Neoplasie als ein Dünndarmtumor (1 bis 2 %) zugrunde [5]. Entsprechend ihrer Prävalenz gelten aber Divertikel Gastrointestinalblutung:DickdarmblutungDickdarmblutungGastrointestinalblutung:untereals häufigste Blutungsquelle im Kolon. Beim älteren Patienten sind sie in über 30 % verantwortlich für eine transfusionspflichtige Dickdarmblutung. Dabei gilt es zu beachten, dass nach einer erstmaligen Divertikelblutung mit einem Rezidivblutungsrisiko zwischen 25 bis 50 % zu rechnen ist und etwa die Hälfte dieser Patienten weitere Blutungsepisoden erleidet.
Bei den im Greisenalter besonders häufigen AngiodysplasieAngiodysplasienGastrointestinalblutung:untere kommt es infolge der im Alter zunehmenden chronischen Wandüberdehnung vor allem im Bereich des rechten Hemikolons zu einem gestörten venösen Abfluss aus der Submukosa, der zur Ektasie der Kapillaren und Venen und im Gefolge davon zur Ausbildung arteriovenöser Shunts führt. Dies erklärt hinreichend das rechte Hemikolon und hier insbesondere das Zökum als Prädilektionsort für Angiodysplasien. Der Blutverlust aus arteriovenösen Malformationen ist aber meist nur gering, da annähernd 90 % der Blutungen spontan zum Stillstand kommen. Dennoch können Verzögerungen der Diagnostik mit oft schwierigem Nachweis im blutungsfreien Intervall infolge der Rezidivneigung über Monate und Jahre hinweg in Summe zu enormen Transfusionsmengen führen.

Prädilektionsort für Angiodysplasien ist das rechte Hemikolon.

Chronische Anämie und Nachweis von okkultem oder sichtbarem transanalem Blutverlust sind häufig aber auch ein Indiz für das Vorliegen intestinaler Neoplasien. Neoplasie:intestinale, BlutungGastrointestinalblutung:untereBlutungsintensität und -menge lassen dabei Rückschlüsse auf die Tumorlokalisation zu. Okkulter Blutverlust mit chronischer Anämie deutet eher auf eine Lokalisation im rechten Hemikolon oder Dünndarm, transanaler sichtbarer Blutabgang mehr auf ein linksseitiges kolorektales Karzinom hin.

Bei den klinischen Symptomen einer hypochromen mikrozytären Eisenmangelanämie muss auch immer an ein Kolonkarzinom gedacht werden!

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn Colitis ulcerosa, GasrointestinalblutungGastrointestinalblutung:unteremanifestieren sich als Ursache für eine intestinale Blutung üblicherweise in Form blutiger Diarrhöen. Man kann davon ausgehen, dass einer von 20 Patienten mit entzündlicher Darmerkrankung eine schwere intestinale Blutung erleidet, die bei der Hälfte der Betroffenen spontan sistiert. Da bei etwa einem Drittel erneut eine schwere Blutung auftritt, scheint die Forderung nach einer dringlichen oder frühelektiven Resektionsbehandlung vor allem bei den Patienten gerechtfertigt zu sein, bei denen die erste Blutungsepisode bereits transfusionspflichtig oder gar lebensbedrohlich war.
Anorektale Blutungsquellen
In einer landesweiten Studie zur Inzidenz und Ätiologie der unteren Gastrointestinalblutung [39] fanden sich während eines 5-jährigen Beobachtungszeitraums unter 17.941 Patienten mit einer unteren Gastrointestinalblutung in 11 % Hämorrhoiden, Analfissuren oder perianale Fisteln Hämorrhoiden:BlutungFistel:perianale, BlutungAnalfissur:BlutungGastrointestinalblutung:untereGastrointestinalblutung:untereGastrointestinalblutung:untereGastrointestinalblutung:untereals Blutungsquelle. Dies verpflichtet zur sorgfältigen, das komplette Anorektum einschließenden klinischen Untersuchung, bevor invasive und komplexere Diagnosemaßnahmen zur Anwendung kommen. Allerdings darf der Nachweis einer potenziell blutenden Läsion im anorektalen Bereich nicht dazu führen, eine höher gelegene, möglicherweise klinisch weitaus bedeutsamere Blutungsquelle zu übersehen. Erst nach deren Ausschluss kann die anorektale Läsion als blutungsursächlich akzeptiert werden.
Varizen Gastrointestinalblutung:untereim Bereich des Anorektums sind überwiegend Ausdruck einer portalen Hypertension, seltener einer Milzvenenthrombose oder angeborener Herzvitien und kongenitaler mesenterikovenöser Anomalien. Bei etwa 4 von 5 Patienten mit einem portalvenösen Hochdruck treten anorektale Varizen auf, die zu massiven und meist völlig schmerzfreien Blutungen führen können [10]. Die Prokto-/Rektoskopie als diagnostische Methode der Wahl bietet hier zugleich den Vorteil der synchronen, im Erfolgsfall eine Operation vermeidenden intra- oder paravasalen Sklerosierungstherapie.
Als Rarität muss die Blutung aus einem Ulcus Dieulafoy Ulcus-Dieulafoy-BlutungGastrointestinalblutung:unteredes Rektums angesehen werden. Allerdings kann eine derartige Läsion, die üblicherweise im Fundus- und Korpusbereich des Magens auftritt, zu einem erheblichen Blutverlust führen. Findet sich ein Ulcus simplex recti, Ulcus-simplex-recti-Blutungmuss auch an eine mechanische Genese gedacht werden.

Eine klinische Untersuchung des kompletten Anorektums sollte vor der apparativen Diagnostik erfolgen.

Bevor eine Läsion im Anorektum für die untere Gastrointestinalblutung verantwortlich gemacht wird, müssen höher gelegene Blutungsursachen ausgeschlossen werden.

Diagnostik

Auch wenn ältere Menschen mit erhöhter Co-Morbidität am häufigsten von einer unteren Gastrointestinalblutung betroffen sind, kann diese in jedem Alter auftreten. Dabei sind die verschiedenen Blutungsursachen überwiegend auch mit verschiedenen Altersgruppen korreliert. So sind die häufigsten Ursachen einer unteren Gastrointestinalblutung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ein blutendes Meckel-Divertikel und chronisch entzündliche Darmerkrankungen, während in der Altersgruppe zwischen 50 und 60 Jahren Divertikel und Neoplasien und in höheren Lebensabschnitten die Angiodysplasien quantitativ dominieren. Neben der Abschätzung von Blutungsaktivität und -intensität und der damit verbundenen Dringlichkeit zu weiterführender Diagnostik sollten diese Erkenntnisse in das diagnostische Prozedere mit einfließen. Die bei Erfordernis synchron zu den klinischen und apparativen Untersuchungen vorzunehmenden Stabilisierungsmaßnahmen und die zur Abschätzung des Blutverlustes notwendigen klinischen Verlaufsparameter entsprechen denen bei oberer Gastrointestinalblutung. Anamneseerhebung und klinische Untersuchung mit Einschluss rektal-digitaler Austastung und Stuhlprobengewinnung laufen dabei parallel ab. Die gezielte Befragung nach früheren Blutungsepisoden und eventuell damals erhobenen Befunden, nach Magen-, Darm- oder Lebererkrankungen und vorausgegangenen Operationen sowie nach Einnahme nichtsteroidaler Antiphlogistika oder Antikoagulanzien ist häufig richtungsweisend und erlaubt eine gezielte Diagnostik.Gastrointestinalblutung:untere
Da 85–90 % aller akuten gastrointestinalen Blutungen aus dem oberen Verdauungstrakt stammen, kommt der Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) als Ausschlussuntersuchung immer dann initiale Bedeutung zu, wenn anamnestisch Hämatemesis oder Meläna vorliegen. Hellrote Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder portionsweiser transanaler Blutabgang lassen dagegen eher auf eine Blutungsquelle im Anorektum oder Kolon schließen. Anoskopie und Rektosigmoidoskopie können dann – als Notfallmaßnahme nach kurzer Darmreinigung vorgenommen – meist die Blutungsursache sichern oder zumindest höher gelegenen Darmabschnitten zuordnen.
Koloskopie
Die Koloskopie gilt als diagnostische Maßnahme der Wahl bei Dickdarmblutungen vor allem dann, wenn die Blutung zum Stillstand gekommen oder nur noch geringfügig ist, also die Voraussetzungen für eine hohe diagnostische Treffsicherheit mit der Möglichkeit zur Darmreinigung gegeben sind. Bei kreislaufwirksamer Blutung bleibt aber weder die Zeit für eine mechanische Darmreinigung, noch ist diese zwingend notwendig, da stärkere Blutbeimengungen im Darmlumen laxierend wirken und hartnäckige Stuhlverunreinigungen deshalb selten sind [29]. Endoskope mit großlumigen Arbeitskanälen ermöglichen Freispülung und Absaugung und damit die Darstellung der Blutungsquelle mit optionaler synchroner Blutstillung, z. B. durch Clip-Applikation, Elektrokoagulation oder Unterspritzung mit vasokonstringierenden (verdünnte Adrenalinlösung) und/oder verklebenden (Fibrinkleber) Injektionsmitteln. Selbst wenn die Blutungsquelle nicht exakt lokalisiert werden kann, lässt sie sich häufig dennoch einem bestimmten Darmabschnitt zuordnen, sodass Wiederholungsendoskopien zügiger durchgeführt und ggf. operative Maßnahmen besser geplant werden können.Koloskopie
Szintigrafie
Mangelnde endoskopische Sicht durch Koagel oder Stuhlverschmutzung, anatomische Besonderheiten, intermittierender Blutungstyp und Lokalisation der Blutung an schwer zugänglichen Regionen des Dünndarms können die endoskopische Diagnosestellung verhindern. In dieser Situation bieten radiologische und nuklearmedizinische Methoden die ergänzende Möglichkeit einer anatomischen Zuordnung und Ursachenfindung. Während die selektive Angiografie für den Nachweis eines Kontrastmittelextravasats eine Blutungsintensität von 0,5–1 ml/min und – je nach Technik – auch mehr benötigt, liegt die untere Nachweisgrenze der szintigrafischen Verfahren bei 0,05–0,5 ml/min [17].Szintigrafie, GastrointestinalblutungGastrointestinalblutung:untere
Als nichtinvasives Verfahren benötigt die Szintigrafie keine spezielle Vorbereitung des Patienten. Sie erlaubt bei intermittierendem Blutungstyp einen sicheren Extravasatnachweis bis zu 24 Stunden nach der Injektion von 99mTc-markierten Zinnkolloiden oder Erythrozyten (Abb. 26.14). Die Sensitivität der Erythrozytenszintigrafie liegt zwischen 60 und 95 % und ist damit deutlich besser als die der Kolloidszintigrafie bei identischer Spezifität von annähernd 100 %. Die Wahrscheinlichkeit, die Blutungsquelle richtig zu orten, ist damit höher als bei der Angiografie, bei der zudem eine aktive Blutung zum Zeitpunkt der Untersuchung für die Lokalisationsdiagnostik vorliegen muss.

Der szintigrafische Extravasatnachweis benötigt eine Blutungsintensität von mindestens 0,05–0,5 ml/min.

Angiografie
Trotz der generell höheren Nachweisempfindlichkeit und der bei intermittierender Blutung vorhandenen diagnostischen Überlegenheit der Erythrozytenszintigrafie empfiehlt sich vor operativer Therapieentscheidung die Bestätigung der Blutungsquelle durch selektive Angiografie. Bei massiver Blutung vermeidet die sofortige Angiografie oder eine Angio-Angiografie, GastrointestinalblutungAngio-CT, GastrointestinalblutungCTGastrointestinalblutung:untere in Spiraltechnik (Abb. 26.15) mit hoher diagnostischer Trefferwahrscheinlichkeit den Nachteil der Zeitverzögerung durch die szintigrafische Untersuchung.
Wie erwähnt, benötigt die selektive MesenterikografieMesenterikografieGastrointestinalblutung:untere eine Blutungsintensität von etwa 1 ml/min für den Nachweis einer Extravasation in das Darmlumen (Abb. 26.16a–d). Die Lokalisierung der Blutungsquelle gelingt – alle Blutungsaktivitäten eingeschlossen – dabei in 40–85 %. Falsch-negative Ergebnisse sind meist auf ein spontanes Sistieren der Blutung zum Zeitpunkt der Untersuchung zurückzuführen. Andererseits bietet die selektive bzw. superselektive Mesenterikografie mit Katheterintubation von Gefäßen der 2. und 3. Ordnung auch bei nicht mehr aktiver Blutung die Möglichkeit einer indirekten Darstellung der Blutungsquelle, wenn die Ursache in einer Gefäßanomalie (z. B. pathologische Tumorgefäße, Hämangiom oder Angiodysplasie) liegt.
Im Gegensatz zur Angio-CT bietet die selektive bzw. superselektive Katheterangiografie, GastrointestinalblutungKatheterangiografieGastrointestinalblutung:untere analog zur Endoskopie die Möglichkeit zur zumindest temporären synchronen Blutstillung in einem Arbeitsgang durch Vasopressininfusion oder Embolisation des zuführenden Gefäßes mit Partikeln von einer Größe zwischen 350 und 500 μm. Nach einer solchen interventionellen Maßnahme sollte der Angiografiekatheter über weitere 6–12 Stunden zur Therapiekontrolle und ggf. Therapiewiederholung belassen werden, wobei ein Offenhalten des Katheters durch kontinuierliche Kochsalzinfusion gewährleistet sein muss [27]. Erwartungsgemäß sind die Rezidivblutungsraten hoch und liegen zwischen 20 und 70 % je nach Blutungsursache. Als Mittel zur temporären Blutstillung ist diese Behandlungsalternative jedoch hilfreich, um Zeit für vorbereitende und den Kreislauf stabilisierende Maßnahmen vor definitiver Therapie zu gewinnen.

Der angiografische Extravasatnachweis benötigt eine Blutungsintensität von mindestens 0,5–1 ml/min.

Intraoperative Diagnostik
Bei etwa 5–10 % aller Patienten mit intestinaler Blutung lässt sich die Blutungsquelle mit den oben beschriebenen diagnostischen Methoden trotz wiederholten Einsatzes nicht ermitteln. Überwiegend liegt dann die Ursache im Dünndarm oder im rechten Hemikolon. Bleibt also bei Ausschöpfung des diagnostischen Armamentariums die Blutungsursache unklar oder besteht die Indikation zur dringlichen chirurgischen Intervention, kann eine intraoperative Enteroskopie mit Doppelballon- oder langen Standardendoskopen, ggf. mit DiaphanoskopieDiaphanoskopieGastrointestinalblutung:untereGastrointestinalblutung:untere, in Zusammenarbeit mit dem Endoskopiker richtungsweisende Befunde liefern (Abb. 26.17). Damit lässt sich die für Patienten und Chirurgen gleichermaßen unbefriedigende Situation einer „blinden“ Resektion mit mehr oder weniger zufälligem Behandlungserfolg vermeiden.
Behandlungsstrategie
Auch bei kompletter Ausschöpfung aller verfügbaren diagnostischen Methoden gelingt die Blutungslokalisation nur in etwa 90 %, sodass bei jedem 10. Blutungspatienten ein Notfalleingriff ohne genaue Kenntnis der Blutungsquelle vorgenommen wird. Damit besteht die Hauptproblematik der unklaren intestinalen Blutung überwiegend in der exakten Zuordnung der blutenden Läsion zu einem definierten Abschnitt des unteren Gastrointestinaltrakts und weniger in einer situationsgerechten Auswahl verfügbarer Therapieoptionen. „Blinde“ Segmentresektionen sind mit einer hohen Versagerquote behaftet und führen allenfalls bei jedem dritten der so behandelten Patienten zur definitiven Eliminierung der Blutungsursache [40]. Die z. T. mehrfachen Rezidivblutungsepisoden der primär erfolglos operierten Patienten führen zwangsläufig zu Wiederholungseingriffen mit konsekutiv hoher Mortalität, die je nach Literaturzitat bis zu 50 % beträgt.Gastrointestinalblutung:untere
Die früher viel zitierten intraoperativen Maßnahmen zur Identifizierung der Blutungsquelle, wie das temporäre Ausklemmen isolierter Darmabschnitte mit mehrminütigem Warten auf eine eventuell eintretende Blutfüllung des ausgeklemmten Darmlumens oder das Anlegen multipler Kolostomien mit postoperativer Beobachtung der Blutaustrittsöffnung, sind allenfalls noch Hilfsmittel für verzweifelte Situationen. Auch die temporäre Anlage eines Deviationsstomas im Querkolon und/oder eines terminalen Ileostomas als grobe Differenzierungsmöglichkeit zwischen einer Blutung aus dem rechten oder linken Hemikolon einerseits und dem Dünndarm andererseits können heute vor dem Hintergrund einer hohen Morbidität und Mortalität nicht mehr empfohlen werden.
Bleibt allerdings nach erfolgloser präoperativer Diagnostik bei einem Notfalleingriff die Blutungsquelle trotz intraoperativer Wiederholungsendoskopie unklar, kann bei fortbestehender Blutung eine subtotale Kolektomie mit Ileorektostomie oder mit Anlage eines temporären Ileostomas und Blindverschluss des Rektums als Ultima Ratio eine vernünftige Problemlösung darstellen, da – wie oben erwähnt – etwa 80 % aller Blutungen des unteren Gastrointestinaltrakts aus dem Kolon stammen.
Unabhängig davon ist aber bei jeder unklaren gastrointestinalen Blutung immer die exakte Klärung der Ursache anzustreben, da aus einer leichten oder subakuten, möglicherweise auch intermittierenden Blutung jederzeit ein lebensbedrohliches Blutungsrezidiv entstehen kann. Abb. 26.18 zeigt einen denkbaren Algorithmus zum diagnostischen und therapeutischen Management der akuten unteren Gastrointestinalblutung [38].

„Blinde“ Resektionen sind mit hoher Rezidivblutungsquote und konsekutiv hoher Mortalität belastet! Deshalb ist die Ausschöpfung aller prä- und intraoperativen Diagnosemöglichkeiten anzustreben.

Literatur

[1]

A.N. Barkun M. Bardou E.J. Kuipers International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 152 2010 101 113

[2]

E. Bieker Effiziente Diagnostik und Therapie oberer gastrointestinaler Blutungen Dtsch Ärztebl 105 5 2008 85 94

[3]

G.S. Cooper A. Chak L.E. Way Early endoscopy in upper gastrointestinal haemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay Gastrointest Endosc 49 1999 145 152

[4]

N.L. De Groot Prediction scores in gastrointestinal bleeding: a systematic review and quantitative appraisal Endoscopy 44 2012 731 739

[5]

D.J. Ellis J.F. Reinus Lower intestinal hemorrhage Crit Care Clin 11 1995 369 388

[6]

J.A.H. Forrest N.D.C. Finlayson D.J.C. Shearman Endoscopy in gastrointestinal bleeding Lancet 2 1974 394 397

[7]

D.Y. Graham Limited value of early endoscopy in the management of upper gastrointestinal bleeding: Prospective controlled trial Am J Surg 140 1980 284 290

[8]

M. Gralnek D.M. Jensen J. Gorbein Clinical and economic outcomes of individuals with severe peptic ulcer haemorrhage and non bleeding visible vessel: an analysis of two prospective trials Am J Gastroenterol 93 1998 2.047 2.053

[9]

S.A. Hearnshaw R.F. Logan D. Lowe Acute gastrointestinal bleeding in the UK: patients characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit Gut 60 2011 1.327 1.335

[10]

S.W. Hosking H.L. Smart A.G. Johnson Anorectal varices, haemorrhoids and portal hypertension Lancet 1 1989 349 352

[11]

M. Imhof DÜSUK-study group Endoscopic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients – results of a randomised study Langenbecks Arch Surg 387 2003 327 336

[12]

V. Jairath B.C. Kahan R.F.A. Logan S.A. Hearnshaw Outcomes following acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in relation to time to endoscopy: results from a nationwide study Endoscopy 44 2012 723 730

[13]

V. Jairath R.F. Logan S. Hearnshaw What role does surgery play in the modern day management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding? Gastroenterology 140 Suppl. 01 2011 45 46

[14]

A. Kirschniak The over-the-top clip (OTSC) for treatment of gastrointestinal bleeding, perforations, and fistulas Surg Endosc 25 9 2011 2.901 2.905

[15]

L. Laine W.L. Peterson Bleeding peptic ulcer N Engl J Med 331 1994 717 727

[16]

L.A. Laine H. Yang S.C. Chang Trends for incidence of hospitalization and death due to GI complications in the US from 2004 to 2009 Gastroenterology 140 Suppl. 01 2011 46 47

[17]

W.Y. Lau H. Ngan K.W. Chu W.K. Yuen Repeat selective visceral angiography in patients with gastrointestinal bleeding of obscure origin Br J Surg 76 1989 226 229

[18]

M. Ljungdahl L.G. Eriksson R. Nyman S. Gustavsson Arterial embolization can often substitute surgery in bleeding ulcer Lakartidningen 101 2004 768 772

[19]

S. Mallery M.L. Freeman Outcomes of endoscopy for bleeding ulcers may be inaccurately reflected by formal studies Am J Gastroenterol 791 1996 1.919 1.923

[20]

R. Manta G. Galloro B. Mangiavillano Over-the-scope clip (OTSC) represents an effective endoscopic treatment for acute upper gastrointestinal bleeding after failure of conventional techniques Surg Endosc 27 9 2013 3,162 3,164 (online published Feb. 23)

[21]

R. Marmo G. Rotondano M.A. Bianco Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: Is a second look necessary? A meta-analysis Gastrointest Endosc 57 2003 62 67

[22]

P.B.F. Mensik Acute obscure-overt gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy first? Endoscopy 44 2012 336–336

[23]

B. Millat French Association for Surgical Research. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer. Oversewing plus vagotomy versus gastric resection: A controlled randomized trial World J Surg 17 1993 568 574

[24]

O. Möschler A. May M.K. Müller Ell C for the German DBE Study Group: Complications in and performance of double-balloon enteroscopy (DBE): results from a large prospective DBE database in Germany Endoscopy 43 2011 484 489

[25]

W. Peterson Routine early endoscopy in upper-gastrointestinal-tract bleeding N Engl J Med 304 1981 925 929

[26]

P. Qvist K.E. Arnesen C.D. Jacobsen A.R. Rosseland Endoscopic treatment and restrictive surgical policy in the management of peptic ulcer bleeding: A five years experience in a central hospital Scand J Gastroenterol 89 1994 1,811 1,814

[27]

N.H. Rahn J.M. Tishler S.Y. Han N.A. Russinovich Diagnostic and interventional angiography in acute gastrointestinal hemorrhage Radiology 143 1982 361 366

[28]

T.A. Rockall R.F. Logan H.B. Devlin T.C. Northfield Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage Gut 38 1996 316 321

[29]

F.P. Rossini A. Ferrari M. Spandre Emergency colonoscopy World J Surg 13 1989 190 192

[30]

P. Rutgeerts E. Rauws P. Wara Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer Lancet 350 1997 692 696

[31]

D. Schilling J.F. Riemann Obere gastrointestinale Blutung J.F. Riemann W. Fischbach P.R. Galle J. Mössner Gastroenterologie 2010 Thieme Stuttgart 68

[32]

J.J.Y. Sung D. Luo J.C.Y. Wu Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding Endoscopy 43 2011 291 295

[33]

C.P. Swain P.R. Salmon T.C. Northfield Does ulcer position influence presentation or prognosis of acute gastrointestinal bleeding? Gut 27 1986 A632

[34]

A.S. Taha Gastro-protective policy and the incidence of upper gastrointestinal bleeding Frontline Gastroenterol 4 2013 108 111

[35]

K.P. Thon Peptic ulcer bleeding: medical and surgical point of view Clin Invest 70 1992 1.061 1.069

[36]

K.P. Thon H. Stöltzing C. Ohmann Notfallendoskopie als Basis für chirurgische Therapieentscheidungen bei der Ulkusblutung Chir Gastroenterol 8 1992 304 311

[37]

K.P. Thon H. Stöltzing Peptische Ulkusblutung Viszeralchirurgie 35 2000 242 249

[38]

K.P. Thon Untere gastrointestinale Blutung Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2 2010 125 138

[39]

A.M. Vernava A nationwide study of the incidence and etiology of lower gastrointestinal bleeding Surg Res Commun 18 1996 113 120

[40]

A.M. Vernava Lower gastrointestinal bleeding Dis Colon Rectum 40 1997 846 858

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen