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B978-3-437-24705-7.00015-0

10.1016/B978-3-437-24705-7.00015-0

978-3-437-24705-7

Der Dresdner Chirurg und Gastroenterologe Georg Kelling (1866–1945) demonstrierte 1901 auf der 73. Versammlung der Deutschen Naturforscher und Ärzte in Hamburg die erste Laparoskopie, die er damals „Zölioskopie“ nannte.

[F585]

Georg Kellings Apparat zur abdominalen Luftinsufflation.

[G177]

Dem Internisten Hans Christian Jacobaeus (1879–1937) in Stockholm blieb es 1910 vorbehalten, erstmalig beim Menschen ein Pneumoperitoneum angelegt zu haben. Er nannte seine Methode „Laparoskopie“.

[G177]

Mithilfe eines umgebauten Narkosegeräts verringerte der Kölner Gynäkologe Hans Frangenheim den bis dahin üblichen Insufflationsdruck von 50 mmHg auf 15 mmHg und begrenzte den Gasfluss auf maximal 5 l/min CO2.

[G177]

Laparoskopie in Lokalanästhesie mit dem Insufflator nach Frangenheim, Baujahr 1964.

[G177]

a) Physiologische Leberdurchblutung über die A. hepatica (HA) und die V. portae (PV).

b) Die Leber verfügt über einen Autoregulationsmechanismus, der im Fall einer portalvenösen Durchblutungsminderung zu einem kompensatorischen Durchblutungsanstieg über die A. hepatica führt („hepatic arterial buffer response“). Richter und Mitarbeiter konnten im Jahr 2001 nachweisen, dass dieser Mechanismus im Rahmen des CO2-Pneumoperitoneums verloren geht.

[L127]

Das Komplikationsrisiko für den Patienten bei der Laparoskopie hängt von drei wesentlichen Faktoren ab: dem Chirurgen, der Anatomie und der Pathologie.

[L127]

Die Einführung laparoskopischer Techniken führte sowohl zu einer veränderten chirurgischen Indikation als auch zur Etablierung neuer Versorgungsprinzipien.

[L127]

Studien zu kardiovaskulären Effekten des Pneumoperitoneums.

Tab. 15.1
Publikation Methode Ergebnisse Evidenzgrad
Avraamidou et al. 2012 [1] klinische Studie, CO2-Pneumoperitoneum MAD ↑, ZVD ↑ und Herzfrequenz ↑ 3
Moon HS et al. 2011 [27] klinische Studie, CO2-Pneumoperitoneum MAD ↑, ZVD ↑ und Herzfrequenz ↑ 3
Myre et al. 1998 [29] klinische Studie, CO2-Pneumoperitoneum ZVD, MAD und peripherer Widerstand ↑ 3
Berg et al. 1997 [3] klinische Studie, CO2-Pneumoperitoneum MAD, ZVD und Herzfrequenz ↑ 3
Junghans et al. 1997 [23] Schwein, Pneumoperitoneum mit verschiedenen Gasen und in verschiedenen Körperpositionen HMV ↓, Kopfhochlage verschlechterte das HMV, ZVD ↑, peripherer Widerstand ↑, keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gasen 2b
Walder et al. 1997 [44] klinische Studie, CO2-Pneumoperitoneum HMV ↓, MAD und peripherer Widerstand ↑ 3
Marathe et al. 1996 [25] Hund, CO2-Pneumoperitoneum HMV ↓, ZVD ↑ 2b
Shuto et al. 1995 [40] Schwein, CO2-Pneumoperitoneum HMV ↓, ZVD ↑ 2b

HMV: Herzminutenvolumen; MAD: mittlerer arterieller Druck; ZVD: zentralvenöser Druck

Studien zur Organperfusion unter den Bedingungen des Pneumoperitoneums.

Tab. 15.2
Publikation Methode Ergebnisse Evidenzgrad
Pfortaderperfusion
Gutt et al. 1999 [18] Ratte, perivaskuläre Ultraschallsonde 4 mmHg auf 64,7 %; 6 mmHg auf 51,6 % 12 mmHg auf 13,6 % 2b
Takagi et al. 1998 [41] klinische Studie, perivaskuläre Ultraschall-sonde 15 mmHg auf 60 % 3
Leberperfusion
Eryilmaz et al. 2012 [15] klinische Studie, Indocyanin-green-clearance 10 mmHg ohne und 14 mmHg mit signifikanter Flussminderung 1b
Schilling et al. 1997 [42] klinische Studie, Laser-Doppler-Flowmetrie 10–15 mmHg auf 60 % 3
Eleftheriadis et al. 1996 [14] klinische Studie, Laser-Doppler-Flowmetrie 15 mmHg auf 50 % 3
Nierenperfusion
Bishara B et al. 2009 [5] klinische Studie, glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 7 mmHg ohne und 14 mmHg mit signifikantem Abfall der GFR 2b
Shuto et al. 1995 [40] Schwein, perivaskuläre Ultraschallsonde 10 mmHg auf 74 % 2b
Chiu et al. 1994 [9] Schwein, Laser-Doppler-Flowmetrie 15 mmHg auf 42 % 2b
Darmperfusion
Samel et al. 2002 [37] Ratte, Intravitalmikroskopie 10 mmHg: Perfusionsindex auf 71 %,funktionelle Kapillardichte auf 69 %, Blutflussgeschwindigkeit auf 67 % 2b
Schilling et al. 1997 [42] klinische Studie, Laser-Doppler-Flowmetrie 10 mmHg: nicht signifikant, 15 mmHg auf 50 % 3

Studien zur perioperativen Leberfunktion unter den Bedingungen des Pneumoperitoneums.

Tab. 15.3
Publikation Methode Ergebnisse Evidenzgrad
Eryilmaz et al. 2012 [15] klinische Studie; ALAT und ASAT ALAT und ASAT mit signifikantem Anstieg nach einer Stunde bei 14 mmHg 1b
Böhm et al. 1999 [8] klinische Studie; ALAT, ASAT, Bilirubin präoperativ und 1., 2., 4. und 7. postoperativer Tag keine signifikanten Änderungen 1b
Morino et al. 1998 [28] klinische Studie; ALAT, ASAT, Bilirubin, Prothrombinzeit postoperativ 6, 24, 48 und 72 Stunden alle Parameter mit signifikantem Anstieg: ASAT u ALAT mit signifikanter Korrelation zur Höhe und Dauer des Pneumoperitoneums 3
Halevy et al. 1994 [19] klinische Studie; ALAT, ASAT, Bilirubin postoperativ ASAT und ALAT mit signifikantem Anstieg bis 72 Stunden postoperativ 3

ALAT = Alanin-Aminotransferase; ASAT = Aspartat-Aminotransferase

Studien zur perioperativen Nierenfunktion unter den Bedingungen des Pneumoperitoneums.Pneumoperitoneum:OliguriePneumoperitoneum:HyperkaliämieOligurie:PneumoperitoneumHyperkaliämie:Pneumoperitoneum

Tab. 15.4
Publikation Methode Ergebnisse Evidenzgrad
Freitas et al. 2013 [16] Ratte, Serumnatrium, Serumkalium, Serumkreatinin, Urinausscheidung, Kreatinin-Clearance Oligurie und Hyperkaliämie in der Laparoskopiegruppe, keine signifikanten histopathologischen Unterschiede 2b
Bishara et al. 2010 [6] Ratte, Urin- und Natriumausscheidung, glomeruläre Filtrationsrate, renaler Plasmafluss keine signifikanten Unterschiede bei 7 mmHg, Verschlechterung der gemessenen Parameter bei 10 und 14 mmHg 2b
Böhm et al. 1999 [8] klinische Studie; Kreatinin und Harnstoff präoperativ und 1., 2., 4. und 7. postoperativer Tag keine signifikanten Änderungen 1b
Ninomiya et al. 1998 [33] klinische Studie, PAH-Clearance und glomeruläre Filtrationsrate PAH-Clearance und glomeruläre Filtrationsrate niedriger während laparoskopischer vs. konventioneller Cholezystektomie 3
Iwase et al. 1993 [21] klinische Studie: PAH-Clearance und Urinausscheidung PAH-Clearance und Urinausscheidung niedriger während laparoskopischer vs. konventioneller Cholezystektomie 3

PAH = Paraaminohippursäure

Studien zur intravasalen Fibrinolyse unter den Bedingungen des Pneumoperitoneums.

Tab. 15.5
Publikation Methode Ergebnisse Evidenzgrad
Neudecker et al. 2003 [31] klinische Studie; t-PA- und PAI-1-Aktivität nach laparoskopischer vs. konventioneller Laparotomie keine signifikanten Unterschiede 1b
Dabrowiecki et al. 1997 [11] klinische Studie; Thrombozytenzahl, Fibrinogen, t-PA- und PAI-1-Aktivität nach laparoskopischer vs. konventioneller Cholezystektomie keine signifikanten Unterschiede 3
Dexter et al. 1996 [12] klinische Studie; t-PA-, PAI-1-Aktivität und D-Dimer-Konzentration nach laparoskopischer vs. konventioneller Cholezystektomie keine signifikanten Unterschiede 3
Vander Velpen 1994 [43] klinische Studie; Fibrinogen, PAI-1- und t-PA-Konzentration nach laparoskopischer vs. konventioneller Cholezystektomie keine signifikanten Unterschiede 3
Schander et al. 1979 [38] klinische Studie; postoperative Fibrinogenspiegel nach laparoskopischer Tubenligatur vs. konventioneller Hysterektomie keine signifikanten Unterschiede 3

Studien zur intraperitonealen Fibrinolyse unter den Bedingungen des Pneumoperitoneums.

Tab. 15.6
Publikation Methode Ergebnisse Evidenzgrad
Krause et al. 2011 [24] In-vitro-Versuch mit humanen Mesothelzellen, t-PA-, u-PA- und PAI-1 Aktivität keine signifikanten Unterschiede 3
Neudecker et al. 2002 [31] klinische Studie; t-PA- und PAI-1-Aktivität von peritonealem Mesothel nach laparoskopischer vs. konventioneller Operation keine signifikanten Unterschiede 1b
Bergström et al. 2002 [4] klinische Studie; t-PA- und PAI-1-Aktivität von peritonealem Mesothel nach laparoskopischer vs. konventioneller Operation initialer Anstieg von PAI-1 in der Laparoskopiegruppe, keine signifikanten Unterschiede am Operationsende 3
Nagelschmidt et al. 2001 [31] Schwein; t-PA-Aktivität von peritonealem Mesothel, CO2 vs. Helium vs. Laparotomie Abfall der t-PA-Aktivität in der CO2-Gruppe 2b

Studien zur Wertigkeit der laparoskopischen im Vergleich zur offenen kolorektalen Chirurgie.

Tab. 15.7
Publikation Methode Ergebnisse Evidenzgrad
Green BL et al. 2013 [17] prospektiv randomisiert, Multicenter (CLASSICC-Studie), 794 Patienten, Langzeitergebnisse (5 Jahre) Mittlere Beobachtungszeit 62 Monate; Gesamtüberleben und krankheitsfreies Überleben ohne signifikanten Unterschied; schlechtere Überlebenszeiten bei den Patienten, bei denen konvertiert werden musste 1a
Van der Pas MH et al. 2013 [42] prospektiv randomisiert, Multicenter (COLOR-II-Studie), 1.044 Patienten, Kurzzeitergebnisse Laparoskopie mit geringerem Blutverlust, längerer OP-Dauer und schnellerer Rekonvaleszenz; onkologische Radikalität und perioperative Mortalität ohne Unterschied 1a
Xiong B et al. 2012 [45] Metaanalyse prospektiv randomisierter Studien, 624 Patienten, Kurzzeitergebnisse Laparoskopie mit längerer Operationsdauer und geringerem Blutverlust, kein Unterschied hinsichtlich perioperativer Mortalität und Morbidität, Rekonvaleszenz sowie hinsichtlich der entfernten Lymphknoten 1a
Huang MJ et al. 2011 [20] Metaanalyse prospektiv randomisierter Studien, 1.033 Patienten, Kurz- und Langzeitergebnisse (3 Jahre) Keine Unterschiede hinsichtlich chirurgischer Radikalität, der 3-Jahres-Überlebensrate und der Rezidivrate 1a
Ohtani H et al. 2011 [35] Metaanalyse prospektiv randomisierter Studien, 2.095 Patienten, Kurz- und Langzeitergebnisse (5 Jahre) Laparoskopie mit geringerem intraoperativem Blutverlust, schnellerer Rekonvaleszenz, Langzeitüberleben und Rezidivraten ohne Unterschied 1a
Bai et al. 2010 [2] Metaanalyse prospektiv randomisierter Studien, 2.147 Patienten, Langzeitergebnisse (5 Jahre) 5-Jahres-Überlebenszeiten und Rezidivraten ohne signifikanten Unterschied 1a

Grundlagen der minimalinvasiven Chirurgie

Ingo Leister

Heinz Becker

  • 15.1

    Geschichte der Laparoskopie220

  • 15.2

    Pathophysiologie des Pneumoperitoneums222

    • 15.2.1

      Kardiovaskuläre Effekte222

    • 15.2.2

      Organdurchblutung223

    • 15.2.3

      Intravasale und intraperitoneale Fibrinolyse225

    • 15.2.4

      Pulmonale Effekte226

    • 15.2.5

      Neurologische Effekte227

    • 15.2.6

      Immunologische Effekte227

  • 15.3

    Spezielle Indikationen und Laparoskopie227

    • 15.3.1

      Pneumoperitoneum beim Malignom227

    • 15.3.2

      Laparoskopie in der Schwangerschaft229

    • 15.3.3

      Laparoskopie beim Kind230

  • 15.4

    Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)231

  • 15.5

    Komplikationen der Laparoskopie231

  • 15.6

    Fortschritt durch Laparoskopie233

Geschichte der Laparoskopie

Die Laparoskopie feierte im Jahr 2001 ihr 100-jähriges Bestehen. Am 23. September 1901 demonstrierte der Dresdner Chirurg und Gastroenterologe Georg Kelling (1866–1945) auf der 73. Versammlung der Deutschen Naturforscher und Ärzte in Hamburg die erste Laparoskopie, die er damals „Zölioskopie“ nannte (Abb. 15.1 undAbb. 15.2). Er hatte die geniale Idee, seine Apparatur zur Luftinsufflation mit dem 1877 in Dresden entwickelten Zystoskop von Nitze (1848–1906) zu kombinieren, um auf diese Weise das Abdomen eines Hundes zu inspizieren. Das war die Geburtsstunde der Laparoskopie. Dem Internisten Hans Christian Jacobaeus (1879–1937) in Stockholm blieb es 1910 vorbehalten, erstmalig beim Menschen ein Pneumoperitoneum angelegt und mit dem Nitze-Zystoskop das Abdomen inspiziert zu haben (Abb. 15.3). Er nannte seine Methode „Laparoskopie“. Ähnlich wie Kelling verfolgte Jacobaeus die Laparoskopie nicht weiter und wandte sich der Thorakoskopie zu. Die Laparoskopie erlebte ihren Durchbruch mit den Arbeiten des Hepatologen und Gastroenterologen Heinrich-Otto Kalk (1895–1973) in Frankfurt/Main, Berlin und Kassel. Er konstruierte 1927 die Winkeloptik und entwickelte 1942 die laparoskopische Leberbiopsie. Die Laparoskopie wurde von Kalk zunächst als diagnostische Methode bei Erkrankungen der Leber- und der Gallenwege eingesetzt. Das erforderliche Pneumoperitoneum stellte er in Lokalanästhesie mit einer luftgefüllten und von Hand geführten Spritze her. Ständige Verbesserungen an der laparoskopischen Methodik, wie die Entwicklung eines dreikantigen Trokars durch Orndorf 1920 in den USA, der Einsatz des ungefährlicheren CO2 für das Pneumoperitoneum durch Zollinkofer 1924 in der Schweiz, die Koagulation von Adhäsionen durch Fervers in Deutschland 1933 sowie die intraabdominale Anwendung von monopolarem Strom durch Ruddock in den USA 1934 waren wichtige Schritte, um die Laparoskopie voranzubringen. Eine revolutionäre Weiterentwicklung der Endoskopie stellte 1951 die Erfindung des Quarzstabes durch die französischen Ingenieure Fourestier, Gladu und Volumiere vom Institut National d'Optique de Paris dar. Ihr Universalendoskop bestand aus einem Linsensystem und einer extrakorporalen, luftgekühlten 100-Watt-Glühbirne, die das Licht über einen Quarzstab in die zu untersuchenden Körperhöhlen einspiegelte. Mit einer angeschlossenen Kamera war es jetzt möglich geworden, Foto- und Filmdokumente von den verschiedensten Hohlorganen in bis dahin nicht gekannter Qualität anzufertigen. Neben den Versuchen, Bilder über starre Endoskope zu transportieren, wurden die Bemühungen, Bildübertragungen ohne Linsen und Spiegelsysteme über flexible Werkstoffe zu realisieren, verstärkt. 1954 beschrieben Harold H. Hopkins (1918–1994) und sein Assistent Narinder Kapany in der Zeitschrift „Nature“ ein Fiberskop aus flexiblen dünnen Glasfasern zur endoskopischen Verwendung. Die darauf aufbauenden Fiber-Endoskope waren nun in der Lage, eine totale endoskopische Untersuchung aller nur denkbaren Körperhöhlen zu ermöglichen. Hopkins war es auch, der im Bemühen um mehr Helligkeit in der Endoskopie 1961 auf dem 1. Internationalen Urologenkongress in Rio de Janeiro das erste Stablinsensystem, bestehend aus einer Anordnung von Glasstäben, getrennt durch dünne Linsen aus Luft, vorstellte. Das Resultat war eine Steigerung der Lichtübertragung um das Achtzigfache. Karl Storz hatte zudem erkannt, dass die Glasfasern für die Bildübertragung auch für die Lichtleitung bestens geeignet sind, und entwickelte 1960 eine vom Endoskop getrennte Lichtquelle mit einem Glasfaserlichtleiter.Laparoskopie:Historie\"\r\"Laparoskopie_Historie
Dominierten zunächst die Internisten die Laparoskopie, so wurde während und nach dem 2. Weltkrieg die Entwicklung der Laparoskopie durch die Gynäkologen getragen. So war es der Kölner Gynäkologe Hans Frangenheim 1959, der den bis dahin üblichen Insufflationsdruck von 50 mmHg mithilfe eines modifizierten Narkosegeräts auf 15 mmHg reduzierte und den Gasfluss auf maximal 5 l/min CO2 begrenzte (Abb. 15.4 undAbb. 15.5). Der Kieler Gynäkologe Kurt Semm entwickelte 1964 den elektronisch gesteuerten „CO2-Pneu“. Er schuf darüber hinaus 1973 die Thermokoagulation, konzipierte spezielle Saug-Spül-Einrichtungen für die Bauchspiegelung und entwickelte Techniken der Endonaht mit intra- und extrakorporalen Knoten. Es wurde somit möglich, eine immer ausgedehntere Palette an laparoskopischen Operationen durchzuführen. 1980 gelang Semm die erste laparoskopische Appendektomie. Obwohl bereits 1976 in Hamburg die chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie (CAE) gegründet wurde, standen die Chirurgen den Entwicklungen der Laparoskopie zunächst sehr zurückhaltend gegenüber. 1985 gelang es dem Chirurgen Erich Mühe in Böblingen erstmalig, eine komplette laparoskopische Cholezystektomie durchzuführen. Unter der Mitarbeit des Mannheimer Chirurgen Bernd C. Manegold erschien 1987 die erste Ausgabe der Fachzeitschrift „Surgical Endoscopy“ als ein chirurgisches Forum für wissenschaftliche Beiträge zur experimentellen Laparoskopie. Bereits 1992 wurden 70 % aller Cholezystektomien laparoskopisch durchgeführt. In der Allgemeinchirurgie gibt es heute kaum ein abdominales Organ, das nicht laparoskopisch operiert werden kann. Neben der Cholezystektomie und Appendektomie werden heute Hernioplastiken, Splenektomien, Nephrektomien oder die Antirefluxchirurgie endoskopisch durchgeführt. Auch onkologische Resektionen des Kolon- und Rektumkarzinoms, Eingriffe an Pankreas und Leber sowie nicht zuletzt bariatrische Eingriffe werden heute mit laparoskopischen Techniken durchgeführt. Im Jahre 2004 publizierten Kalloo und Mitarbeiter vom Johns Hopkins Hospital in Baltimore erstmalig ein Verfahren, das heute unter der Bezeichnung NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) immer weitere Verbreitung findet. Sie führten transgastral am Schweinemodell eine diagnostische Laparoskopie mit Leberbiopsie durch und demonstrierten damit die technische Durchführbarkeit laparoskopischer Interventionen über natürliche Körperöffnungen.

Pathophysiologie des Pneumoperitoneums

Obwohl der Insufflationsdruck bei der Herstellung eines Pneumoperitoneums heute im Allgemeinen auf maximal 15 mmHg begrenzt wird, sind die resultierenden pathophysiologischen Effekte immer wieder Gegenstand kontroverser Diskussionen. Im Mittelpunkt stehen hierbei Auswirkungen des Pneumoperitoneums auf das Herz-Kreislauf-System, die Lungenfunktion sowie auf die intraabdominale Organdurchblutung und Organfunktion. Aber auch immunologische Effekte sind aufgrund des Einsatzes der Laparoskopie bei entzündlichen Prozessen von zunehmendem Interesse. Seit Mitte der 1990er-Jahre wird die laparoskopische Chirurgie auch in der Diagnostik und der Therapie maligner Grunderkrankungen eingesetzt. Vor diesem Hintergrund müssen auch mittel- und langfristige Auswirkungen der laparoskopischen Methode auf das Tumorwachstum bedacht werden.Pneumoperitoneum:Pathophysiologie\"\r\"Pneumoperitoneumm_Patho

Kardiovaskuläre Effekte

Bei abdominalchirurgischen Operationen beeinflussen sowohl die Allgemeinanästhesie als auch die Operation das Herz-Kreislauf-System, wobei der Effekt der Allgemeinanästhesie bei Weitem überwiegt, denn sie schränkt aufgrund der direkten negativ inotropen und vasodilatierenden Wirkungen der volatilen und intravenösen Anästhetika, Analgetika und Muskelrelaxanzien die Herz-Kreislauf-Funktion deutlich ein.

Auch die Anlage eines Pneumoperitoneums führt zu kardiovaskulären Effekten. Aus vielfältigen tierexperimentellen und klinischen Studien (Tab. 15.1) wird übereinstimmend berichtet, dass nach Anlage eines Pneumoperitoneums das Pneumoperitoneum:HerzminutenvolumenHerzzeitvolumen:PneumoperitoneumHerzminutenvolumen abnimmt und der mittlere arterielle Druck: arterieller, PneumoperitoneumDruck Pneumoperitoneum:arterieller Druckund der Pneumoperitoneum:GefäßwiderstandGefäßwiderstand:PneumoperitoneumGefäßwiderstand steigen. Gleichzeitig wird vermutet, dass der verminderte venöse Rückstrom bzw. die Vorlast für die Reduktion des Herzminutenvolumens verantwortlich ist. Diese Veränderungen werden in erster Linie durch den erhöhten intraabdominalen DruckDruck:intraabdominaler Pneumoperitoneum:intraabdominaler Druckverursacht und durch Kopfhochlage des Patienten weiter verstärkt. Einem intraoperativen Abfall des Herzminutenvolumens kann somit mittels Trendelenburgposition begegnet werden. Die Verwendung alternativer Gase zeigt hinsichtlich der Hämodynamik keine gravierenden Vorteile. Alle hämodynamischen Beeinträchtigungen sind nach Desufflation rasch reversibel und scheinen bei Patienten ohne kardiovaskuläre oder pulmonale Erkrankungen nicht relevant zu sein, sodass die Anlage eines Kapnoperitoneums insgesamt als risikoarm angesehen werden kann.
Patienten mit erheblichen kardiovaskulären Risikofaktoren haben häufig nur eine geringe kardiale Reserve, sodass sie möglicherweise die negativen Effekte des erhöhten intraperitonealen Drucks nicht kompensieren können. Diese Patienten profitieren von einem invasiven Monitoring, Pneumoperitoneum:Monitoring, Risikopatientenum die Herzfunktion, Vorlast und Nachlast zu optimieren. Sollte die Herzfunktion trotzdem nicht ausreichen, muss zum konventionellen Verfahren konvertiert werden.

Organdurchblutung

Der Einfluss eines erhöhten intraabdominalen Drucks auf die Durchblutung viszeraler Organe ist in einigen tierexperimentellen und klinischen Studien untersucht worden. Darüber hinaus wurde in einer limitierten Anzahl an Studien die klinische Relevanz von Durchblutungsstörungen als Folge des Pneumoperitoneums evaluiert.
Leber
Die Leber wird von insg. 25 % des Herzminutenvolumens perfundiert. Die Durchblutung der Leber setzt sich aus dem arteriellen Zustrom von der A. hepatica propria (30 ml/min/100 g Lebergewebe) und dem venösen Zustrom von der Pfortader (70–100 ml/min/100 g Lebergewebe) zusammen. Das gemischt arteriell-venöse Blut durchfließt die Sinusoide bis zu den Zentralvenen, die das Blut über die Lebervenen in die V. cava ableiten. Das Pfortaderblut enthält zwar einen geringeren Sauerstoffgehalt als die Arterie, aber aufgrund seines Blutvolumens deckt es 60–70 % des Sauerstoffbedarfs der Leber. Die Durchblutung der Leber über die A. hepatica und V. portae verfügt über einen Autoregulationsmechanismus, der sogenannten „hepatic arterial buffer response“Pneumoperitoneum:LeberperfusionLeberperfusion:PneumoperitoneumLeber:hepatic arterial buffer. Dieser Mechanismus beschreibt eine kompensatorische Steigerung des Blutflusses in der A. hepatica im Falle einer portalvenösen Durchblutungsminderung (Abb. 15.6).
Die intraabdominale Druckerhöhung beim Aufbau eines Pneumoperitoneums beeinflusst auch die Durchblutung der Leber. Verschiedene Studien am Tier und auch beim Menschen mittels perivaskulärer Ultraschallsonden beschreiben generell eine Verminderung der portalvenösen Blutfluss, portalvenöser, PneumoperitoneumDurchblutung im Rahmen eines Pneumoperitoneums auf ca. 60 % des Ausgangswertes bei einem Druck von 15 mmHg (Tab. 15.2). Richter und Mitarbeiter konnten mittels getrennter Flussmessungen über das arterielle und portalvenöse System im Jahr 2001 nachweisen, dass die kompensatorische „hepatic arterial buffer response“ im Rahmen eines CO2-Pneumoperitoneums verloren geht. Diese Beobachtung wird von intrahepatischen Blutflussmessungen mittels Laser-Doppler-Flowmetrie bestätigt, die bei einem Druck von 15 mmHg analog zur portalvenösen Blutflussminderung eine Beeinträchtigung der intrahepatischen Perfusion auf durchschnittlich ca. 60 % beschreiben (Tab. 15.2). Auswirkungen dieser Pneumoperitoneum:LeberperfusionsminderungLeberperfusion:MinderungLeberperfusionsminderung auf die intra- und postoperative Leberfunktion sind bislang kaum erforscht. In der Literatur findet man wenige, teilweise widersprüchliche Aussagen lediglich hinsichtlich des postoperativen Transaminasenverlaufs nach Anlage eines Pneumoperitoneums. Morino und Mitarbeiter berichten 1998 in einer nichtrandomisierten Studie an einem inhomogenen Patientengut mit 32 laparoskopischen Cholezystektomien und 20 nichthepatobiliären laparoskopischen Operationen über eine postoperative Erhöhung der Pneumoperitoneum:Lebertransaminasen, ErhöhungLebertransaminasen, Erhöhung, PneumoperitoneumLebertransaminasen [28]. Wenige prospektiv randomisierte Studien, in denen laparoskopische und konventionelle Eingriffe hinsichtlich des postoperativen Transaminasenverlaufs verglichen wurden, zeigten einen geringen Anstieg der Transaminasen intraoperativ mit rascher postoperativer Normalisierung (Tab. 15.3).

Eine vorübergehende Minderperfusion der Leber unter den Bedingungen des Pneumoperitoneums ist also belegt, es gibt jedoch zurzeit keine Hinweise dafür, eine für den lebergesunden Patienten relevante Funktionsstörung der Leber anzunehmen.

Niere
Bereits vor der Ära der laparoskopischen Chirurgie war die Frage von medizinischem Interesse, ob eine intraabdominale Druckerhöhung, z. B. im Rahmen einer portalen Hypertension oder eines Aszites, zu einer Einschränkung der Nierenfunktion führt. So wiesen bereits 1876 Wendt und Mitarbeiter in Selbstversuchen den Einfluss eines erhöhten intraabdominalen Drucks auf die Urinproduktion nach. Obgleich die meisten laparoskopischen Operationen heute bei vergleichsweise niedrigeren Drücken durchgeführt werden, könnte ein Pneumoperitoneum möglicherweise ebenfalls die Nierenfunktion einschränken.Pneumoperitoneum:NierenperfusionNierenperfusion, Pneumoperitoneum
Durchschnittlich fließen 20–25 % des Herzminutenvolumens durch die Nieren, sodass sie deutlich besser durchblutet sind als Gehirn oder Herz. Diese hohe Nierendurchblutung ist notwendig, um eine hohe glomeruläre Pneumoperitoneum:Niere, FiltrationsleistungNiere:Filtrationsleistung, PneumoperitoneumFiltrationsleistung zu gewährleisten. Inwieweit ein erhöhter intraabdominaler Druck auch die Nierendurchblutung bzw. die Nierenfunktion beeinträchtigt, wurde in mehreren tierexperimentellen und klinischen Arbeiten untersucht (Tab. 15.2 undTab. 15.4). Die vorhandenen experimentellen und klinischen Studien belegen, dass ein Pneumoperitoneum die Nierendurchblutung und die glomeruläre Filtrationsrate zu Beginn deutlich reduziert und eine Verminderung der Urinproduktion, PneumoperitoneumPneumoperitoneum:UrinproduktionUrinproduktion bewirkt. Inwieweit die passageren Durchblutungsstörungen und die damit verbundene kurzzeitige Einschränkung der Nierenfunktion klinisch relevant sind, ist letztlich ungeklärt. Analog zur Leberfunktion gibt es zurzeit jedoch keinen Grund, beim Nierengesunden eine klinisch bedeutsame Gefährdung der Nierenfunktion durch die passagere Anlage eines Pneumoperitoneums anzunehmen.
Darm
Es gibt in der Literatur eine Reihe von Fallberichten über intestinale Durchblutungsstörungen nach Anlage eines Pneumoperitoneums im Rahmen einer Laparoskopie mit teilweise letalem Ausgang. Von den Autoren wurde zur Vorsicht gemahnt, weil sie befürchteten, dass eine durch den erhöhten intraabdominalen Druck induzierte Durchblutungsverminderung einer intestinalen Pneumoperitoneum:Ischämie, intestinalePneumoperitoneum:DarmperfusionIschämie, intestinale, PneumoperitoneumDarmperfusion, PneumoperitoneumIschämie zumindest beim vorerkrankten Patienten Vorschub leisten könnte.
Die drei großen Gefäße, der Truncus coeliacus, die A. mesenterica superior und die A. mesenterica inferior, versorgen die abdominalen Abdomen:OrgandurchblutungOrgane mit ungefähr 25 % des Herzminutenvolumens. Die A. mesenterica superior hat dabei den größten Anteil an der Blutversorgung. Die Regulation des mesenterialen Blutflusses erfolgt über das Herz-Kreislauf-System, das autonome Nervensystem und vasoaktive Substanzen. Die entscheidenden Blutungsveränderungen werden über das autonome Nervensystem, v. a. den Sympathikus, reguliert. In der Mukosa und Submukosa sind normalerweise bis zu 90 % des intestinalen Blutflusses enthalten. Die spezielle Gefäßanatomie des Villus macht die Mukosa besonders empfindlich für Durchblutungsstörungen. An der Basis des Villus verlaufen präkapilläre Arteriolen und postkapilläre Venolen annähernd parallel zueinander mit einem Abstand kleiner als 20 μm. Hierdurch kommt es umgekehrt proportional zur Blutflussgeschwindigkeit zu einem steigenden arteriovenösen Sauerstoffaustausch. Dieses bereits 1978 von Lundgren und Mitarbeitern als „counter current oxygen exchanger“ bezeichnete Phänomen führt dazu, dass die Mukosa und v. a. die Villusspitze besonders anfällig für Durchblutungsstörungen des Darms sind.
Falldarstellungen von postoperativen Durchblutungsstörungen nach Laparoskopie führten zu experimentellen und klinischen Studien, die bei einem Druck über 10 mmHg eine signifikante Verschlechterung der Darmdurchblutung nachweisen konnten (Tab. 15.2). Vor diesem Hintergrund wird von der European Association of Endoscopic Surgery (EAES) heute eine sinnvolle Pneumoperitoneum:Druckbegrenzung, RisikopatientenDruckbegrenzung auf 10 mmHg, gerade bei Patienten mit vaskulären Vorerkrankungen, empfohlen. Die klinische Bedeutung der in Studien nachgewiesenen passageren Perfusionsminderung des Darms unter den Bedingungen des Pneumoperitoneums ist jedoch unklar. Fallberichte von fulminant verlaufenden Darmischämien nach Laparoskopien bleiben Einzelberichte, deren Kausalität nicht zu sichern ist.

Intravasale und intraperitoneale Fibrinolyse

Die Anlage eines Pneumoperitoneums geht mit einer ausgeprägten venösen Stase einher, sodass aufgrund der venösen Rückflussbehinderung das Risiko thromboembolischer Komplikationen nach laparoskopischen Eingriffen grundsätzlich erhöht sein könnte.Thromboembolie:PneumoperitoneumPneumoperitoneum:Thromboembolie-Risiko

Klinisch apparente Thrombosen treten in größeren klinischen Studien nur sehr selten auf. Dieser Widerspruch ist möglicherweise durch unterschiedliche Auswirkungen der Laparoskopie auf das fibrinolytische System im Vergleich zur Laparotomie zu erklären.
Als Fibrinolyse bezeichnet man den Abbau von Fibrin zu Fibrinspaltprodukten durch Plasmin, die hauptsächlich im arteriellen und venösen System, aber auch in der Peritonealhöhle stattfindet. Plasmin entsteht aus Plasminogen durch irreversible Spaltung von Aminosäureverbindungen. Die Fibrinolyse wird nicht direkt durch die Steuerung des Plasmins reguliert, sondern durch die Kontrolle der Plasminogenaktivierung. Die wichtigsten physiologischen Aktivatoren des Plasminogens sind der Gewebe(Tissue)-Plasminogenaktivator (t-PA), der vor allen Dingen in Endothelzellen, aber auch von Mesothelzellen gebildet wird, sowie der Urokinase-Plasminogenaktivator (u-PA). Eine Hemmung der Fibrinolyse erfolgt über den Plasminogenaktivator-Inhibitor (PAI-1), der vor allem t-PA in seiner Aktivität beeinflusst.
Der Einfluss der laparoskopischen Operationstechnik auf die intravasale Fibrinolyseaktivität wurde zwar von einigen Arbeitsgruppen untersucht, es liegen jedoch nur wenige kontrollierte Studien vor (Tab. 15.5). Die Ergebnisse der vorliegenden Studien geben bislang keine Hinweise auf eine verminderte intravasale fibrinolytische Aktivität nach laparoskopischen im Vergleich zu den offenen Operationsverfahren.
Die Anlage eines Pneumoperitoneums stellt für das peritoneale Mesothel ein Trauma dar. Elektronenmikroskopische Untersuchungen konnten morphologische Veränderungen des Peritoneums unter den Bedingungen der Laparoskopie nachweisen. Druckveränderungen, pH-Verschiebungen oder Austrocknungseffekte könnten zudem zu funktionellen Beeinträchtigungen des Peritoneums führen. Die fibrinolytische Aktivität des Peritoneums ist zum einen für die Entstehung von postoperativen Pneumoperitoneum:Adhäsion, postoperativeAdhäsionen, zum anderen aber auch z. B. für Tumorzell-Mesothelzell-Interaktionen von besonderer Bedeutung. In der Literatur findet man bislang nur wenige experimentelle Daten zur Evaluation der intraperitonealen fibrinolytischen Aktivität unter den Bedingungen der Laparoskopie. Die Ergebnisse dieser Studien sind widersprüchlich (Tab. 15.6) und konzentrieren sich auf Untersuchungen der fibrinolytischen Aktivität im Hinblick auf die Entstehung postoperativer Adhäsionen.

Pulmonale Effekte

Die laparoskopische Behandlung intraabdominaler Erkrankungen wirkt sich aufgrund der intraabdominalen Drucksteigerung möglicherweise nachteilig auf die intraoperative Lungenfunktion aus, sodass die Ventilation und der Gasaustausch beeinträchtigt werden.

Postoperativ scheint die Lungenfunktion, PneumoperitoneumLungenfunktion Pneumoperitoneum:Lungenfunktionnach laparoskopischen Eingriffen dagegen besser als nach konventionellen Operationen zu sein. Der laparoskopisch Tätige stellt sich daher oftmals die Frage, ob bei einem lungenkranken Patienten die vermeintlichen intraoperativen Nachteile oder die angeblichen postoperativen Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie überwiegen. Als wesentliche Ursache einer postoperativen Beeinträchtigung der Lungenfunktion nach konventionellen Eingriffen konnte eine reflektorische Dysfunktion des ZwerchfellsZwerchfell-Dysfunktion, Pneumoperitoneum:Zwerchfell, Dysfunktionnachgewiesen werden. Die dadurch hervorgerufene Veränderung der Atemmechanik von der effektiven abdominalen Atmung (mit Einsatz des Zwerchfells als effektivstem Atemmuskel) zur weniger effektiven thorakalen Atmung (mit vorwiegendem Einsatz der Zwerchfellmuskulatur) reduziert das Atemzugvolumen und erhöht die Atemfrequenz. Demgegenüber wird während der Anlage eines Pneumoperitoneums die Compliance der Lunge in Abhängigkeit von der Höhe des angelegten intraabdominalen Drucks reduziert. Dadurch muss während der Allgemeinanästhesie ein erhöhter Beatmungsdruck zur adäquaten Ventilation aufgewendet werden. Gleichzeitig entsteht v. a. bei prä- oder retroperitonealen Eingriffen durch Resorption eine vermehrte CO2-Pneumoperitoneum:CO2-BelastungBelastung des Organismus. Auch durch kontrollierte intraoperative Hyperventilation kann bei längeren Eingriffen ein Anstieg des PaCO2 nicht vollständig vermieden werden. Nach Ablassen des Kapnoperitoneums wird das im Gewebe gespeicherte CO2 unterschiedlich schnell wieder freigesetzt, sodass das PaCO2 auch noch für einige Zeit nach der Operation erhöht ist. So bleibt ein PaCO2 von über 45 mmHg manchmal noch 30 Minuten nach Ende der laparoskopischen Operationen bestehen. Bei Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen und resultierender verminderter pulmonaler CO2-Elimination kann dadurch eine verlängerte Nachbeobachtung oder eine Nachbeatmung notwendig werden. Dagegen wird der pulmonale Sauerstoffaustausch durch das Pneumoperitoneum nicht wesentlich beeinträchtigt. In verschiedenen Tierversuchen konnte nachgewiesen werden, dass die peritoneale Insufflation von CO2, Helium oder Argon zu einer vergleichbar starken Abnahme der pulmonalen Compliance führt, die eine moderate Erhöhung des Atemdrucks erforderlich macht. Jedoch haben Helium oder Argon im Gegensatz zu CO2 keine weiter gehenden Auswirkungen auf den Gasaustausch oder den Säure-Basen-Haushalt. Bei einer chronisch obstruktiven Ventilationsstörung führt der Aufbau eines Heliumpneumoperitoneums dadurch zu geringeren Veränderungen als die CO2-Insufflation. Tatsächlich könnte Helium daher ein alternatives Insufflationsgas bei schwer lungenkranken Patienten darstellen.
Den eingangs beschriebenen postoperativen Vorteilen der Laparotomie hinsichtlich der Lungenfunktion stehen also die intraoperativen Nachteile durch die verminderte Compliance der Lunge und die gesteigerte CO2-Aufnahme der Laparoskopie gegenüber.

Neurologische Effekte

Gelegentlich wird in traumatologischen oder intensivmedizinischen Zentren der behandelnde Arzt mit der Frage konfrontiert, ob eine abdominale Intervention laparoskopisch oder konventionell bei einem Patienten durchgeführt werden sollte, der ein Schädel-Hirn-Trauma Schädel-Hirn-Trauma, PneumoperitoneumPneumoperitoneum:neurologische Effekteerlitten hat oder an einer anderen neurologischen Erkrankung mit erhöhtem intrakraniellem Druck leidet. Vor der Indikationsstellung muss deshalb zwischen den bekannten Vorteilen der Laparoskopie und den möglichen Risiken bei Patienten mit Schädel-Hirn-Verletzungen abgewogen werden, zumal eine Beziehung zwischen einem erhöhten intrazerebralen Druck und einem schlechten neurologischen Ergebnis besteht. In einer Reihe von tierexperimentellen und klinischen Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Anlage eines Kapnoperitoneums zu einer Steigerung des intrazerebralen Pneumoperitoneum:Druck, intrazerebralerDruck:intrazerebraler, PneumoperitoneumDrucks um 5–8 mmHg führt. Hierbei scheinen eine Steigerung des arteriellen Zustroms und eine venöse Abflussbehinderung pathophysiologisch von Bedeutung zu sein. Darüber hinaus führt eine Hyperkapnie zu einer zusätzlichen Steigerung des intrazerebralen Drucks. Hieraus ergibt sich nicht notwendigerweise eine Kontraindikation für die Laparoskopie bei Patienten mit erhöhtem intrazerebralem Druck. Es sollten jedoch die zu erwartenden Vorteile der laparoskopischen Methode und die Nachteile einer intrazerebralen Drucksteigerung sorgfältig abgewogen werden. Gleichzeitig sollte bei der Wahl des laparoskopischen Verfahrens der intrazerebrale Druck intraoperativ gemessen werden.

Eine Pneumoperitoneum:HyperkapnieHyperkapnie:PneumoperitoneumHyperkapnie muss durch kontrollierte Hyperventilation unbedingt vermieden werden. Wie schon beim pulmonal vorgeschädigten Patienten kann darüber hinaus zur Vermeidung einer Hyperkapnie im Einzelfall die Heliumlaparoskopie oder die gaslose Laparoskopie erwogen werden.

Immunologische Effekte

Gerade beim Einsatz der Laparoskopie im Rahmen entzündlicher Grunderkrankungen oder beim Malignom spielt wahrscheinlich die intra- und postoperative Immunfunktion für die Prognose des Patienten eine entscheidende Rolle. Zahlreiche randomisierte Studien untersuchen die Immunfunktion und Entzündungsreaktion nach laparoskopischer und offener kolorektaler Chirurgie. Die Ergebnisse dieser Studien belegen, dass mit Reduktion des Zugangstraumas die objektiv messbare Kompromittierung der systemischen Pneumoperitoneum:immunologische EffekteImmunsuppression:PneumoperitoneumImmunität (IL-6; IL-10; CD4 und CD8; T-Lymphozyten u. a.) sowie die Entzündungsreaktion, PneumoperitoneumEntzündungsreaktion (CRP, Leukozytenzahl; TNF-α) deutlich reduziert ist. Im Gegensatz dazu konnten zahlreiche experimentelle Studien für die Laparoskopie im Vergleich zur Laparotomie eine Verminderung der intraperitonealen Immunität über die Parameter Phagozytoseaktivität oder TNF-α-Expression nachweisen. Wir wissen, dass es im Rahmen der kolorektalen Tumorchirurgie trotz Einhaltung chirurgischer Grundprinzipien (No-Touch-Technik) zum Ausschwemmen von Tumorzellverschleppung:PneumoperitoneumTumorzellen per continuitatem und über das portalvenöse System kommt. Vor diesem Hintergrund ist zu vermuten, dass die postoperative Immunfunktion gerade bei der Chirurgie des Kolonkarzinoms von besonderer Bedeutung für das Langzeitüberleben z. B. im Hinblick auf die Entstehung von Lebermetastasen ist. Trotz der nachgewiesenen systemischen immunologischen Vorteile des minimalinvasiven Zugangs konnten die bisherigen Ergebnisse der meisten prospektiv randomisierten Studien onkologische Vorteile der Laparoskopie im Vergleich zur Laparotomie nicht zeigen. Lokale Nachteile der Laparoskopie, z. B. über eine Verminderung der intraabdominalen Organperfusion (Leber) oder durch lokale Auswirkungen auf das Tumorwachstum durch das Pneumoperitoneum, könnten hierfür verantwortlich sein. Eine lokale und systemische immunologische Optimierung der Laparoskopie, z. B. durch die Auswahl des am besten geeigneten Insufflationsgases und durch eine sinnvolle Druckbegrenzung, ist jedoch in jedem Fall zu fordern.

Spezielle Indikationen und Laparoskopie

Pneumoperitoneum beim Malignom

Durch eine Verbesserung der laparoskopischen Techniken und die zunehmende Erfahrung in der minimalinvasiven Chirurgie werden seit Anfang der 1990er Jahre zunehmend auch Operationen am Kolon und Rektum laparoskopisch durchgeführt. Dadurch war die grundsätzliche Machbarkeit laparoskopischer kolorektaler Eingriffe belegt. Für einen minimalinvasiven Zugangsweg auch in der Dickdarmchirurgie sprechen v. a. Faktoren der frühen postoperativen Rekonvaleszenz durch ein geringeres Operationstrauma, vermindertes Schmerzerleben, verbesserte postoperative Lungenfunktion, raschere Mobilisation und kürzere Hospitalisation. Zusätzlich bestehen Vorteile durch eine geringere Inzidenz von Narbenhernien und Dünndarmobstruktionen. Nachteile dieses Vorgehens liegen in der fehlenden taktilen Sensation, der schwierigeren kompletten Exploration des Bauchraums und des technisch und zeitlich höheren Aufwands. Bei der Beurteilung des laparoskopischen Verfahrens in der Rektumchirurgie, laparoskopischePneumoperitoneum:MalignomMalignom:PneumoperitoneumLaparoskopie:RektumchirugieLaparoskopie:KolonchirurgieKolonchirurgie:laparoskopischeDickdarmchirurgie muss streng zwischen benignen Erkrankungen wie der Sigmadivertikulitis, der Colitis ulcerosa, dem Morbus Crohn oder Kolon- und Rektumadenomen auf der einen Seite und Kolon- sowie Rektumkarzinomen auf der anderen Seite unterschieden werden. Die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens bei benignen kolorektalen Erkrankungen legten es prinzipiell nahe, dieses Vorgehen auch bei Patienten mit malignen Erkrankungen einzusetzen. Die Wertigkeit der laparoskopischen Chirurgie in der kurativen Therapie maligner Erkrankungen des Kolons und Rektums waren lange Zeit _Gegenstand kontroverser Diskussionen. Hier treten die Verfahrensvorteile der frühen postoperativen Phase in den Hintergrund und Aspekte des Langzeitüberlebens müssen bedacht werden. Mittlerweile gibt es eine Reihe von teilweise abgeschlossenen prospektiv randomisierten Studien zur Frage der Kurz- und Langzeitergebnisse der laparoskopischen Methode im Vergleich zum offenen Vorgehen (Tab. 15.7).
Onkologische Radikalität
Bezüglich der onkologischen Radikalität gelten die Anzahl der entfernten Lymphknoten und die Einhaltung des onkologischen Sicherheitsabstandes als wichtige Indikatoren. Dabei belegen prospektiv randomisierte Studien, dass die Anzahl der dissezierten Lymphknoten und das Ausmaß des Sicherheitsabstands bei laparoskopisch durchgeführten Eingriffen der Radikalität bei konventionellen Operationen gleichwertig sind. Beim Rektumkarzinom im mittleren und unteren Drittel gilt die totale mesorektale Exzision (TME) als onkologischer Standard. Die Ergebnisse der vorliegenden Studien zeigen, dass die Einhaltung dieses Radikalitätsprinzips in den Händen des geübten Chirurgen laparoskopisch ohne erhöhte Morbidität möglich ist. Die mittlerweile vorliegenden Langzeitergebnisse prospektiv randomisierter Studien sowie die Ergebnisse vorliegender Metaanalysen zeigen darüber hinaus hinsichtlich der Rezidivraten keine signifikanten Unterschiede zwischen der laparoskopischen und der offenen kolorektalen Chirurgie (Tab. 15.7).Laparoskopie:onkologische Radikalität
Port-Site-Metastasen
Ein weiterer Aspekt in der Beurteilung der Laparoskopie beim Malignom stellt die Inzidenz sog. Port-Site-Port-Site-Metastasen, LaparoskopieLaparoskopie:Port-Site-MetastasenMetastasen dar. Hierbei handelt es sich um Absiedlungen des Tumors an den ehemaligen Trokarkanalmetastasen, LaparoskopieTrokareinstichstellen. Der erste Bericht über das Auftreten einer Port-Site-Metastase stammt aus dem Jahr 1978 nach diagnostischer Laparoskopie bei malignem Aszites. Seither wurden Port-Site-Metastasen nach kurativen Resektionen an Kolon und Rektum, nach palliativen Eingriffen und nach Staging-Laparoskopien beschrieben. Da Wundmetastasen in der konventionellen Karzinomchirurgie nach dem klinischen Eindruck eher selten sind, waren Berichte, die vor allem aus der Anfangszeit der laparoskopischen Tumorchirurgie stammten, für jeden laparoskopisch operierenden Chirurgen alarmierend. Vor der Ära der laparoskopischen Tumorchirurgie findet man jedoch nur wenige Studien, die Wundmetastasen nach konventioneller Resektion beim kolorektalen Karzinom an größeren Kollektiven beschrieben. Hierbei lag die veröffentlichte Rate von Tumorrezidiven in einer Laparotomiewunde zwischen 0,6 und 1 %. Alexander und Mitarbeiter berichteten 1993 erstmalig über eine Port-Site-Metastase nach laparoskopischer RechtshemikolektomieRechtshemikolektomie wegen eines Dukes-C-Karzinoms. Seitdem zeigten mehrere Veröffentlichungen, dass Trokarkanalmetastasen sowohl bei fortgeschrittenen Tumorstadien als auch nach laparoskopischen Resektionen von T1- bzw. Dukes-A-Karzinomen auftraten, sodass 1995 eine Inzidenz von Trokarkanalmetastasen von mindestens 4 % angenommen wurde. Zahlreiche experimentelle Studien sind zwischenzeitlich vollendet worden, die die Entstehung der Trokarkanalmetastasen zu klären suchten. Verschiedene Theorien bzw. Erklärungsversuche, u. a. direkte Implantation durch kontaminierte Instrumente, hämatogene Aussaat oder durch das Pneumoperitoneum induziert, sind seitdem veröffentlicht worden. Aus der Fülle der experimentellen und klinischen Studien lässt sich folgern, dass die instrumentelle Manipulation am Tumor und die damit verbundene Tumorzellverschleppung als Hauptursache von Trokarkanalmetastasen zu werten ist. Da jedoch Trokarkanalmetastasen auch bei Staging-Laparoskopien beschrieben wurden, stellt sich im Rahmen experimenteller Studien die Frage, welche anderen Einflussgrößen, die möglicherweise in direktem Zusammenhang mit der Laparoskopie bzw. dem Pneumoperitoneum stehen, verantwortlich sind. Hierbei wurde in unterschiedlichen Studien der stimulierende Effekt von CO2 und des erhöhten intraperitonealen Drucks auf das Tumorzellwachstum, PneumoperitoneumTumorzellwachstum beschrieben. Auch wurden die durch das Gas verursachte intra- und extrazelluläre Azidose, Faktoren der lokalen Immunabwehr, die durch die Trokarhülse bedingte Ischämie in den Trokarkanälen bis hin zu strukturellen Veränderungen des Peritoneums als begünstigende Faktoren im Tiermodell nachgewiesen. Obwohl die Resultate der verschiedenen Studien grundsätzlich für die laparoskopische Tumorchirurgie von Bedeutung sind, wurde die initial hohe Inzidenz von Trokarkanalmetastasen durch die in den letzten Jahren veröffentlichten Daten der retrospektiven und prospektiv randomisierten Studien beim kolorektalen Karzinom nicht bestätigt. Vielmehr zeigte sich eine Inzidenz, die mit 1 % der offenen Chirurgie des Kolonkarzinoms entspricht. Dies ist in erster Linie der zunehmenden Erfahrung in der laparoskopischen onkologischen Chirurgie und der Beachtung onkologischer Grundsätze (adäquate Operationstechnik, Bergung des Resektats mit Bergebeutel) zuzuordnen. Die im Rahmen von Trokarmetastasen initiierten experimentellen Arbeiten zur Auswirkung des CO2-Pneumoperitoneums auf die Tumorprogression sollten jedoch im Hinblick auf die Optimierung der onkologischen Rahmenbedingungen (Höhe des intraperitonealen Drucks bzw. gaslose Laparoskopie, Auswahl des optimalen Gases etc.) in der Zukunft genutzt werden.
Intraoperative Tumorzellverschleppung
Kontrovers diskutiert wird weiterhin die Frage, ob die laparoskopische Resektion mit einer vermehrten hämatogenen und intraperitonealen Tumorzellverschleppung einhergeht. Technische Radikalitätsprinzipien, wie die zentrale Ligatur der versorgenden Gefäße (Vasa mesenterica inferior) oder die frühe Unterbindung des tumortragenden Darmabschnitts (Turnbull-Turnbull-Ligatur, LaparoskopieTumorzellverschleppung:LaparoskopieLaparoskopie:TumorzellverschleppungLigatur), wurden aus der offenen Chirurgie übernommen und sind auch laparoskopisch sicher durchzuführen. Zusätzlich werden zu resezierende Darmabschnitte in der laparoskopischen kolorektalen Tumorchirurgie über einen Beutel geborgen, um Impfmetastasen zu vermeiden. Das potenzielle Risiko der intraoperativen Tumorzellverschleppung kann analog zur offenen Chirurgie auch bei der Laparoskopie dadurch vermindert werden, dass man ausschließlich atraumatische Instrumente verwendet oder bipolare Koagulation und Fasszangen in der Nähe des Tumors vermeidet. Neben der Einhaltung der erwähnten onkologischen Radikalitätsprinzipien ist eine sinnvolle Patientenselektion für das laparoskopische Vorgehen entscheidend. Bei fortgeschrittenen Tumorstadien mit großem Durchmesser ergibt sich das Problem, dass die zur Bergung des Resektats notwendige Minilaparotomie die Vorteile des minimalinvasiven Verfahrens aufhebt. Darüber hinaus zeigen eine Reihe experimenteller Untersuchungen, dass das intraperitoneale Tumorwachstum bei laparoskopischen Eingriffen durch Helium oder gaslose Laparoskopie signifikant geringer ist als nach CO2-Insufflation. Durch die lokale Applikation zytotoxischer Substanzen (z. B. Taurolidin) kann das intra- und extraperitoneale Tumorwachstum in vitro und im Tiermodell ebenfalls signifikant reduziert werden. Auch hierdurch ergeben sich Ansatzpunkte für die Zukunft zur Optimierung der laparoskopischen kolorektalen Tumorchirurgie.
Langzeitüberleben
Um die Grenzen der laparoskopischen kolorektalen Tumorchirurgie zu definieren, muss überprüft werden, ob die laparoskopische Methode zu einer Qualitätsverbesserung führt, indem die kurz- und langfristigen Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie mit denen der konventionellen Chirurgie verglichen werden. Die heute vorliegenden Ergebnisse prospektiv randomisierter Studien mit großer Fallzahl zeigen insgesamt keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Langzeitüberlebens zwischen dem laparoskopischen und dem offenen Verfahren (Tab. 15.7). In der Untergruppe der Patienten, bei denen eine Konversion vom laparoskopischen zum offenen Vorgehen intraoperativ notwendig wurde, zeigten sich in manchen Studien jedoch signifikant schlechtere Ergebnisse im Vergleich zum primär offenen Vorgehen. Dadurch wird einmal mehr die Bedeutung der sorgfältigen Indikationsstellung sowie der Beachtung grundsätzlicher chirurgischer onkologischer Operationsprinzipien deutlich. Auch im Hinblick auf die Langzeitergebnisse kann jedoch die laparoskopische Technik zur Resektion des kolorektalen Karzinoms in den Händen eines erfahrenen Operateurs aus heutiger Sicht empfohlen werden. Im Tierexperiment und in klinischen Studien nachgewiesene immunologische Vorteile der Laparoskopie führen – unter den derzeitigen Bedingungen – gegenüber der Laparotomie hinsichtlich der Langzeitergebnisse offensichtlich bislang zu keinen onkologischen Vorteilen. Alternative, vielleicht noch schonendere Bedingungen der Laparoskopie, die auch für die Langzeitergebnisse von Bedeutung sein könnten (gaslose Laparoskopie, alternative Gase, niedrigere Drucklimitierung, minimal flow etc.), werden zurzeit nur in tierexperimentellen Phase-I-Studien untersucht.Tumorchirurgie:Laparoskopie, LangzeitüberlebenLaparoskopie:Tumorchirurgie

Laparoskopie in der Schwangerschaft

Dem Kliniker stellt sich die Frage, wie er sich hinsichtlich des Operationsverfahrens z. B. bei der schwangeren Patientin mit Verdacht auf Appendizitis verhalten soll. Hunter und Mitarbeiter beschrieben 1995 den Effekt des CO2-Pneumoperitoneums auf hämodynamische Parameter von Mutter und Fetus. Danach kommt es durch CO2-Insufflation zur Hyperkapnie der Mutter, die zur fetalen Hyperkapnie, Tachykardie und Hypertension führt. Die klinische Bedeutung wurde kontrovers diskutiert. Friedmann und Mitarbeiter beschrieben den Fall einer Patientin, die im 2. Trimenon ihrer Schwangerschaft im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie bei Verdacht auf Appendizitis ihr Kind verlor. Im Rahmen der Anlage des Pneumoperitoneums war es zur Ausbildung eines Pneumoamnions gekommen. Prospektiv randomisierte Untersuchungen zum Gebrauch der Laparoskopie in der Schwangerschaft fehlen. Retrospektiv konnten mehrere Autoren zeigen, dass die laparoskopische Schwangerschaft:LaparoskopieLaparoskopie:SchwangerschaftLaparoskopie:AppendektomieAppendektomie:laparoskopischeAppendektomie bis zum Ende des 5. Schwangerschaftsmonats sicher durchzuführen ist. Die größte Zusammenstellung retrospektiver Daten stammt von Lachmann und Mitarbeitern. Sie beschrieben insgesamt 524 Patientinnen mit laparoskopischen Operationen während der Schwangerschaft und bezeichnen das Verfahren als sicher, wenn es von erfahrenen Operateuren angewandt wird. Die größte Sammlung eigener Daten zur laparoskopischen Appendektomie und Laparoskopie:CholezystektomieCholezystektomie:laparoskopischeCholezystektomie bei Schwangeren publizierten Affleck und Mitarbeiter 1999. Sie konnten an 22 Patientinnen mit laparoskopischer Appendektomie und 45 Patientinnen mit laparoskopischer Cholezystektomie zeigen, dass im Vergleich zum offenen Verfahren keine Unterschiede bestanden hinsichtlich Uterusverletzungen, Abortrate, vorzeitiger Entbindung, Geburtsgewicht und Apgar-Score. Die von der Society of the American Gastrointestinal Surgeons (SAGES) veröffentlichten Richtlinien zur laparoskopischen Chirurgie während der Schwangerschaft empfehlen ein intraoperatives Monitoring der Blutgase der Mutter sowie die Überwachung von Fetus und Uterus mittels Kardiotokogramm. Einigkeit besteht zudem darüber, dass bei der schwangeren Patientin eine Minilaparotomie zum Einbringen des ersten Trokars gewählt werden sollte. In der Wahl des Verfahrens zur chirurgischen Exploration wird der Erfahrungsstand des Operateurs letztlich den Ausschlag geben. Ein abwartendes Verhalten aufgrund fehlender Erfahrung in der Laparoskopie der Schwangeren ist unter Hinweis auf die erhöhte Abortrate bei perforierter Appendizitis und Peritonitis strikt abzulehnen. In der eigenen Klinik wird bei Schwangeren ab dem 4. Schwangerschaftsmonat überwiegend offen, d. h. konventionell, operiert. Der entscheidende Grund hierfür ist ein operationstechnischer Aspekt. Ab dem 4. Schwangerschaftsmonat verdrängt der Uterus zunehmend die intraabdominalen Organe, sodass eine ausreichende Raumbildung mit guter Übersicht kaum gegeben ist.

Eine längere OP-Zeit ist wegen dieses technisch anspruchsvollen Situs andererseits nicht akzeptabel. Daher wird ab dem 4. Schwangerschaftsmonat überwiegend offen operiert. Die Indikationsstellung zur chirurgischen Exploration ist aber grundsätzlich die gleiche wie bei der nichtschwangeren Patientin.

Laparoskopie beim Kind

Der Altersgipfel der Appendizitis liegt bei 10–19 Jahren. Entsprechend häufig steht der Chirurg vor der Frage, welchen operativen Zugang er beim Laparoskopie:KindesalterKinderchirurgie, laparoskopischeKind wählen soll. In der internationalen Literatur finden sich zu dieser Frage drei prospektiv randomisierte Studien mit insgesamt 233 Patienten. Zwei der drei Autoren finden keine Vorteile in der laparoskopischen Technik beim Kind mit Appendizitisverdacht. Mehrere retrospektive Studien sehen allerdings die Indikation zur Laparoskopie auch beim Kind mit Verdacht auf Appendizitis als gegeben an und begründen dies mit der geringeren Morbidität und der kürzeren Krankenhausverweildauer. Einigkeit besteht darüber, dass laparoskopische Verfahren beim Kind ab dem 5. Lebensjahr mit der gleichen Sicherheit wie beim Erwachsen durchgeführt werden können. Analog der Situation des Erwachsenen wird darüber hinaus in fast allen Studien auf den diagnostischen Wert der Laparoskopie beim unklaren präoperativen Beschwerdebild hingewiesen.

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)

Bereits vor der Erstbeschreibung durch Kalloo und Mitarbeiter im Jahr 2004 gab es Versuche, über natürliche Körperöffnungen chirurgische Eingriffe an den Bauchorganen durchzuführen. In den 1940er-Jahren wurden z. B. Sterilisationen durchgeführt, indem ein Endoskop über den Douglas-Raum in die Bauchhöhle eingeführt wurde. Im Jahr 2000 publizierten Seifert und Mitarbeiter, unter Hinweis auf die geringere Morbidität im Vergleich zum konventionellen chirurgischen Zugang, transorale Nekrosektomien bei nekrotsierender Pankreatitis. Sie gelangten über die Magenhinterwand in den retroperitonealen Raum. Es wurde schnell deutlich, dass weitere Anstrengungen zur Etablierung dieser Technik von minimalinvasiv operierenden Chirurgen und Gastroenterologen gemeinsam unternommen werden sollten. So trafen sich in den USA erstmals im Jahr 2005 Mitglieder der Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) mit Mitgliedern der American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) zur ersten Bestandsaufnahme und um weitere Schritte zur Entwicklung dieser Technik abzustimmen. Dieses Meeting führte zur Entwicklung des Natural Orifice Surgery Consortium for Assesment and Research (NOSCAR), welches die Notwendigkeiten hinsichtlich Technik und Sicherheit, Forschung und der regelmäßigen Ergebnismitteilung bezüglich NOTES in den folgenden Jahren in den USA festlegte. In Europa kam es analog ab dem Jahr 2007 jährlich zu Treffen der European Association for Endoscopic Surgery (EAES) mit der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sowie Vertretern der Industrie. 2012 fand dieses Treffen in Prag statt. Entsprechend dem zu erwartenden Indikationsspektrum wurden die Arbeitsgruppen „Cholezystektomie und Appendektomie“, „Therapie kolorektaler Erkrankungen“, „Therapie von Adenokarzinomen und Neoplasien am oberen Gastrointestinaltrakt“, „Therapie der Adipositas“ und schließlich „Therapie der Achalasie“ gegründet. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie hat mit Beginn des Jahres 2012 das Studien-, Dokumentations- und Qualitätszentrum DGAV-StuDoQ eingerichtet. In ihm ist ein nationales NOTES-Register implementiert. Bis zum Jahr 2013 wurden 3.030 Fälle aus 62 Kliniken gemeldet.NOTES\"\r\"NOTESNatural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery\t \"Siehe NOTES
Cholezystektomie
Die Cholezystektomie ist die klassische Indikation für NOTES-Techniken. Entsprechend den Mitteilungen des EURO-NOTES-Meetings 2012 machen diese Eingriffe 82 % der insgesamt gemeldeten NOTES-Prozeduren aus. Die transvaginale Cholezystektomie mit starren Instrumenten steht hierbei im Vordergrund. Die einzige bislang zur Verfügung stehende prospektiv randomisierte Studie von Noguera und Mitarbeitern zeigt keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich postoperativer Schmerzen, Länge des Krankenhausaufenthaltes und Rekonvaleszenz, verglichen mit der konventionellen laparoskopischen Cholezystektomie [34]Cholezystektomie:NOTES.
Appendektomie
NOTES-Appendektomien machen weniger als 10 % der gemeldeten Eingriffe aus mit Bevorzugung des transgastrischen Zugangs. Für beide Eingriffe gilt bislang, dass rein endoskopische Methoden die Ausnahme darstellen. Vielmehr wird bislang in aller Regel eine zusätzliche transabdominale chirurgische Assistenz Appendektomie:NOTESbenötigt.
Mittlerweile wurden vereinzelt auch NOTES-Kolonchirurgie:NOTESKolonresektionen sowie totale mesorektale NOTES-Rektumresektion:NOTESResektionen von T2- und T3-Tumoren erfolgreich durchgeführt. Bei den transkolischen Eingriffen bestehen jedoch bislang Bedenken bezüglich der Infektionsgefahr. Beim EURO-NOTES-Meeting 2012 wurde daher empfohlen, den transkolischen Zugang zur Bauchhöhle in einen später zu resezierenden Darmabschnitt zu legen (linkes Hemikolon, Rektum).
Eingriffe am oberen Gastrointestinaltrakt
Am oberen Gastrointestinaltrakt konzentrieren sich die NOTES-Eingriffe bislang auf endoskopische Mukosaresektion, endoskopischeMukosaresektion (EMR) und endoskopische submukosale Dissektion, endoskopische submukosaleDissektion (ESD). Aufgrund der als onkologisch notwendig erachteten systematischen Lymphadenektomie bei T2- oder T3-Tumoren, welche mittels NOTES zurzeit nicht realisiert werden kann, wird eine endoluminale Resektion bei diesen Tumoren bislang nicht empfohlen.
Adipositas-Therapie
NOTES-Techniken zur Therapie der Adipositas befinden sich zurzeit noch in einem sehr frühen Stadium. In Zukunft könnte NOTES zur Schlauchbildung des Magens oder zur Schrittmacherimplantationen im Rahmen der chirurgischen Adipositastherapie von Bedeutung sein.
Achalasie-Therapie
Bei der Therapie der Achalasie stellt die perorale endoskopische Myotomie (POEM) eine vielversprechende Alternative zur konventinellen laparoskopischen Heller-Myotomie oder zur pneumatischen Dilatation dar. Es fehlt jedoch an kontrollierten randomisierten Studien.
Der „NOTES-Hype“ zum Ende des vergangenen Jahrzehnts scheint ein wenig verflogen zu sein. Die nächsten Jahre werden zeigen, welche NOTES-Techniken sicher und sinnvoll für den Patienten einzusetzen sind.

Komplikationen der Laparoskopie

Die Umstiegsrate z. B. bei der laparoskopischen Appendektomie liegt analog der Cholezystektomie bei etwa 5 %. Der Abbruch des laparoskopischen Vorgehens stellt keine Komplikation im eigentlichen Sinn dar. Durch die Feststellung anderer Diagnosen während der Laparoskopie ergibt sich z. T. intraoperativ die Indikation zur konventionellen Laparotomie. Gründe des Umstiegs sind jedoch auch Blutungskomplikationen, technische Probleme bei fortgeschrittener Entzündung oder ausgeprägte Verwachsungen. Die Gesamtkomplikationsrate ist entsprechend prospektiv randomisierten Studien mit 10–15 % bei beiden Verfahren annähernd gleich. Unterschiede liegen im Komplikationsspektrum.Laparoskopie:Komplikationen
Iatrogene Verletzungen
Immer wieder finden sich in der Literatur Fallberichte sog. Major-Komplikationen im Zusammenhang mit der Laparoskopie. Damit sind vor allen Dingen Darmverletzungen und Verletzungen größerer Gefäße und Nerven gemeint. Diese seltenen Ereignisse schlagen selbst in größeren Studien oft nicht statistisch signifikant zu Buche, stellen jedoch für den Betroffenen ein schweres Ereignis dar. In der Literatur wird in diesem Zusammenhang der Weg zur Anlage eines Pneumoperitoneums diskutiert. Schäfer und Mitarbeiter verglichen 2001 den Gebrauch der Veress-Nadel mit der „offenen Laparoskopie“ anhand von 14.243 Patienten im Rahmen einer prospektiven Studie der Schweizer Arbeitsgemeinschaft für laparoskopische und thorakoskopische Chirurgie (SALTS). Sie fanden insgesamt 26 iatrogene Verletzungen ohne signifikanten Unterschied zwischen den gewählten Zugangswegen. Sowohl die offene als auch die geschlossene Anlage eines Pneumoperitoneums birgt demnach die Gefahr von perforierenden Verletzungen. Die Morbidität und Mortalität wird jedoch vom intraoperativen Übersehen einer solchen Verletzung bestimmt. Dieses Risiko war geringer, wenn der erste Trokar unter Sicht eingebracht wurde. Obwohl in der Konsensuskonferenz 2001 der European Association of Endoscopic Surgery (EAES) der Gebrauch der Veress-Nadel als gleichwertig erachtet wurde, favorisieren wir aus diesem Grund den sog. offenen Zugang. In jedem Fall sollte bei voroperierten Patienten, bei Kindern und bei sehr schlanken Patienten der erste Trokar offen unter Sicht eingebracht werden.Laparoskopie:Verletzungen, iatrogene
Anforderungen an die Patientenaufklärung
Das besondere Risiko seltener schwerer Komplikationen sollte grundsätzlich nicht nur bei der laparoskopischen Hernienchirurgie, sondern bei allen laparoskopischen Verfahren in der präoperativen Aufklärung Berücksichtigung finden. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer spezifischen Aufklärung für laparoskopische Eingriffe. Diese umfasst v. a. zugangsbedingte Verletzungen des Darms, der Gefäße und der Nerven. Darüber hinaus muss über Schäden, die durch die besondere intraoperative Lagerung der Patienten bei laparoskopischen Eingriffen entstehen können, aufgeklärt werden. Laparoskopische Eingriffe dauern gerade in der kolorektalen Chirurgie am Anfang der Lernkurve deutlich länger als vergleichbare konventionelle Eingriffe. Dadurch sowie durch Extrempositionen wie Kopfhoch- oder Kopftieflagen können Lagerungsschäden entstehen oder verstärkt werden. Dies muss in der Aufklärung des Patienten bei laparoskopischen Eingriffen Berücksichtigung finden.Laparoskopie:Patientenaufklärung
Beeinflussbare Rahmenbedingungen
Die vom Operationsteam zu beeinflussenden Rahmenbedingungen tragen grundsätzlich zur Vermeidung von Komplikationen bei. Hierzu zählt die optimale Positionierung der Operateure. Der Operateur sollte so positioniert sein, dass er über das zu operierende Organ hinweg, möglichst in gerader Linie, auf den Monitor schaut. Weitere Voraussetzung ist, dass die Kamera mit ihrer Sichtrichtung möglichst parallel zu der geraden Verbindungsebene zwischen dem Operateur und dem Monitor liegt, da die Kamera „das Auge des Operateurs“ ist. Deshalb steht der kameraführende Assistent möglichst nah neben dem Operateur. Kreuzen sich die Arbeitsrichtung des Operateurs und die Blickrichtung der Kamera oder verlaufen sie gegensinnig zueinander, lassen sich keine koordinierten Arbeitsabläufe mehr durchführen. Die Benutzung einer Winkeloptik ist wegen des größeren Sichtfeldes und der Möglichkeit des seitlichen Blicks hinter anatomische Strukturen bei ausreichendem Arbeitsraum grundsätzlich vorzuziehen. Um eine optische Verwirrung zu vermeiden, muss der Kameraassistent die horizontale Ebene korrekt einhalten. Alle gängigen Kamerasysteme besitzen Orientierungshilfen für den Kameraassistenten, mit deren Hilfe es gelingt, durch optische oder taktile Kontrolle den Horizont gerade einzustellen. Zur Erkennung von Details und subtilen Präparation wird die Optik möglichst nah an das Operationsgebiet herangeführt. Für komplexe chirurgische Manöver, wie das Nähen, muss die Optik häufig im Trokar hin und her bewegt werden.Laparoskopie:Rahmenbedingungen
Operationstechnische Aspekte

Grundsätzlich sollten laparoskopisch arbeitende Chirurgen die „Zwei-Hand-Technik“ beherrschen, da nur durch die bimanuelle Präparationstechnik analog zur konventionellen Chirurgie eine subtile Präparation ermöglicht wird.

Bei der „Zwei-Hand-Technik“Laparoskopie:Zweihandtechnik führt die dominante Hand das Instrument zur Ausführung einer chirurgischen Aufgabe und die nichtdominante Hand assistiert dabei z. B. durch Exposition des Gewebes oder einer anatomischen Struktur.
Eine wesentliche Rolle in der Komplikationsvermeidung spielt die optimale Platzierung der Arbeitstrokare.Laparoskopie:Trokarplatzierung Eine ungünstige Platzierung der Trokare kann eine videoendoskopische Operation extrem erschweren oder sogar unmöglich machen. Die Trokare müssen so platziert werden, dass sie einen guten Einsatz im Operationsgebiet erlauben und sich möglichst nicht überkreuzen („Schwertfechten“). Sie werden am günstigsten halbkreisförmig um das zu operierende Organ herum so angeordnet, dass sie zum Organ, zu den Nachbarstrukturen und zur Optik mindestens einen Abstand von etwa 10 cm aufweisen.
Am Ende eines videoendoskopischen Eingriffs sollte die Entfernung der Arbeitstrokare immer unter Sicht erfolgen, um Blutungen aus den Trokareinstichstellen zu erkennen. Nach Entfernen der Trokarhülse müssen alle Trokareinstichstellen ab 10 mm mit einer Naht verschlossen werden, da ansonsten Narbenhernien oder Dünndarminkarzerationen drohen.

Die Arbeitstrokare sollten nie blind, sondern immer unter Sicht der Optik eingestochen werden. Durch Diaphanoskopie kann die Punktion größerer Gefäße in der Bauchwand vermieden werden. Der Trokar sollte möglichst senkrecht durch die Bauchdecke eingestochen werden, da sonst die Bewegungsfreiheit der Instrumente im Arbeitstrokar eingeschränkt wird.

Anatomische Risikofaktoren
Neben den vom Operationsteam zu beeinflussenden Risikofaktoren der laparoskopische Chirurgie kann die pathologische Anatomie des Patienten Komplikationen begünstigen. Voroperationen können den laparoskopischen Zugang und die nachfolgende Präparation wesentlich erschweren. Ebenso können entzündlich bedingte Veränderungen z. B. der Gallenblase oder der Appendix so ausgeprägt sein, dass eine endoskopische Präparation mit vertretbarem Risiko für den Patienten nicht sinnvoll erscheint. In diesen Fällen muss der Chirurg früh zum offenen Verfahren konvertieren, um das Patientenrisiko zu minimieren.Laparoskopie:Risikofaktoren, anatomische
Eine weitere Einflussgröße bei der Entstehung von Komplikationen ist eine unerwartete Anatomie. Hier sei z. B. auf die variable Einmündung des Ductus cysticus in den Ductus choledochus oder den variablen Gefäßverlauf im Lig. hepatoduodenale hingewiesen. Solche anatomischen Variationen führen immer wieder zu schwerwiegenden Laparoskopie:Variationen, anatomischeKomplikationen. Der Chirurg muss daher anatomische Varianten kennen und durch eine standardisierte laparoskopische Operationstaktik erkennen. Hierzu zählt z. B. das standardisierte Identifizieren des Carlot-Dreiecks bei der laparoskopischen Cholezystektomie.
Die Einflussgrößen bei der Komplikationsentstehung in der laparoskopischen Chirurgie sind schematisch inAbb. 15.7 zusammengefasst.

Fortschritt durch Laparoskopie

Die rasante Entwicklung in der laparoskopischen Chirurgie in den vergangenen 30 Jahren hat nicht nur zu einem immer breiteren Spektrum an laparoskopischen Prozeduren geführt, sondern auch zur Etablierung neuer chirurgischer Versorgungsprinzipien sowie zu einer veränderten Indikation in der chirurgischen Therapie. Am Beispiel der laparoskopischen Leistenhernienversorgung Leistenhernie:LaparoskopieLaparoskopie:Leistenherniewird dies besonders deutlich. Durch die laparoskopische Technik zur Versorgung einer Leistenhernie wurde die Einlage von Kunststoffnetzen zum spannungsfreien Bruchlückenverschluss etabliert. Das aufwendige Verfahren der laparoskopischen Leistenhernienreparation mit einer langen Lernkurve, dem Auftreten von Major-Komplikationen sowie der kostenintensiveren laparoskopischen Prozedur führten jedoch dazu, dass sich in der Breite für den grundsätzlich sinnvollen spannungsfreien Bruchlückenverschluss mit Kunststoffnetz das anteriore Verfahren nach Lichtenstein durchgesetzt hat. Eine andere Entwicklung hat die Chirurgie durch die Anwendung laparoskopischer Techniken in der Antirefluxchirurgie Fundoplicatio/Fundoplikation, laparoskopischeAntirefluxoperation\t \"Siehe Fundoplicatiogenommen. Vor dem Einsatz verbesserter Antirefluxmedikamente war bei starken Refluxbeschwerden die offene Fundoplicatio über eine mediane Laparotomie die Therapie der Wahl. Nach der Entwicklung potenter Protonenpumpenblocker ging die Rate der Antirefluxoperationen verständlicherweise deutlich zurück, da man die mit einer hohen Morbidität verbundene offene Antirefluxoperation durch die medikamentöse Therapie vermeiden konnte. Mit Einführung der laparoskopischen Fundoplicatio gibt es jedoch ein chirurgisches Verfahren mit sehr geringer Morbidität, das es dem Patienten als definitive chirurgische Therapie ermöglicht, ein Leben lang auf die Einnahme von Antirefluxmedikamenten zu verzichten. Bei entsprechender Beschwerdesymptomatik entscheiden sich heute daher wieder immer mehr Patienten zur chirurgischen Versorgung der Hiatushernie, LaparoskopieHiatushernie Laparoskopie:Hiatusherniemittels Laparoskopie.
Unstrittig und in vielen randomisierten Untersuchungen nachgewiesen sind die Vorteile der laparoskopischen im Vergleich zur offenen Laparoskopie:CholezystektomieCholezystektomie:laparoskopischeCholezystektomie beim Gallensteinleiden. Der Verzicht auf einen Rippenbogenrandschnitt zugunsten des minimalinvasiven Zugangs ist für den Patienten mit geringeren Schmerzen postoperativ und einer schnelleren Rekonvaleszenz verbunden. Demgegenüber wird der Einsatz der laparoskopischen Laparoskopie:AppendektomieAppendektomie:laparoskopischeAppendektomie in der Literatur und beim praktizierenden Chirurgen kontrovers diskutiert. Die kleinen Schnittlängen des minimalinvasiven Zugangs sind in ihrer Summe nur unwesentlich kleiner als der Pararektalschnitt oder der Wechselschnitt. Hinzu kommt das teure Equipment der Laparoskopie, das bei nicht gegebenem Morbiditätsvorteil durch eine kürzere Krankenhausverweildauer nicht zu kompensieren ist. Diese Faktoren führten dazu, dass sich die laparoskopische Appendektomie nicht mit der gleichen Konsequenz durchsetzen konnte wie die laparoskopische Cholezystektomie. Die Rationale der laparoskopischen Appendektomie ist daher heute seine Anwendung als diagnostisches Instrument bei präoperativ unsicherer Diagnose. Laparoskopie:DifferenzialdiagnostikDifferenzialdiagnosen wie Sigmadivertikulitis oder Ovarialzysten sind über den konventionellen Pararektalschnitt schlecht oder gar nicht möglich. Durch die laparoskopische Technik hat sich somit die Indikation zum chirurgischen Vorgehen bei Verdacht auf Appendizitis oder unklarem Unterbauchschmerz verändert. Durch die Möglichkeit der Laparoskopie als diagnostisches Instrument wird sich der Chirurg bei unklarem Befund heute frühzeitig zur chirurgischen Exploration mittels Laparoskopie entschließen.
Die Akzeptanz neuer laparoskopischer Techniken hängt grundsätzlich von der Einfachheit ab, diese in der Breite anzuwenden, von den objektiv messbaren Vorteilen für den Patienten, den intraoperativen Mehrkosten mit oder ohne Morbiditätsvorteil, dem vom Klinikbetreiber zu erwartenden Patientenzustrom durch die vermeintlich modernere Methode sowie nicht zuletzt von gesundheitspolitischen Entscheidungen der Vergütung im DRG-System. Jedoch bergen auch retrospektiv von vielen als Irrweg bezeichnete Entwicklungen in der laparoskopischen Chirurgie die Chance zur Etablierung neuer chirurgischer Therapieprinzipien auch in der konventionellen Chirurgie (Abb. 15.8).

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