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10.1016/B978-3-437-24705-7.00025-3
978-3-437-24705-7
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Röntgen-Übersichtsaufnahme des Abdomens. Typische Spiegelbildung bei Dünndarmileus.
[T671]
CT-Bild eines Dickdarmileus bei inkarzerierter Zwerchfellhernie.
[M781]
Strangulationsileus mit hämorrhagischer Infarzierung des Dünndarms.
[M773]
Untersuchungsgang und Entscheidungen zum therapeutischen Vorgehen beim mechanischen Dünndarmileus.
[L127]
Lumeninkongruenz nach Segmentresektion bei Dünndarmileus. End-zu-End-Anastomose mit Lumenausgleich durch Handnaht (a, b). Alternative: maschinelle Seit-zu-Seit-Anastomose (c–e).
[L123]
Untersuchungsgang und Entscheidungen zum therapeutischen Vorgehen beim mechanischen Dickdarmileus.
[L127]
Dickdarmileus bei stenosierendem Sigmakarzinom. Einzeitige Resektion durch subtotale Kolektomie mit Ileorektostomie.
[L108]
Dickdarmileus bei Divertikulitis.
a) Übersichtsaufnahme.
b) CT-Bild mit entzündlichem Tumor.
[T671]
Abdomenleeraufnahme eines Sigmavolvulus.
[T671]
Funktioneller Ileus – UrsachenIleus:spastischerIleus:paralytischer
(modifiziert nach Henne-Bruns und Löhnert 2000).
| Paralytischer Ileus |
|
|
|
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| Spastischer Ileus |
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|
Mechanischer Dünndarmileus: Ursachen.
| Publikation | Uhl et al. 1998 [79] | Roscher et al. 1991 [65] | Böhmig und Enkner 1989 [5] |
| Patientenzahl (n) | 202 | 275 | 242 |
| Adhäsionen/Briden | 110 (54,4 %) | 133 (48,3 %) | 154 (63,6 %) |
| Hernien | 40 (19,8 %) | 23 (8,4 %) | 44 (18,2 %) |
| Malignom | 31 (15,3 %) | 72 (26,1 %) | 21 (8,7 %) |
| Morbus Crohn | 8 (3,9 %) | 2 (0,7 %) | 9 (3,7 %) |
| Volvulus | 7 (3,4 %) | 12 (4,4 %) | 4 (1,6 %) |
| Gallensteinileus | 4 (1,9 %) | 10 (3,6 %) | 2 (0,8 %) |
| Invagination | 1 (0,4 %) | 7 (2,5 %) | 1 (0,4 %) |
| Sonstiges | 1 (0,4 %) | 9 (3,2 %) | 1 (0,4 %) |
| lokale Peritonitis | – | 6 (2,2 %) | 3 (1,2 %) |
| aktinisch | – | 1 (0,4 %) | 3 (1,2 %) |
Mechanischer Dünndarmileus: Letalität nach operativer Behandlung.
| Publikation | Patientenzahl (n) | postoperativeLetalität (%) |
| Bizer et al. 1981∗ | 405 | 6,7 |
| Tondelli et al. 1983∗ | 256 | 13,0 |
| Zadeh et al. 1985∗ | 107 | 17,8 |
| Waczlawiczek et al. 1985∗ | 256 | 20,6 |
| Husemann et al 1985∗ | 824 | 19,5 |
| Mc Entee et al. 1987∗ | 228 | 11,4 |
| Cheadle et al. 1988∗ | 209 | 12,9 |
| Böhmig et al. 1989 [5] | 242 | 10,0 |
| Herzog et al. 1989∗ | 100 | 2,0 |
| Roscher et al. 1991 [65] | 275 | 7,6 |
| Uhl et al. 1998 [79] | 202 | 2,5 |
| Lo et al. 2007 [45] | 430 | 6,5 |
∗
Literaturangaben bei Roscher et al. 1991 [65]
Mechanischer Dünndarmileus: Letalität nach operativer Behandlung in Bezug zur Ursache (Anteil am Krankengut in %).
| Publikation | Bridenadhäsion | Letalität | inkarzerierte Hernie | Letalität | neoplastische Ursache | Letalität |
| Tondelli∗ | 59 | 8,5 | 22 | 10,5 | 7 | 42 |
| Zadeh∗ | 52 | 10,7 | 4 | 25 | 25 | 40,7 |
| Böhmig et al. 1989 [5] | 64 | 3,9 | 18 | 18,2 | 9 | 23,3 |
| Roscher et al. 1991 [65] | 48 | 3,8 | 8 | 17,4 | 26 | 11,1 |
∗
Literaturangaben bei Roscher et al. 1991 [65]
Mechanischer Dickdarmileus: Ursachen (nach Renzulli et al. 1998).
| Häufigkeit (%) bei n = 65 |
|
| Kolorektales Karzinom | 24 (37 %) |
| Gynäkologische Karzinome | 7 (11 %) |
| Inkarzerierte Hernien | 7 (11 %) |
| Volvulus | 6 (10 %) |
| Sigmadivertikulitis | 5 (8 %) |
| Adhäsionen/Briden | 2 (3 %) |
| Sonstige | 14 (21 %) |
Mechanischer Dickdarmileus bei kolorektalem Karzinom: Letalität nach operativer Behandlung.
| Publikation | Patientenzahl (n) | postoperative Letalität (%) |
| Umpleby et al. 1984∗ | 103 | 31 |
| Hermanek et al. 1985∗ | 173 | 25 |
| Phillips et al. 1985∗ | 713 | 23 |
| Buechter et al. 1988∗ | 99 | 23 |
| Runkel et al. 1991∗ | 57 | 21 |
| Leitmann et al 1992∗ | 80 | 6 |
| Stewart et al. 1993∗ | 66 | 7 |
| Nyam et al. 1996∗ | 103 | 3 |
| Koperna et al. 1997∗ | 74 | 45 |
| Kriwanek et al. 1999 [40] | 84 | 19 |
| Holzer und Schiessel 2001 [35] | 87 | 15 |
∗
Literaturangaben bei Kriwanek et al. 1999 [40]
Mechanischer Dickdarmileus bei kolorektalem Karzinom: postoperative Letalität im Vergleich zum Elektiveingriff bei kolorektalem Karzinom.
| Publikation | Elektiveingriffe (n) | Letalität (%) | Anzahl Ileus (n) | Letalität (%) | Evidenzniveau |
| Phillips et al. 1985 [56] | 3870 | 11 | 713 | 23 | 3 |
| Kriwanek et al. 1999 [40] | 945 | 6 | 84 | 19 | 3 |
| Holzer und Schiessel 2001 [35] | 815 | 3 | 87 | 15 | 3 |
Mechanischer Dickdarmileus bei kolorektalem Karzinom: 5-Jahres-Überleben im Vergleich zum Elektiveingriff bei kolorektalem Karzinom.
| Publikation | Elektiveingriffe (n) | 5-Jahres-Überleben (%) |
Anzahl Ileus (n) |
5-Jahres-Überleben (%) |
Evidenzniveau |
| Phillips et al. 1985 [56] | 3.870 | 45 | 713 | 25 | 3 |
| Kriwanek et al. 1999 [40] | 945 | 47 | 84 | 47 | 3 |
Ileus
-
25.1
Einleitung377
-
25.2
Diagnostik378
-
25.3
Mechanischer Dünndarmileus380
-
25.4
Operationsverfahren bei mechanischem Dünndarmileus383
-
25.5
Mechanischer Dickdarmileus387
-
25.6
Operationsverfahren bei mechanischem Dickdarmileus388
-
25.7
Spezielle Situationen im Rahmen der Ileusbehandlung391
25.1
Einleitung
25.1.1
Definition
Mit dem Begriff „Ileus“ Ileus\t \"Siehe auch Dünndarmileus, DickdarmileusIleus:Definition, Einteilung(aus dem Altgriechischen abgeleitet = „einschließen, zusammendrängen“) wird eine Störung der Darmpassage durch Darmlähmung oder Verlegung des Darmlumens bezeichnet. Man unterscheidet den funktionellen, den mechanischen und den vaskulären Ileus.
Ileus\"\r\"IleusBeim funktionellen Ileus besteht eine Störung der Darmpassage ohne mechanisches Hindernis. Er wird in einen paralytischen und spastischen Ileus unterteilt. Eine seltene Sonderform des funktionellen Ileus stellt die Darmlähmung durch Hypo- oder Aganglionose einzelner Dünn- oder Dickdarmabschnitte dar.
Als mechanischer Ileus wird eine Behinderung der Darmpassage durch Verlegung des Lumens aufgrund intraluminärer Ursachen oder Kompression von außen bezeichnet. Er kann sowohl ohne (z. B. Adhäsionen, Tumor, Entzündung) als auch mit einer Störung der Blutzirkulation (Strangulationsileus durch Inkarzeration, Invagination, Volvulus) auftreten.
Als vaskulärer Ileus werden Passagestörungen bezeichnet, die sekundär durch eine Beeinträchtigung der Durchblutung entstehen. Ursächlich kommen hier die arterielle mesenteriale Embolie und Thrombose, der chronische Verschluss der Mesenterialgefäße, eine Mesenterialvenenthrombose sowie Vaskulitiden in Betracht. Die nichtokklusive mesenteriale Ischämie ist ebenfalls dieser Gruppe zuzuordnen.
Die im klinischen Sprachgebrauch häufig verwendete Bezeichnung Subileus ist nur unscharf definiert und beschreibt eine partielle Passagestörung, die im Vergleich zum Vollbild eines Ileus mit einer weniger eindrucksvollen klinischen Symptomatik einhergeht.
Mit dem Begriff chronischer Ileus werden persistierende Passagestörungen beschrieben, die auf Veränderungen der Darmwand durch Entzündung (z. B. Morbus Crohn), Strahlenfolge, Verwachsungen oder Tumoren (Peritonealkarzinose) zurückzuführen sind.
25.1.2
Pathophysiologie – Ileuskrankheit
Funktioneller Ileus
Die Störung der Peristaltik führt zu einer Stase des Darminhalts, die von einer Veränderung der Keimbesiedelung gefolgt ist. Im Dünndarm resultiert eine Zunahme von fäkulenten Keimen, v. a. von Escherichia coli. Diese Keimvermehrung führt zu einer Mediatorfreisetzung, die von einer Hypersekretion der Schleimhaut in das Lumen gefolgt ist. Pathophysiologisch steht daher die Hypersekretion im Vordergrund [31].Ileus:funktioneller
Mechanischer Ileus
Hoher DünndarmileusIleus:mechanischerIleus:DünndarmileusDünndarmileus:hoherIst das Passagehindernis im proximalen Dünndarm lokalisiert, kommt es rasch zu einem Reflux in den Magen, gefolgt von Erbrechen. Aus der möglichen Druckentlastung resultieren Flüssigkeitsverlust und Elektrolytverschiebung. Hypovolämie und Elektrolytentgleisung kennzeichnen daher den hohen Dünndarmileus.
Tiefer DünndarmileusDünndarmileus:tieferIm Gegensatz zum hohen Dünndarmileus ist eine Druckentlastung nach oral nur eingeschränkt möglich. Durch die Stase kommt es zu einer Veränderung der Keimbesiedelung mit Zunahme der fäkulenten Flora. Bakterielle Zerfalls- und Stoffwechselprodukte führen zu einer mediatorbedingten Hypersekretion der Mukosazellen und Steigerung der Durchblutung. Im weiteren Verlauf wird die Mukosabarriere durchlässig. Endotoxinämie und bakterielle Translokation sind die Folge. Als Spätfolge resultieren Sepsis und Multiorganversagen [66].
DickdarmileusIleus:DickdarmileusWährend die Störung der Mukosabarriere beim tiefen Dünndarmileus vorwiegend mediatorbedingt ist, entwickelt sich beim mechanischen Dickdarmileus durch zunehmende Gas- und Stuhlfüllung ein massiver intraluminärer Druckanstieg. Störung der Mikrozirkulation und Gewebshypoxie mit Beeinflussung der Integrität der Darmwand sind die Folge [58].
StrangulationsileusIleus:StrangulationsileusBeim StrangulationsileusStrangulationsileus kommt es neben der mechanisch bedingten Passagestörung primär zu einer Beeinträchtigung der mesenterialen Durchblutung. Gewebshypoxie und Aufhebung der Barrierefunktion treten im Vergleich zum Okklusionsileus und in Abhängigkeit von der Durchblutungsminderung früher ein. Mögliche Folgen sind die Endotoxinämie sowie Wandperforation und Durchwanderungsperitonitis.
25.1.3
Leitsymptome
Die wesentlichen Leitsymptome beim Ileus sind Schmerz, Erbrechen und Meteorismus.
Schmerzen, Erbrechen, Meteorismus, Stuhlverhalt und Miserere sind die häufigsten klinischen Symptome beim kompletten Darmverschluss. Je nach Ileuslokalisation kann die klinische Symptomatik jedoch unterschiedlich sein. Beim Dünndarmileus stehen Schmerzen, Erbrechen und Meteorismus im Vordergrund.
Da beim Dickdarmileus bei intakter Bauhin-Klappe die Veränderungen oft auf den Dickdarm beschränkt bleiben, imponiert hier neben Schmerzen und Meteorismus vor allem der Stuhlverhalt. Erbrechen wird im Vergleich zum Dünndarmileus seltener gefunden.
Die Zeitspanne vom Symptombeginn bis zur Hospitalisation unterliegt in Abhängigkeit von subjektivem Empfinden, Leidensdruck, Ileusursache und unterschiedlicher Pathophysiologie einer großen Schwankungsbreite und beträgt wenige Stunden bis zu mehreren Tagen. In vergleichenden Untersuchungen ist sie beim Dünndarmileus im Vergleich zum Dickdarmileus jedoch insgesamt deutlich kürzer (im Mittel 5,8 vs. 14,8 Tage) [63].
25.2
Diagnostik
25.2.1
Anamnese
Die Anamnese muss sorgfältig erhoben werden, da die Mehrzahl aller Ileuspatienten voroperiert ist. Der Zeitpunkt des Auftretens von Schmerzen und/oder Erbrechen sowie Schmerzcharakter (krampfartig, andauernd) und Schmerzlokalisation sind gezielt zu erfragen, da sie Hinweise auf ein fortgeschrittenes Krankheitsbild oder bereits eingetretene Komplikationen geben können.
25.2.2
Klinische Untersuchung
Ileus:AnamneseIm Rahmen der klinischen Untersuchung ist neben der Beurteilung von Narbenverhältnissen die Untersuchung von Bruchpforten obligat. Das Abdomen ist häufig meteoristisch aufgetrieben. Abwehrspannung kann lokalisiert oder diffus nachweisbar sein. Bei entsprechender Beschaffenheit der Bauchdecken können beim mechanischen Dünndarmileus Darmsteifungen sichtbar sein. Die Auskultationsbefunde reichen von Hyperperistaltik bis zur völligen „Totenstille“. Darmgeräusche können spärlich vorhanden sein. Sie imponieren oft metallisch, hochgestellt und „ohrnah“.Ileus:Klinische Untersuchung
25.2.3
Labordiagnostik
Die laborchemischen Untersuchungen liefern beim Ileus eher unspezifische Veränderungen, die keinesfalls beweisend sind oder Ausschlusscharakter haben. So geht eine Leukozytose > 10.000/mm3 nur bei einem Drittel der Patienten mit bereits eingetretenen Komplikationen im Sinne einer Darmwandnekrose einher. Da eine notwendige operative Therapie primär nie ausgeschlossen werden kann, sind die Gerinnungsparameter von großer Bedeutung. Ferner muss besonderes Augenmerk auf mögliche Elektrolytentgleisungen und Anstieg der Retentionswerte gelegt werden. Extreme Erhöhungen der Entzündungsparameter (Leukozytose > 18.000/mm3, CRP > 120 mg/l) gelten in Zusammenhang mit entsprechender klinischer Symptomatik (Schmerzen, Fieber, Tachykardie) als möglicher Hinweis auf eine Darmstrangulation.Ileus:Labordiagnostik
25.2.4
Apparative Diagnostik
Abdomenleeraufnahme
Bei Ileusverdacht ist die Abdomenleeraufnahme obligat. Sie kann in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand im Stehen durchgeführt werden. Ist der Patient unfähig zu stehen, muss sie in Rückenlage und in Linksseitenlage durchgeführt werden. Neben den typischen röntgenmorphologischen Zeichen des Ileuszustands (Spiegelbildung, distendierte Darmschlingen), die etwa nach 6 Stunden nachweisbar sind, erlaubt die Übersichtsaufnahme eine Differenzierung der beteiligten Darmabschnitte (Dünn- bzw. Dickdarmileus) (Abb. 25.1).Ileus:AbdomenleeraufnahmeAbdomenleeraufnahme, Ileus
Lokalisationsdiagnostik durch Kontrastmitteluntersuchungen
Kontrastmittelpassage
Wird ein Passagehindernis im Dünndarm vermutet und ist die initiale Diagnostik ohne Hinweise auf bereits eingetretene Komplikationen (akutes Abdomen, freie Luft), ist die Indikation zur Durchführung einer Kontrastmittelpassage\t \"Siehe IntestinografieIntestinografie, IleusIleus:IntestinografieIntestinografie zu überprüfen, um die Lokalisationsdiagnostik voranzutreiben und einen funktionellen Ileus auszuschließen. Da Komplikationen wie Darmwandschädigung oder drohende Perforation nie komplett ausgeschlossen werden können, sollte stets ein wasserlösliches Kontrastmittel Verwendung finden. Mögliche Nebenwirkungen durch die osmotische Wirkung des Kontrastmittels im Sinne von Elektrolytstörungen und Hypovolämien müssen beachtet werden.
Beim adhäsionsbedingten Dünndarmileus kommt dieser Untersuchung eine besondere Bedeutung zu. Bei fehlenden Zeichen eines akuten Abdomens oder einer Strangulation, die eine klare Operationsindikation darstellen, ist die Frage nach dem Erfolg konservativer Maßnahmen oder der Notwendigkeit einer Operation initial oft schwer zu beantworten. Die Ergebnisse aktueller Metaanalysen lassen jedoch den Schluss zu, dass beim Nachweis von Kontrastmittel im Kolon innerhalb von 24 Stunden nach der Applikation eine spontane Rückbildung des Ileuszustands mit hoher Wahrscheinlichkeit (Sensitivität, Spezifität: > 90 %) erwartet werden kann [1], [6].
Kolonkontrasteinlauf
Sofern Beschwerdebild und Allgemeinzustand dies zulassen, besteht beim Dickdarmileus die Indikation zum Einlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel, um Ausmaß und Lokalisation der Passagebehinderung abzuklären. Als Hauptindikationen gelten rezidivierende Subileuszustände, der kombinierte Dünn- und Dickdarmileus sowie eine drohende Dickdarmbeteiligung nach vorausgegangener Strahlentherapie und bei vorbestehenden oder vermuteten malignen Tumorleiden (z. B. gynäkologische Tumoren, kolorektales Karzinom). Die Aussagekraft der Untersuchung kann durch fehlende Vorbereitung, mangelnde Kooperation und Inkontinenz eingeschränkt sein.Kolonkontrasteinlauf, IleusIleus:Kolonkontrasteinlauf
Sonografie
Obwohl durch starken Meteorismus die Aussagekraft der Sonografie häufig eingeschränkt ist, kommt dieser Untersuchung aus mehreren Gründen eine zunehmende Bedeutung zu. Sie dient der differenzialdiagnostischen Abklärung, da Hinweise auf pathologische Veränderungen wie Cholezystolithiasis, akute Cholezystitis, intraabdominelle Abszesse, gynäkologische und urologische Krankheitsbilder gegeben werden können. Der Nachweis von Pendelperistaltik spricht für eine Motilitätsstörung des Darms und kann die Ileusdiagnose untermauern. Ist ein Lumensprung nachweisbar, kann eine Lokalisation der Obstruktion erfolgen. Dies ist v. a. beim hohen Dünndarmileus von Bedeutung, da dieser durch den möglichen Reflux häufig „röntgennegativ“ ist, sodass die typischen Zeichen im Übersichtsbild fehlen [78]. Im Vordergrund stehen Schmerzen und Erbrechen bei fehlendem Meteorismus. Hier kann die Sonografie wertvolle Hinweise auf einen zugrunde liegenden Ileuszustand erbringen. Bei entsprechender Erfahrung kann sogar die Ileusursache oder eine bestehende Strangulation nachgewiesen werden.Ileus:Sonografie
Computertomografie und MR-Tomografie
Der Stellenwert der Sonografie:IleusMagnetresonanztomografie, IleusIleus:ComputertomografieComputertomografie:IleusCT im Rahmen der bildgebenden Ileusdiagnostik beruht im Wesentlichen auf der differenzialdiagnostischen und ätiologischen Abklärung. Insbesondere bei Einschränkung der Aussagekraft der Sonografie durch starken Meteorismus besteht eine gute Indikation zur Durchführung dieser Untersuchung. Die korrekte Abklärung der Ileusursache gelingt in über 70 % der Fälle. Als Hauptindikationen gelten der Dickdarmileus (Abb. 25.2) und der tiefe Dünndarmileus durch pathologische Veränderungen im Ileozökalbereich [49]. Außerdem kann die CT wichtige Zusatzinformationen wie Tumorformationen, Abszesse oder Entzündungen liefern, die wiederum ursächlich für den Ileus sein können.
Endoskopie
Der Einsatz der Endoskopie als Alternative zum Kolonkontrasteinlauf ist insbesondere im Rahmen der Abklärung eines Dickdarmileus indiziert. Als Vorteile gelten die Möglichkeit der direkten Inspektion der Ileusursache mit Biopsiegewinnung sowie die mögliche Dekompression der oral gelegenen dilatierten Darmabschnitte durch Passage einer relativen Stenose oder intraluminäre Schienung [31]. Wichtige Kriterien zur Durchführung einer Koloskopie als Alternative zum Kontrasteinlauf sind der Allgemeinzustand des Patienten, die Ausprägung des Ileuszustands sowie die Verfügbarkeit eines erfahrenen Untersuchers.Ileus:endoskopische DiagnostikEndoskopie:Ileus, Diagnostik
25.2.5
Differenzialdiagnose
Als wichtigste Differenzialdiagnose zum mechanischen Ileus gilt der funktionelle Ileus.
Mögliche Ursachen sind in Tab. 25.1 dargestellt. Die Therapie der Grundkrankheit, Korrektur von Elektrolytstörungen sowie die symptomatische Therapie durch Sondenentlastung des Gastrointestinaltrakts stehen im Vordergrund. Persistiert der klinische Zustand trotz suffizienter konservativer Therapie, sind zum Ausschluss mechanischer Ursachen Passageuntersuchungen mit wasserlöslichem Kontrastmittel indiziert.
25.2.6
Diagnostische Vorgehensweise bei klinischer Verdachtsdiagnose „Ileus“
Die initiale Ileus:Verdachtsdiagnose, VorgehenVersorgung beinhaltet die Schaffung eines venösen Zugangs und bei rezidivierendem Erbrechen oder meteoristisch aufgetriebenem Abdomen die Einlage einer Magensonde. Nach der Anamneseerhebung, Laboruntersuchung, klinischen Untersuchung und Sonografie schließt sich die konventionelle Röntgen-Untersuchung (Abdomenleeraufnahme) an. Die Wertung dieser Befunde entscheidet über das weitere Vorgehen: Operation zum frühestmöglichen Zeitpunkt, klinische Überwachung, weiterführende Diagnostik, ggf. unter Einbeziehung anderer Fachdisziplinen (z. B. Urologie, Gynäkologie).
25.3
Mechanischer Dünndarmileus
25.3.1
Allgemeines
Etwa 5 % aller Indikationen zur Laparotomie in einem allgemein- und viszeralchirurgischen Krankengut werden wegen der Diagnose Ileus gestellt. In etwa zwei Drittel aller Fälle liegt ein Dünndarmileus vor. Dieser ist auch für 20 % aller Aufnahmen unter dem Bild des akuten Abdomens verantwortlich [59].Dünndarmileus, mechanischer\"\r\"Dünndarmileus
25.3.2
Ursachen
Wie in Tab. 25.2 dargestellt, ist der mechanische Dünndarmileus in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle durch Adhäsionen oder Briden bedingt, die in über 90 % ihre Ursache in vorausgegangenen Laparotomien haben [5]. Hernien und Malignome stellen weitere relativ häufige Ursachen dar.Dünndarmileus, mechanischer:Ursachen
25.3.3
Strangulationsileus
Eine besondere Situation des mechanischen Dünndarmileus liegt beim StrangulationsileusIleus:StrangulationsileusDünndarmileus, mechanischer:StrangulationsileusStrangulationsileus vor, der mit einer relativen Häufigkeit zwischen 10 und 45 % beschrieben wird [65], [79]. Durch die Beeinträchtigung der Durchblutung drohen zusätzlich zur Behinderung der Passage gangränöse Wandveränderungen mit nachfolgender Durchwanderung, Perforation und Peritonitis (Abb. 25.3). Wegen der vital bedrohlichen Folgeerscheinungen ist das Erkennen dieser Notfallsituation im Rahmen der Ileusdiagnostik von zentraler Bedeutung.
Spezifische Untersuchungsparameter fehlen. Im Vergleich zum mechanischen Dünndarmileus ohne vaskuläre Beteiligung weisen die Betroffenen jedoch durch den mesenterialen Reizzustand eine stärkere Beeinträchtigung des Allgemeinzustands, vermehrte Unruhe und starke, häufig kolikartige Schmerzen auf. Extreme Erhöhungen der Entzündungsparameter, StrangulationsileusEntzündungsparameter (Leukozytose > 18.000/mm3, CRP > 120 mg/l) gelten in Zusammenhang mit entsprechender klinischer Symptomatik (Fieber, Tachykardie) ebenfalls als mögliche Hinweise auf eine Darmstrangulation [63].
Bei der Verdachtsdiagnose Strangulationsileus besteht die klare Indikation zur Operation zum frühestmöglichen Zeitpunkt, der mit Ausnahme der Sonografie nicht durch weitere Abklärungsuntersuchungen verzögert werden darf.
Ist die klinische Situation nicht derart eindeutig, dass eine Operationsindikation gestellt werden muss, sollte rasch die weitere Abklärung durch eine CT-Untersuchung erfolgen. Hier kann aufgrund relativ typischer Zeichen in der Bildgebung (z. B. fehlendes Kontrastmittelenhancement) der Verdacht auf das Vorliegen einer Darmstrangulation am sichersten erhärtet werden [30].
25.3.4
Untersuchungsgang
Sofern Zeichen des akuten Abdomens oder Hinweise auf das Vorliegen einer Strangulation fehlen, verbleibt der Patient zunächst in klinischer Beobachtung. Veränderung des Allgemeinzustands, klinischer Untersuchungsbefund, Auswirkungen der Infusionstherapie und Elektrolytsubstitution, Schmerzsymptomatik und Fördermenge der Magensonde gelten als wichtige Parameter zur Entscheidungsfindung über das weitere Vorgehen (Abb. 25.4). Diese Entscheidungsfindung muss in einem zeitlich festgelegten Rahmen erfolgen. Klinische Kontrollen sind engmaschig durchzuführen, der Zeitraum sollte 6 Stunden nicht überschreiten.Dünndarmileus, mechanischer:Untersuchungsgang
Insbesondere die ersten 48 Stunden nach der Aufnahme sind von zentraler Bedeutung. Der Frage nach dem Vorliegen eines kompletten oder inkompletten Dünndarmileus, mechanischer:Stopp, kompletter/inkompletterStopps kommt im Hinblick auf das weitere Vorgehen besondere Bedeutung zu. Ein Ileuszustand mit inkomplettem Stopp kann in einem hohen Prozentsatz (43–64 %) konservativ therapiert werden, v. a. bei Vorliegen eines Dünndarmileus, mechanischer:AdhäsionsileusAdhäsionsileusAdhäsionsileus [20], [82]. Der Nachweis eines kompletten Stopps gilt als Risikofaktor für das Versagen einer konservativen Dünndarmileus, mechanischer:konservative TherapieTherapie, sodass eine Fortführung, wenn überhaupt, nur bei engmaschigster klinischer Überwachung und bei Fehlen jeglicher Zeichen einer Strangulation oder Peritonitis vertretbar erscheint [8].
Im Rahmen der konservativen Therapie des Dünndarmadhäsionsileus wird der Stellenwert langer Intestinalsonden im Vergleich zur Magensonde immer wieder kontrovers diskutiert. Auch wenn in der neueren Literatur Vorteile im Hinblick auf die Rückbildung der klinischen Symptomatik für Intestinalsonden beschrieben werden, gelten beide Ableitungsverfahren in den publizierten Guidelines aus den Jahren 2008 und 2011 hinsichtlich der Effektivität als gleichwertig [8], [9], [15]. Unabhängig von der Art der Sonde wird die Wichtigkeit der frühzeitigen Einlage immer wieder betont.
Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass nur bei deutlicher und kontinuierlicher klinischer Besserung unter konservativer Therapie zunächst ohne weitere Diagnostik zugewartet werden kann. In der Regel wird man sich jedoch frühzeitig (innerhalb von 48 Std.) zur Durchführung weiterer Abklärungsuntersuchungen (CT, Passageuntersuchung mit Gastrografin®) entscheiden, um die Frage nach der Notwendigkeit einer operativen Therapie rasch und zuverlässig beantworten zu können.
Bei fehlender Besserung oder bei Verschlechterung nach initialer Stabilisierung muss durch Abklärungsuntersuchungen gezielt nach einem kompletten Stopp gefahndet werden. Hier steht die Intestinografie, IleusDünndarmileus, mechanischer:IntestinografieIntestinografie mit wasserlöslichem Kontrastmittel bei der Wahl der Untersuchungsverfahren an erster Stelle. Bei erhaltener Passage entscheiden der klinische Zustand, der Erfolg konservativer Maßnahmen und das Ausmaß der Stenose über das weitere Vorgehen.
Insbesondere beim adhäsionsbedingten mechanischen Adhäsionsileus:DiagnostikDünndarmileus ist der diagnostische und therapeutische Wert dieser Passageuntersuchung gut belegt, wie die Metaanalyse von Branco [6] zeigen konnte. Beim Nachweis von Kontrastmittel im Kolon 4–24 Stunden nach der Gabe konnte mit hoher Sensitivität (96 %) und Spezifität (98 %) die Rückbildung des Ileuszustands vorhergesagt werden.
Verschlechtert sich der Allgemeinzustand innerhalb der ersten 6 Stunden nach der Aufnahme unter konservativer Therapie, sollte die operative Therapie nicht durch Abklärungsuntersuchungen verzögert werden.
25.3.5
Operationsindikation
Beim mechanischen Dünndarmileus gelten absolute und relative Operationsindikationen sowie verschiedene Dringlichkeitsstufen.Dünndarmileus, mechanischer:Operationsindikation
Eine absolute Indikation von hoher Dringlichkeit (Operation zum frühestmöglichen Zeitpunkt) besteht bei allen Ileuszuständen, die mit klinischen Zeichen einer Peritonitis einhergehen, sowie bei Verdacht auf Strangulationsileus und mesenteriale Durchblutungsstörung.
Eine absolute und dringliche Indikation (< 12 Stunden) besteht bei Nachweis eines hohen Dünndarmileus.
In den Empfehlungen von Diaz et al. aus dem Jahr 2008 wird der Nachweis eines kompletten Stopps bei klinisch kompensiertem Zustand nicht als absolute Operationsindikation angesehen und eine primär konservative Therapie für vertretbar erachtet [15]. Auf das erhöhte Risiko des Versagens dieser Therapie wird jedoch hingewiesen. Wie bereits erwähnt sind in dieser Situation besonders engmaschige klinische Kontrollen zu fordern.
Eine relative Indikation besteht zunächst beim Ileus mit inkomplettem Stopp, der primär konservativ behandelt wird. Bei Verschlechterung des Allgemeinzustands, fehlendem Effekt konservativer Maßnahmen und drohendem Organversagen liegt eine absolute Operationsindikation vor. Der geeignete Operationszeitpunkt nach konservativem Therapieversuch wird in der Literatur mit einem Intervall zwischen 12 Stunden und 5 Tagen angegeben [59]. Eine wichtige Zeitspanne für die Indikationsstellung liegt bei 48 Stunden, da in diesem Intervall häufig eine Rückbildung eines inkompletten, adhäsionsbedingten Ileus beobachtet werden kann [12]. Ist der klinische Zustand kompensiert, kann der Beobachtungszeitraum weiter ausgedehnt werden. Die Indikation zur Durchführung von Abklärungsuntersuchungen (Passageuntersuchung, CT) sollte überprüft werden, soweit diese noch nicht erfolgt sind. Hat sich die klinische Situation nach 72 Stunden konservativer Therapie nicht entspannt, wird die operative Therapie empfohlen [8].
Wichtig für die Indikationsstellung zur raschen operativen Therapie ist ebenfalls die Zeitspanne zwischen dem Auftreten eines Ileuszustands und einer kürzlich erfolgten Operation im Bereich des Abdomens. Patienten, die einen mechanischen Dünndarmileus entwickeln und deren operativer Eingriff nicht länger als sechs Wochen zurückliegt, sollten keiner längeren konservativen Therapie zugeführt werden. In dieser Situation wird in den aktuellen Empfehlungen der operativen Therapie klar der Vorzug gegeben [8].
25.3.6
Aufklärung
Art und Umfang der Aufklärung richten sich nach der Dringlichkeit der Operation und dem Allgemeinzustand des Patienten. Bei starker Alteration des Allgemeinzustands und Beeinträchtigung der Ansprechbarkeit ist eine mündliche, der Situation angepasste Aufklärung unter Hinweis auf die absolute Notwendigkeit der Operation ausreichend. Eine schriftliche Dokumentation in der Krankenakte ist zwingend erforderlich.Dünndarmileus, mechanischer:Patientenaufklärung, Operation
Bei erhaltener Ansprechbarkeit hat die Aufklärung nach den geltenden Regeln der Rechtsprechung zu erfolgen und beinhaltet immer die schriftliche Einverständniserklärung zur Operation. Neben den allgemeinen Operationsrisiken muss die besondere Problematik der Enterostomaanlage, der Anastomoseninsuffizienz nach Darmresektion und der Relaparotomie bei Ileusrezidiv im Rahmen der Aufklärung berücksichtigt werden.
25.3.7
Operationsvorbereitung
Die Operationsvorbereitung bei mechanischem Dünndarmileus beinhaltet die Kontrolle der Gerinnungsparameter, den Ausgleich des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts durch Substitutions- und Infusionstherapie sowie die Einlage einer Magensonde zur Entlastung des Magen-Darm-Trakts. Die Kontrolle der Dünndarmileus, mechanischer:OperationsvorbereitungDünndarmileus, mechanischer:InfusionstherapieInfusionstherapie durch Messung des zentralen Venendrucks und der Urinausscheidung macht in der Regel die Einlage eines zentralen Venenkatheters und eines Blasenkatheters erforderlich. In Abhängigkeit vom Allgemeinzustand, Umfang notwendiger Korrekturen und Schweregrad vorliegender Begleiterkrankungen sollte die Operationsvorbereitung bereits unter Intensivbedingungen erfolgen.
25.4
Operationsverfahren bei mechanischem Dünndarmileus
25.4.1
Stellenwert der Laparoskopie
Mit zunehmender Erfahrung erstreckt sich das Indikationsspektrum der laparoskopischen Chirurgie auch auf den Ileuszustand. Neben den bekannten Vorteilen wie Reduktion von Wundkomplikationen und Narbenhernien sprechen vor allem Hinweise auf eine geringere Rate an postoperativen Verwachsungen und möglicherweise eine geringere Rezidivrate für ein laparoskopisches Vorgehen [68]. Nach erfolgreichem Einsatz der laparoskopischen Technik sind eine schnellere Rekonvaleszenz sowie eine verkürzte Krankenhausverweildauer im Vergleich zum offenen Vorgehen nachgewiesen [8].Laparoskopie:Dünndarmileus, mechanischerDünndarmileus, mechanischer:Operationsverfahren\"\r\"Dünndarm_OperationDünndarmileus, mechanischer:Laparoskopie
Die berichteten Erfahrungen zum Einsatz der Laparoskopie erstrecken sich mittlerweile auf beachtliche Fallzahlen von über 1.000 bis mehr als 2.000 Patienten [23], [53].
Die Erfolgsraten in diesen beiden großen Reviews betrugen 66 bzw. 64 % bei einer Konversionsrate von 33,5 bzw. 29 %.
Zum erfolgreichen Einsatz der Laparoskopie beim mechanischen Dünndarmileus werden aufgrund der vorliegenden Erfahrungen u. a. folgende Empfehlungen gegeben: mäßige abdominale Distension, proximale Obstruktion, vorausgegangene operative Behandlung in einem begrenzten Bereich des Abdomens, keine Beschreibung massiver Adhäsionen in der Vorgeschichte, Schaffung eines sicheren Zugangs zur Peritonealhöhle. [17].
Der Erstzugang sollte in einer offenen Technik im linken Oberbauch und entfernt von vorbestehenden Narben erfolgen.
Begrenzte Übersicht durch Dünndarmileus, mechanischer:Verwachsungen, OperationsindikationVerwachsungen und leicht verletzliche distendierte Darmschlingen zwingen zur Konversion, deren Schwelle niedrig sein sollte [17]. Dies gilt insbesondere im Zusammenhang mit einer der gefürchtetsten intraoperativen Komplikationen, der Enterotomie, Dünndarmileus, mechanischerEnterotomie. Diese tritt im Vergleich zum offenen Vorgehen häufiger auf [83]. Die Laparoskopie im manifesten Ileuszustand ist in der klinischen Routine eher die Ausnahme. Die Indikationsstellung ist im Hinblick auf ein streng selektioniertes Patientengut besonders sorgfältig zu stellen.
Eingeschränkte Sichtverhältnisse durch massiv flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen, eine lokal ausgedehnte, abszedierende oder generalisierte Peritonitis, Darmperforation oder Gangrän gelten als Kontraindikationen und zwingen nach laparoskopischem Beginn zur raschen Konversion.
25.4.2
Offenes Vorgehen
Zugang
Standardzugang ist die mediane Laparotomie mit Linksumschneidung des Nabels. In Abhängigkeit von der Lokalisation der Ileusursache und der notwendigen Übersicht bei der Exploration kann der Zugang entsprechend erweitert werden. Bei Voroperationen sollte der mediane Zugang, wenn möglich, in der Weise gewählt werden, dass zunächst über unberührte Anteile der Bauchdecke eingegangen wird, um Sekundärschäden bei der Eröffnung der Bauchhöhle zu vermeiden.Dünndarmileus, mechanischer:Laparotomie
Darmdekompression
Entlastung überblähter Darmabschnitte erfolgt durch manuelles Ausstreifen nach oral oder aboral. Hierbei gilt es, Sekundärschäden wie Serosaeinrisse, intramurale Hämatome und Darmeröffnungen zu vermeiden. Ist eine Enterotomie ohnehin notwendig, sollte die Entlastung des Darms in diesem Zusammenhang erfolgen und auf eine manuelle Dekompression verzichtet werden.Dünndarmileus, mechanischer:Darmdekompression
Adhäsiolyse, Bridenlösung
Dünndarmileus, mechanischer:AdhäsiolyseAdhäsiolyse und Dünndarmileus, mechanischer:BridenlösungBridenlösung gehören zu den häufigsten operativen Maßnahmen beim Dünndarmileus. Das Ausmaß muss vom intraoperativen Befund abhängig gemacht werden. Sind Lokalisation und Ursache leicht zu identifizieren, wie z. B. ein deutlicher Lumenunterschied bei solitärer Bridenbildung, ist die operative Therapie (Durchtrennung und Resektion der Bride) relativ leicht durchzuführen. In vielen Fällen wird sich der Darm trotz einer möglichen Schnürfurche erholen, sodass auf weitere Maßnahmen verzichtet werden kann.
Liegen ausgedehnte Verwachsungen vor und/oder ist die Ursache nicht eindeutig zu identifizieren (relative Stenosen, fehlender Lumensprung), kann eine ausgedehnte Adhäsiolyse indiziert sein. Bei vulnerabler Darmwand muss sorgfältig zwischen Ausmaß und möglichen Sekundärschäden durch Serosadefekte oder Eröffnung des Lumens abgewogen werden.
Immer muss darauf geachtet werden, dass die Passage distal des vermuteten Passagehindernisses oder einer Lumeneröffnung frei ist, um eine Stase mit sekundärer Insuffizienz einer Übernähung zu vermeiden.
Muss eine Adhäsiolyse wegen drohender Sekundärschäden abgebrochen werden, kann die Ileusursache nicht zweifelsfrei behoben werden oder ist die Passage nach distal nicht gesichert, muss alternativ zu einer ausgedehnten Resektion oder Anlage einer Umgehungsanastomose die Anlage einer Dünndarmileus, mechanischer:EnterostomieEnterostomie erwogen werden.
Primäre Resektion, Anastomosentechnik
Die primäre Dünndarmileus, mechanischer:Resektion, primäreResektion ist immer dann indiziert, wenn die Schädigung der Darmwand durch Ischämie oder Entzündung derart hochgradig ist, dass eine Restitution nicht erwartet werden kann. Ferner muss die Resektion zur Beseitigung eines septischen Herdes oder einer obstruierenden Ursache erfolgen, sofern keine Palliativsituation vorliegt.
Die Wiederherstellung der Passage erfolgt in der Regel als End-zu-End-Dünndarmileus, mechanischer:AnastomoseAnastomose, die trotz veränderter Wandbeschaffenheit und bestehenden Lumenunterschieds in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle möglich sein sollte. Alternativ ist bei deutlichem Lumenunterschied und beim Hochrisikopatienten die Seit-zu-Seit- oder End-zu-Seit-Anastomose möglich (Abb. 25.5a–e).
Einlage von Drainagen
Ein Vorteil einer Drainageneinlage nach operativer Therapie eines mechanischen Dünndarmileus ist bislang nicht gesichert. Eine Insuffizienz einer Dünndarmanastomose oder -übernähung kann durch eine liegende Drainage nicht suffizient beherrscht werden. Die Einlage dient daher der postoperativen Beurteilung des Sekrets im Hinblick auf mögliche operative Konsequenzen.Dünndarmileus, mechanischer:Drainageneinlage
Eine routinemäßige Drainageneinlage ist nicht zu empfehlen. Ist der Situs jedoch durch entzündliche Komplikationen wie Abszesse oder Sekretverhalt kompliziert und lassen Veränderungen der Darmwand Anastomosen oder Übernähungen risikoreich erscheinen, ist im Einzelfall die Drainageneinlage indiziert. Alternativ muss bei drohenden Komplikationen die Indikation zur programmierten Relaparotomie überprüft werden.
Intraoperative Rezidivprophylaxe
Der mechanische Dünndarmileus ist in der Mehrzahl aller Fälle durch Dünndarmileus, mechanischer:Rezidivprophylaxe, intraoperativeAdhäsionsileus:UrsachenAdhäsionen bedingt. Verletzung des Peritoneums durch das operative Trauma, Entzündung, Ischämie und Reaktionen auf Fremdkörper gelten als Ursachen für die Adhäsionsentstehung. Veränderungen der fibrinolytischen Aktivität bedingen eine nur unzureichende Lyse des durch das chirurgische Trauma freigesetzten Fibrins. Gemäß der Wundheilung kommt es zum Einsprossen von Fibroblasten und zur Bildung kollagenreichen Bindegewebes [77].
Basierend auf den pathophysiologischen Überlegungen zur Dünndarmileus, mechanischer:Adhäsionsprophylaxe, intraoperativeAdhäsionsentstehung lassen sich mehrere allgemeine Ansätze zur Prophylaxe ableiten: Verwenden puderfreier Operationshandschuhe, atraumatische Operationstechnik, Einsatz laparoskopischer Techniken, Vermeiden von Peritonealläsionen durch Austrocknung. Der Verschluss der Laparotomiewunde ohne Mitfassen des Peritoneums soll das Auftreten von Verwachsungen vermindern, ohne dass eine höhere Rate an Narbenhernien und Platzbäuchen beklagt werden muss [59].
Operative Maßnahmen zur Adhäsionsprophylaxe oder bei Vorliegen von Verwachsungen wie Dünndarm- oder Mesenterialduplikaturen spielen sowohl in der aktuellen Literatur als auch in der täglichen Praxis keine wesentliche Rolle mehr. Eine weitere Möglichkeit der Rezidivprophylaxe besteht in der intraoperativen Einlage langer Dünndarmileus, mechanischer:Intestialsonde, RezidivprophylaxeIntestinalsonden nach Beseitigung der Ileusursache. Erfolgte die Einlage bereits präoperativ, wird in Abhängigkeit vom intraoperativen Situs das Belassen der Sonde empfohlen [24]. Vermeiden spitzwinkliger Abknickungen und eine bessere Dekompression im Vergleich zur nasogastralen Sondenableitung gelten als Rationale für den Einsatz. Die Anwendung ist jedoch mit typischen Komplikationen wie Blutung, Perforation, Intussuszeption und der Notwendigkeit einer Relaparotomie bei Sondenabriss oder erschwerter Entfernung verbunden. Wurde die Sonde über eine Witzelfistel eingelegt, gilt die verlängerte Sekretion im Bereich der Einlagestelle als typische Komplikation.
Daten zum erfolgreichen intraoperativen Einsatz langer Intestinalsonden beziehen sich oft auf retrospektive Beobachtungen mit limitierter Patientenzahl und inhomogenem Patientengut, sodass deren Effektivität nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden konnte [18], [59]. In einer prospektiven randomisierten Studie im Rahmen der Therapie eines frühen postoperativen Ileus ließ sich ein Vorteil der Sondeneinlage nur in Bezug auf frühe postoperative Komplikationen, nicht aber im Langzeitverlauf nachweisen [50]. In aktuellen Empfehlungen zum Management des adhäsionsbedingten Dünndarmileus finden lange Intestinalsonden lediglich im Rahmen der konservativen Therapie Berücksichtigung [8]. Aufgrund der Datenlage und der Komplikationsmöglichkeiten kann eine generelle Prophylaxe durch intraoperative Sondeneinlage nicht empfohlen werden [58].
In der Regel stellt sich die Frage nach einer intraoperativen Prophylaxe in der Rezidivsituation nach ausgedehnter Adhäsiolyse und/oder bei schweren Veränderungen der Darmwand. In Erwartung eines (Früh-)Rezidivs kann als Alternative zur ausgedehnten Resektion im Einzelfall die Sondeneinlage gerechtfertigt sein [18]. Veränderungen der Darmwand durch entzündliche Darmerkrankungen, Strahlenenteritis oder Abszessbildung müssen als Risikofaktoren im Hinblick auf Komplikationen angesehen werden, sodass die Einlage besonders kritisch zu prüfen ist [59].
Hinsichtlich der medikamentösen Dünndarmileus, mechanischer:Adhäsionsprophylaxe, medikamentöseAdhäsionsprophylaxe wird eine Substanz gefordert, die ohne negativen Einfluss auf die Blutgerinnung und Wundheilung am Ende des operativen Eingriffs einmalig appliziert wird. Die derzeit unter klinischer Anwendung stehenden resorbierbaren Substanzen, die als dünne Filme, Gel oder Flüssigkeit appliziert werden, sind hinsichtlich ihrer prophylaktischen Wirkung noch nicht eindeutig zu beurteilen. Insbesondere fehlt aufgrund der aktuellen Datenlage der Nachweis, dass durch die intraoperative Applikation bestimmter Substanzen die Rate an operativen Reinterventionen gesenkt werden könnte [8], [55]. Bislang steht keine Substanz zur Verfügung, die aufgrund aktueller Daten mit hoher Evidenz eine routinemäßige klinische Anwendung ratsam erscheinen lässt.
25.4.3
Seltene Ileusursachen
Gallensteinileus
Beim Gallensteinileus handelt es sich um ein seltenes Krankheitsbild, das etwa 1–4 % aller mechanischen Ileuserkrankungen ausmacht [62]. Ursächlich liegt dem Gallensteinileus eine penetrierende Entzündung der Gallenblasenwand mit Anschluss an umliegende Hohlorgane (Duodenum, Colon transversum, Magen) zugrunde. Die oft großen Konkremente wandern dann nach aboral und führen zur Obstruktion des Lumens. Im typischen Fall ist die Trias aus Dünndarmileus, Aerobilie und röntgenpositivem Konkrement nachweisbar (Rigler-Trias).
GallensteinileusTherapeutisch steht die Entfernung des Passagehindernisses im Vordergrund. In der Regel ist eine Enterotomie zum Bergen des Konkrements ausreichend. Nur bei irreversibel geschädigter Darmwand ist eine Resektion erforderlich. Auf weitere Konkremente in höher gelegenen Darmabschnitten ist im Hinblick auf eine Rezidivprophylaxe zu achten.
Die gleichzeitige Sanierung der Gallenwege und Übernähung des beteiligten Hohlorgans wird kontrovers diskutiert [62]. In der Regel tritt der Gallensteinileus bei Patienten in fortgeschrittenem Lebensalter auf, sodass die Ausweitung der Operation vom Operationsverlauf abhängig gemacht werden sollte und kritisch gegen Allgemeinzustand, Multimorbidität und zu erwartende Schwierigkeiten aufgrund des Lokalbefundes (entzündlicher Konglomerattumor, schwieriger Duodenalverschluss) abgewogen werden muss.
25.4.4
Postoperativer Verlauf
In Abhängigkeit von der Ursache, der präoperativen Dauer des Ileuszustands und der Beschaffenheit der Darmwand muss mit einer postoperativen Dünndarmileus, mechanischer:Darmatonie, postoperativeDarmatonie, postoperativeAtonie von 48–72 Stunden gerechnet werden. Die postoperative Sondenentlastung des Gastrointestinaltrakts steht hier therapeutisch im Vordergrund.
Bei persistierender Atonie und ausbleibender Besserung des Allgemeinzustands muss intensiv nach postoperativen Komplikationen durch Sekretverhalt, Abszessbildung oder Nahtinsuffizienz gefahndet werden.
Ergeben sich keine Anhaltspunkte für eine interventionell oder operativ zu therapierende Komplikation, sollte eine medikamentöse Dünndarmileus, mechanischer:Darmstimulation, postoperativeDarmstimulation erfolgen.
Bleibt diese für weitere 48 Stunden ohne Erfolg, muss unter der Verdachtsdiagnose eines postoperativen Ileus die Indikation zur Dünndarmileus, mechanischer:postoperativer, RelaparotomieRelaparotomie überprüft werden.
Letalität
Die in den letzten 25 Jahren beschriebenen Letalitätsraten nach operativer Behandlung des mechanischen Dünndarmileus weisen mit Werten zwischen 2 und 21 % eine große Schwankungsbreite auf (Tab. 25.3), wobei in den jüngeren Arbeiten durchweg Raten unter 10 % angegeben werden. Diese Schwankungsbreite erklärt sich teilweise durch die unterschiedliche Zusammensetzung des Krankengutes.Dünndarmileus, mechanischer:Letalität, postoperative
Nur in wenigen Studien wird die Letalität im Hinblick auf die Ileusursache analysiert, obwohl dieser eine große Bedeutung zukommt. So weisen die Behandlungsergebnisse von Ileuszuständen durch inkarzerierte Hernien und Malignome im Vergleich zum Adhäsionsileus höhere Letalitätsraten auf (Tab. 25.4).
Der negative Einfluss einer Gefäßbeteiligung durch StrangulationsileusStrangulation zeigt sich deutlich, wenn die Ergebnisse entsprechend differenziert werden. Wie bereits im Abschnitt „Strangulationsileus“ beschrieben, muss in bis zu 45 % mit dieser Komplikation gerechnet werden. In der von Roscher durchgeführten Analyse schwanken die Letalitätsraten zwischen 6,1 und 14,6 % [65]. Uhl und Mitarbeiter beschreiben eine Letalität von 3,3 % bei Vorliegen einer Strangulation [79].
Alter, prästationäre Dauer des Ileuszustands, Gefäßbeteiligung beim Strangulationsileus und fortgeschrittenes Krebsleiden gelten als vorgegebene Risikofaktoren im Hinblick auf einen letalen Ausgang. Demgegenüber sind die Zeit von der Aufnahme bis zur chirurgischen Behandlung, die Operationstaktik und chirurgische Technik, die Notwendigkeit einer Darmresektion und die medikamentöse Therapie für den Chirurgen beeinflussbare Risikofaktoren.
Die Dünndarmileus, mechanischer:Resektionsraten, LetalitätResektionsraten im Rahmen der chirurgischen Therapie des mechanischen Dünndarmileus werden mit 16–41 % angegeben. Resektionen sind mit einer Letalität zwischen 9,6 und 34 % behaftet [65]. Die Notwendigkeit einer Resektion stellt einen wesentlichen prognostischen Faktor im Hinblick auf die Letalität dar. Durch Erkennen einer drohenden Strangulation, eine zeitgerechte Indikationsstellung zur Operation und eine engmaschige Kontrolle bei primär konservativem Vorgehen können die Resektionsrate und damit auch die Letalität günstig beeinflusst werden.
25.5
Mechanischer Dickdarmileus
25.5.1
Allgemeines
Der Anteil der Patienten mit einem Dickdarmileus am Gesamtkrankengut der Ileuspatienten wird mit 30 % angegeben [38]. Die häufigsten Ursachen sind in Tab. 25.5 dargestellt.Dickdarmileus, mechanischer\"\r\"DickdarmileusDickdarmileus, mechanischer:Ursachen In der Mehrzahl der Fälle entsteht er durch maligne Tumoren. Aufgrund der zugrunde liegenden Tumorerkrankung ist die Entwicklung des Dickdarmileus oft langsam und betrifft häufig ältere Menschen. Da bei intakter Bauhin-Klappe die Veränderungen oft auf den Dickdarm beschränkt bleiben, imponiert hier neben Schmerzen und Meteorismus vor allem der Stuhlverhalt. Erbrechen wird im Vergleich zum Dünndarmileus seltener gefunden.
25.5.2
Untersuchungsgang
Nach Basisdiagnostik und Erstversorgung sollte in Abhängigkeit von Allgemeinzustand, klinischer Symptomatik und Dringlichkeit der Operation eine weiterführende Dickdarmileus, mechanischer:UntersuchungsgangDickdarmileus, mechanischer:LokalisationsdiagnostikLokalisationsdiagnostik erfolgen (Abb. 25.6). Die Durchführung einer CT mit rektaler, oraler und intravenöser Kontrastmittelgabe steht hier an erster Stelle. Beim Nachweis einer Dickdarmobstruktion weist diese Untersuchung eine hohe Sensitivität und Spezifität auf (96 bzw. 93 %) [21]. Ist eine CT nicht möglich, sollte ein Kolonkontrasteinlauf durchgeführt werden [42]. Bei klinisch kompensiertem Zustand und bei Tumorverdacht ist alternativ auch die Endoskopie zu erwägen. Neben der Möglichkeit der Histologiegewinnung ist hier die Entlastung dilatierter Darmabschnitte durch Passage einer relativen Stenose oder Stenteinlage von besonderem Vorteil [47].
25.5.3
Operationsindikation
Wegen drohender Durchwanderung und Dickdarmileus, mechanischer:PerforationsgefahrDickdarmileus, mechanischer:OperationsindikationPerforation besteht beim mechanischen Dickdarmileus unabhängig von der Ursache die klare Indikation zur Operation. Die Dringlichkeit muss von der klinischen Symptomatik und vom Allgemeinzustand abhängig gemacht werden. Bei klinischen Zeichen des akuten Dickdarmileus, mechanischer:akutes AbdomenAkutes Abdomen:DickdarmileusAbdomens oder radiologischen Zeichen der Organperforation besteht eine dringliche Operationsindikation zum frühestmöglichen Zeitpunkt.
Bei massivem Meteorismus Meteorismus, Ileusdrohen pulmonale Dickdarmileus, mechanischer:pulmonale KomplikationenKomplikationen, Aspiration und DurchwanderungsperitonitisDickdarmileus, mechanischer:DurchwanderungsperitonitisDurchwanderungsperitonitis, sodass eine dringliche Operationsindikation besteht. Diese besteht wegen der zunehmenden Perforationsgefahr auch bei einem Zökaldurchmesser von mehr als 10 cm in der Übersichtsaufnahme.
Der Stellenwert der Dickdarmileus, mechanischer:StenteinlageStenteinlage ist aufgrund der vorliegenden limitierten Datenlage noch nicht endgültig zu beurteilen. Der klinischen Erfolgsrate von 90 % stehen mögliche Komplikationen durch Migration, Perforation und Tumorzelldissemination gegenüber [19], [71]. Im Vergleich zur sofortigen Operation hat sich für die Stenteinlage bei stenosierenden Tumoren im linken Hemikolon kein Vorteil nachweisen lassen [37]. Die notfallmäßige Operation wegen eines Dickdarmileus bei Hochbetagten (> 80 Jahre) weist jedoch nach wie vor hohe Letalitätsraten von knapp 20 % auf, sodass die Einlage von Stents oder Dekompressionssonden zur Überbrückung der Notfallsituation an Bedeutung gewinnen könnte [60], [86].
Ist die klinische Situation kompensiert, kann der Dickdarmileus unter Infusionstherapie und Nahrungskarenz frühelektiv innerhalb von 24–72 Stunden versorgt werden.
25.5.4
Aufklärung
Art und Umfang der Aufklärung richten sich nach der Dringlichkeit der Operation und dem Allgemeinzustand des Patienten. Hinsichtlich der Aufklärungsinhalte gilt das im Abschnitt „Mechanischer Dünndarmileus“ Gesagte, wobei auf die Notwendigkeit einer Stomaanlage und auf die mögliche Rekonstruktion nach Diskontinuitätsresektion beim Dickdarmileus besonders hingewiesen werden muss.Dickdarmileus, mechanischer:Patientenaufklärung, Operation
25.5.5
Operationsvorbereitung
Abgesehen von den Fällen mit dringlicher Operationsindikation, steht beim Dickdarmileus ausreichend Zeit zur Operationsvorbereitung zur Verfügung. Infusionstherapie, Ausgleich von Elektrolytstörungen und konsiliarische Vorstellung mit der Frage notwendiger präoperativer Diagnostik und Optimierung medikamentöser Therapien stehen dabei im Vordergrund.Dickdarmileus, mechanischer:Operationsvorbereitung
25.6
Operationsverfahren bei mechanischem Dickdarmileus
25.6.1
Vorgehen beim Karzinom
Der mechanische Dickdarmileus entsteht in über einem Drittel aller Fälle durch maligne Erkrankungen, in erster Linie durch kolorektale Karzinome. Das Auftreten eines Dickdarmileus als Komplikation eines kolorektalen Karzinoms wird in 8–20 % der Fälle beschrieben [40]. Etwa 70 % dieser stenosierenden Tumoren sind im linken Hemikolon, Sigma und Rektum lokalisiert [35].Karzinom, kolorektalesDickdarmileus, mechanischer:kolorektales Karzinom
Studien zur postoperativen Letalität eines Ileus auf dem Boden eines kolorektalen Karzinoms zeigen eine große Schwankungsbreite (Tab. 25.6). Diese resultiert aus einer heterogenen Patientenselektion mit unterschiedlichen Tumorstadien und nicht vergleichbaren Komorbiditäten.Dickdarmileus, mechanischer:kolorektales Karzinom
Nur in wenigen Untersuchungen wird die postoperative Letalität eines Dickdarmileus mit den Ergebnissen der elektiven Eingriffe beim kolorektalen Karzinom im gleichen Zeitraum verglichen (Tab. 25.7). Hier zeigt sich deutlich die schlechtere Prognose mit einer um mehr als 10 % erhöhten postoperativen Letalität. Diese wird im Wesentlichen durch eine bestehende Komorbidität und ein bereits präoperativ aufgetretenes Organversagen negativ beeinflusst [40].
Im Prinzip stehen zur chirurgischen Behandlung des Dickdarmileus einzeitige und mehrzeitige Verfahren zur Verfügung. An einzeitigen Verfahren sind dies die ggf. erweiterte Hemikolektomie rechts Dickdarmileus, mechanischer:Hemikolektomiebei HemikolektomieVerschlusslokalisation im Bereich des rechten Hemikolons und proximalen Colon transversum sowie die subtotale Kolektomie Kolektomie, subtotaleDickdarmileus, mechanischer:subtotale Kolektomiemit IleosigmoidostomieDickdarmileus, mechanischer:IleosigmoidostomieIleosigmoidostomie oder IleorektostomieDickdarmileus, mechanischer:IleorektostomieIleorektostomie (Abb. 25.7a und b) und die Sigmaresektion, Dickdarmileus, mechanischerDickdarmileus, mechanischer:SigmaresektionSigmaresektion oder Hemikolektomie links mit On-Table-Dickdarmileus, mechanischer:On-Table-LavageLavage bei Verschlusslokalisation im Bereich des linken Hemikolons.
An mehrzeitigen Verfahren stehen die Diskontinuitätsresektion:IleusDickdarmileus, mechanischer:DiskontinuitätsresektionDiskontinuitätsresektion nach Hartmann, die Segmentresektion, IleusSegmentresektion und Anlage einer protektiven Ileo- oder Transversostomie, IleusIleostomieDickdarmileus, mechanischer:TransversostomieDickdarmileus, mechanischer:IleostomieTransversostomie sowie die alleinige primäre Dickdarmileus, mechanischer:primäre StomaanlageStomaanlage und Resektion im Intervall zur Verfügung.
Beim Dickdarmileus durch ein kolorektales Karzinom muss die Verfahrenswahl sowohl im Hinblick auf die postoperative Letalität als auch im Hinblick auf die Langzeitprognose gewählt werden. Nur in wenigen Studien wird der Einfluss einzeitiger oder mehrzeitiger Operationsverfahren auf die postoperative Letalität vergleichend untersucht. Signifikante Unterschiede konnten bisher nicht nachgewiesen werden [35].
Die LangzeitprognoseDickdarmileus, mechanischer:kolorektales Karzinom wird in der Literatur unterschiedlich bewertet. Eine schlechtere 5-Jahres-Überlebensrate im Vergleich zur Elektivsituation wird wesentlich durch eine hohe Anzahl an Palliativeingriffen und fortgeschrittenen Tumorstadien bedingt [43], [56]. Bei vergleichbaren Tumorstadien werden jedoch nach onkologischer Resektion nahezu identische Überlebenskurven beschrieben, sodass gerade im Ileuszustand die Patienten von der Einhaltung onkologischer Regeln besonders profitieren (Tab. 25.8).
Bei stenosierenden Dickdarmileus, mechanischer:stenosierende Tumoren, TherapieTumoren im Bereich der rechten Hemikolons erfolgt die Resektion nach onkologischen Regeln mit primärer Rekonstruktion, die in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle auch im Ileuszustand möglich sein sollte.
Beim obstruierenden Dickdarmileus, mechanischer:obstruierende Tumoren, TherapieTumor im Bereich des linken Hemikolons bestehen mehrere Therapieoptionen, deren Anwendung von der Beschaffenheit der Darmwand, dem Tumorstadium und dem Allgemeinzustand abhängig gemacht werden muss. Bei gutem Allgemeinzustand sollte ein einzeitiges Vorgehen gewählt werden. Für die subtotale Kolektomie sprechen die Durchführbarkeit bei geschädigter Dickdarmwand und die Sicherheit der Anastomose. Gegen dieses Vorgehen sprechen der Umfang des Eingriffs und funktionelle Aspekte postoperativ.
Der geringere Umfang des Eingriffs und funktionelle Aspekte gelten als Vorteile der primären Resektion und On-Table-On-Table-Lavage, IleusDickdarmileus, mechanischer:On-Table-LavageLavage. Das geringere Resektionsausmaß darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass es sich auch hier um ein aufwendiges Verfahren handelt, da eine suffiziente intraoperative Spülung oft die Mobilisierung beider Flexuren erforderlich macht. Erscheint die primäre Anastomose aufgrund eines Wandödems nach der Spülung oder wegen der vorausgegangenen Dilatation unsicher, muss unter dem Aspekt der Reduktion des perioperativen Risikos vom Ziel der einzeitigen Resektion abgewichen und die Indikation zur protektiven Stomaanlage bedacht werden.
Beide einzeitigen Verfahren wurden bisher in lediglich zwei Studien direkt verglichen, die keine signifikanten Unterschiede der postoperativen Letalität zeigten [74], [75]. Nur eine dieser Studien ist randomisiert und weist einen signifikanten Vorteil in Bezug auf die Lebensqualität zugunsten der On-Table-Lavage auf [74].
Ist die Belastung durch einen umfangreichen Eingriff nicht vertretbar, steht als zweizeitiges Vorgehen die Dickdarmileus, mechanischer:DiskontinuitätsresektionDiskontinuitätsresektion nach Hartmann zur Verfügung. Dem Vorteil der Sicherheit steht als gravierender Nachteil der aufwendige Rekonstruktionseingriff gegenüber, der erfahrungsgemäß lediglich bei etwa 60 % der Betroffenen durchgeführt wird [48].
Erscheint die Diskontinuitätsresektion bei sehr schlechtem Allgemeinzustand oder intraoperativer Gerinnungsstörung zu risikoreich, muss zunächst als kleinster Eingriff die Entlastung des Kolons durch die alleinige Anlage einer Kolostomie erfolgen.
25.6.2
Vorgehen bei Divertikulitis
Ein kompletter mechanischer Ileus wird im Rahmen der komplizierten Divertikulitis mit einer relativen Häufigkeit von weniger als 10 % beschrieben [7]. Er gilt als Notfallindikation und kann im Gegensatz zur relativen Stenose bei Peridivertikulitis nicht mit aufgeschobener Dringlichkeit operiert werden. Notfalleingriffe bei Divertikulitis sind mit einer Letalität zwischen 10 und 26 % behaftet [69]. Wie auch beim Malignom entscheiden Allgemeinzustand, individuelles Risikoprofil und Beschaffenheit der Darmwand über das Vorgehen. Wesentlich für die Entscheidungsfindung sind außerdem die lokalen entzündlichen Veränderungen sowie das Ausmaß einer bereits eingetretenen Peritonitis (Abb. 25.8a und b).Divertikulitis:Dickdarmileus, mechanischerDickdarmileus, mechanischer:Divertikulitis, Operation
Die einzeitige Rekonstruktion nach der Resektion sollte stets angestrebt werden, sofern sie aufgrund lokaler und allgemeiner Faktoren vertretbar erscheint. Bei primärer Anastomose, ggf. nach On-Table-Lavage, muss nach den oben beschriebenen Kriterien über die Notwendigkeit der protektiven Ileostomaanlage entschieden werden. Sprechen die lokalen Verhältnisse primär für ein zweizeitiges Vorgehen, sollte wegen der einfacheren Rekonstruktion alternativ zur Diskontinuitätsresektion die primäre Rekonstruktion und protektive Stomaanlage bedacht werden.
Die Indikation zur Diskontinuitätsresektion besteht bei schlechtem Allgemeinzustand, unsicheren lokalen Verhältnissen, schwerer Peritonitis sowie bei immunsupprimierten Patienten.
25.6.3
Seltene Ursachen eines Dickdarmileus
Sigmavolvulus
Mit einer relativen Häufigkeit von unter 10 % gehört der Sigmavolvulus (Abb. 25.9) in Europa zu den seltenen Ursachen eines Dickdarmileus. Dieses Krankheitsbild ist jedoch mit einer erheblichen Letalitätsrate (5–45 %) belastet, die im Wesentlichen durch die Ergebnisse nach notfallmäßiger chirurgischer Versorgung und durch das Risiko der Sigmavolvulus, Dickdarmileus, mechanischerDickdarmileus, mechanischer:SigmavolvulusDarmgangrän, SigmavolvulusDarmgangrän beeinflusst wird [28], [41], [54], [61]. Ein klares therapeutisches Konzept ist daher erforderlich.
Sofern der Allgemeinzustand dies zulässt, keine Hinweise auf eine Durchwanderungsperitonitis bei drohender Gangrän vorliegen und ein erfahrener Untersucher verfügbar ist, sollte der Versuch einer endoskopischen Dickdarmileus, mechanischer:Darmdekompression, endoskopischeDekompression erfolgen. Erfolgt keine Dekompression, besteht die Indikation zur notfallmäßigen Laparotomie. Diese besteht auch nach erfolgloser Dekompression, mit der in 20 % der Fälle gerechnet werden muss [28].
Die Resektion gilt als Verfahren der Wahl. Die primäre Rekonstruktion muss vom Allgemeinzustand, vom Vorliegen einer Gangrän und/oder einer Peritonitis und von der Erfahrung des Operateurs abhängig gemacht werden. Die Insuffizienzrate wird mit 7 % beschrieben [41]. Zum Stellenwert der On-Table-Lavage lässt sich aufgrund der wenigen bisher in diesem Zusammenhang erworbenen Erfahrungen noch keine definitive Aussage machen. Alternativ besteht die Indikation zur Diskontinuitätsresektion nach Hartmann. Die Letalitätsraten nach Notfalloperationen liegen zwischen 7 und 24 %, wobei eine bestehende Gangrän als besonderer Risikofaktor anzusehen ist.
Gelingt die endoskopische Dekompression, sollte die frühelektive chirurgische Versorgung erfolgen, da andernfalls mit einer hohen Rezidivrate zwischen 55 und 90 % gerechnet werden muss [41]. Dieses Vorgehen weist im Vergleich zur konservativen Therapie nach erfolgreicher Dekompression die besten Ergebnisse auf (Letalität 6 vs. 16 %) [28].
25.7
Spezielle Situationen im Rahmen der Ileusbehandlung
25.7.1
Ileus bei intensivstationspflichtigen Patienten
Neben der postoperativen Verlaufskontrolle nach großen abdominalen Eingriffen sind Ileuszustände im Rahmen der IntensivmedizinIleus:postoperativer oft ein Problem der chirurgischen Konsiliartätigkeit. Das Bild eines paralytischen Ileus kann sich auch typischerweise bei kardiochirurgischen Intensivpatienten zeigen, bei denen eine prä- oder intraoperativ protrahierte Mangeldurchblutung der Viszeralorgane aufgrund mangelnder Pumpleistung des Herzens vorliegt. Bei dem sehr heterogenen Patientengut, dem weiten Ursachenspektrum und der durch Analgesie, Sedierung und Beatmung oft eingeschränkten Beurteilbarkeit ist ein klar strukturiertes, der individuellen Situation angepasstes diagnostisches Konzept erforderlich.
Die Bewertung der vorliegenden (Laborchemie, Blasendruckmessung) und aktuell soweit erforderlich durchzuführenden Diagnostik (klinische Untersuchung des Abdomens, Sonografie, CT, Angiografie) muss unter der Fragestellung erfolgen, ob sich unmittelbare operative, interventionelle oder endoskopische Konsequenzen ergeben. In diesem Zusammenhang ist unter anderem an die Entlastung eines abdominalen Kompartmentsyndrom:Ileus, postoperativer paralytischerKompartmentsyndroms, die Sanierung eines septischen Fokus oder die Versorgung einer Pseudoobstruktion, IleusPseudoobstruktion des Kolons bei drohender Zökalperforation zu denken. Insbesondere die Pseudoobstruktion wird unter Intensivbedingungen relativ häufig beobachtet und erfolgreich medikamentös therapiert.
Bei einem Zökaldurchmesser von mehr als 10 cm besteht jedoch akute Perforationsgefahr. Lässt sich diese Situation endoskopisch nicht beherrschen, ist die Stomaanlage indiziert.
Ergibt sich initial keine Indikation für eine unmittelbar einzuleitende operative oder interventionell durchzuführende Therapie, ist unter Sondenentlastung und konservativen Maßnahmen eine engmaschige Verlaufskontrolle erforderlich. Das weitere diagnostische und operative Vorgehen ist dann von der Entwicklung des klinischen Zustands und dem Erfolg konservativer Maßnahmen abhängig zu machen. Lässt sich die Ileussituation auf Dauer nicht erfolgreich entlasten, muss im Zweifelsfall aus vitaler Indikation die Indikation zur Laparotomie gestellt werden, da bei den kritisch kranken Patienten auch mit seltenen Ileusursachen gerechnet werden muss, die sich trotz moderner Verfahren der Diagnostik entziehen.
25.7.2
Ileus bei Morbus Crohn
In 1–4 % entsteht ein mechanischer Ileus auf dem Boden eines Morbus Crohn. In der überwiegenden Mehrzahl handelt es sich um einen Dünndarmileus. Nur der dekompensierte, komplette mechanische Ileus gilt zusammen mit Perforation, Blutung oder toxischem Megakolon als Notfallindikation. Diese besteht bei etwa 5 % der operierten Patienten [4]. Sofern nicht die klinische Situation zur notfallmäßigen Laparotomie zwingt, sollten Ileuszustände bei bekanntem Morbus Crohn primär konservativ therapiert werden.Morbus Crohn:IleusIleus:Morbus Crohn
Die Okklusion entsteht häufig durch entzündliche, potenziell jedoch reversible Wandveränderungen, die in bis zu 30 % durch parenterale Ernährung und medikamentöse Therapie zunächst beherrscht werden können [33].
Nur bei Versagen der konservativen Therapie oder Nachweis eines kompletten Stopps ist die operative Therapie als dringlicher Eingriff innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Aufnahme erforderlich. Generell sollte die frühelektive oder – sofern erreichbar –; die elektive Versorgung angestrebt werden. Diese muss dann in Abhängigkeit vom intraoperativen Befund nach den Regeln der Crohn-Chirurgie erfolgen [70].
25.7.3
Postoperativer Ileus
Postoperativer mechanischer Ileus
Betrachtet man die Indikationen zur Relaparotomie, so liegt der postoperative mechanische Ileus hinter der Peritonitis und der Nachblutung mit einer Häufigkeit von 7 % an dritter Stelle [3]. Bezogen auf die Anzahl der Laparotomien, beträgt die RelaparotomierateIleus:postoperativerIleus:postoperativer wegen eines postoperativen mechanischen Ileus etwa 1 % [14]. Der postoperative Ileus ist im Wesentlichen ein diagnostisches Problem, da er von der postoperativen Darmatonie, postoperative:Abgrenzung IleusAtonie abgegrenzt werden muss, auf unterschiedlichen Ursachen beruht und als mechanischer wie auch als paralytischer Ileus auftreten kann.
Ileuszustände, die innerhalb der ersten postoperativen Woche auftreten, werden als frühpostoperativer Ileus bezeichnet. Die Bezeichnung postoperativer Ileus gilt für den Zeitraum von der ersten Woche bis zum 30. Tag. Später auftretende Ileuszustände werden als spätpostoperativer Ileus bezeichnet. Etwa 90 % aller postoperativen Darmpassagebehinderungen treten innerhalb der ersten zwei Wochen auf [57].
Art und Umfang der Erstoperation haben einen Einfluss auf das Risiko der postoperativen IleusentstehungIleus:postoperativer. So wiesen in umfangreichen Analysen von mehr als 8.000 Fällen Patienten mit Leistenhernienoperationen mit gleichzeitiger Dünndarmresektion (14,3 %), Eingriffen am linksseitigen Kolon sowie am Rektum (2,9 %), Dünndarmresektionen (2,3 %) und Appendektomien bei perforierter Appendizitis (1,7 %) die höchsten relativen Häufigkeiten eines postoperativen mechanischen Ileus auf. Nach Eingriffen an der Leber und Gallenblase betrug die Rate lediglich 0,06 % [2].
Hohe Raten an postoperativen Ileuszuständen werden nach totaler und subtotaler Kolektomie (5,5 %) und nach Proktokolektomie und ileoanaler Pouchanlage (12,3 %) beschrieben [46], [52].
Nach Laparoskopie wird eine Rate an postoperativen Ileuszuständen (Dünndarmileus) von 0,2 % beschrieben [16]. Über 80 % dieser Ileuszustände traten als postoperativer Ileus auf. Bemerkenswert war die hohe Rate an TrokarhernienIleus:postoperativer, die in der Hälfte der Fälle dem Ileuszustand zugrunde lagen. Beim postoperativen Ileus nach LaparoskopieIleus:postoperativer sollte daher an diese Möglichkeit gedacht werden, da Inkarzerationen zu befürchten sind, die sich insbesondere bei partieller Wandnekrose nicht immer leicht diagnostizieren lassen. Der Faszienverschluss nach Verwendung von 10-mm- oder 12-mm-Trokaren wird allgemein zur Prophlaxe empfohlen. Ein korrekter Faszienverschluss sowie der Gebrauch von 5 mm-Trokaren bieten jedoch keinesfalls einen kompletten Schutz vor dieser Komplikation, da auch hier postoperative Ileuszustände durch Inkarzeration beschrieben wurden, ebenso wie nach Drainageentfernung aus einer ehemaligen Portinsertionsstelle [67].
Ursachen
In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist der postoperative Ileus ein Dünndarmileus. Adhäsionen und Briden stehen beim mechanischen postoperativen Ileus ursächlich mit einer relativen Häufigkeit von 50 bis zu 90 % an erster Stelle [16], [57]. Volvulus, Invagination oder Einklemmung in eine Bruchlücke, eine Trokareinstichstelle oder einen Mesenterialschlitz werden seltener beobachtet.Ileus:postoperativer
Ein paralytischer Ileus entsteht durch eine Peritonitis bei intraabdominaler Abszessbildung oder Anastomoseninsuffizienz. Auch Mischformen zwischen paralytischem und mechanischem Ileus bei entzündlichen Konglomerattumoren werden beobachtet [14].
Diagnostik
In der frühen postoperativen Phase ist der beginnende Ileus klinisch schwer von einer Atonie zu differenzieren, v. a. wenn diese protrahiert verläuft. Meteorismus, krampfartige Schmerzen, Erbrechen und zunehmende Fördermenge über die Magensonde erlauben selten rasch eine Differenzierung. Wichtig erscheint die engmaschige Verlaufskontrolle, um insbesondere klinische Hinweise auf eine Strangulation nicht zu übersehen, die in einer relativen Häufigkeit von 2,4 %, bezogen auf alle Reoperationen, beschrieben wird [67]. Steigende Entzündungszeichen im Rahmen der laborchemischen Kontrollen erfordern die differenzialdiagnostische Abklärung sowie weiterführende Diagnostik, v. a. bei Verdacht auf das Vorliegen einer Insuffizienz.Ileus:postoperativer
Abdomenübersichtsbild und Passageuntersuchungen von oral sind in der frühen postoperativen Phase wenig hilfreich, sodass die Sonografie zum Nachweis von Sekretverhalt, Hämatom oder Abszess primär durchgeführt werden sollte.
Ist deren Aussage durch Meteorismus eingeschränkt, muss das CT eingesetzt werden.
Besteht der Ileusverdacht im postoperativen Verlauf nach 5–7 Tagen, gewinnen die Übersichtsaufnahme und die Passageuntersuchung wieder an Bedeutung. Bei inkomplettem Stopp hat die Kontrastmittelgabe neben dem diagnostischen auch einen therapeutischen Effekt.
Operationsindikation
Die Operationsindikation beim postoperativen Ileus ist abhängig von der Ursache, dem Allgemeinzustand, dem Erfolg konservativer Maßnahmen und dem Manifestationszeitpunkt.
In der frühen postoperativen Phase (Tag 1–7) ist die Abgrenzung des mechanischen Ileus von der postoperativen Motilitätsstörung für die Indikationsstellung von zentraler Bedeutung. Zunahme der Ileussymptomatik mit krampfartigen Schmerzen, auffälliger abdominaler Untersuchungsbefund, zunehmende Fördermenge der Magensonde, steigende Entzündungsparameter oder Erbrechen oder Brechreiz bei korrekt liegender Magensonde sowie fehlender Effekt konservativer Maßnahmen stellen v. a. in Kombination eine Indikation zur frühen operativen Revision unter dem Verdacht eines mechanischen Ileus dar.
Postoperative Motilitätsstörung – postoperativer paralytischer Ileus
Abdominalchirurgische Eingriffe führen regelhaft zu einer Einschränkung der Darmmotilität. Dauer und Schweregrad können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Diese postoperative Ileus:postoperative MotilitätsstörungMotilitätsstörungIleus:postoperativer, im internationalen Schrifttum als postoperativer Ileus (POI) bezeichnet, muss von dem mechanischen postoperativen Ileus (postoperative bowel obstruction) abgegrenzt werden. Wegen der enormen klinischen und ökonomischen Bedeutung ist der POI in den letzten Jahren vermehrt in das wissenschaftliche Interesse gerückt [81]. Nach aktueller Auffassung entsteht der POI durch eine generelle oder partielle MotilitätsstörungIleus:postoperativer als Antwort auf das chirurgische Trauma und die Wirkung der im Zusammenhang mit der Narkose verabreichten Medikamente [39], [85]. Hinsichtlich der Genese werden unter anderem Störungen der nervalen Steuerung durch Überwiegen inhibitorischer Einflüsse des Sympathikus, posttraumatische Entzündungsreaktionen und pharmakologische Beeinflussung der μ-Opioidrezeptoren im Bereich der Darmwand als wesentliche Ursachen diskutiert [38], [81]. Der Übergang in einen paralytischen Ileus mit drohender Sepsis durch bakterielle Translokation und Endotoxinwirkung ist fließend, insbesondere wenn der POI protrahiert verläuft und besonders ausgeprägt erscheint [39].
Wie beim mechanischen Ileus wird auch beim POI eine ausbleibende Normalisierung der Darmfunktion über den 5. postoperativen Tag hinaus als kritisch angesehen [67], [85].
Die große Herausforderung besteht in einer Differenzierung zwischen einer „normalen“ postoperativen Darmatonie und einem komplikativen Verlauf mit paralytischem Ileus. Daraus folgt, dass beim protrahiert verlaufenden POI eine gezielte Ursachenforschung erfolgen muss.
Eine zunehmende DarmparalyseIleus:postoperativer in der frühen postoperativen Phase wird zunächst durch Sondenentlastung und Flüssigkeitssubstitution therapiert. Besonderes Augenmerk muss in dieser Situation auf interventionell oder operativ zu behebende Ursachen gelegt werden. Ein progredienter paralytischer Ileus bei nachgewiesener Anastomoseninsuffizienz stellt eine klare Indikation zur Revision dar.
Ileuszustände jenseits der ersten postoperativen Woche sollten unabhängig von der Genese – mechanisch oder paralytisch – primär konservativ therapiert werden. In dieser Situation sind Erfolgsraten der konservativen Therapie zwischen 42 und 78 % beschrieben [14]. Für ein konservatives Vorgehen spricht auch die Gewebebeschaffenheit der Darmwand zu diesem Zeitpunkt mit frischen entzündlichen Verklebungen und hoher Vulnerabilität. Im Gegensatz zur frühen postoperativen Phase besteht ein höheres Risiko operativer Sekundärschäden bei Revisionen zu diesem Zeitpunkt. Diese sollten nur durchgeführt werden bei fehlendem Effekt konservativer Maßnahmen, Verschlechterung des Allgemeinzustands, revisionspflichtiger Insuffizienz mit drohender Sepsis, Zeichen der Peritonitis oder Nachweis eines kompletten Stopps.
Medikamentöse Darmstimulation
Im Zusammenhang der Therapie des POI ist auch der Effekt einer medikamentösen Darmstimulation einer kritischen Bewertung unterzogen worden. Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2008 ergab, dass für keine der in der klinischen Praxis häufig applizierten Substanzen die Wirksamkeit aufgrund der aktuellen Datenlage zweifelsfrei belegt ist [76].Ileus:postoperativer
Für die Applikation von Lidocain intravenös und für Neostigmin werden weitere Studien gefordert. Der Stellenwert der selektiven Opioidrezeptorantagonisten Methylnaltrexonbromid und Alvimopan kann derzeit noch nicht exakt definiert werden, obwohl die Ergebnisse aktueller Studien zumindest die breitere Anwendung von Alvimopan in Zukunft wahrscheinlich erscheinen lassen [29], [80], [84].
Als mögliche Ursachen für den fehlenden Wirkungsnachweis zahlreicher Substanzen mit vermuteter prokinetischer Wirkung unter Studienbedingungen werden unter anderem die komplexe Genese des POI und die schwer zu standardisierenden Studienbedingungen genannt [72]. Die Berücksichtigung der vorliegenden Ergebnisse zum Effekt selektiver Opiatantagonisten und zur intravenösen Applikation von Lidocain unter dem Aspekt des Einflusses der laparoskopischen Chirurgie, der Epiduralanästhesie sowie des „Fast-Track-Konzepts“ wird für die zukünftige Studienplanung empfohlen [34].
Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass der Nachweis der Effektivität einer medikamentösen Darmstimulation für viele der routinemäßig eingesetzten Substanzen unter Studienbedingungen nicht zweifelsfrei erbracht werden konnte [38], [76]. Wann ihr Einsatz beim paralytischen Ileus zu rechtfertigen ist, muss nach Ausschluss anderer Ursachen und unter Beachtung möglicher Nebenwirkungen im Einzelfall entschieden werden. Eine generelle, routinemäßige Anwendung kann aufgrund der aktuellen Datenlage nicht empfohlen werden.
Eine Ausnahme stellt in diesem Zusammenhang die medikamentöse Therapie der akuten Pseudoobstruktion des Kolons (Ogilvie-Syndrom) dar. Hier konnte der Nachweis der Wirksamkeit von Neostigmin erbracht werden, sodass die Gabe allgemein empfohlen wird [13].
Postoperativer Ileus nach rezidivierendem Ileus
Von zentraler Bedeutung für die Entscheidung zur Reintervention sind die Ursache des rezidivierenden Ileus sowie das Ergebnis am Ende der vorausgegangenen Operation.Ileus:postoperativer
Bestrahlung, malignes Grundleiden und der adhäsionsbedingte Dünndarmileus weisen ein hohes Risiko im Hinblick auf ein Ileusrezidiv auf.
Konnte im Verlauf des vorausgegangenen Eingriffs die Ileusursache aufgrund einer Tumormanifestation oder wegen eines nicht zu vertretenden Sekundärschadens nicht zufriedenstellend beseitigt werden, ist die Indikation zur Relaparotomie extrem zurückhaltend zu stellen.
Wurde bei veränderter Darmwand eine ausgedehnte Adhäsiolyse, Übernähung oder Resektion durchgeführt, muss wegen der drohenden Peritonitis auf chirurgische Komplikationen geachtet werden. Bei Verdacht oder Nachweis besteht die Indikation zur Revision. In dieser besonders komplikationsträchtigen Situation muss die Therapie von der jeweiligen intraoperativen Situation abhängig gemacht werden. Unter dem Aspekt der Risikoreduktion kann eine Stomaanlage oder programmierte Relaparotomie erforderlich sein.
25.7.4
Ileus nach vorausgegangener Bestrahlung
Ein Dünndarmileus entsteht in etwa 1 % aller Fälle als Spätfolge nach vorausgegangener Bestrahlung. Betrachtet man die Gesamtheit der bestrahlten Patienten, werden im weiteren Verlauf hohe Ileusraten bis 71 % beschrieben. Terminales Ileum, Zökum und Rektosigmoid sind die am häufigsten befallenen Darmabschnitte [51]. Konservative Maßnahmen sind bei nachgewiesener hochgradiger Passagebehinderung nicht aussichtsreich, sodass die klare Indikation zur operativen Therapie besteht. Diese ist jedoch mit erheblichen Komplikationsraten belastet.Dünndarmileus:nach Bestrahlung
Ausmaß, Lokalisation und Schweregrad der Wandveränderungen bestimmen die Verfahrenswahl. Die Entscheidung zur Dünndarmileus:AdhäsiolyseAdhäsiolyse, Umgehungsanastomose oder Resektion muss der jeweiligen Situation angepasst werden. Im Hinblick auf eine Rezidivprophylaxe ist jedoch der Resektion, falls vertretbar, klar der Vorzug zu geben [44]. Die Adhäsiolyse ist mit einem hohen Risiko der Wandverletzung und Verletzung adhärenter Strukturen im kleinen Becken verbunden. Übernähungen beinhalten die Gefahr der Insuffizienz- und Fistelbildung mit einer Letalität bis zu 9 % [51].
Die Indikation zur Dünndarmileus:OperationsindikationResektion ist großzügig zu stellen, sollte jedoch eine Anastomose in Abschnitten mit fehlenden oder geringen Wandveränderungen beinhalten. Jejunum, jejunoilealer Übergang, Colon transversum und descendens weisen in der Regel die geringsten Wandveränderungen auf. Beim tiefen Dünndarmileus nach Bestrahlung wird daher die Anlage einer Ileoaszendostomie oder Ileotransversostomie nach ggf. ausgedehnter Resektion empfohlen. Die Insuffizienzraten liegen zwischen 4 und 9 %. Kommt es zur Insuffizienz, muss mit einer hohen Letalität (bis zu 85 %) gerechnet werden. Ist eine Resektion im rektosigmoidalen Übergang erforderlich, wird die Mobilisierung der linken Flexur und Anastomosierung im Bereich des Colon descendens empfohlen [22].
Ist eine Resektion unvertretbar, sollte eine Dünndarmileus:UmgehungsanastomoseUmgehungsanastomose im Bereich des Colon transversum angelegt werden, die in diesem Zusammenhang die geringste Dehiszenzrate aufweist (1,6 %). Ist die Passage nach distal nicht gesichert, bleibt lediglich die Stomaanlage als sicherstes Verfahren. Auf eine Entlastung des aboralen Darmanteils muss zur Vermeidung einer Fistelbildung geachtet werden, sodass die Anlage einer doppelläufigen Enterostomie oder einer separaten Schleimfistel empfehlenswert ist.
25.7.5
Ileus bei Tumorrezidiv, Peritonealkarzinose
Ileuszustände bei anamnestisch bekanntem Peritonealkarzinose,, IleusIleus:TumorerkrankungenMalignom entstehen am häufigsten im weiteren Verlauf nach fortgeschrittenem Ovarialkarzinom oder Rezidiv eines kolorektalen Karzinoms. Auch primär extraabdominale Malignome wie das maligne Melanom oder das Mammakarzinom können intraabdominell metastasieren und zum Ileus führen [64]. Wegen der häufig beobachteten klinischen Symptomatik mit Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen besteht ein hoher Leidensdruck. Abgesehen von den wenigen kurativ angehbaren lokoregionären Rezidiven liegt in der Regel primär eine Palliativsituation vor. Die Verbesserung der Lebensqualität gilt als oberstes Therapieziel. Initial sollte der Ileus durch Sondenentlastung, Infusions- und Schmerztherapie konservativ behandelt werden, sofern nicht der Verdacht auf das Vorliegen einer Strangulation oder die klinischen Zeichen eines akuten Abdomens zur notfallmäßigen Operation zwingen [36]. Im Fall einer partiellen Obstruktion sind nach konservativer Therapie Erfolgsraten bis 45 % beschrieben [73]. Der Einsatz von Somatostatinanaloga im Rahmen der konservativen Therapie des Ileus beim malignen Grundleiden hat sich zur Reduktion von Übelkeit und Erbrechen als effektiv erwiesen [32]. Gleiches gilt für den Einsatz von Ranitidin zur Reduktion der Magensekretion bei maligner Obstruktion [11], [36].
Die Indikation zur operativen TherapieIleus:Tumorerkrankungen ist abhängig vom Allgemeinzustand, vom Erfolg konservativer Maßnahmen, von der intraabdominalen Tumormanifestation und vom Nachweis eines kompletten Stopps. Zu bedenken ist ferner, dass trotz des malignen Grundleidens die Ileusursache in bis zu 40 % der Fälle nicht mit dem Tumorleiden in direktem Zusammenhang steht, sodass sich eine gute Palliationsmöglichkeit ergibt [73].
Bei fehlendem Erfolg konservativer Maßnahmen sollte der Ileus operativ therapiert werden, sofern der Allgemeinzustand dies erlaubt und die klinische Untersuchung und bildgebende Diagnostik eine Palliation nicht primär aussichtslos erscheinen lassen. Alternativ sollte die Möglichkeit einer interventionellen Therapie z. B. durch Stenteinlage geprüft werden. Bei entsprechender Expertise sind hohe klinische Erfolgsraten beschrieben, sodass diese Palliationsmöglichkeit nicht außer Acht gelassen werden sollte [71]. Der klinischen Erfolgsrate müssen jedoch die möglichen Komplikationen (Perforation, Dislokation) gegenübergestellt werden, sodass die Entscheidung grundsätzlich nur individuell getroffen werden kann. Im Rahmen der operativen Therapie kommen Stomaanlagen, UmgehungsanastomosenIleus:Tumorerkrankungen und palliative Resektionen zur Anwendung. Die Verfahrenswahl ist abhängig von der Tumormanifestation. Palliative Resektionen sind jedoch mit einer Letalität von 33 % belastet, sodass einer Umgehungsanastomose (Letalität 6 %) im Zweifelsfall der Vorzug gegeben werden sollte. Ist die Passage nach aboral unsicher, ist die Stomaanlage indiziert [59].
Bei sehr schlechtem Allgemeinzustand, weit fortgeschrittenem, generalisiertem Tumorleiden und fehlender Palliationsmöglichkeit durch ausgedehnte Ileus:PeritonealkarzinosePeritonealkarzinose oder bei hohem Dünndarmileus durch Tumorkompression besteht keine Indikation zur operativen Therapie.
In diesen Fällen sollten neben der Schmerztherapie die parenterale Ernährung durch Port-Implantation und die Entlastung des Gastrointestinaltrakts durch Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) erfolgen. Im präfinalen Zustand sind lediglich die Sondenentlastung und Schmerztherapie indiziert.
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