© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24705-7.00017-4

10.1016/B978-3-437-24705-7.00017-4

978-3-437-24705-7

Infraumbilikaler Zugang zur total extraperitonealen Hernioplastik.

a) M. rectus abdominis.

b) Vorderes Blatt der Rektusscheide, Schnittrand.

c) Hinteres Blatt.

[M766]

Total extraperitonealer Zugang, Schema. Ballondistension des präperitonealen Raums.

[L108]

Platzierung der Trokare bei der TEP, beidseitige Hernie.

[L108]

Netzlage in der Bauchwand

a) bei den anterioren konventionellen und

b) bei den posterioren endoskopischen Verfahren.

[L108]

Endoskopische extraperitoneale Sicht in die linke Leistenregion.

a) und b) Der indirekte Bruchsack (Pfeil) ist entlang der Samenstranggebilde sichtbar und wird von diesen durch Zug und Gegenzug abpräpariert.

c) und d) Anatomie nach der Präparation. Ein planes Kunststoffnetz deckt anschließend alle potenziellen Bruchpforten ab.

[M766]

Posteriore endoskopische transperitoneale Sicht der Leistenregion bei der TAPP.

[L108]

Auslösen einer indirekten Hernie bei der TAPP.

[L108]

Auswahl prospektiv randomisierter Studien „endoskopische vs. offene Netzimplantation“ bei der Leistenhernie.

Tab. 17.1
Autor Methode Ergebnisse Evidenzniveau
Langeveld et al. 2010 660 Patienten, TEP vs. Lichtenstein Rezidivraten ohne Unterschied, TEP weniger postoperative Schmerzen, schnellere Rekonvaleszenz, weniger Sensibilitätsstörungen, aber mehr intraoperative Komplikationen 1
Eklund et al. 2006 1371 Patienten, TEP vs. Lichtenstein TEP weniger postoperative Schmerzen, weniger Schmerzmittel und schnellere Rekonvaleszenz 1
Lau et al. 2006 200 Patienten, TEP vs. Lichtenstein Rezidivraten ohne Unterschied, TEP weniger postoperative Schmerzen, schnellere Rekonvaleszenz und weniger chronische Schmerzen 1
Neumayer et al. 2004 2164 Patienten, TEP vs. Lichtenstein TEP mehr Rezidive und Komplikationen, TEP weniger postoperative Schmerzen und schnellere Rekonvaleszenz 1
Andersson et al. 2003 168 Patienten, TEP vs. Lichtenstein TEP weniger postoperative Schmerzen, schnellere Rekonvaleszenz, Komplikationsrate gleich, jedoch mehr Hämatome in der Lichtenstein-Gruppe 1
Colak et al. 2003 134 Patienten, TEP vs. Lichtenstein Rezidivrate und Komplikationsrate gleich, TEP mit schnellerer Rekonvaleszenz 1
Hildebrandt et al. 2003 138 Patienten, TEP vs. Lichtenstein Komplikationsrate, postoperative Schmerzen und Rekonvaleszenz ohne Unterschiede 1
Lal et al. 2003 50 Patienten, TEP vs. Lichtenstein Rezidivrate ohne Unterschied, TEP mit weniger postoperativen Schmerzen und kürzerer Rekonvaleszenz 1
Beets et al. 1999 79 Patienten, TAPP vs. Lichtenstein beim Rezidiv TAPP mehr Rezidive, weniger Schmerzen, schnellere Rekonvaleszenz 1
Heikkinen et al. 1998 45 Patienten, TEP vs. Lichtenstein TEP schnellere Rekonvaleszenz, aber teurer 1
Khoury et al. 1998 292 Patienten, TEP vs. Lichtenstein Rezidivraten ohne Unterschied; TEP schnellere Rekonvaleszenz und weniger Komplikationen 1
Wellwood et al. 1998 403 Patienten, TAPP vs. Lichtenstein Rezidivraten ohne Unterschied; TAPP teurer, schnellere Rekonvaleszenz und weniger Schmerzen 1
Merello et al. 1997 120 Patienten, TEP vs. Lichtenstein Rezidivraten ohne Unterschied; TEP schnellere Rekonvaleszenz 1
Sarli et al. 1997 108 Patienten, TAPP vs. Lichtenstein Rezidivraten, Schmerzen, Komplikationen und Rekonvaleszenz ohne Unterschied 1

Differenzierte chirurgische Verfahrenswahl bei der Leistenhernie.

Tab. 17.2
Situation des Patienten Verfahren
primäre Leistenhernie beim jungen Patienten (< 25 Jahre) Technik nach Shouldice in Lokalanästhesie
primäre Leistenhernie (> 25 Jahre) Technik nach Lichtenstein in Lokalanästhesie
Rezidivhernie nach anteriorem Verfahren oder beidseitige Hernie endoskopische Technik (TEP oder TAPP)

Komplikationen der endoskopischen Leistenhernienversorgung.

Tab. 17.3
durch Endoskopie Patienten individuell durch Hernioplastik
Blutungen
  • Bauchwand

  • intraperitoneal

  • retroperitoneal

Harnverhalt Rezidiv
Gasembolien Darmparalyse neurologische Komplikationen
  • N. ilioinguinalis

  • N. iliohypogastricus

  • N. genitofemoralis

  • N. femoralis

  • N. cutaneus femoris lateralis

Organverletzungen
  • Darmverletzungen

  • Harnblasenverletzungen

Übelkeit und Erbrechen testikuläre Komplikationen
  • Hydrozelen

  • Atrophien

trokarbedingte Komplikationen
  • Hernien

  • Hämatome

  • Wundinfektionen

  • Keloidbildungen

Aspirationspneumonie Hämatome/Serome
Darmobstruktionen
  • Trokarhernien

  • Adhäsionen

kardiovaskuläre Komplikationen Netzkomplikationen
  • Infektionen

  • chronischer Schmerz

  • Netzunverträglichkeit

Hyperkapnie respiratorische Insuffizienz

Leistenhernie – endoskopische Verfahren

Ingo Leister

Heinz Becker

  • 17.1

    Endoskopische Verfahren258

    • 17.1.1

      Spezielle Anatomie258

    • 17.1.2

      Total extraperitoneale Hernioplastik (TEP)259

    • 17.1.3

      Transabdominale präperitoneale Hernioplastik (TAPP)261

  • 17.2

    Endoskopische Technik im Vergleich zu offenen Verfahren261

  • 17.3

    Verfahrenswahl263

  • 17.4

    Komplikationen263

Endoskopische Verfahren

Leistenhernienoperationen werden in den USA und in Europa über 700.000-mal pro Jahr durchgeführt. Bis zu den späten 1980er-Jahren hat sich die Technik zur Leistenkanalreparation kaum verändert. Der Zugang war der anteriore Leistenschnitt, die Bruchlücke wurde durch Nähte verschlossen. Die Schwäche dieser Verfahren (Bassini, Shouldice) war eine Rezidivrate von im Mittel 10–15 %. Dies führte zu alternativen Techniken wie der Einlage von Kunststoffnetzen zum spannungsfreien Bruchlückenverschluss. Hierdurch konnten Rezidivraten bis unter 1 % erreicht werden. Neben dem Verfahren nach Lichtenstein über einen anterioren Zugang und seinen Varianten (plug and patch etc.) werden diese Netztechniken seit Anfang der 1990er-Jahre auch endoskopisch durchgeführt. Hier konkurriert die total extraperitoneale Hernioplastik (TEP) ohne Eröffnung des Bauchraums mit der transabdominalen Patch-Plastik (TAPP). Beide Verfahren unterscheiden sich lediglich im Zugang zum präperitonealen Raum.

Spezielle Anatomie

Die modernen Verfahren der endoskopischen Leistenhernienreparation erfordern zusätzliche anatomische Kenntnisse der Leistenregion.

Wechsel der Verfahrenswahl in der Leistenhernienchirurgie.

[F587, L106]

Bei der TEP wird nach Durchtrennen des vorderen Blatts der Rektusscheide direkt unterhalb des Nabels hinter dem Rektusmuskel ein präperitonealer Präperitonealer RaumLeistenhernie:AnatomieRaum (Spatium Spatium praeperitonealepraeperitoneale) zwischen Fascia transversalis und Peritoneum gebildet. Dieser künstlich durch Dissektionstrokare, Gasinsufflation und endoskopische Präparation geschaffene Raum enthält in der Leistenregion die Samenstranggebilde bzw. das Lig. rotundum sowie Blutgefäße und Nerven. Das Schaffen dieses Raums ist nur möglich, weil das hintere Blatt der Rektusscheide in einem variablen Bereich unterhalb des Nabels endet (Linea arcuata) und kaudal dieser Grenze das Peritoneum von der Rektusmuskulatur leicht abzupräparieren ist. Eine Erweiterung des präperitonealen Raums über die Linea arcuata hinaus nach kranial ist nicht möglich, da das Peritoneum dort mit dem hinteren Blatt der Rektusscheide (Transversusaponeurose) fest verwachsen ist.
Die TAPP unterscheidet sich von der TEP nur durch den Zugangsweg zum präperitonealen Raum. Analog dem Vorgehen bei der konventionellen diagnostischen Laparoskopie führt der Chirurg im Bereich des Nabels eine Optik durch die gesamte Bauchwand in die Abdominalhöhle ein. Bei der transperitonealen Leistenhernie:endoskopische transperitoneale SichtSicht sind nun bereits die wesentlichen anatomischen Strukturen in der Leistenregion ersichtlich, durch das Peritoneum durchscheinend und ohne die Notwendigkeit der Dissektion eines präperitonealen Raums. Im mittleren Unterbauch findet sich halbmondförmig das Schambein. Nach lateral folgt die Plica umbilicalis medialis, welche die obliterierten Umbilikalarterien enthält. Es folgen nach lateral das Hesselbach-Dreieck, das kranial von der Transversusarkade begrenzt wird, sowie die epigastrischen Gefäße, die aus den Iliakalgefäßen entspringen und am Hinterrand des Rektusmuskels paramedian nach kranial verlaufen. In unmittelbarer Nachbarschaft zu den epigastrischen Gefäßen laufen beim Mann der Ductus deferens und die Vasa testicularis zusammen und bilden am inneren Leistenring den Samenstrang, AnatomieSamenstrang.
Die Kenntnis dieser anatomischen Strukturen als Voraussetzung für die endoskopische Leistenhernienchirurgie aus einem für die konventionelle Leistenhernienchirurgie ungewohnten posterioren Blickwinkel ermöglicht dem Chirurgen, zusammen mit den Erfahrungen des anterioren Zugangs, ein komplexes dreidimensionales Verständnis der Leistenregion.

Total extraperitoneale Hernioplastik (TEP)

Die endoskopischen Total extraperitoneale Hernioplastik (TEP)Leistenhernienoperation:total extraperitoneale Hernioplastik (TEP)Hernioplastik\t \"Siehe auch NetzprotheseHernioplastik:total extraperitoneale (TEP)Hernioplastiken bei der Leistenhernie haben ihren Ursprung in den heute nur sehr selten eingesetzten offenen posterioren Verfahren nach Nyhus und Stoppa. Beide Verfahren sind dadurch charakterisiert, dass der präperitoneale Raum über einen Hautschnitt kranial des Leistenkanals eröffnet wird. Nach Reposition des Bruchsacks wird dann nach Nyhus die Bruchpforte von dorsal mittels Einzelknopfnähten verschlossen, während beim Verfahren nach Stoppa immer bilateral eine große Netzprothese eingebracht wird. Der gleiche präperitoneale Leistenhernienoperation:PräparationRaum wird bei der total extraperitonealen Hernioplastik (TEP) über eine ca. 1,5 cm große Inzision am Nabel erreicht (Abb. 17.2). Hierbei wird das äußere Blatt der Rektusscheide gespalten. Auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide, also unter dem Rektusmuskel, wird ggf. mittels aufblasbaren Dissektionstrokars, später mittels Optiktrokars und CO2-Insufflation, ein ausreichend großer Raum präpariert (Abb. 17.3). Durch diesen Raum ziehen schräg von lateral nach medial die testikulären Gefäße und der Samenstrang. An der Dorsalfläche des Rektusmuskels verlaufen, aus den Iliakalgefäßen kommend, von kaudal nach kranial die epigastrischen Gefäße.
Nach Leistenhernienoperation:TrokarplatzierungSetzen eines 5-mm-Arbeitstrokars unterhalb des Nabels in der Mittellinie wird dieser Raum so weit nach lateral und kranial erweitert, bis dort ein weiterer 5-mm-Arbeitstrokar etwa in Nabelhöhe platziert werden kann. Bei der bilateralen Hernie kann kontralateral ein zusätzlicher 5-mm-Arbeitstrokar gesetzt werden (Abb. 17.4). Mit zunehmender Erfahrung wird heute oftmals auf das Einbringen eines kontralateralen 5-mm-Arbeitstrokars bei der beidseitigen Leistenhernie verzichtet. Alternativ zur oben beschriebenen Technik platzieren einige Chirurgen zwei 5-mm-Arbeitstrokare sowohl bei der einseitigen als auch bei der beidseitigen Leistenhernie unterhalb des Optiktrokars in der Mittellinie übereinander. Dies hat den Vorteil, dass von einem sehr frühen Zeitpunkt an bimanuell präpariert werden kann. Nachteilig ist, dass der kaudal eingebrachte 5-mm-Trokar bei der späteren Netzplatzierung hinderlich sein kann. Es ist nun möglich, den Bruchsack bimanuell, bei der indirekten Hernie von den Samenstranggebilden und bei der direkten Hernie von der Dorsalfläche der Fascia transversalis im Hesselbach-Dreieck, zu mobilisieren und zu reponieren (Abb. 17.6 a, b). Größere Defekte im Bereich der Leistenkanalhinterwand können durch eine lockere, die Fascia Fascia transversalis:Fixierung, Leistenhernietransversalis raffende endoskopische Naht oder durch Fixierung der erweiterten Fascia transversalis an das Cooper-Ligament adaptiert werden, um ein planes Nahtlager zu schaffen und ein Hineinrutschen des Netzes in den Defekt zu verhindern. Netzprothese, alloplastische:ImplantationLeistenhernienoperation:NetzimplantationAnschließend wird ein planes 10 × 15 cm großes Kunststoffnetz in den präperitonealen Raum gelegt, wobei darauf zu achten ist, dass das Netz sowohl die indirekte als auch die direkte Bruchpforte abdeckt (Abb. 17.6 d). Bei beidseitigen Brüchen werden zwei Netze in der Mittellinie überlappend platziert. Auf eine Fixierung der Netze kann bei der TEP im Allgemeinen verzichtet werden, wenn es sich nicht um extrem große Bruchpforten handelt. Ein Einschneiden des Netzes zum Durchtritt der Samenstranggebilde, wie in der Anfangszeit bei dieser Methode oftmals durchgeführt, bringt keine technischen Vorteile für den Chirurgen sowie keine geringere Morbidität oder Rezidivrate. Somit wird heute ein planes intaktes Netz von den meisten Chirurgen favorisiert und von der International Hernia Society (IEHS) empfohlen.

Bei der total extraperitonealen Hernioplastik wird die Leistenregion ohne Eröffnung des Bauchraums extraperitoneal dargestellt und der Bruch mittels Einlage eines Netzes verschlossen.

Im Gegensatz zum anterioren Verfahren nach Lichtenstein, bei dem das Netz ventral auf die Bauchwandmuskulatur genäht wird, wird das Netz beim posterioren endoskopischen Verfahren also präperitoneal hinter die Bauchwandmuskulatur bzw. nach kaudal hinter die Fascia transversalis gelegt (Abb. 17.5).

Transabdominale präperitoneale Hernioplastik (TAPP)

Das transperitoneale endoskopische Vorgehen (TAPP) unterscheidet sich vom endoskopischen extraperitonealen lediglich im Zugang zur Leistenhinterwand. Transabdominale präperitoneale Hernioplastik (TAPP)Leistenhernienoperation:transabdominale präperitoneale Hernioplastik (TAPP)Leistenhernienoperation:PräparationHernioplastik:transabdominale präperitoneale (TAPP)Das Auslösen des Bruchsacks, die Darstellung der Bruchpforten sowie die Netzeinlage sind prinzipiell gleich. Beim transperitonealen Verfahren kippt man nach infraumbilikaler Hautinzision und nach Spalten des vorderen Blatts der Rektusscheide nicht nach kaudal auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide ab, sondern eröffnet auch das hintere Blatt der Rektusscheide sowie das Peritoneum parietale. Nach Einbringen des Optiktrokars sowie der Optik kann nun der intraabdominale Raum inspiziert werden. Diese Technik beinhaltet also gleichzeitig die Möglichkeit einer diagnostischen Laparoskopie:diagnostische, LeistenhernieLaparoskopie, was bei unklaren präoperativen Befunden auch differenzialdiagnostische Aussagen erlaubt. Nach Setzen zweier 5-mm-Arbeitstrokare rechts und links in Nabelhöhe wird schließlich die Leistenregion beurteilt (Abb. 17.7). Meist kann eine direkte bzw. indirekte Bruchpforte mühelos dargestellt werden. Das Peritoneum wird dann oberhalb des inneren Leistenrings bzw. der Bruchpforten quer inzidiert und nach medial und lateral so weit von den präperitonealen Strukturen abgelöst, dass die Präparation der Samenstranggebilde sowie eine Reposition des Bruchsacks möglich werden (Abb. 17.8). Analog zum total extraperitonealen Verfahren wird anschließend das Netz Netzprothese, alloplastische:ImplantationLeistenhernienoperation:Netzimplantationplatziert. Das Peritoneum wird abschließend über dem Netz vernäht. Weder bei der TAPP noch bei der TEP ist eine Fixierung des Netzes zwingend notwendig. Entsprechend den Richtlinien der International Endohernia Society (IEHS) aus dem Jahre 2011 wird nur bei großen direkten Defekten eine Fixierung empfohlen, wobei hier zur Vermeidung postoperativer Schmerzen zunehmend Fibrinkleber zum Einsatz kommt.

Bei der endoskopischen transperitonealen Hernioplastik wird die Leistenregion nach Eröffnung des Bauchraums transperitoneal dargestellt und der Bruch mittels Einlage eines Netzes verschlossen.

Endoskopische Technik im Vergleich zu offenen Verfahren

In der Literatur besteht Einigkeit darüber, dass durch die Einführung des spannungsfreien Bruchlückenverschlusses mittels Kunststoffnetz die Rezidivrate nach Leistenhernienreparation deutlich abgenommen hat. Einzelberichte über mögliche kanzerogene Effekte durch die Einlage von Fremdmaterial konnten durch kontrollierte klinische Studien bislang nicht erhärtet werden. Bis heute gibt es daher keinen Grund, eine maligne Entartung durch die Einlage von Kunststoffnetzen bei der Versorgung von Leistenhernien ernsthaft anzunehmen. Der spannungsfreie Leistenhernienverschluss hat sich als Standardverfahren heute allgemein durchgesetzt. Uneinigkeit besteht nach wie vor darüber, ob der Zugang zum Leistenkanal endoskopisch oder offen erfolgen sollte. Hier konzentrieren sich die zur Verfügung stehenden Untersuchungen vor allem auf Unterschiede hinsichtlich der Leistenhernienoperation:Verfahrensvergleich\"\r\"Leistenhernie_VerfahrensvergleichLeistenhernienoperation:RezidivrateRezidivraten sowie persistierender Schmerzsyndrome. Die größte prospektiv randomisierte Multicenterstudie zu dieser Frage umfasst 2.164 Patienten, die in 14 verschiedenen Kliniken offen oder endoskopisch mit Netz operiert wurden. Demnach sind sowohl die Rezidiv- als auch die Komplikationsraten bei der primären Hernie nach endoskopischem Zugang signifikant höher als nach offener Netzeinlage. Die EU Hernia Trialist Collaboration hat im Jahr 2002 im Rahmen einer Metaanalyse alle zum Untersuchungszeitpunkt zur Verfügung stehenden prospektiv randomisierten Studien mit insgesamt 11.174 Patienten zusammengefasst. Demnach werden sowohl die Rezidivrate als auch postoperativ persistierende Schmerzen durch die Einlage von Kunststoffnetzen ungeachtet des Zugangswegs im Vergleich zu den anterioren Verfahren ohne Netz reduziert. Die Rezidivraten waren hier ohne signifikanten Unterschied zwischen der endoskopischen und der offenen Netzeinlage, während persistierende Leistenhernienoperation:Leistenschmerzen, chronischeSchmerzen bei der endoskopischen Netzeinlage seltener waren. Eine aktuelle Metaanalyse aus dem Jahr 2013 schließt 13 prospektiv randomisierte Studien mit insgesamt 5.404 Patienten ein, die die TEP mit dem offenen anterioren Verfahren nach Lichtenstein vergleichen. Endpunkte der Untersuchung waren Rezidivrate, chronischer Schmerz, Wundinfektionen, Gefäßverletzungen und Verletzung von viszeralen Organen. Es konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Verfahren gefunden werden. Lediglich ein postoperatives Taubheitsgefühl in der Leiste wurde von den endoskopisch operierten Patienten signifikant seltener angegeben. Eine Auswahl dieser Studien zeigt Tab. 17.1.
Diese Ergebnisse unterstützen grundsätzlich die Netzeinlage und zumindest tendenziell auch eine Favorisierung des endoskopischen Zugangs. Dem stehen jedoch die höheren Kosten des endoskopischen Zugangs gegenüber, ferner das Auftreten sog. Major-Komplikationen wie Nerven-, Darm- oder Gefäßverletzungen zumindest in der Lernphase, die lange Lernkurve sowie nicht zuletzt gesundheitspolitische Entscheidungen hinsichtlich des DRG-Vergütungssystems, die die endoskopische Methode unattraktiv machen. Heute wird die offene Netzeinlage nach Lichtenstein als Standardverfahren bei der primären Hernie am häufigsten eingesetzt. Es ist schnell zu erlernen und wenig zeitaufwendig. Hinzu kommt, dass diese Technik in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann, was aufgrund der geringen Kosten und der schnellen Rekonvaleszenz insbesondere im ambulanten Bereich günstig ist.
Eindeutige Vorteile der laparoskopischen Methode liegen dagegen in ihrer Anwendung beim Rezidiveingriff nach vorausgegangener anteriorer Versorgung und bei der beidseitigen Hernie.

Verfahrenswahl

In der modernen chirurgischen Therapie der Leistenhernie gibt es heute nicht mehr das Standardverfahren. Vielmehr muss der Chirurg anteriore und posteriore Verfahren beherrschen, um dem einzelnen Patienten das an seine spezielle Situation optimal angepasste Verfahren im Sinne einer differenzierten Verfahrenswahl anbieten zu können (Tab. 17.2).Leistenhernie:Wahl des Operationsverfahrens

Die Verfahrenswahl in der chirurgischen Therapie des Patienten mit Leistenhernie orientiert sich an der speziellen Hernienform (primär, Rezidiv, einseitig, beidseitig) und den Besonderheiten des einzelnen Patienten.

Patienten mit primären einseitigen Leistenhernien Leistenhernie:primär einseitigesind die Domäne der Lichtenstein-Leistenhernienoperation:nach LichtensteinTechnik. Dieses Verfahren zeichnet sich durch seine Einfachheit aus, in Kombination mit der durch die Netzimplantation niedrigen Rezidivrate. Beim älteren oder multimorbiden Patienten stellt die Möglichkeit, den Eingriff in Lokalanästhesie durchzuführen, einen zusätzlichen Vorteil dar, um pulmonale Komplikationen zu vermeiden. Darüber hinaus sind bei ambulanten Operationen Eingriffe in Lokalanästhesie grundsätzlich von Vorteil: zum einen aufgrund der Kostenersparnis im Vergleich zur Vollnarkose, zum anderen aufgrund der kürzeren Verweildauer des Patienten. Bei jungen Netzprothese, alloplastische:KontraindikationenPatienten (< 25 Jahre) vermeiden wir die Implantation von Kunststoffnetzen aufgrund der letztlich ungeklärten Langzeitergebnisse, z. B. im Hinblick auf Fertilität und Kanzerogenität. Ebenso wird man bei Frauen im gebärfähigen Alter einer Netzimplantation aufgrund der fehlenden Dehnbarkeit des Netzes in der Bauchdecke und eines möglicherweise später notwendigen Kaiserschnitts zurückhaltend gegenüberstehen. In beiden Fällen stellt die Shouldice-Leistenhernienoperation:nach ShouldiceTechnik in Lokalanästhesie eine sinnvolle Alternative zum anterioren Verfahren mit Netzimplantation dar.
Patienten mit einem Leistenhernienrezidiv Rezidivhernienach initial anteriorem Verfahren eignen sich in besonderer Weise für die endoskopischen posterioren Verfahren, da hier in einem anatomisch unberührten Gebiet operiert wird. Komplikationen und erneute Rezidive aufgrund der schwierigen Präparation im voroperierten, vernarbten Gebiet können so vermieden werden. Auch bei der beidseitigen Leistenhernie Leistenhernie:beidseitigeist das endoskopische Verfahren vorteilhaft, da über wenige endoskopische Zugänge simultan beide Leisten versorgt werden können. Die Summe der Schnittlängen beim beidseitigen anterioren Zugang ist im Vergleich zum beidseitigen endoskopischen Vorgehen deutlich länger, was neben kosmetischen Aspekten auch Auswirkungen auf die postoperative Morbidität hat. Darüber hinaus entfällt häufig bei der simultanen Versorgung beidseitiger Hernien über einen anterioren Zugang der Vorteil der Lokalanästhesie, da die Maximaldosis von 50 ml Lokalanästhetika aufgrund der systemischen Toxizität nicht überschritten werden darf.

Komplikationen

Komplikationen nach laparoskopischer Leistenhernienversorgung können prinzipiell dem endoskopischen Verfahren, dem Patienten mit seinen Vorerkrankungen (allgemeine Komplikationen) und schließlich der Hernioplastik zugeordnet werden (Tab. 17.3).Leistenhernienoperation:Komplikationen
Sog. Major-Komplikationen wie Harnblasen- oder Leistenhernienoperation:Verletzungen, iatrogeneDarmverletzungen werden bei der chirurgischen Versorgung von Leistenhernien erst seit Einführung der endoskopischen Methode beschrieben. Diese extrem seltenen Verletzungen entstehen meist beim Einbringen der Trokare und bei unzureichender Sicht. Auch wenn diese potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen weniger als ein Promille aller Patienten betreffen, müssen sie in der präoperativen Aufklärung unbedingt berücksichtigt werden.
Rezidivrate
Die Rezidivrate ist ein wesentliches Qualitätsmerkmal der Leistenhernienoperation:RezidivrateLeistenhernienoperation:Rezidive, UrsachenLeistenhernienoperation. Die durchschnittliche Rezidivrate bei der endoskopischen Methode entspricht in der Literatur mit ca. 2 % derjenigen bei offenen anterioren Netzimplantationen. In einigen Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Erfahrung des Chirurgen bei der endoskopischen Methode einen größeren Einfluss auf die Rezidivrate hat als beim Verfahren nach Lichtenstein. Dies unterstreicht den besonderen technischen Anspruch der Methode. Zumeist handelte es sich nach TEP oder TAPP um frühe Rezidive, die auf einen technischen Fehler zurückzuführen sind. Das Netz sollte eine standardisierte Größe aufweisen, die in besonderen Fällen der individuellen Anatomie des Patienten angepasst werden muss. Bei großen medialen Brüchen kann es bei der Versorgung mittels TEP, wenn auf eine Fixierung des Netzes verzichtet wird, direkt postoperativ zu einem Hineinrutschen des Netzes in die Bruchpforte kommen. Daher ist auf eine ausreichende Überlappung des Netzes über die Bruchlücke hinaus nach mediokaudal zu achten. Zu frühen Rezidiven kommt es auch, wenn das Netz nicht plan eingebracht wurde, sich aufgrund einer inadäquaten Größe beim Ablassen des CO2 aufrollt oder sich im Rahmen eines Hämatoms oder Seroms von der ursprünglichen Position löst. Das Übersehen einer Hernie oder die inkomplette Reposition vor der Netzplatzierung sind weitere vermeidbare Gründe für die Ausbildung eines Rezidivs.
Postoperative chronische Schmerzen
Lange Zeit wurde darüber diskutiert, ob die Entstehung postoperativer chronischer Schmerzen nach Leistenbruchoperationen mit der Netzimplantation oder dem chirurgischen Zugang korreliert. Die Häufigkeit solcher Schmerzsyndrome wird in der Literatur mit bis zu 15 % angegeben. Die bereits erwähnte Metaanalyse prospektiv randomisierter Studien der EU Hernia Trialists Collaboration an 11.174 Patienten aus dem Jahr 2002 zeigte, dass Netzverfahren bei der Versorgung von Leistenhernien seltener zu chronischen Schmerzen führen als solche ohne Netz. Dieses Ergebnis wird theoretisch auf das spannungsfreie Versorgungsprinzip zurückgeführt. Darüber hinaus waren chronische Schmerzen nach endoskopischer Netzeinlage seltener als nach offener Netzimplantation. Wichtig erscheint auch in diesem Zusammenhang eine anatomiegerechte und atraumatische Operationstechnik. Bei der endoskopischen Präparation zur seitlichen Bauchwand sind die Nn. ilioinguinalis, iliohypogastricus sowie genitofemoralis unbedingt zu schonen. Während der gesamten Präparation sollte eine feine Bindegewebsschicht auf den Nerven belassen werden. Ebenso ist, wenn überhaupt notwendig, der gezielte und sparsame Einsatz der Elektrokoagulation Leistenhernienoperation:Leistenschmerzen, chronischeLeistenhernienoperation:Elektrokoagulationobligat. In den Arealen der oben beschriebenen Nervenverläufe und im Verlauf des N. femoralis darf die Elektrokoagulation nicht zum Einsatz kommen. Sollte es trotzdem postoperativ zu Nervenirritationen kommen, ist eine konservative Therapie mittels Antiphlogistika die Therapie der Wahl. Bei Schmerzsyndromen, die direkt postoperativ eindeutig einem Nerv zuzuordnen sind, kann im Einzelfall die Entfernung eines Clips oder einer Naht sinnvoll sein.
Atraumatisches Operieren
Eine traumatisierende endoskopische Operationstechnik kann zu einer Verschlechterung der Blutversorgung des Hodens über die Vasa testicularis führen. Die Folge ist eine ischämische Orchitis bis hin zur Hodenatrophie, die in der Literatur nach endoskopischer oder offener Netzimplantation mit 1–2 % angegeben wird. Ebenso verhält es sich mit den häufiger anzutreffenden postoperativen Hämatomen und Seromen (5–15 %), die wiederum neben den Rezidiv- auch die Infektionsraten ganz wesentlich beeinflussen.Leistenhernienoperation:atraumatische Technik
Die endoskopische Leistenhernienreparation kann vom erfahrenen Operateur mit der gleichen Sicherheit wie die anterioren Netzverfahren durchgeführt werden. Eine atraumatische Operationstechnik in Kenntnis der speziellen Anatomie ist hierbei die wichtigste Voraussetzung zur Vermeidung von Komplikationen. Wie bei großen abdominalchirurgischen Eingriffen muss daher die Ausbildung des Chirurgen der Schwierigkeit der zu erlernenden Technik angepasst werden.

Literatur

[1]

B. Andersson Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: a prospective randomized controlled trial Surgery 133 2003 464 472

[2]

G.L. Beets Dirksen CD, Go PM, Geisler FE, Baeten CG, Kootstra G. Open or laparoscopic preperitoneal mesh repair for recurrent inguinal hernia? A randomized controlled trial Surg Endosc 13 1999 323 327

[3]

R. Bittner Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)] Surg Endosc 25 2011 2.773 2.843

[4]

T. Colak T. Akca A. Kanik S. Aydin Randomized clinical trial comparing laparoscopic totally extraperitoneal approach with open mesh repair in inguinal hernia Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 13 2003 191 195

[5]

A. Eklund Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal repair Br J Surg 93 2006 1.060 1.068

[6]

T.J. Heikkinen K. Haukipuro P. Koivukangas A. Hulkko A prospective randomized outcome and cost comparison of totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty versus Lichtenstein hernia operation among employed patients Surg Laparosc Endosc 8 1998 338 344

[7]

J. Hildebrandt O. Levantin Tension-free method of primary inguinal hernias. Comparison of endoscopic, total extraperitoneal hernioplasty with Lichtenstein operation Chirurg 74 2003 915 921

[8]

N. Khoury A randomized prospective controlled trial of laparoscopic extraperitoneal hernia repair and mesh-plug hernioplasty: a study of 315 cases J Laparoendosc Adv Surg Tech A 8 1998 367 372

[9]

G.G. Koning J. Wetterslev C.J. van Laarhoven F. Keus The totally extraperitoneal method versus Lichtenstein's technique for inguinal hernia repair: a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials PLoS One 8 1 2013

[10]

P. Lal Randomized controlled study of laparoscopic total extraperitoneal versus open Lichtenstein inguinal hernia repair Surg endosc 17 2003 850 856

[11]

H.R. Langeveld Total extraperitoneal inguinal hernia repair compared with Lichtenstein (the LEVEL-Trial): a randomized controlled trial Ann Surg 251 2010 819 824

[12]

H. Lau N.G. Patil W.K. Yuen Day-case endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty versus open Lichtenstein hernioplasty for unilateral primary inguinal hernia in males: a randomized trial Surg Endosc 20 2006 76 81

[13]

J. Merello A.G. Guerra J. Madriz Laparoscopic TEP versus open Lichtenstein hernia repair. Randomized trial Surg Endosc 11 1997 545 550

[14]

L. Neumayer Veterans Affairs Cooperative Studies Program 456 Investigators. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia N Engl J Med 350 2004 1.819 1.827

[15]

L. Sarli Prospective randomized comparative study of laparoscopic hernioplasty and Lichtenstein tension-free hernioplasty Acta Biomed Ateneo Parmense 68 1997 5 10

[16]

E.U. The Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh, meta-analysis of randomized controlled trials Arch Surg 235 2002 322 332

[17]

J. Wellwood Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost BMJ 317 1998 103 110

[18]

B. Zendejas Trends in the utilization of inguinal hernia repair techniques: a population-based study Am J Surg 203 2012 313 317

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen