© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24705-7.00016-2

10.1016/B978-3-437-24705-7.00016-2

978-3-437-24705-7

Leistenregion: Muskelaponeurotische Muskelaponeurotische LückeLücke nach Fruchaud.

a) Lig. inguinale

b) Arkade des M. transversus abdominis

c) Samenstrang

d) Iliakalgefäße

e) M. iliopsoas.

[L108]

Untersuchungsgang beim Mann im Stehen.

[L108]

Lokalanästhesieinfiltration der Leistenregion.

[L108]

Operation nach Shouldice – Spaltung der Fascia transversalis.

[L108]

Operation nach Shouldice – Doppelung der Fascia transversalis.

[L108]

Operation nach Shouldice – Nahtreihen im Querschnitt.

[L257]

Minimal-Repair nach Muschaweck.

[L257]

Operation nach Lichtenstein.

[L108]

Operation nach Lichtenstein: Netzprothese.

[L108]

Operation nach Lichtenstein: Lage der Netzprothese im Querschnitt.

[L257]

Plug-Technik nach Rutkow.

[L257, M768]

Plug-Technik nach Gilbert.

[E846]

Posteriore Patch-Plastik nach Kugel.

[G176, F595]

Schenkelhernie – femoraler Zugang: Versorgung des Bruchsacks nach Reposition des Bruchsackinhalts und basisnahe Umstechungsligatur.

[L108]

Operation nach Fabricius – femoraler Zugang: Einzelknopfnähte zwischen Lig. inguinale und Lig. pubicum superius (Cooper). Cave: V. femoralis!

[L108]

Leistenhernienklassifikation nach Nyhus (1991).

Tab. 16.1
Typ I offener Processus vaginalis
Typ II indirekte Leistenhernie bei intakter Hinterwand
Typ III geschwächte Hinterwand
  • Typ III a

  • Typ III b

  • Typ III c

  • direkt

  • indirekt

  • Schenkelhernie

Typ IV Rezidivhernie

EHS-Leistenhernienklassifikation (2007).

Tab. 16.2
p (primäre Hernie) oder r (Rezidivhernie)
Fingerbreite 0 1 2 3 x
L (lateral)
M (medial)
F (femoral)

Aufklärungspflichtige Komplikationen bei Leistenhernienoperationen.

Tab. 16.3
Allgemeine Komplikationen
Nachblutungen, Hämatome
Wundinfektionen
Gefäß- und Nervenverletzungen, Harnblasenverletzungen
Verletzungen des Samenstrangs, Hodenatrophie
Auftreten eines Rezidivs
Thrombose, Embolie
chronische Leistenschmerzen
Netzimplantation
Netzschrumpfung und -migration
Serombildung, Fremdkörperreaktion
Schädigung des Samenleiters durch das Netz
Laparoskopische Techniken
Hautemphysem, Pneumothorax, Luftembolie
Trokarverletzungen, Bauchdeckenhämatome
Pseudorezidive durch Serome
Konversion auf offene Verfahren

Behandlungsalgorithmus Leistenhernie.Leistenhernie:Behandlungsalgorithmus

Tab. 16.4
Verfahren Shouldice Lichtenstein TEP/EEHP
Anästhesie
  • Lokalanästhesie

  • Spinalnarkose

  • Lokalanästhesie

  • Spinalnarkose

Vollnarkose
Indikation
  • primäre Hernie

  • jüngere Patienten

  • Ablehnung Netz

  • primäre Hernie

  • Rezidiv nach MIC

  • Risikoprofil

  • primäre Hernie

  • Rezidiv

  • beidseitige Hernie

  • Sportler

  • körperl. Belastung

Patientenwunsch Patientenwunsch Patientenwunsch

Leistenhernie – offene Verfahren

Christian Wilhelm Kley

  • 16.1

    Epidemiologie238

  • 16.2

    Definition238

  • 16.3

    Anatomie des Leistenkanals239

  • 16.4

    Ätiologie239

  • 16.5

    Diagnostik239

  • 16.6

    Klassifikation der Hernien240

  • 16.7

    Geschichte der Leistenhernienchirurgie241

  • 16.8

    Therapie der Leistenhernie242

    • 16.8.1

      Konservative Therapie242

    • 16.8.2

      Operative Therapie242

    • 16.8.3

      Operationsmethoden245

  • 16.9

    Therapie der Schenkelhernie251

    • 16.9.1

      Femoraler Zugang251

    • 16.9.2

      Inguinaler Zugang252

  • 16.10

    Rezidivhernien252

  • 16.11

    Komplikationen252

  • 16.12

    Postoperative Nachsorge253

  • 16.13

    Tailored Approach253

Epidemiologie

Die Leistenhernie stellt eine der häufigsten chirurgischen Erkrankungen dar. Im Jahr 2003, dem letzten Jahr, in dem eine verpflichtende bundesweite Qualitätssicherung erfolgt ist, wurden in der Bundesrepublik Deutschland 203.743 Leistenhernienoperationen durchgeführt. Dieses entspricht einer Inzidenz von 250/100.000 Leistenhernie:InzidenzLeistenhernie:EpidemiologieEinwohnern. Damit stellt die Leistenhernie eine der häufigsten Operationsindikationen dar. Die Leistenhernienreparation ist die am häufigsten durchgeführte abdominalchirurgische Operation.
Männer sind bis zu 12-mal häufiger als Frauen von einer Leistenhernie betroffen. Bei Frauen kommt dagegen die Femoralhernie relativ häufiger vor. Die Prävalenz, im Laufe des Lebens an einer Leistenhernie zu erkranken, liegt bei Männern bei bis zu 25 %.

Definition

Als Leistenhernie:DefinitionHernie, DefinitionHernie bezeichnet man eine Ausstülpung des Bruchsacks durch eine vorgegebene muskelaponeurotische Lücke. Hernien treten vornehmlich im Bereich der Bauchwand und des Beckens und hier besonders in der Leistenregion auf.
Eine Hernie besteht aus einer Bruchlücke, einem Bruchsack und dem Bruchsackinhalt. Die Bruchlücke entsteht aus einer Schwachstelle des Muskel-Faszien-Gerüstes. Der Bruchsack stülpt sich durch die Bruchlücke vor und besteht aus dem parietalen Peritoneum. Als Bruchsackinhalt finden sich Anteile des Intestinums, in den meisten Fällen sind das Dünndarmanteile oder Teile des Omentum majus.
Bei der Leistenhernie unterscheidet man die direkte (mediale) und die indirekte (laterale) Leistenhernie. Bei der Zuordnung ist die Lagebeziehung der Bruchlücke zu den epigastrischen Gefäßen in der Leiste von Bedeutung: Die direkte Leistenhernie tritt medial der epigastrischen Gefäße im sog. Hesselbach-Hesselbach'sches DreieckDreieck, die indirekte Leistenhernie lateral der epigastrischen Gefäße am inneren Leistenring aus (Abb. 16.1). Eine indirekte Leistenhernie kann angeboren oder erworben sein, während direkte Leistenhernien in der Regel erworben sind. Sowohl indirekte als auch direkte Leistenhernien entwickeln sich bei Männern entlang der Samenstranggebilde und treten am äußeren Leistenring aus. Fortgeschrittene Befunde können bis in den Hodensack reichen und werden dann als SkrotalhernieLeistenhernie:SkrotalhernieSkrotalhernie bezeichnet. Bei Frauen findet sich an der Stelle der Samenstranggebilde das Lig. rotundum (= Lig. teres uteri) als eines der Haltebänder des Uterus. In der Schwangerschaft ist dieses Ligament hypervaskularisiert.
Die Femoral- oder SchenkelhernieLeistenhernie:SchenkelhernieFemoralhernie\t \"Siehe SchenkelhernieSchenkelhernie tritt unterhalb des Leistenbandes in der Lacuna vasorum, in den meisten Fällen medial der V. femoralis, aus (Abb. 16.1).
Seltene Hernienformen sind die Spieghel-Spieghel'sche HernieLeistenhernie:Spighel'sche HernieHernie, die an der Kreuzungsstelle der Linea arcuata (dem Unterrand des hinteren Blattes der Rektusscheide) und der Linea semilunaris auftritt, die Richter-Littre-Richter-Littre'sche HernieLeistenhernie:Ritter-Littre'scheHernie, bei der es zu einer inkompletten Einklemmung der Darmwand in der Bruchlücke kommt, und die häufig okkulte und schwer zu diagnostizierende supravesikale Hernie.
Unter klinischen Aspekten können verschiedene Hernientypen unterscheiden werden:
  • Bei der reponiblen Leistenhernie:reponibleHernie kann der Bruchsackinhalt problemlos in die Bauchhöhle zurückgedrückt (reponiert) werden.

  • Bei der irreponiblen Leistenhernie:irreponibleHernie ist der Bruchsackinhalt fixiert und lässt sich nicht problemlos reponieren. Eine irreponible Hernie ist eingeklemmt, aber nicht inkarzeriert.

  • Bei der inkarzerierten Leistenhernie:inkarzerierteHernie ist der Bruchsackinhalt irreponibel, eingeklemmt und stranguliert. Klinisch entwickelt sich eine schmerzhafte Vorwölbung, die nicht reponiert werden kann. Der Repositionsversuch ist sehr schmerzhaft. Durch die Inkarzeration des Bruchsackinhalts kommt es zu Durchblutungsstörungen mit Nekrosen des Bruchsackinhalts bis hin zur Organperforation und Ausbildung einer Peritonitis als gefährlichster Komplikation. Die Inkarzeration kann mit Subileus- oder Ileuszuständen einhergehen. Über der inkarzerierten Hernie entwickelt sich eine typische Verfärbung der Haut, die sich zunächst in einer Rötung und einer zunehmenden lividen Verfärbung äußert und mit der Nekrose des Bruchsackinhaltes korreliert. Eine inkarzerierte Hernie ist eine absolute Notfallindikation und zwingt zur umgehenden Operation. Früher sagte man: „Über einer inkarzerierten Hernie darf die Sonne weder auf- noch untergehen.“

  • Als Leistenhernie:GleithernieGleithernieGleithernie bezeichnet man eine Hernie, deren Bruchsackinhalt aus teilweise retroperitoneal gelegenen Organen besteht (z. B. Blase, Sigma, Colon ascendens und descendens), die nicht komplett vom Peritoneum überzogen sind.

  • Als symptomatische Leistenhernie:symptomatischeHernie wird eine Hernie bezeichnet, die Symptom eines pathologisch erhöhten Drucks im Abdominalraum ist. Diese Druckerhöhung kann durch raumfordernde intraabdominale Prozesse (z. B. kolorektale Tumoren, Peritonealkarzinose oder Aszites) hervorgerufen werden.

Anatomie des Leistenkanals

Der Leistenkanal (Canalis Leistenregion, AnatomieCanalis inguinalisinguinalis) verläuft in der Leistenregion durch die vordere Bauchwand. Beim Mann durchziehen der Samenstrang (Funiculus spermaticus) und bei der Frau das Mutterband (Lig. rotundum oder Lig. teres uteri) den Leistenkanal. Der Leistenkanal läuft von dorsokranial lateral kommend nach ventrokaudal medial und ist ca. 6 cm lang. Die innere Öffnung des Leistenkanals wird als Anulus inguinalis Anulus inguinalis profundusprofundus (innerer Leistenring)Leistenring bezeichnet. Dort strahlt die Fascia transversalis in den Leistenkanal ein und umhüllt als Fascia spermatica interna den Samenstrang. Der innere Leistenring stellt die Bruchpforte der indirekten (lateralen) Leistenhernie dar.
Der Anulus inguinalis Anulus inguinalis superficialissuperficialis (äußerer Leistenring) bildet die äußere Öffnung des Leistenkanals. Er wird vom auslaufenden vorderen Blatt der Rektusscheide und der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis lateral des Schambeinhöckers gebildet. Der Leistenkanal wird nach ventromedial durch den M. obliquus internus abdominis und den M. transversus abdominis und nach dorsomedial durch das Leistenband (Lig. inguinale) begrenzt. Die Aponeurose des M. obliquus externus abdominis (ExternusaponeuroseExternusaponeurose) bildet die Vorderwand und die Fascia transversalis die Hinterwand des Leistenkanals. Die Fascia Fascia transversalistransversalis ist die Schwachstelle bei der Entstehung einer Leistenhernie.
Der Samenstrang, AnatomieSamenstrang enthält den Samenleiter (Ductus deferens) mit den begleitenden Gefäßen (A. und V. ductus deferentis), die A. testicularis und den venösen Plexus pampiniformis mit der V. ductus deferentis. Der Samenstrang wird vom M. cremaster umhüllt. In enger Lagebeziehung zum Samenstrang und zum M. cremaster verlaufen lateral der R. genitalis des N. genitofemoralis und medial der N. ilioinguinalis. Auch der N. iliohypogastricus verläuft medial durch den Leistenkanal. Bei der Frau entspricht das Lig. rotundum (= Lig. teres uteri) dem Verlauf des Samenstrangs. Als eines der Haltebänder des Uterus erfüllt dieses Ligament in der Schwangerschaft eine nutritive Funktion und ist hypervaskularisiert.

Ätiologie

Die Entstehung einer Leistenhernie ist weitgehend unklar. Es gibt jedoch Hinweise, dass Patienten mit einer Störung des Kollagenstoffwechsels und einer Verlangsamung der Kollagensynthese in der Muskulatur und im Fasziengewebe generell eine erhöhte Inzidenz zur Ausbildung von Hernien und damit auch einer Leistenhernie aufweisen. Bei solchen Patienten spricht man in jüngerer Zeit auch vom speziellen Krankheitsbild der Leistenhernie:KollagensynthesestörungLeistenhernie:ÄtiologieHernioseHerniose. Typische Krankheitsbilder, die mit Kollagensynthesestörungen einhergehen, wie das Ehlers-Danlos-Syndrom, gehen mit einer erhöhten Rate von Leistenhernien einher.
Eine Leistenhernie:Druck, intraabdominalerLeistenhernieDruck:intraabdominaler kann jedoch auch infolge einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks erworben werden. So kann sich durch körperliche Schwerarbeit, chronischen Husten, vermehrtes Pressen bei chronischer Obstipation oder auch durch die intraabdominale Druckerhöhung während einer Schwangerschaft eine Leistenhernie ausbilden. Zur Erklärung dieses Mechanismus kann das Modell Fruchauds dienen, der den gesamten Bereich zwischen dem Unterrand der Bauchdeckenmuskulatur und dem knöchernen Becken als „orifice myopectineal“ bezeichnet hat. Im Zentrum dieses Trichters liegt das Hesselbach-Hesselbach'sches DreieckDreieck, die Austrittspforte der direkten Leistenhernie. An dieser Stelle trifft der intraabdominale Druck direkt auf die Fascia transversalis, während der schräge Verlauf des Leistenkanals und die Muskelarkade des inneren Leistenrings einen blendenähnlichen Verschluss des inneren Leistenkanals gewährleisten. Dieses Modell erklärt, warum direkte, mediale Hernien immer erworben sind. Übergewicht, Diabetes mellitus, chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen und Nikotinabusus können die Entstehung einer Leistenhernie begünstigen.
In der Fetalentwicklung wandert der in der Bauchhöhle sich entwickelnde Hoden durch eine Ausstülpung des Peritoneums, den Processus vaginalis testis, in den Hodensack. Dieser schließt sich in der Regel bei der Geburt. Persistiert der Processus vaginalis testis jedoch, entwickelt sich eine kindliche Leistenhernie, die in nicht wenigen Fällen erst im Erwachsenenalter bemerkt wird. Bei der angeborenen Leistenhernie handelt es sich immer um eine indirekte, laterale Hernie.

Diagnostik

Bei Vorliegen einer Leistenhernie bemerkt der Patient in den meisten Fällen eine Schwellung im Leistenbereich. Dabei können Schmerzen auftreten; bei frühen Formen der Leistenhernie ohne sichtbare Schwellung sind diese häufig das erste Symptom. Die Schmerzen sind häufig belastungsabhängig.Leistenhernie:Diagnostik
Körperliche Untersuchung
Bei der Diagnose einer Leistenhernie ist die körperliche Untersuchung neben der Anamnese von besonderer Bedeutung. Der Untersucher sitzt vor dem stehenden Patienten. Bei der Inspektion fällt in vielen Fällen bereits eine sichtbare Vorwölbung in der Leistenregion auf. Im Hustenversuch kann diese Vorwölbung provoziert werden. Da sowohl indirekte als auch direkte Leistenhernien im äußeren Leistenring austreten, ist die Leistenhernie:PalpationPalpation des äußeren Leistenrings die geeignete klinische Untersuchungsmethode. Dabei wird der Zeigefinger des Untersuchers in den äußeren Leistenring eingeführt (Abb. 16.2). Die Leistenhernie ist dann bereits deutlich zu tasten, oder es ist im Hustenversuch ein pathologischer Anprall feststellbar. Bei kleineren Hernien lässt sich häufig nur ein erweiterter innerer Leistenring als klinisches Zeichen des Leistenbruchs tasten. Aus diesem Grund sollten immer beide Leisten im Seitenvergleich untersucht werden. Bei Männern ist die klinische Untersuchung des Skrotums in der Abgrenzung der Leistenhernie zu einem Hodentumor obligat. Eine Unterscheidung, ob eine direkte (mediale) oder indirekte (laterale) Leistenhernie vorliegt, ist durch die Palpation alleine nicht möglich, da sich beide Bruchformen entlang des Leistenkanals zum Angulus inguinalis superficialis hin entwickeln. Bei Frauen ist die klinische Diagnostik häufig deutlich erschwert, wenn die Vorwölbung der Hernie nicht deutlich sichtbar ist.
Eine Femoralhernie imponiert klinisch als Vorwölbung unterhalb des Leistenbandes. In vielen Fällen sind Schenkelhernien jedoch okkult und fallen nur durch eine belastungsabhängige Schmerzsymptomatik auf. Allerdings inkarzerieren sie häufiger als Leistenhernien.
Bildgebende Verfahren
Die Ultraschalluntersuchung ist in der Hand des erfahrenen Untersuchers ein wertvolles diagnostisches Mittel. Sonografisch lässt sich die Hernierung in der dynamischen Untersuchung mithilfe des Pressversuchs bei Anspannung der Bauchdecke sicher darstellen. Es gelingt auch, die Größe der Bruchlücke auszumessen und den Bruchsackinhalt zu beschreiben.Leistenhernie:bildgebende Verfahren
Andere bildgebende Verfahren wie die Computertomografie (CT) und besonders die Magnetresonanztomografie (MRT) weisen eine hohe Spezifität auf, sind allerdings aufgrund der mit ihnen verbundenen hohen Kosten und der hohen Strahlenbelastung nur bei klinisch nicht zu diagnostizierenden Befunden sinnvoll und sollten deshalb nur im Einzelfall angewendet werden.
Wichtige Differenzialdiagnosen, die ebenfalls mit einer Schwellung der Leiste einhergehen können, sind z. B. vergrößerte inguinale Lymphknoten, Abszesse, Varizen oder Weichteiltumoren.

Klassifikation der Hernien

In den vergangenen Jahren sind in vielen Ländern nationale Hernienregister entstanden und zahlreiche Qualitätssicherungsstudien durchgeführt worden. Um solche Studien zu bewerten, eine Vergleichbarkeit von Ergebnissen zu erreichen und daraus Rückschlüsse auf die Therapie der Leistenhernien zu ziehen, haben sich Hernienklassifikationen als hilfreich erwiesen. Eine Hernienklassifikation sollte die wesentlichen Merkmale der Hernie berücksichtigen und zugleich einfach und leicht reproduzierbar sein.Leistenhernie:Klassifikation
Llyod Nyhus stellte 1991 eine Hernienklassifikation vor, die im Wesentlichen die Beschaffenheit der Hinterwand des Leistenkanals in den Vordergrund stellte, während die Größe der Hernie unberücksichtigt blieb (Tab. 16.1).
Die Europäische Herniengesellschaft (EHS/European Hernia Society) schlug im Jahr 2007 eine Hernienklassifikation vor, die im Wesentlichen auf den Arbeiten Schumpelicks beruht (Tab. 16.2). In dieser Klassifikation spielt die Größe der Hernie, einfach gemessen in der Breite von Fingern, die entscheidende Rolle. Der Beschaffenheit der Hinterwand des Leistenkanals kommt dabei keine Bedeutung zu. Die EHS-Hernienklassifikation hat in den letzten Jahren in der wissenschaftlichen Literatur eine weite Verbreitung gefunden.

Geschichte der Leistenhernienchirurgie

Bereits im Altertum war eine anatomisch begründete Theorie zur Entstehung der Leistenhernie entwickelt worden. Bis ins 18. Jahrhundert galt eine Zerreißung des Peritoneums durch eine Entzündung oder ein Trauma als ursächlich für die Entstehung einer Leistenhernie.Leistenhernienchirurgie, Historie
Mittelalter bis 17. Jahrhundert
Die ältesten bekannten Reparationsprinzipien zur Verstärkung der Bruchpforten bestanden in einer Induktion einer Entzündungsreaktion durch Einbringen spezieller Chemikalien oder der Anwendung des Glüheisens. Durch diese Vorgänge sollte die Bildung einer festen Narbenplatte, ähnlich der heutigen Anwendung von Netzprothesen, zum Bruchlückenverschluss hervorgerufen werden. Bereits in der Antike wurden Leistenbruchoperationen durchgeführt. Bis ins Mittelalter bestand die Operationstechnik in einer Umstechung des Bruchsacks ohne anatomischen Bruchlückenverschluss. Bei inkarzerierten Brüchen wurde häufig mithilfe eines Operationsmessers ohne anatomische Präparation der einzelnen Muskelschichten die Bruchpforte eröffnet, damit der inkarzerierte Bruch reponiert werden konnte. Dabei kam es häufig zur Verletzung von Gefäßen mit nicht beherrschbaren Blutungen. Auch wurde in vielen Fällen eine Ablatio testis notwendig. In Mitteleuropa war die Chirurgie im Mittelalter kein akademisches Fach und lag in den Händen der Bader und Wundärzte. Diese „Bruchschneider“ zogen umher und führten die Operationen mit teilweise katastrophalen Folgen durch. Trotzdem gab es eine kontinuierliche Weiterentwicklung der Hernienchirurgie. Paré führte im 16. Jahrhundert bereits den sog. „goldenen Stich“ durch, d. h., er schlang einen Golddraht um Bruchsack und Samenstrang, um die Bruchpforte einzuengen. Im 17. Jahrhundert wurde von Purmann die Bruchsackligatur unter Schonung der Vasa spermatica und des Hodens propagiert. Eine große Rolle spielten jedoch konservative Behandlungsmethoden unter Anwendung von Bruchbändern.
und 19. Jahrhundert
Erst mit der Akademisierung der Chirurgie zu Beginn der Neuzeit gab es auch entscheidende Impulse in der Entwicklung der Hernienchirurgie. In seiner zweibändigen „Abhandlung von den Brüchen“ kam der Göttinger Chirurg August Gottlieb Richter 1778 dem heutigen Verständnis zur Entstehung der Leistenbrüche schon sehr nahe. Das erste brauchbare Operationsverfahren wurde 1877 von Czerny beschrieben. Er führte eine operative Verstärkung der Externusaponeurose ohne Eröffnung derselben durch. Lucas-Chaponierre wies 1881 auf die Notwendigkeit der hohen Unterbindung des Bruchsacks am inneren Leistenring nach Spaltung der Externusaponeurose hin.
Durch diese Arbeiten war die Grundlage für das bis heute wichtigste Reparationsprinzip in der Leistenhernienchirurgie, die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals, gelegt.
Bassini veröffentlichte – zunächst wenig beachtet – 1889 in italienischer Sprache seine Operationsmethode, die viele Jahrzehnte als Standardmethode angesehen werden konnte. Er beschrieb darin die Fixation des M. obliquus internus, des M. transversus abdominis und der Fascia transversalis durch Einzelknopfnähte an den Unterrand des Leistenbandes zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals. Unabhängig von Bassini und ebenfalls im Jahr 1889 publizierte Halsted ein ähnliches Verfahren, jedoch führte er zusätzlich eine Subkutanverlagerung des Samenstrangs durch.
Jahrhundert
Das Bassini-Verfahren und die von ihm beschriebene Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals wurden in den folgenden Jahrzehnten ständigen Modifikationen unterworfen.
Wölfer führte 1892 zusätzlich die Adaptation des M. rectus abdominis an das Leistenband durch, Brenner verwendete 1898 den M. cremaster zur Hinterwandverstärkung und Kirschner beschrieb 1933 seine Methode zur Subkutanverlagerung des Samenstrangs. Zusätzlich beschrieb Bastianelli 1913 die Adaptation des Bruchsackstumpfes durch eine Tabaksbeutelnaht mit zwei Nadeln unter die Mm. obliquus internus und transversus abdominis.
Lotheissen wies bereits 1898 auf die Möglichkeit der Anheftung des M. obliquus internus und des M. transversus abdominis an das Lig. pubicum superius (Cooper-Ligament) hin. McVay griff dieses Verfahren 1942 auf und beschrieb so eine wirkungsvolle Operationsmethode zur Behandlung der Schenkelhernie (Lotheissen-McVay).
Die Bedeutung der Fascia transversalis trat seit der 1930 Jahren immer wieder in den Mittelpunkt der Überlegungen zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals. Shouldice veröffentlichte 1945 eine von ihm entwickelte Operationsmethode zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals. Auch wenn in der Originalarbeit ausdrücklich darauf hingewiesen wird, die Fascia transversalis zu schonen, zeichnet sich seine Operationsmethode in ihrer praktischen Anwendung durch eine mehrreihige Dopplung der Fascia transversalis aus. Bis zur Einführung der alloplastischen Netzprothesen waren die Reparationsverfahren nach Bassini und Shouldice die am weitesten verbreitete Operationsmethoden.
Einführung von Netzprothesen
Lichtenstein beschrieb 1987 ein einfaches und leicht zu erlernendes Verfahren zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch die flächige Implantation eines Kunststoffnetzes, welches am Unterrand des Leistenbandes fixiert wird. In der Folge setzte sich die Implantation alloplastischer Netzprothesen weltweit in der Behandlung der Leistenhernie durch. Das Lichtenstein-Verfahren hat sich mittlerweile zum Goldstandard in der offenen Leistenhernienchirurgie entwickelt. Durch die ständige Weiterentwicklung der Netzprothesen konnten seit den 1990er-Jahren zahlreiche Modifikationen dieser Technik beschrieben werden (Gilbert, Rutkow etc.).
Laparoskopische und endoskopische Verfahren
Bereits 1891 berichtete der englische Gynäkologe Tait über die Möglichkeit der operativen Versorgung von Leistenhernien von innen über eine Laparotomie. Dabei kommt dem präperitonealen Raum eine wichtige Bedeutung zu. Durch die grundlegenden Arbeiten von Rives, Chevrel, Stoppa und Nyhus und die gleichzeitig einsetzenden Verbreitung von Netzprothesen in der Hernienchirurgie entwickelten sich auf dieser Basis die laparoskopischen und endoskopischen Operationsmethoden, bei denen die posteriore Überdeckung der Bruchpforten mit einer Netzprothese im präperitonealen Raum das beiden Verfahren gemeinsame Reparationsprinzip darstellt.

Therapie der Leistenhernie

Konservative Therapie

Ziel der konservativen Therapie einer Leistenhernie ist es, die Bruchgeschwulst unter Verzicht auf eine operative Therapie dauerhaft zu reponieren und dabei Schmerzfreiheit und maximale Belastbarkeit zu erreichen. Zu diesem Zweck werden auch heute noch spezielle Bruchbänder, die teilweise nach Maß angefertigt werden, verordnet. Solche Bruchbänder sind für den Patienten hinderlich und gewährleisten keinen dauerhaften Therapieerfolg, da es bei Belastung immer wieder zum Verrutschen der Bruchbänder und zum neuerlichen Austreten der Hernie kommt. Ein konservatives Konzept sollte deshalb heutzutage nur noch im Individualfall, z. B. bei bettlägerigen oder solchen Patienten angewandt werden, bei denen eine operative Therapie zu riskant wäre. Die konservative Behandlung der Leistenhernie stellt kein wirkungsvolles Therapiekonzept dar, da sich eine Leistenhernie nicht spontan zurückbildet, sondern vielmehr im Laufe der Zeit eher an Größe zunimmt und es in der Regel zu einer Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik kommt.Leistenhernie:Therapie, konservative

Operative Therapie

Die Operation ist die einzige erfolgreiche Behandlungsoption in der Therapie der Leistenhernie. Nur durch die Operation kann die Bruchgeschwulst suffizient behandelt und ein dauerhafter Therapieerfolg erzielt werden.Leistenhernie:Therapie, operative\"\r\"LH_OP_Therapie
Indikationen
Grundsätzlich ist bei jeder Leisten- oder Schenkelhernie die Indikation zur Operation gegeben. Die Operationsindikation sollte großzügig gestellt werden, da eine spontane Rückbildungstendenz einer Leistenhernie nicht zu erwarten ist und durch die Operation die Gefahr einer Inkarzeration vermieden werden kann. Außerdem sind alle zur Verfügung stehenden Reparationsverfahren heutzutage risikoarm und mit geringer Morbidität auch bei kranken und älteren Patienten anwendbar.Leistenhernie:Operationsindikation
Eine absolute Indikation zur Operation stellt die inkarzerierte Leistenhernie:inkarzerierteHernie dar. Bei Vorliegen einer solchen ist in vielen Fällen sogar die Indikation zur Notfalloperation gegeben, die nicht selten eine Erweiterung der Operation mit Resektion des inkarzerierten Bruchsackinhalts (Darm etc.) erfordert.
Selbst bei einer erfolgreichen Reposition einer eingeklemmten Hernie ist eine zügige Operation angezeigt, da es im schlimmsten Fall zu einer „En-bloc-Reposition“ des eingeklemmten Bruchsackinhalts in die Abdominalhöhle kommen kann und die Einklemmung oder Inkarzeration fortbesteht. Patienten mit einer „en bloc“ reponierten Hernie bilden in der Regel das klinische Bild eines akuten Abdomens und eine persistierende Ileussymptomatik aus, die eine umgehende operative Therapie erfordern.
Eine relative Indikation zur Operation besteht bei älteren oder schwerkranken Patienten, die ein Risikoprofil aufweisen, welches die Operabilität deutlich einschränkt. Auch bei Patienten mit symptomatischen Hernien, die Zeichen einer inkurablen Erkrankung des Bauchraums sind, ist eine operative Therapie nicht sinnvoll. In solchen Fällen kann im Individualfall eine konservative Therapie der Hernie durchgeführt werden.
Wahl des Operationsverfahrens
Auch wenn die Empfehlungen der Europäischen Herniengesellschaft (EHS) eindeutig die endoskopischen bzw. laparoskopischen Verfahren favorisieren, haben die offenen Reparationsverfahren weiterhin eine große Bedeutung. Da viele Leistenhernienoperationen bereits heute ambulant erbracht werden und auf diesem Sektor in den nächsten Jahren eine weitere Steigerung zu erwarten ist, eignen sich offene Reparationsverfahren aufgrund ihrer Kosteneffizienz besonders für den Einsatz in der ambulanten Chirurgie. Allerdings sind in der offenen Leistenhernienchirurgie die netzfreien Verfahren (Shouldice, Bassini etc.) weitgehend abgelöst worden. Auch bei den offenen Verfahren, und das gilt besonders für den ambulanten Sektor, ist die Netzaugmentation (Lichtenstein, Gilbert etc.) mittlerweile zum Standard geworden.Leistenhernie:Wahl des Operationsverfahrens
Grundsätzlich haben alle offenen Reparationsverfahren ihre Leistenernienoperation:VerfahrensvergleichBerechtigung. Es sollte jedoch Netzverfahren der Vorzug gegeben werden, da in Metaanalysen gezeigt werden konnte, dass die Netzeinlage das Rezidivrisiko gegenüber den offenen Verfahren ohne Netzimplantation deutlich senken konnte. Ein klarer Vorteil von offenen oder minimalinvasiven Netzverfahren kann jedoch nicht gezeigt werden; beide Verfahren sind als gleichwertig anzusehen. Verfahren ohne Netzaugmentation sollten nur noch bei jüngeren Patienten oder Patienten, die die Implantation einer Kunststoff-Netzprothese ablehnen, angewendet werden.
Die Wahl des Verfahrens ist abhängig von der individuellen Erfahrung des Operateurs oder der Institution, in der der Eingriff durchgeführt wird. Aufgrund vielfältigen zur Verfügung stehenden Reparationsprinzipien sollte eine Klinik oder ein Operateur einen durch Evidenz und individuelle Erfahrung definierten Standard zur Verfahrenswahl unter Verwendung nur weniger verschiedener Operationsmethoden entwickeln.
Gedeckt durch die Empfehlungen der EHS haben als Netzverfahren zurzeit die Hernienreparation nach Lichtenstein und die endoskopischen (totale extraperitoneale Plastik – TEP, Kap. 17.1.2) und laparoskopischen Verfahren (transabdominale Patch-Plastik – TAPP, Kap. 17.1.3) eine weite Verbreitung gefunden und können als die operativen Standardverfahren angesehen werden. Bei Patienten mit einer eingeschränkten Operabilität haben die offenen Verfahren eine zusätzliche Berechtigung, weil sie in einem regionalen Anästhesieverfahren (Lokal- oder Spinalanästhesie) durchgeführt werden können.
Alloplastische Netzprothesen
Die Implantation alloplastischer Netzprothesen in der Hernienchirurgie hat seit Beginn der 1990er-Jahre eine zunehmende Bedeutung erlangt. Durch die Implantation konnten die Operationen zum einen technisch erleichtert werden, zum anderen konnte eine signifikante Senkung der Rezidivrate erreicht und damit die Qualität der Versorgung nachhaltig gebessert werden.Netzprothese, alloplastische\t \"Siehe auch HernioplastikNetzprothese, alloplastische:LeistenhernieLeistenhernie:Netzprothesen, alloplastische
Eine Vielzahl von Netzprothesen wird angeboten und die Entwicklung schreitet stetig voran, sodass ständig neue Netzprothesen auf den Markt gebracht werden.
Man unterscheidet zwischen monofilamentären und multifilamentären, gewirkten, resorbierbaren und nichtresorbierbaren Netzprothesen. Es gibt schwer- und leichtgewichtige, klein- und großporige Netze, die Materialien reichen von ePTFE und Polyester bis hin zu Polypropylen. Viele Netze sind zusätzlich mit resorbierbaren, antiadhäsiven Membranen beschichtet. In den letzten Jahren haben auch die sehr kostspieligen, biologischen Netze aus Rinder- oder Schweinekollagen eine zunehmende Verbreitung gefunden.
Netzprothesen dienen dazu, eine suffiziente Überdeckung der Bruchpforte zu gewährleisten und durch das durch die Poren einwachsende Bindegewebe die Induktion von stabilem Narbengewebe zu erreichen. Durch die Entwicklung leichtgewichtiger, großporiger Netze mit einem deutlich reduzierten Materialgewicht konnte die Gewebsverträglichkeit deutlich verbessert und so die unvermeidliche Fremdkörperreaktion günstig beeinflusst werden.
Die ideale Netzprothese, alloplastische:EigenschaftenNetzprothese sollte deshalb folgende Eigenschaften haben:
  • keine Kanzerogenität,

  • allergene Potenz,

  • klinisch inert,

  • hohe Reißfestigkeit bei geringem Gewicht,

  • weite Poren,

  • gutes Handling,

  • niedriger Preis.

Typische Komplikationen, die sich aus der Verwendung von Netzprothese, alloplastische:KomplikationenNetzprothesen ergeben, resultieren aus einer chronischen Entzündungsreaktion, die durch die Einlage der Netzprothese hervorgerufen wird. Diese kann nicht vermieden werden und äußert sich häufig in einer Serombildung. Netzschrumpfung kann zur Ausbildung eines Rezidivs führen. Eine Netzwanderung kann durch die Penetration in Nachbarorgane (z. B. Blase oder Darm) zu schweren Komplikationen führen. Gelegentlich werden auch Hernienrezidive nach Netzimplantationen beobachtet, die auf ein Zerreißen der Netzprothese zurückzuführen sind.
Aufklärung
Leistenhernienoperationen werden immer häufiger Gegenstand ärztlicher Haftungsprozesse. Deshalb muss vor der Operation eine gründliche Beratung über das gewählte Operationsverfahrung und eine umfassende Risikoaufklärung erfolgen (Tab. 16.3). Die Aufklärung sollte heute anhand im Handel erhältlicher standardisierter Aufklärungsbögen durchgeführt werden und bei elektiver Operation mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff erfolgen. Aufgrund der zunehmenden Verbreitung von alloplastischen Netzprothesen hat sich das Komplikationsspektrum in den letzten Jahren deutlich erweitert. Dieser Entwicklung muss bei der Patientenaufklärung Rechnung getragen werden. Im Rahmen des Aufklärungsgesprächs sind dem Patienten auch alternative Reparationsverfahren zu erläutern. Bei der Beratung zur Verfahrenswahl muss auch dem Wissensvorsprung Rechnung getragen werden, den Patienten heute oftmals durch Internetrecherchen haben.Leistenhernienoperation:PatientenaufklärungLeistenhernienoperation:Komplikationen
Anästhesie
Die meisten Leistenhernienoperationen werden in Leistenhernienoperation:AllgemeinanästhesieAllgemeinanästhesie durchgeführt. Dieses Anästhesieverfahren bietet eine 100-prozentige Schmerzausschaltung und eine maximale Muskelrelaxation während der Operation und wird deshalb von den meisten Chirurgen und Patienten bevorzugt, zumal die weitverbreiteten endoskopischen und laparoskopischen Techniken nur in einer Allgemeinanästhesie durchführbar sind.
Aufgrund der weiten Verbreitung der offenen Reparationsverfahren im ambulanten Bereich und der zunehmenden Forderung, immer mehr Leistenhernien ambulant zu versorgen, haben alternative Anästhesieverfahren in der operativen Versorgung von Leistenhernien einen hohen Stellenwert. Neben den regionalen Anästhesieverfahren wie der Peridural- oder Spinalanästhesie kommt der Leistenhernienoperation:LokalanästhesieinfiltrationLokalanästhesie der Leistenregion hier einen besondere Bedeutung zu. Bereits 1900 führte Cushing eine Leistenhernienoperation in Lokalanästhesie durch und folgerte: „… mit Ausnahme von kleinen Kindern können zweifellos alle Hernien in örtlicher Betäubung operiert werden …“
Aufgrund der guten postoperativen Analgesie und der fehlenden opioiden Nebenwirkungen (Sedierung, Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen) ist eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer möglich, was besonders in der ambulanten Therapie der Leistenhernien von Vorteil ist. Auch bei multimorbiden Patienten, für die eine Intubationsnarkose ein Risiko bedeuten würde, stellt die Lokalanästhesie eine gute Alternative zur Allgemein- und Regionalanästhesie dar. Zur Anwendung können die gängigen Lokalanästhetika wie Mepivacain, Lidocain und Pilocain mit oder ohne Adrenalinzusatz kommen. Besonders geeignet sind aber die lang wirkenden Lokalanästhetika Bupivacain oder Ropivacain. Bei der Applikation müssen die Höchstdosierungen der Lokalanästhetika beachtet werden. Die Grenzen der Lokalanästhesie liegen sicher in der Behandlung großer Leistenhernien und von Skrotalhernien, da die intraoperative Reposition großer Hernien in örtlicher Betäubung nur schlecht möglich ist und der peritoneale Schmerzreiz nur unzureichend unterdrückt wird. Die medikamentöse Schmerzausschaltung bei der Lokalanästhesie kann durch die orale Gabe von Sedativa (Analgosedation) zur Beruhigung des Patienten unterstützt werden.
Eine suffiziente Lokalanästhesie der Leistenregion ist technisch anspruchsvoll und nicht immer kann eine optimale Schmerzausschaltung erreicht werden. Deshalb sei die eigene Technik im Folgenden kurz dargestellt.
Technik der Lokalanästhesieinfiltration der Leistenregion
Ziel der Lokalanästhesie in der Leistenregion ist die zuverlässige Infiltration der Haut, des Subkutangewebes und der entsprechenden Muskeln und Faszien mit suffizienter Ausschaltung der drei Leistennerven (N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus und N. genitofemoralis). Zur Infiltration der Leistenregion hat sich eine Kombination eines Feldblocks zur rautenförmigen Schmerzausschaltung im Erfolgsgebiet und eine direkte Leitungsblockade des N. ilioinguinalis und des N. iliohypogastricus bewährt.Leistenhernienoperation:Lokalanästhesieinfiltration
Vor Beginn der Infiltration ist es wichtig, den Infiltrationspunkt zur Leitungsblockade zu identifizieren und mit dem Tuschestift zu markieren. Ebenso sollte die inguinale Hautschnittführung mit dem Tuschestift angezeichnet werden. Der N. ilioinguinalis und der N. iliohypogastricus kommen aus dem oberen Plexus lumbalis und verlaufen im seitlichen Bereich der ventralen Bauchwand zwischen dem M. transversum abdominis und dem M. obliquus internus. Hier gelingt es, beide Nerven suffizient zu betäuben. Den Injektionspunkt findet man zwei Querfinger medial und von dort zwei Querfinger kranial der Spina iliaca anterior superior (Abb. 16.3).
Nach Desinfektion des Operationsgebiets und fächerförmiger Infiltration des Injektionspunkts werden ca. 5 ml 0,5-prozentiger Bupivacain-Lösung in die Faszienloge zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus injiziert. Man erreicht diesen Raum beim Normalgewichtigen in etwa 3–4 cm Tiefe mit der langen Injektionsnadel und spürt beim Vorschieben der Injektionsnadel den Widerstand der Faszie in der Tiefe (Widerstandsverlustmethode). Die Injektion des Lokalanästhetikums in den richtigen anatomischen Raum zwischen den Muskeln ist entscheidend für den Erfolg der Leitungsmethode. In schwierigen Fällen kann der Ultraschall zur Lokalisationsdiagnostik der Muskel- und Faszienlogen zu Hilfe genommen werden.
Im Bereich der markierten inguinalen Hautschnittführung erfolgt nun die fächerförmige Infiltration der Haut und des Subkutangewebes mit 10–15 ml 0,5-prozentiger Bupivacain-Lösung. Der Wirkungseintritt des Lokalanästhetikums ist nach ca. 10 Minuten zu erwarten.
Nach Spalten der Externusaponeurose sollten dann 5–10 ml 0,5-prozentiger Bupivacain-Lösung zur zirkulären Infiltration des Leistenkanals verwendet werden. Dabei hat es sich bewährt, den M. obliquus direkt in Richtung auf den Nervenpunkt (N. ilioinguinalis und N. iliohypogastricus) zu infiltrieren.
Alternativ kann diese Infiltration auch vor der Eröffnung der Externusaponeurose durch Injektion des Lokalanästhetikums unter dieselbe entlang des Leistenkanals erfolgen.
Die für die einzelnen Injektionsschritte verwendeten Lokalanästhetikamengen können variiert werden; bei Verwendung von 0,5-prozentiger Bupivacain-Lösung sollte eine einzeitige Höchstdosierung von 30–40 ml beim normalgewichtigen Erwachsenen nicht überschritten werden.
Komplikationen der Lokalanästhesie sind möglich, aber selten. Sie bestehen in intravasalen Injektionen mit der Gefahr von Herzrhythmusstörungen, Hämatomen, Gefäßverletzungen, Nervenverletzungen und Infektionen. Die seltene Blockade des N. femoralis bei der Infiltration der Leistenregion kann besonders bei ambulanten Patienten die Krankenhausverweildauer verlängern.

Operationsmethoden

Bei der operativen Therapie der Leistenhernien können zwei wesentliche Operationsschritte, die für alle verfügbaren Operationsverfahren grundsätzlich gleich sind, unterschieden werden. Das sind zum einen die Präparation der Leistenhernie und zum anderen die Reparation des Defekts. Die konventionelle Leistenhernienreparation kann durch Raffung des Eigengewebes (Shouldice, Bassini etc.) oder spannungsfrei durch die Einlage einer alloplastischen Netzprothese und die damit verbundene Verstärkung der Bauchdeckenmuskulatur in der Leiste erfolgen. Allen konventionellen Verfahren ist der offene Zugang über einen Leistenschnitt gemein. Der Chirurg kann jedoch wählen zwischen anterioren Verfahren, bei denen die Reparation ventral der Fascia transversalis erfolgt, und den posterioren Verfahren mit einer Reparation dorsal der Fascia transversalis im präperitonealen Raum. Der posteriore Zugang mit dorsaler Eröffnung des präperitonealen Raums über eine inguinale Schnittführung ist allerdings aufgrund des z. T. erheblichen Gewebstraumas zugunsten des endoskopischen und laparoskopischen Verfahrens weitgehend verlassen worden.Leistenhernie:Operationsverfahren\t \"Siehe auch LeistenhernienoperationLeistenhernie:Operationsverfahren\"\r\"LH_OP_Verfahren
Präparation
Die Präparationsschritte sind beiden unterschiedlichen Verfahren grundsätzlich gleich und sind im folgenden Abschnitt kurz zusammengefasst:Leistenhernienoperation:Präparation
  • 1.

    Die Hautinzision sollte grundsätzlich quer erfolgen, in individuellen Fällen, z. B. bei einer Skrotalhernie, kann eine schräg verlaufende Schnittführung von Vorteil sein.

  • 2.

    Im nächsten Schritt sollte die Subkutis mit dem elektrischen Messer durchtrennt werden, um die Externusaponeurose darzustellen. Die oberflächlichen epigastrischen Gefäße (Vasa epigastrica superficiales) sollten dabei durchtrennt und ligiert werden.

  • 3.

    Die Externusaponeurose wird mit dem Skalpell parallel zur Faserrichtung eröffnet. Nach der Inzision erfolgt nach kranial und kaudal die Spaltung der Externusaponeurose mit der Schere. Bei diesem Operationsschritt wird der äußere Leistenring gespalten. Der N. ilioinguinalis liegt häufig direkt unter der Inzisionsstelle und sollte geschont werden.

  • 4.

    Mittels der stumpfen Präparation mit dem Stieltupfer wird nun lateral das Leistenband mobilisiert und der Unterrand des Leistenbandes dargestellt. Die Präparation sollte bis 1–2 cm distal des Tuberculum pubicum erfolgen.

  • 5.

    Im nächsten Schritt erfolgt nach medial die Präparation des gefäßfreien Areals zwischen der Externusaponeurose und dem M. obliquus internus bis zum Tuberculum pubicum.

  • 6.

    Dann sollte der Samenstrang mit dem Overholt unterfahren und angezügelt werden. Im nächsten Schritt werden der Bruchsack und das fast immer vorkommende Begleitlipom unter sorgfältiger Schonung der Samenstranggebilde (der Samenstrang verläuft meistens lateral des Bruchsacks!) mobilisiert. Eine Eröffnung und Abtragung des Bruchsacks mit einer Durchstechungsligatur ist ebenso wie die Abtragung des Begleitlipoms nur noch bei den netzfreien konventionellen Verfahren notwendig.

Die drei Leistennerven sollten, wenn möglich, dargestellt und geschont werden. Zur Schonung des N. ilioinguinalis und des R. genitalis des N. genitofemoralis, die häufig mit der Kremastermuskulatur verlaufen, sollte diese nur in Ausnahmefällen komplett durchtrennt, ansonsten nur gespalten werden. Allerdings muss beachtet werden, dass auch die Neurolyse der Nerven eine Schädigung hervorrufen kann. Ebenso gibt es Chirurgen, die alle drei Nerven regelhaft durchtrennen, ohne dass es zu unerwünschten Nebenwirkungen kommt.
Anteriore Reparationsverfahren
Operation nach Bassini
Diese Reparationsmethode wurde von Edoardo Bassini seit 1884 angewandt und 1890 erstmalig Mal publiziert. Sie kann zu Recht als erstes wirkungsvolles Verfahren zur Leistenhernienreparation angesehen werden.Leistenhernienoperation:nach BassiniLeistenhernienoperation:anteriore Reparation\"\r\"Leistenhernie_anterior
Ziel der Reparation ist die Anhaftung der drei Bauchdeckenschichten (M. transversus abdominis, M. obliquus internus und Fascia transversalis) mit Einzelknopfnähten an den Unterrand des Leistenbandes zur spannungsreichen Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals. Dabei wird zunächst nach Abtragung des Bruchsacks und des Begleitlipoms die Fascia transversalis durchtrennt. Die erste Naht durchsticht die beiden Muskeln, die Fascia transversalis, das Schambeinperiost und das Leistenband am Tuberculum pubicum. Sie wird zunächst nicht geknotet. Die weiteren Nähte (ca. 5–6) fassen kranial und kaudal die beiden Muskelschichten, die Fascia transversalis und den Unterrand des Leistenbandes. Abschließend werden die Nähte geknotet, um eine sichere Fixierung der Bauchdeckenmuskulatur am Leistenband zu erreichen. Der innere Leistenring sollte dabei so weit eingeengt werden, dass die Kuppe des kleinen Fingers (entspricht Hegar-Stift 11,5) gerade noch hineinpasst. Als Nahtmaterial sollte ein nichtresorbierbarer, monofiler Faden (z. B. Polypropylen 2/0) verwendet werden. Die Externusaponeurose wird darüber mit einer vorlaufenden, resorbierbaren Naht (z. B. Polyglactin 0) verschlossen.
Das Verfahren ist im Laufe der Zeit durch eine subkutane Verlagerung des Samenstrangs über die Externusaponeurose (Verfahren nach Bassini-Kischner) modifiziert worden, ohne dass dadurch eine verbesserte Wirksamkeit erreicht werden konnte.
Bundesweite Qualitätssicherungsstudien in den 1980er-Jahren konnten eine hohe Rezidivquote der Bassini-Methode belegen, sodass dieses Verfahren weitgehend verlassen ist und heute als obsolet gilt.
Operation nach Shouldice
Die Reparationsmethode nach Shouldice ist die am häufigsten durchgeführte konventionelle netzfreie Operationsmethode und hat das Verfahren nach Bassini weitgehend abgelöst.Leistenhernienoperation:nach Shouldice
Das Verfahren nach Shouldice kann als eine Weiterentwicklung der Bassini-Methode angesehen werden. Wesentliches Merkmal der Reparation ist die spannungsfreie Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch eine Doppelung der Fascia Fascia transversalis:Dopplung, Leistenhernietransversalis. Bei der Präparation ist es zunächst notwendig, den Bruchsack und das Begleitlipom komplett abzutragen. Dann wird die Fascia Fascia transversalis:Spaltung, Leistenhernietransversalis, beginnend am Angulus inguinalis internus bis zum Tuberculum pubicum gespalten (Abb. 16.4). Die unter der Fascia transversalis verlaufenden epigastrische Gefäße sind zu schonen, bei einer Verletzung können sie jedoch folgenlos ligiert werden. Die durch die Spaltung der Fascia transversalis entstandenen Lefzen werden vom präperitonealen Fett stumpf abgelöst. Dann erfolgt, beginnend am Tuberculum pubicum, die Doppelung der Transversalisfaszie, wobei die untere an die obere Lefze genäht wird (Abb. 16.5). Als Nahtmaterial sollte ein nichtresorbierbarer, monofiler Faden (z. B. Polypropylen 2/0) verwendet werden. Am inneren Leistenring wird die Naht umgekehrt und mit dem gleichen Faden zum Tuberculum pubicum zurückgeführt, wobei die obere Lefze lateral an die untere Lefze genäht wird. Der Faden wird am Tuberculum pubicum gegeneinander verknotet. Im nächsten Schritt werden dann, beginnend am inneren Leistenring, der laterale Rand des M. transversus abdominis und der Rand des M. obliquus internus ebenfalls in einer doppelten Nahtreihe unter Verwendung eines nichtresorbierbaren, monofilen Fadens an den Unterrand des Leistenbandes genäht (Abb. 16.6). In der Erstbeschreibung der Methode wurde der M. cremaster regelhaft durchtrennt und der Muskelstumpf in die Nahtreihe der Fasziendopplung mit einbezogen. Dieser Operationsschritt ist heute weitgehend verlassen. Der Verschluss der Externusaponeurose erfolgt dann mit einer fortlaufenden Naht. Seinen Stellenwert hat diese Verfahren heute noch bei jungen Patienten oder Patienten, die die Implantation einer Netzprothese ablehnen.
Minimal-Repair nach Muschaweck
Diese Fortentwicklung der Operationsmethode nach Marcy-Zimmerman kann bei Patienten mit einem kleinen indirekten Bruch oder Defekt der Hinterwand des Leistenkanals (sog. Sportlerleiste oder „sportsmen's hernia“) zur Anwendung kommen.Leistenhernienoperation:nach Muschaweck (Minimal Repair)Leistenhernie:Minimal Repair
Dabei wird der indirekte Bruch im Bereich des inneren Leistenrings eröffnet und mittels einer fortlaufenden Naht mit einem nichtresorbierbaren monofilen Faden (z. B. Polypropylen 2/0) nur im Bereich des Defekts verschlossen, wobei kaudal auch das Leistenband mit gefasst werden kann (Abb. 16.7). Dieser Eingriff geht mit einem geringen Gewebstrauma einher, sollte jedoch nur bei einer intakten Fascia transversalis und einem kleinen Defekt („weiche Leiste“) angewendet werden.
Operation nach Lichtenstein
Nach der Erstbeschreibung durch Irving L. Lichtenstein im Jahre 1987 hat dieses Verfahren aufgrund der niedrigen Komplikations- und Rezidivrate, des hohen Patientenkomforts und der einfachen Technik weltweite Verbreitung gefunden und kann derzeit neben den minimalinvasiven Verfahren als Goldstandard in der Leistenhernienchirurgie angesehen werden.Leistenhernienoperation:nach Lichtenstein
Prinzip dieses Reparationsverfahrens ist die spannungsfreie Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch Aufbringen einer alloplastischen Netzprothese mit Schaffung eines neuen inneren Leistenrings (Abb. 16.8).
Nach der Präparation der Hernien ist die Eröffnung der Fascia transversalis nicht notwendig. Der Bruchsack und das Begleitlipom müssen nicht zwangsläufig abgetragen, sondern können bedenkenlos reponiert werden. Große direkte Defekte können ggf. durch eine adaptierende Naht zusammengezogen werden, um ein übersichtlicheres Netzlager zu Netzprothese, alloplastische:ImplantationLeistenhernienoperation:Netzimplantationschaffen. Dann wird ein ca. 6×11 cm großes, nichtresorbierbares Kunststoffnetz (z. B. Polypropylen) (Abb. 16.9), beginnend am Tuberculum pubicum, mit einer nichtresorbierbaren monofilen Naht (z. B. Polypropylen 2/0) fortlaufend an den Unterrand des Leistenbands genäht. Die Netzprothese kann individuell an die anatomischen Verhältnisse angepasst werden. Sie sollte jedoch das Tuberculum pubicum medial um ca. 2 cm überlappen und dort mit einer nichtresorbierbaren Einzelknopfnaht zusätzlich fixiert werden. Dadurch kann das mediale Hernienrezidiv wirkungsvoll vermieden werden. Um den Durchtritt der Samenstranggebilde zu ermöglichen, wird die Netzprothese im Verhältnis ein Drittel nach laterokaudal und zwei Drittel nach mediokranial eingeschnitten. Die beiden Netzflügel werden mit nichtresorbierbaren Einzelknopfnähten (z. B. Polypropylen 2/0) so eingeengt, dass für die Samenstranggebilde ein etwa kleinfingerdicker Durchtritt bleibt, ohne diese einzuengen. Nach medial wird die Netzprothese mit locker geknüpften resorbierbaren Einzelknopfnähten (z. B. Polyglactin 3/0) auf dem M. obliquus internus adaptierend fixiert, wobei die Nerven, insbesondere der N. iliohypogastricus, geschont und nicht in die Naht mit einbezogen werden sollten (Abb. 16.10). Die proximalen Anteile des Netzes werden unter die Externusaponeurose verlagert. Der fortlaufende Verschluss der Externusaponeurose gewährleistet die ventrale Abdeckung des Netzes. Ein Nachteil diese Verfahren kann der direkte Kontakt der Netzprothese mit nervalen Strukturen sein, wobei es durch Narbenbildung zu Nervenirritationen und chronischen Leistenschmerzen kommen kann.
In den letzten Jahren ist durch die rasante Entwicklung immer neuer Netzprothesen die Fixierung der Netzprothese Gegenstand der wissenschaftlichen Forschung geworden. Ob die Verwendung von Fibrinkleber zur Netzfixierung oder selbsthaftender Netzprothesen irgendeinen Vorteil gegenüber der Originalmethode hat, bleibt abzuwarten.
Der Hautverschluss sollte nach subkutaner Naht oder unter Verzicht auf diese und Einbringen einer Redon-Drainage mittels einer resorbierbaren, intrakutanen Naht und gleichzeitiger Adaptation der Wundränder mithilfe von adaptierenden Klammerpflastern erfolgen.
Operation nach Rutkow
Die Entwicklung dreidimensionaler Netzprothese, alloplastische:Plug-and-Patch-VerfahrenLeistenhernienoperation:nach RutkowNetzprothesen führt zu einer Vielzahl von Modifikationen der offenen Netztechniken.
Das Prinzip der Operation nach Rutkow (Abb. 16.11) stellt das Einbringen eines schirmartigen Kunststoffnetzes („Plug“) in die Bruchlücke mit gleichzeitiger Verstärkung der Hinterwand analog der Lichtenstein-Technik durch eine flächige Netzprothese („Patch“) dar. Dieses „Plug-and-Patch“-Verfahren hat in der ambulanten Hernienchirurgie durch die einfache Technik unter Verzicht auf eine besondere Netzfixierung weite Verbreitung gefunden. Allerdings besteht die Gefahr der Dislokation dieser Netzprothesen mit der Folge eines Hernienrezidivs. Durch die Entwicklung dreidimensionaler, flügelartiger Netzprothesen nach Gilbert (z. B. Prolene® Hernia System) soll dieser Gefahr wirkungsvoll begegnet werden (Abb. 16.12).
Posteriore Verfahren
Operation nach Nyhus
Nach einer ca. 4 cm langen, queren Hautinzision oberhalb der tastbaren Hernie erfolgt die quere Inzision der Externusaponeurose mit Eröffnung der Rektusscheide. Der M. obliquus externus wird nach medial verlagert und die Muskelfasern des M. transversus abdominis und des M. obliquus internus werden in Faserrichtung durchtrennt. Der Peritonealsack wird nach kranial verdrängt. Der nun sichtbare Bruchsack wird aus der Bruchpforte ausgelöst und reponiert. Die Bruchpforte wird dann mit Einzelknopfnähten verschlossen bzw. eingeengt. Als Nahtlager dienen kranial die Transversalisschlinge und kaudal der Tractus iliopubicus. Dieses Verfahren eignet sich für die Behandlung sowohl der direkten und indirekten Leistenhernie als auch der Schenkelhernie. Das Verfahren ist jedoch technisch anspruchsvoll.Leistenhernienoperation:posteriore Reparation\"\r\"Leistenhernie_posteriorLeistenhernienoperation:nach Nyhus
Operation nach Wantz
Bei diesem Verfahren entspricht der Zugang dem Verfahren nach Nyhus, allerdings wird die Bruchpforte nicht mit Nähten verschlossen, sondern präperitoneal, ähnlich wie bei der endoskopischen extraperitonealen Hernioplastik, mit einer Netzprothese überdeckt. Die TIPP-Technik (TIPP = transinguinale präperitoneale Patch-Plastik) nach Rives stellt eine Modifikation dieses Operationsverfahrens dar.Leistenhernienoperation:nach Wantz
Operation nach Stoppa
Zur Behandlung großer Bauchwandbrüche, die sich bis in die Leiste fortsetzen oder bei denen zusätzliche Leistenhernien bestehen, kann eine Verstärkung der Bauchwand durch Einbringen der Netzprothese in den präperitonealen Raum mit posteriorer Verstärkung der Leistenbruchpforten durchgeführt werden. Dabei kann eine Freilegung des präperitonealen Raums über einen queren oder medianen Unterbauchschnitt erfolgen. Ggf. kann zur Behandlung beidseitiger Leistenhernien eine Bauchwandverstärkung des gesamten Unterbauchs durchgeführt werden. Dieses Prinzip findet auch bei der Versorgung von Bauchwandhernien oder Narbenhernien in retromuskulärer Sublay-Technik unterhalb der Linea arcuata am Unterrand des hinteren Blatts der Rektusscheide Anwendung.Leistenhernienoperation:nach Stoppa
Operation nach Kugel
Bei diesem posterioren Verfahren wird über eine 3–4 cm lange Inzision in der Leistenregion die Netzprothese nach Mobilisation der Hernie in den präperitonealen Raum unter die Fascia transversalis eingebracht (Abb. 16.13). Durch die selbstexpandierenden Eigenschaften der Netzprothese faltet sich diese im präperitonealen Raum auf und überdeckt posterior die Bruchpforten. Der Vorteil liegt in einer kompletten Verstärkung der Leistenregion, das Verfahren gestaltet sich durch den begrenzten operativen Zugang jedoch unübersichtlich und die Präparation des präperitonealen Raums kann bei großen Hernien sehr schwierig sein.Leistenhernienoperation:posteriore Patch-PlastikLeistenhernienoperation:nach Kugel
Die technisch einfacheren, anterioren Reparationsverfahren mit Implantation von Netzprothesen und die weitverbreiteten endoskopischen und laparoskopischen Operationsverfahren haben die konventionellen, posterioren Verfahren in den letzten Jahren zunehmend in den Hintergrund treten lassen, sodass sie außer in besonderen Fällen, etwa bei aufgebrauchten Muskel- und Faszienverhältnisen in der Leiste, bei denen eine offene, präperitoneale Platzierung der Netzprothese die einzig praktikable Reparationsmöglichkeit darstellt, keine Bedeutung mehr haben.

Therapie der Schenkelhernie

Die Schenkelhernie ist die seltenste inguinale Hernienform. Sie stellt nur 2–11 % der Fälle dar und tritt bei Frauen viermal häufiger als bei Männern auf. Allerdings tritt die Schenkelhernie in 10–20 % der Fälle in Kombination mit einer Leistenhernie auf und wird dann als Nebenbefund im Rahmen einer Leistenhernienoperation entdeckt. Die minimalinvasiven Techniken (TEP und TAPP, Kap. 17.1.2, Kap. 17.1.3) stellen heute geeignete Verfahren zur Versorgung der Schenkelhernie dar, weil bei der Netzaugmentation sowohl die Leistenbruch- als auch die Schenkelbruchpforte mit überdeckt werden. Die konventionellen Verfahren dagegen sind technisch anspruchsvoll und komplikationsreich. Da die Schenkelhernie, besonders bei Frauen, eine erhöhte Inkarzerationsgefahr zeigt, haben die konventionellen Verfahren jedoch auch weiterhin ihre Bedeutung.Schenkelhernienoperation\"\r\"Femoralis_Therapie
Grundsätzlich gibt es zwei operative Zugangswege. Die Schenkelhernienversorgung kann über die typische inguinale Schnittführung erfolgen. Als Alternative kann ein femoraler (kruraler) Zugang gewählt werden, bei dem ein ca. 5–7 cm langer Hautschnitt über dem Leistenband gewählt wird, der nach kaudal verlängert werden kann. Diese Schnittführung eignet sich besonders bei inkarzerierten Femoralhernien, während die inguinale Schnittführung sich bei kombinierten Leisten- und Schenkelhernien bewährt hat.

Femoraler Zugang

Operation nach Fabricius
Hierbei wird der Bruchsack von kaudal nach kranial bis zur Schenkelbruchpforte unterhalb des Leistenbands präpariert. Dabei ist es in vielen Fällen notwendig, die Vasa pudenda externa zu durchtrennen. Der Bruchsack tritt aus der Fascia pectinea medial der V. saphena und der V. femoralis aus. Nach Reposition des Bruchsackinhalts wird der Bruchsack eröffnet, bis zur Basis abgetragen und umstochen (Abb. 16.14).Schenkelhernienoperation:nach FabriciusSchenkelhernienoperation:femoraler Zugang
Erst nach Abtragung des Bruchsacks lässt sich die Schenkelbruchpforte sicher darstellen. Die laterale Begrenzung bildet die V. femoralis, die mediale das Lig. lacunare, nach kaudal erfolgt die Begrenzung durch das Lig. Cooperi und nach kranial durch das Leistenband.
De Bruchlückenverschluss erfolgt nun durch die direkte Naht mit einem nichtresorbierbaren Faden (z. B. Polypropylen 2/0) (Abb. 16.15). Am kaudalen Rand wird das Lig. Cooperi und kranial das Leistenband mit der Fascia transversalis gestochen. Die Leistengefäße müssen geschont werden, und es muss darauf geachtet werden, dass die V. femoralis nicht eingeengt wird, um eine Thrombose zu vermeiden.
Plug-Repair
Auch bei der femoralen Schenkelhernienversorgung kann eine Netzprothese implantiert werden. Grundsätzlich erfolgt die Präparation analog der Operationstechnik nach Fabricius. In den Defekt wird dann jedoch retrofaszial eine fallschirmartige Netzprothese (z. B. PerFix®-Plug) eingebracht. Hierbei muss darauf geachtet werden, die V. femoralis nicht einzuengen. Um eine Netzwanderung zu verhindern, sollte der Plug mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial am Leistenband, am Lig. lacunare und am Lig. Cooperi fixiert werden.Schenkelhernienoperation:Plug-Repair

Inguinaler Zugang

Operation nach Lotheissen-McVay
Die Präparation erfolgt analog zur Leistenhernienreparation. Dabei wird die Fascia transversalis, beginnend am Angulus inguinalis internus, bis zum Tuberculum pubicum gespalten. Dadurch wird medial der V. femoralis die Schenkelhernie sichtbar. Der Bruchsack kann nun abgetragen oder reponiert werden. Die Schenkelhernie wird so in eine Leistenhernie „umgewandelt“. Zur Darstellung des Bruchsacks ist es in vielen Fällen nötig, das Lig. lacunare oder sogar das Leistenband einzukerben oder zu durchtrennen. Dadurch wird der spätere Bruchlückenverschluss allerdings erschwert.Schenkelhernienoperation:nach Lotheissen-McVaySchenkelhernienoperation:inguinaler Zugang
Der Verschluss der Bruchpforte erfolgt nun durch nichtresorbierbare, monofile Einzelknopfnähte (z. B. Polypropylen 2/0), mit denen kranial die Fascia transversalis, der M. transversus abdominis und der M. obliquus internus und kaudal das Lig. Cooperi, die Fascia transversalis und ggf. das Leistenband mit gestochen werden. Auch hier muss darauf geachtet werden, die V. femoralis nicht einzuengen.
Netzimplantation
Die Netzimplantation bei der inguinalen Versorgung von Schenkelhernien setzt zunächst die Präparation mit Spaltung der Fascia transversalis und „Umwandlung“ der Schenkelhernie in eine Leistenhernie voraus (Operation nach Lotheissen-McVay). Die Fixierung des Netzes sollte medial tiefer als beim Lichtenstein-Verfahren am Lig. Cooperi erfolgen. Das Netz wird am Unterrand des Leistenbandes fortlaufend fixiert, über der Schenkelbruchpforte kann zusätzlich eine laterale Lefze des Netzes ausgeschnitten und zur Überdeckung der Schenkelbruchpforte unter den Unterrand des Leistenbands geschoben werden.Schenkelhernienoperation:Netzimplantation

Rezidivhernien

Die operative Versorgung von Rezidivhernien sollte sich nach dem stattgehabten Operationsverfahren richten. Grundsätzlich sollten bei Rezidivhernien Kunststoffnetze implantiert werden, um die Rezidivrate möglichst niedrig zu halten.Rezidivhernie
Rezidive nach netzfreien, anterioren Verfahren können je nach Erfahrung des Operateurs endoskopisch oder offen in der Operationstechnik nach Lichtenstein versorgt werden.
Treten Rezidive nach einer Lichtenstein-Operation oder einem Plug-Verfahren auf, ist eine erneute anteriore Versorgung mit neuerlicher Netzeinlage in der Regel einfacher als ein posteriores Verfahren, weil die Präparation des präperitonealen Raums deutlich erschwert sein kann. Zur Vermeidung chronischer Nervenschäden und Schädigungen der Samenstranggebilde sollte die in der Regel stark verwachsene Netzprothese großzügig belassen oder nur teilweise entfernt werden.
Rezidive nach endoskopischen Operationen werden durch ein anteriores Netzverfahren behandelt. Hier eignet sich besonders das Operationsverfahren nach Lichtenstein.
Auf die Entfernung einer im Rahmen der Primäroperation eingebrachten Netzprothese bei der Rezidivoperation sollte in der Regel verzichtet werden, weil diese zu einem erheblichen Gewebstrauma führt und mit einer erhöhten Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen behaftet ist.

Komplikationen

Komplikationen nach offenen Reparationsverfahren treten in ca. 6–10 % der Fälle auf. Selten handelt es sich um schwerwiegende Komplikationen, allerdings können sie den Patienten aufgrund der Empfindlichkeit der Leistenregion sehr belasten.Leistenhernienoperation:Komplikationen
Gefäß- und Nervenverletzungen
Bei der Präparation können epigastrische Gefäße, bei der Schenkelhernienversorgung aber auch Femoralgefäße (insbesondere die V. femoralis) verletzt werden.Leistenhernienoperation:Gefäß- und Nervenverletzungen
Die Verletzung der Samenstranggefäße kann zu einer Hodenatrophie führen. Eine Durchtrennung des Samenleiters kann durch eine direkte Naht analog einer Gefäßnaht (Fadenstärke 6/0) versorgt werden.
Eine Verletzung des N. iliohypogastricus kann zu einem Sensibilitätsausfall der Haut kranial des Leistenbands führen, die Durchtrennung des R. genitalis des N. genitofemoralis kann zu einer Abschwächung des Kremasterreflexes mit der konsekutiven Folge eines Hodentiefstandes führen. Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N. ilioinguinalis nach Durchtrennung desselben sind als gering einzuschätzen, da sich die sensiblen Versorgungsgebiete des N. ilioinguinalis, des N. iliohypogastricus und des R. femoralis des N. genitofemoralis überlappen. Operationsbedingte Taubheitsgefühle treten in bis zu 8 % der Fälle auf, weisen jedoch eine gute Rückbildungstendenz auf.
Bei einer präparationsbedingten Durchtrennung der Leistennerven sollten die Nervenstümpfe ligiert werden.
Chronische Leistenschmerzen
Mit der Implantation von Netzprothesen werden seit einigen Jahren chronische Leistenschmerzen in Verbindung gebracht, die bei bis zu 20 % der Patienten auftreten und zunehmend Gegenstand der wissenschaftlichen Forschung geworden sind. Vernarbungsprozesse durch die Implantation der Netzprothese und die Fixierung derselben werden dafür verantwortlich gemacht. Die erhebliche anatomische Variation der Nervenverläufe in der Leiste macht die Prävention dieser Leistenschmerzen jedoch nahezu unmöglich. Der Nutzen einer prophylaktischen Durchtrennung der Leistennerven bei der Leistenhernienoperation („Triple-Neurectomy“), die von vielen Operateuren zur Vermeidung von Nervenirritationen routinemäßig durchgeführt wird, ist in der wissenschaftlichen Literatur nicht bewiesen.Leistenhernienoperation:Leistenschmerzen, chronische
Auch wenn chronische Leistenschmerzen innerhalb des ersten Jahres nach der Operation eine gute Besserungstendenz aufweisen, belasten sie die betroffenen Patienten häufig sehr stark und erfordern in vielen Fällen eine langwierige Schmerztherapie.
Hämatome, Serome, Wundinfektionen
Die Rate von Hämatomen und Leistenhernienoperation:Hämatome/SeromeSeromen liegt bei 6–8 %. Die Rate der Wundinfektion, postoperative:LeistenhernienoperationLeistenhernienoperation:WundinfektionWundinfektionen liegt nach offenen Leistenhernienreparationen mit 2–4 % erfreulich gering. Die Therapie besteht in der Eröffnung des Nahtabszesses. Die offene Wundbehandlung ist in den letzten Jahren durch moderne Vakuumverbandstherapien oder Hydro-Okklusivverbände weitgehend abgelöst worden. Polypropylen-Netzprothesen sind inert und können bei Infekten belassen werden.
Nebenhodenentzündung, LeistenhernienoperationNebenhodenentzündungen und die ischämische Orchitis, ischämische, LeistenhernienoperationOrchitis können infolge einer Verletzung der Samenstranggebilde oder eine Einschnürung derselben bei Durchtritt durch die Netzprothese oder eine einengende Naht entstehen. Besonders die ischämische Orchitis stellt eine schwerwiegende Komplikation mit einer sofortigen Behandlungsnotwendigkeit dar. Leider wird sie häufig zu spät entdeckt, sodass die Hodenatrophie oder der Verlust des Hodens nicht mehr zu vermeiden sind.

Postoperative Nachsorge

Hinsichtlich der postoperativen Wundbetreuung sollten auch nach ambulanten Eingriffen regelmäßige Wundkontrollen erfolgen. Der Fadenzug sollte am 10. postoperativen Tag erfolgen, entfällt jedoch in vielen Fällen bei der Verwendung resorbierbaren intrakutanen Nahtmaterials.Leistenhernienoperation:Nachsorge
Grundsätzlich ist ein Patient nach Implantation einer Netzprothese sofort belastbar, allerdings sollten aufgrund des Wundschmerzes zunächst eine körperliche Schonung nach Netzimplantation von 14 Tagen und eine Belastung maximal bis zum Erreichen der Schmerzgrenze eingehalten werden. Die volle körperliche Belastung ist nach Abschluss der Wundheilung gegeben.
Bei netzfreien Verfahren ist eine körperliche Schonung von 6 Wochen sinnvoll.

Tailored Approach

In den letzten Jahren sind in der wissenschaftlichen Diskussion Forderungen erhoben worden, in Abhängigkeit von den individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten ein individualisiertes Behandlungskonzept im Sinne eines „tailored approach“, also eines maßgeschneiderten Vorgehens, durchzuführen. Die unterschiedlichen Operationsmethoden und die Vielzahl von zur Verfügung stehenden Netzprothesen, die einer ständigen Weiterentwicklung unterworfen sind, befruchten diese Diskussion.Leistenhernie:Tailored Approach
Die wissenschaftliche Evaluation eines „tailored approach“ mit daraus sich ergebenden individuellen Handlungsanweisungen für den Operateur ist schwierig, hängt sie doch von einer vollständigen Erfassung und Vergleichbarkeit der Patientendaten, einer standardisierten Hernienklassifikation, der umfassenden Kenntnis der evidenzbasierten Literatur und der Erfahrung des Operateurs ab.
Fraglich ist, ob eine solche individualisierte Therapie der Leistenhernie wirklich sinnvoll ist. Es steht außer Frage, dass eine Netzimplantation zur Vermeidung des Hernienrezidivs angestrebt werden sollte. Im Hinblick darauf stehen mit der Operationstechnik nach Lichtenstein und den minimalinvasiven Verfahren gegenwärtig standardisierte, komplikationsarme Operationsverfahren zur Verfügung, die bei allen Formen von Leistenhernien komplikationsarm angewendet werden können.
Wichtig bei der Leistenhernienversorgung ist vor allem, dass ein Operateur oder eine Institution für sich einen einfachen und wirkungsvollen Therapiestandard definiert, der sich auf wenige Verfahren beschränkt und eine qualitativ hochwertige Versorgung gewährleistet (Tab. 16.4). Dabei spielen individuelle Erfahrung und Evidenz eine entscheidende Rolle.

Literatur

[1]

E. Aasvang H. Kehlet Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair Br J Surg 92 2005 795 801

[2]

B. Amato Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 4. Art. No.: CD001543. DOI:10.1002/14651858.CD001543.pub4

[3]

P.K. Amid Groin hernia repair: Open techniques World J Surg 29 2005 1.046 1,051

[4]

P.K. Amid A.G. Shulman I.L. Lichtenstein Die Herniotomie nach Lichtenstein Chirurg 65 1994 54 58

[5]

G. Arlt V. Schumpelick Die Leistenhernienoperation nach Shouldice – Aktuelle Technik und Ergebnisse Zentralbl Chir 127 2002 565 569

[6]

E. Bassini Über die Behandlung des Leistenbruches Arch Klin Chir 40 1890 429 476

[7]

R. Bastianelli Über die Behandlung des Leistenbruches Zentralbl Ärztl Fort 10 1913 577 585

[8]

A. Brenner Zur Radikaloperation der Leistenbrüche Zentralbl Chir 25 1898 1.017 1.023

[9]

J.P. Chevrel Hernias and surgery of the abdominal wall 2. Edition 1998 Springer Berlin und Heidelberg

[10]

H. Cushing The employment of local anesthetics in the radical cure of certain cases of hernia with a note on the nervous anatomy of the inguinal region Ann Surg 31 1900 1

[11]

V. Czerny Studien zur Radikalbehandlung der Hernien Wien Med Wschr 27 1877 497 500 528–530, 554–556, 578–581

[12]

W. Dudda R. Schunk Die Hernienoperation nach Lotheissen-McVay. Spätschicksalsanalyse nach 1.202 Operationen von Leisten- und Schenkelhernien Langenbecks Arch Chir 375 1990 351 358

[13]

B. Geißler M. Anthuber Chirurgie der Leisten- und Schenkelhernien Chirurg 82 2011 451 465

[14]

A.L. Gilbert Sutureless repair of inguinal hernia Am J Surg 163 1992 331 335

[15]

A.L. Gilbert A.W. Millikan A. Doolas A long-term evaluation of the modified mesh-plug hernioplasty in over 2,000 patients Hernia 12 2008 323

[16]

W.S. Halsted The radical cure of hernia Bull Johns Hopk Hosp 1 1889 12 18

[17]

M. Hübner A tailored approach for the treatment of indirect inguinalhernia in adults – an old problem revisited Langenbecks Arch Surg 396 2011 187 192

[18]

M. Kirschner Allgemein und spezielle Operationslehre, Band V, 1.Teil: Die operative Beseitigung der Bauchbrüche 1933 Springer Berlin

[19]

U. Klinge B. Klosterhalfen Modified classification of surgical meshes for hernia repair based on the analyses of 1,000 explanted meshes Hernia 16 2012 251 258

[20]

U. Klinge C.D. Klink B. Klosterhalfen Das „ideale“ Mesh – mehr als ein Mosquitonetz Zentralbl Chir 134 2009 168 174

[21]

G.G. Koning The Totally Extraperitoneal Method versus Lichtenstein Technique for Inguinal Hernia Repair: A Systematic Review with Meta-Analyses and Trial Sequential Analyses of Randomized Clinical Trials PLOS ONE 8 1 2013 e52599, 1–15. DOI:10.1371/journal.pone.0052599. Abruf unter www.plosone.org (letzter Zugriff: 22. Oktober 2013)

[22]

R.D. Kugel Minimally invasive repair of groin and ventral hernias using a self-expanding mesh patch Surg Tech Int 10 2002 81 87

[23]

I.L. Lichtenstein Heniorrhaphy. A personal experience with 6321 cases Am J Surg 153 1987 553 559

[24]

I.L. Lichtenstein The tension-free hernioplasty Am J Surg 157 1989 188 193

[25]

G. Lotheissen Zur Radikaloperation der Schenkelhernien Zentralbl Chir 25 1898 548 550

[26]

J. Lucas-Chaponnière Chirurgie opératoire: Cure radicale des hernies 1892 Ruerr et Cie Paris

[27]

N. Magnusson The time profile of groin hernia recurrences Hernia 14 2010 341 344

[28]

U. Muschaweck L. Berger Minimal repair technique of sportsmen's groin: an innovative open-suture repair to treat chronic inguinal pain Hernia 14 2010 27 33

[29]

C.B. McVay B.J. Anson A fundamental error in current methods of inguinal herniorrhaphy Surg Gynecol Obstet 74 1942 746 750

[30]

C.B. McVay Inguinal and femoral hernioplasty; anatomic repair Arch Surg 57 1948 524 530

[31]

M. Miserez The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember Hernia 11 2007 113 116

[32]

H.C. Niesel H. Kaiser Höchstdosen für Lokalanästhetika. Empfehlungen aufgrund toxikologischer und pharmakologischer Daten Reg Anaesth 14 1991 79 82

[33]

H.C. Niesel Regionalanästhesie an Kopf und Stamm H.C. Niesel H. van Aken Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie 2. Auflage 2003 Thieme Verlag Stuttgart 403 427

[34]

P. Nordin Local, regional or general anaesthesia in groin hernia repair: multicentre randomised trial Lancet 362 2003 853 858

[35]

P. Nordin H. Zetterstrom P. Carlsson E. Nilsson Cost-effectiveness analysis of local, regional and general anaesthesia for inguinal hernia repair using data from a randomized clinical trial Br J Surg 94 2007 500 505

[36]

L.M. Nyhus M.S. Klein F.B. Rogers Inguinal hernia Curr Probl Surg 28 1991 401 450

[37]

L.M. Nyhus Iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernia. The posterior (preperitoneal) approach Surg Clin North A 73 1993 487 499

[38]

L.M. Nyhus R.E. Cordon Hernia 5. Edition 2002 Lippincott, Williams and Wilkins Philadelphia

[39]

L.M. Nyhus The posterior (preperitoneal) approach and iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernias – an update Hernia 7 2003 63 67

[40]

L.M. Nyhus Classification of groin hernia: milestones Hernia 8 2004 87 88

[41]

R. Obermaier F. Pfeffer U.T. Hopt Hernienchirurgie 1. Auflage 2009 Elsevier Urban und Fischer München

[42]

M.G. Purmann Grosser und gantz neugewundener Lorbeer-Krantz oder Wund=Artzney Frankfurt und Leipzig: Rohrlach 1692

[43]

R.C. Read Milestones in the history of hernia surgery: Prosthetic repair Hernia 8 2004 8 14

[44]

A.G. Richter Abhandlung von den Brüchen Göttingen: Dieterich 1778

[45]

J. Rives R. Stoppa L. Fortesa Les pieces en Dacron et leur place dens la chirurgie de l'aine Ann Chir 22 1968 159 171

[46]

A.W. Robbins I.M. Rutkow The mesh-plug hernioplasty Surg Clin North Am 73 1993 501 512

[47]

I.M. Rutkow The PerFix plug repair for groin hernias Surg Clin North Am 83 2003 1.079 1.098

[48]

M.S. Sajid Systematic review and meta-analysis of the use of lightweight versus heavyweight mesh in open inguinal hernia repair Br J Surg 99 2012 37 38

[49]

V. Schumpelick Hernien 4. Auflage 2000 Thieme Verlag Stuttgart, New York

[50]

V. Schumpelick L.M. Nyhus Meshes-Benefits and risks 2004 Springer Verlag Berlin, Heidelber, New York

[51]

E.W. Sheaburn R.N. Myers Shouldice repair for inguinal hernia Surgery 66 1969 450 459

[52]

E.B. Shouldice The Shouldice repair for groin hernias Surg Clin North Am 83 2003 1.163 1.187

[53]

E.E. Shouldice Surgical treatment of hernia Ontar Med Rev 4 1945 43

[54]

M.P. Simons European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients Hernia 13 2009 343 403

[55]

R.E. Stoppa The treatment of complicated groin and incisional hernias World J Surg 13 1989 545 554

[56]

R.E. Stoppa The use of Dacron in the repair of hernias of the groin Surg Clin North Am 64 1984 269 285

[57]

L. Tait A discussion on treatment of hernia by median abdominal section Br Med J 1891 658 687

[58]

G.E. Wantz Atlas of Hernia Surgery 1991 Raven Press New York

[59]

W. Willaert Open Preperitoneal Techniques versus Lichtenstein Repair for elective Inguinal Hernias (Review) The Cochrane Library 7 2012 1 31

[60]

A.R. Wijsmuller Nerve management during open hernia repair Br J Surg 94 2007 17 22

[61]

A. Wölfler Zur Radikaloperation des freien Leistenbruchs In: Beiträge zur Chirurgie. Festschrift gewidmet Theodor Billroth von seinen dankbaren Schülern zur Feier des vollendeten fünfzigsten Semesters seines akademischen Wirkens in Wien 1892 Enke Stuttgart 552–587

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen