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B978-3-437-24705-7.00029-0

10.1016/B978-3-437-24705-7.00029-0

978-3-437-24705-7

Kongenitale Nävuszellnävi.

[M735]

Riesenpigmentnävus.

[M735]

Naevus-epidemicus-Syndrom.

[M735]

Geschlechtsabhängig dargestellte Lokalisationshäufigkeiten des malignen Melanoms.

[L108]

Malignes Melanom. Invasionslevel I bis V nach Clark.Level I: ausschließlich Infiltration der EpidermisLevel II: Infiltration bis ins Stratum papillare reichend.Level III: Infiltration gesamtes Stratum papillare bis zur Grenze des Stratum reticulare (oberes Korium).Level IV: Infiltration mittleres und unteres Korium. Level V: Infiltration der Subkutis.

[L143]

Defektverschluss. a) Präoperativer Befund eines fortgeschrittenen malignen Melanoms im Bereich des Daumens. b) Postoperativer Zustand nach erfolgter Amputation des Daumens und nachfolgender Rekonstruktion mittels mikrovaskulär anastomosierter zweiter Zehe (Entnahme linker Fuß). c) Funktionsaufnahme der Hand nach erfolgter Daumenrekonstruktion. d) Hebedefekt nach erfolgter Entnahme der zweiten Zehe des linken Fußes.

[M735]

Basaliom: Ulcus terebrans.

[M735]

Chirurgische Behandlung des Ulcus rodens. a) Defekt nach erfolgter Resektion des Ulcus rodens im Sinne einer Thoraxwandresektion. b) Zur Defektdeckung gehobener erweiterter Latissimus-dorsi-Lappen. c) Postoperativer Situs nach erfolgter Defektdeckung.

[M735]

Goltz-Gorlin-Syndrom.

[M735]

Warnzeichen für die Entwicklung eines Melanoms.

Tab. 29.1
  • Größenzunahme

  • Blutung

  • Juckreiz

  • Farbwandel, auch nur abschnittsweise

  • Veränderung der Oberflächenbeschaffenheit

  • Entzündung

  • polyzyklische Randveränderungen

  • multiple neu aufgetretene Nävi

  • Infiltration

TNM-Klassifikation des malignen Melanoms

[30].

Tab. 29.2
pT – Primärtumor unter Berücksichtigung von Tumordicke (Breslow) und Level (Clark)
pTx Stadium nicht bestimmbar
pT0 Kein Primärtumor
pTis Melanoma in situ (Clark-Level I): atypische Melanozytenhyperplasie, schwere Melanozytendysplasie, keine invasive Läsion
pT1 Tumordicke ≤ 1 mm
pT1a: Clark-Level II oder III, ohne Ulzeration, Mitosen < 1/mm2
pT1b: Clark-Level IV oder V mit Ulzeration oder Mitoserate/mm2 ≥ 1
pT2 Tumordicke > 1 mm, aber nicht mehr als 2 mm
pT2a: ohne Ulzeration
pT2b: mit Ulzeration
pT3 Tumordicke > 2 mm, aber nicht mehr als 4 mm
pT3a: ohne Ulzeration
pT3b: mit Ulzeration
pT4 Tumordicke > 4 mm
pT4a: ohne Ulzeration
pT4b: mit Ulzeration
(p)N – regionäre Metastasen
(p)Nx regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
(p)N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
(p)N1 Metastase in einem solitären regionären Lymphknoten
(p)N1a: nur mikroskopische Metastase (klinisch okkult)
(p)N1b: makroskopische Metastase (klinisch nachweisbar)
(p)N2 Metastasen in 2 oder 3 regionären Lymphknoten oder Satellitenmetastase(n) oder In-Transit-Metastasen
(p)N2a: nur mikroskopische Metastase (klinisch okkult)
(p)N2b: makroskopische nodale Metastase
(p)N2c: Satellit(en)- oder In-Transit-Metastase(n) ohne regionäre Lymphknotenmetastasen
(p)N3 Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten oder verbackene regionäre Lymphknotenmetastasen oder Satellit(en)- oder In-Transit-Metastase(n) mit regionären Lymphknotenmetastasen
(p)M – Fernmetastasen
(p)Mx Das Vorhandensein von Fernmetastasen ist nicht beurteilbar
(p)M0 keine Fernmetastasen
(p)M1 Fernmetastasen
(p)M1a: Metastasen in Haut, Subkutis oder Lymphknoten juxtaregionär
(p)M1b: Lungenmetastasen
(p)M1c: Fernmetastasen anderer Lokalisation oder Fernmetastasen jeder Lokalisation mit erhöhten Serumwerten der LDH

Klassifizierungen nur anhand einer Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung werden durch den Zusatz „(sn)“ gekennzeichnet, z. B. pN1 (sn).

Stadieneinteilung des malignen Melanoms

[30].

Tab. 29.3
Stadium 0 pTis N0 M0
Stadium I pT1 N0 M0
Stadium IA pT1a N0 M0
Stadium IB pT1b N0 M0
pT2a N0 M0
Stadium IIA pT2b N0 M0
pT3a N0 M0
Stadium IIB pT3b N0 M0
pT4a N0 M0
Stadium IIC pT4b N0 M0
Stadium III jedes T pN1–3 M0
Stadium IIIA pT1a–4a pN1a, 2a M0
Stadium IIIB pT1a–4a pN1b, 2b, 2c M0
pT1b–4b pN1a, 2a, 2c M0
Stadium IIIC pT1b–4b pN1b, 2b M0
Stadium IV jedes T jedes N M1

Studien zur Exzisionsweite.

Tab. 29.4
Publikation Patientenzahl (n) Resektionsabstände (cm) Tumordicke (mm) medianes Follow-up (Jahre) Tumorsitz KFÜ Evidenzniveau
Veronesi et al. 1988 [45] 612 1 vs. 3 < 2 7,5 Rumpf, Extremitäten n. s. n. s. 1b
Karakousis et al. 1996 [17] 470 2 vs. 4 1–4 7,6 Rumpf, proximale Extremitäten n. s. n. s. 1b
Balch et al. 2001 [3] 468 2 vs. 4 1–4 10 Rumpf, proximale Extremitäten n. s. n. s. 1b
Cohn-Cedermark et al. 2000 [8] 989 2 vs. 5 0,8–2 11 Rumpf, Extremitäten n. s. n. s. 1b
Thomas et al. 2004 [39] 900 1 vs. 3 > 1,9 5 Rumpf, Extremitäten n. s. n. s. 1b

KFÜ = krankheitsfreies Überleben; GÜ = Gesamtüberleben; n. s. = kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen

Schnittränder bei Resektion eines malignen Melanoms in kurativer Absicht

[30].

Tab. 29.5
Tumordicke Resektionsausmaß
< 2 mm 1 cm
2–4 mm 2 cm

Resektionsausmaß = Abstand zwischen makroskopischem Tumorrand und Schnittrand

Studien zur elektiven Lymphadenektomie.

Tab. 29.6
Publikation Patientenzahl (n) Tumorsitz Tumordicke (mm) Follow-up (Jahre) Resultat (Gesamtüberleben) Evidenzniveau
Sim et al. 1978 [33] 173 alle außer Rumpf-Mittellinie und direkte Nähe zur Lymphknotenstation alle 5 kein signifikanter Vorteil 1b
Veronesi et al. 1982 [44] 553 Extremitäten alle > 10 kein signifikanter Vorteil 1b
Cascinelli et al. 1998 [7] 240 Rumpf > 1,5 5 kein signifikanter Vorteil 1b
Balch et al. 1996 [2] 740 alle 1–4 5 Gesamtkollektiv: kein signifikanter Vorteil; < 60 Jahre: signifikanter Vorteil 1b

Prospektiv randomisierte Studien zur adjuvanten Chemotherapie.

Tab. 29.7
Publikation Protokoll Resultat Evidenzniveau
Hill et al. 1981 [13] DTIC Kontrollgruppe besseres KFÜ 1b
Veronesi et al. 1982 [43] DTIC kein Vorteil 1b
Balch et al. 1984 [1] DTIC + Cyclophosphamid kein Vorteil 1b
Tranum et al. 1987 [40] BCNU, Hydroxyurea, DTIC kein Vorteil 1b
Saba et al. 1992 [32] DTIC, BCNU, Cisplatin, Tamoxifen kein Vorteil 1b
Stables et al. 1992 [36] Bleomycin, Vindesin, CCNU, DTIC kein Vorteil 1b
Karakousis und Blumenson 1993 [18] BCNU, Actinomycin D, Vincristin kein Vorteil 1b
Pectasides et al. 1994 [29] DTIC, Vindesin, Cisplatin kein Vorteil 1b

BCNU = Bischloräthylnitrosoharnsäure; CCNU = Chloräthylcyclohexylnitrosoharnsäure; DTIC = Dacarbazin; KFÜ = krankheitsfreies Überleben

In prospektiv randomisierten Studien zur nichtspezifischen adjuvanten Immuntherapie eingesetzte Substanzen (sämtlich ohne therapeutische Vorteile).

Tab. 29.8
  • BCG-Vakzinierung

  • Corynebacterium-parvum-Vakzinierung

  • Megestrol

  • Levamisol

  • Vitamin A

  • GM2-Antikörper-Vakzinierung

  • allogene Vakzinierung mit Melanomzelllysat

  • Iscador® (Mistelextrakt)

BCG = Bacillus Calmette-Guérin; GM2 = Melanom-Gangliosid

Studien zur inguinalen vs. pelvinen Lymphadenektomie.

Tab. 29.9
Publikation Patientenzahl (n) Vergleich Lymphknotendissektion Resultat Studientyp/Evidenzniveau
Hughes et al. 2000 [16] 132 inguinal vs. ilioinguinal kein Überlebensvorteil retrospektiv, 3
Kretschmer et al. 2001 [22] 104 inguinal vs. ilioinguinal kein Überlebensvorteil retrospektiv, 3
Singletary et al. 1992 [34] 264 inguinal vs. ilioinguinal kein Überlebensvorteil retrospektiv, 3
Mann und Coit 1999 [25] 227 inguinal vs. ilioinguinal kein Überlebensvorteil retrospektiv, 3
Coit und Brennan 1989 [9] 420 inguinal vs. ilioinguinal kein Überlebensvorteil retrospektiv, 3
Karakousis und Driscoll 1996 [19] 48 ilioinguinal + Obturator-LK 25 % 10-Jahres-Überleben retrospektiv, 3
Kissin et al. 1987 [21] 133 inguinal vs. ilioinguinal + Obturatorlymphknoten kein Prognosevorteil retrospektiv, 3
Strobbe et al. 1999 [38] 71 ilioinguinal 24 % 5-Jahres-Überleben retrospektiv, 3

TNM-Systematik bei Hautkarzinomen. Ausgeschlossen sind das Melanom und Karzinome im Bereich von Penis, Vulva und Augenlidern. Bei multiplen Tumoren Kodierung des größten Tumors.

Tab. 29.10
T – Primärtumor
Tx Primärtumor nicht beurteilbar
T0 kein Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 größte Tumorausdehnung ≤ 2,0 cm
T2 größte Tumorausdehnung > 2,0–5,0 cm
T3 größte Tumorausdehnung > 5,0 cm
T4 Infiltration extradermaler Strukturen (Muskulatur, Knochen etc.)
N – regionäre Lymphknotenmetastasen
Nx regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 regionäre Lymphknotenmetastasen
M – Fernmetastasen
Mx Vorhandensein von Fernmetastasen ist nicht beurteilbar
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen vorhanden
G – histopathologisches Grading
Gx Differenzierungsgrad nicht beurteilbar
G1 gut differenziert
G2 mäßig differenziert
G3 schlecht differenziert
G4 undifferenziert

Malignes Melanom und andere Hauttumoren

Jörg Hauser

Daniel J. Tilkornunter ehemaliger

Mitarbeit von

Andreas Schmidt-Matthiesen

  • 29.1

    Gutartige und präkanzeröse Veränderungen446

    • 29.1.1

      Nävi446

    • 29.1.2

      Dermatofibrom447

    • 29.1.3

      Epidermoidale Hornzyste und Trichilemmalzyste448

    • 29.1.4

      Verruca seborrhoica448

    • 29.1.5

      Keratoakanthom448

    • 29.1.6

      Aktinische Keratose448

    • 29.1.7

      Erythroplasie Queyrat448

    • 29.1.8

      Granuloma pyogenicum449

    • 29.1.9

      Solitärer Glomustumor449

    • 29.1.10

      Lentigo maligna449

    • 29.1.11

      Morbus Bowen449

    • 29.1.12

      Morbus Paget449

  • 29.2

    Malignes Melanom und andere bösartige Hauttumoren450

    • 29.2.1

      Malignes Melanom450

    • 29.2.2

      Basaliom462

    • 29.2.3

      Spinaliom465

    • 29.2.4

      Kaposi-Sarkom467

    • 29.2.5

      Merkelzellkarzinom468

Vorbemerkung
Hauttumoren sind differenzialdiagnostisch und -therapeutisch variantenreiche und individuell zu wertende Neoplasien. Diese Abhandlung beschreibt neben den malignen auch benigne sowie semimaligne Veränderungen, da diese oft ein nicht unerhebliches Potenzial zur malignen Entartung aufweisen. Eine fundierte Kenntnis dieser Tumoren ist für den Chirurgen nicht allein aus therapeutischen, sondern vor allem aus differenzialdiagnostischen Gesichtspunkten essenziell.

Gutartige und präkanzeröse Veränderungen

Nävi

Nävuszellnävi (NZN) bilden eine morphologisch sehr heterogene Gruppe benigner melanozytärer Läsionen. NZN werden aus Nävuszellen gebildet. Diese sind eng mit den dentritischen Melanozyten verwandt, haben jedoch histologisch keine Dendriten, sondern liegen oft in „Zellnestern“ zusammen.Hauttumoren:benigne/präkanzeröse\"\r\"Hauttumor_benigne
Die NZN werden in erworbene Nävuszellnävi und kongenitale NävuszellnäviNävuszellnävi unterteilt.
Erworbene Nävuszellnävi
Definition und PathogeneseDie Anzahl und Form der gewöhnlichen Muttermale werden von veranlagungsbedingten sowie von äußeren Faktoren beeinflusst. Zu den wichtigsten äußeren Faktoren zählen z. B. die UV-Exposition und Sexualhormone. Die erworbenen NZN sind definitionsgemäß bei der Geburt noch nicht vorhanden, treten jedoch gehäuft im frühen Kindesalter auf.
Im Verlauf der Pubertät setzt oft ein deutlicher Nävuszellnävi:erworbeneWachstumsschub ein. Die Anzahl der Nävi steigt meist sprunghaft an und ist oft begleitet von einer deutlichen Größenprogredienz und einer Zunahme der dunklen Verfärbung. In der Regel weisen gewöhnliche erworbene NZN eine Größe bis zu 6 mm auf und erreichen ihre maximale Anzahl und Größe in der 3.–4. Dekade. Sich später bildende NZN, sog. „Naevi tardi“, tragen ein höheres Melanomrisiko.
Zu den erworbenen NZN gehören z. B. die Junktionsnävi und Compound-Nävi. Junktionsnävus
Die oft früh auftretenden punkt- bis fleckförmig Compoundnävusauftretenden Junktionsnävi sind meist braun bis braun-schwarz pigmentiert, papulös und immer scharf begrenzt.
Compound-Nävi bilden sich meist aus Junktionsnävi im Laufe der Pubertät. Sie weisen eine heterogene Morphologie auf. Die meist zerklüftete Oberfläche ist oft mit stark pigmentierten Haaren bewachsen.
Beim Erwachsenen liegen die Nävuszellnester meist ausschließlich in der Dermis. Bei diesen sog. dermalen Nävi ist die Proliferationsfähigkeit der Nävuszellen erloschen und Nävus, dermalersomit stellen diese Nävi den Endzustand der Nävusentwicklung dar. Daher weisen sie oft typische Rückbildungszeichen wie eine fibromatöse oder lipomatöse Degeneration sowie eine Depigmentierung auf.
Kongenitale Nävuszellnävi
Kongenitale Nävuszellnävi sind von Geburt an vorhanden. Diese NZN sind oft unterschiedlich braun und weisen eine Hypertrichose auf. Daher werden sie auch als „Tierfellnävi“ bezeichnet (Nävuszellnävi:kongenitale Abb. 29.1).
Generell weisen kongenitale TierfellnävusNZN eine geringere spontane Rückbildungstendenz auf als erworbene NZN und bergen ebenso ein gewisses Entartungspotenzial in sich.
Aufgrund dieses Transformationsrisikos sowie ggf. des kosmetisch störenden Aspekts sollten diese Nävi bereits im Kindesalter operativ entfernt werden. Da diese kongenitalen NZN nicht selten sehr großflächig sein können (Riesenpigmentnävus oder Badehosennävus), werden hier im Rahmen der operativen Therapie oft Riesenpigmentnävusplastisch chirurgische Maßnahmen wie z. B. Serienexzisionen, Exzisionen mit kombinierter Vollhauttransplantation oder Exzisionen unter Verwendung von Hautexpandern notwendig (Abb. 29.2).
Besondere Formen der kongenitalen NZN stellen unter anderem der Spindelzellnävus, der Halonävus Spindelzellnävussowie der blaue Nävus Halonävusdar.
Bei diesen Nävi handelt es sich in aller Regel um Blauer Nävusgutartige Veränderungen. Umwandlungen in Melanome kommen zwar vor, sind jedoch insgesamt eher selten.
Allerdings können Spindelzellnävi aufgrund ihrer bizzaren, polymorphen Nävuszellen, aber auch blaue Nävi leicht mit malignen Melanomen verwechselt werden.
Eine sehr seltene Form der kongenitalen Hautveränderung stellt das Naevus-epidemicus-Syndrom dar (Abb. 29.3). Die Ätiologie Naevus-epidemicus-Syndromdieses Syndroms ist unbekannt. Vermutet wird eine frühembryonale somatische Mutation eines Gens. Prägendes Merkmal dieses Syndroms sind multiple Nävi sebacei, die schon von Geburt an das gesamte Integument und Naevus sebaceusmanchmal auch die Mundschleimhaut überziehen. Im Laufe des Lebens treten dann multiple melanozytäre Nävi auf, häufig begleitet von Augenveränderungen, Schädelasymmetrien und einer geistigen Retardierung.
Da eine erhöhte Gefahr der Entwicklung kutaner Tumoren wie Basalzellkarzinome und spinozellulärer Karzinome besteht, wird die Exzision der Naevi sebacei empfohlen.
Dysplastisches Nävussyndrom
Beim dysplastischen Nävussyndrom handelt es sich um ein Syndrom, das entweder sporadisch auftritt oder autosomal-dominant vererbt wird. Diese Patienten sind vor allem im Rumpfbereich übersät mit unterschiedlich geformten und pigmentierten (dysplastischen) Nävuszellnävi. Diese treten meist erst nach der Pubertät auf und vergrößern sich bis zum Ende der 2. Lebensdekade. In der 4. bis 5. Dekade treten oftmals weitere Wachstumsschübe auf. Bei diesen Veränderungen treten besonders häufig maligne Melanome auf.
Laut Literatur entstehen mehr als 20 % Nävussyndrom, dysplastischesaller Melanome auf dem Boden eines dysplastischen Nävussyndroms.
Beim familiären dysplastischen Nävussyndrom wurde ein molekularer Defekt am Chromosom 9p entdeckt. Diese Patienten entwickeln oft multiple primäre Melanome, meist vom superfiziell spreitenden Typ.
Therapie und Prognose
Erworbene NZN müssen nicht generell entfernt werden. Weisen sie jedoch Zeichen einer dysplastischen Entwicklung auf, so sollte eine engmaschige dermatologische Kontrolle und bei fortschreitender Dysplasie eine Exzisionsbiopsie durchgeführt werden. Die Exzision „knapp im Gesunden“ ist auf jeden Fall anderen Therapieformen wie z. B. der Punktionsbiopsie vorzuziehen. Ebenso sollten Junktionsnävi, welche einer ständigen Belastung und somit Traumatisierung ausgesetzt sind (z. B. Nävi an den Handflächen und Fußsohlen), frühzeitig reseziert werden.
Die Prognose der erworbenen NZN ist Nävuszellnävi:Therapie/Prognoseinsgesamt als sehr gut einzustufen. Dysplastische Nävi stellen jedoch prinzipiell ein Reservoir für maligne Melanome dar. Daher sollten diese Nävi engmaschig kontrolliert (alle sechs bis zwölf Monate) und bei fortschreitender dysplastischer Entwicklung exzidiert werden. Die Prognose dieser dysplastischen Nävi muss daher vorsichtiger eingestuft werden.
Im Rahmen der Therapie des dysplastischen Nävussyndroms steht zunächst die genetische Untersuchung des Patienten sowie der Familienangehörigen im Vordergrund. Träger der Genveränderung sind engmaschig (alle 6 Monate) zu kontrollieren. Sich fortentwickelnde dysplastische Nävi müssen regelmäßig durch Exzisionsbiopsien entfernt und untersucht werden. Nur durch diese Maßnahme kann die Entstehung von Melanomen verhindert werden.

Dermatofibrom

Die synonym auch als hartes Fibrom, Histiozytom oder DermatofibromFibroxanthom Histiozytombezeichneten Tumoren sind häufig auftretende Fibroxanthomfibrohystiozytäre Bindegewebsreaktionen. Mit Prädilektion der unteren Extremität treten sie bevorzugt beim weiblichen Geschlecht im Erwachsenenalter auf.
Häufig multipel wachsende kreisrunde, derbe Tumoren mit einem Durchmesser von wenigen Millimetern bis zu einem Zentimeter. Die plattenartigen Knoten liegen knapp unter der Epidermis und sind an dieser fixiert.
Charakteristisches klinisches Zeichen ist die typische Eindellung der Epidermis auf bilateralen Druck durch das in die Tiefe ausweichende Fibrom.
Histologisch weisen sie einen regelmäßigen fibrohystiozytären Aufbau auf.
TherapieNur bei diagnostischer Unsicherheit oder aus ästhetischen Aspekten, Exzision.
Fibroma pendulans
Reaktive Hauttumoren mit sehr hoher Inzidenz, welche aufgrund ihres klinischen Aspektes auch als „Skin Tags“ oder Hautanhängsel bezeichnet werden.
Sie treten in zwei unterschiedlichen Ausprägungen auf. Fibroma pendulansEntweder als multiple filiforme, bindegewebige Säckchen, vor allem im Bereich der Augenlider, im Nacken, in Achselhöhle und Leiste, oder als solitäre große weiche Fibrome. Histologisch aus lockerem Bindegewebe aufgebaut, können sie als Lipofibrom Fettgewebe enthalten.
TherapieKürettage, elektrokaustische LipofibromAbtragung oder durch Scherenschlag.

Epidermoidale Hornzyste und Trichilemmalzyste

Synonym: Atherom.
Epidermoidale Hornzysten
Benigne Tumoren, die durch Obstruktion des Haarfollikelostiums und weiterer Proliferation des infundibulären Follikelepithels entstehen. Diese Hautveränderungen treten überwiegend bei jungen Erwachsenen im Bereich der behaarten Kopfhaut auf.
Trichilemmalzysten
Treten solitär Hornzyste, epidermoidaleoder familiär gehäuft auf, jedoch fast ausschließlich im Bereich des Kapillitiums weiblicher Patienten in der 2 Lebensdekade. Sie treten im Bereich der äußeren Haarwurzel (Trichilem) auf und neigen weniger zu Infektionen.
TherapieExstirpation in toto.

Verruca seborrhoica

Verrucae seborrhoica entsprechen benignen Papillomen der Haut und stellen die häufigsten Tumoren der Haut dar. Als auffällige Effloreszenz der Altershaut werden sie synonym auch als Alterswarzen bezeichnet. Pathologisch lediglich von kosmetischem Interesse, stellen sie eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen des malignen Melanoms dar.Trichilemmalzyste
Klinisch weisen sie einen homogenen Aufbau von Verruca seborrhoicaregelmäßiger papillärer Struktur auf.
TherapieKürettage.

Keratoakanthom

Keratoakanthome sind benigne Tumoren der Haarfollikel mit relativ hoher Inzidenz und Prädominanz des männlichen Geschlechts (2:1).
UV-Exposition und chemische Karzinogene gelten als Keratoakanthombekannte Risikofaktoren. Histologisch entsprechen sie Tumoren des Follikelinfundibulums. Sie sind gekennzeichnet durch eine hohe Proliferationsrate und wirken daher pseudokanzerös.
Klinisch treten sie fast ausschließlich in der UV-exponierten Haut (Gesicht, Kopfhaut etc.) auf. Sie imponieren als rötliche, regelmäßig geformte halbkugelige Knoten, die zentral eine kraterförmige Einsenkung mit zentralem Hornpfropf aufweisen.
Eine mögliche maligne Entartung ist nicht abschließend bewiesen.
TherapieExzision in toto mit histologischer Sicherung der Resektionsränder.

Aktinische Keratose

Die aktinische Keratose ist ein chronisches UVB-Expositions-induziertes Carcinoma in situ im Bereich der UV-exponierten Haut.
Chronische UV-Strahlenexposition führt durch DNA-Keratose, aktinischeVeränderungen im höheren Lebensalter zu epithelialen Tumoren mit Prädilektion des Gesichts und der Handrücken. Klinisch imponiert die aktinische Keratose als scharf begrenzte teleangiektatische Effloreszenz mit zunehmender Hyperkeratose. Die Hautveränderungen schreiten nur langsam fort, können aber nach Jahren in ein Plattenepithelkarzinom übergehen. Das Entartungsrisiko dieser Hautveränderungen liegt bei ca. 10 %.
TherapieRegelmäßige Kontrollen, Exzision, Kürettage, lokale Therapie mit 5-Fluorouracil.

Erythroplasie Queyrat

Die Erythroplasie Queyrat ist ein Carcinoma in situ der Übergangsschleimhaut überwiegend im Bereich der Glans penis und der Labia minora älterer Patienten. Histologisch weisen diese Tumoren das Bild eines Morbus Bowen auf. Klinisch sind sie durch hellrote glänzende Plaques charakterisiert. Die solitären flächigen Läsionen weisen ein langsames Wachstum auf.
TherapieExzision im Gesunden. Alternativen Erythroplasie Queratstellen die Kryotherapie und lokale Chemotherapie mit 5-Fluorouracil dar.

Granuloma pyogenicum

Ein häufig auftretendes oberflächlich gelegenes erosives kapilläres Angiom.
Es handelt sich um einen durch Trauma oder Infekt Granuloma pyogenicumhervorgerufenen Tumor, der durch eine leukozytäre Reaktion gekennzeichnet ist.
Die häufig schmerzhaften, dunkelroten Tumorknoten sind meist erosiv nässend und durch ein schnelles Wachstum charakterisiert. Die Tumoren können generell überall am Körper auftreten, sind jedoch in der Regel akral oder periorifiziell anzutreffen.
TherapieExzision oder elektrokaustische Abtragung.

Solitärer Glomustumor

Von den myovaskulären Glomuszellen ausgehende benigne Tumoren. Kleine derbe, sehr druckdolente Tumorknoten mit dunkelroter Verfärbung. Charakteristisch ist der spontan auftretende Schmerz. Die Tumoren treten überwiegend im mittleren Lebensalter auf und sind meist an den Fingerendgliedern lokalisiert. Die subungualen Glomustumoren betreffen überwiegend das weibliche Geschlecht.
TherapieExzision.

Lentigo maligna

Synonyme: Melanosis circumscripta praeblastomatosa Dubreuilh, Morbus Glomustumor, solitärerLentigo-maligna-Melanom (LMM)Dubreuilh, prämaligne Morbus DubreuilhMelanose, melanotische Melanose, prämalignePräkanzerose.
Es handelt sich um die intraepidermale Präkanzerose, melanotischedysplastische Proliferation von Melanozyten. Betroffen sind bevorzugt über 50-Jährige, Männer doppelt so häufig wie Frauen. In 90 % ist das Gesicht befallen. Differenzialdiagnostisch sind pigmentierte Basaliome, seborrhoische Warzen oder auch Naevi spili und besonders das superfiziell spreitende maligne Melanom (SSM) zu berücksichtigen. Klinisch können sie von Stecknadelkopfgröße bis zu mehrere Zentimeter großen flächenhaften Veränderungen reichen.

Es handelt sich um eine obligate Präkanzerose.

Ist die Läsion als tastbares Infiltrat oder erhabene Effloreszenz auffällig, ist bereits das maligne Melanom (Lentigo-maligna-Melanom, LMM) manifest geworden.
Die Behandlung besteht in der Exzision. Bei größeren oder kosmetisch ungünstig gelegenen Läsionen ist es ratsam, zur Vermeidung unnötig ausgedehnter Exzisionen vorher durch Biopsien eine Lentigo senilis auszuschließen. Eine fraktionierte Bestrahlung kann in Erwägung gezogen werden, wobei damit die Dignität unklar und ein malignes Melanom unbehandelt bleibt, außerdem entstehen Strahlenfolgen. Da die Exzision der Klärung des Melanomverdachts gilt, ein Melanom also nicht ausgeschlossen ist, muss den Regeln der Melanomchirurgie gefolgt werden.

Morbus Bowen

Beim Morbus Bowen handelt es sich um eine relativ häufige obligate Präkanzerose. Er ist durch solitäre, scharf begrenzte mittel- bis großlamilläre Plaques gekennzeichnet. Die braun-roten Tumoren weisen eine Prädilektion im Bereich des Stammes, der Unterschenkel sowie der Hand oder Finger auf. Sie treten typischerweise ab der 6. Lebensdekade auf. Neben der UV-Exposition sind chemische Karzinogene (Arsen) bekannte Risikofaktoren. Histologisch entsprechen sie einem Carcinoma in situ mit zahlreichen Zell- und Kernatypien.
TherapieExzision

Morbus Paget

Morbus BowenEs handelt sich um Tumoren mit zwei unterschiedlichen Manifestationsformen, dem mammären und dem extramammären Morbus Paget.
Mammärer Morbus Paget
Perimamilläre Morbus Pagetinfiltrative erythematöse Effloreszenz mit schuppigen Plaques oder Erosionen. Die Mamille kann verzogen oder verstrichen sein. Die vom Epithel der Milchdrüsengänge ausgehenden Tumoren treten im höheren Lebensalter der Frau auf.
Eine exakte weiterführende Diagnostik zum Ausschluss eines invasiven duktalen Mammakarzinoms ist obligat.
TherapieExzision im Gesunden.
Extramammärer Morbus Paget
Epidermotropes apokrines Schweißdrüsenkarzinom im Bereich der anogenitalen Region, der Intertrigines und des Bauchnabels. Histologisch entspricht die Manifestation der des mammären Morbus Paget.
TherapieAusschluss anderer, tiefer liegender Tumoren (z. B. Rektumkarzinom). Tumorresektion im Gesunden, plastisch-chirurgische Defektdeckung.

Malignes Melanom und andere bösartige Hauttumoren

Malignes Melanom

Allgemeines – Inzidenz – Ätiologie
Das maligne Melanom ist einer der bösartigsten Tumoren. Es weist die höchste Metastasierungsrate maligner Hauttumoren auf und ist für 90 % aller Sterbefälle an Hautumoren verantwortlich. Es ist durch eine frühzeitige lymphogene und hämatogene Metastasierung gekennzeichnet. Vor dem Verdauungstrakt, der Aderhaut, dem HNO- sowie Genitalbereich ist die Haut mit über 90 % der bedeutsamste Sitz der Melanome. Die Bedeutung der Früherkennung und die Identifizierung risikobehafteter Personen machen ein bevölkerungsweites klinisches Screening wünschenswert.Melanom, malignes\"\r\"MelanomHauttumoren:maligne\"\r\"Hauttumor_maligne
Inzidenz
Die Inzidenz des malignen Melanoms ist weltweit steigend. In Deutschland kann sie mit 22/100.000 beim Mann und 21/100.000 bei Frauen angenommen werden. In den letzten 10 Jahren ist somit eine jährliche Steigerung von 6,1 % beim Mann und 2,8 % bei der Frau zu verzeichnen. Im Jahre 2008 ist erstmalig eine höhere Inzidenz beim Mann als bei der Frau zu dokumentieren. Für keinen anderen epithelialen Tumor lässt sich eine ähnlich hohe Steigerungsrate beobachten. In Europa besteht ein Süd-Nord-Gefälle. Die höchste Inzidenz wird in Australien beobachtet, während asiatische und farbige Bevölkerungen im Vergleich mit hellhäutigen Populationen gleichen Breitengrades nur etwa 1–25 % der Melanomfrequenz aufweisen. In westlichen Industrieländern hat sich die Inzidenz etwa alle 15 Jahre, die Mortalität alle 30 Jahre verdoppelt. Das weibliche Geschlecht ist mit einer besseren Prognose assoziiert, da sich ihre Melanome häufiger an den Extremitäten finden. Die Häufigkeit der unterschiedlichen Melanomtypen ist lebensaltersabhängig. Im Alter von unter 20 Jahren treten nur etwa 2 % aller malignen Melanome auf.Hauttumoren:maligne
Ätiologie
Die Ätiologie ist Melanom, malignes:Inzidenzweitgehend unklar. Sicher ist die Schrittmacherfunktion der UV-Exposition bei Menschen hellen Hauttyps. Etwa 10 % der Melanome gehen aus dem Syndrom der dysplastischen Nävi (DNS) Melanom, malignes:Ätiologiehervor, 50–60 % aus langjährig bestehenden Nävussyndrom, dysplastischesNävuszellnävi (NZN), 10–30 % aus der Lentigo maligna, und Nävuszellnävi:Melanomrisikoder Rest entsteht vornehmlich auf dem Boden gesunder Haut (Melanomalignom d'emblée). Das Melanomrisiko scheint mit der Zahl erworbener NZN zuzunehmen. Patienten mit > 60 NZN haben gegenüber Personen mit < 10 NZN ein 16-fach höheres Risiko. Das Vorliegen eines dysplastischen Nävus erhöht das Melanomrisiko bereits auf das 30-Fache, die Kombination aus dysplastischem Nävus und familiärer Melanombelastung bedeutet ein 150-faches Melanomrisiko.
Als Risikogruppe mit einem deutlich erhöhten Melanomrisiko lassen sich definieren:
  • Melanom, malignes:RisikofaktorenPersonen mit multiplen melanozytären Nävi (≥ 100 gewöhnlichen melanozytären Nävi),

  • Personen mit atypischem Nävussyndrom (≥ 5 atypische melanozytäre Nävi und ≥ 50 gewöhnliche melanozytäre Nävi – mindestens zwei Verwandte ersten Grades) sowie

  • Patienten mit einem malignen Melanom in der Anamnese.

In dieser Hochrisikogruppe führt eine regelmäßige Vorsorgeuntersuchung zu einer früheren Diagnosesicherung des Melanoms.
Mutationen in Onkogenen und Tumorsuppressorgenen, die ganz überwiegend durch UV-Strahlen induziert werden, sind ursächlich im Hinblick auf die Entstehung maligner Melanome. Insbesondere eine intermittierende Exposition gegenüber hohen UV-Dosen (z. B. Sonnenbaden) erhöht das Melanomrisiko signifikant. Vor allem die Sonnenexposition in der Kindheit und Jugend ist stark mit einem erhöhten Melanomrisiko assoziiert.
Maligne Melanome bevorzugen lichtexponierte Körperregionen, können jedoch überall entstehen. Die bei Männern und Frauen präferierten Körperareale sind in Abb. 29.4 dargestellt.
Initialdiagnostik – Differenzialdiagnosen
Entscheidende Bedeutung hat die prophylaktische engmaschige Kontrolle des Integuments bei Menschen mit Hauttyp I Melanom, malignes:LokalisationenMelanom, malignes:Früherkennungund II, d. h. bei hellhäutigen und lichtempfindlichen Personen. Bei familiär belasteten Menschen, v. a. beim DNS, empfehlen sich dermatologische Untersuchungen des Integuments und der Schleimhäute alle 3–6 Monate.
Melanome sind individuell ausgebildete Tumoren, die sich von einfachen Nävi durch Aspekte der ABC-Regel abheben können:
  • A = asymmetrische Melanom, malignes:Initialdiagnostik/SymptomeForm;

  • B = Begrenzung unregelmäßig, unscharf;

  • C = Kolorit unregelmäßig und dunkel;

  • D = Durchmesser groß, d. h. über 5 mm;

  • E = Elevation, d. h. über das Hautniveau erhaben, unebene Oberfläche;

sowie durch:
  • Vulnerabilität, d. h. Blutungsneigung, Erosion, Ulzeration;

  • Infiltration des tumorbedeckten und umgebenden Gebiets;

  • perifokales Erythem;

  • Satellitenknoten.

Differenzialdiagnostisch sind sämtliche pigmentierten Melanom, malignes:DifferenzialdiagnostikHautveränderungen in Betracht zu ziehen, besonders pigmentierte Basaliome, pigmentierte seborrhoische Warzen, Histiozytome und thrombosierte Angiome/Glomustumoren, die Melanompräkursoren sowie Hautmetastasen. Die ausschließlich klinische Einschätzung melanomsuspekter Formationen hat eine Fehlerquote von 30 %. Das Ausnutzen moderner epilumineszenzmikroskopischer Techniken durch erfahrene Untersucher zur differenzialdiagnostischen Identifizierung suspekter Hautveränderungen ist obligat. Des Weiteren stellen sowohl die Ganzkörperfotografie als auch die sequenzielle digitale Dermatoskopie eine Möglichkeit zur Früherkennung maligner Melanome in Risikokollektiven dar. Die klinische Untersuchung wird durch die Untersuchung des gesamten Integuments auf weitere Melanome bzw. deren Vorläufer und die Abklärung regionaler Lymphknotenstationen komplettiert.

Der Verdacht auf ein malignes Melanom liegt nahe, wenn die Differenzialdiagnosen oder die genannten Kriterien vorliegen, Nävi progredient oder im Wandel befindlich sind (Tab. 29.1), und es besteht die uneingeschränkte Indikation zur vollständigen Exzision im Gesunden.

Die großzügige Indikationsstellung zur Exzision mit histologischer Melanom, malignes:diagnostische Exzision/BiopsieUntersuchung ist die wirksamste Strategie gegen die melanombedingte Sterblichkeit. Der Zweifelsfall stellt bereits das Erfordernis einer Exzision dar.

Zur histologischen Diagnosesicherung ist die Beurteilung des Gesamttumors erforderlich. Daher ist prinzipiell eine Resektion in toto erforderlich. Ein lateraler Sicherheitsabstand von ca. 2 mm wird empfohlen. Im Rahmen der Exzisionsbiopsie soll der Tumor zur Tiefe bis in das Fettgewebe exzidiert werden. Ein weiter ausgedehnter Sicherheitsabstand kann durch die Zerstörung der Lymphabflusswege die Lokalisation des Sentinel-Lymphknotens erschweren.

In besonderen Fällen, in denen aufgrund der Flächenausdehnung im Gesicht oder an den Akren eine primäre diagnostische Exzision schwierig ist, kann unter genauen Angaben zum klinischen Erscheinungsbild des Tumors eine Probebiopsie (Stanz-/Flachbiopsie) oder eine Teilexzision erfolgen. Hierdurch ergibt sich keine Verschlechterung der Prognose für den Patienten.

Weiterführende Diagnostik
Maßnahmen der weiterführenden Diagnostik werden, außer in Fällen makroskopisch sicherer Diagnose, erst nach der histologischen Abklärung eines initial suspekten klinischen Befundes und vor der definitiven chirurgischen Therapie durchgeführt. Sie sind für Tumordicken unter 1 mm verzichtbar und dienen bei dickeren Primärtumoren der Evaluierung einer eventuellen Fernmetastasierung.
Laut den aktuellen S3-Leitlinien [30] werden sowohl die Lymphknoten-Sonografie als auch die Bestimmung des Tumormarkers S100B standardmäßig gefordert. Bis zu einem Tumorstadium IIB (Primärtumor 2,01–4 mm, mit Ulzeration, ohne regionäre Lymphknotenmetastasen, ohne Fernmetastasen) ist die weitere Ausbreitungsdiagnostik symptomabhängig. Bei Melanom, malignes:Ausbreitungsdiagnostikasymptomatischen Patienten im Stadium IIB wird entsprechend den Leitlinien keine Empfehlung zur standardmäßigen Durchführung weiterer Staging-Untersuchungen (MRT Kopf, Schnittbildgebung – Ganzkörper ohne Kopf –, Röntgen-Thorax, Abdomen-Sonografie, Skelettszintigrafie, Tumormarker LDH, PET/CT, MRT) ausgesprochen.
Eine Melanom, malignes:Tumormarker-Bestimmunglokoregionale Lymphknoten-Sonografie soll bei Patienten mit einem primären malignen Melanom ab einem Stadium IB (≤ 1,0 mm mit Ulzeration oder einer Mitoserate/mm2 ≥ 1, N0, M0) durchgeführt werden. Unter Berücksichtigung konventioneller sonografischer Kriterien weist sie eine Sensitivität und Spezifität von ca. 80 % auf und bietet somit eine signifikant erhöhte Diskriminationsrate gegenüber der rein palpatorischen Untersuchung.
Patienten im Stadium IIc (> 4 mm mit Ulzeration, N0, M0) hingegen weisen ein deutlich höheres Rezidivrisiko auf und sollen aufgrund dessen bezüglich der Staging-Untersuchung wie Patienten im Stadium III behandelt werden. In diesem Patientenkollektiv umfasst die Ausdehnungsdiagnostik routinemäßig folgende diagnostischen Untersuchungen:
MRT – Kopf, Schnittbildgebung (Ganzkörper ohne Kopf) (PET/CT, CT, MRT), Lymphknoten-Sonografie, Tumormarker S100B, Tumormarker LDH.
Melanomtypen
Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM)
Synonym: pagetoides Melanom.Melanom, malignes:superfiziell spreitendes (SSM)
Der Anteil im hellhäutigen Krankengut Melanom, malignes:pagetoidesbeträgt etwa 60 bis 70 %. Vertikales Ausbreitungsverhalten findet sich erst spät, zumal das SSM ein langsames Wachstum aufweist. Wegen des lange horizontalen Ausbreitungsverhaltens wird das SSM auch – fälschlicherweise – als „Melanoma in situ“ bezeichnet. Anamnese von 2–5 Jahren.
Primär noduläres malignes Melanom (NM, NMM)
Synonym: knotiges Melanom.
Dieser Typ macht 15–20 % der Melanom, malignes:primär noduläres (NMM)Melanome aus und zeigt frühzeitig ein vertikales Wachstum, wobei er die schlechteste Prognose aller Melanomtypen aufweist. Ulzerations- und Blutungsneigung. Es kann auf dem Boden eines NZN, aber auch auf unveränderter Haut entstehen. Kurze Anamnese von 6–20 Monaten.
Lentigo-maligna-Melanom (LMM)
An lichtexponierten Lentigo-maligna-Melanom (LMM)Arealen (vornehmlich Gesicht, Hals, Melanom, malignes:Lentigo-maligna-MelanomHände, Unterarme) der meist über 60 Jahre alten Patienten entwickeln sich im Bereich der oft großflächigen Präkanzerose deutlich dunklere Knoten, die invasives, später vertikales Wachstum aufweisen. Etwa 5–10 % der Melanome. Eher günstigere Prognose.
Akrolentiginöses malignes Melanom (ALM)
Synonym: akral lentiginöses Melanom.
Charakterisiert durch seinen Melanom, malignes:akrolentiginöses (ALM)Sitz an den Phalangen, aber auch plantar, palmar und in der Mund- und Anogenitalschleimhaut anzutreffen. Klinisch äußerst variantenreich, kann es sich initial nur durch gestörtes Nagelwachstum erkennbar machen. Altersmedian 65 Jahre. Bei dunkelhäutigen Menschen der häufigste Melanomtyp. Bei anorektaler Lokalisation extrem schlechte Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate < 10 %.
Amelanotisches malignes Melanom (AMM)
Synonym: amelanotisches Melanomalignom.
Primär oder sekundär melaninfreie Melanom, malignes:amelanotisches (AMM)Tumoren (meist NM), deren Metastasen jedoch selten melanotisch sein können. Meist an den Extremitäten (z. B. Fußsohle) gelegen und klinisch nicht zu diagnostizieren.
Unklassifizierbares Melanom (UCM)
Maligne Melanome, die den anderen Typen nicht zuzuordnen sind.
Metastasierendes malignes Melanom unbekannten Primärtumors
Synonym: okkultes Melanom, malignes:unklassifizierbares (UCM)Melanom, malignes:metasierendes, unbekannter PrimärtumorPrimärmelanom.
In solchen Fällen können sogar Leukometastasen Primärmelanom, okkultes(amelanotische Metastasen) vorliegen, die die Diagnose erschweren. Ob es sich um primär in Lymphknoten, Gastrointestinaltrakt oder anderweitig extradermal entstandene Melanome oder um Metastasen eines spontan remittierten Melanoms handelt, bleibt im Einzelfall unklar. Die Suche nach dem Primarius sollte augen-, HNO-ärztliche, gynäkologische und anorektale Untersuchungen einbeziehen.
Metastasierungsverhalten – Stadieneinteilungen
Die Metastasierung der Melanome erfolgt lymphogen als Hautmetastasen in Melanom, malignes:Metastasierungdie peritumorale Region mit bis 2 cm Distanz zum Primärtumor (Satellitenmetastasen), in die Abstromstrecke zwischen Primärtumor und den Satellitenmetastasenregionalen Lymphknotenstationen mit über 2 cm Entfernung vom Primärherd (In-Transit-Metastasen) und in die regionalen sowie von dort aus in die In-Transit-Metastasenjuxtaregionalen Lymphknoten. Eine lymphogene Mikrometastasierung ist bekannt. Der lymphogenen kann eine hämatogene Aussaat vorangehen.
Die Stadieneinteilungen orientieren sich an der Ausdehnung des Melanom, malignes:StadieneinteilungPrimärtumors und an der Metastasierung. Tab. 29.2 und Tab. 29.3 geben die klinisch-pathologische Klassifikation gemäß des American Joint Committee on Cancer (AJCC) wieder. Für die Einschätzung der Prognose und die Therapie des Primärtumors sind die Tumordicke nach Breslow und die Eindringtiefe nach Clark unverzichtbar. Während der Clark-Level sich an der relativen Melanom, malignes:Invasionslevel nach ClarkTumorausdehnung, d. h. an der Invasion in definierte Bauschichten der Haut, orientiert (Abb. 29.5), bestimmt Breslow die maximale absolute Tumordicke in Millimetern. Je nach Körperregion ist die Dicke der Hautschichten unterschiedlich, weshalb die beiden Einteilungen nicht korrelieren.
Die Tumordicke nach Breslow hat sich als wichtigster Melanom, malignes:Tumordicke nach Breslowprognostischer Faktor in den Primärstadien des Melanoms herausgestellt und wird in der TNM-Klassifikation berücksichtigt.
Die Mitoserate bei dünnen Primärmelanomen bis 1 mm Tumordicke besitzt einen hohen prädiktiven Stellenwert und korreliert signifikant mit dem 10-Jahres-Überleben. In der aktuellen Klassifikation wird daher neben der Tumordicke und der Ulzeration auch die Mitoserate für Primärtumoren ≤ 1 mm berücksichtigt.
Die pT-Zuordnung im TNM-System der UICC nimmt auf beide Systeme Bezug.Melanom, malignes:TNM-Klassifikation Satelliten- (< 2 cm vom Tumor) und In-Transit-Metastasen (> 2 cm vom Tumor) werden in die Lymphknotenmetastasierung eingearbeitet. Für die pN0-Kategorie besteht die Forderung nach mindestens 6 untersuchten Lymphknoten. Sollte die Lymphknotenmetastasierung nur durch die Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung gesichert sein, findet dieser Umstand in der Kategorie pN1(sn) seinen Niederschlag.
Therapie des malignen Melanoms
Primärtherapie: Resektion des Primärtumors
Die chirurgische Melanom, malignes:Therapie\"\r\"MM_TherapieMelanom, malignes:Primärtumorresektion\"\r\"MM_PrimärtherapieExzision des Tumors stellt die einzige Primärtumorresektion:malignes Melanomkurative Therapie des Melanoms dar.
Die Exzision sollte zur Tiefe bis zur Faszie erfolgen. In besonderen anatomischen Lokalisationen, die keine kontinuierliche Faszie aufweisen (z. B. Gesicht oder Hals), muss der vertikale Sicherheitsabstand den anatomischen Gegebenheiten angepasst werden (z. B. bis zum Periost oder bis zum Perichondrium).
Die Zahl von „Mikrosatelliten“, d. h. von Melanomzellnestern, nimmt exponentiell bis zur Distanz von 10 mm gegen null Melanomzellnesterab. Melanome höherer Tumordicke neigen zu vermehrter Bildung solcher Zellnester, deren prognostische Bedeutung unsicher ist.
Hinsichtlich des Resektionsausmaßes in Melanom, malignes:Primärtumorresektionder primären Lokaltherapie des Melanoms ist ein Bewusstseinswandel eingetreten und es sind zahlreiche Studien mit Evidenzniveau 1 unternommen worden, die sämtlich bezüglich des krankheitsfreien Intervalls und des Gesamtüberlebens keine signifikanten Unterschiede zwischen unterschiedlich ausgedehnten Resektionen zeigen konnten (Tab. 29.4). Lediglich das Auftreten von Lokalrezidiven konnte z. T. durch ausgedehntere Primärresektionen günstig beeinflusst werden. Da die Studien unterschiedlich gestaltet waren, leiten die Autoren z. T. unterschiedliche Empfehlungen zum Resektionsausmaß aus ihren Ergebnissen ab. Die Frage des definitiven Sicherheitsabstands kann daher derzeit anhand randomisierter Studien noch nicht abschließend beantwortet werden.
Die aktuellen S3-Leitlinien [30] fassen diese Melanom, malignes:PrimärtumorresektionErkenntnisse zusammen und empfehlen bei Primärtumoren jeglicher Dicke mit Ausschluss von Lymphknoten- und Fernmetastasen, d. h. für die Stadien I–IIC, die Exzisionsweite an der Tumordicke zu orientieren. Tumoren mit einer Tumordicke nach Breslow < 2 mm (pT1, pT2) sollten mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm exzidiert werden, Tumoren mit einer Tumordicke von 2–4 mm (pT3, pT4) mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm. Für In-situ-Melanome oder eine Lentigo maligna ist ein Sicherheitsabstand von 5 mm ausreichend. Die Muskelfaszie ist nur bei hinreichendem Verdacht auf Infiltration dem Resektat zuzuschlagen, andernfalls zu belassen (Tab. 29.5).
Dem Bedürfnis des Patienten nach möglichst unwesentlich beeinträchtigter körperlicher Integrität sollte durch Einsatz plastisch-chirurgischer Verfahren mit suffizientem, kosmetisch ansprechendem Defektverschluss entsprochen werden. Melanom, malignes:PrimärtumorresektionKosmetische Aspekte sollten bei der Verfahrenswahl zum Defektverschluss, nicht aber beim Resektionsausmaß Berücksichtigung finden. Deshalb ist präoperativ der Einsatz plastisch-chirurgischer Maßnahmen mit suffizientem, kosmetisch ansprechendem Defektverschluss zu planen. Dies können Verschiebeschwenklappenplastiken, aber auch Vollhauttransplantate sein, die z. B. aus dem angrenzenden Bereich bereits vorhandener Narben (z. B. Appendektomie) entnommen werden können. So werden keine weiteren Narben generiert, was für den Patienten kosmetisch vorteilhaft ist (Abb. 29.6). Bei sehr tiefen, ausgedehnten und superinfizierten Tumoren oder phlegmonöser Umgebungsreaktion ist u. U. der Verzicht auf eine primäre Deckung zugunsten einer primären Vakuumversiegelung mit sekundärer Defektdeckung nach Abklingen des Infekts vorteilhaft.
Lokalisation an Hand und Fuß
Bei Sitz an den Fingern sollte bei Melanomen geringer Dicke eine lokale Exzision unter Berücksichtigung des Sicherheitsabstands entlang der Lymphabstromrichtung erfolgen. Ausdehnung bzw. Sitz des Melanoms können Exartikulationen erforderlich machen.
Bei subungualen Melanomen kann die Entfernung mit 3-D-Histologie und tumorfreien Schnitträndern unter Einschluss der Nagelmatrix als Strategie angesehen werden, um Amputationen zu verhindern, ohne die Prognose zu beeinträchtigen.
Nur bei Fällen des subungualen Melanoms mit knöcherner Beteiligung oder Gelenkbeteiligung ist in der Regel eine Amputation notwendig. Die Greiffunktion der Hand verlangt u. U. primär rekonstruktive Eingriffe, weshalb eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit einem entsprechend spezialisierten Zentrum anzustreben ist.
Bei grundgelenksnahem Sitz ist ggf. die Resektion bis in den Mittelhand- oder Mittelfußknochenbereich erforderlich.
Andere Lokalisationen an der Hand gestatten meist nur Sicherheitsabstände von 1–2 cm, die zur Sicherstellung der lokalen Radikalität nicht unterschritten werden sollten. Die Defektdeckung ist in der Regel durch Spalt- oder (besser) Vollhauttransplantate möglich, da die mechanische Belastung der Hand, anders als beim Fuß, gering ist.
Bei Tumorsitz in der plantaren Belastungszone sollte mithilfe plastisch-rekonstruktiver Techniken eine Defektdeckung mit gut durchbluteten und belastbaren Lappen angestrebt werden, die im Idealfall über eine eigene Sensibilität verfügen. Verfahren der Defektdeckung, die keine eigene sensible Versorgung besitzen, sind häufig mit einer erheblichen Folgemorbidität belastet.
Lokalisation im Gesicht
Bei Melanomen im Gesicht handelt es sich häufig um LMM mit niedrigen Tumorstadien, sodass in der Regel Sicherheitsabstände jenseits von 1 cm nicht erforderlich sind.Melanom, malignes:Primärtumorresektion
Die Schnittführung berücksichtigt unter Beachtung der Sicherheitsabstände die Hautspaltlinien und die Erfordernisse des primären, kosmetisch ansprechenden Wundverschlusses.
Anorektale Lokalisation
Anorektale LokalisationenMelanom, malignes:PrimärtumorresektionMelanom, malignes:Primärtumorresektion machen etwa 0,5–2 % aller Melanome aus, Melanom, malignes:anorektalesferner 0,5–1 % aller anorektalen Malignome. Meist erkranken Patienten in der 6. Lebensdekade, häufiger Frauen. Es gibt Hinweise, dass männliche Patienten eine bessere Prognose aufweisen.
Das häufigste Symptom ist die lokale Blutung, gefolgt von uncharakteristischen Beschwerden und palpablem Tumor.
Im Gegensatz zu höheren Lokalisationen im Rektum können anorektal lokalisierte Melanome frühzeitig über die V. cava in die Lunge metastasieren, ferner lymphatisch in die inguinalen Lymphknoten. Ca. 20 % der Patienten weisen bei Diagnosestellung palpable inguinale Lymphknotenmetastasen auf, während sich ca. 35 % aller Patienten bereits in einem insgesamt metastasierten Stadium befinden. Das 5-Jahres-Überleben liegt unter 10 %.
Für eindeutig oberhalb der Linea dentata gelegene Melanome gelten hinsichtlich der chirurgischen Behandlung die Regeln des Rektumkarzinoms, wodurch die zugehörigen Lymphknotenstationen zuverlässig chirurgisch eliminiert werden. Tumoren im anorektalen Übergangsbereich können entweder durch eine abdominoperineale Rektumexstirpation therapiert werden, die dem lokalen Rektumexstirpation, abdominoperinealeTumorsitz folgend perineal oder gluteal ausgedehnt wird, oder durch eine je nach Tumorgröße und Tumorsitz gestaltete sphinktererhaltende lokale weite Exzision mit 1–2 cm Sicherheitssaum. Die radikaler wirkende Rektumexstirpation hat in sämtlichen Untersuchungen, inkl. einer Metaanalyse mit Daten von 426 Patienten, keinen Vorteil für das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben deutlich gemacht.
Die Wahl für das Behandlungsverfahren muss sich somit an den individuellen Gegebenheiten orientieren [6].
Patienten mit metastasiertem anorektalem Melanom konnten in einer retrospektiven Auswertung des MD Anderson Cancer Center in Houston unter Verwendung unterschiedlicher Protokolle durch Biochemotherapie, d. h. die Kombination von Polychemotherapie und verschiedenen Immunotherapeutika, zu 44 % in signifikante Remissionen gebracht werden, bei 11 % wurden Komplettremissionen beobachtet, wobei die Zeit zur Progression mit sechs Monaten vergleichsweise niedrig war [20].
Besonderheiten bei Melanomen der Stadien IIIA–C und IV
In den Stadien IIIA–C (Lymphknoten-/Satelliten-/In-Transit-Metastasen) und im Stadium IV (Fernmetastasen) gelten die o. g. Sicherheitsabstände und technischen Überlegungen ebenfalls. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die örtliche Radikalität ausschließlich der Prävention eines Lokalrezidivs oder lokaler Tumorkomplikationen wie Exulzeration, Superinfektion usw. dient und ohne Einfluss auf die Gesamtprognose bleibt. Deswegen sollten lokal ausgedehnte, womöglich mutilierende Operationen nur unter sorgfältiger Abwägung der örtlichen Morbidität und der Gesamtprognose erfolgen. Bei Tumorsitz in geringer Distanz zur befallenen Lymphknotenstation, z. B. am proximalen Oberschenkel, sollten Primär- und Lymphknotentumor en bloc reseziert werden. Dies gilt sinngemäß auch für Satelliten und in geringer Entfernung zum Primärtumor gelegene In-Transit-Metastasen.
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, elektive Lymphadenektomie
Als Sentinel-Melanom, malignes:PrimärtumorresektionLymphadenektomie:elektiveLymphknoten, auch als (Schild-)Wächterlymphknoten Sentinel-Lymphknoten(-Biopsie)bezeichnet, ist der regionäre Lymphknoten definiert, der als erster vom lymphatischen Abfluss des Primärtumors erreicht wird. Das Konzept geht davon aus, dass der Befallsstatus dieses Lymphknotens eine repräsentative Indikatorfunktion für die gesamte Lymphknotenstation ausübt. Falsch negative Resultate sind in 4,5 % zu erwarten. Bei knapp 1.200 Patienten fanden sich bei Melanomen von mindestens 1 mm Dicke in 24 % befallene Sentinel-Lymphknoten [26].

Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ist für alle Melanome ab 1 mm Dicke ohne Hinweis auf eine lokoregionale oder Fernmetastasierung zu empfehlen. Bei zusätzlichen Risikofaktoren, wie z. B. Ulzeration und/oder erhöhter Mitoserate sowie einem Lebensalter < 40 Jahren, ist auch bei dünneren Primärtumoren (0,75–1 mm) eine Wächterlymphknotenbiopsie angeraten.

Bei Nachweis eines befallenen Sentinel-Lymphknotens fand sich bei annähernd 400 Patienten eine signifikant schlechtere Prognose für das krankheitsfreie Intervall und das Gesamtüberleben [4]. Es gibt Hinweise, denen zufolge medikamentös behandelte Patienten mit okkulter Lymphknotenmetastasierung, wie sie durch Sentinel-Lymphknoten-Biopsie detektiert wird, ein besseres Ansprechen auf systemische Behandlungen bieten als solche mit klinisch evidenter Lymphknotenmetastasierung.
Bei positivem Sentinel-Lymphknoten besteht die Indikation zur vollständigen Ausräumung der betreffenden Lymphknotenstation.
Die Lymphabflusswege sollten durch eine präoperative Lymphszintigrafie lokalisiert werden.
Der Sentinel-Melanom, malignes:LymphszintigrafieLymphknoten wird durch Aufnahme eines peritumoral injizierten Tracers sichtbar gemacht. Hierfür werden 0,2 ml Technetium-markierten Nanokolloids im Abstand von 5–10 mm semizirkulär um den Tumor subdermal injiziert. Bei Tumoren mit potenziell bi- oder multidirektionalem Lymphabfluss, z. B. am Stamm, wird der Tracer im Sinn einer Vier-Punkte-Injektion zirkulär appliziert. Findet die Untersuchung nach bereits erfolgter Primärtumorentfernung statt, erfolgt die Injektion im Abstand von ca. 5 mm zur Narbe. Bereits nach weniger als einer Stunde lässt sich szintigrafisch der Abfluss der Radioaktivität darstellen, die sich nach 24 Stunden zuverlässig im Sentinel-Lymphknoten szintigrafisch und mit einer intraoperativ vom Chirurgen applizierten Gammasonde nachweisen lässt. Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie sollte deshalb 20–24 Stunden post injectionem erfolgen. Bei Aufsuchen des radioaktiv markierten Lymphknotens sollte stumpf und unter Vermeidung von Blutungen präpariert werden, um den Austritt des Tracers zu vermeiden. Nach Entfernung des betreffenden Lymphknotens ist das Operationsgebiet nach weiteren radioaktiv markierten Lymphknoten abzusuchen. Diese sind bei Nachweis zu exstirpieren. Eine derartige Konstellation ist in über 10 % anzutreffen. Falsch negative Resultate der Sentinel-Lymphknoten-Markierung sind in 4,5 % zu erwarten. Die mit dieser Methode in Umlauf gebrachte Radioaktivität ist für den Patienten, das Operationsteam und die untersuchende Pathologie gering, erfordert jedoch strahlenhygienische Maßnahmen. Als weiteres Markierungsverfahren wird die Injektion von Patentblau-Lösung eingesetzt. Sie macht intraoperativ durch die intensive Färbung auch Lymphbahnen sichtbar. Patentblau wird kurz vor der Operation appliziert. Sein Nachteil ist, dass durch Verbleiben der intensiven Farbe auch die histologische Untersuchung des Primärtumors beeinträchtigt sein kann. Die Ausbeute an verwertbaren Sentinel-Lymphknoten wird bei Kombination beider Methoden als etwa 10 % höher angesehen. Bei der histologischen Aufarbeitung der Sentinel-Lymphknoten wird mittels immunhistochemischer Verfahren (z. B. S-100, HMB-45) durch Nachweis von Mikrometastasen eine höhere Ausbeute involvierter Lymphknoten erreicht.

Für die Durchführung einer elektiven, also „prophylaktischen“ Lymphadenektomie:elektiveLymphadenektomie ohne vorherigen Nachweis einer Metastasierung besteht keine Evidenz. Sie wird daher nicht empfohlen.

Sämtliche validen Studien zeigen keine Therapievorteile, allerdings eine erhebliche Morbidität (Tab. 29.6). Zur Technik der Lymphadenektomie siehe Abschnitt „Lymphadenektomie“.
Adjuvante Chemotherapie
Große prospektiv-randomisierte und multizentrische Studien haben zuverlässig einen positiven Effekt der adjuvanten Mono- oder Polychemotherapie ausgeschlossen, eine Studie mit DTIC (Dacarbazin) musste sogar nachteilige Effekte registrieren (Tab. 29.7)Melanom, malignes:(Bio-)Chemotherapie, adjuvante
Adjuvante Interferontherapie
Chemotherapie:malignes MelanomEs existiert eine Fülle von Mitteilungen bzgl. der adjuvanten Therapie von Hochrisikopatienten mit Interferon-α. Die Studien schließen in der Regel Patienten ein, die entweder primäre Tumordicken von > 1,5 mm und/oder primär positive Lymphknotenmetastasen aufweisen. Zwei in den Jahren 2003 und 2004 erschienene Metaanalysen mit 9 bzw. 14 eingeschlossenen prospektiv randomisierten Studien zeigen übereinstimmend den positiven Effekt einer hoch dosierten Interferongabe, meistens über 2 Jahre, auf das krankheitsfreie Überleben, nicht jedoch für das Gesamtüberleben. Während die größere der beiden Metaanalysen [46] für eine niedrig dosierte Interferongabe keine Vorteile gegenüber einer ausschließlich beobachtenden Vorgehensweise ermittelt, stellt sich in der kleineren, etwas anders konzipierten Metaanalyse [31] auch für niedrig dosierte Interferongaben ein günstigeres krankheitsfreies Überleben dar. Etwa die Hälfte der Studien mit niedrig dosiertem Interferon zeigt auf das krankheitsfreie Überleben einen positiven Einfluss.Melanom, malignes:Interferontherapie, adjuvante
Eine weitere prospektiv Interferontherapie, malignes Melanomrandomisierte Studie zur adjuvanten niedrig dosierten Interferongabe an fast 700 Patienten zeigte weder für krankheitsfreies noch für das Gesamtüberleben Therapievorteile, musste jedoch 15 % der Patienten nach durchschnittlich 6 Monaten aus Toxizitätsgründen ausschließen. Deutlich zeigen viele Studien, dass v. a. hoch dosierte, intravenös applizierte Therapieprotokolle mit einer erheblichen Toxizität versehen sind, sodass Patienten mit signifikanter Komorbidität für dieses Regime nicht geeignet erscheinen. Bei Analyse der lymphknotenpositiven Patienten deutet sich an, dass die Lymphknotenpositivität infolge eines positiven Sentinel-Lymphknotens zu einem besseren Therapieerfolg führt als eine klinisch evidente, gewissermaßen makroskopische Lymphknotenmetastasierung.
In den neuesten Studien konnte jedoch belegt werden, dass eine Interferontherapie einen kleinen, aber signifikanten Vorteil für das Gesamtüberleben sowie einen signifikanten Vorteil bezogen auf das progressionsfreie Überleben hat [10], [27], [42]. Daher sollte laut der aktuellen evidenzbasierten Empfehlung Patienten in den Tumorstadien IIB/C und IIIA-C eine adjuvante Interferontherapie angeboten werden.
Adjuvante Biochemotherapie
Der Begriff „Biochemotherapie“ bezeichnet Therapieprotokolle, die sich auf eine Kombination von immunologisch aktiven Substanzen und Chemotherapeutika stützen. Diesbezüglich liegt kein Ergebnis prospektiv randomisierter Untersuchungen vor. Die meisten dieser Berichte beziehen sich auf das metastasierte maligne Melanom.Melanom, malignes:(Bio-)chemotherapie, adjuvante
Adjuvante nichtspezifische Immunstimulation
BiochemotherapieDas Anthelminthikum Levamisol wurde in den 1980er-Jahren aufgrund seiner bekannten immunstimulatorischen Eigenschaften in der adjuvanten Therapie des Melanoms untersucht. Allerdings ergab eine Metaanalyse von insgesamt vier Studien keinen signifikanten Benefit im Hinblick auf das Mortalitätsrisiko. Daher wird eine adjuvante Therapie mit dem unspezifischen Immunstimulanz Levamisol in den aktuellen Leitlinien nicht empfohlen.Melanom, malignes:Immunstimulation
Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Studien, die den ImmunstimulationAnfang des 20. Jahrhunderts entwickelten Lebendimpfstoff gegen Tuberkulose BCG (Bazillus Calmette-Guérin) in der adjuvanten Therapie und auch im fernmetastasierten Stadium des Melanoms untersuchten.
Erste Phase-I-Studien vor ca. 30 Jahren bei Patienten mit metastasiertem Melanom unter Verwendung von BCG oder Corynebacterium parvum zeigte eine Verbesserung des krankheitsfreien, aber nicht des Gesamtüberlebens. In der adjuvanten Therapiesituation konnten verschiedene Therapieregime keine Wirksamkeit im Rahmen prospektiv randomisierter Untersuchungen erbringen (Tab. 29.8).
Adjuvante hypertherme Extremitätenperfusion
Wegen des Ausbleibens von Effekten auf das Gesamtüberleben und aufgrund einer hohen Toxizität ist diese Therapieoption als adjuvante Maßnahme nicht zu empfehlen. Neben einer amerikanischen Gruppe (NAPG) und der WHO hat die EORTC im Rahmen einer randomisierten multizentrischen Phase-III-Studie zeigen können, dass zwar die Inzidenz lokoregionärer Metastasen günstig, das Gesamtüberleben aber nicht beeinflusst werden kann. Zum therapeutischen Einsatz siehe Abschnitt „Therapie irresektabler Extremitätenmelanome“.Melanom, malignes:Extremitätenperfusion, hypertherme
Therapie des metastasierten malignen Melanoms
Zu unterscheiden ist zwischen Satellitenmetastasen im Abstand von bis zu 2 cm um den Primärtumor und In-Transit-Metastasen; ferner regionären Lymphknotenmetastasen einerseits und andererseits hämatogenen Fernmetastasen bzw. juxtaregionären Lymphknotenmetastasen, die als Fernmetastasierung einzuordnen sind.Extremitätenperfusion:hypertherme
Die häufigsten Manifestationen Melanom, malignes:metastasiertes, Stadiendes diffus metastasierenden Melanoms sind neben der Haut und dem lymphatischen Gewebe Lunge, Leber, Gehirn und Knochen. Signifikant seltener sind gastrointestinale Metastasen anzutreffen, die dann bevorzugt im Dünndarm oder Magen lokalisiert sind.
Im Stadium der Fernmetastasierung ist von einem durchschnittlichen Melanom, malignes:FernmetastasierungÜberleben nach Diagnosestellung von 7–8 Monaten ohne Behandlung auszugehen. Patienten mit wenigstens partieller Remission auf systemische Therapie können günstigenfalls mit einem über dreijährigen Überleben rechnen. Kasuistisch wurden auch Überlebenszeiten von > 5 Jahren mitgeteilt.

Im Initialstadium einer Fernmetastasierung besteht das Therapieziel in der Induktion einer Remission durch operative, chemotherapeutische oder auch radiologische Maßnahmen.

Im Stadium der fortgeschrittenen oder disseminierten Fernmetastasierung stehen palliative, der Verbesserung der Lebensqualität dienende Maßnahmen im Vordergrund.

Diese können in operativen, radiologischen und chemotherapeutischen Maßnahmen oder auch nur in „best supportive care“ bestehen.
Lokale operative Therapie
Bei der Indikationsstellung für eine potenziell kurative Metastasenresektion Melanom, malignes:Metastasenresektionsind folgende Faktoren als Prämisse zu überprüfen:
  • Metastasenresektion• Aussicht auf eine R0-Resektion;

  • allgemeine Operabilität des Patienten;

  • Metastasierung auf nur ein Organ beschränkt;

  • Tumorfreiheit bzw. No-Change-Situation seit mindestens 3–4 Monaten.

Sind die vorgenannten Kriterien gegeben, sollte als effektivste Maßnahme die chirurgische Resektion der Metastasen, sei es an der Haut, in viszeralen Organen wie Lunge, Leber, Milz oder Nebenniere oder auch bei einer isolierten Knochenmetastasierung vorgenommen werden. Hiervon ist der größte Einfluss auf die Prognose zu erwarten. Dies gilt auch für Hirnmetastasen. Prinzipiell sind auch sequenzielle Operationen am selben Organsystem bei rezidivierender Metastasierung sinnvoll, wenn vor dem Zweiteingriff erneut die o. g. „Eingangskriterien“ gegeben sind. Sollte sich das Rezidiv schneller einstellen, sollte eine systemisch orientierte Therapie (s. u.) bevorzugt werden.
Palliative Operationsindikationen ergeben sich auch im Stadium der diffusen Metastasierung bei blutenden gastrointestinalen, mukosalen Metastasen, Ileuszuständen, örtlich und psychisch belastenden Hautmetastasen, exulzerierten Metastasen oder bei Knochenbefall mit Frakturgefahr oder bereits eingetretener Instabilität.
Lymphadenektomie
Eine Indikation zur Melanom, malignes:LymphadenektomieLymphadenektomie besteht bei klinisch, bildgebend oder Lymphadenektomie:malignes Melanomhistologisch (positiver Sentinel-Lymphknoten) evidenter Lymphknotenmetastasierung ohne Hinweis auf Fernmetastasen (Stadien IIIB und IIIC). Bei diesen Patienten sollte dann jeweils eine Lymphknotendissektion der betreffenden Lymphabflussgebiete vorgenommen werden. Die viszeralchirurgisch bedeutsamen Eingriffe sind die Axilla- und Leistenausräumung.
Es muss hervorgehoben werden, dass eine Ausdehnung der Lymphadenektomie auf Bereiche oberhalb der V. axillaris im Rahmen der Axilladissektion mit einer bis zu 50-prozentigen Rate signifikanter Lymphödeme verbunden ist, die andernfalls nur in unter 10 % anzutreffen sind. Die vorliegenden Studien beinhalten außerordentlich unterschiedliche Patientenkollektive, nutzen teilweise erheblich voneinander abweichende operative Techniken und bieten sehr unterschiedliche Follow-up-Daten, sodass eine allgemeingültige Empfehlung zum Ausmaß der axillären Lymphadenektomie beim malignen Melanom nicht gegeben werden kann. Einigkeit besteht jedoch darüber, die Level I und Level II auszuräumen, während die Ausräumung des Levels III von einigen Autoren nur bei Vorliegen einer definitiven Metastasierung empfohlen wird.
Inguinale Lymphadenektomie
Die inguinale Lymphadenektomie wird entweder von einem Längsschnitt über den Femoralgefäßen oder von einem geschwungenen Schnitt ausgeführt. Der Schnitt muss über das Leistenband nach kranial ausgedehnt werden. Von diesem Schnitt aus werden nach medial und lateral sowie nach kranial Hautsubkutislappen von 3–5 mm Dicke gebildet. Dünnere Lappen führen zu einer höheren Rate an Nekrosen, bei dickerer Lappenbildung können der Lymphadenektomie hier befindliche Lymphbahnen entgehen. Am distalen Punkt des Situs, gut 10 cm unterhalb des Leistenbands, wird die V. saphena aufgesucht, unterbunden und durchtrennt. Die V. saphena kann angeklemmt und an ihr anhängend sämtliches Weichgewebe von der Muskelfaszie nach kranial präparierend abgehoben werden. Die Verwendung der Diathermie zur Obliteration kleinster Lymphbahnen und die Ligatur sichtbarer Lymphbahnen dienen der Prävention späterer Komplikationen. Sorgfältigste Blutstillung ist obligat. Hat die Präparation die beschriebene Größe erreicht, sinngemäßes Vorgehen von kranial, wobei ca. 3 cm oberhalb des Leistenbands begonnen und die Dissektion bis an die Spina ausgedehnt werden sollte. Sämtliche in das Gewebepaket einstrahlende Venen werden ligiert. Nun wird die Einmündung der V. saphena magna in die V. femoralis dargestellt. Die Vene wird so abgesetzt, dass der an der V. femoralis verbleibende Stumpf lang genug ist, um eine Einengung der Femoralvene durch die Ligatur des Saphenastumpfs zu vermeiden. Andererseits muss er kurz genug sein, dass sich kein Blindsack mit Ablagerung thrombotischen Materials ausbildet. Die eröffnete Fascia cribrosa wird weiter nach kranial gespalten, sodass der Hiatus saphenus freiliegt und die hier befindlichen tiefen Lymphknoten bis in den proximalen Bereich der Lacuna vasorum (Lymphknoten nach Rosenmüller und Cloquet) ausgeräumt werden können. Vor Verschluss des Situs werden Redon-Drainagen eingebracht. Bei Bedarf können die Gefäße durch Transposition des M. sartorius gedeckt werden.
Zu lokalen postoperativen Komplikationen Lymphadenektomie:inguinalenehmen viele Studien keine Stellung, es werden jedoch Lymphödemraten von bis zu 30 % sowie lokale Wundheilungsstörungen bis über 40 % berichtet. Eine prolongierte Sekretion über die einliegende Redon-Drainage kann über 10–20 Tage festzustellen sein. Die Entfernung der Redon-Drainage empfiehlt sich erst bei Sekretionen < 20 ml/24 Stunden. Die Studienlage zur Applikation von Fibrinkleber und/oder Kollagenvlies mit dem Ziel einer Reduktion von Lymphozelen und Lymphfisteln ist völlig uneinheitlich, sodass sich hieraus keine Empfehlung ableiten lässt.
Pelvine Lymphadenektomie
Inwieweit eine Ausdehnung der inguinalen Lymphadenektomie auf parailiakale Lymphknoten und Obturatorlymphknoten vorteilhaft ist, ist bislang nicht in prospektiv randomisierter Form untersucht. Wie Tab. 29.9 zeigt, liegen lediglich retrospektive Mitteilungen vor, die überwiegend keine prognostischen Vorteile für die nach pelvin ausgedehnte Lymphadenektomie zeigen. Die Untersuchungen weisen jedoch sehr unterschiedliche Designs auf.
Modifizierte radikale Neck Dissection (MRND)
Bei Melanomen im Kopf-Hals-Bereich bestehen oft sehr variable Lymphabflussmuster, die zu unterschiedlichen Dissektionsgebieten führen können. Daher ist bei der Lymphadenektomie in dieser Körperregion ein differenziertes Vorgehen auf Basis der anatomischen Abflusswege und einer genauen präoperativen Diagnostik erforderlich. Empfohlen wird im Kopf-Hals-Bereich eine modifizierte radikale Neck Dissection (MRND) durchzuführen. Die MRND umfasst eine superfizielle (laterale, nervenerhaltende) Parotidektomie sowie eine vollständige Ausräumung der Level I–V zwischen Unterkieferrand und Clavicula unter Erhalt der nichtlymphatischen Strukturen (M. sternocleidomastoideus, V. jugularis interna, N. accessorius).Lymphadenektomie:pelvineNeck-Dissection, modifizierte radikale
Strahlentherapie
Die aktuellen Leitlinien empfehlen, nach durchgeführter Lymphadenektomie eine postoperative adjuvante Radiotherapie vorzunehmen mit dem Ziel, eine Verbesserung der Tumorkontrolle im Bereich der Lymphknotenstation zu erreichen. Allerdings sollte diese adjuvante Strahlentherapie nur durchgeführt werden, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien vorliegt:Lymphadenektomie:modifizierte radikale Neck DissectionMelanom, malignes:Strahlentherapie, adjuvante
  • 3 befallene Lymphknoten

  • Strahlentherapie:malignes MelanomKapseldurchbruch

  • Lymphknotenmetastase > 3 cm

Andere strahlentherapeutische Ansätze werden durch die insgesamt eher geringe Strahlensensitivität des malignen Melanoms limitiert. Weitere Indikationen zur Strahlentherapie sind Knochenmetastasen mit Gefahr der Instabilität. Hirnmetastasen, sollten sie nicht einer Operation zugänglich sein oder sollte diese nicht sinnvoll erscheinen, können durch stereotaktische Bestrahlung therapiert werden, wobei das Resultat dem einer R0-Resektion entsprechen soll. Bei disseminierter Hirnmetastasierung kann eine zerebral ausgelöste Symptomatik durch eine Ganzhirnbestrahlung verbessert, im Idealfall passager beseitigt werden, ohne dass eine lebensverlängernde Wirkung zu verzeichnen wäre. Chirurgisch nicht angehbare Lungenmetastasen mit lokalen Komplikationen, z. B. Retentionspneumonien infolge von Bronchusobstruktionen, eignen sich ebenfalls für eine Strahlentherapie unter palliativen Gesichtspunkten.
Therapie irresektabler Extremitätenmelanome inkl. In-Transit-Metastasen
Die isolierte hypertherme Extremitätenperfusion steht als effektivste Behandlungsmodalität Extremitätenperfusion:isoliertezur Verfügung. Bei dieser Technik wird die betreffende Extremität aus der Blutzirkulation durch Kanülierung der zu- und abführenden Gefäße ausgeschaltet und mithilfe eines extrakorporalen Kreislaufs und einer milden Hyperthermie von 39–40 °C unter Zugabe meist von Melphalan für 60–90 Minuten perfundiert. Am Ende der Perfusion wird das Zytostatika enthaltende Perfusat durch „Auswaschung“ der Extremität eliminiert. Mit dieser Technik können einer Metaanalyse und systematischen Reviews zufolge Komplettremissionen in bis zu 54 % erreicht werden, während das Gesamtansprechen > 80 % beträgt [23], [24]. Die Dauer des Ansprechens liegt bei 9–12 Monaten, wobei etwa die Hälfte der Patienten nach Komplettremissionen erneute, dann allerdings als weniger aggressiv beschriebene Rezidive entwickelt. In 20 % ist mit einer längerfristigen kompletten Remission zu rechnen. Durch den Einsatz von Interferon-α bzw. TNF-α unterliegt diese Technik gegenwärtig in Studien einer weiteren Verbesserung. Zuverlässige prospektiv randomisierte Untersuchungen stehen diesbezüglich noch aus.
In seltenen Fällen kann die Strahlentherapie Extremitätenmelanom, irresektables:Strahlentherapiezum Einsatz gebracht Strahlentherapie:Extremitätenmelanom, irresektableswerden. Hierfür müssen, je nach Fraktionierung, zwischen 48 und 66 Gy Gesamtdosis erreicht werden. Angesichts dieser relativ hohen Dosierung muss bei der Indikationsstellung der zu erwartende Strahlenschaden berücksichtigt werden.
Systemische Therapie: Chemo- und Immuntherapie
Ist für eine operative Behandlung keine Indikation erkennbar, wird in den meisten Fällen eine systemische Chemo- oder Chemoimmuntherapie anzustreben sein.Extremitätenmelanom, irresektables:Chemo(immun)therapie
Zum Einsatz kommen Chemotherapie:Extremitätenmelanom, irresektablesfolgende Therapiemodalitäten:
  • Monochemotherapie mit Ansprechraten von ca. 5 bis gut 20 %

  • Polychemotherapie mit Ansprechraten von ca. 15–40 %

  • Kombinierte Immunchemotherapie durch Kombination von Chemotherapeutika mit Interferon-α und/oder Interleukin-2 mit Ansprechraten vergleichbar mit denen der Polychemotherapie

Als Substanzen stehen zur Monochemotherapie in erster Linie DTIC (Dacarbazin), Chemotherapie:MonochemotherapieTemozolomid (per os), Fotemustin, Taxane und Vindesin zur Verfügung. Zwischen diesen Substanzen bestehen keine signifikanten Wirksamkeitsunterschiede, sieht man von der Liquorgängigkeit von Fotemustin ab, weshalb es für die Behandlung einer ZNS-Beteiligung favorisiert wird.
Die Polychemotherapie nach verschiedenen Protokollen ergänzt die Chemotherapie:Polychemotherapievorgenannten Chemotherapeutika häufig durch Cisplatin, Bleomycin, CCNU, BCNU und das Antiöstrogen Tamoxifen (sog. DBCT-/Dartmouth-Schema). Die Polychemotherapie weist in der Regel insbesondere durch die Hinzunahme von Cisplatin eine erheblich höhere Nebenwirkungsrate auf. Das DBCT-/Dartmouth-Schema beinhaltet durch die Hinzunahme des Tamoxifens ein erhöhtes Thromboserisiko, ohne dass dieses von einem erhöhten Ansprechen aufgewogen würde.
Die Chemoimmuntherapie besteht in der Regel aus der Hinzugabe von Chemotherapie:ChemoimmuntherapieInterferon-α zu DTIC oder auch zu einer Kombination mehrerer Chemotherapeutika. Die hierbei bedeutendste Nebenwirkung sind die grippeähnlichen Symptome, die mit der Interferongabe verbunden sind. Sie erfordern eine gezielte supportive Therapie mit z. B. Paracetamol, ASS oder Metamizol. Die gelegentlich auftretenden Depressionen können eine Suizidgefahr bedeuten, erfordern in jedem Fall aber eine begleitende antidepressive Therapie.
Die Wahl des Therapieschemas sollte zunächst in der Durchführung einer Monochemotherapie bestehen. Durch die Hinzugabe von Interferon-α (s. o.) sind verbesserte Ansprechraten berichtet worden.
Erweist sich die initiale Monochemotherapie als ineffektiv, so ist durch einen Präparatewechsel bzw. die Durchführung einer Second-Line-Polychemotherapie in unter 10 % mit einem Ansprechen zu rechnen.
Besteht eine fortgeschrittene und ausgedehnte symptomatische Metastasierung, ist bereits initial einer Polychemotherapie der Vorzug zu geben.
Die Therapiefortsetzung bzw. ein Therapieabbruch orientiert sich am Restaging, das in dreimonatigen Abständen durchgeführt wird. Im Fall einer Komplettremission empfiehlt sich das Beibehalten der eingeschlagenen Therapie für weitere drei Zyklen, um dann bei fortbestehender Komplettremission die Therapie zu beenden. Bei einem späteren Rezidiv kommt die bereits initial erfolgreiche Therapie erneut zum Einsatz. Führt die systemische Therapie zu einem „no change“ bzw. einem partiellen Tumorrückgang, wird die Therapie bis zum Progress bzw. bis zu einer eventuellen vollständigen Remission fortgesetzt. Sollte sich unter Therapie ein Krankheitsprogress einstellen, so sollte auf „best supportive care“ umgestellt und die in der Regel nebenwirkungsreiche Chemotherapie terminiert werden.
Experimentelle Therapien
Vakzinierungsverfahren mithilfe von Tumorzelllysaten werden in klinischen Studien untersucht, wobei die bisherigen Erfahrungen eine begrenzte Wirksamkeit dieses Therapieprinzips nahelegen. Ein neuer Ansatz bezieht sich auf die Induktion spezifischer T-Zell-Antworten mithilfe dendritischer Zellen, die mit Tumorzellantigenen beladen sind. Tumorrückbildungen sind beschrieben worden und machen die grundsätzliche Wirksamkeit dieses Prinzips deutlich.
Durch Extremitätenmelanom, irresektables:experimentelle Therapienmolekulare Mechanismen, die inhibitorische Effekte auf apoptotische Vorgänge zeigen, lassen sich für die Zukunft in Kombination mit Chemotherapeutika interessante Therapieoptionen erwarten. Dieses betrifft v. a. die Modulation des bcl-2-Proteins, dessen Überexpression die chemotherapieinduzierte Apoptose zu inhibieren vermag. Durch eine gezielte Antisense-Therapie lässt sich derzeit im tierexperimentellen Ansatz die bcl-2-Überexpression reduzieren.
Neueste Studien belegen, dass in Abhängigkeit der UV-Exposition der erkrankten Hautareale bei bis zu 50 % der Melanome ein mutiertes BRAF-Gen vorliegt.
Es konnte gezeigt werden, dass im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung eine Inhibition des BRAF-Gens eine weitaus wirksamere Behandlungsmethode im Vergleich zur Therapie mit Dacarbazin darstellt. Daher soll zukünftig die Empfehlung einer genetischen Screening-Untersuchung bezüglich einer Mutation des BRAF-Gens in die überarbeiteten S3-Leitlinien in Deutschland aufgenommen werden [28].
Nachsorge
Wegen der langfristigen Rezidivgefahr ist die Nachsorge für 10 Jahre erforderlich. Ab der 6. postoperativen Woche beträgt das Intervall bis zum Ende des 2. postoperativen Jahres 3 Monate, danach 6 Monate. Bei metastasierenden Melanomen großer Dicke treten 75 % der Metastasen innerhalb der ersten 3 Jahre auf.
Die Nachsorge umfasst im Melanom, malignes:Nachsorge, postoperativeEinzelnen:
  • Anamnese (Symptome einer Metastasierung, vom Patienten bemerkte Tumorbildung etc.);

  • Inspektion, die die Untersuchung des gesamten Integuments inkl. sichtbarer Schleimhäute und vor allem die des Narbenbereichs und des Sitzes von In-Transit-Metastasen umfasst.

  • Palpation der regionären Lymphknoten und der befallenen Körperregion nach subkutanen Metastasen;

  • Lymphknotensonografie;

  • Laboruntersuchungen (Blutbild, BSG, Leberenzyme);

  • zusätzlich bei lokoregionär metastasierten Fällen:

    • Röntgen-Thoraxuntersuchung in zwei Ebenen alle 6 Monate;

    • Sonografie des Abdomens alle 6 Monate.

Prognose – Risikoeinschätzung
Die Tumordicke (nach Breslow), die Eindringtiefe (nach Clark) und die Metastasierung sind prognostisch relevante Tumorcharakteristika. Andere, v. a. tumorbiologische Parameter sind bislang nicht zuverlässig anwendbar.
Die Prognoseeinschätzung setzt eine adäquate Melanom, malignes:PrognosePrimärtherapie voraus. Eine Tumordicke von bis zu 0,75 mm geht mit einer sehr guten 5-Jahres-Überlebensrate von mindestens 95 % einher, während diese bei Melanomen jenseits einer Dicke von 3 mm auf 45 % absinkt, primäre Metastasenfreiheit vorausgesetzt. Ein weiterer Scheitelpunkt scheint die Tumordicke von 1,5 mm zu sein.
Bei regionärem Lymphknotenbefall liegt die 5-Jahres-Überlebensrate unter 40 %, wobei die Prognose ungünstiger wird, wenn über 20 % der entfernten Lymphknoten positiv sind. Bei Fernmetastasierung ist von einer medianen Überlebenszeit unter 1,5 Jahren auszugehen.
Die Einschätzung des Metastasierungs- und Rezidivrisikos ist schwierig. Auch hier ist die Tumordicke von großer Bedeutung. Das Metastasierungsrisiko korreliert mit der maximalen Tumordicke, ist bis 0,75 mm als gering und jenseits 1,5 mm als hoch anzusehen. Melanome des Stamms sind prognostisch ungünstiger zu werten als solche der Extremitäten. Der Typ LMM ist mit einer besseren Prognose ausgestattet als das SSM, das günstiger als das NM ist. Daraus ergeben sich hinsichtlich der Rezidiv- und Metastasierungsgefahr folgende Merkmale:
  • High-Risk-Merkmale: NM, Tumordicke > 1,5 mm, zentraler Sitz, Ulzeration;

  • Low-Risk-Merkmale: LMM, Tumordicke < 0,75 mm, peripherer Sitz.

Die Risikoeinschätzung anhand dieser Merkmale wird für viele Patienten ein intermediäres Risiko ergeben, was unbefriedigend ist und woraus sich zurzeit keine therapeutische Konsequenz ableitet.

Basaliom

Synonyme: Basaliom\"\r\"BasaliomBasalzellenkarzinomHauttumoren:maligne, Epithelioma basocellulare.
Allgemeines – Inzidenz – Ätiologie
Das Basaliom ist der häufigste Tumor der Haut und stellt etwa 10–12 % aller malignen Tumoren in Deutschland. Hauptsächlich sind Patienten jenseits des 50. Lebensjahres betroffen. Die Inzidenz liegt hier bei 20–80/100.000, je nach regionaler Sonnenlichtexposition, womit sich die hohe Inzidenz von 600–700/100.000 in Australien und im Süden der USA erklärt. Derzeit wird von einer Verdopplung der Inzidenz innerhalb von 10 Jahren ausgegangen.Basalzellenkarzinom\t \"Siehe Basaliom
Der ätiologisch wichtigste Faktor ist UV-Basaliom:Inzidenz/ÄtiologieLicht, wenngleich vermutlich weniger UV-Exposition erforderlich ist als beim Spinaliom. Bestimmte Hauttypen (I und II), d. h. Menschen „keltischen“ Typs mit pigmentarmer Haut, Sonnenempfindlichkeit, blonden oder roten Haaren, blauen oder blaugrünen Augen, werden häufiger befallen, ohne per se für Basaliome prädestiniert zu sein. Langjährige Arsenexposition (frühere Psoriasistherapie, „Haustrunk“ im Weinbau) oder Immunsuppression (Transplantation) sowie atrophisierende Hautbezirke nach Bestrahlung („Röntgen-Dermatitis“) und bei Lupus vulgaris oder chronisch fistelnde/ulzeröse Prozesse begünstigen das Auftreten von Basaliomen. Über 90 % der Basaliome finden sich auf der besonders sonnenexponierten Haut des Gesichts und am Hals. Schleimhäute sind nie befallen.

Basaliome sind lokal invasiv und destruierend, metastasieren aber fast nie (< 0,1 %), weshalb sie z. T. unkorrekterweise als „semimaligne“ angesehen werden.

Initialdiagnostik – Differenzialdiagnosen
Das klinische Bild ist uneinheitlich. Differenzialdiagnostisch kommen je nach Erscheinungsbild der Morbus Bowen, Spinaliom, Keratoakanthom, Melanom, Naevus bleu, Angiofibrom, aber auch Psoriasis, zirkumskripte Sklerodermie oder Narben in Betracht. Dadurch wird die Diagnose erschwert. Für ein Basaliom sprechen langsames Wachstum bzw. eine lange Anamnese. Es besteht die Notwendigkeit der histologischen Klärung, die als Inzisions- oder Exzisionsbiopsie erfolgt. Die Exzisionsbiopsie erfordert eine zweifelsfreie Markierung des Präparats zur lückenlosen histologischen Schnittrandkontrolle.

Das frühe Erzwingen der Diagnose vermeidet später ausgedehnte Resektionen bei destruierenden Tumoren.

Weiterführende Diagnostik
Diese ist wegen quasi fehlender Metastasierung im Regelfall nicht erforderlich. Nur ausgedehnte Tumoren oder klinisch nicht abschätzbares Tiefenwachstum machen eine CT oder MRT erforderlich.Basaliom:(Differenzial-)Diagnostik
Basaliomtypen
Das solide Basaliom tritt als derber, meist kleiner Hauttumor in Erscheinung, eventuell von Teleangiektasien begleitet. Andere Formen imitieren Narben- oder Keloidmerkmale (zikatrizierendes Basaliom)Basaliom:solides oder bieten sklerodermieähnliche Bilder (Basaliom:zikatrizierendessklerodermiformes Basaliom), was differenzialdiagnostisch und bei der Basaliom:sklerodermiformesBestimmung der Tumorausdehnung Probleme bereitet.
Ausgeprägt destruierend wachsende Basaliome sind das Ulcus rodens Basaliom:Ulcus rodensund dessen fortgeschrittene Form, das Ulcus terebrans, Ulcus rodensBasaliom:Ulcus terebransvon dem durch Arrosion von Knochen und größeren Ulcus terebransBlutgefäßen unmittelbare Gefahr ausgehen kann (Abb. 29.7). Auch pigmentierte Basaliome werden beobachtet (Differenzialdiagnose: Melanom).
Das Rumpfhautbasaliom (Synonym: pagetoides Basaliom, oberflächlich Basaliom:Rumpfhautbasaliommultizentrisches Basaliom) zeichnet sich durch mehrere scheibenartige, später konfluierende Läsionen im Hautniveau aus und erinnert leicht an den Morbus Bowen, Ekzeme oder Psoriasis.
Stadieneinteilung
Tab. 29.10 stellt die TNM-Einteilung maligner Hauttumoren dar.
Therapie
Chirurgische Behandlung
Die Regeltherapie ist die mikrografische Chirurgie. Sie besteht in einer knapp im Gesunden (lokalisationsabhängig 3–5 mm) ausgeführten Exzision, wobei die Ränder lückenlos histologisch kontrolliert werden müssen. Hierzu bedarf es einer zweifelfreien Markierung des Präparats, damit ggf. histologisch erkannte Tumorausläufer topografisch zugeordnet und durch Nachexzision eliminiert werden können. Dieses eher sparsame Exzisionsregime vermeidet unnötig ausgedehnte Defekte. Konventionelle Exzisionen mit nur stichprobenhafter histologischer Schnittrandkontrolle sind mit höheren Rezidivraten behaftet und erfordern daher größere Sicherheitsabstände (10 mm), also auch einen größeren Verlust intakter Haut. Nur in Fällen, die histologisch gesichert, nicht ulzeriert und unter 1 cm groß sind, kommen Kürettage, Shave-Exzision, Kryotherapie oder Laserchirurgie in Betracht, wobei die histologische Untersuchung entfällt. Diese Verfahren können auch bei Fällen mit multiplen superfiziellen Basaliomen, insbesondere im Rumpfbereich, Anwendung finden. Bei ulzerierten, großen oder zerklüfteten Basaliomen können ausgedehnte Eingriffe mit schwierigen Defektdeckungen resultieren, was die Bedeutung der exakten präoperativen Abklärung in diesen Fällen unterstreicht. Bei der Schnittführung bei den meist im Gesicht gelegenen Tumoren sind die Hautspalt- und Spannungslinien zu berücksichtigen, ebenso auch Aspekte der Ästhetik und eventueller späterer Narbenfolgen (Abb. 29.8). Marginale Resektionen dürfen nicht hingenommen werden.Basaliom:TNM-Klassifikation
Strahlentherapie
Sie Basaliom:Exzision, mikrochirurgischesetzt eine histologisch bestätigte Diagnose voraus. Beispielsweise bei ungünstiger Lokalisation, ablehnender Haltung gegenüber der Operation oder Inoperabilität kann eine Radiatio der konventionellen Therapie ebenbürtige Resultate erzielen. Die Entscheidung für eine Strahlentherapie prinzipiell chirurgisch therapierbarer Basaliome muss immer auch die Strahlenfolgen berücksichtigen. Eine Indikation stellen auch chirurgisch nicht eliminierbare R1- oder R2-Situationen dar. Insgesamt müssen fraktioniert Gesamtdosen von über 60 Gy appliziert werden. Ulzerierte Formen (Ulcus rodens, Ulcus terebrans) sprechen weniger gut an.Basaliom:Strahlentherapie
Chemotherapie
Lokale Strahlentherapie:BasaliomChemotherapie. Bei multiplen Rumpfhautbasaliomen kann die topische Anwendung von 5-Fluorouracil als 1- bis 5-prozentige Creme für 1–2 Monate erwogen werden. Erste Wirkungen sind bereits nach 10–14 Tagen sichtbar. Die benachbarte gesunde Haut wird irritiert.Basaliom:Chemotherapie
Systemische Chemotherapie. Zur adjuvanten Chemotherapie:BasaliomBehandlung besteht keine Indikation. Im ungewöhnlichen Fall einer Metastasierung können Cisplatin und 5-Fluorouracil-Therapie erwogen werden, wobei wenige Erfahrungswerte existieren.
Immunologische Therapiemodalitäten
Die intratumorale Applikation von Interferon-α und -β 1–3 Mio. IE für 3 Wochen lässt in über 50 % klinische Rückbildungen erwarten. Gutes Ansprechen (65–85 %) ist auch bei der lokalen Anwendung von Imiquimod-5 %-Creme, einem lokalen Immunmodulator, einmal täglich an 5 Tagen pro Woche über 6 Wochen zu erwarten.
Prophylaxe im Risikokollektiv
Xeroderma pigmentosum, Basalzellnävus und Arsenintoxikationen bzw. -behandlungen in der Anamnese sind Umstände, die mit erhöhtem Basaliomrisiko belastet sind. Zuvorderst sind UV-Karenz und hocheffektiver Lichtschutz bei unvermeidlicher UV-Exposition als einfach praktikable Maßnahmen erforderlich. Der Langzeitgabe synthetischer Retinoide werden präventive Effekte zugeschrieben.Basaliom:Immuntherapie
Prognose
Die Prognose Basaliom:Prophylaxe, Risikokollektivist bei Rezidivraten von 5–10 % sehr gut und wird vor allem durch die fehlende Metastasierung erklärt. Unerkannt inkomplette Resektionen werden meist innerhalb von max. 3 Jahren durch Rezidive bemerkt. Bei fortgeschrittenen, ungünstig gelegenen Basaliomen vom Typ Terebrans können Sekundärschäden durch Tumorarrosion prognoselimitierend sein.
Nachsorge
Halbjährliche Kontrollen auf Basaliom:Prognoseörtliche Rezidive sind indiziert. Die Möglichkeit neu auftretender Tumoren ist zu berücksichtigen.
Risikogruppen (s. o.) bedürfen der 3-monatlichen Basaliom:NachsorgeKontrolle, v. a. wenn bereits ein Basaliom aufgetreten war. Mit zunehmender Zahl manifest gewordener Basaliome nimmt das Risiko weiterer Basaliome zu.
Sonderform: Goltz-Gorlin-Syndrom
Dieses Basalzellnävus-Syndrom ist eine relativ häufiges (1/60.000) autosomal-dominantes Erbleiden.Goltz-Gorlin-Syndrom
Charakteristische Leitsymptome sind Basaliom:Goltz-Gorlin-SyndromKieferzysten und multiple Basaliome im Bereich des Gesichts und des Körperstamms. Weitere Symptome sind sog. „palmar Pits“, punktförmige Dyskeratosen der Handinnenfläche sowie Skelettanomalien. Die Erkrankung weist eine Assoziation mit multiplen Entwicklungsdefekten und Neoplasien innerer Organe auf (Abb. 29.9).
TherapieFrühzeitige Diagnose und lokale Exzision.

Spinaliom

Synonyme: spinozelluläres Karzinom, Stachelzellkarzinom, verhornendes Plattenepithelkarzinom, Epithelioma spinocellulare, Kankroid, Spinalzellkarzinom.Spinaliom\"\r\"Spinaliom
Allgemeines – Inzidenz – Ätiologie
Spinaliome entwickeln sich nicht selten aus vorbestehenden Läsionen wie aktinischen Keratosen und anderen Präkanzerosen, Condylomata accuminata sowie auf Narben nach thermischen Schäden. Vornehmlich werden UV-exponierte Regionen und Haut-Schleimhaut-Übergangsbereiche befallen, d. h. Hals-Kopf-Bereich (> 80 %), Unterarme und Anogenitalregion. Die Tumoren wachsen lokal schnell vertikal invasiv und destruierend. Anfangs bieten sie eher uncharakteristische, unauffällige Bilder mit derben, leicht verletzlichen, hautfarbigen oder bräunlichen Plaques. Im Gegensatz zum Basaliom finden lymphogen und hämatogen Metastasierungen statt. Damit ist bei Frühstadien in gut 5 %, bei fortgeschrittenen Tumoren in bis zu 40 % zu rechnen. Bei Metastasierung beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate unter 50 %.Hauttumoren:maligne
Spinaliome sind 10-mal seltener als Spinaliom:Inzidenz/ÄtiologieBasaliome. Ihre Inzidenz liegt in Mitteleuropa bei 6–20/100.000, wobei Frauen deutlich seltener betroffen sind. Der Altersgipfel ist jenseits von 70 Jahren. In Ländern mit höherer Lichtexposition besteht eine deutlich höhere Inzidenz.
Ätiologisch bedeutsam sind UV-Exposition (Freiluftarbeiter), Röntgenbestrahlung (Radioderm) und – im Anogenitalbereich – virale Prozesse (HPV, Condylomata acuminata). Chronisch atrophische oder entzündliche Hautprozesse stellen eine Prädisposition dar. Hellhäutige besitzen ein höheres Risiko als stärker pigmentierte Individuen.
Initialdiagnostik – Differenzialdiagnosen
Das klinische Erscheinungsbild erschwert den zuverlässigen Ausschluss eines Spinalioms. Für Spinaliome sprechen Lokalisationen in den bevorzugten Regionen, die o. g. Risikoumstände und schnelles Wachstum. Differenzialdiagnostisch müssen präkanzeröse Hautläsionen, amelanotische Melanome, Keratoakanthome, Hautmetastasen, Basaliome und Gummata berücksichtigt werden. Keratoakanthome wachsen schneller, Basaliome langsamer als Spinaliome.

Zeigt die obligate Untersuchung zugehöriger Lymphabstromstationen palpable Lymphknoten, lässt dies bereits an das Malignom denken.

Ab einer Tumordicke von 2 mm Spinaliom:(Differenzial-)Diagnostikbzw. einer Ausdehnung von 2 cm gehört die Lymphknotensonografie zur Routinediagnostik. Die differenzialdiagnostische Möglichkeit eines Spinalioms erfordert die Biopsie und die histologische Abklärung. Die aggressive Abklärung unsicherer klinischer Befunde steigert die Frühdiagnoserate und senkt das erforderliche Resektionsausmaß und die postoperative Morbidität.
Weiterführende Diagnostik
Weiter fortgeschrittene Tumoren sollten mittels CT oder MRT evaluiert werden. Eine Röntgenuntersuchung der Lunge in zwei Ebenen erscheint nur bei klinischen Hinweisen auf eine ausgedehnte Metastasierung sinnvoll, diskrete Verdachtsmomente für eine Fernmetastasierung werden vorzugsweise individualisiert mittels CT oder MRT abgeklärt.
Stadieneinteilung
Tab. 29.10 stellt die TNM-Einteilung maligner Hauttumoren dar.
Therapie
Chirurgische Behandlung
Resektion des Primärtumors
Die Operation ist die Therapie der Wahl. Sie erfordert in vielen Fällen Erfahrung und Kenntnis im Umgang mit der funktionell und kosmetisch sensiblen Tumorlokalisation im Gesichts- und Übergangsschleimhautbereich. Je nach Größe und Abgrenzung des Spinalioms ist die Exzision mit einem allseitigen Sicherheitssaum von mindestens 1 cm (kleine, scharf begrenzte erhabene Spinaliome) bzw. von mindestens 3 cm (große, unscharf begrenzte, ulzerierte, fortgeschrittene Tumoren) erforderlich. Die Schnittränder sollten histologisch gesichert sein, bevor eventuell aufwendige plastische Prozeduren zum Defektverschluss begonnen werden. Die nur stichprobenartige histologische Schnittrandkontrolle beinhaltet grundsätzlich das Risiko unerkannter R1-Resektionen. Deswegen sollte, v. a. bei kleineren Tumoren, der mikrografischen Technik (vgl. Kap. 29.2.2) mit ca. 5 mm Sicherheitsabstand der Vorzug gegeben werden. Der desmoplastische Typ macht über die histologisch als tumorfrei bestätigten Schnittränder hinaus einen weiteren Sicherheitsabstand von nochmals 5 mm erforderlich.Spinaliom:StadieneinteilungSpinaliom:Therapie\"\r\"Spinaliom_TherapieSpinaliom:Primärtumorresektion

Die Radikalitätsvorgaben können im Einzelfall einschneidende Spinaliom:ResektionsausmaßResektionen oder Amputationen und aufwendige Rekonstruktionen notwendig machen.

Zugeständnisse an die minimalen Sicherheitsabstände zwecks günstigerer Defektverhältnisse vor der Rekonstruktion widersprechen kurativen Intentionen.

Bei Operationen von Primärtumorresektion:SpinaliomRezidiven kann die einfache Spalt- oder Vollhautplastik Spinaliom:Rezidivoperationeiner Lappenplastik gegenüber für die Nachsorge günstigere Beurteilungsmöglichkeiten zum Rezidivausschluss geben.
Lymphadenektomie
Klinisch suspekte Lymphknoten werden exstirpiert, bei deren Befall die gesamte Station ausgeräumt wird, sofern am Primärtumorsitz eine radikale R0-Resektion realisiert ist.Spinaliom:Lymphadenektomie
Die elektive Lymphonodektomie unauffälliger Lymphadenektomie:SpinaliomLymphknotenstationen ist nicht gerechtfertigt. Allenfalls in Einzelfällen bei jungen Patienten mit histologisch hochaggressiven Tumoren mag sie oder eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie in Erwägung gezogen werden.
Chemotherapie, Immuntherapie
Die topische Spinaliom:Chemo(immun)therapieChemotherapie mit 5-Fluorouracil oder Imiquimod ist nicht Chemotherapie:Spinaliomausreichend effizient für invasive Tumoren, bei frühinvasiven Stadien allerdings effektiv. Vorsicht sollte bei immunsupprimierten Patienten walten, da sie sehr schnell Tumoren bilden können, die unter topischer Therapie rasch progredient sind. Die systemische Chemotherapie sollte metastasierten oder primär inoperablen Tumoren vorbehalten bleiben. Die Ansprechraten für eine Methotrexat-Monotherapie bleiben unter 40 %, die einer Polychemotherapie liegen zwischen 50 und 80 %, ohne dadurch Überlebensvorteile generieren zu können. Generell kann nicht mit kurativen Effekten gerechnet werden. Die toxischen Therapieprotokolle rechtfertigen keine generelle Empfehlung, schon gar nicht zur adjuvanten Therapie.
Interferone, vor allem zusammen mit Retinoiden eingesetzt, sind erfolgversprechende, allerdings noch nicht endgültig validierte Optionen, sodass die Teilnahme an entsprechenden Studien angeraten scheint.
Strahlentherapie
Sie kommt in kurativer Intention bei nicht operationsfähigen/-willigen Patienten in Betracht und kann dem konventionellen chirurgischen Vorgehen gleichwertige Erfolgsaussichten bieten. Zu applizieren sind mindestens 70 Gy für eine definitive Therapie, zwischen 50 und 65 Gy im Rahmen adjuvanter Maßnahmen bei R1-/R2-Resektionen.Strahlentherapie:Spinaliom
Prognose
Spinaliom:StrahlentherapieSpinaliome der Haut zeigen 80 % Rezidivfreiheit nach 5 Jahren, während hinsichtlich ihrer Prognose Anogenital- und Zungenkarzinome deutlich ungünstiger sind. Rezidive entstehen lokal und in den zugehörigen Lymphknoten. Die meisten Rezidive treten während der ersten zwei Jahre auf.
Bei Immunsuppression wegen Organtransplantation oder Spinaliom:Prognoseauch nach hoch dosierter Chemotherapie werden akzelerierte Verläufe mit entsprechend reduzierter Prognose beobachtet.
Nachsorge
Über 5 Jahre empfiehlt sich bei pT1-Tumoren durchgängig ein einjähriges, bei pT2-Tumoren ein halbjähriges Intervall. High-Risk-Tumoren (pT3 und desmoplastische Typen > pT1) sollten in den ersten beiden Jahren vierteljährlich und in den Jahren 3–5 halbjährlich nachgesorgt werden. Zielgebiet der Nachsorgeuntersuchung sind der Primärtumorsitz und seine korrespondierenden Lymphknoten.

Kaposi-Sarkom

Allgemeines – Inzidenz – Ätiologie
Ausgang dieser Tumoren ist das Gefäßendothel. Es werden verschiedene Formen abgegrenzt: Das klassische Kaposi-Sarkom, das meist bei älteren Männern auftritt, ist sehr selten (0,03/100.000) und tritt vornehmlich bei süd- und südosteuropäischen Menschen auf. Es kann solitär, häufiger aber multilokulär auftreten. Die zweite wichtige Form des Kaposi-Sarkoms ist die HIV-assoziierte Form, die als Systemerkrankung anzusehen ist und generell disseminiert ist. Etwa 30 % aller AIDS-Patienten weisen diese Form des Kaposi-Sarkoms (DKS) auf, wobei durch die antiretroviralen Behandlungen die Zahl dieser Patienten wieder deutlich rückläufig ist.Spinaliom:NachsorgeKaposi-Sarkom\"\r\"Kaposi_SarkomHauttumoren:maligne
Initialdiagnostik – Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind alle Formen von Gefäßtumoren, ferner die disseminierte Sarkoidose. Das klinische Erscheinungsbild gestattet meist die Diagnosestellung, sodass eine Biopsie dann nicht erforderlich ist. Sollte sie jedoch unumgänglich sein, ist zu berücksichtigen, dass die Tumoren meist größer sind als makroskopisch erkennbar.Kaposi-Sarkom:Ätiologie/Inzidenz
Weiterführende Diagnostik
Die Inspektion des kompletten Integuments, der Schleimhäute, ferner eine Ösophagogastroduodenoskopie sind routinemäßig durchzuführen. Daneben ebenfalls regelhaft vorzunehmen ist eine Sonografie von Abdomen und Lymphknoten, außerdem die Röntgen-Thoraxuntersuchung in zwei Ebenen.Kaposi-Sarkom:(Differenzial-)Diagnostik
Therapie
Empfehlenswert ist es, Patienten mit HIV-assoziierten Kaposi-Sarkomen Institutionen zuzuleiten, die große Erfahrung im Umgang mit HIV-Patienten haben.
Chirurgische Behandlung
Resektion des Primärtumors beim klassischen Kaposi-Sarkom
Die Exzision ist die Therapie der Wahl, ebenfalls gut praktikabel sind Kryo- und Lasertherapie.Kaposi-Sarkom:Therapie
Resektion des Tumors beim HIV-assoziierten DKS
Nicht indiziert, da es sich um eine Systemerkrankung handelt und Exzisionen Tumorneubildungen induzieren können.Primärtumorresektion:Kaposi-Sarkom
Lymphadenektomie
Die Lymphadenektomie ist nicht indiziert.
Pharmakologische Therapie
Kurative Therapieoptionen existieren nicht. Beim klassischen Kaposi-Sarkom ist eine Chemotherapie nur in Ausnahmefällen indiziert. Beim HIV-assoziierten DKS steht die antiretrovirale im Zentrum der Behandlung. Sie wird ergänzt durch Chemotherapieprotokolle, die entweder liposomale Anthrazykline enthalten oder Taxane, ferner durch Interferone.
Strahlentherapie
Chemotherapie:Kaposi-SarkomUnterschiedliche Strahlenqualitäten werden individualisiert eingesetzt und bieten eine 80- bis 90-prozentige Ansprechrate.
Prognose und Nachsorge
Klassisches Kaposi-Sarkom: langsam progredienter Verlauf, sodass nicht selten andere Krankheiten prognostisch bedeutsamer sind. Bei HIV-Patienten ist die Prognose multifaktoriell, wovon eine Komponente das DKS ist. Zur Nachsorge existieren keine gesicherten Daten.

Merkelzellkarzinom

Synonym: kutanes neuroendokrines Karzinom, trabekuläres Karzinom.Kaposi-Sarkom:Prognose/NachsorgeMerkel-Zellkarzinom\"\r\"Merkel_Zellkarzinom
Allgemeines – Inzidenz – Ätiologie
Merkelzellkarzinome gehen von den gleichnamigen Zellen aus, die dem diffusen neuroendokrinen System zuzurechnen sind (APUD-System). Es erkranken vorwiegend Menschen im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Es handelt sich um einen seltenen Tumor, der bis Ende der 90er-Jahre des 20. Jahrhunderts etwa 600-mal publiziert worden war. Die genaue Inzidenz ist unklar, ebenso die Ätiologie.Hauttumoren:maligne
Initialdiagnostik – Differenzialdiagnosen
Der Tumor zeigt sich an meist lichtexponierten Lokalisationen als erhabener, kugeliger, z. T. auch plaqueartiger, rötlicher bis livider, solider Knoten ohne spezifische Charakteristika, sodass eine klinische Diagnose oft nicht möglich ist und die Differenzialdiagnosen weit reichen. Die Inzisions- oder Exzisionsbiopsie liefert die Diagnose, wobei der Nachweis neuronspezifischer Enolase (NSE) und von Chromogranin A sowie verschiedenen Zytokeratinen auch bei regulären Merkel-Zellen gelingt. Eine Differenzierung der histologischen Typen (trabekulärer Typ, intermediärer Zelltyp, kleinzelliger Typ) sollte zur besseren prognostischen Einschätzung angestrebt werden.Merkel-Zellkarzinom:Ätiologie/Inzidenz
Weiterführende Diagnostik
Lymphknoten- und abdominale Sonografie sowie eine Röntgen-Untersuchung der Lunge in zwei Ebenen sind obligat, bei Hinweisen auf Fernmetastasen ergibt sich die Notwendigkeit organspezifischer Diagnostik mittels CT oder MRT. Der Wert einer Somatostatinrezeptorszintigrafie ist derzeit nicht abschätzbar, Tumormarker sind bislang nicht beschrieben. Lokal weiter fortgeschrittene Tumoren werden zur Abschätzung der lokalen Operabilität mittels CT oder MRT evaluiert.Merkel-Zellkarzinom:(Differenzial-)Diagnostik
Stadieneinteilung
Die Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft empfehlen folgende Einteilung, da eine allgemeingültige Stadieneinteilung bislang nicht akzeptiert ist:
  • Stadium I entspricht Merkel-Zellkarzinom:Stadieneinteilungausschließlich auf einen Primärtumor beschränkten Erkrankungen;

  • Stadium II: lokoregionäre Metastasen;

  • Stadium III: Fernmetastasen.

Therapie
Chirurgische Behandlung
Resektion des Primärtumors
Die operative Therapie ist die Regel. Die Exzisionslinie muss einen Abstand von mindestens 3 cm zum sichtbaren Tumorrand haben, um der hohen Neigung zur lokalen Rezidivierung zu begegnen. Sofern aus Gründen der Lokalisation diese Radikalität nicht realisiert werden kann (z. B. Gesicht), sollte auf die mikrografische Technik zurückgegriffen werden (vgl. Kap. 29.2.2). Eine adjuvante Radiatio ist meist ratsam (s. u.).Merkel-Zellkarzinom:Chirurgische Therapie
Lymphknotenmetastasen, Lymphadenektomie
Weder für die systematische Lymphadenektomie noch für die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie liegen gesicherte Erkenntnisse vor. Eine durch Biopsie gesicherte Lymphknotenmetastasierung dokumentiert in jedem Fall eine prognostische Verschlechterung und sollte zu einer therapeutischen Lymphstationsausräumung mit anschließender Radiatio (s. u.) Anlass geben.Primärtumorresektion:Merkel-Zellkarzinom
Chemotherapie
Die Lymphadenektomie:Merkel-Zellkarzinomeingesetzten Protokolle orientieren sich am kleinzelligen Bronchialkarzinom und können als palliative Maßnahme bei Fernmetastasierung Vollremissionen von allerdings nur sehr kurzer Dauer erzielen.
Strahlentherapie
Sie ist Chemotherapie:Merkel-Zellkarzinomadjuvant unter Einschluss auch der korrespondierenden Lymphknotenstationen zur signifikanten Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle empfohlen, ferner nach Lymphadenektomie wegen Lymphknotenmetastasen. Operativ nicht behebbare R1-Situationen stellen ebenfalls eine Indikation dar. Die Strahlentherapie kommt in kurativer Intention bei nicht operationsfähigen/-willigen Patienten in Betracht und kann dem konventionell chirurgischen Vorgehen gleichwertige Erfolgsaussichten bieten. Zu applizieren sind mindestens 70 Gy für eine kurative Therapie und nach R2-Resektionen, zwischen 50 und 55 Gy im Rahmen adjuvanter Maßnahmen und 60–66 Gy nach R1-Resektionen.
Prognose
Etwa jeder Strahlentherapie:Merkel-Zellkarzinomdritte Patient entwickelt bereits innerhalb eines Jahres ein Rezidiv und stirbt am Merkelzellkarzinom.
Nachsorge
Definitive Merkel-Zellkarzinom:Prognose/NachsorgeEmpfehlungen liegen nicht vor. Angesichts der Rezidivfreudigkeit werden für das erste postoperative Jahr Intervalle von 4–6 Wochen unter Einschluss einer Lymphknotensonografie angeraten, die in den nächsten Jahren auf viertel- bzw. halbjährliche Termine verlängert werden. Einmal pro Jahr sollten Abdomen und Thorax sonografisch bzw. radiologisch untersucht werden. Ob 5 Jahre als Nachsorgezeit ausreichen, ist unbekannt.

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