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B978-3-437-24705-7.00020-4

10.1016/B978-3-437-24705-7.00020-4

978-3-437-24705-7

Anatomie des Milzhilus. 1 Pankreas, 2 A. und V. lienalis, 3 Lig. phrenicolienale, 4 Lig. gastrophrenicum, 5 Vasa gastrica brevia, 6 Lig. gastrolienale, 7 Recessus lienalis, 8 Vasa gastroepiploica sinistra, 9 Lig. phrenicocolicum, 10 Lig. colicolienale, 11 Lig. pancreaticolienale, 12 Lig. pancreaticocolicum.

[L107]

Lokalisation von Nebenmilzen (immer links!). 1 Milzhilus, 2 A. lienalis/Pankreasschwanz, 3 Lig. colicolienale, 4 Lig. gastrocolicum, 5 Mesenterium, 6 präsakral, 7 Adnexe, 8 peritestikulär (extrem selten!).

[L107]

Verletzungsmechanismus der Milz bei plötzlicher intraabdominaler Drucksteigerung.

[L107]

Schnittführung zur Exposition der Milz (Inzision nach Kehr).

[L123]

Mobilisation der Milz. Die Milz ist mobil und wird in die Wunde luxiert. Pfeile: Schnittrand des Peritoneums.

[L123]

Mobilisation der Milz. Schnittränder des Peritoneums (Pfeile) bei „extraperitonealer“ Mobilisierung.

[L123]

Die komplette Mobilisation von Milz und Pankreasschwanz ist Voraussetzung zur Resektion. Erst nach Mobilisation kann das Tourniquet ohne Verletzung platziert werden.

[L107]

Splenomegalie: häufigste Ursachen.

Tab. 20.1
zusätzliches Leitsymptom Erkrankung
Hepatomegalie
  • Leberzirrhose

  • kardiale Stauung

  • Hepatitis

  • Osteomyelosklerose

Lymphknotenschwellung
  • chronisch lymphatische Leukämie

  • Morbus Hodgkin

  • Non-Hodgkin-Lymphom (NHL)

  • akute lymphatische Leukämie

  • infektiöse Mononukleose

  • Morbus Hodgkin und NHL

Fieber
  • akute septische Erkrankung

  • allergisch-rheumatische Erkrankung

  • Milzabszess

  • Morbus-Hodgkin und NHL

Ikterus
  • Leberzirrhose

  • Hepatitis

  • hämolytische Anämie

  • Speicherkrankheit

Blutungsneigung
  • Morbus Werlhof

  • Leberzirrhose

kein weiteres Leitsymptom
  • primärer Milztumor

  • nur abdominal lokalisiertes Lymphom

  • Zyste

  • Lageanomalie

MilzzysteMilzzysten: Klassifikation.

Tab. 20.2
Klassifikation Definition
I. parasitär (Echinococcus)
II. nicht parasitär
  • kongenital

  • neoplastisch (Dermoidzyste, Epidermoid-[Epithel-]Zyste)

III. sekundäre (falsche oder Pseudo-)Zyste
  • traumatisch

  • degenerativ (nach Infarkt)

  • entzündlich

Schweregrad von Milzverletzungen nach Moore.

Tab. 20.3
Schweregrad Definition
I subkapsulär, < 10 % der Oberfläche
II antihilärer Kapselriss
III tiefer Parenchymdefekt > 3 cm ohne Hilusbeteiligung
IV Parenchymdefekt mit Hilusbeteiligung
  • Teilabriss

  • komplette quere Durchtrennung

V totaler Milzabriss
  • vollständige Zertrümmerung

Milzruptur: organerhaltender Eingriff.

Tab. 20.4
Anforderungen Kontraindikationen
  • absolut sichere Blutstillung

  • vitale Bedrohung des Patienten (Allgemeinzustand und Schweregrad der Verletzungen)

  • Unabhängigkeit von Verletzungstyp und Verletzungsausmaß

  • Unsicherheit der Blutstillung

  • einfache Operationstechnik

  • mangelnde Erfahrung des Operateurs

  • minimaler Zeitverlust

  • Zertrümmerung der Milz

  • Erhalten von möglichst viel Gewebe

  • Kontamination der Bauchhöhle

  • ausreichender Infektionsschutz

  • Pankreasverletzung

  • Ruptur der kranken Milz

Milzruptur: Methoden der orthotopen Erhaltung.

Tab. 20.5
  • (Ligatur der A. lienalis)

  • Patch

  • lokale Hämostyptika

    • Fibrinklebung

    • Kollagenvlies

  • apparative Techniken

    • Infrarotkontaktkoagulation

    • Argon-Beamer

    • Heißluftföhn

    • Neodym: YAG-Laser

  • PGS-Kompressionsnetz

  • Segmentresektion

Milz

Hubertus J.C. Wenisch

  • 20.1

    Anatomie285

    • 20.1.1

      Makroskopie und Topografie285

    • 20.1.2

      Akzessorisches Milzgewebe und Lageanomalien285

    • 20.1.3

      Histologie286

  • 20.2

    Physiologie286

    • 20.2.1

      Allgemeine Funktionen286

    • 20.2.2

      Immunologische Funktionen286

  • 20.3

    Pathophysiologie und Klinik287

    • 20.3.1

      Splenomegalie287

    • 20.3.2

      Hypospleniesyndrom287

    • 20.3.3

      Hyperspleniesyndrom287

  • 20.4

    Diagnostik288

    • 20.4.1

      Klinische Untersuchung288

    • 20.4.2

      Bildgebende Diagnostik288

  • 20.5

    Lokale Erkrankungen der Milz288

    • 20.5.1

      Benigne Veränderungen288

    • 20.5.2

      Maligne Veränderungen288

    • 20.5.3

      Multiviszerale Tumoroperationen289

  • 20.6

    Beteiligung bei Systemerkrankungen289

    • 20.6.1

      Hämatologische Erkrankungen289

    • 20.6.2

      Infektionen290

    • 20.6.3

      Andere Erkrankungen mit Milzbeteiligung290

  • 20.7

    Verletzungen290

    • 20.7.1

      Äußeres Trauma290

    • 20.7.2

      Spontanruptur291

    • 20.7.3

      Iatrogene Verletzung291

  • 20.8

    Operative Verfahren an der Milz291

    • 20.8.1

      Offene Splenektomie291

    • 20.8.2

      Laparoskopische Splenektomie293

    • 20.8.3

      Milzresektion293

    • 20.8.4

      Organerhaltung293

  • 20.9

    Postoperative Komplikationen294

  • 20.10

    Folgen des Milzverlustes295

    • 20.10.1

      Allgemeine Beschwerden295

    • 20.10.2

      Peripheres Blutbild295

    • 20.10.3

      Blutgerinnungssystem295

    • 20.10.4

      Infektionsabwehr295

Anatomie

Makroskopie und Topografie

Die gesunde Milz ist etwa faustgroß und wiegt beim gesunden Erwachsenen 150–250 g. Mit zunehmendem Alter entwickelt sich eine Involution mit Gewichtsreduktion. Topografisch liegt das Organ im linken oberen Quadranten der Bauchhöhle in unmittelbarer Nähe der 9., 10. und 11. Rippe links [1].Milz:TopografieMilz:MakroskopieMilz:Anatomie

Um klinisch tastbar zu werden, muss das Organ seine Ausgangsgröße mindestens verdoppeln.

Mit Ausnahme des Hilus, über den die Gefäßversorgung erfolgt, hat die Milz einen peritonealen Überzug. Drei Bauchfellduplikaturen wirken als federnde Aufhängung. Das Lig. phrenicolienale stell eine direkte Verbindung des Organs zum Zwerchfell dar und ist vor allem bei entzündlichen Erkrankungen und Tumoren kaum zu lösen. Das Lig. gastrolienale, in dem die Aa. gastricae breves liegen, verbindet den oberen Milzpol mit dem Magenfundus. Das Lig. colicolienale liegt zwischen unterem Milzpol und der linken Kolonflexur. Eine weitere Bandverbindung, das Lig. phrenocolicum, stützt den unteren Milzpol vergleichbar einer Hängematte.
Die bindegewebige Kapsel der Milz ist nur etwa 0,1 mm dick.

Passiver Zug führt daher leicht zu Serosadefekten und Einrissen. Zum Schutz des Organs ist es bei Oberbaucheingriffen mit ausgedehnteren Manipulationen sinnvoll, die Bandverbindungen der Milz teilweise oder ganz zu durchtrennen.

Die arterielle Milz:BlutversorgungBlutversorgung erfolgt überwiegend über die A. lienalis aus dem Truncus coeliacus. Die Milzarterie verläuft meist in mäanderförmigen Schlingen entlang und teilweise im Pankreas. Vor allem im distalen Teil versorgen mehrere kleine Äste den Pankreasschwanz. Im Milzhilus erfolgt eine Aufzweigung der Arterie in bis zu 7 einzelne Äste, die als Endarterienäste fungieren und unterscheidbare Segmente versorgen (Abb. 20.1). Häufig wird die Segmentanatomie durch Einkerbungen der Milzoberfläche sichtbar.

Der obere Terminalast gibt Aa. gastricae breves in unterschiedlicher Zahl zum Magen ab, der Blutstrom erfolgt magenwärts. Die retrograde Blutversorgung für einen erhaltenen oberen Milzpol ist in der Regel nicht ausreichend.

Venöses Hauptgefäß ist die Milzvene, die parallel zur arteriellen Segmentversorgung das abströmende Blut im Milzhilus sammelt und zusammen mit der V. mesenterica inferior der Pfortader zuführt. Die Milzvene verläuft fast immer kaudal der Arterie an der Rückseite des Pankreas und drainiert über zahlreiche Äste die linksseitige Bauchspeicheldrüse.
Der Milz:LymphabstromLymphabstrom erfolgt über Lymphknoten im Hilus, die oberhalb und unterhalb des Pankreas, aber auch im Lig. gastrolienale angeordnet sind. Dieser Abflussweg hat onkologische Bedeutung, da hier neben der Milz auch Lymphe von Teilen des Magens und des Pankreas abgeleitet werden. Die autonomen Nervengeflechte aus dem Ganglion coeliacum haben chirurgisch keine Bedeutung.

Akzessorisches Milzgewebe und Lageanomalien

Als häufigste Anlagevarianten werden akzessorische Milzen NebenmilzMilz:LageanomalienMilz:akzessorische\t \"Siehe Nebenmilzbeobachtet, die bei 16–20 % aller Individuen auftreten können. Sie treten entweder solitär oder bis zu 5-mal auf, sind meist nicht größer als 2 cm im Durchmesser und nicht schwerer als 45 g [31]. Meist besteht eine enge topografische Beziehung zum Milzhilus. Das völlige Fehlen des Organs, die Asplenie, Milz:AsplenieAsplenieist außerordentlich selten und mit schwerwiegenden anderen Fehlbildungen vergesellschaftet. Ebenso selten ist eine Hyposplenie, Milz:HypospleniesyndromHypospleniesyndromdie klinisch dieselben Konsequenzen wie ein Verlust des Organs hat. Bei der Polysplenie PolysplenieMilz:Polysplenieist kein abgrenzbares Organ vorhanden, sondern viele kleine Anlagen fungieren wie das komplette Organ. Diese Fehlbildung betrifft vor allem Patienten mit Situs inversus. Von einer splenogonadalen Fusion spricht man, wenn ein fehlerhafter Deszensus der Milzanlage und der linken Gonade vorliegt. Dabei wird Milzgewebe im linken Hoden oder Ovar beobachtet.
90 % der Nebenmilzen liegen in unmittelbarer Nachbarschaft des Milzhilus oder in dem Aufhängeapparat der Milz und werden über die A. lienalis arteriell versorgt (Abb. 20.2). Das Vorliegen einer Nebenmilz hat klinische Bedeutung, wenn eine Splenektomie bei hämatologischer Grunderkrankung durchgeführt wird. Wird die Nebenmilz nicht entfernt, ist mit einem Rezidiv zu rechnen. Seltener treten eigene Erkrankungen im Bereich der Nebenmilz auf oder es werden durch die Raumforderung Tumoren von Nachbarorganen vorgetäuscht.

Histologie

Der feingewebliche Aufbau des Milzparenchyms dient dazu, einen engen Kontakt des Blutes mit den immunkompetenten Zellen herzustellen. Im MilzparenchymMilz:HistologieMilzparenchym trennen sich die Segmentarterien von den Begleitvenen und werden in der weißen Pulpa zu Zentral- oder Pinselarterien. Das Milzparenchym selbst besteht zu 80 % aus der roten, zu etwa 20 % aus der weißen Pulpa. Der Blutfluss durch die Milz erfolgt entweder in die Lymphfollikel der weißen Pulpa und von dort direkt durch das Kapillarsystem in Venolen oder indirekt durch die Marginalzone in die rote Pulpa. Etwa 90 % des Blutvolumens nehmen den schnelleren Weg durch die Lymphfollikel, während 10 % das retikuläre Netzwerk der roten Pulpa passieren [1].
In der weißen Pulpa, weißeMilz:weiße PulpaPulpa finden sich neben der zentralen Arteriole eine periarterioläre lymphatische Scheide, die Follikel und die Marginalzone. In der lymphatischen Scheide sind T- und B-Lymphozyten zu finden. Primärfollikel enthalten außerdem Makrophagen und dendritische Zellen. Ein Charakteristikum der venösen Sinus sind multiple interendotheliale Poren und Spalten mit einem Durchmesser zwischen 1 und 5 μm, die von normalen Erythrozyten passiert werden können [28].

Physiologie

Das Organ Milz dient im Wesentlichen der Filtration von Blutbestandteilen und nimmt immunologische Aufgaben wahr. Daneben kann die Milz als Reservoir dienen und ist in die Hämatopoese mit eingebunden.Milz:Physiologie

Allgemeine Funktionen

Etwa 5 % des Herzminutenvolumens passieren in Ruhe die Milz. In der Milz:MikrozirkulationMikrozirkulation des Organs erfolgt eine Eindickung des Blutes auf einen Hämatokrit von 80 %, die eine verlängerte Kontaktzeit zwischen den Erythrozyten des Blutes und den Zellen des retikuloendothelialen Systems erlaubt. Daneben finden sich retikuläre Zellen, die in Funktion treten, wenn sehr große Mengen von abnormen Blutzellen die Milz passieren. Unter dem sog. Pitting versteht man die Entfernung von Einschlüssen und Partikeln aus den Erythrozyten:abnorme, selektive EntfernungErythrozyten. Diese sind z. B. Chromatinreste (Howell-Jolly-Howell-Jolly-KörperchenKörperchen) oder Präzipitate denaturierten Hämoglobins (Heinz-Heinz-KörperchenKörperchen). Auch Malariaparasiten werden in der Milz phagozytiert. Die selektive Entfernung von alternden oder abnormen Erythrozyten wird mit dem Begriff „Culling“ zusammengefasst [28].

Immunologische Funktionen

Die weiße Milz:weiße PulpaMilz:immunologische FunktionPulpa der Milz ist die größte Ansammlung lymphatischer Zellen im Organismus und Zentrum der immunologischen Organfunktion. Fehlt die Milz, werden die meisten ihrer Funktionen von anderen lymphatischen Organen übernommen. Die einzige Immunfunktion der Milz, die nicht von anderen lymphatischen Organen wahrgenommen werden kann, ist die Elimination von Bakterien mit einer Polysaccharidkapsel. Die ortsständigen Makrophagen der Opsonisierung, MilzMilz:Opsonisierung, BakterienMilz können opsonisierte Bakterien und antikörperbeladene Blutzellen bei autoimmunen Zelldefekten entfernen.
Die Hälfte der Lymphozyten, die mit dem Blutstrom in die Milz gelangen, strömt durch die weiße Pulpa. 25 % des vollständig austauschbaren T-Lymphozyten-Pools und 15 % des B-Lymphozyten-Pools sind in der Milz zu finden. Die Verweildauer beträgt für T-Lymphozyten etwa 4 Stunden, für B-Lymphozyten etwa 18 Stunden.

Eine wichtige Funktion der Milz ist die Opsonisierung.

Werden polysaccharidbekapselte Bakterien wie Pneumokokken, Meningokokken oder Haemophilus influenzae mit speziellen Faktoren aus dem Blutserum beladen, ist eine Phagozytose dieser Erreger durch ortsständige Zellen der Milz:PhagozytoseMilz möglich. Erst dadurch wird der Organismus in die Lage versetzt, spezifische Antikörper gegen diese Erreger zu bilden. Auch zirkulierende Immunkomplexe werden von den Phagozyten der Milz aus dem fließenden Blut gefiltert.

Pathophysiologie und Klinik

Splenomegalie

Selten wird eine Splenomegalie durch eigenständige Erkrankungen der Milz verursacht. Meist entsteht die Vergrößerung des Organs als Mitreaktion einer Erkrankung anderer Organe oder als Folge defekter Organfunktionen. Die Patienten werden klinisch auffällig durch Symptome wie Fieber, Ikterus, Blutungsneigung oder Lymphknotenschwellungen. Erst die klinische und sonografische Untersuchung bestätigt die Vergrößerung der Milz. Die unterschiedlichen Krankheitsursachen (Tab. 20.1) erfordern häufig eine aufwendige laborchemische und bildgebende Diagnostik, um das zugrunde liegende Krankheitsbild näher abzuklären [21].SplenomegalieMilz:Splenomegalie

Hypospleniesyndrom

Wichtigste Ursache für eine unzureichende Milzfunktion sind erworbene Erkrankungen. Die Splenektomie führt zum vollständigen Funktionsverlust. Einschränkungen können nach Atrophie oder Infarzierung des Organs beobachtet werden. Sie finden sich auch nach Radio- und Chemotherapie. Eine funktionelle Milz:HypospleniesyndromMilz:AsplenieHypospleniesyndromAsplenieAsplenie entwickelt sich bei Infiltration des Organs durch hämatologische Systemerkrankungen oder das Vorliegen einer Amyloidose, HypospleniesyndromAmyloidose oder Sarkoidose:HypospleniesyndromSarkoidose. Eine Beeinträchtigung der immunologischen Funktion wird nach der Gabe immunsuppressiver Immunsuppression:HypospleniesyndromMedikamente oder chronischem Alkoholismus beobachtet. Physiologisch nimmt die Milzfunktion mit dem Alter ab. Eine HIV-Infektion führt ebenfalls zur Beeinträchtigung der Funktion.

Hyperspleniesyndrom

Von einem Hyperspleniesyndrom spricht man, wenn sich im Rahmen einer Organvergrößerung ein Mangel peripherer Blutbestandteile entwickelt. Abnorme zelluläre Bestandteile des Blutes werden durch ein normales Organ sequestriert. Dies tritt z. B. bei der Sphärozytose:HyperspleniesyndromHyperspleniesyndromSphärozytose, der Sichelzellanämie:HyperspleniesyndromSichelzellanämie und Autoimmunerkrankungen wie der autoimmunhämolytischen Anämie:autoimmunhämolytische, HyperspleniesyndromAnämie oder der autoimmunen Thrombozytopenie:HyperspleniesyndromThrombozytopenie und Neutropenie, autoimmune, HyperspleniesyndromNeutropenie auf. Normale Blutzellen können auch von einer gesunden Milz beim Vorliegen einer portalen Hypertension vermehrt ausgesondert werden.

Bei Erkrankungen der Milz wie Speicherkrankheiten, Infiltration durch Tumorerkrankungen oder vaskuläre Fehlbildungen werden auch normale Blutzellen vermehrt abgebaut.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Beim Gesunden ist die Milz in Rückenlage üblicherweise nicht zu tasten. Die Untersuchung erfolgt in Rechtsseitenlage, wobei mit einer Hand durch Druck auf die linke Flanke versucht wird, das Organ nach ventral zu verschieben. Bei ausgeprägter Splenomegalie reicht die Milz in Rückenlage bis zur Beckenschaufel. Bei Verletzungen der Milz ist der Tastbefund meist wenig aussagekräftig. In der Regel führt eher der Blutverlust zu einer entsprechenden klinischen Symptomatik.Milzerkrankungen:klinische Diagnostik

Bildgebende Diagnostik

Die primäre Untersuchungsmethode ist die Sonografie. Damit lassen sich vor allem Verletzungen und Flüssigkeitsansammlungen gut erkennen. Zur genaueren Diagnostik sind Schnittbildverfahren wie CT und MRT notwendig. Bei Verletzungen des Organs liegen Sensitivität und Spezifität dieser Methoden über 95 %, allerdings ist die Untersuchung im Notfall wegen des zeitlichen und apparativen Aufwandes nur bedingt einsetzbar. Neuere Untersuchungen konnten zeigen, dass die Schnittbilddiagnostik bei Verletzungen der Schweregrade I und II akkurat ist, das Ausmaß höhergradiger Verletzungen jedoch eher zu niedrig eingeschätzt wird [5], [32]. Darüber hinaus werden die Vorteile einer diagnostischen Angiografie evaluiert, die vor allem in Kombination mit Embolisationsverfahren vermehrt zum Einsatz kommt [35]. Die bildgebende Funktionsdiagnostik wird ergänzt durch eine Szintigrafie mit isotopenmarkierten korpuskulären Blutbestandteilen.Milzerkrankungen:bildgebende Diagnostik

Lokale Erkrankungen der Milz

Benigne Veränderungen

Zysten der Milz sind parasitär oder nichtparasitär bedingt (Tab. 20.2).

Die häufigste lokale benigne Erkrankung weltweit Milz:Echinococcuszystesind Echinokokkuszysten, die bei 0,5–3,5 % der erkrankten Individuen beobachtet werden [38]. Die bildgebende Diagnostik zeigt als Charakteristikum eine deutlich ausgebildete Zystenwand mit Septierung des Zysteninhalts. Zur Behandlung sind, je nach Lage, milzerhaltende Eingriffe oder eine Splenektomie möglich.
Primäre Zysten Milz:primäre Zysteder Milz können kongenital sein oder neoplastisch im Zusammenhang mit Dermoidzysten oder anderen Epithelzysten auftreten. Häufiger sind sekundäre Zysten, bei denen es sich pathologisch-anatomisch um Pseudozysten handelt. Sie werden nach Trauma, degenerativ nach Infarkten oder aufgrund entzündlicher Grunderkrankungen beobachtet. Eine Indikation zur Operation besteht, wenn aufgrund der Zyste eine klinische Symptomatik auftritt. Soweit technisch möglich, kann eine milzerhaltende Operation vorgenommen werden [40]. In jüngerer Zeit hat bei benignen Erkrankungen die laparoskopische Milzresektion zunehmend an Bedeutung gewonnen.
Hämangiome Milz:Hämangiomder Milz können solitär oder multipel auftreten und zur spontanen Ruptur führen. Lymphangiome Milz:Lymphangiomsind weiter verbreitet als Hämangiome und können zur Ausbildung sehr großer Tumoren führen [31].
Differenzialdiagnostisch bedeutsam ist das Auftreten von Milzabszessen, MilzabszessAbszess:Milzdie in der Literatur eher selten beschrieben werden. Sie entstehen in der Regel hämatogen im Rahmen einer septischen Grunderkrankung oder auf dem Boden thromboembolischer Komplikationen. Milzinfarkte Milzinfarkttreten aufgrund arterieller Embolien oder beim Vorliegen von MilzvenenthromboseMilzvenenthrombosen auf. Die Indikation zur Splenektomie wird individuell in Abhängigkeit von der Schwere der septischen Begleiterkrankung gestellt [18].

Bei einer Totalnekrose des Organs oder nicht beherrschbarer Infektion ist die Splenektomie indiziert.

Maligne Veränderungen

Ein sehr seltener primärer Milztumor ist das Hämangiosarkom, Milzerkrankungen:maligneMilz:HämangiosarkomHämangiosarkombei dem ein hohes Risiko zur Spontanruptur vorliegt [22]. Die Prognose ist schlecht. Daneben treten gelegentlich maligne fibröse Histiozytome, ein primäres Plasmozytom der Milz oder Kaposi-Sarkome auf.
Bei metastasierenden Tumoren werden Absiedlungen in der Milz:TumormetastasenMilz in bis zu 7 % der Fälle beobachtet. Ursprungstumoren sind meist Karzinome des Ovars, der Mamma oder der Lunge sowie maligne Melanome. Nur in Einzelfällen sind die Metastasen auf die Milz beschränkt und ist durch eine Splenektomie ein Einfluss auf die Grunderkrankung zu erwarten [20].

Multiviszerale Tumoroperationen

Bei bösartigen Erkrankungen der Nachbarorgane kann die Milz direkt tumorinfiltriert sein oder im Zuge der Operation verletzt werden.

Dies gilt vor allem für bösartige Erkrankungen des Magens, des Pankreas oder der linken Kolonflexur. Bei fehlender Tumorinfiltration ist immer ein Erhalt der Milz zu rechtfertigen. Dies setzt jedoch in aller Regel eine komplette Mobilisation des Organs voraus. Der Verlust der Milz im Rahmen eines kolonchirurgischen Tumoreingriffs führt zu einem signifikanten Anstieg der Gesamtmorbidität und der Hospitalletalität [17]. Bei der operativen Behandlung von Magenkarzinomen konnte gezeigt werden, dass ein Verlust der Milz im Rahmen einer Lymphknotendissektion die onkologische Gesamtprognose der Patienten verschlechtert. Die Indikation zur Splenektomie ist daher heute dann anerkannt, wenn der Tumor Teile des Organs direkt infiltriert. Gerade bei ausgedehnten multiviszeralen Tumorexstirpationen im linken Oberbauch muss das Organ, gelegentlich auch der Pankreasschwanz mit reseziert werden. Beim Verlust der Milz ist bei diesen Eingriffen mit einer deutlich erhöhten Komplikations- und Infektionsrate zu rechnen.

Beteiligung bei Systemerkrankungen

Hämatologische Erkrankungen

Für Operationen an der Milz bei hämatologischen Grunderkrankungen gibt es mehrere Indikationen [3]. Im Idealfall lässt sich die Grundkrankheit durch die Splenektomie günstig beeinflussen. Bei einer zweiten Hauptgruppe dient die Entfernung der Milz der Beseitigung eines Hyperspleniesyndroms. Eine diagnostische Splenektomie als dritte Indikation ist nur noch ausnahmsweise erforderlich.Milz:Beteiligung, Systemerkrankungen\"\r\"Milz_BeteiligungHämatologische Erkrankungen, Splenektomie
Im erythrozytären System ist eine relativ häufige Erkrankung die hereditäre Sphärozytose Splenektomie:SphärozytoseSphärozytose:Splenektomie(Kugelzellanämie) Kugelzellanämie\t \"Siehe Sphärozytose[3]. Dabei sind die Erythrozyten aufgrund eines Membrandefekts deformiert und werden vermehrt in der Milz abgebaut. Es resultieren eine Hämolyse mit Anämie und eine Hyperbilirubinämie, die bei etwa 30 % der Patienten zur Bildung von Gallensteinen führt. Obwohl sich die Erkrankung schon im Kleinkindalter manifestiert, sollte eine Splenektomie bis nach dem sechsten Lebensjahr aufgeschoben werden [2].
Die Thalassämie Thalassämie, SplenomegalieSplenomegalie:Thalassämieist eine autosomal-dominant vererbte hämolytische Anämie, die aufgrund einer Synthesestörung bei der Hämoglobinbildung zum vorzeitigen Abbau von Thrombozyten führt. Die Indikation zur Splenektomie ist sehr streng zu stellen und nur bei einer massiven Splenomegalie indiziert. Fällt die Milz als Eisenspeicher aus, entwickelt sich bei den Patienten postoperativ aufgrund der Eisenüberladung der Leber häufig eine Leberzirrhose.
Bei der Sichelzellanämie Splenomegalie:SichelzellanämieSichelzellanämie:Splenomegalieliegt eine Störung der Hämoglobinsythese vor. Charakteristischerweise entwickeln sich bei Splenomegalie Milzinfarkte, Milzinfarktdie bis zum kompletten Funktionsverlust der Milz führen können.
Bei der autoimmunhämolytischen Anämie ist eine Splenektomie nur beim Vorliegen von Wärmeantikörpern indiziert, da Kälteantikörper eine intravasale Hämolyse auslösen und durch die Splenektomie keine Besserung zu erwarten ist.
Eine häufige Störung des thrombozytären Systems ist die thrombozytopenische Purpura (Morbus Werlhof). Dabei handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der die autoantikörperbeladenen Thrombozyten vermehrt in der Milz abgebaut werden. Häufig ist die Milz nicht vergrößert. Bei ca. 80 % der Patienten lässt sich durch eine Kortisontherapie eine vollständige Remission erreichen. Die Indikation zur Splenektomie ist nur bei Versagen der konservativen Behandlung gegeben.
Myeloproliferative Syndrome, Splenomegalie:LeukämieLeukämie, SplenomegalieLeukämien und Lymphome können bei Befall der Milz erheblichen Krankheitswert haben. Die Osteomyelofibrose Splenomegalie:OsteomyelofibroseOsteomyelofibrose, Splenomegalieist eine myeloproliferative Erkrankung, die zu einer massiven extramedullären Blutbildung in Milz und Leber führt. Häufig ist die Milz erheblich vergrößert und es treten lokale Symptome auf. Ein Hyperspleniesyndrom äußert sich durch Anämie und Thrombozytopenie. Nach Splenektomie ist mit einer signifikanten Mortalität und Morbidität zu rechnen. Die zurückhaltende Indikation zur Operation erfolgt individuell in enger Absprache mit dem Hämatologen.
Die früher häufig durchgeführte Splenektomie im Rahmen von Hodgkin-Lymphomen Splenektomie:Hodgkin-LymphomHodgkin-Lymphom, Splenektomieist heute nur noch im Stadium 1, wenn eine Chemotherapie vermieden werden soll, indiziert.

Eine Staging-Splenektomie wird nicht mehr durchgeführt.

Bei selteneren Erkrankungen wie Haarzellleukämie oder chronisch lymphatischer Leukämie ist eine Splenektomie nur bei erheblicher Vergrößerung des Organs mit Hyperspleniesyndrom und Versagen der konservativen Behandlung indiziert.
In größeren Fallserien wird die Indikation zur Splenektomie heute vor allem bei Patienten mit Non-Hodgkin-Splenektomie:Non-Hodgkin-LymphomNon-Hodgkin-Lymphom, SplenektomieLymphomen und Leukämien mit myelodysplastischem Syndrom gestellt. Die Komplikationsrate liegt bei 37,5 %, die 30-Tage-Letalität bei über 6 % [1], [3], [4].

Infektionen

Bei septischen Prozessen in der Bauchhöhle kommt es nicht selten zu einer Vergrößerung der Milz, aber nur ausnahmsweise zur Ausbildung eines Hyperspleniesyndroms.

Häufiger sind Abszesse in der Milz oder in ihrer Umgebung, die auch klinisch symptomatisch werden. Bei protrahierten septischen Krankheitsbildern ist beim Intensivpatienten unter Umständen eine Drainageoperation indiziert, die nicht selten zum Milzverlust führt und damit zur Verschlechterung der immunologischen Situation beitragen kann.

Andere Erkrankungen mit Milzbeteiligung

Die Milz ist bei verschiedenen Speichererkrankungen beteiligt.

Eine Splenektomie ist nur beim Auftreten einer klinischen Symptomatik zu diskutieren.

Patienten mit Sarkoidose:SplenomegalieSarkoidose entwickeln in einem Viertel der Fälle eine Splenomegalie und in 5 % ein Hyperspleniesyndrom.
Mehr als die Hälfte aller Aneurysmen der Viszeralarterien betreffen die Milzarterien. Ursache ist meist eine Arteriosklerose. Kommt es zur Ruptur, ist mit einer Letalität zwischen 25 und 75 % zu rechnen [37]. Die Indikation zur operativen Behandlung wird größenabhängig gestellt. Mit den radiologischen interventionellen Verfahren steht heute die Möglichkeit zur Verfügung, Aneurysmen der Milzarterien nichtoperativ zu verschließen.

Verletzungen

Äußeres Trauma

Mehr als ein Drittel aller polytraumatisierten Patienten erleidet ein stumpfes Bauchtrauma. Bei fast der Hälfte dieser Patienten ist eine Verletzung der Milz nachweisbar (Abb. 20.3), häufig vergesellschaftet mit einer Verletzung der Leber [8]. Verletzungen der Milz werden nach Moore [19] in 4 Schweregrade klassifiziert (Tab. 20.3). Mit der in den vergangenen Jahren zunehmend verfeinerten bildgebenden Diagnostik sind sehr gute Aussagen über den Verletzungsgrad der Milz möglich [14]. Sind die Patienten hämodynamisch stabil und haben eine Verletzung niedrigen Schweregrades, ist die konservative Behandlung indiziert. Dies trifft bei zwei Drittel der kindlichen und einem Viertel der erwachsenen Patienten zu. Die konservative Behandlung ist bei Kindern in 96 % und bei Erwachsenen in 86 % erfolgreich [23].Milzverletzungen\"\r\"Milz_VerletzungenMilzverletzungen:äußere
Zahlreiche Studien neueren Datums beschreiben den Nutzen angiografisch-interventioneller Verfahren in Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Milz [9]. Bei kreislaufstabilen Patienten kann damit der Schweregrad der Verletzung genauer differenziert werden. Durch eine segmentale Embolisation wird der komplette Milzverlust vermieden. Allerdings ist die Rate postinterventioneller Komplikationen vergleichbar mit der operativen Behandlung. Major-Komplikationen werden bei 28,5 %, Minor-Komplikationen bei 61,9 % der Patienten beobachtet [39]. Bei einem Teil der so behandelten Patienten entwickeln sich septische Folgekomplikationen, die dann eine sekundäre Splenektomie zur Folge haben.
Beim konservativen Vorgehen befürchtete Begleitverletzungen intraabdominaler Hohlorgane sind eher selten zu erwarten. Mit einer zweiseitigen Milzruptur ist bei richtiger primärer Klassifizierung in weniger als 1 % der Fälle zu rechnen, das Risiko dauert allerdings bis zu 10 Tage nach dem Unfallereignis an [8].
Schwieriger ist die Situation beim Vorliegen ausgedehnter, operativ behandlungsbedürftiger Begleitverletzungen.

Gerade wenn komplizierte Rekonstruktionen am Skelettsystem mit entsprechender Lagerung des Patienten notwendig werden, ist die Indikation zur operativen Behandlung der Milzruptur eher großzügig zu stellen.

Auch hierbei gilt, dass zusätzlich ein Organerhalt angestrebt werden soll, wenn der Zustand des Patienten und das Verletzungsmuster dies zulassen.

Spontanruptur

Spontanrupturen des Organs treten vor allem bei einer septischen Splenomegalie auf. Bei den entzündlichen Erkrankungen ist die Malaria häufigste Ursache. Bei nichtseptischen, hämodynamisch stabilen Patienten ist ein konservativer Behandlungsversuch möglich [10].Milzverletzungen:Spontanruptur

Iatrogene Verletzung

Aufgrund ihrer empfindlichen Konsistenz und des komplizierten Aufhängeapparates ist bei vielen Oberbaucheingriffen die Milz gefährdet. Verletzungen des Organs treten weniger durch direktes Trauma, sondern meist durch indirekten Zug auf die Milzkapsel auf. In den meisten Fällen ist die Blutstillung mit Erhalt des Organs möglich. Lässt sich die Milz nicht erhalten, ist in Abhängigkeit von Grundkrankheit und Ausmaß des operativen Eingriffs mit einem signifikanten Anstieg von Morbidität und Mortalität zu rechnen [17].Milzverletzungen:iatrogene

Operative Verfahren an der Milz

Ist ein Eingriff planbar, empfiehlt es sich, 6 Wochen vorher eine Impfung gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Meningokokken vorzunehmen.Splenektomie:Impfungen, präoperative

Bei Kindern mit Systemerkrankungen ist es sinnvoll, eine erforderliche Splenektomie bis zum 15. Lebensjahr aufzuschieben.

Im Rahmen einer hämolytischen Splenektomie:hämolytische KriseKrise, z. B. beim Vorliegen einer Sphärozytose, sollte der Eingriff verschoben werden.

Bei Splenektomie:HämoglobinopathienHämoglobinopathien wie der Sichelzellanämie liegt ein stark erhöhtes Thromboserisiko vor. Intraoperative Auskühlung und Azidose können das Splenektomie:Blutungsrisiko, BlutersatzBlutungsrisiko erhöhen. Blut und Blutprodukte sollten vorgewärmt appliziert werden. Liegt als Grundkrankheit eine Thrombozytopenie:SplenektomieSplenektomie:ThrombozytopenieThrombozytopenie vor, ist die präoperative Gabe von Thrombozytenpräparaten nicht sinnvoll, da diese in kurzer Zeit abgebaut werden. Beim Durchtrennen der Milzhilusgefäße steigt die periphere Thrombozytenzahl rasch an. Sollte eine diffuse Blutungsneigung anhalten, ist die nachfolgende intraoperative Gabe von Thrombozytenkonzentraten indiziert.
Zur Operationsvorbereitung sollte Blut in ausreichender Menge bereitgestellt werden. Wenn es die Grundkrankheit erlaubt, ist durch den Einsatz eines Cell-Savers die Rücktransfusion des eigenen Blutes sinnvoll. Bei hämolytischen Anämien liegt häufig eine begleitende Cholezystolithiasis vor. Eine präoperative Abklärung ist sinnvoll, ggf. kann die Splenektomie mit der Cholezystektomie kombiniert werden. Die intraoperative Platzierung einer Magensonde ist unverzichtbar, da bei Überblähung des Magens ein Abreißen der Aa. gastricae breves schwer zu verhindern ist. Am entleerten Magen lassen sich die Stümpfe der kurzen Magengefäße gut versorgen. Kommt es zu Serosaverletzungen in diesem Bereich, ist eine Übernähung sinnvoll.

Offene Splenektomie

Bei der Lagerung zur Splenektomie macht es Sinn, die linke Flanke durch Unterpolsterung anzuheben. Als Splenektomie:Zugang, SchnittführungSplenektomie:offeneZugangsweg dient ein Rippenbogenrandschnitt oder, besonders bei erheblicher Vergrößerung des Organs, die Schnittführung nach Kehr (Abb. 20.4). Die Splenektomie:Mobilisierung der MilzMobilisation beginnt mit Lösen der meist avaskulären Verklebungen zwischen Milzkapsel und großem Netz. Am unteren Pol wird das Lig. colicolienale durchtrennt, das kleine Arterien und Venen enthält. Es empfiehlt sich, den distalen Abschnitt des Lig. gastrolienale über Klemmen abzusetzen, um den Milzhilus freizulegen. Es ist sinnvoll, frühzeitig die Milzarterie hilusnah zu ligieren, um durch Unterbrechung des arteriellen Zuflusses das venöse Blut in die Zirkulation abzuleiten. Bei einer Splenomegalie können sich bis zu zwei Liter Blut in der Milz ansammeln [28], [29].
Das Organ wird nach ventral und medial mobilisiert. Dazu ist eine Durchtrennung des Peritoneum parietale notwendig, um Milz, Pankreasschwanz und Gefäßstiel aus dem lockeren Bindegewebe des Retroperitoneums auslösen zu können. Liegen flächenhafte Verwachsungen der Milzkapsel vor, macht es Sinn, das Peritoneum zu inzidieren und eine extraperitoneale Mobilisation vorzunehmen. Dabei ist die Blutstillung wesentlich komplizierter als beim Fehlen von Verwachsungen.
Ist das Organ mit dem Pankreasschwanz komplett mobilisiert, können die Hilusgefäße selektiv durchtrennt werden (Abb. 20.5 und Abb. 20.6). Dies ist von dorsal technisch meist einfacher, da ventral die Hilusgefäße von Lymphknoten umgeben sind und das Ende des Pankreasschwanzes sich gut identifizieren lässt.
Auch kleinste Splenektomie:PankreasläsionPankreasverletzung:iatrogeneSerosaverletzungen des Pankreas können zu schwerwiegenden Komplikationen führen und sollten daher vermieden werden.

Kommt es zu Pankreasverletzungen, müssen diese mit atraumatischen Durchstechungsnähten und präziser Blutstillung versorgt werden.

Zum Schluss der Operation werden die Aa. gastricae breves durchtrennt. Diese sind unterschiedlich lang ausgebildet, sodass häufig sehr kurze Stümpfe im Bereich der Magenwand zurückbleiben. Es empfiehlt sich, diese unterschiedlich stark ausgeprägten Gefäße mit Umstechungsligaturen zu versorgen. Werden Anteile der Magenwand in die Ligatur mit einbezogen, ist mit postoperativen Magenwandnekrosen zu rechnen. Zur Sicherheit kann der Magenfundus mit einstülpenden Serosanähten übernäht werden.

In der Notfallsituation bei stark blutenden Milzverletzungen empfiehlt es sich, zunächst den linken Oberbauch mit Bauchtüchern zu tamponieren, um einen Überblick über Begleitverletzungen zu gewinnen.

Bei isoliertem Milztrauma ist eine schnelle Mobilisation des Organs notwendig, um übermäßige Blutverluste zu vermeiden. Das Blut aus der Bauchhöhle lässt sich beim Fehlen von Begleitverletzungen im Cell Saver aufbereiten und rücktransfundieren. Gerade bei Verletzungen der Milz ist ein Zurückbleiben von versprengtem Milzgewebe leicht möglich, das später zum Auftreten von Nebenmilzen führt. Nach Entnahme des Organs sind Milzhilusgefäße, Pankreasschwanz und Aa. gastricae breves besonders sorgfältig zu versorgen, da sowohl durch das Trauma als auch durch die Operation sehr leicht Begleitverletzungen auftreten.
Über die Notwendigkeit einer Splenektomie:DrainageDrainage bestehen unterschiedliche Ansichten. Entschließt man sich zum Einlegen einer Blutungsdrainage, sollte diese nach 2 Tagen entfernt werden, um aszendierende Infektionen zu vermeiden. Bei einer Läsion des Pankreasschwanzes ist die Einlage einer Drainage über mehrere Tage sinnvoll. Wenn, gerade bei hämatologischen Grunderkrankungen, eine sichere Blutstillung nicht erreicht werden kann, sind eine passagere Tamponade des linken Subphreniums mit 2 bis 3 Bauchtüchern für 48 Stunden und der Verzicht auf eine Blutungsdrainage zu empfehlen.

Laparoskopische Splenektomie

Die laparoskopische Splenektomie hat sich rasch verbreitet [7], [11], [15], [24], [36]. Das geringere Operationstrauma führt zu einer schnelleren postoperativen Erholung und zur Reduktion respiratorischer Komplikationen. Eine Vergrößerung der Milz ist keine Kontraindikation gegen die laparoskopische Operation, allerdings kann hier der Einsatz eines Handports sinnvoll sein [12]. Splenektomie:laparoskopischeSplenektomie:KontraindikationenKontraindikationen sind ein stumpfes Bauchtrauma und viele maligne Grunderkrankungen.

Beim Vorliegen von kardiopulmonalen Begleiterkrankungen oder einer Leberzirrhose sollte dem offenen Verfahren der Vorrang gegeben werden.

Die Lagerung des Patienten erfolgt in 60-Grad-Halbseitenlage unter Anhebung der Flanke. Die Anti-Trendelburg-Position verbessert die Sicht ins linke Subphrenium. Neben Splenektomie:Trokarplatzierungdem Optiktrokar im Nabelbereich werden 3 Arbeitstrokare entlang dem Rippenbogen platziert [25].
Die Vorgehensweise erfolgt in umgekehrter Reihenfolge zur offenen Operation. Zunächst werden die Aa. gastricae breves durchtrennt, dann wird der untere Pol der Splenektomie:Mobilisierung der MilzMilz mobilisiert. Zur Durchtrennung der Hilusgefäße eignet sich besonders ein Gefäß-Endo-GIA®. Erst nach Durchtrennung der Blutzufuhr wird die Milz aus dem Aufhängeapparat am Zwerchfell ausgelöst. Durch den Einsatz eines Ultraschalldissektors lässt sich die Mobilisation des Organs weitgehend bluttrocken durchführen. Zur Bergung der Milz kann das Organ in einem Bergebeutel zerkleinert und durch eine Miniinzision entfernt werden. Muss das Organ aus diagnostischen Gründen intakt bleiben, wird es über eine Inzision im Mittel- oder Unterbauch entfernt. Dies ist besonders bei Einsatz eines Handports leicht möglich.
Studien zeigen, dass die Komplikationsrate bei Splenektomie aus hämatologischer Indikation im direkten Vergleich offene vs. laparoskopische Vorgehensweise vergleichbar ist. Viele Daten deuten darauf hin, dass der postoperative Verlauf nach laparoskopischer Vorgehensweise signifikant günstiger ist. Eine Splenektomie:KonversionKonversion zur offenen Vorgehensweise war in bis zu 19 % aller laparoskopisch begonnenen Operationen notwendig. In systematischen Reviews liegt die Mortalität unter 1 %, die Morbidität unter 10 %. Obwohl in jüngerer Zeit zahlreiche Studien den Vorteil einer präoperativen Katheterembolisation vor laparoskopischer Splenektomie sowohl nach Trauma als auch bei elektiver Operation nachzuweisen versuchen, haben diese bisher nicht zu einer generellen Empfehlung dieser Vorgehensweise geführt.

Milzresektion

Die Milzresektion ist bei Teilverletzungen des Organs, benignen Zysten und einigen Systemerkrankungen wie Sphärozytose, Thalassaemia major und Morbus Gaucher indiziert [2], [27]. Die Resektion der Milz ist aufgrund der segmentalen Blutversorgung des Organs technisch möglich. Dabei ist es notwendig, das Organ wie bei der Splenektomie komplett auszulösen und zu mobilisieren. Am Gefäßstiel kann ein Tourniquet angelegt werden, das die passagere Okklusion der Blutzufuhr erlaubt. Nach Durchtrennung der Segmentgefäße demarkiert sich der minder durchblutete Anteil der Milz. Die Durchtrennung des Parenchyms wird mit dem Ultraschall- oder Wasserstrahldissektor vorgenommen. Auch lineare Klammernahtgeräte können zum Einsatz kommen. Im Bereich der Resektionsfläche ist eine sorgfältige Blutstillung notwendig, die nach Abschluss der Resektion über mindestens 5 Minuten kontrolliert werden muss. Sie lässt sich durch Umstechungen mit atraumatischem Nahtmaterial, Clip-Ligaturen und bei parenchymatösen Blutungen durch Applikation von Fibrinkleber und/oder lokalen Hämostyptika erzielen. Nach der Resektion erfolgt die Reposition in die Milzloge, wobei darauf zu achten ist, den Gefäßstiel nicht zu torquieren. Eine spezielle Fixation ist nicht erforderlich.MilzresektionMilz:Resektion

Organerhaltung

Grundsätzlich sollte die Milz als Ganzes oder als Teilorgan erhalten werden, wenn nicht aus anderen Gründen eine Indikation zur Splenektomie besteht. Liegt beim stumpfen Bauchtrauma eine isolierte Milzverletzung vor, ist die Indikation zur organerhaltenden Operation gegeben. Da dieses Vorgehen gewisse Zeit in Anspruch nimmt, steht der Operateur zu Beginn vor der Entscheidung, sich entweder zur schnell durchführbaren Splenektomie zu entschließen oder die Erhaltung anzustreben.Milzverletzungen:Organerhaltung
Für eine milzerhaltende Operation ist die komplette Mobilisation des Organs mit dem Pankreasschwanz erforderlich (Abb. 20.7). Erst danach sollte ein Tourniquet platziert werden. Nach dem Verletzungsmuster werden Schweregrade unterschieden (Tab. 20.3). Oberflächliche Kapseleinrisse lassen sich durch lokale Maßnahmen wie Argon-Beamer- oder Infrarotkoagulation beherrschen. Bei tiefen Parenchymeinrissen sind Nähte mit atraumatischem Nahtmaterial meist erfolgreich. Dabei muss darauf geachtet werden, dass die Milzkapsel mit gefasst wird [28].
Sind Teile der Milz zerstört, z. B. bei einer Querruptur, ist meist die Resektion des weniger gut perfundierten Anteils unumgänglich. Die Versorgung der Resektionsfläche erfolgt wie bei der elektiven Milzresektion. Liegen multiple Parenchymverletzungen vor und erweist sich die Blutstillung als unsicher, kann die Milz in ein Netz aus resorbierbarem Nahtmaterial eingepackt werden. In Kombination mit lokalen Hämostyptika wird so fast immer eine Blutstillung erreicht. Die industriell für die Milz angebotenen runden Netze sind häufig schwer zu platzieren. Bei normal großem Organ bietet sich daher die Verwendung der für die Niere vorgesehenen Konstruktion an, die sich besser an die Konvexität der Milz anpassen lässt. Erst nach sicherer Blutstillung wird das Organ reponiert, wobei darauf zu achten ist, die Hilusgefäße nicht zu torquieren. Eine Fixation ist nicht erforderlich (Tab. 20.4 und Tab. 20.5).
Die Replantation von fragmentiertem Milzgewebe in das große Netz, die zur (Teil-)Erhaltung der Milzfunktion nach ausgedehnten Verletzungen führt, wird heute nicht mehr angewendet. Es existieren bessere technische Möglichkeiten zur orthotopen Milzerhaltung, und die Komplikationsrate der Methode ist erheblich.
Kommt es im Verlauf von komplexen Oberbaucheingriffen zu akzidentellen Milzverletzungen, ist das Ziel ebenfalls der Milzerhalt.

Postoperative Komplikationen

In der aktuellen Literatur werden nach Splenektomie Komplikationsraten zwischen 3,2 und 52 % und eine Mortalität von 9–21 % angegeben [33]. Die Häufigkeit von Komplikationen ist von der Organgröße und der Grunderkrankung abhängig. Bei sehr großen Organen steigt die Komplikationsrate stark an. Nach Milzeingriffen wegen benigner Grunderkrankung ist sie niedriger als nach Splenektomie wegen maligner Systemerkrankungen [13]. Durch die veränderte immunologische Situation führen in prospektiven Studien infektiöse Komplikationen mit bis zu 38 % [30]. Splenektomie:KomplikationenSplenektomie:AtelektaseAtelektase:SplenektomieAtelektasen, Splenektomie:PleruaergussPleuraerguss, SplenektomiePleuraergüsse und Splenektomie:PneumoniePneumonie:SplenektomiePneumonien finden sich bei 7–13 %, subphrenische Abszesse werden in 4–8 % der Fälle beobachtet [26]. Operationsbedürftige Splenektomie:NachblutungNachblutungen treten in 3 % der Fälle auf und führen gemeinsam mit infektiösen Komplikationen zu einer Splenektomie:RelapartomierateRelaparotomierate von bis zu 5 %. Seltener sind Wundheilungsstörungen, allerdings steigt bei perioperativer Steroidmedikation die Komplikationsrate deutlich an. In Studien konnte nachgewiesen werden, dass das Risiko infektiöser Komplikationen durch eine perioperative mehrtägige Antibiotikaprophylaxe signifikant abnimmt.
Thromboembolische Komplikationen werden nach Splenektomie:ThromboembolieSplenektomie wegen myeloproliferativer Erkrankungen oder Hyperspleniesyndrom bei 2–11 % der Patienten beobachtet [13]. Gefürchtet ist die postoperative Milzvenenthrombose, die zur Pfortaderthrombose führen kann. Dopplersonografisch lassen sich asymptomatische Milzvenenthrombosen bei bis zu 7 % der Patienten nachweisen [6]. Eher selten entwickeln sich postoperative Passagestörungen.
Das sog. Splenektomie:MilzfieberMilzfieberMilzfieber mit Temperaturen bis zu 39 °C tritt in den ersten postoperativen Tagen ohne erkennbare Ursache im Zusammenhang mit einer deutlichen Leukozytose auf. Nach Ausschluss behandlungsbedürftiger infektiöser Komplikationen ist die wahrscheinliche Ursache ein Anstieg leukoagglutinierender Antikörper, die mit Absinken der Leukozytenzahl ab dem fünften postoperativen Tag stark abnehmen.

Folgen des Milzverlustes

Allgemeine Beschwerden

Nach Splenektomie mit unkompliziertem Verlauf geben bis zu 40 % der Patienten uncharakteristische Beschwerden, bis zu 10 % dauerhafte abdominale Schmerzen an. Möglicherweise hängt die Schmerzsymptomatik mit einer Verlagerung der linken Kolonflexur in die Milzloge zusammen.

Peripheres Blutbild

Die Folgen des Milzverlustes lassen sich am einfachsten an Veränderungen der korpuskulären Blutbestandteile dokumentieren. Nach einem anfänglich hohen Leukozytenanstieg Splenektomie:LeukozytenanstiegSplenektomie:Blutbild, peripheresLeukozytose:Splenektomieauf Werte über 25.000/mm3 normalisiert sich die Zahl der weißen Blutkörperchen, v. a. die Subpopulation der Lymphozyten, meistens innerhalb von 3 Monaten. Gleiches gilt für den anfänglichen Anstieg der Thrombozyten:Anstieg, SplenektomieThrombozyten auf Werte bis zu 1 × 10/mm3. Einige Tage nach vollständiger Entfernung der Milz lassen sich im peripheren Blut stigmatisierte Erythrozyten Erythrozyten:stigmatisierte/vakuolisierte, Splenektomie(sog. Howell-Jolly-Körper) nachweisen. Ähnliches gilt für vakuolisierte („pitted“) Erythrozyten, Heinz-Körper und die basophile Stippelung.

Blutgerinnungssystem

Ursache der erhöhten Thrombosegefahr nach Splenektomie:ThromboembolieSplenektomie ist in erster Linie der durch gestörten Abbau hervorgerufene Anstieg der Thrombozyten. Dieser beginnt unmittelbar nach Unterbrechung des venösen Abstroms und wird bei einer Splenektomie wegen Thrombozytopenie therapeutisch genutzt. Bei mehr als 80 % der Patienten werden mehrere Wochen nach dem Eingriff Normalwerte erreicht. In der unmittelbar postoperativen Phase ist die ausreichende Heparinisierung unverzichtbar. Bei Thrombozytenwerten über 500.000/mm3 ist die länger dauernde Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern erforderlich. Bei exzessivem Anstieg der Thrombozyten kann eine Marcumarisierung erforderlich sein. Die kontrollierte Thromboseprophylaxe ist auch poststationär bis zum Erreichen von Normalwerten fortzuführen.

Infektionsabwehr

Bei 20–40 % der Splenektomierten steigt die Anfälligkeit für banale Infekte deutlich an. Spezifische Infektionen wie z. B. Malaria, Hepatitis oder Zytomegalie verlaufen wesentlich schwerer [30]. Zur optimalen Infektabwehr sind die Phagozytoseaktivität der Milzmakrophagen und die Opsonisierung großer Antigene notwendig. Besonders schwere Infekte im Stadium der Milzlosigkeit entwickeln sich bei Kontakt mit polysaccharidbekapselten Bakterien wie Pneumokokken oder Meningokokken. Ohne entsprechende Prophylaxe entwickelt sich eine foudroyant verlaufende Sepsis, die sehr schnell zum letalen Ausgang führen kann. Dieses OPSI-Syndrom Splenektomie:OPSI-SyndromSplenektomie:InfektabwehrOPSI-Syndrom(Overwhelming Postsplenectomy Overwhelming Postsplenectomy Infection\t \"Siehe OPSI-SyndromInfection)Splenektomie:Infektionsrisiko [34] kann in jedem Lebensalter und Zeitintervall nach Splenektomie auftreten. Das Risiko ist besonders hoch bei Kindern unter 5 Jahren und in den ersten 3 Jahren postoperativ. Die Inzidenz des OPSI-Syndroms beträgt bei Erwachsenen 1–2 %, bei Kindern bis zu 4,5 %. Die Hälfte dieser fulminanten Infektionen nimmt einen letalen Ausgang. Der Nutzen einer Gabe von Immunglobulinen gilt nach der Literatur als nicht gesichert.
Die Aufklärung der Splenektomie:PatientenaufklärungPatienten über das Risiko schwerer Infektionen ist unerlässlich. Bei fieberhaften Infekten, vor allem der Atemwege, muss bei Milzlosen frühzeitig mit einer adäquaten Antibiotikatherapie begonnen werden.

Bei geplanter Splenektomie sollte mindestens 14 Tage vorher eine Impfung gegen Pneumokokken erfolgen.Splenektomie:Impfungen, präoperative

Hierfür stehen polyvalente Impfstoffe zur Verfügung, die bis zu 90 % aller Pneumokokkenstämme abdecken. Trotzdem besteht ein Restrisiko für die nicht durch den Impfstoff erfassten Bakterienstämme.

Unmittelbar postoperativ, vor allem nach traumatischer Milzruptur, sollte mindestens 2–4 Wochen keine Vakzination erfolgen, da durch die Änderung der immunologischen Situation eine Impfung entweder wirkungslos oder gefährlich sein kann.

Eine Splenektomie:Impfungen, postoperativeAuffrischung des Impfschutzes ist alle 6 Jahre erforderlich. Für Kleinkinder wird nach Splenektomie eine Impfung gegen Haemophilus influenzae und Neisseria-Meningitiden empfohlen. Darüber hinaus werden die Durchführung der Diphtherie-, Tetanus-, Pertussis- und Hepatitis-B-Impfung und eine jährliche Influenza-Schutzimpfung empfohlen [16]. Obwohl fast alle Pneumokokkenstämme gegen Penizillin empfindlich sind, hat sich eine Langzeitpenizillinprophylaxe wegen der möglichen Resistenzentwicklung nicht durchgesetzt.

In der unmittelbar postoperativen Splenektomie:Antibiose, postoperativePhase ist der Nutzen einer mindestens 3-tägigen Antibiotikaprophylaxe in Studien belegt.

Lokale oder generalisierte infektiöse Komplikationen lassen sich durch diese Maßnahme signifikant reduzieren.

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