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B978-3-437-24705-7.00018-6

10.1016/B978-3-437-24705-7.00018-6

978-3-437-24705-7

Unterschiedliche Struktur

a) eines schwergewichtigen mittelporigen Netzes (BiomeshP1®) und

b) eines leichtgewichtigen großporigen Netzes (Vypro®) in der Rasterelektronenmikroskopie.

[M734]

Operation einer ausgedehnten Narbenhernie in Sublay-Technik.

a) und b) Narbenhernie nach Sigmaresektion.

c) Größe des Bauchdeckendefekts.

[G118]

Sublay-Technik: Präparation.

a) Eröffnung der Rektusscheide.

b) Präparation des hinteren Blattes der Rektusscheide.

c) Präparation bis zur Linea semilunaris.

[G118]

Sublay-Technik: Netzlager

a) Distale Präparation bis hinter die Symphyse.

b) Proximale Präparation bis hinter das Xyphoid.

[G118]

Sublay-Technik: Defektverschluss.

a) Fortlaufender Verschluss des hinteren Blattes der Rektusscheide.

b) Ausmessen des Netzlagers.

c) Retromuskuläre Netzfixierung.

[G118]

Sublay-Technik: Netzlage.

a) Glatte Netzlage.

b) Subfasziale Redon-Drainagen.

[G118]

Sublay-Technik: Wundversorgung.

a) Wundreinigung mit verdünnter Povidonlösung.

b) Bauchdeckenplastik.

c) Postoperativer Befund.

[G118]

Narbenhernie nach Nabelhernienoperation.

a) Adhäsiolyse und Reposition des Bruchsackinhalts.

b) Bruchpforte.

c) Festlegen und Markieren der Netzgröße und der Fixierungspunkte.

d) Mit Ausziehnähten und Tackern fixiertes Netz.

[M734]

Risikofaktoren für das Auftreten einer Narbenhernie.

Tab. 18.1
demografisch patientenspezifisch intraoperativ postoperativ
Lebensalter Malignome Notfalloperation Wundinfektion
Geschlecht Anämie Rezidivinzision
Übergewicht Erfahrung Operateur
Lungenerkrankung Nahttechnik
Diabetes mellitus Fadenmaterial
Niereninsuffizienz
Nikotinabusus

Literatur: Demografische Faktoren [19]; patientenspezifische Faktoren [19], [43]; intraoperative Faktoren [6], [8], [15], [19], [20], [21], [22], [43], [46], [51]; postoperative Faktoren [8], [15], [19]

Ergebnisse der Narbenhernienchirurgie, Auswahl gestaffelt nach Evidenzniveau.

Tab. 18.2
Publikation Patientenzahl (n) Studie Technik/Netz Follow-up (Monate) Rezidive (%) Komplikationen (%) Evidenzniveau
Burger et al. 2004 [7] 97 P, Ra, M Netz 81 32 17 1
84 Naht 63 8
Kingsnorth et al. 2003 [24] 83 P, Ra, M Vypro® 24 16 10 1
81 Standard 6 14
Korenkov et al. 2002 [28] 70 P, Ra Netz 16 8 21 1
33 Naht 13 12 15
57 Kutislap 14 12 28
Schumpelick et al. 1999 [43] 33 P, Ra Atrium® 6 3 18 2
81 Marlex® 22 5 5
32 Vypro® 4 0 3
Langer et al. 2003 [30] 155 Re, V Sublay 44 14 9 3
14 Onlay-Technik 14 14
6 Inlay-Technik 70 0
de Vries et al. 2004 [9] 17 Re, V Sublay-Technik 60 12 23 3
13 Onlay-Technik 23 66
23 Inlay-Technik 44 65
Van't Riet et al. 2002 [49] 25 Re, V laparoskopisch 24 15 4 3
76 offen 18 14
Heniford et al. 2003 [17] 819 Re laparoskopisch 20 4,7 13 4
LeBlanc et al. 2003 [33] 200 Re laparoskopisch 36 6,5 18 4
Franklin et al. 2004 [13] 384 P, B laparoskopisch 47 2,9 10,1 4

P = prospektiv; Ra = randomisiert; M = Multicenter; Re = retrospektiv; V = Vergleichsstudie; B = Beobachtung

Narbenhernie

Claus Langer

Heinz Becker

  • 18.1

    Inzidenz268

  • 18.2

    Risikofaktoren268

  • 18.3

    Indikation268

  • 18.4

    Strategie269

  • 18.5

    Operationsverfahren270

    • 18.5.1

      Sublay-Technik270

    • 18.5.2

      Laparoskopische Technik272

    • 18.5.3

      Besonderheiten274

  • 18.6

    Ergebnisse274

Inzidenz

Narbenhernien treten nach Laparotomien mit einer Häufigkeit von bis zu 20 % und mehr auf [7], [19]. Für Deutschland bedeutet dies eine Inzidenz von ca. 70.000 operationspflichtigen Narbenhernien pro Jahr mit entsprechend weitreichenden sozioökonomischen Konsequenzen [11]. Der Großteil der Narbenhernien entwickelt sich mit ca. 80 % innerhalb der ersten 2 Jahre nach Operation und mit nahezu 100 % in den ersten 5 Jahren [18]. Um Aussagen zu Narbenhernien und zukünftige Studien transparenter und vergleichbarer zu machen, wurde von der Europäischen Hernien-Gesellschaft (EHS) 2009 eine Narbenhernie:KlassifikationNarbenhernie:Inzidenz nach LaparotomienKlassifikation der Narbenhernien erstellt. Hier werden im Wesentlichen Narbenhernien mit einer Bruchpforte < 4 cm, 4–10 cm und ≥ 10 cm unterschieden. [36].

Risikofaktoren

Innerhalb eines komplexen, multifaktoriellen Geschehens konnten in den meisten Studien zu diesem Thema demografische, patientenspezifische sowie intra- und postoperative Risikofaktoren für die Entstehung einer Narbenhernie:Risikofaktoren, patientenbezogeneNarbenhernie statistisch gesichert werden (Tab. 18.1):
  • Demografische Risikofaktoren, die mit einem signifikant erhöhten Narbenhernienrisiko einhergehen, stellen ein höheres Lebensalter sowie männliches Geschlecht dar.

  • Patientenspezifische Prognoseparameter, die zu einer erhöhten Rate an Narbenbrüchen führen, sind maligne Grunderkrankungen, Anämie:NarbenhernieAnämie, Adipositas (BMI > 25)Adipositas:Narbenhernie, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Lungenerkrankung, chronisch obstruktive, NarbenhernieDiabetes mellitus, Diabetes mellitus, NarbenhernieNiereninsuffizienz Niereninsuffizienz, Narbenhernieund Nikotinabusus.Nikotinabusus, Narbenhernie

  • Wesentliche intraoperative Narbenhernie:Risikofaktoren, intraoperativeRisikofaktoren stellen die Notwendigkeit einer Rezidivinzision Rezidivinzision, Narbenhernieoder einer Notfalloperation Notfalloperation:Narbenherniedar, eine geringe Erfahrung des Operateurs, die Verwendung von kurzzeitresorbierbarem Fadenmaterial und ein Missverhältnis zwischen Faden- und Wundlänge. Zur Frage nach dem idealen Nahtmaterial und der Nahttechnik bei elektiven Narbenhernie:Laparotomie, Nahtmaterial/-technikLaparotomien liegt eine Fülle von unkontrollierten Zahlen einzelner Institutionen vor. In der Summe überwiegen aber die Daten, die für ein langzeitresorbierbares Material (z. B. Polydiaxanon = PDS) und eine fortlaufende Nahttechnik sprechen. Diese Ansicht wird unterstrichen durch die INLINE-Metaanalyse, bei der nach fortlaufender Naht mit monofilem, langzeitresorbierbarem Nahtmaterial nach Medianlaparotomie deutlich weniger Narbenhernien zu verzeichnen waren als mit Einzelknopfnaht und kurzzeitresorbierbarem Material [10]. Auch in der randomisierten, multizentrischen INSECT-Studie lag die Narbenhernienrate nach fortlaufendem Nahtverschluss mit PDS (8,4 %) unter der nach Einzelknopfnaht mit Vicryl (15, 9 %), allerdings waren diese Unterschiede statistisch nicht signifikant [46]. Allgemein anerkannt ist zudem die herausragende Bedeutung eines Narbenhernie:Laparotomie, Faden-/WundlängenverhältnisFaden/Wundlängen-Verhältnisses von 4:1 mit einem Abstand zwischen den einzelnen Stichen des Laparotomieverschlusses und des Stichabstands vom Faszienrand von jeweils 0,5–0,8 cm [23]. Zur Frage des Einflusses der Schnittführung bei der primären Laparotomie – median oder sonstige – finden sich erneut widersprüchliche Daten. Zwei randomisiert kontrollierte Studien haben keine Unterschiede erbracht, v. a. keine erhöhte Inzidenz von Narbenhernien nach Medianlaparotomie [6], [15]. Eine Metaanalyse unter Einschluss sowohl randomisierter als auch retrospektiver Studien ergab hingegen eine signifikant niedrigere Inzidenz an Narbenhernien nach transversalen Laparotomien [14]. Die neueste randomisierte, doppelt-verblindete Studie zu diesem Thema (POVATI) erbrachte dagegen bei 200 Patienten keine signifikanten Unterschiede zwischen querer und medianer Laparotomie [47].

  • Unter den postoperativen Risikofaktoren kommt der postoperativen Wundinfektion Wundinfektion, postoperativeüberragende Bedeutung zu, da diese mit einem signifikanten Anstieg der Rate an Narbenhernien assoziiert ist.

Indikation

Grundsätzlich stellt jede Narbenhernie:OperationsindikationNarbenhernie eine Operationsindikation dar, da im zeitlichen Verlauf das Ausmaß der Hernie immer weiter voranschreitet, die Versorgung damit immer schwieriger und aufwendiger wird und die typischen Komplikationsmöglichkeiten und Folgeerscheinungen wie Inkarzeration, Schmerzen, Passagestörung, Arbeitsunfähigkeit und soziale Stigmatisierung ebenfalls kontinuierlich zunehmen. Allerdings gibt es Stimmen, die insbesondere bei oligo- oder asymptomatischen Narbenhernien die absolute Operationsindikation infrage stellen. Hierzu läuft derzeit eine randomisierte, kontrollierte Studie, in der die operative Versorgung derartiger Narbenhernien verglichen wird mit einer „watchfull waiting“-Strategie [32].

Strategie

Die Narbenhernienchirurgie hat im Verlaufe der 1990er-Jahre einen grundsätzlichen Wandel vollzogen von der konventionellen Stoß-auf-Stoß-Naht bzw. der Mayo-Operation mit Fasziendopplung hin zu einem nahezu flächendeckenden Einsatz von Kunststoffnetzen im Sinne von Netzplastiken. Während bei einer landesweiten Umfrage 1995 noch 85 % aller deutschen Kliniken bei primären Narbenhernien und 63 % sogar bei Rezidivnarbenhernien die Mayo-Technik favorisierten, wurde dieses Konzept bei der Wiederholungsumfrage 2001 nur noch von 18 bzw. 21 % der Kliniken vertreten [27]. Demnach werden in Deutschland derzeit ca. 80 % aller Narbenhernien mittels Netzimplantation operiert.Narbenhernie:Verfahrenswahl
Während bis vor Kurzem, zumindest für die kleinen Narbenhernien < 4 cm, noch eine Indikation zur konventionellen Naht gesehen wurde, zeigen aktuelle Daten unzweifelhaft, dass auch in diesen Fällen eine Netzplastik indiziert ist, um akzeptable Rezidivraten von ≤ 10 % zu erzielen [34], [41]. Allenfalls TrokarhernieNarbenhernie:TrokarhernieTrokarhernien nach laparoskopischen Eingriffen, bei denen initial in der Regel wohl kein adäquater Faszienverschluss erfolgt war, können noch eine Indikation zum netzfreien Vorgehen mit einfacher Stoß-auf-Stoß-Naht darstellen [45]. Für alle anderen Narbenhernien stellt der Einsatz von Kunststoffnetzen heutzutage das Standardverfahren dar. Grundlage für diesen grundsätzlichen Wechsel des Operationsprinzips stellen umfangreiche Daten aus zahlreichen Studien dar, die einen Rückgang der Rezidivquote nach konventioneller Narbenbruchoperation von bis zu 50 % auf ca. 10 % nach Netzplastik zeigen konnten [7], [30]. Andere konventionelle Operationsverfahren ohne Netzimplantation wie die Kutisplastik oder die Muskelverschiebeplastik sind dagegen kaum verbreitet und wenig untersucht, wenngleich in Einzelfällen gute Resultate berichtet wurden [28].
Netzmaterial
Das Prinzip der Bauchdeckenverstärkung durch Netzimplantation besteht einerseits in einer direkten mechanischen Belastbarkeit der nichtresorbierbaren Netze und andererseits in der Induktion einer narbigen Einheilung der Netze. Unter den verschiedenen Materialien zur Netzproduktion weisen Netzprothese, alloplastische:Polyesternetze, MaterialdegradationNetzprothese, alloplastische:NarbenhernieNarbenhernie:NetzmaterialPolyesternetze als entscheidenden Nachteil das Phänomen einer Materialdegradation über die Zeit mit einem zunehmenden Struktur- und Stabilitätsverlust der Netze auf. PTFE-Materialien können aufgrund der extrem kleinen Porengröße kaum von Narbengewebe durchwachsen, sondern lediglich bindegewebig eingescheidet werden, weshalb eine dauerhafte Inkorporation dieser Netze ausbleibt [2]. Netzprothese, alloplastische:PolypropylennetzePolypropylen ist dagegen aufgrund günstiger Materialeigenschaften das derzeit am gründlichsten untersuchte und weltweit am häufigsten eingesetzte Material. Anhand pathophysiologischer Untersuchungen zur Mechanik der menschlichen Bauchwand hat sich gezeigt, dass die alten handelsüblichen, sog. schwergewichtigen Netze mit einem Flächengewicht von ca. 100 g/m2 hinsichtlich der physiologischerweise zu erwartenden Maximalbelastungen der menschlichen Bauchwand erheblich überdimensioniert sind [26]. Aus diesem Grund sind Netze einer neuen Generation verfügbar, die bei einer Materialreduktion um ca. 70 % eine ausreichende Stabilität in der Materialtestung zeigten und aufgrund ihrer Porengröße zu einer klinisch sowie histologisch und immunhistochemisch nachweisbaren Verbesserung der postoperativen Ergebnisse führen [43] (Abb. 18.1).

Operationsverfahren

Bei den Operationsverfahren kommen heutzutage neben den konventionell-offenen Standardverfahren zunehmend die laparoskopischen Techniken zum Einsatz [4]. Propagierte Vorteile der laparoskopischen Verfahren sollen weniger Wundkomplikationen und ein besseres funktionelles Ergebnis durch Schonung der Bauchwandmuskulatur und deren Innervation sein [40]. Im Vergleich zu den offenen Verfahren sind die Kosten laparoskopischer Eingriffe deutlich höher, v. a. durch die Notwendigkeit der Implantation teurer Spezialnetze zur intraperitonealen Netzplatzierung (IPOM). Ferner ist bei laparoskopischen Verfahren in bis zu 3 % der Fälle durch unbemerkte Organ-, insbesondere Darmverletzungen im Rahmen der Adhäsiolyse mit schweren Komplikationen zu rechnen [37]. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zu mehr als 7.000 operierten Patienten ermittelte vergleichbare Rezidivraten nach laparoskopischer Narbenhernienchirurgie im Vergleich zu den offenen Verfahren. Die Autoren warnen jedoch aufgrund der im Einzelfall schweren Komplikation einer Darmverletzung vor einem routinemäßigen Einsatz der laparoskopischen Technik [35]. Bei den offenen Verfahren stellt sich die Frage nach dem am besten geeigneten Implantationsverfahren, d. h. nach der optimalen Lage der Netze in der Bauchwand. Die zunächst angewandte Inlay-Narbenhernienoperation:Verfahren\"\r\"Narbenhernie_OPVerfahrenNarbenhernienoperation:Inlay-TechnikTechnik, bei der die Netze Stoß-auf-Stoß in den Fasziendefekt eingenäht wurden, hat sich aufgrund inakzeptabler Rezidivraten von bis zu 70 % nicht bewährt [42]. Bei der Onlay-Narbenhernienoperation:Onlay-TechnikTechnik wird das Netz nach Verschluss der Faszie durch Naht auf dem vorderen Blatt der Rektusscheide fixiert. Wenngleich in kleineren Serien niedrige Rezidivraten publiziert wurden, geht dieses Operationsverfahren mit einer erhöhten Rate postoperativer Wundkomplikationen aufgrund der ausgedehnten Wundflächen und des direkten Kontakts des Netzes mit dem Subkutangewebe einher [50]. Die weltweit bevorzugte Sublay-Technik überzeugt hingegen durch die biomechanisch günstigste Position des Netzes präperitoneal zwischen Peritoneum und Faszie bzw. zwischen hinterem Blatt der Rektusscheide und der Rektusmuskulatur, sodass der physiologische intraabdominale Druck das Netz auf natürliche Weise in seiner idealen Position fixiert. Eine Vergleichsstudie zwischen den drei Implantationstechniken bestätigte diese Angaben mit Nachweis der niedrigsten Rezidiv- und Komplikationsrate nach präperitonealer Sublay-Implantation handelsüblicher Polypropylennetze [9].

Sublay-Technik

Die Reparation einer Narbenhernie beginnt mit der Exzision der gesamten alten Operationsnarbe, gefolgt von der Präparation des Bruchsacks, der Bruchpforte und des Bruchsackinhalts und in der Regel einer abdominalen Revision mit Adhäsiolyse. Grundsätzlich sollte immer die gesamte Narbe überprüft werden, da neben dem führenden Bruch häufig klinisch noch inapparente weitere Faszienlücken zu finden sind (sog. Gitterbruch). In diesen Fällen sollten die Lücken als ein gemeinsamer großer Bruch präpariert und versorgt werden (Abb. 18.2 ).Narbenhernienoperation:Sublay-Technik\"\r\"Narbenhernie_Sublaytechnik
Präparation
Der wichtigste Schritt im Rahmen der Sublay-Technik ist die Präparation des hinteren Blattes der Rektusscheide zirkulär im Bereich des gesamten Bruchs. Hierbei hat es sich bewährt, die Rektusscheide scharf mit dem Skalpell zu eröffnen und von dort aus teils scharf, teils stumpf weiter zu präparieren (Abb. 18.3 a). Um der Gefahr eines Rezidivs vorzubeugen, sollte eine ausreichende zirkuläre Überlappung der Faszienlücke mit dem Netz erfolgen. Hierzu ist es in der Regel erforderlich, das hintere Blatt der Rektusscheide beidseits bis zur Linea semilunaris zu präparieren, dort unter besonderer Schonung der von lateral einstrahlenden Gefäß-Nerven-Bündel (Abb. 18.3 b, c).Narbenhernienoperation:Präparation, Sublauy-Technik
Längere Zeit galt die Empfehlung zu einer weiten Überlappung der Netze allseits um mindestens 5 cm aufgrund einer postulierten erheblichen postoperativen Schrumpfung des Operationsgebietes mitsamt des implantierten Narbenhernienoperation:NetzschrumpfungNetzes. Diese Empfehlung wurde zwischenzeitlich durch die Daten einer prospektiv-randomisierten und doppelt-verblindeten Studie relativiert [29]. Demnach kam es bei 46 Patienten im postoperativen Verlauf nach offener Implantation von Polypropylen-Netzprothese, alloplastische:ImplantationNetzen in der Sublay-Technik in 92 % der Fälle zu keinerlei Netzschrumpfung. Wichtiger als eine weite Netzüberlappung scheint eine gute Fixierung der Netze im Netzlager zu Narbenhernienoperation:Netzimplantationsein. Distal der Linea arcuata wird als Netzlager das Peritoneum bzw. die Fascia transversalis präpariert. Besonders ist auf die proximalen und distalen Enden des Netzlagers hinter dem Xyphoid und distal des Schambeins zu achten, da nach klinischer Erfahrung aufgrund unzureichender Präparation und damit Netzüberlappung in diesen Bereichen die bekannten NetzrandrezidivNarbenhernienoperation:NetzrandrezidivNetzrandrezidive auftreten (Abb. 18.4 ).
Defektverschluss
Der Defektverschluss erfolgt im Bereich des hinteren Blatts der Rektusscheide bzw. des Peritoneums und der Fascia transversalis fortlaufend mit langzeitresorbierbarer Naht (z. B. mit PDS der Fadenstärke 1) (Abb. 18.5 a). Nach Blutstillung und Spülung des Implantatlagers mit z. B. verdünnter Braunol-Lösung wird die erforderliche Netzgröße vermessen und das Netz zurechtgeschnitten (Abb. 18.5 b). Die Fixierung erfolgt mit Einzelknopfnähten auf dem hinteren Nahtlager (z. B. mit PDS der Fadenstärke 2/0), wobei peinlich darauf zu achten ist, nicht zu tief zu stechen (cave: Darmverletzung) (Abb. 18.5 c). Die großporigen und leichtgewichtigen Netze der neuesten Generation weisen in verschiedenen Zugrichtungen eine ausgesprochen unterschiedlich starke Elastizität auf. Dem ist durch eine gründliche Fixierung der Netze Rechnung zu tragen.Narbenhernienoperation:Defektverschluss
Die Netze sollten abschließend glatt aufliegen, um einer Faltenbildung nach Verschluss des vorderen Blattes der Rektusscheide (ebenfalls fortlaufend, z. B. mit PDS der Fadenstärke 1) vorzubeugen (Abb. 18.6 a). Zuvor sollte die Einlage von Redon-Narbenhernienoperation:RedondrainageDrainagen auf das Netz erfolgen, um postoperativ regelhaft nachweisbare Serohämatome zu entlasten (Abb. 18.6 b). Lässt sich aufgrund der Defektgröße kein primärer, zumindest kein spannungsfreier Bauchdeckenverschluss erreichen, können paramediane Narbenhernienoperation:EntlastungsinzisionEntlastungsinzisionen des vorderen Blattes der Rektusscheide hilfreich sein.
Wundversorgung und Nachsorge
Sollte zum Abschluss der Operation ein zu großer Haut- und Unterhautüberschuss bestehen, empfiehlt sich nicht zuletzt aus kosmetischen Gründen vor der abschließenden Wundspülung eine entsprechende Narbenhernienoperation:BauchhautplastikBauchhautplastik, NarbenhernieBauchhautplastik (Abb. 18.7). Perioperativ erfolgt üblicherweise, ohne dass hierzu kontrollierte Daten vorliegen, eine Single-Shot-Narbenhernienoperation:Single-Shot-AntibioseAntibiose mit einem handelsüblichen Breitbandantibiotikum (z. B. Cephalosporin der 3. Generation). Postoperativ profitieren die Patienten von einer elastischen Narbenhernie:Bauchbinde, postoperativBauchbinde. Einerseits empfinden die meisten Patienten eine solche als hilfreich und schmerzlindernd, v. a. in der frühen postoperativen Phase. Andererseits soll durch die Binde eine Adaptation der ausgedehnten Wundflächen als Narbenhernienoperation:SeromprophylaxeSeromprophylaxe erfolgen.

Laparoskopische Technik

In der Regel wird eine Rückenlagerung mit angelegten Armen empfohlen. Die Anlage des Pneumoperitoneums erfolgt am sichersten über eine Minilaparotomie, alternativ kommt die Verwendung eines Optiktrokars mit Einführung des Trokars unter Sicht mithilfe einer 0°-Optik in Betracht. Manche Autoren benutzen noch die Veress-Nadel. Meistens werden 3–4 Trokare benötigt, die je nach Lokalisation und Größe der Narbenhernie zirkulär um den Bruch platziert werden. Den komplikationsträchtigsten Schritt der Operation stellt die Narbenhernienoperation:laparoskopischeNarbenhernienoperation:AdhäsiolyseAdhäsiolyse dar. Hier besteht die Gefahr der unbemerkten Darmverletzung und eines im Einzelfall potenziell letalen Verlaufs (Abb. 18.8 a). Aus diesem Grund wird allgemein davor gewarnt, bei der Adhäsiolyse mit Strom oder sonstiger Energie zu arbeiten.
Entscheidend bei der laparoskopischen Technik ist eine Freilegung der gesamten ventralen Bauchwand, um eine weite Überlappung der Hernie mit dem Netz zu ermöglichen (Abb. 18.8 b). Je nach Ausdehnung der Hernie muss dazu im Unterbauch der prävesikale Raum eröffnet werden, im Oberbauch müssen das Lig. teres hepatis bzw. das Lig. falciforme durchtrennt werden. Implantiert werden dürfen nur Netzprothese, alloplastische:Narbenhernie, LaparoskopieNarbenhernienoperation:Netzprothese, alloplastischeNetze mit einer speziellen Beschichtung zu den Organen, um schweren postoperativen Verwachsungen vorzubeugen. Neuere Polypropylennetze haben z. B. einen parietalen Anteil von Polyvinylidenfluorid (PVDF). Ihre Anwendung hat sich im klinischen Alltag bereits sehr bewährt. Üblicherweise wird die Bruchpforte bei der laparoskopischen Versorgung nicht verschlossen. Vor der Narbenhernienoperation:NetzimplantationImplantation sollten die Netzgröße und die vorgesehenen Stellen für die transmurale Netzfixierung angezeichnet werden (Abb. 18.8 c). Zur Fixierung der Netze haben sich eine Kombination aus einigen transmuralen Ausziehnähten zumindest an vier Eckpunkten und die zusätzliche Verwendung von resorbierbaren Tackern im Abstand von einigen Zentimetern bewährt (Abb. 18.8 d). Die am Netz vorgelegten Ausziehnähte (z. B. PDS der Stärke 0) können über Stichinzisionen mithilfe einer Reverdin-Nadel platziert und subkutan geknotet werden. Die Netze sollten bei reduziertem Gasdruck implantiert werden und abschließend glatt und ohne Spannung an der Bauchwand anliegen.

Besonderheiten

Einen direkten Kontakt herkömmlicher Netzprothese, alloplastische:Adhäsionsprophylaxe, NarbenhernieKunststoffnetze mit dem Darm gilt es möglichst zu vermeiden, um der Gefahr von Verwachsungen vorzubeugen. Gelingt dies nicht, sei es aufgrund der Defektgröße, die einen Verschluss des Peritoneums unmöglich macht, sei es durch Fehlen des Omentum majus, z. B. nach Voroperationen, bietet sich heutzutage, sowohl in der laparoskopischen wie bei der offenen Narbenhernienchirurgie, alternativ die Verwendung sog. Netzprothese, alloplastische:MehrkomponentennetzMehrkomponentennetze an. Diese Netzmodifikationen weisen eine zum Bauchinnenraum gerichtete Beschichtung auf, die im Tierexperiment nachweislich das Ausmaß der Verwachsungen zwischen Netz und Darm weitgehend reduziert [1]. Auch in einer der ersten klinisch prospektiven Multicenterstudien konnte die gute Verträglichkeit dieser intraperitoneal platzierbaren Netze nachgewiesen werden [3]. Bei monströsen Narbenhernien mit der Notwendigkeit einer Netzfixierung lateral der Linea semilunaris stellt die intraperitoneale Onlay-Mesh-Implantation (IPOM)Onlay-Mesh-Implantation, intraperitoneale (IPOM)Narbenhernienoperation:intraperitoneale Onlay-Mesh-Implantation (IOM) in der modifizierten Technik nach Rives/Flament mit transkutanen Ausziehnähten eine gute Alternative dar [12]. Als weiteres Ausweichverfahren für extreme Narbenbrüche bietet sich die Narbenhernienoperation:nach RamirezBauchdeckenrekonstruktion nach Ramirez mit modifizierter Komponentenseparation der Bauchdeckenmuskulatur und Hautverschiebeplastik an [38]. Ist bei einer extremen Narbenhernie bereits präoperativ absehbar, dass ein Verschluss der Faszienränder medial nicht möglich ist, sollte eine Vorbereitung des Patienten mit einem sog. progressiven Pneumoperitoneum in Erwägung gezogen werden. Hierbei werden durch eine kontrollierte intraabdominale Luftinsufflation die Bauchdecken derartig gedehnt, dass nachfolgend in der Regel ein Verschluss der Narbenhernie in üblicher Sublay-Technik ermöglicht wird [48].

Ergebnisse

Risikofaktoren hinsichtlich eines Rezidivs nach Narbenhernienoperation:Rezidive, UrsachenNetzplastik sind neben Übergewichtigkeit der Patienten (BMI > 25) mangelnde Erfahrung des Operateurs in der Narbenhernienchirurgie, die Größe der Bruchpforte, das Alter der Patienten sowie postoperative Wundkomplikationen. Aus operativer Sicht führen v. a. die unvollständige Augmentation der gesamten initialen Operationsnarbe und eine unzureichende Netzüberlappung im Bereich des Xyphoids und des Schambeins zu einer erhöhten Rezidivrate. Die Lebensqualität der Patienten nach Netzimplantation wird im Wesentlichen bestimmt von der Frage nach Schmerzen im Operationsgebiet und der Bauchwandbeweglichkeit. Während der Großteil der Patienten nach Netzplastik in Sublay-Technik offenbar zufrieden mit dem Ergebnis ist, klagen dennoch bis zu 40 % über zumindest gelegentliche Schmerzen und eine Einschränkung der Bauchwandbeweglichkeit. Eine Verbesserung dieser Ergebnisse kann einerseits von einer Standardisierung der Operationstechnik in der Hand erfahrener Hernienchirurgen erwartet werden, andererseits durch den zunehmenden Einsatz materialreduzierter und großporiger Netze. Ausreichende kontrollierte Langzeitstudiendaten zu dieser Problematik liegen allerdings derzeit noch nicht vor. Kritisch zu bewerten sind in diesem Zusammenhang die Ergebnisse einer prospektiv randomisierten Multicenterstudie, bei der ein Vertreter dieser leichtgewichtigen, großporigen Netze gegen herkömmliche Standardnetze getestet wurde. Während sich für das leichtgewichtige Netz innerhalb des 2-Jahres-Nachuntersuchungszeitraums keine Vorteile hinsichtlich der Bauchdeckenbeweglichkeit und der Lebensqualität der Patienten ergaben, lag die Rezidivrate mit 16 vs. 6 % fast 3-fach höher [24]. Hier besteht offensichtlich ein weiterer Bedarf an kontrollierten Studien.
Tab. 18.2 fasst unter dem Aspekt des Evidenzniveaus aus der Summe publizierter Daten vieler Einzelinstitutionen die Ergebnisse einer Auswahl kontrollierter Untersuchungen zusammen.
Unter den offenen Techniken der Narbenhernienoperation:RezidivrateNarbenhernienchirurgie schneidet die Sublay-Technik unter Verwendung von Polypropylennetzen am besten ab sowohl hinsichtlich der Rezidivrate als auch hinsichtlich der Komplikationsquote. Noch nicht abschließend beurteilt werden kann der Stellenwert der laparoskopischen Narbenhernienchirurgie. Wenngleich einzelne Zentren hervorragende Ergebnisse publiziert haben, fehlen Daten mit hohem Evidenzgrad, insbesondere hinsichtlich der Langzeitergebnisse. Vorbehaltlich zukünftiger prospektiv randomisierter Vergleichsstudien stellt diese Technik allerdings nach bisheriger Datenlage eine vielversprechende Erweiterung des operativen Spektrums der Narbenhernienchirurgie dar.
Inwiefern neue Wege in der Narbenhernienchirurgie in Zukunft Eingang finden in die klinisch-praktische Routine, bleibt abzuwarten. Der routinemäßige Einsatz sog. biologischer Netze aus azellulärer Hautmatrix kann laut einer aktuellen Übersichtsarbeit aufgrund hoher Rezidiv- und Komplikationsraten derzeit nicht empfohlen werden [25]. Zur Frage einer prophylaktischen Netzimplantation nach primärer Laparotomie konnte in einer Studie bei Risikopatienten für die Entstehung einer Narbenhernie die Rate nach 3 Jahren von 10 % ohne auf 0 % mit Netz gesenkt werden [16]. Allerdings kommt eine aktuelle Metaanalyse zu dem Schluss, dass aufgrund potenzieller netzbedingter Komplikationen ein routinemäßiger, prophylaktischer Einsatz von Netzen nicht empfohlen werden kann [5]. Auch hier sind prospektiv-randomisierte Vergleichsstudien erforderlich, um validierte Daten zu gewinnen als Grundlage für zukünftige Empfehlungen zur Prophylaxe und Behandlung und von Narbenhernien.

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