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B978-3-437-24705-7.00007-1

10.1016/B978-3-437-24705-7.00007-1

978-3-437-24705-7

Phasenhafter Verlauf des Postaggressionsstoffwechsels.

Tab. 7.1
Phase Akutphase Postaggressionsphase Reparationsphase
Dauer Minuten bis Stunden postoperativ mehrere Tage postoperativ (ca. 2–5) Tage bis Wochen postoperativ
Folgen
  • Stressreaktion

  • vermehrte Ausschüttung von

    • Katecholaminen

    • Glukokortikoiden

    • Glukagon

  • Insulinresistenz

  • Hyperglykämie

  • Proteolyse, Lipolyse

  • abnehmende Akutreaktion

  • Stabilisierung der Vitalfunktionen

  • erhöhtes Glukagon

  • Insulinresistenz

  • Proteolyse, Lipolyse,

  • negative Stickstoffbilanz

  • Akutreaktion beendet

  • Normalisierung von Hormonen

  • Normoglykämien

  • Lipogenese

  • Proteinaufbau

  • Muskelaufbau

  • anabole Stoffwechsellage

Therapie
  • Stabilisierung von Vitalfunktionen

  • Ausgleich Wasser-, Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushalt

zusätzlich zur Akuttherapie hypokalorische Ernährung (z. B. 10–15 kcal/kg KG/d)
  • Physiotherapie

  • Muskelaufbau

  • Training

  • Rehabilitation

Ernährung keine Ernährungstherapie stufenweiser Aufbau
  • orale Ernährung

  • ggf. Nahrungssubstitution

  • exogene Zufuhr > Grundumsatz

Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus – Nutritional Risk Screening (NRS 2002) – Vorscreening

(nach Kondrup et al. [19a]/deutsche Version nach Schütz et al. [13a]).

Tab. 7.2
Vorscreening
Ist der Body Mass Index < 20,5 kg/m2? ☐ ja ☐ nein
Hat der Patient in den vergangenen 3 Monaten an Gewicht verloren? ☐ ja ☐ nein
War die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert? ☐ ja ☐ nein
Ist der Patient schwer erkrankt? (z. B. Intensivtherapie) ☐ ja ☐ nein
Wird eine dieser Fragen mit „ja“ beantwortet, wird mit dem Hauptscreening fortgefahren
Werden alle Fragen mit „nein“ beantwortet, wird der Patient wöchentlich neu gescreent.
Wenn für den Patienten z. B. eine große Operation geplant ist, sollte ein präventiver Ernährungsplan verfolgt werden, um dem assoziierten Risiko vorzubeugen

Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus – Nutritional Risk Screening (NRS 2002) – Hauptscreening

(nach Kondrup et al. [19a]/deutsche Version nach Schütz et al. [13a]).

Tab. 7.3
Hauptscreening Punkte
Störung des Ernährungszustands
Keine 0
Mild: Gewichtsverlust > 5 %/3 Monate oderNahrungszufuhr < 50–75 % des Bedarfs in der vergangenen Woche 1
Mäßig: Gewichtsverlust > 5 %/2 Monate oder BMI 18,5–20,5 kg/m2 undreduzierter Allgemeinzustand oderNahrungszufuhr 25–50 % des Bedarfs in der vergangenen Woche 2
Schwer: Gewichtsverlust > 5 %/1 Monat (> 15 %/3 Monate) oderBMI < 18,5 kg/m2 und reduzierter Allgemeinzustand oder Nahrungszufuhr 0–25 % des Bedarfs in der vergangenen Woche 3
Krankheitsschwere
Keine 0
Mild: z. B. Schenkelhalsfraktur, chronische Erkrankungen, Leberzirrhose, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, chronische Hämodialyse, Diabetes, Krebsleiden 1
Mäßig: z. B. große Bauchchirurgie, Schlaganfall, schwere Pneumonie, hämatologische Krebserkrankung 2
Schwer: z. B. Kopfverletzung, Knochenmarktransplantation, intensivpflichtige Patienten (APACHE-II > 10) 3
Alter> 70 Jahre 1
Addition Punkte Ernährungszustand, Krankheitsschwere, Alter:
  • ≥ 3 Punkte: Ernährungsrisiko liegt vor, Erstellung eines Ernährungsplanes

  • < 3 Punkte: wöchentlich wiederholtes Screening. Wenn für den Patienten z. B. eine große Operation geplant ist, sollte ein präventiver Ernährungsplan verfolgt werden, um das assoziierte Risiko zu vermeiden

Wertigkeit von Laborparametern zur Erfassung und Verlaufsbeurteilung von Ernährungsstörungen

[15].

Tab. 7.4
Laborparameter HWZ Eignung zur Diagnostik Eignung zur Verlaufskontrolle Besonderheiten
Albumin 18 d +/++ nicht für Akutphase (wg. langer HWZ)
Präalbumin (Transthyretin) 2 d ++ ++/+++ kurze HWZ,gute Wiedergabe von Proteinveränderungen
Cholinesterase 10 h ++ +++ bei Lebererkrankungen nicht aussagekräftig
Transferrin 8–10 d +/– +/– kontrovers, abhängig von Fe-Haushalt
Retinol-bindendes Protein (RBP) 12 h ++ ++/+++ vergleichbar Präalbumin
IGF-1 2–4 h ++ ++ spezifischer als Präalbumin
Lymphozytenzahl zu unspezifisch

d = Tage; h = Stunden; HWZ = Halbwertszeit

Häufigkeit von mangelernährten Patienten in Abhängigkeit von der behandelnden Fachabteilung

[18].

Tab. 7.5
Fachrichtung Absolute Anzahl Prozent
Geriatrie 172/306 56
Onkologie 38/100 38
Gastroenterologie 89/273 33
Sonstige innere Medizin 81/305 27
Kardiologie 44/201 22
Urologie 15/102 15
Chirurgie 70/512 14
Gynäkologie 7/87 8

Anteil mangelernährter Patienten am Gesamtpatientengut

Präoperative Beurteilung des Ernährungsstatus und davon abhängige Empfehlung zur Ernährungstherapie.

Tab. 7.6
Ernährungsstatus Erfassung Präoperative Ernährung
normal
  • NRS Vorscreening alle Fragen „nein“

  • BMI normal

  • kein Gewichtsverlust

  • Albumin/Präalbumin normal

  • keine Ernährungstherapie

  • Nüchternheitsphasen minimieren

  • orale Kost bis Vorabend

  • flüssige Kost bis 2 h präoperativ

mangelernährt
  • NRS-Vorscreening mit „ja“

  • NRS-Hauptscreening ≥ 3 (z. B. Gewichtsverlust > 5 %, große OP, Alter > 70)

  • Ernährungstherapie indiziert

  • Nüchternheitsphasen minimieren

  • leichte Vollkost

  • zusätzlich 5–7 Tage präoperativ Trink- oder Sondennahrung (750 ml/d)

schwer mangelernährt
  • NRS-Vorscreening mit „ja“

  • NRS-Hauptscreening ≥ 3(z. B. Gewichtsverlust > 10–15 %, BMI < 18,5 kg/m2

  • Serumalbumin < 30 g/l)

  • Ernährungstherapie (s. o.) über 10–14 d

  • Aufschiebung elektive OP erwägen

Präoperatives Vorgehen im Fast-Track-Konzept. Modifikationen müssen in Abhängigkeit vom Eingriff und Zustand des Patienten vorgenommen werden.Fast-Track-Konzept:präoperative NahrungskarenzFast-Track-Konzept:PatientenaufklärungErnährung:präoperative

Tab. 7.7
Präoperatives Vorgehen
  • Grundsätzlich können alle Patienten, bei denen ein elektiver viszeralchirurgischer Eingriff vorgenommen werden soll, diesem Behandlungskonzept zugeführt werden.

  • Die Aufklärung des Patienten mit seinen Angehörigen sowie die Information der Pflegekräfte und der betreuenden Ärzte (Anästhesie, Chirurgie und Intensivmedizin) über das geplante Konzept mit all seinen Konsequenzen einschließlich der frühzeitigen Mobilisierung und Entlassung sind elementar für eine erfolgreiche Durchführung.

  • Die Entscheidung für das Fast-Track-Vorgehen und die hieraus erforderlichen Schritte sollten für alle behandelnden Mitarbeiter durch entsprechende Hinweise in der Patientenakte und in einem Behandlungspfad vermerkt werden.

  • Die präoperative Nahrungskarenz kann weitgehend reduziert werden. Der Patient darf bis zu 6 Stunden vor dem geplanten Eingriff Nahrung zu sich nehmen.

  • Danach darf der Patient noch bis zu 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff flüssige Kost in kleinen Mengen (bis 200 ml) zu sich nehmen.

  • 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff sollte schließlich auf eine komplette Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz geachtet werden.

  • Auf die routinemäßige Durchführung einer orthograden Darmlavage kann verzichtet werden.

Intraoperative Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der perioperativen Homöostase im Fast-Track-Konzept.

Tab. 7.8
Intraoperatives Vorgehen
  • Medikamentöse Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV).

  • Zur perioperativen Schmerztherapie wird vor mittelgroßen und großen Eingriffen ein thorakaler Periduralkatheter gelegt.

  • Während des operativen Eingriffs ist auf die Einhaltung einer Normothermie zu achten.

  • Großzügige Applikation von Wärmesystemen, Wärmedecken und/oder Verwendung von gewärmten Infusionsschläuchen.

  • Schonende Operationstechnik, wenn möglich, Laparoskopie oder sparsame Inzision.

  • Die Anlage eines zentralen Venenkatheters zur parenteralen Flüssigkeitszufuhr wird zurückhaltend gestellt. Die intraoperative Flüssigkeitszufuhr wird restriktiv gestaltet.

  • Die Anlage von Drainagen, Sekretsonden oder Kathetern wird minimiert.

  • Blasenkatheter vermeiden, ggf. suprapubische Ableitung.

  • Applizierte Magensonde wird unmittelbar postoperativ entfernt.

Postoperative Maßnahmen zur Mobilisierung und zum Kostaufbau des Patienten.Kostaufbau, postoperativerErnährung:postoperative

Tab.7.9
Postoperatives Vorgehen
  • Wenn möglich, Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum direkt auf die periphere Station

  • Beginn oraler Kostaufbau, sobald Patient ausreichend wach

  • Bei eingebrachter enteraler Sonde (nasogastral, nasojejunal, Jejunalkatheter) Beginn der enteralen Ernährung innerhalb 24 Stunden postoperativ

  • Zurückhaltende intravenöse Flüssigkeitsapplikation

  • Abhängig von Darmatonie, Übelkeit: Fortsetzung Kostaufbau ab 1. postoperativem Tag mit Tee, Joghurt, Suppe. Bei guter Verträglichkeit: Beginn leichte Vollkost

  • Beginn der Mobilisation des Patienten bis zur Bettkante oder in den Stuhl ab 6 Stunden postoperativ

  • Tägliche Steigerung der Mobilisation in Dauer und Intensität („Raus aus dem Bett“)

  • Bei Darmatonie Applikation von Neostigmin subkutan zur Darmstimulation

  • Entfernen von Blasendauerkatheter und Abdominaldrainagen ab dem 2. postoperativen Tag

  • Auslassversuch thorakaler Periduralkatheter ab dem 3.–4. postoperativen Tag.

  • Vorbereitung Entlassung und Gespräch mit Patienten, Angehörigen, niedergelassenen Kollegen und Entlassungsmanagement

  • Information des Patienten über ambulante Verhaltensweisen und Angabe einer Kontaktadresse für eine ggf. notwendige Wiedervorstellung

  • Gegebenenfalls Vereinbarung eines ambulanten Wiedervorstellungstermins zur Entfernung des Nahtmaterials, Befundkontrolle, Erläuterung weiterer Therapiemaßnahmen

Tägliche gastrointestinale Sekretmenge und Anteil an Elektrolyte:gastrointestinales SekretElektrolyten [21].

Tab. 7.10
Durchschnittl. Menge (ml/d) Natrium (mval/l) Kalium (mval/l) Chlorid (mval/l) Bikarbonat (mval/l)
Speichel 1.500 10–25 15–40 10–40 2–13
Magensaft 2.500 20–100 5–15 80–153
Galle 500 120–150 3–12 80–120 30–50
Pankreassaft 700 110–150 3–10 40–80 70–110
Darm 3.000
Dünndarm 105–144 6–14 90–136 20–40
Dickdarm 66–132 5–11 18–88

Perioperative Ernährung

Jörg-Peter Ritz

  • 7.1

    Einleitung102

  • 7.2

    Postoperativer Stoffwechsel, Postaggressionsstoffwechsel102

  • 7.3

    Energieumsatz103

  • 7.4

    Beurteilung des Ernährungsstatus103

    • 7.4.1

      Screeningverfahren104

    • 7.4.2

      Laborparameter105

  • 7.5

    Häufigkeit und prognostische Bedeutung der Mangelernährung105

  • 7.6

    Präoperative Ernährung106

  • 7.7

    Postoperative Ernährung107

    • 7.7.1

      Enterale Ernährung107

    • 7.7.2

      Parenterale Ernährung108

  • 7.8

    Fast Track108

Einleitung

In Deutschland werden jährlich etwa 17 Millionen operative Eingriffe durchgeführt, die in über 50 % der Fälle mit stationärem Aufenthalt und genauso häufig mit einer Vollnarkose einhergehen. Jeder dieser Patienten ist von mehr oder weniger ausgeprägten Modifikationen seiner Ernährung vor und nach dem Eingriff betroffen. Die Ursachen hierfür liegen in eingriffs- oder krankheitsbedingten Veränderungen der Ernährung. Abhängig von der Art des Eingriffs, der Art des Narkoseverfahrens, dem Ausmaß der Erkrankung und der Komorbidität treten bei jedem Patienten unterschiedlich lange prä- und postoperative Phasen der Nahrungskarenz, verzögerten Ernährung oder sogar Mangelernährung auf. Dies hat einen Einfluss auf das Wohlbefinden des Patienten, die Inzidenz postoperativer Komplikationen und die stationäre Liegedauer. Die Häufigkeit postoperativer Komplikationen korreliert in hohem Maße mit dem präoperativen Ernährungsstatus [7], [8], [9], [10].

Das Ziel des Chirurgen muss es sein, die eingriffs- und krankheitsbedingten Modifikationen der perioperativen Ernährung zu minimieren (z. B. Reduktion der Nahrungskarenz) oder durch geeignete Maßnahmen auszugleichen (z. B. enterale oder parenterale Ernährung).

Postoperativer Stoffwechsel, Postaggressionsstoffwechsel

Jedes operative Trauma, aber auch andere ausgedehnte Verletzungen wie Verbrennungen, Unfälle, Frakturen führt zu einer postoperativen Entzündungsreaktion und generalisierten metabolischen Reaktion des Organismus, die an den Schweregrad des Traumas adaptiert ist. Die Gesamtheit dieser in mehreren Phasen verlaufenden Vorgänge wird als Stoffwechsel, postoperativer\t \"Siehe PostaggressionsstoffwechselPostaggressionssyndrom\t \"Siehe PostaggressionsstoffwechselPostaggressionsstoffwechsel\"\r\"PeriErnährung_StoffwechselPostaggressionssyndrom oder Postaggressionsstoffwechsel bezeichnet. Grund für diese Bezeichnung ist eine metabolisch bedingte Verwertungsstörung von Nährstoffen, die anders als im Hungerstoffwechsel nicht unmittelbar reversibel ist und durch die orale oder parenterale Applikation von Nährstoffen nicht vollständig beeinflussbar ist.
Gekennzeichnet ist dieser Stoffwechsel durch einen gesteigerten Postaggressionsstoffwechsel:SymphatikotonusSympathikotonus, Freisetzung von katabolen Postaggressionsstoffwechsel:hormonelle ReaktionHormonen (z. B. Glukagon, Glukokortikoide, Katecholamine), Zytokinen und Entzündungsmediatoren (z. B. TNF-α, IL-1, IL-8, IL-16) und eine darauf basierende Veränderung der gastrointestinalen, renalen und kardiopulmonalen Funktionen. Typische Folgen des Postaggressionsstoffwechsels sind Insulinresistenz, PostaggressionsstoffwechselInsulinresistenz, Steigerung von Glukoneogenese, PostaggressionsstoffwechselGlukoneogenese, Muskelproteinabbau und Lipolyse [13].
Der Postaggressionsstoffwechsel verläuft in drei typischen ineinander übergehenden Phasen (Tab. 7.1):
  • Akutphase (Minuten bis Stunden postoperativ)

  • Postaggressions- oder Übergangsphase (mehrere Tage postoperativ)

  • Reparationsphase (Tage bis Wochen postoperativ)

Akutphase
Die Akutphase tritt unmittelbar nach einem Trauma auf und beschreibt die akute Stressreaktion des Organismus. Es kommt zu einer vermehrten Ausschüttung von Katecholaminen, Glukokortikoiden und Glukagon sowie einer Supprimierung des Insulins. Der Organismus greift auf seine Reserven zurück und es tritt eine Proteolyse und Lipolyse ein. Therapeutische Ziele sind vordringlich die Stabilisierung der Vitalfunktionen, der Ausgleich des Wasser- und Elektrolythaushalts sowie des Säure-Basen-Haushalts. Eine Ernährung in dieser Phase ist nicht sinnvoll.Postaggressionsstoffwechsel:Akutphase
Postaggressionsphase
Die Postaggressionsphase schließt sich der Akutphase an und dauert typischerweise 2–5 Tage. Sie ist gekennzeichnet durch einen Abbau der akuten Stressreaktion und eine zunehmende Stabilisierung der Vitalfunktion mit Übergang in die Reparationsphase. Die anti-insulinären Hormone (Glukagon) sind jedoch weiterhin erhöht und ein relativer Insulinmangel tritt auf, wodurch die Postaggressionsstoffwechsel:PostaggressionsphasePostaggressionsstoffwechsel:Glukoseverwertung, reduzierteGlukoseverwertung reduziert ist. Die Folge ist, dass der Organismus weiterhin Energie aus dem Abbau von Muskulatur und Fettgewebe gewinnt. Das Ausmaß der Proteolyse, PostagressionsstoffwechselPostaggressionsstoffwechsel:ProteolyseProteolyse kann in dieser Phase durch die externe Zufuhr von Nährstoffsubstraten (Glukose, Aminosäuren, Fette) vermindert, jedoch nicht komplett verhindert werden. Die Postaggressionsstoffwechsel:StickstoffbilanzStickstoffbilanz bleibt in dieser Phase negativ. Eine stufenweise Ernährungssubstitution sollte in dieser Phase begonnen werden mit dem Ziel, die ohnehin auftretende Katabolie zumindest zu reduzieren.
Reparationsphase
Die Reparationsphase ist die abschließende Phase des Postaggressionsstoffwechsels und kann mehrere Wochen oder sogar Monate andauern. In dieser Phase ist die Akutreaktion beendet, die postoperative Inflammation und Hormonausschüttung normalisiert, Reparationsvorgänge werden durchgeführt und der Körper kann wieder exogenes Substrat verstoffwechseln und damit seine Energiedepots (Muskulatur und Fett) auffüllen. Die Stoffwechsellage ist anabol und der Patient kann voll ernährt werden. Wenn die orale Zufuhr nicht ausreichend möglich ist (in dieser Phase: exogene Zufuhr > Grundumsatz), sollte eine enterale oder parenterale Substitution erfolgen [17], [24], [25].Postaggressionsstoffwechsel:Reparationsphase

Energieumsatz

Der basale Energieumsatz (oder Energieumsatz unter Ruhebedingungen), ist abhängig von Alter, Größe, Gewicht und Geschlecht. Er kann nach der Formel von Harris-Benedict berechnet werden [17], [23]:Ernährung:Ruheenergieumsatz

Männer:66+(13,7×kgKG)+(5,0×Größe[cm])(6,8×Alter)
Frauen:655+(9,6×kgKG)+(1,8×Größe[cm])(4,7×Alter)

Der Ruheenergieumsatz nimmt mit dem Alter ab. So reduziert er sich zwischen dem 70. und 81. Lebensjahr um 15 bis 30 % [23]. Der tatsächliche Energieverbrauch richtet sich zusätzlich nach der körperlichen Aktivität und dem Stress (z. B. durch Trauma). Um den Organismus im „Steady-State“ zu halten, muss täglich die Energie ersetzt werden. Für die klinische Routine reicht es aus, den täglichen Ernährung:EnergiebedarfEnergiebedarf näherungsweise mit durchschnittlich 25–30 Nicht-Protein-kcal/kg KG (optimales Körpergewicht) anzunehmen. Dabei berechnet sich das optimale Körpergewicht nach Hartig [8] wie folgt:
Männer:0,8×(Körpergröße[cm]100)+10kgFrauen:0,6×(Körpergröße[cm]100)+20kg
Problematisch ist die Abschätzung des Energiebedarfs von stark adipösen Patienten. Einige Autoren [6], [8], [13], [14] verwenden ein sog. berichtigtes Körpergewicht als Berechnungsgrundlage:Ernährung:optimales Körpergewicht
optimalesKörpergewicht+(Ist-GewichtoptimalesKörpergewicht)×0,25

Beurteilung des Ernährungsstatus

Die Beurteilung des Ernährungsstatus bei Patienten sollte mithilfe eines in der Klinik etablierten Screening-Systems erfolgen und bei jedem Patienten präoperativ durchgeführt werden. Gerade vor großen viszeralchirurgischen Eingriffen bedarf es der frühestmöglichen Erkennung von ernährungsmedizinischen Risikopatienten. So kann bereits präoperativ eine Ernährungstherapie eingeleitet werden, die ggf. postoperativ fortgesetzt werden muss.Ernährungsstatus:Screeningverfahren
Zur Erfassung des Ernährungszustands stehen mehrere klinisch anwendbare Methoden zur Verfügung, die im Zusammenhang bewertet werden müssen.

Klinische Methoden zur Beurteilung des Ernährungsstatus:

  • Ausführliche Ernährungsanamnese (Essgewohnheiten, Gewichtsverlust, Inappetenz, Unverträglichkeiten, Erbrechen, Stuhlgangverhalten)

  • Körperliche Untersuchung (Anthropometrie, Körpergewicht, Körpergröße, BMI, Trizepshautfaltendicke, Oberarmumfang)

  • Screeningverfahren (z. B. SGA, NRS)

  • Laborparameter (z. B. Albumin, Präalbumin, Cholinesterase, RBP)

Klinisch wird eine Mangelernährung:DefinitionMangelernährungErnährung:Mangelernährung häufig lediglich anhand des aktuellen Körpergewichts bestimmt und dabei mit einem starken Untergewicht gleichgesetzt (Body-Maß-Index BMI < 18,5 kg/m2 gemäß Definition der WHO). Diese Definition ist keinesfalls ausreichend, da auch schon bei kurzer Erkrankung und noch normalem BMI relevante ernährungsphysiologische Mangelzustände nachweisbar sein können. Wichtiger als das aktuelle Körpergewicht ist die Dynamik der Gewichtsabnahme. Daher können auch normal- oder übergewichtige Personen mangelernährt sein [22], [24], [25].

Screeningverfahren

Für die Einschätzung des aktuellen Mangelernährung:ScreeningverfahrenErnährungszustands Ernährung:Mangelernährungstehen verschiedene Screening-Methoden zur Verfügung. Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung ist eine Screening-Methode, die zuverlässig, einfach, kostengünstig und schnell einsetzbar ist. Für den klinischen Einsatz haben sich in den letzten Jahren das Subjective Global Assessment (SGA) nach Detsky und das durch die europäische Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung (ESPEN) etablierte Nutritional Risk Screening (NRS) bewährt [12], [13], [22].
Subjective Global Assessment (SGA)
Der SGA-Bogen erfasst den Gewichtsverlust, Veränderungen der Nahrungszufuhr im Vergleich zur üblichen Nahrungszufuhr, das Vorhandensein gastrointestinaler Symptome, die Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit und den durch die Erkrankung bedingten Nährstoffbedarf. Durch eine subjektive Beurteilung des Untersuchers erfolgt die Zuordnung in die Gruppe A (gut ernährt), Gruppe B (mäßig mangelernährt bzw. Verdacht auf Mangelernährung) oder Gruppe C (schwer mangelernährt).Subjective Global Assessment (SGA)
Nutritional Risk Screening (NRS)
Der NRS-Bogen wird in ein Vorscreening und Hauptscreening unterteilt. Wird im einfach anwendbaren Vorscreening (BMI < 20,5 kg/m2, Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten, verminderte Nahrungszufuhr in der letzten Woche vor dem Krankenhausaufenthalt, schwere Erkrankung) eine Frage mit „ja“ beantwortet, folgt das detaillierte Hauptscreening (Tab. 7.2, Tab. 7.3). Hieraus wird ein Risikoscore ermittelt und das weitere Vorgehen abgeleitet. Die prospektive Validierung des NRS zeigte für die klassifizierten Risikopatienten eine signifikant höhere Komplikationsrate von 30,6 % im Vergleich zu 11,4 % bei den Patienten ohne Risiko [22].Nutritional Risk Screening (NRS)

Laborparameter

Neben der Durchführung eines Screenings stehen in der Klinikroutine verschiedene Laboruntersuchungen zur Verfügung, die wertvolle Informationen zur Beurteilung des Ernährungszustands liefern (Tab. 7.4). Der ideale biochemische Marker sollte eine kurze Halbwertszeit haben, einfach bestimmbar sein, eine begrenzte homöostatische Regulation haben sowie unabhängig von assoziierten Vitaminen, Spurenelementen und begleitenden Erkrankungen sein [15]. Bislang existiert jedoch kein Laborparameter, der diese Voraussetzungen vollständig erfüllt und zur alleinigen Diagnostik einer Mangelernährung bzw. zur Verlaufskontrolle einer Ernährungstherapie geeignet wäre. Die Beurteilung der Laborparameter muss somit stets im klinischen Kontext erfolgen, da Normalwerte eine Mangelernährung nicht ausschließen.Ernährungsstatus:Laborparameter

Häufigkeit und prognostische Bedeutung der Mangelernährung

Bei Durchführung eines systematischen Screenings zeigen sich bei mindestens 10–15 % aller chirurgischen Patienten Zeichen der Mangelernährung. Dieser Wert variiert stark in Abhängigkeit vom untersuchten Patientenspektrum und korreliert vor allem mit dem Alter des Patienten und dem Schweregrad der Erkrankung. In einer deutschlandweiten Studie an 1.886 Patienten in 13 Kliniken waren bei 27,4 % aller Patienten Zeichen einer Mangelernährung nachweisbar [18]. Der Anteil bei über 70-jährigen Patienten war mit 43 % signifikant höher als der Anteil bei unter 30-jährigen Patienten mit 7,8 %. Die höchste Prävalenz zeigt sich in geriatrischen (56,2 %), onkologischen (37, 6 %) und gastroenterologischen (32,6 %) Abteilungen (Tab. 7.5).Mangelernährung:präoperative

Wesentliche Risiken einer präoperativen Mangelernährung

  • Mangelernährung:präoperativeVermehrtes Auftreten postoperativer Komplikationen

  • Erhöhte Wundinfektionsrate

  • Erhöhte Letalität

  • Verlängerte Krankenhausverweildauer

  • Erhöhung der Behandlungskosten

Die gegenwärtige Studienlage deutet darauf hin, dass der schlechtem Ernährungsstatus bzw. das Vorliegen von ernährungsphysiologischen Mangelerscheinungen mit der Häufigkeit nosokomialer Mangelernährung:nosokomiale InfektionInfektion, nosokomiale:MangelernährungInfektionen korreliert und damit den Therapieerfolg in entscheidendem Maße gefährden kann. In einer prospektiven Studie an 524 Patienten mit gastrointestinalen Operationen zeigte sich ein 5,6-fach erhöhtes Risiko für eine Wundinfektion und eine um 7 Tage verlängerter Liegedauer bei Patienten mit nachgewiesener Mangelernährung bzw. Hypalbuminämie [9]. Darüber hinaus bestätigte eine Kohortenstudie der Veterans Administration an 87.078 chirurgischen Patienten den Nachweis eines erniedrigten Serumalbumins und einen Gewichtsverlust von > 10 % als Hauptrisikofaktoren für eine Erhöhung der 30-Tage-Letalität [12]. Eine europäische Studie an 5.051 Patienten in 26 Kliniken bestätigte, dass die durch einen Screeningbogen erfassten Risikopatienten mehr infektiöse sowie nichtinfektiöse Komplikationen, eine längere stationäre Liegedauer und eine höhere Letalität aufwiesen als Nicht-Risikopatienten [22].

Präoperative Ernährung

Der Großteil aller chirurgischen Patienten benötigt vor einem operativen Eingriff keine zusätzlichen Ernährungsmaßnahmen. Der Aufmerksamkeit des behandelnden Arztes und dem Einsatz eines Routine-Screenings kommt daher besondere Bedeutung zu, um Patienten mit Mangelernährung herauszufiltern und diese einer präoperativen Ernährungstherapie zuzuführen (Tab. 7.6).Ernährung:präoperative\"\r\"PeriErnährung_präop

Bei der präoperativen Ernährung sollten folgende Kriterien beachtet werden:

  • Weitgehende Minimierung der präoperativen Nüchternheitsphasen

  • Differenzierung zwischen normalernährten, mangelernährten und schwer mangelernährten Patienten

  • Durchführung einer weitgehend oralen oder enteralen Zufuhr und bedarfsweise parenteralen Applikation

Grundsätzlich sollten für alle Patienten längere oder rezidivierende präoperative NüchternheitsphasenErnährung:präoperative minimiert werden. Sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen, darf der Patient bis 6 Stunden präoperativ feste Nahrung und bis 2 Stunden präoperativ klare, das heißt fettfreie Flüssigkeit zu sich nehmen. Am Tag vor der Operation sollte der Patient bis zum Abend seine gewohnte Kost zu sich nehmen. Die orale Einnahme eines Glukosegetränks am Abend vor der Operation und nochmals 2 Stunden vor der Narkose (z. B. Kohlenhydrat-Drink oder Protein-Drink) bewirkt eine Verminderung der postoperativen Glukoseresistenz, ohne die Aspirationsgefahr zu erhöhen [19].
Bei nicht-mangelernährten Patienten (z. B. im NRS-Vorscreening alle Fragen mit „nein“ beantwortet) ist eine zusätzliche präoperative Ernährungstherapie prinzipiell nicht erforderlich. Beachtet werden sollte aber, dass es unter stationären Bedingungen immer wieder zu längeren Nüchternheitsphasen kommt, um diagnostische Maßnahmen oder andere Operationsvorbereitungen durchzuführen. Wenn absehbar ist, dass diese präoperativen Nahrungspausen dazu führen, dass die Nahrungszufuhr für mindestens 5 Tage unter 500 kcal/Tag oder für mindestens 10 Tage unter 60 % des errechneten Bedarfs liegt, ist auch bei primär nicht-mangelernährten Patienten eine zusätzliche Ernährungstherapie zum Ausgleich des Defizits indiziert [6], [7].
Für mangelernährte Patienten (z. B. NRS-Hauptscreening ≥ 3) Mangelernährung:präoperativeist die Reduktion der präoperativen Nüchternheitsphase ebenfalls sinnvoll, aber nicht ausreichend, um das ernährungsbedingte postoperative Risiko zu reduzieren. Vor allem vor elektiven Eingriffen kann bei dieser Patientengruppe idealerweise bereits 5–7 Tage vor dem geplanten Eingriff eine konditionierende Ernährungstherapie erfolgen mit einer täglichen Menge von 500–750 ml. Diese kann (auch prästationär) zusätzlich zur regulären Normalkost mit einer sogenannten immunmodulierenden Trink- bzw. Sondennahrung verabreicht werden. Im Vergleich zu Standardprodukten sind diese Produkte mit Glutamin, Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Nukleotiden angereichert. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass so die perioperative Morbidität und Mortalität signifikant gesenkt werden kann [10]. Wenn diese Formulardiäten nicht vertragen werden, kann alternativ eine iso- (1 kcal/ml) oder hochkalorische (z. B. 1,5 kcal/ml) eiweißreiche Trink- oder Sondennahrung verabreicht werden.
Bei einer schweren Mangelernährung mit hohem ernährungsmedizinischem Risiko sollte das Aufschieben einer elektiven Operation zur Durchführung einer längerfristigen gezielten Ernährungstherapie über 10–14 Tage erwogen werden [25].

Kriterien für das Vorliegen einer schweren Mangelernährung

  • Mangelernährung:präoperative Gewichtsverlust > 10–15 % des Körpergewichts in den vergangenen 6 Monaten

  • BMI < 18,5 kg/m2

  • Serumalbumin < 30 g/l (keine Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion)

Unabhängig vom Ernährungszustand des Patienten ist die orale Zufuhr der Nahrung und der Nahrungszusätze grundsätzlich zu bevorzugen. Bei älteren und multimorbiden Patienten, Tumoren oder Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt sowie vorbestehenden intestinalen Passagestörungen ist die orale Nahrungsaufnahme häufig nicht ausreichend möglich. In diesen Fällen ist die enteraleErnährung:enterale (z. B. über Sonden, Jejunalkatheter oder vorbestehende Gastrostomie) der parenteralen Applikation über einen peripheren oder zentralvenösen Zugang unbedingt vorzuziehen. Die Indikation zur total parenteralen ErnährungErnährung:parenterale besteht nur bei absoluten Kontraindikationen für eine enterale Ernährung wie z. B. einer ausgeprägten intestinalen Obstruktion (Ileus) oder einem schweren Schockzustand mit Kreislaufinstabilität. In allen anderen Fällen sollte der Versuch einer enteralen Ernährung erfolgen, ggf. als duales Ernährungskonzept mit kombiniert enteraler/parenteraler Zufuhr. Zur Berechnung des präoperativen EnergiebedarfsErnährung:präoperative wird je nach Alter und körperlicher Aktivität ein Wert von 30–35 kcal/kg Körpergewicht angenommen. Bei Übergewichtigen orientiert sich die Berechnung am Soll-Gewicht, bei Untergewichtigen nach dem Ist-Gewicht. Die Proteinzufuhr sollte gegenüber der normalen Zufuhr von 0,8–1,0 auf 1,2–1,5 g/kg KG/Tag gesteigert werden, um die erhöhten Muskelproteinverluste auszugleichen. Die zusätzliche Zufuhr von Vitaminen, Spurenelementen und Elektrolyten ist vor allem bei mangelernährten und schwer mangelernährten Patienten zu beachten. Zahlreiche der fertig verfügbaren Trink-, Sonden- und Infusionslösungen entsprechen weitgehend den genannten Anforderungen [4], [8], [13], [24], [25].

Postoperative Ernährung

Traditionell beschäftigte sich die Viszeralchirurgie vor allem mit der postoperativen Ernährung. Grund hierfür war die über viele Jahrzehnte vertretene Annahme, dass durch lange postoperative Ernährung:postoperative\"\r\"PeriErnährung_postopNüchternheitsphasenErnährung:postoperative von bis zu 10 Tagen die gastrointestinalen Anastomosen weniger belastet seien und damit deren Heilungschancen verbessert würden. Entsprechend benötigten nahezu alle Patienten nach ösophago-gastralen, intestinalen oder kolorektalen Resektionen eine mehr oder minder lange Phase der total parenteralen Ernährung. Erst durch die sichere Etablierung des sogenannten Fast-Track- oder ERAS-Konzepts (Enhanced Recovery After Surgery, Kap. 7.8) in zahlreichen Studien wurde gezeigt, dass eine längere postoperative Nüchternheit für die Mehrzahl aller Patienten nicht erforderlich ist [16], [20]. Der Schwerpunkt der perioperativen Ernährung liegt somit heute vor allem in der gezielten Optimierung des präoperativen Ernährungsstatus durch geeignete Ernährungstherapien (Tab. 7.6).

Generell ist eine postoperative Unterbrechung der Nahrungszufuhr nur so lange erforderlich, bis der Patient nach der Narkose wieder ausreichend wach ist, um ohne Aspirationsgefahr zu schlucken.

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin hat in ihren Leitlinien die nachfolgenden Empfehlungen für den postoperativen KostaufbauErnährung:postoperative Kostaufbau, postoperativerfestgelegt und mit Evidenzgraden belegt [24] (A = Daten aus mehreren ausreichend großen, randomisierten Studien oder Metaanalysen; B = Daten aus einer randomisierten Studie oder mehreren nicht-randomisierten Studien oder Registern; C = Konsensus-Meinung der Expertengruppe).
  • Generell soll postoperativ die Nahrungszufuhr nicht unterbrochen werden (A).

  • Der orale Kostaufbau sollte sich vor allem nach der Toleranz des Patienten richten (C).

  • Ein oraler bzw. enteraler Kostaufbau binnen 24 Stunden nach OP wird empfohlen (A).

  • Auch nach Anastomosen an Kolon und Rektum kann ab dem ersten postoperativen Tag mit der oralen Nahrungszufuhr begonnen werden (A).

  • Für Anastomosen am oberen Gastrointestinaltrakt ist für die ersten Tage die enterale Zufuhr über eine distal der Anastomose liegende Sonde zu empfehlen (A).

Damit kann die orale oder enterale Nahrungsaufnahme bereits wenige Stunden nach einer Operation beginnen. Ein verzögerter Kostaufbau führt zu einer Erhöhung des Infektionsrisikos und verlängert die Krankenhausverweildauer, sie sollte somit vermieden werden [16]. Analog zur präoperativen Ernährung gilt, dass die Nahrungszufuhr nach Möglichkeit oral erfolgen sollte. Damit gilt für postoperative Patienten die Grundregel: „So viel orale und enterale Ernährung wie möglich, so viel parenteral wie nötig“ [8].

Enterale Ernährung

Die postoperativ erforderliche Zufuhr von Nährstoffen ist auf oralem Weg nicht immer vollständig zu erzielen. Mögliche Gründe sind Sedierung des Patienten, fehlende Compliance, postoperative Übelkeit, intestinale Passagestörungen, Diarrhöen oder Obstruktionen. In einer Studie an intensivmedizinischen Patienten wurde gezeigt, dass nur bei etwa 50 % der Patienten eine ausreichende Kalorienmenge appliziert werden konnte [3]. Für diese Patientengruppe muss der zusätzlich erforderliche Nährstoffbedarf ggf. parenteral oder besser enteral zugeführt werden. Ist bereits präoperativ absehbar, dass eine ausreichende orale Nahrungszufuhr erst nach Tagen erreicht werden kann (z. B. nach größeren hals- oder viszeralchirurgischen Operationen wie Laryngektomie, Ösophagusresektion, Pankreasresektion oder bei Polytraumen), empfiehlt sich bereits die intraoperative Platzierung einer intestinalen Ernährungssonde ins obere Jejunum, ca. 15–20 cm hinter dem Treitz-Band. Dieser sogenannte JejunalkatheterErnährung:enteraleJejunalkatheterErnährung:postoperativeErnährung:enterale wird perkutan ausgeleitet und kann nach Abschluss des Kostaufbaus ohne weitere Narkose leicht entfernt werden. Alternativ kann post- oder intraoperativ (sichere Platzierung durch Palpation) eine nasogastrale oder nasojejunale Sonde eingebracht werden. Diese birgt jedoch im Vergleich zur jejunalen Sonde ein erhöhtes Refluxrisiko und Pneumonierisiko [6], [14], [18].
Die Ernährung über intestinale Sonden sollte pumpengesteuert erfolgen und bereits innerhalb der ersten 24 Stunden nach einer Operation mit einer Geschwindigkeit von 5–10 ml/h beginnen. Die Applikation wird bei guter Verträglichkeit langsam und kontrolliert um 10–20 ml/h pro Tag gesteigert bis zu einer maximalen Rate von 200 bis 250 ml/h bei gastraler und 100–150 ml/h bei jejunaler Sondenlage. Zur Reduktion und Quantifizierung des gastro-ösophagealen Refluxes bei beatmeten Patienten kann eine Oberkörperhochlagerung (30–45°) und die mehrfache Unterbrechung (3–4 Pausen á 30 Minuten) der Ernährung erfolgen. Um die Sonden durchgängig zu halten, sollten sie vor und nach jeder Nahrungsapplikation, aber mindestens zweimal täglich mit etwa 20 ml körperwarmer Spülflüssigkeit durchgespült werden (gut geeignet: Trinkwasser, stilles Mineralwasser; nicht geeignet: schwarzer Tee, Fruchtsäfte) [6], [7], [13], [14], [17]. Eine zusätzlich erforderliche Flüssigkeitszufuhr:postoperativeFlüssigkeitszufuhr (ca. 40 ml/kg KG/Tag) wird parenteral appliziert.

Parenterale Ernährung

Die Indikation zur parenteralen Ernährung:parenteraleErnährungErnährung:postoperative für chirurgische Patienten wird nach den vorliegenden Leitlinien nur dann empfohlen, wenn die orale oder enterale Kalorienzufuhr über mehr als 7–10 Tage unter 60 % des errechneten Bedarfs liegt und ein zentralvenöser Zugang zur parenteralen Ernährung bereits vorhanden ist. Nach großen operativen Eingriffen, postoperativen Komplikationen und Langzeit-Intensivaufenthalten dauert es unter Umständen mehrere Wochen, bis eine vollständige enterale Nahrungszufuhr möglich wird. Grundsätzlich sollte immer versucht werden, dass zumindest ein Teil der Nahrung auf oralem oder enteralem Wege zugeführt wird (duales Ernährungskonzept). Selbst eine nur minimale enterale Ernährung von 10 ml/h reduziert das Auftreten einer intestinalen Zottenatrophie [24], [25].

Die Indikation zum Einsatz einer totalen parenteralen ErnährungErnährung:parenterale ergibt sich nur beim Vorliegen von Kontraindikationen zur enteralen Ernährung wie z. B.:

  • Vollbild des Ileus

  • Akutes Abdomen

  • Gastrointestinale Leckage

  • Ausgeprägter Reflux

Bei relativen Kontraindikationen (Subileus, paralytischer Ileus, Darmatonie, enterokutane Fistel, Anastomoseninsuffizienz, abdominales Kompartmentsyndrom) kann dagegen zumindest eine minimale enterale Ernährung zugeführt werden. Die parenterale ErnährungErnährung:parenterale kann über einfach und sicher anwendbare industriell vorgefertigte Zwei- (Glukose und Aminosäuren) oder Drei-Kammer-Beutel (Glukose, Aminosäuren und Fett) verabreicht werden. Für die Standardzufuhr von Vitaminen und Spurenelementen gibt es zusätzlich Mischpräparate, die täglich zugeführt werden müssen, da diese Substanzen in der Ernährungslösung nicht lange genug stabil bleiben [13], [17].

Fast Track

Der Begriff Fast-Track-Therapie beschreibt ein multimodales, interdisziplinäres und interprofessionelles Behandlungskonzept, welches die postoperative Rekonvaleszenz des Patienten durch den prä-, intra- und postoperativen Einsatz evidenzbasierter Maßnahmen optimiert. Der Patient soll auf eine „schnelle Schiene“ oder Überholspur gesetzt werden und sich rasch von den eingriffsbedingten Beeinträchtigungen und Veränderungen erholen. In der Literatur wird synonym der Begriff Enhanced Recovery after Surgery Fast-Track-Konzept:Ernährung\"\r\"PeriErnährung_FastTrackEnhanced Recovery after Surgery (ERAS)\t \"Siehe Fast-Track-Konzept(ERAS) verwendet. Grundsätzlich geht man dabei davon aus, dass die pathophysiologischen Veränderungen nach einer Operation, wie z. B. der Postaggressionsstoffwechsel, die Insulinresistenz, die Darmatonie oder der Wundschmerz, iatrogen und nicht physiologisch bedingt sind und somit auch positiv beeinflusst werden können [2].

Ziel des Fast-Track-Konzepts ist es, die Homöostase des Organismus und die Autonomie des Patienten so weit wie möglich zu erhalten bzw. so rasch wie möglich wiederherzustellen, um postoperative Dysfunktionen zu vermeiden, Komplikationen zu verhindern und eine rasche Entlassung des Patienten in die ambulante Versorgung zu ermöglichen.

Die erste erfolgreiche Anwendung dieses Konzepts erfolgte zu Beginn der 1990er-Jahre [11] an Patienten nach kolorektalen Resektionen. Seitdem sind die positiven Effekte des Konzepts bei nahezu allen Operationsverfahren, operativen Disziplinen und in unterschiedlichen Gesundheitssystemen belegt worden. In einer aktuellen Metaanalyse aus dem Jahr 2011 zeigt sich in 6 randomisierten Studien mit 452 Patienten in verschiedenen Ländern im Vergleich zum traditionellen perioperativen Konzept eine Reduktion der 30-Tage-Komplikationsrate um die Hälfte und eine Verkürzung der stationären Liegedauer um 2,5 Tage, ohne dass die Wiederaufnahmerate erhöht war [1].
Prinzipien des Fast-Track-Konzepts
Wichtige Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung eines perioperativen Behandlungskonzepts ist eine klinikinterne Abstimmung zwischen allen beteiligten Mitarbeitern. Hierzu zählen unter anderen Chirurgen, Anästhesisten, Intensivmediziner, Pflegekräfte, Physiotherapeuten oder Ernährungsmediziner. Zusätzlich empfiehlt sich die Information und Einbeziehung der ambulant weiterbehandelnden Ärzte.Fast-Track-Konzept:Prinzipien
Die abgestimmte Vorgehensweise sollte in Behandlungspfaden schriftlich fixiert werden. Sinnvoll ist eine Unterteilung anhand des Ausmaßes der operativen Intervention in kleinere Eingriffe (z. B. Cholezystektomie, Appendektomie), mittelgroße Eingriffe (z. B. Sigmaresektion, Dünndarmresektion, Leberteilresektion) und größere Eingriffe (z. B. Ösophagusresektion, Pankreasresektion). Neben dem fachlichen Konsens ist die Einbindung des Patienten und seiner Angehörigen von elementarer Bedeutung. Bereits prästationär müssen dem Patienten und seinen Angehörigen der erwartete perioperative Ablauf und die voraussichtliche Aufenthaltsdauer in verständlicher Sprache dargestellt werden, um deren Motivation und Verständnis für das Vorgehen zu verstärken [2], [11], [20].
Präoperative Maßnahmen
Neben der Information des Patienten steht präoperativ die Erhaltung der Autonomie des Patienten und der Homöostase des Organismus im Vordergrund (Tab. 7.7). Die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sowie die Mobilisation des Patienten sollten nicht eingeschränkt werden. Lange oder rezidivierende Nüchternheitsphasen sind unbedingt zu vermeiden. Der Patient darf bis 6 Stunden vor der Operation leichte Vollkost und bis zu 2 Stunden präoperativ Flüssigkeit zu sich nehmen, sofern keine medizinischen Kontraindikationen bestehen (Dysphagie, Ileus, Erbrechen). Eine zusätzliche präoperative Ernährung sollte in Abhängigkeit vom Ernährungsstatus erwogen werden (Kap. 7.6). Die Indikation zur Durchführung einer orthograden Fast-Track-Konzept:Darmlavage, präoperativeDarmlavageFast-Track-Konzept:ErnährungErnährung:präoperative sollte zurückhaltend gestellt werden, um unnötige Flüssigkeits- oder Elektrolytverschiebungen zu vermeiden. Eine Metaanalyse mit 5.805 Patienten zeigte, dass der Wegfall der orthograden Darmlavage keinen Einfluss auf die Rate an Wundinfektionen, Komplikationen oder Anastomoseninsuffizienzen hatte [5].
Intraoperative Maßnahmen
Während der Operation ist die Kooperation von Fast-Track-Konzept:intraoperative MaßnahmenAnästhesie:Fast-Track-KonzeptAnästhesie und Chirurgie entscheidend für den Erfolg des Fast-Track-Konzepts. Zu den hier durchzuführenden Maßnahmen zählen die konsequente Einhaltung einer Normothermie während der gesamten Operation durch Wärmedecken, die Anwendung moderner Anästhesieformen, die eine rasche Rückkehr von Vigilanz und Kooperation ohne Übelkeit und Erbrechen erlauben, sowie eine restriktive Flüssigkeitszufuhr:intraoperativeFlüssigkeitszufuhr, die eine Flüssigkeitsimbalance vermeidet. Durch die Applikation eines thorakalen Periduralkatheters bei mittelgroßen und großen Eingriffen erhält der Patient eine suffiziente und anhaltende postoperative Analgesie. Dem Chirurg obliegt es, bei der Operation weitgehend auf die Einlage von Sonden oder Drainagen zu verzichten. Deren Verwendung hat in einer großen Anzahl an randomisierten Studien keinen Einfluss auf die postoperative Morbidität oder Letalität. Durch schonende Operationstechniken und laparoskopische Zugänge bzw. sparsame Inzisionen wird das Ausmaß des Eingriffs in die Homöostase des Patienten minimiert (Tab. 7.8).
Postoperative Maßnahmen
Das postoperative Ziel des Fast-Track-Konzepts ist es, die eingriffsbedingte Immobilität zu reduzieren und die Autonomie des Patienten so rasch wie möglich wiederherzustellen (Tab. 7.9). Eine intestinale Anastomose ist primär luft- und wasserdicht genäht und bedarf keiner „Ruhigstellung“ zur sicheren Heilung, zumal ohnehin täglich größere Mengen an stark elektrolyt- und säurehaltigem Sekret in den Gastrointestinaltrakt abgesondert werden (Tab. 7.10).Fast-Track-Konzept:ErnährungErnährung:postoperative
Die enterale ErnährungErnährung:postoperative der Patienten kann daher frühzeitig begonnen werden, sobald der Patient ausreichend wach ist. Jede Immobilität trägt zur Entwicklung von Komplikationen wie Pneumonien, Thrombosen und verlängerter Darmatonie bei. Durch eine frühe und forcierte Mobilisierung, postoperativeFast-Track-Konzept:postoperative MobilisierungMobilisierung des Patienten bereits ab dem OP-Tag wird diesen Problemen entgegengewirkt. Diese wird unterstützt durch eine geringere Invasivität des operativen Zugangswegs und eine Vermeidung von Sonden und Drainagen (Magensonde, Dauerkatheter, Drainagen). Wenn möglich, sollte der Patient baldmöglichst auf eine periphere Station verlegt werden, damit die Mobilität durch kontinuierliches Monitoring nicht eingeschränkt wird. Die Voraussetzungen für die Erzielung der frühen Mobilisation werden wesentlich durch eine entsprechende Anästhesie geschaffen. Durch eine thorakale epidurale Schmerztherapie kann die postoperative Morbidität und Mortalität signifikant reduziert werden, die Patienten können rascher mobilisiert werden und es zeigen sich neben dem analgetischen Effekt auch positive Auswirkungen auf die postoperative Darmatonie. Das Umsetzen des Fast-Track-Konzepts in der perioperativen Behandlung führt zu einem Behandlungsablauf, der alle beteiligten Personen – Patient, Angehörige, Pflegekräfte, Chirurgen und Hausärzte – betrifft und von allen akzeptiert und unterstützt werden muss, damit eine erfolgreiche Durchführung möglich wird [1], [2], [8], [11], [20].

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Relevante Webseiten

Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften (AWMF), 2013

Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften (AWMF): www.awmf.org (letzter Zugriff: 6. Januar 2013)

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), 2013

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM):www.dgem.de (letzter Zugriff: 6. Januar 2013)

Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE), 2013

Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE):www.dge.de (letzter Zugriff: 6. Januar 2013)

Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN), 2013

Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN): www.espen.org (letzter Zugriff: 6. Januar 2013)

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), 2013

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN):www.nutritioncare.org (letzter Zugriff: 6. Januar 2013)

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