© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24705-7.00002-2

10.1016/B978-3-437-24705-7.00002-2

978-3-437-24705-7

Allgemeine Grundlagen des modernen perioperativen Managements (modifiziert nach Grade et al. [57]).

[L106]

Relevante Faktoren, die mit einem hohen perioperativen Risiko bei großen viszeralchirurgischen Eingriffen assoziiert sind.

Tab. 2.1
  • Koronare Herzerkrankung

  • Herzinsuffizienz

  • Niereninsuffizienz

  • Schlecht eingestellter Diabetes mellitus

  • Hohes Patientenalter

Klinische Risikofaktoren mit relevantem Einfluss auf die 30-Tage-Mortalität und das Langzeit-Überleben nach großen viszeralchirurgischen Eingriffen.

Tab. 2.2
30-Tage-Mortalität Langzeit-Überleben
Jegliche Komplikation Hohes Patientenalter
ASA-Klassifikation Albuminkonzentration (g/dl)
Notfallchirurgie Jegliche Komplikation
Albuminkonzentration (g/dl) ASA-Klassifikation
Intraoperative EK-Transfusion Blut-Harnstoff-Konzentration > 40 mg/dl
Hohes Patientenalter COPD
Natriumkonzentration < 135 nmol/l Nikotinabusus
Disseminierte Krebserkrankung Diabetes mellitus
Blut-Harnstoff-Konzentration > 40 mg/dl Funktioneller Status
SGOT > 40 IU/ml Disseminierte Krebserkrankung

ASA = American Society of Anesthesiologists; COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease; SGOT = Serumglutamatoxalacetattransaminase;

Relevante Risikofaktoren für pulmonale Komplikationen nach viszeralchirurgischen Eingriffen.

Tab. 2.3
Patientenspezifische Faktoren
  • Kongestive Herzinsuffizienz

  • ASA-Score ≥ 2

  • Patientenalter > 60 Jahre

  • COPD

Eingriffsspezifische Faktoren
  • Abdominalchirurgie

  • Thoraxchirurgie

  • Eingriffe > 3 Stunden

  • Notfalleingriffe

  • Allgemeinanästhesie

Laboruntersuchungsspezifische Faktoren
  • Serum-Albumin < 3.0 g/dl

ASA = American Society of Anesthesiologists; COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Sicherheitsempfehlungen für Patienten mit einem Schrittmacher (SM) oder implantierbarem Cardioverter/Defibrillator (ICD).

Tab. 2.4
Empfehlungen für Patienten mit einem SM
  • Im Idealfall sollte nur bipolarer Strom eingesetzt werden, da monopolarer Strom relativ häufig Interferenzen verursacht.

  • Sofern monopolarer Strom eingesetzt werden muss, sollten kurze Impulse von niedriger Energie mit intermittierenden kurzen Unterbrechungen angewendet werden, und die Neutralelektrode sollte so weit vom ICD-System entfernt platziert werden wie möglich. Zudem sollte innerhalb eines Abstands von 15 cm vom ICD-System kein monopolarer Strom verwendet werden.

  • Ein präoperativer Systemcheck sollte durchgeführt werden, sofern der letzte länger als 1 Jahr zurückliegt.

  • Sofern die Notwendigkeit einer permanenten SM-Stimulation besteht, muss eine alternative externe Stimulationsmöglichkeit vorhanden sein.

  • Diathermie kann eine Störung der Lesefunktion (sensing) eines SM verursachen, was ggfs. zu einer Repression der Stimulationsfunktion (pacing) führen kann. Für einen solchen Fall sollte ein Magnet vorhanden sein, um die Sensing-Funktion des SM zu inaktivieren und ihn in einen asynchronen Modus zu überführen.

  • Eine postoperative SM-Kontrolle wird empfohlen, sofern elektrischer Strom zu nah am SM-System verwendet wurde. Sie ist zwingend notwendig, wenn das System präoperativ umprogrammiert wurde oder wenn perioperativ eine Kardioversion erfolgte. Die Kontrolle sollte entweder im Aufwachraum oder auf der Intensivstation erfolgen.

Zusätzliche Empfehlungen für Patienten mit einem ICD
  • Die Antitachykardiefunktion des ICD sollte präoperativ ausgeschaltet werden. Logischerweise muss daher ein externer Defibrillator verfügbar sein.

  • In seltenen Fällen kann ein ICD die Diathermie als ventrikuläres Flimmern fehlinterpretieren. Daher sollte ein Magnet vorhanden sein, um ggfs. die Antitachykardiefunktion auszuschalten

Praktische Empfehlungen zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE).

Tab. 2.5
  • Sofern keine akute Blutung oder andere Kontraindikationen vorliegen, sollten aus unserer Sicht alle operierten Patienten eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten. Diese wird im Regelfall postoperativ begonnen und bis zur Entlassung fortgeführt. Anzumerken sei an dieser Stelle jedoch, dass die aktuellen Empfehlungen für Patienten nach einem Eingriff mit niedrigem Risiko und ohne Risikofaktoren für eine VTE keine medikamentöse Prophylaxe vorsehen, sondern lediglich Kompressionsstrümpfe und eine konsequente Mobilisierung.

  • Gebräuchliche Optionen zur VTE-Prophylaxe: niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin (UFH) oder niedermolekulares Heparin (NMH). Der Einsatz von NMH bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist jedoch problematisch.

  • Bei Patienten, bei denen wegen eines chronischen Vorhofflimmerns, einer mechanischen Herzklappe oder aus anderen Gründen eine therapeutische Antikoagulation notwendig ist, muss zweimal täglich eine gewichtsadaptierte NMH-Dosis appliziert werden oder eine Umstellung auf intravenöses UFH erfolgen (aPTT-gesteuert).

  • Da elektive chirurgische Eingriffe in der Regel tagsüber durchgeführt werden, sollte die subkutane Prophylaxe abends appliziert werden. Bei Patienten, die therapeutisch antikoaguliert werden, sollte das NMH am Morgen des OP-Tages pausiert bzw. der UFH-Perfusor 4 Stunden vor Narkosebeginn ausgeschaltet werden (Periduralkatheter!).

  • Je nach Thrombose- und Blutungsrisiko sollte unmittelbar postoperativ auf der Intensivstation (in seltenen Fällen bereits intraoperativ) die Behandlung mit intravenösem UFH begonnen werden (meist 100–200 Einheiten/Stunde).

  • Bei Patienten mit gastrointestinaler Tumorerkrankung sollte die VTE-Prophylaxe insbesondere nach Eingriffen im Beckenbereich auch nach Entlassung fortgeführt werden (für insgesamt 30 postoperative Tage), vor allem bei residuellem Tumorbefall, beim Vorliegen von Metastasen, bei Adipositas oder einer VTE in der Vorgeschichte.

Perioperative Medizin und Intensivmedizin

Marian Grade

Michael Quintel

  • 2.1

    Einleitung10

  • 2.2

    Präoperatives Management10

    • 2.2.1

      Anamnese und klinische Einschätzung10

    • 2.2.2

      Routine-Untersuchungen11

    • 2.2.3

      Erweiterte diagnostische Maßnahmen11

    • 2.2.4

      Präoperative Risikoeinschätzung12

    • 2.2.5

      Medikation13

    • 2.2.6

      Schrittmacher und implantierbare Cardioverter/Defibrillatoren14

    • 2.2.7

      Mechanische Darmvorbereitung14

    • 2.2.8

      Andere präoperative Überlegungen14

  • 2.3

    Intraoperatives Management15

    • 2.3.1

      Präoperative Antibiotikaprophylaxe15

    • 2.3.2

      MRSA16

    • 2.3.3

      Joint Decision Making17

    • 2.3.4

      Maßnahmen zur Vermeidung postoperativer Komplikationen17

    • 2.3.5

      Intensivmedizin und Intermediate Care in der postoperativen Phase20

  • 2.4

    Postoperatives Management20

    • 2.4.1

      Moderne Opioid-sparende Analgesie21

    • 2.4.2

      Frühzeitige Mobilisierung und Prävention venöser Thromboembolien21

    • 2.4.3

      Vielseitige Atemtherapie21

    • 2.4.4

      Frühes Entfernen von Sonden, Kathetern und Drainagen21

    • 2.4.5

      Frühzeitige orale Ernährung22

    • 2.4.6

      Frühzeitiges Erkennen von Komplikationen22

Einleitung

Das Endergebnis nach einem operativen Eingriff hängt von vielen unterschiedlichen Faktoren ab, wobei insbesondere dem Patientenalter, den Komorbiditäten, der Komplexität der chirurgischen Intervention und dem Verlauf der postoperativen Heilungsphase eine große Bedeutung zukommt [54]. Vor dem Hintergrund einer wachsenden Anzahl an Patienten mit hohem Alter und multiplen Komorbiditäten sowie immer komplexeren chirurgischen Eingriffen und multimodalen Behandlungsstrategien kommt der engen Zusammenarbeit zwischen Chirurg, Internist, Anästhesist und Intensivmediziner während der gesamten perioperativen Zeit somit eine kritische Rolle zu. Daher gilt das perioperative Management heutzutage als Paradebeispiel für eine interdisziplinäre Behandlung (Abb. 2.1). Konsequenterweise wurde es in den letzten Jahren wesentlich verbessert, sodass große chirurgische Eingriffe heutzutage weitgehend sicher und mit akzeptabler Morbidität und Mortalität durchgeführt werden können.
Eine europäische, über sieben Tage durchgeführte Prävalenzstudie zur Mortalität nach chirurgischen Eingriffen unter Ausschluss herzchirurgischer Operationen hat allerdings eine höhere Sterblichkeit erbracht, als die bis dahin vorliegenden kleineren Studien vermuten ließen [91]. In einem Kollektiv von 46.539 Patienten, die sich in 498 Krankenhäusern in insgesamt 28 europäischen Ländern einem chirurgischen Eingriff unterziehen mussten, ergab sich eine mittlere Mortalität von 4 % und für 8 % der Patienten die Notwendigkeit für eine postoperative intensivmedizinische Behandlung nach der chirurgischen Intervention. Obwohl die Mortalität eine hohe Varianz zwischen den einzelnen europäischen Ländern offenlegt, ergab sich im Mittel eine höhere Mortalität, als dies bislang auf der Basis der unzureichenden Datenlage angenommen wurde. Diese Ergebnisse unterstreichen nachhaltig, trotz der nachhaltigen Verbesserungen des perioperativen Managements in den letzten Jahren, die Forderung und das Ziel, das perioperative Management weiter zu verbessern. Eine weitere Steigerung der Ergebnisqualität wird mit hoher Wahrscheinlichkeit mindestens ebenso von der faktischen Umsetzung wissenschaftlicher Ergebnisse in den gelebten klinischen Alltag abhängen wie von neuen Therapieoptionen oder Interventionen.
Aufgrund der Komplexität des Themas ist es natürlich nicht möglich, alle relevanten Aspekte zum perioperativen Management und zur Intensivmedizin in einem einzigen Kapitel zusammenzufassen. Stattdessen haben wir den Schwerpunkt auf elektive viszeralchirurgische Eingriffe bei erwachsenen Patienten gelegt, um aus einem gemeinsamen chirurgisch-anästhesiologischen Blickwinkel praktische Empfehlungen geben zu können [57]. An dieser Stelle sei jedoch bereits darauf hingewiesen, dass häufig keine randomisierten Studien mit entsprechender Aussagekraft vorliegen, sodass viele unserer Empfehlungen eher empirisch begründet sind.

Präoperatives Management

Anamnese und klinische Einschätzung

Vor jedem operativen Eingriff kommt einer ausführlichen Anamnese und einer sorgfältigen Einschätzung des physischen und psychischen Zustands eines Patienten eine sehr große Bedeutung zu. Bereits hier wird der Grundstein gelegt, Patientenimmanente Risikofaktoren zu identifizieren und neu aufgetretene, bisher nicht bekannte Erkrankungen aufzudecken. Im Idealfall sollte die medizinische Anamnese und klinische Einschätzung bereits vor der stationären Aufnahme erfolgen, um so ggf. frühzeitig Optimierungen vorzunehmen (z. B. Feinadjustierung der Medikation bei chronischer Herzinsuffizienz, schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie).

Routine-Untersuchungen

Wie bereits oben ausgeführt kommt der engen Zusammenarbeit zwischen Chirurg, Anästhesist und Internist eine kritische Rolle in der Risikostratifizierung zu. Im Allgemeinen sollten folgende Routineuntersuchungen durchgeführt werden, bevor Patienten in der Prämedikations-Sprechstunde vorgestellt werden (modifiziert nach [9], [31], [57]).
Laboruntersuchungen
Eine präoperative Laboruntersuchung sollte in jedem Fall durchgeführt werden, wobei im Regelfall die Bestimmung folgender Parameter ausreichend ist:
  • Kleines Blutbild

  • Internationale normalisierte Ratio (INR) bzw. Quick-Wert

  • Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)

  • Natrium-, Kalium-, Kreatinin- und Glukosewerte

In bestimmten Situationen sind erneute Kontrollen am Operationstag notwendig, z. B. bei Patienten mit schwer einstellbarem Diabetes mellitus oder ausgeprägten Elektrolytentgleisungen.
Elektrokardiografie
Die präoperative Durchführung einer 12-Kanal-Elektrokardiografie (EKG) erlaubt einerseits die Detektion bisher nicht bekannter Herzerkrankungen, andererseits dient sie als Verlaufskontrolle, sofern perioperativ kardiale Probleme auftreten. Ein EKG sollte vorliegen bei:
  • Patienten mit einem Alter > 40 Jahre,

  • Patienten mit relevanten Herzerkrankungen (z. B. koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen oder Erkrankungen der Herzklappen),

  • Patienten mit einem Schrittmacher (SM) oder einem implantierbaren Cardioverter/Defibrillator (ICD),

  • Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen einer pulmonalen oder kardialen Erkrankung, Patienten nach vorangegangener präoperativer Chemotherapie oder Radiochemotherapie (siehe unten).

An dieser Stelle sei erwähnt, dass vielerorts nach großen viszeralchirurgischen Operationen bei Risikopatienten standardmäßig ein EKG unmittelbar postoperativ sowie am ersten und zweiten Tag postoperativ durchgeführt wird, auch wenn das sicherlich nicht als Routine-Empfehlung angesehen werden kann.
Röntgenuntersuchung des Thorax
Die Wahrscheinlichkeit, mittels einer konventionellen Röntgenuntersuchung bei asymptomatischen Patienten eine Pathologie im Thoraxbereich zu detektieren, ist relativ niedrig. Dennoch kann auch hier eine präoperativ durchgeführte Untersuchung als Verlaufskontrolle dienen, sofern perioperativ pulmonale oder kardiale Probleme auftreten. Eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Thorax sollte unabhängig vom Alter vorliegen bei:
  • Patienten mit schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung,

  • Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen einer pulmonalen oder kardialen Erkrankung,

  • Patienten mit einer gastrointestinalen Tumorerkrankung (pulmonale Metastasen).

Erweiterte diagnostische Maßnahmen

Unter bestimmten Umständen sind erweiterte diagnostische Maßnahmen indiziert, auf die im Folgenden eingegangen werden soll. Diese zusätzlichen Untersuchungen sind keinesfalls bei Standardeingriffen bei Patienten mit normalem perioperativem Risiko angezeigt, können jedoch im Einzelfall zur präoperativen Einschätzung erforderlich sein (modifiziert nach [9], [31], [57]).
Echokardiografie
Eine präoperative Echokardiografie sollte durchgeführt werden bei:
  • Patienten mit neu aufgetretener Dyspnoe unklarer Ursache,

  • Patienten mit einer Herzinsuffizienz und klinischen Zeichen einer Verschlechterung,

  • Patienten mit einer Kardiomyopathie nach erfolgter präoperativer Chemotherapie mit Epirubicin (Kap. Kap. 2.2.8).

Carotis-Dopplersonografie
Eine präoperative Ultraschalluntersuchung der extrakraniellen Carotis-Gefäße sollte durchgeführt werden bei:
  • Patienten nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder einem Schlaganfall innerhalb der letzten drei Monate, sofern dieses Ereignis ohne weitere medizinische Diagnostik und Konsequenz geblieben ist,

  • Patienten nach einer TIA oder einem Schlaganfall innerhalb der letzten drei Monate, sofern klinische Zeichen einer Verschlechterung bestehen.

Präoperative Risikoeinschätzung

Definition von „hohem Risiko“
Nach wie vor gibt es keine klare Definition für ein hohes perioperatives Risiko. Damit ist die klinische Risikoeinschätzung im Wesentlichen empirisch begründet oder fußt auf der Analyse sehr heterogener Patientenkollektive und Behandlungsabläufe. Relevante klinische Faktoren, die mit einem hohen perioperativen Risiko assoziiert sind bzw. einen relevanten Einfluss auf die 30-Tage-Mortalität und das Langzeit-Überleben nach großen viszeralchirurgischen Eingriffen haben, sind in Tab. 2.1 und Tab. 2.2 aufgeführt (modifiziert nach [1], [72]). An dieser Stelle sei daher nochmals darauf hingewiesen, dass der engen Zusammenarbeit zwischen Chirurg, Anästhesist und Internist somit eine zentrale Rolle zukommt (gemeinsame Risikostratifizierung).
Risikoscore
Um die präoperative Risikoeinschätzung von Patienten vereinfachen zu können, wurden viele unterschiedliche Scoring-Systeme entwickelt. Zu den bekannteren zählen der POSSUM-Score (Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity) [28] und der E-PASS-Score (Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress) [59]. Allerdings gilt für beide wie auch alle anderen Scoring-Systeme, dass lediglich das generelle Risiko für die Entwicklung perioperativer Komplikationen angegeben wird, keinesfalls wird jedoch die Art oder die Schwere der Komplikation spezifiziert. Folglich gestaltete sich die Implementierung jeglicher Scoring-Systems in die klinische Routine bisher als problematisch. Interessanterweise zeigen Daten aus unser Klinik, dass die subjektive Einschätzung durch den behandelnden Chirurgen ein guter Prädiktor für den postoperativen Verlauf insbesondere bei Notfallpatienten ist [84].
Einschätzung des kardialen Risikos
Auch wenn viszeralchirurgische Eingriffe im Allgemeinen mit einem mittleren kardialen Risiko assoziiert sind, stellen kardiale Komplikationen aufgrund der immer älter werdenden Patientenpopulation und einer ansteigenden Inzidenz der KHK mittlerweile eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität dar [44], [48], [94]. In diesem Zusammenhang entwickelt sich insbesondere die Herzinsuffizienz zu einem zunehmenden Risikofaktor für perioperative Komplikationen [60]. Relevante Komorbiditäten, die mit einem erhöhten kardialen Risiko assoziiert sind, umfassen:
  • Koronare Herzerkrankung

  • Herzinsuffizienz

  • Schwere Aortenklappenstenose

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit

  • Zerebrovaskuläre Insuffizienz

  • Niereninsuffizienz

  • Diabetes mellitus

Da die Einschätzung kardialer Risikofaktoren und auch deren klinische Interpretation kompliziert sind, empfehlen aktuelle Richtlinien, dass Patienten mit multiplen kardialen Risikofaktoren oder akuten Symptomen einer kardialen Erkrankung einem erfahrenen Kardiologen vorgestellt werden sollten.
Einschätzung des pulmonalen Risikos
Postoperative pulmonale Komplikationen sind die zweithäufigste Ursache für Morbidität und Mortalität nach viszeralchirurgischen Eingriffen. Daher kommt der präoperativen Optimierung des Gesundheitszustands und der Medikation der Patienten eine wichtige Rolle zu. Relevante Risikofaktoren für pulmonale Komplikationen sind in Tab. 2.3 zusammengefasst (modifiziert nach [96], [108]).

Medikation

Da das abrupte Absetzen bestimmter Medikamente große Probleme hervorrufen kann, ist eine detaillierte Erfassung der Medikation des Patienten außerordentlich wichtig. Als Faustregel kann gelten, dass insbesondere kardiovaskuläre Medikamente weiter genommen werden sollten. Da klare Flüssigkeiten wie Wasser oder Tee (aber nicht Milch) bis zwei Stunden vor Anästhesiebeginn eingenommen werden können, ist eine Fortführung der oralen Medikation in den meisten Fällen organisatorisch unproblematisch. Zu beachten ist zudem, dass insbesondere ältere Menschen in der perioperativen Phase sehr empfindlich auf schwankende Medikamentenspiegel reagieren können [106]. Im Folgenden soll auf einige relevante Medikamente eingegangen werden:
Beta-Blocker
Beta-Blocker werden aufgrund ihres vorteilhaften Effekts auf das myokardiale Sauerstoffangebot sehr häufig bei Patienten mit kardialen Grunderkrankungen eingesetzt. Auch wenn der perioperative Einsatz von Beta-Blockern weiterhin kontrovers diskutiert wird, so empfehlen die aktuellen Richtlinien eine kontinuierliche Einnahme während der gesamten perioperativen Phase [43], [44], [94]. Das gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass ein abruptes Absetzen zu einer instabilen Angina, Tachyarrhythmien, einem Myokardinfarkt sowie einem plötzlichen Herztod führen kann. Sofern bei Patienten, bei denen ein elektiver viszeralchirurgischer Eingriff notwendig ist, ein Beta-Blocker neu angesetzt werden muss, sollte die Einnahme mindestens einen Monat vor dem Eingriff begonnen werden, um ggf. eine Adjustierung der Dosis vornehmen zu können [43], [44], [94].
Diuretika
Diuretika sollten am Operationstag pausiert werden, da sie das Risiko für eine intraoperative Hypovolämie erhöhen können. Postoperativ sollten sie jedoch wieder eingenommen werden, insbesondere bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz [44], [94].
Metformin
Auch wenn die mögliche Relevanz des oralen Antidiabetikums Metformin für die Induktion einer Laktatazidose weiterhin kontrovers diskutiert wird [38], so wird ein Absetzen 48 Stunden vor dem Eingriff empfohlen.
Acetylsalicylsäure und Thienopyridin-Derivate
Eine Thrombozytenaggregationshemmung (in der Regel 100 mg Acetylsalicylsäure täglich) gehört zur Standardtherapie bei den meisten Patienten mit einer KHK. Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) von 2009 empfehlen für Patienten mit einem unbeschichteten Stent (bare metal stent, BMS) bzw. einem beschichteten Stent (drug-eluting stent, DES) eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und einem Thienopyridin-Derivat (z. B. Clopidogrel) für einen Monat (BMS) bzw. 12 Monate (DES) nach Stentimplantation zur Senkung des Risikos eines Stent-Verschlusses und eines Myokardinfarkts [94].
Für Patienten mit medikamentöser Thrombozytenaggregationshemmung, bei denen ein viszeralchirurgischer Eingriff notwendig ist, werden folgende Wartezeiten bis zur Operation empfohlen:
  • Nach einer perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA) ohne Stentimplantation: 2 Wochen

  • Nach einer BMS-Implantation: 6 Wochen (besser: 3 Monate)

  • Nach einer DES-Implantation: 1 Jahr

Patienten mit hohem kardialem Risiko (z. B. Patienten kurz nach einem akuten Koronarsyndrom, einer chirurgischen oder konservativen Koronarintervention bzw. Patienten mit rezidivierender Angina pectoris), bei denen ein viszeralchirurgischer Eingriff notwendig ist, der aber nicht verschoben werden kann, sollten Thienopyridin-Derivative für 7–10 Tage vor dem OP-Termin pausieren, während Acetylsalicylsäure während der gesamten perioperativen Phase weiter genommen werden sollte [44], [58], [65], [94], [95]. Diese Empfehlung gilt auch für Patienten, bei denen ein Periduralkatheter indiziert ist.
L-Dihydroxyphenylalanin
L-Dihydroxyphenylalanin (L-Dopa) ist das häufigste verschriebene Medikament bei Patienten mit Morbus Parkinson. Aufgrund seiner relativ kurzen Halbwertszeit sollte es während der gesamten perioperativen Phase weiter genommen werden, insbesondere da ein abruptes Absetzen zu einer lebensbedrohlichen Komplikation führen kann, die als (malignes) Dopa-Entzugssyndrom bekannt ist und charakterisiert ist durch Fieber, Verwirrtheit und erhöhte Serumspiegel der Muskelenzyme [15].

Schrittmacher und implantierbare Cardioverter/Defibrillatoren

Eine zunehmende Zahl von Patienten, bei denen ein viszeralchirurgischer Eingriff notwendig ist, hat einen Schrittmacher (SM) oder einen implantierbaren Cardioverter/Defibrillator (ICD). Hier gilt in erster Linie, dass der entsprechende SM/ICD-Pass während der gesamten perioperativen Phase zugänglich ist. Aufgrund möglicher elektromagnetischer Interferenzen während des operativen Eingriffs sind bestimmte Sicherheitsvorkehrungen notwendig, die in Tab. 2.4 zusammengefasst sind. An dieser Stelle sei jedoch darauf hingewiesen, dass einerseits evidenzbasierte und einheitliche Richtlinien fehlen, andererseits die große Anzahl an Herstellern und Systemen allgemeingültige Empfehlungen extrem schwierig macht [44], [55], [94], [97].

Mechanische Darmvorbereitung

Vor mehr als 10 Jahren beschrieb der Dänische Chirurg Hendrik Kehlet ein multimodales Konzept zur Verbesserung der postoperativen Rekonvaleszenz bei elektiven offenen chirurgischen Eingriffen [68], [69]. Die Basis dieses sogenannten Fast-Track-Konzepts ist die stufenweise Kombinierung verschiedener evidenzbasierter Abläufe, die detailliert im Kap. 7.8 beschrieben werden.
Eine zentrale Säule stellt dabei der Verzicht auf eine mechanische Darmvorbereitung vor gastrointestinalen Eingriffen dar. Die ursprüngliche Rationale für eine mechanische Darmvorbereitung war es, durch eine Säuberung des Dickdarms das Risiko für Infektionen nach kolorektalen Resektionen zu reduzieren und kolorektale Anastomosen zu schützen. Mittlerweile haben allerdings mehrere prospektive randomisierte Studien gezeigt, dass eine mechanische Darmvorbereitung keinen Vorteil in der offenen kolorektalen Chirurgie mit sich bringt [93]. Stattdessen kann es zu Übelkeit und abdominalen Schmerzen kommen, die postoperative Nahrungsaufnahme kann erschwert sein, und Elektrolytverschiebungen und Dehydration können die Folge sein. Aus diesem Grund wird die generelle mechanische Darmvorbereitung nicht mehr empfohlen, lediglich Klistiere sollten präoperativ verabreicht werden. Es sei an dieser Stelle jedoch auf die französische GRECCAR-III-Studie hingewiesen, in welcher der Verzicht auf eine mechanische Darmvorbereitung mit einer erhöhten Morbidität nach elektiver Rektumresektion assoziiert war [16]. Folglich sollten Patienten mit einem Rektumkarzinom weiterhin eine präoperative mechanische Darmvorbereitung erhalten.

Andere präoperative Überlegungen

Rauchen
Rauchen erhöht als kardialer Stressfaktor das Risiko für perioperative Komplikationen, insbesondere bei älteren Patienten mit eingeschränkter kardialer Funktion [5]. Um allerdings einen Benefit zu haben, sollte das Rauchen mehrere Wochen vor der geplanten Operation eingestellt werden [115].
Zusatzernährung
Auch wenn keine exakte klinische Definition von Mangelernährung existiert, so gibt es dennoch gute Evidenz, dass mangelernährte Patienten ein erhöhtes Risiko für perioperative Komplikationen aufweisen [11], [74], [123]. Konsequenterweise sollten mangelernährte Patienten bereits präoperativ eine enterale und ggf. auch parenterale Zusatzernährung erhalten. Für alle anderen Patienten gibt es bisher keine Evidenz für den Nutzen einer präoperativen Zusatzernährung.
Adipositas
Die Adipositas gilt als relevanter Risikofaktor für das Auftreten perioperativer Komplikationen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität [29]. Insbesondere venöse Thromboembolien oder Lungenarterienembolien in der Vorgeschichte sowie das Vorhandensein eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms stellen hier unabhängige Risikofaktoren dar [45]. Da das perioperative Management bei ausgeprägter Adipositas sehr anspruchsvoll ist, insbesondere aufgrund des erhöhten Risikos für eine inkorrekte Medikamentendosierung, sei bezüglich detaillierter Empfehlungen auf entsprechende fokussierte Übersichtsarbeiten verwiesen [29].
Chemotherapie und Radiochemotherapie
Aufgrund der zunehmenden Komplexität moderner Behandlungskonzepte in der multimodalen Tumortherapie steigt die Anzahl derjenigen Patienten deutlich an, die präoperativ eine Chemotherapie erhalten haben, entweder alleine oder in Kombination mit einer Bestrahlung. Ein gewisses Grundverständnis für typische Nebenwirkungen der häufig eingesetzten Chemotherapeutika bzw. einer Strahlentherapie ist daher unerlässlich:
Das Anthracyclin Epirubicin, welches unter anderem in der Behandlung des lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms eingesetzt wird, erhöht das Risiko für eine Kardiomyopathie und eine Herzinsuffizienz, insbesondere bei älteren Patienten mit bereits bestehenden kardialen Grunderkrankungen [99]. Daher sollten Patienten mit manifester Kardiomyopathie, die präoperativ eine Chemotherapie mit Epirubicin erhalten haben, im Rahmen der OP-Vorbereitung zusätzlich zum konventionellen EKG auch eine Echokardiografie erhalten [127].
Das Pyrimidin-Analogon 5-Fluoruracil (5-FU), welches das bei gastrointestinalen Karzinomen am häufigsten eingesetzte Chemotherapeutikum darstellt, kann Koronarspasmen und myokardiale Ischämien induzieren [99].
Patienten, die präoperativ mit dem Topoisomerase-I-Inhibitor Irinotecan behandelt wurden, weisen ein erhöhtes Risiko für eine Diarrhö-induzierte Unterernährung auf [99].
Die strahlentherapeutische Behandlung eines Karzinoms des unteren Ösophagus stellt einen kardialen Risikofaktor dar, während die Bestrahlung eines Rektumkarzinoms eine schwere Enteritis, Malabsorption und Diarrhö hervorrufen kann [99].

Intraoperatives Management

Präoperative Antibiotikaprophylaxe

Ziel einer präoperativen antimikrobiellen Prophylaxe ist die Reduktion der bakteriellen Belastung auf ein Niveau, welches durch das individuelle, innate Abwehrsystem des Patienten beherrscht werden kann. Die Bedeutung einer adäquaten antimikrobiellen Prophylaxe zur Vermeidung einer chirurgischen Wundinfektion wird daran deutlich, dass sie in die „Safety Checklist“ der World Health Organization (WHO) aufgenommen wurde. Zudem belegen zwei große Studien die Wirksamkeit dieser „Safety Checklist“ als Maßnahmenbündel [32], [62]. Darüber hinaus gibt es kaum eine medikamentöse Intervention in der perioperativen Phase, die Gegenstand so vieler kontrovers geführter Diskussionen ist wie die perioperative Antibiotikaprophylaxe. Trotz ihrer erwiesenen Wirksamkeit existiert eine Vielzahl offener Fragen, deren Beantwortung den Wirkungsgrad dieser präventiven Maßnahme weiter optimieren kann.
Pharmakokinetische Aspekte
Während für alle gebräuchlichen Antibiotika der Zeitraum bekannt ist, bis sie ihren maximalen Plasmaspiegel erreichen, ist im Vergleich dazu sehr wenig darüber bekannt, wie lange es für die einzelnen Antibiotika dauert, bis sie eine adäquate (vor Ort wirksame) Konzentration in der Haut oder in anderen Organen erreicht haben.
Darüber hinaus kann eine kompromittierte Hämodynamik oder das Vorliegen einer Grunderkrankung das Verteilungsvolumen und damit nachhaltig die Konzentration am gewünschten Wirkort beeinflussen. Cephalosporine, die verbreitet zur Wundinfektionsprophylaxe angewendet werden, erreichen üblicherweise ihren Plasmapeak unmittelbar nach ihrer intravenösen Anwendung. Dagegen ist ihre Verteilung in die Zellen abhängig von der Organperfusion, der Plasmabindungsrate, ihrer Molekülgröße und anderen Faktoren. Die Studien von Stone [112] und Classen [24] legen eine Applikation zwischen einer und zwei Stunden vor dem Hautschnitt nahe. Daraus leitet sich auch die Empfehlung in der WHO-Checkliste für eine Applikation in einem Ein-Stunden-Intervall vor Hautschnitt ab, obwohl dieses Zeitfenster bislang nie systematisch und prospektiv untersucht wurde. Andere Studien konnten eindrucksvoll belegen, dass eine Ausdehnung der perioperativen Prophylaxe über ein Zeitfenster von 24 Stunden hinaus zur Resistenzentwicklung und zu höheren Raten von chirurgischen Wundinfektionen führt [12].
Eingriffsbezogene Indikation
Überlegungen im Zusammenhang mit der Nutzung von perioperativer Antibiotikaprophylaxe sollten folgende Aspekte berücksichtigen:
  • Ort der Operation

  • Art des Eingriffs

  • Applikation einer adäquaten Dosis

  • Identifikation zusätzlicher patientenbezogener Risiken

  • Lokale Besonderheiten in der Resistenz bestimmter Bakterienarten

Beispielsweise wird der Ort des Eingriffs darüber bestimmen, ob das eingesetzte Antibiotikum grampositive und gramnegative Erreger gleichermaßen erreichen soll. So verlieren z. B. die häufig genutzten Cephalosporine ihre grampositive Wirksamkeit von Generation zu Generation, gleichzeitig steigt ihre Wirksamkeit im gramnegativen Bereich (dies trifft nicht zu für die Cephalosporine der fünften Generation, wie z. B. Ceftarolin, das eine hohe Wirksamkeit gegen grampositive Erreger aufweist, inkl. MRSA). Cefazolin ist eine häufig genutzte, sinnvolle Substanz, wenn das Ziel in einer Vermeidung von Haut- und tieferen Weichteilinfektion besteht (z. B. Faszie und Muskulatur). Demgegenüber sind Drittgenerations-Cephalosporine geeignet, um Infektionen in der abdominalen Höhle und ihren Organe zu vermeiden. Ceftriaxon, ein Cephalosporin der dritten Generation, hat eine gute Penetrationsfähigkeit in Zellen und eine hohe Plasmabindungsrate, die zu einer langen Plasmahalbwertszeit von bis zu 8 Stunden führt. Im Gegensatz dazu hat das Zweitgenerations-Cephalosporin Cefotiam eine Plasmahalbwertszeit von 30 Minuten und ist deswegen nach Einmalapplikation ungeeignet für jeden Eingriff, bei dem die Zeit bis zum Wundverschluss eine Stunde übersteigt. In Fällen, bei denen die OP-Dauer die Plasmahalbwertszeit des gewählten Antibiotikums überschreitet, kann bzw. sollte eine zweite Dosis nach 3 Stunden erwogen werden [39].

Obwohl das Risiko einer chirurgischen Wundinfektion in entwickelten Ländern sehr niedrig ist und sich bei elektiver Chirurgie in einem Bereich von 1–3 % bewegt, besteht kein Zweifel daran, dass diese Infektionsrate weiter reduziert werden könnte [117]. Dazu müssen die entsprechenden Antibiotika vor jeder Intervention standardisiert festgelegt sein und darüber hinaus eine Alternativsubstanz für diejenigen Fälle fixiert sein, bei denen eine Kontraindikation gegen das Antibiotikum der ersten Wahl besteht.

Die Antibiotikaprophylaxe kann zwar in der Vorbereitung oder im OP verabreicht werden, dennoch wäre eine frühere Applikation möglicherweise sinnvoll. In jedem Fall sollte die Applikation unmittelbar nach Etablierung eines intravenösen Zugangs erfolgen. In Einrichtungen, die über eine Holding-Area verfügen, erscheint die dortige Applikation zur Sicherstellung eines adäquaten Zeitfensters vor dem Hautschnitt ein möglicherweise sinnvoller Ansatz zu sein.
Postoperative Anwendung
Die Anwendung eines Antibiotikums nach chirurgischem Wundverschluss ist definitiv keine perioperative Antibiotikaprophylaxe und konterkariert den Ansatz, der hinter einer perioperativen Prophylaxe steht. Die Anwendung von Antibiotika als „extendierte Prophylaxe“ nach operativem Wundverschluss erhöht das Risiko einer chirurgischen Wundinfektion um den Faktor 5 und begünstigt die Entwicklung von resistenten Bakterienstämmen [24], [83]. Selbst eine korrekt durchgeführte Single-Shot-Prophylaxe kann schwere Clostridium-difficile-Infektionen mit hochvirulenten Stämmen und schweren, lebensbedrohlichen Erkrankungen auslösen [22], [30].
Forschungsbedarf
Neben der Tatsache, dass chirurgische Wundinfektionen zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen können, erhöhen sie nachhaltig die Dauer des Krankenhausaufenthalts und sind mit erheblichen Kosten verbunden. Bis heute fehlen überzeugende Daten, die ein hohes Maß an Evidenz für den genauen Zeitpunkt und die Art und Weise liefern, wie eine perioperative Prophylaxe durchgeführt werden sollte. Studien, die diesen Fragen nachgehen und damit Wege zu einer Reduktion der chirurgischen Wundinfektion aufzeigen, haben unzweifelhaft nachhaltigen Einfluss auf die mögliche Infektions- und Nebenwirkungsrate und damit das Gesamtergebnis.

MRSA

Es gibt eine kontroverse Diskussion, ob eine durchgeführte antibiotische Prophylaxe resistente Bakterienstämme wie etwa einen methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) einschließen sollte, wenn der Patient vor der Durchführung der Operation mit einem MRSA-Stamm besiedelt ist [19]. Die verfügbaren Daten unterstützen derzeit, im Zusammenhang mit der Durchführung einer präoperativen Antibiotikatherapie, nicht die generelle Nutzung einer Substanz mit Wirksamkeit gegen MRSA-Stämme bei denjenigen Patienten, die mit diesem Erregertypus kolonisiert sind. Zwei kleine Studien, die in Krankenhäusern mit einer hohen Prävalenz von MRSA durchgeführt wurden, ergaben unterschiedliche Ergebnisse für herzchirurgische und neurochirurgische Patienten [42], [113]. Die Studie an herzchirurgischen Patienten ergab keinen Unterschied in Hinblick auf die Rate chirurgischer Wundinfektionen beim Vergleich von Vancomycin und Cefazolin, wohingegen der gleiche Studienansatz zu einer deutlichen Reduktion der Rate an Shuntinfektionen und der Mortalität bei neurochirurgischen Patienten führte.

Joint Decision Making

Zur Optimierung der perioperativen antibiotischen Therapie sind Anstrengungen eines multidisziplinären Teams erforderlich, zu dem neben Chirurgen und Anästhesisten auch der Mikrobiologe und das gesamte Pflegepersonal gehört, das in die perioperativen Prozessabläufe eingebunden ist. Diese Anstrengungen erfordern in der Regel die Fixierung und Nutzung standardisierter Protokolle sowie die Nutzung von Methoden des Qualitätsmanagements [33], [73]. Eine interessante Studie konnte zeigen, dass Qualitätsverbesserungsmaßnahmen aus der Industrie erfolgreich auf das Setting im Krankenhaus übertragen werden können und damit eine adäquate und effiziente antibiotische perioperative Prophylaxe erzielt werden kann [18].

Maßnahmen zur Vermeidung postoperativer Komplikationen

Ausgedehnte abdominalchirurgische Eingriffe stellen per se eine Herausforderung für das innate Abwehrsystem und das gesamte Gleichgewicht des menschlichen Organismus dar, der als Ganzes in adäquater Weise auf den chirurgisch induzierten Stress reagieren muss und/oder die Hämostase der biologischen Systeme aufrechterhalten bzw. wiederherstellen muss. In dem Maße, in dem es gelingt, die Stressantwort des Körpers während des chirurgischen Eingriffs zu kontrollieren, gelingt es auch, die Vulnerabilität des Gesamtorganismus gering zu halten und damit das Auftreten von Komplikationen zu vermeiden. Es ist evident, dass Maßnahmen, die bei der Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose zur Anwendung kommen, ebenfalls die Hämostase beeinflussen. Aus einer Vielzahl potenzieller Faktoren, die Einfluss auf die Inzidenz und die Schwere postoperativer Komplikationen nehmen können, fokussiert sich diese Übersicht auf 5 Faktoren, die wahrscheinlich den höchsten Einfluss auf die perioperative Morbidität und Mortalität haben [5].
Atemwegsmanagement und Beatmung
Auf 10.000 Anästhesien kommen etwa 1–5 dokumentierte schwere Aspirationen [7]. Eine solche Aspiration kann unbeobachtet während aller Phasen der Anästhesie auftreten, beginnend mit der Induktion bis zur postoperativen Phase im Aufwachraum. Bei einem gesunden, nicht durch eine Operation belasteten Individuum löst eine unbeobachtete Aspiration (Mikroaspiration) in der Regel keine schwerwiegenden Komplikationen aus. Im Zusammenhang mit einer chirurgischen Intervention, die per se eine Belastung für das Immunsystem darstellt, ist die Lunge möglicherweise „empfänglicher“ und damit bereits durch eine geringe Zahl von Bakterien aus dem Oropharynx mehr gefährdet, als dies unter normalen Bedingungen der Fall wäre. Darüber hinaus ist abdominalchirurgischen Eingriffen ein höheres Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen inhärent, als dies bei anderen operativen Eingriffen der Fall ist. Insofern ist die Annahme berechtigt, dass eine Reduktion gerade dieser pulmonal bedingten Komplikationen das Outcome der Patienten nachhaltig beeinflussen würde [25], [107].
Allgemeine protektive Maßnahmen
Es gibt eine anhaltende Diskussion über das Ob und Wie von präoperativen oropharyngealen Hygienemaßnahmen, die Art des Tubuscuffs bei endotrachealer Intubation, zur Wertigkeit der intraoperativen Cuffdruckkontrolle und zur Nutzung von Endotrachealtuben, die eine kontinuierliche supraglottische Absaugung ermöglichen. Allerdings existieren bislang keine validen Daten, in welchem Umfang einzelne oder die Kombination mehrerer dieser Maßnahmen tatsächlich Einfluss auf das Auftreten postoperativer pulmonaler Komplikationen haben [120]. In einer Studie bei 86 Patienten, die einer Ösophagektomie unterzogen wurden, war die Inzidenz von postoperativen Pneumonien in einer Gruppe von Patienten, die ihre Zähne 5-mal am Tag nach einem fixierten Protokoll gereinigt hatten, signifkant reduziert im Vergleich zu denjenigen, die ihre gewohnte Zahnpflege durchführten [4]. In einer großen Kohorte herzchirurgischer Patienten konnten Bouza und Kollegen die Kosteneffektivität von supraglottischer Absaugung in der postoperativen Phase zeigen [10]. Für die Wirksamkeit dieser Maßnahme während des intraoperativen Verlaufs existieren bislang keine Daten.
Protektive ventilatorische Strategie
Im Jahr 2000 konnte die Studie des Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Network (ARDSnet) eindrucksvoll und erstmals zeigen, dass eine protektive ventilatorische Strategie unter Nutzung kleiner Tidalvolumina (6 ml pro kg berechnetes ideales Körpergewicht) und eines prädefinierten positiv endexspiratorischen Drucks (PEEP) die Letalität von Patienten, die während einer Intensivtherapie beatmet werden müssen, nachhaltig senken kann [114]. In einer kürzlich publizierten Studie konnten Futier und Mitarbeiter zeigen, dass die Nutzung des gleichen Konzepts in der intraoperativen Phase zu einem deutlich verbesserten klinischen Outcome und zu einem geringeren Verbrauch von medizinischen Ressourcen führt [51]. Diese Studie konnte die Hinweise aus kleineren Studien bei abdominalchirurgischen Patienten nachhaltig belegen und erstmals darlegen, dass die vermeintlich „kurze“ intraoperative Beatmungszeit ebenfalls nachhaltigen Einfluss auf den postoperativen Verlauf hat [40], [61], [87].
Atelektasen
Die Einleitung einer Anästhesie führt zur Ausbildung von Atelektasen überwiegend in den kaudalen abhängigen Partien der Lunge. Die Vermeidung bzw. Wiedereröffnung atelektatischer Bezirke vergrößert die funktionelle Residualkapazität (FRC) und verbessert damit den Gasaustausch in der postoperativen Phase [37], [81]. Vor diesem Hintergrund machen Maßnahmen zur Vermeidung bzw. zur Wiederherstellung der Belüftung von atelektatischen Lungenarealen im Hinblick auf die Vermeidung von postoperativen Komplikationen Sinn. Der intraoperative Gebrauch von positiv endexspiratorischem Druck (PEEP) wird jedoch weiterhin kontrovers diskutiert. Squadrone und Kollegen konnten zeigen, dass die Anwendung von PEEP im Rahmen elektiver abdominalchirurgischer Eingriffe im Aufwachraum zu einer Verringerung der postoperativen Komplikationsrate führt [64], [110].
Fazit
Zusammenfassend machen gezielte orale Hygienemaßnahmen und der Gebrauch spezieller endotrachealer Tuben zumindest bei Hochrisiko-Patienten im Rahmen ausgedehnter abdominalchirurgischer Eingriffe Sinn und sind in der Lage, das klinische Outcome der Patienten positiv zu beeinflussen. Aufgrund der aktuellen Studienlage kann der Gebrauch von protektiver Ventilation im Sinne der Anwendung kleiner Tidalvolumina und eines vordefinierten PEEP als evidenzbasiert angesehen werden. Darüber hinaus gibt es zumindest eine gute physiologische Rationale, die Entstehung von Atelektasen zu vermeiden bzw. atelektatische Bezirke intra- und/oder postoperativ wieder zu eröffnen.
Wahl der Anästhetika und der Form der Allgemeinanästhesie
Alle anästhetisch wirksamen Substanzen sind in der Lage, in unterschiedlichem Umfang die Stressantwort des Organismus auf eine chirurgische Intervention zu beeinflussen. Einerseits ist dies ein wünschenswerter Effekt, andererseits verringern sie damit auch die Fähigkeit des innaten Immunsystems, wirksam auf Quellen einer möglichen Infektion in der postoperativen Phase zu reagieren. Alle Formen der Allgemeinanästhesie, die Kombination aus volatilen Anästhetika und i. v. Anästhetika („balanced anaesthesia“), eine rein volatile Anästhesie oder die Nutzung einer rein intravenösen Anästhesie (TIVA) führen unabhängig von der Wahl der angewandten Substanzen in dem Grad zu einer Verringerung des mesenterialen Blutflusses, in dem sie die allgemeine Hämodynamik negativ beeinflussen [3], [75], [102].
Die Kombination von Allgemeinanästhesie und thorakaler epiduraler Anästhesie (TEA) ist aus einer Vielzahl von Gründen in vielen Einrichtungen das Verfahren der Wahl für die Durchführung ausgedehnter abdominalchirurgischer Eingriffe geworden. Die TEA verbessert den mesenterialen Blutfluss und verbessert damit das Sauerstoffangebot für die Abdominalhöhle. Darüber hinaus erlaubt eine TEA die wirksame und nachhaltige postoperative Schmerzkontrolle. Dieser Aspekt stellt einen wichtigen Teil und Eckpfeiler des Fast-Track-Konzepts dar [47], [67], [88]. Neuere Studien geben zudem einen Hinweis darauf, dass zumindest für einige Tumorarten die Anlage einer TEA zu einer Reduktion des Wiederauftretens dieser Tumoren nach erfolgter chirurgischer Resektion führt. Auch wenn die Kombination aus Allgemeinanästhesie und thorakaler epiduraler Anästhesie somit besonders attraktiv für die Tumorchirurgie ist, erfordert sie gleichzeitig eine differenzierte Abwägung möglicher Vorteile und Risiken, die aus der Kombination von TEA und Allgemeinanästhesie entstehen [56], [109], [116], [124].
Blutzuckerkontrolle
Eine Vielzahl von Studien hat die negativen Effekte hyperglykämischer Phasen während eines Krankenhausaufenthalts auf die Rate postoperativer Komplikationen einschließlich der Wundheilung, der Häufigkeit des Auftretens nosokomialer Infektionen, des Krankenhausaufenthalts und der Letalität zeigen können [21], [23], [53], [77], [86]. Eine viel beachtete Studie von van der Berge hat zu einer raschen und weiten Verbreitung des Konzepts der intensive glucose control bei kritisch kranken Patienten geführt [118]. Das Konzept wurde an einem Kollektiv von Patienten einer chirurgischen Intensiveinheit etabliert und dann rasch und ohne weitere Studien auf die gesamte Population von Intensivpatienten übertragen. In der Folge zeigte eine ganze Reihe von Studien, die diesen Ansatz bei Patienten mit Sepsis und einer allgemeinen Population von Intensivpatienten angewandt und validiert haben, dass es in anderen Patientenpopulationen in erheblichem Umfang zu schweren Hypoglykämien kommt und dieser Ansatz kritisch bewertet werden muss [20], [41]. Deshalb wurde das ursprüngliche Konzept modifiziert, und die sehr engen Blutglukosespiegelgrenzen wurden daraufhin etwas erweitert.
Unabhängig von dieser Modifikation ist die enge Kontrolle des Blutzuckers per se sicher mehr als früher ein Goldstandard zur Vermeidung postoperativer Komplikationen. Valide Daten aus prospektiven Studien zum „optimalen“ Glukosespiegel in der postoperativen Phase existieren bislang nicht. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass in der täglichen klinischen Praxis der Blutzuckerspiegel unter maximal 180 mg/dl gehalten werden sollte, was gleichermaßen die Vermeidung von inakzeptabel erhöhten Blutzuckerspiegeln darstellt und die Zahl auftretender Hypoglykämien deutlich reduziert.
Die intensivierte Blutzuckerkontrolle erfordert für die Anwendung im klinischen Alltag gut geschulte und hoch motivierte Mitarbeiter. Darüber hinaus ist die exakte, bettseitige Bestimmung des aktuellen Blutzuckerspiegels jederzeit und als Point-of-Care-Verfahren sicherzustellen, um erfolgreich mit einem Ansatz der engmaschigen Blutzuckerbestimmung und der Blutzuckerkontrolle innerhalb definierter Grenzen arbeiten zu können.
Flüssigkeitsmanagement
Restriktives vs. liberales Flüssigkeitsmanagement
In der Vergangenheit wurden bei ausgedehnten abdominalchirurgischen Eingriffen große Mengen an Kristalloiden und Kolloiden verabreicht [5]. Neuere Studien zum positiven Effekt eines restriktiven intraoperativen Flüssigkeitsmanagements auf die Häufigkeit postoperativer Komplikationen, meist in Verbindung mit dem Fast-Track-Konzept, stellen diesen traditionellen Ansatz jedoch infrage und haben eine anhaltende Diskussion darüber eröffnet, wie restriktiv ein perioperatives Volumenmanagement sein sollte [17], [71]. Allgemein erscheint heute ein differenzierter und individualisierter Ansatz angemessen.
Bei Patienten ohne wesentliche Vorerkrankungen konnten Studien, die ein restriktives mit einem liberalen Flüssigkeitsmanagement verglichen haben, keinen Vorteil für das restriktivere Management nachweisen. Eine neuere Übersicht über 7 prospektive Studien, welche die restriktive und liberale Flüssigkeitssubstitution miteinander verglichen haben, ergab widersprüchliche Ergebnisse, sodass die Autoren in der Konsequenz folgerten, dass evidenzbasierte Richtlinien für ein optimiertes prozedurenspezifisches perioperatives Flüssigkeitsregime nicht gegeben werden können [17]. Es gibt jedoch Evidenz dafür, dass Hochrisikopatienten von einer frühen Intervention und einer zielgerichteten Therapie in der perioperativen Phase profitieren können. Das schließt auch die Optimierung des Volumenstatus ein, um das bestmögliche Sauerstoffangebot für die Zellen des Körpers und insbesondere den Teil des Zellapparates sicherzustellen, der unmittelbar in den mechanischen und biologischen Stress involviert ist, der durch die chirurgische Intervention verursacht wird [34], [50], [63].
Monitoring-Verfahren
Das Sauerstoffangebot wird bestimmt durch das Herzzeitvolumen, den Volumenstatus, die Kontraktilität, den peripheren Widerstand und den Sauerstoffgehalt. Dies macht verständlich, warum eine Optimierung dieses Angebots weit mehr erfordert als die „reine“ Regulation des Volumenhaushalts: Es bedarf eines multifaktoriellen Ansatzes und des dafür erforderlichen Monitorings.
Beim Monitoring von Patienten, die eine Volumentherapie erhalten, hat es einen klaren und evidenten paradigmatischen Wechsel von der Orientierung an Druckzielparametern hin zu Volumenzielparametern gegeben. Der traditionelle Pulmonalarterienkatheter ist weitgehend weniger invasiven Verfahren gewichen, die gleichzeitig die Bestimmung von Blutvolumina ermöglichen. Auch der bereits präoperative Transfer eines Hochrisikopatienten auf eine Intensivstation stellt eine präventive Intervention dar, welche die Möglichkeit des Transports eines optimierten Patienten in den OP eröffnet [6], [46], [49].
Wahl des Volumenersatzmittels
Zudem hält die kontroverse Diskussion über die beste Lösung zum Volumenersatz und zur Volumenoptimierung an. Studien, die im Bereich der Intensivmedizin mit dem Gebrauch von kolloidalen Volumenersatzmitteln wie Hydroxyethylstärke und Gelatine durchgeführt wurden, geben konsistent Hinweise darauf, dass kolloidale Volumenersatzmittel das allgemeine Patienten-Outcome negativ beeinflussen können, besonders aber die renale Funktion [20], [100], [103], [104]. Diese Studien wurden jedoch in einem intensivmedizinischen Setting durchgeführt, meist mit Patienten, die an einer Sepsis litten und somit die Substanzen in kritischen Mengen und über mehrere Tage erhielten. Auch wenn ein kolloidales Volumenersatzmittel bei hohen intraoperativen Volumenverlusten die Wiederherstellung eines depletierten Volumenstatus rascher ermöglichen kann als kristalloide Lösungen [85], ist bislang ungeklärt, ob in dieser Konstellation die potenziellen Nebenwirkungen der Substanz akzeptiert werden sollten. Der Gebrauch von kolloidalen Volumenersatzmitteln erscheint in jedem Fall bei Patienten mit vorbestehenden Nierenproblemen besonders kritisch: Eine Studie konnte eindeutig zeigen, dass in Abhängigkeit von präoperativem SOFA-Score und dem laborchemischen Grad einer vorbestehenden Nierenbeeinträchtigung die Wahrscheinlichkeit für eine negative Auswirkung auf die Nierenfunktion durch die Anwendung kolloidalen Volumenersatzmittel nachhaltig steigt.
Fazit
Zusammenfassend erscheint ein moderat restriktiver Volumenersatz für Patienten ohne wesentliche Vorerkrankungen angemessen. Extreme Volumenbelastungen sollten definitiv vermieden werden. Hochrisikopatienten sollten früh identifiziert werden, ihr Volumenparameter sollte bestimmt und überwacht werden, und idealerweise sollten die Voraussetzungen für ein optimales Sauerstoffangebot bereits beim Eintreffen im OP optimiert sein. Die Bedeutung von Kolloiden bei raschem intraoperativem Volumenverlust bleibt weiter offen. Daraus resultiert derzeit eine individuelle Abwägung zwischen rascher Wiederherstellung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung auf zellulärer Ebene und den möglichen Nebenwirkungen bei der Anwendung dieser Substanzgruppe. In jedem Fall sollte die Menge 20 ml/kg Körpergewicht und Tag nicht überschritten werden. Bei vorbestehender Nierenbeeinträchtigung sollte die Indikationsstellung noch kritischer abgewogen werden.
Temperaturmanagement
Eine Vielzahl randomisierter Studien hat die negativen Effekte von perioperativer Hypothermie auf folgende Parameter belegen können:
  • Wirkdauer von Muskelrelaxanzien

  • Intraoperativer Blutverlust

  • Bedarf an perioperativen Transfusionen

  • Postoperatives Zittern (shivering)

  • Postanästhetisches Wiedererwachen

  • Auftreten kardialer Ereignisse

  • Rate an chirurgischen Wundinfektionen

  • Dauer des Krankenhausaufenthalts

Es besteht kein Zweifel, dass die adäquate Kontrolle der Körpertemperatur mit Wärmedecken oder warmen Flüssigkeiten einen entscheidenden Einfluss auf den Verlauf der Patienten in der postoperativen Phase hat [13].
Die Wirksamkeit von Wärmedeckensystemen wird überwiegend vom Design der Decken bestimmt. Während abdominalchirurgischer Eingriffe werden kleine Decken (oberer Körperanteil) und pädiatrische Decken benutzt. Die Größe der Decken bestimmt die Anforderungen an den Luftstrom der Wärmeeinheit. Es sollte immer die größte Wärmedecke genutzt werden, die angewendet werden kann. Die Erwärmung mit Wärmedecken allein kann für Patienten, bei denen große Mengen von Flüssigkeit infundiert werden müssen, nicht ausreichend sein. In diesem Fall sollten in jedem Fall auch Systeme zur Flüssigkeitserwärmung genutzt werden.
Ein anderer wichtiger Ansatz ist die Vorwärmung des Patienten. In einer kürzlich publizierten Pilotstudie konnte eindeutig belegt werden, dass die Erwärmung von Patienten, bevor sie in den Operationssaal kommen, die postoperative Zahl von Hypothermien nachhaltig senkt, da sie die Umverteilung von Wärme nach Einleitung der Anästhesie reduziert [14]. Ein effektives Vorwärmen erfordert 30 bis 60 Minuten in einer Holdingzone und ist vor allem vom Einsatz des gesamten Teams abhängig, um die organisatorischen Herausforderungen eines solches Ansatzes zu meistern.

Intensivmedizin und Intermediate Care in der postoperativen Phase

Das Konzept der Fast-Track-Chirurgie hat den Bedarf an ICU-Ressourcen für Patienten, die sich ausgedehnten gastrointestinalen Eingriffen unterziehen müssen, deutlich reduziert. Es gibt keinen nachvollziehbaren Grund, einen extubierten, stabilen und normothermen Patienten aus dem OP auf eine Intensivstation zu transferieren. Stattdessen akkumuliert die Evidenz, dass es unter bestimmten Voraussetzungen von Vorteil ist, einen solchen Patienten auf eine chirurgische Normalstation zu verlegen. Eine solche Entscheidung erfordert jedoch eine enge interdisziplinäre Kooperation und gut definierte Protokolle, wie die postoperative Betreuung auf einer Normalstation durchgeführt werden soll. Dieser Ansatz erhöht unzweifelhaft und nachhaltig die Arbeitsbelastung für das Personal auf einer Normalstation und verlangt hochmotiviertes und gut ausgebildetes Pflegepersonal, um ein solches Konzept erfolgreich und im Sinne einer optimierten Patientenversorgung umsetzen zu können [90], [101].
Eine Alternative mag die Etablierung von Intermediate-Care-Stationen sein, die einen höheren Grad an Versorgung sicherstellen können und in einem erweiterten Umfang Überwachungsmöglichkeiten bieten. Sie kann auch den Bedarf an Intensivbetten für Hochrisikopatienten reduzieren, die sich einem abdominalchirurgischen Eingriff unterzogen haben. Für Patienten, die sich einem gefäßchirurgischen oder thoraxchirurgischen Eingriff unterziehen, konnte die Effektivität derartiger Intermediate-Care-Stationen belegt werden [98], 105].

Auch wenn Umfang und Ausmaß von Pflege, Monitoring und Behandlungsoptionen auf einer Intermediate-Care-Station stark variieren, stellt sie im Allgemeinen zumindest ein basales hämodynamisches Monitoring sicher. Zudem besteht in der Regel die Möglichkeit zur nichtinvasiven Beatmung und zur intravenösen Medikamententherapie.

Patienten, die sich einem großen abdominalchirurgischen Eingriff unterziehen müssen und die ein hohes Risiko für ein ungünstiges Outcome haben, sollten jedoch weiterhin geplant intensivmedizinisch betreut werden, insbesondere ältere Patienten mit chronisch respiratorischen Erkrankungen [2], [79], [126]. Wenn voraussichtlich ein ausgedehntes Monitoring, eine Beatmung, eine kontinuierliche Anwendung mehrerer intravenöser Medikamente oder irgendeine Art von extrakorporaler Unterstützung erforderlich werden, sollte und muss der Patient auf eine adäquat ausgestattete Intensivstation verlegt werden. Für diese Patienten sollte unter Umständen bereits die präoperative Aufnahme auf die Intensivstation erwogen werden.
Zusammenfassend benötigen die meisten Patienten, die sich einem elektiven abdominalchirurgischen Eingriff unterziehen müssen, nicht notwendigerweise intensivmedizinische Ressourcen. Demgegenüber sollte bei Hochrisikopatienten die Indikation zur intensivmedizinischen Betreuung großzügig gestellt werden, möglicherweise bereits präoperativ zur Vorbereitung auf den anstehenden Eingriff. Idealerweise würde eine solche Versorgung auf einer Step-up-Step-down-Einheit realisiert werden, die es erlaubt, Grad und Umfang der Versorgung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten anzupassen, ohne dass dabei die geografische Lokalisation des Patienten verändert werden muss [119].

Postoperatives Management

Die perioperative Behandlungsstrategie chirurgischer Patienten hat sich in den vergangenen Jahrzehnten deutlich verändert, beeinflusst vor allem durch Erkenntnisse moderner Fast-Track-Programme (Kap. 7). Die postoperative Behandlung besteht heutzutage im Wesentlichen aus sechs Säulen (Abb. 2.1). Alle diese Behandlungsstrategien sind eng miteinander verzahnt und beeinflussen sich gegenseitig. Mitentscheidend für die konsequente Umsetzung dieser Prinzipien und damit den Gesamterfolg ist jedoch die Verfügbarkeit von Personal (Ärzte, Pflegepersonal, Physiotherapeuten) in hinreichender Qualität und Quantität. Diese Abhängigkeit stellt häufig den limitierenden Engpass für eine erfolgreiche Implementierung dieser Konzepte dar, insbesondere in Zeiten zunehmender ökonomischer Zwänge.

Moderne Opioid-sparende Analgesie

Ein entscheidender Faktor im postoperativen Management ist eine erfolgreiche Analgesie, da Schmerzen die Motivation und Mobilisierung des Patienten behindern, einen negativen Einfluss auf ein konsequentes Atemtraining haben und die orale Nahrungsaufnahme einschränken. Die Prinzipien der Opioid-sparenden Analgesie und Regionalanästhesien konnten nachweislich die postoperative Ileusrate reduzieren und die Rekonvaleszenz beschleunigen [70], [121], [122]. Da ein modernes Schmerzmanagement jedoch zunehmend komplexer wird, implementieren mehr und mehr Krankenhäuser spezialisierte Teams („akuter Schmerzdienst“), welche die postoperative Schmerztherapie beaufsichtigen.

Frühzeitige Mobilisierung und Prävention venöser Thromboembolien

Ein weiterer wichtiger Faktor ist die frühzeitige Mobilisierung, da hierdurch insbesondere das Risiko für pulmonale Komplikationen und venöse Thromboembolien (VTE) reduziert wird. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass unter der Vielzahl an Risikofaktoren für eine VTE das Vorhandensein einer malignen Grunderkrankung eine prominente Stellung einnimmt [8], [80]. Das Thromboembolie-Risiko ist besonders hoch in den ersten Monaten nach Diagnosestellung sowie beim Vorliegen von Fernmetastasen. Es wird zusätzlich vergrößert durch eine Chemotherapie sowie operative Eingriffe [8], [80]. Da eine umfassende Darstellung aller relevanten Aspekte zu diesem Thema den Umfang dieses Kapitels übersteigen würde, haben wir praktische Empfehlungen zur VTE-Prophylaxe in Tab. 2.5 zusammengefasst, modifiziert basierend auf den entsprechenden Richtlinien [26], [80], [82], [111].

Vielseitige Atemtherapie

Eine vielseitige Atemtherapie, unter anderem mittels Atemtrainer, gilt als wichtigster Faktor zur Reduktion postoperativer pulmonaler Komplikationen [27], [76], [96]. Dabei ist zu beachten, dass Patienten mit einer bereits präoperativ eingeschränkten Lungenfunktion schon vor der Operation mit dem Lungentraining anfangen sollten. Zudem sollte die Indikation für transnasale Magensonden bei Patienten mit wesentlichen Risikofaktoren für pulmonale Komplikationen (Tab. 2.3) großzügig gestellt werden.

Frühes Entfernen von Sonden, Kathetern und Drainagen

Sonden, Katheter und Drainagen schränken die Bewegungsfreiheit des Patienten ein und wirken sich somit negativ auf die Motivation zur frühzeitigen Mobilisierung aus. Bis vor wenigen Jahren wurden transnasale Magensonden routinemäßig für einen längeren postoperativen Zeitraum unter der Vorstellung belassen, Übelkeit, Erbrechen und Meteorismus zu reduzieren sowie das Risiko für eine Aspirationspneumonie zu senken. Dafür gibt es aber kaum wissenschaftliche Evidenz [89], [125]. Wir belassen Magensonden in der Regel nur, sofern sie mehr 100 ml pro Tag fördern.
Die Rationale für die Verwendung von Drainagen nach viszeralchirurgischen Eingriffen besteht darin, postoperative Nachblutungen, Anastomoseninsuffizienzen, Leckagen oder Verhalte rechtzeitig detektieren und ggf. frühzeitig intervenieren zu können. Sofern durch die platzierte Drainage eine Nachblutung, Insuffizienz oder Leckage adäquat abgeleitet wird und der Patient klinisch stabil ist, kann in solchen Fällen auf eine operative Revision oder Intervention verzichtet werden [35], [36]. Auch wenn prospektive Studien gezeigt haben, dass viele elektive viszeralchirurgische Eingriffe ohne den routinemäßigen Einsatz intraabdominaler Drainagen sicher durchgeführt werden können, wird die Debatte über ihren prophylaktischen Einsatz weiterhin hitzig geführt [92].

Frühzeitige orale Ernährung

Bis vor wenigen Jahren folgte auf einen viszeralchirurgischen Eingriff im Regelfall eine längere Nüchternphase mit dem Ziel, einer postoperativen Übelkeit vorzubeugen und intestinale Anastomosen vor mechanischem Stress zu schützen. Mehrere klinische Studien konnten jedoch aufzeigen, dass diese Praxis keinen Vorteil mit sich bringt [78]. Folglich wird heutzutage ein frühzeitiger oraler Kostaufbau nach elektiven Eingriffen empfohlen [69]. Da bei Patienten mit postoperativer Übelkeit ein oraler Kostaufbau schwierig und zudem eine frühzeitige Mobilisierung problematisch ist, sollten Übelkeit und Erbrechen rechtzeitig medikamentös behandelt werden, z. B. mit Metoclopramid, Dimenhydrinat, Serotonin-Antagonisten, Dexamethason in niedriger Dosierung oder Droperidol [52].

Frühzeitiges Erkennen von Komplikationen

Ein weiterer wichtiger Aspekt in der postoperativen Phase ist das frühzeitige Erkennen von Komplikationen. Bezogen auf alle durchgeführten operativen Eingriffe ist nur eine relativ geringe Anzahl an Patienten von Morbidität und Mortalität durch Komplikationen betroffen. Daher kommt der Identifikation dieser Hochrisiko-Patienten, der Prävention postoperativer Komplikationen und dem frühzeitigen Erkennen von Komplikationen eine zentrale Rolle zu [66]. Insbesondere ältere Patienten weisen ein generell erhöhtes Risiko für postoperative Komplikation auf, vor allem aufgrund eingeschränkter physiologischer Reserven, aufgrund häufig ausgeprägter (altersbedingter) Komorbiditäten und einer damit verbundenen Polypharmazie sowie aufgrund einer im Alter veränderten Pharmakodynamik und Pharmakokinetik [106].

Literatur

[1]

G.L. Ackland M. Edwards Defining higher-risk surgery Curr Opin Crit Care 16 4 2010 339 346

[2]

J.E. Aguilar-Nascimento A.B. Salomao C. Caporossi B.N. Diniz Clinical benefits after the implementation of a multimodal perioperative protocol in elderly patients Arq Gastroenterol 47 2 2010 178 183

[3]

O. Ahlers I. Nachtigall J. Lenze A. Goldmann E. Schulte C. Hohne G. Fritz D. Keh Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery Br J Anaesth 101 6 2008 781 787

[4]

Y. Akutsu Pre-operative dental brushing can reduce the risk of postoperative pneumonia in esophageal cancer patients Surgery 147 4 2010 497 502

[5]

V.M. Banz S.M. Jakob D. Inderbitzin Improving outcome after major surgery: pathophysiological considerations Anesth Analg 112 5 2011 1.147–155

[6]

J. Benes Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: results of prospective randomized study Crit Care 14 3 2010 R118

[7]

S. Benington A. Severn Preventing aspiration and regurgitation Anaesthesia Intensive Care Med 8 2007 368 372

[8]

J.W. Blom C.J. Doggen S. Osanto F.R. Rosendaal Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis JAMA 293 6 2005 715 722

[9]

A.B. Böhmer Präoperative Risikoevaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen Eingriffen. Ergebnisse einer Onlinebefragung zum Status in Deutschland Anaesthesist 61 5 2012 407 419

[10]

E. Bouza Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery Chest 134 5 2008 938 946

[11]

F. Bozzetti Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support Clin Nutr 26 6 2007 698 709

[12]

D.W. Bratzler P.M. Houck Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project Am J Surg 189 4 2005 395 404

[13]

A. Brauer M. Quintel Forced-air warming: technology, physical background and practical aspects Curr Opin Anaesthesiol 22 6 2009 769 774

[14]

A. Brauer Preoperative prewarming as a routine measure. First experiences Anaesthesist 59 9 2010 842 850

[15]

K.A. Brennan R.W. Genever Managing Parkinson's disease during surgery BMJ 341 2010 c5718

[16]

F. Bretagnol Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: The French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial Ann Surg 252 5 2010 863 868

[17]

M. Bundgaard-Nielsen N.H. Secher H. Kehlet „Liberal“ vs. „restrictive“ perioperative fluid therapy – a critical assessment of the evidence Acta Anaesthesiol Scand 53 7 2009 843 851

[18]

K.H. Burkitt Toyota production system quality improvement initiative improves perioperative antibiotic therapy Am J Manag Care 15 9 2009 633 642

[19]

A. Butterly U. Schmidt J. Wiener-Kronish Methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization, its relationship to nosocomial infection, and efficacy of control methods Anesthesiology 113 6 2010 1.453 1.459

[20]

F.M. Brunkhorst Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis N Engl J Med 358 2 2008 125 139

[21]

S.E. Capes D. Hunt K. Malmberg H.C. Gerstein Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview Lancet 355 9206 2000 773 778

[22]

A. Carignan Risk of Clostridium difficile infection after perioperative antibacterial prophylaxis before and during an outbreak of infection due to a hypervirulent strain Clin Infect Dis 46 12 2008 1.838 1.843

[23]

W.G. Cheadle Risk factors for surgical site infection Surg Infect (Larchmt) 7 Suppl. 1 2006 S7 S11

[24]

D.C. Classen The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection N Engl J Med 326 5 1992 281 286

[25]

S.L. Cohn G.W. Smetana Update in perioperative medicine Ann Intern Med 147 4 2007 263 270

[26]

R. Coleman P. MacCallum Treatment and secondary prevention of venous thromboembolism in cancer Br J Cancer 102 Suppl 1 2010 S17 S23

[27]

M.W. Cook S.J. Lisco Prevention of postoperative pulmonary complications Int Anesthesiol Clin 47 4 2009 65 88

[28]

G.P. Copeland D. Jones M. Walters POSSUM: a scoring system for surgical audit Br J Surg 78 3 1991 355 360

[29]

A. Cullen A. Ferguson Perioperative management of the severely obese patient: a selective pathophysiological review Can J Anaesth 59 10 2012 974 996

[30]

T.D. Crabtree Clinical characteristics and antibiotic utilization in surgical patients with Clostridium difficile-associated diarrhea Am Surg 65 6 1999 507 511 discussion 511–502

[31]

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin; Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin; Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen Eingriffen: Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Anaesthesist 59 11 2010 1.041 1.050

[32]

E.N. de Vries Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes N Engl J Med 363 20 2010 1.928 1.937

[33]

M. Diana Measures to prevent surgical site infections: what surgeons (should) do World J Surg 35 2 2010 280 288

[34]

A. Donati Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients Chest 132 6 2007 1.817 1.824

[35]

S.H. Dougherty R.L. Simmons The biology and practice of surgical drains. Part 1 Curr Probl Surg 29 8 1992 559 623

[36]

S.H. Dougherty R.L. Simmons The biology and practice of surgical drains Part II. Curr Probl Surg 29 9 1992 633 730

[37]

M. Duggan B.P. Kavanagh Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity Anesthesiology 102 4 2005 838 854

[38]

A.I. Duncan Recent metformin ingestion does not increase in-hospital morbidity or mortality after cardiac surgery Anesth Analg 104 1 2007 42 50

[39]

C.E. Edmiston Perioperative antibiotic prophylaxis in the gastric bypass patient: do we achieve therapeutic levels? Surgery 136 4 2004 738 747

[40]

E.R. Fernandez-Perez Intraoperative ventilator settings and acute lung injury after elective surgery: a nested case control study Thorax 64 2 2009 121 127

[41]

S. Finfer D.R. Chittock Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients N Engl J Med 13 2009 1.283 1.297

[42]

R. Finkelstein Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cardiac surgery in the setting of a high prevalence of methicillin-resistant staphylococcal infections J Thorac Cardiovasc Surg 123 2 2002 326 332

[43]

K.E. Fleischmann ACCF/AHA 2009 focused update on perioperative beta blockade J Am Coll Cardiol 54 22 2009 2.102 2.128

[44]

L.A. Fleisher ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 116 17 2007 1.971 1.996

[45]

D.R. Flum Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery N Engl J Med 361 5 2009 445 454

[46]

P. Forget F. Lois M. de Kock Goal-directed fluid management based on the pulse oximeter-derived pleth variability index reduces lactate levels and improves fluid management Anesth Analg 111 4 2010 910 914

[47]

R.J. Fotiadis S. Badvie M.D. Weston T.G. Allen-Mersh Epidural analgesia in gastrointestinal surgery Br J Surg 91 7 2004 828 841

[48]

J.B. Froehlich L.A. Fleisher Noncardiac surgery in the patient with heart disease Anesthesiol Clin 27 4 2009 649 671

[49]

E. Futier Central venous O saturation and venous-to-arterial CO difference as complementary tools for goal-directed therapy during high-risk surgery Crit Care 14 5 2010 R193

[50]

E. Futier Conservative vs restrictive individualized goal-directed fluid replacement strategy in major abdominal surgery: A prospective randomized trial Arch Surg 145 12 2010 1.193 1.200

[51]

E. Futier IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery N Engl J Med 369 5 2013 428 437

[52]

T.J. Gan Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 105 6 2007 1.615 1.628

[53]

S. Ganai Adverse outcomes of geriatric patients undergoing abdominal surgery who are at high risk for delirium Arch Surg 142 11 2007 1.072 1.078

[54]

A.A. Ghaferi J.D. Birkmeyer J.B. Dimick Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery N Engl J Med 361 14 2009 1.368 1.375

[55]

H. Gombotz Perioperatives Management von Patienten mit implantiertem Schrittmacher oder Kardioverter/Defibrillator. Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin, der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie Anaesthesist 58 5 2009 485 498

[56]

A. Gottschalk Association between epidural analgesia and cancer recurrence after colorectal cancer surgery Anesthesiology 113 1 2010 27 34

[57]

M. Grade M. Quintel B.M. Ghadimi Standard perioperative management in gastrointestinal surgery Langenbecks Arch Surg 396 5 2011 591 606

[58]

C.L. Grines Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians Circulation 115 6 2007 813 818

[59]

Y. Haga S. Ikei M. Ogawa Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress (E-PASS) as a new prediction scoring system for postoperative morbidity and mortality following elective gastrointestinal surgery Surg Today 29 3 1999 219 225

[60]

B.G. Hammill Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery Anesthesiology 108 4 2008 559 567

[61]

G.A. Hans T.M. Sottiaux M.L. Lamy J.L. Joris Ventilatory management during routine general anaesthesia Eur J Anaesthesiol 26 1 2009 1 8

[62]

A.B. Haynes A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population N Engl J Med 360 5 2009 491 499

[63]

K. Holte Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study Br J Anaesth 99 4 2007 500 508

[64]

G. Imberger Positive end-expiratory pressure (PEEP) during anaesthesia for the prevention of mortality and postoperative pulmonary complications Cochrane Database Syst Rev 2010 (9): CD007922

[65]

C. Jambor M. Spannagl B. Zwissler Perioperative management of patients with coronary stents in non-cardiac surgery Anaesthesist 58 10 2009 971 985

[66]

S. Jhanji R.M. Pearse The use of early intervention to prevent postoperative complications Curr Opin Crit Care 15 4 2009 349 354

[67]

B. Kabon Thoracic epidural anesthesia increases tissue oxygenation during major abdominal surgery Anesth Analg 97 6 2003 1.812 1.817

[68]

H. Kehlet Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Br J Anaesth 78 5 1997 606 617

[69]

H. Kehlet D.W. Wilmore Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery Ann Surg 248 2 2008 189 198

[70]

H. Kehlet Postoperative ileus – an update on preventive techniques Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 5 10 2008 552 558

[71]

H. Kehlet Principles of fast track surgery. Multimodal perioperative therapy programme Chirurg 80 8 2009 687 689

[72]

S.F. Khuri Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications Ann Surg 242 3 2005 326 341

[73]

J. Klein Multimodal multidisciplinary standardization of perioperative care: still a long way to go Curr Opin Anaesthesiol 21 2 2008 187 190

[74]

R.L. Koretz T.O. Lipman S. Klein AGA technical review on parenteral nutrition Gastroenterology 121 4 2001 970–971.001

[75]

S. Kurosawa M. Kato Anesthetics, immune cells, and immune responses J Anesth 22 3 2008 263 277

[76]

V.A. Lawrence J.E. Cornell G.W. Smetana Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians Ann Intern Med 144 8 2006 596 608

[77]

R. Latham The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients Infect Control Hosp Epidemiol 22 10 2001 607 612

[78]

S.J. Lewis M. Egger P.A. Sylvester S. Thomas Early enteral feeding versus „nil by mouth“ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials BMJ 323 7316 2001 773 776

[79]

M. Licker Perioperative medical management of patients with COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2 4 2007 493 515

[80]

G.H. Lyman American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer J Clin Oncol 25 34 2007 5.490–495.505

[81]

L. Magnusson D.R. Spahn New concepts of atelectasis during general anaesthesia Br J Anaesth 91 1 2003 61 72

[82]

M. Mandalà R. Labianca Venous thromboembolism (VTE) in cancer patients. ESMO clinical recommendations for prevention and management Thrombosis Research 125 Suppl 2 2010 S117 S119

[83]

F.A. Manian P.L. Meyer J. Setzer D. Senkel Surgical site infections associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus: do postoperative factors play a role? Clin Infect Dis 36 7 2003 863 868

[84]

P.M. Markus Predicting postoperative morbidity by clinical assessment Br J Surg 92 1 2005 101 106

[85]

G. Marx Resuscitation from septic shock with capillary leakage: hydroxyethyl starch (130 kD), but not Ringer's solution maintains plasma volume and systemic oxygenation Shock 21 4 2004 336 341

[86]

W.J. Mauermann E.C. Nemergut The anesthesiologist's role in the prevention of surgical site infections Anesthesiology 105 2 2006 413 421

[87]

P. Michelet Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy: a randomized controlled study Anesthesiology 105 5 2006 911 919

[88]

R.J. Moraca D.G. Sheldon R.C. Thirlby The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice Ann Surg 238 5 2003 663 673

[89]

R. Nelson B. Tse S. Edwards Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations Br J Surg 92 6 2005 673 680

[90]

G.R. Park Reducing the demand for admission to intensive care after major abdominal surgery by a change in anaesthetic practice and the use of remifentanil Eur J Anaesthesiol 17 2 2000 111 119

[91]

R.M. Pearse Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study Lancet 380 2012 1.059 1.065

[92]

H. Petrowsky N. Demartines V. Rousson P.A. Clavien Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses Ann Surg 240 6 2004 1.074 1.084

[93]

C.E. Pineda Mechanical bowel preparation in intestinal surgery: a meta-analysis and review of the literature J Gastrointest Surg 12 11 2008 2.037 2.044

[94]

D. Poldermans Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology (ESA) Eur Heart J 30 22 2009 2.769 2.812

[95]

W.M. Popescu Perioperative management of the patient with a coronary stent Curr Opin Anaesthesiol 23 1 2010 109 115

[96]

A. Qaseem Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians Ann Intern Med 144 8 2006 575 580

[97]

M.A. Rozner The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia Curr Opin Anaesthesiol 20 3 2007 261 268

[98]

D. Ryan G. McGreal Why routine intensive care unit admission after elective open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair is no longer an evidence based practice Surgeon 8 6 2010 297 302

[99]

S.K. Sahai A. Zalpour M.A. Rozner Preoperative evaluation of the oncology patient Med Clin North Am 94 2 2010 403 419

[100]

Y. Sakr Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients Br J Anaesth 98 2 2007 216 224

[101]

M. Scatizzi Fast-track surgery after laparoscopic colorectal surgery: is it feasible in a general surgery unit? Surgery 147 2 2010 219 226

[102]

C.E. Schneemilch T. Schilling U. Bank Effects of general anaesthesia on inflammation Best Pract Res Clin Anaesthesiol 18 3 2004 493 507

[103]

F. Schortgen Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study Lancet 357 9260 2001 911 916

[104]

F. Schortgen E. Girou N. Deye L. Brochard The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock Intensive Care Med 34 12 2008 2.157 2.168

[105]

A. Schweizer Opening of a new postanesthesia care unit: impact on critical care utilization and complications following major vascular and thoracic surgery J Clin Anesth 14 7 2002 486 493

[106]

A. Singh J.F. Antognini Perioperative pharmacology in elderly patients Curr Opin Anaesthesiol 23 4 2010 449 454

[107]

G.W. Smetana S.L. Cohn V.A. Lawrence Update in perioperative medicine Ann Intern Med 140 6 2004 452 461

[108]

G.W. Smetana V.A. Lawrence J.E. Cornell Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians Ann Intern Med 144 8 2006 581 595

[109]

G.L. Snyder S. Greenberg Effect of anaesthetic technique and other perioperative factors on cancer recurrence Br J Anaesth 105 2 2010 106 115

[110]

V. Squadrone Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial JAMA 293 5 2005 589 595

[111]

A. Stanley A. Young Primary prevention of venous thromboembolism in medical and surgical oncology patients Br J Cancer 102 Suppl 1 2010 S10 S16

[112]

H.H. Stone Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary and colonic surgery Ann Surg 184 4 1976 443 452

[113]

E. Tacconelli Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus J Hosp Infect 69 4 2008 337 344

[114]

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 342 18 2000 1.301 1.308

[115]

T. Thomsen H. Tonnesen A.M. Moller Effect of preoperative smoking cessation interventions on postoperative complications and smoking cessation Br J Surg 96 5 2009 451 461

[116]

B.C. Tsui Epidural anesthesia and cancer recurrence rates after radical prostatectomy Can J Anaesth 57 2 2010 107 112

[117]

I. Uckay Preventing surgical site infections Expert Rev Anti Infect Ther 8 6 2010 657 670

[118]

G. van den Berghe Intensive insulin therapy in the critically ill patients N Engl J Med 345 19 2001 1.359 1.367

[119]

J.L. Vincent H. Burchardi Do we need intermediate care units? Intensive Care Med 25 12 1999 1.345 1.349

[120]

D.O. Warner Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist Anesthesiology 92 5 2000 1.467 1.472

[121]

P.F. White The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care Anesth Analg 104 6 2007 1.380–381.396

[122]

P.F. White Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain Curr Opin Investig Drugs 9 1 2008 76 82

[123]

A. Windsor Fit for surgery: an expert panel review on optimizing patients prior to surgery, with a particular focus on nutrition Surgeon 2 6 2004 315 319

[124]

P.Y. Wuethrich Potential influence of the anesthetic technique used during open radical prostatectomy on prostate cancer-related outcome: a retrospective study Anesthesiology 113 3 2010 570 576

[125]

Z. Yang Q. Zheng Z. Wang Meta-analysis of the need for nasogastric or nasojejunal decompression after gastrectomy for gastric cancer Br J Surg 95 7 2008 809 816

[126]

H.D. Young M.R. Tanga J.L. Wellington Major abdominal surgery in the elderly: a review of 172 consecutive patients Can J Surg 14 5 1971 324 327

[127]

G. Youssef M. Links The prevention and management of cardiovascular complications of chemotherapy in patients with cancer Am J Cardiovasc Drugs 5 4 2005 233 243

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen