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B978-3-437-24705-7.00024-1

10.1016/B978-3-437-24705-7.00024-1

978-3-437-24705-7

Lokale Peritonitis bei Magenperforation. Es zeigen sich Fibrinauflagerungen direkt um die Perforationsstelle; distanzierte Organanteile sind ohne Zeichen der Peritonitis.

[M780]

Diffuse Peritonitis. Das gesamte viszerale Peritoneum zeigt sich mit fibrinösen Auflagerungen.

[M780]

Intraabdominelle Abszesse entstehen vorwiegend dort, wo Rezessus und Organstrukturen eine Ansammlung von Flüssigkeit fördern. Dies betrifft den Raum zwischen Zwerchfell und Leber (1), zwischen Zwerchfell und Milz (2) sowie den subhepatischen Raum, ggf. hier auch die Bursa omentalis (3). Submesokolisch kann sich an beliebiger Stelle zwischen den Dünndarmschlingen ein sogenannter Schlingenabszess (5) ausbilden. Zusätzliche Prädilektionsstellen finden sich retrokolisch (4) und parakolisch (6) sowie am Zökalpol (7) und im Douglas-Raum (8) bzw. Spatium rectovesicale.

[L157]

Bei der diffusen Peritonitis orientiert sich die Drainageneinlage an den o. g. Prädilektionsstellen. Da eine Drainage aller möglichen Lokalisationen von Schlingenabszessen nicht möglich ist, reduziert sich hier die Drainageneinlage auf 5 Lokalisationen: subphrenisch beidseits (1), (4), Douglas-Raum bzw. Spatium rectovesicale von beiden Seiten (3), (5) sowie subhepatisch (2). Zusätzlich kann eine gezielte Drainage im Bereich des Dünndarmkonvoluts eingelegt werden, wenn hier ein besonderes risikobehaftetes Areal vorliegt.

[L157]

Indikationen zur Entfernung oder zum Wechsel des Peritonealdialysekatheters bei primärer Peritonitis.

Tab. 24.1
Indikation Beschreibung
Refraktäre Peritonitis Keine Befundbesserung innerhalb von 5 Tagen trotz adäquater Antibiotikatherapie
Relapsierende und rekurrierende Peritonitis Erneute Peritonitis innerhalb von 4 Wochen mit gleichem Keim (relapsierend) oder anderem Keim (rekurrierend)
Refraktäre Exit-Site- und Tunnelinfektionen Rötung, Schwellung und Schmerzen im Bereich der Ausleitungsstelle oder des Tunnels
Repeat-Peritonitis Erneute Peritonitis mit gleichem Keim später als 4 Wochen nach Beendigung der Antibiotikatherapie
Pilzperitonitis, Peritonitis mit Mykobakterien oder multiplen Darmkeimen

Berechnung des Mannheimer Peritonitis-Index (MPI).

Tab. 24.2
Prognosefaktor Kriterium zutreffend Kriteriumnicht zutreffend Zwischensumme
Alter > 50 Jahre 5 0
Geschlecht weiblich 5 0
Organversagen 7 0
Malignom 4 0
Präoperative Peritonitisdauer
> 24 Stunden
4 0
Peritonitisursprung nicht Kolon 4 0
Ausbreitung diffus 6 0
Exsudat im Abdomen
– klar
– trüb-putride
– kotig-jauchig
0612 0
Gesamtpunkte

Peritonitis

Kia Homayounfar

  • 24.1

    Definition364

  • 24.2

    Pathogenese364

    • 24.2.1

      Peritonitis-induzierte Sepsis364

    • 24.2.2

      Intraabdominale Hypertension und abdominales Kompartmentsyndrom364

  • 24.3

    Einteilung364

    • 24.3.1

      Primär – sekundär364

    • 24.3.2

      Lokal – diffus (generalisiert)365

  • 24.4

    Diagnostik366

    • 24.4.1

      Primäre Peritonitis366

    • 24.4.2

      Sekundäre Peritonitis366

    • 24.4.3

      Intraabdominale Hypertension/abdominales Kompartmentsyndrom366

  • 24.5

    Therapie366

    • 24.5.1

      Primäre Peritonitis366

    • 24.5.2

      Sekundäre Peritonitis367

Definition

Die Peritonitis ist eine primär bakterielle oder chemisch-toxische Inflammation des Bauchfells (Peritoneum), die unbehandelt zum Tode des Patienten führt. Von ihr abzugrenzen sind Krankheitsbilder, die zu einer Pseudoperitonitis führen können, wie z. B. das diabetische Koma, die akute intermittierende Porphyrie, das familiäre Mittelmeerfieber oder die Addison-Krise.Peritonitis\"\r\"Peritonitis

Pathogenese

Peritonitis-induzierte Sepsis

Die klinische Manifestation der Peritonitis ist die abdominale Sepsis:abdominalePeritonitis:Sepsis, abdominaleSepsis. Erreger gelangen über Öffnungen im Zwerchfellperitoneum in den Ductus thoracicus und darüber in die Blutbahn (Bakteriämie). Bakterielle Endotoxine (gramnegative Bakterien) sowie Super-Antigene (grampositive Bakterien) führen zu einer Aktivierung unterschiedlicher Immunzellen, u. a. von Makrophagen und dendritischen Zellen. Dabei werden proinflammatorische Zytokine (u. a. Tumor-Nekrose-Faktor α, Interleukin 1, Interleukin γ) ausgeschüttet [18]. Diese translozieren in den Blutkreislauf und induzieren eine systemische Antwort, die unter dem Begriff Systemic Inflammatory Response Syndromes (SIRS)Systemic Inflammatory Response Syndroms (SIRS) zusammengefasst wird.
Neben der proinflammatorischen Immunantwort werden aber auch antiinflammatorisch wirkende Zytokine ausgeschüttet (Interleukin 4, Interleukin 10), was unter dem Begriff Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrom (CARS)Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrom (CARS) zusammengefasst wird [17]. Ziel dieser antiinflammatorischen Reaktionen ist die Wiederherstellung der Homöostase nach einem SIRS durch Herunterregulation des Immunsystems [5].
Folgen der Immunantwort bei der Peritonitis sind Koagulopathie:PeritonitisKoagulopathie, Vasodilatation, PeritonitisVasodilatation und gesteigerte Gefäßpermeabilität („capillary leak“)Capillary-Leak-Syndrom:Peritonitis. Die resultierenden Peritonitis:FlüssigkeitsverschiebungFlüssigkeitsverschiebungen in die Peritonealhöhle können mehr als 5 Liter betragen.
Mögliche klinische Symptome des SIRS sind Fieber ≥ 38° Celsius, Hypothermie ≤ 36° Celsius, Tachykardie, Tachypnoe, Leukozytose oder Leukopenie. Bei mindestens zwei dieser Symptome und mikrobiologischem bzw. klinischem Nachweis einer Infektion liegt gemäß der gemeinsamen Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e. V. und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin eine Sepsis vor. Kommt es zudem zum Organversagen, spricht man von schwerer Sepsis, bei fortschreitender Kreislaufbeeinträchtigung vom septischen Schock [35].

Intraabdominale Hypertension und abdominales Kompartmentsyndrom

Aus den beschriebenen Flüssigkeitsverschiebungen in die Peritonealhöhle ergibt sich in Verbindung mit dem entstehenden Kompartmentsyndrom:abdominalesDarmwandödemDarmwandödem ein erhöhter intraabdominaler DruckDruck:intraabdominaler (IAD). Bereits 1984 konnten Kron et al. zeigen, dass die Peritonealhöhle Eigenschaften eines Kompartments aufweist und eine pathologische Erhöhung des intraabdominalen Drucks (IAD) zu einer Beeinträchtigung der Organfunktionen führen kann [24]. In erster Linie betrifft dies die kardiozirkulatorischen, renalen und respiratorischen Organsysteme. Klinisch imponiert eine Symptomentrias mit hohen Atemwegsdrücken, Anurie:PeritonitisAnurie und niedrigem Herzzeitvolumen [12]. Gemäß Konsensus der World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) beträgt der Normalwert des IAD bei schwer erkrankten Patienten 5–7 mmHg. Bei einem IAD ≥ 12 mmHg spricht man von intraabdominaler Hypertension, intraabdominale:intraabdominaler DruckHypertension (IAH) wobei diese in 4 Grade eingeteilt werden kann. Das abdominale Kompartmentsyndrom (ACS) ist definiert als IAD ≥ 20 mmHg in Verbindung mit einem neu aufgetretenen Organversagen. Cheatham und Safcsak konnten zeigen, dass die Implementierung eines aggressiven multimodalen Therapiealgorithmus, der eine frühe chirurgische Intervention mit Anlage eines offenen Abdomens beinhaltet, die hohe Krankenhausmortalität signifikant von 50 auf 28 % reduzieren kann [8].
Die Ursachen für eine IAH oder ein ACS sind vielfältig, können im Wesentlichen aber in fünf unterschiedliche Gruppen eingeteilt werden [20]:
  • Eingeschränkte Compliance der Bauchwand

  • Erhöhung des intraluminalen Inhalts (u. a. Gastroparese, Ileus, Pseudoobstruktion)

  • Erhöhung des intraabdominalen Inhalts (u. a. akute Pankreatitis, Hämoperitoneum, Peritonitis, Tumoren, Aszites)

  • Gestörte Kapillarfunktion mit Flüssigkeitsverlust (u. a. Azidose, Hypothermie, Massentransfusion)

  • Andere (u. a. Koagulopathie, Sepsis, Pneumonie, PEEP > 10)

Einteilung

Bereits 1916 erfolgte durch Poppert die Einteilung der Peritonitis in eine primäre oder sekundäre sowie im Weiteren in eine lokale oder diffuse Form [33].

Primär – sekundär

Eine primäre Peritonitis:primärePeritonitis tritt am häufigsten auf bei Patienten mit
  • chronischer Lebererkrankung und konsekutivem Aszites oder

  • kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD).

Bei Patienten mit Leberzirrhose:PeritonitisLeberzirrhose ist die spontan bakterielle Peritonitis:spontan bakteriellePeritonitis die häufigste spontane bakterielle Infektion mit einem Anteil von 24 % bei hospitalisierten Patienten. Die 1-Jahres-Mortalität wird in Studien mit 31–93 % angegeben. Während im ambulanten Sektor vorwiegend gramnegative Keime ursächlich sind, finden sich bei hospitalisierten Patienten vor allem grampositive Erreger.
Die kontinuierliche ambulante PeritonealdialysePeritonealdialyse (CAPD) ist heute ein gängiges Routineverfahren in der Behandlung von Patienten mit chronischer dialysepflichtiger Niereninsuffizienz. Während in Deutschland die CAPD mit ca. 5 % einen geringen Anteil an der Gesamtzahl der Dialysepatienten hat, wird sie in den skandinavischen Ländern bei ca. 20 % der Patienten und in Neuseeland sogar bei 39 % der Patienten eingesetzt [13]. Die CAPD-assoziierte PeritonitisPeritonitis:Peritonealdialyse-assoziierte ist die häufigste Komplikation in der CAPD-Behandlung und entsteht ganz überwiegend durch Kontamination (u. a. Handhabungsfehler beim Beutelwechsel, kontaminiertes Dialysat) oder katheterassoziiert (Infekt der Ausleitungsstelle – Exit-Site –, Tunnelinfekt, PeritonealdialyseTunnelinfekt) [36]. Die häufigsten Peritonitis:ErregerspektrumErreger von Exit-Site-Exit-Site-Infekt, Peritonealdialyse und Tunnelinfekten sind Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis und Pseudomonas aeruginosa. Die International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) fordert, dass die individuelle Peritonitisrate bei weniger als einer Episode alle 33 Behandlungsmonate liegen sollte [32]
Bei der primären Peritonitis findet sich häufig ein singulärer Erreger. Selten sind Anaerobier, Pilze oder Mykobakterien ursächlich für eine primäre Peritonitis, die dann aber einen besonders schweren Verlauf nimmt.
Eine sekundäre Peritonitis:sekundärePeritonitis entsteht, wenn Bakterien (bakterielle Peritonitis) oder Sekrete des Urogastrointestinaltrakts wie z. B. Gallenflüssigkeit, Pankreassaft oder Urin (chemisch-toxische Peritonitis)Peritonitis:chemisch-toxische in die Peritonealhöhle gelangen und dabei entweder direkt Keime eingebracht werden oder eine sekundäre Superinfektion auftritt. Mögliche Ursachen sind:
  • Hohlorganperforation (u. a. Ulcus ventriculi, Sigmadivertikulitis, Malignom)

  • Gallenblasenperforation

  • Akute nekrotisierende Pankreatitis

  • Postoperative Nahtinsuffizienz

  • Posttraumatisch nach Messerstichverletzung oder stumpfem Bauchtrauma

  • Tuberkulose

  • Mesenteriale Ischämie (Durchwanderungsperitonitis)

  • Morbus Crohn (Durchwanderungsperitonitis)

  • Ileus (Durchwanderungsperitonitis)

Sekundäre Peritonitiden sind mit einem Anteil von ca. 80 % die häufigere Form und weisen üblicherweise eine Kombination aus gramnegativen aeroben und anaeroben Erregern auf. Im Hinblick auf die Antibiotikatherapie werden die ambulant erworbenen sekundären Peritonitiden unterschieden von den postoperativen Peritonitiden auf dem Boden einer chirurgischen Komplikation.
Kann die Sanierung einer sekundären Peritonitis nicht erreicht werden, z. B. bei fehlender Herdsanierung, spricht man von einer tertiären Peritonitis:tertiärePeritonitis.

Lokal – diffus (generalisiert)

Ergänzend und für die Therapiekonzeption von Bedeutung wird eine Spezifizierung nach der Ausdehnung der Peritonitis vorgenommen. Dabei werden zwei Gruppen unterschieden:
  • Lokale Peritonitis (Abb. 24.1): Peritonitis:lokaleDie Entzündung beschränkt sich auf die nähere Umgebung des ursächlichen Herdbefundes. Bei zeitlich fortgeschrittenen und durch Umgebungsstrukturen (Darm, Bauch-/Beckenwand) abgegrenzten Befunden kommt es zur Ausbildung eines Abszesses.

  • Diffuse (generalisierte) Peritonitis:diffuse, generalisiertePeritonitis (Abb. 24.2): Die Entzündung ist in der gesamten Bauchhöhle ausgebreitet (4-Quadranten-Peritonitis).

Zusätzlich ist eine Einteilung nach pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten möglich bzw. nach dem makroskopischen Befund des Exsudats (serös, fibrinös, hämorrhagisch, putride, gallig, kotig).

Diagnostik

Primäre Peritonitis

Eine spontan bakterielle Peritonitis (SBP)Peritonitis:primärePeritonitis:spontan bakterielle wird durch den Nachweis von > 250 neutrophilen Granulozyten pro mm3 im Aszites diagnostiziert. Treten zudem Kreislaufdepression, Ileus, gastrointestinale Blutung, schwergradige Enzephalopathie:PeritonitisEnzephalopathie oder ein Serumkreatinin > 3 mg/dl auf, liegt eine komplizierte SBP vor [15].
Die Diagnose einer CAPD-assoziierten PeritonitisPeritonitis:Peritonealdialyse-assoziierte wird gestellt, wenn zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind [16]:
  • trübes Dialysat und Bauchschmerzen,

  • Nachweis von mehr als 100 Leukozyten/μl im Dialysat,

  • positive Dialysatkultur.

Sekundäre Peritonitis

Zirka 80 % der sekundären Peritonitis:GrunderkrankungenPeritonitidenPeritonitis:sekundäre sind ambulant erworben, d. h., sie treten im Rahmen einer akuten Erkrankung wie z. B. einer Ulcus-ventriculi-Perforation, der Sigmaperforation auf dem Boden einer Divertikulitis sowie der mesenterialen Ischämie auf, aber auch bei fortgeschrittener Appendizitis oder Cholezystitis. Die in diesem Kontext sinnvolle Diagnostik ist inKap. 23 „Akutes Abdomen“ dargestellt.
Für die übrigen ca. 20 % der PeritonitidenPeritonitis:postoperative, die postoperativ nach resezierenden Eingriffen auftreten, orientiert sich die Diagnostik an der zugrunde liegenden Komplikation. Überwiegend ist die Peritonitis Folge einer Nahtinsuffizienz, einer Pankreatitis oder einer Ischämie. Die am häufigsten durchgeführten Untersuchungstechniken zur Detektion dieser Komplikationen sind die Computertomografie mit enteraler (je nach Fragestellung oraler und/oder rektaler) sowie intravenöser Kontrastmittelgabe und die Endoskopie. Konventionelle Röntgen-Kontrastmitteluntersuchungen unter Durchleuchtung sind bei Vorhandensein einer entsprechenden abdominalen Klinik heute speziellen Fragestellungen vorbehalten. Neben der geringeren Aussagekraft haben sie zudem den Nachteil, dass die Strahlenbelastung und die Gesamtbelastung für den Patienten höher sind im Vergleich zur Computertomografie.

Intraabdominale Hypertension/abdominales Kompartmentsyndrom

Die überwiegend intermittierend durchgeführte Messung des IAD erfolgt als Blasendruckmessung mit einem Messvolumen von 25 ml. Die Messung ist somit bettseitig machbar und wenig invasiv. Bei der Messung ist die Lagerung des Patienten zu beachten. Wird das Kopfteil im Vergleich zur Flachlagerung um 15° angewinkelt, führt dies zur Erhöhung des IAD um 1,5 mmHg, bei Anwinkelung um 30° sogar zu einer Erhöhung um 3,7 mmHg [9].Kompartmentsyndrom:abdominalesHypertension, intraabdominale:Diagnostik

Therapie

Primäre Peritonitis

Spontan bakterielle Peritonitis bei Leberzirrhose (SBP)
Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten [15] sollte unmittelbar nach Diagnosestellung einer SBP eine empirische Antibiotikatherapie:PeritonitisAntibiotikatherapiePeritonitis:primärePeritonitis:spontan bakterielle begonnen werden. Dabei sollte aufgrund der unterschiedlichen Erregerprofile zwischen der ambulant erworbenen und der nosokomialen Infektion unterschieden werden. Eine unkomplizierte ambulant erworbene SBP kann bei nicht vortherapierten Patienten mit einem Chinolon per os behandelt werden, wenn zudem eine ausreichende Compliance für die orale Medikamenteneinnahme sowie eine suffiziente gastrointestinale Resorption vorliegen [29], [47]. In allen anderen Fällen sollten vorrangig Cephalosporine der Gruppe 3a eingesetzt werden. Bei nosokomialer SBP muss zunehmend mit (multi-)resistenten Erregern der SBP gerechnet werden. Bei komplizierter, schwer verlaufender SBP sollten die Antiinfektiva parenteral gegeben werden.
Der Erfolg der Antibiotikatherapie der SBP wird klinisch sowie mittels diagnostischer Kontrollpunktion des Aszites ca. 48 h nach Beginn der Therapie beurteilt. Bei klinischer Verbesserung und Nachweis eines Abfalls der neutrophilen Granulozyten im Aszites auf < 250/mm3 sollte die antibiotische Behandlung nach 5 Tagen beendet und eine antibiotische Sekundärprophylaxe eingeleitet werden.
Peritonealdialyse-assoziierte Peritonitis
Die antibiotische Therapie der CAPD-assoziierten Peritonitis muss sowohl grampositive als auch gramnegative Keime wirksam erreichen. Für die grampositiven Keime wird Vancomycin oder ein Cephalosporin der ersten Generation, für die gramnegativen Keime ein Cephalosporin der dritten Generation oder Gentamycin empfohlen. Zusätzliche Antibiotikakombinationen werden in den Empfehlungen der ISPD aufgeführt, wobei grundsätzlich bei der Auswahl das klinikspezifische Keim- und Resistenzspektrum berücksichtigt werden muss. Aufgrund der vergleichbaren Effektivität ist die intraperitoneale Applikation der intravenösen vorzuziehen [27]. Nach Vorliegen des Antibiogramms sollte die Antibiose keim- und resistenzgerecht umgestellt werden. Die Gesamttherapiedauer beträgt üblicherweise 2–3 Wochen.Peritonitis:Peritonealdialyse-assoziierte
InTab. 24.1 werden die Indikationen dargestellt, bei denen zusätzlich eine Entfernung bzw. ein Wechsel des Katheters erfolgen muss.

Bei der primären Peritonitis besteht die Initialtherapie aus einer empirischen Antibiotikabehandlung.

Sekundäre Peritonitis

Chirurgisches Prinzip
Bereits 1926 hat Martin Kirschner anhand einer Analyse von 5.468 Fällen die chirurgische Herdsanierung als grundlegendes kausales Behandlungsprinzip beschrieben und eingeführt [19]. Herdsanierung meint dabei die Beseitigung der Ursache der Peritonitis, z. B. die Übernähung/Resektion des perforierten Magenabschnitts oder die Resektion des die Insuffizienz tragenden bzw. ischämischen Darmabschnitts. Die Peritonitis:HerdsanierungHerdsanierung ist unbedingte Voraussetzung für eine erfolgreiche Peritonitisbehandlung.

Die frühzeitige chirurgische Exploration und Herdsanierung ist das grundlegende Behandlungsprinzip bei allen Patienten mit sekundärer Peritonitis.

Neben der eigentlichen Herdsanierung kommt der intraperitonealen Lavage eine große Bedeutung zu. Sie dient der Beseitigung interenterischer Verhalte sowie dem Herauswaschen bzw. der Verdünnung vorhandener Bakterien, Toxine, von Fibrin und eventuell vorhandenen Nahrungs- oder Faecesbestandteilen.
Die Primäroperation bei Patienten mit sekundärer Peritonitis:IndexoperationPeritonitis wird häufig als Indexoperation bezeichnet. Sie dient zusätzlich zur Herdsanierung und Lavage vor allem auch der Befunderhebung bezüglich des Schweregrades der Peritonitis durch den erfahrenen Chirurgen und bestimmt ganz wesentlich die Entscheidung über das weitere Therapiekonzept. Im Rahmen der Indexoperation sollte ein bakteriologischer Abstrich angefertigt werden, um eine frühzeitige Anpassung der Antibiotikatherapie zu ermöglichen.
Anhand des intraoperativen Situs entscheidet der Operateur über das weitere Therapiekonzept. Bei nahezu 85 % der Patienten mit sekundärer Peritonitis:LaparotomiePeritonitis ist als suffiziente Therapie eine einmalige Laparotomie mit Herdsanierung, Peritoneallavage und definitivem Bauchdeckenverschluss ausreichend [45]. Bei schweren Peritonitisbefunden stehen folgende weitere Optionen zur Verfügung:
  • Programmierte Relaparotomie (PR)/Etappenlavage

  • Relaparotomie on demand (ROD)

  • Geschlossene postoperative kontinuierliche Abdominallavage

  • Offene kontinuierliche Abdominallavage und Vakuumtherapie

Über das operative Konzept entscheidet der Operateur bei der Indexoperation. Um eine Verlaufsbeurteilung zu ermöglichen, sollte derselbe Operateur auch die eventuellen Relaparotomien durchführen.

Programmierte Relaparotomie (PR)
Entscheidet der Operateur bei der Indexoperation, dass ein erneuter Eingriff, unabhängig vom klinischen Verlauf, innerhalb von 24–72 Stunden notwendig ist, spricht man von PR oder auch Second-Look-Operation. Gründe für ein solches Vorgehen können sein:Relaparatomie, PeritonitisPeritonitis:Relaparatomie, programmierte
  • notwendige weitere Maßnahmen zum Erreichen der Herdsanierung,

  • Überprüfen der Herdsanierung,

  • Verminderung der systemischen inflammatorischen Reaktion durch erneute Lavage,

  • Abbruch der Indexoperation vor Beendigung der Herdsanierung, z. B. bei kardiopulmonal instabilem Patienten,

  • Entfernung von Bauchtüchern nach abdominalem Packing,

  • ausstehende Kontinuitätswiederherstellung.

Ist eine Relaparotomie geplant, ist es sinnvoll, bei der Indexoperation lediglich einen temporären Bauchdeckenverschluss durchzuführen, um beim erneuten Eingriff einerseits den Zugang zu erleichtern und andererseits die Faszien für den definitiven Verschluss zu schonen. Dazu wird direkt die Haut mittels fortlaufender Naht verschlossen.
Wenn bereits frühzeitig die Entscheidung getroffen wird, dass multiple Nachfolgeoperationen notwendig sind, wird dies als Etappenlavage bezeichnet. Nachteile häufiger Relaparotomien sind verlängerter paralytischer Ileus sowie eine erhöhte Rate an Wundheilungsstörungen und späteren Narbenhernien.
Relaparotomie on demand (ROD)
Ist bei der Indexoperation eine Herdsanierung gelungen und besteht zudem der Eindruck, dass nach der Lavage eine ausreichende Klärung des Abdomens erfolgt ist, kann auf eine PR zugunsten einer ROD verzichtet werden.Peritonitis:Relaparatomie on demand
„On demand“ bedeutet, dass eine Relaparotomie nicht in jedem Fall durchgeführt wird, sondern nur bei
  • persistierender Sepsis,

  • fortbestehendem Organversagen,

  • fehlender klinischer Verbesserung,

  • computertomografischem Nachweis von Abszessen oder interenterischen Verhalten, welche der interventionellen Drainage nicht zugänglich sind,

  • Nachweis einer Nahtinsuffizienz,

  • klinischer Verschlechterung bei weitgehendem Ausschluss extraabdominaler Ursachen.

Lamme et al. haben in ihrer retrospektiven Analyse einen Überlebensvorteil für die ROD im Vergleich zur PR gesehen, wobei auch in der ROD-Gruppe im Mittel 0,9 Relaparotomien durchgeführt wurden [25]. Bisher hat nur eine prospektiv randomisierte klinische Studie die programmierte Relaparotomie mit der „Relaparotomie on demand“ bei Patienten mit schwerer sekundärer Peritonitis verglichen. In diesem RELAP-Trial wurde bei 58 % der Patienten in der ROD-Gruppe keine erneute Laparotomie durchgeführt. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich Morbidität und Mortalität zwischen beiden Gruppen, jedoch eine kürzere Verweildauer auf der Intensivstation sowie kürzere Krankenhausverweildauer für die Patienten mit „Relaparotomie on demand“, sodass für dieses Verfahren bei klinischer Gleichwertigkeit ein ökonomischer Vorteil gesehen wurde [45]. Die Entscheidung für diese Konzeption setzt eine hohe klinische Erfahrung des Operateurs und des multidisziplinären Teams nicht nur zum Zeitpunkt der Indexoperation, sondern auch in der Verlaufsbeurteilung des Patienten auf der Intensivstation voraus. Pauly et al. weisen darauf hin, dass es bisher keine etablierten Biomarker gibt, welche die Selektion zur Relaparotomie bzw. die Festlegung des optimalen Zeitpunktes vereinfachen [31]. Dies gilt auch für die Beendigung einer Etappenlavage.
Geschlossene postoperative kontinuierliche Abdominallavage
Bei diesem Verfahren werden im Rahmen der Indexoperation mehrere Drainagen in die Peritonealhöhle eingebracht, über welche postoperativ eine kontinuierliche Lavage erfolgen kann. Die Rationale ist ein relativ atraumatisches, aber kontinuierliches Herausspülen von Gewebsnekrosen sowie Toxinen. Ein Vorteil ist die Reduktion der Laparotomiefrequenz. Auf der anderen Seite bilden sich in der Praxis sogenannte Spülstraßen aus, sodass im Weiteren nicht mehr die gesamte Peritonealhöhle gespült wird. Damit steigt das Risiko für die Ausbildung von Abszessen an. Einen Stellenwert hat dieses Verfahren heute noch bei der Bursalavage bei nekrotisierender Pankreatitis; in der Peritonitisbehandlung findet es nur selten Anwendung.Peritonitis:AbdominallavageAbdominallavage, Peritonitis:kontinuierliche
Offene Abdominallavage und Vakuumtherapie
Bei Patienten mit ACS und bei Patienten mit sehr komplexem Befund mit fehlender Herdsanierung sind die geschlossenen Operationsverfahren nicht geeignet. Stattdessen erfolgt die Behandlung als offenes Abdomen (Abdomen apertum)Abdominallavage, Peritonitis:offeneAbdomen:offenes; wird zudem eine kontinuierliche Peritoneallavage\t \"Siehe AbdominallavagePeritoneallavage durchgeführt, spricht man von offener Abdominallavage. Ziele sind die Reduktion des intraabdomninalen Drucks sowie die breite Drainage der Peritonealhöhle. Allerdings hat bereits 1997 eine prospektive Analyse den nur begrenzten Stellenwert dieses aufwendigen Verfahrens in der klinischen Routine gezeigt, welches lediglich bei 9 % der Patienten mit schwerer Peritonitis zur Anwendung kam [6]. Limitierend ist bei dem Verfahren u. a. der hohe personelle Aufwand. Zudem können – wenn zwar eine schwere Peritonitis, aber nicht gleichzeitig auch ein ACS vorligt – gleichartige klinische Ergebnisse meist auch mit einer Peritonitis:EtappenlavageEtappenlavage erreicht werden.
In einer Vielzahl von Studien ist mittlerweile die Vakuumtherapie, PeritonitisPeritonitis:VakuumtherapieVakuumtherapie (VAC-Therapie) als halboffenes Behandlungsverfahren bei der sekundären Peritonitis untersucht. Bei der VAC-Therapie wird mittels eines Polyurethanschwamms ein kontinuierliches oder intermittierendes Vakuum von maximal 125 mmHg auf den Wundbereich bei Abdomen apertum appliziert. Zur Schonung des Darms, insbesondere zur Vermeidung von Fistelbildungen, wird eine poröse Silikonauflage zwischen Darm und VAC-Schwamm eingebracht. Wie bei der konventionellen VAC-Therapie auch, sind die Vorzüge des Systems:
  • Reduktion des Gewebeödems,

  • Reduktion der Keimbesiedelung,

  • Verminderung der Faszienretraktion,

  • Förderung der Granulation,

  • Evakuierung peritonealer Flüssigkeitskollektionen.

Carlson et al. [7] konnten in ihrer aktuellen prospektiven Untersuchung zeigen, dass die Anwendung der Vakuumtherapie beim offenen Abdomen nicht zu einer erhöhten Komplikationsrate, bezogen auf Fistelbildung oder Blutungen, führt, jedoch kommt es seltener zum sekundären Bauchdeckenverschluss. In der Konsequenz benötigen möglicherweise mehr Patienten eine spätere Bauchdeckenrekonstruktion.
Lagerung und Zugangsweg
Die grundsätzliche Lagerung für Patienten mit Verdacht auf Hohlorganperforation, Mesenterialischämie oder unklare sekundäre Peritonitis ist die Steinschnittlagerung. Davon kann im Einzelfall abgewichen werden, wenn eine klare Lokalisation und Verdachtsdiagnose, z. B. im rechten Oberbauch bei fortgeschrittener Cholezystitis, vorliegt.
Korrespondierend zum Lagerungsverfahren ist der Standardzugang bei sekundärer Peritonitis:LaparotomiePeritonitis Laparotomie:Peritonitisdie mediane Laparotomie unter Linksumschneidung des Nabels. Sofern das Krankheitsbild eindeutig auf einen lokalen Befund zurückgeführt werden kann, ist auch ein abweichender, ggf. limitierter Zugangsweg möglich, z. B. ein rechtsseitiger Rippenbogenrandschnitt bei akuter Cholezystitis oder ein Pararektalschnitt bei akuter Appendizitis; ein modifizierter Wechselschnitt sollte wegen der eingeschränkten Möglichkeit der Erweiterung nicht angewandt werden.
Bei entsprechender Expertise sind auch minimalinvasive Operationsverfahren als mindestens äquivalent anzusehen. Insbesondere bei lokaler Peritonitis:LaparoskopieLaparoskopie:PeritonitisPeritonitis auf dem Boden einer Appendizitis, Cholezystitis oder auch einer Magenperforation können laparoskopische Verfahren nicht nur gleichwertig, sondern bezüglich der immunologischen Folgen auch den offenen Verfahren überlegen sein [39], [40], [41], [42]. Swank et al. haben aktuell an 38 Patienten die Machbarkeit der laparoskopischen Lavage bei der perforierten Divertikulitis gezeigt, insbesondere bei Patienten mit Hinchey-Stadium < 3 und wenig Begleiterkrankungen [43]. Derzeit rekrutiert die niederländische randomisierte LADIES-Studie Patienten mit eitriger Peritonitis bei perforierter Sigmadivertikulitis und vergleicht dabei die Laparoskopie mit Drainage versus Hartmann-Operation versus Sigmaresektion mit primärer Anastomose [44]. Bei der diffusen Peritonitis besteht allerdings ein erhöhtes Risiko, dass im Rahmen der Laparoskopie nicht das gesamte Abdomen exploriert wird und interenterische Verhalte, Perforationen u. a. übersehen werden; zudem sind gerade bei grenzwertig kreislaufstabilen Patienten der erhöhte Zeitbedarf sowie die Beeinträchtigung der kardiopulmonalen Funktion zu berücksichtigen.

Der Standardzugang ist die mediane Laparotomie. Bei lokalen Befunden kann ein abweichender, auch minimalinvasiver Zugang zum Abdomen gewählt werden.

Anastomosierung
Eine Vielzahl retrospektiver Untersuchungen hat den Einfluss einer primären Anastomosierung im Vergleich zur initialen Peritonitis:DiskontinuitätsresektionPeritonitis:AnastomosierungDiskontinuitätsresektion:PeritonitisAnastomosierung, PeritonitisDiskontinuitätsresektion nach Hartmann mit dann sekundärer Kontinuitätswiederherstellung bei perforierter Divertikulitis mit Peritonitis analysiert. In der zusammenfassenden Metaanalyse von Salem und Flum [37] ergab sich trotz methodenbedingt eingeschränkter Vergleichbarkeit der analysierten Studien kein Nachteil bei primärer Anastomosierung. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen auch Trenti et al. [46] in ihrer monozentrischen Untersuchung. Allerdings empfehlen sie eine Diskontinuitätsresektion bei kreislaufinstabilen Patienten und Hochrisikopatienten. Bei Patienten, die aufgrund der Peritonitits für eine Etappenlavage vorgesehen sind, bietet sich bei primärer Rekonstruktion der Vorteil, dass die Anastomose bei den erneuten Revisionsoperationen immer wieder beurteilt werden kann. Im Fall einer Nahtinsuffizienz muss abgewogen werden, ob eine Übernähung erfolgversprechend ist; bei fortbestehender Peritonitis sollte dieses Vorgehen eher nicht gewählt werden. Als Alternative bietet sich die Drainage mit Vorschaltung eines protektiven Peritonitis:EnterostomaEnterostoma, PeritonitisEnterostomas an. Als Ultima Ratio kann die Naht komplett aufgehoben werden; dann mit Ausleitung beider Darmenden als Stoma oder Anlage einer Hartmann-Situation.

Bei kreislaufstabilen Patienten sollte eine primäre Anastomosierung im Bereich des Kolons, ggf. unter Vorschaltung eines protektiven Ileostomas, angestrebt werden.

Art der Spülflüssigkeit bei der Peritoneallavage
In experimentellen Modellen ist eine Vielzahl von additiven Substanzen im Hinblick auf eine positive Beeinflussung der Sepsis oder Reduzierung der Mortalität untersucht worden, so u. a. das Antibiotikum Rifampicin [19], aktiviertes Protein C [49] oder das Antiseptikum Chlorhexidin [4]. Eine Metaanalyse von Qadan et al. [34], bei der die Daten von 23 Studien zur Peritoneallavage in experimentellen Peritonitismodellen gepoolt wurden, bestätigte den grundsätzlichen Benefit der Lavage. Sie zeigte aber auch, dass die Lavage mit einer Antibiotika-haltigen Spüllösung im Vergleich zu reiner Kochsalzlösung eine signifikante Reduktion der Mortalität erreichen kann, unabhängig von der systemischen Antibiotikatherapie. Demgegenüber war die antiseptische Lavage mit einer sehr hohen Mortalität assoziiert. Bisher ist in der klinischen Routine die Spülung mit isotoner Elektrolytlösung als Standard etabliert.Abdominallavage, Peritonitis:Spülflüssigkeit
Drainagen
Zum Stellenwert von prophylaktischen intraabdominalen Peritonitis:Drainage, intraabdominaleDrainage, intraabdominale:Peritonitis, IndikationDrainagen bei der sekundären Peritonitis liegen nur wenige Daten vor und der Evidenzgrad vorhandener Empfehlungen ist gering. Domínguez Fernández und Post haben 2003 in einer Übersichtsarbeit die verschiedenen Drainagetypen und ihre Indikationen in der Viszeralchirurgie dargestellt und darauf hingewiesen, dass Prädilektionsstellen für intraperitoneale Abszessbildungen existieren und diese bei der Exploration inspiziert und lavagiert werden müssen [11].Abb. 24.3 stellt diese Lokalisationen dar, die sich durch die anatomischen Gegebenheiten (Rezessus und Pseudorezessus) erklären.Abb. 24.4 zeigt, welche Drainagenpositionierung bei diffuser sekundärer Peritonitis aus diesen anatomischen Überlegungen resultiert.
Die Rationale für die Einlage von Drainagen ist, dass diese die verbliebene Spülflüssigkeit und Keime sowie sich neu bildendes peritoneales Exsudat fördern und so der Ausbildung von intraperitonealen Abszessen entgegenwirken. Zudem können sie durch die Entleerung freier intraabdominaler Flüssigkeit den IAD und damit das Risiko für die Entwicklung eines ACS senken. Als Nachteile der Drainage, intraabdominale:InfektionsrisikoDrainagen können angeführt werden, dass die Drainagenkanäle auch Eintrittspforte für nosokomiale Keime sein können und dass, in Abhängigkeit vom Drainagetyp, die Gefahr der Arrosion von Darmstrukturen oder Gefäßen besteht. Niedergethmann et al. [30] weisen darauf hin, dass Drainagen nicht notwendigerweise einen Rückschluss auf das intraabdominale Sekretgeschehen erlauben. Sie empfehlen, dass Drainagen bei der diffusen sekundären Peritonitis nur eingesetzt werden sollten, wenn
  • die Drainage zur postoperativen Spülung eingesetzt werden soll,

  • die Drainage einen umschriebenen Abszess drainieren soll oder

  • die Drainage eine kontrollierte Fistel etablieren soll.

Sollten Drainagen eingelegt worden sein, können diese entfernt werden, wenn sie nur noch klar-seröses Sekret von geringer Menge fördern oder, im Falle einer zu etablierenden Fistel, nach ca. 14 Tagen. Die Art der zu verwendenden Drainage (Robinson, Jackson-Pratt, Easy Flow etc.) richtet sich im Wesentlichen nach dem Klinikstandard.
Umschriebene Abszesse sind, insbesondere wenn sie sekundär auftreten, keine zwingende Indikation zur erneuten Laparotomie, sondern werden vorzugsweise interventionell unter sono- oder computertomografischer Kontrolle drainiert.
Intensivmedizin
Zusätzlich zur kausalen chirurgischen Therapie bedarf es bei der sekundären Peritonitis der supportiven Intensivmedizin. Ihre Aufgaben bestehen in der Unterstützung bzw. im passageren Ersatz der Organfunktionen sowie auch in der konservativen Therapie der Sepsis, die sich ganz wesentlich auf die Antibiotikabehandlung stützt.Peritonitis:sekundäre
Antibiotikatherapie
Das Erregerspektrum ambulant erworbener Peritonitis:ErregerspektrumPeritonitis:AntibiotikatherapieAntibiotikatherapie:PeritonitisPeritonitiden besteht überwiegend aus Echerischia coli, Bacteroides fragilis, Enterokokken und Candida spp. Gemäß der 2010 überarbeiteten Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft werden folgende Konzepte empfohlen [3]:
  • Bei lokal begrenzter Peritonitis:

    • Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3a in Kombination mit Metronidazol

    • Fluorchinolone der Gruppe 2 mit Metronidazol

    • Carbapeneme der Gruppe 2

Die Therapie kann bei Fehlen von Risikofaktoren auf 1–2 Tage begrenzt werden.
  • Bei diffuser Peritonitis:

    • Carbapeneme der Gruppe 1 oder 2

    • Cephalosporine der Gruppe 3a oder 4 in Kombination mit Metronidazol

    • Fluorchinolone der Gruppe 2 oder 3 in Kombination mit Metronidazol

    • Fluorchinolone der Gruppe 4

    • Glycylcycline

Bei der postoperativen PeritonitisPeritonitis:postoperative auf dem Boden einer chirurgischen Kombination ist zu bedenken, dass die Patienten oftmals bereits antibiotisch vorbehandelt sind und sich daher ein selektioniertes Erregerspektrum findet. Zu nennen sind hier vor allem Enterokokken (einschließlich VRE), gramnegative Problemkeime (ESBL-Bildner) und Pilze. Als antiinfektive Therapie werden daher empfohlen:
  • Carbapeneme der Gruppe 1 oder 2

  • Piperacillin/Tazobactam

  • Zusätzlich Antimykotika

Für die Behandlungsdauer intraabdominaler Infektionen liegen keine eindeutigen Daten aus kontrollierten Studien vor. Bei klinischer Verbesserung und Rückgang der Infektparameter sollte aber immer über eine Deeskalation bzw. ein Absetzen der Therapie nachgedacht werden. Zudem ist grundsätzlich frühzeitig eine dem Keimspektrum angepasste Antibiotikatherapie einzuleiten. Bei fehlender klinischer Verbesserung ist spätestens nach 10 Tagen eine Änderung der antibiotischen Therapie notwendig. Gerade bei Problemkeimen sollte bei Änderungen der antibiotischen Therapie die Fachexpertise eines Mikrobiologen eingeholt werden.
Prognose
Die diffuse Peritonitis:PrognosePeritonitis ist mit einer hohen Mortalität assoziiert. Die Krankheitsverläufe sind oft gekennzeichnet durch Multiorganversagen, lang andauernde Intensivtherapie sowie aufwendige und prolongierte Rekonvaleszenz und Rehabilitation.
Eine allgemeine Prognosebewertung für Patienten mit sekundärer diffuser Peritonitis ist schwierig, weil es sich wie dargestellt um ein sehr heterogenes Krankheitsbild handelt. Die präliminare Auswertung von 702 Patienten der CIAOW-Studie (CIAOW = Complicated Intra-Abdominal Infection Observational Worldwide) ergab eine Gesamtmortalitätsrate aller eingeschlossenen Patienten von 10,1 %. Betrachtet man das Ausmaß der peritonealen Entzündung, zeigte sich eine Mortalitätsrate von 4 % bei Patienten mit lokaler und von 18 % bei Patienten mit generalisierter Peritonitis. Unter Berücksichtigung der Krankheitsschwere betrug die Mortalitätsrate bei Patienten mit bereits präoperativ bestehendem Organversagen oder manifester Sepsis 55 % im Vergleich zu 3 % bei klinisch stabilen Patienten [38].
Zur Abschätzung der individuellen Prognose bei sekundärer diffuser Peritonitis ist der Mannheimer Peritonitis-Index (MPI)Peritonitis:Mannheimer Peritonitis-Index (MPI)Mannheimer Peritonitis-Index (MPI) etabliert. Er wurde 1987 von Linder et al. eingeführt und ist an mehreren Kollektiven validiert [10], [14], [23]. Im Vergleich zu anderen Prognosescores bietet er aus chirurgischer Sicht den Vorteil, dass lediglich prä- und intraoperative Parameter einfließen. Er kann somit bereits im Rahmen der Indexoperation erhoben werden und die Entscheidung für das weitere Therapiekonzept unterstützen.Tab. 24.2 zeigt die einfließenden Parameter und deren Klassifikation. Der mögliche Punktwert des MPI reicht von 0 bis maximal 47 Punkten.
Der MPI bzw. das individuelle Peritonitis:LetalitätsrisikoLetalitätsrisiko ist an einem Kollektiv von 1.243 Patienten anhand eines mathematischen Modells für jeden möglichen Punktwert berechnet. Bei einem Punktwert bis 15 Punkte liegt das Letalitätsrisiko bei 0 %, bei 16–21 Punkten bei 6 %; über 29 Punkten steigt das Letalitätsrisiko auf 50 % an. Ab einem Punktwert von 26 Punkten ist das individuelle Letalitätsrisiko höher als das durchschnittliche Risiko des Gesamtkollektivs, welches bei 24 % lag. Abhängig von der gewünschten Spezifität und Sensitivität lässt sich eine abweichende Kategorisierung des MPI vornehmen. So verwenden z. B. Biondo et al. eine Einteilung des MPI in 4 statt 3 Gruppen [1]. Zusätzlich sind in der interdisziplinären Intensivmedizin mehrere Prognosescores etabliert, von denen der APACHE II [22] und der SAPS II [26] die größte Verbreitung zeigen.
Neben der individuellen Patienteneinschätzung dienen die angesprochenen Risikoscores auch der Vergleichbarkeit von Patientenkollektiven innerhalb eines Benchmarkings von Krankenhäusern gleicher Versorgungsstufe, zwischen klinischen Studien und auch der Qualitätssicherung am eigenen Patientengut.
Abkürzungen
ACSAbdominales Kompartmentsyndrom
APACHEAcute Physiology And Chronic Health Evaluation
CAPDKontinuierliche ambulante Peritonealdialyse
CARSCompensatory Anti-inflammatory Response Syndrome
ESBLExtended-Spectrum-Betalaktamasen
IADIntraabdominaler Druck
IAHIntraabdominale Hypertension
MPIMannheimer Peritonitis-Index
PEEPPositiver endexspiratorischer Druck
PRProgrammierte Relaparotomie
RODRelaparotomie „on demand“
SAPSSimplified Acute Physiology Score
SBPSpontan bakterielle Peritonitis
SIRSSystemic Inflammatory Response Syndrome
VACVacuum-Assisted Closure
VREVancomycin-resistente Enterokokken

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