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B978-3-437-24705-7.00031-9

10.1016/B978-3-437-24705-7.00031-9

978-3-437-24705-7

Synopse der Rotationsbogen wesentlicher Lappenplastiken für die Thorax- und Schulterregion.

a) Myokutane Lappen. 1. M.-pectoralis-major-Myokutanlappen; 2. M.-trapezius-Myokutanlappen; 3. Oberarmfiletlappen; 4. mikrochirurgisch transplantiertes Unterarmfilet, auch unter Belassung von Radius oder Ulna; 5. thorako-abdominaler Myokutanlappen unter Einschluss des M. pectoralis major und der Latissimus-dorsi-Arkade; 6. proximal gestielter Rectus-abdominis-Ankerlappen (auch mit auxiliärer Anastomose der A. und V. epigastrica inferior).

b) Omentum majus, das unter Erhaltung der Gefäßarkaden an der A. gastroepiploica dextra gestielt in thorakale Defekte eingezogen werden kann. Die roten Markierungen zeigen immer den Drehpunkt, um den der Lappen in den Defekt geschwenkt werden kann.

[L108]

Rotationsbogen zur Defektdeckung im Sternumbereich. 1. Latissimus-dorsi-Myokutanlappen; 2. M.-pectoralis-major-Verschiebelappen mit Durchtrennung der humeralen Insertion, auch beidseits;3. Rectus-abdominis-Ankerlappen, ggf. auxiliäre Mikroanastomose.

[L108]

Rotationsbogen, Lappenplastiken:ThoraxwanddefekteRotationsbogenDefektdeckung, plastische:Rotationsbogen bei allschichtigen Thoraxwanddefekten. 1. Latissimus-dorsi-Myokutanlappen; 2. Rectus-abdominis-Ankerlappen, auch mit auxiliärer Mikroanastomose.

[L108]

Fallbeispiel 1: Patientin mit drittem Mammasarkomrezidiv mit Lymphknotenmetastasierung und zentraler Exulzeration bei Zustand nach Radiatio von Thoraxwand und Axilla.

a) Operationssitus nach radikaler Resektion.

b) Resektat mit den alten Narben.

c) Hebung eines kontralateralen Rectus-abdominis-Ankerlappens, der – nach Stabilisierung durch ein Prolene®-Netz – in den allschichtigen Thoraxwanddefekt eingeschlagen wird.

d) Reizlos eingeheilter Myokutanlappen mit uneingeschränkter Atemfunktion.

[M769]

Methoden zur Sanierung von Pleurahöhlen nach Multimodaltherapie. 1. Kontralateraler M. latissimus dorsi mit mikrochirurgischem Anschluss an die ipsilateralen Halsgefäße; 2. gestieltes Omentum majus, das – unter Schonung der Gefäßarkaden – aufgespalten entweder transdiaphragmal oder über eine Rippensegmentresektion in die Resthöhle eingebracht werden kann.

[L108]

Rotationsbogen, Lappenplastiken:AxillaRotationsbogenDefektdeckung, plastische:Rotationsbogen wesentlicher Lappenplastiken bei axillären Defekten. 1. M.-pectoralis-major-Myokutanlappen; 2. Latissimus-dorsi-Lappen; 3. fasziokutaner Scapulalappen (horizontales und schräges Lappendesign).

[L108]

Rotationsbogen wesentlicher Muskellappen im thorakolumbosakralen Übergangsbereich. 1. Proximal gestielter Latissimus-dorsi-Lappen; 2. an paravertebralen Perforansgefäßen distal gestielter Latissimus-dorsi-Lappen („Turn-over“-Technik); 3. über Veneninterponate an die Femoralgefäße verlängerter Latissimus-dorsi-Lappen.

[L108]

Fallbeispiel 2: 45-jähriger Patient mit Basalzellkarzinom im lumbosakralen Übergangsbereich nach Radiatio eines Tierfellnävus im Kindesalter.

a) Situs zum Operationsbeginn.

b) Nach mikroskopisch kontrollierter Exzision Bildung eines distal an paravertebralen Perforansgefäßen gestielten Latissimus-dorsi-Myokutanlappens.

c) 4 Jahre danach unauffällige Weichteilverhältnisse ohne Anhalt für ein Lokalrezidiv.

[M769]

Durchzug eines distal gestielten Rectus-abdominis-Myokutanlappens (Rumpfanschnitt). Versorgt durch A. und V. epigastrica inferior, wird der Rektusmuskel mit seiner Hautinsel im Epigastrium vollständig ausgelöst, extraperitoneal in den lumbodorsalen Defekt durchgezogen und dient hier zur suffizienten Weichteilbedeckung.

[L108]

Rotationsbogen wesentlicher Lappenplastiken der vorderen Rumpfregion. 1. Latissimus-dorsi-Muskellappen; 2. distal gestielter Rectus-abdominis-Ankerlappen; 3. mikrochirurgisch transplantierter myokutaner Latissimus-dorsi-Lappen mit Anschluss an den Leistengefäßen; 4. Rectus-femoris-Myokutanlappen; 5. M.-tensor-fasciae-latae-Lappen; 6. kutaner Leistenlappen. 7. Antero-lateraler Oberschenkellappen (ALT).

[L108]

Rotationsbogen wesentlicher Muskel- und Muskel-Haut-Lappen für die Unterbauch- und Leistenregion. 1. distal gestielter kontralateraler Rectus-abdominis-Ankerlappen; 2. M.-tensor-fasciae-latae-Lappen; 3. M.-vastus-lateralis-Lappen; 4. distal gestielter M.-sartorius-Lappen; 5. kontralateral transplantierter Latissimus-dorsi-Lappen mit Anschluss an die Femoralgefäße; 6. anterolateraler Oberschenkellappen (ALT).

[L108]

Fallbeispiel 3: 44-jährige Patientin mit zweitem Lokalrezidiv eines malignen fibrösen Histiozytoms im Bereich der rechten Leiste nach Multimodaltherapie.

a) Neben sich überkreuzenden Inzisionen finden sich lateral und medial atypisch ausgeleitete Drainagekanäle. Die Leistenregion ist nach Radiatio steinhart induriert.

b) Hebung eines kontralateral gestielten Rectus-abdominis-Muskellappens mit periumbilikaler Hautinsel, der zur Defektdeckung vorbereitet wird. Das untere Bauchwandsegment wurde durch Polypropylen-Netzplastik ersetzt. Adventitia-Stripping der A. und V. femoralis nach Absetzen der Profunda. Der N. femoralis wurde langstreckig epineurektomiert.

c) Aufnahme nach 6 Monaten: eingeheilter Ankerlappen mit geringgradiger Lymphfistelung im kaudalen Pol.

[M769]

Lokale Lappenplastiken im Gesäß- und Sakrumbereich.

1. Haut-Fett-Rotationslappen; 2. myokutaner Gluteus-maximus-VY-Lappen; 3. Haut-Fett-Verschiebeschwenklappen; 4. Abbildung nach Einschwenken des Lappens in den sakralen Defekt. [L108]

d) Aufnahme 5 Monate nach dem Eingriff mit Sekundärnaht eines Restdefekts über dem Sakrum.

[M769]

Synopse der Rotationsbogen von möglichen Gewebeplomben bei präsakraler Resthöhlenbildung. 1. Lateral (A. und V. gastroepiploica sinistra) gestieltes und entsprechend den Arkaden aufgeteiltes Omentum majus; 2. myokutaner Biceps-femoris-VY-Verschiebelappen; 3. partiell myokutaner Grazilislappen; 4. über Veneninterponate an die Femoralisgefäße verlängerter Latissimus-dorsi-Lappen, der entweder über eine perineale Untertunnelung oder eine suprasymphysäre Route in den Defekt eingebracht werden kann; 5. distal gestielter Rectus-abdominis-Lappen mit deepithelisierter Hautinsel, der von suprasymphysär nach präsakral eingeschlagen wird.

[L108]

Fallbeispiel 4: 57-jähriger Patient mit Zustand nach Multimodaltherapie eines Rektumkarzinoms; Nachexzision eines Lokalrezidivs mit Brachytherapie.

a) Ausbildung einer verjauchenden präsakralen Höhle, Defekt des Blasenbodens. Nach Zystektomie und Ureterostomie zunächst multiple Débridements und Jetlavage.

b) Mobilisation eines Biceps-femoris-Myokutanlappens, der nach Mobilisation an seinen dominanten Gefäßstielen um 14 cm nach kranial in den Defekt verlagert werden kann.

c) Auffüllen der Resthöhle durch partiell deepithelisierten Latissimus-dorsi-Myokutanlappen, der über Veneninterponate an die Femoralgefäße revaskularisiert wird.

Funktionelle Rehabilitation bei allschichtigen Defekten des Rumpfes.

Tab. 31.1
  • Schmerzfreie respiratorische Funktion und Bauchpresse

  • Schmerzfreie und unbehinderte Beweglichkeit der Extremitäten und der Wirbelsäule

  • Mechanisch stabile Thorax- und Abdominalwand

  • Mechanisch stabile Weichgewebsbedeckung, insbesondere bei Radiatio und/oder alloplastischen Implantationen

  • Suffiziente Lymphdrainage der Gliedmaße

  • Unbehinderte prothetische Versorgung

  • Ausgleich markanter Konturdefekte

  • Unauffällige Narbenformationen (Tumor-Stigma!)

Präoperative Parameter bei der Defektdeckung von Thorax und Axilla.

Tab. 31.2
  • Kardiorespiratorische Funktionen (z. B. radiogene Pneumonitis oder Myokardschaden)

  • Begleiterkrankungen: Diabetes, Durchblutungsstörungen, postthrombotisches Syndrom, Lymphabflussstörungen

  • Onkologisches Staging und Grading, Prognose

  • Ernährungszustand

  • Ausdehnung der Bestrahlungsfolgen, endokrine Funktionen?

  • Plexusläsion, thorakale Resthöhle

Thorax und Axilla: Verletzungsgefahr dominanter Lappengefäße.

Tab. 31.3
  • Antero-laterale Thorakotomie

  • Sternumbänder, A.-thoracica-interna-Bypass, Sternektomie

  • Quere Oberbauchinzisionen, Rektus-durchgreifende Nähte

  • Arterielle Verschlusskrankheit

  • Thorakale Gefäßeingriffe, axillo-femoraler Bypass

  • Thoraxdrainagen, Abszess- und Fistelbildungen

  • Radikale Axilladissektion und Radiatio

  • Vorausgegangene Rekonstruktionsversuche

  • Schrittmacherimplantation, Medikamentenpumpen

Abdomen und Leiste: Verletzungsgefahr dominanter Lappengefäße.

Tab. 31.4
  • Pfannenstiel-Schnitt, Rippenbogenrandschnitt, quere Oberbauchlaparotomie

  • Durchgreifende Nähte durch die Mm. recti abdominis

  • Enterostomata, multiple Drainagen

  • Arterielle Verschlusskrankheit

  • Aorto-(bi)femoraler Bypass

  • Aorto-koronarer Mammaria-interna-Bypass

  • Langstreckige Gefäßdissektion bei Tumoren

  • Omentum majus: intestinale Operationen

  • Abszess- und Fistelbildungen

  • Korrekturosteotomien, Prothesen im Hüftgelenksbereich

  • Vorausgegangene Rekonstruktionsversuche

  • Vorausgegangene interventionelle endovaskuläre Obliterationen

Plastisch-rekonstruktive Eingriffe bei Weichgewebsdefekten

Hans U. Steinau

Stefan Langer

Lars Podleska

Jörg Hauser

  • 31.1

    Vorbemerkungen482

  • 31.2

    Plastische Deckung im Bereich Thorax und Axilla482

    • 31.2.1

      Taktisches und technisches Vorgehen483

    • 31.2.2

      Region vordere Brustwand483

    • 31.2.3

      Regio axillaris486

    • 31.2.4

      Thorax und Axilla: Komplikationsprophylaxe488

    • 31.2.5

      Region Rücken und thorakolumbaler Übergangsbereich488

  • 31.3

    Plastische Deckung im Bereich Abdomen und Leiste490

    • 31.3.1

      Region vordere Bauchwand491

    • 31.3.2

      Region Leiste492

    • 31.3.3

      Dorsales Becken und präsakrale Höhlenbildungen493

    • 31.3.4

      Abdomen und Leiste: Komplikationsprophylaxe495

Vorbemerkungen

Plastisch-rekonstruktive Eingriffe, Weichgewebsdefekt\"\r\"DefektdeckungAusgedehnte allschichtige Weichgewebsdefekt\"\r\"WeichgewebsdefektDefektdeckung, plastische\t \"Siehe auch LappenplastikWeichgewebsdefekte des Rumpfes, die Exposition von neurovaskulären Strukturen, Knochen und Gelenken im Bereich von Achselhöhle und Leistenregion und fistelnde Höhlenbildungen im Bereich von Thorax und Abdomen stellen für den Viszeralchirurgen seltene Erkrankungsbilder dar. Gleichwohl erfordern diese schwerwiegenden klinischen Zustandsbilder hinsichtlich operativer Planung, Methodenauswahl und postoperativer Betreuung ein rechtzeitiges interdisziplinäres Management.
Unter den auslösenden Ursachen dominieren Tumorrezidive, einschmelzende Entzündungen, Bestrahlungsfolgen und ausgedehnte postoperative Infektionen. Selten werden primäre Tumoren mit Penetration, posttraumatische Defekte oder angeborene Fehlbildungen zu behandeln sein.
Im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen stehen die kurative Intention bei malignen Erkrankungen und die frühfunktionelle Rehabilitation nach posttraumatisch und onkologisch bedingten Eingriffen. Als funktionelles Behandlungsziel gelten die in Tab. 31.1 genannten klinischen Beurteilungsparameter. Neben einer schmerzfreien Atmung und Bauchpresse müssen eine unbehinderte Beweglichkeit der großen Gelenke, die dauerhaft mechanisch stabile Weichgewebsbedeckung – insbesondere über Kunststoffimplantaten –, eine suffiziente Lymphdrainage aus den Gliedmaßen, die Behebung von markanten Konturdefekten und schließlich eine möglichst unauffällige Narbenbildung gefordert werden.

Plastische Deckung im Bereich Thorax und Axilla

Als häufige klinische Zustandsbilder, die zur Ausbildung oberflächlicher oder allschichtiger Defekte führen, gelten das lokoregionäre Rezidiv beim Mammakarzinom, radiogene Folgeschäden der Thoraxwandweichteile mit konsekutivem Rippen- und Knorpelinfekt und eitrige Entzündungen der Sternokostalregion nach medianer Sternotomie. Selten sind primäre Thoraxwandtumoren oder Lungentumoren mit Durchbruch der Brustkorbwand, Bestrahlungsschäden nach brusterhaltender Therapie, sekundäre Malignome im Bestrahlungsfeld, Höhlenbildungen nach Lungenoperationen oder angeborene und posttraumatische Läsionen im klinischen Alltag zu finden.Weichgewebsdefekt:Thorax\"\r\"WD_ThoraxWeichgewebsdefekt:Axilla\"\r\"WD_AxillaDefektdeckung, plastische:Thorax\"\r\"DD_Thorax
Zunächst sollten bei den zumeist onkologischen Fragestellungen folgende Punkte geklärt werden:
  • Handelt es sich bei der Thoraxwandläsion um ein Lokalrezidiv oder lediglich um eine Bestrahlungsfolge? Präoperative Probeexzision.

  • Wie ausgedehnt wird aufgrund von klinischem Befund, CT- und MRT-Untersuchung sowie onkologischer Parameter der Defekt bemessen sein?

  • Ist bei Tumorbefall eine R0-Resektion möglich; erfordert der Tumortyp eine multimodale Behandlungsform? Indikation zur neoadjuvanten Therapie!

  • Benötigt der Patient interdisziplinäre Kooperation, um eine spezifische chirurgische Behandlungsoption zu erzielen?

  • Erlauben zusätzlich bestehende Grunderkrankungen den belastenden Eingriff?

Auch die in Tab. 31.2 aufgelisteten Parameter müssen präoperativ diskutiert werden.

Bei der Auswahl einer patientenspezifischen Methode zur Defektdeckung wird die Auswirkung vorbestehender respiratorischer Erkrankungen (z. B. Asthma bronchiale, COPD, obstruktive Emphysembronchitis, Lungenemphysem), die den Einsatz suffizienter Atemhilfsmuskulatur erfordern, in die Selektion einbezogen.

Darüber hinaus sollten aus operationstaktischen Erwägungen Rückzugsstrategien mit einfließen, falls der geplante Eingriff misslingt.
Bei Patienten im klinischen Zustand der Fernmetastasierung verbieten sich ausgedehnte Resektionen mit komplizierten Wiederherstellungseingriffen und prolongierter stationärer Behandlung. Hier sollten als Palliativmaßnahmen bei kurzer stationärer Verweildauer eine Beseitigung von geruchsbelästigenden Ulzerationen, eine Minderung der Schmerzsymptomatik und die Verbesserung der Pflege im Vordergrund stehen.

Taktisches und technisches Vorgehen

Zunächst ist es erforderlich, das Ausmaß des zu erwartenden DefektsWeichgewebsdefekt:Thorax abzuschätzen. Nach präoperativer Probebiopsie lassen moderne diagnostische Verfahren eine dreidimensionale Simulation der onkologisch adäquaten Resektion zu. Daneben sollte bereits präoperativ durch Staging und Grading (TNM, UICC) eine Entscheidung zwischen kurativer und palliativer Behandlung erfolgen.
Postoperative Wundheilungsstörungen oder radiogene Knorpel- und Knochenentzündungen erfordern mehrfache geplante Débridements, um den infektfreien Wundgrund mit gut durchbluteten Lappenplastiken zu versorgen. Dabei werden nach Ausschneidung strahlenverbrannter und/oder entzündeter Hautareale die nekrotischen Knorpel- und Knochenanteile unter Erhaltung von Periost oder Perichondrium schrittweise entfernt, bis Blutpunkte sichtbar werden.
Intrathorakale Höhlenbildung:intrathorakaleHöhlenbildungenWeichgewebsdefekt:Höhlenbildung, die nach Radiatio bei intaktem knöchernem Skelett keine Tendenz zum Wundverschluss durch Kontraktion und Granulation aufweisen, erfordern nach sorgfältiger Dekortikation eine Auffüllung mit gut durchblutetem Weichgewebe. Bei Lungen-Bronchus-FistelnWeichgewebsdefekt:Thorax dient diese Muskelplombe zur Abdeckung von unsicheren Parenchym- bzw. Bronchusnähten.

Rezidivierende Fistelbildungen nach erfolgreichem plastischem Defektverschluss werden nahezu ausschließlich durch unzureichende Débridements bestrahlter Thoraxwandstrukturen, Nahtinsuffizienz nach intrathorakaler Radiatio oder von einem Lokalrezidiv verursacht.

Bei primären und sekundären Tumorerkrankungen korrelieren die Sicherheitsabstände mit dem Tumortyp, dem klinischen Stadium des Patienten und der potenziellen diskontinuierlichen mikroskopischen Ausbreitung. So reicht bei multiplen Hautmetastasen z. B. eines Angiosarkoms ein Sicherheitsabstand von 1–2 cm zu den klinisch sichtbaren Knotenbildungen aus, da auch ein radikaleres Vorgehen keine Gewähr für Rezidivfreiheit bieten kann. Malignome des Stütz- und Bindegewebes hingegen erfordern eine allseitige Resektion in sano von mindestens 2 cm unter Einbeziehung benachbarter Rippensegmente.

Insbesondere bei Rezidiverkrankungen können vorbestehende instabile Narben, atypische Lappenplastiken mit Teilnekrosen, schmerzhafte Fibrosierungen, infizierte Fistelgänge und subkutane Inflammation das Defektausmaß beträchtlich vergrößern.

Region vordere Brustwand

Als häufigste Lokalisationen ausgedehnter allschichtiger Weichgewebsdefekt:vordere BrustwandDefektdeckung, plastische:Brustwand, vordereDefekte gelten das Sternumareal und die vordere Thoraxwand bis zu den Seitenrändern des M. pectoralis major.
Die Abb. 31.1 und Abb. 31.2 zeigen eine Synopse möglicher gestielter Lappenplastiken, die hier zum Substanzersatz benutzt werden können. Unter den operativen Verfahren dominiert die Verwendung des M. latissimus dorsi, Lappenplastik:M.-latissimus-dorsi-Lappender gestielt an den thorakodorsalen Gefäßen einen Rotationsbogen aufweist, der bis in die kontralaterale Mamillenregion reicht. Hierzu ist jedoch eine komplette Auslösung des Gefäßstiels bis an die Axillagefäße notwendig, wobei multiple feine Abgänge zur lateralen Scapularegion durch Ligatur oder Clips versorgt werden müssen.Rotationsbogen, Lappenplastiken:Thorax-/AxillaregionDefektdeckung, plastische:Rotationsbogen
Gleichzeitig sollte eine Denervierung des N. thoracodorsalis erfolgen, da zum einen eine Perfusionsverbesserung um ca. 30 % in der Lappenperipherie eintritt und zum anderen störende Kontraktionen in der postoperativen Phase vermieden werden. Der Hebedefekt lässt sich meist durch Verschiebelappen oder in Verschiebeschwenktechnik direkt verschließen.
Durch Kombination von M. latissimus dorsi und M. pectoralis major kann ein myokutaner Lappenplastik:myokutaner ThoraxwandlappenThoraxwandlappen von bis zu 52 × 40 cm Größe gehoben werden, der im Sternumbereich Defekte bis über 30 cm Durchmesser zu bedecken in der Lage ist. Der Hebedefekt muss dann durch Spalthautstreifen vom Oberschenkel geschlossen werden.
In seltenen Fällen, bei denen durch Lymphadenektomie in der Axilla und postoperative Radiatio eine steinharte Induration resultiert, kann der Latissimuslappen an der Thoraxwandarkade gestielt für handflächengroße Defektdeckung der ipsilateralen Seite benutzt werden. Durch den Erhalt der Thoraxwandarkade wird jedoch der Rotationsbogen beträchtlich verringert. Hauptanwendungsgebiete des Latissimuslappens sind daher die vordere Thoraxwand bis über das Sternum, die klavikuläre Region und die Regio nuchae.
Für den M.-pectoralis-major-Myokutanlappen Lappenplastik:M.-pectoralis-major-Myokutanlappenbestehen in diesem Areal spezifische Indikationen: Am häufigsten kann er bei Infekten nach Sternotomie oder handflächengroßen Arealen der Peristernalregion zum Einsatz kommen.
Nach kompletter Desinsertion am Humerus wird eine mediale Verschiebung möglich, entweder als reiner Muskellappen, der gestielt an der A. und V. thoracoacromialis eine exzellente Vaskularisation besitzt, oder als Myokutanlappen unter Einbeziehung von Haut und Subkutis der vorderen Brustwand. Liegen ausgedehnte Defekte vor, kann die zusätzliche submuskuläre Mobilisation der kontralateralen Seite und Desinsertion zur Auffüllung selbst ausgedehnter Sternumrinnen führen. Bei speziellen Indikationen mit allschichtigen Thoraxwanddefekten oder bei Defekten im Bereich der ipsilateralen oder kontralateralen Clavicula ist auch eine Hebung des Muskels als myokutaner Insellappen möglich.
Insbesondere bei Patientinnen kann der Insellappen kosmetisch günstig ober- und unterhalb der Submammarfalte umschnitten und nach subkutaner Tunnelbildung unter der Mamma dann in den entsprechenden Defekt eingezogen werden. Der Hebedefekt hinterlässt eine unauffällige Narbe unter der Brust.
Die Verwendung des proximal gestielten M.-rectus-abdominis-Lappens, Lappenplastik:M.-rectus-abdominis-Lappender mit vertikaler (VRAM) oder quer verlaufender (TRAM) Hautinsel oder in Kombination als sog. Ankerlappen gehoben werden kann, ist insbesondere für ausgedehnte radiogene Schädigungen günstig. Durch Umformung am Defektort lässt sich nicht nur eine suffiziente Weichgewebsbedeckung des bestrahlten Thoraxareals erzielen, sondern gleichzeitig auch ein Brusthügel-Äquivalent rekonstruieren. Voraussetzung für die sichere Muskellappenbildung ist eine intakte ipsilaterale A. thoracica interna. Nicht selten kann trotz sorgfältiger Dissektion eine periphere Mangeldurchblutung eintreten, die zu auxiliärem Gefäßanschluss mit Mikroanastomosen zwingt.

Aus diesem Grunde sollten bei der Hebung des Lappens die A. und V. epigastrica inferior langstreckig dargestellt und erhalten werden.

Ergibt sich in der postoperativen Phase ein Durchblutungsproblem, so kann durch zusätzliche mikrochirurgische Anastomosierung der inferioren epigastrischen Gefäße im Hals- oder Axillabereich eine sichere Perfusion erhalten werden („Turbolappen“)Defektdeckung, plastische:Thorax.
Da insbesondere bei onkologischer Fragestellung eine postoperative adjuvante Therapie wesentlich von einer primären Wundheilung bestimmt wird, sollte mit diesem Zusatzverfahren nicht gezögert werden. Sekundäreingriffe wegen Lappenspitzennekrosen verzögern unnötig adjuvante Maßnahmen und verlängern die stationäre Betreuung der Patienten.
Der Rotationsbogen dieses Lappens erreicht den Vorderrand der ipsilateralen Axilla nur knapp. Als Hauptanwendungsgebiete können bei entsprechender Indikation die Sternumregion und die vordere Brustwand benannt werden (Abb. 31.3).
Wie Fallbeispiel 1 demonstriert, kann nach Resektion eines ausgedehnten Tumors mit allschichtigem Defekt der Thoraxwand unter Einschluss von vier Rippensegmenten der quere Rectus-abdominis-Myokutanlappen als Ankerlappen spannungsfrei verlagert werden (Abb. 31.4). Der Hebedefekt lässt sich im Regelfall durch Unterminierung und Approximation direkt verschließen (s. Abb. 31.4d).
Während früher das Omentum majus Lappenplastik:Omentum-majus-Lappenzur Defektdeckung häufig verwendet wurde, haben die zusätzliche Laparotomie, das insbesondere bei kachektischen Patienten nur dünne Weichteilpolster und das zweizeitige Vorgehen mit erheblicher Flüssigkeitssekretion zu einem Rückgang der Indikationen geführt. Heute lassen sich durch den Einsatz von Unterdrucksystemen, die auf das mit Meshgraft bedeckte Omentum fixiert werden, die sehr belastenden und pflegeintensiven Sekretionen problemlos bewältigen. Nach 4–5 Tagen ist das Transplantat auf dem Omentum eingeheilt und die Sekretion versiegt.
In der palliativen Chirurgie besteht noch eine weitere Indikation für einen Einsatz bei ausgedehnter Hautmetastasierung. Darüber hinaus hat sich insbesondere bei Infekten im vorderen Mediastinum mit Gefäßexposition eine Kombination aus gestieltem Omentum und Pectoralis-major-Insellappen bewährt.
Für die seltenen Fälle von postoperativen intrathorakalen HöhlenbildungenWeichgewebsdefekt:HöhlenbildungDefektdeckung, plastische:Höhlenbildung kann das Omentum majus entlang seiner Arkaden aufgeteilt und entweder transdiaphragmal oder durch ein Rippenfenster in den Thorax eingezogen werden (Abb. 31.5). Alternativ dazu lassen sich in Abhängigkeit von vorbestehenden Inzisionen der Pectoralis-major- und der Latissimuslappen oder der gestielte Serratus-anterior-Muskellappen über eine Fensterung im 2. und 3. Interkostalraum einbringen. Selten wird die Indikation zur mikrochirurgischen Gewebeverpflanzung bestehen, wobei von kontralateral entweder der M. latissimus dorsi oder der Rektuslappen, an Halsgefäße angeschlossen, zur Muskelplombierung der Thoraxhöhle Verwendung findet.
Die genannten gut vaskularisierten Gewebeblöcke decken zusätzlich Nähte im Bronchusstumpfbereich oder im Lungenparenchym ab. Die Frage einer Thoraxwandstabilisation Weichgewebsdefekt:Thoraxwandstabilisationdurch alloplastisches Material oder Eigengewebe wird dem Defektausmaß angepasst. Während kleine allschichtige Defekte bis Handflächengröße ohne funktionelle Einschränkung verschlossen werden können, entstehen bei Resektion von mehr als vier Rippensegmenten oder bei Verlust größerer Sternumanteile paradoxe Atemexkursionen und Hernienbildungen. Zwar kann durch den spannungsfreien Defektverschluss nach subkutaner Mobilisation oder durch myokutane Lappen ein suffizienter Weichteilmantel erzielt werden. Mit zunehmender respiratorischer Belastung können jedoch störende paradoxe Atembewegungen entstehen. Daneben kann es zur Hernienbildung im thorakoabdominalen Übergangsbereich kommen.
Grundsätzlich sollten daher im Mediastinalbereich oder auch am thorakoabdominalen Übergang nach Entfernung von mehr als zwei Rippensegmenten oder mehr als der Hälfte des Sternums nicht resorbierbare, durchlässige Nylon®-Netze zum Einsatz kommen.Netzprothese, alloplastische:ThoraxwandstabilisationDefektdeckung, plastische:Thorax Bei größeren Defekten kann die Verstärkung durch Knochenzementbrücken die respiratorische Funktion unterstützen. Im Gegensatz zur Implantation von Fremdmaterialien an den Extremitäten resultieren selbst bei vorbestehenden Ulzerationen nur selten postoperative Fisteln, die dann unter Lokalbehandlung meist spontan abheilen.

Regio axillaris

Die in der Regio axillaris resultierenden Weichgewebsdefekt:AxillaDefektdeckung, plastische:AxillaWeichgewebsdefekte – insbesondere nach Radiatio oder abszedierenden Infekten – benötigen ebenfalls einen suffizienten Weichteilersatz. Zunächst muss nicht selten eine Inzision oder Z-förmige Verlängerung der Sehnenansätze der Mm. pectoralis major et minor erfolgen, um z. B. eine radiogene Adduktionskontraktur des Schultergelenks zu beheben. Nach diesem Vorgehen lassen sich die anatomischen Voraussetzungen beurteilen. Zunächst kann der M. pectoralis major Lappenplastik:M.-pectoralis-major-Lappensubkutan und submuskulär freipräpariert und an seinem Gefäßstiel der A. und V. thoracoacromialis in den Defekt eingeschwenkt werden. Insbesondere bei Palliativmaßnahmen lässt die synchrone Spalthautdeckung eine schnelle Entlassung des Patienten aus stationärer Behandlung zu. Wurde durch die Voroperation die thorakodorsale Arkade nicht beschädigt, kann auch ein Latissimus-dorsi-Insellappen in den Defekt rotiert werden.
Als sicheres Verfahren hat sich außerdem der fasziokutane quere oder schräg verlaufende Skapulalappen Lappenplastik:Scapulalappenbewährt (Abb. 31.6). Hier kann gestielt an der A. und V. circumflexa humeri posterior ein Insellappen von bis zu 20 × 10 cm Größe präpariert und in den Defekt eingeschlagen werden. Als Alternative für kleine Defekte kann ein myokutaner Trapeziuslappen gehoben werden, dessen Rotationsbogen jedoch hauptsächlich Areale der hinteren Axillarlinie und der Regio nuchae versorgt.
Bei ausgedehnten Weichgewebs- oder Knochentumoren im Weichgewebsdefekt:SchulterbereichSchulterbereich zwingen die Infiltration des Plexus brachialis oder ausgedehnte Nekrosenhöhlen nicht selten zur interskapulothorakalen Ablatio. Da durch diesen Eingriff sämtliche Ursprünge myokutaner und fasziokutaner Lappen der seitlichen Thoraxwand zerstört werden, kann sich die regionale Defektdeckung als außerordentlich schwierig erweisen. Zunächst wird man versuchen, entsprechende vordere oder hintere Lappenplastik:OberarmfiletlappenOberarmfiletlappen je nach Lokalisation des Tumors zu erhalten. Die Stümpfe des Plexus brachialis und der A. und V. anonyma sowie der Clavicula benötigen dabei in jedem Fall eine sichere Abdeckung (Abb. 31.1a).
Lässt sich keine Lappenplastik mehr aus dem Oberarmareal oder aus der Axilla formen, sollte der Unterarm in Salvage-Technik filetiert und nach Amputation der Hand mit mikrovaskulärer Technik an Halsgefäße angeschlossen werden. Auf diese Weise sind selbst ausgedehnte Defekte der Thoraxwand bis zu 26 × 22 cm zu decken. Nach seltenen synchron durchgeführten Thoraxwandresektionen können Radius und Ulna, im Transplantat belassen, zur Thoraxwandstabilisierung dienen.

Bei posttraumatischen Folgezuständen können Radius und Ulna nach Winkelosteotomie zur Konstruktion einer Schulterkontur verwendet werden, um eine bessere schulterorthetische Versorgung zu gewährleisten.

Thorax und Axilla: Komplikationsprophylaxe

Unter den vorbestehenden klinischen Bedingungen, die zur LappenteilnekroseDefektdeckung, plastische:LappenteilnekroseLappenteilnekroseDefektdeckung, plastische:Komplikationsprophylaxe oder zum völligen Verlust des Transplantats führen können, dominieren die mediane Sternotomie mit Mammaria-Bypass und die anterolaterale Thorakotomie. Neben der meist regelhaften Durchtrennung des M. latissimus dorsi, der um ca. 12 cm verkürzt keinen ausreichenden Rotationsbogen mehr zur Defektdeckung bieten kann, entstehen nicht selten Zerstörungen des M. serratus anterior mit konsekutiver Scapula alata.
Zu einer Defektdeckung, plastische:GefäßverletzungenLäsion der A. thoracica interna kann es ebenso beim Durchzug von Sternumbändern kommen. Grundsätzlich wird nach Verwendung eines A.-thoracica-interna-Bypasses der proximal gestielte Rektuslappen nicht mehr möglich sein, da er seine dominante Blutversorgung über dieses Gefäß erhält. Ähnliche Probleme können bei mikrovaskulären Anschlüssen durch segmentale arterielle Obstruktionen der supraaortalen Äste entstehen.
Thorakale Gefäßeingriffe oder ein axillofemoraler Bypass, ferner segmentale Unterbrechungen können den Zufluss der dominanten M.-pectoralis-major-Gefäße in der Mohrenheim-Grube und der Gefäße des Latissimus dorsi zerstören.

Eine besondere Aufmerksamkeit sollte auch atypisch platzierten Thoraxdrainagen, Abszess- und Fistelbildungen gewidmet werden.

Eine radikale Axilladissektion, kombiniert mit einer Bestrahlung, lässt die Dissektion eines neurovaskulären Latissimus-dorsi-Insellappens, der bis an die Axillagefäße freipräpariert werden sollte, zur technischen Herausforderung werden.
Schließlich können Schrittmacherimplantationen, Medikamentenpumpen, Infusionskatheter oder Katheter zur hyperthermen Perfusionsbehandlung Dissektionsplaques oder thrombotische Verschlüsse verursachen, die entweder den arteriellen Zufluss zu Lappenplastiken kompromittieren oder eine venöse Abflussstörung bedingen.
Tab. 31.3 listet die Verletzungsgefahren dominanter Lappengefäße auf.

Region Rücken und thorakolumbaler Übergangsbereich

Im Gegensatz zur vorderen Thoraxwand gelten Weichgewebsdefekt:RückenregionDefekte im Bereich des Defektdeckung, plastische:RückenregionRückens als rare klinische Zustandsbilder. Meist erlaubt die gute Weichgewebsbedeckung mit mehreren Muskelschichten bei Defekten bis Handflächengröße den spannungsfreien Wundverschluss durch Lappenverschiebung. Mit zunehmender Ausdehnung werden entweder einseitige, proximal gestielte Latissimus-dorsi- oder bilaterale Latissimuslappen Lappenplastik:M.-latissimus-dorsi-Lappenzum Einsatz kommen. Der Rotationsbogen reicht dabei bis zur Regio nuchae (Abb. 31.7). Rotationsbogen, Lappenplastiken:ThorakolumbalebeneDefektdeckung, plastische:Rotationsbogen
Defekte im Bereich der Defektdeckung, plastische:ThorakolumbalebeneThorakolumbalebene Weichgewebsdefekt:Thorakolumbalebenekönnen außerdem mit distal gestieltem Latissimuslappen in „Turn-over“-Technik bedeckt werden. Als Grundvoraussetzung muss dabei das segmentale Gefäßperforatorsystem, das sich paravertebral gut darstellen lässt, erhalten werden.

Um eine sichere Muskeldurchblutung zu garantieren, sollten mindestens drei dieser Gefäßstiele auspräpariert und ohne Zug oder „Kinking“ beim Defektverschluss geschont werden.

Fallbeschreibung 2 (Abb. 31.8a–c) zeigt die ausgedehnte radiogene Ulzeration mit zentralem Basalzellkarzinom nach Bestrahlung eines Tierfellnävus im Kindesalter. Nach mikroskopisch kontrollierter Exzision konnte ein distal gestielter Latissimus-dorsi-Myokutanlappen auspräpariert und in den Defekt verlagert werden. Da peripher eine marginale Lappendurchblutung bestand, konnte durch Anschluss der A. und V. thoracodorsalis an die A. und V. glutealis superior eine exzellente zusätzliche Vaskularisierung erfolgen. Abbildung 30.8c zeigt den Patienten 4 Jahre nach Tumorresektion und Defektdeckung ohne Anhalt für ein Lokalrezidiv.
Bei Patienten mit laxen Bauchdecken lassen sich distal gestielte Rectus-abdominis-Myokutanlappen Lappenplastik:M.-rectus-abdominis-Myokutanlappenheben, deren Hautinsel im Oberbauch schräg bis zur 9./10. Rippe reicht. Nach Auspräparation kann dieser bis zu 40 cm lange und 13 cm breite Gewebeblock extraperitoneal nach lumbal durchgezogen werden und ausgedehnte Areale im lumbodorsalen Übergangsbereich decken (Abb. 31.9). Der Hebedefekt im Ober- und Mittelbauch lässt sich im Regelfall durch Approximation und direkte Naht verschließen.
In Ausnahmefällen kann nach entsprechenden Voroperationen oder Vorschädigungen der Muskulatur ein kontralateraler Latissimuslappen Lappenplastik:M.-latissimus-dorsi-Lappenunter Verwendung eines langen Veneninterponats von der A. und V. femoralis in die lumbodorsale Übergangsregion platziert werden. Als Hauptindikation gelten dabei ausgedehnte Bestrahlungsfolgen mit partieller Lähmung der Gesäßmuskulatur. Die neurologischen Defizite müssen als progredient eingeschätzt werden und sollten Anlass sein, möglichst keine lokale Muskulatur zur Defektdeckung zu opfern.

Plastische Deckung im Bereich Abdomen und Leiste

Hier dominieren ausgedehnte Weichgewebsdefekt:AbdomenDefektdeckung, plastische:Abdomen\"\r\"DD_AbdomenDefekte nach komplizierten schwergradigen Tumorperforationen und Infektionen der Hohlorgane und des Retroperitoneums mit Peritonitis und konsekutivem Laparostoma. Für diese Patientengruppe steht primär das Überleben im Vordergrund therapeutischer Bemühungen. Ausgedehnte Lappenplastiken bedeuten eine zusätzliche Belastung des Patienten, die zur Verschlechterung der allgemeinen Bedingungen führen kann. Aus diesem Grunde sollten insbesondere bei Patienten mit Langzeit-Intensivtherapie, schlechtem Ernährungszustand und Polymorbidität die Züchtung eines Granulationsrasens und die früh-sekundäre Meshgraft-Transplantation des ausgedehnten Defekts als lebenserhaltende Maßnahme bevorzugt werden.

Nur bei Auftreten von hohen Dünndarmfisteln und ausgedehntem Weichteildefekt kann die frühzeitige Defektdeckung im Rahmen der Oberbauchsanierung synchron notwendig werden.

Nach einem mehrmonatigen Intervall schrumpft das Hauttransplantat um mehr als ein Drittel der Ausgangsgröße und erlaubt nicht selten dann einen primären Verschluss durch Mobilisation und Direktnaht oder bilaterale Verschiebeschwenklappen. Im Intervall ist das Tragen einer Leibbinde nach Maß von Vorteil; bei Vorliegen eines Enterostomas kann dieses in eine Pelottenversorgung integriert werden.
Seltener stehen primäre oder sekundäre Tumoren der Bauchwand zur allschichtigen Resektion an. Die onkologisch adäquate Entfernung des Tumors mit einem Sicherheitsabstand von 4–5 cm hinterlässt dabei Defekte, die trotz der Dehnbarkeit der benachbarten Gewebeareale kaum einen Verschluss ohne Spannung erlauben. Bei suprasymphysären oder supraumbilikalen Defekten kann nach den Regeln der unteren oder oberen Bauchdeckenstraffung ein Defekt von bis zu 15 × 23 cm mit ausgedehnter Mobilisation der gesamten vorderen Bauchwand bedeckt werden. Als Alternative kommen mehrzipfelige lokale Lappenplastiken oder myokutane Lappen zum sicheren Wundverschluss in Betracht.
Im Leistenbereich Weichgewebsdefekt:LeistenregionDefektdeckung, plastische:Leistenregionresultieren ausgedehnte Weichgewebsverluste nach Eingriffen bei bestrahlten Tumoren, infizierten Gefäßen oder Lymphadenektomien. Hier stehen die Bedeckung des Gefäßbandes mit gut durchbluteter Muskulatur und ein belastungsfähiges Hautareal im Vordergrund rekonstruktiver Optionen.

Bei der Planung eines multimodalen Therapiekonzepts muss die erzielte Weichgewebsbedeckung zum einen in der Lage sein, die postoperative Radiatio zu tolerieren, zum anderen kann der Lymphabfluss insbesondere bei begleitender iliakoinguinaler Dissektion günstig beeinflusst werden.

Seltener hinterlassen phlegmonöse Entzündungen Weichgewebsdefekt:phlegmonöse Entzündungeninsbesondere bei Patienten mit Lymphstauung oder diabetischer Stoffwechsellage ausgedehnte Verluste des Haut- und Subkutanmantels. Wird die Diagnose einer „Fasziitis“, Fournier-Gangrän oder des Erysipels nicht frühzeitig gestellt, resultieren lebensbedrohliche septisch-toxische Zustandsbilder. Die Überlebenschance des Patienten wird dabei vom Zeitpunkt des Eingriffs und von der chirurgischen Radikalität wesentlich beeinflusst. Gelingt es, die inflammierten Weichgewebe frühzeitig zu exzidieren bzw. zu drainieren, kann bei hoch dosierter antibiotischer Abschirmung eine Schadensbegrenzung zunächst durch Meshgraft-Transplantate erfolgen.

Das verzögerte oder unzureichende Débridement mündet nicht selten in unbeherrschbaren septischen Komplikationen.

Je nach Erreger und Allgemeinzustand des Patienten werden Letalitätsquoten von 25–60 %, ferner beträchtliche Amputationsraten angegeben. Bei dieser Risikogruppe ist daher nach radikalem Débridement primär nur eine intermittierende Fremdhautabdeckung oder eine offene feuchte Behandlung indiziert. Frühsekundär werden die Areale analog den Prinzipien der epifaszialen Abtragung von Schwerbrandverletzten nur mit Meshgraft bedeckt. Es verbieten sich primär aufwändige Lappenplastiken.
Zu den seltenen Ursachen für allschichtige ausgedehnte Defekte der Weichgewebsdefekt:AbdominalwandAbdominalwand zählen Traumen und angeborene Fehlbildungen. Da Überrollverletzungen meist mit Beckenfrakturen, Gefäßverletzungen, ausgedehnten Muskelzerstörungen, Perforationen von Hohlorganen und Läsionen parenchymatöser Organe einhergehen, befindet sich diese Patientengruppe ebenfalls in einer klinisch kritischen Situation. Neben der intraabdominalen Sanierung steht die Revaskularisation im Vordergrund der Primärversorgung.
Frühsekundär entwickeln sich septisch-toxische Zustandsbilder, wenn nicht durch radikale Seriendébridements die mangeldurchbluteten Muskelpartien vom Retroperitoneum, von der vorderen Bauchwand und vom proximalen Oberschenkel präventiv entfernt werden. Die Abdeckung von Gefäßinterponaten in der Leiste stellt dabei eine plastisch-rekonstruktive Herausforderung dar, weil alle lokoregionären dominanten Muskel-Gefäß-Systeme vom Trauma betroffen sind. Hier müssen entweder kontralaterale gestielte oder mikrovaskulär transplantierte Gewebeblöcke frühzeitig unter klinischen Hochrisikobedingungen zum Einsatz kommen. Nicht selten endet dieses ausgedehnte Verletzungsmuster in der Hemipelvektomie oder dem Tod des Patienten.

Region vordere Bauchwand

Falls die genannten Haut-Fett-Lappen keinen belastungsstabilen Weichgewebsverschluss erlauben, besteht insbesondere bei onkologischer Fragestellung eine klare Indikation für Muskellappenplastiken. Hier kann zum einen der kontralaterale distal gestielte M. rectus abdominis Lappenplastik:M.-rectus-abdominis-LappenDefektdeckung, plastische:Bauchwanddefektmit Oberbauchhautinsel zum Einsatz kommen. Bei länglichen Defekten bis zu 20 × 8 cm bietet sich zunächst der M.-rectus-femoris-Muskellappen Lappenplastik:M.-rectus-femoris-Myokutanlappenan (Abb. 31.10). Nach Abtrennung suprapatellar mithilfe einer separaten Inzision sollten die versorgenden dominanten Gefäße im Aufteilungsgebiet der A. profunda femoris sorgfältig freipräpariert und so weit gelöst werden, dass eine problemlose Rotation um 180° ohne Torsion möglich wird. Die verbleibenden Anteile des M. quadriceps femoris reichen zur problemlosen Kniestreckung aus. Rotationsbogen, Lappenplastiken:BauchwanddefektDefektdeckung, plastische:Rotationsbogen
Allschichtige Weichgewebsdefekte, die bis zum unteren Rippenbogen reichen, benötigen eine Erweiterung dieser Lappenplastik. Hier kann ein myokutaner Rektuslappen unter Einbeziehung der vorderen Oberschenkel-Haut-Fett-Faszie bis zu einer Größe von 52 × 20 cm freipräpariert und in den Defekt eingeschwenkt werden. Das Hebeareal wird nach Fusion von M. vastus medialis und lateralis mittels nicht resorbierbarer Einzelknopfnähte durch Spalthautstreifen verschlossen.
Wurde jedoch bereits durch Tumorresektion, Trauma oder Infekt ein Rektusmuskel aufgebraucht, sollte wegen der zu erwartenden Bauchwandschwäche ein alternatives Verfahren benutzt werden. Für kleinere Defekte oberhalb der Darmbeinschaufel und über dem Leistenband lässt sich der klassische Leistenlappen, Lappenplastik:Leistenlappengestielt an A. und V. circumflexa ilium superficialis, verwenden. Das Ausmaß des Lappens kann dabei auch als Rundstiellappen mit ca. 22 × 12 cm angegeben werden. Bei der Hebung des Lappens ist an der Unterfläche die Faszie des M. sartorius einzubeziehen, da hier die dominanten axialen Gefäße verlaufen.
In seltenen Fällen können insbesondere bei Rezidivtumoreingriffen die lokalen Verhältnisse durch Voroperationen so ungünstig sein, dass die genannten Verfahren wegen ausgedehnter Lymphstauung oder der Zerstörung der dominanten Lappengefäße nicht anzuwenden sind. Hier kann von der kontralateralen Leiste über ein V.-saphena-magna-Interponat ein freies Gewebetransplantat vom M. latissimus dorsi zur sicheren Abdeckung von Defekten bis zu 38 × 25 cm eingesetzt werden. Eine Synopse der Verfahren zeigt Abb. 31.10.
Die Frage der funktionellen Bauchwandrekonstruktion Bauchwandrekonstruktion, funktionellebei ausgedehnten Muskelverlusten wird heute noch kontrovers diskutiert. Zum einen kann durch Aufspaltung der verbliebenen Bauchwandmuskelschichten ein kulissenförmiger Ersatz erzielt werden. Gleichzeitig wird durch diese Verfahren jedoch eine Schwächung der verbliebenen originären Bauchwandstrukturen erfolgen. Aus diesem Grunde ist bei der Defektdeckung der Implantation von Kunststoffnetzen oder Koriumtransplantaten der Vorzug zu geben. Diese werden nach Abdeckung des Intestinums mit dem Omentum majus unter Zug in den Defekt mit nicht resorbierbaren Fäden fixiert. Die restliche Bauchwandmuskulatur bleibt dabei unangetastet. Selbst bei Vorliegen von granulierenden Wundflächen wird in der Literatur ein reizloses Einheilen für Netzprothese, alloplastische:BauchwanddefektKunststoffnetze beschrieben. Dehnt sich ein Bauchwanddefekt bis zum Leistenband aus, kann mit den erwähnten Kunststoffnetzen nach Fixierung im Symphysenbereich und an der Spina iliaca anterior superior eine Rekonstruktion der Inguinalregion erfolgen. Um eine Arrosion der Femoralgefäße zu verhindern, werden synchron durch Muskel-Faszien-Lappen aus dem M. tensor fasciae latae oder dem proximalen M. rectus abdominis eine Gefäßabdeckung und ein stabiler Leistenverschluss gewährleistet.

Region Leiste

Im Leistenbereich kommen – je nach Defektgröße und klinischer Fragestellung – gestielte Muskellappen oder Myokutanlappen oder Faszienlappen zum Einsatz. Während bei exponiertem Gefäßband nach rekonstruktivem Eingriff meist ein distal gestielter Sartoriusmuskel präpariert und nach Abtrennen seines Ursprungs über die exponierten Gefäße geschlagen werden kann, verbietet sich dieser Eingriff, wenn eine langstreckige Dissektion der Gefäße erfolgte. Sowohl der M. Lappenplastik:M.-sartorius-LappenDefektdeckung, plastische:Leistenregionsartorius als auch der M. vastus Lappenplastik:M.-vastus-lateralis-Lappenlateralis, der gestielte ALT (antero-laterale Oberschenkellappen)Lappenplastik:Oberschenkellappen, anterolateraler gestielter und der M. tensor fasciae Lappenplastik:M.-tensor-fasciae-latae-Lappenlatae sind auf intakte Gefäßabgänge aus dem Femoralis- und Profundasegment angewiesen (Abb. 31.11)! Gelingt es nicht, pulsierende Gefäßäste zu präparieren, besteht ein hohes Risiko, in der Teilnekrose oder bei einem vollständigen Absterben des Lappens zu enden. Es reicht daher nicht aus, diese Muskellappen ohne Identifikation der versorgenden Gefäße zu heben. Rotationsbogen, Lappenplastiken:LeistenregionDefektdeckung, plastische:Rotationsbogen
Ausgedehnte Defekte im Bereich der Leiste mit iliakoinguinaler Dissektion oder einem iliakofemoralen Bypass erfordern gelegentlich nach ausgedehnter Tumorresektion eine Lappenplastik vom kontralateralen distal gestielten M. rectus abdominis (VRAM)Lappenplastik:M.-rectus-abdominis-Lappen oder sogar eine freie Gewebeverpflanzung, wobei die kontralaterale V. saphena magna als langstreckiges Interponat zum Einsatz kommen kann.

Insbesondere bei multimodalen Konzepten sollte der Wiederherstellung eines belastbaren Haut- und Subkutanmantels im Leistenbereich mit verbessertem Lymphabfluss der Vorzug gegeben werden.

Eine identische klinische Situation entsteht, wenn Bestrahlungsfolgen im Leistenbereich zu beheben sind. Die Vorgehensweise schildert Fallbeschreibung 3 (Abb. 31.12) bei einem Lokalrezidiv im Bestrahlungsfeld der linken Leistenregion. Im Anschluss an die iliakoinguinale Dissektion mit weiter Exzision des Tumors wurde ein kontralateral gestielter Rectus-abdominis-Myokutanlappen gehoben, dessen periumbilikale Hautinsel den Resektionsdefekt in der Leiste vollständig ersetzt. Durch die vorausgegangene Radiatio und den postoperativen Boost besteht eine deutliche Lymphschwellung im Oberschenkel. Der transponierte Haut-Muskel-Lappen übersteht die postoperative Radiatio im Gegensatz zu spalthautgedeckten Muskellappen ohne Ulzeration.
Als Sonderform des ausgedehnten Leistendefekts gelten Exartikulationen im Hüftgelenk oder die Hemipelvektomie. Bei diesen radikalen Amputationsformen lässt sich insbesondere in der Tumorchirurgie meist ein ventraler oder dorsaler Haut-Muskel-Lappen erhalten, wobei dominante Gefäßäste sorgfältig herauspräpariert und geschont werden sollten. Liegen ausgedehnte Defekte nach Überrolltrauma oder exulzerierte Riesentumoren vor, kann versucht werden, durch Verwendung distaler Amputatanteile einen Filetlappen des Unterschenkels zu präparieren und in der kontralateralen Leiste mittels Gefäßnähten anzuschließen.
Bei der sekundären Rekonstruktion verbietet sich die Verwendung des verbleibenden kontralateralen Rectus-abdominis-Muskellappens, da nach der prothetischen Versorgung der Gang im Korbsystem erhebliche Vorschwungkräfte erfordert. Hier ist nach Analyse der belasteten Haut- und Weichteilareale ein mikrochirurgisches Transplantat so zu platzieren, dass eine dauerhafte prothetische Versorgung ohne Epithelarrosion oder Ulzeration resultiert.

Dorsales Becken und präsakrale Höhlenbildungen

Für die häufig vorkommenden Defektdeckung, plastische:GesäßbereichDekubitaldefekte Weichgewebsdefekt:GesäßbereichWeichgewebsdefekt:DekubitaldefektDefektdeckung, plastische:Dekubitaldefektam Sakrum (Liegeulkus) und am Sitzbeinhöcker (Sitzulkus) sind im Regelfall bei nichtquerschnittgelähmten Patienten fasziokutane Lappenplastik:fasziokutaner VerschiebeschwenklappenVerschiebeschwenklappen ausreichend (Abb. 31.13, 1 und 2). In seltenen Fällen wird insbesondere nach Voroperationen ein Gluteus-maximus-Muskellappen unter Erhaltung der A. glutealis superior präpariert und in den Defekt gezogen (Abb. 31.13, 3). Bei bilateraler Technik können Defekte von über Handflächengröße verschlossen werden. Rotationsbogen, Lappenplastiken:GesäßbereichDefektdeckung, plastische:Rotationsbogen
Als Voraussetzungen für die definitive operative Sanierung gelten die zunehmende Fähigkeit zur Mobilisation und ein ausreichender Ernährungszustand des Patienten.
Eine rekonstruktive Herausforderung bedeuten präsakrale Höhlenbildung:präsakraleResthöhlenbildungenWeichgewebsdefekt:HöhlenbildungDefektdeckung, plastische:Höhlenbildung nach abdominoperinealer Rektumexstirpation oder Exenteratio pelvis. Hier muss im interdisziplinären Konzept zunächst durch Probebiopsien abgeklärt werden, ob die onkologische Situation des Patienten noch ausgedehnte Rekonstruktionen sinnvoll macht. Darüber hinaus sollten durch extensive Diagnostik die Funktion von Blase, Ureteren, der Zustand des bestrahlten Dünndarms und radiogene Schädigungen des lumbosakralen Plexus abgeklärt werden. Für einen verbesserten Ernährungszustand der meist durch den konsumierenden Infekt marantischen Patienten sollte präoperativ auch unter Anlage einer perkutanen Ernährungssonde für eine Hyperalimentation gesorgt werden.

Ein erneutes Staging ist vor den ausgedehnten Eingriffen zu fordern.

Nach mehrfachen Seriendébridements und Jet-Lavagen (Ringer-Lösung), die eine Keimreduzierung bewirken, muss die meist mehr als doppelt faustgroße Höhle durch eine gut vaskularisierte Muskelplombe aufgefüllt werden. Unter den Optionen steht zunächst der distal gestielte Rektusmuskel mit deepithelisierter Hautinsel zur Verfügung, der transabdominal durch einen Peritoneumschlitz in den Defekt eingebracht wird (Abb. 31.14). Rotationsbogen, Lappenplastiken:präsakrale HöhlenbildungDefektdeckung, plastische:Rotationsbogen
Liegen ausgedehnte radiogene Schäden mit einem Defekt des peritonealen Abschlusses oder radiogene Blasenläsionen vor, sollte dem Eingriff eine bilaterale Ureterostomie oder Blasenentfernung mit Conduit vorausgehen. Um ein geordnetes Darmschlingenkonglomerat zu erzielen, empfiehlt es sich, von sakral aus mit einer Kunststofftütentamponade die Ausbildung eines Darmprolapses zu verhindern. Nach 8–10 Tagen sorgt die Darmschlingenadhäsion dann für eine Trennebene, unter die die Muskellappen eingebracht werden.
Reicht bei den meist mangelernährten Patienten das Volumen der Lappenplastik nicht aus, müssen Kombinationen gewählt werden. Zunächst kann versucht werden, eine den Gefäßarkaden entsprechende Dissektion des Omentum majus durchzuführen, das nach Separation entlang dem Colon descendens in den Defekt geführt werden kann.
Häufig liegen jedoch durch die Voroperationen ausgedehnte Adhäsionen oder Läsionen vor, die zu alternativen Methoden zwingen.
Hier kann der muskulokutane Biceps-femoris-Verschiebelappen, Lappenplastik:Biceps-femoris-Vorschiebelappender nach Darstellung seiner dominanten Gefäße ca. 14 cm nach kranial verlagert werden kann, zum Einsatz kommen. Der M. gracilis Lappenplastik:M.-gracilis-Lappengilt in der Literatur als weitere Option. Da dessen Hauptgefäß jedoch 7 cm unterhalb der Innenschenkelfalte lokalisiert den Drehpunkt des Muskellappens bestimmt, ist nur ein geringes Volumen mit ihm zu erzielen.
Als weitere Alternative gilt der durch lange Veneninterponate an die Leistengefäße angeschlossene deepithelisierte Latissimus-dorsi-Lappenplastik:M.-latissimus-dorsi-LappenLappen. Hierbei wird die gesamte V. saphena magna bis zur Mündung auspräpariert und eine AV-Schlinge durch Anschluss an die A. femoralis superficialis End-zu-Seit hergestellt. Nach subkutanem Durchzug bis zum Perineumrand kann nun das gesamte Volumen des Latissimus-dorsi-Lappens partiell deepithelisiert zur Höhlenauffüllung verwendet werden.
Fallbeschreibung 4 (Abb. 31.15) demonstriert ein Kombinationsverfahren bei ausgedehnter präsakraler Höhlenbildung nach Multimodaltherapie eines fortgeschrittenen Rektumkarzinomrezidivs (Abb. 31.15a). Nach Zystektomie und Ureterostomie konnte zunächst durch mehrzeitige Débridements und Lavage ein transplantatfähiger Untergrund geschaffen werden. Parallel dazu diente eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) zur Hyperalimentation des marantischen Patienten. Wegen des schlechten Ernährungszustands hätte kein lokaler Muskellappen volumenmäßig ausgereicht, um die präsakrale Höhle aufzufüllen, und die Rektusmuskulatur war durch vorausgegangene Laparotomien aufgebraucht. Daher konnte zunächst ein Biceps-femoris-Myokutanlappen an zwei dominanten Gefäßstielen nach kranial verlagert werden (Abb. 31.15b). Der restliche Defekt der kontralateralen Seite ließ sich dann durch einen partiell deepithelisierten Latissimus-dorsi-Lappen ausfüllen, der über Veneninterponate an die Leistengefäße angeschlossen wurde (Abb. 31.15c und d).

Abdomen und Leiste: Komplikationsprophylaxe

Die Auswahl eines geeigneten rekonstruktiven Verfahrens richtet sich – wie eingangs betont – nach den lokalen und systemischen Gegebenheiten. Hierbei lassen sich durch frühzeitige Analyse Lappenteilverluste oder vollständige LappenteilnekroseDefektdeckung, plastische:LappenteilnekroseNekrosenDefektdeckung, plastische:Komplikationsprophylaxe verhindern, wenn auf folgende klinische Residuen, die in Tab. 31.4 aufgelistet sind, geachtet werden: So führen ein Pfannenstiel-Schnitt, eine Rippenbogenrandinzision oder ein Mammaria-Bypass nicht selten zur Zerstörung der dominanten proximalen Defektdeckung, plastische:GefäßverletzungenGefäßarkaden der Rektusmuskulatur, Gleiches gilt für Polsternähte, die durch den M. rectus abdominis mit Bleiplattenfixation geführt wurden. Multiple Drainagen zur Lavage oder multiple Enterostomielokalisationen stellen ebenfalls ein Risiko dar.
Im Unterbauch kann eine arterielle Verschlusskrankheit mit segmentaler Obliteration der A.-epigastrica-inferior-Abgänge zur Totalnekrose eines distal gestielten Rectus-abdominis-Lappens führen. Ähnliche Erfahrungen können nach aorto-(bi)femoralen Bypassoperationen oder langstreckigen Gefäßdissektionen im iliakofemoralen Segment bei Tumoren gemacht werden.
Für das Omentum majus zählen intestinale Voreingriffe, intraabdominelle Abszesse und Fistelbildungen sowie Ligaturen und Durchstechungen in der Umgebung der dominanten Gefäßarkaden als Risikofaktoren.
Die Lappenplastiken von der Vorderfläche und der seitlichen Region des Oberschenkels werden durch Hakenzug oder oszillierende Säge bei Korrekturosteotomien oder Prothesenimplantationen gefährdet.

Eine besondere Problematik bieten multiple vorausgegangene Rekonstruktionsversuche mit gekreuzten oder längs verlaufenden Parallelinzisionen nach Mehrfachlaparotomie.

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