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B978-3-437-24705-7.00001-0

10.1016/B978-3-437-24705-7.00001-0

978-3-437-24705-7

Komponenten einer Operationsindikation.

[L127]

Faktoren, die eine Operationsindikation beeinflussen können.

[L127]

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score (APACHE II).

[F588]

Zeitbestimmung der Operation.

Tab. 1.1
Art der Operation Zeitintervall Begründung Zielgerichtete Maßnahmen
Notfalloperation sofort bis < 2 Stunden
  • akute vitale Bedrohung (z. B. blutende Organruptur)

  • Blutgruppe

  • Kreuzblut

  • Konservenbereitstellung

dringende Operation < 12 Stunden
  • Bedrohung durch irreversible Verschlechterung (z. B. Peritonitis, Ileus, Sepsis)

  • klinische Entscheidung

  • Labor

  • minimale stabilisierende Vorbereitungen (Kreislauf, Gerinnung, Diurese)

frühelektive Operation ca. 36 Stunden
  • Möglichkeit von Verschlechterung oder Rezidiv (z. B. Ulkusblutung, akute Galle)

  • Diagnosesicherung

  • Überbrückungstherapie (Endoskopie, Transfusion, Antibiotika)

Operation mit aufgeschobener Dringlichkeit bis 10 Tage
  • Behandlung der septischen Situation (z. B. Sigmadivertikulitis, Morbus Crohn)

  • Abszessdrainage

  • Abszesspunktion

  • Antibiotika

elektive Operation beliebig (Tage, Wochen)
  • erwiesene Nützlichkeit

  • allein wirksame Therapie

  • positive Risikoabschätzung und Erfolgsprognose

  • Operationsentscheidung bedeutet günstige Prognose

  • Diagnosesicherung

  • Abwägung alternativer Behandlung

  • Risikominderung

  • Erfolgsbegünstigung

  • Vorbehandlung: allgemein oder krankheitsbezogen

Abhängigkeit der Behandlungsart vom Behandlungsanlass.

Tab. 1.2
Behandlungsanlass Behandlungsart
Notfall
  • Verletzung

  • Akuterkrankung oder Komplikation

Probatorisch
definitiv
dringlich symptomatisch kausal
geplant („elektiv“) explorativ/diagnostisch
kurativ
palliativ

Prinzipien der Indikationsstellung, Kontraindikationen und Risikoanalyse

Heinz Becker

unter ehemaliger Mitarbeit von

Hans-Dietrich Röher

Christian Ohmann

  • 1.1

    Definitionen4

  • 1.2

    Entscheidungsprozesse4

    • 1.2.1

      Begrenzte Notfalltherapie4

    • 1.2.2

      Symptomatische oder kausale operative Eingriffe5

    • 1.2.3

      Elektiveingriff6

    • 1.2.4

      Abgestufte Operationsindikation in der Tumorchirurgie6

    • 1.2.5

      Palliativeingriff6

  • 1.3

    Kontraindikationen7

  • 1.4

    Risikoanalyse7

Definitionen

Unter Indikationsstellung, Prinzipien:DefinitionIndikation – hier zum chirurgischen Eingriff – versteht man das Ergebnis eines in erster Linie intellektuellen, situationsbedingt auch einmal intuitiv mitbestimmten, auf jeden Fall „eng“ problemorientierten Entscheidungsprozesses. Dieser mündet in die Erkenntnis ein, dass die Operation am besten geeignet ist, die vorliegende Verletzung oder Krankheit zu heilen oder auch nur ihre Schadensfolgen abzuwenden bzw. maßgeblich zu mildern. Darin eingeschlossen als wichtige Voraussetzungen sind:
  • Prüfen alternativer Behandlungsmöglichkeiten (= konservativ),

  • Abwägen des Risikos.

Die Stellung der Operationsindikation:PrinzipienIndikationsstellung, Prinzipien:Operation\"\r\"IndikationsstellungOperationsindikation ist das zentrale Ereignis und die Aufgabe des Chirurgen in der Arzt-Patienten-Beziehung. In der Entwicklung und dem Training zur Chirurgin/zum Chirurgen kommt der Vermittlung des Stellenwertes der Arzt-Patienten-Beziehung eine Hauptrolle zu. Das Vertrauen des Patienten in den Chirurgen entwickelt sich in der Arzt-Patienten-Beziehung mit der Überarbeitung und damit Übernahme der Verantwortung für die Stellung der Operationsindikation. Positive Entwicklungen bis hin zu einer Verbesserung der Prognose und Akzeptanz auch der radikalsten Operationsmethode basieren auf diesem Vertrauen. Eine Verletzung der Arzt-Patienten-Beziehung durch Ausweitung der Operationsindikation ohne wissenschaftliche Basis oder aus ökonomischen Gründen stellt eine schwere Verletzung der ärztlichen Pflicht dar. Es muss aber auch klar sein, dass die Verantwortung des Chirurgen nur gegenüber dem einzelnen individuellen Patienten in der Stellung der Operationsindikation besteht. Hier ist jetzt auch eine immer auf die Person bezogene Operationsindikation mit sorgfältiger Betrachtung der individuellen Risikokonstellation Basis der Entscheidung. Natürlich sind die Ergebnisse der evidenzbasierten Medizin und z. B. Tumorboard-Entscheidungen oder Leitlinien zu berücksichtigen. Auch eine intuitive Operationsentscheidung ist möglich und häufig lebensrettend, erfordert aber von Chirurg und Patient Empathie, Motivation und Vertrauen. Die Indikationsstellung zur Operation muss frei sein von staatlichen und ökonomischen Vorgaben des Gesundheitssystems.
Wie sehr dieser verantwortungsvollste Prozess der Entscheidungsfindung im Mittelpunkt jeglichen Handelns steht, mag ein Zitat von K. H. Bauer (1964) mit seinen schlichten Worten stützen:

„Irgendwas muss dem Menschen heilig sein, beim Chirurgen ist es seine Anzeigenstellung zur Operation!“

Mit Betonung der ethischen Bindung im Verhältnis zwischen Arzt und dem ihm Vertrauen übertragenden Patienten stellt Th. Billroth die Gewissensfrage (zugleich Gesinnungs- und Erfolgsethik):

„Würde ich bei gleicher Lage den betreffenden Eingriff bei mir selbst ausgeführt wünschen?“

Im weitesten Sinne in die Indikation (Abb. 1.1) eingeschlossen sind Entscheidungen über:
  • Bejahen der operativen Behandlung überhaupt,

  • Wahl des beabsichtigten und v. a. als angemessen erachteten Operationsverfahrens und dessen Ausmaß – ggf. unter Einschluss technischer Ausweichlösungen infolge widriger Umstände,

  • Bestimmen des geeigneten Operationszeitpunkts,

  • eingriffsbezogenes Vor- und Nachbehandlungserfordernis in einem kombinierten bzw. multimodalen Konzept.

Idealerweise strebt die Operation Heilung an, dies zugleich mit Bewahrung oder Wiederherstellung normaler anatomischer Situation und funktioneller Leistung. An die Stelle häufig nicht erreichbarer organischer Integrität treten operationstechnische Resultatslösungen, die form- und funktionsgerecht eine unerwünschte Verstümmelung als Defektsituation und ein beeinträchtigendes funktionelles Defizit gänzlich oder weitgehend vermeiden. Das gewählte Eingriffsverfahren hat sich an der individuellen Krankheitssituation (Notfall- oder Wahleingriff) genauso zu orientieren wie an dem für die zugrunde liegende Erkrankungsart zu erreichenden Behandlungsziel (z. B. onkologische Radikalität). Eine wichtige Orientierungsgrundlage für operative Behandlungsindikation stellen die inzwischen von Fachgesellschaften oder integrierenden multidisziplinären Organisationen erarbeiteten „Leitlinien“ dar. Operationsindikation:LeitlinienIndikationsstellung, Prinzipien:LeitlinienDarin spiegeln sich zugleich Qualitätsansprüche einer evidenzbasierten Medizin (EBM) wider (Kap. 9).

Entscheidungsprozesse

Begrenzte Notfalltherapie

Je nach dem Behandlungsanlass gilt es zu entscheiden, inwieweit eine nur begrenzte operative Operation:EntscheidungsprozessNotfalloperation:EntscheidungsprozessEntscheidungsprozess, Operation\"\r\"OperationEntscheidungNotversorgung zur Abwendung akuter Gefährdung oder aber gleichzeitig die endgültige Therapie, etwa der Verletzungsfolge oder der zugrunde liegenden Erkrankung, angestrebt wird. Dies besitzt gleichermaßen Bedeutung für die Wahl des Operationszeitpunktes (Tab. 1.1) wie für das Eingriffsausmaß (vitale Bedrohung, Belastbarkeit des Patienten, Verfügbarkeit des geeigneten, versierten Operateurs etc.).
Ein geeignetes Beispiel für einen derartigen Entscheidungsprozess stellt die Behandlung der akuten Cholezystitis dar: Der Verdacht auf eine perforierte Cholezystitis mit begleitender Sepsis gebietet den sofortigen chirurgischen Eingriff. Alle anderen Fälle werden bei klarer Diagnose primär konservativ behandelt. Dies bedeutet aber auch die umgehende Anmeldung zur Operation in den nächsten 36 Stunden, am besten am nächsten Tag im Routineprogramm. Mit der Operation kann auch die Antibiotikatherapie beendet werden. Diese Therapie der Frühoperation hat sich etabliert durch eine entscheidende Reduzierung des Risikos und der Sterblichkeit. Die zu erwartende Morbidität und erhöhte Letalität der konservativen Therapie sollte auch die internistischen Partner überzeugen. Ein gemeinsames interdisziplinäres Konzept ist entscheidend für die Prognose der Patienten. Die laparoskopische Operation als Standard und die immer noch großzügige Konversion sind deutlich risikoärmer innerhalb von 48 Stunden durchzuführen als nach 7 Tagen (schwere Umgebungsreaktion) oder sogar nach 6 Wochen (entzündungsfreies Intervall). Hier besteht also die Gegenüberstellung in einer konzeptionellen Frühoperation mit planbarem Zeitpunkt oder der elektiven Operation:ZeitbestimmungOperation:elektiveOperation nach primär konservativer Behandlung.
Eine ähnliche Situation, jedoch mit anderem Dringlichkeitscharakter, aber ebenfalls kombinierter Behandlungsstrategie liegt bei der Gallensteinerkrankung mit Verschlussikterus vor. Die endoskopische retrograde Gallengangdiagnostik erlaubt nach Papillotomie zugleich die Beseitigung der obstruktiven Konkremente und gestattet danach in einem das Gangsystem aussparenden limitierten und elektiv durchgeführten Eingriff mit heute meist laparoskopisch durchgeführter Cholezystektomie die endgültige Sanierung. Eine Zusammenstellung der Abhängigkeit der Behandlungsart vom Behandlungsanlass zeigt Tab. 1.2.

Symptomatische oder kausale operative Eingriffe

Für den geplanten Wahleingriff gelten am ehesten die verfügbaren Leitlinien in ihrer jeweils aktuellen Version; dies als Entscheidungsbasis und als Grundlage der erschöpfenden Patienteninformation im Aufklärungsgespräch.Operation:symptomatischeOperation:kausale
Wiederum ist den Ansprüchen einer evidenzbasierten Medizin zu entsprechen bzw. muss die bewusste und vorsätzliche Abweichung ihre wohl dokumentierte Begründung finden (s. Abb. 1.3). Die Indikation zur operativen Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion (zwei verschiedene Hyperthyreoseformen) steht exemplarisch für die Möglichkeit eines einerseits nur symptomatischen oder andererseits kausalen Therapieansatzes, in jedem Fall mit kurativer Intention am gleichen Organ. Die durch begrenzte, einseitige Lappenresektion erfolgende Entfernung einer unifokalen Autonomie (= solitäres autonomes Adenom) erfüllt den Tatbestand der kausalen Therapie: Sie beseitigt die Hyperthyreose und gewährleistet zugleich mit hoher Wahrscheinlichkeit eine normale Schilddrüsenfunktion ohne Substitutionserfordernis. Demgegenüber stellt die Chirurgie des Morbus Basedow, bei dem die Schilddrüse Zielorgan des Autoimmunprozesses ist, lediglich eine symptomatische Therapie dar: Nach der sehr ausgedehnten Resektion verbleiben lediglich kleinste Reste von Schilddrüsengewebe, und es resultiert mit großer Wahrscheinlichkeit eine Hypothyreose. Die Rechtfertigung der Operationsindikation begründet sich aus der nicht dauerhaft wirksamen oder gänzlich versagenden medikamentösen Therapie und der eingeschränkten Rechtfertigung (Strumagröße) bzw. Ablehnung der alternativen Radiojodbestrahlung durch den Patienten. Die Indikation zur Wahl des Operationsverfahrens ist der Erkrankungsart angepasst (weniger radikal bis total).

Elektiveingriff

Den naturgemäß zahlenmäßig umfangreichsten Anteil nehmen Indikationen zu Wahl- bzw. Elektiveingriff/-operationElektivoperationen ein. Sie leiten Anspruch und Rechtfertigung aus durch Erfahrung erwiesener Nützlichkeit und geprüfter Überlegenheit gegenüber alternativen Behandlungsmöglichkeiten her. Operationen aus Verdachtsgründen oder zu rein diagnostischen Zwecken (z. B. Probelaparotomie, -thorakotomie) haben dank eines vergrößerten und verlässlicher gewordenen technischen Untersuchungsrepertoires (bildgebende Verfahren, Endoskopie, gelenkte Nadelbiopsie, Hormon-Assay etc.) gegenüber der Vergangenheit drastisch an Bedeutung und Anlass verloren.

Abgestufte Operationsindikation in der Tumorchirurgie

Abstufungen der Tumorchirurgie:Operationsindikation, abgestufteOperationsindikation:abgestufte, TumorchirurgieOperationsindikation befinden sich bevorzugt für das Gebiet der Tumorchirurgie in Entwicklung. Oberstes Ziel und unstrittig für frühe Tumorstadien (T1/T2, eventuell inkl. N1) bleibt der Eingriff mit primär kurativem Ziel Operationsindikation:Zielsetzung, primär kurativeund Anspruch (R0). Bei fortgeschrittenem Krebsleiden (T3/T4, N1/N2) und wenn von Anfang an eine radikalkurative Operabilität unwahrscheinlich scheint, steht die Entscheidung für eine sinnvoll vorbereitete – neoadjuvante – antineoplastische Behandlung an (Chemo- oder Radiotherapie bzw. deren Kombination). Sie bezweckt die Reduktion der Geschwulstausdehnung und ist damit Voraussetzung für eine mögliche kurative, also R0-Resektion (z. B. Ösophagus-, Magen-, Rektumkarzinom). Eine vergleichbare, aber in der zeitlichen Sequenz anders gelagerte Operationsentscheidung kommt beim allgemein unheilbaren onkologischen Stadium (M1), z. B. beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom, zum Tragen: Die zunächst ausgeführte totale Thyreoidektomie kann zwar für sich genommen keinen Radikalitätsanspruch mehr erheben, ist aber gerechtfertigt und sogar wegbereitend unverzichtbar für die nachfolgend einsetzbare Radiojodbestrahlung mit durchaus kurativer Operationsindikation:multimodales KonzeptErfolgsaussicht (multimodale Konzepte).
Dass hier auch Entwicklungen möglich sind, zeigt der von uns definierte Behandlungsweg mit „potenzieller Kuration“. Bei Patienten im Stadium IV bei kolorektalem Karzinom (bisheriger Standard: primär palliative Chemotherapie) kommen heute häufig Operationskonzepte mit primärer Operation des Primärtumors zum Tragen, gefolgt von der Operation der Lebermetastasen. Auch der umgekehrte Weg (1. Operation – Leberresektion; 2. Operation – lokoregionäre Erkrankung) ist möglich. Diese neuen operativen Konzepte werden sinnvoll ergänzt durch Radio- und Chemotherapie. Nach Ergebnissen klinischer Studien sind Überlebensraten bis 40 % nach 5 Jahren möglich.

Palliativeingriff

Bleibt eine Heilungsaussicht von vornherein ausgeschlossen, ist vor einer Eingriffsindikation mit palliativem Palliativeingriff, IndikationsstellungOperationsindikation:palliativer EingriffAnspruch der Nutzen für den Patienten im Hinblick auf eine verbesserte Lebensqualität oder eine prognostische Begründung der verlängerten Überlebenserwartung abzuwägen.

In alle Entscheidungsprozesse sind neben objektivierbaren somatischen Kriterien auch psychische Aspekte oder ausdrückliche Wunschbekundungen des Patienten einzubeziehen.

Die Zusammenfassung des Gesamtentscheidungsprozesses der Operationsindikation ist in einer Übersicht in Abb. 1.2 wiedergegeben.

Kontraindikationen

Bei Abschätzung der absoluten Indikationsstellung, Prinzipien:Kontraindikationen, OperationOperationsindikation mit alleiniger Heilungsaussicht oder der relativen Operationsindikation als bevorzugt nützlicher, erfolgsverheißender und risikobegrenzter Behandlungsart gegenüber alleinigem „Abwarten“ oder nur leidlich bessernder, hinhaltender konservativer Therapie bewegen wir uns noch auf recht festem Grund. Die Gegenanzeige jedoch, der bewusste Verzicht auf einen operativen Eingriff, ist nicht selten verantwortungsvoller und schwerer, vor allem hinsichtlich der Nutzen-Risiko-Abwägung. Die Kontraindikation kann sich auf die an sich gebotene Operation überhaupt oder auch nur auf ein bestimmtes, aus Belastungsgründen unvertretbares Eingriffsverfahren beziehen. Die abschätzende Berücksichtigung schließt Gesamtbefindlichkeit und psychosoziale Situation des Patienten, Krankheitsschwere und -prognose, Verfügbarkeit alternativer lindernder Therapie, aber auch – und das scheint der Betonung besonders wert – die an sich selbst gerichtete Eignungseinschätzung des Operateurs und der verfügbaren Einrichtung ein. Kaum besser könnte die Herausforderung zur Entscheidung einer Kontraindikation umschrieben werden als wiederum mit den Worten von K. H. Bauer (1959):

„Wie oft braucht's für den Chirurgen zum Nicht-Operieren mehr Wissen und größere Verantwortung als zum Operieren!“

Indikation und Kontraindikation zur operativen Behandlung sind entgegengesetzte Endprodukte des gleichen Entscheidungsprozesses, in dem die ausschlaggebenden Einflussfaktoren lediglich das Vorzeichen wechseln. Kenntnisreichtum, Erfahrung und Verantwortungsbewusstsein bleiben Stellgrößen des Resultats. Die mit den härter gewordenen messbaren (I–V) Kriterien einer EBM belegten Indikationen und Verfahrenswahlen haben sehr subjektiv geprägte, sogar emotional oder intuitiv bestimmte Entscheidungsabläufe abgelöst. Dennoch stellen die neuen EBM-gestützten Leitlinien keine Fesseln dar, sind selbst einem ständigen Anpassungserfordernis unterworfen und müssen dem Arzt auf der Grundlage seiner Verantwortung, allerdings mit Anspruch an dokumentierte Begründung im Individualfall Entscheidungs- und Handlungsfreiheit erlauben (Kap. 9).

Risikoanalyse

In der klinischen Praxis gibt es zwei unterschiedliche Operationsindikation:RisikoanalyseBetrachtungskonzepte für eine Risikoanalyse:biomedizinischer AnsatzRisikoanalyse:
  • Biomedizinischer Ansatz

  • Quantitative Risikoanalyse

Bei dem biomedizinischen Ansatz stehen logisch abgeleitete Vorhersagen an individuellen Patienten im Vordergrund. Hier setzt der Chirurg Wissen über physiologische, pharmakologische, pathologische und biochemische Prozesse mit seiner klinischen Erfahrung in Verbindung. Zwar ist bei dieser Beurteilung eine Quantifizierung des Risikos nur eingeschränkt und subjektiv möglich, jedoch hat sich dieses Vorgehen am täglichen individuell schwierigen Fall bewährt. Der zweite Risikoanalyse:quantitativer AnsatzAnsatz versucht eine objektive Quantifizierung des Risikos durch Analyse von Daten klinischer Studien. Dabei werden Methoden der Epidemiologie, der klinischen Biostatistik und der objektiven medizinischen Entscheidungsfindung eingesetzt. Das Risiko bezieht sich stets auf ein unerwünschtes Ereignis, z. B. eine Komplikation oder den Tod. Unerwünschte Ereignisse lassen sich durch die Art, den Zeitpunkt und sie beeinflussende Faktoren charakterisieren. Zu den unerwünschten Ereignissen zählen z. B.:
  • Auftreten einer Krankheit,

  • Komplikationen einer Krankheit,

  • Komplikationen einer operativen Therapie,

  • tödlicher Ausgang einer Krankheit.

Risikoanalyse:Operation, unerwünschtes EreignisUnerwünschte Ereignisse können prä-, perioperativ, früh- oder spätpostoperativ beobachtet werden. Zahlreiche Faktoren, die in Interaktionen zueinander stehen, können das Auftreten eines unerwünschten Ereignisses beeinflussen. Das Gesamtrisiko wird u. a. beeinflusst durch:
  • Art der Erkrankung,

  • physiologische Reserve des Patienten,

  • Schwere der Erkrankung,

  • Art der verfügbaren Therapie,

  • Zeitpunkt und Qualität der Therapie,

  • Therapiewirkung,

  • unerwünschte Ereignisse.

Das Risiko lässt sich durch die Wahrscheinlichkeit, mit der ein unerwünschtes Ereignis auftritt, quantifizieren. Unter einem Risikofaktor wird eine beitragende Bedingung verstanden, bei deren Vorhandensein die Wahrscheinlichkeit für ein unerwünschtes Ereignis größer wird als bei Nichtvorhandensein. Ein Risikofaktor stellt somit ein zusätzliches Risiko dar, ohne in auslösendem Zusammenhang mit dem unerwünschten Ereignis stehen zu müssen. Risikoanalyse ist stets ein multidimensionales Problem, bei dem viele Faktoren gleichzeitig berücksichtigt werden müssen. Interessiert man sich z. B. für die Prognose der Peritonitis, so müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden:
  • Ätiologie der Infektion

  • Lokalisation der Infektion

  • Ausbreitung und Pathologie der Infektion

  • Physiologischer Status der Patienten

  • Medizinische Vorgeschichte

  • Demografische Variablen

  • Mikrobiologische Daten

  • Andere Faktoren

Ein wichtiges Hilfsmittel stellen Klassifikationen dar, so z. B. die ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists)ASA-Klassifikation, Risikoanalyse Risikoanalyse:ASA-Klassifikationzur Beurteilung des präoperativen physischen Status. Mithilfe der ASA-Klassifikation werden fünf verschiedene Klassen mit ansteigendem Risiko für postoperative Komplikationen definiert:
  • ASA 1: Patient normalerweise gesund

  • ASA 2: Patient mit mäßiger systemischer Krankheit

  • ASA 3: Patient mit schwerer systemischer Krankheit, die aber nicht physisch behandlungsunfähig macht

  • ASA 4: Patient mit schwerer systemischer Krankheit, die physisch behandlungsfähig macht und/oder ständig sein Leben bedroht

  • ASA 5: Patient moribund; sein Überleben wird mit und ohne Operation nicht für mehr als 24 Stunden erwartet

Eine andere Möglichkeit, mehrere Risikofaktoren zu berücksichtigen, stellen Scores dar. Scoring-Systeme basieren auf einer numerischen Gewichtung klinischer Parameter. Das Vorhandensein klinischer Symptome und Zeichen oder die Abweichung eines physiologischen und biochemischen Parameters vom Normalwert wird mit einer Zahl versehen, und die bei einem Patienten zutreffenden Gewichte werden zu einem Gesamt-Score summiert. Die erhaltene Zahl gibt Aufschluss über die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Ereignisse. Ein klassisches Beispiel stellt der Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score (APACHE APACHE-II-ScoreII)Risikoanalyse:APACHE-II-Score dar [1], der für die Prognose auf der Intensivstation eingesetzt wird (Abb. 1.3).
Von unmittelbarem Nutzen für den Patienten sind Risikoanalysen nur dann, wenn sie in geeignete therapeutische Ansätze umgesetzt werden. Wichtige Anwendungsbereiche sind:
  • präoperative Vorbehandlung,

  • Operationsindikation,

  • Verfahrenswahl.

Risikoanalysen können selbstverständlich nur ein Ausgangspunkt für die Wahl geeigneter Therapiekonzepte sein. Vor einem weiter gehenden Einsatz von Scores bzw. Klassifikationen bei individuellen Therapieentscheidungen mit großer Tragweite muss gewarnt werden. Hier liegen ausreichend akzeptierte Evaluierungsstudien nicht vor. Eine sichere Vorhersage des Verlaufs ist auch bei dynamischer Anwendung dieser Instrumente nicht immer möglich.

Literatur

[1]

W.A. Knaus E.A. Draper D.P. Wagner J.E. Zimmermann APACHE II: A severity of disease classification system Crit Care Med 13 1985 818

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