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B978-3-437-24705-7.00022-8

10.1016/B978-3-437-24705-7.00022-8

978-3-437-24705-7

Spezielle Anatomie des Rektums.

[L190]

Steinschnittlage (SSL) nach Quénu.

[L108]

Schematische Gradeinteilung der Hämorrhoiden.

a) Grad I

b) Grad II

c) Grad III

d) Grad IV.

[L108]

Schweregrade der Hämorrhoiden.

a) Hämorrhoiden Grad II: Die weichen Hämorrhoidalknoten sind von Anoderm bedeckt.

b) Hämorrhoiden Grad III: Bei 11:00 Uhr in Steinschnittlage ist die mit dem Hämorrhoidalknoten vorgefallene Rektumschleimhaut zu sehen.

c) Hämorrhoiden Grad IV: Zirkulärer Analprolaps. Es liegt ein permanenter Vorfall des Hämorrhoidalplexus vor. Die Linea dentata ist nach außen verlagert, der Analkanal ist völlig mit nichtsensibler Rektummukosa bedeckt. Zu beachten ist die kleeblattförmige Anordnung der vorgefallenen Rektummukosa.

d) Kompletter Rektumprolaps: Man beachte die radiären Anordnung der Schleimhautfalten.

[M739]

Gummibandligatur von Blaisdell und Barron.

a) Transanales Einführen des speziellen Applikators via Rektoskop, Fassen der Hämorrhoide und Überstreifen des Gummirings (Inset).

b) Korrekter Sitz der Gummibandligatur.

[L123]

Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan.

a) Markieren der Hämorrhoidalknoten mit Kocher-Klemmen, die außen (Linea anocutanea) über den Hämorrhoidalknoten, typischerweise bei 3:00, 7:00 und 11:00 Uhr SSL, fassen.

b) Die Hämorrhoidenbasis ist zum Verschluss der Zuflussarterie mit resorbierbarem atraumatischem Nahtmaterial umstochen. Dreieckförmige Umschneidung der mit einer Klemme gefassten Hämorrhoide bis an die äußere Haut und Abpräparieren des Hämorrhoidalgewebes vom Sphincter ani internus und der oberflächlichen Anteile des Sphincter ani externus.

c) Das Hämorrhoidengewebe ist exzidiert. Die innere Mukosa kann mit zwei resorbierbaren atraumatischen Nähten (2/0) adaptiert werden.

d) Zustand nach Exzision der drei Hämorrhoidalknoten bei 3:00, 7:00 und 11:00 Uhr SSL. Wichtig ist, dass die Anodermlücken im Analkanal nicht zu schmal werden (mindestens 2 cm). Die äußeren Hautdreiecke werden zur besseren Wunddrainage offen gelassen. In den Analkanal wird ein Salbenstreifen oder ein Analtampon eingelegt.

[L108]

Akuter Vorfall thrombosierter und inkarzerierter innerer Hämorrhoiden. Man beachte die sichtbare Mukosa bei 11:00 Uhr in Steinschnittlage.

[M739]

Typische perianale Thrombose mit einem von perianaler Haut und Anoderm bedecktem thrombosiertem Knoten bei 8:00 Uhr in Steinschnittlage.

[M739]

Zwei große perianale Marisken, oft fälschlicherweise von Patienten mit Hämorrhoiden verwechselt.

[M739]

Akute Analfissur bei 6:00 in Steinschnittlage.

[M739]

Laterale Sphinkterotomie nach Parks. Längsspaltung des unteren Drittels des M. sphincter ani internus.

[L123]

Klassifikation der Analfisteln nach Parks.

[L108]

Plastischer Analfistelverschluss mit einem Mukosa- oder Mukosa-Muskel-Lappen (advancement flap).

a) Der breitbasige U-Lappen besteht aus Mukosa und Submukosa oder umfasst zusätzlich die inneren Schichten der Rektummuskulatur.

b) Die Öffnung im Bereich des Sphincter ani internus wird nach Exkochleation des Fistelgangs mit 2–3 resorbierbaren atraumatischen, quer zur Faserrichtung gestochenen Nähten verschlossen.

c) Der Lappen wird über diese Nahtreihe nach distal gezogen und mit dem Anoderm vernäht. Die äußere Öffnung bleibt zur Wunddrainage offen.

[L108]

Plastischer Analfistelverschluss mit einer anokutanen Lappenplastik bei anovaginaler Fistel.

a) Statt des inneren Mukosalappens wird außen ein breiter anokutaner Lappen gehoben und in den Analkanal eingeschlagen.

b) Nach Exkochleation des Fistelganges wird die Öffnung im Bereich des Sphincter ani internus mit 2–3 resorbierbaren atraumatischen, quer zur Faserrichtung gestochenen Nähten verschlossen.

c) Der Lappen wird in den Analkanal eingeschlagen, über diese Nahtreihe hinweg gezogen und im oberen Analkanal mit der Rektummukosa vernäht. Die äußere Öffnung bleibt zur Wunddrainage offen.

[L108]

Perianale Clip-Applikation des OTSC-Clips.

a) OTSC-Applikator.

b) Metallclip.

c) Operativer Situs mit OTSC-Clip.

[V571]

Perianale Condylomata acuminata.

[M739]

Massiv wuchernde peri- und intraanale Condylomata acuminata (Buschke-Löwenstein-Tumor).

[M739]

PAIN mit umschriebener Ulzeration.

[M739]

Therapie der PAIN: radikale Exzision des Prozesses im Gesunden.

[M739]

Decken des Defekts nach radikaler Exzision der PAIN mit einer VY-Plastik.

[M739]

Analrandkarzinom.

[M739]

Transabdominale Rektopexie nach Wells.

a) Der mitsamt dem Mesorektum bis zum Beckenboden abgelöste Mastdarm wird mittels eines Netzes an der Präsakralfaszie fixiert.

b) Der kaudale Rand des Netzes wird am Os coccygeum angeheftet (Inset). Mit 2–4 zusätzlichen Nähten wird das Netz in der Mittellinie der Präsakralfaszie angeheftet. Das gestreckte Rektum wird in die nach ventral offene Netzschlinge gelegt. Maximale Umschlingung 80 %. Anheften des Netzes an die medial-laterale Wand des Rektums links und rechts.

[L123]

Transanale Mukosektomie und Plikatur der Rektummuskulatur nach Rehn-Delorme.

a) Pull-down des Rektumprolapses: 1,5 cm distal des Analrings wird die Mukosa nach Unterspritzung von der Muskulatur abgelöst.

b) 1–2 cm über den distalen Pol des Prolapses hinaus wird die gelöste Mukosa abgesetzt. Vorlegen der vertikalen Raffnähte vom Analschleimhautrand ausgehend mäanderförmig durch die Rektummuskulatur gestochen unter Aufnahme des rektalen Mukosarandes.

c) Schaffen der vertikalen Plikatur durch Knüpfen der vorgelegten Fäden zur Reposition des prolabierten Rektums.

d) Abschlusssitus nach Komplettierung der vertikalen Plikatur. Diese liegt tastbar über dem Beckenboden als „innerer Neosphinkter“.

[L123]

Situs der Altemeier-OP.

a) Nach Resektion des prolabierten Rektosigmoids. Gelegte Tabaksbeutelnähte proximal im Kolon und distal im Rektum vor Einsetzen des Zirkularstaplers.

b) Vorbereitung der Klammernahtanastomose mittels Zirkularstapler. Eingesetzte Gegendruckplatte des Zirkularstaplers.

c) Distale Rektum-Kolon-Klammernahtanastomose: Kurz vor Komplettierung der Naht mittels Zirkularstapler.

[F586]

Ursachen des Pruritus ani.

Tab. 22.1
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

  • Rektumprolaps

  • Hämorrhoidalleiden

  • Inkontinenz

  • Marisken

  • Fisteln

  • Fissuren

  • Fluor vaginalis

  • Crauroris vulvae

  • Oxyuriaris

  • Parasiten

  • Skabies

  • Mykosen

  • Herpes genitalis

  • Allergische Diathese

  • Kontaktdermatitis

  • Medikamente

  • Diabetes mellitus

Ursachen einer gestörten Schließmuskelfunktion.

Tab. 22.2
  • Idiopathische Inkontinenz:

  • nach mehreren oder schwierigen Geburten

  • bei Pudendusneuropathie

  • bei Polyneuropathie bei Diabetes mellitus

  • bei Descending-Perineum-Syndrom

  • Dystrophische Erkrankungen der Muskulatur

  • Iatrogene Sphinkterschädigung

  • Traumatische Schädigung (Dammriss Grad III)

  • Tief sitzende Rektumkarzinome, Analkarzinom

  • Entzündlich-narbige Sphinkterdestruktion

  • Gestörte Sensorik des Analkanals

  • Gestörte Reservoirfunktion des Rektums

  • Diarrhöen (z. B. Colon irritabile)

  • Querschnittslähmungen, Cauda-equina-Syndrom

  • Erkrankungen des frontalen Kortex

  • Multiple Sklerose

Proktologie

Wilhelm-Ulrich Schmidt

Rudolf Hesterberg

  • 22.1

    Anatomische Vorbemerkungen313

  • 22.2

    Proktologische Untersuchungstechnik313

  • 22.3

    Hämorrhoiden315

    • 22.3.1

      Diagnostik316

    • 22.3.2

      Therapie316

    • 22.3.3

      Thrombosierter und inkarzerierter Hämorrhoidalprolaps321

  • 22.4

    Perianale Thrombose321

    • 22.4.1

      Klinik und Diagnostik321

    • 22.4.2

      Therapie322

  • 22.5

    Marisken322

    • 22.5.1

      Klinik und Diagnostik322

    • 22.5.2

      Therapie322

  • 22.6

    Analfissuren323

    • 22.6.1

      Diagnostik323

    • 22.6.2

      Therapie323

  • 22.7

    Analfisteln und perianale Abszesse324

    • 22.7.1

      Klinik und Klassifikation325

    • 22.7.2

      Diagnostik325

    • 22.7.3

      Therapie326

  • 22.8

    Hypertrophe Analpapille und Analfibrom329

  • 22.9

    Condylomata acuminata330

    • 22.9.1

      Klinik330

    • 22.9.2

      Therapie330

  • 22.10

    Anale intraepitheliale (AIN) und perianale intraepitheliale Neoplasien (PAIN), Morbus Paget331

    • 22.10.1

      Klinik und Diagnostik331

    • 22.10.2

      Therapie331

  • 22.11

    Analkarzinom332

    • 22.11.1

      Klinik und Diagnostik332

    • 22.11.2

      Therapie332

    • 22.11.3

      Prognose332

  • 22.12

    Malignes Melanom333

  • 22.13

    Sexuell übertragbare anorektale Erkrankungen333

  • 22.14

    Perianales Ekzem333

    • 22.14.1

      Klinik und Diagnostik333

    • 22.14.2

      Therapie333

  • 22.15

    Pruritus ani334

    • 22.15.1

      Klinik und Diagnostik334

    • 22.15.2

      Therapie334

  • 22.16

    Anale Schmerzsyndrome (Proctalgia fugax und Kokzygodynie)334

  • 22.17

    Anale Verletzungen335

    • 22.17.1

      Klinik und Diagnostik335

    • 22.17.2

      Therapie335

    • 22.17.3

      Prognose335

  • 22.18

    Fremdkörper335

    • 22.18.1

      Klinik336

    • 22.18.2

      Diagnostik336

    • 22.18.3

      Therapie336

  • 22.19

    Beckenbodendyssynergie (spastischer Beckenboden, Auslassobstruktion)336

    • 22.19.1

      Klinik und Diagnostik336

    • 22.19.2

      Therapie336

  • 22.20

    Rektummukosaprolaps337

    • 22.20.1

      Klinik und Diagnostik337

    • 22.20.2

      Therapie337

  • 22.21

    Solitäres Rektumulkus337

    • 22.21.1

      Klinik und Diagnostik337

    • 22.21.2

      Therapie337

  • 22.22

    Rektumprolaps338

    • 22.22.1

      Klinik und Diagnostik338

    • 22.22.2

      Therapie338

  • 22.23

    Descensus perinei341

  • 22.24

    Stuhlinkontinenz341

    • 22.24.1

      Klassifikationen341

    • 22.24.2

      Ursachen341

    • 22.24.3

      Diagnostik343

    • 22.24.4

      Therapie343

Anatomische Vorbemerkungen

Proktologie\"\r\"Proktologie Die chirurgische Therapie von proktologischen Erkrankungen und Komplikationen erfordert eine genaue Kenntnis der Anatomie des Enddarms (Abb. 22.1). Der Analkanal ist etwa 4 cm lang. Die Länge weist jedoch erhebliche individuelle Unterschiede auf. Bei Frauen ist der Analkanal im Allgemeinen kürzer. Der Enddarm, AnatomieAnalkanalAnalkanal beginnt außen an der Linea anocutanea, dem Übergang des verhornten Plattenepithels der Haut zu dem gräulich erscheinenden nichtverhornten Plattenepithel des hoch sensiblen Anoderms. Die außen sichtbare Linea anocutanea dient als Messpunkt für Höhenangaben, z. B. von Tumoren im Rektum. Gemessen wird mit dem starren Rektoskop mit außen sichtbarer Zentimeterangabe von der Linea anocutanea bis an den unteren Rand des Tumors. Im mittleren Analkanal liegt die unter normalen Umständen nicht sichtbare Linea Linea dentatadentata, an der das hochsensible Anoderm über ein Übergangsepithel in die nicht sensible Rektummukosa übergeht. Von der Linea dentata aus ziehen unter der Analhaut gelegene Taschen nach distal, die Analkrypten. Am inneren Eingang zum Analkanal liegt unter der Rektummukosa der Hämorrhoidalplexus, ein arteriovenöser Schwellkörper, der den Analkanal von innen verschließt und der Feinkontinenz dient. Die arterielle Versorgung des Hämorrhoidalplexus erfolgt aus mehreren Hämorrhoidalarterien. Wir wissen heute durch unsere Kenntnisse aus der ultraschallgesteuerten Durchstechungsligatur der Hämorrhoidalarterien und durch neuere anatomische Untersuchungen, dass diese nicht klassischerweise bei 3:00, 7:00 und 11:00 Uhr in Steinschnittlage liegen, sondern einen individuell unterschiedlichen Verlauf zeigen können. Auch die Anzahl dieser arteriellen, den Hämorrhoidalplexus versorgenden Gefäße ist unterschiedlich.
Der Schließmuskel besteht aus einem inneren und einem äußeren Anteil. Der Sphincter ani Sphincter ani internusinternus stellt eine Fortsetzung der glatten Ringmuskulatur des Rektums dar. Er unterliegt nicht der willkürlichen Steuerung, weist einen Dauertonus auf und erschlafft nur reflektorisch zur Defäkation. Die nervale Versorgung erfolgt sowohl aus parasympathischen (Nn. splanchnici pelvici) als auch aus sympathischen (Nn. splanchnici sacrales) Fasern. Der Sphincter ani Sphincter ani externusexternus besteht aus einem tiefen, einem oberflächlichen und einem subkutanen Anteil. Als quergestreifter Muskel unterliegt er der willkürlichen Kontrolle. Er weist aber gegenüber normaler quergestreifter Muskulatur eine erhöhte Ruheaktivität auf. Der M. puborectalis verläuft als unterster Anteil der Beckenbodenmuskulatur (M. levator ani) als nach vorn offene Schlinge um den Analkanal herum. Er zieht den Analkanal nach vorn, sodass zwischen Analkanal und Rektum eine Abknickung entsteht, die durch einen Klappenmechanismus an der Kontinenz beteiligt ist. Die Innervation des M. sphincter ani externus und der Beckenbodenmuskulatur erfolgt durch den N. pudendus. Zwischen innerem und äußerem Schließmuskel liegen die Proktodealdrüsen. Es handelt sich um rudimentäre Duftdrüsen, deren Gänge den inneren Sphinkter durchbohren und hauptsächlich dorsal bei 6:00 Uhr und ventral bei 11:00 Uhr bis 1:00 Uhr in Steinschnittlage in einer Krypte in den Analkanal einmünden. Im interdisziplinären Behandlungskonzept der Inkontinenz gewinnt das ProktumProktum als funktionelle Einheit aus After, Mastdarm und Beckenboden als Kontinenzorgan an Bedeutung. Die rein morphologische Betrachtung der Anatomie wird mit funktionellen Gesichtspunkten zu einer Rationalen zusammengeführt. Der Beckenboden als komplexe Einheit aus Muskeln, Nerven, Faszienblättern, Füllgewebe und Bändern trägt nach dieser Theorie die Harnblase, den Uterus und das Rektum. Diese Organe kommunizieren nach außen durch die Harnröhre, die Scheide und den Anus und eröffnen durch ihre Durchtritte die Integrität des Beckenbodens. Die nervalen Reize modulieren die Spannung des muskulären Beckenbodens und ermöglichen die Stütz- und Haltefunktion dieser komplexen Einheit für die mechanischen Beanspruchungen während der Miktion, der Defäkation und des Geburtsvorgangs.

Proktologische Untersuchungstechnik

Die proktologische Untersuchung kann in verschiedenen Proktologische Untersuchung\"\r\"Proktologie_UntersuchungstechnikProktologische Untersuchung:LagerungLagerungen durchgeführt werden. In Europa üblich ist die SteinschnittlageSteinschnittlage nach Quénu (Abb. 22.2), die jedoch einen speziellen Untersuchungsstuhl erfordert. Die Untersuchung in Seitenlagerung des Patienten ist dagegen auf jeder normalen Untersuchungsliege möglich. Die traditionell von den Internisten bevorzugte Knie-Ellenbogen-Lagerung ermöglicht eine sehr gute Inspektion des Analbereichs und eignet sich besonders für die starre Rektoskopie, da sich der rektosigmoidale Übergang bei dieser Lagerung streckt. Sie ist für den Patienten jedoch sehr unbequem. Weiterhin wird die Ausprägung eines Hämorrhoidalleidens in dieser Lagerung häufig unterschätzt, da der Hämorrhoidalplexus in Knie-Ellenbogen-Lage als höchster Punkt des Körpers leer läuft.

Proktologische Operationen werden üblicherweise in Steinschnittlage oder in der vor allem in den USA üblichen Bauchlagerung mit Abwinklung in den Hüften (Prone-Jack-Knife Prone-Jack-Knife PositionPosition) durchgeführt.

Patientenvorbereitung
Für eine normale proktologische Untersuchung ohne gleichzeitige Darmspiegelung ist die Gabe eines Abführmittels oder eines Klysmas nicht erforderlich. Als Vorbereitung für kleinere proktologische Operationen einschließlich einer Rekto- oder Sigmoidoskopie reicht die Gabe von 1–2 salinischen Klysmen kurz vor der Untersuchung bzw. Operation aus. Die Koloskopie erfordert üblicherweise eine Reinigung des gesamten Dickdarms entweder mit einer orthograden Darmlavage Proktologische Untersuchung:PatientenvorbereitungDarmvorbereitung, mechanische:Koloskopieoder in Ausnahmefällen einem drastischen Abführmittel eventuell in Kombination mit Einläufen. Die orthograde Darmlavage führen wir auch als Standardvorbereitung vor komplexen Fisteloperationen oder Hämorrhoidenoperationen mit Lappenplastiken durch. Darüber hinaus verbinden wir ab einem Alter von 45–50 Jahren proktologische Operationen üblicherweise mit einer hohen Koloskopie als Karzinomfrüherkennungsuntersuchung.

Bestimmte proktologische Krankheitsbilder, v. a. Condylomata acuminata, aber auch andere sexuell übertragbare anorektale Erkrankungen treten bei HIV-Patienten gehäuft auf.

Deshalb sind bei proktologischen Untersuchungen Sicherheitsmaßnahmen für das Pflegepersonal und den Untersucher einzuhalten: Benutzung von Einmalhandschuhen, bei geringstem HIV-Verdacht doppelte Handschuhe, fachgerechte Entsorgung der Verbrauchsgüter und entsprechende Aufarbeitung der Untersuchungsgeräte.
Inspektion und Palpation
Am Beginn der Untersuchung steht die eingehende Inspektion Proktologische Untersuchung:Inspektionder perianalen Haut und des von außen einsehbaren Teils des Analkanals. Es ist auf Fistelöffnungen, Ekzeme, Kratzartefakte, Papeln, Tumoren, Marisken und einen klaffenden Analsphinkter sowie auf Stuhl- und Sekretreste als indirektes Zeichen zu achten. Bei der Untersuchung wird der Patient zum Pressakt aufgefordert, um einen Prolaps von Rektumschleimhaut und Hämorrhoidalknoten zu provozieren. Um das wahre Ausmaß eines prolabierenden Hämorrhoidalleidens oder auch eines Rektumprolapses erfassen zu können, hat es sich in Einzelfällen bewährt, den Patienten auf eine Toilette zu setzen und ca. 10 Minuten mäßig, aber ständig pressen zu lassen.
Die rektal digitale Untersuchung Proktologische Untersuchung:rektal digitaleerlaubt die Beurteilung des Analsphinkterruhedrucks und des maximalen Kneifdrucks einschließlich der Anspannung der Puborektalisschlinge. Weiterhin liegt das Augenmerk auf derben oder prall elastischen Resistenzen im Analkanal sowie tastbaren Tumoren im unteren Rektum. Bei Männern wird immer die Prostata abgetastet und beurteilt. Die Lokalisationsbeschreibung verdächtiger Befunde erfolgt entsprechend der Uhrzeigerstellung in Steinschnittlage.
Endoskopische Verfahren
Die Proktoskopie ProktoskopieProktologische Untersuchung:endoskopische Verfahrenerfolgt mit einem Proktoskop entweder mit Geradeaussicht oder mit seitlicher Öffnung. Hiermit lassen sich Veränderungen im Analkanal wie Fissuren, Hämorrhoiden, intraanale Kondylome und Fistelöffnungen oder hypertrophe Analpapillen nachweisen. Die Rektoskopie mit dem starren Gerät ist auch heute trotz hochwertiger flexibler Endoskope für die genaue Höhenlokalisation unverzichtbar. Gemessen wird von der Linea anocutanea (nicht wie fälschlicherweise immer wieder angegeben von der im Analkanal gelegenen und damit ohne Narkoseeinstellung nicht sichtbaren Linea dentata!) bis zum Tumorunterrand bzw. zum Unterrand der auffälligen Veränderung. Bei transanalen Blutungen oder positivem Haemoccult®-Test ist ab einem Alter von 40 Jahren zum Ausschluss eines kolorektalen Karzinoms unabhängig von einer möglichen proktologischen Blutungsquelle eine Koloskopie Koloskopieindiziert, bei entsprechender Familienanamnese (Krebsfamiliensyndrom, Polyposis coli) auch schon in früheren Jahren. Das Gleiche gilt bei Symptomen, die für eine chronisch entzündliche Darmerkrankung sprechen. Die flexible Sigmoidoskopie Sigmoidoskopiestellt einen Kompromiss in der tagtäglichen Praxis dar, da sie nur eine einfache Vorbereitung mit zwei Klysmen erfordert und die Untersuchungszeit gegenüber der Koloskopie deutlich kürzer ist. Grundsätzlich sollte jedoch im Hinblick auf die Karzinomfrüherkennung ab entsprechendem Alter eine totale Koloskopie angestrebt werden.
Endoskopische Verfahren bedürfen einer Einverständniserklärung des Patienten mit der Risikoaufklärung bezüglich Blutung, Perforation und eventueller Operationserfordernis. Weiterhin sollten bei Durchführung einer hohen Koloskopie im Hinblick auf ein erhöhtes Blutungsrisiko bei Probeexzisionen oder Polypabtragungen die plasmatische Gerinnung und Thrombozytenwerte bekannt sein und anamnestisch die Einnahme gerinnungshemmender Medikamente ausgeschlossen werden.

Hämorrhoiden

Hämorrhoiden sind die häufigste proktologische Erkrankung. Sie entstehen durch Hypertrophie und Prolaps des Hämorrhoidalplexus. Unabhängig von der Symptomatik unterscheiden wir vier Schweregrade (Abb. 22.3). Von Hämorrhoiden Grad I (innere Hämorrhoiden) sprechen wir, wenn der Hämorrhoidalplexus hypertrophiert, jedoch noch in anatomisch korrekter Stelle oberhalb der Linea dentata liegt. Bei Hämorrhoiden Grad II prolabieren die Hämorrhoiden in den unteren Analkanal und sind von Anoderm bedeckt: Große Grad-II-Hämorrhoiden sind teilweise auch außen als mit Anoderm bedeckte Schwellungen sichtbar (Abb. 22.4a).
Bei Hämorrhoiden Grad III (Abb. 22.4b) tritt unter Pressen ein Vorfall mit außen sichtbarer Mukosa auf, der sich nach dem Pressen retrahiert oder reponibel ist, während Hämorrhoiden Grad IV durch einen permanenten, nichtreponiblen Prolaps des Hämorrhoidalplexus mit ständig sichtbarer Mukosa gekennzeichnet ist (Analprolaps, Abb. 22.4c). Von einem Rektumprolaps unterscheidet sich der Analprolaps durch eine radiäre, kleeblattförmige Ausprägung der Schleimhautfalten, die beim Rektumprolaps zirkulär angeordnet sind (Abb. 22.4d).
Hämorrhoiden:SymptomeHämorrhoiden können Blutungen, Brennen, Nässen, Juckreiz, Druckgefühl und Schmerzen verursachen. Die Blutungen können als hellrote Blutauflagerungen auf dem Stuhlgang oder als Blutspuren am Toilettenpapier auftreten, aber auch als spritzende oder vom Anus abtropfende Blutungen unabhängig vom Stuhlgang in Erscheinung treten. Grad-II-Hämorrhoiden prolabieren bei der Defäkation in den Analkanal und erzeugen oft das Gefühl einer unvollständigen Stuhlentleerung, was zu noch längeren Sitzungen auf der Toilette mit anhaltendem Pressen Anlass gibt – ein Circulus vitiosus, der das Leiden verschlimmert. Grad-III- und Grad-IV-Hämorrhoiden führen durch den Mukosaprolaps zu Nässen und Schleimabgang. Der Vorfall des sensiblen Anoderms kann aber auch zu Inkontinenzbeschwerden durch Verlust der Sensibilität führen.

Während der Schwangerschaft und der Entbindungsphase wird ein vorbestehendes Hämorrhoidalleiden vor allem im zweiten und dritten Trimenon häufig verstärkt.

In vielen Fällen treten Hämorrhoiden in dieser Phase aber auch erstmals in Erscheinung. Als Ursache hierfür werden neben einer familiären Disposition hormonelle Veränderungen, eine in der Schwangerschaft verstärkte Neigung zu Obstipation sowie ein gegen Ende der Schwangerschaft erhöhter Druck im kleinen Becken diskutiert. Als schwerwiegendste Komplikation beobachten wir vor allem im letzten Schwangerschaftsdrittel und im Wochenbett einen akuten Prolaps der inneren Hämorrhoiden, die infolge einer Abschnürung durch den Schließmuskel inkarzerieren und thrombosieren, eine Komplikation, die aber auch unabhängig von einer Schwangerschaft auftreten kann.

Diagnostik

Innere Hämorrhoiden lassen sich nicht palpieren. Sie zeigen sich erst bei der Proktoskopie.

Grad-II-Hämorrhoiden sind ebenfalls bei der Proktoskopie als weiche, mit Anoderm bedeckte Schwellungen im unteren Analkanal nachweisbar. Sehr große Grad-II-Hämorrhoiden lassen sich beim Pressen als von Anoderm bedeckte Schwellungen oft schon äußerlich erkennen. Grad-III-Hämorrhoiden zeigen sich schon bei der äußerlichen Inspektion als ein beim Pressen sichtbarer Vorfall der Schleimhaut, der sich entweder spontan zurückzieht oder leicht reponiert werden kann, während Grad-IV-Hämorrhoiden unabhängig vom Pressen außen sichtbar und nicht reponibel sind. In Einzelfällen hat es sich bewährt, Patienten, die über einen Prolaps bei der Defäkation berichten und bei der klinischen Untersuchung einen wenig auffälligen Befund zeigen, für ca. 10 Minuten auf die Toilette zu setzen und dabei zu einem mäßigen, aber permanenten Pressen aufzufordern.

Therapie

Ziel der Hämorrhoidenbehandlung ist die Beseitigung der oft quälenden Beschwerden und Blutungsepisoden. Bei transanaler Blutung müssen auch bei Nachweis blutender Hämorrhoiden ab einem Alter von 40 Jahren, bei entsprechenden Risikogruppen (Krebsfamiliensyndrom, familiäre Polyposis) auch früher ein kolorektales Karzinom oder Polypen durch eine Koloskopie ausgeschlossen werden. Eine Koloskopie ist auch bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung indiziert. Bei jüngeren Patienten reicht eine starre Rektoskopie oder flexible Sigmoidoskopie aus. Wenn jedoch unter der Therapie die Blutungen nicht stoppen, sollte auf jeden Fall eine hohe Koloskopie durchgeführt werden.

Hämorrhoiden ohne Beschwerden bedürfen unabhängig von ihrer Größe keiner Therapie.

Konservative Therapie
Innere Hämorrhoiden, die nur gelegentlich Beschwerden oder leichtere Blutungen verursachen, können sehr gut mit Salben oder Zäpfchen behandelt werden. Kortisonhaltige Präparate sollten allerdings nur für max. 2 Wochen eingesetzt werden. Innere oder Grad-II-Hämorrhoiden mit immer wieder auftretenden oder stärkeren Beschwerden lassen sich erfolgreich mit einer Sklerosierung, HämorrhoidenHämorrhoiden:SklerosierungHämorrhoiden:konservative TherapieSklerosierung behandeln. Als Sklerosierungsmittel werden chininhaltige Lösungen, Pflanzenöl mit 5-prozentigem Phenolzusatz oder auch Substanzen eingesetzt, die in der Varizenverödung angewendet werden (z. B. Polidocanol 1- bis 4-prozentig). Durch die Sklerosierung wird eine lokale Entzündungsreaktion mit nachfolgender Vernarbung provoziert. Hierdurch wird die Blutzufuhr in den Hämorrhoidalplexus gedrosselt und die Mukosa an der Hämorrhoidenbasis fixiert. Nach BensaudeHämorrhoiden:Sklerosierung werden über ein Proktoskop 2–4 ml 5-prozentiges Phenolmandelöl submukös an der Hämorrhoidenbasis appliziert. Die Injektionsstelle liegt deutlich oberhalb der Linea dentata im Bereich der schmerzfreien Rektummukosa. Injektionen im Bereich des unteren Analkanals führen aufgrund des sensiblen Anoderms allerdings zu erheblichen Beschwerden. Initial beginnen wir üblicherweise mit Injektionen bei 3:00, 7:00 und 11:00 Uhr in Steinschnittlage. Die richtige Applikation führt zu einer weißlichen Mukosavorwölbung. Bei zu tiefer Applikation in die Muskulatur oder pararektal treten sofort stärkere Schmerzen auf. Hierbei besteht das Risiko erheblicher lokaler Entzündungen. Wir verwenden diese Sklerosierungstechnik sehr gern, haben das Phenolmandelöl jedoch durch 1-prozentiges Polidocanol ersetzt. Die Behandlung nach Bensaude erfolgt in mehreren Sitzungen. Bei Wiederholungssklerosierungen applizieren wir das Sklerosierungsmittel nicht nur an den Standardlokalisationen bei 3:00, 7:00 und 11:00 Uhr, sondern auch in dazwischen gelegene Hämorrhoidalknoten. Wenn nach spätestens 4–5 Sitzungen kein befriedigender Therapieerfolg eintritt, sollte das Verfahren gewechselt werden. Als Komplikationen sind ausgeprägte Entzündungen beschrieben, vor allem bei zu tiefer Injektion. Nach BlontHämorrhoiden:Sklerosierung werden paravasal in den Hämorrhoidalknoten 0,2 ml einer 20-prozentigen Chininlösung appliziert. Diese Lösung wirkt wesentlich aggressiver. Es sollte pro Sitzung nur eine Hämorrhoidenlokalisation behandelt werden. Als Komplikationen sind hierbei Blutungen und Nekrosen der Rektumwand beschrieben worden.
Die von Blaisdell und Barron durchgeführte Gummibandligatur Hämorrhoiden:GummibandligaturGummibandligatur, Hämorrhoiden(Abb. 22.5a und b) ist bei großen Hämorrhoiden Grad I und II erfolgreicher als die Sklerosierungsbehandlung. Unter Sicht wird mit einem Applikator die Hämorrhoidenbasis gefasst und ein Gummiring über das Hämorrhoidalgewebe gestülpt, der das Gewebe abschnürt. Wichtig ist, dass der Gummiring streng oberhalb der Linea dentata angelegt wird. Nach einer bis zwei Wochen fällt der abgeschnürte Knoten ab und es entsteht ein lokales Ulkus, das innerhalb kurzer Zeit verheilt. Hierdurch wird das überschüssige Hämorrhoidalgewebe an der Basis entfernt, die Blutzufuhr in den Hämorrhoidalplexus gedrosselt und durch Narbenbildung der Hämorrhoidenplexus an physiologischer Stelle fixiert. Als Komplikationen können bei zu kaudalem Setzen des Gummibands mit Einbeziehen des sensiblen Anoderms in die Abschnürung sehr starke Schmerzen auftreten. In diesem Fall muss der Gummiring notfalls in einer kurzen Narkose entfernt werden. Weiterhin kommt es in ca. 4–5 % beim Abfallen des nekrotischen Knotens zu ausgeprägten, z. T. operationswürdigen Nachblutungen, die üblicherweise nach 4–7 Tagen auftreten.
Die Infrarotkoagulation Infrarotkoagulation, HämorrhoidenHämorrhoiden:Infrarotkoagulationhat sich zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens nicht bewährt. Die oberflächliche Wärmeapplikation kann zwar akute Blutungen aus Schleimhautläsionen sehr gut stoppen. Ein längerfristiger Effekt tritt jedoch nicht ein.
Die Kryotherapie Kryotherapie, HämorrhoidenHämorrhoiden:Kryotherapieführt zu einer in der Tiefenausdehnung schwer zu kontrollierenden Nekrosebildung mit einer hohen Rate septischer Komplikationen. Sie sollte deshalb zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens nicht mehr eingesetzt werden.
Bei der konservativen Behandlung von Hämorrhoiden mittels Sklerosierung oder Gummibandligatur muss über das Risiko von lokalen Infektionen und Blutungen aufgeklärt werden. Insbesondere nach der Gummibandligatur, aber auch nach der Sklerosierungsbehandlung sind in einzelnen Fällen schwerste Komplikationen mit ausgeprägten Entzündungen im kleinen Becken bis hin zu Rektumnekrosen berichtet worden.
Operative Therapie
Bei Hämorrhoiden:Operationsverfahren\t \"Siehe HämorrhoidektomieHämorrhoiden:OperationsindikationHämorrhoidektomie\"\r\"Hämorrhoiden_operativHämorrhoiden Grad III oder IV lässt sich ein dauerhafter Behandlungserfolg nur durch eine operative Maßnahme erzielen. Grad-II-Hämorrhoiden, die auf eine konservative Behandlung nur unzulänglich ansprechen, stellen ebenfalls eine Indikation für eine Hämorrhoidenoperation dar. Diese ist kontraindiziert bei Leukämie, ausgeprägter portaler Hypertension sowie bei einer schweren Blutungsdiathese und HIV-Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium. Auch bei Morbus Crohn ist eine Hämorrhoidenoperation kontraindiziert, v. a. wenn Rektum und Kolon mit befallen sind. Wenn keine Hinweise für eine Stuhlinkontinenz vorliegen, ist eine Analsphinkterdruckmessung vor einer Hämorrhoidenoperation nicht erforderlich. Bei Hinweisen für eine Stuhlinkontinenz oder einem bei der klinischen Untersuchung schon aufgefallenen schwachen Analsphinkter sollte auf jeden Fall eine Analsphinktermanometrie Analsphinktermanometriedurchgeführt werden. Bei schwachem Analsphinkter mit beginnender Stuhlinkontinenz besteht die Gefahr, dass die Inkontinenz durch die radikale operative Entfernung des Hämorrhoidalpolsters zunimmt. Andererseits kann ein Grad-IV-Hämorrhoidalleiden durch Vorfall der Linea dentata eine Stuhlinkontinenz bedingen, da im Analkanal keine Sensibilität mehr vorhanden ist. In Abhängigkeit von einer gleichzeitigen Koloskopie führen wir entweder eine Reinigung des gesamten Kolons mit orthograder Darmlavage oder, falls eine totale Koloskopie nicht geplant ist, eine Vorbereitung mit ein bis zwei Klysmen kurz vor der Operation durch, um eine Stuhlfreiheit des Rektums zu erzielen. Bei der Lappenplastik nach Fanselar-Arnold wird der Patient mit einer Darmlavage vorbereitet.
Operationsverfahren
In der Behandlung des Hämorrhoidalleidens existiert eine Vielzahl von Operationsverfahren, die sich oft nur wenig unterscheiden. Hier möchten wir uns auf die in Deutschland gängigen klassischen Verfahren und auf die neueren Operationstechniken beschränken. Auch ersetzt unser Beitrag nicht eine Operationslehre.
Operationstechnik nach Milligan-Morgan
Bei der Operationstechnik nach Milligan-Morgan (Abb. 22.6a–d) wird die Hämorrhoide mit einer Klemme gefasst. Die äußere Begrenzung der Hämorrhoide wird halbkreisförmig umschnitten. Dann werden das Anoderm und die Rektummukosa ausgehend von den Rändern des Halbkreises bis zur Hämorrhoidenbasis V-förmig unter Mitnahme des darunter liegenden Hämorrhoidalgewebes exzidiert. Die Hämorrhoidenbasis wird mit einer Durchstechungsligatur versorgt. Manche Operateure fangen mit der Durchstechungsligatur an der Hämorrhoidenbasis an, um die Durchblutung des Hämorrhoidengewebes primär zu drosseln. Alternativ kann jedoch auch die Resektion unter sorgfältiger Blutstillung mittels Elektrokoagulation erfolgen. Der Einsatz des Analsperrers bei dieser Operationsmethode erleichtert in vielen Fällen die sichere Identifikation des Sphincter ani internus, der sorgfältig geschont werden muss. Durch leichtes Öffnen des Analsperrers wird außerdem der Sphinkter dilatiert. Dadurch ist die Gefahr starker Schmerzen durch einen Sphinkterspasmus nach der Operation deutlich geringer. Die V-förmige Wunde kann offen gelassen werden. Die Wundränder im Bereich des Analkanals können auch mit resorbierbarem Nahtmaterial locker adaptiert werden unter Offenlassen der äußeren Haut als Drainageöffnung. Dieses Verfahren ist einfach durchzuführen und zeigt bei sorgfältiger Technik sehr gute Langzeitergebnisse. Der Nachteil ist jedoch der bei diesem Verfahren unvermeidliche Anodermverlust mit Ausbildung von Narben im Analkanal. Insbesondere wenn mehrere Knoten operiert werden, muss darauf geachtet werden, dass ausreichend breite Anodermbrücken stehen bleiben. Gegebenenfalls müssen kleinere Satellitenknoten belassen und später mit anderen Methoden, z. B. der Sklerosierung oder Gummibandligaturen, behandelt werden.Hämorrhoidektomie:nach Milligan-Morgan
Hämorrhoidektomie nach Parks
Bei diesem Verfahren wird das Anoderm über dem Hämorrhoidalknoten längs inzidiert. In Höhe der Linea dentata erfolgt eine quere oder kreuzförmige Inzision. Das Hämorrhoidalgewebe wird subdermal bzw. submukös ausgeschält und die Inzisionen komplett durch Nähte verschlossen. Gegenüber der offenen Technik nach Milligan-Morgan tritt bei dieser Operation kein Anodermverlust auf. Es muss jedoch auf Heilungsstörungen der Nähte geachtet werden.Hämorrhoidektomie:nach Parks
Lappenplastik nach Fanselar-Arnold
Aus dem vorgefallenen Anoderm werden 3–4 U-förmige Lappen gebildet, die von dem vorgefallenen Hämorrhoidalgewebe abpräpariert werden. Dann wird der Hämorrhoidalplexus radikal unter Schonung des Sphinkters bis zur Hämorrhoidenbasis exzidiert. Die Lappen werden in den Analkanal eingeschlagen und im oberen Analkanal unter Ausbildung einer neuen Linea dentata mit der Rektummukosa vernäht. Um ein Abheben der Naht von der Muskulatur zu verhindern, werden dabei die Fasern des Sphincter ani internus oberflächlich mit gefasst. Hierdurch wird eine neue Linea dentata an physiologischer Stelle im Analkanal rekonstruiert. Der Vorteil dieses Verfahrens ist die radikale Exzision des vorgefallenen und fixierten Hämorrhoidalgewebes bei gleichzeitigem Erhalt großer Anodermlappen, welche die Wiederherstellung der Sensibilität im Analkanal garantieren. Risiken sind die Lappennekrosen mit einer damit verbundenen stärker ausgeprägten Narbenbildung. Um zu vermeiden, dass sich durch frühzeitigen Stuhlgang Stuhl unter die Läppchen drückt, bereiten wir die Patienten bei dieser Operationstechnik wie vor einer Darmresektion mittels einer orthograden Darmlavage vor.Lappenplastik:nach Fanselar-ArnoldHämorrhoidektomie:Lappenplastik nach Fanselar-Arnold
Stapler-Hämorrhoidektomie
Bei der von Longo im vergangenen Jahrzehnt entwickelten Methode wird das Gewebe an der Hämorrhoidenbasis mit einer zirkulären, submukös gestochenen Tabaksbeutelnaht gefasst und das Hämorrhoidalgewebe oberhalb der Linea dentata mit einem modifizierten Klammernahtgerät, ähnlich dem bei Darmanastomosen eingesetzten EEA-Klammernahtgerät, reseziert. Bei richtiger Anwendung der Technik liegt die Klammernahtreihe ca. 1 cm oberhalb der Linea dentata, d. h., dass die Tabaksbeutelnaht 3 cm oberhalb der Linea dentata gestochen wird. Bei zu tiefer Stichführung kann Muskulatur mit gefasst werden, was in den meisten Fällen jedoch unproblematisch ist. Eine zu weit unten liegende Tabaksbeutelnaht führt zur partiellen Resektion des Anoderms und zur Lokalisation der Klammernahtreihe in der sensiblen Zone des Analkanals, was mit stärkeren Schmerzen verbunden ist. Bei zu hoher Anlage der Tabaksbeutelnaht wird die Hämorrhoidenbasis nicht richtig gefasst. Um die schwerwiegende Komplikation einer rektovaginalen Fistel bei Frauen sicher zu vermeiden, sollte nach Verschluss des Hämorrhoiden-Staplers vor Auslösen des Geräts digital die Scheide ausgetastet werden, um ganz sicher ein Mitfassen der Scheidenhinterwand auszuschließen. Nach Entfernen des Klammernahtgeräts muss die Klammernahtreihe auf eventuelle Blutungen untersucht werden, die dann gezielt mit resorbierbarem Nahtmaterial umstochen werden. Diese Technik eignet sich hervorragend für Grad-II- und Grad-III-Hämorrhoiden, die sich leicht reponieren lassen. Das Verfahren ist nicht geeignet bei einem fixierten Analprolaps. In seltenen Fällen findet sich im Bereich der Hämorrhoidenbasis keine lockere, leicht mit der Tabaksbeutelnaht zu fassende Schleimhaut. In diesen Fällen sollte das Verfahren ebenfalls nicht angewendet werden.Stapler-HämorrhoidektomieHämorrhoidektomie:Stapler-Hämorrhoidektomie
Dopplersonografisch unterstützte Verfahren
1995 veröffentlichten Morinaga et al. ein Verfahren, bei dem dopplersonografisch gesteuert eine hohe Durchstechungsligatur der Hämorrhoidalarterien durchgeführt wird. Ein Proktoskop mit einer fest eingebauten Doppler-Sonde wird in den Anus eingeführt. Die mit dieser Technik nachgewiesenen Hämorrhoidalarterien werden durch das Proktoskop zirkulär mit einem speziellen Nadelhalter mit atraumatischem resorbierbarem Nahtmaterial mehrfach umstochen. Durch Erlöschen oder deutliche Abschwächung des Signals lässt sich der Erfolg der Ligatur nachweisen. Dieser Eingriff kann in einer kurzen Narkose ambulant durchgeführt werden. In ähnlicher Weise erfolgt die transanale Hämorrhoiden-Hämorrhoiden-Dearterialisation, transanaleHämorrhoidektomie:dopplersonografisch gestützte VerfahrenDearterialisation (THD) mittels dopplergestützter Hämorrhoidal-Arterienligatur und einer Pexie der prolabierenden Schleimhaut.

Langzeitergebnisse liegen für diese Behandlungsmethode nicht vor. Kurzzeitige Beobachtungsstudien sind widersprüchlich. Den z. T. sehr guten Ergebnissen, die in der Literatur veröffentlicht sind, stehen persönliche Mitteilungen von Proktologen gegenüber, die dieses Verfahren angewandt haben und von recht kurzzeitigen Effekten berichten. Der Wert dieser einfachen, in den meisten Fällen ambulant durchführbaren Technik muss in Langzeituntersuchungen geklärt werden.

Bei allen Hämorrhoidektomie:BlutungsrisikoHämorrhoidenoperationen besteht ein hohes Risiko von z. T. stärkeren Nachblutungen, da die Operation in einem sehr gut durchbluteten und von zahlreichen Arterien versorgten Gebiet erfolgt.

Bis auf wenige Ausnahmen führen wir deshalb die klassischen hohen Hämorrhoidenoperationen nicht ambulant durch. Auch wenn aufgrund der sehr guten Durchblutung das Infektionsrisiko gering ist, kann in seltenen Fällen eine Infektion nicht ausgeschlossen werden, die im Einzelfall zu einer dramatischen Beckenbodenentzündung führen kann. Hinweise für Infektionen sollten bei einer Hämorrhoidenoperation deshalb immer ernst genommen und frühzeitig hoch dosiert antibiotisch behandelt werden.

Eine generelle Antibiotikaprophylaxe ist bei Hämorrhoidenoperationen jedoch nicht erforderlich.

Lediglich bei der Lappenplastik nach Fanselar-Arnold verabreichen wir perioperativ eine Antibiotikaprophylaxe wie in der Kolonchirurgie. Die von den Patienten immer wieder befürchtete Stuhlinkontinenz nach einer Hämorrhoidenoperation ist bei richtiger Anwendung der Technik vermeidbar. Für den Anfänger ist wichtig, den Schließmuskel sicher zu identifizieren und zu schonen und eine weitgehende Entfernung des Anoderms durch zu radikale Operation zu vermeiden. Wenn die Patienten mittels orthograder Darmlavage vorbereitet werden, setzt der Stuhlgang erfahrungsgemäß erst nach 3–5 Tagen ein. In den anderen Fällen geben wir ein leichtes Laxans, um einen weichen, jedoch nicht flüssigen Stuhl zu erzielen. Die früher gern durchgeführte postoperative digitale Dehnung zur Verhinderung einer Analstenose haben wir aus unserem Repertoire komplett gestrichen. Sie ist für den Patienten sehr schmerzhaft und absolut unnötig.

Bezüglich der klassischen Operationsverfahren wie der Hämorrhoidektomie:ErgebnisseHämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, Parks und der Lappenplastik nach Fanselar-Arnold liegen zahlreiche Langzeituntersuchungen vor. Die langfristigen Ergebnisse sind bei Anwendung der richtigen Technik sehr gut. Rezidive sind selten (< 10 %). Häufig handelt es sich um bei der operativen Therapie übersehene Satellitenknoten, selten um ein echtes Rezidiv nach radikaler Hämorrhoidektomie. In den meisten Fällen sprechen Rezidivknoten gut auf eine der konservativen Behandlungstechniken an.

Das Operationsverfahren nach Stapler-HämorrhoidektomieHämorrhoidektomie:Stapler-HämorrhoidektomieLongo wurde bezüglich postoperativer Schmerzen, Komplikationen und frühpostoperativer Ergebnisse in zahlreichen klinischen Studien mit den klassischen Operationsverfahren, v. a. der Operation nach Milligan-Morgan als Goldstandard, verglichen. Es zeigte sich hinsichtlich postoperativer Schmerzen, Heilung und auch Komplikationen z. T. signifikant überlegen. Aber auch bei der Stapler-Therapie gibt es einzelne Berichte in der Literatur über sehr schwerwiegende Komplikationen und auch diese Technik muss sorgfältig erlernt werden. Da die Stapler-Therapie in größerem Umfang erst seit ca. 10 Jahren eingesetzt wird, liegen Langzeitergebnisse nur eingeschränkt vor. Sie sprechen dafür, dass bei richtiger Anwendung der Technik eine ähnlich hohe Erfolgsrate wie bei den konventionellen Operationsverfahren erzielt werden kann.
Ein erfahrener Proktologe wird Hämorrhoidektomie:VerfahrenswahlHämorrhoiden nicht immer mit der gleichen Technik operieren, sondern den Einsatz des Verfahrens von dem individuellen Befund abhängig machen. Die Stapler-Hämorrhoidektomie ist gut bei operationswürdigen zirkulären Hämorrhoiden II. und III. Grades, bei denen alternativ auch das Verfahren nach Parks eingesetzt werden kann. Das Verfahren nach Milligan-Morgan ist aus unserer Sicht nach wie vor das Verfahren der Wahl bei einzelnen Hämorrhoidenknoten. Beim fixierten Analprolaps ist die Lappenplastik nach Fanseler-Arnold die richtige Therapie, die bei radikaler Entfernung des Hämorrhoidalplexus eine sehr gute Sensibilität im Analkanal ergibt. Der Stellenwert der ultraschallgesteuerten Hämorrhoidalarterienligatur muss erst in den kommenden Jahren bewiesen werden. Als wenig invasives Verfahren wird sie möglicherweise eine Zwischenstellung zwischen den konservativen Verfahren und den operativen resezierenden Verfahren einnehmen.

Thrombosierter und inkarzerierter Hämorrhoidalprolaps

Diagnostik und Klinik
Thrombose und Inkarzerationen vorgefallener innerer Hämorrhoidalknoten stellen eine seltene komplizierte Form des Hämorrhoidalleidens dar (Abb. 22.7). Nicht selten treten sie in der letzten Phase der Schwangerschaft oder im Wochenbett auf. Das Krankheitsbild ist mit starken Schmerzen verbunden. Blutungen treten nach spontanen Perforationen auf. Die Diagnose lässt sich schon bei der Inspektion stellen. Im Gegensatz zur perianalen Thrombose ist der in den meisten Fällen zirkuläre Prolaps in seinen inneren Anteilen von sichtbarer Mukosa bedeckt und die Linea dentata ist erkennbar.Hämorrhoidalprolaps:thrombosierter, inkarzerierter
Therapie
Aufgrund eigener langjähriger Erfahrungen vermeiden wir die sofortige Operation. Wir behandeln zunächst konservativ mit lokaler Kühlung und der oralen Gabe von Antiphlogistika und Analgetika sowie weitgehender Bettruhe. Hierdurch bildet sich in den meisten Fällen der Prolaps spontan zurück. Versuche einer manuellen Reposition sind nur selten erfolgreich und meistens sehr schmerzhaft, sodass wir darauf verzichten.Hämorrhoidalprolaps:Therapie
Wenn sich der Befund nicht innerhalb von zwei Tagen deutlich bessert, führen wir die operative Therapie mit einer Lappenplastik nach Fanselar-Lappenplastik:nach Fanselar-ArnoldHämorrhoidalprolaps:Lappenplastik nach Fanselar-ArnoldArnold durch, die allerdings recht anspruchsvoll ist und nicht als Notoperation von einem proktologisch unerfahrenen Chirurgen in Angriff genommen werden sollte. Eine Inzision und Ausräumung der thrombosierten inneren Hämorrhoiden in Lokalanästhesie ist mit einem hohen Blutungsrisiko behaftet. Wenn eine Operation geplant wird, sollte diese immer in Vollnarkose oder Regionalanästhesie erfolgen, um dann auch einen Analspreizer einsetzen zu können. In der Schwangerschaft sollte die Indikation zur Therapie streng gestellt werden und Medikationen oder operative Therapien immer zum Schutz der Leibesfrucht in Abstimmung mit den Gynäkologen erfolgen.

Perianale Thrombose

Klinik und Diagnostik

Von der Hämorrhoidalthrombose unterscheidet sich die perianale Thrombose, auch als akute äußere Hämorrhoide bezeichnet, durch ihre Lage sowie durch die Pathogenese. Bei der perianalen Thrombose entsteht eine Thrombose im äußeren perianalen Venengeflecht (Abb. 22.8). Eine Beziehung zum inneren Hämorrhoidalplexus besteht normalerweise nicht. Durch ein Begleitödem stellt sich der Knoten größer dar als die zentrale Thrombose. Die Ursache der perianalen Thrombose ist in vielen Fällen unklar. Manchmal geht eine Obstipation mit starkem Pressen voraus. Ihr Entstehen während der letzten Phase der Schwangerschaft und Entbindung kann durch die gleichen Faktoren wie bei der Hämorrhoidenentwicklung (Obstipation, lang anhaltendes Pressen, erhöhter Druck im kleinen Becken) begünstigt werden. Differenzialdiagnostisch sollten ein thrombosierter Vorfall innerer Hämorrhoiden sowie ein Analkarzinom und ein malignes Melanom abgegrenzt werden. Die beiden letzteren Tumorleiden sind jedoch sehr selten, entstehen langsam und sind normalerweise nicht mit starken Schmerzen verbunden.Thrombose, perianalePerianale Thrombose

Therapie

In leichteren Fällen oder wenn Knoten sich bereits in Rückbildung finden und die Phase starker Schmerzen abflaut, kann eine konservative Therapie mit lokaler Kühlung sowie nichtsteroidalen Antiphlogistika und Analgetika helfen. Bei sehr ausgeprägten Beschwerden oder drohender oder bereits eingetretener Perforation mit unvollständiger Entleerung des Thrombus ist eine operative Therapie indiziert. Die Operation kann in Lokalanästhesie in den meisten Fällen problemlos ambulant durchgeführt werden. Die alleinige Inzision und Exprimierung der Koagele führt nicht immer zum Erfolg, da oft gekammerte Gerinnsel vorliegen, die dann nicht komplett entfernt werden können. Weiterhin bleiben oft störende Falten zurück, die sich zu Marisken entwickeln. Erfolgreicher ist es deshalb, die perianale Thrombose in Lokalanästhesie unter sorgfältiger Entfernung aller Koagele zu exzidieren. Da die perianale Thrombose außen im Analbereich sitzt, muss ein Analsperrer nicht eingesetzt werden. Als Komplikationen können Nachblutungen, die jedoch sehr selten schwerwiegend sind, sowie eine verzögerte Wundheilung durch Taschenbildung auftreten. Anstelle der in der Proktologie beliebten Sitzbäder empfehlen wir ein Ausduschen des Wundbereichs und Waschen mit normaler Seife, v. a. nach dem Stuhlgang. Rezidive sind häufig, jedoch nicht beeinflussbar. Bei Obstipation mit starkem Pressen als Ursache empfehlen wir reichlich Ballaststoffe in Kombination mit einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr, um den Stuhlgang geschmeidig zu halten. In der Schwangerschaft sollte die Indikation zur Therapie streng gestellt werden und Medikationen oder operative Therapien immer zum Schutz der Leibesfrucht in Abstimmung mit den Gynäkologen erfolgen.Perianale Thrombose

Marisken

Bei Marisken handelt es sich um perianale Hautfalten, die oft fälschlicherweise als äußere Hämorrhoiden gedeutet werden (Abb. 22.9). Sie weisen jedoch keine vermehrte Gefäßfüllung auf. Sie können sich als Residuen einer perianalen Thrombose oder als Vorpostenfalte bei einer chronischen Analfissur entwickeln. Häufig entstehen sie jedoch im Laufe des Lebens ohne erkennbare Ursache.Marisken

Klinik und Diagnostik

Die Diagnose wird gestellt durch Inspektion und Palpation. Im Gegensatz zur Hämorrhoide füllen sich Marisken nicht mit Blut und sind nicht ausdrückbar. Liegt eine auffallende Verhärtung vor, eventuell auch mit einer Ulzeration, sollte differenzialdiagnostisch an ein Analkarzinom gedacht werden.
In den meisten Fällen verursachen Marisken keine Beschwerden. In seltenen Fällen können sie jedoch die Säuberung des Afters behindern und durch eine permanente Verschmutzung die Entwicklung eines chronischen Analekzems begünstigen.

Therapie

Marisken ohne Beschwerden bedürfen keiner speziellen Therapie. Wenn Marisken jedoch aufgrund ihrer Größe stören, Probleme bei der Analhygiene verursachen oder sich entzünden, sollten sie in Lokalanästhesie abgetragen Mariskenexzisionwerden. Bei Patienten mit Morbus Crohn oder HIV-infizierten Patienten sollte die Indikation zur operativen Therapie sehr streng gestellt werden. Dies gilt besonders bei Vorliegen einer Proktitis. Die Abtragungsstelle nach Mariskenexzision wird üblicherweise offen gelassen und heilt sekundär. Die Wundheilung dauert jedoch in vielen Fällen relativ lange. Durch die direkte Naht der Exzisionsstelle kann die Wundheilung deutlich beschleunigt werden. Es besteht jedoch ein erhöhtes Wundinfektionsrisiko.

Analfissuren

Die Ätiologie der Analfissur\"\r\"AnalfissurAnalfissur:KlinikAnalfissur ist in vielen Fällen unklar. Mögliche Ursachen sind Einrisse der Analhaut bei hartem Stuhlgang, Entzündungen oder Manipulationen (Darmrohr, analer Geschlechtsverkehr). Weiterhin wird das Aufbrechen entzündeter Krypten diskutiert. Dies würde auch erklären, warum Fissuren in 80–90 % bei 6:00 Uhr und in 10–12 % bei 12:00 Uhr in Steinschnittlage liegen und selten an anderen Lokalisationen vorkommen.

Die Analfissur manifestiert sich als ein längs gerichtetes Geschwür im sensiblen Bereich des Analkanals.

Wir unterscheiden akute Analfissuren (Abb. 22.10) mit einer kurzen, max. einige Wochen dauernden Anamnese und chronische Fissuren mit z. T. über Monate bestehenden Beschwerden. Bei lang bestehenden chronischen Analfissuren finden wir typischerweise einen narbigen Randwall mit in der Tiefe sichtbaren Fasern des Sphincter ani internus, häufig verbunden mit Entwicklung einer äußerlich am unteren Rand der Fissur liegenden Mariske (Vorpostenfalte) und einer hypertrophen Analpapille am Oberrand des Geschwürs in Höhe der Linea dentata.
Als Folge der Fissur entwickelt sich ein Spasmus des Analsphinkter-Spasmus, AnalfissurAnalsphinkters mit quälenden krampfartigen Schmerzen bei der Defäkation, die danach über Minuten bis Stunden anhalten können. Bei einer frischen Analfissur findet sich häufig auch eine Blutauflagerung auf dem Stuhlgang. Der Sphinkterspasmus verursacht nicht nur die quälenden Beschwerden, er verhindert auch die Abheilung des Geschwürs.

Diagnostik

Hinweisend für das Vorliegen einer Analfissur ist schon die charakteristische Anamnese. Bei der äußerlichen Inspektion kann man in vielen Fällen bei leichter Spreizung des Analkanals durch Auseinanderziehen der Analhaut den Unterrand des Geschwürs erkennen. Bei chronischen Analfissuren ist die Vorpostenfalte wegweisend. Die digitale Untersuchung zeigt schon bei leichtem Einführen des Fingers den ausgeprägten Sphinkterspasmus. Die digitale Untersuchung ist ebenso wie die Proktoskopie sehr schmerzhaft. Sie sollte deshalb nicht erzwungen werden.Analfissur:Diagnostik

Therapie

Die Therapie der akuten Analfissur besteht in der lokalen Applikation von lokalanästhetikahaltigen Salben, eventuell unter Anwendung eines konusförmigen Aufsatzes, der bei der Einführung der Salben den Schließmuskel vorsichtig aufdehnt. Spezielle Zäpfchen, die nicht im unteren Rektum, sondern im Analkanal wirken (Posterisan protect®: Suppositorien mit Mulleinlage) begünstigen ebenfalls die Heilung der akuten Analfissur. Eine operative Therapie ist nur in Ausnahmefällen bei Versagen der konservativen Behandlung nötig.Analfissur:Therapie
Für die Behandlung der chronischen Analfissur bestehen vier Therapieoptionen:
  • lokale Behandlung mit Nitrosalben oder Salben mit Kalziumantagonisten,

  • Botulinustoxininjektion,

  • manuelle Sphinkterdehnung,

  • laterale Sphinkterotomie.

Bei der Behandlung mit Nitrosalben oder Salben mit Kalziumantagonisten Analfissur:lokale Behandlung (Salben)werden die Salben mit dem Finger lokal in den Analkanal eingebracht. Sie werden dort resorbiert und bewirken eine Relaxation der glatten Muskulatur des spastischen Sphincter ani internus. Hierfür gibt es mittlerweile im Handel befindliche Fertigsalben für den Einsatz am Anus (Rectogesic Rektalsalbe®). Alternativ kann der Apotheker auch ein im Handel befindliches Diltiazem-Gel (Kalziumantagonist) entsprechend verdünnen (Rp. Hydrophiles Diltiazemhydrochlorid-Gel 2 % (NRF 5.6) ad 50 g, d. 2 mal tägl. eine kleine Menge in den unteren Anus einführen).
Die Therapiedauer beträgt mehrere Wochen. Die Heilungsraten werden mit 30–80 % angegeben. Als wesentlichste Nebenwirkung der Nitrosalbenpräparate sind Kopfschmerzen zu nennen, die in bis zu 80 % auftreten und bei vielen Patienten zum Therapieabbruch führen.
In den letzten zehn Jahren sind zahlreiche Berichte über die Behandlung der chronischen Analfissur mit Botulinustoxininjektionen Analfissur:Botulinusinjektionveröffentlich worden. Teilweise wurde das Botulinustoxin in den externen Analsphinkter, überwiegend jedoch in den internen Analsphinkter in einer Dosis von 5–80 IE appliziert. In beiden Fällen konnte ein sehr schneller Rückgang des Sphinkterspasmus festgestellt werden mit einer erheblichen Symptomerleichterung innerhalb weniger Tage. Die Heilungsrate wird mit 41–96 % angegeben. In keinem Fall wurde eine dauerhafte Kontinenzstörung beobachtet. Die Botulinustoxintherapie erfordert eine entsprechende Erfahrung. Darüber hinaus ist sie mit relativ hohen Kosten verbunden.
Die manuelle Dehnung des Analsphinkters Analsphinkterdilatation:TechnikAnalfissur:Analsphinkterdilatationerfolgt in Vollnarkose mit zwei Fingern unter leichter Rotation. Um unkontrollierte Kontraktionen des externen Sphinkters bei dieser Prozedur zu vermeiden, sollte während der Dilatation kurzfristig eine Muskelrelaxation durchgeführt werden. Bei vorsichtiger schrittweiser Dehnung erreicht man eine Weitung des Sphinkters bis zu einem gewissen, individuell unterschiedlichen Ausmaß, dessen Begrenzung durch einen stärkeren Widerstand erkennbar ist. Die Durchbrechung dieses Widerstands führt zu unkontrollierten Zerreißungen von Muskelfasern mit dadurch erhöhtem Risiko einer dauerhaften Kontinenzstörung. Dies hat das Verfahren in der Vergangenheit in Verruf gebracht. Die in alten Operationslehren gezeigte Aufdehnung des Schließmuskels bis auf Eingängigkeit von sechs Fingern sollte der Vergangenheit angehören.
Als Alternative zur manuellen Sphinkterdilatation wird die laterale Sphinkterotomie Sphinkterotomie:OperationstechnikAnalfissur:Sphinkterotomieeingesetzt (Abb. 22.11). Hierzu wird in Steinschnittlage bei 3:00 oder 9:00 Uhr, entfernt von der üblicherweise dorsal oder ventral liegenden Fissur, im Bereich des intersphinktären Sulkus am Unterrand des Schließmuskels eine kleine Inzision gelegt. Mit einer Schere erfolgt dann die Präparation sowohl des Intersphinktärraums als auch subkutan bis in Höhe der Linea dentata. Dann wird der Sphincter ani internus mit einem Scherenschlag bis in Höhe der Linea dentata gespalten. Hierdurch wird der Sphinkterspasmus durchbrochen. In gleicher Sitzung können wie bei der Dilatation des Analsphinkters eine störende Vorpostenfalte oder eine hypertrophe Analpapille sowie ausgeprägte Narbenbildungen im Bereich der Fissur entfernt werden. Die Einkerbung des Sphinkters im Bereich der Fissur als dorsale Sphinkterotomie hat sich jedoch nicht bewährt, da durch Ausbildung eines narbigen Grabens ein sog. Schlüssellochphänomen mit Stuhlschmieren entstehen kann. Die Operation kann in Allgemeinanästhesie, Regionalanästhesie und auch in seltenen Fällen in Lokalanästhesie durchgeführt werden.
Sowohl die Analsphinkterdilatation:InkontinenzrisikoAnalsphinkterdilatation als auch die laterale Sphinkterotomie:InkontinenzrisikoSphinkterotomie führen zu einem sehr schnellen Rückgang der Beschwerden und einer Heilung der chronischen Fissur innerhalb weniger Wochen in mehr als 90 %. Beiden Verfahren wird jedoch eine dauerhafte Schädigung des Schließmuskels in oft unterschätzter Häufigkeit angelastet. Die Inkontinenzrate für Winde wird mit 1–35 %, für Stuhl mit 1–11 % bei der lateralen Sphinkterotomie angegeben. Die Zahlen für die manuelle Sphinkterdilatation bewegen sich in gleicher Höhe. Trotz des Problems der dauerhaften Schwächung des Schließmuskels, das oft erst im Alter bei nachlassender Kraft des Schließmuskels verstärkt zum Tragen kommt, wird in einer Cochrane-Analyse die laterale Sphinkterotomie als Therapie der Wahl bei chronischer Analfissur angegeben. Wir persönlich neigen heute allerdings eher wieder zur vorsichtigen und kontrollierten manuellen Analsphinkterdilatation. Die hohen Raten an Kontinenzstörungen, die der Sphinkterdehnung angelastet werden, sind u. E. auf eine zu radikale Dehnung des Schließmuskels zurückzuführen.
Etliche Autoren propagieren aber auf jeden Fall auch bei der chronischen Analfissur initial den Versuch einer konservativen Therapie mit 0,2-prozentiger Nitroglyzerin- oder Isosorbidnitratsalbe, die vom Apotheker leicht durch entsprechende Verdünnung der im Handel üblichen Salben hergestellt werden kann. Bei entsprechender Erfahrung stellt die Therapie mit Botulinustoxininjektion eine echte Alternative zur Operation dar, da sie vergleichbar schnell zu einer Schmerzreduktion führt und sehr gute Heilungsergebnisse ohne das Risiko einer dauerhaften Schließmuskelstörung erzielt.

Analfisteln und perianale Abszesse

Perianale Abszesse und Analfisteln sind Ausdruck ein und derselben Erkrankung. Als Ursache ist eine Entzündung anzusehen, die von den Proktodealdrüsen ausgeht, die in Höhe der Linea dentata zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel liegen (Abb. 22.12). Von diesen rudimentären Duftdrüsen ziehen feine Drüsengänge durch den M. sphincter ani internus hindurch und münden im Bereich der Krypten in den Analkanal ein. Eine Entzündung dieser Drüsen bzw. Drüsengänge führt zur Ausbildung eines perianalen Abszesses, der entweder spontan perforiert oder operativ eröffnet wird, sodass die Verbindung von innen nach außen komplett ist. Als Folge entstehen Fistelgänge, die im Analkanal entspringen und durch den Schließmuskel nach außen zur Haut ziehen. Bei der Frau können sie auch in den Introitus vaginae oder in die Scheide einmünden.Perianaler Abszess\t \"Siehe Abszess, perianalerFistel:Analfistel\"\r\"AnalfistelAnalfistel\"\r\"AnalfistelAbszess:perianaler\"\r\"Analfistel

Klinik und Klassifikation

Perianale AbszesseAbszess:perianaler sind durch eine schmerzhafte Schwellung und Rötung in der Analregion gekennzeichnet. Bei sehr tief liegenden Abszessen kann eine äußerlich sichtbare Rötung und Schwellung fehlen. Im Vordergrund stehen hier starke Schmerzen in der Tiefe des kleinen Beckens. Hohes Fieber ist eher selten. Häufiger bestehen subfebrile, oft auch normale Temperaturen.
Bei Analfistel:KlinikAnalfisteln findet sich äußerlich eine bis zu stricknadeldicke Öffnung in der Haut, mit verhärtetem, teilweise auch livide gefärbtem Hof. Aus der Fistelöffnung entleert sich spontan oder auf Druck eine geringe Menge eines trüben bis eitrigen Sekrets. Häufig heilen äußere Fistelöffnungen im Sinne einer Scheinheilung spontan ab, um nach Wochen oder Monaten wieder aufzubrechen oder die Entwicklung eines erneuten perianalen Abszesses zu induzieren. Auf diese Art und Weise kann von einer einzelnen inneren Fistelöffnung ausgehend ein fuchsbauartiges Fistelsystem mit mehreren äußeren Öffnungen entstehen, das unbehandelt im Laufe der Jahre zu einer narbigen Zerstörung des Schließmuskels führen kann.
Aufbauend auf den Untersuchungen von Stelzner, entwickelte Parks in den 1970er-Jahren eine Klassifikation der Analfistel:KlassifikationAnalfisteln, die noch heute unverändert gültig ist und die Beziehung des Fistelgangs zum Schließmuskel beschreibt (Abb. 22.12). Bei oberflächlichen subkutanen Fisteln Analfistel:subkutanezieht der Fistelgang von der inneren Fistelöffnung in Höhe der Linea dentata unter der Analhaut nach außen. Der Analsphinkter ist an dem Geschehen nicht beteiligt. Intersphinktäre Analfistel:inter-/transsphinktäreFisteln durchbohren, ausgehend von der inneren Fistelöffnung im Analkanal, den M. sphincter ani internus und ziehen zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel nach außen. Es handelt sich um den häufigsten Fisteltyp. Bei transsphinktären Fisteln durchbohrt der Fistelgang, ausgehend von der inneren Fistelöffnung im Analkanal, sowohl den inneren als auch den äußeren Schließmuskel und zieht durch die Fossa ischiorectalis nach außen.
Bei einer suprasphinktären Fistel Analfistel:suprasphinktärezieht der Fistelgang von der inneren Fistelöffnung durch den inneren Schließmuskel und dann zwischen innerem und äußerem Schließmuskel nach proximal um die oberen Anteile des Schließmuskels herum, um dann außen wieder nach unten in die Fossa ischiorectalis und zur Haut zu ziehen. Extrasphinktäre Fisteln (transrektale Fisteln)Analfistel:extrasphinktäre/transrektale entspringen im Rektum oberhalb des Analkanals. Von dieser hohen Fistelöffnung aus zieht der Fistelgang durch den M. levator ani und die Fossa ischiorectalis hindurch nach außen oder als rektovaginale Fistel in die Scheide. Es handelt sich hier nicht mehr im eigentlichen Sinne um eine Analfistel, sondern um eine Rektumfistel, die nur selten als Komplikation einer nach proximal ziehenden Analfistel entsteht. Häufiger entstehen transrektale oder rektovaginale Fisteln iatrogen nach chirurgischen oder auch gynäkologischen Eingriffen. Eine andere wichtige Ursache sind tief greifende Ulzerationen im Rektum, z. B. beim Morbus Crohn oder nach einer Strahlentherapie.

Diagnostik

Bei der Inspektion der AnalregionAbszess:perianaler achten wir auf Schwellungen und Rötungen sowie äußerlich sichtbare Fistelöffnungen. Palpatorisch lassen sich Verhärtungen sowie fluktuierende Resistenzen bei Abszessen tasten. Die Inspektion und Palpation soll nicht nur die unmittelbare perianale Region, sondern auch die gluteale Region mit Einschluss der Labien, des Skrotalansatzes und der Innenseite der Oberschenkel umfassen. Als Proktologe soll man sich auch nicht scheuen, bei Frauen eine vaginale Untersuchung durchzuführen, um entzündliche Schwellungen oder Verhärtungen zwischen Anus und Introitus vaginae oder dem Rektum und der Scheidenhinterwand zu tasten. Bei starken Schmerzen im Beckenbodenbereich, verbunden mit subfebrilen Temperaturen oder Fieber, muss an einen tief liegenden Abszess gedacht werden, der bei der klinischen Untersuchung leicht übersehen werden kann. Unbehandelt können solche tief liegenden Abszesse schwere septische Komplikationen verursachen. Zur sicheren diagnostischen Abklärung haben sich sowohl die endorektale Sonografie als auch die MRT oder CT des kleinen Beckens bewährt.
Die anatomiegerechte chirurgische Analfistel:DiagnostikBehandlung von Analfisteln setzt genaue Kenntnisse des Fistelverlaufs in Beziehung zum Schließmuskel voraus, da anderenfalls bei zu radikaler Operation eine dauerhafte schwerwiegende Schließmuskelschädigung droht. Als nach wie vor wichtigste Untersuchung hat sich hier die invasive proktologische Untersuchung in Narkose erwiesen. Hierbei werden die Fistelgänge vorsichtig sondiert, um einerseits innere Fistelöffnungen zu finden, andererseits jedoch keinen falschen Weg zu bahnen. Hilfreich ist oft auch eine Anfärbung des Fistelgangs mit Farbstoff (z. B. verdünnte Methylenblaulösung), die mittels einer Knopfsonde in das Fistelsystem injiziert wird. Auf diese Art und Weise können auch kleine, mit einer Sonde nicht direkt aufspürbare Fistelöffnungen im Inneren des Analkanals nachgewiesen werden. Auch eine endorektale Sonografie und eine MRT des distalen Rektums und Anus können bei der Beurteilung der Ausdehnung eines Fistelsystems sehr hilfreich sein. Die einfache Röntgendarstellung des Fistelsystems mit Kontrastmittelinjektion ist dagegen wenig hilfreich, da die Beziehung zum Schließmuskel auf diesen Aufnahmen nicht erkennbar ist.

Therapie

Die wichtigste Maßnahme bei einem perianalen AbszessAbszess:perianaler ist die Eröffnung des Abszesses nach außen, sodass der Eiter abfließen kann. Um einen guten Eiterabfluss zu erreichen und eine zu schnelle Heilung zu verhindern, sollte nicht nur eine Inzision, sondern auch eine Exzision eines Hautareals von ca. 3 cm2 erfolgen. Wichtig ist, bei der Abszessabdeckelung einen ausreichenden Abstand vom Analkanal von mindestens 3 cm einzuhalten, um nicht von außen den Sphincter ani externus zu schädigen.
Eine antibiotische Therapie ist nur erforderlich, wenn eine phlegmonöse entzündliche Begleitreaktion in der Nachbarschaft des Abszesses oder Fieber besteht. Im Rahmen dieser Notfalloperation führen wir auf jeden Fall eine Rektoskopie durch, um eine chronisch entzündliche Darmerkrankung mit Befall des Rektums zu erkennen. Weiterhin achten wir durch vorsichtiges Einsetzen des Analsperrers auf spontan sichtbare Fistelöffnungen mit Eiterentleerung im Analkanal. Eine weiter gehende Fistelsuche bei Vorliegen eines akuten Abszesses erfordert viel Erfahrung und birgt die Gefahr, dass im entzündlichen Gewebe sehr leicht ein falscher Gang gebohrt werden kann. Nur wenn eine Analfistel augenscheinlich erkennbar ist, legen wir eine locker geknotete ringförmige Fadendrainage aus einem monofilen, 1,3 mm starken Silikonzügel in Form eines doppelten Rings ein. Wichtig ist, dass die beiden Fadenringe locker liegen und bewusst nicht schneidend wirken. Die eigentliche Abszesshöhle wird locker tamponiert. Die TamponadeAbszess:perianaler wird am nächsten Tag entfernt und die Abszesshöhle dann täglich mit Leitungswasser ausgeduscht. Weitere Tamponadeneinlagen sind sehr unangenehm und im Allgemeinen nicht erforderlich, wenn über dem Abszess ein ausreichend großes Hautsegment abgedeckelt wurde, sodass die äußere Öffnung nicht so schnell zuwächst. Bei der chirurgischen Behandlung von Analfisteln haben sich verschiedene Verfahren etabliert, die in Abhängigkeit vom anatomischen Verlauf eingesetzt werden. Angestrebt wird eine möglichst dauerhafte Heilung des Fistelleidens einerseits sowie eine möglichste geringe Einschränkung der Schließmuskelfunktion. Grundsätzlich gilt, dass jede Einkerbung von Teilen des Schließmuskels zu einer dauerhaften Funktionsstörung führen kann, die sich oft auch erst im höheren Lebensalter mit nachlassender Muskelkraft zeigt.
Nicht schneidende Fadendrainage
Bei der nicht schneidenden Fadendrainage:AnalfistelAnalfistel:FadendrainageFadendrainage wird in den Fistelgang ein doppelter locker geknoteter Faden aus nichtresorbierbarem Nahtmaterial eingelegt. Wir verwenden einen 1,3 mm starken Silikonzügel, der von den Patienten sehr gut toleriert wird. Hierzu wird eine Knopfsonde durch die Analfistel von außen in den Analkanal vorgeschoben und der Faden oder Zügel direkt hinter dem Knopf der Sonde mit einem Knoten fest angeknotet und dann durch den Fistelgang hindurchgezogen. Dickere Sonden mit einem Öhr lassen sich oft nicht problemlos durch die Fistel hindurchschieben. Sie sind auch nicht erforderlich. Bei mehreren äußeren Fistelöffnungen werden mehrere Fäden eingelegt, die z. T. von einer äußeren Fistelöffnung zur anderen verlaufen können und damit die sekundären Fistelgänge drainieren. Teilweise werden aber auch von mehreren äußeren Fistelöffnungen aus die Fäden direkt durch die innere Öffnung gezogen. Ziel dieser Fadendrainagen ist eine Reinigung des Fistelsystems entlang der Fäden, die einen leichten Abfluss des eitrigen Sekrets nach außen ermöglichen. So wird verhindert, dass durch unzureichenden Sekretabfluss oder eine äußere Scheinheilung in der Tiefe erneute Abszesse entstehen, die die Entstehung eines fuchsbauartigen Fistelsystems mit Gefahr der Sphinkterdestruktion begünstigen. Die Fadendrainage:Liegedauer, AnalfistelFadendrainagen dienen in unserem Konzept als Vorbereitung für einen definitiven Fistelverschluss in einer weiteren Sitzung. Sie liegen Wochen bis Monate, bis sich die akute Entzündungssituation zurückgebildet hat. Die früher teilweise angewendete schneidende Fadendrainage, bei welcher der Faden unter ständiger Anspannung mittels eines Gummizuges gehalten wurde, ist heute als Therapie verlassen. Die Annahme, dass auch bei sehr hohen suprasphinktären Analfisteln durch das langsame Durchschneiden der Fistel eine Inkontinenz vermieden werden könne, da der Schließmuskel bei langsamem Durchschneiden direkt dahinter wieder verheilen kann, hat sich nicht bestätigt.
Fistelspaltung
Bei der klassischen Fistelspaltung wird die Analfistel mit einer Sonde aufgefädelt und durch Spaltung des Gewebes über der Sonde der Fistelgang vollständig freigelegt. Der mit Granulationsgewebe ausgefüllte Fistelgang wird mit einem scharfen Löffel ausgekratzt. Ein Ausschneiden des Granulationsgewebes ist nicht erforderlich. Insbesondere im Bereich des Schließmuskels führt eine Ausschneidung des Granulationsgewebes zu einer Zunahme der Schließmuskelschädigung, sodass sie hier auf jeden Fall kontraindiziert ist. Die Wundränder werden ggf. etwas beschnitten, um einen an der Oberfläche breiten Wundrand zu erzielen.Fistelspaltung, AnalfistelAnalfistel:Fistelspaltung
Fistelverschluss
Beim plastischen Fistelverschluss wird der äußere subkutan oder in der Fossa ischiorectalis liegende Anteil des Fistelganges bis an den Sphincter ani externus heran von außen sorgfältig exzidiert. Der durch den Schließmuskel hindurchziehende Fistelgang wird mit einem scharfen Löffel exkochleiert. Das Anoderm bzw. die Mukosa im Bereich der inneren Fistelöffnung wird entfernt. Von der Innenseite im Bereich des Sphincter ani internus wird die dann im Schnitt ca. bleistiftdicke Öffnung mit 2–3 quer verlaufenden Nähten mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen. Diese Nahtreihe wird mit einem breiten Lappen abgedeckt, der von proximal über diese Nahtreihe hinweg nach unten gezogen und mit Anoderm vernäht Lappenplastik:Fistelverschluss, AnalfistelFistelverschluss, AnalfistelAnalfistel:LappenplastikAnalfistel:Fistelverschlusswird. Dieser Lappen kann entweder die Mukosa und Submukosa oder zusätzlich die inneren Schichten der Rektummuskulatur umfassen. Bei der Hebung des Mukosa-Muskel-Lappens gehen wir oberhalb des Sphincter ani internus in die untere Rektummuskulatur ein, sodass eine Schwächung des inneren Schließmuskels im oberen Analkanal vermieden wird. Dieser U-förmige Lappen sollte eine möglichst breite Basis aufweisen, damit die innere ehemalige Fistelöffnung weit abgedeckt wird und der Lappen optimal durchblutet ist (Abb. 22.13). Wenn es aufgrund narbiger oder entzündlicher Veränderungen im unteren Rektum nicht möglich ist, einen guten Mukosa- oder Mukosa-Muskel-Lappen zu gewinnen, kann alternativ auch von außen ein Anodermlappen aus dem unteren Anoderm und der perianalen Haut gewonnen und eingeschlagen werden (Abb. 22.14).
In den letzten Jahren wurden zwei neue Verfahren in die Behandlung von Analfisteln eingeführt:
  • Anale Fistel-Plugs unterschiedlicher Materialen

  • OTSC-Clip (OTSC = over the scope clipping system)

Die Fistel-Fistel-PlugAnalfistel:Fistel-PlugPlugs bestehen aus speziell aufbereitetem Schweinedarmkollagen oder aus einem synthetischen Vlies. Zur Einlage eines Fistel-Plugs wird der Fistelgang nur gesäubert, z. B. mit einer kleinen festen Fistelbürste, und der Plug dann von innen nach außen in den Fistelkanal hineingezogen. Während ein alternativer Fistel-Plug mit einer in Achtertour gestochenen Naht am Sphincter ani internus fixiert wird, wird ein anderer Plug nach Nahtfixation (resorbierbares Nahtmaterial) mit einer kleinen Mukosalappenplastik abgedeckt. In das Gewebegerüst wächst dann körpereigenes Bindegewebe ein. Das Fremdgewebe wird resorbiert. In der Literatur werden Heilungsraten von fast 60 % und mehr beschrieben.
Der OTSC-OTSC-ClipAnalfistel:OTSC-ClipClip (Abb. 22.15), ursprünglich für den endoskopischen Verschluss von Anastomosenleckagen, Perforationen und Blutungen im Gastrointestinaltrakt konzipiert, wurde jetzt auch für die Versorgung von Analfisteln weiterentwickelt. Auch bei dieser Methode wird die Analfistel nur mit einer straffen Fistelbürste gereinigt, die mit dem Applikationsset geliefert wird. Anschließend wird die innere Öffnung im Bereich des Sphincter ani internus mit 2 über Kreuz gestochenen Haltefäden gefasst und angehoben. Der Clip wird mit dem speziellen Applikationsset über die mit den Haltefäden in das Gerät hineingezogene Muskulatur appliziert und damit die Fistelöffnung verschlossen. Die Applikation im Bereich des sensiblen Anoderms kann postoperativ schmerzhaft sein, deshalb wird das Anoderm ca. 1 cm um die innere Öffnung entfernt. Bei Clip-Applikation im Bereich der unsensiblen Mukosa ist die Entfernung nicht nötig. Beim Verschluss der inneren Fistelöffnung mit einfachen Nähten lockern sich diese aufgrund nachlassender Gewebespannung innerhalb weniger Tage. Der spezielle Metallclip spannt jedoch nach. Langzeitergebnisse mit dieser neuen Methode liegen bisher allerdings noch nicht vor.
Spaltung versus Verschluss

Eine alte, auch heute immer noch in Proktologenkreisen zu hörende Regel besagt, dass der innere und auch der äußere Schließmuskel bis in Höhe der Linea dentata ohne größere Kontinenzstörungen durchtrennt werden können. Diese Regel hat sich in zahlreichen Untersuchungen nicht bewahrheitet. Schon die Spaltung des inneren Schließmuskels bis in Höhe der Linea dentata kann im Einzelfall eine Kontinenzstörung vor allem für flüssige Stühle bewirken.

Das Risiko einer dauerhaften Kontinenzstörung steigt deutlich an, wenn der äußere Schließmuskel durchtrennt wird, auch wenn entsprechend der Regel die Spaltung nur die untere Hälfte des Schließmuskels betrifft. Die Anwendung der klassischen Fistelspaltung, AnalfistelAnalfistel:FistelspaltungFistelspaltung beschränken wir deshalb bei Ersttherapie auf subkutane, den Schließmuskel nicht tangierende oder untere intersphinktäre Analfisteln, die in Höhe der Linea dentata in den Analkanal einmünden, da das Risiko einer dauerhaften Schädigung bei Spaltung nur des inneren Schließmuskels im Bereich der unteren Hälfte tolerabel ist. Bei hohen intersphinktären und bei transsphinktären Fisteln würden wir primär immer erst ein den Schließmuskel schonendes Verfahren wählen. Erste Präferenz hat für uns aufgrund der Einfachheit der Applikation der OTSC-Clip, der sich auch bei vernarbtem Analkanal einsetzen lässt. Erst nach Versagen dieser Technik würden wir einen plastischen Fistelverschluss, AnalfistelAnalfistel:FistelverschlussFistelverschluss versuchen. Dieser ist allerdings mit einer Versagerquote (primäre Heilungsstörung der Naht bzw. Frührezidiv) von bis zu 30 % behaftet. Bei einer nur durch die unteren Anteile des inneren und äußeren Schließmuskels laufenden Fistel stehen wir dann vor der Entscheidung, eine klassische Fistelspaltung durchzuführen oder einen erneuten plastischen Fistelverschluss zu versuchen. Bei einem Fistelverlauf durch die oberen Anteile des Sphincter ani externus oder einer suprasphinktären Analfistel führt die klassische Fistelspaltung fast immer zu einer ausgeprägten Kontinenzstörung, sodass hier als Alternative nur der Versuch eines erneuten plastischen Fistelverschlusses verbleibt.
Nur in sehr seltenen Fällen eines komplexen rezidivierenden Fistelsystems oder einer schweren begleitenden Proktitis ist eine passagere Stomaanlage erforderlich. Die Fadendrainage:AnalfistelFadendrainage spielt in unserem Konzept eine wichtige Rolle für die Vorbereitung zur Fisteloperation, die v. a. bei der rekonstruktiven Technik möglichst unter optimalen Umständen durchgeführt werden sollte. Beim plastischen Fistelverschluss führen wir routinemäßig eine orthograde Darmlavage wie bei einer Kolonresektion und eine peri- und postoperative Antibiotikatherapie bis zum fünften postoperativen Tag durch.
Dieses anatomiegerechte Konzept der Behandlung der Analfistel wurde in zahlreichen Studien durch erfahrene Proktologen entwickelt und in den letzten 10 Jahren zunehmend propagiert. Es wird sehr erfolgreich auch bei Patienten mit einem Morbus Crohn eingesetzt.

Hypertrophe Analpapille und Analfibrom

Die Ursache für eine Hypertrophie von Analpapille, hypertropheAnalpapillen ist abgesehen von einer chronischen Analfissur unklar. Möglicherweise handelt es sich um lokale Reizzustände. Aus solchen hypertrophierten Analpapillen können Analfibrome bis zu Kirschgröße entstehen, die ähnlich wie Kolonpolypen z. T. auch gestielt sein können. Sie sind von sensiblem Anoderm bedeckt. Anders als Kolon- und Rektumpolypen besitzen sie keinerlei Entartungsrisiko. Die Abtragung kann durch das Proktoskop mit einer elektrischen Schlinge erfolgen. Da der Polyp jedoch aus dem sensiblen Anoderm entspringt, ist hierbei eine Unterspritzung mit einem Lokalanästhetikum erforderlich. Größere Analfibrome sollten in einer Kurznarkose unter Einsatz des Analsperrers an der Basis abgetragen werden. Die Wunde im Analkanal kann mit resorbierbarem Nahtmaterial genäht oder auch offen gelassen werden.

Condylomata acuminata

Condylomata acuminata, auch KondylomeFeigwarzen\t \"Siehe KondylomeCondylomata acuminata\t \"Siehe KondylomeFeigwarzen genannt, werden durch Low-Risk-humane Papillomaviren (HPV) Typ 6 und 11, selten auch durch andere HPV-Typen hervorgerufen. Die Infektion und Übertragung des Virus erfolgt beim Sexualverkehr. Aber auch andere Übertragungswege, z. B. in der Sauna, beim gemeinsamen Baden und durch gemeinsam benutzte Handtücher, sind möglich. Patienten mit einer Immunschwäche sind stärker gefährdet.

Klinik

Condylomata acuminata wachsen als einzelne, bis mehrere Millimeter große Warzen, meistens jedoch multipel (Abb. 22.16) oder rasenartig peri- und intraanal bis zur Linea dentata reichend. Selten können sie das Übergangsepithel oberhalb der Linea dentata befallen. Häufig finden sich gleichzeitig auch Kondylome in der Vulva oder am Penis. Bei Nachweis von perianalen Kondylomen muss deshalb auch die Genitalregion gründlich mit untersucht werden.Kondylome:Klinik

Therapie

Die Kondylome:AbtragungAbtragung erfolgt im Allgemeinen in Vollnarkose. Einzelne Kondylome können auch in Lokalanästhesie entfernt werden. Als Vorbereitung reichen salinische Klysmen kurz vor der Operation aus. Die Kondylome werden mit einer Pinzette gefasst und durch oberflächliche Elektrokoagulation entfernt. Hierdurch kommt es zur Zerstörung der auf die Epidermis beschränkten Kondylome mit Ausbildung einer Epidermisschädigung wie bei einer zweitgradigen Verbrennung, die im Normalfall ohne wesentliche Narbenbildung abheilt. Alternativ können Kondylome auch mit gutem Erfolg durch den Laser behandelt werden. Die früher übliche Behandlung mit Podophyllinlösung ist dagegen nur selten erfolgreich und bei Langzeitanwendung mit dem Risiko der Karzinominduktion behaftet. Um einen Befall des Analkanals und sehr selten auch des unteren Rektums sicher zu erkennen, muss bei der Operation auf jeden Fall ein Analsperrer eingesetzt und eine Rektoskopie durchgeführt werden.
Kondylome neigen zu Rezidiven. Häufigste Ursache ist, dass bei der Ersttherapie kleinste Wärzchen, v. a. bei ausgedehntem rasenartigem Befall, belassen werden. In den ersten drei Monaten nach der Operation führen wir deshalb alle 3–4 Wochen eine Kondylome:Kontrolluntersuchung postoperativKontrolluntersuchung mit konsequenter Entfernung aller dann entdeckten kleinen Wärzchen durch. Auf diese Weise sind fast alle Patienten nach 3–4 Sitzungen kondylomfrei. Wichtig ist aber auch, dass der Sexualpartner auf Kondylombefall untersucht und behandelt wird, um eine Reinfektion zu vermeiden.

Unbehandelt können Kondylome z. T. ein groteskes Ausmaß erreichen (Buschke-Löwenstein-Kondylome:Buschke-Löwenstein-TumorBuschke-Löwenstein-TumorTumor) (Abb. 22.17) und im Einzelfall auch maligne entarten.

Anale intraepitheliale (AIN) und perianale intraepitheliale Neoplasien (PAIN), Morbus Paget

Die Begriffe AIN und PAIN ersetzen die alten Krankheitsgbegriffe „Morbus Bowen“Neoplasie:(peri-)anale intraepitheliale\t \"Siehe AIN/PAINMorbus Bowen\t \"Siehe auch AIN/PAIN und „bowenoide Bowenoide Papulose\t \"Siehe AIN/PAINPapulose“ sowie „Leukoplakie“. Unterschieden werden nach der histomorphologischen AIN/PAIN:KlassifikationKlassifikation die AIN/AINP I mit leichten Dysplasien im unteren Epidermisdrittel, die AIN/PAIN II mit mittelgradiger Dysplasie in der unteren und mittleren Epidermis sowie die AIN III mit hochgradigen Dysplasien in der gesamten Epidermis.
Ursächlich spielen humane onkogene Papillomaviren eine wichtige Rolle. Bei einer AIN/PAIN Typ I und Typ II sind es überwiegend die mit einem geringeren Risiko behafteten HPV 6 und 11, bei der AIN/PAIN III die Typen 16, 18 und 58. Die Übertragung der Viren erfolgt häufig durch Sexualverkehr. Patienten mit supprimiertem Immunsystem sind häufiger betroffen.
Beim extramammären Morbus Morbus PagetPaget handelt es sich um ein Carcinoma in situ eines intraepidermal wachsenden Adenokarzinoms der apokrinen Schweißdrüsen. Es stellt eine obligate Präkanzerose dar. Betroffen sind überwiegend ältere Frauen, sehr selten Männer.

Klinik und Diagnostik

Bei der AIN/PAIN Typ I und II zeigen sich flach erhabene, scharf begrenzte grau-braune bis braun-rötliche Papeln, die wenig Beschwerden verursachen. Die AIN/PAIN III manifestiert sich als unregelmäßig begrenzte, schwach bräunlich pigmentierte Läsion, selten schuppend oder nässend, teilweise mit Ulzerationen (Abb. 22.18), teils als solitäre, teils auch als multiple Läsion.AIN/PAIN:Diagnostik
Der Morbus Paget ist scharf begrenzt, bräunlich livide, schuppend, nässend und selten erodiert.
Zur Diagnostik der AIN/PAIN oder eines Morbus Paget ist immer eine histologische Untersuchung erforderlich. Der Morbus Paget kann auch mit einem Rektumkarzinom kombiniert sein, sodass auf jeden Fall eine Rektoskopie durchgeführt werden sollte.

Grundsätzlich gilt, dass bei allen chronischen asymmetrischen perianalen und intraanalen Ekzemen und Papeln durch eine Probeexzision eine AIN/PAIN oder ein Morbus Paget ausgeschlossen werden sollte, besonders wenn sie bräunlich livide gefärbt sind.

Therapie

Im langfristigen Verlauf können sich bei der AIN/PAIN I und II die Papeln weiter ausdehnen, teilweise sind jedoch auch Spontanheilungen möglich. Eine maligne Entartung ist nicht zu erwarten. Therapeutisch kann konservativ mit Imiquimod-Creme oder Fluorouracilsalbe behandelt oder die Läsion mittels Elektrokaustik zerstört werden. Bei der AIN/PAIN III und beim Morbus Paget besteht bei unbehandeltem chronischem Verlauf das Risiko einer malignen Transformation in ein invasives Karzinom. Die Therapie besteht wie auch beim Morbus Paget in einer radikalen Exzision der verdächtigen Veränderung mit histologischer Sicherung der Tumorfreiheit der Exzisionsränder (Abb. 22.19). Der Eingriff erfolgt entweder in Allgemein- oder in Regionalanästhesie. Kleinere Defekte können primär genäht oder der Sekundärheilung überlassen werden. Bei größeren Defekten erfolgt die plastische Deckung (Abb. 22.20).AIN/PAIN:Therapie
Die Prognose ist bei rechtzeitiger Therapie gut. Wenn jedoch bereits ein Übergang in ein Karzinom erfolgt ist, entspricht die Prognose der AIN/PAIN III derjenigen des Analkarzinoms (s. u.). Bei Paget-Karzinomen findet sich häufig eine frühzeitige lymphogene Metastasierung mit entsprechend schlechterer Prognose. Der lymphogene Metastasierungsweg erfolgt hier wie beim Analkarzinom in erster Linie über die Leistenlymphknoten.

Analkarzinom

Analkarzinome sind im Vergleich zu den kolorektalen Karzinomen relativ selten. Der Anteil macht nur 1–2 % der kolorektalen Karzinome aus. Betroffen sind überwiegend ältere Patienten ab dem 60. Lebensjahr. Bei Immunschwäche und Vorliegen von Präkanzerosen treten sie jedoch auch bei jüngeren Patienten auf. Es handelt sich überwiegend um Plattenepithelkarzinome, die vom Anoderm oder von der Haut am Analrand ausgehen. Selten handelt es sich auch um kloakogene Karzinome, die sich durch maligne Entartungen im Bereich der Proktodealdrüsen entwickeln. Bei Vorliegen eines typischen Adenokarzinoms muss auch an ein sehr tief sitzendes Rektumkarzinom gedacht werden. Als Präkanzerosen gelten die anale intraepitheliale Neoplasie Grad III (AIN/PAIN), Condylomata acuminata und der Morbus Paget. Bei Patienten mit Analkarzinomen ohne Kondylome in der Vorgeschichte finden sich gehäuft erhöhte Titer für Herpes-simplex- oder Chlamydien-Infektionen. Weitere Risikofaktoren sind eine vorangegangene Radiatio, chronische Analfisteln und das Rauchen.Analkarzinom\"\r\"Analkarzinom

Klinik und Diagnostik

Analkarzinome manifestieren sich als derbe, teilweise ulzerierende Tumoren im Analkanal oder am Analrand (Abb. 22.21). Anfangs werden sie manchmal fälschlicherweise für Marisken gehalten. Der Altersgipfel liegt in der fünften Lebensdekade. In 15 % sind zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits die inguinalen Lymphknoten befallen.Analkarzinom:Diagnostik

Die Untersuchung der Leistenlymphknoten ist deshalb vor Therapiebeginn obligat. Vor Beginn einer Therapie ist auf jeden Fall eine histologische Sicherung erforderlich.

Therapie

Kleinere, am Analrand gelegene Tumoren können vollständig im Gesunden exzidiert und der Defekt mit primärer Naht versorgt werden. Anschließend erfolgt eine adjuvante Radio-/Chemotherapie. In allen anderen Fällen erfolgt nach histologischer Sicherung durch eine umschriebene Probeexzision eine kombinierte Radio-/Analkarzinom:Radio-/ChemotherapieAnalkarzinom:ExzisionChemotherapie, die vor allem bei fortgeschrittenen Tumoren der alleinigen Radiotherapie deutlich überlegen ist. In über 60 % kann den Patienten bei diesem Vorgehen ein Anus praeter bei gleich guten Heilungsaussichten erspart werden. Am Ende der Radio-/Chemotherapie erfolgen kurzfristige Kontrolluntersuchungen. Falls der geringste Verdacht für Tumorresiduen besteht, wird eine entsprechende Schnittbiopsie in Narkose entnommen. Nur wenn dann noch vitale Tumorreste nachweisbar sind, ist die Rektumexstirpation indiziert. Bei Verdacht auf Befall der Leistenlymphknoten wird die entsprechende Inguinalregion in die Bestrahlung mit einbezogen.
Dieses Therapiekonzept beim Analkarzinom wurde in zahlreichen klinischen Studien überprüft und ist in den Leitlinien der entsprechenden Fachverbände publiziert.

Prognose

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 45–85 %. Kleine, primär exzidierbare Tumoren haben eine deutlich bessere Prognose. Nach Abschluss der Behandlung erfolgt eine geregelte fünfjährige Tumornachsorge. Besonderer Wert muss dabei auf die frühzeitige Erkennung eines Rezidivs gelegt werden. Bei Auftreten eines Rezidivs lässt sich die Rektumexstirpation in den meisten Fällen nicht mehr umgehen.Analkarzinom:Prognose

Malignes Melanom

Bei 1–2 % der Malignome in der Analgegend handelt es sich um maligne Melanome, die auch in seltenen Fällen im unteren Rektum lokalisiert sein können. Die Therapie besteht in einer radikalen Exzision, ggf. auch in einer Rektumexstirpation. Nur bei Verdacht auf Befall der Leistenlymphknoten werden diese radikal ausgeräumt. Die Prognose der malignen analen oder im unteren Rektum gelegenen Melanome ist sehr schlecht.Melanom, malignes:Analbereich

Sexuell übertragbare anorektale Erkrankungen

Die klassischen Sexuell übertragbare anorektale ErkrankungenGeschlechtskrankheitenGeschlechtskrankheiten wie Syphilis, weicher Schanker und Gonorrhö können sich nicht nur im Genitalbereich, sondern auch im Analbereich manifestieren. Der syphilitische SyphilisPrimäreffekt stellt unter den sexuell übertragbaren Erkrankungen die sicher bekannteste Läsion am Anus dar. Er ist von derber Konsistenz und typischerweise solitär am anokutanen Übergang lokalisiert. Er kann sich jedoch auch in der Rektummukosa entwickeln. Im weiteren Verlauf ist er durch eine Ulzeration gekennzeichnet (Ulcus durum). Von der chronischen Analfissur lässt er sich durch die Indolenz und den fehlenden Sphinkterspasmus sowie die kurze Anamnese abgrenzen. Im Sekundärstadium können sich perianal Condylomata Kondylome:Syphilislata entwickeln, die hoch kontagiös sind und sich von Condylomata acuminata durch ihre breite Basis und die erodierte, nässende Oberfläche unterscheiden.
Die ProktitisGonorrhöGonorrhö weist bei Frauen und homosexuellen Männern häufig einen kombinierten Befall des Urogenitalsystems und des Anorektums auf. Im Analbereich verläuft sie als relativ symptomarme, häufig asymptomatische, milde Proktitis. Ca. 45 % der Patienten weisen einen schleimigen Ausfluss auf. Stärkere Symptome wie Schmerzen, eitriger Ausfluss oder Blutabgänge finden sich in weniger als 10 % der Fälle.
Besonders im Zusammenhang mit HIV-HIV-Infektion:ProktitisInfektion sind jedoch auch andere Erreger als Ursache einer Proktitis in den Vordergrund gerückt. Zu nennen sind die ChlamydienChlamydien, die eine ulzeröse und granulomatöse Proktitis ähnlich der Crohn-Proktitis hervorrufen. Oft verläuft sie in milder und abgeschwächter Form. Der Herpes simplexHerpes-simplex-Befall ist durch die typischen Bläschen charakterisiert. Bei der Erstmanifestation kann eine schwere Proktitis mit ausgeprägten Symptomen wie Tenesmen, rektalen Blutungen, Schmerzen und Fieber auftreten. Weitere Ursachen für eine infektiöse Proktitis können Mykoplasmen und ZytomegalievirenZytomegalievirus:Proktitis sein.
Die hier beschriebenen infektiösen Proktitiden sind nicht an das Vorhandensein einer HIV-Infektion gebunden, verlaufen aber bei diesen Patienten aufgrund der Immunschwäche häufig besonders schwer. Bei jeder schweren chronischen Proktitis sollte deshalb durch entsprechende mikrobiologische und virologische Untersuchungen nach einer infektiösen Ursache geforscht und im Einverständnis mit dem Patienten ein HIV-Test durchgeführt werden.
Bei HIV-Patienten können auch hämorrhagisch-ulzeröse Veränderungen der Rektumschleimhaut, oft kombiniert mit periproktitischen Abszessen, als opportunistische Infektionen durch Keime der Darmflora bei reduziertem Immunstatus auftreten.

Perianales Ekzem

Die Ursachen eines perianalen Ekzems sind vielschichtig. Es kann durch Hämorrhoiden, Marisken, unzureichende Analtoilette beim Trichteranus, Psoriasis, Candidose, Mykosen, Helminthosen, allergisch-toxisch oder durch dermatologische Erkrankungen bedingt sein. Entsprechend den vielschichtigen Ursachen ist das Erscheinungsbild des perianalen Ekzems sehr unterschiedlich.Ekzem, perianales

Klinik und Diagnostik

Im Allgemeinen fällt das perianale Ekzem als nässendes, juckendes, infiltriertes, meist scharf begrenztes Erythem ins Auge. Häufig bestehen Rhagaden oder oberflächliche Erosionen. Die Diagnostik erfolgt durch Anamnese und Inspektion. Es schließt sich eine intensive Ursachensuche, ggf. einschließlich mykologischer und parasitologischer Diagnostik, an.Ekzem, perianales:Diagnostik

Therapie

Bei bekannter Ursache besteht die Behandlung in der Therapie der auslösenden Erkrankung, z. B. in stadiengerechter Therapie eines Hämorrhoidalleidens, schonender sorgfältiger Analtoilette bei Marisken oder Trichteranus oder in der Behandlung einer Candidamykose mit entsprechenden Antimykotika. Ein eventuell gleichzeitiger Befall der Scheide ist zu beachten.Ekzem, perianales:Therapie
Leichte Ekzeme können primär mit einer abdeckenden Fettcreme behandelt werden. Bei schweren oder chronischen Ekzemen, die nach Therapie der vermeintlichen Ursache nicht abheilen, sollte ein Dermatologe hinzugezogen werden. Eine Applikation kortikoidhaltiger Salben über 14 Tage sollte in der Regel nur auf dermatologische Anordnung erfolgen.

Jedes asymmetrische, nichtheilende Ekzem muss zum Ausschluss einer AIN/PAIN oder eines Morbus Paget biopsiert werden!

Pruritus ani

Die Analregion ist als hochsensible Hautregion durch die trichterförmige Anatomie, die Hautfalten und die Nähe zu Darm und Vagina eine Prädilektionsstelle für Pruritus. Pruritus ani ist ein häufiges Symptom verschiedenster Erkrankungen (Tab. 22.1). Durch Kratzen wird die Haut geschädigt und die natürliche Barriere gegen Pilze und Bakterien geht verloren. Der Weg für eine mikrobielle Besiedlung ist frei.Pruritus ani

Klinik und Diagnostik

Klinisch besteht ein oft quälender Juckreiz. Infolge von Kratzartefakten und sekundärer mikrobieller Besiedlung finden sich häufig ein perianales Ekzem mit Nässen, Rötungen und Rhagaden sowie eine Lichenifizierung. Ähnlich wie beim perianalen Ekzem müssen eine subtile Anamnese, eine Abklärung von proktologischen Erkrankungen als Ursachen der Beschwerden sowie mykologische, bakteriologische und parasitologische Untersuchungen durchgeführt und eventuelle allergische Reaktionen abgeklärt werden. Auch hierbei empfiehlt sich frühzeitig die Hinzuziehung eines erfahrenen Dermatologen.

Therapie

Wenn eine Ursache für den Pruritus ani gefunden wurde, steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Zusätzlich führen wir lindernde Maßnahmen durch. Diese umfassen eine subtile Analhygiene, eventuell lindernde Sitzbäder, trocknende und gerbende Puder (Tannolact®-Puder) oder antiallergisch wirkende Puder oder Salben. Bei bakterieller oder mykotischer Superinfektion sollten antibiotika- oder antimykotikahaltige Salben zur Anwendung kommen. Bei sehr trockener Haut können Fettsalben allein ausreichend sein.

Anale Schmerzsyndrome (Proctalgia fugax und Kokzygodynie)

Die Proctalgia Schmerzsyndrom, analesProctalgia fugax/nocturnaAnale Schmerzsyndromefugax, auch anorektale Neuralgie:anorektale\t \"Siehe ProctalgiaNeuralgie oder bei nächtlichem Auftreten Proctalgia nocturna genannt, ist ein sehr schmerzhaftes, den Patienten stark beeinträchtigendes Leiden. Die Ätiologie ist unklar. Es werden Gefäßspasmen in Verbindung mit Migräne sowie plötzliche Verkrampfungen der Beckenbodenmuskulatur diskutiert.
Klinisch bestehen bei der Proctalgia fugax schlagartig einschießende krampfartige oder als Druckgefühl empfundene Schmerzen, die häufig nach Wechsel der Körperlage sistieren und von kurzer Dauer (wenige Sekunden bis Minuten) sind. Gleichzeitig finden sich gehäuft Stuhldrang, Schwitzen, Übelkeit, Brechreiz, Schweißbildung bis hin zur orthostatischen Dysregulation. Die Beschwerden treten bei Frauen häufiger auf. Die Diagnose wird durch die Anamnese und durch Ausschluss organischer proktologischer Erkrankungen gestellt. Differenzialdiagnostisch kommen eine Kokzygodynie, ein Kaudasyndrom, starke Schmerzen bei Herpes zoster, Analfissur, Perianalthrombose, Kryptitis, Abszesse und eine Tabes dorsalis infrage.
Bei sehr kurzer Dauer der Beschwerden kommt die Einnahme von Spasmolytika oder Neuroleptika im Allgemeinen zu spät. Bei Wirkungseintritt dieser Substanzen sind die Beschwerden meist schon spontan abgeklungen. Gelegentlich hat die sublinguale Applikation von Nitropräparaten einen schnellen günstigen Effekt. Abends verabreichte Sedativa können bei nächtlichen Anfällen die Anfallsbereitschaft senken. Physikalische Maßnahmen (feuchte Wärme) sowie Druckeinwirkungen auf den Damm, das Einführen des Fingers in den After und die Auslösung der Defäkation können die Beschwerden erleichtern.
Die KokzygodynieKokzygodynie beschreibt eine außergewöhnliche Schmerzhaftigkeit des Steißbeins. Bei der klinischen Untersuchung lässt sich der Schmerz oft durch rektal digitale Manipulation des Steißbeins provozieren. Die Ursachen sind unklar. Oft wird ein Sturzereignis auf das Steißbein angeschuldigt. Andere diskutierte Ursachen sind eine Insertionstendinopathie des M. coccygeus oder eine Neuralgie des Plexus sacralis. Psychogene Komponenten können mit eine Rolle spielen.
Die Therapie ist symptomatisch mit Analgetika und Antiphlogistika. In Einzelfällen kann auch eine lokale Injektionsbehandlung mit lang wirkenden Lokalanästhetika versucht werden. Die operative Entfernung des Steißbeins bessert im Allgemeinen die Beschwerden nicht.

Anale Verletzungen

Traumatische Schädigungen des Anus und Rektums sind seltene Ereignisse. Am häufigsten ist eine Schädigung bei der Geburt als Dammriss Grad III (partielle oder komplette Ruptur des Analsphinkters) oder Grad IV (komplette Ruptur des Sphinkters einschließlich der Analhaut bzw. Rektummukosa), die bei 1–5 % aller vaginalen Entbindungen beobachtet wird. Als begünstigende Faktoren werden eine Erstgeburt, eine Zangengeburt, eine Vorder- oder Hinterhauptslage und ein hohes Geburtsgewicht des Kindes sowie eine mediane Episiotomie angesehen. Traumatische Verletzungen des Analkanals können aber auch in Einzelfällen beim Analverkehr (bei Kindern immer auch an Kindesmissbrauch denken) auftreten. Sehr selten sind unfallbedingte Pfählungsverletzungen.Verletzungen, analeAnale Verletzungen\"\r\"Anale_Verletzungen

Klinik und Diagnostik

Führende Symptome sind starke Schmerzen und Blutungen. Bei perforierenden Verletzungen des Septum rectovaginale tritt Stuhl aus der Vagina. Kleinere Verletzungen lassen sich auch durch Luftinsufflation über ein Rektoskop mit nachweisbarem Luftaustritt aus der Scheide diagnostizieren. Der Dammriss Grad III und IV wird von dem Geburtshelfer bei der Geburt direkt gesehen.Anale Verletzungen:Diagnostik
Die Therapie wird problematisch, wenn die Verletzung nicht sofort in ihrer Tragweite erkannt und primär versorgt wird. Deshalb sollte bei traumatischen Schädigungen im Anorektum praktisch immer eine Untersuchung in Narkose durchgeführt werden. Hierbei können offene Verletzungen direkt erkannt werden. Die endoluminale Sonografie ermöglicht darüber hinaus die Beurteilung die verschiedenen Schichten des Analsphinkters. Insbesondere bei Pfählungsverletzungen muss auf gleichzeitige Rektumverletzungen geachtet werden.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach den vorliegenden Verletzungen. Bei gleichzeitigen Verletzungen der Scheide und der Urethra sollten ein Gynäkologe und ein Urologe hinzugezogen werden. Zerreißungen des Schließmuskels sollten direkt mit atraumatischem, resorbierbarem Nahtmaterial Stärke 2/0 versorgt werden. Eine Unterscheidung zwischen Sphincter ani internus und externus ist nicht nötig. Wichtig ist jedoch bei einem Dammriss Grad IV oder vergleichbarer Pfählungsverletzung die korrekte Naht des Sphinkters und des Anoderms sowie der kompletten Rektumwand, um die Entwicklung einer rektovaginalen Fistel zu verhindern. Die primäre Versorgung eines Dammrisses im Rahmen eines Geburtstraumas erfolgt normalerweise durch den Gynäkologen. Pfählungsverletzungen sowie andere traumatische Schädigungen des Anorektums sollten möglichst notfallmäßig in Narkose versorgt werden. Die Notfallversorgung erfolgt im Allgemeinen durch den Viszeralchirurgen. Falls jedoch Heilungsstörungen auftreten, sollte die sekundäre Versorgung einer Sphinkterläsion in einer mit der Sphinkterrekonstruktion erfahrenen Spezialabteilung durchgeführt werden.Anale Verletzungen:Therapie

Bei gleichzeitig vermuteter oder nachgewiesener Verletzung des Rektums oder bei ausgedehnter Sphinkterverletzung und nicht vorbereitetem Darm sollte von einer protektiven Stomaanlage zur Stuhlableitung großzügig Gebrauch gemacht werden.

Als Komplikationen können lokale Infektionen mit Abszedierung und pararektaler phlegmonöser Entzündung (cave: übersehene Rektumperforation!) sowie ausgedehnte Blutungen ins kleine Becken auftreten. Peri- und postoperativ sollte für mindestens 5 Tage eine entsprechende antibiotische Therapie durchgeführt werden.

Prognose

Bei entsprechender primärer Versorgung zeigen auch ausgedehnte Sphinkterverletzungen oft erstaunlich gute funktionelle Ergebnisse, die deutlich besser sind als bei Fällen, in denen primär nur ein Stoma angelegt und eine verspätete Sekundärversorgung in einer Spezialabteilung angestrebt wurde. Eine gleichzeitige Schädigung des N. pudendus, die vor allem bei schwierigen Geburten beobachtet wird, führt jedoch auch bei exakter Rekonstruktion des Schließmuskels zu deutlich schlechteren Ergebnissen.Anale Verletzungen:Prognose
In der Nachbehandlung können muskuläre Defizite und Koordinationsstörungen durch krankengymnastische Schulung, Beckenbodengymnastik und Biofeedback-Training gebessert werden. Bei durch sexuelle Misshandlungen bedingten Verletzungen sollte eine supportive Psychotherapie frühzeitig eingeleitet werden.

Fremdkörper

Anales Einführen von Fremdkörpern kann in übersteigertem Sauberkeitsverhalten, fehleingeschätzter Selbsttherapie einer Obstipation oder in einem Lustgewinn im Rahmen sexueller Handlungen begründet sein. Verwendung finden einzelne Fremdkörper oder Fremdkörpersysteme.Fremdkörper:Rektum

Klinik

Die klinischen Beschwerden stehen in Abhängigkeit von der Größe und Tiefe des eingeführten Fremdkörpers. In den meisten Fällen stellt der Patient sich frühzeitig beim Arzt vor, wenn er den Fremdkörper nicht wieder bergen kann. Verletzungen im Analkanal führen häufig zu schmerzhaftem Sphinkterspasmus, Verletzungen der Rektumwand können zur Perforation mit ausgedehnten perirektalen Entzündungen führen, die sich in voller Ausprägung oft erst nach 24–48 Stunden manifestieren.

Diagnostik

Die exakte Anamneseführung in ruhiger, offener Form ermöglicht dem Patienten die Darstellung der Handlungsabsichten und die Beschreibung des Corpus alienum. Kognitive Defizite und andere psychische Auffälligkeiten sollten ebenso wie rein chirurgische Daten beachtet werden. Nach der Inspektion der Analregion folgen die vorsichtige digitale Austastung und die Rektoskopie. Fremdkörper können sehr leicht über das Rektum hinaus ins Sigma vorwandern und bei der einfachen starren Rektoskopie übersehen werden. Falls der Fremdkörper rektoskopisch nicht geortet werden kann, sollte deshalb eine Röntgen-Übersicht des Abdomens unter Einschluss des kleinen Beckens durchgeführt werden, bei der röntgendichte Fremdkörper in Lage und Größe erkennbar sind. Bei höher sitzendem Fremdkörper ist eine flexible Endoskopie erforderlich.

Therapie

Bei der Bergung noch vorhandener Fremdkörper sollte die Indikation zu einer Narkose großzügig gestellt werden, um dem Patienten schmerzhafte Manipulationen zu ersparen. Hierbei kann auch die oft bei der Bergung problematische Engstelle des Sphinkters durch Einsetzen eines Analsperrers aufgehoben werden. Zum Ausschluss von Perforationen sollte nach endoskopischer Fremdkörperbergung ggf. eine Abdomen-CT oder ein Kontrastmitteleinlauf mit wasserlöslichen Kontrastmitteln durchgeführt werden. In seltenen Fällen gelingt eine transanale oder endoskopische Bergung nicht, sodass laparotomiert werden muss.Fremdkörperentfernung:Rektum
Bei Perforationen im unteren RektumperforationRektum steht nach Fremdkörperentfernung primär die konservative Therapie mit Antibiotikabehandlung, in Abhängigkeit von der Ausprägung der Entzündung auch eine Stomaanlage im Vordergrund. Es kommen jedoch auch durchaus höher liegende Perforationen mit Gefahr einer Unterbauchperitonitis vor. Die Versorgung solcher Perforationen kann bei umschriebener Größe und frischer Verletzung heutzutage endoskopisch mit Spezialklammern (OTSC-Clip) erfolgen. Falls dies nicht gelingt oder eine größere oder bereits vereiterte Perforation vorliegt, ist dies immer eine Indikation zur operativen Versorgung entweder minimalinvasiv oder über eine Laparotomie.

Beckenbodendyssynergie (spastischer Beckenboden, Auslassobstruktion)

Während der normalen Stuhlentleerung erschlaffen der Schließmuskel und die Beckenbodenmuskulatur. Der Analkanal öffnet sich und der Stuhl kann aus dem Rektum austreten. Bei manchen Personen fehlt jedoch diese reflektorische Erschlaffung des Beckenbodens. Im Gegenteil verkrampft sich bei der Defäkation die Beckenbodenmuskulatur (spastischer Beckenboden) und der Analsphinkter öffnet sich nicht.Spastischer BeckenbodenBeckenbodendyssynergieAuslassobstruktion

Klinik und Diagnostik

Die Patienten berichten über erhebliche Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung. Der Stuhl lässt sich nur durch lang anhaltendes und starkes Pressen entleeren, der Stuhlgang ist schwierig und schmerzhaft. Es besteht ein anhaltendes Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung und des Dranges zu pressen. Vielfach wird eine manuelle Ausräumung des Rektums mit dem Finger durchgeführt. In den meisten Fällen bestehen die Symptome schon über viele Jahre, verbunden mit einer chronischen Obstipation.
Bei Auslassobstruktion:Diagnostikder Defäkografie kann nur eine geringe Menge des Kontrastmittels herausgepresst werden und der anorektale Winkel öffnet sich nicht. Dies ist ein Zeichen dafür, dass die Puborektalisschlinge nicht erschlafft. Das Ergebnis der defäkografischen Untersuchung wird durch eine Elektromyografie untermauert, bei der sich während der Entleerung eine Aktivitätszunahme im äußeren Schließmuskel nachweisen lässt, wie sie sonst nur bei bewusster Anspannung des Muskels auftritt.
Eine Untersuchung der Kolontransitzeit mittels röntgendichter Marker zur Abklärung der chronischen Obstipation zeigt eine Häufung der Marker im Rektosigmoid als Hinweis für die Auslassobstruktion.

Therapie

Es handelt sich um eine abnormale Funktion eines willkürlich steuerbaren Muskels. Ziel der Behandlung ist es, dass der Patient die Entspannung des Beckenbodens bei der Defäkation lernt. Hierbei haben sich Biofeedbackprogramme als sehr hilfreich erwiesen.Auslassobstruktion:Therapie
Die Dilatation des Anus bringt ebenso wie eine operative Durchtrennung der Puborektalisschlinge nur einen kurzfristigen Effekt.
Unbehandelt kann die Auslassobstruktion durch das über Jahre bis Jahrzehnte anhaltende lange und verstärkte Pressen die Entwicklung verschiedener Folgeerkrankungen begünstigen, etwa eines Descensus perinei, eines solitären Rektumulkus und eines Rektumprolapses, aber auch die Entstehung einer Inkontinenz über eine Dehnungsschädigung des N. pudendus.

Rektummukosaprolaps

Beim Rektummukosaprolaps stülpt sich eine Rektummukosafalte, die meistens an der Vorderwand gelegen ist, beim Pressen in den Analkanal vor.Rektummukosaprolaps

Klinik und Diagnostik

Hauptsymptome des Rektummukosaprolaps:DiagnostikRektummukosaprolapses sind Blutungen, Schmerzen sowie das Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung mit anhaltendem Stuhldrang. Die Symptome können Hämorrhoidenbeschwerden sehr ähnlich sein. Die vorfallende Mukosa zeigt jedoch keine Gefäßfüllung.
Bei der Untersuchung mit einem Proktoskop mit Geradeaussicht oder bei langsamem Einführen des starren Rektoskops mit Inspektion des Analkanals ist die in den Analkanal vorfallende Mukosafalte sichtbar. Manchmal stülpt sie sich auch beim Pressen von außen sichtbar bis in den unteren Teil des Analkanals vor.

Therapie

In leichten Fällen führen wir eine Rektummukosaprolaps:SklerosierungstherapieSklerosierungsbehandlung wie bei Hämorrhoiden durch, um eine narbige Fixierung und Schrumpfung der vorfallenden Mukosa zu erreichen. Bei einem ausgeprägten Mukosaprolaps empfiehlt sich die operative Resektion der überschüssigen Mukosa mit dem Hämorrhoidenstapler, als STARR-OP (Stapled Trans-Anal Rectum-Resection) oder transanal mit direkter Naht der Schleimhaut.

Solitäres Rektumulkus

Es handelt sich hierbei um ein chronisches Ulkus im unteren bis mittleren Rektum, meistens an der Vorderwand gelegen, das nicht nur solitär vorkommen kann und sich von einem Tumor makroskopisch nicht unterscheidet. Insofern ist die Bezeichnung „solitäres Rektumulkus“ etwas irreführend. Als Ursache für das solitäre Rektumulkus wird heute ein okkulter partieller Prolaps der Rektumwand angesehen, der bei der Defäkation in den Analkanal hineingepresst wird. Viele Patienten mit einem solitären Rektumulkus leiden unter einem spastischen Beckenboden. Es handelt sich hierbei um eine funktionelle Fehlsteuerung, die durch eine fehlende Relaxation der Puborektalisschlinge und des äußeren Schließmuskels bei der Defäkation gekennzeichnet ist (Anismus, Kap. 22.19). Infolge der Stuhlentleerung pressen diese Patienten lang anhaltend und stark beim Stuhlgang. Die Rektumwand wird in den Analkanal hineingepresst und beschädigt.Rektumulkus, solitäres

Klinik und Diagnostik

Die Symptome des solitären Rektumulkus sind transanale Blutungen, Schleimabgänge, anorektale Schmerzen und manchmal auch Unterbauchkrämpfe. Vielfach berichten die Patienten über eine chronische Obstipation mit Erfordernis der Laxanzieneinnahme und Erleichterung der Stuhlentleerung durch Einführen des Fingers in den Analkanal. Beides ist jedoch nicht auf das solitäre Rektumulkus, sondern auf den spastischen Beckenboden zurückzuführen.
Beim solitären Rektumulkus lässt sich digital schon ein umschriebener derber, oft einen Randwall aufweisender flacher Prozess tasten, überwiegend an der Vorderwand oder anterolateral, selten nach dorsal gelegen. Oft tastet sich der Prozess auch als flache polypoide Läsion. Rektoskopisch finden sich eine oder mehrere Ulzerationen mit derbem, teilweise gerötetem Randwall in 6–10 cm Höhe. Teilweise lassen sich keine Erosionen nachweisen, sondern es finden sich flache polypoide Läsionen der Mukosa. Häufig wird das solitäre Rektumulkus für ein ulzerierendes Karzinom gehalten. Gesichert wird die Diagnose durch eine Probeexzision mit dem histologischen Nachweis von fibromuskulären Einschlüssen.

Therapie

Die konservative Therapie des solitären Rektumulkus besteht ähnlich wie beim Rektumprolaps in der Stuhlregulierung mit ballaststoffreicher Kost, Einnahme von Laxanzien und Vermeiden von übermäßigem Pressen beim Stuhlgang. Die lokale Applikation von Kortikosteroiden und 5-Aminosalicylsäure ist ohne therapeutischen Nutzen. Als Möglichkeiten der lokalen Therapie sind eine Sklerosierungsbehandlung oder eine transanale Exzision beschrieben. Bei ausgeprägtem spastischem Beckenboden sollte eine Biofeedback-Behandlung mit Erlernen der Schließmuskelrelaxation bei der Defäkation in Betracht gezogen werden. Falls die konservativen Maßnahmen in der Behandlung des Rektumulkus keine Besserung zeigen, behandeln wir die letztendlich durch einen inneren Rektumprolaps bedingte Problematik durch eine transabdominale Rektopexie. Um gezielt das Gleiten der Vorderwand auszuschalten, wird dabei auch bewusst die Vorderwand pexiert oder durch Einlegen eines Kunststoffnetzes eine narbige Fixation angestrebt.

Rektumprolaps

Der Rektumprolaps ist gekennzeichnet durch einen zirkulären Vorfall des Mastdarms. Im Erwachsenenalter tritt er überwiegend bei Frauen auf. Vom Analprolaps unterscheidet sich der Rektumprolaps durch die zirkuläre Anordnung der Mukosafalten. Als Rektumprolaps\"\r\"RektumprolapsRektumprolaps:UrsachenUrsache des Rektumprolapses wird eine Lockerung des Aufhängeapparates des Rektums mit Gleiten der Rektumwand in den Analkanal beim Stuhlgang diskutiert (okkulter Prolaps). Dies bedingt ein Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung mit der Folge eines verstärkten Pressens, ein Phänomen, das über Jahre hinweg zum äußerlich sichtbaren Prolaps führt. Eine weitere Ursache kann langjähriges verstärktes Pressen bei chronischer Auslassobstruktion sein. Ein Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt konnte nur in Einzelfällen bestätigt werden. Kinderlose Frauen weisen eine gleich hohe Häufigkeit auf wie Frauen mit Geburten. Auch die Kombination einer Gebärmuttersenkung und eines Rektumprolapses ist eher selten.

Klinik und Diagnostik

Die Klinik des Rektumprolapses ist durch einen Vorfall des Mastdarms zunächst beim Pressen, später auch beim Stehen oder Laufen gekennzeichnet. Der Prolaps kann nur wenige cm bis in seltenen Fällen über 20 cm betragen. Gegenüber dem Hämorrhoidalprolaps zeichnet sich der frühe Rektumprolaps durch eine zirkuläre Anordnung der Schleimhaut aus. Anfangs gleitet er spontan zurück. Es kann aber auch die manuelle Reposition erforderlich werden. Der Rektumprolaps kann eine chronische Schleimhautschädigung mit Reizzuständen und Blutungen verursachen. Bei massivem Prolaps kann auch eine akute Inkarzeration mit Erfordernis eines Noteingriffs auftreten. Durch chronische Überdehnung des Schließmuskels wird eine Schließmuskelschädigung mit Inkontinenz hervorgerufen.Rektumprolaps:Klinik, Diagnostik
Bei anamnestischem Hinweis lässt sich der Prolaps am besten durch anhaltendes Pressen über mehrere Minuten im Sitzen auf einer Toilette provozieren. Der okkulte Prolaps, z. B. als Ursache eines solitären Rektumulkus, lässt sich durch eine Defäkografie oder durch eine dynamische MRT des Beckenbodens nachweisen. Bei der Defäkografie wird ein breiiges Kontrastmittel in das Rektum und das untere Sigma eingeführt und der Defäkationsakt in physiologischer Haltung auf einer speziellen Toilette sitzend unter Durchleuchtung dargestellt. Hierbei lassen sich sowohl ein Gleiten von Rektumwandanteilen in den Analkanal als auch die Ausbildung von Rektozelen oder die fehlende Relaxation der Puborektalschlinge als Ausdruck eines spastischen Beckenbodens nachweisen.
Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich in fortgeschrittenen Fällen eine auffallende Erschlaffung des Analsphinkters. Typischerweise ist der Hämorrhoidalplexus oft komplett zurückgebildet.

Therapie

Eine konservative Therapie ist nur im frühen Stadium des Rektumprolaps: TherapieProlapses gerechtfertigt. Im Vordergrund steht die Stuhlregulierung zur Erleichterung der Defäkation, um jegliches stärkere Pressen zu vermeiden. Insbesondere müssen längere Toilettensitzungen vermieden werden.

Bei spontanem Prolaps des Rektums beim Laufen oder Stehen, Zeichen der Schleimhautirritation oder Zeichen einer beginnenden Stuhlinkontinenz ist die operative Therapie des Rektumprolapses indiziert.

Hierfür stehen uns die abdominale Rektopexie mit oder ohne Sigmaresektion sowie als lokale Therapieverfahren die Straffung des Rektums mit gleichzeitiger Mukosaresektion nach Rehn-Delorme und die präanale Resektion des vorgefallenen Darmsegments nach Altemeier zur Verfügung. Beim Einpflanzen eines Thiersch-Rings wird um den Schließmuskel herum ein Ring aus unterschiedlichem Material gelegt und der Analkanal auf Fingerdurchgängigkeit eingeengt. Früher wurde dabei ein einfacher oder doppelter Zerklagedraht eingesetzt. Dieses Verfahren hat sich jedoch nicht bewährt. Trotz Einengung des Analkanals kann es zu einem Vorfall des Rektums mit dann deutlich erhöhter Inkarzerationsgefahr kommen. Weiterhin besteht die Gefahr lokaler Druckulzerationen und Infektionen, sodass dieses Verfahren heute nicht mehr angewendet werden sollte.
Transabdominale Rektopexie
Bei der transabdominalen Rektopexie (Abb. 22.22) wird von abdominal her das Rektum dargestellt. Üblicherweise findet sich als Zeichen einer Gleithernie im Beckenbodenbereich ein sehr tiefer, oft bis zum Beckenboden reichender Douglas-Raum. Das Rektum wird einschließlich des Mesorektums dorsal bis zum Beckenboden von der Präsakralfaszie abgelöst und ausgehülst. Die Paraproktien werden, wenn überhaupt, dann nur sehr sparsam, im oberen Bereich und sehr darmwandnah unter sorgfältiger Schonung des Plexus hypogastricus durchtrennt. Nach ventral hin wird das Peritoneum lyraförmig umschnitten, um den tiefen Douglas-Raum anzuheben. Das ausgehülste und gestreckte Rektum wird mit 2–3 nichtresorbierbaren Nähten am Promontorium und an der Präsakralfaszie fixiert. Die Nähte werden zum Rektum hin durch das Mesorektum gestochen. Das zur Mobilisation des Rektums pararektal links und rechts recht darmwandnah in Längsrichtung gespaltene Peritoneum wird angehoben und die Längsinzision zur Beckenwand hin quer vernäht. Dabei müssen die Ureteren dargestellt und sorgfältig geschont werden, damit sie nicht durch die Naht gefasst werden. Hierdurch wird der tiefe Douglas-Raum, der das Gleiten der Vorderwand begünstigt, deutlich angehoben. Die Naht des Beckenbodenperitoneums mit Anheben des Douglas-Raums wird jedoch nicht von allen Autoren propagiert.Rektumprolaps:Rektopexie, transabdominaleRektopexie, transabdominale
Die Mobilisation des Rektums bis zum Beckenboden und die Anhebung des Beckenbodens bewirken eine narbige Fixation des Rektums, die ein erneutes Gleiten mit einem Rektumprolapsrezidiv in den meisten Fällen sicher verhindert. Die narbige Anheftung des Rektums an die Präsakralfaszie kann auch durch die Einpflanzung eines Polypropolenkunststoffnetzes gefördert werden. Wichtig ist jedoch, dass das ca. 4–6 cm breite und vom Promontorium abwärts an der Präsakralfaszie fixierte Netz nicht zirkulär um das Rektum herumgeschlungen wird, sondern den Vorderwandbereich von 10:00 bis 2:00 Uhr frei lässt, um eine ringförmige narbige Stenosierung des Rektums zu vermeiden.
Häufig klagen die Patienten nach einer abdominalen Rektopexie über eine Zunahme der Obstipationsneigung, die natürlich nicht erwünscht ist. Als Ursache wird vielfach ein Durchhängen des Sigmas in das kleine Becken mit einer Schleifenbildung (Cul-de-sac-Phänomen) diskutiert. Wir führen in solchen Fällen begleitend mit der abdominalen Rektopexie eine Sigmaresektion durch. Wegen des erhöhten Infektionsrisikos verzichten wir jedoch bei diesen Patienten auf die Einlage eines Netzes. Während etliche Arbeitsgruppen generell auf eine Sigmaresektion verzichten, bestehen andere wiederum darauf, grundsätzlich eine abdominale Rektopexie mit einer Sigmaresektion oder auch mit einer ausgedehnten linksseitigen Kolonresektion zu kombinieren. In klinischen Studien gesicherte Daten über die Erfordernis oder Nichterfordernis einer gleichzeitigen Darmresektion liegen nicht vor.
Die abdominale Rektopexie, auch in Kombination mit einer Darmresektion, eignet sich hervorragend für eine laparoskopische Operationstechnik. Alternativ kann hier auch ein überschaubarer Pfannenstiel-Schnitt mit annähernd gleich gutem kosmetischem Ergebnis und gleich guter klinischer Erholung angewendet werden.
Operationsverfahren nach Rehn-Delorme
Bei diesem Verfahren (Abb. 22.23) wird, ausgehend von der Spitze des prolabierten Rektums, die Mukosa zirkulär komplett bis zur Linea dentata entfernt. Um die Mukosektomie besser durchführen zu können und größere Blutungen zu vermeiden, wird die Schleimhaut mit Adrenalin-Kochsalz-Lösung (1:100.000) unterspritzt. Anschließend wird die freigelegte Muskulatur ziehharmonikaförmig mit vier Nähten gerafft und die Schleimhaut mit der Linea dentata vernäht. Hierdurch entsteht ein dicker zirkulärer Muskelwulst, der nach Reposition supraanal im kleinen Becken liegt und durch narbige Verwachsungen und seine Größe einen erneuten Prolaps verhindern soll.Rektumprolaps:Operation nach Rehn-DelormeRehn-Delorme-Operation
Rektumresektion nach Altemeier
Bei der präanalen Rektumresektion nach Altemeier (Abb. 22.24) wird die Rektumwand ca. 3 cm oberhalb der Linea dentata extraanal schrittweise durchtrennt. Anschließend wird das prolabierte Darmsegment so weit wie möglich nach außen gezogen und nach Durchtrennung des dazugehörigen Mesorektums bzw. Mesokolons zirkulär mit dem distalen Rektum anastomosiert. Die Anastomose gleitet spontan in das Rektum zurück. Die Anastomose kann sowohl per Hand als auch mit einem zirkulären Klammernahtgerät durchgeführt werden.Rektumresektion:nach AltemeierRektumprolaps:Rektumresektion nach AltemeierAltemeier-Operation
Die Angaben über die Rezidivraten bei den lokalen Verfahren sind in der Literatur sehr unterschiedlich. Generell ist jedoch davon auszugehen, dass lokale Verfahren mit einer höheren Rezidivrate einhergehen und deshalb in erster Linie bei alten Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko eingesetzt werden sollen, denen man eine abdominale Rektopexie nicht zumuten möchte.

Unbehandelt führt ein Rektumprolaps zu einer chronischen Überdehnung und Schädigung des Schließmuskels mit Entwicklung einer Stuhlinkontinenz.

Descensus perinei

Der Descensus perinei beschreibt einen Befund, der gekennzeichnet ist durch ein Tiefertreten des Perineums beim Pressen unter das Niveau der Sitzbeinhöcker. Der Nachweis kann klinisch oder bei der Defäkografie erfolgen. Als Ursache ist ein Dehnungsschaden der Nn. pudendi mit Innervationsstörung der Beckenbodenmuskulatur, z. B. durch jahrelanges Pressen bei einer Auslassobstruktion durch Anismus, okkulten Rektumprolaps oder das Syndrom des solitären Rektumulkus, anzusehen. Bei älteren Frauen finden wir den Descensus perinei aber auch als Ausdruck einer Pudendusschädigung durch schwierige oder mehrfache Geburten. Die von den Patienten beklagten Beschwerden wie das Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung, Drang zum Pressen, schleimig-blutige Absonderungen oder eine Stuhlinkontinenz sind nicht auf den Descensus perinei, sondern die dahinter stehende ursächliche Erkrankung zurückzuführen. Die führenden Beschwerden Obstipation, Prolaps oder Inkontinenz leiten Therapierichtung und -bestrebungen.Descensus perinei

Stuhlinkontinenz

Die willkürliche Kontrolle des Stuhlgangs ist eine wesentliche Bedingung für die Teilnahme am sozialen Leben. Der Verlust dieser Kontrolle mit der Folge eines unkontrollierten Stuhlgangs führt zur Isolation und sozialer Vereinsamung. Im Vergleich zur Urininkontinenz ist die Stuhlinkontinenz\"\r\"StuhlinkontinenzStuhlinkontinenz:InzidenzStuhlinkontinenz deutlich seltener, für die Betroffenen jedoch wesentlich belastender. Die Häufigkeit wird sehr unterschiedlich zwischen 0,3 und 7 % angegeben. Auffallend sind die relativ hohen Zahlen bei epidemiologischen Untersuchungen unabhängig von einer medizinischen Behandlung, die zeigen, dass es sich bei der Stuhlinkontinenz um ein verdecktes Problem handelt. Nur ein Fünftel der Patienten mit einer Stuhlinkontinenz sprechen von sich aus mit ihrem Hausarzt über das Problem. Viele Patienten mit einer Stuhlinkontinenz stellen als Problem eher eine Diarrhö als die Unfähigkeit der Stuhlkontrolle in den Vordergrund. Bei jeder proktologischen Erstuntersuchung sollte deshalb auch gezielt nach Kontinenzproblemen gefragt werden.
Die Definition, wann eine Stuhlinkontinenz vorliegt, ist oft nicht einfach. Nicht jeder, der z. B. im Rahmen einer schweren Diarrhö passager die Kontrolle über den Stuhlgang verliert, ist als inkontinent anzusehen.

Thomas und Mitarbeiter (1984) definieren eine Stuhlinkontinenz als unwillkürliche Entleerung oder Passage von Stuhl zur unangebrachten Zeit am unangebrachten Ort öfter als zweimal pro Monat.

Klassifikationen

Zur Einteilung des Schweregrades einer Stuhlinkontinenz existieren zahlreiche Scores. Als einfache und praktikable Einteilung hat sich jedoch die Einteilung in 3 Schweregrade im klinischen Alltag durchgesetzt:Stuhlinkontinenz:Klassifikation
  • Grad 1 Inkontinenz für Winde,

  • Grad 2 Inkontinenz für flüssige Stühle,

  • Grad 3 Inkontinenz auch für festen Stuhlgang.

Sonderformen der Stuhlinkontinenz sind die Stressinkontinenz Stressinkontinenzbeim Husten oder Anspannen der Bauchmuskulatur, die Überlaufinkontinenz Überlaufinkontinenzals Folge einer reflektorischen Erschlaffung des Analsphinkters bei massiv mit festem Stuhl gefülltem Rektum und das Stuhlschmieren (Enkopresis)Enkopresis. Die Häufigkeit der Enkopresis im Kindesalter wird mit 1–2 % angegeben. In den meisten Fällen verschwindet sie mit dem weiteren Wachstum spontan.

Ursachen

Die Kontinenzleistung erfordert ein komplexes Zusammenspiel der Motorik des Schließmuskels und Beckenbodens, der Sensorik des Analkanals und Rektums, der Reservoirkapazität des Rektums und nervaler Reflexe. Entsprechend dem komplexen Zusammenspiel sind die Gründe für eine Inkontinenz sehr vielschichtig (Tab. 22.2), da der Beckenboden als komplexe Einheit aus Muskeln, Nerven, Faszienblättern, Füllgewebe und Bändern besteht. In vielen Fällen liegt eine multifaktorielle Genese vor mit dem Erfordernis der interdisziplinären Abklärung.Stuhlinkontinenz:Ursachen
Als häufigste Ursache einer gestörten Schließmuskelfunktion ist die idiopathische Inkontinenz Stuhlinkontinenz:idiopathischeanzuführen. Sie wird überwiegend bei Frauen mit mehreren oder schwierigen Geburten beobachtet. Ursache ist eine Überdehnung des N. pudendus (Pudendusneuropathie) Stuhlinkontinenz:PudendusneuropathiePudendusneuropathiemit einer Innervationsstörung der Beckenboden- und externen Sphinktermuskulatur. Unmittelbar nach den Geburten bildet sich diese Störung im Allgemeinen innerhalb einiger Wochen bis Monate spontan zurück, kommt dann aber im höheren Lebensalter durch altersbedingte Schwächung der Muskulatur wieder zum Tragen. Andere Ursachen für eine Pudendusneuropathie sind eine Polyneuropathie bei Diabetes mellitus oder ein über Jahrzehnte hinweg betriebenes starkes Pressen bei chronischer Obstipation mit Auslassobstruktion (Anismus, solitäres Rektumulkus). Der rezidivierende Rektumprolaps Stuhlinkontinenz:RektumprolapsRektumprolaps:Stuhlinkontinenzführt durch Überdehnung des Schließmuskels ebenfalls zu einer Inkontinenz, die bei ca. 50 % der Patienten mit einem Prolaps bei der Untersuchung bereits manifest ist. Seltene Ursachen für eine primäre Störung der Sphinkterfunktion sind dystrophische Erkrankungen der Muskulatur. Eine iatrogene Sphinkterschädigung Stuhlinkontinenz:Sphinkterschädigungkann nach Fistel- oder Fissuroperationen bei zu ausgedehnter Durchtrennung des Schließmuskels auftreten. Weitere Ursachen für eine traumatische Schädigung sind Dammrisse bei schwieriger Geburt sowie sehr selten Pfählungsverletzungen. Tief sitzende Rektumkarzinome und ein primäres Analkarzinom können durch Infiltration den Schließmuskel zerstören. Komplexe Analfisteln bedingen bei unzureichender Behandlung eine entzündlich narbige Sphinkterdestruktion.
Eine weitere wichtige Ursache für eine Stuhlinkontinenz:SensorikstörungStuhlinkontinenz ist eine gestörte Sensorik des Analkanals. Der Schließmuskel dieser Patienten ist zwar intakt, aufgrund der gestörten Sensibilität des Anoderms bemerken sie aber erst den Abgang von Stuhl, wenn er durch den Analkanal nach außen getreten ist. Als leichtere Form dieses Problems ist die gestörte Diskrimination zu nennen. Hier kann nicht zwischen Stuhl und Winden differenziert werden mit dem Problem des unwillkürlichen Stuhlabgangs beim vermeintlichen Ablassen von Winden. Als häufigste Ursache für eine gestörte Sensorik des Anoderms ist die diabetische Polyneuropathie zu benennen, gefolgt vom Hämorrhoidalprolaps Grad IV mit vollständiger Verlagerung des sensiblen Anoderms nach außen. Eine andere, selten gewordene Ursache ist eine zu radikale Hämorrhoidenoperation mit vollständiger Exzision des Anoderms (zu radikale Operationen nach Whitehead).
Eine gestörte Reservoirfunktion Stuhlinkontinenz:Reservoirfunktion, gestörtekann bei intaktem Schließmuskel und erhaltener Sensorik zu einer Inkontinenz führen. Diese Patienten leiden darunter, dass der Stuhlgang oft in vielen kleinen Portionen und kurz hintereinander erfolgt und dass sie bei Auftreten von Stuhldrang den Stuhlgang nur kurz (wenige Minuten) mit Schwierigkeiten zurückhalten können. Als wichtigste Ursache für eine gestörte Reservoirfunktion ist die subtotale oder totale Exzision des Rektums mit tiefer Rektumanastomose oder koloanaler Anastomose bzw. ileoanaler Anastomose bei kontinenzerhaltender chirurgischer Therapie des Rektumkarzinoms oder einer Colitis ulcerosa zu nennen. Erfahrungsgemäß bessern sich aber sowohl die Häufigkeit der Stuhlgänge als auch der imperative Stuhlgang und eine eventuelle Inkontinenz innerhalb von sechs bis zwölf Monaten nach der Operation. Nach dieser Zeit hat sich die Stuhlfrequenz bei den meisten Betroffenen auf ca. viermal täglich bei ausreichender Kontinenzleistung eingependelt. Durch Reservoirbildung kann ähnlich wie bei der ileoanalen Anastomose auch bei der tiefen kolonanalen Anastomose die Stuhlfrequenz frühzeitig gesenkt werden.
Stuhlinkontinenz:ProktitisEine Strahlenproktitis, z. B. infolge einer Bestrahlung bei gynäkologischen Tumoren, Analkarzinomen oder als adjuvante Maßnahmen bei Rektumkarzinomen kann ebenso wie eine stenosierende Proktitis bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa zu einem Reservoirverlust mit Inkontinenz führen. Neuere Daten in klinischen Studien sprechen dafür, bei Rektumkarzinomen mit gesichertem wandüberschreitendem Tumorwachstum bereits präoperativ eine neoadjuvante Radio-/Chemotherapie durchzuführen. Hierbei wird die volle Strahlendosis präoperativ appliziert. Der später bei der Operation heruntergezogene Kolonschenkel wird postoperativ nicht mehr einer Bestrahlung ausgesetzt. Hierdurch können die funktionellen Probleme gegenüber einer postoperativen adjuvanten Radio-/Chemotherapie, bei der der im kleinen Becken liegende Dickdarm voll im Bestrahlungsfeld liegt, deutlich gebessert werden.
Störungen übergeordneter Strukturen können auch bei intaktem Schließmuskel und Rektum eine Stuhlinkontinenz:GrunderkrankungenStuhlinkontinenz bedingen. Hierzu zählen Diarrhöen unterschiedlicher Genese, auch das Colon irritabile, das mit der Symptomatik eines imperativen Stuhlgangs einhergehen kann, und nervale Störungen wie eine Querschnittslähmung oder das Cauda-equina-Syndrom, aber auch Erkrankungen des frontalen Kortex oder die multiple Sklerose.

Diagnostik

Im interdisziplinären Behandlungskonzept der Inkontinenz gewinnt das Proktum als funktionelle Einheit aus After, Mastdarm und Beckenboden als Kontinenzorgan an Bedeutung. Die Diagnostik umfasst eine sorgfältige Anamnese inkl. der Ernährungs- und Stuhlgewohnheiten. Die Patienten führen ein Tagebuch, in dem sie Inkontinenzepisoden sowie die Ernährung genau festhalten. Bei einer proktologischen Untersuchung wird die Analregion zur Erfassung äußerlicher Narben oder eines auf leichten Zug der Gesäßbacken bereits klaffenden Anus untersucht. Die rektal digitale Untersuchung ergibt einen ersten Aufschluss über den Sphinktertonus in Ruhe und beim Kneifen. Der Pressversuch dient zur Entdeckung eines Hämorrhoidal- oder Rektumprolapses oder eines Descensus perinei. Gegebenenfalls sollte der Patient auf der Toilette sitzend für ca. 10 Minuten mäßig, aber kontinuierlich pressen.Stuhlinkontinenz:Diagnostik
Die ProktoskopieProktoskopie gibt Aufschluss über den Hämorrhoidalplexus. RektoskopieRektoskopie und KoloskopieKoloskopie dienen der Erkennung von Tumoren und Entzündungen.
Die speziellen Untersuchungen umfassen eine AnalsphinktermanometrieAnalsphinktermanometrie mit objektivierbarer Messung des Sphinkterdrucks in Ruhe und beim Kneifen und eine Überprüfung der Sphinkterrelaxation bei gleichzeitiger Dilatation des Rektums durch einen Ballonkatheter (anorektaler Dehnungsreflex). Elektromyografische Elektromyografie, StuhlinkontinenzUntersuchungen des Beckenbodens inkl. Messungen der Leitungsgeschwindigkeiten sowie eine neurologische Untersuchung werden bei Verdacht auf einen Dehnungsschaden des N. pudendus oder Erkrankungen übergeordneter nervaler Strukturen durchgeführt. Die Defäkografie ermöglicht die röntgenologische Darstellung des Defäkationsaktes. Spezifische Befunde bei Stuhlinkontinenz sind ein klaffender Analkanal mit Spontanabgang von Kontrastmittel und ein fehlendes Anheben des Beckenbodens bei willkürlicher Kontraktion des Schließmuskels und des Beckenbodens. Eventuell kann ein bisher nicht erkannter inkompletter Rektumprolaps festgestellt werden.
Als eine sehr wichtige Untersuchung zur Abklärung der Ursache einer Stuhlinkontinenz hat sich im letzten Jahrzehnt die endorektale Sonografie:endorektale, InkontinenzSonografie etabliert. Mithilfe einer transanal eingeführten Ultraschallsonde mit rotierendem Kopf, die mit einer Frequenz zwischen 6,5 und 10 MHz arbeitet, können mit hoher Sensitivität und Spezifität Defekte im Bereich sowohl des inneren als auch des äußeren Schließmuskels dargestellt werden. Zwei Drittel aller stuhlinkontinenten Patienten weisen endosonografisch muskuläre Defekte auf. Auch bei Patienten mit neurogen bedingter Stuhlinkontinenz findet man als weitere Ursache in mehr als 30 % einen zusätzlichen muskulären Defekt. Die häufigste Ursache von Sphinkterdefekten sind Verletzungen im Rahmen einer Entbindung, gefolgt von iatrogenen Schäden nach proktologischen Operationen.

Therapie

Die Therapie der Stuhlinkontinenz sollte Anlass geben zu einem interdisziplinären Therapiemanagement. Primär steht die konservative Therapie der Inkontinenz im Vordergrund. Sie umfasst:
  • Behandlung des Grundleidens (falls möglich),

  • Tagebuch,

  • Toilettentraining,

  • Ernährungseinstellung,

  • ggf. Medikamente,

  • Sphinktertraining,

  • Biofeedback-Training,

  • Irrigationen.

Die Behandlung des Grundleidens betrifft eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung ebenso wie verschiedene Formen der Diarrhö und des Diabetes mellitus, bei dem eine konsequente Einstellung des Blutzuckers zumindest das Voranschreiten einer Polyneuropathie beeinflussen kann.
Konservative Therapie
Tagebuchanalyse
Ein Tagebuch gibt Aufschluss über die Häufigkeit der Inkontinenzepisoden, ihren Zusammenhang mit dem Essen und der Art der Speisen oder körperlicher Betätigung (Stressinkontinenz). Beim Toilettentraining wird durch konsequentes Aufsuchen der Toilette zu einem festen Zeitpunkt – meist nach dem Frühstück – versucht, eine regelmäßige Entleerung des Darms mit geringerem Risiko einer Inkontinenzepisode in den nachfolgenden Stunden zu erzielen. Die Ernährungseinstellung dient dazu, individuell alle Nahrungsmittel zu eliminieren, die die Inkontinenz fördern. Auch durch Verlegen der Hauptmahlzeit, z. B. in den Abend, kann das Risiko von unerwünschten Inkontinenzepisoden während des Tages reduziert werden.Stuhlinkontinenz:konservative Therapie
Medikation
Es sollten alle Medikamente eliminiert werden, die eine Stuhlinkontinenz fördern können. Dazu gehören Anticholinergika, Spasmolytika, Kalziumantagonisten, Nitrate, α-Rezeptorenblocker und auch Benzodiazepine. Stattdessen wird Loperamid verabreicht, das nicht nur über eine Verlangsamung der Darmpassage die Flüssigkeitsresorption aus dem Darm fördert und dadurch die Stuhlkonsistenz erhöht und die Stuhlfrequenz erniedrigt. Loperamid erhöht auch unabhängig von der stopfenden Wirkung den analen Ruhedruck, die Stuhldrangschwelle und die rektale Compliance. Bei postmenopausalen Frauen mit leichter Stuhlinkontinenz kann eine Hormonsubstitution über eine Anhebung des Ruhe- und Maximaldrucks bei Willkürkontraktion sowie eine verbesserte Compliance eine Verbesserung der Kontinenz bewirken.
Sphinktertraining und Biofeedback-Training
Beim Stuhlinkontinenz:SphinktertrainingSphinktertrainingSphinktertraining Sphinktertrainingtrainiert der Patient den äußeren Schließmuskel durch ein aktives maximales Zusammenpressen bis zu einhundert Mal am Tag für 30–120 Sekunden. Durch spezielle, einfache Druckmessgeräte kann der Patient den Kneifdruck und damit den Trainingserfolg messen, was erfahrungsgemäß die Motivation fördert. Primär sollten die Übungen unter krankengymnastischer Anleitung erfolgen, da vielen Patienten das Gefühl, wann sie den Schließmuskel anspannen und wann sie nur die Glutealmuskulatur zusammenkneifen, verloren gegangen ist. Beim Biofeedback-Training lernt der Patient mittels eines speziellen Übungsgeräts, das einen Dehnungsreiz oder einen elektrischen Reiz auf die Rektummukosa setzt, auf diesen Reiz möglichst schnell und kräftig mit einer Sphinkterkontraktion zu reagieren. Durch dieses Training werden das rechtzeitige Erkennen eines unwillkürlichen Stuhlabgangs und die schnelle Schließmuskelkontraktion geübt. Das Sphinktertraining und das Biofeedback-Stuhlinkontinenz:BiofeedbackBiofeedback-Training, StuhlinkontinenzTraining setzen aber eine ausreichend trainierbare Funktion des M. sphincter ani externus voraus. Dieser kann als willkürlich innervierter quergestreifter Muskel allerdings nur begrenzt angespannt und der Stuhlgang auch nur begrenzte Zeit zurückgehalten werden. Dies ist vor allem bei dünnflüssigen Stühlen ein Problem.
Der Erfolg der Biofeedback-Behandlung konnte in zahlreichen Studien gesichert werden. Ein gutes Behandlungsergebnis setzt jedoch voraus, dass ausreichend lange (6–12 Monate) trainiert wird. Wenn der Trainingseffekt nachlässt, lohnt es sich, zunächst erneut eine Biofeedback-Behandlung zu probieren.
Elektrostimulation
Bei der Elektrostimulation wird eine Elektrode in den Analkanal eingeführt und der Schließmuskel durch elektrische Reizung ohne aktives Zutun des Patienten zur Kontraktion angeregt. Wie beim Biofeedback-Training wird auch die Elektrostimulationstherapie beim Patienten nach initialer Anlernphase mittels eines Heimgeräts selbstständig durchgeführt. Die Wertigkeit der Elektrostimulation zur Therapie der Stuhlinkontinenz ist weniger gut evaluiert. Die Langzeitergebnisse scheinen eher enttäuschend zu sein.Stuhlinkontinenz:ElektrostimulationElektrostimulation, Stuhlinkontinenz
Irrigation
Eine sehr wichtige und häufig nicht bedachte konservative Therapiemaßnahme ist die Irrigation, die von den Stomaträgern übernommen wurde. Mittels eines Irrigationsgeräts mit einem weichen Plastikkonus, der auf den Anus gepresst wird, wird täglich oder alle zwei Tage ein Einlauf mit ca. 1,5 l körperwarmem Wasser durchgeführt. Hierdurch wird eine weitgehende oder vollständige Entleerung des Dickdarms mit 24- bis 48-stündiger Stuhlfreiheit erzielt. Auch bei völliger Inkontinenz muss dann nur eine dünne Vorlage zum Auffangen von Schleim getragen werden. Die Irrigation beansprucht allerdings einen Aufwand von ca. 1–1,5 Stunden täglich und erbringt nicht bei allen Patienten den gewünschten Effekt. Dies gilt v. a. bei Patienten mit Neigung zu Diarrhöen. Auf jeden Fall ist die Irrigation unabhängig von der Ursache der Stuhlinkontinenz einen Versuch wert.Stuhlinkontinenz:IrrigationIrrigation, Stuhlinkontinenz
Operative Therapie
Eine operative Behandlung der Stuhlinkontinenz ist nur bei Versagen der konservativen Therapie indiziert. Als operative Verfahren stehen zur Verfügung:Stuhlinkontinenz:Operationsverfahren
  • Sphinkterrekonstruktionen nach Parks,

  • prä- und postanale Beckenbodenplastik (preanal repair und postanal repair),

  • Schließmuskelersatzplastiken,

  • sakrale Neurostimulation,

  • anale Hautplastiken,

  • Anlage eines künstlichen Darmausgangs.

Ein klinisch oder endosonografisch nachweisbarer Schließmuskeldefekt, z. B. nach einem Dammriss, einer Analfisteloperation oder einem anderen Trauma, kann mit sehr gutem Erfolg unter Freilegung und Doppelung der auseinandergewichenen und freipräparierten Enden versorgt werden. Die Erfolge dieser Operation sind bei einem Defekt im ventralen Bereich sehr gut, während eine dorsale Sphinkterdoppelung mit dem Risiko einer Innervationsstörung behaftet ist, da dorsal bei 5:00 und 7:00 Uhr die Pudendusnervenfasern in den externen Schließmuskel einstrahlen.
Beckenbodenplastik
Bei der postanalen Beckenbodenplastik nach Parks wird eine hintere Straffung des Beckenbodens und äußeren Schließmuskels durchgeführt. Dieses Verfahren kommt bei der idiopathischen Inkontinenz mit Erschlaffung der Beckenboden- und Sphinktermuskulatur aufgrund einer Pudendusneuropathie in Betracht. Die kurzfristigen Ergebnisse dieser Operation sind mit einer Besserung der Inkontinenz in ca. 75 % gut. Langfristig muss jedoch wieder mit einem Nachlassen der Kontinenz in vielen Fällen gerechnet werden, da die ursächliche Innervationsstörung durch den Eingriff nicht behoben wird.Stuhlinkontinenz:BeckenbodenplastikBeckenbodenplastik
Gleich gute Ergebnisse bringt die präanale Beckenbodenplastik, bei der, ausgehend von einem Querschnitt am Damm, der ventrale Anteil des Analsphinkters und die Puborektalisschlinge einschließlich der unteren Anteile des Levatortrichters dargestellt werden. Die bei der Inkontinenz oft stark klaffende Puborektalisschlinge wird durch nichtresorbierbare Nähte ventral des Anus adaptiert. Eine ventrale Rektozele kann in gleicher Sitzung mit versorgt werden. Der ventrale Anteil des Analsphinkters kann entweder bei Vorliegen eines gleichzeitigen Sphinkterdefekts nach Parks gedoppelt werden oder er wird durch einstülpende Nähte gerafft. Einige Autoren haben gehofft, durch Kombination der prä- und postanalen Beckenbodenplastik die Ergebnisse der operativen Stuhlinkontinenztherapie zu verbessern. Langfristig konnte dies jedoch nicht bestätigt werden.
Schließmuskelersatzplastik
Die ursprünglich schlechten Ergebnisse der Schließmuskelersatzplastiken unter Verwendung von quergestreifter Muskulatur (Grazilisplastik, Glutaeus-maximus-Plastik) konnten durch die Implantation eines am Unterbauch an der Bauchwand positionierten elektrischen Neurostimulators verbessert werden. Der Stimulator wird in der Regel subkutan in den linken Unterbauch erst mehrere Wochen nach der plastischen Operation eingepflanzt. Durch die dauerhafte Stimulation des Grazilismuskels erfolgt nicht nur eine Kräftigung des Muskels, sondern auch eine Umwandlung der Muskelfasern in Richtung Aufrechterhaltung eines Dauertonus. Die anusnahe Implantation von Fremdmaterialien geht mit einer erhöhten Infektionslast einher.Stuhlinkontinenz:Schließmuskelersatzplastik
In Anlehnung an den künstlichen Schließmuskel bei Urininkontinenz wurde in den letzten Jahren ein künstlicher Schließmuskel Sphinkter, künstlicherKünstlicher Schließmuskelauch für die Stuhlinkontinenz entwickelt. Er besteht aus einem ringförmigen aufpumpbaren Polster, das über eine dünne Leitung mit einem Pumpsystem und einem Reservoir in Verbindung steht. Dieser künstliche Ersatzsphinkter wird bei Vorliegen einer sonst nicht beherrschbaren Stuhlinkontinenz um den Analsphinkter als Ring herumgelegt. Das Reservoir liegt extraperitoneal im linken Unterbauch oder subkutan. Unter Ruhebedingungen ist dieser künstliche Sphinkter durch Füllung des innerhalb des Rings gelegenen Polsters verschlossen. Bei Gefühl des Stuhldrangs oder Beginn einer Defäkation wird das Reservoir durch Einsatz einer kleinen, in die Labie oder das Skrotum eingebauten Pumpe entleert. Durch langsamen Rücklauf der im System vorhandenen Flüssigkeit füllt sich das Polster im Analsphinkter nach einer gewissen Zeit spontan, sodass im Idealfall wieder Vollkontinenz erreicht wird. Auch die Implantation eines künstlichen Schließmuskels ist in der Anwendung von einer erhöhten Infektionsrate aufgrund der implantierten Materialien gekennzeichnet.
Sakralnervenstimulation
Bei der Sakralnervenstimulation wird ein Neurostimulator nach erfolgter Probestimulation über 2–4 Wochen bei positivem Erfolg auf Dauer implantiert. Die implantierten Elektroden werden über die Foramen des Kreuzbeins direkt von dorsal her an den Sakralnervenplexus gelegt. Dieser erzeugt über eine starke Stimulation der Sakralnerven unter Zuhilfenahme des pudendoanalen Reflexbogens eine Stimulation der Beckenbodenmuskulatur mitsamt dem externen Schließmuskel. Als Alternative besteht die Möglichkeit der retrograden Stimulation über den N. tibialis. Die Ergebnisse der letzten Jahre sind erfolgversprechend, da auch urogynäkologische Probleme eine positive Behandlung erfahren. Die vielfältigen Einflussmöglichkeiten der Sakralnervenstimulation zeigt eine in der Breite zunehmende Bedeutung in der Behandlung der Beckenbodenstörungen und Inkontinenztherapie für Harn und Stuhl. Die operativen Verfahren eines Schließmuskelersatzes inkl. der Sakralnervenstimulation sollten zurzeit unter strenger Indikation nach umfangreicher interdisziplinärer Diagnostik erfolgen.Stuhlinkontinenz:SakralnervstimulationSakralnervstimulation, Stuhlinkontinenz
Hautlappenplastik
Bei Verlust des Anoderms kann durch eine anale Hautlappenplastik (VY-Lappen, Rotationslappen) perianale sensible Haut in den Analkanal eingeschlagen und damit die Sensibilität des Analkanals wiederhergestellt werden.Stuhlinkontinenz:HautlappenplastikLappenplastik:Stuhlinkontinenz
Anus praeternaturalis
Bei Versagen aller konservativen und operativen Maßnahmen zur Behebung der Stuhlinkontinenz sollte durchaus die Indikation zur Anlage eines Anus praeternaturalis diskutiert werden. Der Anus praeter wird in dieser Situation in üblicher Weise als endständiges Kolostoma im Sigmabereich gelegt. Ein optimal angelegtes Stoma ermöglicht eine volle soziale Aktivität, die bei einer Windelversorgung sicher nicht gegeben ist.Stuhlinkontinenz:Anus praeter naturalisAnus praeter naturalis

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