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B978-3-437-24705-7.00021-6

10.1016/B978-3-437-24705-7.00021-6

978-3-437-24705-7

Relation von anatomischer Lokalisation und Indikation zur operativen Exploration beim retroperitonealen Hämatom.

Zone 1: zentral-mediale retroperitoneale Hämatome.

Zone 2: retroperitoneale Hämatome der Flanke.

Zone 3: retroperitoneale Beckenhämatome.

[L108]

Retroperitoneales Hämatom der Beckenregion.

a) Ausgedehnte Beckenfraktur mit Symphysensprengung.

b) Angiografie mit Nachweis einer arteriellen Gefäßverletzung (Kontrastmittelaustritt).

[M768]

Retroperitoneales Hämatom unter antikoagulativer Therapie.

a) Verdrängung der nichtgestauten linken Niere.

b) Kombiniertes retroperitoneales Hämatom plus Bauchdeckenhämatom.

[M767]

Spontanverlauf eines retroperitonealen Hämatoms unter konservativer Therapie.

a) Retroperitoneales Hämatom mit Verdrängung von Harnblase und Rektum bei Diagnosestellung.

b) Spontanverlauf nach 3 Monaten.

c) 7 Monate nach konservativer Therapie.

[M767]

Lokalisation und Ausbreitungsmöglichkeiten retroperitonealer Abszesse: paravertebraler Sagittalschnitt.

[L108]

Lokalisation und Ausbreitungsmöglichkeiten retroperitonealer Abszesse: Querschnitt in Höhe LWK 1.

[L108]

Epithelioides Leiomyom im CT.

[M768]

Hämangioperizytom im CT mit Verdrängung des Ureters und des Rektums.

[M768]

Relation von anatomischer Lokalisation und Entscheidung für den operativen Zugang bei retroperitonealen Tumoren.

Zone 1: zentrale Tumorlokalisation.

Zone 2: Tumorlokalisation im Oberbauch.

Zone 3: Tumoren der Flankenregion.

[L108]

Operationsstrategie und Überprüfen der Resektabilität bei retroperitonealen Tumoren.

Schritt 1: Dissektion der zentralen Gefäße.

Schritt 2: Dissektion lateral-posterior.

Schritt 3: Schematische Tumorlokalisation.

[L108]

Fibrosarkom mit Infiltration der Psoasmuskulatur. Wichtig: lateral-posteriore Dissektion unter Mitnahme des Psoasmuskels.

[M768]

Nebennierenkarzinom links.

a) Schematische Darstellung der Vorbereitung der En-bloc-Resektion. [L108]

b) Resektionspräparat einer En-bloc-Resektion mit Niere, Pankreasschwanz, Milz und linker Kolonflexur.

[M768]

Management von retroperitonealen Hämatom, retroperitoneales:AntikoagulationstherapieHämatomen bei Patienten unter antikoagulativer Therapie.

Tab. 21.1
Konservative Therapie Chirurgische Therapie
  • während der akuten Blutung

  • solange die Gerinnungsfunktion gestört ist

  • bei nur moderatem Bedarf an Bluttransfusionen

  • bei asymptomatischem retroperitonealem Hämatom

  • nach spontaner Tamponade (Intervall von 5–7 Tagen nach der Blutungsepisode, sofern möglich)

  • Gerinnungsfunktion sollte stabil sein

  • bei massivem und kontinuierlichem Transfusionsbedarf

  • bei symptomatischem retroperitonealem Hämatom mit Schmerzen, Kompression von Nerven, Gefäßen oder Ureter

  • bei infizierten Hämatomen oder Abszess

Klassifizierung primärer retroperitonealer Tumoren unter Berücksichtigung von Kapselbildung und Begrenzung.

Tab. 21.2
Ausgangsgewebe gutartig Kapsel bösartig Begrenzung
Fettgewebe Lipom –/+ Liposarkom +
Bindegewebe Fibrom –/+ Fibrosarkom +
Muskulatur Leiomyom Leiomyosarkom +
Lymphgefäße Lymphangiom Lymphangiosarkom +
Blutgefäße Hämangiom + Hämangiosarkom
Bindegewebe Histiozytom malignes Histiozytom
Synovia Synoviom Synovialsarkom +
Schwannom + Neurofibrosarkom +
Nervensystem Ganglioneurom + Neuroblastom +
Paraganglion + malignes Paraganglion +
Knochen Osteom –/+ Osteosarkom +
Knorpel Chondrom –/+ Chondrosarkom +
Myxom Myxosarkom

Retroperitoneum

Frank P. Schulze

Heinz Becker

  • 21.1

    Anatomische Vorbemerkungen298

  • 21.2

    Diagnostik298

  • 21.3

    Erkrankungen – Therapieziele – Operationsrisiko298

  • 21.4

    Einzelne Krankheitsbilder und chirurgisches Vorgehen299

    • 21.4.1

      Retroperitoneale Verletzungen299

    • 21.4.2

      Spontane retroperitoneale Hämatome301

    • 21.4.3

      Retroperitoneale Phlegmonen und Abszesse303

    • 21.4.4

      Retroperitoneale Tumoren305

Anatomische Vorbemerkungen

Der retroperitoneale Raum (Spatium Spatium retroperitoneale\t \"Siehe RetroperitoneumRetroperitoneum:Anatomieretroperitoneale) zeichnet sich durch eine ihm besondere Anatomie aus. Bei der Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Retroperitoneums sind gute Kenntnisse über die Topografie der primären und sekundären retroperitonealen Organe und der benachbarten Strukturen essenziell (Abb. 21.5). Sie sind Voraussetzung für das korrekte Verständnis der Entstehung und Ausbreitung retroperitonealer Erkrankungen und für die Festlegung der richtigen therapeutischen Strategie.
Im vorderen Anteil liegt die Retroperitoneum:FaszienFascia abdominalis interna dem Peritoneum direkt auf. Sie wird von der Fascia transversalis gebildet. Dorsalwärts hebt sich die Fascia abdominalis interna vom Peritoneum ab. Sie wird von der Fascia lumbalis und der Fascia iliaca gebildet. Dieser so entstandene Raum enthält die primären und sekundären retroperitonealen Strukturen und Organe: Nieren, Ureter, Nebennieren, große Gefäße (Aorta, V. cava, Cisterna chyli), Nerven, Anteile des Duodenums, Pankreas, Colon ascendens und Colon descendens (Abb. 21.6).
Die Begrenzungen dieses Raums sind nach „innen“ das Peritoneum, nach „außen“ die Fascia abdominalis interna, nach „kranial“ das Zwerchfell und nach „kaudal“ die Fascia pelvis. Funktionelle Bedeutung für das Verständnis von Krankheitsausbreitung und Erscheinungsbild haben die Wechselbeziehungen und Verbindungen zum Mediastinum über das Trigonum lumbocostale, zur unteren Extremität über das Spatium prevesicale und zum intraperitonealen Raum über das Mesenterium und direkte Lymphgefäßsysteme.
Die eindeutige Identifizierung der primären Lokalisation eines Krankheitsprozesses ist bei diesen vielfältigen Kommunikationssystemen oftmals schwierig und die Frage nach dem Ursprung einer Entzündung oder eines Tumors mitunter schwer zu beantworten. Gute Kenntnisse der retroperitonealen Architektur sind somit Grundvoraussetzung für folgerichtiges Denken und Handeln.

Diagnostik

Aufgrund der komplizierten Lage des retroperitonealen Bindegewebskörpers stellt die Diagnostik eine besondere Herausforderung dar. Die klinische Untersuchung bzw. der Palpationsbefund erlauben nur selten eine klare topografische Zuordnung des Prozesses. Die Diagnostik stützt sich auf folgende Untersuchungen:Retroperitoneum:Diagnostik
  • Allgemeine Zeichen: Hinweise für das Vorliegen einer Blutung, einer Infektion oder eines Tumors, Veränderung unspezifischer Laborparameter

  • Klinische Symptome: Beteiligung von Nachbarorganen (u. a. Harnabflussstörung, Cava-Kompression, Subileus bei Dünn- und Dickdarmverdrängung, neurologische Symptome/Schmerzen)

  • Konventionelle Radiologie: Abdomenübersicht, Magen-Darm-Passage, Kolonkontrasteinlauf, Urogramm (Darstellung von Kompressions- bzw. Verdrängungserscheinungen von Nachbarorganen)Retroperitoneum:bildgebende Verfahren

  • Spezielle Bildgebung: Sonografie, CT und/oder MRT (ggf. mit PE) erlauben eine Beurteilung der Ausdehnung und topografischen Zuordnung sowie den direkten Nachweis raumfordernder Prozesse und stehen bereits am Anfang der Diagnostik.

  • Angiografie: Angio-CT, DSA oder Cavografie helfen bei der Klärung etwaiger Gefäßbeteiligungen und dienen der Beurteilung der Resektabilität und der Planung des therapeutischen Vorgehens (präoperative Hinweise für Gefäßversorgung, Gefäßneubildungen, Tumorinvasion).

  • Spezielle nuklearmedizinische Untersuchungen: Szintigraphie oder PET-CT werden insbesondere bei endokrinen Erkrankungen eingesetzt.

Trotz differenzierter präoperativer Diagnostik kommt in vielen Fällen einer ergänzenden intraoperativen Diagnostik eine wesentliche Bedeutung zu. Im Rahmen einer explorativer Laparotomie oder Laparoskopie erfolgt ggf. neben der Beurteilung der Ausdehnung des Geschehens eine Differenzierung zwischen entzündlichen oder neoplastischen Prozessen durch repräsentative Probeexzision mit Schnellschnittuntersuchung. Die Artdiagnose ist für das weitere Vorgehen von entscheidender Bedeutung.

Erkrankungen – Therapieziele – Operationsrisiko

Formal pathogenetisch können Erkrankungen des Retroperitoneums wie folgt unterschieden werden:Retroperitoneum:Erkrankungen
  • Fehlbildungen (Niere, Harnwege, Hoden, Rotationsfehler des Darmtrakts, Teratome)

  • Retroperitoneale Verletzungen, Organverletzungen, akute Blutungen (Duodenum, Pankreas, Kolon, Niere, Gefäße)

  • Retroperitoneale Phlegmonen und Abszesse

  • Retroperitoneale Entzündungen, retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond)

  • Retroperitoneale Tumoren

Die operativen Strategien und die Therapieziele beinhalten:
  • Korrektur und Beseitigung von Komplikationen und Passagestörungen,

  • Versorgung verletzter Organe, Lokalisation von Blutungsquellen und Blutstillung (bei diffuser Blutung ggf. Tamponade), Hämatomausräumung,

  • breite Eröffnung und Freilegung von Phlegmonen und Abszessen unter Vermeidung einer Kontamination der Bauchhöhle (extraperitonealer Zugang, wenn möglich) mit dem Ziel einer dauerhaften und effektiven Drainage bzw. Beseitigung infektionsauslösender Defekte und Erkrankungen (Darmperforationen, Morbus Crohn, nekrotisierende Pankreatitis),

  • bei retroperitonealen Tumoren radikale Tumorentfernung bzw. die Gewinnung einer definitiven Histologie zur Festlegung eines multimodalen Therapiekonzepts.

Das Retroperitoneum:OperationsrisikoOperationsrisiko des Patienten wird neben Alter und Komorbidität durch Art und Ausdehnung der vorliegenden Krankheit bestimmt. Im Vordergrund stehen die Folgen eines möglichen Blutverlustes durch ein etwaiges präoperatives Trauma sowie durch die Operation selbst. Bei ausgedehnten Eingriffen summieren sich die generellen Operationsrisiken mit potenziellen Komplikationen, die sich z. B. durch eine Ausweitung der Operation auf mitbeteiligte Organe ergeben. Der Patient sollte über die nicht sicher kalkulierbare Vielfalt operativer Notwendigkeiten informiert werden. Die Letalität kann je nach Indikation und Ausweitung des erforderlichen Eingriffs auf bis zu 25 % ansteigen.

Einzelne Krankheitsbilder und chirurgisches Vorgehen

Retroperitoneale Verletzungen

Klinik
Verletzungen der retroperitonealen Organe und Organsysteme als Folge einer stumpfen oder penetrierenden Gewalteinwirkung erlangen u. a. durch die Ausbildung eines retroperitonealen Hämatoms klinische Relevanz und sind die Hauptursache für Morbidität und Letalität der betroffenen Patienten. Man unterscheidet drei retroperitoneale Zonen, die sich auch im Hinblick auf das therapeutische Vorgehen unterscheiden (Abb. 21.1):Retroperitoneum:VerletzungenRetroperitoneum:Hämatom
  • Hämatome der zentralen Zone Hämatom, retroperitoneales:zentral-medianessind Folge einer Verletzung der Aorta, der V. cava, der Lebervenen, des Pankreas oder des Duodenums. Als Folge des starken, zunehmenden Blutverlustes haben diese Verletzungen eine hohe Letalität und sind schwierig zu diagnostizieren bzw. noch schwieriger zu behandeln.

  • Hämatome der Flankenzone Hämatom, retroperitoneales:Flankenregionsind in der Regel assoziiert mit Verletzungen der Nieren. Intraoperativ besteht das Problem in der Entscheidung, welche Nierenverletzung toleriert werden kann und welche direkt behandelt werden muss. Etwa 80 % der Nierenrupturen werden heute als Folge der guten und sicheren präoperativen Diagnostik und Erfahrung konservativ behandelt.

  • Am häufigsten sind Hämatome in der Beckenregion Hämatom. retroperitoneales:Beckenregionzu diagnostizieren. Sie entstehen ursächlich als Folge einer meist komplexen Beckenfraktur. Das therapeutische Dilemma besteht in der Entscheidung für ein konservatives oder aggressiv-chirurgisches Vorgehen. Entscheidungskriterien sind neben dem Verletzungsmuster des polytraumatisierten Patienten die Zeichen der Selbsttamponade und die Entscheidung zur primären Versorgung der Beckenfraktur zur Blutstillung.

Diagnostik und Therapie
Die Diagnose eines retroperitonealen Hämatoms ist in der Regel eine sekundäre Diagnose. Wird während der Primärversorgung eines mehrfach verletzten Patienten der Verdacht auf einen fortschreitenden Blutverlust geäußert und sind Hämatom, retroperitoneales:DiagnostikBlutung:retroperitonealeBlutungen in den Thorax und in das freie Abdomen ausgeschlossen, so ist ein Blutverlust ins Retroperitoneum wahrscheinlich. Die meisten retroperitonealen Hämatome (80 %) treten im Gefolge eines stumpfen Bauchtraumas Retroperitoneum:stumpfes BauchtraumaBauchtrauma:stumpfesauf, wobei die Hälfte davon mit einer Beckenfraktur einhergeht. Etwa 5–20 % der traumatisch bedingten retroperitonealen Hämatome sind Folge einer penetrierenden Verletzung Retroperitoneum:penetrierende Verletzungdurch Schuss- oder Sticheinwirkung (Deutschland 5 %, USA 20 %).
Die Notfalldiagnostik einer retroperitonealen Blutung bzw. eines retroperitonealen Hämatoms beinhaltet grundsätzlich die Durchführung einer Sonografie im Schockraum. Diese wird ggf. durch eine Computertomografie (Angio-CT) von Abdomen und Becken ergänzt (sicherer in der Aussage). Neben dem Nachweis der Blutung und der Darstellung eines retroperitonealen Hämatoms werden auch Verletzungen des knöchernen Beckens, von Gefäßen oder Organen dargestellt. Falls erforderlich, erfolgen weitere bildgebende Verfahren oder ggf. eine spezielle urologische Diagnostik. Bei Makro- oder Mikrohämaturie bzw. komplexem Verletzungsmuster kann die Durchführung eines intravenösen Urogramms bzw. eines Zystogramms indiziert sein. Alternativ zur Angio-CT kann eine arterielle Angiografie sinnvoll sein bei:
  • stummer Niere mit dem Ziel der Beurteilung der Nierenarterien,

  • unilateralem oder beidseitigem Fehlen des Femoralispulses,

  • Verdacht auf einen komplexen Gefäßschaden als Folge einer penetrierenden Verletzung und bei hämodynamischer Instabilität,

  • zunehmendem Hämatom als Folge einer Beckenfraktur.

Die Blutungsursache ist in der Regel eine Verletzung des venösen Beckenplexus.

Eine seltenere, aber meist gravierendere Blutungsursache ist die Verletzung von Retroperitoneum:GefäßverletzungArterien (Abb. 21.2). Hier besteht evtl. die Möglichkeit, die Blutung durch Embolisation/Coiling zu stillen. In der Regel wird jedoch die Entscheidung zugunsten einer operativen Revision mit Stabilisation der Beckenfraktur und gezielter Blutstillung getroffen.
Erfordert die hämodynamische Retroperitoneum:hämodynamische InstabilitätInstabilität als Folge einer intraabdominalen Verletzung eine lebensrettende Sofortoperation, ist die Entscheidung über das chirurgische Vorgehen je nach Lokalisation des retroperitonealen Hämatoms unterschiedlich:Retroperitoneum:Operationsindikation, Hämatom
  • Verletzungen der zentralen oberen Region bedürfen einer operativen Revision zur Versorgung lebensbedrohlicher Verletzungen von Aorta, V. cava oder V. portae.

  • Hämatome der Flankenregion (Nierenruptur)Hämatom, retroperitoneales:Nierenruptur und der Beckenregion (Beckenfraktur)Hämatom, retroperitoneales:Beckenfraktur sollten, wenn immer möglich, nicht eröffnet werden. Die explorative Eröffnung hebt die Möglichkeit zur Selbsttamponade auf und führt zu unkontrollierbaren Blutverlusten. Hier ist es besser, das Abdomen zu verschließen und – wenn erforderlich – nach gezielter Diagnostik einen Sekundäreingriff zu planen.

Es ist klar, dass die Entscheidung zur Revision eines retroperitonealen Hämatoms der umfassenden operativen Kompetenz und der Hinzuziehung aller möglichen und zur Verfügung stehenden Fachdisziplinen bedarf. Bei nicht ausreichender Kompetenz des Operateurs bzw. der Institution ist die schnellstmögliche Verlegung in ein Zentrum der Maximalversorgung anzustreben.

Die Versorgung komplexer Beckenfrakturen (unfallchirurgische Kompetenz), die sichere Handhabung von Nieren- und Harnwegsverletzungen (urologische Kompetenz) sowie die gefäßchirurgische Kompetenz komplettieren den hohen Anspruch der viszeralchirurgischen und anästhesiologischen Maximalversorgung.
Sonderfall: penetrierende Verletzungen
Penetrierende Verletzungen der Bauchhöhle und des Retroperitoneums bedürfen grundsätzlich einer sofortigen operativen Exploration und Notfallversorgung. Retroperitoneum:penetrierende VerletzungRetroperitoneum:LaparotomieLaparotomie:RetroperitoneumZugangsweg ist immer eine mediane Laparotomie, die eine bestmögliche Übersicht und alle Optionen zur umfassenden Versorgung gewährleistet. Zunächst erfolgt die Exploration und Versorgung der intraabdominalen Verletzungen. Die Darstellung einer Blutungsquelle erfordert je nach Lokalisation auch die Eröffnung des Retroperitoneums. Diese erfolgt in der Regel von der Flexura duodenojejunalis bis zur Ileozökalklappe unter Mobilisation der rechten und linken Kolonflexur. Nach Hämatomeröffnung erfolgt die stumpfe Präparation bis zum Ort der Blutungsquelle. Kommt es dabei zu einem hohen Blut- und Volumenverlust, ist wegen der Gefahr der Kreislaufinstabilität eine enge Absprache mit dem behandelnden Anästhesisten notwendig. Venöse Retroperitoneum:GefäßverletzungRetroperitoneum:BlutstillungHämostase:RetroperitoneumGefäßverletzungen werden nach initialer Blutstillung durch Kompression mit Nähten und Ligaturen versorgt. Arterielle Verletzungen erfordern häufig eine regionale oder zentrale Ausklemmung der Aorta. Nach erfolgreicher Blutstillung ist ein Verschluss des Retroperitoneums ohne Drainage anzustreben (Tamponadeeffekt). Bei diffuser Blutung aus dem Retroperitoneum sollte zur Vermeidung weiterer Blutverluste eine Tamponade durch Bauchtücher, die in der Regel nach 48–72 Stunden wieder entfernt werden, großzügig eingesetzt werden.

Wenn erforderlich, kann die definitive Blutstillung gezielt nach Kreislaufstabilität und Erholung des Patienten im Rahmen einer Second-Look-OP durchgeführt werden.

Komplikationen
Neben den weit im Vordergrund stehenden Folgen eines hämorrhagischen Schocks besteht die Gefahr der Nachblutung mit der Entstehung einer Verbrauchskoagulopathie:RetroperitoneumRetroperitoneum:VerbrauchskoagulopathieVerbrauchskoagulopathie. Eine Kontrolle und ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren sowie eine prophylaktische Low-Dose-Antikoagulation sind wichtige Bestandteile des chirurgischen Therapiekonzepts.
Hämatome werden in der Folgezeit zwar resorbiert, es besteht jedoch grundsätzlich eine Infektionsgefahr bei einer gleichzeitigen Darmeröffnung bzw. durch Kontamination von außen. Dies erfordert eine entsprechende antibiotische Prophylaxe oder Therapie. Die Entstehung von Resorptionszysten mit der Notwendigkeit, therapeutisch einzugreifen, ist selten.

Spontane retroperitoneale Hämatome

Klinik
Neben den Verletzungen des Retroperitoneums mit Auftreten von Blutungen nach Traumen oder nach Operationen können retroperitoneale Blutungen mit Ausbildung entsprechend ausgeprägter Hämatome auch spontan auftreten. Hierbei sind Patienten unter Antikoagulation (z. B. Marcumartherapie oder Vollheparinisierung) besonders gefährdet. Klinisch besteht meistens das Bild eines zunächst unklaren Hb-Abfalls. Wenn die Abklärung der Blutungsursache keine typische Lokalisation ergibt, sollte auch an das Vorliegen eines spontanen retroperitonealen Hämatoms gedacht werden.Hämatom, retroperitoneales:spontanes
Bei der klinischen Untersuchung zeigen sich v. a. bei adipösen Patienten nur selten eindeutige Hinweise für das Vorliegen eines retroperitonealen Hämatoms. Bei schlanken Patienten lässt sich jedoch oftmals eine Verziehung der Bauchdecke oder der Flanke beobachten und eine entsprechende Raumforderung tasten. Typische Symptome eines retroperitonealen Hämatoms können neben den Zeichen der Blutung auch sein:Hämatom, retroperitoneales:Symptome
  • ausgeprägte lokale Schmerzen,

  • neurologische Beschwerden (z. B. N.-femoralis-Läsion),

  • Harnabflussstörung (Harnstauungsniere),

  • Subileus (durch Verdrängung von Dünn- bzw. Dickdarm).

Diagnostik und Therapie
Im Rahmen der Diagnostik eines unklaren Hb-Abfalls werden üblicherweise zunächst die häufigsten Ursachen einer akuten nichttraumatischen Blutung ausgeschlossen. Die wesentlichen diagnostischen Schritte zur Abklärung eines möglichen retroperitonealen Hämatoms sind:Hämatom, retroperitoneales:Diagnostik
  • Anamnese (inkl. Medikamentenanamnese),

  • klinische Untersuchung (ggf. neurologische Untersuchung),

  • Laboruntersuchung (Blutbild, Gerinnung),

  • Sonografie des Abdomens und Retroperitoneums,

  • Computertomografie.

Während die Sonografie das Vorliegen eines retroperitonealen Hämatoms in den meisten Fällen bestätigt, kann das wahre Ausmaß eines retroperitonealen Hämatoms meist erst im CT richtig erfasst werden. Daneben ist im CT die Verlaufsbeurteilung einfacher. Mit beiden Untersuchungen kann das Vorliegen eines Harnstaus gut diagnostiziert werden. Bei der laborchemischen Untersuchung bestätigen sich der Hb-Abfall im Blutbild sowie in vielen Fällen das Vorliegen einer übermäßigen antikoagulativen Therapie mit niedrigem Quick oder deutlicher PTT-Verlängerung.
Die häufigste Lokalisation der retroperitonealen Hämatome ist die Flankenregion. Bei manchen Patienten liegen Bauchdecken- bzw. Rektusscheidenhämatome vor, einige Patienten zeigen ein kombiniertes Bild (Abb. 21.3).
Der therapeutische Ansatz bei der Behandlung von retroperitonealen Hämatom. retroperitoneales:TherapieoptionenHämatomen beinhaltet im Wesentlichen zwei Möglichkeiten: konservative Therapie oder chirurgische Therapie (Tab. 21.1):
  • Bei asymptomatischen Patienten mit moderatem Bedarf an Bluttransfusionen (Substitution mit max. 6–8 Erythrozytenkonzentraten) kann in aller Regel eine nichtoperative, konservative Therapie durchgeführt werden.

  • Bei Patienten mit hohem Transfusionsbedarf (> 8 Erythrozytenkonzentrate), Infektion des Hämatoms oder Abszessbildung oder bei Patienten mit symptomatischen retroperitonealen Hämatomen mit starken Schmerzen, Kompressionen von Nerven, größeren Gefäßen oder des Ureters ist eine operative Therapie des retroperitonealen Hämatoms indiziert. Sofern vertretbar, sollte hier jedoch ein Intervall von 5–7 Tagen zwischen Blutungsepisode und Operationszeitpunkt bis zur spontanen Tamponade des Hämatoms erfolgen.

Die operative Ausräumung eines retroperitonealen Hämatom, retroperitoneales:ZugangHämatoms wird in Allgemeinnarkose (Intubationsnarkose) durchgeführt. Der Patient wird je nach Lokalisation des Befundes in Rückenlage oder halbseitiger Lagerung mit Exposition der betroffenen Flanke gelagert. Die Schnittführung erfolgt in Abhängigkeit vom Befund als rein prä- bzw. extraperitonealer Zugang. Typische Zugangswege zum retro- bzw. präperitonealen Hämatom sind Flanken-, Lumbodorsal-, bogenförmiger Unterbauchschnitt oder modifizierter Pfannenstiel-Schnitt. Bauchdeckenhämatome (Rektusscheidenhämatome) sind am besten über paramedianrektale Schnittführungen zugänglich. Grundsätzlich ist ein rein extraperitoneales Vorgehen ohne Eröffnung der Bauchhöhle anzustreben. Nach der sparsamen Schnittführung (handbreit) direkt über dem Hämatom erfolgen die stumpfe Präparation mit dem Finger und die digitale Hämatomausräumung. Diese sollte möglichst schonend durchgeführt werden, um eine erneute Blutung zu vermeiden. Scharfe Instrumente und ein zu aggressives Vorgehen sollten vermieden werden, da hier eine Verletzung von Peritoneum, Kolon, Niere, Ureter oder Gefäßen leicht möglich ist. Es folgt die Ausspülung des Operationsgebietes mit Kochsalzlösung oder einer desinfizierenden Lösung. Eine gezielte Blutstillung der Blutungsquelle ist im Retroperitonealraum meist nicht möglich. Bei fehlendem Hinweis auf eine weiter bestehende Blutung wird die Wundhöhle mit einer oder mehreren 24-Charrière-Silikon-Drainagen drainiert. Bei weiter bestehender Blutung erfolgt die Retroperitoneum:TamponadeTamponade des Retroperitoneums mit Bauchtüchern oder Gazestreifen. Diese können aus der Operationswunde ausgeleitet und nach 48–72 Stunden sukzessive gezogen werden. Meistens kann hierdurch eine weitere Operation vermieden werden.
Bei Patienten, bei denen eine Operation nicht indiziert oder kontraindiziert ist, kann die konservative Therapie – selbst bei ausgeprägten retroperitonealen Hämatomen – zu einer vollständigen Resorption des Hämatoms führen (Abb. 21.4).
Komplikationen
Schwerwiegende Komplikationen nach Diagnose und Therapie eines retroperitonealen Hämatoms sind zum Glück selten. In aller Regel bilden sich die Folgen einer etwaigen neurologischen Symptomatik oder eines Harnstaus wieder vollständig zurück, wenn sie rechtzeitig diagnostiziert und chirurgisch behandelt werden.Hämatom, retroperitoneales:Komplikationen Wegen der oft notwendigen Fortsetzung der antikoagulativen Therapie (z. B. nach Herzklappenersatz) besteht jedoch prinzipiell die Gefahr einer erneuten Blutung und eines Rezidivhämatoms. Dieses Risiko kann in der akuten Blutungsphase durch eine Beschränkung der Antikoagulation auf ein Minimum vermindert werden.

Retroperitoneale Phlegmonen und Abszesse

Klinik
Entzündungen und Abszesse des Retroperitoneums sind infolge ihrer unspezifischen Symptomatik klinisch schwer zu erfassen. Im Vergleich mit dem klar umrissenen Bild der Peritonitis bietet die RetroperitonitisRetroperitoneum:Abszess\"\r\"Retrop_AbszessAbszess:retroperitonealer\"\r\"Retrop_AbszessRetroperitonitis bei fehlender Abwehrspannung der Bauchdecken eine eher unauffällige Klinik. Dies erklärt auch die häufig verzögerte Diagnose und die erhöhte Letalität als Folge verspäteter chirurgischer Interventionen.
Die Kenntnis der Topografie des retroperitonealen Raums und seiner Fasziensysteme ist Voraussetzung für ein systematisches Vorgehen. Die vielfältigen Verbindungen zum Mediastinum, zur unteren Extremität und zur Peritonealhöhle mit ihren Organen haben für die Ausbreitung und klinische Erscheinungsform von Abszessen große Bedeutung (Abb. 21.5).
Topografie – Indikationen
Die renale Faszienhülle (Fascia Gerota) umfasst Niere und Nebenniere und teilt mit ihrem vorderen Blatt den Retroperitonealraum in einen vorderen und einen hinteren Anteil. Nach kranial schließen sich beide Faszienblätter und verbinden sich mit der Fascia diaphragmatica. Nach kaudal sind die beiden Faszienblätter offen und bilden so einen Weg zur Infektionsausbreitung ins Becken und die untere Extremität. Entzündungsherde im sogenannten perinephritischen Raum werden als perinephritische Abszesse Abszess:perinephritischerRetroperitoneum:Abszessbezeichnet. Obwohl in der Regel einseitig lokalisiert, können diese unter der Faszie auch die andere Seite betreffen. Diese Abszesse sind fast ausschließlich renalen Ursprungs als Folge einer Pyelonephritis.
Die retroperitonealen Abszesse Abszess:retroperitonealerliegen vor der vorderen Nierenhüllfaszie und treten infolge von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts bzw. deren Komplikationen auf (Abb. 21.6).
Häufigste Ursachen sind die retrozökal gelegene perforierte Appendizitis, Morbus Crohn und Hohlorganperforationen unterschiedlicher Genese. Typischerweise breiten sich auch Nekrosen bei nekrotisierender Pankreatitis mit Neigung zu Spätabszessen in diesem Raum aus. Retroperitoneale Abszesse können jedoch auch den pararenalen oder retrofaszialen Raum betreffen, verbunden mit der Möglichkeit, paravertebral, lumbal oder inguinal durchzubrechen.
Der sog. subfasziale Abszess Abszess:subfaszialerist vom Retroperitonealraum durch die Fascia lumbalis bzw. iliaca getrennt. Chirurgische Bedeutung erlangt er als retrorektaler bzw. inguinaler Abszess mit deutlicher Klinik und schneller Diagnose. Ursächlich sind Entzündungen der Wirbelsäule und der Rückenmuskulatur.
Indikation
Grundsätzlich sollten alle Abszesse des Retroperitonealraums Abszess:retroperitonealerRetroperitoneum:Abszessohne Verzug operativ drainiert werden. Die Diagnose wird durch Sonografie und CT gestellt, die eine exakte Beschreibung der Ausdehnung, Lokalisation und Zuordnung zu den Organstrukturen erlauben. Eine Ausnahme von dieser Regel liegt in der sicheren Diagnose eines Morbus Crohn mit häufig lange bestehenden, klinisch inapparenten Abszessbildungen im Retroperitoneum. Hier ist eine konservative Therapie (Antibiotika, parenterale Ernährung) unter ständiger klinischer Überprüfung der Operationsindikation gestattet. Angestrebt wird die einzeitige Sanierung der Grunderkrankung unter elektiven Bedingungen. Interventionelle sonografiegesteuerte Punktionen und Drainagen sind aufgrund der flächenhaften Ausbreitung der Abszesse häufig wenig erfolgreich und verzögern die definitive Sanierung der lebensbedrohlichen Erkrankung.
Operationsrisiko und Aufklärung

Das Operationsrisiko ist abhängig vom Ausmaß der Infektion, vom Zeitintervall zwischen Auftreten der Symptome und Operation und vom Bestehen einer allgemeinen Sepsis.

Ebenso ist die zugrunde liegende Erkrankung (z. B. Appendizitis oder Pankreatitis) von entscheidender Bedeutung. Die Letalität kann 20 % und mehr betragen.
Ausgehend von der schwierigen topografischen Lage muss der Patient über mögliche Organverletzungen, eine postoperative Fistelbildung bei vorliegender Perforation (Dickdarmfistel) und die immer bestehende Blutungsgefahr aufgeklärt werden. Gleichzeitig sollte auch auf die Möglichkeit einer offenen Abszessbehandlung hingewiesen werden.
Da es sich um Notfalleingriffe handelt, entfällt eine spezielle Vorbereitung. Im Vordergrund stehen die Schockbehandlung und die – vom klinischen Bild abhängige – kalkulierte Gabe von Antibiotika.
Operationstechnik
Eingriffe bei retroperitonealen Abszessen werden grundsätzlich in Allgemeinnarkose (Intubationsnarkose) durchgeführt. Der Patient wird auf der kontralateralen Seite in Seitenlagerung oder halbseitiger Lagerung mit Exposition der Flanke gelagert. Die Inzision bzw. der Zugangsweg folgt keiner starren Regel oder EmpfehlungAbszess:retroperitonealerRetroperitoneum:Abszess. Grundsätzlich ist jedoch ein rein extraperitoneales Vorgehen ohne Eröffnung und damit Kontamination der Bauchhöhle anzustreben. Nach der Schnittführung direkt über dem Abszess als Lumbodorsalschnitt oder als lateraler lumbaler Wechselschnitt erfolgt die stumpfe Präparation mit dem Finger durch die Muskulatur. Stößt man nicht sofort auf den Abszess bzw. ist seine Lokalisation unklar, kann er durch Punktion lokalisiert werden. Die Eröffnung des AbszessesRetroperitoneum:Abszess erfolgt mit einer stumpfen Kornzange. Nach Entnahme eines Abstrichs zur Bakteriologie sollte die möglichst schonende digitale Ausräumung durchgeführt werden. Scharfe Instrumente und ein zu aggressives Vorgehen sollten vermieden werden, da hier die Verletzung von Organstrukturen (Gefäße, Teile des Gastrointestinaltrakts) leicht möglich ist. Es folgt die Ausspülung mit Kochsalzlösung oder einer desinfizierenden Lösung. Kann der Abszess weitgehend saniert werden, ist eine geschlossene Drainage ausreichend, die an der tiefsten Stelle im Sinne einer Gegeninzision ausgeleitet wird. Bei Phlegmonen oder schwer sanierbaren Abszessen (Fuchsbausystem) – der typischen Konstellation – ist eine Tamponade mit Bauchtüchern oder Gazestreifen sinnvoll. In der Regel folgt dann eine offene Abszessbehandlung mit regelmäßigen Spülungen und sekundärer Wundheilung.
Bei Vorliegen einer Urinphlegmone, UrinphlegmoneRetroperitoneum:Urinphlegmoneeiner der gefährlichsten Formen der Retroperitonitis, ist eine breite, großzügige Freilegung unter Respektierung der Faszienräume erforderlich. Es ist erstaunlich, wie schnell auch großzügige Inzisionen in dieser Region ausheilen und zu kosmetisch vertretbaren Endergebnissen führen.
Komplikationen
Aufgrund der vielfältigen zugrunde liegenden Krankheitsbilder und der unterschiedlichen Ausdehnung und Organbeteiligung im Retroperitoneum ist bei retroperitonealen Entzündungen mit einer Vielzahl von Komplikationen zu rechnen:Retroperitoneum:AbszessAbszess:retroperitonealer
  • Septischer Schock (Überwachung auf einer Intensivstation erforderlich)

  • Inkomplette Drainage und Persistenz des septischen Krankheitsbilds (Indikation zur erneuten Revision abklären)

  • Peritonitis durch Abszessperforation ins Abdomen bzw. Organverletzung

  • Blutung aus der Abszesshöhle (sofortige Revision und Tamponade)

Als Folgekomplikationen sind möglich:
  • Enterokutane Fisteln, die einer sekundären Versorgung nach ausgiebiger Diagnostik im freien Intervall bedürfen

  • Narbenhernien in der Gegend großzügiger Abszessinzisionen. Diese sind selten und schwierig zu korrigieren. Die Korrektur sollte frühestens nach Abheilung des entzündlichen Geschehens nach 1–2 Jahren erfolgen.

Retroperitoneale Tumoren

Tumoren des Retroperitonealraums sind insgesamt selten, stellen jedoch aufgrund ihrer Lokalisation und Ausbreitung hohe Anforderungen an die chirurgische und interdisziplinäre onkologische Therapieplanung.

Tumoren des Retroperitonealraums sind relativ selten (< 1 % aller Tumoren insgesamt). 80–85 % der retroperitonealen Tumoren sind maligne, davon jeweils etwa ein Drittel Sarkome und Lymphome. Die Inzidenz ist bei beiden Geschlechtern gleich. Die Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Lebensalter zu und betrifft überwiegend Patienten ab der 6. Dekade. Zu unterscheiden ist zwischen primären Tumoren, die ihren Ausgang von den im Retroperitonealraum vorhandenen Gewebeformationen (mesenchymal, neurogen, epithelial oder dysontogenetisch) nehmen, und sekundären, meist metastatischen Tumoren. Organgebunden sind Tumoren der Nebenniere, der Niere und der Harnleiter.
Die besondere Problematik der retroperitonealen Tumoren liegt in ihrer Vielgestaltigkeit, der späten Diagnose bei weiträumigen Wachstumsmöglichkeiten und der häufigen Mitbeteiligung angrenzender Organstrukturen.
Tumorerkrankung und Diagnostik
Der meisten primären retroperitonealen Tumoren sind mesodermalen Ursprungs (75 %). Die restlichen primären retroperitonealen Tumoren sind überwiegend neurogenen Ursprungs (25 %). Sehr selten kommen Tumoren notochordalen oder embryonalen Ursprungs vor.Retroperitoneum:Tumordiagnostik\"\r\"Retrop_Tumordiagnostik
Bei den retroperitonealen Tumoren mesodermalen Ursprungs dominieren Lymphome und Sarkome. Sie machen jeweils ein Drittel dieser Tumorgruppe aus. Weichteilsarkome sind insgesamt eher selten und repräsentieren etwa 1 % aller malignen Tumoren. Die Vorstellungen gehen dahin, dass sie alle von einer primitiven, multipotenten mesenchymalen Stammzelle ausgehen. Es gibt über zwanzig Typen dieser Tumoren, und sie können in allen Körperregionen auftreten. Nach der Lokalisation an der unteren Extremität ist das Retroperitoneum die zweithäufigste Lokalisation (Tab. 21.2). SarkomRetroperitoneum:SarkomeSarkome sind Tumoren ohne echte Kapsel, bilden jedoch eine sog. Peudokapsel aus komprimierten malignen und normalen Zellen. Obwohl einige Sarkome eine scharfe Begrenzung zeigen, wachsen sie entlang der Fasziensysteme und Nervenbahnen über die Tumorbegrenzung hinaus. Dies erschwert die Orientierung hinsichtlich klarer chirurgischer Grenzen und die Festlegung des Operationsausmaßes. Die Differenzierung einiger Sarkome hinsichtlich ihrer Malignität ist häufig schwierig, erst bei Auftreten von Metastasen wird das maligne Potenzial deutlich. Bei den häufigen Mischtypen orientiert sich die Therapieplanung an der Komponente mit der höchsten Malignitätstendenz. Das Liposarkom ist der häufigste Tumortyp, gefolgt vom Leiomyosarkom, den Fibrosarkomen und dem Rhabdomyosarkom mit seinen vier Subtypen.Retroperitoneum:TumorklassifikationTumoren:Retroperitoneum
Maligne fibröse Histiozytome treten in 10 % im Retroperitoneum auf. Die Tumorgröße ist ein wichtiger prognostischer Faktor mit einer lokalen Rezidivrate von 50 % bei Tumoren über 5 cm im Durchmesser. Bei etwa 30 % der retroperitonealen Sarkome liegen zum Diagnosezeitpunkt bereits Metastasen vor (Lunge, Lymphknoten, Leber).
Das klinische Erscheinungsbild und die Symptomatik retroperitonealer TumorenTumoren:RetroperitoneumRetroperitoneum:Tumoren sind unspezifisch. Aufgrund der lockeren Gewebestrukturen können die Tumoren auf beträchtliche Größe anwachsen, ohne wesentliche Symptome zu verursachen (Abb. 21.7). Mit zunehmender Größe komprimieren, verlegen und infiltrieren sie umgebende Organstrukturen und werden dann klinisch auffällig. Typische Symptome entstehen durch Verdrängung und Obstruktion des Gastrointestinaltrakts, der ableitenden Harnwege und des Gefäßsystems.
Die möglichen Symptome sind:
  • Übelkeit,

  • Erbrechen,

  • Schmerzen,

  • Verschlussikterus,

  • Hämaturie,

  • veränderte Urinfrequenz,

  • Nierenstauung,

  • venöse Abflussbehinderung der unteren Extremitäten.

Zusätzlich können Gewichtsverlust und eine Vergrößerung des Bauchumfangs hinzutreten. Zum Zeitpunkt der ersten klinischen Untersuchung haben 30–80 % der Patienten einen palpablen abdominalen Tumor. Es kann zur Ausbildung von Aszites, Beinödemen, einer Varikozele oder eines Hämorrhoidalleidens kommen.
Wird ein retroperitonealer Tumor vermutet, zeigen sich in der Diagnostik in 60 % der Fälle Auffälligkeiten im intravenösen Pyelogramm. Im Rahmen der Diagnostik des Dünn- und Dickdarms zeigen sich endoskopisch und radiologisch sowie in der Sonografie oftmals Verdrängungserscheinungen. Die direkte Darstellung der Tumormassen und ihrer Ausdehnung sowie ihres Bezugs zu den umliegenden Organen und Strukturen gelingt am besten durch CT oder MRT (Abb. 21.8). Die Sonografie ist im Hinblick auf die Therapieplanung weniger geeignet. Nach dem Nachweis des Tumors und Erhebung der Verdachtsdiagnose sollte die spezifische Diagnose durch eine histologische Sicherung erfolgen. Eine Sonografie- oder CT-gesteuerte perkutane Feinnadelbiopsie ist möglich, aussagekräftiger sind jedoch die Stanzbiopsie oder eine Exzisionsbiopsie.
Nach Abschluss der Primärdiagnostik erfolgt das klinische Tumor-Staging:RetroperitoneumRetroperitoneum:Tumor-StagingStaging zur konkreten Therapieplanung und zum Ausschluss bzw. Nachweis etwaiger Fernmetastasen. Etwaige Lungenmetastasen werden durch konventionelle Röntgenaufnahmen des Thorax bzw. Thorax-CT beurteilt bzw. ausgeschlossen. Für die Planung des definitiven chirurgischen Vorgehens sollten eine Computertomografie mit Kontrastmittel-Darstellung der Gefäße und/oder eine Kernspintomografie durchgeführt werden. Wichtige Informationen sind:
  • Gefäßreichtum der Geschwulst,

  • direkte Gefäßversorgung,

  • Verhältnis des Tumors zu den zentralen Gefäßen,

  • Definition des Operationsgebietes.

Metabolisch aktive Läsionen werden mit PET-Untersuchungen diagnostiziert und im Verlauf kontrolliert. Die allgemeine Operabilität entscheidet sich, unter Berücksichtigung des Lebensalters und der Komorbidität, durch Festlegung des Operationsrisikos anhand folgender Untersuchungen:
  • Kardiovaskulares System

  • Lungenfunktion

  • Nierenfunktion

  • Gerinnungssystem

Tumoren des urologischen Fachgebietes (Keimzelltumortumormarker!) sollten interdisziplinär ausgeschlossen sein, da häufig andere Therapiestrategien (multimodale Therapie) erforderlich sind.
Indikation und Operationsrisiko
Eine angestrebte Heilung kann ausschließlich durch eine chirurgische Resektion erreicht werden.Retroperitoneum:Tumorresektion Dies gilt gleichermaßen für gutartige Tumoren wie für die in ca. 80 % vorliegenden Malignome. Die Prognose wird durch den histologischen Typ, das Staging und das Grading bestimmt und ist bei Malignomen insgesamt als ungünstig einzuschätzen. Sie hängt wesentlich von der kompletten chirurgischen Sanierung (Erreichung einer R0-Resektion) ab. Das Ziel einer kurativen Therapie ist jedoch aufgrund der meist fortgeschrittenen Tumorsituation chirurgisch nur bei 50 % der malignen Tumoren möglich. Der chirurgische Eingriff hat – in Abhängigkeit von der Tumorausdehnung – einen unterschiedlichen Stellenwert. Die Indikation wird daher jeweils mit unterschiedlicher Intention gestellt:
  • Kuration

  • Tumorreduktion

  • Palliation

  • Exploration und ggf. Diagnosesicherung

Bei jedem retroperitonealen Tumor besteht grundsätzlich die Indikation zur operativen Freilegung. Die Entscheidung über die Resektabilität kann letztendlich erst intraoperativ gestellt werden.Retroperitoneum:Tumorresektion

Die in der Regel invasiven Eingriffe sind aufgrund der möglichen Komplikationen mit einer hohen Letalität von 20 % belastet.

Die intraoperative Blutung aus Tumorvenen und den schwer zugänglichen großen Gefäßen sind Hauptrisikofaktor, hinzu treten ggf. weitere Schwierigkeiten durch die erforderliche Ausweitung des Eingriffs auf andere Organsysteme.
Operative Therapie
Grundsätzlich bestehen zwei Möglichkeiten des operativen Zugangs:Retroperitoneum:TumorresektionTumoren:Retroperitoneum
  • Transabdominal

  • Über einen extraperitonealen Zugang, in der Regel als Flankenschnitt (Abb. 21.9)

Voraussetzung für ein rein extraperitoneales Vorgehen sind eine sicher präoperativ erkannte Distanz von den zentralen Gefäßstrukturen und in der Regel der Ausschluss von Malignität.

Da die Sicherheit des Eingriffs und die onkologische Radikalität im Vordergrund stehen, wird man sich in aller Regel für einen transabdominalen Zugang entscheiden. Vorteile liegen in der besseren Übersicht, einer optimalen Exposition, der sicheren Kontrolle der zugeordneten Gefäßstrukturen und der Möglichkeit, tumorinvolvierte Organstrukturen onkologisch korrekt mit anzugehen.

Jederzeit muss die Möglichkeit einer Erweiterung des Zugangs zu einer Thorakotomie bedacht und dementsprechend geplant werden.

Die mediane Laparotomie:TumorresektionLaparotomieRetroperitoneum:Tumorresektion ist grundsätzlich der bevorzugte Zugang. In Ausnahmen und bei genauer Tumorlokalisation und bekannter Tumorausdehnung ist auch eine quere Oberbauchlaparotomie möglich. Eine frühe Kontrolle der zentralen Gefäße ist jedoch prinzipiell immer erforderlich. Diese ist bei einem retroperitonealen Zugang nicht immer gegeben.
Die Entfernung gutartiger Tumoren bereitet meist keine technischen Schwierigkeiten. Nach erfolgter Darstellung zugeordneter Gefäßstrukturen lässt sich der Tumor bei gut ausgebildeter Bindegewebskapsel enukleieren. Wesentlich ist jedoch, die Integrität der Kapsel voll zu erhalten, um das Auftreten eines lokalen Rezidivs zu vermeiden.
Maligne retroperitoneale Tumoren sind in der Regel entweder der rechten oder der linken Seite zuzuordnen. Nur wenige Tumoren entstehen direkt in der Mittellinie. Nach der allgemeinen Exploration des Abdomens (z. B. zum Ausschluss von Lebermetastasen) folgt die Überprüfung der Resektabilität des Tumors. Retroperitoneum:TumorenDiese wird in der Regel durch die Beziehung zu den zentralen Gefäßen und der Wirbelsäule bestimmt (Abb. 21.10).
Zwei wesentliche Manöver sind:
  • Die Dissektion lateral der Aorta oder V. cava bis dorsal zum Raum zwischen Wirbelsäule und dem M. psoas. Der Nachweis einer Infiltration der Foramina intervertebralia macht die Resektion unmöglich.

  • Die zweite Dissektion erfolgt lateral posterior des Prozesses (Abb. 21.11).

Gelingt es anschließend, bimanuell die Finger in beiden Räumen zusammenzuführen, so erscheint der Tumor im Allgemeinen resektabel. Ein Fehler ist das direkte Angehen des Tumors und die Mobilisation aus dem Retroperitoneum. Die Beachtung onkologischer Grundprinzipien wie primärer GefäßdissektionRetroperitoneum:Tumorresektion, No-Touch-Technik und En-bloc-Resektion sichern den onkologischen Langzeiterfolg (Abb. 21.12 a und b). Die retroperitoneale Lage des Tumors erfordert eine weite dreidimensionale Exzision. Der Kontakt zu soliden und Hohlorganen muss als potenziell invasiv betrachtet werden, daher sollten sie in die Resektion einbezogen werden. Mögliche betroffene Strukturen sind Niere, Harnleiter, Milz, Diaphragma, Leber, Magen, Pankreas und Darmanteile.
Sarkome infiltrieren im Allgemeinen nicht die großen Gefäße, Nerven und Knochen. Zur Erreichung histologisch freier Ränder ist es jedoch erforderlich, die Dissektion teilweise subadventitiell, subperineural bzw. subperiostal durchzuführen. Durch die häufige Entwicklung ausgedehnter venöser Kollaterale ist eine Mitresektion der infrarenalen V. cava ohne Rekonstruktion möglich.
Die Resektionsgrenzen werden biopsiert und histologisch untersucht, um Tumorfreiheit bzw. einen etwaigen Residualtumor zu dokumentieren. Eine Markierung der Resektionsgrenzen durch Metallclips ermöglicht ggf. eine gezielte Zusatztherapie (Strahlentherapie).
Insgesamt muss festgestellt werden, dass es bei aller Bedeutung dieser onkologischen Grundprinzipien aufgrund der Vielgestaltigkeit retroperitonealer Tumoren unmöglich ist, systematische operative Richtlinien vorzugeben. Vielmehr geht es um die sichere Handhabung und die Vermeidung intraoperativer Komplikationen mit vertretbarem Risiko und dem Ziel der onkologischen Effektivität.

Zu vermeiden ist die unkontrollierte Tumormanipulation mit folgenschwerem Tumoraufbruch und Tumorzelldissemination.

Prognose und Verlauf
Die Resektionsquote maligner retroperitonealer Tumoren liegt zwischen 10 und 50 %. Dies ist der Hauptgrund für die insgesamt ungünstige Prognose, die zu einer 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 10–40 % führt. Nach kompletter Tumorentfernung kann ein 5-Jahres-Überleben von bis zu 50 % erreicht werden. Innerhalb von 10 Jahren werden jedoch 90 % aller mit kurativer Intention operierten Patienten ein lokales Rezidiv entwickeln.Retroperitoneum:TumorresektionRetroperitoneum:Tumorresektion Dies stellt dann prinzipiell eine erneute Operationsindikation dar. Auch hier gelten die gleichen Grundprinzipien, wobei Tumorrezidive häufig mit einer Zunahme des Malignitätsgrades einhergehen. Adjuvante Maßnahmen im Sinne einer Radiotherapie oder einer Chemotherapie können das Auftreten eines lokalen Rezidivs und die Überlebensrate bislang nur unwesentlich beeinflussen. Bessere Möglichkeiten einer multimodalen Therapie bieten sich bei sekundären, metastasierten Tumoren des Retroperitoneums. Hier ist in Zukunft aufgrund der stetigen Weiterentwicklung und Optimierung der medikamentösen Therapieoptionen mit einer besseren Erfolgsrate zu rechnen.

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