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978-3-437-24705-7
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Schematische Darstellung des Nozizeptionsmechanismus.
[L127]

COX-Hemmung.
[127]

Weg des Schmerzes und Therapieansatzpunkte (klinische Beispiele in Klammern).
[L127]

WHO-WHO-Stufenschema, SchmerztherapieStufenschema der akuten und chronischen Schmerztherapie.
[L127]

Definitionen von Schmerzbegriffen.NeuropathieNeuralgieHyperpathieHyperästhesieHyperalgesieDysästhesieAnalgesie:DefinitionAllodynie
Allodynie | Schmerzauslösung durch Reize, die normalerweise keinen Schmerz verursachen (z. B. durch Wattebausch-Berührung) |
Analgesie | fehlende Schmerzempfindung bei physiologisch schmerzhaften Reizen |
Dysästhesie | unangenehme oder abnorme Empfindungen, entweder spontan entstehend oder provozierbar, z. B. durch Berührung |
Hyperästhesie | verstärkte Empfindung schmerzhafter und nichtschmerzhafter Reize (Schwellenerniedrigung) |
Hyperalgesie | verstärkte Schmerzempfindung durch einen physiologisch schmerzhaften Reiz |
Hyperpathie | verstärkte Reaktion auf Reize, insbesondere wiederholte Reize bei erhöhter Schwelle |
Neuralgie | Schmerz im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Nerven |
Neuropathie | Funktionsstörung oder pathologische Veränderung eines Nervs (Mononeuropathie), verschiedener Nerven (Polyneuropathia multiplex) oder distal und bilateral (Polyneuropathie) |
Substanzklassen der Nichtopioidanalgetika:SubstanzklassenNichtopioidanalgetika.SalizylsäurederivatePyrazolderivateCOX-2-HemmerArylsäurederivateArylpropionsäurederivateAnilinderivate
Substanzklasse | Beispiel | klinischer Einsatz |
I. Salizylsäurederivate | Azetylsalizylsäure (ASS ratiopharm®) | z. B. Leistenhernienchirurgie |
II. ArylsäurederivateIII. Arylpropionsäurederivate | Diclofenac (z. B. Voltaren®), Ibuprofen (z. B. Imbun®) | kleinere viszeralchirurgische Eingriffe (z. B. Laparoskopie, LAP-Galle, Hämorrhoidektomie etc.) |
IV. COX-2-Hemmer | Parecoxib (z. B. Dynastat®), Celecoxib (z. B. Celebrex®), Etoricoxib (z. B. Arcoxia®, Exinef®) | z. B. Kolonchirurgie |
V. Pyrazolderivate | Metamizol (z. B. Novalgin®) | z. B. Nieren-, Gallenkolik |
VI. Anilinderivate | Paracetamol (z. B. ben-u-ron®) | bei Schwangeren und Kindern zugelassen |
Wirkprofil der Opioidrezeptoren.
μ1-Rezeptoren | μ2-Rezeptoren | κ-Rezeptoren | σ-Rezeptoren |
supraspinale/spinale Analgesie | spinale Analgesie | supraspinale/spinale Analgesie | supraspinale/spinale Analgesie |
Euphorie, niedriges Abhängigkeitspotenzial, Miosis | Atemdepression, hohes Abhängigkeitspotenzial | Dysphorie, niedriges Abhängigkeitspotenzial, Miosis | hohes Abhängigkeitspotenzial, geringe Obstipation |
Bradykardie, Hypothermie | ausgeprägte Obstipation | Hyperthermie, Diurese | Harnretention |
Klassifikation der Opioide.TramadolTilidinPiritramidPethidinOxycodonNaloxonNaloxonMorphinFentanylCodeinBuprenorphin
reine μ-Agonisten | Morphin (z. B. MST®), Hydromorphon (z. B. Palladon®), Oxycodon (z. B. Oxygesic®), Oxycodon plus Naloxon (Targin®), Fentanyl (Durogesic®), Pethidin (Dolantin®) |
Piritramid (z. B. Dipidolor®) | |
Codein | |
Tramadol (z. B. Tramal®) | |
reine μ-Agonisten plus Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung | Tapentadol (z. B. Palexia®, Yantil®, Nucynta [USA]®) |
gemischte Agonisten-Antagonisten (agonistisch an μ-Rezeptoren und antagonistisch an μ-Rezeptoren) | Tilidin plus Naloxon (z. B. Tilidin N®) |
partieller Agonist (hohe Affinität mit geringerer intrinsischer Aktivität an μ-Rezeptoren) | Buprenorphin (z. B. Temgesic®) |
reiner Antagonist (an μ-, κ- und σ-Rezeptoren) | Naloxon (z. B. Narcanti®) |
Lokalanästhetika RopivacainProcainPrilocainMepivacainLokalanästhetika:WirkstoffeLidocainBupivacainArticain
Wirkstoff | Handelsname(z. B.) | Konzentration | Wirkdauer | Relative Potenz (Procain = 1) | Wirkeintritt | Anwendungs-gebiete | Toxizität/Höchstdosis(70 kg schwerer Erwachsener/ohne Adrenalinzusatz) |
Procain | Novocain | 0,5–1 % | 45–60 min:kurz–mittellang | 1 | langsam | InfiltrationsanästhesiePeriphere Nervenblockade | gering500 mg |
Lidocain | XylocainLidocainEMLA | 0,5–4 %0,25–0,5 % (i. v. regional) | 45–60 min: kurz–mittellang1–3 h | 4 | 3–5 min: schnell | Oberflächen- und InfiltrationsanästhesiePeriphere Nervenblockade | 200–500 mg |
Mepivacain | Scandicain | 1 %1–2 % | 2–3 h: mittellang | 4 | 3–5 min: schnell | InfiltrationsanästhesiePeriphere Nerven-blockade | 300–400 mg |
Articain | Ultracain | 4 % | 45 min: kurz | 6 | 3–5 min: schnell | Leitungsanästhesie in der Zahnheilkunde | 500 mg |
Prilocain | Xylonest | 0,5–1 %0,5–2 % | 2–3 h: mittellang | 4 | < 3 min: schnell | InfiltrationsanästhesiePeriphere Nervenblockade | gering400 mg |
Bupivacain | Carbostesin | 0,125–0,75 % | 4–5 h: mittellang–lang | 16 | langsam | InfiltrationsanästhesiePeriphere Nervenblockade | relativ hoch150–175 mg |
Ropivacain | Naropin | 0,2–1 % | 4–6 h: mittellang–lang | 16 | 3–5 min: schnell | Infiltrationsanästhesieperiphere Nervenblockade | 300 mg |
Chirurgische Möglichkeiten der Schmerzreduktion.
präoperativ |
|
intraoperativ |
|
präoperativ, interoperativ, postoperativ |
|
präoperativ,intraoperativ |
|
präoperativ, interoperativ, postoperativ |
|
postoperativ |
|
Sinnvolle Zusammensetzungen von Kombinationstherapien.
Beispiel | Therapie |
Koliken | Opioid (z. B. 50–100 mg Pethidin) plus Spasmolytikum (z. B. 10–20 mg n-Butylscopolamin) oder Metamizol bei zusätzlichen krampfartigen oder anderen viszeralen Schmerzen |
große Bauchwandhernien | Opioid (z. B. 10 mg kurz wirksames Morphin, Sevredol®) plus NSAID (z. B. 500 mg Ibuprofen, 50 mg Diclofenac etc.) bei zusätzlichem Muskel- und Gelenkschmerzen zur Verringerung des postoperativen Opiatbedarfs, zur Verbesserung der Physiotherapie (1–2 Stunden vorher geben) |
gynäkologische Operationen | Opioid plus Paracetamol; Paracetamol kann als Analgetikum mit den geringsten Nebenwirkungen angesehen und kann daher auch anstelle von NSAID oder Metamizol angesetzt werden; Zulassung für Kinder und in der Schwangerschaft |
Sinus-pilonalis-Resektion, proktologische Operationen | Opioid plus Metamizol plus NSAID, bei Muskel- und skelettalen Eingriffen, Weichteileingriffen, leichten Eingriffen und entzündlichen Schmerzen. Diese Kombination resultiert in einer erheblichen Senkung des Opiatbedarfs (balancierte, multimodale Therapie); Metamizol wirkt zentral antinozizeptiv und spasmolytisch, NSAID zentral antinozizeptiv und peripher antientzündlich |
Übelkeit und Erbrechen | Opioid plus Antiemetikum (z. B. 10 mg Metoclopramid, 62 mg Dimenhydrinat, 12,5 mg Dolasetron) |
Schmerztherapie
-
8.1
Definition und Bedeutung114
-
8.2
Pathophysiologie und pharmakologische Grundlagen115
-
8.3
Chirurgische Möglichkeiten der Schmerzreduktion119
-
8.4
Medikamentöse Verfahren120
-
8.5
Nichtmedikamentöse Verfahren123
-
8.6
Organisation der perioperativen Schmerztherapie123
-
8.7
Rechtliche Aspekte125
8.1
Definition und Bedeutung
8.2
Pathophysiologie und pharmakologische Grundlagen
•
Periphere Ebene: Die peripheren, schmerzspezifischen Nervenendigungen (Nozizeptoren) werden durch mechanische, thermische oder chemische Reize aktiviert. Sie wandeln also einen physikalischen Reiz in ein spezifisches Nervensignal um (Transduktion) und leiten diese Rezeptorpotenziale an das Rückenmark weiter.
•
Rückenmarksebene: Das vom Nozizeptor generierte Rezeptorpotenzial wird in ein Aktionspotenzial übersetzt und zur weiteren Verarbeitung afferent an spinale und supraspinale Stellen übermittelt. Diese Signalübermittlung wird als Transmission bezeichnet. Die Schmerzverarbeitung kann auf ihrem Weg vom Reiz zur Schmerzwahrnehmung eine Reihe von Veränderungen (Transformationen) durchlaufen. So können bei der Gewebeschädigung Zell- und Gewebesubstanzen freigesetzt werden, die als algetische Substanzen bezeichnet werden, weil sie im Sinne einer Schmerzförderung die Nozizeptoren auf erneute Reize sensibilisieren und die Erregungsschwelle herabsetzen (z. B. Prostaglandine). An der Synapse besteht die Möglichkeit der Transformation mithilfe der Transmitter. Das Nervensystem verfügt über „schnelle“ und „langsame“ Transmitter. So kann z. B. die Übertragungsgeschwindigkeit der Aktionspotenziale in Abhängigkeit vom jeweiligen Transmitter transformiert, also verändert, werden.
•
Zentralnervöse Ebene: Erreicht ein peripheres Schmerzsignal nach Transduktion, Transmission und eventueller Transformation das zentrale Nervensystem, so wird es hier von einem somatisch-neuronalen Signal in eine spezifisch subjektive Schmerzwahrnehmung übersetzt (Translation). Die hierbei verarbeitenden Areale sind limbisches System, Kortex, Thalamus und Inselkortex.
•
Nichtopioidanalgetika
•
Opioidanalgetika
•
Lokalanästhetika
•
Koanalgetika
•
Adjuvanzien
8.2.1
Nichtopioidanalgetika
8.2.2
Opioidanalgetika
8.2.3
Lokalanästhetika
8.2.4
Koanalgetika
•
Antidepressiva: Antidepressiva, SchmerztherapieNeben der Schmerzdistanzierung kommt es durch die Steigerung der Funktion der inhibitorischen Transmitter (Serotonin und Noradrenalin) zur antidepressiven und analgetischen Wirkung. Wirkstoffe wie z. B. AmitriptylinAmitriptylin finden bei der Therapie des kausalgiformen Brennschmerzes ihre Anwendung.
•
Antikonvulsiva: AntikonvulsivaAntikonvulsiva werden v. a. bei neuropathischen Schmerzen (bei Z. n. nach Mastektomie mit Axilladissektion oder abdominoperinealer Rektumamputation) mit einschießendem Charakter eingesetzt oder wenn die Antidepressiva nicht den gewünschten Erfolg bringen. Die wichtigsten Substanzen sind CarbamazepinCarbamazepin, ClonazepamClonazepam, GabapentinGabapentin und PregabalinPregabalin.
•
Muskeltonusreduzierende Medikamente (z. B. BenzodiazepineBenzodiazepine): Sie werden vor allem bei schmerzhaften Muskelverspannungen und Spasmen eingesetzt. Die Wirkungsmechanismen der meisten Substanzen sind nicht bekannt.
•
Kortikosteroide: Kortison, SchmerztherapieKortison (z. B. Dexamethason 16–48 mg initial, 4–8 mg/d Erhaltungsdosis, Methylprednisolon 100–500 mg initial, 10–15 mg/d Erhaltungsdosis) wirkt antiinflammatorisch durch Hemmung der Bildung entzündungsauslösender Zytokine, Leukotriene, Prostaglandine und des makrophagenaktivierenden Interferon γ. Es unterdrückt somit die Ausbildung des entzündlichen Prozesses (z. B. bei Colitis-ulcerosa- und Morbus-Crohn-Patienten).
•
Bisphosphonate:Bisphosphonate Diese Medikamente werden besonders bei Knochenschmerzen und osteolytischen Knochenmetastasen eingesetzt (z. B. Magen-, Mamma-, Schilddrüsenmalignomen). Sie besitzen eine hemmende Wirkung auf die durch Osteoklasten verursachte Knochenresorption. Sie können die Knochenschmerzen verhindern und die Progression von Knochenmetastasen verzögern. Am häufigsten verwendet werden Clodronat (bis zu 1.600 mg/d) und Pamidronat (15–90 mg/Behandlungsgang).
8.2.5
Adjuvanzien
8.3
Chirurgische Möglichkeiten der Schmerzreduktion
8.4
Medikamentöse Verfahren
8.4.1
Periphere Nervenblockaden
Sorgfältige Beachtung der Hygienemaßnahmen bei der Katheteranlage sowie tägliche Überwachung bzw. Pflege der Kathetereinstichstelle sind deshalb unabdingbare Voraussetzungen für die Durchführung dieser Analgesieverfahren.
8.4.2
Rückenmarksnahe Verfahren
8.4.3
Systemische Schmerztherapie
Die Gefahr der Überdosierung (z. B. mit der Folge der Atemdepression) ist so lange nicht zu fürchten, wie der Patient durch den Schmerz belästigt wird (Atemantrieb/Hyperventilation durch den Schmerzreiz).
Die intramuskuläre Opiatinjektion ist abzulehnen.
Diese als patientenkontrollierte Schmerztherapie:patientenkontrollierte Analgesie (PCA)Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)Analgesie (PCA) bezeichnete Form ist das wichtigste Therapieprinzip der postoperativen Schmerztherapie und ist weder an Geräte noch an bestimmte Applikationsformen gebunden.
8.5
Nichtmedikamentöse Verfahren
8.6
Organisation der perioperativen Schmerztherapie
•
Auf der chirurgischen Bettenstation und auf chirurgisch geleiteten Intensivstationen: der Chirurg
•
In den Aufwachräumen und auf Intensivstationen, die unter anästhesiologischer Leitung stehen: der Anästhesist in Zusammenarbeit mit dem Operateur
Regelmäßige Fort- und Weiterbildung sind daher in Absprache mit der Pflegedienstleitung unerlässlich.
•
Sie visualisiert, wie stark die Schmerzen des Patienten sind.
•
Sie gibt Informationen über den Umgang des Patienten mit seinem Schmerz (sog. „Schmerzakzeptanz“, in der Krankenakte dokumentiert).
•
Sie erlaubt die Indikation für eine Schmerztherapie.
•
Sie erlaubt die Kontrolle der Effektivität der eingeleiteten Therapiemaßnahmen.
•
Sie ist unerlässlich für Maßnahmen der Qualitätskontrolle und -sicherung.
•
Sie ermöglicht die wissenschaftliche Auswertung der erhobenen Daten.
8.7
Rechtliche Aspekte
Der Schmerztherapie muss das Einverständnis des aufgeklärten Patienten zugrunde liegen.
Schmerztherapie ist zu dokumentieren – von der Aufklärung bis zur Durchführung der wichtigsten Behandlungsmaßnahmen.
•
die Anamnese,
•
die Diagnostik,
•
Art und Dosierung einer Medikation,
•
ärztliche Anweisungen zur Pflege,
•
Abweichungen von Standardbehandlungen,
•
die wesentlichen Hinweise im Rahmen der therapeutischen Aufklärung sowie der Selbstbestimmungsaufklärung,
•
Ratschläge zum Zweck der Inanspruchnahme eines Spezialisten,
•
die Weigerung des Patienten, eine Untersuchung vornehmen zu lassen,
•
das Ergebnis der therapeutischen Maßnahmen,
•
das Verlassen des Krankenhauses gegen ärztlichen Rat. [36]
Literatur
[1]
[2]
[3]
[4]
BGH: NJW 2004, S. 3,703 ff.[5]
[6]
[7]
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie. S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“. AWMF Leitlinie, 2009, 2011. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/041–;001_S3_Behandlung_akuter_perioperativer_und_posttraumatischer_Schmerzen_aktualisierte_Fassung_04–2009_05–2011.pdf (letzter Zugriff: 4. Oktober 2013).[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
OLG Düsseldorf, Urt. v. 19.12.2002, AHRS III, 4.265, 311.[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]