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10.1016/B978-3-437-24705-7.00008-3
978-3-437-24705-7
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Schematische Darstellung des Nozizeptionsmechanismus.
[L127]
COX-Hemmung.
[127]
Weg des Schmerzes und Therapieansatzpunkte (klinische Beispiele in Klammern).
[L127]
WHO-WHO-Stufenschema, SchmerztherapieStufenschema der akuten und chronischen Schmerztherapie.
[L127]
Definitionen von Schmerzbegriffen.NeuropathieNeuralgieHyperpathieHyperästhesieHyperalgesieDysästhesieAnalgesie:DefinitionAllodynie
| Allodynie | Schmerzauslösung durch Reize, die normalerweise keinen Schmerz verursachen (z. B. durch Wattebausch-Berührung) |
| Analgesie | fehlende Schmerzempfindung bei physiologisch schmerzhaften Reizen |
| Dysästhesie | unangenehme oder abnorme Empfindungen, entweder spontan entstehend oder provozierbar, z. B. durch Berührung |
| Hyperästhesie | verstärkte Empfindung schmerzhafter und nichtschmerzhafter Reize (Schwellenerniedrigung) |
| Hyperalgesie | verstärkte Schmerzempfindung durch einen physiologisch schmerzhaften Reiz |
| Hyperpathie | verstärkte Reaktion auf Reize, insbesondere wiederholte Reize bei erhöhter Schwelle |
| Neuralgie | Schmerz im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Nerven |
| Neuropathie | Funktionsstörung oder pathologische Veränderung eines Nervs (Mononeuropathie), verschiedener Nerven (Polyneuropathia multiplex) oder distal und bilateral (Polyneuropathie) |
Substanzklassen der Nichtopioidanalgetika:SubstanzklassenNichtopioidanalgetika.SalizylsäurederivatePyrazolderivateCOX-2-HemmerArylsäurederivateArylpropionsäurederivateAnilinderivate
| Substanzklasse | Beispiel | klinischer Einsatz |
| I. Salizylsäurederivate | Azetylsalizylsäure (ASS ratiopharm®) | z. B. Leistenhernienchirurgie |
| II. ArylsäurederivateIII. Arylpropionsäurederivate | Diclofenac (z. B. Voltaren®), Ibuprofen (z. B. Imbun®) | kleinere viszeralchirurgische Eingriffe (z. B. Laparoskopie, LAP-Galle, Hämorrhoidektomie etc.) |
| IV. COX-2-Hemmer | Parecoxib (z. B. Dynastat®), Celecoxib (z. B. Celebrex®), Etoricoxib (z. B. Arcoxia®, Exinef®) | z. B. Kolonchirurgie |
| V. Pyrazolderivate | Metamizol (z. B. Novalgin®) | z. B. Nieren-, Gallenkolik |
| VI. Anilinderivate | Paracetamol (z. B. ben-u-ron®) | bei Schwangeren und Kindern zugelassen |
Wirkprofil der Opioidrezeptoren.
| μ1-Rezeptoren | μ2-Rezeptoren | κ-Rezeptoren | σ-Rezeptoren |
| supraspinale/spinale Analgesie | spinale Analgesie | supraspinale/spinale Analgesie | supraspinale/spinale Analgesie |
| Euphorie, niedriges Abhängigkeitspotenzial, Miosis | Atemdepression, hohes Abhängigkeitspotenzial | Dysphorie, niedriges Abhängigkeitspotenzial, Miosis | hohes Abhängigkeitspotenzial, geringe Obstipation |
| Bradykardie, Hypothermie | ausgeprägte Obstipation | Hyperthermie, Diurese | Harnretention |
Klassifikation der Opioide.TramadolTilidinPiritramidPethidinOxycodonNaloxonNaloxonMorphinFentanylCodeinBuprenorphin
| reine μ-Agonisten | Morphin (z. B. MST®), Hydromorphon (z. B. Palladon®), Oxycodon (z. B. Oxygesic®), Oxycodon plus Naloxon (Targin®), Fentanyl (Durogesic®), Pethidin (Dolantin®) |
| Piritramid (z. B. Dipidolor®) | |
| Codein | |
| Tramadol (z. B. Tramal®) | |
| reine μ-Agonisten plus Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung | Tapentadol (z. B. Palexia®, Yantil®, Nucynta [USA]®) |
| gemischte Agonisten-Antagonisten (agonistisch an μ-Rezeptoren und antagonistisch an μ-Rezeptoren) | Tilidin plus Naloxon (z. B. Tilidin N®) |
| partieller Agonist (hohe Affinität mit geringerer intrinsischer Aktivität an μ-Rezeptoren) | Buprenorphin (z. B. Temgesic®) |
| reiner Antagonist (an μ-, κ- und σ-Rezeptoren) | Naloxon (z. B. Narcanti®) |
Lokalanästhetika RopivacainProcainPrilocainMepivacainLokalanästhetika:WirkstoffeLidocainBupivacainArticain
| Wirkstoff | Handelsname(z. B.) | Konzentration | Wirkdauer | Relative Potenz (Procain = 1) | Wirkeintritt | Anwendungs-gebiete | Toxizität/Höchstdosis(70 kg schwerer Erwachsener/ohne Adrenalinzusatz) |
| Procain | Novocain | 0,5–1 % | 45–60 min:kurz–mittellang | 1 | langsam | InfiltrationsanästhesiePeriphere Nervenblockade | gering500 mg |
| Lidocain | XylocainLidocainEMLA | 0,5–4 %0,25–0,5 % (i. v. regional) | 45–60 min: kurz–mittellang1–3 h | 4 | 3–5 min: schnell | Oberflächen- und InfiltrationsanästhesiePeriphere Nervenblockade | 200–500 mg |
| Mepivacain | Scandicain | 1 %1–2 % | 2–3 h: mittellang | 4 | 3–5 min: schnell | InfiltrationsanästhesiePeriphere Nerven-blockade | 300–400 mg |
| Articain | Ultracain | 4 % | 45 min: kurz | 6 | 3–5 min: schnell | Leitungsanästhesie in der Zahnheilkunde | 500 mg |
| Prilocain | Xylonest | 0,5–1 %0,5–2 % | 2–3 h: mittellang | 4 | < 3 min: schnell | InfiltrationsanästhesiePeriphere Nervenblockade | gering400 mg |
| Bupivacain | Carbostesin | 0,125–0,75 % | 4–5 h: mittellang–lang | 16 | langsam | InfiltrationsanästhesiePeriphere Nervenblockade | relativ hoch150–175 mg |
| Ropivacain | Naropin | 0,2–1 % | 4–6 h: mittellang–lang | 16 | 3–5 min: schnell | Infiltrationsanästhesieperiphere Nervenblockade | 300 mg |
Chirurgische Möglichkeiten der Schmerzreduktion.
| präoperativ |
|
| intraoperativ |
|
| präoperativ, interoperativ, postoperativ |
|
| präoperativ,intraoperativ |
|
| präoperativ, interoperativ, postoperativ |
|
| postoperativ |
|
Sinnvolle Zusammensetzungen von Kombinationstherapien.
| Beispiel | Therapie |
| Koliken | Opioid (z. B. 50–100 mg Pethidin) plus Spasmolytikum (z. B. 10–20 mg n-Butylscopolamin) oder Metamizol bei zusätzlichen krampfartigen oder anderen viszeralen Schmerzen |
| große Bauchwandhernien | Opioid (z. B. 10 mg kurz wirksames Morphin, Sevredol®) plus NSAID (z. B. 500 mg Ibuprofen, 50 mg Diclofenac etc.) bei zusätzlichem Muskel- und Gelenkschmerzen zur Verringerung des postoperativen Opiatbedarfs, zur Verbesserung der Physiotherapie (1–2 Stunden vorher geben) |
| gynäkologische Operationen | Opioid plus Paracetamol; Paracetamol kann als Analgetikum mit den geringsten Nebenwirkungen angesehen und kann daher auch anstelle von NSAID oder Metamizol angesetzt werden; Zulassung für Kinder und in der Schwangerschaft |
| Sinus-pilonalis-Resektion, proktologische Operationen | Opioid plus Metamizol plus NSAID, bei Muskel- und skelettalen Eingriffen, Weichteileingriffen, leichten Eingriffen und entzündlichen Schmerzen. Diese Kombination resultiert in einer erheblichen Senkung des Opiatbedarfs (balancierte, multimodale Therapie); Metamizol wirkt zentral antinozizeptiv und spasmolytisch, NSAID zentral antinozizeptiv und peripher antientzündlich |
| Übelkeit und Erbrechen | Opioid plus Antiemetikum (z. B. 10 mg Metoclopramid, 62 mg Dimenhydrinat, 12,5 mg Dolasetron) |
Schmerztherapie
-
8.1
Definition und Bedeutung114
-
8.2
Pathophysiologie und pharmakologische Grundlagen115
-
8.3
Chirurgische Möglichkeiten der Schmerzreduktion119
-
8.4
Medikamentöse Verfahren120
-
8.5
Nichtmedikamentöse Verfahren123
-
8.6
Organisation der perioperativen Schmerztherapie123
-
8.7
Rechtliche Aspekte125
8.1
Definition und Bedeutung
„Divinum est sedare dolorem.“ – „Es ist göttlich, den Schmerz zu lindern.“ (Galenus von Pergamon, 129–199 v. Chr.)
Jeder hat im Rahmen seines eigenen Lebens bereits Erfahrung mit Schmerzen gemacht. In einem Arzt-Patienten-Verhältnis hat Schmerz für den Patienten oftmals eine andere Qualität als für den ihn behandelnden Arzt. Dennoch trifft man heute noch vielfach auf die Patientenüberzeugung, „dass Schmerzen zu einer Operation gehören“!
Dem stehen die Anstrengungen der Kliniken und Praxen in Deutschland gegenüber, die Schmerztherapie:QualitätsmanagementQualitätsmanagementprogramme für eine effiziente Akutschmerztherapie einführen und an verschiedenen Qualitätsmanagementprogrammen partizipieren (Qualitätsmanagement Akutschmerz, „Initiative schmerzfreie Klinik“ der TÜV-Rheinland Group®, „Qualifizierte Schmerztherapie“ der Certkom e. V.). Ein Beweggrund ist sicherlich das Bestreben der krankenversorgenden Einrichtungen, sich durch die Erlangung von Zertifikaten am Markt zu behaupten. Trotzdem bewirken diese Maßnahmen natürlich auch eine Verbesserung der Versorgungsqualität auf dem zertifizierten Sektor. Aus dem „Labeln“ eines Qualitätsmanagementprogramms kommt es so zu einem „Leben“ desselben.
Dennoch hat sich national wie international nur teilweise etwas verbessert [2], [3], obwohl die Patienten dem Akutschmerz eine hohe Bedeutung beimessen [28]. So sind die an Akutschmerz leidenden Patienten immer noch therapeutisch und organisatorisch unterversorgt [19], [13].
Laut Definition der IASP (Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) ist Schmerz:Definition, EinteilungSchmerz ein natürliches, allgegenwärtiges, kulturübergreifendes Erlebnis und „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer Gewebeschädigung verknüpft ist, aber auch ohne sie auftreten kann oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv.“
Diese Subjektivität des Schmerzes stellt das Bindeglied zwischen Arzt und Patient dar. 50–70 % aller Patienten suchen ihren Arzt auf, weil sie Schmerzen haben. Mehr als 90 % aller Patienten knüpfen den Erfolg der medizinischen Behandlung an die Beseitigung der Schmerzen [17].
Für den Arzt hingegen hat der Schmerz des Patienten auch eine wichtige Signalfunktion. Die umfangreiche Erhebung der Anamnese stellt die Grundlage der Diagnostik und damit der Zuordnung eines bestimmten Schmerztyps und -mechanismus zu der entsprechenden Erkrankung dar [29]. Tab. 8.1 gibt eine Übersicht über verschiedene Schmerzbegriffe.Winkhart-Martis und Martis 2009
Eine Schmerzanamnese sollte präoperativ bei zu erwartenden Problempatienten folgende Aspekte Schmerzanamneseabdecken:
Bei der Schmerzlokalisation wird der Patient gefragt, wo er das Maximum des Schmerzes empfindet, wohin der Schmerz ausstrahlt und wie weit er reicht. Die Schmerzdauer unterscheidet zwischen einem intermittierenden und einem andauernden Schmerz. Der dumpfe viszerale Schmerz (z. B. bei großer Lebermetastase mit resultierendem Kapselschmerz) hat einen anderen Charakter als der intermittierende, helle und kolikartige Vernichtungsschmerz bei Gallenkolik. Der Schmerzverlauf dokumentiert, ob der Schmerz schleichend oder plötzlich einsetzte (langsames Schmerz-Crescendo bei Appendizitis vs. akut einsetzender Schmerz bei perforiertem Magenulkus mit möglicher Zeitangabe durch den Patienten). Die Qualität des Schmerzes bietet eine Charakterisierung, die über Adjektive wie „stechend“, „pulsierend“, „brennend“, „bohrend“ etc. vom Patienten beschrieben werden kann. Die Einschätzung der Schmerzintensität kann z. B. über eine Skalierung erfolgen (Analogskala mit einer Skalierung zwischen 0 und 10 respektive 100 Punkten). Die Begleitsymptome geben Auskunft über die Zuordnung der Schmerzen zu Läsionen peripherer Nerven oder zentraler Strukturen.Ulsenheimer 2001
Die für den Chirurgen wichtigste Unterscheidung besteht zwischen dem akuten und dem chronischen Schmerz. Der akute Schmerz tritt im Rahmen eines akuten Ereignisses (Trauma, Kolik, Peritonitis, Wundschmerz nach einer Operation etc.) auf. Vom chronischen Schmerz spricht man hingegen bei einer ununterbrochenen Schmerzdauer von 3–6 Monaten. Der chronische postoperative Schmerz (CPSP: chronic post surgical pain) ist definiert als ein Schmerz, der unmittelbar nach einer Operation aufgetreten ist und über mehr als zwei Monate postoperativ noch besteht [15]. Die folgenden Abschnitte beschäftigen sich mit der Entstehung und Therapie akuter Schmerzen.
8.2
Pathophysiologie und pharmakologische Grundlagen
Der Mechanismus, der der Schmerzentstehung und Schmerz:PathophysiologieSchmerzweiterleitung zugrunde liegt, ist komplex, jedoch für das Verständnis der therapeutischen Maßnahmen unerlässlich. Grundlage der Nervensystemfunktion ist das Reiz-Reaktion-Prinzip. Akute Schmerzen treten infolge von Gewebeverletzungen durch mechanische, thermische oder chemische Reize auf. Diejenigen Rezeptoren, die speziell schädigende Reize (Noxen) verarbeiten, werden Nozizeptoren genannt. Die Nozizeption (Schmerzwahrnehmung)Nozizeption durchläuft vereinfacht drei Ebenen:
•
Periphere Ebene: Die peripheren, schmerzspezifischen Nervenendigungen (Nozizeptoren) werden durch mechanische, thermische oder chemische Reize aktiviert. Sie wandeln also einen physikalischen Reiz in ein spezifisches Nervensignal um (Transduktion) und leiten diese Rezeptorpotenziale an das Rückenmark weiter.
•
Rückenmarksebene: Das vom Nozizeptor generierte Rezeptorpotenzial wird in ein Aktionspotenzial übersetzt und zur weiteren Verarbeitung afferent an spinale und supraspinale Stellen übermittelt. Diese Signalübermittlung wird als Transmission bezeichnet. Die Schmerzverarbeitung kann auf ihrem Weg vom Reiz zur Schmerzwahrnehmung eine Reihe von Veränderungen (Transformationen) durchlaufen. So können bei der Gewebeschädigung Zell- und Gewebesubstanzen freigesetzt werden, die als algetische Substanzen bezeichnet werden, weil sie im Sinne einer Schmerzförderung die Nozizeptoren auf erneute Reize sensibilisieren und die Erregungsschwelle herabsetzen (z. B. Prostaglandine). An der Synapse besteht die Möglichkeit der Transformation mithilfe der Transmitter. Das Nervensystem verfügt über „schnelle“ und „langsame“ Transmitter. So kann z. B. die Übertragungsgeschwindigkeit der Aktionspotenziale in Abhängigkeit vom jeweiligen Transmitter transformiert, also verändert, werden.
•
Zentralnervöse Ebene: Erreicht ein peripheres Schmerzsignal nach Transduktion, Transmission und eventueller Transformation das zentrale Nervensystem, so wird es hier von einem somatisch-neuronalen Signal in eine spezifisch subjektive Schmerzwahrnehmung übersetzt (Translation). Die hierbei verarbeitenden Areale sind limbisches System, Kortex, Thalamus und Inselkortex.
Abb. 8.1 zeigt eine schematische Darstellung des Nozizeptionsmechanismus.
Für eine adäquate Schmerztherapie ist es notwendig, die grundlegenden Wirkmechanismen, den Wirkort und die Wirkdauer der eingesetzten analgetischen Substanzen zu kennen. Man teilt die Medikamente zur Schmerztherapie in folgende Kategorien ein:
•
Nichtopioidanalgetika
•
Opioidanalgetika
•
Lokalanästhetika
•
Koanalgetika
•
Adjuvanzien
8.2.1
Nichtopioidanalgetika
Grundlage der Wirkung der Schmerztherapie:NichtopioidanalgetikaNichtopioidanalgetika:WirkmechanismusNichtopioidanalgetika (NSAIDs, nichtsteroidale Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID)\t \"Siehe NichtopioidanalgetikaAntirheumatika) ist in den meisten Fällen die Zyklooxygenase-Hemmung Zyklooxigenase-Hemmung\t \"Siehe COX-Hemmung(COX-Hemmung) und damit die Verminderung der proinflammatorisch und hyperalgetisch wirksamen Prostaglandine. Abb. 8.2 zeigt eine schematische Darstellung der COX-COX-HemmungHemmung.
Die Nozizeptorerregbarkeit und die Schmerzreizempfindlichkeit werden von den Prostaglandine, SchmerzentstehungProstaglandinen gefördert. Durch sie erfolgt eine Kapillarerweiterung und es wird eine Einwanderung von Blutzellen in entzündetes Gewebe gefördert. Gleichzeitig wird die Reaktion auf chemische, mechanische und thermische Reize gesteigert. Ihre medikamentöse Hemmung bedingt so die analgetische und antiinflammatorische COX-Hemmer-Wirkung.
Die schwachen organischen Säuren können als saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika charakterisiert werden (NSAID) und bilden heute die Basis für die entzündungshemmende (antiphlogistische) und schmerzreduzierende (analgetische) Wirkung, vor allem bei rheumatischen Erkrankungen.
Prostaglandine haben aber auch physiologisch wichtige Funktionen, z. B. für die Nierendurchblutung, den tubulären Transport von Natrium und Wasser oder die Magenschleimbildung. Gerade in diesem Zusammenhang gewinnen die selektiven COX-2-Hemmer besonders an Bedeutung, da Prostaglandine nur auf einen Entzündungsstimulus über COX-2 entstehen. Jedoch kommt COX-COX-2-Hemmer2 auch konstitutiv in der Niere, im Rückenmark und Uterus vor und erfüllt dort wichtige physiologische Funktionen. Die antipyretische Wirkung der COX-2-Hemmer lässt sich über ebendiese Hemmung der Prostaglandine erklären. Bis auf das intravenös injizierbare Parecoxib und das Etoricoxib bei mäßig starken Schmerzen nach Zahnoperationen ist derzeit keines der verfügbaren Coxibe zur peri- und postoperativen Schmerztherapie zugelassen.
Metamizol und Paracetamol haben jeweils eigene, z. T. auch zentrale Wirkmechanismen. Zusätzlich wirkt Metamizol durch seine direkte relaxierende Wirkung auf die glatte Muskulatur spasmolytisch. Außerdem zeigt die Kombination von Paracetamol mit herkömmlichen NSAIDs einen additiven Effekt im Hinblick auf die postoperative Analgesie (Tab. 8.2) [24].
8.2.2
Opioidanalgetika
Als Schmerztherapie:OpioidanalgetikaOpioideOpioide werden Analgetika bezeichnet, die ihre Wirkung über OpioidrezeptorenOpioidrezeptoren erzielen. Die Opioidrezeptoren werden in Abhängigkeit von ihrer Wirkung und Funktion in verschiedene Subtypen unterteilt (μ-, σ-, κ-Rezeptoren). Tab. 8.3 gibt eine Übersicht über das Wirkprofil der Opioidrezeptoren.
Die Symptome durch Überdosierung bzw. die unerwünschten Nebenwirkungen resultieren aus deren Wirkung an den entsprechenden Rezeptoren. Die Opioidrezeptoren befinden sich besonders in den Strukturen, die an der Weiterleitung, Modulation und Verarbeitung von schmerzhaften Afferenzen beteiligt sind. Eine hohe Dichte haben sie im limbischen System, Thalamus/Hypothalamus, in der Ponsregion, dem zentralen Höhlengrau und dem Rückenmark (Substantia gelatinosa/Hinterhorn). Tab. 8.4 gibt eine Übersicht über die Klassifikation der verschiedenen Opioide Opioide:Klassifikationund ihre Wirkung auf die unterschiedlichen Opioidrezeptoren.
Für den differenzierten Einsatz in der viszeralchirurgischen Akutschmerztherapie eignen sich besonders Opioide:NebenwirkungenOpioide wie Morphin, Piritramid, Oxycodon (plus Naloxon), Pethidin, Tilidin und Tramadol. Unter Berücksichtigung der möglichen Nebenwirkungen (Obstipation, postoperative Nausea und Erbrechen etc.) und ggf. paralleler Verabreichung entsprechender Adjuvanzien (Kap. 8.2.5) ist unter Kenntnis und in Abwägung des Nutzen-Risiko-Profils mit dieser Medikamentengruppe eine sehr gute Analgesie zu erzielen. Das Nebenwirkungsprofil o. g. Substanzgruppe hat dazu geführt, dass neue Kombinationen von Medikamenten auf den Markt gekommen sind, die Naloxon mit beinhalten, um damit diese negativen Nebenwirkungen zu reduzieren (z. B. Targin®: Oxycodon plus Naloxon, Tilidin N®: Tilidin plus Naloxon). Darüber hinaus ist ein weiteres Analgetikum auf den Markt gekommen (Wirkstoff: Tapentadol, Palexia®, Yantil®). Tapentadol weist einen schwächeren μ-agonistischen Wirkeffekt auf als Morphin (1:2,5) oder Oxycodon (1:5). Es wirkt jedoch zusätzlich durch eine Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt auf die hemmenden absteigenden Schmerzbahnen. Damit wird die absteigende Schmerzhemmung verstärkt.
8.2.3
Lokalanästhetika
Die Lokalanästhetika bilden die Grundlage für die diagnostische und therapeutische Schmerztherapie:LokalanästhetikaRegionalanästhesieLokalanästhetikaRegionalanästhesie, Neuraltherapie und Analgesie. Sie bewirken in Nervenendigungen, peripheren Nerven und Spinalnerven eine reversible Blockade der Erregungsleitung. Lokalanästhetika blockieren den Natriumkanal dosisabhängig bis zur vollständigen Anästhesie. Diese pharmakologische Eigenschaft nutzt man für therapeutische, diagnostische und operative Zwecke. Beispielsweise reduziert nach laparoskopischer Cholezystektomie bzw. nach Kolektomie die lokale Applikation eines Lokalanästhetikums (z. B. 20 ml Bupivacain 0,25 % oder 20 ml Ropivacain) im Bereich der Trokarstellen signifikant die postoperative Schmerzintensität [21].
Lokalanästhetika können mit Kortikosteroiden, Analgetika und Opioiden kombiniert werden und zeigen in der regionalanästhesiologischen Applikation (z. B. über Epiduralkatheter) eine exzellente Schmerzreduktion und Verkürzung der postoperativen Rekonvaleszenz (sog. Fast-Track-Konzepte)Schmerztherapie:Fast-Track-KonzeptFast-Track-Konzept:Schmerztherapie. Im Rahmen der Schmerztherapie sind Lokalanästhetika:Pharmakodynamik/-kinetikLokalanästhetika eine wirkungsvolle und risikoarme Ergänzung (Kap. 8.4). Dennoch sind bei den Lokalanästhetika die Höchstdosierungen zu beachten (Tab. 8.5). Bei Überdosierung drohen Nebenwirkungen wie Kardiotoxizität (Bradykardien, Rhythmusstörungen), allergische Reaktionen und ZNS-Erregungen mit Krampfanfällen.
8.2.4
Koanalgetika
Als Koanalgetika bezeichnet man Medikamente, die die Wirkung der Nichtopioide und Opioide durch eine eigene analgetische Wirkung unterstützen, die aber zur alleinigen Schmerztherapie selten ausreichend sind. Deshalb spielen sie in der Akutschmerztherapie nur in der Kombinationstherapie eine Rolle, können jedoch bei Problempatienten extrem hilfreich sein. Zu den Koanalgetika zählen:Schmerztherapie:KoanalgetikaKoanalgetika
•
Antidepressiva: Antidepressiva, SchmerztherapieNeben der Schmerzdistanzierung kommt es durch die Steigerung der Funktion der inhibitorischen Transmitter (Serotonin und Noradrenalin) zur antidepressiven und analgetischen Wirkung. Wirkstoffe wie z. B. AmitriptylinAmitriptylin finden bei der Therapie des kausalgiformen Brennschmerzes ihre Anwendung.
•
Antikonvulsiva: AntikonvulsivaAntikonvulsiva werden v. a. bei neuropathischen Schmerzen (bei Z. n. nach Mastektomie mit Axilladissektion oder abdominoperinealer Rektumamputation) mit einschießendem Charakter eingesetzt oder wenn die Antidepressiva nicht den gewünschten Erfolg bringen. Die wichtigsten Substanzen sind CarbamazepinCarbamazepin, ClonazepamClonazepam, GabapentinGabapentin und PregabalinPregabalin.
•
Muskeltonusreduzierende Medikamente (z. B. BenzodiazepineBenzodiazepine): Sie werden vor allem bei schmerzhaften Muskelverspannungen und Spasmen eingesetzt. Die Wirkungsmechanismen der meisten Substanzen sind nicht bekannt.
•
Kortikosteroide: Kortison, SchmerztherapieKortison (z. B. Dexamethason 16–48 mg initial, 4–8 mg/d Erhaltungsdosis, Methylprednisolon 100–500 mg initial, 10–15 mg/d Erhaltungsdosis) wirkt antiinflammatorisch durch Hemmung der Bildung entzündungsauslösender Zytokine, Leukotriene, Prostaglandine und des makrophagenaktivierenden Interferon γ. Es unterdrückt somit die Ausbildung des entzündlichen Prozesses (z. B. bei Colitis-ulcerosa- und Morbus-Crohn-Patienten).
•
Bisphosphonate:Bisphosphonate Diese Medikamente werden besonders bei Knochenschmerzen und osteolytischen Knochenmetastasen eingesetzt (z. B. Magen-, Mamma-, Schilddrüsenmalignomen). Sie besitzen eine hemmende Wirkung auf die durch Osteoklasten verursachte Knochenresorption. Sie können die Knochenschmerzen verhindern und die Progression von Knochenmetastasen verzögern. Am häufigsten verwendet werden Clodronat (bis zu 1.600 mg/d) und Pamidronat (15–90 mg/Behandlungsgang).
8.2.5
Adjuvanzien
Diese Medikamente werden eingesetzt, um Nebenwirkungen der Schmerztherapie:AdjuvanzienAdjuvanzien, SchmerztherapieSchmerztherapie zu lindern und Angstzustände zu bekämpfen. Die Hauptnebenwirkungen, die es zu behandeln gilt, sind Übelkeit und Erbrechen sowie Obstipation. Dementsprechend unterteilt man die Adjuvanzien in Antiemetika und Laxanzien.
Wie gezeigt wurde, wirken Analgetika mit unterschiedlichen Wirkprinzipien auf unterschiedliche Bereiche des „Schmerzwegs“. Abb. 8.3 zeigt die Angriffspunkte der Analgetika innerhalb des Schmerzübertragungsweges.
8.3
Chirurgische Möglichkeiten der Schmerzreduktion
Präoperativ Schmerz:postoperativer, Patientenaufklärungkann durch eine ausführliche Information und Aufklärung des Patienten über Art der Erkrankung, Behandlungskonzepte, potenziell zu erwartende Schmerzen und deren Therapiemöglichkeiten die Angst des Patienten reduziert und gleichzeitig die Schmerzbewertung und damit der postoperative Analgetikabedarf beeinflusst werden.
Eine weitere chirurgische Schmerzreduktionsmaßnahme könnte durch die schmerztherapeutische Haltung des verantwortlichen Chirurgen in der Notfallambulanz erfolgen, indem er auch bei Patienten mit akutem Akutes Abdomen:Schmerztherapie, präoperativeAbdomen Schmerztherapie:akutes Abdomen, präoperativnach subtiler klinischer Untersuchung frühzeitig ein Analgetikum verabreicht. Eine aktuelle deutschlandweite Umfrage zeigt jedoch immer noch das restriktive analgetische Verhalten der verantwortlichen allgemein- und viszeralchirurgischen Kollegen, sodass lediglich 45 % frühzeitig ein Analgetikum zur Therapie der Schmerzen bei akutem Abdomen verabreichen würden [35].
Bei kleineren Eingriffen und Wundbehandlung:LokalanästhesieWundversorgungen sind die Möglichkeiten lokalanästhetischer Maßnahmen auszuschöpfen. Gerade bei Kindern kann eine ausreichende Wundadaptation häufig „ohne Nadel“, mit Wundklebern (z. B. Dermabond®) und Klammerpflastern erreicht werden.
Die allgemeine Lagerung zur Schmerzreduktion:Lagerung, OperationOperation kann ebenfalls für postoperative Schmerzen relevant sein. Patienten, die in Rückenlage operiert werden, z. B. bei abdominalen Eingriffen, haben postoperativ weniger Rückenschmerzen, wenn ihnen intraoperativ ein Kissen unter die Knie gelegt wurde (vgl. Kap. 8.5). Bei größeren Eingriffen und Operationen ist auf eine schonende spezielle Lagerung zu achten. Druckschäden an exponierten Stellen (Fibulaköpfchen, Sulcus ulnaris am Ellenbogen, Kniekehle bei Steinschnittlagerung etc.) sind unbedingt zu vermeiden, da sie zu postoperativen Nervenschädigungen oder Kompartmentsyndromen mit zusätzlichen Schmerzen führen können [29].
Um das intraoperative Trauma Schmerzreduktion:intraoperative Maßnahmenzu reduzieren, sollten möglichst atraumatische Operationstechniken favorisiert werden. Intraoperativ ist neben der Wahl des Operationsverfahrens die Wahl des Zugangs maßgeblich. Die minimalinvasiven Operationsverfahren haben sich v. a. bei Eingriffen an Appendix, Gallenblase, Leiste und Kolon fest etabliert und sind validierte Methoden mit signifikant geringeren Schmerzen als nach konventionellen Operationstechniken. Transversale Inzisionen verursachen weniger Schmerzen als vertikale bei Schmerzreduktion:LaparotomieLaparotomie:SchmerzreduktionLaparotomien [6], [10], [26], Schmerzreduktion:HautinzisionHautinzisionen mit der Diathermie weniger als mit dem konventionellen Skalpell [11]. Weitere Möglichkeiten zur Minimierung postoperativer Schmerzen können durch eine strenge Indikationsstellung bei der Einlage von Drainagen und Sonden erzielt werden. Meistens kann auf die Einlage einer subkutan platzierten Redon-Drainage verzichtet werden [22]. Auch die Wahl des Nahtmaterials kann postoperative Schmerzen beeinflussen. Für den Hautverschluss stehen resorbierbare Fäden zur Verfügung, die das schmerzhafte Entfernen eventuell „eingewachsener“ Fäden erübrigen. Postoperativ Schmerzreduktion:postoperative Maßnahmenkann der Chirurg mit geeigneter Verbandstechnik schmerzlindernd tätig werden. Zu enge und unnötige Verbände sind zu vermeiden. Bei Orthesen und Gipsverbänden ist auf eine ausreichende Polsterung von Knochenvorsprüngen zu achten.
Durch eine stufenweise Belastungssteigerung unter ausreichender Analgesie kann eine Überforderung des Patienten vermieden werden. „Fast-Track“-Schmerztherapie:Fast-Track-KonzeptFast-Track-Konzept:Mobilisation, postoperativKonzepte sehen die Mobilisation des Patienten schon ab der 5. postoperativen Stunde in den Stuhl vor [25], [26]. Begleitend können physikalische Maßnahmen (Kälte, Wärme, Lymphdrainage, Massage) und adjuvante nichtmedikamentöse Verfahren (TENS, Akupunktur, Akupressur) zur Schmerzlinderung genutzt werden. Katheter, Drainagen, Sonden und intravenöse Zugänge sollten entfernt werden, sobald nicht mehr benötigt, da sie dann unnötige Schmerzen provozieren und ein Infektionsrisiko darstellen [7].
Abschließend sei erwähnt, dass schmerztherapeutische Maßnahmen physiologische Reaktionen des Körpers auf chirurgische Komplikationen (Fieber, Abwehrspannung) vermindern können. Daher ist der Operateur über zunehmende Schmerzen und steigenden Analgetikabedarf stets zu informieren. Eine situationsadaptierte Schmerztherapie verschleiert den Schmerz als diagnostisches Symptom nicht, sondern hilft, Komplikationen rechtzeitig zu erkennen. Tab. 8.6 gibt einen Gesamtüberblick über die chirurgischen Möglichkeiten der Schmerztherapie.
8.4
Medikamentöse Verfahren
8.4.1
Periphere Nervenblockaden
Der Vorteil des Einsatzes von Schmerztherapie:Nervenblockade, periphereSchmerztherapie:medikamentöse\"\r\"MedikamentöseNervenblockadeNervenblockaden im Vergleich zu systemischen Analgesieverfahren besteht zum einen in der Menge und der Wirkstärke des verabreichten Analgetikums und zum anderen in der Auswirkung auf den Patienten. So beeinträchtigt eine Lokalanästhesie die Vigilanz des Patienten nicht und ermöglicht eine schmerzfreie Mobilisation.
Nervenblockaden werden entweder aus diagnostischer oder aus therapeutischer Absicht durchgeführt. Bei diagnostischen Nervenblockaden werden gezielt einzelne Nerven oder Nervenstrukturen ausgeschaltet, um festzustellen, ob sich dadurch die Schmerzsymptomatik beeinflussen lässt (z. B. Neuromschmerz nach Leistenherniotomie, Thorakotomie). Sollte dies nicht der Fall sein, so wird der Vorgang an proximal gelegenen Abschnitten der Schmerzbahn wiederholt, bis schließlich der Ort der Schädigung gefunden ist. Bei der Durchführung der diagnostischen Blockade ist es wichtig, dass der Nerv vollständig anästhesiert wird und keine weiteren Strukturen durch die Blockade beeinträchtigt werden [23]. Ist der Ort der Schädigung lokalisiert, kann mit einer gezielten therapeutischen Blockade zur Schmerzreduktion begonnen werden. Die Dauer der Analgesie wird hierbei durch das spezifisch verwendete Anästhetikum, die Gabe von Adjuvanzien und ein mögliches Katheterverfahren (zeitlich unbegrenzte Lokalanästhesie durch mehrfache Applikation von Analgetika) bestimmt. Lokalanästhetika wie Lidocain, Mepivacain oder Prilocain haben in Abhängigkeit vom blockierten Nerv eine mittellange Wirkdauer von 2–3 Stunden. Eine klinisch nutzbare Analgesie in der postoperativen Phase erzielt man bei einzeitigen Blockaden nur durch Verwendung lang wirksamer Lokalanästhetika wie BupivacainBupivacain, LevobupivacainLevobupivacain oder RopivacainRopivacain, wobei diese Substanzen entweder allein oder in Kombination mit mittellang wirkenden Lokalanästhetika appliziert werden können. So können Analgesiezeiten bis zu 12 Stunden erzielt werden. Im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie dient der Zusatz von Adjuvanzien im Wesentlichen dazu, die Wirkungsdauer der Lokalanästhetika zu verlängern.
Einzeitige Blockaden werden in der Regel im Rahmen der Anästhesie durchgeführt. In Absprache mit dem Operateur und dem Patienten kann unter Berücksichtigung des Ausmaßes des Eingriffs der Einsatz lang wirksamer Lokalanästhetika (ggf. unter Zusatz von Schmerztherapie:AdjuvanzienAdjuvanzien, SchmerztherapieAdjuvanzien wie z. B. Clonidin oder Adrenalin) zur postoperativen Schmerztherapie erfolgen. Dies ermöglicht in der Regel eine schmerzfreie postoperative Phase bis zum Abend des Operationstages, bei Zusatz von Adjuvanzien sogar bis zum Morgen des ersten postoperativen Tages.
Sowohl bei einzeitigen Nervenblockaden als auch bei Katheterverfahren besteht bei jeder Applikation von Lokalanästhetika das Risiko einer Fehlinjektion (z. B. intravasal). Bei Katheterverfahren bestehen zusätzlich die Gefahr einer Dislokation und Hämatombildung sowie ein erhöhtes lokales Infektionsrisiko.
Sorgfältige Beachtung der Hygienemaßnahmen bei der Katheteranlage sowie tägliche Überwachung bzw. Pflege der Kathetereinstichstelle sind deshalb unabdingbare Voraussetzungen für die Durchführung dieser Analgesieverfahren.
8.4.2
Rückenmarksnahe Verfahren
Bei der rückenmarksnahen Schmerztherapie:rückenmarksnahe LokalanästhesieLokalanästhesie, rückenmarksnaheLokalanästhesie unterscheidet man zwischen Spinal- und Epiduralanästhesie. Bei der Spinalanästhesie Spinalanästhesiewird das Anästhetikum unterhalb des 2. Lendenwirbels in den Liquorraum injiziert. Dies bewirkt eine schnelle und komplette Blockade aller Spinalwurzeln. In Abhängigkeit von Volumen und Ort der Injektion sowie der Lagerung des Patienten kann Einfluss auf die Verteilung des Anästhetikums und damit auf die Ausbreitung und Richtung (kaudal oder kranial) der Analgesie genommen werden [32].
Bei der Epiduralanästhesie Epiduralanästhesiewird das Lokalanästhetikum in den Epiduralraum injiziert. Dies kann an jeder Stelle des Epiduralraums geschehen, also lumbal, thorakal oder zervikal. Die Injektion des Lokalanästhetikums in den Epiduralraum bewirkt hauptsächlich eine Blockade der den Epiduralraum durchziehenden Spinalwurzeln. Da sie hier von der Dura mater umhüllt sind, ist der Zeitraum bis zum Anschlagen der Anästhesie länger (Diffusion durch die Dura mater). Auch die Volumengabe der Medikation ist aufgrund des größeren Epiduralraums bei dieser Vorgehensweise erhöht.
Bedingt durch die Blockade der Spinalwurzeln, kommt es zu einer Blockade der afferenten, aber unter Umständen auch der efferenten Impulse. Dies kann als Komplikation zu einem Abfall des Blutdrucks, zu Bradykardie und zur Beeinflussung der Blasen- und Darmentleerung führen. Natürlich ist auch bei den rückenmarksnahen Verfahren einer lokalen Infektion der Punktionsstelle durch regelmäßige Überwachung entgegenzuwirken. Der möglichen Entstehung eines epiduralen Hämatoms bei der Punktion ist durch regelmäßige neurologische Kontrollen zuvorzukommen, da sonst irreversible neurologische Ausfälle resultieren können.
8.4.3
Systemische Schmerztherapie
Notwendige Voraussetzungen für eine patientenorientierte systemische Schmerztherapie sind – soweit möglich – die Kenntnis der Ursachen des Schmerzes (Entzündung, Spasmus, Art der Operation bzw. des operativen Zugangs, Angst oder Depression), die Kenntnis der Anatomie und der Schmerzleitung und hieraus abgeleitet das Wissen um die notwendige chirurgische, physikalische, psychologische oder medikamentöse Schmerztherapie. Die Therapie des akuten und des chronischen Schmerzes folgt unterschiedlichen Prinzipien. Während beim chronischen Schmerz mit der frühen Anwendung nichtmedikamentöser Verfahren (Psychotherapie, TENS, Akupunktur etc.) begonnen und die systemische Schmerztherapie von Nichtopioidanalgetika über mittelstarke Opioidanalgetika bis hin zu starken Opioidanalgetika gesteigert wird, erfolgt die Behandlung des akuten Schmerzes genau umgekehrt! Neben der Gabe von Nichtopioidanalgetika als Basismedikation (immer als Erstes zur Einsparung von Opioiden) kommen starke Opioidanalgetika initial bis zur kompletten Schmerzkontrolle zum Einsatz.Schmerztherapie:systemische\"\r\"Systemische
Bisher hat man sich in der Schmerztherapie am WHO-Stufenschema orientiert. Zunehmend wird jedoch eine kausale, an Mechanismen orientierte Schmerztherapie gefordert, bei der sich die Schmerzmittelwahl nach der Schmerzursache richtet. Außerdem wird die Schmerzart (nozizeptiv, neuropathisch oder gemischt) mitberücksichtigt und die Therapie orientiert sich an der Schmerzstärke. Jede Schmerztherapie wird so individuell dem jeweiligen Patienten angepasst.
Abb. 8.4 stellt das WHO-Stufenschema der akuten und chronischen Schmerztherapie:WHO-StufenschemaSchmerztherapie dar [29].
Opioide Opioide:Schmerztherapie, systemischesind aufgrund ihres vorwiegend zentralen Angriffsmechanismus und ihrer Wirkstärke in einer Vielzahl von Indikationen perioperativ anwendbar. Hauptindikationen sind intraabdominale, thoraxchirurgische und größere Eingriffe am Skelett und am Weichteilsystem. In der Praxis werden im deutschsprachigen Raum v. a. die potenten Substanzen verwendet, wie bislang die wirksamen Präparate Piritramid und auch Morphin, das schwächere Tramadol sowie Tilidin plus Naloxon. Letztlich kann man nur mit einem starken Opiat starke Schmerzen befriedigend senken, wenngleich andere Pharmaka, wie z. B. die NSAID oder Clonidin, die Wirksamkeit der Opiate verbessern können. Ein starkes Opiat wird zur postoperativen Analgesie meist parenteral verabreicht, aber auch der rückenmarksnahe, der orale oder der rektale Weg sind möglich. Die Applikation sollte bei allen Opioiden in der ersten postoperativen Phase intravenös in Form der Wirkungstitrierung erfolgen. Relative und absolute Opioide:NebenwirkungenÜberdosierungen (auch zu schnelle Injektionen) können bei allen Opioiden zu Komplikationen und Nebenwirkungen führen, die unter anderem als Atemdepression, starke Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und Miktionsstörungen auftreten können. Trotzdem gilt die Regel, dass der an postoperativen Schmerzen leidende Patient so lange mit Stufe-III-Opioiden zu therapieren ist, bis Schmerzfreiheit besteht.
Die Gefahr der Überdosierung (z. B. mit der Folge der Atemdepression) ist so lange nicht zu fürchten, wie der Patient durch den Schmerz belästigt wird (Atemantrieb/Hyperventilation durch den Schmerzreiz).
Das Auffinden dieser Schwelle sollte dennoch behutsam erfolgen, um die Dosis zu finden, die den Patienten schmerzfrei, aber noch nicht atemdepressiv macht. Dabei sollte jedoch diese Nebenwirkung der Atemdepression nicht überbewertet werden, stehen bei engmaschiger klinischer Patientenbeobachtung doch suffiziente Antagonisten (z. B. Naloxon 0,4 mg) zur Verfügung. Trotzdem erfordert diese Titration die Anwesenheit oder die Sofortverfügbarkeit des verantwortlichen Arztes.
Nichtopioidanalgetika (Tab. 8.2) Nichtopioidanalgetika:Schmerztherapie, systemischeweisen eine antipyretische (fiebersenkende) und zum größten Teil auch eine antiphlogistische (entzündungshemmende) Wirkung auf. Alle Nichtopioidanalgetika können entweder einzeln (nach kleinen Operationen) oder auch in Kombination mit Opioiden (nach größeren Eingriffen am Weichteil- oder Skelettsystem) eingesetzt werden.
Sie sollten in regelmäßigen Intervallen (in Abhängigkeit von der Wirkdauer) unter Beachtung der Tagesmaximaldosierung, Schmerzintensität und des Allgemeinzustands (Begleiterkrankungen) des Patienten gegeben werden.
Schmerztherapie:Medikation, ApplikationsformenDie Medikation über eine intravenöse Injektion/Infusion ist wegen der schnellen Wirksamkeit der bevorzugte Applikationsweg in der frühen postoperativen Phase. Dies gilt v. a. für die Gabe starker Opioide, aber auch für schwächere Opioide, antipyretische Analgetika oder Spasmolytika.
Die intramuskuläre Opiatinjektion ist abzulehnen.
Sie birgt ein beträchtliches Risiko (Spritzenabszess, Nervenläsionen, Nekrosen etc.). Die orale Gabe von Analgetika ist abhängig vom Zeitverlauf und ein wichtiger Verabreichungsweg sowohl nach kleineren, v. a. ambulant durchgeführten Eingriffen als auch in der späteren postoperativen Phase. Nach größeren Operationen oder Traumen ist die orale Applikation so bald wie möglich die Methode der Wahl. Die subkutane oder rektale Verabreichung kann in der frühen postoperativen Phase als Alternative zur oralen Gabe wertvoll sein. Transkutane Techniken, z. B. das Fentanylpflaster, sind wegen der schlechten Steuerbarkeit perioperativ nicht indiziert. Für alle Applikationsformen gilt jedoch generell, dass es dem Patienten überlassen sein sollte, die Dosisintervalle für die Einnahme oder Injektion des vom Arzt festgelegten Medikaments innerhalb bestimmter Grenzen selbst zu bestimmen.
Diese als patientenkontrollierte Schmerztherapie:patientenkontrollierte Analgesie (PCA)Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)Analgesie (PCA) bezeichnete Form ist das wichtigste Therapieprinzip der postoperativen Schmerztherapie und ist weder an Geräte noch an bestimmte Applikationsformen gebunden.
So entspricht das Bereitstellen der Tageshöchstdosis eines NSAID (z. B. Ibuprofen 2.000 mg, Diclofenac 150 mg) am Patientenbett auch der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) und ist nicht an bestimmte elektronische Pumpensysteme gebunden. Der Einsatz von PCA-Pumpen empfiehlt sich nach Eingriffen oder nach Traumen, bei denen erfahrungsgemäß ein hoher, jedoch individuell schwankender Bedarf besteht und eine Regionalanalgesie nicht indiziert, nicht möglich oder zu risikoreich ist.
Wie oben bereits ausgeführt, ist eine Monotherapie, d. h. die Basis einer Analgesie mit nur einem Medikament, häufig unzureichend. Eine entsprechende Kombination sollte daher die Regel sein. Der Sinn dahinter ist, dass zu unterschiedlichen Zeiten verschiedene Nozizeptorbereiche erregt werden, was zur Folge hat, dass im Laufe der Zeit unterschiedliche Schmerzcharaktere und Lokalisationen feststellbar sind, die in der Kombinationstherapie besser abgedeckt werden können. So werden Schmerzen unterschiedlicher Ursache gemindert und Dosisreduktionen der Einzelkomponenten erzielt, wodurch sich deren Nebenwirkungen reduzieren können (sog. multimodale Therapie). Tab. 8.7 zeigt sinnvolle Zusammensetzungen von Schmerztherapie:KombinationstherapieKombinationstherapien auf.
8.5
Nichtmedikamentöse Verfahren
Spezielle Techniken aus dem Bereich der Pflege und der Physiotherapie, psychologische Interventionen sowie Gegenirritationsverfahren und Akupunktur können die medikamentösen Verfahren sinnvoll ergänzen. All diese Techniken zeichnen sich nicht nur durch geringe Nebenwirkungen aus, sondern vermitteln dem Patienten auch Zuwendung und persönliche Betreuung. Optimale Lagerung, entstauende Maßnahmen (z. B. Lymphdrainage) und Entlastung durch Hochlagerung und Massage sind bekannte und wirksame Maßnahmen zur Linderung postoperativer Schmerzen. Einfache Beispiele sind das Unterpolstern der Kniekehlen bei Baucheingriffen, um so die Spannung der Bauchdecke zu reduzieren, und das Hochlagern der operierten Extremitäten, um so einen besseren venösen Abfluss und damit einen geringeren Flüssigkeitsstau im Gewebe zu erreichen. Lokale Kühlung und Kompression ist ein bei Akutschmerzen häufig eingesetztes und bewährtes Mittel, auch wenn kontrollierte Untersuchungen zur optimalen Dosis und Dauer der Therapie fehlen [29].Schmerztherapie:nichtmedikamentöse
Neben physiotherapeutischen Maßnahmen sind psychologische Schmerztherapie:psychologische VerfahrenVerfahren ein unverzichtbarer Bestandteil fast jeder chronischen Schmerztherapie. Einige dieser Verfahren haben sich auch in der Akutschmerztherapie bewährt. Besonders geeignet sind dazu Techniken mit überschaubarem Personal- und Zeitaufwand, die auch von „Nicht-Psychologen“ ausgeübt werden können. Dazu gehören Interventionen zur Verminderung von Anspannung und Angst und zur Erhöhung der Selbstkontrolle (Entspannungsverfahren, Ablenkung), Imagination und lerntheoretische Konzepte [27].
Schmerztherapie:AkupunkturAkupunkturAkupunktur ist ein immer wieder propagiertes Verfahren zur perioperativen Schmerzlinderung. Wie auch bei anderen komplementären Techniken sind spezifische, unspezifische und Plazeboeffekte nur schwer zu trennen – dies muss jedoch kein Nachteil sein. Dagegen sind die Patientenakzeptanz sowie die Verträglichkeit in der Regel außerordentlich hoch. Akupunktur ist relativ personal- und zeitaufwendig. Darüber hinaus besteht kein Konsens über Punktauswahl und Stichtechnik sowie die Anwendung von Laser- oder Elektroakupunktur.
Das Prinzip der Schmerztherapie:Gegenirritation, Gate-ControlGegenirritation, SchmerztherapieGegenirritation beruht auf der sog. Gate-Control-Theorie: schmerzhafte Afferenzen werden im Rückenmark vom ersten auf das zweite Neuron umgeschaltet. Nichtschmerzhafte (z. B. mechanisch oder elektrisch ausgelöste) Reize, die im selben spinalen Segment eintreffen, können diese Umschaltung modulieren und die nozizeptive Weiterleitung verringern. Wahrscheinlich trägt dieses Prinzip – zumindest partiell – zur Wirksamkeit einer Vielzahl physiotherapeutischer und anderer Interventionen bei. Dazu gehört die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), die sich durch eine vergleichbar einfache Anwendung auszeichnet. Durch ein tragbares Gerät wird ein Schwachstrom mit kurzen Rechteckimpulsen erzeugt, der über zwei in die Nähe des Schmerzareals zu klebende Elektroden appliziert wird. Bisweilen wird auch eine Platzierung über traditionelle Akupunkturpunkte empfohlen.
8.6
Organisation der perioperativen Schmerztherapie
Die Schmerztherapie ist eine interdisziplinäre Aufgabe, an deren Durchführung sowohl Anästhesisten als auch Chirurgen beteiligt sind. So haben die Berufsverbände der Deutschen Anästhesisten (BDA) und der Chirurgen (BDC), die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) und die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) – wie später auch Fachgesellschaften anderer Disziplinen – festgelegt, dass die Zuständigkeit der Schmerztherapie wie folgt aufgeteilt ist:Schmerztherapie:perioperative, Management
•
Auf der chirurgischen Bettenstation und auf chirurgisch geleiteten Intensivstationen: der Chirurg
•
In den Aufwachräumen und auf Intensivstationen, die unter anästhesiologischer Leitung stehen: der Anästhesist in Zusammenarbeit mit dem Operateur
Als grundlegende klinikindividuelle Therapierichtlinie hat sich die Erstellung eines klinikinternen „Schmerzmanuals“ bewährt. Hierdurch ergibt sich die Möglichkeit, an die speziellen Erfordernisse der Klinik angepasste Therapiekonzepte zu entwerfen und diese für alle Mitarbeiter schlüssig und übersichtlich festzuhalten. Dieses kann sowohl in Buchform als auch elektronisch, z. B. über das Intranet, verbreitet werden. Als Grundlage für die Erstellung dieses klinikspezifischen Konzepts sollten aktuelle nationale wie internationale Leitlinien und aktuelle wissenschaftliche Literatur dienen [7], [18], [31].
Neben den Ärzten spielen die Pflegekräfte in der Behandlung der postoperativen Schmerzen eine wichtige Rolle. Da sich die postoperative Schmerzintensität nur mit großer Unsicherheit vorhersagen lässt, ist eine individuelle Betreuung der Patienten notwendig. Diese Aufgabe sollte vornehmlich von den Pflegekräften übernommen werden, da sie den meisten und intensivsten Kontakt zu den Patienten haben. Sie sind das Sprachrohr der Patienten gegenüber dem verantwortlichen Operateur. Die Pflegekräfte sollten daher auch im Rahmen von Algorithmen mit gewissen Freiheiten ausgestattet sein, um Patientenwünschen rasch folgen zu können. Die Regeln sollten einfach sein, sich gut merken lassen, Flexibilität bei der individuellen Behandlung erlauben und eine sichere Therapie gewährleisten.
Regelmäßige Fort- und Weiterbildung sind daher in Absprache mit der Pflegedienstleitung unerlässlich.
Dazu gehören erstens der Umgang mit Medikamenten und zweitens die Weiterleitung relevanter Informationen an den für die Schmerztherapie verantwortlichen Arzt.
Doch im Zentrum der Therapie steht immer noch der Patient. Der Patient hat ein Recht, über die postoperative Schmerztherapie:postoperative, PatientenaufklärungSchmerztherapie aufgeklärt zu werden. Dabei sollte auch darauf hingewiesen werden, dass das Ziel der postoperativen Schmerztherapie nicht die Schmerzfreiheit, sondern die Reduktion der Schmerzen auf ein für ihn erträgliches, die Mobilisation und Schlaf erlaubendes Maß ist. Daher sollten diesbezügliche Informationen auf verschiedenen Wegen angeboten werden. Eine Möglichkeit hierfür ist die Verwendung eines Informationsblattes. Diese Informationsbroschüren liegen im Krankenhaus aus und stimmen die interessierten Patienten auf ihre Möglichkeiten und Pflichten ein.
Um eine Schmerztherapie nachweisbar erfolgreich durchzuführen, ist es notwendig, die damit verbundenen Schritte zu dokumentieren. Bewährt hat sich in diesem Zusammenhang ganz besonders eine „patientennahe“ Aufzeichnung des Schmerzverlaufs in der Schmerztherapie:postoperative, DokumentationPatientenkurve. So können sowohl Schmerzintensität wie auch die erfolgte Intervention zusammen mit dem jeweiligen Therapieerfolg übersichtlich dargestellt und – z. B. bei einer Visite – schnell und sicher nachvollzogen werden. Dabei gelten die gleichen Dokumentationsmaßnahmen wie für den Puls oder Blutdruck!
Die Dokumentation der Schmerzen und Therapiemaßnahmen stellt einen Eckpfeiler in der postoperativen Schmerztherapie dar. Sie erfüllt mehrere Funktionen:
•
Sie visualisiert, wie stark die Schmerzen des Patienten sind.
•
Sie gibt Informationen über den Umgang des Patienten mit seinem Schmerz (sog. „Schmerzakzeptanz“, in der Krankenakte dokumentiert).
•
Sie erlaubt die Indikation für eine Schmerztherapie.
•
Sie erlaubt die Kontrolle der Effektivität der eingeleiteten Therapiemaßnahmen.
•
Sie ist unerlässlich für Maßnahmen der Qualitätskontrolle und -sicherung.
•
Sie ermöglicht die wissenschaftliche Auswertung der erhobenen Daten.
Um einen möglichst hohen Standard der Schmerztherapie:QualitätssicherungSchmerztherapie zu gewährleisten, ist es ratsam, eine Qualitätssicherung in der jeweiligen Klinik zu etablieren. Dies beinhaltet, dass in regelmäßigen Abständen, mindestens aber ein- bis zweimal jährlich, v. a. die neuen Kollegen in Weiterbildungsveranstaltungen fortgebildet werden. Unseres Erachtens ist es sinnvoll, vor Veränderungen in der Organisationsform der postoperativen Schmerztherapie einen Basisstatus der Station, der Klinik, des Krankenhauses zu erheben. Dazu werden z. B. Operateure, Anästhesisten und Pflegekräfte mit einem kurzen Fragebogen zu ihren Kenntnissen in der Schmerztherapie befragt. Parallel dazu kann eine Patientenbefragung zur Schmerzintensität und Patientenzufriedenheit mit einem vorgegebenen Fragebogen erfolgen. Dieses Fragebogenergebnis lässt sich nach einem halben oder einem Jahr leicht überprüfen.
Für die Qualitätskontrolle der speziellen Analgesieverfahren sollte in regelmäßigen Abständen eine kurze Übersicht erstellt werden: Schmerzreduktion, Probleme, Komplikationen, Zufriedenheit der Patienten etc. Diese Daten sollten den für die Schmerztherapie Verantwortlichen sowie den operativen Partnern übermittelt werden. Mitglieder der einzelnen Fachabteilungen planen dann im Rahmen eines Qualitätszirkels neue Maßnahmen zur Therapie des Akutschmerzes und achten auf deren klinikinterne Umsetzung [30].
Die erhobenen Daten zur Qualitätskontrolle sollten dazu dienen, Probleme zu erkennen, Lösungsstrategien zu entwickeln, diese zu implementieren und durch weitere Dokumentation den Erfolg der Maßnahmen zu überprüfen (Plan-Do-Check-Act, PDCA-Zyklus).
Wertvolles Bindeglied zwischen Arzt, Patient und Pflegepersonal ist die Organisationsform eines Akutschmerzdienstes. AkutschmerzdienstDurch die Einführung eines – idealerweise interdisziplinären – Teams von qualifizierten und spezialisierten Pflegekräften und Ärzten lässt sich eine Organisationsstruktur schaffen, die umfassende Konzepte für das gesamte Schmerzmanagement einer Klinik entwickeln und deren Umsetzung organisieren kann [14]. Darüber hinaus können Qualitätsmanagementprogramme für die Akutschmerztherapie eingeführt werden, um Schnittstellenproblematiken zu lösen [5], [30].
8.7
Rechtliche Aspekte
Das Unterlassen der nach dem sog. Schmerztherapie:rechtliche AspekteFacharztstandard:SchmerztherapieFacharztstandard gebotenen Schmerztherapie:FacharztstandardSchmerztherapie kann in rechtlicher Hinsicht relevant sein. Entsprechende Versäumnisse des Arztes können zivil-, straf- und berufsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Zivilrechtlich kann der Patient vor allem Schadensersatz und Schmerzensgeld fordern. Strafrechtlich geht es um die Tatbestände der fahrlässigen Körperverletzung und der unterlassenen Hilfeleistung. In berufsrechtlicher Hinsicht ist § 1 Abs. 2 der Musterberufsordnung einschlägig, der es u. a. zur Aufgabe des Arztes erklärt, „Leiden zu lindern“.
Haftungsvoraussetzung ist ein Unterschreiten des Facharztstandards. Es stellt sich die Frage, ob und in welchem Umfang der Patient Anspruch auf eine Schmerztherapie hat. Dies beurteilt sich einerseits nach dem subjektiven Schmerzempfinden des Patienten und andererseits nach dem, was die zuständige Fachdisziplin, z. B. die Anästhesiologie, auf dem Gebiet der Schmerzbehandlung und Leidensminderung gemeinhin zu leisten vermag [33]. Dies ist keine juristische, sondern eine medizinisch-fachliche Frage, die folgerichtig in einem etwaigen Prozess nicht vom Richter, sondern von einem Sachverständigen beurteilt wird. Mit dieser Anbindung des Facharztstandards an den Stand der Wissenschaft wird zugleich seine dynamische Komponente sichtbar: Der Facharztstandard entwickelt sich ständig weiter, sodass hieraus für den Chirurgen die konkrete Verpflichtung folgt, sich auch auf dem Gebiet der Schmerzmedizin beständig fortzubilden. Er muss die modernen Verfahren der Schmerzbehandlung entweder selbst beherrschen oder zumindest in der Lage sein, den Patienten an einen geeigneten Spezialisten oder eine fachkundige Einrichtung zu überweisen [12].
Auch die Durchführung von Schmerztherapie:PatientenaufklärungSchmerztherapie nach den Regeln der ärztlichen Kunst bedarf der Einwilligung des Patienten, wobei dies ebenso für invasive Maßnahmen wie für eine orale Medikation gilt. Die rechtswirksame Einwilligung wiederum erfordert eine umfassende Aufklärung.
Der Schmerztherapie muss das Einverständnis des aufgeklärten Patienten zugrunde liegen.
Der Patient ist dabei nicht nur über die spezifischen Risiken der Schmerztherapie aufzuklären, sondern auch über ernsthaft in Betracht kommende Behandlungsalternativen, etwa statt Regionalanästhesie eine systemische Behandlung oder ein gänzlicher Verzicht auf Schmerztherapie [34]. Darüber hinaus muss der Arzt im Wege der sog. therapeutischen Aufklärung seinen Patienten über alle Umstände informieren, die zur Sicherung des Heilungserfolgs und zu einem therapiegerechten Verhalten erforderlich sind [4], etwa das Erfordernis einer strikten Einhaltung der Dosis eines verordneten Medikaments.
Weiter muss die Aufklärung rechtzeitig erfolgen. Das heißt, der Patient muss den Entschluss zu einer schmerztherapeutischen Maßnahme in Ruhe überdenken und das Für und Wider abwägen können. Ist der Patient nicht in der Lage, eine eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen – z. B. weil Schmerzen unerwartet auftreten –, so ist in Eilfällen sein mutmaßlicher Wille entscheidend. Bei schwersten Schmerzen dürfte der mutmaßliche Wille des Patienten darauf gerichtet sein, dass der Arzt alle verfügbaren Mittel einsetzt, um die Schmerzen zu lindern.
Wenngleich es für die Wirksamkeit der Aufklärung nicht zwingend einer schriftlichen Fixierung des Aufklärungsgesprächs bedarf, ist doch dringend eine entsprechende Dokumentation Schmerztherapie:Dokumentation, Beweislastanzuraten. Forensischer Anknüpfungspunkt für diese Forderung ist der Umstand, dass etwa im zivilrechtlichen Haftungsprozess regelmäßig die Behandlerseite den Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung zu führen hat. Ein unterzeichneter Aufklärungsbogen erbringt dabei „einigen Beweis für das Vorliegen eines Aufklärungsgesprächs“ [20].
Aber auch die Dokumentation des wesentlichen Verlaufs der schmerztherapeutischen Behandlung ist nicht nur aus medizinischer Sicht erforderlich, sondern rechtlich geboten. Schon das Berufsrecht formuliert in § 10 Abs. 1 der Musterberufsordnung, dass über die gemachten Feststellungen und die getroffenen ärztlichen Maßnahmen „die erforderlichen Aufzeichnungen“ vorzunehmen sind. „Gerade in der Schmerztherapie sind der Behandler des Grundleidens und der Schmerztherapeut, der Operateur und der Anästhesist, aber auch Pflegekräfte auf wechselseitige Informationen dringend angewiesen.“ [34]
Abgesehen davon kann eine unzureichende Dokumentation rechtlich weitreichende Folgen haben. Im zivilrechtlichen Haftungsprozess führt die fehlende Erwähnung eines eigentlich dokumentationspflichtigen Umstandes zu einer sog. Beweislastumkehr: Der Arzt muss nun nachweisen, dass die Behandlungsmaßnahme tatsächlich durchgeführt wurde, was ihm in vielen Fällen kaum gelingen kann. Andererseits aber hat eine ordnungsgemäß erstellte ärztliche Dokumentation im Prozess die Qualität einer Urkunde im rechtlichen Sinn, d. h., ihr kommt die Vermutung der Richtigkeit und Vollständigkeit zu.
Schmerztherapie ist zu dokumentieren – von der Aufklärung bis zur Durchführung der wichtigsten Behandlungsmaßnahmen.
Die Dokumentationspflicht erstreckt sich auf die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie auf die wesentlichen Verlaufsdaten [36]. Insbesondere betrifft das
•
die Anamnese,
•
die Diagnostik,
•
Art und Dosierung einer Medikation,
•
ärztliche Anweisungen zur Pflege,
•
Abweichungen von Standardbehandlungen,
•
die wesentlichen Hinweise im Rahmen der therapeutischen Aufklärung sowie der Selbstbestimmungsaufklärung,
•
Ratschläge zum Zweck der Inanspruchnahme eines Spezialisten,
•
die Weigerung des Patienten, eine Untersuchung vornehmen zu lassen,
•
das Ergebnis der therapeutischen Maßnahmen,
•
das Verlassen des Krankenhauses gegen ärztlichen Rat. [36]
Die Dokumentation einer schmerztherapeutischen Behandlung sollte die Schmerzintensität, die Ursache, das Verfahren und die eingesetzten Mittel, etwaige Komplikationen sowie Hinweise auf risikoerhöhende Umstände umfassen.
Werden bei der Schmerztherapie die vorstehend skizzierten juristischen Grundsätze beherzigt, ist das Risiko forensischer Auseinandersetzungen deutlich reduziert.
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