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B978-3-437-24705-7.00028-9

10.1016/B978-3-437-24705-7.00028-9

978-3-437-24705-7

Spiral-CT-Aufnahme eines Patienten nach stumpfem Thoraxtrauma im Rahmen eines häuslichen Sturzes. Linksseitige Lungenkontusion bei Rippen(serien)fraktur bei instabiler Thoraxwand links (rotes Pluszeichen) mit Weichteilhämatom und konsekutivem traumatischem Pneumothorax (roter Stern).

[T671]

Traumatische Zwerchfellruptur und begleitender Hämatothorax rechts mit Verlagerung der Darmschlingen in den Thorax (Pfeil) und eine dislozierte Rippenfraktur (rechte laterale Thoraxwand) (eigenes Patientengut).

[T671]

Schematische Übersicht über Lokalisation und Häufigkeit tracheobronchialer Verletzungen/Rupturen [38].

[L190]

Klinische Symptome und mögliche Differenzialdiagnose.

Tab. 28.1
Symptome Differenzialdiagnose
Leise Atemgeräusche bei guter symmetrischer Brustwandbewegung Verlegung der Atemwege, Pneumothorax
Thoraxhälfte folgt nicht der Atmung Spannungspneumothorax
Hämatothorax
Paradoxe Atembewegung Rippenserienfraktur
Luftaustritt aus dem Thorax (Schlürfen) Offener Pneumothorax
Hautemphysem Verletzung des Rippenfells, der Bronchien oder/und der Lunge; Pneumothorax
Mediastinalemphysem Einriss im Tracheobronchialsystem; zentripetale, oberflächliche Lungenverletzung
Einflussstauung Spannungspneumothorax; Mediastinalemphysem; Herzbeuteltamponade
Tumoren
Hypersonorer Klopfschall Pneumothorax

Thoraxtrauma

Sebastian Dango

Marc Hinterthaner

B. Michael Ghadimi

  • 28.1

    Einleitung430

  • 28.2

    Leitsymptome des thorakalen Notfalls430

  • 28.3

    Akutdiagnostik – Vitalparameter431

    • 28.3.1

      Atemwege (Airway) und Atmung (Breathing)431

    • 28.3.2

      Kreislauffunktion (Circulation)431

  • 28.4

    Pathophysiologische Aspekte431

    • 28.4.1

      Dyspnoe431

    • 28.4.2

      Thorakale Schmerzen432

  • 28.5

    Thoraxtrauma432

    • 28.5.1

      Lungenparenchymverletzung/Dyspnoe als Traumafolge433

    • 28.5.2

      Endobronchiale Blutungen (Hämoptyse/Hämoptoe)434

    • 28.5.3

      Atelektase und Fremdkörperaspiration/Verlegung der Atemwege434

    • 28.5.4

      Traumatischer Pneumothorax und Spannungspneumothorax435

    • 28.5.5

      Weichteilverletzungen der Thoraxwand435

    • 28.5.6

      Rippen(serien)fraktur und instabiler Thorax435

    • 28.5.7

      Sternumfraktur436

    • 28.5.8

      Zwerchfellverletzungen/Zwerchfellruptur436

    • 28.5.9

      Hämatothorax437

    • 28.5.10

      Verletzungen des Tracheobronchialbaums437

    • 28.5.11

      Verletzungen des thorakalen Ösophagus438

    • 28.5.12

      Herzkontusion/Perikardtamponade438

    • 28.5.13

      Herzwand- und Perikardruptur439

    • 28.5.14

      Verletzungen der großen thorakalen Gefäße439

  • 28.6

    Polytrauma mit begleitendem Thoraxtrauma439

  • 28.7

    Operationsindikationen beim Thoraxtrauma440

Einleitung

Thoraxtrauma\"\r\"Thoraxtrauma Der Allgemein- und Viszeralchirurg wird im Rahmen seiner dienstlichen Tätigkeit regelmäßig mit einem thoraxchirurgischen Notfall konfrontiert.Thoraxtrauma:Epidemiologie Je nach Zentrum findet sich eine thorakale Symptomatik zwischen 2 und 50 %. In unserer Industriegesellschaft ist das Thoraxtrauma meist die Folge von Unfällen, insgesamt ist eine Beteiligung des Thorax bei polytraumatisierten Patienten in 50 % der Fälle zu sehen. Neben der akuten respiratorischen Insuffizienz ist die Primärversorgung der Thoraxverletzung wesentlich, da die Letalität des isolierten schweren Thoraxtraumas bei 5 % und bei polytraumatisierten Patienten bei bis zu 35 % ursächlich zum Tode führt [8], [11], [18], [38]. Eine konsequente und zielgerichtete Behandlungsstrategie ist obligat vorauszusetzen. In diesem Kapitel sollen nun die wichtigsten Aspekte des Thoraxtraumas anhand der Leitsymptome und Erkrankungsbilder erörtert und ein einheitliches Behandlungskonzept erarbeitet werden.
Grundsätzlich präsentieren sich thorakale Notfälle als heterogenes Krankheitsbild und sehr frühzeitig müssen mögliche differenzialdiagnostsiche Überlegungen angestellt werden. Nicht immer ist den Patienten ein Trauma erinnerlich, oft berichten sie über Schmerzen an Lokalisationen, welche nicht primär an ein Thoraxtrauma denken lassen. Von einem thoraxchirurgischen Notfall muss man sprechen, wenn Verletzungen die viszeralen Organe des Thoraxes sowie die umgebenden knöchernen Strukturen betreffen und ein sofortiges Handeln bedingen. Meist ist der thorakale Notfall die Folge eines direkten oder indirekten Traumas, betroffen sind alle Altersgruppen. Eine isolierte Verletzung oder Erkrankung eines thorakalen Organs oder einer anatomischen Struktur ist selten [4]. Dabei muss anhand des klinisch führenden Bildes (Leitsymptom) vorgegangen werden und das Leitsymptom bedingt konsekutiv alle weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte. Separat muss das begleitende Thoraxtrauma im Rahmen anderer Ursachen diskutiert werden. Das klinische Vorgehen ist dabei von dem führenden Symptom abhängig, ein CT-Thorax ist der diagnostische Goldstandard [10].

Die Versorgung eines thorakalen Traumas insbesondere bei Verletzungen des Mediastinums oder des Ösophagus muss interdisziplinär erfolgen. Dies beinhaltet die operative Exploration durch den Thoraxchirurgen in Zusammenarbeit mit den Allgemein- und Viszeralchirurgen.

Leitsymptome des thorakalen Notfalls

Prinzipiell lassen sich vier Leitsymptome unterscheiden, wobei diese auch nebeneinander auftreten können:Thoraxtrauma:Leitsymptome
  • 1.

    Dyspnoe

  • 2.

    Hämoptyse/Hämoptoe

  • 3.

    Thoraxschmerz

  • 4.

    Hypovolämischer oder kardiogener Schock

Leitsymptome des thorakalen Notfalls sind die Dyspnoe und der thorakale Schmerz. Differenzialdiagnostisch ist immer eine kardiale Ursache auszuschließen. Eine detaillierte Übersicht über mögliche Begleitsymptome und mögliche Ursachen gibt Tab. 28.1. Thoraxtrauma:DyspnoeDyspnoe, ThoraxtraumaDyspnoe ist dabei das subjektive Gefühl der Atemnot (Lufthunger) und der Patient imponiert klinisch mit einer vermehrten Atemarbeit, einer Tachypnoe (Atemfrequenz > 20/min) sowie mit einem starken Angstgefühl [11]. Thoraxtrauma:ZyanoseZyanoseZyanose, Thoraxtrauma ist dann ein Zeichen der akuten respiratorischen Insuffizienz mit Unterversorgung des Gewebes mit Sauerstoff. Begleitender produktiver Husten mit Auswurf (akute Bronchitis oder Pneumonie) oder unproduktiver Reizhusten (Asthma bronchiale)Thoraxtrauma:Bronchitis, Asthma Bronchiale oder eine pleurale Reizung (Thoraxtrauma:PneumothoraxPneumothorax:ThoraxtraumaPneumothorax, Thoraxtrauma:LungenembolieLungenembolie:ThoraxtraumaLungenembolie) können begleitend auftreten [17]. Ein in- oder exspiratorischer Stridor kann ein Hinweis für eine Atemwegsverlegung oder Atemwegsverletzung sein [30], [38]. Bei thorakalen Verletzungen tritt der Thoraxtrauma:ThoraxschmerzThoraxschmerzThoraxschmerz in den Vordergrund; dabei ist zu bedenken, dass thorakale Schmerzen alleine durch eine schmerzbedingte reflektorische Störung der Atemmechanik zu einer Dyspnoe führen können. Das Vorhandensein von Blut im Auswurf (Thoraxtrauma:HämoptyseHämoptyseHämoptyse; blutig-tingiertes Sputum) kann neben traumatisch bedingten endoluminalen Läsionen ein Hinweis auf eine akute entzündliche Veränderungen oder ein Lungenkarzinom sein [5], [6]. Schaumiger, rosafarbener Auswurf findet sich bei einem kardialen Lungenödem (Linksherzversagen) oder bei einer Lungenembolie als Zeichen der akuten Dekompensation [11]. Thoraxtrauma:DifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnostisch ist auch immer eine gastrointestinale Ursache des blutig-tingierten Auswurfs im Sinne einer Ösophagusvarizenblutung oder eine Ulkusblutung aus dem Magen oder aus dem Dünndarm neben Ösophagusverletzungen in Betracht zu ziehen. Bei einem massiven Blutsturz (Hämoptoe) droht der Patient zu ersticken (suffokatorische Hämoptoe), der Hb-wirksame Blutverlust ist dabei zweitrangig. Dabei ist zu beachten, dass ein initialer Hustenreflex als Abwehrmechanismus erschöpfungsbedingt im Verlauf ausbleibt, sodass es bei einem durchschnittlichen Totraumvolumen von 150 ml (!) zügig zur Erstickung kommen kann.

Akutdiagnostik – Vitalparameter

Die Akutdiagnostik orientiert sich bei thorakalen Notfällen zunächst an der Erhaltung der Thoraxtrauma:Vitalfunktionen (ABC-Regel)Thoraxtrauma:AkutdiagnostikVitalfunktionen (ABC-ABC-RegelRegel). Das Offenhalten der Atemwege (A, Airway Management), die Erhaltung der Atemfunktion (B, Breathing) sowie der Kreislauffunktion (C, Circulation) haben oberste Priorität [11]. Bei Aufnahme des Patienten im Schockraum besteht die Beurteilung des Atemwegs aus Inspektion und Auskultation. Findet sich ein stridoröses Atemgeräusch, so besteht die Möglichkeit einer maxillofazialen, laryngealen und/oder trachealen Verletzung (Differenzialdiagnose intrinsische oder extrinsische Obstruktion der tiefen Atemwege). Bei einem subkutanen Emphysem (Halsbereich/Thoraxwand) oder bei einer penetrierenden thorakalen Verletzung mit Entweichen von Luft aus dem Pleuraraum muss an eine tracheobronchiale Verletzung/pneumopleurale Fistel gedacht werden. In seltenen Fällen bestehen Hämoptysen nach einem Trauma, am ehesten sind sie ein Hinweis auf eine Lungenkontusion oder tracheobronchiale Verletzungen [4].

Atemwege (Airway) und Atmung (Breathing)

Die Inspektion des Nasen-Rachen-Thoraxtrauma:Atmung, AkutdiagnostkRaums zur Sicherstellung der freien Atemwege muss als selbstverständlich angesehen werden. Die Beobachtung der Atemexkursion sowie die Auskultation sind die Grundelemente der Akutdiagnostik. Die Auskultation beider Lungen lässt bei fehlendem unilateralem Atemgeräusch bereits das Bestehen eines Pneumothorax/Hämatothorax erwägen. Der positiv prädiktive Wert eines nicht vorhandenen Atemgeräusches in der klinischen Untersuchung ist über 95 %, bei zusätzlichem Auftreten einer Tachykardie und Tachypnoe kann mit Sicherheit ein Spontanpneumothorax diagnostiziert werden [7], [11], [13], [33].

Kreislauffunktion (Circulation)

Hinsichtlich der Kreislauffunktion ist neben der Palpation des Pulses und der manuellen Blutdruckmessung vor allem auf die klinischen Zeichen eines Thoraxtrauma:SpannungspneumothoraxThoraxtrauma:KreislauffunktionSpannungspneumothorax:ThoraxtraumaSpannungspneumothorax sowie einer Thoraxtrauma:PerikardtamponadePerikardtamponadePerikardtamponade zu achten. Im Fall einer Perikardtamponade werden gestaute Halsvenen, abgeschwächte Herztöne und ein paradoxer Puls (Beck-Beck-TriasTrias) gesehen. Ein Vergleich der Pulsqualität an oberen und unteren Extremitäten kann ggf. auch auf Verletzungen am typischen Aortenisthmusbereich hinweisen [11]. Zu einem Thoraxtrauma:PneumothoraxPneumothorax:ThoraxtraumaPneumothorax gehören gestaute Halsvenen, eine hypotone Blutdrucksituation sowie im Fall eines Spannungspneumothorax ein unilateral abgeschwächtes bzw. aufgehobenes Atemgeräusch und eine Tachypnoe und Tachykardie. Die weiteren klinischen Untersuchungen bestehen neben der Thoraxtrauma:LabordiagnostikLabordiagnostik mit Blutgasmessung vor allem in der Erhebung des klinischen Status des Brustkorbs (Druckschmerzhaftigkeit, Krepitationen, Deformitäten sowie paradoxe Beweglichkeit der Rippen). Selbstverständlich werden bei perforierenden Verletzungen die entsprechenden Wunden inspiziert und dokumentiert [14]. Das Entweichen von Luft über eine bestehende Wunde (sucking wound) beweist den offenen Pneumothorax. Ausreichend zur Beurteilung freier Flüssigkeit im Thorax/Perikard (Ausschluss Perikardtamponade) ist die orientierende Thoraxtrauma:Ultraschalldiagnostik (fast protocol)Ultraschalluntersuchung (fast protocol). Sie ist im Schockraum obligat zu fordern [11], [15]. Die klinische Situation sowie der Traumamechanismus definieren die Notwendigkeit einer ergänzenden kontrastmittelgestützten (Spiral-)CT-Thoraxtrauma:ComputertomografieComputertomografie:ThoraxtraumaUntersuchung zum Ausschluss knöcherner Verletzungen einschließlich der thorakalen Wirbelsäule, pulmonaler Kontusionsareale, der Integrität der großen Gefäße sowie des Zwerchfells [18], [19], [25]. Ergänzende apparative Untersuchungen sind je nach Fragestellung einzufordern, sind aber den entsprechenden Fachabteilungen (Thoraxchirurgie/Herzchirurgie) vorbehalten:
  • Bronchoskopie bei Verdacht auf tracheobronchiale Verletzung (Hämoptysen!)

  • Ösophagoskopie und Kontrastmittelbreischluck bei Verdacht auf Ösophagusruptur

  • Echokardiografie bzw. transösophageale Echokardiografie bei Verdacht auf Herzverletzung bzw. Verletzung der A. ascendens.

Pathophysiologische Aspekte

Dyspnoe

Beim klinischen Leitsymptom Dyspnoe muss zwischen einer intrinsischen Ursache im Rahmen einer Grunderkrankung wie z. B. dem Asthma bronchiale und einer extrinsischen Problematik durch äußere Umstände wie Verlegung der Atemwege durch einen Fremdkörper oder im Rahmen eines Thoraxtraumas mit Rippenfrakturen unterschieden werden. Pathophysiologisch tritt dabei entweder eine Verlängerung der alveolären Diffusionsstrecken durch ein alveoläres oder interstitielles Thoraxtrauma:Pathophysiologie\"\r\"TT_PathophysiologieThoraxtrauma:Ödem, alveoläres/interstitiellesThoraxtrauma:DyspnoeÖdem, alveoläres/interstitielles, ThoraxtraumaDyspnoe, ThoraxtraumaÖdem (Asthma, Lungenödem, Lungenparenchymverletzung, ThoraxtraumaLungenparenchymblutung)Thoraxtrauma:Lungenparenchymblutung oder eine mechanische Kompression mit Verlust des am pulmonalen Gasaustausch beteiligten Parenchyms (Pneumothorax, Hämatothorax) auf. Der funktionelle Thoraxtrauma:LungenparenchymverletzungLungenparenchymverletzung, ThoraxtraumaParenchymverlust wird je nach pulmonaler Reserve klinisch als Dyspnoe mit respiratorischer Insuffizienz apparent. Thoraxverletzungen führen zu einer Kompromittierung der an der Atemarbeit beteiligten Strukturen (Rippen, Zwerchfell) mit konsekutiver kompensatorischer Mehrarbeit der intakten Strukturen und sekundärer Erschöpfung der Thoraxtrauma:AteminsuffizienzAteminsuffizienz, ThoraxtraumaAtempumpe. Zusätzlich kommt die reflektorische, schmerzbedingte Abflachung der Atmung aggravierend hinzu und resultiert in einem Circulus vitiosus (Rippenserienfrakturen). Die pathophysiologische Endstrecke der klinischen Dyspnoe ist die konsekutive akute respiratorische Insuffizienz mit Sättigungsabfall und Änderungen des Gasaustauschs.
Zur Objektivierung der respiratorischen Insuffizienz ist die zügige arterielle Thoraxtrauma:BlutgasanalyseBlutgasanalyse (BGA) zwingend erforderlich [22]. Diese stellt nicht nur sofort die arterielle Sauerstoffversorgung und im Verlauf die Effizienz etwaiger Maßnahmen dar, sondern ermöglicht auch, den Hämoglobingehalt (Hb) als Sauerstoffträger zu beurteilen. Erst sekundär sind weitere systemische Reaktionen wie Schock, Azidose, Hypothermie und Koagulopathie zu finden [11]. Konsekutiv resultiert eine kompromittierte Minderbelüftung betroffener Lungenabschnitte in einer pulmonalen Infektion, spielt für den akuten thorakalen Notfall aber eine untergeordnete Rolle.
Die Schwere der respiratorischen Insuffizienz hängt dabei wesentlich von den begleitenden Grunderkrankungen des Patienten ab, diese bestimmen auch die Dynamik. Aus chirurgischer Sicht sind fünf Aspekte differenzialdiagnostisch zu bedenken:
  • Parenchymschäden oder Parenchymeinblutungen (Lungenkontusion)

  • Verlegung der Atemwege/symptomatische Atelektase

  • Atemwegsverletzungen (Verletzungen des Tracheobronchialbaums)

  • Schädigung der Atemmechanik (Rippenserienfraktur, instabiler Thorax, Zwerchfellrupturen)

  • Verlust des intrapleuralen Unterdrucks (Pneumothorax, Spannungspneumothorax)

Thorakale Schmerzen

Der akute thorakale Schmerz ist das klassische Leitsymptom bei Thoraxtraumen, die Schmerzlokalisation muss hierbei aber nicht immer mit der eigentlichen Lokalisation der Verletzung einhergehen. Differenzialdiagnostisch ist eine kardiale Ursache auch bei „untypischer“ Symptomatik (Schmerzen im Epigastrium, im rechten Schulterblatt, fehlende thorakale Schmerzausstrahlung) auszuschließen; ferner sind ein 12-Kanal-EKG sowie die Werte der spezifischen Herzenzyme (Troponin T und Troponin I) einzuholen. Große Studien haben weiter gezeigt, dass ein traumatisches Ereignis nicht erinnerlich sein muss, diesbezüglich muss bei thorakalen Schmerzen eine differenzierte Abklärung auch hinsichtlich eines etwaigen Traumas erfolgen.Thoraxtrauma:ThoraxschmerzThoraxschmerz
Pathophysiologisch leitet sich der thorakale Schmerz über afferente Fasern direkt über die sensiblen Bahnen des Rückenmarks in das ZNS weiter. Studien haben gezeigt, dass eine unzureichende Schmerztherapie per se ein Risikofaktor für ein chronisches thorakales Schmerzsyndrom ist [13].
Die Objektivierung des thorakalen Schmerzes erfolgt standardisiert durch die visuelle Analogskala (VAS), welche eine Einteilung von 0 (kein Schmerz) bis 10 (schlimmster vorstellbarer Schmerz) erlaubt und gut das subjektive Schmerzempfinden des Patienten widerspiegelt.

Thoraxtrauma

In der modernen Industriegesellschaft ist das Thoraxtrauma meist Folge von Unfällen im Straßenverkehr, seltener von Stürzen aus großer Höhe im Arbeitsleben oder im häuslichen Bereich [9]. In Zentraleuropa überwiegen Thoraxverletzungen infolge stumpfer Gewaltanwendung. Penetrierende Verletzungen oder Perforationen infolge von spitzer Gewalteinwirkung sind deutlich seltener. Das Thoraxtrauma:VerletzungsmusterVerletzungsmuster reicht von einfachen Prellungen mit und ohne Rippenfrakturen bis zu komplexen Multiorganverletzungen. Schwerste Thoraxverletzungen treten meist im Rahmen eines Polytraumas auf, die Letalität des schweren Thoraxtrauma:LetalitätThoraxtraumas liegt bei etwa 5 %. In großen Sammelstatistiken bei verstorbenen polytraumatisierten Patienten ist in 30–35 % der Fälle ein Thoraxtrauma ursächlich für das Versterben [9].
Beim stumpfen Thoraxtrauma:stumpfesThoraxtrauma ist die Schwere des Traumas direkt proportional zur Kraft der kinetischen Energie, die pro Fläche auf den Thorax trifft [6]. Die häufigste Folge eines stumpfen Thoraxtraumas ist die Lungenkontusion, wobei das Ausmaß sowohl der intraalveolären Blutung als auch der Lungenparenchymdestruktion proportional zur Gewalteinwirkung Thoraxtrauma:Krafteinwirkungist. Der Pathomechanismus von Verletzungen der thorakalen Binnenorgane (Tracheobronchialbaum, Ösophagus, große Gefäße) resultiert aus der Verformung des Brustkorbs. Somit kommt es zu starken Scherkräften an den Orten der mediastinalen ligamentären Fixation der entsprechenden Organe mit bevorzugter Verletzung und konsekutivem Einriss am Aortenisthmus, am rechten Hauptbronchus sowie der Herzvorhöfe und des Diaphragmas [5], [6]. Dabei findet sich insbesondere bei Kindern mit einem noch sehr elastischen Thorax eine erhebliche Diskrepanz zwischen den äußerlich sichtbaren Verletzungen und dem intrathorakalen Schaden. Pathophysiologisch leitet der kindliche Thorax bei noch fehlender kompletter Verknöcherung die direkte oder indirekte Krafteinwirkung, bedingt durch die elastischen Komponenten, unmittelbar auf die thorakalen Organe weiter [33]. Wie auch bei Erwachsenen wird die Kraftwirkung aufgrund des erhöhten Binnendrucks bei geschlossener Glottis aggraviert. Es resultiert ein starker Anstieg des intrathorakalen Thoraxtrauma:intrathorakaler DruckanstiegDruck:intrathorakaler, ThoraxtraumaDrucks mit erhöhtem Binnendruck der thorakalen Hohlorgane und konsekutiver Zerberstung der zentralen Anteile des Tracheobronchialbaums, selten auch des thorakalen Ösophagus. Weiter kann es durch eine Hyperextension/Hyperflexion des Halses zu Überstreckungen der Halseingeweide mit Ein- und Abrissen des Ductus thoracicus und der supraaortalen Gefäßäste sowie zu einer sublaryngealen Zerreißung der zervikalen Trachea kommen [33].
Bei penetrierenden Thoraxtrauma:penetrierende VerletzungenThoraxverletzungen kommt es aufgrund der engen Lagebeziehung zwischen den verschiedenen Organsystemen zu kombinierten Verletzungen, wobei aufgrund der veränderten Lagebeziehung in In- und Exspiration auch unterschiedliche Verläufe eines eventuellen Stichkanals gefunden werden können [4]. Der Verlauf des Stichkanals muss kontrolliert und nach Stabilisierung des Patienten operativ revidiert werden. Häufig finden sich darüber hinaus Verletzungen des Gefäß-Nerven-Bündels am Unterrand der Rippe, bei Stichverletzungen im vorderen Anteil des Brustkorbs auch Verletzungen der A./V. mammaria interna [8]. In unseren Breitengraden sind spitze Thoraxtraumen eher eine Rarität.

Lungenparenchymverletzung/Dyspnoe als Traumafolge

Bei Thoraxtraumen finden sich die dyspnoischen Beschwerden meist nur als sekundäre Begleiterscheinung, allerdings muss grundsätzlich bei Dyspnoe nach Trauma auch an Thoraxtrauma:LungenparenchymverletzungLungenparenchymverletzung, ThoraxtraumaParenchymverletzungen gedacht werden. Pathophysiologisch stehen dabei der Verlust funktioneller pulmonaler Abschnitte (traumatischer Pneumothorax, Hämatothorax) und die reflektorisch schmerzbedingte Hemmung der Atempumpe im Vordergrund. Verletzungen des Lungenparenchyms treten in der Folge sehr unterschiedlicher Unfallkräfte auf. Eine typische Folge einer Lungenparenchym- oder Bronchialverletzung sind der Hämato-, Pneumothorax oder der Spannungspneumothorax [15]. Bei stumpfen oder penetrierenden Thoraxtraumata tritt in 34–96 % der Fälle eine Lungenparenchymverletzung oder eine Pleuraverletzung auf [8], [18]. Diagnostisch ist ein konventionelles Röntgen-Thoraxbild sowie konsekutiv bei pathologischem Befund oder bei einem polytraumatisierten Patienten (Schockraum) das Spiral-CT zu fordern. Die Drainageneinlage und bei Bedarf Intubation sowie maschinelle Beatmung stellen die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen dar. Die Prognose von Patienten mit Lungenverletzungen in der frühen posttraumatischen Phase hängt, wenn Begleitverletzungen außer Acht gelassen werden, von einer kompletten Ausdehnung der betroffenen Lunge und der Sicherstellung eines suffizienten Atemminutenvolumens ab [8].
Zur konservativen Therapie gehören eine Thoraxtrauma:SauerstoffsubstitutionSauerstoffsubstitution mit einer angestrebten O2-Sättigung von über 90 % und die suffiziente systemische Analgesie. Einen führenden Stellenwert hat die Thoraxtrauma:AtemtherapieAtemtherapie:ThoraxtraumaAtemtherapie unter physiotherapeutischer Anleitung. Sie dient der Vorbeugung von Infektionen und der Rekrutierung pulmonaler Reserven (Dystelektasen). Die Anwendung von Steroiden und prophylaktische Antibiotikagabe sind in der Literatur sehr umstritten [38].
Spätfolgen können primär die posttraumatische, postoperative Pneumonie und die posttraumatische Atelektase sein. Die posttraumatische bakterielle Thoraxtrauma:PneumoniePneumonie:ThoraxtraumaPneumonie entwickelt sich infolge eines Sekretverhalts, einhergehend mit einer Belüftungsstörung der Lunge. Nach initialer Versorgung ist eine Nachbeobachtung von Patienten nach Thoraxtrauma über 14 Tage sinnvoll, diese sollte eine Röntgen-Thoraxaufnahme beinhalten und kann meist ambulant erfolgen [19].
Lungenkontusion
Die Lungenkontusion tritt als interstitielle Blutung nach einem traumatisch reaktiven Ödem des Lungenparenchyms oder als diffuse Blutung auf. Die Thoraxtrauma:LungenkontusionLungenkontusion:ThoraxtraumaLungenkontusion:ParenchymschädigungLungenkontusion mit intraalveolärer Einblutung und konsekutivem Verlust von an der inneren Atmung beteiligtem Lungenparenchym geht mit einer Schädigung der Alveolarwandfunktion (Reduktion der Oberflächenspannung, alveolares Ödem) mit atemmechanischen sowie atemphysiologischen Faktoren einher, welche die Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz beschleunigen [22], [26]. Klinisch imponiert die Lungenkontusion als Lungeninfiltrat.
Die Lungenkontusion tritt in 60 % traumatisch nach stumpfen Thoraxtrauma auf. Weiter tritt begleitend die Lungenkontusion in 40 % der Fälle nach einer Brustkorbprellung, in 67 % bei Rippenfrakturen und in 80 % nach schweren Thoraxverletzungen auf [11], [38]. Häufig kommt es im Rahmen einer Lungenkontusion zeitverzögert (24–48 h) zu einer Störung des Gasaustausches mit respiratorischer Insuffizienz [19]. Deshalb müssen Patienten mit einem entsprechenden Verletzungsmuster und klinischen Befunden für 48 Stunden stationär beobachtet werden. Es können auch nicht unmittelbar beteiligte Lungenabschnitte sekundär geschädigt werden, ursächlich ist hier die Gewebeschädigung mit konsekutiver Freisetzung von Entzündungsmediatoren.
Die Morbidität und Mortalität der Lungenkontusion:SymptomeLungenkontusion ist im allgemein gering. Die Beschwerden bei einer milden Lungenkontusion sollten sich innerhalb einer Woche zurückbilden. Die Patienten können an einer Dyspnoe, Tachykardie, Schmerzen oder auch blutigem Auswurf leiden. Die Auskultation erbringt meist ein vesikuläres Atemgeräusch. Milde Formen der Lungenkontusion sind von schweren Lungenkontusionen abzugrenzen, welche primär durch die respiratorsiche Insuffizienz geprägt sind. Bei diesen schwereren Formen sind Perkussion und Auskultation pathologisch verändert, das Röntgenbild stellt sich mit unscharf begrenzten, feinfleckigen und/oder konfluierenden Infiltrationen dar. Diese Patienten müssen einer engmaschigen radiologischen Verlaufskontrolle, arterieller Sauerstoffpartialdruckmessung und einer kontinuierlichen peripheren Sättigungsmessung unterzogen werden.
Im Rahmen einer Lungenkontusion kann sich ein ARDS (Adult Respiratory Distress Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)Syndrome)Thoraxtrauma:Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS unabhängig von der Traumalokalisation und Ausdehnung entwickeln. In einer Studie fand sich ein ARDS bei der isolierten Lungenkontusion in 17 % der Patienten und bei polytraumatisierten Patienten in 78 % der Fälle mit einer hohen Mortalität von über 50 % [7], [8]. Dieses Krankheitsbild geht mit einer zunehmenden Verschattung der Lunge und entsprechendem Abfall des Sauerstoffpartialdrucks einher, neben Lagerungsmaßnahmen ist die maschinelle Beatmung (hoher PEEP, niedriges Tidalvolumen, schnelle Beatmungsfrequenz) die Therapie der Wahl [7].
Lungenhämatom
Die Lungenkontusion ist bereits oben im Detail diskutiert worden, differenzialdiagnostisch ist diese von Lungenhämatomen abzugrenzen. Lungenhämatome sind umschriebene Einblutungen ins Lungenparenchym und folgen primär der Entstehung einer Lungenkontusion bei stumpfen oder penetrierenden thorakalen Verletzungen. Lungenhämatome treten mit einer Häufigkeit von etwa 4–10 % nach Lungenkontusionen auf und werden 24–72 Stunden nach dem Trauma apparent [11]. Die Abgrenzung der Lungenkontusion zum Lungenhämatom ist nicht immer einfach und die Übergänge sind fließend. Die Thorax-CT ist dem konventionellen Röntgen des Thorax bei der Diagnose und vor allem bei der Verlaufskontrolle eines Lungenhämatoms überlegen. In der Regel schrumpft ein Lungenhämatom etwa 0,5 cm in 3 Wochen [25].Thoraxtrauma:Lungenhämatom

Endobronchiale Blutungen (Hämoptyse/Hämoptoe)

Das Auftreten endotrachealer respektive endobronchialer obronchiale BlutungBlutung:endobronchialeBlutungen, das in allen Altersgruppen unabhängig vom Geschlecht möglich ist, wird als HämoptyseHämoptyse und Thoraxtrauma:HämoptyseThoraxtrauma:HämoptoeHämoptoeHämoptoe bezeichnet. Klinisch wird dabei die sich teils über mehrere Tage manifestierende Hämoptyse (blutig tingiertes Sputum, weniger als 100 ml in 24 Stunden) von der akuten lebensbedrohlichen Hämoptoe (Blutsturz, mehr als 500 ml in 24 Stunden) unterschieden [11].
Relevante isolierte endoluminale Blutungen treten selten traumatisch auf und demaskieren meist einen entzündlichen Prozess oder Tumor. Während die Hämoptyse im Verlauf nach stationärer Aufnahme abgeklärt werden sollte, stellt die Hämoptoe als klassischer Blutsturz\t \"Siehe HämoptoeBlutsturz einen akut lebensbedrohlichen Zustand dar, der sofortiges Handeln fordert. Die stationäre Aufnahme und das Anfertigen eines CT-Thorax mit KM sind obligat, gefolgt von der bronchoskopischen Intervention. In den meisten Fällen lässt sich durch eine Suprarenin-Instillation eine Schleimhautblutung kontrollieren, bei Blutungen aus den Bronchialarterien wie z. B. bei zentralen Tumoren (Lungenkarzinom) kann eine radiologisch geführte Embolisation versucht werden [18]. In den seltenen Fällen einer traumatisch bedingten Kommunikation zwischen Bronchusast und Lungengefäß entstehen meist manifeste endobronchiale Blutungen mit erheblicher Aspirationsgefahr. Der eigentliche „Blutsturz“ wird dann nicht überlebt.
Die Therapie ist die sofortige Seitenlagerung, flexible Bronchoskopie:Hämoptoe, ThoraxtraumaBronchoskopie und der Versuch der Blutstillung mittels interventioneller Bronchiologie (Adrenalin-Instillation, Tamponade bzw. Einbringen eines geblockten Fogarty-Katheters) [11]. Im Extremfall wird die nicht betroffene Seite durch die Intubation mit einem Doppellumentubus geschützt und der Patient konsekutiv thorakotomiert. Meist ist nur die Resektion des entsprechenden Lappens zur Blutstillung möglich und fordert eine ausgedehnte thoraxchirurgische Expertise.

Atelektase und Fremdkörperaspiration/Verlegung der Atemwege

Die Thoraxtrauma:FremdkörperaspirationFremdkörperaspirationFremdkörperaspiration und/oder Thoraxtrauma:AtelektaseAtelektase:ThoraxtraumaAtelektase ist nur selten traumatisch bedingt. Die posttraumatische Atelektase entsteht in erster Linie durch die Verstopfung von Bronchien durch Schleim oder Blutpfropfen sowie eine begleitende Schleimhautverletzung [23]. Bei der Thoraxtrauma:AtemwegsverlegungAtemwegsverlegung, ThoraxtraumaVerlegung des zuführenden Bronchialabschnitts wird der nachgeschaltete Lungenabschnitt nicht mehr belüftet und es folgt die Ausbildung einer Atelektase. Pathophysiologisch folgt die Abnahme der Durchblutung (Euler-Liljestrand-Reflex) mit funktionellem Verlust des betroffenen Lungenabschnitts und der konsekutiven Ausbildung pulmonalvenöser Shunts. Atelektase:DiagnostikKlinisch imponieren die fehlende Belüftung (Auskultation) sowie eine radiologische Verschattung (scharf und glatt begrenzt – Lappenspalt!). Ursächlich kommt dabei neben Tumoren endoluminal akut eine Fremdkörperaspiration oder eine akute Schleimverlegung bei Pneumonie differenzialdiagnostisch in Betracht. Bei den Fremdkörpern dominieren bei Kindern meist kleine Nahrungsreste oder Spielzeugstücke (Erdnüsse, Murmel), bei älteren Erwachsenen ist die Nahrungsmittelaspiration führend [37].
Diagnostisch ist die abgeschwächte Auskultation neben den eindeutigen thorakalen Röntgenbefunden wegweisend. Therapeutisch muss jede Atelektase bronchoskopisch abgeklärt werden und stellt eine absolute Indikation zur Bronchoskopie dar. Bei Fremdkörpern ist der Patient bei manifester Klinik (Stridor, Dyspnoe, Blutung) nach Stabilisierung mit einem starren Gerät zu bronchoskopieren mit dem Versuch, den Fremdköper zu entfernen (Dormiakörbchen). An eine breite Antibiose sollte frühzeitig gerade bei Patienten mit einer vorerkrankten Lunge gedacht werden.

Traumatischer Pneumothorax und Spannungspneumothorax

Das Auftreten von Luft im Pleuraspalt durch extrinsische oder intrinsische Faktoren ist die Definition eines Thoraxtrauma:PneumothoraxPneumothorax:ThoraxtraumaPneumothorax [28]. Extrinsische Ursachen sind meist direkt penetrierende Verletzungen oder schwere stumpfe Thoraxtraumen mit endothorakaler Verletzung des Lungenparenchyms, intrinsisch ist die spontane Ruptur von Bullae im Sinne eines Spontanpneumothorax im Wesentlichen zu nennen, welche auch im Rahmen eines Traumas auftreten kann (sekundärer traumatischer Pneumothorax). Ein traumatischer Pneumothorax kann genauso wie ein Spontanpneumothorax in einen Thoraxtrauma:SpannungspneumothoraxSpannungspneumothorax:ThoraxtraumaSpannungspneumothorax übergehen [14]. Wenn ein Ventilmechanismus vorliegt, wird das Mediastinum zur gesunden Seite verdrängt, der Blutrückfluss zum Herzen gedrosselt und eine lebensbedrohliche Atem- und Kreislaufinsuffizienz verursacht.
Klinisch imponieren die Tachypnoe sowie Belastungsdyspnoe, ein abgeschwächtes bis fehlendes Atemgeräusch, die Halsvenenstauung und konsekutiv die Ausbildung eines kardiogenen Schocks. Neben der standardisierten Diagnostik mit Röntgen-Thorax und Blutgasanalyse ist die Spiral-CT-Diagnostik bei pathologischen Befunden im konventionellen Röntgenbild zu fordern.
Die sofortige Beseitigung des Überdrucks durch Einstechen einer großlumigen Kanüle (Tiegel-Kanüle) zwei Querfinger distal der Clavicula im medialen Drittel ist dabei die präklinische Notfallversorgung der Wahl [11]. Die primäre Therapie in der Klinik erfolgt durch Anlage einer großlumigen Pneumothorax:ThoraxdrainageThoraxdrainage (24–28 Ch) in Bülau-Position, gefolgt von der radiologischen Lagekontrolle unter Sog (−20 cmH2O) [27]. Resultierend durch den Kontakt der Pleurablätter tritt hier rasch eine Verklebung der Pleurablätter und konsekutiv der Leckage ein. Ein offener Pneumothorax muss umgehend steril abgedeckt werden. Die Erstbehandlung macht neben der Einlage einer Thoraxdrainage sehr häufig die Intubation mit Überdruckbeatmung erforderlich. Ist eine Intubation nicht erforderlich oder nicht möglich, so muss die Drainage zunächst mit einem Heimlich-Ventil versorgt werden. Eine dringliche und absolute Operationsindikation besteht bei Thoraxwanddefekt, PneumothoraxThoraxtrauma:ThoraxwanddefektThoraxwanddefekten mit Pneumothorax.
Bei persistierendem Pneumothorax ist der häufigste Fehler eine Fehllage der Drainage [11], [14]. Ein persistierender Pneumothorax:persistierenderPneumothorax ist eine Luftfistel von mehr als 20 % des Atemzugvolumens, wie sie bei schweren Parenchym- oder Bronchialverletzungen oder beim begleitenden Emphysemthorax (COPD-Patient) beobachtet wird. Der Pneumothorax:OperationsindikationPneumothorax ist keine Indikation zur sofortigen operativen Exploration. Die Indikation zur operativen Versorgung sollte von einem thoraxchirurgischen Facharzt nach Evaluation gestellt werden und elektiv erfolgen. Nach stumpfem Thoraxtrauma mit Pneumothorax ist eine Operation grundsätzlich nur in Ausnahmefällen indiziert [27]. Vor einer etwaigen Operation eines persistierenden Pneumothorax sollte die korrekte Lage der Drainage klinisch wie radiologisch geprüft und ggf. eine zweite Thoraxdrainage eingebracht werden. In der Literatur wird die Notwendigkeit der Thorakotomie mit 0 bis 10 % angegeben [3]. Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs liegt nach dem konservativen Vorgehen mittels Thoraxdrainage bei 50 %, nach einer primären operativen Versorgung kann diese auf unter 10–15 % beziffert werden. In über 5 % der Fälle kann insbesondere beim idiopathischen Pneumothorax im Verlauf auch die Gegenseite betroffen sein [14].

Weichteilverletzungen der Thoraxwand

Isolierte Weichteilverletzung, ThoraxwandThoraxtrauma:Weichteilverletzung, ThoraxwandWeichteilverletzungen der Brustwand in Form von schmerzhaften Hämatomen oder großflächigen Einblutungen bedürfen keiner besonderen Therapie, häufig finden sich diese bei Patienten unter einer Therapie mit Antikoagulanzien [21]. Neben der Blutgasanalyse, Hb-Kontrolle und dem konventionellen Röntgenbild müssen diese Patienten nur bei erheblicher Komorbidität stationär aufgenommen werden. Eine suffiziente Schmerztherapie und Nachsorge ist anzustreben. Bei perforierenden/penetrierenden Thoraxwandverletzungen ist die Weichteilverletzung der Thoraxwand obligat zu finden, diese wird gesondert diskutiert.

Rippen(serien)fraktur und instabiler Thorax

Thoraxtrauma:Rippen(serien)frakturRippen(serien)frakturRippenfrakturen stellen die häufigsten Verletzungen bei Thoraxtrauma dar, wobei die 4.–9. Rippe am häufigsten betroffen sind [11]. Von einer Rippenserienfraktur wird bei einer Beteiligung von mehr als drei Rippen gesprochen, ein instabiler Thorax muss nicht obligat vorliegen. Die Rippenserienfraktur beruht auf einer höhergradigen Gewalteinwirkung, meist finden sich Stückfrakturen mit wesentlichen Begleitverletzungen. Das Bild des instabilen Thorax (flail chest) Thoraxtrauma:Thoraxwandinstabilitätresultiert, wenn Thoraxwandsegmente durch multiple Frakturen aus der Kontinuität des knöchernen Brustkorbs gelöst werden (Abb. 28.1). Die Röntgenaufnahme im Schockraum ist häufig nicht in der Lage, eine Thoraxwandinstabilität:DiagnostikThoraxwandinstabilität abzubilden. Die Diagnose muss klinisch gestellt werden. Der instabile Thorax ist dabei nahezu immer von einer Lungenkontusion begleitet, sodass sich ineffektive Atemmechanik und alveolare Schädigung in der Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz potenzieren [34], [35].
Neben dem Thorax-Thorax-KompressionsschmerzKompressionsschmerz, lokalem Druckschmerz und Krepitationen müssen Thoraxwandinstabilität:BegleitverletzungenBegleitverletzungen (Pneumothorax, abdominale Leber- und Milzlazerationen) ausgeschlossen werden. Die Standarduntersuchung ist der Röntgen-Thorax, eine Zielaufnahme in Knochentechnik zur Darstellung insbesondere basaler Rippenfrakturen hat meist einen akademischen Stellenwert [21]. Bei pathologischen Befunden im konventionellen Röntgen auch ohne klinische Beschwerden muss ein Spiral-CT angefertigt werden. Frakturen der 1. und 2. Rippen, im Regelfall anatomisch durch den Schultergürtel geschützt, entstehen aufgrund einer großen Krafteinwirkung, sodass mit Begleitverletzungen der subaortalen Gefäße (Subklavia-Gefäße), des Plexus brachialis und des Tracheobronchialbaums gerechnet werden muss. Bei Frakturen der 9.–12. Rippe sollten routinemäßig eine Abdomensonografie sowie eine Urinuntersuchung zum Ausschluss einer Verletzung intraabdominaler parenchymatöser Organe erfolgen [31].
Die Therapie bei isolierten Rippen(serien)fraktur:TherapieRippenfrakturen ist konservativ und erfolgt ambulant, lediglich bei erheblicher Komorbidität und insbesondere bei oraler Antikoagulanzientherapie sollten die Patienten für 48 Stunden stationär überwacht werden [34]. Neben einer suffizienten analgetischen Behandlung mittels nichtsteroidaler Antiphlogistika (NSAR) kommen Lokalanästhetika und Opioide zur Anwendung. Bei pulmonalen Vorerkrankungen oder Lungenparenchymbeteiligung ist eine Atemtherapie indiziert. Die Therapie der Rippenserienfraktur sowie der Rippenstückfraktur erfolgt konservativ und sollte stationär mit einer intensivierten analgetischen Therapie sowie intensiver Physiotherapie erfolgen. Der Einsatz epiduraler Analgesieverfahren (Periduralkatheter) muss kritisch überprüft und bei erheblichen Schmerzen zur Anwendung kommen. Ziel hierbei, auch als Therapiekontrolle, ist die suffiziente Schmerztherapie:Rippen(serien)frakturSchmerztherapie mit einem Wert < 4 Punkte auf der visuellen Analogskala. Regelmäßige klinische Kontrollen sowie Blutgasmessungen müssen frühzeitig eine drohende respiratorische Insuffizienz (konsekutive Pneumonie!) aufzeigen. Von zirkulären stabilisierenden Verbänden ist dringend abzuraten, da sie eine restriktive Ventilationsstörung verursachen. Bei sich entwickelnder respiratorischer Insuffizienz und Erschöpfung der Atempumpe muss großzügig die Rippen(serien)fraktur:Intubation, BeatmungIntubation und maschinelle Beatmung zur Verbesserung der alveolären Ventilation und des Gasaustauschs gestellt werden [7]. Frühzeitig ist auch insbesondere bei einem Hämatothorax oder HämatopneumothoraxHämatopneumothorax die Drainagenanlage indiziert [21], [27]. Diese kann praktisch immer in Lokalanästhesie im Interventionsraum ohne Operation gelegt werden. Ziel ist die komplette Ausdehnung beider Lungen zur inneren Stabilisierung der Brustwand.

Sternumfraktur

Sternumfrakturen sind selten und die Fraktur ereignet sich an loco typico zwischen Manubrium und Corpus sterni. Leitsymptom ist der sternale Schmerz, einhergehend mit einem lokalen Hämatom sowie einer druckschmerzhaften Schwellung, häufig auch mit einer tastbaren Krepitation. Isolierte Sternumfrakturen heilen in der Regel unter ausreichender Analgesie und Atemtherapie konservativ aus [21]. Bei ausgeprägten dislozierten Kehrfrakturen sowie bei einer schweren partiellen Sternumimpression sollte nach Stabilisierung des Patienten elektiv im Verlauf die offene Reposition und Drahtzerklage, in seltenen Fällen auch die Plattenosteosynthese erfolgen.Thoraxtrauma:SternumfrakturSternumfraktur, Thoraxtrauma

Zwerchfellverletzungen/Zwerchfellruptur

Bei Verletzungen des Zwerchfells handelt es sich immer um Rupturen, Blutungen sind zu vernachlässigen. Zwerchfellrupturen finden sich in 2–3 % der stumpfen sowie in 10–15 % der spitzen Thoraxverletzungen, wobei meist die linke Thoraxhälfte betroffen ist [12]. Bei perforierenden Thoraxtraumen muss bei der Verletzungslokalisation zwischen Mamille und 12. Rippe unbedingt an eine kombinierte abdominale und thorakale Verletzung gedacht werden [20]. Zwerchfellrupturen gehen in 90 % aller Patienten mit schweren Begleitverletzungen einher und zeigen eine abdominale (60 %) oder thorakale (20 %) Begleitverletzung (Abb. 28.2) [11]. Die Klinik wird zumeist durch die Begleitverletzung bestimmt und eine Zwerchfellruptur wird erst sekundär im Rahmen der Exploration entdeckt. Klinisch imponieren respiratorische Einschränkungen und thorakale Schmerzen, in etwa 50 % der Fälle ist das initiale Röntgenbild unauffällig [12]. Eine radiologisch unscharfe Zwerchfellkontur oder ein stumpfer kostophrenischer Winkel sind Zeichen einer etwaigen Zwerchfellruptur, wegweisend kann auch eine abnormale Lage der Magensonde oberhalb des vermuteten Zwerchfells sein.Thoraxtrauma:ZwerchfellrupturZwerchfellruptur:Thoraxtrauma
Die Therapie der ZwerchfellrupturZwerchfellruptur:Operation ist immer operativ, der Zugangsweg (abdominal oder thorakal) wird von den Begleitverletzungen definiert. Von abdominal ist eine problemlose Reposition nach thorakal der luxierten Baucheingeweide möglich und die Versorgung intraabdominaler Parenchymverletzungen kann in gleicher Sitzung durchgeführt werden. Dies wird heute meist Laparoskopie:Zwerchfellrupturlaparoskopisch (oder thorakoskopisch) durchgeführt. Bei rechtsseitiger Zwerchfellruptur und ausgeschlossenen abdominalen Begleitverletzungen wird in aller Regel der thorakale Zugang gewählt. Die Versorgung der Zwerchfellruptur erfolgt mit dicken, nicht resorbierbaren Einzelknopfnähten. In 80 % der Fälle tritt nach übersehener Zwerchfellruptur innerhalb von 5 Jahren eine Herniation nach intrathorakal auf mit der Gefahr der Obstruktion bzw. Strangulation in steigender Reihenfolge des Kolons, Magens, Omentums und Dünndarms [20]. Die operative Versorgung dieser Spätfolgen erfolgt jeweils transthorakal durch eine offene chirurgische Zwerchfellraffung und ggf. Resektion nekrotischer Darmabschnitte.

Hämatothorax

Ein Thoraxtrauma:HämatothoraxHämatothorax:Pathogenese/BegleitverletzungenHämatothorax entwickelt sich durch eine Blutung in die Thoraxhöhle aus Gefäßen der Brustwand, dem Lungenparenchym, dem Herzen oder den großen intrathorakalen Gefäßen. Er ist meist arteriellen Ursprungs. Beteiligte Strukturen sind mit absteigender Häufigkeit die Thoraxwandverletzung, Verletzungen der Lungen und insbesondere der Hilusgefäße, Blutungen aus dem Zwerchfell und/oder Perikard und selten aus begleitenden Wirbelkörperfrakturen. Neben dem Blutverlust und dem drohenden hämorrhagischen Schock ist die intrapleurale Druckerhöhung infolge eines Hämatothorax mit der Gefahr der mediastinalen Verlagerung mit Verlagerung des Herzens und Behinderung des venösen Rückflusses zu beachten. Das Gesamtfassungsvermögen einer Brustkorbseite beträgt etwa 60 % des Blutvolumens eines Erwachsenen, eine anatomisch bedingte Tamponierung ist aufgrund dieses enormen Fassungsvolumens des Thorax nicht möglich [11]. Klinisch imponiert der Hämatothorax:DiagnostikHämatothorax mit einem abgeschwächten Atemgeräusch, einem verkürzten Klopfschall und Kreislaufinstabilität (in Abhängigkeit des Blutverlustes). Im Mittelpunkt der weiteren Diagnostik stehen die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax und das Spiral-CT mit Kontrastmittel.
In 10–15 % der Fälle kann ein Hämatothorax nicht durch Autolyse aufgelöst werden. Spätfolge ist dann die Ausbildung eines FibrothoraxFibrothorax sowie einer PleuraschwartePleuraschwarte, einhergehend mit einer möglichen Störung der Atemmechanik sowie Belüftungs- und Durchblutungsstörungen der Lunge [11], [13]. Aus den genannten Gründen ist bei einem Hämatothorax frühzeitig die Indikation einer Drainagenanlage zu prüfen. Nach Einlage einer Drainage kommt es in der Regel zur Ausdehnung der Lunge, wodurch die Verletzung verlegt wird und die Blutung sistiert [21], [34]. Nur fortbestehende Hämatothorax:OperationsindikationBlutungen mit einem Blutverlust von mehr als 400 ml/h stellen eine akute Operationsindikation dar [27]. Scheitert eine Versorgung durch die Thorakoskopie, muss eine posterolaterale oder anterolaterale Thorakotomie:HämatothoraxThorakotomie durchgeführt werden.

Verletzungen des Tracheobronchialbaums

Klinisch imponiert bei Verletzungen des Tracheobronchiale VerletzungThoraxtrauma:tracheobronchiale VerletzungTracheobronchialbaums meist ein ausgeprägtes Hautemphysem, welches im Verlauf progredient ist. Weiter imponiert eine mitunter starke endoluminale Blutung einhergehend mit einer Verlegung der Atemwege. Die Hämoptyse kann aber auch fehlen, ausgeprägte endoluminale Blutungen können eine Diagnostik erheblich erschweren. Ein Spiral-CT ist obligat. Ursächlich finden sich Verletzungen des Tracheobronchialbaums meist bei perforierenden Traumata im Bereich der zervikalen Trachea, bei stumpfen Thoraxtraumen im Bereich der Hauptcarina bzw. unmittelbar in der Umgebung der Carina lokalisiert (Abb. 28.3) [3], [17]. Während schwere Verletzungen der zentralen Atemwege sich schon häufig präklinisch bzw. im Schockraum durch Intubationsschwierigkeiten demaskieren, werden peripher gelegene Verletzungen häufiger erst im späteren klinischen Verlauf apparent [17].
Kleinere tracheobronchiale Verletzungen können bei fehlender endobronchialer Blutung oder mediastinaler Abdeckung konservativ behandelt werden. Dabei ist die breite antibiotische Abdeckung des Patienten (cave Mediastinitis!!!) zwingend erforderlich. Ist eine Intubation erforderlich, wird der Tubus distal der Ruptur positioniert und geblockt, dies sollte in fiberoptischer Kontrolle erfolgen. Die operative Versorgung sollte dabei möglichst frühzeitig erfolgen, wobei entsprechend der Verletzungslokalisation entweder der kollare, transsternale oder der thorakale Zugangsweg gewählt wird. Die Prognose der adäquat versorgten tracheobronchialen Verletzung ist gut, Narbenstrikturen mit Stenosen sind selten; sie treten in 3–5 % der Fälle auf [2], [19].

Verletzungen des thorakalen Ösophagus

Die Inzidenz thorakaler Thoraxtrauma:ÖsophagusverletzungÖsophagusverletzung:ThoraxtraumaÖsophagusverletzungen im Rahmen eines Traumas liegt bei unter 0,1 %. In einer Studie mit 45 Patienten mit traumatischer Ösophagusverletzung waren 75 % der Ösophaguslazerationen durch Schussverletzungen bedingt, lediglich 4,5 bis 20 % der Verletzungen fanden sich im Rahmen von Stichverletzungen und noch seltener zeigten sie sich bei einem stumpfen Thoraxtrauma [29]. Perforierende Ösophagusverletzungen finden sich in der oberen Thoraxapertur auf Höhe des Halses. Klinisch imponieren diese Patienten mit einem Thoraxtrauma:PneumomediastinumPneumomediastinum, ÖsophagusverletzungPneumomediastinum mit der sekundären Ausbildung einer schweren Mediastinitis/Pleuraempyem [11]. Bei klinischem Verdacht sollten sich eine bariumgestützte radiologische Darstellung des Ösophagus sowie eine Ösophagogastroskopie anschließen. Differenzialdiagnostisch muss bei einem Pneumomediastinum immer auch an eine Beteiligung der tracheobronchialen Strukturen gedacht werden, diesbezüglich fordern die Fachgesellschaften auch obligat die diagnostische Bronchoskopie:ÖsophagusverletzungBronchoskopie. Goldstandard ist auch hier das thorakale Spiral-CT. In 15 % der Fälle wird aber selbst bei der Kombination aus Ösophagoskopie und Kontrastmittelbreischluckuntersuchung eine Verletzung des Ösophagus übersehen [21], [29].
Therapeutisch gilt grundsätzlich, ösophageale Verletzungen operativ zu versorgen. Die zervikale Ösophagusverletzung:OperationÖsophagusverletzung wird von links zervikal und die thorakale mittels Thorakotomie exploriert [29]. Nach primärer Naht sollte eine Deckung mit Pleura bzw. einem Muskellappen erfolgen, zwerchfellnah kann mittels Fundoplicatio eine Deckung versucht werden. Bei einer Thoraxtrauma:MediastinitisMediastinitisMediastinitis oder einem Thoraxtrauma:PleuraempyemPleuraempyemPleuraempyem sekundär muss neben der operativen Versorgung der ösophagealen Läsion ein ausgiebiges mediastinales und pleurales Débridement mit Anlage von Saug-Spül-Drainagen und systemischer Breitspektrumantibiose durchgeführt werden [21]. Die Komplikation einer Mediastinitis ist dabei zwar selten, das klinische Bild ist jedoch meist sehr schwer mit hohen Rezidivraten. Gegebenenfalls kann eine kollare linksseitige Ausleitung (Speichelfistel) den Heilungsverlauf verbessern, dies bleibt aber eine Einzelfallentscheidung [29].

Herzkontusion/Perikardtamponade

Die häufigste Ursache für das stumpfe Thoraxtrauma:PerikardtamponadeThoraxtrauma:HerzkontusionPerikardtamponadeHerzkontusion, ThoraxtraumaHerztrauma sind Verkehrsunfälle mit direktem Aufpralltrauma meist auf das Lenkrad (33). Neben der Beteiligung der knöchernen Strukturen ist die milde Herzkontusion führend, in Autopsieserien findet sich diese in ca. 10 % aller Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma [21]. Symptome können neben der Dyspnoe Brustkorbbeschwerden, Arrhythmien, Synkopen oder ventrikuläre Dysfunktionen sein [8]. Diagnostisch stehen die laborchemische Bestimmung der Herzenzyme und das EKG im Vordergrund. Führend sind im EKG meist Rhythmusstörungen mit teils erheblichen (neuen!!!) Arrhythmien und die Repolarisationsstörungen, in der Echokardiografie können sich Zeichen der ventrikulären Insuffizienz bei morphologischen Wandveränderungen darstellen [11]. Therapeutisch stehen im Vordergrund die intensivmedizinische Überwachung des Patienten sowie eine befundadaptierte kardiologische Betreuung und ggf. eine herzchirurgische Intervention. Die zweizeitige Ruptur oder die Bildung eines Herzwandaneurysmas sind seltene Spätfolgen.

Herzwand- und Perikardruptur

Die klinische Manifestation der Thoraxtrauma:HerzwandrupturHerzwandrupturHerzwandruptur ist variabel, ohne perikardiale Ruptur kommt es zur sofortigen Entwicklung einer Thoraxtrauma:PerikardrupturPerikardrupturPerikardtamponade mit Hypotension, erhöhtem venösem Blutdruck (Einflussstauung) und verminderter Herzwandpulsation (leise Töne!) bei einem paradoxen Puls (Beck-Trias) mit progredienter Entwicklung einer lebensbedrohlichen Situation für den Patienten [1]. Nur in Ausnahmefällen wird eine direkte myokardiale Ruptur überlebt, von den am Unfallort noch lebenden Patienten sterben 75 % auf dem Weg in die Klinik oder im Schockraum [8].
Therapeutisch sollte die mediane Sternotomie noch im Schockraum im Beisein des Kardiochirurgen erfolgen. Nach Eröffnung des Perikards wird die Herzläsion mit dem Finger komprimiert, ein Blasenkatheter eingelegt und geblockt, gefolgt von der primären Naht [8]. Bei größeren Läsionen kann das Ausklemmen erforderlich werden (Vorhof). Dies ist aber mitunter technisch anspruchsvoll und kann zu weiteren Einrissen führen und konsekutiv die Situation erheblich aggravieren. Die Herzwandnaht erfolgt am Vorhof fortlaufend und kann am Ventrikel als eine Matratzennaht erfolgen. Auf die Integrität der Herzkranzgefäße ist dabei insbesondere zu achten. Teflon- oder Peridkardstreifen können als Nachtwiderlager verwendet werden.

Verletzungen der großen thorakalen Gefäße

Verletzungen der Aorta
Verletzungen der großen thorakalen Thoraxtrauma:GefäßverletzungGefäßverletzung:ThoraxtraumaGefäße sind selten, limitieren aber wesentlich das Outcome. In 15–20 % der tödlichen Verkehrsunfälle findet sich eine Aortenruptur (34), in 10 bis 20 % wird die Thoraxtrauma:AortenrupturAortenruptur:DiagnostikAortenruptur im Rahmen des Unfallereignisses überlebt [8], [36]. Während die komplette Aortenruptur nicht mit dem Leben vereinbar ist, kommt es bei erhaltener Tunica adventitia zur Ausbildung eines Aneurysma spurium. Fast immer handelt es sich um eine Querruptur [16]. Die typische Lokalisation der thorakalen Aortenverletzungen liegt im Bereich der natürlichen Fixierungsstellen, namentlich am Isthmus, an den Abgängen der linken A. subclavia, selten am Perikardaustritt sowie am Hiatus diaphragmaticus.
Die klinischen Symptome und Befunde der akuten Ruptur sind akuter unerträglicher thorakaler Vernichtungsschmerz, Todesangst sowie klinisch dann das Vollbild eines hypovolämischen Schocks bei Massenblutung. Beim Verdacht auf eine thorakale Aortenruptur muss eine thorakale Computertomografie mit Kontrastmittel durchgeführt werden, ergänzend bei Läsionen im Bereich der A. ascendens auch die transösophageale Echokardiografie bzw. Angiografie (35). Eine primär konservative Therapie ist nicht möglich, in den meisten Fällen ist die Aortenruptur:Stent-EinlageAortenruptur durch eine Stent-Einlage zu versorgen [36]. In den letzten Jahren wurde vermehrt über die interventionelle Implantation von Aorten-Endoprothesen (vascular stenting) bei der thorakalen Aortenruptur berichtet [31]. Vorteile bestehen vor allem bei Patienten, die eine erhebliche Komorbidität aufweisen. Eine gedeckte Perforation muss bei hohem Risiko einer vollständigen Ruptur primär offen operiert werden und stellt eine absolute Operationsindikation dar. Der Zugang der Wahl für die Aortenruptur in loco tipico ist die linksseitige posterolaterale Thorakotomie:Aortenruptur, ThoraxtraumaThorakotomie mit Eingehen im 4. ICR. Bei herznahen Verletzungen der Aorta (A. ascendens) ist die Sternotomie, ThoraxtraumaSternotomie zu wählen (4). Die häufigste Komplikation ist die ischämisch bedingte Paraplegie aufgrund einer verminderten Perfusion der rückenmarksversorgenden Gefäße [16].
Die Verletzungen der supraaortalen Arterienausrisse des Truncus brachiocephalicus aus dem Aortenbogen können bei intakter Adventitia überlebt werden, klinisch muss die Perfusion des rechten Arms überprüft werden. Selten sind Verletzungen der linken A. subclavia oder der A. carotis communis. Der operative Zugangsweg ist die mediane Sternotomie mit zervikaler Erweiterung. Die Versorgung erfolgt durch primäre Naht, häufiger noch durch Implantation einer Gefäßprothese. Von besonderer Schwierigkeit kann der operative Zugang zu den Subklavia-Gefäßen sein. Dies kann eine Resektion der gleichseitigen Klavikel mit hoher Morbidität und Mortalitätsrate erfordern.
Verletzungen der Vena cava und Vena azygos
Das venöse System kann auch als Niederdrucksystem aufgrund der mitunter sehr starken Scherkräfte betroffen sein. Derartige Verletzungen finden sich meist bei Hochrasanztraumata [9]. Verletzungen der V. cava selbst sind selten. Bei penetrierenden Verletzungen mit Läsion der oberen Hohlvene erfolgt die Notthorakotomie, gefolgt vom Versuch der primären Naht. Alternativ muss ein vaskulärer Patch eingebracht werden, Stents sind für venöse Verletzungen nicht geeignet [31].Venenverletzung (V. cava/azygos)Thoraxtrauma:Venenverletzung (V. cava/azygos)

Polytrauma mit begleitendem Thoraxtrauma

In unserer Industriegesellschaft ist das Thoraxtrauma:PolytraumaThoraxtrauma meist die Folge von Unfällen, insgesamt ist eine Beteiligung des Thorax bei polytraumatisierten Patienten in 50 % der Fälle zu sehen. Neben der akuten respiratorischen Insuffizienz ist die Primärversorgung der Thoraxverletzung wesentlich, da das isolierte schwere Thoraxtrauma bei 5 % und bei polytraumatisierten Patienten bei bis zu 35 % ursächlich zum Tode führt [8], [11], [18], [38]. Eine konsequente und zielgerichtete Behandlungsstrategie ist obligat vorauszusetzen. Jeder polytraumatisierte Patient mit thorakalem Trauma muss ein konventionelles Röntgenbild des Thorax sowie ein Spiral-CT (Traumaspirale) erhalten. Neben der Versorgung etwaiger ABC-Probleme ist nach Komplettierung der Diagnostik einschließlich des thorakalen und abdominalen Ultraschalls (FAST-Protokoll) und 12-Kanal-EKG die frühzeitige Drainagenanlage zu prüfen, die Indikation hierfür wurde bereits ausführlich erläutert. Da sich insbesondere Lungenparenchymverletzungen erst verzögert manifestieren und klinisch apparent werden, ist die stationäre Aufnahme und konsekutive Überwachung inkl. Blutgase für 48 h obligat.

Operationsindikationen beim Thoraxtrauma

Die Thoraxtrauma:OperationsindikationIndikation zu einer notfallmäßigen operativen Intervention ist selten. Sie ist praktisch immer bedingt durch eine Blutung und sollte sehr genau geprüft werden. Eine absolute Operationsindikation liegt vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind [2], [15], [19]:
  • 1.

    Drainagenblutung von mehr als 400 ml/h

  • 2.

    Luftfistel mit mehr als 20 % des Atemminutenvolumens

  • 3.

    Bronchiale Blutung, die nicht endoskopisch beherrschbar ist

Weiter besteht eine relative Operationsindikation bei ausgedehnten Verletzungen des Tracheobronchialbaums, bei therapieresistentem Pneumothorax unter suffizienter Drainagentherapie, penetrierenden Thoraxtraumen (inkl. Schuss- und Stichverletzung), thorakalen Pfählungsverletzungen sowie Perikard- und Endokardverletzungen des Herzens. Thorakale Verletzungen der großen Gefäße mit Ausnahme der Pulmonalgefäße können in der Regel interventionell (Stenteinlage) versorgt werden. Der kreislaufinsuffiziente Patient mit Thoraxtrauma ist bei Ausschluss einer anderen zum Schock führenden Verletzung operativ zu explorieren, notfalls auch im Schockraum. Notoperationen oder akute Operationen in der dringlichen Phase sind keine Indikation für die minimalinvasive Thoraxchirurgie, da die therapeutischen Möglichkeiten dieser OP-Verfahren limitiert sind [11]. Deshalb kommt im Notfall eine anterolaterale oder posterolaterale Thorakotomie zum Einsatz. Die Narkose sollte mit Doppellumentubus und seitengetrennter Beatmung erfolgen.

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