© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24705-7.00005-8

10.1016/B978-3-437-24705-7.00005-8

978-3-437-24705-7

Aufbau der Haut.

[M375]

Phasen der Wundheilung.

[G149, L106]

NPWT mit Fisteladapter bei offenem Abdomen mit Darmfistel.

a) offenes Abdomen mit Dünndarmfistel.

b) Fisteladapter.

c) Einlage des NPWT-Schwamms.

d) Unterdruckversiegelung und Ablaufbeutel.

[M736]

Störfaktoren der Wundheilung

[11].

Tab. 5.1
Systemische Störfaktoren Lokale Störfaktoren
Alter des Patienten
  • ungünstige Schnittführung

  • intraoperative Traumatisierung

  • Elektrokoagulation

  • Nahttechnik

  • Bestrahlungstherapie

  • mechanische Belastung der Wunde

  • Fremdkörper

  • Infektion

  • Austrocknung der Wunde

  • Fibrinbeläge

  • Nekrosen

  • Manipulation durch den Patienten

Begleit- und Stoffwechselerkrankungen
  • Diabetes mellitus

  • Anämie

  • Leberzirrhose

  • Hyperbilirubinämie

  • Gerinnungsstörungen

  • Bindegewebserkrankungen

  • arterielle Durchblutungsstörung

  • venöse Abflussstörung

  • HIV

Pharmaka
  • Immunsuppression

  • Zytostatika

  • Kortison

  • Psychopharmaka

Ernährung/Lebensführung
  • Mangelernährung inkl. Diät

  • Adipositas

  • Eiweißmangel

  • Vitamin- u. Spurenelementmangel

  • Rauchen

Übersicht Wundauflagen.

Tab. 5.2
Indikation Kontraindikation Wechselintervall in Tagen Vorteil Nachteil
Kompressen primär heilende Wunde, Sekundärverband je nach Exsudation sehr kostengünstig evtl. schmerzhaft bei Wechsel, nass auf der Wunde
Wundgaze epidermale Wunden kostengünstig Gefahr der Verklebung
Alginate mäßig bis stark exsudierende Wunden je nach Exsudation blutstillend, wundreinigend, schmerzarmer Wechsel bei Infektion täglicher Verbandswechsel, dann teuer
Hydrofaser exsudierende und trockene Wunden aller Phasen, Verbrennungen bis II° je nach Exsudation 1–7 nur vertikale Absorption, schmerzarmer Wechsel, lange Wechselintervalle
Hydrogele Wundreinigung, Anfeuchtung blutende Wunden, infizierte Wunden 1 bis 7 schmerzarme Reinigung Gefahr von Wundrandmazerationen
Hydrokolloid schwach exsudierende Wunden Vorsicht bei infizierten Wunden je nach Exsudation 1–7 Hautirritation häufig
Schaumstoff fein mäßig bis stark exsudierende Wunden offenliegende Muskeln, Bänder, Knochen (können austrocknen) je nach Exsudation 1–7 atraumatischer Verbandswechsel, gute Isolation Vorsicht bei Infektion
Schaumstoff grob Wundkonditionierung, Wundreinigung freiliegende Gefäße, Organe, Schleimhäute 1 bis 3 gute Reinigung evtl. schmerzhaft
Superabsorber starke Exsudation, Sekundärverband je nach Exsudation sehr hohe Exsudataufnahme, feucht, aber nicht nass auf der Wunde Wunden können austrocknen
Folien primär heilende Wunde, trockene Wunde in der Epithelisationsphase infizierte Wunden Wunde sichtbar
Silber infizierte Wunden, stark infektionsgefährdete Wunden 1 bis 3 antibakteriell wirksam auch bei resistenten Keimen evtl. zytotoxisch
Physikalische Keimbindung infizierte Wunden 1 wirkstofffrei, wirksam auch gegen MRSA, VRE
Interaktive Wundauflagen stagnierende, länger bestehende Problemwunden in allen Wundphasen 1 bis 3 Anregung der Wundheilung, Proteasen modulierend teuer
NPWT Wundkonditionierung tiefer Wunden, temporärer Wundverschluss, offenes Abdomen, abdominelles Kompartmentsyndrom freiliegende Gefäße, nicht explorierte Fisten im Wundgebiet 3 bis 5 Wundkonditionierung, Exsudatmanagement, Infektionsschutz sehr teuer

Wunde und Wundmanagement

Stefan Stozek

Peter M. Markus

  • 5.1

    Einleitung64

  • 5.2

    Anatomie und Funktion der Haut64

  • 5.3

    Wunde65

  • 5.4

    Wundheilung65

    • 5.4.1

      Inflammationsphase (Exsudationsphase) Tag 1–365

    • 5.4.2

      Granulationsphase Tag 4–1266

    • 5.4.3

      Epithelisationsphase Tag 12–2166

  • 5.5

    Wundheilungsstörung66

  • 5.6

    Wundbehandlung68

    • 5.6.1

      Wundassessment und Dokumentation68

    • 5.6.2

      Wunddébridement68

    • 5.6.3

      Wundreinigung68

    • 5.6.4

      Verbandswechsel69

  • 5.7

    Wundauflagen70

    • 5.7.1

      Konventionelle Wundauflagen bei primärer Wundheilung70

    • 5.7.2

      Wundauflagen für die feuchte Wundbehandlung70

Einleitung

Die Wundbehandlung stellt traditionell einen originären Arbeitsbereich der Chirurgie dar. Durch die operative Therapie eines immer älter und auch kränker werdenden Patientenguts und den ökonomischen Druck, die Patienten schnell wieder aus der Klinik entlassen zu können, steigen auch die Anforderungen an die Wundversorgung. Die Lebensqualität der Patienten wird durch Wunden oder Wundheilungsstörungen erheblich beeinträchtigt. Sie sind oft mit Schmerzen, Schlafstörungen, störendem Wundgeruch und Einschränkungen in der Mobilität und Körperhygiene verbunden. Bei langwierigem Heilungsverlauf stellt sich häufig eine depressive Stimmungslage ein. Daher gilt es, diese Lebensqualität nach chirurgischen Eingriffen schnell wiederherzustellen.
Nach der Abkehr von der „trockenen“ Wundversorgung und der heute unbestrittenen Etablierung der „modernen“, das heißt feuchten Wundversorgung steht eine kaum zu überblickende Anzahl von, oft auch hochpreisigen, Medizinprodukten zur Verfügung. Für diese Produkte liegen jedoch nur wenige wissenschaftliche Nachweise bzw. hochwertige Studien zu ihrer Wirksamkeit vor. Daher ist es wichtig, dass die Wundbehandlung durch ein interprofessionelles Team von gut ausgebildeten Ärzten, pflegerischen Fachexperten und Pflegekräften erfolgt, das für jeden einzelnen Patienten die richtige wundphasengerechte Therapie festlegt, diese dem Patienten kommuniziert und umsetzt.

Anatomie und Funktion der Haut

Die Haut (Kutis)Kutis\t \"Siehe HautHaut, Aufbau und Funktion bildet die Oberfläche des Körpers und ist in Epidermis (Oberhaut) und Dermis (Lederhaut) gegliedert. Mit Letzterer ist die Subkutis (Unterhaut) eng verbunden. Zusammen bilden diese drei Schichten das Integumentum commune (Hautdecke) (Abb. 5.1)
Die EpidermisEpidermis als oberste Hautschicht besteht aus mehrschichtigem verhorntem Plattenepithel, welches überwiegend von je nach Schicht unterschiedlich differenzierten Keratinozyten gebildet wird. Die Ernährung erfolgt durch Diffusion aus Kapillaren der Dermis. Die Epithelzellen erneuern sich innerhalb von 4 Wochen. Die Zellregeneration findet im Stratum basale statt. Von dort migrieren die Epithelzellen über das Stratum spinosum, Stratum granulosum und Stratum lucidum in das Stratum corneum. Dieses besteht aus mehreren Lagen von abgestorbenen und sich abschilfernden Epithelzellen.
Die DermisDermis als bindegewebiger und gefäßversorgter Teil der Kutis macht deren Hauptmasse aus. Sie ist unterteilt in das kapillarreiche Stratum papillare und in das kollagenreiche Stratum reticulare. Die Haut erhält ihre Elastizität und Festigkeit durch die Dermis. Sie besteht aus Kollagen, elastischen Fasern, Mikrofibrillen, Hyaluronsäure, Dermatansulfat, Fibronektin, Nerven und Gefäßen. Diese Schicht speichert Wasser und schützt vor Verletzungen.
In die fettgewebsreiche SubkutisSubkutis sind makroskopisch sichtbare Gefäße und Nerven eingebettet und sie ist von straffem Bindegewebe durchsetzt. Dieses verbindet die Haut mit den tiefer gelegenen Strukturen. Das Fettgewebe fungiert als Wärmeisolator, als Druckpolster und als Depotfett. Die Gefäßversorgung zweigt aus den Gefäßen der Muskulatur ab und bildet im Grenzbereich Subkutis/Dermis sowie unter den Papillen der Dermis ein Gefäßnetz. Die Lymphkapillaren entspringen blind im Kapillarbett, nehmen dort die interstitielle Flüssigkeit auf und stehen mit den epifaszialen Lymphknoten oder subfaszialen Lymphgefäßen in Verbindung.
Als größtes Organ des menschlichen Körpers stellt die Haut eine wirksame Barriere gegenüber der Umwelt dar. Sie schützt den Körper mechanisch vor Verletzungen. Immunologischen Infektionsschutz bietet sie durch die Antigenpräsentation (Langerhans-Zellen) in der Epidermis und die unspezifische bzw. spezifische Abwehr durch Makrophagen und Lymphozyten in der Dermis. Die Temperaturregulation ist eine weitere Hauptaufgabe der Haut. Darüber hinaus ist sie ein wichtiges Sinnesorgan: In der Epidermis befinden sich Druckrezeptoren (Merkel-MerkelzellenZellen), in der Dermis Berührungsrezeptoren (Krause-Krause-EndkolbenEndkolben, Meißner-Meißner-KörperchenKörperchen) und Dehnungsrezeptoren (Ruffini-Ruffini-KörperchenKörperchen). Dermis und Subkutis weisen Vibrationsrezeptoren (Vater-Pacini-Vater-Pacini-KörperchenKörperchen) auf. Schließlich ist die Haut am Wasser- und Elektrolythaushalt beteiligt [14].

Wunde

WundeEine Wunde besteht, wenn ein Integritätsverlust vorhanden ist, also mindestens die Epidermis durchtrennt ist. Dabei können auch die tieferen Strukturen wie die Dermis, Subkutis, Faszien, Bänder, Sehnen, Muskeln und Knochen betroffen sein. Die Verletzung kann iatrogen als Schnittverletzung mit Skalpell, als Stichverletzung mittels Trokar, aber auch als Brandverletzung durch Elektrokauter oder Laser erfolgen. Dabei wird zwischen akuter und chronischer Wunde unterschieden.Wunde:Definition, Einteilung
Akute WundeIntegritätsverlust der Haut, der in intaktem Gewebe entstanden ist, z. B. eine Operationswunde. Ihre in der Regel primäre Abheilung ist nach spätestens 21 Tagen abgeschlossen [12]. Es wird ein Ersatzgewebe, die Narbe, gebildet. Nur bei ausschließlicher Verletzung der Epidermis erfolgt eine narbenlose Abheilung.
Chronische WundeIn der Literatur finden sich verschiedene Definitionen. Hier liegt die AWMF-Leitlinie Chronische Wunde von 2012 zugrunde: Die chronische Wunde ist demnach ein Integritätsverlust der Haut und einer oder mehrerer darunter liegenden Strukturen mit einer fehlenden Abheilung innerhalb von acht Wochen unter adäquater Therapie.
Die Wundheilungsphasen werden nicht regulär durchlaufen. Die Wunde verharrt insbesondere in der ersten Phase der Wundheilung, der Inflammation oder Exsudation. Die Abheilung erfolgt dann später immer sekundär. Die Bezeichnung chronische Wunde bezieht sich aber nicht allgemein auf sekundär heilende Wunden, sondern nur auf Wunden, die ihre Ursachen in der chronischen venösen Insuffizienz, der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, in einem Diabetes mellitus und in Dekubitalulzerationen haben. Diese Wunden müssen jeweils leitliniengerecht kausal behandelt werden. Die Behandlungsprinzipien sind jedoch teilweise übertragbar auf viszeralchirurgische Wunden.

Wundheilung

Die Wundheilung ist ein komplexer Vorgang, der in allen Wunden abläuft mit dem Ziel, die Integrität und die Funktion der Haut wiederherzustellen. Die Reparaturkaskade läuft unabhängig von der Art und Ursache der Wunde bei ungestörter Wundheilung innerhalb von drei Wochen in unveränderlicher zeitlicher Reihenfolge in drei Hauptphasen ab (Abb. 5.2). Die chirurgisch gesetzte und mit einer spannungslos adaptierten Hautnaht versorgte Operationswunde heilt in der Regel primär ab. Dabei lassen sich die beiden ersten Heilungsphasen nur auf mikroskopischer Ebene beobachten. Nach der Inflammationsphase (auch Exsudationsphase genannt) folgen Granulation und Epithelisierung. Diese sind voneinander abhängig, laufen aber nicht immer in der ganzen Wunde chronologisch ab, sondern sind in einer Wunde oft auch an verschiedenen Stellen gleichzeitig zu finden [6].

Inflammationsphase (Exsudationsphase) Tag 1–3

Beide Begriffe werden in der Literatur für die erste Phase der Wundheilung synonym verwendet. Wundheilung:InflammationsphaseInflammationsphase, WundheilungSie beginnt direkt nach der Verletzung der Haut. Nach einer fünf- bis zehnminütigen Gefäßkonstriktion und Beginn der GerinnungskaskadeGerinnungskaskade können durch eine reaktive Gefäßdilatation und erhöhte Kapillarpermeabilität zahlreiche Entzündungsmediatoren wie neutrophile Granulozyten, Makrophagen und Thrombozyten in die Wunde einwandern. Den Makrophagen kommt für die Wundreinigung die Schlüsselrolle zu. Mikroorganismen werden phagozytiert und Nekrosen abgebaut. Es kommt mit Abschluss der Blutgerinnung zur Bildung eines Fibrinnetzes. Durch die Azidose im Wundgebiet entsteht ein Ödem, welches die Umwandlung von Fibrozyten zu Fibroblasten fördert. Es werden protelytische Enzyme sowie Wachstumsfaktoren wie z. B. Platelet-Derived Growth Factor (PDGF) freigesetzt und damit die Wundreinigung und die Gefäßneubildung stimuliert. Kennzeichen dieser Heilungsphase ist die starke Exsudation, WundheilungExsudation Wundheilung:Exsudationmit dem Ziel der Wundreinigung.

Granulationsphase Tag 4–12

Zum Ende der Entzündungs- und Reinigungsprozesse Wundheilung:GranulationsphaseGranulationsphase, Wundheilungverringert sich die Zahl der Makrophagen. Der Wundgrund ist nun gereinigt. Wachstumsfaktoren modulieren die weiteren Abläufe. Es beginnen Fibroblasten in die ödematöse Wunde einzuwandern. Dort bilden sich unter anderem Mukopolysaccharide und Kollagen. Fibrin baut sich normalerweise beim Kollageneinbau bei Anwesenheit von Vitamin C und Sauerstoff ab. Es sprosst Kapillarendothel in die Wunde ein und bildet neue Gefäße. Die Wunde wird durch grob gekörntes, leicht verletzliches, himbeerfarbenes Granulationsgewebe aufgefüllt. Dieses stellt nun einen Infektionsschutz dar und bildet die Grundlage für die Epithelisation.

Epithelisationsphase Tag 12–21

Nach acht Tagen setzt durch verstärkte Aktivität der Fibroblasten die gesteigerte Bildung von Kollagen und Proteoglykanen für die Narbenbildung ein. Wundheilung:EpithelisationsphaseEpithelisation, WundheilungDie bisher provisorische Kollagenmatrix wird durch eine bündelförmige Quervernetzung ersetzt. Von den Wundrändern und von noch verbliebenen Hautanhangsgebilden breiten sich auf verflüssigtem Fibrin ungleichmäßig Keratinozyten über das Granulationsgewebe aus. Die Epithelzellen beenden ihre Mitosen und Migration, wenn die Epithelschicht in der Mitte geschlossen ist. Dazu findet eine Wundkontraktion statt. Die Wunde ist nun verschlossen, hat aber erst ein Fünftel ihrer späteren Festigkeit erreicht und erreicht ihre frühere Elastizität gar nicht mehr. Melanozyten und Hautanhangsgebilde sind im Narbengewebe nicht regeneriert, während sensorische Nervenendigungen von den Wundrädern aus langsam die Wunde reinnervieren. Es dauert dann noch mindestens ein Jahr, bis die Umbauprozesse im Bindegewebe der Narbe abgeschlossen sind.

Wundheilungsstörung

Bei der Wundheilungsstörung als postoperativer Komplikation verbleibt die Wunde komplett oder teilweise in einer der ersten Wundheilungsphasen, insbesondere aber in der Exsudationsphase.Wundheilungsstörung\"\r\"Wundheilungsstörung
Die Wundinfektionsrate, postoperativeWundinfektionsrate nach bauchchirurgischen Eingriffen lag 2003–2007 in Deutschland zwischen unter 1 % bei laparoskopischem Verschluss einer Hernia inguinalis und über 13 % bei offener Kolonoperation [17] und stellt damit eine der häufigsten nosokomialen Infektionen dar. Diese zeigt sich aufgrund der geringeren Abwehrmechanismen der Haut meist nicht intraabdominal, sondern vor allem im subkutanen Bereich der Bauchdecke. Die Wundheilungsstörung stellt für den Patienten oft eine starke Einschränkung der Lebensqualität dar. Hinzu kommen Unzufriedenheit mit dem chirurgischen Eingriff, mit der behandelnden Klinik und ein verlängerter Klinikaufenthalt.
Störfaktoren der Wundheilung (Tab. 5.1) können allgemeiner Art oder lokal bedingt sein [11]:Wundheilungsstörung:Störfaktoren
Allgemeine Störfaktorensind vor allem das hohe Lebensalter, oft verbunden mit einer Polymorbidität. Hier sind ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen, Leberfunktionsstörungen, maligne Erkrankungen, Anämie, Gerinnungsstörungen und Adipositas zu nennen. Aber auch ein schlechter Ernährungszustand bzw. eine Mangelernährung insbesondere mit Eiweiß, Vitaminen (v. a. A, C, E, K), Mineralstoffen und Spurenelementen (Zink, aber auch Eisen und Kupfer) begünstigt Wundheilungsstörungen. Diese Nährstoffe sollten möglichst oral durch natürliche Lebensmittel zugeführt werden. Eine Diät zur Gewichtsreduktion hat negative Auswirkungen auf die Wundheilung. Daher sollte während der Wundheilung mindestens der Grundumsatz gedeckt werden. In starkem Maße hemmen auch Medikamente wie Kortikoide, Zytostatika, Psychopharmaka und Antikoagulanzien, aber auch das Rauchen die Wundheilung.
Lokale Störfaktorenkönnen eine ungünstige Schnittführung oder eine traumatisierende Verwendung des Operationsinstrumentariums sein. Hier kann es zu Gewebequetschungen, Schäden durch zu intensive Elektrokoagulation und zu einer Unverträglichkeit des Nahtmaterials kommen. Auch eine unsachgemäße Nahttechnik, insbesondere zu fest geknüpfte Knoten, führt zu lokalen Ischämien und damit zu Wunddehiszenzen. Ebenso kann eine zu hohe mechanische Belastung der Wunde die Heilung hemmen. Eine zu hohe Keimbelastung bei Operationen am Kolon oder der Eröffnung von infizierten Organen und intraabdominellen Abszessen führt häufig zu Wundinfektionen. Ein intraoperatives Austrocknen der Wunde und Fremdkörper haben den gleichen negativen Effekt. Schließlich sind noch Manipulationen an der Wunde zu nennen, die sich der Patient selbst zufügt, z. B. bei Demenz oder – selten – wenn sich aus der Wundheilungsstörung ein sekundärer Krankheitsgewinn ableiten lässt.
Die Wundheilungsstörungen können vielgestaltig sein:
HämatomHämatom:WundheilungsstörungAnsammlung von Blut im Gewebe oder in Hohlräumen. Es breitet sich der Schwerkraft folgend nach kaudal, bevorzugt entlang der anatomischen Spalträume, aus. Das Hämatom kann lokalen Druck auf die Wundnaht ausüben, aber auch als Nährboden für Keime eine Infektion begünstigen. Kleinere Hämatome heilen von selbst ab, während größere operativ revidiert werden müssen.
SeromAnsammlung Serom, Wundheilungsstörungvon seröser Flüssigkeit, d. h. von Lymphe oder Wundexsudat, in einem Hohlraum. Die Wunde ist im Gegensatz zum Hämatom nur geschwollen und nicht verfärbt. Auch hier besteht eine Infektionsgefahr. Die meist schmerzhafte Schwellung kann abpunktiert und mit Kompression des Wundgebietes behandelt werden. Reicht dies nicht, ist auch hier eine operative Wundrevision notwendig.
WundinfektionDurch das Eindringen von Bakterien verursachte Infektion der Wundinfektion, postoperativeWunde. Es treten in der Regel die klassischen Entzündungszeichen auf. Die Infektion kann phlegmonös, putrid oder eitrig verlaufen. Haupterreger sind Staphylokokken und Streptokokken. Zunehmend bereiten neben dem MRSA auch hochresistente, vor allem gramnegative Keime wie Pseudomonaden, Acinetobacter baumanii oder die Enterobacteriaceae Probleme, die sich lokal, aber kaum noch systemisch behandeln lassen.
WundrandnekrosenDurch eine Durchblutungsstörung im Wundrandbereich entstehen WundrandnekroseNekrosen. Das Gewebe sieht zunächst gelblich anstatt rosig aus. Es demarkiert sich und kann nach einem Débridement sekundär abheilen. Ursache ist meist eine zu hohe Nahtspannung, ungünstige Schnittführung oder eine Gefäßschädigung im Wundgebiet.
WunddehiszenzenDie Wundränder Wunddehiszenzder primär durch Naht oder Klammern verschlossenen Haut klaffen – meist nach zeitgerechter Entfernung des Nahtmaterials – auseinander. Dies kann aseptisch durch unsachgemäße Nahttechnik oder septisch durch Wundinfektion bedingt sein.
PlatzbauchHier Plazbauchweichen meist einige Tage nach der Operation alle zuvor verschlossenen Bauchwandschichten, insbesondere die Faszien, auseinander. Innere Organe können hervortreten oder sind zumindest sichtbar. Der Platzbauch bedarf immer einer dringlichen operativen Revision.
Offenes AbdomenDas Offenbleiben Abdomen:offenesder Bauchdecke nach einem Platzbauch mit oder ohne intestinale Fistel oder als therapeutische Option eines intraabdominellen Kompartmentsyndroms stellt eine besondere Herausforderung für die Wundversorgung dar. Falls eine chirurgische Versorgung nicht oder erst später möglich ist, bedarf das offene Abdomen einer speziellen Wundversorgung. Diese muss einerseits große Flüssigkeitsmengen sicher ableiten können, andererseits den Bauch sicher vor Austrocknung, Neuinfektion, Wärmeverlust und mechanischer Verletzung schützen und für den Patienten erträglich sein (z. B. temporärer Wundverschluss mittels eines Unterdruck-Therapiesystems).

Wundbehandlung

Jede nicht primär heilende Wunde sollte eine der Wundheilungsphase angemessene feuchte Wundbehandlung erfahren.

Wundassessment und Dokumentation

Am Beginn der Wundbehandlung steht die Einschätzung der Wunde:Diagnostik und DokumentationWunde unter Berücksichtigung der Anamnese und der Grunderkrankung. Der nationale Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ empfiehlt für chronische Wunden eine Analyse nach Reinigung der Wunde. Diese sollte auch dokumentiert werden hinsichtlich Wundart, Lokalisation, Größe, Geruch, Wundgrund, Exsudat, Wundrand, Wundumgebung und Infektionszeichen. Dieses Vorgehen lässt sich auch auf sekundär heilende Operationswunden übertragen. Aus dem Gesamtbild sollten die ärztliche Therapieverordnung und weitere notwendige Diagnostik folgern. Insbesondere weitere chirurgische Interventionen wie z. B. eine Erweiterung der Wunde zur Schaffung eines ausreichenden Abflusses für Pus oder bei zu stark zerklüfteten Wundverhältnissen. Zusätzlich zur nachvollziehbaren schriftlichen Dokumentation – auch des Heilungsverlaufs – empfiehlt sich eine wöchentliche standardisierte Fotodokumentation. Hilfreich sind Wunddokumentationsbögen oder eine in das elektronische Krankenhausinformationssystem integrierte Dokumentation.

Wunddébridement

Zu Beginn der WunddebridementWundbehandlung:DebridementWundbehandlung muss überprüft werden, wie heilungshindernde Nekrosen oder Fremdkörper aus der Wunde entfernt werden können. Das DebridementDébridement sollte konsequent erfolgen. Dieses geschieht unter ausreichender Analgesie durch Abtragung im Gesunden mittels Skalpell, Ringkürette oder Ultraschall. Es besteht auch die Möglichkeit, biochirurgisch mit sterilen Maden der Goldfliegenart Lucilla sericata zu débridieren. Für viszeralchirurgische Wunden ist dieses Verfahren aber eher selten geeignet.

Wundreinigung

Die Wundreinigung erfolgt nach Bedarf zur Entfernung von Fremdkörpern, Fibrinbelägen oder einem Biofilm auf dem Gesunden mittels steriler Instrumente und mit Kompressen oder Tupfern, die mit einer für diesen Zweck zugelassenen WundspüllösungWundreinigungWundspüllösung befeuchtet sind. Zur Unterstützung der Reinigung können Wunden mit Hydrogelen vorbehandelt werden. Die Reinigungswirkung lässt sich mit speziellen Reinigungsmaterialien, z. B. mit Ligasano® Wundputzern® (Ligamed) oder Debrisoft® (Lohmann & Rauscher) verbessern. Zur Reinigung eignen sich wirkstofffreie Lösungen oder bei infizierten Wunden antimikrobielle Präparate, besonders Octenidin- oder Polyhexanid-haltige Lösungen, mit Einschränkungen auch jodhaltige PVP-Lösungen. Diese dürfen aber nicht in den Peritonealraum eingebracht werden.
Isotone Kochsalzlösung (0,9 % NaCl)eignet NaCl, WundreinigungKochsalzlösung, Wundreinigungsich ebenso wie isotone Ringer-Lösung ohne Laktat (NaCl, Ca, K) zur mechanischen Wundreinigung. Sie sind nicht zelltoxisch, nicht allergen und körperwarm schmerzfrei anwendbar. Diese Lösungen sind in der Regel nicht konserviert und aus hygienischen Gründen nur für den sofortigen Gebrauch geeignet.
Steril gefiltertes Leitungswassereignet sich besonders für Wunden, bei denen eine hohe Spülflüssigkeitsmenge oder hoher Spüldruck von Vorteil ist. Insbesondere rektale oder perianale Wunden lassen sich gut vom Patienten selbst ausduschen, was von den Patienten als angenehmer empfunden wird. Leitungswasser ist nicht isoton und kann ungefiltert problematische Mikroorganismen enthalten, insbesondere hydrophile gramnegative Keime wie Pseudomonaden. Als Sterilfilter eignen sich z. B. Aquafree Germlyser® (Aquafree), Pall Aquasafe® (Pall), Schülke filtration® (Schülke & Mayr).
Polyhexanidhaltige Lösungen (PHMB = Polyhexamethylenbiguanid)Polyhexamethylenbiguanid (PHMB), Wundreinigungsind sehr gewebeschonend, haben aber einen späten Wirkungseintritt (je nach Keim 5–20 Minuten). Sie sind zugelassen für antiseptische Wundauflagen mit z. B. Serasept® (Serag-Wiesner) oder als Wundspüllösung und eignen sich auch zum Feuchthalten von Wundauflagen. Der Wirkstoff PHMB ist hier 0,04-prozentig oder 0,02-prozentig gelöst in Aquadest oder Ringer-Lösung zur besseren Zellverträglichkeit. PHMB wird auch in Hydrogelen als Konservierungsstoff und in Wundauflagen zur Keimreduzierung zugesetzt, z. B. Prontosan® (B. Braun) und Lavanid® (Serag-Wiesner).
Octenidinhat Octenidin, Wundreinigungein breites Wirkspektrum, einen schnellen Wirkungseintritt (30 Sekunden bis je nach Keim 5 Minuten), keinen Eiweißfehler, ist gewebeschonend und brennt kaum in der Wunde. Es darf aber nicht unter Druck in Wundhöhlen und Fisteln eingebracht werden. Der Abfluss des Desinfektionsmittels muss immer gewährleistet sein, da es anderenfalls zu Nekrosen kommen kann. Octenidin dient auch als Konservierungsmittel in Hydrogelen und Wundspüllösungen.
Produkte: z. B. Octenisept®, Octenilin® Wundgel, Octenilin® Wundspüllösung (alle Schülke & Mayr).

Bei Wundspülungen ist darauf zu achten, dass Octenisept® nicht unter Druck ins Gewebe eingebracht bzw. injiziert wird. Bei Spülungen von Wundkavitäten ist darauf zu achten, dass ein Abfluss jederzeit gewährleistet ist (z. B. Drainage, Lasche). (vgl. Schülke & Mayr, Rote-Hand-Brief Octenisept, Stand: 15.1.2009).

PVP-Jod-Lösungenhaben PVP-Jod-Lösung, Wundreinigungein breites Wirkungsspektrum, besitzen aber einige Nachteile gegenüber den modernen Antiseptika. Zunächst erschwert die Braunfärbung der Wunde ihre Beurteilung. Der vorhandene Eiweißfehler schränkt die Wirksamkeit ein. Das PVP-Jod wird durch proteinhaltiges Wundexsudat, Fibrin, Eiter oder Blut inaktiviert. Daher sind häufigere Verbandswechsel erforderlich. Darüber hinaus kann das Jod resorbiert werden, dies muss bei Schilddrüsenerkrankungen beachtet werden. Ferner hat Jod hat ein erhebliches allergenes Potenzial.
Produkte: z. B. PVP-Jod AL® (Aliud-Pharma), Braunol® und Braunovidon® (B. Braun), Polysept® (Dermapharm), Sepso J® (Hoffmann & Sommer), Betaisodona® (Mundipharma) und Polydona® (Riemser Arzneimittel).
Hydrogelekönnen Hydrogel:Wundreinigungautolytisch Beläge wie Fibrin oder Nekrosereste von eher trockenen Wunden aufweichen. Damit ermöglichen sie es, Beläge schmerzarm zu entfernen, ohne dabei frisches Granulationsgewebe zu zerstören. Sie dienen in der Wundbehandlung auch zur Feuchthaltung des Wundmilieus und fördern die Granulation. Angewendet werden sie als Gele oder als Hydrogelkompressen. Es muss dabei auf einen Mazerationsschutz für die Wundränder geachtet werden. Bei infizierten und stark blutenden Wunden sollen Hydrogele nicht angewendet werden. Unkonserviert sind Hydrogele Einmalartikel, während sie durch den Zusatz von Polyhexanid oder Octenidin bis zu 6 Wochen nach Anbruch verwendbar bleiben.
Produkte: z. B. Decutastar®-Hydrogel (ADL), Askina®-Gel, (B. Braun), Purilon® (Coloplast), Cutimed®-Gel (BSN medical), Varihesive®-Wundgel (ConvaTec), Curafil® und Aquaflo® (Covidien), DracoHydrogel® (Dr. Ausbüttel & Co.), Tegaderm®-Hydrogel (3M), Hydrosorb® (Hartmann), Suprasorb®G (Lohmann & Rauscher), Nobagel® (Noba), Rogg®-Hydrogel Plus und Nawalution®-Gel (Rogg Verbandstoffe), Octenilin®-Wundgel (Schülke & Mayr), Intrasite®-Gel (Smith & Nephew), Nu-Gel®, (Systagenics) und Urgo®-Hydrogel (Urgo Medical).
Enzymezur Enzyme, WundreinigungWundreinigung haben inzwischen an Bedeutung verloren. Es sind noch Iruxol® von Smith & Nephew (Clostridiopeptidase A, Protease) und Varidase® von Riemser (Streptokinase, Streptodornase) als Arzneimittel zugelassen. Beläge und Nekrosen lassen sich mit ihnen andauen. Aufgrund der kurzen Wirksamkeit der Enzyme muss der Verbandswechsel mindestens einmal täglich erfolgen und die Wundränder sollten geschützt werden. Die Wundreinigung dauert vergleichsweise lange, sodass die Behandlung eher kostenintensiv ist. Darüber hinaus besteht ein Allergierisiko. Ein chirurgisches Débridement mit evtl. vorheriger Aufweichung der Beläge ist sinnvoller.
Als obsolet und ungeeignet müssen lokale Antibiotika, Wasserstoffperoxid, Farbstoffzubereitungen und hypertone NaCl-Lösungen bezeichnet werden. Diese wirken nur gering antiseptisch, fördern Resistenzen, behindern die Wundheilung durch Zelltoxizität, verursachen unnötige Schmerzen oder sind allergieauslösend.

Verbandswechsel

Die Wunden müssen der Wundheilungsphase angemessen behandelt werden. Dazu gehört die Unterstützung der Wundheilung durch geeignete Wundauflagen. Diese müssen ein idealfeuchtes Wundmilieu schaffen oder aufrechterhalten. Dazu sollten sie das Exsudat aufnehmen, den Gasaustausch gewährleisten, vor Auskühlen der Wunde schützen und einen mechanischen Schutz bieten. Das Verbandmaterial sollte keine Allergien auslösen, sich atraumatisch und schmerzarm wechseln lassen und wirtschaftlich sein. Die Wirtschaftlichkeit ergibt sich dabei nicht allein aus dem Preis der Wundauflage, sondern auch aus den Wechselintervallen, dem Grad der Beförderung der Wundheilung und der Verbesserung der Lebensqualität des Patienten (Tab. 5.2). Bei malignen Tumoren im Wundgebiet sollte keine feuchte Wundbehandlung:VerbandswechselWundbehandlung:TumorenWundbehandlung erfolgen, da diese sich auch wachstumsfördernd auf Tumorzellen auswirkt.
Der Verbandswechsel kann durch bedarfsgerechte Analgetikagabe schmerzärmer gestaltet werden. Bewährt haben sich auch lokale Maßnahmen, wie die Anfeuchtung der Wundauflagen vor dem Entfernen und Analgesie mittels etwa 20 Minuten zuvor applizierter Emla®-Creme (AstraZeneca) oder Morphin-Gel. Nur bei infizierten Wunden ist ein täglicher Verbandswechsel zwingend erforderlich. Sonst kann je nach Wundauflage eine Wundruhe bis zu 7 Tagen möglich sein.

Es dürfen nur sterile Instrumente und Verbandsmaterialien verwendet werden. Das Tragen von Einmalhandschuhen und die Händedesinfektion vor und nach dem Verbandswechsel gewährleisten hygienisches Arbeiten.

Wundauflagen

Konventionelle Wundauflagen bei primärer Wundheilung

Kompressenbestehen aus Baumwollmull, Vlies oder aus einer Kombination von Vlies mit einem Saugkern. Diese traditionellen, kostengünstigen Wundauflage\"\r\"WundauflagenWundauflage:konventionelleWundauflagen haben heute ihre Berechtigung zur Abdeckung primär heilender Operationswunden und bei der Wundreinigung. Sie verkleben schnell mit der Wunde, sodass bei trockenen Wunden der Verbandswechsel sehr schmerzhaft sein kann. Bei feuchteren Wunden verbleibt das Exsudat auf der Wunde, sodass Mazerations- bzw. auch Infektionsgefahr besteht.
Wundschnellverbändeeignen Wundschnellverbandsich zum Schutz der primär heilenden, trockenen Wunde vor Keimbefall. Sie nehmen jedoch wenig Exsudat auf und können je nach verwendetem Klebematerial Kontaktallergien und Hautreizungen auslösen. Außerdem besteht die Gefahr der Hautschädigung beim Ablösen des Pflasters. Um dem Patienten das Duschen zu ermöglichen, gibt es Wundschnellverbände mit einer wasserdichten, bakteriendichten, aber atmungsaktiven Fixierfolie.
Produkte: beispielsweise Leukomed®T (BSN medical), DracoPor®waterproof (Dr. Ausbüttel & Co.), Nexcare®Protect Strips® (3M), Hydrofilm®plus (Hartmann), Curapor® (Lohmann & Rauscher), Rudafilm®steril (Noba Verbandsmittel), Optiskin® (Urgo).
Eine Wundkontrolle mit direktem Blick auf die Wunde ohne Verbandswechsel wird durch ein wabenförmiges Wundkissen statt einer Baumwollauflage ermöglicht, z. B. Opsite®post-op visible (Smith & Nephew). Dabei werden gleiche Wasserfestigkeit, Atmungsaktivität und Infektionsschutz geboten.
Imprägnierte Wundgazensind Wundgaze, imprägniertekostengünstig und sollen das Verkleben der Wunde mit der Wundauflage verhindern. Sie eignen sich vor allem für oberflächliche Wunden. Die grobmaschigen Gazen sind mit hydrophober Vaseline, Wollwachssalbe oder Paraffin bzw. mit Öl-in-Wasser-Emulsionen imprägniert. Die hydrophoben Fettgazen verkleben bei trockenen Wunden mit diesen und lassen sich nicht mit Wundspüllösungen anfeuchten. Sie verursachen dann Schmerzen bei der Verbandablösung. Auch dürfen sie nicht mehrlagig verwendet werden, da dies den Exsudatabfluss verhindern kann. Es kann sich dann eine infektionsfördernde feuchte Kammer bilden.

Wundauflagen für die feuchte Wundbehandlung

Hydroaktive Wundauflagen
Alginate
Diese Wundauflagen eignen sich für mäßig bis stark exsudierende Wunden. Auch für blutende, infizierte oder zerklüftete, tiefe Wunden oder Wundhöhlen sind sie indiziert. Sie bestehen aus Kalziumalginatfasern, die aus Seealgen gewonnen werden. Es gibt sie in Form von Tamponadestreifen und Auflagen unterschiedlicher Größe auch mit Zusatz von Carboxymethylcellulose zur besseren Feuchtigkeitsaufnahme oder mit antimikrobiellen Zusätzen wie Silber (auch aus der Tube). Auch Kombinationen mit Polyurethanschaum sind erhältlich. Bei der Aufnahme von natriumreichem Exsudat vergelen sie unter Abgabe von blutstillenden Kalziumionen zu einem Natriumalginat und quellen bei hoher Flüssigkeitsbindung auf. Dabei werden Zellreste und Bakterien gebunden. Auf einen Mazerationsschutz für die Wundränder sollte geachtet werden. Ein der Exsudatmenge angepasster Sekundärverband ist notwendig. Wenn keine Infektion vorliegt, muss der Alginat-Verband alle 2–4 Tage gewechselt werden bzw. dann, wenn er mit Exsudat vollgesogen ist. Das Gel kann sich je nach Exsudat verfärben und lässt sich leicht aus der Wunde entfernen oder ausspülen.
Produkte: beispielsweise Decutastar®Alginat (ADL), Askina®Calgitrol® (B. Braun), Cutimed®Alginate (BSN medical), Biatain®Alginate (Coloplast), Kaltostat®, (ConvaTec), Curasorb® (Covidien), Tegaderm®Alginate (3M), Draco® Algin (Dr. Ausbüttel & Co.), Sorbalgon® (Hartmann), Suprasorb®A (Lohmann & Rauscher), Nobaalgin® (Noba Verbandmittel), Rogg® Kalziumalginat (Rogg Verbandstoffe), Algisite® (Smith & Nephew), Trionic®Alginat (Systgenix), Urgosorb® (Urgo).Wundauflage:hydroaktiveAlginat, Wundauflage
Hydrofasern
Verbände aus Hydrofasern sind in allen Wundphasen einsetzbar. Sie bestehen aus Natriumcarboxymethylzellulose. Sie nehmen schnell eine große Exsudatmenge auf. Dabei werden diese nur vertikal aufgenommen und im entstehenden Gel gebunden. Der Wundrand bleibt so vor Mazeration geschützt. Bei geringer Exsudation müssen die Wundauflagen angefeuchtet werden, da sonst die Wunde zu stark austrocknet. Ein entsprechender Sekundärverband ist notwendig. Ein Verbandswechsel sollte nach Erschöpfung der Aufnahmekapazität oder spätestens nach 4–7 Tagen erfolgen. Hydrofaser-Verbandvlies gibt es auch in Kombination mit antimikrobiellem Silber oder mit eingewebten Verstärkungsfasern zur besseren Entfernbarkeit aus Wundhöhlen.
Produkte: Aquacell extra® und Aquacell AG® (ConvaTec), Durafiber® (Smith & Nephew).Hydrofaser-Verbandvlies,
Hydrogele
Hydrogel:WundauflageHydrogel besteht aus einem hydrophilen Polymer. Kompressen daraus sind, wie auch die Hydrogele aus der Tube, zum Feuchthalten trockener Wunden und zur autolytischen Wundreinigung in der Granulations- und Epithelisierungsphase geeignet. Nicht geeignet sind sie für stark nässende oder blutende Wunden. Der Verbandswechsel ist atraumatisch und schmerzarm und muss je nach Exsudation nach 1–7 Tagen erfolgen. Auf einen Mazerationsschutz sollte besonders geachtet werden. (Beispiele in Kapitel 5.6.3, Abschnitt Hydrogele)
Hydrokolloide
Die ältesten Produkte zur feuchten Wundbehandlung sind die Hydrokolloid, WundauflageHydrokolloide. Hier sind quellende Substanzen wie Carboxymethylzellulose, Pektin, Karaja oder Gelatine in eine selbstklebende Trägersubstanz als Matrix eingebracht und mit einer Polyurethanfolie abgedeckt. Sie können in allen Wundheilungsphasen bei schwach exsudierenden Wunden verwendet werden. Aufgrund der okkludierenden Wirkung sind Hydrokolloide bei infizierten Wunden kontraindiziert. Wenn nach 1–7 Tagen das Aufnahmevermögen erschöpft ist, bildet sich eine immer größer werdende Blase auf der Wundauflage. Dies ist der Zeitpunkt für den Verbandswechsel. Zwischenzeitlich kommt es häufig zu Hautirritationen aufgrund des kautschukhaltigen Trägermaterials.
Produkte: beispielsweise Decutastar®Hydrokolloid (ADL), Cutimed®Hydro (BSN medical), Comfeel® (Coloplast), Varihesive® (ConvaTec), Ultec Pro® (Covidien), DracoHydro® (Dr. Ausbüttel & Co.), Tegaderm®Hydrocolloid (3M), Hydrocoll® (Hartmann), Suprasorb®H (Lohmann & Rauscher), Nobakolloid® (Noba), Rogg®-Hydrokolloid (Rogg Verbandmittel), Replicare® (Smith & Nephew), Nu-Derm® (Systagenix).
Schaumstoffverbände
Sie bestehen meist aus geschlossenporigem SchaumstoffverbandPolyurethan, WundauflagePolyurethan und eignen sich für mäßig bis sehr feuchte Wunden. Sie nehmen hohe Exsudatmengen auf, halten die Wunde aber dabei feucht, ohne nass zu sein. Sie schützen die Wunde vor dem Auskühlen. Ein atraumatischer Verbandswechsel wird durch nur geringes Verkleben mit der Wunde ermöglicht. Durch eine Silkonbeschichtung kann das Verkleben nahezu vollständig verhindert werden. Bei infizierten Wunden ist bei Schaumverbänden besondere Vorsicht geboten. Neben Wundauflagen verschiedener Größen und Formen und mit Zusätzen von Superabsorbern, Silber oder Ibuprofen gibt es auch spezielle Schaumprodukte für Wundhöhlen, die in der Regel mit der Bezeichnung „cavity“ deklariert werden. Nur bei Letzteren wird ein Sekundärverband benötigt. Ansonsten müssen die nicht mit einem Klebe- oder Haftrand ausgestatteten Produkte nur an den Rändern mit Klebestreifen fixiert werden. Eine vollflächige Abdeckung mit einer Folie verhindert den Gasaustausch der Wunde. Der Verbandswechsel muss je nach Exsudatmenge nach 1–7 Tagen erfolgen.
Produkte: beispielsweise Decutastar®Foam (ADL), Askina®DresSil (B. Braun), Cutimed®Siltec® und Cutimed®Cavity (BSN medical), Biatain® (Coloplast), Versiva®XC® (ConvaTec), Kendall® ultraweicher Schaumverband (Covidien), DracoFoam®, (Dr. Ausbüttel & Co.), Tegaderm®foam (3M), PermaFoam®, (Hartmann), Suprasorb®P (Lohmann & Rauscher), Nobasponge® (Noba), Mepilex® (Mölnlycke), Rogg®-Foam (Rogg Verbandmittel), Tielle® (Systagenix) Allevyn®, (Smith & Nephew).
Offenporige Polyurethan-Schaumverbände wie z. B. Ligamed Ligasano® weiß oder grün (Ligamed) oder Syspur-derm® (Hartmann) dienen zur Wundkonditionierung in der Granulationsphase bzw. Reinigung bei infizierten Wunden. Der grobe Schaum reinigt mechanisch die Wunde. Dabei ist jeder Verbandswechsel gewollt traumatisch. Daher ist beim Einsatz dieser Produkte besonders auf eine ausreichende Analgesie zu achten. Der Verbandswechsel sollte spätestens nach 3 Tagen erfolgen. Es besteht die Gefahr, die Wundauflage durch einwachsendes Granulationsgewebe kaum mehr aus der Wunde entfernen zu können. Je gröber die Schaumstruktur ist, umso mehr muss der Einsatz in der Nähe von Blutgefäßen und Organen vermieden werden. Ein der Exsudation angepasster Sekundärverband ist erforderlich.
Superabsorber
Vlieskompressen mit Superabsorbern beinhalten die aus Babywindeln bekannten Polyacrylat-Quellkörper. Diese vergelen unter Aufnahme hoher Flüssigkeitsmengen, nehmen stark an Volumen zu und binden dabei Keime und Zellreste. So eignet sich diese Wundauflage sehr gut als Sekundärverband bei großer Exsudatmenge. Dabei ist die Wundauflagefläche feucht, aber nicht nass, und gewährleistet so einen Mazerationsschutz für die Wundränder. Diese Wundauflagen dürfen nicht zerschnitten werden, da die Quellpartikel dann austreten und in die Wunde gelangen können.
Produkte: beispielsweise DryMax®Extra (ApoFit), Cutisorb®Ultra (BSN medical), Alione® (Coloplast), curea-P1® (Curea medical), Tegaderm®absorbent (3M), Zetuvit plus® (Hartmann), Vliwasorb® (Lohmann & Rauscher), Mextra® (Mölnlycke), Sorbion Sana® (Sorbion).Superabsorber, Wundauflage
Folien
Folienverbände aus transparentem semipermeablem Polyurethan eignen sich zur Abdeckung von nicht nässenden Wunden in der Epithelisationsphase. Sie bieten einen mechanischen Schutz vor Scherkräften und Kontamination. Der zumeist verwendete Acrylatkleber kann wie bei allen selbstklebenden Wundauflagen zu Hautirritationen führen. Beim Ablösen kann es zu Epithelverletzungen kommen, sodass hier besonders vorsichtig die Folie zunächst an einem Ende des Verbands gedehnt und dann erst abgezogen werden sollte.
Produkte: beispielsweise ABE®Derm (Beese medical), Leukomed®T (BSN medical), Tegaderm®Film (3M), Polyskin II® (Covidien), Suprasorb®F (Lohmann & Rauscher), Mepitel® und Mepore®Film (Mölnlycke), Opsite® (Smith & Nephew).
Antibakterielle Wundauflagen
Silber
Wundauflage:antibakterielleSilber, WundauflageSilber wird traditionell als antimikrobiell wirksame Substanz verwendet. In Wundauflagen wird es als elementares bzw. nanokristallines Silber, anorganische Verbindung oder organischer Komplex eingesetzt. Durch die Freisetzung von reaktionsfreudigen Silberionen werden Zellmembranen, Energieproduktion und Enzymfunktion (auch bei multiresistenten Problemkeimen und Pilzen) geschädigt. Resistenzen und Allergien treten nur sehr selten auf. Viele der hydroaktiven Wundverbände, Tamponaden oder Pasten gibt es auch mit einem Silberzusatz (meist mit AG gekennzeichnet). Sie sind geeignet, die Keimbelastung infizierter Wunden zu verringern. Entweder ist das Silber in eine Matrix eingebettet und die antimikrobielle Wirkung entfaltet sich im aufgenommenen Wundexsudat, oder es wird Silber in der Wunde freigesetzt. Die Wunde kann sich dabei reversibel braun-schwarz verfärben.
Silber ist nicht unumstritten. Es gibt Hinweise auf Zellschäden, insbesondere auf die Fibroblasten. Das Bundesamt für Risikobewertung äußert Bedenken gegenüber der biologischen Wirkung von freiem nanokristallinem Silber im Körper. Silberhaltige Wundauflagen haben sich in der Wundbehandlung praktisch bewährt, sollten aber nur bei infizierten oder stark infektionsgefährdeten Wunden eingesetzt werden.
Physikalisch keimbindende Wundauflagen
Mit wirkstofffreien, nur physikalisch wirksamen Wundauflagen lässt sich die Keimbelastung einer Wunde reduzieren.Wundauflage:physikalisch keinmbindende
Sie binden im feuchten Wundmilieu Bakterien durch hydrophobe Wechselwirkung. Der Verbandstoff ist mit einem hydrophoben Fettsäurederivat beschichtet. Bakterien werden bei Kontakt irreversibel gebunden und inaktiviert. Dabei werden die Bakterien nicht abgetötet, sodass keine Toxine freigesetzt werden. Mit jedem Verbandswechsel werden die gebundenen Bakterien aus der Wunde entfernt. Diese Keimbinder gibt es in verschiedenen Formen, als Tamponade oder Wundauflage, und bedürfen teilweise eines Sekundärverbands. Zum Einsatz kommt z. B. Cutimed Sorbact® (BSN medical).
Mit der Hydration-Response-Technologie (HRT)Hydration-Response-Technologie (HRT) werden ebenfalls Keime gebunden. Sie werden von der Außenhülle der Wundauflage aus Polypropylen (z. B. Sorbion Sachet® S) mit dem Exsudat aufgenommen und in das Innere des Verbands transportiert. Dort werden sie von Kunststoff- und Zellulosefasern irreversibel gebunden. Die Wundoberfläche bleibt dabei feucht, ohne dass es zu einer Wundrandmazeration kommt.
Interaktive Wundauflagen
Auch wenn der Heilungsphase angemessene hydroaktive Wundauflagen eingesetzt werden, kommt es immer wieder zu einer Stagnation in der Wundheilung. Oft ist dies auf eine zu hohe Keimlast oder mechanische Irritationen zurückzuführen. Manchmal lässt sich die Ursache jedoch nicht eruieren. In diesen Fällen lässt sich der Einsatz der z. T. hochpreisigen interaktiven Wundauflagen rechtfertigen, da sie den Heilungsverlauf beschleunigen können. So werden Substanzen eingesetzt, die Bausteine der Gewebeneubildung sind oder auf deren Steuerung Einfluss nehmen. Insbesondere Proteasen, Metallionen und Zytokine werden reduziert.Wundauflage:interaktive
Kollagen
Das gefriergetrocknete Kollagen, WundauflageKollagen bildet eine gut saugfähige Wundauflage. Die überschießende Proteasenaktivität wird in der Wunde reduziert. Das Kollagen wird in der Wunde innerhalb von 2 Tagen vollständig resorbiert und muss daher nicht wieder entfernt werden. Es eignet sich nicht für infizierte Wunden. Bei nur schwacher Exsudation sollte die Wundauflage angefeuchtet werden. Ein der Exsudation angepasster Sekundärverband ist notwendig.
Produkte: z. B. Suprasorb®C (Lohmann & Rauscher), MediCipio®C und SorboCept®C (Medichema), Nobakoll® (Noba).
Kombinationsauflagen aus gefriergetrocknetem Kollagen und Zellulose können als eine Proteasen modulierende Matrix das schädliche Wundmilieu stagnierender Wunden verbessern. Gleichzeitig werden Wachstumsfaktoren wieder in der Wunde wirksam und Matrixproteine eingebracht. Der pH-Wert wird in der Wunde abgesenkt, was ebenso wie die Freisetzung von Silber antimikrobiell wirkt. Tief klaffende Wunden lassen sich adaptieren. Die Wundauflage vergelt in der Wunde und muss nicht, kann aber mit jeder Wundspülung daraus entfernt werden. Zu beachten ist die Gefahr einer Verwechselung des Wundexsudats mit Eiter, da beide Sekrete sich in Farbe und Konsistenz ähneln können. Bei nur schwacher Exsudation ist eine Anfeuchtung der Wundauflage sinnvoll. Ein Sekundärverband ist notwendig. Der Verbandswechsel sollte nach 1 bis 3 Tagen erfolgen.
Produkte: z. B. Promogran® und das silberhaltige Promogran Prisma® (Systagenix).
Es existiert hier auch erstmals in der Wundversorgung ein Schnelltest zur Messung von heilungshemmender erhöhter Proteasenaktivität, z. B. Sytagenix Woundcheck® (Systagenix).
Nano-Oligo-Saccharid-Faktor
Wundauflagen mit Nano-Oligo-Saccharid-Faktor, welcher in eine Lipokolloid-Matrix eingearbeitet ist, können ebenso das metabolische Gleichgewicht von Matrix-Metallo-Proteasen und Wachstumsfaktoren wiederherstellen. Bei Kontakt mit Wundexsudat bildet sich ein lipokolloides Gel, welches ein feuchtes Wundmilieu schafft und einen atraumatischen und schmerzarmen Verbandswechsel sichert. Der Wirkstoff ist hier entweder in einen Schaumstoffverband oder in eine Gaze eingearbeitet. Nur diese muss mit einem Sekundärverband abgedeckt werden. Der Verbandswechsel sollte je nach Exsudation nach 2 bis 4 Tagen erfolgen. Die Wundauflagen können bis zur Abheilung eingesetzt werden
Produkte: z. B. Urgo Start®, Urgo Cell Start®, Urgo Start Tül® (Urgo).Nano-Oligo-Saccharid-Faktor, Wundauflage
Hyaluronsäure
Hyaluronsäure, WundauflageHyaluronsäure ist ein körpereigenes Glykoaminoglykan und fördert die Einwanderung von Fibroblasten und Epithelzellen in die Wunde und die Angiogenese. Nach Débridement und Desinfektion kann Hyaluronsäure je nach Wundgröße und -tiefe als Faservlies (z. B. ATGmed, Hyalofill®), in Verbindung mit einem Alginat als Granulat, z. B. Hyalogran® (ATGmed), in die Wunde eingebracht werden. Ein Sekundärverband ist erforderlich. Als Hautersatz oder zur Epithelisierungsförderung eignen sich Folien, z. B. Hyalosafe® oder Folie in Verbindung mit einem Faservlies, z. B. Hyalomatrix® (alle ATGmed).
Niederdrucktherapie
Die Niederdrucktherapie (synonym auch Vacuum-Assisted Closure [VAC]Vakuum Assisted Closure (VAC)Niederdrucktherapie, Wundbehandlung, Negative Pressure Wound Therapy [NPWT]oder aktive Wunddrainage)Wunddrainage, aktive ist im klinischen Bereich eine bewährte Methode zur Wundkonditionierung oder zum temporären Wundverschluss. Seit dem Ablauf des Patents der Firma KCI bietet eine Vielzahl von Herstellern Unterdrucktherapiesysteme Unterdrucktherapie\t \"Siehe Niederdrucktherapiean. So konnten die Kosten für diese immer noch hochpreisige Therapieform deutlich sinken. Für den ambulanten Bereich werden diese bisher nur als Einzelfallentscheidung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.
Produkte: z. B. Atmos S 042 NPWT (Atmos), Caditec K1 (Caditec), V. A. C® (KCI), Vivano® (Hartmann), Suprasorb®CNP (Lohmann und Rauscher), Avance® (Mölnlycke), CuraSul® Woundcare (MTM), Venturi® (Qanun), Renasys® (Smith & Nephew).
Wundkonditionierung
Nach Débridement oder Wundreinigung wird ein Polyurethanschwamm, ein Polyvinylalkoholverband wie z. B. V. A. C.®WhiteFoam (KCI) oder eine Gaze wie z. B. Renasys®G (Smith & Nephew) für die Wunde passend zugeschnitten und in diese eingebracht. Nach Wundrandschutz mittels einer Folie oder eines Barrierefilms, z. B. Cavilon® (3M) oder Skin-Prep® (Smith & Nephew), wird die Wunde mit einer Folie luftdicht verschlossen. Über ein Drainagesystem wird die Wunde mit einem Therapiegerät verbunden. Dieses sichert den eingestellten kontinuierlichen Feinsog, welcher zwischen 75 und 125 mmHg liegen sollte. Der Unterdruck sorgt in der Wunde für die Reinigung, den Abtransport von Keimen und eine Verbesserung der Durchblutung. Ein feuchtes Wundmilieu wird gesichert und das Wundödem verringert. So wird die Granulation deutlich beschleunigt. Dabei ist die Wunde vor einer Neuinfektion gut geschützt.Wundkonditionierung, Niederdrucktherapie
Offenes Abdomen
Bei der Anwendung im offenen Abdominalbereich sollte der Darm mittels Distanzgitter oder Netz abgedeckt bzw. ein spezielles Set verwendet werden, z. B. ABThera®Abdominal Therapiesystem (KCI). So wird einer Fistelbildung vorgebeugt. Im Wundgebiet liegende Fisteln sollten zuvor exploriert sein. Freiliegende Gefäße dürfen nicht im Wundgebiet liegen. Der Verbandswechsel sollte nach 3 bis 5 Tagen erfolgen, anderenfalls besteht die Gefahr, dass Granulationsgewebe in den Polyurethanschwamm einwächst. Spätestens wenn die Wunde mit Granulationsgewebe aufgefüllt ist, sollte die Unterdrucktherapie beendet bzw. erst nach einer Hauttransplantation weitergeführt werden.Abdomen:offenes
Intestinale Fistel:intestinale, FisteladapterFisteln in einem offenen Abdomen lassen sich mit dem am Universitätsklinikum Magdeburg entwickelten Fisteladapter (Abb. 5.3) versorgen, z. B. PPM-Fisteladapter® (Pharmetra). So wird die Fistel vom Sog des sie umgebenen Schaumstoffverbands getrennt und vergrößert sich in der Regel dann nicht mehr. Es lässt sich so trotz Stuhlfistel in der Wunde ein Wundverschluss bzw., wenn die Operabilität wieder gegeben sein sollte, ein Fistelverschluss herbeiführen.
Sollten eine oder mehrere ungünstig gelegene Fisteln vorhanden sein, die sich nicht mit Fisteladaptern versorgen lassen, stehen Wund- und Fistelbeutel in verschiedenen Varianten zur Verfügung, z. T. auch mit Behandlungsfenster (z. B. Eakin® Wund- und Fistelbeutel). So lässt sich eine individuelle Versorgung für die Wunde anpassen, die dem Patienten eine größtmögliche Lebensqualität bietet, ohne dass Wundexsudat oder Stuhl unkontrolliert aus dem Verband austritt.

Literatur

[1]

H.D. Becker S. Coerper Wunde, Wundheilung und Wundbehandlung R. Siewert Chirurgie 2006 Springer Verlag Stuttgart

[2]

A. Bob K. Bob Duale Reihe Anatomie 2008 Thieme Verlag Stuttgart

[3]

Bundesamt für Risikobewertung (BfR) BfR rät von Nanosilber in Lebensmitteln und Produkten des täglichen Bedarfs ab Stellungnahme Nr. 024/2010 des BfR vom 28 Dezember 2009 http://www.bfr.bund.de/cm/343/bfr_raet_von_nanosilber_in_lebensmitteln_und_produkten_des_taeglichen_bedarfs_ab.pdf (letzter Zugriff: 4. Oktober 2013)

[4]

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken pAVK, Diabetes mellitus und CVI AWMF online S3-Leitlinie, Version 1, Stand 12 Juni 2012 www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/091-001l_S3_Lokaltherapie_chronischer_Wunden_2012-06.pdf (letzter Zugriff: 4. Oktober 2013)

[5]

Deutsches Netzwerk zur Qualitätsentwicklung in der Pflege Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“. Entwicklung – Konsentierung – Implementierung Osnabrück 2008

[6]

J. Dissemond Ulcus cruris – Genese, Diagnostik und Therapie 2012 UNI-MED Verlag Bremen

[7]

Grade S et al. Therapeutic Window of Ligand-Free Silver Nanoparticles in Agar-Embedded and Colloidal State: In Vitro Bactericidal Effects and Cytotoxicity, Advanced Engineering Materials Volume 14, May 2012. www.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/adem.201180016/references (letzter Zugriff: 4. Oktober 2013).

[8]

Initiative Chronische Wunde (ICW) Konsensusempfehlung, Leitlinie für Hygiene in der Wundversorgung Lünen 2010

[9]

O. Jannasch H. Lippert J. Tautenhahn Ein neuer Adapter zur Versorgung von enteroatmosphärischen Fisteln beim offenen Abdomen Zentralblatt für Chirurgie, Sonderdruck 136 2011 Jahrgang www.thieme-connect.de/ejournals/pdf/10.1055/s-0031-1271428.pdf (letzter Zugriff: 4. Oktober 2013)

[10]

H. Lippert Wundatlas – Kompendium der komplexen Wundbehandlung 2012 Thieme Verlag Stuttgart

[11]

E.M. Panfil G. Schröder Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 2010 Verlag Hans Huber Bern

[12]

K. Protz Moderne Wundversorgung 2011 Elsevier Verlag München

[13]

I. Steinbrück D. Baumhoer Ph Henle Intensivkurs Anatomie 2008 Elsevier Verlag München

[14]

Unger L, Laubert T, Kujath P. Haut- und Weichgewebsinfektionen in Lege artis. Das Magazin zur ärztlichen Weiterbildung. Ausgabe 03 Vol. 2, Thieme Verlag, Stuttgart 2012.

[15]

A. Vasel-Biergans W. Probst Wundauflagen für die Kitteltasche 2010 Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart

[16]

S. Westphal Erstellung eines Risikoprofils für Wundheilungsstörungen: Eine prospektive Studie Doktorarbeit, RWTH Aachen 2010 http://darwin.bth.rwth-aachen.de/opus3/volltexte/2010/3278/pdf/3278.pdf (letzter Zugriff: 4. Oktober 2013)

[17]

Wounds international. Adäquate Anwendung von Silberverbänden bei Wunden, Internationaler Konsens einer Expertengruppe, London 2012.www.woundsinternational.com/pdf/content_10497.pdf (letzter Zugriff: 4. Oktober 2013).

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen