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B978-3-437-24811-5.00009-2

10.1016/B978-3-437-24811-5.00009-2

978-3-437-24811-5

Sterblichkeitsrate in Abhängigkeit vom Körpermassenindex (kg/m2).

[G271]

Trokarpositionen beim laparoskopischen Magen-Bypass und bei Magenbandimplantation.

[L108]

Pars-flaccida-Technik bei der Platzierung des steuerbaren Magenbandes (gastric banding).

[L108]

Dissektion oberhalb der Bursa omentalis (dorsale Aufhängung des Magens dargestellt).

[L108]

Intraoperative Prüfung des Magenbandes zum Ausschluss von Leckagen durch Füllung mit Methylenblau über das Schlauchsystem.

[M894]

Slippage: Hindurchgleiten des Magens durch das Magenband nach oral. Typ I: anterior, Typ II: posterior, Typ III: komplettes Slippage.

[L108]

Röntgen-Bild mit Darstellung eines Slippage. Magenanteile befinden sich oberhalb des Magenbandes. Es besteht eine Abflussstörung.

[M894]

Schlauchmagenbildung.

  • a)

    Normaler Magen.

  • b)

    Messung Abstand 4–6 cm vom Pylorus.

  • c)

    Resektion entlang Kalibrationstube.

  • d)

    Schlauchmagen.

[L106]

Dilatation des Duodenums nach Schlauchmagenbildung.

[T736]

Schema zur Gastroplikation.

  • a)

    Normaler Magen,

  • b)

    Nahtreihen im Querschnitt vor Naht.

  • c)

    Gastroplikation (Reduktion Magenvolumen)

  • d)

    Gastroplikatur im Querschnitt

[L106]

Vertikale Gastroplastik nach Mason.

[L108]

Vertikale Gastroplastik nach MacLean.

[L108]

Biliopankreatische Diversion (BPD) nach Scopinaro.

[L108]

Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS).

[L108]

Distaler Magenbypass mit einem Common Channel Magenbypass, distaler:Common Channelvon 150 cm.

[L108]

Proximaler Magenbypass.

[L108]

Durchtrennung des Omentum majus mit der Ultraschallschere.

[L108]

Zirkuläre Klammernahtanastomose zwischen Magen-Pouch und alimentärer Jejunumschlinge.

[L108]

Ausführung einer entero-enteralen Anastomose mithilfe eines linearen Klammernahtgeräts (eingeführt in die beiden parallel aneinandergelegten Dünndarmschlingen).

[M894]

Bypass mit Gastrostomie (Fobi-Technik).

[L108]

Röntgen-Darstellung einer Insuffizienz einer Gastrojejunostomie (hier Insuffizienz der proximalen Klammernahtreihe des Jejunums).

[M894]

Petersen-Hernie nach retrokolischem Magen-Bypass.

[L108]

Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI [45].

Tab. 9.1
Kategorie BMI Risiko für Begleiterkrankungen
Untergewicht < 18,5 niedrig
Normalgewicht 18,5–24,9 durchschnittlich
Übergewicht ≥ 25,0
Präadipositas 25–29,9 gering erhöht
Adipositas Grad I 30–34,5 erhöht
Adipositas Grad II 35–39,9 hoch
Adipositas Grad III ≥ 40 sehr hoch

Taillenumfang und Risiko für adipositasassoziierte metabolische Komplikationen [19].

Tab. 9.2
Risiko für metabolische Komplikationen Taillenumfang (cm)
Männer Frauen
erhöht ≥ 94 ≥ 80
deutlich erhöht ≥ 102 ≥ 88

Häufigkeiten von Operationsverfahren im Jahre 2012 in Deutschland (Qualitätssicherung der CAADIP) und Indikationshilfen.

Tab. 9.3
OP % BMI Reflux DMT2 Alter Marcumar ASS
Band 4,5 < 40 + jung +++ +++
Bypass 48,0 35–55 +++ +++ alle
Schlauch 44,8 > 55 + alle +++ +++
BPD/DS 2,7 > 55 +++ älter

Vitamin-B12-Supplementation nach Magenbypass und biliopankreatischer Diversion.

Tab. 9.4
Magen-Bypass BPD-DS
Oral 100–300 μg/d 1.000 μg/d
Sublingual 1.000 μg/d 1.000 μg/d
Intramuskulär 1.000 μg/Monat 1.000 μg/Monat

Chirurgie bei morbider Adipositas und metabolischen Störungen (Metabolische Chirurgie)

Rudolf A. Weiner

  • 9.1

    Einleitung231

  • 9.2

    Krankheitsbild Adipositas231

    • 9.2.1

      Definition231

    • 9.2.2

      Einteilung und Schweregrade231

    • 9.2.3

      Definition der Fettverteilung231

    • 9.2.4

      Häufigkeit der Adipositas232

    • 9.2.5

      Ursachen der Adipositas232

    • 9.2.6

      Folgeerkrankungen232

  • 9.3

    Prinzipien der chirurgischen Therapie232

    • 9.3.1

      Multidisziplinäre Patientenauswahl232

    • 9.3.2

      Indikation zur operativen Behandlung233

    • 9.3.3

      Voraussetzungen der Klinik233

    • 9.3.4

      Voraussetzung seitens des Chirurgen233

  • 9.4

    Verfahrensauswahl233

  • 9.5

    Pathophysiologische Mechanismen234

    • 9.5.1

      Nahrungsrestriktion234

    • 9.5.2

      Malabsorption und Maldigestion234

  • 9.6

    Laparoskopie vs. Laparotomie235

  • 9.7

    Präoperative Diagnostik235

  • 9.8

    Patientenvorbereitung235

  • 9.9

    Patientenlagerung236

  • 9.10

    Anlage des Pneumoperitoneums236

  • 9.11

    Restriktive Verfahren236

    • 9.11.1

      Magenballon (endoskopisch)236

    • 9.11.2

      Magenband (Gastric Banding)237

    • 9.11.3

      Schlauchmagenbildung (Sleeve Gastrectomy)240

    • 9.11.4

      Gastroplikation242

    • 9.11.5

      Gastroplastik nach Mason und MacLean244

  • 9.12

    Malabsorptive Verfahren245

    • 9.12.1

      Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro245

    • 9.12.2

      Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS)247

    • 9.12.3

      Distaler Magenbypass248

  • 9.13

    Restriktiv-malabsorptiv gemischtes Verfahren: Proximaler Magenbypass249

  • 9.14

    Weitere Verfahren254

    • 9.14.1

      Dünndarmbypass254

    • 9.14.2

      Fettabsaugung (Liposuktion)254

    • 9.14.3

      „Banded“ Magenbypass254

    • 9.14.4

      Magenschrittmacher254

    • 9.14.5

      Single-Anastomosis-Duodeno-Ileal Bypass (SADI) mit Schlauchmagenbildung254

  • 9.15

    Nachsorge255

    • 9.15.1

      Prinzip255

    • 9.15.2

      Nothilfepass (Implantatpass)255

    • 9.15.3

      Supplementation255

    • 9.15.4

      Sonderfall: Schwangerschaft255

    • 9.15.5

      Gallensteinbildung256

  • 9.16

    Erfolgskriterien der metabolischen Chirurgie256

  • 9.17

    Training und Qualifikation des Chirurgen256

  • 9.18

    Komplikationsmanagement256

Einleitung

Die operative Behandlung der Adipositas ist eine Hochrisikochirurgie, unabhängig von der Verfahrenstechnik. Adipöse haben eine hohe Morbidität, die multifaktoriell ist. Die präoperative Abschätzung der Risikolage ist eine zwingende Maßnahme. Postoperative Komplikationen, v. a. pulmonale, können durch eine präoperative Konditionierung und die optimierte laparoskopische Ausführung gesenkt werden. Kurze Operationszeiten und eine rasche Mobilisierung der Patienten sind entscheidend, um das hohe Risiko für eine Lungenembolie zu minimieren. Nicht nur unter dem Aspekt der Risikolage ist eine strenge Indikation zur chirurgischen Intervention zu stellen. Die vorhandene Methodenvielfalt zeigt, dass es die ideale Technik nicht gibt. Insgesamt trug die Einführung der minimalinvasiven Chirurgie (MIC) zu einer weiteren Verbreitung der Adipositaschirurgie bei, die eine größere Akzeptanz bei den betroffenen Patienten findet. Mit der Chirurgie wird das Symptom Übergewicht behandelt, jedoch nicht die Krankheit Adipositas.

Krankheitsbild Adipositas

Definition

Bei der Adipositas\"\r\"AdipositasAdipositas handelt es sich um eine übermäßige Bildung von Fettgewebe mit generalisierter Speicherung (Vermehrung des Körperfetts auf über das Doppelte der Norm). Es ändert sich die Körperzusammensetzung.

Einteilung und Schweregrade

Der Körpermassenindex Adipositas:Klassifikation(BMI, Body Mass Index) klassifiziert Normalgewicht, Übergewicht und die Adipositas in 3 Graden (Tab. 9.1).
Der BMI ist jedoch nicht als einziges und dominierendes Adipositaschirurgie:IndikationenAdipositas:OperationsindikationenIndikationsmerkmal für eine Entscheidung zur Operation zu sehen. Die Begleit- und Folgeerkrankungen der Adipositas, die durch eine massive Gewichtsreduktion gebessert oder beseitigt werden können, spielen eine größere Rolle in der Indikationsstellung. Die EASO/IFSO-Konsensus-Konferenz 2013 hat hierauf explizit hingewiesen:
    • a.

      Nicht nur der aktuelle BMI, sondern das Maximum an Körpergewicht in der Krankengeschichte muss berücksichtigt werden.

    • b.

      Intensive Vorbereitung auf eine Operation mit erfolgreichen Gewichtsverlust ist keine Gegenanzeige für eine Operation.

    • c.

      Auch nach erfolgreichen konservativen Programmen kann der erneute Gewichtsanstieg als Indikationskriterium gewertet werden.

    • d.

      Patienten, die unfähig sind, konservativ Gewicht abzunehmen, oder die nicht in der Lage sind, nach konservativen, aber auch chirurgischen Behandlungen ihr Gewicht zu halten, sind Kandidaten für eine Operation (EN B, D) [28]1

      1

      Die Angaben zu Evidenzniveaus (EN 1–5) und Empfehlungsgraden (EG A–D) der in diesem Kapitel zitierten Studien basieren i. d. R. auf der Klassifikation des Centre for Evidence-based Medicine der Universität Oxford [48].

Für Asiaten mit genetischer Diabetes-Belastung kommen 2,5 BMI-Punkte zur Anwendung [9].

Definition der Fettverteilung

Adipositas:FettverteilungNach Erscheinungstyp können eine androide und eine gynoide Form unterschieden werden. Neben dem Ausmaß des Übergewichts, das über den BMI erfasst wird, bestimmt das Fettverteilungsmuster das metabolische und kardiovaskuläre Gesundheitsrisiko. Ein einfaches Maß zur Beurteilung der Fettverteilung ist die Schätzung der intraabdominalen/viszeralen Fettmasse durch Messung des Taillenumfangs (Tab. 9.2). Bei einem Taillenumfang > 88 cm bei Frauen bzw. > 102 cm bei Männern liegt eine abdominale Adipositas vor.

Häufigkeit der Adipositas

Adipositas:EpidemiologieDer Begriff „Globesity“ beschreibt die weltweite Epidemie, die sowohl entwickelte Länder als auch Schwellenländer betrifft. Im Jahre 2008 waren nach WHO-Angaben etwa 1,5 Milliarden Erwachsene übergewichtig und 500 Millionen adipös, davon 200 Millionen Männer und 300 Millionen Frauen [48]. In den Jahren 2009–2010 betrug die altersrelativierte Prävalenz der Adipositas 35,5 % unter den erwachsenen Männern und 35,8 % unter den erwachsenen Frauen [10] mit einer Prävalenz im Kindes-und Jugendalter von 16,9 % [27]. In Europa hat sich die Häufigkeit gegenüber den 1980er-Jahren verdreifacht, sodass in den meisten Ländern mehr als 50 % der Bevölkerung mit Übergewicht und Adipositas konfrontiert sind. Wenn der gegenwärtige Trend anhält, dann werden im Jahre 2030 60 % der Bevölkerung, d. h. 3,3 Milliarden, mit dem Problem konfrontiert sein, davon 2,2 Milliarden als Übergewichtige und 1,1 Milliarden als Adipöse [17].
Die Zunahme der Adipositas im Kindes- und Jugendalter macht deutlich, dass die Volkskrankheit eine gesamtgesellschaftliche Intervention notwendig macht und die Chirurgie keine Lösung des Problems darstellt. Für krankhaft Adipöse bietet sie jedoch derzeit die einzige Chance, wieder ein lebenswertes Dasein zu erreichen.

Ursachen der Adipositas

Die Adipositas:UrsachenAdipositas wird als heterogenes, multifaktoriell bedingtes Krankheitsbild betrachtet. Falsches Essverhalten, z. B. durch fettreiche Ernährung, Wegfall regelmäßiger Mahlzeiten und zusätzlicher Bewegungsmangel, geringer werdende berufliche Muskelarbeit und abnehmende körperliche Fitness führen zur weiteren Verstärkung der positiven Energiebilanz.
Häufig ist eine genetische Prädisposition mit einer Assoziation von 20–40 Genen vorhanden, die sich in einem eher niedrigen Ruheenergieumsatz vor dem Auftreten der Adipositas äußert. Als psychologische Faktoren können ein gestörtes Essverhalten, Schamgefühle, emotionale Probleme, Depression, übermäßige Beschäftigung mit dem Essen, (meist) leichte Körperschemastörung, die allgemein als Essstörungen bezeichneten Anfälle von Essen (Binge Eating, Food Craving, Night Eating, Problem Eating), Suchtelemente in der Persönlichkeit oder dissoziative Zustände beim Essen an der Entstehung einer Adipositas beteiligt sein. Adipositas ist das Ergebnis einer positiven Energiebilanz.

Folgeerkrankungen

Adipositas:Folgeerkrankungen, MortalitätDie Sterberate steigt bei morbider Adipositas statistisch auf das 6- bis 12-fache an (Abb. 9.1). Es treten verschiedenste Sekundärerkrankungen auf, die häufig die Lebensqualität, aber auch die Lebenserwartung der Patienten stark vermindern. Zu den häufigsten mit Übergewicht assoziierten Risikofaktoren und Krankheiten zählen Hypertonie, Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus Typ 2, Gelenkbeschwerden, Schlafapnoe, metabolisches Syndrom, Hyperurikämie, Venenleiden und bestimmte Karzinome. Epidemiologische Studien zeigen, dass nicht die Adipositas selbst, sondern ihre Begleiterkrankungen zu einer erhöhten Letalität und Morbidität führen.

Das Körpergewicht allein erlaubt keine Einschätzung der Adipositas als Risikofaktor für andere Erkrankungen. Dieses Risiko ist vom Fettverteilungstyp abhängig, wobei die androide (bauchbetonte) Adipositas häufiger mit metabolischen und kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert ist als die mehr bei Frauen anzutreffende gynoide (gluteale bzw. oberschenkelbetonte) Form der Fettsucht.

Prinzipien der chirurgischen Therapie

Multidisziplinäre Patientenauswahl

Die Patientenauswahl sollte nach strengen Kriterien multidisziplinär erfolgen (EN 4, EG C [12], [25a], [34]). Die Patienten müssen ausreichend motiviert und vollständig über die Risiken und Konsequenzen dieses Eingriffs aufgeklärt sein. Die S3-Leitlinie für die Adipositaschirurgie gibt dazu konkrete Empfehlungen [46].
Das multidisziplinäre Team setzt sich aus Chirurgen, Ärzten, Anästhesisten, Psychologen und/oder Psychiatern, Ökotrophologen, Bariatric Nurses oder auch Sozialarbeitern zusammen, die allesamt mit dem Gebiet der interventionellen Adipositasbehandlung vertraut sind (EG B, C, D [3], [31]). Die Adipositaschirurgie:Patientenaufklärung, CompliancePatienten sollten sich einer Routineuntersuchung mit allen relevanten Aspekten wie vor einer großen viszeralchirurgischen Operation unterziehen. Hier stehen der allgemeine Gesundheitszustand und der Ernährungsstatus im Vordergrund. Die Patienten sollten inbesondere in folgenden Punkten unterwiesen werden und diese verstehen können:
  • Die Ernährungsumstellung nach der Operation

  • Die präoperative Einstellung von Begleiterkrankungen, um das OP-Risiko zu senken

  • Die Notwendigkeit eines lebenslangen Follow-up-Programms und die Bereitschaft dazu

  • Die Auswirkungen der Operation und auch limitierte Möglichkeiten des Eingriffs

  • Der Patienten muss fähig sein, seine volle Einwilligung in den Eingriff zu geben, und dessen Risiken und Chancen verstehen.

  • Der Patient muss bereit sein, sich bei Bedarf einer psychologischen Evaluierung zu unterziehen.

(EG A, B, C, D [3], [12]).
Die Motivation der Patienten ist besonders bei restriktiven Verfahren eine Voraussetzung für den erfolgreichen postoperativen Gewichtsverlust. Nur wenige Zentren verlangen die psychiatrische Evaluation aller Patienten.

Indikation zur operativen Behandlung

Eine Adipositaschirurgie:IndikationenAdipositas:OperationsindikationenOperationsindikation besteht bei erwachsenen Patienten (18 bis 60 Jahre) mit
  • 1.

    Adipositas Grad III (BMI ≥ 40) ohne begleitende Erkrankungen und einem vertretbaren Risiko,

  • 2.

    Adipositas Grad II (BMI ≥ 35) mit einer oder mehreren schweren adipositasassoziierten Komorbiditäten, einschließlich Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, obstruktiver Schlafapnoe (OSA), Adipositas-Hypoventilationssyndrom (OHS), Pickwickier-Syndrom (einer Kombination von OSA und OHS), nicht-alkoholbedingter Steatosis hepatis (NAFLD) oder nicht-alkoholbedingter Seatohepatitis (NASH), Pseudotumor cerebri, gastroösophagealer Refluxerkrankung (GERD), Asthma, Venen-Stase-Erkrankung, schwerer Urininkontinenz, einschränkender Arthritis und erheblicher Einschränkung der Lebensqualität [24].

  • 3.

    Bei Diabetikern vom Typ 2 mit Adipositas kann auch bereits im BMI-Bereich 30–35 auf individueller Basis eine Entscheidung zur metabolischen Chirurgie gestellt werden (EN 5 [12]).

  • 4.

    Kinder und Jugendliche sollten grundsätzlich nur in Zentren mit ausgewiesener Expertise und erfahrenen Pädiatern operiert werden, die Erfahrung mit Adipositaschirurgie haben und eine ökotrophologische und psychologische Betreuung gewährleisten können. Der BMI sollte 40 kg/m2 oder 99,5 % Perzentile, bezogen auf das entsprechende Lebensalter, überschreiten, eine wenigstens sechsmonatige Therapie in spezialisierten Einrichtungen sollte absolviert sein und das Skelettsystem eine Maturation zeigen. Kinder und Jugendliche mit monogenetischen Erkrankungen können auch ohne vorherige konservative Maßnahmen eine Operation unter den oben ausfgeführten Bedingungen erhalten (EG C, D [12]).

  • 5.

    Adipositaschirurgie bei Älteren (über 60 Jahre): Das Risiko-Nutzen-Verhältnis muss exakt überprüft werden. Die Indikation ist eher durch eine Verbesserung der Lebensqualität als durch eine potenzielle Verlängerung der Lebenserwartung gegeben [12].

Voraussetzungen der Klinik

Adipositaschirurgie:Voraussetzungen (technisch, organisatorisch, fachlich)Prinzipiell muss eine Intensivtherapieeinheit vorhanden sein. Die technischen Geräte in der Abteilung (OP-Tisch, Schleuseneinrichtung, Stühle, Betten u. a.) müssen für das aktuelle Gewicht der Patienten zugelassen sein. Die technischen Voraussetzungen gelten auch für die Röntgen-Durchleuchtung, die für die Anastomosenkontrolle oder für die Bandfüllung vorhanden sein muss. Organisatorisch muss auch eine ambulante Betreuung der Patienten vor und nach dem Eingriff an einem solchen Krankenhaus möglich sein. Die Voraussetzungen in der Struktur- und Prozessqualität sind in der Zertifizierungsordnung der DGAV niedergelegt [49]. Kliniken mit den Voraussetzungen für die Adipositaschirurgie werden in Kompetenz-, Referenz- und Exzellenzzentren flächendeckend in Deutschland zertifiziert.

Voraussetzung seitens des Chirurgen

Wer Adipositaschirurgie betreibt, darf sich nicht nur mit der operativen Seite beschäftigen, sondern muss über ein fundiertes Wissen über die Krankheit und die Folgeerscheinungen der Operation verfügen. Ein ausreichendes Training in Zentren muss den ersten Operationen vorausgehen, die wiederum durch einen erfahrenen Adipositaschirurgen begleitet sein sollten. Ein kooperierendes Netzwerk von Psychologen, Diätassistenten und Internisten ist notwendig [49].

Verfahrensauswahl

Adipositaschirurgie:VerfahrenswahlSteuerbares Magenband (AGB, Adjustable Gastric Banding), Gastroplastik (VBG, Vertical Banded Gastroplasty), Magenbypass (RNYGB, Roux-en-Y-Gastric Bypass) und biliopankreatische Diversion (BPD, Biliopancreatic Diversion) ohne oder mit Duodenalswitch (BPD-DS) sind effektive und etablierte Verfahren, bei denen ausreichend Langzeiterfahrungen vorliegen. Weltweit und auch in Deutschland zählen Magenbypass und Schlauchmagen zu den am häufigsten eingesetzten Verfahren. Malabsorptive Verfahren haben langfristige Risiken einer Mangelernährung und bedürfen einer besonders intensiven Aufklärung. Darüber hinaus gibt es weitere Verfahren, die als Expertenoption oder im Rahmen von Studien eingesetzt werden können. Dazu zählen der Omega-Loop-Magenbypass und die Gastroplikation.
Bei der Verfahrenswahl sind das Ausgangsgewicht des Patienten (BMI), sein erwarteter Gewichtsverlust (Expected Wait-Loss, EWL), seine Compliance, das Alter, Kinderwunsch bei Frauen, Begleiterkrankungen (v. a. Diabetes mellitus) und das Operationsrisiko zu berücksichtigen, als weitere Faktoren Geschlecht, Rasse und Ernährungsgewohnheiten. Algorithmen sind für die Orientierung hilfreich, im Einzelfall jedoch nicht zielführend. Das operative Spektrum des Operateurs schränkt die Verfahrenswahl ebenfalls ein.
Der Gewichtsverlust ist bei BPD und BPD-DS > Omega-Loop-Magenbypass > RNYGB > Schlauchmagen > VBG > AGB. Die operationstechnische Schwierigkeit verhält sich umgekehrt. Schwerwiegende Komplikationen sind bei resezierenden Verfahren häufiger als bei Operationen ohne Stapler-Verwendung. Verfahren ohne klinische Langzeitprüfung sind für klinische Anwendungen außerhalb klinischer Studien obsolet.
Die Verfahrenswahl ist somit individuell auf der Basis des Wissens um möglichen Gewichtsverlust, Risiken, Lebensqualität und Langzeitwirkungen mit dem Patienten zu treffen. Einige Auswahlkriterien nach Ko-Morbitäten und Risikolagen sind in Tab. 9.3 zusammengefasst.
Die Indikationshilfen sind Orientierungen. Bei gastroösophagealer Refluxkrankheit ist der proximale Roux-Y-Magenbypass eine optimale Therapieoption, da er mit einer hohen Treffsicherheit jede Form von Reflux beseitigt. Andererseits wäre bei einer Marcumartherapie eine Blutung aus einem Duodenalulkus nach einem Magenbypass nicht mehr endoskopisch therapierbar, weshalb bei diesen Patienten Band oder Schlauchmagen erwogen werden können. Analog dazu verhält sich die Einnahme von ASS. Bei koronarer Herzkrankheit, insbesondere nach Stentimplantation oder koronarer Bypasschirurgie, sind die Leitlinien der Kardiologen zu berücksichtigen. Keinesfalls sind Medikationen bei diesen Patienten ohne Rücksprache mit dem Kardiologen zu verändern oder zu beenden.
Leider ist in Deutschland im Jahre 2012 der BMI zum Zeitpunkt der Operation weiter angestiegen (2005: 48,7; 2012: 49,9) und ist damit international führend. Das mittlere Alter stieg von 40,3 Jahren in 2005 auf 43,2 Jahre in 2012 weiter an. Damit wird die negative Tendenz, dass in Deutschland zu spät operiert wird, fortgesetzt.

Der Chirurg trifft die Entscheidung im Konsens mit dem Patienten und nicht umgekehrt.

Pathophysiologische Mechanismen

Nahrungsrestriktion

Adipositaschirurgie:restriktive VerfahrenSie basiert auf dem Grundprinzip, die Nahrungszufuhr durch eine Verkleinerung des Magenreservoirs einzuschränken. Das anpassbare Magenband ist ein pur restriktives Verfahren ohne gravierende hormonale Effekte. Wird der Magen-Pouch (Vormagen) mit wenig Nahrung gefüllt, so sollte ein Sättigungsgefühl auftreten. Bei manchen Patienten lassen sich auf der Grundlage von Gen- und Rezeptordefekten keine Sättigungszeichen erreichen. Die Schlauchmagenbildung und die Gastroplikation sind ebenso wie der proximale Magenbypass in erster Linie restriktive Verfahren. Hier spielen jedoch die Ausschaltung von hormonalen Rezeptoren und weitere enterohormonale Effekte eine Rolle.

Malabsorption und Maldigestion

Adipositaschirurgie:malabsorptive VerfahrenEine alleinige Einschränkung der Nahrungszufuhr verlangt eine Compliance des Patienten, um ausschließlich durch einen „Hungerzustand“ sein Gewicht zu reduzieren. Viele Patienten sind dazu nicht in der Lage, sodass sie unzureichend abnehmen. Durch die Kombination von Nahrungseinschränkung und Fettmangelverdauung wird der Patient durch den eigenen Körper unterstützt. Die Einschränkung in der Fettverdauung geschieht unabhängig vom eigenen Willen und lässt weitaus deutlichere Gewichtsreduktionen erzielen als eine bloße Verkleinerung der Aufnahmekapazität. Die alleinige Restriktion lässt es immer noch zu, dass die Patienten hochkalorische Flüssigkeiten zu sich nehmen. Patienten, die zwanghaft süße Flüssigkeiten zu sich nehmen, werden als „Sweet-Eater“ („Sweeter“) bezeichnet. Diese Gruppe ist relativ klein. Viel häufiger stellen Patienten ihre Ernährungsgewohnheiten nach einer restriktiven Magenoperation um und weichen auf breiige oder flüssige Kostformen aus. Sie meiden feste Nahrung und werden unbemerkt zum Sweet-Eater. So kann es durch Veränderung in der Ernährungsweise zu einem erneuten Gewichtsanstieg kommen.

Für extrem übergewichtige Patienten (Körpergewicht 225 % über Idealgewicht) und Patienten mit eingeschränkter Compliance sollte die Malabsorption durch biliopankreatische Diversion (BPD) zur Anwendung kommen. Aus Sicherheitsgründen wird bei Extremformen mit einem BMI > 60 die Mehrschrittherapie eingesetzt. Die Schlauchmagenoperation kann hier den ersten Schritt oder, nach einem konservativen Programm oder einem Magenballon zur Vorbereitung, einen zweiten Schritt darstellen, der nach erfolgreicher Gewichtsreduktion durch eine Malabsorption (dritter Schritt) ergänzt werden kann.

Laparoskopie vs. Laparotomie

Adipositaschirurgie:minimalinvasive, laparoskopischeDie Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie (MIC) hat ebenso wie die Zunahme der Adipositas zur Verbreitung der operativen Techniken zur Gewichtsreduktion beigetragen. Besonders profitieren adipöse Patienten von laparoskopischen Operationstechniken, weil aufgrund der Bauchdeckenstärke bei herkömmlichen Operationen unvergleichlich größere Schnitte angelegt werden müssen als bei normalgewichtigen Personen. Außerdem neigen fettreiche Bauchdecken zu Komplikationen wie Blutergüssen, Infektionen und letztendlich auch zu späteren Narbenbrüchen. Bei der MIC werden unabhängig vom Körpergewicht die gleichen kleinen Hautinzisionen notwendig. Die Vorteile sind geringere Schmerzen und damit frühere Mobilisation, Entlassung und Aufnahme der gewohnten Tätigkeit. Beim Magenband (Adjustable Gastric Banding, AGB), Schlauchmagen und Roux-en-Y-Magenbypass (RNYGB) ist die laparoskopische Technik das Verfahren der Wahl (EN 1b [31]). Während es keine Unterschiede im EWL gibt, sind die Komplikationsrate und die Verweildauer signifikant niedriger.
Die SILS-Technik (Single Incision Laparoscopy) hat sich als Variante nur bei der Schlauchmagenbildung etablieren können. Der SILS-Trokar kann hier zur Entfernung des Resektats genutzt werden.
Adipositaschirurgie:NOTES-VerfahrenNOTES ist die Abkürzung für „Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery“NOTES:AdipositaschirurgieNatural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery\t \"Siehe NOTES, ein neues minimalinvasives Operationsverfahren. Bei der NOTES-Chirurgie erfolgt der Zugang zu abdominalen Organen über natürliche Körperöffnungen (per os/transgastral, transrektal, transvaginal). NOTES ermöglicht bislang nur die transvaginale Schlauchmagenoperation, die meist als assistierte Operation durchgeführt wird.

Adipositaschirurgie ist heute bei Ersteingriffen immer eine laparoskopische Chirurgie. In den USA stieg ihr Anteil von 10 % im Jahre 1999 auf 90 % im Jahre 2004 [1] und beträgt nunmehr fast 100 %. Umwandlungsoperationen können ebenso laparoskopisch, aber auch konventionell per Laparotomie durchgeführt werden.

Präoperative Diagnostik

Adipositaschirurgie:RisikoevaluierungDie Risikoevaluierung hat in der Chirurgie der Adipositas einen hohen Stellenwert. Der Obesity Surgery Mortality Risk Obesity Surgery Mortality Risk ScoreScore (OS-MRS) von De Maria et al. [8] hat 5 präoperative Risikofaktoren für einen Anstieg der 30-Tage-Mortalität nach Magenbypass identifiziert:
  • Fortgschrittenes Alter (> 45 Jahre)

  • „Super-Adipositas“ mit BMI > 50 kg/m2

  • Bluthochdruck

  • Männliches Geschlecht

  • Lungenembolien oder tiefe Venenthrombosen in der Anamnese

Adipositaschirurgie:Diagnostik, präoperativeAus diesem Grunde müssen neben der Standarddiagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, Labor), einer Lungenfunktionsprüfung und der Erhebung des Ernährungsstatus dem Thrombose- und Lungenembolierisiko besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Die endoskopische Abklärung des Magens hat bei resezierenden Verfahren einen hohen Stellenwert. Die radiologische Untersuchung bringt dagegen nur in etwa 5 % der Patienten zusätzliche Informationen. Die Routinepolysomnografie gehört in US-Kliniken zum Standard, da dort zwischen 77 und 88 % der Patienten eine Schlafapnoe aufweisen (EN 4 [31]).

Patientenvorbereitung

Adipositaschirurgie:PatientenvorbereitungDie Vorbereitung des Patienten beginnt bereits vor stationärer Aufnahme mit physischer Konditionierung, Rauchverbot mindestens 6 Wochen vor Operation, flüssiger Proteindiät mindestens 7–10 Tage vor Aufnahme und Einstellung von Medikationen, die das Risiko erhöhen können (Metformin, ASS, Antikoagulanzien u. a.).
Die präoperative Gewichtsreduktion verkleinert das Lebervolumen, wodurch die Operation technisch einfacher werden kann, die Lungenfunktion und metabolische Parameter bessern sich (EG B [24]).
Allgemeine hygienische Anforderungen in der Vorbereitung unterscheiden sich nicht wesentlich von anderen Eingriffen. Auf intertriginöse Hautaffektionen ist besonders zu achten. Die medikamentöse Thromboseprophylaxe setzt am Operationstag ein, wird nach Körpergewicht dosiert und postoperativ fortgesetzt.
Adipositaschirurgie:SchwangerschaftSchwangerschaften vor Operationen und 12 bis 18 Monate nach Eingriffen sind zu vermeiden. Dazu sind nicht-orale Antikonzeptionsverfahren einzusetzen. Eine Östrogentherapie ist einen Zyklus vor der OP bei prämenopausalen Frauen und 3 Wochen vor der OP bei postmenopausalen Frauen abzusetzen, um das Risiko für postoperative thrombembolische Ereignisse zu reduzieren.

Patientenlagerung

Adipositaschirurgie:LagerungDer Patient wird in Steinschnittlagerung auf dem für das Gewicht zugelassenen Operationstisch gelagert. Polsterungen verhindern Lagerungsschäden. Spezielle Vorkehrungen sind zu treffen, um ein späteres Verrutschen des schweren Körpers auf dem OP-Tisch während der Extremlagerungen zu verhindern. Die Videomonitore werden über den Schultern des Patienten links und rechts aufgestellt. Mit Ausnahme von BPD- und BPD-DS-Eingriffen, bei denen zeitweise zwei Chirurgen auf der linken Seite des Patienten stehen, können beide Arme ausgelagert werden. Das Operationsfeld wird mehrmals desinfiziert und steril abgedeckt. Ein Blasenkatheter wird gelegt, dabei ist die spätere Kippung des Tisches zu berücksichtigen. Eine Antibiotikaprophylaxe erfolgt bei Einleitung der Narkose.

Anlage des Pneumoperitoneums

Adipositaschirurgie:TrokarplatzierungAdipositaschirurgie:PneumoperitoneumDie Position des Kameratrokars ist bei allen Eingriffen im linken Oberbauch. Die Entfernung zum Xyphoid beträgt mindestens 15 cm. Der Nabel bietet bei Adipositas keine sichere Orientierung, da er v. a. bei Männern sehr weit nach kaudal verschoben ist. An gleicher Lokalisation wird überwiegend auch die Anlage des Pneumoperitoneums durchgeführt. Bei extrem dicken Bauchdecken stehen folgende Techniken zur Verfügung:
  • Doppelklickpunktion mit der Veress-Nadel (extra lang)

  • Verwendung von Schraub- oder Sichttrokaren unter Kamerasicht

Nach Erreichen eines intraabdominalen Drucks von 14 mmHg werden entweder Dilatationstrokare oder Einmaltrokare eingebracht. Einen intraabdominalen Druck von 20 mmHg setzen einige US-Zentren bei extremer Adipositas (BMI > 50) ein. Die Verwendung eines High-Flow-Insufflators mit einem Volumen von 40 l/min zählt inzwischen zum Standard. Die AirSeal-Technologie ist für die Adipositaschirurgie ein besonderer Fortschritt. Es handelt sich um ein völlig ventil- und membranfreies Trokar- und Insufflationssystem, das geringste oder massive intraabdominale Druckänderungen unmittelbar ausgleicht und damit die Aufrechterhaltung eines stabilen Pneumoperitoneums auch unter schwierigen chirurgischen Bedingungen (z. B. akutes Pressen des Patienten, Blutungen mit forciertem Absaugen, Airleak während der Präparatbergung) ermöglicht. Durch eine kontinuierliche Rauchabsaugung sind auch konstante optimale Sichtverhältnisse gewährleistet.
Die Platzierung von weiteren Arbeitstrokaren erfolgt unter Kamerasicht und ist in der Anzahl und Lokalisation je nach Verfahren verschieden.

Restriktive Verfahren

Magenballon (endoskopisch)

Prinzip
Entweder wird unter endoskopischer Kontrolle der Ballon im Magen mit 400–700 ml einer Methylenblaulösung gefüllt oder es werden schluckbare Ballons mit 250 ml Fassungsvermögen eingesetzt. Alle Ballons sollen ein Sättigungsgefühl erzeugen. Spätestens nach 6 Monaten müssen die Ballons wieder entfernt werden. Für die Chirurgie hat das Verfahren eine Bedeutung als Alternative bei Patienten mit einem zu hohen Operationsrisiko, als Test für die Compliance bei restriktiven Verfahren und als Verfahren, um bei Patienten mit einem Gewicht von mehr als 200 kg die Bedingungen für einen operativen Eingriff zu verbessern [40].MagenballonAdipositaschirurgie:restriktive Verfahren\"\r\"RestriktionAdipositaschirurgie:Magenballon
Technik
Das Ballonsystem besteht aus einem weichen, dehnbaren Silikonelastomer. Der Magenballon wird unter gastroskopischer Sicht in den Magen eingeführt, wenn zuvor eine Erkrankung (Ulkus, Gastritis) ausgeschlossen wurde. Er wird dann mit einer sterilen Kochsalzlösung gefüllt, die mit Methylenblau gefärbt wird. Der Schluckprozess wird durch Oberflächenanästhesie zur Betäubung des Kehlbereichs erleichtert. Auch Narkosemittel werden verwendet. Die Dauer der Implantation beträgt 10–30 Minuten. Die Patienten werden für 1–2 Stunden beobachtet und prophylaktisch infundiert. Nach 6 Monaten muss der Ballon wieder entfernt werden. Er wird vor Entfernung punktiert und der Inhalt abgesaugt. Mit einer zweiarmigen Spezialfasszange wird der Ballon gefasst und unter Sicht extrahiert. Bei einem Transportverlust in der Speiseröhre darf er nicht ein zweites Mal gefasst werden (Gefahr der Ösophagusperforation), sondern muss wieder in den Magen vorgeschoben und dort erneut gefasst werden.
Letalität und Morbidität
Die Letalität durch Magenrupturen nach Voroperationen und Dünndarmileus beträgt 0,02 %. Eine Morbidität von bis zu 8 % beinhaltet Intoleranz, unstillbares Erbrechen, Ulzera, bakterielle Besiedlung des Magens und Reflux. Komplikationen bei der Implantation sind eine Rarität, wogegen die Entfernung ein höheres Komplikationspotenzial besitzt. Nach Implantation sind mögliche Komplikationen Geschwürbildung, Schmerzen, Blutung und Perforation. Kontaminierte Flüssigkeit im Ballon kann Infektionen, Fieber, Krämpfe und Durchfall verursachen, wenn sie nach Punktion des Ballons zur Entfernung aus dem Magen in den Darm gelangt. Spontanentleerungen des Ballons bergen die Gefahr des Darmverschlusses in sich. Weiterhin kann sich eine Staseösophagitis entwickeln. Hier können säurehemmende Medikamente helfen.
Effektivität der Gewichtsreduktion
Bis zu 30 % EWL sind in 6 Monaten möglich. Der Mittelwert liegt zwischen 14 und 21 kg. Der Ballon ist ein Hilfsmittel zur Gewichtsreduktion und muss in Verbindung mit einer vorgeschriebenen Diät und einem Verhaltensmodifikationsprogramm verwendet werden. Als eine Möglichkeit eines ausbleibenden Erfolges muss die Fähigkeit der Patienten genannt werden, den Ballon auszutricksen.

Magenband (Gastric Banding)

Prinzip
Magenband\"\r\"MagenbandGastric Banding\t \"Siehe MagenbandAdipositaschirurgie:Magenband\"\r\"MagenbandDas Prinzip des steuerbaren Magenbandes besteht in der alleinigen Restriktion. Durch das Band wird ein kleiner Pouch gebildet, der durch das einengende Stoma mit dem Hauptmagen verbunden ist. Die innere Oberfläche des Bandes ist aufblasbar. Je nach Füllungszustand ändert sich der innere Durchmesser des Bandes. Diese Veränderbarkeit des inneren Durchmessers bedingt auch die Steuerbarkeit des Durchlasses (Stoma). Das Band wird mit der Steuerkammer (Port) durch ein langes Silikonband verbunden. Die alleinige Restriktion verlangt eine hohe Compliance des Patienten. Der EWL beträgt 45–55 % (EN 4 [12]).
Technik
Magenband:TrokarplatzierungTrokarpositionenDie Positionierung der Trokare entspricht der der Fundoplikation. Der Optiktrokar wird zuerst im linken Oberbauch platziert und bildet mit den später eingebrachten zwei Arbeitstrokaren ein gleichschenkeliges Dreieck (Abb. 9.2). Alle Trokare zielen auf die hiatale Region. Die schrittweise Trokarplatzierung ist bei fettreichen Bauchdecken die Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation. Unter dem rechten Rippenbogen wird ein Trokar für den Leberretraktor und unter dem linken Rippenbogen ein weiterer Trokar für eine Fasszange unter Kamerasicht platziert.
Magenband:ImplatantationstechnikImplantationstechnikenZu unterscheiden sind zwei prinzipielle Implantationstechniken für das Band. Die retrogastrische Platzierung nach Ausbildung eines Tunnels hinter dem Magen ist durch die Pars-flaccida-Pars-flaccida-Technik, MagenbandMagenband:Pars-flaccida-TechnikTechnik (Abb. 9.3) weitgehend abgelöst worden. Die retrogastrische Platzierung des Magenbandes, wie sie in den ersten Jahren üblich war, hatte eine höhere Rate intraoperativer Komplikationen (Magenperforation) und Spätkomplikationen (Slippage). Die Pars-flaccida-Technik hat weiterhin den Vorteil einer technisch einfachen Durchführbarkeit bei klaren anatomischen Eckpunkten und gilt heute als internationaler Standard. Entscheidend ist, dass bei der Dissektion kein Weg durch die Bursa omentalis gewählt wird, sondern das Band oberhalb der Bursa platziert wird (Abb. 9.4). Das Band wird nach präparatorischer Darstellung beider Zwerchfellschenkel und einer retroösophagealen „Umfahrung“ hinter die Kardia platziert. Unter Bildung eines anterioren gastralen Pouch-Anlage:MagenbandMagenband:Pouch-AnlagePouches von 15 ml Füllungsvolumen wird das Band unter Einschluss des kleinen Ligaments geschlossen.
Magenband:Platzierung, FüllungBandplatzierungVor oder während der Präparation wird das Band über das Schlauchsystem und die Portkammer mit steriler Kochsalzlösung gefüllt und luftleer gemacht und ohne Beschädigung in die Bauchhöhle eingebracht.
Danach wird das Band, beginnend mit dem Schlauchsystem, hinter der Kardia hindurchgezogen und sofort verschlossen. Es sollte nicht um die Speiseröhre gelegt werden, da sich sonst kein Vormagen ausbilden kann. Anschließend werden Teile des Magens über dem Band mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial vernäht, um ein Durchrutschen von unteren Magenanteilen durch das Band nach kranial zu verhindern. Bei Verwendung von Kalibrationssonden sollten diese vor Nahtbeginn entfernt werden, um eine Fixation zu vermeiden. Nachdem das Schlauchende an der späteren Position des Portkammersystems über die Trokarstelle herausgezogen wurde, wird der Verbindungsschlauch auf eine optimale Länge gekürzt. Es soll eine lockere Beweglichkeit auch bei sportlicher Tätigkeit problemlos möglich sein. Die Portkammer wird danach auf dem vorderen oder hinteren Blatt der Rektusaponeurose mit nichtresobierbarem Nahtmaterial befestigt. Das Portlager sollte prinzipiell für 24 Stunden drainiert (Redon-Drainage) werden. Mit dem Wundverschluss ist der Eingriff beendet.
BandfüllungDie erste Füllung des Systems erfolgt frühestens 4 Wochen nach der Operation durch eine Punktion des Ports mittels einer sehr dünnen Spezialnadel unter Röntgen-Durchleuchtung. Durch Einfüllen von Flüssigkeit in die Portkammer wird nach dem Prinzip eines geschlossenen hydraulischen Systems über den Verbindungsschlauch auch das Band gefüllt. Der komplette Verschluss des Stomas mit anschließender schrittweiser Öffnung bis zu einem Kontrastmitteldurchtritt hat sich bewährt.
Letalität und Morbidität
Magenband:Letalität, MorbiditätDie operationsbedingte Letalität beträgt weniger als 0,1 %. Meist handelte es sich kausal um nicht rechtzeitig entdeckte Magenperforationen, um Pouch-Nekrosen und verfahrensunabhängig um Lungenembolien. Mit 5 % Klinikmorbidität ist das Verfahren resezierenden Techniken weit überlegen, zumal es sich meist nur um Minor-Komplikationen handelt. Die Spätmorbidität schwankt zwischen 3,5 und 37,5 %, wenn Folgeerscheinungen mit eingerechnet werden, die sich auf die Lebensqualität der Patienten auswirken [39]. Es sind daher nur Komplikationen durch das Band, das Schlauch- und Portsystem sowie Wundheilungsstörungen und allgemeine Komplikationen zu berücksichtigen. Die Zahlenangaben schwanken sehr (3,5–37,5 %) und sind nicht nur vom Patientengut, sondern auch von der Technik und der Erfahrung des Operateurs abhängig. In der Ära der offenen VBG und AGB wurden Anastomosenleckagen mit Peritonitis (1,6–2,3 %), tiefe Venenthrombose (0,35 %), Lungenembolie (0,03 %), subphrenische Abszesse (0,09 %) und Wundinfektionen (5 %) gesehen [43].
Intraoperative Komplikationen
Magenband:Komplikationen, intraoperativeDie Magenperforation ist bei der retrogastrischen Technik mit etwa 1 % die häufigste Komplikation. Ösophagusperforation, Milzverletzung und Verletzungen weiterer Organe sind selten (< 0,1 %). Durch intraoperative Diagnostik (Gastroskopie, Methylenblauprüfung) sollte ein Verdacht auf eine posteriore Perforation des Magens ausgeschlossen werden. Der sichere Nahtverschluss des Magens ist unabdingbar. Die anschließende Bandeinlage geht mit einer potenziellen Infektion des Materials und dem Risiko einer Migration einher und sollte daher sorgfältig abgewogen werden. Berichte über eine postoperative Sepsis legen den Verzicht auf eine simultane Bandimplantation nahe.
Besteht der Verdacht, dass die Nadelspitze den aufblasbaren Teil des Bandes berührt hat, oder war das Einbringen des Magenbandes durch einen Trokar mit Problemen behaftet, so sollte noch intraoperativ das Bandsystem mit Blaulösung gefüllt werden (Abb. 9.5). Ein defektes Band ist auszuwechseln, da es funktionslos ist.
Das Auffüllen einer Kalibrationssonde im Ösophagus kann zu einem Einriss des Organs führen. Deshalb ist die Lage im Magen eindeutig zu identifizieren. Auch eine Nahtfixation der Sonde kann schwere Komplikationen nach sich ziehen, weshalb es sich empfiehlt, die Sonde vor Nahtbeginn zu entfernen.
Postoperative Komplikationen
Slippage Slippage, Magenbandist das Gleiten von distalen Magenanteilen durch das Band nach oral. Es ist eine typische Komplikation, die einer sofortigen notfallmäßigen Intervention bedarf. Es können grundsätzlich drei Typen eines Slippage unterschieden werden [41] (Abb. 9.6):
  • Typ I (anteriores Slippage): Anteile des Fundus und/oder der Magenvorderwand gleiten durch das Band oralwärts;

  • Typ II (posteriores Slippage): in der Bursa omentalis gleiten Teile der Magenhinterwand oralwärts;

  • Typ III (komplettes Slippage): der gesamte orale Anteil des Korpus und Fundus des Magens gleitet durch das Band oralwärts.

Ursächlich kommt in erster Linie heftiges Erbrechen mit Ausreißen der Fixationsnähte in Betracht. Vielfach kündigt sich ein Slippage durch eine frühe Pouch-Pouch-Dilatation, MagenbandDilatation an. Diese ist operationstechnisch bedingt. Neben einem primär zu groß gewählten Pouch-Volumen (Bandfehllage) kann auch eine fehlende oder unzureichende Fixation als Ursache angenommen werden. Es entwickelt sich eine Passagestörung oder eine komplette Stomaokklusion durch Magenwandanteile. Dieser Prozess besitzt lokal eine inflammatorische Komponente. Die Lage des Bandes im Röntgenbild gibt wichtige Hinweise auf die Entwicklung und Manifestation eines Slippage (Abb. 9.7). Durch eine rasche konservative Behandlung (Bandöffnung, Platzierung einer Magensonde in den Pouch) kann sich das Slippage zunächst zurückbilden. Diese Situation bleibt jedoch nur so lange stabil, wie das Band geöffnet ist. Nach jeder Bandfüllung wiederholt sich die drohende oder manifeste Slippage-Situation. Besteht die Unfähigkeit zu trinken fort, so muss operativ interveniert werden, da es zu einer Pouch-Pouch-Nekrose, MagenbandNekrose kommen kann.
Eine Stomaokklusion Stomaokklusion, MagenbandMagenband:Stomaokklusion(Verschluss des Stomas) kann durch nicht ausreichend gekaute Nahrungsbestandteile auftreten. Die Therapie besteht in der Öffnung des Bandes durch Entfernen der Füllflüssigkeit über die Portkammer und ein anschließendes Trinken unter Röntgenkontrolle. In der Regel lässt sich damit die Okklusion beseitigen. Andernfalls muss gastroskopiert werden. Die erneute Bandfüllung erfolgt im Intervall nach Tagen. Die Pouch-Dilatation ist eine Frühform des Slippage.
Bandarrosion und -migrationen Magenband:Bandarrosion/-migrationsind gefürchtete Komplikationen. Sie können erst Monate oder Jahre nach der Implantation auftreten. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch Gastroskopie. Primäre Magenwandverletzung und Drucknekrose infolge starker Bandfüllung können ätiologisch verantwortlich gemacht werden. Bei einem Auftreten nach nur wenigen Wochen oder Monaten nach dem Primäreingriff handelt es sich meist um eine nicht intraoperativ erkannte Magenwandverletzung. Symptome sind Portinfektion, Gewichtsanstieg und gelegentlich Blutungen. Schmerzen sind selten.
Die Therapie besteht in der elektiven Bandentfernung. Bei vollständigen Migrationen in den Magen kann auch eine endoskopische Entfernung durch Gastroskopie oder Gastrotomie erfolgen. Schwieriger ist die Entfernung, wenn das Band den Magen bereits verlassen hat. Ein Abgang via naturalis ist nicht möglich, solange das Band mit der Portkammer verbunden ist.
Zur Sicherung des Gewichtsverlustes kann eine Umwandlung in einen Magenbypass oder sicherer ohne eine Tangierung der Arosionsnarbe analog zur VBG in eine BPD erfolgen [6].
Portkammerinfektionen Portkammer, Magenband) KomplikatonenMagenband:Portkammer, Komplikationensind entweder primäre Infektionen, die während der Implantation entstanden sind, oder – weitaus häufiger – ein Symptom der Bandarrosion oder -migration. Deshalb sollte eine Migration durch Gastroskopie stets ausgeschlossen werden. Die Portinfektion ist oftmals das Erstsymptom der Bandmigration. Infektionen durch die Portkammerpunktion zu späteren Zeitpunkten sind extrem selten. Postoperative Wundhämatome und -serome sind weitere Risikofaktoren, v. a. dann, wenn sie punktiert werden. Eine gründliche Vorbereitung der Haut hat bei Adipösen eine besondere Bedeutung, da häufig Intertrigo und Pilzbesiedlungen anzutreffen sind. Die Behandlung hat bereits im ambulanten Vorfeld zu beginnen. Die ausgiebige Desinfektion der großen Hautflächen muss subtil erfolgen. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe hat sich bei diesen Eingriffen in der entsprechenden höheren Dosierung als sinnvoll und effektiv erwiesen. Der infizierte Port muss explantiert werden.
Portkammerrotationen können auch nach korrekter Nahtfixation auftreten. Da sie eine Portpunktion verhindern, bedürfen sie einer chirurgischen Korrektur. Diese kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden.
Zu Portkammerpenetrationen durch die Haut kann es nach einer starken Einschmelzung des umgebenden Fettgewebes oder an Stellen erhöhter mechanischer Beanspruchung (Hosenbund, BH u. a.) kommen. Besonders häufig finden sich Penetrationen bei einer Lage der Portkammer auf dem Sternum oder dem Rippenbogen. Die Platzierung der Portkammer in der Rektusscheide mit Fixation auf ihrem hinteren Blatt sollte erfolgen, bevor es zu einer Perforation gekommen ist.
Portschlauchdefekte Portschlauchdefekt (Magenband)sind mit < 0,1 % selten. Der Funktionsverlust des Bandes bei regelrechter Lage zwingt stets zur Röntgenkontrolle des Schlauch- und Portsystems. Die atraumatische Behandlung des Schlauchsystems während der Operation ist notwendig. Die Neuverbindung des Schlauchsystems entweder an der herkömmlichen Konnektionsstelle oder mithilfe einer Verbindungskanüle an anderer Stelle ist die notwendige Maßnahme. Eine Laparoskopiebereitschaft ist notwendig.
Diskonnektionen zwischen Band – Port – Kammer Magenband:Diskonnektionkönnen durch dauerhaften Druck im System des Bandes und extremen Zug bei stark gekürzten Schlauchsystemen bei körperlicher Bewegung entstehen. Nach radiologischem Nachweis erfolgt die erneute Verbindung.
Wundheilungsstörungen nach laparoskopischer Implantation sind mit < 0,01 % im Bereich der Trokarinsertionsstellen vergleichbar mit allen anderen elektiven aseptischen Eingriffen. Damit sind die laparoskopischen Techniken den offenen bariatrischen Verfahren mit einer Wundinfektionsrate bis zu 15 % eindeutig überlegen.
Schmerzen im Portbereich werden oftmals durch Verwachsungen mit der Umgebung und großflächige Vernarbungen erzeugt, die neben einer „Wetterfühligkeit“ auch als chronischer Reizzustand zu Schmerzen Anlass geben. Die Häufigkeitsangaben reichen von 0 bis zu 10 %. Die Platzierung des Ports auf der vorderen Bauchdecke ist für den Patienten weniger mit Schmerzen verbunden als die thorakale Platzierung.
Effektivität der Gewichtsreduktion
Der EWL beträgt 40–60 %. Das Verfahren weist eine Rate von Therapieversagern (etwa ein Drittel) auf. Ein erneuter Gewichtsanstieg nach bereits erfolgter Gewichtsabnahme kann ein Hinweis auf eine Bandmigration, Flüssigkeitsverlust aus dem System oder ein verändertes Essverhalten sein.Magenband:Gewichtsreduktion

Schlauchmagenbildung (Sleeve Gastrectomy)

Prinzip
Der Schlauchmagenbildung\"\r\"SchlauchmagenAdipositaschirurgie:Schlauchmagenbildung\"\r\"SchlauchmagenSchlauchmagen wurde lange Zeit als restriktiver Bestandteil der BPD-DS-Operation eingesetzt, bis 1999 M. Gagner auf die Idee kam, diese Operation bei Patienten mit einem BMI > 60 in zwei Schritten durchzuführen. Nach Skelettieren der großen Kurvatur wird der Magen entlang einer im Bereich der Magenstraße liegenden Kalibrationssonde reseziert. Der Magenschlauch stellt in Einheit mit dem Pylorus eine restriktive Barriere dar. Hormonaktives Magengewebe wird drastisch reduziert, das Aufnahmevolumen des Magens wird stark verringert und die Magenentleerung beschleunigt, wodurch auch enterohumorale Effekte erzeugt werden. Das Resektat wird entfernt. Damit ist das Verfahren irreversibel.
Technik
Schlauchmagenbildung:OperationstechnikDie Skelettierung der großen Kurvatur beginnt im Bereich des Antrums mit Eingang in die Bursa omentalis. Die A. gastroepiploica wird am Lig. gastrocolicum belassen. Nach vollständiger Mobilisation von Korpus und Fundus wird die Dissektion bis zum linken Zwerchfellschenkel fortgesetzt. Posteriore Adhäsionen in der Bursa werden gelöst. Die Vasa brevia werden auch in der zweiten Schicht kranial durchtrennt. Eine bestehende axiale Hiatushernie wird reponiert und bei einer Größe von mehr als 2 cm mit einer posterioren Hiatoplastik verschlossen.
Nach vollständiger Skelettierung und Mobilisation wird unter Sicht eine Kalibrationssonde in den Magen geschoben, die bis zum Pylorus geführt wird (Abb. 9.8). Hier muss die Sonde festgehalten werden, während die Resektion entlang der Sonde beginnt. Alternativ kann auch ein Gastroskop genutzt werden.
Der Durchmesser der Sonde variiert zwischen 32 und 44 French beim singulären Schlauchmagen. Bei der BPD-DS-Operation bewegt sich der Durchmesser zwischen 44 und 54 French. Das Verfahren mit malabsorptiver Komponente benötigt eine geringere Restriktion als der singuläre Schlauchmagen ohne Malabsorption.
Der erste Schnitt wird 4–6 cm vom Pylorus entfernt begonnen. Dazu wird ein Schlauchmagenbildung:KlammernahtKlammernahtmagazin mit einer Klammerhöhe von 4–5 mm Höhe (grüne, schwarze Magazine) verwendet. Die erste Applikation erfolgt im Antrumbereich ohne Klammernahtverstärkungen; diese wird durch eine Übernaht gesichert.
Die weiteren Klammernahtapplikationen erfolgen entlang der Kalibrationssonde. Der Risikobereich für eine Stenosierung ist stets der Angulus.
Klammernahtverstärkungen für grüne oder blaue Magazine können die Blutungsfrequenz senken, haben aber keinen Einfluss auf die Leckagerate [7].
Cave: Patienten nach Magenballon-Therapie haben noch Wochen nach der Explantation des Ballons eine nachweisbare Muskelhypertrophie, sodass bei diesen Patienten die höchsten Klammernahthöhen verwandt werden sollten.
Die Achillesferse des Verfahrens sind die Klammernahtleckagen im Bereich des His-Winkels. Durchblutungsprobleme, die unvollständige Klammerverformung aufgrund des dünnen Magengewebes und viele weitere Faktoren werden ursächlich diskutiert. Zweifelsfrei begünstigt eine Hochdruckzone im Schlauch das Auftreten von Leckagen und verhindert deren Heilung, im Gegensatz zum Niedrigdrucksystem Magenbypass. Die Pylorusfunktion ist ein entscheidender Faktor, der über das Risiko einer Leckage entscheidet. Im eigenen Krankengut konnte durch invertierende Naht der apikalen Klammernahtreihe die Leckagerate deutlich reduziert werden.
Letalität und Morbidität
Die Schlauchmagenbildung:LetalitätSammelstatistiken der American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS, www.asmbs.org) geben eine mittlere Letalität von 0,3 % an. Dabei ist jedoch eine große Spannbreite zu beobachten. Während aus Chile bei Serien von mehr als 1.000 Patienten kein Todesfall gesehen wurde, zeigten Sammelstatistiken aus Indien für 18.992 Schlauchmagen-Operationen eine Insuffizienzrate von 2,2 % und eine Letalität von 2,3 % [44].
Intraoperative Komplikationen
Schlauchmagenbildung:KomplikationenDie vollständige Skelettierung des Fundus milznah impliziert potenzielle Blutungskomplikationen aus Milz und Vasa brevia, die jedoch meist ohne Konversion beherrscht werden können.
Sondenkomplikationen sind gefürchtet und resultieren aus einer unzureichenden Kommunikation zwischen Chirurgen und Anästhesisten. Wird während der Resektion die Sonde nicht festgehalten und gleitet zurück, so kann sie bei erneutem Vorschieben in den zu resezierenden Magenanteil gelangen und damit durch eine Klammernaht gefasst werden.
Das Risiko einer Durchtrennung oder extremen Einengung des Magenschlauchs besteht nur dann, wenn die Kalibrationssonde nicht sachgerecht eingesetzt wurde.
Postoperative Komplikationen
Die Leckage Schlauchmagenbildung:Leckagen, Fistelnist die gefürchtetste Komplikation des Verfahrens und betrifft zu 90 % den His-Winkel und nur zu 10 % das Antrum. Die Häufigkeit variiert in großen Statstiken zwischen 2 und 4 %.
Fisteln und Abszesse sind Spätfolgen der Leckagen. Sie sind hartnäckig und betreffen Verbindungen zwischen Magen und Pleura, Perikard, Lunge, Kolon und die kutane Fistel. Eine dauerfafte Ausheilung ist nur dann möglich, wenn das Hochdrucksystem beseitigt wird.
Stenosen sind operationstechnisch bedingt und betreffen meist den Angulusbereich. Im Gegensatz zu Anastomosenstenosen sind diese nicht erfolgreich endoskopisch dilatierbar. Die Seromyotomie weist Risiken auf, sodass wie auch bei der Fistel die Umwandlung in einen RNYGB das Verfahren der Wahl darstellt. Diese Umwandlung kann mit oder ohne Transsektion des Magenschlauches durchgeführt werden.
Effektivität der Gewichtsreduktion
Der EWL ist mit 70 % in der BMI-Klasse von 40 etwas geringer als beim RNYGB. Allerdings bietet das Verfahren die verschiedensten Folgeoperationen, wie Hinzufügung von Malabsorption (DS, Omega-Loop-Magenbypass) oder Verstärkung der Restriktion an. Eine fehlende Pylorusverschlussfunktion kann jedoch dazu führen, dass sich die Restriktion nicht voll ausbildet, das Duodenum zum neunen Reservoir verkommt und die Gewichtsreduktion unzureichend bleibt (Abb. 9.9)Schlauchmagenbildung:Gewichtsreduktion

Gastroplikation

Prinzip
Die longitudinale Einstülpung des Magens zur Verminderung der Aufnahmekapazität soll die gleichen Effekte erzielen wie eine Schlauchmagenbildung. Dazu wird der Magen unter Zuhilfenahme einer Kalibrationssonde oder eines Gastroskops zweireihig eingestülpt (Abb. 9.10).GastroplikationAdipositaschirurgie:Gastroplikation
Technik
Grundsätzlich lassen sich zwei Grundarten unterscheiden, ein Verfahren mit und eines ohne Skelettierung der großen Kurvatur. Die alleinige ventrale Plikation ohne Skelettierung ist weitgehend verlasssen worden, weil die Restriktion zu gering ist.
Bei der gegenwärtig international verbreiteten Technik wird die Skelettierung auf der gesamten Wegstrecke wie beim Schlauchmagen durchgeführt. Allerdings besteht ein gravierender Unterschied darin, dass die Vasa epiploica am Magen verbleiben, um die Blutversorgung zu sichern. Sie dienen auch als Leitschiene der Plikation, indem die Gefäßstraße entlang der großen Kurvatur eingestülpt wird (nicht-resorbierbares monofiles Nahtmaterial). Danach folgt die zweite Reihe, die dann für die erforderliche Restriktion sorgt.
Eine Drainage ist nicht notwendig, wenngleich auch schon spätere Perforationen durch Ausreißen der Nähte beobachtet wurden.
Letalität und Morbidität
Der Mangel an großen Untersuchungsserien lässt keine endgültigen Angaben zur Letalität und Morbidität zu. Die postoperativen Komplikationen und Syndrome sind vielfältig, sodass die Gastroplikation keineswegs eine gefahrenarme Operation darstellt.
Intraoperative Komplikationen
Einblutungen der Magenwand mit Herausbildung großer intramuraler Hämatome zählen zu den häufigsten Komplikationen; sie werden durch die Verletzung von Magenwandgefäßen hervorgerufen.
Postoperative Komplikationen
Die intermittierende Okklusion oder Herniation des implikierten Magens in die Speiseröhre stellt ein bislang ungeklärtes Phänomen dar, welches die Lebensqualität der Patienten sehr beeinträchtigen kann.
Starke Übelkeit und Erbrechen sind häufiger zu beobachten als nach allen anderen operativen Verfahren in der Adipositaschirurgie.
Effektivität der Gewichtsreduktion
Die Gewichtsreduktion liegt näher dem AGB (40–60 %) als der Schlauchmagenbildung (70 %). Langzeitergebnisse liegen nur von einem Chirurgen aus dem Iran vor [36], weshalb das Verfahren nur in Studien angewendet werden sollte (EG B [13]). Eine multizentrische Studie wurde von der Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie und metabolische Chirurgie (CAADIP) auch in Deutschland aufgelegt.

Gastroplastik nach Mason und MacLean

Prinzip
Die vertikale Gastroplastik:nach Mason/MacLean\"\r\"GastroplastikAdipositaschirurgie:GastroplastikGastroplastik (VBG) wurde 1967 von Mason entwickelt [22]. Sie ist ein restriktives Verfahren, das aus einem longitudinalen (vertikalen) Pouch und einer Band- oder Ringverstärkung besteht. In der Modifikation nach MacLean [21] wird die Separation des Magens vorgenommen. Eine Bougie kalibriert die Pouch-Größe.
Technik
Die Dissektion für die spätere Einlage eines Netzes (Mesh) oder Bandes wird im Bereich der kleinen Kurvatur oberhalb des Krähenfußes begonnen. Für die Herstellung eines transgastrischen Fensters wird allgemein ein Zirkulärstapler (am häufigsten 21 mm Durchmesser) verwendet. Dazu wird zur besseren Handhabung eine Skelettierung auch im Bereich der großen Kurvatur vorgenommen, um die Hinterwand des Magens einsehen zu können. Nach Platzierung einer Kalibrationssonde von 34 French wird mit dem Zirkulärstapler lateral der Kalibrationssonde ein Fenster geschaffen. Diese Maßnahme kann durch eine spezielle Fasszange zur Fixation des Dorns erleichtert werden. Nachdem der Dorn des Zirkulärstaplers die Vorder- und Hinterwand des Magens durchdrungen hat, erfolgt das Anschließen der Andruckplatte. Nach Bildung des Magenfensters wird dann mithilfe von linearen Klammernahtgeräten entlang der Kalibrationssonde die Durchtrennung oder Separation des Magens vorgenommen. In der Technik nach Mason (Abb. 9.11) wird lediglich die Abklammerung ohne Durchtrennung des Magens, in der Technik nach MacLean (Abb. 9.12) die komplette Separierung des Magens vorgenommen. Das Pouch-Pouch-Anlage:GastroplastikVolumen im Magenschlauch sollte weniger als 30 ml betragen. Dies wird durch die Verwendung einer schmaleren Kalibrationstube von 34 French Außendurchmesser erreicht. Der Ausgang des Magen-Pouchs wird mit einem Polypropylen- oder Polytetrafluoroäthylennetz zirkulär stabilisiert. Dieses Band hat eine Länge von mindestens 5 cm und erzeugt einen inneren Durchmesser von 1 cm. Bei einer Durchtrennung in der Technik nach MacLean sollten die Klammernahtreihen durch fortlaufende Nähte gegen spätere Rupturen gesichert werden.
Letalität und Morbidität
Es gibt nur wenige Berichte über letale Verläufe. Es handelt sich in allen Fällen um fulminante Lungenembolie, postoperative, GastroplastikLungenembolien. Die operationstechnischen Folgen zwischen konventioneller und laparoskopischer vertikaler Gastroplastik sind grundsätzlich nicht unterschiedlich. Schnellere Mobilisation, geringere Schmerzen und das Ausbleiben von Wundheilungsstörungen sind entscheidende Vorteile der laparoskopischen Technik.
Intraoperative Komplikationen
Blutungen mit der Notwendigkeit zur Konversion oder Reoperation werden mit einer Häufigkeit von 2 % angegeben. Ursachen sind Blutungen aus dem Lig. gastrocolicum und den Vasa gastroepiploica, die transgastrische Stapler-Applikation inkl. Blutungen aus der Nahtreihe.
Magenperforationen in einer Häufigkeit bis zu 2,6 % nach laparoskopischen VBG wurden beschrieben. Alle Verletzungen sollten intraoperativ entdeckt und durch Naht sicher verschlossen werden.
Postoperative Komplikationen
Klammernahtrupturen sind die häufigsten Ursachen für ein Therapieversagen. Aufgrund der vielfach vorhandenen Essverhaltensstörung können erhebliche Drücke im Pouch entstehen, wenn die Patienten trotz oder auch ohne Sättigungsgefühl große Mengen weiteressen.
Es wird über 1,5–48 % Klammernahtrupturen berichtet, sie sind mit einem Therapieversagen gleichzusetzen. Auch in der MacLean-Technik ist die Klammernahtruptur möglich. Hier wird die Klammernahtreihe oftmals primär übernäht. Bei einer Ruptur kommt es zur lokalen Peritonitis mit allen möglichen Früh- und Spätkomplikationen (Abszess, Fistel).
Pouch-Divertikel und -Dilatationen Pouch-Divertikel, Gastroplastikkönnen auftreten, wenn es zu asymmetrischen Pouch-Bildungen gekommen ist. Es können die gleichen zusätzlichen Faktoren wie bei der Pouch-Dilatation verstärkend einwirken (fehlende Compliance des Patienten, Anastomosenstenose). Die nichtlineare Stapler-Resektion entlang dem Kalibrationstubus führt zu Kaskadenbildungen, die sich unter der Nahrungszufuhr weiter ausbilden. Die streng lineare Resektion oder Klammerung des Magens entlang der Kalibrationssonde ist der entscheidende Punkt, um die Entwicklung eines Kaskaden-Pouchs zu verhindern. Asymptomatische (d. h. nur radiologisch sichtbare) Divertikel bedürfen keiner Therapie. Extreme Ausstülpungen müssen jedoch „nachreseziert“ werden, da sie sich entzünden oder perforieren können.
Outlet-Stenosen Outlet-Stenose, Gastroplastiksind meist Langzeitkomplikationen. Die Materialien, die im Rahmen der Implantation nichtsteuerbarer Magenbänder eingesetzt werden, ziehen unterschiedliche Reaktionen der Magenwand nach sich und können zu Stomastenosen führen. Eine primär zu enge Anlage des Stomas, Ischämien und Infekte im Bereich der Stapler-Anastomose sind weitere Ursachen. 1–20 % Outlet-Stenosen nach laparoskopischen VBG werden registriert, wenn Netze zur Stomasicherung eingesetzt werden. Die konsequente Kalibration des Stomas ist eine wichtige Maßnahme, um nicht bereits intraoperativ Stenosen zu erzeugen. Stenosen können nur gelegentlich endoskopisch dilatiert werden und erfordern meist eine Reoperation.
Bezoare treten faktisch nur im Zusammenhang mit Outlet-Stenosen auf und können gastroskopisch entfernt werden. Die Stenosen erfordern eine operative Intervention (z. B. Umwandlung in einen Magenbypass).
Bandarrosionen des Magens Magenband:Bandarrosion/-migrationkönnen erst Monate oder Jahre nach der Implantation in bis zu 1,5 % auftreten. Ein Therapieversagen ist die Folge. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch Gastroskopie.
Magenfisteln sind Folgen von Insuffizienzen im Klammernahtbereich. Die Häufigkeit liegt bei bis zu 3 %. Die Fisteln sind oftmals nur endoskopisch nachweisbar.
Abszesse Abszess:subphrenischer, Gastroplastikim linken Subphrenium sind meist Ausdruck einer Insuffizienz im Nahtbereich. Bei einer Abszessdrainage muss gesichert werden, dass keine Verbindung zum Magenlumen besteht. Zwischen 1 und 25 % postoperative Abszesse wurden beschrieben. Eine perkutane Abszessdrainage ist unter sonografischer Kontrolle, je nach Abszesslokalisation und -größe, eine Option. Nur wenn diese Option nicht greift, ist an eine operative Revision zu denken.
Effektivität der Gewichtsreduktion
Der EWL beträgt 50 %. Ein erneuter Gewichtsanstieg ist nach Klammernahtrupturen zu beobachten.Gastroplastik:Gewichtsreduktion

Malabsorptive Verfahren

Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro

Prinzip
Die biliopankreatische Biliopankreatische Diversion\"\r\"Bilio_DiversionAdipositaschirurgie:malabsorptive Verfahren\"\r\"MalabsorptionDiversion Biliopankreatische Diversion:nach Scopinaro\"\r\"Scopinaro(BPD) mit Ausschaltung des Dünndarms von einer gemeinsamen Passage von Nahrung und Verdauungssäften mit einer gleichzeitigen Magenverkleinerung wurde von Scopinaro entwickelt (En 4 [33]). Ein verbleibender gemeinsamer Verdauungskanal, in dem sich Verdauungssäfte (Gallen- und Pankreassaft) mit der Nahrung mischen, auch als Common Biliopankreatische Diversion:Common ChannelChannel (CC) bezeichnet, von nur 50 cm (bis maximal 100 cm in Variationen) führt zu einer Malassimilation von Fett. In der Originaltechnik wird der Restmagen entfernt. In der Ära der MIC wird in einigen Zentren auf die Restgastrektomie verzichtet. In diesen Fällen sollte eine medikamentöse Magensäurehemmung durchgeführt werden, um die Bildung von Ulzera im Restmagen und im Duodenum zu verhindern.
Technik
Die offene Operation erfolgt über einen Medianschnitt und der laparoskopische Eingriff Biliopankreatische Diversion:nach Scopinaroüber 5–6 Trokare, die allesamt im Ober- und Mittelbauch platziert werden. Die Trokarpositionen unterschieden sich prinzipiell nicht von denen bei RNYGB und laparoskopischer AGB. Sie werden jedoch etwas weiter kaudal platziert, um die weiter distal liegende Gastroileostomie und das terminale Ileum zu erreichen. Bei der BPD wird das Fassungsvermögen des Magens ebenfalls mithilfe einer Klammernaht reduziert. Nach Skelettieren der großen Kurvatur wird ein Fenster im Bereich des Omentum majus geschaffen, das eine treppenförmige Resektion des Magens erlaubt. Das Fassungsvermögen des Magens für die Nahrung beträgt dann maximal 200–300 ml. Bei dieser Operation wird eine funktionelle Verkürzung des Dünndarms vorgenommen. Das JejunumBiliopankreatische Diversion:nach Scopinaro wird etwa 250 cm von seiner Einmündung in den Dickdarm abgetrennt und mit dem Magen-Pouch-Anlage:biliopankreatische DiversionBiliopankreatische Diversion:Pouch-AnlagePouch anastomosiert. Die Anastomose wird am besten mit fortlaufender Handnaht ausgeführt. Die Verwendung von linearen Klammernahtgeräten ist ebenfalls möglich. Von der Verwendung von Zirkulär-Staplern ist abzuraten, da das Ileum nur sehr schwer oder gar nicht für das Instrument aufdehnbar ist. Eine Magensonde wird über die Neuverbindung von Magen und Darm gelegt. Eine „Blauprüfung“ zeigt die Dichtigkeit aller vorgenommenen Veränderungen. Die Entero-Entero-Anastomose erfolgt 50–75 cm von der Bauhin-Klappe entfernt als funktionelle Seit-zu-Seit-Anastomose mithilfe eines linearen Klammernahtgeräts oder als komplette Handnahtanastomose (Abb. 9.13). Die Verwendung von Zirkulär-Staplern ist problematisch, da das Ileum einen sehr dünnen Durchmesser aufweist und damit ein Einführen des Instruments erschwert.
Letalität und Morbidität
Sie sind vom Magenbypass prinzipiell nicht verschieden.
Intraoperative Komplikationen
Die Letalität für die offene BPD betrug weniger als 0,5 %. Die Metaanalyse von Buchwald und Kollegen [2] gibt eine Letalität von 1,1 % an, wobei hier laparoskopische und offene Operationen berücksichtigt wurden.
Postoperative Komplikationen
Biliopankreatische Diversion:nach ScopinaroOperationstechnische Komplikationen werden zumeist durch Klammernahtblutungen und -insuffizienzen hervorgerufen. Die Häufigkeit septischer Komplikationen (Abszesse) ist vergleichbar mit der beim RNYGB.
Späte Komplikationen sind meist Biliopankreatische Diversion:Mangelzustände, postoperativeMangelzustände. Am häufigsten sind Eisenmangelanämien, die besonders bei menstruierenden Frauen auftreten. Anastomosenulzera treten häufiger bei Männern auf und werden durch Alkohol- und Zigarettenkonsum begünstigt. Mehr als zwei Drittel entstehen im ersten Jahr nach der Operation. Sie sind durch Medikamente in 94 % zum Abheilen zu bringen, wenn das Rauchen aufgegeben wird. Entstehen Stenosen, so sind Dehnungen notwendig. In seltenen Fällen muss eine operative Revision erfolgen. Eine medikamentöse Prophylaxe kann die Häufigkeit auf 3,2 % senken. Die Osteoporose ist oftmals Folge eines sekundären HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus:sekundärer. Langfristig kann ein Kalziummangel entstehen.
Anämien sind mit einer Häufigkeit von bis zu 40 % in erster Linie auf einen Eisenmangel durch eingeschränkte Resorption und einen Vitamin-B12-Mangel zurückzuführen.
Anastomosenulzera Anastomosenulkus, Adipositaschirurgienach der BPD kommen bei Männern häufiger vor und stehen im Zusammenhang mit dem Alkohol- und Nikotinkonsum. Die meisten Ulzera treten im ersten Jahr nach der Operation auf, weshalb Protonenpumpeninhibitoren für mindestens 18 Monate verabreicht werden sollten.
Neurologische Komplikationen wie die periphere Neuropathie, periphere, AdipositaschirurgieNeuropathie und die Wernicke-Wernicke-Syndrom, AdipositaschirurgieEnzephalopathie treten auf, wenn eine länger andauernde erhebliche Nahrungseinschränkung zu beobachten war. Patienten, die ausreichend essen und B-Vitamine erhalten, weisen diese Auswirkungen nicht auf. Nachuntersuchungen von Scopinaro an 1.450 Patienten zeigten keinerlei neurologische Komplikationen. Risikopatienten können mit Thiamin behandelt werden.
Eiweißmangel macht sich durch Anämie, Kachexie, Ödeme und Haarverlust bemerkbar. Die Restmagengröße hat dabei einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung eines Eiweißmangels. Der „Schlauchmagen“ (größeres Restvolumen) zeigt weitaus seltener einen Eiweißmangel als die quere subtotale Magenentfernung. Eine Eiweißsubstitution sollte prophylaktisch erfolgen. Es kann eine kurzzeitige parenterale Substitution notwendig werden.
Nierensteine können durch eine verstärkte Oxalatresorption entstehen.
Analerkrankungen Analerkrankungen, Adipositaschirurgiewerden durch vermehrt breiige Fettstühle hervorgerufen [33a], [33b], dazu zählen:
  • Hämorrhoiden (4,3 %),

  • Analrhagaden (1,9 %),

  • Perianalabszesse (0,4 %),

  • Akne (3,5 %),

  • Furunkel (0,5 %).

Nachtblindheit kann sich in 3 % durch eine mangelhafte Vitamin-A-Resorption entwickeln.
Dumping Dumpingsyndrom, postoperatives:bileopankreatische Resektionnach Konsum von Süßigkeiten ist möglich. Die typischen vasomotorischen Phänomene fehlen, was auf das Fehlen spezifischer Rezeptoren im Ileum zurückzuführen ist.
Effektivität der Gewichtsreduktion
Sie beträgt zwischen 65 und 75 % (EN 4 [31]) und ist gegenüber restriktiven Verfahren langzeitstabil (Langzeituntersuchungen über 14 Jahre).Biliopankreatische Diversion:nach Scopinaro

Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS)

Prinzip
Diese Biliopankreatische Diversion:mit Duodenalswitch\"\r\"BPD_DSTechnik ist in ihrer Gewichtsreduktion der BPD gleichwertig, allerdings mit dem Vorteil des Erhalts des Pylorus. Sie wurde von DeMeester zur Behandlung des Gallerefluxes entwickelt. In Jahre 1988 hat Hess erstmals die Kombination mit dem BPD zur Gewichtsreduktion in „offener Technik“ vorgenommen. Die Ergebnisse im Gewichtsverlust und in der Lebensqualität (Essverhalten) waren überzeugend. Gagner hat diese Technik 1999 zum ersten Mal laparoskopisch ausgeführt. Das Verfahren erfreut sich zunehmender Beliebtheit, da es eine exzellente Gewichtsreduktion, verbunden mit einer sehr guten Lebensqualität, nach einem Jahr bietet. Ein Dumpingsyndrom tritt durch Erhalt des Pylorus nicht auf.
Technik
Die BPD-DS mit Schlauchmagenbildung (Sleeve-Gastrektomie)Biliopankreatische Diversion:mit Duodenalswitch ist ein sehr komplexer Eingriff (Abb. 9.14). Die Schlauchmagenbildung wird in Kap. 9.11.3 beschrieben. Bei der primären BPD-DS sollte sie jedoch entlang einer 44- bis 54-French-Bougie erfolgen. Nach Dissektion des distalen Magens und Präparation im Bereich der großen Kurvatur muss entschieden werden, ob die Operation in einem Schritt oder in zwei Etappen erfolgen soll. Zur Komplettierung der Operation ist dann die Darstellung des Duodenums notwendig, das auf einer Länge von mindestens 1,5 cm vollständig isoliert wird. Die Strukturen im Bereich des Lig. hepatoduodenale sind eindeutig zu identifizieren, bevor mit einem linearen Klammernahtgerät (blaues Magazin, 60 mm) der Duodenalstumpf horizontal verschlossen wird. Die A. gastroduodenalis wird erhalten. Die Präparation im Bereich des Duodenalstumpfes wird zur Vermeidung von Pankreasverletzungen und Gefäßblutungen sehr subtil mit dem Ultraschalldissektor durchgeführt. Nach Durchtrennung des Duodenums erfolgt die Umlagerung des Patienten von einer Anti-Trendelenburg-Position in eine Trendelenburg-Position.
Das Operationsteam wechselt nunmehr auf die linke Seite des Patienten. Zunächst wird das Zökum aufgesucht. Vielfach wird die zusätzliche Appendektomie durchgeführt, da spätere Schmerzsymptome im rechten Unterbauch im Bereich der Anastomose fehlgedeutet werden können. Von der Bauhin-Klappe wird dann die Länge des Darms für den gemeinsamen Transport von Nahrung und Verdauungssäften (Common Channel = CC) Biliopankreatische Diversion:Common Channelgemessen, die zwischen 75 und 100 cm betragen sollte. Es erfolgt an dieser Stelle der späteren Entero-Anastomose entweder eine Clip- oder Fadenmarkierung (Naht). Anschließend wird die gesamte Darmlänge weiter ausgemessen, um einen alimentären Kanal von 200 bis 300 cm Länge zu erreichen. Dementsprechend wird nach Ausbildung eines Mesenteriumfensters die Darmkontinuität mit einem Klammernahtgerät durchtrennt, der biliodigestive Schenkel wird mit der Markierung im Bereich des Ileums fixiert und dort eine Entero-Entero-Anastomose ausgeführt (analog zum Magenbypass). Die Ausführung der Duodenoileostomie, biliopankreatische DiversionDuodenoileostomie Biliopankreatische Diversion:mit Duodenalswitcherfolgt am sichersten in der End-zu-Seit-Anastomose durch Handnaht. Dazu wird nach Legen von Ecknähten zunächst nach Eröffnung des Duodenums und des Ileums die Hinterwandanastomose durch eine fortlaufende Naht hergestellt. Nach Platzierung einer Kalibrationssonde von mindestens 8 mm Außendurchmesser über der Anastomose wird dann die Vorderwand ebenfalls mit fortlaufender Nahttechnik verschlossen. Diese Anastomose kann durch Methylenblau auf ihre Dichtigkeit hin überprüft werden. Alle Mesenterialdefekte werden durch nichtresorbierbare Naht verschlossen. Beide Anastomosen werden durch weiche Drainagen gesichert. Die zusätzliche Cholezystektomie:simultane, AdipositaschirurgieCholezystektomieBiliopankreatische Diversion:mit Duodenalswitch erfolgt im Rahmen der biliopankreatischen Diversion möglichst in allen Fällen, da eine spätere endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) nicht mehr möglich und die Häufigkeit von Gallensteinbildungen sehr hoch ist. Am Ende der Operation werden die Resektate in einem Beutelsystem über eine Miniinzision entfernt. Bei massiven Bauchdecken hat die Entfernung über einen suprasymphysären Zugang Vorteile.
Letalität und Morbidität
Die Letalität und MorbiditätBiliopankreatische Diversion:mit Duodenalswitch sind höher als bei allen anderen Verfahren. Die Letalität beträgt in der Metaanalyse von Buchwald und Kollegen [2] 1,1 %. Bei einem BMI von über 60 kg/m2 steigt sie auf 6 % an [14]. Mit dem Erhalt des Pylorus werden die Gefahren eines späteren Dumpingsyndroms umgangen. Allerdings beinhaltet die Durchtrennung des Zwölffingerdarmes die gefürchtete Komplikation der Duodenalstumpfinsuffizienz. Die Letalität infolge dieser Komplikation ist bei extrem Adipösen sehr hoch. Die Langzeitwirkungen sind mit der BPD identisch.
Intraoperative Komplikationen
Biliopankreatische Diversion:KomplikationenDas Komplikationspotenzial ist eindeutig größer als bei der BPD und RNYGB. Allein die verlängerte Operationszeit gegenüber den anderen Verfahren erhöht das allgemeine Risikopotenzial. Verletzungen im Bereich des Duodenums einschließlich des Lig. hepatoduodenale sind berichtet worden. Ein fettreiches Mesenterium kann eine spannungsfreie Anastomose zum Schlauchmagen verhindern und einen retrokolischen Zugang notwendig machen. Blutungen aus den Klammernahtreihen sind häufiger, da der gesamte Magen in Längsrichtung schlauchförmig reseziert wird. Die Verwendung von Klammernahtverstärkungen kann die Häufigkeit dieser Komplikation minimieren.
Postoperative Komplikationen
Das Spektrum der Komplikationen ist vergleichbar mit dem des RNYGB. Die schwere Hypalbuminämie und Mangelernährung können eine Verlängerung des CC notwendig machen. Die schwerste Komplikation ist die Duodenalstumpfinsuffizienz, die eine hohe Letalität besitzt. Septische Spätkomplikationen in Form von Abszessen sind signifikant häufiger als nach RNYGB. Die Stase des Magenschlauchs kann vorübergehend zu einer Staseösophagitis führen.
Die Mangelerscheinungen sind prinzipiell von der BPD nicht verschieden, allerdings sind sie bei einem CC von 100 cm graduell geringer als bei einem CC von 50 cm bei der BPD. Das trifft insbesondere auf den sekundären Hyperparathyreoidismus:sekundärer, AdipositaschirurgieHyperparathyreoidismus zu.
Effektivität der Gewichtsreduktion
Mit einem EWL bis zu 85 % ist die BPD-DSBiliopankreatische Diversion:mit Duodenalswitch wegen der stärkeren restriktiven Komponente der BPD ohne Duodenalswitch überlegen. Inwieweit in Langzeitbeobachtungen diese stärkere Gewichtsreduktion fortbesteht, bleibt nach potenzieller langsamer Ausdehnung des Restmagens offen. Die restriktive Komponente ist im ersten Jahr nach der Operation besonders ausgeprägt.

Distaler Magenbypass

Prinzip
Die Kombination von kleinem Magen-Pouch und einem kurzen Darmschenkel für die Verdauung (CC) initiiert eine überwiegend malabsorptive Komponente. Die verbleibende Darmlänge wird von der Bauhin-Klappe auf 100–150 cm gemessen. Langfristig können sich neben den bekannten Mangelerscheinungen des proximalen Magenbypasses v. a. Magenbypass, distalerMagenbypass, distaler:EiweißmangelProteinmangelzuständeAdipositaschirurgie:Magenbypass entwickeln, da aufgrund der unzureichenden Verdauung von Proteinfasern die Absorption von Eiweißbausteinen im kurzen Restdarm eingeschränkt wird. Dieses Verfahren zählt in Europa nicht zu den Standardverfahren, die allgemein empfohlen und eingesetzt werden.
Technik
Der distale Magenbypass ist ein malabsorptives Verfahren, weshalb die Pouch-Größe nicht drastisch auf eine Größe von 15–20 ml reduziert werden kann, da sich sonst ein Eiweißmangelsyndrom und weitere schwere Mangelzustände entwickeln. Die Durchtrennung des Magens und die Pouch-Pouch-Anlage:MagenbypassMagenbypass, distaler:OperationstechnikBildung Magenbypass, distaler:Pouch-Anlagewerden analog zum proximalen Bypass durch eine Dissektion entlang der kleinen Kurvatur begonnen (Abb. 9.15). Die Bursa omentalis wird 2 cm unterhalb des ösophagokardialen Übergangs eröffnet und der Magen wird mit einem Klammernahtgerät zunächst quer durchtrennt. Entlang eines Kalibrationsschlauchs erfolgt dann die Resektion in Richtung auf den linken Zwerchfellschenkel. Die Pouch-Größe kann hier 20–30 ml erreichen. Nach Überprüfung der Klammernahtreihen auf bestehende Blutungen und Leckagen werden anschließend das Zökum und die Bauhin-Klappe aufgesucht. Im Gegensatz zum proximalen Bypass beginnt das Abmessen des Dünndarms von distal. Mithilfe von zwei atraumatischen Fasszangen mit Längenmarkierung wird ein Darmabschnitt von 150 cm von der Bauhin-Klappe gemessen. Dieser Darmabschnitt wird mit einem Haltefaden markiert und durch Ultraschalldissektion wird ein Mesenterialfenster eröffnet. Nach Durchtrennung der Darmkontinuität mit einem Klammernahtgerät (weißes Magazin) und Fixation der distalen Schlinge an den Magen-Pouch folgt die Ausführung der Magenbypass, distaler:GastrojejunostomieGastrojejunostomie:MagenbypassGastrojejunostomie in der in Kap. 9.13 beschriebenen Anastomosentechnik. Anschließend wird die Entero-Entero-Anastomose mit einer langen biliodigestiven Schlinge und einer 150 cm langen alimentären Schlinge mithilfe eines Klammernahtgeräts ausgeführt. Dazu werden die beiden Darmschlingen parallel aneinandergelegt und antimesenterial eröffnet. Nach Auslösen der Klammernahtanastomose werden die Öffnungen mit einer fortlaufenden Naht mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen. Die Gastrojejunostomie und die Jejunojejunostomie werden separat drainiert.
Letalität und Morbidität
Die Magenbypass, distaler:Letalität, MorbiditätOperationsletalität ist vom proximalen Magenbypass nicht verschieden. Die Langzeitmorbidität ist allerdings durch metabolische Folgen, v. a. Eiweißmangel, höher. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus ist häufig. Die Gewichtsabnahme ist ausgeprägter als beim proximalen Magenbypass, weshalb das Verfahren bei extremen Formen des Adipositas (BMI > 60) gelegentlich eingesetzt wird.

Restriktiv-malabsorptiv gemischtes Verfahren: Proximaler Magenbypass

Prinzip
Der Roux-en-Y-Magenbypass (RNYGB)Roux-en-Y-Magenbypass (RNYGB)\t \"Siehe Magenbypass, proximalerMagenbypass, proximaler\"\r\"RNYGBAdipositaschirurgie:Magenbypass wurde erstmals von Mason und Ito angewandt. Es existieren zahlreiche Modifikationen hinsichtlich der Magen-Pouch-Konstruktion, der gastrojejunalen Anastomose und der Länge der alimentären und biliodigestiven Schlingen. Der Einanastomosen-Magenbypass stellt eine Form des proximalen Magenbypasses dar, die in einigen Zentren seit dem Jahr 2000 eingesetzt wird. Dementsprechend fehlen Langzeitergebnisse. Eine prospektiv-randomisierte Studie von Lee et al. hat jedoch die gleiche Effizienz in der Magenbypass, proximaler:GewichtsreduktionGewichtsreduktion wie beim RNYGB bei geringerer Morbidität nachweisen können (EN 1b [20]). Der Magenbypass erzeugt im BMI-Bereich um 40 kg/m2 einen Gewichtsverlust von 60–70 % des Übergewichts. Hauptmechanismus für den Gewichtsverlust ist Nahrungsrestriktion. Magenbypass, proximaler:hormonelle VeränderungenHormonale Veränderungen in der Regulation (GLP-1-Hormon, Ghrelin) durch Ausschaltung duodenaler Rezeptoren, des Fundus (Ghrelin) und weitere Prozesse unterstützen nicht nur die Gewichtsreduktion, sondern beeinflussen auch die Insulinregulation. Damit wird der Diabetes mellitus Typ 2 therapeutisch beeinflusst und innerhalb von 3 Monaten können 82 % der Patienten ihre Medikation (Insulin u. a.) einstellen [2]. Die Effekte sind in niedrigeren BMI-Klassen noch deutlicher als bei morbid Adipösen [32]. Der proximale Magenbypass ist daher das Verfahren der Wahl in der metabolischen Chirurgie. Die malabsorptive Komponente ist für die Entwicklung von Mangelzuständen verantwortlich. Für die Energieaufnahme aus der Nahrung spielt sie eine untergeordnete Rolle. Im Folgenden wird ausschließlich die Standardform des RNYGB dargestellt.
Technik
Magen-Pouch-Pouch-Anlage:MagenbypassMagenbypass, proximaler:Pouch-AnlageBildungDie Dissektion beginnt im Bereich der kleinen Kurvatur oberhalb des Krähenfußes mit Eröffnung des vorderen Blattes des Omentum minor (Ultraschalldissektion) und Eindringen in die Bursa omentalis. Die A. gastrica sinistra versorgt den Magen-Pouch und wird beachtet, um Blutungskomplikationen zu vermeiden. Der schlauchförmige Magenpouch erzielt eine länger andauernde Restriktion als der „Mikropouch“ und mindert die Spannung auf die Gastroenetrostomie (Abb. 9.16).
Magenbypass, proximaler:MagendurchtrennungMagendurchtrennungDie Durchtrennung des Magens erfolgt in horizontaler Richtung mit einem maximal 45 mm langen geraden Klammernahtinstrument. In dieser Region sind kleine Klammergrößen (3,5 mm) zu verwenden, um Blutungen zu vermeiden. Nach Inzision des His-Winkels, Darstellung des linken Zwerchfellschenkels und möglicherweise einer Reposition einer bestehenden Zwerchfellherniation ist die Dissektion dann in Richtung auf den linken Zwerchfellschenkel vorzunehmen. Auf die vollständige Durchtrennung des Magens ist streng zu achten, um sog. spätere gastrische Fisteln zu vermeiden. Bei fehlender Übersichtlichkeit kann mithilfe eines biegbaren Instruments die Magenverbindung vom linken Crus abgehoben und mit einem Klammernahtgerät durchtrennt werden. Die Verwendung von Klammernahtverstärkungen (nichtresorbierbares Material) oder eine Übernähung der Klammernahtreihen senkt das Blutungsrisiko.
Trennung von alimentärer und biliodigestiver Magenbypass, proximaler:SchlingendurchtrennungSchlingeNach vollständiger Durchtrennung des Magens wird das Treitz-Band aufgesucht. Nach Abmessen von 50 cm vom Treitz-Band wird die abführende Schlinge in den Oberbauch gebracht. Bereits zu diesem Zeitpunkt kann die Darmkontinuität nach Eröffnung eines Mesenteriumfensters mit dem Klammernahtgerät durchtrennt werden (weißes Magazin). Alternativ kann die Dünndarmschlinge auch am Pouch bereits befestigt und nach Ausbildung der Anastomose abschließend durchtrennt werden. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass die Schlingen nicht verwechselt werden. Eine langstreckige Skelettierung des Mesenteriums ist nicht notwendig. Die Durchtrennung der Pars libera des Omentum majus empfiehlt sich bei der antekolischen Schlingenführung und bei einem sehr fettreichen Omentum, um die Spannung von der Anastomose zu nehmen (Abb. 9.17).
SchlingenführungGrundsätzlich werden folgende Wege für die alimentäre Schlinge zum Magen-Pouch verwendet:
  • antekolisch-antegastrisch,

  • retrokolisch-retrogastrisch.

Magenbypass, proximaler:GastrojeunostomieGastrojejunostomieDie Anastomose sollte nicht im Bereich der kleinen Kurvatur („Magenstraße“), sondern lateral in Richtung der Milz lokalisiert sein, um ein späteres Dumpingsyndrom zu verhindern. Nach Fertigstellung der Anastomose wird durch Methylenblau oder durch Gasinsufflation ihre Dichtigkeit überprüft. Dazu wird die abführende Schlinge mit einem atraumatischen Instrument kurzzeitig abgeklemmt.
Die Gastrojejunostomie kann in drei verschiedenen Techniken hergestellt werden:
  • Zirkuläre Klammernahtanastomose:Gastrojejunostomie:Klammernahtanastomose, zirkuläre Die Spitze der mit der Andruckplatte bestückten Magensonde wird transoral in die kleine proximale Magentasche vorgeschoben. Nach Setzen einer kleinen Inzision mittels Ultraschallschere an der kleinen Magentasche kann die Magensonde in die Abdominalhöhle gezogen werden. Anschließend wird die Sonde durch den Trokar nach außen befördert, bis die Spitze der Andruckplatte laparoskopisch sichtbar wird. Die Magensonde wird anschließend von der Andruckplatte befreit. Durch Wegschneiden der Klammernahtreihe mittels Ultraschallschere wird der distale Jejunumschenkel eröffnet. Das zirkuläre Klammernahtinstrument wird nach Dilatation der Trokarinsertionsstelle Nr. 5 (Abb. 9.2) direkt durch die Bauchdecke ins Abdomen gebracht (Abb. 9.18). Der Kopf des Staplers wird in den offenen distalen Jejunumschenkel eingeführt und mitsamt dem Darm in den Oberbauch verlagert. Dabei ist darauf zu achten, dass der abführende Jejunumschenkel und dessen Mesenterium in der Kerbe des vorher durchtrennten Omentum majus zu liegen kommt (Abb. 9.17). Damit kann eine zu große Spannung in den meisten Fällen vermieden werden. Die Spitze des Klammernahtinstruments wird ausgefahren und der Dünndarm seitlich perforiert. Der Perforationsdorn wird am vorgängig montierten Faden durch einen der Trokare aus dem Abdomen entfernt, das Klammernahtinstrument mit der Andruckplatte vereinigt, die mit ihrer Spitze aus der proximalen Magentasche ragt. Der zirkuläre Stapler wird anschließend durch die dilatierte Trokarinsertionsstelle zurückgezogen. Dabei dient die durchsichtige Kamerahülle als Wundprotektion. Der ursprüngliche 12-mm-Trokar wird durch einen 20-mm-Trokar ersetzt, um einer unkontrollierten Gasentweichung vorzubeugen. Bei Bedarf kann noch eine Hautnaht zur besseren Abdichtung gesetzt werden.

  • Kombinierte Anastomose mit linearer Anastomose der Hinterwand und Nahtverschluss der Vorderwand:Gastrojejunostomie:lineare Anastomose Diese Technik ist einfach, schnell und sicher. Nach Nahtfixation der abführenden Dünndarmschlinge am kranialen Pol des Pouches wird diese mit der Ultraschallschere eröffnet und parallel verlaufend das Klammernahtinstrument (blaues Magazin) eingebracht. Nach Auslösen der Hinterwandnaht wird eine Kalibrationssonde (8 mm Durchmesser) über die Anastomose geschoben. Die Öffnung im Bereich der Vorderwand wird mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Nach Abklemmen der abführenden Schlinge wird eine Dichtigkeitsprüfung mit Methylenblau vorgenommen. Abschließend wird die mediale Seite der Anastomose mit einer Entlastungsnaht gesichert. Die Sonde wird unter Sicht vorsichtig entfernt.

  • Komplette Handnahtanastomose: Die vollständige Handnaht der Gastrojejunostomie:HandnahtanastomoseAnastomose kann durch fortlaufende Nahtreihen hergestellt werden. Der Dünndarm wird zunächst mit zwei Ecknähten am Magen-Pouch lateral befestigt. Auf einer Strecke von 1,5 cm werden Pouch und Dünndarm antimesenterial mit der Ultraschallschere eröffnet. Nach fortlaufender Naht der Hinterwand wird eine Kalibrationssonde von mindestens 8 mm Außendurchmesser über die Anastomose in den abführenden Darmschenkel geschoben, um eine zu enge Anastomose zu verhindern. Anschließend wird durch eine fortlaufende Naht die Vorderwand der Anastomose erstellt. Nach Abklemmen des Dünndarms unterhalb der Sonde wird Methylenblaulösung instilliert und die Anastomose auf Dichtigkeit geprüft. Die Ausführung einer zweiten Nahtreihe mithilfe von Einzelknopfnähten ist optional.

Abmessen der alimentären SchlingeNach Beendigung der Anastomose wird die abführende Schlinge mithilfe von markierten Instrumenten oder Messhilfen (eingebrachte Bänder mit Abstandsmarkierung) ausgemessen. Die Abmessung von 150 cm erfolgt in ungestrecktem Zustand mesenterial.
Entero-Entero-Magenbypass, proximaler:Entero-Entero-AnastomoseAnastomoseDie Entero-Entero-Anastomose wird in Form einer Seit-zu-Seit-Anastomose mithilfe von Linearklammernahtgeräten ausgeführt. Dazu werden die aneinander parallel verlaufenden Darmschlingen antimesenterial mit dem Ultraschalldissektor eröffnet und ein lineares Klammernahtgerät von mindestens 45 cm Länge eingeführt (Abb. 9.19). Zur Vermeidung von Blutungen hat sich als nützlich erwiesen, dass kleine Klammernahtgrößen (weiße Magazine) verwendet werden. Die Öffnungen der Klammernaht werden durch fortlaufende Naht mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen. Bei einem Verschluss der Öffnungen mit einem linearen Klammernahtgerät empfiehlt sich, vorher die Anastomose durch zwei Klammernahtgeräte in oraler und aboraler Richtung auszuführen, um Stenosen zu vermeiden.
MesenterialverschlussZur Vermeidung von späteren inneren Herniationen nach Gewichtsreduktion ist es erforderlich, alle Mesenteriallücken inkl. des Peterson-Raums durch Einzelknopfnähte mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial zu verschließen.
DrainagenAm Ende der Operation kann eine Drainage im Bereich der Gastrojejunostomie und auch im Bereich der Entero-Entero-Anastomose platziert werden. Die nasogastrische Sonde kann am Ende der Operation entfernt werden.
Variation: Bypass mit Bandverstärkung (Capella-Fobi-Technik)
Magenbypass, proximaler:mit BandverstärkungZum Vermeiden einer späteren Pouch- und Stomadilatation und damit eines erneuten Gewichtsanstiegs kann der schlauchförmige Pouch nach Capella und Capella [4] mit einem Netz, Band oder Ring verstärkt werden. Das Material migriert allerdings in 1–4 % und muss später entfernt werden (Abb. 9.20).
Variation: Bypass mit Gastrostomie (Fobi-Technik)
Magenbypass, proximaler:mit GastrostomieZur Durchführung einer späteren Gastroskopie- und ERCP-Möglichkeit fixiert Fobi den Magen durch eine Gastrostomie, die mit einer kontrastgebenden Zielscheibe einen späteren Zugang zum Restmagen ermöglicht (Abb. 9.20).
Zusätzliche Cholezystektomie
Magenbypass, proximaler:CholezystektomieDie Durchführung einer simultanen Cholezystektomie:simultane, AdipositaschirurgieCholezystektomie ist bei Patienten mit Gallensteinleiden zu erwägen, die sich einem Eingriff mit Durchtrennung oder Ausschluss des Duodenums unterziehen, da ein späterer Zugang zu den extrahepatischen Gallenwegen mithilfe der ERCP nicht mehr möglich ist. Der Eingriff erfolgt von den bereits vorhandenen Trokarzugängen. Gelegentlich sind zusätzliche Trokare notwendig. Bei fehlendem Nachweis von symptomatischen Gallensteinen ist die Indikation zur simultanen Cholezystektomie selektiv zu stellen. Die Bildung von Gallensteinen im Rahmen der Gewichtsreduktion kann durch die Gabe von Ursodeoxycholsäure (Ursofalk®) reduziert werden.
Letalität und Morbidität
Die 30-Tage-Letaliät liegt deutlich unter 0,5 % und kann in High-Volume-Zentren auf unter 0,02 % gesenkt werden. Bei laparoskopischen Operationen sind die allgemeinen Komplikationen deutlich niedriger als bei offenen Operationen. Extrem lange Operationszeiten in Anti-Trendelenburg-Position lassen unabhängig vom anspruchsvollen Verfahren eine relativ hohe Komplikationsdichte und damit Letalität erwarten. Aus diesem Grund sollen nur laparoskopisch versierte und trainierte Chirurgen diese Art von Operationen durchführen. Außerdem werden die Operationszeiten auf Zeiteinheiten von weniger als 4 Stunden bei den ersten Operationen limitiert. Die Morbidität beträgt bis zu 15 % nach laparoskopischen Operationen und bis zu 25 % nach offenen Eingriffen.Magenbypass, proximaler:Letalität, Mortalität
Intraoperative Komplikationen
Blutungen aus Klammernähten lassen sich durch Clips oder Nähte stillen. Milzverletzungen sind selten (< 0,01 %). Klammernahtrupturen und Sondenkomplikationen sind dagegen häufiger und verlangen ein Management. Die Verwechslung der alimentären und biliodigestiven Schlinge kann letale Folgen haben (Herzversagen durch Magendistension).
Postoperative Komplikationen
Blutungen Magenbypass, proximaler:Blutung, postoperativemit Transfusionspflicht treten bis zu 8 % auf. Revisionen sind mit < 2 % seltener. Die Blutverluste können in den Bauchraum und/oder das Lumen des Darmes erfolgen. Die fehlende Sekretion aus den Drainagen kann eine Notfallgastroskopie notwendig machen, um Blutungen aus der Gastroenterostomie zu stillen oder auszuschließen. Blutungen aus der Darmanastomose können eine operative Revision notwendig machen.
Anastomoseninsuffizienzen Magenbypass, proximaler:Anastomoseninsuffizienztreten beim primären Bypass heute (keine Voroperation am Magen) in weniger als 1 % auf und können letal enden, wenn zu spät reagiert wird. Bei Patienten mit morbider Adipositas stellt diese Komplikation eine besondere Gefährdung dar, die mit einer hohen Letalität verbunden ist. Tachykardie ist oftmals das einzige Symptom. Eine sofortige Relaparoskopie nach laparoskopischen Erstoperationen hat eine gute Erfolgsaussicht. Sie liefert die sichere Diagnostik und die Therapie zugleich. Eine Röntgendiagnostik ist daher meist nicht notwendig (Abb. 9.21), zumal austretendes Kontrastmittel eine lokale „chemische“ Peritonitis erzeugen kann. Die konservative Behandlung mit Drainage der Insuffizienz birgt Risiken einer Fistelbildung und Spätstenose.
Wundinfektionen Magenbypass, proximaler:Wundinfektionwaren bei offenen Operationen mit bis zu 25 % häufig. Nach laparoskopischen Operationen treten Trokarinfektionen in weniger als 1 % auf. Letztere sind fast ausschließlich bei Zirkulär-Stapler-Anastomosen zu beobachten. Die Vermeidung einer jeden Trokarkanalinfektion durch Schutzhüllen für den Stapler ist bei allen Eingriffen mit Eröffnung von Hohlorganen oberstes Prinzip. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe ist bei diesen Eingriffen obligat.
Anastomosenstenosen Magenbypass, proximaler:Anastomosenstenose/-ulkusAnastomosenstenose, Adipositaschirurgieunmittelbar postoperativ sind operationstechnische Fehler. Spätstenosen (1–38 %) sind meist durch lokale Infektionen im Bereich der zirkulären Klammernahtreihe, vorrangig bei 21-mm-Zirkularstaplern, verursacht. Nach Handanastomosen und kombinierten Anastomosen ist eine Stenose beim primären Bypass sehr selten. Nach Umwandlungsoperationen (z. B. VBG in RNYGB) sind sie eindeutig häufiger zu finden (15 %). Die endoskopische Ballondilatation in ein oder zwei Sitzungen ist sehr effektiv. Die Notwendigkeit von Reoperationen ist selten zu treffen.
Anastomosenulzera Anastomosenulkus, Adipositaschirurgiesind in der Ära der laparoskopischen Bypass-Operationen mit kleinen Magenpouch-Volumina seltener geworden. Die präoperativ bekannte Ulkusanamnese verlangt eine subtile Abklärung (Helicobacter pylori, Gastrin), um postoperative Anastomosenulzera zu verhindern. Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor und sollte präoperativ eingestellt werden. Eine Eradikation erfolgt im Falle einer nachgewiesenen Helicobacter-pylori-Infektion. Bei einem Restulkus ist nach konservativen Therapieversuchen eine Nachresektion notwendig.
Innere Herniationen Magenbypass, proximaler:Herniationsind potenzielle Langzeitkomplikationen. Am häufigsten kommt es im Mesokolonschlitz zu Abknickungen, Stenosierungen und Herniationen, die postoperativ zum Ileus führen. Eine weitere Ursache ist die sog. Petersen-Hernie zwischen dem Jejunalmesenterium und dem Mesokolon (Abb. 9.22). Sie tritt beim retrokolischen Bypass wesentlich häufiger auf (bis 38 %) als bei der antekolischen Route (< 1 %). Die exakte Fixation der Dünndarmschlinge in einem anatomisch optimal gewählten Mesokolonschlitz ist die beste Prophylaxe gegen das Auftreten dieser schwerwiegenden Komplikation. Das CT kann nur im Ileus eine sichere Information liefern. Im Intervall kann nur die Relaparoskopie die Diagnose einer inneren Hernie sichern. Ein klinisch manifester mechanischer Ileus nach Magenbypass-Operation erfordert eine offene Reoperation. Achtung: Nur die Verfolgung der Darmabschnitte von der Bauhin-Klappe liefert eindeutige anatomische Zuordnungen. Klinisch kann die Komplikation uncharakteristisch durch abdominale Krämpfe und Erbrechen auffallen, wobei bei Adipösen fälschlicherweise an ein „Überessen“ gedacht wird. Konservative Behandlungsversuche haben wenig Aussicht auf Erfolg. Durch eine rasche Entscheidung kann der Darminfarkt verhindert werden.
Fisteln und Abszesse Magenbypass, proximaler:Fisteln, Abszessetreten nach Insuffizienzen, v. a. nach Verwendung von Klammernahtgeräten, auf. Abszesse mit einer Häufigkeit < 1 % sind oftmals mit Anastomoseninsuffizienzen kombiniert und sind eine Spätfolge. Die Entscheidung zwischen konservativer und operativer Behandlung hängt von der klinischen Symptomatik ab. Fisteln ohne septische Komplikationen lassen sich endoskopisch durch Fibrinklebung behandeln.
Narbenhernien treten nach offenen Operationen häufig (bis 25 %), nach „handassistierten“ Operationen bis zu 13 % und nach MIC sehr selten als Trokarhernien auf.
Wernicke-Syndrom: Wernicke-Syndrom, AdipositaschirurgieChronisches Erbrechen und die Ausschaltung des Magens führen zu einem Mangel an B-Vitaminen, woraus neurologische Erkrankungen resultieren können. Die Patienten müssen ausführlich darüber aufgeklärt werden, dass ein rezidivierendes Erbrechen Anlass für eine sofortige Vorstellung der Klinik ist. Die Beseitigung der Ursache für das rezidivierende Erbrechen und die Substitution von Wasser, Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen muss sofort erfolgen. Bei einer neurologischen Symptomatik nach bariatrischen Eingriffen, die mit rezidivierendem Erbrechen einhergehen, muss an einen Mangel an B-Vitaminen (B1 und B6) gedacht werden. Die Diagnose kann durch parenterale Thiamingabe ex juvantibus oder durch Vitaminbestimmung gestellt werden.
Effektivität der Gewichtsreduktion
Magenbypass, proximaler:GewichtsreduktionDie EWL beträgt in den ersten 12 Monaten 70 %. Ein erneuter Gewichtsanstieg nach 7–10 Jahren auf 50 % EWL ist möglich, wenn die Nahrungszufuhr gesteigert wird.

Weitere Verfahren

Dünndarmbypass

Dünndarmbypass, AdipositaschirurgieAdipositaschirurgie:DünndarmbypassBei diesem Verfahren werden ca. 90 % der gesamten Länge des Dünndarms ausgeschaltet. Die Folgen waren vielfältige Auswirkungen wie Osteoporose, Leberfunktionsstörungen bis hin zum letalen Leberversagen, Nierensteinbildung und vieles andere mehr. Diese Komplikationen treten auch noch 10 oder 25 Jahre nach der Operation auf. Allerdings gibt es zahlreiche Patienten, die sehr erfolgreich mit diesem Verfahren behandelt wurden und deren Nebenwirkungen in Grenzen blieben.

Generell werden Dünndarmbypass-Operationen heute als obsolet abgelehnt.

Fettabsaugung (Liposuktion)

Liposuktion\t \"Siehe FettabsaugungFettabsaugung, AdipositaschirurgieAdipositaschirurgie:FettabsaugungDie Fettabsaugung ist ein Verfahren der plastischen Chirurgie, das zur lokalen Entfernung überschüssiger Fettdepots eingesetzt werden kann, aber zur Behandlung der Adipositas nicht geeignet ist. Ein Nutzen dieser Technik für die langfristige Gewichtssenkung ist nicht belegt, die Risiken dieses Eingriffs sind schlecht dokumentiert, aber nicht unerheblich [47].

„Banded“ Magenbypass

Er ist eine Sonderform des RNYGB. Die Kontinuitätsdurchtrennung des Magens wird durch die Implantation eines steuerbaren Magenbands ersetzt. Der Vorteil besteht in der Möglichkeit von Gastroskopie und ERCP nach Bandentblockung. Die Nachteile liegen in der Summation von Risiken und Komplikationen beider Verfahren, Bypass und Magenband. Es sind vermehrt Bandmigrationen aufgetreten, weshalb das Verfahren nicht als Standardeingriff empfohlen werden kann [16].Magenbypass, proximaler:mit Magenband

Magenschrittmacher

Die Magenschrittmacher, AdipositastherapieGastrostimulation, AdipositastherapieGastrostimulation (Magenstimulation) in verschiedenen Variationen hat sich ebenso wie die elektrische Vagusblockage nicht als effektive Therapiemaßnahme zur Gewichtsreduktion durchsetzen können. Es existieren derzeit mehrere Systeme, die allesamt nur im Rahmen von klinischen Studien zum Einsatz kommen sollten. Die Implantation der Elektroden erfolgt laparoskopisch.

Single-Anastomosis-Duodeno-Ileal Bypass (SADI) mit Schlauchmagenbildung

Single-Anastomosis-Duodeno-Ileal-BypassAdipositaschirurgie:Single-Anastomosis-Duodeno-Ileal BypassDer SADI mit Schlauchmagenbildung ist eine Modifizierung der BPD-DS. Das Verfahren wurde bisher nur im Rahmen klinischer Studien erprobt. Bis zum Vorliegen evidenzbasierter Daten kann die Anwendung nicht empfohlen werden [30].

Nachsorge

Prinzip

Die Adipositaschirurgie:Nachsorge\"\r\"Adipositas_NachsorgeAdipositaschirurgie unterscheidet sich grundlegend von anderen elektiven Operationsverfahren der Viszeralchirurgie. Der Chirurg geht mit der Operation eine lebenslange Ehe ein, denn der Patient muss für immer nachbetreut werden. Adipositas ist eine chronische Erkrankung, die mit der Operation nicht beseitigt wird.

Nothilfepass (Implantatpass)

Bei der Adipositaschirurgie:Notfallpass (Implantatpass)Entlassung aus dem Krankenhaus sollten alle Patienten nach adipositaschirurgischen Eingriffen einen Nothilfepass erhalten, der über das Verfahren informiert. Bei Implantaten wird über das Produkt informiert. Vor jeder Magenspiegelung muss der untersuchende Arzt über das Vorhandensein eines Magenbands unterrichtet werden. Vor der Untersuchung muss das Band unbedingt geöffnet werden.

Supplementation

Adipositaschirurgie: Supplementation, postoerativeIn den Folgejahren nach operativer Behandlung einer Adipositas müssen die Patienten auf spezielle Risiken hin untersucht werden. Ein Patient nach erfolgreicher operativer Gewichtsreduktion mit Normalgewicht, der sich einer Operation unterziehen muss, bedarf einer intensiven präoperativen Abklärung, die sich von der eines Adipösen nicht unterscheidet.
Anämien Adipositaschirurgie:Anämie, postoperativesind häufig. Es handelt sich meist um mikrozytäre Anämien, die ohne Vitamin-B12-Substitution immerhin in 40 % der Fälle auftreten. Halten sich die Patienten an die Supplementierung, beträgt die Häufigkeit weniger als 5 %. Die Richtwerte für die Supplementation von Vitamin B12 und Folsäure wurden in Tab. 9.4 zusammengefasst. Nach Magenbypass sollten zusätzlich 400 μg Folsäure pro Tag gegeben werden. Diese Dosis kann nach BPD-DS verdoppelt werden. Mit fortschreitender Zeit wird das Ausmaß der notwendigen Supplementation geringer. Eisenmangel ist bei Ausschaltung des Duodenums (Magen-Bypass und BPD) sehr häufig. Das Duodenum ist der Hauptresorptionsort für Eisen. Deshalb ist bei schweren Mangelzuständen, v. a. bei menstruierenden Frauen, die parenterale Zufuhr am effektivsten.
Mineralstoffwechselstörungen,Adipositaschirurgie:Mineralstoffwechselstörung, postoperative v. a. Knochendemineralisationen (Osteoporose), können langfristig aus einem Kalziummangel entstehen. Eine Aufnahme von 2 g/d sollte gewährleistet sein und verlangt neben kalziumreicher Kost (Milchprodukte) eine Tablettensubstitution. Andernfalls kann ein Mangel durch Supplementierung und monatliche intramuskuläre Gabe von 400.000 IU Vitamin D behoben werden.
Nach biliopankreatischer Diversion tritt ein sekundärer Hyperparathyreoidismus:sekundärer, AdipositaschirurgieAdipositaschirurgie:Hyperparathyreoidismus, postoperativerHyperparathyreoidismus besonders häufig auf. Bei einem Common Channel von 50 cm liegt die Häufigkeit bei bis zu 70 %, bei 100 cm jedoch nur bei 17 %.
Vitamindefizite Adipositaschirurgie:Vitaminmangel, postoperativersind langfristig zu erwarten, wenn keine Supplementation erfolgt. Periphere Neuropathie und die Wernicke-Enzephalopathie wurden früher als Komplikationen angesehen, wenn eine länger andauernde erhebliche Nahrungseinschränkung zu beobachten war. Patienten, die ausreichend essen und B-Vitamine erhalten, zeigen diese Auswirkungen nicht mehr. Risikopatienten können mit Thiamin behandelt werden. Einseitige Ernährung kann auch beim Magenband zu den gleichen neurologischen Störungen führen. Die Empfehlungen für eine Vitamin-B12-Supplementation sind in Tab. 9.4 zusammengefasst.
Eiweißmangel Adipositaschirurgie:Eiweißmangel, postoperativermit den klinischen Zeichen Anämie, Kachexie, Ödeme und Haarverlust kann langfristig auftreten. Die Restmagengröße und die Länge der alimentären Schlinge haben einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung eines Eiweißmangels. Der „Schlauchmagen“ (größeres Restvolumen) zeigt weitaus seltener einen Eiweißmangel als die quere subtotale Magenentfernung (Original-BPD nach Scopinaro). Eine Eiweißsubstitution (Proteinkonzentrate) erscheint bei Mangelerscheinungen notwendig. In Extremfällen kann eine kurzzeitige parenterale Substitution notwendig werden. Vor elektiven Eingriffen sollte ein ernährungstherapeutischer Ausgleich erreicht werden.
Leberfunktionsstörungen Adipositaschirurgie:Leberfunktionsstörung, postoperativenach Bypass-Operationen werden nur gelegentlich beobachtet. Alkoholkonsum kann jedoch rascher zu einer Leberzirrhose führen, da der Alkohol sehr rasch im Dünndarm aufgenommen wird und die Blutspiegel schneller ansteigen. Bei vielen Patienten verbessert sich eine präoperativ gestörte Leberfunktion nach Gewichtsreduktion.

Sonderfall: Schwangerschaft

Adipositaschirurgie:SchwangerschaftGravidität in der Phase der Körpermassenreduktion verlangt eine engmaschige Überwachung der Patientinnen. Bei Magenbandträgerinnen sollte das Band entblockt werden, um eine weitgehend normale Ernährung zu ermöglichen. Die erhöhte Fertilität der Frauen nach Gewichtsreduktion und der Verzicht auf eine Schwangerschaft während der Gewichtsreduktion sind wichtige Bestandteile der Aufklärung. Die Entfernung des Bands ist nicht notwendig. Nach Austragen des Kindes kann die erneute Bandblockung erfolgen.

Gallensteinbildung

Cholezystektomie:simultane, AdipositaschirurgieAdipositaschirurgie:GalleinsteinbildungAdipositaschirurgie:Cholezystektomie, simultaneJede rapide Reduktion der Fettdepots geht mit einem vermehrten Anfall von Abbauprodukten einher. Die Gallensteinbildung ist keine Komplikation des Operationsverfahrens per se, sondern eine physiologische Folge der Gewichtsreduktion. Bei allen Verfahren, die keine spätere ERCP möglich machen (RNYGB, BPD, BPD-DS), sollte bei einem Nachweis von Gallensteinen die simultane Cholezystektomie erfolgen. Bei allen anderen Verfahren kann durch die Gabe von Urodeoxycholsäure (Ursofalk®) die Häufigkeit von Gallensteinbildungen von 28 auf 3 % Gallensteinbildungen reduziert werden.

Erfolgskriterien der metabolischen Chirurgie

Adipositaschirurgie:ErfolgskriterienDie Effekte der metabolischen Chirurgie auf den Glukosestoffwechsel treten rasch ein, sodass die antidiabetische Therapie kurzfristig angepasst werden muss, um das Risiko von Hypoglykämien zu senken.
Folgende Effekte werden als Remission und damit als Therapieerfolg gewertet [12]:
  • Partielle Remission: Hyperglykämie-Kontrolle mit HbA1c > 6 %, aber < 6.5 %, Nüchternblutzucker 100–125 mg/dl, mindestens 1 Jahr, keine pharmakologische Therapie und anderweitige Verfahren

  • Komplette Remission: normale Glykämie-Parameter: HbA1c-Normalwert < 6 %, NBZ < 100 mg/dl, mindestens 1 Jahr, keine pharmakologische Therapie und anderweitigen Verfahren

  • Verlängerte Remission: mindestens 5 Jahre, keine pharmakologische Therapie und anderweitigen Verfahren

Therapeutische Ziele for Komorbiditäten:
Kriterien für optimierten metabolischen Status: HbA1c ≤ 6 %, keine Hypoglykämien, Gesamtcholesterol < 4 mmol/l, LDL-Cholesterol < 2 mmol/l, Triglyzeride < 2,2 mmol/l, Blutdruck < 135/85 mmHg, > 15 % Gewichtsverlust oder Verringerung des HbA1c um > 20 %, LDL < 2.3 mmol/l, Blutdruck < 135/85 mmHg mit reduzierter Medikation gegenüber dem präoperativen Status.
In Fällen von postprandialen Hypoglykämie-Symptomen und Nachweis von erniedrigten Blutzuckerwerten mit klinischen Symptomen sollten zunächst diätetische Veränderungen (niedriger Kohlenhydratanteil, regelmäßige Nahrungsaufnahme) einsetzen. In zweiter Therapielinie können dann auch pharmakologische Therapien wie Acarbose, Kalzium-Kanal-Antagonisten, Diazoxide, Octreotide und andere eingesetzt werden. (EG C) [12].

Training und Qualifikation des Chirurgen

Vor Beginn einer Adipositaschirurgie:Qualifikation des ChirurgenAdipositaschirurgie ist ein ausreichendes Training in einem Zentrum zu fordern. Der Chirurg sollte die Zusatzbezeichnung „Viszeralchirurgie“ führen und zusätzliche Erfahrungen auf dem Gebiet gesammelt haben. Die alleinige Erfahrung in laparoskopischer Chirurgie ist dabei nicht ausreichend. Entsprechend den Empfehlungen der IFSO sollten zusätzliche Kenntnisse auf dem Gebiet der Adipositas, der Patientenunterrichtung, der Arbeit mit Support-Gruppen, operativer Technik und Nachuntersuchung vorhanden sein. Expertisen über die operative Erfahrung, Kursteilnahmen und Mitgliedschaft in einer wissenschaftlichen Gesellschaft für Adipositaschirurgie sollten vorliegen. Richtlinien für die Krankenhausinfrastruktur, wie sie in den USA existieren (EN 5 [35]), sind richtungsweisend und sind zu berücksichtigen. In Anlehnung an die IFSO sollte das Training bei einem Chirurgen erfolgen, der über Erfahrung aus mindestens 200 Eingriffen in mehr als 5 Jahren verfügt.
Courcoulas et al. konnten zeigen, dass Chirurgen mit weniger als 10 Eingriffen pro Jahr eine signifikant höhere Mortalität (5 % vs. 0,3 %) und Morbidität (28 % vs. 14 %) als „High-Volume“-Chirurgen erreichten (EN 2b [5]), aber auch die Gruppe mit 10–50 Fällen hatte schlechtere Ergebnisse als die Chirurgen mit hohen Zahlen. Analoge Daten liegen für die Kliniken und deren Fallzahlen vor.

Komplikationsmanagement

Adipositaschirurgie:KomplikationsmanagementDas Vermeiden und das frühzeitige Erkennen von postoperativen Komplikationen haben oberste Priorität. Tachykardie, Fieber und Atemnot sind oftmals die ersten und einzigen Hinweiszeichen auf Leckagen nach Bypassoperationen (EN 4 [18]), weshalb die umgehende Relaparoskopie bei allen Auffälligkeiten die Entwicklung von lebensbedrohlichen Zuständen verhindern kann. Röntgen-Kontrastuntersuchungen und CT sind bei extremer Adipositas oftmals nicht möglich oder in ihrer Aussagekraft eingeschränkt. Revisionseingriffe wegen Anastomoseninsuffizienz können offen oder laparoskopisch durchgeführt werden (EN 5 [42]). Klammernahtblutungen können oftmals konservativ behandelt werden (EN 4 [31]). Splenektomien sind selten notwendig. Die 24-Stunden-Bereitschaft eines erfahrenen Adipositaschirurgen ist notwendig.

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