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B978-3-437-24811-5.00012-2

10.1016/B978-3-437-24811-5.00012-2

978-3-437-24811-5

Strikturoplastiken.

  • a)

    Strikturoplastik nach Heineke-Mikulicz.

  • b)

    Strikturoplastik nach Finney.

  • c)

    Strikturoplastik nach Jaboulay.

  • d)

    Strikturoplastik durch isoperistaltische Seit-zu-Seit-Anastomose nach querer Durchtrennung in Stenosemitte (die blinden Enden werden in der Regel durch Staplernaht verschlossen).

[L123]/[L108]

J-Pouch-Anlage.

J-Pouch-Anlage mit pouchanaler Handnaht nach Mukosektomie.

  • a)

    Linearstaplerapplikation vom Apex. In der Regel werden 2 Staplermagazine verwendet, um eine Pouchlänge von 12–15 cm zu erreichen, das blinde Ende sollte einstülpend übernäht und an den zuführenden Schenkel pexiert werden.

  • b)

    Pouchanale Seit-zu-End-Anastomose als Handnaht nach Mukosektomie.

[L123]

Pouchrektale Seit-zu-End-Anastomose in Double-Stapling-Technik.

  • a)

    Blindverschluss des Rektums mit einem linearen Staplergerät in Höhe des Beckenbodens unter Erhaltung von ca. 1 cm Rektummukosa oberhalb der Linea dentata.

  • b)

    Perforation der Darmwand unmittelbar neben der Klammernahtreihe (oder durch dieselbige, siehe c)

  • c)

    Anlage einer Tabaksbeutelnaht im Bereich des J-Pouch-Apex und Verknoten über dem Staplerkopf. Anastomosierung durch Schließen und Auslösen des Klammernahtgeräts. Inset: Pouchanale Anastomose ca. 1 cm oberhalb der Linea dentata.

[L123]

Mutmaßliche Risikofaktoren für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

(modifiziert nach Loftus 2004 [7]).

Tab. 12.1
  • familiäre Belastung

  • Rauchen (fördert Crohn, schützt vor Colitis ulcerosa)

  • Appendektomie (schützt vor Colitis ulcerosa, fragl. Risikofaktor für Crohn)

  • orale Kontrazeptiva (?)

  • zuckerreiche Ernährung (?)

  • fettreiche Ernährung (?)

  • gestillter Säugling (protektiv?)

  • Infektionen perinatal und als Kleinkind (?)

  • Wildtyp-Masern-Infektion (?)

  • Helicobacter pylori (protektiv?)

  • Mycobacterium-paratuberculosis-Infektion (?)

  • zu große Hygiene im Kleinkindalter (?)

Übersicht der Fisteltypen beim Morbus Crohn.

Tab. 12.2
Typ mögliche klinische Symptome OP-Indikation
interenterisch
  • oft asymptomatisch

  • Kurzdarm (z. B. jejunokolische Fistel)

  • Teil eines „Konglomerattumors“

relativ bzw. keine Indikation (Ausnahme: hohe Fisteln mit funktionellem Kurzdarm)
enterokutan
  • oligosymptomatisch

  • extrem störend und schmerzhaft

symptomabhängig
retroperitoneal
(„blinde“)
  • asymptomatisch

  • Ureterstenose

  • Sepsis

  • Skelettbeteiligung (septische Spondylitis oder Arthritis)

absolut
enterovesikal
  • Harnwegsinfekte

  • Pneumaturie

absolut
enterovaginal
  • Ausfluss

  • Stuhl und Luftabgang

  • gelegentlich oligosymptomatisch

symptomabhängig, relativ
perianal
  • Schmerzen

  • Sekretion

  • oligosymptomatisch

symptomabhängig, relativ

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Peter Kienle

Stefan Post

  • 12.1

    Einleitung278

  • 12.2

    Epidemiologie und Ätiologie278

  • 12.3

    Genetik278

  • 12.4

    Klinische Symptome, Manifestationen, Verlauf279

    • 12.4.1

      Morbus Crohn279

    • 12.4.2

      Colitis ulcerosa280

  • 12.5

    Diagnostik281

    • 12.5.1

      Anamnese und klinische Untersuchung281

    • 12.5.2

      Endoskopie281

    • 12.5.3

      Histopathologie282

    • 12.5.4

      Sonografie283

    • 12.5.5

      Radiologie283

    • 12.5.6

      Labor283

    • 12.5.7

      Aktivitätsindizes284

    • 12.5.8

      Differenzialdiagnosen284

  • 12.6

    Präoperative Diagnostik284

  • 12.7

    Konservative Therapie284

    • 12.7.1

      Morbus Crohn285

    • 12.7.2

      Colitis ulcerosa286

  • 12.8

    Operative Therapie287

    • 12.8.1

      Morbus Crohn287

    • 12.8.2

      Colitis ulcerosa291

  • 12.9

    Peri- und postoperative Therapie294

  • 12.10

    Rezidivprophylaxe des Morbus Crohn294

  • 12.11

    Postoperative Nachsorge bei Colitis ulcerosa/Pouchitis295

Einleitung

Morbus Crohn\"\r\"Darm_chron_entzündDarmerkrankungen, chronisch-entzündliche\t \"Siehe auch Colitis ulcerosa, Morbus CrohnDarmerkrankungen, chronisch-entzündliche\"\r\"Darm_chron_entzündCrohn-Krankheit\t \"Siehe Morbus CrohnColitis ulcerosa\"\r\"Darm_chron_entzündNicht nur operationstechnisch stellen Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) eine Herausforderung für den Viszeralchirurgen dar. Auch in der Indikationsstellung zur chirurgischen Therapie sind besondere Expertise und Erfahrung gefragt. Eine enge Kooperation mit dem behandelnden Gastroenterologen ist ebenso essenziell wie die Einbeziehung der meist gut informierten Patienten in die Therapieentscheidung.
Der Verlauf und die Ausdehnung der Erkrankungen sind sehr variabel. Daraus ergeben sich eine komplexe Diagnostik und Therapie mit entsprechender Varianz in der klinischen Praxis und der Notwendigkeit zur Individualisierung.

Epidemiologie und Ätiologie

Darmerkrankungen, chronisch-entzündliche:EpidemiologieBeide Erkrankungen sind eher selten. Die Neuerkrankungsrate liegt in Deutschland jeweils bei etwa 3–6 pro 100.000, die Prävalenz jeweils zwischen 1/450 und 1/800. Da sie sich aber früh im Leben manifestieren (höchste altersspezifische Inzidenz zwischen der 2. und 4. Lebensdekade) und chronisch-rezidivierende Verläufe mit der Notwendigkeit zu wiederholten medizinischen und chirurgischen Interventionen nehmen, leiden die Betroffenen oft während ihrer gesamten beruflichen Laufbahn an ihrer Erkrankung. Die entsprechenden direkten und indirekten Kosten für das Sozialwesen summieren sich in Deutschland auf mehrere Milliarden Euro.
Epidemiologische Daten geben auch interessante Einblicke in die Pathogenese der Erkrankungen. So wird innerhalb Europas und Nordamerikas ein Nord-Süd-Gefälle mit der höchsten Inzidenz im Norden beobachtet. Die global niedrigste Inzidenz findet sich in Entwicklungsländern; dort, wo der Lebensstil sich dem reicher Industrienationen annähert, steigt zunächst die Inzidenz der CU, im Laufe der Zeit holt die Crohn-Inzidenz auf und nähert sich derjenigen der CU. Interessanterweise steigt auch die Inzidenz der Erkrankungen bei Migranten, die in ein Gebiet mit höherer Prävalenz auswandern. Insgesamt nimmt die Inzidenz von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa weltweit zu und neuere Daten stellen mittlerweile das bisher angenommene Nord-Süd-Gefälle infrage.
Darmerkrankungen, chronisch-entzündliche:ÄtiologieAls unzweifelhaft kann inzwischen die Assoziation mit dem Zigarettenrauchen angesehen werden; sie ist gegenläufig für die beiden Erkrankungen: Ausbruch und Rezidive eines MC werden durch Rauchen begünstigt, während die CU als eine der ganz wenigen Erkrankungen angesehen werden kann, bei denen Zigarettenrauchen günstig wirkt. Auch die Chirurgen tragen indirekt zur Manifestation dieser Erkrankungen bei: Eine frühere Appendektomie ist ein protektiver Faktor gegen Ausbruch und häufige Rezidive einer CU und fördert eher den MC. Für die anderen in Tab. 12.1 genannten Risikofaktoren (mit Ausnahme der genetischen Belastung) fehlen bisher schlüssige Beweise. Insbesondere gibt es derzeit keinerlei überzeugende Hinweise, dass Ernährungsgewohnheiten und/oder bestimmte Nahrungsbestandteile ursächlich an der Entstehung beteiligt sind.
Pathogenetisch geht man nicht mehr wie bisher vordringlich von einer primär inadäquaten Antwort des enterischen Immunsystems gegen bakterielle Antigene aus, sondern vielmehr von einem intestinalen Barrieredefekt, welcher es Bakterien ermöglicht, in die Darmwand einzudringen und eine entsprechende Inflammation auszulösen.
Morbus Crohn:psychische Störungen, komorbideVielfach diskutiert – auch von den Betroffenen selbst – ist der Einfluss psychosozialer Faktoren auf die Entstehung des MC. Alle Studien weisen aber darauf hin, dass psychosoziale Faktoren ätiologisch nicht relevant sind, wohl aber die Symptommanifestation und den Verlauf beeinflussen. Auch wenn die chirurgische Erfahrung dem zu widersprechen scheint: Es gibt keine spezifischen Persönlichkeitsmerkmale bei Patienten mit MC, die „typische“ auffällige Crohn-Persönlichkeit muss im Sinne sekundärer, krankheitsbedingter Veränderungen oder komorbider psychischer Störungen interpretiert werden. Persönlichkeitsstörungen bei der CU sind seltener als beim MC. Eine frühe Erstmanifestation in der Kindheit ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer späteren psychischen Störung.

Genetik

Darmerkrankungen, chronisch-entzündliche:GenetikDie viel zitierte Beobachtung einer 50- bis 60-prozentigen Konkordanz des MC bei eineiigen Zwillingen, die nach neueren Daten möglicherweise doch nur bei knapp 30 % liegt, belegt die Bedeutung einer genetischen Prädisposition. Andererseits sprechen die anderen 40–70 % für erhebliche Einflüsse der Umwelt.
2001 wurde von drei unabhängigen Gruppen das erste Suszeptibilitätsgen für den MC Morbus Crohn:Suszeptibilitätsgenebeschrieben: NOD2 (später neu benannt als CARD15) auf Chromosom 16q12 (IBD1); Mutationen dieses Gens können das Risiko für einen MC auf das 40-Fache steigern. In den folgenden Jahren konnten über 160 Suszeptibilitätsgene Colitis ulcerosa:Suszeptibilitätsgeneidentifiziert werden. Jüngere Studien haben eine Reihe von Genotyp-Phänotyp-Assoziationen herausstellen können. Diese legen nahe, dass das individuelle genetische Profil nicht nur den Ausbruch, sondern auch die klinischen Manifestationen der Erkrankung beeinflusst inkl. Befallsmuster, Verlaufstyp, Ansprechen und Nebenwirkungsprofil von Medikamenten. Einige der Loci sind nur für MC oder CU, andere für beide Krankheiten relevant. Insgesamt unterstützen diese Ergebnisse das Konzept komplexer genetischer Erkrankungen mit mehreren prädisponierenden Genen.
Bis jetzt sind diese Ergebnisse noch nicht für die klinische Praxis relevant. In den kommenden Jahren ist aber zu erwarten, dass das individuelle genetische Profil zusammen mit individuellen exogenen Faktoren die Prognose, Wahl der Medikamente und vielleicht sogar die OP-Indikation beeinflussen werden.

Klinische Symptome, Manifestationen, Verlauf

Auch wenn es vor allem beim reinen Kolonbefall fließende Übergänge gibt (selbst histologisch im Sinne einer Colitis indeterminata), so unterscheiden sich in der Regel die dominanten Manifestationen deutlich: Beim MC überwiegen Stenose- und Fistelsymptome, bei der CU Durchfall und Blutungen.

Morbus Crohn

Der MC kann den gesamten Gastrointestinaltrakt befallen. Die bevorzugten Manifestationsorte sind das terminale Ileum (Ileitis Morbus Crohn:Klinik\"\r\"MC_KlinikIleitis terminalisterminalis) und das Kolon. Manifestationen des Jejunums sind deutlich seltener, die des oberen Gastrointestinaltrakts sehr selten (aphthöse Stomatitis, Dysphagie, Duodenalstenose mit Erbrechen). Fast immer ist das terminale Ileum involviert, in 15–30 % als einziger Manifestationsort.
Stenose
Bei oft diskontinuierlichem Befallsmuster, das im Prinzip den gesamten Gastrointestinaltrakt einbeziehen kann, werden die Symptome in hohem Maße durch die Lokalisation der Erkrankung bestimmt. Stenosen können als akut-entzündliche, potenziell nach Abklingen eines Schubs reversible oder chronisch-narbig als fixierte Stenosen auftreten. Sie manifestieren sich in beiden Fällen mit Bauchkrämpfen, Schmerzen, abdominaler Distension bis hin zum (Sub-)Ileus.Morbus Crohn:Stenosen
Fistel
Greift die transmurale intestinale Entzündung auf die Nachbarschaft über, so können sich bei bis zu 40 % der MC-Patienten im Verlauf Fisteln ausbilden. Umstritten ist, ob es sich bei dem fistulierenden Befallsmuster (im englischen Schrifttum eher irreführend als perforating Crohn's disease bezeichnet) um einen speziellen Subtyp der Erkrankung handelt, der im Verlauf und in künftigen Krankheitsmanifestationen von einem stenosierenden Subtyp abzugrenzen ist. Die Überlappungen und Übergänge sind fließend, gerade in einem entzündlichen „Konglomerattumor“Morbus Crohn:KonglomerattumorMorbus Crohn:Fisteln aus teils primär entzündeten und sekundär einbezogenen Darmschlingen verbergen sich vielfach luminale Stenosen ebenso wie interenterische Fisteln. Tab. 12.2 gibt einen Überblick über die einzelnen Fisteltypen.
Notfall
Die relevante gastrointestinale Blutung ist beim MC Morbus Crohn:Notfallsituationenebenso selten wie der komplette mechanische Ileus oder das auch gelegentlich bei Colitis Crohn beobachtete toxische (Mega-)Kolon. Zusammen mit der noch selteneren freien Perforation machen sie nur 1 %, in Zentren bis zu 4 % der viszeralchirurgisch relevanten klinischen Manifestationen aus.
Chronisch-aktiver Morbus Crohn
Das Ansprechen auf konservative Therapie definiert weitere Subtypen. So spricht man von einem chronisch-aktiven Verlauf bei Persistenz oder symptomatischem Rezidiv unter adäquater Therapie über 6 Monate. Steroidabhängig ist ein Morbus Crohn:SteroidrefraktäritätMC, wenn zur Aufrechterhaltung einer stabilen Remission Steroide gegeben werden müssen und zwei Reduktionsversuche innerhalb von 6 Monaten gescheitert sind. Steroidrefraktär ist der Verlauf, wenn nach Akutphase-Therapie und fortgesetzter Steroidgabe die klinische Aktivität durch eine kontinuierlich hohe Steroidgabe über 6 Wochen nicht zu durchbrechen ist (Kap. 12.7).
Extraintestinale Manifestationen
Unter extraintestinalen Manifestationen der Erkrankungen versteht man solche, bei denen aufgrund der klinischen Assoziation oder pathogenetischer Mechanismen ein Zusammenhang mit der entzündlichen Darmerkrankung besteht oder vermutet werden muss. Dazu gehören die bei beiden Erkrankungen gehäuft auftretenden Arthritiden, die primär sklerosierende Morbus Crohn:extraintestinale ManifestationenMorbus Crohn:Cholangitis, primär sklerosierendeCholangitis:Morbus CrohnCholangitis (beim MC nur bei Dickdarmbefall, vgl. CU), Augenmanifestationen wie die anteriore Uveitis (Iritis/Iridozyklitis) und die Episkleritis (1,5–13 %) sowie Hautmanifestationen wie Erythema nodosum (2–15 % der Patienten) und Pyoderma gangraenosum (1–2 % der Patienten). Die Diagnose der Hautmanifestationen erfolgt klinisch. Serologische Marker existieren nicht. Die Biopsie oder gar chirurgische Exzision des Pyoderma gangraenosum kann zu einer Exazerbation der Läsion führen und ist daher in der Regel nicht indiziert.
Eine Pankreatitis:Morbus CrohnMorbus Crohn:PankreatitisPankreatitis entwickeln im Verlauf bis zu 4 % der Patienten mit MC. Sie ist als extraintestinale Manifestation durch Papillen-/Duodenalbefall oder gar Pankreasparenchymbefall des MC sehr selten. Viel häufiger sind Pankreatitiden durch Medikamentennebenwirkungen (bei Azathioprin in 3–5 %) oder als biliäre Pankreatitis bei Cholelithiasis.
Begleiterkrankungen
Ohne vermutete direkte pathogenetische Zusammenhänge treten bei MC gehäuft auf:Morbus Crohn:Begleiterkrankungen
  • thromboembolische Komplikationen (relatives Risiko der tiefen Beinvenenthrombose 4,7 gegenüber der Allgemeinbevölkerung),

  • Gallensteine (relatives Risiko 3,6),

  • Nierensteine (8–19 % der Patienten speziell nach Dünndarmresektion oder Ileostoma).

Sowohl bei MC als auch bei CU findet sich gehäuft eine Osteoporose oder Osteopenie. Die Substitution von Kalzium und Vitamin D reduziert das Risiko der Osteoporoseentwicklung im Rahmen einer längerfristigen systemischen Steroidmedikation (Empfehlungsgrad A).

Colitis ulcerosa

Charakteristisch ist der kontinuierliche Befall des Dickdarms vom Rektum (in > 95 % der Fälle befallen) nach proximal, variabel weit reichend. So kann eine isolierte Proctitis Proctitis ulcerosaColitis ulcerosa:ProktitisColitis ulcerosa:Klinik\"\r\"CU_Klinikulcerosa über Jahrzehnte gut beherrschbar sein und nie einer stationären Behandlung bedürfen. Viszeralchirurgisch relevant sind ausgedehntere Befallsmuster. Begleitende perianale Fistel- oder Abszessbildungen sind zwar deutlich seltener als beim MC (< 5 % der CU-Patienten), schließen die Diagnose CU aber keineswegs aus.
Akuter Schub
Leitsymptom ist der blutige (gelegentlich auch eitrige) Durchfall. Daneben finden sich erhöhte Stuhlfrequenz, vermehrter Stuhldrang, nächtliche Defäkation, Tenesmen, Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung und Fieber. Untypisch sind abdominale Schmerzen, Erbrechen oder Völlegefühl. Das Krankheitsbild kann abrupt einsetzen und ist klinisch gerade von infektiösen Kolitiden kaum zu differenzieren. Die hämorrhagische Komponente kann so im Vordergrund stehen, dass rasch Transfusionspflichtigkeit erreicht wird und akuter Interventionsbedarf besteht.Colitis ulcerosa:akuter Schub
Chronisch-aktiver Verlauf
Ein chronisch-aktiver Verlauf ist gekennzeichnet durch eine Persistenz der klinischen Symptome trotz einer adäquaten medikamentösen Therapie, die zwar eine Besserung, jedoch keine vollständige und dauerhafte (< 2 Rezidive/Jahr) Remission bewirkt. Der Begriff der chronischen Aktivität kann entsprechend einer medikamentösen Stufentherapie auf verschiedene Therapieprinzipien bezogen werden (s. u.). In der Regel wird eine erfolglose Therapie mit Glukokortikoiden (Steroidrefraktärität)Colitis ulcerosa:SteroidrefraktäritätColitis ulcerosa:chronisch-aktiver Verlauf oder die Notwendigkeit einer dauerhaften Glukokortikosteroidgabe (Steroidabhängigkeit) gefordert.
Fulminanter Schub/toxisches Megakolon
Der fulminante Schub wird vor allem über die klinische Symptomatik definiert: häufige blutige Diarrhöen, Fieber > 38,5 °C, Tachykardie, reduzierter Allgemeinzustand und Gewichtsabnahme. Hinzu kommt neben Laborveränderungen (Kap. 12.5.6) der bildgebende Nachweis einer Colitis ulcerosa:Megakolon, toxischesColitis ulcerosa:KolondilatationKolondilatationColitis ulcerosa:fulminanter Schub (> 5,5 cm im Colon transversum). Das Fehlen eines oder mehrerer dieser Parameter schließt einen fulminanten Schub nicht aus. Die Colitis ulcerosa:PerforationPerforation ist die schwerste Komplikation der toxischen CU. Die klinische Symptomatik wird durch die bestehende Immunsuppression und/oder Kortikoidmedikation häufig larviert. Trotz Operation beträgt die Mortalität der Perforation bis zu 20 %, im Gegensatz zu 4 % beim toxischen Megakolon ohne Perforation. In der Hälfte der Fälle geht aber der Perforation kein Megakolon voraus.
Extraintestinale Manifestationen
Arthritiden/Arthralgien sowohl des Achsenskeletts als auch peripherer Gelenke sind häufig: ankylosierende Spondylitis in 1–26 %, Sakroileitis bei bis zu 24 %, Beteiligung peripherer Gelenke bei bis zu 11 % der Patienten. Es gibt schubassoziierte und nichtschubassoziierte Verläufe. Gelenkbeschwerden treten auch nach Kolektomie auf und gehen mit einem erhöhten Risiko einer Pouchitis einher (Kap. 12.11).Colitis ulcerosa:extraintestinale Manifestationen
Einige extraintestinale Manifestationen sind auch für den Viszeralchirurgen relevant und bedürfen spezieller Therapien. Inwiefern eine primär sklerosierende Colitis ulcerosa:Cholangitis, primär sklerosierendeCholangitis:Colitis ulcerosaCholangitis (2 bis 10 % der Patienten) generell wie früher empfohlen mit Ursodeoxycholsäure therapiert werden sollte, ist mittlerweile umstritten, da dies zwar die Enzymerhöhung verbessert, aber wahrscheinlich keinen Einfluss auf die Prognose hat (Empfehlungsgrad B). Das Risiko der Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms ist nach langjährigem Verlauf erhöht (8–15 %). Die primär sklerosierende Cholangitis stellt in fortgeschrittenem Stadium eine Indikation zur Lebertransplantation dar (Kap. 24).
Hinsichtlich möglicher Manifestationen an Haut und Auge und begleitender Knochendichteveränderungen gleicht die CU dem MC (Kap. 12.4.1).
Karzinomrisiko
Das kolorektale Karzinomrisiko ist bei der CU signifikant erhöht. Es steigt mit zunehmender Krankheitsdauer und Ausdehnung im Kolorektum an und wird durch das Vorhandensein einer primär sklerosierenden Cholangitis zusätzlich erhöht. Während frühere Studien die Krebsrate auf 18 % nach 30 Jahren Erkrankungsdauer beziffert hatten, konnten neuere populationsbasierte Studien nur ein leicht erhöhtes Risiko nachweisen. Das relative Risiko bei alleiniger Proktitis ist nicht eindeutig erhöht, bei einer ausgedehnten Colitis ulcerosa besteht allerdings ein deutlich erhöhtes Karzinomrisiko.Colitis ulcerosa:Karzinomrisiko
Colitis ulcerosa:karzinompräventive TherapieKolektomien und Langzeittherapie mit 5-ASA-haltigen Präparate reduzieren das kolorektale Karzinomrisiko. Bei gleichzeitigem Bestehen von CU und primär sklerosierender Cholangitis ist auch eine Therapie mit Ursodeoxycholsäure karzinomprotektiv (Empfehlungsgrad A). Mit Ausnahme des Cholangiokarzinoms im Rahmen der primär sklerosierenden Cholangitis treten extraintestinale Karzinome nicht gehäuft auf.

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Ist die Diagnose einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung etabliert und sind dem Patienten die Symptome bekannt, so kann ein erneuter Schub eine sehr einfache und rasche klinische Diagnose sein. Aber auch in diesen Fällen sollte – ebenso wie natürlich bei unbekannter Diagnose – immer die Möglichkeit einer infektiösen Ursache der Beschwerden bedacht werden. Da mit der bisher etablierten medikamentösen Therapie nur symptomatisch behandelt wird und das endoskopische bzw. radiologische Bild nicht oder nur begrenzt mit der Klinik korreliert, genügt die klinische Symptomatik zur Definition des Schubes. Weil die Beschwerden aber auch durch Komplikationen (Abszess, Fistel, Gallen- und Nierensteine, Adhäsionen, Medikamente) bedingt sein können, ist eventuell eine breite Palette weiterer diagnostischer Verfahren je nach klinischer Situation erforderlich.
Bei der Erstmanifestation der Erkrankung ist eine umfangreiche Diagnostik zur Bestimmung von Art und Ausdehnung der Erkrankung notwendig, um eine Therapie festzulegen. Morbus Crohn:Anamnese, MalnutritionInsbesondere bei MC ist auf klinische und anamnestische Zeichen einer Malnutrition ebenso zu achten wie auf Hinweise von Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Oft unterschätzt wird eine durch Diarrhö, Schmerzen und Übelkeit bedingte eingeschränkte Nahrungsaufnahme.
Die klinische Untersuchung beinhaltet selbstverständlich die gezielte Suche nach extraintestinalen Manifestationen und v. a. bei MC nach Fisteln bzw. entzündlichen Konglomerattumoren.

Endoskopie

Endoskopie:Morbus CrohnEndoskopie:Colitis ulcerosaDarmerkrankungen, chronisch-entzündliche:Endoskopie, BiopsieFür beide Krankheiten ist die Ileokoloskopie mit Segmentbiopsien (Kap. 12.5.3) unbedingter Bestandteil der Initialdiagnostik und der Vorbereitung elektiver Darmoperationen. Diese endoskopische Untersuchung ist erforderlich zur makro- und mikroskopischen Diagnosestellung.
Colitis ulcerosa:endoskopische BefundeBei CU finden sich koloskopisch: verquollene Schleimhaut mit aufgehobener oder verwaschener Gefäßzeichnung, Mukosaerythem, erhöhte Vulnerabilität und Kontaktblutungen, unterschiedlich konfigurierte singuläre oder multiple Ulzera variabler Größe, Pseudopolypen, Verstreichung von Querfalten, ggf. im terminalen Ileum diffus gerötete und verletzliche Schleimhaut ohne Ulzerationen („Back-Wash“-Ileitis). Bei der akuten schweren initialen Erkrankung kann eine Sigmoidoskopie zunächst ausreichend sein. Nach der initialen Manifestation ist zur Diagnosebestätigung im Intervall auch ohne weitere Beschwerden eine erneute Endoskopie zu fordern. Eine in 5–20 % der Fälle initial beschriebene Colitis Colitis indeterminataindeterminata kann einer erneuten Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien zugeführt werden. Im Verlauf ist in bis zu 10 % der Fälle auch eine Änderung der Erstdiagnose Colitis ulcerosa erforderlich ist. Jede Colitis ulcerosa:Stenosen, MalignitätsverdachtStenose bei CU ist prinzipiell malignitätsverdächtig und weiter abzuklären (Biopsie, CT/MRT, Operation).
Morbus Crohn:endoskopische BefundeDie Colitis Crohn zeigt typischerweise aphthöse, < 5 mm große, flache Erosionen, die von Arealen normaler Mukosa umgeben sind. Unauffällige Areale wechseln mit pathologisch veränderten Darmabschnitten. Die Ulzera können konfluieren und längliche, streifenartige Formationen bilden. Sie sind dann unregelmäßig konfiguriert, tief und scharf abgegrenzt. Typisch, nicht jedoch pathognomonisch ist das Pflastersteinphänomen. Zur Ausbildung entzündlicher Pseudopolypen kommt es im Vergleich zur CU seltener. Der Befall der Ileozökalklappe Morbus Crohn:ileozökaler Befallführt zu einer Stenose, sodass die Inspektion des terminalen Ileums erschwert oder unmöglich sein kann. Bei Befall der Bauhin-Klappe ist regelhaft auch das terminale Ileum erkrankt, das die gleichen Veränderungen zeigt wie das Kolon. Bei anorektalem Befall ist zusätzlich sinnvoll: Ano-/Proktoskopie (ggf. in Narkose), Endosonografie, fakultativ in seltenen Fällen die anorektale Manometrie.

Eine Ösophagogastroduodenoskopie ist fester Bestandteil der Initialdiagnostik, bei MC zur Klärung eines Befalls im oberen Gastrointestinaltrakt, bei CU zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung.

Bei gesicherter Diagnose ist in der weiteren Verlaufsdiagnostik bis zum Beginn der Karzinomüberwachung eine Endoskopie in der Regel nicht erforderlich (Empfehlungsgrad A). Allerdings sind Koloskopien bei therapierefraktären Situationen oder auch vor der Indikationsstellung zur Kolektomie vertretbar (Empfehlungsgrad B). Ein koloskopisches Überwachungsprogramm zur Morbus Crohn:KarzinomfrüherkennungColitis ulcerosa:KarzinomfrüherkennungKarzinomfrüherkennung ist für die CU, nicht aber die Colitis Crohn etabliert, obwohl Metaanalysen ein mindestens 4-fach erhöhtes Risiko bei MC nahelegen. Daher sollte auch bei Patienten mit einer langjährigen Colitis Crohn ein derartiges Überwachungsprogramm analog der Colitis ulcerosa erfolgen.
Die kolorektale Karzinommortalität kann durch ein Überwachungsprogramm gesenkt werden (Empfehlungsgrad B). Bei Patienten mit (sub)totaler CU (Pankolitis), die mehr als 8 Jahre besteht, oder linksseitiger Kolitis, die mehr als 15 Jahre besteht, soll eine komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien im einjährigen Abstand erfolgen (Empfehlungsgrad A). Nach subtotaler KolektomieKolektomie:subtotale mit verbliebenem Rektumstumpf sollte analog eine jährliche Rektoskopie erfolgen (Empfehlungsgrad B). In der endoskopisch-bioptischen Überwachungsstrategie gilt die intraepitheliale Neoplasie als Goldstandard, um Risikopatienten zu identifizieren (Kap. 12.5.3). Als Alternative zur endoskopischen Überwachung ist die prophylaktische Proktokolektomie zu erwägen. Stufenbiopsien sollen in der Remission gewonnen werden, da die histomorphologische Abgrenzung von entzündlichen gegenüber neoplastischen Veränderungen schwierig sein kann (Empfehlungsgrad B). Bei einer Überwachungskoloskopie bei CU sollen sowohl ungezielte Biopsien (mindestens 4 alle 10 cm) als auch gezielte Biopsien aus allen auffälligen Arealen entnommen werden (Empfehlungsgrad A). Alternativ kann eine Chromoendoskopie mit gezielten Biopsien aus allen auffälligen Arealen erfolgen (Empfehlungsgrad A). Bei Vorliegen von fraglichen intraepithelialen Neoplasien ist eine endoskopische Kontrolle nach Intensivierung der antiinflammatorischen Therapie innerhalb von 3–6 Monaten durchzuführen (Empfehlungsgrad A).

Histopathologie

Beiden Erkrankungen gemeinsam ist, dass es auch pathohistologisch keinen Goldstandard für die Diagnose gibt, dass aber die systematische Aufarbeitung aus endoskopischen Stufenbiopsien entzündeter und nichtentzündeter Areale in Zusammenschau mit Anamnese, Makroskopie und Befallsmuster ein Maximum an Sicherheit gibt.
Morbus Crohn
Manche der charakteristischen Veränderungen des MC liegen tiefer in der Darmwand, als durch Morbus Crohn:Mukosabiopsie (Stufenbiopsie), BefundeMorbus Crohn:HistopathologieMukosabiopsien erfassbar ist, können also erst am OP-Resektat gefunden werden. Wenn aber stufenweise entnommene Biopsien aus allen anatomischen Segmenten des Dickdarms untersucht werden, ist die histopathologische Diagnosestellung eines MC mit einer Sensitivität und Spezifität bis zu 86 % möglich. Leitbefund ist dabei die diskontinuierliche Störung der Kryptenarchitektur in Kombination mit diskontinuierlicher Infiltration der Mukosa durch Lymphozyten und Plasmazellen. Auch in makroskopisch-endoskopisch unauffälliger Mukosa finden sich histologisch Entzündungszeichen, so z. B. in bis zu 70 % der gezielt untersuchten MC-Patienten auch im Magen oder Duodenum. Der histologische Nachweis von epitheloidzelligen Granulomen in Mukosabiopsien ist für die Diagnosestellung MC nicht notwendig; selbst in Operationspräparaten zeigen mindestens ein Drittel aller MC-Patienten keine Granulome.
Colitis ulcerosa
Bei Untersuchung nur von Einzelbiopsien (aus dem Rektum) kann die Diagnose mit einer Treffsicherheit von etwa 70 % gestellt werden. Eine deutlich höhere Aussagekraft (Spezifität und Sensitivität 80 %) wird erreicht, wenn Colitis ulcerosa:Stufenbiopsie, BefundeColitis ulcerosa:HistopathologieStufenbiopsien untersucht werden. Histopathologische Charakteristika sind eine kontinuierliche Verteilung von: Störung der Kryptenarchitektur, Kryptenatrophie, Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma, Paneth-Zell-Metaplasie jenseits der rechten Flexur, Muzinverlust im Randbereich von Ulzerationen und Schleimreduktion (bei aktiver Kolitis).
Die histopathologische Diagnostik schließt Untersuchungen zum Nachweis bzw. Ausschluss von intraepithelialen Neoplasien (IEN, Syn. Dysplasien)Colitis ulcerosa:Neoplasie, intraepitheliale, Diagnostik mit ein, die gemäß den Kriterien der WHO von 2010 klassifiziert und in niedrig- oder hochgradig graduiert werden sollen (Empfehlungsgrad A). Die Diagnose einer intraepithelialen Neoplasie ist durch eine externe Referenzbegutachtung zu bestätigen (Empfehlungsgrad A). IEN entsprechen Vorläuferläsionen von Karzinomen. In der Praxis werden sie häufig als Mitläufer oder Ausläufer eines bereits manifesten Karzinoms diagnostiziert. Für eine Ausschlussdiagnostik von intraepithelialen Neoplasien sind Stufenbiopsien aus allen Abschnitten des Kolons erforderlich (s. o.). Die (Stufen-)Biopsien sollen möglichst in der Remissionsphase entnommen werden, da es sonst zur Überdiagnose von regeneratorischen Hyperplasien kommen kann. Unter DALM (dysplasia-associated lesion or mass) versteht man eine hochgradige Läsion, die in 40 % der Fälle mit einem bereits invasiven Karzinom einhergeht. Die CU-assoziierte intraepitheliale Neoplasie (v. a. die DALM) sollte anhand makro- und mikroskopischer Kriterien von sporadischen Adenomen mit intraepithelialen Neoplasien (ALM: adenoma-like mass) abgegrenzt werden, da dies therapeutische Konsequenzen hat.

Sonografie

Der hochauflösende transabdominale Sonografie:Morbus Crohn, Colitis ulcerosaMorbus Crohn:SonografieUltraschall hat einen hohen Stellenwert in der Akutdiagnostik des MC, speziell zum Nachweis von Fisteln, Stenosen oder Abszessen (mit der Option der sofortigen interventionellen Drainage). Die dopplersonografische Bestimmung des Blutflusses in den Mesenterialarterien ist zwar möglich, in ihrer Bedeutung aber bislang nicht validiert. Endorektaler Ultraschall und die MRT des kleinen Beckens sind gleichwertig sensitive Verfahren zur Diagnostik und Klassifikation anorektaler Fisteln und Abszesse.
Auch für die Colitis ulcerosa:SonografieCU sollte die abdominale Sonografie Bestandteil der Initial- und Verlaufsdiagnostik sein. Sie erlaubt die Beurteilung der Längenausdehnung einer Wandinfiltration und möglicher Komplikationen. Die Kontrastmittelsonografie kann in speziellen Situationen von Bedeutung sein. Die endorektale Sonografie hat nur in Ausnahmefällen einen Stellenwert in der Diagnostik der CU, z. B. bei den gelegentlich auftretenden perianalen Fisteln (bis zu 6 % bei C U) und zum Staging bei Vorliegen eines assoziierten Rektumkarzinoms.

Radiologie

Darmerkrankungen, chronisch-entzündliche:BildgebungEine einfache Abdomenübersichts-Röntgen-Aufnahme hat nur noch bei fulminanter CU ihren Stellenwert: Wesentlich ist die Messung des Durchmessers im Colon transversum zur rechtzeitigen Erfassung des (drohenden) toxischen Megakolons (obere Normgrenze 5,5 cm im Colon transversum).
In der Dünndarmdiagnostik des MC löst das MR-MR-EnteroklysmaEnteroklysma zunehmend die konventionelle Dünndarmdoppelkontrastuntersuchung („Sellink“) ab; es ist hinsichtlich der Charakterisierung des Befallsmusters bei entsprechender Expertise gleichwertig, kann darüber hinaus auch ohne Strahlenbelastung Abszesse und Fisteln darstellen. In der Diagnostik und Überwachung anorektaler Fisteln und Abszesse ist die MRT als Alternative zum endorektalen Ultraschall anzusehen.
Bei der Kolitisdiagnostik ist die klassische Kolondoppelkontrastuntersuchung als Alternative zur Endoskopie obsolet. Bei endoskopisch nichtpassierbarer Stenose kommen heute Schnittbildverfahren (virtuelle Koloskopie mit CT oder MRT) infrage.

Labor

Morbus Crohn:LabordiagnostikIn der Akutdiagnostik des MC ist die Bestimmung von CRP, Thrombozyten, Hb, Hämatokrit sowie Leukozyten sinnvoll. Weitere Parameter wie das Differenzialblutbild und das Albumin bedeuten eine sinnvolle Ergänzung. Calprotectin, als fäkaler Inflammationsmarker, ist hilfreich sowohl bei der Stellung der Primärdiagnose als auch vor allem für die Überwachung der Krankheitsaktivität unter medikamentöser Therapie (Empfehlungsgrad A). Die Korrelation der Laborparameter mit der klinischen Aktivität ist ansonsten aber eher gering. Laborwerte, die das Vorhandensein einer Entzündung anzeigen, sind aber hilfreich, um Beschwerden aufgrund narbiger Stenosen abzugrenzen. Stuhlkulturen sollten in der Primärdiagnostik eines Patienten mit einem vermuteten MC und bei einem auftretenden Rezidiv mit Verdacht auf Infektion immer durchgeführt werden. Infektiöse Enteritiden können das klinische Bild des MC-Schubes imitieren. Eine Labordiagnostik bezüglich Vitaminen und Spurenelementen sollte nur bei klinischem Verdacht auf Mangelzustände erfolgen. Bisher sind molekulare und serologische Marker der Erkrankung (z. B. NOD2/CARD15, HLA, TNF-Polymorphismen oder ASCA/ANCA) nur von wissenschaftlichem Interesse und haben in der klinischen Routine keine Bedeutung.
Colitis ulcerosa:LabordiagnostikAuch für die CU steht die Bestimmung der Entzündungsaktivität im Vordergrund, repräsentiert durch CRP, Blutsenkung, Blutbild (Anämie, Leukozytose). Die Bestimmung der γ-GT und der alkalischen Phosphatase dient der Erkennung einer primär sklerosierenden Cholangitis. Gerade in der initialen Diagnosestellung, aber auch bei Verschlechterung sind mikrobiologische Untersuchungen einschließlich Stuhlkultur und Stuhluntersuchungen auf Clostridium-difficile-Toxin-Colitis ulcerosa:Clostridium-Toxin-AClostridium-difficile-Toxin-A, Colitis ulcerosaA unverzichtbar. Dies betrifft in besonderem Maße den fulminanten Schub, bei dem zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine begleitende oder zugrunde liegende intestinale Infektion mit pathogenen Keimen, Clostridium difficile und Zytomegalieviren (CMV)Colitis ulcerosa:Zytomegalieviren ausgeschlossen werden muss (Empfehlungsgrad A). Eine CMV-Infektion kann durch eine Immunhistologie an einer Biopsie, durch Antigennachweis im Blut (pp65) oder eine PCR-Untersuchung (Blut, Stuhl oder Biopsie) erfolgen.

Aktivitätsindizes

Für die Einschätzung sowohl der klinischen Aktivität als auch des endoskopischen Befundes ist eine Reihe von mehr oder weniger komplexen Indizes beschrieben worden. Sie haben ihren Stellenwert im Rahmen klinischer Studien zur Charakterisierung von Patientenkollektiven. Aus ihnen konnten bisher aber keine validierten Therapie- oder Diagnostikalgorithmen abgeleitet werden; v. a. sind sie nicht hilfreich zur Stellung einer Operationsindikation. Deshalb macht der Einsatz von Aktivitätsindizes in der klinischen Routine keinen Sinn.

Differenzialdiagnosen

Morbus Crohn:DifferenzialdiagnosenBei akuten Beschwerden im rechten Unterbauch im Sinne einer typischen Ileitis terminalis sind die akute Appendizitis und die Yersiniose die wichtigsten Differenzialdiagnosen. Die Yersiniose kann, wie der Morbus Crohn, zu Arthritiden führen, was die Differenzialdiagnose erschwert. Granulomatöse chronische intestinale Entzündungen können auch durch Sarkoidose oder Tuberkulose hervorgerufen werden. Morbus Crohn:DünndarmstenoseDünndarmstenose, Morbus CrohnDünndarmstenosen und „Konglomerattumoren“ werden selten durch intestinale maligne Lymphome und – auch und gerade bei bekanntem MC – durch ein Dünndarmkarzinom ausgelöst. Nach Operationen eines gesicherten MC können neue Passageprobleme selbstverständlich auch Folge von Verwachsungen sein.
Komplizierter und länger ist noch die Liste der Kolitiden, die von der Colitis ulcerosa, der Colitis ulcerosa:DifferenzialdiagnosenColitis Crohn und der Colitis indeterminata abgegrenzt werden müssen: Am häufigsten ist an eine infektiöse Kolitis zu denken, die auch angesichts der diametral entgegengesetzten Therapie und der Gefahren einer falschen immunsuppressiven Therapie vor Therapiebeginn auszuschließen ist – auch dann, wenn anamnestisch eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung bekannt ist. Morphologisch der CU gleichen können die Diversionskolitis oder eine medikamentös induzierte Kolitis. Meist unproblematisch ist wegen anderer Anamnese und anderen Erkrankungsalters die Abgrenzung zur ischämischen Kolitis. Einen fulminanten Verlauf ähnlich dem schweren Schub einer CU gibt es bei Salmonellenkolitis, pseudomembranöser Kolitis, CMV-Kolitis und (in Europa sehr selten) im Rahmen einer Amöbeninfektion.

Präoperative Diagnostik

Sollte die Diagnose noch nicht komplett gesichert sein, so muss präoperativ ein komplettes Staging erfolgt sein, einschließlich Ausschluss der o. g. Differenzialdiagnosen.

Meist ist im Falle elektiver Laparotomien die Diagnose seit Jahren bekannt und gesichert. In diesen Fällen sollten präoperativ eine aktuelle Sonografie und Koloskopie vorliegen. Die Koloskopie (inkl. Stufenbiopsien bei Vorliegen von entsprechenden Risikofaktoren für eine maligne Entartung), sollte nicht älter als ein halbes Jahr alt sein, da sich das Kolon (v. a. Rektum und Sigma) intraoperativ von außen nur eingeschränkt beurteilen lässt. Ein hier ggf. zusätzlich vorhandener Befund (Stenose, Malignitätsverdacht) würde unter Umständen das Resektionsausmaß (dann prinzipiell onkologische Resektion) erweitern. Bei Abszessverdacht und unsicherem Ultraschallbefund sind CT bzw. MRT (möglichst in Interventionsbereitschaft) vorzuschalten. Bei MC und geplantem laparoskopischem Vorgehen ist ein Sellink oder ein MR-Sellink obligat (max. ein halbes Jahr alt), da die notwendige intraoperative komplette Dünndarmexploration laparoskopisch nur eingeschränkt möglich ist.

Konservative Therapie

Die Therapie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist nach Diagnosestellung primär eine konservative. Chirurgische Maßnahmen kommen – mit Ausnahme der sehr seltenen echten Notfallindikationen – nur nach adäquater konservativer Therapie infrage.

Darmerkrankungen, chronisch-entzündliche:konservative Therape\"\r\"Darm_chron_entzünd_konservativAuch wenn der Viszeralchirurg nicht der konservative Primärtherapeut ist, muss von ihm zur sicheren Indikationsstellung eine Kenntnis der Grundlagen der Pharmakotherapie von MC und CU erwartet werden – v. a. zur Beurteilung, ob die vorangegangene medikamentöse Therapie tatsächlich adäquat war. Empfehlungen zur medikamentösen Therapie können sich inzwischen (viel mehr als in der operativen Therapie) auf zahlreiche prospektive Studien stützen, deren Ergebnisse in evidenzbasierten Leitlinien zusammengefasst werden. Im Folgenden sind die aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten [1], [8] und der ECCO [2] mit Benennung der Empfehlungsgrade zusammengefasst. Vor dem Hintergrund, eine sogenannte frühe mukosale Heilung zu erreichen, wird mittlerweile das früher propagierte Vorgehen eines „Step-up“-Vorgehens zugunsten eines „Top-down“-Vorgehens zunehmend verlassen. Das bedeutet, dass immer mehr Patienten schon frühzeitig mit immunsuppressiven Medikamenten (v. a. Anti-TNF-alpha-Antagonisten) behandelt und dadurch Operationen möglicherweise unter einem höheren Risiko für perioperative Komplikationen durchgeführt werden.

Morbus Crohn

Akuter Schub
Der Beginn der antientzündlichen Therapie sollte nicht verzögert werden. Der Schweregrad des Schubes sowie die Lokalisation der Erkrankung sind bei der Wahl der initialen Therapie zu berücksichtigen.Morbus Crohn:konservative Therapie\"\r\"MC_konservativMorbus Crohn:akuter Schub, Medikation
Morbus Crohn:5-Aminosalicylsäure5-Aminosalicylsäure (5-ASA) wird aufgrund der geringen Wirksamkeit im Dünndarm und bei ileozökalem Befall nicht mehr generell empfohlen (Empfehlungsgrad A). Dagegen können Sulfasalazin oder lokal wirksame 5-ASA-Präparate bei leichtem Verlauf mit linksseitigem Kolonbefall erwogen werden (Empfehlungsgrad A). Bei vorwiegend ileozökalem Befall kann Morbus Crohn:BudenosidBudesonid (9 mg/d) eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A). Alternativ oder bei Therapieversagen, proximalem Befall bzw. primär bei schwerem Schub ist die Gabe von Morbus Crohn:GlukokortikoideMorbus Crohn:GlukokortikoideGlukokortikoiden (30–60 mg/d Prednisolonäquivalent) indiziert (Empfehlungsgrad A). Die Steroidgabe ist primär bei bis zu 80 % der Patienten erfolgreich. Bei septischen Konstellationen können Morbus Crohn:AntibiotikaAntibiotika dazugegeben werden (Empfehlungsgrad B).
Bei steroidrefraktärer Situation kann zusätzlich Morbus Crohn:AzathioprinAzathioprin (2–2,5 mg/kg KG/d), Morbus Crohn:6-Mercaptopurin6-Mercaptopurin (1–1,5 mg/kg KG/d) oder primär auch ein Anti-TNF-alpha-Präparat, ggf. beide Substanzgruppen auch in Kombination, gegeben werden (Empfehlungsgrad A). Vorteil der Morbus Crohn:Anti-TNF-alpha-AntagonistenAnti-TNF-alpha-Antagonisten gegenüber Azathioprin ist der raschere Wirkungseintritt in der akuten Situation. Methotrexat kann in bestimmten Situationen (z. B. Nebenwirkungen anderer Therapien) auch eine Option darstellen (Empfehlungsgrad B).
Ein Ansprechen auf die initiale Therapie soll nach 1–2 Wochen erkennbar sein, andernfalls sollte die Therapie überprüft werden (Empfehlungsgrad C). Grundsätzlich ist die Therapie zu individualisieren, insbesondere bei Patienten mit längerer Krankheitsgeschichte, die selbst oft sehr gut wissen, welche Therapie in welcher Dosis ihre Beschwerden effektiv lindert.
Chronisch-aktiver Morbus Crohn
Der chronisch-aktive MC sollte in erster Linie mit Morbus Crohn:ImmunmodulatorenMorbus Crohn:chronisch-aktiver, MedikationImmunmodulatoren (Azathioprin oder 6-Mercaptopurin, als 2. Wahl Methotrexat) behandelt werden, (Empfehlungsgrad A). In der Regel sollte die Therapie mindestens 3 Monate lang erfolgen, bevor das Ansprechen sicher beurteilt werden kann. Die Therapie sollte langfristig (mindestens 4 Jahre) erfolgen (Empfehlungsgrad B). Morbus Crohn:Anti-TNF-alpha-AntagonistenAnti-TNF-alpha-Antikörper sind bei persistierend hoher Krankheitsaktivität, ggf. auch in Kombination mit Immunmodulatoren, indiziert (Empfehlungsgrad A). Vor Eskalation der Therapie sollte grundsätzlich als Alternative ein chirurgisches Vorgehen geprüft werden. Eine aktive oder latente Tuberkulose und schwere Infektionen inkl. nicht drainierter Abszesse sind absolute Kontraindikationen für eine Therapie mit Anti-TNF-alpha-Antikörpern (Empfehlungsgrad B).
Perianaler Crohn
Initial kann ein Morbus Crohn:perianaler, MedikationMorbus Crohn:AntibiotikaAntibiotikum (Metronidazol, Ciprofloxacin) zum Einsatz kommen. Eine Dauerbehandlung ist aufgrund des Nebenwirkungsprofils von Metronidazol problematisch (Parästhesien durch periphere Neuropathie, metallischer Geschmack und Antabuseffekte). Bei chronischem Verlauf sind bei mäßiger Studienlage sowohl Morbus Crohn:ImmunmodulatorenImmunmodulatoren als auch Morbus Crohn:Anti-TNF-alpha-AntagonistenAnti-TNF-alpha-Antagonisten, ggf. in schweren Fällen auch in Kombination, Mittel der Wahl (Empfehlungsgrad A). Bei hoher Krankheitsaktivität sollten schon primär Anti-TNF-alpha-Antagonisten eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A). Es gibt keinen Beleg dafür, dass die Standardtherapeutika für die Akutphase des MC (Aminosalicylate oder Kortikosteroide) auch das Fistelleiden günstig beeinflussen.
Es spricht vieles dafür, dass kaum eine Fistel allein durch Immunmodulatoren oder Anti-TNF-alpha-Antagonisten tatsächlich abheilt und auf Dauer verschwindet. Dennoch wird häufig die Lebensqualität der Patienten deutlich gebessert, sodass sowohl das relevante Nebenwirkungsprofil als auch die hohen Kosten einer derartigen Therapie zu vertreten sind.
Remissionserhaltung

Die Remission des MC wird klinisch definiert.

Kriterien für diese Definition sind fehlende klinische Zeichen und Symptome eines MC (Bauchschmerzen, Diarrhö, Fistelsekretion, andere intestinale und extraintestinale Symptome). Angesichts des Verhältnisses von Nutzen, Risiken und Kosten gibt es derzeit keine ausreichende Basis, eine remissionserhaltende Therapie generell bei allen Patienten durchzuführen (Empfehlungsgrad B). Die Indikation zur remissionserhaltenden Therapie und die Wahl des anzuwendenden Medikaments wird unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs und des spezifischen Risikoprofils getroffen. Eine remissionserhaltende Therapie ist besonders indiziert bei Patienten mit steroidabhängigem oder chronisch-aktivem Verlauf (Empfehlungsgrad A). Infrage kommen Morbus Crohn:AzathioprinMorbus Crohn:6-MercaptopurinAzathioprin/6-Mercaptopurin und Morbus Crohn:Anti-TNF-alpha-AntagonistenAnti-TNF-alpha-Antagonisten, vorwiegend bei Patienten, die erst durch die Anwendung dieser Medikamente in Remission kamen bzw. die einen steroidabhängigen Verlauf hatten. Nicht mehr aufrechterhalten werden kann eine Therapieempfehlung für 5-Morbus Crohn:5-AminosalicylsäureASA zur Erhaltung einer medikamentös eingeleiteten Remission (Empfehlungsgrad A); der tatsächliche therapeutische Gewinn entspricht nur einer number needed to treat (NNT) von 21 (es müssten also 21 Patienten für 1–2 Jahre behandelt werden, um ein Rezidiv zu verhindern). Eine dauerhafte Gabe von Erhaltungsdosen systemischer Kortikosteroide auch unterhalb der Cushing-Schwelle zur Unterdrückung der Symptome bei steroidabhängigen Patienten ist nicht gerechtfertigt.

Colitis ulcerosa

Distale Kolitis
Der leichte bis mittelschwere Schub soll bevorzugt topisch mit Aminosalicylaten Colitis ulcerosa:konservative Therapie\"\r\"CU_konservativColitis ulcerosa:distale/ausgedehnte, MedikationColitis ulcerosa:Aminosalicylat(vorzugsweise Mesalazin) therapiert werden: bei Proktitis mit Zäpfchen, bei Proktosigmoiditis, MedikationProktosigmoiditis mit Klysmen oder mit Schäumen (Empfehlungsgrad A). Bei Ausdehnung bis zur linken Flexur erscheint eine Kombination mit einem oralen Aminosalicylat sinnvoll (Empfehlungsgrad A). Bei topischer Anwendung sind Aminosalicylate den Steroiden überlegen (Empfehlungsgrad A). Die minimale, aber auch ausreichende lokale Dosis transrektal zur Erzielung einer Remission beträgt für 5-ASA 1 g/d, höhere Dosen bis 4 g/d sind nicht wirksamer (Empfehlungsgrad A).
Bei Nichtansprechen auf kombinierte (oral und rektal) Aminosalicylate können zusätzlich Steroide als Klysma oder Schaum verabreicht werden (Empfehlungsgrad A). Bei Versagen der topischen Therapie sollten systemisch wirksame Colitis ulcerosa:Steroide, systemisch wirksameSteroide oral verabreicht werden (Empfehlungsgrad A).
Ausgedehnte Kolitis
Zur Primärbehandlung des leichten bis mittelschweren Schubs werden orale Aminosalicylate (≥ = 3 g/d) eingesetzt (Empfehlungsgrad A). Sollte die Therapie nicht innerhalb von 2 Wochen anschlagen oder besteht primär ein schwerer Schub, sollte mit systemischen Steroiden behandelt werden (Empfehlungsgrad A). Ist innerhalb eines Zeitraums von 10 Tagen dann wieder keine Besserung zu beobachten, muss auf Alternativen für die Therapie der steroidresistenten bzw. fulminanten CU gewechselt werden (siehe unten).
Chronisch-aktive Kolitis
Orale systemische Steroide sind zur Dauertherapie aufgrund ihrer Nebenwirkungen in der Regel nicht indiziert (Empfehlungsgrad A). Bei distaler Kolitis ist die längerfristige rektale Gabe von Steroiden mit geringer systemischer Bioverfügbarkeit möglich (Empfehlungsgrad B). Bei chronisch-aktivem Verlauf ist die Gabe von Colitis ulcerosa:AzathioprinAzathioprin/6-Mercaptopurin als Therapie etabliert (Empfehlungsgrad A). Ein Therapieversagen kann frühestens nach 3 Monaten bewertet werden (Empfehlungsgrad A). Die (restaurative) Proktokolektomie (Kap. 12.8.2) muss sehr sorgfältig gegen die medikamentösen Optionen abgewogen werden.
Fulminanter Schub
Eine konservative Schubtherapie wird nur dann eingeleitet, wenn initial keine Indikation zu einer Operation besteht (z. B. akutes Abdomen bei Perforation). Der fulminante Schub wird primär stationär und mit systemischen Colitis ulcerosa:PrednisolonäquivalentSteroidenColitis ulcerosa:fulminanter Schub (1–1,5 mg Prednisolonäquivalent/kg KG/d) i. v. behandelt (Empfehlungsgrad A). Hierbei ist eine Ansprechrate von etwa 60 % zu erwarten. Die Prognose lässt sich nach drei Tagen anhand der Stuhlfrequenz, des CRP und der Temperatur weitgehend abschätzen (Empfehlungsgrad B). Nach Versagen der Primärtherapie kann – nach erneutem Abwägen der Operationsindikation – eine additive immunsuppressive Therapie mit Colitis ulcerosa:CiclosporinCiclosporin A oder Anti-TNF-alpha-Antagonisten Colitis ulcerosa:Anti-TNF-alpha-Antagonisten(Evidenzempfehlung A), alternativ Tacrolimus (Evidenzempfehlung B), eingeleitet werden. In der eigenen Erfahrung wird Ciclosporin in dieser Konstellation bevorzugt, weil der Wirkstoff aufgrund der kurzen Halbwertszeit (6–12 Stunden) schnell wieder aus dem Körper verschwindet, während die Anti-TNF-alpha-Antagonisten lange in situ verbleiben. Sollten die Patienten nicht ansprechen und müssen dann doch operiert werden, erscheint dadurch das perioperative Risiko durch den Einfluss dieser potenten immunsuppressiven Medikamente weniger relevant.
Zusätzlich sollte zur Colitis ulcerosa:fulminanter SchubFlüssigkeits- und Elektrolytsubstitution eine parenterale Ernährung erfolgen (Empfehlungsgrad B). Die Infusionstherapie erfolgt unter dem Gesichtspunkt der Kompensation enteraler Verluste, nicht aber mit dem Ziel der Ruhigstellung des Darms, die sich in Studien nicht bewährt hat. Kontrollierte Studien zeigen keinen Vorteil einer zusätzlichen Antibiotikagabe, daher ist diese nur bei Anhalt für eine Infektion gesichert indiziert (Empfehlungsgrad A).
Die Behandlung erfolgt stationär und in enger interdisziplinärer Abstimmung zwischen Internisten und Chirurgen. Bei Therapieversagen (fehlende Besserung innerhalb von 4–7 Tagen) besteht eine absolute OP-Indikation (Empfehlungsgrad A).
Remissionserhaltung

Die Remission der CU wird klinisch und endoskopisch definiert (Empfehlungsgrad B).

Kriterien der Remission sind Abwesenheit von Diarrhö (nicht > 3 Stühle/d), kein sichtbares Blut im Stuhl sowie keine durch die CU bedingten intestinalen oder extraintestinalen Beschwerden und der endoskopische Befund (Empfehlungsgrad A). Bei gesicherter Diagnose der CU sollte eine remissionserhaltende Therapie erfolgen. Mittel der ersten Wahl sind Aminosalicylate oral/rektal (Empfehlungsgrad A). Eine Langzeittherapie mit Colitis ulcerosa:AminosalicylatAminosalicylaten ist auch mit einer geringeren Inzidenz des kolitisassoziierten kolorektalen Karzinoms assoziiert (Empfehlungsgrad A). Bei häufigen oder schweren Schüben sollte die remissionserhaltende Therapie eskaliert werden (Empfehlungsgrad B). Hier kommen zunächst eine Erhöhung der 5-ASA-Dosierung, dann Colitis ulcerosa:AzathioprinAzathioprin/Mercaptopurin und schließlich Colitis ulcerosa:Anti-TNF-alpha-AntagonistenAnti-TNF-alpha-Antagonisten als therapeutischer Ansatz in Betracht (Empfehlungsgrad A).

Operative Therapie

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa unterscheiden sich radikal in der chirurgischen Taktik: Für den MC gilt das Prinzip der „minimalen Chirurgie“ (im Sinne eines maximalen Organerhalts, v. a. des Dünndarms, Ausnahme Malignitätsverdacht- oder -nachweis), für die CU „alles oder nichts“, d. h., wenn operiert wird, dann in der Regel auch radikal als Proktokolektomie. Deshalb ist – mehr noch als bei konservativen Therapieentscheidungen – für die operative Behandlung die definitive Zuordnung der Erkrankung zu einer der beiden Entitäten essenziell. Große Erfahrung und Expertise erfordert bei beiden Krankheiten die Differenzialindikationsstellung zwischen operativer oder fortgesetzter konservativer Therapie. Die meisten OP-Indikationen sind nicht absolut, sondern relativ.

Morbus Crohn

Operationsindikation
Die Mehrzahl der Betroffenen benötigt im Laufe der Erkrankung eine oder wiederholte operative Interventionen. Da die Erkrankung chirurgisch in der Regel nicht heilbar ist, muss sich die Chirurgie auf Lebensqualitätsverbesserung, Komplikationstherapie und Vermeidung postoperativer Folgezustände (v. a. Kurzdarmsyndrom und Inkontinenz) beschränken. Die individuelle Therapieentscheidung bedarf einer gründlichen Abwägung im Dialog zwischen Patient, Gastroenterologen und Chirurgen. Häufigster Anlass zur Operation ist das Versagen der konservativen Therapie bzw. die Therapierefraktärität, gelegentlich auch die subjektiv oder objektiv nicht akzeptablen Nebenwirkungen der konservativen Therapie. Die Zahl vorangegangener Eingriffe sollte die Indikation zu einem erneuten Eingriff nicht beeinflussen.Morbus Crohn:OperationsindikationMorbus Crohn:chirurgische Therapie\"\r\"MC_Chirurgie
Eine gewisse Ausnahme stellt der nur auf den ileozökalen Morbus Crohn:ileozökaler BefallÜbergang begrenzte Crohn-Befall dar. In dieser Konstellation werden nach Datenlage 50–70 % der Patienten nach Ileozökalresektion mehr oder weniger beschwerdefrei bleiben und keiner weiteren chirurgischen Therapie bedürfen. Zudem muss die Mehrheit der Patienten mit einem derartigen Befall ohnehin aufgrund zunehmender Beschwerden trotz adäquater medikamentöser Therapie im weiteren Verlauf operiert werden, sodass eine frühzeitige Operation vor Eskalation der Therapie auf Immunsuppressiva mit dem Patienten besprochen werden muss (Empfehlungsgrad A).
Zufallsbefund
Da ein akuter Schub eines zuvor nicht bekannten Morbus Crohn:AppendizitisMC durchaus klinisch mit einer akuten Appendizitis verwechselt werden kann, stellt sich Frage weiterer chirurgischer Konsequenz, wenn der intraoperative Befund überraschend einen MC nahelegt. Da in solchen Fällen nie von einer adäquaten konservativen Therapie ausgegangen werden kann, sollte von weiteren chirurgischen Akutmaßnahmen abgesehen werden – auch von der Gelegenheitsappendektomie (Empfehlungsgrad B).
Abszesse
Intraabdominale Abszesse sind meist Folge von Sekretverhalten im Verlauf von Fisteln. Sie sollten interventionell (per Sonografie, CT oder MRT) drainiert werden (Empfehlungsgrad A). Eine primär operative Drainage kommt nur bei interventionell nicht zugänglichen oder ganz oberflächlichen Abszessen infrage (Empfehlungsgrad A). Primäres Ziel der Drainage ist es, Zeit zur weiteren Diagnostik und antibiotischen Behandlung (inkl. resistenzgerechte Antibiotikabehandlung nach Keimgewinnung) zu gewinnen. In der Regel wird es aber im weiteren Verlauf notwendig werden, das entzündlich befallene Darmsegment zu resezieren, das die Fistel bzw. den Abszess speist (Empfehlungsgrad B).Morbus Crohn:Abszessdrainage
Stenosen

Nicht der Nachweis von Dünndarmstenosen per se, sondern nur eine entsprechende Klinik sollte Anlass dafür sein, eine operative Therapie zu erwägen.

Legen Klinik und Labor eine floride Entzündung nahe, so ist in jedem Fall eine effektive medikamentöse Therapie vorzuschalten. Da bei Morbus Crohn:SteroidrefraktäritätSteroidrefraktärität heutzutage eine immunsuppressive Therapie als Standard einzusetzen ist, wird in der Regel die OP-Indikation erst bei Refraktärität oder Unverträglichkeit gegenüber einer immunsuppressiven Therapie gestellt (Empfehlungsgrad B). Eine Ausnahme stellt hier der isolierte Ileozökalbefall mit höherer Krankheitsaktivität dar (siehe oben unter OP-Indikation), hier sollte der Patient über die primäre Operation als Alternative zur konservativen Therapie aufgeklärt werden (Empfehlungsgrad A). Bei kurzstreckigen Stenosen (≤ 5 cm), v. a. Rezidivstenosen nach operativer Therapie (Anastomosenstenosen) an endoskopisch erreichbaren Stellen, ist primär ein endokopischer Dilatationsversuch gerechtfertigt (Empfehlungsgrad B). Falls die Dignität von Kolonstenosen endoskopisch zweifelhaft ist, so sind sie auch in asymptomatischem Zustand operativ abzuklären (Empfehlungsgrad B). Eine absolute OP-Indikation besteht nach bestätigter Dysplasie- oder Malignomdiagnose, wobei das Ausmaß der Resektion generellen onkologischen Vorgaben entsprechen muss (Empfehlungsgrad B). Besteht eine ausgedehnte Colitis Crohn, ist entsprechend dem Vorgehen bei der CU eine Proktokolektomie:Morbus Crohn, IndikationProktokolektomie, ggf. mit ileoanaler Pouchanlage, zu erwägen, sofern keine Kontraindikationen hierzu (Dünndarmbefall, perianales Fistelleiden) vorliegen (Empfehlungsgrad B).
Fisteln
(Tab. 12.2)Morbus Crohn:Fisteln

Asymptomatische interenterische Fisteln stellen per se keine Operationsindikation dar.

Ein Ausnahme hiervon besteht bei quantitativ relevanten Kurzschlussverbindungen zwischen proximalem (Magen, Duodenum, Jejunum) und distalem Intestinaltrakt (Ileum, Kolon), die ein funktionelles Kurzdarmsyndrom bewirken; hier ist die Operationsindikation eine absolute (Empfehlungsgrad B).
Enterokutane Fisteln stellen nur dann eine absolute OP-Indikation dar, wenn eine hohe enterokutane Fistel mit erheblichen Dünndarmsekretverlusten vorliegt oder wenn starke Hautirritationen eine adäquate Stomaversorgung verhindern; im Übrigen besteht eine relative und individuelle OP-Indikation (Empfehlungsgrad B).
Blind endende Fisteln ins Retroperitoneum müssen grundsätzlich operiert werden, da sie schwer beherrschbare schleichende Sepsisverläufe auslösen und unterhalten können (Empfehlungsgrad B). Analog besteht bei enterovesikalen Fisteln wegen drohender Urosepsis eine absolute OP-Indikation; dies gilt auch dann schon, wenn klinisch ein dringender Verdacht besteht (Empfehlungsgrad B).
Die Operationsnotwendigkeit enterovaginaler Fisteln ist weitgehend vom subjektiven Leidensdruck determiniert. Angesichts der unsicheren Erfolgsaussichten rekonstruktiver Eingriffe (bis zu 50 % Wiederauftreten der Fistel innerhalb von 5 Jahren) sollten Patientinnen mit geringer Fistelsekretion nicht zur Operation gedrängt werden. Stärkere Symptome (Fördermenge, rezidivierende Infektionen) stellen eine eindeutige OP-Indikation dar (Empfehlungsgrad B).
Perianale Abszesse und Fistelverhalte müssen immer drainiert werden, alle anderen perianalen Fisteln bedürfen hinsichtlich Indikation zum konservativen, semikonservativen (Fadendrainage) oder operativ-rekonstruktiven Management einer sorgfältigen Abwägung (Empfehlungsgrad B).
Operationstaktik

Bei jedem abdominalen Eingriff sollten der gesamte Dünndarm sorgfältig inspiziert und palpiert sowie die bestehende und nach Resektionen verbleibende Dünndarmlänge abgeschätzt und dokumentiert werden.

Die Taktik zielt auf maximalen (Dünndarm-)Organerhalt; nicht sinnvoll sind darmwandferne Mesenterialpräparation, Lymphadenektomien oder intraoperative Schnellschnittuntersuchung zur Erzielung entzündungsfreier Resektionsränder (Empfehlungsgrad A). Das Omentum majus sollte, wenn eben möglich, erhalten werden; es kann bei Fisteloperationen gute Dienste leisten (Empfehlungsgrad B). Bei Beachtung dieser Regeln sollten Fälle von Kurzdarmsyndrom Raritäten sein. In den seltenen Fällen, wo dies nicht zu vermeiden ist, kommt eine dauerhafte spezielle enterale, ggf. auch parenterale Ernährung infrage, in Einzelfällen auch die Dünndarmtransplantation.
Morbus Crohn:minimalinvasive ChirurgieLaparoskopisch assistierte Operationen haben den offensichtlichen Vorteil der besseren Kosmetik, außerdem liegt nahe, dass die gleichen Vorteile im frühen postoperativen Verlauf bestehen, wie sie für andere kolorektale Eingriffe schon dargestellt wurden. Für die Ileozökalresektion ist ein eindeutiger Vorteil für das minimalinvasive Vorgehen in adäquaten randomisiert kontrollierten Studien belegt (Empfehlungsgrad A). Letztendlich sind bei entsprechender Expertise nahezu alle Eingriffe laparoskopisch oder laparoskopisch assistiert durchführbar. Besonders geeignet sind Stomaanlagen, Dünndarmsegmentresektionen, Ileozökalresektionen, Kolonsegmentresektionen, Kolektomien und Proktokolektomien (Empfehlungsgrad A). Nicht zu empfehlen ist ein laparoskopisches Vorgehen bei ausgedehnten Konglomerattumoren und extrem verdicktem Mesenterium (Empfehlungsgrad B). Bei ausgedehnten Voroperationen scheint das minimalinvasive Vorgehen technisch auch bei adäquater Expertise ohne erhöhte Komplikationsrate möglich, allerdings sind die Vorteile wahrscheinlich nur noch marginal.
Nach Laparotomien verbliebenen Drainagen wird nachgesagt, spätere Fisteln zu provozieren; hierzu liegen jedoch keine adäquaten Studien vor. Unter Übertragung der Daten aus Studien an Nicht-MC-Patienten erscheint es aber pragmatisch, auf den Einsatz prophylaktischer perioperativer Drainagen in der Regel zu verzichten (Empfehlungsgrad A).
Strikturoplastik
Unter dem Primat des maximalen Organerhalts für den Dünndarm ist eine ganze Reihe von Operationsverfahren entwickelt worden, die letztlich dasselbe Prinzip verfolgen: plastische Erweiterung des stenosierten Segments unter Verzicht auf Darmwandresektion. Mit ihren technischen Modifikationen (Abb. 12.1) können diese Strikturoplastiken selbst für längerstreckige Stenosen eingesetzt werden. Langzeitverläufe und Beobachtungen anlässlich von Rezidivoperationen belegen, dass es vielfach am Ort der Strikturoplastik zu einer erstaunlichen Rückbildung der entzündlichen Darmwandverdickung kommt und dass lokale Rezidive am Ort der Strikturoplastik nicht häufiger als an einer Anastomose nach Resektion auftreten.Morbus Crohn:Strikturoplastik
Strikturoplastiken kommen vor allem infrage bei multifokalem oder ausgedehntem rezidiviertem Dünndarmbefall, besonders dann, wenn schon früher oder parallel an anderen Lokalisationen Dünndarmlänge geopfert werden musste. Sie sind nicht sinnvoll bei Kolonstenosen oder isoliertem Befall des terminalen Ileums. Kontraindiziert sind sie bei akutem floridem MC-Befall bzw. bei Fisteln, die von der Striktur ausgehen, und bei Malignitätsverdacht.
Darmresektion
Unter Beachtung der weiter oben genannten taktischen Regeln sollte die Resektion von Stenosen in der Regel nur knapp in den makroskopisch gesunden Darm ausgedehnt werden (Empfehlungsgrad A). Bei Konglomerattumoren sollte vor Festlegung der Resektionsgrenzen der gesamte Darm adhäsiolysiert werden. Bei enteralen Fisteln wird nur das den Fistelursprung tragende entzündete Segment reseziert. Die sog. Einschussfistel (Mündung der Fistel in nicht MC-befallene Darmsegmente oder Nachbarorgane) wird lediglich exzidiert und übernäht.Morbus Crohn:Darmresektion, Resektionsausmaß
Die Anastomosierung kann durch Handnaht oder Klammernaht, als Seit-zu-Seit-, End-zu-Seit- oder auch End-zu-End-Naht erfolgen, da die dazu vorliegenden wenigen höherwertigen Studien bisher keinen eindeutigen Vorteil für das eine oder andere Vorgehen gezeigt haben (Empfehlungsgrad A).
Am Kolon gelten bei umschriebenem segmentalem Befall dieselben Regeln wie am Dünndarm (Empfehlungsgrad A) mit Ausnahme des präoperativen Nachweises von Morbus Crohn:Neoplasie, intraepitheliale, Resektionsausmaßintraepithelialen Neoplasien: In diesem Fall ist eine onkologische Kolonresektion mit radikulärer Gefäßligatur und Lymphadenektomie zu empfehlen (Empfehlungsgrad B). Bei einer ausgedehnteren Colitis Crohn ohne relevanten Rektumbefall erfolgt eine Kolektomie mit Ileorektostomie (Empfehlungsgrad B). Bei relevantem Morbus Crohn:Rektumbefall, Resektionsausmaß, KontinenzerhaltRektumbefall muss individuell entschieden werden zwischen Kontinuitätserhalt und späterer topischer Therapie des Rektums oder definitivem Ileostoma; Ileostoma:Morbus Crohndie Entscheidung zum Versuch des Kontinenzerhalts wird beeinflusst vom Vorhandensein aktiver perianaler Fisteln, vom Zustand des Schließmuskels, von der Rektumcompliance und dem Ausmaß des Rektumschleimhautbefalls (Empfehlungsgrad B). Alternativ kann auch eine Morbus Crohn:Ileorektostomie, IleostomaIleorektostomie unter Ileostomaschutz vorgenommen werden, gefolgt von einer intensivierten topischen Therapie des Rektums. Langfristig ist die Lebensqualität mit Stoma nicht schlechter als bei MC-Patienten ohne Deviation (Empfehlungsgrad B). Die Anlage eines Morbus Crohn:Pouch, ileoanalerileoanalen Pouches ist in selektionierten Patienten ohne Dünndarmbefall und ohne Fisteln vertretbar, allerdings muss der Patient über das erhöhte Risiko eines Pouch-Versagens aufgeklärt werden (Empfehlungsgrad B).
Vorgehen bei perianalem Befall

Fissuren stellen keine OP-Indikation dar.

Abszesse und Verhalt werden wie bei Nicht-MC-Patienten drainiert und aufgedeckelt (Empfehlungsgrad B). Morbus Crohn:FistelnFistelspaltungen kommen nur bei subkutanen und sehr tiefen intersphinktären Fisteln infrage (Empfehlungsgrad B). Transsphinktäre Fisteln werden in der Regel zunächst – gelegentlich auch dauerhaft – fadendrainiert, wobei der Faden (besser: Silikonzügel) als Verhinderung von Sekretverhalten wirkt (Empfehlungsgrad B). Die Imprägnierung des Fadens mit Ayurveda-Medikamenten (in Deutschland nicht auf dem Markt); hat sich bisher ebenso wenig durchgesetzt wie die Anwendung des „schneidenden“ Fadens (Empfehlungsgrad B). In selektierten Fällen transsphinktärer Fisteln ist eine Fistulektomie mit endoluminaler plastischer Deckung der inneren Fistelöffnung möglich, vor allem dann, wenn kein schwerer Crohn-Befall der distalen Rektumschleimhaut vorliegt (Empfehlungsgrad B). Ausgedehnte Fistelsysteme und hochgradige fistelassoziierte Rektumstenose, chirurgische TherapieMorbus Crohn:Rektumstenose, fistelassoziierte, IleostomaRektumstenosen bedürfen der Stomaanlage, in der Regel als Ileostomaanlage, wobei in einem Teil der Patienten eine relevante Beruhigung – aber kaum je allein hierdurch die dauerhafte Heilung – der perianalen Inflammation eintritt (Empfehlungsgrad B). Ist ein chronisches perianales Fistelleiden mit Sphinkterdestruktion und/oder distaler Rektumstenosierung ganz zur Ruhe gekommen, sind auch aufwendigere RekonstruktionenMorbus Crohn:Fisteln denkbar, bis hin zur SphinkteraugmentationSphinkteraugmentation mit einer Grazilisplastik oder zur supraanalen Manschettenresektion (Empfehlungsgrad B). Als Ultima Ratio bleibt die Proktektomie, Morbus CrohnMorbus Crohn:ProktektomieProktektomie (Empfehlungsgrad B), besonders in Fällen persistierend hoher entzündlicher Aktivität und Inkontinenz nach rezidivierenden Fisteln (oder zu radikaler Chirurgie).
Ähnlich ist das Vorgehen bei rekto-/anovaginalen Fisteln: Der Versuch des plastischen Fistelverschlusses mit Mukosa-/Muskularis-Verschiebelappen von rektal kommt nur bei entzündungsfreiem Rektum infrage, hat aber auch in Expertenhänden eine langfristige Erfolgsrate von lediglich etwa 50 % (Empfehlungsgrad B).

Colitis ulcerosa

Operationsindikationen
Elektive absolute Indikation
Ein kolorektales Karzinom und/oder der durch einen externen Pathologen bestätigte Nachweis einer hochgradigen IEN stellen eine absolute Operationsindikation dar (Empfehlungsgrad A). Der Nachweis einer nicht adenomartigen erhabenen Läsion stellt ebenfalls, selbst bei niedriggradiger IEN, eine Indikation zur Proktokolektomie dar, da sie häufig mit einem synchronen und metachronen Karzinom assoziiert ist (Empfehlungsgrad A). Entscheidend und problematisch zugleich sind die sichere Diagnose der IEN, ihre Differenzierung in „hochgradig“ und „niedriggradig“ durch den Pathologen und die Qualität der Koloskopie und Lokalisation der Biopsieentnahme (Kap. 12.5.3). Auch eine in ihrer Dignität nicht klärbare suspekte Stenose muss grundsätzlich einer elektiven Operation zugeführt werden (Empfehlungsgrad B).Colitis ulcerosa:OperationsindikationColitis ulcerosa:chirurgische Therapie
Der trotz Einsatz von Immunsuppressiva schwere, therapierefraktäre Krankheitsverlauf stellt eine Indikation zur chirurgischen Therapie dar (Empfehlungsgrad B). Die Refraktärität kann sich in Durchfallhäufigkeit, Beschwerden oder Transfusionspflichtigkeit äußern.
Elektive relative Indikation
Beim Nachweis einer niedriggradigen IEN und deren Bestätigung durch einen externen Referenzpathologen scheint eine Proktokolektomie nicht zwingend erforderlich zu sein (relative Operationsindikation, Empfehlungsgrad B). Allerdings muss der Patient in dieser Situation dann alle 3 Monate koloskopisch mit Entnahme von Stufenbiopsien kontrolliert werden. In jedem Fall muss das Risiko eines Karzinoms oder hochgradiger IEN bzw. deren Entwicklung innerhalb der nächsten Jahre mit dem Patienten besprochen werden (Empfehlungsgrad B). Dabei sollte gerade auch die zu erwartende postoperative Lebensqualität gegenüber der Lebensqualität unter Fortsetzung der medikamentösen Therapie inkl. eventueller Nebenwirkungen abgewogen werden; in mehreren Fallserien wurde gezeigt, dass die Lebensqualität nach Operation deutlich besser wird und derjenigen gesunder Kontrollgruppen entspricht, sogar bei Vorliegen eines permanenten Ileostomas. Von besonderer Bedeutung in diesem Zusammenhang ist der Patientenwunsch.
Ein spezielles Problem bei Kindern und Jugendlichen stellen Wachstumsstörungen trotz adäquater konservativer Therapie dar; sie können durch Proktokolektomie günstig im Sinne eines „Catch-up“-Phänomens beeinflusst werden (Empfehlungsgrad B).
Dringliche und Notfallindikation
Der medikamentös therapierefraktäre fulminante Schub stellt eine Indikation zur dringlichen chirurgischen Intervention dar (Empfehlungsgrad B). Gleiches gilt für das therapierefraktäre toxische Megakolon (Empfehlungsgrad B). Als „dringlich“ wird eine Zeitspanne von maximal 72 Stunden definiert; bis dahin sollte in enger interdisziplinärer Abstimmung mit maximalen medikamentösen und intensivmedizinischen Mitteln versucht werden, den Patienten von der drohenden Notfall- in eine möglichst elektive Situation zu bringen. Bei toxischem Megakolon kann eine Dekompression durch endoskopische Einlage einer Dekompressionssonde versucht werden, falls die Koloskopie durch einen erfahrenen Endoskopiker durchgeführt wird.
Die freie oder gedeckte Perforation stellt eine Notfalloperationsindikation dar, sobald der Patient, ggf. durch intensivmedizinische Maßnahmen, in narkosefähigem Zustand ist (Empfehlungsgrad A).
Die vital bedrohliche massive Blutung mit Kreislaufinstabilität und Katecholaminpflichtigkeit ist als Notfall (Empfehlungsgrad A), die refraktäre schwere Blutung (Transfusionsbedarf > 4 Erythrozytenkonzentrate pro 24 Stunden trotz optimaler konservativer Therapie) dringlich zu operieren (Empfehlungsgrad B).
Pouch-Operation
Pouch-Anlage:Colitis ulcerosaColitis ulcerosa:Pouch-AnlageSeit inzwischen über 30 Jahren kann die komplette operative Entfernung des Zielorgans der CU unter Kontinenzerhalt im Sinne einer restaurativen Proktokolektomie als chirurgische Standardtherapie angesehen werden (Empfehlungsgrad B). Um akzeptable Stuhlfrequenzen und Kontinenzleistung postoperativ zu gewährleisten, ist die Anlage eines supraanalen Reservoirs im Sinne einer „Pouch“-Bildung aus dem terminalen Ileum essenziell. Der Pouch dient darüber hinaus als Motilitätsbremse.
Von den verschiedenen Pouch-Designs hat sich der J-Pouch allgemein durchgesetzt; er ist nicht nur technisch einfach anzulegen, sondern vermeidet auch die bei anderen Designs (v. a. dem S-Pouch) häufiger auftretenden Probleme der inkompletten Entleerung. Bewährt hat sich ein J-Pouch mit einer Länge von 15 cm, durch zweifache Applikation eines Linearstaplers angelegt (Abb. 12.2). Intraoperativ ist zumeist das spannungsfreie Erreichen des Analkanals unter Erhalt einer guten Durchblutung die größte Herausforderung. Zur Mesenterialverlängerung sind die zur Pouch-Spitze führenden Gefäßarkaden partiell zu durchtrennen. Hierzu sollte die A. ileocolica bei der Kolektomie zunächst grundsätzlich erhalten werden (Ausnahme Karzinom im Colon ascendens mit notwendig radikulärem Absetzen der A. ileocolica).
Für die Pouch-anale AnastomoseColitis ulcerosa:Pouch-Anlage bestehen grundsätzlich zwei Möglichkeiten (Abb. 12.3a und b):
  • Komplette Mukosektomie im Analkanal kranial der Linea dentata mit transanal handgenähter Pouch-analer Anastomose (Vorteil: kein Rest an entzündungs-und dysplasiebereiter Rektumschleimhaut und geringere Materialkosten).

  • Quere Absetzung des Rektums mit dem Linearstapler am Oberrand des Analkanals und transanal mit Zirkularstapler ausgeführte Pouch-anale Anastomose (Vorteil: schnellere Ausführung und tendenziell etwas bessere postoperative Kontinenzleistung).

Hinsichtlich des zeitlichen Ablaufs der Pouch-Operation bestehen folgende Alternativen (Empfehlungsgrad B):Colitis ulcerosa:Pouch-Anlage
  • Notfalleingriffe bei fulminanter CU: Hier hat sich ein dreizeitiges Vorgehen bewährt. Initial wird nur die Kolektomie mit Rektumblindverschluss (auf Höhe des Promontoriums) oder die Bildung eines distalen Sigmoidostomas als Schleimfistel durchgeführt; in einem zweiten Schritt erfolgt nach Verbesserung des Allgemeinzustands und Absetzen immunsuppressiver Medikamente die Proktektomie, Pouch-Bildung unter Anlage eines protektiven doppelläufigen Ileostomas; im dritten Schritt erfolgt die Stomarückverlagerung. Bei idealen Voraussetzungen (s. u.) kann alternativ hierbei auch im zweiten Schritt die Pouch-Anlage ohne Ileostoma:Colitis ulcerosaIleostoma erfolgen. Mittlerweile kommen die Patienten allerdings häufig erst nach Ausschöpfung aller medikamentösen Möglichkeiten zur Operation und sind dann oft in einem schlechten Allgemein- und Ernährungszustand und zudem noch weiter unter immunsuppressiver Therapie, sodass mittlerweile das 3-zeitige Vorgehen auch in diesen Fällen mit therapierefraktärer Situation ohne fulminante Kolitis das häufigste Vorgehen geworden ist.

  • Zweizeitiges Standardvorgehen: primäre Proktokolektomie mit Pouch-Anlage und protektiver Ileostomie; nach 6–12 Wochen Rückverlegung des Stomas. Das Deviationsstoma minimiert die Folgen von Heilungsstörungen der Pouch-analen Anastomose.

  • Einzeitiges Vorgehen: Die restaurative Proktokolektomie ohne temporäre Stuhldeviation kommt nur unter folgenden Voraussetzungen infrage: elektive Operation, keine größere Komorbidität, problemloser intraoperativer Verlauf, allenfalls geringe Kortikosteroiddosis (< 10 mg Prednisolon). Die Gesamtkomplikationsrate ist beim einzeitigen Vorgehen erhöht, außerdem zeigen einige der verfügbaren Studien eine schlechtere Pouchfunktion im Langzeitverlauf nach lokalseptischen Komplikationen bei Weglassen eines protektiven Stomas, sodass in den meisten Zentren nur noch in Ausnahmefällen auf ein derartiges Stoma verzichtet wird (Empfehlungsgrad B).

Kontraindikationen für eine Pouch-OperationColitis ulcerosa:Pouch-Anlage sind eine vorbestehende Inkontinenz oder ein sphinkternahes fortgeschrittenes Rektumkarzinom (Empfehlungsgrad A). Bei sonstigen Rektumkarzinomen ist die Pouch-Operation mit totaler Mesorektumexzision (TME) möglich, ggf. nach neoadjuvanter Radiochemotherapie (Empfehlungsgrad B).
Die restaurative Proktokolektomie:restaurativeProktokolektomie lässt sich auch laparoskopisch assistiert ausführen; Vorteile sind bisher aber nur hinsichtlich der Kosmetik belegt; möglicherweise besteht auch eine geringere Inzidenz von Adhäsionen.
Die Ergebnisse der Pouch-Operation sind in Zentren mit genügender Erfahrung sehr gut, bei einer Frequenz von 10 Pouches pro Jahr sinken die Komplikationsrate und die Colitis ulcerosa:Pouch-DysfunktionsratenPouchdysfunktionsrate signifikant. Kurzfristig ist bei etwa 5 %, langfristig bei bis zu 12 % der Patienten mit einem Pouch-Versagen zu rechnen. Dies liegt an pelvinen septischen Komplikationen, unbefriedigender Funktion oder an der Pouchitis (Kap. 12.11). Auch wenn die Mehrzahl der Patienten das postoperative funktionelle Ergebnis nach Pouch-Operation als gut empfinden, ist die Kontinenz in den wenigsten Fällen normal. Zu rechnen ist mit Stuhlfrequenzen von 4–7 pro Tag, gelegentlichem (nachts häufigerem) Stuhlschmieren und verminderter Diskrimination.
Sonstige resezierende Operationen
Die Proktokolektomie:mit IleostomaColitis ulcerosa:Proktokolektomie mit IleostomaProktokolektomie mit Anlage eines definitiven terminalen Ileostomas weist vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf die Heilung und Lebensqualität auf, stellt aber für die Patienten eine deutlich größere psychologische Hürde dar.
In selektierten Fällen (weniger als 10 % der Patienten) kommt eine Colitis ulcerosa:Kolektomie mit IleorektostomieKolektomie mit Ileorektostomie infrage, vor allem dann, wenn präoperativ die Proktitis gut auf Lokaltherapie angesprochen hatte. Sie ist auch zu erwägen bei schwierigen intraoperativen anatomischen Verhältnissen (Adipositas, kurzes Mesenterium) und beim jungen Patienten mit Kinderwunsch (bei jungen Frauen reduziert die Pouch-Operation die Fertilität auf ⅔ bis die Hälfte, bei Männern sind Potenzstörungen mit bis zu 10 % nicht selten). Nach Kolektomie mit Ileorektostomie besteht die Möglichkeit, sekundär eine Pouch-Anlage durchzuführen.
Kolonteilresektionen bei der CU sind obsolet, vor allem dann, wenn Therapierefraktärität die Indikation zum Eingriff darstellt (Empfehlungsgrad B). Auch bei jahrelang auf das linke Hemikolon beschränkter Kolitis kommt der Erhalt des rechten Hemikolons nicht infrage. Die einzigen Ausnahmen vom Verbot von Segment- oder Teilresektion sind möglich bei einem endoskopisch nicht abtragbaren, in seiner Dignität suspekten Adenom, falls das übrige Kolorektum frei von IEN oder höhergradiger Entzündung ist, und beim sporadischen kolorektalen Karzinom bei gleichzeitig bestehender, medikamentös gut eingestellter C U.

Peri- und postoperative Therapie

Mangelernährung ist bei MC deutlich häufiger zu beobachten als bei CU. Präoperativ besteht eine Indikation zur Ernährungstherapie bei Gewichtsverlust von mehr als 10 % in den letzten 6 Monaten und einem Serumalbumin unter 30 g/l (Empfehlungsgrad A). Postoperativ scheint eine parenterale oder/und enterale Ernährung bei Vorliegen einer Mangelernährung nach ausgedehnten Darmresektionen (KurzdarmsyndromKurzdarmsyndrom) oder schweren metabolischen Entgleisungen sinnvoll (Empfehlungsgrad A).
Sowohl bei der Colitis ulcerosa:septische Komplikationen, perioperativeCU als auch beim Morbus Crohn:septische Komplikationen, perioperativeMorbus Crohn:Kortikosteroidtherapie, KomplikationenColitis ulcerosa:Kortikosteroidtherapie, KomplikationenMC sind Patienten besonders zu beachten, die präoperativ über längere Zeit mit Kortikosteroiden therapiert wurden. Bei diesen ist die Rate perioperativer septischer Komplikationen erhöht. Daher sollte angestrebt werden, diese präoperativ unter 20 mg % Prednisolon oder Äquivalent zu reduzieren (Empfehlungsgrad B). Andererseits dürfen die Kortikoide nicht zu rasch abgesetzt werden, es besteht das Risiko einer Addison-Krise. Bei Patienten in schlechtem Allgemein- und Ernährungszustand unter immunsuppressiver Therapie inkl. Steroide sollte bei Indikation zur Resektion im Zweifelsfall ein protektives Stoma angelegt oder eine Diskontinuitätsresektion ohne primäre Anastomose durchgeführt werden. Eine Morbus Crohn:immunsuppressive Therapie, perioperativeColitis ulcerosa:immunsupressive Therapie, perioperative immunsuppressive Therapie (klassische Immunsuppressiva, Anti-TNF-alpha-Antikörper-Therapie) kann perioperativ mit einer erhöhten Rate an Komplikationen einhergehen (kontroverse Datenlage), vor diesem Hintergrund ist präoperativ sorgfältig die Fortführung bzw. Unterbrechung der Therapie zu prüfen (Empfehlungsgrad B). In der eigenen Praxis werden elektive Patienten unter Anti-TNF-alpha-Antagonisten-Therapie in der Regel erst frühestens 4 Wochen nach der letzten Gabe des Medikaments operiert.
Nach Anlage eines Ileostoma:Ernährung, postoperativeIleostomas gibt es keine vorzuschreibende Einheitsdiät (Empfehlungsgrad B). Ziel der Ernährungstherapie ist es, in Abhängigkeit vom Restdarm den Wasser- und Elektrolytverlust, aber auch eine Reizung des Stomas durch aggressive Nahrungsbestandteile zu minimieren. Hilfreich hier ist die Gabe von Quellmitteln (Flohsamen, Apfelpulver) und/oder Antidiarrhoika (Loperamid, Tinctura opii). Erst nach 2–3 Monaten stabilisiert sich die Stuhlbeschaffenheit. Der Flüssigkeitsbedarf liegt bei ca. 3 l/d. Als Richtwert für eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme gilt eine Urinmenge von mindestens 1 l/d (regelmäßige Kontrollen des Urinvolumens!). Empfohlen werden eine Kochsalzaufnahme von 6–9 g/d und ein Ballaststoffanteil von 25 bis 30 g/d.

Rezidivprophylaxe des Morbus Crohn

Morbus Crohn:RezidivprophylaxeGrundsätzlich gilt, dass eine postoperative Remission stabiler ist als eine medikamentös induzierte Remission. Allerdings ist ein endoskopisches Rezidiv regelhaft 1–3 Jahre nach Resektion zu beobachten, aber nur in einem Teil der Fälle im Sinne eines behandlungsbedürftigen klinischen Rezidivs. Reoperationspflichtige Crohn-Rezidive entstehen linear mit der Zeit mit einer Häufigkeit von etwa 4 % pro Jahr, wobei nur die Hälfte dieser Rezidive an der zuvor angelegten Anastomose bzw. Strikturoplastik auftritt.
Die generelle Durchführung einer remissionserhaltenden Morbus Crohn:RemissionserhaltungTherapie bei allen operierten Patienten ist derzeit nicht indiziert (Empfehlungsgrad A). Die Indikation zur remissionserhaltenden Therapie und die Wahl des anzuwendenden Medikaments sollten den individuellen Krankheitsverlauf und das spezifische Risikoprofil berücksichtigen. Eine remissionserhaltende Therapie ist besonders indiziert bei Patienten mit steroidabhängigem oder chronisch-aktivem präoperativem Verlauf und bei Patienten mit mehrfachen Crohn-Operationen in der Vorgeschichte. Außerdem besteht eine Indikation bei Rauchern, bei fistulierendem Phänotyp, nach ausgedehnten Dünndarmresektionen und bei perianalem Befall (Empfehlungsgrad A). Azathioprin oder 6-Mercaptopurin sind in der postoperativen Remissionserhaltung am besten wirksam (Empfehlungsgrad A). Die Therapie muss vermutlich über viele, mindestens 2 Jahre fortgeführt werden (Empfehlungsgrad A). Aminosalicylate sind in der postoperativen Situation mit einer Dosis von 3–4 g/d über einen Zeitraum von bis zu drei Jahren signifikant besser wirksam als Placebo, aber nach einer aktuellen Metaanalyse mit einer ungünstigen NNT von 10. Eine dreimonatige postoperative Therapie mit Metronidazol weist einen remissionserhaltenden Effekt über einen Zeitraum von einem Jahr auf. Anti-TNF-alpha-Antagonisten können bei Hochrisikopatienten im Einzelfall erwogen werden (Empfehlungsgrad B). Systemische Steroide (Empfehlungsgrad A), Budesonid (Empfehlungsgrad A) und Interleukin-10 (Empfehlungsgrad A) sind nicht remissionserhaltend wirksam. Die Gabe von Ciclosporin A, Methotrexat, Probiotika, Omega-3-Fettsäuren und Weihrauch ist derzeit mangels aussagekräftiger Studien nicht angezeigt.

Postoperative Nachsorge bei Colitis ulcerosa/Pouchitis

Colitis ulcerosa:Nachsorge, postoperativeDie Nachsorge nach Pouch-Anlage ist vor allem mit Blick auf funktionelle Folgezustände sinnvoll (Empfehlungsgrad B). Die persistierende perianale Hautreizung wird mit zinkhaltigen Salben, Chironsalbe und/oder Colestyraminsalbe behandelt (Empfehlungsgrad B). Bei persistierend hoher Stuhlfrequenz ohne Nachweis einer Pouchitis oder einer chirurgischen Komplikation empfiehlt sich die symptomatische Gabe von Loperamid oder Tinctura opii, alternativ Quellsubstanzen (Pektine, Flohsamen) (Empfehlungsgrad B). Budenosid kann die Stuhlfrequenz durch Sekretionshemmung senken (Empfehlungsgrad B). Eine Malabsorption durch die Pouch-Anlage ist nicht zu erwarten.
Das Malignomrisiko ist nach Proktokolektomie drastisch verringert, sodass ein systematisches Nachsorgeprogramm unter diesem Blickwinkel nicht nötig ist. Pouch-Karzinome wurden nur kasuistisch berichtet, etwas häufiger sind Karzinome in der noch verbliebenen Rektumschleimhaut.
Mit der Entfernung des Zielorgans sollte eigentlich die CU chirurgisch geheilt sein. Dass dies nicht so ist – und tatsächlich ein erheblicher Teil der Patienten im weiteren Verlauf einer antientzündlichen Therapie bedarf –, liegt neben fortbestehenden oder neuen extraintestinalen Manifestationen vor allem an entzündlichen Veränderungen des zum Neorektum umgeformten terminalen Ileums, der sog. Colitis ulcerosa:Pouchitis, postoperativePouchitis.
Da der Begriff „Pouchitis“ Pouchitis:Einteilungjedwede Form einer Entzündung umschreibt, unabhängig von der Ursache, muss sauber unterschieden werden zwischen einer sekundären Pouchitis als Begleitreaktion auf entzündliche Komplikationen im kleinen Becken und der Pouchitis im engeren Sinne, auch als idiopathische oder primäre Pouchitis bezeichnet. Bei Stellung der Diagnose „Pouchitis“ müssen deshalb zunächst chirurgische Komplikationen (Insuffizienz, Fistel, Abszesse im kleinen Becken) bildgebend ausgeschlossen werden.
Klinische und experimentelle Untersuchungen sprechen dafür, dass die primäre Pouchitis eine Remanifestation der CU unter neuen Bedingungen darstellt. Hierfür spricht auch, dass die Pouchitis nach Pouch-Anlage wegen familiärer Polyposis sehr selten ist. Klinisch lassen sich die akute, akut-rezidivierende und die chronisch-atrophische Pouchitis unterscheiden (Empfehlungsgrad B). Die Pouchitis:DiagnostikDiagnose wird auf der Basis der klinischen Symptomatik (Stuhlfrequenz, Blutung, Fieber) gestellt, ergänzt durch Endoskopie (Ödem, Rötung, Erosionen, Ulzerationen, Fibrinbeläge), Histologie (granulozytäre Infiltration, Ulzera, Kryptenabszesse) und klinische, v. a. rektal-digitale Untersuchung (Empfehlungsgrad B). Verwirrend ist aber, dass es einerseits chronische endoskopische/histologische Entzündungen des Pouches ohne klinische Symptome, andererseits auch die typische Klinik ohne endoskopische/histologische Kriterien der Pouchitis gibt.
Innerhalb der ersten zwei postoperativen Jahre erleben etwa 30 % der Patienten eine akute Pouchitis, längerfristig 50 %. Bei ca. 5–10 % der Patienten geht die akute Pouchitis in eine chronische Form über, d. h., Klinik und endoskopischer/histologischer Befund persistieren über mehr als 3 Monate. Aufmerksamkeit sollte der Entwicklung von Dysplasien im Pouch bei chronisch atrophischer Pouchitis gewidmet werden, auch wenn eine Dysplasie-Karzinom-Sequenz im Pouch bisher nicht belegt ist. Bekannte Risikofaktoren der Pouchitis sind extraintestinale Manifestationen, v. a. die primär sklerosierende Cholangitis:sklerosierende, PouchitisCholangitis.
Die Therapie der akuten Pouchitis:TherapiePouchitis bzw. eines akuten Schubes einer rezidivierenden Pouchitis ist primär die Gabe von Antibiotika (in erster Linie Metronidazol oder Ciprofloxacin) (Empfehlungsgrad A). Wirksam sind auch Budesonid-(Empfehlungsgrad A) und 5-ASA-Klysmen bzw. -Suppositorien (Evidenzempfehlung B). Zur Therapie der chronisch-rezidivierenden oder refraktären Pouchitis kann das Probiotikagemisch VSL#3® ausprobiert werden (Empfehlungsgrad A), alternativ eine immunsuppressive Behandlung mit Azathioprin oder Anti-TNF-alpha-Antagonisten (Empfehlungsgrad B). Nichtbeherrschbare Entzündungen können schließlich zum Deviationsstoma bzw. zur Pouch-Exstirpation zwingen.

Literatur

[1]

A. Dignass Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011 – Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz Z Gastroenterol 49 2011 1.276 1.341

[2]

A. Dignass European Crohn's and Colitis Organisation: Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis, Part II: Current Management J Crohn's Colitis 6 10 2012 991 1.030

[3]

J.A. Eaden K.R. Abrams J.F. Mayberry The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis Gut 48 2001 526 535

[4]

A. Ekbom C. Helmick M. Zack Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study N Engl J Med 323 1990 1.228 1.233

[5]

U.A. Heuschen One- or Two-stage procedure for restorative proctocolectomy. Rationale for a surgical strategy in ulcerative colitis Ann Surg 234 2001 788 794

[6]

U.A. Heuschen Der ileoanale Pouch – Komplikationen, Lebensqualität und Spätergebnisse Zentralbl Chir 126 2001 36 42

[7]

J.C. Hoffmann Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa: Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen zusammen mit dem Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen Z Gastroenterol 42 2004 979 983

[8]

J.C. Hoffmann Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, Kompetenznetz Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn Z Gastroenterol 46 2008 1.094 1.146

[9]

D.W. Larson J.H. Pemberton Current concepts and controversies in surgery for IBD Gastroenterology 126 2004 1.611 1.619

[10]

E.V. Loftus Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences Gastroenterology 126 2004 1.504 1.517

[11]

P. Kienle Laparoscopic restorative proctocolectomy Br J Surg 92 1 2005 Jan 88 93

[12]

S. Maartense Hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis. A randomized trial Ann Surg 240 2004 984 992

[13]

U. Mahadevan W.J. Sandborn Diagnosis and Management of Pouchitis Gastroenterology 124 2003 1.636 1.650

[14]

J.W. Milsom Prospective, Randomized Trial Comparing Laparoscopic vs. Conventional Surgery for Refractory Ileocolic Crohn's Disease Dis Colon Rectum 44 2001 1 9

[15]

A. Ponder M.D. Long A clinical review of recent findings in the epidemiology of inflammatory bowel disease Clin Epidemiol 5 2013 237 247

[16]

S. Post Risks of intestinal anastomoses in Crohn's disease Ann Surgery 213 1991 37 42

[17]

S. Post The impact of disease pattern, surgical management, and individual surgeons on the risk for relaparotomy for recurrent Crohn's disease Ann Surg 223 1996 253 260

[18]

B. Singh N.J. Mortensen D.P. Jewell B. George Perianal Crohn's disease Br J Surg 91 2004 801 814

[19]

M. Tariverdian Quality of life after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: preoperative status and long-term results Inflamm Bowel Dis 13 10 2007 Oct 1.228 1.235

[20]

H. Tulchinsky P.R. Hawley J. Nicholls Long-term failure after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis Ann Surg 238 2003 229 234

[21]

T. Yamamoto R.N. Allan M.R.B. Keighley Strategy for surgical management of ileocolonic anastomotic recurrence in Crohn's disease World J Surg 23 1999 1.055 1.061

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