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B978-3-437-24811-5.00011-0

10.1016/B978-3-437-24811-5.00011-0

978-3-437-24811-5

Diagnostischer Algorithmus bei Divertikulitis.

[M897]

Intraoperativer Situs bei frei perforierter Sigmadivertikulitis und diffus eitriger Peritonitis (Stadium IIc nach Hansen und Stock; 3b nach GGDDC).

[M897]

Intraoperativer Situs bei gedeckt perforierter Sigmadivertikulitis und lokalem, retroperitonealem Abszess (Stadium IIb nach Hansen und Stock; 3c nach GGDDC).

[M897]

CT-Abdomen mit rektaler Kontrastmittel-Applikation: Divertikulitis-bedingte Sigma-Blasen-Fistel.

[M897]

Einteilung des Schweregrades der Divertikulitis nach Hansen und Stock 1999.Darmwandverdickung, DivertikulitisAbszess:mesokolischer/retroperitonealer, Divertikulitis

Tab. 11.1
Stadium Beschreibung
0 Divertikulose; Divertikelnachweis
I Akute unkomplizierte Divertikulitis, entzündliche Darmwandverdickung
II Akute komplizierte Divertikulitis
IIa Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis, Dichteanhebung des perikolischen Fettgewebes
IIb Abszedierende Divertikulitis, gedeckte Perforation, mesokolischer/retroperitonealer Fistelabszess
IIc Freie Perforation, freie Luft, freie Flüssigkeit
III Chronisch rezidivierende Divertikulitis, fibröse Darmwandverdickung, Stenose, Fistel

Einteilung des Schweregrades der Divertikulitis nach German Guideline for Diverticular Disease Classification (GGDDC).Divertikulitis:perforierteDivertikulitis:chronisch rezidivierende

Tab. 11.2
Stadium Beschreibung
0 Asymptomatische Divertikulose: Zufallsbefund; asymptomatisch
1 Symptomatische Divertikulose: symptomatisch, DD Reizdarm, fehlende Entzündungszeichen (Labor, Klinik, Bildgebung)
2 Akut entzündliche Divertikulitis: Entzündungszeichen obligat, Bildgebung mit spezifischem Befund
2a Milde Divertikulitis, Entzündungszeichen (Labor, Klinik), Wandverdickung, entzündetes Divertikel
2b Phlegmonöse Divertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis mit Wandverdickung, Peridivertikulitis
3 Perforierte Divertikulitis
3a Mikroperforation, gedeckte Perforation, kleiner Abszess (bis ≈ 1 cm); minimale parakolische Luft
3b Makroperforation, Abszess, parakolischer oder mesokolischer Abszess
3c Freie Perforation freie Luft/Flüssigkeit, generalisierte Peritonitis (eitrig, fäkal)
4 Chronische Divertikulitis: Rekurrierende oder anhaltend symptomatische Divertikulitis
4a Rekurrierende Divertikulitis ohne Komplikationen
4b Chronische Divertikulitis mit Komplikationen (Fistel, Stenose, Konglomerat)
X Komplikationen der Divertikulose (Divertikelblutung, Fremdkörper)

Divertikulose und Divertikulitis

Christoph T. Germer

Christian Jurowich

unter ehemaliger Mitarbeit von

Annegret Müller-Dornieden

  • 11.1

    Definition270

  • 11.2

    Diagnostik270

    • 11.2.1

      Anamnese270

    • 11.2.2

      Klinische Untersuchung270

    • 11.2.3

      Apparative Diagnostik270

  • 11.3

    Klassifikation und Spontanverlauf272

    • 11.3.1

      Klassifikation der Divertikulitis272

    • 11.3.2

      Spontanverlauf von Divertikulose und Divertikulitis272

  • 11.4

    Therapeutische Strategien273

    • 11.4.1

      Konservative Therapie273

    • 11.4.2

      Operationsindikation273

    • 11.4.3

      Operationsverfahren273

Definition

Als Divertikel bezeichnet man Ausstülpungen der Wand von Hohlorganen des Gastrointestinaltrakts. Dabei unterscheidet man sog. echte Divertikel, bei den alle Wandschichten betroffen sind, von sog. unechten oder PseudodivertikelPseudodivertikeln, bei denen sich die Mukosa durch Lücken der übrigen Wandschichten (Muskulatur/Bindegewebe) des Gastrointestianltrakts hervorstülpt. In der Regel entsprechen diese Lücken den Gefäßdurchtrittsstellen durch die äußeren Wandschichten, was auch erklärt, warum KolondivertikelKolondivertikel häufiger mesenterial entwickelt sind. Bei den Kolondivertikeln Kolondivertikelhandelt es sich um Pseudodivertikel, pathogenetisch sind dies PulsionsdivertikelPulsionsdivertikel. Man nimmt an, dass durch intraluminäre Drucksteigerung bei verminderter Stuhlmenge Darmwandanteile durch Schwachstellen nach extramural hervortreten können. Dieser Pathomechanismus würde auch die bevorzugte Lokalisation der Divertikel im Bereich des Colon sigmoideum erklären, da dort bei langsamer Stuhlpassage ein maximaler Druck aufgebaut wird. Letztlich handelt es sich jedoch um ein Erklärungsmodell, der exakte Pathomechanismus ist bislang nicht vollständig geklärt.
Die Divertikulose des Kolons ist eine der häufigsten gutartigen Veränderungen des Gastrointestinaltrakts in der westlichen Welt. Die Prävalenz von Kolondivertikeln nimmt mit ansteigendem Lebensalter zu. Während die Divertikulose bei unter 40-Jährigen selten ist, tritt sie bei ca. 30 % der 60-Jährigen und ca. 65 % der 85-Jährigen auf. Bei Menschen kaukasischer Herkunft findet man Divertikel mehrheitlich im linken Hemikolon und hier insbesondere im Colon sigmoideum, welches zu 90 % mit betroffen ist. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig von der Divertikulose betroffen.

Definitionen

  • Divertikel: Wandausstülpung eines Hohlorgans (lat.: diverticulum = Abweg)

  • Divertikulose:DefinitionDivertikulose des Dickdarms: Vorhandensein von Divertikeln im Bereich des Kolons

  • Divertikelkrankheit:DefinitionDivertikelkrankheit: alle klinischen Krankheitsbilder, die von Dickdarmdivertikeln ausgehen können

  • akute Divertikulitis:DefinitionDivertikulitis: symptomatische Entzündung von Divertikeln

  • komplizierte Divertikulitis: Komplikationen bei Entzündung von Divertikeln (Abszess- und Fistelbildungen, Obstruktionen des Dünn- und Dickdarms, gedeckte oder freie Perforationen, Leberabszesse)

  • Divertikelblutung:DefinitionDivertikelblutung: weitere Manifestationsform der Divertikelkrankheit, die in aller Regel unabhängig von einer Entzündung im Darm auftritt

Diagnostik

Anamnese

Die Erhebung der Anamnese ergibt in der Regel keinen Hinweis auf Vorliegen einer Divertikulitis:AnamneseDivertikulitis. Lediglich bei Personen, bei denen eine Divertikulose bekannt ist, kann dies wegweisend sein. Ansonsten berichten Patienten über akut aufgetretene krampfartige Beschwerden, ein unregelmäßiges Stuhlverhalten mit Wechsel von Obstipation und Diarrhö sowie die generelle Neigung zur Obstipation. Gerade bei den chronisch rezidivierenden Verlaufsformen ist eine exakte Krankheitsanamnese mit Dokumentation der Erkrankungsfrequenz und -schwere notwendig, um auch den Leidensdruck der Betroffenen richtig einschätzen zu können.

Klinische Untersuchung

Das klinische Erscheinungsbild der Divertikelkrankheit:KlinikDivertikelkrankheit des Kolons ist sehr variabel und nicht in allen Fällen primär wegweisend. Das klinische Spektrum kann dabei von der nahezu unauffälligen Verlaufsform mit milder Motilitätsstörung, Obstipation und rezidivierenden Schmerzen bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen mit septischem Krankheitsbild und akutem Abdomen reichen. Trotzdem liefert die klinische Untersuchung häufig die Diagnose. Im akuten Stadium findet sich eine lokale Abwehrspannung im linken Unterbauch, oft ist eine walzenartige Resistenz zu palpieren. Die Schmerzen können in die Leiste sowie in den Mittelbauch ausstrahlen und sind von Übelkeit bis hin zum Erbrechen begleitet. Bei Vorliegen einer freien Perforation zeigt sich das Bild einer akuten, diffusen Peritonitis. In den sehr seltenen Fällen einer Divertikulitis des Colon ascendens oder des Zökums weist die klinische Untersuchung ähnliche Symptome wie eine Appendizitis auf. Dies kann auch für Sigmadivertikulitis:Klinik, DifferenzialdiagnoseSigmadivertikulitiden bei Sigma Sigma elongatumelongatum gelten.

Apparative Diagnostik

Eine Übersicht über die erforderliche Diagnostik bei Divertikulitis zeigt Abb. 11.1.
Divertikulitis:LabordiagnostikIm Labor sind die Entzündungsparameter entsprechend dem Schweregrad erhöht, häufig auch begleitet von erhöhten Temperaturen. Nicht selten findet sich ein pathologischer Urinbefund durch entzündliche Affektion der Harnblase.
Divertikulitis:bildgebende VerfahrenBei Vorliegen eines akuten Abdomens sind eine Thorax- sowie eine Abdomenübersichtaufnahme zum Ausschluss freier Luft sofort indiziert.
Eine praktikable und wertvolle Untersuchung bei der Divertikulitis-Diagnostik ist auch die Sonografie:DivertikulitisUltraschalluntersuchung. In den Händen erfahrener Untersucher ist sie geeignet, die Diagnose und den Schweregrad einer Divertikulitis zu diagnostizieren, wichtige Differenzialdiagnosen zu erkennen und das therapeutische Vorgehen zu determinieren.
Die Computertomografie:DivertikulitisComputertomografie (CT) mit oraler und rektaler Kontrastmittelgabe ist bei Verdacht auf das Vorliegen einer komplizierten Divertikulitis das bildgebende Verfahren der Wahl, da sie das extraluminäre Entzündungsausmaß am besten quantifiziert.
Die CT stellt heute die Grundlage einer sinnvollen, prätherapeutisch angewandten Stadieneinteilung der Divertikulitis dar.
Zeichen der Divertikulitis im CT sind:
  • Darmwandverdickung,

  • Dichteanhebung im perikolischen Fettgewebe,

  • Nachweis pathologischer extraluminärer Flüssigkeits- oder Luftansammlungen als Zeichen einer Perforation.

Für die Initialdiagnostik und Stadieneinteilung der akuten Divertikulitis spielt die Endoskopie:DivertikulitisEndoskopie keine Rolle, da sich die Entzündung vorwiegend extraluminal manifestiert. Die Koloskopie sollte jedoch im Verlauf bei rückläufiger entzündlicher Aktivität bzw. vor geplanter Operation zum Ausschluss eines Malignoms durchgeführt werden.
Bei der chronisch-rezidivierenden Divertikulitis erlaubt die Koloskopie endoluminale Veränderungen, z. B. Stenosen, nachzuweisen und andere Erkrankungen, z. B. Tumor oder Morbus Crohn, auszuschließen.
Besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer Sigma-Blasenfistel und ist diese durch Ultraschall, CT oder Koloskopie noch nicht diagnostiziert, sollte ein Mohnsamentest durchgeführt werden.

Klassifikation und Spontanverlauf

Klassifikation der Divertikulitis

Eine exakte Klassifikation der ErkrankungDivertikulitis:Klassifikation ist Voraussetzung für eine stadiengerechte Therapie der Divertikulitis. Eine solche Stadieneinteilung sollte möglichst das gesamte Spektrum der Erkrankung umfassen und vor allem prätherapeutisch anwendbar sein, um eine stadienadaptierte, differenzierte Therapie zu erlauben. Obwohl eine Vielzahl von Klassifikationssystemen publiziert ist, existiert keine allgemein verbindliche Stadieneinteilung. Im deutschsprachigen Raum weit- verbreitet ist die Stadieneinteilung nach Hansen und Stock von 1999 (Tab. 11.1). Diese ist bislang die einzige validierte Klassifikation, die die gewünschten Kriterien erfüllt.
Aus heutiger, klinisch-therapeutischer Sicht sollte jedoch die unkomplizierte Divertikulitis alle nichtperforierten Verläufe beinhalten, d. h. auch die phlegmonöse Divertikulitis, da die therapeutische Konsequenz aktuell gleich ist.
Die Grenze zwischen Stadium I und Stadium IIa nach Hansen und Stock ist sowohl im CT als auch in der Sonografie schwer darstellbar und eine wünschenswerte Differenzierung von Mikroperforation/Makroperforation fehlt. Eine neue, bislang nicht validierte Stadieneinteilung, die in der deutschen Leitlinie vorgeschlagen wird und die alle diese Aspekte berücksichtigen würde, ist Tab. 11.2 zu entnehmen.Divertikulitis:Klassifikation

Spontanverlauf von Divertikulose und Divertikulitis

Die überwiegende Mehrzahl von Patienten mit Divertikulose:SpontanverlaufKolondivertikulose bleibt asymptomatisch und bedarf keiner Therapie. Langzeitbeobachtungen zeigen, dass ca. 10–25 % aller Divertikelträger eine Divertikelkrankheit entwickeln. Das jährliche Risiko eines Divertikelträgers, eine Divertikulitis zu entwickeln, wird mit ca. 2 % angegeben. Um eine stadiengerechte und adaptierte Operationsindikation stellen zu können, ist die Kenntnis des Spontanverlaufs der Erkrankung wichtig. Die Rezidivrate nach akuter Divertikulitis:akuteDivertikulitis liegt zwischen 2 % für die unkomplizierte Divertikulitis und 35–46 % für Patienten mit schweren Verläufen. Die Letalität der stationär therapierten akuten Divertikulitis liegt zwischen 0 und 13 %, sie ist bei komplizierter Divertikulitis oder bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie deutlich höher (8–24,3 %). Eine notfallmäßige operative Intervention wird bei bis zu 62 % der Patienten erforderlich. Die Letalität der Divertikelblutung ist mit ca. 2 % deutlich niedriger.

Therapeutische Strategien

Konservative Therapie

Asymptomatische Divertikulose:asymptomatischePatienten, bei denen eine Divertikulose im Rahmen einer Kolondiagnostik entdeckt wurde, bedürfen keinerlei operativer oder konservativer Therapie.

Patienten mit akuter unkomplizierter linksseitiger Divertikulitis:Antibiotikatherapie, IndikationDivertikulitis (Stadium I nach Hansen und Stock) können mit Antibiotika behandelt werden. Bei Risikogruppen (z. B. immunsupprimierte Patienten, Patienten mit schweren körperlichen Begleiterkrankungen wie Leberzirrhose Child B und C, Herzinsuffizienz NYHA III/IV) ist eine antibiotische Behandlung der akuten unkomplizierten Divertikulitis notwendig. Während milde Formen der Erkrankung durchaus ambulant durchgeführt werden können, sollte die Behandlung der komplizierten Formen (IIa–IIc nach Hansen und und Stock) stationär durchgeführt werden. In diesen Fällen werden eine parenterale Flüssigkeitsgabe und eine Nahrungskarenz für feste Speisen neben einer adäquaten Antibiotikatherapie angeraten. Ist die akute Divertikulitis erfolgreich therapiert, gibt es bislang keine gesicherten Empfehlungen zur Sekundärprophylaxe.

Operationsindikation

Divertikulitis:OperationsindikationPatienten mit akutem Divertikulitis:akutes AbdomenAkutes Abdomen:DivertikulitisAbdomen, progredientem Abdominalbefund und Zeichen der Sepsis sprechen für einen konservativ nicht beherrschbaren septischen Fokus und erfordern eine umgehende chirurgische Intervention. Dies bedeutet für Patienten mit freier Perforation (Abb. 11.2) und Peritonitis bei akut komplizierter Divertikulitis, dass sie notfallmäßig operiert werden sollten.
Patienten mit akuter komplizierter Divertikulitis und fehlenden Hinweisen für ein akutes Abdomen sollten zunächst unter stationären Bedingungen konservativ behandelt werden. Liegen retroperitoneale oder parakolische Divertikulitis:Abszess, retroperitonealer/parakolischerAbszesse vor (Abb. 11.3), kann zusätzlich der Versuch einer interventionellen (Sonografie, CT) Drainage unternommen werden.
Zeigen die Betroffenen innerhalb der ersten 72 Stunden nach Beginn der konservativen Therapie keine adäquate Befundbesserung, sollte eine Operation mit aufgeschobener Dringlichkeit durchgeführt werden. Ist die konservative Therapie erfolgreich (bei Vorliegen einer komplizierten Divertikulitis), sollte die Operation im entzündungsfreien Intervall – nach Koloskopie und Ausschluss von Begleiterkrankungen – durchgeführt werden.

Die chronisch-rezidivierende, unkomplizierte Divertikulitis:chronisch rezidivierendeDivertikulitis (Typ III nach Hansen und Stock) sollte nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen Beschwerdebild nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall operiert werden (individualmedizinische Entscheidung). Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt.

Operationsverfahren

Bei Vorliegen einer Sigmadivertikulitis:OperationsverfahrenDivertikulitis:SigmadivertikulitisSigmadivertikulitisDivertikulitis:Sigmaresektion Sigmaresektionist die tubuläre, vollständige Entfernung des Colon sigmoideum erforderlich. Dabei sollte der aborale Resektatrand im oberen Rektum liegen. Der orale Resektatrand sollte proximal chronisch oder akut entzündlich veränderter Darmwandabschnitte liegen. Eine darüber hinausgehende Resektion aller divertikeltragenden Darmabschnitte ist nicht erforderlich. Die Wiederherstellung der enteralen Kontinuität sollte spannungsfrei und gut durchblutet erfolgen, hierzu kann eine Mobilisation der linken Kolonflexur erforderlich sein. Auch für Notfalloperationen bei perforierter Divertikulitis gelten diese Prinzipien, d. h., eine primäre Anastomosierung ist gegenüber einer Diskontinuitätsresektion zu bevorzugen. Allerdings ist dann eine Protektion mittels Ileostoma:SigmadivertikulitisIleostomaDivertikulitis:Ileostoma anzuraten. Dies gilt auch für Sigmaresektionen bei Hochrisikopatienten.
Für elektive Operationen stellt die laparoskopisch assistierte Sigmaresektion heute das Standardverfahren bei der chirurgischen Therapie dar. Sie zeigt gegenüber dem offenen Vorgehen Vorteile in der frühpostoperativen Rekonvaleszenz bei gleichen Langzeitergebnissen. Auch bei Vorliegen einer perforierten DivertikulitisDivertikulitis:perforierte kann ein minimalinvasives Verfahren durch entsprechend erfahrene Operateure angewandt werden.
Sigmadivertikulitis mit Fistelbildung
Enterovesikale sowie enterovaginale FistelnSigmadivertikulitis:Fistel, enterovesikale/enterovaginale sind Komplikationen einer gedeckt perforierten Divertikulitis. Seltener treten enteroenterale oder enterokutane Fisteln auf. Diese Fisteln heilen in der Regel nicht spontan ab, sodass eine Operation indiziert ist.
Hinweise für eine Fistel sind ein Luftabgang über die Blase sowie rezidivierende Entzündungen, sodass die Indikation zur Operation häufig durch den Urologen erfolgt. Bei klinisch eindeutiger Fistelung kann auf einen Mohntest verzichtet werden.
Wie bei der elektiven Operation wird der divertikeltragende Darmabschnitt entfernt. Zusätzlich wird der Fistelgang zum Hohlorgan dargestellt und entfernt. Die Fistelöffnung in ein anderes Organ (z. B. Blase, Abb. 11.4) wird ohne größere chirurgische Maßnahmen durch Naht verschlossen.
Divertikelblutung
Nur 5–10 % der akuten gastrointestinalen Blutungen haben ihre Quelle im Dickdarm und stellen eine schwierige klinische Situation dar. Neben der Divertikelblutung sind dies Blutungen aus Karzinomen und Blutungen aufgrund von Angiodysplasien.
Handelt es sich um eine akut einsetzende Blutung mit massivem Blutverlust und ist eine obere gastrointestinale Blutung ausgeschlossen, ist präoperativ eine LokalisationsdiagnostikDivertikelblutung:Lokalisationsdiagnostik der Blutung im Kolon erforderlich. Je nach Situation und Verfügbarkeit kann dies eine Koloskopie, eine Angiografie oder eine Erythrozytenszintigrafie sein.
Stellt sich eine Blutungsquelle dar, ist eine gezielte Resektion möglichDivertikelblutung:Resektion, Ileorektostomie. Ohne Nachweis der Blutungsquelle und bei sicherem Ausschluss einer Blutungsquelle im Dünndarm ist eine subtotale KolektomieKolektomie:subtotale mit Wiederherstellung der enteralen Kontinuität mittels IleorektostomieIleorektostomie, Divertikelblutung erforderlich.

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