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B978-3-437-24811-5.00025-0

10.1016/B978-3-437-24811-5.00025-0

978-3-437-24811-5

Verschluss einer Arteriotomie durch Metallclips.

[L108]

Typischer Verlauf einer endovaskulären Intervention.

  • a)

    Punktion der A. femoralis communis.

  • b)

    Einführung von Schleuse und Draht.

  • c)

    Austausch von Draht gegen Diagnostikkatheter (Angio).

  • d)

    Cross-over-Manöver.

  • e)

    Drahtpassage anterograd über kontralaterale Stenose.

  • f)

    Austausch von Diagnostik-Katheter gegen PTA-Katheter.

[L108]

Ballon-Shunt.

[M904]

Gefäßchirurgie

Thomas Schmitz-Rixen

Ralf G. Ritter

  • 25.1

    Vorbemerkung548

  • 25.2

    Optische Hilfsmittel548

  • 25.3

    Instrumentarium548

  • 25.4

    Nahtmaterialien549

  • 25.5

    Gefäßersatzmaterialien550

    • 25.5.1

      Arterieller Gefäßersatz550

    • 25.5.2

      Venöser Gefäßersatz550

  • 25.6

    Pharmakologische Hilfsmittel (lokale Thromboseprophylaxe)551

  • 25.7

    Anastomosentechniken551

    • 25.7.1

      End-zu-End-Anastomose551

    • 25.7.2

      End-zu-Seit-Anastomose551

    • 25.7.3

      Anastomotic Engineering552

  • 25.8

    Thrombendarteriektomie552

  • 25.9

    Endovaskuläre Chirurgie552

  • 25.10

    Kontrolle venöser und arterieller Blutungen554

  • 25.11

    Temporäre Shunt-Techniken und Perfusionen555

  • 25.12

    Kombinationseingriffe an Aorta und viszeralen Organen555

  • 25.13

    Intraoperative Qualitätskontrolle555

  • 25.14

    Spezielle Gesichtspunkte556

Vorbemerkung

Das Kapitel beschreibt die für Viszeralchirurgen wesentlichen technischen Aspekte der Gefäß- und Endovaskularchirurgie.
Das Armamentarium für rekonstruktive Maßnahmen am Gefäßsystem hat sich in den letzten Jahren erheblich erweitert. Verfeinerte traditionelle Techniken haben die Sicherheit und Qualität von arteriellen und venösen Rekonstruktionen erhöht, die Einbindung neuer endovaskulärer Technologien erweitert die Möglichkeiten von Rekonstruktionsmaßnahmen und erweitert im Falle lebensbedrohlicher Blutungen die Möglichkeiten, auch verzweifelte Situationen zu beherrschen. Darüber hinaus bietet der Paradigmenwechsel in vaskulärer Diagnostik und Therapie die Chance, die Gefäßchirurgie in organorientierte Gefäßzentren einzubinden und damit den Patienten und benachbarten Gebieten eine wesentliche Qualitätsverbesserung und die Implementierung eines serviceorientierten Diagnostik- und Therapieangebots zu bieten.
Der Viszeralchirurg ohne besondere gefäßchirurgische Expertise ist gut beraten, bei schwierigen elektiven Entscheidungen frühzeitig gefäßchirurgischen Sachverstand einzubinden und in Notfallsituationen nur die geringstmögliche Maßnahme selbst durchzuführen.

Optische Hilfsmittel

Rekonstruktionen kleiner und mittelgroßer Gefäße sind ohne optische Hilfsmittel auch für den jungen Chirurgen nicht denkbar. Aber auch die Qualität der Arbeit an großen Gefäßen wie der Aorta profitiert vom Einsatz von Lupenbrillen. Lupenbrillen, GefäßchirurgieGefäßchirurgie:optische HilfsmittelModelle mit Fernrohroptik und Weitwinkelgesichtsfeld mit drei- bis dreieinhalbfacher Vergrößerung haben sich hier durchgesetzt. Kleinere Vergrößerungsmaßstäbe sind für Operationen an großen Gefäßen sicher sinnvoll, bieten jedoch für die sichere Nahttechnik an kleinen Gefäßen nicht die notwendige Detailsicht, sodass die erstgenannte Wahl der dreifachen Vergrößerung einen guten Kompromiss darstellt. Für Fehlsichtige bieten Lupenbrillen die unbedingt zu nutzende Möglichkeit der Integration von Augenkorrekturgläsern. Bei der Wahl bzw. Anpassung der Lupenbrille ist auf einen ausreichenden Arbeitsabstand zu achten. Dies ist für ein ermüdungsarmes und steriles Arbeiten z. B. in der Tiefe des Abdomens von unschätzbarem Wert. Der Wahl des bei Lupenbrillen feststehenden Arbeitsabstands muss sehr viel Aufmerksamkeit gegeben werden.
Operationsmikroskope Operationsmikroskope, GefäßchirurgieGefäßchirurgie:Operationsmikroskopbieten den Vorteil einer variierbaren Vergrößerung des Gesichtsfelds und natürlich höhere Vergrößerungsmaßstäbe. Sie sind aber für Einsätze an den extrakraniellen hirnversorgenden Gefäßen, im Thorax und Abdomen in der Regel entbehrlich, wenn vorgenannte Lupenbrille zur Verfügung steht. Für Ungeübte und Gelegenheitsnutzer ist das Handling darüber hinaus zeitaufwendig; vor allen Dingen dann, wenn die Rekonstruktionsmaßnahme einen mehrfachen Wechsel des Operationsfelds notwendig macht. Selbst freier Gewebstransfer wie Jejunumtransplantate mit mikrovaskulärem Anschluss oder Radialislappen lassen sich mit der Lupenbrille in der Regel problemlos durchführen. Aufwendigere optische Systeme mit variierbarem Arbeitsabstand sind deshalb für Gelegenheitsnutzer bei vernünftiger Kosten-Nutzen-Analyse nicht zu empfehlen. Sinnvoller ist der Einsatz eines zusätzlichen Kopflichts zur Ausleuchtung von Regionen, die nur schwierig mit OP-Leuchten zu illuminieren sind. Bei Einsatz laparoskopischer Techniken bietet der Einsatz von Doppeloptiken mit entsprechender Darstellung dem Operateur ein dreidimensionales Bild. Dies wird bei Telemanipulationsanlagen genutzt und ermöglicht einen Quantensprung an Qualitätssteigerung in der Visualisierung des OP-Situs.

Instrumentarium

Gefäßchirurgie:InstrumentariumDie Operation an Gefäßen setzt ein geeignetes Instrumentarium voraus. Die Biologie der Gefäßwand lässt tunlichst eine atraumatische Operationstechnik empfehlen, da nach Manipulationen selbst bei jugendlichen Gefäßen immer Reparatur- und Remodellierungsmechanismen einsetzen. Kommt darüber hinaus noch eine Pathologie in Form einer degenerativen Artherosklerose, entzündlicher bzw. inflammatorischer Veränderungen oder einer dilatativen Angiopathie hinzu, kann man davon ausgehen, dass Reparaturprozesse in mindestens einem Drittel der Fälle in die ungewollte Form einer stenosierenden Intimahyperplasie einmünden. Ungeeignete traumatische Gefäßklemmen, atraumatischeGefäßchirurgie:GefäßklemmenGefäßklemmen können bei fragilen und/oder atherosklerotischen Gefäßen leicht eine Dissektion (Desintegration der Gefäßwandschichten mit Abhebung und zirkumskripter Ablösung der Intima) verursachen. Diese führt in der Regel zum Sofortverschluss oder im ungünstigeren Fall zum frühpostoperativen Versagen der durchgeführten Gefäßrekonstruktion durch Umschlag der abgelösten Intima.

Unvorsichtige Handhabung oder Quetschung der Gefäßwände einer Anastomose mit ungeeignetem Instrumentarium können zum falschen Nahtaneurysma führen.

Viszerale Gefäße neigen aufgrund ihrer erhöhten Reagilibität zu Spasmus und Dissektion. Letzteres gilt auch für thorakale Gefäße. Bei Venen gibt es aufgrund des differenten Wandaufbaus zwar keine Dissektion, jedoch führt eine traumatische Handhabung rasch zur postoperativen Thrombose. Aus all dem folgt die Wertigkeit des Einsatzes spezieller Gefäßklemmen. Diese besitzen eine „atraumatische“ Riffelung, die vorgenannte Schädigungen mindern hilft. Diese Klemmen gibt es in den verschiedensten Formen, Abwinkelungen, Biegungen und Längen mit manuell zu betätigendem oder durch Federkraft automatischem Verschlussmechanismus. Für einzelne anatomisch schwierig erreichbare Gefäße sind spezielle Klemmen entwickelt; für Unerfahrene lohnt es sich in der Notfallsituation, das Pflegepersonal nach solchen Klemmen zu befragen. Ein wannenartiges Design (Satinsky-Klemme)Satinsky-Klemme, Gefäßchirurgie ermöglicht bei großen Gefäßen das partielle Ausklemmen der Strombahn. Hierduch lässt sich ein residueller Blutstrom erhalten. Große und verkalkte Gefäße bedürfen entsprechend kräftiger Klemmen, während kleine Gefäße von den Klemmen mit automatischem Verschluss mit definierter Stellkraft (bei Miniklemmen sogar mit Kraftangabe) profitieren. Entscheidend ist, dass manuell zu schließende Klemmen nicht bis zum Anschlag geschlossen werden, sondern vorsichtig nur die unbedingt notwendige Verschlusskraft aufgewendet wird. Die atraumatische Handhabung der Anastomosenflächen bedingt auch die Anwendung von Pinzetten mit spezieller Gefäßriffelung. Bei großen Gefäßen mit Wandkalzifikation sind entsprechend kräftige Nadelhalter zu empfehlen, die einen festen Nadelsitz garantieren. Mittlere und kleine Gefäße bzw. Nahtmaterialstärken von 5/0 USP und kleiner bedürfen eines selbstfedernden Mikronadelhalters. Dieser besitzt automatische Arretierungen, die butterweich funktionieren sollten. Ist dies nicht der Fall, sollte man die Arretierung entfernen, was sich bei sehr kleinen Gefäßen von selbst empfiehlt. Spezielle Gefäßzügel GefäßzügelGefäßchirurgie:Gefäßzügelaus weichem, elastischem Kunststoff vermindern bei Arterien die Dissektionsgefahr. Diese nicht zu unterschätzende Gefahr begegnet einem als tückische Größe, da in der Regel eine dissezierende Verletzung fernab der Anastomose intraoperativ nicht zu erkennen ist. Dies unterstreicht die Wertigkeit einer intraoperativen Qualitätskontrolle durch bildgebende Verfahren, bevorzugt durch Duplexsonografie (farbcodiert + Frequenzanalyse). Bei Venen sollte man auf das Anzügeln gänzlich verzichten, da dies ein zirkuläres Freilegen der Vene voraussetzt. Dies ist aus Gründen einer größeren postoperativen Thrombose- und Stenosierungsneigung möglichst zu vermeiden. Die Alternative zum Abklemmen von Gefäßen ist die temporäre Ballonokklusion mit aufblasbaren Ballonkathetern nach Fogarty.Gefäßchirurgie:Fogarty-KatheterFogarty-Katheter, GefäßchirurgieBallonkatheter, Gefäßchirurgie Bei kalzifizierten Arterien und bei allen Venen sowie in unübersichtlichen Situationen mit nur schwierig zu präparierenden Gefäßen empfiehlt es sich, von dieser Technik großzügig Gebrauch zu machen. Bei artifiziellen Verletzungen ischämiekritischer Gefäße kann die Technik der Ballonokklusion durch Ballonkatheter mit großem zusätzlichem internem Lumen zur temporären Perfusion ergänzt werden.

Nahtmaterialien

Nahtmaterialien, GefäßchirurgieGefäßchirurgie:NahtmaterialienDem Nahtmaterial wird traditionell eine höhere Bedeutung zugeschrieben als der genauso wichtigen Nadel. Die Gefäßnaht Gefäßnaht, Nahtmaterialbedarf des monofilen Materials, welches an beiden Enden mittels atraumatischer Nadel-Faden-Kombination armiert ist.
Das Material ist für die Anastomosierung von alloplastischen GefäßersatzmaterialienGefäßersatz:alloplastischer grundsätzlich nicht resorbierbar zu wählen. Hier hat sich Polypropylen als Material weitgehend durchgesetzt. Alternativ ist ein etwas elastischerer Faden erhältlich, der sich aber aufgrund seiner Längselastizität schlechter für die Technik der Distanznaht eignet. Zur Anastomosierung von Teflonprothesen (ePTFE), NahtmaterialTeflonprothesen (ePTFE) wird ein Faden aus dem gleichen Material angeboten, dessen Nadel-Faden-Kombination eine Besonderheit aufweist. Der Fadendurchmesser ist größer als der Nadeldurchmesser. Dies soll die bei diesem Material häufig vorkommenden Stichkanalblutungen vermindern.
Gefäßchirurgie:Nadel-Faden-KombinationenDas Schicksal der Anastomose, Gefäßchirurgie:NahtmaterialAnastomose liegt einerseits in der Haltbarkeit des Fadens. Diese ist bei allen angebotenen Materialien gegeben, vorausgesetzt, es wird eine ausreichende Fadenstärke verwandt und der Faden wird bei der Anastomosierung nicht durch Anfassen mit Metallinstrumenten beschädigt. So darf dieser Faden ausschließlich mit der Hand geführt werden; ist es aus operationellem Grund notwendig, den Faden mit einem Instrument zu fassen, so muss darauf geachtet werden, dass dieses Instrument mit einer Teflonhülle armiert ist und/oder der gefasste Bereich nicht Bestandteil der Anastomosennaht wird. Die Fadenstärke richtet sich zunächst nach dem Durchmesser der beteiligten Gefäße. Je geringer die Fadenstärke gewählt wird, umso günstiger ist das Ergebnis der Anastomosenheilung (experimentell belegt). Als Faustregel gilt für die Naht der Aorta eine Stärke von 2/0 USP und für die A. femoralis von 5/0 USP.
Zweiter und in einigen Fällen wichtigerer Parameter für die Auswahl der Fadenstärke ist die verwendbare Nadel. Eine verkalkte Aorta bedarf hier einer großen und wenig biegsamen Nadel mit entsprechendem Anschliff der Nadelspitze. Unzählige Nadel-Faden-Kombinationen sind denkbar und lieferbar. Für stark kalzifizierte Gefäße sind Nadeln mit speziell gehärteter Spitze und Anschliff erhältlich. Für die fortlaufende Naht ist es entscheidend, die Nadelspitze nicht mit dem nachfassenden Nadelhalter zu zerstören. Im Zweifel ist die dünnere Nadel zu wählen. Venen vertragen aufgrund ihrer dünneren Wandstruktur und ihrer Neigung, im Längsverlauf einzureißen, grundsätzlich nur dünnes Nahtmaterial mit zarten Nadeln.
Rein autologe Rekonstruktionen Gefäßrekonstruktion:autologeAnastomose, Gefäßchirurgie:Gefäßrekonstruktion, autologekönnen und sollen mit resorbierbaren Fäden gefertigt werden. Experimentell betrachtet bietet der resorbierbare Faden Vorteile in der Anastomosenheilung. Im infizierten Gebiet sollten (autologe) Gefäßrekonstruktionen nur mit resorbierbarem Nahtmaterial ausgeführt werden. Der nicht resorbierbare Faden bleibt als Infektionsnidus ein Langzeitrisiko. Alternativ können Gefäße auch mit applizierbaren Metallclips anastomosiert werden (Abb. 25.1). Diese Clips, welche die Gefäßwand nicht penetrieren, vereinigen die evertierten Gefäßwände. Die innere Oberfläche ist damit nahtmaterialfrei. Ein klinischer Vorteil mit 15 % längeren Funktionsraten ist für Dialysefisteln beschrieben. Die Clips dürfen nach Thrombendarteriektomie nicht verwendet werden.

Gefäßersatzmaterialien

Ein Gefäßchirurgie:GefäßersatzmaterialienGefäßersatz kann autolog, allogen oder alloplastisch erfolgen. Gefäßersatz:autologerGefäßersatz:allogenerGefäßersatz:alloplastischer
  • Autologer Ersatz wird unter Verwendung körpereigener Gefäße bewerkstelligt.

  • Allogener Ersatz bedeutet die Verwendung von Gefäßen eines anderen Menschen mit oder ohne spezielle exogene Behandlung der Transplantate.

  • Als alloplastischer Gefäßersatz stehen Gefäßprothesen aus Kunstfasern wie gestricktem, gewirktem oder gewebtem Dacron®, ePTFE oder Polyurethan zur Verfügung.

Polyesterprothesen (Dacron®) haben eine hohe Porosität. Zur primären Abdichtung sind sie mit resorbierbarem Material (Gelatine oder Kollagen) beschichtet. Hierdurch steht eine primär blutdichte Prothese zum Zeitpunkt der Implantation zur Verfügung und eine problematische Vorgerinnung kann entfallen. Die Resorption des Beschichtungsmaterials ermöglicht dann eine hohe Nettoporosität, die Vorraussetzung für die Inkorporation der Prothesen ist. Die Wahl des Gefäßersatzmateriales wird bestimmt durch das Kaliber des zu ersetzenden Gefäßes, die anatomische Lokalisation und vor allem auch durch das Risiko oder Vorliegen einer Infektion.

Arterieller Gefäßersatz

Gefäßersatz:arteriellerDer Ersatz der großkalibrigen Gefäße Gefäßersatz:großkalibrige Gefäßesupraaortal, der Aorta sowie der Beckengefäße erfolgt in erster Linie mit Kunststoffprothesen entsprechenden Kalibers. Der Standarddurchmesser einer infrarenalen Aortenprothese beträgt 16–18 mm; der Ersatz der Beckenstrombahn erfolgt in der Regel mit 8-mm-Prothesen, wobei in Einzelfällen auch 7 oder 9 mm angeraten sein können. Die Wahl des Prothesenmaterials ist unerheblich. Dacron®-Prothesen geben im Durchmesser häufig noch 15 % nach, ePTFE-Prothesen sind im Kaliber konstanter über die Zeit.
Rekonstruktionen von viszeralen Arterien Gefäßersatz:Arterien, viszerale/peripherekönnen mit Kunststoffprothesen entsprechenden Kalibers von 6–8 mm genauso durchgeführt werden wie mit autologer V. saphena magna oder z. B. auch autologer A. iliaca interna. Im Falle einer Gefäßrekonstruktion simultan zu einem Darmeingriff sollte aus infektiologischen Gründen immer einer autologen Rekonstruktion der Vorrang gegeben werden.
Für periphere Rekonstruktionen Gefäßrekonstruktion:periphere, Extremitätenan den Extremitäten gilt als Goldstandard die autologe Rekonstruktion mit V. saphena magna. Ist diese nicht mehr verwendbar, kann auf die V. saphena parva und auf Armvenen zurückgegriffen werden. Besteht die heutzutage eher selten gewordene Indikation zu einer Bypass-Rekonstruktion oberhalb des Kniegelenks, kann auch einmal alloplastisch rekonstruiert werden, dann jedoch mit ausreichendem Kaliber von 7 mm Dacron® oder ePTFE. Ersatzmaterial zweiter Wahl ist die humane Umbilikalvene als allogenes Transplantat, deren Verarbeitung jedoch hohe technische Ansprüche stellt. Eine weitere Alternative besteht in ringverstärkten 6-mm-PTFE-Prothesen mit distalem Anastomosencuff für Rekonstruktionen unterhalb des Kniegelenks.
Mandativ ist eine autologe Rekonstruktion bei schweren Infektionen der Extremitäten. Alloplastisches MaterialGefäßersatz:alloplastischer sollte insbesondere bei MRSA-Infektionen vermieden werden, da hier neben der hohen Infektionsgefahr auch mit deutlich höherer allgemeiner Letalität zu rechnen ist.
In schweren Infektionsfällen mit vital erforderlichem Gefäßersatz, z. B. bei infizierten zentralen Gefäßprothesen, bietet sich als autologes Ersatzmaterial auch großlumiger Gefäße wie z. B. der Aorta die beidseitige V. femoralis superficialis an.
In ausgewählten Fällen stellt sich die Indikation zur Gefäßtransplantation. Dieses Verfahren sollte entsprechend ausgestatteten und erfahrenen Zentren vorbehalten sein. Mögliche klinische Anwendungen sind die allogene GefäßtransplantationAortentransplantation zum Ersatz einer infizierten Aortenprothese oder die Transplantation einer allogenen Vene als Ultima Ratio in der kruralen und pedalen Bypass-Chirurgie für den Extremitätenerhalt.

Venöser Gefäßersatz

Gefäßersatz:venöserDas beste Venenersatzmaterial ist neben der autologen Vene zurzeit eine ringverstärkte PTFE-Prothese. Als Durchmesser wird iliokaval eine 14-mm-Prothese und femorokaval eine 10- bis 12-mm-Prothese empfohlen. Greift man auf Vene zurück, so kann man entweder die V. saphena magna durch spiralförmigen Zuschnitt und lumenerweiternde Naht in der anderen Orientierung oder die V. femoralis superficialis verwenden.

Pharmakologische Hilfsmittel (lokale Thromboseprophylaxe)

Gefäßchirurgie:ThromboseprophylaxeManipulationen am Gefäßsystem sind ohne pharmakologische Eingriffe in das Gerinnungssystem nicht möglich. Vaskulär erkrankte Patienten kommen oft mit einer Vormedikation in die Behandlung. Eine Plättchenaggregationshemmung mit maximal 100 mg/d Acytylsalicylsäure stellt keine Kontraindikation gegen einen chirurgischen Eingriff dar, jedoch sollte Clopidogrel 4 Tage vorher abgesetzt werden. Werden Teile des Gefäßsystems intraoperativ zu Rekonstruktionszwecken aus der Zirkulation genommen, sollte Gefäßchirurgie:HeparinisierungHeparin entweder systemisch in einer Dosierung von 100 IE pro kg Körpergewicht vor dem Abklemmen gegeben werden. Bei Niereninsuffizienz sollte diese Dosis um 25 % reduziert werden, bei Dialysepflicht und manifester Leberinsuffizienz um 50 %. Die Alternative ist eine lokale intraarterielle Gabe von Heparin direkt in das abgeklemmte Gebiet; nur ist hierbei die Dosisfindung schwieriger und kaum standardisierbar. Sollte die Abklemmphase länger als 4 Stunden anhalten, muss man nach Laborkontrolle in der Regel die Hälfte der initialen Dosis reapplizieren. Bei kurzfristiger Abklemmung kann man die Hälfte der Heparindosis mit Protamin antagonisieren. Bei langfristiger Abklemmung (mehr als 4 Stunden) entfällt diese Maßnahme bzw. wird nur bei starker Blutungsneigung erforderlich. Hilfreich ist die Bestimmungsmöglichkeit der aktivierten Gerinnungszeit in unmittelbarer Umgebung des Operationssaals (point of care). Die intraoperative Gabe von fibrinolytischen Substanzen direkt in thrombotisch verschlossene Gefäße im Sinne einer lokalen ultrahochdosierten Gefäßchirurgie:Fibrinolyse, kurzzeitige, hochdosierteKurzzeitlyse ist ein Erfolg versprechendes experimentelles Vorgehen, sollte aber außerhalb von Studien nur in ausweglosen Situationen praktiziert werden. Ob die intraoperative intraarterielle Gabe von Prostaglandinen von Nutzen ist, ist sehr umstritten. Die zu Spasmen neigenden viszeralen Gefäße reagieren prompt auf die externe Applikation von Papaverin, dem stärksten Relaxans von glatter Muskulatur. Jede intraoperative Gabe von pharmakologischen Substanzen sollte mit dem Anästhesisten rechtzeitig vorab kommuniziert werden.

Anastomosentechniken

Das Prinzip der Gefäßnaht ist die spannungsfreie blutdichte Adaptation der zu anastomosierenden Gefäßwände.

Damit die thrombogene Adventitia keinen Kontakt zur Intima erhält, müssen alle Nahtverbindungen evertierend ausgeführt werden. Bei überstehender Adventitia sollte diese entweder zurückgedrängt oder abgeschnitten werden. Um die Dissektion der erkrankten Innenschicht zu vermeiden, werden alle Stiche am erkrankten Gefäß von innen nach außen ausgeführt. Sind beide zu anastomosierenden Gefäßenden erkrankt, erfolgt die von innen nach außen zu führende Naht am in Blutstromrichtung distal liegenden Gefäß. Im Extremfall müssen jedoch Einzelnähte unter Nutzung beider Nadeln an beiden Gefäßstümpfen von innen nach außen geführt werden. Bei Prothesen zu Gefäßanastomosen oder wenn bei einer Gefäßwand eine Thrombendarteriektomie durchgeführt wurde, erfolgt die Naht fortlaufend.Gefäßchirurgie:Naht-/StichabstandAnastomose, Gefäßchirurgie:Naht-/Stichabstand Der Nahtabstand orientiert sich am Gefäßdurchmesser und an der Dicke des verwendeteten Nahtmaterials und beträgt zwischen 10 und 15 % des Durchmessers. Auch der Abstand der einzelnen Stiche vom freien Gefäßrand ist durchmesser- und materialabhängig und beträgt in der Regel ca. ¼ des Durchmessers. Diese Größe ist bei der thrombendarteriektomierten Gefäßwand kritisch, weil ein Zuwenig ein Risikofaktor für ein falsches Anastomosenaneurysma ist und ein Zuviel durch die dann entstehende Gefäßwandnekrose gleichermaßen risikoreich. Jeder Stich trifft die Gefäßwand exakt senkrecht; d. h., tangential durch die Gefäßwand verlaufende Nähte sind aufgrund des Dissektionsrisikos strikt zu vermeiden. Fortlaufende Nähte beginnt der Operateur auf der ihm abgewandten Seite und näht dann auf sich zu. Schule ist, auch eine fortlaufende Naht von zwei Einzelstichen aus jeweils zu beginnen und den Endknoten außerhalb der Startknoten zu legen, um einen übermäßigen Knotenbaum zu vermeiden. Die obligate Anwendung von monofilem Nahtmaterial bedingt das gegenläufige Knüpfen von mindestens 4 Knoten, bei dünnem Nahtmaterial entspricht die Zahl der Knoten der Einordnung des Nahtmaterials plus einem Sicherheitsknoten: d. h. für 6/0 USP 7 Knoten. Autologe Gefäße können mit resorbierbarem Material genäht werden, das gilt insbesondere für wachsende Gefäße bei Kindern. Sollte resorbierbares Nahtmaterial bei Kindern durch Verwendung von alloplastischem Material nicht anwendbar sein, müssen die Anastomosen in Einzelknopftechnik gefertigt werden.

End-zu-End-Anastomose

End-zu-End-Anastomose, GefäßchirurgieDie eher seltene End-zu-End-Anastomose erfolgt bei mittleren und kleinen Arterien und obligat bei Venen zwischen angeschrägten Enden. Dies vermeidet die Anastomosenstenose. Im venösen Stromgebiet ist ein übermäßiges Anziehen der Nähte zu vermeiden, damit sich die Anastomose nicht ziehharmonikaförmig zusammenzieht. Das Knüpfen bei geöffneten Klemmen kann dem vorbeugen. Sehr kleine Gefäße kann man auch spatulaförmig vor der Naht zurechtschneiden.

End-zu-Seit-Anastomose

Bei der häufigen End-zu-Seit End-zu-Seit Anastomose, GefäßchirurgieAnastomose eröffnet man das Gefäß durch Längsarteriotomie (oder Längsvenotomie) im Verhältnis 3:1 zum Durchmesser des zu anastomosierenden Gefäßes. Dieses wird endständig leicht S-förmig oder im Sinnes eines Kobrakopfes zugeschnitten. Dies gewährleistet die geringste Störung des idealerweise laminaren Flusses in der Anastomose.

Anastomotic Engineering

Gefäßchirurgie:Anastomotic EngineeringAnastomose, Gefäßchirurgie:Anastomotic EngineeringDie Fluiddynamik des Blutflusses und die Biomechanik der pulsatilen Wandbewegungen werden durch Anastomosen erheblich gestört. Dies gilt besonders für End-zu-Seit-Anastomosen. Diese Störung fördert die Intimaproliferation und gefährdet damit das Rekonstruktionsergebnis. Um dem vorzubeugen, schaltet man bei kleinlumigen Anastomosen zwischen Arterien und alloplastischen Prothesen einen Puffer aus autologem Venenmaterial zwischen. Dieses anastomotic engineering genannte Verfahren konnte sein Überlegenheit in einer kontrollierten randomiserten Studie zeigen. Mehrere Möglichkeiten wie Linton-Patch, Miller-Cuff, Taylor-Patch und St. Mary's-Boot bereichern das Armamentarium.

Thrombendarteriektomie

Die Ausschälplastik von Arterien macht sich zunutze, dass die Atherosklerose außer beim langjährigen Diabetiker die Intima und die inneren beiden Drittel der Media erfasst. Jenseits dieses Befalls findet man eine Ebene, in der man die atheromatöse Plaque ausschälen kann. Dies lässt sich prinzipiell an jeder Arterie durchführen. Diese Thrombendarteriektomie kann offen, wie z. B. in der Karotisgabel, durchgeführt werden oder halb geschlossen, z. B. beginnend in der A. femoralis communis (offen) und dann retrograd fortführend in der A. iliaca externa und A. iliaca communis (halbgeschlossen).
Die geschlossenen Verfahren werden heutzutage über einen Führungsdraht durchgeführt. Gelingt in einem solchen Fall die Thrombendarteriektomie nicht vollständig, so kann über den Führungsdraht eine Ballonangioplastie und ggf. eine Stentimplantation angeschlossen werden. Das Verfahren hat gegenüber der primären stentgestützten PTA den Vorteil der weitgehenden Entfernung der atheromatösen Plaques, beugt Rezidiven vor und verbessert die Biomechanik. Distale Stufen nach Thrombendarteriektomie müssen durch gesonderte Nähte (Kunlin-Nähte) aufgefangen werden, um ein Umschlagen der Intima mit konsekutivem Verschluss zu vermeiden.

Endovaskuläre Chirurgie

Als ältestes endovaskuläres Verfahren kann die geschlossene Ringstripper-Desobliteration der Arterien angesehen werden. Heute wird mit dem Begriff der endovaskulären Therapie eher eine perkutane Katheter-Technik Gefäßchirurgie:Katheter-Technik, perkutanezur Behandlung von Gefäßengen oder erheblichen Gefäßerweiterungen (Aneurysmen) assoziiert. Das Armamentarium für eine erfolgreiche endovaskuläre Intervention steht dem konventionell chirurgischen Armamentarium in seiner Vielfalt und Spezialisierung in keiner Weise nach und verlangt auch eine entsprechende Schulung. Die endovaskulären Techniken werden in zunehmender Weise mit den klassisch chirurgischen Techniken simultan während eines Eingriffs angewandt und die Operation dann als Hybrideingriff bezeichnet. Technische Grundvoraussetzung für derartige Operationen ist eine leistungsfähige Röntgen-Durchleuchtungseinheit mit digitaler Technik.
Der ZugangswegGefäßchirurgie:endovaskuläre perkutane für perkutane endovaskuläre Techniken ist, sofern nicht durch einen anderen operativen Zugang vorgegeben, vorzugsweise die A. femoralis communis in ihrem mittleren Drittel. Punktionen in Nähe zum Leistenband bergen das Risiko, schlechter komprimiert werden zu können und nach retroperitoneal zu bluten; Punktionen zu nahe an der Femoralisgabel können häufiger eine AV-Fistel als Komplikation nach sich ziehen. Intraoperativ kann fast jede Arterie als Zugangsweg gewählt werden. Nach einer Nadelpunktion der Arterie ohne Durchstechung der Hinterwand erfolgt das Einbringen eines Führungsdrahtes, über den zunächst eine Schleuse mit Ventil und Spülmöglichkeit vorgeschoben wird. Die Zielregion der Intervention wird dann mit einem weichen, in der Spitze J-förmig abgebogenen Draht unter Röntgen-Durchleuchtungskontrolle aufgesucht. Das Vorbringen des Drahtes kann eine vorherige Kontrastmittelgabe erforderlich machen, insbesondere dann, wenn der Draht über bizarre Stenosen navigiert werden muss. In der Spitze verschiedenartig vorgebogene Diagnostik-Katheter können dabei die Navigation des Drahtes im Gefäßsystem erleichtern bzw. erst möglich machen. Ein in der GefäßchirurgieGefäßchirurgie:endovaskuläre perkutane bereits etabliertes Hybridverfahren ist z. B. die offene Thrombendarteriektomie der A. femoralis communis und geschlossene Thrombendarteriektomie der Arteria iliaca externa mit retrograder Drahtpassage über die A. iliaca externa bis in die Aorta, um dann über liegenden Draht eine isolierte Stenose der A. iliaca communis endovaskulär zu behandeln (Abb. 25.2).
Die endovaskuläre InterventionGefäßchirurgie:endovaskuläre perkutane kann mit Ballonkathetern der verschiedensten Durchmesser in den unterschiedlichsten Längen durchgeführt werden. Es werden Non-Compliant- und Compliant-Ballons unterschieden. Der Non-Compliant-Ballon ist der bei der peripheren Intervention zur Behandlung von Stenosen hauptsächlich eingesetzte Ballonkatheter und ist in der Lage, auf seiner gesamten Länge seinen vollen Durchmesser zu erlangen und den vorgegebenen Durchmesser auch bei höherem Druck zu halten. Der Compliant-Ballon findet eher seine Anwendung zur Modulation von Stentgrafts und entfaltet an Engstellen einen geringeren Druck als an den Enden des Ballons jenseits der Engstelle. Hinsichtlich des anzuwendenden Drucks und der Zeitdauer der Druckeinwirkung auf die Läsion gibt es ausgesprochen divergente Ansichten. Randomisierte klinische Studien zu dieser Frage liegen aber nicht vor. Optimal erscheinen für arteriosklerotische Arterien Drücke zwischen 10 und 14 ATM und eine Dauer von 20 sec.

Stents sind Gefäßstützen aus Metall und dienen dazu, ein Dilatationsergebnis zu optimieren. Als absolute Indikationen für einen Stent nach Ballondilatation werden die verbleibende Stenose und die häufige, im Prinzip auch intendierte Gefäßdissektion gesehen.

Im WesentlichenGefäßchirurgie:endovaskuläre perkutane werden ballonexpandierbare Stents aus Edelstahl und selbst expandierende Stents aus dem Bimetall Nitinol mit einem sogenannten thermischen Formgedächtnis unterschieden. Die Wahl des Stents richtet sich nach der Lokalisation der zu behandelnden Läsion, nach dem Ausmaß der Wandverkalkung und nicht zuletzt immer noch nach der persönlichen Erfahrung des interventionell arbeitenden Therapeuten. Es gibt Hinweise, dass Nitinolstents im Bereich der A. iliaca externa und A. femoralis superficialis bessere Langzeitergebnisse erzielen. In der A. carotis wird der flexiblere Nitinolstent in letzter Zeit am häufigsten eingesetzt. Stahlstents werden bevorzugt in der A. iliaca communis und bei erheblichen Wandverkalkungen eingesetzt. Ballonmontierte Stents haben den Vorteil einer guten Sichtbarkeit unter Röntgendurchleuchtung und einer exakten Platzierbarkeit, was ihren Einsatz in der Nähe von Bifurkationen und in Gefäßabgängen favorisiert.
Stents mit einer Umhüllung aus ePTFE, Dacron® oder Polyurethan werden Covered Stents genannt. Die Hülle kann dem Metallgitter innen oder außen anliegen. Diese Stents eignen sich gut zur Versorgung von Gefäßverletzungen, aber genauso auch zur Ausschaltung von Aneurysmen.
Endograft-Prothese, GefäßchirurgieGefäßchirurgie:endovaskuläre perkutaneEndografts oder Stentgraft-Stentgraft-Prothese, GefäßchirurgieProthesen sind komplex aufgebaute Prothesen aus Polyester oder PTFE mit einer inneren oder äußeren Verstärkung aus Metallstreben für den Prothesenkörper. Die Enden der Prothese sind mit Stents armiert, wobei der prothesenbedeckte Bereich die Stents einschließen oder auch ausklammern kann. Stentgrafts für die Aorta können am proximalen Ende zusätzliche Fixierungssysteme wie Haken und/oder freie Stentstreben zur besseren Wandfixierung besitzen.
Endovaskuläre Techniken finden auch Eingang in die Notfallbehandlung bei der Therapie schwerster Blutungen. So kann z. B. bei lebensbedrohlicher Blutung retroperitoneal im kleinen Becken zunächst von transfemoral her eine Ballonblockade der infrarenalen Aorta durchgeführt werden und eine Coil-Embolisation der A. iliaca interna nachfolgen. Auch sind erfolgreiche Blutungsbehandlungen im Schultergürtelbereich mit Ballonokklusion und Covered-Stent-Implantation möglich. Dies ist in der Notfallbehandlung in den Traumazentren Methode der Wahl.

Kontrolle venöser und arterieller Blutungen

Venöse Blutungen sind häufig schwerer zu kontrollieren als arterielle Blutungen. Dafür gibt es im Wesentlichen zwei Gründe. Es beginnt damit, dass die eigentliche Blutungsquelle infolge kontinuierlichen, nicht pulsatilen Austritts von Blut aus dem Niederdrucksystem oftmals schwer zu lokalisieren ist. Zum anderen neigt die fragile Gefäßwand der Venen unter der Naht dazu einzureißen, und dies insbesondere dann, wenn keine absolute Spannungsfreiheit für die Naht gegeben ist. Je nach Stärke der venösen Blutung ist es frühzeitig angeraten, ein Gefäßchirurgie:Autotransfusionssystem, Blutung, venöseAutotransfusionssystem einzusetzen und einen zweiten großlumigen Sauger in Betrieb zu nehmen, um überhaupt einen Überblick im Situs zu erzeugen. Der erste Schritt zur Exploration der Blutungsquelle sollte eine zunächst manuelle Kompression unter Einsatz von Stieltupfern sein, um so durch stumpfe Kompression der Umgebung der vermuteten Verletzungsstelle eine Blutungskontrolle zu erzielen. Die Auflagefläche eines Stieltupfers kann durch das Einklemmen von Kompressen vergrößert werden. Oft reicht eine distale Kompression des venösen Zuflusses aus. Die alleinige herzwärts gerichtete Kompression erhöht das Blutungsausmaß. Ungeeignete Verfahren zur Kontrolle venöser Blutungen sind in der Regel das Setzen von Klemmen, die eher dazu geeignet sind, das Ausmaß der Verletzung noch zu vergrößern. Wenn eine venöse Blutungsquelle im ersten Versuch auf diese Weise nicht zu beherrschen ist, empfiehlt sich die weitere Präparation der Umgebung. Dies gilt insbesondere für den Fall einer größeren Blutung aus den Beckenvenen, welche dorsal der Arterien verlaufen.
Die sichere und nahtfähige Exploration der Vene erfordert in einem solchen Fall auch einmal die gezielte quere Durchtrennung der begleitenden Arterie, um die Vene in geeigneter Weise darstellen und sicher vernähen zu können, ohne das Lumen der Vene dabei zu verschließen. Der Blutverlust bei einer venösen Blutung kann erheblich sein und im Zweifelsfall ist nach erfolglosen Bemühungen einer rekonstruktiven Naht der Vene oder Interposition einer Gefäßprothese der sicheren Unterbindung der Venen quoad vitam der Vorzug zu geben.
Arterielle Blutungen sind im Allgemeinen gut zu lokalisieren. Die sichere Kontrolle einer arteriellen Blutung erfordert in der Regel eine weitere Präparation der Umgebung der Verletzungsstelle der Arterie, um diese gezielt mit atraumatischen Gefäßklemmen ausklemmen zu können. Dieses Vorgehen ermöglicht die gezielte Begutachtung der Arterienläsion und deren anschließende Rekonstruktion. Wird eine größere Arterie mit entsprechend großem Versorgungsgebiet (z. B. A. iliaca communis) für längere Zeit abgeklemmt, sollte eine systemische Gefäßchirurgie:HeparinisierungHeparinisierung durchgeführt werden. Verletzungen von Arterien können auch einmal ein proximales oder auch distales Klemmen unmöglich erscheinen lassen, woraufhin als Alternative auf die Ballonokklusion mittels Fogarty-Katheter zurückgegriffen werden kann.

Unbedingt zu vermeiden sind in einer Blutungssituation das unkontrollierte Setzen chirurgischer Klemmen oder unkontrollierte Umstechungen, da hierdurch nachfolgende arterielle Rekonstruktionen erheblich erschwert werden können. Im Zweifelsfall ist die gezielte Kompression mit dem Finger die für den Patienten in dieser Situation sicherste Blutungskontrolle, bis eine qualifizierte Versorgung vorgenommen werden kann.

Für die definitive Versorgung gilt für Venen und Arterien gleichermaßen: Ist das Verletzungsausmaß so groß, dass eine direkte Gefäßnaht nicht zum Erfolg führt, oder gelingt die primäre Gefäßnaht nicht auf Anhieb, ist frühzeitig die Interposition von Gefäßersatzmaterial anzustreben. Die bevorzugte Wahl ist hierbei autologes Material. Wenn immer möglich, sollte schon bei Lagerung, Abwaschen und steriler Abdeckung des Patienten an die Möglichkeit gedacht werden, solches Material (z. B. V. saphena magna vom Oberschenkel) zu gewinnen.

Temporäre Shunt-Techniken und Perfusionen

Die bekannteste und zugleich auch wichtigste temporäre Shunt-Gefäßchirurgie:Shunt, temporärerTechnik ist die Einlage eines Shunt, temporärer, GefäßchirurgieShunts in der Chirurgie der extrakraniellen A. carotis interna, um während der Thrombendarteriektomie:Shunt, temporärerThrombendarteriektomie der A. carotis interna die Hirnperfusion zu gewährleisten. Die Shunt-Technik ermöglicht es, nach Unterbrechung der arteriellen Kontinuität über eine eingelegte Kunststoffröhre die Perfusion aufrechtzuerhalten. Wichtig ist, sich der Tatsache zu erinnern, dass der Fluss in der vierten Potenz vom Gefäßradius abhängt, also immer der größtmögliche einsetzbare Shunt zur Verwendung kommen sollte. Der Kontakt des Blutes mit dem Fremdkörper aktiviert das Gerinnungssystem, weshalb bei Verwendung eines Shunts auch stets eine effektive systemische Gefäßchirurgie:HeparinisierungHeparinisierung mit 100 IE pro kg Körpergewicht erfolgen muss. Die Fixierung eines Shunts kann über Gefäßzügel in Tourniquet-Technik erfolgen oder durch am Shunt selbst montierte Ballons, welche das Gefäß okkludieren und den Shunt abdichten (Abb. 25.3). Außerhalb der Carotis-Chirurgie bietet sich die Shunt-Technik zur Verkürzung von Ischämiezeiten an. Diese Anwendung kommt bei Verletzung großer Extremitätenarterien in Betracht, um nach einem Trauma schnellstmöglich noch vor der ossären Stabilisierung z. B. die Perfusion des Beins bei Zerstörung der A. femoralis wiederherzustellen. Ein Ballon-Shunt bietet hier auch gleichzeitig die Möglichkeit der Blutungskontrolle. Auch bei abdominalen Gefäßen und der thorakalen Aorta eignet sich dieses Verfahren zur Abkürzung der Ischämiezeit.
Der Vorteil der Shunt-Technik liegt auch in der Perfusion mit körpereigenem Blut. Das ist in dieser Weise nicht immer realisierbar. Eine andere Möglichkeit, die Gefäßchirurgie:Perfusion nach OrgantransplantationIschämietoleranz zu verbessern, sind Perfusionslösungen. Erwiesen ist, dass mithilfe auf 4 °C gekühlter Ringer-Laktat-Lösung die Ischämietoleranz z. B. der Niere verdoppelt werden kann. Die Organperfusion kann über doppellumige Katheter, auch Perfusionskatheter genannt, erfolgen, welche in verschiedenen Größen ähnlich wie Fogarty-Katheter zu erhalten sind. Für eine derartige Perfusion werden Plastik-Infusionsflaschen in eine Druckmanschette eingebracht und unter einem Druck von ca. 80 mmHg sollte die Lösung dann kontinuierlich tropfen – höhere Drücke sind wegen der dann unweigerlichen Parenchymschädigung unbedingt zu vermeiden. Trotz systemischer Heparintherapie ist der Zusatz von 1 IE Heparin pro ml Infusionslösung vorteilhaft.

Kombinationseingriffe an Aorta und viszeralen Organen

Gefäßchirurgie:viszerale Eingriffe, KombinationDas gleichzeitige Auftreten eines abdominalen Aortenaneurysmas mit einer anderen abdominalen operationsbedürftigen Erkrankung wirft häufig die Frage nach dem chronologischen Vorgehen auf. Ob die Erkrankungen einzeitig oder zweizeitig und dann in welcher Reihenfolge operiert werden sollen, wird in der Literatur unverändert kontrovers diskutiert. In den letzten Jahren jedoch geht der Trend zur Rekonstruktion des Gefäßes vor dem viszeralchirurgischen Eingriff. Die Besorgnis, bei Implantation einer Kunststoffprothese infolge simultaner Darmeröffnung bei einer Kolonresektion erhöhte Infektionsraten in Kauf nehmen zu müssen, kann aufgrund einer Reihe von aktuellen Untersuchungen wohl zurückgenommen werden. Mit Fortschreiten der endovaskulären Versorgungstechnik stellt die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung im Vorfeld einer kolorektalen Resektion oder der Resektion eines Nierentumors heute eine gute Alternative dar.

Intraoperative Qualitätskontrolle

Im Anschluss an eine Gefäßrekonstruktion:QualitätskontrolleGefäßrekonstruktion ist die Überprüfung auf deren Funktion von entscheidender Bedeutung für die Ergebnisqualität. Der Puls distal einer Rekonstruktion ist für sich alleine kein Garant für ein gutes Ergebnis, da Puls über einer Arterie nicht gleichbedeutend mit Fluss in diesem Gefäß ist. Geeignete Verfahren zur Funktionskontrolle sind die intraoperative Doppler- bzw. Sonografie:GefäßchirurgieDuplexsonografie mit steril eingepacktem Schallkopf oder auch oszillografische Messungen mit speziellen Messköpfen, welche an das Kaliber der Gefäße adaptiert sein müssen, und im Zweifels- und Ausnahmefall die intraoperative Angiografie. Allen Verfahren gemeinsam ist die Möglichkeit, den Fluss über die Rekonstruktion valide zu erfassen. Demzufolge führen pathologische Messergebnisse zur sofortigen Revision, um insbesondere nach der Rekonstruktion der A. carotis interna oder viszeraler Arterien gegebenenfalls irreversible Folgeschäden zu vermeiden. Die validesten Ergebnisse erzielt man mit der intraoperativen Duplexsonografie, da gleichzeitig das anatomische und funktionelle Ergebnis beurteilt werden kann. Die harte Regel ist, sich bei der Qualitätskontrolle nicht mit nicht perfekten Ergebnissen zufriedenzugeben.

Spezielle Gesichtspunkte

Bezüglich der Gefäßrekonstruktionen in der Transplantationschirurgie wird auf die entsprechenden Kapitel 21–24Kapitel 21Kapitel 22Kapitel 23Kapitel 24 verwiesen. Dem für die Viszeralchirurgie wichtigen Krankheitsbild der akuten und chronischen intestinalen Ischämie ist Kap. 13 gewidmet.

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