© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24811-5.00021-3

10.1016/B978-3-437-24811-5.00021-3

978-3-437-24811-5

Mitgliedsstaaten in Eurotransplant.

[W900]

Checkliste für die Evaluation von Patienten zur Lebertransplantation am Beispiel der Universitätsmedizin Göttingen.

[M893]

Formular zum interdisziplinären Konferenzbeschluss zur Aufnahme eines Patienten auf die Warteliste.

[M893]

Fotodokumentation wesentlicher Schritte während einer Spenderoperation.

[M893]

Organentnahme: Situs vor Perfusion der abdominalen und thorakalen Organe, siehe eingebrachte Kanülen in der Aorta abdominalis, V. cava, Aorta ascendens.

[L123]

Meilensteine der Transplantationsmedizin.

Tab. 21.1
1878 erste allogene Knochentransplantation William Macewen [27a]
1881 erste allogene Hauttransplantation E. T. Ely [43]
1905 erste allogene Corneatransplantation Eduard Zirm [43], [43a]
1908 erste Knietransplantation Eric Lexer [43]
1936 erste allogene Nierentransplantation Yurii Voronov [43], [43a]
1944 Immunologie der Abstoßung Peter Brian Medawar [48d]
1954 erste erfolgreiche syngene Nierentransplantation Joseph Murray & David Hume [43], [43a]
1956 erste erfolgreiche Knochenmarktransplantation Edward Donnall Thomas [42a]
1957 Zulassung von Azathioprin [1]
1958ff. Entdeckung des HLA-Systems Jean-Baptiste Dausset [11b]
1962 erste erfolgreiche allogene Nierentransplantation Joseph Murray & David Hume [43], [43a]
1963 erste erfolgreiche Lungentransplantation James Hardy [43], [43a]
1966 erste erfolgreiche Nieren-Pankreastransplantation Richard Lillehei & William Kelly [43], [43a]
1967 erste erfolgreiche Lebertransplantation Thomas Starzl [43], [43a]
1967 erste erfolgreiche Herztransplantation Christiaan Barnard [43], [43a]
1969 erste erfolgreiche Herz-Lungentransplantation Denton Cooley [11a]
1978 erste erfolgreiche syngene Hodentransplantation Sherman J. Silber [38b]
1983 erste erfolgreiche Einzel-Lungentransplantation Joel Cooper [43]
1986 Zulassung von OKT3
1987 erste Dominotransplantation [43]
1988 erste Split-Leber-Transplantation Rudolf Pichlmayr [32b]
1989 erste erfolgreiche Dünndarmtransplantation Olivier Goulet [18a]
1989 erste Leberlebendspende Christoph Broelsch [43], [43a]
1990 erste erfolgreiche Leber-Dünndarm-Transplantation David Grant [43]
1990 erste Lungenlebendspende Vaughn Starnes [43]
1994 Zulassung von FK 506 [43a]
1998 erste Armtransplantation Nadey Hakim [20a]
1998 erste Handtransplantation Earl Owen & Jean-Michel Dubernard [43a]
1998 Zulassung von Basiliximab [1a]
1999 Zulassung von Rapamycin
2000 erste bilaterale Handtransplantation [13a]
2005 erste (partielle) Gesichtstransplantation Bernard Devauchelle & Jean-Michel Dubernard [43a]
2005 erste erfolgreiche Ovartransplantation Sherman J. Silber [38c]
2006 erste Penistransplantation Weilie Hu [21a]
2008 erste Schultertransplantation Sandro Giannini [38a]
2008 erste bilaterale Armtransplantation Edgar Biemer & Christoph Hoehnke [32a]
2009 Zulassung von Everolimus
2010 erste Gesichtstransplantation Joan Pere Barret [32a]

Übersicht der Aufgaben der an der Organtransplantation beteiligten Institutionen.

Tab. 21.2
Eurotransplant Wartelistenführung
Organallokation
Qualitätsmanagement
Forschung
Deutsche Stiftung Organtransplantation Förderung der Organspende
Information und Aufklärung
Unterstützung der Krankenhäuser bei Organspenden
Koordination und Transport von allokierten Organen
Bundesärztekammer Vorgabe von Richtlinien
Festlegung des Standards ärztlichen Handelns
Information der Ärzteschaft durch Publikationen
Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft

Untersuchungen im Rahmen der Hirntoddiagnostik.

Tab. 21.3
klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion Beobachtungszeiträume ergänzende apparative Untersuchungen
Bewusstlosigkeit (Koma) Erwachsene und Kinder ab dem 3. LJ:
  • primäre Hirnschädigung: 12 h

  • sekundäre Hirnschädigung: 72 h

EEG: hirnelektrische Stille („Null-Linien-EEG“)
Lichtstarre, mittel- bis maximal weite Pupillen Kinder < 2 Jahre:
primäre Hirnschädigung: 24 h + 1 Zusatzuntersuchung
Ausfall der evozierten Potenziale
Fehlen des okulo-zephalen Reflexes Neugeborene:
primäre Hirnschädigung: 72 h + 1 Zusatzuntersuchung
zerebraler Perfusionsstillstand
Fehlen des Kornealreflexes
Fehlen von Reaktionen auf Schmerzreize im Trigeminusbereich
Fehlen des Pharyngeal- und Trachealreflexes
Ausfall der Spontanatmung (keine Eigenatmung bei paCO2 ≥ 60mmHg)

Kontraindikationen gegen eine Organspende und erweiterte Spenderkriterien.

Tab. 21.4
Kontraindikationen gegen eine Organspende Erweiterte Spenderkriterien
HIV Virushepatitis (HBsAg+, anti-HBc+, anti-HCV+)
floride Tuberkulose Sepsis mit positiver Blutkultur
gesicherte, nicht sanierte Sepsis mit multiresistenten Keimen Meningitis
nicht therapierbare Infektionen (Tollwut, Creutzfeldt-Jakob, …) maligner Tumor in der Vorgeschichte
nicht kurativ behandeltes Malignom Drogenabusus

Organprotektive Intensivtherapie.

Tab. 21.5
Basismonitoring Basisparameter erweiterte Parameter
EKG HF 70–100/min Herzindex (CI) 3,0–5,0 l/m2
invasive arterielle Blutdruckmessung MAP 70–90 mmHg Schlagvolumenindex (SVI) 40–60 ml/m2
ZVD ZVD 7–9 mmHg pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOD) ≤ 12 mmHg
Körperkerntemperatur SaO2 > 95 % systemisch vaskulärer Widerstandsindex (SVRI) = 2.000 ± 500 dyn × s × cm–5 × m2
Pulsoxymetrie PaO2 > 80–100 mmHg intrathorakaler Blutvolumen-Index (ITBVI) ≥ 850–1.000 ml/m2
Volumenbilanz (Ein- und Ausfuhr) SvO2 >70 % extravasaler Lungenwasser-Index (ELWI) 3–7 ml/kg
Elektrolyte, Glukose, BGA Zentrale Körpertemperatur >35 °C
Ausscheidung 1–2 ml/kg × h
Elektrolyte im Normbereich
Hkt 20–30 %
Glukose < 180 mg %
Laktat < 3 mmol/l
pH 7,40–7,45

Inhalte von Spender- und Empfängerevaluation.

Tab. 21.6
Empfänger Spender
Indikationsstellung Hirntoddiagnostik
Abklärung Transplantabilität Einverständniserklärung zur Organspende
Risikoabklärung Meldung an DSO
Gewebetypisierung DSO meldet an ET
Alloantikörper Organallokation
Gewebematch
Patient auf ET-Liste

Phasen der Multiorganentnahme.

Tab. 21.7
Phase Inhalt
I:
vorbereitende Präparation und Beurteilung
  • Beurteilung der Qualität der Organe

  • Darstellung wichtiger anatomischer Strukturen

II:
Präparation unmittelbar vor Perfusion
  • Heparingabe (300 IE/kg)

  • Einbringen der Perfusionskanülen

  • venöse Entlastung

III:
Perfusion
  • simultane Perfusion aller Organe

  • Kühlung

IV:
Entnahme der Organe
  • Entnahme der Organe (Herz, Lunge, Leber, Pankreas, Dünndarm, Nieren)

V:
zusätzliche Entnahmen
  • Entnahme von Geweben (Milz, Gefäße, Cornea, Gehörknöchelchen, Knorpel …)

  • Versorgung des Leichnams

VI:
Feinpräparation der Organe ex situ
  • Inspektion und Überprüfung auf Anomalien und Läsionen

  • ggf. Nachperfusion

  • Verpacken der Organe

Zusammensetzungen der wichtigsten Konservierungslösungen.

Tab. 21.8
HTK UW EC Celsior
Elektrolyte
Natrium [mmol/l] 15 25 10 100
Kalium [mmol/l] 9 100 115 15
Magnesium [mmol/l] 4 5 13
Kalzium [mmol/l] 0,26
Chlorid [mmol/l] 32 20 15 41,5
Phosphat [mmol/l] 50
Sulfat [mmol/l] 5
Puffer
Histidin [mmol/l] 198 30
K2HPO4 15
KH2PO4 25 42,5
NaHCO3 10
Impermeantien
Glukose 195
Histidin [mmol/l] 198 30
Laktobionat [mmol/l] 100 80
Mannitol [mmol/l] 30 60
Raffinose [mmol/l] 30
Kolloide
HAES [g/l] 50
ROS-Scavenger
Allopurinol [mmol/l] 1
Glutathion [mmol/l] 3 3
Mannitol [mmol/l] 30 60
Tryptophan [mmol/l] 2
Substrate
Adenosin [mmol/l] 5
Glutamat [mmol/l] 20
Ketoglutarat [mmol/l] 1
Zusätze
Insulin [U/l] 100
Dexamethason [mg/l] 8
Bactrim [ml/l] 0.5
chemische und physikalische Eigenschaften
pH (4 °C) 7,40–7,45 7,40 7,1 7,30
Osmolarität [mOsmol/l] 310 320 406 320
dynam. Viskosität [cP] 1,8 4,8 2,5 1,3

Grundlagen der Transplantationschirurgie

Jan E. Slotta

Otto Kollmar

  • 21.1

    Historie488

  • 21.2

    Gesetzliche Grundlagen und beteiligte Institutionen489

    • 21.2.1

      Transplantationsgesetz489

    • 21.2.2

      Eurotransplant490

    • 21.2.3

      Deutsche Stiftung Organtransplantation490

    • 21.2.4

      Bundesärztekammer491

  • 21.3

    Empfänger-Evaluation am Beispiel Lebertransplantation491

  • 21.4

    Spenderevaluation und Spenderbehandlung493

    • 21.4.1

      Zustimmung zur Organentnahme494

    • 21.4.2

      Hirntoddiagnostik494

    • 21.4.3

      Spenderevaluation494

    • 21.4.4

      Organprotektive Intensivtherapie495

    • 21.4.5

      Ablauf der Organspende in Deutschland496

  • 21.5

    Spenderorganentnahme496

    • 21.5.1

      Phase I: Vorbereitende Präparation und Beurteilung498

    • 21.5.2

      Phase II: Präparation unmittelbar vor Perfusion498

    • 21.5.3

      Phase III: Perfusion der Spenderorgane499

    • 21.5.4

      Phasen IV und V: Organ- und Gewebeentnahme499

    • 21.5.5

      Phase VI: Feinpräparation der Organe ex situ500

  • 21.6

    Organkonservierung500

  • 21.7

    Ischämie/Reperfusionsschaden501

    • 21.7.1

      Folgen der Perfusionsstörung501

    • 21.7.2

      Reperfusionsschaden502

Historie

Die Idee, krankhafte Organe zu ersetzen, ist Organtransplantation\"\r\"Transplantationkeine Erfindung der modernen Medizin, sondern sie findet sich bereits in den Mythen und Legenden der Antike. In der hinduistischen, ägyptischen und mesopotamischen Sagenwelt finden sich zahlreiche Hinweise auf den Austausch von erkrankten oder hässlichen Körperteilen. Diese Vorstellungen münden z. B. in der Sphinx aus der altägyptischen Kultur oder der Chimäre und dem Minotaurus in der griechischen Sagenwelt. Diese Fabelwesen besitzen Körperteile von Mensch und verschiedenen Tieren und können als Ausdruck einer antiken Vorstellung der Xenotransplantation angesehen werden. In historischen Überlieferungen aus der Zeit von vor Christi Geburt, im 5.–3. Jahrhundert v. Chr., gibt es Berichte, nach denen der chinesische Arzt Pien Ch'iao die Herzen von zwei verwundeten Soldaten ausgetauscht haben soll, um Einfluss auf das Gleichgewicht von starkem Willen und starkem Geist der beiden Soldaten zu nehmen [23]. Auch in der christlichen Historie gibt es Überlieferungen aus dem 3. Jahrhundert n. Chr., welche die Idee der Transplantation zur Behandlung erkrankter Gliedmaßen dokumentieren [21].
Die modernere Transplantationshistorie, welche sich vom Mythen- und Legendenstatus abhebt, beginnt etwa im 16. Jahrhundert n. Chr., als der italienische Arzt Gaspare Tagliacozzi (1545–1599) in seinem Buch über plastische Chirurgie die Technik der Rekonstruktion der Nase mittels Hauttransplantation vom Oberarm erläutert. Letztlich erlaubten die medizinischen Fortschritte (Narkose, Antisepsistherapie) jedoch erst zu Beginn des 19. Jahrhunderts die technische Durchführbarkeit solcher komplexen chirurgischen Eingriffe. Der Berner Chirurg und spätere Nobelpreisträger Theodor Kocher gilt als Pionier der modernen Transplantationsmedizin. Er führte 1883 bei einem thyreoidektomierten Patienten eine Transplantation von fremdem Schilddrüsengewebe durch, um die sogenannte Cachexia strumipriva nach Thyreoidektomie zu therapieren. [21] 1901 entdeckte der Österreicher Karl Landsteiner das menschliche Blutgruppensystem. Durch diese Entdeckung verhalf er der Transfusion von humanem Blut zu ihrer Etablierung und zum medizinischen Durchbruch. Bis dato war diese Therapieform seit der erstmaligen Durchführung durch James Blundell im Jahr 1818 in Unkenntnis der Blutgruppen mit einer Vielzahl von Komplikationen behaftet gewesen. In den Folgejahren wurden zunehmend Versuche unternommen, Gewebe und Organe zu transplantieren. Anfänglich wurden zumeist xenogene Transplantationen (Verpflanzung von Tier auf Mensch) durchgeführt, bei denen verschiedenste Tiere als „Organspender“ dienten. Die allogenen Transplantationen (Verpflanzung zwischen genetisch nicht identischen Spender-Empfänger-Paaren) ließen jedoch zumeist nicht lange auf sich warten (Tab. 21.1). Zudem ermöglichten viele bahnbrechende Entdeckungen im Bereich der Immunologie und Pharmakologie letztlich den Fortschritt der Transplantationsmedizin. Hierbei ermöglichten diese Entwicklungen nicht nur Fortschritte auf dem Gebiet der Transplantation zum Ersatz lebenswichtiger erkrankter Organe. Vielmehr rückten auch die Ideen der plastischen Rekonstruktion von Weichteildefekten sowie der funktionellen Wiederherstellung des muskuloskelettalen Systems oder des Urogenitalsystems in den Fokus des Interesses und des medizinischen Pioniergeistes.

Gesetzliche Grundlagen und beteiligte Institutionen

Transplantationsgesetz

Die gesetzliche Grundlage und Legitimation zur Durchführung Transplantationsgesetzvon Organtransplantationen ist in Deutschland das Transplantationsgesetz (TPG). Das TPG wurde am 25.6.1997 vom Deutschen Bundestag verabschiedet und trat nach Zustimmung durch den Bundesrat vom 26.9.1997 am 1.12.1997 in Kraft [16]. Nach einer Neufassung des Gesetzes im Jahre 2007 im Rahmen des Inkrafttretens des Gewebegesetzes [17] wurde das TPG zuletzt am 19.10.2012 mit Geltung seit dem 1.11.2012 [18] geändert.
Die letzte Änderung des TPG regelt die Zulässigkeit von Organspenden im Rahmen einer erweiterten Zustimmungslösung. Diese besagt, dass im Falle des eingetretenen Organspende:ZustimmungslösungHirntodes eine Organentnahme nur mit Zustimmung des Spenders oder der nächsten Familienangehörigen zulässig ist (Abschnitte 1 und 2 des TPG). Darüber hinaus werden im Gesetz die Zulässigkeit von Lebendspenden von Organen und Geweben sowie formale Voraussetzungen hierfür geregelt.
Seit dem 1. November 2012 gilt in Deutschland das Gesetz zur Regelung der Entscheidungslösung im Transplantationsgesetz. Unter Entscheidungslösung Organspende:Entscheidungslösungversteht man, dass jeder Bundesbürger auf der Basis einer breiten Aufklärung regelmäßig seine eigene Bereitschaft zur Organ- und Gewebespende überdenken und schriftlich dokumentieren soll, um die Bereitschaft zur Organ- und Gewebespende zu erhöhen. Hierzu sind die gesetzlichen und privaten Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten alle zwei bis fünf Jahre einen Organspendeausweis sowie entsprechendes Informationsmaterial zuzusenden. Die Entscheidung für oder gegen eine Organspende ist freiwillig.
Die meisten europäischen Länder haben in ihren Transplantationsgesetzen eine Widerspruchslösung verankert (z. B. Österreich, Belgien, Frankreich, Organspende:WiderspruchslösungSpanien), die besagt, dass ein hirntoter Patient grundsätzlich als Organspender angesehen wird, sofern der Verstorbene einer Organentnahme zu Lebzeiten nicht ausdrücklich widersprochen hat. Dem steht die Zustimmungslösung (z. B. Niederlande, Großbritannien) gegenüber, gemäß deren der Verstorbene zu Lebzeiten einer Organentnahme zugestimmt haben muss, sei es durch einen Organspendeausweis oder eine Patientenverfügung. Liegt keine Zustimmung vor, können die Angehörigen über eine Entnahme entscheiden, wobei der ihnen bekannte oder der mutmaßliche Wille des Verstorbenen ihnen zur Entscheidungsfindung dienen muss.
Weiterhin finden sich im TPG Regelungen bezüglich der Entnahme, Vermittlung und Übertragung von Organen, insbesondere unter Definition der Aufgaben und Befugnisse der Koordinierungsstelle (Deutsche Stiftung Organtransplantation, DSO; § 11 TPG). Neben weiteren Paragrafen, welche die Themen Dokumentation, Rückverfolgung, Datenschutz und Fristen beinhalten, wird im TPG die Bundesärztekammer (BÄK) als verantwortliche Institution benannt. Ihre Aufgabe ist die Festlegung von Richtlinien zu
  • Hirntoddiagnostik,

  • Aufnahme auf die Warteliste,

  • Wartelistenführung,

  • Untersuchung von Organspender und -empfänger,

  • Organvermittlung,

  • Aufbereitung, Aufbewahrung und Beförderung der Organe nach dem Stand der „Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft“.

In den §§ 17–20 TPG ist festgelegt, dass der Handel mit Organen und Geweben strafbar ist, ebenso wie die Entnahme und Transplantation, aber auch die Annahme von aus Handel stammenden Organen und Geweben. Organhandel wird nach dem aktuellen Gesetz mit bis zu 5 Jahren Haftstrafe oder Geldstrafen geahndet.

Eurotransplant

Gemäß § 12 Abs. 1 TPG ist die Stiftung Eurotransplant mit Eurotransplant, AufgabenSitz im niederländischen Leiden die Vermittlungsstelle für Organtransplantation:Vermittlungsstellevermittlungspflichtige Organe. Eurotransplant ist vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Bundesärztekammer und der Deutschen Krankenhausgesellschaft bzw. der Bundesverbände der Krankenhausträger mit dieser Aufgabe beauftragt. Eurotransplant wurde bereits 1967 von Jon van Rood gegründet und ist eine internationale, finanziell und organisatorisch eigenständige Einrichtung. Derzeit sind 8 europäische Staaten im Verbund Eurotransplant organisiert (Abb. 21.1) mit dem Ziel, über einen erweiterten Spenderpool die Allokation eines möglichst optimalen Organs für jeden Empfänger zu ermöglichen.
Die Aufgaben von Eurotransplant umfassen zum einen die zentrale Organtransplantation:Wartelistenführung, zentrale (Eurotransplant)Wartelistenführung für alle Länder. Hierfür müssen die nationalen Transplantationszentren in regelmäßigen, definierten Intervallen die Befunde der Patienten an Eurotransplant übermitteln. Dies erfolgt durch eine am Transplantationszentrum ansässige Transplantationskoordinationsstelle. Basierend auf den Patientendaten sowie den immunphänotypischen Eigenschaften (HLA-Merkmale) von Empfänger und Spenderorgan erfolgt Organtransplantation:Allokationdie Organspende:AllokationAllokation der Spenderorgane basierend auf einer computergestützten Allokation, Organspendematch-list, in die neben den medizinischen Fakten auch ethische Kriterien einfließen. Die Allokation erfolgt nach dem match, welches im Wesentlichen auf der Dringlichkeit Organtransplantation:Matchder Transplantation für den Empfänger sowie dem erwarteten Outcome basiert. Daneben fließen die sogenannte national organ balance und je nach Organ bzw. Erkrankung auch die Wartezeit des Empfängers auf der Warteliste in die Allokation ein. Ziel ist es, eine möglichst objektive, reproduzierbare und transparente Allokation zu ermöglichen.
Darüber hinaus sammelt Eurotransplant Daten über Spender, Empfänger, die Transplantationen selbst sowie über das Outcome nach der Transplantation. Durch diese Forschungsbetätigung soll eine Weiterentwicklung und Optimierung des Allokationsprozesses ermöglicht werden. Ferner erfolgen durch regelmäßig veröffentlichte Berichte und Statistiken, durch Vorträge und Präsentationen von Eurotransplant-Mitarbeitern an Fachkongressen sowie durch die halbjährlich stattfindenden Eurotransplant-Meetings ein entsprechender wissenschaftlicher Austausch und eine Information der beteiligten Zentren und Behörden.

Deutsche Stiftung Organtransplantation

Gemäß § 11 Abs. 1 des TPG ist die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)Organtransplantation:Institutionen, beteiligte die durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Bundesärztekammer und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam beauftragte Koordinierungsstelle für Deutschland. Zu ihren Aufgaben gehört Organtransplantation:Koordinierungsstelledie Beratung und Unterstützung der deutschen Kliniken, in denen eine Organspende durchgeführt werden soll. Diese Unterstützung bezieht sich auf alle Fragen der Organspende sowie Hilfestellung bei der Durchführung der Hirntoddiagnostik und Koordination. Ziel ist im Wesentlichen eine Entlastung des Krankenhauses und des betroffenen Personals im Fall einer Organspende. Darüber hinaus umfasst der Aufgabenbereich der DSO die psychologische Unterstützung und Begleitung der Angehörigen von Organspendern Organspende:Angehörigenberatungund die Teilnahme an Gesprächen zur Klärung von Fragen der Organspende bzw. des mutmaßlichen Patientenwillens. Ziel ist es, einerseits den Willen und die Würde der Organspender zu beachten und zu wahren und andererseits die ohnehin emotional maximal beanspruchten Angehörigen professionell zu betreuen. Weiterhin hat die DSO die Aufgabe, im Dialog mit der Öffentlichkeit für mehr Information und Transparenz zum Thema Organspende zu sorgen und eine Sensibilisierung der Gesellschaft für dieses Thema und letztlich gesellschaftliche Akzeptanz der Organspende zu erreichen. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der herrschenden Knappheit an Spenderorganen wichtig, da jährlich eine Vielzahl an Patienten auf der Warteliste verstirbt, weil keine (passenden) Spenderorgane verfügbar sind. [13]

Bundesärztekammer

Die Organtransplantation, 1998 Die Organtransplantation:Institutionen, beteiligteBundesärztekammer (BÄK) legitimiert und Bundesärztekammer (BÄK), Aufgaben Organtransplantationreglementiert laut § 16 Abs. 1 des TPG durch die Vorgabe von wissenschaftlich basierten Richtlinien das ärztliche Handeln. Zur Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben, den „Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft“ bei der Verfassung von Richtlinien zu definieren, existiert bei der BÄK ein wissenschaftlicher Beirat, der bei der Erarbeitung der Richtlinien die gegebene medizinische Evidenz und die verfügbaren Daten evaluiert und interpretiert. In Bezug auf das Thema Transplantationsmedizin Organtransplantation:Richtlinien (Bundesärztekammer)veröffentlicht und aktualisiert die BÄK ihre Richtlinien regelmäßig [10]. Die Regularien und Vorgaben zur Feststellung des Hirntodes als Voraussetzung für eine Organspende werden in der 1998 veröffentlichten Richtlinie genauestens definiert [7]. Darüber hinaus existieren Richtlinien zur Wartelistenführung und Organvermittlung, Spendermeldung und Spenderschutz sowie für die Transplantation von außerhalb des Eurotransplant-Bereichs postmortal entnommener Organe [10]. Neben weiteren Richtlinien zur Transplantation von Stammzellen aus Nabelschnurblut oder von peripheren Blutstammzellen sowie zur allogenen Knochenmarkstransplantation von nicht verwandten Spendern veröffentlicht die Bundesärztekammer Mitteilungen oder Stellungnahmen, um ärztliches Handeln zu regulieren und Fehlverhalten zu vermeiden. Als Beispiel sei hier die Organentnahme nach Herztod und deren Verwendung zur Organspende:Herztod, Non-Heart-Beating DonorTransplantation genannt (non-heart-beating donors). Während in manchen Eurotransplant-Ländern die Entnahme von Organen bei herztoten Organspendern und die Transplantation dieser gespendeten Organe legitim ist, ist in Deutschland die Transplantation eines nicht gemäß den deutschen Gesetzesvorschriften entnommenen Organs nicht erlaubt [11].
Eine Übersicht über die Aufgaben und Befugnisse der am Prozess der Wartelistenführung, Organallokation und -verteilung beteiligten Institutionen und ihrer Aufgaben ist in Tab. 21.2 wiedergegeben.

Empfänger-Evaluation am Beispiel Lebertransplantation

Eine Organtransplantation:Empfänger-EvaluationOrgantransplantation zielt auf die Heilung eines Organtransplantation:Indikationsstellung, RichtlinienPatienten mit einer schweren, irreversiblen strukturellen und funktionellen Schädigung eines lebenswichtigen Organs. Gemäß der Richtlinie der BÄK zur Organtransplantation:Richtlinien (Bundesärztekammer)Wartelistenführung und Organvermittlung zur Lebertransplantation kann eine Organtransplantation medizinisch indiziert sein, „wenn Erkrankungen nicht rückbildungsfähig fortschreiten, durch einen genetischen Defekt bedingt sind und das Leben gefährden oder die Lebensqualität hochgradig einschränken und durch die Transplantation erfolgreich behandelt werden können“ [8].
Jedoch kann nichtOrgantransplantation:Richtlinien (Bundesärztekammer) jeder Patient, der eine Lebererkrankung aufweist, eine Organtransplantation erhalten. Im Folgenden soll beispielhaft (Vorgehen am Universitätsklinikum Göttingen) für die Evaluation eines potenziellen Organempfängers ein Algorithmus aufgezeigt werden, nach dem Patienten mit der Frage nach der Aufnahme auf die Warteliste zur Lebertransplantation untersucht werden sollten.
Bei Zuweisung eines Patienten mit einer Erkrankung, die eine Lebertransplantation rechtfertigend notwendig macht, erfolgt nach ausführlicher Anamnese und grob orientierenden Untersuchungen die Vorstellung des Patienten in der interdisziplinären Organtransplantation:TransplantationskonferenzTransplantationskonferenz. In dieser Konferenz wird entschieden, ob der Patient Transplantationskonferenzprinzipiell für eine Transplantation qualifiziert ist und zur ausführlichen Evaluation hospitalisiert werden sollte. Im Falle des interdisziplinären Konsens hierzu wird der Patient auf einer gastroenterologisch-hepatologischen oder interdisziplinären Station aufgenommen, die auf die Behandlung von Patienten vor und nach Lebertransplantation spezialisiert ist. Im Rahmen eines ca. 7-tägigen Aufenthalts wird eine standardisierte Evaluation durchgeführt, die anhand einer via Intranet verfügbaren Checkliste (Abb. 21.2) dokumentiert wird. Diese Checkliste beinhaltet die im Rahmen der Evaluation zur Lebertransplantation erforderlichen Untersuchungen. Insgesamt durchläuft der Patient eine umfassende laborchemische, serologische und mikrobiologische, eine umfassende interventionelle und apparative Diagnostik sowie eine konsiliarische Vorstellung bei einer Vielzahl von anderen Fachabteilungen.
Ziel der Evaluation ist es zum einen, die Indikation zur Lebertransplantation zu überprüfen (z. B. Milan-Kriterien bei hepatozellulärem Karzinom), sowie zum anderen, das Vorliegen einer Kontraindikation gegen eine Lebertransplantation auszuschließen. Kontraindikationen, „die das Organtransplantation:KontraindikationenOperationsrisiko erheblich erhöhen oder den längerfristigen Erfolg der Transplantation in Frage stellen, [sind] nicht kurativ behandelte bösartige Erkrankungen, soweit sie nicht der Grund für die Transplantation sind, klinisch manifeste oder durch Immunsuppression erfahrungsgemäß sich verschlimmernde Infektionserkrankungen, […oder] vorhersehbare schwerwiegende operativ-technische Probleme“ [8]. Insbesondere ist die Motivation des Patienten zur Mitarbeit (Compliance) zu testen. Deren anhaltendes Fehlen stellt eine Kontraindikation zur Transplantation dar. Daher erhalten alle Patienten im Rahmen der Evaluation zur Aufnahme auf die Warteliste zur Lebertransplantation eine konsiliarische Vorstellung in der Psychosomatik bzw. im Falle des Vorliegens einer Suchtanamnese (Z. n. Alkohol- oder i. v. Drogenkonsum) in der Psychiatrie. Darüber hinaus sollen potenzielle Problemquellen für eine etwaige Transplantation und die Zeit danach im Vorfeld detektiert und idealerweise behoben werden, wie z. B. ein maroder Zahnstatus oder ein unvollständig bestehender Impfschutz.
Nach Abschluss der Empfängerevaluation und Komplettierung sämtlicher geforderter Untersuchungen wird der Patient mit allen Befunden erneut in der Transplantationskonferenz vorgestellt. Hier wird im Konsens über Aufnahme oder Nichtaufnahme auf die Warteliste entschieden. Der Entscheid zur Aufnahme auf die Warteliste zur Lebertransplantation ist per Unterschrift durch jeweils einen Vertreter der chirurgischen, gastroenterologischen/hepatologischen und anästhesiologischen Klinik sowie den Vertreter des Ärztlichen Direktors zu dokumentieren (Abb. 21.3).
Hiernach erfolgt eine erneute ambulante oder stationäre Vorstellung des Patienten, in deren Rahmen der Patient über den Entscheid der Konferenz informiert wird. Im Falle der Zustimmung zur Aufnahme auf die Warteliste durch die Konferenz muss der Patient Organtransplantation:Aufnahme in Wartelistebei gegebenem Einverständnis seinerseits per Unterschrift seiner Aufnahme auf die Warteliste sowie der Weitergabe von persönlichen Daten an Eurotransplant zustimmen. Darüber hinaus erhält der Patient eine erste Aufklärung zur Durchführung einer Lebertransplantation inkl. der möglichen Folgen und Komplikationen sowie ein entsprechendes vorgefertigtes standardisiertes Aufklärungsformular. Erst nach Vorliegen der Zustimmung und der entsprechenden Unterschriften des Patienten erfolgt die Anmeldung des Patienten bei Eurotransplant durch die hiesige Stabsstelle Transplantationskoordination.

Spenderevaluation und Spenderbehandlung

Wie in der BÄK-Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 des TPG zur ärztlichen Beurteilung nach § 11 Abs. 4 S. 2 des TPG erläutert, müssen Krankenhäuser Patienten, die nach ärztlicher Beurteilung als Spender vermittlungspflichtiger Organe potenziell in Betracht kommen, an die regional zuständige Stelle der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) als Koordinierungsstelle oder an das zuständige Transplantationszentrum melden, welches seinerseits die Meldung an die DSO weiterleitet [5].
Im Rahmen der Spenderevaluation ist in Deutschland per Gesetz die Feststellung des Hirntodes unabdingbare medizinische Voraussetzung (§ 3 Abs. 2 Satz 2 TPG). Formale Voraussetzung ist die Zustimmung des potenziellen Organspenders zu einer Organspende.

Zustimmung zur Organentnahme

Im Rahmen der Entscheidungslösung, wie sie seit dem 1.Organspende:Zustimmung, gültige11.2012 in Deutschland geltend ist, soll sich jeder Bürger – jedoch auf freiwilliger Basis – mit seiner Organspendebereitschaft auseinandersetzen und idealerweise seinen Willen per Organspendeausweis oder in seiner Patientenverfügung dokumentieren. Bei Nichtvorliegen der Willensbekundung des potenziellen Organspenders kann zur Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens der nächste Angehörige oder eine „dem möglichen Organ- oder Gewebespender bis zu seinem Tode in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehende Person“ befragt werden (§ 4 Abs. 1 und 2 des TPG).

Hirntoddiagnostik

Hirntod:Diagnostik, OrganspendeOrganspende:HirntodDie Hirntoddiagnostik als Voraussetzung Organtransplantation:Hirntoddiagnostikeiner potenziellen Organ- oder Gewebeentnahme muss entsprechend den Richtlinien der BÄK zur Feststellung des Hirntodes erfolgen. Demnach muss die Hirntoddiagnostik von zwei „qualifizierten Ärzten“, die „über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen“, unabhängig voneinander durchgeführt und dokumentiert werden [7].
Voraussetzungen zur Durchführung einer Hirntoddiagnostik sind das Vorliegen einer akuten schweren primären oder sekundären Hirnschädigung sowie der Ausschluss von anderen Ursachen, die ein dem Hirntod ähnliches klinisches Untersuchungsergebnis verursachen könnten, wie z. B. Intoxikation, Einflüsse zerebral/zentral dämpfender Medikamente, neuromuskuläre Blockade, Hypothermie oder ein Koma infolge nebenbefundlich bestehender endokriner, metabolischer oder entzündlicher Erkrankungen. Im Rahmen der HirntoddiagnostikOrganspende:Hirntod sind nachfolgend die klinischen Symptome des Hirntod:BeobachtungszeiträumeAusfalls der Hirnfunktion durch die klinische Überprüfung der Bewusstlosigkeit sowie des Fehlens von Hirnstammreflexen zu überprüfen (Tab. 21.3). Weiterhin ist die Irreversibilität der beobachteten klinischen Symptome zu überprüfen. Diese muss entweder durch eine Wiederholung der klinischen Untersuchung in je nach Form der Hirnschädigung (primär oder sekundär) und Alter des Patienten (Erwachsener oder Säugling) vorgeschriebenen zeitlichen Abständen erfolgen oder kann alternativ und additiv durch apparative Zusatzuntersuchungen erfolgen (Tab. 21.3). Der Hirntod ist entsprechend auf vorgefertigten Formularen zu dokumentieren. Zur Durchführung der Hirntoddiagnostik kann das Krankenhaus, in dem sich der potenzielle Spender befindet, von der Koordinierungsstelle (DSO) „konsiliarisch“ Hilfe bei der Diagnose des Hirntodes anfordern. Diese Inanspruchnahme der Hilfe durch die DSO stellt weder eine Spendermeldung per se noch eine Entscheidung über die Durchführung der Organspende an sich dar, sondern dient lediglich dem Krankenhaus als Unterstützung oder Absicherung.

Spenderevaluation

Im Rahmen der Spenderevaluation, UntersuchungenSpenderevaluation werden obligat serologische Untersuchungen (Organtransplantation:SpenderevaluationHIV, Hepatitis, CMV, Lues, Toxoplasmose: HBsAg, HBcAb, HCVAb, HIVAb, HIVAg, CMVIgG, CMVIgM, LuesAb) durchgeführt, ferner immunhämatologische (Blutgruppe, HLA-Typisierung) sowie laborchemische Untersuchungen (isolierte Angabe zu Sepsis und Meningitis). Weiterhin werden spezielle organbezogene Kriterien erhoben und Untersuchungen vorgenommen, um die Verwendbarkeit der potenziellen Spenderorgane für eine Transplantation zu evaluieren. Zudem ist es Ziel der Spenderevaluation, Kontraindikationen gegen eine Organspende auszuschließen. Als medizinische Kontraindikationen gegen eine Organspende gelten derzeit unbehandelbare System- oder Organspende:KontraindikationenInfektionserkrankungen, die eine vitale Bedrohung für den potenziellen Empfänger darstellen (Tab. 21.4). Hiervon zu unterscheiden sind die sogenannten erweiterten Spenderkriterien (Tab. 21.4). Wichtig ist, dass es keine Altersbeschränkung für eine Organspende gibt. Vielmehr sind die Funktion und Funktionsreserve der Organe entscheidend.

Organprotektive Intensivtherapie

Organtransplantation:OrganentnahmeWährend der Organtransplantation:Organentnahme\t \"Siehe auch SpenderorganHirntoddiagnostik sowie der vorgeschriebenen Zeitintervalle, in denen die klinischen Untersuchungen zur Feststellung des Hirntodes wiederholt werden müssen, ist die Fortführung der Intensivtherapie entscheidend. Nach richtlinienkonformer Feststellung des Hirntodes des potenziellen Organspenders sowie nach Ausschluss formaler und medizinischer Kontraindikationen gegen eine Organentnahme sollte bis zur Entnahmeoperation eine organprotektive Intensivtherapie durchgeführt werden. Diese wird auf der Intensivstation, auf der sich der Spender befindet, durchgeführt. Bedarfsweise kann auch hierfür Beratung und Unterstützung bei der DSO eingeholt werden. Ziel einer konsequent durchgeführten organprotektiven Intensivtherapie beim Organspender ist es, funktionelle Schäden und somit Verluste der zur Transplantation vorgesehenen Organe zu vermeiden. Insbesondere wird eine optimale Organfunktion der Spenderorgane zum Zeitpunkt der Entnahmeoperation angestrebt.
Organtransplantation:Hirntod, PathophysiologiePathophysiologisch ist der Hirntod mit einem Hirntod:Pathophysiologie, OrganspendeWegfall der zentralen Steuerungs- und Regulationsmechanismen assoziiert. Diese sind im Wesentlichen die zentrale sympathiko-adrenerge Kreislaufregulation, die Temperatursteuerung im Hypothalamus sowie endokrine Homöostase durch die Hypothalamus-Hypophysen-Achse. Infolge des Ausfalls dieser Steuerungsmechanismen finden sich bei hirntoten Patienten in über 50 % der Fälle Hypotension, ein Diabetes insipidus centralis, Elektrolytstörungen, Arrhythmien und Hypothermie. Zudem führt der Hirntod zu einer systemischen Freisetzung proinflammatorischer Zytokine, die ihrerseits inflammatorische Reaktionen in den Spenderorganen verursachen.
Infolge dieser Veränderungen bei hirntoten Patienten beinhaltet das Monitoring auf Intensivstation eine Überwachung der kardiozirkulatorischen Parameter, unter Umständen mithilfe eines erweiterten invasiven Monitorings (z. B. mittels PiCCO-Katheter), sowie die kontinuierliche Messung der Diurese und der Körperkerntemperatur. Entsprechend den in Tab. 21.5 aufgelisteten Zielparametern ist eine mehr oder weniger intensivierte Intensivtherapie erforderlich, um diese Zielparameter zu erreichen bzw. einzuhalten. Zur Therapie des Diabetes insipidus centralis wird die fraktionierte Gabe von Diabetes insipidus centralis, Organtransplantation2–4 μg Desmopressin i. v. eingesetzt. Bei Wirkungslosigkeit von Desmopressin erfolgt die kontinuierliche intravenöse Gabe von 1–2 U/h Vasopressin. Unter einer kalkulierten Flüssigkeitstherapie mit Kristalloiden und Kolloiden bis zu einem ZVD von 7–9 mmHg (Verhältnis 2:1) und bedarfsweise einer Kreislaufunterstützung mit Noradrenalin und ggf. Dobutamin ist die Kreislaufstabilisierung anzustreben. Organtransplantation:OrganentnahmePlasmaprodukte wie gefrorenes Frischplasma (FFP) sollten nur bei gleichzeitig bestehender Gerinnungsstörung gegeben werden. Diese Produkte dienen jedoch – ebenso wie Humanalbumin – nicht als Volumenersatz. Zur Aufrechterhaltung des Hämatokriten über 20 % bei kreislaufstabilem Patienten bzw. > 30 % bei instabilem Kreislauf und entsprechend vorerkranktem Patienten ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten indiziert.
Die sogenannte lungenprotektive Beatmung zielt auf eine Organtransplantation:Organentnahmeoptimale Oxygenierung bei gleichzeitig möglichst niedriger inspiratorischer Sauerstoffkonzentration. Gleichzeitig sollen durch eine konsequente Lagerungstherapie und Mukolyse Atelektasen vermieden werden, um die Lungen möglichst transplantabel zu erhalten. Hierzu wird empfohlen, bei der Beatmung einen Spitzendruck von 30 mbar nicht zu überschreiten und Atemzugvolumina von 6–8 ml/kg Körpergewicht anzustreben. Gleichzeitig wird empfohlen, einen PEEP von 5–10 cm H2O nicht zu überschreiten und einen möglichst niedrigen FiO2 anzustreben. Zur Kompensation der endokrinen Dysregulation infolge des Ausfalls des Hypophysenvorderlappens (insbesondere Mangel an TSH, ACTH) wird eine vollständige Hormonsubstitution, OrgantransplantationHormonsubstitution mit Methylprednisolon (15 mg/Organtransplantation:Organentnahmekg), Trijodthyronin (4 μg als Bolus, danach 3 μg/h i. v.), Vasopressin (1 U als Bolus, danach 0,5–4 U/h intravenös in Anhängigkeit vom peripheren Widerstand) und Insulin (je nach Blutglukose) empfohlen. Insbesondere die Gabe von Methylprednisolon bewirkt bereits im Spender eine Unterdrückung der inflammatorischen Reaktion und verhindert somit die Schädigung der Spenderorgane. Die Aufrechterhaltung derOrgantransplantation:Organentnahme Körperkerntemperatur über 35 °C mittels physikalischer Maßnahmen (Decken, warme Infusionen, Wärmedecken) hat sich ebenfalls als protektiv erwiesen, da hierdurch schwerwiegende Gerinnungsstörungen wie auch hämodynamische, mikrozirkulatorische und metabolische Veränderungen verhindert werden können.
Wenngleich der Empfehlungsgrad dieser Maßnahmen gemäß aktueller Studien B bzw. C beträgt, kann durch die organprotektive Intensivtherapie effektiv die Qualität der Spenderorgane erhalten und eine Schädigung der zu transplantierenden Organe durch die systemischen humoralen, hormonellen und inflammatorischen Prozesse beim Hirntoten verhindert werden. Somit kommt der organprotektiven Intensivtherapie eine entscheidende Bedeutung für das Gelingen der Transplantation zu. Umso mehr ist die Möglichkeit der Hilfestellung und Beratung durch die DSO zur Durchführung dieser Intensivtherapie des hirntoten Organspenders zu betonen.

Ablauf der Organspende in Deutschland

Wenn im Falle des Vorliegens einer akuten Organspende:Ablauf (Deutschland)Hirnschädigung ein Patient die klinischen Symptome eines Hirntodes entwickelt, kann zunächst ein Konsil bei der DSO angemeldet werden. Unter Fortführung der Intensivtherapie wird dann (ggf. unter Hilfestellung durch die DSO) die Hirntoddiagnostik wie oben beschrieben durchgeführt. Bei Nachweis des Vorliegens des Hirntodes und Organtransplantation:Koordinationvorliegender Zustimmung zur Organspende wird der Spender bei der DSO gemeldet und die organprotektive Intensivtherapie begonnen. Auch hierfür kann die Hilfe der DSO eingeholt werden. Durch die behandelnden Ärzte erfolgen nun in Absprache mit der DSO ggf. eine ergänzende Diagnostik zur Überprüfung der Eignung der Spenderorgane sowie die Planung und Terminierung der Entnahmeoperation. Diese OP-Terminierung wird durch die behandelnden Ärzte, den örtlichen OP-Manager und den DSO-Koordinator vorgenommen. Letzterer übernimmt zudem die Spendermeldung bei Eurotransplant, die ihrerseits die Allokation der zur Spende anstehenden Organe übernimmt. Im Spenderkrankenhaus wird der Organspender zum OP transportiert, während die jeweiligen Organentnahmeteams – durch die DSO organisiert – in das Spenderkrankenhaus kommen und dort die Entnahmeoperation durchführen. Durch den DSO-Koordinator erfolgt unmittelbar im Anschluss an die Entnahmeoperation der Versand der entnommenen Organe an die jeweiligen Empfängerzentren. Mit der Versorgung des Leichnams des Organspenders endet der Ablauf der Organspende. In Tab. 21.6 werden zusammenfassend die wesentlichen Inhalte von Empfänger- und Spenderevaluation aufgeführt. Diese Prozesse laufen selbstverständlich an unterschiedlichen Zentren ab und sind unter Umständen zeitlich weit voneinander entfernt.

Spenderorganentnahme

Die Entnahmeoperation ist – sieht man Organspende:Entnahme\t \"Siehe Spenderorganvon den besonderen Umständen des Patienten ab – eine normale Operation. Dies gilt insbesondere für die hygienischen Kautelen, die chirurgische Technik und auch das Verhalten aller beteiligten Personen im OP. Neben der Wahrung der Würde des hirntoten Organspenders dienen diese Maßnahmen der bestmöglichen Wahrung der Organqualität und damit dem Erfolg der Transplantation an sich. Ziel der Entnahmeoperation muss daher sein, durch gewebeschonendes Arbeiten und sorgfältige Hämostase einen unnötigen Blutverlust sowie jedwede Schädigung der Transplantatorgane zu vermeiden. Daher wird die Entnahmeoperation nur von spezialisierten Chirurgen durchgeführt. Die unterschiedlichen Organtransplantation:Entnahmeoperation, QualifikationTransplantationszentren stellen regionale Organentnahmeteams, die in die Spenderkrankenhäuser fahren, um dort die Entnahmeoperation chirurgisch-technisch auf dem geforderten Niveau durchzuführen. Die Entnahmeteams sind derzeit noch nicht ausschließlich mit der Durchführung von Entnahmeoperationen betraut, jedoch gibt es Überlegungen, hauptberufliche Entnahmeteams zu etablieren, um die Qualität der Organentnahme weiter zu verbessern und die Häufigkeit fehlerhaft entnommener Organe bzw. bei der Entnahme verletzter Organe oder relevanter Strukturen zu reduzieren.
Der Ablauf der Entnahmeoperation gliedert sich in sechs Phasen (Tab. 21.7), welche im Folgenden ausführlich erläutert werden. Zur Illustration wurde in Abb. 21.4 der Verlauf der wesentlichen Schritte während einer Organentnahme fotodokumentiert.

Phase I: Vorbereitende Präparation und Beurteilung

In der ersten Phase erfolgt nach Spenderorgan:Entnahmemedianer Laparotomie und Sternotomie die Inspektion der zur Entnahme vorgesehenen abdominalen Organe. Nach Ablösen des rechten Hemikolons und des Dünndarms (inkl. des Duodenums) vom Retroperitoneum wird das gesamte Intestinum in den linken Oberbauch verbracht. Anschließend werden die Aorta abdominalis, die Iliakalarterien sowie die V. cava inferior freigelegt und angeschlungen. Die A. und V. mesenterica inferior werden ligiert. Nach kranial werden Aorta und V. cava bis auf Höhe des Abgangs der Nierenarterien bzw. der Einmündung der Nierenvenen freigelegt. Nach Auslösen des linken Leberlappens aus dem Lig. triangulare sinistrum, Darstellung einer potenziellen akzessorischen linken Leberarterie im Omentum minus und Spaltung der Zwerchfellschenkel wird zuletzt die Aorta abdominalis subphrenisch freigelegt und angeschlungen. Während dieser Präparation ist insbesondere auf anatomische Varianten wie z. B. eine akzessorische rechte oder linke Leberarterie zu achten. Hiernach sind die Voraussetzungen für die Perfusion der abdominalen Organe gegeben. Weiterhin können nun präparatorische Vorbereitungen zur Entnahme des Pankreas wie z. B. die Dekontamination des Duodenums mit jodhaltigen Lösungen erfolgen. Thorakal erfolgt nach Resektion des mediastinalen Fettgewebes und des Thymus die Eröffnung beider Pleuren und Inspektion der beiden Lungen. Nach Spaltung des Perikards in der Medianlinie und Fixation des Perikards am Thoraxsperrer erfolgt die visuelle Beurteilung des Herzens. Zur Vorbereitung der Perfusion erfolgen anschließend die Freilegung und das Anschlingen der Aorta ascendens bis zum Aortenbogen, des Truncus pulmonalis bis zu dessen Bifurkation sowie der V. cava superior bis auf Höhe des Abganges der V. azygos.

Phase II: Präparation unmittelbar vor Perfusion

In der zweiten Phase erfolgen nach Spenderorgan:EntnahmeVollheparinisierung des Patienten (300 IE/kg Körpergewicht) der Verschluss einer Iliakalarterie sowie nach Arteriotomie die Kanülierung der gegenseitigen Iliakalarterie mit einer Perfusionskanüle, die mit Perfusionslösung gefüllt und mit dem Perfusionsbesteck konnektiert ist. Ebenfalls werden in die Aorta ascendens und den Truncus pulmonalis Perfusionskanülen eingebracht und mittels vorgelegter Tabaksbeutelnähte fixiert. Nach Ligatur der V. cava superior und Eröffnung der supraphrenischen/intraperikardialen V. cava inferior schließen sich in rascher Folge die Eröffnung des linken Vorhofs, das Klemmen der Aorta ascendens sowie der Verschluss der subphrenischen Aorta an. Gleichzeitig wird mit der Perfusion begonnen, wobei durch die vorgenannten Schritte eine getrennte Perfusion von Herz, Lunge und den abdominalen Organen erfolgt (Abb. 21.5).

Phase III: Perfusion der Spenderorgane

Die Perfusion der Organe bildet die dritte Phase derSpenderorgan:Entnahme Entnahmeoperation und erfolgt ohne maschinelle Unterstützung alleine durch Schwerkraft (ca. 100 cmH2O) für die abdominalen Organe und mit Druckperfusion für die thorakalen Organe. Während die Organe, die zur Verhinderung von Kälteschäden mit Bauchtüchern abgedeckt wurden, mit Eiswasser gekühlt werden, erfolgt die Perfusion der abdominalen Organe mit mindestens 8 l HTK- oder mindestens 3 l UW-Lösung über 10 Minuten. Das Herz wird mit 30–40 ml/kg Kardioplegielösung nach Bretschneider und die Lungen mit 3–4 l Eurocollins-Lösung perfundiert. Die Perfusionsdauer beträgt ca. 8 Minuten (7–11 min).

Phasen IV und V: Organ- und Gewebeentnahme

In der sich anschließenden vierten Phase erfolgt die sukzessive Entnahme der Organe in einer festgelegten Reihenfolge.
Herz und Lungen
Aufgrund der geringen Ischämietoleranz erfolgt zuerst die Entnahme des Herzens, indem die Vv. cavae, die Lungenvenen an deren Konfluenz, die Aorta ascendens und die Pulmonalarterie an der Bifurkation durchtrennt werden. Anschließend erfolgt die Auslösung der Lunge unter Durchtrennung der V. azygos und Aorta ascendens aus Pleura und Mediastinum. Abschließend wird die mit 100 % Sauerstoff beatmete Lunge bis zu einer mittleren Inflation gebläht und die Trachea nach Abklemmen durchtrennt.Spenderorgan:Entnahme
Zur Entnahme der abdominalen Organe werden zunächstSpenderorgan:Entnahme V. cava inferior und Aorta abdominalis in der Mittellinie eröffnet und kranialwärts längs gespalten, um die Ostien der Nierenarterien und -venen zu identifizieren. Diese werden nachfolgend als Patches aus den jeweiligen Gefäßen herauspräpariert.
Leber
Zur alleinigen Entnahme der Leber erfolgen die Auslösung des rechten Leberlappens vom Zwerchfell und Retroperitoneum sowie die Durchtrennung von Ductus hepatocholedochus, A. gastroduodenalis und V. portae an der Konfluenz im Bereich des Lig. hepatoduodenale. Nach Absetzen der A. lienalis und magenwandnahen Durchtrennung der A. gastrica sinistra (ggf. akzessorische linke Leberarterie) sowie großzügiger Freipräparation der A. mesenterica superior bis über den Abgang der ersten Mesenterialarterienabgänge hinweg (akzessorische rechte Leberarterie) muss zur vollständigen Mobilisierung der Leber nur noch die Durchtrennung der subphrenischen Aorta erfolgen, sodass die Leber mit einem Aortensegment mit Truncus coeliacus und A. mesenterica superior verbleibt.
Pankreas und Milz
Bei zusätzlicher Spenderorgan:EntnahmeEntnahme des Pankreas muss die Präparation im Bereich des Lig. hepatoduodenale mit ausreichendem Sicherheitsabstand zum Pankreasoberrand durchgeführt werden. Das Duodenum wird 2 cm postpylorisch und distal der Flexura duodenojejunalis mittels Linearstapler nach Dekontamination des Duodenums durchtrennt. Nach Durchtrennung des Lig. gastrocolicum, Absetzen der Aa. und Vv. gastrici breves sowie der ligamentären Strukturen zur linken Kolonflexur wird die A. mesenterica superior ohne Freipräparation zusammen mit der V. mesenterica superior weit vom Pankreasunterrand entfernt abgesetzt. Nach Freipräparation der Strukturen im Lig. hepatoduodenale und Durchtrennung des Ductus choledochus wird die A. gastroduodenalis dargestellt, markiert und ca. 2 cm nach ihrem Abgang aus der A. hepatica communis durchtrennt. Eine etwaige akzessorische rechte Leberarterie wird ebenfalls am Pankreasoberrand durchtrennt und später „back-table“ reanastomosiert. Die Durchtrennung der V. portae erfolgt oberhalb der V. pancreaticoduodenalis, um Abflussstörungen zu vermeiden. Die Aorta wird mit den Abgängen von Truncus coeliacus und A. mesenterica superior durchtrennt und dem Pankreas zugeschlagen. Hierbei wird die A. hepatica communis ca. 2 cm vor dem Abgang der A. gastroduodenalis durchtrennt. Bei weiteren arteriellen Anomalien empfiehlt sich immer eine direkte Rücksprache mit den entsprechenden Transplantationszentren für die Leber bzw. das Pankreas. Das Pankreas wird mit der Milz zusammen en bloc entnommen. Die präparatorischen Schritte zur Freilegung des Pankreas und der Milz können fakultativ auch während der ersten Phase der Entnahmeoperation erfolgen, um später die Entnahme der perfundierten Organe und damit die kalte Ischämiezeit zu verkürzen.Spenderorgan:Entnahme
Nieren
Zuletzt erfolgt die NierenentnahmeSpenderorgan:Entnahme unter Verfolgung der bereits ausgelösten Patches von Nierenarterie und -vene. Hierbei ist auch eine komplette Abgabe der jeweiligen Aorta abdominalis und V. cava getrennt nach rechts und links denkbar, wenn es sich um multiple Nierenarterien oder -venen handelt. Nach Auslösung der Nieren aus dem Retroperitoneum von kranial nach kaudal wird der Ureter in seinem Verlauf bis zu dessen Überkreuzung der Iliakalgefäße verfolgt und danach durchtrennt.
Weitere Gewebeentnahmen und Versorgung des Leichnams
In der fünften Phase der Entnahmeoperation erfolgt die Entnahme weiteren Gewebes, wie z. B. von Milzgewebe zur HLA-Typisierung oder Blutgefäßen, und anschließend der wasserdichte und ästhetische Verschluss von Thorakotomie und Laparotomie, der kutanen Wunde sowie die Auflage eines Pflasterverbandes.Spenderorgan:Entnahme

Phase VI: Feinpräparation der Organe ex situ

Die sechste Phase, die in der Realität jedoch Spenderorgan:Feinpräparation ex situzeitgleich zu den Phasen IV und V abläuft, umfasst die Inspektion der entnommenen Organe „back-table“ zur Erkennung von Gefäßanomalien und Organverletzungen sowie die Spülung des Gallengangs und die Durchführung der Cholezystektomie. Währenddessen werden die Organe in Cholezystektomie:ex situ, Organtransplantationkalter Konservierungslösung aufbewahrt. Die entnommenen Organe werden nach erfolgter Ex-situ-Feinpräparation und zu empfehlender arterieller Nachperfusion (Niere 100 ml, Leber mindestens 300 ml) in transparenten Organtransportbeuteln steril verpackt. Der erste Beutel wird mit Konservierungslösung (0–4 °C) befüllt und das Organ darin schwimmend luftfrei verpackt. Dieser Beutel wird in einen zweiten Organtransportbeutel, welcher mit steriler isotonischer Kochsalzlösung (0–4 °C) gefüllt ist, ebenfalls luftleer verpackt. Ein dritter, trockener Organtransportbeutel bildet den Abschluss der Verpackung. Die derart verpackten Organe werden anschließend in einer mit Eis gefüllten Organtransportbox aus Styropor zum Empfänger transportiert. Der Transportbox wird ein Protokoll der Entnahme mit spezifischen Informationen zum jeweils entnommenen Organ in einem Organreport beigelegt. Parallel zu diesem Standard im Eurotransplant-Bereich werden in zunehmendem Maße auch Studien zur kontinuierlichen Perfusion der Organe in kalter Spenderorgan:Perfusion, kontinuierliche pulsatileKonservierungslösung wie auch in warmer „Blutkonservierung“ statisch und pulsatil mit vielversprechenden Konservierungsergebnissen durchgeführt. Es ist aktuell abzusehen, dass in der Verwendung kontinuierlicher pulsatiler Pumpkreisläufe sehr wahrscheinlich die Zukunft der Organkonservierung vor allem für die Niere liegen wird.

Organkonservierung

Während der Phase III der Spenderorganentnahme (Spenderorgan:KonservierungTab. 21.7) erfolgen die Perfusion der Spenderorgane mit kalter Konservierungslösung sowie die äußerliche Kühlung der Organe mittels Eiswasser. Gleichzeitig wird die arterielle Perfusion der Organe Spenderorgan:Kühlungunterbrochen, sodass sich die Organe ab diesem Zeitpunkt in einem Zustand der Ischämie befinden. Dies bedingt, dass die Organe zusätzlich zu den systemischen Auswirkungen des Hirntods im Sinne einer systemischen Entzündungsreaktion zunächst eine Phase der warmen und nachfolgend der kalten Ischämie durchlaufen. Durch die Perfusion der Organe mit kalter Konservierungslösung wird eine Senkung der Organtemperatur auf 4 °C angestrebt. Gemäß der Van´t-Hoff-Regel führt eine Temperaturerniedrigung um 10 °C zu einer Reduktion der Enzymaktivitäten um etwa 30–50 %. Somit führt die Kühlung der Transplantatorgane auf 4 °C zu einer Reduktion der Enzymaktivitäten und damit der Stoffwechselvorgänge auf unter 20 % ihrer Ausgangsaktivität. Dadurch werden der Energie- und Sauerstoffbedarf sowie der Anfall von eliminierungsbedürftigen Metaboliten massiv reduziert. Ziel der Organkonservierung und der Kühlung der Organe ist die Erhaltung der Lebensfähigkeit der Organeinheit außerhalb der funktionierenden Blutzirkulation.
Mithilfe von Konservierungslösungen, mit denen die Organe vor ihrer Entnahme aus dem Spenderorganismus perfundiert und in denen sie während des Transports zum Spender aufbewahrt werden, wird versucht, die Toleranz der Spenderorgane gegen die unphysiologischen Verhältnisse zu steigern. Zur optimalen Verteilung der Konservierungslösungen werden diese über das arterielle Blutgefäßsystem in die Spenderorgane infundiert, wobei gleichzeitig das kapilläre Blutgefäßsystem und der interstitielle Raum freigespült werden.
In Kenntnis der während der kalten Ischämie Spenderorgan:Konservierungslösungenauftretenden strukturellen, funktionellen und biochemischen Veränderungen in den Spenderorganen wurden verschiedene Konservierungslösungen entwickelt, welche osmotisch und homöostatisch wirksame Substanzen, Puffer sowie energiereiche Substrate beinhalten. Durch diese Lösungen sollen die durch Ischämie und Reperfusion induzierten Schädigungen verringert werden. Unter Verwendung dieser Konservierungslösungen sowie durch die Hypothermie lassen sich Ischämiezeiten der Organe von 4–7 h für Herz bzw. Lunge, 12 bis über 20 h für die Leber, 12–16 h für das Pankreas und bis zu 48 h für Nieren erzielen.
In der klinischen Routine finden unterschiedliche Konservierungslösungen Verwendung, die sich in ihrer Zusammensetzung und damit in ihren physikalischen und chemischen Eigenschaften deutlich unterscheiden (Tab. 21.8).
Welche Konservierungslösung verwendet wird, ist innerhalb von Eurotransplant nicht einheitlich festgelegt, sondern obliegt letztlich den entnehmenden Operationsteams bzw. der entsprechenden Koordinationsstelle. Wenngleich der Nutzen der verschiedenen Konservierungslösungen im Hinblick auf eine Verlängerung der Ischämiezeiten unumstritten ist und Nieren- und Lebertransplantationen beinahe den Charakter einer elektiven Operation besitzen, existiert bislang keine Evidenz aus Metaanalysen, welche einer Konservierungslösung einen klaren Vorzug gegenüber einer anderen bescheinigen könnte. Es existiert lediglich eine Metaanalyse über die Verwendung unterschiedlicher Konservierungslösung für Spendernieren [32]. Diese Metaanalyse arbeitete heraus, dass bei Verwendung von Euro-Collins-Lösung zur Perfusion und Konservierung von allogenen Spendernieren eine erhöhte Rate verzögerter Funktionsaufnahme (delayed graft function) der Transplantatnieren auftritt, die ihrerseits mit einem signifikant reduzierten Einjahres-Überleben der Empfänger assoziiert ist.

Ischämie/Reperfusionsschaden

Ischämie bedeutet eine zeitweise reduzierte oder gänzlich unterbrochene Perfusion eines Organs oder eines Gewebes. Diese Perfusionsstörung Spenderorgan:Perfusionsstörungresultiert in einer relativen oder Perfusionsstörung, Spenderorganentnahmeabsoluten Malnutrition und Maloxygenierung des betroffenen Areals. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein. Sie reichen von verschiedenen Formen akuter Gefäßverschlüsse (Apoplex, Myokardinfarkt, arterielle Embolie) über Perfusionsstörungen im Rahmen von Trauma oder Schock bis hin zu iatrogenen Perfusionsstörungen im Rahmen von chirurgischen Eingriffen (Myokardrevaskularisation, periphere Bypasschirurgie, Pringle-Manöver, Organtransplantationen). Prinzipiell wird zwischen kalter und warmer Ischämie unterschieden, da im Rahmen dieser beiden Spenderorgan:Ischämiehypoxischen Zustände gänzlich andere Schädigungsmuster innerhalb der betroffenen Organe beobachtet werden. So zeigt sich z. B. nach kalter Ischämie der Leber eine vornehmliche Schädigung der Endothelzellen und Kupffer-Zellen, während unter warmen ischämischen Bedingungen die Schädigung der Hepatozyten führend ist. Eine Phase der kalten Ischämie bildet z. B. die Zeit, in der sich ein Spenderorgan außerhalb eines menschlichen Körpers befindet und in kalter Konservierungslösung auf Eis gelagert und zum Empfängerzentrum transportiert wird. Die warme Ischämie hingegen bezeichnet die Zeit, in der das betroffene Organ zwar eine physiologische Temperatur besitzt, aber nicht durchblutet wird (z. B. Pringle-Manöver, mesenteriale Ischämie). Die Schwere der ischämischen Schädigung hängt im Wesentlichen von der Dauer der Perfusionsstörung und der Empfindlichkeit des betroffenen Gewebes ab. So verfügen z. B. Neuronen oder Kardiomyozyten über eine wesentlich geringere Ischämietoleranz als Hepatozyten oder renale Tubuluszellen.

Folgen der Perfusionsstörung

In den betroffenen Organen und Geweben führt Spenderorgan:Ischämiedie Unterbrechung der Perfusion (= Ischämie) zu einer Unterbrechung der Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen sowie zu einem gestörten Abtransport von Metaboliten. Hieraus resultiert zunächst eine Hypoxygenierung der Zellen und letztlich ein Zusammenbrechen der Atmungskette. Durch die hierdurch gestörte Neusynthese von energiereichen Phosphaten (ATP) verarmt das betreffende Gewebe an Energieträgern. Um den bestehenden Energiebedarf zu decken, werden zunächst die noch vorhandenen ATP-Moleküle zu den Endprodukten Adenosin, Inosin und Hypoxanthin gespalten, wobei insbesondere das Hypoxanthin in der Zelle akkumuliert. Infolge des zunehmend anaeroben Metabolismus und der daraus resultierenden Akkumulation saurer Metaboliten (z. B. Laktat, Bikarbonat) sinkt der intrazelluläre pH-Wert, sodass intrazelluläre Enzyme und Strukturproteine in ihrer Funktion zunehmend gestört werden. Die intrazelluläre Energieverarmung führt zu einem Erliegen der energieabhängigen Prozesse. Dies betrifft insbesondere die Funktion von membranständigen Protonenpumpen, die für die Aufrechterhaltung des Membranpotenzials und der Homöostase der Elektrolytverteilungen im intra- und extrazellulären Raum verantwortlich sind. Hieraus resultieren ein zellulärer Kaliumverlust sowie ein Einstrom von Natrium, Kalzium und Chlorid ins Zellinnere, einhergehend mit einem zunehmenden intrazellulären Ödem und einer Schwellung von sowohl endothelialen wie auch parenchymatösen Zellen. Der Anstieg der intrazellulären Kalziumkonzentration stellt eine der frühestenSpenderorgan:Ischämie Veränderungen im Rahmen der ischämischen Zellschädigung dar und determiniert in seiner Dauer und Ausprägung das Ausmaß der zellulären Schädigung, da er in Abhängigkeit von der Sauerstoff- und Energiereserve der betroffenen Zelle entweder zur Apoptose oder Nekrose der Zelle führt. Spenderorgan:IschämieWeiterhin erfolgt während der Ischämie die Aktivierung von Transkriptionsfaktoren (z. B. NFκB, HIF-α), die letztlich in einer gesteigerten Expression von proinflammatorischen Zytokinen und Adhäsionsmolekülen sowie einer Aktivierung des Komplementsystems und des Plättchen-aktivierenden Faktors resultieren. Zudem wird das Gleichgewicht zwischen vasokonstringierend und vasodilatierend wirkenden Mediatoren zugunsten einer Vasokonstriktion gestört. Insbesondere die Transkription von Endothelin, einem potenten endogenen Vasokonstriktor, wird während der Ischämie hochreguliert. Zudem werden etliche, weitestgehend sauerstoffabhängige Stressenzyme gebildet wie z. B. die induzierbare Form der NO-Synthase (iNOS) oder die Xanthinoxidase (XO). Letztere entsteht durch die kalziumaktivierte Protease Calpain durch Konversion aus der Xanthindehydrogenase.

Reperfusionsschaden

Spenderorgan:ReperfusionsschadenParadoxerweise führt das Reperfusionsschaden, Spenderorganentnahme: Reflow-ParadoxWiedereinsetzen der nutritiven Perfusion (= Reperfusion) und somit die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen zu einer massiven Verstärkung der oben aufgeführten zellulären Schädigung, wobei der Reperfusionsschaden in seiner Schwere sogar den Ischämieschaden bei Weitem übertrifft (reflow paradox) [29]. Der wieder zur Verfügung stehende Sauerstoff erlaubt die Funktion der während der Ischämie induzierten bzw. gebildeten sauerstoffabhängigen Enzyme (z. B. iNOS, XO). In der Folge bildet die iNOS riesige Mengen an Stickstoffmonoxid (NO), welches zu einer massiven zellulären Schädigung führt. Diese zelluläre Schädigung wird durch hochreaktive Sauerstoffradikale (ROS) verstärkt, die im Rahmen des XO-vermittelten Abbaus von Hypoxanthin entstehen. Die ROS-Bildung beginnt bereits 10–30 Sekunden nach Beginn der Reperfusion, vornehmlich im Bereich des Endothels. Hierdurch erfolgen einerseits eine Schädigung und andererseits eine Aktivierung des Endothels, die ihrerseits durch proinflammatorische Zytokine, Chemokine und Komplementfaktoren verstärkt wird. Die aktivierten Reperfusionsschaden, Spenderorganentnahme: EntzündungsprozesseEndothelzellen exprimieren in der Folge oberflächliche Adhäsionsmoleküle, die in einem mehrstufigen Prozess durch Interaktion mit auf aktivierten Neutrophilen und Lymphozyten exprimierten Oberflächenmolekülen zu einer Rekrutierung und Adhäsion der Entzündungszellen führen. Diese Entzündungszellen degradieren in der Folge durch Freisetzung von Elastase die interzellulären Adhäsionsmoleküle zwischen den Endothelzellen und transmigrieren aus der Mikrozirkulation in das Gewebe. Durch Degranulation setzen sie dort weitere ROS und proteolytische Enzyme frei und verstärken auf diesem Weg den ischämischen Gewebeschaden. Sowohl die externe Schädigung parenchymatöser Zellen durch die von Neutrophilen freigesetzten lytischen Enzyme und ROS als auch der intrazelluläre oxidative Stress und die stattgehabte Hypoxie verursachen den Tod der betroffenen Zellen.
Während lange über den vorherrschenden Mechanismus des Zelltodes (Apoptose vs. Nekrose) kontrovers diskutiert wurde [20], geht man heute von einem gemeinsamen initialen Signalweg aus (Nekrapoptose), der je nach Energiegehalt der Zelle dann in einer Nekrose oder Apoptose der Zelle mündet [25]. Die sterbenden Zellen bilden ihrerseits wiederum einen chemotaktischen Reiz und resultieren in einer Verstärkung der Rekrutierung weiterer Neutrophiler. Die während der Ischämiephase induzierten vasoregulatorischen Mediatoren führen aufgrund einer überwiegenden Expression des vasokonstringierenden Endothelins zu einer massiven kapillären Vaskonstriktion Reperfusionsschaden, Spenderorganentnahme: Vasokonstriktion, kapilläre (No-Reflow)mit daraus resultierender Einschränkung der kapillären Perfusion. Verstärkt wird diese Perfusionsstörung durch Leukozyten, die infolge der kapillären Vasokonstriktion und einer im Rahmen der Aktivierung erfolgten reduzierten zellulären Verformbarkeit in den Kapillaren stagnieren und damit den Blutfluss weiter reduzieren. Diese kapilläre Perfusionsstörung nach erfolgter Reperfusion wird auch als no-reflow bezeichnet und führt letztlich zu einer Verlängerung der Ischämiedauer im betreffenden nichtperfundierten Gewebe [30]. Neben den oben genannten Ursachen kann ein no-reflow auch durch Thrombosen, Endothelzellschwellung, veränderte rheologische Verhältnisse oder erhöhten Fließwiderstand bedingt sein.
Veränderungen des pH-Wertes, Elektrolytverschiebungen über die Zellmembran mit resultierend veränderter Permeabilität von Mitochondrien (mitochondrial permeability transition, MPT) und Reperfusionsschaden, Spenderorganentnahme: Mitochondrial Permeability Transitioneinhergehend gestörter zellulärer Energieversorgung finden in der frühen Phase der Reperfusion statt. Oxidativer Stress, die Freisetzung von Zytokinen und Chemokinen sowie von vasoregulatorischen Mediatoren treten in der intermediären Phase auf. In der Spätphase ist der Reperfusionsschaden durch den Zusammenbruch der Mikrozirkulation, die entzündliche Leukozytenrekrutierung und die Ausbildung von apoptotischem oder nekrotischem Zelltod mit entsprechender Funktionsstörung des betroffenen Organs gekennzeichnet.
Die Relevanz des Ischämie-/Reperfusionsschadens für die Transplantationschirurgie zeigt sich z. B. in den Auswertungen des European Liver Transplant Registry (ELTR) oder der International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT), welche eindrücklich zeigen, dass mit einer Verlängerung der kalten Ischämiezeit eine signifikante Reduktion des Patienten- und Transplantatüberlebens einhergeht. Ebenso konnte gezeigt werden, dass durch eine Verlängerung der kalten Ischämiezeit die Immunogenität eines Nierentransplantats signifikant erhöht ist.

Literatur

[1]

Azathioprine. Aus: www.en.wikipedia.org/wiki/Azathioprine (letzter Zugriff: 22. April 2014)

[1a]

Basiliximab Aus: www.de.wikipedia.org/wiki/Basiliximab (letzter Zugriff 22. April 2014)

[1b]

J. Bauch M. Betzler P. Lobenhofer Die Spenderorganentnahme Chirurg 73 2002 517 537

[2]

Bekanntmachung der Neufassung des Transplantationsgesetzes. Bundesgesetzblatt Teil I, 2007, Nr. 46, S. 2206–2220.

[3]

M. Bhandari A. Teari Is transplantation only 100 years old? Br J Urol 79 1997 495 498

[4]

C.F. Bryan Cold ischemia time: an independent predictor of increased HLA class I antibody production after rejection of a primary cadaveric renal allograft Transplantation 71 2001 Apr 15 875 879

[5]

Bundesärztekammer Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 TPG zur ärztlichen Beurteilung nach § 11 Abs. 4 S. 2 TPG Dtsch Arztebl 104 2007 A-3428 3430

[6]

Bundesärztekammer Richtlinie zur medizinischen Beurteilung von Organspendern und zur Konservierung von Spenderorganen gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 a) und b) TPG Dtsch Arztebl 107 2010 A-1532

[7]

Bundesärztekammer Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes Dtsch Arztebl 95 1998 A-1861

[8]

Bundesärztekammer Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG (Allgemeiner Teil Leber) Dtsch Arztebl 108 12 2011 A-662

[9]

Bundesärztekammer Richtlinien zur Organtransplantation gemäß § 16 TPG Dtsch Arztebl 97 2000 A 3290

[10]

Bundesärztekammer Richtlinien zur Transplantationsmedizin (Download aller geltenden Richtlinien) www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.7.45.8858 (letzter Zugriff: 14. April 2014)

[11]

Bundesärztekammer Organentnahme nach Herzstillstand („Non heart-beating donor“) Dtsch Arztebl 95 1998 A-3235

[11a]

Cummins D. Heart transplants. In: The Texas State Historical Association (ed.) Handbook of Texas online; uploaded June 15. 2010. Zugriff unter www.tshaonline.org/handbook/online/articles/sdh01 (letzter Zugriff: 22. April 2014).

[11b]

J.P. Dausset Iso-leoco-anticorps Acta Haematol 20 1958 156

[12]

Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.). Leitfaden für die Organspende. 3. überarb. Aufl. Frankfurt/Main; 2011. Abrufbar unter www.dso.de/uploads/tx_dsodl/DSO_Leitfaden_Organspende_01_2012.pdf (letzter Zugriff:14. April 2014).

[13]

Deutsche Stiftung Organtransplantation. Aufgaben und Ziele. Abrufbar unter www.dso.de/dso/aufgaben-und-ziele.html (letzter Zugriff: 12. April 2014).

[13a]

J.M. Dubernard Functional Results of the first human double-hand transplantation Ann Surg 238 1 Jul 2003 128 136

[14]

J. Erhard A.E. Daue F.W. Eigler Organspende und Organkonservierung Dtsch Arztebl 92 1995 A43 49

[15]

Eurotransplant: Allocation. Abrufbar unter www.eurotransplant.org/cms/index.php?page=allocation (letzter Zugriff:14. April 2014).

[16]

Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz – TPG). BGBl I 1997; Nr. 74, S. 2631.

[17]

Gesetz über Qualität und Sicherheit von menschlichen Geweben und Zellen. BGBl I 2007, Nr. 35, S. 1574.

[18]

Gesetz zur Regelung der Entscheidungslösung im Transplantationsgesetz (TPGEntLÄndG) BGBl I, 2012, Nr. 33, S. 1504.

[18a]

O. Goulet Successful small bowel transplantation in an infant Transplantation 53 4 1992 940 943

[19]

G. Gubernatis D. Abendroth A. Haverich Technik der Mehrorganentnahme Chirurg 59 1988 461 468

[20]

J.S. Gujral T.J. Bucci A. Farhood H. Jaeschke Mechanism of cell death during warm hepatic ischemia-reperfusion in rats: apoptosis or necrosis? Hepatology 33 2001 397 405

[20a]

N.S. Hakim Hakim N.S. The history of arm transplantation Composite Tissue Allograft 2006 Imperial Collage Press

[21]

T. Holznienkemper Organspende und Transplantation und ihre Rezension in der Ethik der abrahamitischen Religionen 2005 Lit-Verlag Münster

[21a]

W Hu A preliminary report of penile transplantation Eur Urol 50 4 2006 851 853

[22]

T. Ikeda Ischemic injury in liver transplantation. Difference in injury sites between warm and cold ischemic storage of rat livers Hepatology 16 1992 454 461

[23]

B.D. Kahan Pien Ch'iao, the legendary exchange of hearts, traditional Chinese medicine, and the modern era of cyclosporine Transplant Proc 20 1988 2 12

[24]

V.G. Lee The roles of iNOS in liver ischemia-reperfusion injury Shock 16 2001 355 360

[25]

J.J.V. Lemasters Necrapoptosis and the mitochondrial permeability transition: shared pathways to necrosis and apoptosis Am J Physiol 276 1999 G1 6

[26]

L. Mascia Effect of a lung protective strategy for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation: a randomized controlled trial JAMA 304 2010 2620 2627

[27]

D. Mauer K. Nehammer D. Bösebeck C. Wesslau Die organprotektive Intensivtherapie bei postmortalen Organspendern Intensivmed 40 2003 574 584

[27a]

M.C. Meikle On the transplantation, regeneration and induction of bone: the path to bone morphogenetic proteins and other skeletal growth factors Surgeon 5 4 2007 Aug 232 243

[28]

E. Melchers H. Melchers Das große Buch der Heiligen. Geschichte und Legende im Jahreslauf 1978 Verlag des Borromäusvereins Bonn München

[29]

M.D. Menger S. Pelikan D. Steiner K. Messmer Microvascular ischemia-reperfusion injury in striated muscle: significance of „reflow paradox“ Am J Physiol Heart Circ Physiol 263 1992 H1.901 H1.906 H1.992

[30]

M.D. Menger S. Steiner K. Messmer Microvascular ischemia-reperfusion injury in striated muscle: significance of „no reflow“ Am J Physiol Heart Circ Physiol 263 1992 H1.892 H1.900

[31]

T. Minor B. Vollmar M.D. Menger W. Isselhard Cold preservation of the small intestine with the new Celsior solution. First experimental results Transpl Int 11 1998 32 37

[32]

J.M. O'Callaghan S.R. Knight R.D. Morgan P.J. Morris Preservation solutions for static cold storage of kidney allografts: a systematic review and meta-analysis Am J Transplant 12 2012 896 906

[32a]

Organ transplantation Aus: www.en.wikipedia.org/wiki/Organ_transplantation (letzter Zugriff 22. April 2014)

[32b]

R. Pichlmayr Transplantation of a donor liver to 2 recipients (splitting transplantation) – a new method in the further development of segmental liver transplantation Langenbecks Arch Chir 373 1988 127 130

[33]

R.J. Ploeg Effect of preservation solution on results of cadaveric kidney transplantation. The European Multicentre Study Group Lancet 340 1992 129 137

[34]

J.W. Rey Organprotektive Intensivtherapie und Simulatortraining Anaesthesist 61 2012 242 248

[35]

H.A. Rüdiger R. Graf P.A. Clavien Liver ischemia: apoptosis as a central mechanism of injury J Invest Surg 16 2003 149 159

[36]

M. Sakon H. Ariyoshi K. Umeshita M. Monden Ischemia-reperfusion injury of the liver with special reference to calcium-dependent mechanisms Surg Today 32 2002 1 12

[37]

T. Schlich Die Erfindung der Organtransplantation. Erfolg und Scheitern des chirurgischen Organersatzes (1180–1930) 1998 Campus Verlag Frankfurt/Main-New York

[38]

T. Schulz Pankreasorganentnahme durch externe Teams Chirurg 76 2005 581 587

[38a]

Shoulder transplant performed in Italy United Press International 2008 Apr 25; Aus: www.phys.org/news128338260.html (letzter Zugriff 22. April 2014)

[38b]

S.J. Silber Transplantation of a human testis for anorchia Fertil Steril 30 2 1978 Aug 181 187

[38c]

Silber S.J. Ovarian transplantation between monozygotic twins discordant for premature ovarian failure N Engl J Med 353 1 2005 Jul 7 58 63

[38d]

TE Starzl Transplantation tolerance from a historical perspective Nat Rev Immunol 1 3 2001 233 239

[39]

M. Takada Effects of explosive brain death on cytokine activation of peripheral organs in the rat Transplantation 65 1998 1533 1542

[40]

G. Tarantini Duration of ischemia is a major determinant of transmurality and severe microvascular obstruction after primary angioplasty: a study performed with contrast-enhanced magnetic resonance J Am Coll Cardiol 46 2005 1229 1235

[41]

N.C. Teoh G.C. Farrell Hepatic ischemia reperfusion injury: Pathogenic mechanisms and basis for hepatoprotection J Gastroenterol Hepatol 18 2003 891 902

[42]

N.A. T'Hart H.G.D. Leuvenink R.J. Ploeg New solutions in organ preservation Transplant Rev 16 2002 131 141

[42a]

Timeline for bone marrow transplants Aus: www.biotechlearn.org.nz/themes/biotech_therapies/timeline_for_bone_marrow_transplants (letzter Zugriff 22. April 2014)

[43]

Transplant history Aus: www.4transplant.com/en/history.htm (letzter Zugriff: 22. April 2014)

[43a]

Transplant timeline – key dates in the history of transplantation Aus: www.wellcomecollection.org/whats-on/events/in-or-out/transplant-timeline.aspx (letzter Zugriff 22. April 2014)

[44]

R.V. Venkateswaran The proinflammatory environment in potential heart and lung donors: prevalence and impact of donor management and hormonal therapy Transplantation 88 2009 582 588

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen