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B978-3-437-24811-5.00015-8

10.1016/B978-3-437-24811-5.00015-8

978-3-437-24811-5

Hemikolektomie rechts. Gefäßligatur im Bereich der A. ileocolica unter Erhaltung des Stammes der A. colica media. Der orale Ast der A. colica media wurde durchtrennt.

[L123]

Erweiterte Hemikolektomie rechts. Die A. colica media wird im Stamm unterbunden. Die Durchtrennungsebene des Darms liegt in der linken Hälfte des Colon transversum.

[L123]

Resektion des Colon transversum.

[L123]

Luminale Darmligatur nach Turnbull.

[L108]

Das dem rechten Querdarm anhängende große Netz wird in Richtung auf die Resektionsebene zwischen Ligaturen durchtrennt und mit dem Präparat entfernt.

[L123]

Zentrale Gefäßdissketion bei erweiterter Rechtshemikolektomie.

[L108]

End-zu-End-Anastamose in fortlaufender allschichtiger zirkulärer Nahttechnik.

[L108]

Seit-zu-Seit-Anastomose mittels maschineller Stapler-Technik.

[L108]

Resektion des linken Kolons mit Flexurresektion.

[L123]

Hemikolektomie links. Zentrale Unterbindung von A. und V. mesenterica inferior, Unterbindung und Durchtrennung der Randarkaden am Colon transversum distal der A. colica media; Durchtrennung des Darmrohrs an der linken Hälfte des Colon transversum und am rektosigmoidalen Übergang.

[L123]

Resektion des Colon sigmoideum. Zentrale Gefäßunterbindung im Bereich der A. mesenterica inferior distal des Abgangs der A. colica sinistra. Durchtrennung des Darms am Übergang vom Colon descendens zum Sigma und im Rektosigmoid.

[L123]

Subtotale Kolektomie bei Sigmakarzinom mit Ileus.

[L123]

TNM- und UICC-Klassifikationen des Kolon- und Rektumkarzinoms.

Tab. 15.1
TNM-Klassifikation
T Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 kein Anhalt für einen Primärtumor
Tis Carcinoma in situ: intraepithelial oder Infiltration der Lamina propria
T1 Tumor infiltriert die Submukosa
T2 Tumor infiltriert die Muscularis propria
T3 Tumor infiltriert die Subserosa bzw. das nichtperitonealisierte parakolische bzw. pararektale Gewebe
T4a Tumor perforiert das viszerale Peritoneum
T4b Tumor infiltriert direkt andere Organe oder Strukturen
N regionale Lymphknoten
Nx regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in 1–3 regionären Lymphknoten
N1a Metastase in 1 parakolischen bzw. pararektalen Lymphknoten
N1b Metastasen in 2 bis 3 parakolischen bzw. pararektalen Lymphknoten
N1c Tumor-Satelliten in der Subserosa oder im nicht peritonealisierten perikolischen bzw. perirektalen Fettgewebe ohne regionäre Lymphknotenmetastasen
N2 Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten
N2a Metastasen in 4 bis 6 parakolischen bzw. pararektalen Lymphknoten
N2b Metastasen in 7 oder mehr parakolischen bzw. pararektalen Lymphknoten
M Fernmetastasen
Mx Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
M1a Metastase(n) auf ein Organ beschränkt (Leber, Lunge, Ovar, nichtregionäre Lymphknoten)
M1b Metastasen in mehr als einem Organ oder im Peritoneum
UICC-Klassifikation Stadium
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1/T2 N1a M0
T1 N2a M0
IIIB T3/T4a N1 M0
T2/T3 N2a M0
T1/T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3/T4b N2b M0
T4b N1/2 M0
IVA
IVB
jedes T jedes N M1a
jedes T jedes N M1b

Beobachtete 5-Jahres-Überlebensraten bei R0-resezierten Kolonkarzinomen ohne adjuvante Therapie.Kolonkarzinom:Überlebensraten

Tab. 15.2
Studie Therapie UICC-I UICC-II UICC-III
(SGKRK) Hermanek et al. 1994 [36] alleinige Operation 81 % 70 % 49 %
(monozentrisch) Staib et al. 2002 [83] alleinige Operation 82 % 74 % 47 %
(SEER) Schrag et al. 2000 und 2003 [78], [79] alleinige Operation 68 % 58 % 41 %

Tumorstadien- und operateurbezogene 5-Jahres-Lokalrezidiv- und -Überlebensraten nach R0-Resektion von Kolonkarzinomen (1990–1999, n = 423) (keine adjuvante Therapie, postoperative Mortalität ausgeschlossen).

Tab. 15.3
Stadium 5-Jahres-Lokalrezidivrate (alle Operateure) (%) 5-Jahres-Lokalrezidivrate (bester Operateur) (%) 5-Jahres-Überlebensrate (alle Operateure) (%) Klinikvariation (alterskorrigiert) (%)
UICC-I 1,0 0 95,5 100
UICC-II 2,2 0 90,4 96,7
UICC-III 10,7 5,9 72,2 80,4
R0-Resektion aller Stadien 4,1 1,3 86,6 93,6

Tumorstadien- und klinikbezogene 5-Jahres-Lokalrezidiv- und -Überlebensrate nach R0-Resektion von Kolonkarzinomen (1990–1999; n = 947) (keine adjuvante Therapie, postoperative Mortalität ausgeschlossen).

Tab. 15.4
Stadium(n = 947) Lokalrezidivrate (%) Klinikvariation (%) 5-Jahres-Überlebensrate (alterskorrigiert) (%) Klinikvariation (alterskorrigiert) (%)
UICC-I 3,1 0–9 81,2 (100) 76–89 (100)
UICC-II 6,2 1–18 70,1 (88,3) 36–89 (51–100)
UICC-III 18,9 9–38 46,5 (56,6) 27–54 (34–71)
R0-Resektion aller Stadien 10,5 4–24 62,8 (80,9) 35–71 (46–88)

EBM-Ergebnisse zur mechanischen Darmvorbereitung (präoperative Darmspülung) in der elektiven Kolonchirurgie.

Tab. 15.5
Autor Ergebnis Evidenzniveau
Bucher et al. 2004a [10]
  • Rate der Anastomoseninsuffizienzen nach mechanischer Darmvorbereitung statistisch signifikant höher

1a
Bucher et al. 2004b [11]
  • Anastomoseninsuffizienzen nach mechanischer Darmvorbereitung signifikant häufiger

  • Wundinfekte, Reoperationen oder intraabdominale Abszesse ohne Darmvorbereitung seltener

1a
Guenaga et al. 2005 [31]
  • mechanische Darmvorbereitung bewirkt keine geringere Rate an Anastomoseninsuffizienzen

1a
Slim et al. 2004 [81]
  • Anastomoseninsuffizienz nach mechanischer Darmvorbereitung statistisch signifikant häufiger

  • Wundinfektionen, septische und nichtseptische Komplikationen ohne Darmvorbereitung seltener

1a
Zmora et al. 2003 [106]
  • kein Unterschied bezüglich der Rate an Komplikationen bei Patienten mit oder ohne Darmvorbereitung

1b

Schematische Darstellung des Resektionsausmaßes bei standardisierter, qualitätsgesicherter Chirurgie.

Tab. 15.6
Tumorlokalisation Gefäßversorgung Resektionsausmaß
Zökum,
Colon ascendens
  • A. ileocolica

  • A. colica dextra (nur in 13 % angelegt)

  • A. colica media (rechter Ast)

Hemikolektomie rechts
rechte Kolonflexur, rechtes Colon transversum
  • A. ileocolica

  • A. colica dextra (nur in 13 % angelegt)

  • A. colica media

  • A. gastroepiploica dextra

erweiterte Hemikolektomie rechts
linkes Colon transversum, linke Kolonflexur
  • A. colica media

  • A. colica sinistra

nach rechts erweiterte Hemikolektomie links (Aszendosigmoidostomie oder Ileosigmoidostomie)
Colon descendens
  • A. mesenterica inferior

  • (A. colica media)

Hemikolektomie links
Colon sigmoideum
  • A. mesenterica inferior

Sigmaresektion

Kolonkarzinom

Heinz Becker

Thilo Sprenger

unter ehemaliger Mitarbeit von

Liersch Torsten

  • 15.1

    Präoperatives Management341

    • 15.1.1

      Diagnose und Staging341

    • 15.1.2

      Individuelles Risikoprofil des Patienten342

    • 15.1.3

      Darmvorbereitung342

    • 15.1.4

      Perioperative Antibiose343

  • 15.2

    Operationsprinzipien343

    • 15.2.1

      Karzinom–Zökum, Colon ascendens, rechte Flexur, Colon transversum344

    • 15.2.2

      Karzinom– linke Flexur, Colon sigmoideum346

    • 15.2.3

      Kolonkarzinom und Ileus348

    • 15.2.4

      Perforiertes Kolonkarzinom349

    • 15.2.5

      Laparoskopische Resektion von Kolonkarzinomen349

    • 15.2.6

      Komplette Mesokolonresektion (CME) Kia Homayounfar350

  • 15.3

    Postoperatives Management351

    • 15.3.1

      Postoperativer Verlauf– Anastomoseninsuffizienz351

    • 15.3.2

      Histopathologisches Staging351

  • 15.4

    Zytostatische Systemtherapie beim Kolonkarzinom351

    • 15.4.1

      Neoadjuvante Therapie beim Kolonkarzinom351

    • 15.4.2

      Adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms351

Kolonkarzinom\"\r\"Kolonkarzinom In Mitteleuropa und den USA stellen kolorektale Karzinome (KRK) ein bedeutendes gesundheitspolitisches und sozioökonomisches Problem dar [32]. Mittlerweile zählen die KRK auch in der Bundesrepublik Deutschland bei 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr und allein 30.000 Patienten, die jährlich an den Folgen dieser Tumorerkrankung versterben, zur zweithäufigsten Malignomerkrankung [28]. Dabei treten Kolonkarzinome mit einer Inzidenz von 36/100.000 bei Frauen und 58/100.000 bei Männern im mittleren Lebensalter von 70 Jahren (Männer 67 Jahre, Frauen 72 Jahre; Stand 2011) auf. Innerhalb der letzten Jahre wurden in Deutschland zahlreiche Anstrengungen zur Sekundärprävention mittels Koloskopie-Screening und Frühtestung auf okkultes Blut im Stuhl unternommen. Bei konsequenter Durchführung dieser Maßnahmen wurde gehofft, durch frühzeitige Entfernung von Vorläuferläsionen die Malignominzidenz sowie durch eine Frühdiagnose von Karzinomen auch die Mortalität innerhalb der nächsten Jahre um 60–80 % zu senken [7], [8], [88]. Nach wie vor liegt allerdings der Anteil frühzeitig diagnostizierter limitierter Kolonkarzinome nicht über 20 % und die Mehrzahl der Patienten wird aufgrund von Symptomen bei fortgeschrittenen Tumorstadien der chirurgischen Resektion zugewiesen.

In der Therapie des primären Kolonkarzinoms stellt die Qualität der durchgeführten onkologischen Resektion in den Tumorstadien ohne bereits manifeste Fernmetastasierung (UICC-I, -II und -III, Tab. 15.1) einen wesentlichen Prognosefaktor dar. Die intraoperativ und histopathologisch qualitätsüberprüfte Primäroperation entscheidet über das weitere Schicksal des Patienten hinsichtlich des Auftretens von Lokalrezidiven und hämatogenen Fernmetastasen sowie des Langzeitüberlebens (Tab. 15.2): Sind z. B. in erfahrenen Zentren beim prognostisch günstigen UICC-I-Stadium (pT1–2 pN0 M0 R0) bei alleiniger operativer Therapie 5-Jahres-Überlebensraten von > 80 % zu erwarten, so liegt die Überlebensrate beim nodalpositiven Kolonkarzinom (UICC-III) bei lediglich 50 %.TNM-Klassifikation:KolonkarzinomRektumkarzinom:KlassifikationKolonkarzinom:Klassifikation

Kolonkarzinom:ÜberlebensratenSeit den prospektiv angelegten Untersuchungen der „Studiengruppe Kolorektales Karzinom (SGKRK) und des „Erlanger Registers für kolorektale Karzinome“ (ERCRC) ist bekannt, dass neben der persönlichen Erfahrung bzw. Ausbildung des Operateurs (Tab. 15.3, [91]), einer ergebnisorientierten, engen interdisziplinären Kooperation (zwischen Chirurgen und Pathologen) und der Entwicklung und Umsetzung aktuellster Therapieleitlinien auch die jeweils klinikspezifischen Fallzahlen [6], [57] einen wesentlichen Einfluss auf die Mortalitäts-, Lokalrezidiv- und Gesamtüberlebensrate in der Kolonchirurgie haben (Tab. 15.4).

Weitere prognostische Limitationen einer nach standardisierten onkologischen Kriterien durchgeführten Primäroperation beruhen auf der individuellen Tumorbiologie, dem initialen Krankheitsstadium und der Malignomlokalisation. Trotz einer potenziell kurativen Resektion entwickeln bis zu 50 % der Patienten im weiteren Lebensverlauf Lokalrezidive, lokoregionale oder fernmetastatische Rezidive – zumeist als Folge einer progredienten Mikrometastasierung, die vermutlich bereits zum Zeitpunkt der Primäroperation okkult vorlag. Kolonkarzinom:MetastasierungDiese Mikrometastasierung scheint im Fall lokal fortgeschrittener Kolonkarzinome (pT3–4 oder pN+) beim Ausbleiben einer adjuvanten Therapiemaßnahme der Grund für die hohe Inzidenz metastatischer Rezidive und für den Progress der Tumorerkrankung zu sein.

Grundsätzlich werden Kolonkarzinome als vergleichsweise langsam proliferierende Malignome angesehen und ihre lymphogene sowie hämatogene Metastasierung erfolgt spät. Die kalkulierte Verdopplungszeit für das Primärkarzinom liegt bei etwa 636 Tagen, für Lebermetastasen – als Zeichen einer weit fortgeschrittenen, häufig inkurablen Malignomsituation – bereits bei 5–90 Tagen.

Innerhalb der ersten 5 Jahre nach R0-Resektion korreliert die Fernmetastasierungsrate mit dem initialen Tumorstadium und liegt im UICC-Stadium I bei 5 %, im UICC-Stadium II bei 13 % und im UICC-Stadium III bei 37 %. Dabei tritt eine Fernmetastasierung im pN2-Status, d. h., wenn > 3 lokoregionäre Lymphknoten karzinomatös infiltriert sind, bei über 58 % der Patienten gegenüber 26 % im pN1-Status auf.

Präoperatives Management

Diagnose und Staging

Nach einer ausführlichen Anamneseerhebung (mit Familienanamnese) und körperlichen Untersuchung werden gegenwärtig folgende Untersuchungen als obligat angesehen:
Die Diagnose „Kolonkarzinom“ wird durch die histologische Sicherung endoskopisch entnommener Proben gestellt. Dabei geht die starre Rektoskopie der Sigmoidoskopie oder Koloskopie voraus. Die Kolonkarzinom:Definition, LokalisationRektoskopie ermöglicht durch eine genaue Höhenlokalisation den sicheren Ausschluss eines evtl. vorliegenden Rektumkarzinoms durch die Abstandsbestimmung zwischen distalem Tumorrand und der Anokutanlinie. Nach den aktuellen UICC-/TNM-Kriterien [101] gelten Tumoren als Rektumkarzinome, sobald deren aboraler Rand ≤ 16 cm von der Anokutanlinie entfernt liegt. Folglich werden alle Tumoren, die > 16 cm ab anokutan lokalisiert sind, als Kolonkarzinome definiert und therapiert. Trotz dieser eindeutigen Vorgabe der UICC-Klassifikation wird im klinischen Alltag die Grenze zwischen Kolon und Rektum verwischt mit der Folge einer völlig differenten Tumortherapie: Im angloamerikanischen Raum werden häufig z. B. auch Tumoren, die ≥ 12 cm von der Linea anocutanea entfernt sind, als Kolonkarzinome angesehen [51] und als solche behandelt (Kap. 16).
Neben der bioptischen Diagnosesicherung erfolgt die komplette Koloskopie Kolonkarzinom:Koloskopiezum Ausschluss synchroner Tumoren, die in bis zu 5 % aller Fälle vorliegen können [14]. Bei nichtpassierbarer, tumorbedingter Stenose kann die Restkolonabklärung intraoperativ oder per Koloskopie 3–6 Monate postoperativ erfolgen.
Ist aus technischen Gründen, z. B. bei Vorliegen von Adhäsionen, eine komplette Koloskopie nicht möglich, so kann alternativ ein radiologisches Verfahren, wie die virtuelle CT/MR-Kolonografie, eingesetzt werden. Ältere bildgebende Verfahren, z. B. der konventionelle Kolon-Kontrasteinlauf, haben heute keinen wesentlichen Stellenwert mehr in der Diagnostik und im Staging des KRK.
Eine typische Kolonstenose ohne Malignitätsnachweis Kolonstenose, Operationsindikationrechtfertigt die Indikationsstellung zur Operation. Eine komplette Koloskopie sollte in diesem Fall 3–6 Monate nach dem Eingriff erfolgen.
Ein weiterer fester Bestandteil der prätherapeutischen Diagnostik ist die perkutane Abdomensonografie Sonografie:Abdomenmit einem 3,5-MHz-Schallkopf. Neben der orientierenden Untersuchung des Abdomens (Gallensteine, Aszites, tumorbedingter Harnstau durch Ureterummauerung) dient sie hauptsächlich zum Ausschluss einer intrahepatischen Metastasierung. Werden sonografisch malignomverdächtige intrahepatische Läsionen detektiert, so erfolgt üblicherweise zur Verifizierung ein kontrastmittelgestütztes Computertomografie:AbdomenCT des Abdomens. Die kontrastmittelverstärkte Lebersonografie ist dem CT hinsichtlich der Detektion von Lebermetastasen zwar annähernd gleichwertig, setzt aber eine entsprechende Expertise voraus, die flächendeckend nicht vorhanden ist. In der Notfallsituation (Ileus durch Tumorstenose) wird in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf über das Ausmaß der Staging-Diagnostik entschieden.
Die Röntgen-Thoraxaufnahme Kolonkarzinom:Röntgen-Thoraxaufnahmein 2 Ebenen dient zum Nachweis bzw. Ausschluss von Lungenmetastasen. Verdächtige Befunde sind durch weitere bildgebende Verfahren, wie Spiral-CT des Thorax, abzuklären.
Bei etwa 30 % der Patienten mit einem KRK ist der CEA-Wert präoperativ erhöht und stellt ein zuverlässiges Diagnostikum für das Auftreten eines Tumorrezidivs in der Nachsorge dar. Deshalb sollte der CEA-Tumormarker-Wert Tumormarker:KolonkarzinomCEA (karzinoembryonales Antigen):Kolonkarzinomunbedingt vor Operationsbeginn bestimmt werden.
Jede zusätzliche Ausweitung der Diagnostik bedarf beim Kolonkarzinom einer speziellen Begründung: Beispielsweise ist eine abdominale CT mit Kontrastmittel nur bei sonografischem Verdacht auf Lebermetastasen oder bei Verdacht auf ein T4-Malignom mit Organüberschreitung (z. B. Nierenstau, Verschlussikterus etc.) indiziert. Aufgrund der in derartigen Fällen per CT zusätzlich gewonnenen Befunde kann sich die OP-Strategie ändern und das Resektionsausmaß erweitert werden (Multiviszeralresektion, mehrzeitige Operation etc.).

Individuelles Risikoprofil des Patienten

Neben den Staging-Ergebnissen wird die Indikation zur primären chirurgischen Resektion auch durch das individuelle Kolonkarzinom:Risikoprofil, individuellesRisikoprofil des Patienten beeinflusst. Dies gilt besonders für die chirurgische Verfahrenswahl im Spannungsfeld zwischen lokal begrenzter (Segmentresektion) und radikaler Resektion. Insbesondere ältere Patienten (> 75 Jahre) müssen individuell einer bestmöglichen Therapie unter Berücksichtigung des klinischen Allgemeinzustands, des intra- und postoperativen Risikos und der tumorbedingten Langzeitprognose zugeführt werden.
Eine deutsche Multicenterstudie [53] zeigt bei 3.700 Patienten mit kolorektalem Karzinom, dass die vermeintlichen Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes mellitus und Nikotinabusus nicht mit einer erhöhten OP-Letalität verbunden sind. Dagegen korrelierte ein signifikant erhöhtes OP-Risiko mit zunehmendem Lebensalter und dem ASA-Score. Dabei scheint das biologische (gegenüber dem numerischen) Alter der gewichtigere Parameter zu sein.
Prinzipiell besteht beim alten Menschen genau der gleiche Anspruch Kolonkarzinom:onkologische Radikalitätauf onkologische Radikalität wie bei jungen Patienten, dennoch sollte die individuelle chirurgische Verfahrenswahl unter Berücksichtigung der Komorbidität des Patienten, der verbleibenden Lebensqualität, der körperlichen Integrität und der jeweiligen Klinikerfahrung im peri- und postoperativen Management getroffen werden.
In Deutschland werden für die Kolonkarzinomchirurgie flächendeckende Letalitätsraten zwischen 1 und 5 % angegeben [54], [73], [83]. Dabei wird das Sterblichkeitsrisiko zum einen von der Komorbidität des Patienten bestimmt; zum anderen hängt es wesentlich vom septischen Komplikationsspektrum als Folge einer Anastomoseninsuffizienz (3,1–3,7 %) ab. Auch für ältere Patienten (über 80 Jahre) werden Morbiditätsraten von 30 % nach größeren Koloneingriffen und 30-Tage-Letalitätsraten unter 2 % beschrieben [86].

Darmvorbereitung

Das Prinzip der mechanischen Darmreinigung Kolonkarzinom:Darmreinigung, präoperativewar ein Meilenstein der modernen kolorektalen Chirurgie. Eingesetzt werden:
  • Laxanzien und Einläufe,

  • orale Lavage, Polyglykol (GoLYTELY®) [23],

  • orale Phospho-Soda-Präparation.

Diese traditionelle Darmvorbereitung hat ihre Risiken und Darmreinigung, mechanische, NebenwirkungenNebenwirkungen in einer erheblichen Volumenverschiebung und Elektrolytentgleisung mit konsekutiver Narkosebeeinträchtigung sowie ein weiteres Komplikationenspektrum während des postoperativen Heilungsprozesses. Der Verzicht auf jegliche Darmvorbereitung im Rahmen des „Fast-Track“-Konzepts Kolonkarzinom:Fast-Track-Konzeptscheint im Hinblick auf infektiöse Komplikationen (Wundheilungsstörung, Anastomoseninsuffizienz) nicht unterlegen zu sein. Aufgrund der vorliegenden evidenzbasierten Daten aus kontrollierten Studien gestaltet sich der postoperative Verlauf im „Fast-Track“-Design mit Verzicht der Darmspülung gegenüber der traditionellen Darmvorbereitung deutlich günstiger (Tab. 15.5).

Perioperative Antibiose

Kolonkarzinom:Antibiose, perioperativeSeit einer Metaanalyse von 28 Studien ist bekannt, dass eine präoperative Antibiotikagabe den Verlauf sowohl der elektiven als auch der notfallmäßigen Operation beim Kolonkarzinom günstig beeinflusst (Evidenzniveau 1a; [4]). Bisher stehen jedoch sowohl die optimale orale oder intravenöse Applikationsart als auch die jeweilige Antibiotikakombination unter Diskussion. Weitgehender Konsens besteht in der präoperativen Antibiotikaprophylaxe am Tag der Operation mit einer Medikamentenkombination, die sowohl grampositive und gramnegative wie auch aerobe und anaerobe Bakterien erfasst. Unabhängig vom oralen oder intravenösen Applikationsmodus ist die Gabe vor der Hautinzision essenziell. Über möglicherweise weitere günstige Effekte einer über den 1. postoperativen Tag hinausgehenden Antibiotikagabe gibt es derzeit weder Konsens, noch liegen prospektiv randomisierte Studien über die Sinnhaftigkeit dieser Maßnahmen mit ausreichender Evidenz vor.

Operationsprinzipien

Jede Resektion beim Kolonresektion:onkologische RadikalitätKolonkarzinom:ResektionsausmaßKolonkarzinom mit kurativer Intention folgt den gleichen Prinzipien unabhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß der Erkrankung (Kap. 5). Das Operationsausmaß hängt von der Lagebeziehung der Malignome zur individuellen Gefäßversorgung und von der Größe des Tumors ab. Die Kolonkarzinom:Metastasierunglymphogene Metastasierung des Kolonkarzinoms erfolgt primär in die perikolischen Lymphknoten in einer Distanz bis zu 10 cm vom Rand des Primarius [30]. Im Weiteren folgt die lymphogene Metastasierung dem Verlauf der Arterien, die das jeweilige Darmsegment versorgen. Folglich wird eine radikale Resektion mit En-bloc-Lymphknotendissektion angestrebt (Tab. 15.6). Unter Berücksichtigung des geringen intramuralen mikroskopischen Tumorwachstums sollte der longitudinale Sicherheitsabstand nach aboral > 2 cm vom Tumorrand betragen. Letztlich orientiert sich das Resektionsausmaß (> 10 cm beidseits des makroskopisch detektierbaren Tumorrandes) am Versorgungsgebiet der radikulär durchtrennten Gefäße.
Die Kenntnisse onkologischer Grundprinzipien und der jeweiligen Tumorbiologie, ihre konsequente Umsetzung in die eigene Resektionstechnik und die Einhaltung interdisziplinärer Therapiestrategien (intraoperative Dokumentation und Qualitätskontrolle, optimierte Präparateasservation) sind Voraussetzungen für eine onkologische Operation. Neben der präoperativen Festlegung des Resektionsausmaßes anhand der Staging-Ergebnisse wird die tumorspezifische Prognose von der Einhaltung der sog. „No-Touch-Isolation“-Kolonkarzinom:No-Touch-Isolation-TechnikTechnik unter Vermeidung einer intraoperativen Tumorzelldissemination bestimmt. Eine lokoregionäre Tumorzelldissemination, sei es durch spontane oder iatrogene Tumorperforation, ist nachweislich mit einem reduzierten Gesamtüberleben verbunden [105].
Die Chance auf eine kurative R0-Resektion wird durch folgende Operationsschritte gewährleistet:
  • No-Touch-Isolation-Technik,

  • luminale Darmligatur distal und proximal,

  • zentrale Gefäßdissektion,

  • systematische lokoregionale Lymphadenektomie,

  • Resektion des tumortragenden Darmanteils,

  • Sicherheitsabstand (dreidimensional),

  • En-bloc-Resektion.

Karzinom – Zökum, Colon ascendens, rechte Flexur, Colon transversum

Die Indikation zur rechtsseitigen KolonresektionKolonresektion:rechtsseitige ist bei Tumoren der Kolonkarzinom:IleozökalregionKolonkarzinom:KolonresektionIleozökalregion, des Colon ascendens und des Colon Kolonkarzinom:rechte FlexurKolonkarzinom:Colon ascendens/transversumtransversum (rechte Flexur) gegeben. Die Risiken und möglichen Komplikationen liegen intraoperativ in der Verletzung von Ästen der A. mesenterica superior, Verletzung des Duodenums und des rechten Ureters sowie Einreißen von Venen am Pankreaskopf zwischen V. colica media und V. pancreaticoduodenalis.
Resektionsausmaß
Das Ausmaß der Kolonresektion wird in der Regel präoperativ festgelegt und hängt von der Tumorlokalisation ab: Für Tumoren im Bereich des Zökums wird der Hauptast der A. colica media erhalten (Abb. 15.1) [87]. Eine Lymphknotenbeteiligung in diesem Bereich ist unwahrscheinlich. Sind die Kolonkarzinome jedoch im Colon ascendens oder gar im Bereich der rechten Flexur lokalisiert, so ist mit einer lymphogenen Metastasierung im Versorgungsgebiet der A. colica media zu rechnen [87]. Somit erfordert die Tumorlokalisation im Bereich des Colon ascendens, der rechten Flexur und des rechten Transversumanteils die zentrale Gefäßdissektion mit radikulärer Absetzung. Diese onkologisch begründete Vorgehensweise hat zumeist die erweiterte Hemikolektomie bis zum linken Drittel des Colon transversum zur Folge (Abb. 15.2).Kolonresektion:rechtsseitige
Unter Berücksichtigung der Lymphabflusswege, einhergehend mit der arteriellen Versorgung über 3 Gefäßsysteme, besitzt unserem Verständnis nach die isolierte Resektion des Colon transversum keinerlei onkologischen Stellenwert (extrem schlechte Prognose, Lymphknotenbeteiligung aller drei Gefäßsysteme – A. colica dextra, A. colica media, A. colica sinistra – möglich). Folglich werden bei einer Tumorlokalisation in der Mitte des Colon transversum bis zur linken Flexur grundsätzlich die drei o. g. Gefäßsysteme zentral disseziert und eine rechtsseitig erweiterte Resektion unter Mitnahme der A. und V. colica sinistra bis zum Descendens-Sigma-Übergang durchgeführt.
Linksseitige Kolonresektionen haben ein erhöhtes Risiko sowohl technisch-intraoperativ als auch für die Anastomosenheilung, sodass möglichst der rechtsseitig erweiterte Weg gewählt wird (Abb. 15.3). Die grundsätzliche Anwendung der bereits erwähnten onkologischen Resektionsprinzipien hat mehrere anatomische und technische Vorteile: Zum einen führt die zentrale Gefäßdissektion (Ileozökalgefäße, V. und A. colica media) zu einer kompletten LymphknotendissektionKolonresektion:rechtsseitige in dieser anatomisch schwierigen Lokalisation. Zum anderen erlaubt die frühzeitige Gefäßdissektion die Darstellung von Gefäßvarianten und ermöglicht letztendlich eine Fortsetzung der Operation unter sicherem Schutz der A. mesenterica superior.
Operationsablauf
Nach Ausschluss einer Peritonealkarzinose und Lebermetastasierung (bimanuelle Palpation der Leber bzw. intraoperative Sonografie) erfolgen die einzelnen Operationsschritte regelhaft und systematisch: Eine onkologisch adäquate Kolonkarzinomresektion lässt dem Operateur keinen Freiraum für ein individualisiertes Vorgehen, da allein der Chirurg die Basis für eine erfolgreiche Therapie der Malignomerkrankung schafft.
Luminale Darmligatur (Turnbull)
Der erste Schritt ist die DarmligaturKolonresektion:rechtsseitige mit einem Nabelschnurbändchen etwa 5 cm im Bereich des Ileums vor der Ileozökalklappe, da in der Regel ein Resektionsausmaß des terminalen Ileums von 10 cm ausreicht. Der zweite Schritt führt, je nach Lokalisation, zur Ligatur im Bereich des rechten Transversums (ohne Mobilisation leicht zugänglich) (Abb. 15.4). Beide Ligaturen werden lang gelassen und gehalten; die spätere Manipulation des tumortragenden Darmabschnitts ist somit leicht möglich, ohne den Tumor selbst zu tangieren. Diese von Turnbull et al. [89] 1967 aufgrund einer retrospektiven Vergleichsstudie vorhergesagte Überlegenheit der No-Touch-Isolation-Technik hat sich zwar in den spezialisierten Zentren durchgesetzt, allerdings konnte ihr tatsächlicher prognostischer Wert in einer prospektiv kontrollierten Phase-III-Studie nicht gesichert werden [88].
Zentrale Gefäßdissektion
Die OperationKolonresektion:rechtsseitige beginnt mit der Festlegung der Dissektionsebene des großen Netzes am Querkolon (Abb. 15.5). Es erfolgen die Durchtrennung des Omentums und die Eröffnung der Bursa omentalis unter Mitresektion des kleinen Netzes bis zum Verlauf der A. und V. gastroepiploica dextra. Diese Vorgehensweise erlaubt einen optimalen Zugang zur A. und V. colica media. Die zentrale Gefäßdissektion erfolgt jetzt bei Indikation zur erweiterten Rechtshemikolektomie durch Unterfahren mit dem linken Zeigefinger und vorsichtiger Gefäßdissektion unter Vermeidung von Blutungen der Venen des Pankreaskopfs (Abb. 15.6).
Bei kranial gehaltenem Colon transversum erfolgt die Eröffnung des Retroperitoneums über dem Stamm der V. und A. ileocolica durch Inzision der beiden avaskulären Gefäßfenster. Mit dem Finger kann der Stamm der A. mesenterica superior gut getastet und sicher geschont werden (Abb. 15.4). Das restliche Mesokolon wird zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt. Erst zu diesem Zeitpunkt erfolgt die Mobilisation des rechten Kolons vom Zökalpol beginnend bis über die rechte Flexur hinaus. Anatomisch sollten der Ureter und das Duodenum dargestellt sein. Grobes und stumpfes Mobilisieren führt leicht zu Verletzungen und unnötigen Blutungen. Das Herauslösen des rechten Hemikolons geschieht scharf unter Schonung der Fascia Gerota.
Anastomosentechnik
Nach Festlegung der ResektionsgrenzenKolonresektion:rechtsseitige wird der Darm über eine Strecke von 1 cm freipräpariert. Es beginnt nun die sog. Schmutzphase. Vor der Darmeröffnung erfolgen das Abdecken mit Bauchtüchern, Setzen von weichen Darmklemmen sowie die Annahme eines eigenen Instrumentariums für die Anastomosenpräparation und -naht. Nach elektrischer Durchtrennung des Darms folgt die Säuberung der Darmlumina. Die Anastomosentechnik wird – wenn möglich – als End-zu-End-Anastomose (immer möglich in fortlaufender allschichtiger zirkulärer Nahttechnik, Abb. 15.7a–d) durchgeführt. Anschließend wird der Mesenterialschlitz verschlossen. Eine Netzaugmentationsplastik zur Anastomose hin hat keinen gesicherten Stellenwert [55]. Eine Drainage ist nicht erforderlich (Evidenzniveau 1a; [22]). Bei starker Lumeninkongruenz kann unter Umständen eine Seit-zu-Seit- und damit funktionelle End-zu-End-Anastomose sinnvoll sein. Für die elektive Operation ist keinerlei Vorteil für die maschinelle Stapler-Anastomose erkennbar [52] und deshalb ist diese Methode aus Kostengründen abzulehnen (Abb. 15.8a–c). In der Notfallsituation (Ileus, Adhäsiolyse, Peritonitis) kann sie jedoch eine sinnvolle Alternative sein und Vorteile für den direkten postoperativen Verlauf bieten. Deshalb sollte diese Anastomosentechnik beherrscht werden.

Karzinom – linke Flexur, Colon sigmoideum

Resektionen des linken KolonsKolonkarzinom:KolonresektionKolonresektion:linksseitige werden bei Kolonkarzinom:linke FlexurKarzinomen der linken Flexur, des Colon Kolonkarzinom:Colon descendensdescendens und des Sigmas durchgeführt. Prognostisch sind die Karzinome der linken Flexur ähnlich ungünstig wie die des Colon transversum. Dies liegt zum einen an dem technisch schwierigen Zugang und der anatomisch engen Beziehung der linken Flexur zur Milz und zum Pankreasschwanz. Zum anderen ist der Lymphabfluss in diesem Bereich sowohl über die A. colica media als auch über die A. mesenterica inferior möglich. Deshalb werden bei kurativem Anspruch erweiterte Eingriffe durchgeführt. Reine Flexurenresektionen (keine zentrale Gefäßdissektion) sind aus onkologischen Gründen abzulehnen. Es sollten grundsätzlich mindestens zwei LymphknotengebieteKolonresektion:linksseitige entfernt werden (z. B. A. colica media und A. colica sinistra oder A. colica media und A. mesenterica inferior) (Abb. 15.9). Gerade bei älteren Patienten mit erhöhter Komorbidität kann auch eine stark erweiterte Rechtsresektion (Abb. 15.10) mit Anlage einer Ileosigmoidostomie vertretbar sein, da das Risiko dieser Operation deutlich unter dem einer isolierten Kolon-Linksresektion liegt.
Kritisch anzumerken bleibt, dass die randomisierte Studie von Rouffet et al. [74] keinen Vorteil der Hemikolektomie gegenüber einer limitierten Resektion gezeigt hat. Dennoch sind allein aufgrund pathologisch-anatomischer Befunde, prospektiver Beobachtungsstudien und zahlreicher experimenteller und theoretischer Überlegungen die bereits mehrfach erwähnten onkologischen Resektionsprinzipien vom Chirurgen einzufordern.
Sigmakarzinom
Tumoren mit Lokalisation im Sigma werden durch zwei mögliche Optionen behandelt. Entscheidend für das Resektionsausmaß ist die Lokalisation. Eine klassische Sigmaresektion wird heute nicht mehr als onkologisch adäquat angesehen. Eine Lokalisation im höheren Sigma (Abb. 15.9, Abb. 15.10) umfasst die Mitnahme des Colon descendens und der linken Flexur mit zentraler Gefäßdissektion der A. mesenterica inferior unter Einschluss der A. colica sinistra. Tumoren des unteren Sigmas (Abb. 15.11) werden nach Dissektion der A. mesenterica inferior unter Erhalt der A. colica sinistra und Resektion des rektosigmoidalen Übergangs und Mitnahme der A. rectalis superior als partielle Mesorektumresektion (PME) (Abb. 15.11) mit Anastomose im oberen Rektumdrittel durchgeführt. Die Dissektionsebene ist identisch wie zur totalen Mesorektumexzision (TME) ohne Coning des Mesorektums (Kap. 16). Die Anastomose erfolgt per Handnaht oder als End-zu-End-Anastomose in Doppel-Stapler-Technik.Kolonresektion:Sigmakarzinom
Für Tumoren des oberen Rektumdrittels (12–16 cm ab Anokutanlinie) ist bisher nicht geklärt, ob sie wie ein Kolonkarzinom (z. B. in den USA) oder wie ein Rektumkarzinom (wie in Deutschland und den Niederlanden) behandelt werden sollten (Kap. 16). Diese Frage wird derzeit in einer randomisierten, chirurgisch geführten Studie geklärt, um die Entscheidungswahl zwischen operativer Strategie (TME vs. PME) und deren chirurgisch-onkologischer Wertigkeit sowie zwischen neoadjuvanter Radiochemotherapie oder alleiniger postoperativer Chemotherapie beim lokal fortgeschrittenen Karzinom des oberen Rektumdrittels zu erleichtern. Bei dieser deutschen Multicenterstudie (GAST-05) ist die Rekrutierung von über 350 Patienten abgeschlossen. Erste Ergebnisse werden im Jahr 2015 erwartet.

Kolonkarzinom und Ileus

Die häufigste Ursache für einen Kolonkarzinom:Dickdarmileus, chirurgisches VorgehenDickdarmileus, KolonkarzinomDickdarmileus stellt das stenosierende Kolonkarzinom dar. In etwa 10–15 % ist der Ileus die erste Manifestation eines Kolonkarzinoms. In der Regel wird diese Situation durch große Tumoren verursacht und hat grundsätzlich eine schlechte Prognose. In 60 % der Fälle wird der Ileus durch linksseitige Karzinome verursacht und bei 15 % der Patienten liegt schon eine Fernmetastasierung vor. Das chirurgische Vorgehen ist abhängig vom Ausmaß der Obstruktion und von der Lokalisation der Tumoren. Nur selten handelt es sich um eine akute Notfallsituation (dekompensierter Ileus, Perforation). Ziel sollte sein, den Patienten aus der drohenden Notfallsituation zu bringen und unter optimaler Vorbereitung eine frühelektive Operation durchzuführen. Dabei werden rechtsseitige Kolonkarzinome durch Resektion und primäre Anastomose behandelt; die Anlage einer Ileostomie ist sehr selten nötig. Die Behandlung von Tumoren des Colon descendens und des Sigmas ist nicht einheitlich und derzeit im Wandel. Das traditionelle Vorgehen als sog. 3-Schritt-Operation (Kolostomie, Resektion, Kolostomarückverlagerung) ist aufgrund einer Operationsletalität von 10–20 % obsolet. Die Möglichkeit der Resektion und Schaffung einer Diskontinuitätssituation (sog. Hartmann-Situation) kann sinnvoll sein, doch auch hier liegt die Operationsletalität bei etwa 10 %. Zudem unterbleibt bei den meisten Patienten im weiteren Verlauf eine Kontinuitätwiederherstellung. Vor diesem Hintergrund gewinnt die Entscheidung zur subtotalen Kolektomie mit primärer Anastomosierung und unter Vermeidung einer Anastomose im vorgeschädigten Dickdarm zunehmend an Bedeutung (Abb. 15.12).
Die subtotale Kolektomie Kolektomie:subtotalescheint auf den ersten Blick ausgedehnter und differenzierter zu sein. Es lassen sich jedoch sehr gute Ergebnisse mit geringer Hospitalisierungszeit und unter Vermeidung von Stomaproblemen erzielen. In erfahrener Hand kann diese Operation mit einer Letalität um 3 % durchgeführt werden. Aufwendige Verfahren der intraoperativen Darmspülung und der primären Anastomose mit Koloskopiekontrolle erübrigen sich. Unseren eigenen Erfahrungen nach und entsprechend den Angaben in der Literatur ist die subtotale Kolektomie mit primärer Anastomose das Verfahren der Wahl zur Behandlung einer Ileussituation bei linksseitigen Kolonkarzinomen.

Perforiertes Kolonkarzinom

Die Darmperforation bei Vorliegen eines Kolonkarzinom:perforiertesKolonkarzinoms ist mit einer schlechten Prognose und einer hohen Rezidivrate belastet. Bei etwa 3 % aller kolorektalen Karzinome stellt die Perforation die Erstmanifestation des Tumors dar. Entweder ist der Tumor selbst perforiert mit einer konsekutiven Abszessbildung, oder es besteht eine freie Perforation mit Peritonitis. Zudem kann eine rechtsseitige Perforation bei linksseitig gelegenem stenosierendem Kolonkarzinom vorliegen. Prognostisch sind beide Situationen als gleich ungünstig zu betrachten. Wenn immer möglich, sollte das perforierte Segment entfernt werden und eine direkte Anastomosierung erfolgen. Sinnvollerweise wird in dieser Situation ein Stoma vorgeschaltet. Im Falle einer zum tumortragenden Darmsegment distanzierten Perforation ist die subtotale Kolektomie das Verfahren der Wahl. Jeder Darmperforation beim Kolonkarzinom folgt unabhängig vom histopathologisch gesicherten UICC-Malignomstadium eine großzügige Indikationsstellung zur postoperativen Chemotherapie.

Laparoskopische Resektion von Kolonkarzinomen

Prinzipiell ist die laparoskopische Kolonresektion:laparoskopischeKolonkarzinom:laparoskopische ResektionChirurgie eine Variation der konventionellen Operation mit minimalisiertem Zugangsweg, atraumatischen Instrumenten und einer Videovergrößerung des lokalen Operationsfelds. Durch die bessere Übersicht im kleinen Becken wird eine anatomiegerechte Präparation in den embryonal vorgegebenen Schichten und Spalträumen erleichtert.
Da in der onkologischen Chirurgie die qualitätsgesicherte Radikalität mit ausreichend guten Langzeitergebnissen oberste Priorität besitzt, müssen möglicherweise bestehende operative und perioperative Vorteile für den Patienten allerdings maßgeblich an den onkologisch relevanten Parametern und am Outcome gemessen werden. Somit könnten weitere postulierte Vorzüge der laparoskopischen Chirurgie (geringeres Trauma, geringere Schmerzen, schnellere Erholung, günstige Beeinflussung der Atemfunktion, bessere Immunitätslage, Kosmetik etc.) in den Hintergrund treten. Die bisherigen Ergebnisse kontrollierter, randomisierter Studien zeigen jedoch für das Kolonkarzinom – in den Händen erfahrener laparoskopischer Operateure und bei einem sinnvoll selektionierten Patientenkollektiv –, dass die laparoskopische Chirurgie aus onkologischer Sicht auch im 5-Jahres-Follow-up keine Nachteile aufweist [43].
Hinsichtlich Gesamtmorbidität und Letalität ergeben sich derzeit keine signifikanten Unterschiede zwischen der konventionell-offenen und der laparoskopischen Operation, allerdings scheint die unmittelbar perioperative (Kurzzeit-)Morbidität nach laparoskopischen Kolonresektionen geringer zu sein.

Komplette Mesokolonresektion (CME)

Kia Homayounfar
Sowohl die tiefe anteriore Rektumresektion als auch die abdomino-perineale Rektumexstirpation haben durch die Einführung der totalen Mesorektumexzision (TME) durch Bill Heald [34], [35] eine beträchtliche Qualitätsverbesserung erfahren. Naheliegend ist daher die Annahme, dass die schichtgerechte Präparation auch in der Chirurgie des Kolonkarzinoms einen beträchtlichen Einfluss auf die Qualität der Chirurgie und damit das Überleben der Patienten haben könnte. Retrospektive Untersuchungen an 399 Kolonresektaten haben gezeigt, dass die schichtgerechte Präparation unter Mitresektion des Mesokolons zwar nicht für alle Patienten, aber zumindest für jene mit UICC-Stadium III mit einem signifikanten Überlebensvorteil verbunden ist [97].
Hohenberger et al. haben 2009 in Analogie zur TME eine komplette Mesokolonresektion (CME)Mesokolonresektion, komplette (CME):Technik mit zentraler Gefäßabsetzung und Lymphadenektomie:MesokolonresektionLymphadenektomie (high tie) beschrieben [39]. Bei der rechtsseitigen Hemikolektomie, mit CMEHemikolektomie kann dazu die Mobilisation des Duodenums nach Kocher inkl. des Pankreaskopfes notwendig sein, um einen zentralen Zugang zu den Abgängen der A. und V. ileocolica sowie A. und V. colica media zu erhalten [90]. Bei mutmaßlichem Befall von Lymphknoten kranial des Pankreaskopfes werden diese mitreseziert unter Ligatur der A. gastroepiploica dextra, wobei die A. pancreaticoduodenalis superior erhalten bleiben sollte. Hohenberger et al. haben diese Methode seit 1978 schrittweise eingeführt und die Daten von insgesamt 1.438 Kolonresektionen der Jahre 1978–2002 publiziert. Bei einer Morbidität von 19,7 % und einer Mortalität von 3,1 % zeigte sich bei einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von 103 (range 1–355) Monaten eine Verringerung der Lokalrezidivrate von 6,5 % auf 3,6 %. Die Verbesserung des krebsspezifischen Überlebens (CSS) im selben Zeitraum von 82,1 auf 89,1 % war statistisch nicht signifikant [39]. Auch in einer kürzlich publizierten aktualisierten Analyse von insgesamt 1.453 Patienten zeigt sich kein signifikanter Überlebensvorteil mit Einführung der CME und zentralen Gefäßabsetzung [92].
Aufgrund der im Vergleich zu anderen Zentren hohen Überlebensraten haben West et al. die Mesokolonresektion, komplette (CME):Resektat-QualitätQualität Kolonresektion:Resektatqualitätvon 49 Kolonresektaten aus Erlangen mit der von 40 Kolonresektaten aus Leeds verglichen. Dafür wurden die Präparate zunächst vermessen und die kürzeste Distanz des Tumors und des Kolons zur zentralen Gefäßabsetzung, die Länge des resezierten Darms sowie die Fläche des resezierten Mesenteriums verglichen. Zudem wurde die Ausbeute an Lymphknoten analysiert. Erwartungsgemäß zeigte sich für die morphometrischen Parameter ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Präparaten aus Erlangen und Leeds. Auch die Lymphknotenausbeute war mit median 30 (IQR 23–39) versus 18 (IQR 12–24) signifikant höher (p < 0,0001). Dieser Unterschied ließ sich aber nur auf die negativen Lymphknoten zurückführen; bei den tumorbefallenen Lymphknoten zeigte sich kein signifikanter Unterschied (p = 0,241) [95]. Bertelsen et al. haben die Ergebnisse nach Einführung der CME (n = 93) mit einer Kontrollgruppe vor Einführung der standardisierten Technik (n = 05) verglichen. Sie fanden keinen signifikanten Unterschied in der Qualität des resezierten Mesokolons, aber eine signifikant längere Distanz vom Tumor zur zentralen Gefäßabsetzung sowie eine signifikant höhere Lymphknotenausbeute bei den CME-Präparaten. Allerdings wurden aus dem Studienkollektiv ein Patient und aus dem Kontrollkollektiv 25 Patienten aus der Analyse der Distanz zwischen Tumor und Gefäßabsetzung sowie 30 Patienten aus der Kontrollgruppe aus der Analyse der Qualität des Mesokolons ausgeschlossen, sodass die Validität der Ergebnisse deutlich eingeschränkt ist [5].
Ergebnisse der CME aus Erlangen wurden auch mit der japanischen Resektionstechnik verglichen. Die Leitlinien der Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum sehen für frühe Tumoren im Stadium I eine D2-Lymphadenektomie (perikolisch und intermediär) und für fortgeschrittene Tumoren im Stadium II oder III eine D3-Lymphadenektomie (perikolisch, intermediär und abgangsnah) vor. Aufgrund von Daten, wonach die lymphatische Tumorzelldissemination vorwiegend dem nach zentral gerichteten Lymphabfluss folgt, eine longitudinale Ausbreitung > 10 cm vom Tumor extrem selten ist [60], [87] und zudem befallene Lymphknoten entlang der großen Gefäße eine schlechtere Prognose bedingen als befallene perikolische Lymphknoten [46], [47], wird in Japan eine sparsamere Darmresektion empfohlen. Dementsprechend zeigten sich bei dem Vergleich mit deutschen Resektaten eine signifikant kürzere Länge des Resektats sowie eine signifikant kleinere Fläche resezierten Mesokolons. Die Distanz von Tumor oder Darm zur zentralen Gefäßabsetzung war nicht signifikant unterschiedlich. Wie schon im Vergleich mit den Resektaten aus Leeds zeigte sich zwar ein signifikanter Unterschied in der Zahl gewonnener Lymphknoten, nicht aber in der Zahl befallener Lymphknoten.
Feng et al. sowie Adamina et al. haben die laparoskopische Durchführbarkeit der rechtsseitigen Hemikolektomie mit Mesokolonresektion, komplette (CME):laparoskopischeCME untersucht [1a], [18a]. Feng et al. haben 35 von 64 Fällen in ihre Analyse einbezogen. Auch wenn die Autoren die Durchführbarkeit der laparoskopischen CME betonen, sind die erzielten morphometrischen Ergebnisse sowie die Lymphknotenausbeute nicht mit denen aus der Serie von Hohenberger et al. vergleichbar, sondern entsprechen in ihrer Größenordnung den aus Leeds berichteten Zahlen der Standardresektion.

Zusammenfassend ist ein prognostischer Vorteil der CME mit zentraler Gefäßabsetzung bisher nicht bewiesen. Die Einhaltung einer schichtgerechten Präparation und damit die Intaktheit des resezierten Mesokolons könnte aber mit einem Überlebensvorteil verbunden sein. Die Gleichwertigkeit der laparoskopischen Resektion mit CME ist bisher ebenfalls nicht ausreichend untersucht.

Postoperatives Management

Postoperativer Verlauf – Anastomoseninsuffizienz

Der postoperative Kolonkarzinom:Anastomosenheilung, postoperativeVerlauf wird in der kolorektalen Chirurgie maßgeblich von der Anastomosensicherheit und der wieder einsetzenden Darmmotilität bestimmt. Die primäre Anastomosenheilung ist abhängig von allgemeinen Faktoren wie der Einnahme von Steroiden oder Zytostatika, Schockzuständen, Mangelernährung sowie ganz wesentlich von einer atraumatischen chirurgischen Technik. Diese setzt sich aus chirurgischer Nahttechnik (zweireihig vs. einreihig) sowie verwendetem Nahtmaterial zusammen. Heutzutage wird zunehmend die einreihige fortlaufende seromuskuläre Nahttechnik unter Verwendung von monofilem, resorbierbarem Nahtmaterial favorisiert. Diese Nahttechnik überzeugt aufgrund der guten Ergebnisse sowie des geringen Zeitaufwandes.
Im Gegensatz zu den sehr selten auftretenden Insuffizienzen bei Dünndarmanastomosen wird in der Literatur für Kolonanastomosen eine Insuffizienzrate von 0–6 % angegeben [1], [99]. Verantwortlich dafür ist neben einer stärkeren bakteriellen Kontamination v. a. eine schlechtere Blutversorgung des Dickdarms.
Im Gegensatz zu Insuffizienzen tiefer Rektumanastomosen, die bei ausreichender Drainage und fehlender Klinik konservativ behandelt werden können, zwingt die Insuffizienz einer Kolonanastomose immer zum Kolonkarzinom:Revisionseingriff, AnastomoseninsuffizienzRevisionseingriff. Dabei muss entweder eine Anastomosenneuanlage oder, bei schwerer Peritonitis, eine endständige oder doppelläufige Stomaanlage vorgenommen werden.

Histopathologisches Staging

Eine umfassende histopathologische Kolonkarzinom:Staging, histopathologischesBeurteilung ist die Basis für eine effiziente adjuvante Systemtherapie und ermöglicht zugleich eine prognostische Abschätzung des weiteren Malignomverlaufs. Unbedingt erforderlich sind folgende histopathologische Angaben zum Resektat [16], [37], [82], [101]:
  • Lokalisation (nach ICD-O 3);

  • Tumortyp nach WHO-Klassifikation;

  • Tumorinvasionstiefe (pT-Klassifikation mit Subklassifikation beim pT3/4-Kolonkarzinom);

  • regionärer Lymphknotenstatus (pN-Klassifikation);

  • Anzahl der untersuchten Lymphknoten;

  • Anzahl der befallenen Lymphknoten;

  • Grading;

  • Angabe der tumorfreien, v. a. zirkumferenziellen Resektionsränder;

  • R-Klassifikation;

  • Lymph- und Blutgefäßinvasion;

  • bei V. a. Vorliegen eines HNPCC fakultative Untersuchung auf Mikrosatelliteninstabilität;

  • Tumorperforation: in Kooperation mit dem Operateur Dokumentation einer Darm- und/oder Tumorperforation, sei sie iatrogen oder durch tumorbedingte Stenose verursacht.

Neben den Bemühungen zur Optimierung der chirurgisch-onkologischen Ergebnisqualität wurde zeitgleich in den letzten Jahren auch die Kolonresektion:ResektatqualitätQualität der histopathologischen Befundung verbessert und ausgeweitet. Mittlerweile wird zur sicheren Festlegung des pN-Status eine vom Pathologen zu untersuchende Mindestanzahl von > 12 Lymphknoten im Resektat gefordert. Mehrere Fallstudien bestätigten die prognostische Relevanz einer quantitativ und qualitativ optimierten Lymphknotenaufarbeitung [29], [72], [84]. Zudem werden lymphogene Mikrometastasen (< 1 mm) von isolierten Tumorzellclustern (< 0,1 mm) in Lymphknoten differenziert. Letztere werden erfasst und dokumentiert, aufgrund fehlender prognostischer Relevanz allerdings nicht als Metastasen (pN0, ITC+) klassifiziert.

Zytostatische Systemtherapie beim Kolonkarzinom

Neoadjuvante Therapie beim Kolonkarzinom

Im Gegensatz zum lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom (UICC-II/-III) besteht beim Kolonkarzinom keine Indikation zur neoadjuvanten Chemotherapie.

Im Fall einer synchron vorliegenden hepatischen Filialisierung, die keine einzeitige R0-Resektion erlaubt, ist vor oder nach onkologischer Resektion des Primarius eine präoperative Chemotherapie zum Erreichen einer sekundären Resektabilität der Lebermetastasen:KolonkarzinomLebermetastasen sinnvoll. Durch die Applikation von Kombinationschemotherapien unter Hinzunahme von Antikörpern ist bei einem Teil der fernmetastasierten Patienten mit initial nicht resektablen Lebermetastasen eine potenziell kurative Resektion möglich [25]. Ob ein zusätzlicher prognostischer Effekt einer präoperativen Chemotherapie bei primär resektablen Lebermetastasen zu erreichen ist, ist ungenügend untersucht und Gegenstand aktueller Studien.

Adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms

Die Voraussetzung für eine effektive adjuvante Systemtherapie beim Kolonkarzinom ist die histopathologisch gesicherte R0-Resektion.

Die potenziell kurative Resektion wird unter Einhaltung der gleichen onkologischen Prinzipien wie bei der Rektumkarzinomchirurgie erreicht, auch wenn ältere Studien weder eindeutige Vorteile der No-Touch-Technik [98] noch der Hemikolektomie gegenüber der reinen Segmentresektion [74] gezeigt haben. In spezialisierten Zentren mit der Möglichkeit einer systematischen Nachsorgedatenerfassung besteht die Ansicht, dass allein aufgrund histopathologischer und anatomischer Überlegungen und prospektiver Beobachtungsstudien eine qualitätskontrollierte onkologische Chirurgie die Basis jeglicher patientenorientierten Therapie darstellt.
Indikation zur adjuvanten Behandlung bei Kolonkarzinomen
Grundlage für die IndikationsstellungKolonkarzinom:Chemotherapie, adjuvante zur adjuvanten Systemtherapie nach R0-Kolonkarzinomresektion ist die histopathologische Einteilung nach TNM-/UICC-Stadien (Tab. 15.1).
Dabei tragen der vielfach beschriebene immunzytologische Nachweis isolierter Tumorzellen in Lymphknoten, Peritonealspülungen und Knochenmarkbiopsien mit möglicherweise prognostischer Relevanz gegenwärtig nicht zur Indikationsstellung für eine Chemotherapie bei. Allein in Therapiestudien besitzt der Nachweis von isolierten Tumorzellen oder Tumorzellverbänden (MRD, minimal residual disease) Einfluss auf die Therapiestratifizierung.
Bestehen nach erfolgter onkologischer Resektion bei Abschluss der Wundheilung keine Kontraindikationen gegen eine 5-Fluorouracil-haltige Mono- oder Polychemotherapie, so wird das Therapieregime unter Berücksichtigung der momentanen Lebensqualität des Patienten prognose- und stadienadaptiert ausgewählt. KontraindikationenKolonkarzinom:Chemotherapie, adjuvante zur Applikation einer adjuvanten Chemotherapie bei Kolonkarzinomen sind:
  • Allgemeinzustand schlechter als 2 (WHO);

  • unkontrollierte Infektion;

  • Leberzirrhose CHILD B und C;

  • schwere koronare Herzkrankheit; Herzinsuffizienz (NYHA III und IV);

  • präterminale und terminale Niereninsuffizienz;

  • eingeschränkte Knochenmarksfunktion;

  • Unvermögen, an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen teilzunehmen.

Sind genannte Voraussetzungen erfüllt, so besteht zur Durchführung einer adjuvanten ChemotherapieKolonkarzinom:Chemotherapie, adjuvante keine allgemeingültige Altersbeschränkung. Waren in den bisherigen randomisierten adjuvanten Therapiestudien Patienten jenseits des 70. Lebensjahres unterrepräsentiert, so zeigte die prospektive Kohortenstudie von Iwashyna et al. [42] bei Kolonkarzinompatienten > 67 Jahre einen signifikanten Überlebensvorteil durch eine adjuvante Chemotherapie gegenüber dem Kontrollkollektiv (alleinige Operation). Dieses Ergebnis wurde durch eine gepoolte Analyse von 7 Studien mit 500 Patienten über dem 70. Lebensjahr bestätigt [76]. Es zeigte sich zudem, dass die Rate gastrointestinaler Nebenwirkungen nicht altersabhängig zu sein scheint. Demgegenüber sind hämatologische (Leukopenie) oder epitheliale Nebenwirkungen (Stomatitis) bei älteren Patienten häufiger zu erwarten [68]. Zusammenfassend scheint nach aktueller Datenlage eine adjuvante Chemotherapie auch bei älteren Patienten bis zum 80. Lebensjahr – ein biologisch guter Allgemeinzustand vorausgesetzt – indiziert zu sein.
Zur Indikationsstellung einer Chemotherapie werden neben dem TNM-/UICC-Stadium immer wieder folgende potenziell prognostisch relevanten Parameter genanntKolonkarzinom:Chemotherapie, adjuvante: CEA-Spiegel, Differenzierungsgrad, 18q-Verlust, Mikrometastasennachweis in Lymphknoten bzw. Knochenmark, Mikrosatellitenstatus, DNA-Ploidie und Tumorsuppressor-/p53-Expression. Da jedoch keine prospektiven Studien zum Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie beim Vorhandensein einzelner oder mehrerer dieser Faktoren vorliegen, sind sie zur Indikationsstellung bisher nicht geeignet.
Die Anzahl der untersuchten Lymphknoten demgegenüber zeigt sich in mehreren Studien als unabhängiger Prognosefaktor [12], [49]: So betrug bei 222 Patienten mit einem kolorektalen Karzinom im Stadium II die 5-Jahres-Überlebensrate 49 % für Patienten mit < 7 untersuchten Lymphknoten gegenüber 68 % für Patienten > 7 untersuchten Lymphknoten. Dennoch existieren keine verlässlichen Daten für die Korrelation aus untersuchten Lymphknoten und dem Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie. Eine niedrige Anzahl untersuchter Lymphknoten (d. h. < 12 untersuchte Lymphknoten) stellt derzeit keine gesicherte Indikation zur Einleitung einer adjuvanten Chemotherapie beim nodal-negativen Kolonkarzinom dar.
UICC-Stadien-adaptierte Indikation zur adjuvanten Systemtherapie
UICC-Stadium I
Für Patienten mit einem R0-resezierten Kolonkarzinom im UICC-Stadium I (pT1/2 pN0 M0 R0) besteht keine Indikation zur adjuvanten Chemotherapie. Bei endoskopisch entfernten Adenompolypen mit einem pT1-Karzinom kann auf eine onkologische Nachresektion verzichtet werden, sofern es sich histopathomorphologisch um ein Low-Risk-Karzinom (pT1, low grade G1 oder G2, L0) mit karzinomfreier Polypenbasis (R0) handelt [27], [38], [45], [66].Kolonkarzinom:Chemotherapie, adjuvante

Bei inkompletter Abtragung eines Low-Risk-pT1-Karzinoms in einem Adenom muss eine komplette R0-Situation mittels endoskopischer Entfernung, in der Regel jedoch durch eine onkologisch-chirurgische Resektion, erreicht werden.

In der sog. Kolonkarzinom:ResektionsausmaßHigh-Risk-Situation (pT1, high grade G3, G4 oder L1) ist die radikale Resektion nach onkologischen Kriterien zu fordern, auch wenn die Primärläsion formal R0 entfernt wurde. Diese Vorgehensweise resultiert aus der Erkenntnis, dass bei High-Risk-pT1-Karzinomen in bis zu 36 % der Fälle Lymphknotenmetastasen vorliegen können [38]. Demgegenüber treten Lokalrezidive oder Metastasen bei Low-Risk-pT1-Karzinomen bei < 1 % auf, sodass unter Berücksichtigung der resektionsspezifischen Mortalität bei Koloneingriffen (altersabhängig 3–12 %) eine radikale Resektion nicht als notwendig angesehen wird [19], [50].
Abhängig von der Lokalisation und der genannten Risikoklassifikation erfolgen Kontrollendoskopien bei Low-Risk-Karzinomen 6, 24 und 60 Monate nach der R0-Abtragung. Bei High-Risk-Karzinomen ist eine Kontrollendoskopie 24 und 60 Monate nach chirurgischer Radikaloperation zu empfehlen.
UICC-Stadium II (Empfehlungsgrad: A, Evidenzniveau 1a)
Patienten mit einem Kolonkarzinom im UICC-Stadium II haben einen absoluten prognostischen Nutzen von 2–5 % durch eine adjuvante Chemotherapie. In einer Metaanalyse von 11 Therapiestudien bei UICC-II-Kolonkarzinomen wurde kein signifikanter Überlebensvorteil durch eine postoperativ applizierte Adjuvanztherapie gefunden [21]. Andere Studien bestätigen diese Ergebnisse [41], [80], und allein in der Subgruppenanalyse der von Taal et al. geführten holländischen Studie konnte ein signifikanter Überlebensvorteil durch eine 5-Fluorouracil-/Levamisol-Therapie (über 48 Wochen) errechnet werden [85].
In sog. onkologischen Risikosituationen, d. h. T4-Malignom, intraoperative Darm-/Tumorperforation oder Notfalloperation (bei tumorbedingtem Ileus) mit einer schlechteren Gesamtprognose [56], [67], erscheint auch im formal als UICC-II-Karzinom klassifizierten Individualfall eine adjuvante Chemotherapie sinnvoll. Allerdings konnten O'Connell et al. bereits 1997 in einer Subgruppenanalyse bei Patienten mit einer Darm-/Tumorperforation keinen Vorteil für die adjuvante Chemotherapie nachweisen [65]. Ebenso kann bei UICC-II-Patienten mit einer unzureichenden Zahl untersuchter Lymphknoten (n < 12) in Abhängigkeit von der Gesamtsituation (Alter, individuelles Risikoprofil) eine adjuvante Systemtherapie diskutiert werden.
Aktuell existieren zudem mehrere Studien zur molekulargenetischen Stratifizierung von Patienten mit UICC-II-Kolonkarzinomen, um innerhalb dieser Gruppe Patienten mit einem hohen individuellen Metastasierungsrisiko zu identifizieren und ggf. einer Adjuvanztherapie zuzuführen. Eindeutige prospektive Daten, die zu einer konkreten Behandlungsempfehlung führen, liegen allerdings derzeit noch nicht vor.
UICC-Stadium III (Empfehlungsgrad: A, Evidenzniveau 1a)
In zahlreichen randomisierten Studien konnte bei R0-resezierten UICC-III-Kolonkarzinom-Patienten ein signifikanter Überlebensvorteil (12 %) durch die Applikation einer adjuvanten 5-Fluorouracil-/Folinsäure-haltigen Chemotherapie erreicht werden [76]. Im UICC-Stadium II hingegen lag der chemotherapieinduzierte Vorteil gegenüber der alleinigen chirurgischen Therapie nur bei 5 % [18].
Ältere Therapiekonzepte mit 5-Fluorouracil und Levamisol waren der 5-Fluorouracil-Folinsäure-Kombination signifikant unterlegen [71]. Auch eine Therapieerweiterung durch den 17–1A-Antikörper führte zu keiner Steigerung des 5-Fluorouracil/Folinsäure-5-Fluorouracil-Therapie:KolonkarzinomTherapieeffekts [70]. Ebenso zeigte die von manchen chirurgischen Kliniken favorisierte portalvenöse Infusion keinerlei Vorteile gegenüber einer intravenösen Systemapplikation [24], [63], [75].
Durch die Hinzunahme von Oxaliplatin konnte jedoch eine Effizienzsteigerung der herkömmlichen 5-Fluorouracil/Folinsäure-Therapie erreicht werden. In einer randomisierten Studie mit 2.246 Patienten wurde beim Vergleich 5-Fluorouracil/Folinsäure vs. 5-Fluorouracil/Folinsäure/Oxaliplatin (FOLFOX-Schema, alle 2 Wochen über 12 Zyklen) eine signifikante Steigerung des krankheitsfreien Überlebens (nach 3 Jahren) durch Oxaliplatin bewirkt (72,9 % vs. 78,2 %) [3].
Durch die Kombination 5-Fluorouracil/Folinsäure/Oxaliplatin kann das Rezidivrisiko noch weiter gesenkt werden (Empfehlungsgrad: A, Evidenzniveau: 1b) sodass gegenwärtig das folgende Kolonkarzinom:Chemotherapie, adjuvanteTherapieregimeTherapieregime empfohlen wird:
  • SLV5FU2 + Oxaliplatin: Folinsäure (200 mg/m2 als 2-Stunden-Infusion, Tag 1 und 2), gefolgt von 5-Fluorouracil (400 mg/m2 als Bolus, danach 600 mg/m2 als 22-Stunden-Infusion; Tag 1 und 2) in Kombination mit Oxaliplatin (85 mg/m2 als 2-Stunden-Infusion, Tag 1); 1 Zyklus umfasst 2 Wochen; Therapiedauer: 12 Zyklen.

  • Bei Unverträglichkeit gegen platinhaltige Substanzen kann eine Monotherapie mit Fluoropyrimidinen durchgeführt werden. Hierbei sollten orale Fluoropyrimidine (Capecitabin) infusionalen Schemata vorgezogen werden. Bolusregime sind wegen erhöhter Toxizität obsolet.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass trotz aller Kenntnis über adjuvante Chemotherapiemaßnahmen gegenwärtig in Deutschland nur 60 % der UICC-III-Kolonkarzinome postoperativ einer zytostatischen Systemtherapie zugeführt werden. Es bleibt zu fordern, dass möglichst alle Patienten im UICC-II- und -III-Stadium nach interdisziplinärem Beschluss des klinikspezifischen Tumor-Boards (Chirurg/Gastroenterologe/Onkologe/Pathologe) in kontrollierte Studien eingebracht werden, um Aufschluss über die Indikation und das optimale adjuvante Therapieregime zu erhalten.
UICC-IV-Stadium
Nach R0-Resektion synchroner Leber- oder Lungenmetastasen besteht aufgrund der bisherigen Literaturdaten keine Indikation für eine adjuvante Therapie (Empfehlungsgrad: A, Evidenzniveau: 2a). Einzelne retrospektive Studien oder unizentrische Fallsammlungen ließen zwar einen positiven Effekt der Adjuvanstherapie auf das Gesamtüberleben nach Lebermetastasenresektion vermuten [2], [20], jedoch konnte eine prospektive Studie neben einem verbesserten krankheitsfreien Überleben (nach 4 Jahren) keinen signifikanten Einfluss auf das Gesamtüberleben [44] zeigen. Die einzige größere randomisierte prospektive Studie mit 226 Patienten konnte ebenfalls keinen positiven Effekt einer adjuvanten Chemotherapie nachweisen [51]. Somit kann eine adjuvante Therapie nach R0-Lebermetastasenresektion außerhalb von Studien bisher nicht eindeutig empfohlen werden.
Bei einem Teil von Patienten mit initial nichtresektablen Kolonkarzinom:Chemotherapie, neoadjuvanteLebermetastasen konnte innerhalb von Studien durch eine 5-Fluorouracil/Folinsäure/Oxaliplatin-haltige Chemotherapie eine potenziell kurative Resektion ermöglicht werden. Inwiefern bei primär resektablen Lebermetastasen ein Effekt durch eine präoperative Chemotherapie erzielt werden kann, ist bisher nur unzureichend untersucht. Eine derartige Therapiestrategie sollte jedoch den zurzeit aktiven Therapiestudien vorbehalten bleiben.
Zusammenfassend richtet sich die Indikationsstellung zur Systemtherapie nach dem jeweiligen Tumorstadium (Tab. 15.1) und der Verfügbarkeit aktivierter, kontrollierter Therapieoptimierungsverfahren. Zum Einsatz kommen moderne Zytostatikakombinationen mit/ohne tumorspezifizierte Antikörper, z. B. EGFR-Antagonisten gegen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor [58].

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