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B978-3-437-24811-5.00018-3

10.1016/B978-3-437-24811-5.00018-3

978-3-437-24811-5

Segmentgrenzen der Leber nach Couinaud bei Ansicht von ventral.

[L107]

Segmentgrenzen der Leber nach Couinaud bei Ansicht von kaudal.

[L107]

Schematische räumliche Darstellung der Lebersegmente nach Couinaud und Bismuth. Jedes einzelne Segment verfügt über eine definierte Versorgung durch jeweils einen arteriellen und portalvenösen Gefäßast. Der venöse Abstrom sowie die Anordnung der Gallengänge erfolgen ebenfalls segmentspezifisch.

[L107]

Anatomie der arteriellen Leberversorgung nach Hiatt.

[L106]

Anatomische Variationen der extrahepatischen Gallengänge nach Couinaud.

[L106]

Terminologie der Leberresektionen nach der Brisbane-2000-Nomenklatur für die Leberanatomie und die entsprechenden anatomischen Resektionen.

  • a)

    Klassifikation für die Resektion einer Leberhälfte (Hemihepatektomie) sowie einer Trisegmentektomie.

  • b)

    Möglichkeiten der Resektion der entsprechenden Sektoren der Leber (anteriorer und posteriorer Sektor, links-medialer und links-lateraler Sektor).

[L106]

Beispiel einer zentralen Leberresektion der Segmente IV, V und VIII bei HCC.

  • a)

    CT-Untersuchung vor Resektion mit Infiltration der mittleren Lebervene.

  • b)

    Operationssitus nach anatomischer zentraler Resektion.

  • c) und d)

    Resektat. Gut zu erkennen sind die Segmentgrenzen, die hier beschriftet wurden, wobei der Tumor die Lebervene ummauert.

Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Martin K. Schilling.

[T729]

Beispiel einer Trisegmentektomie rechts mit Resektion der V. cava und Ersatz derselben durch ein ringverstärktes Interponat beim cholangiozellulären Karzinom (CCC) mit Infiltration der V. cava.

[M893]

Multiple atypische Leberresektionen von kleinen metachronen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms nach neoadjuvanter Vorbehandlung.

[M893]

Große symptomatische Leberzyste im rechten Leberlappen.

  • a)

    Sonografie.

  • b)

    CT-Diagnostik.

[M893]

Operationssitus bei ausgedehnter Zystenleber mit Indikation zur alleinigen Lebertransplantation. Vorbereitung zur Hepatektomie.

[M893]

Fokale noduläre Hperplasie.

  • a)

    Tumorbefund in den Segmenten IVb und V der Leber.

  • b)

    Befund im Ligament nach Durchführung des „Ligamentum-rotundum-Approachs“ zur Devaskularisierung von Segment IVb.

  • c)

    Ausgeklemmter anteriorer Pedikel für das selektive „Pringle-Manöver“.

  • d)

    Operationssitus nach Durchführung der Segment-IVb/V-Resektion.

[M893]

Leberabszess. Konservative/interventionelle Therapie durch CT-gesteuerte Drainagen-Einlage im Segment IV und VI.

[M893]

Operationssitus bei rezidivierendem Leberabszess.

  • a)

    Zustand nach Ausräumung.

  • b)

    Anschließende Einlage eines Spülkatheters.

[M893]

  • a)

    Echinokokkose bei Echinococcus multilocularis, begrenzt auf die Segmente IV–VIII.

  • b)

    OP-Situs nach Durchführung der Trisegmentektomie rechts mit Segment I.

[M893]

Klassifikation Lebertrauma nach Typ A und Typ B nach Slotta-Kollmar-Schilling.

  • a) und b)

    Schematische Darstellung der Krafteinwirkung auf die Leber (markiert durch die Pfeile in A und B). Die frontale Krafteinwirkung führt zu einer Typ-A-Verletzung des linken Leberlappens entlang dem Lig. falciforme/teres hepatis. Komplexe Unfallmechanismen verursachen ein Typ-B-Verletzung der Leber des rechten Leberlappens.

  • c) und d)

    Repräsentative CT-Bilder in axialer Projektion bei einer Leberruptur Typ A (c) und Typ B (d).

[L107] / [M893]

Child-Pugh-Klassifikation. Die Kombination aus klinischen und laborchemischen Parametern erlaubt eine einfache Einschätzung der Leberfunktion bei Patienten mit Leberzirrhose.

Tab. 18.1
Parameter 1 Punkte 2 Punkte 3 Punkte
I Ernährungszustand sehr gut gut schlecht
II Aszites keiner mäßiger schwerer
III Enzephalopathie keine minimale schwere
IV Albumin (g/l) ≥ 35 34–30 ≤ 30
V Bilirubin (mmol/l) ≤ 34 35–51 ≥ 51
VI Quick-Wert (%) ≥ 70 50–69 ≤ 50
I–IV Child/Turcotte, II–bis VI nach Pugh
Stadieneinteilung nach der Punktzahl (Child-Pugh)
Child A 5 bis 6 Punkte
Child B 7 bis 9 Punkte
Child C > 10 Punkte

Charakteristika verschiedener Leberrundherde in der bildgebenden Diagnostik mittels Sonografie, CT und MRT.

Tab. 18.2
Tumor Charakteristische Merkmale in den bildgebenden Verfahren
Benigne Lebertumoren kavernöses Hämangiom bei Kontrastmittelgabe (Sonografie, CT, MRT) in der arteriellen Phase zunächst diskontinuierliches noduläres Anreichern („Enhancement“) in der Tumorperipherie, anschließend zentripetale Kontrastmittelaufnahme
Leberzelladenom früharterielles Anfluten unter Kontrastmittelgabe und Angleichen an das Leberparenchym in der Spätphase
fokal-noduläre Hyperplasie typische Radspeichenstruktur der Gefäße mit zentralem Narbenstern, sternähnliche arterielle Vaskularisation unter Kontrastmittelgabe und Angleichen an das Leberparenchym in der Spätphase
Leberzyste im Nativ-Ultraschall echofreie Struktur ohne Wandnachweis mit dorsaler Schallverstärkung
Infektiöse Rundherde Echinokokkuszyste im Ultraschall oft dicke Membran, im CT Septen und Verkalkungen nachweisbar, intensitätsarmer Randsaum im MRT
Leberabszess im Ultraschall im Vergleich zur Leberzyste echoreicher flüssigkeitsgefüllter Hohlraum, unter Kontrastmittelgabe verminderte Aufnahme und verstärktes Anreichern von Kontrastmittel im Randbereich
Maligne Lebertumoren Metastasen variable Präsentation je nach Primärtumor
hepatozelluläres Karzinom früharterielle Hypervaskularisation mit schnellem Auswaschen in der Parenchymphase
cholangiozelluläres Karzinom Einsatz multimodaler Bilddiagnostik erforderlich, da schwer detektierbar

Klinikleitfaden Echinokokkus – Diff. Echinococcus granulosus und Echinococcus multiocularis.

Tab. 18.3
Diagnostik krankheitsspezifisch
  • Sonografie, CT

  • Wiederholter Nachweis eines pathologischen Echinokokkustiters (Sensitivität 86,7 %)

  • Evtl. ERC zum Ausschluss:

    • Einmündung eines Gallegangs in die Zyste

    • Lagebeziehung vor einer chirurgischen Therapie

OP-Indikation
Prinzipiell besteht bei Nachweis einer Echinokokkuszyste eine Indikation zur operativen Therapie.
OP-Kontraindikation
Polymorbider Patient
Diagnostik bezüglich OP-Risiko
  • Thorax-Röntgen oder CT zum Ausschluss pulmonaler Zysten

  • Leberfunktion durch Quick, Bilirubin, CHE, Transaminasen

Operationsverfahren
  • Endozystektomie = Zystendesinfektion

  • (seltener) Perizystektomie

  • Leberresektion bei E. multilocularis

Prinzipiell unter Vorbehandlung mit Albendazol 4–6 Wochen präoperativ beginnend, Fortführung für 4 bis 8 Wochen postoperativ.
Operatives Vorgehen
  • 1.

    Quere Oberbauchlaparotomie

  • 2.

    Mobilisation der Leber, insbesondere des kompletten rechten Leberlappens

  • 3.

    Prinzipiell Vorbereitung wie für Resektionen mit Vorlegen einer Pringle-Option

  • 4.

    Umlegen der Leber mit 20-prozentig NaCl-getränkten Bauchtüchern

  • 5.

    Unter sonografischer Kontrolle Zystenpunktion, Instillation von 20-prozentiger NaCl-Lösung sowie Aspiration nach mehrfachem Spülen bei großen Zysten

  • 6.

    Breite Entdeckelung der Zyste, sorgfältiges Ausschälen der Laminarmembran (Stratum germinativum)

  • 7.

    Bei sehr derber fibröser Kapsel Resektion derselben, da sonst kein Kollabieren der Zyste möglich

  • 8.

    Bei galliger Imbibierung der Zyste Blaudarstellung über den Ductus cysticus (verdünntes Methylenblau) – gezieltes Umstechen des Gallengangs (Prolene® 6–0/5–0)

  • 9.

    Komplettverschorfen der Zystenwand mit Argon-Plasma-Koagulation oder Destruktion mit Infrarot

  • 10.

    Überwändliges Nähen des Zystenrandes

  • 11.

    Omentumplombe

  • 12.

    Bei kleineren oder lateral gelegenen Zysten möglichst Perizystektomie ohne Eröffnen der Zyste. Dazu nach Inzision des Leberparenchyms Dissektion entlang der Zystenwand mit Ultraschall-Selector, Blutstillung durch Umstechungen oder Elektrokoagulation kleinerer Gefäße

  • 13.

    Drainage mit 10er Easy-flow oder 20er Robinson-Drainage subhepatisch für 2–5 Tage

  • 14.

    In Fällen von Echinococcus multilocularis anatomische Lebersegmentresektionen

Postoperative Behandlung
  • Magensonde ex am ersten postoperativen Tag

  • Kostaufbau in Abhängigkeit vom Ingangkommen der Darmmotilität

Postoperative Diagnostik
  • Ultraschallkontrollen

  • Bei Rezidivverdacht oder Auftreten neuer Zysten CT-Kontrolle

Empfehlungen bei Entlassung
Fortführung der Albendazoltherapie für weitere 4–8 Wochen insgesamt

Mailand-Kriterien.

Tab. 18.4
Mailand-Kriterien Kennzeichen
extrahepatische Tumormanifestation Ausschluss
makrovaskulär invasives Wachstum Ausschluss
Tumor Ein Tumor zwischen 2 und 5 cm bzw. bis zu 3 Tumoren kleiner als 3 cm Größe

Fong-Score zur Prädiktion des langfristigen Überlebens nach Resektion kolorektaler Lebermetastasen. Für jeden Faktor wird ein Punkt vergeben, sodass maximal 5 Punkte vergeben werden können.

Tab. 18.5
  • Lymphknotenpositiver Primarius

  • Tumorfreies Intervall > 1 Jahr

  • Anzahl Knoten > 1

  • Größter Knoten > 5cm

  • CEA > 200ng/ml

Klassifikation der Leberverletzungen nach Moore. Erfasst werden die Schweregrade der Befunde anhand der Ausdehnung des Hämatoms, der Parenchymverletzung und der Gefäßbeteiligung.

Tab. 18.6
Grad Art der Verletzung
I Hämatom subkapsulär, < 10 % der Oberfläche
Parenchym kapselnah, < 1 cm Eindringtiefe, nicht blutend
II Hämatom subkapsulär, 10–50 % der Oberfläche
Parenchym Kapseleinriss, aktive Blutung, 1–3 cm Eindringtiefe, < 10 cm lang
III Hämatom > 50 % der Oberfläche, zunehmend, aktive Blutung bei Kapselverletzung,
> 2 cm ins Parenchym reichend, zunehmende Tendenz
Parenchym > 3 cm Eindringtiefe
IV Hämatom rupturiertes intrahepatisches Hämatom mit aktiver Blutung
Parenchym Zerreißung von 25–50 % eines Leberlappens
V Parenchym Zerreißung > 50 % eines Leberlappens
Gefäße Verletzung großer Lebervenenäste oder der V. cava inferior
VI Gefäße kompletter Gefäßabriss

Leber – Der Leberrundherd

Otto Kollmar

Anne Kauffels

B. Michael Ghadimi

  • 18.1

    Historie/Einleitung396

  • 18.2

    Anamnese und klinische Symptomatik396

  • 18.3

    Diagnostik396

    • 18.3.1

      Körperliche Untersuchung396

    • 18.3.2

      Labordiagnostik397

    • 18.3.3

      Bildgebende Diagnostik398

    • 18.3.4

      Leberbiopsie399

    • 18.3.5

      Laparoskopie399

  • 18.4

    Operationsvorbereitung400

    • 18.4.1

      Notwendige Befunde400

    • 18.4.2

      Indikationsstellung400

    • 18.4.3

      Aufklärung400

    • 18.4.4

      Perioperative Maßnahmen400

    • 18.4.5

      Behandlungspfad401

  • 18.5

    Anatomische Grundlagen402

  • 18.6

    Technik der Leberresektion404

    • 18.6.1

      Methoden der intraoperativen Blutungskontrolle404

    • 18.6.2

      Resektionstechniken405

    • 18.6.3

      Anatomische Resektion405

    • 18.6.4

      Atypische Resektion407

    • 18.6.5

      Strategien zur Erhöhung der Resektabilität407

  • 18.7

    Spezielle Operationstechniken408

    • 18.7.1

      Benigne Lebertumoren408

    • 18.7.2

      Maligne Lebertumoren410

    • 18.7.3

      Infektiöse Lebererkrankungen414

    • 18.7.4

      Leberruptur416

  • 18.8

    Postoperative Nachbehandlung und Komplikationen417

Historie/Einleitung

Die zentrale Bedeutung der Leber für den menschlichen Organismus ist seit dem Altertum bekannt. So ging bereits Platon (427–347 v. Chr.) davon aus, dass die Leber den Sitz der „Organseele“ darstelle, aber erst Galen (129–199 v. Chr.) schuf mit seinen Beschreibungen die wissenschaftlichen und anatomischen Grundlagen über die Leber als zentrales Stoffwechselorgan, die bis in das späte Mittelalter überdauern sollten.
Obwohl in der griechischen Mythologie seit der Prometheus-Sage bekannt war, dass die Leber eine gute regenerative Funktion hat – Prometheus soll der Sage nach Jahrhunderte an einen Felsen in der schlimmsten Einöde des Kaukasus gekettet gewesen sein, wo ein Adler jeden Tag von seiner Leber fraß –, begann die Leberchirurgie als solche erst im 17. Jahrhundert. Aus dieser Zeit finden sich erste vereinzelte Berichte über die erfolgreiche Entfernung prolabierender Leberanteile nach Kriegsverletzungen. Ende des 19. Jahrhunderts wurden erstmals größere Lebereingriffe durchgeführt. 1880 erfolgte die erste Marsupialisation einer Echinokokkuszyste der Leber mit der Bauchhaut durch Tait, 1886 resezierte Lius erstmalig ein von der Leber ausgehendes gestieltes Adenom und ein Jahr später führte Langenbuch die erste erfolgreiche Resektion eines intrahepatischen soliden Tumors durch. Die weitere Entwicklung der Leberchirurgie stagnierte dann aber zunächst. Vor allem aufgrund der hohen Letalitätsrate von 30–60 % waren die meisten Lebereingriffe Verletzungen vorbehalten.
Durch das von Pringle 1908 erstmals beschriebene Manöver zur passageren Unterbrechung der arteriellen und portalvenösen Leberperfusion im Rahmen der Behandlung eines Lebertraumas ergab sich erstmals die Möglichkeit, den zuvor sehr hohen intraoperativen Blutverlust zu reduzieren. Von Haberer ligierte im Jahr 1909 vor der Resektion des linken Leberlappens die Arterie, um den Blutverlust möglichst gering zu halten. Der Durchbruch in der Leberchirurgie gelang dann den Franzosen Lortat-Jacob und Robert 1952 durch Etablierung der anatomieorientierten Leberresektionen, die nochmals eine Reduktion des intraoperativen Blutverlustes ermöglichte.

Anamnese und klinische Symptomatik

Lebererkrankungen:KlinikLebererkrankungen:IkterusDas häufigste klinische Symptom in Zusammenhang mit Erkrankungen der Leber oder der ableitenden Gallenwege ist der Ikterus. Die Ikterusschmerzlose Form sollte direkt an ein malignes Geschehen denken lassen. Ist der Ikterus schmerzhaft und/oder von Fieber begleitet, so liegt meist eine Entzündung der Gallenblase oder der Gallenwege vor. In der Anamnese können Symptome wie Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit oder nächtliches Schwitzen richtungsweisend für eine bösartige Grunderkrankung sein. Bei Vorliegen eines extrahepatischen Karzinoms in der Vorgeschichte muss eine hepatische Metastasierung abgeklärt werden. Ein aktueller oder zurückliegender Alkoholmissbrauch sowie eine „Leberentzündung“ in der Anamnese können einen Hinweis auf eine zugrunde liegende alkoholische oder viral bedingte Leberzirrhose geben. Die Symptome der Patienten sind bei erstmaliger Vorstellung meistens unspezifisch. Für eine schnelle Entscheidungsfindung zur weiteren Diagnostik und Therapie haben sich im Notfall folgende Fragen als wegweisend herausgestellt:
  • Waren Sie schon einmal in einem Krankenhaus?

  • Wurden Sie schon einmal operiert?

  • Waren Sie in letzter Zeit beim Arzt und warum?

  • Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Diagnostik

Die weiterführende Diagnostik des Leberrundherdes beruht im Wesentlichen auf zwei Säulen. Auf der einen Seite steht die „lokale“ Leberdiagnostik bezüglich Morphologie, Verteilung (lokalisiert vs. diffus), Entität und Resektabilität des Rundherds. Auf der anderen Seite muss eine umfassende Umfelddiagnostik zum Ausschluss oder Nachweis eines eventuellen Primärtumors durchgeführt werden, um nach Abschluss desselben eine eventuelle OP-Indikation stellen zu können.

Körperliche Untersuchung

Lebererkrankungen:DiagnostikBei der Inspektion fallen vor allem die körperlichen Stigmata der LeberzirrhoseLebererkrankungen:LeberzirrhoseLeberzirrhose wie Lackzunge, LackzungeSpider-Nävi, Spider-NävusPalmarerythem Palmarerythemund Nagelveränderungen sofort ins Auge. Bei Männern kann zudem bei Leberinsuffizienz eine Bauchglatze oder eine Gynäkomastie, LeberzirrhoseGynäkomastie entstehen. Bei sehr ausgeprägten Fällen der Leberzirrhose kommt es durch die Ausbildung von venösen Kollateralen im subkutanen Fettgewebe bei Pfortaderhochdruck zum sogenannten Caput medusae. Caput medusaeAuch ein Ikterus lässt sich bereits bei der Inspektion entdecken.
Die Auskultation spielt in der Leberdiagnostik eher eine untergeordnete Rolle. Eine Ausnahme bildet die Kratzauskultation, durch die sich die Größe der Leber abschätzen lässt.
Mittels Palpation und bei tiefer Inspiration des Patienten kann dann ein Eindruck von der Größe der Leber gewonnen, aber auch die Konsistenz der Leber abgeschätzt werden. Eine Splenomegalie und/oder das Vorliegen von Aszites sind ebenfalls klinische Zeichen des Pfortaderhochdrucks, die bei der Palpation diagnostiziert werden können.

Labordiagnostik

Bei Verdacht auf eine Lebererkrankung sollten regelhaft die folgenden Parameter im Serum bestimmt werden:
Die Transaminasen Aspartataminotransferase (ASAT, alt GOT) Aspartataminotransferase (ASTAT)und Alaninaminotransferase (ALAT, alt GPT) Alaninaminotransferase (ALAT)sind bis zu einem gewissen Grad bei allen Lebererkrankungen erhöht. Die ASAT katalysiert den Transfer von Aminogruppen von Aspartat auf Ketoglutarat. Sie ist besonders in der Leber vorhanden, jedoch nicht leberspezifisch, da sie weit im Körper verbreitet ist und vergleichsweise hohe Aktivitäten auch in Myokard, Skelettmuskel und Niere aufweist. Die ALAT katalysiert den Transfer von Aminogruppen von Alanin auf Ketoglutarat. Die spezifische Aktivität ist in der Leber am höchsten, weshalb der Anstieg im Serum weitgehend leberspezifisch ist. Die Glutamatdehydrogenase (GLDH) ist ein weitgehend leberspezifisches Enzym. Sie dient der vorläufigen Ammoniakelimination und ist ausschließlich intramitochondrial lokalisiert. Erhöhte Aktivitäten finden sich deshalb beim Untergang der Hepatozyten. Das Ausmaß eines Leberschadens korreliert hierbei mit der Höhe der Aktivität im Plasma/Serum.
Als sogenannte Cholestase-anzeigende Enzyme gelten die Gamma-Glutamyltransferase (γ-GT) und Gamma-GTdie alkalische Phosphatase (AP). Alkalische Phosphatase (AP)Die γ-GT kommt weitläufig vor, die Leberaktivität ist aber bestimmend für den Serumspiegel. Die Aktivitätserhöhung der γ-GT ist ein sehr sensitiver Indikator für eine Lebererkrankung/Erkrankung der Gallenwege, wobei hφchste Spiegel bei alkoholtoxischer Hepatitis und bei Cholestase auftreten. Eine AP-Erhφhung im Serum ist nicht zwingend cholestasespezifisch, da gewebsspezifische Isoenzyme auch in Knochen, Darm, Niere, Lunge und Plazenta vorhanden sind. Die Gesamtaktivitδt wird jedoch überwiegend von Leber- und Knochenisoenzymen getragen. Bei Cholestase kommt es zu einer starken Konzentrationserhφhung der AP durch Syntheseinduktion und partielle Membranzerstφrung über intrazellulδre Gallensδuren. Diese Mechanismen sind unabhδngig von der Ursache der Cholestase, sodass aus einem AP-Anstieg keine Schlussfolgerung über die Ursache der Cholestase gezogen werden kann.
Das Bilirubin ist Bilirubinein Abbauprodukt von Hämoproteinen wie Hämoglobin und Myoglobin. Es wird im Plasma an Albumin gebunden transportiert, von der Leber aufgenommen, mit Glucuronsäure verestert und mit der Galle ausgeschieden. Die Bestimmung von konjugiertem (= direktem) und nichtkonjugiertem (= indirektem) Bilirubin dient der Analyse von Störungen des Bilirubinstoffwechsels, wobei man einen prä-, intra- und posthepatischen Ikterus unterscheidet.
Alle weiteren Parameter wie Albumin, Cholinesterase und der Gerinnungsstatus sind direkte bzw. indirekte Parameter der Leberfunktion. Die Leberfunktion kann durch die Bestimmung von Gerinnungsparametern, Albumin und Transferrin abgeschätzt werden. Zusätzlich können spezifische LeberfunktionstestLeberfunktionstestsLebererkrankungen:Diagnostik wie GEK (Galaktoseeliminationskonstante), Aminopyrinatemtest, MEGX-Test, Limax-Test und die ICG-Clearance zur Abschätzung der Leberfunktion herangezogen werden, wobei die Wertigkeit dieser Tests insgesamt im klinischen Alltag häufig hinterfragt wird.
Bei speziellen Fragestellungen kann zusätzlich der Ammoniakspiegel bei V. a. eine hepatische Enzephalopathie, hepatischeEnzephalopathie bestimmt werden. Die Serologie auf Hepatitisviren kann ebenfalls entscheidend für die Diagnose und die Ursache einer Lebererkrankung sein. Die einfachste Einschätzung der Leberfunktion bietet hingegen immer noch die sogenannte Child-Klassifikation Lebererkrankungen:Child-KlassifikationChild-Klassifikation, Lebererkrankungennach Turcotte und Pugh, die neben den laborchemischen Werten auch körperliche Symptome mit einbezieht (Tab. 18.1).
Eine vereinfachte Formel zur Einschätzung der Leberfunktion bietet der MELD-Score (MELD = Modell for End-Stage Liver Disease).Lebererkrankungen:MELD-Score Der MELD-Score ist für die Abschätzung der Mortalität von Patienten im Endstadium einer Leberzirrhose ein gut validiertes und statistisch ausgewogenes Instrument. Der aktuell im Rahmen der Evaluation zur Lebertransplantation verwendete Algorithmus ist eine Modifikation der Originalformel durch die UNOS (United Network for Organ Sharing, USA), die von Wissenschaftlern der Mayo-Klinik entwickelt wurde. Der errechnete Wert kann von 6 (leichte Erkrankung) bis 40 (schwere Erkrankung) reichen und wird in den USA und Europa für die Zuteilung von Spenderlebern an mögliche Empfänger eingesetzt. Patienten mit einem Score < 9 haben nach Wiesner eine 3-Monats-Mortalität von 1,9 %, während ein Score von 40 mit einer 3-Monats-Mortalität von 71,3 % einhergeht.
Im Zusammenhang mit malignen Leberkarzinom:TumormarkerLebererkrankungen können verschiedene Tumormarker bestimmt werden. So ist bei Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom (HCC) häufig das α-Fetoprotein (AFP) AFP (<03B1>-Fetoprotein)erhöht. Dieser Marker ist allerdings nicht spezifisch und kann z. B. auch im Rahmen einer chronischen Hepatitis oder Zirrhose erhöht sein. Ein AFP von > 400 ng/ml zusammen mit einer positiven Bildgebung ist hingegen beweisend für das Vorliegen eines HCC. Bei bis zu 30 % der Patienten mit einem HCC kommt es zudem zu laborchemisch nachweisbaren Hypoglykämien, die vermutlich mit dem hohen Gehalt von Insulin-like-Growth-Faktor 2 (IGF-2) im Tumorgewebe zusammenhängen. Das karzinoembryonale Antigen (CEA) CEA (karzinoembryonales Antigen):Leberkarzinomist ein Tumormarker für gastrointestinale und andere Adenokarzinome, wie das cholangiozelluläre Karzinom oder Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms. Das Carbohydrat-Antigen 19–9 (CA 19–9) CA 19–9 (Carbohydrat-Antigen 19–9)ist ebenfalls ein wichtiger Tumormarker, der bei Adenokarzinomen gehäuft erhöht ist und für das Monitoring beim Pankreaskarzinom gut verwendet werden kann.

Bildgebende Diagnostik

Die Sonografie Sonografie:Leberhat einen hohen Stellenwert in der primären Diagnostik von Leberrundherden. Ihre Vorteile sind hohe Verfügbarkeit, einfache Handhabung und keinerlei Strahlenexposition für den Patienten. Zudem ist sie kostengünstig. Gerade in der Notfalldiagnostik ist die Sonografie in Bezug auf die Leber und generell das Abdomen das Verfahren der Wahl. Bei 20 % der Routinesonografien fallen vorher nicht bekannte Leberrundherde auf. Bei spezifischen Fragestellungen lassen sich mittels Doppler-Sonografie auch portalvenöse und arterielle Blutflussverhältnisse darstellen. Die Darstellung einzelner Strukturen kann hier durch den Einsatz eines Ultraschallkontrastmittels noch verbessert werden. Gerade diese letztgenannte Untersuchungsmethode erfordert aber ein hohes Maß an Erfahrung des durchführenden Arztes, sodass sich über die letzten Jahre die CT- und die MRT-Diagnostik der Leber zur Abklärung von Leberraumforderungen durchgesetzt haben. In der Tumornachsorge ist die Sonografie ebenfalls das Verfahren der ersten Wahl und wird routinemäßig eingesetzt.
Auch intraoperativ wird die Sonografie gerne und häufig eingesetzt. Hierbei wird die sterilisierte Ultraschallsonde direkt auf die Leberoberfläche gesetzt, wodurch Störartefakte minimiert und somit pathologische Befunde innerhalb der Leber mit einer hohen Sensitivität entdeckt und leicht interpretiert werden können.
Die CT Computertomografie:Leberist das Standardverfahren bei der präoperativen Abklärung neu aufgetretener Leberrundherde und erlaubt die räumliche Darstellung fokaler und multilokulärer Leberveränderungen. Die meisten Raumforderungen in der Leber sind bereits in der nativ durchgeführten CT sichtbar. Durch Kontrastmittelgabe lässt sich die Aussagekraft der Untersuchung noch um 10–15 % steigern. Neben der segmentalen Zuordnung der Raumforderungen können Gefäßstrukturen wie die drei Lebervenen identifiziert und die Pfortader hinsichtlich einer z. B. Thrombose beurteilt werden.
Generell wird für die MRT-Magnetresonanztomografie:LeberUntersuchung der Leber eine zweidimensionale Technik verwendet. In T1-gewichteten Sequenzen wird das Leberparenchym dunkelgrau dargestellt, während Fettgewebe hell und Gefäße als dunkle Strukturen imponieren. Im T2-gewichteten Bild ist das Leberparenchym dunkler abgebildet. Wie bei der CT kann auch bei der MRT die Aussagekraft der Bilder durch die Gabe bestimmter Kontrastmittel, wie z. B. Gadolinium oder Eisenpartikel, verstärkt werden. Im Gegensatz zur CT-Untersuchung ist die MRT anfälliger für Bewegungsartefakte. Die Vorteile der MRT- gegenüber der CT-Untersuchung liegen neben der entfallenden Strahlenexposition insbesondere in der besseren Darstellung von Segmentgrenzen und der Differenzierung zwischen fokalen Läsionen und Gefäßen.
Die charakteristischen Merkmale verschiedener Lebertumoren benigner und maligner Entität in den bildgebenden Verfahren Sonografie, CT und MRT sind in Tab. 18.2 zusammengefasst.
In zunehmendem Maße haben nuklearmedizinische Verfahren wie die PET/CT-Untersuchung und die Octreotid-Szintigrafie PET-CT (Positronenemissionstomografie):LeberOctreotid-Szintigrafiein den letzten Jahren Einzug in die Diagnostik gehalten. Vor allem im Rahmen der Nachsorge und der Verlaufskontrolle von Tumorerkrankungen sowie für die Kontrolle auf das Ansprechen einer Therapie hat sich die PET/CT-Untersuchung in den letzten Jahren bewährt und wird sehr wahrscheinlich zukünftig in zunehmendem Maße einen höheren Stellenwert in der Diagnostik erhalten. Einen besonderen Stellenwert hat das PET/CT in der Darstellung von neuroendokrinen Tumoren. Das Ga-68-DOTA-TATE-PET/CT ist eine sehr sensitive Methode nicht nur für die Erkennung eines neuroendokrinen Primärtumors, sondern auch für das Erkennen und die Erfassung der Ausbreitung seiner Metastasen auf Ganzkörperebene, für das Erkennen eines Rezidivs nach Erst- bzw. wiederholter Behandlung bei ansteigendem Tumormarker und für die Verlaufskontrolle nach Behandlung. Die Darstellung eines neuroendokrinen Tumors und/oder seiner Metastasen erfolgt hierbei via Oberflächenstrukturen (Rezeptoren), die wachstumssteuernde Hormone binden (z. B. Somatostatin).
Durch die sensitiven Untersuchungsverfahren wie kontrastmittelverstärkte CT und MRT hat der Stellenwert der Mesenterikografie Mesenterikografiefür die Diagnostik des Leberrundherds zunehmend an Bedeutung verloren. Im Fall eines hepatozellulären Karzinoms können ein Einwachsen in Pfortaderäste, die Ausbildung arteriovenöser Fisteln oder die Beteiligung der Lebervenen nachgewiesen werden. Im Rahmen eines palliativen Konzepts oder vor einem geplanten operativen Eingriff kann durch eine interventionelle Katheterisierung auch die arterielle Chemoembolisation von Lebertumoren verschiedener Entitäten zur Tumorreduktion erfolgen.

Leberbiopsie

LeberbiopsieLebererkrankungen:DiagnostikHeutzutage erfolgen die meisten diagnostischen Leberbiopsien ultraschall- oder CT-gesteuert mit Tru-Cut- oder Menghini-Nadeln. Bei Patienten mit V. a. auf eine Echinokokkose oder bei gesteigertem Blutungsrisiko ist die perkutane Leberbiopsie kontraindiziert. Die Angabe der Rate letaler Komplikationen nach Leberbiopsie ist in der Literatur breit gefächert und liegt zwischen 1:600 und 1:11.000. Die häufigsten nicht letal verlaufenden Komplikationen sind operativ zu versorgende Nachblutungen und Galleleckagen. Zudem ist eine bestimmte Probengröße zur genauen Histologiesicherung notwendig, sodass häufig aufgrund eines zu geringen Probenumfangs keine sichere Diagnosestellung möglich ist. Eine Möglichkeit der zielgerichteten Biopsieentnahme und der anschließend kontrollierten Blutstillung bietet die Laparoskopie.
Aufgrund der beschriebenen Komplikationsrate empfiehlt es sich, eine Biopsie nur bei zu erwartender therapeutischer Konsequenz durchzuführen. Tumoren in der Leber sollten nicht regelhaft zur Diagnostik punktiert werden, da durch die Punktion eine Verschleppung von Tumorzellen hoch wahrscheinlich ist, was eine kurative Therapie dann ggf. unmöglich macht. Bei Resektabilität eines Tumorbefundes in der Leber verbietet sich so die diagnostische Punktion dieses Befundes. Hingegen sollte eine Punktion der gesunden Leber im Rahmen der Diagnostik erwogen werden, wenn die „verbleibende Restleber“ bei geplanter Leberresektion in der Diagnostik eine krankhafte Veränderung zeigt. Auszuschließende bzw. zu diagnostizierende Erkrankungen sind z. B. Leberparenchymerkrankungen wie Fettleber, virale Hepatitis, Leberzirrhose, Leberfibrose, Hämochromatose.

Laparoskopie

Lebererkrankungen:DiagnostikBei einem in der vorhergehenden Bildgebung primär resektabel erscheinenden Tumor ist in unseren Augen eine weitere Abklärung mittels Laparoskopie nicht zielführend. Ist der Befund trotz weitreichender Diagnostik weiter fraglich oder besteht vor großen Leberresektionen die Notwendigkeit der Abklärung des kontralateralen Leberlappens (zukünftige „Restleber“ bei geplanter Resektion), z. B. hinsichtlich einer Fibrose oder Zirrhose der Leber, ist die Laparoskopie mit oder ohne Biopsie dieser „geplanten Restleber“ ein probates Mittel. Zusätzlich können oberflächennahe Befunde unter Sicht biopsiert werden und es besteht die Möglichkeit einer kontrollierten Blutstillung. Bei tiefen sich im Parenchym befindenden Herden kann in Kombination mit einer perkutan oder laparoskopisch eingebrachten Sonde eine Sonografie durchgeführt werden, die dann eine zielgerichtete Biopsie ermöglicht.

Operationsvorbereitung

Ein chirurgischer Eingriff bei Leberherden sollte unter zwei Gesichtspunkten in Betracht gezogen werden. Einerseits als kurative Behandlungsmethode der Grunderkrankung unter Wiederherstellung des Normalzustands des Patienten, andererseits als symptomatische Besserung (palliativer Eingriff) zur Verbesserung der Lebensqualität des Patienten. Die notwendige präoperative Diagnostik sollte möglichst nach einem standardisierten Schema erfolgen, um unter ökonomischen Gesichtspunkten, aber auch aus Rücksicht auf den Patienten unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden.

Notwendige Befunde

  • Leberchirurgie:Befunde, notwendigeAnamnese bezüglich aktueller Erkrankung, Vorerkrankungen, Voroperationen, Medikation, früherer perioperativer Ereignisse (z. B. Blutungsanomalien)

  • „Blutungsanamnese“

  • Klinische Untersuchung, Größe, Gewicht, Blutdruck, Puls

  • Routinelabor, enthaltend Blutbild, Elektrolyte, Blutgerinnung, Leberwerte, Kreatinin, Albumin, Blutzucker, Hepatitis- und HIV-Serologie (Letzteres nur nach Einwilligung des Patienten), Urinstatus, Tumormarker, Kreuzprobe für die Blutbank und Bereitstellung von Blutkonserven je nach geplantem Eingriff

  • Röntgen-Thorax, Lungenfunktionstest vor großen Resektionen oder vorbekanntem Lungenleiden

  • Ruhe-EKG bei Patienten > 30 Jahre oder in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik

  • Umfelddiagnostik entsprechend der zugrunde liegenden Lebererkrankung

Indikationsstellung

Leberchirurgie:IndikationsstellungZu unterscheiden sind drei Formen der Indikation.
  • Notfalleingriff: Es liegt eine lebensbedrohliche Erkrankung ohne Alternativen vor (z. B. Leberruptur bei Trauma).

  • Dringlicher Eingriff: Ein Zeitaufschub von wenigen Stunden ist möglich (z. B. Leberabszess).

  • Elektiver Eingriff: Der Operationszeitpunkt kann frei gewählt werden. Unter die elektiven Eingriffe fallen auch Leberresektionen bei maligner Grunderkrankung. Hierbei sollte jedoch die Faustregel beachtet werden, möglichst innerhalb von 14 Tagen nach Diagnosestellung zu operieren, um das Risiko eines Progresses zu minimieren.

Kontraindikationen für einen operativen Lebereingriff sind fehlende Operationsfähigkeit aufgrund von Ko-Morbiditäten oder mangelnde Compliance des Patienten und/oder eine bereits präoperativ zu erwartende Inoperabilität des Befundes.

Aufklärung

Leberchirurgie:PatientenaufklärungDer Chirurg ist verpflichtet, den Patienten vor jedem Eingriff in einem persönlichen Gespräch ausführlich über die Diagnose, den zu erwartenden Krankheitsverlauf und die Prognose sowie über die geplante Operation, das Narkoseverfahren, mögliche Risiken und alternative Behandlungsmethoden (falls vorhanden) aufzuklären. Das Aufklärungsgespräch sollte mindestens einen Tag vor der Operation erfolgen (ausgenommen Notoperationen) und erfordert die schriftliche Einwilligung des Patienten oder des gesetzlichen Betreuers. Je nach zu erwartendem intraoperativem Blutverlust ist der Chirurg angewiesen, den Patienten über die Risiken einer Fremdbluttransfusion zu informieren. Die im Speziellen mit Eingriffen an der Leber verbundenen Risiken und Leberchirurgie:KomplikationenKomplikationen wie Leberabszessbildung, Galleleckage, Wundinfekte, punktionswürdige (meist rechtsseitige) Pleuraergüsse und die postoperative meist passagere Leberinsuffizienz nach größeren Resektionen sollten hierbei besonders hervorgehoben werden. Auch auf längerfristig mögliche Komplikationen wie z. B. das Auftreten von Gallengangsstenosen sollte im Rahmen des Aufklärungsgespräches eingegangen werden.

Perioperative Maßnahmen

Thromboseprophylaxe/Leberchirurgie:ThromboseprophylaxeGerinnungsoptimierung Auch wenn die Leber ein sehr gut durchblutetes Organ ist und die intra- und postoperative Blutung eine gefürchtete Komplikation darstellt, ist die perioperative Thromboseprophylaxe mittels unfraktionierten oder niedermolekularen Heparins auch bei Patienten mit Lebereingriffen indiziert. Entsprechend den Leitlinien kann auf eine grundsätzliche präoperative Heparingabe verzichtet werden. Die Gabe von ASS 100 mg sollte bei kardialer Begleiterkrankung immer fortgeführt werden. Beide Maßnahmen ermöglichen so grundsätzlich bei allen Patienten zur Leberresektion die Anlage eines Periduralkatheters (PDK) für die Schmerztherapie. Patienten mit der Notwendigkeit zur Antikoagulation mit z. B. Cumarin-Derivaten benötigen eine individuell abgestimmte perioperative Antikoagulation. Bei vorbestehender Lebersynthesestörung und desolater Leberchirurgie:GerinnungsanalyseGerinnung müssen die Gerinnungsparameter entsprechend vor dem Eingriff substituiert werden, um große Blutverluste und Massentransfusionen zu verhindern. Während der Operation kann beim Auftreten einer diffusen Blutungsneigung intermittierend eine ROTEM®- und Multiplate®-gesteuerte Gerinnungsanalyse durchgeführt werden, um eine gezielte Substitution zu ermöglichen.
Leberchirurgie:AntibiotikaprophylaxeAntibiotikaprophylaxeDer ideale Zeitpunkt der Gabe der antibiotischen Prophylaxe ist hierbei 0,5–1 Stunde vor Operationsbeginn. Bei längeren Eingriffen sollte die Gabe nach 3–4 Stunden wiederholt werden.

Behandlungspfad

In Tab. 18.3 ist exemplarisch ein Leberchirurgie:BehandlungspfadEchinokokkose, Leber:BehandlungspfadBehandlungspfad für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Patienten mit einer chirurgisch zu behandelnden Echinokokkose aufgeführt. Dieses strategische Vorgehen ermöglicht eine zielgerichtete Diagnostik unter Vermeidung redundanter Untersuchungen und eine adäquate Vor- und Nachbehandlung nach Leberresektion entsprechend der Leitlinien. Mit IT-Unterstützung und Koppelung an die krankenhauseigene Patientensoftware ist die Bearbeitung von solchen Behandlungspfaden jedem Arzt zugänglich und ermöglicht eine zeitnahe Anpassung an neue Leitlinien sowie die Durchführung von klinischen Studien.

Anatomische Grundlagen

Leber:AnatomieDie genaue Kenntnis der Anatomie ist für die Leberchirurgie unverzichtbar, um bei Resektionen den maximalen Erhalt von funktionsfähigem Parenchym mit ausreichender Perfusion und möglichst geringem intraoperativem Blutverlust gewährleisten zu können. Maßgeblich für die Entwicklung in der Leberchirurgie ist die anatomische Lebersegmenteinteilung nach Coinaud (Abb. 18.1, Abb. 18.2). Jedes der acht Lebersegmente besitzt je ein versorgendes arterielles und portalvenöses Gefäß, einen definierten Ast des Gallengangssystems und einen venösen Abfluss, der in eine der drei großen Lebervenen oder direkt in die V. cava (Segment I) mündet (Abb. 18.3). Leber:Segmente, Segmentgrenzen
Der Lobus caudatus entspricht in diesem Modell dem Segment I, die Segmente II, III und IV der linken und die Segmente V, VI, VII und VIII der rechten Leberhälfte. Das Segment IV lässt sich weiter unterteilen in zwei Subsegmente (IVa und IVb), wobei das Segment IVb dem Lobus quadratus entspricht. Die funktionelle Trennung zwischen rechtem und linkem Leberlappen basiert auf der Gefäßversorgung und liegt in der sogenannten Cava-Gallenblasen-Linie. Die größeren Lebervenenäste verlaufen vertikal, die größeren Pfortaderäste horizontal. Beide Pfortader, VerlaufLebervenen, VerlaufStrukturen lassen sich intraoperativ darstellen und bei segmentorientierten (anatomischen) Resektionen erhalten. In der Regel finden sich drei große Lebervenen (Vv. hepatica dextra, media, sinistra), die aber nur bei ungefähr 30 % aller Patienten einzeln in die V. cava münden. Bei etwa der Hälfte der Patienten findet sich eine gemeinsame Mündung der mittleren und linken Lebervene, bei den restlichen Patienten findet sich häufig eine zusätzliche vierte Vene. Bei wiederum etwa der Hälfte der Patienten finden sich Varianten der arteriellen Leberperfusion, die für die anatomieorientierte Leberresektion von Relevanz sind. Die häufigsten arteriellen Variationen sind in Abb. 18.4 zusammengefasst. Auch die Leber:Gallenwege, extrahepatische, VariationenGallenwege, extrahepatische, VariationenAnatomie der extrahepatischen Gallenwege ist sehr variantenreich, wobei man die normale Anatomie nur in ca. 50–60 % der Patienten findet (Abb. 18.5). Anomalien der portalvenösen Perfusion sind sehr selten und chirurgisch technisch häufig ohne Bedeutung.

Technik der Leberresektion

Methoden der intraoperativen Blutungskontrolle

Leberresektion\"\r\"LeberresektionLeberresektion:Blutungskontrolle, intraoperativeDer intraoperative Blutverlust stellt in der Leberchirurgie ein großes Risiko dar und korreliert direkt mit der Komplikationsrate und dem Überleben der Patienten. Für die Risikominimierung ist wie oben aufgeführt die präoperative Bestimmung der Leberfunktion durch Ermittlung der Gerinnungsparameter, von Albumin/Transferrin sowie ggf. durch spezifische Leberfunktionstests von Bedeutung. Zusätzlich ist auch das Ausmaß der Grunderkrankung der Leber wie z. B. eine Leberzirrhose für die Planung der Größe eines Eingriffs entscheidend.
Intraoperative Kriterien zur Risikominimierung in der Leberchirurgie stellen ein adäquater Zugang, eine ausreichende Exposition/Mobilisation der Leber, die Kontrolle über die Gefäßstrukturen, der größtmögliche Erhalt von Leberparenchym, sparsame Gallengangsdissektion und ein niedriger Blutverlust dar. Für die Minimierung des intraoperativen Blutverlustes müssen zwei wichtige Ansätze verfolgt werden: die sogenannte „hepatic inflow control“ und „hepatic outflow control“Hepatic Inflow/Outflow Control\t \"Siehe Leberresektion, Blutungskontrolle. Zur „hepatic inflow control“ kann das sogenannte Leberresektion:Pringle-ManöverLeberresektion:Blutungskontrolle, intraoperativePringle-Pringle-ManöverManöver angewandt werden. Hierbei wird durch ein Tourniquet im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale der Blutfluss im gesamten Leberhilus und damit der Blutfluss in die Leber unterbrochen. Kontinuierlich sollte das Verfahren höchstens 30–60 min angewandt werden. Bei langwierigen Resektionen hat sich das intermittierende Pringle-Manöver mit Unterbindung der Blutzufuhr für 20 min mit anschließenden Pausen im Sinne einer Reperfusion der Leber über einen Zeitraum von 5–10 min bewährt. Unter dem Pringle-Manöver kommt es jedoch zu nicht zu unterschätzenden Ischämie- und Reperfusionsschäden in der Restleber. Um warme Ischämie- und Reperfusionsschäden in der verbleibenden Restleber zu minimieren, hat sich deshalb die selektive vaskuläre Leberresektion:Gefäßokklusion, selektiveOkklusion, bei der entweder hilär oder intraparenchymatös nur Teile der prähepatischen Gefäße ausgeklemmt werden, zur Blutungskontrolle bewährt.
Zur Reduktion des „hepatic outflow“ im Sinne von retrograden Blutungen aus den Lebervenen sollte ein frühes Absetzen der Lebervenen durch den Chirurgen zur besseren Kontrolle des venösen Blutverlustes angestrebt werden. Durch die Anästhesie sollte der zentralvenöse Druck (ZVD) auf 1–5 mmHg gesenkt werden. Dies kann durch Lagerungsmaßnahmen wie die Oberkörperhochlagerung, angemessene reduzierte Volumentherapie und größtmögliche Reduktion des positiv-endexspiratorischen Drucks (PEEP) im Rahmen der Beatmung erreicht werden.

Resektionstechniken

Die geplanten Leberresektion:Parenchymdurchtrennung, TechnikResektionslinien werden an der Leberoberfläche mit der Diathermie eingezeichnet und das Parenchym im Folgenden entlang dieser Linien durchtrennt. Hierbei können verschiedenste Techniken zum Einsatz kommen. Bei der Finger-Fracture-Technik wird das weiche Leberparenchym mit den Fingern, bei der Clamp-Fracture-Technik mit Gefäßklemmen zerquetscht. Die festeren Strukturen wie Blutgefäße und Gallengänge bleiben intakt und werden zwischen Clips oder Klemmen durchtrennt und ggf. im Anschluss mit resorbierbarem Nahtmaterial ligiert. Diese Technik ist die einfachste, aber auch ungenaueste Methode zur Leberparenchymdurchtrennung. Die Vorteile dieser Verfahren liegen in kurzen Operationszeiten und der kostengünstigen Technik. Eine modernere und heute vielfach angewandte Methode stellt die Leberresektion:UltraschalldissektionUltraschalldissektion (CUSA = Cavitron® Ultrasonic Surgical Aspiration) dar. CUSA beruht auf dem höheren Wassergehalt der Leberparenchymzellen im Vergleich zu Gefäß- und Gallengangstrukturen. Dadurch wird selektiv nur das Leberparenchym, nicht aber die Gefäßstrukturen durchtrennt. Selbst kleine Gefäße und Gallengänge bleiben erhalten und damit einer sorgfältigen chirurgischen Versorgung zugänglich. Es resultieren glatte Resektionsränder ohne Spalten. Der deutliche Vorteil dieser Technik liegt bei der besonders schonenden und blutarmen Präparation auf Kosten einer im Vergleich zur Fracture-Technik längeren Präparationszeit. Weitere Möglichkeiten für die Parenchymdurchtrennung stellen der Wasserstrahldissektor (Hydrojet-Dissektor), multiple Geräte im Sinne von Gefäßstaplern oder koagulationsbasierte Techniken wie der Dissecting Sealer®, das InLine® oder auch die bipolare Schere zusammen mit bipolarem Strom dar. In zunehmendem Maße kommt gerade auch in der laparoskopischen Leberchirurgie das Ultracision® zur Anwendung, das seine Energie aus hochfrequentem Ultraschall bezieht. Das Prinzip dieser Technologie besteht in der Umwandlung von elektrischer in mechanische Energie, welche in Form hochfrequenter Ultraschallwellen über entsprechende Instrumente auf das Gewebe übertragen wird. In Abhängigkeit von der Einwirkdauer der Ultraschallenergie, der Gewebeart, der Geräteeinstellung sowie der Handhabung der Instrumente lassen sich am Gewebe eine Verschweißung von Blutgefäßen und Durchtrennung des Gewebes erzielen.
Identifizierbare Leberresektion:Gallengänge, UmstechnungGallengänge sollten immer umstochen oder mit Clips versorgt werden, um das postoperative Auftreten von Gallenfisteln zu vermeiden. Für die Leberresektion:Blutstillung, KoagulationsmethodenBlutstillung im Bereich der Dissektionsfläche kommt neben dem früher gängigen Infrarotkoagulator zur Oberflächenkoagulation häufig standardmäßig der Argon-Plasma-Koagulator oder monopolarer oder bipolarer Strom direkt mit multiplen Möglichkeiten der Koagulation zum Einsatz. In den meisten Fällen reichen diese Koagulationsmethoden zur Blutstillung aus. Im Fall einer weiterhin bestehenden oder zu befürchtenden Blutungstendenz können zusätzlich Kollagenvliese aufgebracht oder Fibrinkleber aufgesprüht werden. Für das Versiegeln von Dissektionsoberflächen haben sich ausdrücklich die Vliese bewährt, welche Fibrinogen und Thrombin enthalten. Kann auch nach diesen Maßnahmen keine Bluttrockenheit erzielt werden, muss das Abdomen zunächst mit Bauchtüchern gepackt und die Bauchdecke temporär verschlossen werden, um zu einem späteren Zeitpunkt (z. B. nach 24–48 h) und nach Optimierung der Gerinnung die endgültige Versorgung anzustreben.

Anatomische Resektion

Als anatomische Leberresektion:anatomische,Resektion wird die komplette Entfernung funktionell autonomer Parenchymbezirke bezeichnet. Die Resektion orientiert sich hierbei streng an den Segmentgrenzen nach Coinaud und umfasst den/die dazugehörigen Pedikel mit den entsprechenden Ästen der Vena portae, der Arteria hepatica und des Ductus hepaticus. Die anatomischen Resektionen werden in segmentorientierte Resektionen wie Mono-, Bi- und Polysegmentektomien und sektororientierte Resektionen orientiert am rechts-posterioren, rechts-anterioren und links-lateralen Sektor eingeteilt (Abb. 18.6). Die Sektorektomie, LeberHepatektomieHemihepatektomieHemihepatektomie rechts bezieht sich auf die Entfernung der Segmente V–VIII (Hepatektomie rechts oder Hemihepatektomie rechts), die unter Mitnahme des Segments IV als erweiterte Hemihepatektomie rechts (oder erweiterte Hepatektomie rechts oder Trisegmentektomie rechts) durchgeführt werden kann. Die Entfernung der Segmente II–IV wird als Hemihepatektomie links oder Hepatektomie links bezeichnet, welche ebenfalls unter Mitnahme der Nachbarsegmente V und VIII zur erweiterten Hemihepatektomie links (oder zur erweiterten Hepatektomie links oder Trisegmentektomie links) erweitert werden kann.
Die Entfernung der einzelnen Sektoren der Leber wird wie folgt bezeichnet:
Segment VI und VII= posteriore Sektorektomie rechts
Segment V und VIII= anteriore Sektorektomie rechts
Segment II und III= links-laterale Sektorektomie
Segment IV= links-mediale Sektorektomie
Von einer zentralen Leberresektion Leberresektion:zentralespricht man bei Entfernung der Segmente IV, V und VIII (Abb. 18.7). Mittels kombinierter Entfernung verschiedener Segmente können zudem kleinere anatomische Resektionen durchgeführt werden, welche beispielhaft in Abb. 18.6 aufgezeigt werden.
Die Segmentgrenzen können hierbei am deutlichsten identifiziert werden, wenn es gelingt, zum Anfang der Resektion die betreffende Arterie und Pfortader des Pedikels/der Pedikel zu ligieren. Zusätzlich zur Erweiterung der anatomischen En-bloc-Resektionen (Hemihepatektomie rechts oder links) kann die Ausweitung der Operation auch die Resektion der Hepatikusgabel sowie der Gallenwege 1. und 2. Ordnung, die Resektion der Pfortader mit Reanastomosierung oder Interponat sowie die Resektion der V. cava mit Patch-Plastik oder Interponat beinhalten (Abb. 18.8). Vorteile der anatomischen Leberchirurgie gegenüber atypischen Resektionen sind der geringere Blutverlust, weniger devaskularisiertes Gewebe im Sinne von Nekrosen und weniger Galleleckagen.

Atypische Resektion

Atypische Resektionen, Leberresektion:atypischedie nicht den anatomischen Grenzen folgen, sind indiziert bei oberflächennahen Befunden < 2,5 cm oder bei diffuser Verteilung, um möglichst viel funktionsfähiges Parenchym zu erhalten. Zum Beispiel kann bei Patienten mit Leberzirrhose eine atypische Resektion in Erwägung gezogen werden, da der zusätzliche Verlust von Leberparenchym zur Leberinsuffizienz führen könnte, obwohl aufgrund der Tumorbiologie eine anatomische Resektion beim HCC zu favorisieren ist. Generell ist das Risiko einer intraoperativen Blutung bei extraanatomischen Resektionen als höher anzusehen. Hingegen lässt der Erhalt von Leberparenchym insbesondere wiederholte Metastasenchirurgie an der Leber zu. Abb. 18.9 zeigt am Beispiel multipler atypischer Resektion das chirurgische Vorgehen z. B. bei kolorektalen Lebermetastasen. Die Anatomie der Leber lässt grundsätzlich jede denkbare Kombination anatomischer und atypischer Resektionsarten zu.

Strategien zur Erhöhung der Resektabilität

Die Indikation zur Leberresektion wie oben aufgeführt hängt von vielen Faktoren ab wie z. B. der Möglichkeit der vollständigen R0-Resektion aller intra- und extrahepatischer Befunde und des Funktionserhalts der verbleibenden Leber (erhaltene Gefäß- und Gallengangsversorgung). Vor allem das verbleibende Restlebergewebe muss in seiner Funktion ausreichend sein, wobei je nach vorhandener Leberzellschädigung/Grundkrankheit der Leber der benötigte „Restleber“-Anteil sich schnell von 25 % auf 40–70 % bei z. B. Fettleber oder Hepatitis erhöhen kann.
Leider kommen viele Patienten nicht für eine chirurgische Therapie infrage, wenn die anatomische Lage des Tumors, die eingeschränkte Funktion der verbleibenden Restleber und der Allgemeinzustand des Patienten limitierend sind. Aufgrund dessen sind verschiedene Strategien entwickelt worden, um den Anteil an resektablen Patienten zu erhöhen. Die neoadjuvante Chemotherapie Leberkarzinom:Chemotherapie, neoadjuvantebei malignen Tumoren oder Metastasen zielt darauf ab, das Tumorvolumen zu verkleinern (Down-Sizing). Auch interventionelle radiologische oder Chemoembolisationen TACE (transarterielle Chemoembolisation)Leberkarzinom:Chemoembolisation, transarterielle (TACE)Chemoembolisation, transarterielle (TACE), Leberkarzinomdienen dem Down-Sizing. Gerade bei der transarteriellen Chemoembolisation (TACE) werden aktuell in rasantem Tempo Techniken in Form unterschiedlicher Größen der Embolisationspartikel und Möglichkeiten der Beladung der Partikel mit Chemotherapeutika entwickelt. Die Weiterentwicklung und damit der Stellwert für diese Therapie sind daher aktuell nicht absehbar. Erste individuelle Langzeitverläufe bei palliativen Patienten lassen jedoch hoffen, dass die TACE in Kombination mit chirurgischen Therapieoptionen in Zukunft einen hohen Stellenwert in der Therapie von primär nicht resektablen Lebertumoren einnehmen wird.
Interventionelle Maßnahmen wie die Pfortaderastembolisation Leberresektion:Portaderembolisationoder die chirurgische Ligatur Leberresektion:Portaderligaturder Gegenseite ermöglichen zweizeitige Resektionen durch Induktion der Leberregeneration und entsprechende Vergrößerung der zukünftig verbleibenden Restleber. Hierbei hat sich gezeigt, dass die Embolisation der Ligatur der Pfortader bzgl. des Volumenzuwachses überlegen ist, da im Rahmen der Embolisation auch die Kollateralvenen verschlossen werden. Zum Beispiel werden für eine geplante erweiterte Hemihepatektomie rechts bei einer Embolisation die rechte Pfortader und gleichzeitig die portalvenösen Äste zu Segment IV von rechts verschlossen, um die Re-Durchblutung von Segment V–VIII über Kollateralen aus dem Segment IV zu vermeiden.
Auch zweizeitige Resektionen mit der Möglichkeit der zwischenzeitlichen Erholung der Restleberfunktion bei Vorhandensein von bilobulären Befunden sind denkbar und haben einen kurativen Ansatz. Bei diesen Patienten ist aus Sicherheitsgründen zunächst keine komplette Resektion oder Kombination mit einem anderen Therapieverfahren möglich. Deshalb werden nach einem ersten Eingriff mit Entfernung der Haupttumormasse nach Regeneration der Leber die restlichen Befunde in einem zweiten Eingriff entfernt.
In letzter Zeit finden auch zunehmend lokale Tumordestruktionen mittels der Kryotherapie, Leberkarzinom:Tumordestruktion, lokaleder Radiofrequenzablation, der Lasertherapie oder der Mikrowellenablation Anwendung. Die Effizienz dieser Verfahren zur lokalen In-situ-Destruktion der Tumoren ist umstritten, da es an vergleichenden Studien im Vergleich zur chirurgischen Resektion allein fehlt. Hingegen finden diese lokalen Therapien zunehmend Anwendung als Hybridverfahren z. B. während des Wartens auf eine Lebertransplantation bei HCC in einer Leberzirrhose.

Spezielle Operationstechniken

Benigne Lebertumoren

ZuLebererkrankungen:Tumoren, benigne\"\r\"Leberertumoren_benigne den benignen Lebertumoren zählen verschiedene Entitäten, wie Leberzelladenome, Gallengangsadenome/Gallenganszystadenome, Hämangiome/Hämangioendotheliome, Hamartome, fokal noduläre Hyperplasie (FNH), kongenitale oder parasitäre Zysten, Regeneratknoten, Von-Meyenburg-Komplexe, Fettinfiltrationen und weitere. Im Folgenden wird auf die spezielle operative Therapie einzelner dieser Tumoren eingegangen.
Leberzysten
LeberzystenLebertumoren, benigne:LeberzystenBei etwa 1 % aller Autopsien werden vorher nicht bekannte kongenitale Leberzysten entdeckt. Diese Leberzysten kommen bei der Hälfte der Erwachsenen solitär vor, enthalten seröses Sekret und haben keine Verbindung zu Blutgefäßen oder Gallengängen. In der Regel bleiben sie asymptomatisch und nehmen nur langsam an Größe zu. In diesen Fällen besteht keinerlei Handlungsbedarf.
Bei schnell wachsenden Zysten und infolge dessen Kapselspannungsschmerz, Verdrängung anderer Organe oder Gallenwegskompression kann die Indikation zur operativen Entfernung gestellt werden (Abb. 18.10).
Die einfachste Methode der chirurgischen Therapie stellt die Marsupialisation Marsupilation, Leberzystendar. Hierbei wird der Deckel der Zyste entfernt und somit eine Verbindung zur freien Bauchhöhle geschaffen, damit der Zysteninhalt in den Bauchraum laufen kann und vom Peritoneum resorbiert wird. Bei offenen Eingriffen kann der meist kapselnah gelegene, manchmal von Parenchym überzogene Deckel mittels Diathermie entfernt und der Rand der Zyste mit einer fortlaufenden Naht gesäumt werden. Selten bestehende Verbindungen zu den ableitenden Gallenwegen sollten umstochen werden, um Gallenfisteln zu vermeiden. Häufig finden sich am Zystengrund vorspringende, von der inneren Zystenwand gedeckte Blutgefäße, welche belassen und möglichst nicht verletzt werden sollten. Als Rezidivprophylaxe sollte eine Netzplombe in die Zystenhöhle eingebracht werden. Das Einlegen einer Drainage in den Bauchraum ist in der Regel nicht notwendig. Heutzutage üblich ist die laparoskopische Zystenentfernung. Hierbei werden der Kameratrokar supraumbilikal und zwei weitere Trokare je nach Lokalisation der Zyste platziert. Die weitere Vorgehensweise entspricht ansonsten der des offenen Eingriffs.
Zystadenom der Leber
Lebertumoren, benigne:ZystadenomBei Zystadenomen Leberzystadenomhandelt es sich meist um große (10–20 cm Durchmesser) gekammerte Tumoren der Leber. Die genaue Pathogenese ist weitestgehend unbekannt und das Auftreten selten, wobei Frauen über 40 Jahren vorrangig betroffen sind. Zystadenome wachsen wie kongenitale Leberzysten meist langsam, neigen aber durch Kompression der Gallenwege, Einblutungen oder Superinfektionen zu Komplikationen. Der Übergang in ein Zystadenokarzinom ist selten, aber fließend, sodass bei Diagnose eines Zystadenoms die Indikation zur Resektion gegeben ist. Bei der Operation sollte das Zystadenom möglichst in einem Stück mit einem ausreichenden Kapselsaum reseziert werden, da bei zurückbleibenden Tumoranteilen die Rezidivgefahr sehr hoch ist.
Zystenleber
Lebertumoren, benigne:ZystenleberZystenleberVon einer Zystenleber wird gesprochen, wenn die Leber von multiplen Zysten unterschiedlicher Größe durchsetzt ist. Das Krankheitsbild wird autosomal-dominant vererbt. Bei jedem zweiten Patienten mit Zystenleber werden zusätzlich Nieren- und Pankreaszysten diagnostiziert, die letztlich die weitere Prognose bestimmen. Mit zunehmendem Alter nehmen die Zysten an Zahl und Größe langsam zu und können gelegentlich mit Superinfektion des Zysteninhalts oder Einblutungen einhergehen. Eine Einschränkung der Leberfunktion ist nur sehr selten zu beobachten, während die Zystennieren häufig zur Dialysepflichtigkeit führen. Die chirurgische Therapie ist indiziert, wenn Kapselschmerzen, Verdrängung anderer Organe, Aszitesbildung oder die Kompression der V. cava auftreten. Die einfachste operative Methode ist hierbei die Fensterung möglichst vieler Zysten unter Durchtrennung der zwischen den Zysten liegenden Septen. Bei sehr großen Zystenlebern mit einhergehenden Kompressionsbeschwerden kann unter Umständen die Resektion von Leberanteilen notwendig werden (Abb. 18.11). Als äußerste Maßnahme bei meist simultan auftretenden Zysten der Leber und der Nieren und bei Dialysepflichtigkeit kann eine kombinierte Leber- und Nierentransplantation in Erwägung gezogen werden.
In diesen Fällen muss nach den Richtlinien der Bundesärztekammer für den matchMELD mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt sein:
  • 1.

    Aszites oder Varizenblutungen

  • 2.

    Budd-Chiari-Syndrom mit hepatovenöser Ausflussbehinderung durch Zysten (CT/MRT, Venografie)

  • 3.

    Eingeschränkte Möglichkeit zur Zystenfenestrierung durch Aszites

  • 4.

    Hochgradige Malnutrition (verminderter Armumfang beim nichtdominanten Arm: Männer: < 23,8 cm, Frauen: < 23,1 cm);

  • 5.

    Dialyseabhängigkeit in Kombination mit einem Kriterium 1–4 (ggf. kombinierte Leber-Nieren-Transplantation);

  • 6.

    Kreatinin-Clearance 20–30 ml/min in Kombination mit einem Kriterium 1–5 (ggf. kombinierte Leber-Nieren-Transplantation).

Hämangiom
Kleinere Hämangiome Lebertumoren, benigne:HämangiomHämangiom, Leberkommen etwa bei jedem Zweiten vor und sind meist asymptomatisch. In der Literatur findet sich für größere kavernöse Hämangiome eine Inzidenz von 0,4 bis 7,3 % in der Bevölkerung, multiple Läsionen finden sich in etwa 10 % der Fälle. Die Diagnose betrifft meist Erwachsene im Lebensalter von 20–40 Jahren und deutlich häufiger Frauen. Klinische Symptome entstehen erst durch akute Thrombosen innerhalb des Hämangioms bei entzündlicher Begleitreaktion oder deutlicher Größenzunahme. Die nur selten beschriebene freie Ruptur in die Bauchhöhle stellt ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar. Asymptomatische, kleinere Hämangiome sollten zunächst beobachtet werden und nur bei primär großen, rasch wachsenden oder nicht sicher von einem Malignom zu differenzierenden Hämangiomen sollte die Indikation zur Operation gestellt werden. Ab einer Größe von 10 cm bei Diagnose oder im Verlauf wird in der Literatur generell die Empfehlung zur Resektion gegeben. Ebenso sollte unabhängig von der Größe beim Auftreten eines hämodynamisch wirksamen arteriovenösen Shunts operiert werden. Bei der Entfernung von Hämangiomen wird meist eine offene Vorgehensweise gewählt und möglichst parenchymschonend operiert. Bei größeren Hämangiomen empfiehlt es sich, vor der Resektion zunächst die arteriellen Zuflüsse zu identifizieren und zu umstechen, um den intraoperativen Blutverlust zu minimieren. Anschließend werden die Hämangiome mit der Kapsel ausgeschält und die versorgenden Blutgefäße direkt umstochen oder mit Clips versorgt.
Leberzelladenom und fokale noduläre Hyperplasie (FNH)
LeberzelladenomLebertumoren, benigne:LeberzelladenomLebertumoren, benigne:FNH (fokale noduläre HyperplasieHyperplasie:fokale noduläre (FNH), LeberDie differenzialdiagnostische Unterscheidung zwischen einem Leberzelladenom und einer FNH ist in der bildgebenden Diagnostik äußerst schwierig. Beide Entitäten finden sich vorwiegend bei Frauen im gebärfähigen Alter und werden in Zusammenhang mit der Einnahme weiblicher Sexualhormone (Kontrazeptiva) gebracht. Leberzelladenome sind benigne Tumoren und tendenziell etwas größer als eine FNH, heller gefärbt und weniger fest. Bei etwa einem Drittel der Patienten wird ein multifokales Vorkommen beobachtet. Die histopathologische Unterscheidung zwischen einem gut vaskularisierten Adenom und einem HCC ist nicht immer eindeutig möglich und es wird vermutet, dass ein Adenom im Verlauf potenziell in ein HCC übergehen kann. Bei einer Adenomgröße von > 5 cm besteht zudem ein erhöhtes Risiko der Spontanruptur, welche mitunter zu lebensgefährlichen Blutungen führen kann. Bei Verdacht auf ein Adenom ist daher immer die operative Entfernung mittels Leberteilresektion indiziert. Eine operative Entfernung ist bei der FNH, welche auf zellulärer Ebene dem umgebenden Lebergewebe ähnlich sieht, primär nicht indiziert. Bei Symptomen wie Kompression, Stieldrehung, Obstruktion der Gallengänge oder Blutungen sollte jedoch eine operative Therapie angestrebt werden. Bei differenzialdiagnostischer Unsicherheit in der Abgrenzung zum Leberzelladenom sollte ebenfalls eine Leberteilresektion erfolgen. Da Leberzelladenome und FNH nicht primär als Malignome gelten, werden sie meist atypisch unter größtmöglichem Parenchymerhalt reseziert. In der Regel wird hierbei ein offenes Vorgehen gewählt. Abb. 18.12 zeigt das chirurgische Vorgehen bei einer FNH im Sinne einer anatomischen Segment-IVb/V-Resektion. Für diese Form der anatomischen Resektion hat sich der Ligmentum-rotundum-Approach, wie auf den Operationsbildern gezeigt, bewährt. Die Resektion wurde unter selektiver Unterbindung der Blutversorgung (Bulldog-Klemme) durchgeführt.

Maligne Lebertumoren

Die malignen Lebertumoren Lebertumoren, maligne\t \"Siehe Leberkarzinom, LebermetastasenLeberkarzinom\"\r\"LeberkarzinomLebererkrankungen:Leberkarzinom\"\r\"Leberkarzinomlassen sich in primäre und sekundäre (= Metastasen) Tumoren einteilen. Zur Gruppe der primären Lebermalignome gehören hepatozelluläre und cholangiozelluläre Karzinome sowie sehr selten Zystadenokarzinome und Sarkome. Lebermetastasen können von verschiedenen Tumorentitäten ausgehen, wobei die kolorektalen Metastasen die häufigsten sind.
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Risikofaktoren für das Entstehen eines HCC Leberkarzinom:hepatozelluläres (HCC)HCC (Hepatozelluläres Karzinom)sind Alter, Alkoholabusus, Leberzirrhose und vor allem die chronischen Hepatitiden B und C. In Mitteleuropa macht das HCC derzeit etwa 2 % aller Malignome aus. Bei ca. 70 % dieser Patienten findet sich bei Diagnose eines HCC eine zugrunde liegende Zirrhose. Unbehandelt ist die Prognose des HCC als schlecht anzusehen. Nur 12,8 % aller Patienten überleben ohne Behandlung mehr als drei Jahre, wobei 20 % dieser Patienten an Folgen der Zirrhose versterben. Obwohl in den letzten Jahren die Bedeutung interventioneller Verfahren wie TACE, SIRT (selektive interarterielle Radiotherapie) oder RFA (Radiofrequenzablation) zugenommen hat, bleibt die chirurgische Resektion der „goldene“ Standard der Behandlung mit den besten Überlebensdaten. Nur maximal 20 % aller Patienten mit der Erstdiagnose eines HCC kommen für eine chirurgische Therapie infrage. Die individuelle Prognose für den Patienten lässt sich anhand von Prognosefaktoren wie Okuda-Stadium, Höhe des AFP-Spiegels, Tumorgröße, Anzahl der Tumorherde, Vorhandensein einer Leberzirrhose, Gefäßinfiltration und extrahepatische Absiedelungen abschätzen. Bei kleineren Befunden ohne Verbindung zu wesentlichen Gefäßstrukturen ist auch bei einem bilobulären Befall die chirurgische Resektion unter Anwendung einer Kombination anatomischer und/oder atypischer Resektionsverfahren möglich. Besonders berücksichtigt werden muss hierbei jedoch die meist durch die zugrunde liegende Leberzirrhose reduzierte Reservekapazität der verbleibenden Restleber. Die Rezidivrate nach erfolgreicher Resektion ist in der Literatur breit gefächert und betrifft 20–100 % der Patienten. Eine klare Kontraindikation zur Resektion stellt die extrahepatische Manifestation mit Absiedelungen in die Lunge und das Skelett dar. Als weiterer kurativer chirurgischer Ansatz ist die Lebertransplantation anzusehen, die allerdings nur einem ausgewählten Patientengut vorbehalten ist. So hat sich ein Überlebensvorteil für Patienten mit HCC nach Lebertransplantation nur gezeigt, wenn präoperativ die „Mailand-Kriterien“ erfüllt wurden (Tab. 18.4).
Kommt ein Patient für die Transplantation infrage, wird er auf die Warteliste genommen und regelmäßig der Progress des HCC und die Leberfunktion kontrolliert. MatchMELD-Punkte erhält der Patient nur bei Vorhandensein der Mailand-Kriterien entsprechend den Leitlinien der Bundesärztekammer in Deutschland. Um einen Progress des HCC bei Patienten auf der Warteliste zu vermeiden, werden als sogenannte „Bridging-Verfahren“ vor geplanter Transplantation vor allem Techniken wie TACE, SIRT oder RFA angewandt. Aufgrund der multimodalen Möglichkeiten und der Komplexität der Entwicklung optimaler Therapiestrategien sollte die Behandlung der Patienten mit HCC in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit und unter Einbeziehung eines Lebertransplantationszentrums erfolgen.
Cholangiozelluläres Karzinom
Für das intrahepatische cholangiozelluläre Karzinom (CCC) Leberkarzinom:cholangiozelluläres (CCC)CCC (cholangiozelluläres Karzinom)oder die von der Hepatikusgabel ausgehenden Klatskin-Tumoren stellt die chirurgische Resektion die einzige potenziell kurative Behandlungsmöglichkeit dar, weshalb die Indikation zur Operation großzügig gestellt werden sollte. Wenn aus der bildgebenden Diagnostik die Frage nach der Resektabilität eines Befundes nicht endgültig geklärt werden kann, sollte eine explorative Laparotomie durchgeführt werden. Intraoperativ muss der Chirurg entscheiden, ob der Tumor technisch potenziell kurativ reseziert werden kann unter Berücksichtigung der verbleibenden Restleberfunktion. Als vorbereitende Maßnahme zur Induktion der Leberregeneration hat sich hierbei die Pfortaderastembolisation bewährt, wobei aufgrund der möglichen gleichzeitigen Induktion des Tumorwachstums durch die Regeneration der kontralateralen Leber eine frühzeitige Resektion innerhalb von 2–6 Wochen nach der Embolisation anzustreben ist. Als limitierend erweisen sich bei diesen Tumoren jedoch häufig die nach Resektion zu erwartenden Schwierigkeiten der Rekonstruktion des Galleabflusses der Gallengänge III. oder höherer Ordnung. Auch eine ausgeprägte Infiltration der extrahepatischen Gefäßstrukturen wie der Leberarterie sind limitierende Faktoren für eine chirurgische Resektion. Ist eine kurative Resektion nicht möglich, können auch hier im Rahmen einer Palliation tumormassenreduzierende Strategien wie TACE, SIRT oder RFA Anwendung finden.
Lebermetastasen
Lebermetastasen\"\r\"Lebermetastasen Lebermetastasen Lebererkrankungen:Lebermetastasen\"\r\"Lebermetastasenkönnen bei einer Vielzahl von Tumorentitäten auftreten. Die Indikation zur chirurgischen Resektion sollte vom Allgemeinzustand des Patienten, dem zugrunde liegenden Primärtumor und der Lokalisation in der Leber abhängig gemacht werden. Bei der Therapie von Lebermetastasen sollte unabhängig vom Primärtumor immer ein multimodales und fachdisziplinübergreifendes Regime angestrebt werden. Generell profitieren Patienten mit z. B. kolorektalen Metastasen immer von einer Resektion, wie auch bei Metastasen eines neuroendokrinen Tumors ebenfalls immer die Resektion gewählt werden sollte. Bei Lebermetastasen gastrointestinaler Tumoren nichtkolorektalen Ursprungs (Pankreas, Ösophagus, Magen) ist die Prognose als sehr schlecht anzusehen und die Entscheidung zur Resektion (Individualentscheidung) nicht unter kurativen Gesichtspunkten zu betrachten. Karzinome des Urogenitaltrakts oder der Mamma haben bei einer individuell ausschließlich auf die Leber begrenzten Metastasierung weiterhin eine gute Prognose, sodass auch bei fehlender Evidenz in der Literatur aus Erfahrungen im eigenen Patientenkollektiv eine chirurgische Resektion zu erwägen ist, um die Überlebensrate zu steigern.
Kolorektale Lebermetastasen
Lebermetastasen:kolorektaleDas kolorektale Karzinom Kolorektales Karzinom:Lebermetastasenist nach wie vor die zweithäufigste Tumorentität mit in Deutschland ca. 70.000 Neuerkrankungen im Jahr. Bei ca. 25 % aller Patienten entwickeln sich im Verlauf Fernmetastasen (metachrone Metastasierung), bei 35 % aller Patienten liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine Fernmetastasierung vor (synchrone Metastasierung). Bei bis zu 20 % dieser Patienten sind die Metastasen auf die Leber beschränkt und somit prinzipiell einem kurativem Ansatz zugänglich. Das individuelle therapeutische Vorgehen bei der Diagnose kolorektaler Lebermetastasen hängt von mehreren Faktoren ab. Als primär resektabel werden Lebermetastasen eingeschätzt, wenn alle Tumorherde einer R0-Resektion zugänglich sind unter Erhalt des arteriellen und portalvenösen Zu- und des biliären Abflusses der verbleibenden Leber. Zudem muss die Funktion des verbleibenden Lebergewebes ausreichend sein, d. h., mindestens 25 % des gesunden Lebergewebes sollten erhalten bleiben. Bei vorbestehender Leberschädigung (Steatosis hepatis, Zirrhose) muss der Anteil des verbleibenden Lebergewebes dementsprechend erhöht werden. In einem offenen Vorgehen werden die Metastasen mit ausreichendem Sicherheitsabstand reseziert. Bei Manifestation mehrerer kleiner Herde können atypische Resektionen erfolgen, um möglichst viel Parenchym zu schonen (Kap. 18.6.4). Der Sicherheitsabstand ist nach Auswertung der neuesten multivariaten Analysen nicht mehr als feststehende Größe von 1 cm anzusehen, sondern kann unter Umständen auch nur 1 mm betragen. Nach erfolgter Resektion treten bei ca. 60 % aller Patienten im Verlauf erneut Fernmetastasen auf, von denen etwa die Hälfte erneut die Leber betrifft. Sollte die Rezidivmetastase einer erneuten Resektion zugänglich sein, besteht erneut die Indikation zur chirurgischen Entfernung. Eine Sonderform stellen Lebermetastasen dar, die primär aufgrund ihrer Größe und Verteilung keinem kurativen Resektionsansatz zugänglich sind, aber unter Anwendung multimodaler Therapien in eine „sekundäre“ Resektabilität überführt werden können. Die hierbei angewandten Strategien sollen entweder das Tumorvolumen schrumpfen oder das Volumen des gesunden Leberanteils vermehren lassen. Die Tumormassenreduktion kann durch die Gabe einer (im Bezug auf die Lebermetastasen) neoadjuvanten Chemotherapie erfolgen. In heutzutage gängigen Schemata kommen 5-Fluorouracil und Folinsäure in Verbindung mit oder ohne Oxaliplatin oder Irinotecan zur Anwendung mit einer Ansprechrate von bis zu 70 %. Unter regelmäßigen Kontrollen der Metastasen können die Patienten dann nach Erreichen einer Resektabilität der zweizeitigen Metastasenresektion in kurativer Intention zugeführt werden. Zur Steigerung des gesunden Lebervolumens werden Techniken eingesetzt, die dem Verschluss der Pfortader des tumortragenden Leberlappens dienen und somit eine ipsilaterale Atrophie und eine kontralaterale Hypertrophie induzieren. Interventionell-angiografisch kann dies durch eine selektive Pfortaderembolisation, chirurgisch durch eine Ligatur der Pfortader erfolgen. Diese Maßnahmen sind allerdings Patienten mit einseitigem Tumorbefall der Leber und mit ausreichendem Volumen des kontralateralen Leberlappens vorbehalten. Nach 2–6 Wochen und ausreichender Hypertrophie des kontralateralen Leberlappens kann dann zweizeitig meist im Sinne einer Trisegmentektomie rechts oder links unter Mitnahme von Segment I die Resektion erfolgen. Zur Prognose des langfristigen Überlebens nach Resektion kolorektaler Lebermetastasen kann der 1999 von Fong et al. veröffentlichte Fong-Score angewandt werden (Tab. 18.5). Aus diesem und anderen Scoring-Systemen, die sich z. T. anderer Parameter bedienen, lässt sich ableiten, dass beim Vorliegen weniger Risikofaktoren die Rezidivgefahr gering, mit dem Vorliegen von mehr Risikofaktoren jedoch gesteigert ist. Bei Erfüllung aller Risikofaktoren wird das langfristige Überleben somit auf < 10 % geschätzt.
Neuroendokrine Lebermetastasen
Die Diagnose eines neuroendokrinen Tumors Lebermetastasen:neuroendokrine TumorenNeuroendokrine Neoplasien:Lebermetastasen(NET) hat in den letzten 30 Jahren an Häufigkeit deutlich zugenommen. Dies ist auf die verbesserte Bildgebung, die verbesserte pathologische Analyse und die höhere Sensibilität der behandelnden Ärzte für die Erkrankung zurückzuführen. Dementsprechend werden die NET heute in einem früheren Stadium diagnostiziert, weshalb die Prognose der Patienten besser geworden ist. Grundsätzlich ist die Prognose der Patienten mit einem gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumor besser als mit einem anderen abdominalen Malignom. Die Magen-NET werden z. B. in drei gut differenzierte Typen („Magenkarzinoide“ Typ 1–3) und einen schlecht differenzierten Typ 4 unterteilt. Die tumorbedingte Sterblichkeit variiert hierbei von 0 % bei Typ 1 bis zu > 50 % beim Typ 4. Die Tumoren sind meist asymptomatisch und werden häufig in einer Routinegastroskopie als kleine Tumoren diagnostiziert. Bei den symptomatischen Tumoren stehen Oberbauchbeschwerden, Blutungen, Durchfälle und Gewichtsverlust im Vordergrund. Ein Karzinoidsyndrom mit Flush-Symptomatik und Durchfällen entwickelt sich nur selten und ist direkt assoziiert mit der Ausprägung der hepatischen Metastasierung bzw. Tumormasse. Das Karzinoidsyndrom ist auf die Ausschüttung von Serotonin zurückzuführen. Bei nichtresektablen Lebermetastasen Lebermetastasen:Karzinoid-Syndrombeträgt das 5-Jahres-Überleben der Patienten mit einem Karzinoidsyndrom 30 %. Aufgrund der bilobulären teils diffusen Metastasierung können nur ca. 30 % der Patienten einer Leberresektion zugeführt werden. Dennoch hat gerade bei Patienten mit einem Karzinoidsyndrom die chirurgische Resektion im Sinne einer Reduktion der Tumorlast einen sehr großen Stellenwert. Hierbei ist zuerst die extrahepatische Tumorfreiheit anzustreben, während man von einer effektiven Palliation an der Leber bei einer Entfernung von bis zu 90 % der Tumormassen spricht. Hierbei sollten die Patienten in multimodale Therapiekonzepte individuell für jeden Patienten einbezogen werden und anatomische sowie atypische Resektionen sollten durchaus mit lokal-ablativen Verfahren verknüpft und die Patienten einer medikamentösen Therapie zugeführt werden.
Lebermetastasen anderer Genese
Bei Lebermetastasen nichtneuroendokriner und nichtkolorektaler Genese gibt es keine einheitliche Therapieempfehlung. Bei den meisten Metastasen liegt der Primärtumor außerhalb der Pfortaderstrombahn, sodass mit der Diagnose einer Lebermetastasierung von einer systemischen Tumormanifestation ausgegangen werden muss. Daher ist das Risiko für eine zusätzliche extrahepatische Manifestation hoch und das Vorkommen eines isolierten Leberbefalls selten. Die Tumoren der viszeralen Organe wie Magen oder Pankreas finden zwar auch ihren Abfluss über die Pfortader, da sich die Primärtumoren aber ungleich aggressiver in ihrer Tumorbiologie präsentieren, ist die Prognose als deutlich schlechter anzusehen als die der kolorektalen Karzinome. Die Resektion solcher Metastasen sollte immer innerhalb eines multimodalen Konzepts erfolgen und bedarf der vorsichtigen Indikationsstellung unter Berücksichtigung individueller Tumor- und Patientenfaktoren. Eine klare Evidenzlage gibt es nicht, sodass die in der Literatur berichteten Ergebnisse für viele Entitäten nur als grobe Richtgrößen anzusehen sind. Die Entscheidung zur Leberresektion sollte vor dem Hintergrund der unsicheren Datenlage nur gefällt werden bei vertretbarem Operationsrisiko und der Möglichkeit einer R0-Resektion.
Sarkome
Bei Sarkomen Lebermetastasen:Sarkomeviszeralen oder retroperitonealen Ursprungs finden sich in 20–60 % der Fälle Lebermetastasen. Meistens handelt es sich hierbei um gastrointestinale Stromatumoren (GIST) oder Leiomyosarkome. Leiomyosarkom, LebermetastasenLebermetastasen:LeiomyosarkomLebermetastasen:GISTBei auf die Leber beschränkter Metastasierung findet sich für Patienten nach Resektion ein deutlicher Überlebensvorteil. Das Rezidivrisiko ist mit 50 % relativ hoch, bei vorhergehender parenchymschonender Resektion sollte aber auch im Falle eines Rezidivs eine Resektion angestrebt werden. Als perioperative systemische Standardtherapie gilt heutzutage Imatinib, welches als bioaktiver Tyrosinkinaseinhibitor wirkt und Ansprechraten von über 70 % aufweist bei geringem Nebenwirkungsprofil.
Mammakarzinome
Das Mammakarzinom Mammakarzinom, LebermetastasenLebermetastasen:Mammakarzinomist nach wie vor das häufigste Karzinom der Frau und verantwortlich für die meisten tumorbedingten Todesfälle. Im Verlauf treten bei ca. 50 % aller Betroffenen Fernmetastasen auf, bevorzugt in Lunge, Skelett oder Leber, wobei eine isolierte Metastasierung der Leber selten ist. Da die Manifestation von Fernmetastasen im Falle des Mammakarzinoms immer als systemischer Krankheitsprogress gelten muss, werden die Patientinnen meist einer palliativen Chemotherapie zugeführt. Gerade bei jungen Patientinnen und langsam wachsenden Tumoren sollte aber in Einzelfällen die Leberresektion gerade vor dem Hintergrund des heutzutage relativ geringen Operationsrisikos in Betracht gezogen werden. Voraussetzung für die Entscheidung zu einer Resektion sollte nach der S3-Leitlinie Mammakarzinom der Ausschluss einer disseminierten Metastasierung, extrahepatischer Metastasen und eines lokoregionalen Rezidivs sein. Zudem sollte sich die Metastasierung auf einen Leberlappen beschränken und die Metastasierung nicht innerhalb des ersten Jahres nach Primärbehandlung auftreten. Diese Punkte sind allerdings als lediglich richtungsweisend anzusehen, sodass in Einzelfällen auch beim Vorliegen extrahepatischer Manifestationen für die Leberresektion entschieden werden kann, um die Überlebensrate zu verlängern.
Magenkarzinome
Magenkarzinome Magenkarzinom:LebermetastasenLebermetastasen:Magenkarzinomsind weltweit die zweithäufigsten Malignome. Bei 10 % aller Patienten entwickeln sich im Verlauf Lebermetastasen. Die Studienlage zur Resektion von Metastasen des Magenkarzinoms ist sehr dünn, was vor allem durch die meist ausgedehnte Lebermetastasierung und das fast immer gleichzeitige Vorhandsein extrahepatischer Manifestationen im Sinne von Lymphknotenmetastasen oder einer Peritonealkarzinose zu erklären ist. Aufgrund der insgesamt schlechten Prognose muss die Indikationsstellung zur Resektion auf den Einzelfall abgestimmt werden.
Pankreaskarzinome
Das Pankreaskarzinom Pankreaskarzinom:LebermetastasenLebermetastasen:Pankreaskarzinomist nach wie vor eine Tumorentität, deren einzige Möglichkeit der langfristigen Kuration in der chirurgischen Entfernung liegt. Lebermetastasen finden sich häufig früh nach Diagnose und/oder Resektion des Primärtumors und treten meist multipel und bilobulär auf. Aus heutiger Sicht lässt sich aus den bisherigen Erfahrungen kein Überlebensvorteil für Patienten mit Resektion von Lebermetastasen ableiten, zumal die Patienten innerhalb eines Jahres nach Leberresektion erneute und multiple Metastasen aufzeigen.
Maligne Melanome
Mit weltweit 160.000 Neuerkrankungen und 48.000 Todesfällen im Jahr zählt das maligne Melanom zu den häufigsten Tumoren.Lebermetastasen:Melanom, malignesMelanom, malignes, Lebermetastasen Grundsätzlich ist die Prognose eines metastasierten Melanoms als sehr schlecht anzusehen, vor allem aufgrund des schlechten Ansprechens auf Chemotherapeutika. Während das kutane Melanom nur in 10–20 % aller Fälle in die Leber und häufig zeitgleich extrahepatisch metastasiert, finden sich beim Aderhautmelanom in 40–80 % der Fälle Lebermetastasen, zumeist ohne das Vorliegen extrahepatischer Fernmetastasen. Da bisher keine wirksame Therapie etabliert werden konnte und das mediane Überleben eines Patienten mit metastasiertem Melanom weiterhin nur 4–8 Monate beträgt, sollten bei resektablen Metastasen der Leber diese auch reseziert werden. Hierbei gibt es bisher keine einstimmige Empfehlung, ob die Indikation zur Resektion sich auf Aderhautmelanome beschränken sollte, auch wenn die Prognose im Vergleich mit den metastasierten kutanen Melanomen besser scheint. Nach heutigem Stand bleibt die Resektion von Lebermetastasen eines malignen Melanoms eine Einzelfallentscheidung, die im interdisziplinären Konsens gefällt werden muss. Bei disseminiertem Befall der Leber durch das Aderhautmelanom muss des Weiteren die isolierte Leberperfusion mit Melphalan im Tumorboard diskutiert werden.
Nierenzellkarzinom
Das Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom, LebermetastasenLebermetastasen:Nierenkarzinomumfasst 2–3 % aller Malignome und ist der häufigste renale Tumor. Bei etwas mehr als der Hälfte aller Patienten treten im Verlauf Fernmetastasen auf, wobei nur etwa 2–4 % der Patienten eine isolierte Lebermetastasierung zeigen. Bei gegebener Resektabilität dieser Befunde sollte in solchen Fällen immer die Leberresektion erfolgen. Für Lungenmetastasen (die weit häufiger vorkommen) ist die Resektion gut untersucht und trägt nachweisbar zur Prognoseverbesserung bei. Die Lebermetastasierung per se ist prognostisch als ungünstiger anzusehen, sodass die Patienten seltener einer chirurgischen Therapie zugänglich gemacht werden und daher bisher keine validen Datensätze zur Leberresektion vorliegen.

Infektiöse Lebererkrankungen

Leberabszess
Die Inzidenz von Leberabszessen Lebererkrankungen:Abszesswird Leberabszessin der Literatur mit etwa 0,02 % angegeben. In der Pathogenese spielen hierbei vor allem iatrogene Ursachen und aszendierende Gallenwegsinfektionen eine Rolle. Einzelne Abszesse finden sich meist im rechten Leberlappen. Als häufigste Erreger finden sich bei den mikrobiologischen Untersuchungen Escherichia coli (Escherichia coli, Leberabszess30 %), gefolgt von Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, Leberabszessund grampositiven Streptokokken (je 20 %). In bis zu 15 % der Fälle geht ein Leberabszess mit einer generalisierten Sepsis einher. Die Therapie der Wahl ist immer die Abszessentlastung, begleitet von einer intravenösen antibiotischen Therapie. Primär wird meist eine Abszessentlastung unter CT- oder Ultraschall-gesteuerter Einlage einer Drainage angestrebt (Abb. 18.13). Stellt sich diese als nicht suffizient dar, sollte die Indikation zur operativen Sanierung gestellt werden. Die Operation wird offen durchgeführt und alle Herde werden eröffnet und gespült. Anschließend werden weiche Silikondrainagen in die Abszesshöhlen eingelegt, über die im postoperativen Verlauf bei Bedarf gespült werden kann (Abb. 18.14). Je nach Qualität der rückfließenden Spülflüssigkeit können die Drainagen dann sukzessive wieder entfernt werden. Die Ursache für die Abszessentstehung (z. B. Choledocholithiasis) sollte möglichst schnell therapiert werden, um ein neuerliches Auftreten von Abszessen zu verhindern.
Echinokokkose
Echinokokkose, Leber:EchinokokkenzystenEchinococcus granularis, dessen Hauptwirt der Hund ist, und Echinococcus multilocularis, der über den Kot von Hunden, Katzen, Füchsen und anderen Karnivoren übertragen wird, sind die Erreger der Echinokokkose. Lebererkrankungen:EchinokokkoseNachdem die Wurmeier meist über kontaminierte Nahrung vom Menschen aufgenommen wurden, gelangen diese über das Pfortaderblut in die Leber, in der bei über 80 % der Patienten die Echinokokkuszysten ausschließlich lokalisiert sind. Zunächst misst eine solche Zyste nur etwa 40–50 mm, kann aber das Volumen mehrerer Liter erreichen. Die Zystenwand ist zweischichtig, wobei die äußere Wand mit einer Dicke von 5 mm vor Superinfektionen schützt und die innere Wand die Zystenflüssigkeit bildet. Innerhalb der Zyste findet die Vermehrung der Skolizes statt. Als Abwehrreaktion auf äußere Noxen oder durch Verbindung mit dem Gallengangssystem entstehen Tochterzysten. Vor allem bei einer Infektion mit Echinococcus multilocularis ist die Entstehung von Tochterzysten zu beobachten. Im Verlauf verkalkt die äußere Zystenwand, wodurch sie in der diagnostischen Bildgebung pathognomonisch auffällig wird. Trotz der Verkalkung kann die Zyste aber infektiös bleiben, sodass bei Verdacht auf eine Echinokokkose der Nachweis spezifischer Antikörper mittels ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) angestrebt werden sollte. Die Therapie der Echinokokkose ist häufig individuell zu entscheiden. Kleine (< 4 cm), tief im Leberparenchym gelegene Zysten können zunächst nur beobachtet werden. Größere und kapselnah gelegene Zysten stellen auch beim jungen, asymptomatischen Patienten aufgrund des erhöhten Risikos letaler Komplikationen, wie Anaphylaxie, Einbruch in Gallenwege, Bauch- oder Brusthöhle, eine Indikation zur Operation dar. Verkalkte Zysten bei älteren (> 60 Jahre) und asymptomatischen Patienten sollten beobachtet werden, da das Risiko der Operation meist die Gefahr der durch die Echinokokkose bedingten Komplikationen überwiegt. Echinokokkose, Leber:OperationsindikationAls interventionelle Therapie wird vor allem in Gegenden mit gehäuftem Auftreten einer Echinokokkose die ultraschallgesteuerte Instillation von 15–20 % Kochsalzlösung durchgeführt. Diese Maßnahme tötet die Skolizes und wird in der Literatur als durchaus erfolgreich beschrieben. Bei der operativen Therapie ist maßgeblich, dass alle Parasiten getötet oder entfernt werden müssen, um eine Streuung zu vermeiden. Perioperativ muss eine medikamentöse Therapie mit Albendazol erfolgen und es empfiehlt sich, die Abdeckung des Operationsgebiets mit in 20-prozentiger Kochsalzlösung getränkten Tüchern vorzunehmen, um eine akzidentelle Streuung zu verhindern. Über eine Exploration der gesamten Bauchhöhle sollte zu Beginn der Operation zunächst eine extrahepatische Manifestation der Zysten ausgeschlossen werden. Die Leber sollte komplett freigelegt und exploriert werden, wenn möglich unter Zuhilfenahme des intraoperativen Ultraschalls, da sich bei bis zu 30 % aller operierten Patienten ein Anschluss der Zysten an das Gallengangssystem zeigt. Als operative Techniken kommen die Zystektomie, die Perizystektomie oder die Leberteilresektion bis zur Trisegmentektomie (Abb. 18.15, hier bei Echinococcus multilocularis) infrage.
Bei der Zystektomie wird die Echinokokkuszyste Echinokokkose, Leber:Zystektomiekomplett aus der Wirtskapsel ausgeschält. Oft ist dieses Vorgehen aufgrund von Verkalkungen oder Vernarbungen in der Wand nicht möglich. Bei ungünstiger Lage der Zyste kann der Zysteninhalt auch nach dem Einbringen eines Trokars in die Zyste abgesaugt und anschließend eine toxische Lösung instilliert werden. Die Perizystektomie gilt als sicherste operative Vorgehensweise, bei der die gesamte Zyste mit Kapsel en bloc aus dem Leberparenchym geschält wird. Häufig kommt es hierbei zu Verletzungen von Gallengangs- oder Blutgefäßstrukturen, die im Anschluss versorgt werden müssen, um einer Gallenleckage vorzubeugen. In die entstandene Höhle sollte eine Drainageeinlage erfolgen und diese über mehrere Tage belassen werden, um eine Superinfektion zu vermeiden. Bei multilokulärem Befall sollten anatomische Resektionen mit Entfernung aller Herde vorgenommen werden.

Leberruptur

InLeberruptur:Klassifikation den westlichen Industriestaaten werden etwa 70 % aller stumpfen Bauchtraumata durch Verkehrsunfälle verursacht. Bei 16 % aller polytraumatisierten Patienten findet sich eine Leberschädigung, die mit einem hohen Blutungsrisiko einhergeht. Je nach Verletzungsmechanismus und Lokalisation des Schadens können die Leberverletzungen nach Slotta-Kollmar-Schilling in Typ-A- oder Typ-B-Verletzungen klassifiziert werden (Abb. 18.16).
  • Typ A: Ruptur des linken Leberlappens entlang dem Ligamentum falciforme oder mit Beteiligung von den Segmenten II, III und IV. Meist verursacht durch direkte frontale Zusammenstöße.

  • Typ B: Betroffen sind die Segmente V–VIII bei multidirektionalem Unfallgeschehen.

Die Klassifikation nach Moore unterscheidet sechs Schweregrade und bezieht sich auf Ausdehnung des Hämatoms, der Parenchymverletzung und auf eine evtl. Gefäßbeteiligung (Tab. 18.6). Nach der initialen Diagnostik mittels Ultraschall und CT muss anhand des Verletzungsmusters das weitere Vorgehen festgelegt werden. Bei kleineren, subkapsulären Hämatomen wird oft konservativ vorgegangen und der Patient unter regelmäßigen sonografischen Kontrollen überwacht. Bei tief reichenden Parenchymverletzungen ist die Indikation zur explorativen Laparotomie bei freier Flüssigkeit und Instabilität des Patienten gegeben. Grundsätzlich sollte berücksichtigt werden, dass 80 % aller Leberrupturen konservativ behandelt werden können.
Zur besseren Übersicht und um weitere Blutungen zu vermeiden, empfiehlt sich während der Operation die Durchführung eines Leberruptur:BlutstillungPringle-Manövers. Die Leber sollte immer vollständig unter Durchtrennung der Ligg. teres hepatis, triangulare dextrum sowie sinistrum mobilisiert werden. Bei Blutungen, die trotz Unterbrechung der portalvenösen und arteriellen Perfusion fortbestehen, liegt wahrscheinlich die Verletzung größerer Lebervenen zugrunde. Bei nicht kontrollierbarer Blutung sollte in solchen Fällen die passagere Ausklemmung der V. cava subphrenisch und subhepatisch in Erwägung gezogen werden. Blutende Gefäßstümpfe sollten umstochen oder rekonstruiert werden. Zur Vorbeugung einer Gallenleckage werden die Gallengänge ebenfalls umstochen. Während des Notfalleingriffs sollte der Patient möglichst mit Überdruck (erhöhter PEEP) beatmet werden, um eine Luftembolie über geöffnete Lebervenen zu vermeiden. Eine Leberruptur:Leberresektion, IndikationLeberresektion:LeberrupturLeberresektion ist meist auch bei höhergradigen Parenchymverletzungen nicht indiziert und sollte nur im äußersten Fall bei Teilamputationen großer Leberanteile erfolgen. Bei hämodynamisch instabilen Patienten und unübersichtlicher Blutungssituation stellt das temporäre Packing des Bauchraums mit Bauchtüchern eine sehr gute Maßnahme dar, die auch als primäre Versorgung einer Leberverletzung vor dem Verlegen in ein Zentrum geeignet ist. Durch die vollständige Mobilisation der Leber lässt sich eine gute Kompression zirkulär um die Leber herum erreichen. Ein temporärer Verschluss der Bauchdecke sollte hierbei angestrebt werden, um eine ausreichende Kompression zu bewirken. Die endgültige Versorgung der Verletzung kann dann 24–48 h nach erfolgter hämodynamischer Stabilisierung und ggf. Gerinnungsoptimierung zweizeitig durchgeführt werden.

Postoperative Nachbehandlung und Komplikationen

Leberchirurgie:Nachbehandlung, postoperativeLeberchirurgie:KomplikationenJeder Patient sollte nach einem Lebereingriff aufgrund des postoperativen Blutungsrisikos nach Möglichkeit 24 Stunden intensivmedizinisch überwacht werden. Die postoperative Thromboseprophylaxe sollte daher erst frühestens 6 Stunden nach der Operation und nach Erhebung des aktuellen Gerinnungsstatus erfolgen. Bei einem isolierten Lebereingriff ist das Auftreten einer Darmatonie als eher unwahrscheinlich anzusehen, sodass meist ein frühzeitiger postoperativer Kostaufbau möglich ist. Bei unkompliziertem Verlauf beträgt die Dauer des Krankenhausaufenthalts im Mittel 5–10 Tage. Die gefürchtetste Komplikation nach Lebereingriffen ist die Leberinsuffizienz.Leberchirurgie:Leberinsuffizienz, postoperative Das Risiko des Auftretens einer postoperativen Leberinsuffizienz Leberinsuffizienz, postoperativekann aber bereits im Vorfeld minimiert werden, indem der Chirurg möglichst unter Schonung des verbleibenden funktionellen Parenchyms reseziert. Klinisch ist der Verlauf am besten an der Bewusstseinslage des Patienten abzulesen, da im Rahmen einer relevanten Leberinsuffizienz häufig eine hepatische Enzephalopathie auftritt, die unbehandelt letal verlaufen kann. Der Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie lässt sich durch Eiweißrestriktion und enterale Applikation von Lactulose zur Darmdekontamination vermindern. Die intravenöse Gabe von Ornithin-Aspartat kann ebenfalls zur Reduktion des Ammoniakspiegels im Blut genutzt werden. Laborchemisch lässt sich immer eine Gerinnungsstörung aufgrund der verminderten Syntheseleistung nachweisen. Bei drohender Blutungsneigung sollte die Gerinnung engmaschig kontrolliert und im Bedarfsfall substituiert werden. Bei länger dauernder Leberinsuffizienz entwickeln fast 90 % aller Patienten schwere infektiöse Komplikationen, die mit einer hohen Letalität einhergehen. Als Ultima Ratio bei therapierefraktärer Leberinsuffizienz gilt die Lebertransplantation, wobei die Regeln der Bundesärztekammer für die Listung eines Patienten nach Leberresektion in Deutschland streng einzuhalten sind (z. B. Mailand-Kriterien bei HCC).

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