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B978-3-437-24811-5.00024-9

10.1016/B978-3-437-24811-5.00024-9

978-3-437-24811-5

Zirrhotische Leber nach Entnahme bei einem 49-jährigen Patienten.

[S150]

Oberbauch-CT bei einem Patienten mit idiopathischer portaler Hypertension vor geplanter Lebertransplantation. Es zeigen sich massiv ausgeprägte periösophageale Varizen (Pfeil), die sich nach der Transplantation komplett zurückbildeten.

[S150]

Gesamter Situs vor Perfusionsbeginn. Kanüle für die Perfusion der Abdominalorgane in der Aorta, Kanüle für die Ablaufdrainage der Perfusionsflüssigkeit in der V. cava inferior. Aorta oberhalb des Truncus coeliacus angeschlungen und für die Perfusion verschlossen.

[L123]

Kanülen für den venovenösen BypassLebertransplantation:Empfängeroperation in situ. Während der anhepatischen Phase wird das Blut zur Entstauung von Darm und Nieren über Kanülen in der V. femoralis und in der Pfortader über eine Zentrifugalpumpe wieder nach oben über die V. axillaris dem Herzen zugeführt.

[L123]

Alle wesentlichen Strukturen des Leberhilus sind angeschlungen. Wegen der Verwendung des empfängerseitigen Ductus choledochus wurden Ductus cysticus und Ductus hepaticus durchtrennt.

[L123]

Nach Mobilisierung der Leber wurden supra- und infrahepatische V. cava geklemmt. Die Durchtrennungslinien sind markiert.

[L123]

Die suprahepatische V. cava ist mit etwas Zwerchfell ausgeklemmt. Die Durchtrennung sollte möglichst tief erfolgen.

[L123]

A. hepatica, Pfortader, Gallengang und die infrahepatische V. cava sind durchtrennt.

[L123]

Situs nach Entfernung der Leber.

[L123]

Anastomose der V. cava in Piggy-Back-Piggy-Back-Technik, Lebertransplantation, AnastomoseTechnik (Huckepack-Technik).

  • a)

    Anastomose der V. cava des Spenders mit der linken und mittleren Lebervene des Empfängers.

  • b)

    Modifizierte Piggy-Back-Technik – breite Anastomose der V. cava des Spenders und des Empfängers.

[L123]

Anastomose der suprahepatischen V. cava.

  • a)

    Fortlaufende Naht der Hinterwand. Durch die im Inset dargestellte Technik wird ein guter Intima-Intima-Kontakt erreicht.

  • b)

    Naht der Vorderwand.

[L123]

Anastomose der A. hepatica: verschiedene Techniken.

  • a)

    Rekonstruktion an typischer Stelle nach Inzision der A. hepatica.

  • b)

    Rekonstruktion mittels A.-iliaca-Interponat des Spenders direkt an der infrarenalen Empfängeraorta.

  • c)

    Rekonstruktion durch Anastomosierung des Truncus coeliacus mit der suprazöliakalen Empfängeraorta.

  • d)

    Rekonstruktion durch Anastomosierung der akzessorischen rechten Leberarterie mit dem Stumpf der A. lienalis.

  • e)

    Rekonstruktion mittels Aortensegment, infrarenal.

  • f)

    Rekonstruktion mittels Aortensegment, suprazöliakal.

[L123]

Choledocho-Choledochostomie: verschiedene Techniken.

  • a)

    End-zu-End-Anastomose.

  • b)

    Seit-zu-Seit-Anastomose.

  • c)

    Schräge Anastomose.

[L123]

Gallenwegsrekonstruktion durch choledochoduodenale Jejunuminterposition (Choledochojejunostomie).

[L123]

Situs nach fertiggestellter Implantation der Leber.

[L123]

Patientenüberlebensraten nach Lebertransplantation. Daten des Europäischen Lebertransplantationsregisters (Stand 2012).

[L106]

Mögliche Indikationen der Lebertransplantation (s. auch Richtlinien zur Organtransplantation gemäß §16 TPG [3]).

Tab. 24.1
Leberzirrhose bei:
  • Hepatitis B, C und D

  • Autoimmunhepatitis

  • alkoholtoxische Leberschädigung

  • Leberzirrhose unklarer Genese

cholestatische Lebererkrankungen:
  • primär biliäre Zirrhose (PBC)

  • primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

  • sekundär sklerosierende Cholangitis

  • familiäre Cholestasesyndrome

  • Medikamententoxizität

genetische und metabolische Erkrankungen:
  • α1-Antitrypsin-Mangel

  • Morbus Wilson

  • Hämochromatose

  • Glykogenspeicherkrankheiten

  • Galaktosämie

  • Tyrosinämie

  • β-Thalassämie

  • Mukoviszidose

  • Zystenleber

  • alle Stoffwechselstörungen mit primär hepatischem Gendefekt oder ausschließlich hepatischer Schädigung

akutes Leberversagen bei:
  • Virushepatitis

  • Morbus Wilson

  • Budd-Chiari-Syndrom

  • schwangerschaftsassoziierter Leberkrankheit

  • Medikamententoxizität

  • Vergiftung

bösartige Lebertumoren:
  • hepatozelluläres Karzinom (HCC)

  • Hepatoblastom

  • epitheloides Hämangioendotheliom

  • Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren

sonstige Erkrankungen:
  • Morbus Niemann-Pick

  • chronisches Budd-Chiari-Syndrom

  • Kurzdarmsyndrom (kombinierte Leber-Dünndarm-Transplantation)

  • Morbus Osler

Schweregradklassifikation nach Child und Pugh [4a].

Tab. 24.2
Befund 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Enzephalopathie keine Grad I–II Grad III–IV
Aszites keiner oder wenig kontrolliert refraktär
Bilirubin (μmol/l) < 35 35–50 > 50
Bilirubin (μmol/l) bei cholestatischen Erkrankungen < 70 70–170 > 170
Albumin (g/l) > 35 28–35 < 28
Quick-Wert (%) > 60 40–60 < 40
Prothrombinzeit (Sekunden verlängert) < + 4 + 4 bis + 6 > 6
INR 1,7 1,7–2,3 > 2,3

Lebertransplantation

Wolf O. Bechstein

Andreas A. Schnitzbauer

  • 24.1

    Vorbemerkung530

  • 24.2

    Indikation530

  • 24.3

    Organisation der Transplantation532

  • 24.4

    Ablauf der Transplantation532

    • 24.4.1

      Spenderoperation532

    • 24.4.2

      Empfängeroperation534

  • 24.5

    Komplikationen und postoperatives Management539

    • 24.5.1

      Frühe postoperative Komplikationen539

    • 24.5.2

      Intensivmedizinische Überwachung540

    • 24.5.3

      Biochemisches Monitoring541

    • 24.5.4

      Infektionen541

  • 24.6

    Prognose541

  • 24.7

    Transplantationsnachsorge542

Vorbemerkung

Die Lebertransplantation ist eine e lierte Methode zur Behandlung von Endstadien chronischer Lebererkrankungen, des akuten Leberversagens, von ausgewählten Fällen primärer Lebertumoren (meist hepatozelluläres Karzinom in Zirrhose) sowie metabolischen Erkrankungen der Leber. Nach anfänglichen Pionierarbeiten von Starzl (erste Lebertransplantation 1963 in Denver) wurde in den ersten Jahren die Lebertransplantation nur an wenigen Zentren weiterentwickelt; hier ist neben Starzl und Calne in Cambridge auch Pichlmayr in Hannover zu nennen, der dort bereits 1975 begonnen hatte, ein Lebertransplantationsprogramm aufzubauen. 1984 kam es zu einer Konsensuskonferenz des National Institute of Health (NIH) in Bethesda, die die Indikation zur Lebertransplantation präzisierte, und dies führte dazu, dass viele Zentren mit der Lebertransplantation begannen. Allein in den Jahren 2000–2003 wurden nahezu 17.000 Lebertransplantationen in Europa durchgeführt.
Dieses Kapitel fokussiert auf die Lebertransplantation bei Erwachsenen.
Die Hauptindikation für die Lebertransplantation im Kindesalter stellt die extrahepatische Gallengangsatresie dar. Bei diesen meist kleinen Kindern steht selten ein Organ eines größengleichen hirntoten Organspenders zur Verfügung, sodass die Leberteiltransplantation den Regelfall darstellt. Ein Organ eines hirntoten Organspenders kann so geteilt werden, dass ein ausreichendes Teiltransplantat für den kindlichen Empfänger resultiert, meist wird ein Teiltransplantat der Segmente II und III verwendet (linkslateraler Leberlappen). Die Segmente IV–VIII des Spenderorgans können dann auf einen erwachsenen Empfänger transplantiert werden (sog. Split-Lebertransplantation). Zum ersten Mal wurde dieses Verfahren von Pichlmayr durchgeführt. Die Teilung des Organs eines hirntoten Spenders für zwei erwachsene Empfänger hingegen ist mit zahlreichen Problemen behaftet, vor allem im Hinblick auf eine entsprechende Auswahl zweier geeigneter Empfänger, für die eine reduzierte Lebermasse ausreichend sein muss. Dieses Verfahren wird selten durchgeführt.
Für kindliche Empfänger ist die Leberlebendspende eine Alternative. Meist spendet hier ein Elternteil den linkslateralen Leberlappen. Die Leberlebendspende ist prinzipiell auch für erwachsene Empfänger möglich. Hierzu wird der rechte Leberlappen des Spenders entfernt und dem Empfänger orthotop verpflanzt, wobei die V. cava des Empfängers erhalten bleibt. Die Leberlebendspendetransplantation wird vor allem in Japan und anderen asiatischen Ländern durchgeführt, da dort aus kulturellen Gründen praktisch keine hirntoten Spender zur Verfügung stehen. In den westlichen Ländern wird die Leberlebendspende für erwachsene Empfänger vergleichsweise selten durchgeführt, nicht zuletzt auch aufgrund der nicht unerheblichen Risiken für den Lebendspender.

Indikation

Lebertransplantation:IndikationenDie Indikation zur Lebertransplantation wurde im Laufe der letzten 30 Jahre seit der bahnbrechenden NIH-Konsensuskonferenz wesentlich präzisiert. Ein Überblick über die möglichen Indikationen gibt Tab. 24.1.
Lebertransplantation:Warteliste, AufnahmeFür Deutschland sind Richtlinien für die Aufnahme in die Warteliste zur Lebertransplantation ausformuliert im Rahmen der Ausführungen zum Transplantationsgesetz und werden regelmäßig durch die ständige Kommission „Organtransplantation“ der Bundesärztekammer aktualisiert. Wesentlich ist hierbei, dass Patienten auf die Warteliste zur Transplantation aufgenommen werden können, wenn die Überlebenswahrscheinlichkeit mit Transplantation größer ist als ohne Transplantation. In diesem Zusammenhang ist auch wichtig, dass die Entscheidungsgründe gegen eine Aufnahme auf die Warteliste dokumentiert werden. Der Schweregrad der Lebererkrankungen:Child-ScoreLebererkrankung wird nach der Klassifikation von Child und Pugh dokumentiert (Tab. 24.2). In den USA und in Deutschland wird seit einigen Jahren der MELD-Score (Model of Endstage Liver Disease)Lebererkrankungen:MELD-Score verwendet, der das Risiko des Versterbens auf der Warteliste besser beschreibt als der Child-Pugh-Score.

Eingeschränkte Indikationen zur Lebertransplantation bestehen bei Patienten mit alkoholinduzierter Zirrhose (Abb. 24.1).

Lebertransplantation:Alkohlabstinenz, ComplianceDer Patient darf erst dann auf die Warteliste aufgenommen werden, wenn mindestens sechs Monate lang völlige Alkoholabstinenz eingehalten wurde. Mangelnde Compliance kann ein weiterer Grund sein für Nichtaufnahme auf die Warteliste.

Bei allen Patienten mit einem hepatozellulären Lebertransplantation:hepatozelluläres KarzinomHCC (Hepatozelluläres Karzinom)Karzinom (HCC) muss während der Wartezeit das Auftreten eines etwaigen extrahepatischen Tumorwachstums ausgeschlossen werden. Die Tumoren müssen während der Wartezeit innerhalb der sogenannten Mailand-Kriterien liegen, d. h., es dürfen maximal drei Knoten vorliegen, von denen jeder einzelne 3 cm Durchmesser nicht überschreitet, oder ein einziger Knoten, der eine Größe zwischen 2 und 5 cm aufweist.

Kontraindikationen Lebertransplantation:Kontraindikationensind nicht kurativ behandelbare extrahepatische Malignome, manifeste extrahepatische Infektionserkrankungen sowie schwerwiegende Erkrankungen anderer Organsysteme, die ein vitales Risiko für die Transplantation selbst darstellen oder den längerfristigen Transplantationserfolg gefährden.
Die Lebertransplantation:Empfängerevaluation, DiagnostikIndikationsstellung zur Lebertransplantation muss immer interdisziplinär in Absprache mit Gastroenterologen/Hepatologen unter Hinzuziehen einer dritten Disziplin (z. B. Anästhesie, Radiologie, Labormediziner etc.) erfolgen (= 6-Augen-Pprinzip). Die Voruntersuchungen haben drei Ziele:
  • 1.

    die möglichst zweifelsfreie Dokumentation der Notwendigkeit der Transplantation und damit auch der Prognose mit und ohne Transplantation;

  • 2.

    die Klärung der Durchführbarkeit der Transplantation sowohl chirurgisch-technisch als auch durch den Ausschluss von gravierenden Begleiterkrankungen;

  • 3.

    die Festlegung der Art und Dringlichkeit der Transplantation.

Bei der Evaluierung zur Transplantation können gelegentlich, wenn auch selten andere konservativ behandelbare Lebererkrankungen aufgedeckt werden. Auch unter diesem Aspekt ist die Mitarbeit eines erfahrenen Hepatologen im Transplantationsprogramm notwendig.
Lebertransplantation:Diagnostik, bildgebende, Empfänger-AnatomieNeben dem Ausschluss von gravierenden Begleiterkrankungen, die eine Transplantation unmöglich machen, ist eine Klärung der anatomisch-pathologischen Gegebenheiten durch moderne Bildgebung erforderlich zur Indikationsstellung und Operationsplanung (Abb. 24.2). Bezüglich der Indikationsstellung sind dies im Wesentlichen die Frage etwaiger Malignome und deren Stadium (HCC in Zirrhose, Gallengangskarzinom bei PSC) sowie die Darstellung der Pfortader zum Ausschluss einer Pfortaderthrombose und die Darstellung der arteriellen Anatomie zum Ausschluss einer Abgangsstenose des Truncus coeliacus. Je komplexer die Anatomie, v. a. im Falle von Voroperationen an der Leber, umso differenzierter und ggf. eher auch invasiv wird die Bildgebung erforderlich sein.
Ein Eingehen auf die jeweils krankheitsspezifischen Indikationsprobleme würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen. Hierzu sei auf die entsprechenden Richtlinien der Bundesärztekammer verwiesen. Des Weiteren gibt es detailliert formulierte Richtlinien zur Aufnahme auf die Warteliste sowohl in Nordamerika als auch in Europa.

Organisation der Transplantation

Grundsätzlich sind drei Szenarien zu unterscheiden:
  • notfallmäßige Transplantation,

  • dringliche Transplantation,

  • elektive Transplantation.

Bei der notfallmäßigen Transplantation, z. B. beim akuten Leberversagen Lebertransplantation:Leberversagen, akutes, Notfalloperationinfolge einer Hepatitis-B-Infektion oder einer Paracetamolvergiftung, besteht die Notwendigkeit, bei dem rapid progressiven, fulminanten Krankheitsverlauf und vitaler Gefährdung des Patienten innerhalb kürzester Zeit sowohl die Ätiologie des Krankheitsbildes zu klären als auch möglichst rasch ein geeignetes Organtransplantat zu finden.

Derartige Patienten liegen immer auf der Intensivstation, sind in der Regel beatmet und haben nicht selten ein Nierenversagen. Im Verlauf des fulminanten Leberversagen, akutesLeberversagens kann es zum Hirnödem mit konsekutiver Hirnstammeinklemmung kommen. Es gilt nicht als gesichert, dass dies durch invasive Hirndruckmessung vermieden werden kann. Umso wichtiger ist es, das Auftreten der irreversiblen Hirnstammeinklemmung zu erkennen, bevor eine Transplantation durchgeführt wird.

Diese Patienten erholen sich auch bei optimal abgelaufenen Operationen und bei optimalem Spenderorgan zunächst nur langsam und können noch mehrere Tage im Koma bleiben.
Eine dringliche Transplantationsindikation besteht bei akuter Dekompensation chronischer Lebererkrankungen, Lebertransplantation:Dekompensation, akute, dringliche Indikationbei Patienten, die langjährig bestehende Lebererkrankungen haben. Diese Patienten sind typischerweise bereits mehrere Tage bis zu Wochen in stationärer Behandlung, z. T. auch auf Intensivstation als Folge von hepatorenalem Syndrom, spontan bakterieller Peritonitis oder akuten oberen gastrointestinalen Blutungen. Wesentlich ist hier Lebertransplantation:Infektionskrankheiten, Kontraindikationder Ausschluss von Kontraindikationen wie systemischen Infektionen oder aktiven Infektionen, die den Erfolg einer Lebertransplantation infrage stellen. Ein besonderes Augenmerk ist bei diesen Patienten, die häufig chronisch invasive Zugänge aufweisen bzw. katheterisiert sind, auf das Vorhandensein von Pilzinfektionen zu richten. Derartige Patienten sind in der Regel im Child-Stadium C (in der Regel mit MELD-Werten > 30) mit deutlich reduziertem Ernährungszustand, und auch hier ist keine schnelle Rekonvaleszenz zu erwarten.
Eine elektive Transplantation Lebertransplantation:elektivewird bei Patienten vorgenommen, die in der Regel ambulant zu Hause auf ein geeignetes Organ warten. Dieses ist die Kategorie der am leichtesten zu behandelnden Patienten. Derartige Patienten weisen in der Regel noch Reserven auf, die es ihnen leichter erlauben, auch mit einem nicht ganz idealen Spenderorgan die Transplantation zu überstehen. Häufig haben diese Patienten niedrige MELD-Werte und erhalten aufgrund dessen in der Regel keine Organangebote. Es besteht aber die Möglichkeit, solche Patienten, bei dringlicher Indikation aufgrund von Komplikationen, die sich nicht in einer Erhöhung des MELD-Wertes niederschlagen, mittels eines Lebertransplantation:Allokationsverfahren, beschleunigtesZentrumsangebots im Rahmen des beschleunigten Allokationsverfahrens zu transplantieren.

Ablauf der Transplantation

Spenderoperation

Spenderoperation im hirntoten Spender
Lebertransplantation:Spenderoperation\"\r\"Lebertransplantation_SpenderOPNach Sicherung des Hirntodes und Überprüfung der Einwilligung zur Organspende (Spenderausweis des Verstorbenen oder Einwilligung der Angehörigen) wird der Eingriff als Notfalleingriff durchgeführt. Die Anwesenheit eines Anästhesisten ist obligat zur Aufrechterhaltung eines adäquaten Perfusionsdrucks der Organe im hirntoten Organismus. Zumeist wird eine Mehrorganspende angestrebt, sodass eine ausreichende Absprache der beteiligten Disziplinen (Herz-Thorax-Chirurgen, ggf. Urologen) essenziell ist.
Lebertransplantation:SpenderoperationEine adäquate Inzision als mediane Laparotomie vom Xiphoid bis zur Symphysis pubis ist erforderlich. Bilaterale quere Oberbauchlaparotomien können zusätzlich erforderlich werden, allerdings ist es in der Regel möglich, mit modernen Rahmensystemen eine ausreichende Exposition zu erreichen. Da die meisten Leberspender auch potenzielle Spender von Thoraxorganen sind, wird in der Regel eine mediane Sternotomie durchgeführt, die die Exposition noch weiter erleichtert. Um eine rasche Perfusion aller abdominalen Organe im Falle einer unerwarteten, plötzlichen Kreislaufinstabilität möglich zu machen, sollte die distale Aorta oberhalb der Bifurkation möglichst frühzeitig angeschlungen werden.
Eine schnelle Orientierung im Bauchraum ist erforderlich, um die Größe des Spenderorgans, Farbe, Konsistenz und geschätzten Grad von Steatosis und generelle Transplantabilität zu beurteilen.
Lebertransplantation:SpenderoperationGleichzeitig sollte sorgfältig ausgeschlossen werden, dass sich intraabdominal zuvor unbekannte Tumorherde befinden. Bei zumeist älteren Spendern können dies z. B. zuvor nicht bekannte Kolonkarzinome sein. Auch finden sich in bis zu 1 % der Leberspender zuvor nicht bekannte kleine Nierenzellkarzinome, sodass eine Freilegung der Spendernieren, wenn nicht schon im Situs, so dann vor Verpackung und Versand empfohlen wird.
Die Exposition des Retroperitonealraums gelingt am schnellsten durch komplette Mobilisation der rechten Flexur und des Colon ascendens sowie des Duodenums. Eine akzessorische linke Leberarterie, im Omentum minus verlaufend, sollte nicht übersehen werden.
Lebertransplantation:SpenderoperationDie Cholezystektomie:LebertransplantationCholezystektomie im Spender bei intaktem Kreislauf erscheint aus zwei Gründen wünschenswert: Erstens handelt es sich um das größte Reservoir der kaustischen Gallenflüssigkeit und zweitens führt eine Cholezystektomie im Spender dazu, dass nach der Reperfusion des Transplantats im Empfänger keine zusätzlichen Blutungen aus dem Gallenblasenbett auftreten werden.
Lebertransplantation:SpenderoperationDie Manipulation der Leber sollte auf ein Minimum beschränkt sein, um zusätzliche Verletzungen zu vermeiden. Allerdings erscheint die Durchtrennung des Lig. teres hepatis, des Lig. falciforme und des Lig. triangulare sinistrum sinnvoll. Das Ausmaß der Präparation im Lig. hepatoduodenale und entlang der A. hepatica communis bis zum Truncus coeliacus hängt von verschiedenen Faktoren ab einschließlich der zur Verfügung stehenden Zeit für die Multiorganentnahme mit anderen Teams und auch der persönlichen Erfahrung.
Ob der Gallengang zu diesem Zeitpunkt durchtrennt werden soll oder nur angeschlungen, erscheint irrelevant. Die distale Ligatur des Gallengangs ist möglicherweise nicht hilfreich wegen der dann folgenden Cholestase; die einfache Durchtrennung erscheint möglich, da die Gallenflüssigkeit im Spender in der Regel steril ist. Wichtig ist allerdings das Ausspülen der Galleflüssigkeit aus der Leber, da diese durch ihre Toxizität zu irreversiblen Endothelschäden führen kann. Die Durchtrennung der A. gastroduodenalis und die Identifikation des Abgangs der A. lienalis sind hilfreich, auch im Hinblick auf die simultane Pankreasentnahme. Sodann kann die Pfortader angeschlungen werden.
Falls eine akzessorische oder zusätzliche A. hepatica sinistra, aus der A. gastrica sinistra entspringend, vorliegt, sollte eine komplette Dissektion zu diesem Zeitpunkt erfolgen. Wenn die Präparation erst am Nebentisch erfolgt, ist es wesentlich schwieriger, die zahlreichen arteriellen Abgänge zur kleinen Kurvatur des Magens zu identifizieren. Das Aufsuchen einer akzessorischen rechten Leberarterie aus der A. mesenterica superior mag wünschenswert erscheinen, ist aber nicht obligat. Eine etwaig vorhandene akzessorische rechte Leberarterie wird in der Regel ohnehin rekonstruiert, und ein gemeinsamer Aorten-Patch mit der A. mesenterica superior und dem Truncus coeliacus von demselben Spender steht selten zur Verfügung.
Im Prinzip kann sodann die PerfusionLebertransplantation:Spenderoperation erfolgen, einige weitere Schritte können jedoch den Eingriff erleichtern. Hierzu gehört die Identifikation der intraabdominalen Aorta zwischen den Zwerchfellschenkeln für ein separates Ausklemmen der abdominalen Aorta und das Anschlingen der V. cava inferior unmittelbar oberhalb des Zusammenflusses der Iliakalvenen zur Dekompression des venösen Systems nach Beginn der Perfusion. Die separate direkte Perfusion der Pfortader zusätzlich zur indirekten Perfusion über die distale Aorta erscheint nicht notwendig (Abb. 24.3). Falls die separate Pfortaderperfusion mit einem separaten Katheter gewünscht wird, ist eine adäquate Entlastung der Pfortader zum venösen Ausfluss des Pankreas essenziell, um die venöse Stauung des Pankreas in dieser Phase zu vermeiden.

Klare und präzise Kommunikation mit dem Team der Thoraxorganentnahme unmittelbar vor Perfusion ist erforderlich nicht nur im Hinblick auf den zeitlichen Ablauf, sondern auch im Bezug auf die Details der Perfusion.

Die distale Ligatur der Aorta oberhalb der Bifurkation sollte dem Thorax-Team mitgeteilt werden, da dieses zu einem plötzlichen Anstieg des Blutdrucks und erhöhter Last des linken Ventrikels führen kann. Das Einbringen von Perfusionskathetern in die Iliakalarterien ist heute obsolet, da diese für die vaskuläre Rekonstruktion am Nebentisch oder im Organempfänger sowohl für das Pankreas als auch für die Leber benötigt werden können. Einige Thorax-Teams bevorzugen die Ausklemmung der V. cava inferior zwischen Zwerchfell und rechtem Vorhof. In diesem Fall erscheint die Entlastungsinzision der V. cava inferior unterhalb der Nierenvenen hilfreich, um eine mögliche Kongestion der Leber zu vermeiden.
Lebertransplantation:SpenderoperationNach Entfernung der Thoraxorgane kann die perfundierte Leber dann entfernt werden. Die Durchtrennung der V. cava inferior unmittelbar oberhalb des Einstroms der linken und rechten Nierenvene reicht von der Länge der Gefäße aus sowohl für Leber- als auch Nierentransplantate. Die anteriore mediale Teilung der V. cava inferior, beginnend am Zusammenfluss der Iliakalvenen und von dort nach kranial, ist hilfreich, um die Mündungen der rechten und linken Nierenvene aufzufinden. Analog ist die mediale Durchtrennung der Aorta, beginnend an der Bifurkation bzw. im Perfusionskatheter, bis zum Ursprung der A. mesenterica superior hilfreich, um den Abgang der Nierenarterien aus der Aorta zu identifizieren. Die Durchtrennung der Aorta von anterokaudal nach dorsokranial in einer schrägen Inzision (45°) unmittelbar unterhalb des Ursprungs der A. mesenterica superior lässt in aller Regel adäquate Aorten-Patches für die Nierenarterien, ohne etwaige obere Polarterien zu kompromittieren. Die Durchtrennung der Aorta kranial im Zwerchfellhiatus und darauf folgendes Einführen des linken Zeigefingers in das Lumen der Aorta von kranial her kann hilfreich sein, um den Abgang des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior zu identifizieren. Mit dem Finger im Aortenlumen kann das Aortensegment mit Truncus coeliacus und A. mesenterica superior nun leicht vom linkslateralen posterioren Aspekt befreit werden unter der Voraussetzung, dass Pankreasschwanz und Milz schon angehoben und aus der retroperitonealen Faszie herausgelöst wurden.
Große Vorsicht sollte walten bei der Lösung des rechten Leberlappens von den dorsalen peritonealen Verklebungen.
Eine allzu eifrige Assistenz bei Anheben des rechten Leberlappens kann leicht dazu führen, dass hier Parenchymrisse des Transplantats resultieren, die durchaus tiefer in das Parenchym hineingehen können. Als Letztes wird ein ausreichender Anteil von Zwerchfell um die suprahepatische V. cava inferior entfernt. Die Mobilisation des verbleibenden retrohepatischen V.-cava-Segments ist nun leicht möglich und somit ist die Leberentnahme komplett. Die Gewinnung von Iliakalarterien und -venen für spätere Rekonstruktionen wird empfohlen.
Präparation des Spenderorgans
Lebertransplantation:OrganpräparationDie Rekonstruktion des Spenderorgans unmittelbar vor Implantation des Transplantats beinhaltet die Entfernung allen übrigen Spendergewebes, wie z. B. von Anteilen der rechten Nebenniere, Anteilen des Zwerchfells und von Lymphgewebe um die Strukturen des Lig. hepatoduodenale herum. Ein häufiger Fehler ist das Übersehen von kleinen Defekten und Abgängen in der retrohepatischen V. cava inferior, v. a. von Zuflusspunkten der Zwerchfellvene und der rechten Nierenvene. Die Trennung der ersten zwei bis drei kaudal gelegenen Venen des anterioren Aspekts der infrahepatischen V. cava inferior für die Drainage des Lobus caudatus kann die spätere Implantation erleichtern. Im Rahmen der Präparation des Lig. hepatoduodenale erscheint es empfehlenswert, den Ductus hepatocholedochus nicht komplett vom umgebenden Gewebe zu befreien. Ein komplett freipräparierter Gallengang kann eine kompromittierte Gefäßversorgung aufweisen, was zu Läsionen vom ischämischen Typ inkl. späterer Gallengangsstrikturen führen kann. Die Rekonstruktion einer etwaig vorhandenen akzessorischen rechten Leberarterie sollte an diesem Punkt durchgeführt werden, entweder durch Anastomose mit dem Ursprung der A. gastroduodenalis oder des Abgangs der A. lienalis in Abhängigkeit vom Gefäßdurchmesser.

Die nochmalige Spülung aller Gefäße mit Konservierungsflüssigkeit, um etwaige übersehene Gefäßabgänge zu identifizieren, ist hilfreich, um unnötige Blutungen nach der Reperfusion zu vermeiden.

Empfängeroperation

Die Empfängeroperation wird üblicherweise in drei Phasen unterteilt: Empfängerhepatektomie, Implantation des Transplantats während der anhepatischen Phase und schließlich die Reperfusionsphase, die gekennzeichnet ist durch abschließende Blutstillung und schließlich die Gallengangsrekonstruktion. Viel wurde diskutiert über die Notwendigkeit des venovenösen extrakorporalen Bypasses (Abb. 24.4). Während in den 1990er-Jahren der BypassLebertransplantation:Empfängeroperation von vielen Gruppen propagiert wurde, wird der extrakorporale venovenöse Bypass heute nur noch an einzelnen Zentren verwendet. Bei entsprechendem anästhesiologischem Management ist ein kompletter Verzicht auf den Bypass möglich. Andere Gruppen empfehlen den Erhalt der retrohepatischen V. cava inferior in voller Länge mit partiellem Ausklemmen der V. cava inferior und laterolateraler Kavo-Kavostomie. Im eigenen Vorgehen wird die Piggy-Back-Technik (Huckepack-Technik) mit Erhalt der V. cava, in modifizierter End-zu-Seit-Kavo-Kavotomie nach Belghiti unter partiellem Ausklemmen der V. cava, durchgeführt. Zudem legen wir einen passageren porto-kavalen Shunt an, da gerade bei den schwerstkranken Patienten mit dieser Technik der Blutverlust reduziert und das anästhesiologische Management erleichtert und größere hämodynamische Stabilität erreicht wird.
Lebertransplantation:EmpfängeroperationUnterschiedliche Zugänge können verwendet werden einschließlich einer queren Oberbauchlaparotomie mit medianer Erweiterung zum Xiphoid oder einer bilateralen subkostalen Inzision mit medianer Extension zum Xiphoid („Mercedesstern“). Beide Zugänge beinhalten ein nicht unerhebliches Risiko späterer Narbenhernien, die nicht allein erklärbar sind durch die postoperative immunsuppressive Therapie. Im eigenen Vorgehen hat sich in den letzten Jahren für die meisten Fälle eine mediane Laparotomie mit rechtsseitiger querer Erweiterung (umgekehrtes „L“) bewährt.
Besonders im Fall von portaler Hypertension ist das Omentum majus oft derb adhärent an der anterioren Bauchwand und enthält eine Vielzahl fragiler venöser Kollateralen. Selbst bei einem Empfänger ohne Voroperation kann unmittelbar nach Hautinzision eine ausgedehnte Hämostase notwendig sein aufgrund der oberflächlich vorhandenen venösen Kollateralen („Caput medusae“).

Besondere Vorsicht sollte walten, um nicht die V. umbilicalis zu verletzen, die oft rekanalisiert ist (Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom) und profus bluten kann.

Lebertransplantation:EmpfängeroperationSobald das Abdomen eröffnet ist, sollte der Aszites komplett abgesaugt werden. Ein Abstrich wird empfohlen. Vorausgegangene Episoden der sog. spontanen bakteriellen Peritonitis können in fibröser Vernarbung und Verdickung des Peritoneums resultieren, welche die Identifikation und Präparation von Strukturen erheblich erschweren können (Zuckergussabdomen). Inspektion und Palpation der Bauchhöhle folgen; sehr selten gibt es unerwartete pathologische Befunde wie Ovarialtumoren oder gar eine Peritonealkarzinose. Große Lebern, so wie man sie bei cholestatischen Lebererkrankungen (primär biliäre Zirrhose und primär sklerosierende Cholangitis) und gelegentlich auch als Folge alkoholischer Zirrhose sieht, sind in der Dissektion oft schwieriger zu handhaben. Die venösen Kollateralen sind in diesen Fällen aber häufig weniger ausgeprägt als bei Patienten mit kleinen Lebern als Folge einer viralen Hepatitis mit Kollaps des Parenchyms und Schrumpfung der Leber aufgrund von fibröser Vernarbung.
Hepatektomie
Lebertransplantation:EmpfängeroperationDer erste Schritt Hepatektomie:Präparation, Mobilisationin der Mobilisation der Leber besteht in der Durchtrennung der Ligg. teres hepatis, falciforme, triangulare sinistrum und partiell des Lig. triangulare dextrum. Der retrohepatische Bereich enthält häufig Kollateralen. Nach der Durchtrennung des Omentum minus kann der retrohepatische retrokavale Raum leicht erreicht und die suprahepatische V. cava inferior umschlungen werden. Dieses Manöver sollte frühzeitig durchgeführt werden, da es schnell das sichere Setzen von Klemmen auf die suprahepatische V. cava ermöglicht, falls dies erforderlich wird. Die Dissektion des Lig. hepatoduodenale beginnt mit der Durchtrennung des Ductus cysticus und der A. cystica, dies ermöglicht dann den leichten Zugang zur A. hepatica dextra und gleichzeitig eine ausreichende Länge des Gallengangs. Zu starkes Ziehen mit Haken an der Gallenblase selbst kann in Parenchymverletzungen resultieren mit lästigen Blutungen. Die anteriore Ebene der Präparation des Lig. hepatoduodenale sollte zunächst nah an der Porta hepatis erfolgen, um eine adäquate Gefäßlänge für die späteren Anastomosen zu ermöglichen. Zunächst wird nur die Serosa einschließlich der venösen Kollateralen und Lymphwege durchtrennt. Die A. gastroduodenalis kann nach Durchtrennung der A. gastrica dextra leicht gefunden werden. Die weiter kranial geführte Präparation entlang dieser Ebene in Richtung Porta hepatis erlaubt die hohe Durchtrennung des Gallengangs, ohne eine unnötige Verletzung venöser Kollateralen zu provozieren. In gleicher Weise kann der Gallengang, sobald er hoch durchtrennt wurde, dann leicht von der Pfortader nach kaudal zum Pankreas freipräpariert werden. In ähnlicher Weise werden die Äste der A. hepatica propria nahe der Porta hepatis durchtrennt und die A. hepatica propria dann nach kaudal präpariert bis zu ihrem Ursprung aus der A. hepatica communis. Nach Durchtrennung des verbleibenden Lymphgewebes um den dorsalen Aspekt der Pfortader kann die Hepatektomie:PfortaderligaturPfortader nun komplett befreit werden (Abb. 24.5). Sodann wird die infrahepatische V. cava inferior umfahren. An diesem Punkt erfolgt ein probeweises Ausklemmen, was bei adäquatem anästhesiologischem Management gut toleriert wird, sodass dann nach Setzen einer weiteren Klemme auf Zwerchfellanteile und die suprahepatische V. cava inferior (Abb. 24.6 und Abb. 24.7) die Hepatektomie:LebervenenligaturHepatektomie mit Durchtrennung von Pfortader, infrahepatischer V. cava inferior und suprahepatischer V. cava inferior vervollständigt werden kann (Abb. 24.8). Sodann folgt noch die Blutstillung im retrohepatischen Bereich vor Implantation der Leber (Abb. 24.9). Im Falle der Piggy-Back-Technik werden die Abgänge der Lebervenen separat dargestellt und durchtrennt (Abb. 24.10). Ein porto-kavaler Shunt kann passager angelegt werden. Die Leber wird schrittweise von der V. cava mobilisiert, Äste zur V. cava werden kavaseitig übernäht. Leberseitig können die Äste offen abgesetzt werden, da durch den fehlenden Einfluss in die Leber keine Blutungen auftreten.
Anhepatische Phase
Lebertransplantation:anhepatische PhaseGenerellLebertransplantation:Empfängeroperation erfolgen alle AnastomosenLebertransplantation:Empfängeroperation mit monofilem nichtresorbierbarem Nahtmaterial unterschiedlichen Durchmessers (3/0 bis 7/0 USP). In der konventionellen orthotopen Lebertransplantation wird begonnen mit der End-zu-End-Naht der suprahepatischen V. cava inferior (Abb. 24.11a und b). Als Nächstes wird die infrahepatische V. cava inferior End-zu-End anastomosiert. Die Vorderwandanastomose wird zunächst nicht geknüpft bis nach der Reperfusion. Diese Öffnung der Vorderwand der Anastomose wird benutzt zur Entlüftung und um den ersten Teil der Perfusionsflüssigkeit abzulassen. In der Piggy-Back-Technik kann entweder eine End-zu-Seit-, End-zu-End- oder Seit-zu-Seit-Kavo-Kavostomie angelegt werden. Die infraheptische Kava wird während der Reperfusion nach Entlüftung und Ablassen von ausreichend Perfundat-Blutgemisch ligiert. Die Pfortader wird gekürzt und End-zu-End anastomosiert. Das Knüpfen der Pfortadernaht mit einem „Wachstumsfaktor“ kann helfen, Sanduhrstenosen zu vermeiden. Die Art der arteriellen Anastomosierung hängt ab von Gefäßlänge, Durchmesser und Gefäßwanddicke sowohl auf Spender- als auch auf Empfängerseite (Abb. 24.12a–f). Wird ein Aorten-Patch um den Ursprung des Truncus coeliacus des Spenders verwendet und dieser an die A. hepatica communis des Empfängers anastomosiert, so führt dies unweigerlich zu einer Überlänge der Gefäße. Dennoch hat dies nur selten ein hämodynamisch relevantes „Kinking“ zur Folge. Die Schaffung eines Patches auf Spenderseite am gemeinsamen Ursprung der A. hepatica communis und der A. lienalis führt häufig zu einer Gefäßwanddicke mit perfekter Passform für den Bereich der A. hepatica communis und des Ursprungs der A. gastroduodenalis. Mikrochirurgische Technik, inkl. einer Lupenbrille und mikrochirurgischen Instrumentariums, wird empfohlen. Gegebenenfalls vorkommende Nahtaneurysmen, die selten sind, treten häufiger als Folge von systemischen Pilzinfektionen denn als Folge einer nicht korrekten chirurgischen Technik auf. Lebertransplantation:EmpfängeroperationNun kann die Reperfusion begonnen werden. Vorzugsweise erfolgt eine simultane Reperfusion von Pfortader und A. hepatica.

Der erste Blutdurchstrom durch die Leber (bis zu 500 ml) wird durch die noch nicht geknüpfte Öffnung der Vorderwand der infrahepatischen V.-cava-inferior-Anastomose oder aus der unteren Kavaöffnung in der Piggy-Back-Technik abgelassen und via Cell-Saver dem Kreislauf des Patienten wieder zugeführt.

Lebertransplantation:EmpfängeroperationDies erfolgt, bevor die Klemmen auf der V. cava inferior freigegeben werden. Mit dieser Sequenz der Klemmenentfernung kann das Postreperfusionssyndrom meist vermieden werden.
Postreperfusionsphase
Lebertransplantation:PostperfusionsphaseLebertransplantation:EmpfängeroperationBlutungen an Anastomosen sollten selten auftreten. Allerdings gibt es einige Punkte, an denen nach Reperfusion dennoch eine weitere Blutstillung erforderlich ist. Dazu gehören übersehene Venenmündungen der Zwerchfellvene auf der Spenderseite sowie kleine Blutungsquellen im Bereich der Porta hepatis, des Gallenblasenbetts und entlang den Leberarterien des Spenderorgans. Als Folge der speziellen Pathophysiologie der Hämostase während der Lebertransplantation können auch Blutungen auftreten an Stellen, die vorher völlig bluttrocken waren. Die Postreperfusionsfibrinolyse Lebertransplantation:Postreperfusionsfibrinolysekann sicher verhütet werden durch perioperative Administration von Tranexamsäure. Nach endgültiger Blutstillung erfolgt die Lebertransplantation:EmpfängeroperationGallengangsanastomose. Die Gang-zu-Gang-Anastomose ist Methode der Wahl, um durch Erhalt der Papilla Vateri den Reflux von intestinalem Inhalt zu vermeiden. Die Seit-zu-Seit-Anastomose, ursprünglich beschrieben von Neuhaus, erscheint als die verlässlichste Technik im Hinblick auf frühe Nahtdehiszenzen sowie frühe und späte Stenosen (Abb. 24.13). Im Fall von Erkrankungen des Gallengangssystems (wie bei primär sklerosierender Cholangitis) oder in seltenen Fällen auch bei einem extrem kurzen Spendergallengangssegment sollte eine biliodigestive Anastomose durchgeführt werden. Meist wird dies mittels einer nach Roux Y-förmig ausgeschalteten Jejunumschlinge, die End-zu-Seit mit dem Gallengang anastomosiert wird, durchgeführt (Abb. 24.14 und Abb. 24.15).

Komplikationen und postoperatives Management

Frühe postoperative Komplikationen

Abgesehen von der intraoperativen Blutung können eine Reihe von chirurgischen Komplikationen während der ersten postoperativen Woche auftreten. Das zeitliche Eintreten und die Inzidenz von Komplikationen sind nicht nur bedingt durch die chirurgische Technik, sondern auch durch die Transplantatfunktion und den Zustand des Empfängers. So kann z. B. ein perfektes Transplantat in der Funktion erheblich beeinträchtigt werden durch intraoperativen Schock und Hypotension. Exzessive Blutungen intraoperativ werden das Risiko für ein auftretendes postoperatives Multiorganversagen, Infektionen und perioperative Letalität erhöhen. Falls die Transplantatfunktion dann kompromittiert ist, wird dieses wiederum negative Konsequenzen haben im Sinn eines Circulus vitiosus. Die persistierende oder erneut auftretende Blutung als Ursache einer Revisionslaparotomie ist die häufigste frühe postoperative chirurgische Komplikation. Thrombosen der Arterienanastomose werden heute selten beobachtet. Falls die Leberarterienthrombose Lebertransplantation:Leberarterienthrombose, postoperativeLeberarterienthrombose, postoperative, Lebertransplantationfrühzeitig entdeckt wird, können Revaskularisationseingriffe erfolgreich sein und das Transplantat kann gelegentlich erhalten bleiben. In den meisten Zentren wird ein Doppler-Sonografie mindestens einmal täglich durchgeführt, um Veränderungen des arteriellen Flusses frühzeitig zu erfassen.

Eine frühe Leberarterienthrombose kann in einem rapide progredienten, fulminanten Transplantatversagen resultieren mit schneller Progression zum Mehrorganversagen und schließlich Koma und Hirnödem, falls das Transplantat nicht frühzeitig durch ein Retransplantat ersetzt wird.

Dieses klinische Bild kann auch auftreten im Falle einer primären Nichtfunktion des Lebertransplantation:TransplantatversagenTransplantats, die durch verschiedene Ursachen bedingt sein kann. Am häufigsten sind Spenderursachen, wie z. B. eine ausgeprägte Steatosis des Transplantats. Gallengangskomplikationen wie Lecks oder Stenosen treten selten auf während der ersten postoperativen Woche. Die Verhütung dieser Komplikationen durch eine perfekte chirurgische Technik ist essenziell. Die Gefahr für akute Lebertransplantation:ImmunsuppressionLebertransplantation:AbstoßungsreaktionAbstoßung beginnt mit dem Einsetzen einer effektiven efferenten Immunantwort zwischen der ersten und dritten Woche nach Transplantation in Abhängigkeit vom klinischen Zustand des Patienten. Eine individualisierte steroid-freie immunsuppressive Therapie, basierend auf einem Purinanalogon (z. B. Mycofenolatmofetil), Induktionstherapie mit einem IL-2-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Basiliximab) und dem verzögerten Beginn (etwa 5–10 Tage) mit einem Calcineurininhibitor (z. B. Tacrolimus in der Einmal-täglich-Formulierung), stellt aktuell die beste Vorgehensweise dar.

Intensivmedizinische Überwachung

Eine frühzeitige Extubation des Patienten ist anzustreben, da schon geringe PEEP-Beatmung zu einer Beeinträchtigung des venösen Abflusses des Lebertransplantats führen kann.

Lebertransplantation:intensivmedizinische Überwachung, postoperativeDie intensivmedizinische Überwachung des Patienten beinhaltet initial den direkt arteriell gemessenen Blutdruck, eine Überwachung des zentralvenösen Drucks und die kontinuierliche Erfassung der Urinausscheidung.
Die Einlage einer T-Drainage bei der Gallengangsanastomose kann die Beurteilung der Transplantatfunktion erleichtern. Bei prompter TransplantatfunktionLebertransplantation:Transplantatfunktion, Nachweis kommt es innerhalb von wenigen Stunden nach der Operation bereits zum nachweisbaren Fluss von dunkler Galle. Bei kompromittierten Transplantaten kann es z. T. mehrere Tage dauern, bis eine zufriedenstellende Galleproduktion einsetzt. Die Galleflüssigkeit kann zunächst auch hell bzw. nahezu entfärbt sein. Dies kann eines der Warnzeichen der primären Transplantatdysfunktion und des primären Transplantatversagens sein.

Biochemisches Monitoring

Lebertransplantation:biochemisches Monitoring, postoperativesIn der Beurteilung des Transplantats ist zu unterscheiden zwischen dem Ausmaß des zellulären Schadens (AST, ALT), der exkretorischen Funktion der Leber (Bilirubin) sowie der Lebersynthese (Quick bzw. INR).
Die Erhöhung von AST und ALT weist lediglich auf einen Membranschaden hin. Die Bestimmung der LDH als ubiquitäres zelluläres Enzym ist weniger hilfreich. Besonderer Erwähnung bedarf die GLDH als intramitochondriales Enzym, das besonders auf ischämische Schädigung empfindlich reagiert und daher zur frühzeitigen Erfassung einer Kompromittierung der arteriellen Durchblutung des Transplantats besonders geeignet ist.
Bezogen auf dieLebertransplantation:Transplantatfunktion, Nachweis Entgiftungsleistung, ist das Bilirubin als globaler Parameter am verlässlichsten. Der Ammoniakspiegel unterliegt vielfältigen Schwankungen, u. a. auch durch unsachgemäße Lagerung von Blutproben, und eignet sich weniger gut zur Abschätzung der Transplantatfunktion, zumal portalvenöse Kollateralen auch noch nach der Transplantation persistieren können. Zur Abschätzung der hepatischen Lebertransplantation:Enzephalopathie, postoperativeEnzephalopathie, hepatischeEnzephalopathie eignet sich die klinische Untersuchung (Asterixis, Flapping-Tremor) ohnehin besser als störanfällige Laborwerte. Die Differenzialdiagnose von postoperativ auftretenden Lebertransplantation:Hyperbilirubinämie, postoperativeBilirubinerhöhungen ist schwierig und beinhaltet nicht nur intrazelluläre Exkretionsstörungen des Bilirubins, z. B. durch Abstoßung, Infektion und Sepsis, sondern auch in seltenen Fällen prähepatisch bedingte Ursachen der Hyperbilirubinämie, wie z. B. Hämolyse als Folge einer nicht blutgruppenidentischen kompatiblen Transplantation oder als Autoimmunhämolyse, assoziiert mit Hepatitis C. Selbstverständlich kann eine Bilirubinerhöhung auch auftreten als Folge einer chirurgischen Komplikation durch Stenosierung der Gallengangsanastomose. Hier sind allerdings die begleitende Erhöhung von alkalischer Phosphatase und γ-GT sowie die entsprechende Bildgebung richtungsweisend.
Die Syntheseleistung Lebertransplantation:Transplantatfunktion, Nachweisder Leber lässt sich am besten (auch in der frühen Phase) durch globale Gerinnungsmessung mittels Quick-Wert bzw. INR beurteilen. Beim lebertransplantierten Patienten sind Albumin und Cholinesterase zur Beurteilung der Lebersynthesekapazität zu vernachlässigen, da sie auch wesentlich vom Ernährungsstatus beeinflusst werden.

Unerlässlich ist eine tägliche Kontrolle der Nierenfunktion.

Diese kann bereits präoperativ eingeschränkt sein durch präexistente Nierenerkrankungen, hepatorenales Syndrom und prärenales Nierenversagen. Sodann kann es perioperativ durch Blutungsschock und Hypotension zu einem passageren akuten Nierenversagen kommen, und eine Vielzahl der postoperativ verwendeten immunsuppressiven Medikamente, allen voran die Kalzineurininhibitoren, können nephrotoxisch sein.

Infektionen

Lebertransplantation:Infektionen, postoperativePostoperativ kann es zu einem breiten Spektrum von Infektionen kommen. Chirurgisch relevant ist die Vermeidung von intraabdominalen Infekten. Hier stehen an erster Stelle Infekte durch Gallenwegskomplikationen wie Gallengangsleckagen infolge von Nahtdehiszenz (gelegentlich auch in der Folge von Arterienthrombosen), Leberabszesse als Folge von Leberarterienthrombosen und intraabdominale Infekte aufgrund von Perforationen des Gastrointestinaltrakts. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von opportunistischen Infektionen, die sich an verschiedenen Organsystemen manifestieren können. Wichtig sind in diesem Zusammenhang Pneumonien und verschiedene Virusinfekte (allen voran die CMV-Infektion).

Essenziell zur Vermeidung postoperativer Infektionen sind das Vermeiden von exzessivem Blutverlust während der Operation, eine rasche Mobilisierung des Patienten, eine gute Transplantatfunktion und möglichst rasche Übernahme des Patienten auf die Normalstation.

Tödlich verlaufende Infektionen und v. a. auch Pilzinfektionen sind meist das Ende eines vorher schon komplizierten Verlaufs durch entweder chirurgische oder allgemein-intensivmedizinische Komplikationen, eingeschränkte Transplantatfunktion, Abstoßungsbehandlung und Sepsis.
Im Zusammenhang mit der Lebertransplantation lässt sich festhalten, dass eine Retransplantation aufgrund einer irreversiblen, nicht beherrschbaren Abstoßungsreaktion heute selten geworden ist.
Nach Abschluss der Wundheilung sowie bei normalisierter Transplantatfunktion und adäquater Mobilisierung kann der Patient aus der stationären in die ambulante Behandlung entlassen werden. Bei unkompliziertem Verlauf und präoperativ gutem Zustand des Patienten kann dieses bereits nach 14 Tagen bis 3 Wochen erfolgen. Bei bereits präoperativ stark reduziertem Zustand des Patienten ist eine längere stationäre Rekonvaleszenzphase zu erwarten.

Prognose

Lebertransplantation:PrognoseDas Patientenüberleben nach Lebertransplantation hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert (Abb. 24.16). Ein-Jahres-Überlebensraten in Europa von über 80 % werden beobachtet. Im Langzeitverlauf sind die Haupttodesursachen bei Patienten nach Lebertransplantation das Rezidiv der Grundkrankheit (Hepatitisrezidiv bzw. Rezidiv des hepatozellulären Karzinoms), gefolgt von Infektionen und kardiovaskulären Todesursachen. 10-Jahres-Überlebensraten von über 60 % können erwartet werden und seit den späten 1980er Jahren gibt es einen wachsenden Anteil von 33–38 % der Patienten, die mehr als 10 Jahre mit dem ersten Lebertransplantat leben.

Transplantationsnachsorge

Patienten nach einer Lebertransplantation bedürfen einer lebenslangen Nachsorge.

Lebertransplantation:NachsorgeDies sollte in enger Absprache zwischen dem Transplantationszentrum und einer heimatnahen Versorgung durch den Hausarzt oder den niedergelassenen Internisten (Gastroenterologen/Hepatologen) erfolgen. In den verschiedenen Transplantationszentren gibt es unterschiedliche Modelle der Nachsorge, die von primär chirurgisch bis zu primär hepatologisch geführter Nachsorge reichen. Unabdingbar empfehlenswert erscheint jedoch auch im Langzeitverlauf die Verfügbarkeit von erfahrenen Transplantationschirurgen, die die Spätkomplikationen nach Lebertransplantation aus chirurgischer Sicht mit beurteilen können. Insbesondere betrifft dies die Frage der spät auftretenden Gallenwegskomplikationen sowie die Notwendigkeit und Machbarkeit einer Retransplantation im Falle eines Rezidivs der Grundkrankheit im Transplantat.

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