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B978-3-437-24811-5.00017-1

10.1016/B978-3-437-24811-5.00017-1

978-3-437-24811-5

Lokale Rektumtumorresektion per TEM.

  • a

    Instrumentarium.

  • b

    Markierung des Sicherheitsabstands (≥ 1 cm) in situ.

  • c

    Schema der Vollwandresektion.

  • d

    Vollwandresektion in situ.

  • e

    Schema des Defektverschlusses mit querer, fortlaufender Naht.

  • f

    Resektat aufgespannt auf Kork, Adenom mit pT1-Karzinom.

[L108] / [M734]

Ergebnisse nach alleiniger lokaler Exzision von pT1-Rektumkarzinomen.

Tab. 17.1
Autor Jahr n Studie Follow-up (Monate) Technik Rezidive (%) 5-Jahres-Gesamtüberleben % Evidenzgrad
Winde 1996 24 P, Ra, V 40 TEM 4,1 96 1b
26 45 AR 3,8 96 1b
Steele (CALGB), 1999 59 P, M Phase II 48 lokal 5 85 2b
Russell (RTOG), 2000 14 P, M Phase II 73 lokal 7 80 2b
Sengupta 2001 160 Review 30–72 TEM/lokal 0–18 72–100 3a
Borschitz, 2003 327 Review 27–88 TEM/lokal 4–18 72–96 3a
Paty 2002 74 Re 80 lokal 17 74 4
Mellgren 2000 69 Re 53 lokal 18 72 4

AR: anteriore Rektumresektion; CALGB: Cancer and Leukemia Group B; P: prospektiv; Ra: randomisiert; Re: retrospektiv; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group; TEM: transanale endoskopische mikrochirurgische Resektion; V: Vergleichsstudie.

Lokale Operationsverfahren des Rektumkarzinoms

Claus Langer

unter ehemaliger Mitarbeit von

Torsten Liersch

Die lokale Exzision von Rektumtumoren wurde bereits vor über 150 Jahren beschrieben. Im Gesamtkonzept der onkologischen Behandlung lokal begrenzter Rektumkarzinome hat sie jedoch erst in den letzten Jahren einen allgemein akzeptierten Stellenwert erhalten. Als alleinige kurative Maßnahme ist die lokale TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):IndikationResektion per Rektumresektion:lokale, VollwandexzisionVollwandexzision vertretbar bei sog. Low-Risk-pT1-Karzinomen unter der Voraussetzung einer Entfernung im Gesunden (R0), einer Größe von maximal 3 cm, einer frühinvasiven Submukosainfiltration (sm1–2 bzw. Submukosainvasion ≤ 1.000 μm), einer guten bis mäßigen Differenzierung (G1–2) und einer fehlenden Lymphgefäßinvasion (L0) [24] (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 1b). Diese pT1-Low-Risk-Karzinome haben ein so geringes Rektumkarzinom:Metastasierung, lymphogeneLymphknotenmetastasierungsrisiko von 0–6 %, dass die lokale Resektion eine onkologisch adäquate Therapieoption darstellt [17], [25], [27]. Demgegenüber steigt die Rate der lymphogenen Metastasierung bereits beim sog. High-Risk-pT1-Karzinom (R1–2 u./o. sm3 u./o. G3/4 u./o. L1 u./o. > 3 cm) auf bis zu 20 %, sodass in diesen Fällen eine radikale Operation indiziert ist. Das Gleiche gilt dementsprechend für alle höheren T-Stadien des Rektumkarzinoms (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau: 3b). Vor diesem Hintergrund besteht bei einer High-Risk-Konstellation nach lokaler Resektion eines Rektumkarzinoms in kurativer Intention die Indikation zur radikalen Nachoperation [24]. Voraussetzungen für eine lokale Resektion sind demnach eine bioptische Diagnosesicherung (G1–2) und eine rektale Ultraschalluntersuchung (uT1, uN-).

Das Spektrum der lokalen Tumorresektion umfasst im Wesentlichen:

  • die transanale lokale Exzision nach Parks und

  • die transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) bzw. die transanale endoskopische Operation (TEO).

Resektionstechniken über posteriore Zugangswege zum Rektum, z. B. transkokzygeal nach Kraske oder transsphinktär nach Mason [16], kommen dagegen aufgrund der erheblichen Traumatisierung und der hohen perioperativen Komplikationsraten (z. B. Kontinenzstörungen in > 30 %) heutzutage kaum noch zur Anwendung.

Die transanale lokale Resektionstechnik nach Parks [19] Rektumresektion:transanale lokale nach Parksunter Einsatz eines speziellen Analretraktors eignet sich nur für Tumoren des Analkanals und des distalen Rektumdrittels. Mithilfe von Haltefäden wird der Tumor markiert, nach distal gezogen und üblicherweise mit dem Elektrokauter reseziert. Der Defekt wird mit resorbierbarer Naht quer verschlossen, um narbigen Stenosen vorzubeugen. Allerdings muss bei diesem Verfahren aufgrund der schlechten OP-Übersicht mit Rezidivraten von bis zu 30 % gerechnet werden [12], [23].

Dagegen bietet die Rektumresektion:transanale endoskopische Mikrochirurgie\t \"Siehe TEM\"_XE\"Transanale endoskopische Mikrochirurgie\t \"Siehe TEM\"TEM bzw. Rektumresektion:transanale endoskopische Operation (TEO)TEO einen exzellenten Zugang zu Tumoren im gesamten Rektum [7]. Bei der TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):OperationstechnikTEM bzw. TEO wird ein spezielles Operationsrektoskop (Durchmesser 4 cm, Länge 12 cm oder 20 cm) benutzt, das nach digitaler Dehnung des Sphinkters transanal platziert wird (Abb. 17.1 a). Durch die Möglichkeit der druckkontrollierten Gasinsufflation zur kontinuierlichen Aufdehnung des Rektums, einer videooptischen Darstellung in HD-Qualität und eines Vergrößerungseffekts bietet diese Operationstechnik ein Höchstmaß an Übersichtlichkeit und Präzision (Abb. 17.1b und d). Mithilfe spezieller mikrochirurgischer Instrumente ermöglicht die TEM bzw. TEO eine subtile Präparation, eine Vollwand-en-bloc-Resektion der Tumoren sowie einen suffizienten Verschluss des Defekts durch eine quere, fortlaufende Naht (Abb. 17.1b–e). Beim konventionellen Einsatz von Hochfrequenzstrom kommt es jedoch infolge der Koagulation bei der Präparation zu störenden Blutungen und Rauchentwicklungen. Durch Einsatz der TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):UltraschalldissektionUltraschalldissektionstechnologie (z. B. UltraCision®, Ethicon, Deutschland), bei der das Gewebe durch mechanische Energie unter stets optimaler Blutstillung und nahezu ohne störende Rauchentwicklung durchtrennt wird, konnten die bekannten Vorteile der TEM- bzw. TEO-Technik nochmals verbessert werden [13]. Allerdings beschränkt sich ihr Einsatz aufgrund hoher Kosten und einer flachen Lernkurve, die ein spezielles Training erfordert, auf spezialisierte Kliniken.

Bei allen lokal-chirurgischen Verfahren muss die Tumorresektion als Vollwandexzision erfolgen, da auch bei großen Rektumadenomen in bis zu 20 % mit einem Karzinomnachweis in der endgültigen histopathologischen Aufarbeitung gerechnet werden muss (Abb. 17.1 f.). Wie dargestellt, werden die TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):ResektatbeurteilungRektumresektat:TEMResektate nativ auf eine Korkplatte aufgespannt und dem Pathologen zur unmittelbaren Beurteilung des Resektionsstatus überbracht. Aus onkologischer Sicht gilt derzeitig eine R0-Resektion mit einem histopathologisch bestätigten Sicherheitsabstand von ≥ 1 cm als kurativ.

Trotz der Fortschritte durch die TEM- bzw. TEO-Technik liegt bisher nur eine randomisierte Vergleichsstudie beim primären pT1-Rektumkarzinom zwischen TEM und anteriorer Rektumresektion vor (Tab. 17.1). In dieser Studie ergaben sich beim Low-Risk-pT1-Rektumkarzinom keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):Lokalrezidivraten\"\r\"TEM_RezidivratenLokalrezidivrate (< 5 % in beiden Gruppen) und des Gesamtüberlebens (> 90 %) [27]. Zwei weitere multizentrische Phase-II-Studien kamen zu ähnlichen Ergebnissen nach lokaler Tumorresektion [22], [26]. Allerdings ist bei letzteren Untersuchungen kritisch anzumerken, dass diverse lokale Resektionsverfahren gemeinsam ausgewertet wurden und keinerlei Differenzierung zwischen Low- und High-Risk-pT1-Karzinomen vorgenommen wurde. Folglich schwanken in der Literatur die Lokalrezidivraten zwischen 4 und 18 % für pT1-Karzinome und zwischen 22 und 67 % für pT2-Karzinome mit Heilungsraten von lediglich 70–80 % [9]. In Anbetracht dieser Ergebnisqualität bei limitierten Rektumkarzinomen kann derzeit nicht von einem einheitlichen, flächendeckenden Qualitätsstandard in der lokal-chirurgischen Versorgung ausgegangen werden. Bedenklich stimmt in diesem Zusammenhang auch eine aktuelle Publikation der Vereinigung der Koloproktologen Englands und Irlands, die darauf hinweisen, dass nur bei 165 von 494 Patienten, die per TEM operiert wurden, zur Indikationsstellung eine rektale Ultraschalluntersuchung durchgeführt worden war. Die Trefferquote hinsichtlich eines korrekten T-Stagings lag zudem bei lediglich 55,2 % [2].

Vor diesem Hintergrund sind die Follow-up-Daten von zwei US-Studien zu diskutieren: Bei einer Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren verzeichneten Paty et al. [20] einen Anstieg der Lokalrezidivrate der pT1-Karzinome nach lokaler Resektion auf 17 % bei einem Rückgang der Überlebensrate auf 74 %. TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):Nachresektion, radikale, LokalrezidivPatienten mit postoperativer adjuvanter Radiatio (n = 16) oder Radio-/Chemotherapie (n = 15) hatten gegenüber Patienten ohne adjuvante Therapie keinerlei signifikanten Überlebensvorteil. Nur bei 30 % der Patienten, bei denen ein isoliertes Lokalrezidiv radikal transabdominal R0-reseziert werden konnte, betrug das Überleben 6 Jahre. In der retrospektiven Untersuchung von Baron et al. [3] erfolgte nach lokaler Exzision eines limitierten Rektumkarzinoms bei histologischem High-Risk-Nachweis entweder eine sofortige radikale Nachresektion oder eine alleinige Nachbeobachtung. Bei den Patienten (n = 21), die zunächst allein nachbeobachtet wurden und ein Lokalrezidiv entwickelten, betrug die 5-Jahres-Überlebensrate nur 55 %, unabhängig von einer transabdominalen R0-Resektion des Rezidivs. Im Vergleich dazu betrug die 5-Jahres-Überlebensrate bei den Patienten (n = 21) mit unmittelbar der lokalen Exzision folgender radikaler transabdominaler Nachresektion 94 %.

Als Alternative zur TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):Nachresektion, radikale, LokalrezidivTEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):adjuvante Radio-/Chemotherapie, postoperativeNachresektion wird in einigen US-Zentren bei High-Risk-pT1-Karzinomen – trotz unsicherer Datenlage – die postoperative Radio-/Chemotherapie angesehen [11]. In der Untersuchung von Chakravarti et al. [8] betrug die 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit High-Risk-Histologie und alleiniger Nachbeobachtung 37 % (n = 11), bei Patienten mit postoperativer Radio-/Chemotherapie immerhin 85 %. Keine Unterschiede hinsichtlich der Lokalrezidivrate für das pT1-Karzinom ergab die Übersichtsanalyse von 14 Studien der angloamerikanischen Literatur nach vollständiger lokaler Exzision ohne (9,7 %) bzw. mit (9,5 %) adjuvanter Radio-/Chemotherapie [25].

Unterdessen haben erste Arbeitsgruppen die Indikation zur kombinierten Therapie einer lokalen Resektion mit einer postoperativen Radio-/Chemotherapie sogar auf höhere pT2-/pT3-Tumorstadien ausgedehnt [14], [21], [26]. Bei sehr begrenzter Datenlage sind die ersten Ergebnisse bezüglich adjuvanter Radio-/Chemotherapie nach lokaler R0-Exzision von pT2- und pT3-Karzinomen mit Rezidivraten von bis zu 33 % ernüchternd, v. a. im Vergleich zu den exzellenten Resultaten der CAO-/AIO-/ARO-94-Studie. Etwas vielversprechender sind erste Ergebnisse bei pT2-/pT3-Rektumkarzinomen nach TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):neoadjuvante Radio-/Chemotherapieneoadjuvanter Radio-/Chemotherapie [10]. In einer größeren Vergleichsstudie an 431 pT3-Rektumkarzinomen erfolgte nach neoadjuvanter Radio-/Chemotherapie bei 26 Patienten eine lokale Exzision, 405 Patienten wurden konventionell radikal operiert. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 46 Monaten lagen die Rezidiv- und die 5-Jahres-Überlebensrate bei 6 bzw. 86 % in der lokal therapierten Gruppe und bei 8 bzw. 81 % in der transabdominal operierten Gruppe [5]. Eine prospektiv-randomisierte Vergleichsstudie zwischen TEM und laparoskopischer Rektumresektion mit totaler Mesorektumexzision (TME) bei pT2-Rektumkarzinomen und neoadjuvanter Radio-/Chemotherapie kam zu ähnlich günstigen Ergebnissen. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 84 Monaten lag die Lokalrezidivrate nach TEM bei 5,7 % und nach TME bei 2,8 %, die Gesamtüberlebensrate war identisch mit jeweils 94 % [15]. Eine weitere Studie stellt die prospektive Multicenterstudie CARTS dar, bei der T1- bis T3-Rektumkarzinome nach neoadjuvanter Radio-/Chemotherapie per TEM operiert und standardisiert nachuntersucht werden; die Ergebnisse gilt es abzuwarten [4].

Aufgrund der aktuellen Datenlage kann aber derzeit eine Ausweitung der strengen Indikationskriterien für die lokale chirurgische TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie):IndikationTherapie von ausschließlich pTis- und pT1-Low-Risk-Karzinomen des Rektums (sm1–2, G1–2, L0, R0, ≤ 3 cm) nicht empfohlen werden. Vor Einführung adjuvanter oder neoadjuvanter Therapiekonzepte und der Einbeziehung von High-Risk- oder pT2-/pT3-Karzinomen müssen zuerst weitere qualitätskontrollierte Studien mit ausreichend großen Fallzahlen und einem adäquaten Nachbeobachtungszeitraum vorliegen. Für die Zukunft gilt es die Frage zu beantworten, ob es für das Rektumkarzinom einen sog. tailored approach geben kann, d. h., dass je nach Tumorstadium und dem Ansprechen fortgeschrittener Tumoren auf eine neoadjuvante Radio-/Chemotherapie das therapeutische Spektrum von einer bloßen „Wait and see“-Strategie über die TEM bis hin zur radikalen Rektumchirurgie [1] reichen wird.

Besteht eine Indikation zur lokal-chirurgischen Therapie, so stellt die TEM bzw. TEO die Methode der Wahl dar. Nach lokaler chirurgischer Exzision eines Rektumkarzinoms müssen alle Patienten in ein langfristiges Nachsorgeprogramm aufgenommen werden.

In rein palliativer Intention oder bei Patienten mit stark reduziertem Allgemeinzustand stellt die TEM bzw. TEO ebenfalls das sinnvollste Verfahren dar. Andere lokal-ablative Techniken wie Kryosonden, Elektrokoagulation, Lasertherapie, Argonplasmakoagulation oder eine endokavitäre Radiatio sind nur von sehr eingeschränkter Bedeutung.

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