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B978-3-437-24811-5.00003-1

10.1016/B978-3-437-24811-5.00003-1

978-3-437-24811-5

  • a)

    Nebenniere mit Conn-Adenom.

  • b)

    Inzidentalom der rechten Nebenniere mit hormonell inaktivem Nebennierenrindentumor.

[M889]

Verlaufskontrolle einer Nebennieren-Metastase eines Bronchialkarzinoms.

[M889]

Ultraschall der linken Nebenniere mit Inzidentalom (Markierung), links, oberer Nierenpol, kranial Milz.

[M889]

CT mit großem Nebennierentumor rechts. Es handelt sich um ein Nebennierenrindenkarzinom mit typischer heterogener Dichte und Verkalkungen.

[M889]

MRT mit großem Nebennierentumor rechts (Phäochromozytom).

[M889]

MRT eines Inzidentaloms.

  • a)

    Ohne Kontrastmittel.

  • b)

    Mit Kontrastmittel.

[M889]

Typische Adrenalektomiezugänge.

[L108]

Anatomische Lage der Nebennieren. Die rechte Nebenniere wird bei der Ansicht von ventral partiell von der V. cava inferior verdeckt. Die Nebennieren haben in der Regel jeweils drei an der Medialseite gelegene arterielle und venöse Gefäßäste. Die Hauptvene der linken Nebenniere mündet meist in die linke Nierenvene.

[L108]

Stadien des Nebennierenkarzinoms (ENSAT-Klassifikation).

Tab. 3.1
Stadium Ausbreitung
I Lokalisierter Tumor
II Lokalisierter Tumor > 5 cm
III Nachweis positiver Lymphknoten, Infiltration von Nachbarorganen, venöser Tumorthrombus
IV Nachweis von Fernmetastasen

Nebenniere

Dietmar Simon

Marc Boucher

Philip Schmidt-Wilcke

unter ehemaliger Mitarbeit von

Klaus-Martin Schulte

  • 3.1

    Historische Vorbemerkungen64

  • 3.2

    Anatomie und Physiologie der Nebenniere64

  • 3.3

    Physiologie Nebennierenrinde (NNR)64

  • 3.4

    Diagnostik – Indikation65

    • 3.4.1

      Allgemein65

    • 3.4.2

      Klinik65

    • 3.4.3

      Laborparameter und genetische Untersuchung68

    • 3.4.4

      Bildgebende Verfahren70

    • 3.4.5

      Invasive Diagnostik72

    • 3.4.6

      Intraoperative Diagnostik73

    • 3.4.7

      Indikation73

  • 3.5

    Operative Therapie74

    • 3.5.1

      Allgemeine Aspekte74

    • 3.5.2

      Operationsvorbereitung74

  • 3.6

    Spezielle Operationstechnik75

    • 3.6.1

      Allgemeines75

    • 3.6.2

      Verfahrenswahl76

    • 3.6.3

      Minimalinvasive Adrenalektomie77

    • 3.6.4

      Offene Adrenalektomie77

    • 3.6.5

      Komplikationen78

    • 3.6.6

      Folgeeingriffe78

    • 3.6.7

      Postoperative Behandlung78

  • 3.7

    Therapie des malignen Nebennierentumors79

  • 3.8

    Nebennierentumoren in der Schwangerschaft79

  • 3.9

    Prognose80

  • 3.10

    Nachsorge80

Historische Vorbemerkungen

Nebennieren\"\r\"Nebenniere Die Nebennieren wurden erstmals als „glandulae quae renibus incumbent“ (Drüse auf der Niere) von Bartholomaeus Eustachius im Jahre 1564 beschrieben [14].
In der Zeit des 17. bis 19. Jahrhunderts war dann der Begriff „capsulae suprarenales“ gebräuchlich, da bei Autopsien aufgrund der schnellen Autolyse nur eine leere Kapsel gefunden werden konnte [42].
Die anatomische Unterscheidung zwischen Mark und Rinde wurde erstmals von Cuvier im Jahre 1805 beschrieben [12].
Bis zum Jahre 1855 war die Funktion der Nebenniere unklar. Erst Thomas Addison, ein englischer Arzt am Guy Hospital, London, veröffentlichte seine Beobachtungen zu der als „Bronze-Krankheit“ bekannten Nebenniereninsuffizienz [1]. Nachdem Addison nachgewiesen hatte, dass die Nebenniereninsuffizienz beider Drüsen nicht mit dem Leben vereinbar war, kam es zu einem weltweiten, vermehrten Forschungsinteresse.
John Knowsley-Thornton, ebenfalls ein englischer Arzt, konnte dann im Jahre 1889 erstmals erfolgreich bei einem großen Tumor der Nebenniere eine Adrenalektomie bei begleitend durchgeführter Nephrektomie durchführen.
1895 gelang den beiden englischen Physiologen George Oliver und Edward Sharpey-Schafer der Nachweis, dass das Mark der Nebenniere einen Stoff enthielt, welcher den Blutdruck bei Hunden erhöhte. Sie bezeichneten diesen Stoff als „Adrenalin“.
Zwei Jahre später konnte dann John Abel von der Johns Hopkins Universität einen Stoff extrahieren, den er als „Epinephrin“ bezeichnete [29].
Für die biochemischen Untersuchungen zur Struktur und Synthese der Adrenokortikosteroide in den 1930er Jahren durch Reichtenstein in der Schweiz und Kendall und Hench in den USA erhielten diese dann 1950 den Nobelpreis für Physiologie und Medizin [29].
Der Begriff Phäochromozytom (aus dem griechischen „phaios“ für dunkel und „chroma“ für Farbe) wurde erstmals von Frankel im Jahre 1886 beschrieben [29].
Harvey Cushing beschrieb 1912 erstmals die klinischen Merkmale des Hyperkortisolismus [11] und J. W. Conn 1955 erstmals den primären Aldosteronismus [10]. Aber erst nach Entwicklung von Nachweismethoden für Renin und Angiotensin Anfang der 60er-Jahre des 20. Jahrhunderts konnte zwischen primären und sekundären Formen differenziert werden.
Die erste Adrenalektomie bei Phäochromozytom konnte im Jahre 1926 durch Charles Mayo in den USA und Cesar Roux in der Schweiz durchgeführt werden [33].
1949 konnte die Substitutionstherapie mittels Kortison eingeführt werden, sodass in der Folge der Durchbruch der operativen Therapie gelang.
Trotzdem waren die Operation der Nebenniere und gerade die operative Therapie der Tumoren des Nebennierenmarks lange Jahre risikoreich. Erst seit den 1960er-Jahren, als die Wirkung der Katecholamine endgültig verstanden und diese medikamentös kontrolliert werden konnten, gelang der Durchbruch in der komplikationsarmen Versorgung der operativen Therapie der Nebennieren.

Anatomie und Physiologie der Nebenniere

Die Nebennieren:Anatomie, PhysiologieNebennieren liegen retroperitoneal auf Höhe des 11.–12. Brustwirbelkörpers. Sie liegen dem oberen Nierenpol angelagert, umgeben vom Fett der Niere und der Gerota-Faszie.
Die normale Nebenniere wiegt ca. 6 g und hat eine Länge von 5 cm, eine Breite von 2,5 cm und eine Dicke von 1 cm.
Die arterielle Versorgung der Drüsen besteht über zahlreiche kleine Gefäße, die von der Nierenarterie, Gefäßen des Zwerchfells, der Aorta, den Intercostalgefäßen oder v. a. linksseitig von den Ovarial- bzw. Testikulargefäßen kommen können. [31], [39], [45]
Im Anschnitt besteht die Nebenniere aus einer goldgelben, dickeren Rindenschicht, welche ca. 85 % der Drüse darstellt, und einer dünneren, rotbraunen Markschicht. Die Rinde wiederum lässt sich in drei weitere Schichten, die Zona glomerulosa, die Zona fasciculata und die Zona reticularis, unterteilen. [6]

Physiologie Nebennierenrinde (NNR)

Die NebennierenrindeNNR synthetisiert aus Cholesterol drei Arten von Hormonen: Glukokortikoide, Mineralokortikoide und Androgene.
Glukokortikoide wirken an zahlreichen Stoffwechselprozessen von Kohlenhydraten, Eiweißen und Fetten mit.
Mineralokortikoide haben eine Bedeutung für die Regulation von Natrium und Kalium sowie die Regulation des extrazellulären Volumens.
Androgene sind verantwortlich für die Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale.
Aldosteron:SyntheseAldosteron wird in der Zona glomerulosa, Kortisol in der Zona fasciculata und die Androgene in der Zona fasciculata und der Zona reticularis synthetisiert.
Die Regulation der Hormonsekretion erfolgt durch Interaktionen zwischen Hypothalamus, Hypophyse und Nebennieren. Neuronale Stimuli verursachen eine Ausschüttung von Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) und anderen Substanzen aus dem Hypothalamus. Hierdurch erfolgt die Ausschüttung von adrenokortikotropem Hormon (ACTH) in der Hypophyse. ACTH wiederum verursacht die Sekretion von Kortikosteroiden.
Glukokortikoide hemmen dann die weitere Synthese und Sekretion von CRH und ACTH.
Nebennierenmark: Die Funktion des NebennierenmarkNebennierenmarks wird direkt durch das zentrale Nervensystem gesteuert. Hier erfolgt die Synthese der Katecholamine.

Diagnostik – Indikation

Allgemein

Die Erkrankungen der Nebenniere imponieren durch Hormonüberschuss oder Raumforderung. Pathologisch-anatomisch lässt sich zwischen Erkrankungen der Nebennierenrinde und solchen des Nebennierenmarks bzw. extraadrenalen Anteilen des enterochromaffinen Systems differenzieren. Die chirurgisch relevanten Krankheitsbilder sind das Cushing-Syndrom, der Morbus Conn und katecholaminproduzierende Tumoren, die differenzierte diagnostische und therapeutische Anforderungen stellen und daher im Folgenden separat abgehandelt werden. Im Rahmen der modernen bildgebenden Diagnostik haben asymptomatische Nebennierenrindentumoren zahlenmäßig an Bedeutung gewonnen.

Klinik

Allgemein
Die klinische Manifestation und Diagnostik von Nebennierentumor:KlinikNebennierentumoren wird durch folgende Charakteristika geprägt:
  • Die Symptome werden leicht verkannt.

  • Die Diagnose ist von großer Bedeutung für den Patienten.

  • Die chirurgische Therapie ist sicher, wirksam und möglichst wenig invasiv.

  • Hormonaktive Nebennierentumoren führen oft zu einer arteriellen Hypertonie (Conn, Cushing, Phäochromozytom). Sie sind in der Differenzialdiagnose dieser Volkskrankheiten stets zu berücksichtigen.

  • Hormoninaktive Nebennierentumoren haben ein Malignitätsrisiko, das mit ihrer Größe korreliert.

  • Nebennierentumoren treten im Rahmen einer Reihe genetischer Erkrankungen auf.

  • Bilaterale Nebennierentumoren erzwingen die systembezogene Analyse bezüglich Herkunft (Genetik, Infektion etc.) und Folgen (Morbus Addison).

Cushing-Syndrom
Die Klinik des Cushing-Nebennierentumor:Cushing-SyndromCushing-Syndrom:KlinikSyndroms ist charakteristisch und wird doch leicht verkannt. Insbesondere das subklinische Cushing-Syndrom ist durch seine Überschneidung mit dem metabolischen Syndrom eine diagnostische Herausforderung. Bluthochdruck, diabetische Stoffwechselneigung, Hirsutismus, Osteoporose und Übergewicht sind derart häufig, dass sie fast regelhaft nicht zur Diagnose führen. Muskelschwäche, Stammfettsucht, Büffelnacken, Vollmondgesicht und Striae rubrae sind charakteristisch, fehlen aber bei früher Manifestation oft oder sind wenig ausgeprägt. Elementar ist das Erkennen der Cushing-assoziierten psychisch-psychiatrischen Störungen, die von der Depression über Schlafstörungen und neuroseähnliche Bilder bis zur Psychose, bisweilen mit paranoidem Einschlag, reichen. Beim Vorliegen von Gesichtsfeldausfällen ist die hypophysäre Form mit druckbedingter Schädigung der Sehnerven wahrscheinlich.
Die Inzidenz wird mit bis zu 1:10.000 beziffert. Beim Erwachsenen sind ca. 80 % aller Cushing-Cushing-Syndrom:hyothalamisch-hypophysäresSyndrome hypothalamisch-hypophysär verursacht (ACTH-abhängige Form). Bei 10–20 % ist die Ursache ein Tumor der Nebenniere auf dem Boden eines Adenoms oder eines Nebennierenkarzinoms (ACTH-unabhängige Form). Als durchaus seltene Ursache des Cushing-Syndroms sei in diesem Zusammenhang die bilaterale makro-/mikronoduläre Hyperplasie auf dem Boden von Keimbahnmutationen (z. B. PRKAR1 A-Gen) zu nennen.
In weiteren bis zu 10 % der Fälle wird die Cushing-Symptomatik durch eine ektope/paraneoplastische ACTH-Produktion maligner Tumoren, vor allem kleinzelliger Bronchialkarzinome oder Pankreaskarzinome, verursacht.
Etwa 10 % aller hormonaktiven Nebennierentumoren produzieren Kortisol. Nach Literaturangaben sind etwa 10 % der Tumoren im Erwachsenenalter und bis zu 50 % bei Kindern maligne. Der typische Nebennierentumor beim adrenalen Cushing-Cushing-Syndrom:adrenalesSyndrom misst 3–5 cm im Durchmesser. Beim hypophysären Cushing-Syndrom ist die bilaterale Verplumpung mit Auftreten mehrerer Tumoren kennzeichnend.
Die aktuelle Literatur verweist auf die Bedeutung des subklinischen Cushing-Syndroms. Bei 20 % aller „Inzidentalome“ findet sich eine Kortisolüberproduktion [36] mit Beitrag zu „cushingoiden“ Symptomen. Das subklinische Cushing-Syndrom scheint häufiger mit einem metabolischen Syndrom Nebennierentumor:metabolisches Syndromassoziiert als hormoninaktive Nebennierentumoren. Ob eine Indikation zur Nebennierenresektion bei Nebennierenrindenadenomen besteht, welche zu einem subklinischen Hyperkortisolismus führen, bleibt weiterhin offen [9]. Alternative Möglichkeiten der Therapie sind die Operation oder die Verlaufskontrolle. Bei jüngeren Patienten und bei Vorliegen eines metabolischen Syndroms ist die Operation eher zu empfehlen. Im Rahmen des perioperativen Managements ist zu berücksichtigen, dass die kontralaterale Nebenniere durchaus supprimiert sein kann und daher die perioperative Gabe von Hydrokortison indiziert ist.
Conn-Syndrom
Hohe HyperaldosteronismusConn-Syndrom:HyperaldosteronismusAldosteronausschüttungen Nebennierentumor:Conn-Syndromsind vergesellschaftet mit einer hohen Anzahl sich entwickelnder kardiovaskulärer Erkrankungen in Verbindung mit einer hohen Morbidität.
Beim primären Hyperaldosteronismus können zwei Formen unterschieden werden:
  • Die unilaterale Aldosteronhypersekretion entsteht auf dem Boden von Adenomen, der unilateralen adrenalen Hyperplasie oder auch selten von Nebennierenkarzinomen.

  • Die bilaterale Aldosteronhypersekretion wird überwiegend bei der idiopathischen adrenalen Hyperplasie gesehen.

Conn-Syndrom:KlinikKlinisch fallen die Patienten durch eine sekundäre Hypertonie aufgrund einer gesteigerten Natrium- mit konsekutiver Wasserrückresoption und ggf. einer Hypokaliämie auf. Ursächlich für eine Hypersekretion von Aldosteron-Hypersekretion, Conn-SyndromAldosteron in Verbindung mit einer Hypokaliämie ist in 30–60 % der Fälle ein unilaterales Adenom [26].
Bis heute ist unklar, welcher Prozentsatz der Patienten mit arterieller Hypertonie ursächlich unter einem aldosteronproduzierenden Nebennierentumor leidet. Während bisherige Schätzungen unter einem Prozent lagen, zeigen neue systematische Arbeiten Ergebnisse zwischen 3 und 13 %. Sicher ist, dass ein Conn-Conn-Adenom:Hypertonie, arterielleAdenom (Abb. 3.1a) weit häufiger als früher gedacht kausal die arterielle Hypertonie bedingt. An eine sekundäre Form der Hypertonie infolge eines primären Hyperaldosteronismus ist bei jüngeren Patienten, bei schwerer Form der Hypertonie und bei Therapieresistenz zu denken. Hinzu tritt die Erkenntnis, dass eine bilaterale multinoduläre Hyperplasie der Nebenniere etwa zwei Drittel der Fälle mit primärem Hyperaldosteronismus verursacht. Oft findet sich eine Kombination der multinodulären Form mit einem dominanten Knoten.
Die meisten Patienten (über 90 %) mit Conn-Syndrom zeigen nicht die typische Kombination von Hypertonie und Hypokaliämie mit oder ohne Verbindung einer metabolischen Alkalose. In diesen Fällen wird von einem normokaliämischen Conn-Conn-Syndrom:normokaliämischesSyndrom gesprochen. Systematische Untersuchungen belegen, dass unter 10 % der Patienten tatsächlich eine Hypokaliämie aufweisen. Proteinurie, Hyposthenurie, EKG-Veränderungen, Muskelschwäche, Polyurie, Hypernatriämie und Kopfschmerzen sind seltener als bislang angenommen.
Wichtigste Differenzialdiagnose hierzu ist der sekundäre Hyperaldosteronismus, wie z. B. bei einer Nierenarterienstenose mit Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS).
Androgenproduzierende Nebennierentumoren
Beim erwachsenen Mann haben androgenproduzierende Nebennierentumor:androgenproduzierenderNebennierentumoren keine klinische Symptomatik. Beim Knaben wird eine Pubertas praecox beobachtet. Mädchen zeigen eine frühzeitige Pubarche mit einer primären Amenorrhö. Erwachsene Patientinnen zeigen Zeichen der Virilisierung, oft in Verbindung mit einer sekundären Amenorrhö.
Der androgenproduzierende Nebennierentumor ist selten. Er rangiert in der Ursachenstatistik des Hirsutismus hinter dem Polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS), dem idiopathischen Hirsutismus, dem HAIRAN-Syndrom (Hyperandrogenismus, Insulinresistenz und Acanthosis nigricans) und der kongenitalen adrenalen Hyperplasie [3].
Die Verbindung eines Nebennierentumors mit erhöhten Androgenspiegeln sollte immer auch an ein Nebennierenkarzinom denken lassen.
Inzidente Nebennierentumoren – eine Arbeitsdiagnose
Der Begriff des Nebennierentumor:InzidentalomInzidentalom:NebenniereInzidentaloms (Abb. 3.1b) ist unscharf. Dies hat zu verstärkten Abgrenzungsdiskussionen geführt, an deren Ende folgende nicht konkludente Definitionen stehen:
  • 1.

    Ein Inzidentalom ist ein Nebennierentumor, der zufällig entdeckt wurde (etwa beim CT aus anderer Indikation).

  • 2.

    Ein Inzidentalom ist ein Nebennierentumor, der zufällig entdeckt wurde und bei dem keine Hormonproduktion nachgewiesen werden kann.

Definition 1 ist nunmehr eine Arbeitsdiagnose. Ist die Abklärung etwaiger Hormonproduktion erfolgt, so liegt ein „hormoninaktiver Nebennierentumor“ vor, oder der Tumor kann als Conn-Adenom, Cushing-Adenom, androgenproduzierender Tumor oder als Phäochromozytom gekennzeichnet werden. Auch der Begriff „hormoninaktiver Nebennierentumor“ ist nur bedingt brauchbar, leistet er doch nicht die Abgrenzung gegen adrenale Myelolipome, Nebennierenkarzinome, Schwannome und weitere spezifische Nebennierentumoren. Gleichfalls unbrauchbar ist der Begriff des Adrenaloms.
Zu empfehlen ist die folgende Begriffsdefinition:

Inzidentalom: Nebennierentumor mit/ohne Hormonproduktion mit/ohne Zuweisung einer genauen Diagnose nach umfassender Diagnostik.

In den meisten Fällen wird die Diagnose „Inzidentalom“ aufgrund von Zufallsbefunden bei Sonografie oder CT gestellt. Dem sollte prinzipiell eine endokrinologische Abklärung folgen. Eine umfassende Literaturübersicht [4] zeigt eine Prävalenz von „Inzidentalomen“ von 2,3 % in Autopsien und 0,5–2 % auf Abdomen-CTs. Jeder Nebennierentumor einer Größe von über 4 cm sollte aufgrund seines Malignitätspotenzials einem endokrin-chirurgisch versierten Chirurgen vorgestellt werden.
Nebennierenrindenkarzinom
Karzinome der Nebennierenrinde sind selten. Die Inzidenz liegt bei 1:100.000. Eine familiäre Häufung wurde bislang nicht beobachtet. Das 5-Jahres-Überleben von ca. 45 % über alle Stadien hinweg unterstreicht den aggressiven Charakter dieser Tumorentität. Bei ca. ⅔ der Patienten fällt das Karzinom über einen Hormonexzess auf. ⅓ der Nebennierenrindenkarzinome wird zudem erst in einem bereits metastasierten Tumorstadium diagnostiziert.
Ein deutlicher Hinweis für das Vorliegen eines NNR-Nebennierenkarzinom:DiagnostikKarzinoms ist die Größe des adrenalen Tumors. Karzinome unter 3 cm sind extrem selten. Eine Sensitivität und Spezifität von 80 % für den Diagnoseparameter Größe wird erreicht, wenn ein Trennwert von etwa 4–5 cm Durchmesser zugrunde gelegt wird. Hierauf beruhen alle Empfehlungen zur chirurgischen Diagnoseklärung durch Adrenalektomie ab dieser Größe. Die NIH-Konsensus-Konferenz 2002 hat allerdings den Bedarf an prospektiven Daten in diesem Problemfeld unterstrichen. Die Nutzung spezifischer bildgebender Verfahren wie z. B. des Chemical-Shift-Imaging vermag in einzelnen Zentren die Treffsicherheit erheblich zu erhöhen. In vielen Einrichtungen stehen derartige Verfahren jedoch nicht zur Verfügung. Auch das Muster der adrenalen Steroidprodukte hat sich in der Diagnostik des Nebennierenrindenkarzinoms nicht durchsetzen können.
Die histopathologische Diagnose ist gleichfalls problematisch. Beweisend sind lokoregionäre Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen. Tumornekrosen, atypische Mitosen und > 1 Mitose pro 50 High-Power-Feld sind hochspezifisch für das Vorliegen eines Karzinoms [37]. Andere histologische Kriterien wie Zellatypien, infiltratives Wachstum oder Gefäßeinbrüche sind dagegen nicht zwingend beweisend für ein Malignom. Ki67-Positivität ist ein spezifischer, wenn auch wenig sensitiver Marker. Die histopathologischen Kriterien werden im Weiss-Score zusammengefasst, der auch heute noch Wert und Gültigkeit hat [41].
Die im Jahr 2003 vorgeschlagene UICC-Klassifikation für Nebennierenkarzinom\t \"Siehe auch NebennierentumorNebennierenkarzinom:KlassifikationNebennierenkarzinome wurde 2010 durch das American Joint Committee on Cancer (AJCC) und die UICC in die 7. Auflage der TNM-Klassifikationen übernommen. Die Klassifikation zeigt aber Schwächen auf, da die Prognose von Patienten in Stadium II und III nicht signifikant unterschiedlich ist. Hier hingehend wurde vom European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT) eine TNM-Korrektur vorgeschlagen, welche die Prognose wesentlich besser wiedergibt und somit im klinischen Alltag eher Anwendung finden sollte (Tab. 3.1).
Tumoren des Nebennierenmarks
Tumoren des Nebennierenmarkstumor\t \"Siehe PhäochromozytomNebennierenmarks entstehen bei Proliferation und Überfunktion der katecholaminproduzierenden chromoaffinen Zellen. Beim Erwachsenen ist das klassische Krankheitsbild das Phäochromozytom:SymptomatikPhäochromozytom. Bei mehr als 90 % der Patienten liegt der Krankheitsherd im Nebennierenmark Die erhöhte Katecholaminproduktion führt zur Hypertonie, die bei über 60 % der Patienten dauerhaft ist und nur in etwa 30 % paroxysmal auftritt. Häufig werden Symptome wie Kopfschmerzen, Schwitzen, Tachykardie und unspezifische psychovegetative Symptome beobachtet. Bisweilen führen auch Symptome wie Hyperglykämieneigung, Gewichtsverlust, Polyurie, Polydipsie und Leukozytose zur Diagnose. Die tradierte 10 %-Regel bei Phäochromozytomen läßt sich aktuell so nicht mehr halten. Etwa 20 % der Phäochromozytome sind extraadrenal, 15 % bilateral und 15 % maligne.
Extraadrenale Phäochromozytome, auch Paragangliome genannt, treten typischerweise im hereditären Kontext auf, etwa beim Von-Hippel-Lindau-Syndrom, beim familiären Paragangliomsyndrom (SDHB-D) oder bei der Neurofibromatose Typ I. Typische Lokalisationen sind der untere Nierenpol und der Raum rund um die Aortengabel, wo das Zuckerkandl-Organ lokalisiert ist.
Ca. ein Drittel aller Phäochromozytome sind erblich bedingt. Die klassischen phäochromozytomassoziierten Syndrome sind die endokrine Phäochromozytom:MEN Typ IINeoplasie (MEN Typ II, altersabhänige Prävalenz bis 50 %), das Von-Hippel-Lindau-Syndrom (VHL), die Neurofibromatose Typ I, das Paragangliomsyndrom (Typ 1–4) und die familiären Phäochromozytomsyndrome. Gemeinsam ist den Syndromen, dass sich Mutationen in einem der 10 bekannten Suszeptibilitätsgene (RET-, SDHB-, SDHC-, SDHD-, TMEM-127-Gen u. a.) nachweisen lassen. Hierbei handelt sich bis auf das RET-Gen um Tumorsuppressorgene. Bei diagnostiziertem Phäochromozytom:hereditäres TumorsyndromPhäochromozytom ist somit ein genetisches Screening obligat, da nur so hereditäre Syndrome identifiziert werden können. Sollte ein hereditäres Tumorsyndrom diagnostiziert worden sein, bedürfen diese Patienten einer engmaschigen „Vorsorge“, um präventiv Tumoren an anderer Lokalisation bzw. Tumorrezidive identifizieren zu können.
Metastasen maligner Tumoren
Adrenale Metastasen maligner Tumoren werden in Post-mortem-Studien an Krebspatienten in einem hohen Prozentsatz gefunden. Die klinische Manifestation beschreibt eine unizentrische retrospektive Studie an 464 Patienten mit NebennierenmetastasenNebennierenmetastasen in 30 Jahren [24]. Nur 4 % dieser Tumoren waren symptomatisch. Die Metastasen wurden meist innerhalb eines halben Jahres nach Diagnosestellung des Primarius aufgefunden. 90 % stammten von Karzinomen ab, dabei führte das nichtkleinzellige Bronchialkarzinom (35 %) vor dem Magenkarzinom (14 %), dem Ösophaguskarzinom (12 %) und hepatobiliären Karzinomen (10 %). Die Hälfte der Metastasen war bilateral. Obwohl eine Adrenalektomie bei adrenaler Metastasierung immer wieder mit der Hoffnung auf eine Prognoseverbesserung untersucht worden ist, betrifft wohl ein möglicher Nutzen vor allem Patienten mit langer Latenz bis zur Manifestation einer solitären Metastase (Abb. 3.2). Bedeutsam ist das Erkennen eines Morbus Addison bei bilateraler Metastasierung mit Zerstörung der endokrinen Funktion.

Laborparameter und genetische Untersuchung

Cushing-Syndrom
Die Diagnostik bei Verdacht auf ein Cushing-Cushing-Syndrom:HyperkortikolismusSyndrom verfolgt zwei wesentliche Ziele: Sicherung oder Ausschluss einer vermehrten Kortisolproduktion und Identifikation ihrer Ursache. Die drei häufigsten Ursachen sind eine Störung der hypothalamisch-hypophysären Regelfunktion, eine autonome periphere Kortisolproduktion durch ein Nebennierenadenom:Cushing-SyndromNebennierenadenom und eine ektope ACTH-Produktion. Etwa 20 % der Fälle mit HyperkortisolismusHyperkortisolismus sind ACTH-unabhängig, entstehen also primär in der Nebenniere. Während die sichere Ursachenidentifikation heute nur noch selten ernste Probleme darstellt, wird das erste Ziel häufiger verfehlt. Oft werden die klinischen Hinweise für einen Hyperkortisolismus verkannt. Fehler bei der Diagnostik der Kortisolproduktion resultieren dann oft in einer mangelnden Sensitivität. Eine weiterführende Diagnostik gehört in die Hand des Endokrinologen. Von der Endocrine Society werden zur Diagnostik der 1 mg-Dexamethason-Test und die Speichelkortisolbestimmung um Mitternacht empfohlen. Spezifität und Sensitivität liegen bei > 95 %. Früher war der erste Schritt in der Diagnostik die Bestimmung der Kortisolmenge im 24-Stunden-Sammelurin. Der häufigste Fehler hierbei ist die inkomplette Urinsammlung. ACTH-Bestimmung und CRH-Test dienen der Differenzierung zwischen primärem und sekundärem Hyperkortisolismus. Etwa 50 % der NN-Tumoren mit manifestem Hyperkortisolismus sind maligne. Damit unterscheidet sich diese Entität in ihrer biologischen Dignität grundsätzlich von den fast stets benignen Aldosteronomen und Phäochromozytomen. Bedeutsam ist der Befund einer Kortisolüberproduktion in adrenalen Myelolipomen. Die Ursache für die gehäufte Assoziation ist unklar, pathologisch liegen ihr eingesprengte NNR-Zellen zugrunde. Differenzialdiagnostisch müssen bei bilateraler Erkrankung auch die primär pigmentierte nodulär adrenale Dysplasie und die ACTH-unabhängige makronoduläre adrenale Hyperplasie erwogen werden.
Conn-Syndrom
Auch die Diagnostik des Conn-Syndroms kann problematisch sein. Die oft genutzten Parameter Hypokaliämie und Hyperkaliurie sind von geringer Sensitivität und Spezifität. Auch der Nachweis eines erhöhten Aldosteronspiegels im Serum ist nicht zuverlässig. Als Goldstandard kann heute die dreifach bestätigte pathologische Aldosteron-Renin-Conn-Syndrom:Aldosteron-Renin-RatioAldosteron-Renin-RatioRatio gelten. Der Grenzwert der Ratio hängt hierbei von den verwendeten Einheiten ab. Während eine pathologische Ratio (meistens > 30) nach Ausschluss einer Medikamenteninterferenz die biochemische Diagnose des Hyperaldosteronismus beweist, lässt sie die Frage nach der entscheidenden Differenzialdiagnose zwischen solitärem Conn-Adenom und multinodulärer kortikoadrenaler Hyperplasie offen. Diese wird dann durch Dünnschicht-CT und/oder eine seitengetrennte selektive Nebennierenvenenblutentnahme gestellt.
Androgenproduzierende Nebennierentumoren
Die früher übliche Nebennierentumor:androgenproduzierenderBestimmung der 17-Ketosteroide im 24-Stunden-Urin hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren. Heute können Dehydroepiandrosteron, Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEA-S) und Androstendion direkt bestimmt werden. Eine Erhöhung dieser Hormonprodukte weist auf eine Erkrankung der Nebennierenrinde hin und lässt differenzialdiagnostisch androgenproduzierende Tumoren des Ovars weniger wahrscheinlich erscheinen. Die wichtigste Bestimmung ist die Analyse des Serumtestosteronspiegels. Bei Hirsutismus mit bilateraler Nebennierenverplumpung ist stets an eine unerkannte kongenitale adrenale Hyperplasie (CAH) zu denken.
Inzidente Nebennierentumoren
Die Abklärung der biochemischen Aktivität eines zufällig entdeckten Nebennierentumor:InzidentalomNebennierentumors obliegt dem Endokrinologen. Etwa 20 % aller zufällig gefundenen Nebennierentumoren gehen mit einer milden oder manifesten Kortisolüberproduktion einher. Daher ist hier stets eine basale Ausschlussdiagnostik erforderlich. Bei Fehlen eines Virilismus kann auf die laborchemische Diagnostik bei der Frau verzichtet werden. Wegen der Bedeutung der Diagnose eines Phäochromozytoms muss dieses stets durch wiederholte Katecholamin- oder Metanephrinanalyse im 24-Stunden-Sammelurin ausgeschlossen werden. Nach einem Hyperaldosteronismus sollte bei Hypertonie stets gefahndet werden, allerdings kann bei sicher normotonem Blutdruck hierauf verzichtet werden.
Tumoren des Nebennierenmarks
Die anhaltende Debatte über das beste Testverfahren zur Diagnosesicherung bei Phäochromozytom:biochemische DiagnosePhäochromozytom sollte nicht darüber hinwegtäuschen, dass bei deutlich pathologischem Test die biochemische Diagnose als gesichert gelten kann. Das Problem werfen Fälle von Phäochromozytom mit nur intermittierender Katecholaminausschüttung auf, die nicht übersehen werden dürfen. Als gemeinhin geeignete erste Testmethode ist die dreifache 24-Stunden-Urinsammlung mit Bestimmung der Metanephrine anzusehen. Dabei ist ein Wert von > 1,2 mg/24 Stunden (entspricht 6,5 μmol/24 Stunden) beweisend. Eine gleichfalls hohe Sensitivität hat die Bestimmung der Metanephrine im Plasma. Alternativ können Vanillinmandelsäure (VMA) und freie Katecholamine im Urin bestimmt werden. Die Sensitivität der einzelnen Testverfahren liegt aber nur bei ca. 53 %, sodass die Empfehlung zur Bestimmung aller drei Substanzklassen (Katecholamine, Metanephrine, VMA) gleichzeitig gegeben wird. Hierdurch kann die Steigerung der Sensitivität auf nahe 100 % erreicht werden. Dabei ist das Labor immer darauf hinzuweisen, wenn der Patient Labetalol oder Buspiron zu sich nimmt, da diese Substanzen mit der Messung interferieren. Die Diagnostik des Phäochromozytom:PlasmakatecholaminspiegelPhäochromozytoms durch Messung von Plasmaparametern umgeht die Schwierigkeiten der 24-Stunden-Urin-Messung. Ein totaler Plasmakatecholaminspiegel (Adrenalin plus Noradrenalin) über 950 pg/ml (5,6 nmol/l) ist hoch verdächtig, liegt der Spiegel über 2.000 pg/ml (11,6 nmol/l), so ist die Diagnose bewiesen. Der Messung des Dopaminspiegels kommt eine untergeordnete Bedeutung zu.
Genetische Diagnostik
Beim Conn-Conn-Adenom:genetische DiagnostikAdenom ist nur ein geringer Teil der hereditären Faktoren bekannt. Etwa 1 % geht auf einen glukokortikoidsensitiven Hyperaldosteronismus durch Bildung eines Fusionsgens aus der Aldosteronsynthase (CYP11B2) und der 11-β-Hydroxylase (CYP11B1) zurück. Kennzeichnend für diese Erkrankung sind eine hohe Produktion von 18-Hydroxykortisol (18OHF) und die Beeinflussbarkeit durch kleine Kortisoldosen. Wegen der therapeutischen Konsequenz sollte diese Erkrankung immer gesucht werden, wenn kein Conn-Adenom identifiziert werden kann.
Die Entstehung des peripheren Cushing-Cushing-Syndrom:genetische DiagnostikSyndroms ist genetisch wenig aufgeklärt. Bei der zentralen Cushing-Krankheit ist immer auch an eine MEN Typ I zu denken, die ggf. durch Suche nach inaktivierenden Menin-Gen-Mutationen abzuklären ist.
Etwa 10–20 % aller Phäochromozytom:genetische DiagnostikPhäochromozytome kommen im Rahmen familiärer Erkrankungen vor. Bis vor kurzem wurden fast alle solche Fälle im Rahmen der MEN Typ II und der von-Hippel-Lindau-Krankheit beobachtet, während Phäochromozytome bei der Neurofibromatose Typ I selten sind. Die Veranlagung zum Phäochromozytom kann auch nichtsyndromatisch vererbt werden, etwa bei Mutationen der Succinatdehydrogenasegene SDHD, SDHB und SDHC. Bei 25 % aller sporadischen Phäochromozytome werden somatische Mutationen der o. g. Gene beobachtet. Wegen der großen Bedeutung der Abklärung einer MEN-II-Krankheit (medulläres Schilddrüsenkarzinom) sollte eine Untersuchung auf RET-RET-MutationMutationen im Blut regelmäßig stattfinden. Eine jüngste Publikation fand 12 % SDHD- und SDHB-SDHB-/SDHD-MutationMutationen in 417 Fällen von nichtsyndromatischen Phäochromozytomen und Paragangliomen [32]. Zusätzlich wurden 51 weitere Mutationen bei Familienmitgliedern entdeckt. Träger von SDHD-Mutationen (PGL-1) neigten zu multifokalen Paragangliomen, während SDHB-Mutationsträger (PGL-4) ein Risiko für Malignität und extraparagangliäre maligne Prozesse hatten. Mit dem aktuellen Wissenszuwachs über die genetischen Grundlagen der Phäochromozytome wird sich die Indikation zur genetischen Untersuchung sicher weiter verschieben. Für die Übergangszeit scheint es bedeutsam, die Patienten genetisch versierten Endokrinologen oder endokrinen Chirurgen zur Kenntnis zu bringen.

Das Nebennierenrindenkarzinom ist einer genetischen Diagnostik nicht zugänglich. Auch für den hormoninaktiven Nebennierentumor steht kein brauchbares genetisches Untersuchungsverfahren zur Verfügung.

Bildgebende Verfahren

Konventionelle Röntgenuntersuchung
Die konventionelle radiologische Nebennierenerkrankung:RöntgenuntersuchungUntersuchung spielt bei der Untersuchung der Nebenniere zurzeit keine Rolle mehr. Nur ausnahmsweise lässt sich eine Verdrängung von Nachbarorganen durch sehr große Tumoren oder das Vorliegen von Kalkeinlagerungen im Tumor (charakteristisch für große Phäochromozytome) nachweisen.
Sonografie
Im Gegensatz zu den im Kindesalter vorliegenden Bedingungen mit einer günstigeren Darstellbarkeit der Sonografie:NebennierenNebennierenerkrankung:SonografieNebennieren ist beim erwachsenen Menschen die transabdominale sonografische Darstellung der Nebennieren – insbesondere auf der linken Seite – problematisch.
Der sonografische Befund (Abb. 3.3) eines Nebennierentumors sollte immer durch eine Dünnschicht-CT der Nebenniere oder durch eine MRT weiter abgeklärt werden.
Anders hingegen gelingt die endosonografische Darstellung der Nebennieren in geübter Hand mit großer Verlässlichkeit und Sensitivität. Als invasive Maßnahme hat sie allerdings in der klinischen Routine keinen hohen Stellenwert.
CT
Die Nebennierenerkrankung:ComputertomografieComputertomografie:NebenniereComputertomografie stellt in der Diagnostik von Erkrankungen der Nebennieren den Goldstandard dar.
Dabei ist die Schichtdicke ein wichtiger Parameter für den diagnostischen Erfolg. Grundsätzlich wird ein Dünnschicht-CT empfohlen, um kleine Tumoren mit ggf. hoher Stoffwechselaktivität nicht zu übersehen. Vor jedem operativen Eingriff bei endokrin aktiven Tumoren ist die kontralaterale Nebenniere sicher abzuklären. Der Nachweis eines scheinbar unilateralen größeren Tumors (Abb. 3.4) bei geringer Auflösung des CT kann zum Übersehen des eigentlich aktiven kontralateralen Tumors führen.
Der Befund multipler kleiner (2–5 mm), bilateraler Knoten spricht im Zusammenhang mit einem Hyperkortisolismus für eine primäre pigmentierte noduläre adrenale Dysplasie (PPNAD), während im Zusammenhang mit einem Hyperaldosteronismus an eine multinoduläre Hyperplasie gedacht werden muss. Bilaterale grobknotige Veränderungen lassen im Zusammenhang mit einem Hyperkortisolismus an eine ACTH-unabhängige makronoduläre adrenale Hyperplasie denken, während im Zusammenhang mit einem Morbus Addison vor allem eine Tuberkulose oder eine metastasierende Grunderkrankung erwogen werden muss.
Das intrazellulär gelegene Fett der Nebennierenadenom:Strahlenabsorption, ComputertomografieAdenome führt zu einer niedrigen Attenuierung im nativen CT, d. h. zu einer niedrigeren Strahlenabsorption.
Die Untersuchung mittels Hounsfield-Einheiten stellt eine semiquantitative Methode zur Strahlenabsorption dar. Typische Hounsfield-Einheiten (HU) sind für Fettgewebe −20 bis −150 HU, für Nierengewebe 20 bis 150 HU. Liegt bei der Untersuchung der Nebennieren der Wert der HU < 10, so ist der Wert dem von Fettgewebe entsprechend. Folglich beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um einen benignen Tumor handelt, nahezu 100 %.
Allerdings enthalten bis zu 30 % der Adenome keine größeren Lipidanteile, sodass die Abgrenzbarkeit zu Nicht-Adenomen im nativen CT schwierig ist.
In einer Konsensus-Konferenz aus dem Jahre 2003 wurde festgehalten, dass bei Vorliegen einer homogenen Raumforderung mit glatter Begrenzung und einer HU von < 10 im nativen CT das Vorliegen eines gutartigen Adenoms höchst wahrscheinlich ist [19].
Dies deckt sich auch mit einer Untersuchung von Hamrahian aus dem Jahre 2005. Hier wurden 151 Patienten mit adrenaler Raumforderung mittels nativem CT evaluiert und eine Adrenalektomie in der Folge durchgeführt [20].
Die durchschnittliche HU war für Nebennierenadenome bzw. -hyperplasien signifikant niedriger als für Karzinome, Metastasen oder Phäochromozytome.
Untersucht man zudem die Nebennieren mittels Kontrastmittel-CT, zeigt sich, dass Adenome im Gegensatz zu Nicht-Adenomen einen schnelleren Kontrastmittel-Wash-out aufweisen.
MRT
Auch Nebennierenerkrankung:MagnetresonanztomografieMagnetresonanztomografie:Nebennierenerkrankungwenn die Computertomografie den Goldstandard darstellt, so kann doch die MRT bei speziellen klinischen Gegebenheiten weitere diagnostische Möglichkeiten eröffnen.
Ihre Anwendung ist in der Diagnostik während einer Schwangerschaft von hohem Wert, wo alle anderen bildgebenden Verfahren praktisch keine Anwendung finden. Auch bei Tumoren im Kindesalter ist die MRT-Untersuchung zur Reduktion der Strahlendosis empfehlenswert. Das MRT hat bei der Suche nach extraadrenalen Phäochromozytomen (Abb. 3.5) eine höhere Sensitivität als das CT (100 vs. 94 %). und sollte deshalb bei bestehendem Verdacht auf extraadrenale Lokalisation etwa im Rahmen genetischer Erkrankungen bevorzugt werden [34].
In den üblicherweise durchgeführten T1- und T2-gewichteten Sequenzen lässt sich häufig zwischen benignem Adenom und Karzinom bzw. Phäochromozytom differenzieren.
Beim MRT mit Kontrastmittel zeigt sich beim Adenom eine geringere Kontrastmittelanflutung sowie ein schnelleres Wash-out als beim Malignom (Abb. 3.6).
Als weitere Besonderheit sei hier das Chemical-Shift-Imaging-Chemical-Shift-Imaging-MRTMRT (CSI) aufgeführt, welches Frequenzunterschiede zwischen Wasserprotonen und Fettsäuren besser identifizieren kann [23].
Einen Sonderfall in der bildgebenden Diagnostik stellt das Neuroblastom dar, das im Kindesalter der häufigste extrakranielle Tumor ist. Wegen der häufigen Umwucherung von Gefäßen und seiner frühen Metastasierung ist hier eine umfassende Bildgebung indiziert, zu der immer auch ein MRT von Thorax und Lunge gehören sollte.
Szintigrafie
Bei katecholaminproduzierenden Tumoren ist die Szintigrafie:NebennierenNebennierentumor:SzintigrafieSzintigrafie mit [131J]Meta-Jodobenzylguanidin (131J-MIBG) zu erwägen. Allerdings kann beim Vorliegen eines unilateralen Tumors mit umfassender Bildgebung des Bauchraums (z. B. MRT) durchaus auf die Szintigrafie verzichtet werden. Eine Studie an 315 Patienten [30] belegte, dass die Szintigrafie das weitere therapeutische Vorgehen fast nie beeinflusst. Bisweilen erlaubt bei grenzwertigen Katecholaminspiegeln die Darstellung des Tumors in der Szintigrafie die definitive Diagnosestellung. Bei der Suche nach Metastasen oder Rezidivtumoren ist die Szintigrafie von großer Bedeutung und sollte im diagnostischen Algorithmus nicht fehlen. Hier zeigen einige Arbeiten, dass 123J-MIBG dem 131J-MIBG überlegen sein kann. Einen neuen Stellenwert erhielt die Szintigrafie in den letzten Jahren im Rahmen der MIBG-Therapie des malignen Phäochromozytoms.
Beim Conn-Conn-Adenom:SzintigrafieAdenom kann ein 18-Nor-Cholesterol-Szintigramm in der Seitenlokalisation helfen. Die Szintigrafie hat hingegen keine Bedeutung beim hormoninaktiven Tumor, beim Nebennierenkarzinom oder beim Cushing-Syndrom.
18F-Fluoro-Desoxyglukose-Positronenemissionstomografie (18-FDG-PET)
Die PET-PET-CT (Positronenemissionstomografie):NebennierenNebennierenerkrankung:PET-CTUntersuchung in Kombination mit der CT als fusioniertes PET-CT kann die Genauigkeit bei der Differenzierung zwischen Adenomen und Nicht-Adenomen erhöhen [5], [8], [28].
So konnte in einer Fallserie von 150 Patienten mittels PET-CT zu 100 % zwischen Adenom und Nicht-Adenom bei einem Tumordurchmesser von mindestens 1,5 cm korrekt unterschieden werden [28].
Das 6-[18F]-Fluorodopamin-PET ist deutlich sensitiver in der Erfassung von Metastasen des malignen Phäochromozytoms als die MIBG-Szintigrafie. Jedoch ist diese Technik nur an sehr wenigen Standorten verfügbar.
Im Falle eines adrenokortikalen Karzinoms kann ein 11C-Metomidat-PET von Wert sein, jedoch stehen hier weitere Daten aus [21].

Invasive Diagnostik

Punktionszytologie
Die Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB)Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB):Nebennierentumor ist zur Differenzierung benigner von malignen Tumoren nicht geeignet und kontraindiziert. Eine zytologische Differenzierung ist sehr schwierig. Die Punktion eines malignen Nebennierentumors birgt ein hohes Risiko der Zellverschleppung und Bildung von Implantationsmetastasen. Allenfalls zur Differenzierung zu einer vorliegenden Metastase kann die FNAB sinnvoll sein. [27]
Vor jeder FNAB muss jedoch zwingend ein Phäochromozytom ausgeschlossen sein, da das Risiko einer Blutung und vor allem einer hypertensiven Krise besteht.
Das Risiko einer FNAB ist mit 2,8 % gering, Hämatome, Hämaturie und Pankreatitis können auftreten, lassen sich aber im Regelfall konservativ behandeln [43].
Katheterangiografie mit selektiver Nebennierenvenenblutentnahme
Dieser Nebennierenerkrankung:KatheterangiografieTechnik kommt aufgrund inhärenter technischer Schwierigkeiten und relevanter Komplikationsmöglichkeiten (Nebenniereninfarkt, Blutung) nur bei der Seitenlokalisation des Hyperaldosteronismus eine Rolle zu. Beim Phäochromozytom ist im Zweifelsfall die Szintigrafie beweisend. Beim Cushing-Syndrom liegen zumeist größere Tumoren zugrunde (2–5 cm), die bildgebend sicher erfasst werden können. Auch beim Conn-Adenom, das meist nur zwischen 1,0 und 2,5 cm misst, ist die Verwendung dieser Technik durchaus umstritten. Während manche Autoren sie geradezu fordern [44], verlassen sich andere auf die Dünnschicht-CT-Untersuchung. Wir glauben, dass eine selektive Nebennierenvenenblutabnahme im Einzelfall zu begründen ist. Liegt ein Dünnschicht-CT mit streng einseitigem Tumorbefund vor, so sollte auf eine invasive Diagnostik verzichtet werden. Liegen bilaterale Tumoren vor, so muss die Seitenlokalisation vor Operation erzwungen werden. Die Aussagekraft der selektiven Venenblutabnahme kann nachhaltig gesteigert werden, indem neben Aldosteron auch Kortisol bestimmt wird. Hierdurch lässt sich die Verdünnung bei ungenügender Selektivität der Entnahme (venöses Mischblut) als Fehlerquelle sicher erkennen und der Wert kann numerisch korrigiert werden. Gelingt eine Seitenlokalisation in der selektiven Nebennierenvenenblutentnahme nicht, so liegt fast stets eine bilaterale adrenale Hyperplasie vor.

Intraoperative Diagnostik

Sonografie
Die intraoperative Sonografie ist für die Evaluation der Nebenniere in erfahrener Hand nützlich, wenn nach kleinen Tumoren (1 cm) gefahndet wird. Bei der partiellen Adrenalektomie ist diese Methode im Rahmen der endoskopischen Operation höchst empfehlenswert, um die fehlende Palpation zu ersetzen. Gelegentlich kann bei fettreichem Retroperitoneum die Sonografie nützlich sein, um die Nebenniere und umliegende Strukturen sicher zu identifizieren.Nebennierentumor:Diagnostik, intraoperative
Biopsie
Eine intraoperative Biopsie hat keine wesentliche Bedeutung. Insbesondere bei Malignomverdacht hat sie zu unterbleiben, um das Ziel der En-bloc-Resektion in No-touch-Technik nicht zu gefährden.

Indikation

Die Indikation zur Operation besteht bei fokaler Hormonproduktion und/oder Verdacht auf ein primäres Malignom.

Malignomverdacht Nebennierentumor:Malignitätsverdacht, Opertionsindikationmit chirurgischem Handlungsbedarf besteht bei jedem Tumor einer Größe von mehr als 5 cm. Manche Autoren geben hier auch einen Schwellenwert von 4,5 oder 4 cm an. Für jeden dieser Werte lassen sich je nach Kollektiv und angestrebter Sensitivität und Spezifität gute Argumente finden. Bilaterale Tumoren sind grundsätzlich auch verdächtig für eine Nebennierentuberkulose oder eine kongenitale adrenale Hyperplasie. In Endemiegebieten muss auch an eine Histoplasmose gedacht werden. Bilaterale Nebennierentumoren im Rahmen metastasierender Erkrankungen sind regelhaft keine Indikation zur Operation. Bei einseitigen Metastasen kann die Entfernung im Einzelfall bei langer Latenz seit Auftreten des Primarius und nach Ausschluss anderer Fernmetastasen Sinn machen.
Das primär adrenale Cushing-Cushing-Syndrom:OperationsindikationSyndrom auf der Basis eines unilateralen kortisolproduzierenden Tumors ist regelhaft eine Indikation zur Operation. Allerdings muss bei Hyperkortisolismus Cushing-Syndrom:Hyperkortikolismusein hypothalamisch-hypophysäres Cushing-Syndrom laborchemisch und durch Bildgebung der Sellaregion sicher ausgeschlossen sein. Dieses Krankheitsbild wird heute mit großem Erfolg transsphenoidal neurochirurgisch behandelt und bedarf im Regelfall daher keiner Operation des Erfolgsorgans Nebenniere. Eine zweite Therapielinie bildet die Bestrahlung der Hypophyse, doch setzt der Effekt erst mit Latenz ein. Nur bei Fehlschlagen der neurochirurgischen Behandlung ist heute die bilaterale Adrenalektomie noch indiziert. Wir glauben, dass eine Adrenalektomie bei subklinischem Cushing-Syndrom im Rahmen eines Inzidentaloms (bis zu 20 %) langfristig nützlich ist. Der Beweis durch Studien steht aus.

Ein Hyperaldosteronismus mit unilateralem Nebennierentumor ist eine Regelindikation zur (ggf. partiellen) Adrenalektomie.

Androgenproduzierende Nebennierentumoren sollten im Kindesalter und bei der Frau stets entfernt werden. Beim Mann wird die Diagnose selten gestellt. Hier erfolgt die Indikationsstellung größenabhängig.

Katecholaminproduzierende Tumoren der Nebenniere sind immer eine Operationsindikation, da bei Fortdauer der Hormonsekretion ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen besteht. Gerade bei großen Tumoren ist der Nachweis der Hormonproduktion nicht immer einfach.

Hormoninaktive Nebennierentumor:hormoninaktiver, OperationsindikationTumoren werden ab einer Größe von 4–5 cm entfernt, um ein Malignom auszuschließen.
Auch die familiären Phäochromozytom:OperationsindikationPhäochromozytome stellen eine Operationsindikation dar. Noch nicht abschließend geklärt ist aber das Vorgehen bei uni-/bilateraler Nebennierenmanifestation bei MEN II oder VHL2-Syndrom: Beide Erkrankungen zeigen ein erhöhtes Rezidivrisiko (10–20 %) nach inkompletter NN-Resektion. Auf der anderen Seite führt eine beidseitige NN-Resektion zu einem Morbus Addison, vergesellschaftet mit einer dauerhaften Medikamentensubstitution, und ist gleichzeitig in bis zu 50 % der Fälle trotz ausreichender Hormonsubstitution mit einer Einschränkung der Lebensqualität verbunden. Grundsätzlich kann eine partielle bzw. subtotale Adrenalektomie in Betracht gezogen werden, wenn im Vorfeld der Operation Genotyp und Heredität ermittelt wurden, da die familiären Phäochromozytome gegenüber den sporadischen kein erhöhtes Malignitätsrisiko aufweisen. Hierdurch kann auf eine permanente Substitution im Weiteren verzichtet werden.
Sollte eine partielle Resektion durchgeführt worden sein, ist die regelmäßige Nachsorge mit biochemischen Untersuchungen durchzuführen.

Operative Therapie

Allgemeine Aspekte

Therapieziele der Nebennierenchirurgie sind:
  • dauerhafte Behandlung einer pathologischen Hormonproduktion,

  • Behandlung von durch große Tumoren verursachten mechanischen Komplikationen und/oder

  • Nachweis und die Behandlung eines malignen Tumors.

In aller Regel lassen sich solche Eingriffe elektiv nach entsprechender Diagnostik und Vorbereitung vornehmen. Eine Mehrschritttherapie kann in Einzelfällen indiziert sein. Um den Totalverlust der Nebennierenfunktion zu vermeiden, kann es im Einzelfall bei Erkrankungen beider Nebennieren mit Betonung einer Seite, z. B. beim adrenalen Hyperkortizismus oder Hyperaldosteronismus, indiziert sein, erst das größere Organ zu entfernen und den Erfolg dieser Maßnahme abzuwarten.
Bei malignen Nebennierentumoren folgt der operative Eingriff den Radikalitätskriterien der onkologischen Chirurgie. Es kann notwendig werden, aus Gründen der Radikalität eine multiviszerale Resektion durchzuführen.

Ist die Mitentfernung einer Niere wahrscheinlich, sollte präoperativ eine seitengetrennte Kreatinin-Clearance durchgeführt werden, um eine postoperative dialysepflichtige Niereninsuffizienz auszuschließen.

Operationsvorbereitung

Schon die Nebennierenerkrankung:OperationsvorbereitungOperationsvorbereitung setzt die spezielle Erfahrung des Operateurs voraus. Die aufwendige spezifische Diagnostik und die Seltenheit der infrage kommenden Erkrankungen machen die enge Kooperation aller beteiligten Disziplinen notwendig. Die Durchführung einer Nebennierenoperation setzt neben der technischen Expertise des Chirurgen ein geeignetes Umfeld zur präoperativen Diagnostik und perioperativen Behandlung voraus.
Alle hormonbildenden Nebennierentumor:arterielle HypertonieNebennierentumoren führen zu einer arteriellen Hypertonie. Die kardiovaskulären und renalen Dauerschäden müssen sorgfältig abgeklärt und ggf. die Hypertonie therapeutisch eingestellt werden. Bei vermehrter Produktion von Kortisol oder Katecholaminen tritt eine Hyperglykämieneigung ein, die unter Umständen therapiebedürftig ist. Der Hyperaldosteronismus führt zu einer chronischen Depletion der Kaliumspeicher, die präoperativ aufgefüllt werden sollten.
Neben dem Nebennierenerkrankung:Aufklärung, präoperativeHinweis auf die üblichen Komplikationen eines retroperitonealen Eingriffs sind einige spezielle Aufklärungshinweise empfehlenswert. Eine arterielle Hypertonie ist auch bei Entfernung des ursächlichen Tumors nicht immer reversibel. Insbesondere bei Morbus Conn kann der Therapieerfolg ausbleiben, wenn der entfernte Tumor nur ein kleines Inzidentalom war und im Weiteren eine bilaterale adrenale Hyperplasie vorliegt. Chronischer Hyperkortizismus ist mit stark erhöhtem perioperativem Risiko (Gefäßfragilität, Infektionsrisiko, Addison-Krise) behaftet. Die perioperative Therapie bei Morbus Cushing und Phäochromozytom erfordert ein erweitertes Monitoring und oft den Verbleib auf einer Intensiv-/Wachstation für einige Tage. Bei der dorsalen offenen Adrenalektomie ist auf die Möglichkeit einer chronischen Neuralgie durch Schädigung des Subkostalnervs hinzuweisen. Bei linksseitiger Adrenalektomie ist auf die Möglichkeit einer Verletzung von Milz und Pankreas mit ihren Folgen hinzuweisen. Die Aufklärung vor multiviszeralen Resektionen mit Nephrektomie sollte umfassend sein. Hier ist von Bedeutung, dass auch das familiäre Umfeld ausführlich in das Gespräch einbezogen wird.
Blutverluste sind bei Eingriffen wegen nichtmaligner Tumoren unabhängig von der Vorgehensweise in aller Regel gering (< 100 ml). Sicherheitshalber können zwei Erythrozytenkonzentrate vorbereitet sein. Empfehlenswert ist eine perioperative Antibiotikaprophylaxe Nebennierenerkrankung:Antibiotikaprophylaxe, perioperativemit einem Cephalosporin der 1. oder 2. Generation. Dies genügt als Single-Shot-Antibiose bei den meisten Patienten, kann aber bei solchen mit Hyperkortizismus wegen der zu erwartenden höheren Komplikationsrate über mehrere Tage fortgeführt werden.
Die Entlastung des Dickdarms etwa durch Klysmen oder eine nicht stringente orthograde Darmreinigung ist empfehlenswert, wenn mit einem ausgedehnteren retroperitonealen Eingriff gerechnet wird.
Präoperative Einstellung bei Morbus Conn
Der spezifische Effekt des Conn-Syndrom:präoperative TherapieHyperaldosteronismus lässt sich auf Rezeptorniveau antagonisieren. Hierzu wird Spironolacton verwendet. Die Tagesdosen liegen mit 100–400 mg/d höher als in der Behandlung der nichtadrenalen Hypertonie. Das Medikament wird in zwei, maximal drei Dosen verabreicht. Eine Anwendung über einige Wochen korrigiert das Kaliumdefizit verlässlich.
Präoperative Einstellung beim Phäochromozytom
Nicht beherrschbare Phäochromozytom:Blutdrucksteuerung, prä-/intraoperativeBlutdruckkrisen und/oder das Auftreten von malignen Herzrhythmusstörungen sind gefürchtete Komplikationen in der perioperativen Phase.
Eine gute präoperative Blockade mit sicherer Blutdruckbeherrschung ist der Grundstein für eine risikoarme Operation des Phäochromozytoms. Das typische Vorgehen besteht in einer α-Blockade mit Phenoxybenzamin. Phenoxybenzamin wirkt irreversibel und muss einschleichend verabreicht werden, um krisenhaften Blutdruckabfall zu vermeiden. Wir beginnen unter sechsmal täglicher Blutdruckkontrolle mit einer Dosis von 3 × 10 mg/d p. o. und steigern dann auf 4 × 10 mg/d p. o. Die Steigerung wird alle zwei Tage fortgesetzt (4 × 15 mg/d, 4 × 20 mg/d, 4 × 30 mg/d, ggf. 4 × 40 mg/d bis zu 5 × 40 mg/d), bis keine Blutdruckspitzen mehr auftreten. Klinisch sollten eine milde Orthostase und immer eine nasale Kongestion erreicht werden. Zu diesem Zeitpunkt ist für eine kontrollierte intravenöse Volumenrepletion zu sorgen. Diese ist von zentraler Bedeutung, um einem krisenhaften intraoperativen Blutdruckabfall vorzubeugen, der bei Volumendefizit und plötzlichem Abfallen des Katecholaminspiegels auftritt. Aus demselben Grunde sind Diuretika in der präoperativen Blutdruckeinstellung bei Phäochromozytom kontraindiziert. Nach Erreichen einer adäquaten alpha-adrenergen Blockade kann zwei bis drei Tage vor dem geplanten Eingriff zusätzlich mit der Gabe eines Betablockers zur Prophylaxe von Herzrythmusstörungen begonnen werden. Hier ist darauf zu achten, dass ein Betablocker nie als erstes Medikament gegeben werden sollte, da es aufgrund der Blockade der vasodilatatorischen Beta-Rezeptoren mit gleichzeitiger Stimulation von alpha-adrenergen Rezeptoren zu einer weiteren Steigerung bzw. Verschlechterung der Blutdrucksituation kommen kann. Kontraindikationen für die Verwendung von Phenoxybenzamin sind eine koronare Herzkrankheit (KHK), eine zerebrovaskuläre Insuffizienz oder eine vorliegende Schwangerschaft.
In einigen Zentren wird heute auf die präoperative Einstellung verzichtet und z. B. eine intraoperative Blutdrucksteuerung mit Kalziumkanalantagonisten vorgenommen, wobei dieses Verfahren noch der örtlichen Expertise vorbehalten bleibt. Es wird argumentiert, dass die alpha-adrenerge Blockade in der präoperativen Situation zu einer orthostatischen Dysregulation mit hieraus resultierenden Verletzungen bis hin zu schwerwiegenden Kreislaufdysregulationen führen kann, obwohl eine effektive rein intraoperative Kreislaufkontrolle zu einem gleichen intra- und postoperativen Outcome führt. Die Effektivität einer präventiven alpha-adrenergenen Blockade ist bis heute jedoch noch nicht abschließend geklärt und erfordert weiterführende Studien.
Die präoperative Verabreichung von Inhibitoren des adrenomedullären Stoffwechsels wie Metyrosin (α-Methyl-para-Tyrosin) hat sich im europäischen Raum nicht durchgesetzt. Die Substanz wird, einschleichend mit 4 × 250 mg/d, in Dosen bis zu 4 g/d verabreicht, führt aber in > 10 % zu Schläfrigkeit und extrapyramidalen Symptomen. Wichtig ist, dass die Verabreichung aller Blutdruckmedikamente ab 4 Stunden vor Operation unterbleibt.
Präoperative Einstellung beim Cushing-Syndrom
Eine präoperative adrenolytische Therapie ist beim adrenalen, durch einen unilateralen Tumor verursachten Cushing-Cushing-Syndrom:präoperative TherapieSyndrom selten indiziert. Die Operationsbelastung durch eine laparoskopische/retroperitoneoskopische Adrenalektomie ist gering und die spezielle chirurgische Intensivmedizin ist in der Lage, die metabolischen Veränderungen der perioperativen Phase abzufangen. Im Einzelfall kann die Gabe von Metyrapon, einem Enzyminhibitor der Kortikosteroidogenese, angezeigt sein. Mitotan kann zur definitiven adrenokortikolytischen Therapie eingesetzt werden. Es hemmt die 11β-Hydroxylase. Da der Effekt mit einer irreversiblen Schädigung der Mitochondrien und Untergang der kortisolreduzierenden adrenokortikalen Zellen einhergeht, ist Mitotan bei unilateralen Erkrankungen nicht indiziert.

Spezielle Operationstechnik

Allgemeines

Die minimalinvasive Adrenalektomie Nebennierentumor:Adrenalektomie\"\r\"AdrenalektomieAdrenalektomie\"\r\"Adrenalektomieist heute der Goldstandard in der operativen Behandlung benigner Nebennierentumoren. Offene Verfahren können bei gesichertem Malignom, dringendem Malignomverdacht oder großen Tumoren (> 6–8 cm) zur Anwendung kommen. Ziel der offenen Vorgehensweise ist hier das primär radikale Vorgehen en bloc unter Mitnahme der periaortalen und interaortokavalen Lymphknoten.
Der geeignete Zugang bestimmt den Erfolg der Adrenalektomie (Abb. 3.7), denn die Technik der Organentfernung selbst ist verhältnismäßig einfach. Die normale Nebennieren:BlutversorgungNebenniere wird von jeweils drei Aa. und Vv. suprarenales versorgt, die von medial zum kranialen, mittleren und kaudalen Anteil des Organs verlaufen (Abb 3.8). Unabhängig von der Vorgehensweise empfiehlt es sich, den medialen kaudalen Nebennierenpol zu identifizieren und den medialen Rand der Drüse zu versorgen. Das venöse Hauptgefäß der linken Nebenniere mündet in die linke Nierenvene, die beim Absetzen nicht eingeengt werden darf. Die venösen Gefäße der rechten Seite sind meist sehr kurz und münden unmittelbar in die V. cava inferior. Bei unvorsichtiger Präparation kann es zum Ausriss der Gefäßmündung aus der unteren Hohlvene kommen.

Verfahrenswahl

Grundsätzlich gelten folgende Regeln bei der Wahl des Verfahrens:Adrenalektomie:Verfahrenswahl
Der unilaterale Tumor von < 6–8 cm Größe wird minimalinvasiv laparoskopisch oder retroperitoneoskopisch operiert.
Bilaterale Tumoren werden retroperitoneoskopisch oder ggf. durch offene dorsale Adrenalektomie angegangen.
Große oder dringend malignomverdächtige Tumoren können primär offen transperitoneal oder, bei entsprechender operativer Expertise, laparoskopisch operiert werden [7]. Dabei wird nicht nur die Nebenniere, sondern auch das periadrenale Fett en bloc mitgenommen. Bei Organüberschreitung erfolgt die radikale paraaortale und interaortokavale Lymphknotenresektion und ggf. die multiviszerale Resektion.
  • Bei Operationen wegen Phäochromozytoms wird der venöse Abfluss im ersten Schritt okkludiert.

  • Bei bilateralen Phäochromozytomen ist der unilateralen Adrenalektomie mit kontralateraler partieller Adrenalektomie aus funktionellen Gründen der Vorzug gegenüber einer totalen Adrenalektomie zu geben.

  • Bei Adrenalektomie wegen eines unbeherrschbaren zentralen Cushing-Syndroms ist die bilaterale Adrenalektomie der einzige sichere Weg zum langfristigen Behandlungserfolg.

  • Bei Operationen wegen eines kortisolproduzierenden Nebennierentumors ist ab einer Größe von 4 cm in etwa 30 % mit einer Malignität zu rechnen und entsprechend radikal vorzugehen.

  • Minimalinvasive Verfahren in der Nebennierenchirurgie sollte nur anwenden, wer durch Konversion zum offenen Situs eine Lokalkomplikation sicher beherrschen kann.

  • Single-Port-Operationen sind möglich.

Minimalinvasive Adrenalektomie

Laparoskopische minimalinvasive Adrenalektomie
Diese Adrenalektomie:minimalinvasiveAdrenalektomie:laparoskopische minimalinvasiveTechnik wird häufig und mit sehr gutem Erfolg verwendet. Zu unterscheiden sind hierbei der ventrale laparoskopische Zugang und der laterale laparoskopische Zugang.
Der ZugangAdrenalektomie:Zugang zum Retroperitoneum erfolgt jeweils durch das Peritoneum. Die Techniken nutzen allseits bekannte Orientierungspunkte. Bei der Lagerung ist zu beachten, dass der Patient für den lateralen Zugang streng seitlich gelagert wird. Nur so kommt der nützliche Effekt der Gravitation zur Exposition des Situs voll zum Tragen. Eine wesentliche Erweiterung des Operationsgebietes erzielt man durch ein „seitliches Aufklappen“ des Patienten um 20–30 %. Drei Trokare werden etwa 1 cm kaudal des Rippenbogens eingeführt. Sie sind zwischen mittlerer Axillarlinie und Medioklavikularlinie positioniert.
Auf Adrenalektomie:Präparationder rechten Seite muss die Leber nach kranial gehalten werden, ggf. hilft eine Kopfkippung des Tisches. Der wichtige Orientierungspunkt sind die Leberunterfläche und der laterale Rand der V. cava. Eine kraniokaudal orientierte Präparation längs des lateralen Hohlvenenrandes führt verlässlich zum Auffinden der rechten Nebennierenhauptvene. Diese wird zentral am besten doppelt mit Clips versorgt und durchtrennt. Es folgt die Abtrennung von der Leberunterfläche, der retroperitonealen Faszie und sodann vom Nierenoberpol.
Auf der linken Seite wird die Milz so weit mobilisiert, bis die Magenhinterwand gut sichtbar ist. Dieser Schritt ist entscheidend, um den nötigen Bewegungsfreiraum zu erhalten. Die Milz fällt dabei nach medial und öffnet so ein Spatium am Pankreasunterrand. Erst wenn dieses durchtrennt ist, wird die linke Nebenierenhauptvene aufgesucht und durch Clips doppelt ligiert. Bei diesem Schritt ist eine sichere Identifikation erforderlich, um eine akzidentelle Durchtrennung der linken Nierenvene, in die diese Vene mündet, zu vermeiden. Die Entfernung des Organs erfolgt stets in einem Bergebeutel, um eine peritoneale Aussaat zu vermeiden. Die Einlage einer Drainage ist in den seltensten Fällen erforderlich. Die Verwendung von Ultraschalldissektoren (z. B. Ultracision®, Ligasure®) macht das Präparieren im retroperitonealen Fettgewebe einfach und sicher. Die Verwendung von Multiclip-Applikatoren vereinfacht die Versorgung kleiner Zusatzgefäße und v. a. der Arterien. Im Regelfall wird eine Adrenalektomie mit allem umgebenden Gewebe durchgeführt. Besteht eine Indikation zur partiellen Adrenalektomie, so ist die Verwendung eines endoskopischen Ultraschallkopfs von 1 cm mit 7,5-mHz-Sonde höchst nützlich, um Zweittumoren nicht zu übersehen.
Die retroperitoneoskopische minimalinvasive Adrenalektomie
Diese Adrenalektomie:retroperitoneoskopische minimalinvasiveTechnik wird mit ebenfalls sehr gutem Erfolg verwendet. Der ZugangAdrenalektomie:Zugang zum Retroperitoneum erfolgt von dorsal, entweder als posteriores oder laterales retroperitoneoskopisches Verfahren. Bei der Lagerung ist zu beachten, dass der Patient auf dem Bauch mit Rundrücken gelagert wird. Drei Trokare werden unmittelbar kaudal der 11. und/oder 12. Rippe eingebracht. Bei der Anlage des Pneumoretroperitoneums wird ein Druck von 20–30 mmHg empfohlen. Der Raum wird dorsal der Gerota-Faszie geöffnet und die Nebenniere von dorsal exponiert. Orientierungspunkte sind rechts die Hohlvene und links die Aorta, beidseits der obere Nierenpol. Durch Raumnot ist die Methode bei Tumoren von mehr als 8 cm Durchmesser schwierig durchführbar.
Ein Vorteil des retroperitoneoskopischen Vorgehens besteht bei Operation beidseitiger Nebennierentumoren.
Die Operationszeit und die postoperative Verweildauer sind beim laparoskopischen und retroperitoneoskopischen Verfahren etwa vergleichbar.

Offene Adrenalektomie

Die transperitoneale offene Adrenalektomie
Der Zugang zum Adrenalektomie:transperitoneale offeneAdrenalektomie:offeneRetroperitoneumAdrenalektomie:Zugang erfolgt transabdominal. Bei der Lagerung ist zu beachten, dass der Patient etwa 20 bis 30 Grad „aufgeklappt“ wird. Es kann eine Median- oder eine quere Oberbauchlaparotomie verwendet werden. Die Indikation zum transperitonealen offenen Verfahren wird bei großen Tumoren (> 8–10 cm) oder dringlichem Malignomverdacht oder ggf. bei Vorliegen beidseitiger Tumoren gestellt. Die Operation nutzt dieselben Orientierungspunkte wie der laparoskopische Eingriff. Bei fettleibigen Patienten kann der laparoskopische Beginn zur Präparation der Milz und linken Kolonflexur nützlich sein. Eine gute Exposition der linken Nebenniere gelingt nach Ablösung des Omentum majus vom linken Querkolon und der Kaudaldislokation der linken Kolonflexur. Auf der rechten Seite kann das Kocher-Manöver durchgeführt werden, um hier eine bessere Mobilisation zu erreichen. Die weitere Technik entspricht der des laparoskopischen Vorgehens.
Die extraperitoneale laterale offene Adrenalektomie
Diese Technik gestattet einen sehr guten Überblick über die obere Nierenpolregion. Sie ist heute noch bei Kontraindikationen zum laparoskopischen Vorgehen indiziert. Der Patient wird wie zur transperitonealen laparoskopischen Operation gelagert. Die Inzision erfolgt am Unterrand der 12. Rippe von der Medioklavikularlinie bis zur hinteren Axillarlinie. Die Muskeln werden schichtweise durchtrennt. Eine Eröffnung des Peritoneums wird streng vermieden. Die Nebenniere wird von der Dorsalseite der Gerota-Faszie her aufgesucht und nach Versorgung der Gefäße entfernt.Adrenalektomie:extraperitoneale laterale offene
Die retroperitoneale dorsale offene Adrenalektomie
Auch diese Technik ist schnell und komplikationsarm. Die Lagerung erfolgt wie zur retroperitoneoskopischen Operation. Die Operation ist bilateral anwendbar und eignet sich auch zur Operation großer Tumoren (bis 10 cm). Der Hautschnitt erfolgt am Unterrand der 10. oder 11. Rippe sowie paravertebral etwa 8 cm nach kaudal. Die 11. und/oder 12. Rippe wird reseziert. Hierdurch entsteht ein direkter Zugang zur Nebenniere. Die Entfernung erfolgt wie zuvor beschrieben.Adrenalektomie:retroperitoneale dorsale offene

Komplikationen

Insgesamt und gerade bei den laparoskopisch/retroperitoneoskopischen Verfahren sind die perioperative Morbidität und Mortalität sehr gering [40]Adrenalektomie:Komplikationen.
Die wichtigsten intraoperativen Komplikationen (Blutung, intraabdominale Organverletzung, hormonelle Reaktion) lassen sich durch sorgfältige Präparation vermeiden.
Postoperativ haben vor allem Patienten mit einem Cushing-Cushing-Syndrom:Infektionen, postoperativeSyndrom gesteigerte Raten entzündlicher Komplikationen wie Wundinfekte oder Pneumonien (bis zu 30–50 %), die sich durch eine konsequente Antibiotikaprophylaxe und Physiotherapie deutlich senken lassen. Für diese Patienten ebenfalls erhöht ist die Rate thrombembolischer Komplikationen.
Bei lateralem offenem Zugang tritt nicht selten eine Relaxation der Flankenmuskulatur auf. Diese kann möglicherweise durch primäres Einbringen eines Kunststoffnetzes verhindert werden. Bei dorsalem und lateralem Zugang besteht eine Gefahr der chronischen Neuralgie der Inter- oder Subkostalnerven. Metabolische Komplikationen treten meist postoperativ auf und können durch geeignete konservative Therapie beherrscht werden.

Folgeeingriffe

Die Reoperation wegen Rezidiven oder Metastasen adrenokortikaler Malignome kann das Gesamtüberleben verlängern. Fünf-Jahres-Überlebensraten von 39–57 % sind bei vollständig resezierbaren Rezidiven möglich. Dies vor allem, wenn zwischen Ersteingriff und Auftreten eines Rezidivs mehr als ein Jahr lag [13], [17], [35]Adrenalektomie:Folgeeingriffe.
Gegebenenfalls kann die operative Therapie mittels Chemotherapie und Mitotan ergänzt werden. [15]

Postoperative Behandlung

Eine adrenokortikale Insuffizienz nach bilateraler bzw. subtotaler Adrenalektomie führt zu einer postoperativen Addison-Addison-Krise, postoperativeKrise aufgrund des bestehenden absoluten oder relativen Glukokortikoid- und/oder Mineralokortikoidmangels.
Der Verdacht besteht beim Auftreten von Leistungsschwäche, Adynamie, unklaren Flüssigkeitseinlagerungen und Störungen der zerebralen Funktion bis hin zur Bewusstlosigkeit. Im Vollbild der Addison-Krise ist der Patient vital bedroht. Die Behandlung erfolgt bereits auf Verdacht, und die klinische (vor allem zerebral bedingte) Symptomatik bessert sich nach Kortisongabe schlagartig. Zur Einschätzung der zu substituierenden Dosis wird der postoperativ durchzuführende Synacthentest (Synacthen®) durchgeführt, welcher die Restfunktion der Nebennieren:Restfunktion, postoperativeNebennieren festlegt. Die Patienten müssen postoperativ ausführlich und intensiv über das bestehende Krankheitsbild und die weitreichenden potenziellen Folgen aufgeklärt werden. Zudem hat sich die Aushändigung eines Ausweises bewährt, welcher auf den Verlust der Nebennieren hinweist, sodass in Situationen, welche einen erhöhten Kortisolspiegel erforderlich machen, wie Infekte oder Operationen, entsprechend reagiert werden kann.
Nach Entfernung von unilateralen kortisolproduzierenden Tumoren ist ebenfalls eine Substitution mit Adrenalektomie:Glukokortikoidsubstitution, postoperativeGlukokortikoiden aufgrund der meist vorbestehenden Atrophie der kontralateralen Nebennierenrinden durch die Ausbildung eines postoperativen relativen Glukokortikoidmangels erforderlich. Ihr Ausmaß richtet sich nach Schwere und Dauer des präoperativen Hyperkortizismus. Bei manifestem Cushing-Syndrom ist ein Ausschleichen über zumindest 8–12 Wochen unter engmaschiger Kontrolle empfehlenswert. Bei Cushing-Patienten kann zur Steuerung des entgleisenden Glukosestoffwechsels die parenterale Dauerapplikation von Insulin erforderlich sein.
Wurde präoperativ ein subklinisches Cushing-Syndrom nicht ausgeschlossen, so ist in 5–20 % der Patienten damit zu rechnen, dass es vorgelegen hat. Demzufolge brauchen alle Patienten, die wegen eines Inzidentaloms operiert werden, dessen Kortisolbildung nicht hinreichend abgeklärt wurde, zumindest für eine Woche eine perioperative Substitution. Wir empfehlen Hydrokortison in folgender Dosierung:
OP-Tag100 mg i. v.
Tag 1 p.o.80 mg i. v.
Tag 2 p.o.20–0–10 mg
Tag 3 p.o.15–0–10 mg
Tag 4 p.o.15–0–5 mg
Tag 5 p.o.10–0–5 mg
Tag 6 p.o.10–0–10 mg
Tag 7 p.o.5–0–10 mg
Es ist anzunehmen, dass die Verbreitung eines postoperativen subklinischen Morbus Addison deutlich unterschätzt wird.
Nach Entfernung von katecholaminproduzierenden Tumoren ist unmittelbar postoperativ eine engmaschige Kontrolle der Kreislaufparameter notwendig, am besten über einen schon intraoperativ benutzten arteriellen Katheter zur kontinuierlichen Blutdruckmessung. Es ist sicherzustellen, dass die vorgängigen Medikamente nicht in die postoperative Therapie übernommen werden.
Nach Entfernung eines Conn-Adenoms oder eines unilateralen Phäochromozytoms, also eines nicht kortisolproduzierenden Nebennierentumors, hat die (partielle) einseitige Nebennierenresektion keine funktionelle Bedeutung, sodass eine perioperative Kortisonsubstitution verzichtbar ist.
Adrenogene Steroide haben erhebliche Wirkung auf das Gesamtkörperwasser und seine Verteilung. Deshalb ist die Volumenbilanz mit hinreichender Urinproduktion klinisch stets sorgfältig zu kontrollieren. Ebenso engmaschig kontrolliert werden müssen die Serumelektrolytwerte.

Therapie des malignen Nebennierentumors

Die Prognose und die 5-Jahres-Überlebensraten fortgeschrittener Nebennierenrindenkarzinome sind schlecht. Ursächlich hierfür sind häufige Lokalrezidive und Fernmetastasen in zentralen Organen. Die Reoperation zur Tumormassenreduktion vermag den Verlauf oft erheblich zu verlängern und hormonexzessbedingte Symptome zu lindern. Als Standardtherapie wird bei Verdacht auf ein lokalisiertes NN-Karzinom die offene Adrenalektomie mit lokoregionärer Lymphadenektomie Nebennierenkarzinom:LymphadenektomieLymphadenektomie:Nebennierenkarzinomempfohlen. Hingegen kann die Behandlung mit Nebennierenkarzinom:ChemotherapieMitotan (Lysodren®), als selektives Zytostatikum, ggf. in Kombination mit anderen Chemotheraqpeutika, im Einzelfall erstaunlich wirksam sein, auch um einen Hormonexzess zu behandeln. Die Dosierung hängt stark von der Therapieintention und der individuellen Verträglichkeit ab. Dosen von 8–10 g/d sind meist noch tolerabel, Maximaldosen von 18 g/d werden verabreicht. Mitotan wird in 3–4 Dosen pro Tag verteilt gegeben. Ausgeprägte Nebenwirkungen sind typisch. Hierzu zählen Depression und globale zerebrale Leistungsminderung (30 %), Schwindel (15 %), Hautausschlag (12 %), Appetitlosigkeit (24 %), Übelkeit (39 %), Erbrechen (37 %). Bei Anwendung sollte stets die Substitution von Kortisol bedacht werden, da es zu einer bilateralen Nebennierenrindenhormonsuppression kommt. Ein Lebensverlängerung unter einer adjuvanten Mitotantherapie Nebennierenkarzinom:Chemotherapie, adjuvantealleine konnte bislang nicht nachgewiesen werden. Auch wenn einige Studien anzeigen, dass die unmittelbar postoperativ begonnene Mitotantherapie das Auftreten von Rezidiven hinauszögert, so ist dieser Effekt doch keineswegs durchgängig. Zurzeit wird geprüft, ob eine Mitotantherapie bei kompletter R0-Resektion und niedriger Proliferationsrate (KI-67 kleiner 10 %) einer therapiefreien Nachsorge überlegen ist. Bei Auftreten von Fernmetastasen (Stadium IV) wird von anderen Autoren eine Kombination aus Mitotan mit einem weiteren Chemotherapeutikum wie Etoposid oder Cisplatin gegenüber einer Monotherapie favorisiert. [15]
Bei Verwendung einer adjuvanten Therapie ist eine Mitotan-Serumspiegelbestimmung unbedingt wünschenswert, da das Medikament erst ab einer Konzentration von 14–25 mg/ml wirksam wird.
Bei Nebennierenkarzinom:Radiochemotherapie, adjuvantehistologischem unklarem Resektionstatus (RX) oder mikroskopisch unvollständiger Resektion (R1) gelingt durch eine zusätzliche postoperative Radiatio eine gute lokale Tumorkontrolle mit signifikanter Senkung der Lokalrezidivrate, leider hat dies aber keinen Effekt auf das Gesamtüberleben. [16]
Das maligne Phäochromozytom ist selten. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegen unter 50 %. Lokalrezidive sollten chirurgisch aggressiv angegangen werden. Auch solitäre Fernmetastasen sollten so weit wie möglich entfernt werden, um hormonassoziierte Symptome zu beseitigen. Der Wert einer 131J-MIBG-Therapie ist noch nicht klar erwiesen. Schmerzhafte Skelettmetastasen sprechen gut auf eine externe Radiatio an. Eine Polychemotherapie mit z. B. Dacarbazin, Vincristin und Cyclophosphamid kann palliativen Wert haben.

Nebennierentumoren in der Schwangerschaft

Ein Cushing-Syndrom in Cushing-Syndrom:Schwangerschaftder Schwangerschaft ist selten, da der Hyperkortizismus den Eintritt der Schwangerschaft meist unmöglich macht. Tritt ein Hyperkortizismus auf, so ist er in über 60 % durch einen adrenalen Tumor bedingt. Dieser sollte minimalinvasiv in einem spezialisierten Zentrum entfernt werden, da die medikamentöse Einstellung wegen der teratogenen Wirkungen der verwendbaren Pharmaka (Mitotan, Aminogluthetimid, Ketoconazol) problematisch und die Wirksamkeit von Metyrapon nicht erwiesen ist. Eine Operation der Nebenniere kann auch in der Schwangerschaft unbeschadet überstanden werden. Nur eine Behandlung des Hyperkortizismus vermag die dramatische Rate der Totgeburten auf etwa 10 % zu reduzieren.
Ein Phäochromozytom kann Phäochromozytom:Schwangerschaftin der Schwangerschaft durch Kompression symptomatisch werden und darf nicht mit einer Eklampsie verwechselt werden. Die Mortalität von Mutter und Fetus ist hoch mit 50 %. Die Diagnostik erfolgt durch Katecholamin- oder Metanephrinbestimmung im 24-h-Sammelurin. Provokationstests unterbleiben. Die Behandlung mit Alpha-Rezeptorenblockern ist sicher und oft auch entsprechend effektiv und sollte zeitnah nach Diagnosestellung eingeleitet werden. Wird konservativ behandelt, so sollte die Entbindung zur Risikominimierung für die Mutter durch Sectio caesarea erfolgen in Kombination mit einer transabdominalen Entfernung des Tumors.
Es gibt keinen Anlass für eine chirurgische Therapie eines Conn-Adenoms oder eines „Inzidentaloms“ in der Schwangerschaft.
Die bildgebende Diagnostik beschränkt sich auf die MRT, mit der die relevanten Fragen zu klären sind. Operationstechnisch ist auch in der Schwangerschaft sicher den minimalinvasiven Methoden der Vorzug zu geben. Es ist nicht klar, ob der retroperitoneoskopische Zugang hier einen Vorteil bietet, da sich die Lagerung ggf. als schwierig erweisen könnte.

Prognose

Die Prognose behandelter Nebennierentumoren ist abhängig von ihrer Dignität. Kleine Nebennierenkarzinome Nebennierenkarzinom:Prognosewerden oft erfolgreich chirurgisch saniert, doch sind sie selten. Große Karzinome haben eine eher schlechte Prognose (s. o.).
Der Langzeitverlauf nach Therapie eines kortisolproduzierenden Adenoms ist prinzipiell gut, doch hinterlässt ein länger bestehender Hyperkortizismus schwerwiegende Störungen des metabolischen Systems, der Gefäße und der Knochen.
Der Langzeitverlauf nach Entfernung eines Conn-Adenoms ist prinzipiell gut. Der fixierte, persistierende Anteil der Hypertonie bestimmt den weiteren Verlauf.
Auf den Zusammenhang zwischen Nebennierentumoren und anderen Tumoren im Rahmen der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) wird an anderer Stelle eingegangen (Kap. 4). Der prognostisch limitierende Faktor ist bei dieser Konstellation jedoch meist das C-Zell-Karzinom der Schilddrüse, nicht der Nebennierentumor.

Nachsorge

Patienten mit Hyperkortizismus müssen bis zur Beendigung der Kortikosteroidtherapie engmaschig überwacht werden. Für die MEN und andere genetische Tumorerkrankungen existieren engmaschige Nachsorgeprogramme. Für das sporadische Phäochromozytom und das Conn-Adenom ist eine Nachsorge nur bezüglich der arteriellen Hypertonie erforderlich.
Bei Nebennierenkarzinom:Nachsorgebösartigen Neoplasien erfolgt die Nachsorge zunächst in dreimonatigen Intervallen. Dabei ist besonders auf das Auftreten von Metastasen (laborchemische und bildgebende Diagnostik inkl. der Steroidprofile im Urin) zu achten, da auch palliative Operationen zur Reduktion der hormonproduzierenden Tumormasse bei operablem Gesamtzustand in der Regel indiziert sind.

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