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B978-3-437-24811-5.00002-X

10.1016/B978-3-437-24811-5.00002-X

978-3-437-24811-5

Sonografische Darstellung und Operationspräparat einer Nebenschilddrüse.

[S150]

Typische Verlagerungsrichtungen der oberen und unteren Nebenschilddrüsen.

[L108]

Chirurgische Anatomie. Typische Lage und Beziehung zu N. laryngeus recurrens und A. thyreoidea inferior.

[L108]

99mTc-99 m-Sesta-MIBI-Szintigrafie der Nebenschilddrüse in SPECT-Technik mit V. a. Nebenschilddrüsenadenom links dorsal (der linken oberen Nebenschilddrüse entsprechend).

[T728]

Fokussierte offene Parathyreoidektomie.

[S150]

Darstellung der A. thyreoidea inferior und ihrer Äste. Cave: zunächst Schonung des feinen Gefäßstiels zu den Epithelkörperchen. Hier Darstellung eines vergrößerten Epithelkörperchens (Adenom) im Kreuzungsbereich von Arterie und Nerv. Das Adenom liegt locker neben der Schilddrüsenkapsel und wird schonend unter Erhaltung seines Gefäßstiels freigelegt.

[L108]

Stumpfe Präparation mit dem Finger retrosternal vor der V. anonyma.

[L108]

Rezidivraten nach subtotaler und totaler Parathyreoidektomie:RezidivrateParathyreoidektomie.

Tab. 2.1
Autor n SPTX (n) Rezidiv-Rate (%) PTX und AT (n) Rezidiv-Rate (%)
Brunt 1983 [3] 364 364 6 %
Saxe 1984 [18] 357 92 12 % 265 6,4 %
Dubost 1986 [7] 239 164 3,5 % 75 6,6 %
Henry 1990 [9] 231 79 2,5 % 152 10,5 %
Tanaka 1993 [19] 128 128 8 %
Hibi 2002 [10] 1.110 570 5,8
Dotzenrath 2003 [6] 288 190 3,7 % 99 6,0 %
Tominaga 2010 [20] 2.660 2.660 17,4 %

Nebenschilddrüse

Cornelia Dotzenrath

Kenko Cupistiunter

unter ehemaliger Mitarbeit von

Hans-Dietrich Röher

  • 2.1

    Vorbemerkungen52

  • 2.2

    Primärer Hyperparathyreoidismus52

    • 2.2.1

      Anatomie52

    • 2.2.2

      Krankheitspräsentation53

    • 2.2.3

      Diagnosesicherung53

    • 2.2.4

      Lokalisationsdiagnostik54

    • 2.2.5

      Operationsindikation55

    • 2.2.6

      Operative Therapie55

    • 2.2.7

      Komplikationen58

    • 2.2.8

      Nachbehandlung58

  • 2.3

    Sekundärer Hyperparathyreoidismus58

    • 2.3.1

      Operationsindikation59

    • 2.3.2

      Symptomatik59

    • 2.3.3

      Operative Therapie59

    • 2.3.4

      Nachbehandlung60

    • 2.3.5

      Prognose60

Vorbemerkungen

Nebenschilddrüsen\"\r\"Nebenschilddrüsen Im Jahre 1925 führte der Wiener Chirurg Felix Mandel die erste erfolgreiche Parathyreoidektomie durch. Sein Patient war ein 38-jähriger Trambahnfahrer mit schwerer Osteopathie und pathologischen Frakturen. Der zweite bemerkenswerte Patient in der Historie der Nebenschilddrüsenoperationen war ein 22-jähriger Kapitän der amerikanischen Handelsmarine, der bereits zahlreiche Spontanfrakturen erlitten hatte. Nach sechs erfolglosen Halsoperationen in den Jahren 1926–1932 entfernten die Bostoner Chirurgen Oliver Cope und Edward Churchill ein 3 × 3 cm großes intrathorakales Nebenschilddrüsenadenom über eine Sternotomie. Damals noch diagnostische Rarität, gilt die Nebenschilddrüsenüberfunktion nach Einführung routinemäßiger Elektrolytbestimmung heutzutage als die häufigste Ursache einer Hyperkalzämie.

Primärer Hyperparathyreoidismus

Der primäre Hyperparathyreoidismus:primärer\"\r\"Hypopara_primärHyperparathyreoidismus (pHPT) ist eine Erkrankung unklarer Ätiologie, die durch vermehrtes Wachstum und autonome Überfunktion einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen hervorgerufen wird. Hiervon abzugrenzen ist der sekundäre Hyperparathyreoidismus (sHPT), der fast ausschließlich bei niereninsuffizienten Patienten auftritt und in seinem Frühstadium als reiner Kompensationsmechanismus zu verstehen ist. Der primäre Hyperparathyreoidismus hat seinen Altersgipfel im 5. bis 6. Lebensjahrzehnt. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Prävalenz beträgt 21 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Die Erkrankung gilt als unterdiagnostiziert.
Das morphologische Korrelat des pHPT ist bei ca. 85 % der Patienten ein solitäres Nebenschilddrüsen:Adenom, solitäresAdenom:solitäres, NebenschilddrüseNebenschilddrüsenadenom. Selten sind Doppel- oder Tripeladenome (3 %), häufiger die Beteiligung aller Nebenschilddrüsen als sog. primäre Hyperplasie:primäre, NebenschilddrüsenHyperplasie. Nebenschilddrüsen:Hyperplasie, primäreDiese kann sporadisch oder hereditär sein, die häufigste hereditäre Form ist die multiple endokrine Neoplasie (MEN). Nebenschilddrüsen:multiple endokrine Neoplasie (MEN)Multiple endokrine Neoplasie\t \"Siehe MENBei jungen Patienten mit Mehrdrüsenerkrankung sollte unbedingt eine genetische Untersuchung auf das Vorliegen einer MEN Typ I durchgeführt werden. Patienten mit einem MEN-I-Syndrom entwickeln in über 90 % einen Hyperparathyreoidismus. Bei Patienten mit MEN-IIa-Syndrom sind die Nebenschilddrüsen nur in 10 bis 40 % beteiligt. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom ist hier die wichtigste Manifestationsform. Weitere seltene hereditäre Formen sind die familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH)Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH) und das HPT-Jaw-Tumor-HPT-Jaw-Tumor-SyndromSyndrom, das mit Nebenschilddrüsenkarzinomen einhergehen kann. Nebenschilddrüsenkarzinome sind sehr selten (0,1 %).

Anatomie

Die Nebenschilddrüsen:AnatomieNebenschilddrüsen sind doppelt paarig angelegt, haben unterschiedliche Formen (Reiskorn, Kegel, Linse) und ein Normalgewicht von weniger als 70 mg (Abb. 2.1). Nebenschilddrüsenadenome können ein Gewicht von bis zu 10 g erreichen. Die Nebenschilddrüsen liegen der Schilddrüsenkapsel an. Typischerweise haben sie eine rehbraune Farbe, verglichen mit dem mehr rötlichen oder violetten Schilddrüsengewebe und dem weißlich gelblichen Lymphknotengewebe. Die Schnittfläche ist im Gegensatz zum Schilddrüsengewebe homogen. Entwicklungsgeschichtlich bedingt herrscht bei den Nebenschilddrüsen eine große Lagevariabilität (Abb. 2.2). Die oberen Nebenschilddrüsen, die aus der 4. Schlundtasche entstehen, liegen oft in Höhe des Ringknorpels flach an die Dorsalfläche des oberen Schilddrüsenpols angedrückt. Ihre Position ist zumeist kranial der Kreuzungsstelle zwischen A. thyreoidea inferior und dem N. laryngeus recurrens, wobei sie stets dorsal des Rekurrensnervs und kranial der Arterie liegen (Abb. 2.3). Häufige atypische Positionen sind Para- und Retroösophagealraum, selten finden sie sich im hinteren Mediastinum.
Die unteren Nebenschilddrüsen, die aus der 3. Schlundtasche entstehen, sind noch sehr viel lagevariabler. Zumeist an der Hinterfläche der Schilddrüse im mittleren und unteren Drittel, liegen sie kaudal der Kreuzung zwischen A. thyreoidea inferior und N. laryngeus recurrens, und zwar ventral des Nervs und kaudal der Arterie. Häufig sind sie im vorderen Thymushorn oder im Lig. thyreothymicum anzutreffen. Die arterielle Versorgung der oberen Nebenschilddrüsen geschieht über die A. thyreoidea inferior und zusätzlich auch über die A. thyreoidea superior, wohingegen die unteren ebenfalls von der A. thyreoidea inferior und zusätzlich auch von der A. thyreoidea ima versorgt werden. Venös werden die Nebenschilddrüsen über untere und seitliche Schilddrüsenvenen drainiert. Überzählige Nebenschilddrüsen sind selten und finden sich meistens in den Thymushörnern.

Krankheitspräsentation

Die Symptome des primären HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus:primärer können in 5 Gruppen zusammengefasst werden:
  • 1.

    Renale Symptomatik: Nierensteine (20 %), Nephrokalzinose, Polyurie

  • 2.

    Gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Erbrechen, unspezifische Symptome, Obstipation, Anorexie, Pankreatitis, peptisches Ulkus

  • 3.

    Knochen- und Muskelsymptome: Muskelschwäche, Knochenschmerzen, Osteoporose

  • 4.

    Neurologisch-psychiatrische Symptome: kognitive Einschränkungen, Müdigkeit, Konzentrationsschwäche, Lethargie, Depression, Fatigue, Merkfähigkeitsstörungen, Verwirrtheit, Stupor, Koma [16]

  • 5.

    Arterielle Hypertonie, Bradyikardie, QT-Intervall-Verkürzung

Während die klassischen Symptome wie Nierensteine und Knochenschmerzen in den letzten Jahren eher abgenommen haben, sind neurologisch-psychiatrische Symptome wie z. B. kognitive Einschränkungen zunehmend in den Fokus gerückt. Durch die routinemäßige Kalziumbestimmung werden heutzutage viele Patienten diagnostiziert, die asymptomatisch erscheinen oder nur milde Symptome zeigen. Es gilt: je ausführlicher die Anamnese ist, umso seltener der asymptomatische Hyperparathyreoidismus.

Diagnosesicherung

Mehrfach erhöhte Serumkalziumwerte (> 2,6 mmol/l)Serumkalzium, erhöhtes sowie ein erhöhtes intaktes Parathormon, erhöhtesParathormon (> 65 pg/ml) sind die Basisdiagnostik. Es sollten nach Möglichkeit das Gesamtkalzium und das ionisierte Kalzium oder das Albumin-korrigierte Kalzium gemessen werden. Obligatorisch ist die Bestimmung der Kalziumausscheidung im 24-h-Urin. Der Quotient aus Kalzium-Clearance und Kreatinin-Clearance unterscheidet zwischen einem HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus:primärer und einer familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie (FHH)Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH), einer autosomal dominant vererbbaren Erkrankung, die eine wichtige Differenzialdiagnose des Hyperparathyreoidismus darstellt. Ist der Quotient < 0,01, handelt es sich um eine FHH. Da die Therapie der FHH zumeist nicht operativ ist, ist diese Unterscheidung wichtig. Eine alleinige Erhöhung des Parathormons ohne Hyperkalzämie ist kein seltener Befund. Der normokalzämische Hyperparathyreoidismus ist allerdings eine eher seltene Entität, die mit ausgeprägteren Knochenveränderungen einhergehen kann. Häufiger ist die isolierte Parathormonerhöhung bedingt durch eine eingeschränkte Nierenfunktion und/oder einen Vitamin-D-Mangel. Die Bestimmung von Nierenwerten und Vitamin-D-Spiegel gehört zur Basisdiagnostik des primären Hyperparathyreoidismus.

Eine alleinige Parathormonerhöhung ohne Hyperkalzämie ist meistens durch eine eingeschränkte Nierenfunktion oder einen Vitamin-D-Mangel verursacht. Seltener ist der sog. normokalzämische Hyperparathyreoidismus, der mit ausgeprägten Knochensymptomen einhergehen kann.

Lokalisationsdiagnostik

Die Lokalisationsdiagnostik dient nicht dazu, die Diagnose eines Hyperparathyreoidismus abzusichern. Die positive Lokalisationsdiagnostik ist Vorrausetzung für einen sog. fokussierten Zugang, bei dem die präoperativ lokalisierte Nebenschilddrüse gezielt aufgesucht wird.

Ein fokussierter Eingriff und ein Rezidiveingriff sollten keinesfalls ohne Lokalisationsdiagnostik durchgeführt werden: die beiden Lokalisationsverfahren Nebenschilddrüsen:bildgebende Diagnostikmit der höchsten Sensitivität sind:
  • Die Sonografie, Sonografie:Nebenschilddrüseneine nichtinvasive und kostengünstige Untersuchung, die jedoch in ihrer Aussagefähigkeit je nach Erfahrung des Untersuchers stark schwankt. Die Erfolgsrate liegt bei 75 % bei einem erfahrenen und bei 25 % bei einem unerfahrenen Untersucher. In einer Metaanalyse von 54 Studien zeigte die Sonografie eine Sensitivität von 78,8 % [4]. Für die Detektion einer Mehrdrüsenerkrankung liegt die Sensitivität allerdings nur bei 34,9 %. Die Sonografie versagt bei Adenomen in ektoper Lage, z. B. im vorderen Mediastinum oder im retroösophagealen Bereich.

  • Die Sesta-MIBI-Szintigrafie, Szintigrafie:Sesta-MIBI-SzintigrafieSzintigrafie:NebenschilddrüsenSesta-MIBI-Szintigrafieerstmals 1989 von A. J. Coakley eingesetzt, hat sich in den letzten Jahren als das aussagekräftigste Verfahren etabliert (Abb. 2.4). Bei dieser Substanz handelt es sich um ein metastabiles 99mTechnetium-markiertes lipophiles Molekül (Kation), das sich, passiv einem negativen Membranpotenzial folgend, besonders in mitochondrienreichen Geweben wie Nebenschilddrüsenadenomen anreichert. Die Untersuchung ist planar und in SPECT-Technik möglich. Die MIBI-Szintigrafie ermöglicht in der Hand des erfahrenen Untersuchers in fast 90 % eine richtige Seitenlokalisation [14]. Die Trefferrate dieses Verfahrens ist in der Regel umso höher, je größer die gesuchte Nebenschilddrüse ist. Bei Mehrdrüsenerkrankungen mit z. T. nur gering vergrößerten Nebenschilddrüsen stellen sich meistens nicht alle beteiligten Drüsen dar. In einer Metaanalyse von 96 Studien zeigte die MIBI-Szintigrafie eine Sensitivität von 88,4 % [4]. Für die Detektion einer Mehrdrüsenerkrankung liegt die Sensitivität allerdings nur bei 44,2 %.

  • CT und MRT haben eine wesentlich schlechtere Sensitivität und sind heutzutage fast nur noch beim Wiederholungseingriff mit negativem Sesta-MIBI-Szintigramm indiziert:

Die CT Computertomografie:Nebenschilddrüsenhat in der zervikalen Region eine geringere Sensitivität als der Ultraschall. Erforderlich ist die Gabe von Kontrastmittel. Beim Rezidiveingriff kann die CT in der Lokalisierung von Adenomen hinter dem Sternum und an anderer ektoper Position hilfreich sein. Die Magnetresonanztomografie:NebenschilddrüsenMRT ist der CT im zervikalen Bereich überlegen, die Aussagekraft im vorderen Mediastinum ist jedoch schlecht. Nebenschilddrüsenadenome stellen sich im T1-gewichteten Bild signalarm, im T2-gewichteten Bild zumeist signalintensiv dar.
Das C-11-Methionin-PET/CT zeigt in zwei Studien eine Sensitivität für die Detektion von solitären Adenomen von 86 %, aber das Verfahren ist nur an einigen wenigen Universitätskliniken durchführbar und für den Routinegebrauch zu teuer. Es ist jedoch eine gute Option für den Rezidiveingriff, wenn Ultraschall und MIBI-Szintigrafie ohne Befund sind. Beim selektiven Halsvenenkatheter Parathormonbestimmung:Halsvenenkatheter, selektiverNebenschilddrüsen:ParathormonbestimmungNebenschilddrüsen:Halsvenenkatheter, selektiverwird über einen transfemoral eingebrachten Katheter die Hormonkonzentration von intaktem Parathormon an verschiedenen Lokalisationen bestimmt und damit der wahrscheinliche Sitz der Hormonquelle erschlossen. Da das venöse Abflussgebiet jedoch durch vorangegangene Operationen meist gestört ist, erreicht dieses aufwendige, invasive und kostenintensive Verfahren vor der Reexploration eine Treffsicherheit von nicht mehr als 70 %.

Operationsindikation

Prinzipiell ist die Operationsindikation beim symptomatischen primären HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus:primärer gegeben. Umstritten ist die Indikation beim asymptomatischen Hyperparathyreoidismus. Gemäß dem dritten Internationalen Workshop über den asymptomatischen Hyperparathyreoidismus aus dem Jahr 2009 [2] ist die OP-Indikation gegeben, wenn der Kalziumwert > 0,25 mmol/l über dem Normalbereich liegt, die Knochendichte um > 2,5 Standardabweichungen vermindert ist und das Alter unter 50 Jahren liegt. Allerdings konnte in Studien nachgewiesen werden, dass auch Patienten, die den Kriterien der National Institutes of Health (NIH) für ein konservatives Prozedere entsprachen, hinsichtlich primär unspezifischer neurologisch-psychiatrischer Symptome signifikant von einer Operation profitiert haben. Außerdem haben schwedische Studien gezeigt, dass ein Hyperparathyreoidismus die Lebenserwartung durch eine erhöhte Inzidenz an kardiovaskulären Erkrankungen signifikant verkürzt [15]. Wir vertreten eine großzügige Operationsindikation. Gerade bei älteren Patienten mit Herzerkrankung und Thiazid- oder Digitalistherapie ist die Gefahr einer metabolischen Entgleisung und der Entwicklung einer hyperkalzämischen Krise gegeben. Bei schweren Gegenindikationen und Verzicht auf Operation sollte eine kontinuierliche Überwachung gewährleistet sein. Rein diätetische Maßnahmen (Verzicht auf Milchprodukte und kalziumreiche Flüssigkeiten) führen kaum zur Senkung des Serumkalziumspiegels. Das Kalzimimetikum Cinacalcet kann die Parathormon-Konzentration um 30 % senken, allerdings mit erheblichen gastrointestinalen Nebenwirkungen. Cinacalcet erhöht die Sensitivität des Kalzium-Sensing-Rezeptors für Kalzium. Die Gabe von Bisphosphonaten (z. B. Ostac®) kann die Hyperkalzämie nicht dauerhaft beseitigen.

Operative Therapie

Eingriffsziel
Eingriffsziel ist das Aufsuchen und Entfernen aller vergrößerten Nebenschilddrüsen zur Erreichung einer raschen Normokalzämie.
Vorbereitung
Abgesehen von einer Laryngoskopie zur präoperativen Beurteilung der Stimmbandbeweglichkeit bedarf es keiner spezifischen Operationsvorbereitung. Ausnahmen sind Operationen bei älteren Patienten sowie bei Patienten mit akuter hyperkalzämischer Krise. In diesen Fällen sollte eine Rehydratation, Nebenschilddrüsen:Laryngoskopie, präoperativedie nach langsamer Rekompensation in eine forcierte Diurese übergeht, durchgeführt werden. Als Infusionslösung wird physiologische Kochsalzlösung in einer Menge von 6–8 Litern pro 24 Stunden unter Kaliumsubstitution und genauer Bilanzierung empfohlen. Als Diuretikum wird Furosemid (40–80 mg alle 1–4 Stunden) eingesetzt.
Operationsverfahren
Standardverfahren sind
  • die fokussierte Operation entweder mit einem positiven Lokaslisationsverfahren (Ultraschall oder Sesta-MIBI-Szintigrafie und intraoperativer Parathormonbestimmung) oder zwei positiven Lokalisationsverfahren ohne intraaoperative Parathormonbestimmung und

  • die konventionelle bilaterale Exploration, wenn keine präoperative Lokalisation möglich ist oder in gleicher Sitzung eine Schilddrüsenresektion erfolgt.

Fokussiertes Verfahren
Der Begriff „fokussierter Zugang“ hat gemäß einem Positionspapier der European Society of Endocrine Surgeons (ESES) den Begriff „minimalinvasiv“ abgelöst, da dieser häufig synonym für endoskopische oder videoassistierte Verfahren benutzt wurde [1]. Der fokussierte Zugang Nebenschilddrüsen:fokussierter Zugangkann offen, videoassistiert oder endoskopisch erfolgen. Das offene Verfahren ist das am häufigsten durchgeführte. Grundvoraussetzung für jedes fokussierte Verfahren ist eine positive Lokalisationsdiagnostik. Bei positiver Lokalisationsdiagnostik ist ein fokussierter Zugang auch nur dann sinnvoll, wenn keine Struma vorliegt und wenn kein Verdacht auf eine Mehrdrüsenerkrankung besteht. Das Prinzip des fokussierten Eingriffs besteht darin, dass nur die präoperativ lokalisierte Nebenschilddrüse gezielt aufgesucht wird und auf die Darstellung der anderen Nebenschilddrüsen verzichtet wird. In der Konsequenz muss eine intraoperative Erfolgskontrolle durchgeführt werden, was in Form der intraoperativen Parathormonbestimmung:intraoperativeParathormonbestimmung (PTH-Schnell-PTH-Schnell-Assay\t \"Siehe ParathormonbestimmungAssay) geschieht. Lediglich wenn präoperativ zwei übereinstimmende Lokalisationsverfahren vorliegen, kann auf die intraoperative Parathormonbestimmung verzichtet werden.
Konventionelles Vorgehen
Bei negativer Lokalisationsdiagnostik, gleichzeitig bestehender Struma nodosa oder V. a. eine Mehrdrüsenerkrankung ist das konventionelle bilaterale Verfahren indiziert.Hyperparathyreoidismus:primärerHyperparathyreoidismus:primärer
  • Finden sich eine vergrößerte und drei normale Nebenschilddrüsen, so wird die vergrößerte Nebenschilddrüse als solitäres Adenom, ohne zusätzliche Entfernung makroskopisch normaler Nebenschilddrüsen, exstirpiert.

  • Bei zwei normalen und zwei vergrößerten Nebenschilddrüsen werden Letztere als Doppeladenome interpretiert und entfernt.

  • Sind alle Nebenschilddrüsen vergrößert (familiäre oder nichtfamiliäre primäre Hyperplasie, MEN-I- oder MEN-IIa-Syndrom), sind zwei gleichwertige Verfahren verfügbar:

    • subtotale Parathyreoidektomie mit transzervikaler Thymektomie;

    • totale Parathyreoidektomie mit transzervikaler Thymektomie und Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebe in z. B. die Unterarmmuskulatur.

Dieses zweite Verfahren behalten wir dem Rezidiveingriff vor. Grundsätzlich vermieden werden sollte jede Autotransplantation von hyperplastischem Nebenschilddrüsengewebe in die Halsmuskulatur, da im Fall eines Rezidivs oder einer Persistenz alle nachfolgenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen deutlich erschwert sind.
Operative Technik
Das am weitesten verbreitete fokussierte Verfahren ist das offene Parathyreoidektomie:offeneVerfahrenHyperparathyreoidismus:primärer Parathyreoidektomie:Hyperparathyreoidismus, primärerüber eine kleine Inzision mit der gezielten Aufsuchung der präoperativ lokalisierten Nebenschilddrüse (Abb. 2.5). Dieses Verfahren ist in Vollnarkose oder in Lokalanästhesie durchführbar. Zur Präparation der oberen Nebenschilddrüse wird die Schilddrüse nach medial gehalten und der Raum zwischen dorsaler Schilddrüse und Karotisscheide, der ein faszienartiges Bindegewebe enthält, exploriert (Abb. 2.6). Die Mobilisation des oberen Pols erlaubt eine exakte Darstellung der dorsalen Schilddrüsenkapsel und des retroösophagealen und retropharyngealen Raums. Oft liegen die Nebenschilddrüsen flach an den oberen Pol gedrückt. Die Präparation des prävertebralen Raums ermöglicht die Darstellung der ösophagotrachealen Rinne und des paraösophagealen Raums.
Die Suche nach dem kaudalen Epithelkörperchen\t \"Siehe NebenschilddrüsenEpithelkörperchen beginnt im Bereich des Kreuzungspunktes zwischen A. thyreoidea inferior und N. laryngeus recurrens. Es liegt meistens weiter von der Schilddrüse entfernt als das obere Epithelkörperchen. Häufig liegen die unteren Nebenschilddrüsen auf dem N. laryngeus recurrens. Das Lig. thyreothymicum, die Verbindung zwischen unterem Schilddrüsenpol und Thymushorn, stellt die häufigste ektope Lokalisation der unteren Nebenschilddrüsen dar. Es wird zunächst nicht durchtrennt, da es als Leitstruktur zum oberen Thymushorn dient, das als Letztes exploriert wird. Es erfolgt eine sorgfältige Exploration des prätrachealen Bindegewebes. Anschließend wird der Retrosternalraum digital auspalpiert. Bei Erfolg wird das Adenom durch stumpfe Präparation mit dem Präpariertupfer exstirpiert (Abb. 2.7).
Die in einigen Kliniken durchgeführte minimalinvasive videoassistierte Parathyreoidektomie Parathyreoidektomie:minimalinvasive videoassistierte (MIVAP)(MIVAP) entspricht im Wesentlichen einer offenen Exploration von der Mittellinie ausgehend über eine 1,5 cm große Inzision mit einem 5-mm-Endoskop, einer 30-Grad-Optik und speziell für diese Technik entwickelten Instrumenten.
Das komplett endoskopische Parathyreoidektomie:komplett endoskopisches VerfahrenVerfahren Endoskopie:Nebenschilddrüsenwird heute kaum noch durchgeführt. Beim komplett endoskopischen Verfahren wird über einen zentralen Trokar ein 5-mm-Endoskop eingeführt, zusätzlich werden 3–4 Trokare am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus platziert. Der operative Eingriff wird unter einem kontinuierlichen CO2-Gasflow von 8 mmHg durchgeführt. Tief im vorderen Mediastinum gelegene und vom Hals aus nicht erreichbare Nebenschilddrüsenadenome sowie Adenome im aortopulmonalen Fenster können auch über einen thorakoskopischen Zugang reseziert werden.
Bei allen fokussierten Verfahren, die zum Ziel haben, nur das vermeintlich solitäre Nebenschildrüsenadenom darzustellen, besteht die Gefahr, eine Mehrdrüsenerkrankung zu übersehen. Aus diesem Grund ist die intraoperative Bestimmung von Parathormonbestimmung:intraoperativeParathormon mit einem PTH-Schnell-Assay vor und nach Entnahme des Adenoms zwingend notwendig. Als Erfolg wird gewertet, wenn die Parathormonkonzentration 10 Minuten nach Entfernung des Nebenschilddrüsenadenoms um mindestens 50 % vom höchsten Präexzisionswert abfällt. Die Sensitivität dieses sogenannten Miami-Kriteriums beträgt 97 %. Die seitengetrennte Parathormonbestimmung mit dem Schnell-Assay kann auch als intraoperatives Lokalisationsverfahren benutzt werden.

Die fokussierte Parathyreoidektomie setzt eine positive Lokalisationsdiagnostik und die Möglichkeit der intraoperativen Parathormonbestimmung voraus. Ausnahme: Wenn Sonografie und MIBI-Szintigrafie mit dem intraoperativen Befund übereinstimmen, kann auf die intraoperative Parathormonbestimmung verzichtet werden.

Bei negativer Lokalisationsdiagnostik erfolgt das systematische Aufsuchen aller vier Nebenschilddrüsen auf einer beliebigen Seite. Zunächst wird das obere Epithelkörperchen dargestellt, da dieses eine geringere Lagevariabilität besitzt. Wird ein Adenom Nebenschilddrüsenadenom:Resektionsausmaßgefunden und besteht die Möglichkeit einer intraoperativen Parathormonbestimmung, so kann die Operation bei adäquatem Abfall der Parathormonkonzentration beendet werden. Alternativ oder bei fehlender Möglichkeit einer intraoperativen Parathormonbestimmung sollten mindestens 2 normale Nebenschilddrüsen sichergestellt werden, um die Operation erfolgreich zu beenden. Bei gleichzeitig bestehender Struma nodosa empfiehlt es sich, zunächst die Nebenschilddrüsen darzustellen, um eine blutige Imbibition des Situs vor Exploration zu verhindern.
Bei der subtotalen Parathyreoidektomie Parathyreoidektomie:subtotalewerden zunächst alle Nebenschilddrüsen dargestellt. Dann erfolgt die Auswahl des Epithelkörperchens, das nach Biopsie in situ belassen werden soll. In der Regel handelt es sich dabei um das kleinste oder „normalste“ Epithelkörperchen in operativ gut zugänglicher Position. Dieses wird nach Freipräparation durch einen Clip in zwei Hälften geteilt, von denen die durch den Gefäßstiel versorgte Hälfte ca. erbsgroß sein sollte. Hierbei muss der Gefäßstiel unbedingt geschont werden. Der periphere Teil wird mit dem Skalpell über dem Clip abgetrennt. Anschließend erfolgt die Kontrolle auf gute Durchblutung des Epithelkörperchenrestes. Ist diese gewährleistet, so erfolgt nun sukzessive die Exstirpation der übrigen Nebenschilddrüsen. Wegen selten bestehender überzähliger Nebenschilddrüsen in den Thymushörnern erfolgt zum Schluss die transzervikale Thymektomie, transzervikaleThymektomie.

Die Verletzung der Nebenschilddrüsenkapsel muss verhindert werden, um eine Aussaat von Zellen zu vermeiden und damit ein Rezidiv zu verhindern.

Rezidiveingriff
Der sog. laterale Zugang nach Wiedereröffnen des Kocher-Kragenschnitts ist beim Rezidiveingriff der Standardzugang.Nebenschilddrüsen:RezidiveingriffHyperparathyreoidismus:primärer Er bedeutet das Eingehen lateral der geraden Halsmuskulatur und medial der großen Gefäße. Er gewährleistet einen guten Überblick über die prävertebrale Faszie, die para- und retropharyngeale und die para- und retroösophageale Region bis ins hintere Mediastinum. Bei ungefähr der Hälfte der Rezidiveingriffe findet sich die Nebenschilddrüse an typischer Position. Wenn kein Hinweis für eine Mehrdrüsenerkrankung vorliegt, erfolgt nach der Lokalisationsdiagnostik eine gezielte Exploration. Ist diese erfolgreich, so kann auf eine weitere Exploration verzichtet werden. Bei bekannter Hyperplasie sollte als Rezidiveingriff eine totale Parathyreoidektomie durchgeführt werden (Tab. 2.1).
Bei der totalen Parathyreoidektomie Parathyreoidektomie:totalewerden alle vier Nebenschilddrüsen und der Thymus entfernt. Das zu transplantierende Gewebe, das dem makroskopisch „normalsten“ Gewebe entspricht, wird sofort nach Entnahme in eisgekühlte Kochsalzlösung gelegt. Anschließend erfolgt die Teilung in millimetergroße Stückchen. Fett und Bindegewebsreste müssen entfernt werden. Wir bevorzugen als Transplantatstelle den M. brachioradialis, da er gut zugänglich ist. Die Autotransplantation kann simultan zum Halseingriff erfolgen. Nach Spreizung der Muskelfasern werden die Transplantatstückchen in eine kleine Muskeltasche gelegt. In der Regel nimmt das Transplantat innerhalb von 3–6 Monaten seine volle Funktion auf.
Eine Sternotomie Sternotomie:NebenschilddrüsenNebenschilddrüsenadenom:Sternotomieist heutzutage nur noch dann indiziert, wenn ein mediastinales Nebenschilddrüsenadenom bildgebend dargestellt und mit minimalinvasiven Verfahren (Thorakoskopie oder Mediastinoskopie) nicht zu erreichen ist. Die mediastinale Exploration kann bis zur Perikarderöffnung ausgedehnt werden. Gelegentlich fanden wir Adenome im Bereich des aortopulmonalen Fensters. Die Notwendigkeit einer lateralen Thorakotomie zur Suche eines aberranten oberen Epithelkörperchens ist eine Rarität.

Jeder Rezidiveingriff sollte von einem in der Nebenschilddrüsenchirurgie erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden. Die Möglichkeit zur Kryopräservierung von Gewebe sollte gegeben sein.

Komplikationen

Neben der Rekurrensparese:postoperativeParathyreoidektomie:KomplikationenRekurrensparese, die in weniger als 0,5 % über sechs Monate persistiert, spielt natürlich die Persistenz der Erkrankung (< 5 %) eine Rolle. Sie ist in über 50 % auf ein Nichtauffinden eines Adenoms in typischer Position zurückzuführen. Wenn man Erst- und Reeingriff zusammenrechnet, beträgt die Erfolgsrate in spezialisierten Kliniken über 98 %.
Weitere seltene Komplikationen sind Nachblutungen und Wundheilungsstörungen.

Nachbehandlung

Bei Patienten mit einer 4-Drüsen-Erkrankung sollte postoperativ eine genetische Untersuchung auf Vorliegen einer MEN Typ I durchgeführt werden.Hyperparathyreoidismus:primärer
Hypokalzämien kündigen sich in den ersten postoperativen Tagen zunächst mit leichten Kribbelparästhesien an Händen oder Füßen oder perioral an. Unbehandelt können sie in eine Tetanie übergehen. Bei ca. 20–40 % der Patienten ist eine vorübergehende Therapie mit Kalzium (z. B. Kalziumkarbonat 500® 3 × 2 Tabletten oder Kalzium dura® 2 × 1 Tablette) erforderlich. Die Dosis kann bis zu 3 g Kalzium gesteigert werden (4 × 3 Tabletten Kalziumkarbonat 500® oder 4 × 1 Tablette Kalzium dura®). Kalziumbrause führt in höherer Dosierung (> 2 g) häufig zu Durchfällen. Selten ist eine vorübergehende intravenöse Therapie mit Kalziumglukonat 10 % erforderlich, z. B. in einer Dosierung von 2–4 ml/h über 24 Stunden. Eine zusätzliche Therapie mit bioaktivem Vitamin D (Rocaltrol® bis zu 2 × 0,5 μg) ist nach subtotaler Parathyreoidektomie oder totaler Parathyreoidektomie häufig indiziert.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Der sekundäre Hyperparathyreoidismus (sHPT)Hyperparathyreoidismus:sekundärer\"\r\"Hypopara_sekundär ist eine Erkrankung, die hauptsächlich terminal niereninsuffiziente und nierentransplantierte Patienten betrifft. Hauptursachen der Erkrankung sind neben der HyperphosphatämieHyperphosphatämie eine verminderte Synthese von 1,25(OH)2-Vitamin D, eine verminderte Dichte von Vitamin-D-RezeptorenHyperparathyreoidismus:sekundärer in der Nebenschilddrüsen:Vitamin-D-Synthese, verminderteNebenschilddrüse und eine Down-Regulation von Vitamin-D-Rezeptoren. Eine weitere Rolle scheint das Phosphotonin FGF23 zu spielen. Das Kalzimimetikum Cinacalcet hat nach seiner Zulassung für die Behandlung von Dialysepatienten 2004 zu einem massiven Rückgang der Parathyreoidektomien geführt. Die ersten kontrollierten Studien zeigten einen Abfall des Parathormons um 30–40 %, außerdem signifikant weniger Frakturen und Krankenhausaufenthalte wegen kardiovaskulärer Probleme. Eine aktuelle Multicenterstudie aus dem Jahr 2012 mit 3.883 Dialysepatienten konnte die Erwartungen jedoch nicht bestätigen [8]. In dieser Studie führte Cinacalcet im Vergleich zu einem Placebo weder zu einer signifikant geringeren Rate an kardiovaskulären Ereignissen noch zu einer geringeren Mortalitätsrate. Bereits seit 2010 ist ein Wiederanstieg der Parathyreoidektomien zu verzeichnen.

Operationsindikation

Die Leitlinien der National Kidney Foundation indizieren eine Parathyreoidektomie:Hyperparathyreodismus, sekundärerParathyreoidektomieHyperparathyreoidismus:sekundärer, wenn das Parathormon > 800 pg/ml (Normwert 12–65 pg/ml) ist, verbunden mit einer HyperkalzämieHyperkalzämie und/oder Hyperphosphatämie, und die medikamentöse Therapie (Cinacalcet, 1,25 Vitamin-D und Phosphatbinder) ausgeschöpft ist. Die Festlegung auf den Parathormonwert > 800 pg/ml soll eine adyname Knocherkrankung ausschließen, da diese überwiegend an niedrige Parathormonwerte assoziiert ist. Eine adyname Knochenerkrankung, adynameKnochenerkrankung, die in 40 % auftritt, stellt eine Kontraindikation dar. Bei weiteren 40 % der Patienten liegt eine Osteitis fibrosa Osteitis fibrosa cysticacystica vor. Bei diesen Patienten ist der Knochenstoffwechsel gesteigert und sie können von der Operation profitieren.
Bei Patienten mit ausgeprägten Gefäßverkalkungen kann die Parathyreoidektomie einen Rückgang der vaskulären Verkalkungen begünstigen. Auch bei therapieresistenter Hyperphosphatämie ist die Parathyreoidektomie eine empfohlene Therapieoption. Die Datenlage hinsichtlich Calciphylaxie und Pruritus ist unzureichend. Operationsindikationen sind unter der Voraussetzung Parathormon > 800 pg/ml [5]:
  • spontane oder medikamenteninduzierte Hyperkalzämie,

  • Hyperkalzämie, die ein Jahr nach Nierentransplantation persistiert,

  • schwere renale Osteopathie,

  • Weichteilverkalkungen,

  • Kalziphylaxie-Syndrom,

  • medikamentös nicht zu beeinflussende, schwere Hyperphosphatämie,

  • medikamentös nicht therapierbarer Pruritus,

  • häufig führt die Listung für eine Nierentransplantation zur Operation der Nebenschilddrüsen.

Symptomatik

Der Systemcharakter der Störungen von Mineral- und Knochenhaushalt bei Niereninsuffizienz wird durch das Akronym CKD-MBD (Chronic Kidney Disease – Mineral Bone Disorder)Chronic Kidney-Desease – Mineral Bone Disorder (CKD-MBD) hervorgehoben [12]. Knochenschmerzen sind das dominierende Symptom der renalen Osteopathie, renaleOsteopathie, wobei die Schmerzen unabhängig vom Knochenphänotyp auftreten [11]. Unter Cinacalcet-Therapie haben die meisten Patienten, die zur Operation vorgestellt werden, keine Knochenschmerzen. Heutzutage liegt in ca. 40 % eine Osteitis fibrosa cystica vor, der sog. Typ III nach Delling, der mit einem gesteigerten Knochenstoffwechsel einhergeht. Patienten mit diesem Knochentyp profitieren von der Operation. Genauso häufig allerdings ist die adyname Knochenerkrankung, die der Low-Turn-Over-Osteodystrophie, renaleOsteodystrophie zuzuordnen ist. Bei einem Parathormwert von < 100 pg/ml geht man von einer adynamen Knocherkrankung aus. Bei der adynamen Knocherkrankung ist die Parathyreoidektomie kontraindiziert. Die gemischt urämische Osteodystrophie und die reine Osteomalazie sind zahlenmäßig von untergeordneter Bedeutung. Die Verlagerung von Kalzium und Phosphat aus dem Knochen ins Weichteilgewebe führt zu einer Gefäßverkalkung und zu Kalktumoren. Es besteht ein inverser Zusammenhang zwischen dem Abbau der Knochendichte und dem Grad der vaskulären Verkalkung [12]. Somit besteht ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko (10- bis 30-fach höher als in der Normalbevölkerung allein bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ohne sekundären Hyperparathyreoidismus). Das Vorliegen von Gefäßverkalkungen vor Beginn der Dialysepflichtigkeit ist ein wichtiger prognostischer Faktor für die Mortalität.

Operative Therapie

Wenn die medikamentöse Therapie ohne Erfolg ist, ist unter den o.g. Voraussetzungen die OP-Indikation gegeben. Drei Operationsverfahren stehen zur Verfügung:
  • subtotale Parathyreoidektomie mit transzervikaler Thymektomie (SPTX),

  • totale Parathyreoidektomie (PTX) mit transzervikaler Thymektomie und Autotransplantation (AT) von Nebenschilddrüsengewebe in den M. brachioradialis (PTX und AT),

  • totale Parathyreoidektomie ohne Autottransplantation.

Bei diesen drei Verfahren ist die transzervikale Thymektomie, transzervikaleThymektomie obligat, um keine überzähligen Nebenschilddrüsen, die in bis zu 26 % auftreten können, zu belassen. Die Verfahren wurden in Kap. 2.2.6, Abschnitt „Operative Technik“, beschrieben. Die beiden erstgenannte Verfahren sind gleichwertig und werden je nach Vorliebe und Erfahrung des Operateurs durchgeführt. Bei besonderer Indikation (keine Listung für eine Nierentransplantation oder Rezidiv-OP) kann auch die totale Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation eine sinnvolle Alternative sein. Die Leitlinien der National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) kontraindizieren dieses Verfahren bei nierentransplantierten Patienten und bei Kandidaten für eine Nierentransplantation. Trotz totaler Parathyreoidektomie verbleibt bei den meisten total parathyreoidektomierten Patienten eine Residualproduktion von Parathormon, wahrscheinlich bedingt durch atypisch gelegene Zellnester von Nebenschilddrüsen. Die Gefahr einer adynamen Knochenerkrankung nach totaler PTX scheint bei adäquater Kalzium- und Vitamin-D-Therapie gering zu sein. Bei der totalen Parathyreoidektomie ist die Kryokonservierung obligat, bei den beiden anderen Verfahren ist die Bedeutung der Kryokonservierung umstritten [13]. Die Operation eines renalen Hyperparathyreoidismus bedarf einer langjährigen Erfahrung mit diesem Krankheitsbild und sollte deshalb in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden. Aufgrund der Tatsache, dass bei beiden Verfahren autonomes Gewebe verbleibt, wird die Rezidivrate mit bis zu 17,4 % [20] sehr hoch beziffert (Tab. 2.1).
Persistiert der Hyperparathyreoidismus oder tritt ein Rezidiv auf, so ist es häufig schwierig, die Ursache zu ermitteln. Nach totaler Parathyreoidektomie:mit AutotransplantationParathyreoidektomie und Autotransplantation kann die Ursache eines Rezidivs in einem hyperplastischen Autotransplant, in einer überzähligen zervikalen oder mediastinalen Nebenschildrüse oder in bei der Erstoperation versprengtem Gewebe liegen. Sesta-MIBI-Szintigrafie und Sonografie sind hier wieder die Lokalisationsverfahren der ersten Wahl.
Die Operation eines Parathyreoidektomie:RezidiveingriffRezidivs ist nach subtotaler und totaler Parathyreoidektomie technisch schwierig. Eine Transplantatreduktion am Arm ist zwar ein für den Patienten wenig belastender, in Lokalanästhesie durchführbarer Eingriff, die Quantifizierung des zu verbleibenden Transplantatgewebes ist jedoch wegen eines infiltrativen Wachstums äußerst schwierig. Der Rezidiveingriff am Hals muss in Vollnarkose durchgeführt werden und birgt ein nicht zu unterschätzendes Risiko einer Rekurrensparese. Zurückhaltung ist bei der Entfernung von KalktumorenHyperparathyreoidismus:sekundärer geboten. Wurde der renale Hyperparathyreoidismus nicht operativ behandelt, so ist die Gefahr einer Neubildung dieser Tumoren sehr hoch. Auch gelingt bei dem zumeist infiltrativen Wachstum häufig keine komplette Entfernung. Wenn neurologische Ausfälle drohen, muss eine operative Entfernung vorgenommen werden.

Nachbehandlung

Nach erfolgreicher Parathyreoidektomie:Kalziumsubstitution, postoperativeOperation ist eine Therapie mit Kalzium dura® 2–4 × 1 Tablette oder Kalziumkarbonat 500® 2–4 × 3 Tabletten indiziert. Zusätzlich wird Vitamin D3 (Rocaltrol®) 0,5–3,0 μg substituiert. Zusätzlich kann das Kalzium im Dialysat erhöht werden.

Prognose

Ziel der Operation Hyperparathyreoidismus, sekundärer:Prognoseist es, die Gefäßverkalkungen zu reduzieren und damit die Mortalitätsrate zu verringern. Patienten mit Knochenschmerzen profitieren sehr von der Operation. Innerhalb der ersten Tage postoperativ erfahren ca. 70 % aller Patienten mit Knochenschmerzen eine Schmerzverbesserung oder werden im weiteren Verlauf schmerzfrei. Eine Verkleinerung der Kalktumoren allein durch die Nebenschilddrüsenoperation ist jedoch sehr selten.

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