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B978-3-437-24811-5.00022-5

10.1016/B978-3-437-24811-5.00022-5

978-3-437-24811-5

Postmortale Nephrektomie. Mobilisierung der rechten Kolonhälfte durch Inzision entlang der peritonealen Umschlagfalte und der Mesenterialwurzel in Richtung auf das Treitz-Band.

[L107]

Postmortale Nephrektomie. Das umschnittene rechte Hemikolon und das Dünndarmkonvolut sind vom Retroperitonealraum abpräpariert. Die Aa. mesenterica superior und inferior sind durchtrennt. Aorta und V. cava inferior werden doppelt angeschlungen.

[L123]

In-situ-Perfusion bei der postmortalen Nephrektomie. Aorta und V. cava inferior sind suprarenal abgeklemmt und nach distal ligiert. Über einen dicken Schlauch werden mehrere Liter einer kalten Perfusionslösung via Aorta infundiert.

[L123]

Postmortale Nierenspende. Die rechte Niere wird mit venösem und arteriellem Patch entnommen.

[L108]

Nach der Entnahme werden die Nieren in der Perfusionslösung bis zum Zeitpunkt der Transplantation konserviert. Der für die Aufbewahrung verwendete Plastikbeutel wird mit der Perfusionslösung voll gefüllt, wie in dem Schema aufgezeichnet verschlossen und in zwei weitere sterile Beutel verpackt.

[L123]

Extraperitonealer Zugang zur linksseitigen Nephroureterektomie beim Lebendspender. Die schräge Bauchdeckenmuskulatur ist durchtrennt und das Peritoneum nach medial abpräpariert. Die Vv. testicularis und suprarenalis sind zwischen Ligaturen durchtrennt, die Nierengefäße angeschlungen. Aorta und V. cava inferior sind freipräpariert und können tangential mit einer Satinsky-Klemme verschlossen werden.

[L123]

Laparoskopische Spendernephrektomie. Lokalisation der Trokare und des Hand-Ports

(nach Lorenz et al. 2001). [L108]

Laparoskopische Spendernephrektomie. Durchtrennung der V. testicularis zwischen Titan-Clips.

[L108]

Laparoskopische Spendernephrektomie. Durchtrennung des Ureters im Bereich der Kreuzungsstelle mit den Beckengefäßen. Ureter, nach distal mit Titan-Clips verschlossen, wird nun nach proximal offen durchtrennt.

[L108]

Laparoskopische Spendernephrektomie. Durchtrennung der Nierenvene mit dem Gefäßstapler.

[L108]

Nierentransplantation. Bogenförmiger Hautschnitt zur extraperitonealen Freilegung der Beckengefäße und des Blasendachs.

[L123]

Venöse Anastomose bei der Nierentransplantation. Die V. iliaca externa ist mit einer Satinsky-Klemme verschlossen und längs inzidiert. Zunächst wird die dem Operateur zugewandte Seite der V. renalis mit der V. iliaca anastomosiert.

[L123]

Venöse Anastomose bei der Nierentransplantation. Nach Fertigstellen der Vorderwandnaht wird die Niere zum Operateur gekippt. Mit der gleichen fortlaufenden Naht wird die Anastomosierung der Hinterwand durchgeführt.

[L123]

Arterielle Anastomose bei der Nierentransplantation. Die A. iliaca externa wird mit einer Satinsky-Klemme oder zwischen zwei Gefäßklemmen verschlossen. Nach Längseröffnung der A. iliaca externa wird die Anastomose zwischen diesem Gefäß und dem zurechtgeschnittenen Aorten-Patch mit einer fortlaufenden Naht angefertigt.

[L123]

Ureterozystoneostomie bei der Nierentransplantation. Nach Freilegung des Blasendachs wird die Muskulatur der mit Kochsalz gefüllten Harnblase eröffnet. Die Anastomosennaht zwischen dem angeschrägten Ureterende und der Blasenwand erfolgt fortlaufend und mit einem resorbierbaren Faden.

[L123]

Transplantation von kindlichen Spendernieren en bloc beim Erwachsenen. Aorta und V. cava des Spenders sind End-zu-Seit mit den Iliakalgefäßen des Empfängers anastomosiert, die Ureteren sind getrennt in die Blase eingepflanzt.

[L108]

Nierentransplantation. Doppelte arterielle Versorgung mit gemeinsamem Aorten-Patch; das gesamte Patch wird zur Anastomose verwandt.

[L108]

Nierentransplantation: doppelte arterielle Gefäßversorgung. Links: untere Polarterie End-zu-Seit mit der A. iliaca externa, obere Arterie End-zu-End mit der A. iliaca interna anastomosiert. Rechts: untere Polarterie End-zu-Seit in die Hauptarterie eingepflanzt.

[L108]

Laboruntersuchungen für den Organempfänger vor Nierentransplantation.

Tab. 22.1
Hämatologie
  • Hämoglobin, Hämatokrit

  • Differenzialblutbild

  • Erythrozyten, Retikulozyten

  • Leukozyten

  • Thrombozyten

  • Gerinnungsstatus

Nierenparameter
  • Kreatinin, Harnstoff-N

  • Natrium, Kalium, Chlorid

  • Kalzium, Phosphat, Parathormon

  • Harnsäure

  • Urinkultur

Immunologie
  • Blutgruppe

  • HLA-Typisierung

  • HLA-Antikörper, Autoantikörper

  • antinukleäre Antikörper, Basalmembranantikörper

  • DNA-Antikörper

  • Coombs-Test

  • Kälteantikörper, Wärmeantikörper

Stoffwechsel
  • Blutzucker, HbA1c

  • Amylase, Lipase

  • Cholesterin, Triglyzeride, Lipidelektrophorese

  • T3, T4

Infektionen
  • Hepatitis-Serologie (A, B, C)

  • HIV

  • Zytomegalie

  • Epstein-Barr-Virus

  • Herpes simplex

gastrointestinale
Parameter
  • AST, ALT

  • Bilirubin, alkalische Phosphatase, γ-GT

  • Haemoccult®

Invasive Maßnahmen vor einer Nierentransplantation.

Tab. 22.2
Organsystem Erkrankung Eingriff
Herz
  • koronare Herzkrankheit

  • perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA)

  • Revaskularisation

Kreislaufsystem
  • periphere arterielle Verschlusskrankheit

  • Gefäßrekonstruktion

Verdauungssystem
  • Gallensteine (kompliziert)

  • Cholezystektomie

  • Dickdarmdivertikulitis

  • Kolonresektion

Niere, Ureter
  • Pyelonephritis, Abszess

  • Nephrektomie

  • Nierentumor unklarer Dignität

  • Nephrektomie

  • massive Zystennieren

  • Nephrektomie ggf. bei Transplantation

  • Reflux Grad 3

  • Nephrektomie ggf. bei Transplantation

Blase
  • Agenesie

  • Pouch-Bildung

  • Schrumpfblase

  • Blasenaugmentation

Knochen
  • schwerer Hyperparathyreoidismus

  • Parathyreoidektomie

Nierentransplantation

Thomas Lorf

  • 22.1

    Vorbemerkungen506

    • 22.1.1

      Indikation506

    • 22.1.2

      Präoperative Überlegungen und Diagnostik506

    • 22.1.3

      Vorbereitende Eingriffe507

    • 22.1.4

      Gewebetypisierung507

    • 22.1.5

      Aufklärung des Empfängers508

  • 22.2

    Postmortale Nierenspende508

    • 22.2.1

      Vorbemerkung508

    • 22.2.2

      Diagnostik beim Spender508

    • 22.2.3

      Organisation der Transplantation509

    • 22.2.4

      Spenderoperation509

  • 22.3

    Verwandten-Lebendspende511

    • 22.3.1

      Vorbemerkung511

    • 22.3.2

      Diagnostik beim Spender und Organisation der Transplantation511

    • 22.3.3

      Spenderoperation511

  • 22.4

    Empfängeroperation514

    • 22.4.1

      Vorbemerkung514

    • 22.4.2

      Vorbereitung514

    • 22.4.3

      Operative Technik514

    • 22.4.4

      Komplikationen516

  • 22.5

    Anatomische Sondersituationen517

    • 22.5.1

      Transplantation frühkindlicher Nieren517

    • 22.5.2

      Arterielle und venöse Anomalien517

    • 22.5.3

      Urologische Sondersituationen518

Vorbemerkungen

Vor rund 60 Jahren wurden von Murray in Boston und Hamburger in Paris die ersten erfolgreichen Nierentransplantationen bei Menschen durchgeführt. Vorausgegangen waren bereits experimentelle Transplantationen von Ullmann am Hund (1902) und eine Reihe von frustranen Nierenverpflanzungen in den USA, Europa und Russland. Murray gelang der Eingriff, da der immunologischen Barriere zwischen Individuen Rechnung getragen wurde und die Transplantation zwischen eineiigen Zwillingsbrüdern stattfand. Dadurch kam es nicht zur befürchteten Organabstoßung und die Operation wurde ein langfristiger Erfolg.
Sechzig Jahre später ist durch den immunologischen Erkenntniszuwachs, moderne Immunsuppressiva, die überzeugende Lebensqualitätszunahme und die überzeugenden Langzeitergebnisse für Patienten und Transplantate die Nierentransplantation zum akzeptierten Verfahren der Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz geworden und weltweit viele hunderttausend Mal durchgeführt worden. Durch die Transplantation kann nicht nur die Lebensqualität von vielen niereninsuffizienten Patienten verbessert werden, sondern es zeigt sich z. B. auch ein Überlebensvorteil für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1. Nach der erfolgreichen Transplantation kommt es neben der Unabhängigkeit von der Dialyse zu einer Besserung des Knochenstoffwechsels, der kardialen Situation, der renalen Anämie und zur Steigerung der Leistungsfähigkeit des Patienten.

Indikation

Bei der Nierentransplantation:IndikationNierentransplantation handelt es sich v. a. um ein Verfahren, das der Verbesserung der Lebensqualität chronisch niereninsuffizienter Patienten dient. Dank der guten Ergebnisse hat der Gesetzgeber in Deutschland verfügt, dass bei jedem chronisch dialysepflichtigen Patienten interdisziplinär die Möglichkeit der Indikation zur Transplantation überprüft werden muss.

Wegen der gestörten Entwicklung von Nierentransplantation:KinderKindern unter Dialyse liegt bei fehlenden medizinischen Kontraindikationen immer eine absolute Indikation zur Nierentransplantation vor.

Präoperative Überlegungen und Diagnostik

Die Nierentransplantation:Risiken, peri- und postoperativeNierentransplantation:Diagnostik, präoperative\"\r\"Nierentransplantation_Diagnostikperioperativen Risiken des potenziellen Nierenempfängers müssen im Rahmen der präoperativen Abklärung hinsichtlich des aktuellen Gesundheitszustands, des psychosozialen Profils und immunologischer Verhältnisse möglichst exakt untersucht werden. Liegen schwerwiegende korrigierbare Organerkrankungen vor, sollten sie präoperativ erfasst und elektiv behandelt werden.
Latente chronische Infektionen, koronare Herzerkrankung, arterielle Verschlusskrankheit und sonstige Erkrankungen, die oft asymptomatisch verlaufen, können während und nach der Transplantation manifest werden. Ziel der Voruntersuchung ist deshalb, subklinisch verlaufende Erkrankungen zu diagnostizieren, die durch die Operation oder durch die Immunsuppression manifest werden können. Während der Wartelistenzeit müssen immer wieder Informationen zum aktuellen Gesundheitszustand eingeholt und ggf. erneut diagnostische oder therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden.
Anamnese
Nierentransplantation:AnamneseFolgende Informationen werden im Allgemeinen präoperativ benötigt:
  • Nierengrunderkrankung,

  • Begleiterkrankungen, genaue Anamnese unter besonderer Berücksichtigung von:

    • Beginn und Verlauf der Nierenerkrankung,

    • Zeitpunkt der ersten Dialyse und Verlauf der Dialysebehandlung,

    • eventuellen Komplikationen während der Dialysebehandlung,

    • früheren Operationen,

    • Anzahl und Verlauf früherer Transplantationen,

    • Infektionskrankheiten,

    • Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems,

    • aktueller Medikation,

    • Rehabilitationsgrad mit erlerntem und ausgeübtem Beruf.

Zu den präoperativen Untersuchungen zur Beurteilung der Operationsfähigkeit gehört selbstverständlich eine gründliche körperliche Untersuchung einschließlich einer exakten Erhebung und Dokumentation des Pulsstatus. Nierentransplantation:Voruntersuchung, urologische/gynäkologischeAußerdem sollte eine gründliche urologische Untersuchung durchgeführt werden (Ausschluss von anatomischen und funktionellen Störungen des Harntrakts) einschließlich der Bestimmung von Harnblasenkapazität, Restharn und einer Refluxprüfung. Frauen bedürfen einer gründlichen gynäkologischen Abklärung inkl. Mammografie.
Labordiagnostik
Eine Liste der Nierentransplantation:Labordiagnostik, EmpfängerLaboruntersuchungen für Patienten, bei denen eine Nierentransplantation geplant ist, zeigt Tab. 22.1.
Apparative und radiologische Diagnostik
Nierentransplantation:apparative/radiologische DiagnostikZur Routineuntersuchung zählen das EKG, die Echokardiografie, die Lungenfunktionsprüfung sowie die Sonografie der Bauchorgane (u. a. zum Ausschluss eines Malignoms). Bei entsprechender Indikation werden eine Gastroskopie (Ulkus- und Gastritisanamnese) und eine Ultraschall-Doppler-Untersuchung der peripheren Arterien und Venen (Ausschluss einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, einer zerebrovaskulären Insuffizienz und einer chronisch-venösen Insuffizienz) veranlasst.
Die radiologische Diagnostik umfasst die Untersuchung des Thorax (Infiltrate, Erguss, alte Tbc). Bei Patienten mit entsprechender Anamnese ist ein Kolonkontrasteinlauf zum Ausschluss einer Divertikulose bzw. Divertikulitis notwendig. Eine koronarangiografische Abklärung wird immer häufiger gefordert, vor allem bei Patienten mit Diabetes mellitus und klinisch latenter koronarer Herzerkrankung. Bei älteren Patienten hat sich bei uns der Einsatz der MRT der Beckengefäße bewährt.

Vorbereitende Eingriffe

Um die postoperativen Risiken für den potenziellen Nierentransplantation:Eingriffe, vorbereitendeEmpfänger zu reduzieren und die Nierentransplantation technisch zu ermöglichen, werden gelegentlich weitere invasive Maßnahmen in der Vorbereitungsphase notwendig (Tab. 22.2).

Gewebetypisierung

Nierentransplantation:GewebetypisierungIn speziellen Gewebetypisierungslabors werden die Gewebemerkmale des zukünftigen Empfängers bestimmt. Die Zuordnung der bei Verstorbenen gewonnenen Transplantate erfolgt vor allem entsprechend der Übereinstimmung der HLA-Antigene bei entsprechender AB0-Blutgruppenidentität. So wird eine optimale immunologische Situation zwischen Spenderniere und Empfänger als Voraussetzung für ein Langzeitüberleben der Organe gewährleistet. Mehrfach nierentransplantierte Patienten, Multitransfundierte und Multipara entwickeln vielfach HLA-Nierentransplantation:AbstoßungsreaktionHLA-Antikörper, NierentransplantationAntikörper, die zu hyperakuten Abstoßungen führen können. Deshalb ist es für hochimmunisierte Patienten mit mehr als 85 % HLA-Antikörper auch bei akzeptabler HLA-Antigen-Übereinstimmung nur sehr schwierig, ein passendes Organ zu finden, sie werden deshalb in gesonderten Verteilungsprogrammen geführt.
Die höchste Dringlichkeit zur Nierentransplantation besteht jedoch bei Patienten mit schweren Shunt-Problemen, die bis hin zur drohenden Unmöglichkeit der Dialyse führen können.
Eine zusätzliche Kontrolle auf das Vorhandensein von HLA-Antikörpern erfolgt unmittelbar vor Transplantationsbeginn durch das sog. Nierentransplantation:Crossmatch, HLA-AntikörperCrossmatch, NierentransplantationCrossmatch (Kreuzprobe). Diese Kreuzprobe zwischen einer aktuellen Serumprobe des Empfängers und den Lymphozyten des Spenders aus peripherem Blut, Lymphknoten oder Milz nimmt die Transplantation gewissermaßen in vitro vorweg und die eigentliche Transplantation ist bei Positivität kontraindiziert.

Aufklärung des Empfängers

Das erste Aufklärungsgespräch erfolgt vor der Aufnahme des Patienten auf die Nierenwarteliste.

Hierbei sollen die Vorteile und Risiken der Nierentransplantation:Patientenaufklärung, EmpfängerNierentransplantation und die Notwendigkeit der lebenslänglichen Nierentransplantation:ImmunsuppressionImmunsuppression und die daraus resultierenden Gefahren dem Patienten gründlich erläutert werden. Der potenzielle Organempfänger wird hierbei über den Ablauf von Organspende und Transplantation sowie über die Abstoßungsproblematik und die daraus resultierende Notwendigkeit eines lebenslangen Nachsorgeprogramms informiert. Auf den Organmangel, die daraus resultierende Warteliste und die Tatsache, dass er bei Eintreffen eines geeigneten Organs zu jeder Tages- und Nachtzeit abgerufen werden kann, muss der Patient hingewiesen werden. Es soll so weit wie möglich auch geklärt werden, ob vonseiten des Transplantatempfängers psychische Stabilität besteht sowie Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme und der Einhaltung der Kontrolltermine erwartet werden kann. Hierbei sind ggf. Informationen vom betreuenden Dialysearzt einzuholen.
Auf Probleme im Zusammenhang mit einer möglichen initialen Nichtfunktion des Transplantats, chronischem Transplantatversagen und chirurgischen Komplikationen mit der Notwendigkeit von erneuten Eingriffen muss hingewiesen werden. Die spezielle Immunsuppression, OrgantransplantationProblematik, die sich aus der Gabe von immunsuppressiven Medikamenten ergibt, muss ausführlich erläutert werden. Dazu gehört – neben der Aufklärung über die Verminderung der körpereigenen Abwehrkraft und der sich daraus ergebenden erhöhten Gefährdung durch Infekte und das vermehrte Auftreten bösartiger Tumorerkrankungen – auch der Hinweis auf eine mögliche Erhöhung des Blutdrucks, die Entstehung eines Diabetes mellitus, eine Erhöhung der Fette, Hyperurikämie, Beeinträchtigung des Sehvermögens, Blutungen aus dem Verdauungstrakt, Knochenveränderungen und zunehmende Körperbehaarung.

Ein zweites Aufklärungsgespräch und die erneute Einwilligung des Patienten erfolgen unmittelbar vor der Transplantation.

Postmortale Nierenspende

Vorbemerkung

Die postmortale Nierenspende, postmortale\"\r\"Nierenspende_postmortalSpende ist heute die überwiegende Quelle der Nierentransplantate. Die Organe werden dabei von Patienten mit einem dissoziierten Hirntod gewonnen, bei denen die erhaltene Herz-Kreislauf-Funktion die Nierendurchblutung garantiert (Kap. 21).
Nach dem 1997 in Kraft getretenen Transplantationsgesetz ist die Organentnahme bei Verstorbenen erlaubt, wenn der Organspender zu Lebzeiten in eine Organentnahme eingewilligt hat (z. B. Organspendeausweis) oder ein naher Angehöriger oder eine andere dem potenziellen Spender nahestehende Person in die Entnahme einwilligt und der Organspender nach Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaften entsprechen, für tot erklärt wurde. Eine weitere wichtige Voraussetzung neben dem Ausschluss von Kontraindkationen ist die Feststellung des Hirntodes des potenziellen postmortalen Organspenders. Der Hirntod muss durch zwei hierfür qualifizierte Ärzte unabhängig voneinander festgestellt werden. Diese dürfen weder an der Transplantation beteiligt sein noch der Weisung eines beteiligten Arztes unterstehen. Eine feste obere Altersgrenze als Ausschlusskriterium für eine Nierenspende existiert heute nicht mehr (Kap. 21). Entscheidend für eine mögliche Entnahme ist die intakte Nierenfunktion.

Diagnostik beim Spender

Nierenspende, postmortale:Diagnostik, SpenderBeim potenziellen postmortalen Organspender müssen Kontraindikationen zur Nierenverpflanzung ausgeschlossen werden. Hierzu gehören vor allem extrakranielle Malignome, Sepsis, HIV und schwere primäre oder sekundäre Nierenerkrankungen. Relative Kontraindikationen für die generelle Nierenallokation sind übertragbare Infektionserkrankungen (Hepatitis B und C), wobei infizierte Organe jedoch in Empfänger mit gleicher Viruserkrankung transplantiert werden dürfen. Bei grenzwertigen Organspendern (hohes Alter, Diabetes mellitus) können präoperative Ultraschalluntersuchungen und/oder eine intraoperative Nierenbiopsie durchgeführt werden.

Organisation der Transplantation

Eine detaillierte Darstellung findet sich in Kap. 21.

Spenderoperation

Die Nierenentnahme erfolgt beim verstorbenen Patienten mit der gleichen Gründlichkeit wie jede elektive Operation. Stabilität der Kreislaufverhältnisse, Asepsis und präzise Operationstechnik bei der Entnahme sind wichtige Voraussetzungen für die Vermeidung von Komplikationen nach der Transplantation und für die optimale Funktion des Transplantats.
Die folgende Darstellung gibt die Situation der isolierten Nierenentnahme wieder.
Zugang
Nierenspende, postmortale:ZugangEine großzügige mediane Laparotomie wird wie üblich durchgeführt und durch eine Sternotomie bei Entnahme thorakaler Organe oder durch eine quere Laparotomie ergänzt.
Präparation
Nierenspende, postmortale:PräparationDie Präparation beginnt in der Regel mit dem Loslösen von Zökum und Colon ascendens entlang der peritonealen Umschlagfalte. Hierzu wird das seitliche Peritoneum bis über das Duodenum inzidiert. Die Nierenspende, postmortale:PeritonealinzisionPeritonealinzision wird entlang der Mesenterialwurzel in Richtung auf das Treitz-Band fortgesetzt (Abb. 22.1). Das umschnittene rechte Hemikolon und das Dünndarmkonvolut werden nun nach kranial vom Retroperitonealraum abpräpariert. Damit werden Aorta und V. cava inferior freigelegt und die Nierengefäßabgänge sichtbar. Um die Präparation der linken Niere zu erleichtern, wird allgemein empfohlen, das parietale Peritoneum auch links zu inzidieren, um die linke Kolonhälfte zu mobilisieren. Es ist aber möglich, die linke Niere auch von medial zu erreichen, wenn nach Durchtrennung der A. mesenterica inferior das Mesokolon breit eröffnet wird. Selten ist die Durchtrennung der A. mesenterica superior vonnöten. Nach dem einfachen Anschlingen der V. cava inferior oberhalb der Einmündungsstelle der V. renalis und doppelter Umfahrung über den Beckenvenen wird die Aorta freipräpariert. Bei normaler Nierenarterienanatomie wird dieses Gefäß bifurkationsnah und in Höhe des Abgangs der A. mesenterica inferior angeschlungen (Abb. 22.2). Bei distalem Ursprung einer unteren Polarterie muss die A. iliaca communis beidseits freipräpariert und eine Seite doppelt, die andere einmal angeschlungen werden. Nach Vollheparinisierung wird der distale Faden an der Aorta bzw. an den Aa. iliacae geknotet und die infrarenale Aorta vorübergehend mit einer Gefäßklemme oder manuell verschlossen.
Perfusion
Nierenspende, postmortale:Perfusion, in SituNach Durchführung der queren Arteriotomie wird der Perfusionsschlauch in die Aorta eingeführt und mithilfe der zweiten kranialen Ligatur im infrarenalen Bereich sicher fixiert. Danach werden Aorta und V. cava suprarenal mittels Gefäßklemmen verschlossen, die infrarenale Abklemmung der Hauptschlagader aufgehoben und mit der In-situ-Perfusion begonnen (Abb. 22.3). Nach Ligatur der vorgelegten Fäden im Bereich der V. cava inferior wird diese zur venösen Dekompression eröffnet. Zur Perfusion verwendet werden mehrere Liter einer kalten, handelsüblichen Perfusionslösung (HTK, UW). Die Niere wird somit innerhalb von wenigen Minuten blutfrei gespült und gekühlt, womit eine Hypothermie mit konsekutiver Senkung des Energiebedarfs erreicht wird. Die Effektivität der Perfusion ist durch rasches Erblassen des Organs leicht zu erkennen.

Um eine rasche Abkühlung der Nieren auch von außen zu erreichen, wird von manchen Chirurgen die Bauchhöhle mit eiskalter Kochsalzlösung gespült.

Entnahme
Nierenspende, postmortale:OrganentnahmeNach Beendigung der In-situ-Perfusion erfolgt die getrennte Entnahme beider Nieren. Sie wird so durchgeführt, dass ein Aorten- und ein V.-cava-Patch an den Nierengefäßen verbleiben. Hiermit wird die Gefäßanastomosierung bei der Transplantation erleichtert. Zu diesem Zweck wird die V. cava inferior zunächst an der Vorder- und danach an der Hinterwand längs inzidiert.

Dabei ist sorgfältig darauf zu achten, dass die an der Hinterwand der V. cava inferior kreuzende Nierenarterie nicht verletzt wird.

Anschließend wird nach Entfernung des Perfusionsschlauches die Aorta an der Vorderwand bis zum Abgang der A. mesenterica superior ebenfalls längs inzidiert und erneut vom Lumen aus auf mögliche Nierengefäßanomalien inspiziert. Nach longitudinaler Durchtrennung der Hinterwand wird die halbierte Aorta aufgeklappt und von den abgrenzenden Zwerchfellschenkeln abgelöst. Anschließend werden die Nieren vollständig mobilisiert (Abb. 22.4). Hierzu erfolgt die vorsichtige, meist stumpfe Mobilisation der Nieren; unter Belassung von Fettgewebe um den Ureter werden dessen Gefäße geschont.

Wegen der Gefahr von Intimaläsionen darf niemals ein übermäßiger Zug an den Nierengefäßen erfolgen. Beim scharfen Ablösen des Nierenhilus von der Psoasmuskulatur muss vor allem auf Lage und Verlauf der Nierenarterien geachtet werden, um unnötige Verletzungen zu vermeiden. Die Ureteren werden abschließend möglichst blasennah abgesetzt.

Nierenspende, postmortale:KonservierungNach kompletter Entnahme werden die Nieren in der Perfusionslösung gelagert. Zu diesem Zweck wird jede Niere in einen Plastikbeutel gelegt, der mit ca. 200–300 ml Perfusionslösung vorgefüllt wurde (Abb. 22.5). Das zum Verschluss verwendete Band trägt eine Markierung zur eindeutigen Seitenidentifikation. Die Aufbewahrung erfolgt meistens in Styroporbehältern, die mit Eis gefüllt werden. Da die Niere häufig von einem anderen Team transplantiert wird, muss ein entsprechender „Kidney-Report“ beigefügt werden. Informationen über den Zustand des Spenders, den Ablauf der Organentnahme und über wichtige anatomische Varianten gehen somit nicht verloren.

Verwandten-Lebendspende

Vorbemerkung

Während in den USA über ein Viertel und in Norwegen fast die Hälfte der transplantierten Nieren von engen Verwandten stammen, wird die Lebendspende in Deutschland vergleichsweise selten, jetzt aber doch zunehmend durchgeführt.
Die Ergebnisse der Nierentransplantation zwischen nahen Verwandten sind nicht nur wegen der besseren immunologischen Verhältnisse, sondern auch wegen der extrem kurzen Ischämiezeit günstiger als die von postmortalen Nierenspendern. Wichtige Voraussetzung ist die absolute Freiwilligkeit der Entscheidung zur Organspende.

Sie ist nur bei einem psychisch und physisch gesunden engeren Angehörigen in Erwägung zu ziehen. Deshalb muss der potenzielle Spender nicht nur medizinisch, sondern auch psychologisch begutachtet werden.

Diagnostik beim Spender und Organisation der Transplantation

Nierenspende, Verwandten-Lebendspende:Diagnostik, SpenderAllgemeine Kriterien bleiben selbstverständlich geringes Operationsrisiko und Narkosefähigkeit des potenziellen Spenders. Weiterhin müssen Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwege sowie v. a. Infektionskrankheiten, die mit dem Organ übertragen werden könnten (z. B. HIV und Hepatitis), ausgeschlossen werden. Nierenspende, Verwandten-Lebendspende:KontraindikationenKontraindikationen sind Malignome und schwere Nebenerkrankungen, wie z. B. komplizierte Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Nach Feststellung der grundsätzlichen Eignung des potenziellen Spenders folgen invasivere Untersuchungen wie die Bestimmung der seitengetrennten Nieren-Clearance und die Renovasografie, NierenspendeRenovasografie. Diese liefern wichtige Informationen zur Entscheidung, ob die linke oder die rechte Niere explantiert werden soll. Weist ein Organ eine aberrierende arterielle Versorgung und/oder eine bessere Funktion auf als das Organ der Gegenseite, wird es in der Regel nicht entnommen. Bei freier Wahl bevorzugen wir bei laparoskopischer Entnahmetechnik stets die linke Niere, bei konventioneller Entnahme die rechte Niere. Die Operationen bei Spender und Empfänger erfolgen idealerweise zeitlich so versetzt, dass die Ischämiezeit auf ein Minimum reduziert werden kann.

Spenderoperation

Vorbemerkung
Nierenspende, Verwandten-Lebendspende:Spenderoperation\"\r\"Nierenspende_Entnahme2Spenderorgan:EntnahmeIn den letzten Jahren hat sich die laparoskopische Technik der Nierenentnahme beim Lebendspender als klinisch relevante Methode etabliert. Einzelne Studien, die eine erhöhte Rate von initialen Nichtfunktionen und Ureterkomplikationen beschrieben, wurden letztlich nicht bestätigt. In einer Metaanalyse, die 687 Publikationen zu diesem Thema verglich, konnten in den Studien mit Evidenzniveau 1- und 2 lediglich Vorteile hinsichtlich des Analgetikaverbrauchs und des Krankenhausaufenthaltes bei laparoskopischer Technik und keinerlei Nachteile beim Empfänger gegenüber der konventionellen Vorgehensweise dokumentiert werden. Da die meisten Chirurgen für die laparoskopische Nephrektomie jedoch die linke Seite favorisieren, ist zumindest die freie Wahl der zu entnehmenden Niere, entsprechend Funktion und Gefäßanatomie, eingeschränkt.
Konventionelle Technik
ZugangOperationstechnisch kommen beim Spender entweder ein extraperitonealer Zugang in Seiten- oder ein transperitonealer Zugangsweg in Rückenlage infrage. Bei letzterem wird überwiegend ein erweiterter Rippenbogenrandschnitt oder eine paramediane Inzision angewandt. Von uns wird der extraperitoneale Weg durch einen Subkostalschnitt, der eine sichere und schonende Organentnahme gewährleistet, benutzt. Nach Spaltung der Externusaponeurose und Durchtrennung der kräftigen Mm. obliquus internus und transversus wird das Peritoneum nach medial stumpf abpräpariert.Nierenspende, Verwandten-Lebendspende:Spenderoperation
PräparationZunächst erfolgen die Spaltung der Fascia Gerota und die vorsichtige Herauslösung des Organs. Es folgt die Darstellung der Nierengefäße nahe von Aorta und V. cava. Als Erstes bietet sich an, die Venen zu präparieren, wobei die Vv. testicularis bzw. ovarica und V. suprarenalis zwischen Ligaturen durchtrennt werden. Nach Mobilisation der entsprechenden Nierenvene kommt die A. renalis besser zur Darstellung (Abb. 22.6). Aorta und V. cava inferior sollen so weit freipräpariert werden, dass sie bequem tangential mit einer Satinsky-Klemme abgeklemmt werden können. Abschließend erfolgt die schonende Präparation des Ureters.
Entnahme der Niere und Nierenspende, Verwandten-Lebendspende:Organentnahme, PerfusionPerfusionZuerst wird der Ureter möglichst distal durchtrennt und der verbleibende Stumpf doppelt ligiert. Anschließend erfolgt die Klemmung der Nierenarterie, ohne dass die Gefahr besteht, bei dem mittels Naht zu versorgenden Gefäßstumpf die Aorta einzuengen. Nun erfolgen auch die tangentiale Ausklemmung der V. cava inferior und die Durchtrennung der A. und V. renalis mittels Skalpell. Die Niere wird nach Komplettierung der Entnahme kalt perfundiert und in einem Behälter (z. B. einer Nierenschale) in der kalten Perfusionslösung bis zur Transplantation gelagert. Anschließend wird der Arterienstumpf mittels Naht versorgt, die Vene wird ebenfalls fortlaufend mittels nichtresorbierbaren atraumatischen Nahtmaterials verschlossen.
Laparoskopische Spenderoperation

Die laparoskopische Nephrektomie kann prinzipiell komplett endoskopisch oder handassistiert durchgeführt und extra- oder auch intraperitoneal vorgenommen werden.

Wir bevorzugen die intraperitoneale, handassistierte Entnahmetechnik. Hierbei wird der Patient in Rückenlage gelagert sowie ein Keilkissen auf der entsprechenden Seite unter Thorax und Abdomen geschoben, somit erzielt man in etwa eine 30°-Seitlagerung. Zunächst wird über einen offenen Zugang infraumbilikal ein Optiktrokar (Blunt-Tip oder 10er-Arbeitstrokar) platziert. Unter Sichtkontrolle wird ein 5-mm-Arbeitstrokar unterhalb des Xiphoids, ein 10er-Trokar in der Mitte zwischen Nabel und Xiphoid sowie ein weiterer 10er-Trokar 2 Querfinger medial der Spina iliaca anterior superior auf der Operationsseite eingebracht (Abb. 22.7). Als Nächstes wird der Hand-Port über einen Pfannenstiel-Schnitt eingebracht. Die Nephrektomie kann entweder mit einer 30°- oder mit einer 45°-Winkel-Optik erfolgen. Zunächst erfolgt die komplette Mobilisation der linken Kolonflexur und des Colon descendens. Die Fascia Gerota wird von ventral eröffnet und das perirenale Fettgewebe unter sorgfältiger Schonung der Gefäße und des Ureters von medial nach lateral und von kranial nach kaudal abpräpariert. Die V. suprarenalis und V. testicularis bzw. ovarica werden sicher zwischen Titan-Clips durchtrennt (Abb. 22.8). Kleinere Gefäße werden mittels Elektrokoagulation versorgt. Es ist v. a. darauf zu achten, keine Clips in Nähe der V. cava zu platzieren, um den später zu benutzenden Stapler nicht zu blockieren. Die Kamera wechselt auf den 10er-Trokar an der Spina iliaca. Der Ureter wird bis zu den Iliakalgefäßen isoliert, wobei auch hier auf die Gefäßversorgung desselben zu achten ist, und nach distal mit Titan-Clips verschlossen sowie nach proximal offen abgesetzt (Abb. 22.9). Die A. und V. renalis werden mit Endo-GIAs (Gefäßmagazine) abgesetzt und die Niere über den Hand-Port geborgen (Abb. 22.10).

Die Ischämiezeit beträgt bei diesem Vorgehen in aller Regel maximal 3 Minuten.

Nun wird die Klammernahtreihe an Arterie und Vene abgetrennt und es erfolgt die Ex-situ-Perfusion des entnommenen Organs mit 1.000 ml HTK- oder Belzer-UW-Lösung. Das Organ verbleibt bis zur Transplantation in eiskalter steriler Kochsalzlösung.

Empfängeroperation

Vorbemerkung

Da die primäre Transplantatfunktion unter anderem von der kalten Ischämiezeit abhängig ist, ist eine Nierentransplantation nach Möglichkeit innerhalb der ersten 24 Stunden durchzuführen. Obwohl eine sofortige Funktionsaufnahme auch nach einer kalten Ischämiezeit bis 48 Stunden beobachtet wird, verringert sich bei längerer Aufbewahrung die primäre Funktionsrate. Eine Verzögerung ist heutzutage selten durch die Entfernung zwischen Explantations- und Transplantationsort bedingt. Logistische Aspekte wie die Identifikation und das Auffinden des geeigneten Empfängers, seine präoperative Vorbereitung inkl. Dialyse sowie räumliche und personelle Engpässe müssen mit einkalkuliert werden.

Vorbereitung

Feinpräparation der Niere
Nierentransplantation:EmpfängeroperationBei der häufigsten klinischen Situation der postmortalen Nierenspende muss das steril verpackte Organ im Transplantationszentrum nach seiner Ankunft auf die tatsächliche Transplantabilität überprüft werden. Hierzu wird die Niere unter sterilen Kautelen im Operationssaal ihrer Verpackung entnommen und in einer mit kalter Lösung gefüllten Präparationsschüssel gelagert. Es erfolgt die gründliche Inspektion der Nierengefäße hinsichtlich Intaktheit, Intimaläsionen und nicht erkannter Gefäßanomalien. Der Ureter wird auf Unverletztheit und wirkliche Länge hin untersucht. Man entfernt die möglicherweise noch anhaftende Fettkapsel, wobei Sorge getragen werden muss, dass man alle Präparationsschritte so ausführt, dass die Hilusstrukturen nicht tangiert werden. Das Parenchym wird hinsichtlich Vollständigkeit der Perfusion aller Abschnitte, Tumoren und Verletzungen überprüft. Nun erfolgen noch notwendige Rekonstruktionen von gelegentlich vorhandenen Mehrgefäßversorgungen (s. u.). Nun erst sollte der Empfänger in Narkose versetzt werden.
Implantationsort
VorbereitungNach Einleitung der Anästhesie und Legen eines zentralvenösen Katheters zur Steuerung der intra- und postoperativen Flüssigkeitssubstitution wird die Harnblase unter sterilen Kautelen katheterisiert.
ImplantationsortNierentransplantation:EmpfängeroperationEntgegen der allgemeinen Vorstellung wird die Niere immer heterotop, meist extraperitoneal mit Anschluss an die Beckengefäße, transplantiert. Die Fossa iliaca als Implantationsort bietet viele Vorteile: Es handelt sich um einen extraperitonealen Eingriff, bei dem sowohl die Anschlussgefäße wie auch die Harnblase leicht erreicht werden können. Bei der postoperativen Kontrolluntersuchung und bei der Nachsorge ist das Transplantat gut zugänglich für die Palpation, für die perkutane Nierenbiopsie und für die Punktion von pararenalen Flüssigkeitsansammlungen sowie für die eventuelle operative Revision. Nur bei sehr kleinen Becken, z. B. bei Kindern, oder nach multiplen extraperitonealen Eingriffen wird die Niere intraperitoneal implantiert. Das Transplantat wird in der Regel kontralateral eingebracht. Das Nierenbecken liegt somit ventral und ist bei operativen Revisionen besser zugänglich.

Operative Technik

Zugang
Nierentransplantation:EmpfängeroperationDas extraperitoneale Freilegen erfolgt durch einen bogenförmigen Hautschnitt, der kranial der Spina iliaca anterior superior beginnt und bis zur Symphyse zieht (Abb. 22.11). Zunächst wird die Aponeurose des M. obliquus externus im Faserverlauf, dann werden der M. obliquus internus und die Fascia transversalis durchtrennt. Nach Abschieben des Retroperitoneums von der seitlichen Bauchwand unter kontinuierlicher metikulöser Blutstillung nach medial werden die Beckengefäße dargestellt. Diese werden zunächst an deren Vorderseite von begleitenden Lymphgefäßen und Lymphknoten freipräpariert. Hierbei ist eine sorgfältige Ligatur der Lymphbahnen zu empfehlen, um die Bildung von Lymphozelen zu vermeiden.
Als Anschlussgefäß Nierentransplantation:Empfängeroperationwird in der Regel bei Ersttransplantation auf der betreffenden Seite die A. iliaca communis verwendet, da es sich bei wiederholten Transplantationen als technisch einfacher erweist, die distalere A. iliaca externa darzustellen. Als Anschlussvene wird üblicherweise die V. iliaca externa genutzt. (Viele Operateure verwenden allerdings initial auch schon die A. iliaca externa oder auch die A. iliaca interna.) Wenn das Transplantat eine normale Anatomie aufweist und die Anschlussgefäße beim Empfänger nicht pathologisch verändert sind, führen wir die arterielle und die venöse End-zu-Seit-Anastomose mit der A. iliaca communis bzw. V. iliaca externa durch. Eine Anastomosierung mit der A. iliaca interna ist aus unserer Sicht nur selten indiziert, wenn z. B. die Nierenarterie über kein Aorten-Patch verfügt.
Anastomose
Im Folgenden wird exemplarisch die Anastomosierung mit der A. und V. iliaca externa beschrieben.Nierentransplantation:Empfängeroperation
Sowohl die Beckenarterie wie auch die Vene werden angeschlungen und zirkulär freipräpariert. Die Durchtrennung der V. iliaca interna zur besseren Mobilisation der V. iliaca externa soll aus unserer Sicht vermieden werden. Nach Festlegung der Anastomosenstellen, die die seitlichen Längenunterschiede der A. und V. renalis berücksichtigen soll, wird die V. iliaca externa mit einer Satinsky-Klemme ausgeklemmt und längs eröffnet. Eine ovale Exzision ist in aller Regel nicht notwendig. Auf eine systemische Heparingabe wird verzichtet (Abb. 22.12). Die Nierenvene sollte zur Vermeidung einer postoperativen Abknickung und der sich daraus ergebenden Thrombosegefahr möglichst gekürzt werden. Die Anastomose erfolgt mit einem atraumatischen monophilen, nichtresorbierbaren Faden der Stärke 6/0. Die Stichrichtung ist gewöhnlich von außen nach innen und von innen nach außen. Zunächst wird die Vorderwand, danach die Hinterwand anastomosiert. Zumindest am Anfang kann die Nahtreihe auf Distanz durchgeführt werden, danach wird der Faden angezogen (Abb. 22.13).
Nach Fertigstellung der Nahtreihe an der Vene wird in ähnlicher Weise die arterielle End-zu-Seit-Anastomose angefertigt, wobei Torquierung oder Abknicken der Nierenarterie vermieden werden muss (Abb. 22.14).
Anschließend erfolgt die Reperfusion, wobei zunächst der venöse Abstrom, dann unmittelbar darauf der arterielle Einstrom freigegeben wird.
Ureteroneozystostomie
Ureteroneozystostomie, NierentransplantationNierentransplantation:EmpfängeroperationBei ausreichend langem und durchblutetem Ureter erfolgt eine Implantation in die Blase. Diese kann entweder intravesikal (z. B. nach Politano-Leadbetter) oder extravesikal (nach Lich-Gregoir) erfolgen. Zunächst Auffüllen der Harnblase mit 200–300 ml Kochsalzlösung über den liegenden Blasenkatheter. Bei der extravesikalen Technik wird das Peritoneum nach medial abgeschoben und das Harnblasendach dargestellt. Nach Inzision der Blasenmuskulatur zwischen Haltenähten wird die Blase über den liegenden Blasenkatheter entleert (Abb. 22.15). Die Harnblasenschleimhaut wird dann eröffnet. Die exakte Ureterlänge wird gewählt und der Ureter entsprechend gekürzt. Die Anastomose erfolgt mit einem doppelt armierten, resorbierbaren monofilen Faden der Stärke 6/0. Die Stichrichtung ist auch hier außen–innen, innen–außen. Manche Chirurgen implantieren zur Vorbeugung von Ureterenleckagen bzw. -stenosen einen Stent während der Anastomosierung, wobei dieser zwischen Nierenbecken und Blase platziert wird. Dadurch konnte in einer randomisierten Studie jedoch kein signifikanter Unterschied im Auftreten dieser Komplikationen nachgewiesen werden (Evidenzniveau 1). Nach Vervollständigung der Anastomose wird die Blasenmuskulatur mittels Einzelknopfnähten (resorbierbarer Faden) im Sinne einer Antirefluxplastik wieder verschlossen. Hierbei dürfen die Fäden nur locker geknüpft werden.
Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit erfolgen das Anlegen einer Drainage und der schichtweise Wundverschluss.

Komplikationen

Unter den operationstechnisch bedingten Komplikationen sind Nierentransplantation:NachblutungenNachblutungen aus den Gefäßanastomosen, aus dem Transplantatbett sowie aus dem Nierenparenchym zu erwähnen. Gerinnungsstörungen und v. a. die Einschränkung der Thrombozytenaggregation (Acetylsalicylsäure in der Vormedikation) sowie Infektionen spielen hierbei neben operationstechnischen Ursachen eine wichtige Rolle.
Nierentransplantation:Lymphozele, postoperativeLymphozelen, postoperative, NierentransplantationLymphozelen, die meist nach wenigen Tagen auftreten, werden sonografisch als umschriebene Flüssigkeitsansammlungen unterhalb und medial des Transplantats diagnostiziert. Sie liegen typischerweise zwischen unterem Nierenpol und Blase und müssen bei Kompression mit folgender Stauung des Ureters meist operativ saniert werden (Lymphozelenfensterung zum Peritoneum).
Urinom, postoperatives, NierentransplantationUrinome Nierentransplantation:Urinom, postoperativesals Folge einer Nahtdehiszenz und/oder einer Ureternekrose, postoperative, NierentransplantationNierentransplantation:Ureternekrose, postoperativeUreternekrose oder Nierentransplantation:Abszess, postoperativerAbszesse sind ebenfalls sonografisch leicht nachzuweisen. Zur Sicherung der Diagnose hilft die Durchführung einer ultraschallgestützten Punktion. Die gewonnene Flüssigkeit wird dann zur Bestimmung von harnpflichtigen Substanzen und zum Nachweis von möglichen Erregern und deren Empfindlichkeit auf Antibiotika untersucht. Durch eine retrograde Pyelografie lässt sich die Läsion im ableitenden Harnwegssystem exakt lokalisieren. Auch bei Vorliegen einer Obstruktion, z. B. am Übergang des Nierenbeckens zum Ureter oder im Anastomosenbereich, können Sonografie oder retrograde Harnleiterdarstellung eingesetzt werden. Operativ wird man bei Nekrosen des Harnleiters eine Pyeloureterostomie, Ureternekrose, postoperativePyeloureterostomie mit dem Eigenureter durchführen, Ureterstenose, postoperative, NierentransplantationNierentransplantation:Ureterstenose, postoperativeStenosen im distalen Abschnitt des Ureters behandelt man mit Ureterneueinpflanzungen in die Blase.
Weitere Komplikationen sind arterielle Nierentransplantation:arterielle Läsion, postoperativeLäsionen (Nierenarterienverschluss, Nierenarterienstenose, Nierenarterienaneurysma, Intimadissektion), die entweder operativ revidiert werden müssen (Arterienthrombose, Nierenarterienaneurysma) oder interventionell (Nierenarterienstenose, Intimadissektion) behandelt werden können.

Nierenvenenthrombosen, die durch plötzliches Wiederauftreten einer Hämaturie und Funktionsverschlechterung symptomatisch werden, erfordern üblicherweise die operative Revision.

Anatomische Sondersituationen

Transplantation frühkindlicher Nieren

Nieren von Kleinkindern werden wegen des geringen Parenchymvolumens und wegen der zarten Gefäßverhältnisse en bloc entnommen und transplantiert.

Die V. cava inferior und die Aorta werden im suprarenalen Bereich und in Höhe der iliakaIen Teilungsstelle abgesetzt, die Ureteren meist getrennt oder aber mit einem gemeinsamen Harnblasenwandstück entnommen.
Die Aorta und die V. cava inferior werden proximal übernäht und distal End-zu-Seit mit den Iliakalgefäßen des Empfängers anastomosiert (Abb. 22.16). Die Ureteren pflanzen wir getrennt in das Blasendach entsprechend der extravesikalen Technik nach Lich-Gregoir. Da es sich um Anastomosen bei wachsenden Organismen handelt, empfiehlt sich bei der Anfertigung der Anastomosen die Verwendung der Einzelnahttechnik, um Nahtstenosen zu vermeiden.

Arterielle und venöse Anomalien

Nierentransplantation:Anomalien, arterielle, venöseVariationen der arteriellen Versorgung können, je nach Statistik, mit einer Häufigkeit bis zu 25 % beobachtet werden. Arterielle Rekonstruktionen führen v. a. bei Lebendspenden zu einer Verlängerung der Ischämiezeit und zu einem signifikant erhöhten Auftreten von postoperativen Hypertonien (Evidenzniveau 3). Wenn der Abstand zwischen den Nierenarterienabgängen es ermöglicht, wird das gemeinsame Aorten-Patch für die Anastomosierung verwendet (Abb. 22.17). Ist der Abstand zu groß oder ist insbesondere eine untere Polarterie, die überwiegend für die Ureterenversorgung verantwortlich ist, durchtrennt worden, ist eine getrennte Anastomosierung zu überlegen. Kleinere, unabsichtlich durchtrennte obere Polarterien können in der Regel problemlos ligiert werden. Sind beide Arterien gleich kalibrig, können sie seitlich längs inzidiert und so reanastomosiert werden, dass das daraus resultierende gemeinsame Ostium mit der Beckenarterie des Spenders in üblicher Weise anastomosiert werden kann. Die Arterie, die über kein Patch verfügt, kann hierbei z. B. mit der A. iliaca interna End-zu-End anastomosiert oder in die Nierenhauptarterien neu implantiert werden (Abb. 22.18).
Liegt eine Nierentransplantation:Nierenarterienstenose, postoperativeNierenarterienstenose, postoperative, NierentransplantationNierenarterienstenose vor, kann diese entweder durch eine transluminäre Ausschälung oder durch Gefäßersatz behoben werden. Bei der letztgenannten Methode, die im Fall eines Nierenarterienaneurysmas obligat ist, kommt autologes Material (V. saphena magna oder A. iliaca interna) oder allogene Spendervene zur Anwendung. Während der Anfertigung von arteriellen Rekonstruktionen, die vor der Transplantation durchgeführt werden können (z. B. End-zu-Seit-Implantation einer Polarterie in das Nierenhauptgefäß), muss die Niere kontinuierlich gekühlt sein (Backtable-Rekonstruktion) und es empfiehlt sich die Verwendung von mikrochirurgischen Techniken.
Venöse Anomalien stellen selten eine Indikation zur venösen Rekonstruktion dar. Ist die V. renalis doppelt angelegt und ist ein V.-cava-Patch vorhanden, wird dieses für die Anastomosierung verwendet. Während kleinere Nierenvenen meist folgenlos ligiert werden können, sollten große Venen erhalten und rekonstruiert werden.

Urologische Sondersituationen

Ein Ureter Ureter duplex, NierentransplantationNierentransplantation:Ureter duplexduplex kommt in ca. 0,6 % der Spendernieren vor. Die Ureteren werden entweder distal zusammen oder in einem Abstand von etwa 2 cm getrennt anastomosiert. Schafft man ein gemeinsames Ostium, wird dieses dann mit der Harnblasenwand anastomosiert.
Ist der Ureter Nierentransplantation:Ureter-Minderdurchblutungminderdurchblutet (zu starke Skelettierung bei der Entnahme) oder zu kurz abgeschnitten, ist eine Anastomosierung des Empfängerureters entweder mit dem Nierenbecken oder mit dem Ureter des Transplantats über einer Ureterschiene erforderlich. In dieser Situation sollte in jedem Fall eine Ureterschiene verwendet werden. Nahttechnisch empfiehlt es sich, die zu anastomosierenden Enden schräg anzuschneiden und zu anastomosieren, um Nahtstenosen zu vermeiden. Verwendet werden hierbei resorbierbares Nahtmaterial und die Einzelnahttechnik.

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