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B978-3-437-24811-5.00006-7

10.1016/B978-3-437-24811-5.00006-7

978-3-437-24811-5

Lokalisation der typischen Ösophagusdivertikel und prozentuale Verteilung.

[L108]

Anatomie der Rückseite des Hypopharynx mit Zenker-Divertikel.

[L108]

Röntgen-Kontrastdarstellung von Divertikeln.

  • a)

    Zervikales Divertikel: a.-p. Aufnahme.

  • b)

    Zervikales Divertikel: seitliche Aufnahme.

  • c)

    Epiphrenisches Divertikel in a.-p. Aufnahme. Entwicklung des Divertikels nach rechts.

[M892]

Videoendoskopie eines zervikalen Divertikels mit deutlicher Ausprägung des M. cricopharyngeus.

[M892]

Komplett präpariertes Zenker-Divertikel und Myotomie des M. cricopharyngeus.

[M892]

  • a)

    Laterodorsale Myotomie aboral des zervikalen Divertikels.

  • b)

    Abtragung des Zenker-Divertikels über einer Klammernahtreihe.

[L108]

Röntgen-Kontrastdarstellungen bei Achalasie.

  • a)

    Mäßige Dilatation des Ösophagus und sektglasförmige Stenose der Kardia.

  • b)

    Ösophagusdilatation mit simultanen Kontraktionen.

[M892]

Manometrie des Ösophagus.

  • a)

    Schematische Darstellung einer Manometrie mit 3 Messpunkten im tubulären Ösophagus und 1 Druckaufzeichner im unteren Ösophagussphinkter. Links normale Peristaltik, rechts simultane mehrgipflige Kontraktionen mit inkompletter schluckreflektorischer Erschlaffung des Sphinkters bei Achalasie.

  • b)

    High-Resolution-Ösophagus-Manometrie mit normaler Druckkurve.

  • c)

    High-Resolution-Ösophagus-Manometrie mit dem Bild einer Achalasie.

  • a)

    [L127]

  • b)

    [M892]

  • c)

    [M829]

Schematische Darstellung der pneumatischen Ballondilatation.

[L127]

  • a)

    Laparoskopische Myotomie des terminalen Ösophagus auf insgesamt 6 cm Länge, davon 2 cm der proximalen Magenwandmuskulatur.

  • b)

    Fundoplastik nach Thal mit Deckung der Myotomie.

[L108]

Gastrografin®-Darstellung einer distalen Ösophagusperforation mit Kontrastmittelaustritt oberhalb des Zwerchfells (seitliche Röntgen-Aufnahme).

[M892]

Inkarzerierte Zahnprothese im zervikalen Ösophagus. Der Patient hatte drei Tage nach der verlorenen Zahnprothese gesucht! Die Prothese musste durch zervikale Ösophagotomie entfernt werden.

[M892]

Endosonografie eines Leiomyoms des thorakalen Ösophagus. Links oben ist die Aorta, darunter links mittig das Leiomyom.

[M892]

  • a)

    Plattenepithelkarzinom des oberen thorakalen Ösophagus.

  • b)

    Adenokarzinom im Barrett-Ösophagus.

[M892]

Topografische Anatomie des Ösophagus. In Bifurkationshöhe und suprabifurkal besteht eine sehr enge Lagebeziehung zur Trachea bzw. zu rechtem und linkem Hauptbronchus.

[S007-2-23]

Einteilung der Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs entsprechend dem Sitz des Tumorzentrums.

[L127]

CT eines T3-Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus etwas unterhalb der Trachealbifurkation.

[M892]

Endosonografie eines distalen Ösophaguskarzinoms im Stadium uT3 mit Infiltration der gesamten Wandschichten. Oberhalb des Ösophagus ist die Aorta abgebildet.

[M892]

Röntgen-Kontrastdarstellung eines infrabifurkalen Ösophaguskarzinoms.

[M892]

Flussdiagramm für das Management des Ösophaguskarzinoms (Plattenepithel- und Adenokarzinom). RTx/CTx = Radiochemotherapie.

[L127]

Resektionsausmaß der En-bloc-Ösophagektomie im Mediastinum. Situs bei Thorakotomie rechts.

[L108]

  • a)

    Mageninterponatbildung mit Vaskularisation über die A. und V. gastroepiploica dextra und A. gastrica dextra.

  • b)

    Magenhochzug mit hoch intrathorakaler Ösophagogastrostomie.

[L108]

Isoperistaltische Koloninterposition mit dem Colon transversum, gestielt an der A. und V. colica sinistra.

  • a)

    Interponatbildung.

  • b)

    Koloninterposition zwischen zervikalem Ösophagus und Magenrest nach Billroth-I-Magenresektion. Rekonstruktion der Darmpassage durch End-zu-End-Aszendo-Deszendostomie.

[L108]

Operation nach Merendino: distale Ösophagus-Kardia-Resektion und isoperistaltische Jejunuminterposition mit End-zu-Seit-Ösophagojejunostomie und End-zu-Seit-Ösophagogastrostomie. End-zu-End-Jejunojejunostomie.

[R311]

Überlebenskurven von Patienten mit reseziertem Ösophaguskarzinom in Abhängigkeit vom Residualtumorstatus. Daten: Ösophagektomie ohne Vorbehandlung 1996–2013, N= 522.

[M892]

Überlebenskurven von Patienten mit reseziertem Ösophaguskarzinom in Abhängigkeit von der pT-Kategorie. Daten: Ösophagektomie ohne Vorbehandlung 1996–2013, N= 522.

[M892]

Überlebenskurven von Patienten mit reseziertem Ösophaguskarzinom in Abhängigkeit von der pN-Kategorie (LNM = Lymphknotenmetastasen). Daten: Ösophagektomie ohne Vorbehandlung 1996–2013, N= 522.

[M892]

Überlebenskurven von Patienten mit neoadjuvanter Radiochemotherapie bei Plattenepithelkarzinom oder Adenokarzinom des Ösophagus und gutem (major response) bzw. schlechtem (minor response) Ansprechen (VTC = vitale Tumorzellen). Daten: cT3-Karzinome 1997 bis 2013, N= 566.

[M892]

TNM-Klassifikation des Ösophaguskarzinoms [62]. Die Unterteilung der Mukosa- (m1, m2, m3) bzw. Submukosakarzinome (sm1, sm2, sm3) in Drittel entsprechend der Tiefeninfiltration ist noch nicht Bestandteil der gültigen TNM-Klassifikation.

Tab. 6.1
T – Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert Lamina propria oder Submukosa
  • T1a: Tumor infiltriert die Mukosa (m1, m2, m3)

  • T1b: Tumor infiltriert die Submukosa (sm1, sm2, sm3)

T2 Tumor infiltriert Muscularis propria
T3 Tumor infiltriert Adventitia
T4 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen
  • T4a: Invasion von Pleura, Perikard, Zwerchfell

  • T4b: Invasion von anderen Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper, Trachea

N – regionäre Lymphknoten
Nx regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Befall von 1–2 regionären Lymphknoten
N2 Befall von 3–6 regionären Lymphknoten
N3 Befall ≥ 7 regionäre Lymphknoten
Die regionären Lymphknoten, unabhängig von der Lokalisation des Primärtumors, sind die des ösophagealen Drainagegebietes, eingeschlossen die Lymphknoten an der A. coeliaca und die paraösophagealen Lymphknoten des Halses, aber nicht die supraklavikulären Lymphknoten.
M – Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Rate an Lymphknotenmetastasen in Abhängigkeit von der T-Kategorie des Ösophaguskarzinoms (Literaturzusammenstellung)

Tab. 6.2
pT-Kategorie Plattenepithelkarzinome Adenokarzinome
Patienten (n) Patienten (n)
pT1
Mukosa
n=944
3 % 1,6 %
Submukosa
n=728
38 % 25 %
– sm1 15 % 13 %
– sm2 29 % 18 %
– sm3 55 % 43 %
pT2
n=159
61 % 63 %
pT3
n=105
72 % 78 %
pT4
n=36
96 % 100 %

Diagnostische Maßnahmen beim Ösophaguskarzinom.

Tab. 6.3
Untersuchung Ziel/Erkennung von
A. Basisdiagnostik
Endoskopie und Biopsie Tumornachweis, Lokalisation, Ausdehnung, histologische Sicherung
Endosonografie cT-Kategorie (cN nur bedingt)
hochauflösendes Spiral-CT von Thorax,
Abdomen, evtl. Hals, evtl. CT-gezielte Punktion
Fernmetastasen, cT4 durch Infiltration von Nachbarorganen, vergrößerte Lymphknoten, Pleuraerguss, Aszites
B. Zusatzuntersuchungen entsprechend den Resultaten von A
Endoskopie „Lifting sign“ Mukosa-/Submukosainfiltration
Chromoendoskopie Frühkarzinom, Multifokalität
Bronchoskopie und Biopsie Infiltration von Trachea oder Hauptbronchien
Laparoskopie und Biopsie und laparoskopischer Ultraschall Peritonealkarzinose, Lebermetastasen
Thorakoskopie Pleurakarzinose, Lungenmetastasen
Röntgen-Kontrastdarstellung von Ösophagus und Kardia Lage des Primärtumors mit Beziehung zu Trachea/Hauptbronchien, Stenosierungsgrad, Fisteln
Sonografie Abdomen und Thorax Aszites, Lebermetastasen, Pleuraerguss
PET-CT Fernmetastasen, Response auf neoadjuvante Therapie in Studien
Skelettszintigrafie Skelettmetastasen

Individuelle Risikoanalyse basierend auf den wichtigsten Organfunktionen: Beispiel für die Berechnung eines Gesamt-Scores. [4], [51]

Tab. 6.4
Risiko Steigerungsfaktor Score Auswertung
pulmonale Funktion 2 × 2 4 Gesamt-Score: 22
  • normales Risiko: 13–16

  • erhöhtes Risiko: 17–22

  • hohes Risiko: 23–28

Risiko: 1 = normal; 2 = erhöht; 3 = stark erhöht
kardiovaskuläre Funktion 2 × 3 6
Risiko: 1 = normal; 2 = erhöht; 3 = stark erhöht
renale Funktion 1 × 1 1
Risiko: 1 = normal; 2 = erhöht
hepatische Funktion 1 × 2 2
Risiko: 1 = normal; 2 = erhöht; 3 = stark erhöht
Stoffwechsel 1 × 1 1
Risiko: 1 = normal; 2 = erhöht
Allgemeinzustand/Verhalten 2 × 4 8
Risiko: 1 = normal; 2 = erhöht; 3 = stark erhöht
Vorbehandlung 0 × 1 0
Risiko: keine = 0; mit Vorbehandlung = 1

Postoperative chirurgische Komplikationen nach Ösophagusresektion.

Tab. 6.5
Komplikation Diagnostik Therapie
Rekurrensparese klinisch, HNO Bronchoskopie Unterstützung der Atmung, Tracheotomie, Logopädie
Tracheobronchialläsion Bronchoskopie rasche Spontanatmung (Tracheotomie), Stent
Anastomosenleckage Endoskopie
Kontrast-CT
Kontrast-Röntgen
thorakal: Stent, Endo-VAC, Rethorakotomie
zervikal: Drainage, Wundöffnung
Interponatnekrose Endoskopie Interponatresektion
Interponatretention/Pylorospasmus Endoskopie, Kontrast-Röntgen endoskopische Pylorusdilatation, Erythromycin
Anastomosenstenose Endoskopie
Kontrast-Röntgen
Bougierung
Chylothorax Drainagensekret konservativ, Umstechung

VAC: vakuumassistierter Wundverschluss

Ösophagus

Arnulf H. Hölscher

  • 6.1

    Einleitung128

  • 6.2

    Divertikel128

    • 6.2.1

      Definitionen – Pathogenese128

    • 6.2.2

      Klassifikation128

    • 6.2.3

      Symptome – Diagnostik129

    • 6.2.4

      Operative Therapie130

  • 6.3

    Funktionsstörungen132

    • 6.3.1

      Definition – Einteilung132

    • 6.3.2

      Achalasie132

    • 6.3.3

      Diffuser Ösophagusspasmus und weitere primäre Motilitätsstörungen136

    • 6.3.4

      Gastroösophageale Refluxkrankheit136

  • 6.4

    Ösophagusverletzungen136

    • 6.4.1

      Traumatische Ösophagusperforation136

    • 6.4.2

      Boerhaave-Syndrom138

    • 6.4.3

      Fremdkörper139

    • 6.4.4

      Verätzungen140

  • 6.5

    Benigne Tumoren141

  • 6.6

    Ösophaguskarzinom141

    • 6.6.1

      Ätiologie141

    • 6.6.2

      Epidemiologie142

    • 6.6.3

      Klassifikation – Pathologie143

    • 6.6.4

      Symptome – Diagnostik144

    • 6.6.5

      Präoperative Risikoanalyse147

    • 6.6.6

      Indikation und Verfahrenswahl148

    • 6.6.7

      Endoskopische Therapie des Ösophaguskarzinoms149

    • 6.6.8

      Chirurgische Therapie des Ösophaguskarzinoms150

    • 6.6.9

      Postoperatives Management156

    • 6.6.10

      Postoperative Komplikationen und Mortalität157

    • 6.6.11

      Neoadjuvante multimodale Therapie des Ösophaguskarzinoms158

    • 6.6.12

      Langzeitergebnisse für die Therapie des Ösophaguskarzinoms162

    • 6.6.13

      Palliative Therapie162

    • 6.6.14

      Nachsorge164

Einleitung

Ösophaguserkrankungen lassen sich einteilen in Divertikel, Funktionsstörungen, Verletzungen und Tumoren. Zu den funktionellen Erkrankungen gehören die Achalasie, der Ösophagusspasmus und die gastroösophageale Refluxkrankheit. Verletzungen werden durch Verätzungen, durch iatrogene Maßnahmen wie Endoskopien oder durch Spontanrupturen hervorgerufen. Seltene gutartige Tumoren wie Leiomyome sind von malignen Veränderungen wie dem Ösophaguskarzinom zu unterscheiden. Der Ösophagus ist endoskopisch für Diagnostik und Therapie gut zugänglich. Gutartige Erkrankungen werden vorwiegend minimalinvasiv thorakoskopisch oder laparoskopisch behandelt, während maligne Erkrankungen zur Ösophagusresektion und Rekonstruktion meist einen Zweihöhleneingriff mit Thorakotomie und Laparotomie bzw. Thorakoskopie und Laparoskopie erfordern.

Divertikel

Definitionen – Pathogenese

Ein Ösophaguserkrankungen:Divertikel\"\r\"Ösophag_DivertikelÖsophagusdivertikel\"\r\"Ösophag_DivertikelÖsophagusdivertikel Divertikel, Ösophagus\"\r\"Ösophag_Divertikelist eine Aussackung der Ösophaguswand. Bei einem Traktionsdivertikel sind Traktionsdivertikeldie gesamten Wandschichten ausgebuchtet, während sich bei einem Pulsionsdivertikel nur Pulsionsdivertikeldie Schleimhaut durch eine Muskellücke vorwölbt. Pulsionsdivertikel entstehen durch erhöhten intraluminalen Druck, der sich vor dem oberen oder unteren Ösophagussphinkter aufbaut. Daher werden diese Formen auch juxtasphinktäre Divertikel genannt.
Traktionsdivertikel entstehen durch Zug von außen als Folge chronisch entzündlicher Veränderungen in der direkten Nachbarschaft. Als zweiter Pathogenesemechanismus ist eine Fehlentwicklung bei der embryonalen Trennung von Luftröhre und Speiseröhre anzusehen.
Mit dem Begriff funktionelle Divertikel (Pseudodivertikel) PseudodivertikelÖsophagusdivertikel:funktionellesbezeichnet man Ausbuchtungen der Wand beim Ösophagusspasmus.

Klassifikation

Ösophagusdivertikel:KlassifikationNach der Topografie unterscheidet man:
  • zervikale Divertikel (Syn. Hypopharynxdivertikel) oder, nach der Beschreibung von Zenkers im Jahre 1874, Zenker-Divertikel1

    1

    Ritter Friedrich Albert von Zenker, 1825–1898, geb. in Dresden, Pathologe, Leipzig, Erlangen; Erstbeschreibung durch Abraham Ludlow 1769

    ,

  • epiphrenische Divertikel,

  • parabronchiale Divertikel.

Pathogenetisch sind sowohl das zervikale als auch das epiphrenische Divertikel klassische Pulsionsdivertikel, während das parabronchiale Divertikel ein Traktionsdivertikel darstellt. Die typischen Lokalisationen und die epidemiologische Verteilung sind in Abb. 6.1 skizziert.
Das zervikale DivertikelÖsophagusdivertikel:zervikales entwickelt sich an der pharyngealen Hinterwand oral des quer verlaufenden M. cricopharyngeus im Bereich der dreieckigen Killian-Muskellücke2

2

Gustav Killian, 1860–1921, Laryngologe, Berlin, Freiburg

, sehr viel seltener im Laimer-Dreieck3

3

Eduard Laimer, geb. 1883, Anatom, Österreich

(Abb. 6.2). Ursächlich ist eine mangelnde schluckreflektorische Relaxation des oberen Ösophagussphinkters, sodass ein Überdruck im Hypopharynx entsteht (krikopharyngeale Achalasie). Zenker-Zenker-Divertikel:KlinikDivertikel werden entsprechend ihrer Größe nach Brombart in 4 Stadien eingeteilt [7]. Ohne Behandlung nehmen diese Divertikel im Verlauf von mehreren Jahren deutlich an Größe zu.
Das epiphrenische DivertikelÖsophagusdivertikel:epiphrenisches entsteht in den distalen ca. 10 cm des Ösophagus. Verantwortlich ist eine Funktionsstörung des unteren Ösophagussphinkters mit entsprechender intraluminaler Druckerhöhung oral der Kardia. Eine präformierte Muskellücke besteht in diesem Bereich nicht, sodass sich die Schleimhaut des Pulsionsdivertikels einen Weg zwischen den Muskelfasern bahnt. Diese Divertikel entwickeln sich vorwiegend von der rechten posterolateralen Seite der Speiseröhre oberhalb des Zwerchfells (Abb. 6.3c).
Parabronchiale DivertikelÖsophagusdivertikel:parabronchiales liegen typischerweise im Bereich der Trachealbifurkation. Sie sind seltener geworden durch den allgemeinen Rückgang der Tuberkulose mit spezifischen Adenitiden der Bifurkationslymphknoten, die durch Adhäsionen am Ösophagus den Zug von außen verursachen.

Symptome – Diagnostik

Leitsymptom der Ösophagusdivertikel:SymptomeÖsophagusdivertikel:DiagnostikÖsophagusdivertikel ist die Dysphagie:ÖsophagusdivertikelDysphagie; weitere Beschwerden sind Globusgefühl und Regurgitation unverdauter Nahrung. Dadurch können rezidivierende Aspirationen und Bronchopneumonien auftreten. Die Ausprägung dieser Symptome korreliert mit der Größe des Divertikels. Große Zenker-Divertikel potenzieren die Dysphagie durch Kompression des Ösophagus. Epiphrenische Divertikel können zusätzlich retrosternales Druckgefühl und Schmerzen auslösen. Parabronchiale Divertikel sind dagegen meist asymptomatisch, in Einzelfällen können sie jedoch zu Blutungen oder Entzündungen mit Abszessen bis hin zu ösophagobronchialen Fisteln führen.
Am besten lassen sich Divertikel durch Röntgen mit Kontrastmittel nachweisen (Abb. 6.3a–c). Damit sind Lokalisation und Größe sehr gut beurteilbar. Die Endoskopie Endoskopie:Dysphagiedient zum sicheren Ausschluss anderer Ursachen der Dysphagie mit Mukosaveränderungen; die Spiegelung ist jedoch wegen der Gefahr der Divertikelperforation sehr vorsichtig auszuführen (Abb. 6.4).

Die ÖsophagusmanometrieÖsophagusmanometrie hat wegen fehlender therapeutischer Konsequenzen beim radiologisch nachgewiesenen zervikalen und parabronchialen Divertikel keinen Stellenwert.

Die zugrunde liegende Funktionsstörung des epiphrenischen Divertikels sollte v. a. bei uncharakteristischem Röntgen-Befund zur Differenzialdiagnose eines funktionellen Divertikels durch Ösophagusspasmus manometrisch abgeklärt werden.

Operative Therapie

Indikation
Kleinere Divertikel,Ösophagusdivertikel:Operationsindikation die als Zufallsbefunde auffallen, können belassen werden. Bei leichten Beschwerden wird man die Operationsindikation für zervikale Divertikel weiter stellen als für epiphrenische, da das Ausmaß des Eingriffs für Letztere sehr viel größer ist. Kleinere, symptomarme epiphrenische Divertikel können zunächst durch endoskopische pneumatische Dilatation des unteren Ösophagussphinkters behandelt werden. Eine Rückbildung ist danach möglich. Das meist symptomlose parabronchiale Divertikel ist nur bei Komplikationen operationspflichtig.

Jedes symptomatische Divertikel stellt eine Operationsindikation dar.

Zervikales Divertikel
Entscheidendes Therapieprinzip ist die zervikale Myotomie, Ösophagomyotomie\t \"Siehe MyotomieMyotomie:zervikale, ZugangÖsophagusdivertikel:zervikalesum die zugrunde liegende Funktionsstörung des Sphinkters zu beheben [16]. Eine reine Divertikelabtragung ohne Myotomie geht früh postoperativ mit einer höheren Fistelrate und langfristig mit einer höheren Rezidivrate einher. Der Zugang zum Zenker-Zenker-Divertikel:OperationDivertikel erfolgt durch eine Hautinzision am Vorderrand des linken M. sternocleidomastoideus in Intubationsnarkose. Dabei wird der Kopf des Patienten rekliniert und nach rechts gedreht. Der M. omohyoideus wird durchtrennt, der linke Schilddrüsenlappen nach medial gehalten und vor der Gefäß-Nerven-Scheide eingegangen. Zur besseren Exposition des Ösophagus muss die A. thyreoidea inferior meist durchtrennt werden. Die prävertebrale Faszie wird freipräpariert und der Ösophagus von lateral dargestellt. Dieses Manöver wird erleichtert, wenn der Anästhesist intraoperativ eine großlumige Magensonde vorschiebt, deren Weg vom Chirurgen durch Tasten der Speiseröhre kontrolliert wird. Das immer nach dorsal entwickelte Divertikel wird vor der prävertebralen Faszie von lateral freipräpariert, um den N. laryngeus recurrens zu schonen. Wichtig ist die komplette Präparation des Divertikelhalses und des direkt unterhalb liegenden quer verlaufenden M. cricopharyngeus (Abb. 6.5).
Dieser wird mit einer Overholt-Klemme laterodorsal unterfahren und als Erstes eine ca. 4 cm lange komplette Myotomie ausgeführt (Abb. 6.6a). Große Divertikel werden danach am sichersten mit dem Klammernahtgerät in Längsrichtung abgetragen (Abb. 6.6b). Dabei ist die o. g. Sondenschienung des Ösophagus vorteilhaft, um eine Stenosierung zu vermeiden. Eine Exzision des Divertikels und direkte Naht ist ebenfalls möglich. Sehr kleine Divertikel können nach der Myotomie belassen werden. Mittelgroße Divertikel werden am besten nach kranial verlagert und durch Divertikulopexie an der DivertikulopexieRückseite der Hypopharynxmuskulatur oder an der vorderen Halsfaszie mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial fixiert [16]. Dadurch wird eine Eröffnung des Ösophagus mit Fistelgefahr der Nahtreihe vermieden. Dieses Vorgehen kann bei den meisten Divertikeln gut angewendet werden und stellt im eigenen Krankengut das Verfahren der Wahl dar. Die abschließende intraoperative Blaufüllung über die Sonde im Ösophagus dient zur Dichtigkeitsprüfung nicht nur der eventuellen Nahtreihe, sondern auch der dünnen Schleimhaut unter der Myotomie. Eine Drainage ist bei normalem Operationsverlauf nicht erforderlich. Die Magensonde kann direkt postoperativ entfernt werden. Bei Divertikulopexie kann der Patient noch am Abend der Operation trinken. Bei Divertikelabtragung empfiehlt sich eine 2- bis 3-tägige Nahrungskarenz, damit die Nahtreihe verkleben kann.
Die Alternative zum offenen Vorgehen sind endoskopische Endoskopie:Ösophagusdivertikel, SchwellenspaltungÖsophagusdivertikel:zervikalesVerfahren mit sog. Schwellenspaltung unter Durchtrennung der Wände zwischen Divertikel und Speiseröhre. Dies wird bei flexibler Endoskopie durch Argonplasma-Koagulationssonde (APC-Sonde) oder elektrisches Nadelmesser erreicht oder durch einen transoral eingeführten Linearstapler. Das erstgenannte Verfahren baut darauf auf, dass die Wand zwischen Divertikel und Ösophagus verklebt ist; dieses ist jedoch nicht immer in der kompletten Länge der Fall. Entsprechend sind die Nachteile die häufig inkomplette Myotomie bei zu zaghafter Wandinzision oder bei ausreichender Myotomie die erhöhte Gefahr einer Fistelbildung mit möglicher Entwicklung einer Mediastinitis. Sehr kleine und sehr große Divertikel sind endoskopisch schwierig zu therapieren. Die Mehrheit der endoskopisch behandelten Patienten ist gebessert, aber nicht komplett beschwerdefrei. Damit stellt aus unserer Sicht dieses Vorgehen nur eine Alternative für mittelgroße Divertikel dar, v. a. bei sehr kranken Patienten mit hohem Narkoserisiko.
Beim transoralen Vorgehen mit dem Stapler wird die Schwelle zwischen Ösophaguseingang und Divertikel in Intubationsnarkose mit einem speziellen Stützlaryngoskop unter starker Reklination des Kopfes eingestellt (Abb. 6.4). Mit einem Klammernahtgerät (Endo-GIA) wird die Schwelle zwischen den Branchen gefasst und beim Auslösen damit der M. cricopharyngeus gespalten [16], [43]. Dies hat gegenüber den o. g. endoskopischen Verfahren den Vorteil des sicheren Verschlusses der Wände zwischen Divertikel und Ösophagus. Nachteil ist jedoch, dass immer ein Rest des Divertikels verbleibt, da der Stapler nicht bis zum Ende seiner Branchen Klammernähte setzt. Weiterhin eignet sich das Verfahren nur für große Divertikel und es kann nur bei Patienten mit guter Reklinationsfähigkeit des Kopfes eingesetzt werden.

Insgesamt ist das offene Vorgehen bei entsprechender Erfahrung des Operateurs das Verfahren der Wahl, da damit das höchste Maß an langfristiger Beschwerdefreiheit erzielt werden kann und nur wenige Patienten heute ein zu hohes Narkoserisiko haben.

Typische postoperative Komplikationen Ösophagusdivertikel:zervikalesdes offenen Verfahrens sind Nachblutung, Fistelbildung und Rekurrensparese. Nach Myotomie und Divertikelabtragung beträgt die Fistelrate 2–3 %; bei alleiniger Divertikulektomie ohne Myotomie wird diese mit bis zu 16 % angegeben. Nach Myotomie und Divertikulopexie liegt die Fistelrate am niedrigsten. Bei klinischen Zeichen einer Infektion sollten eine Röntgen-Kontrastdarstellung der Insuffizienz und eine breite Öffnung der Operationswunde erfolgen. Bei guter Drainage der Fistel heilt diese in 2–3 Wochen aus. Zu späte oder inkomplette Drainage der Leckage kann zu einem Absinken der Infektion auf der prävertebralen Faszie führen mit der Gefahr der Mediastinitis. Auch nach endoskopischer Myotomie sind solche schweren Komplikationen berichtet worden.
Einseitige Rekurrensparese:postoperativeRekurrensparesen werden nach Myotomie:Rekurrensparese, postoperativeMyotomie und Divertikelabtragung mit ca. 2 % angegeben; die Hälfte davon ist passager. Beim endoskopischen und transoralen Vorgehen treten Rekurrensparesen in der Regel nicht auf.
Die Entwicklung von Rezidivdivertikeln ist nach Myotomie und Divertikelabtragung mit unter 5 % gering. Das Unterlassen der Myotomie führt zu Rezidivraten bis zu 16 %. Langzeitergebnisse der endoskopischen oder transoralen Verfahren liegen noch nicht in repräsentativen Serien vor.
Epiphrenisches Divertikel
Die konventionelle Operation v. a. des hochsitzenden epiphrenischen Divertikels erfolgt über eine Thorakotomie Thorakotomie:ÖsophagusdivertikelÖsophagusdivertikel:epiphrenischesauf der Seite, zu der hin das Divertikel entwickelt ist [1a]. Das Divertikel wird freipräpariert und bei liegender großlumiger Magensonde über einer Klammernahtreihe abgetragen. Entscheidend zur Verhinderung postoperativer Fisteln und langfristiger Rezidive ist auch bei diesem Pulsionsdivertikel die extramuköse Myotomie. Myotomie:extramuköseDiese wird am besten vor der Divertikelabtragung ausgeführt, da die Muskelfasern des Ösophagus unter leichtem Zug am Divertikel mit der Overholt-Klemme am schonendsten unterfahren werden können. Zur Prävention eines gastroösophagealen Refluxes durch Schwächung des unteren Ösophagussphinkters wird eine Fundoplastik Fundoplastik:nach Thal bzw. Dornach Thal bzw. Dor hinzugefügt (Kap. 6.3.2).
Der Zugang zur Speiseröhre kann bei den häufigeren distalen Divertikeln auch abdominal-transhiatal Ösophagusdivertikel:epiphrenischeserfolgen. Der Vorteil liegt in der besseren Exposition für die Myotomie und Fundoplastik. Heute wird vorwiegend minimalinvasiv Ösophagusdivertikel:epiphrenischesentweder thorakoskopisch oder entsprechend der eigenen Präferenz laparoskopisch vorgegangen [8]. Unabhängig vom Zugang sind die Dichtigkeit der Nahtreihe und die Vollständigkeit der Myotomie entscheidend. Eine Alternative zur Myotomie ist die präoperative endoskopische Ballondilatation des unteren Ösophagussphinkters. Danach wird nur die Divertikelabtragung ausgeführt. In der eigenen Erfahrung hat sich dieses Vorgehen der Sphinktererhaltung bewährt, da die postoperative Refluxsymptomatik geringer ist als nach Myotomie. Die wichtigste postoperative Komplikation ist die Fistelbildung der Nahtreihe, die in 10–15 % auftritt und zu einer Mortalität von 3–5 % führt. Da diese Leckage in die Pleurahöhle drainiert, kann sich bei zu spätem Erkennen ein Pleuraempyem entwickeln. Bei klinischem Verdacht müssen eine rasche Röntgen-Kontrastdarstellung und adäquate Drainage erfolgen.
Parabronchiales Divertikel
Das Traktionsdivertikel wird durch eine rechtsseitige Thorakotomie Thorakotomie:ÖsophagusdivertikelÖsophagusdivertikel:parabronchialesim 5. Interkostalraum (ICR) freigelegt. Die Präparation kann durch die narbigen, z. T. verkalkten Bifurkationslymphknoten bei abgelaufener Tuberkulose deutlich erschwert sein. Da kein Divertikelhals vorliegt, wird die Wandausbuchtung konventionell durch einstülpende Naht versorgt. Das Divertikel kann jedoch auch mit einem Stapler abgetragen werden. Die postoperativen Komplikationen entsprechen denen bei epiphrenischen Divertikeln. Aktuelle Langzeitergebnisse großer Serien liegen nicht vor.
Fehlbildungen
Die Diagnostik und Therapie von angeborenen Fehlbildungen der Speiseröhre wird in Lehrbüchern der Kinderchirurgie abgehandelt. Im Erwachsenenalter können Residuen dieser Erkrankungen, insbesondere Stenosen, nach Behandlung der Ösophagusatresie verbleiben. Diese werden so weit wie möglich endoskopisch interventionell angegangen. In Einzelfällen kann eine Ösophagusresektion mit Ersatz durch Magen- oder Koloninterposition erforderlich sein (Kap. 6.6.8).Ösophaguserkrankungen:Missbildungen

Funktionsstörungen

Definition – Einteilung

Funktionsstörungen der Speiseröhre sind gekennzeichnet durch eine Störung der propulsiven Peristaltik des tubulären Ösophagus und z. T. kombiniert mit einer mangelnden schluckreflektorischen Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters. Leitsymptom ist die Dysphagie. Die Motilitätsstörungen werden in primäre, von der Speiseröhre ausgehende Erkrankungen und in sekundäre Formen eingeteilt. Ursächlich sind dafür systemische, neurologische, muskuläre oder onkologische Krankheiten. Die primären Funktionsstörungen sind durch radiologische und manometrische Befunde gut definiert, es gibt jedoch z. T. fließende Übergänge. Folgende Einteilung ist gebräuchlich:
  • Achalasie,

  • diffuser Ösophagusspasmus,

  • sog. Nussknacker-Ösophagus,

  • hypertoner unterer Ösophagussphinkter,

  • unspezifische Motilitätsstörungen.

Achalasie

Definition und Ätiologie
Der Begriff „Achalasie“ Ösophaguserkrankungen:Achalasie\"\r\"AchalasieAchalasie\"\r\"AchalasieAchalasie:Definitionstammt aus dem Griechischen und bedeutet „fehlende Erschlaffung“. Die inkomplette oder fehlende Relaxation des meist hypertonen unteren Ösophagussphinkters im Rahmen des Schluckreflexes ist das charakteristische Merkmal dieser Erkrankung. Gleichzeitig weist der tubuläre Ösophagus eine unkoordinierte Peristaltik auf, die zu einem verzögerten Bolustransport führt. Der früher gebräuchliche Begriff „Kardiospasmus“ sollte nicht mehr verwendet werden. Die Ätiologie der Achalasie ist nicht geklärt. Sie wird als eine neuromuskuläre Erkrankung der glatten Ösophagusmuskulatur angesehen.
Histologisch werden degenerative Veränderungen intramuraler Ganglienzellen im Plexus myentericus (Auerbach-Plexus) und im motorischen Ncl. dorsalis des N. vagus (Ncl. ambiguus) beschrieben. Weiterhin liegt eine Hypertrophie der glatten Muskelzellen im unteren Ösophagussphinkter vor. Drei mögliche Ursachen dieser Veränderungen werden diskutiert:
  • Autoimmunerkrankungen,

  • degenerative neurologische Prozesse,

  • neurotrope virale Infektionen.

Epidemiologie – Klassifikation
Das Erkrankungsalter liegt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Die Achalasie kann alle Altersstufen betreffen, sie ist jedoch bei Kleinkindern sehr selten. Die Prävalenz wird mit etwa 10 pro 100.000 Einwohner/Jahr angegeben. Unbehandelt kommt es im Laufe der Erkrankung zu einer zunehmenden Dilatation des tubulären Ösophagus. Danach lässt sich die Achalasie nach radiologischen und manometrischen Befunden in drei Schweregrade einteilen:
  • Achalasie:Klassfikation Stadium I: ohne Dilatation (kompensierte hypermotile Form);

  • Stadium II: eindeutige Dilatation (dekompensierte hypomotile Form);

  • Stadium III: sehr ausgeprägte Dilatation (amotile Form, sog. Megaösophagus).

In den Stadien II und III findet sich eine Aperistalsis Aperistalsis, Ösophagusder tubulären Speiseröhre, während diese im Stadium I noch tertiäre Kontraktionen zeigt.
Eine besondere Form stellt die sog. vigorous achalasia dar. Sie weist hypermotile simultane Kontraktionen des tubulären Ösophagus bei normalem Sphinktertonus auf, der jedoch inkomplett relaxiert. Diese Konstellation wird als Übergangsform zwischen diffusem Ösophagusspasmus und klassischer Achalasie angesehen. Eine neue Klassifikation basiert auf der High-Resolution-Manometrie und differenziert ebenfalls drei Typen [41], [41a].
Von den genannten Formen der primären Achalasie sind die sog. sekundären Achalasien oder Achalasie:sekundärePseudoachalasien Pseudoachalasieabzugrenzen. Diese können bei Systemerkrankungen wie Amyloidose oder Sarkoidose vorkommen und im Rahmen unterschiedlicher maligner Erkrankungen durch paraneoplastische Substanzen oder lokale Kompression ausgelöst werden. Zwei Formen sind besonders herauszustellen:
  • die Chagas-Krankheit Chagas-Krankheit, AchalasieAchalasie:Chagas-Krankheitin Südamerika, bei der Parasiten (Trypanosoma cruzi) die intramuralen Ganglienzellen des Ösophagus zerstören;

  • das submukös wachsende Kardiakarzinom, das den unteren Ösophagussphinkter infiltriert und bei glatter Schleimhaut eine Achalasie imitiert.

Symptome – Diagnostik
Das Leitsymptom der Achalasie Achalasie:Diagnostikist die Dysphagie für Dysphagie:Achalasieflüssige und feste Speisen. Dadurch werden Regurgitationen ausgelöst, v. a. bei dilatierter Speiseröhre, mit der Gefahr der Aspiration im Liegen. Manche Patienten berichten zusätzlich über retrosternalen Schmerz und Gewichtsverlust. In der Regel verläuft die Dysphagie langsam progredient. Das Ausmaß des Symptoms ist auch von psychischen Faktoren abhängig, z. B. fällt dem Patienten das Schlucken bei einem gemeinschaftlichen Essen sehr viel schwerer, als wenn er sich allein darauf konzentrieren kann.
Die beste Erstdiagnostik ist die Röntgen-Kontrastdarstellung der Speiseröhre. Folgende Befunde sind charakteristisch (Abb. 6.7a und b):
  • Stenose des ösophagealen Übergangs mit glatten Rändern,

  • Dilatation des Ösophagus mit Spiegelbildung des Kontrastmediums,

  • mangelnde propulsive Peristaltik der tubulären Speiseröhre,

  • fehlende Luftansammlung im Fundus des Magens.

Definitiv nachgewiesen wird die Achalasie mit der Mehrpunktmanometrie, die Mehrpunktmanometrieals Minimum den Druck über drei Messpunkte im tubulären Ösophagus und einen im unteren Ösophagussphinkter aufzeichnet. Dabei finden sich in typischer Weise simultane aperistaltische Kontraktionen des tubulären Ösophagus und eine fehlende schluckreflektorische Relaxation des unteren Ösophagussphinkters mit einem erhöhten Ruhedruck (Abb. 6.8a). Die neuere High-Resolution-Manometrie hat über 20 Messpunkte und ist noch genauer in der Erfassung ösophagealer Motilitätsstörungen (Abb. 6.8b und c) [41].
Die Endoskopie Endoskopie:Dysphagiesollte zum Ausschluss anderer Ursachen der Dysphagie ausgeführt werden, zumal die Achalasie mit einer etwas gesteigerten Rate an Plattenepithelkarzinomen einhergeht. Endoskopisch lässt sich der untere Ösophagussphinkter gut passieren, sodass damit die Achalasie nicht nachgewiesen werden kann. Durch die Stase finden sich jedoch z. T. Speisereste, Soorbefall der Mukosa und eine Retentionsösophagitis in der dilatierten Speiseröhre.
Therapie
Indikation
Die Therapie richtet sich in erster Linie auf den unteren Ösophagussphinkter, um die funktionelle Stenose zu beseitigen. Die dadurch bedingte Dysphagie kann gebessert werden, während die mangelnde Peristaltik des tubulären Ösophagus keiner Behandlung zugängig ist. Die Achalasie ist damit nicht vollständig heilbar. Die Therapieoptionen umfassen Medikamente, endoskopische Dilatation oder Botulinumtoxininjektionen des unteren Ösophagussphinkters und die Operation. Bei weitgehend asymptomatischen Patienten ist zunächst keine Behandlung erforderlich. Wichtig für die Indikationsstellung ist das Alter des Patienten bei der Manifestation der Achalasie. Die Langzeitergebnisse der endoskopischen Sphinkterdilatation sind bei Patienten unter 40 Jahren schlecht. [9] Nach einer einmaligen Dilatation beträgt die 5-Jahres-Remissionsrate für diese Altersgruppe nur 16 %. Daher ist bei diesen Patienten die primäre Operation mit Myotomie indiziert. Bei allen älteren Patienten kann die endoskopische Therapie eingesetzt und zunächst der Erfolg abgewartet werden. Während in den Stadien I und II damit akzeptable Resultate erreicht werden können, führt im Stadium III meist nur die Myotomie zur langfristigen Besserung. Insbesondere nach zwei bis drei erfolglosen Dilatationen ist die Operation indiziert. [14]
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Behandlung mit Kalziumantagonisten oder Nitraten, die relaxierend auf die glatte Muskulatur wirken, hat aufgrund von Tachyphylaxie nur kurze Wirksamkeit und sollte nur in besonderen Fällen eingesetzt werden. Die endoskopische Injektion von Botulinustoxin Achalasie:medikamentöse TherapieAchalasie:Botulinumtoxinin den unteren Ösophagussphinkter führt zu einer Hemmung der cholinergen Exzitation. Bei ca. 70 % der Patienten lässt sich eine Besserung meist jedoch nur für mehrere Monate erreichen.
Endoskopische Ballondilatation
Bei der sog. pneumatischen Dilatation Endoskopie:Ballondilatation, ÖsophagussphinkterBallondilatation:Ösophagus, AchalasieAchalasie:Ballondilatation, endoskopischewird unter endoskopischer Sicht ein wespentaillenförmiger Ballon in der Kardia platziert und für ca. 2–3 Minuten auf 300 mmHg insuffliert (Abb. 6.9). Damit erfolgt eine starke Dehnung des unteren Ösophagussphinkters. Die wesentliche Komplikation ist die Perforation, die durch Gastrografin®-Schluck postinterventionell ausgeschlossen werden sollte. Die 10-Jahres-Erfolgsrate einer einmaligen Dilatation liegt nur bei 36 %, die restlichen Patienten müssen erneut, z. T. mehrfach dilatiert oder operiert werden. Patienten, die älter als 40 Jahre sind, haben nach einmaliger Dilatation eine signifikant höhere langfristige Remissionsrate als jüngere. Ein wesentlicher prädiktiver Faktor für den Langzeiterfolg ist ein Postdilatationsdruck im unteren Ösophagussphinkter von < 10 mmHg. Patienten mit mehrfachen Dilatationen haben eine 10-Jahres-Remissionsrate von nur 45 % [9], [14].
Operation
Die herkömmliche Methode der Wahl ist die Ösophagomyotomie, Achalasie:operative TherapieAchalasie:Myotomiedie Myotomie:Achalasieeiner Längsspaltung der distalen Ösophagusmuskulatur auf 6 cm Länge beim Erwachsenen entspricht (Abb. 6.10a). Die unteren 2 cm dieses Inzisionsausmaßes betreffen die Muskulatur des Mageneinganges. Weiter sollte die Spaltung am Magen jedoch nicht gehen, um die Provokation eines zu starken Refluxes zu vermeiden. Die Myotomie Fundoplastik:nach Thal bzw. DorAchalasie:Fundoplastikwird mit einer Fundoplastik nach Thal oder Dor gedeckt (Abb. 6.10b). Diese dient zum einen als Antirefluxplastik, zum anderen schützt sie die freiliegende Mukosa und hält die Muskelränder auf Distanz. Der Vorteil der Fundoplastik ist durch eine prospektiv randomisierte Studie evidenzbasiert. Die von einzelnen Autoren vertretene Myotomie ohne Antirefluxplastik führt zu einer signifikant höheren Myotomie:Reflux, postoperativerRefluxrate [45]. Durch die Myotomie wird die funktionelle Stenose des ösophagogastralen Übergangs langfristig eröffnet und die Dysphagie entscheidend gebessert. Restliche Beschwerden durch die in der Regel persistierende Motilitätsstörung der tubulären Speiseröhre müssen vom Patienten durch Anpassung seines Essverhaltens ausgeglichen werden.
Minimalinvasive TechnikDa die Myotomie und Fundoplastik laparoskopisch gut auszuführen ist, stellt die minimalinvasive Technik Myotomie:minimalinvasive/laparoskopischedas Standardverfahren dar [47]. Der thorakoskopische Zugang hat sich wegen der schwierigen Inzisionsausdehnung Richtung Magen nicht bewährt. Für die Laparoskopie werden 4–5 Trokare wie bei der Fundoplikation im Mittel-/Oberbauch eingesetzt. Da bei der Achalasie praktisch nie eine Hiatushernie vorliegt, kann der mit einem dicken Bougie geschiente Ösophagus nach Inzision des Serosaüberzugs gut freigelegt werden. Eine zirkuläre Präparation mit Anschlingen ist nicht erforderlich, die Integrität der Vagusstämme muss sicher erhalten werden. Die Myotomie am Ösophagus ist leichter als am Mageneingang. Sie muss in dem o. g. Ausmaß vollständig ohne Restfasern ausgeführt werden und kranial den dilatierten Ösophagusanteil erreichen (Abb. 6.10a). Danach liegt die Mukosa auf 90 bis 120° der Ösophaguszirkumferenz frei. Die Schleimhaut sollte auf ihre Dichtigkeit mit Blaulösung überprüft werden. Im nächsten Schritt wird der obere Fundus in zwei Nahtreihen in Einzelknopf- oder fortlaufender Technik zunächst an dem linken und weiter an dem rechten Muskelrand fixiert (Abb. 6.10b).
Eine spezielle Nachbehandlung ist nicht erforderlich, da eine Magensonde entbehrlich ist und der Patient am ersten postoperativen Tag trinken kann. Postoperative Komplikationen sind selten, die Letalität liegt unter 0,5 %.
Die langfristige Myotomie:Reflux, postoperativerErfolgsrate der Operation beträgt 80–90 % [14], [47]. Gründe für ein Therapieversagen sind in erster Linie ein Rezidiv der Dysphagie oder schwerer Reflux. Die Ergebnisse sind in den Stadien I und II mit über 90 % Erfolg besser als im Stadium III (70 %).
Perorale endoskopische Myotomie (POEM)Bei diesem NOTES-Verfahren (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)Myotomie:perorale endoskopische (POEM) wird über das flexible Endoskop ca. in der Mitte der Speiseröhre eine Inzision ausgeführt und ein Tunnel zwischen Muskulatur und Schleimhaut bis zum Mageneingang gebildet. Mit dem elektrischen Messer wird die Muskulatur des distalen Ösophagus und der Kardia längs gespalten. Danach wird die Öffnungsstelle der Mukosa endoskopisch mit Clips verschlossen. Diese von H. Inoue 2010 publizierte Methode hat inzwischen Verbreitung in weiteren Zentren gefunden [24]. Die Symptome der Achalasie werden damit deutlich reduziert, ein Teil der Patienten entwickelt jedoch pathologischen Reflux. Langzeitergebnisse wie von der offenen oder laparoskopischen Myotomie liegen bisher nicht vor.
Bei sehr ausgeprägter langstreckiger Dilatation der Speiseröhre (Megaösophagus) hat eine MegaösophagusMyotomie nur geringe Erfolgsaussicht. In diesen Fällen ist z. T. eine subtotale Ösophagektomie mit Magenhochzug oder Koloninterposition erforderlich. Die Merendino-Operation mit Dünndarminterposition ist dafür ebenfalls beschrieben worden (Abb. 6.24). Diese erfordert jedoch dann einen rechtsthorakalen Zugang, um das Jejunumsegment so hoch wie möglich anzuschließen. Ein zu kurzes Jejunuminterponat kann zur erneuten Stase führen.

Diffuser Ösophagusspasmus und weitere primäre Motilitätsstörungen

Der diffuse Ösophaguserkrankungen:Ösophagusspasmus, diffuserÖsophagusspasmus ist durch wiederholte simultane Kontraktionen bei intermittierend normaler Peristaltik gekennzeichnet. Leitsymptome sind Dysphagie und retrosternale Schmerzen. Mit einem Patienten pro 100.000 Einwohner pro Jahr ist diese Funktionsstörung zehnmal seltener als die Achalasie. Das Röntgenbild mit Kontrastdarstellung zeigt einen „Korkenzieher-Ösophagus“ mit Pseudodivertikeln. Die Manometrie mit Nachweis repetitiver hochamplitudiger Kontraktionen und normaler Funktion des unteren Ösophagussphinkters ist beweisend. Die konservative Therapie mit Adalat®, Nitrolingual® oder Buscopan® ist das Verfahren der Wahl. Da die langstreckige Myotomie des tubulären Ösophagus keine guten Ergebnisse hat, ist sie nur Ausnahmefällen vorbehalten. Zu POEM (s. o.) liegen nur geringe Erfahrungen vor.
Der sog. Nussknacker-Ösophaguserkrankungen:Nussknacker-ÖsophagusÖsophagus ist durch exzessiv hohe Kontraktionsamplituden bei regelrechter Ösophagusperistaltik charakterisiert. Dieses durch retrosternale Schmerzen bestimmte Krankheitsbild sowie der hypertone untere Ösophaguserkrankungen:hypertoner unterer ÖsophagussphinkterÖsophagussphinkter und weitere unspezifische Motilitätsstörungen sind für die Differenzialdiagnose des nicht kardialen Brustschmerzes und der Dysphagie wichtig. Die Therapie ist rein konservativ.

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Eine ausführliche Darstellung findet sich in Kap. 7.

Ösophagusverletzungen

Traumatische Ösophagusperforation

Definition – Ursachen
Traumatische Ösophagusperforation\"\r\"Ösophag_PerforationÖsophagusperforation:UrsachenÖsophagusperforationen entstehen durch Einwirkung von Instrumenten (80 %), ingestierten Fremdkörpern (8 %) oder im Rahmen von Thoraxtraumen (2 %). Traumatische Läsionen sind ca. fünfmal häufiger als Rupturen (s. u.). Instrumentelle Verletzungen betreffen in erster Linie die interventionelle Endoskopie bei Bougierungen, pneumatischen Dilatationen, Sklerosierungen, Sondenapplikationen oder Fremdkörperextraktionen (s. u.). Bei der rein diagnostischen Ösophagusspiegelung kann es durch Via falsa, z. B. bei Divertikeln oder Tumoren, ebenfalls zur Wanddurchspießung kommen. Verschluckte Fremdkörper führen primär selten zur Perforation. Ösophagusläsionen durch direkte Stich- oder Schussverletzungen oder indirekte Läsionen beim schweren Thoraxtrauma stellen ebenfalls seltene Ereignisse dar.

Am häufigsten ist der zervikale Abschnitt der Speiseröhre betroffen (ca. 50 %), gefolgt vom terminalen Ösophagus (ca. 30 %) und vom thorakalen Teil (20 %).

Symptome – Diagnostik
Die Folgen der Ösophagusperforation:KlinikÖsophagusperforation sind trotz unterschiedlicher Ursachen im Wesentlichen gleich. Durch die Wandläsion dringt infektiöse Flüssigkeit in die umgebenden Weichteile oder Körperhöhlen und führt zur lokalen und später ausgedehnten Infektion mit Mediastinitis, Pleuraempyem oder Peritonitis. Klinisch werden oft Schmerzen im Bereich der Perforationsstelle angegeben und es treten ausgeprägte allgemeine Infektionszeichen auf, häufig mit Haut- oder Mediastinalemphysem. Weitere Folgen sind Dysphagie und Dyspnoe. Während zervikale Ösophagusperforationen zunächst geringe Symptome verursachen, können thorakale Läsionen durch die Mediastinitis eine rasche klinische Verschlechterung herbeiführen. Die Perforation des abdominalen Ösophagus provoziert in der Regel ein akutes Abdomen.
Die genaue Ösophagusperforation:DiagnostikAnamnese, v. a. bei instrumentellen Perforationen mit Befragung des Endoskopikers, ist sehr wichtig, um das Intervall und die Lokalisation zu klären. Die weitere Diagnostik umfasst eine Röntgen-Thorax- und Abdomenleeraufnahme zum Nachweis von Mediastinalverbreiterung und -emphysem, Pleuraerguss oder freier Luft unter dem Zwerchfell. Die genaue Lokalisation wird mit einer Kontrastmitteldarstellung der Speiseröhre geklärt, die eventuell durch eine CT ergänzt werden kann (Abb. 6.11). Durch die Endoskopie lässt sich das Ausmaß der Perforation genau festlegen. Für die Indikationsstellung und weitere Therapie sind folgende Kriterien entscheidend:
  • Intervall zwischen Auslösung und Nachweis der Perforation,

  • Ursache,

  • Lokalisation,

  • Anschluss an Pleura oder Peritonealhöhle,

  • Nüchternheit des Patienten.

Indikation
Bei endoskopischen Ösophagusperforation:Therapieoptionen/IndikationenPerforationen sind die Patienten nüchtern; wird die Perforation dann rasch erkannt, limitiert dies die infektiösen Folgen. In solchen Fällen nimmt die konservative Therapie einen breiten Raum ein. Fokale instrumentelle Perforationen zervikal und gedeckte Läsionen thorakal ohne Pleurabeteiligung können mit Nahrungskarenz, Magensonde unter Sog, Antibiotika und Infusionen erfolgreich behandelt werden. In Einzelfällen kann eine umschriebene Läsion endoskopisch mit sog. OTSC-Clips verschlossen werden. Eine zunehmend angewandte Alternative ist die Abdeckung der Läsion durch einen wieder entfernbaren Ösophagus-Stent. Dieses Ösophagus-Stentist zervikal wegen der Sphinkternähe nur bedingt möglich. Wenn der Stent nicht gut verankert werden kann, besteht das Problem der Dislokation. Tritt unter konservativer Therapie keine Besserung ein, so sollte rasch die Indikation zur Operation gestellt werden.

Ist die Ösophagusperforation primär sehr ausgedehnt oder ist ein Anschluss an den Pleuraraum oder die Peritonealhöhle nachweisbar, so ist primär die Operation indiziert.

Operation
Eine zervikale Ösophagusperforation wird durch Inzision am Vorderrand des linken M. sternocleidomastoideus freigelegt. Wenn die Läsion schwer auffindbar ist, kann sie durch Blaulösung über eine Ösophagussonde dargestellt werden. Die Perforation wird übernäht, nachdem schlecht durchblutete Ränder exzidiert wurden und die Läsion begradigt worden ist. Wichtig ist eine gute Drainage, um eine eventuelle postoperative Leckage in eine rein zervikale Fistel zu überführen, die eine gute Ausheilungstendenz hat.Ösophagusperforation:operative Therapie
Der bevorzugte Zugang zur Versorgung einer thorakalen Ösophagusperforation ist im 5. oder 6. ICR rechts. Bei einer distalen Perforation mit Anschluss an den linken Pleuraraum kann auch von links im 6. ICR eingegangen werden. Nach Präparation des Ösophagus und exakter Darstellung des Ausmaßes der Läsion ist als Erstes die Entscheidung zu treffen, ob eine Übernähung Erfolg versprechend ist oder eine Fokussanierung nur durch Ösophagektomie erreicht werden kann. Maßgebliche Parameter hierfür sind
  • Größe der Läsion,

  • Wandbeschaffenheit der Ränder,

  • diagnostisches Intervall,

  • lokale Infektion,

  • Pleurabeteiligung,

  • zugrunde liegende Ösophaguserkrankung und

  • Allgemeinzustand des Patienten.

Die Ösophagektomie:ÖsophagusperforationÖsophagektomie sollte wegen der Infektion des Operationsgebietes immer mit distalem Verschluss, zervikaler Ausleitung und zweizeitiger Rekonstruktion vorgenommen werden. Bei der reinen Übernähung haben sich eine fortlaufende 4/0-PDS-Mukosanaht und eine zweite Nahtreihe der Muskulatur mit gleichem Nahtmaterial in Einzelknopftechnik bewährt. Die Übernähung sollte mit gut vaskularisiertem Pleura-Patch, Muskel- oder Zwerchfelllappen gedeckt werden. Ein Débridement, eine Lavage des Mediastinums, ausgiebige Drainage der Pleura, eventuell beidseits, doppelläufige Magensonde an der Übernähungsstelle und Antibiotikatherapie sind essenziell.
Bei sehr distaler Ösophagusperforation erfolgt der Zugang abdominal/transhiatal. Die Methode der Wahl ist die Übernähung der Läsion und Deckung mit einer Fundoplikation:ÖsophagusperforationFundoplikation, die die gesamte Nahtreihe überragt. Die Fundusmanschette ist daher länger zu wählen als bei einer normalen Antirefluxplastik. Hat eine distale Ösophagusperforation Anschluss an einen Pleuraraum gefunden, so kann transhiatal die Pleura eröffnet und gespült werden, Es müssen Bülau-Drainagen platziert werden mit Ausleitung durch die Thoraxwand. Postoperative Komplikationen wie Pleuraempyem, Nahtinsuffizienz, Wundinfekte und Bronchopneumonien sind in erster Linie septischer Natur. Bei Leckage der Übernähungsstelle des thorakalen oder abdominalen Ösophagus muss eventuell die Ösophagektomie zur definitiven Sanierung erfolgen. Die Therapieergebnisse der traumatischen Ösophagusperforation hängen von den o. g. Kriterien ab (s. Abschnitt „Symptome – Diagnostik“). In Zentren liegt die Gesamtmortalität heute nur noch bei ca. 5 %.

Boerhaave-Syndrom

Boerhaave-Syndrom\t \"Siehe ÖsophagusrupturSynonyme für das Boerhaave-Syndrom4

4

Hermann Boerhaave, Niederlande, 1668–1738

sind spontane oder emetogene Ösophagusruptur. Es Ösophagusrupturstellt einen Riss meist im distalen infradiaphragmalen Drittel meist dorsolateral links dar. Das Boerhaave-Syndrom tritt zu etwa 80 % bei Männern in Erscheinung. In den meisten Fällen kommt es nach ausgedehnter Mahlzeit unter Alkoholexzess zu profusem Erbrechen, z. T. mit heftigen Hustenanfällen. Infolge eines explosionsartigen Druckanstieges (Barotrauma) entsteht eine Wandruptur der Speiseröhre. Die typischen Symptome umfassen den plötzlichen heftigen retrosternalen Schmerz direkt nach dem auslösenden Erbrechen und früh einsetzende Dyspnoe, Zyanose und Sepsis. Etwa ein Drittel der Patienten entwickelt ein akutes Abdomen durch freie Perforation in die Bauchhöhle, die Diagnostik entspricht derjenigen bei traumatischer Ösophagusperforation. Typisch sind das Mediastinalemphysem, ÖsophagusrupturMediastinalemphysem, das Hautemphysem und evtl. ein Pneumothorax.
Der entscheidende Unterschied der Ösophagusruptur zur traumatischen Perforation ist, dass durch das postprandiale Erbrechen beim Boerhaave-Syndrom z. T. große Mengen von Nahrungsresten in das Mediastinum, die Pleura oder die Peritonealhöhle verschleppt werden. Damit besteht von Beginn an eine schwere Kontamination der genannten Gebiete mit hoher Infektionsgefahr. Aus diesen Gründen ist die Operation bis auf wenige Ausnahmefälle indiziert.
Da die Rupturen in ca. 90 % im distalen Drittel des Ösophagus liegen, erfolgt der Zugang transabdominal/transhiatal. Bei frischen (< 24 Stunden) und kurzen (< 3 cm) Rupturen wird die Versorgung mit Übernähung und Deckung durch Fundoplikation:ÖsophagusrupturFundoplikation angestrebt; ältere und langstreckige Läsionen erfordern die transhiatale/zervikale (transmediastinale) Ösophagektomie mit zweizeitiger Rekonstruktion (Kap. 6.6.8).

Eine vollständige Entfernung aller verschleppten Nahrungsreste aus den beteiligten Körperhöhlen und dem Mediastinum sowie die weitere Versorgung mit den gleichen Maßnahmen wie bei der traumatischen Perforation (s. o.) ist essenziell.

Die Prognose des Boerhaave-Syndroms ist schlechter als bei der traumatischen Ösophagusperforation und ganz wesentlich von der Früherkennung und konsequenten Therapie abhängig. Die Mortalität liegt heute in Zentren bei ca. 10 %.

Fremdkörper

Klassifikation
Es ist zu differenzieren zwischen versehentlich und absichtlich verschluckten Ösophaguserkrankungen:Fremdkörper, verschluckteFremdkörper, verschluckteFremdkörpern, iatrogenen und von außerhalb in das Lumen der Speiseröhre einbrechenden Gegenständen. Fremdkörper können zur Passagestörung, Wandverletzung und Verlegung der Atemwege führen. Am häufigsten kommt das versehentliche Verschlucken unterschiedlichster Fremdkörper im Kindesalter vor. Im Erwachsenenalter sind dieses meist Gegenstände, die in den Mund genommen werden, wie Nadeln, Nägel oder Zahnprothesen, besonders bei dementen Patienten. Absichtlich werden Fremdkörper von Inhaftierten, psychisch Kranken oder im Rahmen von Rauschzuständen verschluckt. Iatrogen eingebrachte und dabei verlorene oder abgebissene Sonden stellen meist keine besondere Problematik dar, während von extraluminal einbrechende Fremdkörper wie Aortenprothesen oder alte Granatsplitter durch Wanderosionen gravierende Probleme, v. a. Blutungen, hervorrufen können

Verschluckte Fremdkörper bleiben am häufigsten im proximalen Ösophagus oder vor dem oberen Ösophagussphinkter im Hypopharynx stecken. Weitere Prädilektionsstellen liegen auf Höhe des Aortenbogens und vor der Kardia.

Symptome – Komplikationen – Diagnostik
Akute Dysphagie bis zur Aphagie, AphagieOdynophagie und OdynophagieAsphyxie sind typische AsphyxieErstsymptome des versehentlichen, z. T. auch des bewussten Verschluckens von Fremdkörpern. Manchmal entsteht der Verdacht jedoch erst durch den vermissten Gegenstand (Abb. 6.12). Zum Teil treten Symptome erst nach einem beschwerdefreien Intervall durch sekundäre Probleme an der Inkarzerationsstelle auf. Die Hauptkomplikationen ingestierter Fremdkörper sind Impaktation, Mukosaläsion, Druckulkus und Perforation.
Die primäre Fremdkörper, verschluckte:DiagnostikDiagnostik nach der Inspektion der Mundhöhle ist die Röntgen-Leeraufnahme von Hals, Thorax und Abdomen in zwei Ebenen. Bei nicht röntgendichten Gegenständen folgt die konventionelle Darstellung mit Kontrastmittelschluck oder in besonderen Fällen im CT. Bei der flexiblen Ösophagoskopie kann die Lokalisation des Fremdkörpers und eventueller Wandläsionen verbunden werden mit der Extraktion.
Indikation – Verfahrenswahl – Therapie
Die Fremdkörper, verschluckte:TherapieEntscheidung zwischen endoskopischer Extraktion, Operation oder expektativer Einstellung hängt ab von den Akutsymptomen sowie von Größe, Form, Material und Lokalisation des Fremdkörpers, Passageverlegung und Dauer seit der Ingestion. Akute Asphyxie bei Fremdkörperimpaktation im Hypopharynx oder im oberen Ösophagussphinkter erfordert die rasche Bergung in Kooperation mit Anästhesisten und Hals-Nasen-Ohren-Ärzten. Das Verfahren der Wahl ist bei den meisten verschluckten Endoskopie:Ösophagus, Fremdkörper, verschluckteGegenständen die endoskopische Extraktion. Die starre Ösophagoskopie hat Ösophagoskopieheute nur sehr eingeschränkte Bedeutung, da diese Form deutlich gefährlicher ist als die flexible Endoskopie. Spasmolytika und Sedativa, eventuell auch Anwendung einer Intubationsnarkose (Kinder) können die endoskopische Bergung deutlich erleichtern. Nach jeder zumindest schwierigen Fremdkörperextraktion muss die Integrität der Ösophaguswand durch Endoskopie und eventuell Kontrastmittelschluck nachgewiesen werden, um Perforationen zu erkennen. Bei fest inkarzerierten, v. a. spitzen, unregelmäßigen und sehr großen Gegenständen müssen im Rahmen der Endoskopie sekundäre Schädigungen des Ösophagus vermieden werden. Bei einer solchen Ausgangssituation ist zumindest nach dem ersten frustranen endoskopischen Versuch die Indikation zur operativen Fremdkörperentfernung zu stellen (Abb. 6.12). Der operative Zugang richtet sich nach der Lage des festsitzenden Gegenstandes. Der Ösophagus wird dabei durch Längsinzision eröffnet und nach Extraktion des Fremdkörpers in zweischichtiger Nahttechnik wieder verschlossen.

Verätzungen

Definition – Klassifikation
Eine Ösophagusverätzung:KlassifikationÖsophaguserkrankungen:VerätzungenÖsophagusverätzung stellt eine unterschiedlich tief einwirkende Wandschädigung durch ingestierte Säuren oder Laugen dar. Säure bewirkt eine Koagulationsnekrose, die die Wand zunächst verfestigt und das tiefere Eindringen der Substanz behindert. Laugen führen dagegen zu einer Kolliquationsnekrose, die das Gewebe verflüssigt und die weitere Durchdringung des Agens begünstigt. Die Konzentration und ingestierte Menge der Säure bzw. Lauge korreliert mit der Ösophagusschädigung.
Die meisten Verätzungen (ca. 80 %) kommen unbeabsichtigt durch Reinigungsmittel bei Kindern vor, während Erwachsene überwiegend in suizidaler Absicht handeln. Drei Schweregrade werden hinsichtlich der Verätzungstiefe unterschieden:Ösophagusverätzung:Schweregrade/Stadien
  • 1. Grad: histologisch vorwiegend oberflächliche Mukosaschädigung, endoskopisch mit kleinen Defekten und Schleimhautödem;

  • 2. Grad: Destruktion der Mukosa und Submukosa, partiell der Muscularis propria in der Histologie; endoskopisch Nekrosen, Ulzera und Blutungen;

  • 3. Grad: histologisch vollständige Wandnekrose, endoskopisch avitale Wand ohne Blutungen bei der Biopsie.

Während die Verätzung 1. Grades ohne Behandlung folgenlos ausheilt, führt der 2. Grad zur Vernarbung mit Stenosen. Die Folge der Verätzung 3. Grades ist in der Regel die Perforation mit den entsprechenden Folgen der Mediastinitis und Peritonitis. Bei der Verätzung 2. bis 3. Grades folgt zeitlich dem akuten Initialstadium (ca. 4 Tage), in dem die Nekrosen im Vordergrund stehen, das sog. Granulationsstadium mit Nekrosenabstoßung und reparativen Vorgängen (ca. bis 4. Woche). Das anschließende Vernarbungsstadium (bis 4 Monate) ist durch die Ausbildung von Strikturen gekennzeichnet.
Symptome – Diagnostik
Die ersten Ösophagusverätzung:Symptome, DiagnostikSymptome sind Schmerzen im Mund und im Rachen mit starker Speichelsekretion und Dysphagie, z. T. mit starken Schmerzen beim Schlucken. Je nach Mitbeteiligung von Glottis, Kehlkopf und Trachea durch direkte Ingestion oder Aspiration kommen Stridor, Heiserkeit und Atemnot hinzu. Ösophagusperforation führt zur Mediastinitis und Sepsis mit allen entsprechenden Folgen. Angaben über die ingestierte Substanz sind für weitere Entscheidungen wichtig.

Am aggressivsten wirken Salz-, Schwefel- und Salpetersäure sowie Natronlauge.

Im Zentrum der Diagnostik steht die Endoskopie. Während die Erkennung der Verätzung 1. Grades leicht ist, stellt die Differenzierung zwischen 2. und 3. Grad wegen der therapeutischen Konsequenzen hohe Anforderungen an den Untersucher (s. o.). Eine Kontrastdarstellung über Magensonde oder ein CT sind nur bei schwersten Verätzungen mit Perforation und eventueller Schädigung benachbarter Organe weiterführend. Daher kann es sein, dass eine endgültige Beurteilung erst durch operative Freilegung des Ösophagus zu erreichen ist.
Indikation – Therapie

Bei schweren Verätzungen steht initial die Schockbehandlung im Vordergrund.

Die Beratung durch einen Toxikologen ist aufgrund der unterschiedlichen Wirkung ingestierter Substanzen wichtig. Bestehen keine wesentlichen Allgemeinsymptome oder liegt endoskopisch eine zweitgradige Schädigung ohne Nachweis einer Perforation vor, kann unter Intensivüberwachung abgewartet werden. Bei drittgradiger Verätzung mit Zeichen der Mediastinitis durch eventuelle Perforation oder bei akutem Abdomen ist nach Stabilisierung des Patienten die Operation indiziert. Die Operation sollte von transabdominal begonnen werden mit transhiataler Freilegung des Ösophagus im unteren Mediastinum. Zeigt die Speiseröhre eindeutige transmurale Nekrosen, so ist die Ösophagektomie:Indikation, ÖsophagusverätzungÖsophagektomie klar indiziert und sollte transhiatal/zervikal ohne Thorakotomie ausgeführt werden. Der Ösophagus wird zervikal ausgeleitet und die Rekonstruktion zweizeitig angestrebt. Der Vorteil des abdominalen Zugangs ist die zusätzliche Beurteilungsmöglichkeit v. a. des Magens und weiterer Organe wie Duodenum, Jejunum und Pankreas. Je nach Schädigung müssen weitere Organe gleichzeitig entfernt werden.
Bei konservativer Therapie zweit- bis drittgradiger Ösophagusverätzung:StenosenVerätzungen entstehen aufgrund der narbigen Abheilung oft Ösophagusstrikturen. Die erforderliche Bougierungsbehandlung sollte früh, ca. nach einer bis zwei Wochen, beginnen, um eine irreversible Fixierung der Stenosen zu vermeiden. In dieser Phase ist die enterale Ernährung über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) oder bei gleichzeitiger Magenschädigung über einen Jejunumkatheter vorteilhaft. Hochgradige Stenosen als Spätfolgen der Verätzung erfordern eventuell die Ösophagektomie und den Magenhochzug oder die Koloninterposition. Zu den Spätfolgen zählt auch die Karzinomentwicklung, deren Rate nach Literaturangaben 1–7 % der Patienten mit Verätzungen betrifft.

Benigne Tumoren

Gutartige Tumoren der Speiseröhre zeigen kein infiltratives oder metastasierendes Wachstum und sind selten.

Mukosal-intraluminale werden von extramukosal-intramuralen Geschwülsten aufgrund ihrer hauptsächlichen Beziehung zu der jeweiligen Schicht der Ösophaguswand unterschieden. Polypartige intraluminale Tumoren sind seltener als intramurale. Ca. 75 % aller benignen Ösophagustumoren stellen Leiomyome dar, gefolgt von Polypen, Lipomen, Fibromen (zusammen 12 %), Neurinomen, Hämangiomen und Granularzelltumoren.
Da die Leiomyome von Leiomyom, Ösophagusder glatten Muskulatur ausgehen, werden sie meistens im distalen (56 %) und mittleren (33 %) Drittel des Ösophagus gefunden (zervikal 11 %). Männer sind im Verhältnis 2:1 häufiger betroffen als Frauen. Das mittlere Manifestationsalter liegt bei 44 Jahren (12–80). Leiomyome sind in der Regel solitär und nur selten multipel (3 %). Der Durchmesser beträgt meistens 2–5 cm, es sind jedoch auch sehr große Tumoren beobachtet worden. Eine maligne Entartung des primär benignen Leiomyoms ist extrem selten. Typische Symptome sind Dysphagie und uncharakteristische Schmerzen, etwa 50 % der Leiomyome sind jedoch asymptomatisch und werden zufällig gefunden. Die Diagnose kann sowohl radiologisch als auch endoskopisch gestellt werden. Bei der Kontrastdarstellung findet sich ein halbmondförmiger Defekt in der Kontur des Ösophaguslumens mit glatter Mukosa und klarer Grenze zwischen Tumor und normaler Wand. Die Endoskopie ist wichtig, um die Mukosa zu beurteilen, die sich mit normaler Oberfläche in das Lumen vorwölbt. Die Biopsie ist kontraindiziert, da sie die spätere chirurgische Entfernung durch Auslösung von Narben zwischen Mukosa und Muscularis propria erschwert. Endosonografisch kann die glatte Wand des Leiomyoms mit verdrängendem Wachstum zwischen Mukosa und Muscularis propria sehr gut identifiziert werden (Abb. 6.13). In Einzelfällen schwieriger Differenzialdiagnose ist ein CT sinnvoll, um extramurale oder vaskuläre Raumforderungen auszuschließen.

Kleine asymptomatische Leiomyome können unter periodischer Kontrolle beobachtet werden, da das Entartungsrisiko sehr gering ist. Bei symptomatischen Tumoren und solchen über 5 cm ist die Operation indiziert.

Therapie der Wahl ist heute die thorakoskopische Enukleation des Leiomyoms, die in der Regel von rechts in Linksseitenlage ausgeführt wird. Dabei wird die Muskulatur über dem Tumor auseinandergedrängt und das Leiomyom vorsichtig von der Mukosa abpräpariert. Die Muskulatur wird nach Enukleation des Tumors wieder vernäht. Die Morbidität und Mortalität dieses Verfahrens sind sehr gering. Nur in Ausnahmefällen sehr großer Leiomyome ist die Thorakotomie, evtl. mit Ösophagektomie, notwendig (Kap. 6.6.8).
Polypen können Ösophaguspolypendurch die Ösophagusperistaltik einen langen Stiel entwickeln und bei entsprechender Größe das Lumen verlegen. Endoskopisch stellen sich Polypen weich mit glatter Mukosa und frei beweglich dar. Die Methode der Wahl ist die endoskopische Schlingenabtragung. Es gibt jedoch sehr große Polypen, die nur durch Ösophagektomie komplett entfernt werden können.
Hämangiome Ösophagushämangiommachen 2–3 % der benignen Ösophagustumoren aus. Das Hauptsymptom ist eine meist vorübergehende leichte obere gastrointestinale Blutung. Die Diagnostik und Therapie mit Blutstillung erfolgt endoskopisch durch Argon-Beamer-Koagulation. Nur in seltenen Fällen müssen Hämangiome exzidiert werden.
Granularzelltumoren Granularzelltumor, Ösophagus(Syn. Abrikossoff-Tumoren) sollen von den Schwann-Zellen ausgehen und werden vorwiegend im distalen Ösophagus gefunden. Nur etwa die Hälfte der Patienten wird symptomatisch mit Dysphagie, Schmerzen oder Erbrechen. Nur bei solchen Symptomen ist die Therapie indiziert, die in der Regel die endoskopische Entfernung und nur selten die Operation umfasst.

Ösophaguskarzinom

Ätiologie

Hinsichtlich Ätiologie, Pathologie und Epidemiologie ist im Wesentlichen zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinom des Ösophagus zu unterscheiden.
Plattenepithelkarzinom
Plattenepithelkarzinom, ÖsophagusÖsophaguskarzinom:PlattenepithelkarzinomEntsprechend der normalen Innenschicht können sich Plattenepithelkarzinome in allen Abschnitten der Speiseröhre entwickeln (Abb. 6.14a). Die Ursache liegt vorwiegend in exogenen Noxen, v. a. Alkohol und Rauchen. In asiatischen Ländern spielt auch der gängige Verzehr nitrosaminhaltiger Nahrungsmittel eine große Rolle. Patienten mit Achalasie, Verätzungsstrikturen, Plummer-Vinson-Syndrom, Tylose und Vorbestrahlung im Hals-Thorax-Bereich haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus. Synchron oder metachron gehäuft auftretende weitere Tumoren finden sich vorwiegend im Hypopharynx, im Kehlkopf oder in der Lunge, die in gleicher Weise den genannten Noxen ausgesetzt sind.
Adenokarzinom
Ösophaguskarzinom:AdenokarzinomAdenokarzinom:ÖsophagusAdenokarzinome entwickeln sich fast ausschließlich in einer Zylinderepithelmetaplasie der distalen Speiseröhre, die als Folge einer chronischen gastroösophagealen Refluxkrankheit auftritt (Abb. 6.14b). 85 % der Patienten mit Barrett-Karzinom Barrett-Karzinom:Klinikhaben eine typische Refluxanamnese [28], [30]. Durch die Einwirkung von Säure und Gallenkomponenten des Refluats wird das ortsständige Plattenepithel zerstört und durch spezialisiertes Ösophaguskarzinom:ZylinderepithelmetaplasieZylinderepithel vom intestinalen Typ ersetzt. Als Ursprung dieses neuen Epithels werden die Zylinderepithelien submuköser Drüsen oder pluripotente Stammzellen in der Basalmembran der distalen Speiseröhre diskutiert. Diese Zylinderepithelmetaplasie wird nach ihrem Erstbeschreiber (1953) Barrett-Ösophagus5

5

Norman R. Barrett, Chirurg, London, 1903–1979

und Barrett-Ösophagusder sich darin entwickelnde Tumor Barrett-Karzinom genannt. Ein Synonym ist die im französischen Sprachraum von Lortat-Jacob6

6

Jean-Louis Lortat-Jacob, Chirurg, Paris, 1908–1992

geprägte Nomenklatur „Endobrachyösophagus“ (innen kurze Speiseröhre). Eine ösophageale Zylinderepithelmetaplasie kann in über 90 % der Patienten mit Adenokarzinom nachgewiesen werden. Patienten mit Barrett-Ösophagus haben ein bis zu 125-mal höheres Risiko, ein Adenokarzinom der Speiseröhre zu entwickeln, als die Normalbevölkerung. Vorstufen des invasiven Karzinoms sind im Rahmen der malignen Degeneration geringgradige und später hochgradige Neoplasien, die durch unterschiedliche Mutationen bei genomischer Instabilität des Barrett-Epithels ausgelöst werden. Das Risiko für die Karzinomentwicklung ist bei einem langstreckigen Barrett-Ösophagus höher als bei kurzer Ausdehnung der Zylinderepithelmetaplasie (short segment).
In der Embryogenese ist der Ösophagus zunächst vollständig mit Zylinderepithel ausgekleidet, das ab 5. bis 6. Fetalmonat durch Plattenepithel ersetzt wird. Durch Rückbildungsstörungen können Zylinderepithelinseln verbleiben, die grundsätzlich Ausgangspunkt hochsitzender Adenokarzinome sein können.

Epidemiologie

Das Ösophaguskarzinom:EpidemiologieÖsophaguskarzinom hat in Deutschland bei Männern bzw. Frauen eine Inzidenz von 8,9 bzw. 2,1 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr und stand 2010 in Deutschland an 9. Stelle der Krebstodesursachen beim Mann und an 19. Stelle bei der Frau. Die Inzidenz des in Asien sehr seltenen Adenokarzinoms zeigt in den westlichen Ländern einen exponentiellen Anstieg [6]. Das Barrett-Barrett-Karzinom:InzidenzKarzinom ist zurzeit der Tumor mit der höchsten Zuwachsrate aller Malignome. Die Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms ist dagegen leicht abnehmend bzw. gleichbleibend, jedoch mit großen regionalen Unterschieden. In Gebieten Chinas, Russlands, Irans und Südafrikas werden z. T. 100–500 Karzinome pro 100.000 Einwohner pro Jahr beobachtet.
Im eigenen Krankengut von 1997 bis 2005 wurden 55 % Plattenepithelkarzinome und 45 % Adenokarzinome behandelt, von 2006 bis 2012 60 % Adenokarzinome. Männer sind bei beiden Tumorformen deutlich häufiger betroffen als Frauen: Adenokarzinom 9:1, Plattenepithelkarzinom 3:1. Patienten mit Plattenepithelkarzinom sind bei der Tumoroperation im Durchschnitt 6 Jahre jünger als die im Mittel 60 Jahre alten Barrett-Karzinomträger, die in der Regel zu einer höheren sozialen Schicht gehören. Neben der Refluxanamnese sind kardiovaskuläre Erkrankungen und Adipositas charakteristisch für Patienten mit Adenokarzinom, während Patienten mit Plattenepithelkarzinom bei chronischem Nikotinabusus häufiger pulmonale Funktionsstörungen und bei Alkoholabusus Lebererkrankungen aufweisen.

Klassifikation – Pathologie

Die WHO-Klassifikation der malignen Ösophaguskarzinom:TNM-KlassifikationÖsophagustumoren umfasst:
  • epitheliale Tumoren (Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome);

  • mesenchymale Tumoren (z. B. Leiomyosarkome);

  • seltene Tumoren (z. B. Melanome, kleinzellige Karzinome).

Die letztgenannten Entitäten nehmen nur 4 % der Ösophagusmalignome ein. Epitheliale Karzinome können ulzerierend oder exophytisch wachsen, erstere Form ist typisch für das Plattenepithelkarzinom, letztere mehr für das Adenokarzinom (Abb. 6.14a und b). Eine Multizentrizität des Tumorwachstums wird bei ca. 10 % der Plattenepithelkarzinome gefunden. Diese Multifokalität, z. T. kombiniert mit Neoplasien, ist beim Adenokarzinom auf das Segment der Barrett-Metaplasie beschränkt.
Die TNM-TNM-Klassifikation:ÖsophaguskarzinomKlassifikation der UICC von 2010 (Union Internationale Contre le Cancer) ist aus Tab. 6.1 zu entnehmen. Die Tumoren des ösophagogastralen Übergangs sowie der ersten 5 cm des Magens werden mit in die Ösophagus-Klassifikation einbezogen [62].
Die Ösophaguskarzinom:Lymphknotenmetastasierung\"\r\"Ösophag_Karzinom_LypmhLymphknotenmetastasierung ist abhängig vom Sitz des Primärtumors und dessen Lymphabflussgebiet und betrifft in der Regel zunächst die benachbarten regionären Lymphknoten. Dementsprechend verursachen Plattenepithelkarzinome in erster Linie Lymphknotenmetastasen im Mediastinum, während Adenokarzinome vorwiegend parakardial und an der kleinen Magenkurvatur lymphogen metastasieren. Insbesondere im fortgeschrittenen Stadium können jedoch Adenokarzinome Lymphknotenmetastasen bis in das obere Mediastinum und Plattenepithelkarzinome bis an den Truncus coeliacus hervorrufen. Daher ist die radikale Lymphadenektomie:ÖsophaguskarzinomLymphadenektomie im Rahmen der abdominothorakalen En-bloc-Ösophagektomie das theoretisch am besten begründete Verfahren.
Die Lymphknotenmetastasierungsrate korreliert mit dem T-Stadium und ist für die Therapieplanung und Prognose besonders relevant (Tab. 6.2). Unter dem Aspekt der Prognoseverbesserung durch Früherkennung und der technischen Möglichkeiten der lokalen endoskopischen Therapie steht die Häufigkeit des Lymphknotenbefalls beim Frühkarzinom im Zentrum des Interesses. Entscheidend ist dabei eine Differenzierung zwischen Mukosa und Submukosa und deren jeweiligen Dritteln nach der japanischen Klassifikation [21]. Mukosakarzinome beider Entitäten weisen sehr selten einen Lymphknotenbefall auf, außer in Einzelfällen von tiefer Mukosainfiltration (Tab. 6.2). Dieses liegt darin begründet, dass die Mukosa im Gegensatz zur Submukosa keine Lymphgefäße enthält. Der entscheidende Schritt für die Lymphknotenmetastasierung ist die Infiltration der Submukosa. Dabei schnellt der entsprechende Prozentsatz direkt auf ca. 30 % hoch und sm3-Karzinome sind unter dem Aspekt der Lymphknotenmetastasierung durchaus mit fortgeschrittenen Tumoren vergleichbar. Plattenepithelkarzinome tendieren im T1-Stadium häufiger zu Lymphknotenbefall als Adenokarzinome.
Der stadiengerechte Vergleich fortgeschrittener Adenokarzinome und Plattenepithelkarzinome ab T2 weist keine wesentlichen Differenzen in der Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen auf.
Ösophaguskarzinom:FernmetastasenFernmetastasen treten bei distalen Ösophaguskarzinomen vorwiegend in der Leber und am Peritoneum und bei proximalen Karzinomen vermehrt in der Lunge auf. Nach der UICC wird der Sitz der Karzinome nach fünf Unterbezirken gegliedert:
  • zervikaler Ösophagus bis 18 cm ab Zahnreihe;

  • oberer thorakaler Abschnitt (18–24 cm ab Zahnreihe);

  • mittlerer thorakaler Abschnitt (24–32 cm ab Zahnreihe);

  • unterer thorakaler Abschnitt (32–40 cm ab Zahnreihe),

  • ösophagogastraler Übergang (40–45 cm).

Therapeutisch relevant ist der Bezug des Ösophagus zum Tracheobronchialsystem (Abb. 6.15). Durch die enge Nachbarschaft im mittleren/oberen Mediastinum und zervikal kann bei Durchwachsen der Ösophaguswand eine Karzinominfiltration in Luftröhre oder Bronchien auftreten. Diese Gefahr besteht im unteren Mediastinum nicht. Daher werden nach dem Sitz des Primärtumors Karzinome mit bzw. ohne Bezug zum Tracheobronchialsystem unterschieden:
  • suprabifurkale oder in Höhe der Bifurkation wachsende Karzinome.

  • infrabifurkale Karzinome.

Eine weitere wichtige Einteilung bezieht sich auf die Unterscheidung der distalen Adenokarzinome von den Kardiakarzinomen und subkardialen Magenkarzinomen nach Siewert und Hölscher [52] (Abb. 6.16). Typ-I-Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs sind ganz überwiegend Barrett-Karzinome und werden wie Ösophaguskarzinome operiert, während Typ-II- und Typ-III-Karzinome durch erweiterte Gastrektomie behandelt werden (Kap. 8.19).

Symptome – Diagnostik

Das Leitsymptom des Ösophaguskarzinom:SymptomeÖsophaguskarzinom:DiagnostikÖsophaguskarzinoms ist die Dysphagie, Dysphagie:Ösophaguskarzinomseltener die Odynophagie. Bei den Odynophagiemeisten Patienten treten eindeutige Schluckbeschwerden erst im fortgeschrittenen Tumorstadium auf; Frühkarzinome können jedoch dezente Dysphagie hervorrufen. Bluterbrechen, Heiserkeit durch Rekurrensparese:ÖsophaguskarzinomRekurrensparese, respiratorische Symptome durch ösophagotracheale Fisteln, Gewichtsverlust und zervikale Lymphknotenschwellungen stellen Spätsymptome dar. Vermehrtes Sodbrennen ist bei ca. 20 % der Patienten vorwiegend mit Barrett-Karzinom zu beobachten. Dieses Symptom wird wahrscheinlich durch eine tumorbedingte Störung der Clearance-Funktion der Speiseröhre hervorgerufen. Trotz des meist richtungsweisenden Symptoms der Dysphagie wird die Therapie in Europa im Durchschnitt erst nach drei Monaten begonnen. Frühkarzinome werden heute vorwiegend durch regelmäßige endoskopische Kontrolluntersuchungen bei bekanntem Barrett-Ösophagus diagnostiziert. T1-Plattenepithelkarzinome treten meist als Zufallsbefunde bei Endoskopie aus anderen Gründen in Erscheinung.
Eine effektive und zielgerichtete Diagnostik umfasst als Erstes die Tumorsicherung und als Zweites das Staging (Tab. 6.3). Die entscheidende Untersuchung für den Tumornachweis ist die Sonografie:ÖsophaguskarzinomEndoskopie:Ösophaguskarzinom, DiagnostikEndoskopie mit Biopsie. Damit wird die Malignität bewiesen und die histologische Entität geklärt. Gleichzeitig ergibt die Spiegelung wichtige Informationen zum Sitz, zur Ausdehnung und zur Wachstumsform des Tumors.
Das anschließende Ösophaguskarzinom:TumorstagingStaging dient als Grundlage für die Therapieentscheidung. Da Ösophaguskarzinome mit Fernmetastasen nur noch palliativ behandelt werden können und in der Regel nicht operiert werden, kommt dem Ausschluss/Nachweis des M1-Stadiums (Organmetastasen) zentrale Bedeutung zu. Wichtigste Untersuchung für diese Fragestellung ist die CT Computertomografie:Ösophaguskarzinomvon Hals, Thorax und Abdomen (Abb. 6.17). Diese sollte höchste Qualität haben und daher als hochauflösendes Spiral-CT gefahren werden. Die Kernspintomografie bringt beim Ösophaguskarzinom keine besseren Ergebnisse. Die Sonografie von Abdomen und Thorax ist als orientierende Untersuchung hilfreich, sie kann das obligate CT jedoch nicht ersetzen. Ein PET-PET-CT (Positronenemissionstomografie):ÖsophaguskarzinomCTweist ebenfalls Fernmetastasen nach und wird insbesondere bei Verdachtsbefunden aus dem CT eingesetzt. Als Standard bei jedem Ösophaguskarzinom kann PET jedoch nicht angesehen werden. Die Skelettszintigrafie sollte ebenfalls speziellen Fragestellungen vorbehalten bleiben, wie z. B. Verdacht auf Knochenmetastasen im CT. Bei unklarem Aszites und Verdacht auf Peritonealkarzinose ist die Laparoskopie indiziert, mit der diese M1-Situation durch Biopsie sicher nachgewiesen werden kann. Die Erkennung der oberflächlichen Peritonealkarzinose stellt nach wie vor eine Schwäche des CT dar. Peritonealkarzinose ist beim fortgeschrittenen Adenokarzinom deutlich häufiger anzutreffen als beim Plattenepithelkarzinom. Mit der Laparoskopie kann weiterhin die Leber beurteilt werden hinsichtlich einer Zirrhose und – unter Einsatz des laparoskopischen Ultraschalls mit eventueller transkutaner Punktion – bezüglich des Nachweises von Lebermetastasen. Durch das hochauflösende Spiral-CT sind überraschende Zusatzbefunde bei der Laparotomie selten geworden. Daher sehen wir aus der eigenen Erfahrung keine Indikation mehr zur obligaten Laparoskopie bei fortgeschrittenen Adenokarzinomen oder distalen Plattenepithelkarzinomen, auch nicht vor neoadjuvanter Therapie. Die Indikation sollte bei Verdachtsmomenten auf M1PER oder M1HEP jedoch weit gestellt werden, auch bei Hinweisen für eine Leberzirrhose, da diese Organerkrankung einen hohen Risikofaktor für die Ösophagektomie darstellt. Bei Pleuraerguss und Verdacht auf Pleurakarzinose oder oberflächliche Lungenmetastasen kann die Videothorakoskopie mit Biopsie eine Klärung herbeiführen.
Nach dem Ausschluss von Fernmetastasen in Organen steht das klinische Staging des Primärtumors Ösophaguskarzinom:Tumorstagingim Vordergrund, da das weitere Vorgehen von der cT-Kategorie abhängig ist (Abb. 6.20). Die beste Untersuchung ist dafür die Endosonografie, da damit die Wandschichten am sichersten differenziert werden können (Abb. 6.18). Die Genauigkeit für die Vorhersage der T-Klassifikation liegt bei 85 % [18], [36]. Während der Vorhersagewert für T3 und T4 mit 89 bzw. 88 % hoch ist, besteht sowohl beim T1- (81 %) als auch beim T2-Karzinom (77 %) eine Tendenz zum „Overstaging“. Bei Tumorstenosen, die mit dem normalen Endoskop nicht passiert werden können, ist zumindest von einem cT3-Karzinom auszugehen. In diesem Fall kann das an der Spitze rigide Ultraschallendoskop in die Stenose eingelegt werden, dieses Verfahren erlaubt jedoch nur eine eingeschränkte Beurteilung. Mit der Spiral-CT kann die Frage der Infiltration von angrenzenden Strukturen (cT4) gut beurteilt werden, während die Differenzierung niedriger T-Kategorien weniger verlässlich ist. Die Röntgen-Kontrastdarstellung des Karzinoms ist nur eine zusätzliche Untersuchung für die Therapieplanung des Chirurgen, die jedoch eine gute Zuordnung der Beziehung zur Trachealbifurkation erlaubt und Fisteln kenntlich macht (Abb. 6.19). Bei Verdacht auf Infiltration des Tracheobronchialsystems ist eine Bronchoskopie:ÖsophaguskarzinomBronchoskopie mit Biopsie indiziert. Der Nachweis des Tumoreinbruchs bedeutet Inoperabilität und im Weiteren palliative Behandlungsmaßnahmen. In der Diagnostik der Frühkarzinome ist die Unterscheidung von Mukosa- oder Submukosainfiltration wegen der Frage der endoskopischen Resektion wichtig. Der erfahrene Endoskopiker kann meist eine Bewertung abgeben. Er orientiert sich zunächst am lifting sign, d. h. dem Abheben der Mukosa nach endoskopischer submuköser Injektion mit Kochsalzlösung. Die endosonografische Differenzierung zwischen Mukosa und Submukosa ist auch mit Hochfrequenzultraschallköpfen unzuverlässig [36]. Betrachtet man die endoskopische Resektion als diagnostische Maßnahme im Sinne einer großen Biopsie, so erhält man bei gut erhaltenem Resektionspräparat vom Pathologen die genaueste Einschätzung der Infiltrationstiefe. Mit der Chromoendoskopie können okkulte Mukosakarzinome oder Areale mit hochgradiger Neoplasie kenntlich gemacht werden.
Die N-Kategorie ist weder durch Endosonografie noch durch CT sicher zu erfassen, da die Bewertung nur auf dem Lymphknotendurchmesser beruht. Dabei werden Lymphknoten < 1 cm als nicht infiltriert und Lymphknoten > 1 cm als befallen gewertet. Nach eigenen Untersuchungen mit aufwendiger Morphometrie aller Lymphknoten der Resektionspräparate besteht zwar eine mäßige Korrelation zwischen Lymphknotengröße und Befall, der Vorhersagewert mit der 1-cm-Grenze ist jedoch sehr gering [39], [50]. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass der überwiegende Teil der Patienten mit Ösophaguskarzinom besonders ab Stadium T1sm3 zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits regionäre Lymphknotenmetastasen aufweist (Tab. 6.2).

Bei einem Therapiekonzept mit radikaler Lymphadenektomie ist der regionäre Lymphknotenstatus ohne entscheidende therapeutische Konsequenz, da diese Lymphknoten bei der Operation mit entfernt werden.

Daher sollten auch transösophageale Lymphknotenpunktionen nicht durchgeführt werden. Die Bewertung regionärer Lymphknoten durch PET-CT hat sich beim Ösophaguskarzinom als unzuverlässig erwiesen. Auffällig große nichtregionäre Lymphknoten, z. B. abdominal, paraaortal oder zervikal, können jedoch mit PET-CT hinsichtlich ihres Befalls untersucht oder bei der Operation gezielt mit entfernt werden.

Präoperative Risikoanalyse

Der Ösophaguskarzinom:präoperative RisikoanalyseZweihöhleneingriff einer Ösophagektomie stellt eine große Belastung dar, v. a. weil viele Patienten entweder durch Alkohol- und Nikotinabusus beim Plattenepithelkarzinom oder Adipositas und kardiovaskuläre Erkrankungen beim Adenokarzinom funktionell eingeschränkt sind. Es gilt daher, Risiken präoperativ zu erkennen, die Defizite auszugleichen oder entsprechende Patienten von einer Operation auszuschließen. Für die Erfassung eines individuellen Risikoprofils hat sich die Analyse der wichtigsten Organfunktionen bewährt (Tab. 6.4). Je nach festgelegten Grenzwerten werden Score-Punkte vergeben, die mit einem Faktor multipliziert und summiert werden. Die endgültige Punktzahl erlaubt die Einteilung in drei Gruppen mit niedrigem, mäßigem oder hohem Operationsrisiko. Patienten mit hohem Risiko sollten von dem Eingriff ausgeschlossen werden. Bei Patienten mit mäßiger Risikoerhöhung sind alle Vorbereitungsmaßnahmen zur funktionellen Verbesserung auszuschöpfen und die spezifischen Risiken prospektiv für den postoperativen Verlauf einzukalkulieren.
Allgemein haben sich Leberzirrhose, v. a. im Stadium Child-Pugh B und C, florider Alkoholabusus mit drohendem Entzug und pulmonale Erkrankungen mit deutlicher Lungenfunktionseinschränkung als besondere Risikofaktoren erwiesen. Obwohl die neoadjuvante Radiochemotherapie nach den vorliegenden Metaanalysen die OP-Mortalität erhöht, zeigen neue Auswertungen bei sorgfältiger präoperativer Risikoanalyse keine gesteigerte Mortalität dieser Patienten. Im eigenen Krankengut von 161 konsekutiven Patienten des Jahres 2013 mit neoadjuvanter Radiochemotherapie in 65 % betrug die 30-Tage-Mortalität nach Ösophagektomie 0 % und die Kliniksmortalität 0,6 %.

Indikation und Verfahrenswahl

Primäre Ziele der Behandlung des Ösophaguskarzinom:Operationsindikation, VerfahrenswahlÖsophaguskarzinoms sind die vollständige Tumorentfernung mit möglichst geringem Risiko und die Verhinderung von Tumorrezidiven. Die Indikationsstellung ist heute sehr individualisiert und richtet sich nach der präoperativen cTNM-Klassifikation des Tumors und dem Risikoprofil des Patienten. Der in Abb. 6.20 vorgestellte Algorithmus geht von vier Prämissen aus:
  • Die endoskopische Resektion Ösophagusresektion, endoskopische:Indikationhat bei entsprechender Indikation ihre Berechtigung und nimmt aufgrund der vorliegenden Studien beim Mukosakarzinom einen wichtigen Stellenwert ein [10], [42].

  • Die radikale Ösophagektomie:radikale, IndikationÖsophagektomie ist das chirurgische Verfahren der Wahl beim Adenokarzinom, nachdem eine prospektive randomisierte holländische Studie Prognosevorteile gegenüber dem eingeschränkt radikalen transhiatalen/zervikalen Verfahren gezeigt hat [23], [40].

  • Die radikale Ösophagektomie nach neoadjuvanter Radiochemotherapie ist beim fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinom das Verfahren der Wahl gegenüber der definitiven Radiochemotherapie. Diese Strategie basiert auf der signifikant besseren lokalen Tumorkontrolle und besseren 3-Jahres-Überlebensrate durch Chirurgie im Vergleich zur Radiochemotherapie in einer prospektiv randomisierten deutschen Studie [55].

  • Die distale Merendino-Operation:IndikationÖsophagusresektion nach Merendino mit eingeschränkter Lymphadenektomie ist v. a. indiziert bei distalen Mukosa-Adenokarzinomen, die nicht endoskopisch reseziert werden können [17]. Eine Erweiterung dieses Stellenwertes hin zur Indikation beim Submukosakarzinom ist zurzeit nicht etabliert (s. Tab. 6.2).

Bei Mukosakarzinomen von < 2 cm und Ausschluss von Multifokalität ist unter entsprechenden Voraussetzungen (s. u.) sowohl beim Plattenepithelkarzinom als auch beim Adenokarzinom die endoskopische Resektion indiziert (Kap. 6.6.7).

Die Rationale für dieses lokale Verfahren ist das sichere Fehlen von Lymphknotenmetastasen bei der Infiltration von m1, m2 und zu 95 % bei m3 (Tab. 6.2) [21]. Konstatiert der Pathologe am endoskopischen Resektionspräparat einen R0-Status, so kann der Patient unter der Voraussetzung regelmäßiger Kontrollendoskopien weiter beobachtet werden. Bei Infiltration des tiefen Abtragungsrandes ist von einer Submukosainfiltration auszugehen. Da diese eine Lymphknotenmetastasierungsrate von ca. 30 % hat, besteht die Indikation zur radikalen Ösophagektomie. Eine Differenzierung der Submukosaschichten, z. B. sm1 von sm2 durch präinterventionelle Ultraschalluntersuchungen, ist zu unsicher für weitere Therapieentscheidungen.
Bei Infiltration nur des seitlichen Abtragungsrandes des Präparats kann die endoskopische Schleimhautexzision wiederholt werden. Ist dies nicht erfolgreich, so muss die Indikation zur Operation gestellt werden. Eine primäre Indikation zur Operation des Mukosakarzinoms besteht auch bei zu großflächigen Herden oder Multifokalität. Handelt es sich in diesem Fall um ein distales Adenokarzinom der Mukosa in einem limitierten Barrett-Ösophagus, so kann die distale Ösophagusresektion nach Merendino ausgeführt werden (Kap. 6.6.8). Ist das Adenokarzinom hochsitzend oder der Barrett-Ösophagus weit nach oral ausgedehnt, so ist die subtotale Ösophagektomie indiziert. Diese sollte dann als radikale Ösophagektomie angelegt werden, da das Risiko der Multifokalität mit möglichen Submukosakarzinomen mit der Länge des Barrett-Ösophagus zunimmt und das Operationsrisiko durch die Lymphadenektomie nicht wesentlich erhöht wird.

Die En-bloc-Ösophagektomie ist beim nicht zur Mukosektomie geeigneten Plattenepithelkarzinom das Verfahren der Wahl.

Funktionell operable Patienten mit Submukosa- oder T2-Karzinom ohne Fernmetastasen werden primär einer radikalen Ösophagektomie zugeführt. Bei funktionell inoperablen Patienten mit Tumorstadium T1sm, T2, T3, T4 oder irresektablem T4 bzw. Tx Nx M1 sollte entsprechend der Ausprägung der Dysphagie zunächst die Indikation für einen Stent oder eine endoskopische thermische Ablation überprüft werden. Danach erfolgt in der Regel die definitive Radiochemotherapie, außer bei entsprechenden Kontraindikationen wie Trachealinfiltration wegen der Gefahr einer ösophagotrachealen Fistel. Bei funktionell operablen Patienten mit T3 und resektablen T4-Karzinomen (Adenokarzinom und Plattenepithelkarzinom) wird zur Verbesserung der Ausgangssituation für eine R0-Resektion die neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt. Aktuelle Metaanalysen, zwei Cochrane-Analysen und die prospektiv randomisierte CROSS-Studie zur neoadjuvanten Radiochemotherapie des Ösophaguskarzinom haben einen Prognosevorteil dieser so vorbehandelten Patienten gegenüber denjenigen mit alleiniger Chirurgie gezeigt (Kap. 6.6.11). Dieses Vorgehen erfordert nach der Induktionstherapie und vor der radikalen Operation ein Restaging, bei dem die zwischenzeitliche Entwicklung von Fernmetastasen ausgeschlossen werden muss. Bei grenzwertig funktionell operablen Patienten mit T3- und resektablen T4-Tumoren sollte die Risikoerhöhung durch neoadjuvante Therapie dennoch vermieden werden. Ein weiterer Grund für die direkte Operation fortgeschrittener Karzinome sind spezifische Kontraindikationen zur Radiochemotherapie wie vorangegangene Strahlentherapie, Nieren-, Herz- oder Leberkrankheiten.

Endoskopische Therapie des Ösophaguskarzinoms

Endoskopische Resektion
Die Ösophagusresektion, endoskopische:IndikationEndoskopie:ÖsophagusresektionIndikationskriterien für eine kurative endoskopische Karzinomexzision sind folgendermaßen zusammenzufassen:
  • Mukosakarzinom ohne Hinweis für Submukosainfiltration,

  • Größe bis 2 cm,

  • polypöse oder nur leicht eingesenkte Wachstumsform, kein Ulkus,

  • histologisches Grading G1 oder G2,

  • keine Lymphgefäß- oder Gefäßinvasion (L0, V0).

Die z. T. propagierte Erweiterung dieser Indikationskriterien auf sm1-Karzinome ist aufgrund der Unsicherheit der sm1-Klassifikation und der Gefahr der Lymphknotenmetastasierung nur in Studien vertretbar (Tab. 6.2). Die am häufigsten angewandte Technik der endoskopischen Resektion ist die Kappenmethode Ösophagusresektion, endoskopische:Kappenmethodenach Inoue. Dabei wird nach Submukosainjektion das Karzinom in eine auf das Endoskop aufgesetzte durchsichtige Hülse eingesaugt. Eine in der Spitze der Kappe liegende Drahtschlinge wird zugezogen und mit Diathermiestrom die eingesaugte Mukosa abgetragen und geborgen. Bei der zweiten Methode wird um die Basis des angesaugten Mukosaareals, wie bei der Varizenbehandlung, zunächst ein Gummiring platziert und damit ein künstlicher Polyp geschaffen. Dieser wird mit der Schlinge abgetragen und geborgen.
Während kleinere Läsionen bis 1 cm Durchmesser mit den genannten Techniken sicher im Gesunden abgetragen werden können, erfordern größere Karzinome in der Regel eine Piecemeal-Resektion, z. T. in Ösophagusresektion, endoskopische:Piecemeal-Resektionmehreren Sitzungen. Diese Resektion hat den Nachteil, dass die histologische Bewertung der Abtragungsränder sehr schwierig oder unmöglich ist. Eine engmaschige endoskopische Nachkontrolle mit Biopsien ist nach Piecemeal-Resektion dringend indiziert. Die deutlich aufwendigere endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD)Ösophagusresektion, endoskopische:Submuskosadissektion (ESD) wird bisher nur in einzelnen Zentren ausgeführt. Sie bietet bessere Voraussetzungen für die Gewinnung größerer En-bloc-Präparate. Ergebnisse der endoskopischen Therapie liegen aus Europa vorwiegend zu Barrett-Frühkarzinomen und hochgradigen Neoplasien vor, weniger zum T1-Plattenepithelkarzinom. Zu Letzterem gibt es nur große Serien aus Asien. Der Nachteil der endoskopischen Resektion ist die im Vergleich zur Operation von T1-Karzinomen deutlich niedrigere R0-Resektionsrate (75 vs. 100 %) [61]. Japanische Studien haben beim Magenfrühkarzinom nach endoskopischer R0-Resektion eine Rezidivrate von 3 % vs. 16 % bei inkompletter Abtragung gezeigt und bei Piecemeal-Resektion eine Rezidivrate von 17 % vs. 4 % bei der En-bloc-Abtragung. Die klinische Erfolgsrate ist jedoch bei dem Mukosakarzinom des Ösophagus nach den Ergebnissen entsprechender Zentren sehr hoch. Das 5-Jahres-Überleben der endoskopisch behandelten Patienten mit Ösophagus-Mukosakarzinom war nicht signifikant unterschiedlich zum Überleben altersgleicher Normalpersonen [10]. Eine vergleichende Arbeit von endoskopischer Resektion und Ösophagektomie beim Mukosakarzinom hat keinen Unterschied im Gesamtüberleben gezeigt. [42]. Die Bewertung der Erfolgsrate im Vergleich zur Operation ist jedoch sehr abhängig von den Eingangskriterien, v. a. der Definition hochgradiger Neoplasie vs. invasives Adenokarzinom.
Endoskopische Ablationsmethoden
Der Ösophaguskarzinom: Ablation, endoskopischeNachteil Endoskopie:Ösophaguskarzinom, Ablationder lokalen ablativen Verfahren ist, dass kein Präparat zur histologischen Untersuchung entsteht. Damit kann eine komplette Destruktion des Tumors nur durch die Rezidivrate im Langzeitverlauf beurteilt werden. Die photodynamische Therapie ist weitgehend verlassen worden. Am Barrett-Barrett-Karzinom:Ablation, endoskopischeÖsophagus wird in erster Linie die Radiofrequenzablation (RFA) in Kombination mit der endoskopischen Resektion des Mukosakarzinoms eingesetzt. Die totale zirkuläre Barrett-Ablation ist jedoch nur begrenzt erfolgreich, da in 10–50 % der Fälle restliches Barrett-Epithel gefunden wurde. Ein weiterer gravierender Nachteil insbesondere der photodynamischen Therapie ist die Rate postinterventioneller Stenosen von ca. 20 %, die im Anschluss häufige Bougierungen erfordern. Aus eigener Sicht sehen wir daher den Stellenwert dieses Verfahrens nur bei inoperablen Patienten mit Mukosakarzinomen, bei denen die endoskopische Resektion nicht gelingt oder ein Submukosakarzinom vorliegt. Als Alternative wäre in diesem Fall die perkutane Radiochemotherapie zu diskutieren.

Chirurgische Therapie des Ösophaguskarzinoms

Auswahl des Operationsverfahrens
Primäre Ziele der onkologischen Ösophaguskarzinom:chirurgische Therapie\"\r\"Ösophag_KarzinomOPÖsophaguschirurgie sind die Erzielung einer R0-Situation und eine adäquate Lymphadenektomie. Lymphadenektomie:ÖsophaguskarzinomFolgende vier wesentliche Optionen stehen zur operativen Therapie des Ösophaguskarzinoms zur Verfügung:
  • Transthorakale En-bloc-Ösophagektomie mit radikaler mediastinaler Lymphadenektomie sowie abdominaler Lymphadenektomie (sog. 2-Feld-Lymphadenektomie) und Rekonstruktion mit hoch intrathorakaler oder zervikaler Anastomose nach Magenhochzug oder Koloninterposition (Abb. 6.21). Eine Erweiterung ist durch sog. 3-Feld-Lymphadenektomie möglich.

  • Transhiatale/zervikale (Syn. transmediastinale) Ösophagektomie mit Lymphadenektomie des unteren Mediastinums sowie abdominaler Lymphadenektomie und Rekonstruktion mit zervikaler Anastomose nach Magenhochzug oder Koloninterposition.

  • Distale Ösophaguskardiaresektion mit Lymphadenektomie des unteren Mediastinums sowie partieller abdominaler Lymphadenektomie und Rekonstruktion durch Jejunumsegmentinterposition (Operation nach Merendino).

  • Resektion des zervikalen Ösophagus mit regionaler Lymphadenektomie und Rekonstruktion durch freie Jejunuminterposition mit mikrovaskulärem Gefäßanschluss.

Transthorakale En-bloc-Ösophagektomie

Das Operationsverfahren der Wahl ab der Kategorie T1sm sowohl beim infrabifurkalen Plattenepithelkarzinom als auch beim Adenokarzinom ist die subtotale En-bloc-Ösophagektomie mit 2-Feld-Lymphadenektomie und hoch intrathorakaler Ösophagogastrostomie.

Die Rationale für diese eigene Präferenz ist wie folgt: Bei allen Ösophaguskarzinomen ab der Kategorie T1sm ist von einer Lymphknotenmetastasierungsrate von mehr als 30 % auszugehen. Die befallenen Lymphknoten können sowohl beim Plattenepithelkarzinom als auch beim Adenokarzinom im Mediastinum und im regionären abdominalen Lymphabflussgebiet lokalisiert sein. Nach den vorliegenden Studien besteht je nach dem Sitz des Karzinoms eine bevorzugte Lymphdrainage, aber grundsätzlich ist ein bidirektionales Metastasierungsmuster für beide Entitäten nachgewiesen worden. Eine prä- oder intraoperative sichere Unterscheidung infiltrierter von nicht infiltrierten Lymphknoten ist nicht möglich. Die Sentinel-Lymphknoten-Technik erscheint außer in Studien nicht klinisch umsetzbar.
Transhiatale/zervikale Ösophagektomie
Bei der transhiatalen/zervikalen Ösophaguskarzinom:ÖsophagektomieÖsophagektomie:transhiatale/zervikaleÖsophagektomie werden die Lymphknoten des mittleren und oberen Mediastinums belassen, sodass die Radikalität dieses Verfahrens geringer ist. Die prospektiv randomisierte holländische Studie mit Vergleich der transthorakalen vs. transhiatalen Ösophagektomie beim Adenokarzinom des Ösophagus hat einen 20-prozentigen Überlebensvorteil für die Patienten mit dem radikalen Verfahren ergeben, insbesondere für die Subgruppe mit limitierter Lymphknotenmetastasierung [40]. Daher haben viele Zentren der Ösophaguschirurgie einschließlich der Autoren der Studie ihr Verfahren auf die transthorakale En-bloc-Ösophagektomie umgestellt.

Nur bei speziellen Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion ist aus funktionellen Gründen zur Vermeidung der Einseitenventilation die transhiatale Ösophagektomie als Alternative beim distalen Adenokarzinom anzusehen.

Die meisten Ösophaguskarzinome sind im distalen oder mittleren Ösophagusabschnitt lokalisiert und können durch transthorakale Ösophagektomie hoch intrathorakal mit ausreichendem Sicherheitsabstand im Gesunden reseziert werden. Damit bietet sich eine Rekonstruktion durch hoch intrathorakale Ösophagogastrostomie an und eine Erweiterung des Eingriffs durch zervikale Freilegung kann vermieden werden. Nur bei Karzinomen oberhalb der Trachealbifurkation ist zur Erzielung eines größeren Sicherheitsabstandes die zervikale Ösophagusdurchtrennung und entsprechende Anastomose zu fordern.
Anastomosen
Die hoch intrathorakale Ösophagektomie:AnastomoseAnastomose hat bei gleicher postoperativer Mortalität eine geringere Insuffizienzrate als die zervikale Ösophagogastrostomie und führt zu einer guten Schluckfunktion des Patienten. Bei zervikaler Anastomose entstehen mehr Rekurrensparesen und durch die höhere Leckagerate häufiger Strikturen mit der Notwendigkeit der postoperativen Bougierung. Damit entwickelt ein Teil der Patienten wieder das gleiche Symptom der Dysphagie, mit dem sie wegen des Karzinoms in die Klinik kamen. Die früheren Bedenken gegen die intrathorakale Anastomose wegen der möglichen Gefährlichkeit der mediastinalen Infektion bei Insuffizienz sind durch die Ergebnisse aktueller Serien ausgeräumt worden.
Operation nach Merendino
Bei der distalen Ösophagusresektion:Merendino-OperationMerendino-Operation:ResektionsausmaßÖsophagusresektion nach Merendino ist das Ausmaß der Lymphadenektomie noch geringer als bei der transhiatalen Ösophagektomie. Die Lymphknoten des mittleren und oberen Mediastinums werden belassen und die Lymphadenektomie an der kleinen Magenkurvatur ist zumindest bei der Vaguserhaltung limitiert. Daher eignet sich das Verfahren in erster Linie für Patienten ohne Verdacht auf Lymphknotenbefall, also Mukosakarzinome im Barrett-Barrett-Karzinom:Merendino-OperationÖsophagus oder in der Kardia. Wenn diese Tumoren durch endoskopische Mukosektomie nicht adäquat entfernt werden können, ist die Merendino-Operation eine gute Alternative [17]. Die Voraussetzung ist jedoch die komplette Entfernung des Barrett-Ösophagus, um mögliche neben dem Mukosakarzinom bestehende multizentrische Karzinome oder Neoplasieherde mit zu erfassen und das maligne Potenzial dieses Segments zu eliminieren. Bei langem Barrett-Segment ist diese Forderung durch transhiatalen Zugang nicht zu erfüllen, sodass auf ein transthorakales Verfahren umgestiegen werden muss. Damit reduziert sich der Vorteil des rein abdominal konzipierten Eingriffs erheblich. Für Submukosakarzinome mit Lymphknotenmetastasen bei sm2 in ca. 20 % und sm3 in ca. 40 % ist dieses Verfahren nicht geeignet, zumal gerade bei dieser Patientengruppe mit beginnender regionaler Lymphknotenmetastasierung durch radikale Lymphadenektomie alles eingesetzt werden muss, um den kurativen Anspruch zu erhalten [21] (Tab. 6.2). Erste Vergleiche der Lebensqualität von Patienten nach Merendino-Operation bzw. nach Ösophagektomie haben keine Unterschiede ergeben, sodass damit keine Argumentation für die distale Ösophagusresektion aufgebaut werden kann.
Resektion des zervikalen Ösophagus
Ösophagusresektion:zervikaler ÖsophagusBei Plattenepithelkarzinom des zervikalen Ösophagus besteht die Möglichkeit der kompletten Entfernung durch rein zervikale Ösophagussegmentresektion über einen zervikalen und oberen sternalen Zugang. Die Erweiterung zur totalen Ösophagektomie mit Magen- oder Kolonhochzug an den Hypopharynx würde zumindest hinsichtlich des luminalen Resektionsausmaßes keinen Vorteil erbringen, höchstens bezüglich der radikalen thorakalen Lymphadenektomie. Da der letztgenannte Eingriff aber mit einer höheren Morbidität und Mortalität als die zervikale Ösophagussegmentresektion belastet ist, ist dieses limitierte Verfahren gut begründet. Die Alternative ist die definitive Radiochemotherapie, die zunehmend eingesetzt wird, da die R0-Resektion nach oral oft nur schwer zu erreichen ist und postoperative Anschluckstörungen häufig sind. Vergleichsstudien wie beim thorakalen Plattenepithelkarzinom liegen jedoch nicht vor.
Operationsvorbereitung
Da der Magen als Ersatzorgan verfügbar sein muss, ist bei der präoperativen Ösophagogastroduodenoskopie neben der Beschreibung des Tumors auf Ulzera und eventuelle Voroperationen zu achten. Bei einem voroperierten Magen, insbesondere nach Magenresektion, steht dieser für den Hochzug nicht zur Verfügung. Zur Vorbereitung der dann erforderlichen Koloninterposition (Kap. 6.6.8) ist eine Koloskopie im Rahmen der notwendigen orthograden Darmlavage wünschenswert. Die Notwendigkeit der Koloskopie ist nach der Analyse des eigenen Krankengutes jedoch nicht durch Fakten zu begründen [29]. Im Rahmen der Narkoseeinleitung mit seitengetrennter Intubation wird zur postoperativen Schmerztherapie ein Periduralkatheter (PDK) gelegt und eine dicke Magensonde eingeführt, um die Präparation des Ösophagus zu erleichtern.Ösophagusresektion:OperationsvorbereitungÖsophagektomie:Operationsvorbereitung
Transthorakale subtotale En-bloc-Ösophagektomie mit hoch intrathorakaler Anastomose
Die Ösophaguskarzinom:Ösophagektomie\"\r\"Ösophagektomie_EnblocOperation Ösophagektomie:En-bloc-Ösophagektomie\"\r\"Ösophagektomie_Enblocbeginnt mit der Vorbereitung des Mageninterponats in Verbindung mit der abdominalen Lymphadenektomie. Der Eingriff kann sowohl offen als auch laparoskopisch ausgeführt werden.
Offene Mageninterponatbildung
Das Ösophagektomie:MageninterponatbildungMageninterponat, ÖsophagektomieOperationsverfahren besteht in der Laparotomie in Rückenlage über einen medianen Zugang oder einen Oberbauchquerschnitt mit Erweiterung durch mediane epigastrische Inzision [53]. Das Zwerchfell wird nach ventral inzidiert und der Ösophagus mit dem umgebenden Lymphgewebe des unteren Mediastinums zwischen Perikard und Aorta und der Exzision beidseitiger Pleurastreifen ausgelöst und angeschlungen. Bei fortgeschrittenem distalem Ösophaguskarzinom können Anteile der Zwerchfellschenkel en bloc mit reseziert werden. Das Mageninterponat wird über eine großkurvaturseitige Skelettierung des Lig. gastrocolicum und Lig. gastrolienale außerhalb der majorseitigen Gefäßarkade vorbereitet. Nach Freipräparieren der rechten Kolonflexur wird das Duodenum ausgiebig nach Kocher mobilisiert und eine Lymphadenektomie entsprechend den Regeln der Magenkarzinomchirurgie vorgenommen. Dabei werden die Lymphknotenstationen 1, 2 und 3 (Kompartiment I) und 7–11 (Kompartiment II) unter radikulärem Absetzen der A. und V. gastrica sinistra ausgeräumt. Über eine kleinkurvaturseitige Gastrotomie wird die Pylorusdilatation mit einer Kornzange vorgenommen und die Gastrotomie wieder verschlossen. Distal davon am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel der kleinen Kurvatur erfolgt eine Skelettierung und von dieser Stelle aus das Legen einer ersten GIA-60-Klammernahtreihe in Richtung Magenfundus. Diese Vorbereitung des Mageninterponats wird später intrathorakal komplettiert (s. u.).
Laparoskopische Mageninterponatbildung (Gastrolyse)
In der Ösophagektomie:Gastrolyse, laparoskopischeGastrolyse:laparoskopischeKlinik des Autors wird nur noch das minimalinvasive Verfahren eingesetzt, außer bei starken Verwachsungen durch Voroperationen im Oberbauch [22]. Der Patient liegt in Steinschnittlage und der Chirurg steht zwischen den Beinen. Nach Anlegen eines Pneumoperitoneums werden fünf abdominale Trokare (2 × 5 mm, 3 × 12 mm) im Oberbauch und im Epigastrium wie bei der Fundoplikation eingesetzt. Das kleine Netz wird durchtrennt und der rechte und linke Zwerchfellschenkel werden mit dem Ligasure® oder Ultracision® freipräpariert. Die phrenoösophageale Membran wird durchtrennt und das untere Mediastinum zur Präparation des distalen Ösophagus eröffnet. Bei fortgeschrittenem distalem Ösophaguskarzinom werden oberflächliche Anteile des rechten und linken Zwerchfellschenkels mit exzidiert, die auf dem Ösophagus verbleiben. Das Perikard und die rechte und linke Pleura werden präpariert und möglichst nicht eröffnet. Wenn die Pleura eröffnet wird, ist am Ende eine Thoraxdrainage einzulegen, da das Pneumoperitoneum einen Pneumothorax provozieren kann. Der Magenfundus wird durch Dissektion der Aa. und Vv. gastricae breves mit dem Ligasure® oder Ultracision® freipräpariert. Das gastrokolische Ligament wird vorsichtig unter Erhaltung der gastroepiploischen Gefäßarkade durchtrennt (Abb. 6.22a). Die rechte Kolonflexur wird freipräpariert und ein Kocher-Manöver vorgenommen. Der Magen wird angehoben und die Bursa omentalis dargestellt. Retrogastrale Adhäsionen werden durchtrennt und die A. gastroduodenalis sowie die rechte gastroepiploische Arterie und Vene freipräpariert und geschont. Die A. hepatica communis und die A. lienalis werden freigelegt und lymphadenektomiert. Die A. und V. gastrica sinistra werden radikulär freipräpariert. Die Vene wird mit dem Ligasure® oder Ultracision® durchtrennt. Die A. gastrica sinistra wird mit einem LaparoClip® verschlossen und durchtrennt. Das Fettgewebe der kleinen Kurvatur wird zwischen dem mittleren und distalen Drittel mit dem Ligasure® oder Ultracision® in oraler Richtung auf 2 cm Länge freipräpariert. Ein 60-mm-Endostapler kann von der rechten Seite eingesetzt und eine erste Klammernahtreihe entlang der kleinen Kurvatur in Richtung des Magenfundus gelegt werden, um ein ca. 6 cm breites Mageninterponat zu bilden. Dieses ist aber optional, da das Mageninterponat auch nach Magenhochzug komplett im Thorax gebildet werden kann (s. o.). Eine Pyloroplastik wird nicht ausgeführt. Liegt keine Hiatushernie vor und ist der Hiatus eng, so wird der rechte Zwerchfellschenkel etwas eingekerbt, um die spätere Passage des Mageninterponats in den Thorax zu erleichtern. Die laparoskopische Mageninterponatbildung kann mit gleicher Sicherheit wie das offene Verfahren ausgeführt werden.
Thorakotomie und intrathorakale Anastomose
Nach Umlagern des Patienten in Linksseitenlage erfolgt im 5. ICR rechts eine anterolaterale Thorakotomie:Ösophagektomie, transthorakaleÖsophagektomie:ThorakotomieThorakotomie unter Durchtrennung von M. latissimus dorsi und M. serratus anterior [19], [22], [53]. Bei artifizieller Atelektase der rechten Lunge wird das Mediastinum exponiert (Abb. 6.21). Nach Durchtrennen der V. azygos wird eine En-bloc-Ösophagektomie mit Exstirpation des periösophagealen Lymphgewebes unter Mitnahme der V. azygos und des Ductus thoracicus vorgenommen. Der Ductus thoracicus wird mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial umstochen. Das periösophageale Gewebe wird auf der Adventitia der Aorta unter Umstechung bzw. Clipversorgung kleiner aortaler Äste abpräpariert. Die Bifurkationslymphknoten und die Lymphknoten am rechten und linken Hauptbronchus werden komplett ausgeräumt. Die Vagusäste zum Herzen und zur Lunge werden erhalten, während die Vagusnerven zum Ösophagus auf Höhe der Bifurkation durchtrennt werden.
Es wird eine Ösophagektomie:LymphadenektomieLymphadenektomie:ÖsophaguskarzinomLymphadenektomie des oberen Mediastinums ausgeführt entlang der rechten und linken Lymphknotenkette des N. laryngeus recurrens unter Darstellung der A. subclavia und des Rekurrensnervs rechts und links. Nach kompletter En-bloc-Dissektion des Ösophagus wird hoch intrathorakal ca. 8 cm oberhalb der Trachealbifurkation der Ösophagus durchtrennt und eine Tabaksbeutelnaht angelegt.Ösophagektomie:Anastomose In den oralen Ösophagusstumpf wird der 28-mm-Kopf des zirkulären End-zu-End-Klammernahtgeräts (PCEEA) eingeführt und eingebunden. Nur in Ausnahmefällen wird der 25-mm-Kopf verwendet. Nach Hervorluxieren des vorbereiteten Mageninterponats aus dem Bauchraum erfolgen die Wiedereröffnung der zur Pylorusdilatation angelegten und wieder vernähten minorseitigen Gastrotomie und das Einführen des Staplers, dessen Zentraldorn an der Vorderseite des Magenfundus großkurvaturseitig ausgeleitet wird. Bei vorangegangener laparoskopischer Interponatbildung ohne Pylorusdilatation wird die Magenvorderwand subkardial an der großen Kurvatur zum Einführen des Staplers eröffnet. Nach Ausführen der Anastomose und Kontrolle der Vollständigkeit der Anastomosenringe werden die restliche kleine Kurvatur und der subkardiale Magenfundus mit dem anhängenden Ösophagus über einer TA-90-Klammernahtreihe abgetrennt und zur histologischen Untersuchung gegeben. Diese Klammernahtreihe wird mit 3/0-Nähten serosiert. Die hoch intrathorakal liegende Anastomose wird mit 4–0-PDS-Einzelkopfnähten übernäht (Abb. 6.22b). In das Mageninterponat wird eine doppelläufige Magensonde zur Dekompression eingelegt. Bei nicht präoperativ platzierbarem PDK wird auf Höhe der Thorakotomie dorsal eine Interkostalnervenblockade mit 20 ml 0,5-prozentigem Lokalanästhetikum vorgenommen oder ein Katheter für eine lokal wirkende Schmerzpumpe subpleural paravertebral platziert. Nach Legen einer 24-mm-Thoraxdrainage wird die Lunge gebläht und der Thorax verschlossen.
Transthorakale subtotale En-bloc-Ösophagektomie mit zervikaler Anastomose
Wird während der thorakalen Ösophagusdissektion festgestellt, dass das Karzinom mehr Sicherheitsabstand nach oral erfordert, z. B. nach Schnellschnitt des oralen Randes mit der NotwendigkeitÖsophagektomie:Anastomose einer zervikalen Anastomose, so wird die Speiseröhre hoch im oberen Mediastinum über einer 30-mm-Klammernahtreihe durchtrennt. Der Magen wird aus dem Bauchraum in die rechte Pleurahöhle gezogen und das Interponat nach Absetzen der kleinen Kurvatur mit dem Ösophagus über einer TA-90-Staplerreihe komplettiert. Die höchste Stelle des Magenfundus wird an den Ösophagusstumpf genäht und der Thorax verschlossen. Der Patient wird wieder in Rückenlage gebracht und die zervikale Anastomose ausgeführt (s. u.).
Bei hoch sitzendem Karzinom des thorakalen Ösophagus mit beabsichtigter zervikaler Anastomose wird die Operation rechts thorakal begonnen und die En-bloc-Ösophagektomie nach o. g. Prinzipien ausgeführt. Der Ösophagus wird dabei jedoch nach Umstechung des Ductus thoracicus und der V. azygos epiphrenisch zum Magen hin und später hoch intrathorakal zum Hals hin jeweils mit 30-mm-Klammernahtreihen verschlossen und durchtrennt und zur histologischen Untersuchung gegeben. Nach Thoraxverschluss wird der Patient auf den Rücken gelagert und Bauch, Thorax und die linke Halsseite werden desinfiziert und abgedeckt. Nach den o. g. Prinzipien wird der Patient laparotomiert und das Mageninterponat vorbereitet. Dabei wird die kleine Kurvatur zusammen mit den Lymphknoten des Kompartiments II über zwei bis drei Klammernahtreihen abgesetzt und damit das Interponat komplettiert. Dieses sollte besonders proximal nicht zu breit sein, um beim Durchzug durch die schmale obere Thoraxapertur nach zervikal keine Kompression zu provozieren. Während für eine hoch intrathorakale Anastomose praktisch immer ausreichende Länge zu gewinnen ist, sollte diese für die Transposition nach zervikal durch ein etwas schmaleres, lang gestrecktes Interponat erreicht werden. Die zervikale Freilegung des Ösophagus erfolgt über eine Inzision am Vorderrand des linken M. sternocleidomastoideus. Der M. omohyoideus und die A. thyreoidea inferior werden durchtrennt. Wichtig ist die Schonung des linken N. laryngeus recurrens, da eine Läsion nicht nur Heiserkeit und postoperative respiratorische Insuffizienz hervorrufen kann, sondern auch eine Beeinträchtigung der Schluckfunktion bewirkt.
Nach Hervorluxieren des Ösophagusstumpfes wird eine Thoraxdrainage von zervikal durch das hintere Mediastinum in den Bauchraum geführt und mit der Spitze des vorbereiteten Mageninterponats durch Nähte verbunden. Das Interponat wird während des folgenden Hochzugs zum Hals mit einer Plastikhülle geschützt. Die Ösophagogastrostomie erfolgt End-zu-End mit einreihiger Nahttechnik (Hinterwand Rückstichnähte, Vorderwand Einzelknopfnähte mit 4/0 PDS). Die zervikale Anastomose kann grundsätzlich auch maschinell erfolgen. Dies setzt aber genügend Platz und Bewegungsfreiheit für das Instrument voraus. Bei der Verwendung des zirkulären Staplers wird die Gegendruckplatte nach Tabaksbeutelnaht in den oralen Ösophagusstumpf eingeführt. Das Klammernahtgerät wird über das offene Ende des Interponats eingesetzt, mit dem Zentraldorn etwas weiter aboral ausgeleitet und nach Konnektion die Anastomose ausgeführt. Das offene Ende des Interponats wird mit einem Linearstapler verschlossen. Bei ausreichender Länge des zervikalen Ösophagusstumpfes kann auch eine Seit-zu-Seit-Anastomose mit dem Linearstapler ausgeführt werden. Eine Drainage wird in der Regel nicht eingelegt.
Der abdominale Teil des Eingriffs kann auch laparoskopisch erfolgen.
Zweizeitiges Verfahren
Die genannte Technik der Ösophagektomie:zweizeitige VerfahrenÖsophagektomie kann bei Risikopatienten zur Reduktion der einzeitigen Belastung auch zweizeitig ausgeführt werden. Dazu wird der Ösophagus zervikal vorübergehend als Stoma ausgeleitet und nach ein bis zwei Wochen der Magenhochzug retrosternal ausgeführt mit anschließender zervikaler Anastomose. Bei geplanter intrathorakaler Anastomose kann mit dem zweizeitigen Verfahren aus Risikogründen eine ischämische Konditionierung des Mageninterponats verbunden werden [22]. Dabei wird zunächst die laparoskopische Gastrolyse wie unten geschildert ausgeführt und nach fünf Tagen die transthorakale Ösophagektomie mit hoch intrathorakaler Ösophagogastrostomie. ÖsophagogastrostomieDer Vergleich dieses zweizeitigen Verfahrens mit einer historischen Kontrollgruppe mit einzeitigem Vorgehen hat jedoch keine signifikanten Vorteile erbracht [50a].
Hybridverfahren
Als Ösophagektomie:HybridverfahrenHybridverfahren wird die Kombination eines offenen mit einem minimalinvasiven Eingriffsteil bezeichnet. Bei der Ösophagektomie sind zwei Kombinationen möglich, jeweils mit intrathorakaler oder zervikaler Anastomose
  • Laparoskopie und Thorakotomie

  • Laparotomie und Thorakoskopie

Nach der eigenen Erfahrung und der Literatur haben sich die laparoskopische Gastrolyse und transthorakale Ösophagektomie am meisten bewährt [21]. Die laparoskopische Magenvorbereitung ist gut machbar und durch die Thorakotomie lässt sich die intrathorakale Ösophagogastrostomie sicher ausführen. Bei der umgekehrten Kombination wird das Mageninterponat offen vorbereitet und nach thorakoskopischer Ösophagektomie die entsprechende Anastomosierung ausgeführt.
Total minimalinvasive Ösophagektomie
Die transthorakale Ösophagektomie:minimalinvasiveÖsophagektomie mit Magenhochzug kann auch komplett minimalinvasiv ausgeführt werden. Dabei sind zwei Techniken je nach hoch intrathorakaler oder zervikaler Anastomose zu unterscheiden:
Bei der geplanten intrathorakalen Anastomose wird als Erstes die laparoskopische Gastrolyse nach den o. g. Prinzipien ausgeführt. Dabei wird entweder das Mageninterponat laparoskopisch komplett mit Endostaplern gebildet und an den subkardial gebildeten Magenanteil angenäht, oder das Interponat wird durch minorseitige Staplerreihen nur inkomplett gebildet und mit dem Ösophagus in Zusammenhang gelassen. Nach Umlagerung in Linksseitenlage und Einseitenventilation wird die thorakoskopische Ösophagektomie über vier Portzugänge ausgeführt, die um die rechte Skapula herum angeordnet sind [34]. Der Ductus thoracicus und die V. azygos, die durchtrennt wird, werden in der Regel belassen und der Ösophagus reseziert und über eine Minithorakotomie im 4. ICR mit Bergebeutel geborgen. Es gibt zwei Anastomosentechniken:Ösophagektomie:Anastomose
  • Die eine gleicht dem offenen Vorgehen mit Tabaksbeutelnaht am oralen Ösophagusstumpf und Einsetzen der 28er- oder 25er-Gegendruckplatte. Der Stapler wird über die Minithorakotomie eingebracht, über das orale Ende des hochgezogenen Mageninterponats eingeführt und mit dem Zentraldorn weiter aboral majorseitig an der Vorderwand ausgeleitet und konnektiert. Nach Auslösen der Anastomose wird das offene Ende des Interponats mit einem Endostapler verschlossen und der überstehende Anteil reseziert.

  • Bei der zweiten Form der Anastomosierung in Double-Stapling-Technik wird der Ösophagus im oberen Mediastinum mit einem Endo-GIA verschlossen und durchtrennt. Über den Mund wird die 25er-Orvil®-Gegendruckplatte des Staplers mittels einer konnektierten Sonde eingeführt und der Zentraldorn in der Mitte der Klammernahtreihe über eine Inzision ausgeleitet. Nach Konnektion mit dem ebenfalls über eine Minithorakotomie eingeführten Klammernahtgerät wird die Anastomose ausgelöst. Das restliche Vorgehen ist das gleiche wie oben angegeben.

Bei der geplanten zervikalen Anastomose Ösophagektomie:Anastomosesitzt der Tumor in der Regel hoch am Ösophagus. Thorakoskopisch erfolgt zunächst die Ösophagektomie in Linksseitenlage von rechts wie oben angegeben. Der Ösophagus wird dabei weit bis nach zervikal zirkulär freipräpariert. Die andere Möglichkeit ist, den Patienten in Bauchlage, sog. prone position, zu platzieren. Der Vorteil ist, dass das blutige Sekret immer nach unten läuft und dadurch das OP-Feld des Ösophagusverlaufs frei ist. Evtl. kann auch die rechte Lunge beatmet bleiben, ohne dass die Sicht auf das ventral davon liegende OP-Feld gestört wird. Der Nachteil der prone position ist, dass der Patient bei einer rasch erforderlichen Konversion zur Thorakotomie, etwa aufgrund einer Blutungskomplikation, erst in Seitenlage gebracht werden muss. Nach kompletter Mobilisation der Speiseröhre kann diese entweder mit dem Endostapler proximal oder distal abgesetzt und geborgen werden oder sie wird zunächst belassen.
Nach Umlagerung des Patienten in Rücken-/Steinschnittlage mit Rechtsdrehung des Kopfes werden die laparoskopische Gastrolyse sowie die Freilegung der Speiseröhre von links zervikal (s. o.) ausgeführt. Wurde der Ösophagus bereits entfernt, erfolgen die komplette laparoskopische Interponatbildung mit Endo-GIAs und der Magenhochzug wie bei der offenen Technik über eine von zervikal über das hintere Mediastinum in die Bauchhöhle eingeführte Thoraxdrainage, an die die Spitze des Interponats angeheftet wird.
Wurde der thorakoskopisch ausgelöste Ösophagus noch nicht reseziert, so kann bei der laparoskopischen Interponatbildung nach Resektion und Bergung der kleinen Kurvatur eine kleine Gewebsbrücke von ca. 3 cm zwischen Magenfundus und Ösophagus belassen werden. Darüber werden der Ösophagus und das Interponat aus der zervikalen Wunde herausgezogen. Der Vorteil ist die sehr geringe Traumatisierung der Interponatspitze im Vergleich zum Zug über einen Faden. Der Ösophagus wird oberhalb des Tumors zervikal reseziert und das Interponat subkardial vor der End-zu-End-Anastomose abgesetzt oder nach der End-zu-Seit-Anastomose (4–0-PDS-Einzelkopfnähte) mit dem Stapler verschlossen.
Koloninterposition
Bei nicht verfügbarem Ösophagektomie:KoloninterpositionMageninterponat oder nach totaler Ösophagogastrektomie erfolgt die Rekonstruktion mit Koloninterposition. Das am meisten standardisierte Verfahren ist die isoperistaltische Interposition des Colon transversum mit der linken und rechten Kolonflexur bei Vaskularisation über die A. und V. colica sinistra (Abb. 6.23a). Die meist erforderliche Länge von 40 cm kann damit gut erreicht werden. Die Ösophagokolostomie wird in der Regel zervikal End-zu-End angelegt; eine hoch intrathorakale End-zu-Seit-Anastomose ist ebenfalls möglich. Der aborale Kolonanteil wird End-zu-Seit an den Magenrest oder nach Gastrektomie End-zu-Seit an die erste Jejunumschlinge mit Braun-Fußpunktanastomose oder an eine Roux-Y-Schlinge angeschlossen (Abb. 6.23b). Die zweite Möglichkeit besteht in der isoperistaltischen Interposition des rechten Hemikolons, gestielt an der A. und V. colica media.
Transhiatale/zervikale Ösophagektomie
Dieses Ösophagektomie:transhiatale/zervikaleVerfahren ist nur für ganz distale Adenokarzinome geeignet, da die stumpfe Auslösung höher sitzender Karzinome gefährlich sein kann und nur bei distalen Tumoren eine vertretbare Lymphadenektomie des unteren Mediastinums zu erreichen ist [53]. Der Eingriff erfolgt in Rückenlage mit steriler Abdeckung von Bauch, Thorax und Hals. Eine Intubation mit Doppellumentubus ist nicht erforderlich. Der Bauch wird mit einer medianen Laparotomie oder über einen umgekehrten T-Schnitt eröffnet. Nach Umstechung der V. phrenica wird das Zwerchfell nach ventral inzidiert, um das untere Mediastinum durch Einsetzen langer Haken gut zu exponieren. Bei fortgeschrittenen Tumoren werden oberflächliche Anteile beider Zwerchfellschenkel mit exzidiert und beidseits Pleurastreifen mit reseziert. Beide Pleuraräume werden mit Thoraxdrainagen versorgt. Das periösophageale Fettgewebe zwischen Perikard und Aorta wird im Rahmen der Lymphadenektomie des unteren Mediastinums exzidiert. Der Ösophagus wird so weit wie möglich unter Sicht mit dem umgebenden mediastinalen Fettgewebe herauspräpariert. Die Dissektion der mit einem dicken Schlundrohr geschienten Speiseröhre im mittleren und oberen Mediastinum erfolgt digital stumpf ohne Sicht. Dabei ist es erforderlich, so nah wie möglich an der Ösophaguswand zu bleiben, um Läsionen größerer Gefäße oder Tracheobronchialverletzungen zu vermeiden. Zervikal wird die Speiseröhre wie oben beschrieben links freigelegt und unter Erhaltung ausreichender Länge durchtrennt. Der Ösophagus kann danach aus dem Mediastinum in den Bauchraum gezogen werden. Es folgt die Resektion zusammen mit der kleinen Kurvatur im Rahmen der oben beschriebenen Interponatbildung. Der Magenhochzug mit zervikaler Anastomose entspricht der o. g. Technik nach transthorakaler Ösophagektomie. Die transhiatale Ösophagusdissektion kann auch laparoskopisch oder von zervikal als sog. Endodissektion mit einem speziellen Operationsmediastinoskop ausgeführt werden.
Operation nach Merendino mit Vaguserhaltung
In Merendino-OperationRückenlage erfolgt eine quere Oberbauchlaparotomie mit Erweiterung durch mediane epigastrische Inzision [17]. Nach Ablösung des linken Leberlappens wird das Zwerchfell nach ventral inzidiert, sodass eine gute Exposition des unteren Mediastinums mit kompletter Entfernung des perikardialen Fettgewebes zwischen Perikard und Aorta mit den darin befindlichen Lymphknotenstationen möglich ist. Im weiteren Verlauf werden beide Vagusstämme von der Speiseröhre und der proximalen kleinen Magenkurvatur abpräpariert und angeschlungen. Nach Eröffnung der Bursa omentalis erfolgt die Lymphadenektomie der Stationen 7, 9 und 11. Nach Skelettierung des oberen Magenfundus und der subkardialen kleinen Kurvatur wird nach subkardialer Platzierung eines linearen Staplers der Magen abgesetzt. Nach Setzen einer Klemme wird die Speiseröhre im unteren Mediastinum durchtrennt und das Präparat auf vollständige Tumorentfernung kontrolliert. Am oralen Ösophagusstumpf wird eine Tabaksbeutelnaht für die Stapleranastomose gelegt. Zur sicheren Entfernung des gesamten Barrett-Segments empfiehlt sich eine intraoperative Ösophagoskopie. Alle o. g. Schritte werden unter Schonung der angeschlungenen Vagusstämme ausgeführt. Die Wiederherstellung der intestinalen Kontinuität erfolgt mittels eines hinsichtlich der mesenterialen Gefäßarchitektur geeigneten proximalen isoperistaltischen Jejunumsegments von ca. 15 cm Länge, das retrokolisch und retrogastral in den Oberbauch geführt wird (Abb. 6.24). Die Ösophagojejunostomie wird in End-zu-Seit-Technik mithilfe eines zirkulären Klammernahtgeräts (28-mm-Kopf) ausgeführt, die jejunogastrale Anastomose erfolgt auf die Magenhinterwand in End-zu-Seit-Technik ebenfalls mithilfe eines zirkulären 28-mm-Staplers. Dafür wird am Magen entweder eine kleine Gastrotomie durchgeführt oder die o. g. proximale Klammernahtreihe auf kurzer Strecke eröffnet und später wieder verschlossen.
Zervikale Ösophagusresektion
Durch den Zugang am Vorderrand des linken M. sternocleidomastoideus mit Erweiterung durch obere Sternotomie kann der tumortragende zervikale Ösophagus sehr gut exponiert werden [53]. Dieser wird zwischen Hypopharynx und oberem Thoraxeingang reseziert und eine zervikale Lymphadenektomie ausgeführt. Die Operation kann bei sehr fortgeschrittenen Tumoren auch mit Laryngektomie kombiniert werden. Zur Rekonstruktion wird über eine kleine mediane Mittelbauchlaparotomie ein Jejunumsegment von ca. 15 cm Länge mit möglichst langem Gefäßstiel entnommen. Die Kontinuität des verbleibenden Jejunums wird durch End-zu-End-Anastomose wiederhergestellt. Das freie Jejunumstück wird isoperistaltisch End-zu-Seit an den Hypopharynx genäht, alternativ End-zu-End an den zervikalen Ösophagusstumpf und distal End-zu-End mit dem thorakalen Ösophagus anastomosiert. In mikrochirurgischer Technik wird die Vene des Jejunalsegments in der Regel an die V. jugularis interna End-zu-Seit angeschlossen. Die Arterie wird mit einem bei der Resektion bereits präparierten zervikalen Gefäß wie der A. thyreoidea inferior mikrochirurgisch End-zu-End anastomosiert. Ein kleines Dünndarmsegment, gestielt an einer eigenen Gefäßarkade, kann durch die Operationswunde nach außen vorverlegt werden, um postoperativ an ihm repräsentativ die Durchblutung des interponierten Dünndarmsegments überprüfen zu können (sog. Monitor).Ösophagusresektion:zervikale

Postoperatives Management

Der Patient wird postoperativ beatmet auf die chirurgische Intensivstation verlegt und dort überwacht. Die Extubation sollte bis zum nächsten Morgen, d. h. innerhalb von ca. 12 Stunden, angestrebt werden. Die kontinuierliche Schmerztherapie über PDK ist essenziell zur Vermeidung einer Schonatmung und eines mangelnden Hustenstoßes. Restriktive Flüssigkeitszufuhr ist zur Vermeidung einer Überwässerung der Lungen von wesentlicher Bedeutung. Bei Patienten mit großen Mengen Bronchialsekrets, insbesondere nach Nikotinabusus, ist die Bronchoskopie:ÖsophaguskarzinomBronchoskopie zur Bronchialtoilette gezielt einzusetzen. Pleuraergüsse müssen durch Röntgen-Thoraxaufnahmen und Sonografie rasch erkannt und zur Vermeidung von dorsobasalen Atelektasen zügig drainiert werden. Die Normalisierung der Atmung wird durch Frühmobilisation und Spirometerübungen unterstützt.
Die während der Operation in das Interponat eingebrachte Magensonde sollte zur Verbesserung der Atmung rasch entfernt werden. Drainagen am Bauch werden so bald wie möglich gezogen, um Schmerzen zu reduzieren und die Frühmobilisation zu unterstützen. Sogenannte Enhanced Recovery-Programme sind auch nach Ösophagektomie:Kostaufbau, postoperativerÖsophagektomie erfolgreich umsetzbar. Die orale Flüssigkeitszufuhr beginnt bei normalem postoperativem Verlauf am 7. Tag, gefolgt von einer täglichen Steigerung der Nahrungszufuhr. Eine Röntgen-Kontrastdarstellung der Anastomose erfolgt nicht routinemäßig, sondern nur bei klinischen Verdachtsmomenten auf Heilungsstörungen.
Bei ausgeprägter respiratorischer Insuffizienz und Langzeitbeatmung ist die frühzeitige endoskopische Tracheotomie besser als rezidivierende Reintubationen.

Postoperative Komplikationen und Mortalität

Komplikationen
Ösophagusresektion:Komplikationen, postoperativeNachblutungen im Thorax oder Bauch müssen anhand der Kreislaufparameter, Drainagensekrete oder durch Sonografie rasch erkannt und in der Regel durch operative Revision gestillt werden. Die Diagnostik der im Folgenden genannten chirurgischen Komplikationen geht aus Tab. 6.5 hervor.
Ein nach der Extubation erkennbares Problem stellt die meist Ösophagektomie:Rekurrensparese, postoperativeeinseitige Rekurrensparese dar. Bei zervikaler Anastomose mit Zugang von der linken Halsseite handelt es sich in der Regel um eine linksseitige Rekurrensparese. Diese kann genau wie die rechtsseitige Rekurrensparese auch durch Nervenläsion bei der Lymphadenektomie im oberen Mediastinum entstehen. Wichtig sind die Unterstützung der Atmung und die Vermeidung einer Aspiration, die bei der ersten Flüssigkeitszufuhr droht. In Einzelfällen schwerer respiratorischer Insuffizienz durch Stridor muss die endoskopische Tracheotomie ausgeführt werden.
Bei Läsionen im Bereich von Trachea und Hauptbronchien Ösophagektomie:Trachea-/Bronchienverletzungenmuss so schnell wie möglich, eventuell über frühzeitige Tracheotomie, die Spontanatmung angestrebt werden, um eine Vergrößerung des Defektes bei Langzeitbeatmung zu vermeiden. In Einzelfällen kann die Stent-Überbrückung zur Ausheilung führen.
Die wichtigste postoperative Komplikation stellt die Anastomoseninsuffizienz Ösophagektomie:Anastomoseninsuffizienzdar. Entscheidend ist die rasche Erkennung, um septische Folgen zu verhindern. Eine gerötete zervikale Wunde bei Fieber des Patienten sollte zügig geöffnet werden. Damit kann sich das Sekret der Anastomosenleckage entlasten und ein Absinken des Infektes in das Mediastinum verhindert werden. Die zervikale Anastomoseninsuffizienz hat bei ausreichender Drainage eine gute Abheilungstendenz. Bei umschriebener Frühinsuffizienz einer thorakalen Anastomose mit gut durchbluteten Rändern kann bei ausreichend langem Interponat z. T. eine erfolgreiche Reanastomosierung nach Rethorakotomie durchgeführt werden. Eine Alternative insbesondere bei der späteren Insuffizienz einer thorakalen Anastomose ist die Abdeckung mittels Endo-Stent. Damit kann eine rasche Entschärfung der Situation mit hoher Ausheilungstendenz erreicht werden. Der Stent wird nach ca. 4 Wochen wieder entfernt. Alternativ kann insbesondere bei größeren Defekten eine Endo-VAC-Therapie eingeleitet werden. Diese erfordert jedoch häufige Wechsel im 3- bis 4-Tage-Rhythmus. Sehr kleine Leckagen ohne wesentliche Symptome und ohne tiefe Fistel in das Mediastinum können eventuell auch rein konservativ oder mit endoskopischer Fibrinklebung behandelt werden. Bei größeren Defekten mit Mediastinitis oder Interponatnekrose Ösophagektomie:Interponatnekroseist jedoch die Rethorakotomie indiziert. Der septische Fokus muss sicher saniert werden, auch um den Preis einer Auflösung der Anastomose mit zervikaler Ausleitung oder Interponatresektion. Bei Interponatresektion muss möglichst in gleicher Sitzung entweder über den meist distal zu erhaltenden Magenrest im Bauch oder über das Jejunum ein Katheter zur Sicherstellung der enteralen Ernährung eingesetzt werden. Die Rekonstruktion erfolgt nach langem Intervall über retrosternale Koloninterposition (Kap. 6.6.8).
Anastomosenstenosen Ösophagektomie:Anastomosenstenoseresultieren vorwiegend aus der Abheilung zervikaler Insuffizienzen der Ösophagogastrostomie. Die Bougierung in mehreren Sitzungen ist das Mittel der Wahl. Die lokale endoskopische Kortikoidinjektion soll nach Einzelberichten die Restenosierungstendenz reduzieren. Stenosen intrathorakaler Anastomosen sind sehr viel seltener und werden in gleicher Weise behandelt.
Durch die Vagotomie im Rahmen der radikalen Ösophagusresektion:Interponat-EntleerungsstörungÖsophagusresektion können eine Entleerungsstörung des Interponats und ein Pylorospasmus Ösophagektomie:Pylorospasmus, postoperativerausgelöst werden. Wichtig ist die Prävention von Aspirationen, besonders im Liegen. Die ersten Maßnahmen sind eine Dekompression des Interponats durch Magensonde mit Sog und die Gabe von Erythromycin. Die pneumatische endoskopische Pylorusdilatation führt zu einer besseren passiven Entleerung des Magens.
Der postoperative Chylothorax Ösophagektomie:Chylothorax, postoperativerist an der hohen Sekretmenge in 24 Stunden und der typischen Chylussekretion nach oralem Nahrungsaufbau leicht zu erkennen. Abzugrenzen sind davon jedoch der vermehrte postoperative Pleuraerguss bzw. die intensive Lymphsekretion, die zwar protrahiert vorhanden sein können, aber meist spontan nach entsprechender Drainage sistieren. Der eindeutige Chylothorax sollte jedoch innerhalb der ersten 3 postoperativen Wochen durch Rethorakotomie oder Thorakoskopie gezielt umstochen und zur Ausheilung gebracht werden.
Typische allgemeine Komplikationen nach Ösophagektomie umfassen Bronchopneumonie, Alkoholentzugssyndrom und Tachyarrhythmien, die in entsprechender Weise intensivmedizinisch behandelt werden müssen. Eine Überlagerung der Symptome mit denjenigen chirurgischer Komplikationen ist unbedingt einzukalkulieren.
Postoperative Mortalität
Um gute Resultate in der Ösophagusresektion:Mortalität, postoperativeÖsophaguschirurgie zu erreichen, müssen die Abläufe standardisiert werden. Es muss nicht nur der Chirurg trainiert sein, sondern das gesamte Behandlungsteam mit Anästhesisten, Intensivmedizinern, Operations- und Intensivschwestern/-pflegern, Gastroenterologen, Onkologen, Strahlentherapeuten, Radiologen und Pathologen. Die detaillierte eigene Analyse von 13 Arbeiten über die chirurgische Therapie des Ösophaguskarzinoms zwischen 1994 und 2004 hat eine klare Reduktion der postoperativen Mortalitäten mit zunehmender Fallzahl pro Jahr gezeigt [20]. Die Hauptgründe sind geringere postoperative Komplikationsraten und besseres Management von Komplikationen in den sogenannten High-Volume-Zentren. Nach dieser Literaturanalyse sind 20 Ösophagektomien pro Jahr erforderlich, um eine Hospitalmortalität von unter 5 % zu erreichen, die heute in der onkologischen Ösophaguschirurgie zu fordern ist.

Neoadjuvante multimodale Therapie des Ösophaguskarzinoms

Die Ösophaguskarzinom:neoadjuvante Therapie\"\r\"Ösophag_Neoadjuvantchirurgische Resektion des Ösophaguskarzinoms ist nach wie vor die beste therapeutische Option, sofern eine komplette Resektion (R0-Resektion) erzielt werden kann. Das Ösophaguskarzinom wird jedoch überwiegend erst in einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium diagnostiziert und selbst im Falle einer frühzeitigen Erkennung sind häufig Lymphknotenmetastasen vorhanden. Nahezu alle Patienten mit T3- oder T4-Tumoren haben Lymphknotenmetastasen (Tab. 6.2). Die Prognose eines Ösophaguskarzinoms mit Lymphknotenmetastasen ist in Anbetracht von 5-Jahres-Überlebensraten von 20 % schlecht. Der anatomische Bezug zum Tracheobronchialsystem stellt eine weiteres Problem dar, da bei fortgeschrittenen Tumoren eine komplette Resektion in dieser Region häufig schwierig ist. In diesem Kontext bietet die neoadjuvante multimodale Therapie zwei mögliche Vorteile:
  • Steigerung der Rate von kompletten Resektionen und damit Verhinderung des Auftretens von Lokalrezidiven und Verbesserung der Prognose,

  • Elimination von systemischen Mikrometastasen.

Das ursprüngliche Konzept des Downstagings des Tumors durch eine Induktion mit Radio-, Chemo- oder Radiochemotherapie (z. B. cT3 in ypT2) war insofern irreführend, als ein Tumor unter neoadjuvanter Therapie nicht zentrifugal in Richtung auf seinen Ursprung in der Mukosa des Ösophagus schrumpft. Selbst im Falle einer ausgedehnten Tumorregression nach der Vorbehandlung bleibt die ursprüngliche T-Kategorie in der Mehrzahl der Fälle unverändert. Aus diesem Grund haben wir ein Klassifikationssystem für die Tumorregression, basierend auf dem Prozentsatz der vitalen residualen Tumorzellen, vorgeschlagen. Eine minimale residuale Tumorerkrankung mit weniger als 10 % Tumorzellen definiert eine hochgradige histopathologische Response mit ausgezeichneten Überlebenswahrscheinlichkeiten trotz ursprünglich lokal fortgeschrittener Tumorerkrankung [5], [49].
Trotz aller theoretischen Vorteile muss sich die neoadjuvante Therapie des Ösophaguskarzinoms der kritischen Evaluation durch etablierte Kriterien der evidenzbasierten Medizin hinsichtlich ihres Nutzens und Risikos stellen. Drei verschiedene Optionen sind im Rahmen eines neoadjuvanten Behandlungskonzepts beim Ösophaguskarzinom zum Einsatz gekommen:
  • neoadjuvante Radiotherapie,

  • neoadjuvante Chemotherapie,

  • neoadjuvante Radiochemotherapie.

Die Behandlungsmodalitäten werden bevorzugt bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (cT3, cT4, N0–1, M0) nach einem adäquaten Tumorstaging angewandt. Dieses beinhaltet als unverzichtbare Untersuchung den endoskopischen Ultraschall und das CT von Hals, Thorax und Abdomen sowie im Falle eines Bezugs zum Tracheobronchialsystem die flexible Bronchoskopie. Das Staging vor Induktionstherapie kann durch das PET ergänzt werden, da dieses die Genauigkeit bezüglich systemischer Metastasen erhöht.
Neoadjuvante Radiotherapie
Ösophaguskarzinom:Radiotherapie, neoadjuvanteHistorisch war die Radiotherapie die erste Modalität, die im Rahmen eines neoadjuvanten Konzepts beim Ösophaguskarzinom evaluiert wurde. Dabei ging man von der Hypothese aus, dass die neoadjuvante Radiotherapie die Resektionsrate erhöhen, Lymphknotenmetastasen eliminieren und die Dissemination und Implantation von Zellen während der Operation verhindern kann. Der Ansatz der neoadjuvanten alleinigen Strahlentherapie wurde in 6 randomisierten Studien überprüft. Ein klinisches Ansprechen auf die neoadjuvante Radiotherapie wurde zwar bei etwa einem Drittel der Patienten beschrieben, ein signifikanter Überlebensvorteil konnte jedoch nur in einer der Studien nachgewiesen werden. Zwei Studien berichteten sogar über ein schlechteres Gesamtüberleben der neoadjuvant radiotherapierten Patienten. Eine Metaanalyse von 1.147 Patienten mit überwiegend Plattenepithelkarzinomen aus fünf randomisierten Studien kommt zur Folgerung, dass neoadjuvante Strahlentherapie zu einer relativen Risikoreduktion für den Endpunkt Tod um 11 % führt; Hazard Ratio (HR) 0,89. Der Überlebensunterschied beträgt nach 2 Jahren jedoch nur 3 % und nach 5 Jahren 4 %. Dieses Ergebnis war nicht signifikant (p = 0,062) [2]. Eine alleinige neoadjuvante Strahlentherapie gilt deshalb nicht als indiziert.
Neoadjuvante Chemotherapie
Es Ösophaguskarzinom:Chemotherapie, neoadjuvanteliegen 10 randomisierte kontrollierte Studien zum Stellenwert einer präoperativen Chemotherapie vor. In zwei großen Studien wurden neben Patienten mit Plattenepitelkarzinomen auch Patienten mit Adenokarzinomen des Ösophagus rekrutiert [25], [37]. Jüngere Studien mit hohem oder ausschließlichem Anteil von Patienten mit Adenokarzinomen zeigten einen signifikanten Überlebensvorteil nach neoadjuvanter Therapie mit Cisplatin und 5-Fluorouracil für 6–8 Wochen. Eine jüngst publizierte Metaanalyse von 10 Studien mit 2.062 randomisierten Patienten zeigte eine signifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens nach neoadjuvanter Chemotherapie mit einer relativen Risikominderung von 13 % (HR 0,87, p=0,005), resultierend in einem Unterschied im 2-Jahres-Überleben von 5,1 %. Während der Unterschied für Patienten mit Plattenepithelkarzinomen nicht signifikant war (HR 0,92; p = 0,18), war der Unterschied für Patienten mit Adenokarzinomen des Ösophagus statistisch signifikant (HR 0,83, p = 0,01) [54].
Zusammenfassend lässt sich folgern, dass eine neoadjuvante Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinomen wirksam ist. Für Plattenepithelkarzinome ist die Wirksamkeit aber nicht ausreichend. Hingegen führt bei Adenokarzinomen des Ösophagus die neoadjuvante Chemotherapie zu einer signifikanten Verbesserung des Gesamtüberlebens.
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Die neoadjuvante RadiochemotherapieÖsophaguskarzinom:Radiochemotherapie ist der in den vergangenen Jahren am häufigsten geprüfte Therapieansatz. Metaanalysen kommen zu der Bewertung, dass die kombinierte neoadjuvante Radiochemotherapie einen statistisch signifikanten Überlebensvorteil und eine Verbesserung der lokoregionalen Tumorkontrolle bewirkt. In die jüngste Metaanalyse [54] wurden 13 randomisierte Studien (n = 1.932 Patienten) eingeschlossen. Die Hazard-Ratio für die Senkung der Gesamtletalität betrug 0,78 zugunsten der neoadjuvanten Radiochemotherapie gegenüber alleiniger Chirurgie (p = 0,002), korrespondierend zu einem Unterschied im 2-Jahres-Überleben von 8,7 %. Der Benefit für Adenokarzinome und Plattenepithelkarzinome war in etwa gleich. Die Cochrane-Analyse von 2013 hat die Größenordnung dieses Vorteils bestätigt [46]. Die prospektiv randomisierte CROSS-Studie von 2012 hat eine Verbesserung der 5-Jahres-Überlebensrate von 34 % auf 47 % zugunsten der Vorbehandlung mit 41,4 Gy und Carboplatin/Paclitaxel ergeben [60].
Zusammenfassend ist eine neoadjuvante Radiochemotherapie bei Adenokarzinomen und bei Plattenepithelkarzinomen als effektiv zu bewerten.
Wahl des neoadjuvanten Therapieverfahrens
Aufgrund Ösophaguskarzinom:neoadjuvante Therapieder oben dargestellten Ergebnisse sollte die Wahl des neoadjuvanten Behandlungsverfahrens unterschiedlich für Adenokarzinome und Plattenepithelkarzinome gesehen werden. Für Plattenepithelkarzinome ist eine alleinige Chemotherapie nicht ausreichend effektiv, während eine neoadjuvante Radiochemotherapie zu einem besseren Gesamtüberleben bei allerdings gesteigerter postoperativer Letalität führt. Bei Adenokarzinomen sind sowohl die neoadjuvante Chemotherapie als auch die neoadjuvante Radiochemotherapie effektiv. Ausreichend große randomisierte Studien zum direkten Vergleich der beiden Verfahren existieren bisher nicht. In kleineren Studien zeichnete sich ein Trend zugunsten einer höheren Wirksamkeit neoadjuvanter Radiochemotherapie gegenüber neoadjuvanter Chemotherapie ab. Die postoperative 90-Tage-Letalität nach neoadjuvanter Radiochemotherapie betrug allerdings in einer jüngeren deutschen Studie mehr als 10 % [56]. Die Autoren der jüngsten Metaanalyse folgern, dass bisher kein eindeutiger Vorteil für die neoadjuvante Radiochemotherapie gegenüber der Chemotherapie zu erkennen ist [54].
Patientenselektion Ösophaguskarzinom:neoadjuvante Therapie
  • Patienten mit nicht residualtumorfrei resezierbaren Karzinomen (z. B. cT4-Tumor mit Trachealinfiltration oder fernmetastasierte Situation) werden palliativ therapiert.

  • Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren und fraglicher Wahrscheinlichkeit einer primären R0-Resektion (cT3-Kategorie) sollten einer neoadjuvanten Therapie zugeführt werden. Bei Plattenepithelkarzinomen ist eine neoadjuvante Radiochemotherapie zu empfehlen. Bei Adenokarzinomen ist entweder eine alleinige neoadjuvante Chemotherapie oder Radiochemotherapie indiziert.

  • Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren, aber guten Chancen auf eine residualtumorfreie Resektion (cT2) werden primär reseziert oder im Rahmen von Studien neoadjuvant therapiert.

Funktionelle BelastbarkeitAufgrund der häufigen postoperativen Komplikationen nach Ösophagektomie und der oft hohen Komorbidität bei Patienten mit Ösophaguskarzinom, insbesondere bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom, ist die funktionelle Eignung des Patienten für eine multimodale Therapie genauestens zu überprüfen. Dies umfasst die pulmonale, kardiale, renale und hepatische Funktion sowie Aspekte der Alkoholkarenz und Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit (Tab. 6.4). Nur Patienten mit belastbaren Organfunktionen sind geeignete Kandidaten für eine multimodale Therapie des Ösophaguskarzinoms.
Komplikationen
Neoadjuvante ChemotherapieEine signifikante Erhöhung der postoperativen Komplikationsrate und Letalität wurde nach neoadjuvanter Chemotherapie nicht berichtet. Allerdings treten unter Chemotherapie mit Cisplatin plus 5-Fluorouracil schwere (Grad 3) oder lebensbedrohliche (Grad 4) Toxizitäten in der Häufigkeit von 32 % und präoperative Todesfälle bei 1,6–2,1 % der behandelten Patienten auf.Ösophaguskarzinom:neoadjuvante Therapie
Neoadjuvante RadiochemotherapieDrei Metaanalysen berichteten über erhöhte postoperative Komplikationen und Sterblichkeit nach neoadjuvanter Radiochemotherapie [12], [15], [57]. Die postoperative Mortalität war allerdings dann nicht mehr signifikant unterschiedlich, wenn Stahlentherapiestudien mit Einzeldosen > 2 Gy unberücksichtigt blieben [12]. Die deletären Effekte der neoadjuvanten Radiochemotherapie sind pathophysiologisch nicht hinreichend verstanden. Neoadjuvante Radiochemotherapie führt mit höheren Strahlendosen zu einer Störung der alveolären Diffusionskapazität und damit des pulmonalen Gasaustauschs. Bei vorbestrahlten Patienten tritt gehäuft eine akute respiratorische Insuffizienz auf [1]. Zeitgemäße Strahlentherapie strebt deshalb an, die bestrahlten Volumina auf ein notwendiges Maß zu reduzieren und insbesondere die Lungen so gering wie möglich zu belasten. Aktuelle Techniken der intensitätsmodulierten Radiotherapie sind dabei sehr vorteilhaft.
Die Komplikationsrate während neoadjuvanter Radiochemotherapie ist ebenfalls Gegenstand der Diskussion. Greer et al. beschreiben eine therapieassoziierte Letalität in der präoperativen Phase von 1,1 % unter neoadjuvanter Radiochemotherapie [15]. Metaanalysen zufolge sind postoperative Komplikationen und Sterblichkeit nach neoadjuvanter Radiochemotherapie etwas erhöht. In der prospektiv randomisierten CROSS-Studie von 2012 war die Kliniksmortalität mit 4 % jedoch in beiden Gruppen gleich.
LebensqualitätWährend einer neoadjuvanten Chemotherapie oder Radiochemotherapie erleiden Patienten mit Ösophaguskarzinomen Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie, und noch vor der Operation, kehren die Patienten allerdings auf ihre Ausgangswerte zurück. Postoperativ ist die Lebensqualität bei ösophagektomierten Patienten vermindert. Neoadjuvante Therapie hat in dieser Phase jedoch einen zusätzlichen negativen Einfluss weder auf die Lebensqualität noch auf die Zeit bis zur Erholung [3].
Behandlungsprotokolle
ChemotherapieIn der größten Studie mit signifikantem Überlebensvorteil für neoadjuvante Chemotherapie erhielten die Patienten zwei Zyklen Cisplatin 80 mg/m2 Tag 1 (Infusion über 4 Stunden) plus 5-Fluorouracil 1.000 mg/m2/Tag an den Tagen 1–4 (Infusion über jeweils 24 Stunden), Wiederholung nach drei Wochen [37]. Die Operation schloss sich innerhalb von 3–5 Wochen nach Start des zweiten Zyklus an.Ösophaguskarzinom:neoadjuvante Therapie
RadiochemotherapieEin optimales Radiochemotherapie-Regime kann angesichts der heterogenen Datenlage nur schwer identifiziert werden. Die Strahlentherapie sollte außerhalb klinischer Studien konventionell fraktioniert sein. Die Einzeldosen liegen ≤ 2 Gy. Nur vereinzelt Erfahrung besteht mit hyperfraktionierten und akzelerierten Protokollen. Sie zählen nicht zum Standard der präoperativen Therapie. In Deutschland werden in der Regel Dosen von 40–45 Gy in der präoperativen Behandlung gegeben, gelegentlich mit kleinvolumiger Aufsättigung bis ca. 50 Gy. Höhere Dosierungen führen zu stärkeren pulmonalen Funktionseinschränkungen. In der Regel wird begleitend Cisplatin plus eine kontinuierliche Infusion mit 5-Fluorouracil gegeben. Um typische Cisplatin-assoziierte Nebenwirkungen zu vermindern, wurde statt Cisplatin auch Oxaliplatin geprüft [26], [32]. In der CROSS-Studie der holländischen Arbeitsgruppe erwies sich wöchentlich Carboplatin plus Paclitaxel simultan zur Radiotherapie mit 41,4 Gy als gut machbar und bei Plattenepithelkarzinomen als hoch effektiv [60].
Zeitabstand zur OperationDer Abstand zwischen Abschluss der Radiochemotherapie und Resektion beträgt in der Regel 4–8 Wochen. In Ermangelung gezielter prospektiver Studien zur Frage des optimalen Zeitabstands können eindeutige Empfehlungen nicht gegeben werden. Während innerhalb 6 Wochen meistens eine klinisch wahrnehmbare Erholung der Haut- und Schleimhauttoxizität eintritt, ist andererseits bekannt, dass bei thorakaler Bestrahlung gerade in diesem Zeitraum die größte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten pneumonitischer Veränderungen besteht. In der eigenen Erfahrung hat sich ein Zeitintervall von 4–8 Wochen als gut durchführbar erwiesen. Nach aktuellen, allerdings retrospektiven Literaturangaben könnte vielleicht ein noch längeres Intervall weitere Vorteile, zumindest aber keine Nachteile bringen [48].
Verlaufskontrolle während Therapie und Response-Prädiktion
Die Ösophaguskarzinom:neoadjuvante TherapieResponse-Evaluation während und nach neoadjuvanter Therapie ist in das Zentrum des Interesses gerückt, weil sich das histologische Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie als ein entscheidender prognostischer Parameter erwiesen hat. Bisher eingeführte klinische Methoden der Response-Bewertung wie Computertomografie, Endoskopie mit Biopsie und endoskopischer Ultraschall während oder nach neoadjuvanter Radiochemotherapie sind ungenau und prognostisch wenig aussagekräftig. Zwischen Tumor und Narbe einerseits sowie Tumor und postradiogenem Ödem andererseits kann oft nicht unterschieden werden.
FDG-PETZusätzliche Informationen liefert die 18F-Fluordeoxyglukose-18F-Fluordeoxyglukose-PositronenemissionstomografiePositronenemissionstomografie (FDG-PET). Die FDG-PET kann eine mikroskopische Residualerkrankung jedoch nicht ausschließen und das Ergebnis sollte deshalb zum Ausschluss eines Patienten von der Resektion nicht verwendet werden. Dagegen ist mittlerweile eindeutig, dass Patienten mit lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinomen, die nicht auf eine neoadjuvante Therapie ansprechen, eine sehr schlechte Prognose nach Resektion aufweisen. Die beste therapeutische Strategie für die sog. Non-Responder ist bislang ungeklärt.
PET-basierte frühe Response-EvaluationPET-basierte Response-EvaluationVielversprechend erscheinen insbesondere Daten der frühen metabolischen Response-Evaluation mittels FDG-PET. Der Abfall des sog. SUV-Werts (Standardized Uptake Value) 14 Tage nach Start einer neoadjuvanten Chemotherapie kann mit einer relativ hohen Genauigkeit das spätere histologische Ansprechen vorhersagen. Mittlerweile konnte in einer prospektiven Interventionsstudie bestätigt werden, dass Daten der frühen Response-Evaluation mittels FDG-PET zur Steuerung einer neoadjuvanten Therapie bei lokal fortgeschrittenen Adenokarzinomen des distalen Ösophagus genutzt werden können [31]. Die überzeugenden Ergebnisse zur PET-basierten Response-Evaluation während neoadjuvanter Chemotherapie konnten allerdings während neoadjuvanter Radiochemotherapie nicht bestätigt werden [59]. Die frühe metabolische Response-Evaluation während neoadjuvanter Therapie ist derzeit kein empfohlenes Standardverfahren. Die PET ist darüber hinaus kein vom Gemeinsamen Bundesausschuss empfohlenes diagnostisches Verfahren für Patienten mit Ösophaguskarzinom.
Definitive Radiochemotherapie
In Ösophaguskarzinom:Radiochemotherapierandomisierten Studien und Metaanalysen zeigte sich die primäre, simultane Radiochemotherapie hinsichtlich der lokalen Tumorkontrolle, des rezidivfreien und des Gesamtüberlebens signifikant gegenüber einer alleinigen, konventionell fraktionierten Radiotherapie überlegen [27]. Es kann eine Verbesserung des 1-Jahres-Überlebens von ca. 9 % und des 2-Jahres-Überlebens von ca. 8 % bei lokal fortgeschrittenen Tumoren erreicht werden. Entscheidend ist, dass Chemotherapie und Radiotherapie simultan erfolgen. Bei sequenzieller Gabe konnten keine Vorteile gegenüber alleiniger Radiotherapie nachgewiesen werden.
TherapieregimeZur Frage der optimalen Gesamtdosierung einer Radiotherapie im Rahmen einer simultanen Therapie mit Cisplatin (75 mg/m2 Tag 1) und 5-FU (1.000 mg/m2 Tag 1–4, Wiederholung Woche 5) wurden 50,4 Gy mit 64,8 Gy verglichen [38]. Die hoch dosierte Radiotherapie (64,8 Gy) erwies sich gegenüber der niedrigeren Dosis (50,4 Gy) hinsichtlich der lokalen Tumorkontrolle, des Gesamtüberlebens und des rezidivfreien Überlebens nicht als überlegen. Hingegen nahmen die akuten Nebenwirkungen und therapieassoziierten Todesfälle bei erhöhter Strahlentherapiedosis signifikant zu. Somit gilt als Referenz das Dosierungsschema, das bereits 1992 als Ergebnis der Radiation-Therapy-Oncology-Group(RTOG-)-Studie 85–06 publiziert wurde: 50,4 Gy Strahlentherapie (einmal tägliche Fraktionierung 1,8–2,0 Gy) mit simultan Cisplatin 1 × 75 mg, 4 Zyklen, und 5-FU 4 × 1.000 mg, Woche 1 + 5 (simultan zur Radiochemotherapie) sowie Woche 9 + 13. An zahlreichen Zentren in Deutschland haben sich bei entsprechend kleinvolumiger Strahlenplanung dennoch höhere Dosierungen (oftmals 54–60 Gy) etabliert.
Nur bei absoluten Kontraindikationen gegen eine Chemotherapie sollte eine alleinige Radiotherapie gewählt werden. Die alleinige Radiotherapie ist nach Datenlage kein kurativ wirksames Behandlungsverfahren des Ösophaguskarzinoms.
Als Standard der definitiven Radiochemotherapie gelten eine Strahlentherapie mit 50,5 Gy und die simultane Gabe von Cisplatin und 5-FU.
Radiochemotherapie versus Resektion
PlattenepithelkarzinomeÖsophaguskarzinom:Therapiewahl (Radiochemotherapie vs. Resektion)In drei jüngeren Studien wurden die Ergebnisse einer definitiven Radiochemotherapie mit denen der neoadjuvanten Radiochemotherapie und nachfolgender Ösophagektomie bei Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus verglichen. Zusammenfassend ist demnach bei lokal fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus ein Überlebensvorteil durch chirurgische Resektion gegenüber einer definitiven Radiochemotherapie nicht belegt. Die deutsche Multicenterstudie [55] zeigte jedoch eine deutliche Tendenz zugunsten eines besseren Gesamtüberlebens nach 3 Jahren von 24 % versus 31 % (p = 0,02) zugunsten der Resektion. Hinsichtlich der lokalen Tumorkontrolle bestand in allen randomisierten Studien ein signifikanter Vorteil zugunsten der Resektion. Somit sollte bis auf Weiteres bei lokal fortgeschrittenen potenziell resektablen Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus die chirurgische Resektion angeboten werden, solange dagegen keine medizinischen Kontraindikationen bestehen.
AdenokarzinomeFür Adenokarzinome des Ösophagus liegen nur wenige Daten zur Effizienz einer definitiven Radiochemotherapie vor und ein formaler Vergleich mit der chirurgischen Resektion erfolgte bislang nicht. Insofern bleibt in der Therapie potenziell R0-resektabler Adenokarzinome des Ösophagus die Resektion bis auf weiteres Standard.
Adjuvante/additive Therapie
Ösophaguskarzinom:adjuvante/additive TherapieWeder für die adjuvante Therapie (nach R0-Resektion) noch für die additive Therapie (nach R1-/R2-Resektion) konnte durch prospektive Studien mit Radiotherapie, Chemotherapie oder Radiochemotherapie ein Prognosegewinn für den Patienten mit Ösophaguskarzinom gezeigt werden. Der einzige Vorteil der postoperativen Bestrahlung lag in einer Studie in der Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle im Mediastinum nach unvollständiger Tumorresektion. In zwei randomisierten Studien der Japanese Oncology Group zeigte die postoperative Chemotherapie weder im adjuvanten noch im additiven Modus einen signifikanten Prognosevorteil. Es besteht daher zum jetzigen Zeitpunkt weder beim Plattenepithelkarzinom noch beim Adenokarzinom der Speiseröhre eine gesicherte Indikation zur adjuvanten oder additiven postoperativen Bestrahlung oder Chemotherapie oder Radiochemotherapie.

Langzeitergebnisse für die Therapie des Ösophaguskarzinoms

Ösophaguskarzinom:Langzeitergebnisse nach TherapieDas entscheidende Kriterium bei der Chirurgie des Ösophaguskarzinoms ist das Erzielen einer Resektion ohne Residualtumor (R0-Resektion). Die Überlebenskurven zeigen, dass die meisten Patienten mit mikro- oder makroskopischem Tumorrest innerhalb von 2 Jahren versterben, während Patienten ohne Residualtumor eine 10-Jahres-Überlebensrate von 40 % aufweisen (Abb. 6.25). Die Prognose für die Gesamtgruppe von Patienten mit Plattenepithelkarzinom liegt in den meisten Serien etwas niedriger, da diese fortgeschrittenere Tumorstadien aufweisen und durch Zweittumoren belastet sind. Der Residualtumorstatus ist außer bei Fernmetastasen und den meisten T4-Tumoren chirurgisch durch geeignete Resektionstechnik beeinflussbar. Es kann jedoch auch bei einer kleinen Patientengruppe mit T3-Tumoren ein Langzeitüberleben erreicht werden (Abb. 6.26). Das schlüssigste Konzept zur Erzielung einer R0-Resektion ist die als Standardtherapieverfahren favorisierte transthorakale En-bloc-Ösophagektomie (s. o.). Genauso wie der T-Status ist der N-Status zwar vorgegeben; durch die Chirurgie ist jedoch die Ausdehnung der Lymphknotendissektion modifizierbar [44]. N0-Patienten haben eine signifikant bessere 5-Jahres-Überlebensrate als N+-Patienten (Abb. 6.27). Das Überleben der N+-Patienten hängt jedoch von dem Prozentsatz bzw. der Zahl der befallenen Lymphknoten ab. Je kleiner dieser Prozentsatz durch adäquate Lymphadenektomie gehalten wird, desto günstiger ist die Prognose [44]. Die Ergebnisse der holländischen prospektiven randomisierten Studie unterstützen das Konzept der radikalen Ösophagektomie beim Adenokarzinom mit deutlich besseren 5-Jahres-Überlebensraten im Vergleich zur weniger radikalen transhiatalen Ösophagektomie [23], [40]. Bei der neoadjuvanten Radiochemotherapie fortgeschrittener Ösophaguskarzinome bleibt der Lymphknotenstatus der wesentliche Prognoseparameter neben dem Ansprechen auf die Induktionstherapie (Abb. 6.28). Patienten mit cT3-Karzinomen mit guter Response haben nach den eigenen Daten eine 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 50 %; diejenigen ohne Lymphknotenbefall und mit gutem Ansprechen weisen sogar eine 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 70 % auf.

Palliative Therapie

Patienten mit nicht resektablem Ösophaguskarzinom oder Fernmetastasen werden in der Regel durch definitive Radiochemotherapie behandelt. Die Dysphagie dieser Patienten sollte zusätzlich endoskopisch therapiert werden, um die Schluckfunktion und orale Nahrungszufuhr so lange wie möglich zu erhalten. Die gleiche Situation findet sich bei Patienten mit Lokalrezidiven nach operiertem Ösophaguskarzinom oder primär erfolgreicher Radiochemotherapie. Das erste Ziel der endoskopischen palliativen Behandlung ist die Reduktion der Dysphagie. Verschiedene endoskopische Methoden sind dazu verfügbar.
Ösophagus-Stent
Die Ösophaguskarzinom:palliative Therapieeinfachste Maßnahme ist die endoskopische Bougierung, die jedoch aufgrund des nur kurzen Therapieeffekts eher als vorbereitende Maßnahme für die Platzierung einer Ernährungsfistel (PEG-Sonde), einer thermischen Ablation oder einer Stent-Implantation erachtet werden muss.Ösophagus-Stent:Metall-Stents (selbstexpandierende) Während früher vorwiegend konventionelle Plastik-Stents verwendet wurden, sind heute selbstexpandierende Metall-Stents die Methode der Wahl zur endoskopischen Behandlung maligner Ösophagusstenosen. Der Vorteil dieser Metall-Stents im Vergleich zu den sehr viel billigeren Plastik-Stents ist die einfache Applikation ohne präliminäre Dilatation der Stenose. Zusätzliche Vorteile sind der einfache Ersatz nach Dislokation und die Möglichkeit, den Stent zumindest innerhalb einer gewissen Zeiteinheit komplett zu entfernen. Insgesamt sind Reinterventionen nach selbstexpandierenden Metall-Stents maligner Stenosen selten. Diese Stents haben damit die Notwendigkeit wiederholter Bougierungen mit der Gefahr der Tumorperforation deutlich reduziert. Einige Autoren benutzen aus Kostengründen weiterhin Plastik-Stents. Dieses ist kombiniert mit der Notwendigkeit der schrittweisen Dilatation der Stenose vor der Stent-Implantation. Die selbstexpandierenden Metall-Stents haben zwar höhere Kosten, aber wenn die Indikation gut ist, besteht der große Vorteil der sofortigen Reduktion der Dysphagie ohne Notwendigkeit von Reinterventionen.
Die Applikation der Stents ist bei hohen zervikalen Stenosen limitiert, da eine Stent-Platzierung durch den oberen Ösophagussphinkter zu einer hohen Aspirationsgefahr führt. Stents durch den gastroösophagealen Übergang haben eine höhere Tendenz zur Dislokation, wenn sie nicht fest genug im Tumor verankert sind.
Eine besondere Herausforderung ist das Vorhandensein Ösophagus-Stent:Fistel, ösophagobronchialeeiner ösophagobronchialen Fistel im Falle eines sehr fortgeschrittenen Ösophaguskarzinoms. Diese Komplikation tritt meist nach palliativer Radiotherapie auf und führt zur chronischen Aspiration und konsekutiven Entwicklung von Pneumonien. Die entsprechenden Symptome dieser sehr ungünstigen Situation sind Dysphagie und Dyspnoe. Eine chirurgische Therapie ist bei diesen sehr fortgeschrittenen Tumoren nicht indiziert, da die Trachea nicht reseziert und ersetzt werden kann. Daher stellt die endoskopische interventionelle Therapie mit Stent-Implantation die Methode der Wahl dar. Die meisten dieser Fisteln können durch die Implantation eines alleinigen Ösophagus-Stents verschlossen werden. In ca. 15 % der ösophagotrachealen Fisteln wird die zusätzliche Implantation eines trachealen oder bronchialen Stents im Verlauf der Erkrankung notwendig. In nur wenigen Fällen ist die primäre simultane Implantation eines Tracheal-Stents und eines Ösophagus-Stents erforderlich.Ösophagus-Stent:Doppel-Stenting Dieses ist insbesondere in den Fällen notwendig, in denen ein selbstexpandierender Ösophagus-Stent zu einer Kompression und konsekutiven Stenose des Lumens der Trachea oder des Bronchus führt. Weiterhin ist ein solches Doppel-Stenting erforderlich, wenn ein großer Anteil der tracheobronchialen Wand zerstört ist. Nach kombinierter Stent-Implantation in den Ösophagus und das tracheobronchiale System konnten Überlebensraten von ca. 2–3 Monaten erreicht werden. Schwere Symptome wie Stridor, Aspiration und Pneumonie lassen sich dadurch effektiv behandeln.
Endoluminale Therapie
Laser, Argon-BeamerVor der Entwicklung selbstexpandierender Ösophagus-Stents war die endoluminale Ösophaguskarzinom:Lasertherapie, palliativeLasertherapie, ÖsophaguskarzinomÖsophaguskarzinom:palliative TherapieLasertherapie eine andere gute Option zur endoskopischen Palliation. Für dieses Verfahren wird ein Laserkatheter durch den Arbeitskanal des Endoskops in die maligne Stenose eingeführt und der polypöse Tumoranteil wird durch Laserapplikation sukzessive reseziert. Meist sind wiederholte Sitzungen erforderlich, um die Stenose wirklich deutlich zu verkleinern und eine Symptomverbesserung zu erreichen. Trotzdem können Tumorperforationen, Fisteln und Blutungen während der Lasertherapie auftreten. Weiterhin muss die Applikation oft wiederholt werden, um einen ausreichenden Durchmesser des Lumens für die Nahrungspassage zu erreichen. Heute ist die endoskopische Tumorablation mit Laser meist durch die Argonplasmakoagulation Ösophaguskarzinom:Argonplasmakoagulation, palliativeersetzt worden. Die Vorteile dieser Methode sind die einfache Anwendung ohne wesentliche Sicherheitsvorkehrungen im Vergleich zur Lasertherapie. Weiterhin sind die Komplikationsraten geringer wegen der besseren Kontrolle des Effektes des Argongases auf die Ösophaguswand. Ein Nachteil ist jedoch die hohe Rate an Reinterventionen, v. a. bei langstreckigen Tumorstenosen.
Photodynamische Photodynamische Therapie, ÖsophaguskarzinomTherapieDie photodynamische Ösophaguskarzinom:photodynamische Therapie, palliativeTherapie basiert auf der Aktivierung des Laserlichts und induziert freie Sauerstoffradikale, die die malignen Zellen zerstören. Der Vorteil dieser Methode ist der Effekt auf ein großes Areal. Die Nachteile sind jedoch postinterventionelle Komplikationen wie Strikturen oder Fisteln.
Brachytherapie, ÖsophaguskarzinomBrachytherapieEine andere Option für eine gute Palliation ist die Applikation einer endoluminalen Ösophaguskarzinom:Brachytherapie, palliativeBrachytherapie. Mehr als die Hälfte der so behandelten Patienten hat einen Benefit durch diese Methode bezüglich der Verringerung der Dysphagiesymptome über eine Periode von 10 Monaten. Die Kombination einer endoluminalen Brachytherapie mit einer externen Bestrahlung hat dagegen keine Vorteile hinsichtlich des Langzeitüberlebens gezeigt. Die beschriebenen Methoden werden oft kombiniert, um die Ergebnisse der palliativen Rekanalisation maligner Stenosen zu verbessern. Die Kombination von Laser und Argon-Beamer mit einer zusätzlichen Brachytherapie scheint die Rate der Reinterventionen im Vergleich zur alleinigen Lasertherapie zu reduzieren.

Nachsorge

Ösophaguskarzinom:Nachsorge, postoperativeDie Nachsorge ist von besonderer Bedeutung bei der endoskopischen Therapie von Mukosakarzinomen. Bei engmaschiger endoskopischer Kontrolle können Rezidive wiederum im Mukosastadium oder im Stadium der hochgradigen Neoplasie entdeckt und durch endoskopische Resektion behandelt werden. Dieses Vorgehen ist v. a. bei der Überwachung des Barrett-Ösophagus von besonderer Bedeutung.
Bei einem Lokalrezidiv nach Operation eines fortgeschrittenen Tumors im Bereich der Anastomose oder in mediastinalen Lymphknoten besteht in der Regel keine Indikation zur erneuten Operation. In diesem Fall stellt die Radiochemotherapie das Verfahren der Wahl dar. Gleichzeitig sollten die oben genannten palliativen endoskopischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Diese sind in gleicher Weise die einzige Option bei einem Rezidiv nach definitiver Radiochemotherapie. Nur in Einzelfällen kommt dann noch eine Ösophagektomie infrage.
Die allgemeinen Nachsorgeempfehlungen nach Operation eines Ösophaguskarzinoms umfassen innerhalb des ersten Jahres Kontrolluntersuchungen alle drei Monate, im zweiten Jahr halbjährliche und ab dem dritten Jahr jährliche Kontrollen. Diese Untersuchungen umfassen Anamneseerhebung, klinische Untersuchung, Bestimmung von Tumormarkern, Ultraschall und Röntgen-Aufnahmen des Thorax sowie halbjährlich bis jährlich eine Ösophagogastroduodenoskopie und eine CT.

Literatur

[1]

J.M. Abou-Jawde T. Mekhail D.J. Adelstein Impact of induction concurrent chemoradiotherapy on pulmonary function and postoperative acute respiratory complications in esophageal cancer Chest 128 2005 250 256

[1a]

M.S. Allen Treatment of epiphrenic diverticular Semin Thorac Cardiovasc Surg 11 1999 358 362

[2]

S.J. Arnott W. Duncan M. Gignoux Preoperative radiotherapy for esophageal carcinoma Cochrane Database Syst Rev 4 2000 CD001799

[3]

J.M. Blazeby E. Sandford S.J. Falk Health-related quality of life during neoadjuvant treatment and surgery for localized esophageal carcinoma Cancer 103 2004 1.791 1.798

[4]

E. Bollschweiler W. Schröder A.H. Hölscher J.R. Siewert Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus Br J Surg 87 2000 1.106 1.110

[5]

E. Bollschweiler R. Metzger U. Drebber A.H. Hölscher Histological type of esophageal cancer might affect response to neo-adjuvant radiochemotherapy and subsequent prognosis Ann Oncol 20 2 2009 Feb 231 238

[6]

E. Bollschweiler E. Wolfgarten C. Gutschow A.H. Hölscher Demographic variations in the rising incidence of esophageal adenocarcinoma in white males Cancer 92 2001 549 555

[7]

M. Brombart Le diverticule phayngooesophagienne de Zenker. Consideration Pathogenetic J Belg Radiol 76 1953 128

[8]

Z. Chami J.M. Fabre F. Navarro J. Domergue Abdominal laparoscopic approach for thoracic epiphrenic diverticulum Surg Endosc 13 1999 164 165

[9]

V.F. Eckardt I. Gockel G. Bernhard Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow-up investigation Gut 53 2004 629 633

[10]

C. Ell A. May L. Gossner Kurative endoskopische Therapie früher Adenokarzinome der Speiseröhre Dtsch Ärztebl 100 2003 A1438 A1448

[11]

S. Farhat S. Chaussade T. Ponchon D. Coumaros Endoscopic submucosal dissection in a European setting. A multi-institutional report of a technique in development Endoscopy 43 8 2011 664 670

[12]

F. Fiorica D. Di Bona F. Schepis Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis Gut 53 7 2004 925 930

[13]

V. Gebski B. Burmeister B.M. Smithers Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis Lancet Oncol 8 3 2007 226 234

[14]

I. Gockel T. Junginger G. Bernhard V.F. Eckardt Heller myotomy for failed pneumatic dilation in achalasia. How effective is it? Ann Surg 239 2004 371 377

[15]

S.E. Greer P.P. Goodney J.E. Sutton J.D. Birkmeyer Neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal carcinoma: a meta-analysis Surgery 137 2 2005 172 177

[16]

C. Gutschow M. Hamoir P. Rambeaux Management of pharyngoesophageal (Zenker's) diverticulum: which technique? Ann Thorac Surg 74 5 2002 1.677 1.682

[17]

C. Gutschow W. Schröder E. Wolfgarten A.H. Hölscher Operation nach Merendino mit Vaguserhaltung beim Frühkarzinom des gastroösophagealen Übergangs Zentralbl Chir 129 2004 276 281

[18]

A.H. Hölscher H.J. Dittler J.R. Siewert Staging of squamous esophageal cancer: accuracy and value World J Surg 18 1994 312 320

[19]

A.H. Hölscher W. Schröder E. Bollschweiler Wie sicher ist die hoch intrathorakale Ösophagogastrostomie? Chirurg 74 2003 726 733

[20]

A.H. Hölscher R. Metzger J. Brabender High-volume centers – effect of case load on outcome in cancer surgery Onkologie 27 2004 412 416

[21]

A.H. Hölscher E. Bollschweiler W. Schröder Prognostic impact of upper, middle and lower third mucosal or submucosal infiltration in early esophageal cancer Ann Surg 254 2011 802 807

[22]

A.H. Hölscher P.M. Schneider C. Gutschow W. Schröder Laparoscopic ischemic conditioning of the stomach for esophageal replacement Ann Surg 245 2 2007 241 246

[23]

J.B.F. Hulscher J.W. Van Sandick A.G.E.M. De Beure J. van Lanschot Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus N Engl J Med 347 2002 1.662 1.669

[24]

H. Inoue H. Minami Y. Kobayashi Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia Endoscopy 42 4 2010 265 271

[25]

D.P. Kelsen R. Ginsberg T.F. Pajak Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized. esophageal cancer N Engl J Med 339 1998 1.979 1.984

[26]

N.I. Khushalani C.G. Leichman G. Proulx Oxiplatin in combination with protracted-infusion fluorouracil and radiation: report of a clinical trial for patients with esophageal cancer J Clin Oncol 20 2002 2.844 2.850

[27]

L. Kleinberg M.K. Gibson A.A. Forastiere Chemoradiotherapy for localized esophageal cancer: regime selection and molecular mechanisms of radiosensitization Nat Clin Pract Oncol 4 2007 282 294

[28]

J.L. Lagergren R. Bergstrom A. Lindgren Nyren. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma N Engl J Med 340 1999 825 831

[29]

J.M. Leers W. Schröder C. Vivaldi C. Gutschow H. Schäfer A.H. Hölscher Präoperative Koloskopie vor Magenhochzug Chirurg 75 2004 1.210 1.214

[30]

J.M. Leers E. Bollschweiler A.H. Hölscher Refluxanamnese von Patienten mit Adenokarzinom der Speiseröhre Z Gastroenterol 43 2005 275 280

[31]

F. Lordick K. Ott B.J. Krause Use of PET to assess early metabolic response and guide treatment of locally advanced adenocarcinoma of the oesophagus and oesophagogastric junction: a feasability study Lancet Oncol 8 2007 797 805

[32]

S. Lorenzen B. Brücher F. Zimmermann Neoadjuvant continuous infusion of weekly 5-fluorouracil and escalating doses of oxaliplatin plus concurrent radiation in locally advanced oesophageal squamous cell carcinoma: results of a phase I/II trial Br J Cancer 99 2008 1.020 1.026

[33]

S. Lorenzen J. Duyster C. Lersch Capecitabine plus docetaxel every three weeks in first- and second-line metastatic oesophageal cancer: final results of a phase II trial Brit J Cancer 92 2005 2.129 2.133

[34]

J.D. Luketich M. Alvelo-Rivera P.O. Buenaventura Minimally invasive esophagectomy. Outcomes in 222 patients Ann Surg 238 2003 486 495

[35]

R. Malthaner D. Fenlon Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer Cochrane Database Syst Rev 4 2003 CD001556

[36]

A. May E. Gunter F. Roth L. Gossner C. Ell Accuracy of Staging in early esophageal cancer using high resolution endoscopy and high resolution endosonography: a comparative, prospective and blinded trial Gut 53 2004 634 640

[37]

Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in esophageal cancer: a randomized controlled trial Lancet 359 2002 1.727 1.733

[38]

B. Minsky T.F. Pajak R.J. Ginsberg INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94–05) Phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy J clin Oncol 20 2002 1.151 1.153

[39]

S.P. Mönig W. Schröder S.E. Baldis A.M. Hölscher Preoperative lymphnode staging in gastrointestinal cancer – correlation between size and tumor stage Onkologie 25 2002 342 344

[40]

J.M.T. Omloo S.M. Lagarde J.B.F. Hulscher Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial Ann Surg 246 6 2007 992 1.000 discussion 1.000–1.001

[41]

J.E. Pandolfino Uncovering hidden information in achalasia using esophageal pressure topography Gastroenterology 144 4 2013 681 684

[41a]

J.E. Pandolfino Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry Gastroenterology 135 5 2008 1.526 1.533

[42]

O. Pech E. Bollschweiler A.H. Hölscher C. Ell Comparison between endoscopic and surgical resection of mucosal esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus at two high-volume centers Ann Surg 254 2011 67 72

[43]

A. Peracchia L. Bonavina S. Narne G. Minimal invasive surgery for Zenker diverticulum: Analysis of results in 95 consecutive patients Arch Surg 133 1999 695 700

[44]

C.G. Peyre J.A. Hagen S.R. DeMeester A.H. Hölscher The number of lymph nodes removed predicts survival in esophageal cancer: an international study on the impact of extent of surgical resection Ann Surg 248 4 2008 549 556

[45]

W.O. Richards A. Torquati M.D. Holzman Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia. A prospective randomized double-blind clinical trial Ann Surg 240 2004 405 415

[46]

U. Ronellenfitsch M. Schwarzbach R. Hofheinz Perioperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for resectable adenocarcinomna of the stomach, gastroesophageal junction, and lower esophagus (Review) Cochrane Database Syst Rev 5 2013 CD008107

[47]

A. Rosemurgy D. Villadolid D. Thometz Laparoscopic Heller myotomy provides durable relief from achalasia and salvages failures after botox or dilation Ann Surg 24 2005 725 735

[48]

A. Ruol C. Rizzetto C. Castoro Interval between neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus: does delayed surgery have an impact on outcome? Ann Surg 252 5 2010 788 796

[49]

P.M. Schneider A.H. Hölscher Histomorphologic tumor regression and lymph node metastases determine prognosis following neoadjuvant radiochemotherapy for esophageal cancer: Implications for response classification Ann Surg 242 2005 684 692

[50]

W. Schröder S.E. Baldus S.P. Mönig A.M. Hölscher Lymphnode staging of esophageal squamous cell carcinoms in patients with and without neoadjuvant radiochemotherapy: histomorphologic analysis World J Surg 26 2002 584 587

[50a]

W. Schröder A.H. Hölscher Ivor-Lewis esophagectomy with and without laparoscopic conditioning of the gastric conduit Word J Surg 34 4 2010 738 743

[51]

W. Schröder E. Bollschweiler C. Kossow Preoperative risk analysis – a reliable predictor of postoperative outcome after transthoracic esophagectomy? Langenbecks Arch Surg 391 2006 455 460

[52]

J.R. Siewert A.H. Hölscher K. Becker W. Gössner Kardiakarzinom. Versuch einer therapeutisch relevanten Klassifikation Chirurg 58 1987 25 32

[53]

J.R. Siewert A.H. Hölscher Eingriffe bei gutartigen Ösophaguserkrankungen. Eingriffe beim Ösophaguskarzinom und Eingriffe beim Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs F. Gschnitzer E. Kern L. Schweiberer Breitner: Chirurgische Operationslehre 2. A. 1994 Urban & Schwarzenberg München, Baltimore 9 119 Band IV: Siewert JR (Hrsg.): Chirurgie des Abdomens 2

[54]

K.M. Sjoquist B.H. Burmeister B.M. Smithers Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis Lancet Oncol 12 7 2011 681 692

[55]

M. Stahl M. Stuschke N. Lehmann Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus J Clin Oncol 23 2005 2.310 2.317

[56]

M. Stahl M.K. Walz M. Stuschke N. Lehmann Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction J Clin Oncol 27 6 2009 851 856

[57]

J.D. Urschel H. Vasan C.J. Blewett A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer Am J Surg 185 6 2003 538 543

[58]

J.D. Urschel H. Vasan Blewett. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemotherapy and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer Am J Surg 183 3 2002 274 279

[59]

D. Vallböhmer A.H. Hölscher M. Dietlein (18F)Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography for the assessment of histopathologic response and prognosis after completion of neoadjuvant chemoradiation in esophageal cancer Ann Surg 250 2009 888 894

[60]

P. van Hagen M.C. Hulshof J.J. van Lanschot Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer N Engl J Med 366 22 2012 2.074 2.084

[61]

M. Vieth C. Ell L. Gossner A. Hay M. Stolte Histological analysis of endoscopic resection specimens from 326 patients with Barrett's esophagus on early neoplasia Endoscopy 36 2004 776 781

[62]

C.H. Wittekind H.J. Meyer TNM Klassifikation maligner Tumoren 7. Aufl. 2010 Wiley-VCH Weinheim

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