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B978-3-437-24811-5.00020-1

10.1016/B978-3-437-24811-5.00020-1

978-3-437-24811-5

Gefäßversorgung des Pankreas. 1. Aorta; 2. Truncus coeliacus; 3. A. hepatica communis; 4. A. gastroduodenalis; 5. A. pancreaticoduodenalis posterior superior; 6. A. pancreaticoduodenalis anterior superior; 7. Aa. pancreaticoduodenales posterior und anterior inferior; 8. A. mesenterica superior; 9. A. pancreatico dorsalis; 10. A. lienalis; 11. A. pancreatica transversa; 12. A. pancreatica caudalis.

[L108]

Regionäre Lymphknoten der Bauchspeicheldrüse entsprechend UICC 2010.

  • a)

    Superior: 1. oberhalb von Kopf; 2. oberhalb von Körper; inferior: 3. unterhalb von Kopf; 4. unterhalb von Körper; anterior: 5. vordere pankreatikoduodenale Lymphknoten; 7. proximale mesenteriale Lymphknoten; posterior: 8. hintere pankreatikoduodenale Lymphknoten; lienal: 10. Lymphknoten am Milzhilus; 11. Lymphknoten um den Pankreasschwanz.

  • b)

    Posterior: 7. proximale mesenteriale Lymphknoten; 9. Lymphknoten am Ductus choledochus; zöliakal: 12. Lymphknoten bei Pankreaskopftumoren.

[L108]

Klinischer Verlauf der schweren akuten Pankreatitis.

[L127]

Extraperitoneale Abszessdrainage.

  • a)

    Zugangsweg.

  • b)

    Lumbosakraler Zugang.

[L108]

Transperitoneales Retroperitoneostoma.

[L108]

Extraperitoneale Kompartimentierung.

[L108]

Pankreatikojejunostomie nach Du Val [27].

[L108]

Retrograde Pankreasgangdrainage nach Puestow und Gillesby [78].

[L108]

Halbschematische Darstellung einer Gangdrainageoperation nach Partington-Rochelle [72].

[L108]

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Frey und Smith [35].

[L108]

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger [12].

[L108]

Berner Modifikation der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion.

[L106]

Transduodenale Zystoduodenostomie.

[L108]

Zystojejunostomie.

[L108]

Algorithmus bei Raumforderung der Bauchspeicheldrüse. GE = Gastroenterostomie; BDA = biliodigestive Anastomose

[L127]

End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie mit einreihig-allschichtiger Einzelkopfnaht.

[L108]

End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie: zweireihige Anastomose.

[L108]

Hepatikojejunostomie.

[L108]

Antekolische Duodenojejunostomie.

[L108]

Modulare Pankreaslinksresektion nach Strasberg [94].

  • a)

    Dorsale Resektionsebene.

  • b)

    Status nach nebennierenerhaltender Resektion.

[L108]

Lokale Papillenexzision.

[L108]

Prognose des periampullären Karzinoms (Kollektiv der Universitätsklinik Göttingen; n = 103).

[L127]

Pathophysiologie der verzögerten Magenentleerung nach Gastroenterostomie [43].

  • a)

    Schlitzförmige Einengung der Anastomose durch Magenwanddistension bei Magenantonie.

  • b)

    Weite Anastomose trotz Magenwanddistension bei Cross-Section-Gastroenterostomie.

[F674] / [L108]

Antekolische Magentransposition zur Therapie der Magenausgangsstenose.

[L108]

Definition und Terminologie der akuten Pankreatitis gemäß den Atlanta-Kriterien 2012 [8].Pankreaspseudozyste:DefinitionPankreasnekrose:gekapseltePankreasnekrose:Definition

Tab. 20.1
Milde akute Pankreatitis
  • keine lokalen oder systemischen Komplikationen

mäßig schwere akute Pankreatitis
  • kein Organversagen

  • Organversagen mit Remission binnen 48 Stunden

  • lokale oder systemische Komplikationen ohne persistierendes Organversagen

schwere akute Pankreatitis
  • persistierendes Organversagen > 48

akute peripankreatische Flüssigkeitskollektion
  • peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen ohne peripankreatische Nekrose

  • nur binnen 4 Wochen nach Krankheitsbeginn

akute Pankreasnekrose
  • intra- und/oder peripankreatische Ansammlung von Flüssigkeit und Nekrose

  • an Kontrast-CT-Kriterien gebunden

  • heterogene Dichte, keine Wandung

Pseudozyste
  • gekapselte Ansammlung von Flüssigkeit, die von einer entzündlichen Wand umgeben ist

  • kann frühestens 4 Wochen nach der Erstmanifestation bestehen

  • keine soliden Anteile, homogene Dichte

gekapselte Nekrose
  • gekapselte, intra- und/oder peripankreatische Nekrose mit kräftiger entzündlicher Wand

  • frühestens 4 Wochen nach Krankheitsbeginn

  • an Kontrast-CT-Kriterien gebunden

Auslösende Faktoren der akuten Pankreatitis.

Tab. 20.2
Häufigkeit (%)
mechanisch 50
  • Gallensteine

35
  • Pankreastumor

  • ERCP

5–10
  • Duodenaldivertikel

  • Pancreas divisum (?)

toxisch-metabolisch 40
  • Alkohol

30
  • Hyperlipoproteinämie

  • Hyperkalzämie

  • Hyperurikämie

5
  • zystische Fibrose

  • medikamentös

< 5
vaskulär selten
  • Schock

  • Vaskulitis

  • Hypothermie

infektiös < 5
  • Mumps

  • Virushepatitis

  • CMV

  • Wurmbefall (Ascariasis)

idiopathisch < 10

Ranson-Kriterien zur Prognosestellung der Pankreatitis.

Tab. 20.3
Akute Pankreatitis, alkoholinduziert Biliäre Pankreatitis
Bei Aufnahme
Alter > 55 Jahre > 70 Jahre
Leukozyten > 16 000/mm3 > 18 000/mm3
Serumglukose > 200 mg/dl > 220 mg/dl
Serum-LDH > 250 U/l > 400 U/l
Serum-AST > 250 U/l > 250 U/l
Innerhalb 48 Stunden
Abnahme des Hämatokriten > 10 % > 10 %
Zunahme des Serumharnstoffs > 5 mg/dl > 2 mg/dl
arterieller pO2 < 60 mm/Hg
Basendefizit > 4 m Eq/l > 5 mEq/l
geschätzte Flüssigkeitssequestration > 6 l > 4 l

Stellenwert zur prinzipiellen ERCP/EPT bei biliärer Pankreatitis.

Tab. 20.4
Publikation Patientenzahl (n) Behandlung Letalität (%) P
Neoptolemos et al. 1988 [66] 121 prinzipielle ERCP vs. selektive ERCP 1,7 vs. 8,0 < 0,05
Fan et al. 1993 [30] 195 prinzipielle ERCP vs. selektive ERCP 5 vs. 9 n. s.
Nitsche et al. 1995 [68] 100 prinzipielle ERCP vs. selektive ERCP 1 vs. 2 n. s.

Klassifikation der chronischen Pankreatitis entsprechend der Konsensuskonferenz von Cambridge 1983 [86] und Marseille 1984 [91].

Tab. 20.5
  • chronische Pankreatitis mit fokaler Nekrose/Fibrose

  • chronische Pankreatitis mit segmentaler/diffuser Nekrose/Fibrose

  • chronische Pankreatitis mit oder ohne Verkalkungen Sonderform: obstruktive chronische Pankreatitis

Cambridge-Klassifikation der chronischen Pankreatitis anhand der ERCP [3].

Tab. 20.6
Interpretation Hauptgang Veränderte Seitenäste Zusätzliche Charakteristika
normal normal keine
fraglich normal < 3
chronische Pankreatitis
  • leichte Veränderungen

normal ≥ 3
  • mäßige Veränderungen

verändert ≥ 3
  • schwere Veränderungen

verändert ≥ 3
  • große Höhle

  • Gangabbruch

  • schwere und unregelmäßige Dilatation (Perlschnurphänomen)

Indikation zur endoskopsichen Intervention oder Operation bei chronischer Pankreatitis.

Tab. 20.7
  • Schwere, therapierefraktäre Schmerzen (Opiate)

  • Komplikationen:

    • Stenose des Ductus hepatocholedochus

    • Duodenalstenose

    • symptomatische Pseudozysten

    • Pfortaderkompression

    • Viszeralarterienaneurysma

  • V.a. Pankreastumor

Histologische Klassifikation von exokrinen Pankreaskarzinomen (Auswahl).

Tab. 20.8
Benigne
  • seröses Zystadenom

  • muzinöses Zystadenom

  • intraduktal papillär-muzinöses Adenom

Borderline
  • muzinös-zystischer Tumor mit mäßiger Dysplasie

  • intraduktal papillär-muzinöser Tumor mit mäßiger Dysplasie

Maligne
  • duktales Adenokarzinom

  • Zystadenokarzinom (i. d. R. muzinös)

  • intraduktal papillär-muzinöses Karzinom

  • Azinuszellkarzinom

TNM-Klassifikation und Stadiengruppierung des Pankreaskarzinoms [105].

Tab. 20.9
A TNM-Klassifikation
T Primärtumor
pTx Primärtumor nicht zu beurteilen
pT0 kein Primärtumor
pTis Carcinoma in situ (inkl. PanIN-III)
pT1 Primärtumor auf Pankreas beschränkt, Größe ≤ 2 cm
pT2 Primärtumor auf Pankreas beschränkt, Größe ≥ 2 cm
pT3 jenseits des Pankreas
pT4 Infiltration Truncus coeliacus, A. mesenterica superior
N regionäre Lymphknoten
pNx regionäre Lymphknoten nicht zu beurteilen
pN0 keine regionären Lymphknotenmetastasen in mindestens 10 untersuchten Lymphknoten
pN1 regionäre Lymphknotenmetastasen
M Fernmetastasen
Klassifikation wie bei anderen Organen
B Stadiengruppierung
Stadium Primärtumor regionäre Lymphknoten Fernmetastasen
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1–T3 N1 M0
III T4 N0–N1 M0
IV T1–T4 N0–N1 M1

TNM-Klassifikation des Papillenkarzinoms (UICC 2010)TNM-Klassifikation:Papillenkarzinom.

Tab. 20.10
T Primärtumor regionäre Lymphknoten Fernmetastasen
pTx Primärtumor nicht zu beurteilen N0 M0
pT0 kein Primärtumor N0 M0
pTis Carcinoma in situ N0 M0
pT1 Primärtumor auf die Ampulla Vateri oder den M. sphincter Oddi beschränkt N0 M0
pT2 Infiltration der Duodenalwand N0 M0
pT3 Infiltration des Pankreas N0–N1 M0
pT4 Infiltration des peripankreatischen Gewebes N0–N1 M1

Pankreatikogastrostomie versus Pankreatikojejunostomie: prospektiv randomisierte Studien.

Tab. 20.11
Publikation Patientenzahl (n) Behandlung Pankreasfistel (%) p
Duffas et al. 2005 [28] 149 Pankreatikogastrostomie vs. Pankreatikojejunostomie 16 vs. 21 n. s.
Yeo et al. 1995 [108] 145 Pankreatikogastrostomie vs. Pankreatikojejunostomie 12 vs. 11 n. s.
Bassi et al. 2005 [10] 151 Pankreatikogastrostomie vs. Pankreatikojejunostomie 13 vs 16 n. s.

Pankreatikojejunostomie: prospektiv randomisierte Studien.

Tab. 20.12
Publikation Patientenzahl (n) Anastomose Fistelrate (%) p
Chou et al. 1996 [21] 93 End-zu-End-Pankreatikojejunostomie vs. End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie 15 vs. 4 0,09
Bassi et al. 2003 [9] 144 Gang-zu-Mukosa- vs. End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie 13 vs. 15 n. s.

ISGPF-Klassifikation der Pankreasfisteln.

Tab. 20.13
Grad A B C
Allgemeinzustand gut meist gut reduziert
Spezifische Behandlung keine ja/nein ja
Bildgebung (Sono oder CT) negativ negativ/positiv positiv
Belassen der Drainage nein meist ja Ja
Re-Operation nein nein Ja
POPF-assoziierte Letalität nein nein Ja
Infektzeichen nein ja Ja
Sepsis nein nein Ja
Wiederaufnahme nein ja/nein ja/nein

Abhängigkeit der frühpostoperativen Magenentleerungsstörung von anderen postoperativen Komplikationen (Kollektiv der Universitätsklinik Göttingen) [44].

Tab. 20.14
keine Komplikationen
(n = 104)
leichte Komplikationen
(n = 25)
schwere Komplikationen
(n = 21)
Magenentleerungsstörung (n = 17, p < 0,0001) 1/104 (1 %) 7/25 (28 %) 9/21 (43 %)

Perioperative Letalität der Duodenopankreatektomie in den 1990er-Jahren [45].

Tab. 20.15
Autor Patientenzahl (n) Letalität (%)
Roder (1992) 110 1,8
Miedema (1992) 279 4,0
Klinkenbijl (1993) 106 6,6
Klempnauer (1996) 114 6,1
Schönberg (1997) 130 2,3
Trede (1997) 410 2,4
Mosca (1997) 218 7,3
Yeo (1997) 640 1,4
Pedrazzoli (1998) 81 4,9
Horstmann (2000) 97 1,0

Effekt der „Regionalisierung“ der Duodenopankreatektomie [14].

Tab. 20.16
Resektionen/Jahr
< 1 1–2 2–5 > 5
Kliniksletalität (%) 16,1 12,7 10,1 4,1

Prognose des Pankreaskarzinoms nach Resektion in ausgewählten Zentren [45].

Tab. 20.17
Autor Patientenzahl (n) 5-Jahres-Überleben (%)
Gall (1991) 138 16
Geer (1993) 146 24
Baumel (1995) 555 15
Sperti (1996) 113 12
Klempnauer (1996) 172 13,5
Trede (1997) 153 27
Mosca (1997) 129 9,6
Yeo (1997) 282 21
Sener (1999) 9044 23,4

Stellenwert der radikalen Lymphadenektomie (RLAE) beim Pankreaskarzinom: prospektiv randomisierte Studien.

Tab. 20.18
Publikation Patientenzahl (n) Behandlung medianes Überleben p
Pedrazzoli et al. 1998 [74] 81 RLAE vs. Standardresektion 500 vs. 335 Tage n. s.
Yeo et al. 2000 [107] 299 RLAE vs. Standardresektion 28 vs. 30 Monate n. s.
Farnell et al. 2005 [31] 132 RLAE vs. Standardresektion 19 vs. 26 Monate n. s.
Nimura et al. 2012 [67] 112 RLAE vs. Standardresektion 5-Jahres-Überleben: 6 vs 15,7 % n. s.

Stellenwert der adjuvanten Radiochemotherapie beim Pankreaskarzinom: prospektiv randomisierte Studien.

Tab. 20.19
Publikation Patientenzahl (n) Behandlung medianes Überleben p
Kalser und Ellenberg 1985 [50] 41 Radiochemotherapie vs. alleinige Resektion 20 vs. 11 Monate < 0,05
Klinkenbijl et al. 1999 [51] 218 Radiochemotherapie vs. alleinige Resektion 24,5 vs. 19 Monate n. s.
Neoptolemos et al. 2004 [64] 142 Radiochemotherapie vs. alleinige Resektion 15,9 vs 16,9 Monate n. s.

Pankreas

Olaf Horstmann

Heinz Becker

  • A Chirurgische Anatomie und Embryologie443

  • B Pankreatitis444

  • 20.1

    Akute Pankreatitis444

    • 20.1.1

      Definition und Klassifikation445

    • 20.1.2

      Ätiologie445

    • 20.1.3

      Pathogenese446

    • 20.1.4

      Klinik446

    • 20.1.5

      Diagnostik447

    • 20.1.6

      Prognose448

    • 20.1.7

      Therapie449

  • 20.2

    Chronische Pankreatitis453

    • 20.2.1

      Definition und Klassifikation453

    • 20.2.2

      Epidemiologie453

    • 20.2.3

      Ätiologie454

    • 20.2.4

      Pathogenese454

    • 20.2.5

      Klinik454

    • 20.2.6

      Diagnostik454

    • 20.2.7

      Therapie455

  • C Pankreaspseudozysten461

  • 20.3

    Definition461

  • 20.4

    Ätiologie und Pathogenese461

  • 20.5

    Klinik461

  • 20.6

    Diagnostik461

  • 20.7

    Indikation und Zeitpunkt der Intervention462

  • 20.8

    Therapieverfahren462

    • 20.8.1

      Nichtoperative Maßnahmen462

    • 20.8.2

      Chirurgische Therapie463

  • D Pankreastumoren464

  • 20.9

    Epidemiologie und Ätiologie464

  • 20.10

    Pathologische Anatomie und Klassifikation464

  • 20.11

    Periampulläre Tumoren466

  • 20.12

    Klinik466

  • 20.13

    Diagnostik466

    • 20.13.1

      Sicherung der Raumforderung am Pankreas466

    • 20.13.2

      Sicherung und Ausschluss von Fernmetastasen467

    • 20.13.3

      Überprüfen der Resektabilität467

    • 20.13.4

      Besonderheiten zystischer Pankreastumoren468

  • 20.14

    Therapie469

    • 20.14.1

      Radikale Resektion469

    • 20.14.2

      Papillenexzision475

    • 20.14.3

      Postoperative Komplikationen475

    • 20.14.4

      Ergebnisse477

    • 20.14.5

      Adjuvante Therapie478

    • 20.14.6

      Palliative Therapie478

A Chirurgische Anatomie und Embryologie

Das Pankreas:AnatomiePankreas entsteht aus einer von Anfang an größeren Bauchspeicheldrüse\t \"Siehe Pankreasdorsalen und einer kleineren ventralen Anlage, die sich durch eine Verschiebung der ventralen Anlage vereinigen. Die dorsale Pankreasanlage liefert somit die Hauptmasse der Bauchspeicheldrüse, die ventrale Anlage nur einen kleineren Teil des Kopfes im kaudalen Bereich mit dem Processus uncinatus. Bei der Rotation der ventralen Anlage kann es zu einer Fehlbildung kommen, die als Pancreas anulare bezeichnet wird. Hierbei handelt es sich um eine ringförmige Einengung Pancreas anulareder Pars II des Duodenums durch normales Pankreasparenchym. Im Ring des Pankreasgewebes läuft ein größerer Gang, der in der Regel in den Hauptpankreasgang einmündet. Durch die ringförmige Einengung des Duodenums kann es zu Stenosen mit der klinischen Symptomatik einer Magenausgangsstenose kommen, etwa die Hälfte aller Individuen ist Magenausgangsstenose:Pancreas anularejedoch bis ins Erwachsenenalter symptomlos.
Das Gangsystem der Bauchspeicheldrüse entwickelt sich aus den beiden oben genannten Pankreasanlagen, wobei der Pankreashauptgang, der Ductus Wirsungianus, zusammen mit dem distalen Abschnitt des intrapankreatischen Ductus WirsungianusDuctus choledochus an der Papilla duodeni major (Papilla Vateri) in das Duodenum mündet. Somit entspricht der Ductus Wirsungianus in seinem duodenumnahen Abschnitt der ventralen und im Korpus-/Kaudabereich demjenigen der dorsalen Anlage. Der embryologische Gang der dorsalen Anlage persistiert als separater Gang bei etwa 5–10 % aller Menschen und drainiert dann in das Duodenum an einer Papilla duodeni minor als sog. Ductus accessorius (Santorini). Diese Situation wird als Pancreas divisum Ductus accessoriusbezeichnet. Angaben zur relativen Häufigkeit einer Pankreatitis bei Pancreas divisumPancreas divisum sind widersprüchlich, wobei es unklar ist, ob ein Pancreas divisum häufiger mit einer akuten und auch chronischen Pankreatitis vergesellschaftet sein kann.
Die normale Bauchspeicheldrüse ist 14–18 cm lang und wiegt zwischen 65 und 120 g. Das Organ liegt retroperitoneal in Höhe des zweiten Lendenwirbels und wird unterteilt in die Abschnitte Bauchspeicheldrüsenkopf (Kaput), einen nach dorsal und kaudal laufenden Processus uncinatus sowie die nach links lateral auslaufenden Hals, Korpus und Kauda, der in dem Milzhilus endet. Die Überkreuzung des Bauchspeicheldrüsenhalses mit der Lendenwirbelsäule macht gerade diesen Bereich für Bauchspeicheldrüsentraumen anfällig. Die Bauchspeicheldrüse ist ventral mit dem Peritoneum der Bursa omentalis überzogen, sodass dieses Organ retroperitoneal liegt (Fascia Gerota). Aus diesem Grund sind Bauchspeicheldrüsenerkrankungen primär Fascia Gerotaretroperitoneale Erkrankungen, was bei der Wahl des Zugangs Berücksichtigung finden kann.
Demzufolge gibt es vier verschiedene Zugangswege zur Bauchspeicheldrüse:
  • Zugang über das kleine Netz, der die geringste Übersichtlichkeit liefert,

  • Dissektion des Lig. gastrocolicum (Standardzugang),

  • Zugang vom Unterbauch her durch das Mesokolon,

  • rein extraperitoneales Vorgehen von links oder rechts lateral bzw. auch von dorsal.

Die Gefäßversorgung der Bauchspeicheldrüse ist ungewöhnlich reichhaltig, jedoch variabel. Pankreas:GefäßversorgungArteriell wird der Bauchspeicheldrüsenkopf über den Truncus coeliacus und die A. mesenterica superior perfundiert, der Bauchspeicheldrüsenkorpus und -schwanz über anatomisch nicht bezeichnete kleinere Äste aus der Milzarterie (Abb. 20.1). Im Bereich des Bauchspeicheldrüsenkopfes bzw. Processus uncinatus erfolgt eine gemeinsame Blutversorgung mit dem duodenalen C, wobei die paarigen anterioren und posterioren pankreatikoduodenalen Arterien aus der A. gastroduodenalis und der A. mesenterica superior miteinander anastomosieren. Man unterscheidet hier die Aa. pancreaticoduodenalis posterior und anterior inferior sowie die Aa. pancreaticoduodenalis posterior und anterior superior. Diese Anastomosenbildung kann Bedeutung bei der Entwicklung von Viszeralarterienaneurysmen in diesem Bereich erhalten. Bei der queren Durchtrennung des Bauchspeicheldrüsenhalses trifft man in aller Regel auf zwei sog. Pankreasrandarkaden (A. pancreatica transversa), die selektiv durchstochen werden müssen. Aus operationstechnischen Gründen ist weiterhin von Bedeutung, dass eine häufige Variante der Leberperfusion in einer aus der A. mesenterica superior kommenden A. hepatica dextra besteht (etwa ein Viertel aller Individuen), die bei Arteria hepatica dextra, Verlaufder Pankreaskopfresektion gefährdet ist. Diese Arterie läuft dorsal der Bauchspeicheldrüse zum Lig. hepatoduodenale parallel zur Pfortader, sodass diese Arterie vor der queren Durchtrennung des Gallenganges in jedem Fall zu identifizieren und nach medial vom Gallengang zu separieren ist. Weiterhin muss bedacht werden, dass die A. hepatica communis bei 2–5 % aller Individuen aus der A. mesenterica superior entspringt, sodass diese mit der A. gastroduodenalis verwechselt und dann Pankreaskopfresektion:Arteria gastroduodenalis, Probeokklusionbei einer Pankreaskopfresektion durchtrennt werden kann.

Es ist daher zwingend, vor der Dissektion der A. gastroduodenalis ein Probe-Clamping mit Palpation der Leberarterienperfusion durchzuführen.

Die venöse Drainage der Bauchspeicheldrüse erfolgt gänzlich in das mesenterikoportale System, Pankreas:Gefäßversorgungwobei Bauchspeicheldrüsenschwanz und der -Körper in die Milzvene drainieren. Im Bereich des Bauchspeicheldrüsenhalses existieren nach ventral keine Gefäße, sodass der Raum dorsal des Bauchspeicheldrüsenhalses und ventral der mesenterikoportalen Gefäßachse eine ideale Dissektionsschicht darstellt. Nach rechts lateral existieren im sog. Mesopankreas mehrere kurze, dünnwandige und somit leicht verletzliche Venen, die das duodenale C sowie den Bauchspeicheldrüsenkopf venös drainieren. In aller Regel findet sich nach der Durchtrennung des Bauchspeicheldrüsenhalses am Übergang vom unteren zum mittleren Drittel des Mesopankreas eine relativ kaliberstarke sog. Pankreaskopfvene, die bei der Dissektion des Mesopankreas idealerweise selektiv versorgt wird, da Verletzungen in diesem Bereich rasch zu bedrohlichen Blutungen führen können.
Für die Lymphdrainage der Bauchspeicheldrüse existiert keine einheitliche Terminologie, wobei die UICC (2010) als regionäre Lymphknoten die sog. Pankreas:Lymphknoten, regionäre/peripankreatischeperipankreatischen Lymphknoten ansieht, die entsprechend ihrer Lagebeziehung zur Bauchspeicheldrüse in sechs verschiedene Gruppen eingeteilt werden können (Abb. 20.2) [105].

Hierbei ist zu beachten, dass die lienalen Lymphknoten regionäre Lymphknotenstationen nur für Tumoren des Körpers und Schwanzes darstellen, die zöliakalen lediglich bei Kopftumoren.

B Pankreatitis

Akute Pankreatitis

Der Begriff „Pankreatitis“ bezeichnet eine entzündliche, primär abakterielle Erkrankung der Bauchspeicheldrüse mit lokalen und/oder systemischen Manifestationen.

Die jährliche Inzidenz der akuten Pankreatitis liegt bei 25 bis 30 Erkrankungen pro 100.000 Pankreatitis:akute\"\r\"Pankreatitis_akutEinwohner, wobei die Gesamtletalität dieser Erkrankung bei ca. 10 % liegt. Die schweren Verlaufsformen der akuten Pankreatitis stellen nach wie vor höchste Anforderungen an das versorgende Krankenhaus. Entscheidend ist vor allem die Abgrenzung zwischen den milden, reversiblen Verlaufsformen und den mit einer hohen Letalität behafteten schweren Verlaufsformen in den ersten Stunden nach der Diagnosestellung, um zu gewährleisten, dass die mit einem hohen Risiko behafteten Patienten rasch einem Klinikum der Maximalversorgung zugeleitet werden.

Definition und Klassifikation

Eine akute PankreatitisPankreatitis:akute ist definiert als das gleichzeitige Auftreten einer Erhöhung der pankreasspezifischen Enzyme auf über das Dreifache der Norm und das Vorliegen von akut einsetzenden abdominalen Schmerzen.

Vor allem die klinische Symptomatik mit den angesprochenen Oberbauchschmerzen ist zur Stellung der Diagnose „akute Pankreatitis“ relevant, da es z. B. im Gefolge einer endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) häufig zu einer flüchtigen Erhöhung der Pankreasfermente im Blut kommen kann, ohne dass hieraus die Diagnose der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung resultiert.
Die Klassifikation der akuten Pankreatitis wurde aufgrund klinischer Gesichtspunkte auf einem internationalen Pankreassymposium in Marseille 1963 erstmals vereinheitlichend vorgenommen. Hier wurde herausgestellt, dass akute und chronische Pankreatitis unterschiedliche Krankheitsbilder sind. Die zunehmende Verfügbarkeit von bildgebenden Untersuchungsmethoden führte 1983 in Cambridge und 1984 in einer zweiten Konsensuskonferenz in Marseille zu einer Reklassifikation. Diese Klassifikation wurde anlässlich einer Konsensuskonferenz in Atlanta 1992 sinnvoll fortentwickelt und gilt heute als Grundlage der Klassifikation der akuten Pankreatitis [16]. 2012 wurde die Atlanta-Klassifikation revidiert [8].
Das Hauptverdienst der Pankreatitis:akuteKonsensuskonferenz von Atlanta besteht darin, Definitionen für die unterschiedlichen Begrifflichkeiten im Umfeld der akuten Pankreatitis zu vereinheitlichen und bindend festzulegen (Tab. 20.1).
Zur Beschreibung einer akuten Pankreatitis persistieren im klinischen Sprachgebrauch verschiedene weitere Begrifflichkeiten, die gemäß der Konsensuskonferenz von Atlanta nur schlecht umschrieben sind und somit aufgegeben werden sollten. Hierunter fallen vor allem die Begriffe der infizierten Pseudozyste und der hämorrhagischen Pankreatitis, bei der es sich lediglich um Pankreatitis:hämorrhagische\t \"Siehe Pankreasnekroseeine morphologische Beschreibung handelt und die synonym mit dem Begriff der Pankreasnekrose ist.

Ätiologie

Eine Vielzahl von Noxen ist dazu geeignet, unter bestimmten Umständen eine akute Pankreatitis auszulösen (Tab. 20.2). Hierbei ist es Pankreatitis:akutezweckmäßig, die Noxen in 5 verschiedenen Gruppen zusammenzufassen [19], wobei deutlich über zwei Drittel aller akuten Pankreatitiden durch Alkohol oder Gallensteine ausgelöst werden. Neben der Alkoholerkrankung können Hyperlipoproteinämien eine akute Pankreatitis auslösen, wobei grundsätzlich Triglyzeridspiegel von über 1.000 mg/dl erforderlich sein sollen, um möglicherweise Schäden der Azini oder der kapillären Membran Vorschub zu leisten. Auch die Hyperkalzämie, wie sie im Rahmen eines primären Hyperparathyreoidismus auftritt, kann sehr selten zu einer akuten Pankreatitis führen.

Bei den mechanischen Faktoren spielen GallensteinePankreatitis:akute Pankreatitis:biliäredie größte Rolle, wobei man davon ausgeht, dass bei 5 % aller Patienten mit einer Cholelithiasis eine akute Pankreatitis auftritt.

Der Umstand, dass nur bei einem verschwindend geringen Anteil derjenigen Patienten, die an einer biliären Pankreatitis erkrankt sind, eine Steineinklemmung im Bereich der Papilla Vateri besteht, lässt sich durch die Untersuchungen von Acosta und Ledesma [1] erklären, die aufgezeigt haben, dass man Gallensteine bei über 90 % der Patienten mit biliärer Pankreatitis im Stuhl auffinden kann.
Von besonderer Bedeutung ist die sog. ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie):Pankreatitis, postinterventionellePankreatitis:akutePost-ERCP-Pankreatitis, bei der es durch Manipulation an der Papille oder das Post-ERCP-PankreatitisEinspritzen von Kontrastmittel in das Pankreasgangsystem bei bis zu 9 % zu einer akuten Pankreatitis kommen kann.
Auch Tumoren im Bereich des Bauchspeicheldrüsenkopfs bzw. der Papille können zum Ausbilden einer akuten Pankreatitis führen, wobei die relative Häufigkeit mit deutlich unter 5 % angegeben wird. Unklar ist weiterhin, ob ein sog. Pancreas divisum überzufällig häufig mit dem Ausbilden einer Pankreatitis vergesellschaftet ist, da die Angaben der Literatur hierzu widersprüchlich sind.
Vaskulär ausgelöste Pankreatitiden sind insgesamt von untergeordneter Bedeutung, wobei hier die akute Pankreatitis im Gefolge von kardiochirurgischen Eingriffen erwähnt werden soll. Auch infektiös ausgelöste akute Pankreatitiden, meist im Gefolge einer Virusinfektion oder bei Wurmbefall, sind eine Rarität. Ebenso selten ist die sog. hereditäre Pankreatitis, wobei Familien mit dieser Erkrankung in fast allen Ländern Pankreatitis:hereditärenachgewiesen sind. Typisch ist der akute Abdominalschmerz mit einer Pankreasenzymerhöhung bereits im 4. Lebensjahr, wobei der Vererbungsmechanismus einem autosomalen Gen mit inkompletter Penetranz folgen soll.
Lässt sich die akute Pankreatitis nicht in vorbezeichnete Gruppen einordnen, so spricht man von einer idiopathischen Pankreatitis. Hierbei ist offensichtlich, dass die relative Pankreatitis:akuteHäufigkeit der idiopathischen Pankreatitis umso geringer ausfällt, je intensiver nach den auslösenden Noxen gesucht wird.

Pathogenese

Unabhängig von der auslösenden Noxe scheint eine akute Pankreatitis entweder durch eine direkte Azinuszellläsion oder aber Pankreatitis:akutedurch eine intraduktal eingeleitete Enzymaktivierung mit konsekutivem Übertritt von Pankreasenzymen in das Interstitium ausgelöst zu werden, wobei der genaue Ablauf am Menschen unklar ist, da das Wissen über die Pathogenese der akuten Pankreatitis hauptsächlich im Tiermodell generiert Pankreatitis:akutewurde.

Ungeachtet der unterschiedlichen Noxen scheint das zentrale Ereignis in der intrapankreatischen Aktivierung von Verdauungsenzymen und der nachfolgenden Autodigestion des Organs zu sein.

Diese Enzymaktivierung kann entweder intrazellulär durch direkte Schädigung der Azinuszellen (z. B. beim nutritiv-toxischen Schaden) entstehen oder aber durch eine Läsion der Gangbarriere, wie sie durch eine intraduktale Druckerhöhung im Gefolge einer transienten Gangobstruktion bei Gallensteinleiden hervorgerufen wird. Hierdurch soll es zu einem Übertritt und einer Aktivierung von Enzymen im Interstitium der Drüse kommen. Offensichtlich durch gleichzeitigen Verlust von protektiven, körpereigenen Maßnahmen (Inhibitoren, Antiproteasen) kommt es dann zur sog. Autodigestion der Drüse, wobei weiterhin unklar ist, welche Maßnahmen für das Fortschreiten einer interstitiellen Pankreatitis zur schweren nekrotisierenden Pankreatitis verantwortlich sind.

Klinik

Da es sich bei der akuten Bauchspeicheldrüsenerkrankung um ein dynamisches und unter Umständen rasch Pankreatitis:akuteprogredientes Krankheitsgeschehen handelt, wird die klinische Präsentation in jedem Fall vom Zeitpunkt der Untersuchung des Patienten abhängig sein. Initiales, charakteristisches und für die Definition maßgebliches Zeichen ist der akute Abdominalschmerz, der häufig gürtelförmiger Natur ist.

Der Schmerz wird in aller Regel als schwer und dauerhaft beschrieben, nicht jedoch als kolikartig. Übelkeit und Erbrechen begleiten die Schmerzsymptomatik häufig, wobei das Erbrechen nicht zu einer Schmerzlinderung führt.

Bei der klinischen Untersuchung liegt der Patient in aller Regel ruhig im Bett, Bewegungen verstärken die Schmerzen. Trotzdem kann der Patient agitiert wirken, es finden sich in aller Regel eine Tachykardie sowie Kaltschweißigkeit. Abhängig vom Untersuchungszeitpunkt können subfebrile bis febrile Temperaturen vorgefunden werden. Das Abdomen ist aufgetrieben, die Bauchdecken sind angespannt, eine klassische Abwehrspannung, wie sie bei einer Hohlorganperforation vorgefunden wird, ist selten. Durch tryptische Autolyse und diffuse Einblutungen kann es zu Ekchymosen im Bereich der Flanken (Gray-Turner-Zeichen) Pankreatitis:akuteoder periumbilikal (Cullen-Zeichen) Gray-Turner-ZeichenPankreatitis:akutekommen, wobei diese klinischen Phänomene heute nur noch selten Cullen-Zeichenangetroffen werden.
Es sei betont, dass sich die beiden Verlaufsformen der akuten Pankreatitis, wie sie entsprechend den Kriterien der Atlanta-Konferenz definiert sind, in der Initialphase der Erkrankung klinisch nicht voneinander unterscheiden müssen.

Eine milde akute Pankreatitis kann sich während der ersten 24–48 Stunden klinisch dramatisch manifestieren, wohingegen die schwere akute Pankreatitis zu diesem Zeitpunkt annähernd symptomlos sein kann.

Die Kenntnis dieses Umstands ist von überragender Bedeutung für die weitere Therapieplanung und darf keinesfalls außer Acht gelassen werden.
Nach dieser sog. Initialphase, die binnen 24–48 Stunden der ersten klinischen Symptomatik besteht, kann es bei der milden Verlaufsform binnen 14 Tagen zu einer Restitutio ad integrum kommen. Bei Vorliegen einer schweren, nekrotisierenden Pankreatitis:akute\t \"Siehe auch Pankreatitis, nekrotisierendePankreatitisPankreatitis:nekrotisierende kann der klinische Verlauf Pankreatitis:nekrotisierende\t \"Siehe auch Pankreasnekrosegrob in eine sich nun anschließende Frühphase (etwa binnen 2 Wochen) und eine Spätphase, die jenseits von 2–4 Wochen nach der Erstmanifestation auftreten kann, unterteilt werden. In der Frühphase kommt es durch das Einschwemmen von vasoaktiv-toxischen Substanzen über Mediatoren (Histamin, Komplementfaktoren, Lipase, Prostaglandine etc.) zu einem Kapillarschaden, der zu einer massiven Sequestration von Flüssigkeit, v. a. in das Retroperitoneum, führt. Die Folge hiervon ist im schwersten Fall das sog. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)Pankreatitis:akute, in dessen Gefolge verschiedene SIRS (Systemic Inflammatory Response System)Organsysteme ausfallen können. Hier ist also in erster Linie eine intensivmedizinische Maximaltherapie gefordert. Unter Intensivtherapie kommt es dann im Verlauf der ersten 14 Tage bis 4 Wochen zu einer kontinuierlichen Besserung des klinischen Zustandsbildes.
Bei einem Drittel der Patienten muss trotz intensivmedizinischer Therapie damit gerechnet werden, dass ab der 2. bis 5. Woche eine Infektion der Pankreasnekrosen eintritt, die dann durch die sog. Spätphase dieser Pankreasnekrose:InfektionErkrankung charakterisiert ist. Nach sukzessiver Besserung des klinischen Zustandsbildes unter Intensivtherapie kommt es dann plötzlich binnen 24–48 Stunden zu einer Verschlechterung des bestehenden Multiorganversagens, das durch die Infektion von Pankreasnekrosen bedingt ist. Es bedarf höchster klinischer Aufmerksamkeit, diesen Zeitpunkt nicht zu verpassen, der sich in aller Regel durch eine Verschlechterung der Ventilationsparameter, ein Wiedereintreten des akuten Nierenversagens, eine Verschlechterung der Herz-Kreislauf-Situation sowie einen Anstieg der Infektparameter manifestiert. Nur eine rasche adäquate Therapie zum jetzigen Zeitpunkt ist dazu geeignet, den ansonsten letalen Verlauf der Erkrankung aufzuhalten (Abb. 20.3).
Die Infektion der Pankreasnekrose ist wahrscheinlich der entscheidende prognostische Faktor für den Ausgang der Erkrankung. So geht man davon aus, dass bei denjenigen zwei Dritteln der Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis, bei denen die Nekrosen steril bleiben, die Letalität lediglich 5 % beträgt. Beim verbleibenden Drittel, bei dem eine Infektion der Nekrosen stattfindet, steigt die Letalität dann um das 2- bis 4-Fache an, einige Autoren rechnen gar mit einer Letalitätsrate von über 40 % trotz adäquater Therapie. Der wahrscheinlichste Infektionsweg ist die bakterielle Translokation von Keimen aus dem Kolon über Lymphwege. Eine hämatogene oder kanalikulär deszendierende Infektion über das Duodenum ist zwar prinzipiell möglich, jedoch gemäß tierexperimentellen Untersuchungen weniger wahrscheinlich. Hierbei muss berücksichtigt werden, dass das Infektionsrisiko nicht nur von der Dauer der Erkrankung abhängt, sondern auch vom Ausmaß der Nekrose. Poston und Williamson [77] sowie Takeda und Mitarbeiter [98] haben aufgezeigt, dass die Letalität der Erkrankung bei einem Nekroseausmaß von weniger als einem Drittel der Bauchspeicheldrüse bei 7 % liegt, wohingegen die Letalität sprunghaft auf über 50 % ansteigt, wenn das Pankreas subtotal nekrotisch ist.

Diagnostik

Zur Diagnosestellung „akute Pankreatitis“Pankreatitis:akute ist neben der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung Pankreatitis:Serumamylasevor allem die Bestimmung der Serumamylase erforderlich. Auch wenn eine Erhöhung der Serumamylase nicht spezifisch für eine Pankreatitis ist, so gilt die Kombination aus Erhöhung der Serumamylase über das 3-Fache der Norm und dem akuten Abdominalschmerz als hinreichend zur Diagnosesicherung „akute Pankreatitis“. Da eine Hyperamylasämie auch extrapankreatischen Ursprungs sein kann, kann die gleichzeitige Bestimmung der Serumlipase die Spezifität der Diagnosestellung erhöhen.
Sämtliche weiteren Untersuchungen dienen weniger der Diagnosesicherung als vielmehr der Abschätzung des Schweregrades der Erkrankung (s. u.).

Es ist von herausragender Bedeutung für den Behandlungserfolg, die 20–25 % aller Pankreatitiden mit schwerer Verlausform unmittelbar zu identifizieren.

Einzelne Laborwerte können den Schweregrad der Erkrankung abschätzen lassen. So kann ein auf über 130 mg/l erhöhtes CRP in den ersten 72 Stunden spätere Komplikationen mit einer Sensitivität von 85 % vorhersagen, allerdings müssen andere Infektionen sicher ausgeschlossen sein, da das CRP unspezifisch ist [18], [60], [62]. Auch das Prokalzitonin kann eine systemische Komplikation bzw. die schwere Verlaufsform anzeigen.
Der Stellenwert der Sonografie:Pankreatitis, akuteUltraschalldiagnostik beim Symptomenkomplex „akuter Bauchschmerz“ ist unbestritten. Pankreatitis:SonografieInsofern ist die Durchführung einer abdominalen Ultraschallsonografie auch bei der akuten Pankreatitis zwingend. Initial dient die Ultraschalldiagnostik vor allem dem Nachweis von Gallensteinen, um so eine biliäre Pankreatitis zu diagnostizieren. Noch wichtiger als in der Initialdiagnostik ist die Sonografie zur Verlaufskontrolle der akuten Pankreatitis, da sie aufgrund fehlender Strahlenbelastung, breiter Verfügbarkeit und geringer Kosten täglich eingesetzt werden kann. Hiermit ist es in aller Regel möglich, die Ausbildung von freier intraabdominaler Flüssigkeit, verflüssigten retroperitonealen Nekrosestraßen sowie sich im Spätverlauf ausbildende Pankreasabszesse zu diagnostizieren. Weiterhin kann – bei Erfordernis – eine Flüssigkeitskollektion zur bakteriellen Untersuchung steril punktiert werden.
Das abdominale, kontrastverstärkte CT besitzt während der Initialphase in der Computertomografie:PankreatitisNotfalldiagnostik zur Sicherung der Diagnose „akute Pankreatitis“ ebenso wie zur Beurteilung des Schweregrades für den Verlauf der nächsten Wochen eine herausgehobene Bedeutung.

Hierbei muss allerdings berücksichtigt werden, dass sich der Schweregrad der Erkrankung für das CT sichtbar erst binnen der ersten 96 Stunden nach initialer Symptomatik ausbilden kann, sodass eine CT vor allem während der ersten 3 Tage im Hinblick auf den Schweregrad der Erkrankung irreführend sein kann.

Es ist jedoch die unbestrittene Domäne des kontrastverstärkten CT, die sich im Verlauf entwickelnden Nekrosezonen der Bauchspeicheldrüse, Hämorrhagien und extrapankreatische Nekrosestraßen darzustellen. Balthazar und Mitarbeiter haben ein auf der CT-Morphologie aufbauendes Scoring-System zur Prognosebeurteilung der Erkrankung entwickelt [5], das sich jedoch flächendeckend nicht durchgesetzt hat, da die bloße Prognosebeschreibung der Erkrankung aufgrund der CT-Morphologie im Allgemeinen als nicht hinreichend angesehen wird (Kap. 20.1.6). Nichtsdestoweniger gilt das CT als Standarduntersuchung zur Verlaufsbeobachtung der schweren, nekrotisierenden Pankreatitis. In jedem Fall dient das CT bei der Planung eines Operationsmaßes mit direkter, nachvollziehbarer Visualisierung von Nekrosestraßen.

Prognose

Während der Initialphase, also binnen 24–48 Stunden, ist es nur schwer Pankreatitis:akutemöglich, aufgrund der klinischen Untersuchung, bildgebender Verfahren oder einzelner Laborparameter zu entscheiden, ob sich eine milde oder eine schwere Verlaufsform der akuten Pankreatitis entwickelt. Trotz der stellenweise guten Korrelation von CT-Scoringsystemen mit der Mortalität und der Aussagekraft einzelner Laborwerte scheinen klinische Scoringsysteme aussagekräftiger. Eine möglichst frühzeitige Risikostratifizierung ist jedoch deshalb essenziell, weil gerade die adäquate intensivmedizinische Therapie für den Behandlungserfolg der schweren Verlaufsform maßgeblich ist. Dies beinhaltet auch eine Verlegung zum frühestmöglichen Zeitpunkt in ein Krankenhaus der Maximalversorgung.
Aus diesem Grund wurde schon vor 30 Jahren von der New Yorker Arbeitsgruppe um Ranson versucht, mithilfe eines Scoring-Systems die Prognose der Erkrankung abzuschätzen (Tab. 20.3, [79]). Dabei hat Ranson 8 Jahre später die Liste seiner Prognoseparameter für die biliäre Pankreatitis modifiziert [80]. Man geht davon aus, dass bei Pankreatitis:biliäreVorliegen von 0–2 von 11 Punkten eine leichte, bei 3–5 eine mäßig schwere und bei ≥ 6 Punkten eine schwere akute Pankreatitis besteht. Dieses Scoring-System hat aufgrund der Einfachheit seiner Anwendung und der hohen prognostischen Treffsicherheit weltweite Verbreitung gefunden.
Jahre später sind andere Scoring-Systeme, wie der Glasgow-Score oder der APACHE-II-Score, der ursprünglich zur Beurteilung des Krankheitsbildes von intensivmedizinischen Patienten entwickelt wurde, evaluiert worden. Allerdings haben sie gegenüber den Ranson-Kriterien keinen Zugewinn erbringen können. Vor allem der APACHE-II-Score wird wegen seiner Komplexität nur ungern verwendet.

Therapie

Vordringliches Ziel in der Initialphase ist es, Patienten mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer schweren Verlaufsform zu identifizieren.

Unabhängig davon erfolgt die Therapie der akuten Pankreatitis in jedem Fall stationär.
Milde akute Pankreatitis
Hierbei handelt es sich in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle um eine selbstheilende Erkrankung, sodass hinreichende intravenöse Infusionen und eine adäquate Schmerzmedikation ausreichend sind. Eine spezifische Medikation, etwa mit Inhibitoren der Pankreassekretion oder Antiproteasen, kann den Ausgang der Erkrankung nicht positiv beeinflussen. Eine Antibiotikatherapie ist ebenso wie die Verabreichung von Protonenpumpeninhibitoren nicht erforderlich, auch die routinemäßige Anlage einer Magensonde kann den Ausgang der Erkrankung nicht günstig beeinflussen und sollte Patienten vorbehalten bleiben, die unter Erbrechen leiden.Pankreatitis:akute
Schwere akute Pankreatitis
Das Behandlungskonzept der schweren, nekrotisierenden akuten Pankreatitis hat im Verlauf der letzten 15–20 Jahre einen Pankreatitis:akuteParadigmenwechsel erfahren. Galt die akute Pankreatitis bis zum Beginn der 1990er-Jahre noch als Domäne der frühelektiven Chirurgie mit Nekrosektomie und Bursalavage, so gilt es heute als gesichert, dass dieses Vorgehen mit einer inakzeptabel hohen Letalität vergesellschaft war. Ein modernes Behandlungskonzept der schweren akuten Pankreatitis beinhaltet in jedem Fall die konservative Therapie während der Frühphase mit maximaler intensivmedizinischer Therapie. Aufgrund von substanziellen Verbesserungen der intensivmedizinischen Therapie im Verlauf der letzten zwei Jahrzehnte gelingt es in aller Regel, den letalen Ausgang der Erkrankung während der Frühphase, also in den ersten 2–4 Wochen, zu verhindern. Erst in der Spätphase der Erkrankung, also bei stattgehabter Infektion einer Nekrose, kommen dann etwa ab der 3. Woche operative Maßnahmen in Betracht.
Die konservative Therapie der akuten Pankreatitis ist in jedem Fall symptomatisch. Sämtliche Versuche, in die Pathophysiologie der Erkrankung einzugreifen, müssen zum heutigen Zeitpunkt als gescheitert angesehen werden. Dies gilt sowohl für Maßnahmen, die zu einer Anhebung des Magen-pH-Wertes führen, seien sie medikamentös oder durch eine unter Dauersog angelegte Magensonde, als auch für die Verabreichung von Hormonen, die die Pankreassekretion unterdrücken (Kalzitonin, Glukagon, Somatostatin), und auch für direkte Proteasenhemmer (Aprotinin).
Die Therapie der schweren akuten Pankreatitis fußt auf verschiedenen Säulen, die nachfolgend betrachtet werden.
Basistherapie
Es ist strittig, ob eine Nahrungskarenz hilfreich ist. Aufgrund aktueller Untersuchungen Pankreatitis:akutescheint eine Nahrungskarenz den Verlauf der Erkrankung nicht positiv beeinflussen zu können, zudem gilt der Vorteil einer frühen enteralen Ernährung von kritisch Kranken gegenüber der parenteralen Ernährung als gesichert. Auf der anderen Seite ist der paralytische Ileus, insbesondere bei schweren Verlaufsformen, integraler Bestandteil der akuten Pankreatitis und hier ist die Nahrungskarenz unausweichlich. Eine grundsätzliche Empfehlung der Nahrungskarenz, wie früher bis zum Abklingen der Symptome, ist jedoch nicht sinnvoll.
Die Anlage einer Magensonde dient nicht dem Eingreifen in die Pathophysiologie der Pankreatitis:akuteErkrankung, sondern kann Erbrechen lindern, einer Aspiration unter Intubation vorbeugen und den Folgeerscheinungen einer Darmparalyse begegnen.

In jedem Fall ist eine ausreichende FlüssigkeitssubstitutionPankreatitis:akute angezeigt, da es zu einer Extravasation von Flüssigkeit in das Retroperitoneum kommt, sodass unter Kontrolle des zentralvenösen Drucks (ZVD) initial zwischen 3 und 6 Litern/24 Stunden und dann abhängig vom ZVD mit Kristalloiden infundiert werden muss.

Eine parenterale Ernährung unter Zuhilfenahme von Kohlenhydraten, Aminosäuren und auch Fetten sollte frühzeitig begonnen werden, wobei hyperkalorische Infusionslösungen nicht gewinnbringend sind. Die enterale Ernährung mithilfe von Ernährungssonden scheint – wo immer ohne Ileus möglich – vorteilhaft.
Zusätzlich dazu ist es vordringliches Ziel der symptomatischen Behandlung, für eine adäquate Analgesie zu sorgen. Diese kann Pankreatitis:akutemedikamentös mit peripher wirksamen Analgetika wie Procainhydrochlorid (Novalgin®) oder auch mit Opioiden erfolgen; dies in Abhängigkeit von der Schmerzintensität. Opioide stellen im Gegensatz zu früher getätigten Einlassungen keine Kontraindikation in der Behandlung der akuten Pankreatitis dar: Die Befürchtung, dass die parasympathomimetische Wirkung der Opioide über Kontraktionen des M. sphincter Oddi zu einer Verschlechterung der Erkrankung führe, muss heute als unbegründet angesehen werden.

Die wahrscheinlich effektivste Analgesie wird über einen Periduralkatheter verabreicht, hier scheint die Kombination aus einem Lokalanästhetikum und einem Opioid ideal zu sein.

Intensivtherapie
Patienten mit schwerer nekrotisierender Pankreatitis werden in jedem Fall auf einer Intensivstation Pankreatitis:akutebehandelt. Die intensivmedizinischen Behandlungsprinzipien sind befundadaptiert und unterscheiden sich nicht von allgemeinen Richtlinien der Intensivtherapie bei schwerstkranken Patienten.
Antibiotikatherapie
Im natürlichen Verlauf einer schweren akuten Pankreatitis kommt es bei ca. einem Drittel aller Patienten zu einer Infektion von NekrosebezirkenPankreatitis:akute. Im Keimspektrum der infizierten Pankreasnekrose:AntibiotikatherapiePankreasnekrose finden sich mit einer Häufigkeit von ca. 40 % Pankreasnekrose:KeimspektrumEscherichia coli, jeweils zwischen 10 und 15 % Klebsiellen, Enterobacter, Streptokokken sowie Staphylococcus aureus.
Die Antibiotikatherapie der gesicherten Infektion von Nekrosen gilt als etabliert und ist unstrittig. Hier muss auf Pankreas- bzw. Nekrosegängigkeit des Antibiotikums geachtet werden (Imipenem, Ciprofloxacin, Vancomycin und Metronidazol gelten als geeignet).
Problematischer wird der Stellenwert der Antibiotikaprophylaxe bei der akuten Pankreatitis gesehen. Es gilt als unstrittig, dass eine prophylaktische Medikation bei milden Verlaufsformen nicht angezeigt ist. Aufgrund divergierender Aussagen von randomisierten Studien und auch von Meta-analysen kann die prophylaktische Gabe von Antibiotika auch bei der schweren Verlaufsform nicht evidenzbasiert empfohlen werden [61]. Sie kann jedoch bei fulminanten Verläufen begründet sein.
Interventionelle Gallengangssanierung
Es ist strittig, ob bei Patienten mit biliärer Pankreatitis Pankreatitis:biliäreeine prinzipielle Früh-ERCP mit Papillotomie Pankreatitis:biliäre(EPT) und Steinextraktion den Fortgang der Erkrankung günstig beeinflussen kann. Aus den vorliegenden randomisierten Studien [30], [66], [68] hat lediglich eine einen signifikanten Überlebensvorteil gezeigt, die zwei verbleibenden konnten keinen günstigen Einfluss der Früh-ERCP aufzeigen (Tab. 20.4). Allerdings hat die Einzelfallanalyse gezeigt, dass von einer Gallengangssanierung quod vitam möglicherweise vor allem diejenigen Patienten profitieren, bei denen eine schwere akute Pankreatitis besteht, die sich innerhalb der ersten 24 Stunden auf konservative Therapiemaßnahmen hin nicht bessert. Dies trifft insbesondere auf diejenigen Verläufe zu, in denen neben der biliären Pankreatitis auch eine Cholangitis vorliegt. Hier ist eine Steinextraktion binnen 24 Stunden zu fordern [54].
Indikation zur Intervention und Operation

Die prinzipielle Operationsindikation mit NekrosektomiePankreatitis:akute bei akuter Pankreatitis ist aufgrund der hohen Morbidität und auch Letalität des Eingriffs verlassen worden.

Aktuelle Behandlungskonzepte beinhalten die selektive operative Therapie, wobei der Zeitpunkt der operativen Revision in aller Regel in die Spätphase der Erkrankung, also jenseits der zweiten Erkrankungswoche, fällt. Die Verfügbarkeit von minimalinvasiven, interventionellen oder endoskopischen Interventionen hat die Häufigkeit von Operationen nochmals deutlich gesenkt. Zwei wesentliche Behandlungskonzepte existieren mit dem sog. Step-up- und Step-down-Vorgehen: Ersteres beeinhaltet zunächst die minimalinvasive oder interventionelle Intervention und die konventionelle Operation nur bei Erfolglosigkeit, die Step-down-Philosophie bevorzugt die initiale Operation und setzt Interventionen bei residuellen Befunden ein. In der einzigen prospektiv-randomisierten Studie schnitt das Step-up-Vorgehen günstiger ab, sodass sich hier ein Paradigmenwechsel andeuten könnte [104].
Sterile Nekrose
Rau und Mitarbeiter (1995) haben in einer retrospektiven Studie anhand von 172 Patienten mit einer sterilen Pankreasnekrose aufgezeigt, dass die konservative Therapie in eine deutlich Pankreasnekrose:sterileniedrigere Letalität (6,2 %) mündet als die operative Therapie mit Nekrosektomie (13,1 %). Trotz des Fehlens von randomisierten, kontrollierten klinischen Studien gilt es heute als allgemein akzeptiert, dass die sterile Nekrose per se keine Indikation zur Intervention oder Operation darstellt. Dies trifft selbstverständlich für alle diejenigen Patienten zu, bei denen die Organfunktion sich unter intensivmedizinischen Bedingungen zunehmend erholt. Problematisch in ihrer Einschätzung sind Verläufe, bei denen eine Verbesserung des klinischen Zustandsbildes trotz adäquater Intensivtherapie ausbleibt oder aber sich die Organfunktion sogar verschlechtert. Hier ist es umstritten, ob die Verschlechterung einer Organfunktion ohne Nachweis einer Infektion der Nekrose eine Indikation zur Operation darstellt. In jedem Fall ist es leitlinienkonform, unter Wahrung einer strengen Indikationsstellung in derartigen Fällen Pankreasnekrose:FeinnadelaspirationsbiopsieFeinnadelaspirationen der Nekrosebereiche durchzuführen, Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB):Pankreasnekroseum eine Infektion zuverlässig auszuschließen. Bestätigt sich hier bei persistierendem Multiorganversagen trotzdem die sterile Nekrose, so muss individuell entschieden werden, ob eine Intervention oder ein operativer Eingriff trotz der über die Maßen hohen Morbidität und Letalität, insbesondere der Operation, gerechtfertigt ist. In aller Regel kann der letale Ausgang der Erkrankung bei therapierefraktärem Multiorganversagen und steriler Nekrose dann trotz eines operativen Eingriffs auch nicht aufgehalten werden.
Infizierte Nekrose

Die infizierte Pankreasnekrose:OperationsindikationPankreasnekrose:InfektionNekrose stellt traditionell eine gesicherte, absolute Notfallindikation zur Intervention oder Operation dar. Behandlungserfolge konservativ therapierter Patienten relativieren dieses Dogma zur Zeit.

Wie aus Abb. 20.3 zu ersehen, kommt es nach der zunehmenden Stabilisierung und Erholung der Organfunktion während der Frühphase bei etwa einem Drittel der Patienten unter Antibiotikatherapie trotzdem zu einer Infektion der Nekrose, die sich durch eine plötzliche Wiederverschlechterung der Organfunktion ankündigt. Eine Feinnadelpunktion zur Sicherung der Infektion wird in aktuellen Leitlinien empfohlen. Es existiert ein relativ schmales Zeitfenster, in dem die infizierten Nekrosen evakuiert oder drainiert werden müssen. Die größte Häufigkeit für eine infizierte Nekrose ergibt sich in der dritten Krankheitswoche, wobei ein zweiter Peak jenseits der fünften Krankheitswoche zu verzeichnen ist. Hier kommt es jedoch weniger zu einer Infektion der Nekrose als zu einer lokalisierten peripankreatischen Eiteransammlung, also einem Pankreasabszess. Die Entscheidung für oder wider eine Pankreatitis:nekrotisierendeOperation ist hierbei nicht zwingend an einen Keimnachweis gebunden, entscheidend ist hier vor allem das klinische Zustandsbild des Patienten.
Komplikationen der akuten Pankreatitis
Im Gefolge einer schweren, nekrotisierenden Pankreatitis gefährden neben der Infektion vor allem die Pankreatitis:akuteHämorrhagie und die Hohlorganarrosion den Patienten. Die Hohlorganarrosion (in aller Regel das Kolon) ist eine gesicherte Notfallindikationen zur Operation, alternative Behandlungskonzepte existieren hier nicht. Bei der Blutung muss fallweise erwogen werden, ob eine radiologische Intervention mit Embolisation der blutenden Arterie (Milzarterie) Erfolg versprechend ist, denn sie kann die hohe Letalität der Notfalloperation mindern.
Die Ausbildung eines Pankreasabszesses erfolgt in aller Regel nicht vor der 4. bis 6. Behandlungswoche, und auch dies stellt übereinstimmend eine Indikation zur Intervention dar. Operationen, insbesondere auch minimalinvasive Verfahren und radiologische Intervention, werden erfolgreich eingesetzt. Interventionell können nur relativ kleinlumige Katheter eingelegt werden und in der Abszesshöhle befindet sich nicht nur flüssiger Eiter, sondern auch zähflüssiges Nekrosematerial, das sich so nicht immer evakuieren lässt.
Minimalinvasive Verfahren
Gagner beschrieb 1996 die erste Behandlung der akuten, nekrotisierenden Pankreatitis mittels minimalinvasiven Pankreatitis:nekrotisierendeVerfahrens [37]. Seitdem wurde eine Vielzahl von Techniken ohne größeren formalen Hautschnitt vorgestellt, die im Wesentlichen in laparoskopische, nephroskopische und flexibel-endoskopische unterteilt werden können.
Bei den laparoskopischen Verfahren wird, wie bei der Erstbeschreibung, entweder auf den anterioren Zugang zurückgegriffen (retrogastrisch-retrokolisch oder auch transgastrisch mit Eröffnung der Magenvorder- und -hinterwand) oder retroperitoneoskopsich verfahren. Dabei wird von einem kleinen Flankenschnitt ein Zugang zum Retroperitoneum, dem Pankreas und den Nekrosen geschaffen. Im Gegensatz zu den konventionell retroperitoneoskopischen Verfahren wird nicht versucht, sämtliche mobilen Nekrosen zu evakuieren, sondern vor allem die perkutane Drainage zu vereinfachen. Zahlreiche Variationen sowohl der anterioren als auch der posterioren Zugänge sind beschrieben.
Bei der flexiblen Endoskopie wird entweder über natürliche Körperöffnungen eingegangen und dann durch die Magen- bzw. Duodenalwand oder die Papille zur Nekrosezone vorgegangen. Alternativ kann das Endoskop auch über kleine Hautinzisionen zur Nekrosektomie eingesetzt werden.
Erste Ergebnisse der minimalinvasiven Verfahren sind vielversprechend, allerdings kann ihr Stellenwert noch nicht abschließend bewertet werden.
Operationsverfahren
Das Ziel des Eingriffs ist die breite Eröffnung des Retroperitoneums unter Vermeidung einer Ausbreitung der Entzündung auf die Bauchhöhle mit der Folge der Peritonitis. Die sparsame, vorsichtige Nekrosektomie der infizierten Bereiche kann über die Maßen problematisch sein, da bei zu rigidem Vorgehen lebensbedrohliche Blutungen resultieren, die den ohnehin schon schwerstkranken Patienten vital gefährden. Folgende Operationsverfahren werden befundadaptiert eingesetzt, wobei das entscheidende Instrument zur Eingriffsplanung das kontrastverstärkte abdominale CT ist.
Extraperitoneale Eröffnung von Spätabszessen
Die Freilegung der hauptsächlich linksseitig gelegenen, retroperitonealen Spätabszesse geschieht idealerweise Pankreatitis:nekrotisierendeüber einen Lumbodorsalschnitt am Vorderrand der Beckenschaufel. Die Bauchdeckenmuskulatur kann zunächst stumpf auseinandergedrängt werden. Lässt sich der Abszess nicht palpieren, so sind Probepunktionen hilfreich. In aller Regel gelingt es problemlos, den Abszess digital zu eröffnen, wobei Sorge dafür zu tragen ist, das sekundär retroperitoneal gelegene Kolon nicht zu verletzen. Nach der Eröffnung der Abszesswandung kann der Zugang dann erweitert und können Nekrosebereiche vorsichtig digital ausgeräumt werden. In Abhängigkeit von einer etwaigen Blutung und auch einer begleitenden Retroperitonealphlegmone muss entschieden werden, ob der Zugang nach Einbringen von kräftigen Spülkathetern primär verschlossen oder aber nach Tamponade offen gelassen wird (Abb. 20.4).
Transperitoneales Retroperitoneostoma und Bursalavage
Dieses Operationsverfahren Pankreasnekrose:Retroperitoneostoma, transperitonealeswird vor allem bei den häufigen zentralen Retroperitoneostoma, PankreasnekroseNekrosestraßen zur Anwendung kommen, wobei der Nachteil dieses Verfahrens in dem transperitonealen Zugang besteht, sodass die Gefahr einer Peritonitis besteht.
Operationstechnisch wird die Bursa omentalis über eine quere Oberbauchlaparotomie durch Dissektion des Pankreasnekrose:BursalavageLig. gastrocolicum eröffnet. Hierbei ist in jedem Fall darauf zu achten, weder den Magen noch das Querkolon zu verletzen. Verflüssigte Nekrosen können nun aus der Bursa ausgeräumt werden. Von diesem Zugang aus ist es problemlos möglich, die retroperitonealen Nekrosestraßen in alle Richtungen digital zu eröffnen. Nach der Lavage muss entschieden werden, ob der Herd damit saniert ist. Dies wird vor allem bei Pankreasabszessen jenseits der 4. bis 6. Behandlungswoche der Fall sein. Hier können nun links und rechts lateral jeweils zwei kräftige Spül- und Ablaufkatheter eingelegt werden, über welche die Nekrosezone bzw. die Abszesshöhle kontinuierlich gespült wird. Durch Ausbildung von Spülstraßen kann es jedoch zur erneuten Ausbildung eines Abszesses kommen, sodass die Anlage eines Retroperitoneostomas häufig gewinnbringend ist. Hierzu wird das Querkolon bzw. das Mesocolon transversum an der kaudalen, ventralen Bauchwand nahtfixiert, der Magen wird kranial verlagert und ggf. ebenfalls an der Bauchwand fixiert. Das so geschaffene transperitoneale Retroperitoneostoma kann dann täglich auf der Wachstation gespült und sich verflüssigende Nekrosezonen können evakuiert werden (Abb. 20.5).
Extraperitoneale Kompartimentbildung
Da sich die Nekrosestraßen in aller Regel nach links Pankreasnekrose:Kompartimentbildung, extraperitonealelateral retroperitoneal ausbreiten, ist es zweckmäßig, über einen linksseitigen Rippenbogenrandschnitt mit Schnittführung in die Flanke eine Kompartimentierung herbeizuführen, wobei der Raum vom linken Zwerchfellanteil, von der Bursa omentalis, der Mesenterialwurzel und der Beckenschaufel begrenzt wird. Nach transperitonealer Eröffnung der linksseitigen Bursa omentalis durch Dissektion des Lig. gastrocolicum und partiell des Lig. gastrolienale kann der Magen analog zum transperitonealen Retroperitoneostoma nach kranial verlagert und an der Bauchwand fixiert werden. Nach Mobilisation der linken Kolonflexur wird diese an die kaudale ventrale Bauchwand fixiert, sodass ein links laterales Retroperitoneostoma unter Ausschaltung des freien Zugangs zur Bauchhöhle resultiert. Bei den selteneren rechtsseitigen Nekrosestraßen wird analog verfahren. Binnen kurzer Zeit resultiert so ein ausschließlich retroperitonealer Zugang zur infizierten Nekrosehöhle, der auf der Intensivstation täglich gespült werden kann, bis sich bei Abklingen der Infektion eine sekundäre Wundheilung einstellt (Abb. 20.6).

Chronische Pankreatitis

Definition und Klassifikation

Unter einer chronischen Pankreatitis:chronische\"\r\"Pankreatitis_chronischPankreatitis versteht man eine langwierige Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die allmählich zu einem Untergang des exokrinen, später auch des endokrinen Gewebes führen kann, sodass eine Globalinsuffizienz des Organs resultiert; das Pankreasparenchym wird bei wiederkehrenden Entzündungsschüben durch Bindegewebe ersetzt.

Im Unterschied zur akuten Pankreatitis sind die Veränderungen des Organs nicht reversibel, sondern fortschreitend. Auch über 40 Jahre nach der ersten Konsensuskonferenz in Marseille 1965 und vier weiteren Expertenforen ist die Klassifikation der chronischen Pankreatitis nicht einheitlich, wobei die heute wohl am Pankreatitis:chronischehäufigsten verwendeten Klassifikationen denjenigen von Marseille 1984 [91] und Cambridge 1983 [86] entsprechen (Tab. 20.5). Hierbei wird die Diagnose „chronische Pankreatitis“ gestellt, wenn rezidivierende oder persistierende Oberbauchschmerzen zusammen mit typischen morphologischen Veränderungen auftreten. Anlässlich der Marseille-Konferenz 1984 wurde erstmals der Begriff der obstruktiven chronischen Pankreatitis charakterisiert, bei der auf ein dilatiertes Gangsystem proximal einer Stenose hingewiesen und aufgezeigt wird, dass die strukturellen Veränderungen rückläufig sein können, wenn die Stenose beseitigt wird. Dies ist für die später verfügbare interventionelle Therapie relevant.
Die chronische PankreatitisPankreatitis:chronische ist histopathologisch charakterisiert Pankreatitis:chronischedurch die Atrophie von azinärem oder Inselzellgewebe, dies zugunsten einer parenchymalen Fibrose. Gemäß den genannten Konsensuskonferenzen kann die chronische Pankreatitis entsprechend morphologischen Charakteristika im Wesentlichen in drei verschiedene Formen eingeteilt werden, wobei diese abhängig vom Krankheitsstadium sind:
  • fokale Fibrose/Nekrose,

  • segmentale Fibrose/Nekrose,

  • diffuse Fibrose/Nekrose.

Das zusätzliche Auftreten von Verkalkungen zeigt in aller Regel den Endzustand der Erkrankung an.
Der Schweregrad der Erkrankung kann mit der Manchester-Klassifikation einfach beschrieben werden. Dabei wird zwischen einer milden Form (positive Bildgebung, keine Komplikationen, keine endokrine oder exokrine Insuffizienz, Schmerzen ohne Analgetika), einer moderaten Form (zusätzlich Zeichen der gestörten exokrinen oder endokrinen Funktion, Schmerzen mit Analgetika) und einer schweren Form (zusätzlich typische Komplikationen) unterschieden [4].

Epidemiologie

Man geht davon aus, dass die Inzidenz der chronischen Pankreatitis in Europa, die in etwa mit der in den Vereinigten Pankreatitis:chronischeStaaten vergleichbar ist, bei etwa 8 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr liegt. Dies entspricht einer Prävalenz von etwa 25 Fällen pro 100.000 Einwohner. In Autopsieserien wurde jedoch eine deutlich höhere Prävalenz gefunden, die zwischen 0,04 und 5 % lag. Eine chronische Pankreatitis soll mit einer Inzidenz von bis zu 5 % mit der Entwicklung eines duktalen Adenokarzinoms behaftet sein, wobei diese hohe Inzidenz erst nach einer Erkrankungsdauer von über 20 Jahren erreicht wird. Die Gesamtletalität der Betroffenen mit einer chronischen Pankreatitis kann bis zu 35 % binnen 10 Jahren betragen.

Ätiologie

Sämtliche verfügbaren Sammelstatistiken zeigen, dass Alkoholismus der dominierende ätiologische Faktor der Pankreatitis ist, wobei dieser für 75 bis maximal 90 % aller chronischen Pankreatitiden verantwortlich ist.

Die zweitgrößte Gruppe ist die der sog. idiopathischen PankreatitisPankreatitis:chronische, bei der ein auslösendes Agens nicht gefunden werden kann. Pankreatitis:ideopathischeHier schwanken die Häufigkeiten zwischen 10 % und max. 25 %. In dieser Gruppe werden bei jedem zweiten Betroffenen genetische Faktoren vorgefunden. Es wird kontrovers diskutiert, ob anatomische Varianten (z. B. Pancreas anulare, Duodenaldivertikel) oder Papillentumoren eine chronische Pankreatitis bedingen können. Insbesondere beim Pancreas divisum scheint die anatomische Besonderheit nicht allein zu einer chronischen Pankreatitis führen zu können, es bedarf weiterer Risikofaktoren. Bei jedem zehnten Patienten mit einem primären Hyperparathyreoidismus kann eine chronische Pankreatitis mit Hyperparathyreoidismus:Pankreatitis, chronischeKalzifikationen diagnostiziert werden. Als gesichert wird angesehen, dass ein Gallensteinleiden nicht zu einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung führen kann.
Eine weitere, erst in den 1960er-Jahren durch Sarles [85] beschriebene Entität besteht in der Autoimmunpankreatitis, bei der das Pankreas durch Pankreatitis:Autoimmunpankreatitissystemische, fibrosierende Entzündungen nur eines von mehreren befallenen Organen sein kann. Die Autoimmunpankreatitis stellt ein differenzialdiagnostisches Problem bei V. a. Pankreaskarzinom dar, und ihre Diagnose wird durch das rasche Ansprechen auf Steroide gesichert. Für den asiatischen Raum hat eine Konsensuskonferenz 2008 diagnostische Kriterien aufgestellt [71].

Pathogenese

Die Pathogenese der ethyltoxischen chronischen PankreatitisPankreatitis:chronische ist weiterhin unklar. Wahrscheinlich führt der Pankreatitis:chronischechronische Alkoholabusus zu einer Erhöhung der Viskosität des Pankreassekrets mit konsekutiver Obstruktion der kleinen Pankreasgänge, sodass es zu einer Dilatation und Gangepithelproliferation mit anschließender Degeneration der Azini kommt. Alternativ dazu wird diskutiert, dass Alkohol zu einer intraazinären Proteasenaktivierung führt, die das Drüsenparenchym schädigt und zu einer Fibrose führt.
Bei der chronisch obstruktiven Pankreatitis wird diskutiert, dass es Pankreatitis:chronischeproximal der Gangstenose zu einem Sekretstau kommt, sodass die Drüse von diesem Bereich ausgehend geschädigt wird. In diesem Sonderfall sollen die Parenchymveränderungen der Bauchspeicheldrüse nach Behebung der Stenose reversibel sein.
Strittig ist weiterhin, ob das Pancreas divisum ein erhöhtes Risiko für eine chronische Pankreatitis birgt. Pancreas divisumChronische Pankreatitiden sollen bei dieser Erkrankung Folge einer relativ zu kleinen Papilla-minor-Öffnung sein, die zu einem Sekretstau in dem zum dorsalen Segment gehörenden Parenchymanteil führt. Da jedoch nur ein Teil der Patienten mit Pancreas divisum eine chronische Pankreatitis entwickelt, ist dieser Pathomechanismus umstritten. Die besten therapeutischen Erfolge mit der endoskopischen Papillotomie der Papilla minor oder aber auch mit einer chirurgischen Beseitigung der relativen Enge im Bereich der Mündung des Ductus Santorini sind bei Patienten zu erwarten, die unter wiederholten Attacken einer chronischen Pankreatitis leiden.

Klinik

Für die chronische Pankreatitis existieren drei Leitsymptome:
  • Pankreatitis:chronischechronischer Schmerz,

  • Maldigestion mit Steatorrhö,

  • Diabetes mellitus.

Hierbei muss beachtet werden, dass Schmerzen schon zu Beginn der Erkrankung bestehen, eine Insuffizienz des exokrinen Pankreas mit Steatorrhö erst bei 90 % Funktionsverlust, ein Diabetes mellitus erst bei 80 % Funktionsverlust der Drüse auftritt. Bei den beiden letztgenannten Symptomen handelt es sich demzufolge um Spätsymptome.
Im Gefolge einer chronischen Pankreatitis kann es zu verschiedenen lokalen Komplikationen kommen. Diese betreffen in erster Linie die Ausbildung von Pseudozysten mit oder auch ohne Kompression anliegender Organe, die Obstruktion des Hauptgallengangs mit einem posthepatischen Ikterus, die Thrombose im Bereich des mesenterikoportalen Systems (Milzvenenthrombose, Pfortaderthrombose) sowie die Hämorrhagie im Gefolge eines Pseudoaneurysmas, hauptsächlich des Pankreaskopfes (Haemosucco pancreaticus). Ebenfalls selten ist die Magenausgangsstenose durch Kompression des Duodenums.

Diagnostik

Zentrales Diagnostikum zur Sicherung der Diagnose „chronische Pankreatitis“ ist die gezielte Erhebung einer organspezifischen Anamnese. Da die Schmerzsymptomatik bei chronischer Pankreatitis zwar nicht spezifisch, jedoch relativ charakteristisch ist, lässt die Krankenbefragung in aller Regel mit hoher Verlässlichkeit die Verdachtsdiagnose „chronische Pankreatitis“ zu.

Die körperliche Untersuchung ist unspezifisch, kann jedoch Aufschlüsse über etwaige Komplikationen der chronischen Pankreatitis geben.

Im Gegensatz zur akuten Pankreatitis existieren keine spezifischen Laboruntersuchungen, die eine chronische Pankreatitis beweisen. Die Bestimmung der Serumamylase und -lipase zeigt lediglich bei einem akuten Schub eine Pankreatitis an, ansonsten können diese Enzyme normal sein.
Pankreasfunktionstests sind in der jüngeren Vergangenheit wegen der Invasivität, des PankreasfunktionstestZeitaufwands und auch aus Kostengründen zunehmend verlassen worden. Unterschieden wird hier zwischen Funktionstests der endokrinen und exokrinen Funktion. Das sensitivste, aber auch zugleich invasivste Verfahren, das aus diesem Grund nahezu vollständig verlassen wurde, besteht in einer selektiven Intubation des Ductus pancreaticus und Stimulation der Drüse durch verschiedene Hormone (z. B. Sekretin oder Cholezystokinin). Alternativ dazu kann die Funktionsreserve der exokrinen Bauchspeicheldrüse auch über orale Pankreasfunktionstests abgeschätzt werden. Hier ist in erster Linie der Pankreolauryltest zu nennen, bei welchem dem Patienten eine Pankreolauryltest, Pankreatitis, chronischeTestmahlzeit verabreicht wurde, die ein spezifisches Substrat für die Cholesterolesterase der Bauchspeicheldrüse enthält. Abhängig von der Funktionsreserve dieses Enzyms kann ein Stoffwechselprodukt im Blut oder Harn untersucht werden, sodass dieser Test bereits deutlich vor dem Vorliegen einer Steatorrhö oder schwerer morphologischer Veränderungen eine chronische Pankreatitis anzeigen kann. Dieser Test ist in Deutschland allerdings nicht mehr verfügbar.

Der wahrscheinlich aussagekräftigste Test ist die Bestimmung der Elastase-Elastase-1-Bestimmung, Pankreatitis, chronische1 im Stuhl, der aufgrund seiner geringen Invasivität sämtliche weiteren Funktionstests annähernd verdrängt hat.

Es ist zu beachten, dass eine Mutationanalyse (PRSS1-Gen) bei einer Pankreatitis:chronischepositiven Familienanamnese indiziert ist und auch dann, wenn zwei oder mehr Schübe ohne erkennbare Ursache vor dem 25. Lebensjahr auftauchen (S3-Leitlinie [61]).
Wesentlich wichtiger zur Beschreibung der chronischen Pankreatitis sind bildgebende Verfahren, die die Pankreatitis:chronischemorphologischen Veränderungen der chronischen Pankreatitis aufzeigen. Die Ultraschalluntersuchung ist aus bekannten Gründen in jedem Fall die Eingangsuntersuchung, die vor allem dazu geeignet ist, Komplikationen wie Pseudozysten oder eine Kompression des Hauptgallengangs sowie einen Pfortaderverschluss aufzuzeigen.
Die kontrastverstärkte Computertomografie besitzt eine Sensitivität zwischen 75 und 90 % und eine Spezifität von 85–100 % und ist vor allem im Vorfeld eines etwaigen operativen Eingriffs zu fordern.
Die Referenzuntersuchung zum Nachweis von Gangveränderungen bei der chronischen Pankreatitis war die ERCP, die allerdings als rein diagnostische ERCP wegen des Risikos einer akuten Pankreatitis nicht mehr ausgeführt werden sollte. Hier ist die Alternative der MRCP in jedem Fall zu bevorzugen. Besondere Bedeutung kann die ERCP bzw. MRCP auch zur Abgrenzung des malignen Pankreaskopftumors über den Nachweis eines sog. Double Duct Sign Pankreatitis:chronischeliefern. Die wahrscheinlich höchsten Raten Double Duct Sign, Pankreatitis, chronischeder diagnostischen Treffsicherheit erzielt der endoskopische Ultraschall (EUS), insbesondere auch in Kombination mit der Feinnadelpunktion fokaler Herde [61].
Nach der Cambridge-Klassifikation (Tab. 20.6) können Gangveränderungen in verschiedene Muster eingeteilt werden, wobei nachteilig ist, dass die beschriebene Klassifikation nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung korreliert [3]. Eine abschließende Wertung der verschiedenen Untersuchungsverfahren im Hinblick auf Sensitivität, Spezifität sowie Patientenbelastung und Kosten ist derzeit wegen fehlender prospektiv-randomisierter Studien nicht möglich.

Therapie

Die Therapie des akuten Schubs der chronischen Pankreatitis ist identisch mit der Behandlung der akuten Pankreatitis.
Die weitere Therapie der chronischen Pankreatitis ist abhängig vom Schweregrad und fußt hierbei auf verschiedenen Therapiezielen: weitestgehende Schmerzfreiheit, Korrektur der Malabsorption/Maldigestion und des Gewichtsverlustes, Blutzuckerkontrolle und Beseitigung von lokalen Komplikationen. Vorrangige Maßnahme zur Verbesserung der Schmerzintensität ist die Einhaltung einer strikten Alkoholkarenz, wobei zurzeit strittig ist, ob dies in jedem Fall zu einer Symptomverbesserung führt. Die Schmerztherapie sollte dem WHO-Stufenschema folgen, wenngleich Pankreatitis:chronischedieses bei der chronischen Pankreatitis in randomisierten Studien nicht sehr gut validiert ist. Entscheidend ist jedoch, in kurzen Abständen zu hinterfragen, ob die medikamentöse Schmerztherapie erfolgreich ist oder auch deeskaliert werden kann. Bei therapierefraktären Schmerzen, vor allem bei dem länger dauernden Erfordernis zur Einnahme von Opiaten, muss die Indikation zu einer endoskopischen Intervention oder einem operativen Eingriff erwogen werden. Die Entwicklung einer Opiatabhängigkeit unter einer chronischen Pankreatitis, die in chirurgischen Kollektiven häufig gesehen wird, ist Anhaltspunkt dafür, dass die Indikation zu einer Operation nicht früh genug gestellt worden ist. Es gilt zudem als leitlinienkonform, dass die Operation die effektivste und langfristigste Schmerztherapie darstellt, sodass ihr Einsatz bei der chronischen Erkrankung regelmäßig überdacht werden muss.
Die Gabe von Pankreasenzymen muss erwogen werden, wenn der GewichtsverlustPankreatitis:chronische 10 % des Körpergewichts überschreitet oder sonstige Zeichen der Malassimilation bestehen (Mayerle et al. 2013). Die Verabreichung von Säureblockern wie H2-Rezeptorenblockern oder Protonenpumpeninhibitoren kann die endogene Stimulation der Bauchspeicheldrüsensekretion zwar reduzieren, ihr Einfluss auf die Schmerzsymptomatik ist jedoch gering. Sie dienen vor allem der besseren Wirksamkeit der säureinstabilen Pankreasenzyme.
Es muss berücksichtigt werden, dass Betroffene neben den Schmerzen, dem Auftreten von Komplikationen und der Blutzuckerstoffwechselstörung vor allem auch durch den Gewichtsverlust beeinträchtigt oder gar gefährdet sind. Eine entsprechende Ernährungstherapie ist daher mindestens ebenso wichtig.
Indikation zur endoskopischen Intervention oder Operation
Die Anzeigenstellung zu einem Wechsel der medikamentösen Pankreatitis:chronischeBehandlung zugunsten der Intervention oder Operation bei der chronischen Pankreatitis ergibt sich im Wesentlichen aus drei verschiedenen Gesichtspunkten (Tab. 20.7). In erster Linie sind schwere, therapierefraktäre Schmerzen zu nennen, v. a. dann, wenn Opiate eingesetzt werden müssen oder wenn trotz hinreichender Analgetikatherapie keine Schmerzfreiheit zu erzielen ist. Zu berücksichtigen ist ferner, dass dauerhafte Schmerzen zur Erwerbsunfähigkeit führen können und den Patienten aufgrund immer wiederkehrender Hospitalisierung in seiner Lebensqualität schwer einschränken. Unter Berücksichtigung der vorgenannten medikamentösen Eskalationstherapie der Schmerzen muss die Operationsindikation v. a. vor einer Opiatabhängigkeit erwogen werden.
Komplikationen der chronischen Pankreatitis wie eine Stenose des Hauptgallengangs, eine Duodenalstenose, die Pfortaderkompression, die Entwicklung eines Viszeralarterienaneurysmas oder die symptomatische Pseudozyste gelten ebenfalls als gesicherte Indikationen zur Intervention oder Operation.
Weiterhin lässt sich bei einem Teil der Patienten der Verdacht auf ein Pankreaskopfkarzinom trotz verbesserter Diagnostik nicht ausräumen und hier ist in jedem Fall eine Operationsindikation gegeben.
Man kann davon ausgehen, dass bei 30 bis 60 % aller Betroffenen im Verlauf der Erkrankung eines oder mehrere der o. g. Kriterien zutreffen, sodass eine endoskopische Intervention oder Operation erforderlich ist.
Endoskopische Intervention
Bei therapierefraktären Schmerzen oder dem Auftreten von Komplikationen der chronischen Pankreatitis besteht mit der interventionellen Endoskopie und dem Einsatz von Endoprothesen Pankreatitis:chronischeeine Alternative zur chirurgischen Therapie, deren Einsatz zunächst erwogen werden muss.
Gallengangsstenose:Pankreatitis, chronischeGallengangsstenoseBei etwa einem Viertel aller Erkrankten Pankreatitis:chronischemuss mit dem Auftreten einer Gallengangsstenose gerechnet werden. Bei den klinischen Zeichen einer Cholestase oder gar einer Cholangitis ist in jedem Fall eine zeitnahe endoskopische Intervention angezeigt. In Beobachtungsstudien konnte jedoch gezeigt werden, dass nur bei etwa einem Drittel aller Patienten ein dauerhafter Effekt bestand, bei Vorliegen von Kalzifikation war der Langzeiteffekt mit 8 % sogar noch geringer [49]. Die Stent-Implantation ist daher bei der Mehrheit der Patienten nur eine vorübergehende Maßnahme, eine operative Revision ist bei erfolgloser Behandlung nach 12 Monaten spätestens indiziert.
Schmerzen und PankreasgangsstenosePankreasgangsstenoseDie duktale Hypertension scheint ein Pankreatitis:chronischewesentlicher Faktor in der Pathogenense des Schmerzes bei chronischer Pankreatitis zu sein. So ist es Ziel der endoskopischen Intervention, Pankreasgangsteine zu beseitigen oder Stenosen mittels Stent zu überbrücken. Eine große Beobachtungsstudie von über 1.000 Patienten zeigt mit einer 84-prozentigen, langfristigen Schmerzreduktion das Potenzial dieser Behandlung auf [82]. In zwei prospektiv-randomisierten Studien [20], [26] zeigt sich demgegenüber, dass die Ergebnisse der Endoskopie mit 32 bis 64 % deutlich schlechter ausfielen als nach einer Operation, deren dauerhafter, schmerzlindernder Effekt in diesen Studien bei 75 bzw. 86 % lag. Das gute Ergebnis der endoskopischen Therapie ist daher häufig nur vorübergehender Natur und vermeidet die Operation in aller Regel nicht. Sie kann jedoch dann primär alleinig eingesetzt werden, wenn Kontraindikation zur Operation bestehen.
Operationsverfahren
Ganz grundsätzlich muss zwischen rein gangdrainierenden und resezierenden Verfahren unterschieden werden, wobei sich eine weitere Gruppe der Kombination beider Verfahren bedient. Aus prinzipiellen Erwägungen heraus bedingen ausgedehnte Resektionen ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus und sind möglicherweise mit einer höheren eingriffsbedingten Morbidität belastet, wohingegen rein gangdrainierende Verfahren unter Umständen schlechtere funktionelle Ergebnisse bieten.
Verfahren der Gangdrainage
Pankreatitis:chronischeDu Val hat 1954 eine Operation beschrieben, bei der nach einer begrenztenPankreatitis:chronische Linksresektion eine End-zu-End-Pankreojejunostomie in einer Roux-Y-Schlinge angelegt wurde. Dieses Verfahren diente der Dekompression des Ductus pancreaticus, der vor einem proximalen Verschluss aufgestaut war. Aufgrund der schlechten funktionellen Ergebnisse ist dieses Verfahren annähernd vollständig verlassen worden und aus heutiger Sicht als historisch zu bezeichnen [27] (Abb. 20.7).
Aufgrund der nicht hinreichenden Gangdekompression haben Puestow und Gillesby [78] die Pankreasschwanzresektion mit einer longitudinalen Eröffnung des Ductus pancreaticus und konsekutiver Anastomosierung zu einer Roux-Y-Schlinge kombiniert (Abb. 20.8). Zwei Jahre später haben Partington und Rochelle [72] das Verfahren modifiziert, indem sie auf die Pankreasschwanzresektion und Splenektomie verzichtet und den an der Vorderseite vollständig eröffneten Ductus pancreaticus in eine Roux-Y-Schlinge drainiert haben (Abb. 20.9). Die longitudinale Pankreatikojejunostomie bleibt heute wenigen Patienten vorbehalten, bei denen der Gang auf mindestens 7 mm aufgeweitet ist und bei denen keine lokalen Komplikationen der Pankreatitis aufgetreten sind. Auch die Entwicklung eines entzündlichen Pankreaskopftumors spricht gegen die Anwendung einer reinen Pankreasgangdrainage, sodass der relative Anteil der longitudinalen Pankreatikojejunostomien unter den verschiedenen Verfahren in den letzten Jahren deutlich zugunsten der nachfolgend behandelten sparsamen Resektionen zurückgegangen ist. Trotzdem zeigen Erfahrungsberichte der Literatur eine niedrigere perioperative Letalität (0–4 %) und – unter Wahrung der entsprechenden Operationsindikation – eine Schmerzminderung von bis zu 80 % auf.
Resezierende Verfahren
Die klassischen resezierenden Verfahren der Bauchspeicheldrüsenchirurgie beinhalten die totale Pankreatektomie, die Pankreaslinksresektion und die Duodenozephalpankreatektomie, also die radikale Pankreaskopfresektion. Die totale Pankreatektomie hat heute im Therapiekonzept der chronischen Pankreatitis als Primäroperation ihre Bedeutung nahezu vollständig eingebüßt, da die Entwicklung eines nur schwer therapierbaren Diabetes mellitus zwingend ist und die perioperative Morbidität und Letalität hoch sind. Es muss zudem berücksichtigt werden, dass mit einer hohen, bis 40-prozentigen Spätletalität innerhalb der ersten 5 Jahre nach dem Eingriff zu rechnen ist, möglicherweise auch als Folge des nur schwer einstellbaren Diabetes mellitus. Aus diesem Grund ist die totale Pankreatektomie nahezu vollständig verlassen worden und bleibt Patienten vorbehalten, die nach einer Pankreaskopfresektion eine schwere, lokal septische Komplikation der Pankreatikojejunostomie erfahren.
Pankreaslinksresektion

Distale Pankreasresektionen kommen v. a. dann in Betracht, wenn die chronische Pankreatitis auf den links der mesenterikoportalen Achse gelegenen Bauchspeicheldrüsenabschnitt oder aber den Pankreasschwanz begrenzt ist.

Dies trifft vor allem für die „obstruktive“ Pankreatitis zu, die durch eine Pankreasgangsstenose im Bereich des Korpus entsteht. Die Operation ist das technisch einfachste resezierende Verfahren und gilt in seiner Ausführung als standardisiert.
Nach querer Oberbauchlaparotomie und Ligaturdissektion der Ligg. gastrocolicum und gastrolienale kann die A. lienalis identifiziert und durchtrennt werden. Nach der Inzision der Fascia Gerota und der Mobilisation des Milzaufhängeapparates kann die Bauchspeicheldrüse dann nach rechts ventral luxiert werden. Sollte die V. mesenterica inferior in die Milzvene einmünden, so kann diese folgenlos ligaturdisseziert werden. Verschiedene Verfahren zur Durchtrennung des Bauchspeicheldrüsenparenchyms sind beschrieben. Diese beinhalten die fischmaulartige Durchtrennung der Bauchspeicheldrüse mit konsekutivem Nahtverschluss, die Durchtrennung mittels Ultraschall oder auch die Durchtrennung mit einem Linear-Stapler. In Metaanalysen sind die Unterschiede wahrscheinlich sehr gering [109]. Im eigenen Vorgehen hat sich die Durchtrennung des Bauchspeicheldrüsenparenchyms bei weichem Parenchym mit einem Klammernahtgerät bewährt. Hierbei ist es möglich, auf eine selektive Versorgung der Milzvene zu verzichten, die durch die Klammernahtdissektion hinreichend versorgt ist. Bei sehr festem Parenchym sind Nahtverfahren wohl geeigneter, wobei der Pankreasgang zusätzlich selektiv versorgt werden sollte.
Prinzipiell besteht die Möglichkeit, die Pankreaslinksresektion auch milzerhaltend auszuführen, dies ist jedoch bei einer chronischen Pankreatitis über die Maßen problematisch, da die Identifikation der in die Milzvene einmündenden Äste durch die peripankreatische Entzündung nicht möglich sein kann.
Ganz grundsätzlich beinhaltet die Pankreaslinksresektion (neben der totalen Pankreatektomie) das höchste Risiko für die Entwicklung eines postoperativen Diabetes mellitus, das deutlich höher ist als bei der Pankreaskopfresektion. Aus diesem Grund bedarf die Pankreaslinksresektion einer strengen Indikationsstellung und sollte Patienten mit einer obstruktiven Pankreatitis vorbehalten bleiben, bei denen eine interventionelle Behebung der Pankreasgangsstenose (Stent) nicht möglich ist. Immerhin haben Sawyer und Frey gezeigt, dass 90 % der so operierten Patienten mit einer Beschränkung der Entzündung auf den Bauchspeicheldrüsenkörper oder Pankreasschwanz ein gutes funktionelles Ergebnis aufweisen [88].
Radikale Pankreaskopfresektion
Literaturangaben zufolge entwickelt Pankreaskopfresektion:Pankreatitis, chronischesich bei mindestens einem Drittel aller Patienten mit einer chronischen Pankreatitis ein entzündlicher Pankreaskopftumor, PankreatitisPankreaskopftumor, in chirurgischen Serien liegt dieser Pankreatitis:chronischeAnteil jedoch um das Doppelte höher. Bei etwa der Hälfte aller dieser Patienten muss davon ausgegangen werden, dass sich im Verlauf der Erkrankung lokale Kompressionserscheinungen wie eine Stenose des Ductus Pankreatitis:chronischehepatocholedochus, des Hauptbauchspeicheldrüsenganges, des Duodenums oder eine Kompression der Pfortader ausbilden. Zusätzlich dazu ist es gelegentlich problematisch, anhand der bildgebenden Diagnostik zu entscheiden, ob es sich um einen entzündlichen oder aber um einen potenziell malignen Pankreaskopftumor handelt. In diesem Fall ist die Pankreaskopfresektion zugunsten der rein drainierenden Verfahren angezeigt.
Die klassische PankreaskopfresektionPankreaskopfresektion besteht in der Kausch-Whipple-Pankreatitis:chronischeResektion, die bis Ende der 1970er-Jahre Kausch-Whipple-Resektion\t \"Siehe Pankreaskopfresektiondie einzige Alternative bei o. g. Symptomenkonstellation war. Um den Organverlust des distalen Magens und die damit möglicherweise vergesellschaftete Minderung der Lebensqualität zu vermeiden, haben Traverso und Longmire 1978 die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie inauguriert, wobei diese Eingriffe zunächst der chronischen Pankreatitis vorbehalten waren (Kap. 20.14.1). Auch wenn einige Autoren über exzellente funktionelle Ergebnisse nach Kausch-Whipple-Resektion berichten [48], so muss konstatiert werden, dass der Organverlust des distalen Magens aus heutiger Sicht nicht zu rechtfertigen ist, auch wenn die Überlegenheit des pyloruserhaltenden Verfahrens in Bezug auf den postoperativen Ernährungsstatus und die Lebensqualität nicht sehr überzeugend ist.
Trotz deutlich geminderten perioperativen Risikos muss auch in erfahrenen Händen mit einer Letalität von etwa 3–5 % und einer Morbidität von etwa 20 % nach radikaler Pankreaskopfresektion gerechnet werden. Zudem muss bedacht werden, dass die radikale Pankreaskopfresektion bei einer schweren Pankreaskopfpankreatitis technisch sehr anspruchsvoll sein kann, sodass im Verlauf der letzten 10 Jahre zunehmend Verfahren eingeschränkter Radikalität, bei denen es sich um eine Kombination aus Resektion und Drainage handelt, Verbreitung gefunden haben. Auch die Entwicklung eines postoperativen Diabetes mellitus, der im Verlauf der ersten 5 Jahre nach radikaler Pankreaskopfresektion mit einer relativen Häufigkeit von 10–30 % auftreten kann, spricht für Verfahren eingeschränkter Radikalität (s. u.).
Resezierende Drainageverfahren
Hierbei handelt es sich um Verfahren, bei denen neben einer sparsamen, duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion eine Pankreasgangsdrainage durchgeführt wird.Pankreaskopfresektion:duodenumerhaltende 1987 haben Frey und Smith die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion mit longitudinaler Pankreatikojejunostomie inauguriert (Abb. 20.10). Neben einer Dekompression des Pankreaskopfs können auch lokale Kompressionserscheinungen wie eine Stenose des Hauptgallengangs und des Duodenums oder eine Kompression der Pfortader wirksam behandelt werden. Hierbei wird nach Eingehen in die Bursa omentalis und Kocher-Manöver der Pankreaskopf bis zum Niveau der Pfortader unter Zuhilfenahme eines elektrischen Messers dergestalt reseziert, dass nach dorsal und zum Duodenum hin lediglich ein schmaler Rand von Pankreasparenchymgewebe verbleibt. Die Inzision wird bis weit in den dilatierten Hauptbauchspeicheldrüsengang ausgeführt, sodass dann der Defekt mittels einer nach Roux-Y ausgeschalteten Dünndarmschlinge fortlaufend versorgt werden kann.
Alternativ dazu wurde die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion von Beger et al. publiziert [12]. Hierbei ist das Resektionsausmaß ausgedehnter, da die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nicht unter Erhalt einer dorsalen Parenchymmanschette durchgeführt wird, sondern der Bauchspeicheldrüsenhals auf Pfortaderniveau komplett durchtrennt wird, sodass nun zwei Parenchymebenen (zum Pankreaskorpus und zum Duodenum) zur Anastomosierung in eine Roux-Y-Schlinge verbleiben (Abb. 20.11). Es ist ebenso wie bei der Frey-Operation möglich, den intrapankreatischen Anteil des Hauptgallengangs zu eröffnen und in die duodenumnahe Anastomose mit einzubeziehen.
Aufgrund der technischen Komplexität der Drüsenhals-durchtrennung und des Erfordernisses zur zweimaligen Parenchymanastomosierung wurde von der gleichen Schule später die sog. Berner Modifikation inauguriert [39]. Hierbei wird auf die Drüsenhalsdissektion verzichtet, sodass nur eine Pankreatikojejunostomie erforderlich wird. Die Unterschiede zur Frey-Operation sind gering, da lediglich auf die (von Frey nur bei Erfordernis ausgeführte) Pankreatikojejunostomie verzichtet wird (Abb. 20.12).
Die Verfahren eingeschränkter Radikalität sind mit der pyloruserhaltenden Duodenopankreatektomie, pyloruserhaltendeDuodenopankreatektomie in mehreren randomisierten Studien Pankreatitis:chronischeverglichen worden. Hierbei hat sich gezeigt, dass beide Verfahren in erfahrenen Händen mit einer sehr niedrigen Letalität ausführbar sind. In Metaanalysen scheinen die Unterschiede zwischen der pyloruserhaltenden Resektion und Verfahren eingeschränkter Radikalität in Bezug auf die Schmerzfreiheit und die postoperative Lebensqualität recht gering zu sein [59]. Die weniger aufwendigen Techniken der Frey- und der Beger-Operation scheinen jedoch eine geringere Operationszeit, einen geringeren Blutverlust, einen kürzeren Kliniksaufenthalt und eine raschere Rehabilitation zu gewährleisten [25].
Im direkten randomisierten Vergleich der duodenumerhaltenden Resektionen sind die Langzeitergebnisse der technisch aufwendigeren Beger-Operation vergleichbar zu dem Frey-Verfahren [47], [95].
Eine weitere prospektiv-randomisierte Studie vergleicht die Beger-Operation mit der sog. Berner Modifikation der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion. Hier konnte bestätigt werden, dass der Operationsaufwand der Beger-Resektion deutlich größer war, ohne zu verbesserten Ergebnissen der Lebensqualität zu führen [52].
Demzufolge muss zum jetzigen Zeitpunkt evidenzbasiert festgestellt werden, dass die duodenumerhaltenden Verfahren im Hinblick auf das funktionelle Ergebnis gegenüber der pyloruserhaltenden Resektion mindestens gleichwertig, unter Umständen besser sind. Da der operationstechnische Aufwand deutlich niedriger ist, sollten sie gegenüber der pyloruserhaltenden Resektion bevorzugt werden.
Zusammenfassend kann bei Vorliegen eines entzündlichen Pankreaskopftumors und/oder lokaler Kompressionserscheinungen die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Frey empfohlen werden. Lediglich in den Fällen, in denen die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber einem Pankreaskopfkarzinom nicht möglich ist, sollte die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion ausgeführt werden. Bei Fehlen eines Pankreaskopftumors kann die Pankreatikojejunostomie nach Partington/Rochelle bei geringem Operationsausmaß vergleichbar gute Ergebnisse bieten. Pankreaslinksresektionen sind nur im Ausnahmefall sinnvoll.

C Pankreaspseudozysten

Definition

Entsprechend den Atlanta-Kriterien (Tab. 20.1) wird unter einer Pankreaspseudozyste eine peripankreatische Pankreaspseudozyste\"\r\"PankreaspseudozysteFlüssigkeitsansammlung mit einem gut definierten Wall aus Granulations- oder Narbengewebe verstanden, wobei die Wand nicht mit Epithel ausgekleidet ist. Bedeutsam ist die Abgrenzung von peripankreatischen Flüssigkeitsansammlungen, die im Gegensatz zur Pseudozyste nicht von einer Wandung begrenzt sind, und der gekapselten Nekrose, deren Inhalt eben nicht nur aus Flüssigkeit, sondern auch aus (heterogenem) Nekrosematerial besteht. Hieraus wird offensichtlich, dass die Entwicklung einer Pseudozyste an eine gewisse Zeitdauer im Gefolge einer akuten oder chronischen Pankreatitis gebunden ist. Pseudozysten können sich nicht binnen 3 Wochen nach einer akuten Pankreatitis manifestieren.
Man geht davon aus, dass bei etwa der Hälfte aller Patienten mit einer akuten Pankreatitis akute Flüssigkeitsansammlungen detektiert werden können, wobei jedoch nur in ca. 10 bis maximal 40 % Pankreaspseudozysten resultieren [7], [70]. Auch die Abgrenzungen gegenüber einer tatsächlichen Pankreaszyste, deren Innenwand mit Epithel ausgekleidet ist, ist kritisch, da es sich hier um neoplastische Läsionen (seröse und muzinöse Zystadenome) handeln kann, deren Therapie eine völlig andere ist.

Ätiologie und Pathogenese

Pankreaspseudozyste:ÄtiologiePankreaspseudozysten sind zu ca. 75 % auf eine alkoholinduzierte Pankreaspseudozyste:PathogenesePankreatitis zurückzuführen, ca. 10 % treten im Gefolge einer biliären Pankreatitis und ca. 5 % im Gefolge eines Traumas auf. Entscheidendes pathogenetisches Merkmal ist die Verletzung des Pankreasgangs oder seiner Äste, sei es durch eine Pankreatitis oder ein Trauma.

Pankreaspseudozysten können im Gefolge sowohl einer akuten als auch einer chronischen Pankreatitis entstehen. Sie sind zu über zwei Dritteln im Bereich des Korpus oder des Pankreasschwanzes lokalisiert, nur ein geringer Teil findet sich im Pankreaskopf.

Insgesamt geht man davon aus, dass sich Pseudozysten als hauptsächliche Komplikation der akuten oder chronischen Pankreatitis bei 2–10 % aller Patienten finden.

Klinik

Ganz im Vordergrund stehen abdominale Schmerzen, die bei annähernd jedem Patienten gefunden werden. Bei der klinischen Untersuchung sind häufig pralle, glatt begrenzte Raumforderungen durch die Bauchdecke tastbar. Durch lokale Kompressionserscheinungen können die Symptome einer Magenausgangsstenose oder eines posthepatischen Ikterus hinzutreten.
Ganz allgemein haben Pankreaspseudozysten eine hohe Rückbildungsrate. Bradley et al. haben darauf verwiesen, dass die spontane Rückbildungsrate bei Pseudozysten, die unter 6 Wochen bestehen, bei 40 % liegt [15]. Bestehen Pseudozysten länger als 6 Wochen, fällt diese auf 10 % ab. Pseudozysten, die über 3 Monate hinaus bestehen, haben praktisch keine Rückbildungstendenz.
Pankreaspseudozysten können potenziell lebensbedrohliche Komplikationen Pankreaspseudozyste:Komplikationenentwickeln, diese sind:
  • Blutung,

  • Ruptur,

  • Infektion der Pseudozyste,

  • Pfortaderkompression mit Thrombose.

Demzufolge muss bei therapeutischen Erwägungen die Spontanrückbildungsrate gegenüber der Entwicklung von möglichen Komplikationen abgewogen werden. Man geht davon aus, dass vorbezeichnete Komplikationen bei ca. 10 % aller Patienten eintreten, und dies scheint abhängig von der Dauer der Pseudozystenmanifestation zu sein. Komplikationen scheinen v. a. dann häufig, wenn die Pseudozysten über 6 Wochen hinaus bestehen. 3 Monate nach Erstmanifestation können bei bis zu zwei Dritteln aller Patienten Komplikationen beobachtet werden.

Diagnostik

Die Erhebung einer organspezifischen Anamnese mit der Pankreaspseudozyste:Diagnostikgezielten Eruierung von Episoden einer akuten oder chronischen Pankreatitis ist vordringlich, um Pseudozysten von zystischen Tumoren oder kongenitalen Zysten abzugrenzen. Neben der körperlichen Untersuchung, die nur Verdachtsmomente liefert, sind bildgebende Verfahren unerlässlich. Hier ist die Sonografie in erster Linie zu nennen, zur Abgrenzung gegenüber zystischen Tumoren wird jedoch in aller Regel ein abdominales, kontrastverstärktes CT sinnvoll sein.
Die ERCP ist in aller Regel erforderlich, um etwaige Pankreasgangveränderungen aufzuzeigen. Vor allem die therapeutisch relevante Fistelbildung zwischen dem Bauchspeicheldrüsenhauptgang und der Pseudozyste kann mit der ERCP aufgezeigt werden.
Alternativ ergibt sich auch hier die Möglichkeit, mithilfe einer einzigen MRT-Untersuchung (MRCP, MRT Pankreas) sämtliche erforderlichen Untersuchungen durchzuführen.
Bei Verdacht auf einen zystischen Tumor kann die Untersuchung des Zysteninhalts sinnvoll sein (Kap. 20.13.4). Ein CEA-Wert von > 400 ng/ml, hohe Viskosität, Muzin oder epitheliale Zellverbände sprechen stark für ein muzinöses Zystadenom, CEA-Werte von über 6.000 ng/ml gelten als beweisend für ein Zystadenokarzinom.

Indikation und Zeitpunkt der Intervention

Bei der Indikation und auch dem Zeitpunkt der Intervention gilt es abzuwägen, dass Pankreaspseudozysten Pankreaspseudozyste:Operationsindikationauf der einen Seite eine relativ hohe Spontanheilungsrate haben, auf der anderen Seite jedoch potenziell lebensbedrohliche Komplikationen drohen. Es gilt jedoch als allgemein gesichert, dass eine Pankreaspseudozyste binnen 3 Wochen nach einem Trauma oder einer akuten Pankreatitis per definitionem nicht vorliegt, sondern eine akute Flüssigkeitsansammlung, die eine hohe Spontanheilungsrate bei geringem Komplikationspotenzial hat. Aus diesem Grund ist ein Zuwarten innerhalb dieses Zeitraums in jedem Falle sinnvoll.
Retrospektive Untersuchungen haben nahegelegt, dass die Spontanheilungsrate einer Pseudozyste nach 6 Wochen deutlich abnimmt, wohingegen das Risiko einer Komplikation ansteigt. Vor allem dann, wenn ab 6 Wochen pseudozystenbezogene klinische Beschwerden bestehen und die Läsion größer als 5 cm ist, sollte eine Intervention individuell erwogen werden. Aus tierexperimentellen Untersuchungen an Hunden ist bekannt, dass es etwa 6 Wochen dauert, bis Pseudozysten eine nahtfähige Wandung ausgebildet haben. Aus diesem Grund sollte eine operative Revision einer Pankreaspseudozyste nicht vor Ablauf von 6 Wochen Krankheitsdauer durchgeführt werden.
Pankreaspseudozysten im Gefolge einer chronischen Pankreatitis sind differenziert zu betrachten, da diesePankreatitis:chronische normalerweise von vornherein eine fibrotische Kapsel besitzen, die anastomosenfähig ist, und eine geringere Spontanheilungsrate aufweisen.
Grundsätzlich anders verhält es sich bei der Entwicklung von Komplikationen der Pankreaspseudozyste.

Sowohl die Hämorrhagie als auch die Zystenruptur stellen Indikationen zur Notfalloperation dar. Auch infizierte Pankreaspseudozysten bedürfen der dringlichen Entlastung.

Therapieverfahren

Nichtoperative Maßnahmen

Perkutane Drainage
Die alleinige perkutane Punktion einer Pseudozyste gilt heute als obsolet, da Rezidivraten Pankreaspseudozyste:Drainagezwischen 70 und 90 % beschrieben sind.

Die perkutane Punktion der Pseudozyste gilt heute als Reserveverfahren für Patienten, bei denen ein operativer Eingriff aufgrund von Komorbiditäten als zu risikoreich erscheint.

Weiterhin kann die perkutane Punktion zur Sicherung einer Infektion der Pankreaspseudozyste durchgeführt werden, wobei dieses nur im Ausnahmefall sinnvoll ist, da bei Infektion einer Pankreaspseudozyste eine therapeutische Intervention mit dauerhaftem Erfolg von vornherein erforderlich ist.
Die perkutane Einlage eines Katheters in Seldinger-Technik wird in der Literatur kontrovers beurteilt. Auch wenn wenige Erfahrungsberichte aufgezeigt haben, dass zwischen zwei Dritteln und maximal 90 % der Patienten initial erfolgreich behandelt werden konnten, so haben andere Gruppen aufgezeigt, dass ein dauerhafter Heilungserfolg eher die Ausnahme bleibt. Das Risiko einer externen Fistelung ist zudem erheblich. Spivak et al. haben gezeigt, dass v. a. bei dem Drittel der Patienten, bei dem eine perkutane Drainage erfolglos war, in einem hohen Prozentsatz Komplikationen resultierten, die einer notfallmäßigen chirurgischen Intervention bedurften [93].
Zusätzlich dazu gilt es zu berücksichtigen, dass die perkutane Drainage einer Pankreaspseudozyste die Heilungschancen für eine endoskopische oder auch operative Drainage deutlich verschlechtert, weil die Zystenwand kollabiert und dann einer Intervention oder inneren Drainage nicht mehr zugänglich ist. Aus diesem Grund wird die perkutane Drainage v. a. aus der Sicht des Viszeralchirurgen kritisch zu beurteilen sein.
Endoskopische Drainage
Hierzu existieren zwei Verfahren: Pankreaspseudozyste:Drainagedie transpapilläre und die transenterische Drainage.
Voraussetzung für die transpapilläre Pseudozystendrainage ist eine Kommunikation des Bauchspeicheldrüsenhauptganges mit der Zyste. Bei Vorliegen einer derartigen Konstellation haben Beckingham et al. eine Erfolgsrate von 84 % beschrieben, wobei verfahrensspezifische Komplikationen zu beachten sind [11].
Das zweite Verfahren beruht auf der interventionellen transmuralen Drainage der Pseudozyste, die in den Magen (Zystogastrostomie) oder das Duodenum (Zystoduodenostomie) erfolgen kann. Hierbei sind im Wesentlichen drei Grundvoraussetzungen erforderlich:
  • Lokalisation der Zyste im Pankreaskopf oder -körper;

  • enger Kontakt zwischen Pseudozyste und der Wand des Duodenums oder des Magens (weniger als 1 cm);

  • endoskopisch sichtbare Vorwölbung der Pseudozyste in das Lumen des Magens oder des Duodenums.

Man geht davon aus, dass etwa die Hälfte aller Patienten mit Pseudozysten im Gefolge einer chronischen Pankreatitis und ca. ein Viertel aller Patienten im Gefolge einer akuten Pankreatitis eine derartige Konstellation aufweisen. Eine abschließende Beurteilung der interventionellen Pseudozystendrainage ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich, vor allem aufgrund des Fehlens von prospektiv randomisierten Studien im Vergleich zur chirurgischen Drainage. Es muss jedoch bedacht werden, dass Komplikationsraten unter der Intervention von bis zu 15 % beschrieben sind und die Infektion einer nur partiell drainierten Pseudozyste ein erhebliches Problem darstellt, das dann auch operativ nur schwer angehbar ist.

Chirurgische Therapie

Zur internen Drainage von Pankreaspseudozysten stehen drei verschiedene Verfahren zur Verfügung, deren Anwendung hauptsächlich von der Lokalisation der Pankreaspseudozyste diktiert wird.
Das technisch einfachste Verfahren ist die Zystogastrostomie, Pankreaspseudozyste:Zystogastrostomiebei der nach einer Gastrotomie der Zystogastrostomie, PankreaspseudozysteMagenvorderwand die Pseudozyste sichtbar wird, welche die Magenhinterwand imprimiert. Durch eine Inzision in diesem Bereich kann die Pseudozyste dann in den Magen drainiert werden, durch Naht wird die so geschaffene Zystogastrostomie offen gehalten. Dieses Verfahren kommt heute nur noch selten zur Anwendung, da eine derartige Konstellation idealerweise durch eine interventionelle Zystogastrostomie behandelbar ist.
Eine elegante Methode, Pankreaspseudozysten des Pankreaskopfes zu drainieren, ist die Duodenozystostomie. Pankreaspseudozyste:DuodenozystostomieHierbei wird die Zyste nach einer Duodenozystostomie, PankreaspseudozysteDuodenotomie und Identifikation des Hauptgallenganges über eine transduodenale Probepunktion lokalisiert. In diesem Bereich erfolgt nun unter Schonung des Hauptgallenganges eine Inzision Richtung Pankreaskopf, sodass sich die Pseudozyste in das Duodenum entleert. Die so geschaffene Zystoduodenostomie wird mittels Naht offen gehalten (Abb. 20.13).
Das wahrscheinlich am häufigsten gewählte Verfahren stellt die innere Zystojejunostomie in eine nach Roux-Y ausgeschaltete Pankreaspseudozyste:ZystojejunostomieDünndarmschlinge dar. Der bevorzugte Zugang zu Pseudozysten, die im Bereich der Bursa omentalis gelegen sind, stellt das transmesokolische Vorgehen dar. Hierbei wird das Colon transversum nach kranial ventral verlagert, sodass die das Mesocolon transversum vorwölbende Pankreaspseudozyste sichtbar wird. Eine Probepunktion in diesem Bereich sichert den Zugang zur Pseudozyste durch das Mesocolon transversum, das dann unter Schonung der Mesokolongefäße über eine Strecke von mindestens 5 cm eröffnet wird. Die nach Roux-Y ausgeschaltete Dünndarmschlinge kann dann fortlaufend an die Zystenwand und das Mesocolon transversum adaptiert werden. Der alternative Zugang durch das Lig. gastrocolicum ist aufgrund der vorbestehenden Pankreatitis häufig über die Maßen problematisch, sodass das transmesokolische Vorgehen bevorzugt werden sollte (Abb. 20.14).
Bei sämtlichen Verfahren gilt es, einige Kautelen einzuhalten, um den Behandlungserfolg zu sichern. Dies betrifft in erster Linie die Zystenwandbiopsie aus forensischen Gründen, um zystische Pankreaspseudozyste:ZystenwandbiopsieNeoplasien auszuschließen. Auch wenn im Vorfeld der Operation klar sein muss, ob es sich um eine Pseudozyste oder einen zystischen Tumor handelt, so ist die Zystenwandbiopsie aus forensischer Sicht in jedem Fall indiziert. Weiterhin muss versucht werden, sämtliches nekrotische Material aus der Zyste zu evakuieren, und es muss dafür Sorge getragen werden, dass mehrkammerige Zysten freien Zugang zum Gastrointestinaltrakt haben.
Die interne chirurgische Drainage stellt weiterhin den qualitativen Orientierungsmaßstab in Bezug auf den Langzeiterfolg dar. Rezidive werden so von unter 10 % zu erwarten sein.
Die Pankreaspseudozystenresektion verbleibt im Ausnahmefall bei großen, den Pankreasschwanz betreffenden Zysten als Reserveverfahren, da resezierende Verfahren von vornherein ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus haben als Zystojejunostomien.
Alternativ zur konventionellen inneren Drainage können diese Verfahren in erfahrenen Händen auch laparoskopisch durchgeführt werden, wobei sich die publizierten Daten hauptsächlich auf Einzelfalldarstellungen beziehen.

D Pankreastumoren

Pankreastumoren zählen insgesamt zu den seltenen Neoplasien. Pankreaskarzinom\"\r\"PankreastumorenAufgrund der schlechten Prognose und der relativen Häufigkeit unter den Pankreastumoren hat das duktale Pankreaskarzinom:Adenokarzinom, duktalesAdenokarzinom der Bauchspeicheldrüse besondere Adenokarzinom:duktales\t \"Siehe PankreaskarzinomBedeutung. Es scheint aus prämalignen Vorstufen hervorzugehen (PanIN: pancreatic intraepithelial neoplasia). Man schätzt, dass in Deutschland pro Jahr etwa 12.000 Menschen an einem Karzinom der Bauchspeicheldrüse neu erkranken. Bauchspeicheldrüsenkrebse rangieren bei den Männern an neunter und bei den Frauen an sechster Stelle der häufigsten Krebsarten. Die einzige kurative Behandlung eines Bauchspeicheldrüsenkrebses besteht in der radikalen Resektion des Tumors, wobei diese zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nur für ca. ein Drittel aller Patienten infrage kommt. Selbst bei kurativer Resektion liegt die 5-Jahres-Überlebensrate dann nur in selektionierten Serien über 10 %. Hiervon abzugrenzen sind sog. periampulläre Tumoren, die eine deutlich bessere Prognose als das Adenokarzinom haben. Der wahrscheinlich durchgreifendste Erfolg in der Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses liegt in der substanziellen Minderung der perioperativen Letalität in erfahrenen Händen.

Epidemiologie und Ätiologie

Die Inzidenz des Pankreaskarzinoms scheint in vielen Ländern im Verlaufe des letzten Pankreaskarzinom:EpidemiologieJahrhunderts kontinuierlich zugenommen zu haben. Hierbei ist unklar, ob es sich um eine wirkliche Steigerung der Neuerkrankungen handelt oder ob dieses nur dadurch bedingt ist, dass das durchschnittliche Lebensalter angestiegen ist (Pankreaskarzinome treten hauptsächlich in fortgeschrittenem Lebensalter auf) und dass Malignome der Bauchspeicheldrüse, insbesondere zystische Tumoren, durch eine verfeinerte Diagnostik häufiger aufgefunden werden. Man rechnet derzeit mit etwa 10 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner, wobei die altersstandardisierte Mortalitätsrate unter Männern bei 8,1 % und bei Frauen bei 5,3 % liegt.

Pankreaskarzinome sind vor dem 45. Lebensjahr selten, etwa 80 % aller Patienten sind zum Diagnosezeitpunkt zwischen 60 und 80 Jahre alt.

Die Ursache des Pankreaskarzinoms ist ungeklärt. Möglicherweise Pankreaskarzinom:Ätiologiebegünstigen das Rauchen, der übermäßige Alkoholkonsum und eine fettreiche Ernährung die Entstehung eines Bauchspeicheldrüsenkarzinoms. Im Tiermodell haben verschiedene Stoffe, wie z. B. Nitrosamine, eine kanzerogene Wirkung. Zusätzlich dazu scheint bei ca. einem Zehntel aller Patienten mit einem Pankreaskarzinom eine genetische Disposition zu bestehen. So haben Verwandte ersten Grades von Pankreaskarzinompatienten ein erhöhtes Karzinomrisiko. Darüber hinaus ist ein familiäres Pankreaskarzinom beschrieben. Auch extrapankreatische Erkrankungen wie z. B. das Peutz-Jeghers-Syndrom und die familiäre Polyposis coli erhöhen das Pankreaskarzinom-Risiko. Zu beachten ist in jedem Fall, dass die chronische Pankreatitis und der Typ-2-Diabetes mit dem Pankreaskarzinom vergesellschaftet sind, wobei „Ursache und Wirkung“ Gegenstand der akademischen Diskussion sind. Eine hohe klinische Aufmerksamkeit ist bei beiden Erkrankungen in jedem Fall angezeigt.

Pathologische Anatomie und Klassifikation

Lässt man Bindegewebe, Nerven und Lymphgewebe außer Acht, so können prinzipiell drei verschiedene Zelllinien als Ausgang für einen Pankreastumor gelten:
  • Zellen des Gangepithels (duktale Tumoren),

  • Azinuszellen,

  • endokrine Zellen.

Die WHO teilt Pankreastumoren entsprechend ihrer Dignität in benigne, Borderline- und maligne Neoplasien ein. Die häufigsten Tumoren sind in Tab. 20.8 gelistet. Überragenden Stellenwert hat hier das duktale Adenokarzinom mit seinen Varianten, das in etwa 90 % aller Pankreastumoren vorliegt. Als Ursprung wird gegenwärtig das Gangepithel angesehen, Pankreaskarzinom:Neoplasien, Gangepithelin dem sich sog. pankreatische intraepitheliale Neoplasien (PanIN) bilden. In Abhängigkeit der Pankreatische intraepitheliale Neoplasie (PanIN)Veränderungen und der Entartungstendenz werden sie in drei Gruppen eingeteilt und sind somit der zur Adenom-Karzinom-Sequenz beim kolorektalen Karzinom vergleichbar. Ebenfalls aus dem Gangepithel gehen intraduktal papillär-muzinöse Neoplasien (IPMN) hervor. Auch diese Tumoren Intraduktal papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)scheinen eine Adenom-Karzinom-Sequenz zu besitzen. Unterschieden werden Adenom-Karzinom-Sequenz:Neoplasien, pankreatischesie nach ihrer Entstehung im Haupt- oder Seitengang, dies ist für die Prognose und Therapie von großer Relevanz. Bedingt durch ihr Erscheinungsbild einer Pankreasgangerweiterung mit Überproduktion muzinösen Schleims und papillärer Epithelproliferation wurden IPMN bis in die 1980er-Jahre häufig unter dem Begriff der „muzinösen duktalen Ektasie“ geführt. Seit 1996 werden IPMN als eigenständige Entität in der WHO-Klassifikation geführt. Wenngleich sie exokrinen Ursprungs sind, werden sie aufgrund ihrer Erscheinung typischerweise in der Gruppe zystischer Tumoren zusammengefasst. Diese kommen insgesamt wesentlich häufiger vor als bislang angenommen. Zwei große Studien [24], [53], die Patienten ohne bekannte Erkrankung des Pankreas untersucht haben, konnten eine Inzidenz von 2–3 % zeigen, wobei eine deutliche Alterszunahme zu verzeichnen war, denn bei den 80–89-Jährigen fand sich bei etwa 9 % der Patienten eine zystische Pankreasläsion. Insgesamt wird bei 20–50 % der resezierten IPMN ein invasives Karzinom diagnostiziert.
Nichtduktale Tumoren betreffen in erster Linie das seröse oder muzinöse Zystadenom bzw. ZystadenokarzinomZystadenom, pankreatisches. Während seröse Zystadenome fast nie einer Zystadenokarzinom, pankreatischesTransformation zu einem Malignom unterliegen, gelegentlich eine beträchtliche Größe entwickeln und dann symptomatsich werden, ist dies bei muzinösen Neoplasien, die nahezu ausschließlich perimenopausale Frauen betreffen, grundsätzlich anders. Hier besteht ein relativ hohes Entartungsrisiko.
Azinuszellkarzinome sind mit einer Häufigkeit von unter 1 % eine Azinuszellkarzinom, pankreatischesRarität. Die endokrinen Tumoren, früher aufgrund ihrer Herkunft als Inselzelltumoren bezeichnet, werden heute von der WHO als pankreatische neuroendokrine Tumoren (PanNET) geführt. Etwa die Hälfte aller PanNET sind endokrin aktiv, so als Insulinom, Glukagonom, Gastrinom, Somatostatinom oder VIPom. Ihre Dignität ist häufig schwer festzulegen; während Insulinome i. d. R. benigne sind, trifft dies für z. B. Gastrinome seltener zu, insbesondere in Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN).
Bezüglich der Tumorlokalisation ergibt sich ein Gefälle in der relativen Häufigkeit vom Pankreaskopfbereich bis zum Pankreasschwanz.

Etwa zwei Drittel aller Tumoren sind im Pankreaskopfbereich lokalisiert, das verbleibende Drittel im Korpus- bzw. Kaudabereich.

Charakteristisches Merkmal der Pankreaskarzinome ist die frühe Invasion des peripankreatischen Gewebes. Dies betrifft neben einer perineuralen und Lymphgefäßinfiltration v. a. auch die Invasion der großen Pankreaskarzinom:LymphknotenmetastasenGefäße, wie V. mesenterica superior, Truncus coeliacus Pankreaskarzinom:Gefäßinfiltrationoder Mesenterialarterie. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung weisen über zwei Drittel aller Patienten bereits Lymphknotenmetastasen in dem peripankreatischen Sammellymphknoten auf, bei etwa 40 % aller Patienten bestehen hämatogene Fernmetastasen, die in aller Regel die Leber betreffen.
Die Tumorausbreitung wird entsprechend den Richtlinien der UICC (2010) klassifiziert. Entsprechend der TNM-Pankreaskarzinom:TNM-KlassifikationKlassifikation erfolgt die Stadiengruppierung für das TNM-Klassifikation:PankreaskarzinomPankreaskarzinom (Tab. 20.9).

Periampulläre Tumoren

Der Begriff des periampullären Tumors wird durch den Kliniker geprägt und bezeichnet Pankreaskarzinom:periampulläre TumorenNeubildungen, die sich im Bereich der Ampulla Vateri befinden. Im Einzelnen handelt es sich hier um eigentliche Pankreasneoplasien (im Wesentlichen duktales Adenokarzinom), das Papillenadenom, das Papillenkarzinom, das papillennahe PapillenkarzinomDuodenalkarzinom sowie das distale Duodenalkarzinom:papillennahesGallengangskarzinom. Die Zusammenfassung dieser prinzipiell Gallengangskarzinom:distalesunterschiedlichen Tumorentitäten ist begründet durch die grundsätzlichen Schwierigkeiten, präoperativ eine Abgrenzung zwischen diesen verschiedenen Tumoren zu stellen. Die Abgrenzung gegenüber dem eigentlichen Pankreaskarzinom ist jedoch deswegen von herausragender Bedeutung, da die Prognose des eigentlichen periampullären Tumors (Papillenkarzinom, Duodenalkarzinom, distales Gallenwegskarzinom) im Gegensatz zu den duktalen Pankreaskarzinomen mit 5-Jahres-Heilungsraten von 30–40 % substanziell besser ist. Im Gegensatz zum duktalen Adenokarzinom kann hier zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht mit einer Resektabilität von 20–30 % gerechnet werden, sondern von annähernd 80 %, und nur bei etwa einem Drittel der resezierten Tumoren finden sich in der Aufarbeitung Lymphknotenmetastasen.
Die Klassifikation erfolgt beim Duodenalkarzinom entsprechend den Richtlinien für Dünndarmkarzinome (Kap. 8), beim distalen Gallengangskarzinom entsprechend den Richtlinien für extrahepatische Gallengangskarzinome (Kap. 19). Für die Karzinome der Ampulla Vateri existieren eigene Richtlinien (Tab. 20.10). Die Stadiengruppierung ist analog der Stadiengruppierung des exokrinen Pankreaskarzinoms.

Klinik

Die klinische Symptomatik des Pankreaskarzinoms ist unspezifisch, sodass Pankreastumoren häufig erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert werden.

Im Vordergrund stehen uncharakteristische Oberbauchschmerzen,Pankreaskarzinom:Symptome die gelegentlich in den Rücken ausstrahlen. Die häufig begleitende Gewichtsabnahme, Inappetenz, Unverträglichkeit von fettreichen Speisen sowie der Leistungsknick entgehen häufig der Aufmerksamkeit des Patienten und des Arztes. Die klinische Symptomatik ist in jedem Fall abhängig vom Tumorsitz, bei den zahlenmäßig eher selteneren Korpus- und Kaudatumoren steht die o. g. unspezifische Symptomatik im Vordergrund, während die häufigeren Tumoren des Pankreaskopfes und vor allem die periampullären Tumoren mit einem Ikterus symptomatisch werden. Etwa jedes fünfte Pankreaskarzinom wird durch einen neu aufgetretenen Diabetes mellitus symptomatisch, sodass jeder neu aufgetretene Diabetes mellitus auch Anlass zur Abklärung der Bauchspeicheldrüse geben muss, wenngleich dies in aktuellen Leitlinien nicht so empfohlen wird. Etwa 15 % aller Pankreaskopftumoren führen zu einer Magenausgangsstenose, die auch klinisch relevant wird. Selten können sich Pankreastumoren durch eine milde akute Pankreatitis manifestieren, sodass auch hier in jedem Fall eine Umfelddiagnostik angezeigt ist. Ebenfalls selten machen sich Pankreastumoren, vor allem in der Kopfregion, durch eine tiefe Venenthrombose oder rezidivierende Lungenembolien bemerkbar.

Diagnostik

Die Diagnostik bei Verdacht auf Raumforderungen der Bauchspeicheldrüse Pankreaskarzinom:Diagnostikhat vor allem drei Ziele (Abb. 20.15):
  • Sicherung der Raumforderung,

  • Ausschluss/Sicherung von Fernmetastasen,

  • Überprüfung der Resektabilität.

Hierbei wird in gültigen Leitlinien darauf verwiesen, dass schon bei neu aufgetretenen Oberbauch- oder Rückenschmerzen eine derartige Diagnostik auszuführen ist [2].

Sicherung der Raumforderung am Pankreas

Die Eingangsuntersuchung bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenkarzinom bzw. Raumforderung der Bauchspeicheldrüse besteht in jedem Fall in der Ultraschalluntersuchung. Auch wenn verschiedene ausgewiesene Arbeitsgruppen auf die hohe diagnostische Treffsicherheit der alleinigen Ultraschalluntersuchung hingewiesen haben, so gilt das kontrastverstärkte Spiral-CT als qualitativer Orientierungsmaßstab in der Computertomografie:PankreaskarzinomTumordiagnostik des Pankreas. Es wird als Multidetektor-CT mit biphasischem Kontrastmittel und einer Schichtidicke < 3 mm ausgeführt. Nach allgemeiner Einschätzung weist diese Untersuchung die höchste Sensitivität und Spezifität auch bei kleinen Raumforderungen der Bauchspeicheldrüse auf. Problematisch kann im Vorfeld einer Operation die Abgrenzung zwischen einem entzündlichen Pankreaskopftumor (chronische Pankreatitis) und einem Malignom sein. Ob hier die präoperative Gallenwegs- und Bauchspeicheldrüsengangdarstellung, früher mittels ERCP, heute mit MRCP, einen diagnostischen Zugewinn MRCP (Magnetresonanz-Cholangeopankreatikografie)bringt, ist zurzeit umstritten. Insbesondere die Post-ERCP-Pankreatitis und die hohe Aussagekraft der MRCP haben die ERCP stark in den Hintergrund gedrängt.
Die endosonografisch gesteuerte Biopsie ist unbestritten ein hochsensitives Diagnostikum. Sie kann aktuellen Leitlinien entsprechend durchgeführt werden, wenn sich hieraus Konsequenzen ergeben. Dies trifft z. B. auf das Konzept der neoadjuvanten Therapie zu, hier ist eine histologische Sicherung Eingangsvoraussetzung.

Prinzipiell besteht bei einer potenziell resektablen, malignomverdächtigen Raumforderung im Pankreas die Indikation zur Exploration. Dies trifft auch auf Raumforderungen ohne vorherige histologische Sicherung zu.

Hilfreich kann die ERCP ebenfalls dann sein, wenn bei einem schmerzlosen Ikterus ein periampulläres Karzinom (Papillenkarzinom, distales Gallengangskarzinom) vorliegt. Hier ist eine bioptische oder bürstenzytologische Untersuchung sinnvoll, wobei Klarheit darüber herrschen muss, dass bürstenzytologische Untersuchungen keine absolute Treffgenauigkeit bieten und aufgrund der niedrigen Sensitivität nicht durchgängig empfohlen werden [2]. Ebenfalls problematisch ist die präoperative Einschätzung von Papillenadenomen bezüglich ihrer Dignität. Es entspricht der klinischen Erfahrung, dass Papillenadenome an ihrer Oberfläche bzw. der Endoskopie zugänglichen Arealen häufig benigne anmuten bzw. geringgradige Dysplasien aufweisen. Bei der späteren histologischen Untersuchung der gesamten Papille zeigt sich jedoch häufig bereits ein invasives Karzinom. So haben Heidecke et al. aufgezeigt, dass selbst bei Vorliegen eines Papillenadenoms mit niedriggradiger Dysplasie bei annähernd einem Viertel aller Patienten in der definitiven histologischen Untersuchung der resezierten Papille mit einem invasiven Karzinom zu rechnen ist [42]. Bei Vorliegen einer hochgradigen Dysplasie findet sich bei einem weiteren Drittel aller Patienten ebenfalls ein invasives Karzinom.

Sicherung und Ausschluss von Fernmetastasen

Fernmetastasen eines Pankreaskarzinoms manifestieren sich in erster Linie an der Leber, Pankreaskarzinom:Fernmetastasenseltener im Bereich des Peritoneums (Peritonealkarzinose). Eine hämatogene Fernmetastasierung kann in aller Regel mittels Ultraschalluntersuchung oder des ohnehin durchgeführten CT dargestellt werden. Wie in Abb. 20.15 dargestellt, sind Fernmetastasen in jedem Fall histologisch zu sichern, und hier muss fallweise entschieden werden, ob dies mittels transkutaner Punktion oder aber, bei kleinfleckiger Metastasierung, mittels diagnostischer Laparoskopie erfolgen muss.

Überprüfen der Resektabilität

Anhand des Zwei-Phasen-Spiralkontrast-CT gilt es festzulegen,Pankreaskarzinom:Resektabilität ob der Tumor wahrscheinlich resektabel, fraglich resektabel oder sicher irresektabel ist. Sichere Kriterien der Irresektabilität sind im Allgemeinen die im CT sichtbare Infiltration des arteriellen Gefäßschenkels (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior), der Verschluss der Pfortader mit kavernöser Transformation sowie der hochgradige Verdacht auf eine Peritonealkarzinose. Bestehen keine Zeichen der lokalen Kompression (Ikterus, Magenausgangsstenose), so wird eine histologische Sicherung des Malignomnachweises für die weitere Planung der palliativen Therapie hinreichend sein (Punktion, ggf. Laparoskopie). Da die palliative chirurgische Therapie einen hohen Stellenwert bei Patienten mit lokalen Kompressionserscheinungen aufweist (Kap. 20.14.6), wird vor allem vor dem Hintergrund effektiver palliativer Chemotherapieregime die explorative Laparotomie mit Anlage einer Gastroenterostomie und biliodigestiven Anastomose für den Patienten gewinnbringend sein.
Zeigen sich in der präoperativen Spiral-Computertomografie Anzeichen einer Infiltration der mesenterikoportalen Gefäßachse oder aber Anzeichen der Mesokoloninfiltration, so wird die Resektabilität fraglich. Ob hier eine zusätzliche MR-Angiografie mit 3-D-Rekonstruktionen der Viszeralgefäße dem Pankreaskarzinom:MR-AngiografieComputertomogramm überliegen ist, muss zum jetzigen Zeitpunkt als unklar angesehen werden. Im eigenen Vorgehen wird in einem solchen Fall eine MR-Angiografie durchgeführt, da die Bildqualität auch unter Verwendung von ultraschnellen Computertomografen spürbar verbessert werden konnte [33]. Ob der Einsatz der diagnostischen Laparoskopie in derartig gelagerten Fällen hilft, Pankreaskarzinom:Laparoskopie, diagnostischeeine explorative Laparotomie zu vermeiden, ist umstritten. Klar ist, dass bei lokalen Kompressionserscheinungen von vornherein ein Erfordernis zur explorativen Laparotomie mit Anlage einer Gastroenterostomie und biliodigestiven Anastomose besteht. Vor allem bei Korpuskarzinomen, die von vornherein häufig irresektabel sind, mag die diagnostische Laparoskopie bei Fehlen von lokalen Kompressionserscheinungen zur Umgehung einer explorativen Laparotomie hilfreich sein. Retrospektive Analysen jedenfalls haben gezeigt, dass durch eine diagnostische Laparoskopie bei insgesamt nur ca. 15 % aller Patienten eine explorative Laparotomie vermieden werden kann [36]. Zusätzlich gilt es zu berücksichtigen, dass eine explorative Laparoskopie zur Überprüfung der Resektabilität in jedem Fall ein länger dauernder, aufwendiger Eingriff ist, sodass die Risiko-Nutzen-Abwägung vor allem bei der prinzipiellen Laparoskopie fraglich ist.
Die prinzipielle präoperative histologische Sicherung einer Raumforderung der Bauchspeicheldrüse wird heute von meinungsbildenden Zentren zurückhaltend gesehen. Sie ist von vornherein in aller Regel dann entbehrlich, wenn lokale Kompressionserscheinungen mit Ikterus und Magenausgangsstenose bestehen, da diese einer operativen Therapie bedürfen. Bei asymptomatischen Patienten muss bedacht werden, dass Feinnadelpunktionen trotz des Einsatzes des endoskopischen Ultraschalls falsch negativ sein können, zudem das Risiko einer Tumorzellverschleppung bergen und weiterhin Komplikationen wie die Blutung oder eine Pankreatitis nach sich ziehen können.

Besonderheiten zystischer Pankreastumoren

Vordringliches Ziel der Diagnostik bei peripankreatischen Flüssigkeitsansammlungen ist die Abgrenzung zwischen einer Pseudozyste und einem zystischen Tumor (seröses oder muzinöses Zystadenom, IPMN).

Hier hat die gezielte Anamneseerhebung mit Darstellung von Pankreatitisepisoden oder Pankreastraumen überragende Bedeutung. Es muss berücksichtigt werden, dass nach Ausschluss einer Pankreaspseudozyste etwa zwei Drittel aller zystischen Raumforderungen maligne sind oder werden können [55].
Für seröse ZystadenomeZystadenom, pankreatisches geht man von einer eher geringen Adenom-Karzinom-Sequenz:Neoplasien, pankreatischeEntartungstendenz aus, sodass ein abwartendes Verhalten mit regelmäßigen Kontrollen gerechtfertigt ist (Sonografie, Endosonografie). Die chirurgische Resektion sollte dann in Abhängigkeit der Symptomatik erfolgen. Muzinös zystische Neoplasien treten bevorzugt im Pankreasschwanz auf und stellen sich in Abgrenzung zum Nebengangs-IPMN als solitäre Läsion dar. Aufgrund der Entartungstendenz besteht eine klare Indikation zur Resektion. Zur Differenzierung von serösen und muzinösen Zystadenomen werden eine Endosonografie, und Feinnadelpunktion und Analyse des Zysteninhalts, inbesondere im Hinblick auf das CEA, in aktuellen Leitlinien empfohlen [61]. Liegt der CEA-Wert über 400 ng/ml, findet sich eine hohe Viskosität oder gar Muzin, so ist ein muzinöses Adenom sehr wahrscheinlich. Es muss jedoch deutlich betont werden, dass dieser Schwellenwert nur mäßig evaluiert ist und eine prämaligne Kondition keinesfalls sicher ausschließt. Die Prognose eines muzinösen Zystadenokarzinoms ist dem duktalen Adenokarzinom vergleichbar [55], [87]. Eine verspätete Operation des muzinösen Zystadenoms, das im Gegensatz zum Zystadenokarzinom in jedem Fall kurabel ist, wäre daher fatal.
Solide pseudopapilläre Neoplasien sind selten. Sie treten ebenfalls vermehrt bei Frauen im Alter von 30–40 Jahren auf, sind aber meist Zufallsbefunde. In der Bildgebung fallen sie als gut demarkierte heterogene Raumforderungen mit soliden und zystischen Komponenten auf. Diagnostisch führt die Biopsie durch den Nachweis mikroadenoider Strukturen oder verzweigter papillärer Zellverbände weiter. In größeren Studien konnte eine Entartungstendenz von ca. 15 % beschrieben werden, sodass die chirurgische Resektion favorisiert werden sollte [32].
Eine weitere Gruppe zystischer Tumoren stellen die bereits oben erwähnten IPMN dar. Im Hinblick auf ihr malignes Intraduktal papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)Potenzial ist im Wesentlichen zwischen IPMN des Seiten- und des Hauptgangs zu unterscheiden. Bei IPMN des Hauptgangs ist das Entartungsrisiko wesentlich höher. Zur besseren Beurteilung der Entartungswahrscheinlichkeit werden CT und MRT mit MRCP bzw. ergänzend die Endosonografie herangezogen. Während Seitengang-IPMN klassischerweise als zystische Tumoren ohne Erweiterung des Ductus Wirsungianus imponieren, sind Hauptgang-IPMN mit einer Erweiterung des Gangs auf mehr als 6 mm Durchmesser gekennzeichnet [100]. Zudem ist es entscheidend, Prädiktoren des Malignoms wie die Wandverdickung, wandständige Knoten oder Lymphknotenvergrößerungen zu erkennen. Wichtig für das Resektionsausmaß ist ein etwaiges multifokales Vorliegen. Das zunehmende Wissen um IPMN und deren Risikostratifizierung hat dazu geführt, dass die Indikation zur Resektion nach den sog. Sendai-Kriterien getroffen wird [100]. Aktuell ist eine Kontrolle bei asymptomatischen Seitengang-IPMN bis 3 cm ohne Risikofaktoren zu erwägen. Die Gültigkeit der Fukuoka-Leitlinien, die auch für muzinös-zystische Tumoren gelten, bedarf der abschließenden Evaluation [99].

Therapie

Die einzige Heilungschance bei Vorliegen eines Pankreaskarzinom:chirurgische Therapie\t \"Siehe auch Pankreaskopfresektion, PankreaslinksresektionPankreaskarzinom:chirurgische Therapie\"\r\"Pankreastumoren_ChirurgiePankreaskarzinoms bzw. periampullären Karzinoms besteht in der kurativen Resektion. Darüber hinaus hat die chirurgische palliative Therapie zur Symptomlinderung vor allem heute vor dem Hintergrund effektiver palliativer Chemotherapien einen hohen Stellenwert, sodass die Operationsindikation zur Prüfung der Resektabilität einerseits und der Anlage von Umgehungsanastomosen andererseits großzügig zu stellen ist. Eine vollständige Vermeidung der reinen Exploration wird vor diesem Hintergrund nicht möglich sein, wobei unter Verwendung des vorgezeichneten diagnostischen Algorithmus die Rate an explorativen Laparotomien in erfahrenen Händen 5–10 % nicht übersteigen sollte.

Radikale Resektion

Pankreatektomie
Die Pankreatektomie, die in den 1970er-Jahren häufig aus Gründen onkologischer Radikalität und zur Vermeidung von lokal septischen Komplikationen der pankreoenterischen Anastomose gefordert wurde, gilt heute als obsolet, da hier in jedem Fall ein nicht einstellbarer Diabetes mellitus resultiert. Zudem haben Erfahrungsberichte aus den 70er- und 80er-Jahren gezeigt, dass die Morbidität des Eingriffs unvertretbar hoch ist und zudem die Heilungschance nicht erhöht werden kann. Somit verbleibt die Pankreatektomie als Ausnahmeindikation dann, wenn sich intraoperativ am Schnittrand zum Pankreasstumpf noch Tumorgewebe zeigt (z. B. beim IPMN) oder im Gefolge einer Insuffizienz der pankreoenterischen Anastomose eine Revisionsoperation durchgeführt werden muss.Pankreaskarzinom:Resektion, radikale\"\r\"Pankreastumoren_Resektion
Pankreaskopfresektion
Da über 70 % aller Malignome der Pankreaskarzinom:PankreaskopfresektionBauchspeicheldrüse sowie die periampullären Malignome im Bereich des Pankreaskopfes liegen, ist die radikale Duodenozephalopankreatektomie das häufigste Duodenozephalopankreatektomie\t \"Siehe PankreaskopfresektionOperationsverfahren zur Therapie des Bauchspeicheldrüsenkrebses. Die erste En-bloc-Resektion des Pankreaskopfs mitsamt Duodenum wird Kausch aus Berlin zugeschrieben, der 1909 in einem zweizeitigen Eingriff zunächst eine Cholezystoenterostomie und dann 2 Monate später eine radikale Pankreaskopfresektion ausgeführt hat. Etwa 25 Jahre später hat Whipple über 3 Patienten berichtet, bei denen er ebenfalls zweizeitig eine radikale Pankreaskopfresektion ausgeführt hat. Aus diesem Grund wird das Verfahren der radikalen Pankreaskopfresektion heute als Kausch-Whipple-Operation bezeichnet. Sowohl gemäß dem Bericht von Kausch als auch gemäß dem ersten Bericht von Whipple wurde der Magen annähernd vollständig erhalten und der Pylorus blind verschlossen, sodass zur Herstellung der intestinalen Passage eine Gastroenterostomie angelegt wurde. Erst 1941 hat Whipple den Eingriff um die distale Magenresektion erweitert. Bis Ende der 1970er-Jahre galt somit die Duodenozephalpankreatektomie in Verbindung mit einer distalen Magenresektion (Kausch-Whipple-Operation) als Standardverfahren. 1944 hat der Engländer Watson als Erster bei erhaltenem Magen die Passage durch eine End-zu-End-Anastomose mit einer Dünndarmschlinge wiederhergestellt. 1978 haben die amerikanischen Chirurgen Traverso und Longmire die sog. pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie reinauguriert, bei der der Magen mitsamt Pylorus und einer Duodenalmanschette erhalten blieb. Nachdem das Verfahren zunächst zur Minderung von postoperativen Folgezuständen, die durch die distale Magenresektion bedingt sein sollen, bei chronischer Pankreatitis empfohlen wurde, hat die Operation seitdem auch bei periampullären Karzinomen weltweite Verbreitung gefunden und wird heute von einer Vielzahl von Zentren als Standardeingriff empfohlen.
Als Zugangsweg empfiehlt sich die quere Oberbauchlaparotomie, wobei es bedeutsam ist, den Schnitt weniger nach links, Pankreaskopfresektion:Zugangsondern vor allem relativ weit nach rechts lateral zu legen, damit die linke Hand des Operateurs im weiteren Verlauf des Eingriffs ungehindert hinter den Bauchspeicheldrüsenkopf gelangen kann. Aus theoretischen Erwägungen heraus kann der Eingriff in folgende 3 Schritte unterteilt werden:
  • Exploration und Beurteilung der Resektabilität,

  • Resektion,

  • Rekonstruktion.

Beurteilung der Resektabilität
Die Exploration dient zunächst dem Ausschluss von Fernmetastasen im Bereich der Leber sowie des Peritoneums. Die früher geübte Praxis des Aufsuchens von verdächtigen Lymphknoten im Resektionsbereich mit konsekutiver Schnellschnittuntersuchung ist heute nicht mehr gerechtfertigt, da auch Lymphknotenmetastasen im Resektionsbereich keine Kontraindikation zu einer Resektion darstellen. Auch auf die früher regelhaft geforderte histologische Sicherung des Bauchspeicheldrüsenmalignoms wird heute verzichtet. Dies ist damit zu begründen, dass Schnellschnittanalysen häufig unsicher sind und gutartige Läsionen, die zu lokalen Kompressionserscheinungen (Ikterus, Magenausgangsstenose, Schmerzen) führen, eine Resektion rechtfertigen. Außerdem besteht zumindest ein theoretisches Risiko für die Tumorzelldissemination durch die Biopsie.
Zur Beurteilung der Resektabilität des Tumors wird das Mesocolon Pankreaskarzinom:Resektabilitättransversum zunächst nach kranial ventral verlagert und auf eine eventuelle Tumorinfiltration hin inspiziert („Krebsnabel“). Eine Tumorinfiltration in diesem Bereich signalisiert in aller Regel Irresektabilität, nicht so sehr wegen der Mesokoloninfiltration, sondern weil bei Durchbruch des Tumors in das Mesokolon in aller Regel auch eine Infiltration der Mesenterialwurzel besteht.
Verschiedene Manöver können die Beurteilung der Resektabilität erheblich beschleunigen. Die Beurteilung der Pankreaskarzinom:Exploration, operativekritischen Anteile des Lig. hepatoduodenale, des Truncus coeliacus sowie der A. und V. mesenterica inferior kann erheblich dadurch erleichtert werden, dass bereits zu Beginn ohne genaue Kenntnis der Resektabilität der Gallengang und das postpylorische Duodenum durchtrennt werden. Dieses Verfahren kann damit begründet werden, dass nicht nur die Übersichtlichkeit erheblich verbessert wird, sondern dass bei kleinen Tumoren in aller Regel von vornherein die Resektabilität gegeben ist und dass bei größeren Tumoren mit Aufstau des Gallenwegssystems und drohender Magenausgangsstenose in jedem Fall die Indikation zu einer Hepatikojejunostomie und Umgehung des postpylorischen Duodenums gegeben ist. Durch die präliminäre Durchtrennung des Hauptgallengangs kann das distale Gallengangssegment zusammen mit der en bloc belassenen Gallenblase dann nach lateral verzogen werden, sodass die Pfortader nun bis zum retropankreatischen Confluens venosum übersichtlich dargestellt und auf eine Tumorinfiltration hin überprüft werden kann. Auch die Klammernahtdissektion der Pars I des Duodenums mit Erhalt von mindestens 2 cm postpylorischem Duodenum kann die Exploration des distalen Lig. hepatoduodenale ganz erheblich vereinfachen. Eine frühe Durchtrennung der A. gastroduodenalis zum jetzigen Zeitpunkt lässt den Pankreaskopf mobiler werden und kann so die Exploration der mesenterikoportalen Achse beschleunigen. Es ist zwingend, vor der Dissektion der A. gastroduodenalis eine Probeokklusion Pankreaskopfresektion:Arteria gastroduodenalis, Probeokklusionmit Palpation der Leberarterienperfusion durchzuführen, da die arterielle Durchblutung der Leber in seltenen Fällen nicht über den Truncus coeliacus, sondern über die A. mesenterica superior erfolgen kann. Nach der Dissektion der A. gastroduodenalis kann die Leberarterie von der Pfortader und dem Bauchspeicheldrüsenhals nach mediokranial mobilisiert werden, sodass die Pfortader nun supra- und infrapankreatisch bis auf einen kurzen, etwa 1 cm messenden Rest übersichtlich verfolgt werden kann. Der Bauchspeicheldrüsenhals wird streng auf der Ventralseite der mesenterikoportalen Gefäße mit einer stumpfen Klemme unterfahren und angezügelt. Hierbei muss beachtet werden, dass ein Abweichen von der Ventralseite zu einer Verletzung von kurzstreckigen, jedoch kaliberstarken Venen zum Pankreaskopf hin führen kann, sodass die Mesenterialvene retropankreatisch einreißt; dies mit der Folge einer lebensbedrohlichen Blutung.
Sollte sich zum jetzigen Zeitpunkt herausstellen, dass der Tumor die Mesenterialarterie breitflächig infiltriert hat und somit irresektabel ist, wird das distale Gallengangssegment verschlossen und eine terminolaterale Hepatikojejunostomie angelegt (s. u.). Die Wiederherstellung der intestinalen Passage erfolgt nun nach antekolischer Transposition des Magens mittels terminolateraler Duodenojejunostomie („Duodenalswitch“, s. u.).
Aufgrund der für die Resektabilität kritischen Infiltration der A. mesenterica superior wird seit Kurzem die primäre Exploration dieses Gefäßes vor den o. g. Operationsschritten propagiert (Artery-first-Approach). Sechs verschiedene Zugänge sind beschrieben, es fehlt allerdings der Beleg, ob hierdurch eine höhere Rate an R0-Resektionen herbeigeführt werden kann [83].
Resektion
Nach Anzügeln des Bauchspeicheldrüsenhalses steht die Resektabilität fest. Es erfolgt nunmehr die infrakolische, links laterale Präparation der Pars IV des Duodenums bzw. der ersten Jejunalschlinge.
Nun erfolgt die Durchtrennung des Bauchspeicheldrüsenhalses Pankreaskopfresektion:Präparationmittels Elektrokauter, wobei dies regelhaft auf dem Niveau der Portalvenenvorderwand erfolgt. Am Pankreasstumpf werden kleinere, arteriell blutende Pankreasrandarkaden mittels monofilen, nichtresorbierbaren Fadens der Stärke 6/0 durchstochen. Es ist in jedem Fall ratsam, sowohl von der Pankreas- als auch von der Gallengangsabsetzung zum jetzigen Zeitpunkt eine Schnellschnittuntersuchung durchzuführen. Die linke Hand des Operateurs umfasst nun den Pankreaskopf und verzieht ihn nach rechts lateral, sodass Bauchspeicheldrüsenhals und Kopf von der Mesenterialvene zunächst problemlos mobilisiert werden können. Bei venenwandnaher Präparation stößt man nun in kraniokaudaler Richtung auf wenige venöse Drainagen des Pankreaskopfes, die selektiv versorgt werden. Nachdem so der rechts laterale Rand der Mesenterialvene vom Pankreaskopf bzw. Processus uncinatus mobilisiert worden ist, kann durch stärkere Lateralverziehung des Pankreaskopfs einerseits und Medialisierung der mobilisierten Mesenterialvene andererseits die Mesenterialarterie zu Gesicht gebracht werden. Sämtliches Bindegewebe mitsamt anhaftenden Lymphknoten wird lateralseits der Mesenterialarterie reseziert, die Lymphadenektomie erfolgt im eigenen Vorgehen nicht über das Niveau der Mesenterialarterie hinaus.
Resektionsausmaß des distalen Magens
Die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion:Resektionsausmaß, distaler MagenDuodenopankreatektomie hat weltweit zunehmende Verbreitung auch bei periampullären Karzinomen gefunden. Lediglich in den seltenen Fällen, in denen ein Erhalt des postpylorischen Duodenums aus onkologischen (Tumorinfiltration der Pars I des Duodenums, Duodenalkarzinom) oder aus technischen Gründen (postentzündlich narbige Veränderungen zwischen Pars I des Duodenums und Pankreaskopf) nicht möglich ist, wird fallweise die klassische Whipple-Resektion ausgeführt. Hierzu wird der obere Gastrointestinaltrakt nicht auf Höhe des Bulbus duodeni durchtrennt, sondern im Bereich des distalen Drittels des Magens; dies mit einem Linear-Stapler. Da wie bei der pyloruserhaltenden Präparation das gastrokolische Ligament bis zum Gefäßumschlagspunkt bereits disseziert ist und die Vasa gastrica dextra auch bei der pyloruserhaltenden Duodenopankreatektomie durchtrennt werden, ergibt sich für die klassische Whipple-Resektion keine wesentliche Zeitverzögerung. Auch der gelegentlich in der Literatur angegebene erhöhte Blutverlust der Whipple-Resektion ist aus operationstechnischen Gründen nicht verständlich. Nachteil dieses Verfahrens ist neben der Resektion des an sich nicht krankhaft veränderten distalen Magens das Erfordernis zur Anlage einer weiteren Braun-Fußpunktanastomose.
Lymphknotendissektion
In dem vorbezeichneten Operationskonzept erfolgt Pankreaskopfresektion:Lymphknotendissektiondie Resektion der peripankreatischen Sammellymphknoten Nr. 1–5, 7 partiell sowie 8–9 (Abb. 20.2). Dies beinhaltet eine Lymphadenektomie des Lig. hepatoduodenale bis zum Truncus coeliacus auf der einen Seite sowie eine Lymphknotendissektion bis zum lateralen Rand der Mesenterialarterie andererseits. Die mesenterikoportale Lymphadenektomie endet hiermit am Unterrand der Bauchspeicheldrüse. Alternativ dazu kann eine ausgedehnte, radikale Lymphadenektomie unter Einschluss der Lymphknoten lateral der Medialbegrenzung der Mesenterialarterie mit kraniokaudaler Ausdehnung vom Mesenterialarterienabgang aus der Aorta bis weit in die Mesenterialwurzel hinein einerseits und andererseits der interaortokavalen Lymphknoten erfolgen. Für dieses supraradikale Verfahren gibt es auch in randomisierten Studien keinerlei Evidenz in Bezug auf den Überlebensvorteil, sodass dieses bei erheblichen postoperativen Folgezuständen (Diarrhöen) klinischen Studien vorbehalten bleiben sollte.
Gefäßresektion
Die Infiltration des portalvenösen Schenkels stellt keine Pankreaskopfresektion:GefäßresektionKontraindikation zu einer Resektion dar. Die Gefäßresektion bei Tumorinfiltration hat dann ihre Berechtigung, wenn hierdurch eine R0-Resektion herbeigeführt werden kann. Bei nachgewiesenermaßen vergleichbarem perioperativem Risiko kann somit auch eine Heilung dann noch erreicht werden, wenn die portalvenösen Gefäße infiltriert sind. Kritisch beurteilt wird die additive Resektion des arteriellen Gefäßschenkels (Truncus coeliacus, Mesenterialarterie) bei Tumorinfiltration. Diese scheint nicht gerechtfertigt, da ein Langzeitüberleben hier praktisch nicht erreichbar ist [96]. Lediglich in seltenen Einzelfällen kann eine Rekonstruktion der en bloc resezierten Viszeralarterien mit Eigentransplantaten erwogen werden [90].
Rekonstruktion
Zur Rekonstruktion der intestinalen Passage Pankreaskopfresektion:Rekonstruktion, intestinale Passagestehen verschiedene Varianten zur Verfügung, wobei es sich allgemein durchgesetzt hat, zuerst die pankreoenterische Anastomose anzulegen, nachfolgend die biliodigestive und zum Schluss die Duodenojejunostomie bzw. Gastrojejunostomie.
Pankreoenterische Anastomose
Eine Vielzahl von Variationen zur pankreoenterischen Anastomose wird beschrieben. Bezüglich des Vergleichs zwischen Pankreaskopfresektion:AnastomosePankreatikogastrostomie und Pankreatikojejunostomie liegen drei prospektiv randomisierte Studien vor (Tab. 20.11) [10], [28], [108]. Insgesamt hat sich jedoch aufgrund der wenig überzeugenden Ergebnisse der Pankreatikogastrostomie die Pankreatikojejunostomie weltweit als Standardvorgehen durchgesetzt.
Zur Pankreatikojejunostomie:VerfahrenPankreatikojejunostomie stehen verschiedene Verfahren zur Pankreaskopfresektion:PankreatikojejunostomieVerfügung, diese schließen die End-zu-End- vs. End-zu-Seit-Anastomose ein, die Invaginationsanastomose oder aber die zusätzliche Gang-zu-Mukosa-Anastomosierung. Weiterhin muss unterschieden werden, ob die Anastomose ein- oder zweireihig und mit Einzelknopf- oder fortlaufenden Nähten ausgeführt wird. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, in den Pankreasgang einen Stent einzubringen. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die End-zu-End-Anastomose gegenüber der End-zu-Seit-Anastomose möglicherweise mit einer höheren Fistelrate behaftet ist [21] und dass die zusätzliche Gang-zu-Mukosa-Anastomose keine signifikanten Vorteile gegenüber der einfachen End-zu-Seit-Anastomose bietet [9] (Tab. 20.12). Im eigenen Vorgehen hat sich die End-zu-Seit-Anastomose gegenüber der End-zu-End-Anastomosierung bewährt, hauptsächlich deswegen, weil bei der End-zu-Seit-Anastomose der Durchmesser des zu anastomosierenden Jejunallumens entsprechend der Inzisionslänge variiert werden kann. Bei festem Pankreasparenchym kann die Anastomosierung einreihig mit einem monofilen Faden mit der Stärke 4/0 ausgeführt werden, wobei die Knoten der Hinterwand innen liegen, die Knoten der Vorderwand außen. Der Bauchspeicheldrüsengang wird in die Naht mit einbezogen (Abb. 20.16). Alternativ dazu kann die Anastomose auch zweireihig ausgeführt werden, hierbei werden zunächst vor der Eröffnung des Dünndarmlumens zwischen der dorsalen Pankreaskapsel und dem zu anastomosierenden Jejunum einzelne seromuskuläre Nähte gelegt, wobei der Abstand zwischen der Absetzung und der Nahtreihe etwa 1,5 cm betragen soll. Nach Komplettierung der Hinterwand erfolgt dann eine sparsame, deutlich kleinere Eröffnung des Jejunums, sodass die innere Nahtreihe unter Fassen der Resektionskante und des eröffneten Dünndarmlumens komplettiert wird. Der Gang wird hierbei in die Naht inkorporiert. Analog wird verfahren, um die Vorderwand zweireihig zu anastomosieren (Abb. 20.17a–d). Insbesondere bei schlankem Pankreasgang kann es hilfreich sein, einen Stent in den Ductus pancreaticus einzubringen, um vor allem Pankreaskopfresektion:Stenteinlage, Ductus pancreaticusnach Komplettierung der Hinterwandanastomose eine Identifikation des vorderen Anteiles des Ductus pancreaticus zu erleichtern. Diese Nahttechnik hat sich vor allem bei weichem Pankreas bewährt, wobei alternativ zur Einzelknopftechnik vor allem bei den äußeren Wandschichten auch eine fortlaufende Nahttechnik zur Anwendung kommen kann. Ob die Schienung des Pankreasgangs durch einen Stent oder gar dessen Ableitung von Vorteil ist, ist gegenwärtig nicht eindeutig beantwortet.
Ober- und unterhalb der Anastomose werden wie allgemein üblich zwei schlanke Silikondrainagen platziert, auch wenn randomisierte Studien für die prinzipielle Drainage keinen Vorteil ausweisen konnten [22].
Hepatikojejunostomie
Die HepatikojejunostomieHepatikojejunostomie wird etwa 15 cm stromabwärts der Pankreaskopfresektion:HepatikojejunostomiePankreatikojejunostomie mit der gleichen Jejunalschlinge ausgeführt. Der Hauptgallengang wird in aller Regel zwischen der Hepatikusgabel und der Einmündung des Ductus cysticus aus Durchblutungsgründen möglichst weit proximal durchtrennt. Die Anastomosierung erfolgt bei schlankem Gallengang in Einzelknopftechnik mit monofilen Fäden der Stärke 5/0, wobei die Naht als Distanznaht ausgeführt wird. Hierbei wird das Jejunallumen nur punktförmig eröffnet, die schräge Absetzung des Gallenganges zur Vergrößerung der lichten Weite der Anastomose oder eine Dreiecksplastik, wie sie in den 1970er-Jahren vorgeschlagen wurde, ist nicht erforderlich (Abb. 20.18). Bei weitem Gallengang kann die Anastomose auch mit fortlaufender Distanztechnik ausgeführt werden. Die Einlage eines Stents ist nicht erforderlich.
Duodenojejunostomie
Bei der pyloruserhaltenden DuodenojejunostomieDuodenopankreatektomie wird zum Abschluss die Duodenojejunostomie Pankreaskopfresektion:Duodenojejustonomieangelegt. Die klassische Rekonstruktion der Speisepassage, wie von Traverso und Longmire ursprünglich vorgeschlagen, sieht die terminolaterale Reinsertion der erhaltenden Duodenalmanschette in die von der biliodigestiven Anastomose kommende Schlinge ebenfalls oberhalb des Mesocolon transversum vor. In Abänderung wird im eigenen Vorgehen die Duodenojejunostomie nicht retro-, sondern antekolisch angelegt, da man sich hiervon Verbesserungen der frühpostoperativen Magenentleerung verspricht (Abb. 20.19) [44]. Bei der Wahl der erhaltenden Duodenalmanschette gilt es abzuwägen, dass eine zu lange Duodenalmanschette zu ischämisch bedingten Ulzerationen neigt und eine zu kurze Duodenalmanschette möglicherweise die physiologischen Vorteile der pyloruserhaltenden Duodenopankreatektomie nivelliert. Im Allgemeinen geht man davon aus, dass die erhaltende Duodenalmanschette etwa 2–3 cm Länge haben soll, wobei das Duodenum terminolateral mittels fortlaufend geführten, allschichtig gestochenen Fadens der Stärke 4/0 anastomosiert wird.
Pankreaslinksresektion
Nur etwa ein Drittel aller Malignome der Bauchspeicheldrüse liegen links lateral der periportalen Achse, und diese Tumoren sind, bedingt durch eine späte, uncharakteristische Symptomatik einerseits und die räumliche Nähe zu vitalen Strukturen andererseits (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior), häufig irresektabel.
Die Technik der onkologischen Pankreaslinksresektion beim PankreaslinksresektionMalignom unterscheidet sich grundsätzlich von der konventionellen Pankreaslinksresektion, wie sie bei gutartigen Erkrankungen ausgeführt wird (Kap. 20.2). Ziel des operativen Eingriffs ist nicht nur die bloße Entfernung der linksseitigen Bauchspeicheldrüse mitsamt der Milz, sondern vielmehr eine ausgedehnte Lymphadenektomie im Bereich der viszeralen Oberbauchgefäße und v. a. Lymphadenektomie:Pankreaskarzinomnach retroperitoneal. Im eigenen Vorgehen hat sich hier das von Strasberg et al. beschriebene Vorgehen bewährt [94]. Dabei wird die Pankreaslinksresektion zu einer übersichtlichen Lymphadenektomie im Bereich des Lig. hepatoduodenale, des Truncus coeliacus und nach retroperitoneal bis zur linken Nierenvene nicht wie bei der konventionellen Pankreaslinksresektion von links ausgeführt, sondern nach primärem Durchtrennen des Bauchspeicheldrüsenhalses auf Pfortaderniveau (Abb. 20.20a und b). So ist es möglich, nach der Lymphadenektomie im Bereich des Lig. hepatoduodenale und des Truncus coeliacus und Unterfahren des Bauchspeicheldrüsenhalses diesen zunächst mit einer Klammernaht abzusetzen und dann die Milzvene am Confluens venosum radikulär zu dissezieren. Im Gefolge der Lymphadenektomie des Truncus coeliacus wird die Milzarterie ebenfalls radikulär abgesetzt, sodass nun eine Lymphadenektomie entlang der A. mesenterica superior und der linken Nierenvene erfolgen kann. Je nach Ausdehnung des Tumors kann entschieden werden, ob die linke Nebenniere en bloc am Präparat verbleibt oder ob die Resektionsebene ventral des hinteren Blattes der Fascia Gerota ausgeführt wird („modulare Pankreaslinksresektion“).

Papillenexzision

Adenome der Papilla Vateri beherbergen mit einer Häufigkeit von über einem Viertel bereits ein invasives PapillenexzisionKarzinom, sodass die Einschätzung der Dignität präoperativ Pankreaskarzinom:Papillenexzisionkritisch ist [13]. Bei Adenomen ohne Dysplasie oder Adenomen mit leichter Dysplasie ist die Papillenexzision die Therapie der Wahl, bei Papillenadenomen mit schwerer Dysplasie oder bereits nachgewiesenen invasiven Karzinomen muss der radikalen Pankreaskopfresektion vor dem Hintergrund der hohen Heilungschance einerseits und der geminderten perioperativen Morbidität der Pankreaskopfresektion andererseits der Vorzug gegeben werden.
Nach einem ausgedehnten Kocher-Manöver erfolgt die Duodenotomie gegenüber der Papille. Der Hauptgallengang kann über eine Choledochotomie oder aber auch vom Duodenum aus geschient werden, sodass das Papillenadenom nach Anlegen von Haltenähten und submukösem Unterspritzen mit Suprarenin®-Lösung dann mit einem Sicherheitsabstand von etwa 5 mm komplett exzidiert wird. Die so entstandenen Defekte der Mündung am Hauptgallengang und am Ductus pancreaticus müssen mittels Einzelknopfnähten der Stärke 5/0 mit der Duodenalwand vernäht werden (Abb. 20.21a und b).

Postoperative Komplikationen

Unabhängig von der deutlich gesunkenen perioperativen Letalität konnte die perioperative Morbidität des Eingriffs auch in der jüngsten Vergangenheit nur stellenweise gesenkt werden.

Die Insuffizienz der Pankreatikoenterostomie stellt die häufigste spezifische Komplikation dar und kann lebensbedrohlich sein.

Komplikationen der Pankreatikojejunostomie
Komplikationen der Pankreatikojejunostomie betreffen die einfache, unkomplizierte Pankreatikojejunostomie:KomplikationenPankreasfistelung, die einer Anastomoseninsuffizienz mit konsekutiver Infektion und Sepsis gegenüber abgegrenzt werden muss. Der problematischste Verlauf ist die Arrosionsblutung eines Viszeralgefäßes im Gefolge einer protrahierten Anastomoseninsuffizienz.
Die Diagnose einer Pankreasfistelung lässt sich zunächst klinisch Pankreaskopfresektion:Pankreasfistelung, postoperativestellen, da die in aller Regel eingelegten Drainagen verdächtiges Sekret fördern. Eine Objektivierung ist mittels Amylase-/Lipasebestimmung des Drainageinhalts möglich. Durch die „International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF)“ werden Pankreasfisteln nach ihrem Schweregrad in drei Gruppen (A, B und C) eingeteilt (Tab. 20.13) [8]. Bei Grad A-Fisteln handelt es sich hierbei um eine in aller Regel selbstlimitierende Komplikation, die unter Antibiotikaschutz und medikamentöser Minderung der Pankreassekretion mittels Octreotid zur Ausheilung kommt.
Gänzlich anders stellt sich die Situation bei Infektzeichen, bei sich eintrübendem Sekret, einer galligen Sekretion über die einliegenden Drainagen oder Zeichen einer Sepsis dar (Grad-C- Fistel, Tab. 20.13). In diesem Fall spricht man sinnvollerweise von einer Anastomoseninsuffizienz, um zu verdeutlichen, dass es sich Pankreaskopfresektion:Anastomoseninsuffizienzhierbei um eine schwere, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung handelt. Auch bei fehlender typischer Drainagesekretion muss bei Anstieg der Infektparameter an eine Anastomoseninsuffizienz gedacht werden, die von den Drainagen nicht erreicht wird. Hier ist der abdominale Ultraschall, ggf. ein abdominales CT das Diagnostikum der ersten Wahl. Neben einer Antibiotikatherapie und Suppression der Pankreassekretion mittels Octreotid muss in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten eine Revisionsoperation erwogen werden. Abhängig von der Größe des Lecks muss intraoperativ entschieden werden, ob eine Replatzierung der Drainagen und eine Lavage ausreichend sind oder ob alternativ die zur Rekonstruktion angelegte Schlinge zwischen Bauchspeicheldrüsenstumpf und dem Gallengang mittels Linear-Stapler abgesetzt und der Bauchspeicheldrüsenstumpf blind verschlossen wird. Ebenfalls möglich, wenngleich technisch höchst anspruchsvoll ist die Restpankreatektomie in dieser Situation.
Arrosionsblutungen im Gefolge einer länger Pankreaskopfresektion:Arrosionsblutungen, postoperativebestehenden, nicht drainierten Anastomoseninsuffizienz nehmen häufig einen letalen Ausgang. Klassischerweise manifestieren sich derartige Blutungen mit einer einmaligen, zunächst nicht bedrohlichen Blutung jenseits des 14. postoperativen Tages, die spontan sistiert (sentinel bleeding). Wird in einer solchen Situation weiter zugewartet, so resultiert in aller Regel mit einer Zeitverzögerung von 24–48 Stunden eine Massenblutung. Idealerweise sollte also hier umgehend eine Angiografie mit Interventionsmöglichkeit durchgeführt werden, um mögliche Leckagen zu überbrücken oder Gefäße zur Stabilisierung des Patienten zu verschließen. Die Notfalllaparotomie ist nur als „Ultima Ratio“ anzusehen.

Es besteht keine Einigkeit darüber, ob Pankreasfistelungen durch die prophylaktische Gabe von Somatostatin oder seinem synthetischen Analogon Octreotid tatsächlich zu mindern sind.

Eine aktuelle Cochrane-Datenbankanalyse von 19 randomisierten Studien mit 2.245 Patienten kam zu dem Ergebnis, dass die Gesamtrate an Pankreasfisteln sowie die Rate postoperativer Komplikationen bei Patienten mit perioperativer Somatostatin-Gabe geringer war. Die Mortalität, die Krankenhausverweildauer und die Re-Operationsrate hingegen war identisch [41].
Postoperative Magenentleerungsstörung
Die postoperative Magenentleerungsstörung, postoperative, PankreaskopfresektionMagenentleerungsstörung wird in aller Regel Pankreaskopfresektion:Magenentleerungsstörung, postoperativedefiniert als Erfordernis zur nasogastralen Dekompression über den 7. postoperativen Tag und die Unfähigkeit einer normalen, infusionsfreien Ernährung über den 14. postoperativen Tag hinaus. Sie wird mit einer Häufigkeit von ca. 25 % der pyloruserhaltenden Duodenopankreatektomie als spezifisch zugeschrieben. Obwohl in aller Regel selbstlimitierend, führt sie zu Patientendiskomfort, einer verlängerten Hospitaldauer mit entsprechenden Kosten und möglicherweise zur schwerwiegenderen Komplikation wie der stillen Aspiration. Es konnte jedoch aufgezeigt werden, dass die Magenentleerungsstörung nicht von der Pyloruserhaltung abhängig ist, sondern nahezu ausschließlich auf das Vorliegen von weiteren perioperativen Komplikationen, v. a. von lokal septischen Komplikationen der Pankreatektojejunostomie, abhängt (Tab. 20.14). Damit kann die Magenentleerungsstörung nicht mehr als Argument gegen eine prinzipielle Pyloruserhaltung angeführt werden.

Eine prospektiv randomisierte Studie hat aufgezeigt, dass intravenös appliziertes Erythromycin die in diesem Fall eingeschränkte Magenentleerung signifikant verbessern kann und somit zur Therapie der Magenentleerungsstörung eingesetzt werden sollte [106].

Gallefistel
Insuffizienzen der Hepatikojejunostomie sind selten. Eine unmittelbar Gallefistel, postoperative, Hepatikojejunostomiepostoperativ aufgetretene gallige Inhibierung des Drainagesekrets kann zunächst beobachtet werden. Sistiert die gallige Sekretion über den 3. postoperativen Tag hinaus nicht oder entleert sich primär über 200 ml Galleflüsigkeit in die Drainagen, so muss die biliodigestive Anastomose erneut angelegt werden.

Ergebnisse

Perioperative Letalität
Die wahrscheinlich einschneidendste Pankreaskarzinom:Letalität, perioperativeVerbesserung in der Therapie des Bauchspeicheldrüsenkrebses besteht in einer deutlichen Minderung der perioperativen Letalität der radikalen Pankreaskopfresektion in den 1990er-Jahren (Tab. 20.15) [45]. Während die Letalität des Eingriffs in flächendeckenden regionalen Krebsregistern bis Mitte der 1980er-Jahre noch mit deutlich über 25 % angegeben wurde [17], wird heute eine perioperative Letalität von 5 % als kaum verbesserbar anerkannt. Hierbei scheint die Letalität vor allem von der Behandlungsfrequenz des Bauchspeicheldrüsenkrebses in einer bestimmten Abteilung abzuhängen, sodass sog. High-Volume-Abteilungen die Duodenopankreatektomie mit einer perioperativen Letalität von um 5 % anbieten können (Tab. 20.16) [14].
Heilungschance
Verglichen mit anderen viszeralen Karzinomen, weist das Pankreaskarzinom die schlechteste Heilungschance auf. Größere Pankreaskopfresektion:PrognoseSammelstatistiken haben Ende der 1980er-Jahre aufgezeigt, dass die Überlebensrate selbst nach potenziell kurativer Resektion bei unter 1 % liegt [40]. Demgegenüber steht die publizierte Erfahrung von spezialisierten Zentren, die in den 1990er-Jahren 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 27 % berichten (Tab. 20.17) [45]. Auch wenn es sich hierbei sicher um eine Positivauswahl handelt, so haben die publizierten Ergebnisse eines US-amerikanischen Krebsregisters mit über 9.000 resezierten Pankreaskarzinomen und einer 5-Jahres-Überlebensrate von 23,4 % klar den verstärkten kurativen Anspruch der Resektion aufgezeigt, der hier erstmals auch jenseits des spezialisierten Zentrums flächendeckend besteht [89]. Es wird zunehmend deutlich, dass die Resektion gerade in spezialisierten Zentren nicht nur mit einer niedrigen Letalität, sondern auch mit einer deutlich verbesserten Heilungschance durchgeführt wird [34], sodass die Forderung nach einer Konzentration der Bauchspeicheldrüsenkrebsbehandlung auf spezialisierte Zentren berechtigt erscheint.
Grundsätzlich anders stellt sich die Prognose des operierten periampullären Karzinoms dar. Hier weist das Papillenkarzinom mit 5-Pankreaskarzinom:periampulläre TumorenJahres-Überlebensraten von annähernd 50 % die beste Prognose auf, distale Gallengangskarzinome und Duodenalkarzinome nehmen eine intermediäre Stellung zwischen dem duktalen Adenokarzinom und dem Papillenkarzinom ein (5-Jahres-Überlebensrate ca. 30 %) (Abb. 20.22).

Sämtliche Versuche, die Prognose des operierten Pankreaskarzinoms durch eine Ausweitung chirurgischer Radikalität zu verbessern, müssen zum jetzigen Zeitpunkt kritisch hinterfragt werden. Hier existieren vier prospektiv randomisierte Studien, die den Stellenwert der radikalen Lymphadenektomie bei der Duodenopankreatektomie untersucht haben (Tab. 20.18). Bei fehlendem statistisch signifikantem Überlebensvorteil für die radikale Lymphadenektomie kann dieses Verfahren zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.

Adjuvante Therapie

Kommt es nach der Resektion zu einem Progress der Erkrankung, so haben Untersuchungen gezeigt, dass ein alleiniges Lokalrezidiv, ausschließliche Fernmetastasen oder eine Kombination aus beidem bei jeweils einem Drittel aller Patienten besteht. Hieraus folgt, dass eine adjuvante Therapie sowohl die lokale Kontrolle der Operation verbessern muss als auch einer Fernmetastasierung vorbeugen soll.
Adjuvante Radiochemotherapie
Für die adjuvante Radiochemotherapie (Tab. 20.19) Pankreaskarzinom:Radiochemotherapie, adjuvanteexistieren widersprüchliche prospektiv randomisierte Studien. Die Gastrointestinal Tumor Study Group hat 1985 ein statistisch signifikant besseres medianes Überleben für die Radiochemotherapie aufgezeigt [50]. Bei zu geringer Fallzahl wurden die Ergebnisse im Rahmen einer prospektiven Beobachtungsstudie nochmals nachvollzogen und 2 Jahre später publiziert [38]. Aufgrund dieser zwei limitierten, jedoch positiven Erfahrungen setzte sich die adjuvante Radiochemotherapie in den Vereinigten Staaten zwischenzeitlich als Standardtherapie durch. 1999 ist eine sehr viel größere europäische Studie publiziert worden [51], die keinen signifikanten Vorteil für die Radiochemotherapie gezeigt hat. Auch in der ESPAC-1-Studie [64] konnte kein Überlebensvorteil für die alleinige Radiochemotherapie dargelegt werden, sodass die Erfahrung zweier großer randomisierter Studien zeigt, dass die adjuvante Radiochemotherapie zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden kann. Dies spiegelt sich auch in der gültigen S3-Leitlinie wider [2].
Adjuvante Chemotherapie
Nach R0-Resektion eines Pamkreaskarzinoms in den Stadien 0–III soll eine adjuvante Chemotherapie Pankreaskarzinom:Chemotherapiedurchgeführt werden (S3-Leitlinie [2]). Die Wirksamkeit der adjuvanten Therapie scheint in zwei randomisierten Studien und einer Metaanalyse belegt [64], [69], [102]. Es muss allerdings angemerkt werden, dass das Gesamtüberleben in einer der beiden Studien nicht verbessert werden konnte [69], sodass weitere Studien erforderlich sind. Neben der inital untersuchten Therapie mit Gemcitabin zeigten sich auch 5-FU-Therapie-Protokolle wie z. B. mit dem Mayo-Schema erfolgreich bzw. vergleichbar [65].

Palliative Therapie

Die Mehrzahl der Patienten mit einem Pankreaskarzinom:palliative TherapiePankreaskarzinom weist zum Zeitpunkt der Diagnosestellung entweder Pankreaskarzinom:Schmerztherapieein lokal fortgeschrittenes Wachstum mit Irresektabilität des Tumors oder aber bereits Fernmetastasen auf. Dies unterstreicht die Relevanz palliativer Therapie gerade beim Pankreaskarzinom. Die palliative Therapie des Pankreaskarzinoms verfolgt zwei Ziele: Zunächst gilt es, die Lebensqualität für die noch verbleibende kurze Lebensdauer wiederherzustellen bzw. zu sichern und weiterhin die Lebensdauer zu verlängern. Die Lebensqualität von Pankreaskarzinompatienten ist vor allem durch dreierlei Symptome erheblich eingeschränkt: tumorbedingte Schmerzen, Verschlussikterus und Magenausgangsstenose.
Schmerztherapie
Zur effektiven Schmerztherapie stehen die chemische Splanchnikektomie, die durch intraoperative Injektion von 5-Pankreaskarzinom:Splanchnikektomie, chemischeprozentigem Alkohol im Bereich des Plexus coeliacus erfolgt, sowie die medikamentöse Therapie zur Verfügung. Die Effektivität der chemischen Splanchnikektomie wurde in prospektiv randomisierten Studien hinreichend evaluiert, und es zeigte sich, dass neben einer effektiven Symptomlinderung auch eine Verlängerung des Überlebens durch die Plexus-coeliacus-Blockade erreicht werden kann [57]. Auch Metaanalysen haben gezeigt, dass bei etwa 90 % aller Patienten eine deutliche Verbesserung des Tumorschmerzes erreicht werden kann [29]. Eine weitere prospektiv randomisierte Studie hat zudem die Überlegenheit der chemischen Splanchnikektomie gegenüber einer medikamentösen Behandlung aufgezeigt, sodass die chemische Splanchnikektomie in jedem Fall dann angezeigt ist, wenn von vornherein eine explorative Laparotomie zur Prüfung der Resektabilität oder zur Anlage von Umgehungsanastomosen ausgeführt wird [76].
Therapie des Verschlussikterus
Der bei Pankreaskopfkarzinom bzw. periampullärem Pankreaskarzinom:Verschlussikterus, TherapieKarzinom häufige Verschlussikterus kann chirurgisch mittels Anlage einer biliodigestiven Anastomose, interventionell durch Platzierung von Plastik- oder Metall-Stents oder durch transhepatische, ultraschallgezielte externe Drainage erreicht werden. Während letztgenannte Möglichkeit in puncto Lebensqualität und Komplikationsraten sicher die am wenigsten zu empfehlende Option darstellt, so ist der Kurzzeiterfolg der endoskopischen Stent-Einlage zur operativen Therapie in jedem Fall vergleichbar. Obwohl die chirurgische Gallenwegsdrainage in prospektiv randomisierten Studien gegenüber der Stent-Platzierung eine erhöhte perioperative Morbidität aufweist [92], sind die interventionellen Verfahren durch fehlenden Langzeiterfolg charakterisiert. Kunststoff-Stents verschließen sich im Median nach 4 Monaten, sodass vor allem durch die heute verfügbaren, lebensverlängernden Chemotherapien immer wiederkehrende Episoden eines Verschlussikterus jeweils eine erneute Hospitalisierung zum Stent-Wechsel erfordern. Die in puncto Langzeiterfolg deutlich besseren Metall-Stents werden jedoch aufgrund der hohen Kosten nur selten verwendet. Bei der Beurteilung der interventionellen Gallenwegsdrainage muss zudem berücksichtigt werden, dass bis zu 20 % aller Patienten während des verbleibenden Lebens an Symptomen einer Magenausgangsstenose leiden werden, die dann eine operative Therapie erforderlich macht.
Aus den vorgenannten Gründen sollte bei ikterischen Patienten, bei denen die Resektabilität mittels explorativer Laparotomie von vornherein überprüft werden muss, und bei Patienten, die unter eine Magenausgangsstenose leiden, v. a. dann eine biliodigestive Anastomose angelegt werden, wenn die erwartete Überlebenszeit 3 Monate übersteigt. Dies ist dann der Fall, wenn vonseiten des Allgemeinzustands eine palliative Chemotherapie möglich ist.
Standardverfahren ist hier die laterolaterale Hepatikojejunostomie in eine nach Roux-Y ausgeschaltete Dünndarmschlinge. Die Cholezystojejunostomie ist dann möglich, wenn gesichert ist, dass die Einmündung in den Ductus cysticus deutlich oberhalb der Tumorstenose erfolgt. Eine prospektiv randomisierte Studie hat die Cholezystojejunostomie mit der Choledocho- bzw. Hepatikojejunostomie verglichen [84]. Hier hat sich gezeigt, dass die Cholezystojejunostomie bei zwar niedriger Operationszeit und geringerem Blutverlust mit einer höheren perioperativen Morbidität und schlechterem Langzeiterfolg behaftet ist. Insofern ist der Hepatikojejunostomie in aller Regel der Vorzug zu geben.
Therapie der Magenausgangsstenose
Etwa jeder 5. Patient mit einem Magenausgangsstenose:PankreaskarzinomPankreaskarzinom weist zum Diagnosezeitpunkt eine Pankreaskarzinom:Magenausgangsstenose, TherapieObstruktion des Duodenums auf, die klinisch symptomatisch ist. Zusätzlich dazu wird sich bei weiteren 15 % im Verlauf der Erkrankung eine Magenausgangsstenose entwickeln, wenn ein konkomitierender Verschlussikterus interventionell behandelt wird [92].
Zwei prospektiv randomisierte Studien haben klar den Stellenwert der prophylaktischen Gastrojejunostomie bei nichtresektablen Gastrojejunostomie:prophylaktische, Pankreaskarzinomperiampullären Karzinomen aufgezeigt [58], [103].

Wird zur Prüfung der Resektabilität eine explorative Laparotomie ausgeführt oder ist eine biliodigestive Anastomose erforderlich, so sollte in jedem Fall auch bei noch nicht vorhandener Magenausgangsstenose:Prophylaxe, TherapieMagenausgangsstenose eine prophylaktische Gastroenterostomie angelegt werden.

Von einer Vielzahl zur Verfügung stehenden Verfahren hat sich weltweit die antekolische, hintere Gastroenterostomie mit Braun-Fußpunktanastomose durchgesetzt. Die Gastroenterostomietransmesokolische Gastroenterostomie birgt den Nachteil der Tumorokklusion bei Tumorprogress im Bereich der Bursa omentalis. Die hintere Gastroenterostomie weist gegenüber der vorderen Gastroenterostomie vor allem bei frühpostoperativ liegendem Patienten eine verbesserte Magenentleerung auf, da die Anastomose am tiefsten Punkt des Magens gelegen ist. Hauptproblem der Gastroenterostomie ist die verzögerte postoperative Magenentleerung, die Literaturberichten zufolge mit einer Inzidenz von bis zu 25 % angegeben wird. Neben einer Vielzahl komplexer pathophysiologischer Mechanismen hat Moise (1928) darauf hingewiesen, dass die verzögerte frühpostoperative Magenentleerung möglicherweise einen relativ einfachen mechanischen Grund hat, der durch die longitudinale Inzision der anastomosierenden Jejunalschlinge begründet ist. Durch die konventionelle Inzision der Jejunalwand kommt es zum Erliegen der Peristaltik auf der gesamten Anastomosenlänge. Zusätzlich dazu konnte in tierexperimentellen Untersuchungen gezeigt werden, dass die durch die frühpostoperative Magenatonie bedingte Distension der Anastomose zu einer schlitzförmigen Einengung der Gastroenterostomie führt, die dann einer adäquaten Magenentleerung entgegensteht (Abb. 20.23). Durch die statt der longitudinalen vorgenommene quere Inzision der zu anastomosierenden Jejunalschlinge (bis auf einen etwa 1,5 cm langen mesenterialen Rest) können Probleme der frühpostoperativen Magenentleerung weitestgehend umgangen werden (sog. Cross-Section-Gastroenterostomie) [43], [101].
Eine Alternative zur konventionellen Gastroenterostomie besteht in der antekolischen Transposition des im Bereich der Pars I des Duodenums dissezierten Magens (Duodenalswitch), der aus operationstaktischen Gründen zur übersichtlichen und raschen Überprüfung der Resektabilität eines Tumors sinnvoll sein kann (Kap. 20.14.1). Nach der Mobilisierung der Pars I des Duodenums und Ligaturdissektion der Vasa gastroepiploica dextra sowie Vasa gastrica dextra kann die Kontinuität des Gastrointestinaltrakts bei sich im Verlaufe der Exploration herausstellender Irresektabilität durch eine antekolische Transposition des Magens mit terminolateraler Duodenojejunostomie wiederhergestellt werden. Hierdurch kann eine drohende Duodenalobstruktion neben der übersichtlicheren Exploration des Pankreaskopfes im weiteren Verlauf der Erkrankung dauerhaft vermieden werden (Abb. 20.24).
Palliative Resektion
Die vorbezeichnete Palliativtherapie der Schmerzsymptomatik, des Verschlussikterus und auch der Magenausgangsstenose kann dazu geeignet sein, nicht nur die Lebensqualität zu verbessern, sondern auch die verbleibende Lebensdauer zu verlängern. Der Stellenwert der palliativen Duodenopankreatektomie wird heute vor allem vor dem Hintergrund effektiver, lebensverlängernder Chemotherapeutika kritisch gesehen. Allerdings haben Erfahrungsberichte gezeigt, dass die palliative Pankreaskopfresektion im Vergleich zur Anlage von Umgehungsanastomosen mit vergleichbarer perioperativer Morbidität und Mortalität, jedoch einem statistisch signifikant verbesserten medianen Überleben ausführbar ist [56], sodass dies eine Option für den gut selektionierten Einzelfall bleibt.

Die palliative Chemotherapie wird heute beim Pankreaskarzinom:ChemotherapiePankreaskarzinom als Standardtherapie empfohlen.

Hier ist es vor allem Pankreaskopfresektion:palliativedie Gemcitabin-Monotherapie, die aufgrund der relativ geringen Toxizität einerseits und des bei mindestens einem Drittel aller Patienten zu erwartenden „klinischen Benefits“ andererseits gegeben werden sollte. Die Kombination mit Capecitabin scheint die Ansprechrate und das krankheitsfreie Überleben zu verbessern, nicht jedoch das Gesamtüberleben [23].

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