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B978-3-437-24811-5.00023-7

10.1016/B978-3-437-24811-5.00023-7

978-3-437-24811-5

Arterielle Gefäßversorgung des Pankreas.

[L107]

Anatomische Variante mit sehr kurzem Truncus coeliacus (Abgang der A. lienalis 5 mm distal der Aorta):

  • a)

    Aortenpatch.

  • b)

    A. mesenterica superior.

  • c)

    Truncus coeliacus.

  • d)

    A. gastrica sinistra.

  • e)

    A. lienalis.

  • f)

    A. hepatica communis.

  • g)

    V. portae.

[M890]

  • a)

    Pankreaspräparat nach Entnahme mit Duodenum und Milz.

  • b)

    Pankreas-Duodenal-Transplantat nach abgeschlossener Ex-situ-Präparation.

  • a)

    [M890]

  • b)

    [L262]

Pankreastransplantation mit Anschluss des Duodenalsegments an das Jejunum und der V. portae des Transplantats an einen Ast der V. mesenterica superior des Empfängers (enterale und portalvenöse Drainage).

[M891]

  • a)

    Nekrose am Pankreasschwanz bei nekrotisierender Transplantatpankreatitis.

  • b)

    Nekrektomie am Pankreastransplantat (10. Tag nach Transplantation), gut durchbluteter zentraler Bereich.

[M891]

Patientenüberleben nach simultaner Pankreas-Nieren-Transplantation (SPK): Zeitraum 1988–1999 (rote Kurve) und 2000–2011 (blaue Kurve). Collaborative Transplant Study 2013 [17].

[W899]

Transplantatfunktionsrate nach simultaner Pankreas-Nieren-Transplantation (SPK): Zeitraum 1988–1999 (rote Kurve) und 2000–2011 (blaue Kurve). Collaborative Transplant Study 2013 [17].

[W899]

Indikation zur Pankreastransplantation bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 in Abhängigkeit von der Nierenfunktion.

Tab. 23.1
Nierenfunktion Indikation zur Pankreastransplantation
(prä)terminale Niereninsuffizienz +++
Z.n. Nierentransplantation ++
normale Nierenfunktion ?

Klinische Kriterien zur Abklärung der Indikation/Kontraindikation zur Pankreastransplantation.

Tab. 23.2
  • Klassifikation des Diabetes mellitus

  • Nierenfunktion

  • Alter

  • Infektstatus

  • Gefäßstatus (KHK)

  • Diabetische Spätschäden

  • Compliance

  • Psychische Vorerkrankungen

  • Maligne Vorerkrankung

Klinische Kriterien im Hinblick auf eine Pankreasspende.

Tab. 23.3
Alter 10–45 Jahre
Anamnese keine Pankreaserkrankungen
Kreislauf keine länger dauernde Hypotonie
Medikamente kein Adrenalin/Noradrenalin
Gewicht BMI (Body-Mass-Index) < 30 kg/m2

Pankreastransplantation

Bernd M. Jänigen

Ulrich T. Hopt

  • 23.1

    Vorbemerkungen520

  • 23.2

    Indikation – Diagnostik520

  • 23.3

    Präoperative Diagnostik521

  • 23.4

    Ablauf der Transplantation521

    • 23.4.1

      Spenderoperation521

    • 23.4.2

      Präparation des Transplantats522

    • 23.4.3

      Empfängeroperation523

  • 23.5

    Komplikationen525

  • 23.6

    Postoperative Überwachung und Behandlung526

  • 23.7

    Prognose526

  • 23.8

    Nachsorge528

Vorbemerkungen

Der Diabetes mellitus Typ Diabetes mellitus Typ 1:Klinik1 birgt für die Betroffenen gravierende medizinische Risiken in Form von Sekundärkomplikationen wie z. B. Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie und Angiopathie. Ursächlich ist eine nur unzureichende Normalisierung des Glukosestoffwechsels durch die Insulintherapie. Beim Gesunden unterliegt die Steuerung des Blutzuckers einem komplexen, hormongesteuerten Mechanismus, der die Konzentration des Blutzuckers innerhalb eines sehr engen Bereichs konstant hält. Ermöglicht wird dies u. a. durch einen Rückkopplungsmechanismus, der über einen endogenen Glukosesensor die Sekretion von Insulin steuert. Selbst bei Verwendung moderner Insuline im Rahmen einer „intensivierten“ Insulintherapie oder bei Einsatz von Insulinpumpen können Entgleisungen des Zuckerstoffwechsels, d. h. Hyperglykämien und bei intensivierter Insulintherapie vor allem auch Hypoglykämien, nicht verhindert werden. Langfristig führt die unzureichende Kontrolle des Blutzuckerspiegels zu einer charakteristischen Schädigung des Nervensystems und des gesamten Gefäßsystems. Die Pankreastransplantation stellt derzeit das einzige Therapieverfahren dar, mit dem in einem hohen Prozentsatz der Fälle die physiologische, rückkopplungsgesteuerte, endogene Insulinsekretion wiederhergestellt werden kann.

Indikation – Diagnostik

Durch Ausbildung von Autoantikörpern gegen Oberflächenantigene der Langerhans-Inselzellen (IA-2, ICA, und GAD), werden beim Typ-1-Diabetiker diese zerstört und es besteht ein selektiver Funktionsverlust der insulinproduzierenden B-Zellen. Beim Typ-2-Diabetiker liegt eine periphere Insulinresistenz bei intakter, oft gesteigerter Insulinsekretion zugrunde. Eine Differenzierung zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes ist u. a. anhand der Anamnese und durch Bestimmung der Insulin- und C-Peptid-Sekretion nach maximaler Stimulation bzw. durch Nachweis der Autoantikörper möglich.

Eine Pankreastransplantation ist nur bei insulinpflichtigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 indiziert.Diabetes mellitus Typ 1:Pankreastransplantation, Indikation

Die Indikation zur Pankreastransplantation muss immer im Zusammenhang mit der jeweils bestehenden Funktionseinschränkung der Nieren (Tab. 23.1) und dem generellen klinischen Status des Patienten gesehen werden (Tab. 23.2).
Bei Typ-1-Diabetes mellitus Typ 1:Nierentransplantation, IndikationDiabetikern mit (prä)terminaler Niereninsuffizienz stellt die Nierentransplantation sicher im Moment das beste Nierenersatzverfahren dar. Dies gilt auch unter Berücksichtigung der Risiken einer Langzeitimmunsuppression. Im Hinblick auf das begrenzte zusätzliche Risiko durch eine Pankreastransplantation und die hohe Erfolgsrate ist die Indikation zur simultanen Pankreas-Nieren-Transplantation (SPK)Pankreas-Nieren-Transplantation, simultane:Indikation bei Vorliegen einer allgemeinen Operabilität grundsätzlich gegeben. Die obere Altersgrenze liegt derzeit bei 65 Jahren, wobei wie überall im Bereich der Chirurgie letztendlich das biologische Alter der Patienten ausschlaggebend ist. Bei allen potenziellen Empfängern muss präoperativ das individuelle Risikoprofil abgeklärt werden. Da eine erfolgreiche Pankreas-Nieren-Transplantation nicht nur das Fortschreiten der diabetischen Spätschäden aufhalten kann, sondern vor allem auch zu einer hoch signifikanten Verlängerung des Langzeitüberlebens führt, sollte der Zeitpunkt einer solchen Transplantation möglichst nicht verzögert werden. Eine präemptive Pankreas-Nieren-Transplantation, d. h. bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 40 ml/min), aber noch nicht eingetretener Dialysepflichtigkeit, erscheint unter diesen Gesichtspunkten als optimal und wird zunehmend häufiger angewandt.
Unter Berücksichtigung des gravierenden Organmangels kann meist eine zeitnahe kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation nicht erfolgen. Die durchschnittliche Wartezeit in Deutschland beträgt derzeit mehr als 2 Jahre. Deshalb erfolgt bei Vorhandensein eines Nierenlebendspenders, möglichst präemptiv, eine Nierentransplantation. Durch die Therapie der Niereninsuffizienz wird das Langzeitüberleben des Patienten deutlich verbessert. Da beim nierentransplantierten Typ-1-Diabetiker weiterhin die Akut- und Langzeitproblematik des Diabetes mellitus besteht, ist deshalb bei gut funktionierendem Nierentransplantat (Kreatinin-Clearance > 70 ml/min) die Indikation zur Pankreas-nach-Nieren-Pankreas-nach-Nieren-Transplantation:IndikationTransplantation (PAK) grundsätzlich gegeben.
Bei Patienten mit einer weitgehend normalen Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance > 70 ml/min) ist die Indikation zur isolierten Pankreastransplantation (PTA) noch umstritten. Die Schwierigkeit besteht darin, die durch den Diabetes eingeschränkte Lebensqualität und das Risiko der sich im weiteren Verlauf möglicherweise entwickelnden Spätschäden gegenüber den Risiken der notwendigen Langzeitimmunsuppression abzuwägen. Patienten, bei denen trotz mehrfacher kompetenter Diabeteseinstellung wiederholt schwere metabolische Entgleisungen auftreten, sind nicht nur in ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt, sondern oft auch vital bedroht. Hier ist die Indikation zur isolierten Pankreastransplantation gegeben. Gleiches gilt auch für Patienten mit guter Nierenfunktion, aber ansonsten rasch progredienten Spätschäden. Bei Patienten mit guter Nierenfunktion und relativ stabiler Diabeteseinstellung sollte dagegen eine isolierte Pankreastransplantation nur in Ausnahmefällen und nur im Rahmen von Studien erfolgen.

Präoperative Diagnostik

Pankreastransplantation:Diagnostik (Empfänger)VoruntersuchungenVor Listung eines Patienten zur Pankreastransplantation ist eine ausführliche Umfelddiagnostik zur Einschätzung des individuellen perioperativen Risikos notwendig. Gerade bei den Typ-1-Diabetikern besteht sehr häufig eine Multimorbidität. Folgende Organsysteme müssen auf mögliche Begleiterkrankungen hin umfassend und ggf. invasiv untersucht werden:
  • Herz

  • Lunge

  • Gastrointestinaltrakt

  • Urogenitaltrakt

  • Gefäße

  • Gehirn

  • Augen

  • Zähne

  • HNO-Bereich

  • Endokrinium

  • Knochen

Der präoperativen kardialen Pankreastransplantation:Diagnostik (Empfänger)Diagnostik kommt besondere Bedeutung zu, da die koronare Herzerkrankung eine der häufigsten Ursachen für postoperative Mortalität nach simultaner Pankreas-Nieren-Pankreas-Nieren-Transplantation, simultane:Diagnostik (Empfänger)Transplantation darstellt. Aufgrund der Neuropathie sind viele Diabetiker trotz gravierender koronarer Herzerkrankung thorakal beschwerdefrei, sodass eine Koronarangiografie unabhängig von den subjektiven Beschwerden immer notwendig ist. Eine koronare Herzerkrankung, die interventionell oder operativ behandelt werden kann, stellt allerdings nur eine relative Kontraindikation dar, wenn danach das Risiko eines perioperativen Myokardinfarkts gering ist. Auch eine Amputation wegen peripherer Makro- und Mikroangiopathie, ein vorausgegangener Apoplex oder eine vollständige Erblindung stellen per se keine Kontraindikationen zur Pankreastransplantation dar, da diese Patienten – was den Zugewinn an subjektiver Lebensqualität betrifft – im Einzelfall von einer erfolgreichen Transplantation besonders profitieren.
Wie vor allen anderen Organtransplantationen muss so weit als irgend möglich ein Infektfokus präoperativ ausgeschlossen werden. Notwendig sind ferner ein virologischer Status (CMV, EBV, Hepatitis B und C) sowie die Bestimmung der Blutgruppe. Eine HLA-Typisierung hat im Gegensatz zur isolierten Nierentransplantation für die Organauswahl nur eine untergeordnete Bedeutung.
Pankreastransplantation:Eingriffsvorbereitung (Empfänger)EingriffsvorbereitungNach Vorliegen eines negativen „Cross-Match“ erfolgt eine nochmalige klinische Untersuchung zur Feststellung der Operabilität. Insbesondere ist auf das Vorliegen einer Infektion, einer Überwässerung und einer Hyperkaliämie zu achten. Gegebenenfalls muss präoperativ noch eine Dialyse erfolgen. Zur Operation werden ein zentraler Venenkatheter, ein großlumiger peripher-venöser Zugang, ein arterieller Zugang zur kontinuierlichen Blutdruckmessung und ein Blasenkatheter gelegt. Die Bereitstellung von vier Erythrozytenkonzentraten ist ausreichend.

Ablauf der Transplantation

Spenderoperation

Verglichen mit der Transplantation anderer Organe kommt bei der Pankreastransplantation der Auswahl eines geeigneten Spenders und der Spenderoperation besondere Bedeutung zu. Zur Allokation dient lediglich die Blutgruppe, der HLA-Abgleich zwischen Spender und Empfänger wie bei der isolierten Nierentransplantation bringt keinen Vorteil für das Patientenüberleben und die Transplantatfunktion. Grundsätzlich kommen alle kreislaufstabilen hirntoten Patienten zwischen 10 und 45 Jahren infrage, die keine oder nur geringe Dosen an Adrenalin/Noradrenalin zur Kreislaufunterstützung benötigen und die keine schwerwiegenden und länger andauernden hypotensiven Phasen durchgemacht haben (Tab. 23.3). Idealerweise liegt eine traumatische Ursache für den Hirntod vor. Die Liegedauer des Spenders in der Klinik sollte vor der Spenderoperation möglichst kurz (< 7 Tage) sein. Die Pankreastransplantation:Kaltischämiezeit, maximaleKaltischämiezeit sollte unter 15 Stunden liegen. Als Pankreastransplantation:Ausschlusskriterien (Spender)absolute Ausschlusskriterien sind, neben einer spezifischen Infekt- oder Tumoranamnese, eine stattgehabte akute, nekrotisierende Pankreatitis, eine chronische Pankreatitis oder ein frisches Pankreastrauma zu werten. Problematisch sind auch adipöse Spender (BMI > 30 kg/m2) mit stark verfettetem Pankreas. Diese Organe sollten bevorzugt zur Inselgewinnung für eine mögliche Inseltransplantation verwandt werden. Die aktuellen Amylase-, Lipase- oder Glukosewerte im Serum lassen keine Aussage zur Verwendbarkeit des Organs zu.
Die Vorbereitung des Pankreasspenders entspricht dem für Multiorganspender üblichen Prozedere (Kap. 21).
Die Technik der OrganentnahmePankreastransplantation:Spenderoperation wird im Kap. 21 ausführlich beschrieben. Folgende Punkte sollten bei einer gleichzeitigen Pankreasentnahme aber speziell beachtet werden:
  • Da das Pankreas bei einer Multiorganentnahme zusammen mit der Leber erst nach Entfernung der thorakalen Organe entnommen wird, muss auf eine ausreichende KühlungPankreastransplantation:Spenderoperation in dieser Phase geachtet werden. Insbesondere kann es, aufgrund der vollständig retroperitonealen Lage, zu einer Aufwärmung von dorsal kommen. Aus diesem Grunde wird vor Beginn der Perfusion die Bursa omentalis breit eröffnet, die Milz wird aus ihren retroperitonealen Verklebungen freigelegt und unter Hochhalten der Milz anschließend das linksseitige Pankreas, ähnlich wie bei der Pankreaslinksresektion, bis zur Aorta aus dem Retroperitoneum mobilisiert. Diese zusätzlichen Präparationsschritte ermöglichen nach Beginn der intravasalen Perfusion eine ausreichende Kühlung des gesamten Organs. Nach Zugabe eiskalter Flüssigkeit in die Bursa omentalis schwimmt das Pankreas regelrecht in der Kühllösung.

    Die Qualität der Perfusion des Pankreas ist ganz entscheidend davon abhängig, dass eine ausreichende Druckentlastung im venösen Bereich durch breite Eröffnung der supra- oder infrahepatischen V. cava unmittelbar mit Beginn der arteriellen Perfusion erfolgt.

  • Während der Organentnahme wird das Duodenum direkt postpylorisch und im Bereich des Treitz-Bandes mit einem GIA-Stapler verschlossen und durchtrennt. Viele Arbeitsgruppen spülen vor Verschluss des Duodenums dieses über einen Magenschlauch mit Kochsalz oder verdünntem Polyvinylpyrrolidoniod (PVP-Jod). Es verbleibt das gesamte Duodenum am Pankreas.

Wichtig ist, dass im Bereich der Klammernahtreihe der Magen sicher verschlossen bleibt, damit sich nicht Teile des potenziell infektiösen Mageninhaltes in das Operationsgebiet ergießen.

  • Vor Entnahme des PankreasPankreastransplantation:Spenderoperation muss die Mesenterialwurzel durchtrennt werden. Von zentraler Bedeutung ist, dass dies nicht zu nahe am Pankreasunterrand erfolgt, da es dann häufig zu Verletzungen des Organs und sekundären Einblutungen kommen kann. Die Durchtrennung der Mesenterialwurzel sollte in ausreichendem Abstand (etwa 3 cm) vom Processus uncinatus, also in Höhe des Unterrands des Duodenums Pars III, erfolgen.

Die Mesenterialwurzel wird immer mit einem Stapler verschlossen. Andernfalls würden sich die einzelnen Gefäßäste retrahieren. Ein Auffinden und Verschluss bei der Organpräparation ist praktisch unmöglich, sodass es nach Wiederanschluss des Transplantats zu massiven Blutungen und enormen Hämatombildungen in diesem Bereich kommt.

  • Um das Pankreas isoliert oder en bloc mit der Leber entnehmen zu können, muss zuvor noch das Mesocolon transversum vom Pankreasunterrand abpräpariert werden. Im Bereich des Pankreaskopfes werden die A. gastroepiploica dextra und die V. gastroepiploica dextra relativ pankreasfern unterbunden und durchtrennt. Ein Ausreißen der V. gastroepiploica auf Niveau des Pankreaskopfes führt immer zu gravierenden intraparenchymatösen Hämatomen und kann das Transplantat stark gefährden.

  • Nach Entnahme der thorakalen Organe und den o. g. Präparationsschritten erfolgt das Absetzen der Aorta oberhalb des Truncus coeliacus und unterhalb der A. mesenterica superior (cave: Nierenarterien!). Die V. cava inferior wird oberhalb und unterhalb der Leber durchtrennt und Leber, Duodenum, Pankreas und Milz werden mit den sie versorgenden Gefäßen en bloc oder sequenziell entnommen. Unabdingbar ist die anschließende Entnahme eines geeigneten „tool kits“, in der Regel die rechte und linke vaskuläre Beckenachse, für spätere Gefäßrekonstruktionen an Leber und Pankreas.

Präparation des Transplantats

Zunächst werden Leber und Pankreas getrennt, falls dies nicht bereits in situ erfolgte.

Im Besonderen ist dabei auf die gemeinsame Gefäßversorgung zu achten.

Die arterielle Gefäßversorgung des PankreasPankreas:GefäßversorgungPankreastransplantation:Spenderoperation wird über die A. lienalis (A. pancreatica dorsalis, A. pancreatica magna) und die A. mesenterica superior (A. pancreatoduodenalis inferior) gewährleistet (Abb. 23.1). Erstere versorgen den Pankreaskorpus und -schwanz. Letztere ist für die arterielle Versorgung des Pankreaskopfes von zentraler Bedeutung. Die A. gastroduodenalis wird immer durchtrennt. Der Truncus coeliacus kann fast immer an der Leber verbleiben (Ausnahme: seltener Abgang der A. pancreatica dorsalis aus der A. hepatica communis). Die A. mesenterica superior und die A. lienalis werden mit einem Y-Transplantat aus den Iliakalgefäßen des Spenders verlängert.

Entscheidend ist, dass bei der Trennung auf mögliche anatomische VariationenPankreas:Gefäßversorgung (A. hepatica dextra oder communis aus der A. mesenterica superior, A. pancreatica dorsalis/transversa aus der A. hepatica communis etc.) geachtet wird. Der Abgang einer entsprechenden Leberarterie aus der A. mesenterica superior erfolgt immer proximal des Abgangs der A. pancreaticoduodenalis inferior. Bei Präparation einer solchen akzessorischen oder atypischen Leberarterie muss daher zum einen eine Verletzung des Pankreasparenchyms, vor allem aber eine Verletzung der A. pancreaticoduodenalis inferior vermieden werden, da das Organ ansonsten nicht mehr transplantabel ist.

Bei vernünftiger Teilung können aber auch in diesen schwierigen Fällen praktisch immer beide Organe transplantiert werden (Abb. 23.2). Der Ductus choledochus und die V. portae werden direkt am Pankreasoberrand durchtrennt. Eine Aushülsung der V. portae unter dem Pankreas und Durchtrennung unter Zug zur Leber hin sollten vermieden werden, da ansonsten die Pfortader möglicherweise bis zum venösen Konfluenz reseziert wird und dann der venöse Anschluss des Pankreastransplantats nur noch über ein venöses Verlängerungstransplantat möglich ist.
Vor Implantation wird vom Pankreas zunächst die Milz abpräpariert (Abb. 23.3a und b). Das Duodenum wird nach Lokalisation der Papilla Vateri gekürzt. Die Enden werden mit einem Klammernahtgerät und zusätzlicher Übernähung verschlossen (Fadenstärke 4/0). Das Zurückkürzen des Duodenums auf ein 5–6 cm langes Duodenalsegment ist nur bei Verwendung der Blasendrainagetechnik notwendig, bei intestinaler Ableitung des Pankreassekrets kann das Duodenum großenteils belassen werden. Die Arterien werden nach Freipräparation je nach Situation durch Gefäßtransplantate vom Spender rekonstruiert. In der Regel erfolgt dies heutzutage mit einem Y-Transplantat aus den Iliakalarterien des Spenders. Die V. portae muss in aller Regel nicht verlängert werden. Bei portalvenösem Anschluss sollte sie sogar extra kurz gehalten werden.

Empfängeroperation

Das Pankreas wird über eine große Medianlaparotomie mittels monofiler, nichtresorbierbarer Naht (Fadenstärke 5/0 bzw. 6/0) rechts an die A. iliaca communis und die V. iliaca communis/V. cava (systemisch venöse Drainage) angeschlossen. Um eine portalvenöse Drainage Pankreastransplantation:Drainage, venösedes Transplantats zu erreichen, kann die V. portae des Transplantats alternativ auch mit einem Ast der V. mesenterica superior des Empfängers anastomosiert werden. Dazu wird die Mesenterialwurzel am rechten Rand drei Querfinger unterhalb des Ansatzes des Mesocolon transversum quer inzidiert. Man trifft dort auf den nach rechts kaudal verlaufenden Hauptast der V. mesenterica superior, der dann nach kranial und kaudal zur Anastomosierung freigelegt wird. Durch die Einleitung des Insulins in die Pfortader kann der First-Pass-Effekt der Leber genutzt und eine dauerhafte, leichte Hyperinsulinämie vermieden werden. Ein Vorteil dieser Technik gegenüber der systemisch-venösen Drainage ist weiterhin umstritten.
Das Duodenalsegment Pankreastransplantation:Duodenumdrainagewird mittels ein- oder zweireihiger Naht (resorbierbar, 3/0 oder 4/0) oder einer Klammernaht Seit-zu-Seit an die 1. oder 2. Jejunumschlinge angeschlossen (Dünndarmdrainagetechnik) (Abb. 23.4). Die Ausschaltung einer Roux-Schlinge zur Anastomosierung mit dem Duodenalsegment ist nicht nötig. Der Anschluss des Duodenalsegments an die Harnblase (Blasendrainagetechnik) Pankreastransplantation:Blasendrainageist weitgehend verlassen worden, da bei etwa 20 % der Patienten langfristig Probleme im Harnwegsbereich, d. h. chronische Harnwegsinfekte, Blutungen, Mikroperforationen etc., auftreten, insbesondere nach Funktionsverlust der mit transplantierten Niere. Eine operative Konversion hin zu einer enteralen Drainage ist in diesen Fällen häufig die einzige Option. Hinsichtlich der Transplantatfunktion sind beide Drainagetechniken als gleichwertig anzusehen. Im Fall einer simultanen Pankreas-Nieren-Transplantation wird die Niere anschließend über denselben Zugang nach Mobilisation des Sigmas auf der linken Seite implantiert und möglichst nach retroperitoneal gelegt. Nach Längsinzision des Peritoneums wird eine Tasche geschaffen, in welche die Niere ähnlich wie bei der isolierten Nierentransplantation extraperitoneal platziert wird. So ist das Organ für eine Punktion leichter zugänglich und das Risiko einer Blutung nach Punktion deutlich niedriger. Im eigenen Vorgehen werden rechts und links neben das Pankreas und in den Douglas-Raum je eine Drainage (z. B. Blake-Drainage) eingelegt und das Abdomen mittels fortlaufender, verzögert resorbierbarer Naht verschlossen.

Komplikationen

Pankreastransplantation:Komplikationen, postoperativeDie häufigste Ursache eines frühen Transplantatverlustes ist die Transplantatthrombose. Pankreastransplantation:TransplantatthromboseDie Inzidenz beträgt je nach Zentrum zwischen 5 und 15 %. Neben einer unzureichenden operativen Technik im Bereich der Anastomosen und einem Abknicken der Gefäße durch zu große Länge oder falsch positionierte Lage der Anastomosen spielt vermutlich eine im Rahmen der Transplantatpankreatitis auftretende Hyperkoagulabilität eine wesentliche Rolle. Typisch ist ein massiver Abfall von Antithrombin und Protein C direkt nach Reperfusion. Die intraoperative Gabe von Antithrombin ist nachgewiesenermaßen sinnvoll. Postoperativ ist eine Thromboseprophylaxe mit Heparin, niedermolekularem Dextran oder Acetylsalicylsäure wichtig. Zusätzlich begünstigen hypotone Kreislaufphasen ebenfalls die Entstehung von Transplantatthrombosen. Klinisch manifestiert sich eine Transplantatthrombose immer durch eine plötzliche, massive Verschlechterung des Glukosestoffwechsels und einen hohen postoperativen Insulinbedarf. Die diagnostische Sicherung kann durch eine CT, Angiografie oder farbcodierte Duplexsonografie erfolgen, bedeutet aber in der Regel nur unnötigen Zeitverlust.

Die Therapie der Wahl besteht in einer sofortigen operativen Revision im Sinne einer Thrombektomie. Leider findet sich zum Zeitpunkt der Reoperation häufig bereits eine komplette Transplantatnekrose, sodass eine Transplantatpankreatektomie unumgänglich ist.

Ausgelöst durch den Ischämie- und Reperfusionsschaden kann sich im Transplantat eine ödematöse oder gar nekrotisierende Transplantatpankreatitis Pankreastransplantation:Transplantatpankreatitisentwickeln (Abb. 23.5a und b). Ähnlich wie bei der genuinen akut nekrotisierenden Pankreatitis kommt es zum lokalen Austritt von aktivierten Pankreasenzymen und zur Ausbildung von peri- und intrapankreatischen Nekrosen. Systemisch lassen sich eine Proteasen-Antiproteasen-Imbalance und eine Aktivierung der verschiedenen plasmaständigen Kaskadensysteme (Gerinnung, Komplement, Kinine) nachweisen. Die klinischen Symptome sind charakterisiert durch die Zeichen eines akuten Abdomens und eine Entgleisung des Glukosestoffwechsels.

Entscheidend für die Prognose ist ein frühzeitiges und aggressives Vorgehen. Die Indikation zur Relaparotomie sollte freizügig gestellt werden. Falls noch keine lokale Infektion aufgetreten ist, kann durch lokale Nekrektomie das Transplantat Pankreastransplantation:Nekrotomie, Transplantatpankreatitisunter Erhalt der endokrinen Funktion erhalten werden. Falls es bereits zur lokalen Infektion der Nekrosen gekommen ist oder nach Nekrektomie eine persistierende Pankreasfistel auftritt, sollte das Pankreastransplantation:Pankreasfistel, postoperativeTransplantat entfernt und nach frühestens 6 Monaten eine Pankreas-nach-Nieren-Transplantation durchgeführt werden. Der Versuch, ein Pankreastransplantat mit bestehender Pankreasfistel oder lokaler Infektion zu erhalten, ist zwar nicht aussichtslos, aber mit einer gravierenden Morbidität behaftet. Da sich die Ergebnisse der Pankreas-nach-Nieren-Transplantation in den letzten Jahren dramatisch verbessert haben, ist ein Erhaltungsversuch in diesem Fall heutzutage nicht mehr gerechtfertigt.

Lokale Infektionen sind nach Pankreastransplantation:Infektionen, lokalePankreastransplantation wesentlich häufiger als z. B. nach einer isolierten Nierentransplantation. Nicht ausreichend drainierte Flüssigkeitsansammlungen um das Transplantat, peripankreatische Gewebsnekrosen oder lokale Hämatome können sich bei den stark immunsupprimierten Patienten leicht sekundär infizieren. Während lokalisierte Verhalte interventionell drainiert werden können, sollte bei Verdacht auf eine Leckage im Bereich des Duodenalsegments oder der Duodenojejunostomie immer chirurgisch interveniert werden. Wegweisend ist ein erhöhter Bilirubingehalt im Punktat einer peripankreatischen oder intraabdominalen Flüssigkeitsansammlung.
Die Pankreastransplantation:BlasendrainageBlasendrainagetechnik wird heutzutage kaum noch angewandt. Es gibt aber noch viele Patienten aus den vergangenen Jahren mit entsprechend implantierten Pankreastransplantaten. Diese lange Jahre praktizierte Technik der exokrinen Drainage birgt eine Vielfalt an Komplikationsmöglichkeiten, mit denen ein Transplantationschirurg auch heutzutage immer wieder konfrontiert wird.
Bei der Blasendrainagetechnik wird das stark alkalische Pankreassekret auf nicht physiologische Weise mit dem Urin ausgeschieden. Infolge des hohen Bikarbonatverlustes entwickelt sich unbehandelt eine metabolische Azidose Pankreastransplantation:Azidose, metabolischemit Dehydrierung des Patienten. Eine orale Substitution von Bikarbonat (dünndarmlösliche Kapseln!) ist daher immer notwendig. Bei sehr gut funktionierendem Pankreastransplantat müssen im Einzelfall 12–16 Bikarbonatkapseln eingenommen werden, was im Hinblick auf die ansonsten notwendige hohe Medikamenteneinnahme sicher problematisch ist. Der hohe pH-Wert des Urins und die Wirkung der im Urin enthaltenen aktivierten Pankreasenzyme sind für die hohe Inzidenz an rezidivierenden Harnwegsinfekten verantwortlich. Wichtig ist allerdings, dass die überwiegende Mehrzahl dieser Infekte keine klinischen Symptome verursacht. Bei etwa 15–25 % der Patienten kommt es aber zu chronisch rezidivierenden Blutungen aus der Blase, zu Mikroperforationen der Urethra oder zu schmerzhafter Urethritis und Balanitis. Bei diesen Patienten sollte die Blasendrainage aufgehoben und eine Dünndarmdrainage angelegt werden.

Postoperative Überwachung und Behandlung

Pankreastransplantation:Überwachung, postoperativeIn der ersten postoperativen Phase ist ein engmaschiges Monitoring von Kreislauf und Hydratationszustand zwingend. Die Flüssigkeitszufuhr muss in erster Linie an die Funktion der mit transplantierten Niere (Oligoanurie, Polyurie oder normale Ausscheidung), den zentralvenösen Druck und die Lungenfunktion angepasst werden.

Hypotone Phasen sind wegen der Gefahr einer Transplantatthrombose unbedingt zu vermeiden.

Neben einer kurzfristigen Antibiotikaprophylaxe (meist 5 Tage)Pankreastransplantation:Infektionsprophylaxe, postoperative und der Prophylaxe einer Pneumocystis-carinii-Infektion mit Cotrimoxazol (Kepinol®) für 6 Monate wird eine Pilzprophylaxe mit Fluconazol p. o. für 4 Wochen durchgeführt. Zur Prophylaxe einer CMV-Infektion (Zytomegalie) wird Ganciclovir (Cymeven®) oder Valganciclovir (Valcyte®) für insgesamt 3–6 Monate appliziert.
Entscheidend für die Prognose aller Infektionen ist eine frühzeitige Diagnose. Diese stützt sich neben den klinischen Symptomen vor allem auf die Befunde von routinemäßig entnommenen Abstrichen und Serumuntersuchungen. Im Rahmen von PCR-Untersuchungen können virale, noch inapparente Infekte frühzeitig erkannt und therapiert werden.

Das Pankreastransplantation:ImmunsuppressionImmunsystem des Empfängers wird durch ein Pankreastransplantat wesentlich stärker stimuliert als z. B. durch ein isoliertes Nierentransplantat. Daher wird als immunsuppressive Therapie von den meisten Zentren eine Quadrupeltherapie, bestehend aus einer Induktionstherapie mit antilymphozytären Antikörpern (Thymoglobulin®) oder Anti-IL-2-Rezeptor-Antagonisten (Simulect®) in Kombination mit Tacrolimus (Prograf®), Mycophenolatmofetil (CellCept®, Myfortic®) und (Methyl-)Prednisolon verabreicht. In Studien oder bei immunologischen Problemsituationen wird alternativ oder zusätzlich Sirolimus (Rapamune®) eingesetzt. Die Erhaltungsimmunsuppression wird zunächst als 3-fach-Therapie fortgeführt. Wünschenswert sind wegen der meist bestehenden diabetischen Spätschäden und der diabetogenen Wirkung eine schnelle Kortikoidreduktion und, falls möglich, ein vollständiges Ausschleichen der Kortikoide.

Eine akute Pankreastransplantation:Abstoßungsreaktion, Diagnostik, TherapieAbstoßungsreaktionPankreas-Nieren-Transplantation, simultane:Abstoßungsreaktion, Diagnostik, Therapie konnte früher bei Verwendung der Blasendrainagetechnik anhand des Abfalls der Amylasemenge im 24-Stunden-Urin diagnostiziert werden. Dies ist bei Verwendung der Dünndarmdrainagetechnik nicht mehr möglich. In aller Regel reichen für die Abstoßungsdiagnostik eine Untersuchung der Nierenfunktion (Serumkreatinin!) und ggf. eine perkutane Nierenbiopsie aus, da fast immer beide Organe betroffen sind. Bildgebende Verfahren (Sonografie, CT, MRT, Doppler) und praktisch alle Serumwerte (Leukozyten, Lymphozytensubpopulationen, CRP, pankreasspezifische Amylase, Lipase etc.) sind für sich allein gesehen zu unspezifisch und/oder zu wenig sensitiv. Sie sind aber wichtig, um frühzeitig auf mögliche Komplikationen aufmerksam zu werden. Die Bestimmung der Blutzuckerwerte ist für das Monitoring völlig ungeeignet, da bei Auftreten einer HyperglykämieHyperglykämie, postoperative, Pankreastransplantation bereits mehr als 90 % der Inseln geschädigt sind und eine Abstoßungstherapie damit fast immer zu spät kommt. Ein Hinweis für die selten auftretende isolierte Pankreasabstoßung kann eine plötzlich auftretende lokale peritoneale Reizung im Bereich des Pankreastransplantats bei gleichzeitig leicht erhöhter Serumamylase/-lipase sein. Im Zweifelsfall kann die Diagnose durch eine perkutane oder offene Pankreasbiopsie gesichert werden. Sie ist aber selten notwendig.
Zur Abstoßungstherapie werden Glukokortikoide (3-mal 250–500 mg/d Prednisolon) und/oder antilymphozytäre Antikörper eingesetzt. Gleichzeitig sollte der Tacrolimusspiegel kurzfristig auf etwa 20 ng/ml erhöht werden.
Durch die Weiterentwicklung und Verfeinerung der immunsuppressiven Therapie und v. a. durch den Einsatz von Tacrolimus und Mycophenolatmofetil konnte die Abstoßungsinzidenz von ursprünglich 80 % im ersten Jahr auf jetzt ca. 20 % reduziert werden. Die immunologische Problematik der Pankreastransplantation ist damit heutzutage weitgehend in den Hintergrund getreten.

Prognose

Die PankreastransplantationPankreastransplantation:Prognose ist zwischenzeitlich ein klinisch gut etabliertes Verfahren mit einem signifikanten, aber deutlich reduzierten Risiko. Die 1-Jahres-Patienten-Überlebensrate (Abb. 23.6) liegt nach den Daten des International Pancreas Registry (IPTR) und der Collaborative Transpant Study (CTS) bei ca. 95 % (weltweit sind bis heute ca. 40.000 Pankreastransplantationen durchgeführt worden).
Hinsichtlich der Transplantatfunktionsraten werden die besten Ergebnisse bei der simultanen Pankreas-Nieren-TransplantationPankreas-Nieren-Transplantation, simultane:Prognose erzielt.
In der Collaborative Transplant Study liegt die 1-Jahres-Funktionsrate des Pankreas (Unabhängigkeit von exogenem Insulin) bei 85 % (Abb. 23.7). In spezialisierten Zentren werden 1-Jahres-Funktionsraten von über 90 % erreicht. Die Transplantatverluste durch chronische Abstoßung sind bei der simultanen Pankreas-Nieren-Transplantation überraschend gering. Die 5-Jahres-Transplantatfunktionsrate des Pankreas liegt bei über 70 %.
Bei der Pankreas-nach-Nieren-TransplantationPankreas-nach-Nieren-Transplantation:Prognose und bei der isolierten Pankreastransplantation hat sich die 1-Jahres-Funktionsrate des Pankreas in den letzten Jahren dramatisch verbessert. Trotzdem ist sie mit 80 bzw. 76 % immer noch signifikant schlechter als bei der simultanen Pankreas-Nieren-Tranplantation. Hinzu kommt, dass die Transplantatverluste über die folgenden 4 Jahre bei diesen Patientenkollektiven deutlich größer sind als nach simultaner Pankreas-Nieren-Transplantation. Die Pankreastransplantation führt zu einer fast vollständigen Normalisierung des Glukosestoffwechsels. Die Patienten benötigen kein exogenes Insulin mehr, müssen keine Diät mehr halten und haben ein völlig normales Blutzuckertagesprofil sowie einen normalen HbA1-Wert. Bei Pankreata mit systemisch venöser Drainage findet sich aufgrund des fehlenden First-Pass-Effektes durch die Leber im Nüchternzustand und nach Nahrungsstimulation eine mäßige Pankreastransplantation:Hyperinsulinämie, postoperativeHyperinsulinämie. Sie wird offensichtlich durch das sog. Insulin-Down-Regulation-Phänomen begrenzt. Es gibt Hinweise, dass diese Hyperinsulinämie auf lange Sicht keine Relevanz hinsichtlich der Entwicklung einer Arteriosklerose hat. Trotzdem ist dieser Zustand nicht physiologisch. Aus diesem Grunde schließen wir seit 1998 alle Pankreastransplantate an den portalvenösen Kreislauf an. Dadurch kann die periphere Hyperinsulinämie vollständig vermieden werden. Durch Ableitung des exokrinen Sekrets in den Dünndarm und Anschluss des Pankreastransplantats an das portalvenöse System wird ein praktisch vollständig physiologischer Zustand nach Pankreastransplantation wiederhergestellt.
Durch eine Pankreastransplantation:Glukosestoffwechsel, NormalisierungNormalisierung des Blutzuckerspiegels kann das Auftreten und Fortschreiten von diabetischen Spätschäden verhindert bzw. verzögert werden. Es gibt allerdings bei den einzelnen diabetischen Spätschäden immer einen „point of no return“, nach dessen Überschreitung auch eine vollständige Normalisierung des Glukosestoffwechsels zu keiner Besserung mehr führen kann. Patienten mit noch geringen Spätschäden profitieren daher von einer Pankreastransplantation am meisten. Unabhängig davon muss aber für die Bewertung der Pankreastransplantation berücksichtigt werden, dass praktisch alle Patienten etwa ein halbes Jahr nach erfolgreicher Transplantation über einen frappierenden Zuwachs an Leistungsfähigkeit, subjektivem Wohlbefinden und allgemeiner Lebensqualität berichten.
Neben diesen bereits frühzeitig nachweisbaren Effekten der Pankreastransplantation ist zwischenzeitlich klar, dass langfristig, d. h. über einen Zeitraum von 10 Jahren, die Lebenserwartung von niereninsuffizienten Typ-1-Diabetikern nach erfolgreicher Pankreas-Nieren-Transplantation hoch signifikant besser ist als nach isolierter Nierentransplantation. Dies ist vor allem auf eine verringerte kardiovaskuläre Mortalität zurückzuführen.

Die kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation stellt damit langfristig ein hoch effektives Therapieverfahren zur Lebensverlängerung von niereninsuffizienten Typ-1-Diabetikern dar.

Unter diesem Aspekt sollte grundsätzlich bei allen Patienten ohne relevante Kontraindikationen die kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation der isolierten Nierentransplantation vorgezogen werden.

Nachsorge

Die Pankreas-Nieren-Transplantation, simultane:NachsorgeNachsorge nach einer kombinierten Pankreas-Nieren-Transplantation unterscheidet sich nicht von der nach einer isolierten Nierentransplantation. Wichtig ist, dass alle Risikofaktoren für eine Verschlechterung der Gefäßsituation beim Empfänger (Hypertonus, Hyperlipidämie etc.) frühzeitig und konsequent therapiert werden. Neben einer Spiegelkontrolle von Tacrolimus und ggf. Rapamycin ist eine Kontrolle der relevanten Laborparameter zur frühzeitigen Diagnose einer akuten oder chronischen Abstoßungsreaktion im Nierentransplantat sowie zur Entdeckung systemischer Nebenwirkungen der Immunsuppression oder zusätzlich auftretender Pathologika wichtig. Das Pankreas selbst bedarf außer einer klinischen und sonografischen Kontrolle keiner speziellen weiteren Überwachung. Da das Risiko einer akuten Abstoßungsreaktion nach 4–6 Monaten stark zurückgeht, kann auf längere Sicht die immunsuppressive Therapie schrittweise verringert werden.

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