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B978-3-437-24811-5.00016-X

10.1016/B978-3-437-24811-5.00016-X

978-3-437-24811-5

Diagnostik- und Therapiealgorithmus beim primären Rektumkarzinom.

= Vollwandexzision; TEM = transanale endoskopische mikrochirurgische Vollwandexzision.

[L127]

Einteilung der Rektumdrittel nach rektoskopischer Tumorlokalisation (gemessen ab Anokutanlinie).

[R311]

Rektale Endosonografie.

  • a)

    Adenom mit kompletter Integrität sämtlicher Rektumwandschichten. Kreis: unauffälliger (nicht malignomverdächtiger) Lymphknoten.

  • b)

    uT3-Rektumkarzinom mit Überschreiten der Lamina muscularis propria und breitflächigem Einbruch in das perirektale Fettgewebe.

[R311]

MRT-Becken/-Analregion.

  • a)

    Prätherapeutisches MRT bei Patient A (Abb. 16.3b) mit uT3-Rektumkarzinom; im MRT Bestätigung eines cT3-Rektumtumors ventralseitig (SSL: 9:00–14:00) ohne Hinweis auf Infiltration der perirektalen Hüllfaszien. Auch kernspintomografisch besteht kein Anhalt für eine Lymphknotenmetastasierung im Mesorektum.

  • b)

    Restaging-MRT nach neoadjuvanter Radio-/Chemotherapie; der initial diagnostizierte Tumor ist nicht mehr darstellbar. Allenfalls ist eine diffuse Rektumwandverdickung nachweisbar.

  • c)

    Prätherapeutisches MRT bei Patient B mit im CT geäußertem Verdacht auf ein cT4-(Harnblase)-N+-Rektumkarzinom. Im MRT bestätigt sich ein lokal fortgeschrittener, subtotal stenosierender T3-Rektumtumor ventralseitig (SSL: 7:00–17:00) ohne Hinweis auf eine Tumorinfiltration in die perirektalen Hüllfaszien bzw. in die Harnblase.

  • d)

    Die sagittale MRT-Schnittebene zeigt einen großen, das Darmlumen nahezu komplett verlegenden Rektumtumor, der von der intraluminalen rektalen MRT-Sonde nicht erreicht wird. Vor Einleitung der neoadjuvanten Radio-/Chemotherapie wurde bei Patient B ein doppelläufiges Deszendostoma zur Vermeidung eines tumorstenosebedingten Ileus (E) angelegt. Im Mesorektum sind pathologische Lymphknotenvergrößerungen zu erkennen (vgl. Abb. 16.21a–c, histopathologisches Präparateresultat von Patient B).

  • e)

    Kolonkontrasteinlauf (mit Gastrografin® und rektaler Füllung); Nachweis einer langstreckigen, tumorbedingten Stenose im oberen Rektum.

[T734 +T735]

Vegetatives Nervensystem der Beckenorgane.

Der rechte und der linke Ast des Plexus hypogastricus bilden zusammen mit den parasympathischen Nerven des Beckens S1–S4 den sakralen Plexus. Zusammen werden das Rektum, der Sphincter internus, die Blase, die Vagina bei der Frau bzw. die Prostata, die Samenblasen und die Corpora cavernosa beim Mann sensibel und motorisch versorgt.

Der Teil des Plexus pelvicus – zusammen mit kleinen Gefäßen im Bereich der Prostata auch als neurovaskuläres Bündel bezeichnet – hat eine enge Beziehung zur Denonvillier-Faszie mit dem Spatium praerectale und zu den Samenblasen. Bei der Resektion ist die Durchtrennung in Höhe der Samenblase vorzunehmen, da ansonsten dieses neurovaskuläre Bündel verletzt wird.

  • a)

    Beckenansicht von kranial.

  • b)

    Schnittbild.

[L108]

Schematische Darstellung der PME und TME.

  • a)

    Karzinom im oberen Rektumdrittel (≥ 12 cm ab anokutan), Resektionslinie der PME (gestrichelt) unter Vermeidung eines Conings.

  • b)

    Karzinom im mittleren Rektumdrittel (6–12 cm ab anokutan), Resektionslinie der TME (gestrichelt).

[L108]

Ausmaß der Resektion bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels: anteriore Resektion (AR) mit partieller Mesorektumexzision (PME). Alternative: Durchtrennung der A. colica sinistra.

[L123]

Dissektionsebene zur TME mit Identifizierung des linken Ureters und des N. hypogastricus sinister.

[L108]

Beginn der totalen Mesorektumexzision (TME) mit Identifizierung des N. hypogastricus dexter.

[L108]

Dorsale Präparation der totalen mesorektalen Exzision bis zum Beckenboden.

[L108]

Laterale Dissektion der totalen mesorektalen Exzision.

[L108]

Anteriore (ventrale) Präparation der totalen mesorektalen Exzision mit Erhalt der Denonvilliers-Faszie auf den Samenbläschen.

[L108]

Tiefe anteriore Rektumresektion mit TME. Darmrekonstruktion in Double-Stapling-Technik.

[L108] / [L123]

Resektionsebene bei Indikation zur intersphinktären Resektion.

[L108]

Perioperative Überprüfung der TME-Qualität bei einem Patienten mit UICC-II-Rektumkarzinom nach neoadjuvanter RT/CT; Fotodokumentation anhand des Resektats von drei Seiten.

[R311]

Qualitätsprüfung der Mesorektumexzision durch Färbung des Resektats mit Methylblau via Knopfkanüle (in der A. mesenterica inferior). Punktueller Farbaustritt aus dem Mesorektum < 5 mm unterhalb der peritonealen Umschlagfalte.

[R311]

Qualitätsbeurteilung der TME mittels Angiografie.

  • a)

    Kontrastmittelgabe via Knopfkanüle, ca. 10 Minuten nach Absetzen.

  • b)

    Kontrastmittelaustritt an der aus der Methylenblaufärbung bekannten Faszienläsion (Pfeil) kranial der Tumorlokalisation (TU).

[R311]

Makropathologische Darstellung des Rektumresektats nach TME (Patient I).

  • a)

    Ventralseitige Aufsicht auf das formalinfixierte Rektumresektat (nach TARR) mit peritonealer Umschlagfalte. Im mesorektalen Bereich wird der Darm nicht längs inzidiert.

  • b)

    Dorsale Aufsicht auf das intakte Mesorektum (TME-Qualität: optimal).

  • c)

    Tuschefärbung des Mesorektums bzw. der Hüllfaszie von außen; ventralseitige Aufsicht auf das formalinfixierte Rektumresektat (nach TARR) mit peritonealer Umschlagfalte.

  • d)

    Dorsale Aufsicht auf das Mesorektum: Deutlich sichtbar ist die intakte mesorektale Faszie.

[R311]

Makropathologische Darstellung des zirkumferenziellen Resektionsrands nach TME (Patient I).

  • a)

    Vorab wird der Darm in 4-mm-Schichten quer zur Darmachse lamelliert. Bei initialem uT3-Rektumkarzinom trat bei diesem Patienten nach präoperativer Radiochemotherapie eine komplette Remission ein. Histopathologischer Befund: ypT0 ypN0 (0/30 LK) M0 Gx (in der Staging-Biopsie G2) R0 L0 V0 Regressionsgrad 4.

  • b), c)

    Als Residuum des ehemals ventralseitig lokalisierten Malignoms (Abb. 16.3b – Endosonobefund – und Abb. 16.4a und b) ist ein fibrosiertes Ulkus nachweisbar (↓). Auch in der weiteren Stufenaufarbeitung zeigten sich keine Karzinomzellen.

[R311]

Makropathologische Darstellung des TME-Resektats von Patient II (a, b) durch Tuschefärbung des Mesorektums bzw. der Hüllfaszie von außen (c, d).

a), c) Ventralseitige Aufsicht auf das formalinfixierte Rektumresektat (TARR) mit peritonealer Umschlagfalte. Es bestehen bereits makroskopisch Hinweise auf eine therapieinduzierte Fibrose (Z. n. neoadjuvanter Radiochemotherapie).

b), d) Dorsale Aufsicht auf das Mesorektum mt intakter Hüllfaszie.

[R311]

  • a)

    Makropathologische Darstellung des zirkumferenziellen Resektionsrands. Vorab wird der Darm in 4-mm-Schichten quer zur Darmachse lamelliert. Bei initialem cT4-(Harnblase)-N+-Rektumkarzinom trat bei diesem Patienten nach präoperativer Radio-/Chemotherapie eine Tumorregression ein. Histopathologischer Befund: ypT3c ypN1 (1/37 Lk) M0 G3 R0 L0 V0 Regressionsgrad 1–2 am Primarius, an den Lymphknoten Regressionsgrad 3 (–4).

  • b), c)

    Ventral zur Harnblase zeigt sich ein vergrößerter, regressiv fibrosierter Lymphknoten mit zentraler Nekrose (c); hier liegt der V. a. eine regressiv veränderte Lymphknotenmetastase nahe.

  • d)

    Mikroskopische Untersuchung des mesorektalen Resektionsrands (↓ Tuschemarkierung) mit Angabe der Minimaldistanz zum kortikal regressiv fibrosierten Lymphknoten (↔) bei Patient II (c).

[R311]

Klinische Tumorklassifikation nach Mason.

Tab. 16.1
CS I Tumor mit der Mukosa verschieblich
CS II Tumor mit der Darmwand verschieblich
CS III Tumorverschieblichkeit eingeschränkt, Teilfixierung
CS IV Tumor fixiert
CS V disseminierte Erkrankung, Fernmetastasen

CS = clinical staging nach Mason

Prozentuale Häufigkeitsverteilung von Rektumkarzinomen am Kollektiv der GAST-Gruppe (n = 1.970 Patienten) und des klinikeigenen Patientenkollektivs (CALL-GÖ, Abteilung Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, Universitätsmedizin Göttingen).

Tab. 16.2
Rektumdrittel CALL-GÖ(n = 495) GAST-Gruppe(n = 1 970) CAO-/AIO-/ARO-94-Studie (n = 799)
oberes (12–16cm) 19,0 % 20,8 % 13,0 %
mittleres (6 bis < 12cm) 40,2 % 43,4 % 48,2 %
unteres (< 6cm) 40,8 % 35,8 % 35,8 %

Ergebnisvergleich der präoperativen vs. postoperativen Radio-/Chemotherapie beim UICC-II-/-III-Rektumkarzinom (CAO/ARO/AIO-94-Studie der German Rectal Cancer Study Group) [79].

Tab. 16.3
5-Jahres-Ergebnisse präoperative Radio-/Chemotherapie (%) postoperative Radio-/Chemotherapie (%) p
vollständig erhaltene Radiotherapie 92 54 < 0,001
vollständig erhaltene Chemotherapie 89 50 < 0,001
jede Grad-3- oder -4-Akuttoxizität 27 40 0,001
jede Grad-3- oder -4-Spättoxizität 14 24 0,01
histopathologisch bestätigte komplette Remission 8 0 < 0,001
Sphinktererhalt 39 19 0,004
Lokalrezidivrate 6 13 0,006
Fernmetastasierungsrate 36 38 0,84
krankheitsfreies Überleben 68 65 0,80
Gesamtüberleben 76 74 0,32

RT: Radiatio (50 Gy); CT: 5-Fluorouracil-Chemotherapie;

Rate an sphinktererhaltenden Operationen bei n = 194 Patienten, bei denen initial beim prätherapeutischen Staging aufgrund der Tumorlokalisation und Tumorgröße eine abdominoperineale Rektumexstirpation als notwendig angesehen wurde. Diese Einschätzung erfolgte vom untersuchenden Chirurgen vor Randomisierung in den jeweiligen Therapiearm.

Komplette Tumorregression (ypT0 N0 M0, CR) nach präoperativer 5-Fluorouracil-basierter Radio-/Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinomen (cUICC II/III).

Tab. 16.4
Publikation Studie präoperative Radio-/Chemotherapie ypT0 N0M0, CR (%)
Sauer et al. 2004 [79] Phase III (CAO-/AIO-/ARO-94-Studie, Arm B); N = 415, T3/4 o. N+ 50.4 Gy + i. v. 5-FU 8
Dunst et al. 2002 [12] Phase I, N = 10/36 Pat., T3/4 50.4 Gy + Capecitabin 10
Gerard et al. 2003 [22] Phase II, N = 40, T3/4 o. N+ 50.0 Gy + 5-FU + FA + Oxaliplatin 15
Rödel et al. 2003 [75] Phase I/II, N = 31/32∗∗, T3/T4 50.4 Gy + Capecitabin + Oxaliplatin 19
Hofheinz et al. 2005 [36] Phase I, N = 19, T3/4 50.4 Gy + Capecitabin + Irinotecan 21

10 von 36 Patienten wurden neoadjuvant behandelt;

∗∗

bei 31 von 32 Patienten wurde nach neoadjuvanter Radio-/Chemotherapie eine onkologische Rektumresektion mit anschließender histopathologischer Resektatbeurteilung durchgeführt

Randomisierte Studien zur postoperativen Radio-/Chemotherapie beim Rektumkarzinom (5-Jahres-Ergebnisse).

Tab. 16.5
Studie n Therapiearme Lokalrezidiv (%) DFS (%) OS (%)
GITSG [21] 202 alleinige OP 24 46 45
OP + RT 20 52 52
OP + 5-FU/Methyl-CCNU 27 54 56
OP + RT + CT 11 70 59
NCCTG [46] 204 OP + RT 25 38 48
OP + RT + 5-FU/Methyl- 13,5 58 58
CCNU
NSABP R-01 [17] 555 alleinige OP 25 30 43
OP + RT 16 35 41
OP + MOF 21 41 53
NCCTG 864751 [65] 660 OP + RT + CT 12 53 60
OP + RT∗∗∗ + CT 8 63 70
Tveit et al. [87] 144 alleinige OP 30 46 50
OP + RT+CT 12 64 64
NSABP R-02 [93] 694 OP + CT 13 50 58
OP + RT + CT 8 50 58
Intergroup [86] 1.695 OP + RT + CT∗∗ 14 % 54 64
CAO/AIO/ARO-94∗∗∗∗ [79] 384 Arm A (Kontrolle):OP + RT + CT 13 65 74

GITSG: Gastrointestinal Tumor Study Group; NCCTG: North Central Cancer Treatment Group, NSABP: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; RT: Radiatio; CT: Chemotherapie; DFS: krankheitsfreies Überleben; OS: Gesamtüberleben

p-Wert ≤ 0,05 in Bezug zum angegebenen Therapiearm;

∗∗

Kombination von 5-Fluorouracil + Radiatio +/− Levamisol oder +/− Folinsäure (kein signifikanter Unterschied in den Therapiearmen);

∗∗∗

5-Fluorouracil-Dauerinfusion zur Radiatio;

∗∗∗∗

nur cUICC-II-/III-Rektumkarzinome wurden in die Studie aufgenommen und randomisiert.

Nachsorge nach lokaler Exzision eines pT1-Low-Risk-Rektumkarzinoms (auch bei Adenomen mit Karzinom als Zufallsbefund): Rektoskopie/Sigmoidoskopie: 6, 24 und 60 Monate postoperativ (Empfehlungsrad B, Evidenzstärke 4).

Tab. 16.6
programmierte Nachsorgeuntersuchungen bei UICC-II-/-III-Rektumkarzinomen
Untersuchung Monate
3 6 12 18 24 36 48 60
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA X X X X X X X
Koloskopie X X∗∗
Abdomensonografie∗∗∗ X X X X X X X
Sigmoidoskopie (Rektoskopie) X X X X
Spiral-CT# X
Röntgen-Thorax (kein Konsens)

wenn keine vollständige Koloskopie präoperativ erfolgt ist;

∗∗

bei unauffälligem Befund nächste Koloskopie nach 5 Jahren;

∗∗∗

aufgrund des beschriebenen Vorteils für ein bildgebendes Verfahren zum Nachweis von Lebermetastasen in der Nachsorge (einfach und kostengünstig);

#

außerhalb von Studien 3 Monate nach Abschluss der tumorspezifischen multimodalen Therapie (Operation bzw. adjuvante Radio-/Chemotherapie) zur Ausgangsbefunderhebung; nach erfolgter palliativer Tumorresektion (R2-Situation) sind programmierte Nachsorgeuntersuchungen nicht erforderlich (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 4).

Rektumkarzinom

Heinz Becker

Thilo Sprenger

unter ehemaliger Mitarbeit von

Torsten Liersch

  • 16.1

    Präoperatives Management360

    • 16.1.1

      Diagnose und Staging360

    • 16.1.2

      Präoperative diagnostische Biopsathistologie364

    • 16.1.3

      Individuelles Risikoprofil des Patienten364

    • 16.1.4

      Darmvorbereitung364

    • 16.1.5

      Perioperative Antibiose364

  • 16.2

    Operationsprinzipien364

    • 16.2.1

      Chirurgische Anatomie, Fasziensysteme365

    • 16.2.2

      Chirurgisch-onkologische Therapieprinzipien365

  • 16.3

    Resektionsverfahren366

    • 16.3.1

      Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion366

    • 16.3.2

      Abdominoperineale Rektumexstirpation372

  • 16.4

    Laparoskopische Chirurgie des Rektumkarzinoms373

  • 16.5

    Chirurgische Sonderfälle374

    • 16.5.1

      Multiviszerale Resektion374

    • 16.5.2

      Notfalloperationen374

    • 16.5.3

      Karzinome auf dem Boden einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP)374

    • 16.5.4

      Karzinome als Folge eines hereditären KRK ohne Polyposis (HNPCC)374

    • 16.5.5

      Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa374

  • 16.6

    Perioperative und postoperative Qualitätskontrolle des Rektumresektats375

  • 16.7

    Postoperativer Verlauf – Anastomoseninsuffizienz379

  • 16.8

    Zytostatische Systemtherapie beim Rektumkarzinom379

    • 16.8.1

      Neoadjuvante Therapie379

    • 16.8.2

      Adjuvante Therapie380

  • 16.9

    Nachsorge382

    • 16.9.1

      Stellenwert der Nachsorgeuntersuchungen383

    • 16.9.2

      Zeitlicher Ablauf der Nachsorge384

Kolorektale Karzinome (KRK) stellen in der Bundesrepublik Deutschland die zweithäufigste Malignomerkrankung mit tumorbedingter Todesursache dar. Gegenwärtig erkranken 6 % der Gesamtbevölkerung im Laufe des Lebens an einem kolorektalen Karzinom; bei zunehmender Inzidenz steht die Bundesrepublik Deutschland mittlerweile an der Spitze der europäischen Industrienationen [23]. Rektumkarzinom:EpidemiologieBei etwa 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr, die in über 80 % der Fälle bei Patienten nach dem 50. Lebensjahr diagnostiziert werden, sind 50 bis 60 % der kolorektalen Adenokarzinome im Rektum lokalisiert (Rektum und Sigma sogar 70–80 %). Dabei wird in den bisherigen epidemiologischen Daten nach wie vor nur unzureichend zwischen Kolon- und Rektumkarzinomen unterschieden, obwohl das Rektum als Kontinenzorgan aufgrund seiner anatomischen Lage, seiner nahezu ausschließlich unidirektionalen Gefäßversorgung und der Fasziensysteme eine eigene Organentität darstellt. In den letzten 15 Jahren konnten unter Berücksichtigung dieser besonderen Organfunktion bei malignen Tumoren im Rektum gegenüber den Kolonkarzinomen entscheidende diagnostische und therapeutische Fortschritte erzielt werden.

Präoperatives Management

Diagnose und Staging

Grundsätzlich erfordert die adäquate Versorgung von Patienten mit einem Adenokarzinom des Rektums eine fachübergreifende Kooperation. Dabei ist eine umfassende präoperative interdisziplinäre Diagnostik (Staging) Voraussetzung für eine effektive onkologische Therapie [47]. Zudem hat das Staging-Ergebnis vorrangigen Einfluss auf die patientenorientierte Entscheidung zwischen einer primären chirurgischen Behandlung und der Einleitung einer multimodalen Therapie, wie z. B. der präoperativen Radiotherapie oder Radio-/Chemotherapie (Abb. 16.1).
Neben der bereits im Kap. 15 beschriebenen, gezielt an der jeweiligen Fragestellung orientierten Umfelddiagnostik (Koloskopie, Abdomensonografie, Röntgen-Thorax und Labordiagnostik, CEA-Tumormarker) sind beim Rektumtumor weitere Untersuchungen zur Planung der therapeutischen Vorgehensweise und Operationsstrategie notwendig. Folgende diagnostische Methoden sollten möglichst vom Chirurgen selbst durchgeführt werden und gelten als obligat:
Die digital-rektale Untersuchung Rektumkarzinom:Untersuchung, digital-rektaleermöglicht als einfachste Methode eine orientierende Beurteilung der Sphinkterfunktion (Kneifdruck) und des Ausmaßes der Wandinfiltration bei distal lokalisierten Rektumkarzinomen. Unter Angabe der Mason-Klassifikation Rektumkarzinom:Mason-Klassifikation[58] wird die Verschieblichkeit des Tumors gegenüber der Rektumwand manuell überprüft (Tab. 16.1). Bei teilweiser oder kompletter Tumorfixierung gegenüber der Umgebung kann ein erfahrener Chirurg verlässlich abschätzen, ob unter Gewährleistung einer qualitätsgesicherten Resektion ein Rektumkarzinom:SphinktererhaltSphinktererhalt überhaupt möglich ist. Bei der Festlegung der OP-Strategie muss er jedoch zugleich das lokoregionale tumorregressive Potenzial einer präoperativen Radio-/Chemotherapie (Downsizing-Effekt) berücksichtigen und beim Restaging bereit sein, die initial festgelegte OP-Strategie bei deutlicher Tumorverkleinerung ggf. zu ändern. Nach den Ergebnissen der CAO-/AIO-/ARO-94-Studie der German Rectal Cancer Study Group [79] scheint in bis zu 19 % der Patienten, bei denen aufgrund des prätherapeutischen Stagings eine Rektumexstirpation als notwendig erachtet wurde, ein OP-Strategiewechsel zugunsten des Kontinenzerhalts (mit protektivem Ileostoma) möglich zu sein.
Eine genaue Höhenlokalisation des Rektumtumors wird allein durch die starre Rektoskopie Rektumkarzinom:Rektoskopieals Standarduntersuchung ermöglicht. Grundsätzlich hat die Höhenlokalisation des Kolorektales Karzinom:HöhenlokalisationTumors im Rektum durch die Bestimmung des Abstands zwischen distalem Tumorrand und der Anokutanlinie zu erfolgen. Nach den aktuellen UICC-/TNM-Kriterien [92] gelten Tumoren als TNM-Klassifikation:RektumkarzinomRektumkarzinome, sobald deren aboraler Rand ≤ 16 cm von der Anokutanlinie entfernt liegt. Folglich werden die Rektumkarzinome dem oberen (12–16 cm), dem mittleren (6 bis < 12 cm) und dem unteren Rektumdrittel (< 6 cm) zugeordnet (Abb. 16.2, Tab. 16.2). Trotz dieser eindeutigen Vorgabe der UICC-Klassifikation wird im klinischen Alltag die Grenze zwischen Kolon und Rektum unterschiedlich definiert mit der Folge einer völlig differenten Tumortherapie. In den USA werden häufig Tumoren, die ≥ 12 cm von der Linea anocutanea entfernt sind, als Kolonkarzinome und Tumoren < 12 cm als Rektumkarzinome angesehen und entsprechend behandelt [63]. Begründet wird diese Sichtweise mit der aus älteren Studien bekannten höheren Lokalrezidivrate bei Malignomen im mittleren und unteren Rektumdrittel (< 12 cm) [67].
Aufgrund der durchgeführten, hinsichtlich der Chirurgie (mit totaler Mesorektumexzision, TME) qualitätskontrollierten Studien unter Einschluss multimodaler Therapien [42], [79] wird der Stellenwert der einzelnen Therapieoptionen im oberen Rektumdrittel (12–16 cm ab anokutan) kontrovers diskutiert. Die von vielen Chirurgen bevorzugte Beurteilung eines Tumors als Kolon- oder Rektumkarzinom aufgrund seiner intraoperativen Lokalisation zur peritonealen Umschlagsfalte ist als alleiniges Kriterium unzureichend, da diese auch von Faktoren wie Alter, Geschlecht etc. abhängig ist. Ebenso unzuverlässig – und damit unzulässig – ist eine Höhenlokalisation im Rektum mittels flexiblen Endoskops.
Bei der starren Rektoskopie erfolgt auch die bioptische Sicherung des Tumors. Dabei sollten grundsätzlich mehrere Probeexzisionen aus unterschiedlichen Tumorarealen zur eindeutigen histologischen Sicherung gewonnen werden. Vor der Biopsie sollte die rektale Endosonografie erfolgt sein, damit die Rate eines Overstagings durch reaktive Lymphknotenvergrößerungen nach Probeexzision minimiert werden kann.
Zur prätherapeutischen Einschätzung einer tumorbedingten Rektumwandinfiltration (uT-Status) und eines lokoregionalen Lymphknotenbefalls (uN-Status) ist die rektale Endosonografie (rES)Sonografie:RektumkarzinomRektumkarzinom:Endosonografie, rektale die Methode der Wahl (Abb. 16.3a, b). Als kostengünstiges dynamisches Untersuchungsverfahren wird die rES idealerweise vom Chirurgen selbst durchgeführt und erfolgt üblicherweise mit Rotorschallköpfen und Frequenzen von 7,5–20 MHz. Die rES ist aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität in der Beurteilung der Tumorinfiltration der Computertomografie (CT) überlegen und hat entscheidenden Einfluss auf die operative Verfahrenswahl (Abb. 16.1): In Abhängigkeit vom rES-Befund und der Biopsathistologie (Adenokarzinomnachweis, Grading) können Low-Risk-Karzinome (uT1 uN-G1–2) lokal kurativ exzidiert werden. Bei rES-klassifizierten Karzinomen ≥ uT3 oder uN+ müssen die Optionen aktueller multimodaler Therapiestrategien bedacht werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 2b).
Grundsätzlich entspricht die endosonografische Einschätzung des uT-Status der histopathologischen T-Beurteilung. In beiden Fällen wird der Rektumtumor allein über seine Tiefeninfiltration in die Rektumwand und nicht über die absolute Tumorgröße klassifiziert (Abb. 16.3a und b). Besonders schwierig ist dabei die Differenzierung zwischen uT2- und uT3-Tumoren an der Grenzschicht der Muscularis propria. Selbst bei erfahrenen Untersuchern kann es in bis zu 20 % der Fälle zu einem Overstaging des T-Status kommen. In genau diesen Fällen scheinen neue, besser objektivierbare Methoden, wie das hochauflösende Rektumkarzinom:MRTMagnetresonanztomografie:RektumkarzinomMRT (Abb. 16.4a), einen zusätzlichen Beitrag leisten zu können. Letztlich hängt die endosonografische Ergebnisqualität von der Erfahrung des Untersuchers ab [53]. Die Treffsicherheit der Endosonografie bezüglich des T-Status wird zwischen 67 und 94 % [39] und für den lokoregionalen metastatischen Lymphknotenbefall zwischen 50 und 88 % angegeben. Dabei gelten für Lymphknoten als endosonografische Malignitätskriterien neben der Größe von > 0,5 cm eine runde Form, ein homogen-echoarmes Reflexmuster und eine scharfe Abgrenzbarkeit gegenüber dem umliegenden Gewebe.
Weiterhin limitierend für die starre rES sind zum einen stenosierende Tumoren, die nicht passiert werden können, zum anderen am rektosigmoidalen Übergang lokalisierte Malignomprozesse. In diesen Fällen kann mit der innovativen Minisondenendosonografie durch flexible Sonden, die über den Arbeitskanal des Endoskops vorgeschoben werden, eine T- und N-Status-Beurteilung erfolgen [39].
Nach erfolgter präoperativer Radio-/Chemotherapie ist die rES im Restaging nur bedingt zur Beurteilung des Therapieeffekts (Downstaging/Downsizing) geeignet. Im Vergleich zum histopathologischen Befund werden rES-Trefferquoten für die Tiefeninfiltration (yuT-Status) von 66 % und für den Lymphknotenstatus (yuN-Status) von 68 % angegeben [53].
Hat die rES aufgrund ihrer vielerorts bestehenden Verfügbarkeit gegenwärtig den größten Einfluss auf die Therapiestratifizierung (Abb. 16.1), so wird sie von technischen Neuentwicklungen der MRT (feinauflösendes Dünnschicht-MRT, Body-Array-Spule, endorektale Spule etc.) in der Beurteilung einer Karzinominfiltration in die mesorektale Faszie übertroffen. Mehr und mehr hat sich – mit flächendeckender Verbreitung – die an die besondere Anatomie des menschlichen Beckens angepasste, technisch optimierte MRT-Diagnostik trotz deutlich höherer Kosten als Standard-Untersuchungsmethode zur Indikationsstellung für eine neoadjuvante Therapie durchgesetzt (Abb. 16.4a–d).
Im Falle einer präoperativen Radiotherapie oder Radio-/Chemotherapie besitzt die CT zur Bestrahlungsplanung einen besonderen Stellenwert.
Ist die diagnostische Sensitivität der Abdomen-/Becken-CT-Untersuchung beim Rektumkarzinom hinsichtlich des T-Status (66–88 %) und des N+-Status (< 60 %) gering, so besitzt sie gegenüber der rES in der Beurteilung von Fernmetastasen und entfernt liegenden parailiakalen/paraaortalen Lymphknotenstationen eindeutige Vorteile.
Die Sphinktermanometrie Sphinktermanometrie, RektumkarzinomRektumkarzinom:Sphinktermanometriekann als objektivierbare Methode in unklaren Fällen über die rektaldigitale Untersuchung und Defäkationsanamnese hinausgehend die Entscheidung über einen geplanten Sphinktererhalt erleichtern. Zwingend notwendig ist die Sphinktermanometrie vor geplanten intersphinktären oder koloanalen Anastomosen bei klinischem Verdacht auf eine Sphinkterdysfunktion.
Die Positronenemissionstomografie-Computertomografie (PET-CT)Rektumkarzinom:PET-CT besitzt im primären Staging des Rektumkarzinoms zurzeit keinen gesicherten Stellenwert. Der Einsatz von [18F]-Fluorodeoxyglukose (FDG) zur Diagnostik von Mikrometastasen blieb bisher ohne therapeutische Konsequenz und stellt gegenwärtig keinen unabhängigen Prognosefaktor dar. Allerdings zeigen Untersuchungen den nützlichen Einsatz der PET-CT bei der Beurteilung einer durch neoadjuvante Radio-/Chemotherapie induzierten Tumorregression, bislang aber nur in entsprechenden klinischen Studien.

Präoperative diagnostische Biopsathistologie

Rektumkarzinom:BiopsathistologieIm Gegensatz zum Kolonkarzinom hat die präoperative Biopsathistologie, die während der Rektoskopie gewonnen wird, wesentlichen Einfluss auf die weitere Therapiestrategie (Abb. 16.1). Neben der Karzinomdiagnose, der Tumortypklassifikation sowie dem Nachweis/Ausschluss einer Lymphgefäßinvasion ist die weitere Therapieplanung vom morphologisch ermittelten Differenzierungsgrad abhängig. Als High-Grade-Karzinome Rektumkarzinom:High-Grade-/High-Risk-Karzinomwerden wenig differenzierte (≥ G3), kleinzellige und undifferenzierte Adenokarzinome klassifiziert. Diese High-Grade-Rektumkarzinome werden einer offenen chirurgisch-onkologischen Resektion zugeführt, da bekannt ist, dass selbst bei pT1-G3-Rektumkarzinomen in bis zu 12 % der Fälle lokoregionäre Lymphknotenmetastasen vorliegen können. Noch deutlicher wird die prognostische Bedeutung des Gradings bei pT2-Karzinomen, die bei einer G1/2-Differenzierung in 16 % und bei G3-Tumoren sogar in bis zu 45 % der Fälle Lymphknotenmetastasen aufweisen.
Demgegenüber kann ein Low-Grade-Rektumkarzinom:Low-Grade-/Low-Risk-KarzonomKarzinom (G1, G2) bei einer Lymphknotenmetastasierungsrate von < 2 % mit einem lokalen Resektionsverfahren (z. B. Vollwandexzision mittels TEM, lokale Therapie des Rektumkarzinoms, Kap. 17) kurativ behandelt werden. Diese Vorgehensweise gilt auch dann, wenn der histologische Befund eines endoskopisch entfernten Polypen ein Adenom mit pT1-Karzinom ergibt (Abb. 16.1). Auf eine onkologische Nachresektion kann verzichtet werden, wenn es sich um einen Low-Risk-Status (pT1-Tumor, low grade = G1/G2, keine Lymphgefäßinvasion) mit gesicherter karzinomfreier Polypenbasis (R0-Resektion) handelt. Ist eine R0-Situation nicht erreichbar, so muss die transabdominale chirurgische Resektion folgen.
In der Hochrisikosituation (pT1-Tumor, high grade = G3/G4 und/oder Lymphgefäßinvasion) ist die radikale chirurgische Resektion entsprechend den onkologischen Standards notwendig, auch wenn die Tumorläsion initial komplett entfernt wurde.

Individuelles Risikoprofil des Patienten

Neben den Staging-Ergebnissen wird die Indikation zur multimodalen Therapie oder zur primären chirurgischen Resektion auch durch das individuelle Risikoprofil des Patienten beeinflusst.

Rektumkarzinom:RisikoprofilZudem hat das biologische Alter der Patienten bei der Wahl zwischen lokalen oder radikalen chirurgischen Verfahren Berücksichtigung zu finden. Prinzipiell besteht auch bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, der gleiche Anspruch auf onkologische Radikalität wie bei jungen Patienten. Dennoch richtet sich die chirurgische Verfahrenswahl nach der Komorbidität des Patienten, der tumorbedingten Prognose der zu erwartenden Lebensqualität sowie der jeweiligen Klinikerfahrung im peri- und postoperativen Management älterer Patienten.
Gegenwärtig werden in Deutschland für die Rektumkarzinomchirurgie allgemeine Letalitätsraten von 1–5 % angegeben. Dabei wird das Sterblichkeitsrisiko als multifaktorielles Ereignis zum einen von der Komorbidität des Patienten bestimmt, zum anderen hängt es vom septischen Komplikationsspektrum als Folge einer Anastomoseninsuffizienz ab. In der CAO-/AIO-/ARO-94-Studie [79] wurde gezeigt, dass selbst bei lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinomen nach neoadjuvanter Langzeit-Radio-/Chemotherapie in erfahrenen Zentren die Letalitätsraten bei < 1 % liegen kann. Dieses herausragende Ergebnis belegt die erreichbare Ergebnisqualität einer multimodalen Therapie unter kontrollierten Bedingungen und in enger Kooperation zwischen den Disziplinen Strahlentherapie, Chirurgie und Pathologie.

Darmvorbereitung

Es gelten die gleichen Kriterien wie beim Kolonkarzinom (Kap. 15). Bei geplanten koloanalen Anastomosen wird jedoch die komplette Darmspülung bevorzugt.Rektumresektion:Darmvorbereitung

Perioperative Antibiose

Es gilt die gleiche Vorgehensweise wie beim Kolonkarzinom (Kap. 15).Rektumkarzinom:Antibiotika-Prophylaxe

Operationsprinzipien

Traditionell wurde das Rektumkarzinom durch die abdominoperineale Exstirpation (RE) mit kompletter Entfernung des Rektums und des Schließmuskels behandelt. Durch Einführung der tiefen anterioren Rektumresektion (TARR) konnte gezeigt werden, dass eine Kontinenzerhaltung Rektumresektion:Kontinenzerhaltungbei gleicher onkologischer Radikalität möglich ist. Die Wiederentdeckung des Prinzips der totalen mesorektalen Exzision (TME) und ihre Einführung in die Klinik als aktueller Therapiestandard haben die onkologischen Ergebnisse hinsichtlich des Auftretens eines Lokalrezidivs entscheidend verbessert.
Grundsätzlich schafft ein umfassendes präoperatives Staging die Voraussetzung für eine sichere patientenorientierte Auswahl einzelner Operationsverfahren. So ermöglicht z. B. die lokale (Vollwand-)Exzision eines frühen pT1-G1/G2-Rektumkarzinoms unter Erhaltung der Kontinenz eine Kuration und führt zu akzeptablen 5-Jahres-Überlebensraten (Kap. 17). Bei fortgeschrittener fernmetastasierter Malignomerkrankung kann sie unter Berücksichtigung des einzelnen Patienten als Rektumresektion:palliativepalliative Maßnahme und zur Gewährleistung einer guten Lebensqualität sinnvoll sein. Des Weiteren kann das Staging dazu beitragen, ergebnisorientiert die richtige Verfahrenswahl (chirurgische oder präoperative Therapie) bei Malignomen im oberen Rektumdrittel gegenüber den unteren Rektumdritteln zu treffen.

Chirurgische Anatomie, Fasziensysteme

Rektum:FasziensystemRektum:Anatomie, chirurgischeDie besondere Problematik des Rektumkarzinoms liegt in der Variabilität und nicht einheitlichen Trennlinie zwischen Kolon und Rektum. Das Rektum selbst hat etwa eine Länge von 16 cm und gliedert sich in einen extra- und einen intraabdominalen Anteil. Das extraperitoneale Rektum:extraperitonealesRektum ist von Fasziensystemen (viszeral und parietal) umgeben, deren Kenntnis Voraussetzung für eine adäquate onkologische Resektion ist (Abb. 16.5a und b).
Die Beckenwand mit den Gefäßen und vegetativen Nerven wird von der parietalen pelvinen Faszie bedeckt. Die präsakrale Faszie überzieht die präsakralen Nerven- und Venengeflechte. Die retrosakrale und die viszerale rektale Faszie treffen etwa 3–5 cm oberhalb des anorektalen Übergangs aufeinander.
Die Waldeyer-Waldeyer-FaszieFaszie liegt über dem Lig. anococcygeum und begrenzt kaudal den retrorektalen Raum. Unter den viszeralen Faszien, viszeraleFaszien versteht man die das Mesorektum dorsal und lateral umfassende Fascia propria und die anterior liegende Denonvilliers-Denonvilliers-FaszieFaszie.

Die Respektierung und Identifizierung dieser Fasziensysteme ist Bestandteil jeder Mesorektumexzision.

Chirurgisch-onkologische Therapieprinzipien

Die zurzeit akzeptierte chirurgische Therapie des Rektumresektion:ResektionsausmaßRektumkarzinom:MesorektumresektionRektumkarzinomsRektumkarzinom:Rektumresektion umfasst neben der R0-Resektion des Primärtumors in Abhängigkeit von der Höhenlokalisation des Malignoms im Rektum eine partielle (PME)Mesorektumexzision:partielle (PME) oder totale Entfernung des Mesorektums (TME)Mesorektumexzision:totale (TME). Für Tumoren des oberen Rektumdrittels (12–16 cm) ist eine PME ausreichend. Extraperitoneal gelegene Rektumkarzinome (< 12 cm) erfordern eine TME. Im Gegensatz zur anterioren Resektion (AR) spricht man dann, zumindest im deutschen Sprachraum, von einer tiefen anterioren Resektion (TARR) mit kompletter Mobilisation des Rektums und Durchtrennung der lateralen Strukturen. Diese Methode berücksichtigt das lokoregionale pathologisch-anatomische Progressions- und Metastasierungsverhalten des Rektumkarzinoms, indem durch die TME und eine streng laterale Dissektion eine potenzielle perirektale Tumorinfiltration in toto mit erfasst und R0-reseziert werden kann.
Grundsätzlich gelten in der modernen Rektumresektion:onkologische RadikalitätRektumkarzinomchirurgie die gleichen chirurgisch onkologischen Prinzipien wie beim Kolonkarzinom. Durch Anwendung der No-Touch-Rektumresektion:No-Touch-TechnikTechnik während der Präparation und einer En-bloc-Resektion von tumoradhärenten bzw. tumorinfiltrierten Organen (multiviszerale Resektion) wird die Gefahr einer örtlichen Tumorzelldissemination reduziert. Zudem wird neben der R0-Resektion des Primärtumors mit der kompletten, qualitätsüberprüften Mesorektumexzision (Abb. 16.15) das regionäre Lymphabflussgebiet im Sinne einer erweiterten Resektion radikal entfernt.
Nach Eröffnung des Bauchraums mittels medianer Laparotomie erfolgt das intraoperative Rektumkarzinom:Staging, intraoperativesStaging durch Inspektion und bimanuelle Palpation der Leber. Zeigen sich unklare intrahepatische Raumforderungen, so wird die intraoperative Sonografie aufgrund ihrer hohen Sensitivität in der Detektion von Lebermetastasen eingesetzt. Bei einem unauffälligen präoperativen Staging und einem normalen intraoperativen Leberpalpationsbefund ist die Durchführung der Sonografie fakultativ.
Unabhängig vom jeweiligen transabdominalen Resektionsverfahren (AR, TARR oder RE) wird bei der Operation ein adäquater oraler, lateraler und aboraler Rektumresektion:SicherheitsabstandSicherheitsabstand zum tumortragenden Darmabschnitt angestrebt. Es ist bekannt, dass die intramurale Ausbreitung der Rektumkarzinome nach distal nur wenige Millimeter über den makroskopisch erkennbaren Tumorrand hinausgeht. Demgegenüber können durch die extramurale Rektumkarzinom:TumorzelldisseminationTumorzelldissemination im Mesorektum bei pT3-/T4-Rektumkarzinomen Tumorfoci in bis zu 4 cm Entfernung sowohl distal als auch lateral vom Primarius auftreten. Diese retrograden, also kaudal extramuralen Metastasierungen entstehen vermutlich aufgrund einer tumorbedingten Lymphbahnblockade.

Resektionsverfahren

Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

Bei der anterioren Rektumresektion:(tiefe) anteriore\"\r\"Rektumresektion_anteriorRektumkarzinom:ResektionsverfahrenResektionRektumkarzinom:Rektumresektion von Karzinomen im oberen Rektumdrittel (12–16 cm ab Anokutanlinie) sollte der Sicherheitsabstand der Mesorektumexzision:partielle (PME)PME zum kaudalen, makroskopisch bestimmbaren Tumorrand in vivo 5 cm betragen (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 3b). Am frischen, nicht ausgespannten Präparat entspricht dieser Sicherheitsabstand etwa 3 cm. Bei der horizontalen Durchtrennung des Mesorektums zur Darmachse muss ein „Coning“, das heißt ein proximales konusförmiges Ausdünnen, des Mesorektums unbedingt vermieden werden (Abb. 16.6a). Die Rationale für diese Vorgehensweise resultiert aus histologischen Untersuchungen an Resektatpräparaten von pT3-/pT4-Rektumkarzinomen, bei denen Tumorsatelliten bzw. Lymphknotenmetastasen in bis zu 4 cm Entfernung distal des Primärtumors detektiert wurden (Evidenzniveau 3b) [30], [33], [52], [73], [83], [96]. Somit werden auch die Tumoren des oberen Rektumdrittels chirurgisch im Prinzip wie distale Kolonkarzinome behandelt. Ob die im oberen Rektumdrittel lokalisierten Karzinome von einer TME (Abb. 16.6b) Vorteile haben können, ist gegenwärtig nicht sicher zu beantworten.
Mobilisation und hohe Ligatur des lymphvaskulären Stiels
Nach medianer unterer Laparotomie unter Linksumschneidung des Nabels wird das Abdomen exploriert.Rektumresektion:(tiefe) anteriore Anschließend wird das Dünndarmkonvolut in den rechten Oberbauch verlagert und es folgt die laterale Mobilisation des Sigmas bis zur linken Kolonflexur. Bei der Präparation des GefäßstielsRektumresektion:(tiefe) anteriore wird die V. mesenterica inferior nach Spaltung des Retroperitoneums auf der Aorta bis zum Pankreasunterrand identifiziert, am Pankreasunterrand durchtrennt und ligiert. Unter Fortsetzung der Präparation nach distal wird die A. mesenterica inferior aortennah dargestellt und zentral ligiert. Dabei sollte grundsätzlich darauf geachtet werden, dass die A. mesenterica inferior 1–2 cm distal des Abgangs durchtrennt wird, zur Schonung der vegetativen Nervenplexus auf der Aorta. Die gleichzeitige Durchtrennung der A. colica sinistra (Abb. 16.7) scheint häufig zwingend erforderlich zu sein, um später das linke Kolon spannungsfrei bis auf Schließmuskelhöhe zur Rekonstruktion der Darmpassage führen zu können. Diese Maßnahme hat allerdings prognostisch keine Bedeutung, ebenso wie eine ausgedehnte Lymphknotendissektion proximal des Abgangs der A. colica sinistra am Stamm der A. mesenterica inferior. Die weitere Präparationsebene folgt der parakolischen Rinne auf der Fascia Gerota. Der linke Ureter wird unter der intakten Faszie identifiziert, üblicherweise nicht angeschlungen und unter Sicht geschont (Abb. 16.8). Durch diese Vorgehensweise bewegt sich der Operateur in der anatomisch korrekten, gefäßlosen Schicht und gelangt nach Anlage der Turnbull-Ligatur fast von selbst in den Raum hinter der retrorektalen Faszie. Dadurch bleiben die Nn. hypogastrici von einer dünnen Faszienschicht bedeckt und geschont. Der Zugang in den präsakralen Raum folgt pararektal rechts knapp unterhalb des Promontoriums (Abb. 16.9).
Durch Retraktion des Rektums nach ventral und links eröffnet sich das alveoläre Gewebe des Spatium retrorectale zwischen Präsakralfaszie und Fascia propria. Zu diesem Zeitpunkt wird das Kolon am gewählten Transsektionspunkt skelettiert und mit einem Klammernahtgerät durchtrennt.
Die eigentliche Mesorektumexzision:totale (TME)TME, die mit der elektrischen Schere oder der elektrischen Nadel durchgeführt wird, umfasst nach dorsal den gesamten retrorektalen Fettkörper mit Lymphgewebe, nach ventral die Mitnahme des Spatium praerectale entlang der Denonvilliers-Faszie und nach lateral den gesamten Bereich bis zur Beckenwand unter Schonung der Nn. hypogastrici et erigentes [16], [29], [30].
Die dorsale Präparation (Abb. 16.10) in der richtigen avaskulären Schicht ist in der Regel unproblematisch. Auch die laterale Präparation folgt streng der kompletten Mesorektumfaszie bis zu den lateralen Bändern. Auch diese werden elektrisch durchtrennt (Abb. 16.11) und nach kompletter Präparation nach dorsal und lateral wird das Rektum frei mobil. Nun folgt der schwierigere Teil der ventralen Dissektion: Sie beginnt möglichst 2 cm oberhalb der peritonealen Umschlagsfalte auf der Harnblase, wobei die Präparationsebene hier auf der Denonvilliers-Denonvilliers-FaszieFaszie liegt. An der Vaginalhinterwand der Frau bzw. auf Höhe der Prostata und unter Darstellung der Samenbläschen beim Mann erfolgt die Durchtrennung der Denonvilliers-Faszie (Abb. 16.12), sodass die intakte Faszie auf den Samenbläschen verbleibt. Dieser wichtige Präparationsschritt trägt wesentlich zur Vermeidung von Blasenentleerungs- und Sexualfunktionsstörungen bei. Bei ventraler Tumorlokalisation wird diese Vorgehensweise jedoch nicht als onkologisch adäquat angesehen, sodass die Denonvilliers-Faszie mit reseziert wird. In jedem Fall sollen der Plexus hypogastricus superior, die Nn. hypogastrici und der Plexus hypogastrici inferiores geschont werden [5], [16], [67] (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 1b).
Nachdem die Rektumwand zirkulär vollständig freipräpariert ist, endet die präsakrale Dissektion auf Höhe der Steißbeinspitze, wo die parietale und die viszerale Faszie miteinander verlötet sind. Das Rektum selbst ist nun zirkulär bis auf den M. levator ani mobilisiert; auf dieser Höhe gibt es kein Mesorektum mehr. Nach erfolgter Präparation bis zur Puborektalschlinge wird das Rektum bei Low-Grade-Tumoren (G1, G2) mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm in situ mit einem Stapler abgesetzt (Abb. 16.13a, b). Bei High-Grade-Tumoren (G3, G4) sollte ein Sicherheitsabstand von 3–4 cm eingehalten werden. In solchen Fällen kann jedoch die intersphinktäre Rektumresektion:intersphinktäreResektion erforderlich und sinnvoll sein. Hierbei wird dorsal und lateral der intersphinktäre Raum, d. h. die Ebene zwischen Sphincter externus und internus (Abb. 16.14), disseziert. Ist der Rektumschlauch bis zur Linea dentata freipräpariert (rektal digitale Untersuchung), folgt im Gegensatz zur tiefen Resektion die offene Durchtrennung und spätere transanale Anastomose per Handnaht.
Das malignomtragende Rektumresektion:Resektat, QualitätskontrolleResektat wird abgegeben und die Qualität der Mesorektumexzision nativ geprüft (Abb. 16.15a–c) und fotodokumentiert. Anschließend erfolgt nach Kanülierung der A. mesenterica inferior die Methylenblaufärbung des Resektats (Abb. 16.16a–c). Jede Form des Farbaustrittes durch die mesorektale Hüllfaszie (punktuell, flächig begrenzt, großflächig) wird fotografiert, klassifiziert und schriftlich befunddokumentiert. Zusätzlich kann eine Angiografie des TME-Rektumresektat:Angiografie, intraoperativePräparats zum Ausschluss einer Läsion der mesorektalen Hüllfaszie erfolgen (Abb. 16.17a, b). Nach maximal 15 Minuten nach Absetzen des Rektumresektats sollten sämtliche qualitätsüberprüfenden Prozeduren abgeschlossen sein und das Präparat gekühlt in nativem Zustand auf schnellstem Wege zur histopathologischen Begutachtung gebracht werden (Abb. 16.18a–d).
Anastomose
Nach anteriorer und tiefer anteriorer ResektionRektumresektion:(tiefe) anteriore wird die Anastomose in der Regel durch Staplernaht in der Double-Stapling-Technik durchgeführt. Der 31- oder 33-mm-EEA-Kopf wird nach Vorlegen einer Tabaksbeutelnaht ins proximale Kolonende eingeknotet (Abb. 16.13a und b). Der Staplerapparat wird nach digitaler Sphinkterdehnung von anal eingeführt, unter Sicht platziert und der Perforationsdorn manuell ausgefahren. Die Dornspitze perforiert den Rektumstumpf direkt hinter der queren Staplerreihe, ohne dabei die Naht aufzureißen. Nach Konnektion des EEA-Kopfes mit dem Stapler wird ersterer an den Stapler herangeführt, beide Darmenden miteinander komprimiert und die Klammernaht ausgelöst. Die jeweiligen Anastomosengeweberinge werden auf Intaktheit überprüft und mit dem Hauptresektat zur histopathologischen Befundung abgegeben. Anschließend erfolgt die Anastomosenkontrolle durch Luftinsufflation.
Mobilisation des linken Kolons zur Anastomose
Ist eine Sphinktererhaltung sinnvoll und möglich, so wird die linke KolonflexurRektumresektion:(tiefe) anteriore vollständig mobilisiert. Das Eingehen in die Bursa omentalis zwischen Omentum majus und Colon transversum verbessert deutlich den Zugang zur linken Flexur. Nach vollständiger Ablösung des Omentums vom Colon transversum wird die linke Flexur nach rechts angehoben und bis zum duodenojejunalen Übergang freipräpariert. Nach Dissektion am Pankreasunterrand erfolgt die Präparation bis zum Gefäßstamm der V. colica der Vasa colica media. Da die A. colica sinistra bei dieser Vorgehensweise grundsätzlich durchtrennt wird, ist das linksseitige Kolon jetzt zur späteren Anastomosierung auf Höhe des Os pubis mobil.
Die Entscheidung, welche Form der Anastomose gewählt wird, kann individuell festgelegt werden. Die funktionellen Ergebnisse von J-Pouch, transverser Koloplastik und End-zu-Seit-Anastomose sind vergleichbar; die generellen Vorzüge einer Pouch-Anlage sprechen für deren routinemäßige Anwendung.
Kolon-Pouch
Unter der Voraussetzung einer ausreichenden Sphinkterfunktion werden in der modernen Rektumchirurgie kontinenzerhaltende Resektionsverfahren bevorzugt. Unter Berücksichtigung der zu erwartenden Lebensqualität kann demzufolge bei Karzinomen des unteren Rektumdrittels die abdominoperanale (intersphinktäre) Rektumresektion:abdominoperanalePouch-Anlage:Rektumresektion, Kolon-PouchKolon-Pouch, RektumresektionRektumresektionRektumkarzinom:Rektumresektion als Alternative zur üblichen Rektumexstirpation durchgeführt werden. Voraussetzungen für eine derartige Verfahrenswahl sind eine besondere Erfahrung des Operateurs, die Einhaltung o. g. Sicherheitsabstände und eine karzinomfreie puborektale Schlinge.
Bei allen sphinkternahen Anastomosen als Folge der TME ist mit funktionellen Störungen der Defäkation zu rechnen. Diese Störungen, welche die behandlungsbezogene Patienten-Compliance beeinträchtigen, treten am häufigsten nach End-zu-End-Anastomosen auf und können durch Rekonstruktionsverfahren wie den Kolon-J-Pouch, die transverse Koloplastik oder durch eine Seit-zu-End-Anastomose verringert werden. Dabei ist eine bessere postoperative Funktion nur bei Pouch-analen Anastomosen unterhalb von 4 cm ab ano zu erwarten.
Um die Reservekapazität und somit die Kontinenzleistung zu verbessern, kann ggf. das operationstechnisch einfachste Verfahren, die sog. transverse Rektumresektion:Koloplastik, transverseKoloplastik, transverseKoloplastik, durchgeführt werden [97]. Hierbei wird 4 cm oberhalb der Staplerreihe im Bereich der Tänie das Rektum längs über etwa 8 cm eröffnet. Anschließend wird der Defekt nach Legen von Haltenähten quer vernäht. Wie bei allen Darmnähten wird auch hier 4/0-Monocryl® als fortlaufende allschichtige Naht verwendet. Der EEA-Staplerkopf wird anschließend nach Resektion der Staplerreihe über eine Tabaksbeutelnaht eingeknotet und die Anastomose, wie oben beschrieben, per Doppelstapler-Technik angelegt. Um eine spannungsfreie Anastomose zu erreichen, ist bei koloanalen Anastomosen eine verbleibende Kolonlänge erforderlich, die leicht gestreckt die Symphyse um etwa 4 cm überragt.
Bei der Anlage des operationstechnisch anspruchsvolleren J-Pouches sollte zur Vermeidung von Evakuationsproblemen die Schenkellänge zur Reservoirbildung nicht mehr als 6 cm betragen. Zudem muss eine gute Gefäßversorgung der Rekonstruktion gewährleistet sein. Ein sehr fettreiches Mesokolon kann die Pouch-Bildung technisch erschweren. In diesen Fällen sind die Seit-zu-End-Anastomosen und die oben genannte transverse Koloplastik sinnvolle Alternativen, deren endgültiger Stellenwert aufgrund der bisher publizierten Fallzahlen noch nicht abschließend beurteilt werden kann [2], [34], [35], [54].
Protektives Stoma

Nach erfolgter TME wird bei der tiefen anterioren Resektion im Allgemeinen die Anlage eines protektiven Ileostomas oder Kolostomas empfohlen.

Sicherlich großzügig sollte die Indikation zur temporären Deviation gestellt werden bei primär nichtsuffizienter Anastomose, bei schwierigen Durchblutungsverhältnissen oder inadäquater präoperativer Darmvorbereitung. Die Rückverlagerung kann in Abhängigkeit vom postoperativen Verlauf und der geplanten multimodalen Behandlungsmaßnahmen innerhalb von 6–12 Wochen postoperativ erfolgen. Dennoch schwankt die Rate der Stomaanlagen zwischen den einzelnen in der kolorektalen Chirurgie spezialisierten Zentren erheblich. Ihre Durchführung hängt letztlich von der Kenntnis der zentrumseigenen Morbidität (Anastomoseninsuffizienzrate), dem Anteil suprasphinktärer Reservoirrekonstruktionen, der Durchführung neoadjuvanter Radiotherapie bzw. Radio-/Chemotherapie und der patientenorientierten Einzelfallentscheidung des Operateurs ab.
Durch ein protektives Stoma lässt sich zwar die Rate an Anastomoseninsuffizienzen nicht senken, es können jedoch die z. T. dramatisch verlaufenden insuffizienzbedingten Komplikationen vermieden werden [14], [48], [56]. Im Allgemeinen ist nach präoperativ durchgeführter Radio-/Chemotherapie und totaler mesorektaler Exzision mit einer Anastomoseninsuffizienzrate von 10–15 % zu rechnen [79].

Abdominoperineale Rektumexstirpation

Stellt die intersphinktäre Resektion unter Mitnahme der infralevatorischen Rektumwand und Anlage einer koloanalen Anastomose auf Höhe der Linea dentata einen Routineeingriff dar, so gelingt bei direkt supraanal lokalisierten ≥ cT2-Rektumkarzinomen kein Kontinenzerhalt. In diesen Fällen muss unter kurativem Anspruch ebenso wie bei einer karzinombedingten Sphinkterinfiltration die abdominoperineale Rektumexstirpation erfolgen. Diese radikalste Form der Operation eines Rektumkarzinoms vereinigt die onkologische Radikalität der TME mit der Exstirpation des Sphinkterapparates und des Beckenbodens. Bei vergleichbarem abdominalem Vorgehen wird im Folgenden nur die perineale Operationsphase beschrieben.
Technik
Rektumexstirpation, abdominoperineale:OperationstechnikDer Analkanal wird mit einer kräftigen Naht verschlossen. Nach spindelförmiger, diathermischer Hautinzision wird bis zum Lig. anococcygeale präpariert und dieses mit dem Elektrokauter quer durchtrennt. Nach Darstellung der Waldeyer-Faszie wird diese inzidiert und damit der präsakrale Raum eröffnet. Nach lateral lassen sich jetzt die Levatorenschenkel tasten, die nach sicherer Identifizierung ebenfalls scharf elektrisch durchtrennt werden. Schon in dieser Phase sollte es möglich sein, das von abdominal komplett mobilisierte Rektum durch die perineale Öffnung nach außen zu geben. Im Weiteren erfolgen die Identifizierung der Puborektalisschlinge, ihre quere Durchtrennung und unter Identifizierung der Urethra die Inzision des M. rectourethralis rektumnah. Der präsakrale Raum wird mit 2 Redon-Drainagen nach perineal drainiert, das Levatorendiaphragma rekonstruiert und das Perineum verschlossen. Eine gestielte Omentumplastik füllt die verbleibende Sakralhöhle aus. Nach Anlage einer Kolostomie an präoperativ vorgezeichneter pararektaler Lokalisation im linken Unterbauch ist die Operation beendet.
Die vorab bereits ausführlich beschriebenen qualitätssichernden Maßnahmen zur TME-Beurteilung sollten auch bei der Rektumexstirpation eingehalten werden. Allerdings kann es perioperativ beim Durchreichen des intrabdominalen Rektumanteils durch den Analkanal durch Zug zu Läsionen an der mesorektalen Hüllfaszie kommen (Folge: falsch zu schlechte Beurteilung der TME!).
Indikation und Ergebnisse
Rektumexstirpation, abdominoperineale:IndikationBei Tumorinfiltrationen des Rektumkarzinom:SphinkterinfiltrationSphinkters und bei Unterschreitung eines Sicherheitsabstands unter 2 cm zur Linea dentata ist eine abdominoperineale Exstirpation (RE) erforderlich. Sie wird auch heutzutage noch in > 20 % aller Rektumkarzinomoperationen durchgeführt, wie kontrollierte Studien und Auswertungen prospektiv erfasster Datenbanken von in der Rektumchirurgie spezialisierten Zentren aufzeigen (Tab. 16.2). Zudem wird bei alten Patienten, bei denen bereits präoperativ eine eingeschränkte Sphinkterfunktion vorliegt, trotz der technischen Möglichkeit einer tiefen anterioren Resektion häufig die Exstirpation favorisiert. Es hat sich mittlerweile herausgestellt, dass u. a. durch die Weiterentwicklung der Stomapflege und Anwendung der Irrigationstechnik die Lebensqualität der Patienten nach abdominoperinealer Rektumexstirpation keineswegs schlecht sein muss. Die meisten Patienten können ein weitgehend normales Leben ohne soziale Isolation führen und beurteilen ihre Lebensqualität positiver als jene Patienten, die infolge einer TARR mit Verlust der Reservoirfunktion des Rektums inkontinent wurden [27].
Grundsätzlich führt die aktuell geforderte Rücknahme des bisher gültigen aboralen (in vivo) Sicherheitsabstands von 5 auf 2 cm zu einer Reduktion an RE. Die Zurückhaltung in der Indikationsstellung zur RE erscheint gerechtfertigt aufgrund erster Ergebnisse kontrollierter Studien, die nach sphinktererhaltender Operation vergleichbare Lokalrezidiv- und Überlebensraten zeigen.
In den letzten Jahren entwickelte sich eine kontroverse Diskussion um das onkologisch notwendige Rektumkarzinom:ResektionsausmaßRektumexstirpation, abdominoperineale:ResektionsausmaßResektionsausmaß unter zusätzlicher Entfernung von Strukturen des Beckenbodens im Rahmen der RE. Holm et al. stellten 2007 ein alternatives Operationskonzept vor, welches eine ausgedehnte perineale Rektumkarzinom:perineale DissektionDissektion unter Mitnahme der Levatoren und eine dann notwendige plastische Defektdeckung (mit einem Gluteus-Schwenklappen) beinhaltet [37]. Hiermit soll der erhöhten Rate an intraoperativen Tumorperforationen, an R1-Resektionen mit positiven zirkumferenziellen Resektionsrändern und konsekutiven Lokalrezidiven bei den problematisch gelegenen tiefsitzenden Karzinomen begegnet werden [61]. Derzeit werden drei operativ-technische Konzepte der ausgedehnten RE diskutiert: die „intersphinktäre RE“, die „extralevatorische RE“ und die „ischiokrurale RE“, bei denen jeweils eine Taillierung des Operationspräparats im Bereich des auslaufenden Mesorektums und des proximalen Analkanals mit den Folgen einer überdurchschnittlich häufigen R1-Resektion mit positiver Zirkumferenz vermieden werden soll. Die Patienten werden während dieser Eingriffe zur Durchführung des sakralen Anteils in Bauchlage positioniert, anschließend erfolgt zwingend eine plastische Rekonstruktion des Beckenbodens.
Festzuhalten ist, dass es sich hierbei um einen mutilierenden Eingriff mit einer erhöhten Morbidität handelt. Sowohl West et al. [88] als auch Asplund et al. [1] zeigten, dass die extralevatorische RE mit einer im Vergleich zur konventionellen RE signifikant erhöhten Rate an sakralen Wundkomplikationen und perinealen Hernien einhergeht. Auch die Hospitalisationsdauer unterscheidet sich signifikant. Der onkologische Stellenwert der extralevatorischen RE ist derzeit unklar und bisher nicht prospektiv untersucht worden. Hierbei ist jedoch auch der mögliche Einfluss von vermehrt auftretenden postoperativen Komplikationen und prolongierter Wundheilung auf die möglicherweise notwendige Applikation einer adjuvanten Systemtherapie und die Therapie-Compliance der Patienten zu berücksichtigen. Entscheidend im Hinblick auf die ausgedehnte RE nach Holm ist sicherlich eine sinnvolle Selektion von Patienten auf der Basis des präoperativen Stagings, um bei jenen Patienten mit tiefsitzenden und fortgeschrittenen Karzinomen eine R0-Resektion mit tumorfreier Zirkumferenz als prioritäres Ziel zu erreichen.

Laparoskopische Chirurgie des Rektumkarzinoms

Die onkologische Rektumresektion:laparoskopischeRadikalität wird beim laparoskopischen Vorgehen sowohl bei der partiellen (PME) als auch bei der totalen mesorektalen Exzision (TME) gewahrt [10]. Durch die größere Übersicht im kleinen Becken wird eine anatomiegerechte Präparation in den embryonal vorgegebenen Schichten und Spalträumen erleichtert und die Qualität der TME möglicherweise optimiert. Von entsprechend erfahrenen Zentren wird behauptet, dass gerade die von der konventionellen Rektumkarzinomchirurgie geforderte Perfektionierung der TME durch laparoskopisches Vorgehen besser gewährleistet wäre. In der deutschen Multicenterstudie der Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group (LCSSG) sollte die onkologische Qualität der laparoskopischen Rektumkarzinomchirurgie anhand des rezidivfreien und gesamten Überlebens überprüft werden. Bei einer Follow-up-Rate von 75 % traten innerhalb eines medianen Nachbeobachtungszeitraums von nur 1,86 Jahren [45], [81] in 28,8 % Lokalrezidive beim UICC-III-Rektumkarzinom auf. Unter Berücksichtigung einer starken Patientenselektion vor Aufnahme in die Studie und der aus der Lokalrezidivrate Rektumkarzinom:Lokalrezidivrateresultierenden schlechteren Langzeitprognose der rezidivierten Patienten waren derartige Ergebnisse im Vergleich zur offenen Chirurgie zum damaligen Zeitpunkt nicht akzeptabel. Nicht zuletzt der britische CLASICC-Trial hat aber mittlerweile gleichwertige Langzeit-Rektumkarzinom:Langzeit-ÜberlebensratenÜberlebensraten für die laparoskopische Chirurgie von Kolon- und Rektumkarzinomen im Vergleich zur konventionellen Operation gezeigt [26].
Demzufolge haben die aktuellen S3-Leitlinien [51] festgehalten, dass die laparoskopisch assistierte Rektumresektion in den Händen eines Operateurs mit entsprechender Expertise der offenen Rektumresektion gleichwertig ist.
Grundsätzlich muss die laparoskopische Rektumchirurgie den Radikalitätsprinzipien der konventionell offenen Chirurgie folgen: Die zentrale Gefäßligatur der A. mesenterica inferior, das Ausmaß der Lymphknotendissektion (TME), die Darmligatur sowie die No-Touch-Technik bleiben Voraussetzungen jeder onkologischen Rektumresektion. Dabei ist die Resektion von Karzinomen des rektosigmoidalen Übergangs sowie des proximalen Rektumdrittels durch die laparoskopische Chirurgie technisch ebenso problemlos wie die Durchführung der TME.
Die laparoskopisch assistierte Rektumexstirpation, abdominoperineale:laparoskopisch assistierteRektumexstirpation kombiniert die Laparoskopie für den abdominalen Teil elegant mit der konventionellen Chirurgie für den sakralen Teil.

Chirurgische Sonderfälle

Multiviszerale Resektion

Bei Adhärenz eines Rektumtumors an Nachbarorganen muss grundsätzlich von einer Karzinominfiltration ausgegangen werden. Eine Biopsie mit Rektumresektion:SchnellschnittuntersuchungRektumresektion:multiviszeraleRektumkarzinom:multiviszerale ResektionSchnellschnittuntersuchung zur Differenzierung zwischen Karzinominfiltration und peritumoröser Entzündungsreaktion sollte vermieden werden. Durch eine derartige Maßnahme bestünde die Gefahr einer örtlichen Tumorzelldissemination mit signifikant schlechteren Überlebenschancen [98]. Zur chirurgischen Optimierung der Prognose sollte eine En-bloc-Resektion der befallenen Organe im Sinne einer multiviszeralen Resektion durchgeführt werden, wobei durchaus totale Beckenexenterationen notwendig sein können (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 4).
Mehrfachkarzinome im Kolon und Rektum
Rektumkarzinom:MehrfachkarzinomeIn diesen Fällen ist die Kolektomie nicht grundsätzlich indiziert. Vielmehr sollten die tumortragenden Darmresektionen in Abhängigkeit der Karzinomlokalisationen erfolgen, auch wenn dadurch die Anlage mehrerer Anastomosen notwendig sein sollte.
Synchrone Fernmetastasen
Die Resektion von Fernmetastasen (intrahepatisch, im Omentum majus) kann synchron oder metachron erfolgen. Grundsätzlich sollte lokoregional eine R0-Situation erreicht werden.Rektumresektion:Fernmetastasen, synchrone Resektion

Notfalloperationen

Rektumresektion:NotfalloperationBei Tumorstenose-bedingtem Ileus, Tumor- oder Darmperforation ist das chirurgische Vorgehen abhängig von der jeweilig vorliegenden Situation. Die Resektion sollte immer nach den chirurgisch-onkologischen Kriterien eines elektiven Vorgehens durchgeführt werden.
Ist eine primäre R0-Resektion des fortgeschrittenen Rektumkarzinoms bei tumorbedingtem Ileus fraglich, so sollte primär ein Kolostoma (Transversostoma rechts) oder Ileostoma angelegt und zügig eine neoadjuvante Radio-/Chemotherapie eingeleitet werden.

Karzinome auf dem Boden einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP)

Entsprechend der Tumorlokalisation ist bei FAP-Rektumkarzinom:FAP-assoziiertesProktokolektomie:RektumkarzinomFAP, klassische:RektumkarzinomPatienten die Proktokolektomie mit Dünndarm-Pouch und Lymphknotendissektion gemäß den bereits mehrfach genannten chirurgisch-onkologischen Kriterien üblich. In Einzelfällen kann in Abhängigkeit von einer drohenden Sphinkterinsuffizienz oder bei nicht kurabler Tumorerkrankung auch eine Proktokolektomie oder eine limitierte Resektion erfolgen. Bei attenuierter FAP mit diskretem Rektumbefall wird eine Ileorektostomie empfohlen (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau: 3b).

Karzinome als Folge eines hereditären KRK ohne Polyposis (HNPCC)

Rektumkarzinom:HNPCCRektumkarzinom:Colitis-ulcerosa-assoziiertesHNPCC:RektumkarzinomColitis ulcerosa:RektumkarzinomIn derartigen Fällen wird die restaurative Proktokolektomie empfohlen.

Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa

Nach Konsensusbeschluss stellt die restaurative Proktokolektomie mit Dünndarm-Pouch die Regeloperation dar, falls dies aus onkologischen und funktionellen Gründen sinnvoll erscheint (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 3b).

Perioperative und postoperative Qualitätskontrolle des Rektumresektats

Einen wesentlichen Fortschritt in der Reduktion der Lokalrezidivrate stellt die totale Mesorektumexzision dar. Auch wenn zahlreiche Publikationen die Durchführung der TME in ihren Fallsammlungen angeben, so liegen derzeit keine ausreichenden Ergebnisse kontrollierter Studien mit einer standardisierten chirurgischen und histopathologischen Beurteilung der TME-Qualität vor. Auf der Basis aktiver Studien wird von spezialisierten Zentren eine Validierung der TME als wesentlicher Beitrag zur onkologischen Qualitätssicherung gefordert [31], [70], [90], [91].
Einen Beitrag können die Chirurgen selbst unmittelbar nach dem Absetzen des Rektumresektat:intraoperative Prüfung, MethylenblaufärbungResektats leisten: neben der Fotodokumentation von allen Seiten erfolgen die Darstellung und Kanülierung der A. mesenterica inferior sowie die Farbstoffdarstellung mit Methylenblaulösung. Anhand des Farbaustritts (Abb. 16.16a–c) erfolgt die Klassifizierung der TME-Qualität [84]:
Klasse 1:kein Farbstoffaustritt während und nach der Injektion: komplette TME
Klasse 2:punktförmige(r) Farbstoffaustritt(e) während oder nach Injektion: oft makroskopisch nicht eindeutig erkennbare Einrisse des Mesorektums
Klasse 3:flächenhafter Farbstoffaustritt: makroskopisch unvollständige TME
Anschließend kann über die liegende Kanüle auch eine angiografische Beurteilung durchgeführt werden mit entsprechender röntgenologischer Dokumentation (Abb. 16.17a und b). Diese Untersuchungsmethode kann größerflächige Methylenblaufarbaustritte durch angiografischen Kontrastmittelaustritt an gleicher Stelle als Zeichen einer relevanten Verletzung der mesorektalen Hüllfaszie bestätigen. Danach werden die Resektate dem Pathologen nativ in unversehrtem Zustand zugeführt und nach folgenden Kriterien begutachtet:Rektumresektat:BeurteilungRektumresektat:Beurteilung
  • Ausmaß der Mesorektumentfernung:

    • bei Karzinomen des mittleren und unteren Drittels → TME erfolgt?

    • bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels → TME erfolgt?

  • Makroskopische Beurteilung der TME-Resektatoberfläche:

    • Resektatoberfläche mit lipomähnlichem Aussehen ist glatt und intakt; keine Defekte oder Einrisse der Grenzlamelle (mesorektale oder viszerale oder viszeral pelvine Faszie) → hohe Qualität der TME;

    • umschriebene Defekte (≤ 5 mm), Rektummuskulatur nicht sichtbar → ausreichende Qualität der TME;

    • ausgedehnte Defekte, Rektummuskulatur nicht sichtbar → suboptimale Qualität der TME;

    • ausgedehnter Defekt, Rektummuskulatur sichtbar bzw. Lumeneinrisse → unzureichende TME.

  • Bei der PME muss eine konusartige distale Ausdünnung des Mesorektums (Coning) vermieden werden. Demzufolge sollte die distale Absetzung des Mesorektums in 90° zur Darmlängsachse in einer Höhe zur Rektumwand nachvollziehbar sein.

Alternativ kann die TME-Qualität nach der Klassifikation des britischen Medical Research Council (MERCURY-Studie) beurteilt werden [31], [55], [70]:
Qualitätsgrad 1:intaktes Mesorektum mit nur geringen Unregelmäßigkeiten der glatten Mesorektumoberfläche, kein Defekt > 5 mm, kein Coning
Qualitätsgrad 2:mäßige Menge an Mesorektum mit Unregelmäßigkeiten an der Mesorektumoberfläche, mäßiges Coning, Muscularis propria nicht sichtbar (außer am Ansatz der Levatormuskulatur)
Qualitätsgrad 3:wenig Mesorektum mit Defekten bis zur Muscularis propria
Weiterhin wird das native Resektat wie folgt untersucht:Rektumresektat:Beurteilung
  • 1.

    Suche nach etwaigen Tumorperforationen und nach Arealen, in denen der Tumor bis an die TME-Oberfläche reicht, Markierung dieser Areale zur späteren histologischen Untersuchung

  • 2.

    Eröffnung des Präparats oberhalb und unterhalb des Tumors, im Allgemeinen an der Vorderwand, bei insulären Tumoren so, dass der Tumor nicht durchschnitten wird (Abb. 16.18a–d, Abb. 16.20a–d)

  • 3.

    Messen des makroskopischen Abstands des distalen Tumorrands von der aboralen Resektionslinie am frischen Resektat ohne Zug und ohne Ausspannen [24]

  • 4.

    Befunderhebung:

    • a.

      Länge des Präparats

    • b.

      Größter longitudinaler und transversaler Durchmesser des Tumors

    • c.

      Wuchsform: polypoid-gestielt, polypoid-tailliert, polypoid-sessil, plattenartig (plateauartig), ulzerös, szirrhös

    • d.

      Lage des Tumors zur peritonealen Umschlagfalte

    • e.

      assoziierte Läsionen, v. a. Polypen

  • 5.

    Aufspannen des Präparats auf eine Korkplatte (ohne Zug) zur Formalinfixation

Nach der Formalinfixierung des Rektumresektats werden folgende Prozeduren durchgeführt:
  • 1.

    Lamellierende Querschnitte durch den Tumor und das anhaftende perirektale Gewebe (Abb. 16. 19a–c, Abb. 16.21a–e); Auswahl und standardisierte Einbettung von relevanten Präparatscheiben, damit später eine quantitative Aussage über das Ausmaß der perirektalen Karzinominfiltration und über die minimale Entfernung des Tumors von der Oberfläche des TME-Präparats möglich ist. Dabei liegt der Schwerpunkt der pathologischen Untersuchung in der Beurteilung der intakten mesorektalen Zirkumferenz und des minimalen tumorfreien Randsaums. Es wird jeweils der Abstand des Tumorrands (oral, aboral und lateral) zum Resektionsrand makroskopisch und mikroskopisch angegeben.

  • 2.

    Präparation der Arterien von der Absetzungsstelle der A. mesenterica inferior

  • 3.

    Unterteilen des die Arterien umgebenden Fettgewebes mit Lymphknoten in Kompartiment A (Gewebe um A. inferior und A. rectalis superior bis zu deren Aufteilung) und Kompartiment B (Gewebe um A. sigmoideae und um die Äste der A. rectalis superior)

  • 4.

    Präparation und Beurteilung von > 12 regionären perirektalen/mesorektalen Lymphknoten [50], [71], [94].

Wie bereits im Beitrag über das Kolonkarzinom (Kap. 15) dargestellt, ist die Rektumresektat:Beurteilunghistopathologische Beurteilung Grundlage für eine effiziente Systemtherapie und ermöglicht zugleich eine prognostische Abschätzung des weiteren Malignomverlaufs.
Wesentlich bedeutsamer als beim Kolonkarzinom ist beim Rektumkarzinom die Beurteilung der intakten mesorektalen Zirkumferenz und des minimalen tumorfreien Randsaums (Abb. 16.19c und Abb. 16.21b, c). Ein Abstand von < 1 mm ist wegen der zu erwartenden schlechteren Prognose besonders zu dokumentieren, wird formal jedoch als R0-Resektion klassifiziert. Ebenso müssen eine stattgefundene Tumorperforation oder vom Tumor entfernte Darmperforationen (mit Distanzangabe) erfasst und im Befund schriftlich niedergelegt werden.
Histopathologische Beurteilung nach neoadjuvanter Radio-/Chemotherapie
Rektumresektat:BeurteilungAufgrund der exzellenten Ergebnisse der CAO-/AIO-/ARO-94-Studie [79] wird bei lokal fortgeschrittenen UICC-II-/-III-Rektumkarzinomen eine neoadjuvante Radio-/Chemotherapie mit 5-Fluorouracil als Radiosensitizer empfohlen. Bei anschließender qualitätsgesicherter Resektion nach onkologischen Radikalitätsprinzipien und weiteren 4 Zyklen adjuvanter 5-Fluorouracil-Therapie sind erstmals auch bei den UICC-II-/-III-Rektumkarzinomen 5-Jahres-Lokalrezidivraten von 6 % und ein Gesamtüberleben von 76 % zu erreichen. Wesentlichen Einfluss auf das tumorfreie Überleben scheint dabei die Radio-/Chemotherapie-induzierte Tumorregression zu haben. Sie wird nach folgendem Tumorregressions-Grading histopathologisch klassifiziert [11]:
Rektumkarzinom:neoadjuvante Therapie
Grad 0 keine Regression
Grad 1 minimale Regression: < 25 % der Tumormasse mit Zeichen radiogener Fibrose und Vaskulopathie
Grad 2 Regression 25–50 % der Tumormasse: radiogene fibrotische Veränderungen dominieren, leicht zu findende Tumorzellnester
Grad 3 gute Regression bei > 50 % der Tumormasse: nur vereinzelte, mikroskopisch schwer zu entdeckende Tumorzellen in dominierend fibrotischem Gewebe und Schleimseen
Grad 4 komplette Regression:
keine Tumorzellen, nur fibrotisches Gewebe
Es gibt Hinweise, dass der Grad der Radio-/Chemotherapie-induzierten Tumorregression prädiktiv in der weiteren Prognoseabschätzung sein kann und speziell Patienten mit einem exzellenten Ansprechen auf die Vorbehandlung (Komplettremission ypT0, ypN0) auch ein signifikant besseres Überleben zeigen [76].

Postoperativer Verlauf – Anastomoseninsuffizienz

Der Rektumkarzinom:Anastomose, Qualitätpostoperative Verlauf wird in der chirurgischen Therapie des Rektumkarzinoms ebenso wie beim Kolonkarzinom (Kap. 15) maßgeblich von der Anastomosensicherheit und der wieder einsetzenden Darmmotilität bestimmt [57]. Die primäre Anastomosenheilung ist abhängig von allgemeinen Faktoren, wie der Einnahme von Steroiden oder Zytostatika, von Schockzuständen, Mangelernährung, einer durchgeführten präoperativen multimodalen Therapie sowie ganz wesentlich von der chirurgischen Präparationstechnik. Diese setzt sich neben den beschriebenen Operationsschritten auch aus der Wahl der chirurgischen Anastomosentechnik (Stapler-Anastomose, Handnaht bei koloanalen Anastomosen) zusammen. Heutzutage wird beim Rektumkarzinom üblicherweise die Doppelstapler-Technik favorisiert. Diese überzeugt aufgrund der guten Ergebnisse sowie des geringen Zeitaufwands.

Zytostatische Systemtherapie beim Rektumkarzinom

Neoadjuvante Therapie

Die chirurgische Resektion ist die wichtigste Behandlungsmaßnahme beim primären Rektumkarzinom und hat ihren alleinigen Stellenwert in der kurativen Primärtherapie von Rektumkarzinomen im UICC-I-Stadium (pT1/pT2 pN0).

Rektumkarzinom:Radio-ChemotherapieIn ca.Rektumkarzinom:neoadjuvante Therapie\"\r\"Rektumkarzinom_neoadjuvant 15 % der Patienten liegt beim Staging bereits ein weit fortgeschrittenes, nicht sicher R0-resezierbares T4-Rektumkarzinom vor. Gelingt keine En-bloc-Resektion des Malignoms unter Mitnahme benachbarter Organe, so liegen die lokale Tumorkontrolle und 5-Jahres-Überlebensrate bei lediglich 20–30 %. Wurden in Anbetracht dieser Ergebnisse schon frühzeitig T4-Tumoren einer präoperativen Radiotherapie zugeführt, so konnte die Tumorregressionsrate (Downsizing) durch die Kombination konventionell fraktionierter Radiatio und simultan applizierter 5-Fluorouracil-basierter Chemotherapie deutlich gesteigert werden. In 5-Fluorouracil-Therapie:neoadjuvante, Rektumkarzinomder Folge verbesserte sich die langfristige lokale Tumorkontrolle vor allem bei Karzinomen im unteren Rektumdrittel erheblich [20], [74]. Mittlerweile werden T4-Rektumkarzinome standardmäßig mit einer Radio-/Chemotherapie vorbehandelt (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 3b).
Die gleiche Vorgehensweise gilt auch für Patienten mit tief sitzenden Rektumkarzinomen und angestrebtem Sphinktererhalt. Bei einem Teil dieser Patienten kann eine neoadjuvante Radio-/Chemotherapie mit konventionell fraktionierter Radiatio (50,4 Gy) 4–6 Wochen vor der Operation die Chancen für eine kontinenzerhaltende Operation steigern [18], [79].
Die ebenfalls präoperativ eingesetzte 5×5-Gy-Kurzzeitradiatio mit unmittelbar nachfolgender Operation besitzt bei derartig fortgeschrittenen Tumoren aufgrund eines mangelnden Regressionseffekts (kein Downsizing) keinen Stellenwert.
Bei nicht organüberschreitenden Rektumkarzinomen in den UICC-Stadien I–III zeigten schwedische und niederländische Studien mit einer 5×5-Gy-Kurzzeitradiatio und unmittelbarer Operation bei über 3.000 Rektumkarzinompatienten eine signifikante Reduzierung der Lokalrezidivrate sowohl bei der konventionellen Operation [19], [83] als auch bei der onkologischen Resektion mit TME [41]. Diese Ergebnisse sind durch die CAO/ARO/AIO-94-Studie durch Einsatz einer neoadjuvanten Langzeit-Radio-/Chemotherapie (50,4 Gy über 5 Wochen) beim Rektumkarzinom im UICC-II-/-III-Stadium bestätigt worden [79], [80]. Unter Einhaltung eines standardisierten Stagings und qualitätsgesicherter Chirurgie (TME) konnte im Vergleich zum Studienkontrollarm (postoperative Radio-/Chemotherapie) die 5-Jahres-Lokalrezidivrate von 13 auf 6 % gesenkt werden (p = 0,006). Im Vergleich zur primären Operation waren nach neoadjuvanter Radio-/Chemotherapie weder die 30-Tage-Letalität noch die postoperative Morbidität erhöht. Zudem waren die akute (p = 0,001) und die chronische (p = 0,01) Toxizität (nach CTC-Kriterien, Version 2.0) nach neoadjuvanter Therapie signifikant niedriger und die Patienten-Compliance wesentlich besser gegenüber der Standardbehandlung. In der Intent-to-treat-Analyse zeigt sich jedoch hinsichtlich des 5-Jahres-Gesamtüberlebens mit 76 % vs. 74 % (p = 0,80) kein Unterschied (Tab. 16.3).
Die Überlegenheit einer neoadjuvanten gegenüber der adjuvanten Radio-/Chemotherapie hinsichtlich der lokalen Tumorkontrolle konnte in der Auswertung der Langzeitdaten nach 11 Jahren bestätigt werden [80]. Auch hier zeigte sich jedoch kein signifikanter Vorteil der neoadjuvanten Radio-/Chemotherapie hinsichtlich des Überlebens der Patienten.
Um die Rate an lebenslimitierenden Fernmetastasen zu senken und ein besseres krankheitsfreies Überleben der Patienten zu erreichen, wurde im Rahmen der nachfolgenden CAO/AIO/ARO-04-Studie die systemtherapeutische Komponente verstärkt und im experimentellen Arm ein kombiniertes 5-Fluorouracil/Oxaliplatin-Regime appliziert. Abschließende Daten zum Endpunkt „krankheitsfreies Überleben“ liegen noch nicht vor, die Rate an kompletten Respondern ist im experimentellen Arm (50,4 Gy + 5-Fluorouracil/Oxaliplatin) mit 17 % jedoch signifikant höher als im Kontrollarm (50,4 Gy + 5-Fluorouracil) mit 13 % [77].
Folglich besteht bei lokal fortgeschrittenen UICC-II/-III-Rektumkarzinomen die Indikation zur neoadjuvanten Radiatio oder besser zur Radio-/Chemotherapie. Ist bei T3/4-Karzinomen grundsätzlich eine neoadjuvante Therapie sinnvoll, so kann bei T1/2-Karzinomen mit fraglichem Lymphknotenbefall im Staging auch die primäre Operation erfolgen. Sollte die endgültige Histologie den Nachweis einer lokoregionären Lymphknoteninfiltration zeigen, so wird die Behandlung mit einer adjuvanten Radio-/Chemotherapie komplettiert.
Bei uT3- oder uN+-Rektumkarzinomen im unteren Rektumdrittel sollte grundsätzlich eine fraktionierte Radio-/Chemotherapie mit der Option des Sphinktererhalts erfolgen. Dabei werden simultan zur Radiatio (bis 50,4 Gy) 2 Zyklen 5-Fluororuracil-basierter Chemotherapie verabreicht. Vier bis sechs Wochen später erfolgt die Operation, und die Behandlung wird durch weitere 4 Zyklen adjuvanter 5-Fluorouracil-Therapie komplettiert.
Durch diese neoadjuvante Therapiemaßnahme kann Rektumkarzinom:Tumor-Downsizing/-Downstagingein signifikantes Downsizing (Regression der Tumorinfiltration) und Downstaging (Remission der lymphogenen Metastasierung) des Tumorgeschehens erreicht werden. In der CAO-/AIO-/ARO-94-Studie konnte eine per Radio-/Chemotherapie induzierte komplette Tumorregression in 8–10 % der Patienten (initial UICC-II-/-III-Karzinome) beobachtet werden [79]. Durch eine Intensivierung der Vorbehandlung (z. B. orale Fluoropyrimidine in Kombination mit Oxaliplatin oder Irinotecan) ließ sich dieser Effekt noch steigern mit erreichten Komplettremissionsraten bis 21 % (Tab. 16.4).
Zusammenfassend konnte durch Modifikation des strahlentherapeutischen Regimes (Feldanordnung, Fraktionierung, Dosierung, Lagerung etc. [7]) mit Intensivierung der Radio-/Chemotherapie sowohl die lokale als auch die systemische Effektivität der multimodalen Behandlung deutlich erhöht werden [4], [8], [62].

Adjuvante Therapie

In zahlreichen Studien konnten bei UICC-II-/-III-Rektumkarzinomen durch eine kombinierte postoperative Radio-/Chemotherapie sowohl die Lokalrezidivrate als auch das Gesamtüberleben im Vergleich zur alleinigen konventionellen Resektion verbessert werden [87], [93] (Tab. 16.5). Demzufolge ist bei allen fortgeschrittenen Rektumkarzinomen, die nicht primär einer neoadjuvanten Radio-/Chemotherapie zugeführt wurden, eine adjuvante Radio-/Chemotherapie indiziert (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 1b) (Abb. 16.1).
Indikationen
Nach den Ergebnissen der CAO-/AIO-/ARO-94-Studie ist die adjuvante Radio-/Chemotherapie (Kontrollarm der Studie) auch nach TME sinnvoll und senkt die Lokalrezidivrate auf 13 %. Ob die Lokalrezidivrate bei qualitätsüberprüfter Mesorektumexzision und bei einem tumorfreien zirkumferenziellen Resektionsrand von > 1 mm deutlich < 10 % liegen kann, wird derzeit in Subgruppenanalysen untersucht.
Ein möglicher Verzicht auf eine adjuvante Radio-/Chemotherapie unter Gewährleistung einer optimalen Resektionstechnik bei pT3a/b-Tumoren (< 1 mm/< 5 mm Invasionsfront in das perirektale Fettgewebe) ist derzeit nicht geklärt und sollte demzufolge Gegenstand prospektiv randomisierter Studien sein. Nach den bisher vorliegenden Daten scheinen derartige Subgruppen ein dem UICC-Stadium I vergleichbares Karzinomrezidivrisiko zu haben und profitieren nur fraglich von einer adjuvanten Radio-/Chemotherapie [28]. Bei den prognostisch günstigen UICC-I-Rektumkarzinomen besteht aufgrund niedriger Lokalrezidiv- und Fernmetastasierungsraten eine Indikation weder zur adjuvanten Radio-/Chemotherapie noch zur adjuvanten Chemotherapie (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 1b).
Wie bereits in Kap. 15 dargestellt, wird die adjuvante Behandlung von Karzinomen im oberen Rektumdrittel kontrovers diskutiert. Gemäß der S3-Leitlinien sollen sie außerhalb von Therapieoptimierungsverfahren analog den Rektumkarzinomen im mittleren und unteren Drittel behandelt werden (Empfehlungsgrad C, Evidenzniveau 3a).

Unabhängig von der Höhenlokalisation sollte bei Nachweis einer R1-Resektion oder bei intraoperativem Tumoreinriss eine postoperative Radio-/Chemotherapie erfolgen, um das bekannte hohe Lokalrezidivrisiko durch diese Maßnahme potenziell zu mindern.

Ablauf der adjuvanten Radio-/Chemotherapie

Die adjuvante Therapie sollte 4–6 Wochen postoperativ beginnen.

Rektumkarzinom:adjuvante TherapieAls Standardchemotherapie kommt der Radiosensitizer 5-Fluorouracil in Form einer kontinuierlichen Infusion zeitgleich zur Radiatio zum Einsatz (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 1b).
Tumor-5-Fluorouracil-Therapie:adjuvante, Rektumkarzinom und strahlenbiologische Gründe sprechen für ein enges zeitliches Intervall zwischen Radio-/Chemotherapie und Operation. Es konnte gezeigt werden, dass allein durch den frühzeitigen Beginn der Radiotherapie zeitgleich mit den ersten beiden postoperativen Chemotherapiezyklen ein signifikant besseres krankheitsfreies Überleben erreicht wird [49].
Dementsprechend kann auch der Kontrollarm der deutschen CAO/ARO/AIO-94-Studie als neuer Standard gegenüber dem alten NCI-Schema empfohlen werden:
Radio-/Chemotherapiebeginn 4 Wochen nach Operation
  • 1.000 mg/m2 KOF/d 5-Fluorouracil als 120-Stunden-Dauerinfusion in der ersten und fünften Bestrahlungswoche

  • 4 Zyklen adjuvante Chemotherapie 5-Fluorouracil-Bolus in einer Dosierung von 500 mg/m2/d über 5 Tage

  • 3 Wochen Pause

Das ältere NCI-Schema sieht folgendes Therapieregime vor [62]:
  • Beginn der adjuvanten Therapie 4–8 Wochen nach der Operation

  • 2 Chemotherapiezyklen 5-Fluorouracil 500 mg/m2 KOF/d als Bolusapplikation an fünf aufeinanderfolgenden Tagen; Tag 1–5 und 36–40

  • Beginn der Radiotherapie am Tag 63

  • Gesamtdosis von 45 Gy im pelvinen Lymphabflussgebiet bei einer Einzeldosis von 1,8 Gy und fünfmal wöchentlicher Bestrahlung

  • anschließend kleinvolumige Dosisaufsättigung im Gebiet des größten Lokalrezidivrisikos bis 50,4 Gy

  • In der 1. und 5. Bestrahlungswoche simultane 5-Fluorouracil-Therapie in gleicher Weise wie bei den beiden ersten Zyklen (allerdings nur von Tag 1–3)

  • Nach Abschluss der Radiatio zwei weitere Chemotherapiezyklen (Tag 134–138 und 169–173) mit reduzierter 5-Fluorouracil-Dosis (450 mg/m2 KOF/d, über 5 Tage)

Alternativ zu den beiden obigen Regimen kann auch die von O'Connell et al. [65] favorisierte niedrig dosierte 5-Fluorouracil-Dauerinfusion (225 mg/m2 KOF/d) während der gesamten Bestrahlung eingesetzt werden.
Allen empfohlenen adjuvanten Therapieregimen (CAO/ARO/AIO, NCI; O'Connell) gemeinsam ist die 5-Fluorouracil-basierte Monochemotherapie. Während der Radiotherapie ist die kontinuierliche 5-Fluorouracil-Infusion sowohl aus strahlenbiologischen Gründen als auch aufgrund des geringen Nebenwirkungsprofils zu bevorzugen. Eine Kombination der 5-Fluorouracil-Therapie mit Folinsäure erbrachte keinen zusätzlichen Vorteil [86].

Eine alleinige (adjuvante) Chemo- oder Radiotherapie beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom ist nur dann indiziert, wenn eine Kontraindikation gegen eine der beiden Therapieformen besteht (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 1a).

Da die bisherigen Radio-/Chemotherapie-Protokolle allein die Lokalrezidivrate beeinflussten, nicht jedoch die Gesamtprognose, werden in Zukunft Patientenzielgruppen gemäß ihrem spezifischen Metastasierungspotenzial definiert werden müssen. Unter Nutzung genetischer und molekularbiologischer Analysen können ggf. Subgruppen klassifiziert werden, die von einer alleinigen qualitätskontrollierten radikalen Chirurgie ausreichend profitieren werden (z. B. pT3a/b-pN0-Malignome). Andererseits könnten Subgruppen mit einem hohen Rezidivrisiko (z. B. Patienten mit verbliebenem positivem Nodalstatus nach neoadjuvanter Radio-/Chemotherapie, d. h. ohne Downstaging) einer intensivierten Chemotherapie zugeführt werden. Neuere Phase-II-Studienprotokolle sehen vor, eine wirksame Chemotherapie (z. B. 2 Zyklen eines FOLFOX-Regimes) präoperativ (entweder vor oder nach der neoadjuvanten Radio-/Chemotherapie) zu applizieren. Damit wird dem nach wie vor bei 30 % liegenden Risiko einer metachronen Fernmetastasierung Rechnung getragen. Zudem soll so gewährleistet werden, dass ein größerer Anteil an Patienten eine wirksame Systemtherapie erhält. Diese Studien, wie die laufende deutsche TRANSVALID-B-Studie (EUDRACT2011-004228-37, Deutsches Register Klinischer Studien DRKS00004186), kombinieren in der Regel translationale Biomarker-Forschung mit innovativen Behandlungskonzepten und bilden die Grundlage für eine weitere Optimierung der multimodalen Therapie und eine kontinuierliche Prognoseverbesserung beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom.

Nachsorge

Innerhalb der ersten 5 Jahre nach erfolgter R0-Resektion liegt das Rezidivrisiko beim Rektumkarzinom (über alle Tumorstadien) lokoregionär bei 3–24 % und fernmetastatisch bei > 25 % [6], [25], [32], [59], [68], [95]. Dabei werden die Lokalrezidivrate und das Gesamtüberleben wesentlich von der primären operativen Qualität und Verfahrenswahl beeinflusst [6], [32].
Das Hauptziel einer tumorstadienadaptierten Nachsorge besteht darin, ein Rezidiv möglichst frühzeitig zu erkennen und einer erneuten kurativen Resektion zuzuführen. Neben dem Anspruch auf Heilung und Lebensverlängerung nach der Rezidivdiagnose sind der Nachweis von Zweittumoren, die Reduktion lebensqualitätseinschränkender Folgen der Malignomerkrankung sowie der operativen Therapie Sekundärziele der Nachsorge. Weiterhin kann eine standardisiert durchgeführte Nachsorge einen wesentlichen Beitrag zur Qualitätskontrolle der durchgeführten Therapiemaßnahmen leisten.
Die Sinnhaftigkeit der Nachsorge richtet sich nach dem primären UICC-Stadium: So beträgt z. B. nach R0-Resektion das Langzeitüberleben im UICC-Stadium I 86 % bei einem Rezidivrisiko von 4 % (UICC-Ia, pT1) bis 13 % (UICC-Ib, pT2) [89]. Daher ist bei diesem Tumorstadium außerhalb von Therapieoptimierungsstudien eine regelmäßige Nachsorge nicht indiziert (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 4). Im Einzelfall kann aufgrund eines vermeintlich höheren Rezidivrisikos (intraoperative Tumoreröffnung; venöse [60] oder angiolymphatische Karzinominvasion [40]; G3/G4- oder pT2-Karzinom) eine engmaschigere Nachsorge sinnvoll sein. Demgegenüber wird bei R0-resezierten UICC-II-/-III-Rektumkarzinomen grundsätzlich eine regelmäßige, leitlinienorientierte Nachsorge empfohlen (Tab. 16.6) (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 1a). Sie sollte allerdings nur dann erfolgen, wenn beim Rezidivnachweis auch tatsächlich therapeutische Konsequenzen gezogen werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 5).

Stellenwert der Nachsorgeuntersuchungen

Rektumkarzinom:NachsorgeUntersuchungen, StellenwertDie Effizienz einer tumorstadienadaptierten Nachsorge bemisst sich nach dem Stellenwert der einzelnen Untersuchungen [82]. In der Studie von Pietra et al. [66] erfolgte neben den Standardnachsorgemethoden (klinische Untersuchung, Ultraschall, CEA, Röntgen-Thorax, Koloskopie) in der Patientengruppe mit intensivierter Nachbeobachtung zusätzlich eine jährliche CT-Untersuchung. Weiterhin fanden gegenüber der Standardnachsorge (zwei Untersuchungen halb- und dann jährlich) über zwei Jahre 3-monatliche Kontrollen, anschließend über drei Jahre halbjährliche und danach jährliche Kontrolluntersuchungen statt. Im Nachsorgevergleich wurden in der konventionell untersuchten Patientengruppe Tumorrezidive im Mittel 10 Monate später entdeckt und lagen häufiger als synchrones Lokal-/Fernmetastasenrezidiv vor. In der Patientengruppe mit intensivierter Nachsorge erfolgten häufiger kurative Reoperationen (65 % vs. 10 %), die letztlich ein besseres 5-Jahres-Überleben (73 % vs. 58 %) zur Folge hatten.
Demgegenüber ergaben Metaanalysen von 5 randomisierten Studien (1 positiv, 4 negativ) einen geringen Überlebensvorteil für Patienten mit intensivierten Nachsorgeregimen [41], [43], [44], [72], [78]. Die bildgebende Beurteilung der Leber erwies sich ebenfalls als signifikant besser, jedoch ließ sich dieser Vorteil bei der Berechnung als Risikodifferenz nicht zeigen [78]. Letztlich führt eine intensive Nachsorge, abgesehen vom psychologischen Nutzen für betroffene Patienten, allenfalls zu einem geringen 5-Jahres-Überlebensvorteil (0,5–2 %). Derzeit können in Ermangelung geeigneter prospektiver Studien sichere Aussagen weder zur Art und Häufigkeit von Kontrolluntersuchungen [3] noch zur Auswirkung eines völligen Nachsorgeverzichts gemacht werden.

Im Einzelnen werden die Nachsorgeuntersuchungen nach EBM-Kriterien wie folgt beurteilt:

  • Symptomorientierte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 5).

  • CEA-Bestimmung alle 6 Monate (über > 2 Jahre) (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 4), wobei 30 % aller kolorektalen Karzinome kein CEA in das periphere Blut freisetzen.

  • Routinemäßige Laborwertbestimmungen (z. B. Leberenzyme) außerhalb von Studien sind nicht sinnvoll (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 3b).

  • Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl ist für die Nachsorge nicht geeignet (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 3b).

  • Abdomensonografie zur Detektion von Lebermetastasen ist zwar sinnvoll, jedoch ist ihre Effizienz als Routinemaßnahme nicht gesichert (Empfehlungsgrad A, Evidenzniveau 5).

  • Rektale Endosonografie (rES) ist zur Lokalrezidivdiagnostik beim Rektumkarzinom geeignet, allerdings gibt es bisher keine Empfehlung zu ihrem postoperativen Routineeinsatz (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 3b).

  • die CT ist zur Detektion von Leber- und Lungenmetastasen sowie von Lokalrezidiven im kleinen Becken geeignet, jedoch ist ihr routinemäßiger Einsatz außerhalb von Studien nicht gerechtfertigt (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 1b).

  • Bei unzureichender Datenlage (keine kontrollierten Studien) ist der Stellenwert der Röntgen-Thoraxuntersuchung in der Nachsorge nicht gesichert (Evidenzniveau 1b).

  • Alle Patienten sollten präoperativ oder innerhalb von 6 Monaten postoperativ eine komplette Koloskopie erhalten; eine Kontrollkoloskopie ist nach 3 Jahren und in der Folge alle 5 Jahre notwendig (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 2b).

  • Zusätzliche Rekto-/Sigmoidoskopien sind nur beim UICC-II-/-III-Rektumkarzinom durchzuführen, die keine neoadjuvante oder adjuvante Radio-/Chemotherapie erhalten haben (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 4).

  • Alternativ können mit der starren Rektoskopie Lokalrezidive und Anastomosenveränderungen erkannt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 4).

  • In der programmierten Nachsorge haben der Kolonkontrasteinlauf, die virtuelle Kolonografie und die PET gegenwärtig keinen gesicherten Stellenwert (Empfehlungsgrad B, Evidenzniveau 5).

Zeitlicher Ablauf der Nachsorge

Rektumkarzinom:NachsorgeErfahrungsgemäß treten 80 % der kolorektalen Karzinomrezidive in den ersten 2 Jahren postoperativ auf [13]. Durch den zunehmenden Einsatz neoadjuvanter Therapiestrategien beim Rektumkarzinom können die Rezidive eventuell erst im späteren postoperativen Verlauf festgestellt werden. Aus diesem Grund sind die Gesamtbeobachtungszeiträume in den laufenden Neoadjuvansstudien auf > 10 Jahre ausgedehnt worden.
Trotz unzureichender Datenlage werden gegenwärtig die in Tab. 16.6 angegebenen halbjährigen Untersuchungsintervalle in den ersten zwei postoperativen Jahren empfohlen. Nach 5 Jahren Nachsorge sollten nur noch Koloskopien zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms erfolgen.

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