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B978-3-437-24811-5.00026-2

10.1016/B978-3-437-24811-5.00026-2

978-3-437-24811-5

Positionen des Schallkopfes beim orientierenden Ultraschall im Rahmen des Fast-Track-Protokolls im Schockraum; 1 und 3: Abbildung des rechten (1) und linken (3) kostodiaphragmalen Winkels, 2: Vier-Kammer-Blick zum Ausschluss einer Perikardtamponade und orientierende Beurteilung der kardialen Pumpfunktion (cardiac output).

[L106]

Einzelne Schritte der Drainagenanlage.

  • a)

    Einlegen der Drainage in den Pleuraspalt.

  • b)

    Technik der digitalen Kontrolle nach „Minithorakotomie“ zur Vermeidung einer intraparenchymatösen oder extrathorakalen Lage.

  • c)

    Radiologische Abbildung eines linksseitigen Spannungspneumothorax mit Zwerchfelltiefstand.

  • d)

    Röntgenaufnahme nach Thoraxdrainagenanlage links mit komplett ausgedehnter Lunge.

[L106] / [M903]

Thoraxchirurgie – Notfallsituationen

Sebastian Dango

Marc Hinterthaner

B. Michael Ghadimi

  • 26.1

    Notfallmaßnahmen im Schockraum (bei Aufnahme)558

  • 26.2

    Indikation zur Intubation bei Thoraxtraumen558

  • 26.3

    Bronchoskopie im Schockraum559

  • 26.4

    Spezielle thoraxchirurgische Techniken559

    • 26.4.1

      Technik der Notfall-Thoraxdrainage559

    • 26.4.2

      Technik der Notfall-Perikardpunktion559

    • 26.4.3

      Schockraum-Thorakotomie561

Der Allgemein- und Viszeralchirurg wird im Rahmen seiner Tätigkeiten in der chirurgischen Ambulanz, im Schockraum, aber auch auf seiner Station mit thoraxchirurgischen Notfällen oder Problemen konfrontiert werden. Dies erfordert neben der eigentlichen, an dem/den Leitsymptom/en des Patienten orientierten Diagnostik und einer entsprechenden zügigen Diagnosestellung auch das schnelle therapeutische Handeln. Dabei sind neben den standardisierten Maßnahmen zum Erhalt der Vitalfunktionen spezielle thoraxchirurgische Basismaßnahmen zu beherrschen und diese zügig umzusetzen. Auf den folgenden Seiten sollen diese Maßnahmen vorgestellt und praktisch erörtert werden. Hierbei gelten die vorgeschlagenen Techniken aber nicht als absolute Maxime des Handelns und Modifikationen können je nach Situation und Erfahrung selbstredend erwogen werden.

Notfallmaßnahmen im Schockraum (bei Aufnahme)

Thoraxtrauma:Intubation, orotrachealeThoraxtrauma:Atemwege, SicherungDie Sicherung der Atemwege erfolgt (soweit noch nicht präklinisch geschehen) bei Patienten mit schwerem Thoraxtrauma in der Regel durch orotracheale Intubation [7]. Bei der orotrachealen Intubation ist, wenn möglich, für eine etwaige Bronchoskopie im Verlauf auf eine adäquate Tubusgröße zu achten (Größe 7,5 oder mehr). Eine Thoraxtrauma:BeatmungBeatmung wird mit positivem inspiratorischem Druck (PEEP) durchgeführt [3]. Bei Zeichen eines Traumas der oberen Thoraxapertur muss mit einer erschwerten Intubation gerechnet werden und fiberoptische (bronchoskopische) Intubation muss bereitstehen [6]. Im Fall einer tracheobronchialen Verletzung muss die orotracheale Intubation dergestalt erfolgen, dass die Blockierung des Tubus distal der Rupturstelle liegt, ggf. sind auch Doppellumentuben zur Sicherung der Atemwege wenigstens einer Lunge einzubringen [13]. Dies kann notfalls bei gescheiterter Doppellumenintubation durch den Einsatz eines Bronchusblockers (Ballonkatheter)Thoraxtrauma:Bronchusblocker über den Tubus mit Platzierung im rechten/linken Hauptbronchus und konsekutiver Ballonblockade mit Ausschalten der nachfolgenden Lungenabschnitte erfolgen, setzt aber große Expertise voraus und sollte dem Thoraxchirurgen vorbehalten bleiben. Weiter erschwert die Hämoptoe, einhergehend mit einem erheblichen Sichtverlust bei der Gefahr der Suffokation des Patienten, eine schnelle und kontrollierte Intubation. Ziel bei Vorliegen einer Thoraxtrauma:HämoptoeHämoptoe muss es sein, die „gesunde“ Seite durch einen Tubus, Bronchusblocker oder notfalls durch die Seitenlagerung des Patienten (auf die „kranke“ Seite drehen) zu schützen. Bei schweren Lungenverletzungen muss regelmäßig das blutige Bronchialsekret abgesaugt werden, um eine optimale Ventilation der Alveolen zu gewährleisten.
Nach Sicherung der Atemwege sowie der Kreislauffunktion (meist in Kooperation mit der Anästhesie) muss der Chirurg im Thoraxtrauma:DiagnostikRahmen des Fast-Track-Protokolls den Thorax klinisch durch Palpation und Auskultation in Augenschein nehmen, hier schließt sich dann Sonografie und Röntgendiagnostik an. Im Einzelnen müssen etwaige Auskultationsphänomene beider Lungen beobachtet werden, da sich ein bisher asymptomatischer Pneumothorax, DiagnostikPneumothorax unter Beatmung rasch in einen Spannungspneumothorax wandeln kann [10]. Frühzeitig und primär ist deshalb die Thoraxdrainagenanlage in Erwägung zu ziehen [9]. Die Volumengabe zur Stabilisierung der Kreislauffunktion orientiert sich an den Parametern der Schockbekämpfung und bei neuer hypotoner Kreislaufsituation muss dringlich zwischen einer blutungsbedingten Hypovolämie und einem Low-Output-Syndrom (Perikarderguss) bei Spannungspneumothorax oder Perikardtamponade unterschieden werden. Die Differenzialdiagnose zwischen Spannungspneumothorax und Perikardtamponade gelingt präklinisch durch Auskultation und Perkussion, klinisch durch den orientierenden Ultraschall (Abb. 26.1) [1].

Indikation zur Intubation bei Thoraxtraumen

Thoraxtrauma:IntubationsindikationPatienten mit einem schweren Thoraxtrauma können mitunter noch bei vollem Bewusstsein, atem- und kreislaufstabil in den Schockraum eingeliefert werden. Drohende Gefahren sind beim Thoraxtrauma die schnelle respiratorische Thoraxtrauma:respiratorische ErschöpfungErschöpfung, aber auch die schnelle Verlegung der Atemwege durch tracheobronchiale Verletzungen oder endoluminale Blutung (suffokatorische Hämoptoe). Zirkulatorisch ist aufgrund der fehlenden Möglichkeit einer endogenen Tamponierung des Thorax an einen massiven intrathorakalen Blutverlust mit Schocksymptomatik zu denken. Weiter muss insbesondere die drohende Gefahr der Ausbildung eines Pneumothorax auch bei primär nicht nachweisbarem Pneumothorax sowie nach der Intubation (Thoraxdrainagenanlage) beachtet werden!
Die Indikation zur Intubation und Narkoseeinleitung bei diesen Patienten muss deshalb frühzeitig und großzügig gestellt werden [1], die Kriterien sind nachfolgend schematisch aufgelistet:
  • Atemfrequenz < 10 oder > 30/min (respiratorische Erschöpfung)

  • Hypoxie < 60 mmHg unter FiO2 > 0,5

  • Hyperkapnie mit > 55 mmHg und FiO2 > 0,5

  • Begleitender Schockzustand

Bronchoskopie im Schockraum

Wie oben dargestellt, muss eine frühzeitige Indikation zur Thoraxtrauma:BronchoskopieBronchoskopie:ThoraxtraumaBronchoskopie gestellt werden, hierbei kommt ein ausreichend großes Bronchoskop mit entsprechendem Arbeits- und Absaugkanal zum Einsatz (Tubusgröße). Ziel ist dabei, eine Mobilisation endoluminalen Sekrets/Blutes möglich zu machen sowie bei Bedarf auch kurzfristige therapeutische Interventionen durchführen zu können (Bronchusblocker) [1], [2], [5]. Eine weitere Indikation ist die Atelektase, hierbei kann das etwaige verlegende Element bereits bei der diagnostischen Bronchoskopie entfernt werden (Sekretverhalt).
Primär sollte ein flexibles Bronchoskop mit einem Durchmesser von 5,0 mm zur Anwendung kommen, die starre Bronchoskopie spielt für den Chirurgen im Notfall eine untergeordnete Rolle [8]. Es werden nur Kaltlicht-Bronchoskope verwendet, diese können zur Erhöhung der Mobilität und Flexibilität auch batteriebetrieben sein. Dabei ist eine orotracheale Intubation nicht zwingend erforderlich, eine flexible Bronchoskopie kann auch in einem kontrollierten Setting unter kontinuierlicher Absaugung und Intubationsbereitschaft diagnostisch eingesetzt werden. Eine Analgosedierung ist wünschenswert und muss angestrebt werden, ist aber beim Traumapatienten per se schon obligat. Insbesondere bei schweren tracheobronchialen Verletzungen ist mitunter mit eingeschränkten Sichtverhältnissen und einer nur unvollständigen diagnostischen Evaluation zu rechnen. Die Bronchoskopie erfolgt zügig und orientierend, eine genaue Diagnostik (Tumorlokalisation im Segmnet) ist nicht erforderlich.

Spezielle thoraxchirurgische Techniken

Technik der Notfall-Thoraxdrainage

Die Thoraxtrauma:Notfall-ThoraxdrainageThoraxdrainage, NotfallNotfall-Thoraxdrainage muss von jedem in der Trauma- und Notfallversorgung tätigen Arzt standardisiert durchgeführt werden können [9]. Um die Wahrscheinlichkeiten einer Fehllage zu reduzieren, hat sich sowohl hinsichtlich des Orts der Drainagenanlage wie auch hinsichtlich der operativen Vorgehensweise ein standardisiertes Vorgehen bewährt (Abb. 26.2) [2]:
  • Drainageort 4.–5. ICR vordere Axillarlinie (Bülau-Drainage)

  • Anlage mittels Minithorakotomie

  • Eingehen am Oberrand der Rippe (Gefäß-Nerven-Bündel)

  • Digitales Austasten des Pleuraraums

  • Einbringen einer großlumigen Drainage ohne Mandrin („Spieß“)

  • Führen der Drainage nach dorsoapikal

  • Fixierende Naht in Hautniveau

  • Verbandsanlage

Beim traumatischen Pneumothorax sollten Drainagen der Größe 20–28 Char in Bülau-Position eingebracht werden, die Positionierung und Anlage nach Monaldi (Pneumothorax) birgt erhebliche Risiken und ist in der Notfallsituation zu vermeiden. Je nach Erkrankungsbild sind eine bis zwei Drainagen erforderlich (Hämatopneumothorax). Zu kleine Drainagen sind häufig wenig suffizient und bedürfen einer erneuten Drainageneinlage. Auf den Einsatz eines Mandrins („Spieß“) muss obligat verzichtet werden; dieser ist sehr erfahrenen Thoraxchirurgen vorbehalten. Hintergrund ist, dass durch den „Spieß“ eine intraparenchymatöse Lage der Drainage (im Lungenparenchym) provoziert werden kann bis hin zur Verletzung begleitender Strukturen, etwa der Gefäße (Pulmonalisarterie) oder des Herzens (Perikardverletzung). Obligat ist auch das Eingehen in den Thorax am oberen Rand der Rippe, um das am unteren Rand liegende Gefäß-Nerven-Bündel zu schonen (cave: Abriss Aa. intercostales, chronische Schmerzen nach nervaler Läsion der Interkostalnerven). Die Drainage wird primär nach Anlage mit einem Unterdruck (Sog) bedient, Zielwerte sind hier −10 bis −20 mmHg Wassersäule. Bei korrekter Ausdehnung der Lunge und keinem Luftaustritt über die Drainage für 48 Stunden kann die Drainage entfernt werden.

Technik der Notfall-Perikardpunktion

Bei einer klinisch bzw. sonografisch gesicherten Thoraxtrauma:Notfall-PerikardpunktionPerikardtamponade, Notfall-PerikardpunktionHerzbeuteltamponade sollte bei instabilem Patienten akut eine Perikardpunktion zur Entlastung durchgeführt werden. Diese erfolgt linksseitig vom Xiphoid-Rippenbogen-Winkel unter sonografischer Kontrolle in Zielrichtung auf die linke Scapulaspitze in einem Winkel von 45° zum Hautniveau. In der elektiven Situation sind hierfür Punktionssets erhältlich, über die eine EKG-Ableitung zur genauen Lokalisation angeschlossen werden kann [1]. In der Notfallsituation ist die Punktion mit jedem ZVK-Set durchführbar. Sollte sich die Perikardtamponade bestätigen und durch Kathetereinlage eine Besserung eintreten, so muss unmittelbar eine kontrollierte Thorakotomie im Operationssaal zum Ausschluss/zur Versorgung der zugrunde liegenden Herzverletzung erfolgen (in Kooperation mit dem Herzchirurgen).

Schockraum-Thorakotomie

Als Emergency Department Thoracotomy (EDT) Thoraxtrauma:Schockraum-ThorakotomieThorakotomie, SchockraumEDT (Emergency Department Thoracotomy)wird die im Schockraum durchgeführte Notthorakotomie bezeichnet [4], [11], [12]. Basierend auf den nun mehrjährigen Erfahrungen insbesondere afrikanischer und nordamerikanischer Traumatologen sollte diese nur im äußersten Notfall durchgeführt und bei stumpfen Thoraxverletzungen vermieden werden. Indikationen sind die Sekretion über die Thoraxdrainage von mehr als 400 ml Blut/Stunde mit Kreislaufinsuffizienz und das penetrierende Thoraxtrauma mit Schocksymptomatik, das in Europa eine Rarität ist [4], [11]. Ziele der Thorakotomie im Schockraum sind insbesondere
  • Wiederbelebung von Patienten mit penetrierenden Herz-Thorax-Verletzungen durch Ausräumen einer Herzbeuteltamponade oder Versorgen einer kardialen Verletzung,

  • Kontrolle thorakaler Blutungen,

  • Prävention und Behandlung einer Luftembolie,

  • Erhalt und Umverteilung des verbleibenden Blutvolumens mit Verbesserung des Blutflusses in den Koronarien und Karotiden,

  • Vermeidung des subdiaphragmalen Blutverlustes,

  • Verbesserung der linksventrikulären Herzleistung,

  • Verbesserung der myokardialen Kontraktivität,

  • Durchführung der offenen Herzdruckmassage.

Alle Patienten mit kritischen penetrierenden Verletzungen des Thorax und noch vorhandenen Lebenszeichen (Pupillenreaktion, Atemarbeit, Schmerzantwort, Herzaktivitäten, EKG) sollten einer EDT unterzogen werden [11].
Die Schockraum-Thorakotomie wird als linksseitige anteriore Thorakotomie mit Eingehen im 4. ICR durchgeführt [4]. Nach Eingehen in den Thorax wird das Perikard langstreckig ventral des N. phrenicus eröffnet. Die deszendierende Aorta wird nach Eröffnen der Pleura abgeklemmt und die Lunge durch Kompression bzw. Klemmen des gesamten Hilus versorgt. Eine Erweiterung der Schnittführung nach rechts kann unter horizontaler Durchtrennung des Sternums mit anschließender Eröffnung des rechtsseitigen Interkostalraums erfolgen (Clamshell-Zugang). Die Schockraum-Thorakotomie hat bei perforierenden Thoraxverletzungen eine Erfolgsrate von bis zu 30 %, bei stumpfen Thoraxverletzungen ist von einer Erfolgsrate von 1–2 % auszugehen [12].

Literaturverzeichnis

[1]

A.E. Balci N. Eren S. Eren R. Ülkü Surgical treatment of posttraumatic tracheopbronchial injuries: 14-year experience Eur J Card Thor Surg 22 6 2002 984 989

[2]

E. Degiannis F. Bonannao W. Titius M. Smith D. Doll Behandlung von penetrierenden Verletzungen am Hals, Thorax und Extremitäten Chirurg 76 2005 945 958

[3]

A.C. Kiser S.M. O'Brien F.C. Detterbeck Blunt tracheobronchial injurys: treatment and outcomes Ann Thor Surg 71 2001 2.059 2.065

[4]

K.A. Mansour B.F. Bongiorno Blunt trauma: chest wall, lung, pleura, heart, great vessels, thoracic duct and esophagus F.G. Pearson Thoracic surgery 2nd edition 2002 Churchill Livingstone Philadelphia 1.832 1.866

[5]

K.A. Mansour B.F. Bongiorno Blunt trauma: chest wall, lung, pleura, heart, great vessels, thoracic duct and esophagus F.G. Pearson Thoracic surgery 2nd edition 2002 Churchill Livingstone Philadelphia 1.832 1.849

[6]

K.L. Mattox L.R. Pickard M.K. Allen Emergency thoracotomy for injury Injury 5 1986 327 331

[7]

C.R. O'Donnell Mechanics of breathing T.W. Shields General thoracic surgery 6th edition 2005 Lippincott Willians&Wilkins Philadelphia 104 114

[8]

U. Obertacke F. Neudeck A. Hellinger K.P. Schmit-Neuerburg Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der Lungenkontusion Akt Chir 32 1997 56 60

[9]

U. Schmidt Chest tube decompression of blunt chest injury by physicians in the field. Effectiveness and complications J Trauma 44 1988 98 100

[10]

P.N. Symbas A.G. Justicz R.R. Ricketts Rupture of the airways from blunt chest trauma: treatment of complex injurys Ann Thorac Surg 54 1998 177 183

[11]

G. Voggenreiter M. Neudeck U. Aufmolk U. Obertacke K.P. Schmit-Neuerburg Operative chest wall stabilization in fail chest – outcome of patients with and without pulmonary contusion J Am Coll Surg 187 1998 130 133

[12]

M.J. Wall A. Hirshberg S.A. LeMarie J. Holcomb K. Mattox Thoracic aortic and thoracic vascular injuries Surg Clin North Am 81 2001 1.375 1.393

[13]

J.L. Wei L.D. Holinger Management of foreign bodies of the airway T.W. Shields General thoracic surgery 6th edition 2005 Lippincott Willians&Wilkins Philadelphia 995 1.006 2005

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