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B978-3-437-24811-5.00007-9

10.1016/B978-3-437-24811-5.00007-9

978-3-437-24811-5

Typische hiatale und extrahiatale Bruchpforten und Lücken des Zwerchfells, Blick von abdominal.

[L123]

CT-Diagnostik inkarzerierte Zwerchfellhernie sagittal.

[T455]

Formen der Hiatushernien.

  • a)

    Normalbefund.

  • b)

    Axiale Hiatushernie.

  • c)

    Paraösophageale Hiatushernie.

  • d)

    „Upside-down“-Magen.

  • e)

    Mischhernie.

[S151–001]

Operative Therapie der Hiatushernie.

  • a)

    Hiatorhaphie.

  • b)

    Direkte Naht paraösophageale Hernie.

  • a)

    [L123]

  • b)

    [T455]

Upside-down-Magen bei paraösophagealer Hernie.

  • a) und b)

    CT.

  • c)

    intraoperatives Bild nach vollständiger Reposition.

  • d)

    intraoperatives Bild paraösophageale Hernie vor Naht.

[T455]

Trokarplatzierung bei laparoskopischen Antirefluxoperationen.1

= Leberretraktor; 2 = 5 mm; 3 = Optiktrokar; 4 = 10 mm; 5 = 5 mm.

[L108]

Laparoskopische Fundoplikation nach Nissen-DeMeester.

  • a)

    Fundusmobilisation, Durchtrennung der Vasa gastricae breves.

  • b)

    Darstellung beider Zwerchfellschenkel.

  • c)

    Anlegen der Pfeilernähte.

  • d)

    Fertige hintere Hiatoplastik.

  • e)

    Durchziehen der Fundusmanschette.

  • f)

    Fertige Fundoplikation mit Sicherung der Manschette am Magen.

[L108]

Fundoplikation, intraoperative Sicht.

  • a)

    Hintere Hiatoplastik.

  • b)

    Short-floppy-360-Grad-Fundoplikation nach Nissen-DeMeester.

[T455]

270-Grad-Fundoplikation nach Toupet.

[L108]

Fundoplastik nach Hill.

  • a)

    Einengung des Hiatus oesophageus mittels dorsaler Pfeilernähte.

  • b)

    Abschließende Fundopexie.

[L108]

Fundoplastik nach Belsey.

  • a)

    Linkslaterale Thorakotomie (7. ICR).

  • b)

    Der Ösophagus wird bis zum Aortenbogen mobilisiert. Die Blutversorgung bleibt über den Ösophagusast der A. gastrica sinistra und über die Ösophagusäste der Bronchialarterien in der Umgebung des Aortenbogens erhalten.

  • c)

    Durch die Pfeiler des Hiatus oesophageus werden 3–4 Nähte gelegt.

  • d)

    Nach Ablauf der ersten Nahtreihe ist der distale Ösophagus über 240° von einer Magenmanschette umschlossen. Die beiden Nn. vagi liegen ungestört dorsal dieser Fundoplikation.

[L123]

Manschettenkomplikationen nach Fundoplikation.

  • a)

    Normalbefund.

  • b)

    Zu tief angelegte Manschette.

  • c)

    Teleskopphänomen.

  • d)

    Gelöste Manschette.

  • e)

    Zu enge Manschette.

  • f)

    Denervations- bzw. Gas-Bloat-Syndrom.

[L123]

Symptome der Refluxkrankheit.

Tab. 7.1
Typische und häufige Symptome Atypische Symptome
  • Sodbrennen

  • Regurgitation

  • Schmerzen retrosternal

  • Schmerzen hinter den Schulterblättern

  • Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen

  • Luftaufstoßen

  • Dysphagie

  • Pulmonale Symptome

    • belegte Stimme

    • Heiserkeit

    • chronischer Husten

    • Räusperzwang

    • Globusgefühl

Antirefluxoperationen.Antirefluxoperation:ValvuloplastikenAntirefluxoperation:anatomische Rekonstruktion

Tab. 7.2
Valvuloplastiken
  • Verfahren, die durch Ventilbildung die gastroösophageale Sphinkterfunktion wiederherstellen

  • Fundoplikation nach Nissen 1956

  • 360-Grad-Manschette Vorderwand – Hinterwand, rechts lateral der Speiseröhre

  • 4–5 cm Länge, keine routinemäßige Durchtrennung der Gastrice-breves-Gefäße

  • Fundoplikation nach Nissen und Rossetti 1966

  • 360-Grad-Manschette Vorderwand – Vorderwand ventral der Speiseröhre, Länge 3–4 cm, keine Durchtrennung der Gastrice-breves-Gefäße

  • Fundoplikation nach Nissen-DeMeester

  • 360-Grad-Manschette, Vorderwand–Hinterwand rechts lateral der Speiseröhre, Länge 2–3 cm (syn. Short-floppy-Nissen), Fundusmobilisation mit Durchtrennung der Vasa gastricae breves

  • 270-Grad-Fundoplikation nach Toupet

  • 270-Grad-Manschette, Fixierung des Fundus rechts an der Speiseröhre und am Zwerchfellschenkel, links wird die Manschette an den linken Ösophagus genäht

  • Fundoplastik, abdominal nach Hill 1967

  • Fundoplastik, thorakal nach Baue und Belsey 1967

anatomische Rekonstruktionen
  • Wiederherstellung des His-Winkels und hintere bzw. vordere Einengung des Hiatus oesophageus

  • Ösophagofundopexie und hintere Hiatoplastik nach Lortat-Jakob 1957

  • Fundophrenikopexie und vordere Hiatoplastik nach Höhle und Kümmerle 1972

  • Lig.-teres-Plastik, eventuell mit hinterer Hiatoplastik nach Rampal, Perillat und Rayand 1964, Narbona et al. 1972, Mahmud et al. 1979

Antirefluxprothese
  • Neutralisation des erhöhten intragastralen Drucks

  • Silikonprothese nach Angelchick und Cohen 1979

Zwerchfell und Reflux

Peter M. Markus

Heinz Becker

  • 7.1

    Zwerchfellhernien168

    • 7.1.1

      Definitionen – Ätiologie168

    • 7.1.2

      Klinik – Diagnostik168

    • 7.1.3

      Indikation zur Operation168

    • 7.1.4

      Operative Therapie169

  • 7.2

    Hiatushernien169

    • 7.2.1

      Definition169

    • 7.2.2

      Einteilung – Klinik169

    • 7.2.3

      Diagnostik170

    • 7.2.4

      Indikation zur Operation170

    • 7.2.5

      Operative Therapie170

  • 7.3

    Refluxkrankheit173

    • 7.3.1

      Definition173

    • 7.3.2

      Pathogenese173

    • 7.3.3

      Epidemiologie174

  • 7.4

    Diagnostik174

    • 7.4.1

      Anamnese und klinische Untersuchung174

    • 7.4.2

      Laborparameter174

    • 7.4.3

      Bildgebende Verfahren174

    • 7.4.4

      Invasive Diagnostik174

  • 7.5

    Konservative Therapie und Operationsindikation176

    • 7.5.1

      Basistherapie176

    • 7.5.2

      Spezifische Therapie176

    • 7.5.3

      Rezidivprophylaxe176

    • 7.5.4

      Indikation zur Operation176

  • 7.6

    Operative Therapie176

    • 7.6.1

      Allgemeine Aspekte176

    • 7.6.2

      Operationsvorbereitung177

    • 7.6.3

      Spezielle Operationstechniken177

    • 7.6.4

      Komplikationen182

  • 7.7

    Postoperative Behandlung183

    • 7.7.1

      Früh-postoperative Überwachung und Pflege183

    • 7.7.2

      Nachsorge183

Zwerchfellhernien

Definitionen – Ätiologie

ZwerchfellhernienZwerchfellhernie\"\r\"ZwerchfellZwerchfellhernie:Definition sind Durchtrittspforten für abdominothorakale Organverlagerungen durch angeborene oder erworbene Lücken im Zwerchfell (Abb. 7.1). Sie finden sich bevorzugt links und richten sich entsprechend dem Druckgefälle aus. Man unterscheidet echte Hernien von einem Organprolaps, bei dem ein Bruchsack aus Peritoneum fehlt. Der Prolaps entsteht meist traumatisch im Rahmen der Zwerchfellruptur, während sich die Prädilektionsstellen und die Seitenbevorzugung der echten Hernien aus der Entwicklungsgeschichte des Zwerchfells erklären. Bevorzugte kongenitale Schwachstellen des Zwerchfells sind das Trigonum sternocostale (rechts = Morgagni-Hernie; links = Larrey-Hernie) und das linksseitige Trigonum lumbocostale (Bochdalek-Bochdalek-HernieHernie). Angeborene Defekte sind selten und finden sich vornehmlich im Centrum tendineum, die Extremform ist die totale Zwerchfellaplasie. Differenzialdiagnostisch muss eine sog. Relaxatio diaphragmatica unterschieden werden.

Klinik – Diagnostik

Zwerchfellhernie:KlinikDie Symptomatik ist relativ unspezifisch und je nach Form und Ausmaß der Organverlagerung von unterschiedlicher Ausprägung. Bei einer relativ kleinen Bruchlücke können Einklemmungsbeschwerden vorherrschen, ausgeprägte Organverlagerungen bedingen neben jeweils organspezifischen Beschwerden teilweise erhebliche kardiorespiratorische Probleme. Bei der klinischen Untersuchung einschließlich der Auskultation können eine gedämpfte thorakale Perkussion und eine Auskultation von Magen-bzw. Darmgeräuschen erste Hinweise auf eine Zwerchfellhernie geben.
Zwerchfellhernie:Diagnostik, bildgebendeDie Sonografie des Abdomes und des Thorax kann Hinweise für eine Verlegung intraabdominaler Organe nach thorakal geben. Sie ist bei abdominalem Trauma und V. a. traumatische Zwerchfellruptur schon zum Ausschluss begleitender Organverletzung indiziert.
In der Röntgenübersicht des Thorax lässt ein thorakaler Weichteilschatten oder die Darstellung von Sekretspiegeln oder Darmgasen retro- oder parasternal die Verlagerung der Bauchorgane und damit den Zwerchfellbruch vermuten. In Computertomografie:Zwerchfellhernieder CT (ggf. MRT) des Oberbauchs mit oraler Kontrastmittelgabe können auch kleinere Hernien detektiert werden. Im Falle einer traumatischen Zwerchfellruptur gelingt es in der CT des Oberbauchs, sowohl die Bruchlücke als auch einen Vorfall intraabdominaler Organe (meist Magen, Milz oder Darm) in den Thorax darzustellen (Abb. 7.2).
Die Ösophagogastroduodenoskopie:RelevanzÖsophagogastroduodenoskopie ist Routine in der Abklärung von Beschwerden des oberen Gastrointestinaltrakts. Sie hat keine Relevanz in der Diagnostik der seltenen kongenitalen Hernien. Ihre Domäne hat sie in der Diagnostik der axialen und paraösophagealen Hernien (Kap. 7.2.3).

Indikation zur Operation

Zwerchfellhernie:OperationsindikationDie Verlagerung der Bauchorgane in den Brustraum stellt prinzipiell eine Operationsindikation dar. Die Dringlichkeit des Eingriffs richtet sich nach der Klinik.

Hernienreposition und -reparation können elektiv geplant werden, während Einklemmungserscheinungen und wesentliche kardiopulmonale Symptome als Folge einer Verdrängung der Mediastinalorgane die sofortige Operation erfordern.

Der Organprolaps ist meist Folge eines stumpfen Bauchtraumas und stellt in der Regel ebenfalls eine Operationsindikation dar. Die Versorgung erfolgt je nach Symptomatik primär oder zweizeitig nach stabilem Initialverlauf.

Operative Therapie

Gegenüber der transthorakalen Operation wird der transabdominale Eingriff weitaus häufiger angewandt und heute bevorzugt. Trotz guter Vaskularisation ist der funktionelle Erfolg der Zwerchfellnaht wesentlich von der Schnittführung abhängig. Zu bevorzugen sind radiäre Schnittführungen, natürlich unter Schonung der Aufzweigungen des N. phrenicus. Ziele des Eingriffs sind die Reposition des Bruchinhalts und der Verschluss der Bruchlücke.
Operationsvorbereitung
Zwerchfellhernie:OperationstechnikDer Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose. In Abhängigkeit von der Größe des Befundes wird ein laparoskopisches oder offenes Vorgehen gewählt. Standardzugang zur Bauchhöhle wäre dann die mediane, alternativ die quere OberbauchlaparotomieZwerchfellhernie:Zugang. Bei thorakalem Zugang wird die Thorakotomie im 6.–7. Interkostalraum (ICR) in 90-Grad- oder 45-Grad-Seitenlage vorgenommen.
Spezielle Operationstechnik
Die Zwerchfellhernie erfordert die Reposition des Bruchinhalts in den Bauchraum und den Verschluss der Zwerchfellbruchlücke. Meist gelingt der direkte Verschluss der Zwerchfelllücke. Falls nicht, muss der Defekt mit Fremdmaterial – z. B. einem Polypropylennetz – gedeckt werden. Als Nahtmaterial empfiehlt sich bevorzugt ein nichtresorbierbarer Faden (z. B. 2/0 Prolene® oder Ethibond® der Stärke 0 oder 1/0 beim laparoskopischen Vorgehen).
Komplikationen
Ein Nahtbruch am ZwerchfellZwerchfellhernie:Komplikationen, postoperative ist nur bei zu großer Spannung zu erwarten. Nach unsachgemäßer Schnittführung kann eine Phrenikusparese mit konsekutivem Zwerchfellhochstand auf der betroffenden Seite resultieren. Nicht selten kommt es zu pulmonalen Komplikationen (Pneumothorax, Atelektase). Nach lang andauerndem Enterothorax kann die Lunge im Druckbereich atelektatisch sein, was eine vorsichtige CPAP-Behandlung (Continuous Positive Airway Pressure) und im Einzelfall die Nachbeatmung erfordern kann.
Postoperative Behandlung
WesentlichZwerchfellhernie:Nachsorge sind die intensive Atemgymnastik mit intermittierender CPAP-Behandlung und die broncholytische Therapie.

Hiatushernien

Definition

Die Hiatushernie\"\r\"HiatusHiatushernie ist eine Verlagerung der Kardia und eventuell weiterer Magenabschnitte durch den Hiatus oesophageus in den Brustraum. Sie ist die häufigste Form der Zwerchfellhernien (90 %). Begünstigend für eine hiatale Bruchbildung sind einerseits Bindegewebsschwächen des Bandapparates am ösophagogastralen Übergang im Alter und andererseits Erhöhungen des abdominothorakalen Druckgefälles, z. B. bei Adipositas und Schwangerschaft. In 80 % findet man als Bruchlücke einen sog. Hiatus communis, eine kongenitale Fehlbildung mit gleichzeitigem Durchtritt von Ösophagus und Aorta.

Einteilung – Klinik

Es werden drei Formen der Hiatushernie:EinteilungHiatushernie unterschieden:
  • Die axiale Hiatushernie (Typ I) Hiatushernie:axialeist mit 80 % die häufigste Form und geht mit einem Gleiten der Kardia in den Mediastinalraum einher. Durch Störung der Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters kommt es in bis zu 20 % zu einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (Kap. 7.3). Ungefähr 70 % der Patienten bleiben asymptomatisch, 10 % entwickeln durch mechanische Reizung retrosternale Schmerzen und Druckgefühl.

  • Paraösophageale Hiatushernie (Typ II). Hiatushernie:paraösophagealeBei konstanter anatomischer Lage der Kardia unterhalb des Zwerchfells sind Magenanteile, meist der Magenfundus, in den Mediastinalraum verlagert. Im Gegensatz zur axialen Hernie ist die paraösophageale Hernie komplett mit einem Bruchsack überzogen.

  • Die Extremform ist der „Upside-down-Magen. Upside-down-MagenHiatushernie:Upside-down-MagenHier liegt der komplette Magen in einem großen, mediastinalen Bruchsack. Im Ausnahmefall sind auch Netz, Milz oder Darmanteile in den Mediastinalraum verlagert.

  • Mischformen (Typ III): Hiatushernie:MischformenDie gemischte Hiatushernie ist weitaus häufiger anzutreffen als die rein paraösophageale Form und setzt sich aus einer axialen und paraösophagealen Komponente zusammen. Dabei ist die Kardia mit in den Brustraum verlagert. Die Symptomatik der paraösophagealen Hernien und der Mischformen ist vielfältig und kann durch das symptomarme Bild der schleichenden Blutungsanämie, aber auch durch Passagestörungen mit Völlegefühl und Dysphagie beherrscht werden. Selten liegen Begleitulzera vor, die entsprechende Beschwerden hervorrufen können. Ausgeprägte Formen verursachen durch Verdrängung kardiopulmonale Symptome, die sehr leicht verkannt werden. Durch gelegentliche Mitverlagerung von Darm oder Netzanteilen in den Brustraum sind Strangulationen und Inkarzerationen bis hin zum Vollbild des Ileus möglich (Abb. 7.3).

Diagnostik

Verlagerungen des Hiatushernie:DiagnostikMagens in den Mediastinalraum werden oft initial im Leerbild des Thorax p.-a. durch Projektion einer Luftblase mit Spiegel auf den Herzschatten vermutet. Erst die Kontrastmitteldarstellung gibt Aufschluss über Form und Ausmaß der Hernie. Ob eine Hiatushernie bei Patienten mit einer Refluxkrankheit allerdings eine ätiologische und therapeutische Relevanz hat, besagt diese Untersuchung nicht. Die Ösophagogastroduodenoskopie:HiatushernieÖsophagogastroduodenoskopie ist essenzieller Bestandteil der Abklärung, da sie einerseits die Diagnose stellt und andererseits wesentliche Hinweise auf begleitende morphologische und funktionelle Erkrankungen gibt. Sie erlaubt ferner makroskopisch und histologisch die Präzisierung und Differenzierung von Veränderungen wie z. B. bei der Refluxkrankheit.
Im Falle einer paraösophagelen Hernie oder Mischhernie kann die CT mit oralem Kontrastmittel Aufschluss über das Ausmaß des Defekts, über den Inhalt und mögliche Komplikationen wie Ileus oder Inkarzeration geben.

Indikation zur Operation

Die Indikation zur Hiatushernie:OperationsindikationOperation einer axialen Hiatushernie ohne begeleitende Refluxkrankheit wird nur im Ausnahmefall gestellt. Sie wäre bei retrosternalen Schmerzen und Druckgefühl im Oberbauch durch lokale Dehnung und Kompression der umliegenden Strukturen (z. B. des Herzbeutels) gegeben. Ist die Hiatushernie mit einer schwergradigen Refluxeerkankung vergesellschaftet, ist die Operation (Kap. 7.2.5.) eine Alternative zur medikamentösen Therapie.
Asymptomatische axiale Hiatushernie:asymptomatischeHiatushernien sind nicht behandlungsbedürftig. Ausschlaggebend für das chirurgische Behandlungserfordernis sind die Ausbildung von Symptomen und/oder der Nachweis einer Refluxkrankheit. Bei schwergradiger Refluxkrankheit ist die Operation eine Alternative zur langfristigen medikamentösen Therapie (Kap. 7.3, Kap. 7.5).

Paraösophageale Hernien und die häufigeren Mischformen stellen jedoch wegen der Komplikationsgefahr (Einklemmung, Blutung, Perforation) in Abhängigkeit von Ausmaß, Alter und Gesamtbefinden des Patienten eine Operationsindikation dar.

Operative Therapie

Von den meisten Hiatushernie:OperationstechnikChirurgen wird heute der laparoskopische Zugang bevorzugt. Die minimalinvasive Chirurgie hat in den letzten Jahren die konventionellen offenen Verfahren von abdominal oder thorakal verdrängt. Der Eingriff gliedert sich in vier Teilschritte:
  • Reposition des Bruchinhalts,

  • Verkleinerung der Bruchlücke durch eine in der Regel hintere Hiatoplastik (Adaptation beider Zwerchfellschenkel),

  • Kombination mit einer Antirefluxoperation oder

  • Retention des Magens durch ein Pexieverfahren.

Operationsvorbereitung
Es sind keine speziellen Vorbereitungen zur Operation notwendig. Prinzipiell wird zunächst laparoskopiert und bei technischer Machbarkeit über insgesamt 4–5 Trokare der Eingriff laparoskopisch durchgeführt (Abb. 7.6)
Spezielle Operationstechnik
Die Prüfung des Hiatus gibt Aufschluss über Weite und Art der Bruchpforte, über die Position der Kardia und damit über die Form der Hiatushernie. Nach Streckung der distalen Speiseröhre kann (optional) durch den Mund eine kräftige Gummisonde (Durchmesser 50–60 F; 1 F = 0,33 mm) in den Magen vorgeschoben werden. Diese hilft die Speiseröhre intraoperativ einfacher zu identifizieren und verhindert eine zu enge Manschette. In der eigenen Klinik wird aber auf den Einsatz der Sonde verzichtet, da sie einerseits zu Komplikationen führen kann, andererseits die Hiatoplastik und die Bildung der Fundusmanschette behindert. Der verlagerte Magenanteil wird anschließend in den Bauchraum reponiert, was meist mühelos gelingt. Zunächst werden beide Zwerchfellschenkel dargestellt und präpariert, anschließend der Magen und die Speiseröhre vom möglichen Bruchsack befreit. Dabei wird dieser so weit wie möglich auch thorakal reseziert.
Der Hiatus wird nun in der Regel durch eine hintere Hiatoplastik, d. h. eine Adaptation beider Zwerchfellschenkel dorsal der Speiseröhre mit nichtresorbierbaren, polyfilen Nähten, eingeengt. Diese Technik wird sowohl bei der axialen Hiatushernie als auch bei der paraösophagealen Hernie angewendet (Abb. 7.4, Abb. 7.5).

Dabei darf die Speiseröhre nicht komprimiert oder verlagert werden.

Bei sehr großen Bruchlücken ist ggf. der Hiatus sowohl hinter als auch vor der Speiseröhre einzuengen. In wenigen Ausnahmefällen, z. B. bei sehr großer paraösophagealer Bruchlücke, kann die Einlage eines Fremdnetzes notwendig sein. Hierfür wurden früher überwiegend Kunststoffnetze aus Polypropylen eingesetzt. Wegen der starken Vernarbung und der damit verbundenen relativ hohen Komplikationsrate verwenden wir heute beschichtete Netze oder Netze aus biologischen Materialien [9], [38].
Bei fehlenden Refluxsymptomen kann zur Retention des Magens in den Bauchraum die alleinige GastropexieGastropexie durchgeführt werden [28], bei nachgewiesener Refluxkrankheit ist sie mit einer Antirefluxoperation, z. B. einer Fundoplikation, zu kombinieren.
Für die alleinige Gastropexie werden verschiedene Verfahren angegeben:
  • Fundophrenikopexie,

  • Ösophagofundopexie (nach Lortat-Jacob).

Beide Ösophagofundopexie (nach Lortat-Jacob)FundophrenikopexieVerfahren rekonstruieren den His-Winkel, um somit einer Refluxentstehung vorzubeugen. In den meisten Fällen einer Operationsindikation wird allerdings präoperativ der Nachweis einer Refluxkrankheit geführt und der Eingriff deshalb mit einer Fundoplikation (nach Nissen oder Toupet) kombiniert (Kap. 7.6.3). Obwohl die meisten Lehrbücher alternativ eine Art der Gastropexie empfehlen, führen wir diese Methode nicht durch, da die Wiederherstellung des His-Winkels nachgewiesenermaßen kaum einen Einfluss auf die Vermeidung einer Refluxentstehung ausübt. Wir empfehlen daher bei kleineren axialen Hernien ohne Reflux (wenn hier überhaupt eine Operationsindikation besteht) die alleinige Hiatoplastik. Ist die Hernie größer, empfehlen wir, mit oder ohne Nachweis einer Refluxkrankheit die Operation mit einer Fundoplikation abzuschließen. In diesem Falle sichert die Manschette die Position des Magens bzw. der Kardia. Bei einer schweren Refluxkrankheit führen wir eine 360-Grad-Fundoplikation nach Nissen, bei den übrigen Patienten mit nur geringen Refluxsymptomen eine anteriore Hemifundoplikation durch. Sie ist eine gute Option zur Vermeidung von Reflux und eines Hernienrezidivs bei geringer Gefahr einer postoperativen Dysphagie.
Komplikationen
Hiatushernie:Komplikationen, postoperativeKomplikationen nach Hiatoplastik, hintere:KomplikationenHiatoplastik sind selten und betreffen Nachblutungen oder in Ausnahmefällen eine Verletzung der distalen Speiseröhre oder des Magenfundus. Werden diese intraoperativ bemerkt, ist eine Deckung des Defekts durch eine 360-Grad-Fundoplikation die Therapie der Wahl. Eine relativ gesehen zu enge Hiatoplastik kann eine passagere oder dauerhafte Dysphagie verursachen. Bei Inkompetenz des unteren Ösophagussphinkters können auch nach einer Fundoösophagopexie oder einer Fundoplikation Refluxsymptome auftreten oder persistieren.
Postoperative Behandlung – Prognose – Nachsorge
Es ist keine spezielle postoperative Nachbehandlung notwendig. Die Magensonde wird bei Operationsende entfernt, der Patient kann noch am gleichen Tag (am Operationstag meist flüssige) Kost zu sich nehmen. Über eine Single-Shot-Antibiose hinaus führen wir keine Antibiotikatherapie durch. Die Einlage einer Drainage ist in der Regel nicht notwendig.
PrognoseDie Hiatoplastik, hintere:PrognosePrognose ist gut, es gibt allerdings wenig verwertbare Angaben über Langzeitergebnisse der alleinigen Hiatoplastik. In Kombination mit einer Fundoplikation liegen die Erfolgsraten mit einer Normalisierung der Lebensqualität bei über 80 %.
NachsorgeEine Hiatoplastik, hintere:NachsorgeNachuntersuchung ist bei Beschwerdefreiheit und Fehlen eines präoperativen Refluxes nicht notwendig. Eine Kontrolle des Operationsergebnisses ist allerdings bei Auftreten von Symptomen angezeigt. Der Untersuchungsumfang besteht dann in einer Magen-Darm-Passage, ggf. der oberen Endoskopie, der Manometrie und der pH-Metrie.

Refluxkrankheit

Die gastroösophageale Refluxkrankheit, gastroösophageale\"\r\"RefluxRefluxkrankheit ist fakultative Folge eines unphysiologisch langen Kontaktes gastrointestinalen Sekrets mit der Ösophagusschleimhaut und äußert sich in Refluxbeschwerden (Regurgitation und Sodbrennen), Funktionsstörungen der Speiseröhre (Spasmen, Schluckstörungen) und Ausbildung einer Refluxösophagitis. Obwohl die Refluxkrankheit nach heutigen Erkenntnissen auf einer komplexen Störung des unteren Ösophagussphinkters beruht, ist neben der Umstellung der Lebens- und Essgewohnheiten die medikamentöse Therapie mit Säureblockern die Therapie der ersten Wahl [25]. Mit Einführung des ersten Protonenpumpenhemmers konnten über 90-prozentige Abheilungsraten erzielt werden, was mittlerweile schon historisch zu einer dramatischen Reduktion chirurgisch-therapeutischer Maßnahmen führte. Der primäre Therapieansatz zielt auf eine Änderung der Lebens- und Essgewohnheiten. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, schließt sich eine medikamentöse Therapie, i. d. R. mit säurehemmenden Medikamenten, an. Auch wenn viele Patienten unter Protonenpumpeninhibitoren nicht vollständig beschwerdefrei werden oder der Reflux nach Absetzen der Medikamente rezidiviert, wird nur ein kleiner Anteil der Patienten einer chirurgischen Therapie zugeführt. Hier hat sich in den letzten Jahrzehnten die Valvuloplastik als mechanische Unterstützung des unteren Ösophagussphinkters durchgesetzt [24], [42]. Anatomisch rekonstruktive Verfahren mit Wiederherstellung des His-Winkels, wie z. B. die Fundophrenikopexie, oder auch die hochselektiven Denervierungsverfahren am Magen wie die proximal selektive Vagotomie haben sich alleine als wenig effektiv erwiesen und haben heute eher historische Bedeutung [55].

Definition

Gastroösophagealer Refluxkrankheit, gastroösophageale:DefinitionReflux allein definiert noch keine Refluxkrankheit, denn Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre ist ein physiologischer Vorgang. Erst wenn die Lebensqualität eingeschränkt wird und oder ein Gesundheitsrisiko hinzukommt, wird von einer Refluxkrankheit gesprochen (englisch GERD = gastroesophageal reflux disease) [26]. Problematisch ist, dass der Leidensdruck häufig nicht mit den objektivierbaren Befunden wie Endoskopie und pH-Metrie korreliert [33].
In der Ösophagogastroduodenoskopie:RefluxkrankheitÖsophagogastroduodenoskopie differenziert man die endoskopisch nachweisbare Refluxerkrankung (ERD = erosive reflux disease, ca. 40 % der Patienten) von der endoskopisch unauffälligen Refluxerkrankung (NERD = non erosive reflux disease, ca. 60 % der Refluxpatienten). Letztere sprechen schlechter auf eine medikamentöse Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren an.

Pathogenese

Die Symptome der Refluxkrankheit, gastroösophageale:PathogeneseRefluxkrankheit entstehen durch einen verlängerten Kontakt der Ösophagusschleimhaut mit Säure und Pepsin. Hierfür muss das Regurgitat den ösophagogastralen Übergang als Antirefluxbarriere überwinden. Morphologisch besteht diese vor allem aus dem unteren Ösophagussphinkter, aber auch den Zwerchfellschenkeln und dem His-Winkel zwischen Speiseröhre und Magen. Für die vermehrte Säureexposition der distalen Speiseröhre sind folgende Mechanismen verantwortlich:
  • Eine insuffiziente Refluxbarriere durch den unteren Ösophagussphinkter

    • wegen zu geringen Drucks im unteren Ösophagussphinkter

    • wegen transienter Erschlaffung außerhalb des Schluckaktes

  • Ösophagusmotilitätsstörungen

  • gestörte Magenentleerung

Inwieweit eine axiale Hiatushernie ursächlich eine Rolle spielt, ist fraglich, da die Mehrzahl der Menschen mit einer Hiatushernie kein Reflux beklagen. Adipositas mit hohem intraabdominalem Druck, große Mahlzeiten am Abend, Alkohol, Kaffee oder Nikotinkonsum sind negativ stimulierende Faktoren.
Ein Teil der Patienten, die schlecht auf Protonenpumpeninhibitoren ansprechen oder weiter persistierende Symptome aufweisen, leiden an einem schwach sauren oder alkalischen Reflux (pH > 4.0). Medikamentös lässt sich nur die Azidität des Refluats, aber nicht der Reflux selbst beeinflussen. Medikamentöses Therapieversagen ist zu über 50 % aber auch durch ein funktionelles Sodbrennen bzw. durch eine Hypersensitivität der Speiseröhre bedingt [14].

Bei Chronizität besteht die Gefahr der malignen Entartung.

Epidemiologie

Die Prävalenz der Refluxkrankheit, gastroösophageale:EpidemiologieRefluxerkrankung in der westlichen Welt liegt bei 10–20 %, in Asien unter 5 % [26]. Die Hiatushernie als konditionierender Faktor ist wiederum häufig, sie wird bei Patienten über 50 Jahre in bis zu 50 % gefunden. Unter Sodbrennen leiden 9 % der Patienten mit einer Hiatushernie, nur 3 % zeigen endoskopische Veränderungen der Ösophagusschleimhaut; Patienten mit einer endoskopisch verifizierten Refluxkrankheit der Speiseröhre weisen umgekehrt nahezu immer eine Hiatushernie auf.

Diagnostik

Die Refluxkrankheit, gastroösophageale:DiagnostikRefluxkrankheit ist eine klinische, die Refluxösophagitis eine endoskopische Diagnose.

Anamnese und klinische Untersuchung

Leitsymptom der Refluxkrankheit ist das Sodbrennen.

Die Refluxkrankheit, gastroösophageale:SymptomeKombination der typischen Symptome Sodbrennen und Regurgitation kann als nahezu beweisend für das Vorliegen einer gastroösophagealen Refluxkrankheit angesehen werden. Besonders im Liegen nehmen die Beschwerden zu, deshalb schlafen viele Patienten mit erhöhtem Oberkörper. Bei Auftreten einer peptischen Stenose tritt Sodbrennen als das zumeist bis dahin führende Symptom in den Hintergrund, und es entwickelt sich zunehmend eine Dysphagie. Übelkeit, Erbrechen oder gastrointestinale Blutungen sind seltene Symptome der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Neben den klassischen Symptomen Sodbrennen und Regurgitation sind respiratorische Symptome, wie asthmoide Bronchitis und nichtkardialer Thoraxschmerz, mögliche Manifestationen der gastroösophagealen Refluxkrankheit (Tab. 7.1).
Die Differenzialdiagnosen der Refluxkrankheit sind:Refluxkrankheit, gastroösophageale:Differenzialdiagnosen
  • Ulkusleiden,

  • Tumoren im Ösophagus, Magen, Duodenum,

  • Magenausgangsstenose,

  • Duodenalobstruktion oder -kompression,

  • Achalasie.

Laborparameter

Laborparameter sind in der Diagnostik der Refluxkrankheit unspezifisch.

Bildgebende Verfahren

Der radiologische Nachweis einer Hiatushernie ist kein Beweis für eine Refluxkrankheit, auch nicht der radiologisch nachgewiesene Reflux nach Provokationstests (Kopftieflage, Valsalva-Pressversuch). Komplikationen der Refluxkrankheit wie peptische Stenose oder Barrett-Ösophagus lassen sich durch Kontrastmitteluntersuchung (Gastrografin®, Bariumbreischluck) lokalisieren, wobei sich die peptische Stenose als segmentale Einengung des distalen Ösophagus, der Barrett-Ösophagus als röhrenförmiges, mehrere Zentimeter langes und starres, distales Speiseröhrensegment darstellt. Bildgebende Verfahren sind in der Diagnostik der Refluxerkrankung von untergeordneter Bedeutung.

Invasive Diagnostik

Endoskopie
Die Endoskopie:RefluxkrankheitEndoskopie ist die zuverlässigste Methode, Schleimhautveränderungen im Rahmen eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes nachzuweisen. 48–79 % der Menschen mit einem durch Langzeit-pH-Metrie nachgewiesenen Reflux weisen auch endoskopische Veränderungen auf. Die Läsionen finden sich vorwiegend im Bereich des gastroösophagealen Übergangs. Neben der Klassifikation nach Savary und Miller [43] hat sich seit einigen Jahren die Los Angeles-Klassifikation durchgesetzt.Refluxkrankheit, gastroösophageale:Klassifikation
Klassifikation nach Savary und Miller:
Grad I einzelstehende longitudinale, leicht ovaläre Erosionen, entweder gerötet oder fibrinbedeckt
Grad II konfluierende nichtzirkuläre Erosionen
Grad III konfluierende zirkuläre Erosionen
Grad IVa eine oder mehrere Ulzerationen, Striktur oder Zylinderepithel im distalen Ösophagus
Grad IVb peptische Striktur ohne Erosionen oder Ulzera
Los Angeles-Klassifikation:
Stadium A: Erosionen < 5 mm im Durchmesser
Stadium B: wie A, aber Erosionen ≥ 5 mm Durchmesser
Stadium C: konfluierende Erosionen bis ≤ 75 % der Zirkumferenz
Stadium D: konfluierende Erosionen ≥ 75 % der Zirkumferenz
Eine persistierende Refluxösophagitis kann zu Komplikationen führen. Hierzu rechnet man die Stenose, das peptische Geschwür (Barrett-Ulkus mit Perforation, Blutung oder Striktur) und den erworbenen Endobrachyösophagus mit dem Risiko der malignen Entartung.
Endobrachyösophagus (Barrett-Ösophagus)
Ungefähr 10 % aller Patienten mit einer Refluxkrankheit entwickeln einen sog. Barrett-Ösophagus (Refluxkrankheit, gastroösophageale:Barrett-ÖsophagusBarrett-Ösophagus:RefluxkrankheitBarrett 1957) oder Endobrachyösophagus (Endobrachyösophagus\t \"Siehe Barrett-Ösophagusgriech.: von innen kurz). Der Barrett-Ösophagus ist Folge eines chronischen Refluxes mit Defektheilung des Plattenepithels im distalen Ösophagus durch Zylinderepithel. Dieser Umbau kann endoskopisch kurzstreckig < 3 cm imponieren (short segment B.) oder langstreckig > 3 cm (long segment B.) sein. Er ist somit nicht als Komplikation, sondern als Heilungsergebnis der Refluxösophagitis anzusehen. Innerhalb der Zylinderepithelmanschette bzw. typischerweise im Übergangsbereich zum Plattenepithel können Ulzera entstehen, die in bis zu 15 % zu einem Adenokarzinom (Barrett-Karzinom) mit schlechter Prognose entarten. Der Barrett-Ösophagus ist damit als Präkanzerose definiert. Leitsymptome des Barrett-Ösophagus sind Dysphagie, krampfartige retrosternale Schmerzen, Sodbrennen und okkulte Blutungen. Die Röntgenuntersuchung zeigt in 90 % eine röhrenförmige, mehrere Zentimeter lange, starre Stenose. Diagnostisch ist allein die Endoskopie mit Biopsie für das Barrett-Syndrom beweisend.
Differenzialdiagnostisch sind Barrett-Ösophagus:Differenzialdiagnosenvom Barrett-Syndrom zu unterscheiden:
  • Achalasie,

  • Kardiakarzinom,

  • Ösophaguskarzinom,

  • Sklerodermie,

  • Kompression des Ösophagus von außen,

  • Stenose oder Ulkus bei Morbus Crohn (selten).

Ob durch eine medikamentöse Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren oder auch durch die chirurgische Kontrolle des Refluxes mittels Fundoplikation letztlich die Progression der Dysplasien hin zum Adenokarzinom verhindert werden kann, wird heute kontrovers diskutiert und ist Gegenstand großer klinischer Studien.
Prognostisch ist eine engmaschige (jährliche) endoskopische und bioptische Kontrolle entscheidend, um ein mögliches Karzinom im Frühstadium zu erfassen. Patienten ohne intraepitheliale Neoplasie können nach zwei negativen Kontrollen im ersten Jahr alle drei Jahre (long segment) bzw. nach vier Jahren (short segment) reendoskopiert und biopsiert werden.
Patienten mit einer Low-Grade-Neoplasie werden beim Barrett-Ösophagus (long segment und short segment) im Abstand von 6 Monaten zweimal, anschließen einmal jährlich kontrolliert. Indiziert ist eine endoskopische Mukosaresektion oder eine lokale Radiofreqenzablation der Läsion. Im Falle einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie ist eine endoskopische Mukosaresektion oder lokale Destruktion mit einer Radiofrequenzablation indiziert. Bei Infiltration der Submukosa durch ein invasives Karzinom muss der Patient einer chirurgischen Resektion zugeführt werden.
pH-Metrie und Impedanzmessung
Die Refluxkrankheit, gastroösophageale:pH-Metrie, Interpendanzmessungambulante Langzeit-pH-Metrie ist die sensitivste Methode zur Objektivierung eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes. Der pH-Metrie, Refluxkrankheitph-Metrie:RefluxkrankheitpH-Wert der Speiseröhre wird mittels einer dünnen nasogastralen Sonde unter physiologischen Bedingungen über 24 Stunden ambulant gemessen, d. h., der Patient arbeitet, isst und schläft entsprechend seinen normalen Gewohnheiten. Gemessen werden der Reflux in aufrechter und liegender Position, Refluxepisoden > 5 Minuten, die längste Refluxphase und die Gesamtepisoden. Die gesamte Refluxzeit liegt bei nicht Erkrankten unter 4,3 %. Angegeben wird das Resultat als sog. DeMeester-Score (nl < 14,7). Das Verfahren der pH-Metrie wird heute durch die intraluminale Messung des elektrischen Widerstandes („Impedanz“) ergänzt. Dieses Verfahren ermöglicht es auch, den Rückfluss von nichtsaurem Mageninhalt in den Ösophagus zu detektieren. Bei einer Reihe von Patienten mit einer Refluxkrankheit führt eine medikamentöse Behandlung nicht zur erwünschten Linderung der Symptome. Da Protonenpumpeninhibitoren nicht den Reflux verhindern, sondern nur die Azidität der Refluates reduzieren, liegt bei einem Teil dieser Patienten ein alkalischer Volumenreflux Volumenrefluxzugrunde. Diese können mit der Impedanzmessung identifiziert werden [14].
Manometrie
Durch die Manometrie, RefluxkrankheitÖsophagusmanometrie Refluxkrankheit, gastroösophageale:ManometrieÖsophagusmanometrielässt sich die mechanische und dynamische Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters nachweisen. Andererseits kann die Untersuchung auch Motilitätsstörungen der Speiseröhre nachweisen. Ob diese Einfluss auf das Operationsverfahren haben, ist Gegenstand vieler Studien und kann zum heutigen Zeitpunkt nicht abschließend beurteilt werden. In einer aktuellen Studie konnte der Reflux bei Patienten mit Ösophagusmotilitätsstörungen durch eine laparoskopische Nissen-Fundoplikation effektiv und komplikationsarm korrigiert werden [12]. Wesentliche Bedeutung hat die Manometrie bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung zu Krankheitsbildern wie der Achalasie, Sklerodermie, dem Nussknackerösophagus und dem diffusen Ösophagusspasmus.

Konservative Therapie und Operationsindikation

Die meisten Menschen werden wegen Sodbrennen keinen Arzt aufsuchen. Darüber hinaus lässt sich das Symptom bei vielen Patienten durch einfache Maßnahmen und Änderung der Lebensgewohnheiten ausreichend therapieren. Nur wenige Patienten mit schwerer gastroösophagealer Refluxkrankheit benötigen hochwirksame Therapiemaßnahmen. Die zur Verfügung stehenden Behandlungsmaßnahmen müssen deshalb an das jeweilige Stadium im Rahmen einer stufenweisen Therapie angepasst werden.

Basistherapie

Die Allgemeinmaßnahmen zur Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit habenRefluxkrankheit, gastroösophageale:Ernährungsumstellung eine Änderung der Lebensgewohnheiten zum Ziel. Sie sind sehr wichtig und führen als alleinige Maßnahme in vielen Fällen bereits zu deutlicher Symptomlinderung. Diese Maßnahme beinhaltet kleine, fettarme Mahlzeiten; die letzte Mahlzeit drei bis vier Stunden vor dem Schlafengehen. Der Patient sollte sein Körpergewicht normalisieren, sitzende Tätigkeit meiden und sich nach dem Essen nicht hinlegen. Günstig ist eine Ernährung, die weitgehend frei ist von Schokolade, Karminativa (z. B. schwarzer oder Pfefferminztee) und schleimhautreizenden Nahrungsmitteln wie Orangensaft, Alkohol, Kaffee, stark CO2-haltige Getränke und Nikotin. Bestimmte Medikamente wie Anticholinergika, Sedativa, Tranquilizer, Theophylline, Prostaglandine, Kalziumantagonisten und Nitrate erhöhen ebenfalls die gastroösophageale Refluxrate. Die Basistherapie wird durch die Gabe von Antazida oder Kombinationspräparaten mit Alginsäure komplettiert [25].

Spezifische Therapie

Die Symptome einer gastroösophagealen Refluxkrankheit Refluxkrankheit, gastroösophageale:medikamentöse Therapiekönnen heute medikamentös behandelt werden. Bereits die kurzfristige Einnahme hochpotenter Protonenpumpeninhibitoren wie z. B. Omeprazol führt in über 90 % der Fälle zu einer deutlichen Besserung bis hin zum vollständigen Verschwinden der Symptome. In gleichem Maße normalisiert sich die erheblich eingeschränkte Lebensqualität der Patienten bereits innerhalb weniger Tage. Die medikamentöse Therapie bei nachgewiesener Refluxkrankheit soll mindestens 3–6 Monate durchgeführt werden. Für eine Dauertherapie bei milder Refluxkrankheit kommen auch H2-Blocker in Betracht.

Rezidivprophylaxe

Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist Refluxkrankheit, gastroösophageale:Rezidivprophylaxeeine chronische Erkrankung und rezidiviert in 50 % nach 6 Monaten und in 80 % nach 12 Monaten. Voraussetzungen für eine Dauertherapie sind die Compliance des Patienten und ein sorgfältiges Monitoring mit regelmäßigen endoskopischen Kontrollen. Bei Patienten unter 50 Jahren sollte die Indikation zur Langzeitprophylaxe sorgfältig überlegt werden, da hier mit einer jahrzehntelangen Therapiedauer gerechnet werden muss.
Für die operative Therapie spricht, dass nur durch sie auch der alkalische Reflux beeinflusst wird und der Therapieerfolg unabhängig von der Compliance des Patienten ist (Frazzoni et al. 2013). Die Operationsindikation ist immer eine relative. Sie wird nur nach primärer effektiver medikamentöser Therapie unter bestimmten Voraussetzungen (Kap. 7.5.4) gestellt [18], [44]. Da der Therapieerfolg nicht garantiert ist (Besserungsrate bei 80–90 %), kommt dem Aufklärungsgespräch über Nutzen und Risiken der Operation besondere Bedeutung zu [19].

Indikation zur Operation

  • Fortschreitende Refluxerkrankung mit nachgewiesener Läsion im Ösophagus (Ösophagitis, Barrett-Ösophagus) und typischen Symptomen (Sodbrennen etc.)

  • Refluxkrankheit, gastroösophageale:OperationsindikationPatienten mit typischen Symptomen, die effektiv und erfolgreich medikamentös behandelt wurden, aber im Auslassversuch rezidivieren und eine Alternative zur medikamentösen Langzeittherapie suchen

  • Patienten mit einem progressiven Erkrankungsverlauf trotz Dosissteigerung der medikamentösen Therapie

  • Patienten mit respiratorischen Symptomen wie Aspiration, refluxassoziiertem Asthma, rekurrenter Pneumonie, Räusperzwang, Heiserkeit und chronischer Laryngitis, häufig bedingt durch einen alkalischen Volumenreflux

Operative Therapie

Allgemeine Aspekte

Die Refluxkrankheit, gastroösophageale:Operative Therapie\t \"Siehe AntirefluxoperationAntirefluxoperation\"\r\"Reflux_OPAntirefluxchirurgie hat durch die Einführung der minimalinvasiven Operationsverfahren eine Renaissance erfahren. Im Vordergrund steht die mechanische Beseitigung der Kardiainsuffizienz und somit die Kontrolle des gastroösophagealen Refluxes. Hierzu bietet die Reparation der Hiatushernie, kombiniert mit einer Magenmanschette, um den unteren Ösophagus gelegt, den entscheidenden operativen Ansatz [34], [35], [39], [40]. Verschiedene Operationsverfahren haben sich in den letzten Jahrzehnten etabliert, die prinzipiell in drei Kategorien eingeteilt werden können (Tab. 7.2). Die anatomische Rekonstruktion des His-Winkels wird heute nur noch in seltenen Fällen der operationswürdigen isolierten Hiatushernie ohne Reflux angewendet. Sie reicht als alleinige Maßnahme zur Refluxvermeidung nicht aus. Antirefluxprothesen wie die Silikonprothese nach Angelchick sind obsolet. Welche Art der Fundoplikation überlegen ist, ist Gegenstand vieler Untersuchungen [20]. Die Mehrheit der endoskopisch tätigen Chirurgen führt eine 360-Grad-Fundoplikation durch. Kritikpunkt an diesem Verfahren ist die im Vergleich zur 270-Grad-Manschette höhere Dysphagierate [37].

Operationsvorbereitung

Spezielle Voruntersuchungen – Eingriffsvorbereitungen
Nach Komplettierung der Diagnostik ist eine spezielle Vorbereitung des Patienten nicht notwendig. Bei Narkoseeinleitung wird eine Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe Antirefluxoperation:Antibiotikaprophylaxegegeben.
Aufklärung
Der Patient muss Antirefluxoperation:Patientenaufklärungu. a. über nachfolgende spezielle Operationsrisiken aufgeklärt werden (vgl. Kap. 7.6.4):
  • Perforation des Ösophagus oder Magens,

  • Milzverletzung,

  • Wundheilungsstörung,

  • Dysphagie,

  • „Gas-Bloat“-Syndrom,

  • Denervationssyndrom,

  • Refluxrezidiv.

Spezielle Operationstechniken

Zugang
Antirefluxoperationen Antirefluxoperation:ZugangAntirefluxoperation:Trokarplatzierungwerden heute, über 30 Jahre nach ihrer Erstbeschreibung durch Dallemagne [8], fast ausnahmslos laparoskopisch, d. h. endoskopisch und von abdominal, operiert. Ausnahmen bilden komplizierte Reoperationen. Der Zugang zum Abdomen erfolgt über 4–5 Trokare (Abb. 7.6). Dabei muss der Optiktrokar oberhalb des Nabels gesetzt werden. Beim männlichen Patienten mit normal großem Oberkörper erfolgt dies auf der Medianlinie, ca. auf der Hälfte zwischen Xyphoid und Nabel.
Techniken und Verfahren
Fundoplikation nach Nissen/Rossetti und Nissen/DeMeester

Technik: zirkuläre Einhüllung des terminalen Ösophagus durch eine Fundusmanschette.

Nach Fundoplikation:nach Nissen/DeMeesterAntirefluxoperation:Fundoplikation nach Nissen/DeMeesterEinsetzen des Leberretraktors kann die Operation mit der Mobilisation des Magenfundus oder alternativ mit der Präparation des linken Zwerchfellschenkels und des gastroösophagealen Überganges begonnen werden. Sollen der Magenfundus mobilisiert und die Vasa gastricae breves durchtrennt werden, wird zunächst links-lateral das Lig. gastrocolicum (5–8 cm distal der Kardia) eröffnet und die Bursa omentalis bzw. die Magenhinterwand dargestellt. Die Präparation erfolgt entlang der großen Magenkurvatur unter Erhalt der gastroepiploischen Gefäße in Richtung Kardia. Auf Höhe des Lig. gastrolienale erfolgt, zur Schonung der Milzkapsel, die Präparation magenwandnah (Abb. 7.7a). Bei der sehr engen Lagebeziehung zwischen Magenfundus und Milz muss man große Vorsicht walten lassen, um eine Blutung aus der Milzkapsel zu vermeiden. Auf dieser Höhe werden die Vasa gastricae breves durchtrennt. Hinsichtlich der Frage, ob diese durchtrennt werden sollen oder nicht, besteht auch unter erfahrenen Chirurgen keine Einigkeit (s. u.). Nach Durchtrennung dieser Gefäße ist aber die Mobilisierung des Fundus ausgedehnter und es gelingt sehr gut, eine lockere 360-Grad-Manschette zu bilden. Das Ultraschallskalpell, mit dem die komplette Mobilisierung des Magenfundus durchgeführt wird, sorgt hier für einen sicheren Verschluss der Gefäße. Optional ist die Einlage eines Schlundrohrs (50–60 F). Es hilft die Speiseröhre zu identifizieren und minimiert die Gefahr einer Dysphagie durch eine zu enge Manschette. Andererseits hindert es bei der Präparation und beim Durchziehen der Manschette, sodass die Autoren darauf verzichten. Folgt man dem Magenfundus weiter in Richtung Kardia, gelangt man fast automatisch an den linken Zwerchfellschenkel. Nach Präparation beider Zwerchfellschenkel (Abb. 7.7b) wird unter leichtem Zug am Magen der untere Anteil der Speiseröhre freigelegt. Dabei ist besondere Vorsicht für den anterioren und posterioren Ast der N. vagus geboten. Beide Nervenäste sollen an der Speiseröhre verbleiben und nur identifiziert, aber nicht präpariert werden. Die Verletzung einer der Äste ist eine wesentliche Ursache für postoperative Beschwerden im Sinne einer Gastroparese bzw. eines Gas-Bloat-Syndroms [16]. Nach Anschlingen der Speiseröhre mit einer Easyflow-Drainage wird zunächst die hintere Hiatoplastik im Hiatoplastik, hintere:TechnikSinne einer Adaptation beider Zwerchfellschenkel bei begleitender Hiatushernie durchgeführt (Abb. 7.7c und d, Abb. 7.8a). In der Regel sind zwei bis drei nicht resorbierbare Nähte ausreichend. Die Speiseröhre soll hierbei keinesfalls eingeengt werden, es darf zu keiner Knickbildung der Speiseröhre kommen. Anschließend wird der mobilisierte Magenfundus hinter der unteren Speiseröhre durchgegeben und ventral zu einer lockeren („floppy“) Manschette zusammengeführt (Abb. 7.7e und Abb. 7.8b), die mit Nähten auf eine Länge von 2–3 cm fixiert wird. Die Manschette muss mit einer Naht am Magen angeheftet werden (Abb. 7.7 f.), um ein Teleskopphänomen zu verhindern. Alle Nähte werden mit nichtresorbierbarem geflochtenem Nahtmaterial, z. B. Ethibond®, der Stärke 1/0 durchgeführt.
270-Grad-Fundoplikation nach Toupet

Technik: partielle Einhüllung des terminalen Ösophagus durch eine 270-Grad-Manschette.

Die Präparation für das Verfahren nach Antirefluxoperation:270-Grad-Fundoplikation nach ToupetToupet ist identisch wie für die 360-Grad-Manschette nach Nissen. Der häufig verwendete Begriff der Hemifundoplikation ist eigentlich verwirrend, da die Manschette nicht 180 Grad, sondern 270 Grad umfasst. Die nicht vollständige Manschette hat im Vergleich zur 360-Grad-Manschette einen geringeren „Outflow“-Widerstand und neigt damit weniger zur Dysphagie. Indiziert ist sie bei Patienten mit einer herabgesetzten Motiliät der Speiseröhre. Nach dem Durchziehen des Magenfundus wird die Manschette an den rechten Zwerchfellschenkel und an die rechte Seite der Speiseröhre fixiert. Anschließend wird der linke Manschettenanteil links-lateral an die Speiseröhre geheftet. Hierbei ist auf eine Schonung des vorderen Vagusastes zu achten. (Abb. 7.9a und b).
Anteriore Hemifundoplikation

Technik: 180-Grad-Plikation des Magenfundus ventral um die Speiseröhre.

Diese Form der Magenplikation wird Fundoplikation:Hemifundoplikation, anterioreAntirefluxoperation:Hemifundoplikation, anterioreals Antirefluxoperation bei nachgewiesener Refluxkrankheit nur von wenigen Chirurgen eingesetzt. Vielleicht zu Unrecht, da die wenigen Studienergebnisse auf eine suffiziente Refluxvermeidung bei geringer Dysphagierate hinweisen. Sie hat ihre Indikation aber im Falle einer Versorgung einer Hiatushernie (Typ I–III) ohne Nachweis einer Refluxerkrankung. In dieser Situation empfehlen die meisten Autoren nach Durchführung der hinteren Hiatoplastik eine Form der Antirefluxoperation. Da die 360- oder 270-Grad-Manschette in dieser Situation möglicherweise eine Übertherapie darstellt, ist die anteriore Hemifundoplikation deshalb eine gute Alternative zur Ösophagofundo- oder Fundophrenikopexie. Sie hat unseres Erachtens aber ihren Stellenwert auch bei der Deckung von distalen Ösophagusrupturen, die überwiegend links-ventral lokalisiert sind. Hier bietet die Deckung mit einer ventralen Manschette die ideale operative Lösung, z. B. auch bei Läsionen des Schleimhautzylinderepithels bei der Achalasieoperation.
Die Präparation für die anteriore Manschette ist prinzipiell identisch mit den o. g. Verfahren. In Abhängigkeit von der Operationsindikation kann aber auf eine vollständige Mobilisation des Magenfundus mit Durchtrennung der Vasa gastricae breves verzichtet werden. Der Magenfundus wird nach Darstellung beider Zwerchfellschenkel und hinterer Hiatoplastik an den rechten Zwerchfellschenkel fixiert.
Fundoplastik nach Hill

Technik: dorsale Pfeilernaht und Umhüllung der Kardia durch Fundusvorderwand.

Diesem Antirefluxoperation:Fundoplastik nach HillVerfahren liegt das Prinzip zugrunde, nach Einengung des Hiatus oesophageus mittels dorsaler Pfeilernähte die vorderen und hinteren Anteile der phrenoösophagealen Membran am paraaortalen Lig. arcuatum zu verankern, um auf diese Weise ein langes und dauerhaft intraabdominales Segment des Ösophagus zu schaffen (Abb. 7.10a). Abschließend wird der Fundus an die Vorderwand des Hiatus oesophageus angeheftet (Fundopexie) (Abb. 7.10b). Ein spezielles Risiko besteht in der Verletzungsgefahr des Truncus coeliacus.
Thorakale Fundoplastik nach Baue und Belsey
Das Prinzip der Valvenbildung Fundoplastik:nach BelseyAntirefluxoperation:Fundoplastik nach Belseybesteht in der kragenförmigen Einhüllung des terminalen Ösophagus mit dem Magenfundus über eine linkslaterale Thorakotomie im 7. ICR (Abb. 7.11).
Eine spezifische Komplikation besteht durch das Ausreißen der Nähte an der Ösophaguswand (fehlender Serosaüberzug!).
Ösophagofundopexie und hintere Hiatoplastik nach Lortat-Jacob
Das Verfahren Ösophagofundopexie (nach Lortat-Jacob)Hiatoplastik, ÖsophagofundopexieAntirefluxoperation:Ösophagofundopexie (nach Lortat-Jacob)besteht in der Wiederherstellung der normalen Anatomie des ösophagogastralen Übergangs durch hintere Pfeilernähte (Lortat-Jacob) respektive vordere Pfeilernähte (Höhle und Kümmerle) und Fundophrenikopexie mit Fixierung des Fundus am intraabdominalen Ösophagus. Somit erfolgt eine Überkorrektur des His-Winkels. Die Operationen nach Lortat-Jacob und nach Höhle und Kümmerle sind im Prinzip gleichartig; bei der Methode nach Lortat-Jacob ist eine zirkuläre Mobilisation von Ösophagus und Kardia notwendig. Beide Verfahren sind als alleinige Antirefluxoperationen nicht ausreichend und werden nur bei der Hiatushernie Typ I–III (Kap. 7.2.2.) als „Refluxprophylaxe“ angewandt.
Fundoplikation: 360 Grad vs. 270 Grad vs. 180 Grad – was ist besser?
Zurzeit sind vier neuere Metaanalysen Fundoplikation:Verfahrensvergleichpubliziert einschließlich 20 randomisierter Studien mit einer maximalen Nachbeobachtungszeit von bis zu 18 Jahren [6], [37], [46], [48]. Die partielle Fundoplikation (270 vs. 360 Grad) ist sicher und effektiv mit einer geringeren Rate an unerwünschten Nebenwirkungen wie dem Gas-Bloat-Syndrom und der Dysphagie, eingeschlossen einer niedrigeren Reoperationsrate. In der Studie mit der längsten mittleren Nachbeobachtungszeit von bis zu 18 Jahren zeigte sich allerdings kein Unterschied hinsichtlich postoperativer Beschwerden bei gleich guter Refluxkontrolle [31].
Die Frage nach einer vorderen (180 Grad) versus hinteren (270 oder 360 Grad) Fundoplikation wird in der Literatur aber eindeutiger beantwortet. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass sich zwar in einer kurzen Nachbeobachtungszeit ein Vorteil in einer verringerten Dysphagierate der anterioren im Vergleich zur posterioren Fundoplikation zeigt; dieser Vorteil gleicht sich in der langfristigen Nachbeobachtung (2–10 J.) aber aus. Der Nachteil besteht in einer schlechteren Kontrolle der Refluxsymptome und einer erhöhten Reoperationsrate [4], [5].
Aus diesem Grunde kann die anteriore Hemifundoplikation nicht als Routineoperation zur Behandlung der Refluxkrankheit empfohlen werden.
Durchtrennung der Vasa gastricae breves – ja oder nein?
Die Technik der Fundoplikation nach Fundoplikation:Durchtrennung der Vasa gastricae brevesNissen und der Modifikation durch Rosetti beinhalten beide keine routinemäßige Durchtrennung der Vasa gastricae breves [34], [39]. Diese wurde erst 1986 durch DeMeester propagiert [10]. Eine aktuelle Metaanalyse [32] und 5 randomisierte Studien haben bislang keinen Vorteil für die Durchtrennung der kurzen Magengefäße gezeigt [2], [7], [29], [50]. Zudem war das Risiko eines Gas-Bloat-Syndroms erhöht bei einer verlängerten OP-Zeit [13]. Heute werden auch von erfahrenen Chirurgen beide Techniken angewendet. Befürworter sind davon überzeugt, dass eine posteriore Manschette lockerer gelingt, Gegner führen das erhöhte Risiko eines Gas-Bloat-Syndroms bei verlängerter OP Zeit an. Eine Evidenz für die routinemäßige Durchtrennung der Vasa gastricae breves gibt es deshalb nicht.

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen
Die Morbidität der laparoskopischen Antirefluxoperationen ist Antirefluxoperation:Komplikationen, intraoperativeinsgesamt gering, der Erfolg der Operation hängt maßgeblich von der Erfahrung der Chirurgen ab. Eine Blutung aus der großen Magenkurvatur oder Milz ist trotz der engen Lagebeziehung selten. Eine Ausnahme stellt die Verletzung der distalen Speiseröhre oder des Magenfundus dar. Die Deckung der Naht geschieht am besten durch eine 360-Grad-Manschette.
Postoperative Komplikationen, persistierender Reflux, Refluxrezidiv
Prinzipiell ist bei postoperativen Problemen, einem erneuten Auftreten von Reflux oder einem persistierendem Reflux eine erneute Abklärung analog zur ursprünglichen Diagnostik durchzuführen. Hinsichtlich des Refluxes sollte differenziert werden, ob es sich um ein Rezidiv, also ein erneutes Auftreten einer zunächst erfolgreich operativ behandelten Refluxkrankheit handelt oder ob die Symptome in gleicher oder abgeschwächter Form persistieren [23]. In vielen dieser Fälle des persistierenden Refluxes sind Antirefluxoperation:persistierender Reflux, postoperativdie Symptome deutlich gebessert, aber nicht verschwunden. Hier wäre die erste Empfehlung zunächst eine symptomatische Therapie mit Antazida oder auch eine geringe Dosis von Protonenpumpeninhibitoren. Unabhängig vom Nachweis eines persistierenden oder verminderten Refluxes normalisierte sich in unserem Patientenkollektiv die Lebensqualität auch dieser Patienten auf Werte eines gesunden Vergleichskollektivs [33]. Somit muss man die Operationsindikation für o. g. Patienten auch bei objektivierbarem pathologischem Reflux hinterfragen.
Bei einem echten Rezidiv oder Antirefluxoperation:Rezidivpostoperativ neu aufgetretenen Beschwerden sollte eine konsequente Ursachenforschung erfolgen.
Zu den postoperativen Komplikationen zählenAntirefluxoperation:Komplikationen, postoperative passagere Schluckbeschwerden (bis zu 50 %), Dysphagie > 3 Dysphagie:nach AntirefluxoperationMonate (ca. 5 %), Völlegefühl oder das sog. Gas-Bloat-Syndrom (bis zu 20 %) und eine Minderung oder Steigerung der Magen-Darm-Tätigkeit (bis zu 20 %). Eine postoperative Dysphagie kann bei einer relativ zu engen Manschette in Abhängigkeit vom Schweregrad zunächst konservativ, ggf. mit pneumatischer Dilatation, behandelt werden. Kommt es auch nach mehrfacher Dilatation nicht zu einer Besserung, ist eine Revision indiziert.
Das sog. Gas-Bloat-Syndrom Gas-Bloat-Syndrom, Antirefluxoperationbeschreibt ein Völlegefühl und Schmerzen im Oberbauch mit Stase von Luft und ggf. Flüssigkeit im Magen. Die Ursache ist komplex. Sie kann aber durch eine Verletzung von Fasern des N. vagus bei der Präparation des unteren Ösophagus bedingt sein [16].
Problematisch ist eine postoperativ dislozierte Magenmanschette (Abb. 7.12). Die Beschwerden reichen vom Refluxrezidiv bis hin zur Dysphagie. Im Fall einer der o. g. Komplikationen ist nach eingehendem Gespräch mit dem Patienten eine Revision zu diskutieren. Hierzu gibt es keine generelle Empfehlung.
Bei einer falsch angelegten Manschette bzw. beim sog. Teleskopphänomen ist eine operative Korrektur aber meist unumgänglich.

Postoperative Behandlung

Früh-postoperative Überwachung und Pflege

Eine spezielle postoperative Antirefluxoperation:NachsorgeBehandlung ist für Patienten nach dieser Operation nicht notwendig. Die Magensonde wird am Ende der Operation entfernt, der Patient kann noch am gleichen Tag (meist flüssige) Kost zu sich nehmen.

Nachsorge

Die Patientenzufriedenheit nach laparoskopischen Antirefluxoperationen liegt bei > 80 %.
Postoperativ sollten die Symptome innerhalb weniger Tage verschwinden und die Lebensqualität als wichtigstes Zielkriterium wiederhergestellt sein. Beim präoperativen Nachweis einer Refluxösophagitis sollte 3 Monate nach Operation eine Kontrollendoskopie erfolgen. Beim Vorliegen eines Barrett-Ösophagus wird eine lebenslange (Kap. 7.4.4) Kontrolle empfohlen.

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